24 осложнения антибиотикотерапии лечение и профилактика. Международный студенческий научный вестник. Осложнения химиотерапевтического действия

Проведение антибактериальной терапии (АБТ) зачастую связано с большим риском для пациентов. Число возможных осложнений от применения АБП при полном их перечислении может занять (а иногда и занимает) большую часть стандартной аннотации к АБП. Поэтому мы решили начать с клинического примера. При применении АБП возможны следующие осложнения и побочные реакции.

1. Аллергические реакции. Аллергические реакции, или реакции гиперчувствительности, встречаются при применении любых антибактериальных препаратов, но наиболее часто наблюдаются на фоне лечения β-лактамными антибиотиками и сульфаниламидами. Эти побочные эффекты не связаны с фармакологическими эффектами лекарств и не зависят от дозы лекарственного средства, обязательно возникают после повторного назначения антибактериального средства, вызвавшего их или близкого по химической структуре. По быстроте возникновения выделяют немедленные, быстрые и отсроченные реакции, по тяжести — тяжелые или опасные для жизни и умеренные.

A. Немедленные реакции (до 30 минут):

— тяжелые: анафилактический шок, ангионевротический отек (отек Квинке), бронхоспазм;

— умеренные: крапивница.

Б. Быстрые реакции (1-48 часов):

— тяжелые: ангионевротический отек (отек Квинке), бронхоспазм;

— умеренные: крапивница, кожный зуд, эритема, ринит.

B. Отсроченные реакции (> 48 часов):

— умеренные: крапивница, полиморфная сыпь, эритема, артрит, гемолитическая анемия, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, интерстициальный нефрит, васкулит, волчаночноподобный синдром, лихорадка.

Наиболее тяжелыми токсико-аллергическими реакциями, вызванными антибиотиками, считаются:

— дискразия крови — тромбоцитопения, лейкопения, мегалобластическая анемия, метгемоглобинемия;

— анафилактический шок;

— синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла;

— псевдомембранозный колит; сывороточная болезнь, ангионевротический отек.

Очень важно предвидеть возможное возникновение этих осложнений с целью своевременного предупреждения тяжелых последствий.

Поскольку β-лактамные антибиотики (особенно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины (ЦС) I-II поколений) обладают аллергенными свойствами, противопоказаниями к их применению являются гиперчувствительность к антибиотикам применяемой группы и анафилактоидные реакции в анамнезе.

У таких больных могут развиваться все типы иммунных реакций:

— немедленной гиперчувствительности, проявляющейся крапивницей, отеком гортани, бронхоспазмом (с гиповолемическим шоком или без него);

— цитотоксичности, протекающей в виде гемолитической анемии или тромбоцитопении;

— образования иммунных комплексов в тканях с их последующим повреждением;

— замедленной гиперчувствительности (кожная сыпь, дерматиты, сывороточная болезнь).

Лечение аллергических реакций включает немедленную отмену антибактериального препарата вне зависимости от тяжести реакции. Не разрешается повторное введение этого же препарата после ликвидации симптомов. При развитии тяжелых реакций не допускается также последующее назначение сходных по химической структуре соединений (например, при реакции на пенициллин не следует назначать другие антибиотики с β-лактамной структурой — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы). При умеренных реакциях в случае крайней необходимости допускается введение сходных препаратов, однако необходимо помнить о возможности перекрестной аллергии: например, частота развития аллергических реакций при применении цефалоспоринов составляет около 2 %, однако у больных с гиперчувствительностью к пенициллину риск аллергических реакций увеличивается до 10 %. В случае возможности перекрестной аллергии первое введение антибактериального препарата следует проводить только в условиях, гарантирующих оказание неотложной помощи; наблюдение за пациентами должно быть не менее 2 ч.

Лечение больных с анафилактическими реакциями включает специфические мероприятия, направленные на противодействие эффектам вазоактивных химических медиаторов аллергии, а также общие меры по ликвидации нарушений гемодинамики и функции дыхания.

Экстренными мероприятиями при тяжелых формах проявления сенсибилизации к антибиотикам являются отмена препарата и немедленное введение растворов адреналина (0,5-1,0 мл 0,1% подкожно или внутримышечно) или 0,1 мл 0,1% внутривенно, иногда повторно (через 10-30 мин) по мере необходимости поддержания функции кровообращения. Рекомендуются также капельное введение норадреналина (5 мг на 500 мл растворителя) совместно с глюкокортикостероидами (преднизолон 60-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг внутривенно); кальция хлорид (10 мл 10% внутривенно медленно); антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, такие как димедрол, супрастин, тавегил и другие в стандартных дозировках.

2. Прямое токсическое действие антибиотиков. Характеризуется рядом четких признаков: а) избирательностью (у каждого антибиотика свои мишени), введение препарата сопровождается индивидуальными клиническими проявлениями; б) наибольшей вероятностью повреждения уже патологически измененного органа (или ткани); в) дозо- и времязависимостью.

Нейротоксичность в виде полиневритов, нервно-мышечного блока характерна для аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, линкозамидов, ристомицина, амфотерицина В.

Нарушение зрения: азтреонам, изониазид, хлорамфеникол, этамбутол.

Нарушение вкуса: этионамид, ампициллин, амфотерицин В, метронидазол, тетрациклин, этамбутол, цефамандол.

Судороги: азтреонам, имипенем, метронидазол, налидиксовая кислота, пенициллины (в больших дозах), пиперациллин, фторхинолоны (у пожилых больных или в сочетании с теофиллином).

Галлюцинации: циклосерин, хлорамфеникол, гентамицин, изониазид, налидиксовая кислота, тобрамицин, ципрофлоксацин.

Парестезии: колистин, полимиксин В, стрептомицин, хлорамфеникол.

Периферическая нейропатия: полимиксин В, изониазид, метронидазол, нитрофурантоин.

Ототоксичность: аминогликозиды (гентамицин), ванкомицин.

Клинические проявления нейротоксичности:

а) слуховые расстройства:

— снижение слуха — 2-12 %;

— глухота — < 0,5 %;

б) вестибулярные расстройства (1-3 %):

— тошнота, рвота, головокружение, неустойчивая походка, нистагм.

Факторы риска:

— почечная недостаточность;

— пожилой возраст;

— сочетанное применение аминогликозидов и петлевых диуретиков (этакриновая кислота, в меньшей степени фуросемид).

Лечение: отмена антибиотика, посиндромная терапия с использованием препаратов группы дифенина (пипольфен), сосудистой и метаболической терапии.

Нефротоксичность (гломерулонефриты интракапиллярные, периартерииты, канальцево-интерстициальный нефрит, почечная недостаточность) возникает при использовании аминогликозидов, гликопептидов, полимиксинов, некоторых цефалоспоринов, амфотерицина В, ристомицина, просроченных тетрациклинов.

Симптомы: повышение уровней мочевины и креатинина плазмы; протеинурия; олигурия.

Предрасполагающие факторы: возраст > 60 лет (особенно у женщин); заболевания почек; заболевания печени; артериальная гипотензия; уменьшение диуреза, обусловленное преренальными факторами (гиповолемия); аминогликозиды + ванкомицин (+ цефалоспорины I поколения); аминогликозиды + тиазидные диуретики; предшествующее лечение аминогликозидами.

Антибактериальные средства, вызывающие поражение почек:

а) наиболее опасны:

— полимиксины;

— ванкомицин;

— ЦС I поколения;

— тетрациклины;

— рифампицин;

— ко-тримоксазол

Профилактика: коррекция гиповолемии; увеличение почечного кровотока; лечение сердечной недостаточности; терапевтический мониторинг; контроль диуреза (не менее 1 л в сутки); коррекция режима дозирования (масса тела, функция почек); введение суточной дозы аминогликозидов 1 раз в день; короткий курс лечения.

Интерстициальный нефрит. Полусинтетические пенициллины (наиболее часто метициллин).

