Zoonotiska hantavīrusa infekcija, kam raksturīgs trombohemorāģiskais sindroms un dominējošā sakāve nieres Klīniskās izpausmes ir akūts drudzis, hemorāģiski izsitumi, asiņošana, intersticiāls nefrīts un smagos gadījumos akūta nieru mazspēja. Īpašas laboratorijas metodes hemorāģiskā drudža diagnosticēšanai ar nieru sindromu ietver RIF, ELISA, RIA un PCR. Ārstēšana sastāv no specifiska imūnglobulīna, interferona preparātu ievadīšanas, detoksikācijas un simptomātiskas terapijas un hemodialīzes.
ICD-10
A98.5
Galvenā informācija
Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu (HFRS) ir dabiska fokāla vīrusu slimība, kuras raksturīgie simptomi ir drudzis, intoksikācija, pastiprināta asiņošana un nieru bojājumi (nefrozonefrīts). Mūsu valsts teritorijā endēmiskie apgabali ir Tālie Austrumi, Austrumsibīrija, Transbaikālija, Kazahstāna, Eiropas teritorija, tāpēc HFRS ir pazīstams ar dažādiem nosaukumiem: Korejas, Tālo Austrumu, Urālu, Jaroslavļas, Tula, Aizkarpatu hemorāģiskais drudzis utt. gadā Krievijā no 5 līdz 20 tūkstošiem hemorāģiskā drudža gadījumu ar nieru sindromu. HFRS sastopamības maksimums ir no jūnija līdz oktobrim; galvenais saslimšanas gadījumu kontingents (70-90%) ir vīrieši vecumā no 16-50 gadiem.
HFRS cēloņi
Slimības izraisītāji ir RNS saturoši Hantavirus ģints vīrusu izraisītāji (hantaviruses), kas pieder Bunyaviridae ģimenei. Cilvēkiem patogēni ir četri hantavīrusu serotipi: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seula. Ārējā vidē vīrusi salīdzinoši ilgi saglabājas stabili pie negatīvām temperatūrām un ir mazāk stabili 37°C temperatūrā. Vīrusi ir sfēriskas vai spirāles formas, ar diametru 80-120 nm; satur vienpavedienu RNS. Hantavīrusiem ir tropisms pret monocītiem, nierēm, plaušām, aknu šūnām, siekalu dziedzeri un vairojas inficēto šūnu citoplazmā.
Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu izraisītāju pārnēsātāji ir grauzēji: lauka un meža peles, straumes, mājas žurkas, kas inficējas viena no otras ar ērču un blusu kodumiem. Grauzēji infekciju pārnēsā latenta vīrusa pārnēsāšanas veidā, izdalot patogēnus ārējā vidē ar siekalām, fekālijām un urīnu. Ar grauzēju sekrētiem inficēta materiāla iekļūšana cilvēka ķermenī var notikt aspirācijas (ieelpojot), kontakta (saskaroties ar ādu) vai pārtikas (ēdot) ceļā. Augsta riska grupā saslimt ar hemorāģisko drudzi ar nieru sindromu ir lauksaimniecības un rūpniecības darbinieki, traktoristi un autovadītāji, kuri aktīvi saskaras ar vides objektiem. Cilvēku saslimšanas biežums ir tieši atkarīgs no inficēto grauzēju skaita konkrētajā apgabalā. HFRS tiek reģistrēts galvenokārt sporādisku gadījumu veidā; retāk - lokālu epidēmiju uzliesmojumu veidā. Pēc inficēšanās saglabājas noturīgs mūža imunitāte; atkārtotas saslimstības gadījumi ir reti.
Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu patoģenētiskā būtība ir nekrotizējošs panvaskulīts, diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms un akūta nieru mazspēja. Pēc inficēšanās vīrusa primārā replikācija notiek iekšējo orgānu asinsvadu endotēlijā un epitēlija šūnās. Pēc vīrusu uzkrāšanās rodas virēmija un infekcijas ģeneralizācija, kas klīniski izpaužas ar vispārējiem toksikozes simptomiem. Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu patoģenēzē svarīga loma ir iegūtajām autoantivielām, autoantigēniem, CIC, kam ir kapilāri toksiska iedarbība, kas izraisa asinsvadu sieniņu bojājumus, asins recēšanas traucējumus un trombozes attīstību. hemorāģiskais sindroms ar nieru un citu parenhīmas orgānu (aknu, aizkuņģa dziedzera, virsnieru dziedzeru, miokarda) un centrālās nervu sistēmas bojājumiem. Nieru sindromu raksturo masīva proteīnūrija, oligoanūrija, azotēmija un traucēta CBS.
HFRS simptomi
Hemorāģisko drudzi ar nieru sindromu raksturo cikliska gaita ar vairāku periodu secību:
- inkubācija (no 2-5 dienām līdz 50 dienām - vidēji 2-3 nedēļas)
- prodromāls (2-3 dienas)
- febrils (3-6 dienas)
- oligurisks (no 3-6 līdz 8-14 dienām HFRS)
- poliurisks (no 9-13 dienām HFRS)
- atveseļošanās (agri - no 3 nedēļām līdz 2 mēnešiem, vēlu - līdz 2-3 gadiem).
Atkarībā no simptomu smaguma pakāpes izšķir infekciozi toksisko, hemorāģisko un nieru sindromu smagumu, tipiskos, izdzēstos un subklīniskos variantus; vieglas, vidēji smagas un smagas hemorāģiskā drudža formas ar nieru sindromu.
Pēc inkubācijas perioda sākas īss prodromālais periods, kura laikā tiek novērots nogurums, savārgums, galvassāpes, mialģija un neliels drudzis. Febrilais periods attīstās akūti, ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 39-41°C, drebuļiem un vispārējiem toksikozes simptomiem (vājums, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, miega traucējumi, artralģija, ķermeņa sāpes). Raksturīgas sāpes acs ābolos, neskaidra redze, mirgojoši “plankumi”, objektu redzēšana sarkanā krāsā. Febrilā perioda augstumā uz mutes dobuma gļotādām, krūškurvja ādas, paduses zonām un kakla parādās hemorāģiski izsitumi. Objektīvā izmeklēšanā tiek atklāta sejas hiperēmija un pietūkums, konjunktīvas un sklēras asinsvadu injekcijas, bradikardija un arteriāla hipotensija līdz pat sabrukumam.
Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu oliguriskajā periodā ķermeņa temperatūra pazeminās līdz normālam vai zemas pakāpes līmenim, taču tas neizraisa pacienta stāvokļa uzlabošanos. Šajā posmā intoksikācijas simptomi vēl vairāk pastiprinās un parādās nieru bojājuma pazīmes: pastiprinās sāpes muguras lejasdaļā, strauji samazinās diurēze, attīstās arteriālā hipertensija. Urīnā tiek konstatēta hematūrija, proteīnūrija un cilindrūrija. Palielinoties azotēmijai, attīstās akūta nieru mazspēja; smagos gadījumos - urēmiskā koma. Lielākajai daļai pacientu ir nekontrolējama vemšana un caureja. Hemorāģisko sindromu var izteikt dažādās pakāpēs un ietver smagu hematūriju, asiņošanu no injekcijas vietām, deguna, dzemdes un kuņģa-zarnu trakta asiņošanu. Oliguriskajā periodā tie var attīstīties smagas komplikācijas(asiņošana smadzenēs, hipofīzē, virsnieru dziedzeros), izraisot nāvi.
Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu pāreju uz poliurisko stadiju raksturo subjektīvi un objektīvi uzlabojumi: miega un apetītes normalizēšanās, vemšanas pārtraukšana, muguras lejasdaļas sāpju izzušana utt. Raksturīgās iezīmes no šī perioda ir ikdienas diurēzes palielināšanās līdz 3-5 l un izohipostenūrija. Poliūrijas laikā saglabājas sausa mute un slāpes.
Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu atveseļošanās periods var aizkavēties vairākus mēnešus un pat gadus. Pacientiem pēcinfekcijas astēnija saglabājas ilgu laiku, ko raksturo vispārējs vājums, samazināta veiktspēja, nogurums un emocionāla labilitāte. Autonomās distonijas sindromu izsaka hipotensija, bezmiegs, elpas trūkums ar minimālu slodzi un pastiprināta svīšana.
Īpašas smagas komplikācijas klīniskās iespējas HFRS var būt infekciozi toksisks šoks, asinsizplūdumi parenhīmas orgānos, plaušu un smadzeņu tūska, asiņošana, miokardīts, meningoencefalīts, urēmija utt. Pievienojoties bakteriālai infekcijai, attīstās pneimonija, pielonefrīts, strutains otitis, abscesi, flegmons. iespējama sepse.
HFRS diagnostika
HFRS klīniskā diagnoze balstās uz infekcijas ciklisko gaitu un raksturīgo periodu maiņu. Vācot epidemioloģisko anamnēzi, uzmanība tiek pievērsta pacienta uzturēšanās endēmiskajā zonā un iespējamai tiešai vai netiešai saskarei ar grauzējiem. Veicot nespecifisko izmeklēšanu, tiek ņemta vērā vispārējās un bioķīmiskās urīna analīzes, elektrolītu, bioķīmisko asins paraugu, CBS, koagulogrammas uc rādītāju izmaiņu dinamika.. Lai novērtētu slimības smagumu un prognozi, tiek veikta ultraskaņa tiek veiktas nieres, FGDS, krūškurvja rentgenogrāfija, EKG utt.
Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu specifiska laboratoriskā diagnostika tiek veikta, izmantojot seroloģiskās metodes (ELISA, RNIF, RIA) laika gaitā. Antivielas asins serumā parādās 1. slimības nedēļas beigās, sasniedz maksimālo koncentrāciju 2. nedēļas beigās un saglabājas asinīs 5–7 gadus. Vīrusu RNS var izolēt, izmantojot PCR testu. HFRS atšķiras no leptospirozes, akūta glomerulonefrīta, pielonefrīta un enterovīrusa infekcijas un citiem hemorāģiskiem drudzim.
HFRS ārstēšana
Pacienti ar hemorāģisko drudzi ar nieru sindromu tiek hospitalizēti infekcijas slimību slimnīcā. Viņiem ir noteikts stingrs gultas režīms un diēta Nr.4; tiek uzraudzīts ūdens bilance, hemodinamika, sirds un asinsvadu sistēmas un nieru darbības rādītāji. Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu etiotropiskā terapija ir visefektīvākā pirmajās 3-5 dienās no slimības sākuma un ietver donora specifiskā imūnglobulīna ievadīšanu pret HFRS, interferona zāļu, pretvīrusu ķīmijterapijas līdzekļu (ribavirīna) izrakstīšanu.
Drudža periodā tiek veikta infūzijas detoksikācijas terapija (intravenozas glikozes un. sāls šķīdumi); DIC sindroma profilakse (antitrombocītu zāļu un angioprotektoru ievadīšana); smagos gadījumos lieto glikokortikosteroīdus. Oliguriskajā periodā tiek stimulēta diurēze (furosemīda piesātinošo devu ievadīšana), tiek koriģēta acidoze un hiperkaliēmija, novērsta asiņošana. Palielinoties akūtai nieru mazspējai, pacienta nodošana ārpusķermeņa infekcijas slimību speciālistam, nefrologam un oftalmologam ir indicēta visu gadu. Smaga gaita ir saistīta ar augstu komplikāciju risku; Mirstība no HFRS svārstās no 7-10%.
Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu profilakse sastāv no pelēm līdzīgu grauzēju iznīcināšanas dabiskos infekcijas perēkļos, novēršot māju, ūdens avotu un pārtikas produktu piesārņošanu ar grauzēju izdalījumiem, kā arī dzīvojamo un ražošanas telpu deratizāciju. Nav izstrādāta specifiska vakcinācija pret HFRS.
Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu (hemorāģiskais nefrozonefrīts) ir akūta vīrusu izraisīta dabiska fokāla slimība, kas sastopama Krievijas Eiropas daļā un Tālajos Austrumos. Šī slimība ko raksturo febrila reakcija, smaga ķermeņa intoksikācija, specifiski nieru bojājumi un bojājumi maziem asinsvadi ar turpmāku trombohemorāģiskā sindroma attīstību.
HFRS: klasifikācija
Pašlaik nav vienotas šīs infekcijas slimības klasifikācijas. Cēloņi, rašanās faktori, slimības izplatīšanās metodes Etioloģija PatogēnsMandžūrijas hemorāģiskā jeb Tula drudža vīruss tika izolēts tikai 1976. gadā, lai gan HFRS vīrusu etioloģija (ICD-10 kods - A98.5) kļuva zināma trīs desmitgades agrāk. Patogēns, kas izraisa HFRS, tika atrasts grauzēju plaušās (galvenais pārnēsātājs ir banku pele). Šie mazie zīdītāji ir starpsaimnieki ( dabas rezervuārs) infekcijas izraisītājs. Mikrobioloģija klasificē HFRS izraisītāju kā piederošu Bunyanvirus saimei. Vīruss iet bojā, pusstundu karsējot līdz +50°C. Temperatūrā no 0 līdz +4°C tas var palikt aktīvs ārējā vidē 12 stundas. Temperatūrā no +4° līdz +20° vīruss ārējā vidē ir diezgan stabils, t.i. var saglabāt dzīvotspēju ilgu laiku.
HFRS pārraides ceļi Dabā un lauku apvidos vīrusu izplata vairākas peļu sugas. Patogēns izdalās ar viņu izkārnījumiem. Infekcija notiek ar gaisa putekļiem vai uzturu. Cilvēks inficējas tiešā saskarē ar grauzējiem, lietojot ūdeni un pārtiku, kas satur to izkārnījumus, kā arī ieelpojot putekļus ar izžuvušu grauzēju fekāliju mikrodaļiņām. Iespējama inficēšanās ar sadzīves priekšmetiem. Saslimstības maksimums ir rudens-ziemas periodā, kad infekcijas pārnēsātāji pārceļas uz dzīvojamām un palīgēkām. Pilsētas vidē vīrusu var pārnēsāt žurkas. Nav iespējams noķert drudzi no citas personas. Lai novērstu epidēmiju uzliesmojumu rašanos, tiek veikta deratizācija, t.i. tādu dzīvnieku iznīcināšana, kuri ir latenti vīrusa nesēji. Piezīme: līdz 90% gadījumu ir vīrieši vecumā no 16 līdz 50 gadiem. Patoģenēze Vīrusa ietekme uz orgāniem un sistēmām Vīruss iekļūst cilvēka ķermenī caur elpošanas sistēmas gļotādu. Dažos gadījumos infekcijas ieejas vārti var būt gremošanas orgānu gļotādas un bojāta āda. Patoloģiskas izmaiņas netiek novērotas tieši vīrusa iekļūšanas vietā. Simptomi parādās pēc tam, kad patogēns ar asinsriti izplatās visā ķermenī un intoksikācija sāk pastiprināties. Vīrusam raksturīga izteikta vazotropija; tam ir izteikta negatīva ietekme uz asinsvadu sieniņu. Svarīga loma hemorāģiskā sindroma patoģenēzē ir arī asins koagulācijas sistēmas funkcionālās aktivitātes traucējumiem. Īpaši smagos slimības gadījumos glomerulārā filtrācija ir ievērojami samazināta, lai gan glomerulu struktūra netiek traucēta. Trombhemorāģiskā sindroma smagums ir tieši atkarīgs no slimības smaguma pakāpes. Imunitāte Pēc reiz pārciestas “korejas drudža” saglabājas stabila imunitāte; atkārtotas inficēšanās gadījumi medicīniskā literatūra nav aprakstīts.HFRS pazīmes
Ar HFRS inkubācijas periods var svārstīties no 7 līdz 45 dienām (visbiežāk apmēram 3 nedēļas) Ir pieņemts izšķirt šādas slimības attīstības stadijas: 1. sākotnējā; 2. oligurisks; 3. poliurisks; 4. atveseļošanās (atveseļošanās). Ar HFRS klīniskā aina ir atkarīga no vairākiem faktoriem, tostarp no organisma individuālajām īpašībām un veikto pasākumu savlaicīguma. HFRS slimības galvenie simptomi ir šādi: HFRS sākotnējais periods- augsta temperatūra (39°-40°C);
- drebuļi;
- stiprs galvassāpes;
- miega traucējumi;
- neskaidra redze;
- kakla un sejas zonas ādas hiperēmija;
- sausa mute;
- vājš pozitīvs simptoms Pasternatskis.
- izsitumi mazu asinsizplūdumu veidā (petehijas);
- vemšana 6-8 reizes dienā;
- sāpes jostas rajonā;
- rīkles un konjunktīvas hiperēmija;
- sausa āda;
- sklera asinsvadu injekcija;
- 50% pacientu ir trombohemorāģiskais sindroms.
- sāpes vēdera rajonā;
- hemoptīze;
- asiņu vemšana;
- darvas izkārnījumi;
- deguna asiņošana;
- sāpes muguras lejasdaļā;
- asinis urīnā;
- pozitīvs Pasternatsky simptoms;
- sejas pietūkums;
- plakstiņu pietūkums;
- oligūrija līdz anūrijai.
Iespējamās HFRS komplikācijas
Slimība var izraisīt nopietnas komplikācijas, tostarp:- akūta asinsvadu mazspēja;
- fokusa pneimonija;
- plaušu tūska;
- nieru plīsums;
- azotēmiskā urēmija;
- eklampsija,
- akūts intersticiāls nefrīts;
- akūta nieru mazspēja.
Diagnostika
HFRS diferenciāldiagnoze ar infekcijas slimībām, piemēram, citiem hemorāģiskajiem drudzim, vēdertīfs, leptospiroze, ērču pārnēsāta riketsioze, ērču encefalīts un regulāra gripa. HFRS diagnoze tiek veikta, ņemot vērā epidemioloģiskos datus. Tiek ņemta vērā pacienta iespējamā uzturēšanās endēmiskajos perēkļos, vispārējais saslimstības līmenis apvidū un sezonalitāte. Liela uzmanība tiek pievērsta diezgan specifiskiem klīniskiem simptomiem. Laboratoriskā HFRS diagnostika atklāj ģipšu klātbūtni urīnā, kā arī nozīmīgu proteīnūriju. Asins analīzēs HFRS uzrāda plazmas šūnu palielināšanos, eritrocītu sedimentācijas ātruma palielināšanos un izteiktu leikocitozi. No īpašajām laboratorijas metodēm bieži izmanto IgM noteikšanu ar enzīmu imūnsorbcijas testu. Ja komplikācijas rodas jau ārstēšanas laikā, var būt nepieciešami daži instrumentālie pētījumi: FGDS, ultraskaņa, CT un radiogrāfija.HFRS ārstēšana
HFRS nav standarta ārstēšanas shēmu. Terapijai jābūt visaptverošai un vērstai uz svarīgāko patoģenētisko sindromu likvidēšanu. Ir nepieciešams apkarot DIC sindromu, nieru mazspēju un vispārēju intoksikāciju. Ārstēšana ietver agrīnu hospitalizāciju un stingru gultas režīmu 1 līdz 4 nedēļas atkarībā no slimības smaguma pakāpes. Nepieciešama stingra pacienta patērētā un zaudētā šķidruma daudzuma kontrole. Nepieciešama hemodinamikas, hemogrammas, hematokrīta kontrole; Regulāri tiek pārbaudīti urīna testi un elektrolītu līdzsvars.Narkotiku terapija.
Drudža periodā tiek veikta pretvīrusu, antioksidantu un detoksikācijas terapija un pasākumi, lai novērstu DIC sindroma attīstību. Etiotropiskā terapija
Etiotropai terapijai izmanto vai nu imūnbioloģiskos preparātus (interferonus, hiperimūno plazmu, donoru specifisko imūnglobulīnu u.c.), vai ķīmijterapijas medikamentus - ribavirīnu (nukleozīdu atvasinājumu), kā arī amiksīnu, cikloferonu un jodantipirīnu (interferona induktorus). Cīņa pret intoksikāciju ietver glikozes šķīdumu un fizioloģiskā šķīduma infūzijas ar C vitamīnu. Hemodez var ievadīt vienu reizi. Ja ķermeņa temperatūra pārsniedz 39°C, tiek ievadīti pretiekaisuma līdzekļi ar pretdrudža iedarbību. Lai novērstu DIC sindromu, pacientam tiek ievadīti prettrombocītu līdzekļi, angioprotektori, smagos gadījumos - proteāzes inhibitori un svaigi saldēta plazma. Pacientiem ir indicēta antioksidantu (piemēram, ubihinona un tokoferola) ievadīšana.Pretšoka terapija
Lai novērstu infekciozi toksiska šoka attīstību, ir norādīta agrīna hospitalizācija un stingrs gultas režīms. Ja ir attīstījusies ITS (biežāk tas notiek 4.-6. dienā no slimības sākuma), tad pacientam tiek ievadīts intravenozi pilināms reopoliglucīns (400 ml) ar hidrokortizonu (10 ml), glikokortikosteroīdu zāles, 4% nātrija bikarbonāta šķīdums. (200 ml intravenozi), kardiotoniskas zāles un sirds glikozīdi (kordiamīns, strofantīns, korglikons) intravenozi. Ja pasākumi ir neefektīvi vai attīstās 3. stadijas šoks, indicēta dopamīna ievadīšana ar glikozi vai fizioloģisko šķīdumu. Ar iekšdedzes dzinēja attīstību uz fona šoka stāvoklis indicēts heparīns, proteāzes inhibitori un angioprotektori. Pēc normālas hemodinamikas atjaunošanas pacientam tiek ievadīti diurētiskie līdzekļi (Lasix). Īpaši norādījumi: Infekciozi toksiska šoka gadījumā nedrīkst lietot spazmolītiskus līdzekļus, simpatomimētiskos līdzekļus, hemodezu un poliglucīnu. Oliguriskajā periodā ir nepieciešams samazināt olbaltumvielu katabolismu, likvidēt azotēmiju un samazināt intoksikāciju. Nepieciešama arī skābju-bāzes un ūdens-elektrolītu līdzsvara korekcija, diseminētās intravaskulārās koagulācijas korekcija, kā arī iespējamo komplikāciju profilakse un ārstēšana. Tiek izmantota kuņģa un zarnu skalošana ar vāji sārmainu šķīdumu un intravenozas glikozes infūzijas (ar insulīnu). Enterosorbentus izraksta iekšķīgi. Ieteicams lietot arī proteāzes inhibitorus. Lai cīnītos pret pārmērīgu hidratāciju, ir indicēta Lasix ievadīšana, un acidozes mazināšanai izmanto nātrija bikarbonātu. Hiperkaliēmijas korekcija ietver glikozes-insulīna terapiju un kāliju nesaturošu diētu. Sāpju sindromu mazina pretsāpju līdzekļi ar desensibilizējošiem līdzekļiem, pastāvīga vemšana tiek novērsta, lietojot novokaīna šķīdumu (iekšķīgi) vai atropīnu. Konvulsīvā sindroma attīstībai nepieciešams lietot relānu, aminazīnu vai nātrija hidroksibutirātu. Plkst infekcijas komplikācijas Ir parakstītas antibiotikas no cefalosporīnu un pussintētisko penicilīnu grupām. Atveseļošanās periodā pacientam nepieciešama vispārēja nostiprināšana zāļu terapija(ieskaitot vitamīnus un ATP preparātus).Papildu metodes
Ja neefektīvs konservatīvas metodes Pacientam var būt indicēta ekstrakorporālā dialīze.HFRS: profilakse
Lai novērstu inficēšanos, bieži vien pietiek ar personīgās higiēnas noteikumu ievērošanu, atrodoties mežā vai lauku apvidos. Ūdeni no atklātiem avotiem un traukiem pirms dzeršanas jāuzvāra, rūpīgi jānomazgā rokas, pārtika jāuzglabā hermētiski noslēgtos traukos. Nekādā gadījumā nedrīkst rīkoties ar grauzējiem. Pēc nejaušas saskares ieteicams dezinficēt apģērbu un ādu. Strādājot putekļainās vietās (tostarp šķūņos un siena novietnēs), jālieto respirators.Diēta HFRS un pēc atveseļošanās
HFRS uzturam jābūt daļējai. Vieglas vai vidēji smagas saslimšanas gadījumā pacientiem ieteicams lietot tabulu Nr.4 (bez ierobežošanas galda sāli), bet smagām formām un komplikāciju attīstībai – tabulu Nr.1. Uz oligūrijas un anūrijas fona dzīvnieku un augu izcelsmes produkti daudz olbaltumvielu un kālija. Gluži pretēji, poliūrijas laikā jālieto gaļa un pākšaugi! Patērētā šķidruma daudzums nedrīkst pārsniegt izdalīto tilpumu vairāk par 500-700 ml. Rehabilitācijas periods pēc HFRS ietver labs uzturs ar ierobežojumu sāļiem, trekniem, ceptiem un pikantiem ēdieniem.Īpašības bērniem
HFRS bērniem ir īpaši smaga. Terapijas principi neatšķiras no pieaugušo pacientu ārstēšanas principiem.Īpašības grūtniecēm
Slimība rada lielas briesmas auglim. Ja sieviete saslimst zīdīšanas laikā, zīdainis nekavējoties tiek pārnests uz mākslīgo barošanu.RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2018
Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu (A98.5)
Īss apraksts
Apstiprināts
Apvienotā veselības aprūpes kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības ministrija
datēts ar 2019. gada 29. martu
60.protokols
Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu(GLPS)- akūta vīrusu izraisīta dabas fokusa slimība, kam raksturīgs drudzis, vispārēja intoksikācija, īpatnēji nieru bojājumi, piemēram, akūts intersticiāls nefrīts un trombohemorāģiskā sindroma attīstība.
