Преимущественно патология поражает детей, подростков и молодых взрослых, значительно чаще женского пола. Почти 90% больных АКК моложе 20 лет, однако новообразование редко встречается у детей до 5 лет.
Гистология и патогенез аневризмальной кисты кости
Аневризмальная киста кости представляет собой поражение кости, состоящее из крупных тонкостенных полостей, заполненных кровью и сообщающихся между собой, имеющих в стенках тканевые фрагменты, напоминает заполненную кровью губку. Разделяющие полости стенки состоят из фибробластов, гигантских остеокластоподобных клеток и грубоволокнистой кости. Примерно в 1/3 случаев в стенках кист обнаруживаются характерные сетчато-кружевные хондроидные структуры.
Аневризмальная киста кости может развиться после травмы, а в 1/3 случаев сопровождает доброкачественные опухоли: наиболее часто (19-30% случаев) ГКО, реже - хондробластому, хондромиксоидную фиброму, остеобластому, солитарную кисту, ФД, ЭГ, а также злокачественные опухоли костей: остеосаркому, фибросаркому и даже метастаз рака. В таких случаях АКК называют вторичной, противопоставляя ее первичной АКК, при которой не обнаруживается предшествующих поражений кости, хотя теоретически кровоизлияние может полностью разрушить ткань такого поражения. На основании этих данных сложилось представление о том, что АКК возникает вследствие внутрикостных кровоизлияний, обусловленных травмой или сосудистыми изменениями в предшествующей опухоли. Это представление восходит к работам одного из родоначальников учения об АКК H.L. Jaffe (1958). С.Т. Зацепин (2001) фактически рассматривает АКК как псевдоаневризму, выделяя в ее течении:
- острую стадию с очень быстрым увеличением размеров вследствие внутрикостного кровоизлияния и с разрушением костной ткани;
- хроническую стадию, когда процесс стабилизируется и наступают репаративные изменения.
По M.J. Kransdorf и соавт. (1995), развитие АКК отражает всего лишь неспецифические патофизиологические механизмы, а основная задача клинициста - распознавание предсуществующих поражений, когда это возможно. Если такие поражения не обнаруживаются, АКК подлежит лечению кюретажем и костной трансплантацией. При выявлении более агрессивных поражений лечение должно быть направлено на них. Иначе говоря, при остеосаркоме с вторичной АКК нужно лечить остеосаркому, а при ГКО с вторичной АКК с большей вероятностью можно ожидать локальных рецидивов.
Хотя АКК не считается истинной опухолью и не метастазирует, а в редких случаях даже подвергается спонтанному регрессу после биопсии, ее быстрый рост, обширная деструкция кости и распространение в прилежащие мягкие ткани требуют агрессивной терапии. Не менее чем в 10-20% случаев наблюдаются однократный или повторные рецидивы после операции. Нужно упомянуть также хороший эффект лучевой терапии, после которой рост АКК прекращается и развиваются восстановительные процессы.
Солидный вариант аневризмальной кисты кости - это поражения, которые содержат сетчато-кружевной хондроидный материал, наблюдаемый в обычных АКК, но без типичных кистозных полостей. Это вариант составляет 5-7,5% случаев всех АКК. Отмечено его сходство с гигантоклеточной репаративной гранулемой челюстей, а также гигантоклеточной гранулемой длинных костей и мелких костей стоп и кистей. Все они расцениваются как реакция на внутрикостное кровоизлияние. Клинические и визуализационные проявления классической АКК и солидного варианта не различаются.
Симптомы и лучевая диагностика аневризмальной кисты кости
Клиническое обследование
Преобладает поражение длинных костей: из них наиболее часто АКК располагается в большеберцовой, бедренной и плечевой костях. Частая локализация - позвоночник (от 12 до 30% случаев) и тазовые кости. Эти три главные локализации составляют не менее 3/4 случаев АКК. На долю костей стоп и кистей приходится примерно 10% случаев. Большинство пациентов обращается с болью и припухлостью, отмечаемыми не дольше чем 6 мес.
В позвоночнике чаще поражаются грудной и поясничный отделы. АКК обычно располагается в задних отделах позвонка: в ножке и пластине дуги, в поперечных и остистых отростках. Часто формируется паравертебральный мягкотканный компонент, что может приводить к атрофии прилежащего позвонка или ребра от давления. Тела позвонков вовлекаются в процесс реже, а их изолированное поражение встречается и вовсе редко.
Лучевая диагностика
В большинстве случаев вторичных АКК визуализационная картина типична для исходного поражения. Первичная АКК проявляется дефектом костной ткани, часто эксцентрически расположенным, со вздутым «баллонирующим» кортикальным слоем и нередко с нежным трабекулярным рисунком. Примерно в 15% случаев на рентгенограммах выявляется хлопьевидное уплотнение внутри поражения (минерализованный хондроид в стенке кисты), и в некоторых случаях оно может симулировать хрящевой опухолевый матрикс.
