Hemodialyse. Veneprotese Karprotese for hemodialyse

Forberedelse og etablering av vaskulær tilgang bør være en viktig del av predialysepleie og opplæring for pasienter med CKD. Forberedelse inkluderer å bevare årer for fremtidig vaskulær tilgang og å velge tilstrekkelig tid til å planlegge, opprette og modne den vaskulære tilgangen.

Planlegging av vaskulær tilgang

En arteriovenøs fistel krever vanligvis minst 6 uker å modnes før den kan brukes til hemodialyse. Ekstra tid kan være nødvendig for konservative eller kirurgiske inngrep ved forsinket fistelmodning. Av denne grunn er det tilrådelig å lage en arteriovenøs fistel minst 2-3 måneder før tidligst mulig start på dialyse. Karprotese krever ikke tid på å modnes og kan brukes 2-3 uker etter implantasjon. Men protesen kan ikke anses som optimal som den første vaskulære tilgangen. Dessuten bør start av hemodialyse med sentrale katetre unngås på grunn av infeksjonsfare og behov for langvarig sykehusinnleggelse.

Siden progresjonshastigheten av CKD ofte øker rett før begynnelsen av stadium V CKD, er det ideelle tidspunktet for å ta en beslutning om å forberede en vaskulær tilgang begynnelsen av stadium IV CKD (redusert glomerulær filtrasjonshastighet< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, alvorlig sykdom perifere kar).

Preoperativ forberedelse

Vellykket opprettelse og langsiktig funksjon av tilgangen bestemmes i stor grad av preoperativ undersøkelse og forberedelse. En objektiv undersøkelse av det valgte lemmet inkluderer å vurdere pulsen ved den distale arterien og bestemme tilstedeværelse, diameter og forløp av vener i underarm og skulder. Objektiv undersøkelse er vanskelig hos overvektige pasienter. Preoperativ ultralyd øker sjansene for vellykket etablering og langsiktig funksjon av en arteriovenøs fistel: i en randomisert studie reduserte bruken av ultralyd risikoen for fistelsvikt fra 25 % til 6 %. Selv om data fra flere studier er inkonsistente, var radiell arteriediameter mindre enn 1,6 mm generelt assosiert med en uensartet dårligere prognose for fistelfunksjon, og arteriell strømningshastighet var mindre sikker. Venediameter mindre enn 1,6 mm var også assosiert med dårligere prognose. Blant pasienter med påfølgende velfungerende fistler var det en økning i venediameteren etter påføring av venøs tourniquet med 48 %, mens den utilfredsstillende funksjonen av fistelen ble innledet av en økning i venediameteren etter at påføring av en tourniquet med bare 12%. Vene bevaring policy for påfølgende vaskulær tilgang gjennom løpet av CKD og fysisk trening for underarmsmusklene kan øke diameteren og forbedre tilstanden til vener og arterier for å lage en fistel.

Rutinemessig venografi med jodholdig kontrast før vaskulær tilgang kan forårsake irreversibel reduksjon i gjenværende nyrefunksjon. Gadolinium eller CO2 kontrast kan være et rimelig alternativ. MR angiografi (TOF eller gadolinium kontrast) brukes sjelden for vaskulær tilgangsplanlegging, men gir utmerkede resultater med konvensjonell venografi. NMR angiografi kan gi spesielt nøyaktig informasjon om de sentrale venene.

Planlegging av vaskulær tilgang

En arteriovenøs fistel krever vanligvis minst 6 uker å modnes før den kan brukes til hemodialyse. Ytterligere tid kan være nødvendig for konservative eller kirurgiske inngrep i tilfeller av forsinket fistelmodning. Av denne grunn er det tilrådelig å lage en arteriovenøs fistel minst 2-3 måneder før tidligst mulig start på dialyse. Karprotesen krever ikke tid for å modnes og kan brukes 2-3 uker etter implantasjon. Men protesen kan ikke anses som optimal som den første vaskulære tilgangen. Dessuten bør start av hemodialyse med sentrale katetre unngås på grunn av infeksjonsfare og behov for langvarig sykehusinnleggelse.

