NIERU KOLIKAS, atšķirībā no akūta holecistīta, raksturojas ar akūtu sāpju lēkmi jostas rajonā ar apstarošanu cirkšņos, augšstilbā un disuriskiem traucējumiem. Temperatūra paliek normas robežās, un nav leikocitozes. Izmaiņas no sāniem vēdera dobums plkst nieru kolikas tiek novēroti reti. IN smagi gadījumi nieru kolikas, īpaši ar urīnvada akmeņiem, vēdera uzpūšanos, priekšējo muskuļu sasprindzinājumu vēdera siena un atkārtota vemšana. Atšķirībā no akūta holecistīta, ir pozitīvs simptoms Pasternatsky un nav peritoneālās kairinājuma simptomu.
Pārbaudot urīnu, tiek konstatētas sarkanās asins šūnas, baltās asins šūnas un sāļi.
AKŪTS APENDICĪTS ar augstu papildinājuma lokalizāciju var simulēt holecistītu.
Atšķirībā no akūta apendicīta, akūts holecistīts rodas ar atkārtotu žults vemšanu, raksturīgu sāpju apstarošanu labās lāpstiņas un pleca rajonā, kā arī labās puses supraclavicular reģionā.
Diagnoze tiek atvieglota, ja pacienta vēsture liecina par holecistītu vai holelitiāzi. Akūtu apendicītu parasti raksturo smagāka gaita ar strauju difūza strutojoša peritonīta attīstību. Akūta apendicīta simptomi. Bieži vien pareizā diagnoze tiek veikta operācijas laikā.
VĒDERA PERFORATĪVĀ ČŪLA UN 12 DAĻU (galvenokārt segtas perforācijas formas). Var tikt nepareizi diagnosticēts kā akūts holecistīts. Tāpēc ir rūpīgi jāizpēta pacientu anamnēze. Atšķirībā no perforētām čūlām akūtu holecistītu raksturo čūlu neesamība anamnēzē un iepriekšējo holelitiāzes lēkmju pazīmju klātbūtne.
Akūts holecistīts rodas ar atkārtotu vemšanu, raksturīgu sāpju apstarošanu, paaugstināta temperatūra un leikocitoze, kas nav raksturīga čūlas perforācijai (simptomu triāde).
Pārklātas perforācijas rodas ar akūtu sākumu un izteiktu sasprindzinājumu vēdera priekšējās sienas muskuļos pirmajās stundās pēc slimības sākuma; Vietējās sāpes labajā gūžas rajonā bieži tiek novērotas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura noplūdes dēļ, kas nav raksturīgi akūtam holecistītam. Rentgena izmeklēšana, endoskopija, laparoskopija.
AKŪTS PANKREATĪTS, atšķirībā no žultspūšļa iekaisuma, rodas ar strauji pieaugošiem intoksikācijas simptomiem, tahikardiju un zarnu parēzi. Raksturīgās sāpes epigastrijā ir apjomīgas, ko pavada bieža, dažkārt nekontrolējama vemšana.
Diagnozi atvieglo paaugstināts diastāzes līmenis urīnā un asinīs un hiperglikēmija, kas raksturīga akūtam pankreatītam. Pankreatīta simptomi.
Diferenciāldiagnoze ir ļoti sarežģīta (“viena kanāla” teorija).
ŽULTS TRAKTA DISKINĒZIJA notiek ar normāla temperatūra, pacientu stāvoklis ir apmierinošs, nav spriedzes vēdera priekšējās sienas muskuļos un nav peritoneālās kairinājuma simptomu. Asins un urīna analīzes nemainās.
ŽULTS KOLIKAS, atšķirībā no akūta holecistīta, raksturojas ar akūtu sāpju lēkmi, bez drudža un leikocitozes. Pēc uzbrukuma pacientiem parasti nav vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājuma un akūtam holecistītam raksturīgu peritoneālās kairinājuma simptomu. Jāatceras, ka pēc žults kolikas uzbrukuma var attīstīties smags akūts holecistīts, un tāpēc būs nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.
Šādos gadījumos pēc žults kolikas lēkmes saglabājas sāpes labajā hipohondrijā un pacienta stāvoklis pasliktinās. Ir temperatūras paaugstināšanās, leikocitoze, muskuļu sasprindzinājums vēdera priekšējā sienā un sāpes palpējot labajā hipohondrijā.
LABĀS PUSES PNEUMONIJA.
MIOKARDIA INFRAKTS. Sirds patoloģijai ir refleksīvs raksturs un izzūd pēc holecistīta ārstēšanas. Sāpes sirdī ar holecistītu sauc par holecistokardiālo Botkina sindromu.
Diferenciāldiagnoze starp miokarda infarktu un holecistītu izrādās grūts uzdevums, ja līdzās akūta holecistīta simptomiem ir arī sirds muskuļa bojājuma simptomi un EKG dati neļauj izslēgt sirdslēkmi. Liela nozīme ir ultraskaņa un diagnostiskā laparoskopija, kam nepieciešama īpaša anestēzijas terapija un stingri kontrolēts pneimoperitoneums, lai vēl vairāk neapgrūtinātu sirds darbu.
Ja pacientam ir holecistīts, ko sarežģī dzelte, ir jāveic dzeltes diferenciāldiagnoze, kurai raksturīgs bilirubīna līmeņa paaugstināšanās asinīs. Ir trīs galvenie dzeltes veidi.
Hemolītiskā (suprahepatiskā) dzelte rodas intensīvas sarkano asins šūnu sadalīšanās un pārmērīgas sarkano asinsķermenīšu ražošanas rezultātā. tiešais bilirubīns. Iemesls - hemolītiskā anēmija, kas saistīta ar liesas hiperfunkciju primārā un sekundārā hipersplenismā. Šajā gadījumā aknas nespēj izvadīt lielu daudzumu bilirubīna caur aknu šūnām (netiešais bilirubīns). Āda ir citrondzeltenā krāsā, nav niezes. Ir bālums kombinācijā ar dzelti. Aknas nav palielinātas. Urīns ir tumšā krāsā, izkārnījumi ir intensīvi krāsoti. Ir anēmija un retikulocitoze.
Parenhīmas (aknu) dzelte - vīrusu hepatīts, aknu ciroze, saindēšanās ar noteiktām hepatotropām indēm (tetrahloretāns, arsēns, fosfora savienojumi). Rodas hepatocītu bojājumi, samazinās aknu šūnu spēja saistīt brīvo bilirubīnu un pārvērst to tiešā bilirubīnā. Tiešais bilirubīns tikai daļēji nonāk žults kapilāros, ievērojama tā daļa atgriežas asinīs.
Slimībai ir izteikts prodromālais periods vājuma, apetītes trūkuma veidā, neliels drudzis. Labajā hipohondrijā ir trulas sāpes. Aknas ir palielinātas un sacietējušas. Āda ir safrāna dzeltena ar rubīna nokrāsu. Paaugstinās tiešā un netiešā bilirubīna un aminotransferāžu līmenis asinīs, un protrombīna koncentrācija samazinās. Izkārnījumi ir krāsaini. Bet smaga vīrusu hepatīta gadījumā slimības augstumā, ar ievērojamu aknu šūnu bojājumu, žults var neiekļūt zarnās, tad izkārnījumi būs aholiski. Ar parenhīmas dzelti nieze ir viegla.
Diagnozes precizēšanai ultraskaņa, laparoskopija.
Obstruktīva dzelte (subhepatiska, obstruktīva) attīstās žults ceļu nosprostošanās un žults pārejas zarnās traucējumu dēļ. Iemesls ir akmeņi kanālā, žultspūšļa vēzis ar pāreju uz kopējo žults ceļu, paša kanāla gļotādas vēzis, BDS, aizkuņģa dziedzera galva, citas lokalizācijas audzēja metastāzes audzēja portālā. aknas vai kanālu saspiešana ar kuņģa audzēju.
Reti cēloņi– kanālu cicatricial striktūras, apaļtārpi kanālu lūmenā, periholedoheāls limfadenīts, kanālu nosiešana operācijas laikā.
Āda ir zaļi dzeltena, dažreiz dzeltenpelēka. Pastāvīgs ādas nieze. Cauruļu aizsprostojums izraisa žults hipertensiju, kas negatīvi ietekmē aknu parenhīmu. Kad rodas holangīts, tiek novērots drudzis. Pacienta urīns ir tumšā krāsā, un izkārnījumi ir aholiski. Asinīs - tiešā bilirubīna satura palielināšanās. Ultraskaņa. CHPH.
Holecistīta komplikācijas
HOLEDOHOLITIĀZE.
BDS stenoze.
HOLANGĪTS – akūts vai hronisks žults ceļu iekaisums. Tā ir nopietna komplikācija, kas izraisa smagu intoksikāciju, dzelti un sepsi. Detoksikācija. Antibiotiku terapija.
Holecistoduodenālā fistula – lēkme izzūd, bet zarnu satura attece žultspūslī veicina urīnpūšļa sieniņu iekaisuma turpināšanos. Akmeņi zarnās – obstruktīva zarnu aizsprostojums.
11. Holecistīta ārstēšana (shēma)
KONSERVATĪVS. Hospitalizācija iekšā ķirurģijas nodaļa. Gultas režīms. Enterālās barošanas (minerālūdens) likvidēšana. Auksts uz vēdera. Kuņģa skalošana auksts ūdens. Infūzijas terapija. Spazmolītiskie līdzekļi. Pretsāpju līdzekļi. Antihistamīni. Ja sāpes nepāriet, lietojiet promedolu. Omnoponu un morfiju nedrīkst parakstīt - tie izraisa Oddi un Lutkens sfinktera spazmu. Aknu apaļo saišu novokaīna blokāde.
Obstruktīvs holecistīts.
Vietējo izmaiņu attīstības secība sastāv no šādiem komponentiem:
1) cistiskā kanāla nosprostojums;
2) straujš spiediena pieaugums iekšā žultspūšļa;
3) stāze žultspūšļa traukos;
4) bakterioholija;
5) urīnpūšļa sienas iznīcināšana;
6) iefiltrēties;
7) lokāls un difūzs peritonīts.
Akūts holecistīts
Sarežģīts Nesarežģīts Saglabāts. ārstēšana,
(žults hipertensija) (vienkārša) pārbaude
Obturats. holecistīts Ar hipertensiju Plānota operācija
kanāli (CE, LCE, MCE)
Destruktīvas stenozes atbloķēšana BDS Choledo-
žultspūšļa g. urīnpūšļa holecistīts litiāze
Plānotā operācija Advanced grupa Steidzama operācija dzelte Cholan-
(HE) riska radio (HE, LHE, MHE) git
Pirmsoperācijas Operāciju izlaišana steidzamības kārtā
urīnpūšļa sagatavošana pēc kārtas (CE, choledocholi-
totomija, PSP, T veida drenāža,
RPCG, EPST, LCE, MCE
Process var attīstīties trīs virzienos:
1. Burbuļa atbloķēšana. Šajā gadījumā ārstēšanu turpina līdz akūto simptomu pilnīgai izzušanai, pēc tam pacientam tiek veikta izmeklēšana, lai noteiktu akmeņus, žultspūšļa stāvokli utt.