IEVADA DAĻA
Protokola nosaukums: Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu
ICD-10 kods(-i):
Protokola izstrādes datums: 2018. gads
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
| ELLĒ | arteriālais spiediens |
| ICE | diseminēta intravaskulāra koagulācija |
| mehāniskā ventilācija | mākslīgā ventilācija plaušas |
| TĀS | infekciozi toksisks šoks |
| ELISA | saistītais imūnsorbcijas tests |
| CT | datortomogrāfija |
| MRI | Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas |
| ICD | starptautiskā klasifikācija slimības |
| UAC | vispārējā asins analīze |
| OAM | vispārēja urīna analīze |
| AKI | akūts nieru bojājums |
| ICU | intensīvās terapijas nodaļā |
| PCR | polimerāzes ķēdes reakcija |
| RNS | ribonukleīnskābe |
| RN | neitralizācijas reakcija |
| RNGA | netieša hemaglutinācijas reakcija |
| RSK | komplementa fiksācijas reakcija |
| SZP | svaigi saldēta plazma |
| CSF | cerebrospinālais šķidrums |
| ESR | eritrocītu sedimentācijas ātrums |
| Ultraskaņa | ultrasonogrāfija |
| CNS | Centrālā nervu sistēma |
| EVI | enterovīrusa infekcija |
| EKG | elektrokardiogrāfija |
| EchoCG | ehokardiogrāfija |
| EEG | elektroencefalogrāfija |
Protokola lietotāji: neatliekamās palīdzības ārsti neatliekamā palīdzība, feldšeri, ģimenes ārsti, infektologi, terapeiti, neirologi, oftalmologi, dermatovenerologi, otorinolaringologi, nefrologi, ķirurgi, anesteziologi-reanimatologi, veselības aprūpes organizatori.
Pierādījumu līmeņa skala:
| A |
Augstas kvalitātes metaanalīze, sistemātisks RCT pārskats vai lieli RCT ar ļoti zemu novirzes iespējamību (++), kuras rezultātus var vispārināt līdz atbilstošam populācija. |
| IN |
Augstas kvalitātes (++) sistemātisks kohortas vai gadījuma kontroles pētījumu vai augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījuma kontroles pētījumu pārskats ar ļoti zemu neobjektivitātes risku vai RCT ar zemu (+) novirzes risku. kas var būt sadalīta attiecīgajiem iedzīvotājiem. |
| AR |
Kohortas vai gadījuma kontroles pētījums vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu novirzes risku (+). Kuru rezultātus var vispārināt uz attiecīgo populāciju vai RCT ar ļoti zemu vai zemu novirzes risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši vispārināt uz attiecīgo populāciju. |
| D | Gadījumu sērija vai nekontrolēts pētījums vai eksperta atzinums. |
| GPP | Labākā klīniskā prakse |
Klasifikācija
1. tabula. HFRS klīniskā klasifikācija
|
Slimības periodi: |
-
sākotnējais (drudzis), - oligurisks, - poliurisks, - atveseļošanās (agri - līdz 2 mēnešiem un vēlu - līdz 2-3 gadiem). |
|
Smaguma pakāpe |
-gaisma - mērena smaguma pakāpe - smags |
| Komplikācijas |
Konkrēts: - ITS; - DIC sindroms; - azotēmiskā urēmija; - plaušu un smadzeņu pietūkums; - asinsizplūdumi hipofīzē, miokardā, virsnieru dziedzeros, smadzenēs; - eklampsija; - akūta sirds un asinsvadu mazspēja; - bagātīga asiņošana; - nieres kapsulas plīsums vai plīsums; - infekciozs miokardīts; - hemorāģisks meningoencefalīts, - zarnu parēze; - vīrusu pneimonija. Nespecifisks: - pielonefrīts; - augšupejošais pielīts; - strutains vidusauss iekaisums; - abscesi; - flegmons; - pneimonija; - parotīts; - sepse |
Diagnostika
DIAGNOSTIKAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS
Diagnostikas kritēriji
Sūdzības un anamnēze:
sākuma periods (ilgums 1-3 dienas)
- drudzis (38-40°C);
- drebuļi;
- spēcīgas galvassāpes;
- vājums;
- miega traucējumi;
-
redzes pasliktināšanās (pazemināts redzes asums, "lidojoši plankumi", miglas sajūta acu priekšā - parādās 2-7 slimības dienā un turpinās 2-4 dienas ;
- sausa mute;
-
vāji pozitīvs Pasternatsky simptoms.
oliguriskais periods (no 3-4 līdz 8-11 slimības dienām)
- ķermeņa temperatūra pazeminās līdz normālai, dažreiz atkal paaugstinās līdz subfebrīla līmenim - "divu kuplu" līkne;
- galvassāpes;
- vājums;
- sāpes muguras lejasdaļā;
- vēdersāpes;
- caureja (2-5 slimības dienās 10-15% pacientu)
- oligūrija (300-900 ml/dienā);
- anūrija (smagos gadījumos);
- vemšana līdz 6-8 reizēm dienā vai biežāk;
- trombohemorāģiskais sindroms (smagā formā 50-70% pacientu, vidēji smagā formā - 30-40%, vieglā formā - 20-25%)
No 6-9 dienām
- deguna asiņošana;
- asinis urīnā;
- darvas izkārnījumi.
poliuriskais periods(no 9-13 slimības dienām)
-
sāpes muguras lejasdaļā un vēderā pazūd;
- vemšana apstājas;
- palielinās ikdienas urīna daudzums (līdz 3-10 l);
- vājums saglabājas.
Fiziskā pārbaude:
- sejas, kakla ādas hiperēmija, augšējās sadaļas krūtis (“kapuces” simptoms);
- mutes un rīkles gļotāda ir hiperēmija, no 2-3 slimības dienas lielākajai daļai pacientu uz gļotādas mīkstās aukslējas parādās hemorāģiskā enantēma;
- tiek injicēti sklēras un konjunktīvas trauki;
- var būt hemorāģiski izsitumi uz konjunktīvas un sklēras;
- sejas pietūkums, plakstiņu pietūkums;
- mērena bradikardija
-
vezikulāri plaušās grūta elpošana, var tikt konstatētas izolētas sausās raudas, slapjās raudas, īpaši smagos gadījumos - plaušu tūska vai distresa sindroms;
- mēle ir sausa, pārklāta ar pelēku vai brūnu pārklājumu;
- vēders ir mēreni pietūkušas, sāpes epigastrālajā un peri-nabas zonā, īpaši nieru projekcijā, un dažreiz ir difūza rakstura. Var būt peritonisma parādības;
- aknas ir palielinātas un sāpīgas 20-25% pacientu;
- atsevišķos gadījumos var parādīties meningisma pazīmes;
- pozitīvs Pasternatsky simptoms;
- pozitīvs žņaugu tests;
- 3-5 dienas (10-15% pacientu) - petehiāli izsitumi padusēs, uz krūtīm, atslēgas kaula rajonā, dažreiz uz kakla, sejas. Izsitumi nav bagātīgi, pēc būtības ir grupēti un ilgst no vairākām stundām līdz 3-5 dienām;
- bruto hematūrija (7-8%);
- zarnu asiņošana (līdz 5%);
- zilumi injekcijas vietā;
- deguna asiņošana, asinsizplūdumi sklērā.
Anamnēze Ir nepieciešams noskaidrot šādus infekcijas riska faktorus:
. slikta personīgā higiēna
. ēdot svaigus dārzeņus bez termiskā apstrāde no uzglabāšanas (kāposti, burkāni utt.);
HFRS un grūtniecība.
Jaundzimušais var inficēties dzemdē, bet biežāk dzemdību laikā vai uzreiz pēc tām. Rezultāts ir atkarīgs no konkrētā cirkulējošā serotipa virulences, pārnešanas veida un pasīvi transmisīvo mātes antivielu esamības vai neesamības.
Grūtnieces dzīvību apdraud specifisku un nespecifisku komplikāciju attīstība, jo īpaši infekciozi toksisks šoks, diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms, plaušu un smadzeņu tūska, asinsizplūdumi smadzenēs, miokardā, virsnieru dziedzeros, eklampsija, akūta sirds un asinsvadu mazspēja, sepse utt.
