Persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk jenis campur tangan perubatan. Dimaklumkan persetujuan sukarela pesakit untuk campur tangan perubatan

Dari sudut pandangan undang-undang, persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan adalah asas rasmi untuk manipulasi yang disediakan untuk program perubatan institusi awam dan swasta.

Artikel di bawah mengandungi maklumat tentang bila tepatnya perlu untuk menulis dokumen sedemikian, cara menyusunnya dengan betul, dan juga bagaimana kakitangan organisasi perubatan akan dihukum kerana memulakan bantuan tanpa kebenaran rasmi yang ditandatangani oleh "sakit".

Ciri-ciri DIS

Persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan ialah borang bersatu, separa lengkap yang memerlukan pensijilan oleh pesakit sendiri atau penjaganya (dalam kes memulakan rawatan untuk seseorang di bawah umur 18 tahun, warganegara yang tidak cekap dari segi undang-undang).

Apabila menghubungi organisasi perubatan, mereka menawarkan untuk mengisi secara sukarela persetujuan termaklum untuk campur tangan perubatan.

Mengikut undang-undang, ia mesti disediakan untuk semakan, penyiapan dan tandatangan sejurus sebelum prosedur perubatan.

Persetujuan yang dipersoalkan perlu diisi bukan sahaja untuk penyediaan rawatan perubatan sekali sahaja kepada seseorang semasa kemasukan awal atau seterusnya di dalam dinding. institusi perubatan, tetapi juga pada masa ini apabila pekerja kesihatan memulakan kad di klinik belanjawan, swasta Pusat Perubatan, sekolah atau institusi prasekolah.

Dalam semua kes, pesakit harus diterangkan tujuan, prosedur dan kemungkinan akibat yang dicadangkan manipulasi perubatan.

Secara tradisinya, menulis DIS melibatkan jenis berikut bantuan daripada kakitangan perubatan:

penilaian pencegahan status kesihatan pesakit oleh pakar yang sangat khusus;
vaksinasi rutin;
lulus komisen perubatan yang kompleks;
menjalankan ultrasound, resonans magnetik dan penyelidikan komputer;
pertolongan cemas oleh kakitangan perubatan dalam apa jua keadaan (lebam, patah tulang, permulaan aktiviti buruh dan lain-lain).

Bilakah dokumen diperlukan?

Persetujuan termaklum untuk campur tangan diperlukan apabila memulakan sebarang perkhidmatan perubatan, yang merupakan satu set langkah, termasuk:

pemeriksaan dan soal siasat pesakit untuk mengumpul aduan dan menerangkan sejarah penyakit semasa;
pengukuran parameter badan pesakit pada masa semasa;
pengukuran suhu badan, serta tahap tekanan darah;
penilaian ketajaman penglihatan dan pendengaran pesakit;
definisi negeri sistem saraf;
pengumpulan analisis, biomaterial dan manipulasi lain yang serupa untuk diagnosis penyakit;
elektrokardiogram;
elektroensefalografi;
kajian sinar-X;
tomografi yang dikira (CT);
Pengimejan resonans magnetik;
prosedur urut;
fisioterapi;
guna ubat-ubatan, mengikut preskripsi doktor yang merawat.

Selaras dengan undang-undang, apa-apa tindakan oleh doktor bertujuan untuk sedikit perubahan dalam mental atau keadaan fizikal"sakit", dalam apa jua keadaan, mereka memerlukan kebenaran daripada pesakit itu sendiri, atau saudara-maranya yang berkebolehan.

Peraturan untuk memfailkan dokumen

Persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan disediakan dan diperakui oleh seseorang yang berumur di sisi undang-undang atau saudaranya yang berkebolehan (semasa menulis kebenaran di institusi prasekolah dan sekolah, dan sebagainya).

Untuk dokumentasi yang betul, adalah perlu untuk mengikuti yang ditetapkan algoritma untuk memberikan kebenaran untuk memulakan campur tangan oleh kakitangan perubatan:

Baca dengan teliti maklumat yang diberikan oleh profesional kesihatan mengenai perkhidmatan khusus yang diperlukan oleh pesakit di kes ini: tujuan langkah-langkah yang diambil; cara pelaksanaannya; hasil yang dijangkakan; komplikasi yang mungkin disebabkan oleh tindak balas yang tidak dapat diramalkan badan manusia kepada gangguan luar.
Periksa bentuk dokumen, dalam kebanyakan kes yang telah disediakan dalam bentuk bercetak oleh pentadbir institusi perubatan atau oleh doktor sendiri.
Jelaskan perkara yang masih tidak jelas selepas "taklimat".
Jika boleh, bawa pulang borang kebenaran dan pelajarinya dalam persekitaran yang selesa.
Secara peribadi, masukkan senarai manipulasi yang dibenarkan untuk kakitangan perubatan menangani sendiri pesakit atau wadnya, yang kepentingannya diwakilinya.
Sahkan dokumen dengan tandatangan peribadi, menunjukkan tarikh dan penyahkodan (nama keluarga, nama pertama, patronimik).

Di samping itu, dalam dokumentasi yang disediakan, adalah dinasihatkan untuk memastikan bahawa maklumat ditunjukkan (jika tidak tersedia, tambah sendiri) tentang:

tempat pendaftaran atau tempat kediaman sebenar;
tarikh lahir;
pasport;
Nama pekerja yang mengambil kebenaran daripada pesakit;
orang yang, jika perlu, dibenarkan untuk dimaklumkan tentang tahap semasa pemulihan pesakit;
maklumat tentang hospital (untuk kemasukan ke hospital yang dirancang).

Disamping itu, DIS mesti mengandungi tandatangan peribadi permohonan yang diterima oleh pekerja dan meterai institusi di mana pesakit memberikan dokumen ini.

Tanggungjawab untuk Intervensi Perubatan Bukan DIS

Tanggungjawab untuk penyediaan campur tangan perubatan tanpa persetujuan pesakit dalam keadaan institusi belanjawan negara melibatkan penglibatan kepimpinan dan doktor sendiri untuk hukuman pentadbiran dalam bentuk denda atau penggantungan sementara aktiviti profesional.

Dalam keadaan di mana apa yang berlaku di dalam dinding organisasi swasta, sebagai tambahan kepada akibat di atas, institusi berbayar akan dipaksa untuk memikul tanggungjawab di bawah Perkara 14.8 Kod Persekutuan Rusia mengenai Pelanggaran Pentadbiran.

Sekiranya berlaku kemudaratan kepada kesihatan manusia akibat daripada aktiviti perubatan yang tidak termasuk dalam senarai yang dibenarkan oleh pesakit itu sendiri atau penjaganya, kakitangan perubatan akan dipaksa untuk membayar pampasan sepenuhnya untuk kerosakan fizikal, dalam jumlah yang diperlukan oleh yang cedera. diri mereka sendiri. Dalam situasi sedemikian, bukti kesalahan kakitangan perubatan dalam apa yang berlaku adalah tidak wajar.

Borang percuma dibenarkan

Keizinan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan dalam beberapa keadaan boleh diterima untuk disusun dalam versi sewenang-wenangnya. Mengikut keadaan mereka, tidak mahu mengisi borang dokumen bersatu, pesakit atau ibu bapanya (penjaga) boleh mencetak atau menulis secara bebas dengan kebenaran tangan untuk prosedur perubatan tertentu.

Walau bagaimanapun, walaupun dengan keengganan kategorikal untuk menggunakan borang permohonan standard, dokumentasi yang terhasil sepatutnya mematuhi sepenuhnya keperluan perundangan yang berkaitan dengan penulisan DIS.

Contoh pengisian borang

Contoh borang DIS yang perlu diisi di institusi perubatan bajet dan berbayar, serta oleh ibu bapa di sekolah dan tadika:

Dengan menandatangani borang ini warganegara dewasa Semua medan mesti mengandungi maklumat peribadi.

Dalam kes mengisi kebenaran ibu bapa (penjaga), peraturan berikut mesti dipatuhi:

tiga lajur borang, yang terletak di bahagian atas borang, diisi oleh orang yang diberi kuasa;
pilihan "untuk menerima penjagaan kesihatan primer oleh orang yang wakil sahnya saya" ditekankan;
dalam lajur di bawah maklumat yang ditunjukkan tentang institusi perubatan, data orang bawah umur (nama keluarga, nama pertama, patronimik dan tarikh lahir) ditunjukkan;
di kawasan bebas seterusnya, tempat diperuntukkan untuk tandatangan penjaga;
dalam lajur "Tarikh terbitan" menunjukkan tarikh menandatangani persetujuan ini.

Persetujuan kepada jenis prosedur perubatan tertentu

Memandangkan ciri-ciri tertentu siri manipulasi yang berasingan oleh kakitangan perubatan, kebenaran untuk mereka dikeluarkan setiap kali serta-merta sebelum ia dijalankan.

Ini paling kerap termasuk:

Dalam kes ini, adalah penting sebelum intervensi itu sendiri untuk memastikan bahawa doktor telah memberikan taklimat yang cukup terperinci tentang potensi bahaya dan kesan sampingan prosedur yang sedang dijalankan.

Sama pentingnya ialah nama penuh jenis bantuan daripada kakitangan perubatan, yang kebenarannya ditandatangani (sebagai pilihan, apabila imunisasi terhadap campak, rubella dan beguk dalam bentuk dokumen, ketiga-tiga komponen vaksin mesti ditetapkan tanpa singkatan dan singkatan).

Maklumat tambahan pada borang

Petunjuk maklumat pihak ketiga dalam bentuk standard dokumen berkenaan tidak disediakan. Walau bagaimanapun, sekiranya berlaku keadaan yang sesuai, doktor yang merawat boleh membuat kotak berasingan untuk menunjukkan nota yang berkaitan dengan mendapatkan persetujuan ini, atau ciri-ciri bantuan yang mungkin diberikan kepada tubuh manusia.

Perlu ditekankan secara berasingan bahawa undang-undang tidak melarang pengenalan nota pihak ketiga ke dalam borang DIS bersatu.

Umur di mana kanak-kanak layak untuk menandatangani diri

Dengan sendirinya, seorang warganegara yang berumur lebih dari 15 tahun atau diiktiraf lebih awal sebagai berkebolehan mempunyai hak untuk mengeluarkan permit sukarela untuk sebahagian besar jenis bantuan daripada kakitangan perubatan. Walau bagaimanapun, terdapat juga beberapa pengecualian yang memerlukan umur majoriti seseorang untuk menandatangani borang bersatu.

Keadaan unik ini termasuk:

derma dalam mana-mana manifestasinya;
pemeriksaan keadaan yang dicetuskan oleh syak wasangka mabuk alkohol atau dadah;
memberikan bantuan narkologi kepada penagih dadah (kemanfaatan membantu penagih dadah, yang bersifat bukan dadah, dibenarkan ditentukan untuk kanak-kanak dari umur 16 tahun).

