Visbiežāk sastopamie purīna metabolisma traucējumi ir hiperurikēmija un hiperurikozūrija. Hiperurikosūrija, kā likums, ir sekundāra hiperurikēmijas gadījumā, un tā ir sekas tam, ka nieres izvada urātu pārpalikumu asins plazmā.
To izplatība, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 5 līdz 24%. Ar lielāku biežumu tie tiek atklāti vīriešiem un pēcmenopauzes periodā - sievietēm.
Hiperurikēmiju iedala primārajā (nav iepriekšējas predisponējošas patoloģijas) un sekundārā (attīstās kā esoša patoloģiska stāvokļa komplikācija), kā arī hiperprodukcijā (vielmaiņas), kurā tiek pastiprināta purīna sintēze, hipoekskrēcija (nieru), kurā nieru urātu eliminācija tiek samazināta un sajaukta.
Primārās hiperproduktīvās hiperurikēmijas (HY) attīstību var izraisīt dažādi fermentu defekti: glutamināzes trūkums, specifiska enzīma-hipoksantīna-guanīna-fosforibozil-transferāzes-trūkums, urikāzes hiperprodukcija, paaugstināta fosforibozil-pirofosfāta sintetāzes aktivitāte, ksantīna oksidāzes hiperaktivitāte . Dažos gadījumos tiek novērots arī augsts urīnskābes līmenis iedzimtas slimības- Lesha-Nihana sindroms, I tipa glikogenoze (Girkes slimība). Faktori arī spēlē lielu lomu slimības izpausmju attīstībā vide, un galvenokārt fiziskās aktivitātes un uztura raksturs.
Sekundārā hiperproduktīvā HU attīstās visās slimībās, ko pavada palielināts metabolisms vai nukleoproteīnu noārdīšanās. Tas ir raksturīgs arī apstākļiem, kas saistīti ar audu hipoksiju un ATP līmeņa pazemināšanos audos, smagu smēķēšanu, hronisku elpošanas mazspēju, alkoholismu (8.9. Tabula).
Primārais hipoekskrēcijas HU ir saistīts ar specifiskiem nieru iedzimtiem urātu transportēšanas defektiem. To novēro ģimenes urātu nefropātijas vai nepilngadīgo podagras gadījumos. Slimība parasti debitē jaunā vecumā ar locītavu podagras simptomiem, uz kuru fona tiek konstatēts krasi samazināts MK klīrenss un zema frakcionēta izdalīšanās.
Sekundārā hipoekskrēcija TU tiek novērota, kad dažādas slimības un nieru slimības, ko pavada funkcionējošas nieru masas samazināšanās, glomerulārās filtrācijas samazināšanās un / vai urātu transportēšanas traucējumi cauruļvados (8.9. tabula). Tas notiek ar hronisku nieru mazspēju, dehidratāciju ar cukura diabētu un nepietiekamu diurētisko līdzekļu uzņemšanu, tukšā dūšā, diabētisko ketoacidozi, akūtu alkohola intoksikāciju, kā arī ilgstoši lietojot salicilātus pat nelielās etambutola un nikotīnskābes devās.
Galvenie sekundārās hiperurikēmijas cēloņi
|
Jaukta hiperurikēmija parasti attīstās progresējošā procesā, kad urīnskābe uzkrājas gan pastiprinātas sintēzes dēļ, gan samazinātas izdalīšanās rezultātā ar bojātām nierēm.
Pirms apsvērt purīna vielmaiņas traucējumu patoģenēzes iezīmes, izceļam MC metabolisma fizioloģijas un patoloģijas galvenos punktus (mūsdienu viedokļi par šo problēmu vispilnīgāk tika izklāstīti L.A. Nikitina darbā):
Urīnskābe ir purīna nukleotīdu katabolisma gala produkts nukleīnskābes(DNS, RNS), augstas enerģijas savienojumi (ATP, ADP, HDF, GMF) un daži vitamīni;
Cilvēka ķermenī tas veidojas visos audos, galvenokārt aknās;
Urīnskābe ir vāja ketoskābe. Ekstracelulārajā šķidrumā tas pārsvarā ir disociētā stāvoklī un pārsvarā ir nātrija urāts;
Urīnskābes savienojumu šķīdība palielinās, palielinoties barotnes pH un samazinās, samazinoties, kā arī, ja urātu koncentrācija pārsniedz 0,66 mmol / L. Tam ir izšķiroša nozīme urātu kristālu veidošanā audos, pārkāpjot purīna metabolismu;
Vidēji dienā veidojas un izdalās aptuveni 750 mg (aptuveni 10 mg / kg MT). Tajā pašā laikā 75-80% no tā izdalās caur nierēm, pārējais izdalās galvenokārt caur zarnu, kur baktēriju urolīzes ietekmē tas tiek sadalīts līdz CO2 un 1CHNZ. Ar disbakteriozi krasi samazinās MC izdalīšanās caur zarnu;
Mūsdienu MC izdalīšanās shēma ar urīnu ietver 4 posmus: 1) asins plazmas urātu 100% filtrācija caur glomerulāro membrānu; 2) 98-99% urātu iepriekšēja reabsorbcija proksimālās kanāliņas sākotnējā segmentā; 3) masveida urātu sekrēcija (40-50% no koncentrācijas asins plazmā) urātu vidū un daļēji proksimālā kanāliņa sākotnējā segmentā; 4) pēc sekrēcijas reabsorbcija 78-92% no saņemtajiem urātiem proksimālās kanāliņas pēdējā segmentā;
MK konkurē ar organiskajām skābēm par sekrēciju no asinīm kanāliņa lūmenā;
Vīriešu urikēmijas līmenis ir vidēji par 0,06 mmol / l augstāks nekā sievietēm un palielinās līdz ar vecumu. Pēc 50 gadiem dzimumatšķirības MC saturā tiek izlīdzinātas;
Veselam cilvēkam urīnskābes vielmaiņas fonds organismā ir aptuveni 1-1,2 g.Purīna metabolisma traucējumu gadījumā tas var palielināties līdz 15-35 g.
Ar pārmērīgu urīnskābes ražošanu nieres attiecīgi palielina urātu izdalīšanos ar urīnu (kompensējoša hiperurikozūrija), saglabājot normurikēmiju, līdz specifisku urātu bojājumu dēļ nieres sāk zaudēt šo spēju, kas galu galā noved pie hiperurikēmijas. Nieru bojājumi pakāpeniski progresē līdz hroniskas nieru mazspējas attīstībai.
Klīniski hiperurikēmija var izpausties ar podagru ar tofiju un podagru artrītu, hiperurikozūrija - ar podagru nefropātiju un urolitiāzi. Šīs slimības bieži ir viena un tā paša patoloģiskā procesa pakāpeniska izpausme.
Podagras klasifikācija balstās uz dažāda veida hiperurikēmiju. Pēc etioloģijas tas ir sadalīts primārajā un
sekundāra, un pēc patoģenēzes - vielmaiņas (hiperprodukcija) un nieru (hipoekskrēcija). Dažādu veidu podagras klīniskās un laboratoriskās pazīmes ir parādītas tabulā. 8.10.
Pilnīga podagras attīstība notiek četros posmos: asimptomātiska hiperurikēmija, akūts podagras artrīts, starpkritiskais periods un hroniskas podagras urātu nogulsnes locītavās. Nefrolitiāze var attīstīties jebkurā podagras attīstības stadijā, izņemot pirmo. Starp podagras locītavu variantiem slimības gaitā ir: akūts podagras artrīts, intermitējošs artrīts un hronisks artrīts ar paraartikulāra tofija veidošanos.
Asimptomātiska hiperurikēmija ir pirmsslimības stāvoklis. Turklāt šādu hiperurikēmiju pacientiem var novērot visu mūžu un neizpaust nekādus klīniskos simptomus. No otras puses, šāda veida tezarizmoze ir nopietns predisponējošs faktors gan podagras locītavu formas, gan urīnskābes urolitiāzes attīstībai.
Tipiska strāva podagru raksturo ārkārtīgi akūta artrīta periodiska attīstība ar tipiskiem "sāpīgu locītavu uzbrukumu" simptomiem. Vairāk nekā 30-40% pacientu artrīts vispirms skar pirmā pirksta metatarsofalangeālo locītavu. Ar slimības progresēšanu šajā procesā pakāpeniski tiek iesaistītas visas jaunās locītavas. V hroniska stadija locītavu funkcionālie bojājumi ārpus locītavu uzbrukuma saglabājas un ir saistīti gan ar locītavu virsmu deformāciju, gan ar urīnskābes kristālu nogulsnēšanos para-locītavu audos, veidojoties tofiem. Tofusu veidošanās uz ausīm un cīpslu starpsienās ir diezgan tipiska. Turklāt urīnskābes kristāli bieži tiek nogulsnēti nierēs un ādā.
Diagnostikas atbilstība dažādi simptomi podagru var formalizēt (8.11. tabula).
Podagras veidu klīniskās laboratorijas kalnu iezīmes
|
| 8. tabula.] Podagras diagnostikas kritēriji saskaņā ar K.P. Krjakunovs
|
Urīnskābi, kas veidojas pārmērīgi purīna metabolisma traucējumu dēļ, veselas nieres efektīvi izvada no organisma. Ar ievērojamu hiperurikēmiju urātu kristāli, iekļūstot locītavu audos, kanāliņos un nieru intersticiālajos audos, rada bojājumus, reaģējot uz to, attīstās šūnu iekaisuma reakcija. Polinukleārie fagocīti, kas tiecas uz bojātajiem audiem, veic savu funkciju, fagocitējot MC kristālus un audu “fragmentus”. Fagocītu, galvenokārt makrofāgu, T- un B-limfocītu, mijiedarbības rezultātā rodas antivielas, kuras kopā ar audu antigēniem veido imūnkompleksus, kas izraisa veselu imūn-iekaisuma reakciju kaskādi.
Tādējādi purīnu metabolisma nelīdzsvarotību pacientiem ar podagru pavada izmaiņas imūnsistēmā, jo īpaši šūnu genoma nepilnvērtības rezultātā ar novirzēm DNS līmenī T-limfocītos, augstu antivielu titri pret nieru audu DNS. Ņemot vērā, ka ir nepieciešams pilnvērtīgs purīna metabolisma ceļš, lai uzturētu normālas humorālās un šūnu imunitātes reakcijas, vairāki autori secina, ka imūnās atbildes traucējumi pacientiem ar podagru var būt gan primāri, gan sekundāri . Primārais imūnsistēmas bojājums attīstās purīna metabolisma traucējumu dēļ imūnkompetentās šūnās un sekundāriem traucējumiem imūnsistēmas stāvoklis- ilgstošas hiperurikēmijas un / vai hroniska autoimūna iekaisuma iedarbības dēļ.
Hiperurikēmija izraisa urīnskābes satura palielināšanos sinoviālajā šķidrumā, tās zudumu adatu kristālu veidā, kam seko iekļūšana skrimšļos un sinoviālajā membrānā. Caur skrimšļa defektiem urīnskābe iekļūst subhondrālajā kaulā, kur veidojas arī tofuss, un notiek kaulaudu iznīcināšana (“punča” rentgena simptoms). Tajā pašā laikā sinovialiskajā membrānā notiek sinovīts ar hiperēmiju, sinoviocītu proliferāciju un limfoīdo infiltrāciju. Jāatzīmē, ka akūta podagras artrīta attīstība nenotiek pašā brīdī, kad strauji palielinās urīnskābes saturs asinīs, bet biežāk tās samazināšanās brīdī pēc iepriekšējā palielinājuma.
Dažādu dažāda smaguma iekšējo orgānu sakāve hroniskā podagras gaitā tika konstatēta vairāk nekā 2/3 pārbaudīto pacientu. Visbiežāk tiek skartas nieres. Nieru bojājumu biežums podagrā ir augsts un, pēc dažādu autoru domām, ir no 30 līdz 65%. Klīniski tas var izpausties ar urīnskābes nefropātiju un urātu nefrolitiāzi.
Atšķirt akūtu un hronisku urīnskābes nefropātiju
Akūtu urīnskābes nefrotiju raksturo urīnskābes kristālu nogulsnēšanās, galvenokārt savākšanas kanālos. Tas parasti ir pārejošs, tam ir tendence uz atkārtošanos, to izraisa starplaiku slimības, nozīmīgas fiziskā aktivitāte, termiskās procedūras, ēdot pārtiku, kas bagāta ar purīniem, īpaši kombinācijā ar alkoholu. Tās tipiskākā izpausme ir epizodiski brūna urīna parādīšanās, ko dažkārt pavada asinsspiediena paaugstināšanās. Akūtās urīnskābes nefropātijas ārkārtējais smagums ir akūta nieru mazspēja, kurai bieži nepieciešama hemodialīze. Šis nieru bojājumu veids ir raksturīgāks urīnskābes metabolisma sekundārajiem traucējumiem, taču pastāv iespēja, ka tā attīstīsies primārajā podagrā ar galēju hiperurikozūriju.
Hroniska podagra nefropātija var izpausties kā hroniska hiperurikozūrija noturīga obstruktīva tubulāra nefropātija, hronisks intersticiāls nefrīts un hronisks glomerulonefrīts. Hroniskas podagras nefropātijas gaitā var izdalīt 3 posmus (sk. 8.10. Tabulu). I stadiju - hiperurikozūriju - raksturo hiperurikozūrija ar bieži normālu vai nedaudz paaugstinātu urīnskābes līmeni asins plazmā. Nieru bojājumi izpaužas kā mikroalbuminūrija un paaugstināta N-acetil-O-glikozaminidāzes (NAG) aktivitāte. // stadija - hiperurikēmija - ko raksturo hiperurikēmija ar normālu, nedaudz palielinātu vai samazinātu urīnskābes izdalīšanos dienā. Nieru bojājumi izpaužas kā niktūrija, urīna relatīvā blīvuma samazināšanās, traucēta osmoregulācijas funkcija un proteīnūrijas palielināšanās. Šis posms atspoguļo stāvokli, kad nieres to bojājumu dēļ nespēj kompensēt palielināto urātu daudzumu. III posms- azotēmisks - izpaužas kā ievērojama hiperurikēmija, zema MC izdalīšanās dienā, paaugstināta kreatinīna koncentrācija plazmā, samazināta glomerulārā filtrācija, hroniskas nieru mazspējas attīstība.
Tubulointersticiālie bojājumi vairumā gadījumu dominē slimības sākuma stadijā, glomerulārie bojājumi- slimības terminālajā fāzē, kur tiek novērota izteikta glomerulo- un angioskleroze.
Hronisks nieru mazspēja atšķiras ar lēnu progresēšanu, īpaši ar bāzes līnija kreatinīna līmenis asinīs, nepārsniedzot 440 μmol / l (CRF-PA), ar atbilstošu hiperurikēmijas kontroli. Termināla urēmija rodas 4% pacientu. Tas attīstās vēlāk nekā pacientiem ar CRF beigu stadiju, ko izraisījusi cita patoloģija. Tipisks podagras artrīts saglabājas, ārstējot hemodialīzi. Paasinājumi bieži sakrīt ar hemodialīzes pastiprināšanos un ievērojamu dehidratāciju.
Urolitiāze tiek konstatēta 10-22% pacientu ar primāro podagru. Vairākiem pacientiem nefrolitiāze attīstās pirms pirmā podagras artrīta uzbrukuma. Faktori, kas izraisa podagras nefrolitiāzes attīstību, ir pastāvīga urīna paskābināšanās, palielināta urīnskābes izdalīšanās ar urīnu un samazināta urīna izdalīšanās.
