Epidemioloģija. Audzējs tiek uzskatīts par vienu no visbiežāk sastopamajiem ļaundabīgajiem audzējiem (apmēram 3% no visiem audzējiem un 30-50% no audzējiem uroģenitālās sistēmas orgāni). Urīnpūšļa vēzis vīriešiem ir 3-4 reizes biežāks. Visbiežāk reģistrēts 40-60 gadu vecumā. Saslimstība: 8,4 uz 100 000 iedzīvotāju 2001. gadā.
Kods saskaņā ar starptautisko slimību klasifikāciju ICD-10:
Cēloņi
Etioloģija. Urīnpūšļa vēža rašanās ir saistīta ar tabakas smēķēšanu, kā arī ar noteiktu ķīmisku un bioloģisku kancerogēnu iedarbību. Rūpnieciskie kancerogēni, ko izmanto gumijas, krāsu, papīra un ķīmisko vielu ražošanā, ir saistīti ar urīnpūšļa vēzi. Pūšļa bilharzia diezgan bieži noved pie plakanšūnu karcinoma. Citi etioloģiskie līdzekļi ir ciklofosfamīds, fenacetīns, nierakmeņi un hroniska infekcija.
Morfoloģija ( urīnpūšļa audzēji visbiežāk ir pārejas šūnu izcelsmes). papilārs. pārejas šūna. plakans. adenokarcinoma.
Klasifikācija. TNM .. Primārais bojājums: Ta - neinvazīva papiloma, Tis - vēzis in situ, T1 - ar invāziju submukozā saistaudi, T2 - ar dīgtspēju muskuļu slānī: T2a - iekšējais slānis, T2b — ārējais slānis, T3 - Audzējs izaug peri-vesikālos audos: T3a - nosaka tikai mikroskopiski; T3b - nosaka makroskopiski; T4 - ar invāziju blakus esošajos orgānos: T4a - prostatas dziedzeris, urīnizvadkanāls, maksts, T4b - iegurņa un vēdera sienas.. Limfmezgli: N1 - atsevišķi līdz 2 cm, N2 - atsevišķi no 2 līdz 5 cm vai bojājumi vairāk nekā 5 mezgli, N3 - vairāk par 5 cm.Tālās metastāzes: M1 - attālo metastāžu klātbūtne.
Grupēšana pa posmiem. 0a posms: TaN0M0. 0. posms ir: TisN0M0. I posms: T1N0M0. II posms: T2N0M0. III posms: T3-4aN0M0. IV posms .. T0-4bN0M0 .. T0-4N1-3M0 .. T0-4N0-3M1.
Klīniskā aina
. Hematūrija. Dizūrija (pollakiūrija, obligātās vēlmes). Kad notiek infekcija, rodas piūrija. Sāpju sindroms ne vienmēr rodas.
Diagnostika. Fiziskā pārbaude ar obligātu digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu un bimanuālu iegurņa orgānu izmeklēšanu. OAM. Ekskrēcijas urrogrāfija: aizpildīšanas defekti ar lieliem audzējiem, augšējo bojājumu pazīmes urīnceļu. Uretrocistoskopija ir vadošā iespējamā vēža izpētes metode, un tā ir absolūti nepieciešama, lai novērtētu urīnizvadkanāla un urīnpūšļa gļotādas stāvokli. Lai noteiktu bojājuma apjomu un histoloģisko tipu, tiek veikta audzēja endoskopiskā biopsija. Pārbaudiet gļotādu. Karcinomas klātbūtnē in situ gļotāda ir ārēji nemainīga vai difūzi hiperēmiska, vai atgādina bruģakmens segumu (bulozas izmaiņas gļotādā). Urīna citoloģiskā izmeklēšana ir informatīva tāpat kā audzēju bojājumiem smagas, un ar karcinomu in situ. Ultraskaņa: intravesikālie veidojumi un augšējo urīnceļu stāvoklis. CT un MRI ir visinformatīvākie, lai noteiktu procesa apjomu. Lai identificētu metastāzes, tiek veikta krūškurvja orgānu un skeleta kaulu rentgenogrāfija. Kaulu bojājumi ļoti ļaundabīgos vēža veidos var būt pirmās slimības pazīmes.
Ārstēšana
Ārstēšana ir atkarīga atkarībā no slimības stadijas nav izstrādāti skaidri urīnpūšļa vēža ārstēšanas standarti.
. Ar karcinomu in situ notiek gļotādas šūnu ļaundabīga transformācija Var izmantot lokālu ķīmijterapiju Plaša bojājuma (urīnizvadkanāls, prostatas kanāli) un simptomu progresēšanas gadījumā agrīna cistektomija ar vienlaicīgu urīnpūšļa plastisko operāciju vai urīnpūšļa transplantāciju. indicēts urīnvadu ievadīšana zarnās.
. Transuretrāla rezekcija: izmanto virspusēja audzēja augšanai, nesabojājot orgāna muskuļu apvalku. Tajā pašā laikā recidīvi ir diezgan bieži.Intravesikālā ķīmijterapija samazina virspusējo urīnpūšļa audzēju recidīvu biežumu. Efektīvi ir doksorubicīns, epirubicīns un mitomicīns C. Zāles atšķaida 50 ml fizioloģiskā šķīduma un injicē urīnpūslī 1-2 stundas Ar diferenciācijas pakāpi G1 pietiek ar vienu instilāciju uzreiz pēc transuretrālas rezekcijas. G1-G2 stadijas audzējiem tiek veikts 4-8 nedēļu instilāciju kurss Lokālā imūnterapija ar BCG samazina recidīvu biežumu Ārējā staru terapija nenodrošina ilgstošu remisiju (recidīvi 5 gadu laikā 50% gadījumu ). Intersticiālu staru terapiju izmanto reti.Cistektomiju izmanto, lai ārstētu pacientus ar difūziem virspusējiem bojājumiem, ja transuretrāla rezekcija un intravesikālā ķīmijterapija ir nesekmīga.
. Invazīvs urīnpūšļa vēzis.. Pacientiem tiek nozīmēta intensīva lokāla ārstēšana ar citostatiskiem līdzekļiem, lai likvidētu strauji progresējošu audzēju bez metastāzēm.. Staru terapija. Dažiem audzējiem efektīva ir bijusi urīnpūšļa apstarošana ar kopējo devu 60-70 Gy. Radikālā cistektomija ir izvēles metode dziļi infiltrējošu audzēju ārstēšanā. Ietver urīnpūšļa un prostatas izņemšanu vīriešiem; urīnpūšļa, urīnizvadkanāla, maksts priekšējās sienas un dzemdes noņemšana sievietēm. Pēc radikālas cistektomijas urīns tiek novirzīts, izmantojot vienu no šīm metodēm: ileal rezervuārs, zarnu stoma paškateterizācijai, urīnpūšļa rekonstrukcija vai ureterosigmostostomija. Brūkšveida audzēju un lokalizētu “in situ” audzēju ārstēšana bieži sākas ar transuretrālu rezekciju, adjuvantu imūnterapiju (BCG) un intravesikālu ķīmijterapiju. Ja šādi audzēji atkārtojas, ir jālemj par cistektomijas veikšanu.
Pēcoperācijas novērošana. Pēc transuretrālas rezekcijas pirmā kontroles cistoskopija ir 3 mēnešus vēlāk, pēc tam atkarībā no audzēja diferenciācijas pakāpes, bet ne retāk kā 1 reizi gadā 5 gadus TaG1 pakāpes gadījumā un 10 gadus citos gadījumos. Pēc rekonstruktīvām operācijām - nieru un urīna rezervuāra ultraskaņa, bioķīmiskā asins analīze: pirmo gadu ik pēc 3 mēnešiem, otro vai trešo gadu ik pēc 6 mēnešiem, no 4 gadiem - reizi gadā.
Prognoze ir atkarīga atkarībā no procesa stadijas un veiktās ārstēšanas veida. Pēc radikālas operācijas 5 gadu dzīvildze sasniedz 50%
ICD-10. C67 Urīnpūšļa ļaundabīgs audzējs. D09 Preinvazīvs urīnpūšļa vēzis
11.08.2017
Ļaundabīgs audzējs urīnpūslī ir viena no retajām slimības formām, ko var atklāt agrīnā stadijā, līdz ar to labvēlīga prognoze iespējama aptuveni 50% gadījumu.
Dziedināšana ārsts var aizdomasurīnpūšļa vēzisjau pacienta konsultācijas stadijā, pamanījis pazīmes izpausmēm urīnpūšļa patoloģija uz predisponējošu faktoru fona anamnēzē.
Jebkura orgāna audzējs ir tiešs drauds dzīvībai. Parasti lielākā daļa šo audzēju attīstās slepeni, bez jebkādām parādās kamēr nav par vēlu kaut ko darīt. Ieslēgts pēdējais posms vēzis gandrīz vienmēr ir neārstējams, un galu galā cilvēks nomirs.
