Виды панкреатита. Хронический панкреатит классификация современная Современная классификация панкреатита острая средняя тяжелая

Острый панкреатит характеризуется тяжёлым воспалением поджелудочной железы, орган ощутимо увеличивается. Появляется отечность, развивается инфекция на участках разрушения, в дальнейшем распространяется за пределы зоны. Заболевание сопровождается сильными болями в области живота и выбросами веществ, наносящих вред организму. Пациент при остром воспалении, как правило, чувствует боль после приёма пищи.

Основные причины возникновения

Острый панкреатит неразрывно связан с образом жизни больного. При злоупотреблении алкоголем человек подвергается большому риску. Спиртное вместе с вредной жирной пищей, изобилующей белками, фастфудом провоцируют образование воспалительных процессов. Причинами становятся желчнокаменная болезнь, эндокринное заболевание, травмы живота и лекарства, негативно влияющие на поджелудочную железу.

Процесс развития

При приёме в пищу жирной еды, содержащей обилие белков, усиливается работа поджелудочной, вырабатываются ферменты, участвующие в переваривании пищи. Для попадания в кишечник ферменты должны проделать путь по протокам поджелудочной железы.

У людей, подверженных заболеванию, железа функционирует слабо, в протоках остаются белки, образуя белковые пробки. В результате ферменты не могут продолжить путь по протокам, проникают в ткань поджелудочной и начинают переваривать орган, а не пищу. В результате образуется острое воспаление. Кроме вредной пищи, негативно влияет на железу алкоголь, точнее, ацетальдегид, образующийся при распаде.

Симптомы

При указанной форме заболевания у больных наблюдается отсутствие аппетита, общая слабость и лихорадка. Появляются сильные боли в области живота, отдающие в спину. Процесс сопровождается вздутием живота, рвотой и тошнотой.

Классификация острого панкреатита зависит от формы, масштаба и характера поражения, периоду болезни и осложнений. Выделяют четыре вида острого воспаления:

1. Диффузный. При этой форме состояние больного сильно и резко ухудшается. Сопровождается лихорадкой, желудочными кровотечениями и олигурией.
2. – легкая форма тяжести заболевания, поддающаяся лечению, не предполагает значительных изменений в тканях железы.
3. Тотальный. Характеризуется утратой чувствительности, шоком, сильной интоксикацией, резким ростом уровня кислотности в организме больного.
4. Ограниченный. Сопровождается болями в области живота, рвотой, тахикардией, желтухой и повышенной температурой. К сожалению, современная медицина не разработала эффективных методов борьбы с подобным видом заболевания, оно поддается лечению крайне трудно.

Помимо описанной классификации выделяют панкреатит лёгкой, средней и тяжёлой степени. При легкой форме затруднений в работе и изменений в структуре органа не наблюдается. При средней тяжести появляются системные осложнения и транзиторная органная недостаточность. В тяжёлой степени вероятность летального исхода высока. Этот вид предполагает локальные системные осложнения и персистирующую органную недостаточность.

При остром рецидивирующим заболевании появляются панкреатические атаки. Болезнь заканчивается полным восстановлением тканей. Бывают случаи, в которых ткань восстановилась не полностью, формируется очаг фиброза. Часто потом острый переходит в вид хронического.

Хронический панкреатит

Такой период заболевания характеризуется длительностью и стабильностью. В указанной фазе не наблюдается особой угрозы для организма пациента. Присутствует постоянная опасность возникновения острого воспаления. Острый панкреатит принуждает соблюдать диету, и при длительной ремиссии отказываться от режима питания не стоит. Предписано периодически наблюдаться у врача, чтобы отслеживать протекание болезни.

Патологические изменения в железе сохраняются после устранения действия провоцирующих факторов. Морфологические и функциональные нарушения в работе поджелудочной железы продолжают прогрессировать.

Выделяют два вида хронического панкреатита: начальный и вторичный. Для первого периода характерны продолжительность и отсутствие частых проявлений симптомов. Второй период отличается тем, что повреждения железы и нарушения в работе органа постоянно беспокоят человека.

Причины заболевания

Хронический панкреатит формируется на фоне других заболеваний. К примеру, хронический энтерит, гастрит или холецистит. Частое употребление острой, жирной пищи, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, отсутствие в рационе белков и витаминов – всё это может послужить образованию и развитию воспалительного процесса. Также заболевание иногда возникает при продвижении мелких камней по желчным протокам. может перейти в хронический, но такой вариант встречается редко.

Проявление болезни

Больного при подобной форме заболевания беспокоит боль в глубине живота, распространяемая вверх. Чаще возникает, если допущены в пищу неразрешенные продукты, провоцирующие воспаление. Боли бывают либо недолгими (по несколько минут), либо длительными (до четырех часов), иногда постоянными. Проявляется вздутие живота, тошнота, снижение аппетита, изжога, рвота, избыточное газообразование и жидкий стул.

Классификация хронического панкреатита предполагает выделение видов заболевания: кальцифицирующее, обструктивное, фиброзно-индуративное и фиброз поджелудочной железы. Последний вид основан на некрозе тканей, невозможности поджелудочной железы выполнять секреторную функцию. Фиброзно-индуративное воспаление сопровождается сильным изменением тканей органа.

Хронический рецидивирующий панкреатит имеет аналогичную направленность острому рецидивирующему в меньшей степени выраженности.

Кальцифицирующий панкреатит

Чаще из прочих видов заболевания встречается кальцифицирующий хронический панкреатит. Классификация, принятая в Марселе, определила форму болезни, как наиболее тяжёлую. От 45% до 90% всех случаев – хронический кальцифицирующий панкреатит.

Часто причиной служит злоупотребление алкогольными напитками. Распределяется на участках поражения неравномерно. Патогенез связан с недостатком секреции белка панкреатических камней (литостатин). В результате подобной формы заболевания изменяется структура поджелудочной железы и воспаляются незначительные протоки с появляющимися пробками. Подобное приводит к образованию камней.

Обструктивный хронический панкреатит

Указанный вид заболевания образуется из-за сжатия протока, по которому сок из поджелудочной железы попадет в двенадцатиперстную кишку. При тяжёлом случае заболевание распространяется на ближайшие ветви. Поражение места обструкции развивается равномерно. Сопровождается продолжительными рецидивирующими болями в животе, вздутием, тошнотой и рвотой, частым жидким стулом, постепенным снижением веса, механической желтухой и другими симптомами.

Чаще образуется из-за дуоденита, анатомического образования двенадцатиперстной кишки, опухоли поджелудочной железы, врожденных дефектов, злоупотребления алкоголем или после операций и травм. Обычно назначается хирургическое лечение.

1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)

2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы

В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.

Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление.

Хронический панкреатит: классификация МКБ 10

Данная классификация является современной и самой широко используемой на сегодня. Согласно данной классификации Всемирная Организация Здравоохранения каждые десять лет вносит в список новые заболевания, сюда также входит и хронический панкреатит. Классификация современная дает каждой болезни свой шифр, поэтому даже если врач не понимает иностранный язык, используя этот шифр, он сможет понять, о каком именно заболевании идет речь.

Так вот, согласно такой классификации хронический панкреатит имеет две формы:

• форма алкогольного происхождения;
• другие формы данной патологии.

Классификация

В классификации острого воспаления учитываются фазы развития воспаления и деструктивных изменений. Оценивается масштабность и характер поражения самой железы, а также органов, располагающихся в пределах брюшной полости и позади брюшины.

По степени тяжести бывают следующие формы заболевания:

• легкая – отечная;
• тяжелая – развивается полиорганная недостаточность, появляются местные и системные осложнения.

В зависимости от характера и обширности поражения железы выделяют:

• отечную форму, или интерстициальный острый панкреатит;
• панкреонекроз без признаков гнойного воспаления (асептический);
• инфицированный панкреонекроз;

Оценить функциональное и морфологическое состояние железы позволяют: биохимическое исследование крови, копроцитограмма, ультразвуковое обследование органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопия, тонкоигольная аспирационная биопсия и КТ.

Кроме того, в постановке диагноза – панкреатит учитывают такие критерии:

• характер некротических изменений: жировой, геморрагический, смешанный;
• распространенность процесса: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный;
• локализация: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов железы.

