Blandet bindevevssykdom er en sjelden sykdom karakterisert ved samtidig tilstedeværelse av systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, polymyositt eller dermatomyositt og revmatoid artritt med svært høye titere av sirkulerende antinukleære autoantistoffer mot ribonukleoproteiner (RNP). Karakterisert av utvikling av håndødem, Raynauds fenomen, polyartralgi, inflammatorisk myopati, hypotensjon i spiserøret og nedsatt lungefunksjon. Diagnose er basert på analyse av det kliniske bildet av sykdommen og påvisning av antistoffer mot RNP i fravær av antistoffer som er karakteristiske for andre autoimmune sykdommer. Behandlingen ligner den for systemisk lupus erythematosus og involverer bruk av glukokortikoider for moderat til alvorlig sykdom.
Blandet bindevevssykdom (MCTD) forekommer over hele verden, i alle raser. Maksimal forekomst forekommer i ungdomsårene og det andre tiåret av livet.
Kliniske manifestasjoner av blandet bindevevssykdom
Raynauds fenomen kan ligge flere år foran andre manifestasjoner av sykdommen. Ofte kan de første manifestasjonene av blandet bindevevssykdom ligne utbruddet av systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, revmatoid artritt, polymyositt eller dermatomyositt. Imidlertid, uavhengig av arten av de første manifestasjonene av sykdommen, er sykdommen utsatt for progresjon og spres med en endring i naturen. kliniske manifestasjoner.
Den vanligste hevelsen i hendene, spesielt fingrene, gjør at de ser ut som pølser. Hudforandringer ligner på lupus eller dermatomyositt. Hudlesjoner som ligner de ved dermatomyositt, samt iskemisk nekrose og sårdannelse i fingertuppene, er mindre vanlige.
Nesten alle pasienter klager over polyartralgi, 75 % har tydelige tegn på leddgikt. Vanligvis fører ikke leddgikt til anatomiske endringer, men erosjon og deformasjon kan forekomme, som ved revmatoid artritt. Svakhet i de proksimale musklene, med eller uten ømhet, er vanlig.
Nyreskade oppstår hos ca. 10 % av pasientene og er ofte milde, men i noen tilfeller kan det føre til komplikasjoner og død. Ved blandet bindevevssykdom utvikles sensorisk nevropati i trigeminusnerven oftere enn ved andre bindevevssykdommer.
Diagnose av blandet bindevevssykdom
Blandet bindevevssykdom bør mistenkes hos alle pasienter med SLE, sklerodermi, polymyositt eller RA, med utvikling av ytterligere kliniske manifestasjoner. Først av alt er det nødvendig å gjennomføre en studie for tilstedeværelsen av antinukleære antistoffer (ARA), antistoffer mot det ekstraherte nukleære antigenet og RNP. Hvis de oppnådde resultatene samsvarer med en mulig CTD (for eksempel en svært høy titer av antistoffer mot RNA påvises), for å utelukke andre sykdommer, studier av konsentrasjonen av gammaglobuliner, komplement, revmatoid faktor, antistoffer mot Jo-1 antigen ( histidyl-t-RNA-syntetase), antistoffer mot den ribonuklease-resistente komponenten av det ekstraherte kjerneantigenet (Sm), og DNA-dobbelthelixen. Planen for videre forskning avhenger av eksisterende symptomer på skade på organer og systemer: myositt, nyre- og lungeskader krever passende diagnostiske metoder (spesielt MR, elektromyografi, muskelbiopsi).
Nesten alle pasienter har høye titere (ofte > 1:1000) av fluorescerende antinukleære antistoffer. Antistoffer mot ekstraherbart kjernefysisk antigen er vanligvis tilstede i svært høye titere (> 1: 100 000). Tilstedeværelsen av antistoffer mot RNP er karakteristisk, mens antistoffer mot Sm-komponenten til det ekstraherte kjerneantigenet er fraværende.
Ved tilstrekkelig høye titere kan revmatoid faktor påvises. ESR er ofte økt.
Prognose og behandling av blandet bindevevssykdom
Tiårsoverlevelsen tilsvarer 80 %, men prognosen avhenger av alvorlighetsgraden av symptomene. De viktigste dødsårsakene er pulmonal hypertensjon, nyresvikt, hjerteinfarkt, kolonperforasjon, spredte infeksjoner og hjerneblødning. Hos noen pasienter er det mulig å opprettholde langvarig remisjon uten behandling.
Den initiale og vedlikeholdsbehandlingen for blandet bindevevssykdom er lik den for systemisk lupus erythematosus. De fleste pasienter med moderat til alvorlig sykdom reagerer på glukokortikoidbehandling, spesielt hvis den startes tidlig nok. Mild sykdom er vellykket kontrollert av salisylater, andre NSAIDs, antimalariamedisiner, i noen tilfeller - lave doser av glukokortikoider. Alvorlige lesjoner av organer og systemer krever administrering av høye doser glukokortikoider (for eksempel prednisolon i en dose på 1 mg / kg 1 gang per dag, oralt) eller immunsuppressiva. Med utviklingen av systemisk sklerose utføres passende behandling.
DIFFUSJONSBINDEVEVSSYKDOMMER
Diffuse bindevevssykdommer (DZST) eller kollagenoser (et begrep som har historisk betydning) er en gruppe sykdommer karakterisert ved systemisk immuninflammatorisk skade på bindevev og dets derivater. Dette er en gruppe, men ikke et nosologisk konsept, i forbindelse med hvilket dette begrepet ikke skal betegne individuelle nosologiske former.
DZST forener et ganske stort antall sykdommer. De vanligste er SLE, SSD og DM. Denne gruppen av sykdommer inkluderer også ARF, tradisjonelt beskrevet i avsnittet om sykdommer i det kardiovaskulære systemet. For tiden er det bevist at med DZST oppstår dype forstyrrelser av immunhomeostase, uttrykt i utviklingen av autoimmune prosesser, dvs. reaksjoner immunforsvar, ledsaget av dannelsen av antistoffer eller sensibiliserte lymfocytter rettet mot antigenene i deres egen kropp.
Grunnlaget for autoimmune lidelser er en immunoregulatorisk ubalanse, som kommer til uttrykk i undertrykkelse av undertrykkende og økt hjelpeaktivitet av T-lymfocytter, etterfulgt av aktivering av B-lymfocytter og overproduksjon av ulike spesifikke autoantistoffer.
Det er en rekke fellestrekk som forener DZST:
Vanlig patogenese - brudd på immunhomeostase i form av ukontrollert produksjon av autoantistoffer og dannelse av immunkomplekser "antigen-antistoff" som sirkulerer i blodet og fikserer seg i vev med påfølgende utvikling av en alvorlig inflammatorisk reaksjon (spesielt i mikrovaskulaturen, nyrene) , skjøter osv.);
Likheten til morfologiske endringer (fibrinoidforandringer i det grunnleggende stoffet i bindevev, vaskulitt, lymfoide og plasmacelleinfiltrater, etc.);
Kronisk forløp med perioder med eksacerbasjon og remisjon;
Forverring under påvirkning av uspesifikke påvirkninger (infeksjonssykdommer, insolasjon, vaksinasjon, etc.);
Flere lesjoner (hud, ledd, serøse membraner, nyrer, hjerte, lunger);
Den terapeutiske effekten av immunsuppressive legemidler (glukokortikoider, cytostatika).
Alle sykdommer inkludert i denne gruppen er forskjellige i kliniske og morfologiske tegn, derfor bør man i hvert enkelt tilfelle strebe etter en nøyaktig nosologisk diagnose.
Dette kapittelet presenterer et diagnostisk søk etter SLE, SJS og DM.
SYSTEMISK RØD Lupus
Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en systemisk autoimmun sykdom som forekommer hos unge mennesker (hovedsakelig hos kvinner) og utvikler seg mot en bakgrunn av genetisk betinget ufullkommenhet av immunregulatoriske prosesser, som fører til ukontrollert produksjon av antistoffer mot egne celler og deres komponenter og utvikling av autoimmune og immunkomplekse kroniske lesjoner (V.A.Nasonova, 1989). Essensen av sykdommen består i immuninflammatoriske lesjoner i bindevevet, mikrovaskulaturen, huden, leddene og indre organer, mens de ledende er viscerale lesjoner som bestemmer sykdomsforløpet og prognosen.
Forekomsten av SLE er fra 4 til 25 tilfeller per 100 tusen innbyggere. Sykdommen utvikler seg oftest hos kvinner i fertil alder. Under svangerskapet og i postpartum periode risikoen for forverring øker betydelig. Kvinner lider av SLE 8-10 ganger oftere enn menn. Toppforekomsten inntreffer i alderen 15-25 år. Hos barn synker forholdet mellom syke jenter og gutter og er 3:1. Dødeligheten ved SLE er 3 ganger høyere enn i befolkningen. Hos menn er sykdommen like alvorlig som hos kvinner.
SLE tilhører genetisk betingede sykdommer: studier utført i befolkningen har vist at predisposisjonen for utbruddet av SLE er assosiert med visse gener av klasse II histokompatibilitet (HLA), genetisk betinget mangel på visse komplementkomponenter, samt med genpolymorfisme av noen reseptorer og tumornekrosefaktor α (TNF-α).
Etiologi
Den spesifikke etiologiske faktoren ved SLE er ikke fastslått, men en rekke kliniske symptomer (cytopenisk syndrom, erytem og enantem) og visse mønstre for sykdomsutvikling gjør det mulig å assosiere SLE med sykdommer av viral etiologi. For tiden anses RNA-virus (langsomme eller latente virus) for å være av betydning. Påvisningen av familietilfeller av sykdommen, den hyppige eksistensen i familier av andre revmatiske eller allergiske sykdommer og ulike immunitetsforstyrrelser lar oss tenke på den mulige betydningen av den familiegenetiske predisposisjonen.
Manifestasjonen av SLE forenkles av en rekke uspesifikke faktorer - insolasjon, uspesifikk infeksjon, administrering av sera, inntak av noen medisiner(spesielt perifere vasodilatorer fra hydralazingruppen), samt stress. SLE kan begynne etter fødsel eller abort. Alle disse dataene lar oss vurdere SLE som en multifaktoriell sykdom.
Patogenese
På grunn av effekten på virusets immunsystem, og muligens antivirale antistoffer, mot bakgrunnen av en arvelig disposisjon, oppstår dysregulering av immunresponsen, noe som fører til hyperreaktivitet av humoral immunitet. I kroppen til pasienter er det en ukontrollert produksjon av antistoffer mot dets ulike vev, celler og proteiner (inkludert ulike celleorganeller og DNA). Det er fastslått at i SLE produseres autoantistoffer av omtrent førti av mer enn to hundre potensielle antigene cellulære komponenter. Deretter oppstår dannelsen av immunkomplekser og deres avsetning i forskjellige organer og vev (hovedsakelig i mikrovaskulaturen). Ulike defekter i immunregulering er karakteristiske, ledsaget av overproduksjon av cytokiner (IL-6, IL-4 og IL-10). Deretter utvikles prosesser knyttet til eliminering av faste immunkomplekser, noe som fører til frigjøring av lysosomale enzymer, skade på organer og vev og utvikling av immunbetennelse. I prosessen med betennelse og ødeleggelse av bindevev frigjøres nye antigener, noe som forårsaker dannelse av antistoffer og dannelse av nye immunkomplekser. Dermed oppstår det en ond sirkel som sikrer det kroniske sykdomsforløpet.
Klassifisering
For øyeblikket har landet vårt vedtatt en arbeidsklassifisering av kliniske varianter av forløpet av SLE, tatt i betraktning:
Strømmens natur;
Aktiviteten til den patologiske prosessen;
Kliniske og morfologiske egenskaper ved skade på organer og systemer. Arten av sykdomsforløpet
Det akutte forløpet er preget av rask utvikling av multiorganforandringer (inkludert nyre- og sentralnervesystemskader) og høy immunologisk aktivitet.
Subakutt forløp: ved sykdomsutbruddet vises hovedsymptomene, uspesifikke lesjoner i hud og ledd. Sykdommen fortsetter i bølger, med periodiske forverringer og utvikling av flere organlidelser innen 2-3 år fra det øyeblikket de første symptomene dukker opp.
Det kroniske forløpet er preget av en langvarig overvekt av ett eller flere symptomer: tilbakevendende polyartritt, discoid lupus syndrom, Raynauds syndrom, Verlhofs syndrom eller Sjogrens syndrom. Skader på flere organer oppstår innen 5-10 år av sykdommen.
Fase og aktivitetsgrad av prosessen:
Aktiv (høy aktivitet - III, moderat - II, minimal - I);
Inaktiv (remisjon).
Kliniske og morfologiske egenskaper ved lesjonene:
Hud (sommerfuglsymptom, kapillaritt, eksudativt erytem, purpura, discoid lupus, etc.);
ledd (artralgi, akutt, subakutt og kronisk polyartritt);
Serøse membraner (polyserositt - pleuritt, perikarditt og peresplenitt);
Hjerte (myokarditt, endokarditt, hjertesvikt mitralklaffen);
Lungene (akutt og kronisk pneumonitt, pneumosklerose);
Nyre (nefrotisk eller blandet lupus nefritis, urin syndrom);
Nervesystemet (meningoencefalopolyradiculoneuritt, polyneuritt).
