1 GBUZ i Republikken Mordovia "Republican Clinical Hospital No. 4"
2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Saratov State Medical University oppkalt etter. I OG. Razumovsky helsedepartementet i Russland"
Artikkelen diskuterer resultatene av sonografisk diagnose av flebotrombose i underekstremitetene hos 334 pasienter. Hovedfaktorene for utvikling av trombose hos menn var polytrauma, kombinert kirurgiske inngrep og kardiovaskulære sykdommer; hos kvinner - kardiovaskulære sykdommer og svulster i livmor og eggstokker. Fargedupleksskanning av vener gjør det mulig å identifisere tilstedeværelsen og nivået av flebotrombose, flotasjon av trombotiske masser og vurdere effektiviteten av antikoagulantbehandling og kirurgisk forebygging av lungeemboli. Taktiske problemer i tilfelle av flytende trombose av det nedre vena cava-systemet bør løses individuelt, under hensyntagen til både lokaliseringen og omfanget av den proksimale delen av tromben, samt pasientens alder og tilstedeværelsen av flebotrombosefaktorer. I nærvær av embolisk trombose mot bakgrunn av alvorlig samtidig patologi og kontraindikasjoner for åpen kirurgi, er installasjon av et vena cava-filter et tiltak for å forhindre lungeemboli. Hos unge pasienter er åpen eller endovaskulær installasjon av midlertidige vena cava-filtre tilrådelig. Hos 32,0 % av pasientene med et vena cava-filter etter implantasjon ble massiv trombose påvist, og hos 17,0 % ble flotasjon av tromber påvist under plikasjonsnivået, noe som bekrefter viktigheten og effektiviteten av akutt kirurgisk forebygging av PE.
sonografi
dopplerografi
venetrombose
vena cava filter
vener i nedre ekstremiteter
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalens av dyp venetrombose hos pasienter med traumer i underekstremiteter // J. Clin. Orthop. Traume. – 2016. – Okt-des; 7 (tillegg 2). – S. 220–224.
2. Kulikov V.P. Ultralyddiagnose av vaskulære sykdommer. Ed. V.P. Kulikova. 1. utgave - M.: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 s.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Flytende flebotrombose i nedre ekstremiteter: diagnose og forebygging av emboliske komplikasjoner // Symbol of Science. – 2015. – nr. 9–2. – s. 212–215.
4. Kamalov I.A., Agullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Frekvens av ultralydundersøkelser med det formål å diagnostisere embolisk trombose hos kreftpasienter // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, nr. 3. – S. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Endringer i det hemostatiske systemet hos pasienter med tromboflebitt i de dype venene i underekstremitetene under ozonbehandling // Moderne teknologier i medisin. – 2011. – nr. 4. – S. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Lungeemboli som en konsekvens av ultrasonografisk undersøkelse av ekstremiteter ved mistanke om venøs trombose: En systematisk gjennomgang // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – Vol. 42, nr. 6. – S. 636–641.
8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Forebygging av postoperative venøse tromboemboliske komplikasjoner i russiske sykehus (foreløpige resultater fra prosjektet "Territory of Safety") // Flebologi. – 2010. – nr. 3. – P 3–8.
9. Goldina I.M. Nye tilnærminger til ultralyddiagnostikk av embologen venetrombose // Tidsskrift oppkalt etter. N.V. Sklifosovsky Nødhjelp. – 2013. – nr. 4. – S. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funksjonstester for å bestemme lengden på en flytende trombe i det iliofemorale segmentet ved ultralydundersøkelse // Ultralyd og funksjonell diagnostikk. – 2014. – Nr. 1. – S. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentell diagnostikk og kirurgisk forebygging av lungeemboli ved flytende trombose i venene i underekstremitetene // Akademisk tidsskrift Vest-Sibir. – 2015. – T. 11. – Nr. 4 (59). – s. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktiske trekk ved behandling av akutt flebotrombose i underekstremitetene // Angiologi og karkirurgi. – 2014. – T. 20, nr. 1. – S. 117–120.
13. Portugués J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Lungeemboli og Intracardiac Type A-trombus med en Uventet utfall // Saksrep. Cardiol. – 2017:9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultralydbilde av utfall av femoralveneligering hos pasienter med flytende tromber // Polytrauma. – 2013. – nr. 2. – S. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnose og kirurgisk forebygging av lungeemboli hos pasienter med flytende tromber i de dype venene i infrainguinal sone // Kirurgi. Journal oppkalt etter N.I. Pirogov. – 2011. – Nr. 12. – S. 16–18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Flytende flebotrombose i nedre ekstremiteter - moderne tilnærminger til kirurgisk behandling // Bulletin of Surgery oppkalt etter. I.I. Grekova. – 2014. – T. 173, nr. 4. – S. 111–115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemer med ultralyddiagnostikk av embologen trombose // Diagnostisk og intervensjonsradiologi. – 2013. – T. 7, nr. 2–2. – s. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Rollen til lengden av en flytende trombe ved indikasjoner for trombektomi // Ultralyd og funksjonell diagnostikk. – 2013. – nr. 6. – S. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Langtidsresultater av vena cava filterimplantasjon: analyse av feil og komplikasjoner // Angiologi og karkirurgi. – 2015. – T. 21, nr. 2. – S. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Sammenlignende analyse av resultatene av kirurgisk behandling av embolisk trombose i vena cava inferior system // Akuttmedisin. – 2014. – nr. 3 (11). – S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalens og klinisk resultat av frittflytende trombedannelse i nedre ekstremitets dype vener // J. Vasc. Surg. Venøs lymfat. Uenighet. – 2015. – Vol. 3(1). – S. 121–122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Ultralyddiagnose av akutt venetrombose i underekstremitetene // Ogarev-Online. – 2014. – nr. 14 (28). – S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnose og behandling av flytende flebotrombose i nedre ekstremiteter // International scientific research journal. – 2014. – nr. 11–4 (30). – s. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Resultatene av aspirasjonstrombekomi i endovaskulær behandling for iliofemoral dyp venetrombose // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – Vol. 84, nr. 5. – S.292–297.
25. Savelyev V. S., Kirienko A. I. Klinisk kirurgi: nasjonal ledelse: i 3 bind – M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 s.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Høyre atrial trombe og dens årsaker, komplikasjoner og terapi // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Vol. 30, nr. 1. – S. 54–56.
DIAGNOSE OG BEHANDLING AV FLYTENDE TROBOSE I SYSTEMET AV VENA CAVA INFERIOR
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 Statens budsjettinstitusjon for helse i republikken Mordovia "Republicansk klinisk sykehus nr. 4"
2 Saratov State Medical University. V. I. Razumovsky
Abstrakt:
Artikkelen inneholder resultatene av ultralyddiagnostikk av akutt venetrombose i underekstremiteter hos 334 pasienter. De viktigste risikofaktorene for venøs trombose hos menn inkluderer skade, kombinert kirurgi og alvorlige kardiovaskulære sykdommer; hos kvinner – kardiovaskulære sykdommer og svulster i kvinnelige kjønnsorganer. Fargedupleksskanning av venene gjør det mulig å etablere tilstedeværelsen og nivået av den trombotiske prosessen, flotasjon av en blodpropp, for å evaluere effektiviteten av behandling og kirurgisk forebygging av lungeemboli. Taktiske problemer med flytende trombe i den nedre vena cava bør avgjøres individuelt, under hensyntagen til både lokaliseringen av den proksimale delen av tromben og dens utstrekning og alder på pasienten og faktorer for flebotrombose. I nærvær av denne konklusjonen var trombose på bakgrunn av alvorlig komorbiditet, og kontraindikasjoner for åpen kirurgi for å installere et Vena cava-filter er et mål for forebygging av lungeemboli. Hos pasienter i ung alder er det hensiktsmessig å installere et avtakbart Vena cava-filter, eller utføre åpen kirurgi med et midlertidig Vena cava-filter. Fra 32,0 % av pasientene viste trombose av Vena cava-filteret etter implantasjon, 17,0 % av pasientene fant å ha en flytende trombe under likasjonsnivået, noe som bekrefter viktigheten og effektiviteten av akutt kirurgisk forebygging av lungeemboli.
Nøkkelord:
venøs trombose
vener i nedre ekstremiteter
Flebotrombose i underekstremitetene er et av de ledende problemene i praktisk flebologi når det gjelder klinisk og vitenskapelig betydning. De er utbredt blant den voksne befolkningen, og medikamentell behandling er ikke effektiv nok. Samtidig gjenstår det høy level uførhet og funksjonshemming. Flebotrombose utmerker seg ved uskarphet i det kliniske bildet i de første timene og dagene av sykdommen, og det første symptomet er pulmonal tromboemboli (PE), som er den viktigste årsaken til både generell og kirurgisk dødelighet. I denne forbindelse er rettidig og nøyaktig diagnose av embolisk venetrombose ved hjelp av informative, tilgjengelige og ikke-invasive metoder ekstremt viktig. Ultralyd Doppler-skanning (USDS) har blitt hovedmetoden for å diagnostisere disse flebotrombose, som er en potensiell kilde til utvikling pulmonal tromboemboli.
Det er få publikasjoner i litteraturen som beskriver ultralydkarakteristikkene for embologenisitet av venetrombus. De ledende kriteriene for embologenisiteten til en trombe er graden av dens mobilitet og lengden og ekkogenisiteten til den flytende delen, egenskapene til trombens ytre kontur (glatt, ujevn, uklar), tilstedeværelsen av en sirkulær blodstrøm rundt tromben i fargedupleks kartleggingsmodus både i langsgående og tverrgående skanning.
Forebygging av lungeemboli er en integrert komponent i behandlingen av pasienter med akutt venøs trombose. Dessverre hjelper ikke bruken av indirekte antikoagulanter til å forhindre separasjon og migrering av dannede blodpropper inn i lungearteriene. Derfor, når omfattende flytende og embolisk trombose oppdages, er kirurgisk inngrep rettet mot å forhindre tromboembolisk migrasjon (trombektomi, plikasjon eller endovaskulær implantasjon av et vena cava-filter) indisert.
Spørsmålet om kirurgisk taktikk for flytende dyp venetrombose i ekstremitetene bør avgjøres individuelt, under hensyntagen til lokaliseringen av den proksimale delen av tromben, dens utstrekning, flotasjon og tilstedeværelsen av komorbid og interkurrent patologi.
