15122 0

Klinikinėje praktikoje nustatomi šie širdies garsų pokyčiai:

• pagrindinių tonų (I ir II) garsumo keitimas;
• patologinis pagrindinių tonų skilimas (bifurkacija);
• papildomų tonų atsiradimas: patologiniai III ir IV tonai, atidarymo tonai mitralinis vožtuvas, papildomas sistolinis tonusas (spragtelėjimas), perikardo tonusas ir kt.

Dažniausios pagrindinių širdies garsų silpnėjimo ir garsumo padidėjimo priežastys pateiktos lentelėje. 1.

1 lentelė.

. Pirmojo širdies garso suskaidymas. Pagrindinė pirmojo širdies garso skilimo priežastis yra asinchroninis mitralinio ir trišakio vožtuvų užsidarymas ir vibracijos. Yra patologinis ir fiziologinis skilimas.

• Fiziologinis skilimas. Sveikam žmogui mitralinis ir triburis vožtuvai taip pat gali užsidaryti asinchroniškai, o tai lydi fiziologinis pirmojo garso skilimas.
• Patologinis skilimas. Tokia situacija gali susidaryti, pavyzdžiui, blokuojant dešiniojo pluošto šaką, dėl kurios RV susitraukimas prasideda vėliau nei įprasta ir atitinkamai vėliau užsidaro triburis vožtuvas.

Fiziologinis skilimas nuo patologinio skilimo skiriasi reikšmingu nenuoseklumu: giliai įkvėpus, padidėjus kraujotakai į dešines širdies dalis, triburis vožtuvas užsidaro kiek vėliau, ko pasekoje aiškiai matomas pirmojo garso skilimas; iškvėpimo metu sumažėja arba net visai išnyksta. Patologinis pirmojo tono skilimas yra ilgesnis (daugiau nei 0,06 s), paprastai jis girdimas įkvėpus ir iškvepiant.

Antrojo tono išsišakojimas ir skilimas , kaip taisyklė, yra susijęs su kraujo išstūmimo iš RV trukmės pailgėjimu ir (arba) sutrumpėjusiu kraujo išstūmimo KS trukmei, o tai atitinkamai lemia vėlesnį plaučių komponento atsiradimą ir /arba antrojo garso aortos komponento atsiradimas anksčiau. Yra patologinis ir fiziologinis antrojo tono išsišakojimas ir skilimas.

• II tono fiziologinis skilimas ir bifurkacija. Sveikiems jauniems žmonėms gali pasireikšti nenuoseklus fiziologinis antrojo tono skilimas. Atsiranda įkvėpimo pradžioje, kai kraujotaka dešinėje širdies pusėje ir padidėja plaučių kraujotakos kraujagyslių prisipildymas, o tai lydi šiek tiek pailgėjusi kraujo išstūmimo iš kasos trukmė ir vėliau. antrojo tono plaučių komponento išvaizda. Įkvėpimo metu KS užpildymas mažėja, nes dalis kraujo lieka plaučių kraujotakos kraujagyslėse. Tai veda prie antrojo garso aortos komponento atsiradimo šiek tiek anksčiau.
• II tono patologinis skilimas ir bifurkacija. Daugeliu atvejų tai sukelia pailgėjusi kraujo išstūmimo iš kasos trukmė su ryškia hipertrofija ir sumažėjusiu kontraktilumu. Patologinis antrojo tono išsišakojimas ir skilimas, priešingai nei fiziologinis, yra pastovus ir išlieka įkvėpus bei iškvepiant.

Patologinis III širdies garsas atsiranda greito skilvelių prisipildymo fazės pabaigoje praėjus 0,16-0,20 s po antrojo garso. Tai daugiausia sukelia skilvelių tūrio perteklius ir (arba) padidėjęs širdies raumens sustingimas. Dažniausiai tai pasireiškia sistoliniu širdies nepakankamumu. Patologinio III tono atsiradimas tachikardijos fone sukelia proto-diastolinio šuolio ritmo susidarymą, kurį galima išgirsti, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, ūminiu MI, miokarditu ir kitomis sunkiomis širdies ligomis. Raumuo. Tokiais atvejais šio klausos reiškinio, rodančio staigų skilvelio miokardo kontraktilumo ir jo diastolinio atsipalaidavimo greičio kritimą, prognozė yra itin didelė („širdies pagalbos šauksmas“).

Kitais atvejais patologinio III tono atsiradimas gali rodyti tik padidėjusį skilvelio miokardo rigidiškumą (pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra sunki hipertrofija ar sklerotiniai širdies raumens pokyčiai).

Patologinis IV širdies garsas atsiranda prieširdžių sistolės metu ir auskultacija primena ryškų pirmojo garso išsišakojimą. Tokiais atvejais nustatomas ir trijų dalių širdies ritmas (presistolinis galop ritmas). Jo atsiradimas suaugusiesiems paprastai rodo reikšmingą galutinį diastolinio slėgio padidėjimą širdies skilveliuose, kuris dažnai nustatomas pacientams, sergantiems sunkia miokardo hipertrofija ir sutrikusiu skilvelių diastoliniu užpildymu, pavyzdžiui, diastoliniu. CHF forma. Pirmojo laipsnio AV blokados atsiradimas, kaip taisyklė, padeda geriau aptikti patologinį ketvirtąjį toną.

Sistolinis šuolis - trijų dalių ritmas, atsirandantis, kai skilvelio sistolės metu (tarp pirmojo ir antrojo garso) pasigirsta papildomas trumpas tonas, arba sistolinis spragtelėjimas. Daugeliu atvejų papildomas sistolinis paspaudimas gali atsirasti dėl vienos iš dviejų priežasčių:

Dalies kraujo poveikis sutankintai kylančiosios aortos sienelei pačioje kraujo išstūmimo iš KS laikotarpio pradžioje, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems aortos ateroskleroze ar hipertenzija (šiais atvejais, vadinamoji ankstyva fiksuojamas sistolinis spragtelėjimas, auskultacija, primenanti pirmojo garso skilimą;

Mitralinio vožtuvo lapelio prolapsas išstūmimo fazės viduryje arba pabaigoje (mezosistolinis arba vėlyvas sistolinis paspaudimas).

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas (spragtelėjimas). atsiranda tik esant kairiosios AV angos stenozei mitralinio vožtuvo lapelių atidarymo momentu.

Paprastai vožtuvo sklendės atsidaro tyliai. Suliejus lapelius pacientams, sergantiems mitraline stenoze, jų atidarymo momentu pradinė kraujo dalis iš kairiojo prieširdžio, veikiama aukšto slėgio gradiento prieširdžiu ir LV, su didele jėga atsitrenkia į susiliejusius vožtuvo lapelius. , dėl kurio pasirodo trumpas paspaudimas. Geriau klausytis širdies viršūnėje arba į kairę nuo krūtinkaulio IV-V tarpšonkaulinėse erdvėse; jį nuo antrojo garso skiria trumpas intervalas (skilvelių izovoluminio atsipalaidavimo fazė).

Mitralinio vožtuvo angos tonas (klikstelėjimas) kartu su plevėsuojančiu I tonu ir II tonu, paryškintu ant plaučių arterijos, sudaro savotišką mitralinės stenozės melodiją, vadinamą „putpelių ritmu“ ir primenančią tam tikras putpeles (“ miegoti").

A.V. Strutynskis
Skundai, anamnezė, fizinė apžiūra

Širdies garsai – tai garso bangos, atsirandančios, kai dirba visi širdies vožtuvai ir susitraukia miokardo raumuo. Šiuos širdies garsus galima išgirsti fonendoskopu, taip pat pridėjus ausį prie krūtinės.

Klausydamas specializuoto specialisto, gydytojas fonendoskopo instrumento galvutę (membraną) uždeda tose vietose, kur širdies raumuo yra arčiausiai krūtinkaulio.

Širdies ciklas

Kiekvienas elementas širdies organas veikia harmoningai ir tam tikru nuoseklumu. Tik toks darbas gali garantuoti normalią kraujotaką kraujagyslių sistema.

Širdies ciklas

Tuo metu, kai širdis yra diastolėje, kraujospūdis širdies ertmėse yra mažesnis nei aortoje. Kraujas pirmiausia patenka į prieširdžius, o paskui į skilvelius.

Kai diastolės metu skilvelis užpildomas biologiniu skysčiu iki trijų ketvirtadalių jo tūrio, prieširdžiai susitraukia, o jo metu kamera prisipildo likusiu kraujo tūriu.

Šis veiksmas medicinoje vadinamas prieširdžių sistole.

Kai skilveliai pilni, tuomet užsidaro vožtuvas, skiriantis skilvelius nuo prieširdžių.

Biologinio skysčio tūris ištempia skilvelių kamerų sieneles, o kameros sienelės greitai ir staigiai susitraukia – toks veiksmas vadinamas kairiojo skilvelio ir dešiniojo skilvelio sistole.

Kai kraujospūdis skilveliuose tampa didesnis nei kraujotakos sistemoje, atsidaro aortos vožtuvas ir slėgis kraujas patenka į aortą.

Skilveliai ištuštėja ir patenka į diastolę. Kai visas kraujas patenka į aortą, pusmėnulio vožtuvai užsidaro ir kraujas nebeteka atgal į skilvelį.

Diastolė trunka 2 kartus ilgiau nei sistolė, todėl šio laiko pakanka, kad miokardas pailsėtų.

Tono formavimo principas

Visi širdies raumens, širdies vožtuvų ir kraujotakos judesiai, suleidžiami į aortą, sukuria garsus.

Širdies organe yra 4 tonai:

• № 1 - širdies raumens susitraukimo garsas;
• № 2 - garsas iš vožtuvo veikimo;
• № 3 - skilvelio diastolės metu (šio tono gali ir nebūti, bet pagal normą leidžiama);
• № 4 - kai sistolės metu susitraukia prieširdžiai (šis tonas taip pat gali būti negirdimas).

Vožtuvas, kuris sukuria garsą

Tonas Nr. 1 susideda iš:

• Širdies raumenų drebulys;
• Sklendės sienelių tarp prieširdžio ir skilvelio trinktelėjimo garsas;
• Aortos sienelių drebulys, kai į ją teka kraujas.

Pagal standartinį rodiklį tai yra garsiausias iš visų girdimų širdies organo tonų.

Antrasis pasireiškia praėjus trumpam laiko tarpui po pirmojo.

Tai atsitinka dėl:

• Vartų vožtuvo įjungimas aortos vožtuvas;
• Plaučių vožtuvo sienelių paleidimas.

Tonas Nr.2. Jis nėra toks skambus kaip pirmasis ir girdimas tarp antrųjų šonkaulių kairėje širdies srityje, taip pat gali būti girdimas ir dešinėje. Garsų pauzė po antrojo yra ilgesnė, nes plakimas atsiranda širdies diastolės metu.

Tonas Nr.3.Šis tonas nėra vienas iš būtinų širdies ciklo ritmų. Bet pagal normą šis trečias tonas leidžiamas arba jo gali nebūti.

Trečiasis atsiranda dėl to, kai diastolės metu kairiojo skilvelio sienelės dreba, kol jis yra pripildytas biologinio skysčio.

Kad išgirstumėte auskultacijos metu, turite turėti puiki patirtis klausantis. Ne instrumentinis metodas, šis tonas girdimas tik ramioje patalpoje, taip pat ir vaikams, nes širdis ir krūtinė yra arti.

Tonas Nr.4. Kaip ir trečiasis nėra privalomas širdies cikle. Jei šio tono nėra, tai nėra miokardo patologija.

Auskultuojant jį galima išgirsti tik vaikams ir jaunesnės kartos žmonėms su plona krūtine.

4-ojo tono priežastis yra garsas, atsirandantis sistolinės prieširdžio būsenos metu, tuo metu, kai kairysis ir dešinysis skilveliai užpildomi biologiniu skysčiu.