I det kroniske sykdomsforløpet utvikler 20-30% av pasientene den såkalte antifosfolipid syndrom, representert ved et klinisk og laboratoriesymptomkompleks, inkludert venøs og (eller) arteriell trombose, ulike former for obstetrisk patologi, trombocytopeni og ulike organskader. Et karakteristisk immunologisk tegn er dannelsen av antistoffer som reagerer med fosfolipider og fosfolipidbindende proteiner (mer detaljer om antifosfolipidsyndrom vil bli diskutert senere).
Det er også tre grader av aktivitet av den patologiske prosessen, som karakteriserer alvorlighetsgraden av potensielt reversibel immuninflammatorisk skade og bestemmer egenskapene til behandlingen av hver enkelt pasient. Aktivitet bør skilles fra alvorlighetsgraden av sykdommen, som forstås som et sett med irreversible endringer som er potensielt farlige for pasienten.
Klinisk bilde
Det kliniske bildet av sykdommen er ekstremt mangfoldig, noe som er assosiert med mangfoldet av skader på organer og systemer, arten av kurset, fasen og graden av aktivitet av den inflammatoriske prosessen.
De mottar ikke informasjon som kan danne grunnlag for en idé:
Om varianten av sykdomsutbruddet;
Arten av sykdomsforløpet;
Graden av involvering i den patologiske prosessen til visse organer og systemer;
Tidligere behandling, dens effektivitet og mulige komplikasjoner.
Alternativene for utbruddet av sykdommen kan være svært forskjellige. Oftest er det representert av en kombinasjon av ulike syndromer. Monosymptomatisk utbrudd er vanligvis uvanlig. I denne forbindelse oppstår antakelsen om SLE-sykdom fra det øyeblikket en slik kombinasjon blir funnet hos en pasient. I dette tilfellet øker den diagnostiske verdien av visse syndromer.
V tidlig periode SLE regnes som de vanligste syndromene i ledd, hud og serøse membraner, samt feber. Dermed vil de mest mistenkelige i forhold til SLE være følgende kombinasjoner:
Feber, polyartritt og trofiske hudsykdommer (spesielt hårtap - alopecia);
Polyartritt, feber og pleural involvering (pleuritt);
Feber, trofiske hudsykdommer og pleuralesjoner.
Den diagnostiske betydningen av disse kombinasjonene øker betydelig hvis hudlesjonen er representert av erytem, men i den første perioden av sykdommen registreres det bare i 25% av tilfellene. Likevel reduserer ikke denne omstendigheten den diagnostiske verdien av kombinasjonene ovenfor.
Den malosymptomatiske utbruddet av sykdommen er ikke typisk, men debuten av SLE med utbruddet av massivt ødem på grunn av utviklingen av diffus glomerulonefritt (lupus nefritis) av nefrotisk eller blandet type ble notert helt fra begynnelsen.
Involvering av ulike organer i den patologiske prosessen manifesterer seg med symptomer på deres inflammatoriske lesjoner (leddgikt, myokarditt, perikarditt, lungebetennelse, glomerulonefritt, polynevritt, etc.).
Informasjon om tidligere behandling lar oss vurdere:
Om dens optimalitet;
Om alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet og graden av aktivitet av prosessen (initielle doser av glukokortikoider, varighet av bruken, vedlikeholdsdoser, inkludering i medisinsk kompleks cytostatika for alvorlige immunforstyrrelser, høy aktivitet av lupus nefritis, etc.);
Om komplikasjoner av glukokortikoid og cytostatikabehandling.
På det første stadiet kan det trekkes visse konklusjoner angående diagnosen med et langt sykdomsforløp, men i debuten etableres diagnosen på videre stadier av studien.
Du kan få mye data som indikerer organskade og graden av funksjonssvikt.
Nederlaget til muskel- og skjelettsystemet manifesteres av polyartritt, som ligner RA, symmetrisk lesjon i de små leddene i hånden (proksimal interfalangeal, metacarpophalangeal, radiocarpal) og store ledd(sjeldnere). Med et detaljert klinisk bilde av sykdommen bestemmes defigurasjon av leddene på grunn av periartikulært ødem. I løpet av sykdommen utvikles deformiteter av små ledd. Artikulære forandringer kan være ledsaget av muskelskade i form av diffuse myalgier, og svært sjelden - av ekte PM med ødem og muskelsvakhet. Noen ganger er nederlaget bare representert av artralgier.
Nederlaget til huden noteres like ofte som leddene. Det mest typiske erytematøse utslettet i ansiktet i området av zygomatiske buer og nesebroen ("sommerfugl"). Inflammatoriske utslett på nesen og kinnene, som gjentar formen til "sommerfuglen", presenteres i forskjellige alternativer:
Vaskulær (vaskulitt) "sommerfugl" - ustabil, pulserende, diffus rødhet i huden med en cyanotisk nyanse i midtre sone ansikter,
intensivering under påvirkning av eksterne faktorer (insolasjon, vind, kulde) eller spenning;
... "Sommerfugl" type sentrifugalt erytem (hudforandringer er kun lokalisert i nesebroen).
I tillegg til "sommerfuglen", kan du finne diskoide utbrudd - erytematøse stigende plakk med keratiske lidelser og den påfølgende utviklingen av atrofi av huden i ansiktet, ekstremiteter og bagasjerommet. Til slutt, hos noen pasienter, noteres uspesifikk eksudativ erytem på huden på ekstremitetene og brystet, samt tegn på fotodermatose på åpne deler av kroppen.
Hudlesjoner inkluderer kapillaritis - et småpunkts hemorragisk utslett på putene til fingrene, neglene og håndflatene. Hudlesjoner kan kombineres med enanthem på den harde ganen. Smertefri sårdannelse kan bli funnet på slimhinnen i munnen eller nasofaryngeal regionen.
Nederlaget til de serøse membranene forekommer hos 90% av pasientene (den klassiske diagnostiske triaden er dermatitt, leddgikt, polyserositt). Spesielt ofte finner de skade på pleura og perikard, sjeldnere - bukhinnen. Symptomene på pleuritt og perikarditt er beskrevet i de forrige avsnittene, så bare funksjonene deres i SLE vil bli listet opp nedenfor:
Tørr pleuritt og perikarditt forekommer oftere;
Med effusjonsformer er mengden ekssudat liten;
Nederlaget til de serøse membranene er kortvarig, og vanligvis diagnostiseres det retrospektivt når pleuropericardiale adhesjoner eller fortykkelse av costal, interlobar og mediastinal pleura oppdages ved røntgenundersøkelse;
En uttalt tendens til utvikling av limprosesser (alle typer adhesjoner og utslettelse av serøse hulrom) er notert.
SLE er preget av skade på det kardiovaskulære systemet, som oppstår i ulike stadier av sykdomsforløpet.
Oftest finner man perikarditt, som er utsatt for tilbakefall. Betydelig oftere enn tidligere antatt, noteres endokardskade i form av vorteendokarditt (lupus endokarditt) på cusps av mitral-, aorta- eller trikuspidalklaffen. Med et langt forløp av prosessen, i det andre stadiet av søket, kan tegn på insuffisiens av den tilsvarende ventilen oppdages (tegn på stenose av hullet er som regel fraværende).
Fokal myokarditt er nesten aldri registrert, men diffuse lesjoner, spesielt i alvorlige tilfeller, er ledsaget av visse symptomer (se "Myokarditt").
Vaskulære lesjoner kan manifestere seg med Raynauds syndrom, som er preget av paroksysmale utviklingsforstyrrelser i den arterielle blodtilførselen til hender og (eller) føtter, som oppstår under påvirkning av kulde eller spenning. Under et anfall noteres parestesi; huden på fingrene blir blek og / eller cyanotisk, fingrene er kalde. For det meste er det en lesjon av II-V-fingrene på hender og føtter, sjeldnere - andre distale deler av kroppen (nese, ører, hake, etc.).
Lungeskade kan skyldes en underliggende sykdom og sekundær infeksjon. Den inflammatoriske prosessen i lungene (pneumonitt) er akutt eller varer i flere måneder og viser seg med tegn på inflammatorisk infiltrasjonssyndrom lungevev, lik de ved lungebetennelse. Det særegne ved prosessen er forekomsten av en uproduktiv hoste i kombinasjon med kortpustethet. En annen variant av lungeskade er kroniske interstitielle forandringer (betennelse i perivaskulært, peribronkialt og interlobulært bindevev), uttrykt i utvikling av sakte progressiv dyspné og endringer i lungene ved røntgenundersøkelse. Det er praktisk talt ingen karakteristiske fysiske data, så det er nesten umulig å dømme om en lignende lesjon i lungene i det andre stadiet av det diagnostiske søket.
Nederlaget til mage-tarmkanalen er som regel representert av subjektive tegn funnet i det første stadiet. Fysisk undersøkelse avslører noen ganger vage smerter i den epigastriske regionen og på stedet for projeksjonen av bukspyttkjertelen, samt tegn på stomatitt. I noen tilfeller utvikler hepatitt: en økning og sårhet i leveren er notert.
Oftest, med SLE, oppstår nyreskade (lupus glomerulonephritis eller lupus nephritis), av hvilken utvikling pasientens fremtidige skjebne avhenger. Nyreskade i SLE kan oppstå i form av ulike varianter, derfor kan dataene for direkte undersøkelse av pasienten variere mye. Med isolerte endringer i urinsediment, er det ikke funnet avvik ved fysisk undersøkelse. Med glomerulonefritt som oppstår med nefrotisk syndrom, bestemme massivt ødem og ofte - hypertensjon. Ved forming kronisk nefritt med konstant hypertensjon finner man en økning i venstre ventrikkel og en aksent av II-tonen i det andre interkostale rommet til høyre for brystbenet.
Autoimmun trombocytopeni (Werlhof syndrom) manifesterer seg som typiske utslett i form av hemoragiske flekker av forskjellige størrelser på huden på den indre overflaten av lemmer, huden på brystet og magen, samt på slimhinnene. Etter mindre skader (for eksempel etter tanntrekking) oppstår blødning. Neseblod blir noen ganger rikelig og fører til anemi. Hudblødninger kan ha forskjellige farger: blågrønnaktig, brun eller gul. Ofte manifesterer SLE seg i lang tid kun ved Werlhofs syndrom uten andre typiske kliniske symptomer.
Nederlaget til nervesystemet kommer til uttrykk i ulik grad, siden nesten alle avdelingene er involvert i den patologiske prosessen. Pasienter klager over migrenehodepine. Anfall oppstår noen ganger. Cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser frem til utvikling av hjerneslag er mulige. Undersøkelse av pasienten avdekker tegn på polynevritt med nedsatt følsomhet, smerter langs nervestammene, reduserte senereflekser og parestesier. Organisk hjernesyndrom er preget av emosjonell labilitet, episoder med depresjon, hukommelsessvikt og demens.
Nederlaget til det retikuloendoteliale systemet er representert av et tidlig symptom på generalisering av prosessen - polyadenopati (en økning i alle grupper av lymfeknuter som ikke når en betydelig grad), samt, som regel, en moderat økning i milt og lever.
Skader på synsorganet manifesterer seg som tørr keratokonjunktivitt, som er forårsaket av patologiske endringer i tårekjertlene og brudd på deres funksjon. Tørre øyne fører til utvikling av konjunktivitt, hornhinneerosjoner eller keratitt med synshemming.
Med antifosfolipidsyndrom kan venøs (i de dype venene i underekstremitetene med gjentatt lungeemboli) og arteriell (i arteriene i hjernen, som fører til slag og forbigående iskemiske angrep) trombose påvises. Registrer hjerteklaffsykdom, intrakardiale tromber som etterligner myxoma og trombose koronararterier med utviklingen av MI. Hudlesjoner ved antifosfolipidsyndrom er varierte, men den vanligste av dem er livedo reticularis. (livedo reticularis).
Etter det andre stadiet av undersøkelsen blir det derfor funnet flere organlesjoner, og graden av dem er svært forskjellig: fra knapt klinisk merkbare (subkliniske) til uttalte, fremherskende over resten, noe som skaper forutsetninger for diagnostiske feil - tolkningen av disse endringer som tegn på uavhengige sykdommer (for eksempel glomerulonefritt, myokarditt, leddgikt).
Den tredje fasen av det diagnostiske søket med SLE har en veldig veldig viktig, fordi:
Hjelper med å stille en definitiv diagnose;
Viser alvorlighetsgraden av immunforstyrrelser og graden av skade på indre organer;
Lar deg bestemme graden av aktivitet av den patologiske (lupus) prosessen.
På det tredje trinnet er laboratorieblodprøver av største betydning. Det er to grupper av indikatorer.