Симптомы: гематурия; протеинурия; лихорадка; сыпь; эозинофилия в крови и моче; нарушение функции почек (в 50 % осложнений).

Лечение: отмена антибиотика; глюкокортикостероиды; диализное лечение.

Гепатотоксичностъ. Появление токсического гепатита характерно для приема амфотерицина В; холестаза — для макролидов и линкозамидов; конъюгационной желтухи — для левомицетина.

Антибактериальные средства, обладающие гепатотоксическим действием (в порядке уменьшения повреждающего эффекта): противотуберкулезные средства, оксациллин, метициллин, азтреонам, тетрациклины, линкозамины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол.

При длительном (более 1 недели) применении антибактериальных средств с гепатотоксическим действием необходимо регулярно (1 раз в неделю) контролировать функцию печени (ACT, АЛТ, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Желудочно-кишечная токсичность. При приеме внутрь все антибиотики могут вызвать поражение желудочно-кишечного тракта. При этом возникают гастрит, энтерит, эрозии и язвы. Прием тетрациклинов (доксициклин) может привести к стоматиту, колиту и эзофагиту. Побочные эффекты взаимодействия тетрациклинов нередко связаны с одновременным приемом пищи и двухвалентных металлов. Те или иные нарушения функции ЖКТ наблюдаются с различной частотой при применении практически всех антибактериальных средств, главным образом при приеме препарата внутрь, что получило название антибиотикассоциированной диареи. Частота развития этих побочных эффектов зависит не только от химической структуры препарата, но и от лекарственной формы, поэтому выраженность побочных эффектов может различаться даже у одного и того же лекарственного средства, изготовленного разными производителями. Наиболее частые желудочно-кишечные побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея. Могут также наблюдаться и другие симптомы: анорексия, металлический вкус во рту (метронидазол), боли в животе (флуконазол, кетоконазол). Наиболее серьезным побочным эффектом является псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile .

Начиная с 50-х гг. ХХ в. широкое применение антибактериальных препаратов заставило врачей обратить внимание на серьезные побочные эффекты, возникающие при приеме пероральных антибиотиков, преимущественно в виде поражения кишечника. Применение таких антибиотиков широкого спектра, как линкомицин и клиндамицин, приводило к возникновению диареи у 10 % больных, а у 1 % вызывало псевдомембранозный колит (ПМК), характеризующийся язвенно-некротическим поражением кишки с образованием белесоватого налета, напоминающего дифтеритический.

Этиологический фактор: Clostridium difficile.

В 1935 г. американскими микробиологами Hall и O""Toole при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных был выделен новый спорообразующий анаэроб, отнесенный к роду Clostridium и получивший наименование С.difficile («трудная» клостридия) вследствие значительных сложностей при его выделении и получении культуры. Ввиду того что данный микроб был выделен из фекалий здоровых новорожденных, он первоначально рассматривался как комменсал, и его патогенные свойства длительное время не изучались. Начиная с 50-х гг. ХХ в. широкое применение антибактериальных препаратов заставило врачей обратить внимание на серьезные побочные эффекты, возникающие при приеме пероральных антибиотиков, преимущественно в виде поражения кишечника. Применение таких антибиотиков широкого спектра, как линкомицин и клиндамицин, приводило к возникновению диареи у 10 % больных, а у 1 % вызывало ПМК, характеризующийся язвенно-некротическим поражением кишки с образованием белесоватого налета, напоминающего дифтеритический.

ПМК был впервые описан Finney в 1893 г. Многие десятилетия он рассматривался как следствие разнообразных причин, в частности ишемии или вирусной инфекции. Однако в 1977 г. Larson и соавт. сообщили о выделении из кала больных ПМК токсина, обладающего цитопатическим действием в тканевой культуре. Вскоре был идентифицирован возбудитель, продуцирующий данный токсин. Им оказалась давно известная С.difficile , что заставило микробиологов и врачей коренным образом пересмотреть взгляд на данный микроб как на безобидный комменсал. Частота возникновения диареи при применении различных антибиотиков максимальна для амоксициллина/клавуланата — 10-25 % и цефиксима — 15-20 %. Из других препаратов ее могут вызывать: ампициллин — в 5-10 % случаев, клиндамицин — в 5-10 %, цефалоспорины (кроме цефиксима) — в 2-5 %, макролиды — в 2-5 %, тетрациклин — в 2-5 %, фторхинолоны — в 1-2 %, триметоприм-сульфаметоксазол — в менее чем 1 %.

Даже ванкомицин и метронидазол, успешно применяющиеся для лечения инфекции С.difficile, могут у некоторые больных явиться причиной диареи, обусловленной этим патогеном. В развитых странах в качестве наиболее частой причины антибиотикассоциированной диареи выступали ампициллин и цефалоспорины, что объясняется их широким применением.

С.difficile является причиной ПМК в 100 % случаев. Из всех больных антибиотикассоциированной диареей ее этиологическая роль может быть доказана у 10-20 % . В большинстве остальных случаев конкретного возбудителя выявить не удается, однако у 2-3 % в качестве этиологических факторов рассматриваются С.perfringens и бактерии рода Salmonella . Роль Candida albicans вызывает противоречивые суждения. Учитывая принципиально различающиеся прогноз и подходы к ведению больных, для клинической практики важно выделение диареи, ассоциированной или не ассоциированной с инфекцией С.difficile . Неспецифические дифференциально-диагностические критерии развития антибиотикассоциированной диареи суммированы в табл. 1.

Заселение кишечника С.difficile наблюдается приблизительно у 50 % новорожденных. Патогенные свойства возбудителя не появляются до конца первого года жизни, что обусловлено недостатком или недоразвитием кишечных рецепторов для вырабатываемых им токсинов. В то же время бессимптомное носительство С.difficile выявляется у определенной части взрослого населения — от 1-3 % в Европе до 15 % в Японии.

Наиболее высокая вероятность колонизации кишечника отмечается у лиц, получающих пероральные антибиотики. К другим факторам риска относятся пожилой возраст, абдоминальные хирургические вмешательства, химиотерапия. Нередко наблюдается внутрибольничное заражение, что обусловлено, с одной стороны, частым применением антибиотиков у госпитальных больных, а с другой — контаминацией бактериями и их спорами больничного оборудования и инструментария.

Патофизиологические процессы, ведущие к возникновению антибиотикассоциированной диареи, не связанной с инфекцией C.difficile, изучены недостаточно. Значительные колебания частоты появления диареи при применении различных антибактериальных препаратов обусловлены их фармакокинетикой.

Так, лидерство амоксициллина/клавуланата, вероятно, связано со способностью клавулановой кислоты усиливать моторику кишки. Цефиксим и цефоперазон накапливаются в высоких концентрациях в толстой кишке вследствие неполной абсорбции или энтерогепатической циркуляции. Рассматриваемая форма диареи обычно купируется самостоятельно при отмене антибиотика или значительном уменьшении его дозы.

Патогенез диареи, обусловленной C.difficile , и ее наиболее тяжелой формы — ПМК — исследован значительно лучше. C.difficile -диарея представляет собой токсикоинфекцию, реализуемую действием двух белков молекулярной массой 308 и 270 кДа, обозначаемых соответственно как токсин А и токсин В. Токсин А является энтеротоксином с относительно слабым цитотоксическим действием, в то время как токсин В проявляет резко выраженный цитотоксический эффект в культуре клеток. Патофизиологическое действие токсинов С.difficile и гистологическая картина повреждения кишечной стенки представлены на рис. 1.

Характерной особенностью инфекции С.difficile является значительная вариабельность клинических проявлений — от бессимптомного носительства до фульминантных форм энтероколита. Объяснение этого факта заражением штаммами с различной способностью к продукции токсинов не выдерживает критики: выявление значительных концентраций токсина в кале нередко наблюдается у бессимптомных носителей.

