IESPĒJAS PACIENTU VĒSTURES IERAKSTĪŠANAI, KURIEM IR IETEIKTA ZOBA ETRAUKŠANA UN CITAS ORTOPĒDISKĀS MANIPULĀCIJAS
Hroniska periodontīta saasināšanās
1. piemērs.Vietējās izmaiņas. Ārējās pārbaudes laikā izmaiņas nav notikušas. Submandibular Limfmezgli pa kreisi nedaudz palielināts, palpējot nesāpīgs. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: 27 zem pildījuma, krāsa ir mainīta, tās perkusijas ir sāpīgas. Sakņu virsotnes 27 zonā tiek konstatēts neliels smaganu gļotādas pietūkums vestibulārā pusē, palpācija ir nedaudz sāpīga. Rentgenā 27. aukslēju sakne ir aizzīmogota līdz virsotnei, vaiga saknes noblīvētas līdz 1/2 no to garuma. Priekšējās vaiga saknes virsotnē ir vakuums kaulu audi ar izplūdušām kontūrām.
Diagnoze: "27. zoba hroniska periodontīta paasinājums."
a) Tuberālā un palatālā anestēzijā ar 2% novokaīna šķīdumu - 5 mm vai 1% trimekāna šķīdumu - 5 mm plus 0,1% adrenalīna hidrohlorīds - 2 pilieni (vai bez tā), tika veikta ekstrakcija (norādīt zobu), ligzdas kiretāža ; caurums piepildīts ar asins recekli.
b) Infiltrācijas un palatālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta noņemšana ( 8 7 6 | 6 7 8 ), kontaktligzdas kiretāža; caurums piepildīts ar asins recekli.
c) Infiltrācijas un palatālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta noņemšana ( 5 4 | 4 5 ). Kontaktligzdas(-u) kiretāža, ligzda(-as) piepildījās ar asins recekli(-ēm).
d) Infraorbitālā un palatālā anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta noņemšana (5 4 | 4 5).
e) Infiltrācijas un griezīgās anestēzijas laikā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta noņemšana 3 2 1 | 1 2 3. Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
f) Infraorbitālā un incisālā anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta noņemšana ( 3 2 1 | 1 2 3
). Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
Akūts strutojošs periodontīts
2. piemērs.Sūdzības par sāpēm 32 apvidū, kas izstaro uz ausi, sāpes kožot uz 32, “aizauguša” zoba sajūta. Vispārējais stāvoklis apmierinošs; pagātnes slimības: pneimonija, bērnības infekcijas.
Slimības vēsture. Apmēram pirms gada sāpes pirmo reizi parādījās 32 gadu vecumā un bija īpaši traucējošas naktī. Pacients nav apmeklējis ārstu; pamazām sāpes mazinājās. Apmēram pirms 32 dienām sāpes atkal parādījās; vērsās pie ārsta.
Vietējās izmaiņas. Pēc ārējās pārbaudes izmaiņu nav. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti un nesāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā 32 - ir dziļš kariozs dobums, kas sazinās ar zoba dobumu, tas ir mobils, perkusija ir sāpīga. Smaganu gļotāda 32. zonā ir nedaudz hiperēmiska un pietūkusi. Rentgena 32 izmaiņu nav.
Diagnoze: “akūts strutojošs periodontīts 32".
a) Apakšžokļa un infiltrācijas anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norādīt uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta (norādīt zobu) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 noņemšana. ; caurumu kiretāža, tie tiek saspiesti un piepildīti ar asins recekļiem.
b) Torusālās anestēzijas laikā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norādīt uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 noņemšana.
Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
c) Divpusējā apakšžokļa anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš) tika izņemti 42, 41, 31, 32. Cauruma kiretāža, tā tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
d) Infiltrācijas anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus augstāk, norādīt uz adrenalīna klātbūtni) tika izņemti 43, 42, 41, 31, 32, 33. Cauruma kiretāža tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
Akūts strutojošs periostīts
3. piemērs.Sūdzības par labā vaiga pietūkumu, sāpēm šajā zonā, paaugstinātu ķermeņa temperatūru.
Iepriekšējās un blakusslimības: divpadsmitpirkstu zarnas čūla, kolīts.
Slimības vēsture. Pirms piecām dienām parādījās sāpes 3 |; pēc divām dienām smaganu rajonā parādījās pietūkums un pēc tam iekšā vaigu zona. Pacients nekonsultējās ar ārstu, viņš uzklāja uz vaiga sildīšanas spilventiņu, lietoja siltas intraorālas sodas vannas un atsāpināja, bet sāpes pieauga, pietūkums palielinājās, un pacients vērsās pie ārsta.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē tiek atklāts sejas konfigurācijas pārkāpums, jo labajā pusē ir pietūkums vaiga un infraorbitālajā zonā. Āda virs tā nemainās krāsā, tā nesāpīgi salokās. Labajā pusē esošie submandibulārie limfmezgli ir palielināti, saspiesti un nedaudz sāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: 3 | - vainags ir iznīcināts, tā perkusija ir vidēji sāpīga, mobilitāte ir II – III pakāpe. Strutas izdalās no zem smaganu malas. Pārejas kroka zonā 4 3 2| ievērojami izspiežas, palpējot ir sāpīgi, tiek noteiktas svārstības.
Diagnoze: “akūts strutojošs periostīts augšžoklis labajā pusē apgabalā 4 3 2| »
4. piemērs.
Sūdzības par pietūkumu apakšējā lūpa un zoda, kas sniedzas līdz augšējai submentālajai zonai; asas sāpes apakšējā žokļa priekšējā daļā, vispārējs vājums, apetītes trūkums; ķermeņa temperatūra 37,6 ºС.
Slimības vēsture. Pēc hipotermijas pirms nedēļas parādījās spontānas sāpes iepriekš ārstētajam 41, sāpes kožot. Trešajā dienā no slimības sākuma sāpes zobā ievērojami mazinājās, bet parādījās apakšlūpas mīksto audu pietūkums, kas pamazām pieauga. Pacients netika ārstēts, viņš devās uz klīniku slimības 4. dienā.
Iepriekšējās un blakusslimības: gripa, iekaisis kakls, penicilīna nepanesamība.
Vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā tiek noteikts apakšējās lūpas un zoda pietūkums, tās mīkstie audi nemainās krāsā un ir brīvi salocīti. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti un nedaudz sāpīgi palpējot. Mutes atvēršana nav grūta. Mutes dobumā: pārejas kroka 42, 41, 31, 32, 33 zonā ir izlīdzināta, tās gļotāda ir pietūkusi un hiperēmija. Palpācija atklāj sāpīgu infiltrātu šajā zonā un pozitīvu svārstību simptomu. Kronis 41 ir daļēji iznīcināts, sitamie instrumenti ir nedaudz sāpīgi, mobilitāte ir I pakāpe. Perkusijas 42, 41, 31, 32, 33 ir nesāpīgas.
Diagnoze: “akūts strutojošs periostīts apakšžoklis 42., 41., 31., 32. zonā.”
Ortopēdiskās iejaukšanās ieraksts akūta strutojoša žokļu periostīta gadījumā
Infiltrācijas (vai vadīšanas - šajā gadījumā norādiet, kura) anestēzijas laikā (sk. anestēzijas līdzekli iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikts iegriezums gar pārejas kroku zonā 43,42,41.
(norādiet zobu formulu) 3 cm (2 cm) garš līdz kaulam. Strutas tika iegūts. Brūce tika nosusināta ar gumijas sloksni. Piešķirts (norādīt medikamentiem parakstītas pacientam, to devas).
Pacients ir rīcībnespējīgs no _______ līdz _________, izsniegts slimības atvaļinājums Nē. ______. Izskats ______pārģērbšanai.
ORTOPĒDISKĀS ZOBĀRIJAS NODAĻĀ
Zobārstniecības pacienta medicīniskā izziņa
Galvenais jebkuras specialitātes zobārsta darba uzskaites dokuments ir zobārstniecības pacienta slimības lapa 043-u veidlapa, kas apstiprināta ar PSRS Veselības ministrijas rīkojumu Nr.000 01.01.2001.
Medicīniskā karte (ambulatorā karte vai slimības vēsture) ir obligāts dokuments ārsta ambulatorajai pieņemšanai, kas veic šādas funkcijas:
· ir plāns pacienta rūpīgai izmeklēšanai;
Skaitīt "Alergoloģiskā vēsture" pacientam tiek jautāts, vai nav bijušas alerģiskas reakcijas pret medicīnas preces, labierīcības sadzīves ķīmija, pārtikas produkti utt., vai iepriekš tika izmantota anestēzija un vai pēc tās tika konstatētas komplikācijas.
Diagnostikai patoloģisks stāvoklis Zobu sistēma ir rūpīgi jāizpēta pacienta zobu stāvoklis kam seko detalizēts apraksts par to medicīniskajā dokumentācijā.
Koncepcijā "zobu stāvoklis" ietver datus no pacienta ārējās izmeklēšanas un viņa mutes dobuma pārbaudes.
Aprakstot ārējās pārbaudes rezultātus Īpaša uzmanība jādod:
· proporciju izmaiņu pazīmes - sejas lejasdaļas augstuma samazināšanās, kas var būt saistīta ar ievērojamu liela skaita košļājamo zobu iznīcināšanu, pastiprinātu cieto zobu audu nobrāzumu;
· apakšžokļa kustību raksturs;
· temporomandibulāro locītavu galvu kustību raksturs (ko nosaka ar palpāciju).
Piemērs: Seja ir simetriska un proporcionāla. Pilna mutes atvēršana. Apakšžokļa kustības ir brīvas un vienmērīgas.
Aprakstot pacienta mutes dobuma izmeklēšanas rezultātus, aizpildiet zobu formula, kas ir divciparu sistēma, kurā pārmaiņus numurē žokļu un katra žokļa zoba kvadrantus (segmentus) (no labās uz kreiso uz augšžokļa un no kreisās uz labo uz apakšžokļa). Zobi ir numurēti no viduslīnijas. Pirmais cipars apzīmē žokļa kvadrantu (segmentu), otrais cipars norāda atbilstošo zobu.
Piemērs:
PArRShtZ P labi labi
1812 11 !26 27 28
4842 41 !36 37 38
S PP labi labi
Zobu formulā saskaņā ar simboliem ir atzīmēti visi zobi ( P– aizzīmogots; AR- ar kariesa dobumiem, R – ar ievērojami vai pilnībā iznīcinātu koronālo daļu); zobu mobilitātes pakāpe ( 1, P, Sh, 1U), zobi ar ortopēdiskām struktūrām ( UZ- mākslīgie kroņi, ShtZ– tapas zobs) utt.
Saskaņā ar zobārstniecības formulu tiek reģistrēti papildu dati par zobiem, kuri tiek atjaunoti ar ortopēdiskām metodēm: koronālās daļas iznīcināšanas pakāpe, plombu esamība un to stāvoklis, krāsas un formas izmaiņas, stāvoklis zobā un radinieks. uz zoba okluzālo virsmu, kakla ekspozīcija, stabilitāte (vai mobilitātes pakāpe), zondēšanas un perkusijas rezultāti. Stāvoklis ir aprakstīts atsevišķi margināls periodonts, jo īpaši smaganu malas izmaiņas (iekaisums, recesija), smaganu kabatas esamība, tās dziļums, zoba ekstra- un intraalveolāro daļu attiecība.