Laboratorijas pētījumi:
- UAC: neitrofilā leikocitoze (līdz 15-30x10 9 l), plazmacitoze, trombocitopēnija, asins sabiezēšanas dēļ var paaugstināties hemoglobīna un sarkano asins šūnu līmenis, bet ar asiņošanu šie rādītāji samazinās, mēreni palielinās ESR
- OAM: proteīnūrija (līdz 66 g/l), cilindrūrija (graudaina un granulēta), hematūrija
- Asins grupas un Rh faktora noteikšana.
- Koagulogramma.
- Bioķīmiskā analīze asinis: kopējais proteīns, albumīns, atlikuma slāpekļa, urīnvielas, kreatinīna līmeņa paaugstināšanās, arī hiperkaliēmija, hipermagnesēmija, hiponatriēmija, bilirubīns, ALAT, ASAT.
- Izkārnījumu analīze, lai noteiktu intraintestinālu asiņošanu.
- Seroloģiskā diagnostika: (RNIF, ELISA, RPGA), tiek izmantoti sapārotie serumi, kas iegūti ar 10-12 dienu intervālu (pirmais 4.-5.slimšanas dienā, otrais - pēc 14.slimošanas dienas). Diagnostikas kritērijs ir antivielu titra palielināšanās par 4 vai vairāk reizēm.
- AT klases Ig M, IgG noteikšana ar ELISA metodi
- PCR metode: vīrusa RNS izolēšana no nazofaringijas gļotām, CSF, fekālijām, asinīm un citiem izdalījumiem
Instrumentālie pētījumi (pēc indikācijām):
2. tabula. Metodes instrumentālā diagnostika
| Metodes | Indikācijas |
| Vēdera dobuma orgānu un nieru ultraskaņa | Pacienti ar klīniskie simptomi HFRS, lai noskaidrotu aknu, liesas, nieru palielināšanās lielumu un novērtētu to struktūru (nefrozonefrīts) |
| Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija | Pacienti ar katarāliem simptomiem sākuma periodā, auskultācijas izmaiņas plaušās, ja ir aizdomas par pneimoniju |
| Elektrokardiogramma (EKG) | Pacienti ar auskultatīvām izmaiņām sirdī, ar hipertensiju, lai noskaidrotu sirds audu trofismu. |
| EchoCG | Identificēt atsevišķu miokarda zonu distrofijas pazīmes, dobumu paplašināšanos, miokarda hipertrofiju, išēmiskās zonas, izsviedes frakcijas novērtēšanu |
| Fibrogastroduodenoskopija | Pacienti ar sāpēm vēderā, vemšanu ar “kafijas biezumiem”, lai noskaidrotu barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas bojājumu raksturu |
| Smadzeņu CT un MRI | Lai identificētu iespējamās fokālās izmaiņas smadzenēs. |
Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem:
3. tabula. Indikācijas speciālistu konsultācijām
1. attēls.Algoritms diagnostikas meklēšanai sākotnējā periodāhemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu
HFRS diagnostikas algoritms:
2. attēls. Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu diagnostikas meklēšanas algoritms saskaņā ar hemorāģisko sindromu
Diferenciāldiagnoze
Diferenciāldiagnoze un papildu pētījumu pamatojums
4. tabula. HFRS diferenciāldiagnozes kritēriji
| Diagnoze |
Atšķirības pamatojums nav diagnostikas |
Aptaujas | Diagnostikas izslēgšanas kritēriji |
|
Omska hemorāģiskais drudzis |
Akūts sākums drudzis, hemorāģisks sindroms |
Atklājiet specifisks antivielas RSC un RN |
Divu viļņu drudzis hemorāģiskais sindroms ir viegls, proteīnūrija ir zema. ARF neattīstās. Sāpes vēderā un muguras lejasdaļā trūkst vai nepilngadīgais. Raksturīgi ir centrālās nervu sistēmas un plaušu bojājumi. |
| Riketsa slimības no grupas plankumainais drudzis | Akūts sākums, drudzis, hemorāģiskais sindroms, nieru bojājumi | Specifiskas antivielas tiek noteiktas RIF un RSC | Drudzis ir ilgstošs un dominē centrālās nervu sistēmas un sirds un asinsvadu sistēmas bojājumi. Primārais afekts, izteikti izsitumi, pārsvarā rozā makulopapulāri, ar sekundāriem petehijām, palielinātu liesu, poliadenopātija. Smagos gadījumos - deguna asiņošana. Nieru bojājumi ir ierobežoti līdz proteīnūrijai. |
| Meningokokēmija | Akūts sākums, drudzis. Hemorāģiskais sindroms. Nieru bojājumi, attīstoties akūtai nieru mazspējai | Asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā meningokoku un pozitīvu RNGA konstatē bakterioskopiski un bakterioloģiski | Pirmajā dienā hemorāģiski izsitumi, akūta nieru mazspēja un hemorāģiskais sindroms parādās tikai uz ITS fona, kas attīstās slimības pirmajā dienā. Lielākajai daļai pacientu (90%) attīstās strutains meningīts. Tiek atzīmēta leikocitoze. |
| Akūtas ķirurģiskas vēdera dobuma orgānu slimības | Sāpes vēderā un jūtīgums palpējot, peritoneālās kairinājuma simptoms, drudzis, leikocitoze. | Neitrofīlā pieaugošā leikocitoze asinīs no pirmajām slimības stundām | Sāpju sindroms ir pirms drudža un citiem simptomiem. Sāpes un peritoneālās kairinājuma pazīmes sākotnēji ir lokalizētas. Hemorāģiskais sindroms un nieru bojājumi nav tipiski. |
| Akūts difūzs glomerulonefrīts | Drudzis, nieru bojājumi ar oligūriju, iespējama akūta nieru mazspēja, hemorāģiskais sindroms | ELISA testā tiek noteiktas specifiskas antivielas pret HFRS vīrusu | Drudzis, iekaisis kakls, akūtas elpceļu infekcijas rodas pirms nieru bojājuma laika posmā no 3 dienām līdz 2 nedēļām. Raksturīga bāla āda, pietūkums un pastāvīgs asinsspiediena paaugstinājums. Hemorāģiskais sindroms ir iespējams uz azotēmijas fona, kas izpaužas kā pozitīvs žņaugu simptoms, jauna asiņošana |
| Leptospiroze | Akūts sākums, drudzis, hemorāģiski izsitumi, nieru bojājumi. | Leptospira noteikšana asins uztriepes, urīnā, CSF mikroneitralizēšanas reakcijā un RNGA - pozitīvs | Sākums ir vardarbīgs, drudzis ir ilgstošs, izteikta mialģija, bieži meningīts, dzelte no pirmās dienas, augsts leikocitoze. Proteīnūrija. Mērens vai zems. Anēmija. |
Ārstēšana ārzemēs
Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu
Ārstēšana
Narkotikas ( aktīvās sastāvdaļas), ko izmanto ārstēšanā
Ārstēšana (ambulatorā klīnika)
Ambulatorās ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA: nē.
Ārstēšana (stacionārā)
ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA STACIONĀRA LĪMENĪ
Pacienta novērošanas karte: stacionāra karte;
Pacienta maršrutēšana:
Nemedikamentoza ārstēšana:
- Gultas režīms - līdz poliūrijas pārtraukšanai, vidēji: vieglai formai - 7-10 dienas, vidēji smagai - 2-3 nedēļas un smagai - vismaz 3-4 nedēļas no slimības sākuma.
- Diēta: ieteicama tabula Nr. 4 bez sāls ierobežojuma, smagām formām un komplikācijām - tabula Nr. 1. Ēdienreizēm jābūt pilnvērtīgām, daļējām, siltām. Ar oligoanūriju tiek izslēgti pārtikas produkti, kas bagāti ar olbaltumvielām (gaļa, zivis, pākšaugi) un kālijs (dārzeņi, augļi). Gluži pretēji, poliūrijā šie produkti ir visvairāk nepieciešami. Dzeršanas režīms jādod, ņemot vērā piešķirto šķidrumu. Izdzertā un injicētā šķidruma daudzums nedrīkst pārsniegt izdalīto daudzumu (urīns, vemšana, izkārnījumi) vairāk par 500-700 ml.
Etiotropiskā ārstēšana: ievadīšanas veida izvēli (intravenozi, per os) nosaka slimības smaguma pakāpe. Ārstēšana ir efektīvāka pirmajās 5 dienās no slimības sākuma.
- Ribavirīns: pirmā deva 2000 mg vienu reizi (10 kapsulas), pēc tam 1000 mg ik pēc 6 stundām 4 dienas, pēc tam 500 mg ik pēc 6 stundām 5 dienas, ārstēšanas kurss ir 14 dienas.
- Ribavirīns(intravenoza forma) - sākumā ievada 33 mg/kg (maksimums 2 g), atšķaidītu ar 0,9% NaCl šķīdumu vai 5% dekstrozes šķīdumu, pēc tam 16 mg/kg (maksimālā vienreizēja deva 1 g) ik pēc 6 stundām pirmās 4 dienas. tad nākamās 3 dienas 8 mg/kg (maksimums 500 mg) ik pēc 8 stundām, ārstēšanas kurss ir 14 dienas.
5. tabula. PVO ieteiktās ribavirīna devas un ārstēšanas shēma
Pieaugušie
| Ievadīšanas ceļš | Sākuma deva | 1-4 slimības dienas | 5-10 slimības dienas |
| mutiski | 30 mg/kg (maksimums 2000 mg) vienu reizi | 15 mg/kg (maksimums 1000 mg) ik pēc 6 stundām | 7,5 mg/kg (maksimums 500 mg) ik pēc 6 stundām |
| intravenozi |
33 mg/kg (ne vairāk kā 2 g) |
16 mg/kg (maksimālā vienreizēja deva 1 g ik pēc 6 stundām) |
8 mg/kg (maksimums 500 mg ik pēc 8 stundām) |
Patoģenētiskā terapija:
Sākotnējā (drudža) periodā slimības patoģenētiskā terapija veic ar mērķi detoksikācijas, profilakses un ārstēšanas DIC, ITS. Dzeriet daudz šķidruma - līdz 2,5-3,0 litriem dienā. Ārstēšanas pamatā ir cirkulējošā asins tilpuma (CBV) korekcija un ūdens-sāls līdzsvars(VSB). Šim nolūkam tiek izrakstītas kristaloīdu (0,9% nātrija hlorīda šķīdums, Ringera-Loka šķīdums, laktazols utt.) un 5-10% glikozes šķīdumu infūzijas, pievienojot kāliju un insulīnu saskaņā ar vispārpieņemtām shēmām 1:1. attiecība. Skaļums infūzijas terapija vidēji 40-50 ml/kg/dienā diurēzes kontrolē. Izrakstītās infūzijas terapijas pietiekamības kritērijs ir hematokrīta samazināšanās līdz 36-38%, hemodinamikas parametru (pulsa, asinsspiediena, centrālā vēnu spiediena) normalizēšana un stundas diurēze.
Oliguriskajā periodā galvenie ārstēšanas principi ir: detoksikācijas terapija, azotēmijas apkarošana un olbaltumvielu katabolisma samazināšana; ūdens-elektrolītu līdzsvara un skābju-bāzes līdzsvara korekcija; DIC sindroma korekcija; simptomātiska terapija; komplikāciju profilakse un ārstēšana (smadzeņu tūska, plaušu tūska, nieres kapsulas plīsums vai plīsums, azotēmiskā urēmija, asinsizplūdumi hipofīzē un citos orgānos, baktēriju u.c.).
