I henhold til fristene er de utmerkede tidlig, forsinket og sen PHO. Tidlig PST og forsinket PST utføres i et sår når det ikke er tegn til betennelse (ingen hevelse i sårkantene, ingen blodig utflod), og den er designet for sårheling uten komplikasjoner; Sen PST utføres i et sår når det er generelle og lokale tegn på betennelse (hevelse, blodig utflod), og den er designet for å forhindre alvorlige smittsomme komplikasjoner.
I følge kanonene til militære feltkirurger utføres tidlig PSO i løpet av de første 24 timene etter skade; forsinket - opptil 48 timer, hvis tiltak ble iverksatt for å forhindre smittsomme komplikasjoner; sent - etter 24 timer, hvis antibiotika ikke ble administrert, og etter 48 timer, hvis antibiotika ble administrert for å forhindre smittsomme komplikasjoner.
For tiden, på grunn av introduksjonen av sårkonserveringsmidler i kirurgi, utvides disse periodene til 3-4 dager.
Operasjonen av primær kirurgisk behandling av såret utføres ikke i tilfelle sjokk (men hvis det ikke inkluderer stopp av ytre eller indre blødninger). Ved omfattende ødeleggelse av lemmene utføres primær kirurgisk behandling med dannelse av en stubbe samtidig med utvinning fra sjokk. Primær kirurgisk behandling kan utelates for penetrerende sår i ekstremitetene, hvis det ikke er betydelig vevsødeleggelse (en kule med lav flyhastighet), skade på blodårer, nerver, bein; for gjennomgående og blinde sår i brystet, hvis det ikke er noen indre blødninger,
åpen og voksende pneumothorax. Denne antakelsen er spesielt rasjonell når et stort antall ofre legges inn samtidig. I et gunstig miljø bør primær kirurgisk behandling gjøres hvis det ikke er mer traumatisk enn selve såret. Men hvis behandlingen ikke er fullført, utføres intensiv antibakteriell terapi, og kirurgen overvåker den sårede personen nøye. Ved det minste tegn på sårinfeksjon (temperatur, økt hevelse, smerter i såret) utføres sen primær kirurgisk behandling umiddelbart.
I forhold distriktssykehuset Det er tilrådelig å utføre primær kirurgisk behandling av et sår enten på en akutt operasjonsstue (åpent brudd, omfattende sår, skuddskader, knusing og avulsjoner av lemmer), eller i et rent omkledningsrom (bløtvevssår uten skade på store kar, nerver og indre organer). Ved planlegging av arbeidet i funksjonslokalene til avdelingen skal kirurgen, i tillegg til akuttoperasjonsrommet, hvor det utføres operasjoner for akutte sykdommer i bukorganene, gi mulighet for operasjon i et rent omkledningsrom. Derfor må dette rommet være stort slik at operasjonsbord, bord for sterilt materiale, og sett med instrumenter i paraformalin-oksidasjonsmidler kan plasseres der. I dette omkledningsrommet er det mulig å sørge for fjerning av ofre fra sjokk, utførelse av diagnostiske og mindre terapeutiske prosedyrer (thoracentese, punktering pleurahulen, laparocentese, diagnostisk laparotomi, skjeletttrekk, lumbal punktering, toalett av sår, transport immobilisering før evakuering av offeret til scenen for spesialisert omsorg, reduksjon av brudd radius på en typisk plassering og fraktur-dislokasjon ankelleddet, påføring av gips). Det er ikke tilrådelig å utføre alt dette på en akutt operasjonsstue på grunn av mulig kontaminering fra offeret fra gaten og mulig kontaminering under akutte abdominale operasjoner.
Selvfølgelig bør primær kirurgisk behandling av sår i brystet, magen og hodet utføres på operasjonssalen.
Forutsetninger for å utføre primær kirurgisk behandling (PST).
Uunnværlige forhold for primær kirurgisk behandling bør være fullstendig anestesi og grundig vask av selve såret fra skitt før primær kirurgisk behandling.
Det er rett og slett umulig å gjøre det andre uten det første ordentlig. Lokalt infiltrasjonsanestesi Det gir heller ikke muskelavslapping og bredden av kirurgisk tilgang for nøye utførelse av alle elementer av den primære kirurgiske behandlingen.
Under lokalbedøvelse En 0,25%-0,5% løsning av novokain kan utføre primær kirurgisk behandling av sår som ikke er gjenstand for sykehusbehandling (sår som ikke trenger dypere enn deres egen fascia).
Analyse av klinikkmaterialet viste at ved behandling av sår i lokalbedøvelse forekom primær suppurasjon 5 ganger oftere enn ved behandling i narkose.
Hvilke typer smertelindring bør foretrekkes på et distriktssykehus?
Alt avhenger av erfaringen til anestesilegen som jobber der. Selvfølgelig er den beste smertelindringen anestesi. Men på grunn av den umulige, noen ganger til og med minimale, undersøkelsen av en akuttpasient innlagt på et sentralt distriktssykehus, er mulighetene for en inhalasjonsperiode med intubasjon og muskelavslapping begrenset. Og dette er en av hindringene for å utføre fullstendig og omfattende primærkirurgisk behandling for åpne brudd på et sentralt distriktssykehus.
Vi anbefaler ikke å ty til intraossøs anestesi for primær kirurgisk behandling av sår i ekstremiteter, skader på hånd, fot, åpne brudd og dislokasjoner, siden dette krever påføring av en tourniquet, som på den ene siden begrenser operasjonstiden , og på den annen side, øker vevsiskemi, og øker derfor muligheten for smittsomme komplikasjoner.