Tempoh sah laku dokumen

Tempoh kesahihan dokumen jenis berkenaan adalah tidak terhad. Dalam kebanyakan situasi, persetujuan diisi semasa lawatan awal ke institusi perubatan dan dianggap sah sepanjang masa pemerhatian seseorang oleh kakitangan perubatan dalam dindingnya. Walau bagaimanapun, ini tidak bermakna bahawa pesakit tidak mempunyai peluang untuk kemudiannya mengubah fikirannya dan membatalkan persetujuan yang diberikan sebelum ini.

Untuk menukar senarai manipulasi perubatan yang dibenarkan, anda mesti mengisi borang standard yang sesuai atau membuat permohonan sendiri yang dialamatkan kepada pentadbiran organisasi perubatan. Pada masa yang sama, seorang warganegara tidak diwajibkan untuk menunjukkan sebab-sebab tindakan tersebut.

Tindakan dalam kes penolakan rawatan

Keengganan untuk memberikan bantuan oleh kakitangan perubatan, serta kebenaran untuk itu, memerlukan pesakit untuk melengkapkan dokumentasi menggunakan bentuk bersatu institusi perubatan atau menulisnya dalam sebarang bentuk. Permohonan hendaklah dihantar kepada pentadbiran institusi, sambil memerhatikan semua cadangan mengenai perundangan yang berkaitan dengan penyediaan dokumentasi tersebut.

Dalam kes sedemikian, pekerja kesihatan harus menerangkan dengan jelas kepada warganegara kemungkinan akibat negatif daripada penolakannya terhadap bantuan yang ditawarkan daripada kakitangan perubatan.

Dalam keadaan di mana terdapat keengganan berterusan untuk menjalani rawatan, pesakit harus mengisi permohonan yang sesuai dengan cara yang sama seperti persetujuan, menunjukkan bahawa dia telah diarahkan terlebih dahulu tentang kemungkinan akibat.

Penolakan sebahagian daripada prosedur yang dinyatakan dalam persetujuan

Mengikut undang-undang, pesakit, serta ibu bapanya (penjaga), juga boleh membuat penepian sebahagian daripada jenis campur tangan oleh kakitangan perubatan yang dinyatakan sebelum ini dalam permit. Untuk tujuan ini, dia perlu mengisi borang standard atau membuat dokumen sendiri, menulis di dalamnya nama penuh prosedur yang dilarang tanpa singkatan dan singkatan lain.

Pada borang ini, secara tradisinya, lajur disediakan untuk maklumat tambahan yang ditetapkan oleh doktor yang merawat tentang potensi bahaya menolak bantuan yang ditawarkan kepada pesakit oleh kakitangan perubatan dalam kes tertentu.

DIS (informed voluntary consent to intervention) dalam fungsi badan manusia daripada kakitangan perubatan, mesti disediakan dengan mengambil kira arahan yang terkandung dalam akta perundangan yang berkaitan.

Setelah mengkaji artikel di atas, seorang warganegara, dan dalam beberapa kes, ibu bapanya (penjaga) bukan sahaja akan memahami mengapa dokumen ini penting, tetapi juga belajar cara mengarangnya dengan betul, serta membuat pelarasan khusus, dengan sebahagian atau kegagalan sepenuhnya daripada menyediakan rawatan perubatan.

Video tentang persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan

Ciri-ciri DIS:

Perkara 20 Undang-undang No. 323-FZ mewajibkan doktor dan kakitangan perubatan lain untuk mendapatkan persetujuan untuk campur tangan perubatan. Prosedur ini mesti dilengkapkan oleh pesakit atau wakilnya dengan tandatangannya dalam bentuk khas selepas pekerja kesihatan memberitahunya tentang matlamat rawatan, kaedah yang perlu acara perubatan dan hasil yang diharapkan. Dalam situasi apakah pesakit harus membenarkan rawatan dan mengapa ia perlu? Bagaimanakah prosedur pemberitahuan? Dalam kes apakah campur tangan doktor tanpa persetujuan warganegara dibenarkan? Kami akan menjawab soalan-soalan ini dalam artikel ini.

Bilakah persetujuan pesakit diperlukan?

Campur tangan perubatan dalam perubatan merujuk kepada sebarang kesan kepada seseorang. Ia termasuk kaedah rawatan, prosedur, operasi dan manipulasi perubatan lain, serta satu set langkah-langkah ini. Dalam kes ini, kesannya boleh pada badan dan jiwa manusia. Sebarang campur tangan perubatan memerlukan persetujuan pesakit. Sebagai tambahan kepada pesakit, persetujuan untuk rawatan atau manipulasi lain boleh diberikan oleh:

wakil undang-undang;
majlis perubatan;
Menghadiri doktor.

Situasi di mana keputusan dibuat oleh orang lain dikawal ketat oleh undang-undang. Doktor dan kakitangan perubatan tidak dikecualikan daripada mendapatkan persetujuan pesakit apabila melakukan manipulasi di luar institusi perubatan, apabila merawat tanpa ubat dan alat perubatan, semasa operasi untuk tujuan pencegahan, diagnosis atau kajian saintifik. Terdapat beberapa keperluan untuk persetujuan untuk campur tangan perubatan, yang tanpanya pernyataan wasiat dianggap menyalahi undang-undang.

Keperluan untuk persetujuan campur tangan perubatan

Wasiat pesakit adalah sah apabila ia dinyatakan sebelum permulaan prosedur dan dengan petunjuk intervensi tertentu. Adakah mungkin untuk mendapatkan persetujuan untuk beberapa manipulasi? Undang-undang tidak mengandungi sekatan. Di samping itu, Perintah Kementerian Kesihatan No. 390n bertarikh 04/23/012 dan No. 1177n bertarikh 12/20/12 mengandungi senarai kesan perubatan yang mana seorang warganegara memberikan persetujuan sebulat suara apabila menandatangani borang yang ditetapkan oleh Perintah No. 1177n.

Undang-undang Persekutuan No. 323 memerlukan persetujuan termaklum, iaitu, keputusan dibuat oleh pesakit atau wakil selepas memberikan semua maklumat tentang campur tangan yang dicadangkan. Dalam perenggan 1 Seni. 22 undang-undang menunjukkan maklumat yang pesakit mempunyai hak untuk mengetahui:

tentang keputusan ujian, penyelidikan makmal dan lain-lain jenis pemeriksaan perubatan;
Mengenai diagnosis;
Mengenai perkembangan penyakit yang dijangkakan;
Mengenai teknik dan metodologi rawatan dan risikonya;
Mengenai kemungkinan pengaruh perubatan, akibatnya dan hasil yang diharapkan.

Diagnosis atau rawatan hendaklah dijalankan hanya dengan persetujuan pesakit itu sendiri atau wakil sahnya, dan pesakit (wakilnya) mempunyai hak untuk mendapatkan daripada doktor semua maklumat yang diperlukan tentang pilihan campur tangan perubatan, risiko dan keputusannya. Pesakit boleh berkenalan dengan semua dokumentasi perubatan yang terkandung dalam failnya.

Doktor Sains Perubatan dan peguam perubatan Tikhomirov A.V. merumuskan keperluan asas untuk maklumat yang diberikan kepada pesakit. Dalam kalangan perubatan, mereka dipanggil "peraturan 3-D dan C": "Maklumat mesti Boleh Dicapai, Boleh Dipercayai dan Mencukupi, disediakan tepat pada masanya."

Walaupun undang-undang dengan jelas menyatakan bahawa persetujuan termaklum diperlukan untuk prosedur perubatan, dalam amalan, doktor selalunya tidak memberikan maklumat kepada pesakit. Pesakit menandatangani kertas tanpa membaca, yang kadang-kadang membawa kepada litigasi selepas manipulasi.

Sekiranya seseorang enggan rawatan, doktor wajib menjelaskan kepadanya akibat dari perbuatan tersebut. Sebagai tambahan kepada hak untuk menerima maklumat, orang yang sakit mempunyai hak untuk menolaknya. Dengan prognosis yang menyedihkan, maklumat tentang keadaan kesihatan boleh diberikan kepada saudara terdekat jika pesakit tidak mengganggu penularan tersebut. Seseorang boleh menentukan secara bebas orang atau kalangan orang yang akan menerima data tersebut.

Memberi Keizinan oleh Wakil Undang-undang

Kanak-kanak bawah umur boleh menguruskan kesihatan mereka secara bebas dari umur 15 tahun. Sehingga usia ini, semua keputusan dibuat wakil undang-undang. Jika seorang remaja sakit dengan ketagihan dadah, ambang umur meningkat sehingga 16 tahun. Wakil undang-undang kanak-kanak ialah:

Ibu dan ayah orang asli;
Ibu bapa angkat;
Orang yang telah mengeluarkan perwalian atau perwalian.

Mereka adalah orang yang mengeluarkan persetujuan untuk prosedur perubatan atau menolaknya sebelum kanak-kanak mencapai umur 15 tahun. Tandatangan penjaga atau penjaga juga mungkin diperlukan apabila merawat warganegara yang telah diisytiharkan tidak cekap secara sah jika orang itu tidak boleh menyatakan kehendaknya secara bebas. Sekiranya warganegara bawah umur atau tidak berupaya diancam bunuh, dan wakil itu menolak terapi, organisasi perubatan boleh pergi ke mahkamah. Dalam keadaan sedemikian, keputusan diambil oleh hakim sahaja dengan kemungkinan merayu resolusi itu ke mahkamah yang lebih tinggi.

Bilakah keputusan mengenai campur tangan perubatan dibuat tanpa persetujuan pesakit?

Perundangan dalam kumpulan berasingan menonjolkan situasi di mana campur tangan perubatan boleh dijalankan tanpa kebenaran pesakit. Kes-kes di mana kesan perubatan boleh dilakukan tanpa kehendak pesakit atau wakilnya ditetapkan dalam perenggan 9 Seni. 20 Undang-undang No. 323-FZ. Kes sedemikian termasuk:

Keperluan untuk campur tangan kecemasan untuk menyelamatkan pesakit jika dia tidak dapat menyatakan persetujuannya atau tiada wakil undang-undang berdekatan;
Penyakit seseorang adalah berbahaya kepada orang lain;
kuat sakit mental;
Melakukan jenayah berbahaya kepada orang sakit;
Menjalankan pemeriksaan forensik.

Dalam dua kes pertama, keputusan dibuat oleh majlis doktor, dan jika ia tidak dapat dikumpulkan, oleh doktor yang merawat. Pada sakit mental atau melakukan jenayah, keputusan dibuat di mahkamah.