Острый панкреатит – серьезный диагноз. От того, насколько быстро выявлено заболевание и оказана первая помощь, зависит исход.

Если болезнь протекает в легкой форме, обычно применяют консервативные методы. С этой целью используется диета и медикаментозные средства. В первые дни болезни назначается голод.

Когда болезнь приобретает тяжелое течение, развиваются обширные некрозы, абсцессы, кисты, перитонит, то не обходится без хирургического вмешательства.

Чтобы свести к минимуму возможность развития или обострения панкреатита, необходимо ограничить употребление алкоголя, правильно и по назначению врача использовать лекарственные средства, своевременно лечить имеющиеся заболевания.

Существует несколько вариантов классификации острого панкреатита. Они важны для правильного их определения и дальнейшего назначения терапии.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

В настоящее время есть характеристики для трех степеней:

• легкая (не предполагает серьезных изменений, соблюдение диеты и рекомендации могут сделать многие негативные процессы обратимыми);
• средняя (возможны осложнения и быстрый переход в тяжелую стадию прогрессирования при отсутствии лечения);
• тяжелая (предполагает серьезные осложнения, некоторые из них могут привести к некрозу и летальному исходу).

В любой степени острый панкреатит опасен и требует немедленной госпитализации, поскольку он способен быстро развиваться и приводить к осложнениям.

Итак, классифицирование острого панкреатита может различаться по факторам его происхождения, формам патологии и степени тяжести. Рассмотрим описание каждой категории подробнее.

Категория по происхождению

Каждый тип имеет свои симптомы, показатели и принципы лечения.

Классификация острого панкреатита имеет несколько разновидностей. Клиницисты разделяют заболевание по определённым характеристикам.

По масштабу и характеру поражения железы определено 5 видов панкреатита:

• отёчный;
• стерильный панкреонекроз;
• инфицированный;
• панкреатогенный абсцесс;
• псевдокиста .

Также для определения точного заболевания медики вывели причинную классификацию. Острый панкреатит при этом разделяется на пищевой, билиарный, гастрогенный, ишемический, инфекционный, токсико-аллергический, врождённый и травматический.

Для быстрого определения степени тяжести острого типа патологии, доктора выделяют клинические формы заболевания:

• интерстициальная - отёк поджелудочной и клетчатки;
• некротическая - серьёзное воспаление с осложнениями.

Хроническое заболевание разделяется на 2 стадии - обострение и ремиссия. Опираясь на частоту повторных воспалений, клиницисты определили виды хронического панкреатита:

• редкие рецидивы;
• частые рецидивы;
• персистирующий (постоянные симптомы).

Хронический панкреатит характеризуется на практике разными симптомами, под влиянием которых создана ещё одна систематизация видов. В зависимости от доминирующего признака выделяют такие недуги:

• болевой;
• гипосекреторный;
• ипохондрический;
• латентный;
• сочетанный.

Острый панкреатит и хронический имеют определённые причины, которые формируют заболевание. Поэтому по этиологическому фактору классификация этих двух видов недуга немного похожа:

• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• идиопатический.

Классификация хронических панкреатитов также составлена по форме осложнений. По этому принципу медики выделяют 5 форм заболевания:

• инфекционный - развивается абсцесс, холангит;
• воспалительный - прогрессирует почечная недостаточность, киста, кровотечение из ЖКТ;
• портальная гипертензия - сдавление воротной вены;
• эндокринный - формируется сахарный диабет, гипогликемия;
• сбой в оттоке желчи.

В результате развития недуга и проявления новых причин заболевания виды панкреатитов, которые выделены учёным Ивашкиным, считаются устаревшими по признаку этиологии. Доктор предложил полную классификацию недуга, которая разделялась по многим факторам и позволяла медикам составить точный диагноз.

Форма развития недуга бывает разная. В связи с этим доктор выделил отдельный раздел классификации под разновидности панкреатита по строению:

• интерстициально-отёчный;
• паренхиматозный;
• индуративный;
• гиперпластический;
• кистозный.

По признакам недуга выделили:

• болевой вариант;
• гипосекреторный;
• астено-невротический или ипохондрический;
• латентный;
• сочетанный.

По силе протекания недуга:

• редкие повторы воспалений;
• частые повторы;
• персистирующий.

Разновидности патологии, связанные с осложнениями:

• нарушения оттока желчи;
• портальная гипертензия;
• инфекционные болезни;
• воспалительные нарушения;
• эндокринные недуги.

Первичные причины:

• алкоголь;
• наследственность;
• лекарства;
• ишемический;
• идиопатический;

Вторичные причины:

Болевой вариант:

• с временной болью;
• с постоянной болью;

По морфологическому показателю:

• кальцифицирующий;
• обструктивный;
• инфильтративно-фиброзный;
• индуративный.

Функциональность органа также повлияла на классификацию. Поэтому выделены такие виды:

• гиперсекреторный тип;
• гипосекреторный тип;
• обтурационный тип;
• дуктулярный тип;
• гиперинсулинизм;
• гипофункция инсулярного аппарата.

Болезнь может протекать в трёх разных стадиях:

• лёгкой;
• средней тяжести;
• тяжёлой.

I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный

II. По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астеноневротический (ипохондрический), латентный, сочетанный, псевдотуморозный

III. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий (одно обострение в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и более обострений в год), персистирующий

IV. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный

Существует несколько классификаций острого воспаления поджелудочной железы. В них приводится разделение заболевания на виды с учетом характера, распространенности и степени поражения поджелудочной железы. Кроме того, принимаются во внимание осложнения, вызванные острым воспалением пищеварительного органа.

В основу классификации, используемой в медицине сегодня, легло положение о разделении патологии на виды, которое было принято на Международном симпозиуме в Атланте в 1992 г.

Согласно этому положению, выделяли следующие формы заболевания:

1. Острый панкреатит (легкий, тяжелый).
2. Панкреонекроз (стерильный, инфицированный).
3. Инфицированное скопление жидкости в ткани поджелудочной железы и околопанкреатической клетчатке.
4. Панкреатическая ложная киста.
5. Панкреатический абсцесс.

В дальнейшем эта классификация была пересмотрена и несколько раз дополнена.

По Савельеву

Доктор предложил выделять следующие виды нарушения:

• отечный (интерстициальный) панкреатит;
• стерильный панкреонекроз;
• инфицированный панкреонекроз.

Стерильный панкреонекроз также имеет формы:

• по распространенности воспалительного процесса - мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный;
• по типу изменений в тканях железы - жировой, геморрагический, смешанный;
• по локализации - хвостовой, головчатый, поражающий все отделы поджелудочной железы.

Хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы, часто диагностируемое у пациентов старшей и средней возрастной категории. Патология часто образуется у женщин, некоторые ученые сопоставляют это с избыточной выработкой специфических гормонов.

Клиницисты различают хронический, вторичный и сопутствующий панкреатит (который развивается на фоне других заболеваний ЖКТ). Патология в острой форме при отсутствии адекватной терапии может приобрести хронический характер. Хронический панкреатит нередко развивается на фоне холецистита, желчнокаменной болезни. Спровоцировать данное явления может неразмеренное питание, системное употребление алкоголя, курение.

Стоит учитывать, что современной единой классификации хронического панкреатита нет.

Этиология

— фазовопрогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части;

— атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;

— изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов;

— различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций ПЖ .

Важная медико-социальная значимость проблемы ХП обусловлена ее широким распространением среди трудоспособного населения (обычно ХП развивается в возрасте 35-50 лет).

Частота ХП во всем мире отчетливо увеличивается: за последние 30 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости.

По данным многих авторов, распространенность ХП среди населения различных стран варьируется от 0,2 до 0,68%, а среди больных гастроэнтерологического профиля достигает 6-9%. Ежегодно ХП регистрируется у 8,2-10 человек на 100 тыс. населения.

Распространенность заболевания в Европе составляет 25-26,4 случая на 100 тыс. взрослого населения. Значительный рост распространенности ХП зарегистрирован в России; уровень заболеваемости ХП среди лиц молодого возраста и подростков за последние 10 лет вырос в 4 раза.