2. Žultspūšļa hidrocēle - ar zemu virulentu infekciju vai tās neesamību, ar saglabātu urīnpūšļa sieniņas spēju tālāk izstiepties. Sāpes un perifokālā reakcija samazinās. Ilgu laiku šāds burbulis var netraucēt, taču agrāk vai vēlāk notiek saasinājums. Šīs briesmas dēļ hidrocēle ir tieša norāde uz plānveida operāciju.
3. Destruktīvs holecistīts. Ja konservatīvā ārstēšana nav veiksmīga, atbloķēšana nenotiek, un attīstās invalīds žultspūslis infekcijas process, kas izpaužas kā ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, leikocitoze un peritoneālās kairinājuma simptomu parādīšanās, tas nozīmē destruktīva holecistīta (flegmonāla vai gangrēna) rašanos. Process šajā gadījumā kļūst nekontrolējams un nosaka steidzamāko pasākumu pieņemšanu.
Ja 24 - 48 stundu laikā ar turpinājumu konservatīvā terapija Ja urīnpūslis neatbloķējas, ir nepieciešams noskaidrot, vai pacientam ir destruktīvs holecistīts.
Obstruktīva holecistīta ārstēšana (konservatīva un ķirurģiska).
ĶIRURĢISKĀ.
Pēc laika:
Neatliekamā operācija tiek veikta uzreiz pēc pacienta ievietošanas slimnīcā vai pēc vitāli svarīgas īslaicīgas sagatavošanās, kas aizņem ne vairāk kā dažas stundas. Indikācija: peritonīts.
Agrīna operācija (24–72 stundas) – konservatīvās ārstēšanas neefektivitātes gadījumā, kā arī holangīta, obstruktīvas dzeltes gadījumos bez tendences tās novērst, īpaši gados vecākiem un vecums;
Vēlu (plānots) – 10-15 dienas vai vēlāk pēc akūta holecistīta norimšanas.
1. Pirmsoperācijas sagatavošana.
2. Sāpju mazināšana.
3. Piekļuve. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco griezumi, mediāna laparotomija.
Labdabīgi žultspūšļa audzēji(papilomas, retāk multiplās - papilomatozes, fibromas, fibromas, adenomas) nav noteiktas klīniskās ainas, kas tiek konstatētas cistektomijas laikā, ko veic kalkuloza holecistīta gadījumā vai autopsijā. Šie audzēji bieži tiek kombinēti ar žultsakmeņu slimību (īpaši papillomas). Pirms operācijas pareizu diagnozi var veikt, izmantojot holecistogrāfiju un ultraskaņas eholokāciju, holecistogrāfijas laikā pildījuma defekts vai ultraskaņas struktūra nemaina savu stāvokli, mainoties pacienta ķermeņa stāvoklim ķirurģija - holecistektomijai, jo nevar izslēgt ļaundabīgu deģenerāciju.
Žultspūšļa ļaundabīgi audzēji(vēzis, sarkoma). Žultspūšļa vēzis visu ļaundabīgo orgānu audzēju struktūrā ieņem 5.–6 kuņģa-zarnu trakta(2 8% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem). Attīstīto valstu iedzīvotāju vidū ir palielinājusies saslimstība ar žultspūšļa vēzi, kā arī ir palielinājusies saslimstība ar holelitiāzi. Žultspūšļa vēzis biežāk sastopams sievietēm pēc 40 gadu vecuma, kurām arī biežāk ir žultsakmeņu slimība. No tā izriet, ka holelitiāzei ir nozīmīga loma žultspūšļa vēža attīstībā. Saskaņā ar dažiem ziņojumiem, žultspūšļa vēzis 80–100% gadījumu tiek kombinēts ar holelitiāzi. Acīmredzot žultspūšļa epitēlija displāzijas cēlonis ir biežas traumas un hronisks iekaisums audzēja metastāzes caur limfātisko ceļu un infiltrācija blakus esošajām aknu daļām, kas izraisa obstruktīvas dzeltes attīstību. Saskaņā ar histoloģisko struktūru visizplatītākā ir adenokarcinoma un cirrhus, retāk sastopams gļotādas, ciets un slikti diferencēts vēzis.
Klīnika un diagnostika: sākumposmā žultspūšļa vēzis ir asimptomātisks vai ar kaļķakmens holecistīta pazīmēm, kas saistīts ar biežu žultspūšļa vēža un holelitiāzes kombināciju. Vēlākajos posmos arī nav iespējams identificēt slimības patognomoniskos simptomus un tikai vēža ģeneralizācijas fāzē tiek novēroti kā vispārīgas pazīmes vēža process (vājums, nogurums, apetītes trūkums, svara zudums, anēmija utt.) un lokāli simptomi (palielinātas bumbuļveida aknas, ascīts un obstruktīva dzelte). Holecistogrāfijai nav daudz informācijas žultspūšļa vēža diagnostikā, jo pildījuma defektu un “atvienotu” žultspūšļa esamību var iegūt gan ar žultspūšļa vēzi, gan ar kalkulozu holecistītu Daudz informācijas var iegūt, izmantojot ultraskaņas eholokāciju, datortomogrāfiju, hepatoskopija. Vērtīgākā pētījuma metode ir laparoskopija, kas ļauj noteikt audzēja lielumu, tā izplatības robežas, attālo metastāžu klātbūtni un veikt mērķtiecīgu biopsiju.
Labdabīgi audzēji žultsvados ir reti, pamatojoties uz to histoloģisko struktūru, tiek izdalītas adenomas, papilomas, lipomas, adenofibromas u.c. Parādās žultsceļu hipertensijas un žults ceļu obstrukcijas simptomi. Labdabīgu audzēju pēcoperācijas diagnostika ir ārkārtīgi sarežģīta, un diferenciāldiagnozi ar ļaundabīgiem audzējiem var veikt tikai intraoperatīvi pēc holedohotomijas vai holedohoskopijas ar audzēja zonas mērķtiecīgu biopsiju Ārstēšana: audzēja izņemšana veselos audos, kam seko šūšana vai kanāla plastiskā ķirurģija. Operācijas indikācija ir reāla audzēja ļaundabīgo audzēju iespējamība, obstruktīva dzelte ir retums, bet biežāk nekā žultspūšļa vēzis. Audzējs var būt lokalizēts jebkurā ekstrahepatisko žults ceļu daļā - no hepatis porta līdz kopējā žultsvada gala daļai. Makroskopiski izšķir eksofītisku formu, kad audzējs ieaug kanāla lūmenā un diezgan ātri izraisa tā aizsprostojumu, un endofītisku formu, kurā kanāls vienmērīgi sašaurinās visā garumā, tā sienas kļūst blīvas un stingras. Visbiežāk sastopamie ekstrahepatiskā žultsvada vēža histoloģiskie veidi ir:
adenokarcinoma un scirrhus. 30% pacientu ir kombinācija ar holelitiāzi. Starp žultsceļu vēža gaitas iezīmēm jāatzīmē tā relatīvi lēnā augšana un vēlīnās metastāzes uz reģionālo. Limfmezgli un aknas.
Klīniski žultsvadu vēzis izpaužas, kad tiek nosprostots kanāla lūmenis un traucēta žults aizplūšana divpadsmitpirkstu zarnā. Galvenais slimības simptoms ir obstruktīva dzelte. Ādas dzelte parādās bez iepriekšējas sāpīgas lēkmes žultsceļu vēža gadījumā, atšķirībā no obstruktīvas dzelte, ko izraisa holedokolitiāze. Dažiem pacientiem dzeltenuma intensitāte strauji palielinās, kas ir saistīta ar audzēja audu sadalīšanos un īslaicīgu žults ceļu caurlaidības uzlabošanos. Slimības ikteriskajā fāzē, vispārējie simptomi vēža process (vājums, apātija, apetītes trūkums, svara zudums, anēmija utt.), bieži attīstās holangīts, kas būtiski pasliktina slimības gaitu. Kad audzējs ir lokalizēts zem cistiskā kanāla saplūšanas vietas kopējā aknu kanālā, var tikt palpēts palielināts, saspringts, nesāpīgs žultspūslis (Courvoisier zīme). Aknas ir arī nedaudz palielinātas, un tās var palpēt. Ja vēzis ir lokalizēts labajā vai kreisajā aknu kanālā un saglabājas kopējā aknu kanāla caurlaidība, dzelte neattīstās, kas apgrūtina pareizas diagnozes noteikšanu. Diagnoze: visinformatīvākā par žultsvadu vēzi ir ultraskaņas eholokācija, perkutāna transhepatiskā holangiogrāfija, retrogrādā pankreatoholangiogrāfija, laparoskopiskā žultspūšļa punkcija, kam seko holangiogrāfija. Diagnozes morfoloģiska apstiprināšana iespējama tikai operācijas laikā pēc holedohotomijas vai holedohoskopijas ar mērķtiecīgu audzēja biopsiju. Īpašas grūtības rodas ar infiltrējošu audzēju augšanu, kad ir nepieciešams izgriezt daļu no kanāla sienas ar sekojošu vairāku sekciju mikroskopisku izmeklēšanu.
Liels divpadsmitpirkstu zarnas papilla vēzis novērots 40% gadījumu aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas zonas ļaundabīgiem bojājumiem. Audzējs var rasties no kopējā žultsvada gala daļas epitēlija, aizkuņģa dziedzera kanāla distālās daļas un no divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas, kas aptver galveno divpadsmitpirkstu zarnas papilu. Histoloģiski visbiežāk tiek konstatēta adenokarcinoma un scirrhus. Divpadsmitpirkstu zarnas galvenās papillas vēzis aug salīdzinoši lēni un novēloti metastāzes reģionālajos limfmezglos un attālos orgānos.
Klīniskais attēlojums un diagnoze: slimības sākumā, pirms obstruktīvas dzeltes attīstības, parādās blāvas sāpes epigastrālajā reģionā un labajā hipohondrijā. Vēlāk vispirms parādās žultsceļu obstrukcijas simptomi: obstruktīva dzelte, ko pavada intensīva ādas nieze, palielināts aknu izmērs, bieži var tikt palpēts palielināts nesāpīgs žultspūslis, bieži attīstās holangīts slimība, sāpes vairumam pacientu nav vai ir izteiktas, ātri progresē vispārējie vēža procesa simptomi, intoksikācija, kaheksija, kas saistīta ar žults un aizkuņģa dziedzera sulas plūsmas traucējumiem zarnu lūmenā, kas nepieciešama tauku hidrolīzei. un olbaltumvielas. Sakarā ar aknu proteīnu sintētiskās funkcijas traucējumiem, rodas holēmiska asiņošana. Taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanās ir traucēta.