Preoperativ forberedelse

Vellykket opprettelse og langsiktig funksjon av tilgangen bestemmes i stor grad av preoperativ undersøkelse og forberedelse. En objektiv undersøkelse av det valgte lemmet inkluderer å vurdere pulsen ved den distale arterien og bestemme tilstedeværelse, diameter og forløp av vener i underarm og skulder. Objektiv undersøkelse er vanskelig hos overvektige pasienter. Preoperativ ultralyd øker sjansene for vellykket etablering og langsiktig funksjon av en arteriovenøs fistel: i en randomisert studie reduserte bruken av ultralyd risikoen for fistelsvikt fra 25 % til 6 %. Selv om data fra flere studier er inkonsistente, var radiell arteriediameter mindre enn 1,6 mm generelt assosiert med en uensartet dårligere prognose for fistelfunksjon, og arteriell strømningshastighet var mindre sikker. Venediameter mindre enn 1,6 mm var også assosiert med dårligere prognose. Blant pasienter med påfølgende velfungerende fistler var det en økning i venediameteren etter påføring av venøs tourniquet med 48 %, mens den utilfredsstillende funksjonen av fistelen ble innledet av en økning i venediameteren etter at påføring av en tourniquet med bare 12%. Politikken med å bevare årer for påfølgende opprettelse av vaskulær tilgang gjennom løpet av CKD og trening av underarmsmusklene kan øke diameteren og forbedre tilstanden til vener og arterier for fistelskaping.

August 2018-utgaven av Journal of Vascular Surgery publiserte en artikkel: "En prospektiv randomisert studie av stent etter ballongangioplastikk versus ballongangioplastikk alene for behandling av vaskulær graftstenose hos hemodialysepasienter."

Den presenterte studien, som fant sted i Taiwan, involverte 98 voksne pasienter ( gjennomsnittsalder 64 år gammel, 72 % kvinner) med klinisk signifikant vaskulær graftstenose (polytetrafluoretylen: ePTFE) for hemodialyse. ePTFE-protesen måtte vise >50 % stenose ved baseline angiografi, hvor graden av stenose ble definert som mest smal del venøs utstrømning sammenlignet med diameteren til nærmeste normalvene.

Alle pasienter ble delt inn i 2 grupper:

En studiegruppe på 49 pasienter fikk stentplassering etter en ballongangioplastikk.

En kontrollgruppe på 49 pasienter fikk kun ballongangioplastikk.

Vaskulær tilgang ble utført ved bruk av et angioplastikk kateter i transplantatet (6 F for kontrollgruppen og 8 F for testgruppen) uten systemisk heparinisering. Diagnostisk angiografi ble deretter utført for å bestemme stedet for lesjonen.

I kontrollgruppen ble en angioplastikkballong av passende størrelse brukt for å utvide lesjonen innen 1 minutt. Deretter ble dilatasjonen gjentatt med intervaller på 1 minutt (men ikke mer enn 3 ganger) dersom ytterligere stenose ble observert.

I testgruppen ble lesjonsstedet i utgangspunktet utvidet med en angioplastikkballong (etter samme skjema som i kontrollgruppen). En dekket stent ble deretter plassert på lesjonsstedet i henhold til størrelsen på den tilstøtende normale dreneringsvenen. En utvidelse ble deretter utført med ballongen som nettopp ble brukt.

Tilgangskateteret ble fjernet etter angiografi og en hemostatisk sutur ble plassert. Etter prosedyren ble ingen ekstra antibiotika, blodplatehemmere eller antikoagulantia brukt i noen av gruppene.

I følge forskningsresultatene:

Restenose utviklet seg etter 3 måneder hos 9 % av pasientene i studiegruppen, sammenlignet med 69 % av kontrollgruppen.

Restenose utviklet seg etter 6 måneder hos 29 % av pasientene i studiegruppen, sammenlignet med 72 % i kontrollgruppen.

Forfatterne konkluderer med at bruk av stent etter ballongangioplastikk hos pasienter i hemodialyse og med utløpsstenose av protesen gir bedre resultater sammenlignet med isolert bruk av ballongangioplastikk.

Se vedlagt fil for flere detaljer..