Ievērojamā pacientu daļā hronisku nieru bojājumu ar podagru un hiperurikēmiju raksturo latenta gaita un pakāpeniska attīstība nieru mazspēja. Tas ir balstīts uz hronisku iekaisuma process ar glomerulāro aparātu bojājumiem, kā arī nieru intersticiālu.
Starp urīnskābes kaitīgās iedarbības uz nierēm mehānismiem pašlaik tiek apspriests: tieša nefrotoksiska iedarbība, nātrija urātu kristālu mijiedarbība ar polimorfonukleāriem leikocītiem, izraisot iekaisuma reakcijas attīstību.
Glomerulonefrīts var būt viens no klīniski nozīmīgiem podagras nieru bojājumu variantiem. To raksturo hematūrijas pārsvars un vienmērīga progresēšana uz hronisku nieru mazspēju. Būtiska podagras glomerulonefrīta iezīme ir nieru darbības atgriezeniskas pasliktināšanās epizodes, ko izraisa pārejoša urīnskābes blokāde daļai nieru kanāliņu, kas attīstās dehidratācijas un samazināta urīna izdalīšanās apstākļos. Tipiska glomerulonefrīta izpausme podagrā ir nieru spēju samazināt osmotisko urīna koncentrāciju samazināšanās, kas tiek konstatēta aptuveni 1/3 pacientu ar vēl saglabātu slāpekļa ekskrēcijas funkciju nierēs. Bieži vien vienlaikus ar glomerulonefrīta attīstību asinsvadu bojājumi rodas mikrovaskulāru līmenī (ieskaitot nieres). Iemesls ir komplementa, leikocītu un trombocītu aktivācija ar urīnskābes kristāliem, kam seko asinsvadu endotēlija bojājumi.
Īpaši interesanti ir nieru bojājumi tā sauktajā "asimptomātiskajā" hiperurikēmijā. Šajā gadījumā attīstās latents nieru bojājums, kura pamatā ir smagas morfoloģiskas izmaiņas nieru audos jauniešiem ar mērenu hiperurikēmiju un normālu asinsspiedienu. Morfoloģiskās izmaiņas tiek samazinātas līdz glomerulosklerozei, cauruļveida pamatnes membrānas sabiezēšanai, cauruļveida atrofijai, intersticiālai un asinsvadu sklerozei. Šo bojājumu patoģenēzē vadošo lomu spēlē cauruļveida aizsprostojums.
Starp pacientiem ar hronisku glomerulonefrītu ir cilvēku grupa ar pastāvīgu hiperurikēmiju un / vai hiperurikozūriju. Šāda glomerulonefrīta klīnisko izpausmju iezīme pacientiem ir šī stāvokļa dominējošā izplatība vīriešu vidū, izteikta bruto hematūrija, nieru koncentrācijas funkcijas samazināšanās līdz pat izostenūrijai, kas bieži attīstās ilgi pirms azotēmijas, kā arī iespēja podagras artrīta vairākus gadus pēc pastāvīga urīna sindroma atklāšanas. Atšķirīga iezīme šūnu imunitātešādiem pacientiem ir augsts (līdz 80%) sensibilizācijas biežums pret nieru kanāliņu suku robežas epitēlija antigēniem, vienlaikus nosakot antivielas asinīs ar augstu šo antigēnu titru. Imūnmehānismu iekļaušana noved pie nieru glomerulāro aparātu bojājumiem, ko vairāki pētnieki skaidro ar glomerulāro un cauruļveida antigēna krusteniskās reakcijas īpašībām uz autoimūna procesa fona.
No šī viedokļa hiperurikēmiju un hiperurikozūriju var uzskatīt par iespējamu etiopatoģenētisku faktoru hroniska glomerulonefrīta attīstībā un progresēšanā.
Papildus hiperurikēmijai un imūnsistēmas traucējumiem lipīdiem ir svarīga loma podagras nefropātijas ģenēzē. Hiperlipidēmiju uzskata par vienu no faktoriem podagras nefrīta progresēšanā un nefrotiskā sindroma izpausmē. Beta-lipoproteinēmijas un trigliceridēmijas biežums un pakāpe, kas palielinās, progresējot nieru mazspējai, to apstiprina. Li-poproteīni tiek nogulsnēti nieru glomerulos un asinsvados. Tas viss noved pie glomerulu sklerozes un nieru saburzīšanās, attīstoties arteriālai hipertensijai un palielinoties nieru mazspējai. Tiek uzskatīts, ka hiperlipoproteinēmijas attīstība veicina
sistēmisku aterosklerozes bojājumu progresēšana.
Lai gan attiecības starp podagru un aterosklerozi ir zināmas jau sen, podagras kā neatkarīga aterosklerozes riska faktora loma joprojām tiek apspriesta. Saskaņā ar dažiem ziņojumiem, aterosklerozes izplatība pacientiem ar podagru ir 10 reizes augstāka nekā vispārējā populācijā. Papildus lipīdu metabolisma traucējumiem podagru raksturo tipiskas izmaiņas regulējošajā sistēmā kopējais stāvoklis asinis, kas raksturīgas pacientiem ar aterosklerozi.
Yu.A. Pytel un sotr. atklāja, ka ir iespējama saikne starp hiperurikēmiju un hiperglikēmiju. Ar hiperurikēmiju organisms var uzkrāt aloksānu, MC oksidācijas un sabrukšanas produktu. Ir pierādīts, ka šis metabolīts var izraisīt aizkuņģa dziedzera saliņu bazofīlo insulocītu nekrozi bez skaidra dziedzera endokrīnās daļas bojājuma.
Tādējādi podagras patoģenēzi raksturo vairāku "apburto" loku slēgšana:
Primārās hiperurikēmijas attīstība izraisa toksisku nieru bojājumu kā galveno podagras progresēšanas faktoru līdz pat hroniskas nieru mazspējas attīstībai, un urīnskābes izdalīšanās samazinās zem normālām vērtībām jau agrīnās hiperurikēmiskās nefropātijas stadijās;
Urīnskābe un tās atvasinājumi, kas uzkrājas audos, izraisa imūnpatoloģiskas iekaisuma reakcijas attīstību ar monocītisko-makrofāgu sistēmas un segmentālo kodolu leikocītu darbības traucējumiem. Imunitātes šūnu un humorālo saišu traucējumi, kas apgrūtina viens otru, noved pie autoimūna procesa attīstības;
Ievērojamai daļai pacientu ar podagru, kā arī traucētu urīnskābes metabolismu, tiek novēroti ogļhidrātu un lipīdu metabolisma traucējumi ar strauji progresējošu un asu aterosklerozes asinsvadu bojājumu gaitu un II tipa cukura diabētu. Šiem pārkāpumiem ir savstarpēji pastiprinoša ietekme.
Galvenais nāves cēlonis pacientiem ar podagru ir urēmija, kā arī sirds mazspēja, sirdslēkmes un insulti, kas saistīti ar nefrogēnu arteriālo hipertensiju un aterosklerozi.
Terapeitiskās pieejas. Podagras ārstēšana balstās uz trīs galveno sastāvdaļu kombināciju: diētu, pamata terapiju un simptomātiska terapija, kuru galvenais mērķis ir atvieglot locītavu sindromu un samazināt hiperurikēmiju.
Diēta. Diēta pret podagru (diēta Nr. 6 saskaņā ar AA. Pokrovski) paredz krasu ierobežojumu tādu pārtikas produktu patēriņam, kas bagāti ar purīniem (smadzenes, aknas, nieres, mēle, ikri, siļķes, zivju konservi, pākšaugi, sēnes, ziedkāposti, spināti, zemesrieksti, kafija, tēja, kakao, šokolāde, raugs), un dažos gadījumos - un skābeņskābe, samazinot patērēto olbaltumvielu un lipīdu daudzumu, badošanās (piena, dārzeņu vai augļu) dienas 2 reizes nedēļā. Ieteicams iecelt sārmainus minerālūdeņus.
Pamata terapija. Nosakot podagras zāļu terapijas programmu ar zālēm, kas normalizē purīnu metabolismu un izdalīšanos, ir jāievēro vairāki nosacījumi:
Purīna metabolisma traucējumu veida apsvēršana; ar retiem izņēmumiem, lai sāktu ārstēšana ar narkotikām tam vajadzētu būt tikai starpnozaru periodā;
Uzturēt augstu ikdienas urīna daudzumu (vairāk nekā 2 litrus) un lietot zāles, kas sārmaina urīnu;
Ārstēšanai jābūt noturīgai (pārtraukumi ilgāk par 2-3 dienām nav atļauti) un ilgstošai (gadiem), ievērojot stingru uztura un aktīvo motorisko režīmu.
Ir vairākas speciālas zāles, kuras pamatā var iedalīt divās lielās grupās. Pirmā pamata terapijas zāļu grupa sastāv no zālēm, kas bloķē urīnskābes sintēzi, - urikodepresoriem, otro grupu - zāles, kas uzlabo urīnskābes izdalīšanos, - urikozurētiskie līdzekļi.
Urīnskābes sintēzes inhibitors - allopurinols (milurīts Eg18, allocīms ga \ ya1, zilorisks Shcitsoc.purinol Lic1 \\ Ig MecHe, urozin Boebenger Maenchin, sanfipurol ganoy- \ Vm1: - hor) - piemīt specifiska spēja inhibēt enzīmu ksantīna oksidāze, kas nodrošina hipoksantīna pārvēršanu ksantīnā un pēc tam ksantīnu urīnskābē. Tomēr tas ir efektīvs visu veidu hiperurikēmijas ārstēšanā:
Pacientiem ar podagru, kuriem ir acīmredzama urīnskābes hiperprodukcija, nefrolitiāze, nieru mazspēja, tofi un ar iepriekš atzīmētu urikozurētisko līdzekļu neefektivitāti;
Pacientiem ar jebkuras izcelsmes urolitiāzi, kuru urīnskābes izdalīšanās dienā pārsniedz 600 mg dienā, kā arī pacientiem ar urīnskābes nefropātiju vai ar augstu tās attīstības risku.
Sākotnējā alopurinola deva vieglām primārās podagras formām - 200-300 mg dienā - par smagas formas var sasniegt 400-600 mg 2-3 devās. Urīnskābes līmeņa pazemināšanās asinīs līdz normālam līmenim (0,32 mmol / l) parasti tiek sasniegta 2-3 nedēļu laikā, tas nosaka pāreju uz zāļu uzturošajām devām (100-200 mg / dienā). Pacientiem ar dažādas izcelsmes hiperurikēmiju ar pavājinātām nieru daļām alopurinola deva jāsamazina par 25-30%. Šādos gadījumos alopurinola kombinācija ar urikoeliminatoriem ir pamatota - allomarona veidā, kura tablete satur 100 mg alopurinola un 20 mg benzobromarona.
Urīskodresoru un, pirmkārt, alopurinola lietošana ir diezgan efektīva. Tomēr tā blakusparādības un toksiskā iedarbība izpaužas 5-20% pacientu. Jāpatur prātā, ka aptuveni 1/4 pacientu ar podagru aknu darbība ir vienā vai otrā pakāpē traucēta, tādēļ, parakstot alopurinolu, nepieciešama īpaša piesardzība. Grūtības panākt purīna vielmaiņas traucējumu atvieglošanu noteica nepieciešamību meklēt jaunas to korekcijas metodes. Šajā sakarā purīna antagonistu lietošanas pieredze ir interesanta. Tomēr, kā atzīmēja O.V. Sinjačenko (1990), šai ārstēšanas metodei ir skaidras indikācijas un kontrindikācijas, un to nevar plaši izmantot pacientiem ar podagru.
Uricosuretics samazina urīnskābes saturu plazmā, palielinot tā izdalīšanos caur nierēm. To panāk, daļēji nomācot urīnskābes reabsorbciju proksimālajā kanāliņā vai izmantojot citus mehānismus. Urozikurētisko līdzekļu grupā ietilpst probenecīds, etebenecīds (etamīds), acetilsalicilskābe lielās devās, sulfinpirazons, ketazons, benzbromarons uc Norādes uz to atsevišķu lietošanu var būt:
Smagas podagras nefropātijas trūkums;
Jaukta tipa podagra ar urātu izdalīšanos dienā mazāk nekā 3,5 mmol (alopurinola nepanesamība.
Pirmās izvēles zāles tiek uzskatītas par probenecīdu Vetar Pbana (Benemid). Sākotnējā deva ir 0,5 g 2 reizes dienā, kas pēc tam tiek palielināta līdz efektīvai devai, parasti 1,5-2 g dienā, un paliek šajā līmenī, līdz urikēmija normalizējas. Uzturošā deva - 0,5 g 1-2 reizes dienā. Lielās devās tas palielina urīnskābes izdalīšanos, bloķējot tubulāro nolasīšanu, mazās devās tas tikai bloķē cauruļveida sekrēciju. Zāļu darbību bloķē salicilāti. Savukārt probenecīds traucē penicilīnu un indometacīna izdalīšanos caur nierēm, heparīna metabolismu, kas jāņem vērā, lietojot šo urikoeliminatoru, ņemot vērā antikoagulantu lietošanu. Mazāk efektīvs ir etebenecīds (etamīds), kas arī kavē urīnskābes atkārtotu uzsūkšanos nieru kanāliņos. Parastā etamīda deva pieaugušajiem: 0,35 g 4 reizes dienā, kurss - 10-12 dienas; pēc nedēļas pārtraukuma kursu var atkārtot. Akūtu podagras lēkmju gadījumā etamīds ir praktiski neefektīvs, tam nav pretsāpju efekta, un ir grūti lietot NPL.
Sulfinpirazons (anturan Clya) ir pirozolidona (butadiona) atvasinājums. Tam nav arī būtiskas pretsāpju un pretiekaisuma iedarbības, taču tas ir aktīvs antitrombocītu līdzeklis, kas ļauj to izmantot atveseļošanās periodā pēc miokarda infarkta. Anturan dienas deva ir 400-600 mg 2-3 devās pēc ēšanas. Tas labi uzsūcas, vienas devas darbības ilgums ir 8-12 stundas.Kad efekts tiek sasniegts, viņi pāriet uz zāļu uzturošo devu-100 mg 2-3 reizes dienā. Citam pirosolidona atvasinājumam ketazonam (kebuzon lecNa), gluži pretēji, ir izteikta pretiekaisuma iedarbība. Tas ļauj to lietot akūtas podagras lēkmes laikā injicējamā veidā (20% šķīdums 5 ml), 1-2 g dienā 2 dienas, pēc tam 3-4 tabletes (katra 0,25 mg) līdz artrīta pazīmēm. pazūd, pārejot uz 1 tableti kā uzturošo devu. Ar nelielu izdalītā urīna daudzumu un jebkura veida nieru akmeņiem šie urikozūriskie līdzekļi ir kontrindicēti.