Piemērs:
16 – uz košļājamās virsmas ir plomba, malas plomba ir nolauzta, zoba kakliņš atsegts, zobs stabils, perkusija nesāpīga.
14 - ieslēgts mediālā virsma kariozs dobums nav lieli izmēri, zondēšana dobumā ir nesāpīga.
13 – pilnībā nav zoba vainaga daļas, sakne izvirzīta virs smaganu līmeņa par 0,5-1,0 mm, sakņu sieniņas ir pietiekami biezas, blīvas, bez pigmentācijas, sakne ir stabila, perkusija ir nesāpīga, margināla gumija bez iekaisuma pazīmēm, cieši nosedz zoba kaklu.
11 – mākslīgs metāla-plastmasas kronis, plastmasas odere ir mainījusi krāsu, tiek atzīmēta smaganu malas hiperēmija.
21 – koronālā daļa ir mainījusi krāsu, incisālās malas mediālais stūris nošķeldēts, zobs stabils, atrodas zoba lokā, perkusija nesāpīga.
26, 27, 37, 36 – mākslīgi pilnmetāla kroņi apmierinošā stāvoklī, cieši nosedzot zobu kakliņus, marginālas smaganas bez iekaisuma pazīmēm.
31, 32, 41, 42 – zobu aplikums, neliela smaganu malas hiperēmija.
45 – pildījums uz okluzālās virsmas ir apmierinošas kvalitātes, plombas malējais piegulums nav pārrauts, perkusija ir nesāpīga.
46 – uz okluzālās virsmas ir liela plomba, mainījusies krāsa, zondējot tiek atklāts marginālās plombas pārkāpums, mediālā mēles tuberkula šķemba, zobs stabils, perkusija nesāpīga.
Kolonnā "Bite" ierakstīt datus par zobu attiecību raksturu stāvoklī centrālā oklūzija, grīdas dziļums iekšā priekšējā sadaļa un konstatēta zoba okluzālās virsmas deformācija.
Piemērs:Kodums ir ortognatisks. Augšējo priekšzobu vainagi pārklāj apakšējos zobus vairāk nekā par 1/3. Zobu noslēguma virsmas pārkāpums sakarā ar 46. zoba pavirzīšanu attiecībā pret okluzālo virsmu par 1,5 mm (vai par ¼ no vainaga augstuma). Ir alveolārā procesa hipertrofija 46 apgabalā, zoba kakla atsegums.
Kolonnā " Dati papildu metodes pētījumiem » tiek fiksēti rentgena izmeklējumu rezultāti ar detalizētu katra ortopēdiskai ārstēšanai pakļautā zoba rentgenuzņēmumu aprakstu. “Nolasot” rentgenstarus, tiek novērtēts un aprakstīts zobu ēnas stāvoklis pēc šādas shēmas:
· vainaga stāvoklis – klātbūtne kariozs dobums, plombas, saistība starp kariesa dobuma dibenu un zoba dobumu;
· zoba dobuma raksturlielumi - plombējamā materiāla, instrumentu, dentīlu ēnas klātbūtne;
· sakņu stāvoklis: skaits, forma, izmērs, kontūras;
· sakņu kanālu raksturojums: platums, virziens, pildījuma pakāpe un kvalitāte;
· periodonta spraugas novērtējums: viendabīgums, platums;
· kontaktligzdas kompaktās plāksnes stāvoklis: konservēts, iznīcināts, atšķaidīts, sabiezināts;
· periapikālo audu stāvoklis, patoloģiskās ēnas analīze, tās atrašanās vietas, formas, izmēra un kontūras rakstura noteikšana;
· apkārtējo audu novērtējums: starpzobu starpsienu stāvoklis – augstums, kompaktās gala plāksnes stāvoklis.
Piemērs:
Apmierinošas kvalitātes intraorālajos rentgenos:
16 – tiek noteikta zoba stāvokļa maiņa attiecībā pret blakus esošajiem (pavirzīšanās par 1,5 mm attiecībā pret okluzālo virsmu), zoba koronālajā daļā ir intensīva plombējuma materiāla ēna, tuvu zoba dobumam , plombas marginālais piegulums ir pārrauts, starpzobu starpsienu atrofija līdz 1/3 no sakņu garuma
13 – koronālās daļas trūkums, sakņu kanālā visā kanāla garumā līdz saknes virsotnei ir viendabīga, intensīva pildījuma materiāla ēna. Periodontālā sprauga nav paplašināta, periapikālajos audos nav izmaiņu.
11 – koronālās daļas zonā tiek projicēta intensīva mākslīgā vainaga metāla karkasa ēna, sakņu kanālā līdz ½ no tā garuma izsekojama intensīva metāla stieples tapas ēna. Sakņu kanāla apikālajā trešdaļā nav redzama pildījuma materiāla ēna. Vienmērīga periodonta plaisas paplašināšanās. Saknes virsotnes zonā ir kaulu audu retināšanas fokuss ar neskaidrām kontūrām "liesmas mēļu" formā.
21 – koronālās daļas griešanas malas mediālā stūra šķeldošanās, sakņu kanālā ir intensīva pildījuma materiāla ēna ar pildījuma defektiem. Izmaiņas periapikālajos audos netika konstatētas.
46 – zoba kroņa zonā ir plombas materiāla ēna, kas atrodas tuvu zoba dobumam, plombas malējais piegulums ir pārrauts, sakņu kanāli ir brīvi no plombas materiāla. Periapikālajos audos izmaiņas nav.
32, 31, 41, 42 – netika konstatēta cieto audu patoloģija, starpzobu starpsienas bija samazinātas līdz 1/3 no sakņu garuma, nebija kompaktu gala plāksnīšu, virsotnēm bija “ķemmīgs” izskats.
Tajā pašā ailē aprakstīti elektroodontodiagnostikas un citu izmeklēšanas metožu dati (piemēram, temporomandibulāro locītavu tomogrāfijas rezultāti pacientiem ar oklūzijas samazināšanās pazīmēm).
Pamatojoties uz datiem par veikto klīniskā pārbaude un tiek formulēti papildu pētījumu metožu rezultāti diagnoze . Attiecīgi kolonna "diagnoze" medicīniskajā dokumentācijā aizpilda tikai pēc pilna pārbaude pacients.
Veicot diagnozi, ir jāuzsver:
· galvenā zobu sistēmas slimība un galvenās slimības komplikācija;
· vienlaicīgas zobu slimības;
· vispārējās pavadošās slimības.
Galvenajai diagnozei jābūt detalizētai, aprakstošai un jāatbilst starptautiskajai nozoloģisko formu klasifikācijai zobu slimības pamatojoties uz ICD -10 C.
Formulējot galveno diagnozi, vispirms tiek izdalītas morfoloģiskās izmaiņas zobu sistēmā, norādot etioloģiskais faktors(Piemēram, kariozas izcelsmes 46. zoba koronālās daļas daļējs defekts).
Dažos gadījumos pamatslimība (dotajā piemērā) 46. zoba vainaga daļas daļējs defekts) var pavadīt komplikācijas, īpaši zobu okluzālās virsmas deformāciju veidā (16. zoba stāvokļa maiņa - Dentoalveolārais pagarinājums 1. pakāpe P-a formas 16. zoba zonā), kas būtu jāatspoguļo arī diagnozē.
Dotajā piemērā galvenās diagnozes morfoloģiskā daļa ir formulēts šādi:
“Kariozas izcelsmes 13. zoba koronālās daļas pilnīgs defekts (IROPD vairāk par 0,8). 12. zoba mākslīgā vainaga funkcionāla un estētiska kļūme. Daļējs defekts ar traumatiskas izcelsmes 21 zoba cieto audu krāsas maiņu.Kariozas izcelsmes 46 zoba koronālās daļas daļējs defekts, kas sarežģīts ar augšžokļa zoba okluzālās virsmas deformāciju - dentoalveolārais pagarinājums 1 pakāpe P-a formas 16. zoba zonā.”
Galvenās diagnozes otrā sastāvdaļa ir funkcionālā daļa, raksturo apakšžokļa disfunkciju un kustību. Piemēram, "Augšžokļa zobu estētiskā nepietiekamība", « Apakšžokļa zobu funkcionāls trūkums», "Apakšžokļa kustību bloķēšana."
Dotajā piemērā pilns formulējums galvenā diagnoze sekojoši:
“Kariozas izcelsmes 13. zoba koronālās daļas pilnīgs defekts (IROPD vairāk par 0,8). 12. zoba mākslīgā vainaga funkcionāla un estētiska kļūme. Daļējs defekts ar traumatiskas izcelsmes 21.zoba cieto audu krāsas maiņu.Kariozas izcelsmes 46.zoba koronālās daļas daļējs defekts, kas sarežģīts ar augšžokļa zoba okluzālās virsmas deformāciju - - dentoalveolārs. P-a formas 1. pakāpes pagarinājums 16. zoba rajonā. Zobu funkcionālā un estētiskā nepietiekamība, bloķējot apakšējās žokļa kustības priekšējā oklūzijā.
IN vienlaicīga zobu diagnostika Tiek noņemtas visas konstatētās zobu patoloģijas, kuru ārstēšanu veiks zobārstniecības terapeiti, zobu ķirurgi, ortodonti (piemēram, kariess, hronisks periodontīts, gingivīts, periodontīts, mutes gļotādas slimības u.c.).
Piemērs: « Dziļa incisāla pārklāšanās. Hronisks lokalizēts katarāls gingivīts zobu apvidū 11, 32, 31, 41, 42. Zobu kariess 14, 47.
IN vienlaicīga somatiskā diagnoze tiek atzīmēti somatiskās slimības sirds un asinsvadu, endokrīnās sistēmas, nervu sistēmas, elpošanas orgāni, kuņģa-zarnu trakta un utt.
Atkarībā no diagnozes formulējuma, a ārstēšanas plāns , kas papildus faktiskajai zoba cieto audu defekta ortopēdiskajai ārstēšanai var ietvert mutes dobuma iepriekšēju sagatavošanu protezēšanai. Mutes dobuma sagatavošana ortopēdiskai ārstēšanai ietver ir izplatītas(rehabilitācija) un īpašs pasākumi (ārstnieciskie, ķirurģiskie, ortopēdiskie, ortodontiskie).
Sanitārie pasākumi tiek veiktas, ja pavadošā zobārstniecības diagnostika norāda uz ārstējamo zobu esamību (kariess, hronisks periodontīts), periodonta audu saslimšanām (zobu nogulsnes, gingivīts, periodontīts akūtā stadijā), mutes gļotādas saslimšanām u.c.
Piemērs: “Pacients tiek nosūtīts uz mutes dobuma sanāciju pirms protezēšanas: zobu 14, 17 ārstēšana, zobu aplikuma noņemšana, smaganu iekaisuma ārstēšana. Ieteicams profesionālā higiēna mutes dobums."
Īpaša zobu sagatavošana Tas tiek veikts pēc protezēšanas indikācijām un ir nepieciešams efektīvākai ortopēdiskai ārstēšanai un komplikāciju iespējamības novēršanai pēc ārstēšanas.