В длинных костях преобладает поражение метафизов, реже наблюдается диафизарная локализация и совсем редко - эпифизарная. Наиболее типично эксцентрическое или краевое (при исходной интракортикальной или субпериостальной локализации АКК) положение деструктивного фокуса со значительным вздутием и резким истончением кортикального слоя.
При краевом расположении аневризмальной кисты кости на первом плане в рентгенологической картине находится мягкотканное образование с пенетрацией кортикального слоя, следами периостальной скорлупы и треугольником Кодмена, что напоминает злокачественную опухоль. Сходство могут довершать трабекулы, распространяющиеся перпендикулярно оси кости в мягкие ткани. Однако мягкотканный компонент соответствует по протяженности длине поражения кости и покрыт хотя бы частично периостальной костной скорлупой. Для начального периода характерна динамичность рентгенологической картины с очень быстрым, как ни при какой другой костной опухоли, ростом. В этой стадии внутренний контур становится размытым, позднее может стать четким, иногда окаймлен склеротическим ободком. В подобных случаях картина достаточно показательна и часто позволяет уверенно диагностировать аневризмальную кисту кости.
При поражении позвонка на рентгенограммах обнаруживаются костная деструкция и вздутие. Иногда отмечаются поражения смежных позвонков, крестца и таза.
Картина аневризмальной кисты кости при остеосцинтиграфии неспецифична и соответствует кистозному характеру поражения (накопление РФП по периферии при слабой активности в центре поражения). КТ наиболее полезна для оценки размеров и локализации внутрикостного и внекостного компонентов в анатомически сложных областях. При КТ и МРТ обнаруживаются четко очерченный фокус поражения (часто с дольчатыми очертаниями), вздутие кости и септы, отграничивающие отдельные полости кисты. При МРТ на Т2-взвешенном изображении выявляются также солитарный или множественные уровни между слоями жидкости с различной плотностью или магнитно-резонансным сигналом, что обусловлено оседанием продуктов распада гемоглобина. Хотя на Т1-взвешенном изображении такие уровни выявляются реже, повышенный сигнал на Т1-взвешенном изображении как под уровнями, так и над ними подтверждает наличие метгемоглобина в жидкости. Горизонтальные уровни могут наблюдаться и при вторичных аневризмальных кист кости в различных опухолях. Вокруг поражения и по ходу внутренних септ часто обнаруживается тонкая четко очерченная кайма сниженного сигнала, вероятно обусловленная фиброзной тканью. После введения контрастного средства наблюдается усиление сигнала внутренних септ.
При больших кистах и их поверхностном расположении возможны признаки отека окружающих мягких тканей по данным МРТ. Значение МРТ заключается в том, что она позволяет:
- установить диагноз в случаях с неопределенной или подозрительной картиной на рентгенограммах (до 40% случаев);
- планировать биопсию солидного компонента, когда это вмешательство является решающим в дифференциальной диагностике;
- раньше выявлять послеоперационные рецидивы.
Дифференциальная диагностика
В костях кистей и стоп АКК характеризуется центральным расположением в кости и симметричным вздутием, и ее приходится дифференцировать с энхондромой и костной кистой, при которых обычно меньше выражено вздутие, а также с бурой опухолью, сопровождающей гиперпаратиреоидную остеодистрофию, и другими поражениями. При вовлечении эпифиза аневризмальной кисты кости может напоминать ГКО, отличаясь от нее большей степенью вздутия, а у детей также периостальной реакцией у краев фокуса поражения. Тем не менее, точное разграничение АКК и ГКО может вызвать трудности. При этом нужно учитывать, что АКК чаще всего встречается в несозревшем скелете, тогда как ГКО почти без исключений - после завершения роста костей.
При поражении позвонка характерна рентгенологическая картина АКК, когда опухоль ограничена только поперечным или остистым отростком позвонка, хотя сходные изменения могут вызвать остеобластома и гемангиома. Труднее отличить от злокачественных опухолей другие локализации аневризмальной кисты кости, сопровождающиеся выраженным мягкотканным компонентом, - в костях таза, ребрах, лопатке и грудине.
При МРТ наряду с кистозным может обнаруживаться также солидный компонент, что не опровергает диагноз первичной АКК, но требует дифференциальной диагностики с телеангиэктатической остеосаркомой и вторичной АКК.
Киста яичника представляет собой небольшое полое образование (выпячивание в виде мешочка), заполненное жидкостью. Обычно кисты развивается в яичнике женщины из созревающего фолликула. Большинство кист яичников не представляют никакой опасности для здоровья женщины, не требуют никакого лечения и самостоятельно проходят в течение нескольких менструальных цикло в. В редких случаях киста яичника может осложниться разрывом или кровотечением, может перекрутиться или давить на соседние органы, что требует оказания адекватной медицинской помощи (хирургическая операция по удалению кисты).Что такое киста яичника?