Starp instrumentālās metodes diagnostika Paralītiskā duodenogrāfija, gastroduodenoskopija un perkutāna transhepatiskā holangiogrāfija ir vislielākā nozīme.
KRIEVIJAS FEDERĀCIJAS VESELĪBAS MINISTRIJA
VALSTS MEDICĪNAS UNIVERSITĀTE
ĶIRURĢISKO SLIMĪBU NODAĻA Nr.2
Nodaļas vadītājs: Profesors
Slims:Diagnoze:Žultsakmeņu slimība, akūts holecistīts
Studentu kurators:4protams7 semestris grupas
Komandas līderis
Kurēšana:nopirms tamSlimības vēsture Nr.: Skolotāja atzīme ieskaitē:
VISPĀRĪGA INFORMĀCIJA PAR PACIENTU
Pacienta pilns vārds:
Vecums: 48 gadus vecs
Adrese:
Stāvs: Sieviete
Darba vieta:
Saņemšanas datums:
Uzņemšanas veids:ārkārtas
Uzraudzības datums:
Diagnoze:Žultsakmeņu slimība, akūts holecistīts
Darbība: Laparoskopiskā holecistektomija. Drenāža
vēdera dobums (14.10.2005 plkst. 9:40)
Anestēzija: endotraheāls
Asins grupa: A(II)Rh+
Slimības iznākums: uzlabošanu
Darba jauda: notiek atveseļošanās
PACIENTU SŪDZĪBAS
(Uzraudzības laikā)
Pacients sūdzas par stiprām sāpēm labajā hipohondrijā. Pēc pacienta domām, sāpes rodas spontāni, bez redzami iemesli(reti pēc ēšanas). Sāpju ilgums ir 0,5-2 stundas. Turklāt pacients sūdzas arī par sausu muti, sliktu dūšu, vemšanu un vispārēju nespēku.
SLIMĪBAS VĒSTURE(Anamnēzemorbi)
Uzskata sevi par slimu 14 stundas, kad labajā hipohondrijā sāka parādīties stipras sāpes. Sāpes dažreiz pārgāja pašas un dažreiz pēc ēšanas (tās tika mazinātas ar zālēm Mezim un paņēma aktivēto ogli). Es negāju pie ārstiem. Bija stiprs galvassāpes, tad sākās sviedri, un pēc tam sāka just aukstumu, bija asinsspiediena paaugstināšanās = 150/100, temperatūra mani netraucēja. Parādījās arī slikta dūša un vemšana. Stāvokļa pasliktināšanās tika novērota pēdējo 4 stundu laikā. Sāpju apstarošana sirdī un labajā jostas rajonā.
DZĪVES ANAMNĒZE(Anamnēzevitae)
Vispārīga biogrāfiskā informācija: dzimis 2010. gadā, pārtikušā ģimenē, sestais bērns. Izaugsme un attīstība atbilstoši vecumam. cieta bērnībā saaukstēšanās. Skolā biju izcils skolnieks. Ģimenes stāvoklis: precējies, 3 bērni. Mājokļa apstākļi: apmierinošs, dzīvo 3 istabu dzīvoklī. Ģimenē ir 3 cilvēki, materiālais nodrošinājums ir apmierinošs. Regulāri ēst darba laikā. Brīvā laika grafiks: miegs nav mierīgs (traucēts), fizisks. kultūra un sports nav iesaistīti. Šobrīd: mierīgs miegs, bez galvassāpēm.
Darba stāvoklis: No pagātnes slimības: hron. pankreatīts, apendektomija (1981), išēmiska sirds slimība, holelitiāze. Slikti ieradumi: nē. Noliedz diabētu, hepatītu, AIDS
Ģimenes iedzimtības vēsture: nav apgrūtināta.
Alerģijas vēsture: Alerģiju noliedz.
OBJEKTĪVIE PĒTĪJUMA DATI(statusupraesens)
VISPĀRĒJĀ PĀRBAUDE
Pacienta vispārējais stāvoklis: apmierinošs
Apziņa: skaidra
Pozīcija: aktīva
Gaita: gluda
Stāja: taisna
Augstums: 165 cm.
Svars: 80kg..
Brokas indekss: 80*100%/165-100=123,07% (spēcīga ķermeņa uzbūve)
Pinier indekss: 165-(80+82)=3 (spēcīga ķermeņa uzbūve)
Quetelet indekss: 80/(1,65)2=29,38 (spēcīga ķermeņa uzbūve)
Ķermeņa tips: hiperstēnisks
Ķermeņa temperatūra: 36,6
Sejas izteiksme: mierīga
Mēle: mitra, pārklāta ar baltu pārklājumu
Zobu stāvoklis: apmierinošs
Acs, deguna, mutes, auss gļotādas sklēra: tīra bez izdalījumiem (bez pazīmēm) - apmierinoši.
Sejas forma: ovāla, acis nav paplašinātas
Āda: gaiši rozā krāsā. Pigmentācijas zonas, izsitumi, zirnekļa vēnas, asinsizplūdumi netika konstatēti.
Rētas: labā gūžas rajonā pēcoperācijas (apendektomija)
Matu tips: pēc sieviešu tips.
Ādas turgors: saglabāts, elastīgs.
Ādas mitrums: sausa.
Nagi: regulāras formas (rozā krāsā).
Zemādas tauki: augsti attīstīti.
Pietūkums: nē.
Limfmezgli: nav palielināti
Muskuļu sistēma: nesāpīga, apmierinoša attīstības pakāpe (dinamiskā un statiskā darbība ir apmierinoša).
Skeleta sistēma: Skeleta kaulu attiecība ir proporcionāla. Kaulu forma ir pareiza, bez sabiezēšanas un deformācijas. Palpējot sāpes nav. Nav ne miņas no “bungu pirkstiem”.
Savienojumi: Regulāra forma un izmērs. Sāpes noliecoties ceļa locītava labajā un kreisajā pusē mediālā epikondila rajonā. Pilna kustība.
ELPOŠANAS SISTĒMAS
Pārbaude: Deguns: Normāla forma, tīra gļotāda bez izdalījumiem.
Balsene: bez deformācijas vai pietūkuma.
Forma gr. klase: hiperstēniska, simetriska.
Augšējā un subklāviskā bedre: mēreni izteikta, vienāda abās pusēs.
Starpribu platums: 1,5 cm.
Epigastriskais leņķis: akūts.
Ribas sānu daļās: mērens slīps virziens.
Plecu lāpstiņu atbilstība ch. klase: blīvs, un atrodas vienā līmenī ekskursija gr.cl.: 3cm.
Elpošanas veids: pārsvarā vēdera, gr.kl. vienmērīgi piedalās elpošanas darbībā. Elpošana notiek klusi, bez palīgmuskuļu līdzdalības.
BH: 18 vienā minūtē.
Elpošana: vidēji dziļa, ritmiska.
Ieelpas un izelpas fāžu korelācija: nav traucēta.
Palpācija: Epigastriskais leņķis: akūts.
Ribas: neskarts.
Izturība (elastība): Elastīga, elastīga, lokana.
Sāpes: palpējot ribas, starpribu telpas, krūšu muskuļi nav identificēts.
Sitamie instrumenti: Salīdzinošs: tiek noteikta skaidra plaušu skaņa visā plaušu virsmā.
Topogrāfiskais:
Topogrāfiskā līnija
Labā plauša
Kreisā plauša
Augšējā robeža
Topi priekšējais augstums
3 cm virs atslēgas kaula
3 cm virs atslēgas kaula
Topu augstums aizmugurē
7. kakla skriemelis
7. kakla skriemelis
Apakšējā līnija
Pa parasternālo līniju
6. ribas augšējā mala
Nav noteikts
Gar midclavicular līniju
Nav noteikts
Gar priekšējo paduses līniju
Gar vidusauss līniju
Gar aizmugurējo paduses līniju
Pa lāpstiņas līniju
Pa paravertebrālo līniju
Spinus process 11 krūtis. skriemelis
Papēžu lauku platums: 4 cm. abās pusēs.
Plaušu apakšējās malas elpošanas mobilitāte:
Paksies līnija: 7 cm pa labi un pa kreisi
Gar midclavicular līnijām: pa labi 5 cm pa kreisi nav noteikti
Gar lāpstiņas līnijām: 5cm. pa labi un pa kreisi
Auskultācija: Virs plaušām abās pusēs tiek konstatēta redzes elpošana. Blakus efekti elpas skaņas un pleiras berzes troksnis nav dzirdams. Bronhofonija ir nemainīga abās pusēs.
APĻA SISTĒMA
Pārbaude: Pastiprināta miega artēriju pulsācija (miega dejas), kakla vēnu pietūkums, redzamas pulsācijas vēnas netika atrastas.
Sirds zonas izvirzījums, redzamas pulsācijas (apikāls un sirds sitiens, epigastriskā pulsācija) vizuāli netiek konstatēta.
Palpācija: Apikālais impulss atrodas V starpribu telpā 1 cm mediāli no kreisās vidusklavikulas līnijas, platums 1 cm, zems, mērens stiprums. Diastoliskā un sistoliskā trīce parādība perikarda reģionā, epigastriskā pulsācija nav jūtama. Palpējot sirds rajonā, sāpes netiek konstatētas.
Sitamie instrumenti:
Relatīvs stulbums
Absolūts stulbums
4. starpribu atstarpe 0,5 – 1 cm pa labi no krūšu kaula malas
4. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā
5. starpribu telpa 1,-cm mediāli līdz kreisajai vidusklavikulārai līnijai
No apikālā impulsa zonas virzieties uz centru (1,5 cm mediāli)
Parasternālā līnija 3. starpribu telpa
4. starpribu telpa
Diametrs ir relatīvs. neass: 12 cm.
Asinsvadu saišķa platums ir 6 cm, 2. starpribu telpa pa kreisi un pa labi.
Sirds konfigurācija: normāla. Askultācija: Toņi: - ritmiski sirdspuksti
Sirdspukstu skaits – 76
Pirmais normālas sonoritātes tonis
Otrais normālas sonoritātes tonis
Papildu signāli netiek dzirdami
Murrāni: nav dzirdams, perikarda berzes troksnis nav dzirdams.
Arteriālais pulss uz radiālajām artērijām: simetrisks, elastīgs, frekvence = 76 sitieni. 1 minūtē ritmisks, mērens sasprindzinājums, pilns.