Pirms cieto zobu audu defektu ortopēdiskās ārstēšanas, īpašs terapeitiskie pasākumi zobu sagatavošana, starp kurām jāatzīmē:
· sakņu kanālu uzpildīšana;
· ortopēdiskai konstrukcijai plānota zobu depulpācija (piemēram, ja radikāla zobu sagatavošana ar plašs dobums, sasverot vai vertikāli kustinot zobus);
· sakņu kanālu sagatavošana tapu konstrukcijām (sakņu kanālu atblīvēšana).
Cieto audu defektu ortopēdiskās ārstēšanas galvenais mērķis ir atjaunot:
· zoba vainaga anatomiskā forma;
· zobu vienotība;
· zaudētas funkcijas un estētika.
Šajā sakarā slejā "Ārstēšanas plāns" Jānorāda protēžu dizaini, ar kuru palīdzību tiks realizēts ortopēdiskās ārstēšanas mērķis.
Piemērs:
"Atjaunot anatomiskā forma koronālā daļa
zobs 16 – viengabala lējums metāla kronis;
zobiem 13, 11 – metālkeramikas kroņi uz atlietiem serdeņiem
piespraudes cilnes;
zobs 21 – metālkeramikas kronis;
zobs 46 – atliets pilnmetāla kronis uz atlieta celma tapas ieliktņa.
Ja nepieciešams īpaša apmācība zobs protezēšanai, plānotās aktivitātes arī detalizēti jāapraksta ailē "Ārstēšanas plāns."
Piemērs:
1. Lai novērstu augšžokļa zoba okluzālās virsmas deformāciju, ieteicams depulpēt 16. zobu, kam seko tā slīpēšana (saīsināšana) un formas atjaunošana ar atlietu pilnmetāla kroni.
2. Atjaunot 13. zoba vainaga anatomisko formu ar atlieto celma tapu un metālkeramikas kroni, iepriekš sagatavojot sakņu kanālu atlietajai celma tapai (atblīvējot 2/3 no garuma).
3. Atjaunot 11. zoba koronālās daļas anatomisko formu ar atlieto celma tapu un metālkeramikas kroni ar iepriekšēju pārskatīšanu, uzpildīšanu un sakņu kanāla sagatavošanu atlietajai celma tapai.
4. Atjaunot 21. zoba koronālās daļas anatomisko formu ar metālkeramikas kroni ar iepriekšēju uzpildīšanu sakņu kanāls izmantojot stikla šķiedras tapu.
5. Atjaunot 46. zoba vainaga anatomisko formu ar atlieto celma tapas ieliktni un atlietu pilnmetāla kroni ar iepriekšēju zoba depulpāciju un kanālu sagatavošanu atlietā celma tapas ieliktņa ievietošanai.
Pacientam par visu jāinformē ārsts iespējamie varianti zobu protezēšana un lielākā daļa optimāla metodeārstēšana konkrētā klīniskā situācijā, par ārstēšanas plānošanu (tai skaitā nepieciešamību sagatavot mutes dobumu protezēšanai ortopēdiskām indikācijām). Slimības vēsturē jāizdara attiecīgs ieraksts (vēlams, pats pacients un ar savu parakstu) ar šādu formulējumu: “ Esmu iepazinies ar protezēšanas iespējām un piekrītu protezēšanas plānam (tai skaitā protezēšanas sagatavošanas plānam).
Nodaļā "Dienasgrāmata» ir aprakstītas klīniskie posmi ortopēdiskā ārstēšana, norādot pacienta pieņemšanas datumu un nākamās pieņemšanas datumu. Šeit ir pildīšanas piemēri "Dienasgrāmata" atkarībā no protēzes dizaina, kad ortopēdiskā ārstēšana cieto zobu audu defekti.
Ārstējošā ārsta uzvārds | |||
Ortopēdiskā ārstēšana, izmantojot apzīmogotu metāla kroni | |||
27. zoba sagatavošana štancētam metāla kronim. Darba divfāžu nospieduma iegūšana, izmantojot silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedex) un papildu nospiedums no apakšējā žokļa ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns). Vēlētāju aktivitāte 01.03.09. | |||
Metāla štancēta kroņa uzstādīšana 27 zobiem. Bez komentāriem. Vēlētāju aktivitāte 03/02/09 | |||
Apzīmogota metāla kroņa galīgā montāža un fiksācija 27 zobiem ar fosfātu cementu (piemēram, Unicem). Ir sniegti ieteikumi. | |||
Ortopēdiskā ārstēšana, izmantojot plastmasas kroni | |||
21 zoba sagatavošana plastmasas kronim. Darba divfāžu nospieduma iegūšana, izmantojot silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedex Kromopāns) no apakšējā žokļa. Plastmasas krāsas izvēle pēc Sinma plastmasas krāsu skalas (piemēram, krāsa Nr. 14). Vēlētāju aktivitāte 01.03.09 | |||
Plastmasas vainaga uzlikšana ar okluzālo attiecību korekciju un nostiprināšana uz 21 zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | |||
Ortopēdiskā ārstēšana, izmantojot kombinētu metāla-plastmasas kroni pēc Belkina | |||
Infiltrācijas anestēzijā ar 0,5 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu 11. zobs tika sagatavots štancētam metāla kronim. Divfāzu nospieduma iegūšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Vēlētāju aktivitāte 01.03.09 | |||
Metāla štancēta kroņa uzstādīšana 11 zobiem. Infiltrācijas anestēzijā ar 0,7 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu tika veikta papildu 11. zoba vestibulārās un proksimālās virsmas griešanas malas sagatavošana. 11. zoba celma nospieduma iegūšana ar vasku pildītā vainagā. Vienfāzes nospieduma iegūšana no augšējā žokļa zoba ar metāla kroni, kas aprīkots ar silikona nospieduma masu (piemēram, Speedex). Plastmasas apšuvuma krāsas izvēle pēc Sinma plastmasas krāsu skalas (piemēram, krāsa Nr. 14 + 19). Vēlētāju aktivitāte 03/03/09. | |||
Metāla-plastmasas vainaga galīgā uzlikšana un nostiprināšana uz 11. zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | |||
Ortopēdiska ārstēšana, izmantojot atlieto metāla kroni | |||
Vispārējā anestēzijā ar 1,0 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu 37. zobs tika sagatavots atlietam pilnmetāla kronim. Smaganu ievilkšana, izmantojot mehānisko ķīmisko metodi, izmantojot retrakcijas auklu, kas piesūcināta ar epinefrīnu. Darba divfāžu nospieduma iegūšana, izmantojot silikona nospiedumu savienojumu (piemēram, Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Vēlētāju aktivitāte 03/04/09. | |||
Lieta pilnmetāla vainaga kvalitātes pārbaude, pielikšana pie 37.zoba celma ar okluzālo attiecību korekciju centrālajā, priekšējā un sānu oklūzija. Bez komentāriem. Vēlētāju aktivitāte 03/06/09. | |||
Lietā pilnmetāla vainaga galīgā montāža un fiksācija uz 37. zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | |||
Izmantojot ortopēdisko ārstēšanu metālkeramikas kronis | |||
Infiltrācijas anestēzijā ar 1,3 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu tika sagatavoti 11. un 21. zobi metālkeramikas kroņiem. Smaganu ievilkšana, izmantojot impregnētas ievilkšanas auklas. Darba divfāžu nospieduma iegūšana, izmantojot silikona nospiedumu savienojumu (piemēram, Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Standarta pagaidu provizorisko kroņu uzstādīšana un nostiprināšana uz 11, 12 zobu celma ar ūdens bāzes dentīnu. Vēlētāju aktivitāte 03/04/09. | |||
Lieto metāla vāciņu uzstādīšana uz atbalsta zobiem 11, 21. Keramikas pārklājuma krāsas izvēle pēc Chromascope krāsu skalas. Pagaidu provizorisku kroņu fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdens bāzes dentīnu. Vēlētāju aktivitāte 03/06/09. | |||
11. un 21. zobiem metālkeramikas kroņu konstrukcijas un montāžas pārbaude. Okluzālo attiecību korekcija centrālajā, priekšējā un sānu oklūzija. Bez komentāriem. Pagaidu provizorisku kroņu fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdens bāzes dentīnu. Vēlētāju aktivitāte 03/07/09. | |||
Metālkeramikas kroņu galīgā montāža un fiksācija uz atbalsta zobiem 11, 21 ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | |||
Ortopēdiska ārstēšana, izmantojot mākslīgo vainagu uz lieta celma tapas ielaiduma, kas izgatavots ar tiešo metodi | |||
13. zoba celma sagatavošana. Sakņu kanālu sagatavošana. Piespraudes ieliktņa modelēšana ar vasku Lavax. Pagaidu pildījums no dentīna uz ūdens bāzes. Vēlētāju aktivitāte 03/04/09. | |||
Lietā celma tapas ieliktņa uzstādīšana un nostiprināšana 13. zoba sakņu kanālā ar fosfātcementu (piemēram, Uniface). Vēlētāju aktivitāte 03/05/09. | |||
13. zoba celma papildu sagatavošana. Smaganu ievilkšana, izmantojot retrakcijas auklu, kas piesūcināta ar epinefrīnu. Darba divfāžu nospieduma iegūšana, izmantojot silikona nospiedumu savienojumu (piemēram, Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa metālkeramikas kroņa izgatavošanai 13. zobam. Standarta pagaidu uzstādīšana un nostiprināšana pagaidu kronis uz 13. zoba celma ar ūdens dentīnu. Vēlētāju aktivitāte 03/09/09. | |||
Konstrukcijas pārbaude un atlietā metāla vāciņa pielikšana 13. zoba celmam. Keramikas pārklājuma krāsas izvēle pēc Chromascope krāsu skalas. Pagaidu kroņa fiksācija uz 13. zoba celma ar dentīnu uz ūdens bāzes. Vēlētāju aktivitāte 12.03.09. | |||
Konstrukcijas pārbaude un metālkeramikas kroņa uzstādīšana 13 zobiem. Okluzālo attiecību korekcija centrālajā, priekšējā un sānu oklūzija. Bez komentāriem. Pagaidu provizoriska kroņa fiksācija uz 13. zoba celma ar dentīnu uz ūdens bāzes. Vēlētāju aktivitāte 13.03.09. | |||
Galīgā metālkeramikas kroņa piestiprināšana un fiksācija uz 13. zoba celma ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | |||
Ortopēdiska ārstēšana, izmantojot mākslīgo vainagu uz atlieta celma tapas ielaiduma, kas izgatavots netieši | |||
26. zoba celma sagatavošana. Sakņu kanālu sagatavošana. Koriģējošās silikona nospiedumu masas ieviešana (piemēram, Speedex) sakņu kanālos, izmantojot kanālu pildvielu. Divfāzu nospieduma iegūšana ar sakņu kanālu nospiedumiem, izmantojot silikona nospiedumu savienojumus Speedex. Pagaidu pildījums no dentīna uz ūdens bāzes. Vēlētāju aktivitāte 03/04/09. | |||
Demontējama celmu tapas ieliktņa ar bīdāmo tapu iestrādāšana 26. zoba sakņu kanālos, tā fiksācija ar stikla jonomēra cementu (piem. Fuji). Vēlētāju aktivitāte 03/05/09. | |||
26. zoba celma papildu sagatavošana. Smaganu ievilkšana, izmantojot impregnētu ievilkšanas auklu. Darba divfāžu nospieduma iegūšana no augšžokļa ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedex), palīglīdzeklis – ar mazāku algināta nospiedumu masu (piemēram, Ortoprints) lieta pilnmetāla kroņa izgatavošanai 26. zoba celmam. Vēlētāju aktivitāte 03/06/09. | |||
Konstrukcijas pārbaude un atlietā pilnmetāla kroņa uzstādīšana uz 26. zoba celma. Okluzālo attiecību korekcija. Bez komentāriem. Vēlētāju aktivitāte 03/07/09. | |||
Lietā pilnmetāla kroņa galīgā piestiprināšana un fiksācija uz 26. zoba mākslīgā celma ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | |||
Zobārstniecības pacienta slimības vēstures pēdējā sadaļa "Epikrīze" aizpilda pēc noteikta parauga:
Pacients (pilns vārds) 27.02.2009 devās uz klīniku ortopēdiskā zobārstniecība ar sūdzībām par ________________________________________________.