I nærvær av alvorlig interkurrent patologi og kontraindikasjoner for åpen kirurgi hos pasienter med embolisk trombose i hovedvenene, er installasjon av et vena cava-filter indikert. absolutte indikasjoner(kontraindikasjoner mot antikoagulasjonsbehandling, embolisk trombose når kirurgisk trombektomi er umulig, tilbakevendende lungeemboli). I dette tilfellet er det viktig å ta hensyn til faktumet av fiksering av flytende blodpropp (lengden på blodproppen er ikke mer enn 2 cm) og muligheten for konservativ behandlingstaktikk.
Uforutsigbarheten av forløpet av venøs trombose i det nedre vena cava-systemet er bevist ved diagnosen flytende trombose hos pasienter uten noen kliniske tegn på venøs patologi, påvisning av embolisk trombose hos pasienter med kroniske venøse sykdommer, fakta om lungeemboli i okklusive former for dyp venetrombose.
Hensikten med studien: forbedring av sonografisk diagnose og resultater av akutte intervensjoner hos pasienter med akutt flebotrombose.
Materialer og forskningsmetoder
Vi analyserte resultatene av fysisk og sonografisk diagnostikk av flebotrombose i nedre ekstremiteter hos 334 pasienter som ble innlagt på sykehus i den statlige budsjettmessige helseinstitusjonen i Republikken Mordovia "Republican Clinical Hospital No. 4". Pasientenes alder var 20-81 år; 52,4 % var kvinner, 47,6 % var menn; 57,0 % av dem var i arbeidsfør alder, og 19,4 % var unge (tabell 1).
Tabell 1
Kjønn og alder på undersøkte pasienter
tabell 2
Fordeling av flytende tromber i det dype venesystemet i underekstremitetene
Den største gruppen var pasienter i alderen 61 år og eldre (143 personer); blant menn dominerte personer i alderen 46 til 60 år - 66 (52,3 %) personer, blant kvinner i alderen 61 år og eldre - henholdsvis 89 (62 %). 3 %) mennesker.
Flebotrombose hos menn under 45 år var mer vanlig hos personer som misbrukte intravenøs administrering psykoaktive stoffer. I en alder av 60 år eller mer begynner antallet kvinnelige pasienter å dominere over mannlige pasienter, noe som forklares med overvekt av andre risikofaktorer hos kvinner: gynekologiske sykdommer (livmorfibromer). store størrelser, ovariesvulster), koronararteriesykdom, fedme, traumer, åreknuter og andre. Nedgangen i forekomst i den generelle befolkningen hos menn i alderen 60 år eller mer forklares med en nedgang i deres andel i tilsvarende aldersgrupper, høy dødelighet fra lungeemboli, utvikling av kronisk venøs insuffisiens og posttromboflebitt syndrom.
Ultralyddiagnostikk og ekkoskopisk overvåking ble utført på ultralydenheter Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan), som opererer i sanntid ved bruk av konvekse sensorer 2-5, 4-6 MHz og lineære sensorer med en frekvens på 5-12 MHz. Studien begynte med projeksjonen av lårbensarterien (i lyskeområdet) fra å vurdere blodstrøm i tverr- og lengdesnitt i forhold til venens lengdeakse. Samtidig ble blodstrømmen i lårbensarterien vurdert. Under skanningen, diameteren på venen, dens komprimerbarhet (ved å komprimere venen med en sensor til blodstrømmen stopper mens blodstrømmen i arterien opprettholdes), tilstanden til lumen, sikkerheten til ventilapparatet, tilstedeværelsen av endringer i veggene, og tilstanden til paravasalvevet ble vurdert. Den hemodynamiske tilstanden til venene ble vurdert ved bruk av funksjonstester: respirasjons- og hostetester eller belastningstester. Samtidig ble tilstanden til lårets vener, poplitealvenen, leggens vener, samt de store og små saphenøse venene vurdert. Hemodynamisk vurdering av vena cava inferior, samt iliaca, store saphenous, femorale og distale kalvevener ble utført med pasienten liggende på ryggen. Studiet av poplitealvenene, venene i den øvre tredjedelen av benet og den lille venen saphenus ble utført med pasienten liggende på magen med en pute plassert under ankelleddene. For å studere hovedvenene og ved vanskeligheter i studien ble det brukt konvekse sensorer, ellers ble lineære sensorer brukt.
Tverrsnittsskanning ble utført for å identifisere mobiliteten til trombehodet, som bevist ved fullstendig kontakt av veneveggene med lett kompresjon av sensoren. Under undersøkelsen ble arten av flebotrombose bestemt: parietal, okklusiv eller flytende.
Listen over laboratoriediagnostiske metoder inkluderte bestemmelse av D-dimer-nivå, koagulogram og studie av trombofilimarkører. Ved mistanke om tidligere lungeemboli medfølger også undersøkelsespakken CT skann i angiopulmonografi-modus og undersøkelse av bukhulen og bekkenet.
For kirurgisk forebygging av lungeemboli ved akutt flebotrombose ble det brukt 3 kirurgiske metoder: implantasjon av vena cava filter, plikasjon av et venesegment og kryssektomi og/eller flebektomi. I den postoperative perioden tok ultralyddiagnostikk sikte på å vurdere tilstanden til venøs hemodynamikk, graden av rekanalisering eller intensivering av den trombotiske prosessen i venesystemet, tilstedeværelse eller fravær av trombefragmentering, tilstedeværelse av flotasjon, trombose av venene i venesystemet. kontralaterale lem, trombose av plikasjonssonen eller vena cava-filteret, og de lineære og volumetriske blodstrømningshastighetene ble bestemt og kollateral blodstrøm.
Statistisk analyse ble utført ved hjelp av Statistica-programmet. Forskjeller i resultater mellom grupper ble vurdert ved hjelp av Pearsons (Pearsons) og Students tester (t). Forskjeller med et signifikansnivå på mer enn 95 % ble ansett som statistisk signifikante (s< 0,05).
Forskningsresultater og diskusjon
Det ledende tegnet på flebotrombose var tilstedeværelsen av ekkopositive trombotiske masser i karets lumen, hvis tetthet økte etter hvert som trombens alder økte. I dette tilfellet sluttet klaffebladene å differensiere, den overførende pulsasjonen fra arterien ble ikke bestemt, diameteren til den tromboserte venen økte med 2-2,5 ganger sammenlignet med det kontralaterale karet, og når den komprimeres av sensoren, blir den ikke komprimert . I begynnelsen av sykdommen, når blodpropp visuelt ikke kan skilles fra det normale lumen i venen, anser vi det som spesielt viktig å utføre kompresjonsultralyd. På den 3-4 dagen av sykdommen ble komprimering og fortykkelse av veneveggen på grunn av flebitt registrert, og det perivasale vevet ble "uskarpt".
Parietal trombose ble diagnostisert i nærvær av en trombe, fri blodstrøm i fravær av fullstendig kontakt med veggene under en kompresjonstest, tilstedeværelse av en fyllingsdefekt ved dupleksskanning og spontan blodstrøm i spektral Doppler-ultralyd.
Kriteriene for flytende trombose var visualisering av en trombe i venens lumen med tilstedeværelse av ledig plass og blodstrøm rundt hodet, bevegelse av trombehodet i rytme med hjerteaktivitet, ved testing ved strekk eller kompresjon med en venesensor, fravær av kontakt med veneveggene under en kompresjonstest, en omsluttende type blodstrøm, tilstedeværelsen av spontan blodstrøm med spektral dopplerografi. For til slutt å fastslå trombens natur ble Valsalva-manøveren brukt, som imidlertid utgjør en fare på grunn av ytterligere flotasjon av tromben.
I henhold til fargedupleksskanningsdata ble således flytende tromber påvist i 118 (35,3 %) tilfeller. Oftest ble de oppdaget i systemet med dype vener i bekkenet og låret (i 45,3% - i de dype venene i låret, i 66,2% - i iliacvenene), sjeldnere i systemet med dype vener i benet og den store saphenous-venen på låret. Det var ingen forskjeller i forekomsten av trombeflotasjon mellom menn og kvinner.
Hyppighet av flytende flebotrombose i i fjorøkt, som er assosiert med fargedupleksskanning hos alle pasienter før operasjon som er i langvarig immobilisering, samt obligatorisk hos pasienter med lemskader og etter operasjoner i osteoartikulærsystemet. Det tror vi, til tross for det åpenbare klinisk bilde tilstedeværelse av overfladisk varikotromboflebitt, er det alltid behov for å utføre en CD for å utelukke subklinisk flytende trombose i både overfladiske og dype vener.
Som kjent er koagulasjonsprosesser ledsaget av aktivering av det fibrinolytiske systemet, og disse prosessene skjer parallelt. For klinisk praksis er det svært viktig å etablere både flyten av en blodpropp, arten av spredningen av en blodpropp i en vene og sannsynligheten for fragmentering under rekanaliseringsprosessen.
Ved CDS i underekstremitetene er det viktig: ikke-flytende tromber ble identifisert hos 216 (64,7 %) pasienter, hvorav okklusive trombose ble funnet hos 181 (83,8 %) pasienter, ikke-okklusiv mural trombose - hos 35 ( 16,2 %).
Parietale tromber ble påvist som masser festet til veggene i venene over en betydelig grad. Samtidig ble venens lumen mellom de trombotiske massene og selve veggen opprettholdt. Under antikoagulantbehandling kan parietale tromber fragmenteres, noe som forårsaker en embolisk tilstand og tilbakevendende emboli av små grener av lungearterien. Med mobile og flytende tromber, sammensmeltet til veneveggen kun i dens distale seksjon, skapes en reell og høy risiko for trombebrudd og lungeemboli.
Blant de ikke-okklusive formene for trombose kan man skille en kuppelformet trombe, hvis sonografiske tegn er en bred base lik venediameteren, fravær av oscillerende bevegelser i blodstrømmen og lengden på tromben. opptil 4 cm Risikoen for lungeemboli ved denne type trombose er lav.
Gjentatte fargedupleksskanninger ble utført hos alle pasienter inntil den flytende halen av tromben var festet til veneveggen, deretter fra 4 til 7 dagers behandling og alltid før pasienten ble skrevet ut.
Hos pasienter med flytende tromber var ultralydangioskanning av venene i underekstremitetene obligatorisk på operasjonsdagen, samt 48 timer etter implantasjon av vena cava-filter eller veneplikasjon (figur). Normalt, under langsgående skanning av den nedre vena cava, blir vena cava-filteret visualisert som en hyperekkoisk struktur, hvis form avhenger av filtermodellen. Den typiske posisjonen til vena cava-filteret i venen ble ansett for å være i nivå med eller litt distalt for åpningene i nyrevenene eller i nivå med 1-2 lumbale vertebrae. Med CDS, på stedet for filteret, er det vanligvis en utvidelse av lumen i venen.