Asinsspiediens uz pleca artērijām: 120/70 mm. Hg Art.
GREMOŠANAS SISTĒMA
Mutes dobuma pārbaude.
Nav smakas; normālas krāsas lūpu iekšējās virsmas, vaigu, mīksto un cieto aukslēju gļotāda; nav izsitumu vai čūlu; smaganas neasiņo; mēle ir normāla izmēra un formas, mitra, nav pārklāta; pavedienveida un sēņu formas papillas ir diezgan labi izteiktas; normālas krāsas kakls; palatālās arkas ir labi konturētas; mandeles neizvirzās tālāk par palatīna arkām; rīkles gļotāda nav hiperēmija, mitra, virsma ir gluda. Sklēra ir normālas krāsas.
Zobu formula:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Leģenda:6 – kariozs zobs, 6 – izrauts zobs, 6 – plombēts zobs, 6 – protezējamais zobs.
Vēdera pārbaude.
Vēders normāla forma, simetriskas, nav izteiktas sānu daļas vēdera priekšējā virsmā un tā sānu virsmās; nav patoloģiskas peristaltikas; elpošanas aktā ir iesaistīti vēdera sienas muskuļi. Pārbaudot vertikālā stāvoklī, trūces izvirzījumi netika atrasti. Reaģējot uz klepu, pastiprinātas sāpes epigastrijā nenotiek.
Vēdera apkārtmērs 90 cm.
Aptuvenā vēdera perkusija.
Nav konstatēts dažāda smaguma timpanīts;
Aptuvenā virspusēja vēdera palpācija.
Labā hipohondrija rajonā tiek konstatētas mērenas sāpes, Ščetkina-Blumberga simptoms ir negatīvs. Pārbaudot vēdera priekšējās sienas “vājās vietas” (nabas gredzens, vēdera baltās līnijas aponeiroze, cirkšņa gredzeni), trūces izvirzījumi neveidojas.
Ar dziļu metodisku slīdošu vēdera palpāciju, izmantojot Obrazcova-Strazhesko-Vasilenko metodi:
Kreisajā pusē ir taustāma sigmoidā resnā zarna cirkšņa zona uz linea umbicoiliaceae sinistra vidējās un ārējās trešdaļas robežas 15 cm, cilindriska forma, diametrs - 2 cm, blīva elastīga konsistence, ar gludu virsmu, mobilitāte 3-4 cm robežās, nesāpīga, neburkšķ; cecum tiek palpēts labajā cirkšņa rajonā pie linea umbicoiliaceae dextra vidējās un ārējās trešdaļas robežas cilindra formā ar bumbierveida pagarinājumu uz leju, mīksta elastīga konsistence, diametrs 3-4 cm, nedaudz rībojošs uz Palpācija atlikušās zarnas daļas nevarēja palpēt.
Kuņģa palpācija un tā apakšējās robežas noteikšana:
Izmantojot perkusijas un stetoakustisko palpāciju, tiek noteikta kuņģa apakšējā robeža 3 cm virs nabas.
Kuņģa apakšējo robežu nebija iespējams noteikt, izmantojot kuņģa lielākā izliekuma dziļās palpācijas metodi vai šļakatu trokšņa metodi.
Mazāks izliekums un pīlora nav taustāmi; šļakatu troksnis pa labi no vēdera viduslīnijas (Vasiļenko simptoms) nav konstatēts.
Vēdera auskultācija.
Vēdera auskultācija atklāj normālas peristaltiskas zarnu skaņas.
Absolūtā aknu truluma robežu noteikšana.
Perkusijas metodi izmanto, lai noteiktu:
augšējā robeža
gar labo priekšējo paduses līniju - 7. riba
pa labo midclavicular līniju - 6. riba
pa labo parasternālo līniju - 5. riba
apakšējā līnija
pa labo priekšējo paduses līniju - 2 cm uz leju no 10. ribas. pa labo viduslīnijas līniju - 4 cm uz leju no krasta arkas
gar labo parasternālo līniju - 5 cm uz leju no krasta arkas
gar priekšējo viduslīniju - 9 cm uz leju no xiphoid procesa pamatnes kreisā robeža aknu trulums izvirzās aiz parasternālās līnijas gar krasta arkas malu par 2 cm.
aknu truluma izmēri:
gar labo priekšējo paduses līniju - 15 cm,
pa labo viduslīnijas līniju - 15 cm
gar parasternālo līniju - 13 cm
gar priekšējo viduslīniju - 13 cm
slīps izmērs (pēc Kurlova teiktā) - 9 cm
aknas palpē 1 cm zem piekrastes arkas malas (gar labās vidusklavikulas līniju); aknu mala ir blīva, gluda, ar gludu virsmu, nedaudz smaila; aknas ir nesāpīgas; žultspūslis nav taustāms; sāpes palpējot žultspūšļa projekcijas punktā, Ortnera, Zaharjina, Vasiļenko, Mērfija, Georgievska-Mussi simptomi - vāji pozitīvi.
Liesas perkusijas.
Pa līniju, kas iet 4 cm uz aizmuguri un paralēli kreisajai piekrastes līnijai, tiek noteiktas liesas truluma robežas:
augšējā - 9. ribas līmenī;
zemāks - 11. ribas līmenī.
liesas truluma priekšējā robeža nesniedzas tālāk par linea costoarticularis sinistra.
liesas truluma izmēri: diametrs - 6 cm; garums - 8 cm.
Liesa nav taustāma.
Aizkuņģa dziedzera izmeklēšana.
Aizkuņģa dziedzeris nav taustāms; nav sāpju pēc palpācijas Choffard zonā un Desjardins aizkuņģa dziedzera punktā; Mayo-Robson simptoms ir negatīvs.
Taisnās zarnas pārbaude.
Pēc pārbaudes tūpļa macerācija, hiperēmija āda nav perianālās zonas. Digitālā izmeklējumā: sfinktera tonis normāls, audzēju nav, iekaisuma infiltrāti, sablīvēts hemoroīdi. Prostatas dziedzeris ir normālas formas, konsistences un izmēra, nesāpīga.
URIŅA SISTĒMA
Pārbaude: Jostas reģions: ādas hiperēmija, pietūkums,
Kontūru izlīdzināšana netiek novērota.
Virskaunuma reģions: ierobežots izliekums netika atklāts.
Sitamie instrumenti: Jostas reģions: Pasternatsky simptoms ir negatīvs.
Palpācija: Nieres nav sataustāmas guļus vai stāvus stāvoklī.
Pūslis ir nesāpīgs, elastīgs, palpēts mīksta elastīga sfēriska veidojuma veidā virs kaunuma simfīzes. Nieru un urīnvadu caurduršanas palpācija abās pusēs ir nesāpīga (urētera un piekrastes skriemeļu punkti).
Dzimumorgānu SISTĒMA.
Pārbaude: Sieviešu matu augšanas veids. Balss ir zema. Krūšu dziedzeri bez patoloģiskas izmaiņas(nav pietūkuma, hiperēmijas, ievilkšanas...).
ENDOKRĪNĀ SISTĒMA.
Pārbaude un palpācija: Fiziskā un garīgā attīstība atbilst vecumam. Sekundārās seksuālās īpašības atbilst dzimumam. Plakstiņu, mēles un pirkstu trīce netiek konstatēta.
Kakla forma ir normāla, kontūras gludas, palpējot nesāpīgas. Vairogdziedzeris nav palielināts, nesāpīgs un kustīgs. Aptaukošanās ir neliela.
NERVU SISTĒMA UN SAJŪTAS ORGĀNI
Pārbaude: Tiek saglabāta atmiņa, uzmanība, miegs. Noskaņojums jautrs, optimistisks. Ierobežojums motora aktivitāte: Nē. Jutīgajā zonā noviržu nav.
Prāta stāvoklis: apziņa ir skaidra, parasti orientēta telpā, laikā un situācijā.
Intelekts atbilst attīstības līmenim.
Uzvedība ir atbilstoša.
Nosvērts, sabiedrisks.
Nav novērotas novirzes
Motora sfēra: Stabila gaita,
nesāpīga.
Krampji un muskuļu kontraktūras netiek atklātas.
Refleksi: radzene, rīkle, cīpslas
saglabāts. Patoloģiski (Babinskis un
Rossolimo) - nav.
Exophthalmos un enophthalmos nav.
PROJEKTA DIAGNOSTIKA
DIAGNOZES PAMATOJUMS
Pēc sekojošiem datiem pacientam var būt aizdomas par holelitiāzi: paciente sūdzas par sāpēm epigastrijā un labajā hipohondrijā, ar mērenu intensitāti, kas ilgst 0,5 - 2 stundas, sliktu dūšu, vemšanu, vispārēju nespēku, paciente sevi uzskata par sāpēm. apmēram 14 stundas.
Objektīva pārbaude: sāpes urīnpūšļa projekcijas vietā, vēdera muskuļu aizsargspriegojuma trūkums Kerija, Mērfija, Ortnera simptomi ir vāji pozitīvi
APTAUJAS PLĀNS
3. Vasermana reakcija
4. 12 novadījumu EKG
5. Krūškurvja orgānu rentgens
6. Kuņģa satura izpēte ar frakcionētu metodi
7. Divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana
8. Izkārnījumu analīze (skatoloģiskā, disbakteriozes, vienšūņu, baktēriju)
9. Urīna diastāze, asins amilāze
10. Kuņģa un zarnu renoskopija ar mērķtiecīgu rentgenogrāfiju
11. Irrigoskopija
12. Ezofagoskopija
13. Gastroduodenoskopija ar biopsiju
14. Sigmoidoskopija, kolonoskopija
15. Asins bioķīmija
16. Urīna izmeklēšana urobilīna un bilirubīna noteikšanai
17. Izkārnījumu pārbaude uz sterkobilīnu
18. Holecistogrāfija
19. Aknu un liesas, aizkuņģa dziedzera radioizotopu un ultraskaņas skenēšana
20. Asins imūnglobulīnu klases noteikšana
21. Asins analīze HbS antigēnam
22. Vēdera dobuma orgānu CT skenēšana
23. Seroloģisko reakciju izpēte (RW, antivielas pret HIV, marķieri vīrusu hepatīts, ieskaitot antivielas pret HBs antigēnu)
24. Asins grupas, Rh faktora noteikšana
Vispārējā asins analīze
Rādītāji
Dati
135 g/l
123 g/l
Leikocīti (9.10.2005.)
Sarkanās asins šūnas (10.10.2005.)
9,0 10 9 /l
8,8 10 9 /l
8,0 10 9 /l
6,3 10 9 /l
4,2 10 12 /l
3,8 10 12 /l
Mielocīti
Metamielocīti
Grupas neitrofīli (10/12/2005)
Segmentētie neitrofīli (10/12/2005)
Eozinofīli (10/12/2005)
Bazofīli
Limfocīti (10/12/2005)
Monocīti
Plazmas šūnas
19 mm/h
Urīna analīze.