Киста яичника это округлое выпячивание, которое образуется на поверхности яичника. Анатомически киста яичникам представляет собой тонкостенную полость, заполненную жидкостью. Размеры кисты яичников могут достигать от нескольких сантиметров до 15-20 см в диаметре. В данной статье пойдет речь только о функциональных кистах яичника, которые формируются из созревающих фолликулов. Кроме функциональных кист, на которые приходится более 90% всех случаев кист яичников, могут существовать также дизонтогенетические кисты (см. ниже), которые образуются в процессе нарушения формирования и роста яичников и кисты-опухоли, которые будут подробнее описаны в разделе Рак яичников . Кисты яичников также следует отличать от Синдрома поликистозных яичников , при котором причины появления кист яичников и методы их лечения значительно отличаются от таковых в случае функциональных кист яичников.Как появляются функциональные кисты яичника?
Каждая здоровая женщина имеет два яичника, в которых содержатся и постепенно созревают яйцеклетки (женские половые клетки). Яичники располагаются с двух сторон от матки и соединяются с последней при помощи маточных труб. Размеры одного яичника примерно равны размерам грецкого ореха. Как правило, в каждом менструальном цикле созревает и высвобождается по одной яйцеклетке. До высвобождения яйцеклетка растет в специальной полости (мешочке) — фолликуле. Размеры зрелого фолликула составляют около 5-10мм. В середине менструального цикла фолликул разрывается (разрыв фолликула носит название овуляция) и яйцеклетка высвобождается в маточные трубы, где она может быть оплодотворена сперматозоидами. При ультразвуковом обследовании здоровых яичников, до момента овуляции, в каждом яичнике можно заметить несколько небольших кист – это созревающие фолликулы. В момент овуляции лопнут только один или два фолликула. В некоторых случаях, по неизвестным причинам, в созревающем фолликуле накапливается большое количество жидкости, за счет чего он сильно увеличивается в размерах. Такие увеличенные фолликулы называются фолликулярными (функциональными) кистами. Если фолликул не разрывается и яйцеклетка не высвобождается, фолликулярная киста может сохраниться и расти еще на некоторое время, однако в течение нескольких циклов ее рост замедляется, она уменьшается и исчезает.
После разрыва фолликула и высвобождения яйцеклетки на месте фолликула образуется «желтое тело» — участок тканей яичника, активно вырабатывающий прогестерон. В желтом теле, также как и в созревающем фолликуле может скапливаться жидкость. В таком случае формируется киста желтого тела. Кисты желтого тела также как и фолликулярные кисты обычно, проходят сами по себе, постепенно уменьшаясь в размерах. Если киста фолликула или желтого тела по какой-то причине наполняется большим количеством крови (например, разрыв кровеносного сосуда внутри кисты), тогда киста называется геморрагической.
Какие могут быть кисты яичника?
Подавляющее большинство кист яичника являются доброкачественными образованиями, то есть не являются опухолями, способными к агрессивному росту. Только в очень редких случаях кисты яичников, как уже было сказано выше, могут быть признаками рака яичника. Наиболее распространенным видом доброкачественной кисты яичника является функциональная киста. Функциональные кисты могут образоваться из фолликула, либо из желтого тела:Фолликулярная киста: формируется от начала менструального цикла до момента овуляции и может вырасти примерно до 5 см. в диаметре. Разрыв такой кисты может вызвать резкую боль в области яичника (боль в низу живота , отдающая в поясницу). Фолликулярные кисты проходят сами по себе, без лечения, в течение нескольких месяцев. В подобных случаях роль врача ограничивается наблюдением за состоянием женщины и за развитием кисты. Киста желтого тела: появляется после высвобождения яйцеклетки из фолликула (после овуляции). Как уже было сказано выше, после высвобождения яйцеклетки, фолликул превращается в «желтое тело». В некоторых случаях желтое тело может наполниться жидкостью или кровью и сохраниться в яичнике на более длительное время. Киста желтого тела, как правило, находится только на одном яичнике и не вызывает никаких симптомов. Геморрагическая киста: появляется вследствие кровоизлияния внутри сформировавшейся фолликулярной кисты или кисты желтого тела. Геморрагические кисты характеризуются появлением боли в животе, со стороны яичника, на котором находится киста.Другие виды доброкачественных кист яичников включают:
Дермоидная киста: это дизонтогенетическая киста, которая, обычно, появляется у молодых женщин и может достичь до 15 см в диаметре. Дермоидная киста является доброкачественной опухолью. Внутри нее иногда могут находиться ткани кости, волос или хряща. Подобные кисты по-разному отображаются на УЗИ, однако они очень хорошо видны на компьютерной томографии или ЯМР . Дермоидная киста может осложниться воспалением или перекручиванием, что может вызвать резкую боль в животе и требует проведение срочного хирургического вмешательства. Эндометриома: может появиться у женщин страдающих эндометриозом и образуется в яичнике из тканей эндометрия (внутренняя слизистая оболочка матки). Размер эндометриомы может варьировать от 2 до 20 см. На фоне эндометриомы в период менструации может появиться сильная боль в животе. Поликистозноподобный яичник: характеризуется увеличением размеров яичников с множественными небольшими кистами на внешней стороне яичника. Подобное явление встречается как у здоровых женщин, так и у женщин, страдающих определенными эндокринологическими заболеваниями. Необходимо отметить, что синдром поликистозоподобного яичника отличается от синдрома поликистозных яичников. Кистозная аденома (кистаденома, цистаденома): является видом доброкачественной опухоли, которая образуется из тканей яичника. Цистаденома может достичь очень больших размеров – до 30 см в диаметре и более.