Indikatorer som har direkte diagnostisk verdi (indikerer alvorlige immunologiske lidelser):
LE-celler (lupus erythematosus-celler) er modne nøytrofiler som fagocyterer kjerneproteinene til andre blodceller som har blitt degradert av ANF.
ANF er en heterogen populasjon av autoantistoffer som reagerer med ulike komponenter i cellekjernen og sirkulerer i blodet (hos 95 % av pasientene finnes de i en titer på 1:32 og høyere). Fravær av ANF i det overveldende flertallet av tilfellene er mot diagnosen SLE.
ANA - antistoffer mot naturlig (dvs. mot hele molekylet) DNA. En økning i konsentrasjonen deres korrelerer med aktiviteten til sykdommen og utviklingen av lupus nefritt. De finnes hos 50-90 % av pasientene.
Antistoffer mot Sm-nukleært antigen (anti-Sm) er svært spesifikke for SLE. Antistoffer mot Ro / La ribonukleoprotein anses som spesifikke for SLE (de påvises ved immunfluorescens i 30 % av tilfellene, ved hemagglutinasjon hos 20 % av pasientene).
Fenomenet "rosetter" - endrede kjerner (hematoksylinlegemer) som ligger fritt i vevene, omgitt av leukocytter.
Diagnose av antifosfolipidsyndrom ved SLE er basert på bestemmelse av lupus-antikoagulanter - spesifikke antistoffer mot fosfolipider, som påvises ved bestemmelse av blodpropp ved bruk av funksjonstester (bestemmelse av økt tromboplastintid) og antistoffer mot kardiolipin ved bruk av enzymimmunanalyse. Begrepet "lupus antikoagulant" er ikke korrekt, siden det viktigste kliniske tegnet på tilstedeværelsen av de ovennevnte antistoffene er trombose, ikke blødning. Disse antistoffene finnes også i det såkalte primære antifosfolipidsyndromet - en uavhengig sykdom der trombose, obstetrisk patologi, trombocytopeni, retikulær livedo og autoimmun hemolytisk anemi oppstår.
Uspesifikke akuttfaseindikatorer, som inkluderer:
Dysproteinemi med økt innhold av α 2 - og γ-globuliner;
CRP gjenkjenning;
Økt fibrinogenkonsentrasjon;
Økt ESR.
Med uttalte artikulære lesjoner i en liten titer kan man påvise RF - et antistoff mot Fc-fragmentet til IgG.
Når du forsker Perifert blod du kan finne leukopeni (1-1,2x10 9 / l) med et skifte i leukocyttformelen til unge former og myelocytter i kombinasjon med lymfopeni (5-10% av lymfocyttene). Moderat hypokrom anemi er mulig, i noen tilfeller - hemolytisk anemi, ledsaget av gulsott, retikulocytose og positiv Coombs' test. Trombocytopeni er noen ganger registrert i kombinasjon med Werlhofs syndrom.
Endringer i urinen er karakteristiske for nyreskade, som kan klassifiseres som følger (I.E. Tareeva, 1983):
Subklinisk proteinuri (proteininnhold i urin 0,5 g / dag, ofte i kombinasjon med lett leukocyturi og erytrocyturi);
Mer uttalt proteinuri, som er et uttrykk for nefrotisk syndrom som følger med subakutt eller aktiv lupus nefritis.
Svært høy proteinuri (som med amyloidose) er sjelden. Moderat hematuri er notert. Leukocyturi kan være en konsekvens av både en lupus inflammatorisk prosess i nyrene, og resultatet av hyppig tillegg av en sekundær infeksiøs lesjon i urinveiene.
Punkturbiopsi av nyrene avslører uspesifikke mesangiomembranøse forandringer, ofte med en fibroplastisk komponent. Regnes som karakteristikk:
Påvisning av endrede kjerner (hematoksylinlegemer) fritt liggende i nyrevevet i preparater;
Kapillære membraner av glomeruli i form av trådløkker;
Avsetning på basalmembranen av fibrin glomeruli og immunkomplekser i form av elektrontette avleiringer.
I henhold til WHO-klassifiseringen skilles følgende morfologiske typer av lupus nefritt:
Klasse I - ingen endring.
Klasse II - mesangial type;
Klasse III - fokal proliferativ type;
Klasse IV - diffus proliferativ type;
Klasse V - membrantype;
Klasse VI - kronisk glomerulosklerose.
Røntgenundersøkelse viser:
Endringer i leddene (med artikulært syndrom - epifyseal osteoporose i leddene i hendene og håndleddsleddene, i det kroniske forløpet av leddgikt og deformiteter - innsnevring av leddrommet med subluksasjon);
Endringer i lungene under utviklingen av lungebetennelse (med et langt sykdomsforløp - skiveformet atelektase, styrking og deformasjon av lungemønsteret i kombinasjon med en høy stand av mellomgulvet);
Endringer i hjertet med utvikling av lupus sykdom eller eksudativ perikarditt.
EKG lar deg oppdage uspesifikke endringer i endedelen av ventrikkelkomplekset (tann T og segment ST), lik de som er beskrevet tidligere for myokarditt og perikarditt.
CT og MR av hjernen avslører patologiske endringer med skade på sentralnervesystemet.
Når du utfører et diagnostisk søk, er det også nødvendig å bestemme graden av aktivitet av lupusprosessen (tabell 7-1).
Tabell 7-1. Kriterier for aktiviteten til den patologiske prosessen ved systemisk lupus erythematosus (Nasonova V.A., 1989)
Utvidelse av tabellen. 7-1
Diagnostikk
I tilfeller av det klassiske forløpet av SLE er diagnosen enkel og er basert på påvisning av en "sommerfugl", tilbakevendende polyartritt og polyserositt, som utgjør den kliniske diagnostiske triade, supplert med tilstedeværelsen av LE-celler eller ANF i diagnostiske titere . Pasientenes unge alder, sammenhengen med fødsel, abort, utbruddet av menstruasjonsfunksjonen, insolasjon og infeksjonssykdommer er av underordnet betydning. Det er mye vanskeligere å etablere en diagnose i andre tilfeller, spesielt hvis de ovennevnte klassiske diagnostiske tegnene er fraværende. I denne situasjonen hjelper de diagnostiske kriteriene utviklet av American Rheumatological Association (ARA) i 1982 og revidert i 1992 (tabell 7-2).
Tabell 7-2. Diagnostiske kriterier for systemisk lupus erythematosus (ARA)
Slutten av bordet. 7-2
Diagnosen er pålitelig når fire eller flere kriterier er oppfylt. Hvis færre enn fire kriterier er til stede, er diagnosen SLE tvilsom og oppfølging er nødvendig. Denne tilnærmingen har en klar begrunnelse: den advarer mot å foreskrive glukokortikoider til slike pasienter, siden andre sykdommer (inkludert paraneoplastisk syndrom) kan oppstå med de samme symptomene, der bruken deres er kontraindisert.
Differensialdiagnose
SLE må skilles fra en rekke sykdommer. Listen over organer og systemer involvert i den patologiske prosessen ved SLE er like stor som listen over sykdommer som feilaktig kan diagnostiseres hos en pasient. SLE kan i større grad etterligne ulike patologiske tilstander. Dette skjer spesielt ofte ved sykdomsutbruddet, så vel som med en dominerende lesjon av ett eller to organer (systemer). For eksempel kan påvisning av pleurale lesjoner ved begynnelsen av sykdommen betraktes som pleuritt av tuberkuløs etiologi; myokarditt kan tolkes som revmatisk eller uspesifikk. Spesielt mange feil gjøres hvis SLE debuterer med glomerulonefritt. I slike tilfeller diagnostiseres kun glomerulonefritt.
SLE må oftest differensieres fra ARF (revmatisme), IE, kronisk aktiv hepatitt (CAH), hemorragisk diatese (trombocytopenisk purpura) og andre sykdommer fra DZST-gruppen.
Behovet for differensialdiagnose med revmatisme oppstår som regel hos ungdom og unge menn ved utbruddet av sykdommen - med utbruddet av leddgikt og feber. Revmatisk leddgikt skiller seg fra lupus i større alvorlighetsgrad av symptomer, dominerende involvering av store ledd og forgjengelighet. Man bør ikke knytte en differensialdiagnostisk verdi til en tidligere infeksiøs lesjon (sår hals), siden den kan fungere som en uspesifikk faktor som forårsaker utvikling av kliniske tegn på SLE. Diagnosen revmatisme blir pålitelig fra det øyeblikket tegn på hjerteskade (reumatisk hjertesykdom) vises. Påfølgende dynamisk observasjon gjør det mulig å oppdage en utviklende hjertefeil, mens i SLE, hvis mitralklaffinsuffisiens dannes, uttrykkes den ubetydelig og er ikke ledsaget av distinkte
hemodynamiske lidelser. Mitral regurgitasjon er ubetydelig. I motsetning til SLE, er leukocytose notert i det akutte stadiet av revmatisme. ANF blir ikke oppdaget.
Differensialdiagnose mellom SLE og RA er vanskelig i den innledende fasen av sykdommen, noe som skyldes likheten i det kliniske bildet: det er en symmetrisk lesjon av de små leddene i hånden, nye ledd er involvert i prosessen, morgenstivhet er karakteristisk. Differensialdiagnose er basert på overvekt av den proliferative komponenten i de affiserte leddene ved RA i de affiserte leddene, den tidlige utviklingen av muskelsvinn som setter de affiserte leddene i bevegelse, og vedvarende leddlesjoner. Erosjon av leddflatene ved SLE er fraværende, men er et karakteristisk trekk ved RA. En høy titer av RF er karakteristisk for RA. Med SLE er det sjelden funnet og i en lav titer. Differensialdiagnose av SLE og visceral RA er ekstremt vanskelig. Raffinert diagnose i begge tilfeller påvirker ikke arten av behandlingen (utnevnelsen av glukokortikoider).
Med CAH kan systemiske lidelser oppstå i form av feber, leddgikt, pleuritt, hudutslett og glomerulonefritt. Leukopeni, trombocytopeni, LE-celler og ANF kan påvises. Når du utfører differensialdiagnostikk, bør man ta hensyn til:
CAH utvikler seg oftere i middelalderen;
Historien til CAH-pasienter har indikasjoner på overført viral hepatitt;
Med CAH er det funnet uttalte endringer i leverens struktur og funksjon (cytolytisk og kolestatisk syndrom, tegn på leversvikt, hypersplenisme, portalhypertensjon);
Ved SLE oppstår ikke alltid leverskade og fortsetter som hepatitt enkel flyt(med moderate tegn på cytolytisk syndrom);
Ved CAH påvises ulike markører for viral leverskade (antivirale antistoffer og viralt antigen).
Ved primær IE oppstår det raskt hjerteskade (aorta- eller mitralklaffinsuffisiens), og antibiotikabehandling har en tydelig effekt. LE-celler, antistoffer mot DNA, ANF er vanligvis fraværende. Med en rettidig bakteriologisk studie oppdages veksten av patogen mikroflora.
Ved trombocytopenisk purpura (idiopatisk eller symptomatisk), mange av syndromene som sees ved SLE, er typiske laboratorietegn (LE-celler, ANP, antistoffer mot DNA) og feber fraværende.
Differensialdiagnose med andre sykdommer fra DZST-gruppen er den vanskeligste. Tilstander som STS og DM kan dele mange likheter med SLE. Denne omstendigheten forverrer muligheten for å oppdage ANF- og LE-celler i disse sykdommene, om enn i en lavere titer. De viktigste differensialdiagnostiske tegnene er hyppigere og uttalt skade på indre organer (spesielt nyrene) ved SLE, en helt annen karakter av hudlesjoner ved SJS og et klart myopatisk syndrom ved DM. I noen tilfeller bare en langsiktig
dynamisk observasjon av pasienten. Noen ganger tar det mange måneder eller til og med år (spesielt ved kronisk SLE med minimal aktivitet).
Formuleringen av en detaljert klinisk diagnose av SLE bør ta hensyn til alle overskriftene gitt i arbeidsklassifiseringen av sykdommen. Diagnosen skal gjenspeile:
Arten av sykdomsforløpet (akutt, subakutt, kronisk), og i det kroniske forløpet (vanligvis mono- eller oligosyndrom) bør det ledende kliniske syndromet angis;
Prosessaktivitet;
Kliniske og morfologiske egenskaper ved skade på organer og systemer, som indikerer stadiet av funksjonell svikt (for eksempel med lupus nefritis - stadiet av nyresvikt, med myokarditt - eksistensen eller fraværet av hjertesvikt, med lungeskade - eksistensen eller fraværet respirasjonssvikt og så videre.);
Indikasjon på behandling (f.eks. glukokortikoider);
Komplikasjoner ved behandling (hvis noen).
Behandling
Gitt patogenesen til sykdommen, anbefales kompleks patogenetisk behandling for SLE-pasienter. Dens oppgaver:
Undertrykkelse av immunbetennelse og immunkomplekslidelser (ukontrollert immunrespons);
Forebygging av komplikasjoner av immunsuppressiv terapi;
Behandling av komplikasjoner som oppstår i løpet av immunsuppressiv terapi;
Påvirkning på individuelle, uttalte syndromer;
Fjerning av CEC og antistoffer fra kroppen.