At normalus veikimasširdies organas, ritmiškumas atsiranda po vienodų laiko intervalų. Paprastai sveikas organas turi 60 dūžių per minutę, laiko intervalas tarp pirmojo ir antrojo yra 0,30 sekundės.

Laiko intervalas nuo antrojo iki pirmojo yra 0,60 sekundės. Kiekvienas tonas yra aiškiai girdimas, jie yra garsūs ir aiškūs. Pirmasis skamba žemai ir yra ilgas.

Pradėti duotas pirmas tonas prasideda po pauzės. Antrasis skamba aukštesniu garsu ir prasideda po trumpos pauzės, o ilgis yra šiek tiek trumpesnis nei pirmasis.

Trečiasis ir ketvirtasis tonai pasigirsta po antrojo o, tuo metu, kai įvyksta širdies ciklo diastolė.

Kaip girdimi širdies garsai?

Instrumentiniam širdies garsų klausymuisi, taip pat bronchų, plaučių darbui ir kraujospūdžio matavimui Korotkovo metodu naudojamas fonendoskopas (stetoskopas).

Fonendoskopas susideda iš: alyvuogių, lanko, garso laido ir galvutės (su membrana).

Norėdami klausytis širdies garsų, naudojamas kardiologinis fonendoskopas - su padidintu garso fiksavimu membrana.

Širdies garsų klausymosi tvarka auskultacijos metu

Auskultacijos metu girdimi širdies organo vožtuvai, jų funkcija ir ritmas.

Tonų lokalizavimas klausantis vožtuvų:

• Dviburis vožtuvas širdies organo viršuje;
• Klausantis aortos vožtuvo po antruoju šonkauliu su dešinioji pusėširdies lokalizacija;
• Klausytis, kaip veikia plaučių arterijos vožtuvas;
• Triburio vožtuvo tonalumo atpažinimas.

Širdies impulsų ir jų tono klausymasis auskultacijos metu vyksta tam tikra seka:

• Viršūninės sistolės lokalizacija;
• Antras tarpšonkaulinis tarpas dešinėje krūtinės krašto pusėje;
• Antras tarpšonkaulinis tarpas kairėje krūtinės pusėje;
• Krūtinkaulio apačia (xiphoid proceso vieta);
• Erb-Botkin lokalizacijos taškas.

Ši seka klausantis širdies garsų atsiranda dėl širdies organo vožtuvų pažeidimo ir leis teisingai klausytis kiekvieno vožtuvo tono ir nustatyti miokardo veiklą. Darbo darna iš karto atsispindi tonuose ir jų ritme.

Širdies garsų pokyčiai

Širdies garsai yra garso bangos, todėl bet koks nukrypimas ar sutrikimas rodo vienos iš širdies organo struktūrų patologiją.

Medicinoje nustatomos nukrypimų nuo norminių tonų garso rodiklių priežastys:

• Fiziologiniai pakitimai– tai priežastys, susijusios su žmogaus, kurio širdies klausoma, fiziologija. Garsai nebus aiškūs klausantis nutukusio žmogaus. Riebalų perteklius ant krūtinės neleidžia gerai klausai;
• Patologinis trankymo pokytis- tai širdies struktūrų veikimo nukrypimai arba širdies organo dalių, taip pat nuo jo besitęsiančių arterijų pažeidimai. Garsus beldimas atsiranda dėl to, kad amortizatoriaus sienelės sustorėja, tampa ne tokios elastingos ir užsidarius skleidžia stiprų garsą. Pirmasis paspaudimas sukelia spragtelėjimą.

Prislopinti tonai

Prislopinti beldimai yra neaiškūs ir sunkiai girdimi garsai.

Perikardito liga

Silpni garsai gali būti širdies organo patologijos požymis:

• Difuzinis miokardo audinio destrukcija - miokarditas;
• Miokardo infarkto priepuolis;
• Kardiosklerozės liga;
• Perikardito liga;
• Patologija plaučiuose – emfizema.

Jei pirmasis ar antrasis beldimas susilpnėja, o auskultacijos metu girdimas skirtingos pusės ne tas pats.

Tada tai išreiškia šią patologiją:

• Jei iš viršaus širdies organo girdisi duslus garsas, tai rodo, kad vystosi patologija - miokarditas, miokardo sklerozė, taip pat jo dalinis sunaikinimas ir vožtuvo nepakankamumas;
• Nuobodus garsas 2 hipochondrijoje rodo, kad yra aortos vožtuvo gedimas arba aortos sienelių stenozė, kai sutankintos sienelės negali elastingai išsitempti;

Kai kurie širdies garsų tonacijos pokyčiai turi specifinius būdingus akcentus ir turi specifinį pavadinimą.

Esant mitralinio vožtuvo stenozei, atsiranda garsas, vadinamas putpelių ritmu, kai pirmasis beldimas pasigirsta kaip plojimas, o antrasis iškart pasigirsta.

Po antrojo atsiranda papildomo tono aidas, būdingas šiai patologijai.

Jei miokardo patologija progresavo iki sunkus laipsnis ligos eigą, tada atsiranda trijų ar keturių dūžių garsas – šuolio ritmas. Su šia patologija biologinis skystis ištempia skilvelių kamerų sieneles, o tai lemia papildomus garsus ritme.

Šuolio ritmas

• Kombinuotas pirmojo, antrojo ir trečiojo derinys yra protodiastolinis ritmas;
• Vienalaikis pirmojo, antrojo ir ketvirtojo tono derinys yra presistolinis ritmas;
• Keturgubas ritmas yra visų keturių tonų derinys;
• Bendras ritmas tachikardijos metu yra keturių tonų girdimumas, tačiau diastolės momentu trečiasis ir 4-asis garsai susilieja į vieną garsą.

Sustiprinti garsai

Vaikams ir lieknams girdėti sustiprėję širdies garsai, nes jų krūtinė plona, ​​todėl fonendoskopas geriau girdi, nes membrana yra šalia širdies organo.

Mitralinio vožtuvo stenozė

Jei pastebima patologija, tai išreiškiama tonų ryškumu ir garsumu bei specifine lokalizacija:

• Garsus ir skambantis pirmasis garsas viršutinėje širdies organo dalyje rodo atrioventrikulinio kairiojo vožtuvo patologiją, ty vožtuvo sienelių susiaurėjimą. Šis garsas išreiškiamas tachikardijos, mitralinio vožtuvo sklerozės metu, nes vožtuvo atvartai sustorėjo ir prarado elastingumą;
• Antrasis garsas šioje vietoje reiškia o aukštas lygis kraujospūdis, kuris atsispindi plaučių kraujotakoje. Ši patologija lemia tai, kad plaučių arterijos vožtuvai greitai užsidaro, nes prarado elastingumą;
• Garsiai ir skambėjimo garsas antroje hipochondrijoje rodo aukšto aortos spaudimo patologiją, aortos sienelių stenozę, taip pat ligos progresavimą aterosklerozei.

Širdies garsų aritmija

Tonai, neturintys ritmo (aritmija), rodo, kad yra aiškus širdies organo kraujotakos sistemos nukrypimas.

Pulsavimas vyksta skirtingais laiko intervalais, nes ne kiekvienas širdies susitraukimas praeina per visą miokardo storį.

Liga atrioventrikulinė blokada pasireiškia nekoordinuotu prieširdžių ir kairiojo bei dešiniojo skilvelių darbu, dėl kurio susidaro tonas – patrankos ritmas.

Šis garsas atsiranda tuo pačiu metu sistolės metu visose širdies kamerose.

Atrioventrikulinė blokada

Neturi vientiso ritmo ir suskaidytų tonų. Taip atsitinka, kai vienas tonas yra padalintas į 2 trumpus. Ši patologija atsiranda dėl to, kad širdies vožtuvų darbas nėra harmoningas su pačiu miokardu.

Vieno tono skilimas atsiranda dėl:

• Mitralinis vožtuvas ir triburis vožtuvas neužsidaro vienu metu. Tai atsitinka sergant triburio vožtuvo stenoze arba mitralinio vožtuvo sienelių stenoze;
• Sutrinka širdies raumens elektrinių impulsų laidumas į skilvelius ir prieširdžius. Nepakankamas laidumas sukelia aritmiją skilvelių ir prieširdžių kamerų veikloje.

Aritmija ir antrojo smūgių skaičiaus demarkacija, kai vožtuvai užsidaro skirtingu momentu, rodo širdies sutrikimus.

Vainikinių kraujagyslių sistemoje:

• Aukštas arterinis spaudimas nedideliame kraujotakos rate provokuoja deguonies badą;
• Sunki arterinė hipertenzija (hipertenzija);
• Kairiojo skilvelio sienelių hipertrofija su mitralinio vožtuvo patologija, taip pat šio vožtuvo stenozė. Mitralinio vožtuvo lapelių sistolė vėliau užsidaro, todėl sutrinka aortos vožtuvas.

Sergant koronarine širdies liga, tonuso pokytis priklauso nuo ligos stadijos ir nuo miokardo pažeidimo bei vožtuvų būklės.

Pirminiame ligos vystymosi etape tonai nėra labai nukrypę nuo normos, o išemijos požymiai yra silpnai išreikšti.

Krūtinės angina pasireiškia priepuoliais. Krūtinės anginos priepuolio metu, sergant išemine širdies liga ( koronarinė ligaširdis), širdies plakimas šiek tiek prislopsta, dingsta tonų ritmiškumas ir atsiranda šuolio ritmas.

Toliau progresuojant krūtinės anginai, širdies raumens ir vožtuvų tarp miokardo kamerų funkcijos sutrikimas nepasireiškia krūtinės anginos priepuolio metu, o nuolat.

Išvada

Širdies ritmo pasikeitimas ne visada yra širdies ar kraujagyslių sistemos ligų požymis, o nereguliarumas gali pasireikšti ir tirotoksikoze, užkrečiamos ligos- difterija.

Daugelis patologijų ir virusinių ligų turi įtakos širdies impulsų ritmui, taip pat šių impulsų tonusui.

Papildomas širdies garsai taip pat atsiranda ne tik sergant širdies ligomis. Todėl, norint nustatyti teisingą diagnozę, būtina atlikti tyrimą instrumentinis tyrimas miokardo, kraujagyslių sistemos, o taip pat naudojant fonendoskopą klausytis visų širdies organo garsų.

IN pastaraisiais metais Fonokardiografija prarado savo svarbą kaip širdies tyrimo metodas. Jį pakeitė ir gerokai papildė EchoCG. Tačiau apmokyti studentus, o ir nemažai gydytojų, įvertinti širdies veiklos metu girdimus garsus, būtina

• išmanyti širdies veiklos fazinę analizę,
• tonų ir triukšmų kilmės supratimas ir
• PCG ir polikardiografijos supratimas.

Deja, gydytojai dažnai pasikliauja echokardiografijos specialisto išvada, perkeldami atsakomybę už diagnozę jam.

1. ŠIRDIES GARSAS

Širdies darbo metu atsiranda garsai, vadinami tonais. Skirtingai nuo muzikinių tonų, šie garsai susideda iš skirtingų dažnių ir amplitudių virpesių sumos, t.y. fiziniu požiūriu jie yra triukšmas. Vienintelis skirtumas tarp širdies garsų ir ūžesių, kurie taip pat gali atsirasti širdies veiklos metu, yra garso trumpumas.