I henhold til fargedupleksskanningsdata etter implantasjon av vena cava-filtre, ble fiksering av massive blodpropper påvist på filteret hos 8 (32,0 %) av 25 pasienter. Venesegmentet i plikasjonsområdet var passabelt hos 29 (82,9 %) av 35 pasienter, hos 4 (11,4 %) ble det påvist fortsatt trombose under plikasjonsstedet, i 2 (5,7 %) blodstrøm i området til plikasjon var overhodet ikke mulig å bestemme, og blodstrømmen ble kun utført gjennom sideveier.
Inferior vena cava med installert sensor. En farget blodstrøm er synlig (blå - strømmer til sensoren, rød - strømmer fra sensoren). Ved grensen mellom dem er det et normalt fungerende vena cava-filter.
Det er fastslått at implantasjon av et vena cava-filter fremmer progresjonen av den trombotiske prosessen og øker frekvensen av tilbakevendende trombose, noe som blant annet kan forklares ikke bare av progresjonen av prosessen, men også ved tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i venens lumen og en nedgang i hovedblodstrømmen i dette segmentet. Forekomsten av tromboseprogresjon hos pasienter som gjennomgikk plikasjon og kun ble behandlet med medisiner er nesten den samme, men den er betydelig lavere sammenlignet med samme indikator etter endovaskulær intervensjon.
konklusjoner
1. De viktigste risikofaktorene for flebotrombose hos menn inkluderer samtidige traumer, kombinerte kirurgiske inngrep og tilstedeværelsen av alvorlige kardiovaskulære sykdommer; blant kvinner - alvorlige sykdommer kardiovaskulær system og kjønnsorganer.
2. Fordelene med fargedupleksskanning inkluderer evnen til objektivt å overvåke tilstedeværelsen og nivået av den trombotiske prosessen, flotasjon av blodpropper, evaluere effektiviteten av medikamentell behandling og overvåke forløpet av flebotrombose etter kirurgisk forebygging av lungeemboli. Ultrasonografi lar deg løse taktiske problemer med flytende tromber individuelt, under hensyntagen til både lokaliseringen av den proksimale delen av tromben, dens omfang, arten av den trombotiske prosessen og flebotrombosefaktorer.
3. I nærvær av embolisk trombose mot bakgrunn av alvorlig samtidig patologi og kontraindikasjoner for åpen kirurgi, er installasjon av et vena cava-filter et tiltak for å forhindre lungeemboli. Hos unge pasienter er det tilrådelig å installere avtakbare vena cava-filtre eller utføre åpne operasjoner med installasjon av et midlertidig vena cava-filter.
4. Hos 32,0 % av pasientene ble det påvist massive tromber på vena cava-filteret etter endovaskulær implantasjon, og i 17,0 % av tilfellene ble det funnet flytende tromber under veneplikasjonsstedet. Disse dataene indikerer effektiviteten av PE-forebygging gjennom kirurgisk behandling av flytende embologen trombose i det nedre vena cava-systemet.
Bibliografisk lenke
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING AV FLYTENDE TROBOSE I DET INDRE VENA CAVA-SYSTEMET // Vitenskapelig gjennomgang. Medisinske vitenskaper. – 2017. – nr. 6. – S. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (tilgangsdato: 27.01.2020). Vi gjør deg oppmerksom på magasiner utgitt av forlaget "Academy of Natural Sciences"
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor i medisinske vitenskaper, professor, A.K. DEMIDOVA
Russian Research Medical University oppkalt etter. N.I. Pirogov, Moskva
Metodikk for ultralydundersøkelse av venøs trombose
Artikkelen presenterer fire års erfaring med å utføre ultralydstudier av venøs blodstrøm (12 394 polikliniske og døgnpasienter med akutt venøs patologi ved Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences). Basert på et stort klinisk materiale, metodikken for å utføre primære og dynamiske ultralydundersøkelser hos pasienter ved konservativ behandling av venøs trombose og ved utførelse ulike metoder kirurgisk forebygging av lungeemboli. Spesiell oppmerksomhet rettes mot tolkningen av ultralydresultater når det gjelder sannsynligheten for lungeemboli. Resultatene av anvendelsen av den foreslåtte ultralydforskningsmetodikken i praksisen av et tverrfaglig akuttsykehus og diagnose- og behandlingssenter blir analysert.
Stikkord: ultralyd angioskanning, vene, akutt venetrombose, dyp venetrombose, lungeemboli, kirurgisk forebygging av lungeemboli
Om introduksjon
Epidemiologien til akutt venøs trombose (AVT) er preget av skuffende data: forekomsten av denne patologien i verden når 160 mennesker per 100 tusen innbyggere årlig, og i Russland - ikke mindre enn 250 tusen mennesker. Ifølge M.T. Severinsen (2010) og L.M. Lapie1 (2012), er forekomsten av flebotrombose (PT) i Europa årlig 1:1000 og når 5:1000 hos pasienter med skjeletttraumer. En storstilt analyse av forekomsten av dyp venetrombose (DVT) utført i USA i 2012 viste at 300-600 tusen amerikanere diagnostiseres med denne patologien årlig, og 60-100 tusen av dem dør av lungeemboli (PE) . Disse indikatorene skyldes det faktum at OVT forekommer hos pasienter med et bredt spekter av patologier og er ofte sekundære, noe som kompliserer eventuelle sykdommer eller kirurgiske inngrep.
For eksempel når frekvensen av venøse tromboemboliske komplikasjoner (VTEC) hos innlagte (inkludert kirurgiske) pasienter 10-40 %. V.E. Barinov et al. sitere data om forekomsten av lungeemboli hos flyreisende, lik 0,5-4,8 tilfeller per 1 million passasjerer, med dødelig lungeemboli som forårsaker 18 % av dødsfallene på fly og flyplasser. PE er dødsårsak hos 5-10 % av sykehuspasientene, og dette tallet øker jevnt. Massiv og, som en konsekvens, dødelig lungeemboli hos noen pasienter er den eneste, første og siste manifestasjonen av OVT. I en studie av L.A. Laberko et al., viet til studiet av lungeemboli hos kirurgiske pasienter, gir data om dødelighet fra VTEC i Europa: antallet overstiger den totale dødeligheten fra brystkreft, ervervet immunsviktsyndrom og bilulykker og er mer enn 25 ganger høyere enn dødelighet fra infeksjoner forårsaket av Staphylococcus aureus.
Et interessant faktum er at fra 27 til 68 % av alle dødsfall fra lungeemboli er potensielt mulig å forebygge. Den høye verdien av ultralydmetoden ved diagnostisering av OVT skyldes dens ikke-invasivitet og sensitivitet og spesifisitet som nærmer seg 100 %. Fysiske metoder for å undersøke pasienter med mistenkt OVT gjør det mulig å stille en korrekt diagnose bare i typiske tilfeller av sykdommen, og frekvensen av diagnostiske feil når 50%. Dermed har en ultralyddiagnotiker 50/50 sjanse for å verifisere eller ekskludere OVT.
Instrumentell diagnose av OVT er en av de presserende oppgavene når det gjelder visuell vurdering av substratet til sykdommen, siden bestemmelsen av angiosurgisk taktikk avhenger av innhentede data, og, hvis kirurgisk forebygging av lungeemboli er nødvendig, valget av metoden. avhenger. Utførelse av dynamikk
Ultralyd er nødvendig både under konservativ behandling av OVT for å vurdere nye endringer i den berørte venesengen, og i den postoperative perioden.
Sonografer er i forkant av visuell vurdering av OVT. Ultralyd er den foretrukne metoden i denne kategorien av pasienter, som dikterer behovet for ikke bare å oppdage OVT, men også for å korrekt beskrive og tolke alle mulige egenskaper ved dette patologisk tilstand. Hensikten med dette arbeidet var å standardisere metodikken for å utføre ultralydundersøkelse under OVT, rettet mot å minimere mulige diagnostiske feil og maksimere tilpasning til behovene til klinikere som bestemmer behandlingstaktikk.
Om materialer
I perioden fra oktober 2011 til oktober 2015 ble 12 068 primære ultralydskanninger av blodstrømmen til det nedre vena cava-systemet og 326 av det superior vena cava-systemet (totalt 12 394 ultralydsskanninger) utført ved det sentrale kliniske sykehuset ved det russiske akademiet of Sciences (CDB RAS, Moskva). Det er viktig å understreke at det sentrale kliniske sykehuset ved det russiske vitenskapsakademiet ikke målrettet aksepterer akutt venøs patologi gjennom kanalen " ambulanse" Av de 12 394 studiene ble 3 181 utført på polikliniske pasienter ved et diagnose- og behandlingssenter, 9 213 på innlagte pasienter ved mistanke om akutt venøs patologi eller for profylaktiske formål hos pasienter med risiko for venøse tromboemboliske komplikasjoner, samt for indikasjoner som preoperativ forberedelse. OVT ble diagnostisert hos 652 inneliggende pasienter (7 %) og 86 polikliniske pasienter (2,7 %).
(totalt 738 personer, eller 6%). Av disse ble lokaliseringen av OVT i sengen til vena cava inferior påvist hos 706 (95 %), i sengen til vena cava superior - hos 32 pasienter (5 %). Vaskulær ultralyd ble utført på følgende enheter: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) ved bruk av multi-frekvens konvekse (2,0-5,5 MHz) og lineære (5-13 MHz) sensorer i følgende moduser: B-modus, farge Doppler-kartlegging , kraftdoppler-kartlegging, pulserende bølgemodus og modus for sub-ppler blodstrømsavbildning (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) med et lignende sett med sensorer og programmer pluss en ultralyd elastografimodus av høy kvalitet.
Om metodikk
Den første oppgaven når du utfører ultralyd er å oppdage substratet til sykdommen - selve venøs trombose. OVT er preget av individuell og ofte mosaikk anatomisk lokalisering i sengen av vena cava. Det er derfor det er nødvendig å undersøke i detalj og multiposisjonelt ikke bare de overfladiske og dype sengene i både nedre (eller øvre) ekstremiteter, men også det iliokavale segmentet, inkludert nyrevenene. Før du utfører en ultralyd, er det nødvendig å gjøre deg kjent med tilgjengelige data fra pasientens medisinske historie, som i noen tilfeller vil bidra til å avgrense søket og foreslå atypiske kilder til OVT-dannelse. Du bør alltid huske den eksisterende sannsynligheten for en bilateral og/eller multifokal trombotisk prosess langs venesengen. Informativiteten og verdien av ultralyd for angiokirurger er ikke så mye assosiert med verifiseringen av OVT, men med tolkningen av de oppnådde resultatene og deres nedbrytning.