Lai samazinātu nāves gadījumu skaitu, ārsti iesaka vienkāršu metodi – regulāru eksāmeniem lai identificētu patoloģijuagrīnā stadijā. Atšķirībā no citām neoplazmām,urīnpūšļa audzējsvar identificēt pašā attīstības sākumā.
Kas izraisa urīnpūšļa vēzi?
Precīzi atzīmējiet tourīnpūšļa vēža cēloņiĀrsti nevar, bet viņi iesaka samazināt vairākus faktorus, kas var izraisīt vēzi. UN pētījumiem Šajā jomā ir identificēti šādi iemesli:
Var veidoties urīnpūšļa šūnas dažādi veidi audzēji. Sākotnējiurīnpūšļa vēža klasifikācijaņem vērā orgānu šūnu izmaiņu pakāpi, tas ir, n cik daudz tie atšķiras no veseliem. Pamatojoties uz to, tas tiks uzbūvēts diagnoze un prognoze. Ir šādi veidi:
- pārejas šūnu vai labi diferencēts vēzis. Tas ir šis veids, kas ļauj ilgāk dzīvot lielākā daļa slimo. Audzējs ar tik labvēlīgu prognozi rodas 98% gadījumu no visiem urīnpūšļa vēža gadījumiem;
- zema diferenciācija.Pret urīnpūšļa vēziŠāda veida orgānu šūnas zaudē savu veselīgo struktūru un maina izmēru. Pamatojoties uz to lielumu, šādi audzēji ir sadalīti mazās un lielās šūnās. Izārstēt vēzi Šis veids ir grūti, jo audzējs ātri aug un metastāzes.
Ļaundabīga audzēja simptomi
Pirmie simptominav pārāk daudz, bet tomēr ļauj aizdomas par onkoloģiju. Ja jums ir aizdomasurīnpūšļa vēža simptomibūs šādi:
- makrohematūrija (asinis urīnā parādās no augoša audzēja), kuras dēļ urīna krāsa kļūst sarkanīga;
- Pūšļa iztukšošanas laikā nav sāpju, kas ļauj mums atšķirtgalvenie simptomi urolitiāze no vēža;
- dizūrija (pavājināta urinēšana). Lielākoties,pirmās urīnpūšļa vēža pazīmes sievietēmizpaudīsies ar biežu vēlmi doties uz tualeti, kamēr izdalās ļoti maz urīna. Kad ir aizdomasurīnpūšļa vēža simptomi vīriešiemurinēšanas traucējumi būs nakts (niktūrija).
Uzskaitīts iepriekšurīnpūšļa vēža simptomi sievietēmun vīrieši var būt vienīgie ilgus gadus ar lēnu slimības gaitu. Laika gaitā noteiktāurīnpūšļa vēža stadijasvar pievienot nieru kolikas, urīna aizture urīnvada aizsprostojuma dēļ ar sarecējušām asinīm. Patoloģija ir šāda grādiem ir reti.
Nieru kolikas var manifests akūts, kam nepieciešama steidzama hospitalizācija. Sāpes muguras lejasdaļā ir nepanesamas un pastiprinās ejot. Samaziniet sāpes šajā sakarāurīnpūšļa vēža stadijasspazmolīti (No-shpa, Drotaverine) palīdzēs un kombinētās zāles(Baralgin, Spazmalgon).
Turklāt urīnpūšļa vēzis sievietēmun vīriešiem izpaužas ilgstošs vājums, miega traucējumi, neliels drudzis mēnešiem ilgi, ķermeņa masas samazināšanās (1-2 kg mēnesī). Šādas pazīmes ir raksturīgas visiem posmiem, bet ir izteiktākas trešajā un trešajā posmā. ceturtais
Izceļas, kad tiek diagnosticētsurīnpūšļa vēža 4 stadija jo viņi mirst no vēža tieši ar šo diagnozi. Un ja ieslēgts 2 posmi joprojām pastāv iespēja, ka ar laiku nebūs recidīvu, tad 3. posms un īpaši ceturtais – tas ir praktiski teikums. 4 posms papildus iepriekš uzskaitītajiem parādās vairāki papildu simptomi. Ņemot vērā, ka tiek ietekmēti limfmezgli iegurņa dobumā, pacientiem ar josta parādās smags kāju un starpenes pietūkums, pārklāj vīrietis sēklinieku maisiņš un kaunuma lūpas sievietē. Nosakiet, kā tas izpaužas pietūkums, viegli - spied ar pirkstiem uz ādas, turi 3-5 sekundes un atlaid, vērojot izmaiņas. Ja paliek bedrīte, kas pakāpeniski izlīdzinās, tas norāda uz audu pietūkumu.
Joprojām uz trešo stadijā, tuvāk ceturtajam, sāk augt vēzis taukaudi Un kaimiņu orgāni. Audzēja augšanu izjūt trulas sāpes, kas kļūst stiprākas urinējot, fiziskā aktivitāte. Ja pēc diagnozesurīnpūšļa vēža klasifikācijaklasificēja to kā mazdiferencētu tipu, tā raksturīgā atšķirība ir metastāzes dažādos orgānos.
Pēdējā posmā tas ir pilns ar vairāku orgānu mazspēju, elpošanas un sirds mazspēju. Jebkura no šīm patoloģijām var izraisīt cilvēku nomira , un ja ir patoloģijas dv e un vairāk, letālais iznākums nav apšaubāms.
Urīnpūšļa vēža diagnostika
Agri veikta uz aizdomu pamata. Diagnozi var apstiprināt vai atspēkot, izmantojot instrumentālos un laboratorijas pētījumus. Diemžēl nopietnas pārbaudes tiek veiktas tikai iekšā lielākās pilsētas, privātās klīnikas. Regulāra asins un bioķīmijas pārbaude šajā jomā nav informatīva,urīna tests vēža noteikšanaikonstatē audzēju ar 42% varbūtību.
Viena no pieejamajām diagnostikas metodēm ir urīna nogulumu pārbaude mikroskopā, lai to noteiktu netipiskas šūnas. Parādīs l un šī metode vēža klātbūtne ir atkarīga no slimības formas, jo ļoti diferencētā audzējā šūnas neatšķiras no veselām. Ir vēl viensurīnpūšļa vēža diagnostika- "BTA-TRAK". Šis ir tests, lai noteiktu audzējam specifiskas vielas urīnā. Testa precizitāte ir 74%. Šīs metodes trūkums ir augstā cena.
Starp instrumentālajām metodēm vispieejamākā iespēja ir izpētīt urīnpūslis izmantojot ultraskaņu. Ultraskaņā audzējs būs redzams kā aptumšota neregulāras formas zona. Tehnika nav fundamentāla, bet ļauj ārstam orientēties domu virzienā tālākai izpētei. Īpaša sagatavošanās ultraskaņai nav nepieciešama, tikai pāris stundas pirms izmeklējuma jāizdzer 1,5 litri ūdens un nav jāurinē. Piepildīts burbulis ir labāk redzams monitorā, tāpēc ir vērts būt pacietīgam, lai iegūtu precīzu attēlu.
Galvenais veids, kā apstiprināt jebkuru parurīnpūšļa stadijavēzis ir cistoskopija. Šī ir procedūra, kuras laikā cistoskops (kamera un knaibles) caur urīnizvadkanālu tiek ievietots urīnpūslī, lai pārbaudītu dobumu un ņemtu audus analīzei.
MRI un CT izmanto, lai noteiktu vēža stadiju. Tie ir ļoti informatīvi pētījumi, kas ļauj detalizēti redzēt urīnpūšļa struktūru, tuvāko šķiedru, Limfmezgli un citi orgāni metastāžu klātbūtnei.
Vēža ārstēšana
Pateicoties uroloģisko tehnoloģiju attīstībai, ir radušies jauni audzēju ārstēšanas standarti, tostarp diagnosticējoturīnpūšļa vēža ārstēšanavar veikt dažādos veidos. Ārsts izvēlas īpašu ārstēšanas shēmu, ņemot vērā audzēja veidu un tā attīstības pakāpi. Svarīgi faktori izvēles būs:
- izvēlētās ārstēšanas metodes drošība pacientam;
- minimālais recidīvu biežums.
Sākotnējās stadijāsurīnpūšļa vēža ārstēšana vīriešiemTas tiek veikts ātri, tāpēc šodien viņi pat neveic iegriezumus uz ādas - instrumenti tiek ievietoti caur urīnizvadkanālu, netraumējot gļotādu. Audzējs tiek noņemts, brūce tiek sašūta, un pacientam tiek atstāta rehabilitācija unurīnpūšļa vēža profilakse. Šī minimāli invazīvā metode tiek izmantota tikai 5-6 gadus, un to sauc par TUR (transuretrālo rezekciju).
