Spontan pneumotoraks. Diagnose og behandling av spontan pneumothorax Behandling av spontan pneumotoraks anbefalinger

Pneumothorax er penetrasjon av luft inn i pleurahulen, som forårsaker delvis (ufullstendig) eller absolutt kollaps av lungen, hvis tetthet er brutt. Patologi kan være en- eller tosidig, traumatisk etiologi eller spontant forekommende. Årsakene til sykdommen er forskjellige.Med ren pneumothorax samler det seg kun luft. Hvis blodekssudat oppstår, utvikles en spesiell form for patologisk tilstand, kalt hemopneumothorax. I nærvær av pus oppstår tilstanden til pyopneumothorax. For diagnostikk mest informativ metode er et røntgenbilde der endringene vil være godt synlige. Behandling er nødvendig umiddelbart. Rettidig levering primæromsorg reduserer risikoen for død.

Årsaksfaktorer til sykdommen

Avhengig av årsakene til pneumothorax, type skade og sykdomsforløpet, er det vanlig å dele sykdommen inn i flere typer.

Den vanligste klassifiseringen:

Lukket pneumothorax - pleurahulen kommuniserer ikke med det ytre miljøet, mengden luft som penetreres innvendig er stabil, er ikke avhengig av luftveishandlinger
Åpen pneumothorax - det er en forbindelse mellom hulrommet og det omkringliggende rommet, som et resultat av at luft "går" (inn/ut)
Valvulær pneumothorax - det er en progressiv økning i volumet av gasser, siden i ekspirasjonsøyeblikket reduseres forbindelsen av det viscerale hulrommet med det ytre miljøet på grunn av forskyvning av nærliggende vev, det dannes en slags ventil som lukker defekten og hindrer evakuering av luft til utsiden
Spontan (plutselig, spontan) pneumothorax er en konsekvens av en uventet, ikke assosiert med traumer eller medisinsk manipulasjon, opphopning av gasser i den viscerale pleura
Tension pneumothorax ligner en lukket, hvorfra den skiller seg ut i et høyere gasstrykk i pleuralsekken, uttrykt i forskyvning av mediastinums anatomiske strukturer.

Det er to hovedtyper av ventilpneumothorax avhengig av plasseringen av ventilen. Klassifiseringen refererer til intern pneumothorax (klaffen er lokalisert i selve lungen, pleura kommuniserer med det ytre miljø gjennom bronkialforgreninger) og ekstern klaffepneumothorax (klaffen er plassert i såret).

Spontant slutter denne typen patologier å virke når, på toppen av inspirasjonen, trykket i pleurahulen når miljøtrykket. I dette tilfellet, inne i pleura, kan slikt trykk ved utløpet overstige atmosfæretrykket - en spenningspneumothorax oppstår, som anses som en konsekvens av valvulær pneumothorax.

Følgende patologier og årsaker bidrar til utviklingen av spontan (uventet) pneumothorax:

Bulløs lesjon av lungevev
Lungeobstruksjon, cystisk fibrose, astma
Tuberkulose, pneumocystis betennelse i luftveiene (lungebetennelse)
Tuberøs sklerose
Lungefibrose
Wegeners granulomatose, sarkoidose
Revmatoid artritt, spondylitt
Onkologi i brystet
Endometriose thorax
Systemisk sklerose.

Spontan (plutselig) pneumothorax oppstår oftere på bakgrunn av overdreven belastning eller overdreven fysisk aktivitet. Det er et kraftig hopp i intrapulmonalt trykk, noe som skaper gunstige forhold for utviklingen av sykdommen. Spontan primær pneumotoraks forekommer hos en kategori pasienter hvor lungepatologier ikke tidligere er registrert. Høye, tynne, unge mennesker er mer utsatt for sykdommen. Den patologiske prosessen i lungen viser seg å være en konsekvens av aktiv røyking og arvelig disposisjon. Patologi utvikler seg enten i en tilstand av ro eller under fysisk overbelastning. Sannsynlige årsaker dette problemet - fly i høyden, vannhopping.

Spontan sekundær pneumotoraks ses hos pasienter som lider av lungepatologier. Oppstår ved infeksjon med Pneumocystis jiroveci, defekter i lungeparenkymet. Diagnostisert oftere hos eldre mennesker.

Traumatisk pneumotoraks er en annen type patologi. Det innledes med lukkede skader brysthulen(lungeruptur på grunn av skade, ødeleggelse av lungevev av beinfragmenter av ribbeina), penetrerende sår. Et slikt sår kan være et skudd, stikk eller kutt.

Årsakene til iatrogen pneumothorax, som er resultatet av forskjellige diagnostiske og terapeutiske prosedyrer på lungene, er som følger:

Punktering av pleurahulen
Installasjon av venekatetre
Endoskopi, pleuravevsbiopsier utført gjennom bronkiene
Skade påført under lungeventilasjon.

Tidligere ble en spesifikk metode for behandling av kavernøs lungetuberkulose brukt - "terapeutisk" pneumothorax. I dette tilfellet ble luft bevisst introdusert under pleura for å få lungen til å kollapse.

Symptomatisk bilde

Dybden av symptomenes alvorlighetsgrad avhenger direkte av graden av lungekollaps, kompresjon av mediastinums anatomiske strukturer, alvorlighetsgraden av lungekollaps og kroppens kompenserende evne. Offeret kan oppleve lett kortpustethet mens han løper eller går raskt.

Hvis volumet av gasser akkumulert i lungerommet er stort, manifesterer sykdommen seg som alvorlige brystsmerter, alvorlig respirasjonssvikt og hjertedysfunksjon.

I sin standardform er sykdommen klassifisert som en akutt kritisk tilstand som krever umiddelbar medisinsk korreksjon.
Klassiske tegn på pneumothorax:

Hvis den åpne formen av sykdommen har utviklet seg, er det passasje av luft og frigjøring av et skummende stoff gjennom såroverflaten som ligger på brystet. Med et lite volum av frie gassformige stoffer kan latente, trege symptomer observeres, mens smertesyndromet ikke er intenst. Traumatisk pneumotoraks har en tendens til å manifestere seg som luft som sprer seg inn i rommet mellom musklene og under huden, og det er grunnen til at symptomer på subkutant emfysem oppstår - en "knusing" bestemt av palpasjon, en økning i størrelsen på bløtvevet. Tension pneumothorax er preget av hevelse i brystet.

Diagnose av sykdommen

For å bekrefte/ekskludere patologi er den mest informative metoden radiografi av OGK. Bildet hjelper til med å oppdage fravær av lungevev i rommet mellom det kollapsede hele organet, dets lapp og parietal pleura. Prosedyren utføres i inhalasjonsøyeblikket, fortrinnsvis med pasientens kropp i vertikal stilling.

Volumetrisk pneumothorax er preget av en slik endring på røntgen som forskyvning av organer lokalisert i mediastinumregionen, luftrøret. Størrelsen på en pneumothorax måles som en prosentandel av volumet av den delen av brystet som er fylt med luft. Denne indikatoren hjelper også med å evaluere røntgenbildet.

Dataene gitt av røntgen er bekreftet ved torakoskopi.

For å oppdage lungekompresjonssyndrom utføres punktering av pleurahulen. Med pneumothorax kommer gasser inn under trykk. I situasjoner hvor fistelen i lungen er forseglet, evakueres luft med vanskeligheter, og lungen kan utvide seg. Hemopneumothorax og hemothorax viser de samme symptomene som oppstår ved ikke-purulent betennelse i pleura.

Et røntgenbilde hjelper med å skille skader. Pleurapunksjon innebærer videre undersøkelse av de innhentede væskeprøvene i laboratoriet.

Når du setter en primær diagnose, tas pasientens klager, samt følgende fakta i betraktning:

Undersøkelse (åpenbare symptomer - cyanose, bleking av dermis og slimhinner, etc.)
Perkusjon eller "tapping" (innrammet lyd, lavt, høyt)
Auskultasjon eller "lytting" (pustesvakhet på siden av skaden; i alvorlige situasjoner observeres effekten av en "stille" lunge).

Laboratorieforskning har ikke en informativ, autonom verdi for pneumothorax. Det utføres for å vurdere påfølgende komplikasjoner og den generelle tilstanden til kroppen.

Terapeutiske tiltak

Forseglet bandasje

Ved spontan pneumothorax er akutt premedisinsk behandling nødvendig, siden enhver forsinkelse er full av farlige konsekvenser, til og med døden. Førstehjelp for pneumothorax kan gis selv av en person uten medisinsk utdanning. Nødvendig:

Prøv å roe offeret
Sørg for oksygentilførsel til rommet
Ring ambulanse umiddelbart
Påfør en forseglet bandasje (bruk ren polyetylen, cellofan, bomullsull, gasbind) - hvis det er plass til åpen pneumothorax.

Rask hjelp redder pasientens liv.

Thoraxkirurger er kvalifisert til å behandle pneumothorax; akutt sykehusinnleggelse er indisert.

Oksygenering må gis før røntgenbilder tas. Dette vil bidra til å fremskynde pleural reabsorpsjon av luft og lindre symptomene.

Behandling avhenger av typen sykdom (røntgenstråler hjelper til med å bestemme den). Forventende konservativ behandling er tillatt for minimal, strengt begrenset pneumothorax: offeret gis absolutt hvile og smertelindring.

Røntgenbildet viser akkumulering av klar gass. Pleurahulen dreneres med enkel aspirasjon ved betydelige luftansamlinger. Prosedyren involverer følgende algoritme:

Gir anestesi
Plasser pasienten i sittende stilling
Velge et sted for drenering (som regel er dette det andre interkostale rommet foran eller området der de største gassansamlingene forventes)
Innsetting av en spesiell liten kaliber nål i et valgt punkt med lag-for-lag-impregnering av vev med novokainløsning 0,5 i en mengde på 20 ml
Hudsnitt
Innføring av en trokar, bestående av en spiss stang og rør, i pleurahulen
Installasjon av et dreneringssystem og tilkobling av Bobrov apt.

I utgangspunktet er spontan aspirasjon tillatt; hvis den er ineffektiv, må aktiv aspirasjon gjøres. For dette formålet er den installerte mekanismen koblet til vakuumsugeren.

Traumatisk pneumotoraks og dens symptomer elimineres ved umiddelbar kirurgisk inngrep under generell anestesi. Behandling involverer følgende algoritme av tiltak:

Suturering av en eksisterende vevsdefekt
Nødstopp av lungeblødning
Trinn-for-trinn sårsuturering
Drenering av pleurahulen.

Ved plutselig tilbakevendende pneumothorax bør thorakoskopi utføres for å identifisere årsaksfaktoren til patologien. En punktering gjøres i brystet, gjennom hvilken hulrommet undersøkes. Tilstedeværelsen av bullae er en indikasjon på endoskopisk kirurgi. Kirurgisk implementering er indisert i tilfeller der ønsket resultat ikke oppnås etter konservativ behandling.

Det er viktig

I sykdomstilfeller spiller rettidig levering av kvalitetsomsorg en viktig rolle - både på det premedisinske stadiet og på sykehuset. Utfallet av sykdommen, videre behandling og sannsynligheten for å utvikle komplikasjoner som kan skyldes lukket pneumothorax eller dens andre varianter vil avhenge av dette:

Eksudativ pleuritt
Empyem
Lungestivhet
Anemi, etc.

Personer som har en historie med valvulær pneumothorax, dens andre typer og kirurgisk inngrep av denne grunn, bør unngå fallskjermhopping, dykking og flyreiser i minst to uker for å forhindre tilbakefall.

Selv om det ikke er noen spesifikke metoder for forebygging av pneumothorax, reduseres sannsynligheten for utvikling betydelig ved rettidig behandling av en rekke lungepatologier, røykeslutt. Det anbefales å bruke mer tid i frisk luft og utføre pusteøvelser.

PROSJEKT

Arbeidsgruppe for utarbeidelse av teksten til kliniske anbefalinger:

Prof. , førsteamanuensis (avdelingen for thoraxkirurgi på den russiske medisinsk akademi forskerutdanning, Moskva).

Samfunn: National Thoracic Section of Russian Society of Surgeons, Association of Thoracic Surgeons of Russia

Sammensetning av ekspertutvalget: Prof. (St. Petersburg), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), tilsvarende medlem. RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kazan), prof. (Moskva), prof. (Saint Petersburg)

Utenlandske eksperter: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Frankrike), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spania)

Redigert av: Akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, professor

Introduksjon: Kanskje har ingen av de presserende lungesykdommene forårsaket så mye diskusjon om kirurgisk taktikk som spontan pneumotoraks – fra en rent konservativ tilnærming til profylaktiske bilaterale reseksjoner av de apikale segmentene av lungene.

Det bør anerkjennes at etter enhver behandlingsmetode spontan pneumotoraks tilbakefall er mulig. I følge oppsummeringsdata fra verdenslitteraturen er antallet tilbakefall under drenering 30 - 36 % (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); med pleurodesis 8 - 13 % (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); med lungereseksjon 4 – 8 % (1997; H. P. Becker, 1997); med lungereseksjon i kombinasjon med pleurodese eller pleurektomi 1,5 - 2 % (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologi og patogenese: Det skal bemerkes at "spontan" pneumothorax oftest er sekundær - ganske enkelt, på grunn av en rekke omstendigheter, forble den primære sykdommen, hvis komplikasjon var pneumothorax, udiagnostisert. Pneumothorax er en vanlig komplikasjon en rekke sykdommer, noen av dem er presentert i tabell 1.

Med tanke på denne langt fra komplette listen over sykdommer, må vi innrømme at de fleste av dem aldri blir diagnostisert i akuttkirurgisk behandling. Derfor, når man vurderer effektiviteten av kirurgisk behandling fra synspunktet om muligheten for å unngå postoperative tilbakefall, bør man tydelig forstå at pneumothorax nesten alltid er ikke en uavhengig sykdom, men en manifestasjon av andre, mye mer komplekse patologiske prosesser i lungevevet og først og fremst lungeemfysem.

Tabell 1. Lungesykdommer og systemiske sykdommer, som er en vanlig årsak til sekundær pneumothorax

Luftveissykdommer	Kronisk obstruktiv lungesykdom

Cystisk fibrose
Interstitielle lungesykdommer	Sarcoidose
Idiopatisk lungefibrose
Histiocytose X
Lymfangioleiomyomatose
Smittsomme lungesykdommer	Pneumoni Pneumocystis carinii
Systemiske bindevevssykdommer
Ankyloserende spondylitt
Polymyositt/dermatomyositt
Systemisk sklerodermi
Marfan syndrom
Ehlers-Danlos syndrom
Annen	Endometriose

For tiden er problemene med å studere etiologien og metodene for behandling av spontan pneumothorax uløselig forbundet med lungesykdommer som forårsaker bulløst emfysem. Bulløst lungeemfysem er årsaken til spontan pneumotoraks i 71–95 % av tilfellene.