Dekstrāna un kortikosteroīdu koloidālos šķīdumus neievada oligūrijas gadījumā (izņemot kolapsa, smadzeņu un plaušu tūskas gadījumus).
Liekā šķidruma, īpaši izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma, ievadīšana parenterāli ir pilns ar plaušu un smadzeņu tūskas attīstības risku. Līdz ar to kopējais parenterāli ievadītais šķidruma daudzums pirms 5.-6.slimšanas dienas var pārsniegt izdalīto daudzumu ne vairāk kā par 750, bet vēlāk nieru mazspējas augstumā - par 500 ml.
- Ja attīstās hipoproteinēmija (kopējā asins proteīna samazināšanās zem 52 g/l, albumīns zem 20 g/l), infūzijas programmā jāiekļauj albumīns 20% - 200-300 ml vai plazmas preparāti.
- Ja parādās hiperkoagulācijas pazīmes, heparīns līdz 10 000-15 000 vienību dienā, hipokoagulācija (koagulācijas ātruma samazināšanās par 1/3 no normas), heparīns līdz 5 000 vienībām dienā, svaigi sasaldēta plazma (FFP) devā 15 indicēta intravenoza pilināšana ml/kg.
- Hemostatiskā terapija (etamzilāts) 250 mg ik pēc 6 stundām.
- Uztura atbalsts tiek nodrošināts, izmantojot enterālo uzturu un, ja nepieciešams, mākslīgos uztura maisījumus. Ja enterālā barošana nav iespējama, tiek veikta parenterāla barošana.
- Hipertermijas gadījumā izvēles zāles ir paracetamols 500 mg, iekšķīgi; taisnās zarnas svecītes 0,25; 0,3 un 0,5 g (hipertermijai virs 38°C). Acetilsalicilskābes preparāti (aspirīns) ir absolūti kontrindicēti, kas ir saistīts ar neatgriezenisku ciklooksigenāzes inhibīciju cirkulējošajos trombocītos un endotēlijā.
- Ja ir vēsture peptiska čūlas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas, jau šajā slimības periodā ieteicami ūdeņraža sūkņa inhibitori vai H2 histamīna receptoru blokatori.
- Pēc hemodinamikas normalizācijas (vai CVP > 120 mm H2O) jānosaka diurētiskie līdzekļi; HFRS gadījumā mannīta ievadīšana ir kontrindicēta;
- Sāpju mazināšanai ieteicams lietot ne-narkotiskus pretsāpju līdzekļus; to neefektivitātes gadījumos jāizraksta antipsihotiskie līdzekļi un narkotiskie pretsāpju līdzekļi;
- Noturīgas vemšanas un žagas gadījumā ir indicēta kuņģa skalošana, novokaīns (peros), metoklopramīds, atropīns, hlorpromazīns;
- Arteriālās hipertensijas ārstēšanai (AKE inhibitori, beta blokatori un utt.).
- Antibakteriālā terapija pirmajos divos slimības periodos to veic tikai bakteriālu komplikāciju klātbūtnē (pneimonija, abscesi, sepse uc), ieteicams lietot daļēji sintētiskos penicilīnus un cefalosporīnus.
- Desensibilizējoša terapija.
- Ja konservatīvie pasākumi ir neefektīvi, indicēta ekstrakorporālā hemodialīze, kuras nepieciešamība var rasties slimības 8.-12. dienā.
a) Klīniski: oligoanūrija ilgāk par 3-4 dienām vai anūrija dienas laikā, toksiska encefalopātija ar sākotnējas smadzeņu tūskas un konvulsīvā sindroma simptomiem, sākotnēja plaušu tūska uz oligoanūrijas fona.
b) Laboratorija: azotēmija - urīnviela vairāk nekā 26-30 mmol/l, kreatinīns vairāk nekā 700-800 µmol/l; hiperkaliēmija - 6,0 mmol/l un vairāk; acidoze ar BE - 6 mmol/l un vairāk, pH 7,25 un zemāk.
Noteicošās indikācijas ir urēmijas klīniskās pazīmes, jo pat ar smagu azotēmiju, bet mērenu intoksikāciju un oligūriju, pacientu ar akūtu nieru mazspēju ārstēšana ir iespējama bez hemodialīzes.
Kontrindikācijas hemodialīzes veikšanai:
- ITS dekompensēta,
- hemorāģisks insults,
- adenohipofīzes hemorāģisks infarkts,
- masīva asiņošana
- spontāns nieru plīsums.
Baktēriju komplikācijām- azitromicīns pirmajā dienā 10 mg/kg, no otrās līdz piektajai dienai 5 mg/kg dienā, vienu reizi dienā vai beta-laktāma antibakteriālas zāles 5-7 dienas.
Būtisko zāļu saraksts(ar 100% pielietošanas iespējamību) :
| Narkotiku grupa |
Zāļu nal līdzekļi |
Lietošanas veids | Pierādīts līmeniseliniOsti |
| Nukleozīdi un nukleotīdi | Ribavirīns | 2000 mg vienu reizi (10 kapsulas), pēc tam 1000 mg ik pēc 6 stundām 4 dienas, pēc tam 500 mg ik pēc 6 stundām 5 dienas (kapsulas); | IN |
Papildu zāļu saraksts(mazāka par 100% pielietošanas iespējamība).
| Narkotiku grupa |
Zāļu nal līdzekļi |
Lietošanas veids | Pierādījumu līmenis |
| Anilīdi | Paracetamols | 500-1000 mg iekšķīgi | AR |
|
Kuņģa-zarnu trakta motorikas stimulatori zarnu trakts |
Metoklopramīds | 10 mg iekšķīgi | AR |
| Heparīns un tā atvasinājumi | Heparīna grupa (nātrija heparīns) | subkutāni (ik pēc 6 stundām) 50-100 vienības/kg/dienā 5-7 dienas | C |
|
Prettrombocītu līdzekļi, miotropiski vazodilatatori darbības |
Dipiridamols | 75 mg 3-6 reizes dienā | C |
|
Cita sistēma hemostatiskie līdzekļi |
Nātrija etamzilāts | 250 mg ik pēc 6 stundām intravenozi 3-4 reizes dienā. | C |
| Plazmas proteināzes inhibitori | Aprotinīns | 200000ATRE, i.v. | C |
| Glikokortikoīdi | Prednizolons | 5-10 mg/kg, i.v. | C |
| Deksametazons | 8-12 mg IV, bolus | C | |
| Adrenerģiskās un dopamīnerģiskās zāles | Dopamīns | 10,5-21,5 mkg/kg/min | B |
| Sulfonamīdi | Furosemīds |
20-40 mg (2-4 ml), i.v. |
C |
| Purīna atvasinājumi | Pentoksifilīns | 2% šķīdums 100 mg/5 ml, 100 mg 20-50 ml 0,9% nātrija hlorīda, IV piliens, kurss no 10 dienām līdz 1 mēnesim | C |
| Citi apūdeņošanas risinājumi | Dekstroze | 0,5% šķīdums, 400,0 ml, IV, pilienveida | C |
| Elektrolītu šķīdumi |
Nātrija hlorīds Kālija hlorīds |
0,9% šķīdums, 400 ml IV, pilināmā | B |
| Asins aizstājēji un asins plazmas preparāti | Cilvēka albumīns | 20% - 200-300 ml, i.v. | C |
| Svaigi saldēta plazma | 15 ml/kg intravenozi pilināmā veidā | C | |
| Benzodiazepīna atvasinājumi | Diazepāms | 10 mg (0,5% - 2 ml) uz 10,0 ml 0,9% nātrija hlorīda, IV bolus | B |
| Piperazīna atvasinājumi | Cetirizīna hidrohlorīds | 5-10 mg iekšķīgi | B |
| Triazola atvasinājumi | Flukonazols | 200 mg IV vienu reizi dienā, katru otro dienu, 3-5 reizes | B |
| Trešās paaudzes cefalosporīni | Ceftriaksons | 1,0 g x 1-2 reizes dienā, IM, IV, 10 dienas. | C |
| Fluorhinoloni | Ciprofloksacīns |
200-400 mg x 2 reizes dienā, intravenozi 7-10 dienas |
C |
| 4. paaudzes cefalosporīni | Cefepīms | 1,0 g ik pēc 12 stundām (i.m., i.v.). | C |
Ķirurģiska iejaukšanās: Nē.
Protokolā aprakstīto diagnostikas un ārstēšanas metožu ārstēšanas efektivitātes un drošuma rādītāji:
Normalizācija:
- ķermeņa temperatūra;
- diurēze;
- azotēmijas rādītāji;
- hemogrammas;
- piūrijas un mikrohematūrijas trūkums;
- izohipostenūrija nav kontrindikācija izrakstīšanai.
- viegla forma - ne agrāk kā 12. slimības dienā;
- mērena - ne agrāk kā 16. slimības dienā;
- smaga forma - ne agrāk kā 21 slimības diena.
HFRS atveseļojošo pacientu klīniskā izmeklēšana:
- 2 gadus pēc atbrīvošanas (1 reizi ceturksnī pirmajā gadā un 2 reizes otrajā gadā).
Hospitalizācija
INDIKĀCIJAS HOSPITALIZĀCIJAI, NORĀDOT HOSPITALIZĀCIJAS VEIDU:
Indikācijas plānotai hospitalizācijai: Nē
Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
- drudzis,
- intoksikācija,
- hemorāģiskais sindroms.
Informācija
Avoti un literatūra
- Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisijas sanāksmju protokoli, 2018.
- 1. Sirotin B.Z. Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu.-Habarovska, 1994.-302 lpp. 2. Galvenās infekcijas slimību klasifikācijas Izziņas materiāli 5. un 6. kursa studentiem disciplīnā “Infekcijas slimības” Ivanovo 2014, P43-44 3. Lobzin Yu.V. Infekcijas slimību ceļvedis — mācību ceļvedis. - Sanktpēterburga: 2000. - 226 lpp. 3. Infekcijas slimības: valsts vadība/ Red. N.D.Juščuks, Ju.Ja.Vengerova. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 1040 lpp. 4. Ma C, Yu P, Nawaz M, Zuo S, Jin T, Li Y, Li J, Li H, Xu J. J. 2012. Hantaviruses in rodent and humans, Xi’an, PR China. Vol. 93(10):2227-2236 doi:10.1099/vir.0.043364-0 5. Krautkramer, E., Zeier, M. and Plyusnin, A. 2012. Hantavīrusa infekcija: jauna infekcijas slimība, kas izraisa akūtu nieru mazspēju. Kidney International (2012) 83, 23–27; doi:10.1038/ki.2012.360 6. Fulhorst F, C., Koster T, F., Enria A, D., Peters C, J. 2011. Hantavirus Infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Third Edit., Philadelphia: Elsevier. lpp. 470-480 7. Jonsson B, C., Figeiredo T M, L. un Vapalathi, O. 2010. Global Perspective on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease, Clinical Microbiology Reviews, Vol. 23. lpp. 412-441 8. Wichmann, D., Josef Grone, H., Frese, M., Pavlovic, J. Anheier, B. 2002. Hantaan vīrusa infekcija izraisa akūtu neiroloģisku slimību, kas ir letāla pieaugušām laboratorijas pelēm, Virusoloģijas žurnāls , sēj. 76, Nr. 17. lpp. 8890-8899. doi: 10.1128/JVI.76.17.8890–8899.2002 9. Xu ZY, et al. Hemorāģiskā drudža ar nieru sindromu epidemioloģiskie pētījumi: riska faktoru analīze un pārnešanas veids. Infekcijas slimību žurnāls1985; 152: 137–144. 10. Denecke, B., Bigalke, B., Haap, M., Overkamp, D., Lehnert, H. un Haas, C. S. (2010). Hantavīrusa infekcija: novārtā atstāta trombocitopēnijas un drudža diagnoze? Mayo Clin. Proc. 85, 1016–1020. doi: 10.4065/mcp.20 09.0040 11. Kruger DH, Figueiredo LT, Song JW, Klempa B. Hantavīrusi ir globāli jauni patogēni. J Clin Virol 2015; 64:128.