Причины появления кисты яичника
Риск развития кист яичников выше в следующих ситуациях:Симптомы и признаки кисты яичника
Как правило, кисты яичника не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются во время обычного УЗИ обследования органов малого таза . Однако, в некоторых случаях киста яичника может проявляться наличием одного или нескольких из следующих признаков:
- Боль внизу живота, которая может появиться и исчезнуть внезапно. Боль может быть очень сильной и острой
- Нерегулярные менструации
- Ощущение тяжести или давления в животе или в тазу
- Длительная боль внизу живота во время менструации
- Боль внизу живота после энергичной тренировки или после полового акта
- Боль или ощущение сдавливания во время мочеиспускания или опорожнения кишечника
- Периодическая тошнота и рвота
- Боль во влагалище и кровянистые выделения из влагалища
- Бесплодие
Когда необходимо обратиться к врачу?
Если вы знаете, что у вас есть или была киста яичника, необходимо обязательно обратиться к врачу в случае, если у вас наблюдается:
- Повышенная температура тела (38,5 С и выше)
- Необычная боль в области живота или таза
- Тошнота или рвота
- Слабость, головокружение или потеря сознания
- Бледность
- Необычайно обильные или нерегулярные менструации
- Необычное увеличение объема живота по необъяснимой причине
- Боль в животе на фоне приема антикогулянтов, например варфарин
- Избыточный рост волос на лице (по мужскому типу)
- Повышенное или пониженное артериальное давление
- Повышенная жажда или обильное мочеиспускание
- Необъяснимая потеря веса
- Прощупываемое образование в животе
Диагностика кисты яичника
Для того, чтобы выявить наличие кисты яичника можно провести следующие медицинские исследования:- Трансвагинальное ультразвуковое обследование. По характеру изображения кисты на УЗИ могут быть простые кисты (наполненные только жидкостью), комбинированные кисты (с содержанием как жидкости, так и твердых тканей) и твердые кисты (содержащие только твердые ткани).
- Компьютерная томография и ЯМР: если по результатам УЗИ невозможно уточнить тип кисты, врач может назначить КТ ил ЯМР обследование, которые позволяют более точно оценить структуру образования.
- Лапароскопическая операция: при помощи лапароскопии можно не только увидеть кисту яичника, но, в некоторых случаях, и удалить ее.
- Анализ на маркер СА-125: данный анализ крови выявляет вещество под названием СА-125 – онкомаркер, связанный с раком яичников. Подобный анализ проводится для того, чтобы определить природу обнаруженного в яичниках образования и уточнить, не является ли оно злокачественной опухолью. В некоторых случаях, с повышением уровня СА-125 в крови могут ассоциироваться и доброкачественные образования, поэтому только на основе результатов данного анализа невозможно поставить точный диагноз рака яичников.
- Анализы на гормоны: при подозрении на гормональные нарушения, которые могли привести к формированию кисты врач может назначить анализы на ЛГ, ФСГ, эстрадиол и тестостерон.
- Выявление беременности: лечение кисты яичника у беременных женщин и у небеременных отличается. Необходимо также исключить внематочную беременность , так как симптомы кисты яичника могут быть похожи на симптомы внематочной беременности.
- Пункция заднего свода влагалища (дугласова кармана): данный анализ состоит из забора жидкости из заднего свода влагалища при помощи иглы, введенной через стену влагалища сзади шейки матки. Такое обследование проводится очень редко, при подозрении на разрыв или кровотечение из кисты яичника.
Лечение кисты яичника
Функциональные кисты являются самым распространенным видом кисты яичника и, как правило, не требуют никакого лечения. Хирургическому удалению подлежат только кисты размером более 10 см, или кисты которые не проходят сами в течение 3 менструальных циклов. В случае осложнения кисты яичника (разрыв, перекручивание, сдавливание соседних органов) также необходимо провести операцию. В настоящее время большинство операций по поводу кист яичника проводятся лапароскопическим методом, который оставляет на животе больной только несколько небольших ранок, которые быстро заживают без заметных следов.Кисты яичника и оральные контрацептивы
Некоторые специалисты считают, что риск появления некоторых видов кист яичников (функциональных кист) можно снизить при помощи гормональных противозачаточных таблеток , так как в их механизм действия входит подавление овуляции. Если у вас существует предрасположенность к образованию кисты яичника, возможно врач предложит вам принимать противозачаточные таблетки, так как они подавляют овуляцию и могут снизить риск появления кисты. Также, противозачаточные таблетки могут уменьшить размер существующей функциональной кисты.Как можно облегчить боль, вызванную кистой?