I følge WHOs definisjon er lungeemfysem "en anatomisk forandring i lungene, preget av patologisk utvidelse av luftrommene som ligger distalt for de terminale bronkiolene og ledsaget av destruktive endringer i alveoleveggene." Det er primær emfysem, som utvikler seg i lungene som ikke har noen annen patologi og er en uavhengig nosologisk form, samt sekundære, kompliserende sykdommer som forårsaker bronkial obstruksjon, som kronisk bronkitt, bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesykdom.

I løpet av de siste 20 årene har det dukket opp en rekke vitenskapelige artikler om den genetisk betingede naturen til emfysem og spontan pneumothorax, forårsaket av arvelig mangel på elastasehemmere, som alfa-1-antitrypsin og alfa-2-makroglobulin. I dette tilfellet oppstår ødeleggelse av det elastiske rammeverket i lungen på grunn av overdreven akkumulering av proteolytiske enzymer, som hovedsakelig produseres av nøytrofiler og alveolære makrofager, og enzymatisk desintegrasjon av interalveolære septa oppstår, fusjon av individuelle alveoler til større bulløse formasjoner.

Ved sekundær emfysem spiller kroniske inflammatoriske sykdommer i bronkiene en viktig rolle, hvorav den vanligste er kronisk. obstruktiv bronkitt. I tillegg til forstyrrelser i bronkial obstruksjon, er inflammatoriske forandringer i veggen til små bronkier, som strekker seg til luftveisbronkioler og alveoler, av betydelig betydning. I dette tilfellet oppstår obstruksjon i bronkiolene og minste bronkiene med ventileffekt i form av lokal bronkospasme, opphopning av viskøs sekresjon eller stenose. Hvis den bronkiale åpenheten på det ovennevnte nivået forstyrres, utvider og flater porene til Conn'a ut, noe som fører til en langsom akkumulering av luft, konstant strekking av alveolene, atrofi av skilleveggene mellom dem og tynnveggede anspente lufthulrom oppstår som kan nå gigantiske størrelser. Dannelsen av slike hulrom er et karakteristisk tegn på bulløs emfysem; lufthuler, hvis vegg er den viscerale pleura, kalles blebs, og i tilfeller hvor veggen er representert av overstrukket lungeparenkym - bullae.

Spontan pneumothorax kan ikke bare forårsakes av brudd på veggen av bleb eller bulla. I 1976 påviste H. Suzuki tilstedeværelsen av mikroporer med en diameter på 10 mikron i bulla-veggen, som kan forårsake spontan pneumothorax uten ruptur av bullae. Mer sjeldne årsaker til spontan pneumothorax er ruptur av lungeparenkymet ved adhesjoner (hos 3–5 % av pasientene) og perforering av medfødte lungecyster (hos 1–3 %).

Utbredelse. Generelt varierer forekomsten av pneumothorax fra 7,4 til 18 tilfeller per 100 tusen mennesker per år blant menn og fra 1,2 til 6 tilfeller per 100 tusen kvinner per år. I følge data innhentet under en generell medisinsk undersøkelse av befolkningen i USSR, ble pneumothorax diagnostisert hos 0,3% av alle lungepasienter som søkte medisinske institusjoner.

Klinisk bilde pneumothorax er ganske typisk: pasienten klager over buesmerter, ofte utstrålende til skulderen, kortpustethet og konstant tørr hoste. En fysisk undersøkelse avslører en forsinkelse i pusten av halve brystet, noen ganger utvidelse av interkostale mellomrom, tympanitt, svekket pust, svekkelse stemmeskjelvinger og økt ledning av hjertelyder.

Diagnose av pneumothorax, i tilfelle av et typisk klinisk bilde, er ikke vanskelig, men det bør huskes at et skjult og slettet klinisk bilde forekommer i mer enn 20% av tilfellene. Disse pasientene har moderate smerter av radikuloneuritisk eller angina natur uten karakteristiske lungesymptomer, og ofte "behandles" de uten hell for iskemisk sykdom, interkostal neuralgi, osteokondrose og lignende sykdommer. Dette understreker den obligatoriske røntgenundersøkelsen for EVENTUELLE plager på brystsmerter.

Diagnostikk: Diagnosen pneumothorax er endelig etablert radiologisk. Det er obligatorisk å ta røntgenbilder i frontale og laterale projeksjoner, og i tvilsomme tilfeller ekstra ekspirasjonsrøntgen i direkte projeksjon. De viktigste røntgensymptomene er visualisering av den skisserte kanten av den kollapsede lungen, forskyvning av mediastinum, endring i posisjonen til mellomgulvet, understreker strukturen til ribbeina og brusken mot bakgrunnen av luft i pleurahulen. Ved vurdering av røntgenbilder er det nødvendig å huske muligheten for begrenset pneumothorax, som som regel har en apikal, paramediastinal eller supradiaphragmatisk lokalisering. I disse tilfellene er det nødvendig å utføre inspiratoriske og ekspiratoriske røntgenbilder, hvis sammenligning gir fullstendig informasjon om tilstedeværelsen av begrenset pneumothorax. En viktig oppgave røntgenundersøkelse er å vurdere tilstanden til lungeparenkymet, både den affiserte og den motsatte lungen.

Den beste av de radiologiske metodene, som gir fullstendig informasjon om tilstanden til lungeparenkymet, interstitielle lungesykdommer, plasseringen og volumet av pneumothorax, tilstedeværelsen og plasseringen av pleural adhesjoner, er spiral computertomografi.

I tillegg til røntgenundersøkelse omfatter undersøkelsesstandarden kliniske tester blod og urin, biokjemisk blodprøve, bestemmelse av blodgruppe og Rh-faktor, samt bestemmelse av gasssammensetning og syre-basetilstand i blodet. En studie av lungefunksjonen i pneumothorax er ikke tilrådelig; den bør utføres etter eliminering av pneumothorax.

Differensialdiagnose: pneumothorax bør skilles fra gigantiske bullae, destruktive prosesser i lungene, forskyvning av hule organer fra bukhulen inn i pleurarommet.

Klassifisering: For å løse problemer med kirurgisk taktikk for spontan pneumothorax, er klassifiseringen nødvendig, noe som gjenspeiler de aspektene som er viktige for å ta taktiske beslutninger. Den kombinerte klassifiseringen er presentert i tabell 2.

tabell 2. Klassifisering av spontan pneumothorax

Etter etiologi:	Forårsaket av primært bulløst lungeemfysem
Forårsaket av primært diffust lungeemfysem
Forårsaket av luftveissykdom
Forårsaket av interstitiell lungesykdom
Innkalt systemisk sykdom
Forårsaket av avulsjon av pleurakommissuren
Etter utdanningsfrekvens:	Hoved
Tilbakevendende
Etter mekanisme:	Lukket
Ventil
I henhold til graden av lungekollaps:	Apikalt (opptil 1/6 volum)
Liten (opptil 1/3 volum)
Medium (opptil ½ volum)
Stor (over ½ volum)
Totalt (lungen kollapset fullstendig)
For komplikasjoner:	Ukomplisert
Anspent
Respirasjonssvikt
Bløtvevsemfysem
Pneumomediastinum
Hemopneumotoraks
Hydropneumotoraks
Pyopneumothorax
Ubøyelig

Generelle prinsipper for behandling. Alle pasienter med pneumothorax bør akutt innlegges på kirurgiske, og om mulig, på thoraxkirurgiske sykehus.

I verdenspraksis brukes to konsensusdokumenter om diagnostisering og behandling av pasienter med spontan pneumothorax: British Thoracic Society manual og American College of Chest Physicians manual. Til tross for noen forskjeller i tilnærminger til pasientbehandling, bruker disse retningslinjene det generelle prinsippet om gradvis å øke intervensjonens invasivitet og foreslår lignende behandlingsstadier, som inkluderer:

Dynamisk observasjon og oksygenbehandling

· Pleural punktering

Drenering av pleurahulen

Lukket kjemisk pleurodese

· Kirurgi

Akuttkirurgisk behandling for spontan pneumothorax bør først og fremst være rettet mot å dekomprimere pleurahulen og forhindre åndedretts- og sirkulasjonsforstyrrelser, og først deretter å utføre radikal kirurgi.

Prinsipper for valg av kirurgisk taktikk for spontan pneumothorax

De generelle prinsippene for valg av kirurgisk taktikk ved akuttbehandling for spontan pneumotoraks, avhengig av volumet og hyppigheten av pneumotoraksdannelse, er som følger.

Dynamisk observasjon: o Det er mulig å begrense oss til kun observasjon uten luftevakuering med isolert apikal pneumotoraks hos pasienter uten alvorlig dyspné eller med spontan pneumotoraks med lite volum (mindre enn 15%). Oppløsningshastigheten til pneumothorax er 1,25 % av hemithorax-volumet på 24 timer. En pneumothorax på 15 volum vil derfor kreve ca. 8–12 dager for å løse seg fullstendig.

Pleurale punkteringer med aspirasjon: indisert for pasienter under 50 år med den første episoden av spontan pneumothorax med et volum på 15–30 % uten alvorlig dyspné. Punkteringen utføres med en nål eller fortrinnsvis et tynt stilettkateter. Et typisk sted for punktering er det andre interkostale rommet langs midtklavikulærlinjen; punkteringspunktet bør imidlertid kun bestemmes etter en polyposisjonell røntgenundersøkelse, som lar oss avklare lokaliseringen av adhesjoner og største klynger luft. Aspirasjon utføres ved hjelp av en sprøyte; etter at luftevakueringen er fullført, fjernes nålen eller kateteret. Det er viktig å huske at hvis den første punkteringen er ineffektiv, lykkes gjentatte forsøk på aspirasjon i ikke mer enn en tredjedel av tilfellene.

Drenering av pleurahulen: indisert for pneumotoraksvolum mer enn 30 %, for tilbakevendende pneumothorax, for punkteringssvikt, hos pasienter med dyspné og hos pasienter over 50 år. Nøkkelpunktene for korrekt installasjon av drenering er: obligatorisk polyposisjonell røntgenundersøkelse før drenering og overvåking av posisjonen til dreneringen med dens korreksjon etter behov etter manipulering. Det er tilrådelig å utføre drenering ved hjelp av et stilettkateter, som settes inn på punktet indikert av fluoroskopi (i fravær av adhesjoner - i det andre interkostale rommet langs midtklavikulærlinjen), aspirasjon utføres ved hjelp av en pleuroaspirator med et vakuum på 5 til 25 cm vann. Kunst. Drenering av pleurahulen fører til utvidelse av lungen i 84–97 %.

Spørsmålet om tilrådligheten av akutt thorakoskopi ved spontan pneumothorax uten foreløpig drenering, utvidelse av lungen og undersøkelse av tilstanden til lungevevet kan diskuteres.

Å utføre en ett-trinns radikal operasjon "ex tempore" er mulig for bulløst emfysem lokalisert i en lapp og for pneumothorax forårsaket av separasjon av pleurakommissuren. Bruken av slike taktikker er imidlertid farlig fordi man under en torakoskopisk undersøkelse uventet kan oppdage at årsaken til pneumothorax er utbredt diffust emfysem, eller cystisk hypoplasi, eller en av de interstitielle lungesykdommene, eller enda verre, at pneumothoraxen. utviklet som et resultat av en ruptur i lungehulen eller abscess. Åpenbart vil enhver av disse situasjonene kreve en helt annen kirurgisk prosedyre, som kirurgen, anestesilegen og, viktigst av alt, pasienten kanskje ikke er forberedt på.

Kirurgisk taktikk for spontan pneumothorax er som følger. Etter en fysisk og polyposisjonell røntgenundersøkelse, som lar en vurdere graden av lungekollaps, tilstedeværelsen av adhesjoner, væske og mediastinal forskyvning, er det nødvendig å utføre en punktering eller drenering av pleurahulen.

Ved første episode av pneumothorax et forsøk på konservativ behandling er mulig - punktering eller drenering av pleurahulen. Dersom behandlingen er effektiv, bør SCT utføres, og dersom det oppdages bullae, emfysem og interstitielle lungesykdommer, bør elektiv kirurgi anbefales. Hvis det ikke er endringer i lungeparenkymet som er gjenstand for kirurgisk behandling, kan vi begrense oss til konservativ behandling, og anbefale at pasienten følger et regime med fysisk aktivitet og SCT-overvåking en gang i året. Det gjøres unntak for faglige indikasjoner - pasienter som utfører sitt arbeid under skiftende forhold. ytre trykk; i disse tilfellene er det tilrådelig å utføre en forebyggende operasjon - torakoskopisk pleurektomi. Denne behandlingen er spesielt indisert for piloter, fallskjermjegere, dykkere og musikere som spiller blåseinstrumenter.

Dersom drenering ikke fører til utvidelse av lungen og luftstrømmen gjennom drenene fortsetter i 72–120 timer, er akutt torakoskopisk kirurgi indisert.

Hvis pneumothorax kommer tilbake, som regel er kirurgi indisert, men det er alltid å foretrekke først å utføre drenering av pleurahulen, oppnå utvidelse av lungen, deretter utføre en CT-skanning, vurdere tilstanden til lungevevet, med spesiell oppmerksomhet til tegn på diffust emfysem, KOLS og prosesser for ødeleggelse av lungevev; og operasjonen bør utføres på en nødforsinket måte.

Kirurgiske prosedyrer for spontan pneumotoraks.

Drenering av pleurahulen i spontan pneumothorax. Den første kirurgiske behandlingen for pneumothorax er dekompresjon av pleurahulen ved hjelp av drenering. Det er så mange feilaktige meninger knyttet til denne enkleste kirurgiske prosedyren at den med rette rangerer først blant "mytene om akutt thoraxkirurgi."

Det vanlige punktet for drenering er 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjen. Dette gjelder bare for stor og total pneumothorax i fravær av adhesjoner i pleurahulen. Ofte, som et resultat av tidligere lidde sykdommer i pleura og lunger, mindre skader, er det i projeksjonen av det andre ribben at den mest uttalte limprosessen dannes. Forsøk på "standard" brystdrenering vil resultere i lungeskade eller hemothorax.

Den riktige taktikken er en obligatorisk polyposisjonell røntgenundersøkelse - fluoroskopi eller radiografi i to projeksjoner og bestemme det optimale dreneringspunktet.

Den neste vanlige feilen er oppfatningen om at for å unngå skade på lungen, bør drenering settes inn utelukkende "stump" - ved hjelp av en klemme og absolutt langs den øvre kanten av ribben. Installasjon av stilettkateter eller drenering gjennom en trokar er mye mindre traumatisk, og hvis teknikken følges er risikoen for iatrogen skade mindre enn ved drenering ved bruk av klemme. Når det gjelder mulig skade på interkostalarterien under drenering, bør det huskes at bare på den fremre overflaten av brystveggen er den skjult i ribbeinsporet, og på de bakre og posterolaterale overflatene passerer arterien gjennom midten av interkostalrommet .