Ņemot vērā, ka, neizņemot urīnpūsli, pastāv risks, ka audzējs atkal parādīsies, urologi ir attīstījuši profilaktiskā metode– BCG vakcīnu ievada caur katetru urīnpūslī. Šo procedūru veic mēnesi pēc audzēja izņemšanas, kurss ilgst no 6 līdz 10 nedēļām. Progresīvā otrajā stadijā vai recidīva gadījumā ir norādīta urīnpūšļa noņemšana, kuras vietā darbosies mākslīgais orgāns.
Alternatīva TOUR on agrīnās stadijas Vēža ārstēšana ir brahiterapija – urīnpūslī tiek ievadītas radioaktīvas vielas, lai iznīcinātu audzēja šūnas. Nesen urologu konferencē Krievijā tika ierosināts mēģināt audzēju ārstēt ar jaunu izotopu, kas nedēļas laikā spēj noārdīt audzēja šūnas. Tehnika šobrīd ir perspektīvākā, taču nenovērš recidīva risku. 3-4 stadijas audzējiem ārsta izvēle ir ķīmijterapija vai starojums.
Katrā atsevišķā gadījumā ārstēšanas metode tiek izvēlēta individuāli, ņemot vērā pacienta vēlmi saglabāt urīnpūsli. Pateicoties mūsdienu sasniegumiem, ir bijis iespējams ievērojami uzlabot urīnpūšļa audzēju prognozi, ja tiek veikta savlaicīga diagnostika un terapija.
Prognoze un profilakse
Pēc diagnozes noteikšanasurīnpūšļa vēža prognozepēc jebkādas ārstēšanas (izņemot orgāna izņemšanas operāciju) ir augsts recidīva risks. Ja slimība atkārtojas, ieteicams vairs neriskēt, bet izņemt orgānu. 5 gadu izdzīvošanas rādītājs 1-2 stadijas audzējiem, kas pieņemts kā standarts, ir garantēts 88-94% gadījumu. Precīzi pateiktCik ilgi jūs dzīvojat ar urīnpūšļa vēzi?, iespējams tikai attiecībā uz konkrētu pacientu un tad tikai aptuveni, jo organisma iespējas nav iespējams paredzēt. Saskaņā ar statistiku, 1.-2. stadijas audzēju pacientu nāve biežāk saistīta ar komplikācijām pēc operācijām - kolītu, urīna atteces traucējumiem, nevis ar recidīviem. Vēža 3-4 stadijas gadījumā izdzīvošanas rādītājs ir daudz mazāks, atkarībā no procesa ļaundabīguma un ārstēšanas laika.
Pēc diagnozes noteikšanas urīnpūšļa vēzis vīriešiem izdzīvošanas rādītājsir atkarīgs ne tikai no veiktās terapijas, bet arī no turpmākās pacienta uzraudzības. Pacientiem regulāri jāapmeklē onkologs saskaņā ar grafiku: pirmajos 2 gados ik pēc 3 mēnešiem, 3. gadā - ik pēc 4 mēnešiem, 4-5 gadus pēc ārstēšanas - ik pēc 6 mēnešiem, un pēc pēdējiem 5 gadiem pietiek ar reizi gadā apmeklējiet onkologu. Saskaņā ar praksi ārsti apgalvo, ka apmēram 80% pacientu pārtrauc ierasties klīnikā pēc 4 gadiem no pabeigtā ārstēšanas kursa. Šo uzvedību nevar saukt par atbildīgu, jo recidīvi var rasties vēlāk.
Rezumējot, var atzīmēt, ka urīnpūšļa audzējs būs mazāk bīstams pacientam, ja tas tiks diagnosticēts agri.
Jo vēlāk tiek atklāts vēzis, jo mazāka ir veiksmīga iznākuma iespēja. Pat pēc veiksmīga ārstēšana recidīva risks ir augsts, tāpēc pacientam vēlams apmeklēt ārstu ar zināmu regularitāti, lai nepalaistu garām trauksmes signāli un savlaicīgi rīkoties.
RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Arhīvs - Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2012 (Rīkojumi Nr. 883, Nr. 165)
Pūslis, nenoteikta daļa (C67.9)
Galvenā informācija
Īss apraksts
Klīniskais protokols"Urīnpūšļa vēzis"
Urīnceļu vēzis burbulis- viens no visbiežāk sastopamajiem ļaundabīgajiem urīnceļu audzējiem. Pēc sastopamības biežuma Kazahstānas iedzīvotāju vidū tas ieņem 17. vietu (Arzykulov Zh.A., Seitkazina G.Zh., 2010). Starp visiem vēža slimniekiem tas veido 4,5% vīriešu un 1% sieviešu.
Protokola kods:РH-S-026 “Urīnpūšļa vēzis”
ICD-X kods: S.67 (S67.0-S67.9)
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
PVO – Pasaules Veselības organizācija
SMP - specializētā medicīniskā aprūpe
VSMP - augsti specializēta medicīniskā aprūpe
Ultraskaņa - ultraskaņas izmeklēšana
CT - datortomogrāfija
MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana
ESR - eritrocītu sedimentācijas ātrums
PET - pozitronu emisijas tomogrāfija
TUR - transuretrāla rezekcija
RW - Vasermana reakcija
HIV – cilvēka imunitātes vīruss
EKG - elektrokardiogrāfija
NVS - karcinoma in situ
BCG - Bacillus Calmette-Guérin, BCG
ROD - viena fokusa deva
Gr — pelēks
SOD - kopējā fokusa deva
Protokola izstrādes datums: 2011. gads
Protokola lietotāji: onkologi, onkoķirurgi, onkologi, ķīmijterapeiti un radiologi onkoloģijas ambulatoros.
Interešu konflikta neesamības atklāšana: izstrādātāji parakstīja interešu konflikta deklarāciju, norādot, ka viņiem nav finansiālu vai citu interešu šajā tēmā punktā, nekādu saistību ar šajā dokumentā norādīto narkotiku, aprīkojuma utt. pārdošanu, ražošanu vai izplatīšanu neesamību.
Klasifikācija
Starptautiskā urīnpūšļa vēža histoloģiskā klasifikācija:
1. Vēzis in situ.
2. Pārejas šūnu karcinoma.
3. Plakanšūnu karcinoma.
4. Adenokarcinoma.
5. Nediferencēts vēzis.
TNM klasifikācija
(Starptautiskā savienība pret vēzi, 2009)
T - primārais audzējs.
Lai identificētu vairākus audzējus, T kategorijai pievieno indeksu m. Lai definētu vēža in situ kombināciju ar jebkuru T kategoriju, tiek pievienots saīsinājums.
TX - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju.
T0 - nav primārā audzēja pazīmju.
Ta ir neinvazīva papilāra karcinoma.
Tis - preinvazīvā karcinoma: karcinoma in situ (“plakans audzējs”).
T1 - audzējs stiepjas līdz subepiteliālajiem saistaudiem.
T2 - audzējs ir izplatījies muskuļos.
T2a - audzējs stiepjas līdz virspusējiem muskuļiem (iekšējai pusei).
T2b - audzējs stiepjas līdz dziļajam muskulim (ārējai pusei).
T3 - audzējs izplatās paravesikālajos audos:
T3a - mikroskopiski.
T3b - makroskopiski (ekstravesical audzēja audi).
T4 - audzējs ir izplatījies vienā no šādām struktūrām:
T4a – audzējs ir izplatījies prostatā, dzemdē vai makstī.
T4b – audzējs ir izplatījies uz iegurņa sieniņu vai vēdera siena.
Piezīme. Ja histoloģiskā izmeklēšana neapstiprina muskuļu invāziju, tiek uzskatīts, ka audzējs ietver subepiteliālos saistaudus.
N - reģionālie limfmezgli.
Urīnpūšļa reģionā atrodas iegurņa limfmezgli zem kopējo gūžas asinsvadu bifurkācijas.
NX - nav iespējams noteikt limfmezglu stāvokli.
N0 - metastāzes reģionālajos mezglos netiek atklātas.
N1 - metastāzes vienā (gūžas, obturatora, ārējā gūžas, presakrālā) limfmezglā iegurnī.
N2 - metastāzes vairākos (gūžas, obturatora, ārējos gūžas, presakrālos) limfmezglos iegurnī.
N3 - metastāzes vienā kopējā gūžas limfmezglā vai vairākos.
M - attālās metastāzes.
MX - nav iespējams noteikt attālu metastāžu klātbūtni.
M0 - nav tālu metastāžu pazīmju.
M1 - ir attālas metastāzes.
Urīnpūšļa vēža histoloģiskā klasifikācija bez muskuļu invāzijas
PVO klasifikācija 1973
G - histopatoloģiskā klasifikācija.
GX - diferenciācijas pakāpi nevar noteikt.