Borang Persetujuan untuk Intervensi Perubatan

Sejak 2012 (selepas berkuatkuasanya Undang-undang No. 323-FZ), persetujuan pesakit dibuat secara bertulis dan difailkan dalam dokumentasi perubatan. Sebelum tempoh ini, bentuk utama ekspresi kehendak pesakit adalah persetujuan lisan atau penolakan. Borang persetujuan, borang penolakan, prosedur untuk mendapatkan persetujuan untuk campur tangan perubatan diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan No. 1177n. Borang yang diluluskan adalah kebenaran untuk menjalankan keseluruhan kompleks manipulasi perubatan sebagai sebahagian daripada pemeriksaan dan rawatan awal. Ia ditandatangani pada lawatan pertama ke institusi perubatan dan sah untuk keseluruhan tempoh rawatan primer.

Borang persetujuan di bawah Perintah No. 1177n hanya sah apabila menyediakan bantuan percuma dan menjalankan operasi yang sepadan dengan senarai campur tangan yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan No. 390n. Untuk klinik komersial, serta operasi yang tidak termasuk dalam senarai Pesanan No. 390n, bentuk ekspresi kehendak pesakit dibangunkan organisasi perubatan atas diri sendiri.

Penjagaan utama

Intervensi perubatan dalam peruntukan penjagaan utama boleh dijalankan mengikut borang persetujuan tunggal yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan No. 1177n. Senarai kemungkinan manipulasi terkandung dalam Perintah No. 390n. Menurut dokumen terkini, semua intervensi dibahagikan kepada 14 kumpulan:

Menyoal pesakit, mengumpul aduan tentang keadaan kesihatan dan maklumat tentang perjalanan penyakit;
Pemeriksaan awal;
Menjalankan pengukuran badan pesakit;
Pemeriksaan suhu;
Ujian tekanan;
Pemeriksaan penglihatan;
Ujian pendengaran;
Kajian sistem saraf;
Mengambil ujian dan menjalankan diagnostik lain;
Elektrokardiogram, pemantauan tekanan dan ECG;
X-ray;
Menerima ubat-ubatan seperti yang ditetapkan oleh doktor;
urut;
Fisioterapi.

Persetujuan untuk menjalankan manipulasi perubatan yang disenaraikan diberikan apabila memilih institusi perubatan dan doktor, iaitu, ia ditandatangani pada akhir kontrak. Selepas itu, pesakit boleh menolak semua campur tangan atau hanya sebahagian daripadanya.

Tanggungjawab institusi perubatan atas kegagalan mendapatkan persetujuan

Kekurangan persetujuan pesakit untuk campur tangan perubatan dipertimbangkan pelanggaran berat hak pesakit dan dianggap sebagai pelanggaran integriti peribadinya. Walaupun dengan rawatan yang betul seseorang boleh menuntut pelanggaran haknya di mahkamah dan menuntut pampasan untuk kemudaratan yang disebabkan dan pembayaran kerosakan moral. Walau bagaimanapun, untuk kemenangan penuh, bukti kemudaratan yang diterima dan bukti kesalahan organisasi perubatan harus dilampirkan.

Kesimpulan

Mendapatkan persetujuan sukarela untuk campur tangan perubatan daripada pesakit adalah perkara wajib dan utama dalam rawatan mana-mana warganegara. Sekiranya pesakit itu sendiri, kerana ketidakupayaannya, tidak dapat memberikan persetujuan sedemikian, ini dilakukan untuknya oleh wakil undang-undang (ibu bapa, penjaga). Doktor mempunyai hak untuk menjalankan rawatan tanpa persetujuan hanya dalam kes-kes yang ditetapkan dengan ketat oleh undang-undang.

Nombor Permohonan 1

DIMAKLUMKAN SUKARELA

___________________________

Saya, mengikut kehendak saya, telah diberikan penjelasan yang lengkap dan menyeluruh tentang sifat, keterukan dan komplikasi yang mungkin berlaku penyakit saya (diwakili kesihatan).

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya kepada:

1. Tinjauan, termasuk pengenalan aduan, pengumpulan anamnesis.

2. Pemeriksaan, termasuk palpasi, perkusi, auskultasi, rhinoskopi, faringoskopi, laringoskopi tidak langsung, pemeriksaan faraj (untuk wanita), pemeriksaan rektum.

3. Penyelidikan antropometrik.

4. Termometri.

5. Tonometri.

6. Pemeriksaan bukan invasif organ penglihatan dan fungsi visual.

7. Pendengaran bukan invasif dan fungsi pendengaran.

8. Kajian tentang fungsi sistem saraf (kawasan deria dan motor).

9. Kaedah pemeriksaan makmal, termasuk klinikal, biokimia, bakteriologi, virologi, imunologi.

10. Kaedah pemeriksaan berfungsi, termasuk elektrokardiografi, pemantauan tekanan darah 24 jam, pemantauan elektrokardiogram 24 jam, spirografi, pneumotachometry, flowmetri puncak, rheoencephalography, electroencephalography, cardiotocography (untuk wanita hamil).

11. Kaedah pemeriksaan sinar-X, termasuk fluorografi (untuk orang berumur lebih 15 tahun) dan radiografi, ultrasound, kajian Doppler.

12. Pengenalan ubat-ubatan seperti yang ditetapkan oleh doktor, termasuk intramuskular, intravena, subkutan, intradermal.

13. Urutan perubatan.

14. Senaman fisioterapi.

15. Kaedah penyelidikan invasif: cystoscopy, fibrotracheobronchoscopy, esophagogastroduodenoscopy, fibrocolonoscopy, sigmoidoscopy

16. Instillasi intravesikal

Keperluan untuk kaedah pemeriksaan dan rawatan lain akan dijelaskan kepada saya tambahan;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

CATATAN:

Maklumat tambahan: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

Majlis doktor terdiri daripada:

Jawatan, nama penuh dan tandatangan ______________________________________

Lampiran No. 1/2 (hospital)

^ DIMAKLUMKAN SUKARELA

PERSETUJUAN KEPADA INTERVENSI PERUBATAN

Saya ________________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama pertama, patronimik - sepenuhnya)

Tahun lahir, bermastautin di: ______________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Bahagian borang ini hanya diisi oleh wakil sah orang yang berumur di bawah 15 tahun, atau warganegara yang tidak berupaya: Saya, pasport: _____________, dikeluarkan oleh: ________________________________ ________________________________________________________________ Saya adalah wakil sah (ibu, bapa, ibu bapa angkat, penjaga, penjaga) anak atau orang yang diiktiraf sebagai tidak cekap:

_________________________________________________________________________________________

(Nama penuh kanak-kanak atau warganegara yang tidak berupaya - sepenuhnya, tahun lahir)

dimaklumkan (diserahkan) bahawa saya (diwakili) dimasukkan ke hospital (hospitalized) di jabatan _________________________________________________________________________________

(nyatakan nama atau profil jabatan)

Saya, mengikut kehendak saya, telah diberikan penjelasan lengkap dan menyeluruh tentang sifat, keterukan dan kemungkinan komplikasi penyakit saya (kesihatan orang yang diwakili);

Saya sudah biasa (biasa) dengan prosedur dan peraturan rejim perubatan dan perlindungan yang ditubuhkan di institusi perubatan ini dan berjanji untuk mematuhinya;

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk menjalankan saya (diwakili), mengikut preskripsi doktor, ujian diagnostik: ujian darah am dan biokimia, ujian darah untuk kehadiran virus immunodeficiency manusia, hepatitis virus, treponema pucat, urinalisis am, elektrokardiografi; x-ray, ultrasound dan kajian endoskopik dan langkah perubatan: mengambil tablet, suntikan, infusi intravena, diagnostik dan tusukan perubatan, prosedur fisioterapi.

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk menjalankan: .Tinjauan, termasuk pengenalan aduan, anamnesis, pemeriksaan, termasuk palpasi, perkusi, auskultasi, rhinoskopi, faringoskopi, laringoskopi tidak langsung, pemeriksaan faraj (untuk wanita), pemeriksaan rektum, pemeriksaan antropometrik, termometri , tonometri, pemeriksaan bukan invasif organ penglihatan dan fungsi visual, pemeriksaan bukan invasif organ pendengaran dan fungsi pendengaran, pemeriksaan fungsi sistem saraf (sfera deria dan motor), kaedah makmal pemeriksaan, termasuk kaedah pemeriksaan klinikal, biokimia, bakteriologi, virologi, imunologi, pemeriksaan fungsional, termasuk elektrokardiografi, pemantauan tekanan darah 24 jam, pemantauan elektrokardiogram 24 jam, spirografi, pneumotachometry, flowmetri puncak, rheoencephalography, electroencephalography, cardiotocography (untuk wanita hamil) , kaedah pemeriksaan radiologi, termasuk fluorografi (untuk mereka yang berumur lebih 15 tahun) dan radiografi, ultrasound, kajian Doppler, pemberian ubat seperti yang ditetapkan oleh doktor, termasuk intramuskular, intravena, subkutaneus, intradermal, urutan perubatan. latihan fisioterapi.

Telah dijelaskan kepada saya bahawa dalam menjalankan tindakan perubatan, mungkin perlu melakukan kajian lain dan manipulasi perubatan yang tidak dinyatakan dalam perenggan sebelumnya. Saya mempercayai doktor yang merawat untuk membuat keputusan yang sesuai dan melakukan tindakan lain yang dianggap perlu oleh doktor untuk menubuhkan diagnosis saya dan menentukan taktik rawatan;

Saya dimaklumkan (dimaklumkan) tentang tujuan dan kaedah penyediaan rawatan perubatan risiko yang berkaitan dengannya, pilihan yang mungkin untuk campur tangan perubatan, akibatnya, serta hasil rawatan perubatan yang dijangkakan. Saya diberi peluang untuk bertanya soalan tentang tahap risiko campur tangan perubatan dan doktor memberi saya jawapan yang jelas dan komprehensif. Saya dimaklumkan (dimaklumkan) tentang sifat dan kesan buruk diagnostik dan prosedur perubatan, kemungkinan kemudaratan yang tidak disengajakan kepada kesihatan, serta perkara yang saya (wakili) perlu lakukan semasa kelakuan mereka;

Saya telah dimaklumkan (dimaklumkan) bahawa saya (orang yang diwakili) perlu kerap mengambil ubat-ubatan yang ditetapkan dan kaedah rawatan lain, segera memaklumkan kepada doktor tentang sebarang kemerosotan kesihatan, menyelaras dengan doktor apa-apa ubat yang tidak ditetapkan;

Saya telah diberi amaran (diberi amaran) dan saya sedar bahawa keengganan rawatan, ketidakpatuhan rejimen perubatan dan perlindungan, cadangan pekerja perubatan, rejimen ubat, penggunaan instrumen dan peralatan perubatan tanpa kebenaran, rawatan diri yang tidak terkawal boleh merumitkan rawatan. proses dan menjejaskan keadaan kesihatan;