Предполагаемые протективные факторы могут включать различную чувствительность токсинсвязывающих рецепторов, особенности кишечной микрофлоры, а также различную выраженность иммунного ответа макроорганизма. Сведения по данному вопросу до настоящего времени остаются противоречивыми, что препятствует разработке эффективных профилактических мероприятий, в частности вакцинации.

Антибиотикассоциированная диарея дебютирует в среднем через неделю после начала приема антибактериального препарата, хотя колебания сроков могут составлять от несколько часов до 4 недель. Диарея, не ассоциированная с С.difficile , не имеет специфических особенностей, проявляется нерезко выраженным послаблением стула с увеличением его частоты и не требует специфического лечения.

Как уже указывалось, ПМК представляет собой наиболее тяжелую форму инфекции С.difficile . Основным клиническим проявлением заболевания является диарея, в ряде случаев с частотой стула до 15-30 раз в день. У большинства пациентов отмечаются боли в животе постоянного или схваткообразного характера в сочетании с лихорадкой, обычно субфебрильной, но иногда достигающей 40-41 °С. Пальпаторная болезненность умеренная, преимущественно в подвздошных областях. Лейкоцитоз колеблется в пределах 10 000-20 000 в 1 мкл. Однако у отдельных больных наблюдается миелоидная реакция с числом лейкоцитов до 60 000 в 1 мкл и резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вследствие значительной потери белка с калом развивается гипоальбуминемия. Воспалительные изменения кишки отражает присутствие лейкоцитов в кале. Особо тяжелое течение ПМК быстро приводит к развитию клинической картины токсического мегаколона. Поздние осложнения включают электролитный дисбаланс, дегидратацию, развитие безбелковых отеков. Перфорация кишки наблюдается очень редко. Также не характерны выраженные внекишечные симптомы, хотя описаны случаи развития полиартрита с вовлечением крупных суставов.

Диагностические методы могут быть разделены на две группы: направленные на выявление морфологических изменений кишки и на обнаружение этиологического фактора. В настоящее время наблюдается смещение акцента в сторону второй группы методов, позволяющих при существенно меньшей стоимости и большей безопасности для больного дать непосредственный выход на этиотропное лечение.

Широко применявшаяся в 70-80-е гг. ХХ в. колоноскопия в настоящее время используется редко. Из неинвазивных методов предпочтение отдается компьютерной томографии, с помощью которой определяются утолщение стенки кишки и воспалительный выпот в брюшной полости.

Получение копрокультуры С.difficile сопряжено со значительными техническими трудностями, что следует из самого названия возбудителя. Более того, данный метод обладает достаточно низкой специфичностью вследствие широко распространенного носительства C.difficile среди госпитальных больных и лиц, принимающих антибиотики. В связи с этим диагностическим методом выбора признано выявление токсина возбудителя в кале.

Обязательным условием лечения является отмена антибактериального препарата, вызвавшего диарею. Уже в 1978 г. исследовательские группы в США и Великобритании сообщили об успешном применении ванкомицина при этом заболевании. До настоящего времени ванкомицин остается препаратом выбора для лечения ПМК. Эффективность его составляет 95-100 %. Особенностью ванкомицина является плохая кишечная абсорбция, что подтверждается высокой концентрацией препарата в кале при пероральном приеме. Указанное свойство ванкомицина позволяет ему осуществлять антибактериальное воздействие при ПМК с максимальной эффективностью. В подавляющем большинстве случаев на фоне лечения ванкомицином лихорадка исчезает через 24-48 ч, а к концу 4-5-х суток прекращается диарея. Неэффективность ванкомицина заставляет думать о другой причине диареи, в частности о дебюте неспецифического язвенного колита.

Альтернативой ванкомицину может служить метронидазол, к преимуществам которого относятся существенно меньшая стоимость и отсутствие риска селекции ванкомициноустойчивых энтерококков. Эффективность препаратов вполне сравнима, что позволило Zimmerman с учетом отмеченных преимуществ при анализе результатов лечения инфекции C.difficile отдать пальму первенства именно метронидазолу . Еще одним высокоэффективным препаратом является бацитрацин, однако высокая стоимость ограничивает его широкое применение. Серьезную проблему при проведении антибактериальной терапии инфекции C.difficile представляют рецидивы, развивающиеся в среднем у 1/4 больных (диапазон от 5 до 50 %) .

Гематотоксичность

Геморрагический синдром. Наиболее часто вызывается следующими АБП:

— цефалоспорины II-III поколения, имеющие в своей структуре N-метил-тиотетразольное кольцо (цефамандол, цефметазол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам);

— антисинегнойные пенициллины (карбенициллин > тикарциллин > уреидопенициллины);

— метронидазол (в комбинации с пероральными антикоагулянтами кумаринового ряда).

Причины развития геморрагического синдрома:

— ЦС - нарушение высасывания витамина К в кишечнике;

— антисинегнойные пенициллины — нарушение функции мембран тромбоцитов;

— метронидазол — вытеснение кумариновых антикоагулянтов из связи с альбуминами.

Факторы, способствующие развитию геморрагического синдрома: пожилой возраст, гипоалиментация, злокачественные новообразования, обширные операции, цирроз печени, почечная недостаточность, гипоальбуминемия.

Нейтропения/агранулоцитоз. Единичные случаи нейтропении вплоть до развития агранулоцитоза описаны на фоне применения карбоксипенициллинов, уреидопенициллинов, нитрофуранов, сульфаниламидов, рифампицина, несколько чаще при применении хлорамфеникола. С целью быстрого выявления нейтропении при длительном (более 1 нед.) применении указанных препаратов необходимо регулярно контролировать количество лейкоцитов и гранулоцитов в крови.

Апластическая анемия. Наиболее часто наблюдается при применении хлорамфеникола, реже — сульфаниламидных препаратов. Характеризуется нарушением функции костного мозга и проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией.

Гемолиз. Может развиваться при применении различных антибактериальных препаратов. По механизму развития (табл. 2) различают аутоиммунный гемолиз и гемолиз вследствие наследственного дефицита в эритроцитах глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6-ФДГ).

Другие осложнения

Флебиты. Могут развиваться при внутривенном применении практически всех антибактериальных средств, особенно часто при применении монобактамов, тетрациклинов, ванкомицина, полимиксина, цефалоспоринов. Лечение симптоматическое.

Нарушение толерантности к алкоголю. Развивается при применении метронидазола, хлорамфеникола и цефалоспоринов II-III поколений, имеющих в своей структуре метил-тиотетразольное кольцо: цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефменоксим, моксалактам (латамоксеф), цефметазол.

Проявляется дисульфирамподобными реакциями при одновременном употреблении алкоголя (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, тремор, гипотензия, потливость). Рекомендуется предупреждать больных при назначении указанных антибактериальных препаратов о необходимости исключения алкоголя.

Фоточувствительность. Повышенная чувствительность к солнечному облучению может наблюдаться при применении фторхинолонов, реже тетрациклинов и сульфаниламидов и проявляется потемнением кожных покровов на открытых участках тела, быстрым развитием загара, выраженными ожогами кожи. При применении указанных препаратов следует рекомендовать больным не находиться под прямыми солнечными лучами, особенно без одежды. В этот период также следует исключить физиотерапевтические процедуры.

Электролитные нарушения. Гипернатриемия может развиваться при применении карбоксипенициллинов и в меньшей степени уреидопенициллинов в связи с тем, что инъекционные формы этих препаратов содержат достаточное количество натрия:

— тикарциллин — 5,2 мэкв в 1 г;

— карбенициллин — 4,7 мэкв в 1 г;

— азлоциллин — 2,17 мэкв в 1 г;

— пиперациллин — 1,98 мэкв в 1 г;

— мезлоциллин — 1,85 мэкв в 1 г.