10.10.2005
Rādītāji
Dati
Dzeltens
Caurspīdīgums
mēreni
Relatīvais blīvums
neitrāla
Negatīvs
Epitēlijs :
Plakans
3-3-2 redzeslokā
Leikocīti
2-1 ir redzams
Urāts 11
Bioķīmiskā asins analīze
12.10.2005
Rādītāji
Dati
Kopējais proteīns
70 g/l
Kreatinīns
61 mmol/l
Kopējais bilirubīns
10,8 µmol/l
ASINS GRUPAS NOTEIKŠANA 12.10.2005
PTI 12.10.2005
MIKROREAKCIJA AR KARDIOLIPĪNA ANTIGĒNU 10/12/2005
NEGATĪVS
EKG 10.10.2005
Secinājums: Sinusa ritms ar pulsu=75, EOS novirze pa kreisi, kreisā kambara miokarda hipertrofijas simptomi ar distrofijas pazīmēm.
SPIROGRĀFIJA 13.10.2005
Secinājums: - Netika konstatēti bronhiālās obstrukcijas traucējumi, bez elpceļu sašaurināšanās pazīmēm.
Vital kapacitāte ir normas robežās.
Ventilācijas aparāta stāvoklis ir normas robežās.
FIBROEZOFAGOGASTRODOUDENOSKOPY 10/11/2005
Barības vads ir brīvi izejams. Cardia rozete pilnībā aizveras. Slodzes tests negatīvs. Kuņģī ir mērens daudzums caurspīdīgas dzeltenīgas žults, krokas ir savītas un sulīgas. Perilstaltiku var izsekot visos departamentos. Kuņģa gļotāda ir hiperēmija un mēreni atšķaidīta. Noapaļotais pilors ir caurlaidīgs, sīpola gļotāda ir 12 p.c. izkaisīti ar maziem bālganiem izsitumiem, piemēram, “mannas putraimi”.
Secinājums: žultsceļu diskinēzija. Virspusējs subtrofisks gastrīts. Pankreatīta endoskopiskā aina.
Ultraskaņa Aknas: Vizualizēts fragmentos caur starpribu telpu, palielināta ehogenitāte.
Žultspūslis: Pēc ēšanas palielinās līdz 100*36mm., siena sabiezēta līdz 4m.. dobumā ir akmeņi līdz 14mm. Viens no tiem ir fiksēts pie mutes. CBD nav paplašināts.
Aizkuņģa dziedzeris: ķermeņa zonas palielināšanās līdz 23 mm, palielināta ehogenitāte, neviendabīga.
Nieres: Topogrāfija un izmērs ir normāli. Savienojumu sieniņu deformāciju blīvēšana. Urīna aizplūšana nav traucēta. Atsevišķi atzīmēti hiperhromi ieslēgumi līdz 1-3 mm.
Liesa: nav palielināta.
Secinājums: Akūta kaļķakmens holecistīta atbalss pazīmes nav izslēgtas? Akmens mutē.
KLĪNISKĀ DIAGNOZE
Holelitiāze. Akūts holecistīts.
DIAGNOZES PAMATOJUMS
Pēc sekojošiem datiem pacientam var būt aizdomas par holelitiāzi: paciente sūdzas par sāpēm epigastrijā un labajā hipohondrijā, ar mērenu intensitāti, kas ilgst 0,5 - 2 stundas, sliktu dūšu, vemšanu, vispārēju nespēku, paciente sevi uzskata par sāpēm. apmēram 14 stundas.
Lai apstiprinātu diagnozi, tika veikti šādi pētījumi:
Objektīva pārbaude: sāpes urīnpūšļa projekcijas vietā, aizsargājoša spriedzes trūkums vēdera muskuļos. Keri, Mērfija, Ortnera simptomi ir vāji pozitīvi
Arī instrumentālās izpētes metodes pierāda diagnozes pareizību:
Ultraskaņas speciālista secinājums: ir akūta kalkuloza holecistīta pazīmes, žultspūslis ir palielināts līdz 100 * 36 mm, siena sabiezēta līdz 4 mm, akmeņu klātbūtne dobumā līdz 14 mm. un pie žultspūšļa mutes. CBD nav paplašināts.
DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA
Žultsakmeņu slimība ir jānošķir no šādām slimībām: hronisks pankreatīts, hronisks gastrīts, duodenīts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla, acalculous holecistīts, resnās zarnas labās puses audzējs, žultspūšļa vēzis. Tā kā simptomi un klīniskā gaita Iepriekš minētās slimības ir līdzīgas un kļūda diagnozē var izraisīt nopietnas komplikācijas nepareizi izvēlētas ārstēšanas taktikas dēļ. Ļaujiet mums atsevišķi apsvērt atšķirības starp katru no iepriekšminētajām slimībām un holelitiāzi:
Peptiska čūlas divpadsmitpirkstu zarnas: Šo slimību raksturo saasināšanās un remisijas periodi, un holelitiāzei nav dinamiskas gaitas.
Sāpes divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā ir diennakts un ritmiskas (izsalkuma sāpes, nakts sāpes paasinājuma laikā, raksturīgas ilgstošas sāpes, kas ilgst 3–4 nedēļas). Žultsakmeņu slimībai ir raksturīgas sāpes, kas saistītas ar treknu, “smagu” ēdienu ēšanu, sāpes mazina, lietojot spazmolītiskos līdzekļus, un tās ir īslaicīgas. Sāpes parasti ir lokalizētas žultspūšļa projekcijas vietā - Ortnera un Georgievska simptomi ir pozitīvi.
Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā ķermeņa temperatūra, kā likums, paliek normāla, un holelitiāzes gadījumā tai bieži ir subfebrīls raksturs.
Asins rādītāji divpadsmitpirkstu zarnas čūlai ir šādi: ESR ir normāls, palielinās ar komplikācijām, balto asins aina ir normāla, ar asiņošanas komplikācijām tiek novērota anēmija. Ar holelitiāzi ESR palielinās, un tiek novērota leikocitoze ar nobīdi pa kreisi.
Vemšana pēc ēšanas 2 - 2,5 stundas pēc ēšanas, kas nes atvieglojumu, raksturīga divpadsmitpirkstu zarnas čūlai, bet ar holelitiāzi vemšana nenes atvieglojumu, tai ir žults piejaukums. Kuņģa sekrēcijas funkcija, kā likums, paliek normāla, un ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu parasti tiek novērots hiperskābes stāvoklis.
Asiņošanai no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas parasti ir raksturīgas izpausmes: vemšana. kafijas biezumi", melēna, ādas blanšēšana, bet nenotiek ar holelitiāzi.
Esophagogastroduodenoscopy dati ar izvēlēto biopsijas paraugu histoloģisku izmeklēšanu un kuņģa rentgena izmeklēšanu ļauj veikt precīzāku diagnozi. Šim pacientam nav esophagogastroduodenoscopic datu par labu peptiskās čūlas slimībai. Pārbaudot kuņģa gļotādu, atklājās atrofisks gastrīts, un, pārbaudot papillae faterii, netika konstatēta žults noplūde.
Diferenciāldiagnoze starp kuņģa čūlu un holelitiāzi:
Ar kuņģa čūlu sāpes rodas tūlīt pēc ēšanas vai 15 līdz 45 minūtes pēc ēšanas. Kuņģa satura evakuācija var atvieglot šo stāvokli. Holelitiāzes gadījumā sāpes parasti ir saistītas ar treknu, ceptu, pikantu ēdienu ēšanu, un vemšana nesniedz atvieglojumus, kas satur žults piemaisījumus.
Sāpju lokalizācija peptiskās čūlas gadījumā parasti ir starp xifoīdu un nabu, biežāk pa kreisi no viduslīnijas, apstarojot krūškurvja kreiso pusi, starplāpstiņu reģionā. Žultsakmeņu slimības gadījumā sāpes lokalizējas labajā hipohondrijā, izstaro uz labā lāpstiņa, labais plecs. Sāpes atrodas raksturīgā punktā - žultspūšļa projekcijas punkts ir arī pozitīvi Ortnera un Georgievska-Mussi simptomi.
Skābums kuņģa sula peptiskas čūlas gadījumā tas mainās, un holelitiāzes gadījumā tas ir normāli.
Pacientam nav raksturīgas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pazīmes.
Diferenciāldiagnoze starp acalculous hronisku holecistītu un holelitiāzi:
Acalculous hroniska holecistīta klīniskā aina ir līdzīga hroniska kaļķakmens holecistīta klīniskajai ainai, tomēr sāpes labajā hipohondrijā nav tik intensīvas, bet atšķiras pēc ilguma, gandrīz nemainīgs raksturs, pastiprināšanās pēc uztura traucējumiem (taukainu, ceptu ēdienu uzņemšana, īpaši pārmērīgs daudzums). Diagnozei visvairāk informatīvās metodes ir ultraskaņa un holecistoholangiogrāfija.
Sāpes pacientam ir periodiskas un mērenas intensitātes. Ultraskaņas diagnostikas dati apstiprina paaugstinātas ehogenitātes struktūru klātbūtni.
Diferenciāldiagnoze starp žultspūšļa audzēju un holelitiāzi.
Žultspūšļa un žults ceļu audzējā tiek atklātas vēža procesa ģeneralizācijas pazīmes: vispārējas pazīmes, piemēram, vājums, paaugstināts nogurums, apetītes trūkums, svara zudums, anēmija; apvienojumā ar vietējie simptomi- palielinātas bumbuļu aknas, ascīts un dzelte.
Šim pacientam ir audzēja process noraidīts ar ultraskaņas datiem.
Diferenciāldiagnoze starp akūtu apendicītu un holelitiāzi.
Sāpju raksturs: epigastrijā, mērenas intensitātes (pastāvīga vilkšana), pēc tam virzās uz labo gūžas reģionu. Citas sūdzības: slikta dūša, vemšana, izkārnījumu aizture, drudzis. Attīstība: akūta. Objektīva pārbaude: sāpes un muskuļu sasprindzinājums labajā gūžas rajonā, ar vēderplēves kairinājumu, Voskresenskis, Rozdoļskis, Obrazcovs, Ravzings, Sitkovskis, ir izteikta intoksikācija. Papildus izmeklējumi: izmaiņas CBC, kas liecina par iekaisumu.
Diferenciāldiagnoze starp nieru koliku un holelitiāzi.