Gjennomføring av en blodrenseøkt ved hjelp av hemodialyse krever tilgang til pasientens sirkulasjonssystem, hvis formål er å få et tilstrekkelig volum av blod til å passere gjennom dialysatoren og returnere til kroppen. Jo mer blod vil passere rensing i dialysatoren, jo mer effektiv er hemodialysen.

Det er midlertidige og permanente vaskulære tilganger for å gi program hemodialyse. De første brukes til nødkobling av pasienten til utstyret under truende forhold eller manglende evne til å bruke permanente tilganger, den andre - i lang tid sikre rensing av blodet til pasienter og derved muligheten for et fullt liv.

Den viktigste midlertidige tilgangen er kateterisering av hovedvenene med spesielle enkelt- eller dobbeltlumen katetre, som gir blodprøvetaking og retur etter rensing i dialysator. Den vanligste teknikken for å installere katetre er sentrale vener etter Seldinger-metoden. Kateterisering av lårbensvenene brukes (ikke tillatt ved planlegging av donor nyretransplantasjon) og intern halsvenen. Sistnevnte teknikken har betydelige fordeler, siden den sjeldnere fører til vaskulær stenose og gir høy level blodstrøm Katetre for kateterisering flotte fartøyer produseres industrielt i form av spesielle sterile sett, som inkluderer selve katetrene og tilleggsutstyr: ledetråd, punkteringstunnelutvidere, punkteringsnåler, skalpell, suturmateriale etc., som tillater manipulasjon for å gi vaskulær tilgang så raskt som mulig kort tid. Bruksperioden for slike katetre er 14-21 dager.

Det finnes også såkalte permanente katetre for langvarig dialysebehandling. De brukes i tilfeller av tilbakevendende trombose av arteriovenøse fistler, med lavt blodtrykk (BP) hos pasienten, med lite kaliber perifere kar, forhindrer dannelsen av permanente tilganger for hemodialyse. Særpreget trekk permanente katetre er tilstedeværelsen av Dacron-mansjetter på overflaten, som er plassert i den subkutane tunnelen, som fester kateteret godt og forhindrer infeksjon i sengen. Slike katetre, når riktig hygiene omsorg og regelmessig spyling av lumen med heparinløsning, kan fungere i flere år.

Arteriovenøse fistler for program hemodialyse - hovedtypen vaskulær tilgang for tilkobling av kunstige nyreenheter. Prinsippet som ligger til grunn for funksjonen til arteriovenøs vaskulær anastomose på ekstremitetene er å skape en konstant utslipp av blod fra arterien til venen, noe som forhindrer trombedannelse og gjør det mulig å regelmessig og høyt volum motta blod for rensing i den "kunstige nyren " apparat. De mest brukte fistlene er Cimino og Breshia, der en vaskulær anastomose dannes ved hjelp av mikrokirurgiske teknikker radial arterie og cephalic-venen i nedre del av underarmen. Såret sys tett og no kunstige materialer brukes ikke til blodutslipp. I løpet av kort tid (3-4 uker) oppstår arterialisering av cephalic vene med utvidelse av lumen og fortykkelse av veggene. Volumet av blod som passerer gjennom en slik anastomose når 150 ml/min og høyere. Seksjonen av den arterialiserte venen punkteres med to fistelnåler for å få blod og returnere det etter renseprosessen i dialysatoren. Andre vaskulære tilganger brukes også ved å bruke prinsippet om arterialisering av vener ulike lokaliseringer. Hvis det ikke er hovedårer egnet for punktering på nedre eller øvre lemmer venøse autograft brukes, for eksempel fra en stor saphenøs vene lår, plassert i form av en løkke eller rett bro mellom en stor arterie og en vene. Spesielle syntetiske proteser brukes også som kargraft, som kan være lang tid punktere og fortsette programmet hemodialyse. Dannelsen av en AVF ved bruk av hvilken som helst metode utføres under sterile operasjonsromsforhold ved bruk av mikrovaskulært utstyr (forstørrelsesglass eller mikroskop, mikrovaskulære atraumatiske nåler og instrumenter). I løpet av 3-4 uker oppstår arterialisering av venen, som blir egnet for gjentatte punkteringer med fistelnåler. Noen ganger, på grunn av forverringen av pasientens tilstand, er det nødvendig å begynne å koble utstyret til en mer tidlige datoer, ellers kan du møte en økning i antallet farlige komplikasjoner- blør ut og inn subkutant vev, anastomotisk trombose, etc.