Иногда киста яичника может вызывать сильную, постоянную боль. Для облегчения боли при кисте яичника можно использовать обезболивающие препараты , такие как парацетамол или ибупрофен . Некоторым женщинам хорошо помогает облегчить боль горячая ванна или грелка (бутылка с горячей водой), приложенная к месту наибольшей боли. Это помогает расслабить мышцы и снять напряжение. Такой же способ используется для облегчения болезненных менструаций. Используя этот способ, будьте осторожны и ставьте грелку на одежду, а не на кожу, чтобы избежать появления ожогов. По возможности, рекомендуется ограничить, физическую активность и исключить резкие движения, прыжки, энергичные упражнения, чтобы избежать разрыва или перекручивания кисты большого размера.Наблюдение за эволюцией кисты
После обнаружения кисты ведется наблюдение за ее ростом. Для наблюдения за кистой регулярно проводится ультразвуковое обследование (как правило, сразу после менструации). Если киста сохраняется на протяжении более 3-х менструальных циклов, возможно врач предложит хирургическое вмешательство для удаления кисты и уточнения ее природы.Прогноз лечения кисты яичника
Прогноз для женщины с кистой яичника зависит от вида и размера кисты, а также от ее возраста. В подавляющем большинстве случаев кисты яичников являются доброкачественными образованиями и проходят без всякого лечения.Возраст: развитие функциональной кисты яичника тесно связано с гормональной стимуляцией функции яичников. Вероятность появления кисты яичника наиболее высока у женщин детородного возраста, у которых есть менструация. У женщин после менопаузы существует малая вероятность развития функциональной кисты яичника, и повышенный риск появления злокачественных образований. Поэтому, в период постменопаузы рекомендуется удаление любой кисты размером более 2-5 см. Размер и форма кисты: как правило, функциональные кисты имеют не более 5 см в диаметре и содержат только одну камеру (полость) заполненную жидкостью. Стенка кисты обычно тонкая, а внутренняя сторона стены гладкая. Все эти характеристики можно увидеть при помощи трансвагинального ультразвукового обследования. В подобных случаях киста считается функциональной и не требует вмешательства.
Связь кист яичника с бесплодием и беременностью
В большинстве случаев функциональные кисты яичников не нарушают детородной способности женщины. Возникновение беременности у женщины с функциональной кистой яичника, как правило, приводит к быстрому уменьшению и исчезновению кисты. В период беременности функциональные кисты яичников возникают чрезвычайно редко.Частота опухолей (однородных и неоднородных образований) в яичнике составляет от 19 до 25 процентов от всех новообразований половых органов у женщин. При диагностировании истинной опухоли в этой области выступает показанием к проведению срочного обследования и направления в стационар на возможное хирургическое лечение.
Наиболее распространенными кистами яичников являются фолликулярные образования и кисты желтого тела. Разберем их более подробно.
- Фолликулярная киста является однокамерным жидкостным образованием, развивающееся из-за ановуляции доминантной яйцеклетки.
- Киста желтого тела является скоплением серозной жидкости в области овулировавшего фолликула.
Диагностика кисты яичников основана на бимануальном обследовании, ультразвуковом исследовании с дальнейшим допплерографическим обследованием тока крови в стенке и самой опухоли, магниторезонансная и компьютерная томография, также проводится лечебно-диагностическая лапароскопия. Помимо того, возможно выявление в сыворотке крови онкомаркеров СА19-9, СА-125.
Для дифференциального диагностирования жидкостных новообразований яичников важную роль играет ультразвуковое исследование. По периферии фолликулярные кисты яичников всегда обладают яичниковой тканью. Диаметр кист находится в рамках от 30 до 100 миллиметров. Фолликулярная киста, как правило, является одиночным образованием с тонкой капсулой, а также однородным анэхогенным содержимым. За кистой всегда есть акустический эффект усиления УЗ сигнала. Часто они сочетаются с симптомами гиперплазии эндометрия.
В большинстве случаев фолликулярные кисты самопроизвольно исчезают на протяжении 2-3 месячных циклов, потому при их диагностировании в процессе УЗИ следует динамическое наблюдение с обязательным проведением эхобиометрией кисты. Подобная тактика вызвана необходимостью профилактики вероятного перекрута яичника.