Først av alt er det nødvendig å utelukke psykoemosjonelt stress, isolasjon, aktivt behandle samtidige infeksjonssykdommer, konsumere mat med lavt fettinnhold med høyt innhold av flerumettet fettsyrer, kalsium og vitamin D. Under en forverring av sykdommen og under behandling med cytostatika kreves aktiv prevensjon. Prevensjonsmidler med høyt østrogeninnhold bør ikke tas da de forverrer sykdommen.
For å undertrykke immunbetennelse og immunkomplekse lidelser i behandlingen av SLE, brukes de viktigste immunsuppressiva: korttidsvirkende glukokortikoider, cytostatika og aminokinolinderivater. Varigheten av behandlingen, valget av stoffet, samt vedlikeholdsdosene bestemmes av:
Graden av sykdomsaktivitet;
Strømmens natur (skarphet);
Omfattende involvering i den patologiske prosessen til indre organer;
Toleranse for glukokortikoider eller cytostatika, samt tilstedeværelse eller fravær av komplikasjoner av immunsuppressiv terapi;
Eksistensen av kontraindikasjoner.
I de innledende stadiene av sykdommen, med minimal aktivitet av prosessen og overvekt av leddskade i det kliniske bildet, bør glukokortikoider foreskrives i små doser (prednisolon i en dose på mindre enn 10 mg / dag). Pasienter bør registreres hos apoteket, slik at legen umiddelbart kan foreskrive glukokortikoidbehandling i optimal dose når de første tegnene på en forverring av sykdommen vises.
I det kroniske sykdomsforløpet med en dominerende hudlesjon kan klorokin (i en dose på 0,25 g / dag) eller hydroksyklorokin brukes i mange måneder.
Hvis tegn på høy aktivitet og generalisering av prosessen med involvering av indre organer vises, er det nødvendig å umiddelbart bytte til en mer effektiv immunsuppressiv behandling med glukokortikoider: prednisolon er foreskrevet i en dose på 1 mg / dag eller mer. Varigheten av høydoseadministrasjon varierer fra 4 til 12 uker. Dosereduksjonen bør utføres gradvis, under tett klinisk og laboratoriekontroll. Pasienter bør ta vedlikeholdsdoser (5-10 mg / dag) i mange år.
Hovedbehandlingen for SLE er derfor bruk av glukokortikoider. Når du bruker dem, bør du følge følgende prinsipper:
Start behandlingen først når diagnosen SLE er bekreftet (hvis mistanke er, bør disse legemidlene ikke brukes);
Dosen av glukokortikoider bør være tilstrekkelig til å undertrykke aktiviteten til den patologiske prosessen;
Undertrykkende dosebehandling bør utføres inntil en uttalt klinisk effekt oppnås (forbedring generell tilstand, normalisering av kroppstemperatur, forbedring av laboratorieparametre, positiv dynamikk av organendringer);
Etter å ha oppnådd effekten, bør du gradvis bytte til vedlikeholdsdoser;
Forebygging av komplikasjoner av glukokortikoidbehandling er obligatorisk. Til advarsel bivirkninger glukokortikoider brukes:
Kaliumpreparater (orotinsyre, kaliumklorid, kalium- og magnesiumasparaginat);
Anabole midler (metandienon i en dose på 5-10 mg);
Diuretika (saluretika);
Antihypertensiva (ACE-hemmere);
Antacida.
Med utviklingen av alvorlige komplikasjoner er følgende foreskrevet:
Antibiotika (for sekundær infeksjon);
Anti-tuberkulosemedisiner (med utvikling av tuberkulose, oftere - pulmonal lokalisering);
Insulinpreparater, diettmat (for diabetes mellitus);
Antifungale midler (mot candidiasis);
Antiulcusbehandling (med dannelse av et steroidsår).
Under behandling med glukokortikoider oppstår det situasjoner når det er nødvendig å administrere ekstra høye doser prednisolon (intravenøst drypp i en dose på 1000 mg i 30 minutter i tre dager):
En kraftig økning (økning) i prosessens aktivitet (III grad), til tross for den tilsynelatende optimale behandlingen;
Motstand mot doser som tidligere har oppnådd en positiv effekt;
Alvorlige organforandringer (nefrotisk syndrom, pneumonitt, generalisert vaskulitt, cerebrovaskulitt).
Slik pulsterapi stopper dannelsen av immunkomplekser på grunn av hemming av syntesen av antistoffer mot DNA. En reduksjon i konsentrasjonen av sistnevnte, forårsaket av glukokortikoider, fører til dannelsen av immunkomplekser av mindre størrelser (som et resultat av dissosiasjonen av større).
En betydelig undertrykkelse av prosessens aktivitet etter pulsoterapi tillater i fremtiden å foreskrive små vedlikeholdsdoser av glukokortikoider. Pulsbehandling er mest effektiv hos unge pasienter med kort varighet av sykdommen.
Behandling med glukokortikoider er ikke alltid vellykket på grunn av:
Behovet for å redusere dosen med utvikling av komplikasjoner, til tross for at slik terapi er effektiv hos en bestemt pasient;
Intoleranse mot glukokortikoider;
Resistens mot glukokortikoidbehandling (oppdages vanligvis tidlig nok).
I slike tilfeller (spesielt med utvikling av proliferativ eller membranøs lupusnefritt) foreskrives cytostatika: cyklofosfamid (månedlig intravenøs bolusadministrasjon i en dose på 0,5-1 g / m2 i minst 6 måneder, og deretter hver 3. måned i 2 år ) i kombinasjon med prednisolon i en dose på 10-30 mg / dag. I fremtiden kan du gå tilbake til behandling med glukokortikoider, siden resistens mot dem vanligvis forsvinner.
For behandling av mindre alvorlige, men glukokortikoid-resistente symptomer på sykdommen, azatioprin (1-4 mg / kg per dag) eller metotreksat (15 mg / uke) og ciklosporin (i en dose på mindre enn 5 mg / kg per dag) ) er foreskrevet i kombinasjon med lave doser prednisolon (10-30 mg / dag).
Kriterier for å evaluere effektiviteten av bruken av cytostatika:
Reduksjon eller forsvinning av kliniske tegn;
forsvinning av steroidresistens;
Vedvarende reduksjon i aktiviteten til prosessen;
Forebygging av progresjon av lupus nefritt. Komplikasjoner ved cytostatikabehandling:
leukopeni;
Anemi og trombocytopeni;
Dyspeptiske symptomer;
Infeksiøse komplikasjoner.
Med en reduksjon i antall leukocytter mindre enn 3,0x10 9 / l, bør dosen av stoffet reduseres til 1 mg / kg kroppsvekt. Med en ytterligere økning i leukopeni avbrytes stoffet og dosen av prednisolon økes med 50%.
Ekstrakorporale behandlingsmetoder - plasmaferese og hemosorpsjon - har blitt utbredt. De lar deg fjerne CIC fra kroppen, øke følsomheten til cellulære reseptorer for glukokortikoider og redusere forgiftning. De brukes til generalisert vaskulitt, alvorlig organskade (lupus nefritt, pneumonitt, cerebrovaskulitt), samt for alvorlige immunforstyrrelser som er vanskelige å behandle med glukokortikoider.
Vanligvis brukes ekstrakorporale metoder i kombinasjon med pulsterapi eller, hvis det er ineffektivt, uavhengig. Det skal bemerkes at i tilfelle av cytopenisk syndrom, brukes ikke ekstrakorporale metoder.
Pasienter med høy titer av antifosfolipidantistoffer i blodet, men uten kliniske tegn på antifosfolipidsyndrom, foreskrives små doser acetylsalisylsyre (75 mg / dag). Med et bekreftet antifosfolipidsyndrom, ledsaget av kliniske tegn, brukes natriumheparin og små doser acetylsalisylsyre.
For behandling av muskel- og skjelettlidelser (artritt, artralgi, myalgi) og moderat serositt kan konvensjonelle doser av NSAIDs brukes.
Prognose
De siste årene, på grunn av bruken av effektive behandlingsmetoder, har prognosen forbedret seg: 10 år etter diagnosen er overlevelsesraten 80%, og etter 20 år - 60%. Hos 10 % av pasientene, spesielt med nyreskade (død oppstår på grunn av progresjon av kronisk nyresvikt) eller cerebrovaskulitt, forblir prognosen dårlig.
Profylakse
Siden etiologien til SLE er ukjent, gis ingen primær profylakse. Ikke desto mindre skilles det ut en risikogruppe, som først og fremst inkluderer pårørende til pasienter, så vel som personer som lider av isolerte hudlesjoner (discoid lupus). De bør unngå soleksponering, hypotermi, vaksinasjoner, gjørmebehandling og andre balneologiske prosedyrer.
SYSTEMISK SCLERODERMIA
SJS er en systemisk sykdom i bindevev og små kar, preget av betennelse og utbredte fibrosklerotiske forandringer i hud og indre organer. Denne definisjonen av sykdommen gjenspeiler essensen av SJS - fibrøs transformasjon av bindevev, som fungerer som et skjelett av indre organer, en bestanddel av huden og blodårene. Den voldsomme utviklingen av fibrose er assosiert med overdreven kollagendannelse på grunn av dysfunksjon av fibroblaster.
Utbredelsen av SJS er forskjellig i forskjellige geografiske områder og etniske grupper, inkludert de som bor i samme region. Den primære forekomsten varierer fra 3,7 til 19,0 tilfeller per million innbyggere per år. SJS er oftere registrert blant kvinner (ratio 5: 7,1) i alderen 30-60 år.
Etiologi
Årsaken til sykdommen er ukjent. De legger vekt på virus, siden det er indirekte bevis på deres rolle i forekomsten av SJS: viruslignende inneslutninger og en økt titer av antivirale antistoffer ble funnet i det berørte vevet. Det er etablert en familiegenetisk disposisjon for SJS, siden pårørende til pasienter viser endringer i proteinmetabolismen i form av hypergammaglobulinemi, Raynauds syndrom og noen ganger SJS.
De ugunstige faktorene som bidrar til manifestasjonen av sykdommen og dens eksacerbasjoner inkluderer faktorer eksternt miljø(langvarig kontakt med polyvinylklorid, silisiumstøv), bruk av medikamenter (bleomycin, tryptofan), samt avkjøling, traumer, nedsatt nevroendokrine funksjoner og eksponering for yrkesmessige farer i form av vibrasjoner.
Patogenese
I hjertet av patogenesen er et brudd på interaksjonsprosessen forskjellige celler(endotelial, glatt muskelceller karvegg, fibroblaster, T- og B-lymfocytter, monocytter, mastceller eosinofiler) med hverandre og komponentene i bindevevsmatrisen. Resultatet av alt det ovennevnte er valget av en populasjon av fibroblaster som er resistente mot apoptose og fungerer i en autonom modus for maksimal syntetisk aktivitet, som aktiverer neofibrillogenese og fremmer endringer i glykoproteinene til hovedstoffet i bindevevet. Som et resultat utvikles fibrosklerotiske endringer i bindevevet. Samtidig er kroppens immunrespons på introduksjonen av viruset dysregulert, noe som kommer til uttrykk i overproduksjon av antistoffer mot eget vev (autoantistoffer). Deretter dannes immunkomplekser, som avsettes i mikrovaskulaturen og indre organer, noe som fører til utvikling av immunbetennelse. Alvorlighetsgraden av immun- og autoimmune lidelser ved SJS er ikke like stor som ved SLE.
Fibrosklerotiske forandringer i bindevev, skade på blodårer og indre organer som følge av immunbetennelse forårsaker en rekke kliniske tegn på sykdommen (fig. 7-1).
Klassifisering
I vårt land er det vedtatt en arbeidsklassifisering av SJS, som tar hensyn til kursets natur, utviklingsstadiet av sykdommen og de kliniske og morfologiske egenskapene til skade på organer og systemer.
Strømmens natur:
Rask fremgang;
Kronisk.
Scene:
Første;
Generalisert;
Terminal.
Ris. 7-1. Patogenese av systemisk sklerodermi
Kliniske og morfologiske egenskaper ved lesjonen:
Hud og perifere kar - tett ødem, indurasjon, hyperpigmentering, telangiektasi, Raynauds syndrom;
Muskel- og skjelettsystemet - artralgi, polyartritt, pseudoartritt, PM, forkalkning, osteolyse;
Hjerte - myokarddystrofi, kardiosklerose, hjertesykdom (oftest - ventilsvikt);
Lungene - interstitiell lungebetennelse, sklerose, adhesiv pleuritt;
Fordøyelsessystemet - øsofagitt, duodenitt, granlignende syndrom;
Nyre - ekte sklerodermi nyre, kronisk diffus glomerulonefritt, fokal glomerulonefritt;
Nervesystemet - polynevritt, nevropsykiatriske lidelser, autonome skift.