1. G1 - augsta diferenciācijas pakāpe.
2. G2 - vidējā diferenciācijas pakāpe.
3. G3-4 - slikti diferencēti/nediferencēti audzēji.
2004. gada PVO klasifikācija
1. Papilārs urotēlija audzējs ar zemu ļaundabīgo audzēju potenciālu.
2. Zemas pakāpes papilāru urotēlija vēzis.
3. Augstas pakāpes papilāru urotēlija vēzis.
Saskaņā ar 2004. gada PVO klasifikāciju urīnpūšļa audzēji tiek iedalīti papilomas, papilāru urotēlija audzējos ar zemu ļaundabīgo audzēju potenciālu, zemas pakāpes urotēlija audzējos un augsta pakāpeļaundabīgs audzējs.
Grupēšana pa posmiem
|
0a posms 0. posms ir |
Tis |
N0 | M0 |
| I posms | T1 | N0 | M0 |
| II posms |
T2a T2b |
N0 | M0 |
| III posms |
Т3a-b T4a |
N0 N0 |
M0 M0 |
| Urīnpūslis | |
|
Ta Tis T1 T2 T2a Т2b T3 T3a T3b T4 T4a Т4b |
Neinvazīvs papilārs Karcinoma in situ: "plakans audzējs" Izplatās uz subepiteliālajiem saistaudiem Muskuļu slānis Iekšējā puse Ārējā puse Aiz muskuļu slāņa Mikroskopiski Paravesical audi Izplatās uz citiem apkārtējiem orgāniem Prostata, dzemde, maksts Iegurņa sienas, vēdera siena Viens limfmezgls ≤ 2 cm Viens limfmezgls > 2< 5 см, множественные ≤ 5 см Metastāzes reģionālajos limfmezglos > 5 cm vislielākajā izmērā |
Diagnostika
Diagnostikas kritēriji
Klīniskās izpausmes atkarībā no skatuves un vietas: hematūrija, makro- vai mikrohematūrija, bieži nesāpīga hematūrija; dizūriskas parādības, piemēram, apgrūtināta urinēšana, sāpīga urinēšana, obligāti mudinājumi, sāpes in suprapubic reģions, vājums, svīšana naktī, zemas pakāpes drudzis, svara zudums.
Fiziskā pārbaude. Pārbaudot, var novērot lokālu jutīgumu pār kaunumu. Nepieciešama bimanuāla izmeklēšana, lai noteiktu taisnās zarnas stāvokli, prostatas dziedzeri (vīriešiem), ieauguma noteikšanu, šo struktūru kustīgumu; sievietēm – maksts izmeklēšana.
Laboratorijas testi: normāls vai samazināts sarkano asins skaits; Var būt nelielas, nepatognomāniskas izmaiņas (piemēram, palielināts ESR, anēmija, leikocitoze, hipoproteinēmija, hiperglikēmija, tendence uz hiperkoagulāciju utt.).
Instrumentālās izpētes metodes:
1. Cistoskopija, lai noteiktu hematūrijas avotu un audzēja procesa atrašanās vietu urīnpūslī. Biopsijas ņemšana no veidošanās un/vai aizdomīgām vietām.
2. Citoloģisks un/vai histoloģisks ļaundabīga audzēja diagnozes apstiprinājums.
3. Iegurņa orgānu ultraskaņa, lai apstiprinātu veidojuma lokalizāciju un procesa apjomu.
4. Rentgena pētījumu metodes - ja nepieciešams precizēt diagnozi (ekskrēcijas urrogrāfija, cistogrāfija, CT, MRI).
Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem:
1. Urologs, mērķis - konsultācija neaudzēju slimību (tuberkulozes, hronisks cistīts, hemorāģisks cistīts, urīnpūšļa čūlas un leikoplakija).
2. Kardiologs - lai identificētu un koriģētu vienlaicīgu sirds patoloģiju ārstēšanu.
3. Radiologs - rentgena izmeklējumu veikšana, rentgena izmeklējumu aprakstīšana.
Diferenciāldiagnoze urīnpūšļa vēzis: akūta vai hroniska cistīts, cistolitiāze, urīnpūšļa tuberkuloze, prostatas adenoma, lapsenes. vai xr. prostatīts, urīnpūšļa divertikula; tādi stāvokļi kā prostatas vēzis, taisnās zarnas vēzis, dzemdes kakla vēzis ar urīnpūšļa invāziju.
Pamata un papildu diagnostikas pasākumi
Obligātās pārbaudes apjoms pirms plānotās hospitalizācijas:
Anamnēze;
Fiziskā pārbaude;
Bimanuāla izmeklēšana, taisnās zarnas digitālā izmeklēšana, maksts pārbaude;
Laboratorijas testi: vispārējs urīna tests (ja nepieciešams citoloģiskā izmeklēšana urīna nogulsnes), vispārējā asins analīze, bioķīmiskā asins analīze (olbaltumvielas, urīnviela, kreatinīns, bilirubīns, glikoze), RW, asinis HIV, asinis Austrālijas antigēnam, asins grupai, Rh faktoram;
Koagulogramma;
Cistoskopija ar audzēja biopsiju un no aizdomīgām urīnpūšļa gļotādas vietām;
Citoloģisks vai histoloģisks ļaundabīga audzēja diagnozes apstiprinājums;
Iegurņa orgānu ultraskaņa (vīriešiem - urīnpūslis, prostatas dziedzeris, sēklas pūslīši, iegurņa limfmezgli; sievietēm - urīnpūslis, dzemde ar piedēkļiem, iegurņa limfmezgli);
Orgānu ultraskaņa vēdera dobums un retroperitoneālās telpas orgāni;
Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija.
Papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
Transuretrālā, transrektālā un/vai transvaginālā ultraskaņa;
iegurņa orgānu CT/MRI, lai noteiktu procesa apjomu;
Vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas CT skenēšana;
Laboratorijas testi: K, Na, Ca, Cl joni; un utt.;
Ekskrēcijas urrogrāfija ar lejupejošu cistogrāfiju;
Fibrogastroskopija un kolonoskopija pirms radikālas cistektomijas - atbilstoši indikācijām;
Diagnostiskā laparoskopija;
Radioizotoniskā renogrāfija;
Osteoscintigrāfija;
Saistīto speciālistu konsultācijas un citi izmeklējumi - pēc nepieciešamības.
Urīnpūšļa transuretrāla rezekcija (TUR) (A kategorija) jāveic visiem pacientiem ar veidojumu urīnpūslī terapeitiskos un diagnostikas nolūkos (izņemot, ja tādi ir acīmredzamas pazīmes invazīvs process pārbaudītas diagnozes gadījumā). Virspusējiem audzējiem TUR laikā tiek rezekta audzēja eksofītiskā daļa, pēc tam pamatne ar muskuļu slāņa posmu, 1-1,5 cm gļotādas ap un izmainītas urīnpūšļa gļotādas zonas.
Invazīviem audzējiem tiek veikta galvenā audzēja masa vai daļa ar muskuļu audu sekciju. Ja tiek plānota radikāla cistektomija, jāveic prostatas urīnizvadkanāla biopsija. Slimības stadija tiek noteikta pēc histoloģiskās izmeklēšanas, pamatojoties uz datiem par urīnpūšļa sieniņas invāzijas dziļumu (pagraba membrānas un muskuļu slāņa invāzija).
Ārstēšana ārzemēs
Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu
Ārstēšana
Urīnpūšļa vēža ārstēšanas mērķi: audzēja procesa likvidēšana.
Ārstēšanas taktika
Metodes bez narkotikām:
1. režīms (vispārējs), diēta - tabula Nr.7.
Urīnpūšļa vēža ārstēšanas taktika atkarībā no slimības stadijas
|
Skatuves slimības |
Ārstēšanas metodes |
| I posms (T1N0M0, TisN0M0, Ta N0M0) |
1. Radikāla darbība, TUR* (A kategorija) Intravesikālā BCG imūnterapija (A kategorija) vai intravesikālā ķīmijterapija 2. Urīnpūšļa rezekcija 3. Radikāla cistektomija** - ar multifokālu augšanu un iepriekšējās ārstēšanas neefektivitāti (A kategorija) |
|
II posms (T2aN0M0, T2bN0M0) |
1. Radikāla cistektomija (TUR* T2a; urīnpūšļa rezekcija ar limfmezglu sadalīšanu***) |
|
III posms (T3aN0M0, T3bN0M0, T4a N0M0) |
1. Radikāla cistektomija 2. Ķīmijiskā staru terapija - kā multimodālas ārstēšanas sastāvdaļa vai radikālas cistektomijas kontrindikāciju gadījumā |
|
IV posms (T jebkurš N jebkurš M1) |
1. Ķīmijterapija paliatīviem nolūkiem 3. Paliatīvās ķirurģiskās iejaukšanās |
* Ja nav TUR ierīces, var veikt urīnpūšļa rezekciju. Ja šī operācija tika veikta vispārējā medicīnas tīkla uroloģijas nodaļā, ir nepieciešams iegūt histoloģiskus materiālus, kas apstiprina urīnpūšļa audzēja invāzijas dziļumu.