Pamatojoties uz izmeklējuma datiem, tika uzstādīta šāda diagnoze: _______________________________________________________________________.
Tika veikta ortopēdiskā ārstēšana ________________________________________
____________________________________________________________
Atjaunota zobu kroņu anatomiskā forma, augšžokļa zobu integritāte, zaudētās funkcijas un estētiskie standarti.
Slimības vēsturi aizpilda ar ārsta un, vēlams, nodaļas vadītāja parakstu.
IV. ZOBĀRIJAS PACIENTA MEDICĪNAS KARTES AIZPILDĪŠANAS PARAUGI, ĀRSTĒJOT GALVENĀS ZOBU SLIMĪBAS
IESPĒJAS PACIENTU SLIMĪBAS VĒSTURES IERAKSTĪŠANAINODROŠINĀTA ZOBA RŪKŠANA UN CITAS ĶIRURĢISKĀS MANIPULĀCIJAS
Hroniska periodontīta saasināšanās
Sūdzības par sāpēm augšējā žoklī pa kreisi, sāpes pie 27 košanas.
Slimības vēsture. 27 iepriekš ārstēti, periodiski traucēti. Pirms divām dienām atkal saslima 27, pa kreisi parādījās sāpes augšējā žokļa rajonā, pastiprinās sāpes, kožot 27. Gripas vēsture.
Vietējās izmaiņas. Ārējās pārbaudes laikā izmaiņas nav notikušas. Kreisajā pusē submandibulārie limfmezgli ir nedaudz palielināti, palpējot, nesāpīgi. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: 27 zem pildījuma, krāsa ir mainīta, tās perkusijas ir sāpīgas. Sakņu virsotnes 27 zonā tiek konstatēts neliels smaganu gļotādas pietūkums vestibulārā pusē, palpācija ir nedaudz sāpīga. Uz rentgenogrammas 27. aukslēju sakne ir aizzīmogota līdz virsotnei, vaiga saknes noplombētas līdz 1/2 no to garuma. Priekšējās vaiga saknes virsotnē ir kaulu audu zudums ar neskaidrām kontūrām.
Diagnoze: "27. zoba hroniska periodontīta paasinājums."
a) Tuberālā un palatālā anestēzijā ar 2% no-vokaīna šķīdumu - 5 mm vai 1% trimekannas šķīdumu - 5 mm plus 0,1% adrenalīna hidrohlorīds - 2 pilieni (vai bez tā), tika veikta ekstrakcija (norādīt zobu), ligzdas kirete; caurums piepildīts ar asins recekli.
b) Infiltrācijas un palatālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu augstāk, norāda uz adrenalīna klātbūtni), veikta izņemšana (18, 17, 16, 26, 27, 28), bedres kiretāža; caurums piepildīts ar asins recekli.
c) Infiltrācijas un palatālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta izņemšana (15, 14, 24, 25). Kontaktligzdas(-u) kiretāža, ligzda(-as) piepildījās ar asins recekli(-ēm).
d) Infraorbitālā un palatālā anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta noņemšana ( 15, 14, 24, 25).
e) Infiltrācijas un griezīgās anestēzijas laikā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta noņemšana (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
f) Infraorbitālās un incisālās anestēzijas laikā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta izņemšana (13, 12, 11, 21, 22, 23). Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
Akūts strutojošs periodontīts
Sūdzības par sāpēm 32 apvidū, kas izstaro uz ausi, sāpes kožot uz 32, “aizauguša” zoba sajūta. Vispārējais stāvoklis ir apmierinošs; pagātnes slimības: pneimonija, bērnības infekcijas.
Slimības vēsture. Apmēram pirms gada sāpes pirmo reizi parādījās 32 gadu vecumā un bija īpaši traucējošas naktī. Pacients nav apmeklējis ārstu; pamazām sāpes mazinājās. Apmēram pirms 32 dienām sāpes atkal parādījās; vērsās pie ārsta.
Vietējās izmaiņas. Pēc ārējās pārbaudes izmaiņu nav. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti un nesāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā 32 - ir dziļš kariozs dobums, kas sazinās ar zoba dobumu, tas ir mobils, perkusija ir sāpīga. Smaganu gļotāda 32. zonā ir nedaudz hiperēmiska un pietūkusi. Rentgena 32 izmaiņu nav.
Diagnoze: "akūts strutains periodontīts 32."
a) Apakšžokļa un infiltrācijas anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norādīt uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta (norādīt zobu) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 noņemšana. ; caurumu kiretāža, tie tiek saspiesti un piepildīti ar asins recekļiem.
b) Torusālās anestēzijas laikā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš, norādīt uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 noņemšana.
Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
c) Divpusējā apakšžokļa anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus iepriekš) tika veikta 42, 41, 31, 32 izņemšana.Uzmavas kiretāža, tā tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
d) Infiltrācijas anestēzijā (skatīt anestēzijas līdzekļus augstāk, norādīt uz adrenalīna klātbūtni) tika izņemti 43, 42, 41, 31, 32, 33. Cauruma kiretāža tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
Akūts strutojošs periostīts
Sūdzības par labā vaiga pietūkumu, sāpēm šajā zonā, paaugstinātu ķermeņa temperatūru.
Iepriekšējās un blakusslimības: divpadsmitpirkstu zarnas čūla, kolīts.
Slimības vēsture. Pirms piecām dienām sāpes parādījās 13; divas dienas vēlāk parādījās pietūkums smaganu zonā un pēc tam vaigu zonā. Pacients nekonsultējās ar ārstu, viņš uzklāja uz vaiga sildīšanas spilventiņu, lietoja siltas intraorālas sodas vannas un atsāpināja, bet sāpes pieauga, pietūkums palielinājās, un pacients vērsās pie ārsta.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē tiek atklāts sejas konfigurācijas pārkāpums, jo labajā pusē ir pietūkums vaiga un infraorbitālajā zonā. Āda virs tā nemainās krāsā, tā nesāpīgi salokās. Labajā pusē esošie submandibulārie limfmezgli ir palielināti, saspiesti un nedaudz sāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: 13 - vainags ir iznīcināts, tā perkusija ir vidēji sāpīga, mobilitāte ir II – III pakāpe. No zem smaganu malas izdalās strutas.Pārejas kroka 14., 13., 12. zonā ievērojami izspiežas, palpējot ir sāpīga, tiek konstatēta fluktuācija.
Diagnoze: "Akūts strutains augšējā žokļa periostīts labajā pusē 14, 13, 12 zobu apvidū"
Sūdzības par apakšlūpas un zoda pietūkumu, kas izplatās uz submentālās zonas augšējo daļu; asas sāpes apakšējā žokļa priekšējā daļā, vispārējs vājums, apetītes trūkums; ķermeņa temperatūra 37,6 ºС.
Slimības vēsture. Pēc hipotermijas pirms nedēļas parādījās spontānas sāpes iepriekš ārstētajam 41, sāpes kožot. Trešajā dienā no slimības sākuma sāpes zobā ievērojami mazinājās, bet parādījās apakšlūpas mīksto audu pietūkums, kas pamazām pieauga. Pacients netika ārstēts, viņš devās uz klīniku slimības 4. dienā.
Iepriekšējās un blakusslimības: gripa, iekaisis kakls, penicilīna nepanesamība.
Vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā tiek noteikts apakšējās lūpas un zoda pietūkums, tās mīkstie audi nemainās krāsā un ir brīvi salocīti. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti un nedaudz sāpīgi palpējot. Mutes atvēršana nav grūta. Mutes dobumā: pārejas kroka 42, 41, 31, 32, 33 zonā ir izlīdzināta, tās gļotāda ir pietūkusi un hiperēmija. Palpējot tiek noteikts sāpīgs infiltrāts šajā zonā un pozitīvs simptoms svārstības. Kronis 41 ir daļēji iznīcināts, sitamie instrumenti ir nedaudz sāpīgi, mobilitāte ir I pakāpe. Perkusijas 42, 41, 31, 32, 33 ir nesāpīgas.
Diagnoze: "akūts strutains apakšējā žokļa periostīts 42, 41, 31, 32 zonā."
Ieraksts ķirurģiska iejaukšanās pret akūtu strutojošu žokļu periostītu
Infiltrācijas (vai vadīšanas - šajā gadījumā norādiet, kura) anestēzijas laikā (skatīt anestēzijas līdzekli iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikts iegriezums gar pārejas kroku šajā zonā.
18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28
(norādīt, kuros zobos) 3 cm (2 cm) garumā līdz kaulam. Strutas tika iegūts. Brūce tika nosusināta ar gumijas sloksni. Izrakstītie (norādiet pacientam izrakstītos medikamentus un to devu).
Pacients ir darbnespējīgs no _______ līdz _________, ir izsniegta slimības lapa Nr.______. Izskats ______pārģērbšanai.
Ieraksts dienasgrāmatā pēc subperiosteāla abscesa atvēršanas akūta strutojoša žokļa periostīta gadījumā
Pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Ir uzlabojumi (vai pasliktināšanās, vai nav izmaiņu). Sāpes žokļa zonā ir samazinājušās (vai palielinājušās, paliek nemainīgas). Samazinājies perimaxillary audu pietūkums, un no brūces mutes dobumā izdalās neliels strutas. Brūce gar žokļa pārejas kroku tika mazgāta ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu un furatsilīna šķīdumu atšķaidījumā 1:5000. Brūcē tiek ievietota gumijas sloksne (vai brūce tiek nosusināta ar gumijas sloksni)
Sūdzības par sāpēm cieto aukslēju zonā pa kreisi ar pulsējošu raksturu un pietūkumu uz cietajām aukslējām. Sāpes pastiprinās, pieskaroties pietūkumam ar mēli.
Slimības vēsture. Pirms trim dienām iepriekš ārstētajiem 24 parādījās sāpes, sāpes sakošanas laikā un “aizauguša zoba” sajūta. Pēc tam sāpes zobā samazinājās, bet uz cietajām aukslējām parādījās sāpīgs pietūkums, kas pakāpeniski palielinājās.