Alvorlighetsgraden av hudoppstramming vurderes ved palpasjon ved bruk av et 4-punktssystem:
0 - ingen forsegling;
1 - liten komprimering;
2 - moderat komprimering;
3 - uttalt komprimering (manglende evne til å brette seg).
De siste årene har presklerodermi, diffus kutan sklerodermi, begrenset (begrenset) sklerodermi, inkludert syndromet CREST(dette syndromet vil bli diskutert nedenfor), og sklerodermi uten sklerodermi (dette alternativet er svært sjeldent og utgjør ikke mer enn 5 % av alle pasienter med SJS).
Det kroniske forløpet, som er mest karakteristisk for SJS, er preget av gradvis utviklende vasomotoriske lidelser som Raynauds syndrom og trofiske lidelser forårsaket av dem, som fungerer som det eneste symptomet på sykdommen i mange år. Deretter går fortykkelsen av huden og periartikulært vev sammen med utviklingen av osteolyse og sakte progressive sklerotiske endringer i de indre organene (spiserør, hjerte, lunger).
Et raskt progressivt forløp er preget av forekomsten av alvorlige fibrøse perifere og viscerale lesjoner allerede i det første året av sykdommen og hyppig nyreskade av typen ekte sklerodermi nyre (den vanligste dødsårsaken hos pasienter).
Gitt sykdommens progressive natur, skilles tre stadier av kurset ut for å vurdere utviklingen og graden av vekst av den patologiske prosessen:
Stadium I - innledende manifestasjoner - hovedsakelig artikulære endringer i subakutte og vasospastiske endringer i kronisk forløp;
Trinn II - generalisering av prosessen - polysyndromiske og polysystemiske lesjoner av mange organer og systemer;
Stadium III - terminal - overvekt av alvorlige sklerotiske, dystrofiske eller vaskulære-nekrotiske prosesser (ofte med distinkte dysfunksjoner i ett eller flere organer).
Klinisk bilde
Det kliniske bildet av sykdommen er preget av polymorfisme og polysyndromisme, noe som gjenspeiler dens generaliserte natur. Det er praktisk talt ikke noe organ eller system som ikke kan være involvert i den patologiske prosessen.
På den første fasen av det diagnostiske søket motta informasjon på grunnlag av hvilken det er mulig å danne seg en ide om diagnosen og varianten av sykdomsutbruddet, arten av prosessens forløp, involvering av forskjellige organer i den patologiske prosessen, den tidligere utført behandling og dens effektivitet, samt komplikasjoner.
Oftere begynner sykdommen med hudlesjoner, og deretter slutter organskader seg gradvis (typisk form). I andre tilfeller (atypisk form) dominerer lesjonen av indre organer med minimale hudforandringer i det kliniske bildet helt fra begynnelsen, noe som kompliserer diagnosen. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan du få en ide om forløpets natur (akutt, subakutt og kronisk).
Klager fra pasienter med involvering av indre organer i den patologiske prosessen tilsvarer subjektive symptomer med en eller annen av deres lesjoner (pleuritt, leddgikt, Raynauds syndrom, duodenitt, etc.). Samtidig kan pasienter presentere plager som er mest karakteristiske for SJS: vanskeligheter med å svelge og kvelning ved svelging som følge av skade på overdelen
deler av spiserøret. Vasospastiske lidelser ved Raynauds syndrom er ikke begrenset til fingrene, men sprer seg til hender og føtter. Ofte opplever pasienter en følelse av nummenhet i leppene, enhver del av ansiktet og tuppen av tungen. De klager over tørrhet i slimhinnen i munnen og konjunktiva, samt manglende evne til å gråte (ingen tårer). Lesjoner i ansiktshuden kommer til uttrykk i en følelse av stramhet i huden og munnen (det er vanskelig å åpne munnen). Som regel er kroppstemperaturen ikke forhøyet. Vekttap (noen ganger betydelig) er vanligvis notert med progresjon og generalisering av sykdommen.
Etter det første stadiet (med et langt sykdomsforløp) kan du gjøre en sikker konklusjon om diagnosen. Det kan være ekstremt vanskelig å gjøre dette helt i begynnelsen, siden symptomene på SJS på mange måter ligner andre tilstander fra DZST-gruppen (SLE, RA, DM), og med mono- eller oligosyndromisme, andre sykdommer preget av skade på kun én organ (hjerte, lunger, etc.) ...
Ha andre trinn av diagnostisk søk motta data som indikerer skade på organer og systemer og deres funksjonssvikt. Med et detaljert klinisk bilde av sykdommen noteres hudlesjoner hos de aller fleste pasienter. Det kommer til uttrykk i sekvensiell utvikling av ødem, indurasjon og deretter atrofi med dominerende lokalisering i ansikt og hender. Trofiske endringer i huden er også mulig i form av depigmentering, fremhevet vaskulært mønster og telangiektasier. Nederlaget til slimhinnene kommer til uttrykk i økt tørrhet. Sårdannelse og pustulært utslett kan forekomme på huden; hår faller ut, negler deformeres. I det siste stadiet av sykdommen blir ansiktets hud tett, det er umulig å ta det inn i en fold. Ansiktet er amimic, maske-lignende. Formen på munnen er karakteristisk: leppene er tynne, samlet i ikke-ekspanderende folder, evnen til å åpne munnen bredt tapes gradvis (symptom på "pose").
Vasospastiske forandringer ved Raynauds syndrom i form av bleking av hudoverflaten finnes i ansikt, lepper, hender og føtter.
Nederlaget til leddene kommer til uttrykk i deres defigurasjon på grunn av den dominerende skaden på det periartikulære vevet, samt ekte sklerodermi polyartritt med en overvekt av eksudative-proliferative eller fibro-indurative endringer. Utviklingen av sklerodermihånden er karakteristisk: forkortelse av fingrene på grunn av osteolyse av neglefalangene, tynning av tuppene deres, deformasjon av neglene og milde fleksjonskontrakturer. Denne børsten sammenlignes med en fuglepote (sklerodaktyli).
Muskelskade, som morfologisk representerer fibrøs interstitiell myositt eller myositt med dystrofiske og nekrotiske endringer, kommer til uttrykk i myastenisk syndrom, atrofi, muskelmasse og bevegelsesforstyrrelser. Dannelsen av smertefulle tetninger (forkalkninger) i musklene er mulig. Spesielt ofte finnes kalsiumsaltavleiringer i det myke vevet i fingrene.
Nederlaget til mage-tarmkanalen (øsofagitt, duodenitt, malabsorpsjonssyndrom eller vedvarende forstoppelse) er hovedsakelig funnet i det første og tredje stadiet av det diagnostiske søket.
Nederlaget til luftveiene kommer til uttrykk i form av lungebetennelse, akutt eller kronisk, treg. Fysiske data er ekstremt knappe, i alvorlige tilfeller oppdages kun emfysem i lungene. Betydelig mer informasjon gis ved røntgenundersøkelse, som gir betydelig hjelp til å identifisere bilateral basal pneumosklerose som er karakteristisk for SJS.
Med alvorlig pneumosklerose og dens langvarige eksistens utvikler pulmonal hypertensjon, som først fører til hypertrofi av høyre ventrikkel, og deretter til svikt. Pulmonal hypertensjon manifesterer seg med cyanose, en aksent av II-tonen i det andre interkostale rommet til venstre for brystbenet, kortpustethet, en kraftig reduksjon i treningstoleranse og en uttalt økning i pulsering i den epigastriske regionen på grunn av høyre ventrikkelhypertrofi .
Hjertesykdom opptar hovedplassen blant de viscerale symptomene på SJS både i frekvens og i påvirkning på utfallet av sykdommen. SS er preget av såkalt primær kardiosklerose, som ikke er assosiert med tidligere nekrotiske eller inflammatoriske forandringer i myokard. En økning i hjertet (noen ganger betydelig) er notert, så vel som brudd puls i form av ekstrasystole eller MA. Nederlaget til endokardiet fører til utvikling av hjertesykdom, nesten alltid - til mitral insuffisiens. Kombinasjonen av sistnevnte med kardiosklerose i noen tilfeller kan føre til utvikling av hjertesvikt med alle sine karakteristiske trekk... Perikarditt med SS er sjelden observert og oftere fortsetter det som tørt.
Lesjon av små kar - sklerodermi angiopati - manifesterer vasomotoriske forstyrrelser (Raynauds syndrom) og er preget av paroksysmal vasospasme med en karakteristisk sekvens av endringer i fargen på huden på fingrene (bleking, cyanose, rødhet), en følelse av spenning og sårhet . I alvorlige tilfeller fører Raynauds syndrom til blødninger, vevsnekrose i fingrene og telangiektasier.
Nyreskade i SS (hos 80 % av pasientene) er forårsaket av patologiske endringer i karene, men ikke av utvikling av fibrose. Det mest alvorlige symptomet er sklerodermi nyrekrise, som vanligvis utvikles i de første fem årene av sykdommen hos pasienter med diffus SJS og manifesterer ondartet hypertensjon (BP mer enn 170/130 mm Hg), raskt progredierende nyresvikt, hyperreninemi (hos 90 % av tilfeller) og uspesifikke tegn. Sistnevnte er representert ved kortpustethet, hodepine og kramper. Ved nyreskader i form av isolerte endringer i urinsediment, er det ikke funnet signifikante patologiske tegn ved fysisk undersøkelse.
I hjertet av lesjonen i nervesystemet er vaskulære, dystrofiske og fibrotiske endringer, representert av symptomer på polynevritt med svekkede reflekser og følsomhet.
Etter det andre stadiet finner man således flere organlesjoner med en dominerende lesjon av huden og dens derivater. Graden av endringer er svært forskjellig - fra subklinisk til betydelig uttalt. Muligheten for å etablere diagnosen SJS med hovedsakelig hudlesjoner
høyere enn med overvekt av viscerale lidelser. I sistnevnte tilfelle, hvis nederlaget til et organ (nyre, hjerte) kommer i forgrunnen, er det forutsetninger for å gjøre diagnostiske feil.
Du kan:
Bestem graden av aktivitet i prosessen;
Avklare alvorlighetsgraden av skade på indre organer;
Utføre differensialdiagnose med andre sykdommer fra gruppen av kronisk DZST.
For å bestemme graden av sykdomsaktivitet er uspesifikke akuttfaseindikatorer av største betydning, som inkluderer:
Dysproteinemi med en økning i konsentrasjonen av a2-og y-globuliner;
Øke innholdet i CRP;
Økt fibrinogenkonsentrasjon;
Økt ESR.
Eksistensen og alvorlighetsgraden av immunforstyrrelser kan bedømmes ut fra definisjonen av RF (finnes i 40-50 % av tilfellene), antinukleære antistoffer (i 95 %) og LE-celler (i 2-7 % av pasientene). I motsetning til SLE, er alle disse indikatorene med SKD funnet i en betydelig lavere titer og sjeldnere.
Den største diagnostiske verdien er knyttet til de såkalte sklerodermiske antistoffene.
Scl-70 antistoffer finnes oftere i diffuse former for SJS (40%). Deres tilstedeværelse i kombinasjon med transport av HLA-DR3 / DRw52 er en prognostisk ugunstig faktor hos pasienter med Raynauds syndrom, og øker risikoen for å utvikle lungefibrose i SS med 17 ganger.
Antistoffer mot sentromeren (kromosomelementet) finnes hos 20-30 % av pasientene (de fleste av dem har tegn på CREST-syndrom).
Antistoffer mot RNA-polymerase I og III er svært spesifikke for SJS. De er hovedsakelig tilstede hos pasienter med en diffus form og er assosiert med nyreskade og dårlig prognose.
Ved nyreskade uttrykkes proteinuri i en eller annen grad i kombinasjon med minimale endringer i urinsediment (mikrohematuri, sylindruri). Med ekte sklerodermi nyre (utvikling av nekrose av nyrevevet på grunn av skade på nyrekarene), kan akutt nyresvikt utvikles med en økning i kreatinin i blodet.
Med SJS noteres det en dissosiasjon mellom de uttalte morfologiske endringene i nyrevevet og blodårene funnet under punkteringsbiopsi og relativt moderate kliniske (inkludert laboratorie) tegn på nyreskade. Hvis hypertensjon utvikler seg som et resultat av nyreskade, noteres endringer i fundus (innsnevring av arteriene og åreknuter).
Ved hjerteskade bestemmer EKG uspesifikke endringer i den terminale delen av ventrikkelkomplekset (reduksjon i amplitude og inversjon av T), og noen ganger - brudd på intraventrikulær ledning. Radiografisk visualisere utvidelsen av hjertet. Røntgen hjelper
for å oppdage forkalkning av muskler og bløtvev i fingrene på hånden, samt å differensiere leddforandringer i SS med lidelser i RA (med SS er det ingen erosjon av leddflatene). I 60-70 % av tilfellene viser røntgen skade på mage-tarmkanalen (spesielt spiserør og tarm). Endringer i spiserøret er representert av dens diffuse ekspansjon i kombinasjon med innsnevring i nedre tredjedel, svekkelse av peristaltikk og noe stivhet i veggene.