С введением во врачебную практику новых антибиотиков — цефалоспоринов III поколения — появились такие осложнения, как коагулопатия, дисульфирамподобные реакции, возникающие после приема алкоголя у больных, и реакции, связанные с антагонизмом лекарств.

Фторхинолоны, обладающие тератогенными свойствами, противопоказаны беременным.

Больным с незаконченным формированием скелета эти препараты также противопоказаны из-за их способности подавлять рост хрящевой ткани. Поражение костной ткани могут вызывать тетрациклины. Использование противогрибковых средств полиенового ряда для лечения кишечных и местных кандидозов (нистатин, леворин, амфотерицин В) нередко осложняется побочными реакциями. Среди этих препаратов самым токсичным является амфотерицин В, который вызывает множество нежелательных эффектов, (нейро-, нефро- и гематотоксичных).

Эффект Яриша — Герксгеймера. Тяжелый сепсис при различных заболеваниях является той клинической ситуацией, при которой адекватная антибактериальная терапия должна строиться не только с учетом антибиотикочувствительности микроорганизмов и фармакокинетики препаратов, но и вмешательства антибиотиков в сложный, а иногда и хаотический механизм развития и поддержания генерализованной воспалительной реакции.

К этому аспекту антимикробной терапии мы хотели бы привлечь внимание, тем более что он мало известен большинству практических врачей. Влияние антимикробных препаратов на массовое выделение эндотоксинов бактериями известно со времен A. Jarish и K. Herxheimer, описавших терапевтический шок. Особое значение в этих случаях имеет так называемый вторичный цитокиногенез, связанный с выбросом эндотоксина под влиянием бактерицидного действия антибиотиков (реакция Яриша — Герксгеймера). В этом отношении антибиотики имеют различный потенциал. Многочисленные исследования показали, что минимальный риск выброса эндотоксинов и вторичного цитокиногенеза связан с применением антибиотиков, обладающие быстрым бактерицидным действием и вызывающих образование сферопластов — слабых аккумуляторов эндотоксикоза.

Больная Б., 24 лет, находилась на лечении в отделении реанимаций ДОКТМО с 19.08.91. по 10.09.91 г.

Клинический диагноз: гемангиома шейки матки, геморрагический шок, кюретаж полости матки и экстирпация матки 15.08.91 г., тромбогеморрагический синдром, синдром массивных гемотрансфузий, отек мозга, отек легких, правосторонний гемоторакс, правосторонняя нижнедолевая пневмония, парез кишечника, острая почечная недостаточность, язвенный стоматит, сепсис, язвенный гастроэнтероколит, рецидивирующий ДВС-синдром.

15.08.91 г. поступила в гинекологическое отделение, так как началось обильное кровотечение из половых путей. Кюретаж полости матки, консервативная терапия, включающая гемотрансфузию, в течение полутора часов без эффекта. В связи с развитием геморрагического шока, отека легких, гипокоагуляции больная была переведена на ИВЛ. Произведена операция-реанимация — экстирпация матки без придатков.

В послеоперационном периоде больная находилась в коматозном состоянии на ИВЛ с относительно стабильной гемодинамикой, но с формирующейся полиорганной недостаточностью (ОПН в стадии анурии, респираторный дистресс-синдром, отек мозга).

19.08.91 г. в связи с неэффективностью проводимой терапии, необходимостью диализного лечения больная переводится в отделение реанимации ДОКТМО. В этот период состояние системы гемостаза относительно стабильно: свертываемость крови — 6 мин — 6 мин 35 с), протромбиновый индекс — 64 %, время рекальцификации — 130 с, толерантность плазмы к гепарину — 876 с, фибриноген по Рутберг — 1,3 г/ л, фибриноген В — 1+, этаноловый тест — отрицательный, фибринолитическая активность — 21,2 %.

На протяжении 10 дней больной проводилось комплексное лечение, включающее проведение ИВЛ через трахеостомическую канюлю, коррекцию нарушений гуморального статуса, антибактериальную терапию, моделирование дезинтоксикации организма (3 сеанса артериовенозного гемодиализа, 6 сеансов ультрафиолетового облучения аутокрови, дренирование грудного лимфатического протока). В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: купировались явления отека мозга и восстановилось сознание, спонтанное самостоятельное дыхание, функция почек.

В качестве антибактериальной терапии больная получала два антибиотика (карбенициллин, эритромицин), которые были отменены 29.08.91 г. и назначен фосфамицин. После начала приема антибиотика в течение суток состояние больной дестабилизировалось: развился сопор с переходом в кому, тахипноэ до 34 в 1 мин, тахикардия 120-140 уд/мин. Артериальное давление оставалось стабильным. В течение суток вновь развилась анурия. Состояние системы гемостаза — новая волна ДВС-синдрома: свертываемость крови — 9 мин 10 с — 10 мин 45 с, протромбиновий индекс 94 %, время рекальцификации — 70 с, толерантность плазмы к гепарину — 360 с, фибриноген по Рутберг — 8,4 г/ л, фибриноген В — 4+, этаноловый тест — положительный, фибринолитическая активность — 6 %.

Больной продолжена интенсивная терапия, включающая лимфосорбцию, гемосорбцию, гемодиализ, АУФОК, коррекцию нарушений гомеостаза. Однако прогрессировали тромбогеморрагические и гнойно-септические осложнения, синдром полиорганной недостаточности. 19.09.91 г. больная умерла.

В данном клиническом случае применение агрессивной антибактериальной терапии привело к высвобождению в кровоток не только эндотоксинов, но и вторичных цитокинов и развитию системной реакции на агрессию — синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Инициаторами освобождения цитокинов, ферментов, гистамина, кининов, арахидоновой кислоты, простагландинов, оксида азота являются микробы и их токсины. Эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (ЛПС), является главным фактором инициирования ССВО. Токсический эффект его обусловлен липидом А, входящим в состав ЛПС. Агрессивная антибиотикотерапия приводит к лавинообразному поступлению в кровоток эндотоксина из разрушенных микробов. Выделившийся эндотоксин активирует целый ряд биологических систем, в том числе систему коагуляции, приводит к формированию полиорганной недостаточности (ПОН). Повреждение эндотелиальных клеток под токсическим действием ЛПС эндотоксина имеет особое значение в развитии ПОН.

Быстрой бактерицидностью (гибель бактерий в течение 1 ч) обладают карбапенемы и аминогликозиды. Минимален риск вторичного цитокиногенеза и при использовании цефепима, цефтриаксона, пиперациллина/тазобактама, амоксициллина/клавуланата, гликопептидов.

Антибиотики с медленным бактерицидным эффектом (гибель бактерий через 2-4 ч) — цефотаксим, монобактам (азтреонам) — способствуют мощному выбросу эндотоксинов и высокоактивному вторичному цитокиногенезу. Фторхинолоны занимают промежуточное положение.

Практическое значение феномена индуцируемого антибиотиками выброса эндотоксина пока не может быть оценено в полной мере, поскольку отсутствуют доказательные клинические исследования по этому вопросу. Тем не менее данные, экстраполированные из исследований в эксперименте, не могут быть не учтены при проведении антибактериальной терапии.

1 Данные антибактериальные средства, как правило, не ухудшают функцию почек при монотерапии; риск этого осложнения возрастает при сочетанном их назначении с аминогликозидами, также возможно прогрессирование ХПН на фоне уже имеющейся почечной патологии.

Всем привет, с вами Ольга Рышкова. Врачи назначают антибиотики для лечения заболеваний, вызванных бактериями, такими как некоторые инфекции дыхательных путей, инфекции кожи и инфицированных ран. Эти препараты блокируют жизненно важные процессы у бактерий, либо убивают их, либо останавливают их размножение. Это помогает нашей естественной иммунной системе бороться с инфекцией.

Различные антибиотики работают по-разному в отношении бактерий. Например, пенициллин разрушает клеточные стенки бактерий, а эритромицин останавливает строительство белка в бактериях.

