Posterior mediastinum. Az elülső mediastinum szervei. A mediastinalis rák típusai

mediastinum posterius, elöl a légcső bifurkációja, a bronchopericardialis membrán és a hátsó fal a szívburok, mögötte - a IV-XII mellkasi csigolyák testei által, prevertebrális fasciával borítva. A hátsó mediastinumban a leszálló aorta és a nyelőcső, azygóta és félpáros vénák, szimpatikus törzsek, belső idegek, vagus idegek, mellkasi csatorna és A nyirokcsomók. Jelenleg számos vízelvezetési módszer ismert posterior mediastinum: a) a posterior extrapleurális hozzáférésen keresztül hátulról a szinten tüdőgyökér I. I. Nasilov szerint (3, 5); b) a nyaki hozzáférésen keresztül a sternocleidomastoideus izom belső széle mentén hosszirányú bemetszéssel, az erek, a légcső közötti csatorna kialakításával, pajzsmirigyés a nyelőcsövön lefelé a genny felhalmozódásának és bevezetésének helyéig, ott egy drenázscső leszívása (3, 6); c) a pleurális üregen keresztül széles antero-laterális thoracotomiával a VII bordaközi térben VD Dobromyslov szerint ( 3); d) a hasüregen keresztül felső-medián laparotomiás bemetszéssel a B.S. szerint. Rozanov (7); e) transzoesophagealis hozzáférés drenázs bevezetésével a hátsó mediastinumba a nyelőcsőfal perforációjának helyén lévő áljáraton vagy a tályog szintjén történő bemetszésen keresztül, a Mezlin-esophagoscope csövén keresztül A. Seiffert szerint

A felső szintre való bejutás anatómiai és sebészeti alátámasztása hasi üreg.

Hozzáférés a hasi szervekhez A hasfal bemetszései: hosszanti: középvonali laparotomia: felső medián (köldök felett); alsó medián (köldök alatt); teljes (teljes) a xiphoid folyamattól a pubisig) a köldök bypassával bal oldalon (a köldökvéna jobb oldalon halad át); Rétegről rétegre nyitott: bőr, bőr alatti szövet, felületes fascia, fehér vonal, parietális hashártya Ferde bemetszések - a has ferde izomzatának összehúzódási vonala mentén Hozzáférés: a májhoz, epehólyaghoz, léphez, féreghez. folyamat stb. Keresztmetszetek - az epeúti, pylorus, gyomor, lép, POC feltárására (ne menjen keresztbe a haránt izomzaton) Kombinált laparotomia - longitudinális laparotomia kombinációja keresztirányú és ferde metszéssel Thoracophrenoabdominalis hozzáférés (Kuino, Petrovsky) - tól től alsó sarok jobb lapocka 7 bordaköz a köldökig vagy annak jobb oldali határával Thoracolaparotomia - nyílás mellkasés hasüreg a nyelőcsőhöz, gyomorhoz, SVC-hez stb.) Thoracotomia a 7. bordaközi térben + laparotomia a bordaívtől a fehér vonalig. Pararektális hozzáférés - a rectus abdominis izom oldalsó szélével párhuzamos bemetszés; Transzrektális hozzáférés - a rectusz izom vastagságán keresztül a csúcsa közepe felett. Paramedian hozzáférés - a rectus hüvely mediális széle felett (köldök felett vagy alatt);

21-es számú jegy

1. Műveleti alapelvek a Perifériás idegek: neurotómia, neurolízis, neuroorrhafia, plasztika.

neuroorrhaphy (idegvarrat) és neuroplasztika (rekonstrukciós plasztikai sebészet). Neurotómia - idegek átmetszése. Ezt a műtétet spasztikus izombénulással, kauzalgiával, valamint nyombélfekély (vagotómia) esetén a gyomor savtermelő funkciójának csökkentése céljából végezzük. Idegvarrat (neurorrhafia) - a teljesítmény indikációi és feltételei alapján különböztethetők meg: - elsődleges (elsődlegessel végezve) sebészi kezelés sebek); - másodlagos (korai - akár 2-3 hónappal a gyógyulás után, késői - 3 hónap után) varrat. Az ideg varrásával szemben támasztott követelmények: 1) az idegtörzs végeinek tökéletes illeszkedése tengely mentén és síkban történő elmozdulás nélkül, összenyomás és deformáció nélkül, a környező szövetek közbeiktatása nélkül, az idegrendszer hermetikus varrásával. epineurium; 2) varrás az idegtörzs egészséges területein az elektromos vezetőképesség és a szöveti ellenállás optimális mutatóival 3) atraumatikus műtét (az idegtörzs kíméletes kezelése idegizolálás és varrat során, atraumás tűk és mikrosebészeti műszerek, varratfeszülés teljes hiánya). E követelmények teljesítése érdekében a következőkhöz folyamodnak: 1) az ideget jelentős hosszúságon el kell különíteni a barázdáktól, csatornáktól és az izomközi terektől (lehetővé teszi az ideg 2-3 cm-rel történő "meghosszabbítását"); 2) az idegek mozgása a szomszédos izom-fascialis ágyakhoz (lehetővé teszi az ideg meghosszabbítását 5-7 cm-rel); 3) csontreszekcióhoz (lehetővé teszi az ideg 8-10 cm-rel történő meghosszabbítását); 4) az ideg izolálása a hegszövettől (neurolízis) a sérült és heges területek reszekciójával. Ha a varrás elvégzésének indikációinak és feltételeinek meghatározásakor nincs bizalom a fenti követelmények teljesítésében, nem javasolt az elsődleges varrás felhelyezése, akkor jobb, ha másodlagos korai varrást végez. Az idegtörzsekhez való hozzáférés általában megegyezik azokkal az erekkel, amelyekben az idegek találhatók (plexus brachialis - kulcscsont alatti, hónalj artériák; median, ulnaris idegek - brachialis artéria; femorális ideg - femorális artéria; tibiális ideg, közös peroneális ideg - poplitealis , posterior tibia arteria). Közvetlen hozzáférést biztosít a radiális és ülőidegekhez a vetületi vonalaik mentén bemetszéssel. A radiális ideg a váll hátsó részének felső és középső harmadában van kitéve a brachomuszkuláris csatornában a hosszú és a mediális között, és alatta - a triceps brachii külső fejei. Ülőideg a gluteális régióban és a hátsó muscularis sulcusban láthatók, a biceps femorist kifelé, a semitendinosust és a semimembranosust befelé húzva. Neurolízis - ideg felszabadulása a hegszövetből, például hematóma hegesedésekor (váll-, radiális, lábcsontok stb. törésével), vagy az ideg másodlagos varratának elvégzésekor sérülés után A műtét gondos és minden heg alapos kivágása, amely összenyomja az ideget és behatol a törzsébe ... Az idegtörzsön belüli hegek kimetszésére úgynevezett belső neurolízishez folyamodnak, amikor mikroszkóp optikai nagyításával az epineuriumot feldarabolják és a hegeket idegkötegek... Ha a cicatricial változások elfogták az idegtörzset, és a törzsön belüli neurolízis lehetetlen, az érintett terület reszekcióját vagy az úgynevezett neuroma reszekcióját hajtják végre - az ideg proximális végének megvastagodását az axiális hengerek növekedése miatt. Ezután idegvarratot végeznek. Ha a varrat nem végezhető el, helyreállító plasztikai beavatkozásokhoz folyamodnak. Az idegplasztikát számos módon hajtják végre: - Egy ideg plasztikája bőridegszegmensek kötegével, például a saphena ideg; - funkcionálisan fontosabb idegek plasztikái kevésbé jelentős idegek transzplantációjával. Például, ha sérülés van a vállon, a könyök régióban vagy a középső és az alkaron. ulnaris ideg, az ulnaris szakasz a középső ideg helyreállítására szolgál; - a funkcionálisan kevésbé jelentős ideg centrális végének varratkapcsolata a jelentősebb ideg perifériás végével (a nyelvalatti ill. járulékos ideg előlappal).