Talisering. Basert på ultralydkonklusjonen, presentert som "ikke-okklusiv trombose av den vanlige femoralvenen", mottar angiokirurgen, i tillegg til å bekrefte faktumet av OVT, ingen annen informasjon og kan følgelig ikke bestemme ytterligere taktikk i detalj . Derfor, i ultralydprotokollen, må den identifiserte OVT nødvendigvis være ledsaget av alle dens egenskaper (grense, natur, kilde, utstrekning, flytelengde, forhold til anatomiske landemerker, etc.). Ved avslutningen av ultralyden bør det være en tolkning av resultatene med sikte på ytterligere å bestemme taktikken av klinikeren. Begrepene "iliocaval" og "iliofemoral" er også kliniske, ikke ultralyd.
Om primær ultralyd
Hovedteknikken for å verifisere OVT under ultralyd er komprimering av sonen av interesse (et fragment av det visualiserte karet) av sensoren. Det skal bemerkes at kompresjonskraften må være tilstrekkelig, spesielt ved undersøkelse av en dyp seng, for å unngå å få falsk-positiv informasjon om tilstedeværelse av trombotiske masser der det ikke er noen. Rengjør kar, som ikke har patologiske intravenøse inneslutninger, som kun inneholder flytende blod, når den klemmes, gjennomgår den fullstendig kompresjon, lumen "forsvinner". Hvis det er trombotiske masser i lumen (sistnevnte kan ha forskjellig struktur og tetthet), vil det ikke være mulig å komprimere lumen fullstendig, noe som kan bekreftes ved kompresjon av den uendrede kontralaterale venen på et lignende nivå. Det tromboserte karet har en større diameter sammenlignet med det frie kontralaterale, og dets farging i fargemodus
kommersiell Doppler-kartlegging (DCM) vil være minst ujevn eller helt fraværende.
Studien av iliocaval-segmentet utføres med en lavfrekvent konveks sensor, men i noen tilfeller, hos pasienter med lav kroppsvekt, er det mulig å bruke høyfrekvente lineære sensorer. Hos overvektige pasienter med alvorlig flatulens, så vel som i nærvær av adhesiv sykdom etter kirurgiske inngrep, vil visualisering av det iliocavale segmentet være svært vanskelig. Bruken av medisiner som undertrykker og reduserer manifestasjonene av gassdannelse, samt rensende klyster, forbedrer visualiseringsforholdene bare litt, og krever i tillegg ekstra tid eller kan være fullstendig kontraindisert hos pasienter med mistanke om OVT av ikke-okklusiv karakter. Bruk av hjelpemoduser, for eksempel fargeflyt, reduserer i disse tilfellene ikke risikoen for diagnostiske feil. For eksempel, med ikke-okklusiv lokal trombose av den eksterne iliacvenen hos en overvektig pasient, kan lumen av karet i CD-modus bli fullstendig farget, og det er ikke mulig å komprimere venen. For å studere venene i bekkenet og noen fragmenter av iliacvenene i tilfelle dårlig visualisering fra en transabdominal tilnærming, er det mulig å bruke intrakavitære sensorer (transvaginal eller transrektal ultralyd). Når du studerer den dype venøse sengen i underekstremitetene hos overvektige pasienter, så vel som i nærvær av lymfostase, når penetrasjonsdybden av ultralydstrålen fra en lineær høyfrekvent sensor er utilstrekkelig, er det nødvendig å bruke en lav- frekvens konveks en. I dette tilfellet er det mulig å bestemme
grensen til trombose, men kvaliteten på visualisering av selve toppen av tromben i B-modus vil være uviktig. Hvis det er dårlig visualisering av den øvre grensen og arten av trombosen eller venesegmentet som sådan, er det ikke nødvendig å gi disse karakteristikkene til slutt, og husk hovedregelen til ultralydlegen: ikke beskriv det du ikke så eller så dårlig. I dette tilfellet er det verdt å merke seg at det ikke er mulig å få denne informasjonen ved hjelp av ultralyd på undersøkelsestidspunktet av tekniske årsaker. Det skal forstås at ultralyd som teknikk har sine begrensninger og mangelen på tydelig visualisering av øvre grense og trombosens natur er en grunn til å bruke andre forskningsmetoder.
I noen tilfeller blir visualisering av øvre grense og trombosens natur hjulpet av Valsalvi-testen (anstrenger pasienten for å skape retrograd blodstrøm i karet som studeres, hvor diameteren av venen vil øke og, evt. flotasjon av tromben vil være synlig) og den distale kompresjonstesten (klemming av venens lumen over trombosenivået, hvorved også karets diameter vil øke, noe som vil forbedre visuell vurdering). Figur 1 viser øyeblikket for forekomst av retrograd blodstrøm i hjernevenen under Valsalvi-manøveren, som et resultat av at den flytende tromben, som ble vasket på alle sider av blodstrømmen, tok en sentral posisjon i forhold til karets akse. . Valsalvi-manøveren, så vel som den distale kompresjonstesten, må brukes med forsiktighet, siden de i tilfelle av embolisk trombose kan provosere PE. I forhold til OVT er det B-modusen som har størst diagnostisk verdi. Med god visualisering kan man se-
kraftig modus for Detaljert beskrivelse alle kjennetegn ved OVT. De resterende modusene (CDC, energikartlegging (EC), B-A^, elastografi) er hjelpemidler. I tillegg er ytterligere modi til en viss grad iboende i artefakter som kan villede legen. Slike artefakter inkluderer fenomenet "oversvømmelse" av lumen i CD-modus med ikke-okklusiv trombose eller, omvendt, fullstendig fravær av farging av lumen i en åpenbart patentfartøy. Det er liten sjanse for å diagnostisere trombose som ikke gjenkjennes i B-modus med bare hjelpemidler. Når du utarbeider en ultralydrapport, bør du heller ikke stole helt på data som kun er oppnådd med tilleggsmoduser.
Det ble nevnt ovenfor at for den kompetente konstruksjonen av en ultralydkonklusjon, er bare det faktum å oppdage trombotiske masser i venens lumen ikke nok. Konklusjonen bør inneholde informasjon om trombosens natur, dens kilde, grensen i forhold til ultralyd og anatomiske landemerker og - i tilfelle av flytende trombose - en individuell karakteristikk av dens potensielle embologenisitet. En detaljert vurdering av de listede parametrene lar oss bestemme indikasjonene for konservativ behandling eller kirurgisk forebygging av lungeemboli, inkludert valg av type.
Okklusive OVT og ikke-okklusive OVT av parietal natur, som er festet til karveggene helt eller på den ene siden, har en lav grad av embologenisitet og behandles som regel konservativt. En flytende trombe er en trombe som har et enkelt fikseringspunkt og er omgitt av blodstrøm fra alle sider. Dette
FIGUR 1. Bruk av Valsalvi-manøveren for å forbedre visualiseringen av det flytende trombehodet i B-modus (generelt femoral vene i projeksjonen av sapheno-femoral anastomose)
1 - retrograd blodstrøm i den vanlige lårbensvenen under belastning med effekten av "spontan kontrast"; 2 - lumen av den vanlige femoralvenen; 3 - flytende trombe; 4 - sapheno-femoral anastomose
FIGUR 2. Flytende tromber med varierende grad av embologenisitet (topp - trombe med lav risiko for PE, bunn - trombe med høy risiko for PE)
klassisk definisjon av FT. Men hos forskjellige pasienter med flytende trombose, selv med samme lengde av flotasjon, vil graden av embologenisitet være forskjellig, og må derfor bestemmes individuelt i sanntid. I en flytende trombe med kort kroppslengde og lokalisering i den overfladiske lårbensvenen vil embologenisiteten være ganske lav. En lang flytende trombe, som ser ut som en "orm" og er lokalisert i lumen av den vanlige låråren og oppover, har større risiko for emboli (fig. 2). Nedenfor vil vi vurdere mer detaljert egenskapene til det flytende hodet til en trombe fra synspunktet om å bestemme dens emboliske fare.
Behovet for å måle flotasjonslengden er som regel hevet over tvil, og det samme er det faktum at jo større verdi oppnådd, desto dårligere er prognosen når det gjelder mulig trombefragmentering. Tykkelsen på trombens hals og dens forhold til lengden på det flytende hodet, samt amplituden og typen av oscillerende (flytende) bevegelser av hodet i venens lumen karakteriserer de elastiske deformasjonskreftene som virker på tromben , som fører til separasjon. Ekko-
Trombens geneitet og struktur gir også informasjon om sannsynligheten for fragmentering: jo lavere ekkogenisitet og jo mindre homogen strukturen til tromben er, jo høyere er sannsynligheten for fragmentering. I tillegg til egenskapene til spissen av den flytende tromben, er den øvre grensen for tromben (sonen hvor fartøyet begynner å bli fullstendig komprimert og ikke lenger inneholder trombotiske masser) og dens kilde viktig for å bestemme graden av potensiell embologenisitet. Jo høyere terskelen for trombose, desto høyere er blodstrømmen der. Jo flere venøse segmenter det er anastomoser, jo mer "vaskende" turbulente strømmer er det. Jo nærmere plasseringen av trombehodet er de naturlige bøyningene av lemmen (lysken, kneet), jo høyere er sannsynligheten for permanent kompresjon av lumen som inneholder tromben. Når man karakteriserer kilden til trombose, bør det huskes at en typisk OVT "oppstår" i små muskelgrener som gir opphav til den mediale gruppen av surale vener, og fortsetter fra bunn til topp, sprer seg til popliteal (PF), deretter til overfladisk femoral (SFE), vanlig femoral vene (CFV). ) og høyere. Typisk
tromboflebitt dannes i de utvidede store saphenous (GSV) og små saphenous (SSV) venene.