Saya dimaklumkan (dimaklumkan) tentang keperluan untuk memberitahu doktor tentang semua masalah berkaitan kesihatan, termasuk manifestasi alahan atau intoleransi individu terhadap ubat-ubatan, tentang semua kecederaan, pembedahan, penyakit yang saya (wakili) alami dan sedar, tentang alam sekitar dan faktor pengeluaran fizikal, kimia atau sifat biologi yang memberi kesan kepada saya (diwakili) semasa hidup saya, tentang ubat-ubatan yang saya ambil. Saya telah dimaklumkan (diberitahu) tentang keperluan untuk memberikan maklumat yang benar tentang keturunan, serta penggunaan alkohol, dadah dan bahan toksik;

Saya ____________ bersetuju (bersetuju) untuk diperiksa oleh profesional perubatan lain dan pelajar universiti dan kolej perubatan semata-mata untuk tujuan perubatan, saintifik atau pendidikan, dengan mengambil kira pemeliharaan kerahsiaan perubatan;

Saya telah membaca (membaca) dan bersetuju (bersetuju) dengan semua klausa dokumen ini, yang peruntukannya telah dijelaskan kepada saya, saya telah memahami dan secara sukarela memberikan persetujuan saya kepada pemeriksaan dan rawatan dalam jilid yang dicadangkan;

Saya memberi kuasa, jika perlu, untuk memberikan maklumat tentang diagnosis saya, keterukan dan sifat penyakit saya kepada saudara-mara saya, wakil sah, warganegara: ______________

______________________________________________________________

Saya membenarkan warganegara berikut melawat kanak-kanak yang diwakili atau orang yang diiktiraf sebagai tidak cekap dalam institusi perubatan: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

CATATAN:

Persetujuan untuk campur tangan perubatan (rawatan) berkenaan dengan orang di bawah umur 15 tahun dan warganegara yang diiktiraf dalam berkanun hilang upaya secara sah diberikan oleh wakil sah mereka (ibu bapa, ibu bapa angkat, penjaga atau pemegang amanah) menunjukkan nama penuh mereka, data pasport, hubungan keluarga selepas memaklumkan kepada mereka maklumat tentang keputusan peperiksaan, kehadiran penyakit, diagnosis dan prognosisnya , kaedah rawatan yang berkaitan dengan mereka, risiko, pilihan yang mungkin untuk campur tangan perubatan, akibatnya dan hasil rawatan.

Sekiranya tiada wakil undang-undang, keputusan mengenai keperluan untuk rawatan dibuat oleh majlis, dan jika mustahil untuk mengadakan majlis - secara langsung oleh doktor yang hadir (bertugas), diikuti dengan pemberitahuan ketua MO, dan pada hujung minggu, hari cuti, waktu petang dan malam - doktor yang bertanggungjawab bertugas.

Dalam kes di mana keadaan seorang warganegara tidak membenarkan dia menyatakan kehendaknya, dan keperluan untuk rawatan adalah mendesak, isu campur tangan perubatan untuk kepentingan warganegara diputuskan oleh majlis, dan jika mustahil untuk mengadakan satu majlis - secara langsung oleh doktor yang hadir (bertugas), diikuti dengan pemberitahuan ketua Kementerian Pertahanan, dan pada hujung minggu, cuti, waktu petang dan malam - doktor yang bertanggungjawab bertugas dan wakil undang-undang.

Maklumat tambahan: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

Majlis doktor terdiri daripada:

Jawatan, nama penuh dan tandatangan ______________________________________

"___" _________________ 20__

Permohonan №2

^ PERSETUJUAN SUKARELA DIMAKLUMKAN

UNTUK BEKALAN ANESTETIK

INTERVENSI PERUBATAN

Saya ________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama pertama, patronimik - sepenuhnya)

Tahun lahir, bermastautin di: ___________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Bahagian borang ini hanya diisi oleh wakil sah orang yang berumur di bawah 15 tahun, atau warganegara yang tidak berupaya: Saya, pasport: ______________, dikeluarkan oleh: ________________________________ ________________________________________________________________ Saya adalah wakil sah (ibu, bapa, ibu bapa angkat, penjaga, penjaga) anak atau orang yang diiktiraf sebagai tidak cekap:

__________________________________________________________________________________________

(Nama penuh kanak-kanak atau warganegara yang tidak berupaya - sepenuhnya, tahun lahir)

semasa menjalani rawatan (peperiksaan) di jabatan ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk menjalankan untuk saya (diwakili):

__________________________________________________________________________________________

(nama jenis anestesia, kemungkinan menukar taktik anestesia)

Saya dimaklumkan (dimaklumkan) tentang keperluan untuk memaklumkan kepada doktor tentang semua masalah berkaitan kesihatan, termasuk manifestasi alahan atau intoleransi individu terhadap ubat, makanan, bahan kimia isi rumah, debunga bunga; tentang semua kecederaan, pembedahan, penyakit, bantuan anestetik yang saya alami (diwakili) dan diketahui oleh saya; tentang faktor persekitaran dan pengeluaran yang bersifat fizikal, kimia atau biologi yang mempengaruhi saya (diwakili) semasa hidup saya, tentang ubat-ubatan yang saya ambil. Saya telah dimaklumkan (diberitahu) tentang keperluan untuk memberikan maklumat yang benar tentang keturunan, penggunaan alkohol, dadah narkotik dan toksik;

Saya dimaklumkan (dimaklumkan) tentang matlamat, sifat dan kesan buruk pemberian anestetik campur tangan perubatan, serta tentang apa yang saya (wakili) perlu lakukan semasa pelaksanaannya;

Saya telah diberi amaran (diberi amaran) tentang faktor risiko dan memahami bahawa pengendalian anestesia untuk campur tangan perubatan dikaitkan dengan risiko pelanggaran kardiovaskular, saraf, pernafasan dan sistem penting badan yang lain, bahaya yang tidak disengajakan kepada kesihatan, dan lain-lain. hasil yang buruk.

Ia telah dijelaskan kepada saya dan saya sedar bahawa keadaan dan komplikasi yang tidak dijangka mungkin berlaku semasa penjagaan anestesia. Dalam kes ini, saya bersetuju (bersetuju) bahawa jenis dan taktik bius boleh diubah oleh doktor mengikut budi bicara mereka.

Saya telah membaca (membaca) dan bersetuju (bersetuju) dengan semua klausa dokumen ini, yang peruntukannya telah dijelaskan kepada saya, saya telah memahami dan secara sukarela memberikan persetujuan saya kepada sokongan anestetik campur tangan perubatan dalam jumlah yang dicadangkan.

Mengenai akibat ________________________________________________________________________________

(kemungkinan komplikasi semasa anestesia)

dan risiko berkaitan yang dimaklumkan (dimaklumkan) oleh pakar bius-resusitasi:

__________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama pertama, patronimik pakar bius-resusitasi)

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

CATATAN:

Persetujuan untuk penyediaan anestetik campur tangan perubatan berhubung dengan orang di bawah umur 15 tahun, dan warganegara yang diiktiraf sebagai tidak cekap di sisi undang-undang, diberikan oleh wakil sah mereka (ibu bapa, ibu bapa angkat, penjaga atau pemegang amanah) yang menunjukkan nama penuh, data pasport , hubungan keluarga selepas memaklumkan mereka tentang maklumat tentang kemungkinan pilihan untuk campur tangan perubatan, akibatnya dan hasil rawatan, dengan mengambil kira keadaan kesihatan pesakit.

Sekiranya tiada wakil undang-undang, keputusan mengenai penyediaan anestetik campur tangan perubatan dibuat oleh majlis, dan jika mustahil untuk mengadakan majlis - secara langsung oleh pakar bius-resuscitator dan doktor yang hadir (bertugas), diikuti dengan pemberitahuan ketua MO, dan pada hujung minggu, cuti, malam dan malam - oleh doktor yang bertanggungjawab dan wakil undang-undang.

Dalam kes di mana keadaan warganegara tidak membenarkannya menyatakan kehendaknya, dan campur tangan perubatan adalah mendesak, isu sokongan anestetik semasa campur tangan perubatan untuk kepentingan warganegara diputuskan oleh majlis, dan jika mustahil untuk bersidang. sebuah majlis, secara langsung pakar bius-resuscitator dan doktor yang hadir (bertugas) dengan pemberitahuan ketua Kementerian Pertahanan, dan pada hujung minggu, cuti, waktu petang dan malam - doktor yang bertanggungjawab yang bertugas.

Maklumat tambahan: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

Majlis doktor terdiri daripada:

Jawatan, nama penuh dan tandatangan ______________________________________

No. Permohonan 3

^ KEBENARAN SUKARELA DIMAKLUMKAN UNTUK PEMBEDAHAN

Saya ________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama pertama, patronimik - sepenuhnya)

Tahun lahir, bermastautin di: ___________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Nama penuh kanak-kanak atau warganegara yang tidak berupaya - sepenuhnya, tahun lahir)

semasa dirawat (diperiksa) di jabatan __________________________________________________

(nama jabatan, nombor bilik)

Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk melakukan pembedahan ke atas saya (diwakili): ____________________

___________________________________________________________________________________________

(nama campur tangan perubatan)

Dan saya meminta kakitangan organisasi perubatan untuk melaksanakannya.

Saya mengesahkan bahawa saya sudah biasa (familiarized) dengan sifat operasi yang akan dilakukan oleh saya (diwakili). Mereka menerangkan kepada saya, dan saya memahami ciri-ciri dan perjalanan rawatan pembedahan yang akan datang.

Ia telah diterangkan kepada saya dan saya sedar bahawa keadaan yang tidak dijangka dan komplikasi mungkin timbul semasa pembedahan. Dalam kes ini, saya bersetuju (bersetuju) bahawa perjalanan pembedahan boleh diubah oleh doktor mengikut budi bicara mereka.

Saya telah diberi amaran (diberi amaran) tentang faktor risiko dan memahami bahawa operasi itu melibatkan risiko kehilangan darah, kemungkinan komplikasi berjangkit, gangguan kardiovaskular dan sistem penting badan yang lain, kemudaratan yang tidak disengajakan kepada kesihatan dan kesan buruk yang lain.

Saya diberi amaran (diberi amaran) bahawa dalam beberapa kes ia mungkin perlu operasi berulang, termasuk. berkaitan dengan kemungkinan komplikasi selepas pembedahan atau dengan keanehan perjalanan penyakit, dan saya memberikan persetujuan saya untuk ini.

Saya telah dimaklumkan (dimaklumkan) tentang keperluan untuk memaklumkan kepada doktor tentang semua masalah berkaitan kesihatan, termasuk manifestasi alahan atau intoleransi individu terhadap ubat, tentang semua kecederaan, pembedahan, penyakit yang saya (wakili) alami dan sedar, termasuk . pembawa jangkitan HIV, hepatitis virus, batuk kering, jangkitan seksual, faktor persekitaran dan pengeluaran yang bersifat fizikal, kimia atau biologi yang mempengaruhi saya (diwakili) semasa hidup saya, ubat-ubatan yang diambil, pemindahan darah sebelumnya dan komponennya. Saya dimaklumkan (diberitahu) tentang keperluan untuk melaporkan maklumat tentang keturunan, serta penggunaan alkohol, dadah dan bahan toksik.