Før drenering er det riktig å utføre en punktering av pleurahulen med en tynn nål eller, enda bedre, en Veress-nål på punktet for tiltenkt installasjon av drenering, ved å bruke aspirasjon for å kontrollere fremføringen av nålen i bløtvevet. Etter at nålen har penetrert pleurahulen, uten å presse den dypt, bør du beskrive en sirkel i luften med nålekanylen. Den samme sirkelen beskriver enden av nålen i pleurahulen, og du kan få en tydelig følelse av motstand eller "skraping", som indikerer fiksering av lungen til stedet for tiltenkt drenering. Hvis pleurahulen er ledig, bør du ved å aspirere luft sørge for at nålen er i pleurahulen, fiksere injeksjonsretningen og markere på nålen hvor dybden trokaren skal settes inn. Det er nødvendig å lage et snitt som tilsvarer trokaren, påføre en sutur som fanger muskellaget gjennom midten av snittet (dette vil eliminere behovet for å suturere såret etter fjerning av dreneringen) og sette inn et stilettkateter eller trokar i pleura hulrom til en gitt dybde.

Et elastisk rør med en diameter på 5–7 mm settes inn gjennom trokaren. De viktigste feilene som oppstår når du installerer pleural drenering:

1. Dreneringsrøret settes dypt inn i pleurahulen. Sett den inn riktig til en dybde på 2 - 3 cm fra det siste hullet.

2. upålitelig fiksering av dreneringen, i så fall kommer den helt ut av pleurahulen eller faller delvis ut. I sistnevnte tilfelle havner sideåpningene i underhuden og det utvikles subkutant emfysem.

En vanlig misforståelse er at det er nødvendig å installere en tykk drenering for spenningspneumothorax, siden "tynne dreneringer ikke kan takle frigjøring av luft." Faktisk er feil i fin drenering oftere forbundet med dårlige manipulasjonsteknikker.

Etter drenering bør luftaspirasjon etableres. Her møter vi motsatte meninger: noen kirurger går inn for Bülau-drenering, andre går inn for aspirasjon med maksimalt vakuum, og atter andre angir spesifikke vakuumtall. Sannheten er i midten: aspirasjon bør utføres med minimumsvakuum der lungen er fullstendig utvidet. Metoden for å velge det optimale vakuumet er som følger: under fluoroskopikontroll reduserer vi vakuumet til nivået når lungen begynner å kollapse, hvoretter vi øker vakuumet med 3–5 cm vann. Kunst. Den mest praktiske enheten for aspirasjon er OH-D Univac (FTO "Cascade"). Når fullstendig utvidelse av lungen er oppnådd, det er ingen luftpassasje på 24 timer og væskeinntaket er mindre enn 100-150 ml, fjernes dreneringen. Det er ingen eksakt tidspunkt for fjerning av drenering; aspirasjon bør utføres til lungen er fullstendig utvidet. Røntgenovervåking av lungeekspansjon utføres daglig. Hvis luftstrømmen fra pleurahulen opphører innen 12 timer, stenges dreneringen i 24 timer og deretter tas røntgen. Hvis lungen forblir utvidet, fjernes dreneringen. Ved gjentatt lungekollaps fortsetter aktiv aspirasjon. Hvis luftutslippet fortsetter i timevis, bør drenering anses som ineffektiv og indikasjoner for thorakoskopisk kirurgi bør gis.

Pleurodesis. Hvis det av en eller annen grunn er umulig å utføre radikal kirurgi, etter drenering, kan pleurodesis utføres for å utslette pleurahulen - injeksjonen av et medikament som forårsaker aseptisk betennelse og adhesjoner. For kjemisk pleurodesis kan du bruke fint talkumpulver, en løsning av tetracyklin eller bleomycin.

Det kraftigste skleroserende middelet er talkum. Du kan ofte høre oppfatningen om at talkum er kreftfremkallende og ikke bør brukes til pleurodese. Dette er fordi noen typer talkum inneholder asbest, som er kreftfremkallende. Utført av C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. og Lyon International Agency for Research on Cancer, en studie av 35 års resultater fra bruk av asbestfri kjemisk ren talkum, etablerte ikke et eneste tilfelle av utvikling av en svulst i pleura eller lunge. Talk pleurodesis-teknikken er ganske arbeidskrevende og krever spraying av 3 - 4,5 gram talkum ved hjelp av en spesiell sprøyte innført gjennom en trokar før tømmer pleurahulen.

Det er viktig å huske at talkum ikke forårsaker en adhesiv prosess, men granulomatøs betennelse, som resulterer i sammensmelting av parenkymet i lungens mantelsone med de dype lagene i brystveggen. Tidligere utført talkumpleurodese forårsaker ekstreme vanskeligheter for eventuelle påfølgende kirurgiske inngrep på brystorganene. Det er grunnen til at indikasjoner for talkumpleurodese bør være strengt begrenset til kun de tilfellene (senil alder, alvorlige samtidige sykdommer, inoperable svulster) når sannsynligheten for at pasienten senere vil trenge kirurgi i det utslettede pleurahulen er minimal.

De neste mest effektive medisinene for pleurodesis er antibiotika fra tetracyklin- og bleomycingruppen. Tetracyklin bør administreres i en dose på 20–40 mg/kg, om nødvendig kan prosedyren gjentas neste dag. Bleomycin administreres i en dose på 100 mg den første dagen, og om nødvendig gjentas pleurodese av bleomycin 200 mg de påfølgende dagene. På grunn av alvorlighetsgraden av smerte under pleurodesis med tetracyklin og bleomycin, er det nødvendig å fortynne disse stoffene i 2% lidokain og være sikker på å premedisinere med narkotiske smertestillende midler. Metoden for pleurodesis med disse antibiotika er ganske enkel. Etter drenering administreres stoffet gjennom et avløp, som klemmes i 1 - 2 timer, eller, med konstant luftfrigjøring, utføres passiv aspirasjon i henhold til Bulau. I løpet av denne tiden må pasienten hele tiden endre kroppsposisjon for å fordele løsningen jevnt over hele overflaten av pleura.

Valget av kirurgisk taktikk for spontan pneumothorax fra perspektivet til evidensbasert medisin.

The British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010 oppsummerte resultatene av nivå 1 og 2 bevis, basert på hvilke det ble konkludert med at pulmonal reseksjon i kombinasjon med pleurektomi er teknikken som gir den laveste prosentandelen av tilbakefall (~ 1 %). Torakoskopisk reseksjon og pleurektomi er sammenlignbare i residivfrekvens med åpen kirurgi, men er mer å foretrekke når det gjelder smerte, varighet av rehabilitering og sykehusinnleggelse, og gjenoppretting av ekstern respirasjonsfunksjon.

Operasjoner for spontan pneumotoraks.

Således er thoracoskopi den foretrukne operasjonen for spontan pneumothorax, og skiller seg gunstig fra thorakotomi i sin lave sykelighet, lett strøm postoperativ periode, rask rehabilitering av pasienten og gode kosmetiske resultater.

Thorakoskopisk undersøkelse for spontan pneumothorax har 3 hovedmål: diagnostisering av sykdommen som forårsaket pneumothorax, vurdering av alvorlighetsgraden av emfysematøse forandringer i parenkymet og søk etter kilden til luftinntak.

Thorakoskopisk undersøkelse gjør det ikke bare mulig å visualisere endringer i lungevev som er karakteristiske for en bestemt sykdom, men også, om nødvendig, å skaffe biopsimateriale for morfologisk verifisering av diagnosen.

For å vurdere alvorlighetsgraden av emfysematøse endringer i parenkymet, er det mest tilrådelig å bruke P. C. Antony-klassifiseringen:

· type 1 - en enkelt subpleural blære mindre enn 1 cm i diameter;

· type 2 - mer enn én subpleural blære plassert innenfor en lungelapp;

· Type 3 - mer enn én subpleural blære lokalisert i forskjellige lungelapper.

· type 1 - et enkelt tynnvegget hulrom mer enn en cm i diameter;

· Type 2 – en eller flere bullae i kombinasjon med en bleb, plassert innenfor en lapp;

· Type 3 – kombinert (diffust og bulløs) emfysem, skade på flere lapper.

En grundig vurdering av alvorlighetsgraden av emfysematøse forandringer gjør det mulig å forutsi med høy grad av sannsynlighet risikoen for tilbakevendende pneumothorax og ta en informert beslutning om behovet for å utføre en operasjon rettet mot å utslette pleurahulen.

Suksessen til operasjonen avhenger i størst grad av om kilden til lufttilførsel ble funnet og eliminert. Den ofte holdte oppfatningen om at med torakotomi er det lettere å oppdage kilden til luftinntak er bare delvis sann. Faktisk, under forhold med en-lungeventilasjon, nødvendig for thorakoskopi, kollapser den sprukkede bulla, og å finne den blir en vanskelig oppgave.

Mange forskere (2000; 2000) bemerker at uavhengig av inspeksjonsmetoden, i 6–8 % av tilfellene av spontan pneumothorax, kan ikke kilden til luftinntaket oppdages. Som regel er disse tilfellene assosiert med inntrengning av luft gjennom mikroporene til en usprukket bulla eller oppstår når en tynn pleuraadhesjon rives av. I følge våre data er det mulig å identifisere kilden til luftinntak under torakoskopi i 93,7%, og under torakotomi - i 91,2% av tilfellene. Dette skyldes bedre visualisering under torakoskopi på grunn av bruk av et videosystem og en 8 ganger forstørrelse av bildet.

For å oppdage kilden til luftinntak, anbefales følgende teknikk. Hell 250–300 ml steril løsning i pleurahulen. Kirurgen presser alle mistenkelige områder ett etter ett med en endoskopisk retraktor og senker dem ned i væske. Det er ikke tilrådelig å bruke endoskopiske klemmer for dette, siden de, mens de fikserer lungen, kan blokkere luftstrømmen til den sprukkede bulla, og i tillegg skaper retraktoren det nødvendige volumet for undersøkelse når den er slått på lungeventilasjon. Anestesilegen kobler den åpne bronkialkanalen i endotrakealtuben til Ambu-posen og trekker etter kirurgens kommando en liten pust. Som regel, med en grundig sekvensiell inspeksjon av lungen, er det mulig å oppdage kilden til luftinntak. Så snart du kan se en kjede av bobler som stiger opp fra overflaten av lungen, bør du, forsiktig manipulere retraktoren, snu lungen slik at kilden til luftinntak er så nær overflaten av den sterile løsningen som mulig. Uten å fjerne lungen fra under væsken, er det nødvendig å ta tak i dens defekt med en atraumatisk klemme og sørge for at lufttilførselen har stoppet. Etter dette dreneres pleurahulen og suturering av defekten eller lungereseksjonen starter.

Hvis, til tross for en grundig inspeksjon, kilden til luftinntak ikke kunne oppdages, er det nødvendig ikke bare å eliminere eksisterende uskadede bullae og blebs, men også, i påbudt, bindende, skape forhold for obliterasjon av pleurahulen - utføre pleurodesis eller endoskopisk parietal pleurektomi.

Pleurodesis under thorakoskopi utføres ved å påføre et skleroserende middel - talkum, tetracyklinløsning eller bleomycin - på parietal pleura. Fordelene med pleurodesis under kontroll av et torakoskop er evnen til å behandle hele overflaten av pleura med et skleroserende middel og smertefri prosedyre.

Mekanisk pleurodese kan utføres ved bruk av spesielle torakoskopiske instrumenter for slitasje av pleura eller på en enklere og effektivt alternativ– biter av sterilisert metallsvamp, brukt i hverdagen til oppvask. Mekanisk pleurodese, utført ved å tørke av pleura med tuffer, er ineffektiv på grunn av deres raske fukting, og kan ikke anbefales for bruk.

Fysiske metoder for pleurodesis gir også gode resultater; de er enkle og veldig pålitelige. Blant dem bør det bemerkes behandlingen av parietal pleura med elektrokoagulasjon - i dette tilfellet er det mer tilrådelig å bruke koagulering gjennom en gasbindball fuktet med saltvannsløsning; Denne metoden for pleurodesis er preget av et større innflytelsesområde på pleura med en mindre dybde av strømpenetrasjon. Den mest praktiske og på effektive måter fysisk pleurodesis er ødeleggelsen av parietal pleura ved hjelp av en argon plasmakoagulator eller ultralydgenerator.

En radikal operasjon for obliterasjon av pleurahulen er endoskopisk pleurektomi. Denne operasjonen bør utføres i henhold til følgende prosedyre. Ved hjelp av en lang endoskopisk nål injiseres saltvannsoppløsning subpleuralt inn i de interkostale mellomrommene fra spissen av lungen til nivået av posterior sinus. Langs ryggraden på nivå med costovertebrale leddene dissekeres parietal pleura langs hele lengden ved hjelp av en elektrokirurgisk krok. Deretter dissekeres pleura langs det laveste interkostale rommet på nivå med posterior phrenic sinus. Hjørnet av pleuraklaffen gripes med en klemme, pleuraklaffen skrelles av fra brystveggen ved hjelp av målt trekkraft. Pleura løsnet på denne måten klippes av med saks og fjernes gjennom en thoracoport. Hemostase utføres ved hjelp av en kuleelektrode. Foreløpig hydraulisk klargjøring av pleura gjør operasjonen enklere og sikrere.

Hvis det er en åpenbar kilde til luftinntak, for å velge det optimale volumet av operasjonen, er det nødvendig å korrekt vurdere endringene i lungevevet identifisert under tilsynet. For å vurdere resultatene av torakoskopisk revisjon av pleurahulen og velge type operasjon, er klassifiseringen beskrevet ovenfor av P. C. Antony mest vellykket.

For type 1 og 2 bleb er det mulig å utføre elektrokoagulasjon, suturere lungedefekten eller utføre lungereseksjon i sunt vev. Elektrokoagulering av bleb er den enkleste og, hvis teknikken følges nøye, den mest pålitelige operasjonen. Før du koagulerer overflaten av bleb, er det nødvendig å forsiktig koagulere basen. Hvis ikke store størrelser bleb, kan du ta tak i lungevevet under med en klemme og utføre koagulasjon gjennom klemmen. For større størrelser er det nødvendig å forsiktig koagulere lungevevet langs kanten av bleb med en kuleelektrode. Etter koagulering av det underliggende lungevevet starter selve bleb-koaguleringen, og man bør tilstrebe at veggen av bleb-en er "sveiset" til det underliggende lungevevet, ved å bruke en kontaktfri koagulasjonsmodus for dette. Ligering ved hjelp av en Raeder-løkke, forfektet av mange forfattere, bør betraktes som risikabelt, siden ligaturen kan gli av under lunge-reekspansjon. Suturering med EndoStitch-enheten eller manuell endoskopisk sutur er mye mer pålitelig. Suturen skal legges 0,5 cm under bunnen av bleb og lungevevet skal bindes på begge sider, hvoretter bleb kan koaguleres eller kuttes av.