Заболеваемость ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. взрослого населения и 9-25 случаев на 100 тыс. детей. В практике врача-гастроэнтеролога амбулаторной сети больные ХП составляют примерно 35-45%, в гастроэнтерологическом отделении стационара — до 20-45% .

По-видимому, данная тенденция обусловлена, во-первых, ростом употребления алкоголя и, соответственно, увеличением числа больных алкогольным ХП; во-вторых, нерациональным несбалансированным питанием и, вследствие этого, высокой частотой желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ трудно корригируется, нередко сохраняется и прогрессирует (несмотря на проведение ферментной заместительной терапии) и неминуемо приводит к нарушениям нутритивного статуса пациентов и дистрофическим изменениям внутренних органов.

Заболевание характеризуется длительным хроническим, прогредиентным течением, крайне негативно влияющим на качество жизни пациентов и приводящим к частичной или полной утрате трудоспособности. Инвалидизация при ХП достигает 15% .

Прогноз болезни определяется характером течения панкреатита: частые обострения болевой формы ХП сопровождаются высоким риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5% .

В то же время имеет место и гипердиагностика ХП. Самые разнообразные нарушения пищеварения, нередко не связанные с ПЖ, в частности «эхогенная неоднородность» ПЖ, выявленная при УЗИ, часто рассматриваются в качестве необоснованных критериев постановки диагноза ХП.

В связи с этим вопросы классификации ХП имеют очень важное значение, так как отражают современные взгляды на этиологию и патогенез данной патологии, определяют клинические варианты болезни, современные диагностические и лечебные подходы.

Длительное время в панкреатологии доминировали рекомендации экспертов I Международного симпозиума по панкреатиту (Марсель, 1962 г.) . В принятой на нем классификации были выделены острый панкреатит (ОП) и ХП, который был разделен на формы — рецидивирующую безболевую с экзо- и эндокринной недостаточностью и болевую.

Эта классификация приближалась к классификации, предложенной Н.И. Лепорским в 1951 г. и принятой на пленуме Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Черновцы, 1971 г.). Там же было рекомендовано дополнительно выделить псевдотуморозную форму ХП.

Дальнейшие разработчики классификации ХП, в основном хирурги, предлагали выделить паренхиматозный ХП без поражения протоков и протоковый ХП, протекающий с расширением и деформацией главного панкреатического протока.

а) кальцинатов;

б) расширения и деформации протоковой системы железы;

в) воспалительной инфильтрации, формирования кист.

2. ХП обструктивный, характеризующийся расширением и(или) деформацией протоковой системы, атрофией паренхимы и диффузным фиброзом проксимальнее места окклюзии протока.

а) латентный, или субклинический, ХП, при котором в ПЖ обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа в отсутствиеотчетливых клинических симптомов болезни;

б) болевой ХП, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе;

в) безболевой ХП, протекающий с экзо- и(или) эндокринной недостаточностью ПЖ с осложнениями или без них.

При несомненном прогрессе и достоинствах

II марсельской классификации, она не актуальна для широкой клинической практики, поскольку ее использование требует выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и биопсии ПЖ с последующим гистологическим исследованием, что сопряжено с большими трудностями.

Главная Ι Панкреатит

Панкреатит - распространенная болезнь, причиной развития которой становятся вредные привычки самого человека, плохое питание или развитие подспудных заболеваний внутренних органов. Поражение поджелудочной железы оборачивается постепенным ухудшением самочувствия и риском летального исхода.

Врачи выделяют несколько форм такой болезни, и именно об особенностях ее классификации пойдет речь ниже.

Упрощенный вариант классификации

Помимо хронической и острой формы, врачи часто выделяют начальную стадию. Считается, что именно на начальном уровне болезнь победить проще всего. Однако панкреатит редко проявляет себя с первых дней развития, и именно поэтому пациенты запускают проблему.

Наиболее болезненной оказывается острая форма панкреатита. Пациент, страдающий ею, регулярно жалуется на боль, у него повышается температура, появляются тошнота и быстрая утомляемость.

Хроническую форму гораздо проще контролировать, но развитие панкреатита до такого предела оборачивается регулярными неприятностями.

Подробная классификация заболевания

Кисты и абсцессы поджелудочной железы в некоторых случаях относят к категориям классификации хронической формы, а иногда – к осложнениям панкреатита. В свою очередь, кисты железы также разделяют на несколько видов:

Для того чтобы верно классифицировать острый или хронический панкреатит необходим визуальный осмотр пациента, сбор анамнеза, пальпаторное исследование (прощупывание болевых точек проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке), лабораторные исследования и дополнительные методы диагностики – УЗИ, МРТ или МСКТ.

Иногда поставить точный диагноз и отнести панкреатит к той или иной группе удается только после хирургического вмешательства – эндоскопической или открытой операции.

В основе классификации острого панкреатита лежат следующие особенности: причины, вызывающие заболевание (этиологические формы), и тяжесть течения заболевания.

Этиологические формы

• алиментарная (пищевая) и алкогольная;
• билиарная (связанная с состоянием желчевыводящей системы);
• травматическая;
• прочие.

Согласно этой классификации, можно выделить следующие причины острого панкреатита:

• Переедание и злоупотребление алкоголем (в том числе разовое) – причина алиментарной и алкогольной формы заболевания.
• Воспаление или отсутствие жёлчного пузыря и протоков, расположенных вне печени, а также камни общего протока провоцируют развитие билиарной формы.
• Травма поджелудочной железы, в том числе и ятрогенная, вызванная медицинским вмешательством (проведением хирургической операции или диагностической процедуры) приводит к травматической форме.

Причины развития прочих форм:

Классификация по тяжести течения

Различают легкую (отечную) и среднетяжелую и тяжелую (деструктивные) формы.

Для лёгкой формы характерны следующие особенности:

• равномерный отёк органа без признаков воспаления в нём и прилежащей клетчатке;
• микроскопические очаги некроза, не визуализируемые при аппаратной диагностике;

• незначительные нарушения функций органа;
• отсутствие тяжёлых осложнений;
• быстрый адекватный ответ на консервативное лечение;
• полная регрессия патологических изменений.

Тяжёлые формы панкреатита сопровождаются:

• местными осложнениями деструктивного (разрушающего ткани) характера, затрагивающими только поджелудочную железу и прилежащие ткани;
• системными осложнениями со стороны отдалённых органов;
• необратимыми анатомическими дефектами и стойкой функциональной недостаточностью как поджелудочной железы, так и других органов.

Распространённость некротического процесса (гибель клеток) на поджелудочной железе в связи с деструктивным острым панкреатитом квалифицируется следующим образом:

1. мелкоочаговый панкреонекроз – поражение менее 30% органа;
2. крупноочаговый панкреонекроз – поражение 30-50%;
3. субтотальный панкреонекроз – поражение 50-75%;
4. тотальный панкреонекроз – поражение более 75%.

Данная классификация очень популярна и широко используется во всем мире. Согласно ей существует четыре формы данного заболевания:

• Обструктивная. Данная форма характеризуется наличием воспалительных процессов в поджелудочной железе. В этом случае происходит закупорка главных протоков опухолями, спайками или же протеканием самих воспалительных реакций.

• Кальцифицирующий панкреатит является самым распространенным на сегодняшний день. В этом случае ткани разрушаются очагово, образуя при этом внутрипротоковые камни. Такая разновидность данного заболевания чаще всего встречается у лиц, употребляющих огромное количество алкогольных напитков.
• Индуративная форма встречается крайне редко, так как характеризуется атрофией тканей.
• Образование кист и пневмокист.

Кембриджская классификация хронического панкреатита пользуется особой популярностью у западных медиков. В ее основу заложена градация изменений поджелудочной железы на разных стадиях протекания заболевания. Согласно данной классификации выделяют такие стадии заболевания:

• Поджелудочная железа в нормальном состоянии. В этом случае орган имеет нормальную структуру и правильно функционирует.
• Патологические изменения хронического характера. В этом случае наблюдаются лишь незначительные изменения поджелудочной железы.

• Мягкие патологические изменения характеризуются изменениями в боковых протоках.
• Патологические изменения умеренного характера. В этом случае уже можно заметить изменения не только в боковых протоках, но также и в главном. Обычно на этом этапе формируются маленькие кисты и некротические ткани.
• Значительные патологические изменения. В этом случае, кроме всех описанных выше изменений, могут формироваться также большие кисты и камни.