Daudzsološs urikozūrijas līdzeklis ir benzbromarons (desuric baar, kā arī normalizēt, hipuric), kas ne tikai intensīvi nomāc urātu reabsorbciju, bet zināmā mērā arī bloķē purīnu sintēzi. Turklāt benzbromarona ietekmē tiek pastiprināta purīnu izdalīšanās caur zarnām. Indikācija tās iecelšanai ir gan primārā podagra, gan latentā un sekundārā hiperurikēmija. Benzbromarona preparātus izraksta pakāpeniski, sākot ar 50 mg dienā; ja laboratoriskās uzraudzības laikā nepanāk skaidru urikēmijas samazināšanos, viņi pāriet uz vidējo devu 100 mg (1 tablete desuric vai normulate). Akūtu podagras lēkmju gadījumā reizēm tiek veikts īss lielu devu kurss - 150-200 mg dienā 3 dienas, kam seko pāreja uz zāļu uzturošo devu. Palielinoties sāpēm skartajās vietās, ņemot vērā benzbromaronu, tiek norādīti NPL. Kuņģa -zarnu trakta traucējumi (caureja) - pietiekami reta komplikācija bet to var samazināt, izmantojot mikronizētu formu (hipuric), kuras ekvipotenciālā tablete satur 80 mg benzbromarona.
Uricosuretics ir efektīvi 70-80% pacientu. Aptuveni 9%gadījumu tie izraisa akmeņu veidošanos nierēs. Urīkosuretikas efektivitāte samazinās ar izteiktiem pārkāpumiem nieru darbība... Samazinoties glomerulārā filtrācija ja kreatinīna klīrenss ir mazāks par 30 ml / min, tie kļūst pilnīgi neefektīvi.
Ir iespējams palielināt urīnskābes izdalīšanos ar enterosorbentu palīdzību. Kā XV uzskatīja. KOIT (1976), ar ogļu palīdzību, pieņēma reg 05, ir iespējams izvadīt no organisma ne tikai kreatinīnu, bet arī urīnskābi. Saskaņā ar S. Sporciano et al. , koksa krāsns ogļu iecelšana devā 20-50 g dienā ievērojami samazināja urīnskābes koncentrāciju asinīs. Līdzīgus datus ieguva M. Max \\ e11 et al. (1972). Kā norāda B.G. Lučičevs u.c. enterosorbcijas laikā, izmantojot SKN oglekļa sorbentu, statistiski nozīmīgs triglicerīdu koncentrācijas asinīs samazinājums nieru slimniekiem tika noteikts jau 10. dienā un līdz 30. dienai, vienlaikus saglabājot tendenci samazināties triglicerīdiem, tika novērots kopējā holesterīna līmeņa pazemināšanās serumā. Tie paši autori ierosina kā testu, lai noteiktu ES indikācijas nefropātijā, šādu zāļu izmēģinājuma recepti uz 10 dienām. Ja pēc noteiktā perioda tiek reģistrēts kreatinīna, lipīdu un citu patoloģiju raksturojošu vielu samazinājums vai stabilizācija asinīs, ārstēšana jāturpina. Jāatzīmē, ka, lai panāktu nepārprotamu pozitīvu klīnisko un laboratorisko efektu, ES jāveic neatlaidīgi un uz ilgu laiku - vismaz mēnesi.
Simptomātiska podagras terapija ietver locītavu podagras lēkmju atvieglošanu, urolitiāzes profilaksi un ārstēšanu, kā arī vienlaicīgu vielmaiņas traucējumu korekciju.
Visspēcīgākais līdzeklis akūta podagras artrīta apturēšanai ir kolhicīns, kura darbības mehānisms ir neitrofilu migrācijas un urīnskābes kristālu fagocitozes nomākšana. Tomēr dažos gadījumos, ārstējot podagru ar kolhicīnu, attīstās komplikācijas, kas saistītas ar tā toksicitāti. Šajā gadījumā jums ātri jāsamazina un / vai jāpārtrauc zāļu lietošana. Ir konstatēts, ka 25-40% pacientu kolhicīns nav efektīvs. Simptomātiskie līdzekļi podagras lēkmju apturēšanai ir pirazolona nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (butadions, reopirīns, ketazons, fenilbutazons uc) un indols (indometacīns). Tomēr tiem ir arī dažas blakusparādības un ierobežota efektivitāte. Dažreiz akūtu locītavu uzbrukumu var apturēt tikai ar lokālu, intraartikulāru vai pat sistēmisku GCS lietošanu.
Vesela granulētu perorālo preparātu grupa tiek izmantota, lai izšķīdinātu urīnskābi saturošus akmeņus vai novērstu to veidošanos (Uralit-11, Blemaren, Soluran, Solimok). Šo zāļu pamatā ir citronskābes sāļi, kas vājina urīna skābo reakciju un tādējādi novērš urātu zudumu kristālu veidā. Dažas no šīm zālēm var izmantot, lai sārminātu urīnu, lietojot citostatiskos līdzekļus un ārstējot porfīrijas ādas tardu. Gadījumos ar plauktu skāba reakcija urīnu (pH mazāks par 5,5) un akmeņiem, kas sastāv no oksalātu un urātu maisījuma, vēlams lietot Magurlit un Oxalit C. Lai panāktu maksimālu efektu, vēlams, lai urīna reakcija būtu pH 6,0 robežās. 6.4. Šī līmeņa pārsniegšana veicina fosfātu vai praktiski nešķīstošu urātu oksalāta akmeņu veidošanos.
Zāļu terapijas blakusparādības. Arvien vairāk ir informācija par kontrindikāciju klātbūtni ilgstošai urikodepresoru un urikosurisko līdzekļu lietošanai, kā arī
NPL pacientiem ar podagru nefrītu. Tādējādi ilgstoša alopurinola lietošana var izraisīt hepatotoksisku un nefrotoksisku iedarbību, tādēļ ir nepieciešams samazināt zāļu devu vai pilnībā atcelt to, meklēt citas zāles, kas var ietekmēt purīna metabolismu. Ir konstatēts, ka etamīda un tā analogu lietošana no urikozūrisko zāļu grupas ir kontrindicēta urolitiāzes gadījumā, kā arī hroniskas nieru mazspējas progresēšanas gadījumā. Ilgstoša šīs grupas zāļu lietošana podagras nefropātijas gadījumā ir arī nevēlama, jo reāli palielinās akmeņu veidošanās risks nierēs.
NPL, ko lieto artrīta un artralģiju ārstēšanai pacientiem ar podagru, bieži vien veicina ne tikai urīnskābes koncentrācijas palielināšanos asinīs, bet arī tubulointersticiāla nefrīta progresēšanu, kas ir viens no visbiežāk sastopamajiem podagras nefropātijas variantiem. Urīna sindroma, arteriālās hipertensijas, urolitiāzes progresēšana tiek novērota gan ar neregulāru urikozūrijas, urodepresoru, uroantiseptisko līdzekļu, citrāta maisījumu, antihipertensīvo un diurētisko līdzekļu uzņemšanu, gan arī regulāri lietojot šīs zāles podagras un podagras nefropātijas kompleksā terapijā.
Līdz ar to ilgstoša pacientu ārstēšana ar parastajiem pretpodagras līdzekļiem, ņemot vērā skaidru pozitīvu locītavu dinamiku un zemādas topi samazināšanos, nenovērš nieru funkcijas pasliktināšanos. Turklāt, ja ir izveidojušās nefropātijas pazīmes, intersticija un kanāliņu papildu medicīniski bojājumi var ievērojami paātrināt hroniskas nieru mazspējas attīstību. Nepieciešamība meklēt jaunas ārstēšanas metodes ir īpaši akūta pacientiem ar sliktu panesamību pret tradicionālajām zālēm vai attīstoties rezistencei pret tiem.
Ekstrakorporāla asiņošana. Pirmo mēģinājumu izmantot ekstrakorporālu hemokorekciju, ārstējot pacientus ar podagru hemosorbcijas veidā, 80. gadu beigās veica A. A. Matulis u.c. ... Tomēr šī metode nebija bez trūkumiem, bieži vien šādi pacienti to slikti panesa un bieži radās komplikācijas. Mēs jau ilgu laiku pētām aferēzes tehnoloģijas efektivitāti podagras kompleksā ārstēšanā.
Pamatojoties uz pētījumu rezultātiem un klīnisko pieredzi, mēs uzskatām, ka ir jāparedz papildinājums. tradicionālā terapija podagra, izmantojot ārpusķermeņa hemokorekciju šādos gadījumos:
Attīstoties rezistencei pret zālēm, kas pārtrauc locītavu podagras lēkmi, vai pret zālēm podagras pamata terapijai;
Nepanesības vai sliktas panesības gadījumā pret podagras pamata terapiju vai zālēm, kas aptur locītavu uzbrukumu;
Ar vienmērīgi progresējošu podagras gaitu;
Podagras nefropātijas progresēšanas klātbūtnē;
Ar smagiem imunoloģiskiem traucējumiem. Sākotnēji izvēles operācija bija neselektīva plazmaferēze. Ārstēšanas kursa beigās visi pacienti, kuri saņēma PF, atzīmēja pozitīvu klīnisko dinamiku labklājības uzlabošanās, artralģijas neesamības un locītavu kustīguma palielināšanās veidā. Neselektīvs IF ievērojami samazināja CEC saturu asins plazmā pacientiem ar podagras nefropātiju. Bija tendence normalizēt sialskābes, fibrinogēna, koncentrāciju un samazināt trombocītu saturu zem normas vispārēja analīze asinis un relatīvais urīna blīvums. Tomēr 1/3 pacientu tika novērota slikta panesamība pret operāciju. Trūkums bija bieža "atsitiena" parādības attīstība, kas klīniski izpaužas kā straujš locītavu sindroma pieaugums, vienlaikus palielinot urīnskābes un dažādu iekaisuma mediatoru koncentrāciju asinīs, kas iesaistīti patoģenēzē un nosakot podagras klīnisko ainu. . Tas lika pārtraukt ārstēšanu un atgriezties pie tradicionālās zāļu terapijas.
Efektīvāka un racionālāka ir nosacīti selektīvā operācija ar kriosorbētu autoplazmu (KSAP). Autoplazmas modifikācija ir balstīta uz iepriekš izklāstīto plazmas krioprocesa paņēmienu. Tika konstatēts, ka ārstētajā autoplazmā urīnskābes līmenis samazinājās vidēji par 90%, MSM - par 78%, CEC - par 78%, fibrinogēns - par 64%, kreatinīns - par 61%, triglicerīdi - par 56 %, beta -lipoproteīni - par 48%, urīnviela - par 38%, holesterīns - par 37%, IgC - par 36%, IgA - par 28%, nedaudz izvadot kopējo olbaltumvielu (par 14%) un albumīnu (par 15%).
Lietojot kursu, šādai hemokorekcijas metodei ir izteiktāka detoksikācijas, imūnkorrekcijas, reokorektīva un delipidizējoša iedarbība un lielāka selektivitāte pret patogēniem faktoriem nekā neselektīvajai PF. Papildus urīnskābes noņemšanai ārpusķermeņa operācijas laikā tā izdalīšanās caur nierēm ievērojami palielinās.
Visiem 173 pacientiem tika iegūta klīniska un laboratoriska remisija, kas izpaudās kā artralģijas atvieglošana, artrīta simptomu pazušana, locītavu funkcionālo spēju palielināšanās, labklājības uzlabošanās un laboratorijas un funkcionālie parametri. Operāciju panesamība kursā bija laba, "urikēmiskā rikošeta" parādības biežums bija ievērojami samazināts, efekts bija izteiktāks, remisija bija garāka. Turklāt stenokardijas lēkmes tika samazinātas vienlaikus ar išēmisku sirds slimību, samazinājās arteriālā hipertensija, palielinājās jutība pret pamata terapiju un ievērojami samazinājās tās blakusparādību biežums.
Īpaši jāatzīmē nieru darbības rādītāju stabilitāte (cauruļveida aparāta sekrēcijas-ekskrēcijas aktivitāte izotopu renogrāfijā, palielināts relatīvā urīna blīvuma diapazons Zimnitska testā, glomerulārā filtrācija un tubulārā reabsorbcija) 26 pacientiem ar diagnosticētu podagras nefropātiju gan tūlīt pēc operāciju gaitu un sešus mēnešus vēlāk. pēc viņas. Tas visspilgtāk izpaudās, salīdzinot pacientu grupu, kas saņēma kompleksā ārstēšana izmantojot plazmas apmaiņas KSAP kursu un parasto farmakoloģisko terapiju.
Plazmas sorbcijas un plazmas apmaiņas KSAP kombinācija ļauj optimizēt ārstēšanu un padarīt to racionālāku. Hemokorekcijas gaita šajā gadījumā sastāv no 2 plazmaferēzes operācijām ar plazmasorbciju un 2-3 KSAP programmatūras operācijām. Izplūdes tilpums plazmaferēzes laikā ir 35–40% VCP, plazmas sorbcijas tilpums ir 1 VCP. Tilpuma nomaiņa un iegūtās plazmas apstrāde tiek veikta tāpat kā ar KSAP programmatūru. Pirmo divu operāciju laikā izdalītā plazma tiek ievadīta pacientam trešās operācijas laikā. Izmantojot šādu ārstēšanas shēmu, ievērojami (1,6 reizes) palielinās urīnskābes noņemšanas efektivitāte. Pozitīvs efekts un ilgstoša remisija tiek sasniegta 72% pacientu ar hiperurikēmiju vairāk nekā 500 μmol / l, kas ir visizturīgākā pret terapiju. Ja terapija ir neefektīva, jāapsver, vai ir lietderīgi parakstīt urikodepresorus paralēli eferenta terapijai. ... Operāciju kursa piemērošanas pietiekamības kritērijs ir urīnskābes līmeņa normalizēšana.
Podagra un citi purīna metabolisma traucējumi
Viljams N. Kellijs, Tomass D. Palilla ( Viljams N. Kelijs, Tomass D. Patella)
Hiperurikēmijas patofizioloģija.Klasifikācija. Hiperurikēmija attiecas uz bioķīmiskām pazīmēm un ir nepieciešams podagras attīstības nosacījums. Urīnskābes koncentrāciju ķermeņa šķidrumos nosaka tā ražošanas un eliminācijas ātruma attiecība. To veido purīna bāzu oksidēšanās, kas var būt gan eksogēna, gan endogēna. Aptuveni 2/3 urīnskābes izdalās ar urīnu (300–600 mg dienā) un apmēram 1/3 caur kuņģa-zarnu traktu, kur to galu galā iznīcina baktērijas. Hiperurikēmija var būt saistīta ar palielinātu urīnskābes ražošanas ātrumu, samazinātu izdalīšanos caur nierēm vai abiem.
Hiperurikēmiju un podagru var iedalīt vielmaiņas un nieru. Ar metabolisku hiperurikēmiju palielinās urīnskābes ražošana, un ar nieru izcelsmes hiperurikēmiju samazinās tā izdalīšanās caur nierēm. Ne vienmēr ir iespējams skaidri nošķirt hiperurikēmijas metaboliskos un nieru veidus. Rūpīgi pārbaudot, daudziem pacientiem ar podagru var noteikt abus hiperurikēmijas attīstības mehānismus. Šādos gadījumos stāvokli klasificē pēc dominējošās sastāvdaļas: nieru vai vielmaiņas. Šī klasifikācija galvenokārt attiecas uz gadījumiem, kad podagra vai hiperurikēmija ir galvenās slimības izpausmes, tas ir, ja podagra nav sekundāra citai iegūtajai slimībai un nav pakārtots simptoms iedzimtam defektam, kas sākotnēji izraisa kādu citu slimību. nopietna slimība, nevis podagra. Dažreiz primārajai podagrai ir ģenētisks pamats. Sekundārā hiperurikēmija vai sekundārā podagra attiecas uz gadījumiem, kad tie attīstās kā citas slimības simptomi vai dažu farmakoloģisku līdzekļu lietošanas rezultātā.