Under forholdene på det sentrale distriktssykehuset er det tilrådelig å gi preferanse til ledningsanestesi. Den, med tillegg av andre anestesiteknikker som ikke er farlige for en akuttpasient, gir fullstendig smertelindring under operasjoner på kragebenet, hele øvre lem, på foten, underbenet og kneledd. Den supraklavikulære metoden for ledningsanestesi er indisert for operasjoner i skulderleddet og skulderen, albue ledd, underarm og hender.
"Kirurgi av skade"
V.V. Klyuchevsky
Primærkirurgisk behandling av ansiktssår er et sett med kirurgiske og konservative tiltak rettet mot å skape optimale forhold for sårheling.
PSO forhindrer livstruende komplikasjoner (ytre blødninger, respirasjonssvikt), bevarer evnen til å spise, talefunksjoner, forhindrer vansiring i ansiktet og utvikling av infeksjon.
Når sårede personer legges inn på spesialsykehus (spesialistavdeling), starter behandlingen allerede kl mottaksavdelingen. Gi nødhjelp hvis det er indikert. De sårede registreres, triageres og renses. Først og fremst gis det assistanse for livreddende indikasjoner (blødning, asfyksi, sjokk). For det andre til de sårede med omfattende ødeleggelse av bløtvev og bein i ansiktet. Da ofrene som har lunger og moderat alvorlighetsgrad skader.
N.I. Pirogov bemerket at oppgaven med kirurgisk behandling av sår er "å forvandle et forslått sår til et kuttsår."
Tann- og kjevekirurger ledes av bestemmelsene i militærmedisinsk doktrine og de grunnleggende prinsippene for kirurgisk behandling av sår i kjeveområdet, som ble mye brukt under den store patriotiske krigen.
Ifølge dem skal kirurgisk behandling av sår være tidlig, umiddelbar og omfattende. Holdningen til vev bør være ekstremt skånsom.
Det er:
Primær kirurgisk behandling av et sår - den første behandlingen av et skuddsår;
Sekundær kirurgisk behandling av et sår er det andre kirurgiske inngrepet i et sår som allerede har vært utsatt for kirurgisk behandling. Det gjennomføres når
inflammatoriske komplikasjoner som har utviklet seg i såret, til tross for tidligere primær kirurgisk behandling.
Avhengig av tidspunktet Kirurgisk inngrep skille:
Tidlig akuttbehandling (utført opptil 24 timer fra skadeøyeblikket);
Forsinket postkirurgisk behandling (utført opptil 48 timer);
Sen postkirurgisk behandling (utføres 48 timer etter skade).
I henhold til definisjonen av A.V. Lukyanenko (1996), PHO er et kirurgisk inngrep designet for å skape optimale forhold for tilheling av et skuddsår. I tillegg er dens oppgave den primære restaurering av vev ved å utføre terapeutiske tiltak ved å påvirke mekanismene som sikrer rensing av såret fra nekrotisk vev i postoperativ periode og gjenoppretting av blodsirkulasjonen i vevene ved siden av den.
Basert på disse oppgavene formulerte forfatteren prinsippene for spesialisert kirurgisk behandling for de som er såret i ansiktet, som er utformet for å bringe, til en viss grad, i samsvar med de klassiske kravene til militærmedisinsk doktrine med prestasjonene til militær feltkirurgi og egenskapene til skuddskader i ansiktet påført av moderne våpen. Disse inkluderer:
1) ett-trinns omfattende postkirurgisk behandling av såret med fiksering av beinfragmenter, restaurering av bløtvevsdefekter, inn- og utløpsdrenering av såret og tilstøtende vevsrom;
2) intensiv pleie av sårede i den postoperative perioden, inkludert ikke bare påfyll av tapt blod, men også korrigering av vann- og elektrolyttforstyrrelser, sympatisk blokade, kontrollert hemodilusjon og adekvat analgesi;
3) intensivbehandling postoperativt sår, rettet mot å skape gunstige forhold for dets helbredelse og inkludere målrettede selektive effekter på mikrosirkulasjonen i såret og lokale proteolytiske prosesser.
Før kirurgisk behandling må hver såret gjennomgå antiseptisk (medisinsk) behandling av ansikt og munnhule. De starter oftest med huden. Huden rundt sår behandles spesielt nøye. Bruk en 2-3% løsning av hydrogenperoksid, en 0,25% løsning av ammoniakk, oftere - jod-bensin (1 g krystallinsk jod per 1 liter bensin). Bruk av jod-bensin er å foretrekke fordi det er bra
løser opp tørket blod, smuss, fett. Etter dette blir såret vannet med en hvilken som helst antiseptisk løsning, som lar deg vaske bort smuss og små løse fremmedlegemer fra det. Etter det hud barbering, som krever dyktighet og dyktighet, spesielt i nærvær av hengende bløtvevsklaffer. Etter barbering kan du igjen vaske såret og munnhulen med en antiseptisk løsning. Det er rasjonelt å utføre en slik hygienisk behandling ved først å administrere et smertestillende middel til den sårede, siden prosedyren er ganske smertefull.
Etter den ovennevnte behandlingen av ansiktet og munnhulen tørkes huden med gasbind og behandles med 1-2% tinktur av jod. Etter dette blir den skadde kjørt til operasjonsstuen.
Volumet og arten av den kirurgiske inngrepet bestemmes basert på resultatene av undersøkelsen av den sårede. Dette tar ikke bare hensyn til graden av ødeleggelse av vev og organer i ansiktet, men også muligheten for å kombinere dem med skade på ØNH-organer, øyne, hodeskalle og andre områder. De bestemmer behovet for konsultasjon med andre spesialister, om muligheten for en røntgenundersøkelse, under hensyntagen til alvorlighetsgraden av offerets tilstand.
Dermed bestemmes volumet av kirurgisk behandling individuelt. Men hvis mulig, bør den være radikal og implementert i sin helhet.