Вследствие чего развивается хронический панкреатит

На самом деле данное заболевание может начать развиваться по нескольким причинам, а также при их совокупности. Обратите внимание на причины, которые, по мнению врачей, чаще всего являются причиной данной патологии:

• чрезмерное злоупотребление алкогольными напитками;
• применение некоторых медикаментозных препаратов;
• повышенное содержание в крови кальция;

• неправильный жировой обмен;
• не исключено развитие болезни и в результате плохой наследственности;
• также болезнь может дать о себе знать при недостаточном поступлении в организм питательных веществ.

Признаки патологии

Для того чтобы лучше понять, в чем заключается классификация хронического панкреатита, нужно понять, какие же симптомы имеет данная патология. И так, на какие признаки стоит обратить внимание:

• болевые ощущения в области живота ;
• неправильное пищеварение, которое будет иметь такие симптомы, как обильный жирный кал, вздутие живота, значительное уменьшение веса, непереносимость пищи и слабость всего организма;
• в некоторых случаях на запущенных стадиях заболевания хронического панкреатита может начать развиваться сахарный диабет;
• в желчных протоках повышается давление и обнаруживается синдром желудочной диспепсии.

Методы диагностики

Существует несколько методов диагностики заболевания. Но чаще всего лучшие результаты получаются при их комбинации.

Осмотр

Первичный осмотр пациента является наиболее важным методом постановки диагноза. С его помощью определяется возможная бледность и синюшность кожных покровов и конечностей, а также желтуха в тяжелых случаях. Также могут быть выявлены кровянистые пятна и пупка, на лице и с боков живота. Они обычно говорят о нарушениях кровоснабжения тканей.

Ощупывание в таких случаях может выявить следующие симптомы:

• напряженность живота (симптом панкреонекроза);
• болезненность в левом подреберье.

Немаловажным фактором также является опрос и изучение истории болезни пациента.

Лабораторные процедуры

Определить острый панкреатит и форму болезни помогут следующие анализы:

• общий анализ крови (выявляет признаки воспаления и обезвоживания);
• биохимический анализ мочи (определяет уровень электролитов и повышение уровня амилаз и С-активного белка как признака воспаления);
• анализ крови на глюкозу (при панкреатите ее уровень часто повышен).

Применение приборов и инструментов

Опроса, осмотра и анализов часто бывает недостаточно для точной постановки диагноза выявления причины болезни. Также в диагностике важно применение следующих методов:

• ультразвуковое исследование;
• рентгенография;
• холецистопанкреография;
• томография (компьютерная и магнитно-резонансная);
• лапароскопия.

Данные методики позволяют визуализировать поджелудочную железу, протоки и желчный пузырь, определить их размеры и отклонения от нормы, а также выявить плотность и наличие новообразований. На основании данных исследований можно определить диагноз довольно точно, поэтому перед началом медицинского осмотра больной должен выполнить некоторые рекомендации по режиму дня и питания.

1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры

2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита)

3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)

4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи

5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография - через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)

а) ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ

б) ОАМ: при обострении - увеличение диастазы

в) БАК: при обострении - повышение уровня амилазы, липазы, трипсина

в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна

Методы лечения

Терапевтические методы лечения заключаются в проведении следующих манипуляций:

1. Для купирования болевого синдрома и снятия спазмов проводится постановка новокаиновой блокады в комбинации с введением препаратов спазмолитического спектра действия.
2. На протяжении 2-3 дней от первого приступа исключается прием любых продуктов питания, так как покой, голод и прикладывание холодного компресса на область наибольшего проявления болезненности.
3. На третьи сутки назначается парентеральное питание, аспирация содержимого желудка, постановка антацидных средств и ингибиторов протонной помпы.
4. Также назначается прием ингибиторов протеолиза для дезактивации панкреатических ферментов и препаратов дезинтаксикационного спектра воздействия.
5. Для предупреждения развития инфекционных процессов, назначаются антибиотические медикаменты.

При диагнозе легкой формы панкреатической патологии терапевтические методы лечения начинают давать положительные результаты уже на 5-6 сутки.

1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции

7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)

После установления диагноза острый панкреатит лечение необходимо начинать немедленно, в условиях стационара.

Доврачебная помощь

Следует немедленно вызвать врача. До его приезда необходимо обеспечить покой.

Это обусловлено следующими причинами:

• при тяжёлых формах обычные анальгетики из домашней аптечки вряд ли купируют болевой синдром;
• при лёгких формах применение обезболивания может смазать картину, затруднив диагностику;
• пероральный приём лекарств (как и еда, питьё) может усугубить тяжесть состояния ввиду усиления секреции панкреатического сока.

Самолечение в домашних условиях недопустимо. Острый панкреатит должен лечить квалифицированный специалист. Только такое условие минимизирует вероятность возможных осложнений с неблагоприятным исходом.

Лечение острого панкреатита в лёгкой форме

Лечить отёчный острый панкреатит можно консервативными методами в хирургическом отделении стационара. В таких случаях важно снизить секрецию панкреатического сока и нейтрализовать панкреатические ферменты. Больным обычно назначаются:

• полный голод в течение двух-трёх дней;
• удаление содержимого желудка;
• внутривенные инфузии;
• антиферментные препараты;
• антигистаминные препараты (H 2 -блокаторы);
• спазмолитические средства;
• обезболивание (нестероидные противовоспалительные средства).

Курение в первые дни также категорически запрещено. В некоторых случаях врачи запрещают курение только по той причине, что это вредная привычка. Однако в данном случае запрет вполне обоснован, даже одна выкуренная сигарета может неблагоприятно повлиять на течение острого панкреатита: любое раздражение рецепторов полости рта приводит к отделению панкреатического сока, особенно богатого ферментами.

С третьего-четвёртого дня можно принимать в небольших количествах еду – протёртые крупяные отвары, сладкий некрепкий чай, чёрствый хлеб. Позднее назначается стол №5п.

Лечение тяжёлых форм панкреатита

Ввиду развития у таких больных ферментативного эндотоксикоза, обусловливающего недостаточность целого ряда органов, их следует лечить в отделении интенсивной терапии.

Хронический панкреатит, этиология которого может иметь разнообразный характер, очень важно начать лечить вовремя, иначе данная патология может привести к образованию других заболеваний. Обычно хроническую форму патологии очень тяжело излечить консервативными методами, поэтому специалисты предлагают прибегнуть к оперативному вмешательству.

Не делайте поспешных выводов, посетите нескольких врачей, и уже на основе полученных общих рекомендаций определяйтесь со схемой дальнейшего лечения.

Не забывайте о том, что лечебный процесс должен быть направлен на ликвидацию болевых ощущений, снятие воспалительных процессов, а также на процесс выведения из организма желчи.

Послеоперационный

Заболевание данного вида развивается вследствие хирургического лечения патологий органов брюшной полости (желудка, желчного пузыря, 12-перстной кишки). Воспалительная реакция провоцируется прямым или опосредованным механическим воздействием на ткани поджелудочной железы. Состояние больного при этом характеризуется как крайне тяжелое. Наблюдается интоксикация, сильные боли в животе, вздутие, рвота, задержка стула.

Возможные осложнения болезни

Если заболевание протекает в тяжелой форме, велик риск развития таких осложнений:

1. Панкреатогенный абсцесс, флегмона позадибрюшинного пространства.
2. Аррозивные кровотечения из поврежденных сосудов.
3. Ферментативный перитонит. Возможно развитие бактериального воспаления брюшины.
4. Механическая, или обтурационная, желтуха (как результат сдавления и отека Фатерова сосочка, через который происходит нормальный отток желчи).
5. Псевдокисты стерильные или инфицированные.
6. Дигестивные внутренние или наружные свищи.

Отечный панкреатит

Это наиболее благоприятная форма заболевания, при которой имеется выраженный отек паренхимы железы, мелкие участки некрозов. Болевой синдром характеризуется средней интенсивностью и локализуется в верхней половине живота. Больной может жаловаться на постоянную тошноту, периодическую рвоту и расстройство стула.