Iepriekšējās un pavadošās slimības: II stadijas hipertensija, kardioskleroze.
Vietējās izmaiņas. Pēc ārējās apskates sejas konfigurācija netika mainīta. Palpācija atklāj submandibular limfmezglu palielināšanos kreisajā pusē, kas ir nesāpīga. Mute brīvi atverama. Mutes dobumā: uz cietajām aukslējām pa kreisi, attiecīgi 23 24 ir opāla formas izspiedums ar diezgan skaidrām robežām, gļotāda virs tā ir strauji hiperēmiska. Svārstības tiek noteiktas tās centrā. 24 - vainags ir daļēji iznīcināts, ir dziļa kariesa dobums. Zoba sitiens ir sāpīgs, zobu kustīgums ir I pakāpe.
Diagnoze: "akūts strutains augšžokļa periostīts palatālajā pusē pa kreisi (aukslējas abscess) no 24. zoba."
Ar palatālo un incizālo anestēziju (norādīt anestēzijas līdzekli un pievienojot adrenalīnu) cieto aukslēju abscess tika atvērts, mīkstos audus izgriežot līdz kaulam atloka veidā. trīsstūra forma visā infiltrātā veidojas strutas. Brūce tika nosusināta ar gumijas sloksni. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura).
Pacients ir darbnespējīgs no _______ līdz _______., tika izsniegts slimības lapas Nr._______. Parādies _________, lai ģērbtos.
Akūts strutojošs osteomielīts
Sūdzības par šaušanu, garlaicīgas sāpes visā apakšējā žokļa pusē labajā pusē, smags vājums, paaugstināta ķermeņa temperatūra līdz 39ºC, drebuļi, svīšana, slikta smaka no mutes.
Pacientam nav iepriekšēju vai blakusslimību.
Slimības vēsture. Pirms piecām dienām parādījās sāpes iepriekš ārstētajiem 46, sāpes sakošanas laikā, smaganu un vaigu pietūkums labajā pusē. Naktī bija vēsums. No rīta devos pie ārsta. Zobs tika noņemts. Nekādu uzlabojumu nebija. Pastiprinājās sāpes žoklī vispārējs vājums; Apakšlūpas labajā pusē bija ādas nejutīgums un slikta elpa. Palielinājās mīksto audu pietūkums, paaugstinājās ķermeņa temperatūra.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē tiek atklāts ievērojams pietūkums submandibular un vaigu zonās labajā pusē, āda virs tā ir hiperēmija, saspringta un nesalocās. Audu palpācija ir sāpīga. Apakšlūpas un labās puses zoda ādas sāpju jutīgums ir samazināts. Labajā pusē apakšējā žokļa ķermeņa apakšējās malas palpācija ir asi sāpīga. Mutes dobumā: apakšējā žokļa alveolārās daļas gļotāda 48, 47, 46, 45 zonā vestibulārā un lingvālajā pusē ir pietūkusi un hiperēmija. Perkusijas 47, 45 ir asi sāpīgas, zobi ir kustīgi. Vestibulārajā pusē tiek konstatēts izspiedums gar pārejas kroku 48, 47, 46, 45 apgabalā, bet lingvālajā pusē - alveolārā procesa mīksto audu infiltrācija šo zobu zonā. Strutas tiek atbrīvots no cauruma 46.
Diagnoze: “odontogēns akūts strutains apakšējā žokļa osteomielīts labajā pusē, labajā pusē iekaisīgs submandibular un vaiga apvidus infiltrāts”.
Torusālā anestēzijā (norādiet anestēzijas līdzekli) tika veikts iegriezums gar pārejas kroku līdz kaulam 47., 46., 45., 44. zonā, iegūta strutas un iegriezums alveolāra vai asna rajonā. mēles pusē (līdz kaulam) šo zobu ietvaros strutas netika iegūtas, tika iegūtas stagnējošas asinis. Brūces tiek drenētas ar gumijas sloksnēm. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura). Pacients ir darbnespējīgs no _______ līdz _______, ir izsniegta slimības lapa Nr.______. Pagriežamies________pārģērbšanai.
Odontogēna cistogranuloma
Sūdzības par periodiskām sāpēm 11. Zobs iepriekš apstrādāts ar kanāla plombēšanu. Uzskata sevi par praktiski veselu.
Vietējās izmaiņas. Pēc ārējās pārbaudes sejas konfigurācija netiek traucēta. Submandibulārie un pieauss limfmezgli nav taustāmi. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā krāsā, labi mitrināta. Palpējot augšējā žokļa alveolāro daļu no vestibulārās puses, tiek konstatēts neliels izliekums 11.virsotnes projekcijas zonā. Rentgenogrammā 11.virsotnes rajonā ir kaula retināšana. apaļas formas audi ar skaidrām kontūrām ar diametru 0,6 cm. Kanāls 11 ir noslēgts ar cementu par 2/3.
Diagnoze: cistogranuloma 11. zonā.
Virsotnes rezekcijas operācijas ierakstīšana
Vadīšanas (norādīt, kura) un infiltrācijas anestēzijā (norādīt anestēzijas līdzekli un adrenalīna šķīdumu, ja tāds tika izmantots) tika veikts daļēji ovāls (vai trapecveida) mīksto audu griezums no alveolārā procesa līdz kaulam. Tiek veidots atloks, kura pamatne ir vērsta pret pārejas kroku. Mucperiosteal atloks ir atdalīts zonā (norādiet zobu formulu). Konstatēta anomālija alveolārā procesa kompaktajā plastikā (ja tāda bija), kas paplašināta ar urbi. Saknes virsotne ar granulomu tika izolēta, saknes virsotne tika izdalīta (norādiet zoba formulu), izmantojot plaisas urbi, kas tika noņemta ar kuretāžas karoti kopā ar cistogranulomu. Saknes izvirzītā daļa ir nogludināta ar frēzi līdz kaula dobuma apakšai. Brūce tika mazgāta ar furatsilīna šķīdumu 1:5000 un 0,05% hlorheksidīna šķīdumu. Atloks tiek novietots vietā un fiksēts ar ketguta šuvēm. Tiek uzlikts spiediena pārsējs. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura).
Pacients ir darbnespējīgs no _____ līdz __________, ir izsniegta slimības lapa Nr.______.
Vēlēšanās________pārsiešanai.
Zobu daļēji aizture un distopija
Sūdzības par periodiskām sāpēm apakšējā žokļa rajonā pa kreisi un grūtībām atvērt muti. Iepriekšējās un pavadošās slimības: gripa, penicilīna nepanesamība.
Slimības vēsture. Viņš uzskata sevi par slimu apmēram 1 gadu. 2008. gada janvārī Pirmo reizi sajutu sāpīgu smaganu pietūkumu 37. zonā un zināmas grūtības atvērt muti. Es devos uz rajona klīniku, kur tika veikta ārstēšana: 5 UHF terapijas sesijas apakšējā žokļa leņķa zonā, iekšķīgi lietoju norsulfazolu un vannas ar cepamo sodu. Iepriekš minētās parādības mazinājās. Nosūtīts konsultācijai uz reģionālo klīnisko zobārstniecības klīniku.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē sejas konfigurācija netiek traucēta, palpējot tiek atklāts palielināts (1 cm diametrā), nesāpīgs, kustīgs submandibulārs limfmezgls kreisajā pusē. Mutes atvēršana ir brīva un nesāpīga. Mutes dobumā: mutes vestibila gļotāda ir gaiši rozā, pietiekami mitra. 38 ir izgriezts cauri diviem distāliem bumbuļiem, kas pārvietoti virzienā uz 37.
Rentgenogrammā vainags 38 ir pārvietots uz priekšu, un tā mediālie bumbuļi atrodas blakus saknei 37.
Diagnoze: "daļēja aizture un distopija 38."
Zobu ekstrakcijas ierakstīšana ar atloku
Infiltrācijas vai vadīšanas laikā (šajā gadījumā norādiet, kura) anestēzija (skatīt anestēzijas līdzekli iepriekš), tika veikts leņķisks (vai trapecveida, daļēji ovāls) iegriezums un gļotādas periosteālais atloks šajā zonā.
18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38
(norādiet, kuros zobos). Kompakta alveolāro kaulaudu plāksne tika trepanēta ar urbi zonā (norādīt izņemamā zoba formulu) vestibulārā pusē (noņemot 48, 38 - papildus retromolārajā zonā). Kaulaudi tika izņemti ar urbi.
Zobs tika izmežģīts ar liftu un izņemts ar knaiblēm. Brūci mazgā ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu un ievieto tajā honsurīdu (oksicelodeksu, hidroksiapatītu, hemostatisko sūkli). Atloks tiek novietots vietā, brūce tiek sašūta ar ketguta šuvēm. Tiek uzlikts spiediena pārsējs.
Pacients ir darbnespējīgs no ________ līdz ______, ir izsniegta slimības lapa Nr._________. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura).
Mutes gļotādas aiztures cista
Sūdzības par sfēriskas formas veidošanos apakšējās lūpas gļotādā. Iepriekšējās un pavadošās slimības: gripa, iekaisis kakls.
Slimības vēsture. Pirms aptuveni 3 mēnešiem pacients ēšanas laikā sakoda apakšlūpu. Dažas dienas pēc tam pamanīju, ka lūpas biezumā parādās neliels veidojums, kas pamazām palielinās, nesāp, bet traucē ēst. Es devos pie ārsta.
Vietējās izmaiņas. Pēc ārējās apskates sejas konfigurācija netika mainīta. Reģionālie limfmezgli nav taustāmi. Mutes atvēršana ir brīva un nesāpīga. Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā krāsā, pietiekami mitra. Ieslēgts iekšējā virsma apakšējās lūpas labajā pusē tiek atklāts noapaļots jaunveidojums ar diametru 0,7 cm, kas atšķiras no apkārtējās gļotādas krāsas. Ar bimanuālu palpāciju nosaka apakšlūpas biezumu apaļas formas, veidojuma, mīkstelastīgas konsistences, nesāpīga, kustīga.
Diagnoze: "apakšlūpas aiztures cista".
Apakšlūpas aiztures cistas noņemšanas operācijas ieraksts
Infiltrācijas anestēzijā (norādiet anestēziju) lūpas gļotāda tika izgriezta ar diviem daļēji ovāliem saplūstošiem griezumiem. Strupi un akūti, aiztures cista tiek izolēta no apkārtējiem audiem, hemostāze. Brūce ir sašūta ar ketguta šuvēm. Tiek uzlikts spiediena pārsējs. Izņemtais paraugs tika nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir darbnespējīgs no _______ līdz _______________, ir izsniegta slimības lapa Nr.______. Parādās___________ uz ģērbšanos.
Mēles papiloma
Sūdzības par audzēju mēles galā. Iepriekšējās un blakusslimības: II stadijas hipertensija.
Slimības vēsture. Audzēja parādīšanos uz mēles astes kaula pacients pamanīja apmēram pirms 3 mēnešiem, kad 43.33 tika izveidots tilts.Viņš atzīmē audzēja pakāpenisku augšanu.
Vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā sejas konfigurācijas pārkāpums netika konstatēts. Reģionālie limfmezgli nav taustāmi. Mutes atvēršana ir brīva un nesāpīga. Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā, labi mitrināta. Mēles galā uz šaura kātiņa ir 0,5 cm liels jaunveidojums. Palpācijā - mīksts, nesāpīgs, mobils. Uz audzēja gļotādas ir izaugumi ar bārkstīm, kas pēc pārbaudes ir tikko pamanāmi.
Diagnoze: mēles papiloma.
Labdabīga audzēja (papilomas, fibromas u.c.) izgriešanas operācijas ieraksts
Infiltrācijas anestēzijā (norādīt anestēziju) tika izmantoti divi daļēji ovāli saplūstoši griezumi, lai izgrieztu gļotādas (norādīt orgānu) neoplazmu veselos audos uz muskuļu slāni. Brūce tika sašūta ar ketguta šuvēm, un izņemtais audzējs tika nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir darbnespējīgs no ________ līdz _______, ir izsniegta slimības lapa Nr.______. Parādies ________, lai ģērbtos.
Žokļa radikulāra cista
11. piemērs.
Sūdzības par nesāpīgu pietūkumu augšējā žokļa zonā kreisajā pusē, paceļot augšējo lūpu.
Iepriekšējās un blakusslimības: pacients ir praktiski vesels.
Slimības vēsture. Iepriekš 22 bija periodiski slimi, taču pacients pie ārsta netika. Es pamanīju pietūkumu apmēram pirms 2 gadiem. Es pamanīju tā pakāpenisku pieaugumu. Šobrīd, sakarā ar kosmētiskais defekts nosūtīts konsultācijai uz reģionālo klīnisko zobārstniecības klīniku.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē ir neliels pietūkums augšlūpa pa kreisi. Āda zem tūskas ir normālas krāsas, labi salokās, palpējot audi ir mīksti un nesāpīgi. Reģionālie limfmezgli nav taustāmi. Mutes atvēršana ir brīva un nesāpīga. Apakšējā deguna kaula pamatne kreisajā pusē ir paaugstināta (gerbērijas grēda). Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā krāsā, pietiekami mitra. Ierobežots daļēji ovāls pietūkums tiek konstatēts augšējā žokļa alveolārās daļas vestibulārajā pusē 11, 21, 22, 23 zobu apvidū. Gļotāda virs pietūkuma ir bāla ar izteiktu asinsvadu rakstu. Palpējot, pietūkums ir lokans, vidēji blīvs, nesāpīgs. Tās centrā ir viegls pergamenta kraukšķēšanas simptoms. 21. un 22. zobu vainagi saplūst, 21 ir mainījusi krāsu, perkusija ir nesāpīga.
Zobu formula:
Augšžokļa alveolārā procesa rentgenogramma atklāj kaulu audu retināšanu šajā rajonā 11,21,2 2,23 zobi ar gludām un skaidrām noapaļotas formas kontūrām. Kaulu zuduma zona sniedzas līdz deguna apakšai. Tika veikta EDI: 21, 22 zobi nereaģē uz strāvu virs 200 mA.
Diagnoze: "augšžokļa radikulāra cista 11,21,22,23 zobu apvidū, atspiežot deguna dibenu."
Cistektomijas operācijas ierakstīšana
Zobu saknes, kurām tiek veikta apikālā rezekcija, operācijas laikā tiek iepriekš aizpildītas ar fosfātcementu. Vadīšanas (norādīt, kura) un infiltrācijas anestēzijas (norādīt anestēzijas) laikā tika veikts daļēji ovāls (vai trapecveida) iegriezums gļotādā no periosta līdz kaulam. Tiek veidots atloks, kura pamatne ir vērsta pret pārejas kroku, lai nākotnes kaula brūce būtu nedaudz mazāka par mīksto audu atloku. Šajā vietā ir nolobīts mucperiosteāls atloks (norādiet, kuri zobi).
Atšķaidītā un uzbriedušajā alveolārā procesa kaula kompaktajā plāksnē konstatēta usēra, kas tika izplesta gabalos, līdz pilnībā atsedzas cistas čaulas priekšējā siena. Radikulārajai cistai tika atklāts un pilnībā izolēts apvalks, izgrieztas sakņu virsotnes (precizēt zobu formula), kas tiek noņemti kopā ar radikulārās cistas apvalku. Iegūtā dobuma asās malas tiek izlīdzinātas ar frēzi, lai nodrošinātu hemostāzi un tualeti ķirurģiska brūce un mucperiosteal atloks. Ja nepieciešams, pēcoperācijas kaula dobums tiek piepildīts ar hemostatiskiem, aizstājējiem vai optimizējošiem reparatīvas osteoģenēzes medikamentiem. Atloks tiek novietots vietā, brūce tiek sašūta ar ketguta šuvēm. Tiek uzlikts spiediena pārsējs. Materiāls nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir darbnespējīgs no _______ līdz __________, ir izsniegta slimības lapa Nr.__________. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādīt).
Cistotomijas operācijas reģistrēšana
Vadīšanas (norādīt, kura) un infiltrācijas anestēzijas (norādīt anestēzijas) laikā tika veikts daļēji ovāls griezums tā, lai tas sakristu ar kaula brūces robežām. Mucperiosteal atloks ir atdalīts zonā (norādiet zobu formulu). Tika atklāts kaula bojājums, kas tika paplašināts ar urbi un knaiblēm visā cistas diametrā. Cistas apvalks tika atsegts, un tā priekšējā siena tika izgriezta gar kaula brūces robežu. Izraisošais zobs ir noņemts. Cistas dobums tika mazgāts ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu. Muco-
cistas dobumā ievieto periosteālo atloku, kurā slāņos cieši ievietots jodoforma tampons, fiksējot atloku (vai mukoperiostāla atloka mala tiek piešūta pie cistas apvalka). Tiek uzlikts spiediena pārsējs. Materiāls nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir darbnespējīgs no _______ līdz _____________, ir izsniegta slimības lapa Nr.______. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura). Izskats _________ ģērbšanai.
Karšu dizaina standarti (Maskava)
1).Vidējs kariess:
Sūdzības: īslaicīgas sāpes no auksta, salda ēdiena.....(zobu formula)
Objektīvi: uz…..(nosaukums) virsmas…..(zobu formula) ir kariesa
dobums ..... Melna klase, izgatavota no mīkstināta dentīna. Zondēšana ir sāpīga gar dentīna un emaljas robežu. Īslaicīgas sāpes no temperatūras stimuliem. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: vietējā anestēzijā (................................. (nosaukums)) un
veidojas infiltrācijas (vadīšanas) anestēzija (…… (nosaukums)).
un dobums tika apstrādāts ar medikamentiem. ….(apraksts par
manipulācijas - aizpildīšana (virsmu skaits). restaurācija, cilne utt., ar materiāla nosaukumu un krāsas norādi)
2) Dziļš kariess:
Sūdzības: kariesa dobuma esamība, barības iekļūšana, īslaicīgas aukstuma sāpes.....(zobu formula).
Objektīvi: uz....(nosaukums) virsmas...(zoba formula) ir kariozs dobums,...pēc Black, piepildīts ar mīkstinātu dentīnu. Zondēšana ir nedaudz sāpīga visā kariesa dobuma apakšā. Īslaicīgas sāpes no temperatūras stimuliem. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: Vietējā anestēzijā (.... (nosaukums)) un
Veidojas infiltrācijas (vadīšanas) anestēzija (….. (nosaukums)).
un dobums tika apstrādāts ar medikamentiem. Medicīniskais paliktnis.. (nosaukums).
Izolācijas blīve…. (Vārds). (veikto manipulāciju apraksts - aizpildīšana, restaurācija, inkrustācija utt., ar materiāla nosaukumu un krāsas norādi). Slīpēšana,
pulēšana
3).Hroniska pulpīta saasināšanās.
Sūdzības: Pulsējošas, ilgstošas sāpes, ko pastiprina temperatūras stimuli iekšā... (zobu formula). Nakts sāpes.
Objektīvi: uz…. (nosaukums) virsma...(zoba formula) kariozs dobums, kas piepildīts ar mīkstinātu dentīnu, pildījuma paliekas, pārtikas atliekām. Zondēšana vienā brīdī ir ļoti sāpīga. Veicot zondēšanu, mīkstums asiņo. Temperatūras stimuli izraisa asas, pēdu sāpes. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: lokālā anestēzijā….(nosaukums) un
ar infiltrācijas (vadīšanas) anestēziju... (nosaukums) tiek atvērts zoba dobums. Amputācija, ekstirpācija. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (mm).... ISO..... Aizzīmogots (materiālu un tehnoloģijas apraksts)
Otrā vizīte: Nav sūdzību
Apstrāde: ....(manipulāciju apraksts, tapa, blīve, pildījums, restaurācija, cilne, kas norāda materiālus un krāsu)
4).Hronisks šķiedrains pulpīts.
Sūdzības: kariesa dobuma klātbūtne, periodiskas spontānas sāpes .. (zobu formula).
Objektīvi: Uz...(nosaukums) virsmas...(zoba formula) atrodas dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. Zondēšana ir nedaudz sāpīga. Zondējot pulpa asiņo. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: Lietojot anestēziju...(nosaukums) un infiltrācijas (vadīšanas) anestēzijā...(nosaukums) atver zoba dobumu. Amputācija, ekstirpācija. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (mm).... ISO..... Aizzīmogots....(materiālu un tehnoloģijas apraksts).
RVG kontrole: saknes kanāls ir vienmērīgi un cieši aizsprostots visā garumā līdz fizioloģiskajai atverei. Pagaidu pārsējs.
Otrā vizīte:
Nav sūdzību.
Objektīvi: saglabājies pagaidu pārsējs. Perkusijas ir negatīvas.
Apstrāde: ... (Manipulāciju apraksts: tapa, blīve, pildījums, restaurācija, inkrustācija, indikācijas materiāli un krāsa)
5).Hronisks gangrēns pulpīts.
Sūdzības: Sāpes no karsta ēdiena, kariesa dobuma klātbūtne... (zobu formula)
Objektīvi: uz... (vārda) virsmas....(zobu formula) ir dziļi kariesa
dobums, kas piepildīts ar pelēku saturu, kas sazinās ar zoba dobumu.
Zondēšana sakņu kanālos ir sāpīga.
Ārstēšana: Lietojot anestēziju...(nosaukums) un infiltrācijas (vadīšanas) anestēzijā...(nosaukums) atver zoba dobumu. Amputācija, ekstirpācija. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (mm).... ISO..... aizzīmogots..
.(materiālu un tehnoloģiju apraksts).
RVG kontrole: saknes kanāls ir vienmērīgi un cieši aizsprostots visā garumā līdz fizioloģiskajai atverei. Pagaidu pārsējs.
Otrā vizīte:
Nav sūdzību
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas. Apstrāde:...(manipulāciju apraksts: tapa, blīve, pildījums, restaurācija, inkrustācija, indikācijas materiāli un krāsa)
6).Hronisks hipertrofisks pulpīts.
Sūdzības: vieglas sāpes no mehāniskiem stimuliem, asiņošana no
...(zobu formula).