I denne forbindelse må nødhemodialyseøkter utføres gjennom et eksternt kateter i en av hovedvenene. I dette tilfellet utføres dannelsen av AVF-er på en planlagt måte, og en periode for deres "modning" opprettholdes. Først senere kan du bytte til

bruk punkteringsmetoden for å få tilgang til karene, og fjern deretter kateteret fra venen. Tabell 5 viser indikasjonene for bruk av ulike vaskulære tilganger for hemodialyse i ulike kategorier pasienter med akutt og kronisk nyresvikt.

Hemodialyse er en prosedyre for å rense blodet hos pasienter hvis nyrer ikke kan takle denne funksjonen. En fistel er en naturlig eller kunstig skapt fistel, det vil si en kanal som forbinder ethvert kroppshulrom eller et hulrom med eksternt miljø. En arteriovenøs fistel for hemodialyse er en kunstig fistel som er nødvendig for tilgang til blodsystemet. Essensen av operasjonen er at arterien er koblet direkte til venen, på grunn av hvilken fartøyet tykner, og det blir lettere å koble det til et blodrenseapparat ("kunstig nyre").

Indikasjoner for operasjon

Det meste hyppig indikasjon til hemodialyse blir kronisk nyresvikt. Det er også nødvendig for forgiftning med giftstoffer eller giftstoffer. U sunn person Nyrene fungerer som et slags filter, kontrollerer vannmengden i kroppen og renser blodet for giftstoffer. På 5 minutter passerer absolutt alt blodet gjennom nyrene og sirkulerer gjennom vaskulærsengen. På en dag klarer nyrene å filtrere mer enn 180 liter blod, mens giftstoffer skilles ut i urinen.

Ved kronisk nyresvikt må blodet filtreres kunstig, siden pasientens kropp ikke kan takle denne oppgaven. For disse formålene ble de utviklet spesielle enheter. Med kronisk dialyse, det vil si at pasienten regelmessig er koblet til enheten, er det nødvendig å ha konstant tilgang til vaskulærsengen. For å gjøre dette utføres enkle operasjoner for å lage en fistel, som lar deg få maksimalt beløp blod for rensing.

Metode for operasjon

Før Kirurgisk inngrep pasienten må gjennomgå komplett medisinsk undersøkelse. Leger tar ikke bare hensyn til tilstanden til nyrene og urinsystemet, men tar også blod for analyse, undersøker hjertet og blodårene. Fistelen for hemodialyse er plassert på underarmen, og selve operasjonen foregår i flere stadier.

Prosedyren utføres under lokalbedøvelse. Etter dette stedet operativ tilgang desinfisert.
Deretter lages et hudsnitt på underarmen, arterien blir eksponert, den ligeres og alle sidegrenene blokkeres.
Deretter arbeider kirurgen med venen i en avstand på 4-5 cm fra arterien. Du må gjøre de samme manipulasjonene med den som med arterien.
Deretter må disse to karene sys sammen. For å gjøre dette, lages et lite langsgående snitt (2─2,5 cm) slik at en sutur kan plasseres på kantene av karene.
På slutten av operasjonen sys såret lag for lag og dekkes med en bandasje.

Etter prosedyren må tiden gå før fistelen dannes. I løpet av den første uken må pasienten være på sykehuset slik at legene hele tiden kan overvåke ham. Utskrivning skjer vanligvis på dag 7-10, men også etter det kommer pasienten til sykehuset for undersøkelse. Hemodialyse ved hjelp av fistel kan ikke utføres tidligere enn en måned etter operasjonen.

Postoperativ omsorg

En moden arteriovenøs fistel ser ut som en abscess på underarmen. Hvis den behandles riktig, kan den vare i mange år og til og med tiår uten komplikasjoner. For å gjøre dette må pasienten venne seg til det og følge noen instruksjoner:

ikke legg press på armen som fistelen er plassert på (ikke sov på den, ikke bruk smykker eller klær med stramme ermer);
utelukke fysisk trening(du kan bruke hånden i hverdagen, men sport vil være kontraindisert);
ikke mål trykket på denne armen;
lytt til støyen ─ den skal være den samme hele tiden;
hvis mulig, ikke provoser frem stigninger i blodtrykket.