Å definere og beskrive en typisk OVT ved bruk av ultralyd utgjør ingen vanskeligheter. En trombe med atypisk kilde forblir i noen tilfeller udiagnostisert, og det er atypiske tromboser som er mest emboliske. Kilder til atypisk DVT kan være: dype femorale vener (DFE), bekkenvener, injeksjonssteder for narkotiske stoffer (såkalt kutan vaskulær fistel), stedet for venekateteret og selve kateteret, nyrevener, tumorinvasjon, gonadale vener , levervener , samt overgangen av trombose til de dype venene gjennom anastomosen og kommunikantene til de berørte saphenøse venene (fig. 3). Oftest er atypiske tromboser av flytende karakter med svak fiksering i nakken og er lokalisert i lår- og iliokavalsegmentene. Intervensjonelle OVT (post-injeksjon og post-kateter) dannes ved skadepunktet (endring) av karet, som også er det eneste fikseringspunktet for blodproppen. Intervensjonstrombose er ofte lokal
nale, eller segmentale, dvs. de bestemmes kun i ett venesegment (vanligvis venesegmentet), mens de dype venene over og under tromben er farbare. En annen gruppe atypiske OVT er kombinert dyp og overfladisk venetrombose. Blant dem, i henhold til ultralydbildet, kan 3 alternativer skilles: 1. Stigende tromboflebitt i GSV-bassenget og trombose av den mediale gruppen (oftest) av suralvenene (oppstår gjennom passasjen av en trombe fra de overfladiske venene gjennom tromboserte perforerende vener).
2 Stigende tromboflebitt i bassenget til GSV og/eller SVC med overgang til systemet med dype vener på stedet for anastomose av stammene (saphen-femoral, sapheno-popliteal flebotrombose).
3 Ulike kombinasjoner av alternativene ovenfor, opp til trombose av OBV med flere flytende hoder. For eksempel, stigende tromboflebitt i GSV-bassenget med overgang til SVV på stedet for saphenofemoral junction (SFJ) pluss SVV-trombose med progresjon av trombose fra de dype venene i benet gjennom passasje av en trombe fra de overfladiske venene gjennom. tromboserte perforatorer (fig. 4). Sannsynligheten for å utvikle en kombinasjon
Tilstedeværelsen av trombose av de overfladiske og dype venesystemene og bilateral FT bekrefter nok en gang behovet for å utføre en fullstendig ultralyd av den venøse blodstrømmen til det nedre vena cava-systemet gjennom både primære og dynamiske studier.
Atypisk trombose inkluderer også OVT, som kompliserer forløpet av onkologiske sykdommer (trombose av nyrevenene med overgang til den nedre vena cava er ikke uvanlig). En annen atypisk kilde er de dype lårbensvenene, som oftest påvirkes under operasjoner hofteleddet, samt bekkenårer, der trombose oppstår i en rekke sykdommer i organene i denne regionen. Den mest lumske varianten av atypisk trombose er in situ trombose. Dette er en variant av lokal segmental trombose uten en åpenbar kilde. Som regel er stedet for trombedannelse i disse tilfellene de valvulære bihulene med lav blodstrømhastighet i dette området. Ofte oppstår tromber in situ i iliacavenene eller venøse venene og diagnostiseres i de fleste tilfeller etter at det er lungeemboli, ved bruk av andre-ordens avbildningsmetoder (computertomografi).
fysisk flebografi, angiografi) eller ikke er diagnostisert i det hele tatt, og er dermed en kilde til "PE uten kilde", som løsner fullstendig fra karveggen, og etterlater ikke noe substrat i venens lumen.
Beskrivelsen av mosaikk eller bilateral OVT bør inneholde detaljert informasjon om både nedre ekstremiteter og om alle segmenter av lesjonen separat. Vurderingen av den potensielle emboliske faren ved en flytende trombe utføres gjennom en kumulativ analyse av dens egenskaper. For å lette denne prosessen er hvert av kriteriene for et flytende trombehode tildelt 1 eller 0 betingede poeng i henhold til skjemaet beskrevet nedenfor (tabell 1). Den resulterende totale poengsummen gir en mer nøyaktig indikasjon på potensiell PE. Å jobbe i henhold til denne ordningen lar deg unngå utelatelser i vurderingen av ett eller flere kriterier og dermed ikke bare standardisere ultralydteknikken, men også forbedre effektiviteten. Når du diagnostiserer en pasient med OVT med høy risiko for PE, er det nødvendig å forstå at han sannsynligvis vil være indisert for en eller annen type kirurgisk forebygging av denne komplikasjonen. Hovedoperasjonen for OVT på
FIGUR 3. Ulike kilder til atypisk trombose (projeksjon av saphenofemoral-krysset til den vanlige femoralvenen)
1 - kilde - femoral kateter; 2 - kilde - kutan vaskulær fistel (narkomane); 3 - kilde - stor saphenøs vene; 4 - kilde - dyp femoral vene; 5 - kilde - overfladisk låråre
TABELL 1. Bestemmelse av potensiell grad av embologenisitet av flytende flebotrombose
Amerikanske kriterier Tolkning av amerikanske kriterier Poeng
Flebohemodynamikk i lokaliseringssonen til det flytende hodet Active 1
Trombose "utfall" sone Atypisk trombose 1
Typisk trombose 0
Forholdet mellom nakkebredde og flytelengde (i mm, koeffisient) Mindre enn 1,0 1
Større enn eller lik 1,0 0
Flotasjon med rolig pust Ja 1
Fjæreffekt under Valsalva-manøver Ja 1
Flotasjonslengde Mer enn 30 mm 1
Mindre enn 30 mm 0
Struktur av det flytende hodet Heterogen, lav ekkogenisitet, med konturdefekter eller revet apex 1
Homogen, økt ekkogenisitet 0
Dynamikk av tromboseøkning Negativ 1
Fraværende eller minimal 0
Merk. Evaluering av innhentede data. 0-1 poeng - lav grad av potensiell embologenisitet. 2 poeng - gjennomsnittlig grad potensiell embologenisitet. 3-4 poeng - høy grad av potensiell embologenisitet. Mer enn 4 poeng - en ekstremt høy grad av potensiell embologenitet.
på nivået av selve underekstremitetene er ligeringen av PBB. En nødvendig betingelse for å utføre denne intervensjonen er å fastslå at den dype venen er åpen, så vel som den øvre grensen for trombose. Således, hvis det flytende hodet beveger seg fra SPV inn i SBV, vil trombektomi fra SBV være nødvendig. I dette tilfellet vil informasjon om lengden på flotasjonen og det anatomiske landemerket for plasseringen av trombens apex (for eksempel i forhold til inguinalfolden, SPS, anastomose av SPV med distale GV) være svært viktig. Ved overgang av trombose betydelig over nivået av lyskefolden, vil det sannsynligvis bli utført ligering av den ytre iliaca-venen (Eiliac-venen), som det også er nødvendig å få informasjon om det anatomiske landemerket til den øvre grensen for.
trombose (for eksempel dens forhold til anastomosen med den interne iliacvenen (SIV) eller dens avstand fra lyskefolden) og åpenheten til SVC. All denne informasjonen bør finnes i den beskrivende delen av ultralydprotokollen.
Når en embolisk-farlig VVT er lokalisert i det iliocavale segmentet, utføres oftest implantasjon av et vena cava filter eller plikasjon av inferior vena cava (IVC). Vena cava-filteret eller plikasjonssonen bør plasseres under nyreåpningene
FIGUR 5. Øvre grense for ascendens tromboflebitt i den store venen saphenous
1 - lumen av felles femoral
2 - trombe i lumen av den store saphenous venen; pil - avstand til safeno-femoral anastomose
vener for å utelukke forstyrrelser i venøs utstrømning gjennom nyrevenene ved lukking av IVC-lumen distalt for dette området. I tillegg er det nødvendig å vurdere åpenheten til selve nyrevenene, så vel som den dype sengen på den kontralaterale siden og venene til det øvre vena cava-systemet, siden gjennom disse venene, hvis åpenhet, vil det gis tilgang for intervensjon . Det er også nødvendig å angi avstanden fra toppen av tromben til nyrevenen nærmest den, siden vena cava-filtre kan forskjellige typer og skiller seg fra hverandre i det minste i størrelse. For samme formål er det nødvendig å angi diameteren til IVC under innånding og utånding. Når det flytende hodet til en trombe er lokalisert over munningen av nyrevenene, er det nødvendig å angi hvor nøyaktig i forhold til munningen av nyrevenene trombosen endrer karakter fra okklusiv eller parietal til faktisk flytende, og måle lengden. av fløting. Hvis flotasjon begynner under åpningene i nyrevenene, er det mulig å utføre endovaskulær trombektomi fra IVC. Ved stigende tromboflebitt er det nødvendig å indikere den øvre grensen for trombose i forhold til anatomiske landemerker (for eksempel avstanden til SPS, fig. 5), samt tilstedeværelsen og diameteren til de øvre sideelvene til GSV. (i noen tilfeller, med uttalt varicose-transformasjon av de øvre sideelvene, er deres diameter større enn diameteren på stammen GSV, noe som kan føre til ligering av feil fartøy). Det er også viktig å opplyse om at lumen i de dype karene (BV, GV, PBB) er intakt, unntatt muligheten for kombinert trombose. Som regel gis indikasjoner for kirurgisk inngrep når trombose beveger seg til låret. Det bør huskes at med stigende tromboflebitt er den sanne grensen for trombose praktisk talt
teknisk sett alltid over den kliniske sonen for hyperemi! Ved tromboflebitt av GSV med overgang av en trombe inn i SVV-lumen (kombinert sapheno-femoral flebotrombose), bør man huske behovet for å utføre venotomi og trombektomi fra SVV, som vil kreve informasjon om lengden av flytende hode av tromben i lumen av SVV og det anatomiske landemerket for lokaliseringen av spissen i den dype sengen. I noen tilfeller, ved samtidig trombose, vil det være nødvendig å utføre samtidig ligering av SSV og ligering av GSV, eventuelt i kombinasjon med trombektomi. I disse tilfellene må det gis detaljert informasjon om de dype og overfladiske sengene hver for seg: om tromboflebitt (trombose av de overfladiske venene med eller uten overgang til dyp bed og i forhold til anatomiske landemerker) og om flebotrombose (dyp venetrombose, også i forhold til anatomiske landemerker) i henhold til algoritmene beskrevet ovenfor.
Om Gjentatte ultralyder
Ultralyddynamikk av OVT under konservativ behandling tolkes som positiv når flotasjonslengden og/eller nivået av trombose avtar, samt når tegn på rekanalisering vises. Et annet positivt aspekt er den økte ekkogenisiteten og homogeniteten til trombotiske masser og fraværet av flytende bevegelser. Negativ dynamikk er registrering av omvendte prosesser. Ultralyddynamikk av OVT i den postoperative perioden tolkes som positiv i fravær av trombotiske masser over nivået av dyp veneligering og i nærvær av tegn på rekanalisering av trombotiske masser under ligasjonsstedet; med bevart blod
strømme gjennom venene over nivået av ligeringen. Ultralyddynamikk tolkes som negativ i nærvær av trombotiske masser over stedet for ligering av den dype venen, i tilfelle skade på den dype venen eller utseendet av bilateral flebotrombose.