Панкреонекроз

При панкреонекрозе погибает значительная часть органа, в том числе и островки Лангерганса, которые ответственны за выработку инсулина. В более тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается парапанкреатическая клетчатка.

Заболевание чаще всего носит молниеносный характер с развитием полиорганной недостаточности. На начальных этапах больной испытывает нестерпимую боль в животе, многократную рвоту. Характерен подъем температуры, появление признаков обезвоживания. По мере прогрессирования некрозов боль притупляется (погибает большое количество нервных окончаний), нарушается сознание и регистрируются симптомы шока.

Изначально процесс развивается без участия микробной флоры, поэтому такой панкреонекроз называют стерильным. В случае присоединяется бактериальной или грибковой инфекции, появления гноя говорят о инфицированном панкреонекрозе.

Абсцесс поджелудочной железы

Тяжелая форма любого панкреатита может осложниться формированием локального гнойного очага, ограниченного от окружающих тканей тонкой капсулой. Патологический очаг хорошо визуализируется на УЗИ или КТ.

Поскольку абсцесс – это «осумкованный» гной, больной находится в тяжелом состоянии, высоко лихорадит. Боль приобретает более четкую локализацию, рвота носит многократный характер. В клиническом анализе крови обнаруживается высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг и ускоренная СОЭ. Кроме того, повышаются острофазовые показатели воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, орзомукоид).

Инфицированная киста поджелудочной

Киста – это полостное образование, заполненное жидкостью. Ограничена она стенкой, состоящей из истонченной ткани железы. Киста может сообщаться с протоками поджелудочной железы, сдавливать окружающие органы, инфицироваться. В редких случаях такое осложнение протекает бессимптомно и является находкой во время ультразвукового сканирования.

В клинической картине кисты выделяют наличие локального болевого синдрома, чувствительность при пальпации этой области. При присоединении бактериальной флоры – быстро нарастает температура тела, появляется слабость, бледность кожи, озноб, усиливается боль.

Острый панкреатит может осложняться местными и системными патологическими изменениями. Местные осложнения поражают как собственно поджелудочную железу, так и забрюшинную клетчатку. Они разделяются на асептические и гнойные.

Профилактика острого панкреатита

Часто легче избежать заболевания, чем лечить. Это особенно касается наиболее распространённой формы острого панкреатита – алкогольной (алиментарной). К профилактическим мероприятиям относятся:

• следует избегать злоупотребления спиртным и переедания (особенно жирных блюд);
• своевременное лечение жёлчнокаменной болезни;
• профилактика и своевременное лечение общих инфекционных заболеваний.

Острый панкреатит – опасное заболевание, осложнения которого могут приводить к инвалидности и летальному исходу. Лечить его должны квалифицированные специалисты. В случае своевременно оказанной и адекватной медицинской помощи 90% больных излечивается полностью.

В настоящее время разработано огромное количество классификаций панкреатита. Наиболее широко используемые мы рассмотрим. При этом стоит учитывать, что острый и хронический панкреатиты - это совершенно разные заболевания. Каждое из них имеет свой набор классификаций.

Классификация острого панкреатита

По степени тяжести выделяют две формы острого панкреатита:

• Легкая
• Тяжелая (сопровождается деструкцией поджелудочной железы, полиорганной недостаточностью, системными осложнениями)

По масштабу и характеру поражения поджелудочной железы острый панкреатит делят на пять видов:

• Отечный. Протекает без деструкции поджелудочной железы. Характеризуется обратимостью патологического процесса. Хирургическое лечение обычно не требуется.
• Стерильный панкреонекроз. Отдельные участки поджелудочной железы уничтожаются собственными ферментами. Инфекционных осложнений нет.
• Инфицированный панкреонекроз. Деструкция поджелудочной железы сопровождается присоединением инфекции.
• Панкреатогенный абсцесс. В поджелудочной железе образуется полость, заполненная гноем. Она возникает вследствие присоединения инфекции.
• Псевдокиста. В поджелудочной железе образуется полость, которая заполнена жидкостью (кровью, панкреатическим соком, экссудатом).

Клинические формы острого панкреатита:

• Интерстициальная. Характеризуется отеком поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки. Осложнений нет. Целостность органа сохранена.
• Некротическая. Острое воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся осложнениями.

В свою очередь некротический панкреатит делится на две формы:

Локальная. Патологический процесс не выходит за пределы поджелудочной железы.

Распространенная. Могут возникать системные осложнения:

• полиорганная недостаточность
• кровотечение (панкреатогенное или желудочное)
• метаболические и электролитные нарушения
• ДВС-синдром

Некротический панкреатит также делится на формы, исходя из масштабов деструкции поджелудочной железы. Он может быть очаговым и распространенным.

Очаговый панкреонекроз может иметь очаги малого, среднего или крупного размера.

Распространенный панкреонекроз может быть субтотальным или тотальным. Эти клинические формы заболевания чаще всего заканчиваются смертью.

Классификация хронического панкреатита

По морфологическим признакам различают пять видов хронического панкреатита:

• интерстициальный
• индуративный
• паренхиматозный
• кистозный
• псевдотуморозный

Как известно, в течении хронического панкреатита выделяют стадии обострения, когда симптомы воспаления поджелудочной железы усугубляются, и стадии ремисии, когда проявлений заболевания почти нет. В зависимости от частоты обострений классификация хронического панкреатита предполагает его деление на три вида;

• редко рецидивирующий
• часто рецидивирующий
• персистирующий (симптомы присутствуют постоянно)

Хронический панкреатит проявляется разными симптомами. В зависимости от доминирующего синдрома различают пять видов заболевания:

• Болевой
• Гипосекреторный (характеризуется выраженной недостаточностью экскреторной функции ПЖ)
• Ипохондрический (преобладают симптомы психоневрологических нарушений)
• Латентный (симптомов почти нет)
• Сочетанный (нет доминирующего синдрома)

В зависимости от причин, вызвавших хронический панкреатит, он может быть:

• билиарнозависимым (причиной стала патология желчевыводящих путей)
• алкогольным
• дисметаболическим (причиной панкреатита является гемохроматоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз и другие болезни, сопровождающиеся метаболическими нарушениями)
• инфекционный
• лекарственный
• идиопатический (причина панкреатита неизвестна)

В классификацию хронического панкреатита также включены его осложнения. Их делят на 5 групп:

• Инфекционные (абсцесс, холангит)
• Воспалительные (почечная недостаточность, киста, кровотечение из ЖКТ)
• Портальная гипертензия (сдавление воротной вены)
• Эндокринные (сахарный диабет, гипогликемия)
• Нарушение оттока желчи.

Классификаций как острого, так и хронического панкреатита очень много. Приведены лишь те из них, что наиболее часто используются врачами при постановке.

В помощь практическому врачу

© С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, В. Е. Савелло, Р. В. Вашетко, 2015 УДК 616.37-002.005

С. Ф. Багненко1, В. Р. Гольцов1, В. Е. Савелло2, Р. В. Вашетко2

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ректор - академик РАН С. Ф. Багненко); 2 ГБУ «Санкт-Петербургский

научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (дир. - проф. В. Е. Парфёнов)

Ключевые слова:

тит, фазы

классификация, острый панкреа-

Введение. В начале ХХ в. острый панкреатит (ОП) был довольно экзотическим заболеванием. Исследования, посвященные изучению диагностики и лечению его, часто строились на малой статистической выборке, не превышающей несколько десятков больных . За последние несколько десятилетий ОП вошел в тройку наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в отечественных мегаполисах и составляет в структуре «острого живота» 28-45% . Летальность от тяжелых форм ОП, а именно от панкреонекроза, остается приблизительно на одном и том же уровне за последние 30 лет и составляет 18-25% . Неутешительные результаты лечения заставляют исследователей не прекращать научный поиск, искать новые, более информативные методы диагностики ОП, более эффективные методы лечения этого грозного заболевания. По нашему мнению, все сложности начинаются с путаницы в терминологии. Вопрос классификации ОП является одним из наиболее спорных и проблемных в неотложной хирургии .

Цель настоящей работы - проведение анализа общепринятых международных классификаций ОП и предложение адаптированной к современ-

ности модифицированной классификации ОП с учетом международного опыта.