2. A mellkasi üreg szerveihez való hozzáférés anatómiai és sebészeti alátámasztása: szív, tüdő, nyelőcső.

A mellkasi üreg szerveinek minden megközelítése két csoportra osztható: extrapleurális és transzpleurális. Extrapleurális megközelítések végrehajtásakor a mediastinum anatómiai képződményeinek expozíciója a pleurális üregek nyomásának csökkentése nélkül történik. Ezen megközelítések végrehajtásának lehetőségét a mellhártya elülső és hátulsó határainak helyzete és aránya határozza meg.Transzpleurális megközelítéssel egy vagy kettő (ún. transzduplevrális megközelítéssel) a pleura üregéből nyílik. A transzplevrális megközelítések mind a mediastinalis szervek, mind a tüdő műtéteihez használhatók A longitudinális sternotomia elvégzéséhez a szegycsont feletti középvonalban bőrmetszést végeznek, amely a szegycsont nyelétől 2-3 cm-rel kezdődik és 3-4 cm-rel végződik. a xiphoid függelék alatt. Ezután a szegycsont periosteumot kimetsszük, és raspatory segítségével 2-3 mm-rel a metszésvonal oldalaira toljuk. A seb alsó szakaszán a has fehér vonalát több centiméterre feldarabolják, és a szegycsont hátsó felülete és a rekeszizom szegycsonti része között tompa módon (ujjal, tamponnal) alagút képződik. . Az alatta lévő szövetek Buyalsky lapocka segítségével (vagy más módon) longitudinális szternotómiát végeznek. A széleit csavaros visszahúzó segítségével szélesen széthúzzák, miközben ügyelnek arra, hogy ne sértsék meg a mediastinalis pleurát. A műtét befejezése után a szegycsont széleit összehasonlítják és speciális kapcsokkal vagy erős varratokkal rögzítik Anterolateralis bemetszés az ötödik vagy negyedik bordaközi tér szintjén. Ez az egyik leggyakrabban használt "standard" hozzáférés. A bemetszés a parasternális vonaltól indul, és az interkostális tér mentén haladva a hátsó hónaljvonalba kerül. A mellkasfal felületes rétegeinek boncolása után a seb széleit kampókkal szétnyomják, a bordaközi izmokat és a megfelelő bordákat feltárják, majd a bordaközi izmokat és a mellhártyát boncolják. mellkasi üreg a V-VI bordák mentén a paravertebralistól a mid-clavicularis vonalig nyílnak.Poszterolaterális hozzáféréshez. a lágyrészek bemetszése a III – V mellkasi csigolya tövisnyúlványának szintjén kezdődik és a paravertebralis vonal mentén a lapocka szögének szintjéig (VII – VIII bordák) folytatódik. Miután a lapocka alulról megfordult, bemetszést ejtünk a VI borda mentén az elülső hónaljvonalig. Az összes szövetet egymás után a bordákig feldarabolják. A pleurális üreg az interkostális tér mentén vagy a reszekált borda ágyán keresztül nyílik meg. A műtéti hozzáférés bővítése érdekében gyakran két szomszédos borda nyakának reszekciójához folyamodnak.A keresztirányú sternotomiát olyan esetekben alkalmazzák, amikor nemcsak a szerveket, hanem a mediastinum ereit és a közeli területeket is fel kell fedni. A bemetszés a negyedik bordaközi tér mentén történik az egyik oldalon a hónalj középvonalától a szegycsonton keresztül a másik oldal középső hónaljvonaláig.

A mediastinum egy térben elhelyezkedő szervek, idegek, nyirokcsomók és erek gyűjteménye. Elöl a szegycsont, oldalt a mellhártya (a tüdőt körülvevő hártya), hátul a mellkasi gerinc határolja. Alul a mediastinumot a legnagyobb légzőizom - a rekeszizom választja el a hasüregtől. Felülről nincs határ, a mellkas simán átmegy a nyaktérbe.

Osztályozás

A mellkas szerveinek tanulmányozásának nagyobb kényelme érdekében az egész teret két nagy részre osztották:

• elülső mediastinum;

Az elülső pedig felsőbb és alsóbb részekre oszlik. A köztük lévő határ a szív alapja.

A mediastinumban is elkülönítik a zsírszövettel töltött tereket. Az erek és szervek hüvelyei között helyezkednek el. Ezek tartalmazzák:

• retrosternalis vagy retrotracheális (felületes és mély) - a szegycsont és a nyelőcső között;
• pretracheális - a légcső és az aortaív között;
• bal és jobb tracheobronchialis.

Határok és fő szervek

A hátsó mediastinum határa előtt a szívburok és a légcső, mögötte - a mellkasi csigolyák testének elülső felülete.

Az elülső mediastinumban a következő szervek találhatók:

• szív a körülötte lévő zacskóval (pericardium);
• felső Légutak: légcső és hörgők;
• csecsemőmirigy vagy csecsemőmirigy;
• frénikus ideg;
• a vagus idegek kezdeti része;
• a test legnagyobb edényének két szakasza - rész és ív).

A következő szervek a hátsó mediastinum részét képezik:

• az aorta leszálló része és a belőle kinyúló erek;
• felső rész gyomor-bél traktus- a nyelőcső;
• a vagus idegek a tüdő gyökerei alatt található része;
• mellkasi nyirokcsatorna;
• azygos véna;
• félig párosítatlan véna;
• hasi idegek.

A nyelőcső szerkezetének jellemzői és anomáliái

A nyelőcső az egyik legnagyobb testek mediastinum, nevezetesen a hátsó része. Felső határa a VI mellkasi csigolyának, az alsó a XI mellkasi csigolyának felel meg. Ez egy cső alakú szerv, amelynek fala három rétegből áll:

• a nyálkahártya belsejében;
• izomréteg, középen körkörös és hosszanti rostokkal;
• kívül savós membrán.

A nyelőcsőben megkülönböztetik a nyaki, a mellkasi és a hasi részt. Közülük a leghosszabb a mellkas. Mérete körülbelül 20 cm. Ugyanakkor a nyaki régió körülbelül 4 cm, a hasi régió pedig csak 1-1,5 cm hosszú.

A szerv fejlődési rendellenességei közül a leggyakoribb a nyelőcső atresia. Ez az az állapot, amelyben a megnevezett rész tápcsatorna nem jut át ​​a gyomorba, hanem vakon végződik. Néha az atresia kapcsolatot alakít ki a nyelőcső és a légcső között, amelyet fisztulának neveznek.

A fisztulák kialakulása atresia nélkül lehetséges. Ezek a járatok előfordulhatnak a légzőszervekben, a pleurális üregben, a mediastinumban, sőt közvetlenül a környező térben is. Továbbá veleszületett etiológia, sérülések, műtéti beavatkozások, rákos és fertőző folyamatok után sipolyok alakulnak ki.

A leszálló aorta szerkezetének jellemzői

Figyelembe véve a mellkas anatómiáját, szét kell szerelni - a test legnagyobb edényét. A mediastinum hátsó részén található leszálló szakasza. Ez az aorta harmadik része.

Az egész ér két nagy részre oszlik: mellkasi és hasi részre. Az első a mediastinumban található a IV. mellkasi csigolyától a XII. Tőle jobbra egy páratlan ér és bal oldal van egy félig párosítatlan véna, elöl - egy hörgő és egy szívtáska.

Két ágcsoportot ad belső szervekés testszövetek: zsigeri és parietális. A második csoport 20 bordaközi artériát tartalmaz, mindkét oldalon 10-et. A belsőek viszont a következők:

• - leggyakrabban 3 van belőlük, amelyek vért szállítanak a hörgőkbe és a tüdőbe;
• nyelőcső artériák - 4-7 darab van, amelyek vérrel látják el a nyelőcsövet;
• erek, amelyek vérrel látják el a szívburkot;
• mediastinalis ágak - vért szállítanak a mediastinum és a zsírszövet nyirokcsomóihoz.

Az azigók és félpáros vénák szerkezetének sajátosságai

A párosítatlan véna a jobb oldali felszálló lumbális artéria folytatása. Bejut a hátsó mediastinumba a fő lábai között légzőszerv- rekeszizom. Ott, a véna bal oldalán található az aorta, a gerinc és a mellkasi nyirokcsatorna. Jobb oldalról 9 bordaközi véna, hörgő- és nyelőcsővénák folynak bele. A páratlan folytatása az inferior vena cava, amely az egész testből közvetlenül a szívbe szállítja a vért. Ez az átmenet a IV-V mellkasi csigolyák szintjén található.

A felszálló lumbális artériából egy félig párosítatlan véna is kialakul, csak a bal oldalon. A mediastinumban az aorta mögött található. Aztán a gerinc bal oldalához érkezik. A bal oldalon szinte minden bordaközi véna beleesik.

A mellkasi csatorna szerkezetének jellemzői

A mellkas anatómiáját tekintve érdemes megemlíteni a mellkasi nyirokcsatornát. Ez a szakasz a membrán aortanyílásából származik. És a felső mellkasi nyílás szintjén végződik. Először a csatornát az aorta fedi, majd - a nyelőcső fala. Mindkét oldalról bordaközi nyirokerek áramlanak belé, amelyek a mellkasi üreg hátsó részéből szállítják a nyirokot. Ide tartozik a broncho-mediastinalis törzs is, amely a mellkas bal oldaláról gyűjti össze a nyirokot.