Желтое тело к началу следующих месячных регрессирует. На эхограмме киста желтого тела располагается сбоку, сзади или выше матки. Размер кист колеблется в рамках 30-65 миллиметров в диаметре. Выделяются четыре типа внутренней структуры данного вида кисты:- Анэхогенное однородное образование с многочисленными или единичными неполными или полными перегородками, имеющими неправильную форму;
- Анэхогенное однородное образование с пристеночными сетчатыми или умеренной плотности гладкими структурами, диаметр которых составляет 10-15 миллиметров;
- неоднородное образование в яичнике , в структуре которого выявляется зона средне- и мелкосетчатого строения средней эхогенности, расположенное пристеночно (кровяные сгустки).
На эхограммах эндометриоидные кисты выявляются новообразованиями умеренно овальной либо округлой формы размером 8-12 миллиметров в диаметре, с гладкой внутренней поверхностью. Эхографические отличительные признаки эндометриоидных кист заключаются в высоком уровне эхопроводимости, неравномерно утолщенных стенках кистозного новообразования (от 3 до 6 миллиметров) с внутренней гипоэхогенной структурой , которая содержит многочисленные точечные компоненты - мелкодисперсную взвесь. Размер эндометриоидной кисты увеличивается на 5-15 миллиметров после месячных. Эндометриоидная киста дает эффект двойного контура, а также дистального усиления, т.е. усиления дальнего контура.
Надо отметить, что патогномоничные особенности дермоидной кисты заключается в неоднородности ее структуры и отсутствии динамики ультразвукового изображения кисты. В полости такого неоднородного образования в яичнике нередко визуализируются структуры, которые характерны для скоплений жировой ткани, волос (поперечная исчерченность), а также элементов костей. Типичным эхографическим показателем дермоидных кист выступает наличие расположенного эксцентрично гиперэхогенного округлого образования в полости кисты.
Лечение
Крупные эндометриоидные и дермоидные неоднородные образования яичников подлежат обычно оперативному лечению.
Лечебная тактика при диагностировании кист желтого тела, а также небольших (до 5 сантиметров) фолликулярных кист является выжидательной, так как большинство таких образований на протяжении нескольких месячных циклов подвержены обратному развитию самостоятельно, или на фоне гормональной терапии. Образование больше 5 сантиметров в диаметре обычно становятся толерантными к гормональной терапии из-за наличия деструктивных изменений в их внутреннем строении, возникшем в результате повышенного давления в кисте.
Когда жидкостное новообразование сохраняется неизменным или увеличивается в размере на фоне гормональной терапии, тогда показано проведение оперативного вмешательства–лапароскопической цистэктомии или резекции яичника в пределах здоровых тканей.
После операции всем пациенткам показано использование комбинированных оральных контрацептивов на протяжении 6- 9 месяцев. Из физиотерапевтических методик лечения используют ультразвук, озокерит, грязи, сульфидные воды. С немного меньшей эффективностью воздействует электрофорез цинка, СМТ гальваническим или флюктуирующим током. Желательно провести три курса электрофореза и два курса воздействия другими факторами.
Тема была поднята здесь - - только заглохла совсем.... а жаль... тема интересная. Ведь кисты - одна из наиболее часто встречаемой патологии в гинекологической практике. Все врачи УЗД сталкивались с такой дилемой - на яичнике выявлена киста с неоднородным содержимым, что может быть - эндометриоидная; фоликулярная, осложненная кровоизлиянием или воспалением; киста "желтого тела"; текалютеиновая; тератодермоидная с содержимым в виде жидкого жира! Ведь для дальнейшей тактики важно установить какая именно это киста. Как вы, уважаемые коллеги, их диференцируете, особенно - это актуально для эндометриодных кист? Ну, акулы диагностики:) , выссказывайтесь!!!
Все врачи УЗД сталкивались с дилемой: киста яичникa...
Если серьезно и по существу; я постараюсь набросать пару мыслей по данной теме, у меня много источников на английском языке; попытаюсь перевести на русский.
По поводу акул диагностики: мы что, такие страшные и кровожадные??))))))
Эндометриодиная киста. УЗ диф. диагностика.
Как и обещал; наконец нашел время оветить по запросу коллеги по теме эндометриоидная киста и ее УЗ диф. диагностика. Для начала я хочу опубликовать выдерржки из замечательной книги УЗИ в Гинекологии С.Г. Хачкурузов СбП 1999 ЭЛБИ. Эта одна из немногих русскоязычных книг по тематике, которую я очень люблю и считаю замечательным обучающим пособием для врачей УЗД занимающихся визуализацией в гинекологии. Немного позже, когда появится еще время, я размещу тексты из западных источников. Буду рад любому дополнению, комменту или возражению по этой теме. В Споре рождается истина!
Эндометриодиная киста:
По частоте обнаружения, эндометриоидные кисты (ЭК) стоят на 3ем месте после фолликулярных и серозных кист. ЭК наблюдаются у женщин в репродуктивном периоде, они крайне редки до начала половой зрелости и у женщин > 50 лет. 75% данного заболевания приходится на период от 25 до 40 лет. Основным клиническим симптомом является болевой синдром: болезненные месячные, постоянные боли внизу живота или пояснице. Реже болевые ощущения при половых контактах. Нарушения месячных в виде мено- и метрорагий встречается в 30-47% случаев.