Du må forstå at med eventuelle patologier må du konsultere en lege. Hvis arten av blodstøyen i fistelen har endret seg eller blødningen ikke stopper i lang tid etter dialyse, må pasienten undersøkes. En økning i lokal temperatur bør også være en grunn til bekymring - dette faktum indikerer tilstedeværelsen av betennelse. Denne situasjonen kan oppstå hvis hygienen ikke opprettholdes, spesielt etter dialyse.

Pasienten må hele tiden løfte hånden mot øret og lytte til støyen. Den skal være lang, konstant og rytmisk. Denne lyden ligner driften av mekanismer og dannes når blod beveger seg gjennom venene. Enhver forstyrrelse av denne lyden er en grunn til å oppsøke lege. Nedsatt hørsel eller fullstendig fravær lyder indikerer dannelsen av blodpropp som må fjernes kirurgisk.

Til å begynne med er mange pasienter redde for å ta på fistelen og bruke hånden, men så blir de vant til den nye livsstilen. Du kan og bør ta på det - dette er den eneste måten å føle bevegelsen av blod gjennom de tilkoblede karene og kontrollere den lokale temperaturen.

Det er ingen grunn til bekymring for at lett husholdningsbelastning vil være skadelig. Tvert imot vil moderate bevegelser forhindre blodstagnasjon og holde fistelen i fungerende tilstand i lang tid.

Fordeler med arteriovenøs fistel fremfor andre metoder

En arteriovenøs fistel er ikke den eneste måten å få tilgang til vaskulærsengen for hemodialyse. Kunstige fistler, subclavian eller femoral katetre brukes også. Det er også en metode for peritonealdialyse, som ikke krever vaskulær tilgang. Steril væske helles gjennom et spesielt kateterrør direkte inn i bukhulen, og filteret inn i dette tilfellet bukhinnen stikker ut. Deretter tappes løsningen.

Imidlertid vurderes arteriovenøs fistel det beste alternativet for pasienten og hvis det er flere alternativer, velges det. Det er flere grunner til dette:

For å lage en fistel tas pasientens eget vev, som ikke kan forårsake avvisning eller allergi, i motsetning til kunstige materialer.
Fistelen ligger rett under huden og er enkel å bruke for å få tilgang til blod.
Risikoen for infeksjon, samt dannelse av blodpropp, når denne metoden minimal.
Den samme fistelen kan vare i mange år hvis den tas godt vare på.

Resultatet av behandlingen avhenger ikke bare av hemodialyse, men også på pasientens ansvar. Arteriovenøs fistel er en av de mest skånsomme og rimelige alternativene for kronisk nyresvikt. Sammenlignet med andre metoder for blodrensing og nyretransplantasjonskirurgi, er denne prosedyren den sikreste.

Ulemper og mulige komplikasjoner

Dessverre er denne metoden ikke egnet for alle pasienter. Hvis pasienten har lav arterielt trykk eller anemi, etter suturering av karene, kan det hende at en fistel ikke dannes. I dette tilfellet vil det være umulig å få tilgang til fartøyet gjennom en ikke-fungerende fistel. Blant ulempene kan man også trekke frem varigheten av fistelmodningen. Den første hemodialysen kan utføres kun en måned etter operasjonen.

Komplikasjoner oppstår i sjeldne tilfeller. Blant dem er mulig:

dannelse av en aneurisme (utvidelse av veggene i blodårene med fare for brudd);
redusert eller tap av følsomhet i hånden;
utilstrekkelig oksygentilførsel til myokardiet;
kompresjon av karpalnerven (håndleddsnerven), noe som kan føre til at hånden fungerer dårligere.

Komplikasjoner vises i isolerte tilfeller. Du må forstå at kronisk nyresvikt er en sykdom som pasienten må kjempe hele livet. I dette tilfellet må en person venne seg til en ny livsstil, konstante prosedyrer, forbud og kosthold. En hemodialysefistel muliggjør regelmessig blodrensing uten noen spesiell fare for kroppen.

Planlegging av vaskulær tilgang