Basert på dynamiske ultralyddata, inkludert graden av rekanalisering av trombotiske masser i den postoperative perioden (så vel som under konservativ behandling), vurderes effektiviteten av antikoagulantbehandling, og medikamentdoser justeres. Når man utfører ultralyd etter operasjon, bør man huske muligheten for progresjon av trombose. Den største risikoen for denne komplikasjonen oppstår i en situasjon hvor det i tillegg til ligering av SPV ble utført en trombektomi fra SPV. Etter hvert som trombosen utvikler seg, er "friske" trombotiske masser plassert over stedet for veneligering. Kilden kan være GBV, selve ligasjonsstedet, eller stedet for trombektomi. Årsaken til progresjonen av trombose kan være utilstrekkelig antikoagulantbehandling og/eller tekniske feil ved kirurgisk inngrep (for eksempel ved ligering av en vene over anastomosen med en GBV - denne situasjonen tolkes ikke som ligering av SBV, men som ligering av SBV).
På stigende tromboflebitt GSV-ligering kan utføres ved anastomosen med GSV eller ostial reseksjon av GSV. Et mulig funn ved tekniske feil ved utførelse av operasjonen kan være en reststump av GSV, ofte med øvre sideelver som åpner seg eller tilstedeværelse av stubbetrombose. Hvis det er en reststubbe, er den såkalte stubben lokalisert. "Mikke Muss andre øre", dvs. under tverrgående skanning, bestemmes 3 hull i lyskeprojeksjonen
TABELL 2. Nedgang i dødelighet av lungeemboli
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Behandlet 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626
Død 119 132 110 128 143 105 61
Døde av lungeemboli b 12 11 0 4 3 3
kar: felles femoral arterie, GSV og GSV-stumpen som åpner seg inn i den. Stubben til GSV, spesielt hvis de øvre sideelvene som strømmer inn i den er bevart, kan tjene som en kilde til progresjon av trombose med overgang til SV. Et annet funn kan være en erklæring om den faktiske unnlatelsen av å utføre operasjonen. Dette er mulig ved ligering eller reseksjon ikke av selve GSV-stammen, men av en av dens store varicose-transformerte sideelver. Dette ultralydbildet bør skilles fra en separat øvre sideelv som strømmer inn i GSV eller fra en dobling av GSV-stammen. Når man samtidig utfører ostial reseksjon av GSV og ligering av SSV (med eller uten trombektomi fra SSV) for kombinert trombose, under postoperativ ultralyd, er blodstrømmen langs SSV lokalisert, som kun kommer fra GSV. Tilstedeværelsen av ytterligere strømmer i dette tilfellet kan indikere tekniske feil i operasjonen.
Vena cava-filteret er plassert i form av klare hyperekkoiske signaler, forskjellige i form, avhengig av filtertype: paraply eller spiral. Tilstedeværelsen av klar blodstrøm i projeksjonen av vena cava-filteret, som okkuperer hele lumen av venen under fargesirkulasjonen, indikerer dens fullstendige åpenhet. I B-modus er filterets fullstendige åpenhet preget av fraværet av trombotiske masser i det, som ser ut som ekkopositive fragmenter.
Det er 3 typer trombotiske lesjoner i vena cava-filteret. 1. Filteremboli på grunn av løsrivelse av trombens flytende hode (avhengig av størrelsen på det okkluderende hodet, kan det være fullstendig eller ufullstendig, med fullstendig lukking av lumen eller med tilstedeværelse av parietal blodstrøm).
2. Filterspiring på grunn av progresjon av iliofemoral trombose. I dette tilfellet er det også nødvendig å evaluere sikkerheten eller fraværet av blodstrøm i den nedre vena cava.
3. Filtertrombose som en ny kilde til trombedannelse (vena cava-filteret er et fremmedlegeme og kan i seg selv tjene som en intravenøs matrise for trombedannelse).
Ekstremt sjeldne, isolerte observasjoner er tilfeller av migrasjon av vena cava-filteret over den etablerte posisjonen og progresjon av trombose over nivået av nyrevenene gjennom filteret (sistnevnte er hindret av blodstrøm fra nyrevenene). I sistnevnte tilfelle er det nødvendig å etablere de anatomiske landemerkene for den øvre grensen for trombose allerede over filternivået, fastslå dens natur, tilstedeværelse eller fravær av flotasjon og måle lengden, dvs. beskrive alle de egenskapene som er beskrevet under den første studien.
Hos pasienter med implantert vena cava-filter eller IVC-plikasjon, bør oppmerksomhet rettes mot tilstedeværelse eller fravær av et retroperitonealt hematom, samt fri væske i bukhulen.
Hvis pasienten ble implantert med et vena cava-filter av en uttakbar design, vil en nødvendig betingelse for fjerning være en kombinasjon av to faktorer bestemt av ultralyd: fraværet av fragmenter av trombotiske masser i filteret og fraværet av emboli-farlige tromber i den nedre vena cava sengen. Kan ha meg-
hundre varianter av løpet av flytende PT, når emboli ikke oppstår i filteret: hodet går ikke av, men fortsetter å forbli på sitt nivå i flere dager, og opprettholder trusselen om separasjon; Videre, over tid, under påvirkning av antikoagulantterapi, oppstår lysisen "in situ". Dette er det samme tilfellet når vena cava-filteret fjernes uten å oppfylle det tiltenkte formålet.
0 Ultralyd for OVT av superior vena cava system
I de fleste tilfeller er OVT i de øvre ekstremiteter okklusive og er ikke emboliske. Forfatterne møtte ikke en flytende natur av FT i den øvre vena cava sengen hos noen pasient. Sengen til den øvre vena cava er godt tilgjengelig for ultralyd; vanskeligheter kan bare oppstå når du visualiserer noen fragmenter av de subclaviane venene. Her, som i studiet av iliocaval-segmentet, er det mulig å bruke en konveks lavfrekvent sensor, samt bruk av hjelpemoduser. Hovedinformasjonen som kreves fra en ultralyddiagnostisk lege er å verifisere OVT av den overfladiske eller dype sengen, eller deres kombinerte lesjon, samt å beskrive den okklusive eller parietale karakteren av trombose, siden trombose av den overfladiske og dype sengen har annerledes konservativ behandling. Spesielt viktig ultralyd blir
hvis det er mistanke om OVT av superior vena cava seng hos pasienter med tilstedeværelse av intravenøse katetre (cubital, subclavian). Ved okklusiv trombose av det venøse segmentet som bærer kateteret, er fjerning indikert, og ved atypisk ikke-okklusiv katetertrombose, når trombotiske masser, lokalisert på kateteret, flyter i lumen, vil det sannsynligvis utføre en venotomi. med trombektomi og fjerning av kateteret. Selve det faktum å diagnostisere katetertrombose som en sannsynlig kilde til angiosepsis kan gi Ytterligere informasjon Her-
med hensyn til alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og videre taktikk for behandling av den.
Om konklusjon
Ultralyd av venøs blodstrøm er en obligatorisk studie både med henblikk på primær diagnose OVT, og gjennom hele sykehusstadiet av pasientens behandling. Bredere implementering av ultralyd for forebyggende formål, tatt i betraktning risikoen for venøse trombo-emboliske komplikasjoner hos relevante kategorier av pasienter, minimerer utbruddet av begge
min lungeemboli, og følgelig død av den. Metodikken presentert i artikkelen for å utføre ultralyd av venøs blodstrøm i forbindelse med høy frekvens formålet med selve studien, så vel som med den aktive introduksjonen av endovaskulære metoder for kirurgisk forebygging av lungeemboli (brukt i Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences siden 2012) førte til en betydelig reduksjon i dødelighet fra lungeemboli, som gjenspeiles i tabell 2 (2015 - data på tidspunktet for innsending av artikkelen til redaktøren innen tidlig i oktober).
KILDER
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutt trombose av hovedvenene. Retningslinjer. M.: RGMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kroppshøyde og kjønnsrelaterte forskjeller i forekomst av venøs tromboembolisme: En dansk oppfølgingsstudie. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatisk in-hospital dyp venetrombose og lungeemboli etter hofte- og kneartroplastikk blant pasienter som får anbefalt profylakse: en systematisk oversikt. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Dyp venetrombose/lungeemboli (DVT/PE). Sentre for sykdomskontroll og forebygging. 8. juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombose av flyreisende: risikofaktorer, egenskaper ved lesjonen og tilnærminger til forebygging. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologi av venøs tromboemboli hos kirurgiske pasienter fra gruppen høy risiko og rollen til sural sinus i initieringen av den trombotiske prosessen. Surgery, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralyddiagnose av intervensjonell flebotrombose av det nedre vena cava-systemet. Ultralyd og funksjonell diagnostikk, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Funksjoner ved ultralyddiagnose av akutt venøs trombose i et tverrfaglig sykehus. Ultralyd og funksjonell diagnostikk, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi. M.: Medisin. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Overholdelse av retningslinjene for venøs tromboemboliprofylakse: en pilotstudie av utvidede medisindiagrammer. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venøs trombose som en uavhengig prediktor for død. Materialer fra 5. St. Petersburg Venous Forum. St. Petersburg, 7. desember 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderne metoder for ultralyddiagnose av venøs trombose i det nedre vena cava-systemet. Ambulatorisk kirurgi, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktorer for utvikling av venøse tromboemboliske komplikasjoner hos høyrisikoopererte pasienter. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskulær forebygging av lungeemboli. Sammendrag av avhandling. Ph.D. honning. Sci. St. Petersburg, Militærmedisinsk akademi oppkalt etter. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultralyddiagnose av vaskulære sykdommer. M.: Strøm, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultralyd flebologi. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Klinisk diagnose og behandling av pasienten med dyp venøs tromboembolisme og akutt lungeemboli. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalisering av diagnosestrategien ved mistanke om dyp venetrombose i primærhelsetjenesten. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultralydundersøkelse som grunnlag for å bestemme angiokirurgisk taktikk i akuttflebologi. Poliklinisk kirurgi, materialer fra IV-kongressen for polikliniske kirurger i den russiske føderasjonen (24.-25. november 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultralydtesting tilstand av venøs blodstrøm under kirurgisk forebygging av lungeemboli. Allmennmedisin, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultralyddynamikk under akutt venøs trombose av det nedre vena cava-systemet. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Prinsipper for ultralyddiagnose av dyp venetrombose. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralyddiagnose av atypisk venetrombose i vena cava inferior system som en av metodene for differensialdiagnose av lungeemboli fra uklar kilde. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
Trombotisk skade på den venøse sengen i underekstremitetene, først og fremst de dype venene, er en akutt tilstand som utvikler seg som et resultat av den komplekse virkningen av en rekke faktorer. I følge statistiske rapporter fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen registreres 80 000 nye tilfeller årlig i vårt land av denne sykdommen. Hos eldre og høy alder frekvensen av dyp venetrombose øker flere ganger. I vesteuropeiske land forekommer denne patologien hos 3,13% av befolkningen. Venøs trombose er hovedårsaken til lungeemboli. Massiv lungeemboli utvikler seg hos 32-45 % av pasientene med akutt dyp venetrombose i underekstremitetene og rangerer på tredjeplass i den totale strukturen av plutselig dødelighet.