Širdies ciklo metu gali atsirasti nuo dviejų iki keturių širdies garsų. Pirmasis garsas yra sistolinis, antrasis, trečias ir ketvirtas yra diastolinis. Pirmas ir antras tonai visada yra. Trečią galima išgirsti sveikų žmonių ir įvairiais patologinės būklės. Girdimas ketvirtasis tonas, išskyrus retas išimtis, yra patologinis. Tonai susidaro dėl širdies struktūrų, pradinių aortos segmentų ir plaučių kamieno virpesių. Fonokardiografija leido nustatyti atskirus pirmojo ir antrojo širdies garsų komponentus. Ne visi jie girdimi tiesiai pro ausį ar per stetoskopą (fonendoskopą). Pirmojo tono garsiniai komponentai susidaro uždarius atrioventrikulinius vožtuvus, o antrojo - po uždarymo. pusmėnulio vožtuvai aorta ir plaučių kamienas.

Kardioheminės sistemos. Tonai susidaro ne tik dėl vožtuvų sklendių vibracijos, kaip buvo manoma anksčiau. Struktūrų kompleksams, kurių vibracijos sukelia tonų atsiradimą, apibūdinti R. Rushmeris pasiūlė terminą kardioheminės sistemos (1,2 pav.).

Pirmasis tonas atsiranda dėl trumpalaikės, bet gana galingos skilvelių kardioheminės sistemos (miokardo ir atrioventrikulinių vožtuvų) vibracijos. Antrasis tonas susidaro dėl dviejų kardioheminių sistemų, susidedančių iš 1) aortos vožtuvo ir aortos šaknies bei 2) plaučių vožtuvo su pradiniu segmentu, vibracijų. Kardioheminė sistema, kurios svyravimai sudaro trečiąjį ir ketvirtąjį širdies garsą, susideda iš prieširdžių ir skilvelių su atvirais atrioventrikuliniais vožtuvais. Visose kardioheminėse sistemose taip pat yra šiose struktūrose esantis kraujas.

1.1. Tonų kilmė.

Pirmas tonas atsiranda pačioje skilvelių sistolės pradžioje. Jį sudaro keturi komponentai (1 pav.).

Pirmas komponentas yra labai silpni svyravimai, kuriuos sukelia asinchroninis skilvelių raumenų susitraukimas prieš užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams. Šiuo metu kraujas juda link prieširdžių, todėl vožtuvai sandariai užsidaro, šiek tiek ištempia juos ir lenkiasi prieširdžių link.

Antrasis komponentas. Užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams, susidaro uždara kardioheminė sistema, susidedanti iš skilvelio miokardo ir atrioventrikulinių vožtuvų. Dėl vožtuvo lapelių elastingumo, šiek tiek išsikišusių link prieširdžių, įvyksta atatranka į skilvelius, dėl ko uždaroje sistemoje atsiranda vožtuvo lapelių, miokardo ir kraujo vibracijos. Šios vibracijos yra gana intensyvios, todėl antrasis pirmojo tono komponentas yra aiškiai girdimas.

Ryžiai. 1. Širdies garsų susidarymo mechanizmas pagal R. Rushmerį. aš, II, III- širdies garsai. 1-4 – pirmojo tono komponentai. Šis paveikslas į Vidaus ligų propedeutikos vadovėlius patalpintas su iškreiptais paaiškinimais.

Trečias komponentas. Užsidarius mitraliniam vožtuvui, skilvelio raumens izometrinė įtampa sparčiai didina intraventrikulinį spaudimą, kuris pradeda viršyti slėgį aortoje. Kraujas, besiveržiantis link aortos, atidaro vožtuvą, tačiau susiduria su dideliu kraujo stulpelio inerciniu pasipriešinimu aortoje ir ištempia proksimalinę jos dalį. Tai sukelia atšokimo efektą ir pasikartojančius kardioheminės sistemos (kairiojo skilvelio, mitralinio vožtuvo, aortos šaknies, kraujo) svyravimus. Trečiasis komponentas turi panašias savybes kaip ir antrasis. Intervalas tarp antrojo ir trečiojo komponentų yra mažas, ir jie dažnai susilieja į vieną virpesių seriją.

Pirmojo tono raumenų ir vožtuvų komponentų izoliacija yra nepraktiška, nes girdimas antrasis ir trečiasis pirmojo tono komponentai susidaro vienu metu vibruojant tiek širdies raumeniui, tiek atrioventrikuliniams vožtuvams.

Ketvirtasis komponentas sukeltas aortos sienelės virpesių kraujo išstūmimo iš kairiojo skilvelio pradžioje. Tai labai silpnos, negirdimos vibracijos.

Taigi pirmasis tonas susideda iš keturių nuoseklių komponentų. Girdimi tik antrasis ir trečiasis, kurie dažniausiai susilieja į vieną garsą.

Anot A. Luizados, tik 0,1 pirmojo tono galios suteikia vožtuvo aparato vibracijos, 0,9 – miokardas ir kraujas. Dešiniojo skilvelio vaidmuo formuojant normalų pirmąjį garsą yra mažas, nes jo miokardo masė ir galia yra palyginti maži. Tačiau pirmasis dešiniojo skilvelio garsas egzistuoja ir gali būti girdimas tam tikromis sąlygomis.

Antras tonas.

Pirminį antrojo tono komponentą sudaro keli žemo dažnio virpesiai, kuriuos sukelia kraujotakos slopinimas sistolės pabaigoje ir jo atvirkštinis tekėjimas aortoje ir plaučių kamiene pačioje skilvelio diastolės pradžioje prieš uždarant pusmėnulio vožtuvai. Šis negirdimas komponentas neturi klinikinės reikšmės ir nebus toliau minimas. Pagrindiniai antrojo tono komponentai yra aortos (II A) ir plaučių (II P).

Antrojo tono aortos komponentas. Kai kairysis skilvelis pradeda atsipalaiduoti, jo slėgis smarkiai sumažėja. Aortos šaknyje esantis kraujas veržiasi link skilvelio. Šį judėjimą nutraukia greitas pusmėnulio vožtuvo uždarymas. Judančio kraujo inercija ištempia vožtuvus ir pradinį aortos segmentą, o atatrankos jėga sukuria galingą vožtuvo, pradinės aortos dalies sienelių ir joje esančio kraujo vibraciją.

Antrojo tono plaučių komponentas. Jis susidaro plaučių kamiene panašiai kaip aortoje. Komponentai II A ir II P susilieja į vieną garsą arba girdimi atskirai – antrojo tono skilimas (žr. 6 pav.).

Trečias tonas.

Atsipalaidavus skilveliams, sumažėja slėgis juose. Kai jis tampa žemesnis už intraatrialinį vožtuvą, atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai ir kraujas patenka į skilvelius. Prasidėjęs kraujo tekėjimas į skilvelius staiga sustoja – greitojo prisipildymo fazė pereina į lėto skilvelio prisipildymo fazę, kuri sutampa su grįžimu į kairiojo skilvelio slėgio kreivės bazinę liniją. Staigus kraujo tėkmės greičio pokytis su atsipalaidavusiomis skilvelių sienelėmis suteikia keletą silpnų žemo dažnio svyravimų - trečiąjį toną. Kardioheminė sistema (prieširdžiai, skilveliai – jų sienelės ir kraujas ertmėse) negali duoti galingų svyravimų, kadangi šiuo metu ir prieširdžiai, ir skilveliai yra atsipalaidavę, todėl norint klausytis trečiojo kairiojo skilvelio garso, reikia susidoroti su įvairiomis sąlygomis. yra svarbūs (žr. 1.5).

Ketvirtas tonas (2 pav.).

Pasibaigus skilvelių diastolei, prieširdžiai susitraukia ir pradeda naują širdies veiklos ciklą. Skilvelių sienelės maksimaliai ištempiamos į jas patenkančiam kraujui, kurį lydi nežymus intraventrikulinio slėgio padidėjimas. Ištemptų skilvelių atatrankos efektas sukelia nedidelį kardioheminės sistemos (prieširdžių ir skilvelių su juose uždaru krauju) svyravimą. Mažą svyravimų intensyvumą lemia tai, kad įtempti prieširdžiai yra mažos galios, o galingi skilveliai atsipalaidavę. Ketvirtasis tonas atsiranda 0,09-0,12 s nuo bangos pradžios R ant EKG. Sveikiems žmonėms jis beveik negirdimas ir paprastai nematomas FCG.

Ryžiai. 2. Kairėje – ketvirtojo širdies garso susidarymo mechanizmas; dešinėje – retas sveiko žmogaus IV tono gero registravimo atvejis (I.A. Kassirsky ir G.I. Kassirsky pastebėjimas);

Taigi širdies darbo metu galimas keturių tonų susidarymas.

Dvi iš jų turi garsius, lengvai girdimus komponentus. Fig. 4 ir 5 parodyta, kokias širdies veiklos fazes atitinka širdies garsai ir jų komponentai.

1.2. Mechanizmas mitralinio vožtuvo uždarymas.

Mitralinio vožtuvo lapelių artėjimas prasideda prieširdžių sistolės metu dėl slėgio kritimo tarp jų, kurį sukelia greitas kraujo tekėjimas. Staigus prieširdžių sistolės nutraukimas ir nuolatinis kraujo tekėjimas lemia dar didesnį slėgio kritimą tarp lapelių, dėl ko vožtuvas beveik visiškai užsidaro, o tai taip pat palengvina skilvelyje susidarantys sūkuriai, spaudžiantys lapelius iš išorės. (3 pav.). Taigi iki skilvelio sistolės pradžios mitralinė anga yra beveik visiškai uždaryta, todėl asinchroninis skilvelių susitraukimas nesukelia regurgitacijos, bet greitai „užsandarina“ atrioventrikulinę angą, sudarydamas sąlygas galingiems kardioheminės sistemos virpesiams (antroji ir trečiieji pirmojo garso komponentai).

Ryžiai. 3. Mitralinio vožtuvo uždarymo mechanizmas pagal R. Rushmer (rašoma tekste).

1.3. Širdies veiklos fazės (4, 5 pav.).

Širdies ciklas skirstomas į sistolę ir diastolę pagal skilvelių susitraukimą ir atsipalaidavimą. Šiuo atveju prieširdžių sistolė atsiranda pačioje skilvelio diastolės (presistolės) pabaigoje.

Skilvelinė sistolė susideda iš keturių fazių. Sistolės pradžioje atrioventrikuliniai vožtuvai yra atviri, o aortos ir plaučių kamieno pusmėnulio vožtuvai yra uždaryti. Skilvelių izometrinio susitraukimo fazė prasideda, kai visi keturi vožtuvai užsidaro, tačiau jai pasibaigus atsidaro pusmėnulio vožtuvai, nors kraujo į aortą ir plaučių kamieną vis dar nėra (trečias pirmojo garso komponentas, žr. . 1). Kraujo išstūmimas vyksta dviem fazėmis – greita ir lėta.

Ryžiai. 4. Širdies veiklos fazės. 1 – Q-I tonas= asinchroninio susitraukimo fazė, 2 – izometrinio susitraukimo fazė, 3 – išstūmimo fazė, 4 – protodiastolinis intervalas, 5 – izometrinio atsipalaidavimo fazė, 6 – greito prisipildymo fazė, 7 – lėto prisipildymo fazė, 8 – protodiastolė, 9 – mezodiastolė. 10 – presistolė, OMK – mitralinio vožtuvo atidarymas.

Skilvelinė diastolė yra padalinta į tris dalis:

• protodiastolė, kuri baigiasi atrioventrikulinių vožtuvų atidarymu (paprastai tyliu);
• mezodiastolė – nuo ​​atrioventrikulinių vožtuvų atsidarymo iki prieširdžių sistolės ir
• presistolė - nuo prieširdžių susitraukimo pradžios iki Q arba R bangos (nesant Q bangos) EKG.