Надлежащее применение антибиотиков имеет важное значение для своевременного лечения различных инфекций, однако они могут оказывать побочные эффекты, которые вызывают другие временные проблемы со здоровьем. Некоторые из них могут даже вызывать более серьезные заболевания. Какой вред оказывают антибиотики (т.е. антибактериальные препараты) на организм человека?

Вот 10 последствий вредного воздействия антибиотиков на детей и взрослых.

1. Диарея и запор.

Это два частых побочных эффекта применения антибиотиков. Антибактериальные препараты не разбираются, какие бактерии плохие, какие хорошие и нарушают баланс кишечной флоры, убивая нужные микроорганизмы наряду с инфекционными. Это приводит к антибиотик-ассоциированной диарее или запору. Среди них цефалоспорины, клиндамицин, пенициллин и фторхинолоны.

Использование пробиотиков эффективно в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи и запора. Чтобы предотвратить или лечить этот побочный эффект, добавьте пробиотические йогурт, кефир, квашеную капусту в свой рацион.

2. Тошнота и рвота.

Принимая антибиотики, такие как пенициллин и метронидазол, многие люди испытывают тошноту и рвоту. Эти симптомы возникают, когда антибактериальные препараты убивают некоторые из полезных бактерий, живущих в вашем кишечнике. Возникает вздутие живота, тошнота и рвота, которые обычно слабо выражены и преходящи. В этом случае вы можете съесть пробиотический йогурт и выпить имбирный чай.

3. Вагинальные грибковые инфекции.

Грибок кандида и другие микроорганизмы, живущие во влагалище женщины, безвредны, если естественным образом сбалансированы. Антибиотики, такие как клиндамицин и тетрациклин, используемые для лечения инфекций, меняют естественный баланс в сторону увеличения грибков, убивая полезные бактерии. Это и приводит к развитию грибковой инфекции. Её симптомы — обильные, белые выделения из влагалища, жжение и зуд. Для лечения врач назначает противогрибковые препараты.

4. Аллергические реакции.

У некоторых людей есть аллергия на антибиотики, такие как пенициллин и цефалоспорины. Аллергические реакции могут включать такие симптомы, как крапивница, кожная сыпь, зуд, отёки, одышка, хрипы, насморк, лихорадка и анафилаксии.

Кроме того, исследования показывают связь между вредным воздействием антибиотиков на плод при беременности или в детстве и последующей астмой. Сведите к минимуму использование антибиотиков и держитесь от них подальше от тех, на которые у вас аллергия. Сообщайте о неблагоприятных реакциях врачу, чтобы он заменил препарат.

5. Ослабление иммунитета.

Дружественные нам бактерии в желудочно-кишечном тракте формируют значительную часть иммунитета организма. Антибактериальные препараты без разбора убивают полезные и вредные бактерии и их длительное применение существенно снижает эффективность иммунной системы, тем самым увеличивая риск развития вторичных бактериальных инфекций. Лучше включите в свой рацион продукты с антибиотическими свойствами, таких как имбирь, йогурт, душица, грейпфрут, куркума и чеснок.

6. Риск развития рака.

Чрезмерное использование антибиотиков может вызвать окислительный стресс и увеличивает риск развития некоторых видов рака — толстого кишечника, молочной железы, печени. Помните, что антибиотиками не лечат вирусные инфекции (грипп, ОРВИ, герпес) и не принимайте их без острой необходимости.

7. Повреждение функции почек.

Некоторые антибактериальные препараты, такие как метициллин, ванкомицин, сульфаниламиды, гентамицин, фторхинолоны, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, стрептомицин могут быть вредны для ваших почек. Исследования обнаружили увеличение риска острого повреждения почек у мужчин, принимающих фторхинолоны.

Почки удаляют ненужные вещества, регулируют баланс воды и минералов в крови, даже небольшое повреждение них может вызвать серьезные проблемы. Если у вас есть почечная патология, сообщите о ней врачу для корректирования приёма лекарств. А если при приёме антибиотиков вы заметили изменения в мочеиспускании, отёки, тошноту и рвоту, обратитесь к врачу.

8. Инфекции мочевыводящих путей.

Антибиотики, используемые для лечения некоторых заболеваний, могут вызывать инфекции мочевыводящих путей (ИМП), особенно у детей. Они часто уничтожают полезные бактерии, живущие вблизи мочеиспускательного канала и способствуют росту опасных микроорганизмов в мочевых путях и мочевом пузыре. ИМП можно предотвратить, практикуя правила личной гигиены.

9. Заболевания внутреннего уха.

Все члены семейства антибиотиков-аминогликозидов токсичны для внутреннего уха, куда препарат может попасть через кровеносную систему или путем диффузии из среднего уха во внутреннее. Более высок риск ототоксичности при использовании аминогликозидов у тех, кто принимает наркотики. Симптомы ототоксичности — частичная или глубокая потеря слуха, головокружение и шум в ушах (временные или постоянные).

10. Снижение эффективности противозачаточных таблеток.

Если вы принимаете таблетки для предупреждения беременности, рифампицин и подобные препараты могут снизить их эффективность. Это подтверждено исследованиями. При приёме антибиотиков, если вам необходимо использовать контрацепцию, попросите гинеколога предложить другие методы контрацепции, такие как инъекции прогестагена, внутриматочные устройства.

Как принимать антибиотики без вреда для здоровья.

Помните, что побочные эффекты отличаются у разных людей и от разных антибиотиков.
Во время приёма антибактериальных препаратов пейте много воды, чтобы избежать обезвоживания.
Избегайте алкоголя и кофеина.
Избегайте употребления острой пищи, переключитесь на мягкие диеты.
Не принимайте лекарства без рецепта врача.
Пройдите весь курс лечения, чтобы организм получил нужную дозировку.
Никогда не принимайте оставшиеся после курса лечения препараты.
Не принимайте антибиотики, выписанные для кого-то ещё. Ваши инфекционные бактерии могут отличаться от тех, для которых лекарство было рекомендовано.
Не давите на врача, чтобы он назначил вам антибиотики для скорейшего выздоровления. Вместо этого спросите о методах облегчения симптомов.
Используйте природные продукты-антибиотики, такие как имбирь, йогурт, мёд, душица, грейпфрут, куркума, чеснок для борьбы с инфекциями.

19523 0

Побочные эффекты могут быть связаны с гиперчувствительностью (аллергические реакции, интерстициальный нефрит, васкулит, лихорадка), токсическим действием (нефротоксичность, гепатотоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные реакции, геморрагический синдром, флебиты, электролитные нарушения, нарушение толерантности к алкоголю), химиотерапевтическим действием антибиотиков (дисбактериоз, суперинфекция, синдром Яриша—Герксгеймера).

Аллергические реакции (немедленные возникают в сроки до 30 мин, быстрые — 1—48 ч, отсроченные — более чем через 48 ч) могут развиваться при применении любых антибактериальных препаратов, но наиболее часто наблюдаются при лечении бета-лактамными антибиотиками и сульфаниламидами. Их возникновение не связано с фармакологическим эффектом и не зависит от дозы препарата, но проявления могут усиливаться при повышении дозы. Аллергические реакции обязательно возникают вновь после повторного введения того же или близкого по химической структуре антимикробного средства, при этом латентный период становится короче, а симптоматика более выраженной.

Среди осложнений антибиотикотерапии наиболее часто встречаются аллергические реакции от легких кожных поражений до анафилактического шока. По сведениям из 17 стран, полученным ВОЗ, 1 случай смерти от анафилактического шока приходится на 70 ООО случаев лечения антибиотиками. По данным Х.Х. Планельеса и А.Н. Харитоновой (1968), обобщивших 29 сообщений отечественных и зарубежных авторов на эту тему, число аллергических реакций при лечении пенициллином колебалось в пределах от 0,3 до 4,8 %. Случаи анафилактического шока возможны при лечении различными антибиотиками, но в 90 % случаев причиной шока является сенсибилизация к пенициллину. Есть сообщения о развитии шока при введении аминогликозидов, левомицетина, тетрациклинов и т.д.