Essensen av radikal PSO innebærer å utføre det maksimale volumet av kirurgiske manipulasjoner i en streng rekkefølge av stadiene:
Behandling av beinsår;
Behandling av bløtvev ved siden av beinsåret;
Immobilisering av kjevefragmenter;
Påføring av suturer på slimhinnen i den sublinguale regionen, tungen, vestibylen i munnen;
Påføring av suturer (som angitt) på huden med obligatorisk drenering av såret.
Kirurgi kan utføres under generell anestesi (ca. 30 % av alvorlig skadde pasienter) eller lokalbedøvelse (ca. 70 % av sårede).
Omtrent 15 % av de sårede innlagt på spesialsykehus (avdeling) vil ikke trenge akuttbehandling. Det er nok for dem å toalett såret.
Etter anestesi fjernes løse fremmedlegemer (jord, skitt, klesrester, etc.), små beinfragmenter, sekundære sårprosjektiler (tennfragmenter), blodpropp fra såret
blod. Såret behandles i tillegg med en 3% hydrogenperoksidløsning. Det gjennomføres en inspeksjon langs hele sårkanalen, om nødvendig dissekeres dype lommer. Kantene på såret er spredt med butte kroker. Fremmedlegemer fjernes langs sårkanalen. Deretter begynner de å behandle beinvevet. Basert på det allment aksepterte konseptet med å spare vev, bites skarpe beinkanter av og glattes med en curettageskje eller kutter. Tennene fjernes fra endene av beinfragmentene når røttene er blottlagt. Små beinfragmenter fjernes fra såret. Fragmentene knyttet til bløtvev blir bevart og plassert på det tiltenkte stedet. Imidlertid viser klinikeres erfaring at det også er nødvendig å fjerne beinfragmenter, hvis stive fiksering er umulig. Dette skyldes det faktum at mobile fragmenter til slutt mister blodtilførselen, blir nekrotisk og blir det morfologiske substratet for osteomyelitt. Derfor, på dette stadiet, bør "moderat radikalisme" anses som passende.
Når man tar i betraktning egenskapene til moderne høyhastighetsskytevåpen, som har høy kinetisk energi, krever bestemmelsene i den militærmedisinske doktrinen å tenke nytt (Shvyrkov M.B., 1987). Praksis viser at store fragmenter assosiert med bløtvev, som regel, dør og blir til sequestra. Dette skyldes ødeleggelsen av det intraosseøse kanalikulære systemet i beinfragmentet, som er ledsaget av lekkasje av plasmalignende væske fra beinet og død av osteocytter på grunn av hypoksi og akkumulerte metabolitter.
På den annen side forstyrres mikrosirkulasjonen i selve fôringsstammen og beinfragmentet. De blir til sequestra og støtter akutt purulent betennelse i såret, som også kan være forårsaket av nekrose beinvev i endene av fragmenter underkjeve.
Basert på ovenstående ser det ut til at det er tilrådelig å ikke bite ned og jevne ut benfremspringene i endene av fragmentene av underkjeven, som tidligere anbefalt, men å sage av endene av fragmentene med området for mistenkt sekundær nekrose før kapillærblødning. Dette tillater oss å eksponere levedyktig vev som inneholder granuler av proteiner som regulerer reparativ osteogenese, kapable osteoklaster, pericytter og er ment å skape forutsetninger for fullverdig reparativ osteogenese.
Når du skyter den alveolære delen av underkjeven, består kirurgisk behandling i å fjerne den ødelagte delen av beinet, hvis
den beholdt sin forbindelse med bløtvevet. De resulterende benfremspringene glattes med en freser. Bensåret er lukket med slimhinne, og flytter det fra nærliggende områder. Hvis dette ikke kan gjøres, er det dekket med en tampong av jodoform gasbind.
Under kirurgisk behandling av skuddsår overkjeve, hvis sårkanalen passerer gjennom kroppen hennes, i tillegg til de ovennevnte tiltakene, utføres en inspeksjon av maksillær sinus, nesepassasjer og etmoidal labyrint.
Revidere maksillær sinus tilgang utføres gjennom sårkanalen (såret), hvis det er av betydelig størrelse. Blodpropp, fremmedlegemer, beinfragmenter og et såret prosjektil fjernes fra sinus. Den endrede slimhinnen i sinus blir skåret ut.
Den levedyktige slimhinnen fjernes ikke, men plasseres på en beinramme og festes deretter med en jodoformtampon. Sørg for å påføre en kunstig anastomose med den nedre nesekjøttet, gjennom hvilken enden av jodoformtampongen føres ut i nesen fra sinus maxillaris. Det ytre såret av bløtvev behandles i henhold til den allment aksepterte metoden og sutureres tett, noen ganger ty til plastteknikker med "lokalt vev". Hvis dette ikke lar seg gjøre, påføres platesuturer.
Hvis innløpet er lite, utføres en revisjon av sinus maxillaris i henhold til type klassisk maxillær sinusotomi ifølge Caldwell-Luke med tilgang fra munnhulens vestibyle. Noen ganger er det lurt å sette inn en perforert vaskulært kateter eller et rør for å skylle den med en antiseptisk løsning.
Hvis en skade på overkjeven er ledsaget av ødeleggelse av den ytre nesen, midtre og øvre nesepassasjer, er skade på den etmoideale labyrinten og skade på etmoidebenet mulig. Under kirurgisk behandling bør beinfragmenter, blodpropp og fremmedlegemer fjernes forsiktig, og fri flyt av sårvæske fra bunnen av hodeskallen bør sikres for å forhindre basal meningitt. Det er nødvendig å sikre tilstedeværelse eller fravær av liquorrhea. Nesegangene inspiseres etter prinsippet angitt ovenfor. Ikke-levedyktig vev fjernes.