For type 1 og 2 bullae bør endoskopisk suturering av underliggende parenkym eller lungereseksjon ved hjelp av en endostapler utføres. Koagulering av bullae bør ikke brukes. Hvis en enkelt bulla sprekker ikke mer enn 3 cm i størrelse, kan lungevevet som støtter bulla sutureres med en håndsutur eller EndoStitch-enheten. I nærvær av flere bullae eller blebs lokalisert i en lungelapp, hvis enkelt gigantiske bullae er rupturert, bør en atypisk reseksjon av lungen utføres i sunt vev ved hjelp av en endoskopisk stiftemaskin. Oftere, for bullae, er det nødvendig å utføre marginal reseksjon, sjeldnere - kileformet. Ved kileformet reseksjon av 1. og 2. segment, er det nødvendig å mobilisere interlobar-sporet så mye som mulig og utføre reseksjonen ved sekvensielt å påføre en stiftemaskin fra roten til periferien av lungen langs grensen til sunt vev.

Endoskopisk lobektomi bør utføres ved cystisk hypoplasi i lungelappen. Denne operasjonen er mye mer teknisk vanskelig og kan kun anbefales til kirurger med lang erfaring innen torakoskopisk kirurgi. For å gjøre endoskopisk lobektomi enklere og mer praktisk, før du fortsetter til behandlingen av elementene i rotlappen, kan du åpne cystene ved hjelp av endoskopisk saks med koagulasjon. Selvfølgelig, før dette er det nødvendig å sikre tilstrekkeligheten av separat intubasjon. Etter å ha åpnet cystene, kollapser lappen, gir optimale forhold manipulasjoner ved roten av lungen. Endoskopisk isolering av lobararterien og venen, som ved tradisjonell kirurgi, må utføres i samsvar med den "gyldne regelen for Overhold", først behandle den synlige fremre delen, deretter den laterale og først deretter den bakre veggen av karet. For å isolere den bakre veggen av karet, er det praktisk å bruke EndoMiniRetract-verktøyet. Det er lettere å suturere utvalgte lobarkar ved å bruke EndoGIA II Universal- eller Echelon Flex-enheten med en hvit kassett. I dette tilfellet er det teknisk lettere å bringe det under fartøyet "opp ned", dvs. ikke med en kassett, men med den tynnere sammenkoblingsdelen av apparatet nedover. Du kan ligere karene ved å bruke ligaturer med å knytte en ekstrakorporal knute. Bronkusen skal sys og krysses med en stiftemaskin med blå eller grønn kassett. Å fjerne en lungelapp fra pleurahulen med cystisk hypoplasi forårsaker som regel ikke vanskeligheter og kan utføres gjennom en utvidet trokarinjeksjon.

Endoskopisk anatomisk reseksjon av lungen er teknisk kompleks og krever et stort antall dyre forbruksvarer. Videoassistert lobektomi fra en mini-tilgang har ikke disse ulempene, og forløpet av den postoperative perioden skiller seg ikke fra forløpet til endoskopisk lobektomi. I tillegg tillater minitorakotomi palpabel inspeksjon av lungen og enkel fjerning av den resekerte lappen.

Teknikken for å utføre videoassistert lobektomi ble utviklet i detalj og introdusert i klinisk praksis av T. J. Kirby. Teknikken er som følger. Det optiske systemet settes inn i 7-8 interkostalrommet langs den fremre aksillærlinjen og det utføres en grundig visuell inspeksjon av lungen. Den neste thoracoporten er installert i 8-9 interkostalrommet langs den bakre aksillærlinjen. Lobben er isolert fra adhesjonene og lungebåndet blir ødelagt. Deretter bestemmes interkostalrommet, det mest praktiske for manipulasjoner på roten av lappen, og en mini-thorakotomi 4-5 cm lang utføres langs den, gjennom hvilken standard kirurgiske instrumenter føres - saks, en lungeklemme og dissektorer. Krysset av fartøyer utføres ved hjelp av UDO-38-apparatet, med obligatorisk tilleggsligering av fartøyets sentrale stump. Bronkusen isoleres nøye fra det omkringliggende vevet og lymfeknutene, sutureres deretter med en UDO-38-enhet og gjennomskjæres. Den proksimale enden av bronkien er i tillegg suturert med en atraumatisk tråd. Separasjonen av interlobarfissurer utføres ved elektrokoagulering eller, hvis de er dårlig uttrykt, av en UDO-stiftemaskin. Sørg for å kontrollere hemostase og aerostase og fullfør operasjonen ved å drenere pleurahulen med to dren.

Det vanskeligste spørsmålet er kirurgi spontan pneumothorax med utbredt kombinert (bulløst og diffust) emfysem. Emfysematøst lungevev blir ekstremt lett skadet under enhver kirurgisk prosedyre. Når den fanges opp med atraumatiske klemmer og suturer påføres, oppstår flere og flere nye kilder til massiv luftutløsning. I tillegg skaper en lunge som ikke kollapser når den slås av fra ventilasjon, store vanskeligheter ved utførelse av torakoskopi.

Ved operasjoner for spontan pneumotoraks hos pasienter med utbredt kombinert emfysem, bør følgende operasjonsprinsipper følges.

1. Det er å foretrekke å utføre anatomisk reseksjon av lungen - lobektomi. Som regel er atypisk reseksjon hos disse pasientene i den postoperative perioden komplisert av betydelig og langvarig luftutslipp, og følgelig øker risikoen for å utvikle pleuraempyem.

2. Selv om det er en åpenbar kilde til luftinntrengning, bør operasjonen for å eliminere den suppleres med torakoskopisk pleurektomi. Emfysematøst lungevev blir ikke bare lett skadet under kirurgiske manipulasjoner, men har også en tendens til spontan ruptur under hosteimpuls eller aktiv aspirasjon.

3. Forsøk på ganske enkelt å suturere en ruptur av emfysematøst lungevev er som regel forgjeves, siden hver sutur blir en ny og veldig sterk kilde til luftinntrengning. I denne forbindelse bør preferanse gis til moderne sømmaskiner som bruker kassetter med pakninger - for eksempel Duet TRS, eller suturer som bruker pakninger. Både syntetiske materialer, for eksempel Gore-Tex, og frie klaffer av biologisk vev, for eksempel en pleuraklaff, kan brukes som en pakning. Gode resultater oppnås ved å forsterke sømmen med påføring av Tahocomb plate eller BioGlue lim.

Ved påføring av suturer på emfysematøst lungevev kan følgende teknikk benyttes: kantene av rupturen av lungevevet behandles ved hjelp av en argonplasmakoagulator, og det dannes en tilstrekkelig sterk koagulasjonsskorpe som suturene påføres gjennom. Gode resultater oppnås med metoden for sømløs reseksjon av emfysematøst lungevev ved bruk av LigaSure-enheten.

Kirurgisk behandling av spontan pneumothorax er således et komplekst og mangefasettert problem. Ofte kaller erfarne kirurger spontan pneumothorax "thorax blindtarmbetennelse", noe som antyder at dette er den enkleste operasjonen av alle utført for lungesykdommer. Denne definisjonen er dobbelt sann - akkurat som blindtarmsoperasjon kan være både den enkleste og en av de mest komplekse operasjonene i abdominal kirurgi, også en banal pneumothorax kan skape vanskelige problemer å overvinne under en tilsynelatende enkel operasjon.

Den beskrevne kirurgiske taktikken, basert på en analyse av resultatene fra en rekke ledende thoraxkirurgiske klinikker og omfattende samlet erfaring med å utføre operasjoner, både i svært enkle og i svært komplekse tilfeller av pneumothorax, gjør det mulig å gjøre thorakoskopisk kirurgi enkel og pålitelig. , og å redusere antallet komplikasjoner og tilbakefall betydelig.

LITTERATUR.

1. Ahmed av små tilnærminger i korreksjon av spontan pneumotoraks // Diss... Cand.-M., 2000.-102 s.

2. Perelman problemer med thoraxkirurgi // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakale intervensjoner // Diss... doc., M., 200 s.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pneumothorax: sammenligning av enkel drenering, talkum pleurodesis og tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr. 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktisk thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199s.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- suppl. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy ved primær spontan pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateral samtidig thorakotomi for unilateral spontan pneumothorax, med spesiell referanse til den operative indikasjonen vurdert ut fra dens kontralaterale forekomstfrekvens // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Effekten av Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

RCHR (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013

Annen spontan pneumotoraks (J93.1), Spontan spenningspneumotoraks (J93.0)

Thoraxkirurgi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent av møteprotokollen
Ekspertkommisjon om helseutviklingsspørsmål til Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan
nr. 23 fra 12.12.2013

Spontan pneumotoraks er en patologisk tilstand karakterisert ved akkumulering av luft mellom den viscerale og parietale pleura, ikke assosiert med mekanisk skade på lunge eller bryst som et resultat av skade eller medisinsk manipulasjon, infeksiøs eller tumorødeleggelse av lungevev. .

I. INNLEDENDE DEL

Protokollnavn: Spontan pneumotoraks
Protokollkode:

ICD-10 kode:
J 93 spontan pneumothorax
J 93.0 spontan spenningspneumotoraks
J 93.1 annen spontan pneumotoraks

Forkortelser brukt i protokollen:
BPD - bulløs lungesykdom
BEL - bulløst lungeemfysem
IHD - koronar lungesykdom
CT - computertomografi
SP - spontan pneumothorax,
CFG OGK - digital fluorografi av brystorganene,
EKG - elektrokardiogram,
MVA - videoassistert torakoskopisk kirurgi

Dato for utvikling av protokollen:år 2013
Pasientkategori: voksne pasienter med pneumotoraks
Protokollbrukere: Thoraxkirurger, lungeleger, terapeuter, kardiologer, phtisiatriere og onkologer på sykehus og poliklinikker.

Merk: Denne protokollen bruker følgende klasser av anbefalinger og bevisnivåer:

Bevisnivå		Beskrivelse
1++		Metaanalyser av høy kvalitet, systematiske oversikter av randomiserte kontrollerte studier (RCT), eller RCT med svært lav risiko for skjevhet.
1+		Godt utførte metaanalyser, systematiske oversikter av RCT eller RCT med lav risiko for skjevhet.
1?		Metaanalyser, systematiske oversikter av RCT eller RCT med høy risiko for skjevhet.
2++		Systematiske oversikter av høy kvalitet, kasuskontroll eller kohortstudier, eller kasusstudier av høy kvalitet kontroll- eller kohortstudier med svært lav risiko for dataskjevhet eller sjanse og høy sannsynlighet for at sammenhengen er årsakssammenheng y.
2+		Godt utførte case-control eller kohortstudier med lav risiko for skjevhet data, eller tilfeldighet, og gjennomsnittlig sannsynlighet for at sammenhengen er årsakssammenheng.
2?		Kasuskontroll eller høyrisiko kohortstudier skjevhet, datafeil eller sjanse og betydelig risiko m at sammenhengen ikke er årsakssammenheng.
3		Ikke-analytiske studier som case-rapporter og case-serier.
4		Ekspertuttalelse.
Nivå på anbefaling
EN	Minst 1 metaanalyse, systematisk oversikt eller RCT klassifisert som 1++ og direkte relevant for målpopulasjonen; eller systematisk gjennomgang, RCT eller bevismateriale som hovedsakelig består av studier klassifisert som 1+ direkte relevant for målgruppen ne populasjon og viser generell homogenitet i resultatene.
B	Bevismateriale, inkludert studier klassifisert som 2++ direkte gjeldende for målpopulasjonen og viser generell homogenitet av resultater eller ekstrapolering Bevis fra studier klassifisert som 1++ eller 1+.
C	Bevismateriale, inkludert forskning studier klassifisert som 2+ direkte relevant for målpopulasjonen og viser generell homogenitet av resultater eller ekstra polert bevis fra studier klassifisert som 2++.
D	Evidensnivå 3 eller 4 eller ekstrapolert bevis fra studier klassifisert som 2+.

Klassifisering

Klinisk klassifisering:
- Primær (idiopatisk) pneumothorax
- Sekundær (symptomatisk) pneumotoraks
- Katamenial (menstruell) pneumothorax

Primær (idiopatisk) pneumothorax vedvarer i forholdet 5:100 tusen mennesker: blant menn 7,4:100 tusen, blant kvinner 1,2:100 tusen av befolkningen, forekommer det oftest hos personer i arbeidsfør alder fra 20-40 år.
Sekundær (symptomatisk) pneumotoraks er: blant menn 6,3:100 tusen, blant kvinner 2,0:100 tusen av befolkningen, dekker et bredere aldersområde og er ofte en av manifestasjonene av lungetuberkulose.
Catamenial (menstruell) pneumothorax er en sjelden form for pneumothorax som forekommer hos kvinner. Mer enn 230 tilfeller av katamenial pneumothorax er beskrevet over hele verden.

Avhengig av type pneumothorax, er det :
- Åpen pneumothorax.
- Lukket pneumothorax.
- Tension (ventil) pneumothorax.

Med en åpen pneumothorax er det en forbindelse mellom pleurahulen og lumen i bronkien og derfor med atmosfærisk luft. Ved innånding kommer luft inn i pleurahulen, og ved utånding forlater den den gjennom en defekt i den viscerale pleura. I dette tilfellet kollapser lungen og slås av fra å puste (lungekollaps).
Med en lukket pneumothorax mister luft som har kommet inn i pleurahulen og forårsaket delvis og fullstendig kollaps av lungen, kontakten med atmosfærisk luft og forårsaker ikke en truende tilstand.
Med ventilpneumothorax kommer luft fritt inn i pleurahulen under inspirasjon, men utgangen er vanskelig på grunn av tilstedeværelsen av en ventilmekanisme.
I henhold til deres utbredelse er de delt inn i: total og partiell pneumothorax.
Avhengig av tilstedeværelsen av komplikasjoner: ukomplisert og komplisert (blødning, pleuritt, mediastinal emfysem).