Klinikinėje literatūroje tiek sistolė, tiek diastolė ir toliau skirstomos į maždaug lygias dalis, neatsižvelgiant į fiziologines fazes, su kuo sunku sutikti. Jei sistolės atveju tai niekam neprieštarauja ir patogu nurodyti, kur yra patologinis garsas (ankstyva sistolė, mezosistolė, vėlyvoji sistolė), tai diastolijai tai nepriimtina, nes sukelia painiavą: mitralinės stenozės trečiasis tonas ir mezodiastolinis ūžesys neteisingai randamas protodiastole, o ne mezodiastole. Iš čia ir neteisingi pavadinimai: protodiastolinis šuolis (I, II, patologinis III tonas) vietoj mezodiatolinio (žr. 1.5), mitralinės stenozės protodiastolinis ūžesys vietoj mezodiastolio.

Ryžiai. 5. Širdies veiklos fazės, širdies garsai. Fazių trukmė nurodoma esant ≥75/min širdies susitraukimų dažniui. Juodi apskritimai rodo uždarytus vožtuvus, šviesūs – atvirus. Rodyklės rodo vožtuvų atsidarymą arba uždarymą fazės metu (horizontalios rodyklės) arba fazės pasikeitimo metu (vertikalios rodyklės). Dešinėje romėniški skaitmenys žymi tonus, arabiški skaitmenys – pirmojo tono komponentus; IIA ir IIP yra atitinkamai II tono aortos ir plaučių komponentai.

1.4. Įprastų širdies garsų ypatybės.

Pirmasis ir antrasis širdies garsai, net esant patologinėms būsenoms, dažniausiai girdimi visame prieširdžių regione, tačiau jie įvertinami formavimosi vietoje. Pagrindiniai tonų parametrai yra garsumas (intensyvumas), trukmė ir aukštis (dažnio atsakas). Taip pat būtinai atkreipiamas dėmesys į tonų skilimo buvimą ar nebuvimą ir jo ypatumus (pavyzdžiui, plojimus, skambėjimą, metališkumą ir pan.) Šie požymiai vadinami tonų prigimtimi. Gydytojas paprastai lygina pirmąjį ir antrąjį garsus kiekviename auskultacijos taške, tačiau jis turi, o tai yra sunkesnė užduotis, palyginti auskultuojamą toną su tinkama jo charakteristika tam tikrame taške sveikam, tokio pat amžiaus ir kūno svorio žmogui. ir kūno sudėjimą kaip paciento.

Tonų garsumas ir aukštis. Absoliutus tonų garsumas priklauso nuo daugelio priežasčių, įskaitant nesusijusias su pačia širdimi. Tai apima fizinę ir emocinę žmogaus būseną, kūno sudėjimą, krūtinės raumenų ir poodinių riebalų išsivystymo laipsnį, kūno temperatūrą ir kt. Todėl, vertinant tono garsumą, reikia atsižvelgti į daugelį dalykų. Pavyzdžiui, nutukusio žmogaus duslūs tonai yra visiškai natūralus reiškinys, kaip ir padidėję tonai karščiuojant.

Būtina atsižvelgti į tai, kad žmogaus ausis nevienodai suvokia tokio paties intensyvumo, bet skirtingo aukščio garsus. Yra kažkas, kas vadinama „subjektyviu garsumu“. Ausis žymiai mažiau jautri labai žemiems ir labai aukštiems garsams. Geriausiai suvokiami garsai, kurių dažnis yra 1000–2000 hercų diapazone. Širdies garsai yra labai sudėtingi garsai, sudaryti iš daugybės įvairaus dažnio ir intensyvumo vibracijų. Pirmajame tone vyrauja žemo dažnio komponentai, antrajame – aukšto dažnio komponentai. Be to, kai stiprus spaudimas Stetoskopu jis ištempiamas ant odos ir, tapdamas membrana, slopina žemo dažnio komponentus ir sustiprina aukšto dažnio komponentus. Tas pats nutinka ir naudojant įrankį su membrana. Todėl antrasis tonas dažnai suvokiamas kaip garsesnis, nei yra iš tikrųjų. Jei sveikam žmogui FCG įrašant iš širdies viršūnės pirmasis tonas visada turi didesnę amplitudę nei antrasis, tai klausant gali susidaryti įspūdis, kad jų garsumas yra toks pat. Ir vis dėlto, dažniau pirmasis garsas viršūnėje yra stipresnis ir žemesnis nei antrasis, o ant aortos ir plaučių kamieno antrasis garsas yra stipresnis ir aukštesnis nei pirmasis.

Tonų trukmė.Šio parametro negalima įvertinti pagal ausį. Nors pirmasis PCG tonas paprastai yra ilgesnis nei antrasis, jų garsiniai komponentai gali būti tokie patys.

Įprastų širdies garsų suskaidymas. Du garsūs pirmojo tono komponentai dažniausiai susilieja į vieną garsą, tačiau intervalas tarp jų gali pasiekti reikšmingą reikšmę (30-40 ms), kurią ausis jau suvokia kaip du artimus garsus, t.y., kaip pirmojo suskaidymą. tonas. Jis nepriklauso nuo kvėpavimo ir yra nuolat girdimas tiesiai per ausį arba per stetoskopą su mažo skersmens piltuvu (dar geriau per standųjį stetoskopą), jei jis nėra stipriai prispaustas prie paciento kūno. Skilimas girdimas tik širdies viršūnėje.

Laiko intervalas tarp mitralinio ir trišakio vožtuvų užsidarymo paprastai yra mažas, dažniausiai 10-15 milisekundžių, t. y. abiejų skilvelių kardioheminės sistemos svyruoja beveik vienu metu, todėl sveikiems žmonėms nėra pagrindo skilti pirmajam garsui, nes nedidelis dešiniojo skilvelio pirmojo garso atsilikimas nuo kairiojo skilvelio, ypač todėl, kad dešiniojo skilvelio tonuso galia yra nereikšminga, palyginti su kairiojo skilvelio tonu.

Gana dažnai girdimas antrojo tono skilimas plaučių arterijos srityje. Įkvėpimo metu intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų didėja, todėl skilimas gerai girdimas įkvėpimo aukštyje arba pačioje iškvėpimo pradžioje du ar tris širdies ciklus. Kartais galima atsekti visą garso dinamiką: neskaidytas antrasis tonas, nežymus skilimas įkvėpus, kai vos juntamas intervalas II A -II P; laipsniškas intervalo didėjimas iki įkvėpimo aukščio ir vėl II A bei II P komponentų konvergencija ir nenutrūkstamas tonas nuo antrojo trečdalio ar vidurio iškvėpimo (žr. 6 pav.).

Antrojo tono skilimas įkvėpimo metu yra dėl to, kad dėl

neigiamas intratorakalinis spaudimas, plonasienis dešinysis skilvelis prisipildo daugiau kraujo, jo sistolė baigiasi vėliau, todėl skilvelio diastolės pradžioje plaučių vožtuvas užsidaro žymiai vėliau nei aortos vožtuvas. Skilimas nėra girdimas labai dažnai ir negiliai kvėpuojant, nes šiuo atveju hemodinamikos pakitimai, lemiantys skilimą, nevyksta.

Šis reiškinys ypač girdimas jauniems žmonėms, kurių krūtinės sienelė yra plona poilsio metu. gilus kvėpavimas. Sveikiems žmonėms klausantis plaučių kamieno, vaikams antrojo tono skilimo dažnis yra apie 100%, pacientams iki 30 metų – 60%, vyresniems nei 50 metų – 35%.

1.5. Tonų pokyčiai.

Tonų garsumo keitimas.

Auskultuojant širdį galima pastebėti abiejų tonų padidėjimą arba sumažėjimą, kuris gali būti dėl garsų laidumo iš širdies į auskultacijos tašką krūtinės sienelėje ypatybių ir dėl tikrojo garsumo pokyčio. tonai.

Garsų laidumo sutrikimas, o dėl to ir tonų susilpnėjimas stebimas, kai krūtinės sienelė stora (didelė raumenų masė arba storas riebalų sluoksnis, edema) arba kai širdis nustumta nuo priekinės krūtinės ląstos sienelės (eksudacinis perikarditas, pleuritas). , emfizema). Tonusų sustiprėjimas, atvirkščiai, pasireiškia esant plonai krūtinės sienelei, be to, karščiuojant, po fizinio krūvio, susijaudinus, tirotoksikoze, jei nėra širdies nepakankamumo.

Abiejų tonų susilpnėjimas, susijęs su patologijaširdies, stebimas sumažėjus miokardo susitraukimui, nepaisant priežasties.

Vieno iš tonų apimties pokytis dažniausiai siejamas su širdies ir kraujagyslių patologija. Pirmojo tonuso susilpnėjimas pastebimas, kai mitralinio ir aortos vožtuvų smailės nėra sandariai uždarytos (uždarytų vožtuvų periodo nėra tiek esant mitraliniam, tiek aortos nepakankamumui), kai sulėtėja kairiojo skilvelio susitraukimas (miokardo hipertrofija, miokarditas, širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, visiška kairiosios His ryšulio šakos blokada, hipotirozė), taip pat su bradikardija ir pailgėjusiu p-Q.

Yra žinoma, kad pirmojo garso garsumas priklauso nuo mitralinio vožtuvo lapelių divergencijos laipsnio skilvelio sistolės pradžioje. Esant dideliam skirtumui, uždarų vožtuvų laikotarpiu vožtuvai labiau nukrypsta į prieširdžius, pastebimas didesnis atatranka į skilvelius ir stipresnis kardioheminės sistemos svyravimas. Todėl pirmasis tonas tampa silpnesnis, kai didėja p-Q ir didėja trumpinant p-Q.

Pirmojo tono stiprėjimas daugiausia susijęs su padidėjusiu intraventrikulinio slėgio padidėjimu, kuris stebimas sumažėjus jo užpildymui diastolės metu (mitralinė stenozė, ekstrasistolė).

Pagrindinės antrojo garso susilpnėjimo aortoje priežastys yra: pusmėnulio vožtuvo uždarymo sandarumo pažeidimas (aortos vožtuvo nepakankamumas), sumažėjus kraujospūdžiui, taip pat sumažėjus judrumui. vožtuvai (vožtuvų aortos stenozė).

AkcentasIItonai. Jis vertinamas lyginant antrojo tono garsumą antrajame tarpšonkauliniame tarpe krūtinkaulio krašte, atitinkamai dešinėje arba kairėje. Pabrėžiama, kur antrasis tonas yra stipresnis ir gali būti aortoje arba plaučių kamiene. II tono akcentas gali būti fiziologinis arba patologinis.

Fiziologinis akcentas yra susijęs su amžiumi. Jis girdimas vaikų ir paauglių plaučių kamiene. Paprastai tai paaiškinama tuo, kad plaučių kamienas yra arčiau auskultacijos vietos. Aortos akcentas atsiranda sulaukus 25-30 metų ir su amžiumi šiek tiek sustiprėja dėl laipsniško aortos sienelės storėjimo.

Apie patologinį akcentą galime kalbėti dviem atvejais:

1. kai kirtis neatitinka tinkamo auskultacijos taško pagal amžių (pavyzdžiui, jaunuolio garsus II garsas aortoje) arba
2. kai antrojo tono garsumas taške yra didesnis, nors ir atitinka amžių, bet yra per didelis, palyginti su antrojo tono garsu to paties amžiaus ir kūno sudėjimo sveikam žmogui arba antrasis tonas turi ypatingą charakteris (skambantis, metalinis).

Antrojo tono patologinio akcentavimo aortai priežastis yra kraujospūdžio padidėjimas ir (arba) vožtuvo lapelių ir aortos sienelės sutankinimas. Antrojo tono paryškinimas ant plaučių kamieno paprastai stebimas sergant plautine arterine hipertenzija (mitralinė stenozė, cor pulmonale, kairiojo skilvelio nepakankamumas, Aerza liga).

Patologinis širdies garsų skilimas.