В подавляющем большинстве случаев ЭК определяются с одной стороны, как правило лоцируется однокамерное кистозное образование с жидким содержимым. В отличии от серозных и псевдомуцинозных, ЭК распологаются в одной из параметральных областей, или в позадиматочном пространстве. Часто удается одновременно получить изображение самой кисты, матки и мочевого пузыря. Форм кист правильная; округлая, значительно реже овальная. Толщина стенок неодинаковая в разных учстках кисты (от 2 до 6 мм) и иногда достигает 8 мм. Эхоплотность стенки в этих местах низкая или средняя. Толщина стенок зависит от длительности существования патологии, определяется выраженностью пристеночных скоплений сгустков и тромботических масс, оседающих на внутренней стенки кисты. Наружный контур кисты четкий и ровный, лишь в 20% случаев имеется ограниченная тяжистость из-за спаек. Внутренний контур в 60% наблюдений неровный за счет внутрикистозных включений, в 40% -ровный. Размеры ЭК варьируют от 40 до 100 мм в диаметре. В полости кисты содержится жидкость неоднородной эхоструктуры вследствии множественных тонких (толщиной не более 2 мм) эхопозитивных включений линейной, кольцевидной и дугообразной формы (У всех пациенток наблюдается сочетания указанных конфигураций включений). Это включения имеют диффузный характер, и сливаясь друг с другом, формируют своеобразную "нежную" мелкоячеистую структуру, описанную во всех руководствах по УЗ-диагностике. В половине случаев ячейки видны во всех отделах кисты, в остальных случаях лоцируются в некоторых ее участках, занимая не менее 30% объема полости. Форма ячеек вытянутая, длинной от 2-3 до 8 мм, или округлая 2-6 мм в диаметре, эхоплотность их стенок низкая, реже средняя. Мелкоячеистая внутренняя структура, напоминающая "пчелиные соты", характерна для кист данной этиологии и встречается у 65-70% больных. Динамическое эхографическое наблюдение в пределах одного цикла позволяет зарегестрировать увеличения объема полости ЭК во время или сразу после месячных, вызванного свежим притоком менструальной крови.
Яичник на стороне патологического очага не лоцируется. Матка в 20% случаев диффузно увелична в размерах до 5-6 недель беременности, без изменения формы и структуры миометриа. У половины пациенток эндометрий выражен в несколько большей степени, чем следует по сроку менструального цикла, с элементами нерезко выраженной гиперплазии. Интактный яичник в умеренной степени увеличен, содержит множественные мелкие фолликулы. Нередко наблюдается ановуляторный менструальный цикл с относительно регулярным формированием фолликулярных кист. Сочетание ЭК с другими формами эндометриоза отмечено у 17% больных.
В 30-35% случаев своеобразных эхопозитивных элементов в просвете эндометриальной кисты не обнаруживается, что встречается у девушек и молодых женщин с недавно сформированной патологической полостью. В таких наблюдениях структура содержимого кист однородна и анэхогенна.
Эндометриоидным кистам присуща вторичная воспалительная перифокальная реакция, приводящая к возникновению спаечного процесса в окружающих тканях.
Дифференциальная диагностика
При обнаружении ячеистых эхо-структур во всех отделах жидкостного образования, дифференциально-диагностических затруднений не возникает, потому что такая картина наблюдается только при ЭК. В тех случаях когда ячеистая структура выявляется только в части полости кисты, следует проводить диф. диагностику с абсцессом содержащим эхопозитивные включения (детрит, фибрин) и с тератодермоидной кистой.
При абсцессах боли постоянны, нередко есть признаки септического состояния. Толщина стенок абсцесса одинаковая на всем протяжении, достигает 3-4 мм. Содержимое представлено неоднородными, аморфными эхопозитивными включениями, изменяющими свое положении при изменения положеня пациентки.
При тератодермоидных кистах специфических симптомов нет. В нижне-медиальной части кистозного образования имеется утолщение стенки от 7 до 14 мм с высокой эхопплотностью (тубер или бугор). Содержимое представлено волокнистыми эхопозитивными включениями высокой плотности, между которыми видны мелкие эхонегативные участки. Толщина включений 2-5 мм, при перемене положения пациентки, структура не меняется. Волокнистые внутренние структуры как правило связаны с бугром.
В тех случаях (30-35%) когда мелкоячеистых структур в просвете эндометриоидной кисты не видно, необходимо проводить дифференциальную диагностику с фолликулярными и "простыми" серозными кистами. В отличии от фоликулярных, эндометриоидные кисты имеют более плотные и толстые стенки, не исчезают после месячных, не изменяют своей формы при перемене положения пациентки, яичник на стороне поражения не виден. "Простые" серозные кисты могут иметь такие же УЗ-характеристики, как и эндомериоидные образование с однородным содержимым, но в большинстве наблюдений локализуются над маткой, иногда очень высоко, и часто смещаются при компрессии через брюшную стенку или при перемене положения.