A II-V mellkasi csigolyák szintjén a nyirokcsatorna élesen balra fordul, majd megközelíti a nyaki gerinc VII csigolyáját. Átlagosan hossza 40 cm, a lumen szélessége 0,5-1,5 cm.

Létezik különböző változatok a mellkasi csatorna szerkezetei: egy vagy két törzsű, egy törzsű, kétágú, egyenes vagy hurkos.

A vér a bordaközi ereken és a nyelőcső artériáin keresztül áramlik a csatornába.

A vagus idegek szerkezetének jellemzői

Ossza ki a hátsó mediastinum bal és jobb vagus idegeit. A bal idegtörzs a mellkas két artéria közötti terébe lép be: a bal kulcscsont alatti és a közös nyaki verőér. Belőle távozik a bal oldali visszatérő ideg, amely az aorta körül hajlik és a nyaki régió felé hajlik. Továbbá a vagus ideg a bal hörgő mögé megy, és még lejjebb - a nyelőcső elé.

A jobb oldali vagus ideg először a szubklavia artéria és a véna közé kerül. Eltávolodik tőle a jobb oldali visszatérő ideg, amely a balhoz hasonlóan megközelíti a nyak terét.

A mellkasi ideg négy fő ágat bocsát ki:

• elülső bronchiális - az elülső pulmonalis plexus részei a szimpatikus törzs ágaival együtt;
• hátsó bronchiális - a hátsó pulmonalis plexus részei;
• a szívzsákhoz - a kis ágak idegimpulzust szállítanak a szívburokba;
• nyelőcső - alkotják az elülső és a hátsó nyelőcső plexusokat.

Mediastinalis nyirokcsomók

Az ebben a térben található összes nyirokcsomó két rendszerre oszlik: parietális és zsigeri.

A zsigeri nyirokcsomórendszer a következő képződményeket tartalmazza:

• elülső nyirokcsomók: jobb és bal elülső mediastinalis, keresztirányú;
• hátsó mediastinalis;
• tracheobronchiális.

Tanulmányozva, hogy mi van a hátsó mediastinumban, fizetni kell Speciális figyelem nyirokcsomók. A bennük lévő változások jelenléte óta - jellemző tulajdonság fertőző vagy rákos folyamat. A generalizált megnagyobbodást lymphadenopathiának nevezik. Hosszú ideje tünet nélkül mehet tovább. De a nyirokcsomók hosszan tartó növekedése végül az ilyen rendellenességeknél érezteti magát:

• a testtömeg csökkenése;
• étvágytalanság;
• fokozott izzadás;
• magas hőmérsékletű test;
• torokfájás vagy pharyngitis;
• a máj és a lép megnagyobbodása.

Nem csak egészségügyi dolgozók, de a hétköznapi embereknek fogalmuk kell legyen a hátsó mediastinum szerkezetéről és a benne lévő szervekről. Hiszen ez egy nagyon fontos anatómiai oktatás. Szerkezetének megsértése súlyos következményekhez vezethet, amelyek szakember segítségét igénylik.

A hátsó mediastinum elülső határa a szívburok és a légcső, a hátsó határ pedig a gerinc. Tartalma: mellkasi aorta, párosítatlan és félpáros vénák, mellkasi csatorna, nyelőcső, vagus idegek és szimpatikus határtörzsek a belőlük kinyúló belső idegekkel.

Nyelőcső, nyelőcső, a VI nyaki csigolyától a XI mellkasi csigolyáig terjed. Ez egy izmos cső belső gyűrűs és külső hosszanti izomréteggel. Körülbelül 15 cm a távolság a fogaktól a nyelőcső kezdetéig. Ha a nyelőcső nyaki részére 3-4 cm, a hasi részre 1-1,5 cm esik, akkor a mellkasi régióban a nyelőcső átlagos hossza kb. 20 cm.

A nyelőcső szintőpiája . Amikor a nyelőcső a nyakból a mellüregbe megy át, a légcső előtte helyezkedik el. A hátsó mediastinumba behatolva a nyelőcső fokozatosan balra kezd eltérni, és az V mellkasi csigolya szintjén keresztezi a bal hörgő elülső részét. Erről a szintről a mellkasi aorta fokozatosan átmegy a nyelőcső hátsó felületére. Az IV mellkasi csigolyáig a nyelőcső a gerinc és az elülső része melletti légcső között fekszik. E szint alatt a nyelőcső fedi az azygos véna és az aorta közötti barázdát, a sulcus azygoaortalis. A mellkasi csatorna és a gerinc a nyelőcső mellett van; a szív és az erek elöl borítják; a jobb oldalon - v. azygos; bal - mellkas rész aorta.

Nyelőcső atresia- olyan fejlődési rendellenesség, amelyben a nyelőcső felső szegmense vakon végződik. A szerv alsó szegmense gyakrabban kommunikál a légcsővel. Anatómiai formák A nyelőcső atreziája nem kommunikál a légcsővel és egy tracheoesophagealis fisztulával. Az atresia második változatában a nyelőcső felső szegmense a mellkasi csigolya II-III szintjén van, az alsó szegmenst fistulous járat köti össze a légcső vagy a hörgő hátsó vagy oldalsó falával.

Nyelőcső fisztulák... Különbséget kell tenni a légzőszervekkel, a mediastinummal, a mellhártyával és a külső sipolyok között. A nyaki régióban lévő külső fisztulák kommunikálnak a nyelőcsővel, a mellkasi régióban - a pleurális üregen keresztül. A fistulák rákos eredetűek, traumás, fertőző és posztoperatívak.

Leszálló aorta... Az aorta descendens az aorta harmadik szakasza. Mellkasi és hasi részre oszlik. A mellkasi aorta, az aorta thoracalis, a IV-től a XII-ig terjedő mellkasi csigolyától húzódik. A XII mellkasi csigolya szintjén az aorta a diafragma aortanyílásán, a hiatus aorticuson keresztül a retroperitoneális térbe kerül. A jobb oldali mellkasi aorta a mellkasi csatornával és azygos vénával határos, bal oldalon - a félig párosítatlan vénán, elöl - a szívburok és a bal hörgő, mögötte pedig a gerincoszlop. A mellkasi aortából ágak ágaznak el a mellkasi üreg szervei felé - belső ágak, rami visceralis és parietális ágak, rami parietales. A parietális ágak 9-10 pár interkostális artériát foglalnak magukban, aa. bordaközi.

A belső ágak a következők:

1. Rami bronchiales - hörgőágak - 2-4 számban, gyakrabban Z látja el vérrel a hörgőket és a tüdőt.

2. Rami oesophageae - nyelőcső artériák - szám szerint 4-7 látja el vérrel a nyelőcső falát.

Z. Rami pericardiaci - a szívtáska ágai vérrel látják el a hátsó falát.

4. Rami mediastinales - mediastinalis ágak - vérrel látják el a hátsó mediastinum nyirokcsomóit és szöveteit.

Páratlan véna, v. azygos, a jobb oldali felszálló ágyéki véna közvetlen folytatása, v. lumbalis ascendens dextra. A rekeszizom belső és középső lábai között halad át a hátsó mediastinumba, felemelkedik, és az aortától, a mellkasi csatornától és a csigolyatestektől jobbra helyezkedik el. Útja során a jobb oldali 9 alsó bordaközi vénát, valamint a nyelőcső vénáit, v. nyelőcső, hátsó hörgővénák, v. bronchiale posteriores, és a hátsó mediastinum vénái, v. mediastinales posteriores. A mellkasi csigolyák IV-V szintjén a jobb tüdőgyökeret hátulról előre lekerekített azygos véna a superior vena cava, v cava superiorba nyílik. Folyhat a jobb pitvarba, a jobb szubklavia vénába, a jobb névtelen vénába, a bal névtelen vénába vagy a bal felső vena cava sinus inversusba.

Félig párosítatlan ér, v. hemiazygos - a bal felszálló ágyéki véna folytatása, v. lumbalis ascendens sinistra, áthatol a rekeszizom belső és középső lába közötti résen, és a hátsó mediastinumba kerül. A mellkasi aorta mögött fut, tovább a csigolyatestek bal oldalán, és a bal oldali bordaközi vénák nagy részét fogadja.

Az interkostális vénák felső fele a járulékos vénába nyílik, v. hemiazygos accessoria, amely közvetlenül azygos vénába áramlik. A gerinc félig párosítatlan vénájának keresztezése különböző módon történik: a mellkasi csigolyák VIII, IX, X vagy XI szintjén.