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSE OG BEHANDLING

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Grunnleggende:
1. Historieopptak
2. Inspeksjon, auskultasjon og perkusjon av brystet
3. Generell blodprøve
4. Generell urinprøve
5. Biokjemiske blodprøver
6. Blod for blodtype og Rh-faktor
7. Blodkoagulogram
8. Mikroreaksjon
9. Blodprøve for hepatitt og HIV
10. Avføring på ormeegg
11. EKG
12. Radiografi i to projeksjoner

Ytterligere:
1. Computertomografi av brystorganene i spiralmodus
2. Fiberoptisk bronkoskopi
3. Konsultasjoner med spesialister (i henhold til indikasjoner)

Diagnostiske taktikker på poliklinisk (prehospitalt) stadium:
- Hvis det oppstår plutselige (spontane) smerter i brystet og mistanke om SP oppstår, er røntgen av thorax (i fremre og laterale projeksjoner) indisert.
– Hvis det er umulig å gjennomføre røntgen, er det nødvendig å sende pasienten til et kirurgisk sykehus.

Diagnostisk taktikk på et generelt kirurgisk sykehus.
Hovedmålet med diagnostikk på et kirurgisk sykehus er å etablere en nøyaktig diagnose og bestemme terapeutisk og kirurgisk taktikk.
- Røntgen av brystorganene i frontale og laterale projeksjoner under utånding (direkte observasjon, lateral projeksjon på siden av pneumothorax);
- CT-skanning av brystet i spiralmodus (i tillegg, i henhold til indikasjoner);
Det anbefales å bruke datatomografi for differensialdiagnose pneumothorax og bulløs emfysem, hvis det er mistanke om feil plassering av drenering og i tilfeller der tolkning av røntgen thorax er vanskelig på grunn av subkutant emfysem (nivå C).

Diagnostisk taktikk i thoraxavdelingen.
For å bestemme årsaken til spontan pneumothorax, anbefales det å utføre en CT-undersøkelse av thoraxsegmentet og, basert på resultatene, ta en beslutning om planlagt kirurgisk behandling.

Diagnostiske kriterier
SP oppstår i de fleste tilfeller i ung alder og er preget av et tilbakefallsforløp.
Årsakene til SP kan være:
1. Lungeemfysem, oftest bulløst (71-95 %)
2. KOLS
3. Cystisk fibrose
4. Bronkitt astma
5. Revmatoid artritt
6. Ankyloserende spondylitt
7. Dermatomyositt
8. Systemisk sklerodermi
9. Marfan syndrom
10. Ehlers-Danlos syndrom
11. Idiopatisk lungefibrose
12. Sarkoidose
13. Histiocytose X
14. Lymfangioleiomyomatose
15. Lungeendometriose

Klager og anamnese:
I den klassiske versjonen begynner joint venture med utseendet til:
- plutselige smerter i brystet,
- ikke-produktiv hoste,
- kortpustethet.
I 15 - 21 % av tilfellene er pneumothorax asymptomatisk eller med et uskarpt klinisk bilde uten karakteristiske plager på respirasjonssvikt. .

Fysisk undersøkelse:
Hovedtegnene på pneumothorax under en objektiv undersøkelse av pasienten er:
- tvungen stilling, blek hud, kaldsvette og/eller cyanose
- utvidelse av de interkostale mellomrommene, etterslep i pusten av den berørte halvdelen av brystet, hevelse og pulsering av nakkevenene, subkutant emfysem er mulig.
- ved perkusjon, svekkelse eller fravær av vokal tremor på den berørte siden, tympanisk lyd (med opphopning av væske i pleurahulen i de nedre delene, matthet bestemmes), forskyvning av området for den apikale impulsen og grensene av hjertematthet til den sunne siden.
- svekkelse av pusten ved auskultasjon
I prosessen med diagnose og valg av behandlingstaktikker krever kompliserte former for spontan pneumotoraks en spesiell tilnærming:
- spenningspneumotoraks
- hemothorax, pågående intrapleural blødning
- bilateral pneumotoraks
- pneumomediastinum.

Laboratorieforskning: ikke informativ

Instrumentale studier:
- Røntgen av brystorganene i frontale og laterale projeksjoner ved utånding (direkte sikt, lateral projeksjon på siden av pneumothorax): en kollapset lunge bestemmes, tilstedeværelsen av fri luft; :
- EKG (for differensialdiagnose med iskemisk hjertesykdom);
- CT-skanning av brystet i spiralmodus: CT-bilde av pneumothorax, bulløse forandringer. :

Indikasjoner for konsultasjon med spesialister:
Spesialister med en annen profil - i nærvær av tilsvarende samtidig patologi eller i tilfelle sekundær og tilbakevendende pneumothorax under planlagt sykehusinnleggelse.
Anestesilege: å bestemme typen anestesi hvis kirurgisk inngrep er nødvendig, samt å koordinere taktikken for å håndtere den preoperative perioden.
Resuscitator: for å bestemme indikasjoner for behandling av en pasient på en intensivavdeling, for å koordinere taktikken for å håndtere en pasient med SP.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose:

Nosologier	Karakteristiske syndromer eller symptomer	Differensiasjonstest
IHD	Akutt smerte bak brystbenet, klemme i naturen, strålende til venstre øvre lem. Det kan være en historie med angina eller tilstedeværelse av risikofaktorer (røyking, arteriell hypertensjon, diabetes mellitus, fedme).	EKG - tegn på iskemi (ST-segment isoline, T-bølgeinversjon, venstre grenblokk)
Nedre lapp lungebetennelse	Produktiv hoste med feber, auskultasjon - bronkial pust, crepiterende raser, sløvhet på perkusjon.	Røntgen - mørkning i nedre deler av lungen på den berørte siden.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål: Fullstendig utvidelse av lungen på siden av pneumothorax.

Behandlingstaktikk

Ikke-medikamentell behandling
Kosthold: bord nr. 15, sengeleie under innleggelse.

Medikamentell behandling
Antibiotikabehandling er ikke den viktigste konservative behandlingsmetoden. Hovedformålet er forebyggende og for kompliserte former for SP. Varigheten av terapien i den postoperative perioden avhenger av egenskapene klinisk forløp. I kompliserte tilfeller kan det forlenges i henhold til indikasjoner. Ingen symptomer på feber på 24 timer, normale indikatorer leukocytter i blodet er kriterier for å stoppe antibiotikabehandling.

Andre behandlinger

Kirurgisk inngrep

Behandlingstaktikk på poliklinisk (prehospitalt) stadium
Ved spenningspneumothorax er punktering eller drenasje indikert på siden av pneumothorax i II interkostalrom langs midclavicular line eller langs sideoverflate av brystet i III-VII interkostalrom for dekompresjon av pleurahulen

Behandlingstaktikk i et generelt kirurgisk sykehus
"Mindre operasjon" - Drenering av pleurahulen: Pleurahulen bør dreneres med drenering med en diameter på minst 14 Fr -18 Fr med aktiv aspirasjon med et vakuum på 20-40 cm vann. Kunst. eller ifølge Bulau. (nivå B)
Aktiv aspirasjon av pleurahulen ved hjelp av vakuumaspiratorer (stasjonære og bærbare).

For å bestemme videre håndteringstaktikk er det nødvendig med en undersøkelse av en thoraxkirurg.

N/B! SP med pågående intrapleural blødning, spenningspneumothorax mot bakgrunn av drenert pleuralhule er en indikasjon for akutt eller akutt kirurgi. Etter eliminering av komplikasjoner er pleurainduksjon nødvendig. Anti-tilbakefallskirurgi anbefales ikke for pasienter med ukomplisert forløp av SP på et ikke-spesialisert kirurgisk sykehus.

Behandlingstaktikk i thoraxavdeling
- når en pasient legges inn på thoraxavdelingen etter røntgenundersøkelse, dersom det er umulig å foreta en akutt CT-skanning, utføres en diagnostisk thorakoskopi. Avhengig av endringer i pleurahulen kan prosedyren fullføres ved å tømme pleurahulen eller utføre anti-tilbakefallskirurgisk behandling.
- hvis en pasient med SP overføres fra en annen medisinsk institusjon med et allerede drenert pleurahule, er det nødvendig å vurdere tilstrekkeligheten av dreneringsfunksjonen. Hvis dreneringen fungerer tilstrekkelig og diagnostisk torakoskopi er utført i en annen medisinsk institusjon, er gjentatt drenering ikke nødvendig, og beslutningen om behovet for anti-tilbakefallskirurgi tas basert på den etablerte årsaken til SP.
- hvis luftstrømmen gjennom avløpene fortsetter i 72 timer, er også torakoskopisk kirurgi eller videoassistert minitorakotomi indisert. Omfanget av operasjonen avhenger av det spesifikke intraoperative funnet.
- i tilfelle av tilbakefall av SP, er det nødvendig å drenere pleurahulen for å oppnå utvidelse av lungen. Kirurgisk behandling bør utføres på en forsinket eller planlagt måte.

N/B! Anti-tilbakefallsbehandling er kirurgi i brysthulen for å identifisere og eliminere årsaken til pneumothorax, samt indusere pleura på en eller annen måte for å forhindre tilbakefall av pneumothorax.

Etter en hvilken som helst metode for behandling av spontan pneumothorax, konservativ eller kirurgisk, er tilbakefall mulig.

N/B! Dersom pasienten nekter sykehusinnleggelse, bør pasienten og hans pårørende advares om mulige konsekvenser. Situasjonen skal dokumenteres ved en hensiktsmessig oppføring i journal og sykehistorie.

Det er å foretrekke å utføre anti-tilbakefallskirurgi på en lavtraumatisk måte ved bruk av videoassistert torakoskopisk teknologi eller videoassistert teknologi (VATS). (nivå C). Hvis det forventes tekniske vanskeligheter under torakoskopi, er kirurgi fra en torakotomi- eller sternotomitilnærming mulig. .
For pasienter som trenger anti-tilbakefallsbehandling, men som har kontraindikasjoner mot kirurgisk behandling, er pleurainduksjon og pleurodese ved bruk av kjemiske sklerosanter innført i drenasjen eller gjennom trokar mulig.

Formålet med kirurgisk inngrep for SP:
1. Inspeksjon av lunge- og pleurahulen med eliminering av kilden til luftinntak ved:
- reseksjon av bullae
- dressinger av bullae
- suturering av bronko-pleural fistel
- koagulasjonsbuller
- Eksisjon, suturering eller sying av andre bullae som ikke inneholder en defekt
- pleurektomi
- pleurodese
- økonomisk reseksjon av lappen
Uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av bulløse forandringer, er en biopsi av lungevevet nødvendig.

N/B! Volumet og metoden for kirurgisk behandling bestemmes av alvorlighetsgraden og arten av endringer i lunge- og pleurahulen, tilstedeværelsen av komplikasjoner, pasientens alder og funksjonstilstand. Kirurgisk taktikk kan endres intraoperativt.

Forebyggende tiltak: Det er ingen spesiell forebygging av SP.

Videre ledelse
I den postoperative perioden dreneres pleurahulen av en eller flere dreneringer, avhengig av operasjonstype og -volum. Avløp med en diameter på minst 12 Fr. I den tidlige postoperative perioden er aktiv aspirasjon av luft fra pleurahulen med et vakuum på 20-40 cm vann indikert. Kunst. (nivå D).
For å kontrollere utvidelsen av lungen utføres en dynamisk røntgenundersøkelse. Mengden bestemmes av thoraxkirurgen i henhold til indikasjoner individuelt for hver pasient.
Kriteriene for mulighet for fjerning av pleuradrenasje er: fullstendig ekspansjon av lungen i henhold til røntgenundersøkelse, ingen luftstrøm gjennom drenasjen i 24 timer, og utflod gjennom pleuradrenasjen på mindre enn 150 ml/døgn.
Før fjerning av brystrør anbefales pasienter å motta profylaktisk antibiotikabehandling.
Utskrivning i en ukomplisert postoperativ periode er mulig etter fjerning av pleural drenasje, med obligatorisk røntgenovervåking før utskrivning.

Indikatorer for behandlingseffektivitet og sikkerhet for diagnostiske og behandlingsmetoder beskrevet i protokollen:
- fullstendig utvidelse av lungen, bestemt radiografisk;
- opphør av luftstrøm gjennom pleuradrenasjen i 24 timer.
Til tross for obligatorisk implementering av alle punkter i protokollen, må det være en personlig og individuell tilnærming til hver pasient basert på den faktiske kliniske situasjonen.

Grupper av legemidler i henhold til ATC brukt i behandling

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse
Akuttinnleggelse med røntgen bekreftet diagnose SP.

Informasjon

Kilder og litteratur

Referater fra møter i ekspertkommisjonen for helseutvikling i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Anbefalinger fra Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Retningslinjer for diagnose og behandling av spontan pneumothorax. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Thorakoskopi ved akutt thoraxkirurgi. Kiev. "Sunn, jeg" 1986 - 128 s. 3. Akhmed D.Yu. Kirurgi av små tilganger ved korreksjon av spontan pneumothorax // Diss... Cand.-M., 2000.-102 s. 4. Bisenkov L.N. Thoraxkirurgi. Veiledning for leger. Saint Petersburg. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Aktuelle problemer med thoraxkirurgi // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radiologiens hemmeligheter. Saint Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuelle problemstillinger innen thoraxkirurgi. Pedagogisk og metodisk manual. Almaty "Alash" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. og andre Betydningen av datatomografi i thoraxkirurgi // Thorax og kardiovaskulær kirurgi. – 2002. - Nr. 4. – s. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktikk for behandling av bullae, emfysem, komplisert av spontan pneumothorax // Materialer fra XIV International Congress on Pulmonology. – M., 2004. – S. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Guide til pulmonologi. – L., 1978. – 385 s. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontan (patologisk) pneumothorax. M. Medisin. 1973 - 296 s. 12. Yasnogorodsky O.O. Videoassisterte intratorakale intervensjoner // Diss...dokt., M., 2000. - 182 s.

Informasjon

III. ORGANISASJONISKE ASPEKTER VED PROTOKOLLIMPLEMENTERING

Liste over utviklere:
Takabaev A.K. - Kandidat for medisinske vitenskaper, thoraxkirurg, førsteamanuensis ved Institutt for kirurgiske sykdommer nr. 2 ved FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Anmeldere:
Turgunov E.M. - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, kirurg i høyeste kvalifikasjonskategori, leder for avdeling for kirurgiske sykdommer nr. 2 ved RSE ved Karaganda State medisinsk universitet» Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, uavhengig akkreditert ekspert fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan.

Avsløring av ingen interessekonflikt: Det er ingen interessekonflikt.

Angivelse av vilkårene for gjennomgang av protokollen: Protokollen er gjenstand for revisjon en gang hvert 3. år, eller når nye dokumenterte data om kirurgisk behandling av pneumothorax blir tilgjengelig.

Vedlagte filer

Merk følgende!

Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en ansikt-til-ansikt konsultasjon med en lege. Sørg for å ta kontakt medisinske institusjoner hvis du har noen sykdommer eller symptomer som plager deg.
Valg av medisiner og deres dosering må diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og doseringen tar hensyn til sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
MedElement nettsted og mobilapplikasjoner"MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å uautorisert endre legens ordre.
Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for personskade eller skade på eiendom som følge av bruken av dette nettstedet.