** Radikālā cistektomija jāveic specializētā (uroloģiskās onkoloģijas) nodaļā. Šo operāciju var veikt ambulatoros, ja ir specializēta nodaļa vai gultas, kā arī ja ir apmācīti speciālisti.
*** Pūšļa rezekcija nav radikāla operācija un tā jāveic tikai tad, ja ir kontrindikācijas radikālai cistektomijai.
Ieteikumi
1. Ir pierādījumi, ka tikai staru terapija ir mazāk efektīva nekā radikāla ārstēšana(ieteikuma līmenis B).
L Virspusējo urīnpūšļa audzēju ārstēšana
(Tis, Ta un T1 posmi)
Orgānu saglabāšanas taktika (TUR - galvenokārt tiek izmantota transuretrāla rezekcija). Kā adjuvanta ārstēšana 24 stundu laikā (vēlams pirmo 6 stundu laikā) tiek veikta vienreizēja ķīmijterapijas zāļu intravesikāla instilācija 1-2 stundas.
Difūza nerezecējama virspusējā urīnpūšļa vēža un recidivējošu audzēju T1G3, vāji diferencētu audzēju ar vienlaicīgu CIS gadījumā, ārstēšanas neefektivitātes gadījumā jāveic orgānu izņemšanas operācija (radikāla cistektomija).
Indicēta staru terapija: T1G3, multicentriska augšana (ja tiek atteikta radikāla cistektomija).
Virspusējo urīnpūšļa audzēju ķirurģiska ārstēšana
Orgānu saglabāšanas operācijas ir iespējamas, izmantojot augstfrekvences strāvas (TUR) un ķirurģisko skalpeli (pūšļa rezekciju).
Transuretrāla rezekcija (TUR) ir virspusējo urīnpūšļa audzēju un audzēju, kas iekļūst virspusējos muskuļos, ķirurģiskās ārstēšanas pamats. Tajā pašā laikā TUR ir arī diagnostikas procedūra, jo tā ļauj noteikt slimības histoloģisko formu un stadiju.
TUR ietver audzēja izņemšanu veselos audos ar rezekcijas malu morfoloģisku kontroli, ieskaitot rezekcijas brūces dibenu. Histoloģiskajā ziņojumā jānorāda diferenciācijas pakāpe, audzēja invāzijas dziļums un tas, vai materiāls satur lamina propria un muskuļu audus (ieteikuma līmenis C).
Gadījumā, ja primārā TUR bija nepilnīga, piemēram, ar vairākiem vai lieliem audzējiem, ja ir šaubas par radikālu iepriekšējo TUR operāciju vai ja nav muskuļu membrānas, kā arī ar G3 audzēju, ieteicams. veikt otro TUR pēc 2-6 nedēļām (“otrais skats”) ” - terapija). Ir pierādīts, ka atkārtota TUR var uzlabot dzīvildzi bez slimībām (pierādījumu līmenis: 2a).
5 gadu izdzīvošanas rādītājs primārā ārstēšana RMP Ta-T1 stadijā, izmantojot tikai TUR, ir 60–80%. TUR pilnībā izārstē apmēram 30% pacientu. 5 gadu laikā 70% attīstās recidīvi, bet 85% no tiem 1 gada laikā.
Urīnpūšļa rezekcija ir ķirurģiska orgānu saglabāšanas ārstēšanas metode, ko izmanto, ja nav TUR ierīces vai ja viena vai otra iemesla dēļ nav iespējams veikt TUR. Prasības rezekcijai ir tādas pašas kā TUR - materiālos jābūt muskulatūras gļotādas klātbūtnei (jāveic ķīļveida rezekcija).
Ietekmes palīgmetodes:
Vienreizēja tūlītēja ķīmijterapijas zāļu (mitomicīna C, epirubicīna un doksorubicīna) intravezikāla ievadīšana pēc operācijas. Visiem pacientiem ar aizdomām par urīnpūšļa vēzi bez muskuļu invāzijas pēc TUR jāveic viena tūlītēja pēcoperācijas ķīmijterapija. Instilācijas laiks ir nozīmīgs. Visos pētījumos ievadīšana tika veikta 24 stundu laikā. Jāizvairās no intravesikālas ievadīšanas gadījumos, kad ir acīmredzama intraperitoneāla vai ekstraperitoneāla perforācija vai ir aizdomas par to, kas, ļoti iespējams, attīstīsies ar pagarinātu TUR.
Ķīmijterapijas zāļu intravesikāla ievadīšana.
Intravesikālā ķīmijterapija un imūnterapija.
Izvēle starp turpmāko ķīmijterapiju vai imūnterapiju lielā mērā ir atkarīga no riska veida, kas jāsamazina: recidīva risks vai progresēšanas risks. Ķīmijterapija novērš recidīvu attīstību, bet ne slimības progresēšanu. Ja tiek veikta ķīmijterapija, ieteicams lietot zāles ar optimālu pH līmeni un saglabāt to koncentrāciju instilācijas laikā, samazinot šķidruma uzņemšanu. Optimālais režīmsĶīmijterapijas ilgums un ilgums joprojām nav skaidrs, taču, iespējams, tā būtu jāveic 6 līdz 12 mēnešus.
Intravesikālo ķīmijterapiju un imūnterapiju var lietot kombinācijā ar ķirurģisku ārstēšanu, lai novērstu recidīvu un progresēšanu pēc operācijas. Labākais efekts atzīmēja ar tūlītēju (1-2 stundu laikā) intravesikālu ķīmijterapiju, lai novērstu audzēja šūnu “izkliedi” un “implantāciju” pēc TUR un tādējādi samazinātu recidīvu (B kategorija).
Pašlaik intravesikālai ievadīšanai tiek izmantotas šādas ķīmijterapijas zāles: doksorubicīns, mitomicīns C, cisplatīns un citas ķīmijterapijas zāles.
Intravesikālās ķīmijterapijas shēmas:
1. Epirubicīns 50 mg devā, atšķaidīts ar 50 ml fizioloģiskā šķīduma, vienu reizi nedēļā, 6 nedēļas, pirmā ievadīšana tūlīt pēc TUR.
2. Doksorubicīns 50 mg 50 ml fizioloģiskā šķīduma, intravezikāli, 1 stundu dienā, 10 dienas, pēc tam 50 mg reizi mēnesī.
3. Doksorubicīns 50 mg 50 ml fizioloģiskā šķīduma, intravezikāli, 1 stundu nedēļā, 8 nedēļas.
4. Mitomicīns C 20 mg 50 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā, intravezikāli, 2 reizes nedēļā, 3 nedēļas.
5. Tiofosfamīds 60 mg 50 ml vai 30 mg 30 ml 0,5% novokaīna šķīduma, intravezikāli, 1 stundu, 1-2 reizes nedēļā, līdz kopējai devai 240-300 mg.
6. Cisplatīns 60 mg 50-100 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā, intravezikāli, reizi mēnesī.
7. Metotreksāts 50 mg, reizi nedēļā, Nr.3-5
Lietojot intravesikālu ķīmijterapiju, lai novērstu recidīvu pēc TUR virspusējā urīnpūšļa vēža gadījumā, tās pašas zāles tiek lietotas līdzīgās devās, taču tās parasti tiek ievadītas reizi mēnesī 1-2 gadus.
Intravesikālā BCG imūnterapija
Intravesikāla BCG ievadīšana ir indicēta nelabvēlīgu riska faktoru klātbūtnē: audzēji ar augstu ļaundabīgo audzēju pakāpi (T1G3), recidivējoši audzēji, vairāki audzēji (4 vai vairāk), neradikālas operācijas (perēkļi griezējmalās). audzēja augšana), karcinomas klātbūtne in situ, agresīva pirmsaudzēju izmaiņu gaita urotēlijā, pozitīva urīna nogulumu citoloģija pēc TUR.
BCG (celms RIVM, 2 x 108 - 3 x 109 dzīvotspējīgas vienības vienā flakonā).
BCG imūnterapijas shēma:
3. BCG intravesikālu ievadīšanu veic saskaņā ar šādu metodi: pudeles saturu (2 x 108 - 3 x 109 dzīvotspējīgas BCG vienības vienā pudelē) atšķaida 50 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma un injicē urīnpūslis 2 stundas. Lai atvieglotu zāļu saskari ar visu urīnpūšļa virsmu, pacientam ir ieteicams noteiktos intervālos mainīt ķermeņa stāvokli.
Atšķirībā no ķīmijterapijas līdzekļiem, BCG nedrīkst ievadīt uzreiz pēc urīnpūšļa rezekcijas, jo ir iespējama smaga sistēmiska infekcija. BCG ārstēšana parasti sākas 2-3 nedēļas pēc TUR. Pārmērīga smērvielu izmantošana katetra eļļošanai instilācijas laikā var izraisīt klīniski nozīmīgu injicēto dzīvotspējīgo mikobaktēriju skaita samazināšanos un sliktāku BCG kontaktu ar urīnpūšļa gļotādu. Tāpēc urīnizvadkanāla kateterizācijai jāizmanto neliels daudzums smērvielas. Vēlams izmantot katetrus, kuriem nav nepieciešama eļļošana.