Saya ___________________________ bersetuju (bersetuju) untuk merekodkan kemajuan operasi pada media maklumat dan menunjukkannya kepada orang yang mempunyai pendidikan perubatan secara eksklusif untuk tujuan perubatan, saintifik atau pendidikan, tertakluk kepada pemeliharaan kerahsiaan perubatan.

Saya diberi peluang untuk bertanya tentang risiko dan faedah pembedahan, termasuk. pemindahan darah penderma atau auto (sendiri) dan / atau komponennya, dan doktor memberikan jawapan komprehensif yang boleh saya fahami.

Saya telah membaca (membaca) dan bersetuju (bersetuju) dengan semua klausa dokumen ini, yang peruntukannya diterangkan kepada saya, saya faham dan secara sukarela memberikan persetujuan saya kepada __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

CATATAN:

Keizinan untuk campur tangan perubatan berkenaan dengan orang di bawah umur 15 tahun, dan warganegara yang diiktiraf sebagai tidak cekap di sisi undang-undang, diberikan oleh wakil sah mereka (ibu bapa, ibu bapa angkat, penjaga atau pemegang amanah) dengan menunjukkan nama penuh mereka, data pasport, hubungan saudara selepas memaklumkan mereka maklumat tentang keputusan peperiksaan, kehadiran penyakit, diagnosis dan prognosis, kaedah rawatan, risiko yang berkaitan dengan mereka, pilihan yang mungkin untuk campur tangan perubatan, akibatnya dan hasil rawatan.

Dengan ketiadaan wakil undang-undang, keputusan mengenai campur tangan perubatan dibuat oleh majlis, dan jika tidak mungkin untuk mengadakan majlis - secara langsung oleh doktor yang hadir (bertugas) dengan pemberitahuan selanjutnya daripada ketua MO, dan pada hujung minggu, cuti, petang dan malam - oleh doktor yang bertanggungjawab dan wakil undang-undang.

Dalam kes di mana keadaan warganegara tidak membenarkannya menyatakan kehendaknya, dan campur tangan perubatan adalah mendesak, isu pelaksanaannya demi kepentingan rakyat diputuskan oleh majlis, dan jika mustahil untuk mengadakan majlis - secara langsung oleh doktor yang hadir (bertugas), diikuti dengan pemberitahuan ketua Kementerian Pertahanan, dan pada hujung minggu, cuti, waktu petang dan malam - doktor yang bertanggungjawab yang bertugas.

Maklumat tambahan: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

Majlis doktor terdiri daripada:

Jawatan, nama penuh dan tandatangan ______________________________________

"___" _________________ 20___

No. Permohonan 4

^ PERSETUJUAN PESAKIT

UNTUK PEMINDAHAN KOMPONEN DARAH

Saya ________________________________________________________________ menerima penjelasan tentang operasi pemindahan darah. Doktor yang merawat menjelaskan kepada saya tujuan transfusi, keperluannya, sifat dan ciri prosedur, kemungkinan akibat, dalam kes pembangunan yang saya bersetuju untuk menjalankan semua langkah terapeutik yang diperlukan. Saya telah dimaklumkan tentang kemungkinan perjalanan penyakit sekiranya keengganan untuk menjalani transfusi komponen darah.

Pesakit mempunyai peluang untuk bertanya apa-apa soalan yang menarik minatnya mengenai keadaan kesihatan, penyakit dan rawatannya, dan menerima jawapan yang memuaskan kepada mereka.

Saya menerima maklumat tentang kaedah alternatif rawatan, serta anggaran kosnya.

Temu bual dijalankan oleh doktor _____________ (tandatangan doktor)

"__" _______________ 20__

Pesakit bersetuju dengan pelan rawatan yang dicadangkan, yang ditandatanganinya dengan tangannya sendiri ___________________ (tandatangan pesakit),

Atau mereka yang hadir semasa perbualan _____________ (tandatangan doktor), ____________________________ (tandatangan saksi) memperakui.

Pesakit tidak bersetuju (menolak) rawatan yang dicadangkan, yang ditandatanganinya dengan tangannya sendiri _______________ (tandatangan pesakit),

Atau ditandatangani (mengikut perenggan 1.7 Arahan untuk penggunaan komponen darah, yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 25 November 2002 N 363) ___________________________ (tandatangan, nama penuh),

Atau mereka yang hadir semasa perbualan ___________ (tandatangan doktor), ____________________________ (tandatangan saksi) memperakui.

Lampiran 5

^ MENGELUARKAN

INTERVENSI PERUBATAN

Saya, ________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama pertama, patronimik - sepenuhnya)

Tahun lahir, bermastautin di: ___________________________

__________________________________________________________________________________________

Bahagian borang ini hanya diisi oleh wakil yang sah bagi mereka yang berumur di bawah 15 tahun, atau warganegara yang tidak berupaya: Saya, pasport: _____________, dikeluarkan oleh: ________________________________ ________________________________________________________________ Saya adalah wakil yang sah (ibu, bapa, ibu bapa angkat, penjaga , pemegang amanah) kanak-kanak atau orang yang diiktiraf sebagai tidak berupaya:

_________________________________________________________________________________________

(Nama penuh kanak-kanak atau warganegara yang tidak berupaya - sepenuhnya, tahun lahir)

Sedang menjalani rawatan (peperiksaan) di jabatan ________________________________________________

(nama jabatan)

Mengikut kehendak saya, saya enggan melakukan campur tangan perubatan ke atas saya (diwakili).

Mengikut kehendak saya, saya telah diberikan maklumat penuh dan komprehensif tentang sifat, keterukan dan kemungkinan komplikasi penyakit saya (penyakit yang diwakili), termasuk data mengenai keputusan pemeriksaan, kehadiran penyakit, diagnosis dan prognosisnya. , kaedah rawatan, risiko yang berkaitan dengannya, dan kemungkinan pilihan untuk campur tangan perubatan , akibatnya dan hasil rawatan;

Kemungkinan akibat penolakan saya (penolakan orang yang diwakili) daripada campur tangan perubatan yang dicadangkan telah dijelaskan kepada saya secara terperinci dalam bentuk yang boleh saya akses. Saya sedar bahawa keengganan campur tangan perubatan (rawatan) boleh menjejaskan keadaan kesihatan saya (kesihatan orang yang diwakili) dan juga membawa kepada hasil yang tidak menguntungkan.

Kemungkinan akibat menolak campur tangan perubatan:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(dinyatakan oleh doktor)

Maklumat tambahan: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Saya telah membaca (membaca) dan bersetuju (bersetuju) dengan semua klausa dokumen ini, yang peruntukannya telah dijelaskan kepada saya, saya telah faham dan secara sukarela, menggunakan hak saya yang diperuntukkan dalam Perkara 20 Undang-undang Persekutuan No. (rawatan).

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ tahun itu. Tandatangan pesakit / X

Wakil sah └ - - - - ─┘

Ditandatangani di hadapan saya:

┌ - - - - ─┐

Pakar Perubatan ________________________________________________ (tandatangan) X

(Jawatan, Nama Keluarga I.O.) └ - - - - ─┘

CATATAN:

Seorang warganegara atau wakil sahnya mempunyai hak untuk menolak campur tangan perubatan atau menuntut penamatannya.

TIDAK DIBENARKAN untuk menolak rawatan atau campur tangan perubatan orang yang menghidap penyakit yang mendatangkan bahaya kepada orang lain, orang yang menderita penyakit yang teruk. gangguan mental, atau orang yang telah melakukan perbuatan berbahaya dari segi sosial, atas alasan dan mengikut cara yang ditetapkan oleh undang-undang Persekutuan Russia.

Berdasarkan perenggan 3 Perkara 17 undang-undang persekutuan bertarikh 09.01.1996 No. 3-FZ "Mengenai keselamatan radiasi penduduk", seorang warganegara (pesakit) mempunyai hak untuk menolak X-ray perubatan dan prosedur radiologi, dengan pengecualian kajian pencegahan yang dijalankan untuk mengenal pasti penyakit yang berbahaya dari segi epidemiologi .

Berdasarkan perenggan 2 Perkara 9 Undang-undang Persekutuan 18 Jun 2001 No. 77-FZ "Mengenai Mencegah Penyebaran Tuberkulosis di Persekutuan Rusia" pemerhatian dispensari bagi pesakit tuberkulosis ditubuhkan tanpa mengira persetujuan pesakit tersebut atau wakil sah mereka.

Berdasarkan perenggan 1 Perkara 5 Undang-undang Persekutuan 17 September 1998 No. 157-FZ, warganegara dalam pelaksanaan imunoprofilaksis mempunyai hak untuk menolak vaksinasi pencegahan. Ketiadaan vaksinasi pencegahan memerlukan: larangan bagi warganegara untuk pergi ke negara-negara di mana, mengikut peraturan kesihatan antarabangsa atau perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia, vaksinasi pencegahan khusus diperlukan; keengganan sementara untuk menerima warganegara ke institusi pendidikan dan peningkatan kesihatan sekiranya berlaku massa penyakit berjangkit atau apabila terdapat ancaman wabak; keengganan untuk mengupah warganegara untuk bekerja atau penyingkiran warganegara dari kerja, yang prestasinya dikaitkan dengan berisiko tinggi penyakit berjangkit.

Sekiranya penolakan campur tangan perubatan, warganegara atau wakil sahnya dalam bentuk yang boleh diakses olehnya mesti dijelaskan akibat yang mungkin. Keengganan campur tangan perubatan dengan petunjuk kemungkinan akibat didokumenkan dalam rekod perubatan dan ditandatangani oleh warganegara atau wakil sahnya, serta pekerja perubatan.

Jika ibu bapa atau wakil sah lain bagi seseorang di bawah umur 15 tahun, atau wakil sah seseorang yang telah diiktiraf secara sah sebagai tidak cekap di sisi undang-undang, enggan menerima bantuan perubatan yang diperlukan untuk menyelamatkan nyawa orang-orang ini, institusi perubatan mempunyai hak untuk pergi ke mahkamah untuk melindungi kepentingan orang-orang ini.

Enggan (enggan) menandatangani borang persetujuan termaklum secara sukarela untuk menolak campur tangan perubatan:

Majlis doktor terdiri daripada:

Jawatan, nama penuh dan tandatangan ______________________________________

"___" _________________ 20___

No. Permohonan 6

^ PENOLAKAN HOSPITALISASI

Saya, ________________________________________________________________________________________________

(Nama penuh)

Pesakit ________________________________________________________________________________

(nama MO)

Atau wakil sah pesakit ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(nama keluarga, nama pertama, patronimik, butiran dokumen yang mengesahkan hak untuk mewakili kepentingan pesakit)

Saya menolak kemasukan ke hospital yang ditawarkan kepada saya (pesakit).