Annen spontan pneumotoraks (J93.1)

Thoraxkirurgi, Kirurgi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Definisjon:

Spontan pneumothorax (SP) er et syndrom karakterisert ved akkumulering av luft i pleurahulen, ikke assosiert med lungeskade og medisinske manipulasjoner.

ICD 10-kode: J93.1

Forebygging:
Induksjon av pleurodese, det vil si dannelse av adhesjoner i pleurahulen, reduserer risikoen for tilbakevendende pneumothorax [EN].
Å slutte å røyke reduserer både risikoen for å utvikle pneumothorax og risikoen for tilbakefall [ C].

Screening:
Screening er ikke aktuelt for primær pneumotoraks.
For sekundært - det er rettet mot å identifisere sykdommer som provoserer utviklingen av spontan pneumothorax.

Klassifisering

Klassifikasjoner

Tabell 1. Klassifisering av spontan pneumothorax

Etter etiologi:
1. Primær er en pneumothorax som oppstår uten åpenbare årsaker hos tidligere friske individer.	Forårsaket av primært bulløst lungeemfysem
	Forårsaket av primært diffust lungeemfysem
	Forårsaket av avulsjon av pleurakommissuren
2. Sekundær- pneumothorax som oppstår på bakgrunn av eksisterende progressiv lungepatologi.	Forårsaket av luftveissykdom (se tabell 2)
	Forårsaket av interstitiell lungesykdom (se tabell 2)
	Forårsaket av systemisk sykdom (se tabell 2)
	Katamenial (tilbakevendende SP assosiert med menstruasjon og som oppstår innen 24 timer før de begynner eller i løpet av de neste 72 timene)
	For ARDS hos pasienter på mekanisk ventilasjon
Etter utdanningsfrekvens:	Første episode
Etter utdanningsfrekvens:	Tilbakefall
Etter mekanisme:	Lukket
Etter mekanisme:	Ventil
I henhold til graden av lungekollaps:	Apikalt (opptil 1/6 av volumet - en luftstrimmel plassert i kuppelen av pleurahulen over kragebeinet)
	Liten (opptil 1/3 av volumet - en luftstrimmel ikke mer enn 2 cm parakostalt)
	Medium (opptil ½ volum - luftstrimmel 2-4 cm parakostalt)
	Stor (over ½ volum - luftstrimmel mer enn 4 cm parakostal)
	Totalt (lungen kollapset fullstendig)
	Begrenset (med adhesjoner i pleurahulen)
På siden:	Ensidig (høyresidig, venstresidig)
	Bilateralt
	Pneumothorax av en enkelt lunge
For komplikasjoner:	Ukomplisert
	Anspent
	Respirasjonssvikt
	Bløtvevsemfysem
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotoraks
	Hydropneumotoraks
	Pyopneumothorax
	Ubøyelig

Tabell 2. De vanligste årsakene til sekundær pneumotoraks

Merk: Akkumulering av luft i pleurahulen som følge av ruptur av hulrom for ødeleggelse av lungevev (i tuberkulose, abscess lungebetennelse og kavitær lungekreft) bør ikke klassifiseres som sekundær pneumothorax, siden det i disse tilfellene utvikles akutt pleuraempyem.

Diagnostikk

Diagnostikk:

Diagnose av SP er basert på de kliniske manifestasjonene av sykdommen, objektive og radiologiske undersøkelsesdata.

I det kliniske bildet er hovedplassen okkupert av: smerter i brystet på siden av pneumothorax, ofte utstrålende til skulderen, kortpustethet, tørr hoste.

Sjeldne klager - opptrer vanligvis i kompliserte former for SP. Endringer i stemmens klang, vanskeligheter med å svelge, en økning i størrelsen på nakken og brystet forekommer med pneumomediastinum og subkutant emfysem. Med hemopneumothorax kommer manifestasjonene av akutt blodtap i forgrunnen: svakhet, svimmelhet, ortostatisk kollaps. Hjertebank og en følelse av avbrudd i hjertet (arytmi) er karakteristisk for spenningspneumotoraks. Senkomplikasjoner av pneumothorax (pleuritt, empyem) fører til at pasienten utvikler symptomer på rus og feber.

Med sekundær SP, selv om det er lite i volum, er det en mer uttalt kliniske symptomer, i motsetning til det primære fellesforetaket [D].

En objektiv undersøkelse avslører en etterslep i pusten av halve brystet, noen ganger utvidelse av de interkostale mellomrommene, en trommehinne under perkusjon, svekkelse av pusten og svekkelse av vokal tremor på siden av pneumothorax.

For spenningspneumotoraks kliniske manifestasjoner mer uttalt [D].

Det er obligatorisk å ta røntgenbilder i frontale og laterale projeksjoner under inspirasjon, som er tilstrekkelig for å stille en diagnose pneumothorax [EN]. I tvilsomme tilfeller er det nødvendig å ta et ekstra ekspirasjonsbilde i en direkte projeksjon.

De viktigste radiologiske symptomene på SP er:

fravær av et lungemønster i de perifere delene av den tilsvarende hemithorax;
visualisering av den skisserte kanten av den kollapsede lungen;

Ved alvorlig lungekollaps kan ytterligere radiologiske symptomer oppdages:

skygge av en kollapset lunge;
symptom på dype furer (hos liggende pasienter);
mediastinalt skifte;
endre posisjonen til membranen.

Ved vurdering av røntgenbilder er det nødvendig å huske muligheten for begrenset pneumothorax, som som regel har en apikal, paramediastinal eller supradiaphragmatisk lokalisering. I disse tilfellene er det nødvendig å utføre inspiratoriske og ekspiratoriske røntgenbilder, hvis sammenligning gir fullstendig informasjon om tilstedeværelsen av begrenset pneumothorax.
En viktig oppgave ved røntgenundersøkelse er å vurdere tilstanden til lungeparenkymet, både den affiserte og den motsatte lungen.

Ved vurdering av røntgenbilder bør pneumothorax skilles fra gigantiske bullae, destruktive prosesser i lungene og forskyvning av hule organer fra bukhulen til pleurahulen.

Før du drenerer pleurahulen, er det nødvendig å utføre radiografi i 2 projeksjoner eller polyposisjonell fluoroskopi for å bestemme det optimale dreneringspunktet [D].

Spiral computertomografi (SCT) av brystet spiller en viktig rolle i å bestemme årsakene til pneumothorax og differensialdiagnose av SP med andre patologier. SCT bør utføres etter drenering av pleurahulen og maksimal mulig utvidelse av lungen. Med SCT evaluerer de følgende tegn: tilstedeværelse eller fravær av endringer i lungeparenkymet, slik som infiltrasjon, disseminerte prosesser, interstitielle endringer; ensidige eller bilaterale bulløse endringer; diffust emfysem.
Indikatorer for laboratorietester i tilfeller av ukomplisert spontan pneumothorax, som regel, endres ikke.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandling:
Alle pasienter med pneumotoraks bør akuttinnlegges på thoraxkirurgiske sykehus, og hvis umulig, på akuttkirurgiske sykehus.

Behandlingsmål for spontan pneumotoraks:

utvidelse av lungen;
opphør av luftstrøm inn i pleurahulen;
forebygging av tilbakefall av sykdom;

De grunnleggende punktene for å bestemme kirurgisk taktikk for pneumothorax er: tilstedeværelsen av respiratoriske og, til og med i større grad, hemodynamiske lidelser, hyppigheten av dannelsen, graden av lungekollaps og etiologien til pneumothorax. I alle tilfeller er det nødvendig å avklare arten av endringer i lungeparenkymet før operasjon ved bruk av alle mulige metoder, fortrinnsvis SCT.
Akuttkirurgisk behandling for spontan pneumothorax bør først og fremst være rettet mot å dekomprimere pleurahulen og forhindre åndedretts- og sirkulasjonsforstyrrelser, og først deretter å utføre radikal kirurgi.
Tension pneumothorax oppstår i tilfeller der en defekt i lungen fungerer som en klaffe, mens en økning i intrapleuralt trykk fører til en total kollaps av lungen, en progressiv reduksjon i alveolær ventilasjon på den berørte siden, og deretter på den friske siden, uttalt. shunting av blodstrømmen, samt en forskyvning av mediastinum til den friske siden, noe som fører til en reduksjon i slagvolum av blodsirkulasjonen opp til ekstrapericardial hjertetamponade.

Behandlingsmetoder for spontan pneumotoraks:

konservativ - dynamisk observasjon;
pleurapunksjon;
drenering av pleurahulen;
kjemisk pleurodesis gjennom pleural drenering;
Kirurgisk inngrep.

1. Dynamisk observasjon
Konservativ behandling innebærer klinisk og radiologisk overvåking, i kombinasjon med et beskyttende regime, smertelindring, oksygenbehandling og, hvis indisert, forebyggende antibakteriell behandling.
Observasjon, som den valgte metoden, anbefales for liten, ikke-anstrengt primær SP som oppstår uten respirasjonssvikt [ B].
For liten apikal eller begrenset pneumothorax overskrider risikoen for pleurapunksjon dens terapeutiske verdi [ D]. Luft fra pleurahulen resorberes med en hastighet på ca. 1,25 % av volumet av hemithorax i løpet av 24 timer, og oksygeninnånding øker hastigheten på luftresorpsjon fra pleurahulen med 4 ganger.

2. Pleurapunksjon
Indisert for pasienter under 50 år med den første episoden av spontan pneumotoraks med et volum på 15 - 30 % uten alvorlig dyspné. Punkteringen utføres med en nål eller fortrinnsvis et tynt stilettkateter. Et typisk sted for punktering er 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjen eller 3. - 4. interkostalrom langs midtaksillærlinjen, men punkteringspunktet bør kun bestemmes etter en polyposisjonell røntgenundersøkelse, som gjør det mulig å avklare lokalisering av adhesjoner og de største ansamlingene av luft. Det er viktig å huske at hvis den første punkteringen er ineffektiv, lykkes gjentatte forsøk på aspirasjon i ikke mer enn en tredjedel av tilfellene [B].
Dersom lungen ikke utvider seg etter pleurapunksjon, anbefales drenering av pleurahulen. [EN].

3. Drenering av pleurahulen
Drenering av pleurahulen er indisert når pleural punktering er ineffektiv; med stor SP, med sekundær SP, hos pasienter med respirasjonssvikt, og hos pasienter over 50 år [B].
Drenering bør installeres på et punkt valgt basert på resultatene av røntgenundersøkelsen. I fravær av adhesjoner utføres drenering i 3. - 4. interkostalrom langs midtaksillærlinjen eller i 2. interkostalrom langs midtklavikulær linje.
De vanligste metodene for drenering av pleurahulen for pneumothorax er stilett og trokar. Du kan også installere drenering gjennom en guidewire (Seldinger-teknikk) eller ved hjelp av en klemme. Prosedyren for drenering av pleurahulen utføres under aseptiske forhold i garderobe eller operasjonsstue.
Dreneringen settes inn til en dybde på 2 - 3 cm fra det siste hullet (å sette inn røret for dypt vil ikke tillate det å fungere tilstrekkelig, og plasseringen av hullene i bløtvevet kan føre til utvikling av vevsemfysem) og er sikkert festet med hudsuturer. Umiddelbart etter drenering senkes dreneringen til bunnen av en krukke med en antiseptisk løsning (Bulau-drenering) og kobles deretter til en pleuroaspirator. Pleuralhulen utføres ved bruk av aktiv aspirasjon med individuelt valg av vakuum til luftutslippet stopper. Det bør tas i betraktning at ved langvarig lungekollaps før sykehusinnleggelse, øker risikoen for å utvikle reperfusjonslungeødem etter utvidelse. [D].

Diagnostisk torakoskopi (DT), utført under drenering.
Hvis det er umulig å utføre SCT raskt, for å identifisere årsaken til pneumothorax og bestemme ytterligere taktikk, er det tilrådelig å utføre diagnostisk torakoskopi under drenering. Det bør tas i betraktning at DT ikke gir en fullstendig mulighet til å identifisere intrapulmonale forandringer.
Operasjonen utføres i lokalbedøvelse på siden av pneumothorax, med pasienten liggende på den friske siden. Plasseringen for installasjon av thoracoporten velges basert på resultatene av en røntgenundersøkelse. Hos pasienter med fullstendig lungekollaps installeres en thoracoport i 4. eller 5. interkostalrom langs den midtre aksillære linjen.
Pleuralhulen inspiseres sekvensielt (tilstedeværelsen av ekssudat, blod, adhesjoner), lungen undersøkes (blebs, bullae, fibrose, infiltrative, fokale forandringer), og hos kvinner vurderes diafragma spesifikt (arr, gjennom defekter, pigmentflekker ). Makroskopiske endringer i lungeparenkymet og pleurahulen identifisert under DT bør vurderes i henhold til klassifiseringen til Vanderschuren R. (1981) og Boutin C. (1991).

Klassifisering av morfologiske typer oppdaget i pleurahulen og lungeparenkym hos pasienter med spontan pneumotoraks
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Type I - fravær av visuell patologi.
Type II - tilstedeværelsen av pleural adhesjoner i fravær av endringer i lungeparenkymet.
Type III - små subpleurale bullae mindre enn 2 cm i diameter.
Type IV - store bullae, mer enn 2 cm i diameter.

Operasjonen fullføres ved å drenere pleurahulen. Pleurahulen opprettholdes under aktiv aspirasjon til luftutslippet stopper. Aktiv aspirasjon med et vakuum på 10-20 cm vannsøyle anses som optimal. [ B]. Det mest fordelaktige er imidlertid aspirasjon med minimumsvakuum der lungen ekspanderer fullt ut. Metoden for å velge det optimale vakuumet er som følger: under fluoroskopikontroll reduserer vi vakuumet til nivået når lungen begynner å kollapse, hvoretter vi øker vakuumet med 3 - 5 cm vann. Kunst. Når fullstendig utvidelse av lungen er oppnådd, det er ingen luftpassasje på 24 timer og væskeinntaket er mindre enn 100-150 ml, fjernes dreneringen. Det er ingen eksakt tidspunkt for fjerning av drenering; aspirasjon bør utføres til lungen er fullstendig utvidet. Røntgenovervåking av lungeekspansjon utføres daglig. Hvis luftstrømmen fra pleurahulen opphører innen 12 timer, stenges dreneringen i 24 timer og deretter tas røntgen. Hvis lungen forblir utvidet, fjernes dreneringen. Neste dag etter fjerning av dreneringen, er det nødvendig å utføre en kontrollrøntgen av brystet for å bekrefte eliminering av pneumothorax.
Hvis lungen til tross for drenering ikke utvider seg og luftstrømmen gjennom dreneringen fortsetter i mer enn 3 dager, er akutt kirurgisk behandling indisert.