Среди генерализованных аллергических реакций следует упомянуть синдром сывороточной болезни, сопровождающийся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, эозинофилией, болью в суставах, крапивницей, ангионевротическим отеком и др. Сывороточная болезнь чаще возникает в случаях аллергических реакций на пенициллин. Сывороточная болезнь в результате антибиотикотерапии, как правило, не требует специального лечения и проходит после прекращения антибиотикотерапии. В затяжных случаях требуются десенсибилизирующая терапия, применение антигистаминных и гормональных препаратов.

Крапивница составляет более 1/3 осложнений, возникающих при применении антибиотиков (у 2-4 % больных, лечившихся пенициллином). Возможно развитие ангионевротического отека, отека мозга и легких. Аллергическая реакция может проявляться в виде геморрагического васкулита.

Лечебные мероприятия при аллергических осложнениях определяются их характером, а срочность проведения — тяжестью состояния больных.

Кожные аллергические реакции в большинстве случаев легко поддаются лечению: как правило, достаточно отмены препарата и применения антигистаминных средств. В редких случаях эти реакции принимают затяжное течение, что требует десенсибилизирующей терапии, в частности назначения кортикостероидных гормонов; генерализованные формы эксфолиативного дерматита иногда заканчиваются летально.

В тяжелых случаях сочетания местных и общих аллергических реакций показано применение антигистаминных препаратов, хлорида кальция, кортикостероидов, ингибиторов протеолиза. При ангионевротическом отеке, распространяющемся на гортань, показана трахеостомия. Антигистаминные препараты при легких кожных проявлениях в ряде случаев позволяют при необходимости продолжить терапию антибиотиками, вызвавшими аллергические реакции.

При анафилактическом шоке реанимационные мероприятия должны включать применение вазопрессорных, сердечных, гормональных, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов, противошоковых кровезаменителей. При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, показано внутривенное введение пенициллиназы в дозе (число единиц), соответствующей дозе введенного пенициллина после принятия экстренных мер по выведению больного из коллапса.

Для профилактики осложнений антибиотикотерапии используют пробы на повышенную чувствительность к антибиотикам: накожную, внутрикожную, конъюнктивальную и др. К диагностической ценности этих проб следует относиться критически, они имеют значение в случаях положительных результатов, но отрицательные результаты не исключают возможности сенсибилизации. Кроме того, при проведении проб на чувствительность к антибиотикам бывают тяжелые осложнения, описаны даже смертельные исходы.

Определение повышенной чувствительности к антибиотикам следует начинать с выяснения анамнестических данных. Важно узнать, лечился ли больной антибиотиками ранее и как переносил их, были ли аллергические проявления во время или после антибиотикотерапии. Выясняют аллергические (бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергический ринит, крапивница и т.д.) и грибковые (эпидермофития, стригущий лишай, парша, микроспория и др.) заболевания в анамнезе.

Этих сведений в большинстве случаев достаточно для того, чтобы составить представление о сенсибилизации организма и возможности начать антибиотикотерапию. Аллергические реакции при применении антибиотиков возникают тогда, когда сведения о возможной сенсибилизации больных к антибиотикам не выяснялись. Даже когда больные сами указывали на плохую переносимость антибиотиков, повышенную чувствительность к ним, эти сведения врач не принимал во внимание.

Мы полагаем, что показаниями для проведения специальных методик для определения сенсибилизации к антибиотикам должны быть сомнительные анамнестические сведения о плохой переносимости препарата или об аллергических или грибковых заболеваниях, несмотря на хорошую переносимость антибиотиков в прошлом.

Больных с различными аллергическими заболеваниями следует считать предрасположенными к аллергическим реакциям на антибиотики. У них наблюдаются реакции анафилактического типа, а реакции замедленного типа одинаково часто возникают как у страдающих аллергическими заболеваниями, так и без них. Данные о развитии аллергических осложнений, вызванных пенициллинотерапией у больных с поливалентной сенсибилизацией, свидетельствуют о важном значении аллергологического анамнеза.

Поражение центральной нервной системы при применении антибиотиков встречается редко.

Нейротоксичность может проявляться в нарушении зрения (азтреонам, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, этионамид), вкуса (ампициллин, метронидазол, тетрациклин), судорогах (азтреонам, имипенем/циластатин, метронидазол, хинолоны, пенициллины в больших дозах), периферической нейропатии (метронидазол, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, нитрофурантоин).

Токсическое действие на центральную нервную систему особенно выражено при применении мегадоз пенициллина. Если концентрация препарата в спинномозговой жидкости выше 10 мкг/мл, проявляется прямое токсическое действие на мозг. Оно может выражаться в двигательном возбуждении, судорогах, спутанности сознания. Применение высоких доз полусинтетических пенициллинов может привести к аналогичным осложнениям.

Аминогликозиды и ванкомицин могут вызвать поражение слухового или вестибулярного аппарата. Расстройства слуха при применении стрептомицина чаще наблюдаются у больных с недостаточностью почек: уже через 2 нед от начала лечения может возникнуть поражение органа слуха. Обычно расстройства слуха наступают через 3-4 мес от начала лечения и развиваются постепенно. Наиболее чувствительны к ототоксическому действию аминогликозидов дети в возрасте до 2 лет.

Невриты зрительного нерва встречаются редко. Влияние антибиотиков на орган зрения может выражаться в нарушении аккомодации, при тяжелых невритах зрительных нервов возможна их атрофия.

Имеются сообщения о токсическом действии аминогликозидов, полимиксина на периферические нервы (полиневриты) в 0,2-1 % клинических наблюдений.

К тяжелым осложнениям, обусловленным нейротоксическим действием антибиотиков (аминогликозиды, полимиксин), относится нервно-мышечный блок. Описана (60-е годы) внезапная остановка дыхания при введении препаратов в брюшную полость во время лапаротомии под эфирным наркозом.

Избирательность взаимодействия аминогликозидов (стрептомицин, полимиксин) с мышечными релаксантами заставляет исключить подобные сочетания не только при операциях на органах брюшной и грудной полостей, но и при других вмешательствах с введением больших доз антибиотиков (регионарная перфузия, длительная инфузия) при лечении гнойных процессов различной локализации.

Гематологические синдромы составляют небольшую группу осложнений антибиотикотерапии. Изменения периферической крови разнообразны и включают в себя эозинофилию, агранулоцитоз, апластическую, гемолитическую анемию, лейкопению, тромбоцитопению.

Геморрагический синдром вызывают цефалоспорины второго-третьего поколения, имеющие N-метилтиотетразольное кольцо: цефамандол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам (нарушают всасывание витамина К в кишечнике), а также антисинегнойные пенициллины: карбенициллин, реже — тикарциллин, еще реже — уреидопенициллины (нарушают функцию мембран тромбоцитов) и метронидазол (вытесняет антикоагулянты кумаринового ряда из связи с альбуминами).

Нейропения/агранулоцитоз в единичных случаях возникают при применении антисинегнойных пенициллинов, нитрофуранов, сульфаниламидов, рифампицина, чаще — при применении хлорамфеникола (левомицетин).

Влияние левомицетина на кроветворение больных бывает редко, но при длительном применении больших доз возможны изменения кроветворного аппарата. Отрицательное действие левомицетина на кроветворение не следует переоценивать, но лечение необходимо проводить под постоянным контролем анализов крови и при первых признаках токсического действия отменить препарат.

Побочное действие на желудочно-кишечный тракт оказывают практически все антибиотики, чаще тетрациклины, макролиды, линкомицин. При лечении тетрациклином могут наблюдаться тошнота, рвота, боли в животе, понос, метеоризм.