(a) dimaklumkan tentang penyakitnya (pesakit) dan kemungkinan komplikasi perjalanannya, (a) menerima cadangan untuk rawatan.

Saya (pesakit atau wakil sahnya) tidak akan mempunyai sebarang tuntutan terhadap organisasi perubatan sekiranya berlaku perkembangan akibat negatif disebabkan keputusan saya.

sabar

(wakil undang-undang) _____________________________________________________________________

(tandatangan, nama keluarga, tarikh)

Doktor _____________________________________________________________________________________

(tandatangan, nama keluarga, tarikh)

Dalam kes ini, doktor jabatan kemasukan bertanggungjawab:

Checkout kad perubatan pesakit dalam;

Hubungi jabatan kecemasan untuk pemeriksaan doktor-pakar yang sakit di jabatan profil;

Catatkan secara terperinci keputusan peperiksaan dalam sejarah perubatan;

Memaklumkan kepada ketua jabatan profil, timbalan ketua Wilayah Moscow untuk unit perubatan (pada waktu petang, pada waktu malam, cuti dan hujung minggu - pegawai bertugas yang bertanggungjawab di hospital) tentang keengganan dimasukkan ke hospital;

Isi borang "Penolakan campur tangan perubatan."

Borang itu ditandatangani oleh pesakit, doktor jabatan kemasukan, doktor jabatan khusus dan ketua jabatan kemasukan (pada hujung minggu dan hari cuti, pada waktu petang dan pada waktu malam - oleh pegawai bertugas hospital yang bertanggungjawab) ;

Mengeluarkan sijil tinggal kepada pesakit pejabat kemasukan menunjukkan keputusan peperiksaan dan menjalankan penyelidikan, diagnosis, cadangan perubatan dan buruh.

DILULUSKAN:

Dengan perintah Ketua Perubatan OGBUZ

"Dispensari Onkologi Serantau Tomsk"

No. ___ bertarikh "_____" _______________ 2012

ARAHAN

^ MENGISI BORANG SUKARELA

PERSETUJUAN TERMAKLUM (PENOLAKAN)

Peruntukan am

1. Borang persetujuan sukarela (penolakan) yang dimaklumkan diisi mengikut Arahan ini.

2. Borang persetujuan termaklum secara sukarela boleh diisi oleh pesakit atau wakil sahnya, serta dalam bentuk bercetak, termasuk menggunakan Sains Komputer, dengan pengecualian baris "tandatangan pesakit / wakil sah" dan "Ditandatangani di hadapan saya: Doktor".

3. Apabila mengisi borang persetujuan termaklum secara sukarela (penolakan), adalah disyorkan untuk menggunakan jenis fon yang sama, dakwat biru atau hitam (tampal).

4. Pesakit mempunyai hak untuk menolak untuk mengisi borang-borang ini. Dalam kes ini, ia dibenarkan untuk mendapatkan persetujuan termaklum secara sukarela (penolakan) bukan pada borang, tetapi dalam bentuk bertulis mudah dengan mematuhi keperluan undang-undang Persekutuan Rusia. Bentuk dokumen yang dilampirkan adalah bersifat nasihat dan boleh ditambah dengan mengambil kira spesifik kerja organisasi perubatan mengikut keperluan undang-undang Persekutuan Rusia.

5. Bentuk persetujuan termaklum secara sukarela (penolakan) mesti digunakan semasa menyediakan pesakit luar, penjagaan pesakit dalam, serta dalam keadaan hospital hari.

6. Persetujuan termaklum secara sukarela (penolakan) untuk campur tangan perubatan, untuk penyediaan anestetik campur tangan perubatan, untuk campur tangan pembedahan, termasuk. pemindahan darah dan komponennya, untuk vaksinasi dan penolakan campur tangan perubatan (selepas ini dirujuk sebagai "persetujuan termaklum secara sukarela (penolakan)") diambil sehingga saat rawatan perubatan daripada setiap pesakit atau wakil sahnya, selepas dimasukkan ke rawatan hospital, di hospital sehari, untuk campur tangan invasif dalam suasana pesakit luar, serta dalam kes lain, tanpa mengira jantina, umur, kewarganegaraan, pertalian kebangsaan dan agama, serta tergolong dalam kontinjen yang dilampirkan.

7. Setiap borang mesti disahkan oleh tandatangan pesakit atau wakil sahnya, serta tandatangan doktor yang menerima persetujuan termaklum secara sukarela (penolakan) daripada pesakit.

Untuk tandatangan tulisan tangan pesakit, wakil sahnya dan doktor, medan segi empat tepat yang terletak di bahagian bawah borang dimaksudkan, sempadannya ditunjukkan oleh garis putus-putus:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Orang yang berkebolehan yang telah mencapai umur 15 (lebih 14 tahun 11 bulan 30 hari) menandatangani sendiri borang tersebut.

9. Persetujuan (penolakan) untuk campur tangan perubatan berkenaan dengan orang di bawah umur 15 tahun, dan warganegara yang diiktiraf sebagai tidak cekap di sisi undang-undang, diberikan oleh wakil sah mereka (ibu bapa: ibu, bapa, ibu bapa angkat, penjaga atau pemegang amanah) yang menunjukkan F. I.O., data pasport, hubungan keluarga selepas memaklumkan kepada mereka maklumat tentang keputusan peperiksaan, kehadiran penyakit, diagnosis dan prognosisnya, kaedah rawatan, risiko yang berkaitan dengannya, kemungkinan pilihan untuk campur tangan perubatan, akibatnya dan hasilnya daripada rawatan itu.

10. Dengan ketiadaan wakil undang-undang warganegara yang tidak berupaya atau yang keadaannya tidak membenarkan menyatakan kehendaknya, keputusan mengenai keperluan untuk rawatan dibuat oleh majlis (sebelah belakang borang diisi), dan jika ia mustahil untuk mengadakan majlis - secara langsung oleh doktor yang hadir (bertugas), diikuti dengan pemberitahuan ketua MO, dan pada hujung minggu, cuti, waktu petang dan malam - doktor yang bertanggungjawab bertugas dan wakil undang-undang.

11. Dalam kes di mana keadaan warganegara tidak membenarkan dia menyatakan kehendaknya, dan keperluan untuk rawatan adalah mendesak, isu persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk kepentingan warganegara diputuskan oleh majlis (sebelah belakang borang diisi), dan jika mustahil untuk mengadakan majlis, secara langsung oleh doktor yang hadir (bertugas) dengan pemberitahuan ketua MO, dan pada hujung minggu, cuti, waktu petang dan malam - doktor yang bertanggungjawab pada kewajipan.

12. Tidak dibenarkan menolak rawatan atau campur tangan perubatan bagi orang yang menghidap penyakit yang mendatangkan bahaya kepada orang lain, orang yang mengalami gangguan mental yang teruk, atau orang yang telah melakukan perbuatan berbahaya dari segi sosial, atas alasan dan mengikut cara yang ditetapkan oleh undang-undang Persekutuan Rusia. Maklumat tambahan yang mengawal selia kes di mana penolakan campur tangan perubatan tidak dibenarkan dinyatakan di belakang borang permohonan No. 4.

13. Jika ibu bapa atau wakil undang-undang lain seseorang di bawah umur 15 tahun, atau wakil undang-undang seseorang yang telah diiktiraf secara sah sebagai tidak cekap di sisi undang-undang, menolak rawatan perubatan yang diperlukan untuk menyelamatkan nyawa orang-orang ini, pihak perubatan organisasi mempunyai hak untuk memohon kepada mahkamah untuk melindungi kepentingan orang-orang ini.

14. Penyempurnaan borang persetujuan termaklum secara sukarela (penolakan) mungkin ditangguhkan dalam masa perang, dalam ketenteraan dan darurat, dengan kemasukan beramai-ramai ke institusi perubatan pesakit yang terjejas oleh faktor sifat fizikal, kimia atau biologi, dengan wabak jangkitan terutamanya berbahaya.

II. Pasport sebahagian daripada borang

Data berikut ditunjukkan dalam bahagian pasport borang:

1. Nama penuh pesakit (sepenuhnya), tahun lahir, alamat pendaftaran mengikut data dokumen pengenalan diri, jika tiada pendaftaran, tempat kediaman sebenar harus ditunjukkan; nama jabatan di mana kemasukan ke hospital dirancang, senarai saudara-mara atau wakil undang-undang yang pesakit benarkan untuk memberikan maklumat tentang diagnosisnya, keterukan dan sifat penyakit, diisi oleh pesakit NYA SENDIRI, dan, dalam kes yang sesuai , oleh wakil atau penjaganya yang sah. Sekiranya keadaan pesakit tidak membenarkan dia mengisi borang, serta apabila borang diisi dengan mencetak, termasuk. dan menggunakan teknologi komputer, ia dilakukan oleh profesional perubatan yang diberi kuasa.

2. Bahagian "Maklumat Tambahan" bertujuan untuk doktor memasukkan sebarang maklumat yang berkaitan dengan mendapatkan persetujuan termaklum secara sukarela daripada pesakit.

3. Apabila mengisi persetujuan termaklum secara sukarela untuk orang di bawah umur 15 tahun atau warganegara yang diiktiraf mengikut cara yang ditetapkan sebagai tidak berupaya, baris "I" menunjukkan nama akhir, nama pertama dan patronimik (sepenuhnya) wakil sah bagi kanak-kanak atau orang kurang upaya. Dalam baris "penduduk" alamat kediaman wakil undang-undang ditunjukkan. Dalam baris "pasport" nombor dokumen pengenalan diri wakil direkodkan mengikut senarai dokumen pengenalan; oleh siapa dan bila dokumen ini dikeluarkan.

4. Dalam baris "Saya wakil sah", dengan menggariskan perkataan yang sepadan, tahap perhubungan ditunjukkan, contohnya: "ibu, bapa, ibu bapa angkat, penjaga, pemegang amanah". Baris "kanak-kanak (nama penuh)" menunjukkan nama akhir, nama pertama dan patronimik kanak-kanak itu (orang yang tidak berupaya), serta tahun kelahirannya. Baris "yang saya (diwakili) dimasukkan ke hospital" menunjukkan nama institusi, profil jabatan, nombor wad.

Senarai dokumen pengenalan diri:

1. Pasport warganegara Rusia (pasport warganegara Persekutuan Rusia, sah di wilayah Persekutuan Rusia sejak 01.10.1997).

2. Pasport warganegara USSR (sebelum tamat tempohnya;).

3. Kad pengenalan pegawai (untuk anggota tentera yang aktif - pegawai, panji, midshipmen).

4. ID Tentera (untuk anggota tentera - askar, kelasi, sarjan, mandor yang sedang lewat perkhidmatan ketenteraan atas panggilan atau kontrak).

5. Sijil pelepasan dari tempat kehilangan kebebasan (untuk orang yang dibebaskan dari tempat kehilangan kebebasan).

6. Pasport negara asing (untuk warganegara asing sementara terletak di wilayah Persekutuan Rusia).

Pasport asing (untuk warganegara Rusia yang tinggal secara tetap di luar negara dan tinggal sementara di wilayah Persekutuan Rusia).