4. Kjemisk pleurodese
Kjemisk pleurodesis er en prosedyre der stoffer introduseres i pleurahulen, noe som fører til aseptisk betennelse og dannelse av adhesjoner mellom de viscerale og parietale lagene av pleura, noe som fører til obliterasjon av pleurahulen.
Kjemisk pleurodese brukes når det av en eller annen grunn er umulig å utføre radikal kirurgi. [B].
Det kraftigste skleroserende middelet er talkum; dets innføring i pleurahulen er sjelden ledsaget av utvikling av respiratorisk distress-syndrom og pleuraempyem [ EN] . Studier av 35 års resultater fra bruk av asbestfri kjemisk ren talkum har vist at det ikke er kreftfremkallende [ EN]. Talk pleurodesis-teknikken er ganske arbeidskrevende og krever spraying av 3-5 gram talkum ved hjelp av en spesiell sprøyte innført gjennom en trokar før tømming av pleurahulen.
Det er viktig å huske at talkum ikke forårsaker en adhesiv prosess, men granulomatøs betennelse, som et resultat av at parenkymet i lungens mantelsone smelter sammen med de dype lagene i brystveggen, noe som forårsaker ekstreme vanskeligheter for påfølgende kirurgisk inngrep . Derfor bør indikasjoner for talkum pleurodesis være strengt begrenset til bare de tilfellene (senil alder, alvorlige samtidige sykdommer) når sannsynligheten for at etterfølgende operasjon i det utslettede pleurahulen vil være nødvendig er minimal.
De neste mest effektive medisinene for pleurodesis er antibiotika av tetracyklingruppen (doksycyklin) og bleomycin. Doksycyklin bør administreres i en dose på 20 - 40 mg/kg, om nødvendig kan prosedyren gjentas neste dag. Bleomycin administreres i en dose på 100 mg den første dagen, og om nødvendig gjentas pleurodese av bleomycin 200 mg de påfølgende dagene. På grunn av alvorlighetsgraden av smerte under pleurodese med tetracyklin og bleomycin, er det nødvendig å fortynne disse legemidlene i 2% lidokain og sørge for å premedisinere med narkotiske smertestillende midler [MED]. Etter drenering administreres stoffet gjennom et avløp, som klemmes i 1 - 2 timer, eller, med konstant luftfrigjøring, utføres passiv aspirasjon i henhold til Bulau. I løpet av denne tiden må pasienten hele tiden endre kroppsposisjon for å fordele løsningen jevnt over hele overflaten av pleura.
Når lungen ikke utvides, er kjemisk pleurodese gjennom pleural drenering ineffektiv, siden lagene i pleura ikke berører og adhesjoner ikke dannes. I tillegg, i denne situasjonen, øker risikoen for å utvikle pleural empyema.
Selv om andre stoffer brukes i klinisk praksis: natriumbikarbonatløsning, povidonjod, etanol, 40% glukoseløsning, etc., bør det huskes at det ikke er bevis for effektiviteten til disse legemidlene.

5. Bruk av endobronkiale ventiler og obturatorer
Hvis luftutslippet fortsetter og det er umulig å utvide lungen, er en av metodene bronkoskopi med installasjon av en endobronkial ventil eller obturator. Ventilen installeres i 10-14 dager ved bruk av både et stivt bronkoskop under anestesi og et fiberoptisk bronkoskop under lokalbedøvelse.
I de fleste tilfeller lar en ventil eller obturator defekten forsegles og fører til utvidelse av lungen.

6. Kirurgisk behandling

Indikasjoner og kontraindikasjoner
Indikasjoner for akutt og akutt kirurgi:
1. hemopneumothorax;
2. spenningspneumothorax med ineffektiv drenering.
3. fortsatt frigjøring av luft når det er umulig å utvide lungen
4. fortsatt luftfrigjøring i mer enn 72 timer med lungen ekspandert

Indikasjoner for planlagt kirurgisk behandling:
1. tilbakevendende, inkludert kontralateral pneumothorax;
2. bilateral pneumothorax;
3. den første episoden av pneumothorax når bullae eller adhesjoner oppdages (II-IV type endringer i henhold til Vanderschuren R. og Boutin C.);
4. endometrioseavhengig pneumothorax;
5. mistanke om sekundær pneumothorax. Operasjonen er av terapeutisk og diagnostisk karakter;
6. faglige og sosiale indikasjoner - pasienter hvis arbeid eller hobbyer er forbundet med endringer i blodtrykket luftveier(piloter, fallskjermhoppere, dykkere og musikere som spiller blåseinstrumenter).
7. stiv pneumothorax

Grunnleggende prinsipper for kirurgisk behandling av spontan pneumothorax
Kirurgisk taktikk for spontan pneumothorax er som følger. Etter en fysisk og polyposisjonell røntgenundersøkelse, som lar en vurdere graden av lungekollaps, tilstedeværelsen av adhesjoner, væske og mediastinal forskyvning, er det nødvendig å utføre en punktering eller drenering av pleurahulen.
Ved første episode av pneumothorax et forsøk på konservativ behandling er mulig - punktering eller drenering av pleurahulen. Dersom behandlingen er effektiv, bør SCT utføres, og dersom det oppdages bullae, emfysem og interstitielle lungesykdommer, bør elektiv kirurgi anbefales. Hvis det ikke er endringer i lungeparenkymet som er gjenstand for kirurgisk behandling, kan vi begrense oss til konservativ behandling, og anbefale at pasienten følger et regime med fysisk aktivitet og SCT-overvåking en gang i året. Dersom drenering ikke fører til utvidelse av lungen og luftstrømmen gjennom avløpene fortsetter i 72 timer, er akutt kirurgi indisert.

Hvis pneumothorax kommer tilbake kirurgi er indisert, men det er alltid å foretrekke å først utføre drenering av pleurahulen, oppnå utvidelse av lungen, deretter utføre en CT-skanning, vurdere tilstanden til lungevevet, med spesiell oppmerksomhet til tegn på diffus emfysem, KOLS, interstitielle sykdommer og prosesser for ødeleggelse av lungevev; og utføre operasjonen som planlagt. Den foretrukne tilnærmingen er torakoskopisk. Unntakene er fortsatt sjeldne tilfeller av komplisert pneumothorax (fortsatt massiv intrapleural blødning, fast lungekollaps), intoleranse mot en-lungeventilasjon.
Kirurgiske teknikker for kirurgisk behandling av pneumothorax kan deles inn i tre stadier:
revidere,
kirurgi på et modifisert område av lungen,
obliterasjon av pleurahulen.

Revisjonsteknikk for spontan pneumotoraks
Thorakoskopisk undersøkelse gjør det ikke bare mulig å visualisere endringer i lungevev som er karakteristiske for en bestemt sykdom, men også, om nødvendig, å skaffe biopsimateriale for morfologisk verifisering av diagnosen. For å vurdere alvorlighetsgraden av emfysematøse endringer i parenkymet, er det mest tilrådelig å bruke R. Vanderschuren-klassifiseringen. En grundig vurdering av alvorlighetsgraden av emfysematøse forandringer gjør det mulig å forutsi risikoen for tilbakevendende pneumothorax og ta en informert beslutning om hvilken type operasjon som tar sikte på å utslette pleurahulen.
Suksessen til operasjonen avhenger i størst grad av om kilden til lufttilførsel ble funnet og eliminert. Den ofte holdte oppfatningen om at med torakotomi er det lettere å oppdage kilden til luftinntak er bare delvis sann. Ifølge en rekke studier kan ikke kilden til luftinntak påvises i 6 - 8 % av tilfellene med spontan pneumotoraks.
Som regel er disse tilfellene assosiert med inntrengning av luft gjennom mikroporene til en usprukket bulla eller oppstår når en tynn pleuraadhesjon rives av.
For å oppdage kilden til luftinntak, anbefales følgende teknikk. Hell 250 - 300 ml steril løsning i pleurahulen. Kirurgen presser alle mistenkelige områder ett etter ett med en endoskopisk retraktor og senker dem ned i væske. Anestesilegen kobler den åpne bronkialkanalen i endotrakealtuben til Ambu-posen og trekker etter kirurgens kommando en liten pust. Som regel, med en grundig sekvensiell inspeksjon av lungen, er det mulig å oppdage kilden til luftinntak. Så snart du kan se en kjede av bobler som stiger opp fra overflaten av lungen, bør du, forsiktig manipulere retraktoren, snu lungen slik at kilden til luftinntak er så nær overflaten av den sterile løsningen som mulig. Uten å fjerne lungen fra under væsken, er det nødvendig å ta tak i dens defekt med en atraumatisk klemme og sørge for at lufttilførselen har stoppet. Etter dette dreneres pleurahulen og suturering av defekten eller lungereseksjonen starter. Hvis, til tross for en grundig inspeksjon, kilden til luftinntak ikke kunne oppdages, er det nødvendig ikke bare å eliminere de eksisterende intakte bullae og blebs, men også, uten å mislykkes, å skape forhold for utslettelse av pleurahulen - å utføre pleurodesis eller endoskopisk parietal pleurektomi.

Lungestadiet av operasjonen
Den valgte operasjonen er reseksjon av det endrede området av lungen (marginalt, kileformet), som utføres ved hjelp av endoskopiske stiftemaskiner som sikrer dannelsen av en pålitelig hermetisk forseglet mekanisk sutur.
I noen tilfeller kan følgende inngrep utføres:
1. Elektrokoagulering av blebs
2. Åpning og suturering av bullae
3. Plassering av bullae uten åpning
4. Anatomisk lungereseksjon

For blebs kan elektrokoagulasjon utføres, lungedefekten kan sutureres, eller lungen kan resekeres i sunt vev. Elektrokoagulering av bleb er den enkleste og, med nøye overholdelse av teknikken, pålitelig drift. Før du koagulerer overflaten av bleb, er det nødvendig å forsiktig koagulere basen. Etter koagulering av det underliggende lungevevet starter selve bleb-koaguleringen, og man bør tilstrebe at veggen av bleb-en er "sveiset" til det underliggende lungevevet, ved å bruke en kontaktfri koagulasjonsmodus for dette. Ligering ved hjelp av en Raeder-løkke, forfektet av mange forfattere, bør betraktes som risikabelt, siden ligaturen kan gli av under lunge-reekspansjon. Suturering med EndoStitch-enheten eller manuell endoskopisk sutur er mye mer pålitelig. Suturen skal legges 0,5 cm under bunnen av bleb og lungevevet skal bindes på begge sider, hvoretter bleb kan koaguleres eller kuttes av.
For bullae bør det utføres endoskopisk suturering av det underliggende parenkymet eller lungereseksjon ved bruk av endostapler. Koagulering av bullae kan ikke brukes. Hvis en enkelt bulla sprekker ikke mer enn 3 cm i størrelse, kan lungevevet som støtter bulla sutureres med en håndsutur eller EndoStitch-enheten. I nærvær av flere bullae eller blebs lokalisert i en lungelapp, hvis enkelt gigantiske bullae er rupturert, bør en atypisk reseksjon av lungen utføres i sunt vev ved hjelp av en endoskopisk stiftemaskin. Oftere med bullae er det nødvendig å utføre marginal reseksjon, sjeldnere - kileformet. Ved kileformet reseksjon av 1. og 2. segment, er det nødvendig å mobilisere interlobar-sporet så mye som mulig og utføre reseksjonen ved sekvensielt å påføre en stiftemaskin fra roten til periferien av lungen langs grensen til sunt vev.
Indikasjoner for endoskopisk lobektomi hos pasienter med SP er ekstremt begrensede; det bør utføres for cystisk hypoplasi i lungelappen. Denne operasjonen er mye mer teknisk vanskelig og kan kun anbefales til kirurger med lang erfaring innen torakoskopisk kirurgi. For å gjøre endoskopisk lobektomi lettere kan du åpne cystene ved hjelp av endoskopisk saks med koagulasjon før du går videre til behandling av rotlappselementene. Etter å ha åpnet cystene, kollapser lappen, og gir optimale forhold for manipulasjon ved lungeroten. Endoskopisk isolering av lobararterien og venen, som ved tradisjonell kirurgi, må utføres i samsvar med den "gyldne regelen for Overhold", først behandle den synlige fremre delen, deretter den laterale og først deretter den bakre veggen av karet. Det er lettere å suturere utvalgte lobarkar ved å bruke EndoGIA II Universal- eller Echelon Flex-enheten med en hvit kassett. I dette tilfellet er det teknisk lettere å føre den under fartøyet «opp ned», dvs. ikke en kassett, men en tynnere parringsdel av enheten nedover. Bronkusen skal sys og krysses med en stiftemaskin med blå eller grønn kassett. Fjerning av en lungelapp fra pleurahulen med cystisk hypoplasi forårsaker som regel ikke vanskeligheter og kan utføres gjennom en utvidet trokarinjeksjon.
Endoskopisk anatomisk reseksjon av lungen er teknisk kompleks og krever et stort antall dyre forbruksvarer. Videoassistert lobektomi fra en mini-tilgang har ikke disse ulempene, og forløpet av den postoperative perioden skiller seg ikke fra forløpet til endoskopisk lobektomi.
Teknikken for å utføre videoassistert lobektomi ble utviklet i detalj og introdusert i klinisk praksis av T.J. Kirby. Teknikken er som følger. Det optiske systemet settes inn i 7-8 interkostalrommet langs den fremre aksillærlinjen og det utføres en grundig visuell inspeksjon av lungen. Den neste thoracoporten er installert i 8-9 interkostalrommet langs den bakre aksillærlinjen. Lobben er isolert fra adhesjonene og lungebåndet blir ødelagt. Deretter bestemmes interkostalrommet, det mest praktiske for manipulasjoner på roten av lappen, og en mini-thorakotomi 4-5 cm lang utføres langs den, gjennom hvilken standard kirurgiske instrumenter føres - saks, en lungeklemme og dissektorer. Krysset av fartøyer utføres ved hjelp av UDO-38-apparatet, med obligatorisk tilleggsligering av fartøyets sentrale stump. Bronkusen isoleres nøye fra det omkringliggende vevet og lymfeknutene, sutureres deretter med en UDO-38-enhet og gjennomskjæres.
Spesielle tekniske vanskeligheter presenteres av pneumothorax forårsaket av diffus emfysem. Forsøk på ganske enkelt å suturere en ruptur av emfysematøst lungevev er som regel forgjeves, siden hver sutur blir en ny og veldig sterk kilde til luftinntrengning. I denne forbindelse bør preferanse gis til moderne sømmaskiner som bruker kassetter med pakninger - eller suturer ved bruk av pakninger.
Både syntetiske materialer, for eksempel Gore-Tex, og frie klaffer av biologisk vev, for eksempel en pleuraklaff, kan brukes som en pakning. Gode resultater oppnås ved å forsterke sømmen med påføring av Tahocomb plate eller BioGlue lim.