При лечении препаратами тетрациклинового ряда, линкомицином наблюдаются рвота, понос, тошнота. Очень редко возникают эрозивный гастрит, желудочные кровотечения (наблюдались при гастроскопии у больных, получавших хлортетрациклин). Больные отмечают сухость во рту, жжение языка. В 2/3 наблюдений диспепсические расстройства при лечении тетрациклинами сочетались с высыпаниями на коже, что свидетельствует о влиянии аллергических реакций на функции желудочно-кишечного тракта.

Псевдомембранозный колит возникает на фоне антибактериальной терапии как эндогенная суперинфекция (этиологический фактор Clostridium defficile) и сопровождается выраженной диареей (4—6 раз и более в сутки), кровянистым стулом, схваткообразными болями в животе, лихорадкой (39-40 °С), лейкоцитозом. Риск наиболее высокий при применении линкомицина, клиндамицина, ампициллина.

При появлении этих признаков антибиотик отменяют; назначают ванкомицин внутрь по 125 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней или метронидазол внутрь по 250 мг 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Псевдомембранозный колит часто заканчивается смертью.

Поражение почек при проведении антибиотикотерапии может иметь аллергическую природу или быть следствием прямого нефротоксического действия. Интерстициальный нефрит (симптомы: гематурия, протеинурия, лихорадка, сыпь, эозинофилия в крови и моче, нарушение функции почек в 50 % случаев) чаще вызывается полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин).

Токсическое действие на почки (снижение функции почек с увеличением концентрации в крови мочевины, креатинина) наиболее часто проявляется на фоне применения аминогликозидов, полимиксинов, ванкомицина. К нему предрасполагают пожилой возраст, гипотензия, гиповолемия, заболевания печени, предшествующее лечение аминогликозидами, сочетание некоторых лекарств (например, аминогликозидов с диуретиками).

Гепатотоксические эффекты (могут проявляться в форме холестаза или гепатита) развиваются на фоне применения противотуберкулезных средств, оксациллина и метициллина, азтреонама, тетрациклинов, линкозаминов, сульфаниламидов.

Профилактические меры при назначении препаратов с гепатотоксическим действием аналогичны таковым при лечении другими антибиотиками с органотоксическими свойствами: при поражении паренхимы печени применение этих препаратов должно быть ограничено. С профилактической и лечебной целью показано назначение витаминов, особенно группы В. При первых признаках поражения печени препарат должен быть отменен.

Гемолиз может развиться под действием бета-лактамных антибиотиков, котримоксазола, триметоприма (аутоиммунный гемолиз), а также при применении сульфаниламидов, нитрофуранов, фторхинолонов, котримоксазола, рифампицина вследствие наследственного дефицита в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

Флебиты возможны при внутривенном применении практически всех антибактериальных средств, особенно часто (в порядке убывания) при введении монобактамов, тетрациклинов, ванкомицина, полимиксина, цефалоспоринов.

Нарушение толерантности к алкоголю развивается при применении метронидазола, хлорамфеникола и цефалоспоринов второго-третьего поколения, имеющих метилтиотетразольное кольцо (цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефметазол). При одновременном употреблении алкоголя наблюдаются тошнота, рвота, головокружение, головная боль, гипотензия, потливость.

Фоточувствительность бывает при применении фторхинолонов, реже — тетрациклинов, сульфаниламидов, проявляется потемнением кожи на открытых участках тела под воздействием солнечных лучей (загар вплоть до ожогов).

Токсическое действие некоторых антибиотиков на организм требует особой тактики антибиотикотерапии бактериальных инфекций у беременных и родильниц. У беременных следует учитывать опасность воздействия препарата на развивающийся плод, а у родильниц — влияние антибиотиков, выделяемых с молоком матери, на ребенка.

При лечении беременных аминогликозидами первого поколения описаны случаи поражения у новорожденных органов слуха, печени, почек, нарушение формирования скелета, зубов; в связи с этим применение левомицетина, тетрациклинов, аминогликозидов первого поколения противопоказано за 3—6 нед до родов.

Во время беременности при необходимости возможно назначение антибиотиков второго поколения, в первую очередь противостафилококковых, не оказывающих эмбриотоксического и тератогенного действия, т.е. полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов. При назначении ампициллина, метициллина, оксациллина, цепорина, кефзола следует ориентироваться на терапевтические дозы, превышение которых опасно вследствие токсического воздействия на плод, особенно в ранние сроки.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний у беременных, кормящих матерей противопоказаны тетрациклины, левомицетин, стрептомицин, рифампицин, хлорамфеникол. Нецелесообразно также назначение аминогликозидов. Следует иметь в виду, что показания к антибиотикотерапии у этой категории больных не должны превышать риска действия препарата на ребенка, что может выражаться в сенсибилизации, нарушении формирования нормальной микрофлоры, развитии антибиотикорезистентности микробной флоры.

В случаях тяжелой гнойной инфекции, когда кормящим матерям необходима антибиотикотерапия, ребенка следует отнять от груди на время лечения или окончательно. В таких случаях нужно обеспечить полноценное питание ребенка донорским молоком или искусственными смесями.

При послеродовом мастите, вызванном золотистым стафилококком, показаны ванкомицин, пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампициллин, метициллин, диклоксациллин, а также цефалоспорины, фузидин, линкомицин.

Среди побочных реакций антибиотикотерапии, обусловленных прямым химиотерапевтическим действием препаратов, следует упомянуть реакцию обострения — токсический шок (реакция Яриша— Герксгеймера), которая возникает в основном при лечении больных сифилисом, брюшным тифом, бруцеллезом.

В условиях антибиотикотерапии в результате подавления конкурирующей микробной флоры начинают размножаться условно-патогенные бактерии или обостряется инфекция их «дремлющих очагов».

Суперинфекцией можно считать лишь те патологические состояния, при которых в результате терапии ликвидируется инфекционный процесс и возникает новая болезнь («патология терапии» по И.В. Давыдовскому, 1962) с особыми клиническими проявлениями и новым возбудителем. Возбудителями инфекции могут быть естественные обитатели организма (аутоинфекция) — протей, Е. coli, псевдомонады и др.

Обитателям кишечника в результате антибиотикотерапии при подготовке к операции можно создать благоприятные условия развития вследствие гибели конкурентной флоры. В случаях целенаправленного подавления антибиотиками естественной бактериальной флоры чрезвычайно важно учитывать спектр действия применяемых препаратов.

Одним из проявлений суперинфекций во время антибиотикотерапии служат кандидозы, которые встречаются у 1 % больных сахарным диабетом, лечившихся антибиотиками по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. Больные сахарным диабетом предрасположены к кандидамикозам.

Кандидозы вызывают грибы группы Candida, около 30 видов которых существуют в организме как комменсалы. Патогенез генерализованных кандидозов имеет сложный механизм, и трудно объяснить их возникновение лишь дисбактериозом. Патогенетическую концепцию роли антибиотикотерапии в развитии кандидозов можно сформулировать следующим образом.

Длительная антибиотикотерапии при определенных фоновых состояниях и отсутствии соответствующих профилактических мероприятий приводит к нарушению естественного антагонизма микроорганизмов. В результате подавления нормальной, чувствительной к антибиотикам сапрофитирующей микрофлоры грибы усиленно и беспрепятственно размножаются, что и становится отправным моментом в развитии патологического процесса.

Лечение кандидозов любой локализации должно быть комплексным и включать как специфическую противогрибковую терапию, так и применение витаминов, полноценное белковое питание, в тяжелых случаях гемотрансфузии, переливания плазмы крови, белковых кровезаменителей, введения гамма-глобулина. В качестве средств специфического воздействия применяют противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин), йодиды (йодиды калия, натрия, настойка йода), анилиновые красители (генциановый фиолетовый, пиоктанин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), кроме того, используют растворы перманганата калия, танина, гексаметилентетрамина (уротропин) и т.д.