Objektīvi: Uz (nosaukuma) virsmas....(zoba formula) ir dziļš kariozs dobums, kas piepildīts ar granulācijas audiem. Veicot zondēšanu, mīkstums ir nedaudz sāpīgs un asiņo.
Ārstēšana: Vietējā anestēzijā (nosaukums) un
Infiltrācijas (vadīšanas) anestēzija (nosaukums) atver zoba dobumu. Amputācija, ekstirpācija. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (mm).... ISO..... aizzīmogots (materiālu un tehnoloģijas apraksts).
RVG kontrole: saknes kanāls ir vienmērīgi un cieši aizsprostots visā tā garumā līdz fizioloģiskajai atverei. Pagaidu pārsējs.
Otrā vizīte:
nekādu sūdzību
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas. Apstrāde: .(manipulāciju apraksts: tapa, blīve, pildījums, restaurācija, inkrustācija, indikācijas materiāli un krāsa)
7).Hroniska periodontīta saasināšanās.
Sūdzības par pastāvīgas sāpes, ko pastiprina sakošana, “izauguša zoba” sajūta.
Objektīvi: uz (nosaukuma) virsmas....(zoba formula) atrodas dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. Zondēšana ir nesāpīga. Perkusijas ir asi pozitīvas.
Infiltrācijas (vadīšanas) anestēzija (nosaukums) atver zoba dobumu. Satura evakuācija no sakņu kanāla. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (mm).... ISO.... Pagaidu
Otrā vizīte:
Nav sūdzību.
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: vietējā anestēzijā (nosaukums) un infiltrācijas (vadīšanas) anestēzijā (nosaukums), pagaidu pārsēja noņemšana. Sakņu kanālu medicīniskā ārstēšana. Sakņu kanāli ir aizpildīti (materiālu un tehnoloģijas apraksts).
RVG kontrole. Saknes kanāls ir vienmērīgi un cieši aizsprostots visā garumā līdz fizioloģiskajai atverei. Pagaidu pārsējs.
Trešā vizīte:
Nav sūdzību
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts Sitamie instrumenti negatīvi.
Apstrāde: (manipulāciju apraksts: tapa, blīve, pildījums, restaurācija, inkrustācija, indikācijas materiāli un krāsa)
8).Hronisks šķiedrains periodontīts.
Sūdzības: kariesa dobuma esamība....(zobu formula) pārtikas iekļūšanā.
Objektīvi: uz (nosaukuma) virsmas....(zoba formula) atrodas dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. Zondēšana ir nesāpīga. Perkusijas ir negatīvas. No temperatūras stimuliem nav sāpju.
RVG: periodonta spraugas paplašināšanās.
Ārstēšana: Vietējā anestēzijā (Vārds) un
Infiltrācijas (vadīšanas) anestēzija (nosaukums) atver zoba dobumu. Satura evakuācija no sakņu kanāla. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (mm).... ISO.... Pagaidu pārsējs.
Otrā vizīte.
nekādu sūdzību.
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: Vietējā anestēzijā (nosaukums) un
infiltrācija (vadīšana) anestēzija (nosaukums) pagaidu pārsēja noņemšana. Sakņu kanālu medicīniskā ārstēšana. Sakne
Kanāli ir noslēgti (materiālu un tehnoloģiju apraksts). RVG kontrole. Saknes kanāls ir vienmērīgi un cieši aizsprostots visā garumā līdz fizioloģiskajai atverei. Pagaidu pārsējs.
Trešā vizīte:
nekādu sūdzību
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas. Apstrāde: (manipulāciju apraksts: tapa, blīve, pildījums, restaurācija, inkrustācija, indikācijas materiāli un krāsa)
9).Hronisks granulējošais periodontīts.
Sūdzības: Karioza dobuma klātbūtne....(zobu formula), barības iekļūšana
Objektīvi: uz (Vārda) virsmas (zoba formula) atrodas dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. Zondēšana ir nesāpīga. Perkusijas ir negatīvas. No temperatūras stimuliem nav sāpju.
RVG: periodonta plaisas paplašināšanās, virsotnes (kuras saknes) zonā ir iznīcināšanas fokuss ar neskaidrām kontūrām.
Ārstēšana: Lietojot anestēziju (nosaukums) un infiltrācijas (vadīšanas) anestēziju (nosaukums), zoba dobums tiek atvērts. Satura evakuācija no sakņu kanāla. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (lauznis).... ISO.... Pagaidu
Otrā vizīte:
nekādu sūdzību.
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas. Ārstēšana: vietējā anestēzijā (nosaukums) un infiltrācijas (vadīšanas) anestēzijā (nosaukums) Pagaidu pārsēja noņemšana. Sakņu kanālu medicīniskā ārstēšana. Sakņu kanāli ir noslēgti.........(materiālu un tehnoloģijas apraksts)
RVG kontrole: saknes kanāls tiek vienmērīgi un cieši aizsprostots visā garumā līdz fizioloģiskajai atverei, pagaidu pārsējs.
Trešā vizīte:
nekādu sūdzību
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas. Apstrāde: ..(manipulāciju apraksts: tapa, blīve, pildījums, restaurācija, inkrustācija, indikācijas materiāli un krāsa)
10).Hronisks granulomatozs periodontīts.
Sūdzības: Karioza dobuma esamība... (zobu formula) pārtikas iekļūšanā.
Objektīvi: uz (vārda) virsmas... (zobu formula), dziļi kariozs
dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. Zondēšana ir nesāpīga. Perkusijas ir negatīvas. No temperatūras stimuliem nav sāpju.
RVG: periodonta plaisas paplašināšanās virsotnes zonā... (kas
sakne) iznīcināšanas fokuss ar skaidrām kontūrām ar diametru .. (mm)
Ārstēšana: Lietojot anestēziju......(nosaukums) un infiltrāciju (vadīt)...(nosaukums) atver zoba dobumu. Satura evakuācija no sakņu kanāla. Sakņu kanālus apstrādā mehāniski un medicīniski. Garums (mm)....ISO.pagaidu pārsējs.
Otrā vizīte:
nekādu sūdzību.
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: Vietējā anestēzijā (nosaukums) un
infiltrācija (vadīšana) anestēzija (nosaukums) pagaidu pārsēja noņemšana. Sakņu kanālu medicīniskā ārstēšana. Sakne
Kanāli ir noslēgti (materiālu un tehnoloģiju apraksts).
RVG kontrole. Saknes kanāls ir vienmērīgi un cieši aizsprostots visā garumā līdz fizioloģiskajai atverei.. Pagaidu pārsiešana.
Trešā vizīte:
nekādu sūdzību
Objektīvi: Pagaidu pārsējs ir saglabāts. Perkusijas ir negatīvas. Apstrāde: .....(manipulāciju apraksts: tapa, blīve, pildījums, restaurācija, cilne, kas norāda materiālus un krāsu)
Vidējais kariess
sūdzības : kariesa dobuma klātbūtnei zonā …………… ātri pārejoša sāpīgas sajūtas no ķīmiskiem kairinātājiem.
Sf/ loc . : zonā …………… ir vidēja dziļuma kariesa dobums ar mīkstinātu pigmentētu dentīnu, emaljas-dentīna robežas zondēšana ir sāpīga.
Dziļš kariess
sūdzības :: kariesa dobuma klātbūtnei ………………, ķīmisko un termisko kairinātāju izraisītām sāpēm, kas ātri izzūd pēc kairinātāja noņemšanas.
Sf/1os.: zonā …………… ir dziļš kariesa dobums ar mīkstinātu pigmentētu dentīnu, zondēšana ir sāpīga kariesa dobuma apakšas zonā, reakcija uz termisko stimulāciju ir pozitīva un ātri pāriet.
Hronisks pulpīts
sūdzības : Karioza dobuma klātbūtne ……………, sāpju sāpju sāpēs un kad pārtika nonāk kariozajā dobumā.
Sf/1os.: …………… zonā ir dziļa kariesa dobums, kas piepildīts ar mīkstinātu pigmentētu dentīnu, zondēšana ir sāpīga kariesa dobuma apakšas rajonā. Zondēšana atklāja atklātu celulozes ragu. Reakcija uz termiskiem stimuliem ir pozitīva.
Hroniska pulpīta saasināšanās
sūdzības : spontānām paroksizmālām, nakts sāpēm ar apstarošanu zonā ……………. No anamnēzes: iepriekš bija spontāna rakstura sāpes.
Sf/1os.: .: Teritorijā …………… ir dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. zondēšana ir ļoti sāpīga. Reakcija uz termiskiem stimuliem ir pozitīva, zoba krāsa nemainās.
Tiek atzīmēts hronisks šķiedru periodontīts
sūdzības : par dziļa kariesa dobuma esamību rajonā…………… No anamnēzes: dažkārt raksturīgas nelielas sāpes sakošanas laikā.
Sf/1os.: Teritorijā…………… ir dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. zondēšana ieeja dobumā ir nesāpīga, perkusijas ir nesāpīgas. zobs ir mainījis krāsu. Uz Rg: periodonta plaisas paplašināšanās saknes virsotnes zonā.
Hronisks granulomatozs periodontīts
sūdzības : dziļa kariesa dobuma klātbūtnei zonā …………… Zobu krāsas maiņa. No anamnēzes: dažkārt ir jūtams žokļa jutīgums un nelielas sāpes košanas laikā.
Sf/1os.: Teritorijā: …………… dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. Dobuma ieejas zondēšana nav sāpīga. Palpējot uz smaganas c
Ir sāpīga vestibulārā aparāta virsmas izžūšana. Perkusijas viegli
sāpīgi. Uz Rg: saknes virsotnes zonā ir skaidri izteiktas, apaļas formas kaulaudu ieplakas, kuru izmērs ir …….
Hronisks granulējošais periodontīts
sūdzības : dziļa kariesa dobuma klātbūtnei zonā ……………. Vēsture liecina par ik pa laikam sāpošām košanas laikā, periodisku fistulas veidošanos apvidū……..
Sf/1os.: Teritorijā……………dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. Zobs ir mainījis krāsu. Zondēšana ir nesāpīga. Perkusijas ir nedaudz sāpīgas. Uz gļotādas apvidū………… ir fistuls trakts ar strutojošiem nodalījumiem. Uz Rg: saknes virsotnes zonā ir kaulu audu iznīcināšanas fokuss ar korozijas kontūrām.
Hroniska periodontīta saasināšanās
sūdzības : pret sāpēm zonā……………Asas sāpes, kožot zobā.
Sf/1os.: .: Teritorijā …………… ir dziļa kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu. zondēšana ir nesāpīga. Sitamie instrumenti ir asi sāpīgi. Gļotas iekšā
zona…………… hiperēmija, nedaudz pietūkusi. Rg atbilstoši formai.