Urīnskābes pārprodukcija. Urīnskābes pārprodukcija pēc definīcijas nozīmē tās izdalīšanos vairāk nekā 600 mg dienā pēc tam, kad 5 dienas ir ievērota diēta ar ierobežotu purīna saturu. Šķiet, ka šādi gadījumi veido mazāk nekā 10% no visiem slimības gadījumiem. Pacientam ir paātrināta purīnu sintēze de novo vai tiek palielināta šo savienojumu aprite. Lai saprastu attiecīgo traucējumu galvenos mehānismus, ir jāanalizē purīna metabolisma shēma.
Purīna nukleotīdi - adenilskābe, inozīnskābe un guānskābe (attiecīgi AMP, IMP un GMP) - ir purīna biosintēzes gala produkti. Tos var sintezēt vienā no diviem veidiem: vai nu tieši no purīna bāzēm, t.i., GMP no guanīna, IMP no hipoksantīna un AMP no adenīna, vai de novo sākot ar ne-purīna prekursoriem un veicot virkni darbību, lai izveidotu IMP, kas kalpo kā parasts purīna nukleotīds. Inozīnskābi var pārvērst AMP vai HMP. Pēc purīna nukleotīdu veidošanās tos izmanto nukleīnskābju, adenozīna trifosfāta (ATP), ciklisko AMP, ciklisko HMP un dažu kofaktoru sintēzei.
Dažādi purīna savienojumi tiek sadalīti purīna nukleotīdu monofosfātos. Guānskābe tiek pārveidota caur guanozīnu, guanīna iksantīns par urīnskābi, IMP noārdās caur inozīnu, hipoksantīnu un ksantīnu par to pašu urīnskābi, un AMP var deaminēt par IMP un pēc tam katalizēt caur inozīnu urīnskābē vai pārvērst inozīnā ar alternatīvu ceļš ar adenozīnu ...
Neskatoties uz to, ka purīna metabolisma regulēšana ir diezgan sarežģīta, galvenais urīnskābes sintēzes ātruma noteicējs cilvēkiem acīmredzot ir 5-fosforibozil-1-pirofosfāta (PRPP) intracelulārā koncentrācija. Parasti, palielinoties PRPF līmenim šūnā, palielinās urīnskābes sintēze, samazinoties tās līmenim. Neskatoties uz dažiem izņēmumiem, vairumā gadījumu tas tā ir.
Pārmērīga urīnskābes ražošana mazam pieaugušo pacientu skaitam ir primāra vai sekundāra iedzimtu vielmaiņas traucējumu izpausme. Hiperurikēmija un podagra var būt primārais hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāzes daļēja deficīta izpausme vai paaugstināta PRPP sintetāzes aktivitāte. Lesch-Nyhan sindroma gadījumā gandrīz pilnīgs hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāzes deficīts izraisa sekundāru hiperurikēmiju. Šīs nopietnās iedzimtās anomālijas sīkāk aplūkotas turpmāk.
Iepriekš minētajiem iedzimtajiem vielmaiņas traucējumiem (hipoksanthingguanīna fosforiboziltransferāzes deficīts un pārmērīga PRPP sintetāzes aktivitāte) nosaka mazāk nekā 15% no visiem primārās hiperurikēmijas gadījumiem, ko izraisa urīnskābes ražošanas palielināšanās. Lielākajai daļai pacientu tās ražošanas pieauguma iemesls joprojām nav skaidrs.
Sekundārā hiperurikēmija, kas saistīta ar palielinātu urīnskābes ražošanu, var būt saistīta ar daudziem cēloņiem. Dažiem pacientiem palielināta urīnskābes izdalīšanās ir saistīta ar purīna biosintēzes paātrināšanos, tāpat kā primārās podagras gadījumā. de novo ... Pacientiem ar glikozes-6-fosfatāzes deficītu (I tipa glikogēna uzglabāšanas slimība) pastāvīgi palielinās urīnskābes ražošana, kā arī paātrinās purīna biosintēze de novo ... Urīnskābes pārprodukcija šajā fermentatīvajā anomālijā ir saistīta ar vairākiem mehānismiem. Purīna sintēzes paātrinājums de novo daļēji var būt FRPF paātrinātas sintēzes rezultāts. Turklāt purīna nukleotīdu paātrinātā sadalīšanās veicina urīnskābes izdalīšanās palielināšanos. Abus šos mehānismus izraisa glikozes kā enerģijas avota trūkums, un urīnskābes ražošanu var samazināt, pastāvīgi izlabojot šai slimībai raksturīgo hipoglikēmiju.
Lielākajai daļai pacientu ar sekundāru hiperurikēmiju pārmērīgas urīnskābes ražošanas dēļ acīmredzami galvenais pārkāpums ir nukleīnskābju aprites paātrināšanās. Paaugstināta kaulu smadzeņu aktivitāte vai saīsināšanās dzīves cikls citu audu šūnas, ko papildina nukleīnskābju cirkulācijas paātrināšanās, ir raksturīgas daudzām slimībām, tostarp mieloproliferatīvām un limfoproliferatīvām slimībām, multiplai mielomai, sekundārai policitēmijai, postošai anēmijai, dažām hemoglobinopātijām, talasēmijai, citām hemolītiskām anēmijām, infekciozai mononukleozei un karcinomu skaits. Paātrināts nukleīnskābju cikls savukārt izraisa hiperurikēmiju, hiperurikacidūriju un kompensējošu purīna biosintēzes ātruma palielināšanos. de novo.
Samazināta izdalīšanās. Daudziem pacientiem ar podagru šis urīnskābes izdalīšanās ātrums tiek sasniegts tikai tad, ja urātu līmenis plazmā ir par 10-20 mg / l virs normas. Šī patoloģija ir visizteiktākā pacientiem ar normālu urīnskābes ražošanu, un vairumā gadījumu tās hiperprodukcijas nav.
Urāta izdalīšanās ir atkarīga no glomerulārās filtrācijas, tubulārās reabsorbcijas un sekrēcijas. Urīnskābe acīmredzot ir pilnībā filtrēta glomerulos un atkārtoti uzsūcas proksimālajos kanāliņos (t.i., tiek veikta iepriekšēja reabsorbcija). Proksimālo kanāliņu apakšējos segmentos tas tiek izdalīts, un otrajā reabsorbcijas vietā - distālajā proksimālajā kanāliņā - tas atkal tiek pakļauts daļējai reabsorbcijai (pēc sekrēcijas reabsorbcija). Neskatoties uz to, ka daļu no tās daļas var reabsorbēt gan Henles cilpas augšupceļā, gan savākšanas kanālā, šīs divas zonas no kvantitatīvā viedokļa uzskata par mazāk svarīgām. Mēģinājumi precīzāk noskaidrot šo pēdējo zonu lokalizāciju un raksturu un kvantitatīvi noteikt to lomu urīnskābes transportēšanā veseliem vai slimiem pacientiem parasti bija neveiksmīgi.
Teorētiski urīnskābes izdalīšanās traucējumi nierēs vairumam pacientu ar podagru varētu būt saistīti ar: 1) filtrācijas ātruma samazināšanos; 2) palielināta reabsorbcija vai 3) sekrēcijas ātruma samazināšanās. Nav neapstrīdamu datu par kādu no šiem mehānismiem kā būtisku trūkumu; iespējams, ka pacientiem ar podagru ir visi trīs faktori.
Daudzus sekundāras hiperurikēmijas un podagras gadījumus var uzskatīt par urīnskābes izdalīšanās samazināšanās caur nierēm rezultātu. Glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanās izraisa urīnskābes filtrācijas slodzes samazināšanos un līdz ar to hiperurikēmiju; pacientiem ar nieru patoloģiju, tāpēc attīstās hiperurikēmija. Dažās nieru slimībās (policistiskā un svina nefropātija) tiek apgalvoti citi faktori, piemēram, samazināta urīnskābes sekrēcija. Podagra reti sarežģī sekundāru hiperurikēmiju nieru slimības dēļ.
Diurētiskā terapija ir viens no svarīgākajiem sekundārās hiperurikēmijas cēloņiem. To izraisītais cirkulējošās plazmas tilpuma samazinājums izraisa urīnskābes tubulārās reabsorbcijas palielināšanos, kā arī tās filtrācijas samazināšanos. Ar hiperurikēmiju, ar to saistīto akūta podagras artrīta patoģenēzi, ir panākts zināms progress, jautājumi par faktoriem, kas nosaka akūtas uzbrukuma spontānu izbeigšanos un kolhicīna iedarbību, joprojām gaida atbildi.
Ārstēšana. Podagras ārstēšana ietver: 1) pēc iespējas ātrāk un rūpīgu akūta uzbrukuma atvieglošanu; 2) akūta podagras artrīta atkārtošanās novēršana; 3) slimības komplikāciju novēršana vai regresija, ko izraisa mononātrija urāta kristālu nogulsnēšanās locītavās, nierēs un citos audos; 4) novēršana vai regresija pavadošie simptomi piemēram, aptaukošanās, hipertrigliceridēmija vai hipertensija; 5) urīnskābes nierakmeņu veidošanās novēršana.
Akūtas podagras lēkmes ārstēšana. Akūta podagras artrīta gadījumā tiek veikta pretiekaisuma ārstēšana. Visbiežāk tiek izmantots kolhicīns. Tas ir paredzēts iekšķīgai lietošanai, parasti devā 0,5 mg katru stundu vai 1 mg ik pēc 2 stundām, un ārstēšanu turpina, līdz: 1) pacienta stāvoklis ir atvieglots; 2) neparādīsies blakusparādības no sāniem kuņģa-zarnu trakta vai 3) kopējā zāļu deva nesasniedz 6 mg bez ietekmes. Kolhicīns ir visefektīvākais, ja ārstēšana tiek uzsākta drīz pēc simptomu parādīšanās. Pirmajās 12 ārstēšanas stundās stāvoklis ievērojami uzlabojas vairāk nekā 75% pacientu. Tomēr 80% pacientu zāles izraisa kuņģa -zarnu trakta blakusparādības, kas var parādīties pirms stāvokļa klīniskās uzlabošanās vai vienlaikus ar to. Lietojot iekšķīgi, kolhicīna maksimālais līmenis plazmā tiek sasniegts apmēram pēc 2 stundām.Tādēļ var pieņemt, ka, lietojot 1,0 mg ik pēc 2 stundām, ir mazāka iespēja izraisīt toksiskas devas uzkrāšanos pirms terapeitiskā efekta parādīšanās. Tā kā terapeitiskais efekts tomēr ir saistīts ar kolhicīna līmeni leikocītos, nevis plazmā, ārstēšanas režīma efektivitāte ir jānovērtē tālāk.
Ievadot kolhicīnu intravenozi, kuņģa -zarnu trakta blakusparādības nenotiek, un pacienta stāvoklis uzlabojas ātrāk. Pēc vienas injekcijas zāļu līmenis leikocītos palielinās, paliek nemainīgs 24 stundas, un to var noteikt pat pēc 10 dienām. Sākotnējā devā 2 mg jāievada intravenozi, un pēc tam, ja nepieciešams, 1 mg ievadīšana jāatkārto divas reizes ar 6 stundu intervālu.Ārstējot intravenozu kolhicīnu, jāievēro īpaši piesardzības pasākumi. Tas atveido kairinošs efekts un, ja tas nonāk audos, kas ieskauj trauku, tas var izraisīt stipras sāpes un nekrozi. Ir svarīgi atcerēties, ka intravenozai ievadīšanai nepieciešama precizitāte un zāles jāatšķaida 5-10 tilpumos normāla fizioloģiskā šķīduma, un infūzija jāturpina vismaz 5 minūtes. Kolhicīns, lietojot iekšķīgi vai parenterāli, var kavēt kaulu smadzeņu darbību un izraisīt alopēciju, aknu šūnu mazspēju, garīgu depresiju, krampjus, augošu paralīzi, elpošanas nomākumu un nāvi. Toksiska iedarbība ir lielāka pacientiem ar aknu, kaulu smadzeņu vai nieru slimībām, kā arī tiem, kuri saņem kolhicīna uzturošās devas. Visos gadījumos zāļu deva ir jāsamazina. To nedrīkst dot pacientiem ar neitropēniju.
Citas pretiekaisuma zāles, tostarp indometacīns, fenilbutazons, naproksēns un fenoprofēns, ir efektīvas akūtas podagras artrīta gadījumā.
Indometacīnu var ievadīt iekšķīgi 75 mg devā, pēc tam ik pēc 6 stundām pacientam jāsaņem 50 mg; ārstēšana ar šīm devām turpinās nākamajā dienā pēc simptomu pazušanas, tad devu samazina līdz 50 mg ik pēc 8 stundām (trīs reizes) un līdz 25 mg ik pēc 8 stundām (arī trīs reizes). Indometacīna blakusparādības ir kuņģa -zarnu trakta traucējumi, nātrija aizture un centrālās nervu sistēmas simptomi. Lai gan šīs devas var izraisīt blakusparādības līdz 60% pacientu, indometacīnu parasti ir vieglāk panest nekā kolhicīnu, un tas, iespējams, ir akūtas podagras artrīta izvēles līdzeklis. Lai palielinātu ārstēšanas efektivitāti un samazinātu pacienta patoloģijas izpausmes, jābrīdina, ka pretiekaisuma līdzekļu lietošana jāsāk ar pašām pirmajām sāpju sajūtām. Zāles, kas stimulē urīnskābes un allopurinola izdalīšanos, ir neefektīvas akūtas podagras lēkmes gadījumā.
Akūtas podagras gadījumā, īpaši ar kolhicīna un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu kontrindikācijām vai neefektivitāti, ir izdevīga sistēmiska vai lokāla (t.i., intraartikulāra) glikokortikoīdu ievadīšana. Sistēmiskai lietošanai, perorālai vai intravenozai, vairākas dienas jānosaka mērenas devas, jo glikokortikoīdu koncentrācija strauji samazinās un to iedarbība beidzas. Ilgstošas darbības steroīda (piemēram, triamsinolona heksacetonīda 15-30 mg devā) intraartikulāra ievadīšana var apturēt monoartrīta vai bursīta uzbrukumu 24-36 stundu laikā. Šī ārstēšana ir īpaši ieteicama, ja to nav iespējams lietot standarta zāļu režīms.
Profilakse. Pēc akūta uzbrukuma apturēšanas tiek izmantoti vairāki pasākumi, lai samazinātu recidīva iespējamību. Tie ietver: 1) profilaktisku kolhicīna vai indometacīna dienas devu; 2) kontrolēts svara zudums pacientiem ar aptaukošanos; 3) zināmu provocējošu faktoru likvidēšana, piemēram, liels alkohola daudzums vai pārtika, kas bagāta ar purīniem; 4) antihiperurikēmisko zāļu lietošana.
Nelielas kolhicīna devas, ko lieto katru dienu, efektīvi novērš turpmākus akūtus uzbrukumus. Kolhicīns dienas devā 1-2 mg ir efektīvs gandrīz 1/4 pacientu ar podagru un neefektīvs apmēram 5% pacientu. Turklāt šī ārstēšanas programma ir droša un tai ir maz blakusparādību. Tomēr, ja urātu koncentrācija serumā netiek uzturēta normas robežās, tad pacients tiks pasargāts tikai no akūta artrīta, nevis no citām podagras izpausmēm. Uzturošā kolhicīna terapija ir īpaši indicēta pirmajos 2 gados pēc antihiperurikēmisko līdzekļu lietošanas.