Nesebein, vomer og turbinater justeres, og nesegangenes åpenhet kontrolleres. PVC- eller gummirør pakket inn i to eller tre lag med gasbind settes inn i sistnevnte til full dybde (opp til choanae). De gir fiksering av den gjenværende neseslimhinnen, nesepust og i definisjon
i lav grad forhindrer de cicatricial innsnevring av nesegangene i den postoperative perioden. På myke stoffer Om mulig sys nesen. Etter reposisjonering festes benfragmentene av nesen inn riktig posisjon ved hjelp av tette gasbindruller og strimler av klebende gips.
Hvis skaden på overkjeven er ledsaget av et brudd i det zygomatiske beinet og buen, reduseres fragmentene etter behandling av endene av fragmentene og festes ved hjelp av en bensutur eller annen metode for å forhindre tilbaketrekking av benfragmenter. Ifølge indikasjoner utføres en inspeksjon av sinus maksillær.
Ved skade på den harde ganen, som oftest kombineres med et skuddbrudd (skyting) alveolær prosess, det dannes en defekt som forbinder munnhulen med nesen, maksillær sinus. I denne situasjonen behandles bensåret i henhold til prinsippet skissert ovenfor, og man bør forsøke å lukke (eliminere) bensårdefekten ved hjelp av en bløtvevsklaff tatt i nærheten (rester av slimhinnen i den harde ganen, slimete membran av kinnet, overleppe). Hvis dette ikke er mulig, indikeres produksjon av en beskyttende frakoblingsplastplate.
Ved skade på øyeeplet, når den sårede personen, på grunn av arten av den rådende skaden, kommer inn maxillofacial avdeling, bør man huske faren for tap av synet i det uskadde øyet på grunn av spredning av den inflammatoriske prosessen gjennom den optiske chiasmen til motsatt side. Forebygging av denne komplikasjonen er enukleering av det ødelagte øyeeplet. Konsultasjon med øyelege er tilrådelig. Tannlegen må imidlertid kunne fjerne små fremmedlegemer fra øyets overflate og skylle øyne og øyelokk. Ved behandling av et sår i overkjeven bør integriteten til den nasolakrimale kanalen opprettholdes eller åpenheten gjenopprettes.
Etter å ha fullført kirurgisk behandling av et bensår, er det nødvendig å fjerne ikke-levedyktig bløtvev langs kantene til det oppstår kapillærblødning. Oftere blir huden skåret ut i en avstand på 2-4 mm fra kanten av såret, fettvev- noe mer.
Tilstrekkelighet av utskjæring av muskelvev bestemmes ikke bare av kapillærblødning, men også av sammentrekning av individuelle fibre under mekanisk irritasjon med en skalpell.
Det er tilrådelig å fjerne dødt vev på veggene og bunnen av såret, dersom dette er teknisk mulig og ikke er forbundet med risiko for skade på store kar eller grener av ansiktsnerven.
Først etter slik vevsutskjæring kan ethvert sår i ansiktet sys med obligatorisk drenering. Anbefalingene for skånsom utskjæring av bløtvev (kun ikke-levedyktig vev) gjelder imidlertid. I prosessen med å behandle mykt vev er det nødvendig å fjerne fremmedlegemer og sekundære sårprosjektiler, inkludert fragmenter av ødelagte tenner, fra sårkanalen.
Alle sår i munnen bør undersøkes nøye, uavhengig av størrelse. Fremmedlegemene som er tilstede i dem (fragmenter av tenner, bein) kan forårsake alvorlige inflammatoriske prosesser i bløtvevet. Sørg for å undersøke tungen, undersøk sårkanaler for å oppdage dem Fremmedlegemer.
Deretter blir benfragmentene reposisjonert og immobilisert. For å gjøre dette, bruk den samme konservative og kirurgiske metoder(osteosyntese) immobilisering, som for brudd uten skudd: skinner av forskjellige design (inkludert dentale), beinplater med skruer, ekstraorale enheter med forskjellige funksjonelle orienteringer, inkludert kompresjonsdistraksjon. Bruken av en bensutur og Kirschner-tråder er upassende.
Ved brudd i overkjeven brukes ofte immobilisering ved hjelp av Adams-metoden. Reposisjonering og stiv fiksering av benfragmenter av kjevene er et element i gjenopprettende kirurgi. De bidrar også til å stoppe blødninger fra et beinsår, forhindre dannelse av hematom og utvikling sårinfeksjon.
Bruk av skinner og osteosyntese innebærer å sikre fragmentene i riktig posisjon (under bittkontroll), noe som, ved en skuddfeil i underkjeven, bidrar til bevaring. Dette gjør det videre nødvendig å utføre flertrinns osteoplastiske operasjoner.
Bruken av en gjør det mulig å bringe fragmenter tettere sammen til de kommer i kontakt, skaper optimale forhold for å suturere et sår i munnen på grunn av dets reduksjon i størrelse, og lar osteoplastikk starte nesten umiddelbart etter slutten av PSO. Det er mulig å bruke ulike osteoplastiske alternativer avhengig av den kliniske situasjonen.
Etter å ha immobilisert kjevefragmentene begynner de å suturere såret. Først påføres sjeldne suturer på tungens sår, som kan lokaliseres på sideflatene, tuppen, ryggen, roten og den nedre overflaten. Suturer bør plasseres
langs tungekroppen, og ikke på tvers av den. Suturer plasseres på såret i det sublinguale området ved hjelp av tilgang gjennom det ytre såret under forhold med immobilisering av fragmenter, spesielt med bimaxillære skinner. Etter dette legges blinde suturer på slimhinnen i munnens vestibyle. Alt dette er designet for å isolere det ytre såret fra munnhulen, noe som er avgjørende for å forhindre utvikling av sårinfeksjon. Sammen med dette bør du prøve å dekke de utsatte områdene av beinet med bløtvev. Deretter plasseres suturer på den røde kanten, muskler, subkutant fettvev og hud. De kan være døve eller lamellære.