Informācija
PROTOKOLA ORGANIZATORISKIE ASPEKTI
Protokola izstrādātāju saraksts ar informāciju par kvalifikāciju:
1. Kosherova Bakhyt Nurgalievna - ārsts medicīnas zinātnes, profesors, Karagandas Medicīnas universitātes klīniskā darba prorektors un nepārtraukta profesionālā izaugsme.
2. Dmitrovskis Andrejs Mihailovičs - medicīnas zinātņu doktors, a/s Nacionālās medicīnas universitātes Infekcijas un tropisko slimību katedras profesors;
3. Egemberdieva Raviļja Aitmagambetovna, medicīnas zinātņu doktore, a/s Nacionālās medicīnas universitātes Infekcijas un tropisko slimību katedras profesore, augstākā medicīnas kategorija;
4. Kurmangazins Meirambeks Saginaevičs - medicīnas zinātņu kandidāts, NJSC "Rietumu Kazahstānas Medicīnas universitātes Infekcijas slimību nodaļas vadītājs. Marats Ospanovs";
5. Juhņeviča Jekaterina Aleksandrovna - klīniskā farmakoloģe, katedras asociētā profesora p.i. klīniskā farmakoloģija Un uz pierādījumiem balstīta medicīna NJSC "Karagandas Medicīnas universitāte".
Interešu konflikta neesamības atklāšana: Nē.
Recenzenti:
Begaidarova Rozalia Khasanovna - medicīnas zinātņu doktore, Valsts kontroles Karagandas Medicīnas universitātes Infekcijas slimību un ftizioloģijas nodaļas profesore, augstākās kategorijas ārste.
Norāde par protokola izskatīšanas nosacījumiem:
protokola pārskatīšana pēc 5 gadiem un/vai kad jaunas diagnostikas un/vai ārstēšanas metodes ar vairāk augsts līmenis pierādījumi.
Pievienotie faili
Uzmanību!
- Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
- Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Izrakstīt var tikai ārsts pareizās zāles un tā devu, ņemot vērā slimības un pacienta ķermeņa stāvokli.
- MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
- MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.
Sākotnēji HFRS diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz infekcijas klīnisko ainu ar noteiktu simptomu kopumu slimības agrīnajā (pirmās nedēļas) stadijā: akūts sākums, drudzis, vispārējas toksikozes sindroms un hemodinamikas traucējumi, tad sāpes vēderā un jostas rajonā. Slimības attīstības stadiju raksturo hemorāģiskā sindroma dominēšana un akūtas nieru mazspējas (ARF) izpausmes. Tajā pašā laikā simptomu polimorfisms un mainīgums, vadošo sindromu standartizētu īpašību trūkums neļauj klīniski ar ticamu precizitāti noteikt primāro HFRS diagnozi.
HFRS klīniskā aina, ko aprakstījuši daudzi autori no dažādiem pasaules reģioniem un saistīta ar dažādiem hantavīrusiem, parāda slimības galveno izpausmju līdzību. Infekcijas vispārējs raksturs ar iesaistīšanos patoloģiskajā procesā dažādi orgāni un sistēmas izraisa simptomu polimorfismu neatkarīgi no etioloģiskā izraisītāja (hantavīrusa serotipa).
Slimību raksturo cikliska gaita un dažādi klīniskie varianti no abortīvām febrilām formām līdz smagām formām ar masīvu hemorāģisko sindromu un pastāvīgu nieru mazspēju.
Atšķirt nākamajos periodos slimības. Inkubācija (no 1 līdz 5 nedēļām, vidēji 2-3 nedēļas), febrila (sākotnējā, vispārēja toksiska), ilgst vidēji no 3 līdz 7 dienām; oligurisks (vidēji 6-12 dienas), poliurisks (vidēji 6-14 dienas), atveseļošanās periods (agri - līdz 2 mēnešiem un vēlu - līdz 2-3 gadiem).
Slimības klīniskajā attēlā izšķir 6-7 galvenos klīniskos un patoģenētiskos sindromus:
1) vispārēji toksisks;
2) hemodinamikas (centrālās un mikrocirkulācijas traucējumi);
3) nieres;
4) hemorāģisks;
5) vēdera;
6) neiroendokrīna;
7) elpošanas sindroms.
Dažāda kombinācija no šiem sindromiem raksturo katru no četriem slimības periodiem. Dažādu iesaistīto orgānu disfunkcijas simptomi infekcijas process, tiek novēroti visos slimības periodos.
Inkubācijas periods ilgst no 4 līdz 49 dienām (visbiežāk no 14 līdz 21 dienai), bez klīniskām izpausmēm. Šajā periodā HFRS vīruss nonāk organismā caur elpceļu epitēliju, kuņģa-zarnu traktu, kā arī caur bojātu ādu. Pēc tam vīruss vairojas makrofāgu sistēmas šūnās. Tas izraisa specifisku un nespecifisku aizsardzības faktoru aktivizēšanos, kuru atbilstība, kā arī patogēna infekciozā deva, patogenitāte un virulence nosaka gan paša vīrusa likteni, gan patoloģisko izmaiņu smagumu pacienta organismā.
1.3.1. HFRS sākotnējais (drudža) periods.
HFRS sākotnējā (drudža) perioda patoģenētiskais pamats ir virēmija, intoksikācija, hormonālās un imūnsistēmas aktivācija, pro-iekaisuma citokīnu veidošanās, masīva vazopātija (saistīta ar hantavīrusa tropismu mikrocirkulācijas asinsvadu endotēlijam), koagulopātija. , mikrocirkulācijas traucējumi, audu destrukcija, autoantigēnu veidošanās ar autoantivielu veidošanos (smagas HFRS gadījumā).
Lielākajai daļai pacientu HFRS sākas akūti. Parādās drebuļi, galvassāpes, muskuļu un locītavu sāpes, sausa mute, slāpes, dažreiz neliels klepus un smags vispārējs vājums. Nelielai daļai pacientu pirms izteiktu slimības pazīmju parādīšanās notiek prodromālais periods: vispārējs savārgums, nogurums, neliels drudzis.
Vairumam pacientu drudzis sasniedz augstu līmeni pirmajā slimības dienā un ilgst no 5-6 līdz 10-11 dienām, vidēji 6-7 dienas. Temperatūras līknei nav noteikta rakstura, vairumā gadījumu tā lītiski samazinās divu līdz trīs dienu laikā. Vieglās slimības formās ir neliels īslaicīgs drudzis, kas bieži vien ir redzams pacientam.
Objektīvā izmeklēšanā tiek atklāta smaga sejas, kakla, ķermeņa augšdaļas ādas hiperēmija, kas saistīta autonomie traucējumi dzemdes kakla centru līmenī un krūšu kurvja muguras smadzenes. Īpaši pamanāma ir sklēras un konjunktīvas asinsvadu injekcija, mutes un rīkles gļotādas hiperēmija un plankumainas augšējo aukslēju enantēmas parādīšanās. Ir iespējams attīstīt hemorāģisko sindromu petehiālu izsitumu veidā abu plecu iekšējo virsmu zonā, rumpja sānu virsmās, uz krūtīm (“posta” simptoms), ekhimozi injekcijas vietās. , un īslaicīga deguna asiņošana. Tiek noteikti pozitīvi endotēlija simptomi (aproces, šķipsna, žņaugs). Asinsspiediens ir normāls vai tam ir tendence uz hipotensiju, un ir raksturīga relatīva bradikardija. Daži pacienti atzīmē smaguma sajūtu muguras lejasdaļā.
Sākotnējā perioda beigās urinēšanas biežums samazinās un diurēze nedaudz samazinās. Laboratoriskās izmaiņas raksturo neliels kreatinīna un urīnvielas līmeņa paaugstināšanās serumā, urīna relatīvā blīvuma (RD) samazināšanās un atsevišķu svaigu sarkano asins šūnu parādīšanās un proteīnūrija tā nogulumos. Asins analīzi vairumam pacientu raksturo mērena leikopēnija un retāk neliela leikocitoze un joslu nobīde pa kreisi, asins sabiezēšanas pazīmes uz plazmorejas un hipovolēmijas fona sarkano asins šūnu skaita palielināšanās veidā un hemoglobīns. HFRS patognomoniskais simptoms in agrīnais periods ir trombocitopēnija, ko izraisa vīrusa kaitīgā iedarbība, imūnpatoloģisku reakciju attīstība, trombocītu adhezīvo īpašību palielināšanās un šūnu agregātu veidošanās ar to aizturi mikrocirkulācijas traukos, kā arī asins reoloģisko īpašību pārkāpums.
1,3,2 HFRS oligouriskais periods.
HFRS oligouriskajā periodā (slimības augums) turpinās sistēmiski asinsrites traucējumi, hipovolēmija un hemokoncentrācija, orgānu hipoperfūzija un hipoksija, audu acidoze un vitālo ķermeņa sistēmu bojājumi. Dominē DIC hipokoagulācijas fāze. Tūska, asiņošana, distrofiskas un nekrobiotiskas izmaiņas rodas hipofīzē, virsnieru dziedzeros, nierēs, miokardā un citos parenhīmas orgānos.
Vislielākās izmaiņas tiek novērotas nierēs, ko pavada glomerulārās filtrācijas samazināšanās un traucēta tubulārā reabsorbcija. AKI HFRS izraisa nieru parenhīmas bojājumi, akūti intersticiāls nefrīts. No vienas puses, mikrocirkulācijas traucējumi un palielināta asinsvadu sieniņu caurlaidība veicina nieru, galvenokārt piramīdu, intersticija plazmoreju un serozi-hemorāģisko tūsku ar sekojošu kanāliņu un savākšanas kanālu saspiešanu, izraisot distrofiju, deskvamāciju. cauruļveida epitēlijs, olbaltumvielu un fibrīna svīšana ar kanāliņu aizsprostojumu un savākšanas kanālu caurulēm ar fibrīna recekļiem un traucēta urīna reabsorbcija. No otras puses, imūnpatoloģisks faktors ir imūnkompleksu fiksācija uz glomerulārās bazālās membrānas, kas samazina glomerulāro filtrāciju. Intersticiāla tūska palielina nieru mikrocirkulācijas traucējumus, līdz pat išēmijai, dažos gadījumos līdz nekrozei nieru kanāliņi, veicina turpmāku glomerulārās filtrācijas un tubulārās reabsorbcijas samazināšanos. Cauruļveida šūnas ir īpaši jutīgas pret hipoksiju, enerģijas materiāla trūkumu, kas rodas išēmijas laikā. IN patoloģisks process var būt iesaistītas arī autoantivielas pret bojātām audu struktūrām. Centrālās hemodinamikas traucējumi (hipovolēmija, pazemināta sirds izvade, asinsspiediens) pasliktina nieru asinsrites traucējumus.