Mellkasi nyirokcsatorna... A hátsó mediastinumon belül található a mellkasi csatorna mellkasi része, a pars thoracalis ductus thoracici, amely a rekeszizom aortanyílásától a felső mellkasi nyílásig tart. Ezután a mellkasi csatorna a páratlan aortabarázdában, a sulcus azygoaortalisban fekszik. A rekeszizom közelében a mellkasi csatornát az aorta széle, felette elöl a nyelőcső hátsó felülete takarja. A mellkasi régióban jobb és bal oldalról bordaközi nyirokerek áramlanak bele, összegyűjtve a nyirokot a mellkas hátsó részéből, valamint a hörgő-mediastinalis törzsből, a truncus bronchomediastinalisból, amely elvonja a nyirok figyelmét a mellüreg bal felének szerveiről. . A III-IV-V mellkasi csigolyáig érve a csatorna balra fordul a nyelőcső mögötti bal kulcscsont alatti vénába, az aortaívbe és tovább a thoracis superioron keresztül a VII. nyakcsigolyába. A mellkasi csatorna hossza általában eléri a 35-45 cm-t, átmérője 0,5-1,7 cm, a mellkasi csatorna középső részén, a mellkasi csigolyák IV-VI szintjén a legvékonyabb. A mellkasi csatornák egyetlen törzs - egytörzsű, páros mellkasi csatornák - bim-törzs, villa alakú kettéágazó mellkasi csatornák vagy útjuk során egy vagy több hurkot képező - hurkolt formában figyelhetők meg. Vannak egyszeres, kettős és három hurok, sőt ritka esetekben négy hurok. A csatorna vérellátását az interkostális artériák és a nyelőcső artériáinak ágai végzik.

Vagus idegek... A bal vagus ideg behatol a mellkasi üregbe a közös nyaki verőér és a bal kulcscsont alatti artériák között, és keresztezi az aortaívet. Az aorta alsó szélének szintjén, bal n. vagus adja a bal visszatérő ideget, n.recurrens sinister, ami hátulról megkerüli az aortaívet és visszatér a nyakba. Lent a bal vagus ideg követi a bal hörgő hátsó felületét, majd tovább a nyelőcső elülső felülete mentén.

A jobb vagus ideg belép a mellkas üregébe, amely a jobb szubklavia erek - az artéria és a véna - közötti intervallumban található. Miután megkerülte az artéria kulcscsont alatti részét, a vagus ideg n. ismétlődik a dexter, amely a jobb szubklavia artéria mögötti nyakba is visszatér. Lent a jobb vagus ideg a jobb hörgő mögött halad át, majd a nyelőcső hátsó felületén nyugszik.

A nyelőcsőben lévő vagus idegek hurkokat alkotnak, erős, megnyúlt ágait pedig nyelőcső húroknak, chordae oesophageae-nek nevezik.

A következő ágak nyúlnak ki a mellkasi vagus idegből:

1. A Rami bronchiales anteriores - elülső hörgőágak - a hörgő elülső felszíne mentén a tüdő felé irányulnak, és a szimpatikus borderline törzs ágaival az elülső pulmonalis plexust, a plexus pulmonalis anteriort alkotják.

2. Rami bronchiales posteriors - posterior bronchiális ágak - a szimpatikus határtörzs ágaival is anasztomóznak, és belépnek a tüdő kapujába, ahol a hátsó pulmonalis plexust, plexus pulmonalis posteriort alkotják.

3. Rami oesophagei - nyelőcső ágak - a nyelőcső elülső felszínén alkotják az elülső nyelőcsőfonatot, plexus oesophageus anteriort (a bal vagus ideg miatt). Hasonló plexus - plexus oesophageus posterior (a jobb oldali vagus ideg miatt) - található a nyelőcső hátsó felületén.

4. Rami pericardiaci - a szívtáska ágai - kis ágakban indulnak el és beidegzik a szívtáskát.

Szimpatikus törzsek... A Truncus sympathicus - páros képződmény - a gerinc oldalán található. A hátsó mediastinum összes szerve közül leginkább oldalirányban helyezkedik el, és megfelel a bordafejek szintjének.

A határvonali törzs minden csomópontja, ganglion trunci sympathici s. csigolya, fehér összekötő ágat, ramus communicans albust és szürke összekötő ágat, ramus communicans griseust ad le. A fehér összekötő ágat centrifugális pépes idegrostok képviselik, amelyek az elülső gyökéren (radix anterior) keresztül jutnak el a ganglion vertebrale sejtjeihez. Ezeket a rostokat prenodális rostoknak, fibrae praeganglionaresnek nevezik. A szürke összekötő ág, a ramus communicans griseus, nem húsos rostokat hordoz a ganglion vertebrale-ból, és a gerincvelői ideg részeként kerül kiküldésre. Ezeket a rostokat posztnoduláris rostoknak, fibrae postganglionaresnek nevezik.

Belső idegek

1. Az N. splanchnicus major - nagy zsigeri ideg - a mellkasi csomó V-től IX-ig terjedő öt gyökerével kezdődik. Egy törzsbe csatlakozva az ideg a rekeszizomba kerül, és behatol a hasüregbe a crus mediale és a crus intermedium diaphragmatis között, és részt vesz a napfonat, a plexus solaris kialakulásában.

2. N. splanchnicus minor - kis zsigeri ideg - X-től XI. mellkasi szimpatikus csomópontig indul, és az n-el együtt hatol át. splanchnicus majort a hasüregbe, ahol részben a plexus solaris része, és főként a vesefonatot, plexus renalis-t alkotja.

3. N. splanchnicus imus, s. minimum, s. tertius - párosítatlan, kicsi vagy harmadik zsigeri ideg - a XII. mellkasi szimpatikus csomóból indul ki, és bejut a plexus renalisba is.

A mediastinalis szervek jellemzői gyermekeknél. Az újszülött szíve lekerekített, a rekeszizom magas állása miatt a szív vízszintes, később ferde helyzetbe kerül. A légcső viszonylag széles, nyitott porcos gyűrűk és széles izomhártya támasztja alá. A gyermekek hörgői keskenyek, mindkét hörgő légcsőből való kilépési szöge azonos, és idegen testek bejuthatnak a jobb és a bal hörgőbe is. Ezután a szög megváltozik, és az idegen testek gyakrabban találhatók a jobb hörgőben, mivel ez mintegy a légcső folytatása. Az újszülötteknél a nyelőcső a III és IV nyakcsigolya közötti porc szintjén kezdődik. 2 éves korban a felső határ a IV-V csigolyák szintjén van, 12 évesen pedig már felnőttnél a VI-VII nyakcsigolyák szintjén alakul ki. A nyelőcső szabálytalanul hengeres alakú. Az újszülött csecsemőmirigye 12 g, és a pubertásig nő. Felül 1-1,5 cm-rel a szegycsont nyele fölé vetül, alatta eléri a III., IV. vagy V. bordát.

A mediastinum sejtterei... Az elülső mediastinum rostja körülveszi a légcsövet és a hörgőket, kialakítva a peri-tracheális teret, melynek alsó határát az aortaív fasciális hüvelye és a tüdőgyökér alkotja. Tartalmaz véredény, nyirokcsomók, a vagus ágai és a szimpatikus idegek és az extraorgan idegfonatok.

A hátsó mediastinumban található a nyelőcső körüli sejtszövettér. Elöl a nyelőcső fascia, mögötte a nyelőcső fascia, oldalról pedig a mediastinalis fascia határolja. A nyelőcsőtől a fasciális ágy faláig fasciális sarkantyúk vannak, amelyekben az erek áthaladnak. A paraesophagealis tér a nyak retrovisceralis szövetének folytatása, és az felső szakasz a gerincoszlop és a nyelőcső között, és alatta - az aortaív és a nyelőcső leszálló része között. Ugyanakkor a rost nem megy le a IX-X mellkasi csigolyák alá.

Parietális nyirokcsomók. A parietális csomópontok a mellkas hátsó falán helyezkednek el - prevertebralis, nodi lymphatici prevertebrales és intercostalis, nodi lymphatici intercostales; az elülső falon - peri-mectoralis, nodi lymphatici paramammarii és peri-mectoralis, nodi lymphatici parasternals; az alsó falon - felső rekeszizom, nodi lymphatici phrenici superiores.

Visceralis csomópontok. Vannak preperikardiális és oldalsó perikardiális csomópontok, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; elülső mediastinalis csomópontok, nodi lymphatici mediastinalis anteriores és hátsó mediastinalis csomópontok, nodi lymphatici mediastinalis posteriores.

Mediastinumszervegyüttes, elöl a fogantyú és a szegycsont teste, hátul - a mellkasi csigolyák testei, oldalról - a mediastinalis pleura, alulról - a rekeszizom, felül - a mellkasi csigolyák testei határolják. a felső mellkasi nyíláson átmenő hagyományos sík. Gyakorlatilag nincs felső határ a nagy erek és idegek, itt a nyelőcső és a légcső áthaladása miatt, valamint a nyak retrovisceralis és pretrachealis sejtszöveti tereinek közvetlen kommunikációja miatt az elülső és hátsó mediastinum szövetével. .