Ryškus pirmojo širdies garso skilimas gali būti girdimas dešiniojo pluošto šakos blokados metu, kai sužadinimas į kairįjį skilvelį atliekamas žymiai anksčiau nei į dešinįjį, todėl pirmasis dešiniojo skilvelio garsas pastebimai atsilieka nuo kairiojo skilvelio. Tokiu atveju pirmojo tono skilimas geriau girdimas dešiniojo skilvelio hipertrofijos atvejais, taip pat ir pacientams, sergantiems kardiomiopatija. Šis garso modelis primena sistolinį šuolio ritmą (žr. toliau).

Esant patologiniam II tono skilimui, intervalas II A - II P ³ 0,04 s, kartais siekia 0,1 s. Skaldymas gali būti įprasto tipo, t.y. padidėjimas įkvėpus, fiksuotas (nepriklausomas nuo kvėpavimo) ir paradoksalus, kai II A atsiranda po II P. Paradoksalus skilimas gali būti diagnozuotas tik polikardiogramos pagalba, įskaitant EKG, PCG ir miego arterijos sfigmogramą, kurios pjūvis sutampa su II A.

Trijų dalių (trijų taktų) ritmai.

Ritmai, kuriuose, be pagrindinių I ir II tonų, girdimi papildomi tonai (III ar IV, mitralinio vožtuvo atsidarymo tonas ir kt.), vadinami trijų terminų, arba trijų taktų.

Trijų dalių ritmas su normaliu trečiu tonu dažnai girdimas jauniems sveikiems žmonėms, ypač po fizinio krūvio kairiajame šone. III tonas turi normali charakteristika(tylus ir žemas – kurčias) ir neturėtų kelti įtarimo dėl patologijos. Trečiasis garsas dažnai girdimas sveikos širdies pacientams, sergantiems anemija.

Šuolio ritmai. Patologinis trečiasis tonusas stebimas, kai sutrinka kairiojo skilvelio miokardo susitraukiamumas (širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, miokarditas); su prieširdžių tūrio padidėjimu ir hipertrofija ( mitraliniai vožtuvai); esant bet kokiam skilvelių diastolinio tonuso padidėjimui ar jų diastoliniam rigidiškumui (sunki hipertrofija ar stuburo pakitimai miokarde, taip pat sergant pepsine opa).

Trijų dalių ritmas su susilpnėjusiu 1 tonu ir patologiniu 3 tonu vadinamas protodiastoliniu galopo ritmu, nes sergant tachikardija, tai primena šuoliuojančio arklio kanopų plakimą. Tačiau reikia pažymėti, kad trečiasis tonas yra mezodiastole, t.y. kalbame apie mezodiastolinį šuolio ritmą (žr. 4.5 pav.).

Presistolinį galopo ritmą sukelia IV tono atsiradimas, kai paeiliui girdimi IV, I ir II tonai. Jis stebimas pacientams, kuriems labai sumažėjęs skilvelio miokardo susitraukimas (širdies nepakankamumas, miokarditas, miokardo infarktas) arba sunki hipertrofija (aortos stenozė, hipertoninė liga, kardiomiopatija, 7 pav.).

7 pav. Garsus IV tonas pacientui su hipertrofinė kardiomiopatija. Viršutinė FCG kreivė, žemo dažnio kanale (vidurinė kreivė), IV ir I tonų virpesiai praktiškai susilieja, vidutiniais dažniais jie aiškiai išsiskiria. Auskultacijos metu buvo girdimas presistolinis galop ritmas, IV tonas nustatytas palpuojant.

Sumuojamas šuolis stebimas esant III ir IV tonams, kurie susilieja į vieną papildomą toną.

Sistolinis šuolis pasigirsta, kai po pirmojo garso atsiranda papildomas tonas. Ją gali sukelti a) kraujo srovės smūgis į aortos sienelę pačioje išstūmimo periodo pradžioje (aortos stenozė, žr. 16 pav.; hipertenzija, aterosklerozė) – tai ankstyvas sistolinis spragtelėjimas arba b) prolapsas. mitralinio vožtuvo lapelio į prieširdžio ertmę (vėlyvas sistolinis spragtelėjimas, atsiranda išstūmimo fazės viduryje arba pabaigoje).

Putpelių ritmas. Esant mitralinei stenozei, dažnai girdimas mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, panašus į spragtelėjimą. Jis dažnai pasireiškia 0,7-0,11 s nuo antrojo garso pradžios (kuo anksčiau, tuo didesnis slėgis kairiajame prieširdyje). Presistolinis ūžesys, I plojimo garsas, II tonas ir papildomas mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas – visa tai primena putpelių giedojimą: „ssssssssssssssssssssssssssssssssssss“.

Perikardo tonusas sergant adheziniu perikarditu, tai paaiškinama staigiu skilvelių užpildymo nutraukimu dėl perikardo sukibimo – šarvų, kurie riboja tolesnį tūrio didėjimą. Tai labai panašu į mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimą arba trečiąjį garsą. Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir instrumentiniais metodais gautų simptomų rinkiniu.

Baigiant pirmąją „Širdies auskultacijos“ dalį, skirtą širdies garsams, reikia pažymėti:

Klausome ir vertiname trumpus garsus – garsus, kurie kyla iš širdies, o ne iš vožtuvų. Tonams įvertinti pakanka trijų auskultacijos taškų.

Diastolė skirstoma į protodiastolę, mezodiastolę ir presistolę, atsižvelgiant į

fiziologinius širdies mechanizmus, o ne dalijant ją į 3 lygias dalis.

Vertinant širdies garsus, reikėtų stengtis atskirai klausytis kiekvieno širdies ciklo komponento: 1 garso ir sistolinio intervalo, o po to 2 garso ir diastolinio intervalo.

Širdies garsų garsas veikiant gali pasikeisti įvairių priežasčių. Paprastai širdies garsai yra aiškūs. Jie gali palaipsniui silpnėti, tapti duslūs ar nuobodūs (nutukimas, krūtinės raumenų hipertrofija, emfizema, skysčių kaupimasis perikardo ertmėje, sunkus miokarditas) arba stiprėti (astenikai, plona krūtinė, tachikardija).

Pirmasis garsas susidaro dėl mitralinio ir trišakio vožtuvų smailių virpesių, kai jie užsidaro, taip pat dėl ​​paties miokardo ir didelių kraujagyslių virpesių.

Todėl 1-asis tonas susideda iš trijų komponentų:

Vožtuvinis (mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymas), suteikiantis pagrindinį indėlį į 1 tono intensyvumą;

Raumeningas, susijęs su širdies raumens vibracija izometrinio skilvelių susitraukimo metu;

Kraujagyslinė, kurią sukelia aortos ir plaučių arterijos sienelių virpesiai išstūmimo laikotarpio pradžioje.

1-as garsas vertinamas širdies viršūnėje, kur sveiko žmogaus jis visada garsesnis, ilgesnis už 2-ąjį toną ir žemesnio dažnio. Jis sutampa su viršūniniu impulsu ir miego arterijų pulsavimu.

Veiksniai, lemiantys 1-ojo tono intensyvumą, yra šie:

Vožtuvų padėtis sistolės pradžioje,

skilvelio kameros sandarumas izovolummetrinio susitraukimo laikotarpiu (vožtuvų uždarymas),

Vožtuvo uždarymo greitis

Vožtuvų mobilumas,

Skilvelių susitraukimo greitis (bet ne stiprumas!) (galinio skilvelių diastolinio tūrio reikšmė, miokardo storis, metabolizmo intensyvumas miokarde);

Iš to seka, kad kuo didesnis vožtuvo uždarymo greitis, tuo garsesnis bus 1 tonas (1 tono stiprinimas). Taigi, esant tachikardijai, kai sumažėja skilvelių užpildymas ir padidėja vožtuvų judėjimo amplitudė, 1-asis tonas bus garsus. Atsiradus ekstrasistolijai, 1-asis garsas sustiprėja (Strazhesko patrankos tonas) dėl mažo diastolinio skilvelių prisipildymo. Esant mitralinei stenozei, dėl greitai ir garsiai trinktelėjusių vožtuvo lapelių susiliejimo ir sustorėjimo, taip pat bus sustiprintas 1 tonas (užtrenkimas 1 tonas).

1-ojo garso susilpnėjimas gali atsirasti esant skilvelio išsiplėtimui (mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumui); širdies raumens pažeidimas (miokarditas, kardiosklerozė), bradikardija (dėl padidėjusio skilvelių prisipildymo ir sumažėjusios širdies raumens virpesių amplitudės).

Aortos ir plaučių arterijos vožtuvų sklendžių vibracijos jų uždarymo momentu ir aortos bei plaučių arterijos supravalvalinių skyrių sienelės sukelia 2-ojo tono atsiradimą, todėl šis tonas susideda iš 2 komponentų - vožtuvo ir plaučių arterijos. kraujagyslių. Jo garso kokybė vertinama tik pagal širdį, kur jis yra garsesnis, trumpesnis ir aukštesnis už 1-ąjį toną ir seka po trumpos pauzės.

Antrojo tono įvertinimas atliekamas lyginant jo garso intensyvumą aortoje ir plaučių arterijoje.

Paprastai antrasis garsas aortoje ir plaučių arterijoje skamba taip pat. Jei jis skamba garsiau antrajame tarpšonkauliniame ertmėje dešinėje, tada jie kalba apie 2-ojo tono pabrėžimą aortoje, o jei antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje - apie 2-ojo tono pabrėžimą plaučių arterijoje. Akcentavimo priežastis dažniausiai yra padidėjęs slėgis sisteminėje ar plaučių kraujotakoje. Kai aortos vožtuvas arba plaučių arterijos lapeliai susilieja arba deformuojasi (su reumatinėmis širdies ydomis, infekcinis endokarditas) virš pažeisto vožtuvo susilpnėja antrasis tonas.

Tonų skilimas ir bifurkacija Širdies garsai susideda iš kelių komponentų, tačiau auskultuojant jie girdimi kaip vienas garsas, nes Žmogaus klausos organas nepajėgus suvokti dviejų garsų, atskirtų mažesniu nei 0,03 sekundės intervalu. Jei vožtuvai neužsidaro vienu metu, tai auskultacijos metu bus girdimi du 1 arba 2 tonų komponentai.Jei atstumas tarp jų yra 0,04 - 0,06 sekundės, tai vadinama skilimu, jei daugiau nei 0,06 s - bifurkacija.

Pavyzdžiui, suskilęs pirmasis garsas dažnai girdimas esant dešiniojo pluošto šakos blokadai dėl to, kad dešinysis skilvelis pradeda trauktis vėliau, o triburis vožtuvas užsidaro vėliau nei įprastai. Užblokavus kairiąją pluošto šaką, 1-ojo garso bifurkacija girdima daug rečiau, nes mitralinio komponento svyravimų vėlavimas sutampa su triburio komponento vėlavimu.

Atsiranda fiziologinis antrojo tono skilimas/bifurkacija, kuri neviršija 0,06 sekundės. ir pasirodo tik įkvėpimo metu, kuris yra susijęs su kraujo išstūmimo iš dešiniojo skilvelio laikotarpio pailgėjimu, nes įkvėpimo metu padidėja jo užpildymas. Pabrėžtina, kad antrojo garso plaučių komponentas dažnai girdimas ribotoje zonoje: 2 – 4 tarpšonkaulinėje erdvėje palei kairįjį krūtinkaulio kraštą, todėl jį galima įvertinti tik šioje srityje.

Dėl ligų, kurias lydi reikšmingas slėgio padidėjimas mažose arba didelis ratas kraujotaka (mitralinio vožtuvo stenozė arba nepakankamumas, kai kurie apsigimimųširdies), atsiranda patologinis antrojo tono skilimas, kuris aiškiai girdimas tiek įkvėpus, tiek iškvepiant.