Lukkede suturer, i henhold til militærmedisinsk doktrine, kan etter PSO påføres vevet i over- og underleppene, øyelokkene, neseåpningene, aurikelen (rundt de såkalte naturlige åpningene), og på slimhinnen i munnhulen. I andre områder av ansiktet påføres lamellære eller andre suturer (madrass, knutepunkter), med mål om kun å bringe sårkantene nærmere hverandre.
Avhengig av tidspunktet for påføring av blinde suturer på såret, er det:
Tidlig primær sutur (påført umiddelbart etter PST av et skuddsår);
Forsinket primær sutur (påført 4-5 dager etter PSO i tilfeller der enten et kontaminert sår eller et sår med tegn på begynnelse purulent betennelse i den, eller det var ikke mulig å avgiftsskatte helt nekrotisk vev når det ikke er tillit i løpet av den postoperative perioden i henhold til det optimale alternativet: uten komplikasjoner. Den påføres til aktiv vekst av granulasjonsvev vises i såret);
Tidlig sekundær sutur (påføres i 7-14 dager på et granulerende sår som er fullstendig renset for nekrotisk vev. Eksisjon av sårkantene og vevsmobilisering er mulig, men ikke nødvendig);
Sen sekundær sutur (påføres i 15-30 dager på et arrdannende sår, hvis kanter er epiteliserte eller allerede er epiteliserte og har blitt inaktive. Det er nødvendig å klippe ut de epiteliserte kantene av såret og mobilisere vevet som er brakt sammen til de komme i kontakt med en skalpell og saks).
I noen tilfeller, for å redusere størrelsen på såret, spesielt i nærvær av store hengende bløtvevsklaffer, samt tegn på inflammatorisk vevsinfiltrasjon, kan en platesutur påføres.
I henhold til deres funksjonelle formål skilles lamellære suturer ut:
Å bringe sammen;
Lossing;
Guide;
Døv (på et granulerende sår).
Ettersom hevelsen av vevene eller graden av deres infiltrasjon avtar, ved hjelp av en lamellær sutur, kan du gradvis bringe kantene på såret nærmere hverandre, i dette tilfellet kalles suturen "sammenføring". Etter fullstendig rensing av såret fra detritus, når det blir mulig å bringe kantene av det granulerende såret i tett kontakt, dvs. suturerer såret tett, dette kan gjøres ved hjelp av en platesutur, som skal inn i dette tilfellet utføre funksjonen til en "blind søm".
I tilfellet der vanlige avbrutte suturer ble påført på såret, men med noe vevsspenning, kan en platesutur i tillegg påføres, noe som vil redusere vevsspenningen i området av de avbrutte suturene. I denne situasjonen utfører lamellsømmen funksjonen "avlasting".
For å fikse bløtvevsklaffer på et nytt sted eller i en optimal posisjon som imiterer posisjonen til vevene før skaden, kan du også bruke en platesutur, som vil fungere som en "guide".
For å påføre en lamellær sutur brukes en lang kirurgisk nål, med hvilken en tynn tråd (eller polyamid- eller silketråd) føres til hele sårets dybde (til bunnen), 2 cm unna sårkantene. En spesiell metallplate er trukket på begge ender av ledningen til den berører huden (du kan bruke en stor knapp eller en gummipropp fra en penicillinflaske), deretter 3 blypellets. Sistnevnte brukes til å feste endene av ledningen etter å ha brakt sårlumen til optimal posisjon (først flates de øvre pellets som ligger lenger fra metallplaten). Frie pellets plassert mellom den allerede flate pelleten og platen brukes til å regulere spenningen i suturen, bringe kantene på såret nærmere hverandre og redusere lumen når det inflammatoriske ødemet lindres.
En lavsan-, polyamid- eller silketråd kan knyttes over korken med en knute i form av en "sløyfe", som kan løsnes om nødvendig.
Prinsippet om radikalitet av PST av et sår, ifølge moderne synspunkter, innebærer utskjæring av vev ikke bare i primærområdet
nekrose, men også i området med mistanke om sekundær nekrose som utvikler seg som et resultat av en "sidepåvirkning" (ikke tidligere enn 72 timer etter skade). Det skånsomme prinsippet til PSO, selv om det erklærer kravet om radikalitet, innebærer økonomisk utskjæring av vev. Med tidlig og forsinket PST av et skuddsår, i dette tilfellet, vil vev kun bli skåret ut i området med primær nekrose.
Radikal postkirurgisk kirurgisk behandling av skuddsår i ansiktet tillater en 10 ganger reduksjon i antall komplikasjoner i form av sårsuppurasjon og suturavfall sammenlignet med postkirurgisk kirurgisk behandling av såret ved bruk av prinsippet om å skåne det utskårne vevet.
Det skal bemerkes nok en gang at ved suturering av et sår i ansiktet, plasseres suturer først på slimhinnen, deretter på musklene, subkutant fett og hud. Ved skade på over- eller underleppen sys først musklene, deretter legges en sutur ved kanten av huden og den røde kanten, huden sys, og deretter leppens slimhinne. I nærvær av en omfattende bløtvevsdefekt, når såret trenger inn i munnen, sys huden til munnslimhinnen, noe som skaper gunstigere forhold for den påfølgende plastiske lukkingen av denne defekten, noe som reduserer området med arrvev betydelig. .
Et viktig poeng i PST av ansiktssår er deres drenering. To dreneringsmetoder brukes.