Классификация «Атланта-92». В результате соглашения ведущих хирургов-панкреатологов из 15 стран мира в 1992 г. на Международном симпозиуме в г. Атланте (США) была рекомендована к использованию классификация ОП, основанная на выделении внутрибрюшных и системных осложнений ОП с учетом особенностей развития воспалительного и деструктивного процессов, а также степени тяжести заболевания . Было дано определение ОП как острого воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) с переменным вовлечением в патологический процесс других региональных тканей или отдаленных систем и органов.

В соответствии с этой классификацией различают:

1. Острый панкреатит:

а) легкий;

б) тяжелый.

2. Острое скопление жидкости.

3. Панкреонекроз:

а) стерильный;

б) инфицированный.

4. Острая псевдокиста.

5. Панкреатический абсцесс.

Согласно данной классификации, ОП делится на 2 клинические формы: легкий и тяжелый, но каждой его форме соответствуют определенные

Багненко Сергей Фёдорович, Гольцов Валерий Ремирович (e-mail: [email protected]), Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8;

Савелло Виктор Евгеньевич (e-mail: [email protected]), Вашетко Ростислав Вадимович, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3/5

клинические («общие») и патоморфологические («местные») проявления. Для легкого ОП характерны минимальная органная дисфункция и интерстициальный отек ПЖ. При тяжелом ОП подразумевается появление «общих» клинических признаков и(или) «местных» признаков. Под «общими» клиническими проявлениями подразумевается появление признаков тяжести по данным многопараметрических шкал (Ran-son>2 или APACHE-П>8) или манифестация органной дисфункции - одной из четырех: шок (систолическое АД<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 ммоль/л после реги-дратации), желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/ч). Под «местными» проявлениями подразумеваются панкреонекроз, абсцесс или псевдокиста. Панкреонекрозом считаются диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки (очаги некроза более 3 см или более 30% ткани ПЖ, выявленные по данным компьютерной томографии). Под инфицированным панкреонекрозом подразумевается подвергающийся колликвации или нагноению бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки. Панкреатическим абсцессом является ограниченное интраабдоминальное скопление гноя, обычно в области ПЖ, возникающее вследствие ОП (с панкреонекрозом или без него) или травмы ПЖ. Под острыми скоплениями жидкости подразумеваются возникающие на ранних стадиях развития ОП скопления жидкости, располагающиеся внутри и около ПЖ и не имеющие стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Скопления жидкости, ограниченные фиброзной или грануляционной тканью, возникающие после приступа ОП, определяются как острые псевдокисты .

Достоинством данной классификации служит выделение из клинического массива тяжелого панкреатита - заболевания, требующего принципиально иного подхода, чем случаи ОП легкой степени. Другое достоинство классификации заключается в выделении таких морфологических форм, как панкреонекроз (стерильный и инфицированный), панкреатический абсцесс, острая псевдокиста. При стерильном панкреонекрозе (первые 2 нед заболевания) показано консервативное лечение, тогда как при инфицированном панкреонекрозе необходимо хирургическое вмешательство.

Недостатками классификации «Атлан-та-92» являются: нечеткая градация

фазового течения панкреонекроза и отсутствие промежуточных форм заболевания (среднетяже-лого острого панкреатита). В этой классификации приведена слишком обобщенная характеристика инфицированного панкреонекроза, не учитывающая распространенности гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке. Нет четкой рубрикации: классификация представляет собой список клинических ситуаций, требующих дифференцированного подхода, протоколы этих ситуаций не сформулированы и др.

Модификации классификации «Атлан-та-92». Классификация «Атланта-92» была предложена на 10 лет, по истечению данного срока подразумевался ее пересмотр. Прошло 22 года, в течение этого времени были получены новые данные, касающиеся патогенеза, патофизиологии, особенностей клинического течения заболевания, значительно усовершенствовались и стали активно использоваться новые методы диагностики, особенно большой прорыв произошел в области лучевой диагностики: мультиспираль-ная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА) стала рутинным методом исследования при ОП. Это позволило выявлять местные морфологические признаки гораздо чаще, дифференцировать различные виды деструктивных изменений в ПЖ и забрюшинной клетчатке четче, прогнозировать возможные варианты течения патофизиологических процессов и, конечно же, формировать репрезентативные группы для исследований на основании полученных новых научных данных . Появились новые методы хирургического лечения, накопился опыт применения минимально инвазивных технологий под контролем лучевой навигации . Получение новых знаний в неотложной панкреатологии требовало проведения коррекции используемой классификации «Атланта-92». За последние годы были предложены 2 варианта модификации этой классификации, над каждым из которых работали большое число экспертов из различных стран. В 2007 г. была создана международная рабочая группа по классификации ОП («Acute Pancreatitis Classification Working Group», APCWG), в состав которой вошли члены 11 национальных и международных панкреатоло-гических сообществ. Эта группа работала 5 лет и в 2012 г. предложила свой вариант модификации классификации ОП «Атланта-92» . Практически одновременно с этой работой параллельно проводилась работа Международной Ассоциации панкреатологии («International Association of Pan-creatology», IAP), в составе которой трудились 240 экспертов из 49 стран, представляющих все насе-

ленные континенты. В результате на очередном съезде IAP, который проходил в 2011 г. в Кочине (Индия), был предложен очередной вариант классификации ОП . Следует отметить, что обе предложенные классификации имели сходство по принципиальным вопросам, но, однако, имели и некоторые отличия.

Споров относительно легкого ОП не было, все респонденты согласились с трактовкой его в классификации «Атланта-92». Прежде всего, пересмотру подверглись положения о тяжелом ОП. Для оценки общих проявлений при тяжелом ОП было решено отказаться от многопараметрических шкал, таких как APACHE-II и Ranson, из-за высокой трудоемкости последних и невысокой их информативности в ранние сроки заболевания. Согласительные комиссии предложили проводить оценку органной дисфункции по трем системам: сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной, исключив желудочно-кишечные кровотечения (более 500 мл/сут), как редко встречающиеся и малоинформативные. Дисфункцию каждой из систем было предложено верифицировать при выявлении 2 баллов и выше по соответствующим критериям шкал SOFA или MODS. При анализе тяжелого ОП обе рабочие группы пришли к выводу, что существует необходимость выделения промежуточной формы тяжести между тяжелым и легким ОП - ОП средней степени. Например, органная недостаточность (ОН), которую удается купировать в течение 2 сут, кардинальным образом отличается от длительной стойкой ОН. По нашему мнению, было бы неправильно объединить эти две группы больных с разными сроками проявления ОН в одну группу, например, тяжелого ОП, так как они были бы неравнозначными. Поэтому первый вывод, который здесь логично напрашивается, подразумевает выделение из группы тяжелого ОП, минимум, двух групп больных: собственно тяжелого ОП, для которого характерна стойкая ОН (более 48 ч), и ОП средней степени, который сопровождается преходящей ОН (менее 48 ч) .

В дальнейшем критике подверглись местные проявления тяжелого ОП по критериям «Атлан-та-92». Обе согласительные комиссии пришли к одинаковому выводу по определению панкреоне-кроза. Было решено отказаться от использования в клинической практике количественной оценки панкреонекроза по данным МСКТА по нескольким причинам. Во-первых, оценка объема панкреоне-кроза с помощью лучевых методов диагностики носит довольно относительный характер, при этом, далеко не всегда можно точно определить объем некротических тканей: 30, 50, 70% от всей ПЖ или

3,0 см, так как неизвестен исходный объем ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки, да и информативность МСКТА имеет свои пределы, например, из-за физических свойств контрастного вещества (вязкости, степени растворимости в биологических средах и возможности перфузии тканей) и др. Во-вторых, выявление по данным МСКТА девитализированных тканей вполне достаточно для диагностики собственно панкреонекроза, под которым подразумевается некроз не только ПЖ, но и забрюшинной клетчатки - рабочей группой IAP даже предложен видоизмененный термин «(peri)pancreatic necrosis» . Следует отметить, что наше мнение полностью совпадает с мнением зарубежных коллег, тем более что в разработке классификации согласительной комиссии IAP мы принимали участие. Нам думается, что гораздо важнее здесь использовать принцип междисциплинарного подхода к диагностике панкреонекроза, для этого должно быть тесное взаимодействие между лучевым диагностом и лечащим врачом-хирургом. Эти два специалиста должны вместе анализировать результаты МСКТ-граммы. При этом лучевой диагност сможет полученные изображения трансполировать на клиническую картину заболевания и дать важный совет клиницисту по тактике лечения, а клиницист, в свою очередь, своими глазами увидит объем поражения ПЖ, степень распространенности деструкции ее тканей, а при необходимости вместе с лучевым диагностом наметит виртуальное планирование хирургического вмешательства.