Sāpju raksturs: muguras lejasdaļā (paroksizmāla), īpaši intensīva ar cirkšņa apstarošanu, ko samazina spazmolītisku līdzekļu lietošana. Citas sūdzības: iespējama dizūrija. Anamnēze: urolitiāzes slimība. Attīstība: akūta. Objektīva pārbaude: vēdera palpācija parasti ir nesāpīga, pozitīva sm Pasternackij, nekāda reibuma nav. Papildus izmeklējumi: eritrociturija.
ETIOLOĢIJA UN PATOĢĒZE
Holelitiāzes morfoloģiskais substrāts ir žultsceļu akmeņi. Žultsakmeņi sastāv no parastajām žults sastāvdaļām – bilirubīna, holesterīna, kalcija. Visbiežāk tiek konstatēti jaukti akmeņi, bet, kad dominē viens komponents, tie runā par holesterīnu, pigmentu vai kaļķakmeņiem.
To veidošanās iemesli ir trīs: žults sastāva fizikāli ķīmiskā līdzsvara traucējumi, iekaisuma izmaiņas žultspūšļa epitēlijā un žults stagnācija.
Žults sastāva fizikāli ķīmiskā līdzsvara pārkāpums.
Ar holelitiāzi mainās normāls holesterīna, lecitīna un žults sāļu saturs žultī. Micelārās struktūras, kas sastāv no žultsskābēm un lecitīna, veicina holesterīna izšķīšanu žultī, kas ir daļa no micellām. Micelārajās struktūrās vienmēr ir noteikta holesterīna šķīdības rezerve. Kad holesterīna daudzums žultī pārsniedz tā šķīdības robežas, žults kļūst pārsātināts ar holesterīnu, un tas sāk kristalizēties un izgulsnēties. Žults litogenitāti raksturo litogenitātes indekss, ko nosaka noteiktā žultī atrodamā holesterīna daudzuma attiecība pret holesterīna daudzumu, ko var izšķīdināt noteiktā žultsskābju, lecitīna, holesterīna attiecībās.
Žults kļūst litogēns ar šādām izmaiņām tās sastāvdaļu attiecībās:
1) holesterīna koncentrācijas palielināšanās (hiperholesterinēmija)
2) fosfolipīdu koncentrācijas samazināšanās
3) žultsskābju koncentrācijas samazināšanās.
Iemeslus, kas izraisa žultsskābju plūsmas samazināšanos žultī, var iedalīt trīs grupās:
1) Samazināta žultsskābju sintēze un mehānismu darbības traucējumi atsauksmes, kā arī žultsskābju sintēzi regulējošie mehānismi: aknu darbības traucējumi, hormonālo medikamentu (kortikosteroīdu, perorālo kontracepcijas līdzekļu u.c.) lietošana, grūtniecība, paaugstināts estrogēnu hormonu līmenis, saindēšanās ar hepatotoksiskām indēm.
2) Žultsskābju enterohepātiskās cirkulācijas pārkāpums (ievērojami žultsskābju zudumi rodas distālās tievās zarnas rezekcijas laikā, tievās zarnas slimības).
3) Žultsskābju aizplūšana no žultspūšļa, ko novēro ar žultspūšļa atoniju un ilgstošu badošanos.
Žults stagnācija
Žults sfinkteru koordinētā darba pārkāpums izraisa dažāda veida diskinēzijas. Ir hipertensīvas un hipotoniskas žults ceļu un žultspūšļa diskinēzijas.
Ar hipertensīvām diskinēzijas formām palielinās sfinktera tonuss. Oddi sfinktera kopējās daļas spazmas izraisa hipertensiju kanālos un žultspūslī.
Hipotoniskās diskinēzijas formās Oddi sfinkteris atslābinās, kam seko divpadsmitpirkstu zarnas satura reflukss žultsvados, kas izraisa kanālu infekciju. Ar diskinēziju tiek traucēta žults izvadīšana no žultspūšļa un kanāliem, kas ir predisponējošs faktors akmeņu veidošanās procesam.
Žultsceļu infekcijas
Būtiska nozīme holesterīna kristalizācijas procesā un sekojošajā akmeņu augšanā ir žultspūšļa gļotādas stāvoklim, kas veic selektīvu neorganisko un organisko jonu apmaiņu, kā arī motoriskās evakuācijas funkciju, ja tiek traucēta, samazinās žultsvada turbulence un tiek radīti apstākļi kristālu aizturei. Iekaisuma rezultātā urīnpūšļa lūmenā iekļūst mikrodaļiņas, kas darbojas kā matrica vielas kristālu nogulsnēšanai uz tiem, kas atrodas pārsātinātā šķīdumā.
Pigmentētu žultsakmeņu veidošanās mehānismi
Pigmenta akmeņi var veidoties vairākos apstākļos:
· Kad aknas ir bojātas, no tām izdalās žults, nesatur pigmentus normāla struktūra. Pēdējās izgulsnējas, kas notiek ar aknu cirozi.
· Kad izdalās normālas struktūras pigmenti, bet pārmērīgā daudzumā – vairāk, nekā var izšķīdināt noteiktā žults tilpumā.
· Kad normāli izdalītie pigmenti tiek pārvērsti žultī nešķīstošos savienojumos, kas var rasties patoloģisku procesu ietekmē žultsceļos.
Joprojām ir daudz neskaidrību par primāro holelitiāzes izraisītāju mehānismu. IN Nesen, neskatoties uz daudzajiem hipotēzes apstiprinājumiem vielmaiņas traucējumižults veidošanos, atkal sāka akcentēt lokālo, ekstrahepatisko litoģenēzes faktoru lomu. Ir pierādīts, ka holesterīna fermentatīvās konversijas samazināšanās, žultsskābju sastāva un kopuma izmaiņas, kā arī bojātu pūslīšu sekrēcija, jo tajās nav iekļauti fosfolipīdi, ir svarīgi, bet ne galvenie iemesli. holelitiāzes attīstība, jo kodolu veidošanās procesu paātrināšanās dabiski izpaužas cistiskajā, nevis aknu žultī. Visticamākais faktors, kas palielina aktivatoru aktivitāti un kavē nukleācijas inhibitoru aktivitāti žultspūšļa žultī, ir iekaisuma process žultspūslī un ar to saistītā glikoproteīnu un proteīnu, proteolīzes un lipīdu peroksidācijas produktu, leikotriēnu, kā arī traucēta vielmaiņas sekrēcija. žultspūšļa funkcija.
Spriežot pēc eksperimentālajiem datiem, ar jebkuru holelitiāzes ierosināšanas metodi akmeņu veidošanās notiek uz norādīto morfoloģisko izmaiņu fona žultspūšļa sieniņā.
ĀRSTĒŠANA
Konservatīvā terapija ietver :
¨ Diētas ievērošana 5. tabulā, proti, tādu pārtikas produktu patēriņa ierobežošana, kas uzlabo kuņģa, aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitāti un žults sekrēciju;
¨ Antiholīnerģisko spazmolītisko līdzekļu (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverine, Platyfillin) lietošana;
¨ Zāles, kas regulē kuņģa-zarnu trakta motoriku, piemēram, Cerucal, Reglan;
¨ Sāpju mazināšanai tiek izmantoti pretsāpju līdzekļi: ne-narkotiskie pretsāpju līdzekļi un spazmolītiskie pretsāpju līdzekļi (analgīns, baralgins utt.).
¨ Sol. Papaverini hidrohlorīds - 2,0 ml X 3 reizes dienā intramuskulāri
¨ Sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3 reizes dienā intramuskulāri
¨ Ampicilīni - 1,0 ml X 4 reizes dienā intramuskulāri
¨ Vicasoli - 1,0 ml X 3 reizes dienā intramuskulāri
¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2 reizes dienā intramuskulāri
¨ Tab. Maninili - 2 tabletes 2 reizes dienā
¨ Sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml
Sol. Ak. Askorbīni 5% - 5,0 ml
Cocarboxilasae – 150,0 mg
Darbības
Pirmsoperācijas epikrīze:
Balnaja tika uzņemta kā neatliekamā palīdzība ar sūdzībām par sāpēm labajā hipohondrijā, sāpēm vēderā, sausumu mutē, sliktu dūšu, vemšanu un vispārēju nespēku.
Izmeklēts pēc ultraskaņas datiem: Žultspūslis: Pēc ēšanas palielinās līdz 100*36mm, siena sabiezēta līdz 4m.. dobumā ir akmeņi līdz 14mm. Viens no tiem ir fiksēts pie mutes. CBD nav paplašināts.
Tika noteikta klīniskā diagnoze: žultsakmeņu slimība. Akūts holecistīts.
Sakarā ar anamnēzē sāpju lēkmes labajā hipohondrijā ēdienreizes laikā, hrona pazīmju klātbūtne. holecistīts profilakses nolūkos iespējamās komplikācijas un žults ceļu rehabilitācija, pacientam ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. Tiek plānota laparoskopiskā holecistektomija. Pacients piekrīt operācijai, brīdināts par pārvēršanas iespēju.
Asinsgrupa: A(II) Rh+ Lech. Ārsts: N. Operācijas protokols Nr.255.
PILNAIS VĀRDS: Salmanova Alfira Fazalovna.
Vecums : 48 gadus vecs. Nr. avots: 22540.
Diagnoze: Holelitiāze. Akūts holecistīts.
Darbība: Laparaskopiskā holecistektomija, vēdera dobuma drenāža.
Ķirurgi: Timerbulatovs M.V., Garifullins.
Anesteziologs: O/s: Datums: . Darbības sākums: 9:40 . Ilgums: 25 minūtes.
Endotraheālā anestēzijā pēc ārstēšanas ķirurģijas lauks, nabas rajonā tiek ievadīta trokāra laparocentēze. Izmantojot insuflatoru, tika izveidots saspringts karboksiperitoneums. Video laparoskops un manipulācijas trokāri tika ievadīti vēdera dobumā 4 standarta punktos. Veicot vēdera dobuma orgānu apskati, atklājās, ka aknas nav palielinātas, viendabīgas, žultspūslis 8 * 4 * 4 cm, siena nav palielināta līdz 4 mm, ar pazīmēm hronisks iekaisums. Žultspūslis tika izolēts no saaugumiem, tika identificēti Kalota trīsstūra elementi, atsevišķi tika izolēts cistiskais kanāls, artērijas tika sašūtas un nogrieztas. No dzemdes kakla tika veikta holecistektomija ar žultspūšļa gultnes koagulācijas hemostāzi. Žultspūslis tika evakuēts no epigastrālās piekļuves. Subhepatiskā telpa tika sanitizēta un nosusināta ar cauruļveida drenāžu. Hemostāzes kontrole. Šuves uz brūces. Aseptiska mērce. Makropreparācija - žultspūslī ir akmeņi 2,5 * 10 mm, nosūtīti histoloģiskai izmeklēšanai.