Biopsi av hud, synovium og muskler avslører fibrotiske endringer som er karakteristiske for SS, så vel som vaskulære lesjoner. Data fra morfologisk undersøkelse er ikke av avgjørende betydning for å etablere diagnosen.
Diagnostikk
Diagnostisering av sykdommen er basert på påvisning av store og små diagnostiske kriterier.
Store kriterier inkluderer proksimal sklerodermi - symmetrisk fortykkelse, indurasjon og indurasjon av huden på fingrene og hud lokalisert proksimalt til metacarpophalangeal og metatarsophalangeal ledd. Endringer kan påvirke ansikt, nakke og overkropp (bryst og mage).
Små kriterier:
Sclerodactyly - de ovennevnte hudendringene, begrenset av involvering av fingre i den patologiske prosessen;
Arr på tuppen av fingrene eller tap av materiale fra putene på fingrene;
Bilateral basal lungefibrose.
En pasient med SJS må enten ha et hovedkriterium (stort), eller minst to mindre kriterier. Sensitivitet - 97%, spesifisitet - 98%.
Kombinasjonen av forkalkning, Raynauds syndrom, øsofagitt, sklerodaktyli og telangiektasier (syndrom CREST- ved de første bokstavene i de engelske navnene på de oppførte symptomene).
Diagnose av SJS i de tidlige stadiene er basert på påvisning av en triade av innledende tegn (som oppstår tidligst): Raynauds syndrom, artikulært syndrom (oftere - polyartralgi) og tett hudødem. Betydelig sjeldnere på et tidlig stadium er en av de viscerale lokaliseringene av prosessen funnet.
Betydelige vanskeligheter med å diagnostisere SJS er assosiert med fravær av et karakteristisk hudsyndrom hos pasienter med alvorlige polysyndromiske lesjoner av indre organer (den såkalte SJS uten sklerodermi). I disse tilfellene gir en røntgenundersøkelse betydelig hjelp, som gjør det mulig å oppdage et brudd på bevegeligheten til spiserøret og dens utvidelse, samt utvidelse av tolvfingertarmen og tykktarmen.
Differensialdiagnose
SJS bør differensieres fra en rekke sykdommer og først og fremst fra andre DZST, så vel som fra sykdommer hvis kliniske bilde er svært likt det av en lesjon av ethvert organ i SJS (avhengig av dets tillegg
gruvedrift). For eksempel, i tilfelle sklerodermisk hjertesykdom, utføres differensialdiagnose med aterosklerotisk kardiosklerose, revmatisk hjertesykdom og uspesifikk myokarditt; med lungesykdom - med kronisk lungebetennelse, tuberkulose og yrkesmessige lungesykdommer (pneumokoniose); hvis spiserøret er skadet, bør kreften utelukkes.
Grunnlaget for differensialdiagnose er påvisning av symptomer som er typiske for SJS.
Overvekten av særegne hudlesjoner i kombinasjon med Raynauds syndrom og svakt uttalte laboratoriedata ved SJS, i motsetning til hudforandringer ved SLE, kombinert med en høyere aktivitet av den patologiske prosessen (ifølge laboratoriestudier).
I motsetning til SLE, med SJS, kombineres ikke skade på indre organer med uttalte immunforstyrrelser (ANF, RF og antistoffer mot DNA finnes i en lavere titer, deteksjonsfrekvensen og antall LE-celler er også lav).
Artikulært syndrom ved SS, i motsetning til RA, er kombinert med muskelkontrakturer, kalsiumavsetning i bløtvev og muskler, fibrøs ankylose og osteolyse av terminale falanger. Det er ingen destruktive endringer i beinvev med SS; skade på periartikulært vev dominerer.
I motsetning til koronarsykdom, er hjertesykdom i SJS ikke ledsaget av anginasmerter. Det er ingen tegn til tidligere MI på EKG. I motsetning til revmatiske lesjoner hjerter, med SJS stenose aldri utvikles (mitral, aortaåpninger); det er vanligvis milde, isolerte mitralregurgitasjoner.
Den dominerende lesjonen av ethvert system eller organ i SJS er alltid kombinert med hud- og muskelforandringer og Raynauds syndrom. For det kliniske bildet av andre sykdommer (kronisk lungebetennelse, aterosklerotisk kardiosklerose, tarmsykdom, magesår), som det er nødvendig å differensiere SJS fra, er monosyndromisme karakteristisk.
Ved SJS dominerer hudforandringer og Raynauds syndrom, mens ved DM kommer muskelskader i kombinasjon med et særegent paraorbitalt ødem av lilla farge ("brillesymptom") til syne.
Glukokortikoider ved SLE gir ikke så slående positiv effekt som ved SLE.
I en rekke tilfeller, når SJS manifesterer seg med artikulært, hud- og asthenovegetativt syndrom, er det kun langtidsoppfølging som gjør det mulig å stille en korrekt diagnose.
Formuleringen av en detaljert klinisk diagnose bør ta hensyn til overskriftene gitt i arbeidsklassifiseringen. Diagnosen skal gjenspeile:
Strømmens natur;
Scene;
Kliniske og morfologiske egenskaper ved skade på organer og systemer i kroppen, som indikerer stadiet av funksjonssvikt (for eksempel,
tiltak, med pneumosklerose - stadier av lungesvikt, med nyreskade - stadier av nyresvikt, etc.).
Behandling
SJS-behandling bør være omfattende og ta hensyn til følgende aspekter:
Innvirkning på vaskulære komplikasjoner og, først av alt, på Raynauds syndrom;
Påvirkning på utviklingen av fibrotiske endringer;
Immunsuppresjon og anti-inflammatorisk virkning;
Innvirkning på lokale symptomer på sykdommen.
Unngå påvirkning av kulde, røyking, lokal påvirkning vibrasjon, stressende situasjoner og tar medikamenter som forårsaker perifer vaskulær spasme (β-blokkere uten vasodilaterende virkning).
Medikamentell behandling av Raynauds syndrom innebærer utnevnelse av blokkere av langsomme kalsiumkanaler - amlodipin (5-20 mg / dag), langtidsvirkende nifedipin (30-90 mg / dag), felodipin (5-10 mg / dag), også som langvarig verapamil-virkning (240-480 mg / dag) eller diltiazem (120-360 mg / dag).
Inntak av pentoxifyllin (400 mg 3 ganger daglig) har god effekt. Også foreskrevet antiplate-midler - dipyridamol (300-400 mg / dag) eller tiklopidin (500 mg / dag).
I kritiske situasjoner (pulmonal hypertensjon, koldbrann, nyrekrise) injiseres syntetiske prostaglandiner intravenøst i 6-24 timer i 2-5 dager: alprostadil (0,1-0,4 μg / kg per minutt) eller iloprost (0 , 5-2 ng / kg per minutt).
Et medikament som ødelegger indre bindinger i kollagenmolekylet og hemmer overflødig kollagendannelse er penicillamin. Det er foreskrevet for subakutt kurs, raskt voksende indurative hudforandringer og symptomer på progressiv generalisert fibrose på tom mage annenhver dag i en dose på 250-500 mg / dag. Tidligere anbefalte høye doser (750-1000 mg / dag) øker ikke effektiviteten av behandlingen, men forekomsten av bivirkninger øker betydelig. Ved behandling med penicillamin er det nødvendig å overvåke laboratorieparametrene for urin, siden proteinuri kan utvikle seg 6-12 måneder fra starten av behandlingen. Når den øker til 0,2 g / dag, avbrytes stoffet. Ved alvorlige hudlesjoner anbefales enzymbehandling. Tilordne subkutan administrering av hyaluronidase nær de berørte områdene eller elektroforese med dette stoffet.
Antiinflammatoriske og cytotoksiske legemidler brukes på det tidlige (inflammatoriske) stadiet av SJS og i det raskt progredierende sykdomsforløpet.
Glukokortikoider i små doser (15-20 mg / dag) brukes for progressive diffuse hudlesjoner og klare kliniske tegn på inflammatorisk aktivitet (myositt, alveolitt, serositt, refraktær
leddgikt og tendosynovitt). Det anbefales ikke å ta store doser (risiko for utvikling av sklerodermi nyrekrise).
Når det administreres i en dose på 2 mg / kg per dag i 12 måneder, reduserer cyklofosfamid kun kløe hos pasienter med diffus SS.
Metotreksat foreskrives når SSD kombineres med RA eller PM.
I tilfelle av sklerodermisk nyrekrise, brukes ACE-hemmere (kaptopril 100-150 mg / dag, enalapril 10-40 mg / dag) under kontroll av blodtrykket for å eliminere vaskulære spasmer og forhindre utvikling av sklerodermi nyre.
Ved skade på spiserøret, for å forhindre dysfagi, anbefales hyppige fraksjonerte måltider og utelukkelse av matinntak senere enn 18 timer Behandling av dysfagi innebærer utnevnelse av prokinetikk (metoklopramid i en dose på 10 mg 3-4 ganger) en dag). Med refluksøsofagitt er omeprazol foreskrevet (i munnen, 20 mg / dag).
Virkningen på lokale symptomer på sykdommen innebærer påføring av en 25-50% løsning av dimetylsulfoksid. I perioder med inaktivitet av den patologiske prosessen, kan treningsterapi og massasje anbefales.
Prognose
Med SJS bestemmes prognosen av forløpsvarianten og utviklingsstadiet. Det bemerkes at jo mer tid som skiller det utviklede stadiet fra utseendet til de første tegnene på sykdommen (spesielt Raynauds syndrom), jo mer gunstig er prognosen. Fem års overlevelse varierer fra 34 til 73 %, i gjennomsnitt 68 %. Risikoen for død med SJS er 4,7 ganger høyere enn i befolkningen.
Dårlige prognoseprediktorer:
diffus form av sykdommen;
Alder for sykdomsdebut er over 47 år gammel;
Mann;
Lungefibrose, pulmonal hypertensjon, arytmier, nyreskade i de tre første årene av sykdommen;
Anemi, høy ESR, proteinuri ved utbruddet av sykdommen.
Profylakse
Risikogruppen inkluderer personer med tendens til vasospastiske reaksjoner, polyartralgier, samt pårørende til pasienter som lider av ulike diffuse bindevevssykdommer. De bør ikke utsettes for provoserende faktorer (kjøling, vibrasjoner, skader, eksponering for kjemikalier, smittestoffer, etc.). Pasienter med SJS settes på apotekregistrering. Systematisk behandling (spesielt riktig valgt støttende terapi) er den beste måten å forhindre eksacerbasjoner på.
DERMATOMYOSITT (POLYMYOSITT)
DM er en systemisk inflammatorisk sykdom i skjelett, glatt muskulatur og hud. Mindre ofte er involvering av indre organer i den patologiske prosessen notert. I fravær av hudlesjoner, bruk begrepet "polymyositt" PM.
Hovedsymptomet på sykdommen er alvorlig muskelsvakhet på grunn av progressiv alvorlig nekrotiserende myositt med en dominerende lesjon av musklene i de proksimale ekstremiteter. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, atrofieres muskelvev og erstattes av fibrøst vev. Lignende prosesser forekommer i myokardiet. Dystrofiske endringer utvikles i de parenkymale organene. Den patologiske prosessen involverer også karene i muskler, indre organer og hud.
DM (PM) er en sjelden sykdom. Hyppigheten av dens forekomst i befolkningen varierer fra 2 til 10 tilfeller per 1 million av befolkningen per år. Sykdommen rammer personer i moden alder (40-60 år), oftere menn enn kvinner (forhold 2:1).
Etiologi
Det er to former for DM (PM) - idiopatisk og sekundær (tumor). Etiologien til idiopatisk DM er uklar, men det er kjente faktorer som bidrar til manifestasjonen, og i fremtiden, forverringen av denne sykdommen:
Insolasjon;
hypotermi;
Infeksiøs sykdom (akutte luftveisinfeksjoner, influensa, betennelse i mandlene, etc.);
Hormonelle endringer (overgangsalder, graviditet, fødsel);
Emosjonelt stress;
Fysiske traumer, kirurgi;
Sensibilisering med legemidler (klorpromazin, insulinpreparater, antibiotika, penicillamin);
Vaksinasjon;
Kontakt med epoksyharpikser, fotoløsningsmidler;
Fysioterapiprosedyrer.
Sannsynligvis er den arvelige og genetiske predisposisjonen viktig: pasientene viser seg å ha B-8 / DR3, B14 og B40 antigener i HLA-systemet. Dette er ikke nært knyttet til selve sykdommen, men til visse immunforstyrrelser og først og fremst til overproduksjonen av myosinspesifikke autoantistoffer.
Tumor (sekundær) DM utgjør 25 % av alle tilfeller av sykdommen og utvikler seg hos pasienter med ondartede svulster. Oftest forekommer DM ved kreft i lunge, tarm, prostata, eggstokk, så vel som ved hematologiske maligniteter. Forekomsten av DM hos personer over 60 år indikerer nesten alltid dens neoplastiske opprinnelse.