Mononātrija urāta podagras nogulšņu reversās attīstības novēršana vai stimulēšana audos. Antihiperurikēmiskie līdzekļi diezgan efektīvi samazina urātu koncentrāciju serumā, tādēļ tie jālieto pacientiem ar: 1) vienu vai vairākiem akūtiem podagras artrīta uzbrukumiem; 2) viena vai vairākas podagras nogulsnes; 3) urīnskābes nefrolitiāze. To mērķis ir uzturēt urātu līmeni serumā zem 70 mg / l; tas ir, minimālajā koncentrācijā, kādā urāts piesātina ārpusšūnu šķidrumu. Šo līmeni var sasniegt ar zālēm, kas palielina urīnskābes izdalīšanos caur nierēm, vai samazinot šīs skābes ražošanu. Antihiperurikēmiskajiem līdzekļiem parasti nav pretiekaisuma iedarbības. Uricosuric zāles samazina urātu līmeni serumā, palielinot izdalīšanos caur nierēm. Neskatoties uz to, ka šim īpašumam piemīt liels skaits vielu, visefektīvākās ASV izmantotās vielas ir probenecīds un sulfinpirazons. Probenecīdu parasti ordinē sākotnējā devā 250 mg divas reizes dienā. Vairāku nedēļu laikā to palielina, lai ievērojami samazinātu urātu koncentrāciju serumā. Pusei pacientu to var panākt ar kopējo devu 1 g dienā; maksimālā deva nedrīkst pārsniegt 3,0 g dienā. Tā kā probenecīda eliminācijas pusperiods ir 6-12 stundas, tas jālieto vienādās devās 2-4 reizes dienā. Galvenās blakusparādības ir paaugstināta jutība, izsitumi uz ādas un kuņģa -zarnu trakta simptomi. Neskatoties uz retiem gadījumiem toksiska darbība, šīs blakusparādības liek gandrīz 1/3 pacientu pārtraukt ārstēšanu.
Sulfinpirazons ir fenilbutazona metabolīts, kam nav pretiekaisuma iedarbības. Viņi sāk ārstēšanu ar 50 mg devu divas reizes dienā, pakāpeniski palielinot devu līdz uzturošajam līmenim 300-400 mg dienā 3-4 reizes. Visefektīvākais dienas deva ir 800 mg. Blakusparādības ir līdzīgas probenecīda blakusparādībām, lai gan kaulu smadzeņu toksicitātes biežums var būt lielāks. Apmēram 25% pacientu viena vai otra iemesla dēļ pārtrauc zāļu lietošanu.
Probenecīds un sulfinpirazons ir efektīvi vairumā gadījumu ar hiperurikēmiju un podagru. Papildus zāļu nepanesībai ārstēšanas neefektivitāte var būt saistīta ar to uzņemšanas režīma pārkāpumu, vienlaicīgu salicilātu lietošanu vai nieru darbības traucējumiem. Acetilsalicilskābe (aspirīns) jebkurā devā bloķē probenecīda un sulfinpirazona urikozūrisko efektu. Tie kļūst mazāk efektīvi, ja kreatinīna klīrenss ir mazāks par 80 ml / min, un pārstāj darboties, ja klīrenss ir 30 ml / min.
Ar negatīvu urātu līdzsvaru, ko izraisa ārstēšana ar urikosuriskiem līdzekļiem, urātu koncentrācija serumā samazinās, un urīnskābes izdalīšanās ar urīnu pārsniedz sākotnējo līmeni. Ārstēšanas turpināšana izraisa urātu pārpalikuma mobilizāciju un izdalīšanos, tā daudzums serumā samazinās, un urīnskābes izdalīšanās ar urīnu gandrīz sasniedz sākotnējās vērtības. Pārejošs tā izdalīšanās pieaugums, kas parasti ilgst tikai dažas dienas, 1/10 pacientu var izraisīt nierakmeņu veidošanos. Lai izvairītos no šīs komplikācijas, urikozurisko līdzekļu lietošana jāsāk ar nelielām devām, pakāpeniski palielinot tās. Palielinātas urinēšanas saglabāšana ar atbilstošu hidratāciju un urīna sārmināšanu, perorāli lietojot nātrija bikarbonātu atsevišķi vai kopā ar acetazolamīdu, samazina akmeņu veidošanās iespējamību. Ideāls kandidāts ārstēšanai ar urikozūrijas līdzekļiem ir pacients līdz 60 gadu vecumam, kurš ievēro normālu uzturu, ar normālu nieru darbību un urīnskābes izdalīšanos mazāk nekā 700 mg dienā un bez nieru akmeņu anamnēzes.
Hiperurikēmiju var koriģēt arī ar allopurinolu, kas samazina urīnskābes sintēzi. Tas kavē ksantīna oksidāzi, kas katalizēhipoksantīna oksidēšana par ksantīnu un ksantīns par urīnskābi. Neskatoties uz to, ka allopurinola pussabrukšanas periods organismā ir tikai 2-3 stundas, tas galvenokārt tiek pārvērsts par hidroksipurinolu, kas ir vienlīdz efektīvs ksantīna oksidāzes inhibitors, bet kura pussabrukšanas periods ir 18-30 stundas. Lielākajai daļai pacientu 300 mg / dienā deva ir efektīva. Tā kā galvenā metabolīta-allopurinola-pussabrukšanas periods ir ilgs, to var ievadīt vienu reizi dienā. Tā kā oksipurinols izdalās galvenokārt ar urīnu, tā pusperiods nieru darbības traucējumu gadījumā tiek pagarināts. Šajā sakarā ar smagiem nieru darbības traucējumiem alopurinola deva jāsamazina uz pusi.
Nopietnas alopurinola blakusparādības ir kuņģa -zarnu trakta disfunkcija, izsitumi uz ādas, drudzis, toksiska epidermas nekrolīze, alopēcija, kaulu smadzeņu nomākums, hepatīts, dzelte un vaskulīts. Kopējais blakusparādību biežums sasniedz 20%; tie biežāk attīstās ar nieru mazspēju. Tikai 5% pacientu to smagums liek pārtraukt ārstēšanu ar allopurinolu. Izrakstot zāles, jāņem vērā zāļu mijiedarbība, jo tas palielina merkaptopurīna un azatioprīna pusperiodu un palielina ciklofosfamīda toksicitāti.
Allopurinolu dod priekšroku pār urikozūrijas zālēm, ja: 1) palielinās (vairāk nekā 700 mg dienā, ievērojot vispārēju uzturu) urīnskābes izdalīšanās ar urīnu; 2) nieru darbības traucējumi ar kreatinīna klīrensu zem 80 ml / min; 3) artrīta nogulsnes locītavās neatkarīgi no nieru darbības; 4) urātu nefrolitiāze; 6) podagra, kas nav pakļauta urikozūrisko zāļu iedarbībai to neefektivitātes vai nepanesības dēļ. Retos gadījumos, kad katra atsevišķā narkotika ir neefektīva, allopurinolu var lietot vienlaikus ar jebkuru urikozūrijas līdzekli. Tam nav nepieciešama devas maiņa, un to parasti pavada urātu līmeņa pazemināšanās serumā.
Neatkarīgi no tā, cik strauja un izteikta var būt urātu līmeņa pazemināšanās serumā, ārstēšanas laikā var attīstīties akūts podagras artrīts. Citiem vārdiem sakot, ārstēšanas sākšana ar jebkuru antihiperurikēmisku līdzekli var izraisīt akūtu uzbrukumu. Turklāt ar lielām podagras nogulsnēm, pat ņemot vērā hiperurikēmijas smaguma samazināšanos gadu vai ilgāk, var rasties uzbrukumu recidīvi. Šajā sakarā pirms antihiperurikēmisko līdzekļu lietošanas uzsākšanas ieteicams sākt profilaktisku kolhicīna uzņemšanu un turpināt to, līdz urātu līmenis serumā vismaz gadu ir normālā diapazonā vai līdz brīdim, kad visas podagras nogulsnes ir izšķīdušas. Pacientiem jāapzinās paasinājumu iespēja ārstēšanas sākumā. Lielākajai daļai pacientu ar lielām nogulsnēm locītavās un / vai nieru mazspēju krasi jāierobežo purīnu uzņemšana kopā ar pārtiku.
Akūtas urīnskābes nefropātijas profilakse un pacientu ārstēšana. Akūtas urīnskābes nefropātijas gadījumā tas jāsāk nekavējoties intensīva ārstēšana... Pirmkārt, urīna plūsma jāpalielina ar lielu ūdens slodzi un diurētiskiem līdzekļiem, piemēram, furosemīdu. Urīns ir sārmains, lai urīnskābi pārvērstu par šķīstošāku mononātrija urātu. Sārmināšana tiek panākta ar nātrija bikarbonātu atsevišķi vai kombinācijā ar acetazolamīdu. Lai samazinātu urīnskābes veidošanos, jālieto arī alopurinols. Sākotnējā deva šajos gadījumos ir 8 mg / kg dienā kā viena deva. Pēc 3-4 dienām, ja nieru mazspēja saglabājas, devu samazina līdz 100-200 mg dienā. Ar urīnskābes nieru akmeņiem ārstēšana ir tāda pati kā urīnskābes nefropātijas gadījumā. Vairumā gadījumu pietiek ar allopurinola kombinēšanu tikai ar lielu šķidruma uzņemšanu.
Pacientu ar hiperurikēmiju ārstēšana.Pacientu ar hiperurikēmiju izmeklēšanas mērķis ir: 1) noskaidrot tās cēloni, kas var liecināt par citu nopietnu slimību; 2) audu un orgānu bojājumu un to pakāpes novērtējums; 3) pavadošo pārkāpumu identificēšana. Praksē visas šīs problēmas tiek atrisinātas vienlaicīgi, jo lēmums par hiperurikēmijas nozīmi un ārstēšanu ir atkarīgs no atbildes uz visiem šiem jautājumiem.
Hiperurikēmijas gadījumā vissvarīgākais ir urīnskābes urīna analīze. Ja ir norādīta urolitiāzes vēsture, tiek parādīts vēdera dobuma pārskats un intravenoza pielogrāfija. Kad tiek atrasti nierakmeņi, var būt noderīga urīnskābes un citu sastāvdaļu pārbaude. Locītavu patoloģijas gadījumā ieteicams izmeklēt sinoviālais šķidrums un uzņemiet locītavu rentgena starus. Ja anamnēzē ir svina iedarbība, var būt nepieciešama urīna izdalīšanās pēc kalcija-EDTA infūzijas, lai diagnosticētu ar svinu saistītu podagru. Ja ir sagaidāma pastiprināta urīnskābes ražošana, var norādīt hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāzes un PRPP sintetāzes aktivitātes noteikšanu eritrocītos.
Pacientu ar asimptomātisku hiperurikēmiju ārstēšana. Jautājumam par nepieciešamību ārstēt pacientus ar asimptomātisku hiperurikēmiju nav skaidras atbildes. Parasti ārstēšana nav nepieciešama, ja vien: 1) pacients nesniedz sūdzības; 2) ģimenes anamnēzē nav podagras, nefrolitiāzes vai nieru mazspējas; vai 3) urīnskābes izdalīšanās nav pārāk augsta (vairāk nekā 1100 mg dienā).
Citi purīna metabolisma traucējumi, ko papildina hiperurikēmija un podagra. Hipoksanthingguanīna fosforiboziltransferāzes deficīts. Hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāze katalizē hipoksantīna pārvēršanu par inozīnskābi un guanīnu par guanozīnu. Fosforibosila donors ir FRPP. Hipoksantējošas guanilfosforiboziltransferāzes nepietiekamības dēļ samazinās FPPF patēriņš, kas uzkrājas augstākā koncentrācijā nekā parasti. Pārmērīgs PRPF paātrina purīna biosintēzi de novo un tāpēc palielina urīnskābes ražošanu.
Lesch-Nyhan sindroms ir slimība, kas saistīta ar X. Raksturīgs bioķīmiskais traucējums ar to ir izteikts hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāzes deficīts. Pacientiem ir hiperurikēmija un pārmērīga urīnskābes hiperprodukcija. Turklāt viņiem attīstās sava veida neiroloģiski traucējumi, kam raksturīga paškropļošana, horeoatetoze, muskuļu spastiskums un aizkavēta augšana un garīgā attīstība. Šīs slimības biežums tiek lēsts 1: 100 000 jaundzimušo.
Aptuveni 0,5-1,0% pieaugušo pacientu ar podagru ar pārmērīgu urīnskābes veidošanos tiek atklāts daļējs hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāzes deficīts. Parasti viņiem ir podagra artrīts jaunā vecumā (15-30 gadi), augsts urīnskābes nefrolitiāzes biežums (75%), dažreiz pievienojas daži neiroloģiski simptomi, tostarp dizartrija, hiperrefleksija, koordinācijas traucējumi un / vai garīga atpalicība. Slimība tiek mantota kā pazīme, kas saistīta ar X hromosomu, tāpēc vīriešiem tā tiek pārnesta no sieviešu nesējiem.
Ferments, kura trūkums izraisa šo slimību (hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāze), ģenētiķiem ir būtiska interese. Izņemot globīna gēnu saimi, hipoksanthingguanīna fosforiboziltransferāzes lokuss ir visvairāk pētītais cilvēka gēns.
Cilvēka hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāze tika attīrīta līdz viendabīgam stāvoklim un tika noteikta tā aminoskābju secība. Parasti tā relatīvā molekulmasa ir 2470, un apakšvienība sastāv no 217 aminoskābju atlikumiem. Ferments ir tetramers, kas sastāv no četrām identiskām apakšvienībām. Pastāv arī četras hipoksanthingguanīna fosforiboziltransferāzes formas. Katrā no tām vienas aminoskābes nomaiņa izraisa proteīna katalītisko īpašību zudumu vai fermenta nemainīgās koncentrācijas samazināšanos mutanta sintēzes samazināšanās vai sabrukšanas paātrinājuma dēļ. proteīns.
DNS sekvence, kas papildina kurjera RNS (mRNS), kas kodē hipoksanthingguanīna fosforiboziltransferāzi, ir klonēta un atšifrēta. Kā molekulārā zonde šī secība tika izmantota, lai identificētu pārvadāšanas stāvokli riska grupās esošām sievietēm, kurām pārvadāšanu nevarēja noteikt ar parastajām metodēm. Cilvēka gēns tika pārnests uz peli, izmantojot kaulu smadzeņu transplantāciju, kas inficēta ar vektora retrovīrusu. Cilvēka hipoksanthingguanīna fosforiboziltransferāzes ekspresija šādā veidā apstrādātā pelē tika noteikti noteikta. Nesen tika iegūts arī transgēns peles celms, kurā cilvēka enzīms tiek ekspresēts tajos pašos audos kā cilvēkiem.
Līdzās esošās bioķīmiskās anomālijas, kas izraisa izteiktas Lesch-Nyhan sindroma neiroloģiskās izpausmes, nav pietiekami atšifrētas. Pacientu smadzeņu pēcnāves izmeklēšana atklāja pazīmes, kas liecina par specifisku defektu centrālajos dopamīnerģiskajos ceļos, īpaši bazālajos ganglijos un kodols accumbens ... Attiecīgie dati in vivo iegūts ar pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET), kas veikta pacientiem ar hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāzes deficītu. Lielākajai daļai ar šo metodi pārbaudīto pacientu tika atklāti 2'-fluor-deoksiglikozes metabolisma traucējumi kaudāta kodolā.Sakarība starp dopamīnerģiskās nervu sistēmas patoloģiju un traucētu purīna metabolismu paliek neskaidra.