Zobārstniecības pacienta medicīniskais dokuments ir ne tikai dokuments, bet arī viens no galvenajiem medicīnas organizācijas konfliktu risināšanas līdzekļiem ar pacientiem kopā ar līgumu un informētu piekrišanu.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka šis rīks var būt neefektīvs, ja medicīniskā karte zobārstniecības pacients netiek uztverts pietiekami nopietni. Ir izteiciens, ka ārsts izraksta slimības lapu prokuroram, patiesībā ārsts to raksta tikai sev, sava sirdsmieram, jo pacienta slimības karte, pirmkārt, ir sava veida atbalsts un pārliecība. Galu galā, ja ārsts vēršas tiesā, pat kā liecinieks vai eksperts, tas vienmēr ir milzīgs stress, tāpēc galvenais uzdevums pareizi aizpildīt slimības lapu ir nodrošināt, lai situācija nenonāktu līdz tiesai.
Ja runājam par medicīniskās kartes kā aizsardzības līdzekļa efektivitāti, tad var izdalīt divus vienlīdz svarīgus blokus: slimības lapas formu un saturu.
Zobārstniecības pacienta medicīniskās kartes veidlapa
Jauns medicīniskās dokumentācijas veidlapas tika apstiprināti ar Krievijas Veselības ministrijas 2014.gada 15.decembra rīkojumu Nr.834n. Pirms tam ilgu laiku veidlapas tika izmantotas saskaņā ar 1980. gada 4. oktobra rīkojumu Nr. 1030, ko pieņēma PSRS Veselības ministrija, jo tas lielā mērā atbilda nepieciešamajām prasībām. Jauns pasūtījums bieži ir neloģiska, tagad tajā ir aptuveni 12 veidlapas, taču ne vienmēr ir skaidrs, kāpēc tieši tās tika iekļautas pasūtījumā. Piemēram, vispārējā forma zobārstniecības pacientam tādas nav. Bet tur parādījās ortodontiskā karte zobārstniecības pacients, kas lielā mērā tika izstrādāta zinātniskai darbībai.
Viens bieži uzdots jautājums ir: vai zobārstniecības pacienta uzskaites veidlapu var papildināt? Jūs varat tajā iekļūt Papildus informācija, bet vēlams no turienes neizņemt to, kas tur ir. Tas, vai visu aizpildīsiet pilnībā, ir cits jautājums, bet labāk atstāt pašas kolonnas. Pretējā gadījumā kompetents jurists pateiks, ka slimības lapas veidlapa nav apstiprināta un nevar būt pierādījums tiesā, jo neatbilst likuma prasībām.
Tāpat dažkārt rodas jautājumi par elektronisko medicīnisko ierakstu izmantošanu, un katram ir prātā trīs pilnīgi dažādas lietas:
Pirmā iespēja ir situācija, kad jums ir specializēta programmatūra, kur programmā ievadāt pacienta datus, pēc tam izdrukājiet jau aizpildīto veidlapu. Veidlapu paraksta ārsts un pacients, un tā tiek ielīmēta medicīniskajā dokumentācijā. Šis ir derīgs variants, šodien labākais, jo programma, kā likums, ņem vērā daudz un viss ir skaidrs.
Otrajā variantā arī tiek izmantota programmatūra, taču zobārstniecības pacienta slimības dokumentācija tiek uzturēta tikai elektroniskā veidā, tā tiek glabāta datora atmiņā un netiek drukāta. Ja tiesā radīsies konfliktsituācija, šāds medicīniskais dokuments, visticamāk, tiks uzskatīts par nepieļaujamu pierādījumu.
Trešais, ideālais variants, kas tiek pieņemts valsts programma veselības aprūpes attīstība līdz 2020. gadam ir “Elektroniskā medicīnas vēsture”. Ja medicīnisko izziņu vēlaties glabāt tikai elektroniskā veidā, tad tai ir jāatbilst GOST “Elektroniskā slimības vēsture”, taču tas nav tik vienkārši izdarāms. Nepārtraukta elektroenerģija ir jānodrošina ar pastāvīgas piekļuves iespēju, jāpierāda personas datu aizsardzība un informācijas zaudēšanas neiespējamība. Ir arī nepieciešams, lai pacienti un ārsti uz to varētu derēt elektroniskais dokuments Digitālais paraksts. Ļoti reti visi šie nosacījumi ir izpildīti.
Medicīniskās kartes valoda ir krievu. Ja vēlaties lietot svešvārdu, labāk to aizstāt ar alternatīvu krievu vārdu. Ārsti bieži lieto angļu un latīņu terminus, kas pacientam ne vienmēr ir skaidri, un viņam ir jāsaprot viss, kas rakstīts viņa diagrammā. Tas attiecas arī uz saīsinājumiem, protams, ir oficiāli, vispārpieņemti saīsinājumi, bet dažreiz ārsti saīsina daudz vairāk, nekā ir vispārpieņemts. Šajā gadījumā jums ir jāsastāda savu saīsinājumu saraksts, jāizdrukā un jāielīmē kartē, lai arī klients tos saprastu.
Kas attiecas uz kartē veiktajiem labojumiem: triepiena izmantošana, “svītrojumi”, medicīniskās kartes gabalu uzlīmēšana - viss iepriekš minētais ir nepieņemams. Zobārstniecības pacienta medicīnisko karti ar šādām korekcijām eksperti nevar novērtēt kā atbilstošu pierādījumu, un rezultātā tā tiks interpretēta ne par labu ārstam.
Jūs varētu interesēt
- Pacienta sūdzību pārbaude pret zobārstniecības klīniku
Šeit jums vajadzētu izmantot vienkāršu formulu, kuru ir viegli atcerēties: Dots + Ko jūs darījāt = Rezultāts.
- “Piešķirts” ir tas, ar ko pacients ierodas jūsu klīnikā. “Sniegts” nozīmē sūdzības, kas aprakstītas detalizēti, vienmēr detalizēti. Pierakstiet visas sūdzības, sāpes, detalizēti aprakstiet mutes dobumu, īpaši, ja pacients ir ieradies no citas klīnikas, jo gadījumā tiesas process, iegūt izrakstu no turienes būs diezgan problemātiski. Jums nekavējoties jāreģistrē situācija, ar kuru pacients ieradās. “Dots” attiecas arī uz Rentgens, tā obligātais apraksts. Ja klīnikā veicat apjomīgu darbu pie ortopēdijas, ortodontijas vai ķirurģijas, vismaz ceturtdaļu no darba vai pusslodzi vēlams būt pie radiologa. “Piešķirts” ietver ārstēšanas fotogrāfijas, tas ir, foto reģistrēšanu, kas tiek veikta, ja ir svarīgs estētiskais rezultāts, jābūt “pirms” attēliem. Ja nav iedotā fiksācijas, tad rezultātu novērtēt nav iespējams.
- "Ko viņi darīja" - Detalizēts apraksts kādas manipulācijas veiktas, ar kādu palīdzību; Jo sīkāk aprakstīsi, jo vairāk nozīmīgu lomušis ieraksts tiks atskaņots ārsta aizstāvībai.
- Rezultāts. Obligāts foto ieraksts, ja svarīgs estētiskais aspekts, obligāts ieteikumu fiksēšana, ko sniedzat pacientam, lai saglabātu iegūto rezultātu. Ieteikums ir visspēcīgākais, aizstāvot medicīnas organizāciju tiesā. Ja tika izrakstīti ieteikumi un pacients tos ignorēja, tad tiesā visas apsūdzības klīnikai var tikt atceltas. Lai ieteikumi jūs glābtu, jāņem vērā divi faktori. Jums jāpierāda, ka:
- jūs sniedzāt ieteikumus
- šie ieteikumi netika īstenoti.
Tāpēc ieteikumiem jābūt ar klienta parakstu, un frāze: “Ieteikumi ir sniegti” šajā situācijā nepalīdzēs. Rezultātā ir iekļauti arī paziņojumi par obligāto ierašanos; tas ir arī punkts, kas tiek ņemts vērā tiesā. Ieteikumus katru reizi var ierakstīt medicīniskajā dokumentācijā vai arī izveidot vienotu sarakstu, kurā būs visi ieteikumi par jūsu veiktajām manipulācijām, un pacients tikai parakstās, apliecinot, ka ar tiem ir zināms.
Paziņojiet pacientam par nepieciešamajām uzstāšanās reizēm. Ja tiek fiksēts ierašanās datums un neierašanās fakts, arī tas konfliktsituācijās strādā par labu klīnikai. Tāpat, ja pacients neierodas uz paredzēto ierašanos, un jūs zināt, ka viņa situācija ir sarežģīta, tad jums jānosūta viņam 2-3 telegrammas (ierakstītas vēstules), lai vēlreiz tiesā pierādītu, ka esat izdarījis visu, kas bija jūsu spēkos un interesē viņa ierašanās.
Diagnoze jāveic saskaņā ar ICD-10. Tas var nebūt īpaši ērti zobārstiem, kuriem ir sava klasifikācija, taču tas ir svarīgi ekspertiem. Diagnozes diagrammā varat rakstīt pēc abām klasifikācijām: vispārpieņemtā ICD-10 un zobārstniecības.
Ļoti svarīgs punkts– ārstēšanas plāna un tā modifikācijas saskaņošana. Runa ir par ilgstošām manipulācijām (ortopēdi un ortodonti), kur praktiski nevar iedot stingrus termiņus, situācijām, kad cena var mainīties, jo viena no ārstēšanas metodēm nedarbojās. Obligāti jāpieraksta sākotnējais plāns ar termiņiem un cenu, un visas izmaiņas jāveic kopā ar pacienta parakstu, jo Jūsu pacients ir arī patērētājs un saskaņā ar Patērētāju tiesību aizsardzības likumu Jums ir ar viņu jāvienojas par darba veids, apjoms, termiņš un cena. Nepieciešams arī norādīt garantijas termiņus, kā arī iemeslus, kāpēc tie tika samazināti, ja tas noticis.
Zobārstniecības pacienta medicīniskās kartes glabāšanas periodi
Saskaņā ar jaunajiem noteikumiem pacienta slimības vēsture tagad ir jāglabā nevis 5 gadus (PSRS Veselības ministrijas 1980. gada 4. oktobra rīkojums Nr. 1030), bet 25 gadus (Krievijas Veselības ministrijas vēstule Federācija 2015. gada 7. decembra Nr. 13-2/1538).
Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2017. gada 10. maija rīkojumu Nr. 203n: pareiza medicīniskās kartes aizpildīšana ir viens no aprūpes kvalitātes kritērijiem. medicīniskā aprūpe.
Neaizmirstiet, ka slimības vēsture faktiski ir kļuvusi par daļu no līguma ar pacientu. Uz kartes ir jābūt pacienta parakstam, tas ir sūdzību, slimības vēstures, sniegto pakalpojumu, rekomendāciju un ierašanās nepieciešamības apliecinājums.
- Afanasjevs V.V., Barers G.M., Ibragimovs T.I. Zobārstniecība. Medicīniskās vēstures ierakstīšana un uzturēšana: praktiska rokasgrāmata. M.: VUNMC Roszdrav, 2006.
- Saversky A.V. Pacientu tiesības uz papīra un dzīvē. M.: EKSMO, 2009.
- Salygina E.S. Juridiskais atbalsts privātas medicīnas organizācijas darbībai. M.: Statūti, 2013.
- Sashko S.Yu., Ballo A.M. Medicīniskās palīdzības sniegšanas defektu un medicīnisko dokumentu uzturēšanas juridiskais novērtējums. Sanktpēterburga: CNIT, 2004.
Notiek ielāde...