Patogenese
Under påvirkning av et virus og en genetisk disposisjon eller tumorantigener oppstår et brudd (dysregulering) av immunresponsen, som uttrykker
i ubalansen i B- og T-systemene til lymfocytter: antistoffer mot skjelettmuskulatur produseres i kroppen og sensibilisering av T-lymfocytter for dem utvikles. "Antigen-antistoff"-reaksjonen og den cytotoksiske effekten av muskelsensibiliserte T-lymfocytter fremmer dannelsen og avsetningen av immunkomplekser i musklene og mikrovaskulaturen til ulike organer. Eliminering av dem fører til frigjøring av lysosomale enzymer og utvikling av immunbetennelse i muskler og indre organer. Med betennelse frigjøres nye antigener, som bidrar til ytterligere dannelse av immunkomplekser, noe som fører til sykdommens kronisitet og involvering av tidligere sunne muskler i den patologiske prosessen. Hovedlenkene i patogenesen til DM er vist i fig. 7-2.
Ris. 7-2. Patogenese av dermatomyositt
Klinisk bilde
Det kliniske bildet av sykdommen er systematisk og polysyndromisk.
Store syndromer:
Muskulær (myositt, muskelatrofi, forkalkning);
Kutan (erytem, hudødem, dermatitt, pigmentering og depigmentering, telangiektasi, hyperkeratose, urticaria);
Artikulær (artralgi, skade på periartikulært vev, sjelden ekte leddgikt);
Visceral (myokarditt, kardiosklerose, pneumonitt, aspirasjonspneumoni, pneumofibrose, gastrointestinal blødning, myoglo-
bulinurisk nyre med utvikling av akutt nyresvikt, polynevropati). Tildele neste perioder sykdomsforløpet:
I periode (initial) - varer fra flere dager til 1 måned eller mer, manifesterer bare muskel- og (eller) hudforandringer;
II periode (manifest) - et detaljert bilde av sykdommen;
III periode (terminal) - representert av dystrofiske endringer i indre organer og tegn på deres uttalte funksjonssvikt (komplikasjoner kan utvikles).
Det er tre former for sykdomsforløpet:
Akutt form, når generalisert skade på skjelettmuskulaturen vokser raskt, noe som fører til fullstendig immobilitet hos pasienten. Lesjonen av musklene i svelgringen og spiserøret utvikler seg (dysfagi, dysartri). Skader på indre organer (spesielt hjertet) utvikler seg raskt med dødelig utgang 2-6 måneder etter sykdomsutbruddet;
Subakutt form med langsommere, gradvis oppstart av symptomer. Alvorlig muskelskade og visceritt oppstår etter 1-2 år;
Kronisk form med langt syklisk forløp. Prosessene med atrofi og sklerose dominerer. Lokal muskelskade er mulig.
På den første fasen av det diagnostiske søket motta informasjon om arten av utbruddet av sykdommen - akutt (økning i kroppstemperatur til 38-39 ° C, huderytem og muskelsmerter) eller gradvis (moderat svakhet, uskarp myalgi og artralgi, forverret etter fysisk anstrengelse, isolasjon eller andre negative effekter).
De mest typiske plagene er forårsaket av muskelskade: pasienter merker svakhet, kan ikke sitte eller stå på egen hånd, det er ekstremt vanskelig for dem å gå i trapper, og muskelsmerter er ikke uvanlig. Muskelsvakhet og sårhet er lokalisert symmetrisk i proksimale ekstremiteter, rygg og nakke.
Når svelgmusklene er påvirket, klager pasienter over kvelning ved svelging, flytende mat helles ut gjennom nesen. Stemmens nesetone og heshet er forårsaket av skade på musklene i strupehodet.
Med hudlesjoner merker pasienter en vedvarende endring i fargen på steder som er utsatt for solen (decolleté, ansikt, hender), så vel som på de ytre overflatene av lårene og bena. Karakterisert av forekomsten av paraorbitalt ødem lilla ("brillesymptom"). Når slimhinnene er skadet, klager pasienter over tørrhet, brennende følelse i øynene og fravær av tårer ("tørt" syndrom).
Involvering av forskjellige organer i den patologiske prosessen uttrykkes av symptomer som er karakteristiske for myokarditt, kardiosklerose, lungebetennelse, glomerulonefritt, polynevritt, leddgikt, etc.
Informasjon om den utførte behandlingen lar oss bedømme om dets riktige valg, og indirekte om kursets natur: bruken av aminokinolinmedisiner indikerer et kronisk forløp, bruken av prednisolon og cytostatika er mer akutt.
På andre trinn av diagnostisk søk med et detaljert klinisk bilde av sykdommen, først og fremst noteres en symmetrisk muskellesjon: tette, deigete å ta på, de øker i volum og smertefulle ved palpasjon. Med nederlaget til de mimiske musklene er noe maskelignende ansikt merkbart. I fremtiden oppstår muskelatrofi, spesielt uttalt fra siden av skulderbeltet. Pustemusklene og mellomgulvet påvirkes også. Ved palpasjon av musklene kan man finne lokale sel - forkalkninger, som også er lokalisert i det subkutane fettvevet. Forkalkning utvikler seg ofte hos unge mennesker med utbredt muskelskade under overgangen av et akutt forløp til et subakutt eller kronisk. En reduksjon i kroppsvekt med 10-20 kg noteres ofte.
Hudlesjon er ikke et obligatorisk tegn på DM, men når det eksisterer på åpne deler av kroppen, ødem, erytem (over leddene - supraartikulært erytem, i periunguale soner i kombinasjon med mikronekrose i form av mørke prikker - Gottrons syndrom), kapillaritt, petechialt utslett og telangiektasi er notert. Erytem er svært vedvarende, cyanotisk, ledsaget av kløe og peeling. Et typisk «brillesymptom» er erytem rundt øynene. Rødhet, avskalling og sprekker i håndflatene ("hånden til en mekaniker eller håndverker"), sprø negler og økt hårtap er ofte notert.
Ganske ofte registreres uttalt Raynauds syndrom.
Tegn på viscerale lesjoner i DM, så vel som i SJS, er ikke for lyse, i motsetning til SLE. Vi kan merke oss den velkjente dissosiasjonen mellom alvorlighetsgraden av patomorfologiske endringer i organer og deres kliniske manifestasjon. Skader på hjertet (myokarditt, kardiosklerose) er representert av slike uspesifikke tegn som en økning i størrelsen, døvhet, takykardi og rytmeforstyrrelser i form av ekstrasystole. Alvorlige endringer i myokard kan føre til symptomer på hjertesvikt.
Nederlaget til lungene i form av lungebetennelse er ledsaget av ekstremt magre symptomer. Utvikling av fibrose oppdages ved tegn på lungeemfysem og respirasjonssvikt. Aspirasjonspneumoni er preget av alle de typiske symptomene.
Dysfagi er karakteristisk for lesjoner i mage-tarmkanalen: fast føde blir regurgitert og flytende mat helles ut gjennom nesen. Patologiske endringer i karene i mage og tarm kan føre til gastrointestinal blødning... Noen ganger er det en moderat økning i leveren, sjeldnere - hepatolienalt syndrom med en økning i lymfeknuter.
Nevrologiske lidelser er representert av endringer i følsomhet: hyperestesi av perifer eller radikulær natur, hyperalgesi, parestesi og areflexia.
På tredje trinn av diagnostisk søk betydelig hjelp er gitt av forskningsmetoder som gjør det mulig å vurdere alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen og forekomsten av muskelskade.
Alvorlighetsgraden av prosessen kan bedømmes av uspesifikke akutte faseindikatorer (økt ESR, økt innhold av fibrinogen og CRP,
hyper-a 2 -globulinemi) og tegn på immunforandringer (lav titer av RF, en økning i innholdet av γ-globuliner, antistoffer mot nukleoprotein og løselige nukleære antigener, antistoffer mot Mi2, Jol, SRP, og ved idiopatiske DM, en økning i IgG-konsentrasjon).
I et kronisk, tregt sykdomsforløp kan endringer i akutte faseindikatorer være fraværende (ESR er ofte normalt).
Utbredelsen av muskelskader er preget av en rekke biokjemiske endringer. Kreatin/kreatininindeksen øker, noe som er assosiert med tilstedeværelsen av kreatin i urinen med en reduksjon i kreatinuri. Med betydelig muskelskade kan myoglobinuri oppstå. En økning i transaminaseaktivitet er ikke typisk for skjelettmuskellesjoner. Hos noen pasienter med myopatisk syndrom tyder dette på hepatitt.
Ved immunologisk forskning påvises myosittspesifikke antistoffer. Disse inkluderer antistoffer mot aminoacylsyntetasene til transport-RNA (anti-syntetase-antistoffer) og, først og fremst, antistoffer mot histidyl-tRNA-syntetase (Jo1). Jo1-antistoffer finnes hos halvparten av pasientene med DM (PM), mens andre anti-syntetase-antistoffer er ekstremt sjeldne (5%). Produksjonen av antisyntetaseantistoffer er assosiert med utviklingen av det såkalte antisyntetasesyndromet, karakterisert ved akutt debut, feber, symmetrisk leddgikt, interstitiell lungesykdom, Raynauds syndrom og håndmekanisk skade på hendene.
For DM tumor opprinnelse hos menn er påvisningen av prostataspesifikt antigen karakteristisk, hos kvinner - CA-125 (ovariestumorantigen). I tillegg kan andre tumorspesifikke antigener påvises ved annen tumorlokalisering.
Elektromyografi, som gjør det mulig å oppdage normal elektrisk aktivitet muskler i en tilstand av frivillig avslapning og lav amplitude - med frivillige sammentrekninger.
På biopsier av hud og muskler noteres et bilde av alvorlig myositt med tap av tverrstriper. muskelfibre, fragmentering, granulær og voksaktig degenerasjon, samt foci av nekrose, lymfoid-plasmacelleinfiltrasjon og fibrose-fenomener. Muskelbiopsi utføres for å bekrefte diagnosen DM selv i nærvær av karakteristiske kliniske, laboratoriemessige og instrumentelle tegn på sykdommen. Den mest informative er en biopsi av en muskel involvert i den patologiske prosessen, men uten uttalt atrofi.
Andre forskningsmetoder (EKG, røntgen og endoskopisk) er nødvendige for:
Vurdering av tilstanden til de berørte indre organene;
Søk etter en svulst ved mistanke om DM av tumoropprinnelse.
Diagnostikk
For diagnostisering av DM (PM) bør følgende diagnostiske kriterier brukes.
Hudskader:
Heliotrope utslett (lilla-rødt utslett på øyelokkene);
Gottrons tegn (lilla-rød skjellende atrofisk erytem eller flekker på ekstensoroverflaten på hendene over leddene);
Erytem på ekstensoroverflaten av lemmene over albue- og kneledd.
Proksimal muskelsvakhet (øvre og nedre lemmer og trunk).
Økt aktivitet av CPK eller aldolase i blodet.
Muskelsmerter ved palpasjon eller myalgi.
Myogene endringer i elektromyografi (korte polyfasepotensialer av motoriske enheter med spontane fibrilleringspotensialer).
Påvisning av antistoffer Jo1 (antistoffer mot histidyl-tRNA-syntetase).
Ikke-destruktiv leddgikt eller artralgi.
Tegn på systemisk betennelse (økning i kroppstemperatur over 37 ° C, økning i konsentrasjonen av CRP eller ESR over 20 mm / t).
Morfologiske endringer som tilsvarer inflammatorisk myositt (inflammatoriske infiltrater i skjelettmuskulaturen med degenerasjon eller nekrose av muskelfibre, aktiv fagocytose eller tegn på aktiv regenerering).
Hvis minst én type hudlesjon og minst fire andre tegn oppdages, er diagnosen DM pålitelig (sensitivitet - 94,1%, spesifisitet - 90,3%).
Tilstedeværelsen av minst fire tegn tilsvarer diagnosen PM (sensitivitet - 98,9%, spesifisitet - 95,2%).
Differensialdiagnose
Til tross for den høye sensitiviteten og spesifisiteten til kriteriene, byr diagnosen DM (PM) på store vanskeligheter, spesielt i begynnelsen av sykdommen.
DM (PM) bør skilles fra infeksjonssykdommer og nevrologiske sykdommer, SJS, SLE og RA. Differensialdiagnose er basert på følgende endringer:
Persistens av artikulært syndrom ved RA, påvisning av erosjoner av leddflatene av bein under røntgenundersøkelse, fravær av endringer i hud og muskler som er karakteristiske for DM.
I motsetning til SLE, ved DM, er viscerale forstyrrelser ikke så uttalte og forekommer mye sjeldnere. I det kliniske bildet av DM dominerer muskelskader, og laboratorieparametre (spesielt immunologiske) endres i mye mindre grad.
I motsetning til SJS har hudforandringer ved DM en helt annen karakter: det er ingen typiske forandringer i hendene, og muskelsyndrom (inkludert alvorlig muskelsvakhet) regnes som den ledende. Likevel er differensialdiagnosen av SJS og DM den vanskeligste. I vanskelige tilfeller er det nødvendig å bruke elektrofysiologiske og morfologiske forskningsmetoder.