Hiperurikēmiju, ko izraisa daļējs vai pilnīgs hipoksantīna guanīna fosforiboziltransferāzes deficīts, veiksmīgi ārstē ar allopurinolu, ksantīna oksidāzes inhibitoru. Tajā pašā laikā nelielam skaitam pacientu rodas ksantīna akmeņi, bet lielākā daļa no tiem ar nierakmeņiem un podagru tiek izārstēti. Lesch-Nyhan sindroma neiroloģiskiem traucējumiem nav specifiskas ārstēšanas.
FRPP sintetāzes varianti. Tika identificētas vairākas ģimenes, kuru locekļiem bija paaugstināta PRPP sintetāzes enzīma aktivitāte. Visiem trim zināmajiem mutantu enzīmu veidiem ir paaugstināta aktivitāte, kā rezultātā palielinās PRPF intracelulārā koncentrācija, paātrinās purīna biosintēze un palielinās urīnskābes izdalīšanās. Šī slimība tiek mantota arī kā pazīme, kas saistīta ar X hromosomu. Tāpat kā ar daļēju hipoksanthingguanīna fosforiboziltransferāzes deficītu, ar šo patoloģiju podagra parasti attīstās otrajā vai trešajā 10 dzīves gadā un bieži veidojas urīnskābes akmeņi. Vairākiem bērniem paaugstināta PRPF sintetāzes aktivitāte tika apvienota ar nervu kurlu.
Citi purīnu metabolisma traucējumi.Adenīna fosforibosiltransferāzes trūkums. Adenīna fosforibosiltransferāze katalizē adenīna pārvēršanos AMP. Pirmā persona, kurai tika konstatēts šī fermenta deficīts, bija šī defekta dēļ heterozigota un tai nebija klīnisku simptomu. Tad tika konstatēts, ka šīs pazīmes heterozigotiskums ir plaši izplatīts, iespējams, ar biežumu 1: 100. Pašlaik šim fermenta trūkumam ir identificēti 11 homozigoti, kuros nierakmeņi sastāvēja no 2,8-dioksiadenīna. Ķīmiskās līdzības dēļ 2,8-dioksiadenīnu ir viegli sajaukt ar urīnskābi, tāpēc šiem pacientiem sākotnēji kļūdaini tika diagnosticēta urīnskābes nefrolitiāze.
Ksantīna oksidāzes deficīts ... Ksantīna oksidāze katalizē hipoksantīna oksidēšanos par ksantīnu, ksantīnu par urīnskābi un adenīnu līdz 2,8-dioksiadenīnam. Ksantinūrija, pirmais iedzimtais purīna metabolisma traucējums, kas atšifrēts fermentatīvā līmenī, ir saistīts ar ksantīna oksidāzes deficītu. Rezultātā pacientiem ar ksantinūriju tiek atklāta hipurikēmija un hipururicidūrija, kā arī pastiprināta oksipurīnu-hipoksantīna un ksantīna izdalīšanās ar urīnu. Puse pacientu nesniedz sūdzības, un 1/3 ksantīna akmeņi veidojas urīnceļos. Vairākiem pacientiem attīstījās miopātija, trim-poliartrīts, kas varētu būt kristāla izraisīta sinovīta izpausme. Attīstoties katram no simptomiem, ksantīna nogulsnēšanās nogulsnēs ir ļoti svarīga.
Četriem pacientiem iedzimts ksantīna oksidāzes deficīts tika kombinēts ar iedzimtu sulfāta oksidāzes deficītu. Jaundzimušo klīniskajā attēlā dominēja smaga neiroloģiska patoloģija, kas raksturīga izolētam sulfāta oksidāzes deficītam. Neskatoties uz to, ka abu fermentu darbībai nepieciešamā molibdāta kofaktora trūkums tika postulēts kā galvenais defekts, ārstēšana ar amonija molibdātu bija neefektīva. Pacients, kurš bija pilnībā ieslēgts parenterāla barošana, izstrādāja slimību, kas imitē kombinētu ksantīna oksidāzes un sulfāta oksidāzes deficītu. Pēc apstrādes ar amonija molibdātu fermentu darbība pilnībā normalizējās, kas noveda pie klīniskas atveseļošanās.
Mioadenilāta deamināzes deficīts ... Mioadenilāta deamināze, adenilāta deamināzes izoenzīms, ir atrodama tikai skeleta muskuļos. Ferments katalizē adenilāta (AMP) pārvēršanu inozīnskābē (IMP). Šī reakcija ir purinonukleotīdu cikla neatņemama sastāvdaļa, un acīmredzot tā ir svarīga, lai saglabātu enerģijas ražošanas un izmantošanas procesus skeleta muskuļos.
Šī fermenta deficīts ir konstatēts tikai skeleta muskuļos. Lielākajai daļai pacientu ar fizisku piepūli rodas mialģija, muskuļu krampji un noguruma sajūta. Aptuveni 1/3 pacientu sūdzas par muskuļu vājumu pat bez fiziskās slodzes. Dažiem pacientiem nav sūdzību.
Slimība parasti izpaužas bērnībā un pusaudža gados. Tās klīniskie simptomi ir tādi paši kā vielmaiņas miopātijas gadījumā. Kreatinīna kināzes līmenis ir paaugstināts mazāk nekā pusē gadījumu. Elektromiogrāfiskie pētījumi un ikdienas muskuļu biopsiju histoloģija atklāj nespecifiskas izmaiņas. Jādomā, ka adenilāta deamināzes deficītu var diagnosticēt, pamatojoties uz išēmiskās apakšdelma veiktspējas pārbaudes rezultātiem. Pacientiem ar šī fermenta deficītu samazinās amonjaka ražošana, jo tiek bloķēta AMP deaminācija. Diagnoze jāapstiprina, tieši nosakot AMP-deamināzes aktivitāti skeleta muskuļu biopsijas paraugos, jo samazināta amonjaka ražošana darba laikā ir raksturīga arī citām miopātijām. Slimība progresē lēni un vairumā gadījumu noved pie kāda darbības samazināšanās. Nav efektīvas specifiskas terapijas.
Adenilsukcināzes deficīts ... Pacienti ar adenilsukcināzes deficītu atpaliek garīgajā attīstībā un bieži cieš no autisma. Turklāt viņi cieš no konvulsīviem krampjiem, viņu psihomotorā attīstība ir aizkavēta, un tiek atzīmēti vairāki kustību traucējumi. Uzlabojas sukcinilaminoimidazola karboksamidribozīda un sukciniladenozīna izdalīšanās ar urīnu. Diagnoze tiek veikta, atklājot daļēju vai pilnīgu enzīmu aktivitātes neesamību aknās, nierēs vai skeleta muskuļos. Limfocītos un fibroblastos nosaka tā daļēju deficītu. Prognoze nav zināma, un nav izstrādāta īpaša ārstēšana.
T.P. Harisons. Iekšējās medicīnas principi.Tulkojums Ph.D. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovska
Deoksiuridil nukleotīdu apmaiņa
Deoksiuridil nukleotīdi ir timidil nukleotīdu sintēzes starpprodukti. dUTP viegli atpazīst DNS polimerāzes un to var izmantot DNS sintēzei, nevis dTTP. Kad uracils replicējas DNS struktūrā, tas veido papildinošu pāri ar adenīnu, lai netiktu zaudēta DNS ierakstītā informācija. Tomēr dUMP var rasties DNS struktūrā, spontāni dezaminējot dCMP. Šajā gadījumā replikācijas laikā notiek mutācija, jo citozīna komplementārā bāze ir guanīns, nevis adenīns.
Vienkāršs mehānisms darbojas, lai novērstu uridīna nukleotīdu iekļaušanos DNS šūnās. Enzīms dUTPase pārvērš dUTP (DNS polimerāzes substrātu) par dUMP (nevis DNS polimerāzes substrātu), ko izmanto timidil nukleotīdu sintēzei, jo dUMP vispirms tiek pārveidots par dTMP un pēc tam par dTTP.
Purīna nukleotīdu sadalīšanās galaproduktam, urīnskābei, raksturīga zema šķīdība ūdenī; tā nātrija sālam raksturīga augstāka šķīdība. Urīnskābes forma bioloģiskajos šķidrumos (asinīs, urīnā, cerebrospinālajā šķidrumā) ir atkarīga no šī šķidruma pH. PK vērtība protonam N9 ir 5,75, bet protonam N -l -10,3. Tas nozīmē, ka fizioloģiskos apstākļos, tas ir, pie normāla fizioloģisko šķidrumu pH, ir iespējams noteikt gan pašu urīnskābi, gan tās mononātrija sāli (nātrija urātu). Šķidrumos, kuru pH ir zemāks par 5,75, urīnskābe ir galvenā molekulārā forma. Pie pH 5,75 skābe un tās sāls atrodas ekvimolāros daudzumos. Pie pH virs 5,75 dominējošā forma ir urīnskābes nātrija sāls.
Purīna vielmaiņas traucējumi ietver hiperurikēmiju, hipurikēmiju un imūndeficīta slimības.
Ļoti augsta urīnskābes koncentrācija asinīs izraisa diezgan izplatītu slimību grupu, ko sauc par podagru. Podagras biežums dažādās valstīs ir atšķirīgs un ir aptuveni 3/1000. Podagra ir patoloģisku stāvokļu grupa, kas saistīta ar ievērojami paaugstinātu urātu līmeni asinīs (parasti 3-7 mg / 100 ml). Hiperurikēmija ne vienmēr izpaužas ar jebkādiem simptomiem, bet dažiem cilvēkiem tā veicina nātrija urātu kristālu nogulsnēšanos locītavās un audos. Papildus smagām sāpēm, kas pavada paasinājumu, atkārtoti uzbrukumi izraisa audu iznīcināšanu un smagus artrīta līdzīgus traucējumus. Termins podagra jāattiecina tikai uz hiperurikēmiju ar šādu podagras nogulšņu klātbūtni.
Zemāk ir tabula, kas norāda iespējamie iemesli purīna nukleotīdu vielmaiņas traucējumi
Olbaltumvielu pārtika satur purīnus ietilpīgā koncentrācijā. Šīs organiskās vielas ir " celtniecības materiāls»Cilvēka gēni, floras un faunas pārstāvji. Purīnu nelīdzsvarotības gadījumā tas ir jālabo ikdienas ēdienkarte lai pārtikas sastāvdaļas papildinātu to krājumus, atbalstītu vispārējo veselību, īpaši riska grupas cilvēkiem. Lai izvairītos no nopietnām ķermeņa patoloģijām, ir svarīgi savlaicīgi reaģēt uz pirmajām slimības pazīmēm, nevis sākt patoloģisks process.
Kas ir purīni un urīnskābe
Purīni ir ķīmiski savienojumi, kas ir nukleīnskābju pamatā un ir tieši iesaistīti DNS un RNS molekulu veidošanā un struktūrā. Saskaņā ar farmakoloģiskajām īpašībām purīni palīdz asimilēt vitamīnus un mikro- / makroelementus, stabilizē un atbalsta vielmaiņu. Tādi medicīnas jēdzieni, tā kā "purīni un podagra" ir cieši saistīti viens ar otru, atliek tikai koncentrēties uz tā saukto "šīs ķēdes starpposma posmu" - urīnskābi (Acidum uricum).
Kad šūnas mirst, dominē purīnu iznīcināšanas process urīnskābē. to dabiskais stāvoklisķermenis, kur pēdējais komponents darbojas kā dabisks antioksidants, kas droši aizsargā asinsvadus no iznīcināšanas. Ja urīnskābes līmenis strauji paaugstinās, mēs runājam par progresējošu patoloģiju, kas saistīta ar hronisku nieru disfunkciju. Tā rezultātā Acidum uricum koncentrācija, kas pārsniedz normu, palielinās cīpslās, locītavās, iekšējie orgāni un slimību sauc par podagras artrītu vai podagru.
Purīnu apmaiņa
Šis ir purīnu nukleotīdu sintēzes un sabrukšanas procesu kopums, kur pēdējos dominē slāpekļa purīna bāzes un fosfātskābes, ribozes ogļhidrātu (dezoksiribozes) paliekas. Šāds harmonisks sastāvs ir nepieciešams, lai uzturētu lipīdu metabolismu, kuru pārkāpjot palielinās ķermeņa svars, dominē asinsspiediena lēciens un izteikti sirds un asinsvadu slimību simptomi, kuriem ir nosliece uz hronisku gaitu, progresē.
Purīna savienojumus attēlo tādi purīna heterociklisku slāpekļa bāzes atvasinājumi kā adenīns, guanīns un hipoksantīns, kas ir pamatā pieļaujamajam nukleīnskābju un olbaltumvielu atjaunošanās līmenim organismā, enerģijas metabolisma noturībai. Purīna nukleotīdu sintēzes kavēšana palēnina audu augšanu, un urīnskābes koncentrācija var patoloģiski palielināties. Lai panāktu līdzsvaru, ir svarīgi noteikt, kur un kuras purīna bāzes pārtikā tiks iekļautas, un kā to lietošana ietekmē veselību.
Purīna patēriņa rādītāji
Ieteicamajai šīs sastāvdaļas dienas devai organismā vajadzētu svārstīties no 700 līdz 1000 mg. Galvenajam purīnu avotam vajadzētu būt augu pārtikai ikdienas uzturā. Ja ēdat vairāk gaļas produktu, podagras risks ir īpaši augsts riska grupas pacientiem. Kad urīnskābes koncentrācija pārsniedz pieļaujamo normu, ir jāsamazina pārtikas sastāvdaļu tilpums ar ietilpīgu purīnu saturu, jāsamazina nukleotīdu dienas norma līdz 100-150 mg. Pretējā gadījumā nevar izvairīties no recidīva.
Purīni pārtikā - tabula
Ja jūs nekontrolējat šo rādītāju, slima cilvēka ķermenī attīstās hroniskas slimības, kurām ir nosliece uz atkārtošanos. Purīni pārtikā ir svarīgi komponenti, tāpēc, ja tie nav līdzsvaroti, ir jāievieš dažas izmaiņas parastajā ikdienas ēdienkartē, ievērojiet terapeitiskā diēta uztura tabulas numurs 6. Zemāk ir tabula, saskaņā ar kuru jūs varat uzzināt koncentrāciju organiskie savienojumi uz 100 g produkta:
| Pārtikas produkta nosaukums | |
| olu | |
| Melnā tēja | |
| šokolādes balts | |
| teļa liellopa aknas | |
| gaļa no jauniem dzīvniekiem | |
| treknas zivis | |
| zaļie dārzeņi | |
| augļi (ķirši, ķirši, vīnogas, zemenes, mellenes) | |
| sparģeļu pupiņas | |
| zirņi un visi pākšaugi |
Diēta, pārkāpjot purīna metabolismu
Pacients sāk interesēties par purīnu saturu pārtikas produktos, kad viņa ķermenī ir nelīdzsvarotība. Šādā klīniskajā attēlā ārsts iesaka ievērot terapeitisko diētu, lai izslēgtu citu podagras atkārtošanos. Šāds ieteikums ir piemērots arī citām slimībām, starp kurām ir urolitiāze, akūta vai hronisks nefrīts, urīnskābes diatēze, nieru mazspēja, cistinūrija, hiperurikēmija, oksalūrija. Šeit ir daži vērtīgi ekspertu padomi:
- Ir svarīgi izvairīties no ilgstoša vai īslaicīga bada streika, jo šajā gadījumā urīnskābes koncentrācija organismā palielinās neparasti un var izraisīt pamatslimības recidīvu.