7. Pasport kelasi (kad pengenalan warganegara yang bekerja di kapal pelayaran asing atau di kapal asing).

8. Permit kediaman di Persekutuan Rusia.

9. Sijil pelarian Persekutuan Rusia (untuk pelarian).

10. Sijil pendaftaran permohonan pendatang untuk pengiktirafan sebagai pelarian (bagi pelarian yang tidak mempunyai status pelarian).

11. Kad pengenalan sementara warganegara Persekutuan Rusia (borang 2P).

12. Sijil kelahiran (untuk mereka yang berumur di bawah 15 tahun).

III. Prosedur untuk mengisi borang

1. Mengisi borang persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan. Lampiran No 1/1 dan 1/2.

1.1. Borang mesti diisi dan ditandatangani oleh doktor dan pesakit sebelum rawatan. Borang "Lampiran No. 1/1" diisi sekali oleh pesakit, selepas hubungan awal dengan organisasi perubatan yang menyediakan penjagaan perubatan utama dan kebersihan (pesakit luar). Borang "Lampiran No. 1/2" diisi oleh pesakit, dengan setiap kemasukan ke hospital (hospital hari).

1.2. Ia diisi, sebagai peraturan, semasa kemasukan (di jabatan kemasukan atau pendaftaran), dan ditampal ke dalam kad perubatan pesakit luar / pesakit dalam. Pengisian bahagian pasport borang dijalankan mengikut perenggan II.1 manual ini. Borang itu ditampal ke dalam rekod perubatan pesakit dalam (F. 003 / y), sejarah bersalin (F. 096 / y), kad pesakit luar(F. 025 / y) atau dokumentasi perubatan lain.

1.3. Semasa mengisi borang ini, pesakit memberi kebenaran untuk pemeriksaan oleh profesional perubatan dan pelajar lain universiti perubatan dan kolej. Sekiranya pesakit tidak bersetuju untuk diperiksa oleh pakar lain, maka dalam perenggan "Saya ___ bersetuju (bersetuju) untuk diperiksa oleh pekerja perubatan lain", pesakit memasukkan zarah "TIDAK" antara perkataan "Saya" dan "setuju ”.

2. Mengisi borang persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk penyediaan anestetik campur tangan perubatan. Nombor permohonan 2.

2.1. Adalah dinasihatkan untuk mengisi borang semasa pemeriksaan pra operasi pesakit oleh pakar anestesi-resuscitator dan dalam kes lain apabila bantuan anestetik diperlukan.

2.2. Selepas mengisi bahagian pasport mengikut klausa II.1 arahan ini, dalam baris "Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk menjalankan saya (diwakili):" jenis anestesia yang dirancang yang disyorkan oleh pakar anestesi-resuscitator ditunjukkan, dan kemungkinan menukar taktik anestesia juga ditunjukkan.

2.3. Dalam baris:

- "Mengenai akibat" - perkataan "diberi amaran" ditunjukkan,

- "Doktor bius-resuscitator" - nama penuh ditunjukkan. pakar bius-resuscitator (sepenuhnya).

2.4. Pesakit atau wakil sahnya menunjukkan pada borang tarikh, bulan dan tahun mengisi borang dan tanda-tanda dalam ruangan yang sesuai dengan tangannya sendiri. Borang ini disahkan oleh pakar bius-resusitasi yang menerima kebenaran dan ditampal ke dalam dokumentasi perubatan.

3. Mengisi borang kebenaran sukarela yang dimaklumkan untuk pembedahan. Nombor permohonan 3.

3.1. Bahagian pasport borang diisi mengikut perenggan II.1 arahan ini. Dalam baris: "Saya secara sukarela memberikan persetujuan saya untuk operasi saya (diwakili):" nama campur tangan perubatan ditunjukkan. Dalam baris "- Saya telah membaca (membaca) semua klausa dokumen ini, yang peruntukannya telah dijelaskan kepada saya, saya telah memahami dan secara sukarela memberikan persetujuan saya kepada:" perkataan "operasi" atau jenis campur tangan lain adalah ditunjukkan. Pesakit atau wakil sahnya meletakkan tarikh, bulan dan tahun penyiapannya pada borang dan tandatangan dalam lajur yang sesuai dengan tangannya sendiri. Borang ini disahkan oleh doktor yang menerima persetujuan termaklum secara sukarela untuk pembedahan, termasuk. pemindahan darah dan komponennya. Borang itu ditampal ke dalam rekod perubatan pesakit dalam (F. 003 / y), sejarah kelahiran (F. 096 / y), kad pesakit luar (F. 025 / y) atau dokumentasi perubatan lain, bersama-sama dengan epikrisis sebelum operasi, dan protokol operasi, persetujuan kepada elaun anestesia .

3.2. Sekiranya pesakit atau wakil sahnya tidak bersetuju untuk merekodkan kemajuan operasi pada media maklumat untuk menunjukkan campur tangan kepada orang yang mempunyai pendidikan perubatan untuk digunakan semata-mata untuk tujuan perubatan, saintifik atau pendidikan atau pemindahan darah atau komponennya, dalam baris "Saya ___ bersetuju ( saya bersetuju) untuk merekodkan kemajuan operasi pada media maklumat...", "___ Saya bersetuju dengan pemindahan darah dan komponennya", zarah "TIDAK" ditambah . Contohnya: "Saya TIDAK bersetuju (bersetuju) untuk merekodkan langkah itu ..."

4. Mengisi borang kebenaran pesakit untuk operasi pemindahan komponen darah. Lampiran No. 4.

Pelan untuk menjalankan operasi pemindahan komponen darah dibincangkan dan dipersetujui dengan pesakit secara bertulis, dan, jika perlu, dengan saudara-maranya. Persetujuan pesakit dibuat mengikut sampel yang diberikan dalam lampiran dan difailkan dengan kad pesakit dalam atau kad pesakit luar.

5. Mengisi borang untuk menolak campur tangan perubatan. No. Permohonan 5.

5.1. Borang jenis ini digunakan sekiranya pesakit enggan campur tangan perubatan: pembedahan, pengambilan ubat, pemindahan darah dan komponennya, keengganan kemasukan ke hospital, penerusan rawatan di hospital, hospital harian, poliklinik dan dalam kes lain yang tidak dinyatakan. dalam arahan ini.

5.2. Selaras dengan undang-undang semasa, dalam kes penolakan campur tangan perubatan, warganegara atau wakil sahnya dalam bentuk yang boleh diakses olehnya harus dijelaskan kemungkinan akibat penolakan itu.

5.3. Apabila mengisi borang untuk menolak campur tangan perubatan, bahagian pasport borang tersebut terlebih dahulu diisi mengikut klausa II.1 arahan ini. Nama institusi perubatan, jabatan dan nombor wad tempat dia dirawat ditunjukkan.

Dalam bahagian "Kemungkinan Akibat Penolakan", DOKTOR atau FASILITAR secara ringkas menunjukkan kemungkinan akibat utama penolakan rawatan, contohnya: perkembangan ensefalopati, kematian, dsb.

5.4. Pesakit atau wakil sahnya menunjukkan pada borang tarikh, bulan dan tahun mengisi borang dan tanda-tanda di ruangan yang sesuai. Borang ini disahkan oleh doktor yang menerima persetujuan termaklum secara sukarela untuk menolak campur tangan perubatan. Borang tersebut ditampal ke dalam kad pesakit dalam (F. 003 / y), sejarah bersalin (F. 096 / y), kad pesakit luar (F. 025 / y) dan dokumentasi perubatan lain. Jika pesakit enggan rawatan lanjut dan berkeras untuk keluar dari hospital, borang tersebut ditampal ke dalam rekod perubatan pesakit dalam bersama-sama dengan ringkasan pelepasan. Sekiranya pesakit adalah orang yang tidak berupaya dan keadaannya tidak membenarkan dia menyatakan kehendak undang-undangnya, maka borang itu ditandatangani oleh penjaga atau wakil undang-undangnya.

Catatan: Perkara 20

Persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan dan penolakan campur tangan perubatan

1. Prasyarat yang perlu untuk campur tangan perubatan ialah pemberian kebenaran sukarela warganegara atau wakil sahnya kepada campur tangan perubatan berdasarkan maklumat yang diberikan oleh pekerja perubatan. borang yang boleh diakses maklumat lengkap tentang matlamat, kaedah menyediakan rawatan perubatan, risiko yang berkaitan dengannya, kemungkinan pilihan untuk campur tangan perubatan, akibatnya, serta hasil yang dijangkakan dari penyediaan penjagaan perubatan.

2. Keizinan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan diberikan oleh salah seorang ibu bapa atau wakil undang-undang lain berhubung dengan:

1) seseorang yang belum mencapai umur yang ditetapkan oleh Bahagian 5 Perkara 47 dan Bahagian 2 Perkara 54 Undang-undang Persekutuan ini, atau seseorang yang telah diiktiraf sebagai tidak berupaya mengikut prosedur yang ditetapkan oleh undang-undang, jika orang tersebut, disebabkan keadaannya, tidak dapat memberi kebenaran kepada campur tangan perubatan;

2) seorang kanak-kanak yang ketagih ketagihan dadah apabila dia diberi bantuan narcological atau pemeriksaan kesihatan kanak-kanak di bawah umur untuk mewujudkan keadaan mabuk narkotik atau toksik lain (dengan pengecualian kes-kes yang ditetapkan oleh perundangan Persekutuan Rusia apabila kanak-kanak di bawah umur memperoleh kapasiti undang-undang penuh sebelum mereka mencapai umur lapan belas tahun).

3. Seorang warganegara, salah seorang ibu bapa atau wakil undang-undang lain orang yang dinyatakan dalam bahagian 2 artikel ini berhak untuk menolak campur tangan perubatan atau menuntut penamatannya, kecuali untuk kes-kes yang diperuntukkan oleh bahagian 9 artikel ini. Wakil undang-undang seseorang yang telah diiktiraf secara sah tidak cekap mengikut prosedur yang ditetapkan oleh undang-undang hendaklah menggunakan hak ini jika orang tersebut, disebabkan keadaannya, tidak dapat menolak campur tangan perubatan.

4. Sekiranya penolakan campur tangan perubatan kepada warganegara, salah seorang ibu bapa atau wakil undang-undang lain orang yang dinyatakan dalam bahagian 2 artikel ini, kemungkinan akibat penolakan sedemikian mesti dijelaskan dalam bentuk yang boleh diakses untuknya.