A tüdőgyökerek hátsó felületén áthaladó frontális sík, a mediastinum hagyományosan elülső és hátsó részre oszlik.

Rizs. 43. A mediastinum nézete a jobb pleura üreg oldaláról.
A mellkas jobb oldalát és a jobb tüdőt eltávolították.

Az elülső mediastinumban találhatók a szívburok által körülvett szív, felette (elölről hátrafelé) a csecsemőmirigy (vagy az azt helyettesítő zsírszövet), a brachiocephalicus és superior vena cava, azygos véna végszakasza, phrenicus idegek, nyirokcsomók, a felszálló aorta, az aortaív a belőle kinyúló artériákkal, tüdőtörzs, artériák és vénák, légcső és főhörgők.

A hátsó mediastinumban találhatók: mellkasi aorta, nyelőcső, párosítatlan és félpáros vénák, mellkasi csatorna, a szimpatikus törzs mellkasi része, nyirokcsomók. A felső mellkasi üregben található vagus idegek az elülső mediastinumban helyezkednek el, ahonnan lefelé és vissza a nyelőcsőbe, majd a hátsó mediastinumba jutnak.

A mediastinumban a fent felsorolt ​​nagy artériákon kívül még számtalan más található kis artériák a mediastinum szerveire, ereire, idegeire és nyirokcsomóira. A vénás vér kiáramlása a mediastinalis szervekből az azonos nevű vénák mentén történik az artériákkal a brachiocephalicus, superior vena cava, párosítatlan, félpáros és járulékos félpáros vénákba.

A nyirok kiáramlását a mediastinalis és a tüdő szervekből számos elülső és hátsó mediastinalis csomópontba, a tracheobronchiális fa közelében található tüdőcsomókba hajtják végre - ezek mind a zsigeri csoport csomópontjai. Ez utóbbiak elöl (nodi lymphatici parasternales) és mögött (bordaközi és paravertebralis csomópontok) elhelyezkedő parietális vagy parietális csomópontokhoz kapcsolódnak.

Az elülső mediastinalis csomópontokat (nodi lymphatici mediastinales anteriores) a mediastinum alsó részében phrenicus csomók (nodi lymphatici phrenici) képviselik, amelyek között vannak preperikardiális csomók (2-3 csomó a xiphoid nyúlványon és a tapadás helyén) a rekeszizom a VII bordáig) vagy annak porc és lateropericardialis csomópontjai (1-3 csomópont a rekeszizomba való nn.phrenici penetráció helyein). A mediastinum felső részében az elülső mediastinalis csomópontok jobb és bal függőleges láncok és az őket összekötő keresztirányú láncok formájában helyezkednek el. A keresztirányú lánccsomók a bal brachiocephalic véna felső és alsó széle mentén helyezkednek el. A jobb oldali lánc 2-5 csomóból áll, amelyek a jobb brachiocephalicus és superior vena cava elülső felületén helyezkednek el, és a szívből és a jobb tüdőből származó nyirokáramlás útjába kerülnek. Ezek a csomópontok a bal oldali függőleges csomópontok láncához, valamint a jobb laterotrachealis és az alsó mély nyaki csomókhoz kapcsolódnak. A jobb elülső mediastinalis nyirokcsomókból egy vagy több éren (a jobb elülső mediastinalis nyiroktörzsön) keresztül a nyirok a jobb jugularis vagy subclavia törzsbe, ritkábban valamelyik alsó mély nyaki csomóba és nagyon ritkán közvetlenül a vénába áramlik. A bal oldali csomópontok lánca az artériás ínszalagnál kezdődik egy nagy nyirokcsomóval, és az aortaíven keresztezve, a vagus ideg mentén, a bal oldali közös anterolaterális felületén fekszik. nyaki ütőér... A csomópontokból a nyirok a mellkasi csatorna nyaki részébe áramlik.

Rizs. 44. A mediastinum ereinek, idegeinek és szerveinek képe a jobb pleurális üreg felől.

Ugyanaz, mint az ábrán. 43. Ezenkívül eltávolítottuk a mediastinalis és a diaphragmaticus pleurát, valamint a mediastinalis szövet egy részét.

A tracheobronchiális fa közelében található nyirokcsomókat több csoport képviseli: a tüdő belsejében - nodi lymphatici pulmonales; a tüdő kapujában - nodi lymphatici broncho-pulmonales; a fő hörgők felszíne mentén a tüdőgyökerekben - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; a légcső bifurkációja alatt a fő hörgők kezdeti szakaszai között - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (bifurkációs csomópontok); a légcső mentén - nodi lymphatici tracheales, amely laterotracheális, paratracheális és retrotracheális csomópontokból áll.

Jobb laterotrachealis A nyirokcsomók, köztük 3-6, a légcsőtől jobbra, a vena cava superior mögött helyezkednek el az azygos vénaívtől a szubklavia artériáig terjedő hosszban. A bal oldali laterotracheális csomópontok, szám szerint 4-5, a bal visszatérő gégeideg mentén fekszenek. A szabálytalan retrotracheális csomópontok a nyirokerek útján helyezkednek el, amelyek mentén az alsó tracheobronchiális csomópontokból a nyirok a jobb laterotracheális csomópontokba áramlik. A jobb felső laterotrachealis csomópontokban a légcsövet ferdén keresztezve a bal oldali laterotrachealis csomópontokból is a kifolyó erek nagy része irányul, ahová a bal tüdőből, légcsőből és nyelőcsőből a nyirokáramlás irányul. Ezen csomópontok kiáramló ereinek kisebb része a mellkasi csatorna nyaki részébe áramlik, vagy megközelíti az alsó mély nyaki csomópontokat. Így a jobb laterotracheális csomópontok a tüdő, a légcső és a nyelőcső nyirokrendszerének fő állomásai. Ezek közül egy vagy kettős jobb hátsó truncus bronchomediastinalis fordul elő, felfelé és oldalirányban a jobb brachiocephalicus és belső jugularis vénák mögött, néha pedig a brachiocephalic törzs mögött, a jobb közös nyaki vagy subclavia artériák mögött. Ez a nyiroktörzs a truncus jugularisba vagy valamelyik alsó mély nyaki csomóba, ritkábban a truncus suhclaviusba vagy egy vénába áramlik.

A hátsó mediastinalis nyirokcsomók (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) alkotják a peri-oesophagealis (2-5 csomó), az interaorta-nyelőcső (1-2 csomó), amelyek az alsó pulmonalis vénák szintjén helyezkednek el, és nem. -állandó csomópontok a rekeszizomban az aorta és a nyelőcső közelében. A mediastinum csomópontjai közötti számos kapcsolat jelenléte és a nyirokáramlás lehetősége (bizonyos körülmények között) ugyanazon erekben, ellenkező irányban, kiterjedt kollaterális utakat hoz létre, amelyek a mediastinum csomópontjain keresztül összekötik a mellkasi csatorna kezdeti és végső szegmensét, a mellkasi csatorna és a jobb oldali nyirokcsatorna vagy annak gyökerei, a mellkasi üreg csomópontjai és a nyak alsó részének csomópontjai.

A mediastinalis idegek egy komplex, egységes komplexum, amely szerven belüli és extraorganikus idegképződményekből (idegvégződésekből, csomópontokból, plexusokból, egyes idegekből és ezek ágaiból) áll. A phrenicus, a vagus, a szimpatikus és a gerincvelői idegek részt vesznek a mediastinalis szervek beidegzésében.

A phrenicus idegek (items phrenici) a nyaki plexus ágai, és az elülső mediastinumon keresztül a hasi elzáródás felé irányulnak (44., 46. ábra).

A jobb oldali phrenicus ideg a felső mediastinumban a szubklavia véna kezdete és az artéria között helyezkedik el, amely a vagus idegtől oldalt helyezkedik el. Alul, a rekeszizom teljes hosszában, kívülről az ideg a mediastinalis pleurával szomszédos, belülről - a jobb brachiocephalic és a felső oldalsó felületén.
vena cava, szívburok és a vena cava inferior oldalsó felülete.

A bal oldali phrenicus kezdetben a bal között helyezkedik el szubklavia vénaés egy artériát. Lent, a rekeszizomig, oldalsó oldalról, az ideg a bal mediastinalis pleurával szomszédos. Az ideg mediális oldalán található: a bal közös nyaki artéria, az aortaív és a szívburok bal oldalsó felülete. A szív csúcsán az ideg belép a rekeszizomba. A Botallov-csatorna lekötésekor a bal oldali phrenicus a mediastinalis mellhártya elvágásához vezet. A bemetszés 1-1,5 cm-rel az ideg mögött történik. A mediastinumban lévő phrenicus idegekből érzékeny ágak indulnak a mellhártya, a csecsemőmirigy, a brachiocephalic és a superior vena cava, a belső mellkasi artéria, a szívburok, a tüdővénák, a visceralis mellhártya és a tüdőgyökér mellhártya felé.