Таким образом, побочные реакции на антибиотики зависят от их групповых особенностей.

Цефалоспорины третьей-четвертой генерации могут приводить к суперинфекции грамположительными бактериями, а также синегнойной палочкой или грибами.

Аминогликозидам присущи нефро- и нейротоксичность, которая возрастает при сочетании этих препаратов с ванкомицином или диуретиками (дихлотиазид, этакриновая кислота). Аминогликозиды следует применять не более 7 дней.

Фторхинолоны способны вызывать фотодерматит, не исключается их влияние на развитие скелета.

Гликопептиды (ванкомицин) оказывают нефротоксическое действие и могут вызывать сосудистые реакции.

Макролиды способны вызывать расстройства желудочно-кишечного тракта, обусловленные усилением моторики кишечника и повышением его тонуса.

В.К. Гостищев

АНТИБИОТИКОВ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

I .Побочные эффекты, связанные с прямым воздействием антибиотиков на организм – специфичны для каждой группы антибиотиков.

1.Нейротоксическое действие - раздражение оболочек мозга, судороги. Наблюдается при эндолюмбальном введении или при в/в введении больших доз пенициллинов, аминогликозидов.

2.Ототоксическое действие. Развивается при поражении VIII пары черепных нервов. Возникают вестибулярные расстройства (головокружение, шаткость походки) и снижение слуха. Возможно при применении аминогликозидов (при парентеральном применении).

3.Полиневриты – возникают при парентеральном введении аминогликозидов и полимиксинов.

4.Гепатотоксичность – поражение печени при любых путях введения, чаще – при парентеральных. Возможно при применении макролидови тетрациклинов.

5.Угнетение кроветворения (анемия, лейкопения). Возникают при любом пути введения препаратов группы левомицетина.

6.Нефротокичность – токсическое действие на почки. Возможно при применении аминогликозидов и полимиксинов.

7.Диспепсии (боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея). Возникают вследствие очень горького вкуса антибиотиков, и раздражающего действия, оказываемого на слизистые пищеварительного тракта при введении внутрь практически всех антибиотиков (кроме полимиксина).

8.Раздражение слизистых оболочек (стоматит, проктит, глоссит). Наблюдается при приёме внутрь макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, левомицетинов.

9.Тератогенное действие – возможно при применении тетрациклинов и левомицетинов.

10.Синдром «красной шеи» и красного лица – вызывают гликопептиды.

11.Псевдомембранозный колит – вызывают линкозамиды.

12.Гиповитаминоз витамина К, провоцирующий кровотечения – возможно при приёме цефалоспоринов.

13.Судорожные реакции, нарушение вкуса – возможно при применении карбапенемов.

14.Тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени – возможно при применении монобактамов.

II .Аллергические реакции (крапивница, контактные дерматиты, ангионевротический отёк, анафилактичекий шок) – это проявления повышенной чувствительности организма к антибиотикам (сенсибилизации). Аллергические реакции свойственны всем антибиотикам, кроме полимиксина. Сенсибилизация возникает к определённой группе антибиотиков, родственных в химическом отношении. Чаще возникает к препаратам группы пенициллина, тетрациклина. При возникновении аллергической реакции прекращают лечение этим препаратом, заменив его антибиотиком другой группы. При лёгких аллергических реакциях применяют антигистаминные ЛС (димедрол, диазолин) и препараты кальция. При реакциях средней тяжести – добавляют ещё глюкокортикоиды. При анафилактическом шоке – парентерально вводят адреналин, в/в - глюкокортикоиды, антигистаминные и препараты кальция, ингаляции кислорода и согревание тела больного, искусственное дыхание. В тяжёлых случаях вводят пенициллиназу (при аллергиях, вызванных бета-лактамными антибиотиками).

III .Побочные эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием – развиваются вследствие влияния этих веществ на микрофлору. Это дисбактериоз (суперинфекция) – нарушение и гибель сапрофитной (естественной, нормальной) микрофлоры кишечника. При этом в толстом кишечнике преобладает гнилостная и болезнетворная микрофлора, а полезной – бифидобактерий и лактобацилл – недостаточно. Создаются условия для развития других видов, нечувствительных к данному антибиотику (дрожжеподобных грибов, стафилококков, протея, синегнойной палочки). Наиболее часто суперинфекция возникает на фоне действия антибиотиков широкого спектра, хотя вызывают её все до единого антибиотика.

Сущность дисбактериоза выражается в том, что человеку нечем усваивать пищу, т.е. расщеплять белки, жиры, углеводы. И поэтому, сколько бы он ни ел, пища не идёт впрок. Более того, вовремя (обязательно в течение 24-32 часов!) не выведенные, практически не переваренные продукты гниют в нашем организме, делая зловонными дыхание и все выделения, в том числе пот. Дисбактериоз порождает хронические запоры и диарею, метеоризм и гастриты, язву двенадцатиперстной кишки. Является первопричиной тяжёлых заболеваний: экземы, бронхиальной астмы, сахарного диабета, интоксикаций, цирроза печени, авитаминозов, аллергий, иммунодефицита, плохого усвоения минеральных веществ и, как следствие, остеохондроза и рахита. Медикаментозное лечение этих болезней неэффективно из-за того, что не устранена причина их появления – дисбактериоз.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

АНТИБИОТИКОВ

1.Эубиотики:

а) пребиотики – создают условия для развития естественных бактерий (хилак, дюфалак, дюспаталин);

б) пробиотики – содержат необходимые бифидобактерии и лактобациллы (лактобактерин, колибактерин, бифиформ, бификол, бифидумбактерин, бактисубтил, линекс).

2.Противогрибковые антибиотики – нистатин, леворин.

3.Витамины группы В.

Для профилактики осложнений, возникающих при антибиотикотерапии, используются пробы на повышенную чувствительность к антибиотикам: накожная, внутрикожная, конъюнктивальная и др. К диагностической ценности этих проб следует относиться критически, они имеют значение в случаях положительных результатов, но отрицательные результаты не исключают состояния сенсибилизации больных. Кроме того, возможны тяжелые осложнения при проведении проб на чувствительность к антибиотикам, даже со смертельными исходами.

Ввиду опасности тяжелых осложнений при проведении проб на чувствительность к антибиотикам следует начинать проведение пробы с реакции на запах антибиотика, затем прикладывать таблетку с пенициллином к языку и лишь при отрицательных пробах можно проводить кожные пробы. Такие меры предосторожности необходимы в случаях предполагаемой сверхчувствительности к пенициллину, высокочувствительным тестом является проба дегрануляции базофилов.

Определение повышенной чувствительности к антибиотикам следует начинать с выяснения анамнестических данных, при этом важно определить, лечился ли больной антибиотиками ранее и как переносил их, были ли аллергические проявления во время или после антибиотикотерапии.

Важно выяснить наличие в анамнезе аллергических заболеваний (бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергический ринит, крапивница и т. д.), наличие у больного грибковых заболеваний (эпидермофития, стригущий лишай, парша, микроспория и др.). Этих сведений в большинстве случаев достаточно для выяснения сенсибилизации организма и возможности начать антибиотикотерапию.

Анализ причин аллергических реакций при назначении антибиотиков убеждает в том, что сведения о возможной сенсибилизации больных к антибиотикам, как правило, не выяснялись. Даже в случаях, когда больные сами указывали на плохую переносимость, повышенную чувствительность к антибиотикам, это не принималось во внимание врачом.

Что касается применения специальных методик исследования с целью определения сенсибилизации к антибиотикам, то мы полагаем, что показаниями для их проведения должны быть сомнительные анамнестические сведения о плохой переносимости препарата или же наличие аллергических или грибковых заболеваний, несмотря на хорошую переносимость больными антибиотиков в прошлом.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Смотрите также на тему:

Рекомендации по лечению первичной и рецидивирующей инфекции С. difficile