Be pagrindinių širdies garsų (1 ir 2), taip pat normaliai girdimi fiziologiniai 3 ir 4 garsai.Tai žemo dažnio tonai, atsirandantys, kai dėl pasyvaus skilvelių sienelių (dažniausiai kairiojo) vibruojasi. (III garsas) ir aktyvusis (IV) užpildymas. Fiziologiniai raumenų tonai nustatomi vaikams (iki 6 metų – IV tonusas), paaugliams, jauniems žmonėms, dažniausiai liesiems, iki 25 metų amžiaus (III tonas). Trečiojo garso atsiradimas paaiškinamas aktyviu kairiojo skilvelio išsiplėtimu jo greito užpildymo metu sistolės pradžioje. Jis girdimas širdies viršūnėje ir penktame taške.

Sergantiesiems širdies raumens pažeidimu girdimi patologiniai 3 ir 4 širdies garsai, kurie dažniausiai derinami su 1-ojo tono virš viršūnės garsumo susilpnėjimu ir tachikardija, todėl susidaro vadinamasis galop ritmas. Kadangi trečiasis garsas įrašomas diastolės pradžioje, jis vadinamas protodiastoliniu galopo ritmu. Patologinis IV tonas atsiranda diastolės pabaigoje ir vadinamas presistoliniu galopo ritmu.

Auskultuojant papildomus širdies garsus, reikia atsiminti, kad raumenų tonusai sunkiai girdimi per membraną, todėl jiems auskultuoti geriau naudoti „varpeliuką“.

Papildymai. Be raumenų tonų, diastolėje galima išgirsti ir papildomą garsą – mitralinio vožtuvo atidarymo tonusą (mitralinį spragtelėjimą), kuris nustatomas iškart po antrojo garso su mitraline stenoze. Jis geriau girdimas paciento padėtyje kairėje pusėje ir iškvėpimo metu trumpu aukšto dažnio garsu. „Plojimo“ 1-ojo tono, 2-ojo tono ir mitralinio spragtelėjimo derinys lemia specifinio trijų dalių ritmo („putpelės ritmo“) atsiradimą, primenantį frazę „laikas miegoti“ – pabrėžiant pirmąjį žodį.

Be to, diastolės metu girdimas gana stiprus tonas, labai panašus į mitralinį spragtelėjimą – tai vadinamasis perikardo tonas. Jis girdimas pacientams, sergantiems konstrikciniu perikarditu, ir, skirtingai nei mitralinio vožtuvo atidarymo garsas, nėra derinamas su „puškiančiu“ 1 garsu.

Sistolinio laikotarpio viduryje arba pabaigoje taip pat gali pasigirsti papildomas garsas - sistolinis spragtelėjimas arba „spragtelėjimas“. Jį gali sukelti mitralinio vožtuvo lapelių (rečiau trišakio vožtuvo lapelių) nukritimas (prolapsas) į prieširdžio ertmę arba perikardo lapų trintis sergant adheziniu perikarditu.

Sistolinis spragtelėjimas turi būdingą garsą, trumpą ir aukštą toną, panašų į garsą, kuris atsiranda, kai skardos dangtelis lenkiasi.

Paskaita Nr.10.

Širdies auskultacija. Širdies garsai yra normalūs ir patologiniai.

Širdies darbo sukeliamų garso reiškinių klausymas (auskultacija) dažniausiai atliekamas naudojant stetofonendoskopą. Šis metodas turi didelį pranašumą prieš tiesioginį klausymąsi, nes leidžia aiškiai lokalizuoti įvairius garsus ir dėl to nustatyti formavimosi vietą.

Paciento klausymas turi būti atliekamas šiltoje patalpoje ir šiltu instrumentu. Dirbant šaltoje patalpoje arba su šaltu įrankiu, pacientas jaučia raumenų drebulį. Tokiu atveju kyla daug šalutinių garsų, kurie gerokai apsunkina auskultinio vaizdo vertinimą. Pacientas klausomas ramiai kvėpuojant. Tačiau daugeliu atvejų, kai gydytojas nustato silpnus garso reiškinius, jis prašo paciento sulaikyti kvėpavimą maksimalaus iškvėpimo fazėje. Kartu mažėja aplink širdį esančių oro turinčių plaučių tūris, išnyksta plaučiuose kylantys kvėpavimo triukšmai, lengviau suvokiamas plakančios širdies garsinis vaizdas.

Kokioje kūno padėtyje reikia klausytis paciento? Viskas priklauso nuo auskultinio vaizdo ir paciento būklės. Paprastai auskultacija atliekama vertikalioje paciento kūno padėtyje (stovint, sėdint) arba gulint ant nugaros. Tačiau daugelis garso reiškinių, pavyzdžiui, perikardo trinties triukšmas, geriau girdimi, kai pacientas yra pakreiptas į priekį arba yra kairėje pusėje, kai širdis tvirčiau priglunda prie priekinės krūtinės ląstos sienelės. Jei reikia, auskultacija atliekama giliai kvėpuojant įtempiant (Valsalvos manevras). Daugeliu atvejų širdies auskultacija kartojama po fizinio streso. Norėdami tai padaryti, paciento prašoma atsisėsti arba atsigulti, padaryti 10–15 pritūpimų ir pan.

Kartu su garso reiškinių, atsirandančių širdies darbo metu, klausymu, dabar plačiai taikoma fonokardiografijos technika. Fonokardiografija – tai grafinis garso reiškinių, vykstančių širdies darbo metu, fiksavimas popierinėje juostoje, suvokiamas jautriu mikrofonu. Garso reiškiniai vaizduojami įvairių amplitudių ir dažnių virpesių pavidalu. Vienu metu su garso reiškinių registravimu elektrokardiograma įrašoma į vieną standartinį laidą, dažniausiai į antrą. Tai būtina norint nustatyti, kurioje širdies veiklos fazėje atsiranda įrašytas garsas. Šiuo metu fonokardiografija apima garsų įrašymą nuo 3 iki 5 skirtingų garso dažnių diapazonų. Tai leidžia dokumentuoti ne tik patį konkretaus garso buvimo faktą, bet ir jo dažnį, formą, amplitudę (garsumą). Atsižvelgiant į neabejotiną diagnostinę technikos vertę, reikia atsižvelgti į tai, kad ausimi suvokiamas garso vaizdas kartais būna informatyvesnis nei grafiškai užfiksuotas. Kai kuriais atvejais, atliekant fonokardiografiją, garso energija paskirstoma 3–5 įrašytais kanalais ir yra užšifruojama kaip fonas, o ausys nustatomas aiškus, diagnostiškai reikšmingas garso vaizdas. Todėl fonokardiografija, be jokios abejonės, turėtų būti laikoma vertinga, tačiau papildomas metodas tyrimai.

Klausantis širdies, išskiriami tonai ir triukšmai. Remiantis moksline terminologija, tie garso reiškiniai, kurie paprastai vadinami tonais, neverti šio pavadinimo, nes juos, kaip ir širdies ūžesius, sukelia nereguliarūs, periodiniai garso virpesiai (intervalai tarp kiekvieno tono virpesių nėra vienodi). Šia prasme net daugelis širdies ūžesių (vadinamieji muzikiniai ūžesiai) yra daug artimesni tikriems tonams.

Paprastai fiziologiškai virš širdies girdimi 2 tonai. Iš jų 1-asis laike atitinka skilvelių sistolės pradžią – uždarytų vožtuvų periodą. Jis vadinamas sistoliniu tonu. Antrasis laike atitinka pačią širdies diastolės pradžią ir vadinamas diastoliniu.

Pirmojo tono kilmė kompleksas. 1 širdies garso formavimasis prasideda pačioje širdies sistolės pradžioje. Kaip žinoma, jis prasideda prieširdžių sistole, kuri išstumia likusį kraują į širdies skilvelius. Šis komponentas yra 1 tonas, prieširdžių, tylus, mažos amplitudės fonokardiogramoje, trumpalaikis. Jei mūsų ausis galėtų atskirai suvokti garsus labai arti vienas kito, klausytume atskiro silpno prieširdžių tono ir stipresnio tono, susidarančio skilvelių sistolės fazėje. Tačiau fiziologinėmis sąlygomis 1-ojo tono prieširdžių komponentą suvokiame kartu su skilveliu. Esant patologinėms būsenoms, kai prieširdžių ir skilvelių sistolę laike skiria daugiau nei įprastai, 1-ojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentų klausomės atskirai.

Asinchroninio širdies susitraukimo fazėje vyksta skilvelių sužadinimo procesas, kuriame slėgis vis dar artimas „0“, skilvelių susitraukimo procesas apima visas miokardo skaidulas ir slėgis jose pradeda sparčiai didėti. Šiuo metu ilgalaikis skilvelių arba 1 tono raumenų komponentas. Širdies skilveliai šiuo širdies sistolės momentu yra 2 visiškai uždari maišeliai, kurių sienelės įsitempė aplink juose esantį kraują ir dėl to pradėjo vibruoti. Visos sienų dalys vibruoja ir visos suteikia toną. Iš to aišku, kad visiškas širdies skilvelių uždarymas iš visų pusių yra pagrindinė pirmojo garso susidarymo sąlyga.

Pagrindinis 1-ojo tono garsumo komponentas atsiranda tuo metu, kai užsidaro du ir trišakis širdies vožtuvai. Šie vožtuvai užsidarė, bet pusmėnulio vožtuvai dar neatsidarė. Tos sienų dalies, kuri labiausiai gali svyruoti, tonas, būtent plonų elastingų lapų vožtuvų tonas, vožtuvas 1 komponento tonas dominuos garsumu. Esant dideliam lankstinukų vožtuvų nepakankamumui, atitinkamo skilvelio garsas visiškai išnyks per ausį.

Pirmasis garsas sklinda ne tik iš skilvelių ir sklendės vožtuvų, bet ir atsiranda dėl staigaus aortos ir plaučių arterijos sienelių įtempimo ir vibracijos, kai į juos patenka jų skilvelių kraujas. Šis 1 tono komponentas vadinamas kraujagyslių. Kadangi tai įvyksta jau skilvelių ištuštinimo pradžios fazėje, pirmasis tonas apima ir kraujo išstūmimo iš skilvelių pradžios laikotarpį.

Taigi, 1 širdies garsas susideda iš 4 komponentų - prieširdžių, raumenų, vožtuvų ir kraujagyslių.

Kraujo išstūmimo iš širdies skilvelių laikotarpis susideda iš dviejų fazių – greito ir lėto kraujo išstūmimo. Lėtos išstūmimo fazės pabaigoje skilvelių miokardas pradeda atsipalaiduoti ir prasideda diastolė. Sumažėja kraujospūdis širdies skilveliuose, o kraujas iš aortos ir plaučių arterijos veržiasi atgal į širdies skilvelius. Ji uždaro pusmėnulio vožtuvus ir pasirodo antrasis arba diastolinis širdies garsas. Pirmąjį toną nuo antrojo skiria trumpa pauzė, kurios vidutinė trukmė yra apie 0,2 sekundės. Antrasis tonas turi du komponentus arba du komponentus. Pagrindinis tūris yra vožtuvas komponentas, susidarantis dėl pusmėnulio vožtuvų lapelių virpesių. Užtrenkus pusmėnulio vožtuvus, kraujas veržiasi į sisteminės ir plaučių kraujotakos arterijas. Slėgis aortoje ir plaučių kamiene palaipsniui mažėja. Visus slėgio kritimus ir kraujo judėjimą aortoje ir plaučių arterijoje lydi jų sienelių virpesiai, sudarydami antrą, mažiau garsų, 2 tonų komponentą - kraujagyslių komponentas.