Oliguriskais periods ir visspilgtākais periods, kad attīstās HFRS raksturīgā klīniskā aina. Ķermeņa temperatūra pazeminās līdz normālai, dažreiz atkal paaugstinās līdz subfebrīla līmenim - “divu kuplu” līknei. Tomēr temperatūras pazemināšanās nav saistīta ar pacienta stāvokļa uzlabošanos, parasti tā pasliktinās. Vispārējā toksiskā iedarbība sasniedz maksimumu, pastiprinās hemodinamikas traucējumu pazīmes, nieru mazspēja un hemorāģiskā diatēze. Lielākā daļa pastāvīga zīme Par pāreju uz oligurisko periodu liecina dažādas intensitātes muguras lejasdaļas sāpju parādīšanās: no diskomfortu smaguma sajūta līdz pēkšņai, sāpīgai slikta dūša, vemšana, kas nav saistīta ar ēdienu vai medikamentu uzņemšanu, smagos gadījumos - žagas. Palielinās astēnija un adinamija. Daudzi pacienti izjūt sāpes vēderā, galvenokārt nabas un epigastrālajā reģionā. Seja ir hiperēmiska, pastiprinoties nieru mazspējai, sārtums kļūst bālums, pastiprinās hemorāģiskās izpausmes, galvenokārt smagos slimības gadījumos - asinsizplūdumi sklērā, ekhimoze, deguna asiņošana un rupja hematūrija, hematomas injekcijas vietās, retāk - zarnu asiņošana, asinis vemšanā, hemoptīze. Svarīgs diagnosticējot, tiek konstatēti redzes traucējumi (pazemināts redzes asums, “lidojoši plankumi”, miglas sajūta acu priekšā), ko izraisa traucēta mikrocirkulācija acs tīklenē, parādās slimības 2.-7. dienā un ilgst 2. -4 dienas.
Lielākajai daļai pacientu oligouriskā perioda sākumā asinsspiediens ir normas robežās, un smagos gadījumos attīstās arteriāla hipotensija, kas sasniedz smaga kolapsa vai infekciozi toksiska šoka pakāpi. Šī perioda otrajā pusē asinsspiediens (BP) paaugstinās 1/3 pacientu, hipertensijas ilgums reti pārsniedz 5 dienas. Raksturīga ir absolūta vai relatīva bradikardija. Virs plaušām dzirdama vezikulāra cieta elpošana, var konstatēt atsevišķus sausus, slapjus, īpaši smagos gadījumos novērojama plaušu tūskas vai distresa sindroma aina.
2-5 slimības dienās 10-15% pacientu rodas caureja. Mēle ir sausa, pārklāta ar pelēku vai brūnu pārklājumu. Vēders ir mēreni pietūkušas, palpējot ir sāpes epigastrālajā un periumbilālajā zonā, īpaši nieru projekcijā un dažkārt arī difūza rakstura. Var būt peritonisma parādības. Aknas ir palielinātas un sāpīgas 20-25% pacientu. Atsevišķos gadījumos var parādīties meningisma pazīmes. Šajā periodā attīstās lielākā daļa specifisko HFRS komplikāciju.
Nieru sindroms ir viens no vadošajiem. Pasternatsky simptoms ir pozitīvs vai izteikti pozitīvs, tāpēc šis simptoms ir jāpārbauda ar vislielāko piesardzību, pieliekot vieglu spiedienu uz kostovertebrālo punktu apvidu, lai izvairītos no nieru garozas plīsuma. Akūtas nieru mazspējas pilnu ainu raksturo progresējoša oligoanūrija, pieaugoša urēmiskā intoksikācija, ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumi un pieaugoša metaboliskā acidoze.
Centrālās darbības traucējumi nervu sistēma tiek novērotas gandrīz visiem pacientiem gan kā vispārēju smadzeņu simptomu izpausme, kas saistīta ar intoksikāciju, gan kā fokusa bojājumu sekas. Var attīstīties meningisma simptomi, encefalīta reakcijas ar meningeālu simptomu parādīšanos (kakla stīvums, Kernig, Brudzinski simptomi), fokusa simptomi (atbilst smadzeņu bojājumu zonām), kā arī tiek novēroti psihiski traucējumi (no miega traucējumiem līdz dažādiem apziņas traucējumi).
Hemogrammā dabiski atklāj neitrofilu leikocitozi (līdz 15-30×109/l asiņu), plazmacitozi un trombocitopēniju. Smagos gadījumos asins attēlu raksturo leikemoīda reakcija. Asins sabiezēšanas dēļ var paaugstināties hemoglobīna un sarkano asins šūnu līmenis, bet ar asiņošanu šie rādītāji samazinās. ESR pakāpeniski paātrinās. To raksturo paaugstināts atlikušā slāpekļa, urīnvielas, kreatinīna līmenis, kā arī hiperkaliēmija, hipermagnesēmija, hiponatriēmija un metaboliskās acidozes pazīmes. Vispārējs urīna tests atklāj masīvu proteīnūriju (līdz 33-66 g/l), kuras intensitāte mainās visu dienu ("olbaltumvielu injekcija"), hematūriju, cilindrūriju un nieru epitēlija šūnu (tā saukto Dunajevska) parādīšanos. šūnas). No oliguriskā perioda otrās puses attīstās hipostenūrija.
Nozīmīgas izmaiņas notiek asinsreces sistēmas stāvoklī. Lai gan dažiem pacientiem hiperkoagulācija saglabājas, smagos slimības gadījumos attīstās hipokoagulācija. To izraisa plazmas recēšanas faktoru patēriņš mikrotrombu veidošanās dēļ mazos traukos. Tieši HFRS oliguriskajā periodā hemorāģiskās izpausmes sasniedz savu apogeju un bieži kļūst par nāves cēloni.
1,3,3 Slimības poliuriskais periods.
Poliūrijas periods sākas no 9-13 un ilgst līdz 21-24 slimības dienām. Specifiskas imunitātes veidošanās rezultātā patogēna, imūnkompleksu likvidēšana patoloģiskas izmaiņas nierēs un citos orgānos regresē, un ir tendence uz to funkciju normalizēšanos. Poliūrijas stadijā vispirms palielinās glomerulārā filtrācija. Bojāta cauruļveida aparāta apstākļos pat neliels pieaugums filtrēšana palīdz palielināt diurēzi. Poliūriju izraisa osmotiskā diurēze. Slāpekļa atkritumi, kas uzkrājas organismā oligūrijas laikā, atjaunojot nieru funkcionālo spēju, uzrāda osmodiurētisku efektu, un izdalītā urīna daudzums nav atkarīgs no ķermeņa hidratācijas stāvokļa; pārmērīgs šķidruma zudums ar urīnu ar nepietiekamu daudzumu papildināšana var izraisīt dehidratāciju, hipovolēmiju un oligūrijas atkārtotu attīstību. Lēna kanāliņu reabsorbcijas funkcijas atjaunošana noved pie kālija, nātrija un hlora zuduma.
Apstājas vemšana, pamazām izzūd sāpes muguras lejasdaļā un vēderā, normalizējas miegs un apetīte, palielinās ikdienas urīna daudzums (līdz 3-10 l), raksturīga niktūrija. Uz hipokaliēmijas fona parādās vājums, muskuļu hipotensija, zarnu parēze, urīnpūšļa atonija, tahikardija, aritmija, sausa mute un slāpes. Poliūrijas un izohipostenūrijas ilgums atkarībā no slimības klīniskās gaitas smaguma var būt no vairākām dienām līdz vairākām nedēļām. Tomēr uzlabošanās ātrums ne vienmēr atbilst diurēzes pieaugumam. Dažreiz pirmajās poliūrijas dienās azotēmija joprojām palielinās, var attīstīties dehidratācija, hiponatriēmija, hipokaliēmija un turpinās hipokoagulācija, tāpēc šo posmu bieži sauc par "nedrošas prognozes" stadiju.
Laboratoriskās izmaiņas šajā periodā sastāv no neliela sarkano asins šūnu skaita samazināšanās, hemoglobīna un trombocītu skaita palielināšanās. Eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR) nedaudz paātrinās. Asins urīnvielas un kreatinīna līmenis serumā pakāpeniski samazinās, un bieži attīstās hipokaliēmija.
Urīna izmaiņas (Zimņitska tests) raksturo ārkārtīgi zems relatīvais blīvums, kas nepārsniedz 1001-1005. Urīna nogulsnēs tiek konstatēts neliels olbaltumvielu daudzums, mērena hematūrija un cilindrūrija, dažreiz leikocitūrija un neliels daudzums nieru epitēlija šūnu.
1,3,4 Atveseļošanās periods.
Atveseļošanās periodu patoģenētiski raksturo stabilas pēcinfekcijas imunitātes veidošanās ar augstu specifiskā IgG līmeni, hemostāzes atjaunošana, mikrocirkulācija, urīna glomerulārā filtrācija, bet ar ilgstošu tubulāru traucējumu (tubulārās nepietiekamības) saglabāšanos. Ievērojami uzlabojas vispārējais stāvoklis, atjaunojas ikdienas diurēze, normalizējas urīnvielas un kreatinīna līmenis. Astēnisko sindromu konstatē atveseļojošiem pacientiem: vispārējs vājums, nogurums, samazināta veiktspēja, emocionāla labilitāte. Līdztekus tam tiek novērots veģetatīvi-asinsvadu sindroms, kas izpaužas kā hipotensija, apslāpētas sirds skaņas, elpas trūkums ar nelielu fizisko slodzi, pirkstu trīce, pastiprināta svīšana un bezmiegs. Šajā periodā var novērot smaguma sajūtu muguras lejasdaļā, pozitīvu Pasternatsky pazīmi, niktūriju un izohipostenūriju var saglabāties ilgu laiku (līdz 1 gadam vai ilgāk). Iespējams, ka, attīstoties pielonefrītam, var rasties sekundāra bakteriāla infekcija, ko visbiežāk novēro akūtu nieru mazspēju pārdzīvojušajiem.
Smaga dabiskas izcelsmes slimība skar ne tikai nieres, bet arī blakus esošos traukus.
Tam ir vairāki nosaukumi, no kuriem galvenais ir HFRS, kas apzīmē "hemorāģisko drudzi ar nieru sindromu". Vīruss ir plaši izplatīts Krievijas Eiropas daļā un Tālo Austrumu apgabalā, kā arī Sibīrijā un Aizbaikalijā. Slimība ir plaši izplatīta visā pasaulē.
Kas tas ir - slimību klīnika
Mandžūrijas gastrīts, Tālo Austrumu hemorāģiskais drudzis, hemorāģiskais nefrozonefrīts, Songo drudzis ir viena un tā paša sinonīmi vīrusu slimība – hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu (HFRS). Infekcijas avots ir slimi mazie grauzēji, piemēram, lauka pele. Pilsētās žurkas var kalpot kā nesēji.
In ICD-10 hemorāģisks nefrozonefrīts ir zem koda A98.5. Šeit patoloģijai ir klasifikācija:
- Krimas hemorāģiskais drudzis A98.0;
- Omskas hemorāģiskais drudzis A98.1;
- Kyasanur meža slimība A98.2;
- Marburgas vīrusa izraisīta slimība A98.3;
- Ebola A98.4 vīrusa slimība;
- Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu A 98.5.