- Izvēloties gaļas produktus, ir svarīgi neaizmirst, ka purīna koncentrācija muskuļu audos ir tieši proporcionāla to funkcionalitātes intensitātei organismā. Taukaino gaļu labāk atstāt pagātnē, un priekšroku dod trušiem, vistas gaļai, tītariem.
- Purīna diētai podagrai vajadzētu ierobežot tādu dzērienu uzņemšanu, kas paātrina šķidruma izvadīšanu no organisma, piemēram, kafiju, soda, stipru tēju brokastīs. Un šeit svaigas sulas izvēlnē ir tikai apsveicami, papildus bagātiniet ķermeni ar vitamīniem.
- Ar podagras paasinājumu ir svarīgi uz laiku izslēgt no terapeitiskās diētas dārzeņu buljonus un zupas, gaļas un zivju ēdienus ar augstu tauku saturu un dot priekšroku veģetārām zupām.
- Ir nepieciešams atteikties no sliktiem ieradumiem, vadīt veselīgu dzīvesveidu, kontrolēt ikdienas uzturu un izvairīties no vienas no aptaukošanās formām.
- Ir nepieciešams izmantot tikai pareizos taukus, starp kuriem ir apsveicama kukurūzas, olīvu, saulespuķu eļļa. Turklāt tiek veicināta P2, PP, C vitamīnu uzņemšana.
Zems purīna saturs
Galvenais mērķis ir samazināt urīnskābes un tās sāļu daudzumu, kas veidojas pēc purīnu metabolisma un izmaiņām urīna reakcijā uz sārmainu vidi. Ārsti iesaka pieturēties pie uztura tabulas 6 cilvēkiem, kas ietver purīnu ierobežošanu, nātrija hlorīda dienas devu samazināšanu un skābeņskābes pilnīgu likvidēšanu. Olbaltumvielas jāsamazina līdz 70 - 80 g, tauki - līdz 80 - 90 g, ogļhidrāti - līdz 400 g. Dzeršanas režīms - līdz 2 litriem vai vairāk. Ikdienas uztura enerģētiskā vērtība svārstās no 2 700-3 000 kcal.
Urīna sārmināšana palielina urātu šķīdību, paātrina Acidum uricum izvadīšanu no organisma, izjauc to veidošanās procesu. Ikdienas pārtika tiek apspriesta ar speciālistu, un ir svarīgi nepārkāpt šādus noteikumus. Tālāk ir norādīti pārtikas produkti, kas katru dienu ir atļauti hipopurīna diētā:
- dārzeņi: baklažāni, cukini, kartupeļi, tomāti, gurķi;
- augļi: āboli, aprikozes, āboli;
- piena produkti: piens, kefīrs, jogurts;
- mājputni: tītara, vistas;
- gaļas produkti: trusis.
Kakao, kafijas, tējas un šokolādes sastāvā esošie purīni, piemēram, kofeīns, teofilīns un teobromīns, nerada būtiskas briesmas, taču to pieļaujamajām devām ikdienas ēdienkartē vajadzētu būt minimālām. Bet zemāk ir parādīti kategoriski aizliegti pārtikas produkti ar zemu purīna diētu, kas pilnībā izslēgti no pacientu ikdienas uztura:
- pākšaugi, lēcas, skābenes;
- desu izstrādājumi;
- konditorejas izstrādājumi;
- Zivis un jūras veltes;
- alkoholiskie un gāzētie dzērieni.
Antipurīns
Šajā gadījumā jums jāēd līdz 4 - 5 reizēm dienā, bet ir svarīgi ierobežot ugunsizturīgo tauku patēriņu. Pārtika, kas bagāta ar purīniem un skābeņskābi, arī ir aizliegta. Sāls un garšvielas negatīvi ietekmē Acidum uricum koncentrāciju, tādēļ jāievieš noteikti ierobežojumi. Ja ēdat pareizi, saglabājot purīnu pieļaujamo koncentrāciju asinīs, varat pagarināt remisijas periodu, aizmirst par nepatīkamiem uzbrukumiem.
Sēžot uz anti -purīna diētas, ieteicams kontrolēt olbaltumvielu dienas devas 70 - 80 g robežās, taukus - līdz 80 - 90 g, ogļhidrātus - līdz 400 g. zaļā tēja, dabīgas sulas un zāļu novārījumi. Dienas devas enerģētiskā vērtība svārstās no 2200 līdz 2500 kcal. Attiecībā uz ikdienas uzturu no pārtikas produktiem, kas ir aizliegti, ir jānošķir šādas pārtikas sastāvdaļas.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, uz šķidro bioloģisko materiālu fizisko analīzi, un to var izmantot, lai diagnosticētu purīna metabolisma pārkāpumus bērniem. Urīna morfoloģiskie pētījumi tiek veikti, pētot tā šķidro kristālu struktūras faktūru dinamikā spilgtā laukā un polarizētā gaismā. Uz slaida virsmas tiek uzklāts urīna piliens un pārklāts ar vāku. Saglabājot nemainīgus vides apstākļus, preparāts tiek turēts, līdz uz priekšmetstikliņa parādās izteiktas tipiskas struktūras. Zāles izpēte tiek veikta, pārbaudot visu virsmu. Ja uz priekšmetstikliņa vienlaicīgi tiek novēroti atsevišķi tipiski urīnskābes kristāli un neliels daudzums apaļi dzeltenu, abpusēji nesabojātu kristālu, divkārši sešstūraini vai rozetei līdzīgi mazi kristāli, mazi skeleta dendriti, tad tiek diagnosticēts, ka nav traucēta purīna vielmaiņa. Ja slaids vienlaikus tiek novērots liels skaits netipiski dažādu formu urīnskābes kristāli, divkārši adatu formas kristāli, netipiski divkārši un divreiz nesabojājoši kristāli, kā arī lielos daudzumos kopā vai atsevišķi, holesterīna kristāli un lieli skeleta dendrīti, pēc tam diagnosticējiet purīna metabolisma traucējumus . Tehniskais rezultāts ir diagnostikas jutīguma un precizitātes palielināšana.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, jo īpaši šķidro bioloģisko materiālu fizisko analīzi, un to var izmantot kā papildu testu, lai ātri diagnosticētu nieru slimības bērniem agrīnā stadijā un ātri novērtētu terapijas efektivitāti.
Zināma metode nieru darbības patoloģijas diagnosticēšanai, arī bērniem, saskaņā ar kuru tiek veikta vispārēja urīna analīze (Kamyshev BC \ Clinical laboratories tests from A to Z, their diagnostic profiles \, reference manual, Minsk: Belaruskaya Navuka, 1999, 229. lpp.).
Zināmās metodes trūkums ir tāds, ka tā ļauj atklāt tikai nieru darbības traucējumu klātbūtnes faktu un neļauj konstatēt klātbūtni specifiska slimība, jo īpaši purīna metabolisma pārkāpums.
Tādējādi zināmā metode nieru darbības patoloģijas diagnosticēšanai ieviešanas laikā nenodrošina tehniskā rezultāta sasniegšanu, kas ietver iespēju diagnosticēt purīna metabolisma pārkāpumu.
Piedāvātajai metodei vistuvāk ir purīna metabolisma pārkāpuma diagnosticēšanas metode, arī bērniem, saskaņā ar kuru tiek veikts urīna morfoloģiskais pētījums, proti: tiek noteikts urīnskābes līmenis urīnā un novirze no normas, tiek diagnosticēts purīna metabolisma pārkāpums. (Kamyshev B.C. \ Klīniskie laboratorijas testi no A līdz Z un to diagnostikas profili \, uzziņu rokasgrāmata, Minsk: Belaruskaya Navuka, 1999, 233.-235. Lpp.).
Zināmās metodes trūkums, pirmkārt, ir tāds, ka tā nosaka tikai urīnskābes daudzumu urīnā un neļauj noteikt urīnskābes formu, proti, atklāt tās klātbūtni. netipiska forma, ko raksturo nātrija urātu - urīnskābes mononātrija sāls - klātbūtne urīnā. Pēdējais ir raksturīga purīna metabolisma traucējumu pazīme. Tas samazina diagnozes ticamību. Noteiktu normas robežu klātbūtne urīnskābes daudzumā urīnā ļauj pārliecināties par patoloģijas klātbūtni tikai tad, ja tās ir pārsniegtas, t.i. jau slimības stadijā. Tas samazina zināmās metodes jutīgumu un neļauj diagnosticēt patoloģiju agrākos posmos, kad slimība vēl nav attīstījusies, un novērst tās hroniskumu. Tā paša iemesla dēļ zināmā metode ļauj novērtēt terapijas efektivitāti tikai ar ievērojamu pacienta stāvokļa uzlabošanos. Pielaides klātbūtne novirzei no normas, kas ir rezultāts pacienta organisma individuālo īpašību vidējai noteikšanai, neļauj diagnozes laikā ņemt vērā konkrēta pacienta individuālās īpašības, kas arī samazina diagnostikas rezultātu ticamību . Turklāt zināmo metodi ir grūti īstenot, un tās iegūšanai nepieciešams augsti kvalificēts personāls uzticama diagnoze... Diagnostikas rezultātu atkarība no personīgās īpašības laborants samazina to uzticamību.
Tādējādi zināmā metode purīna metabolisma pārkāpuma diagnosticēšanai, tostarp bērniem, kas atklāta patenta meklēšanas rezultātā, ja tā tiek īstenota, neļauj sasniegt tehnisku rezultātu, kas ietver diagnozes ticamības palielināšanu, metodes jutīgumu, vienkāršojot diagnostikas metodi.
Piedāvātais izgudrojums atrisina problēmu izveidot metodi purīna metabolisma pārkāpumu diagnosticēšanai bērniem, kuras ieviešana ļauj sasniegt tehnisko rezultātu, kas ietver diagnozes ticamības palielināšanu, metodes jutīguma palielināšanu, vienkāršojot diagnostikas metodi.
Izgudrojuma būtība slēpjas faktā, ka bērnu purīna metabolisma traucējumu diagnosticēšanas metodē, ieskaitot urīna morfoloģisko izpēti, rezultātu analīzi un paziņojumu par purīna metabolisma pārkāpuma neesamību vai klātbūtni, morfoloģiski pētījumi tiek veikti, pētot urīna šķidro kristālu struktūras faktūru dinamikā spilgtā laukā un polarizētā gaismā, kurai uz slaida virsmas tiek uzklāts urīna piliens, pēc tam saglabājot nemainīgus vides apstākļus, zāles tiek turētas, līdz uz priekšmetstikliņa parādās izteiktas tipiskas tekstūras, pēc tam preparātu pārbauda, pārbaudot visu parauga virsmu gaišā laukā, un pēc tam tiek veikta polarizācija. preparāta optiskā pārbaude, pārbaudes rezultāti reģistrē, bet, ja tajā pašā laikā uz priekšmetstikliņa ir redzami atsevišķi tipiski urīnskābes kristāli nelielos daudzumos: apaļi dzelteni kristāli, kas nav divkārši, divvirzienu sešstūraini un vai rozetei līdzīgi mazi kristāli, mazi skeleta dendriti, tad purīna metabolisma pārkāpuma neesamība tiek diagnosticēta, ja dažādu formu urīnskābes kristāli, divvirzienu adatas kristāli, netipiski divslīdoši un ne divšķautņaini kristāli kombinācijā vai lielos daudzumos vienlaicīgi novērojami uz slaida atsevišķi, holesterīna kristāli un lieli skeleta dendriti, tad diagnosticē purīna metabolisma pārkāpuma klātbūtni.
Tehniskais rezultāts tiek sasniegts šādi. Daudzas cilvēka ķermeņa šķidras bioloģiskās barotnes spēj kristalizēties, un noteiktos apstākļos tās pāriet šķidrā kristāliskā stāvoklī. Šķidrā kristāliskā stāvoklī barotne, saglabājot plūstamību, uzrāda specifiskus kristāla modeļus - tekstūras polarizētā gaismā. Ir zināms, ka bioloģiskie šķidrumi ir daudzkomponentu sistēmas, no kurām lielākajai daļai piemīt strukturāla neviendabība (neviendabība), un tās ir ļoti jutīgas pret sastāvdaļu sastāvu un pastāvēšanas formu. Biofluidīdu sastāvs adekvāti atspoguļo cilvēka ķermeņa fizioloģisko stāvokli, kā arī tā atsevišķo orgānu un sistēmu funkcionālo lietderību. Piemēram, regulējošie mehānismi un farmakoloģiskie faktori ietekmē olbaltumvielu un kalcija sāļu kvantitatīvo saturu urīnā, piesātināto un nepiesātināto lipīdu attiecību asins serumā, žults lipīdu kompleksu agregācijas raksturu, fosfolipīdu, holesterīna atvasinājumu un tā daudzumu esteri ar šķidru kristālisku īpašību. Šīs izmaiņas smalkajā molekulārajā līmenī izpaužas jo īpaši bioloģisko šķidrumu agregācijas pazīmēs mikrostruktūru līmenī. Šķidro kristālu fāzes faktūru morfoloģija korelē ar organisma stāvokli un izmaiņām patoloģijas klātbūtnē, kas ļauj to novērot dinamikā gaišā laukā un polarizētā gaismā ar parasto optisko palielinājumu (PSRS AS Nr. . 1209168, A 61 B 10/00, 07.02. 86; PSRS izgudrotāja sertifikāts Nr. 1486932, G 01 N 33/92, 15.06.189.; PSRS izgudrotāji Nr. 1723527, G 01 N 33/92, 03/30 /92; RF patents Nr. 2173462, G 01 N 33/48, 33/68, 10.09.2001; RF patents Nr. 2170432, G 01 N 33/48, 33/68, 10.07.2001.).
Piedāvātajā metodē purīnu metabolisma pārkāpumu diagnosticēšanai bērniem, izmantojot bioloģiskās vides, proti, urīna, morfoloģisko izpēti. Bioloģiskais šķidrums - urīns - ir nieru produkts, un tā sastāvs tos pienācīgi atspoguļo funkcionālais stāvoklis... Sakarā ar to, ka urīns spēj kristalizēties, šķērsojot šķidro kristālu starpposma stāvokli, ir iespējams veikt urīna morfoloģisko izpēti, pētot urīna šķidro kristālu struktūras faktūru dinamikā spilgtā laukā un polarizētā gaismā. pārbaudot visu parauga virsmu.
Piedāvātajā pētniecības metodē no urīna sagatavo preparātu, kuram uz stikla priekšmetstikliņa tiek uzklāts urīna piliens. Sakarā ar to, ka preparāts paliek atvērts, tiek nodrošināta iespēja no tās iztvaikot šķidru barotni un uz priekšmetstikliņa veidoties kristālisks raksts - tekstūra. Pastāvīgu vides apstākļu saglabāšana zāļu iedarbības laikā nodrošina pētījumu rezultātu ticamību. Izteikti tipisku pamata faktūru veidošanās uz slaida iezīmē apkopošanas procesa beigas. Tas padara nepraktisku vēl vairāk palielināt preparāta turēšanas laiku un nosaka faktūras izpētes sākuma laiku.