DIENASGRĀMATA
DATUMS
Pacienta stāvoklis
Vispārējais stāvoklis samērā apmierinošs, sūdzības par vājumu, vezikulāra elpošana. Mēle ir sausa, klāta ar baltu pārklājumu, vēders mīksts, nav pietūkušas, nesāpīgs, nav traucēta diurēze, veidojas izkārnījumi.
Pacients pēc operācijas, stāvoklis atbilst operācijai, apziņa skaidra, sūdzības par sāpēm brūcē, vājums, dispepsijas nav, elpošana un hemodinamika ir apmierinoša, vēders mīksts, nav uzpūsts
Pacientu nomoka zemas intensitātes sāpes epigastrijā un labajā hipohondrijā, temperatūra ir 36,8°C. Krēsla nebija. Urinēšana nav traucēta.
Objektīvi: pacienta stāvoklis pašlaik ir vidēji smags. Plaušās ir vezikulāra elpošana, pulss ir 78 sitieni minūtē, simetrisks, ar pareizu ritmu. Asinsspiediens - 130/80 mm Hg. Art. Mēle ir mitra, pārklāta ar bālganu pārklājumu. Vēders ir mēreni pietūkušas un nepiedalās elpošanā. Aizsardzības muskuļu sasprindzinājums netiek atklāts. Žultspūslis nav taustāms, Ščetkina Blumberga zīme ir negatīva.
Kurators – Zalikins M.A.
Pacienta stāvoklis pēdējā periodā ir uzlabojies. Pēdējo 2 dienu laikā pacients vairs nav nomocījis sāpes. Temperatūra – 36,7°C. Izkārnījumi ir normāli. Urinēšana nav traucēta.
Objektīvi: pacienta stāvoklis šobrīd ir apmierinošs. Plaušās ir vezikulāra elpošana, pulss ir 80 sitieni minūtē, simetrisks, pareiza ritma. Asinsspiediens - 130/80 mm Hg. Art. Mēle ir mitra, pārklāta ar bālganu pārklājumu. Vēders ir mēreni pietūkušas un nepiedalās elpošanas darbībā. Aizsardzības muskuļu sasprindzinājums netiek atklāts. Žultspūslis nav taustāms, Ščetkina-Blumberga zīme ir negatīva.
Kurators – Zalikins M.A.
PROGNOZE
Veselības prognoze: atveseļošanās
Dzīves prognoze: labvēlīga.
Darba prognoze: operatīva.
EPIKRĪZE
Stadēts: ārstēšanas turpināšana pilsētas klīniskajā slimnīcā Nr.21 1 ķirurģijas nodaļā.
TEMPERATŪRAS LAPA
BIBLIOGRĀFIJA
1. Iekšējo orgānu slimību diagnostika. 1. sējums A.N. Okorovs. Minska 2001
2. Iekšējo slimību propedeitika. V.Kh.Vasiļenko. Maskavas "Medicīna" 1983.
3. Iekšējo orgānu slimību klīniskā klasifikācija. BSMU. Ufa 1996. gads.
4. Zāles. M.D. Maškovskis. Maskavas "Medicīna" 1986.
5. Farmakoloģija. D.A. Harkevičs. Maskava 2001.
6. Ķirurģiskās slimības Kuzin M.I Maskava 2000
7. Rodionovs V.V., Filimonovs M.I., Mogučevs V.M. Kalkulozais holecistīts. – M.: Medicīna, 1991. – 320 lpp.
8. Šapošņikovs A. V. Holecistīts. Patoģenēze, diagnostika un ķirurģiska ārstēšana. - Izdevniecība Rostovas universitāte, 1984. – 224 lpp.
9. Movchun A.A., Koloss O.E., Oppel T.A., Abdullaeva U.A. Hroniska kaļķakmens holecistīta un tā komplikāciju ķirurģiska ārstēšana. – Ķirurģija, 1998, Nr.1, 8. lpp.
Holelitiāzes diferenciāldiagnoze sastopas ar lielām grūtībām, atšķirot no nekalkulārā holecistīta, jo vairumā gadījumu holecistīts tiek kombinēts ar holelitiāzi, un šādos gadījumos pareizāk ir runāt par kalkulāro holecistītu. Parasti vienīgais jautājums, kas rodas, ir par ķirurģiskas ārstēšanas lietderīgumu. Akūtā holecistīta gadījumā lielākā daļa ķirurgu uzstāj uz steidzamu operāciju. Nekomplicētas holelitiāzes gadījumā pirms žults kolikas nav dispepsijas; žults kolikas pāriet pēkšņi, pēc kā pacienti uzreiz izjūt ne tikai ievērojamu atvieglojumu, bet parasti jūtas veseli. Palpējot aknas un žultspūslis ir nesāpīgas, parasti nav “temperatūras astes”, divpadsmitpirkstu zarnas saturā nav “iekaisuma elementu”. Liela nozīme ir kontrasta holecistogrāfijas metodei.
Ar žultsceļu diskinēziju ir skaidrāka saikne starp sāpju sindroma rašanos un negatīvām emocijām, kā arī spriedzes neesamību vēdera sienā žults kolikas laikā; Diagnozi apstiprina negatīvi divpadsmitpirkstu zarnas intubācijas rezultāti un galvenokārt kontrasta holecistogrāfijas dati, kuros akmeņi netiek atklāti.
Holelitiāzes diferencēšana no labās puses nieru kolikām vairumā gadījumu nesastopas ar īpašām grūtībām. Sāpju apstarošana ir raksturīga: uz augšu - ar žults kolikām; uz leju, kājā, cirksnī, dzimumorgānos - ar nieru slimību. Svarīga ir dizūrisku parādību klātbūtne nieru kolikas, hematūrijas vai eritrocitūrijas gadījumā pēc sāpīga uzbrukuma.
Dažreiz netipisku sāpju klātbūtnē holelitiāze ir jānošķir no peptiskās čūlas, īpaši ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Papildus anamnēzes datiem dziļās palpācijas rezultāti liecina arī par peptisku čūlu, kas bieži atklāj blīvu, asi sāpīgu vadu - spazmatisku pyloroduodenālo zonu. Diagnozi apstiprina rentgena starojums.
Dažos gadījumos ir nepieciešams diferencēt holelitiāzi no pankreatīta. Sāpju lokalizācija pa kreisi epigastrālajā reģionā un pa kreisi no nabas ar apstarošanu sinusā, uz kreisā puse mugurkauls, kreisā lāpstiņa, kreisā puse plecu josta raksturīga aizkuņģa dziedzera slimībām un parasti netiek novērota žultsakmeņu slimības gadījumā. Tam arī ir nozīme palielināts saturs diastāzes urīnā.
Diferenciāldiagnoze ar akūtu apendicītu vairumā gadījumu nesagādā grūtības, tomēr apšaubāmos gadījumos jāķeras pie operācijas (S.P. Fedorovs).
Visbeidzot, dažos gadījumos rodas diagnostikas grūtības, diferencējot obstruktīvu dzelti, kad žultsceļu un aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā kopējo žults ceļu aizsprosto akmens ar obstruktīvu dzelti. Dzeltes straujā attīstība, tās saistība ar iepriekšēju sāpju sindromu, žults kolikas klātbūtne anamnēzē liecina par holelitiāzi, savukārt salīdzinoši lēna un pakāpeniska dzeltes attīstība dod pamatu aizdomām par ļaundabīgu audzēju. Rentgenā (ar kontrasta holegrāfiju) tiek atklāti atsevišķi vai vairāki akmeņi. Retāk vienkāršā rentgenogrammā ir redzamas akmeņu ēnas.
Sāpju sindroms holelitiāzes gadījumā ir jānošķir no šādiem stāvokļiem.
■ Žultsceļu dūņas: dažreiz tiek novērota tipiska žults kolikas klīniskā aina. Ultraskaņa atklāj žults nogulumu klātbūtni žultspūslī.
■ Funkcionālās slimībasžultspūslis un žultsceļi: pārbaudes laikā akmeņi netiek konstatēti. Tiek konstatētas žultspūšļa kontraktilitātes traucējumu pazīmes (hipo- vai hiperkinēzija), sfinktera aparāta spazmas (Oddi sfinktera disfunkcija).
■ Barības vada patoloģija: ezofagīts, ezophagospasma, hiatal trūce. Raksturīgas sāpes epigastrālajā reģionā un aiz krūšu kaula kombinācijā ar tipiskām izmaiņām endoskopijas vai rentgena izmeklēšanas laikā augšējās sadaļas Kuņģa-zarnu trakta.
■ Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla: raksturīgas sāpes epigastrālajā reģionā, kas dažkārt izstaro uz muguru un samazinās pēc ēšanas, antacīdu un sekrēciju mazinošu zāļu lietošanas. Nepieciešama endoskopija.
■ Aizkuņģa dziedzera slimības: akūtas un hronisks pankreatīts, pseidocistas, audzēji. Tipiskas sāpes ir epigastrālajā reģionā, kas izstaro uz muguru, ko izraisa ēdiena uzņemšana un bieži vien kopā ar vemšanu. Diagnozi apstiprina paaugstināta amilāzes un lipāzes aktivitāte asins serumā, kā arī tipiskas izmaiņas radioloģiskās diagnostikas metožu rezultātos. Jāņem vērā, ka holelitiāze un žults nogulsnes var izraisīt akūta pankreatīta attīstību.
■ Aknu slimības: raksturīgas trulas sāpes labajā hipohondrijā, kas izstaro uz muguru un labo lāpstiņu. Sāpes parasti ir nemainīgas (kas nav raksturīgas sāpju sindromam ar žults kolikām), saistītas ar aknu palielināšanos, un raksturīgs aknu jutīgums palpējot.
■ Resnās zarnas slimības: kairinātu zarnu sindroms, audzēji, iekaisuma bojājumi(īpaši, ja patoloģiskajā procesā ir iesaistīta resnās zarnas aknu izliekums). Sāpju sindromu bieži izraisa motora traucējumi. Sāpes bieži mazina zarnu kustības vai gāzu izdalīšanās. Funkcionālo un organisko izmaiņu diferenciāldiagnozei ieteicama kolonoskopija vai irrigoskopija.
■ Plaušu un pleiras slimības: nepieciešams veikt rentgena izmeklēšana krūšu orgāni.
■ Skeleta muskuļu patoloģija: sāpes vēdera labajā augšējā kvadrantā, kas saistītas ar kustībām vai noteikta ķermeņa stāvokļa ieņemšanu. Ribu palpācija var būt sāpīga; Palielinātas sāpes ir iespējamas ar vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājumu.