Veicot intravesikālo BCG imūnterapiju, gan lokālo, gan vispārīgas reakcijas, no kuriem visizplatītākais ir drudzis. Jebkurš pacients, kuram drudzis pārsniedz 39,5°C, ir jāuzņem slimnīcā un jāārstē tāpat kā BCG sepses gadījumā. Ja ārstēšana netiek uzsākta ātri, sepse var izraisīt pacienta nāvi. Pašreizējie ieteikumi BCG sepses ārstēšanai: izrakstīt trīs prettuberkulozes medikamentu (izoniazīds, rifampicīns un etambutols) kombināciju kombinācijā ar lielām īslaicīgas darbības kortikosteroīdu devām.
Pacientiem ar BCG sepsi anamnēzē vairs nevajadzētu saņemt BCG imūnterapiju.
Kontrindikācijas BCG intravesikālai ievadīšanai:
Iepriekšēja tuberkuloze;
Strauji pozitīva ādas reakcija uz Mantoux testu;
Alerģiska rakstura slimības;
Primārais imūndeficīts, HIV infekcija;
Urīnpūšļa tilpums mazāks par 150 ml;
Vesikoureterālais reflukss;
Smags pavadošās slimības dekompensācijas stadijā;
Smags cistīts vai smaga hematūrija (līdz simptomi izzūd);
Traumatiska kateterizācija vai asiņu parādīšanās pēc urīnpūšļa kateterizācijas ir kontrindikācijas BCG instilācijai noteiktā dienā.
Atšķirībā no ķīmijterapijas, BCG imūnterapija, papildus recidīvu biežuma samazināšanai, samazina audzēja progresēšanas biežumu un palielina pacientu ar virspusēju pārejas šūnu karcinomu dzīvildzi. BCG imūnterapija ir indicēta pacientiem ar augstu virspusēja urīnpūšļa vēža recidīva un progresēšanas risku (vēzis in situ, T1 stadija, slikti diferencēti audzēji), kā arī gadījumos, kad intravesikālā ķīmijterapija ir neefektīva labi un vidēji diferencētiem Ta audzējiem.
L invazīva urīnpūšļa vēža ārstēšana
Sākotnējās ārstēšanas laikā invazīvs audzējs tiek atklāts 20-30% pacientu ar urīnpūšļa vēzi, un 20-70% no tiem (atkarībā no ļaundabīgā audzēja stadijas un pakāpes) jau ir reģionālas metastāzes, bet 10-15% ir attālas metastāzes. .
Zelta standarta invazīva urīnpūšļa vēža ārstēšana ir radikāla cistektomija (A kategorija). Tālāk norādītas dažādas iespējasķirurģiskas iejaukšanās.
Ķirurģija
Invazīva urīnpūšļa vēža gadījumā tiek izmantotas orgānu saglabāšanas (TURP T2a un urīnpūšļa rezekcijai) un orgānu glābšanas (radikāla cistektomija) operācijas. TUR var izmantot arī kā paliatīvu metodi asiņošanas apturēšanai urīnpūšļa vēža progresējošā stadijā.
Pūšļa rezekcija. Pūšļa rezekcija nav radikāla operācija, un tā jāveic tikai tad, ja radikālai cistektomijai ir kontrindikācijas vai pacients no tās atsakās.
Indikācijas urīnpūšļa rezekcijas veikšanai: viens invazīvs audzējs urīnpūšļa muskuļu sieniņā, zemas pakāpes audzējs, primārs (neatkārtots) audzējs, attālums no audzēja līdz urīnpūšļa kaklam ir vismaz 2 cm, nav displāzija un vēzis in situ ar biopsiju bez urīnpūšļa gļotādas audzējiem. Operācijas laikā ir jāatkāpjas no audzēja redzamās malas vismaz par 2 cm, pilnībā pakļaujot skarto sienu.
Urīnpūšļa rezekcija jāveic pilnā dziļumā, ieskaitot perivesikālo tauku blakus esošās daļas noņemšanu, histoloģiski izmeklējot rezekcijas brūces malas. Operācija tiek apvienota ar obligātu iegurņa limfmezglu sadalīšanu. Pēdējais ietver ārējo un iekšējo gūžas un obturatora limfmezglu noņemšanu no kopējās gūžas artērijas bifurkācijas līdz obturator foramen. Limfmezglu metastātiskas slimības gadījumā var paplašināt limfmezglu sadalīšanas apjomu.
Ja histoloģiskā izmeklēšana atklāj audzēja šūnas rezekcijas brūces malās (R1), tiek veikta radikāla cistektomija.
Ja pēc urīnpūšļa rezekcijas un audzēja izņemšanas procesā tiek iesaistīta urēteriskā atvere, tiek veikta ureteroneocistoanastomoze (dažādās modifikācijās).
Optimāla operācija invazīva urīnpūšļa vēža gadījumā ir radikāla cistektomija. Operācija ietver izņemšanu vienā blokā kopā ar urīnpūsli un perivesikālajiem audiem: vīriešiem - prostatas dziedzeri un sēklas pūslīšus ar blakus esošajiem taukaudiem, vas deferens proksimālās daļas un 1-2 cm proksimālā urīnizvadkanāla; sievietēm - dzemde ar piedēkļiem un urīnizvadkanāls ar maksts priekšējo sienu. Visos gadījumos tiek veikta iegurņa limfmezglu sadalīšana (skatīt iepriekš).
Attīstības laikā nieru mazspēja, ko izraisa urīna aizplūšanas no augšējo urīnceļu pārkāpums, kā pirmais urīnpūšļa izņemšanas posms īslaicīgai urīna novirzīšanai, kā arī neoperējamiem pacientiem tiek veikta paliatīvā ķirurģija - perkutāna nefrostomija.
Visi liela summa Urīna novirzīšanas metodes pēc cistektomijas var aptuveni iedalīt trīs grupās:
1. Urīna novirzīšana, neveidojot mākslīgos rezervuārus:
Uz ādas;
Nokļūst zarnās.
2. Urīna novirzīšana ar rezervuāra izveidošanu un izvadīšanu uz ādas.
3. Dažādas metodes urīnpūšļa modelēšana ar urinēšanas atjaunošanu (mākslīgais urīnpūslis).
Vienkāršākā urīna izvadīšanas metode pēc urīnpūšļa noņemšanas ir uz ādu (ureterokutaneostomija). Šo metodi izmanto novājinātiem pacientiem ar augstu ķirurģiskas iejaukšanās risku.
Mūsdienās visērtākā urīna atvasināšanas metode ir izveidot Bricker ileum vadu. Plkst šī metode urīnvadi tiek anastomozēti izolētā segmentā tievā zarnā, kura viens gals tiek izvilkts uz ādas stomas veidā (Brickera operācija). Šajā gadījumā urīnvadi ir anastomozēti ar zarnu segmentu, un pati zarna ir sava veida urīna vadītājs (Ileum Conduit). Izmantojot šo novirzīšanas metodi, urīns pastāvīgi izdalās uz ādas, tāpēc ir nepieciešams izmantot īpašus līmējošus pisuārus. Ja tievo zarnu nav iespējams izmantot kā urīna novadīšanas vadītāju, var izmantot resno zarnu (parasti šķērsenisko resno zarnu).
Urīna novirzīšana nepārtrauktā zarnā tika uzskatīta par ērtu metodi pacientiem, jo nav atvērtu stomu. Visbiežāk tika izmantotas dažādas ureterosigmoanastomozes metodes. Galvenais metodes trūkums ir rētu deformācijas anastomozes vietas ar nieru hidronefrotisku transformāciju, kā arī iespēja attīstīt zarnu-urēterisko refluksu un augšupejošu pielonefrītu. Bieža zarnu kustība un akūta nesaturēšana ir šāda veida operācijas papildu blakusparādības. Pacienti, kā likums, mirst no hroniskas nieru mazspējas biežāk nekā no audzēja procesa progresēšanas. Tāpēc šī tehnika pēdējā laikā tiek izmantota arvien retāk.
Labākais variants Operācija ir mākslīga urīnpūšļa izveidošana no tievās, resnās zarnas un kuņģa, atjaunojot normālu urinēšanas darbību.
Indikācijas cistektomijai ir:
Iespēja veikt radikālu cistektomiju;
Normāla nieru darbība (kreatinīns< 150 ммоль/л);
Nav metastāžu (N0M0);
Prostatas urīnizvadkanāla biopsijas negatīvs rezultāts.
No ķirurģiskajām metodēm visplašāk tiek izmantotas U. Studera un E. Hautmaņa metodes.