5. Jika salah seorang ibu bapa atau wakil undang-undang lain orang yang dinyatakan dalam bahagian 2 artikel ini, atau wakil undang-undang orang yang diiktiraf sebagai tidak berupaya mengikut prosedur yang ditetapkan oleh undang-undang, enggan campur tangan perubatan yang diperlukan untuk menyelamatkannya. seumur hidup, organisasi perubatan mempunyai hak untuk memohon kepada mahkamah untuk melindungi kepentingan orang tersebut. Wakil undang-undang seseorang yang telah diiktiraf sebagai tidak berkemampuan mengikut prosedur yang ditetapkan oleh undang-undang hendaklah memberitahu pihak berkuasa penjagaan dan penjagaan di tempat kediaman wad tentang keengganan campur tangan perubatan yang diperlukan untuk menyelamatkan nyawa wad, bukan lewat petang berikutan hari kegagalan ini.

6. Orang yang dinyatakan dalam bahagian 1 dan 2 artikel ini, untuk menerima penjagaan kesihatan primer, apabila memilih doktor dan organisasi perubatan untuk tempoh pilihan mereka, memberikan persetujuan sukarela secara termaklum untuk jenis campur tangan perubatan tertentu, yang termasuk dalam senarai yang ditetapkan oleh pihak berkuasa badan eksekutif persekutuan yang diberi kuasa.

7. Keizinan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan atau penolakan campur tangan perubatan disediakan secara bertulis, ditandatangani oleh warganegara, salah seorang ibu bapa atau wakil sah lain, seorang pekerja perubatan dan terkandung dalam rekod perubatan pesakit.

8. Prosedur untuk memberi persetujuan sukarela secara termaklum kepada campur tangan perubatan dan penolakan campur tangan perubatan berhubung dengan jenis tertentu campur tangan perubatan, bentuk persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan dan bentuk penolakan campur tangan perubatan diluluskan oleh badan eksekutif persekutuan yang diberi kuasa.

9. Campur tangan perubatan tanpa persetujuan warganegara, salah seorang ibu bapa atau wakil sah lain dibenarkan:

1) jika campur tangan perubatan diperlukan untuk petunjuk kecemasan untuk menghapuskan ancaman terhadap nyawa seseorang dan jika keadaannya tidak membenarkan dia menyatakan kehendaknya atau tiada wakil undang-undang (berkaitan dengan orang yang dinyatakan dalam bahagian 2 artikel ini);

2) berhubung dengan orang yang menghidap penyakit yang mendatangkan bahaya kepada orang lain;

3) berhubung dengan orang yang mengalami gangguan mental yang teruk;

4) berkenaan dengan orang yang telah melakukan perbuatan berbahaya dari segi sosial (jenayah);

5) semasa menjalankan pemeriksaan perubatan forensik dan (atau) pemeriksaan psikiatri forensik.

10. Keputusan mengenai campur tangan perubatan tanpa persetujuan warganegara, salah seorang ibu bapa atau wakil undang-undang lain dibuat:

1) dalam kes-kes yang dinyatakan dalam perenggan 1 dan 2 bahagian 9 artikel ini - oleh majlis doktor, dan jika mustahil untuk mengadakan majlis - secara langsung oleh doktor yang hadir (bertugas) dengan keputusan sedemikian dimasukkan ke dalam pesakit. rekod perubatan dan pemberitahuan seterusnya organisasi pegawai perubatan (ketua organisasi perubatan atau ketua jabatan organisasi perubatan), warganegara yang berkenaan dengannya campur tangan perubatan telah dilakukan, salah seorang ibu bapa atau wakil undang-undang lain orang yang dinyatakan dalam bahagian 2 artikel ini dan yang berkenaan dengannya campur tangan perubatan telah dilakukan;

2) berhubung dengan orang yang dinyatakan dalam perenggan 3 dan 4 bahagian 9 artikel ini - oleh mahkamah dalam kes-kes dan mengikut cara yang ditetapkan oleh perundangan Persekutuan Rusia.

11. Langkah-langkah wajib boleh dikenakan kepada orang yang telah melakukan jenayah sifat perubatan atas alasan dan mengikut cara yang ditetapkan oleh undang-undang persekutuan.

Lampiran No. 2

Persekutuan Russia

Persetujuan sukarela yang dimaklumkan

mengenai jenis campur tangan perubatan yang termasuk dalam Senarai

jenis campur tangan perubatan tertentu yang

rakyat memberi persetujuan sukarela apabila memilih

doktor dan organisasi perubatan untuk penjagaan kesihatan primer

saya, __________________________ Ivanova Elena Ivanovna ____________________________

______________________________10 Januari 1980 tahun kelahiran , ______________________

berdaftar di: ___________ 614000 Perm, st. Ivanova 1 persegi satu _________

(alamat tempat tinggal warganegara atau

wakil sah)

Saya memberikan persetujuan sukarela termaklum kepada jenis campur tangan perubatan yang termasuk dalam Senarai Jenis Intervensi Perubatan Tertentu yang mana warganegara memberikan persetujuan sukarela termaklum apabila memilih doktor dan organisasi perubatan untuk menerima penjagaan kesihatan primer (lihat bahagian atas), diluluskan dengan perintah Kementerian Kesihatan dan pembangunan sosial Persekutuan Rusia bertarikh 23 April 2012 N 390n (didaftarkan oleh Kementerian Kehakiman Persekutuan Rusia pada 5 Mei 2012 N 24082) (selepas ini dirujuk sebagai Senarai), agar saya menerima penjagaan kesihatan primer / menerima penjagaan kesihatan primer oleh kanak-kanak yang saya wakili sahnya (buang yang tidak perlu)

_________________________Ivanov Alexander Sergeevich, dilahirkan pada 5 Mei 2005 _______________

(Nama penuh anak, tarikh lahir)

di Institusi Belanjawan Negeri Penjagaan Kesihatan Wilayah Perm "Dispensari pendidikan perubatan dan jasmani"

Matlamat, kaedah menyediakan rawatan perubatan, risiko yang berkaitan dengannya, pilihan yang mungkin untuk campur tangan perubatan, akibatnya, termasuk kemungkinan komplikasi, serta hasil rawatan perubatan yang dijangkakan, dijelaskan kepada saya dengan cara yang boleh diakses. Telah dijelaskan kepada saya bahawa saya mempunyai hak untuk menolak satu atau lebih jenis campur tangan perubatan yang termasuk dalam Senarai, atau menuntut penamatannya (mereka), kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh Bahagian 9 Perkara 20 Undang-undang Persekutuan 21 November, 2011 N 323-FZ " Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia" (Perundangan Terkumpul Persekutuan Rusia, 2011, N 48, item 6724; 2012, N 26, item 3442, 3446).

Maklumat mengenai orang yang telah saya pilih, kepada siapa, mengikut perenggan 5 bahagian 3 artikel 19 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 N 323-FZ "Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia" , maklumat tentang keadaan kesihatan saya atau keadaan kesihatan kanak-kanak boleh dipindahkan , yang saya wakili sahnya (tolak yang tidak perlu)

_____________________ Ivanov Sergey Yurievich, 89020000001 ________________________

NAMA PENUH. warganegara, nombor telefon

Tandatangan peribadi ____________________Ivanova Elena Ivanovna _____________________

(tandatangan) (nama penuh warganegara atau wakil sah warganegara)

Tandatangan peribadi ___________________ Petrova Olga Ivanovna _____________________

(tandatangan) (nama penuh pekerja perubatan)

"__20 __" ___April ___2016 G.

(tarikh dikeluarkan)

Contoh pengisian IDS oleh seseorang yang berumur 15 tahun ke atas

Lampiran No. 2

Atas perintah Kementerian Kesihatan

Persekutuan Russia

negeri organisasi yang dibiayai oleh kerajaan penjagaan kesihatan Wilayah Perm

"Dispensari pendidikan perubatan dan jasmani"

Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia pada 20 Disember 2012 N 1177n "Mengenai kelulusan prosedur untuk memberikan persetujuan sukarela yang dimaklumkan kepada campur tangan perubatan dan penolakan campur tangan perubatan berhubung dengan jenis campur tangan perubatan tertentu, bentuk persetujuan sukarela yang dimaklumkan kepada campur tangan perubatan dan bentuk penolakan campur tangan perubatan" (dengan perubahan dan tambahan)

Lampiran N 1. Prosedur untuk memberi persetujuan sukarela secara termaklum kepada campur tangan perubatan dan penolakan campur tangan perubatan berhubung dengan jenis campur tangan perubatan tertentu apabila memilih doktor dan organisasi perubatan untuk menerima bantuan penjagaan kesihatan primer

Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia pada 20 Disember 2012 N 1177n
"Mengenai kelulusan prosedur untuk memberikan persetujuan sukarela termaklum kepada campur tangan perubatan dan penolakan campur tangan perubatan berhubung dengan jenis campur tangan perubatan tertentu, bentuk persetujuan sukarela termaklum untuk campur tangan perubatan dan bentuk penolakan campur tangan perubatan"

Dengan perubahan dan penambahan daripada:

satu bentuk persetujuan sukarela yang dimaklumkan kepada jenis campur tangan perubatan yang termasuk dalam Senarai Lampiran No. 2;

satu bentuk penolakan jenis campur tangan perubatan yang termasuk dalam Senarai jenis campur tangan perubatan tertentu, yang mana rakyat memberikan persetujuan sukarela secara termaklum apabila memilih doktor dan organisasi perubatan untuk menerima penjagaan kesihatan primer, mengikut Lampiran N 3.

DALAM DAN. Skvortsova

Pendaftaran N 28924

Untuk menerima penjagaan kesihatan utama, apabila memilih doktor dan organisasi perubatan, rakyat (wakil sah mereka) memberikan persetujuan sukarela secara termaklum untuk campur tangan perubatan.

Bentuk persetujuan untuk campur tangan perubatan dan penolakan daripadanya diberikan.

Keizinan dikeluarkan pada hubungan pertama dengan organisasi perubatan. Sebelum menerimanya, pesakit disediakan dengan mudah diakses maklumat penuh tentang matlamat dan kaedah menyediakan rawatan perubatan, tentang risiko yang berkaitan dengannya, kemungkinan pilihan untuk campur tangan perubatan, tentang akibatnya, termasuk kemungkinan komplikasi. Hasil jangkaan rawatan perubatan juga dilaporkan.

Sekiranya seorang warganegara menolak campur tangan perubatan, dia dijelaskan kemungkinan akibat dari keputusan sedemikian, termasuk kemungkinan mengembangkan komplikasi penyakit (keadaan).

Keizinan sukarela yang dimaklumkan difailkan ke dalam dokumentasi perubatan pesakit dan sah untuk keseluruhan tempoh penjagaan kesihatan primer dalam organisasi perubatan yang dipilih.

Warganegara berhak untuk menolak satu atau lebih jenis campur tangan perubatan atau menuntut penamatan mereka (dengan pengecualian kes tertentu: sebagai contoh, ini tidak terpakai kepada orang yang mengalami gangguan mental dan penjenayah yang teruk).

Pendaftaran N 28924

Perintah ini akan mula berkuat kuasa 10 hari selepas tarikh penerbitan rasminya.