Obliterasjon av pleurahulen
I British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010. [ EN] Resultatene av studier av 1. og 2. evidensnivå er oppsummert, på bakgrunn av disse ble det konkludert med at lungereseksjon i kombinasjon med pleurektomi er en teknikk som gir lavest prosentandel av tilbakefall (~ 1%). Torakoskopisk reseksjon og pleurektomi er sammenlignbare i residivfrekvens med åpen kirurgi, men er mer å foretrekke når det gjelder smerte, varighet av rehabilitering og sykehusinnleggelse, og gjenoppretting av ekstern respirasjonsfunksjon.

Metoder for utslettelse av pleurahulen
Kjemisk pleurodesis under torakoskopi utføres ved å påføre et skleroserende middel - talkum, tetracyklinløsning eller bleomycin - på parietal pleura. Fordelene med pleurodesis under kontroll av et torakoskop er evnen til å behandle hele overflaten av pleura med et skleroserende middel og smertefri prosedyre.
Du kan utføre mekanisk pleurodese ved å bruke spesielle torakoskopiske instrumenter for å slipe pleura eller, i en enklere og mer effektiv versjon, biter av sterilisert metallsvamp som brukes i hverdagen til oppvask. Mekanisk pleurodese, utført ved å tørke av pleura med tuffer, er ineffektiv på grunn av deres raske fukting, og kan ikke anbefales for bruk.
Fysiske metoder for pleurodesis gir også gode resultater; de er enkle og veldig pålitelige. Blant dem bør det bemerkes behandlingen av parietal pleura med elektrokoagulasjon - i dette tilfellet er det mer tilrådelig å bruke koagulering gjennom en gasbindball fuktet med saltvannsløsning; Denne metoden for pleurodesis er preget av et større innflytelsesområde på pleura med en mindre dybde av strømpenetrasjon. De mest praktiske og effektive metodene for fysisk pleurodesis er ødeleggelsen av parietal pleura ved hjelp av en argon plasmakoagulator eller en ultralydgenerator.
En radikal operasjon for obliterasjon av pleurahulen er endoskopisk pleurektomi. Denne operasjonen bør utføres i henhold til følgende prosedyre. Ved hjelp av en lang nål injiseres saltvannsoppløsning subpleuralt inn i de interkostale mellomrommene fra spissen av lungen til nivået av posterior sinus. Langs ryggraden på nivå med costovertebrale leddene dissekeres parietal pleura langs hele lengden ved hjelp av en elektrokirurgisk krok. Deretter dissekeres pleura langs det laveste interkostale rommet på nivå med posterior phrenic sinus. Hjørnet av pleuraklaffen gripes med en klemme, og pleuraklaffen skrelles av fra brystveggen. Pleura løsnet på denne måten klippes av med saks og fjernes gjennom en thoracoport. Hemostase utføres ved hjelp av en kuleelektrode. Foreløpig hydraulisk klargjøring av pleura gjør operasjonen enklere og sikrere.

Funksjoner av kirurgisk taktikk for pneumothorax hos pasienter med ekstragenital endometriose
Hos kvinner med SP kan årsaken til sykdommen være ekstragenital endometriose, som inkluderer endometrieimplantater på diafragma, parietal og visceral pleura, samt i lungevev. Under kirurgi, hvis det oppdages skade på mellomgulvet (fenestrasjon og/eller implantasjon av endometriet), anbefales det å bruke reseksjon av senedelen eller suturering av defekter, plikasjon av mellomgulvet eller plastisk kirurgi med et syntetisk polypropylennett, supplert ved costal pleurektomi. De fleste forfattere [ B] anser det som nødvendig å utføre hormonbehandling (danazol eller gonadotropinfrigjørende hormon), hvis formål er å undertrykke menstruasjonsfunksjonen og forhindre tilbakefall av pneumothorax etter operasjonen.

Postoperativ behandling i ukompliserte tilfeller
1. Pleurahulen dreneres med to drener med en diameter på 6-8 mm. I den tidlige postoperative perioden er aktiv aspirasjon av luft fra pleurahulen med et vakuum på 20-40 cm vann indikert. Kunst.
2. For å kontrollere utvidelsen av lungen utføres en dynamisk røntgenundersøkelse.
3. Kriteriene for mulighet for fjerning av pleuraldrenasje er: fullstendig ekspansjon av lungen i henhold til røntgenundersøkelse, fravær av luft og ekssudat gjennom drenasjen innen 24 timer.
4. Utskrivning i en ukomplisert postoperativ periode er mulig en dag etter fjerning av pleuradrenasjen, med obligatorisk røntgenovervåking før utskrivning.

Taktikk for undersøkelse og behandling av pasienter med SP avhengig av kategorien medisinsk institusjon.

1. Organisering av diagnostisk og behandlingsmessig behandling på prehospitalt stadium:
1. Eventuelle smerter i brystet krever målrettet utelukkelse av spontan pneumotoraks ved bruk av røntgen av brystorganene i to projeksjoner, hvis denne studien er umulig, må pasienten umiddelbart henvises til et kirurgisk sykehus.
2. Ved spenningspneumothorax indikeres dekompresjon av pleurahulen ved punktering eller drenering på siden av pneumothorax i 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjen.

2. Diagnostisk og terapeutisk taktikk i et ikke-spesialisert kirurgisk sykehus.
Oppgaven til det diagnostiske stadiet i et kirurgisk sykehus er å avklare diagnosen og bestemme videre behandlingstaktikk. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot å identifisere pasienter med kompliserte former for spontan pneumotoraks.

1. Laboratorieforskning:
generell analyse blod og urin, blodgruppe og Rh-faktor.
2. Maskinvareforskning:
- det er obligatorisk å utføre røntgen av thorax i to projeksjoner (frontal og lateral projeksjon fra siden av den mistenkte pneumothorax);
- EKG.
3. En etablert diagnose av spontan pneumothorax er en indikasjon for drenering.
4. Aktiv aspirasjon av luft fra pleurahulen med et vakuum på 20-40 cm vann er tilrådelig. Kunst.
5. Komplisert spontan pneumothorax (med tegn på pågående intrapleural blødning, spenningspneumothorax mot bakgrunn av drenert pleurahule) er en indikasjon for akuttkirurgi gjennom en torakotomitilnærming. Etter eliminering av komplikasjoner er obliterasjon av pleurahulen obligatorisk.

7. Manglende evne til å utføre SCT eller diagnostisk torakoskopi, tilbakevendende pneumothorax, påvisning av sekundære endringer i lungevevet, fortsatt frigjøring av luft og/eller ikke-ekspansjon av lungen i 3-4 dager, samt tilstedeværelse av senkomplikasjoner (pleural empyem, vedvarende lungekollaps) er indikasjoner for konsultasjon thoraxkirurg, henvisning eller overføring av pasienten til spesialsykehus.
8. Å utføre anti-tilbakefall kirurgisk intervensjon hos pasienter med ukomplisert spontan pneumotoraks på et ikke-spesialisert kirurgisk sykehus anbefales ikke.

3. Diagnostisk og terapeutisk taktikk i et spesialisert (thorax) sykehus.

1. Laboratorieforskning.
- generell blod- og urinanalyse, biokjemisk blodprøve (totalt protein, blodsukker, protrombin), blodgruppe og Rh-faktor.
2. Maskinvareforskning:
- SCT er obligatorisk, hvis ikke mulig, røntgen av thorax i to projeksjoner (frontal og lateral projeksjon fra siden av den mistenkte pneumothorax) eller polyposisjonell fluoroskopi;
- EKG.
3. Hvis en pasient med spontan pneumothorax ble overført fra et annet sykehus med et allerede drenert pleurahule, er det nødvendig å vurdere tilstrekkeligheten av dreneringsfunksjonen. Hvis pleuradrenasjen ikke fungerer tilstrekkelig, er det tilrådelig å utføre diagnostisk thorakoskopi og re-drenasje av pleuralhulen. Dersom dreneringen fungerer tilstrekkelig, er det ikke nødvendig med re-drenering, og avgjørelsen om behov for anti-tilbakefallskirurgi tas på grunnlag av undersøkelsesdata.
4. Pleurahulen dreneres, og aktiv aspirasjon av luft fra pleurahulen med et vakuum på 20-40 cm vann er tilrådelig. Kunst.
5. Komplisert spontan pneumothorax (med tegn på pågående intrapleural blødning, spenningspneumothorax mot bakgrunn av drenert pleurahule) er en indikasjon for akuttkirurgi. Etter eliminering av komplikasjoner er induksjon av pleurodese nødvendig.
6. Kriteriene for fjerning av pleuradrenasje er: fullstendig ekspansjon av lungen i henhold til røntgenundersøkelse, ingen luftstrøm gjennom drenasjen innen 24 timer og ingen utflod gjennom pleuradrenasjen.

Feil og vanskeligheter med å behandle SP:

Feil og problemer med drenering:
1. Dreneringsrøret føres dypt inn i pleurahulen og er bøyd, som er grunnen til at det ikke kan evakuere oppsamlet luft og rette ut lungen.
2. Upålitelig fiksering av dreneringen, med den delvis eller helt ut av pleurahulen.
3. På bakgrunn av aktiv aspirasjon vedvarer massiv luftutslipp og respirasjonssvikt øker. Kirurgi er indisert.

Håndtering av den langsiktige postoperative perioden:
Etter utskrivning fra sykehuset bør pasienten unngå fysisk aktivitet i 4 uker.
I løpet av den 1. måneden bør pasienten rådes til å unngå endringer i barometertrykket (fallskjermhopping, dykking, flyreise).
Pasienten bør rådes til å slutte å røyke.
Observasjon hos lungelege og undersøkelse av ekstern respirasjonsfunksjon etter 3 måneder er indisert.

Prognose:
Dødeligheten av pneumotoraks er lav, og observeres oftere ved sekundær pneumotoraks. Hos HIV-infiserte pasienter er dødeligheten på sykehus på grunn av utvikling av pneumothorax 25 %. Dødeligheten hos pasienter med cystisk fibrose med unilateral pneumothorax er 4%, med bilateral pneumothorax - 25%. Hos pasienter med KOLS, når pneumothorax utvikler seg, øker risikoen for død 3,5 ganger og er 5 %.

Konklusjon:
Kirurgisk behandling av spontan pneumothorax er således et komplekst og mangefasettert problem. Ofte kaller erfarne kirurger spontan pneumothorax "thorax blindtarmbetennelse", noe som antyder at dette er den enkleste operasjonen som utføres for lungesykdommer. Denne definisjonen er dobbelt sann – på samme måte som blindtarmsoperasjon kan være både den enkleste og en av de mest komplekse operasjonene innen abdominal kirurgi, kan også en banal pneumotoraks skape vanskelige problemer å overkomme under en tilsynelatende enkel operasjon.
Den beskrevne kirurgiske taktikken, basert på en analyse av resultatene fra en rekke ledende thoraxkirurgiske klinikker og omfattende samlet erfaring med å utføre operasjoner, både i svært enkle og i svært komplekse tilfeller av pneumothorax, gjør det mulig å gjøre thorakoskopisk kirurgi enkel og pålitelig. , og å redusere antallet komplikasjoner og tilbakefall betydelig.

Informasjon

Kilder og litteratur

Kliniske anbefalinger fra Russian Society of Surgeons
1. 1. Bisenkov L.N. Thoraxkirurgi. Veiledning for leger. – St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Ny måte ikke-operativ pleurodese hos pasienter med spontan pneumothorax // Vestn.khir. - 1990. - Nr. 5. - S.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Thorakoskopi ved behandling av bulløst lungeemfysem komplisert av pneumothorax // Bryst og hjerte. karkirurgi. - 1996. - Nr. 5. - s. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontan pneumothorax - analyse av 1489 tilfeller // Vetn. Kirurgi oppkalt etter I.I.Grekova. – 2013. – Bind 172. – S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktuelle problemer med thoraxkirurgi // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Thorakoskopisk kirurgi. “House of Books”, Moskva, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontan pneumothorax - etiopatogenese, patomorfologi (litteraturgjennomgang) // Ural. honning. Blad - 2008. - Nr. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologi. Nasjonal ledelse. Kort opplag. GEOTAR-Media. 2013. 800-tallet. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Valget av behandlingstaktikk og muligheten for å forutsi tilbakefall hos pasienter med den første episoden av spontan pneumothorax // Medisin XXI århundre - 2005. - Nr. 1. – S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pneumothorax: sammenligning av enkel drenering, talkum pleurodesis og tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Behandling av spontan pneumothorax: en konsensuserklæring fra American College of Chest Physicians Delphi // Chest. - 2001. - Vol. 119. - Nr. 2. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktisk thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 s. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- suppl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Sammenligning mellom to metoder for å estimere pneumothorax størrelse fra røntgen thorax // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – S. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy ved primær spontan pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateral samtidig thorakotomi for unilateral spontan pneumothorax, med spesiell referanse til den operative indikasjonen vurdert ut fra dens kontralaterale forekomstfrekvens // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Håndtering av spontan pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – S. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentelt lungeødem etter reekspansjon av pneumothorax // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Vol. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuell aspirasjon versus brystrørsdrenasje i første episoder av primær spontan pneumothorax: en multisenter, prospektiv, randomisert pilotstudie // Am. J. Respira. Crit. Omsorg. Med. - 2002. - Vol. 165. - Nr. 9. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - Nr. 22. - S. 279-296. 21. Pearson F.G. Thoraxkirurgi. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Retningslinjer for diagnose og behandling av spontan pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - Nr. 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontan pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Nr. 12. - S. 868-874. 24. Skjold T.W. Generell thoraxkirurgi. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Effekten av Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Informasjon

Arbeidsgruppe for utarbeidelse av teksten til kliniske anbefalinger:

Prof. K.G.Zhestkov, førsteamanuensis B.G.Barsky (avdeling for thoraxkirurgi, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moskva), Ph.D. M.A. Atyukov (Senter for Intensiv Pulmonology and Thoracic Surgery, St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution “GMPB No. 2”, St. Petersburg).

Ekspertutvalgets sammensetning: Prof. A.L. Akopov (St. Petersburg), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), tilsvarende medlem. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu. Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Frankrike), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spania)

Vedlagte filer

Merk følgende!

Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en ansikt-til-ansikt konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte et medisinsk anlegg hvis du har noen sykdommer eller symptomer som angår deg.
Valg av medisiner og deres dosering må diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å uautorisert endre legens ordre.
Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for personskade eller skade på eiendom som følge av bruken av dette nettstedet.