Paliatīvās operācijas pacientiem ar urīnpūšļa vēzi
Indikācijas tiem ir:
Dzīvībai bīstama asiņošana no urīnpūšļa audzēja;
traucēta urīna aizplūšana no augšējiem urīnceļiem un nieru mazspējas attīstība, akūts obstruktīvs pielonefrīts;
Vienlaicīgas slimības (slimības sirds un asinsvadu sistēmu, endokrīnās sistēmas traucējumi utt.).
Asiņošanas apturēšanai izmanto: audzēja TUR ar asiņošanas apturēšanu; iekšējo gūžas artēriju nosiešana vai embolizācija; asiņošanas apturēšana atvērtā urīnpūslī; paliatīvā cistektomija.
Ja ir traucēta urīna aizplūšana no augšējiem urīnceļiem, tiek izmantota: perkutāna punkcijas nefrostomija; atvērta nefrostomija; ureterokutaneostomija; urīna supravesikāla novirzīšana izolētā tievās zarnas segmentā (Brickera operācija utt.).
Staru terapija invazīva urīnpūšļa vēža ārstēšanai
Radioterapijai nepieciešams diagnozes apstiprinājums. Urīnpūšļa vēža ārstēšanā staru terapiju var izmantot kā neatkarīga metode Un kā komponents kombinēta un kompleksa ārstēšana pirms vai pēc operācijas.
Radiācijas terapija pēc radikālas programmas indicēta tikai tad, ja ir kontrindikācijas radikālai operācijai vai pacientam tiek plānota orgānu taupoša ārstēšana un pacients atsakās no ķirurģiskas ārstēšanas.
Radiācijas terapija saskaņā ar radikālo programmu tiek veikta, izmantojot bremsstrahlung starojumu no lineārā paātrinātāja vai gamma terapiju tradicionālajā devu frakcionēšanas shēmā (vienreizēja fokusa deva (SOD) 2 Gy, kopējā fokālā deva (TLD) 60-64 Gy par 6-6,5 nedēļas (apstarošanas ritms - 5 reizes nedēļā) nepārtrauktā vai dalītā kursā. Šādā gadījumā vispirms tiek apstarots viss iegurnis līdz SOD 40-45 Gy, pēc tam tādā pašā režīmā tikai urīnpūšļa zona līdz 1 SOD 64 Gy. Labākie urīnpūšļa vēža konservatīvās ārstēšanas rezultāti tiek sasniegti, izmantojot ķīmijterapiju vai radiomodifikatorus (elektronu akceptoru savienojumus, pamatojoties uz skābekļa efektu utt.).
Ārējā staru terapija tiek veikta tradicionālajā režīmā: ROD 1,8-2 Gy līdz ROD 40 Gy. Ārstēšanas efekts tiek novērtēts pēc 3 nedēļām. Kad tiek sasniegta pilnīga vai nozīmīga audzēja rezorbcija, ķīmijterapija turpinās, līdz SOD ir 60-64 Gy. Ja rezorbcija ir nepilnīga vai audzējs turpina augt, var veikt cistektomiju (ja pacients piekrīt operācijai un ir funkcionāli tolerants pret ķirurģisko iejaukšanos).
Paliatīvās staru terapijas indikācija ir T3-4 stadija. Parasti tiek izmantotas mazākas starojuma devas (30-40 Gy) ar vienu 2-4 Gy devu. Slikts vispārējais stāvoklis (Karnofsky indekss zem 50%) un ievērojams urīnpūšļa kapacitātes samazinājums ir kontrindikācijas paliatīvajai staru terapijai. Šī ārstēšana galvenokārt ir simptomātiska iedarbība, kas galvenokārt aprobežojas ar bruto hematūrijas smaguma samazināšanu. Ietekme uz paredzamo dzīves ilgumu nav novērota. Pēc 3 nedēļām tiek veikta cistoskopija un ultraskaņa. Ja tiek iegūts efekts, ir iespējams turpināt staru terapiju līdz SOD 60-64 Gy.
Tajā pašā laikā dažiem pacientiem process kļūst rezecējams un kļūst iespējams veikt radikālu operāciju.
Urīnpūšļa vēža simptomātiskā staru terapija tiek izmantota kā paliatīvās terapijas veids, lai atvieglotu atsevišķas slimības izpausmes un atvieglotu pacienta stāvokli (parasti tā ir audzēja metastāžu apstarošana, lai samazinātu sāpju smagumu).
Radiācijas terapijas izmantošana pēc operācijas ir indicēta neradikālām operācijām (R1-R2). Kopējā fokusa deva 60–64 Gy tiek izmantota parastajā devas frakcionēšanas režīmā (2 Gy) ar piecu dienu apstarošanas ritmu.
Kontrindikācijas staru terapijai (izņemot paliatīvo): saburzīts urīnpūslis (tilpums mazāks par 100 ml), iepriekšēja iegurņa apstarošana, urīna atlikums vairāk nekā 70 ml, urīnpūšļa akmeņi, cistīta un pielonefrīta paasinājums.
Sagatavošana pirms starojuma, izmantojot ultraskaņas iekārtu vai rentgena simulatoru, ietver:
Novietojiet pacientu uz muguras;
Tukšs urīnpūslis;
Obligāta CT un MRI iegūtās informācijas reģistrēšana;
Urīnpūšļa kateterizācija ar Foley katetru, ievadot urīnpūslī 25-30 ml kontrastvielas un balonā 15 ml;
Plānojot apstarošanu no sānu laukiem, taisnās zarnas kontrasts ir obligāts.
Apstarošanas tehnika
Radiācijas terapeits var brīvi izvēlēties tehniskos risinājumus (starojuma kvalitāti, lokalizāciju un lauku lielumu) ar nosacījumu, ka starojuma apjomi ir iekļauti 90% izodozē.
I. Visa iegurņa standarta apstarošana tiek veikta no 4 laukiem (priekšējā, aizmugurējā un divu sānu).
Priekšējās un aizmugurējās malas:
Augšējā robeža - S2 augšējā robeža;
Apakšējā robeža atrodas 1 cm zem obturatora atveres apakšējās malas;
Sānu robežas ir 1-1,5 cm sāniski no iegurņa ārmalas (lielākajā izmērā).
Galvas augšstilba kauls, anālais kanāls un taisnā zarna ir maksimāli aizsargāti ar blokiem.
Sānu malas:
Priekšējā robeža atrodas 1,5 cm uz priekšu no kontrastētā urīnpūšļa priekšējās virsmas;
Aizmugurējā robeža atrodas 2,5 cm aiz urīnpūšļa aizmugurējās sienas.
II. Mērķtiecīga apstarošana (pastiprināšana) ietver divu (pretējo) vai trīs (tiešo priekšējo un divu sānu) lauku izmantošanu.
Apstarošanas zona ietver visu urīnpūsli + 2 cm aiz tā (ja audzējs nav skaidri definēts). Labas audzēja vizualizācijas gadījumā pirmsradiācijas sagatavošanas laikā apstarošanas lauki ietver audzēju + 2 cm aiz tā robežām.
Plānotā starojuma apjoma standarts: 90% izodoze ietver urīnpūsli un 1,5-2 cm aiz tā.
Sistēmiskā ķīmijterapija
Ķīmijterapiju var izmantot:
Neoadjuvantas ķīmijterapijas veidā pirms operācijas vai staru terapijas;
Adjuvanta ķīmijterapija pēc radikālas ķirurģiskas ārstēšanas vai staru terapijas, kas veikta pēc radikālas programmas;
Viena pati nerezecējama un metastātiska urīnpūšļa vēža ārstēšanai kā paliatīvā metode.
Vislielākais regresijas procents tiek sasniegts ar polihemoterapijas shēmām, kas satur cisplatīna un gemcitabīna kombināciju, kā arī M-VAC shēmu. Ar gandrīz identiskiem objektīva efekta un kopējās izdzīvošanas rādītājiem. Gemcitabīna + cisplatīna shēmai ir neapšaubāma priekšrocība blakusparādību biežuma un smaguma ziņā, uzlabota dzīves kvalitāte un samazinātas pavadošās terapijas izmaksas.
Režīms: gemcitabīns 1000 mg/m2, 1., 8., 15. dienā, cisplatīns 70 mg/m2, 1., 8., 15. dienā.
Var izmantot arī citas polihemoterapijas shēmas:
1. PG: cisplatīns 50-60 mg/m2, intravenoza pilināšana, 1. dienā; gemcitabīns 800-1000 mg/m2, intravenozi pilināmā veidā, 1. un 8. dienā. Atkārtojiet ciklu pēc 28 dienām.
2. GO: gemcitabīns 1000 mg/m2, IV, 1. dienā; oksaliplatīns 100 mg/m2, 2 stundu infūzija 2. dienā. Atkārtojiet ciklus ik pēc 2 nedēļām.