Ārstēšana
Terapijas mērķi:žultsakmeņu noņemšana (vai nu paši akmeņi no žultsceļiem, vai žultspūšļa kopā ar akmeņiem); kausēšana klīniskie simptomi bez ķirurģiskas iejaukšanās (ja ir kontrindikācijas ķirurģiska ārstēšana); novērst tūlītēju komplikāciju attīstību (akūts holecistīts, akūts pankreatīts, akūts holangīts) un tāls (žultspūšļa vēzis).
Indikācijas hospitalizācijai ķirurģiskajā slimnīcā: atkārtotas žults kolikas; akūts un hronisks holecistīts un to komplikācijas; obstruktīva dzelte; strutains holangīts; akūts žults pankreatīts.
Indikācijas hospitalizācijai gastroenteroloģiskajā vai terapeitiskajā slimnīcā: hroniska calculous holecistīts– detalizētai izmeklēšanai un sagatavošanai ķirurģiskai vai konservatīvai ārstēšanai; holelitiāzes saasināšanās un stāvoklis pēc holecistektomijas (hronisks žults pankreatīts, Oddi sfinktera disfunkcija).
Stacionāras ārstēšanas ilgums: hronisks kalkulozais holecistīts – 8–10 dienas, hronisks biliārais pankreatīts (atkarībā no slimības smaguma pakāpes) – 21–28 dienas.
Ārstēšana ietver diētas terapiju, medikamentu lietošanu, ārējās litotripsijas metodes un operāciju.
Diētas terapija: visos posmos ieteicamas 4–6 ēdienreizes dienā, izslēdzot pārtikas produktus, kas palielina žults izdalīšanos, kuņģa un aizkuņģa dziedzera sekrēciju. Izvairieties no kūpinātiem ēdieniem, ugunsizturīgiem taukiem un kairinošām garšvielām. Uzturā jāiekļauj liels daudzums augu šķiedrvielu, pievienojot klijas, kas ne tikai normalizē zarnu kustīgumu, bet arī samazina žults litogenitāti. Ar žults kolikām badošanās ir nepieciešama 2-3 dienas.
Perorālā litolītiskā terapija ir vienīgā efektīva konservatīva metode holelitiāzes ārstēšana. Akmeņu šķīdināšanai izmanto žultsskābes preparātus: ursodeoksiholskābes un henodeoksiholskābes. Ārstēšana ar žultsskābes preparātiem tiek veikta un uzraudzīta ambulatorā veidā.
Vislabvēlīgākie nosacījumi perorālās litotripsijas iznākumam ir: slimības sākuma stadijas; nekomplicēta holelitiāzes gaita, retas žults kolikas epizodes, mērens sāpju sindroms; tīru holesterīna akmeņu klātbūtnē ("uzpeld" perorālās holecistogrāfijas laikā); nepārkaļķotu akmeņu klātbūtnē (CT vājinājuma koeficients mazāks par 70 Hansfelda vienībām); ar akmeņu izmēriem ne vairāk kā 15 mm (kombinācijā ar triecienviļņu litotripsiju - līdz 30 mm), vislabākie rezultāti tiek novēroti ar akmeņu diametru līdz 5 mm; ar atsevišķiem akmeņiem, kas aizņem ne vairāk kā 1/3 no žultspūšļa; ar neskartu saraušanās funkcijažultspūšļa.
Zāļu dienas devas tiek noteiktas, ņemot vērā pacienta ķermeņa svaru. Henodeoksiholskābes deva (monoterapijas veidā) ir 15 mg/(kg dienā), ursodeoksiholskābes (monoterapijas veidā) – 10-15 mg/(kg dienā). Priekšroka jādod ursodeoksiholskābes atvasinājumiem, jo tie ir efektīvāki un tiem ir mazāk blakusparādību. Par visefektīvāko tiek uzskatīta ursodeoksiholskābes un henodeoksiholskābes kombinācija katras zāles devā 7–8 mg/(kg·dienā). Zāles tiek parakstītas vienu reizi naktī.
Ārstēšana tiek veikta ultraskaņas kontrolē (reizi 3–6 mēnešos). Ja ultraskaņā ir pozitīva dinamika 3–6 mēnešus pēc terapijas sākuma, to turpina, līdz akmeņi pilnībā izšķīst. Ārstēšanas ilgums parasti svārstās no 12 līdz 24 mēnešiem, nepārtraukti lietojot zāles. Neatkarīgi no litolītiskās terapijas efektivitātes tas samazina sāpju smagumu un samazina akūta holecistīta attīstības iespējamību.
Konservatīvās ārstēšanas efektivitāte ir diezgan augsta: ar pareizu pacientu atlasi 60–70% pacientu novēro pilnīgu akmeņu izšķīšanu pēc 18–24 mēnešiem, bet bieži sastopami slimības recidīvi.
Pozitīvas dinamikas neesamība pēc ultraskaņas datiem pēc 6 mēnešu zāļu lietošanas norāda uz perorālās litolītiskās terapijas neefektivitāti un norāda uz nepieciešamību to pārtraukt.
Tā kā sāpju sindroms žults kolikās lielākā mērā ir saistīts ar sfinktera aparāta spazmu, ir pamatota spazmolītisko līdzekļu (mebeverīna, pinaverija bromīda) izrakstīšana standarta dienas devās 2–4 nedēļas.
Antibakteriālā terapija indicēts akūta holecistīta un holangīta gadījumā.
Ķirurģiskās ārstēšanas metodes: holecistektomija - laparoskopiska vai atvērta, ekstrakorporāla triecienviļņu litotripsija.
Indikācijas holecistoliāzes ķirurģiskai ārstēšanai: lielu un mazu akmeņu klātbūtne žultspūslī, kas aizņem vairāk nekā 1/3 no tā tilpuma; slimības gaita ar bieži uzbrukumižults kolikas neatkarīgi no akmeņu lieluma; invalīds (nefunkcionējošs) žultspūslis; GSD, ko sarežģī holecistīts un/vai holangīts; kombinācija ar holedokolitiāzi; Holelitiāze, ko sarežģī Mirizzi sindroma attīstība; Holelitiāze, ko sarežģī piliens, žultspūšļa empiēma; GSD sarežģī perforācija, iespiešanās, fistulas; Holelitiāze, ko sarežģī žults pankreatīts; Holelitiāze, ko papildina kopējā žultsvada aizsprostojums un obstruktīva dzelte.
Asimptomātiskos holelitiāzes gadījumos, kā arī vienā žults kolikas un retu sāpju lēkmju epizodē visvairāk attaisnojama ir nogaidoša pieeja. Ja norādīts, šādos gadījumos var veikt litotripsiju. Tas nav indicēts asimptomātiskiem akmeņu nesējiem, jo operācijas risks pārsniedz simptomu vai komplikāciju attīstības risku.
Dažos gadījumos un tikai pēc stingrām indikācijām ir iespējams veikt laparoskopisku holecistektomiju asimptomātisku akmeņu nesēju klātbūtnē, lai novērstu holelitiāzes vai žultspūšļa vēža klīnisko izpausmju attīstību. Indikācijas holecistektomijai asimptomātiskiem akmeņu nesējiem: pārkaļķojies (“porcelāna”) žultspūslis; akmeņi, kas lielāki par 3 cm; gaidāmā ilgstoša uzturēšanās reģionā ar kvalificētu trūkumu medicīniskā aprūpe; sirpjveida šūnu anēmija; pacientam gaidāmā orgānu transplantācija.
Laparoskopiskā holecistektomija raksturojas ar mazāku traumu, īsāku pēcoperācijas periods, īsāks uzturēšanās slimnīcā, labāki kosmētiskie rezultāti. Jebkurā gadījumā jāpatur prātā iespēja pārvērst operāciju par atvērtu, ja mēģinājumi noņemt akmeni ir neveiksmīgi. endoskopiskā metode. Laparoskopiskām procedūrām praktiski nav absolūtu kontrindikāciju. UZ relatīvās kontrindikācijas ietver akūtu holecistītu, kura slimības ilgums pārsniedz 48 stundas, peritonītu, akūtu holangītu, obstruktīvu dzelti, iekšējās un ārējās žults fistulas, aknu cirozi, koagulopātijas, neatrisinātu akūtu pankreatītu, grūtniecību, slimīgu aptaukošanos, smagu kardiopulmonālu mazspēju.
Šoka viļņu litotripsija tiek izmantota ļoti ierobežoti, jo tai ir diezgan šaurs indikāciju diapazons un vairākas kontrindikācijas un komplikācijas. Ekstrakorporālā triecienviļņa litotripsija tiek izmantota sekojošos gadījumos: ne vairāk kā trīs akmeņu klātbūtne žultspūslī, kuru kopējais diametrs ir mazāks par 30 mm; akmeņu klātbūtne, kas "uznirst" perorālās holecistogrāfijas laikā ( raksturīga iezīme holesterīna akmeņi); funkcionējošs žultspūslis saskaņā ar perorālo holecistogrāfiju; žultspūšļa samazināšanās par 50%, saskaņā ar scintigrāfiju.
Jāpatur prātā, ka bez papildu ārstēšanas ar ursodeoksiholskābi akmeņu veidošanās atkārtošanās biežums sasniedz 50%. Turklāt metode nenovērš iespēju nākotnē saslimt ar žultspūšļa vēzi.
Endoskopiskā papilosfinkterotomija ir indicēta galvenokārt holedokolitiāzei.
Visi pacienti ar holelitiāzi ir pakļauti ambulances novērošana ambulatorajos apstākļos. Īpaši nepieciešams rūpīgi uzraudzīt pacientus ar asimptomātiskiem akmeņu nesējiem, sniegt klīnisku anamnēzes un fizisko pazīmju novērtējumu. Ja parādās kāda dinamika, tiek veikta laboratoriskā izmeklēšana un ultraskaņa. Līdzīgi pasākumi tiek veikti, ja anamnēzē ir viena žults kolikas epizode.
Veicot perorālo litolītisko terapiju, ir nepieciešama regulāra akmeņu stāvokļa kontrole, izmantojot ultraskaņu. Terapijas ar henodeoksiholskābi gadījumā ieteicams reizi 2–4 nedēļās kontrolēt aknu darbības testus.
Profilakses nolūkos nepieciešams uzturēt optimālu ķermeņa masas indeksu un pietiekamu līmeni fiziskā aktivitāte. Mazkustīgs dzīvesveids veicina žultsakmeņu veidošanos. Ja pacientam ir iespēja strauji zaudēt svaru (vairāk nekā 2 kg/nedēļā 4 nedēļas vai ilgāk), ir iespējams parakstīt ursodeoksiholskābes preparātus devā 8–10 mg/(kg/dienā), lai novērstu ķermeņa masas veidošanos. akmeņi. Šāds notikums novērš ne tikai pašu akmeņu veidošanos, bet arī holesterīna kristalizāciju un žults litogenitātes indeksa palielināšanos.
Notiek ielāde...