Savukārt hemoroīda drudzis ar nieru sindromu sadalīts vairākos veidos: korejiešu, krievu, tūlas, skandināvu epidēmija.
Infekcijas cēloņi un vīrusa pārnešanas ceļi
Ir zināms, ka hemorāģiskā nefrozonefrīta vīrusa diametrs ir aptuveni 90–100 nm. Sākas slimības vēsture kopš 1976. gada, kad tas pirmo reizi tika atklāts peļu plaušās. Tad tika dots oficiālais nosaukums: Bunyaviridae dzimtas Hantanaan ģints. Un tagad HFRS nav zaudējis savu aktualitāti.
Vīruss ir diezgan izturīgs un aktīvs: tas pārstāj darboties tikai +50 C temperatūrā, bet pat šajā gadījumā tas saglabā dzīvotspēju gandrīz stundu. Un ārējā temperatūra +20 C vispār ir visērtākā. Tāpēc saslimšanas gadījumu maksimums iestājas vasarā. Pie nulles grādiem vīrusi ir aktīvi 13 stundas.
Kas jums jāzina par hemorāģisko drudzi ar nieru sindromu:
- Vīrusa pārnešanas metode cilvēkiem: grauzēji vai drīzāk to izkārnījumi. Cilvēki var saslimt ar šo slimību ar gaisā esošām pilieniņām, tas ir, ieelpojot putekļainu gaisu, kas satur vīrusu.
- Kas ir uzņēmīgi pret infekciju: laukstrādnieki, zemnieki, agrāri, mežsargi, mednieki, parastie atpūtnieki, kas pavada laiku dabā. Vīrieši vecumā no 17 līdz 40 gadiem ir vairāk pakļauti šai slimībai;
- Pastāv tendence, ka slimībai ir sezonāls raksturs: ziemas mēnešos vīruss nav aktīvs, un inficēšanās risks mēdz būt nulle. No vasaras sākuma līdz oktobra beigām varbūtība palielinās vairākas reizes;
- Galvenie vīrusu aktivitātes perēkļi pēdējos gados ir novēroti Samaras, Saratovas, Uļjanovskas apgabalos, kā arī Udmurtijā, Baškīrijā un Tatarstānā.
Infekcijas risks pastāv tiešā saskarē ar pārnēsātājiem, kā arī lietojot piesārņotu pārtiku vai ūdeni, kā arī caur sadzīves priekšmetiem (piemēram, pavadot laiku dabā);
Slimība netiek pārnesta no cilvēka uz cilvēku. Pacients ir pilnīgi drošs citiem.
Ir vērts atzīmēt, ka slimība vienmēr notiek akūtā formā. Nav hroniska kursa. Pēc pārciestas slimības tiek iegūta mūža imunitāte.
Simptomi un pazīmes
HFRS ir diezgan ilgs inkubācijas periods. Tas var ilgt vairāk nekā mēnesi - līdz 50 dienām. Bet visbiežāk patogēns sāk parādīt savu darbību pēc divām nedēļām. Šis laiks ir pietiekams, lai vīruss varētu izlauzties cauri ķermeņa aizsardzībai un iekļūt asinsritē, diezgan smagi ietekmējot asinsvadus.
Ieslēgts sākuma stadija simptomi attīstās ātri un spēcīgi:
- Temperatūra strauji paaugstinās līdz augstam līmenim - 39,5-40 C;
- Personai ir drudzis un stipras galvassāpes;
- Ir traucēta redze: sāpes acīs, ģībonis, redzes skaidrības samazināšanās. Nepatiesa sajūta, redzot apkārtni sarkanā krāsā;
- No 3. slimības dienas mutē, atslēgas kaula rajonā, uz kakla un padusēs parādās sarkanīgi izsitumi;
- Slikta dūša un pēc tam vemšana līdz 9 reizēm dienā;
- Sāpes muguras lejasdaļā Pasternatsky testa laikā, kas norāda uz iespējamu nieru bojājumu;
- Konjunktivīta attīstība;
- Sausuma sajūta gan mutē, gan visā ķermenī;
- oligūrija;
- Asinsspiediens ir zems, kas izraisa iespējamu reiboni.
Aptuveni slimības 9-10 dienā temperatūra ķermenis iet samazināties, bet pacients nejūtas labāk.
Pievienojieties nieru simptomi: arteriālo hipotensiju aizstāj ar augsts asinsspiediens, pacients muguras lejasdaļas sāpju dēļ nevar atrast sev vietu, un palielinās urīna daudzums, parādās deguna asiņošana. Raksturīgs vaļīgi izkārnījumi, sejas pietūkums, palielināta koagulējamība asinis.
No 15-16 slimības dienām pacienta stāvoklis pamazām sāk normalizēties: vemšana un caureja apstājas, sāpes mazinās, vispārējais stāvoklis uzlabojas. Uzlabojas arī asinsreces rādītāji.
Kopumā hemorāģiskā drudža gaita ar nieru sindromu parasti tiek sadalīta vairākās pakāpēs: viegla, mērena un smaga.
Visbīstamākā ir smaga pakāpe, šajā gadījumā var attīstīties koma, kas var būt letāla.
Jebkuras smaguma pakāpes pacienti atveseļošanās periodā ilgstoši saglabā astēniju, paaugstinātu trauksmi un elpas trūkumu. Tas var izraisīt hipohondriju un neirožu attīstību.
Diferenciāldiagnoze
Ja parādās akūti HFRS simptomi, tas ir nepieciešams nekavējoties konsultējieties ar ārstu jo zīmes no šīs slimības ir ļoti līdzīgas citām tikpat bīstamām slimībām: vēdertīfs, gripa, pielonefrīts, leptospiroze.
Ārsts apkopo pacienta slimības vēsturi, kā arī nesen uzzina savu atrašanās vietu. Tas ir obligāts priekšmets, ja ir aizdomas par HFRS, jo tādējādi atklājas iespējama saskare ar inficētiem dzīvniekiem.
Diagnozes grūtības tiek izdzēstas un netipiskas formas HFRS.
Pirmkārt, tiek veikta ārēja pārbaude. Ārsts pievērš uzmanību slimības noturīgajam cikliskumam, hemorāģiskajam drudzim raksturīgiem simptomiem, piemēram, muskuļu sāpēm, redzes problēmām, izsitumiem, oligūrijai u.c.
Speciālās metodes - enzīmu imūntests - ELISA, imunofluorescences reakcija - RNIF, RIA - radioimūntests tas jādara dinamiski. Galu galā antivielu iedarbība HFRS nav nemainīga, un to maksimālā koncentrācija tiek sasniegta tikai līdz 13. slimības dienai.
RNIF metode jāpiemēro pēc iespējas agrāk un jāatkārto pēc 6 slimības aktivitātes dienām. Šāds pētījums noteikti apstiprinās diagnozi, ja palielinās antivielu titri vismaz 3 reizes.
Smagos gadījumos un komplikāciju klātbūtnē ārsts izraksta pacientam papildu pētījumi : FGDS, rentgena vai.
Pēc diagnozes noteikšanas hemorāģiskā nefrozonefrīta ārstēšana tiek veikta tikai slimnīcas apstākļos. Parasti šī ir infekcijas slimību slimnīca.
Turklāt novēlota vizīte pie ārsta vai pašārstēšanās var beigties ar katastrofu.
Slimnīcā ārsti veic kompleksā terapija , kas iekļauj:
- Obligāts gultas režīms;
- Šķidruma zudumu papildināšana un iespējamās dehidratācijas, kā arī intoksikācijas novēršana: intravenoza glikoze, nātrija hlorīds, sāls šķīdums;
- Cīņa ar vīrusu: pretvīrusu zāļu izrakstīšana: "Vitaferon", "Grippferon", "Ingraverin" un citi;
- Pretiekaisuma līdzekļi: Nurofen;
- Asins recēšanas kontrole: "Aspirīns", "Thromboass";
- Nieru sindroma gadījumā tiek noteikti diurētiskie līdzekļi: Furosemīds, Tolvaptāns;
- Vitamīnu preparāti: jebkuri;
- Iespējama tikšanās antibakteriālie līdzekļi: "Ceftriaksons", "Flemoksīns", "Ampicilīns";
- Spazmolītiskie līdzekļi: "Ketorols", "";
- Antišoka terapija toksiskam šokam.
Jāatceras, ka šoka gadījumā nedrīkst lietot pretsāpju līdzekļus un hemodēzi.
Ja tiek novēroti smagi nieru bojājumi, to veic. Ekstrakorporālā dialīze tiek izmantota, ja pacienta stāvoklis ir ļoti nopietns, kad citi līdzekļi nepalīdz.
Ja HFRS vīruss atrodami bērniem, tad šādiem pacientiem parasti tiek noteikta īpaša uzraudzība, jo viņu slimības gaita ir īpaši smaga. Terapijas principi neatšķiras no pieaugušajiem, atšķirības ir tikai zāļu devu pielāgošanā.
Pacienti tiek izrakstīti obligāti diēta Nr.4. Jūs varat uzņemt sāli, bet gaļa ir pat nepieciešama poliūrijas laikā. Jādzer pietiekami daudz šķidruma, īpaši veselīgie minerālūdeņi (Essentuki u.c.) Ja ir oligūrija, tad jāizslēdz pārtikas produkti ar augstu olbaltumvielu saturu.
Plkst smagas formas slimība pacientam ir noteikts tabulas numurs 1. Atveseļošanās periodā jums arī jāievēro diēta. Centieties ēst labi, ierobežojiet ceptu, sāļu un kūpinātu pārtiku.
Ar pareizi organizētu ārstēšanu pacients pilnībā atveseļojas, lai gan slimības “atskaņas” var saglabāties kādu laiku.
Komplikācijas pēc slimības
Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu ir nopietna slimība, kas apdraud šādu komplikāciju attīstību, Kā:
- dažādas pneimonijas,
- akūta asinsvadu mazspēja,
- plaušu problēmas
- plaisa,
- asiņošana,
- akūta nieru mazspēja un citi.
Infekcijas profilakse
Sākoties vasaras sezonai, HFRS vīrusa darbības periodā (maijs-oktobris), SanPin ievieš kontroli pār individuālo uzņēmēju, laukstrādnieku, lauksaimniecības uzņēmumu un citu lauksaimniecībā vienā vai otrā veidā strādājošo organizāciju darbību. Viņiem jāievēro visi sanitārie un epidemioloģiskie noteikumi.
Karstajos punktos tiek veikti pasākumi bīstamo grauzēju iznīcināšanai.
Vasarniekiem un atpūtniekiem ieteicams rūpīgi sakopt māju (vienmēr valkājot aizsargcimdus), atrodoties dabā, jābūt uzmanīgiem: īpaši rūpīgi jāmazgā rokas un jāslēpj barība, kā arī ar rokām neaiztikt savvaļas dzīvniekus!
Ja jums ir aizdomas par drudzi, nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību!
Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu ir izplatīta slimība, taču, neskatoties uz to, risks saslimt ar to nav tik liels. Ir svarīgi, ja iespējams, nedoties uz vietām, kur ir aktīvs vīruss, un mēģināt ievērot personīgo higiēnu.
Uzziniet, kā pasargāt sevi no šī vīrusa no videoklipa:
Notiek ielāde...