Pēc tam tiek veikts zāļu pētījums, pārbaudot visu parauga virsmu gaišā laukā, un pēc tam tiek veikts zāļu polarizācijas-optiskais pētījums, tiek reģistrēti pārbaudes rezultāti. Tā kā preparāta virsmas pārbaude tiek veikta divas reizes: spilgtā laukā un polarizētā gaismā, tas ļauj droši identificēt tekstūras kristālus. Tas ir tāpēc, ka, piemēram, urīnskābes kristāli netipiskā formā ir līdzīgi oksalāta kristāliem, taču atšķirībā no tiem urīnskābes kristāli nav redzami polarizētā gaismā. Nātrija urāta kristāliem ir plaši izplatīta acikulāra forma, bet atšķirībā no citiem polarizētā gaismā tie ir divreiz stingrāki.
Ja uz priekšmetstikliņa, pēc urīna šķidro kristālu struktūras faktūras izpētes spilgtā laukā un polarizētā gaismā, atsevišķi tipiski urīnskābes kristāli, noapaļoti dzelteni, bez divšķautņu kristāli nelielā daudzumā, divkārši sešstūraini vai rozetei līdzīgi mazi tiek novēroti kristāli, tiek diagnosticēti mazi skeleta dendriti, pēc tam apmainās. Tas ir izskaidrots šādi. Purīna metabolisma traucējumu pazīme ir netipiskas urīnskābes formas klātbūtne, proti, ja urīnskābe urīnā ir nātrija urāta formā. Eksperimentāli ir pierādīts, ka apaļi dzelteni kristāli, kas nav divkārši, ir parasto urātu kristāli; divkārši sešstūraini vai rozetes mazi kristāli - kalcija oksalāta kristāli; mazie skeleta dendrīti-olbaltumvielu-lipīdu-sāls kompleksu kristāli. Iepriekš minēto sīko kristālu klātbūtne pārbaudāmā urīna pilienā kombinācijā ar atsevišķiem tipiskiem urīnskābes kristāliem un vienlaicīga kristālu neesamība, kas norāda uz nātrija urātu klātbūtni testa urīna pilienā, norāda uz atbilstību normai testa urīna kvalitatīvo un kvantitatīvo sastāvu. Šajā gadījumā precīzi mazu divkārši sešstūrainu vai rozetu kristālu un skeleta dendritu kristālu klātbūtne norāda uz kalcija oksalātu un olbaltumvielu-lipīdu-sāls kompleksu kristālu klātbūtni nenozīmīgā daudzumā pētāmajā urīna pilienā. Tas ir Papildus informācija, kas apstiprina nieru darbības traucējumu neesamību un palielina piedāvātās metodes diagnozes ticamību.
Ja uz priekšmetstikliņa vienlaikus tiek novērots liels skaits netipisku dažādu formu urīnskābes kristālu, divvirzienu adatu formas kristāli, netipiski divkārši un divkārši neslīdoši kristāli, kā arī holesterīna kristāli un lieli skeleta dendriti, tad tiek diagnosticēts purīna metabolisma pārkāpums.
Dažādu formu netipisku urīnskābes kristālu klātbūtne norāda uz kvalitatīvām izmaiņām urīna sastāvā, kas normālos apstākļos nav raksturīgs urīna sastāvam. Nātrija urātu kristālu klātbūtne norāda, ka to koncentrācija urīnskābē ir paaugstināta un pārsniedz nātrija urātu šķīdību urīnā. Netipisku urīnskābes kristālu un nātrija urātu kristālu klātbūtne urīnā vienlaikus - divkārši adatas formas kristāli - ļauj ticami diagnosticēt purīna metabolisma pārkāpumu.
Pētītā urīna piliena tekstūrā kombinācija vai atsevišķi holesterīna kristāli un lieli skeleta dendriti sniedz papildu apstiprinošu informāciju, lai diagnosticētu traucētu purīna metabolismu, kas palielina tā ticamību. Tas izskaidrojams ar to, ka holesterīna kristālu klātbūtne urīnā norāda uz lipīdu peroksidācijas aktivizēšanu un nieru šūnu membrānu nestabilitāti, un lielu skeleta dendrītu klātbūtne urīnā norāda uz lielu daudzumu olbaltumvielu-lipīdu. -sāls kompleksi urīnā. Netipisku divkāršu un divkāršu kristālu klātbūtne apstiprina urīnskābes netipisko formu.
Tādējādi pētāmā šķidruma šķidro kristālu struktūras struktūra - urīns - sniedz mums pilnīgu priekšstatu par tā kvalitatīvo un kvantitatīvo sastāvu un pētāmā urīna piliena faktūras pārbaudi mikroskopa priekšmetstiklā, pētot šķidro kristālu faktūru. Urīna struktūra dinamikā spilgtā laukā un polarizētā gaismā ļauj iegūt pilnīgu informāciju par pētāmā urīna piliena morfoloģiju gan kvalitatīvā, gan kvantitatīvā satura ziņā, kas ļauj palielināt diagnozes ticamību. traucēts purīnu metabolisms. Tajā pašā laikā nav nepieciešama laba laboratorijas asistenta kvalifikācija, jo pētījumu rezultāti ir zāļu vizuālas pārskatīšanas rezultāts un tiem nav nepieciešama papildu pētījumu rezultātu apstrāde. Tas arī uzlabo diagnostikas rezultātus. Metodes salīdzinošā vienkāršība arī palielina tās uzticamību, jo samazina kļūdas iespējamību.
Turklāt ir zināms, ka urīnskābes un urātu kvantitatīvā attiecība urīnā ir atkarīga no urīna skābuma. Vāji skābā vidē ar urīna pH zem 5,75 nātrija urātus urīnā attēlo urīnskābe. Ja urīna pH ir 5,75, urīnskābe un tās nātrija sāls ir ekvimolāri. Pie urīna pH virs 5,75, t.i. kad barotnes pH mainās uz sārmainā puse nātrija urāti kļūst par dominējošo urīnskābes formu. Tas vēlreiz apstiprina, ka nātrija urātu kristālu klātbūtni un daudzumu pētāmajā urīna pilienā var izmantot, lai spriestu par urīna skābumu, kas ir uzticama informācija, lai diagnosticētu purīna metabolisma pārkāpumu un palielinātu diagnozes ticamību.
Piedāvātā metode, atšķirībā no prototipa, ļauj diagnosticēt slimību agrīnā stadijā. Tas ir saistīts ar faktu, ka prototipa metodē ir pieļaujama urīnskābes līmeņa norma urīnā. Tā rezultātā tas neļauj ņemt vērā to sākotnējais posms purīna metabolisma traucējumi, urīna skābums ir neviendabīgs, un urīnā vienlaikus var atrasties gan tipiskā formā esošā urīnskābe, gan nātrija urātu kristāli. Apgalvotā metode, atšķirībā no prototipa, ļauj iegūt pilnīgu patiesu ainu morfoloģiskais sastāvs urīns uz Šis brīdis laiks, kas ļauj noteikt nātrija urātu kristālu klātbūtni urīnā slimības agrīnā stadijā, ja nav redzamu slimības pazīmju. Tā rezultātā metodes jutīgums palielinās.
Tā kā metodē kā novērtējuma kritērijs tiek izmantots faktūru raksturs (kristālisks raksts), kas atbilst labi definētam pētāmā bioloģiskā šķidruma sastāvam, piedāvātā metode, veicot diagnozi, automātiski ņem vērā fizioloģisko koridoru, kas to padara iespējams ņemt vērā konkrētā pacienta organisma individuālās īpašības, kas palielina informācijas saturu un metodes ticamību ...
Turklāt piedāvātā metode purīna metabolisma pārkāpuma diagnosticēšanai bērniem, salīdzinot ar prototipu, nodrošina papildu tehnisku rezultātu, kas ietver iespēju izmantot metodi ātrai terapijas efektivitātes novērtēšanai, ko izmanto pārkāpumu ārstēšanā. purīna vielmaiņa. Papildu tehniskā rezultāta sasniegšana tiek nodrošināta, ņemot vērā pētāmā urīna piliena tekstūras izmaiņu adekvātumu, mainoties urīna kvalitatīvajam vai kvantitatīvajam sastāvam vai mainoties kopā ar spēju iegūt pilnīgu patiesību. priekšstatu par urīna morfoloģisko sastāvu tā tekstūras veidā noteiktā laikā, ti kombinācijā ar ierosinātās metodes paaugstinātu jutību.
Tādējādi apgalvotā purīna metabolisma pārkāpšanas metode bērniem ieviešanas laikā nodrošina tehniskā rezultāta sasniegšanu, kas ietver diagnozes ticamības palielināšanu, metodes jutīguma palielināšanu, diagnostikas metodes vienkāršošanu, kā arī ļauj, salīdzinot ar prototipu, lai iegūtu papildu tehnisku rezultātu, kas ietver iespēju izmantot deklarēto metodi ātrai purīna vielmaiņas traucējumu ārstēšanā izmantotās terapijas efektivitātes novērtēšanai.
Purīna metabolisma pārkāpuma diagnosticēšanas metode bērniem ir šāda. Urīna morfoloģiskie pētījumi tiek veikti, pētot tā šķidro kristālu struktūras faktūru dinamikā spilgtā laukā un polarizētā gaismā. Šim nolūkam uz slaida virsmas tiek uzklāts urīna piliens. Pēc tam, saglabājot nemainīgus vides apstākļus, preparātu notur, līdz uz priekšmetstikliņa parādās izteiktas tipiskas tekstūras. Pēc tam tiek veikts zāļu pētījums, pārbaudot visu parauga virsmu gaišā laukā, un pēc tam tiek veikts zāļu polarizācijas-optiskais pētījums. Pārbaudes rezultāti tiek reģistrēti. Turklāt, ja uz priekšmetstikliņa vienlaicīgi un nelielos daudzumos tiek novēroti atsevišķi tipiski urīnskābes kristāli: apaļi dzelteni kristāli, kas nav divkārši, divkārši sešstūraini vai rozetei līdzīgi mazi kristāli, mazi skeleta dendriti, tiek diagnosticēts, ka nav traucēta purīna vielmaiņa. Ja vienlaikus tiek novērots liels skaits netipisku dažādu formu urīnskābes kristālu, divvirzienu adatas formas kristāli, netipiski divkārši un divkārši neslīdoši kristāli, kā arī liels daudzums holesterīna kristālu un lieli skeleta dendriti. uz stikla slaida, tad purīna pārkāpuma klātbūtne ...
Visos preparātu sagatavošanas no urīna metodes piemēros tika ņemti iepriekš apstrādāti stikla priekšmetstikliņi. Mēs pievērsām uzmanību stikla slaida apstrādes kvalitātei, lai izpētes laikā izvairītos no artefaktiem. Slaidu mazgā ar destilētu ūdeni, pēc tam attauko, iegremdējot 96% medicīniskajā spirtā, un noslauka vienā virzienā ar sausu sterilu drānu.
Tekstūru veidošanās notiek iztvaikošanas dēļ no preparāta malām un, pirmkārt, izpaužas perifērās zonās, tāpēc skatīšanās sākās no perifērijas zonām. Pēc tam tika pārbaudīti centrālie reģioni.
Nenozīmīgam (vai mazam) kristālu skaitam tika ņemts, kad kristāli aizņem ne vairāk kā 20% no redzes lauka laukuma ar 150x palielinājumu un ne vairāk kā 2 no pieciem ... septiņiem redzes laukiem.
Par kristālu mazo izmēru tika uzskatīts gadījums, kad kristāls atrodas 1/4 no redzes lauka un aizņem mazāk nekā 0,1 no tā.
Skats gaišā laukā tika veikts ar atšķaidītiem nikoliem ar palielinājumu × 150 ... × 250. Visa parauga virsma tika pārbaudīta ar garenisko šķērsenisko skenēšanu ar soli, kas vienāds ar redzamības lauka lielumu.
Skatīšana polarizētā gaismā tika veikta ar šķērsotiem nikoliem ar palielinājumu × 150 ... × 250. Visa parauga virsma tika pārbaudīta ar garenisko šķērsenisko skenēšanu ar soli, kas vienāds ar redzamības lauka lielumu.
Visas atklātās pazīmes tika reģistrētas. Pētījumiem var izmantot BIOLAM sērijas mikroskopus (ar polarizētiem filtriem), POLAM, MBI. Piemērs
1. Pacients A., 6 gadi, pārbaude. Iepriekšēja, ātra diagnostika tika veikta saskaņā ar aprakstīto metodi.
Pārbaudot atklātu urīna pilienu spilgtā laukā un polarizētā gaismā mikroskopa priekšmetstikliņā, mēs vienlaikus novērojām: tipiskas formas urīnskābes kristāli, kas nav divkārši, noapaļoti, dzelteni, divreiz nesabojājoši kristāli pārsvarā gar piliena malu , divkārši sešstūraini vai rozetei līdzīgi mazi smalki kristāli ar nelielu daudzumu, kas nav divkāršs, piliena centru nelielā daudzumā.
Diagnoze: purīna metabolisma traucējumu neesamība.
2. Pacients D., 7 gadi, pārbaude. Iepriekšēja, ātra diagnostika tika veikta saskaņā ar aprakstīto metodi.
Pārbaudot atklātu urīna pilienu spilgtā laukā un polarizētā gaismā uz stikla priekšmetstikliņa, tiek konstatēti netipiski urīnskābes kristāli, divkārši nātrija urātu adatu kristāli, netipiski divkārši un divkārši kristāli, kā arī liels daudzums pilienu kombinācijas. holesterīna daudzums tika novērots lielos daudzumos kopā ar visu virsmu un lieliem skeleta dendrītiem.
Diagnoze: purīna metabolisma traucējumi.
Abos gadījumos diagnoze tika apstiprināta ar parastajiem laboratorijas testiem.
Metode purīna metabolisma traucējumu diagnosticēšanai bērniem, ieskaitot urīna morfoloģisko izpēti, rezultātu analīzi un paziņojumu par purīna metabolisma pārkāpuma neesamību vai klātbūtni, kas raksturīgs ar to, ka morfoloģiskos pētījumus veic, pētot tekstūru urīna šķidro kristālu struktūras dinamiku spilgtā laukā un polarizētā gaismā, kurai uz slaida virsmas tiek uzklāts urīna piliens, tad, saglabājot nemainīgus vides apstākļus, zāles tur, līdz parādās izteiktas tipiskas tekstūras uz priekšmetstikliņa, pēc tam zāles pārbauda, pārbaudot visu parauga virsmu gaišā laukā, un pēc tam tiek veikts zāļu polarizācijas-optiskais pētījums, tiek reģistrēti pārbaudes rezultāti, savukārt, ja tajā pašā laikā atsevišķi tipiski urīnskābes kristāli un nelielos daudzumos apaļi dzelteni kristāli, kuriem nav divkāršas stiepšanās, divvirzienu sešstūra vai rozetes formas m pikanti kristāli, mazi skeleta dendriti, tad viņi diagnosticē purīna metabolisma pārkāpuma neesamību, ja tajā pašā laikā liels skaits dažādu formu netipisku urīnskābes kristālu, divpusēji savelkošas formas kristāli, netipiski divšķautņaini un divšķautņaini kristāli. tiek novēroti uz slaida vai lielos daudzumos kombinācijā atsevišķi, holesterīna kristāli un lieli skeleta dendriti, pēc tam diagnosticējiet purīna metabolisma pārkāpuma klātbūtni.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, šķidro bioloģisko materiālu fizisko analīzi, un to var izmantot, lai diagnosticētu purīna metabolisma pārkāpumus bērniem
Notiek ielāde ...