Laikas nuo skilvelių atsipalaidavimo pradžios iki pusmėnulio vožtuvų užsidarymo vadinamas protodiastolinis laikotarpis lygus 0,04 sekundės. Šiuo metu kraujospūdis skilveliuose nukrenta iki nulio. Lankstinukai šiuo metu vis dar yra uždaryti, skilveliuose likusio kraujo tūris ir miokardo skaidulų ilgis dar nepasikeitė. Šis laikotarpis vadinamas izometrinio atsipalaidavimo laikotarpis lygus 0,08 sekundės. Jo pabaigoje pradeda plėstis širdies skilvelių ertmės, slėgis jose tampa neigiamas, mažesnis nei prieširdžiuose. Atsidaro lapelių vožtuvai ir kraujas iš prieširdžių pradeda tekėti į širdies skilvelius. Prasideda skilvelių užpildymo krauju laikotarpis, trunkantis 0,25 sekundės. Šis laikotarpis yra padalintas į 2 fazes: greitas (0,08 sekundės) ir lėtas (0,17 sekundės) skilvelių užpildymas krauju.

Prasidėjus greitam kraujo tekėjimui į skilvelius, dėl įeinančio kraujo poveikio jų sienelėms, a. trečias širdies garsas. Jis yra nuobodus, geriausiai girdimas virš širdies viršūnės, kai pacientas yra kairėje šoninėje padėtyje ir seka diastolės pradžioje maždaug 0,18 sekundės po antrojo garso.

Pasibaigus lėto skilvelių prisipildymo krauju fazei, vadinamuoju presistoliniu periodu, trunkančiu 0,1 sekundės, prasideda prieširdžių sistolė. Širdies sienelių virpesiai, kuriuos sukelia prieširdžių sistolė ir papildomas kraujo srautas į skilvelius, išstumtas iš prieširdžių, sukelia atsiradimą. ketvirtasis širdies garsas. Paprastai žemos amplitudės ir žemo dažnio 4-asis tonas niekada negirdimas, tačiau jį galima aptikti FCG pacientams, sergantiems bradikardija. Su patologija jis tampa aukštas, didelės amplitudės ir, esant tachikardijai, sudaro šuolio ritmą.

Įprastos širdies auskultacijos metu aiškiai girdimi tik 1 ir 2 širdies garsai. 3 ir 4 tonai paprastai negirdimi. Taip yra dėl to, kad sveikoje širdyje kraujas, patenkantis į skilvelius diastolės pradžioje, nesukelia pakankamai garsių garso reiškinių, o 4-as tonas iš tikrųjų yra pradinis 1-ojo tono komponentas ir yra suvokiamas neatsiejamai nuo 1-ojo. tonas. 3-iojo tono atsiradimas gali būti susijęs ir su patologiniais širdies raumens pokyčiais, ir be pačios širdies patologijos. Fiziologinis 3 tonas dažniau girdimas vaikams ir paaugliams. Vyresniems nei 30 metų žmonėms 3-as tonas dažniausiai negirdimas dėl sumažėjusio širdies elastingumo. Atsiranda tais atvejais, kai sumažėja širdies raumens tonusas, pavyzdžiui, sergant miokarditu, o į skilvelius patekęs kraujas sukelia tonusą ir elastingumą praradusio skilvelio miokardo vibraciją. Tačiau tais atvejais, kai širdies raumens uždegimas nepažeidžia, o tiesiog sumažėja jo tonusas, pavyzdžiui, fiziškai labai treniruotam žmogui – aukšto sportinio lygio slidininkui ar futbolininkui, kuris yra visiško fizinio poilsio būsenoje. , taip pat jauniems žmonėms, pacientams, turintiems autonominio tonuso sutrikimų, kraujas, patenkantis į atsipalaidavusius širdies skilvelius, gali atsirasti fiziologinis 3 tonai. Fiziologinis 3 tonas geriausiai girdimas tiesiai per ausį, nenaudojant fonendoskopo.

4-ojo širdies garso atsiradimas yra aiškiai susijęs su patologiniais miokardo pokyčiais - su miokarditu, laidumo sutrikimais miokarde.

Vietos, kur galima klausytis širdies garsų. Nepaisant to, kad širdies garsai skamba ribotoje erdvėje, dėl savo stiprumo jie girdimi per visą širdies paviršių ir net už jos ribų. Tačiau kiekvienam tonui ant krūtinės sienelės yra vietos, kur jie geriau girdimi, o kitose širdies srities vietose kylantys garsai trukdo mažiausiai.

Galima daryti prielaidą, kad geriausios širdies garsų klausymosi vietos atitinka jų kilmės taškus. Tačiau ši prielaida galioja tik plaučių arterijos tonusui. Tiesą sakant, geriausi širdies vožtuvų klausymosi taškai nesutampa su jų projekcijos į krūtinės sienelę taškais. Be garsų atsiradimo vietos artumo, didelį vaidmenį atlieka ir garsų pasiskirstymas išilgai kraujotakos bei kontakto su krūtinės sienele tos širdies dalies, kurioje formuojasi garsai, sandarumas. Kadangi širdyje yra 4 vožtuvų angos, taip pat yra 4 vietos klausytis širdies garsų ir vožtuvo aparate kylančių garsų.

Mitralinis vožtuvas projektuojamas į 3-osios kairiosios šonkaulių kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio sritį, tačiau dėl santykinai storo plaučių audinio sluoksnio, kuriam būdingas prastas garso laidumas, ir dėl pusmėnulio vožtuvų artumo nepalanku klausytis mitralinis vožtuvas, kuris sudaro 1-ąjį toną, šioje vietoje. Pirmasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies viršūnėje. Tai paaiškinama tuo, kad širdies viršūnės srityje fonendoskopą dedame ant tos krūtinės dalies, už kurios yra kairiojo skilvelio suformuota širdies viršūnė. Kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo skilvelio. Mitralinio vožtuvo akordai taip pat pritvirtinti prie širdies viršūnės esančioje srityje. Todėl 1 tonas geriau girdimas srityje, esančioje šalia kairiojo skilvelio viršūnės krūtinės.

Išsiplėtus dešiniajam skilveliui ir kairiajam skilveliui pasislinkus į užpakalį, 1 garsas pradeda geriau girdėti per dešinįjį širdies skilvelį. Triburis vožtuvas, skleidžiantis pirmąjį garsą, yra už krūtinkaulio ties linija, jungiančia tvirtinimo vietą su 3-osios šonkaulių kremzlės krūtinkauliu kairėje ir 5-ąja kremzle dešinėje. Tačiau geriau girdėti šiek tiek žemiau atrioventrikulinio trišakio vožtuvo projekcijos vietos į krūtinės sienelę, apatiniame krūtinkaulio korpuso gale, nes šioje vietoje dešinysis skilvelis yra tiesiai greta krūtinės sienelės. Jei paciento apatinė krūtinkaulio dalis yra šiek tiek įspausta, fonendoskopą tvirtai uždėkite ant krūtinėšiuo metu nepavyksta. Tokiu atveju fonendoskopą turėtumėte šiek tiek pastumti į dešinę tame pačiame lygyje, kol jis tvirtai priglus prie krūtinės.

Antrasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies apačioje. Kadangi antrasis garsas daugiausia yra vožtuvinis, jis turi 2 geriausios auskultacijos taškus – plaučių arterijos vožtuvų auskultacijos taške ir aortos vožtuvų auskultacijos taške.

Plaučių arterijos vožtuvo, sudarančio 2-ąjį širdies garsą, garso reiškiniai geriausiai girdimi virš tos krūtinės ląstos vietos, kuri yra arčiausiai plaučių arterijos žiočių, būtent antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Čia pradinę plaučių arterijos dalį nuo krūtinės sienelės skiria tik plonas plaučių kraštas.

Aortos vožtuvai yra giliau už juos, yra šiek tiek į vidų ir žemiau plaučių arterijos vožtuvų, taip pat juos dengia krūtinkaulis. Tonas, atsirandantis užsidarius aortos vožtuvams, perduodamas išilgai kraujo stulpelio ir aortos sienelių. 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje aorta yra arčiausiai krūtinės sienelės. Norint įvertinti 2-ojo tono aortos komponentą, fonendoskopą reikia įdėti į antrą tarpšonkaulinį tarpą, esantį dešinėje nuo krūtinkaulio.

Atliekant širdies auskultaciją, laikomasi tam tikros klausymosi tvarkos. Yra 2 širdies auskultacijos taisyklės (įsakymai) - „aštuonios“ taisyklė ir „apskritimo“ taisyklė.

„Aštuonių taisyklė“ apima širdies vožtuvų klausymą mažėjančia tvarka pagal jų pažeidimo dažnį esant reumatiniams pažeidimams. Širdies vožtuvai klausomi pagal „aštuonių taisyklę“ tokia seka:

1 balas – širdies viršūnė (mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas),

2-as taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte (aortos vožtuvo ir aortos žiočių klausymosi taškas),

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (taškas, kuriame klausomasi plaučių vožtuvo ir jo žiočių),

4 taškas – xifoidinio proceso pagrindas (trišakio vožtuvo ir dešiniosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).

5-asis Botkin-Erb taškas -3-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas aortos vožtuvo klausymosi taškas, atitinkantis jo projekciją).

Auskultuodami pagal "apskritimo" taisyklę, pirmiausia klausykite "vidinių" širdies vožtuvų (mitralinio ir trišakio), o tada - "išorinių" širdies vožtuvų (aortos ir plaučių arterijos), tada klausykite 5-ojo Botkin-Erb taško. . Širdies vožtuvai klausomi pagal „apskritimo“ taisyklę tokia seka:

1 taškas – širdies viršūnė,

2 taškas – xiphoid proceso pagrindas,

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte,

4-asis taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte,

5-asis Botkin-Erb taškas – 3-ias tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.

Klausytis širdies garsų, nustatyti ritmo teisingumą, pagrindinių tonų skaičių, jų tembrą, garso vientisumą, 1 ir 2 tonų garsumo santykį. Nustačius papildomus tonus, pažymimi jų auskultatyviniai ypatumai: ryšys su širdies ciklo fazėmis, apimtis ir tembras. Norėdami nustatyti širdies melodiją, turėtumėte mintyse ją atkurti naudodami skiemeninį fonaciją.

Skirtumas tarp 1 ir 2 širdies garsų. 1 tonas yra ilgesnis ir šiek tiek žemesnis nei 2 tonas. Vietose, kur auskultuojami lankstiniai vožtuvai, jis dažniausiai būna stipresnis nei 2 tonai. 2-asis tonas, priešingai, yra šiek tiek trumpesnis, aukštesnis ir stipresnis nei 1-asis tonas tose vietose, kur girdimi pusmėnulio vožtuvai. Širdies apačioje širdies garsai geriausiai išreiškiami skiemenimis Bu" = tu" p,

ir ant skilvelių Boo" = kvailas.

Reikėtų pažymėti, kad kai kuriems visiškai sveikiems žmonėms 2-asis tonas yra stipresnis nei 1-asis ir lankstinukų vožtuvų auskultacijos vietose. Kartais, esant greitai ir ypač nereguliariai, neritmiškai širdies veiklai, pirmą garsą gali būti sunku atskirti nuo antrojo.

Širdies garsų stiprumo pasikeitimas.

Širdies garsai gali keistis stiprumu, charakteriu, išsišakoti, atsirasti papildomų tonų, susiformuoti saviti širdies ritmai. Širdies garsų pokyčiai gali priklausyti nuo šių pagrindinių veiksnių: 1. skilvelių susitraukimo funkcijos pakitimų, 2. pakitimų. fizines savybes vožtuvai, 3. Kraujospūdžio lygio pokyčiai aortoje ir plaučių arterijoje, 4. Nuo atskirų komponentų atsiradimo ne vienu metu, 5. Nuo išorinių veiksnių - garsą laidžios terpės savybių pokyčių - plaučių ir. krūtinės ląstos sienelė, šalia širdies esančių organų būklė.