Dyp venetrombose er dannelsen av en blodpropp inne i et kar. Når blodpropp dannes, oppstår en hindring for utstrømning av blod. Venøs trombose kan oppstå når det er dårlig sirkulasjon (blodstagnasjon), skade på den indre veggen av karet, økt evne til blodet til å danne en blodpropp, eller en kombinasjon av disse årsakene. Dannelsen av en blodpropp kan begynne i alle deler av venesystemet, men oftest i de dype venene i benet.
Ultralydkompresjon dupleks angioskanning er hovedundersøkelsesmetoden ved mistanke om venøs trombose. Hovedoppgavene er å identifisere en blodpropp, beskrive dens tetthet (dette tegnet er viktig for å diagnostisere varigheten av trombose), fiksering til veneveggene, lengde, tilstedeværelsen av flytende seksjoner (i stand til å løsne fra vaskulærveggen og beveger seg med blodstrømmen), og graden av obstruksjon.
Ultralydundersøkelse gir også mulighet for dynamisk overvåking av tilstanden til blodproppen under behandlingen. Et aktivt søk etter dyp venetrombose ved bruk av dupleksskanning synes hensiktsmessig i den preoperative perioden, så vel som hos kreftpasienter. Betydning ultralydmetoder i diagnosen trombose anses å være ganske høy: følsomhet varierer fra 64-93%, og spesifisitet - 83-95%.
Ultralydundersøkelse av venene i underekstremitetene utføres ved hjelp av lineære sensorer på 7 og 3,5 MHz. Studien starter med lyskeområdet i tverr- og lengdesnitt i forhold til karbunten. Det obligatoriske omfanget av studien inkluderer undersøkelse av de subkutane og dype venene i begge nedre ekstremiteter. Når du tar et bilde av venene, vurderes følgende parametere: diameter, kompressibilitet (kompresjon av sensoren til blodstrømmen i venen stopper mens blodstrømmen i arterien opprettholdes), egenskaper ved karets forløp, tilstanden til blodåren. indre lumen, sikkerheten til ventilapparatet, endringer i veggene, tilstanden til det omkringliggende vevet. Blodstrømmen i den tilstøtende arterien må vurderes. Tilstanden til venøs hemodynamikk vurderes også ved hjelp av spesielle funksjonstester: åndedretts- og hostetester eller belastningstester (Valsalva-manøver). De brukes først og fremst til å vurdere tilstanden til ventilene i de dype og saphenøse venene. I tillegg letter bruken av funksjonstester visualisering og vurdering av venøs åpenhet i områder med lav blodstrøm. Noen av funksjonstestene kan være nyttige for å avklare den proksimale grensen for venøs trombose. De viktigste tegnene på tilstedeværelsen av trombose inkluderer tilstedeværelsen av ekkopositive trombotiske masser i karets lumen, hvis ekkotetthet øker når trombens alder øker. I dette tilfellet slutter klaffebladene å differensiere, den overførende arterielle pulsasjonen forsvinner, diameteren til den tromboserte venen øker med 2-2,5 ganger sammenlignet med det kontralaterale karet, og under komprimering av sensoren blir den ikke komprimert.
Det er 3 typer venøs trombose: flytende trombose, okklusiv trombose, parietal (ikke-okklusiv) trombose.
Okklusiv trombose er preget av fullstendig fiksering av trombemasser til venestabelen, noe som forhindrer transformasjonen av tromben til en embolus. Tegn på parietal trombose inkluderer tilstedeværelsen av en trombe med fri blodstrøm i fravær av fullstendig kollaps av veneveggene under en kompresjonstest. Kriteriene for en flytende trombe er visualisering av tromben i venens lumen med tilstedeværelse av ledig plass, oscillerende bevegelser av trombens hode, fravær av kontakt med veneveggene under kompresjon med sensoren, tilstedeværelsen av fri. plass når du utfører pusteprøver. For definitivt å bestemme trombens natur, brukes en spesiell Valsalva-manøver, som bør utføres med forsiktighet på grunn av ytterligere flotasjon av tromben.
Ultralyd er førstelinjediagnosemetoden ved mistanke om dyp venetrombose i underekstremitetene. Dette forenkles av den relativt lave kostnaden, tilgjengeligheten og sikkerheten til teknikken. Ved Tambov Regional Clinical Hospital oppkalt etter V.D. Babenko" ultralyd dupleks angioskanning av perifere vener har blitt utført siden 2010. Omtrent 2000 studier utføres årlig. Diagnostikk av høy kvalitet redder liv stor kvantitet av folk. Vår institusjon er den eneste i regionen som har en karkirurgisk avdeling, som lar oss bestemme behandlingstaktikker umiddelbart etter diagnose. Høyt kvalifiserte leger bruker vellykket moderne metoder behandling av venøs trombose.
PARKINA M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRASONISK DIAGNOSTIKK AV AKUTT VENETROMBOSE
UNDERLEMMER Abstrakt. Artikkelen diskuterer resultatene av ultralyddiagnose av akutt venetrombose i underekstremitetene hos 334 pasienter. Hos 32 % av pasientene ble det påvist massive blodpropper på vena cava-filteret etter implantasjonen; hos 17 % av pasientene ble det funnet flytende blodpropper under vene-plikasjonsstedet, noe som bekrefter behovet for akutt kirurgisk forebygging av lungeemboli og dens høye effektivitet.
Stikkord: sonografi, Dopplerografi, venøs trombose, trombe, vena cava filter, vener i underekstremitetene.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRALYDDIAGNOSE AV AKUTT VENETROMBOSE AV DE NEDRE EKSTERMITETER
Abstrakt. Artikkelen tar for seg resultatene av ultralyddiagnostikk av akutt venetrombose i underekstremitetene hos 334 pasienter. 32 % av pasientene viste massive blodpropp på cava-filteret etter implantasjon. 17 % av pasientene viste flytende blodpropper under veneplikasjonen. Ultralyddiagnosen bekrefter trenger en presserende kirurgisk profylakse av lungeemboli, og dens høye effektivitet.
Nøkkelord: ultralyd, doppler, blodpropp, venetrombose, cava-filter, vener i underekstremitetene.
Introduksjon. Akutt venetrombose i underekstremitetene er et av de viktigste problemene i klinisk flebologi når det gjelder praktisk og vitenskapelig betydning. Flebotrombose er ekstremt vanlig blant befolkningen, konservativ behandling er ikke effektiv nok, og nivået av midlertidig og varig uførhet er høy. Ofte slettes det kliniske bildet, og det første symptomet på venøs trombose er lungeemboli (PE), som er en av de viktigste årsakene til postoperativ dødelighet. I denne forbindelse er rettidig diagnose av embologene tilstander ved hjelp av tilgjengelige og ikke-invasive metoder svært viktig. CDS i nedre ekstremiteter oppfyller disse kriteriene, selv om det ikke er mange arbeider viet til studiet av ekkosemiotikk av flytende tromber. Det er fortsatt ikke noe felles synspunkt når det gjelder å definere ultralydkriterier for embologene tromber. Det utilstrekkelige nivået av informasjon om de embologene egenskapene til flytende tromber forklarer fraværet av disse
Formålet med studien er å forbedre diagnostikk og behandlingsresultater til pasienter med akutt venetrombose i underekstremitetene.
Materiale og forskningsmetoder. Resultatene av klinisk og ultralyddiagnostikk av akutt venøs trombose i underekstremitetene hos 334 pasienter i 2011-2012 som ble innlagt i avdelingen for vaskulær kirurgi ved den statlige budsjetthelseinstitusjonen i Republikken Mordovia "Republican Clinical Hospital No. 4" ble analysert.
Alderen på pasientene varierte fra 20 til 81 år; 52,4 % var kvinner, 47,6 % var menn; 57 % av dem var i arbeidsfør alder, og 19,5 % var unge. Grunnleggende informasjon om fordeling av pasienter etter kjønn og alder er presentert i tabell 1.
Tabell 1
Fordeling av pasienter etter kjønn og alder_
Inntil 45 år 45-60 år 60 år og eldre
Abs. mengde % Abs. mengde % Abs. mengde % Abs. mengde %
Menn 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Kvinner 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Totalt 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Den største kohorten av pasienter var gruppen 60 år og eldre (143 personer); blant menn dominerte personer i alderen 45 til 60 år - 66 personer (52,3%), blant kvinner i alderen 60 år og eldre - 89 (62). .3 %) mennesker.
Akutt venetrombose forekommer oftere hos menn under 45 år, som er assosiert med misbruk av intravenøse stoffer, og i en alder av 60 år eller mer begynner antallet kvinnelige pasienter å dominere over mannlige pasienter. Dette kan forklares med det faktum at andre risikofaktorer begynner å dominere hos kvinner: gynekologiske sykdommer, koronarsykdom, overvekt, traumer, åreknuter osv. Nedgangen i forekomst i den generelle befolkningen hos menn i alderen 60 år eller mer er forklart ved en nedgang i deres andel i de tilsvarende aldersgruppene, kort forventet levealder, høy dødelighet fra lungeemboli, utvikling av kronisk venøs insuffisiens og post-trofboflebitt-syndrom.