эндометриоидные кисты
Спасибо Марио за ответ! Мне тоже очень нравятся публикации Хачкурузова, рекомендую... Но позволю себе немного поспорить: "При обнаружении ячеистых эхо-структур во всех отделах жидкостного образования, дифференциально-диагностических затруднений не возникает, потому что такая картина наблюдается только при ЭК.." - не совсем так. Абсцесс - здесь наиболее просто - признаки перипроцесса, специфичная клиника, резкая болезненность при компресии датчиком.... все, надеюсь, сталкивались - там затруднений не возникаает. Тератодермоидные кисты - "В нижне-медиальной части кистозного образования имеется утолщение стенки от 7 до 14 мм с высокой эхопплотностью (тубер или бугор)" - действительно так, один из главных признаков дермоида; кроме того можно обнаружить производные кожи... но часто бывает, когда дермоид содержит жидкий жир, и никакого бугра там нет...(у меня было несколько таких случаев). Киста тоже имеет толстые стенки, и крупнодисперстное ячеистое содержимое. "В отличии от фоликулярных, эндометриоидные кисты имеют более плотные и толстые стенки" - да, если киста не осложнена кровоизлиянием или воспалением, иначе - тоже может быть толстая стенка... "не исчезают после месячных..." - фоликулярные тоже могут быть несколько месяцев и не исчезать после 1-3 циклов... "Простые" серозные кисты могут иметь такие же УЗ-характеристики, как и эндомериоидные образование с однородным содержимым, но в большинстве наблюдений локализуются над маткой, иногда очень высоко..." - совсем недавно хирурги прислали женщину, у которой прощупывался болезненный инфильтрат ниже пупка - на узи - киста, с неоднородным дисперсным содержимым, толстыми стенками и признаками острого воспаления... прооперирована - тератодермоидная киста... В этом году, в Судаке, на допплерклубе был интересный доклад по диф. диагностике эндометриоидных кист по еффекту "аккустического течения". Опробывал на практике.... действительно, хорошая "работающая" методика. Но.... (как всегда:) - она применима только при ТВ -узд. В ендометриоидной кисте нет течения, но это видно только при ТВ... (за исключением редких случаев, когда пациетка худенькая и киста раположена "высоко" - можно "подойти" линейкой на высокой частоте). А как быть, если ТВ датчика нет! Поверьте - так часто бывает, не каждая больница, особенно - небольшие, не могут себе позволить купить весь комплект датчиков (имея конвекс и линейку - уже счастье...) банальная правда жизни.....:(Уважаемые доктора! Поделитесь опытом - можно ли абдоминальным обследованием отдиференциировать ендометриоидную кисту?
В плане диф. диагноза эндометриоидной кисты...
В очередной раз убеждаюсь что наука и умные книжки это хорошо, а ежедневная, рутинная практика немного отличается. Я верю в то, что наш подход как диагностов в отношении любых новообразований должен базироватся не на принципе выставленный диагноз должен как можно ближе (и чаще) соответствовать морфологическому заключению, а на осозновании: надо написать такое заключение, в результате которого пациент получить адекватную медицинскую помощь.
В плане диф. диагноза эндометриоидной кисты от фолликулярной кисты с кровоизлиянием, лично я ориентируюсь на толщину стенки, при эндометр. кисте она все таки толще. В отношении тератодермоидных кист с жидким жиром, я согласен что в таких случаях отдиффиренцировать эндометр. кисту сложнее (мы говорим о транс-абдоминальном УЗ-сканировании), но! В обоих случаях рекоммендация будет оперативное лапароскопическое вмешательство, и это будет правильной тактикой в отношении пациенток. То, что морфологическое заключение может не совпасть с нашим, уже не будет являтся фатальной ошибкой, наоборот. В случае эндометриоза дагноз будет окончательно верифицирован, в случае дермоида-киста удалена без последствий.
N.B. И последнее, в гинекологии как стандарт уже давно царствует ТВ-исследование, и здесь не надо никому это доказывать. Если у вас нет датчика, надо стремится к его приобретению, думаю что "цена" здоровья пациентов намного выше материальных затрат на транс-вагинальный датчик.
УВ. gadgibes! Возвращаю Вас
УВ. gadgibes! Возвращаю Вас в прошлый год.Поделитесь Вашими размышлениями(на Вашем опыте трансабдом.иссл) по поводу диф.д-ки эндометриодидных и геморр. кист.На сайте http:// www.sono.nino/ru/publish/gintum/html есть интересная статья про геморр.кисты в детской патологии.У нас так же практикуем наблюдение на фоне лечения.Был случай выставления эндометриоидной кисты,но,месяц спустя...исчезла,значит это была геморр.киста.Так,что вопрос интересный,поделитесь своими практическими (и наглядными)соображениями.Спасибо.
Loading...