Sumažėję širdies garsai. Širdies garsų stiprumas susilpnėja visų pirma sveikiems žmonėms su stora krūtinės sienele, stipriai išsivysčiusiais raumenimis ir ypač per dideliu poodinio riebalinio audinio išsivystymu, pacientams, sergantiems edema, poodine emfizema širdies srityje. Plaučių emfizemos išsivystymas dar svarbesnis silpnėjant širdies garsų garsumui, nes emfizeminė plaučių audinys turi mažą garso laidumą. Esant stipriai plaučių emfizemai, širdies garsai tampa vos girdimi. Pacientams, sergantiems hidrotoraksu, pneumotoraksu, hidroperikardu, pasireiškia tas pats staigus nuosmukisširdies garsų garsumas.

Širdies garsų susilpnėjimas gali būti siejamas ne tik su išorinėmis širdies priežastimis, bet ir su širdies patologija. Širdies garsai susilpnėja, kai dėl miokardo silpnumo sumažėja širdies skilvelių susitraukimų greitis ir stiprumas. Tai galima pastebėti sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis, kurios atsiranda esant dideliam miokardo apsinuodijimui, miokarditu, pacientams, kuriems yra hipertrofija ir širdies skilvelių išsiplėtimas. Kadangi garsiausias bet kurio širdies garso komponentas yra vožtuvo komponentas, sutrikus vieno ar kito širdies vožtuvo užsidarymui, vožtuvo veikimo metu susidarantis garsas smarkiai susilpnėja, kol visiškai išnyksta. Pacientams, sergantiems mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumu, 1 tonas smarkiai susilpnėja. Pacientams, kuriems yra aortos ar plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas, pastebimas 2-ojo tono susilpnėjimas. 2-ojo širdies garso susilpnėjimas stebimas pacientams, kurių kraujospūdis sumažėja sisteminėje ar plaučių kraujotakoje, kai pusmėnulio vožtuvai užsidaro silpniau nei įprastai.

Visų širdies garsų stiprinimas stebimas: 1) plona krūtinės sienelė, 2) kai širdis yra greta krūtinės ląstos didesniu nei įprasta plotu, pavyzdžiui, susitraukus plaučiams, 3) sergant mažakraujyste, kai dėl sumažėjusio kraujo kiekio. klampumas, širdies garsai tampa plazdantys, aštrūs, 4) tais atvejais, kai padidėja miokardo susitraukimo greitis ir jėga, pvz. fizinė veikla, pacientams, sergantiems tirotoksikoze, turintiems neuropsichinį susijaudinimą. Jei skilveliai nepakankamai užpildyti krauju, pavyzdžiui, susiaurėjus (stenozei) mitralinei angai, atsidarius trišakiam vožtuvui arba esant nepaprastam širdies susitraukimui (su ekstrasistolija), silpnai užpildytų skilvelių susitraukimai. širdis su krauju atsiranda greičiau nei įprastai. Todėl tokiems pacientams taip pat smarkiai padidėja 1 tonas.

Įgyti 2 tonus, arba kaip dažniau sakoma, 2 tonų kirtis virš aortos ir plaučių arterijos yra dažnas ir turi didelę diagnostinę reikšmę. Vaikams ir jaunesniems nei 20 metų žmonėms antrasis garsas per plaučių arteriją paprastai yra stipresnis nei per aortą. Vyresnio amžiaus žmonėms 2-asis tonas virš aortos tampa garsesnis nei virš plaučių arterijos. Padidėjus kraujospūdžiui, pastebimas 2-ojo tono, esančio virš aortos, stiprėjimas, jo akcentas. Kai aortos vožtuvo lapeliai sukietėja, o ypač kai pati aorta yra sklerozinė, 2 tonas įgauna didelį stiprumą ir įgauna metalinį atspalvį. Panašiai 2-ojo tono akcentas atsiras plaučių arterijoje pacientams, sergantiems bet kokios kilmės plautine hipertenzija - su širdies ydomis, ūmine ar lėtine plaučių patologija, pradedant nuo lobarinės pneumonijos iki plaučių emfizemos.

Suskaidyti tonai. Suskaidyti tonai – tai reiškinys, kai vienas iš dviejų širdies garsų suskaidomas į dvi dalis, kurias mūsų ausis lengvai suvokia kaip atskirus garsus. Jei šis tarpas yra labai mažas ir ausis nesuvokiamas kaip atskiri garsai, tada jie kalba apie tonų skilimą. Galimi visi perėjimai tarp tono skilimo ir jo skilimo, todėl nėra aiškaus skirtumo tarp jų.

Padalinti 2 tonus. Vienalaikis pusmėnulio vožtuvų uždarymas yra skirtingos kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolės trukmės rezultatas. Kuo greičiau sistolė baigiasi, kuo mažiau kraujo skilvelis turi pernešti į aortą ar plaučių arteriją, tuo lengviau jas užpildyti ir tuo mažesnis kraujospūdis juose.

Virš širdies pagrindo sveikam žmogui įkvėpimo pabaigoje ir iškvėpimo pradžioje gali atsirasti 2 tonų išsišakojimas kaip fiziologinis reiškinys. Kaip patologinis reiškinys, bifurkacija dažnai stebima esant mitralinio vožtuvo defektams, o ypač dažnai - mitralinės angos stenozei. Šis 2-ojo tono išsišakojimas geriausiai girdimas 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio. Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, kairysis skilvelis prastai prisipildo krauju diastolės fazės metu ir į aortą išstumiama mažiau kraujo nei įprastai. Todėl kairiojo širdies skilvelio sistolė laikui bėgant mažėja, palyginti su įprasta verte. Tuo pačiu metu šie pacientai turi didelę plautinę hipertenziją, o tai reiškia, kad dešiniojo skilvelio sistolė trunka ilgiau nei įprastai. Dėl šių hemodinamikos pokyčių ne vienu metu užsidaro aortos ir plaučių kamieno vožtuvai, girdimi kaip 2 tonų bifurkacija. Taigi 2 tonų išsišakojimą aortoje ir plaučių arterijoje sukelia šios sąlygos: 1) slėgio padidėjimas vienoje iš kraujagyslių ir normalus slėgis kitoje, 2) žemas slėgis vienoje kraujagyslėje ir normalus kitoje, 3) aukštas slėgis vienoje kraujagyslėje ir žemas kitame, 4) padidėjęs kraujo pripildymas viename iš skilvelių, 5) sumažėjęs kraujo pripildymas viename. skilvelių, 6) padidėjęs vieno iš skilvelių prisipildymas ir sumažėjęs kito širdies skilvelio prisipildymas.

Padalinti 1 toną. Jis girdimas, kai po normalaus tono visada seka silpnas nenormalus tonas. Šis reiškinys gali pasireikšti 10% sveikų žmonių auskultacijos metu gulimoje padėtyje. Kaip patologinis reiškinys, 1-ojo tono skilimas atsiranda esant aortos sklerozei ir padidėjus kraujospūdžiui sisteminėje kraujotakoje.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Pacientams, sergantiems mitraline stenoze, esant normaliam širdies ritmui (be prieširdžių virpėjimo), pastebimas širdies garsų skaičiaus padidėjimas, primenantis 2 širdies garsą, nes trečiasis papildomas garsas greitai seka po 2-ojo normalaus širdies garso. Šis reiškinys geriausiai girdimas virš širdies viršūnės. Sveikiems žmonėms greito širdies skilvelių prisipildymo krauju fazės metu mitralinio vožtuvo lapeliai krauju tyliai nustumiami į šonus. Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo stenoze, diastolės fazės pradžioje, kai skilveliai pradeda sparčiai prisipildyti krauju, sutrumpėję ir sklerotiniai mitralinio vožtuvo lapeliai sudaro piltuvo formos diafragmą. Jie negali laisvai atsidaryti ir judėti link skilvelio sienelių, staigiai įsitempia esant kraujo spaudimui ir sukuria mitralinio vožtuvo atsidarymo garsą. Tokiu atveju susiformuoja savotiškas trinaris širdies ritmas, vadinamas putpelių ritmas. Pirmasis šio trijų dalių ritmo komponentas yra pirmasis tonas. Po jo įprastu laiko intervalu pasigirsta antras tonas. Beveik iš karto po antrojo tono, po trumpo intervalo pasigirsta gimdos vožtuvo atsidarymo garsas. Atsiranda ritmas, kurį galima perduoti garsais Ta-tara, primenanti, senų gydytojų vaizdine išraiška, putpelių šauksmą „laikas eiti miegoti“. Putpelių ritmas girdimas esant normo- arba bradikardijai. Tik nesant tachikardijos galima pagal ausį atskirti intervalų skirtumą tarp pirmojo – antrojo ir antrojo – trečiojo susidariusio trijų dalių ritmo komponentų.

Šuolio ritmas. Pirmojo tono skilimas kartais būna labai aštrus. Nuo pagrindinio tono atskirta dalis yra atskirta nuo jo tam tikru aiškiai juntamu intervalu ir girdima kaip atskiras nepriklausomas tonas. Šis reiškinys jau vadinamas ne suskaldytu tonu, o šuolio ritmu, primenančiu šuoliuojančio žirgo kanopų traškėjimą. Šis savotiškas trijų dalių ritmas atsiranda tachikardijos fone. Intervalai tarp pirmojo - antrojo ir antrojo - trečiojo tonų ausys suvokiami kaip vienodi, intervalas tarp trečiojo ir sekančio pirmojo kitos triados garso yra šiek tiek didesnis. Atsirandantis ritmas gali būti perduodamas tokiais garsais kaip ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra.Šuolio ritmą geriausia nustatyti aukščiau širdies viršūnės ir 3–4 tarpšonkauliniuose tarpuose į kairę nuo krūtinkaulio. Jis geriau girdimas tiesiai su ausimi nei su fonendoskopu. Šuolio ritmas sustiprėja po lengvų fizinių pastangų, kai pacientas juda iš vertikalios padėties į horizontalią, taip pat įkvėpimo pabaigoje – iškvėpimo pradžioje lėtai ir giliai kvėpuojančiam žmogui.

Papildomas trečiasis tonas šuolio ritmo metu dažniausiai skamba blankiai ir trumpai. Jis gali būti išdėstytas pagrindinių tonų atžvilgiu taip.

Per ilgą pauzę arčiau pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jis susidaro atskiriant pirmojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentus. Jis vadinamas presistoliniu galopo ritmu.

Viduryje ilgos širdies pauzės pasigirsta papildomas tonas, t.y. vidurio diastolės. Jis siejamas su 3-iojo širdies garso atsiradimu ir vadinamas diastoliniu galopo ritmu. Fonokardiografija leido atskirti protodiastolinį (diastolės pradžioje) ir mezodiastolinį (diastolės vidurio) šuolio ritmus. Protodiastolinį šuolio ritmą sukelia sunkus skilvelio miokardo pažeidimas, dažniausiai dėl anksčiau hipertrofuoto kairiojo skilvelio nepakankamumo. Papildomo tono atsiradimą diastolėje sukelia greitas kairiojo skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas, kai jis užpildomas krauju. Šis šuolio ritmo variantas gali pasireikšti esant normaliai ir net bradikardijai.

Iš karto po pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jį sukelia skirtingas kairiojo ir dešiniojo širdies skilvelių sužadinimas ir susitraukimas vienu metu dėl laidumo sutrikimų palei Jo pluošto šakas arba išilgai jų šakų. Jis vadinamas sistoliniu galopo ritmu.

Jei esant didelei tachikardijai yra 3 ir 4 širdies garsai, trumpas intervalas tarp jų gali lemti tai, kad fonokardiogramoje užfiksuotas keturių narių širdies ritmas ausimi suvokiamas kaip trijų narių ritmas ir sumuojamas mezodiatolinis ritmas. atsiranda šuolio ritmas (3 ir 4 garsų suma).