Ultralyddiagnostikk og dynamisk ekkoskopi ble utført på
ultralydenheter SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japan), opererer i sanntid ved hjelp av 7 og 3,5 MHz sensorer. Studien startet med lyskeområdet i tverr- og lengdesnitt i forhold til karbunten. Blodstrømmen til den tilstøtende arterien ble vurdert. Når man tok et bilde av venene, ble følgende parametere vurdert: diameter, kompressibilitet (kompresjon av sensoren til blodstrømmen i venen stopper mens blodstrømmen i arterien opprettholdes), forløpstrekk, tilstanden til det indre lumen, sikkerheten til ventilapparatet, endringer i veggene, tilstanden til det omkringliggende vevet og blodstrømmen til den tilstøtende arterien ble vurdert. Tilstanden til venøs hemodynamikk ble også vurdert ved bruk av funksjonstester: respirasjons- og hostetester eller en anstrengelsestest. Samtidig ble tilstanden til lårets vener, poplitealvenen, leggens vener, samt de store og små saphenøse venene vurdert. Ved skanning av IVC, iliaca vene, great saphenous vene, femoral vener og vener i leggen i de distale underekstremitetene, var pasienten i ryggleie. Studiet av poplitealvenene, venene i den øvre tredjedelen av benet og den lille venen saphenus ble utført med pasienten liggende på magen med en pute plassert under ankelleddene. For å studere hovedvenene og ved vanskeligheter i studien ble det brukt konvekse sensorer, ellers ble lineære sensorer brukt.
Skanning begynte i tverrsnitt for å utelukke tilstedeværelsen av en flytende apex av tromben, som bevist ved fullstendig kontakt med veneveggene under lett tid kompresjonssensor. Under undersøkelsen ble arten av den venøse tromben bestemt: parietale, okklusive og flytende tromber.
For kirurgisk forebygging av lungeemboli ved akutt flebotrombose ble det brukt 3 kirurgiske metoder: installasjon av vena cava filter, plikasjon av et venesegment og kryssektomi og/eller flebektomi. I den postoperative perioden tok ultralyddiagnostikk sikte på å vurdere tilstanden til venøs hemodynamikk, graden av rekanalisering eller intensivering av den trombotiske prosessen i venesystemet, tilstedeværelse eller fravær av trombefragmentering, tilstedeværelse av flotasjon, trombose av venene i venesystemet. kontralaterale lem, trombose av plikasjonssonen eller vena cava-filteret, og de lineære og volumetriske blodstrømningshastighetene ble bestemt og kollateral blodstrøm. Statistisk behandling av de innhentede digitale dataene ble utført ved hjelp av programvarepakken Microsoft Office 2007.
Forskningsresultater. Hovedtegnene på trombose inkluderte tilstedeværelsen av ekkopositive trombotiske masser i karets lumen, hvis ekkotetthet økte etter hvert som trombens alder økte. Samtidig sluttet klaffebladene å differensiere, den overførende arterielle pulsasjonen forsvant, og diameteren økte
trombosert vene 2-2,5 ganger sammenlignet med det kontralaterale karet; når den komprimeres av sensoren, blir den ikke komprimert. I de første dagene av sykdommen anser vi kompresjonsultralyd som spesielt viktig, når tromben visuelt ikke kan skilles fra det normale lumen i venen. På den 3-4 dagen av sykdommen oppstod kondensering og fortykkelse av veneveggene på grunn av flebitt, og de perivasale strukturene ble "uskarpe".
Tegn på mural trombose ble ansett for å være tilstedeværelsen av en trombe med fri blodstrøm i fravær av fullstendig kollaps av veggene under kompresjonsultralyd, tilstedeværelsen av en fyllingsdefekt under dupleksskanning og spontan blodstrøm under spektral Doppler-ultralyd.
Kriteriene for en flytende trombe var visualisering av en trombe i venens lumen med tilstedeværelse av ledig plass, oscillerende bevegelser av trombens hode, fravær av kontakt med veneveggene under kompresjon med en sensor, tilstedeværelsen av fri. plass når du utfører respiratoriske tester, en sirkumfleks type blodstrøm og tilstedeværelse av spontan blodstrøm under spektral dopplerografi. For å endelig bestemme trombens natur, ble Valsalva-manøveren brukt, som utgjør en fare på grunn av ytterligere flotasjon av tromben.
I følge ultralyddiagnostiske data ble det således påvist flytende tromber hos 118 (35,3 %) pasienter (fig. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Figur 1. Frekvens av flytende tromber i systemet med overfladiske og dype vener i ekstremitetene
Det er fastslått at de hyppigst flytende tromber, i henhold til fargedupleksskanning, oppdages i det dype venesystemet (spesielt i det ileofemorale segmentet - 42,0%), sjeldnere i det dype venesystemet i leggen og store vener.
ileofemoral segment
dype vener i låret
popliteal vene og vener i leggen
saphenous vene av låret
saphenous vene av låret. Det var ingen forskjeller i frekvensen av flytende tromber i det dype systemet mellom menn og kvinner.
I 2011 var forekomsten av flytende trombose 29,1 % av alle undersøkte, som er 1,5 ganger mindre enn i 2012 (tabell 2). Dette skyldes ultralyddiagnostikk hos alle pasienter som kommer inn på klinikken, samt ved mistanke akutt patologi venesystemet. Dette faktum bekreftes av det faktum at i 2012 økte andelen pasienter der flytende tromber i det overfladiske systemet bare ble identifisert i henhold til CDS-data betydelig. I denne forbindelse dikterer tilstedeværelsen av overfladisk varikotromboflebitt, til tross for et klart klinisk bilde, behovet for å utføre CDS for å oppdage subklinisk flytende trombose av både overfladiske og dype vener.
Tabell 2
Fordeling av flytende tromber i det dype venesystemet i underekstremitetene
Lokalisering 2011 2012 Sum
Når- jeg flyter- Når- jeg flyter- Når- jeg flyter-
Hedre blodpropp Hedre blodpropp Hedre blodpropp
Ileofemoral 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Dype vener i låret 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Popliteal vene og 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
årer i beinet
Saphenøse vener i låret 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Totalt 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Som kjent er koagulasjonsprosesser ledsaget av aktivering av det fibrinolytiske systemet; disse prosessene skjer parallelt. For klinisk praksis er det svært viktig å etablere ikke bare flotasjonen av tromben, men også arten av spredningen av tromben i venen, muligheten for fragmentering under prosessen med rekanalisering.
Under CDS i underekstremitetene ble ikke-flytende tromboser identifisert hos 216 pasienter (64,7 %): okklusiv trombose ble påvist hos 183 pasienter (54,8 %), ikke-okklusiv mural trombose – hos 33 (9,9 %).
Parietale tromber ble oftest festet til veneveggene langs deres lengde og var karakterisert ved å opprettholde et lumen mellom de trombotiske massene og veneveggen. Imidlertid kan de fragmentere og migrere inn i lungesirkulasjonen. Når flytende tromber smeltes til vaskulærveggen bare i den distale delen av den berørte venen, skapes en reell høy risiko for lungeemboli.
Blant de ikke-okklusive formene for trombose kan en kuppelformet form skilles ut
trombe, hvis morfologiske trekk er en bred base lik
venediameter, fravær av oscillerende bevegelser i blodstrømmen og lengde opp til 4 cm.
Kontrollfargedupleksskanning ble utført hos alle pasienter inntil den flytende halen av tromben var festet til veneveggen og deretter fra 4 til 7 dagers behandling og før pasienten ble utskrevet.
Hos pasienter med flytende tromber var ultralydangioskanning av venene i underekstremitetene obligatorisk før operasjon, samt 48 timer etter implantasjon av vena cava-filter eller veneplikasjon (fig. 2). Normalt, under langsgående skanning, visualiseres vena cava-filteret i lumen til den nedre vena cava i form av en hyperekkoisk struktur, hvis form avhenger av modifikasjonen av filteret. Den mest typiske posisjonen til vena cava-filteret er i nivå med eller like distalt for åpningene i nyrevenene eller i nivå med 1. eller 2. lumbale vertebrae. Vanligvis er det en utvidelse av lumen i venen i filterområdet.
Fig 2. Inferior vena cava med installert sensor. En farget blodstrøm er synlig (blått strømmer til sensoren, rødt strømmer fra sensoren). Ved grensen mellom dem er det et normalt fungerende vena cava-filter.
I følge fargedupleksskanningsdata, etter installasjon av vena cava-filtre, hadde 8 (32 %) av 25 pasienter massiv trombefiksering på filteret. Venesegmentet etter plikasjon var passabelt hos 29 (82,9 %) av 35 pasienter, hos 4 (11,4 %) ble det påvist stigende trombose under plikasjonsstedet, hos 2 (5,7 %) var blodstrøm i plikasjonsområdet ikke mulig. i det hele tatt visualisere.
Det bør bemerkes at frekvensen av progresjon av den trombotiske prosessen og tilbakefall av trombose er høyest hos pasienter som har gjennomgått kavalimplantasjon.
filter, som kan forklares av tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i lumen av IVC, endrer arten av blodstrømmen i segmentet. Hyppigheten av tilbakevendende trombose hos pasienter som gjennomgikk plikasjon eller ble behandlet kun konservativt er nesten den samme og er betydelig lavere sammenlignet med samme indikator etter endovaskulær intervensjon.
Konklusjoner. De ledende risikofaktorene for trombose hos menn inkluderer skader og kombinerte kirurgiske inngrep, alvorlige kardiovaskulære sykdommer; hos kvinner - kardiovaskulære sykdommer og sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene. Fargedupleksskanning lar deg bestemme tilstedeværelsen og nivået av en trombotisk prosess i en vene, flotasjon av blodpropper, evaluere effektiviteten av medikamentell behandling og overvåke forløpet av flebotrombose etter kirurgisk forebygging av lungeemboli. Etter endovaskulær implantasjon ble det påvist massive tromber på vena cava-filteret hos 32 % av pasientene; etter veneplikasjon ble det funnet flytende tromber hos 17 % av pasientene under operasjonsstedet, noe som bekrefter gjennomførbarheten og høy effektivitet av akutt kirurgisk forebygging av dødelig lungeemboli.
LITTERATUR
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultralyddiagnose av sykdommer i venene i underekstremitetene. - M: Vidar, 1999. - 256 s.
2. Kulikov V.P. Ultralyddiagnose av vaskulære sykdommer / Ed. V. P. Kulikova. - 1. utg. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 s.
4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I., etc. Flebologi. Veileder for leger / Red. V. S. Savelyeva. - M: Medisin, 2001. - 664 s.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Forebygging av postoperative venøse tromboemboliske komplikasjoner i russiske sykehus (foreløpige resultater av «Territory of Safety»-prosjektet) // Flebologi. - 2010. - Nr. 3. - S. 3-8.
6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinisk kirurgi: nasjonal manual: i 3 bind - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultralydkriterier for embologenisitet av venøs trombose // Angiol og vaskulær kirurgi. -2005. - Nr. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nye antikoagulanter // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - s.619-623.
9. Michiels C. et al. Rolle til endotel og blodstase i utseendet til åreknuter // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - s. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Behandling av venøs tromboembolisme: en klinisk praksisretningslinje fra American College of Physicians og American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - s. 74-80.
Laster inn...