В определении стерильного и инфицированного панкреонекроза мнения рабочей группы IAP и APCWG совпадают. Но вот в дальнейшем у них начинаются разногласия. Рабочая группа IAP считает, что необходимости в дифференциров-ке других местных проявлений ОП, таких как киста, абсцесс, острое скопление жидкости, нет . В то же время, APCWG предлагает совсем наоборот - разделить местные проявления ОП (так называемые местные осложнения) на четыре вида: острое перипанкреатическое скопление жидкости (APFC), острое некротическое скопление (ANC), панкреатическая псевдокиста (РС), отграниченный некроз (WON) . По нашему мнению, APFC и ANC по патоморфологическим признакам и данным лучевой диагностики соответствуют широко применяемому в отечественной клинической практике термину «перипанкреатический инфильтрат» (ПИ), который может содержать или не содержать, по данным МСКТА, некротические ткани и(или) скопления жидкости. С точки зрения патофизиологического течения заболевания, это также «укладывается» в сроки течения

ПИ - до 4 нед от начала заболевания. С другой стороны - РС и WON, очевидно, можно объединить в понятие псевдокиста ПЖ: она имеет стенку, которая начинает формироваться после 4-й недели от начала заболевания и может содержать в полости, помимо жидкостного компонента, некротические ткани или не содержать их.

Основываясь на определениях местных проявлений ОП по классификации «Атланта-92» и учитывая замечания и предложения последних международных комиссий, можно сделать следующие выводы:

1. Термины «панкреонекроз», «псевдокиста», «абсцесс» не могут применяться к одной группе больных, а именно к тяжелому ОП, потому что группа не является однородной по степени тяжести. Для «псевдокисты» и «абсцесса» характерно среднетяжелое течение заболевания. «Стерильный панкреонекроз» без органной дисфункции также протекает, как правило, нетяжело. «Инфицированный панкреонекроз», не имеющий отграничения от окружающих тканей и представляющий собой гнойно-секвестральную флегмону (гнойно-некротический парапанкреатит, ГНПП), довольно часто имеет тенденцию к генерализации гнойного процесса и протекает тяжело.

2. В термин «острое скопление жидкости» (ОЖС) заложен больше патофизиологический, чем диагностический смысл: ОЖС может редуцироваться с полным разрешением пери-панкреатического инфильтрата, но может при сформировании стенок трансформироваться в кисту, а также может инфицироваться с развитием ГНПП. Для легкого ОП ОЖС не характерно.

Таким образом, все исследователи закономерно приходят к мнению, что ОП необходимо подразделять на несколько клинических форм - минимум, на три: легкий, средний и тяжелый.

Одним из важных положений, которые были продекларированы APCWG, было признание фазового течения ОП и выделение двух фаз заболевания.

I фаза (ранняя), протекающая в течение 1-2-й недели заболевания, характеризуется появлением локальных осложнений (признаков) ОП, которые не влияют на степень тяжести заболевания. Тяжесть заболевания обусловливает продолжительность ОН. В первые 2-3 сут заболевания панкреонекроз по результатам лучевой диагностики может не определяться . Этот факт является косвенным подтверждением тезиса нашей «панкреатологической школы» о том, что максимальные сроки формирования панкреоне-кроза составляют первые 3 сут заболевания : пока некроз в ПЖ не сформировался, его

визуализировать по данным МСКТА (МРТ) не представляется возможным. Из этих положений следует важный тактический вывод: если локальные проявления не влияют на тяжесть ОП, то они не должны являться предметом хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания. В I фазе заболевания лечение должно быть консервативным, а у тяжелых больных лечащим врачом должен быть реаниматолог, чтобы проводить многокомпонентную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию органной (полиорганной) недостаточности.

II фаза (поздняя) длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Она характерна только для больных со средним и тяжелым ОП, при легком ОП II фаза не развивается. Локальные проявления (особенно распространенное инфицированное поражение ПЖ и забрюшинной клетчатки) в данном случае могут иметь влияние на течение заболевания, хотя главным показателем тяжести заболевания является персистирующая ОН .

Наша «панкреатологическая школа» в течение последних 30 лет пропагандирует теорию о фазовом течении ОП. Признание зарубежными коллегами данной теории подтверждает правоту наших ученых, тех, кто 30 лет назад стоял у истоков теоретического обоснования патофизиологии ОП.

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов - 2014 г. 30 октября 2014 г. в Первом СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова прошло совместное заседание Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного федерального округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОП.

В заседании круглого стола приняли участие ведущие эксперты России: главный внештатный специалист-хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Института хирургии им. А. В. Вишневского, академик РАН проф. В. А. Кубышкин; президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, академик РАН проф. И. И. Затевахин; главный хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации по Северо-Западному федеральному округу, ректор ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, академик РАН проф. С. Ф. Багненко; заведующий кафедрой факультетской хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, академик РАН Н. А. Майстренко; главный

хирург Уральского федерального округа, проф. М. И. Прудков; профессор кафедры факультетской хирургии № 1 Российского национального исследовательского университета им. Н. И. Пиро-гова М. И. Филимонов; профессор кафедры хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова М. В. Данилов; президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. В. А. Вишневский; Почетный президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Э. И. Гальперин; главный хирург-эксперт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, проф. П. К. Яблонский; президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, проф. М. П. Королев; генеральный секретарь Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Т. Г. Дюжева; руководитель отделения панкре-атологии Городского панкреатологического центра СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе В. Р. Гольцов. В заседании приняли также участие более 70 преподавателей хирургических кафедр, научных сотрудников и врачей-хирургов, гастроэнтерологов, панкреатологов, гепатологов из Санкт-Петербурга, Северо-Западного федерального округа и других регионов России.

Самая оживленная дискуссия велась вокруг вопросов терминологии и классификации ОП. В результате дискуссии в рамках клинических рекомендаций были приняты терминология и классификация ОП, которые приводятся ниже.

Фазы острого панкреатита. Отечный (интер-стициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания, характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности - ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых 2 нед, следует II или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до нескольких месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определенная клиническая форма и, следовательно, определенный лечебно-диагностический алгоритм.

I фаза - ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

1А фаза, как правило, - 1-я неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме ПЖ или окружающей клетчатке различного объема и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в ПЖ обычно составляет 3 сут, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 ч). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапан-креатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжелых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

1Б фаза, как правило, - 2-я неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в ПЖ, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза - поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в ПЖ и забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани ПЖ может происходить разгерметизация ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объема оставшейся жизнеспособной паренхимы ПЖ зависят: количество, масштабы и скорость распространенности жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможны 2 варианта этой фазы:

Асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области ПЖ и постнекротических псевдокист ПЖ;

Септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы ПЖ и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфи-

цированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграничен-ным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, арро-зионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т. д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Терминология. Отечный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением ПЖ из-за воспалительного отека.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») - диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») - панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз («infect-ed pancreatic necrosis») - бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшин-ной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей, называется гнойно-некротический парапанкреа-тит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать как панкреатический абсцесс.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в ПЖ и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около ПЖ и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в 1Б фазе ОП, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-й неделе заболевания), образование псевдокисты ПЖ, развитие гнойных осложнений.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа ОП. Возникает в сроки после 4 нед от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата.

Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность ее инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии, минимум, одного из следующих признаков:

Пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

Положительный бактериальный посев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

Положительный посев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Органная недостаточность («organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

Сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов;

Почечная недостаточность: креатинин >171 ммоль/л (>2,0 мг/дл);

Дыхательная недостаточность: Pa0^Fi0 <300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение 48 ч или более.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение менее 48 ч.