A jobb oldali vagus ideg behatol a mellkas üregébe, amely a jobb szubklavia kezdeti részének elülső felülete mentén és a jobb brachiocephalicus véna mögött helyezkedik el. A mediastinalis pleurától lefelé és mediálisan befelé haladva az ideg kívülről ferdén keresztezi a brachiocephalic törzset és a légcsövet, és a jobb tüdő gyökere mögött fekszik, ahol megközelíti a nyelőcsövet, majd végighalad annak hátsó vagy posterolateralis felületén.

A bal oldali vagus ideg a mellkas üregébe lép be, amely a bal közös nyaki artériától oldalirányban, a bal kulcscsont alatti artéria előtt, a bal brachiocephalicus véna mögött és a mediastinalis pleurától befelé helyezkedik el. Lefelé és visszafelé haladva az ideg keresztezi az aortaívet, és a bal tüdő gyökere mögött, a leszálló aorta előtt helyezkedik el, majd mediálisan eltér, megközelíti a nyelőcsövet és annak elülső vagy bal oldali anterolaterális felületén fekszik.

Rizs. 45. A mediastinum képe a bal pleura üregből. Eltávolítva bal oldal mellkas és bal tüdő.

A felső mediastinumban mindkét vagus ideg egyetlen törzs. A tüdőgyökerek szintjén, esetenként felettük vagy alattuk mindkét ideg 2-3, néha több ágra oszlik, amelyek egymással összekapcsolódva a nyelőcső körül plexus plexus oesophageust alkotnak. A mellkasi nyelőcső alsó részén a plexus ágai egyesülnek, kialakítva az elülső és hátsó húrokat (truncus vagalis anterior és posterior), amelyek a nyelőcsővel együtt haladnak át a rekeszizom hiatus oesophageusán. Ezek a törzsek leggyakrabban egyszeresek, de lehetnek kettősek, hármasak, vagy több (legfeljebb 6) ágból állhatnak.

A mellüregben számos ág nyúlik ki a vagus idegekből. A jobb oldali visszatérő gégeideg (n. Laryngeus recurrens dexter) a vagus idegből indul ki a subclavia artéria alsó szélén, és alulról és hátulról megkerülve a nyakig megy. Az ideg kisülési szintje az életkor előrehaladtával a mellkas üregébe süllyedhet, egyes esetekben elérheti a brachiocephalic törzs alsó szélét.

A bal oldali visszatérő gégeideg (n. Laryngeus recurrens sinister) a n. vagus az aortaív alsó szélének szintjén, az artériás ínszalaghoz képest. Miután az artériás szalag mögötti aortaívet kívülről befelé lekerekítette, az ideg a tracheoesophagealis barázdában fekszik és felfelé halad.

A vagus idegekből a visszatérő idegek váladékozása alatt gyakrabban 3-4 cm-ig ágak mennek a nyelőcsőbe (2-6), a légcsőbe, a szívbe (cardiaci inferiores). Számos elágazás a nyelőcsőhöz, a tüdőhöz (jobb oldalon 5-20, bal oldalon 5-18), a szívburok, az aorta a nyelőcsőfonatból és főleg a nyelőcsőbe - a nyelőcső elülső és hátsó húrjaiból - távozik. a membrán nyitása.

Mellkasi szimpatikus idegrendszer... A szimpatikus törzs leggyakrabban 9-11 thoracica ganglionból áll, amelyeket rr köt össze. interganglionares. A csomópontok száma 5-6-ra csökkenhet (csomópontok összevonása), vagy 12-13-ra nőhet (variancia). A felső mellkasi csomó az esetek 3/4-ében egyesül az alsó nyaki csomóval, csillagcsomót képezve. A csomópontoktól és a csomópontok közötti ágaktól a mellkasi idegekig rr. kommunikátorok. Az összekötő ágak száma (6-ig), vastagságuk (0,1-2 mm) és hossza (6-8 cm-ig) erősen változó. Számos zsigeri ág, amelyek az elülső és hátsó mediastinum idegfonatainak részét képezik, ventralisan nyúlnak ki a határvonali törzsből. A legnagyobb zsigeri ágak a cöliákia idegei.

Rizs. 46. ​​A mediastinum ereinek, idegeinek és szerveinek nézete a bal pleurális üreg felől. Ugyanaz, mint az 1. ábrán. 45. Ezenkívül eltávolítottuk a mediastinalis és a diaphragmaticus pleurát, valamint a mediastinalis szövet egy részét.

A nagy cöliákiát (n. Splanchnicus major) 1-8 (általában 2-4) zsigeri ág (gyökér) alkotja, amelyek az V, VI-XI mellkasi csomókból és csomóközi ágakból nyúlnak ki. A jobb oldali cöliákiát gyakrabban több gyökér alkotja, mint a bal oldali ideget. A legnagyobb fő gyökér (általában a felső) a VI vagy VII csomópontból indul ki. Irány előre, lefelé és mediálisan az oldalsó felület mentén gerincoszlop, a gyökerek fokozatosan kapcsolódnak egymáshoz és egy nagy cöliákiát alkotnak, amely a rekeszizom kocsányának résén keresztül behatol a retroperitoneális térbe, és bejut a szoláris plexusba. A kis cöliákiát (n. Splanchnicus minor) 1-4 (általában egy) gyökér alkotja a IX-XI. mellkasi csomópontokból. A legalsó cöliákiás ideg (n. Splanchnicus imus) gyakrabban fordul elő a bal oldalon (az esetek 72%-ában), mint a jobb oldalon "(az esetek 61,5%-ában). Gyakrabban egy gyökér alkotja, amely a X-XII. mellkasi csomók.Mind a kis, mind a legalsó cöliákiás ideg a nagyobb cöliákiához képest laterálisan helyezkedik el, és a rekeszizomon keresztül a retroperitoneális térbe hatol, ahol a vese- vagy cöliákiás plexusba.Mindkét szimpatikus törzs a 6-7. felső bordák; e szint alatt fokozatosan előrehajolnak, és a csigolya oldalfelülete mentén haladnak. A törzseket a mellhártya üregétől a mellhártya parietális mellhártyája, egy rostréteg és az intrathoracalis fascia választja el. Az intercostalis suprema szomszédos törzs oldalsó oldaláról. A posterior bordaközi artériák és vénák keresztezik a törzset a posteromedialis felszínről, az azygos és félig párosítatlan vénák pedig a törzs előtt és mediálisan fekszenek. ...

Rizs. 47. Nyirokerekés a mediastinum csomópontjai.

A jobb oldali nagyméretű cöliákiás ideg keresztezi a páratlan vénát és előtte vagy annak középső részén fekszik a gerincoszlop elülső felületén, bal oldalon a járulékos páratlan vénán halad át, és lefelé halad az aorta és az aorta között. A rekeszizom szárán keresztül a szimpatikus törzs oldalirányban és némileg a cöliákiás idegek mögött halad át.

A mediastinum idegfonatai 1. A fent leírt idegek és ágaik, valamint a szimpatikus törzsek szívidegei és a vagus idegek szív ágai a nyak oldaláról a mediastinumba hatolnak, részt vesznek az elülső idegfonat kialakításában. és hátsó mediastinum. Az elülső mediastinumban kiterjedt kardiopulmonális plexus képződik, amely az aorta körül és a tüdőgyökerek elülső felületein helyezkedik el. Ennek a plexusnak a felszíni része az aortaív elülső felületén, annak nagy ágain és a bal tüdő gyökerén fekszik.

Plexus forma: bal nn. cardiaci cervicales superior, medius és inferior a megfelelő nyaki szimpatikus csomópontokból, nn. cardiaci thoracici a mellkasi csomópontokból, rr. cardiaci superiores és inferiore a bal vagus idegből, és elválasztja a nem állandó ágakat a jobb felső szívidegektől és ágaktól. A plexus ágai részben beidegzik a szívburkot, a bal pulmonalis artériát, a bal felső tüdővénát, az aortaív falát, részben csecsemőmirigyés a bal brachiocephalicus véna.