1. Tilstrømnings- og utløpsmetode, når øvre del sår gjennom en punktering i vevet, settes et adduksjonsrør med en diameter på 3-4 mm med hull inn. Et utløpsrør med en indre diameter på 5-6 mm føres også til den nedre delen av såret gjennom en separat punktering. Ved hjelp av en løsning av antiseptika eller antibiotika utføres langvarig skylling av skuddsåret.
2. Forebyggende drenering av cellerommene i den submandibulære regionen og halsen ved siden av skuddsåret med et dobbeltlumenrør i henhold til metoden til N.I. Kanshina (gjennom en ekstra punktering). Røret passer til såret, men kommuniserer ikke med det. En vaskeløsning (antiseptisk) injiseres gjennom kapillæren (smal lumen i røret), og vaskevæsken suges opp gjennom dens brede lumen.
Basert på moderne syn på behandling av de som er såret i ansiktet, er intensiv terapi indisert i den postoperative perioden, og den bør være proaktiv. Intensiv terapi inkluderer flere grunnleggende komponenter (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Eliminering av hypovolemi og anemi, mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Dette oppnås ved å utføre infusjon-
transfusjonsterapi. I løpet av de første 3 dagene transfunderes opptil 3 liter media (blodprodukter, fullblod, saltvannskrystalloidløsninger, albumin osv.) Deretter vil det ledende elementet i infusjonsterapi være hemodilusjon, som utelukkende har veldig viktig for å gjenopprette mikrosirkulasjonen i skadet vev.
2. Postoperativ analgesi. God effekt gir administrering av fentanyl (50-100 mg hver 4.-6. time) eller Tramal (50 mg hver 6. time intravenøst).
3. Forebygging av respiratorisk distress-syndrom hos voksne og lungebetennelse. Det oppnås ved effektiv anestesi, rasjonell infusjons-transfusjonsterapi, forbedring av blodets reologiske egenskaper og kunstig ventilasjon. Lederen i forebygging av respiratorisk distress syndrom hos voksne er mekanisk ventilasjon. Det er rettet mot å redusere volumet av pulmonal ekstravaskulær væske, normalisere ventilasjons-perfusjonsforholdet og eliminere mikroatelektase.
4. Forebygging og behandling av vann-salt metabolisme forstyrrelser. Den består av å beregne volumet og sammensetningen av daglig infusjonsterapi, med hensyn til den initiale vann-saltstatusen og ekstrarenale væsketap. Oftere, i de første 3 dagene av den postoperative perioden, er dosen av væske 30 ml per 1 kg kroppsvekt. Ved sårinfeksjon økes den til 70-80 ml per 1 kg kroppsvekt til den sårede.
5. Eliminering av overflødig katabolisme og gi kroppen energisubstrater. Energitilførsel oppnås gjennom parenteral ernæring. Kulturmedier bør inkludere glukoseløsning, aminosyrer, vitaminer (gruppe B og C), albumin, elektrolytter.
Intensiv terapi av det postoperative såret er avgjørende, rettet mot å skape optimale forhold for dets tilheling ved å påvirke mikrosirkulasjonen og lokale proteolytiske prosesser. Til dette brukes rheopolyglucin, 0,25% novokainløsning, Ringer-Lock-løsning, trentale, kontriske, proteolytiske enzymer (trypsinløsning, kjemotrypsin, etc.).
Den moderne tilnærmingen til spesialisert kirurgisk behandling for de som er såret i ansiktet kombinerer kirurgisk inngrep i såret med intensiven offeret og intensiv behandling sår.
Alle videre skjebne i stor grad avhenger av den første kirurgiske behandlingen av det.
Grunnleggende prinsipper riktig behandling sår:
1. forhindre utvikling av infeksjon i såret,
2. reduksjon av blødning avhengig av forhold,
3. lukkede mangler,
4. restaurering av funksjoner (hvis mulig).
Formålet med primær kirurgisk behandling av såret fredstid er å lukke den ved å bruke en primær sutur; I.P. Pavlov skrev i sine arbeider at dette bare skaper de mest gunstige forholdene for den biologiske prosessen med sårheling på kortest mulig tid.
Noen "tilfeldig" sår bør betraktes som infisert. Den latente perioden med sårinfeksjon varer vanligvis 6-8 timer. Under den første behandlingen av et sår er det nødvendig å skape gunstige forhold for dets helbredelse, dette oppnås ved å rense huden rundt såret, om nødvendig, utskjæring av sårets kanter, påføring av suturer og skape hvile for den berørte delen av kroppen.
Huddefekt lengre enn 1 cm, når kantene divergerer, er den forbundet med suturer. Metoder for å suturere et sår er kun gitt her skjematisk:
a) primær sutur med eller uten eksisjon av sårkantene;
b) primær forsinket sutur,
c) sekundærsøm.
Utskårne, forurensede vevsområder sendes til bakteriologisk undersøkelse.
Teknikk for såreksisjon under PHO
Akutt skalpell sekvensiell utskjæring av den ene halvdelen av såret utføres, og først etter dette kan man fortsette til utskjæring av den andre halvdelen, og om mulig med nye, rene instrumenter. Den ideelle "én-klaff" såreksisjonen foreslått av Friedrich kan bare oppnås hvis det er det små sår børster
Kantene sår kuttes bare i en avstand på 1-2 mm; Hudeksisjon bør unngås eller i det minste, det bør gjøres ekstremt forsiktig, spesielt på fingrene. Ved suturering av et sår bør man tilstrebe å få en jevn overflate, uten å etterlate et hulrom dypt i såret, siden hematomet som fyller venstre hulrom skaper en god grobunn for bakterier. Både utskjæring av såret og suturering utføres i samsvar med kravene til asepsis.