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») - недостаточность двух органных систем и более.

Классификация острого панкреатита

1. Острый панкреатит легкой степени. Панкреонекроз при данной форме ОП не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреати-ческий инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный ПН (абсцесс), и(или) развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 ч).

3. Острый панкреатит тяжелой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченно-го инфицированного ПН (гнойно-некротического парапанкреатита), и(или) развитием персистирую-щей органной недостаточности (более 48 ч).

Диагноз ОП легкой, средней или тяжелой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Синенченко Г. И. Хирургическая панкреатология. СПб.: Речь, 2009. 608 с.

2. Багненко С. Ф., Савелло В. Е., Гольцов В. Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый // Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г. Г. Кармазановский). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 349365.

3. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Краснорогов В. Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечение) // Анналы хир. гепатол. 2006. № 1. С. 60-66.

4. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. 320 с.

5. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Парапан-креатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). СПб.: Речь, 2003. 256 с.

6. Толстой А. Д., Сопия Р. А., Красногоров В. Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. СПб.: Гиппократ, 1999. 128 с.

7. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. 248 с.

8. Филин В. И., Вашетко Р. В., Ковальчук В. И., Толстой А. Д. О фазах и периодах развития острого панкреатита в клинико-морфологическом освещении // Вопросы острого холецистита: Сб. трудов СПбНИИ СП им. И. И. Джанелидзе. Л., 1982. С. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013. Vol. 62, № 1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3nd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. Vol. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international mul-tidisciplinary consultation // ann. Surg. 2012. Vol. 254, № 6. P. 875-880.

13. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology. 2013. № 13, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565-567.

Поступила в редакцию 08.04.2015 г.

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol"tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS: CURRENT STATE OF THE ISSUE

1 I. P. Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University;

2 I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg

The article analyzed disadvantages of «Atlanta-92» classification of acute pancreatitis and its two modifications: APCWG-2012 and IAP-2011. The school of Saint-Petersburg pancreatologists suggested the classification AP of Russian Surgical Society (2014), which represented the concept of disease staging.

Key words: classification, acute pancreatitis, staging

20494 0

Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тяжести на основании данных лучевых методов исследования — ЭРХПГ, КТ, УЗИ (табл. 4-5).

Классификация удобна для клинического применения, но имеет недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооружённым глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости структурных изменений ПЖ (главное отличие ОП и ХП).

Кроме того, она лишь частично отражает клинические характеристики ХП — симптомы заболевания, которые приводят пациента на приём к врачу.

Таблица 4-5. Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите

Шагом вперёд в панкреатологии стала Международная Марсельская классификация (1984), основанная на разделении панкреатитов на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобразную патоморфологию и особенности клинической картины.

В соответствии с этой классификацией, «панкреатит» — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг неё (от отека до жирового и геморрагического некроза), причём в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении изменения обратимы.

При неблагоприятном исходе параланкреатический выпот и зоны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или отграничиваться сальниковой сумкой или формирующимися псевдо кистами. Острый рецидивирующий панкреатит — ОП, повторяющийся два или более раз под влиянием какого-либо причинного фактора. Ранее считали, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благополучно, т.е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении.

Рецидивирующий ХП по этой классификации клинически не отличается от рецидивирующего ОП, т.е. манифестирует острыми атаками. При этом морфологические и функциональные изменения сохраняются и со временем прогрессируют (деструкция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отёк стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальное отличие собственно ХП от вышеописанных форм — атрофия ацинусов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клинически сопровождается уменьшением выраженности атак ХП на фоне прогрессирования эндо- и экзокринной недостаточности органа.

В Марсельской классификации панкреатитов (1984) кроме основных форм заболевания (острого и хронического панкреатита) был введён термин "обструктивный панкреатит, развивающийся проксимальнее обструкции ГПП".

Действительно, если некроз захватывает часть последнего, то в дальнейшем может развиться стеноз ГПП возникновением обструктивного ХП, характеризующегося специфическими морфологическими особенностями: диффузной атрофией ацинарной паренхимы и фиброзом ПЖ. Выраженность структурных и функциональных изменений в ПЖ при обструктивном ХП может уменьшаться после устранения обструкции.

Марсельско-Римская классификация заболеваний ПЖ (1988) систематизировала клинические, морфологические и этиологические характеристики, а также варианты течения ОП и ХП.

Согласно Марсельско-Римской классификации был выделен ОП и три морфологические формы ХП:
. кальцифицируюший ХП, встречающийся чаще всего (50—95% случаев). К его морфологическим признакам относят нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы или участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки, а на поздних стадиях — кальцифицированные преципитаты (камни); возможны атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора;

Обструктивный ХП характеризуется дилатацией протоковой системы проксимальнее окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции;

Воспалительный ХП отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ и на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечают инфильтрацию мононуклеарами.

Согласно Марсельско-Римской классификации ХП выделяют осложнённое течение ХП. К наиболее частым осложнениям ХП относят ретенционные кисты, псевдокисты, некротические псевдокисты. В тяжёлых случаях наблюдают инфицирование кист или псевдокиет, приводящее к возникновению абсцессов ПЖ.

Существует мнение, что разделение ХП на отдельные клинико-морфологические формы недостаточно обоснованно, так как при изучении больших фрагментов оперативно удалённой ПЖ в разных её отделах может быть обнаружена различная морфологическая картина. В одном участке железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, тогда как в другом воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными островками Лангерганса. По мере прогрессирования заболевания нарастает выраженность склеротических изменений.

С учётом того, что принятые в прошлом клинико-морфологические классификации не отвечают современным требованиям в свете современных представлений о патофизиологии болезни, что затрудняет их применение в клинике, наиболее удобными в практическом плане считают классификации, объединяющие в себе этиологические причины заболевания и его клинико-морфологические особенности.

Наиболее приемлемыми классификациями, отвечающими вышеуказанным требованиям, считают классификации, предложенные В.Т. Ивашкиным и соавт. (1990) и Я.С. Циммерманом (1995), но обе классификации можно считать несколько устаревшими относительно этиологии панкреатитов в свете последних открытий в панкреатологии.

Классификация В,Т. Ивашкина и соавт. (1990)

. По морфологическим признакам:
— интерстициально-отёчный;
— паренхиматозный;
— фиброзно-склеротический (индуративный);
— гиперпластический (псевдотуморозный);
— кистозный.

По клиническим проявлениям:
— болевой вариант;
— гипосекреторный;
— астеноневротический (ипохондрический);
— латентный;
— сочетанный.

По характеру клинического течения:
— редко рецидивирующий;
— часто рецидивирующий;
— персистирующий.

По этиологии:
— билиарнозависимый;
— алкогольный;
— дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
— инфекционный;
— лекарственный;
— идиопатический.

Осложнения:
— нарушения оттока жёлчи;
— портальная гипертензия (подпечёночная форма);
— инфекционные (холангит, абсцессы);
— воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, ферментативный холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Маллори— Вейсса, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);
— эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Классификация Я.С. Циммермана (1995)

По этиологии:
— первичный:
. алкогольный;
. при квашиоркоре;
. наследственный («семейный»);
. лекарственный;
. ишемический;
. идиопатический;

По клиническим проявлениям:
— болевой вариант:
. с рецидивирующей болью;
. с постоянной (монотонной) умеренной болью;

— псевдотуморозный:
. с холестазом;
. с дуоденальной непроходимостью;

— латентный (безболевой);
— сочетанный.

По морфологическим признакам:
— кальцифицирующий;
— обструктивный;
— инфильтративно-фиброзный (воспалительный);
— индуративный (фиброзно-склеротический).

По функциональным признакам:
— с нарушением внешней секреции ПЖ:
. гиперсекреторный тип;
. гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);
. обтурационный тип;
. дуктулярный тип;

— с нарушением инкреторной функции ПЖ:
. гиперинсулинизм;
. гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).

По тяжести течения:
— лёгкое;
— средней тяжести;
— тяжёлое.

Осложнения:
— ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (под-печёночная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты;
— поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции (абсцесс, парапанкреатит, реактивный плеврит, пневмонит, паранефрит); артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.