A cardiopulmonalis plexus mély, a felszíninél fejlettebb része az aorta és a légcső között, valamint a jobb tüdőgyökér elülső felszíne mentén helyezkedik el, elsősorban a jobb tüdőartérián és a jobb főhörgőn. A plexust a nyaki és a mellkasi szimpatikus csomópontok jobb és bal szívidege, a vagus szívágai és a visszatérő gégeidegek alkotják. A plexus ágai a szívburokba, a jobb pulmonalis artériába és a felső pulmonalis vénába, az aortaív falába, a jobb fő- és felső lebeny hörgjébe, valamint a tüdő pleurába irányulnak. A szabálytalan ágak a jobb brachiocephalicus és superior vena cava-ba, valamint a bal főhörgőbe mennek.

A cardiopulmonalis plexus sok kis ideg gangliont tartalmaz, amelyek közül a legnagyobb - a Vrizberg csomópont - az aortaív elülső felületén fekszik. Egy másik csomó található benne kötőszöveti az aortaív és a pulmonalis törzs között, a jobb és bal tüdőartériákra való osztódás helyén. A vagus ideg és a szimpatikus törzs ágai megközelítik a csomót, és 3-7 ág nyúlik a pulmonalis törzsig.

A szív (plexus cardiacus) és a tüdő (plexus pulmonalis) intraorgan plexusai a cardiopulmonalis plexus felszíni és mély részéből származnak. A plexus felszíni és mély szakaszait számos kapcsolat köti össze egymással. Viszont a plexus egésze a hátsó mediastinum idegfonataihoz kapcsolódik. A mellkasi üreg szerveinek beidegzésének ezen jellemzői mindennapos megerősítést kapnak a klinikán - a plexus bármely részének sérülése vagy trauma nem egy, hanem több, a plexus által beidegzett szerv működési zavarához vezet.

A hátsó mediastinum plexusai alkotják a vagus idegeket és a határ szimpatikus törzsek ágait. A hátsó mediastinumban idegfonatokat különböztetünk meg a nyelőcső közelében és az erek közelében (nem párosított és félig párosított vénák, aorta, mellkasi csatorna), amelyek a gerincoszlop elülső és oldalsó felületén helyezkednek el.

A vagus idegek ágai és a szimpatikus törzsek által alkotott nyelőcsőfonat (plexus oesopha-geus) a nyelőcső körüli szövetben fekszik a légcső bifurkációjának szintjétől a rekeszizomig. A mellkasi szimpatikus csomópontoktól és az internodális ágaktól a nyelőcsőplexusig terjedő ágak a csillagtól az X mellkasi csomóig terjednek; a nagy cöliákiás idegek ágai is bejuthatnak a plexusba. Az ágak a plexusból a nyelőcsőbe, a tüdőbe, az aortába, a szívburokba és a hátsó mediastinum egyéb plexusaiba ágaznak el.

Rizs. 48. A mellkas, a hát és a nyak nézete vízszintes vágáson. Kilátás felülről
A vágás közvetlenül a sternoclavicularis ízület felett történt.

A prevertebralis plexust a mellkasi szimpatikus törzs zsigeri ágai, valamint a nagy cöliákiás idegekből kinyúló ágak alkotják. A felső 5-6 mellkasi csomó az alsókkal összehasonlítva több zsigeri ágat ad le. Előre, lefelé és mediálisan a zsigeri ágak már a szervek megközelítése előtt összekapcsolódnak, a mellkasi aortán, azygos és félpáros vénákon, valamint a mellkasi vezetéken plexusok alakulnak ki, amelyek közül a legnagyobb és legkifejezettebb a plexus aorticus thoracicus. Összeköti a jobb és bal szimpatikus törzs ágait. Az ágak a plexusból a hátsó mediastinum, a nyelőcső és a tüdő ereibe indulnak. A 2-5 felső mellkasi csomóból származó ágak a tüdőbe irányulnak. Ezeket az ágakat általában egy törzsbe egyesítik, amely a nyelőcső plexusához kapcsolódik, és a hörgő artéria mentén a tüdőgyökér hátsó felületére irányul. Két szimpatikus ág jelenlétében a tüdőgyökérben a második ág vagy az alatta lévő mellkasi csomópontokból (D VI-ig), vagy a mellkasi aortafonatból származik.

Kapcsolódó anyagok:

Mediastinum a jobb és a bal pleurális üregek között elhelyezkedő szervek komplexuma. Elölről a mediastinumot a szegycsont, hátulról a mellkasi gerinc, oldalról a jobb és bal mediastinalis pleura határolja. Felül a mediastinum a mellkas felső nyílásáig, lent - a membránig terjed.

A műtét során a mediastinumot elülső és hátsó részre osztják. Az osztályok közötti határ a légcsövön és a tüdőgyökereken keresztül húzott frontális sík. Az elülső mediastinumban a szív található nagy erekkel, amelyek kilépnek és befolynak, a szívburok, az aortaív, a csecsemőmirigy, a phrenicus idegek, a phrenicus-pericardialis erek, a belső mellkasi erek, a peri-sternalis, a mediastinalis és a felső rekeszizom. nyirokcsomók. A hátsó mediastinumban található a nyelőcső, az aorta mellkasi része, a mellkasi nyirokcsatorna, a párosítatlan és félig párosítatlan vénák, a jobb és bal vagus és a zsigeri idegek, a szimpatikus törzsek, a hátsó mediastinalis és prevertebralis nyirokcsomók.

A nemzetközi anatómiai nómenklatúra szerint a mediastinum felső és alsó részre oszlik, a közöttük lévő határ egy vízszintes sík, amely a nyél találkozásán keresztül húzódik a szegycsont testével elöl, valamint a IV és V mellkasi csigolyák között a csigolyaközi lemezzel. A felső mediastinumban található a csecsemőmirigy, a jobb és bal brachiocephalicus vénák, a felső vena cava felső része, az aortaív és az abból kiinduló erek (brachiocephalic törzs, a bal közös nyaki és bal kulcscsont alatti artériák), a légcső, a nyelőcső felső része és a mellkasi (nyirok) csatorna megfelelő részei, jobb és bal szimpatikus törzs, vagus és phrenicus idegek.

Az alsó mediastinum viszont elülső, középső és hátsó részre oszlik. Az elülső mediastinum, amely az elülső szegycsont teste és a hátsó szívburok elülső fala között helyezkedik el, tartalmazza a belső mellkasi ereket (artériák és vénák), ​​a periosternalis, az elülső mediastinalis és a preperikardiális nyirokcsomókat. A középső mediastinumban található a szívburok a benne található szívvel és a nagy erek intracardialis szakaszai, a fő hörgők, a tüdőartériák és vénák, a phrenicus idegek a hozzájuk tartozó phrenicus-pericardialis erekkel, az alsó tracheobronchialis és az oldalsó perikardiális nyirokcsomók. A hátsó mediastinumot elöl a szívburok fala, hátul a csigolya határolja. A hátsó mediastinum szervei közé tartozik a leszálló aorta mellkasi része, párosítatlan és félig párosítatlan vénák, a bal és jobb szimpatikus törzs megfelelő szakaszai, belső idegek, vagus idegek, nyelőcső, mellkasi nyirokcsatorna, hátsó nyirok mediastinalis és preverte. csomópontok.

A mellkasi üreg sejtterei

A mellkasi üreg sejtterei parietális terekre (a szegycsont mögött, a rekeszizom felett, a gerincnél és a mellkasi üreg oldalfalain) és elülső és hátsó mediastinalis térre oszlanak.

Parietális sejtterek

Parietális szövet más néven extrapleurális, subpleurális, hátsó pleurális. A parietális szövetnek négy területe van.

A felső bordák területét és a mellhártya kupoláját jelentős laza szövetréteg jelenléte jellemzi, amely lehetővé teszi a mellhártya szabad hámlását.

A második terület a gerinctől jobbra és balra 5-6 cm-re található. Jól körülhatárolható laza szálréteggel rendelkezik, és éles határok nélkül halad át a következő területre.

A harmadik régió felülről lefelé az IV bordától a rekeszizomig, elöl pedig a bordák bordaporcba való átmenetének helyétől. Itt a laza szövetek gyengén kifejeződnek, aminek következtében a parietális pleura alig válik el az intrathoracalis fasciától, amit szem előtt kell tartani a mellkasfalon végzett műtétek során.

A bordaporc negyedik régiója, ahol csak a tetején (a harmadik bordáig) van jelentős laza rostréteg, lefelé pedig a rost eltűnik, aminek következtében a mellhártya parietális itt szilárdan tapad a rostokhoz. a mellkas keresztirányú izomzata, a jobb oldalon - és az izomfrén vaszkuláris köteggel ...

Retrosternális sejttér- elöl határolt laza rostréteg - fascia endothoracica, oldalról - mediastinalis pleura, hátulról - a nyaki fascia lapjának folytatása (fascia retrosternalis), oldalról a fascia endothoracica felől érkező kötegekkel megerősítve . Itt vannak az azonos nevű parietális nyirokcsomók, a belső mellkasi erek a belőlük kinyúló elülső bordaközi ágakkal, valamint az elülső bordaközi nyirokcsomók.