Onkouroloģiskā audzēja rašanās sievietes vai vīrieša ķermenī tiek novērota vecumā. Vīriešu populācija ir jutīgāka pret šo patoloģiju. Mūsdienās urīnpūšļa vēzis veido piecdesmit procentus no urīnceļu sistēmas jaunveidojumiem. Urīnpūšļa audzēju cēloņi ir riska faktori. Tie ietver:
- Saindēšanās ar kancerogēnām vielām (smēķēšana, rūpnieciskie apdraudējumi, hemomodificētas pārtikas lietošana);
- Ilgstoša hormonālo zāļu lietošana;
- Iedzimtas anomālijas un iedzimts genotips;
- Infekcijas, seksuāli transmisīvās slimības;
- Hronisks iekaisuma procesi uroģenitālā sistēma.
Pirms ļaundabīga urīnpūšļa audzēja ir pirmsvēža slimības. Tie ietver: dažādu etioloģiju cistītu, leikoplakiju, pārejas šūnu papilomu, adenomu un endometriozi.
Starptautiskās slimību klasifikācijas 10 skatījumi ietver uroloģiskās lokalizācijas neoplazmas. No tiem izšķir šādus:
- ICD 10, nieru audzējs – C 64 – 65;
- ICD 10, urīnvada audzējs - C 66;
- ICD 10, urīnpūšļa audzējs – C 67;
- ICD 10, urīnceļu sistēmas neprecizētu orgānu audzējs - C 68.
Pūšļa neoplazma ir epitēlija, muskuļu un saistaudu izcelsmes. Ļaundabīgi audzēji atšķiras pēc formas:
- fibrosarkoma;
- retikulosarkoma;
- miosarkoma;
- Miksosarkoma.
Parādīšanās labdabīgs audzējs urīnpūslī, ir tā ļaundabīgo audzēju riska faktors. Vēzis var attīstīties no papilomas, cistas vai virsnieru medullas (feohromocitomas). Ļaundabīgais process bieži notiek, izmantojot eksofītisku audzēja augšanas veidu, tas ir, urīnpūšļa dobumā. Neoplazmai atkarībā no tā morfoloģiskās piederības ir dažādas formas un attīstības temps. Audzējs var lēnām izplatīties gar orgāna sienām vai to raksturo strauja infiltrācija, urīnceļu membrānu dīgtspēja un izeja iegurņa zonā. Visizplatītākais vēzis ir urīnpūšļa kakls un pamatne. Ar infiltratīvu audzēja augšanu ļaundabīgā procesā tiek iesaistīti kaimiņu limfmezgli, audi un citi orgāni. Tālo limfmezglu un orgānu bojājumi rodas, kad vēlīnā stadija vēzis. Urīna karcinomas metastāzes tiek novērotas trešajā un ceturtajā audzēja attīstības stadijā. Lokalizācija vēža šūnas, ko pārnēsā limfa un asinis, novēro obturatora un gūžas asinsvadu limfmezglos, kā arī aknās, muguras smadzenēs un plaušās.
Līdz acīmredzamiem simptomiem ļaundabīgs process urīnpūslī ietilpst:
- Sāpes iekšā cirkšņa zona, krustu kauls, muguras lejasdaļa, kājas, starpene, sēklinieku maisiņš vīriešiem;
- Paaugstināta ķermeņa temperatūra;
- Urīnceļu darbības traucējumi: sāpes, pastāvīga vēlme, nepilnīga iztukšošana orgāns, asiņu parādīšanās urīnā;
- Vispārēja intoksikācija: bālums āda, apetītes trūkums, nogurums, nespēks, ķermeņa masas samazināšanās.
Diagnosticēt urīnpūšļa patoloģiju nav grūti: ultraskaņa, cistoskopija, biopsija.
Urīnpūšļa vēža ārstēšana ietver audzēja izņemšanu. Ķirurģija veic atbilstoši ļaundabīgā procesa pakāpei, lokalizācijai un izplatībai, audzēja attīstības stadijai, metastāzēm un pacienta vecumam. Pirms operācijas audzēja samazināšanai bieži izmanto ķīmijterapiju vai vēža šūnu starojumu. Pēc operācijas ārstēšana tiek turpināta ar visaptverošu pieeju onkoloģiskā procesa apkarošanai. Pilnīga vēža šūnu nomākšana, lai izvairītos no recidīva, tiek panākta ar citotoksiskām zālēm un starojumu.
Veiksmīgas operācijas laikā prognoze pacienta dzīvībai ir labvēlīga.
Video par tēmu
Bieži vien ar progresējošu vēzi sievietēm audzēju var identificēt ar bimanuālu palpāciju caur maksts un vēdera priekšējo sienu, vīriešiem - caur taisno zarnu. Urīna testi urīnpūšļa vēža noteikšanai liecina par sarkano asins šūnu skaita palielināšanos, un asins analīzes liecina par hemoglobīna līmeņa pazemināšanos, kas norāda uz pastāvīgu asiņošanu.
Viens no veidiem, kā diagnosticēt urīnpūšļa vēzi, ir urīna citoloģija, ko parasti veic vairākas reizes. Netipisku šūnu noteikšana urīnā ir patognomoniska urīnpūšļa neoplazmai. Pēdējos gados ir parādījies vēl viens laboratorijas metode diagnostika, tā sauktais BTA (pūšļa audzēja antigēna) tests. Izmantojot īpašu teststrēmeli, urīns tiek pārbaudīts, lai noteiktu specifisks antigēns urīnpūšļa audzēji. Šī tehnika parasti izmanto kā skrīninga diagnostikas metodi.
Liela nozīme urīnpūšļa vēža diagnostikā ir ultraskaņas diagnostika. Transabdominālā izmeklēšana var atklāt audzējus, kas lielāki par 0,5 cm ar varbūtību 82%. Visbiežāk tiek vizualizēti veidojumi, kas atrodas uz sānu sienām. Ja audzējs ir lokalizēts urīnpūšļa kakliņā, informatīva var būt transrektālās izmeklēšanas izmantošana. Neoplazmas nav lieli izmēri Labāk ir diagnosticēt, izmantojot transuretrālo skenēšanu, ko veic ar īpašu sensoru, kas caur urīnizvadkanālu ievietots urīnpūšļa dobumā. Šī pētījuma trūkums ir tā invazivitāte. Jāatceras, ka pacienta, kuram ir aizdomas par urīnpūšļa audzēju, ultraskaņā obligāti jāietver nieru un augšējo urīnceļu pārbaude, lai noteiktu savākšanas sistēmas paplašināšanos kā audzēja izraisītas urīnizvadkanāla atveres saspiešanas pazīmi.
Lielus audzējus atklāj ar ekskrēcijas urrogrāfija vai retrogrādā cistogrāfija. Sedimentārā cistogrāfija saskaņā ar Kneise-Schober palīdzību palīdz palielināt pētījuma informācijas saturu. Spirālveida un daudzslāņu datortomogrāfija ar kontrastu ir liela nozīme urīnpūšļa vēža diagnostikā. Izmantojot šos paņēmienus, ir iespējams noteikt veidojuma lielumu un lokalizāciju, tā saistību ar urīnvada atverēm, dīgtspēju kaimiņu orgānos, kā arī nieru un augšējo urīnceļu stāvokli. Tomēr šī metode var lietot, ja pacientam pētījuma laikā ir iespēja uzkrāties pilns urīnpūslis un aizturēt urīnu. Vēl viens CT trūkums ir nepietiekams informācijas saturs, lai noteiktu audzēja invāzijas dziļumu muskuļu slānī, jo ir zema spēja vizualizēt urīnpūšļa sienas slāņus.
Magnētiskās rezonanses attēlveidošana tiek izmantota arī urīnpūšļa audzēju diagnostikā. Atšķirībā no CT, audzēja invāziju urīnpūšļa muskuļu slānī vai blakus esošajos orgānos var novērtēt ar daudz lielāku precizitāti.
Neskatoties uz augsto tehnoloģiju metožu informatīvo raksturu, galvenā un pēdējā urīnpūšļa vēža diagnostikas metode ir cistoskopija ar biopsiju. Ārstēšanas metodes izvēlē vadošā loma ir audzēja vizualizācijai, morfologa slēdzienam par urīnpūšļa audzēja ļaundabīgo raksturu, struktūru un diferenciācijas pakāpi.
Fluorescences cistoskopija var palielināt cistoskopijas informācijas saturu. Šīs metodes īpatnība ir tāda, ka pēc urīnpūšļa gļotādas apstrādes ar 5-aminolevulīnskābes šķīdumu cistoskopijas laikā, izmantojot gaismu no spektra zili violetās daļas, audzēja audi sāk fluorescēt. Tas ir saistīts ar palielinātu fluorescējošā aģenta uzkrāšanos neoplazmas šūnās. Šīs tehnikas izmantošana ļauj identificēt mazus veidojumus, kurus bieži vien nav iespējams noteikt ar citām metodēm.
Notiek ielāde...