Hud rundt såret må barberes og huden rundt må desinfiseres. Kirurgen utfører operasjonen med sterile hender, sterile instrumenter og arbeider i maske. Å skape hvile for det skadde lemmet er absolutt nødvendig, fordi bevegelse spiller rollen som en "lymfepumpe", og øker mengden utslipp fra såret, noe som forhindrer isolering av infeksjon og helbredelse av såret.
Allmennlege doktor du bør ikke påta deg behandling for skade på sener, nerver, knuste sår, huddefekter, leddskader ledsaget av blødning, samt åpne brudd. Allmennlegens oppgave i slike tilfeller er å yte førstehjelp (beskyttende trykkbandasje, immobilisering, gi smertestillende, fylle ut spesialkort) og sende pasienten til spesialinstitusjon med ledsagende personell.
I tilfelle av den såkalte banal, lettere skader, må allmennlegen ta hensyn til alle forhold. Skader på arbeidere involvert i rengjøring av kommunale kloakkrør, i lærindustrien og generelt i kontakt med råtnende materialer organiske stoffer, anses å være infisert med ekstremt virulente bakterier. Dette inkluderer også gateskader, samt skader fra veterinærer og medisinske arbeidere.
Suturering av et sår etter fullstendig utskjæring av kantene (a) og påføring av en sutur uten spenning etter utskjæring av kantene på et kontaminert sår (b)
sår, jord forurenset(gartnere, bønder), bør varsle legen om muligheten for å utvikle stivkrampe og gass koldbrann. Det må huskes at stikksår er utsatt for anaerobe infeksjoner.
Flynn Etter å ha behandlet 618 håndskader med primær såreksisjon, observerte jeg forekomsten av en krypende infeksjon i kun 5 tilfeller. Etter suturering av såret skal den skadede hånden immobiliseres i en funksjonelt fordelaktig stilling. For enhver alvorlig skade hånd blir pasienten liggende på sykehuset så lenge det er fare for sårinfeksjon.
Forebygging av stivkrampe for håndskader skiller seg ikke på noen måte fra det som er spesifisert i vedtakene fra Society of Surgeons vedtatt på møtet om spørsmålet "Om primær behandling av sår". Nesten alle sår på hånden, spesielt sår som er forurenset med jord, gjødsel eller gjenstander fra offentlig transport, samt stikk-, klem- og skuddsår, er fulle av risiko for stivkrampe. Skader på overekstremitet er på andre plass når det gjelder forekomst av stivkrampe etter lemmene på underkroppen. Dødeligheten er fortsatt høy: for stivkrampe som utvikler seg på grunn av en skade på overekstremiteten, er den 30-60%.
Derfor til forebygging av tetanus Håndskader bør tas på alvor. Forhåndsvaksinerte pasienter gis en "påminnende" injeksjon av toksoid (injeksjonsrapell), og de resterende pasientene får en kombinert injeksjon av antitoksin og toksoid. Selvfølgelig må vi ikke glemme kirurgisk forebygging av stivkrampe, det vil si fjerning av dødt vev som ikke er forsynt med blod og fremmedlegemer som er reir av tetanussporer. I vev som er godt forsynt med blod, er tetanusbasiller ikke i stand til å formere seg.
Video av teknikken for å påføre en bandasje på hånden
Du kan finne andre videoer om bandasjeteknikker i delen " "Hoved i behandling infiserte sår er deres primære kirurgiske behandling. Målet er å fjerne skadet, forurenset vev og mikrofloraen som finnes i dem og dermed forhindre utvikling av sårinfeksjon.
Skille tidlig primær kirurgisk behandling, utført den første dagen etter skaden, utsatt- i 2 dager, sent- 48 timer etter skade. Jo tidligere den første kirurgiske behandlingen utføres, desto større er sannsynligheten for å forhindre smittsomme komplikasjoner i såret; operasjonen kan utsettes til den sårede personen er frisk etter sjokk.
Under den store patriotiske krigen 1941-1945. 30 % av sårene ble ikke utsatt for kirurgisk behandling: små overfladiske sår, gjennom sår med små inn- og utgangshull uten tegn til vital skade viktige organer, kar, flere blinde sår. Under fredelige forhold behandler de ikke punktering, ikke-penetrerende sår uten å skade store kar og kutt sår som ikke trenger dypere enn det subkutane fettvevet, flere små overfladiske sår (for eksempel et haglesår), riper og skrubbsår.
Primærkirurgisk behandling bør være samtidig og radikal, de. utføres i ett trinn, og i løpet av det må ikke-levedyktig vev fjernes fullstendig. Først og fremst opereres de sårede med en hemostatisk turniquet og omfattende splittsår, med sår forurenset med jord, hvor det er stor risiko for å utvikle en anaerob infeksjon.
Primærkirurgisk behandling av såret består av eksisjon av kanter, vegger og bunn av såret innenfor friskt vev med gjenoppretting av anatomiske forhold (Fig. 64, 65, se farge på). Hvis såret er smalt og dypt og det er lommer, utvides det først, dvs. disseksjon utføres. Tykkelsen på vevslaget som fjernes varierer fra 0,5 til 1 cm. Huden blir skåret ut og subkutant vev rundt såret og forleng hudsnittet langs aksen til lemmen langs den nevrovaskulære bunten i en lengde som er tilstrekkelig til å tillate alle blindlommer i såret å bli undersøkt og ikke-levedyktig vev å bli skåret ut. Deretter dissekeres fascia og aponeurose langs hudsnittet ved hjelp av et Z-formet eller bueformet snitt. Dette gir en god inspeksjon av såret og reduserer kompresjon av musklene på grunn av deres hevelse, noe som er spesielt viktig for skuddsår.
Ris. 64.Primær kirurgisk behandling av et sår (skjema): a - utskjæring av kantene, veggene og bunnen av såret; b - påføring av den primære suturen.