A retrosternalis tér szövetét a nyak szöveti tereitől a nyak saját fasciájának mély levele választja el, amely a szegycsont belső felületéhez és az I-II bordák porcához kapcsolódik. Lefelé a retrosternális szövet a mellhártya alatti szövetbe kerül, kitöltve a rekeszizom és a bordák közötti rést a mellhártya kosztofréniás sinusától lefelé, az úgynevezett Lyushka zsírredőkben, amelyek az elülső perikardiális fal tövében fekszenek. Az oldalakon a Lyushka zsírredői akár 3 cm magas gerincnek tűnnek, és fokozatosan csökkenve elérik az elülső hónaljvonalakat. A rekeszizom sternocostalis háromszögeinek felső felületén nagyon állandó a zsírszövet felhalmozódása. Itt a rost akkor sem tűnik el, ha nincsenek kifejezett háromszögek. A retrosternális sejtszövet tér korlátozott, és nem kommunikál az elülső és hátsó mediastinum sejtszöveti tereivel és repedéseivel.

Prevertebrális sejtszövet a gerincoszlop és az intrathoracalis fascia között helyezkedik el; kis mennyiségű rostos kötőszövettel van tele. A prevertebralis sejtszöveti rés nem az azonos nevű nyak szövetterének folytatása. Nyaki a mellkasi csigolyák II - III szintjén a prevertebralis teret a nyak hosszú izomzatának és a nyaki csigolya előtti fasciának a rögzítése határolja, amely tokokat képez.

Az intrathoracalis fascia előtt található a parietalis prevertebralis tér, amely különösen nagy mennyiségű laza rostot tartalmaz a paravertebralis barázdák régiójában. Az extrapleurális szövetet mindkét oldalon fasciális lemezek választják el a hátsó mediastinumtól, amelyek a mediastinalis pleurától a mellkasi csigolyák testének anterolaterális felületeiig terjednek - a pleuro-gerincszalagok.

Az elülső mediastinum sejtterei

A csecsemőmirigy fascialis hüvelye vagy zsírszövettel helyettesítve (corpus adiposum retrosternale) az elülső mediastinumban helyezkedik el legfelszínesebben. A tokot egy vékony fascia alkotja, amelyen általában átvilágít a mirigy anyaga. A fasciális hüvely a szívburokkal, a mediastinalis mellhártyával és a nagy erek fasciális hüvelyeivel vékony fasciális sarkantyúkkal kapcsolódik. A felső fasciális sarkantyúk jól meghatározottak, és magukban foglalják a mirigy ereit. A csecsemőmirigy fasciális hüvelye a felső interpleurális mezőt foglalja el, amelynek mérete és alakja a mellkas szerkezetétől függ.

A felső és alsó interpleurális mező háromszög alakú, amelyek csúcsai egymással szemben állnak. Az alsó interpleurális mező, amely az IV bordától lefelé helyezkedik el, változó méretű, és gyakrabban a bal oldalon helyezkedik el. középvonal... Mérete és alakja a szív méretétől függ: nagy és keresztirányban elhelyezkedő szív esetén az alsó interpleurális mező megfelel a szegycsont teljes testének a IV, V és VI bordaközi térben; egy kis szív függőleges elrendezésével kis területet foglal el a szegycsont alsó végén.

Ezen a mezőn belül a szívburok elülső fala szomszédos a retrosternalis fasciával, és a szívburok rostos rétege és ez a fascia között rostos ágak képződnek, amelyeket pericardialis szalagoknak neveznek.

A mellkas szerkezetének típusa mellett a felső és alsó interpleurális sejtterek alakjának és méretének meghatározásához az emberben a zsírszövet általános fejlődése is fontos. Még a mellhártyazsákok maximális konvergenciájának helyén is a III borda szintjén az interpleurális rés eléri a 2-2,5 cm-t, a bőr alatti zsírréteg vastagsága pedig 1,5-2 cm. Amikor az ember kimerült, a pleurális zsákok összeérnek, és éles kimerültséggel átfedik egymást. Ennek megfelelően az interpleurális mezők alakja és mérete megváltozik, aminek nagy gyakorlati jelentősége van operatív hozzáférés az elülső mediastinum szívére és nagy ereire.

Az elülső mediastinum felső részén, körül nagy erek képződnek fasciális esetek, amelyek a szívburok rostos rétegének folytatása. Ugyanez a fascia tok tartalmazza az artériás (botallova) csatorna extraperikardiális részét.

A nagy erek fasciális esetein kívül található az elülső mediastinalis zsírszövet, amely ezeket az ereket és a tüdő gyökerét kíséri.

Az elülső mediastinum rostja körülveszi a légcsövet és a hörgőket, kialakítva a peri-tracheális teret. A peritrachealis sejtszövettér alsó határát az aortaív fasciális hüvelye és a tüdőgyökér alkotja. A perotrachealis sejtszövet tér az aortaív szintjén zárva van.

Mindkét hörgőtől lefelé egy fasciális-sejtes hasadék található, amely tele van zsírszövettel és tracheobronchiális nyirokcsomókkal.

A peritrachealis sejttérben az ereken, nyirokcsomókon, a vagus ágain és a szimpatikus idegeken kívül extraorganális idegfonatok találhatók.

A tüdőgyökér fascial-celluláris apparátusa tüdőerek és hörgők fasciális esetei képviselik, szinte végig a zsigeri mellhártya lapjaival körülvéve. Ezenkívül az elülső és hátsó nyirokcsomók, valamint az idegfonatok a tüdőgyökér pleurális-fascialis hüvelyébe tartoznak.

A tüdőgyökér elülső és hátsó felületéről a pleurális levelek leereszkednek, és a rekeszizom izom- és inas részének határán a rekeszizomzathoz tapadnak. Az így kialakult tüdőszalagok (lig. Pulmonale) a tüdő gyökerétől a rekeszizomig a teljes résszerű teret kitöltik, és a tüdő alsó lebenyének belső széle és a mediastinum között feszülnek. Egyes esetekben a tüdőszalag rostjai az inferior vena cava adventitiájába és a nyelőcső fasciális hüvelyébe jutnak. A tüdőszalag rétegei közötti laza szövetben található az alsó tüdővéna, amely 2-3 cm (legfeljebb 6) távolságra van a tüdőgyökér többi komponensétől, és az alsó nyirokcsomók.

Az elülső mediastinum rostja nem jut át ​​a hátsó mediastinumba, mivel jól körülhatárolható fasciális formációk választják el őket egymástól.

A hátsó mediastinum sejtterei

Peroesophagealis szövettér elöl a nyelőcső előtti fascia, hátul a nyelőcső hátsó fascia és oldalról a parietális (mediastinalis) fascia határolja. A nyelőcsőtől a fasciális ágy faláig fasciális sarkantyúk vannak, amelyekben az erek áthaladnak. A peri-oesophagealis tér a nyak retrovisceralis szövetének folytatása, és a felső szakaszban található a gerincoszlop és a nyelőcső között, és alatta - az aortaív és a nyelőcső leszálló része között. Ugyanakkor a rost nem megy le a IX-X mellkasi csigolyák alá.

A fejen és a nyakon felrajzolt oldalsó garat-gerinc fasciális sarkantyúk, amelyek elválasztják a retropharyngealis teret az oldalsó terektől, a mellüregbe nyúlnak tovább. Itt elvékonyodnak, és bal oldalon az aorta fasciális hüvelyéhez, jobbról a prevertebralis fasciához kapcsolódnak. A paraesophagealis tér laza szövetében a vagus idegek és plexusai mellett vénás paraesophagealis plexus található.

Leszálló mellkasi aorta fasciális hüvely A hátsó aorta fascia mögött, elöl - a hátsó nyelőcső fascia, oldalakon - a parietális fascia mediastinalis sarkantyúi alkotják. Itt található a mellkasi nyirokcsatorna és az azygos véna, a rekeszizomhoz közelebb pedig a félig párosítatlan véna és a nagy cöliákiás idegek is ide jutnak. Fent, vagyis a mellkas felső részén ezeknek a képződményeknek saját fasciahüvelyük van, és többé-kevésbé laza vagy zsírszövet veszi körül. A legtöbb rost a nyirokvezeték és az azygos véna, a legkevesebb a szimpatikus törzs és a cöliákia környékén található. A mellkasi nyirokcsatorna és az azygos véna körüli szövetet fasciális sarkantyúk hatják át, amelyek ezen képződmények adventitiáitól egészen fasciális tokjukig terjednek. A sarkantyúk különösen jól kifejeződnek a periaorta szövetében.