Etter å ha dissekert såret, fjernes klesrester, blodpropper og løse fremmedlegemer og utskjæringen av knust og forurenset vev begynner.
Musklene blir skåret ut i sunt vev. Ikke-levedyktige muskler er mørkerøde, matte, blør ikke på et kutt og trekker seg ikke sammen når de berøres med pinsett.
Ved behandling av et sår må intakte store kar, nerver og sener bevares, og forurenset vev må fjernes forsiktig fra overflaten. Små beinfragmenter som ligger løst i såret fjernes; De skarpe endene av beinfragmenter blottet for periosteum som stikker inn i såret, blir bitt av med en tang. Hvis skade på blodårer, nerver eller sener oppdages, gjenopprettes deres integritet. Ved behandling av et sår er forsiktig stopp av blødning nødvendig. Hvis under kirurgisk behandling av såret ikke-levedyktig vev og fremmedlegemer fjernes fullstendig, sys såret (primær sutur).
Sen kirurgisk behandling utføres i henhold til de samme reglene som den tidlige, men hvis det er tegn på purulent betennelse, handler det om å fjerne fremmedlegemer, rense såret for smuss, fjerne nekrotisk vev, åpne lekkasjer, lommer, hematomer, abscesser for å sikre gode forhold for utstrømning av sårutslipp.
Vevseksisjon utføres som regel ikke på grunn av risikoen for generalisering av infeksjon.
Den siste fasen av primær kirurgisk behandling av sår er primær søm gjenopprette den anatomiske kontinuiteten til vev. Dens formål er å forhindre sekundær infeksjon i såret og skape forhold for sårheling etter primær intensjon.
Den primære suturen legges på såret den første dagen etter skaden. De ender vanligvis opp på samme måte kirurgiske inngrep under aseptiske operasjoner. Under visse forhold lukkes purulente sår med en primær sutur etter åpning av subkutane abscesser, phlegmons og eksisjon av nekrotisk vev, noe som gir gode forhold for drenering og langvarig vasking av sår i den postoperative perioden antiseptiske løsninger og løsninger av proteolytiske enzymer.
Primær forsinket sutur påføres opptil 5-7 dager etter den første kirurgiske behandlingen av sår (før granuleringer), forutsatt at såret ikke har blitt suppurert. Forsinkede suturer kan påføres som provisorisk: Operasjonen fullføres ved å legge suturer på kantene av såret og stramme dem etter noen dager, dersom såret ikke har blitt suppurert.
I sår lukket med en primær sutur, inflammatorisk prosess dårlig uttrykt, helbredelse skjer ved primær intensjon.
Til den store Patriotisk krig 1941-1945 På grunn av risikoen for utvikling av infeksjon ble primær kirurgisk behandling av sår ikke utført i sin helhet - uten påføring av primær sutur; Primært forsinket, provisoriske suturer ble brukt. Når akutte betennelsesfenomener avtok og granulasjoner dukket opp, ble en sekundær sutur påført. Utbredt bruk av primærsutur i fredstid, selv ved behandling av sår i sene datoer(12-24 timer) er mulig takket være målrettet antibakteriell terapi og systematisk overvåking av pasienten. Ved de første tegnene på infeksjon i såret er det nødvendig å delvis eller helt fjerne suturene. Erfaring fra andre verdenskrig og påfølgende lokale kriger viste uhensiktsmessigheten av å bruke en primær sutur for skuddsår, ikke bare på grunn av egenskapene til sistnevnte, men også på grunn av mangelen på mulighet for systematisk observasjon av de sårede under militære feltforhold og i stadier av medisinsk evakuering.
Den siste fasen av primær kirurgisk behandling av sår, forsinket i noen tid, er sekundær søm. Det påføres et granulerende sår når faren for suppurasjon er over. Tidsrammen for påføring av en sekundær sutur er fra flere dager til flere måneder etter skaden. Det brukes til å fremskynde tilheling av sår.
Tidlig sekundær sutur påføres granulerende sår i 8 til 15 dager. Kantene på såret er vanligvis bevegelige, de blir ikke skåret ut.
Sen sekundær sutur påføres på et senere tidspunkt (etter 2 uker), når det har oppstått cicatricial forandringer i kantene og veggene av såret. I slike tilfeller er det umulig å bringe kantene, veggene og bunnen av såret nærmere hverandre, så kantene mobiliseres og arrvev fjernes. Hvis det er en stor huddefekt, utføres en hudtransplantasjon.
Indikasjoner for bruk av en sekundær sutur er normalisering av kroppstemperatur, blodsammensetning, tilfredsstillende generell tilstand pasienten, og fra siden av såret - forsvinningen av ødem og hyperemi av huden rundt den, fullstendig rensing av puss og nekrotisk vev, tilstedeværelsen av sunne, lyse, saftige granulasjoner.
Det brukes ulike typer suturer, men uansett type sutur skal de grunnleggende reglene følges: det skal ikke være lukkede hulrom eller lommer igjen i såret, tilpasning av sårets kanter og vegger skal være maksimalt. Suturene må være avtagbare, og det skal ikke være igjen ligaturer i det suturerte såret, ikke bare fra ikke-absorberbart materiale, men også fra kattgut, siden tilstedeværelsen av fremmedlegemer i fremtiden kan skape forhold for at såret kan feste seg. Med tidlige sekundære suturer må granulasjonsvev bevares, noe som forenkler operasjonsteknikken og bevarer barrierefunksjon granulasjonsvev, som forhindrer spredning av infeksjon til omkringliggende vev.
Heling av sår suturert med sekundær sutur og leget uten suppurasjon kalles vanligvis tilheling etter type primær intensjon(i motsetning til ekte primær intensjon), siden selv om såret gror med et lineært arr, oppstår prosesser med arrvevsdannelse i det gjennom modning av granulasjoner.
Laster inn...