I det akutte forløpet av DM er det nødvendig å utelukke en smittsom lesjon (septisk tilstand, erysipelas og andre), noe som er mulig med dynamisk observasjon av pasienten.
Med dominans av adynami og svekkede reflekser, blir det nødvendig å utføre differensialdiagnostikk med nevrologiske sykdommer, som utføres med felles observasjon av pasienten av en terapeut og en nevropatolog.
Formuleringen av en detaljert klinisk diagnose av DM bør gjenspeile:
Periode med flyt;
Flyt form;
Kliniske og morfologiske egenskaper ved skade på systemer og organer, som indikerer de ledende syndromene og eksistensen eller fraværet av funksjonell insuffisiens av organer (systemer).
Behandling
Hovedoppgaven er å undertrykke aktiviteten til immunreaksjoner og den inflammatoriske prosessen, samt normalisere funksjonen til individuelle, mest berørte organer og systemer. Tidlig behandlingsstart (innen de første 3 månedene etter symptomdebut) er assosiert med en bedre prognose enn senere.
Den beste effekten er gitt av glukokortikoider: for DM er det å foretrekke å foreskrive prednisolon (1-2 mg / kg per dag). I løpet av de første ukene daglig dose bør deles inn i tre doser, og deretter ta det hele en gang om morgenen, siden forbedringen i pasientens tilstand utvikler seg langsommere enn med SLE eller SJS (i gjennomsnitt etter 1-3 måneder). I fravær av positiv dynamikk innen 4 uker, bør dosen av glukokortikoider økes. Etter at effekten er oppnådd (normalisering av muskelstyrke og CPK-aktivitet), reduseres dosen av prednisolon veldig sakte til en vedlikeholdsdose, hver måned - med 1/4 av totalen. Dosereduksjon må utføres under streng klinisk og laboratorieovervåking.
Pulsbehandling er sjelden effektiv. Det er foreskrevet for rask progresjon av dysfagi (risiko for aspirasjonspneumoni) og utvikling av systemiske lesjoner (myokarditt, alveolitt).
Hvis behandling med prednisolon ikke er effektiv eller ikke kan foreskrives på grunn av intoleranse og utvikling av komplikasjoner, bør cytostatika brukes.
For tiden anbefales tidlig forskrivning av metotreksat, noe som muliggjør raskere overgang av pasienter til vedlikeholdsdoser av prednisolon. Metotreksat administreres oralt, subkutant eller intravenøst i en dose på 7,5-25 mg / uke. Intravenøs administrering av legemidlet anbefales i tilfelle utilstrekkelig effekt eller dårlig toleranse når det tas oralt. Det bør huskes at mangelen på effekt fra behandling med prednisolon indikerer muligheten for eksistensen av en tumor ANF, derfor bør et utvidet onkologisk søk utføres før forskrivning av cytostatika for å utelukke en ondartet svulst.
Pasienter med prednison-resistente former av sykdommen foreskrives oral ciklosporin med 2,5-5,0 mg / kg per dag.
Azatioprin er dårligere enn metotreksat når det gjelder effektivitet. Maksimal effekt utvikler seg senere (i gjennomsnitt etter 6-9 måneder). Foreskriv stoffet inne ved 100-200 mg / dag.
Cyklofosfamid er det foretrukne midlet for interstitiell lungefibrose (2 mg / kg per dag).
Aminokinolinmedisiner (klorokin, hydroksyklorokin) brukes i følgende situasjoner:
I det kroniske sykdomsforløpet uten tegn på aktivitet av prosessen (for å kontrollere hudlesjoner);
Med en reduksjon i dosen av prednisolon eller cytostatika for å redusere risikoen for en mulig forverring.
Plasmaferese bør foreskrives til pasienter med alvorlige, resistente mot andre metoder for behandling av DM (PM) i kombinasjon med glukokortikoider og metotreksat eller cytostatika.
De siste årene har TNF-α-hemmere blitt brukt i økende grad til behandling. En lovende behandlingslinje er assosiert med bruk av rituximab. Maksimal effekt utvikles 12 uker etter den første injeksjonen, som er assosiert med en reduksjon i innholdet av CD20 + B-lymfocytter i det perifere blodet.
Prognose
For tiden, i forbindelse med bruk av prednison og cytostatika i akutte og subakutte former, har prognosen forbedret seg betydelig: femårsoverlevelsen er 90 %. Dersom sykdommen får et kronisk forløp, kan pasientens arbeidsevne gjenopprettes.
Prognosen for sekundær (tumor) DM avhenger av effektiviteten av den kirurgiske intervensjonen: med en vellykket operasjon kan alle tegn på sykdommen forsvinne. Faktorer som forverrer prognosen for sykdommen: alderdom, sen diagnose, feil behandling ved sykdomsutbruddet, alvorlig myositt (feber, dysfagi, skade på lunger, hjerte og mage-tarmkanalen), antisyntetasesyndrom. Med tumor DM er femårs overlevelsesraten bare 50 %.
Profylakse
Forebygging av eksacerbasjoner (sekundær forebygging) oppnås ved å utføre støttende behandling, rense infeksjonsfokus og øke kroppens motstand. De pårørende til pasienten kan ha primær forebygging(ekskludering av overbelastning, solinnstråling, hypotermi).
Hva autoimmune sykdommer? Listen deres er veldig bred og inkluderer rundt 80 sykdommer som er heterogene i forløp og kliniske tegn, som imidlertid er forent av en enkelt utviklingsmekanisme: av grunner som er ukjente for medisin til nå, tar immunsystemet cellene i sin egen kropp for "fiender" og begynner å ødelegge dem.
Ett organ kan falle inn i angrepssonen – da snakker vi om en organspesifikk form. Hvis to eller flere organer er rammet, har vi å gjøre med en systemisk sykdom. Noen av dem kan oppstå med eller uten systemiske manifestasjoner, for eksempel revmatoid artritt. Noen sykdommer er preget av samtidig skade på forskjellige organer, mens i andre vises systemisitet bare i tilfelle progresjon.
Dette er de mest uforutsigbare sykdommene: de kan oppstå uventet og gå over like spontant; dukke opp en gang i livet og aldri plage en person igjen; raskt fremgang og ender i døden ... Men oftest tar de en kronisk form og krever behandling gjennom hele livet.
Systemiske autoimmune sykdommer. Liste
Hvilke andre systemiske autoimmune sykdommer finnes? Listen kan fortsettes med slike patologier som:
- dermatopolymyositis er en alvorlig, raskt progressiv lesjon av bindevevet med involvering av tverrgående glatte muskler, hud, indre organer i prosessen;
- som er preget av venøs trombose;
- sarkoidose er en multisystem granulomatøs sykdom som oftest rammer lungene, så vel som hjerte, nyrer, lever, hjerne, milt, reproduktive og endokrine systemer, mage-tarmkanalen og andre organer.
Organspesifikke og blandede former
Organspesifikke typer inkluderer primær myxedema, Hashimotos tyreoiditt, tyrotoksikose (diffus struma), autoimmun gastritt, pernisiøs anemi, (insuffisiens av binyrebarken), og alvorlig myasthenia gravis.
Blandede former inkluderer Crohns sykdom, primær biliær cirrhose, cøliaki, kronisk aktiv hepatitt og andre.
Autoimmune sykdommer. Liste over dominerende symptomer
Denne typen patologi kan deles avhengig av hvilket organ som er overveiende påvirket. Denne listen inkluderer systemiske, blandede og organspesifikke former.
Diagnostikk
Diagnosen er basert på det kliniske bildet og laboratorietester for autoimmune sykdommer. Som regel tar de en generell, biokjemisk og immunologisk blodprøve.
Systemiske bindevevssykdommer
1. Generelle synspunkter
Systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, dermatomyositis-polymyositis tilhører systemiske bindevevssykdommer (SCDT) - en gruppe av nosologisk uavhengige sykdommer som har en viss likhet i etiologi, patogenese og kliniske manifestasjoner. De behandles med lignende medisiner.
Et vanlig punkt i etiologien til alle CTD er latent infeksjon med ulike virus. Tatt i betraktning vevstropismen til virus, kan pasientens genetiske disposisjon, uttrykt i transport av veldefinerte histokompatibilitetsantigener HLA, utvikles ulike sykdommer fra den aktuelle gruppen.
Utløsende eller "utløsende" mekanismer for inkludering av patogenetiske prosesser av SZST er uspesifikke. Oftest er det hypotermi, fysiske påvirkninger (vibrasjoner), vaksinasjon, interkurrent virusinfeksjon.
Utbruddet av immunreaktivitet som oppstår under påvirkning av den utløsende faktoren i kroppen til en disponert pasient er ikke i stand til å forsvinne av seg selv. Som et resultat av antigen etterligning av celler påvirket av viruset, dannes en ond sirkel av en selvopprettholdende inflammatorisk prosess, som fører til degradering av hele systemet av spesialiserte vevsstrukturer i pasientens kropp til nivået av kollagenrike fibrøse stoffer. bindevev. Derav det gamle navnet på denne gruppen av sykdommer - kollagenose.
For alle CFT-er er skade på epitelstrukturer karakteristisk - hud, slimhinner, epitelkjertler med ekstern sekresjon. Derfor er en av de typiske kliniske manifestasjonene av denne gruppen av sykdommer tørt Sjogrens syndrom.
Muskler, serøse og synoviale membraner er nødvendigvis involvert på en eller annen måte, som manifesteres av myalgi, artralgi, polyserosit.
Systemisk skade på organer og vev i SSTD lettes av den obligatoriske dannelsen av sekundær immunkompleksvaskulitt av mellomstore og små kar, inkludert mikroskopiske, involvert i mikrosirkulasjon, i alle sykdommer i denne gruppen.
En typisk manifestasjon av immunkompleksvaskulitt er Raynauds angiospastiske syndrom, en essensiell komponent i det kliniske bildet av alle sykdommer fra gruppen som vurderes.
Kliniske tilfeller med overbevisende tegn på flere sykdommer fra denne gruppen samtidig, for eksempel systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, dermatomyositis-polymyositt, peker på den nærmeste sammenhengen mellom alle kjønnssykdommer. I slike tilfeller kan vi snakke om en blandet diffus bindevevssykdom - Sharps syndrom.
... Systemisk lupus erythematosus
bindesykdom lupus polymyositt
Definisjon
Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en diffus bindevevssykdom med dannelse av autoantistoffer mot strukturelle elementer i vev, komponenter i cellekjerner, sirkulasjon i blodet av immunkomplekser konjugert med aktivt komplement som kan forårsake direkte immun- og immunkompleksskade på celle. strukturer, blodårer og dysfunksjon av indre organer.
Etiologi
Sykdommen er mer vanlig hos personer med HLA DR2 og DR3, i familier med arvelig mangel på visse komplementkomponenter. Etiologisk rolle infeksjon med RNA-holdige retrovirus fra den "trege" gruppen kan spille. Den patogenetiske mekanismen til SLE kan utløses av intens solinnstråling, medisinske, toksiske, uspesifikke smittsomme effekter og graviditet. Kvinner i alderen 15-35 år er utsatt for sykdommen.
Patogenese
En genetisk defekt og/eller modifikasjon av "langsomme" retrovirus av den genetiske basen til immunsystemet forårsaker dysregulering av immunresponsen til noen ytre påvirkninger. Kryss-immunoreaktivitet oppstår med bevegelse av normalt vev og intracellulære strukturer inn i kategorien antigener.
Det dannes et bredt spekter av autoantistoffer som er aggressive mot sitt eget vev. Inkludert autoantistoffer mot naturlig DNA, korte nukleære RNA polypeptider (anti-Sm), ribonukleoprotein polypeptider (anti-RNP), RNA polymerase (anti-Ro), protein i RNA (anti-La), kardiolipin (antifosfolipid antistoffer), histoner, nevroner , blodceller - lymfocytter, erytrocytter, blodplater, etc.
Immunkomplekser vises i blodet som kan kombineres med komplement og aktivere det. Først av alt er dette komplekser av IgM med naturlig DNA. Konjugater av immunkomplekser med aktivt komplement festes på vaskulærveggen, i vevene til indre organer. Mikrofagsystemet består hovedsakelig av nøytrofiler, som i prosessen med ødeleggelse av immunkomplekser frigjør et stort antall proteaser fra cytoplasmaet og frigjør atomært oksygen. Sammen med proteasene til det aktive komplementet skader disse stoffene vev og blodårer. Samtidig aktiveres prosessene med fibrinogenese, etterfulgt av kollagensyntese, gjennom C3-komponenten i komplementet.
Et immunangrep på lymfocytter av autoantistoffer som reagerer med DNA-histonkomplekset og det aktive komplementet ender i ødeleggelsen av lymfocytter, og deres kjerner fagocyteres av nøytrofiler. Nøytrofiler som inneholder det absorberte kjernematerialet i lymfocytter, muligens andre celler, i cytoplasmaet kalles LE-celler. Det er en klassisk markør for systemisk lupus erythematosus.
Klinisk bilde
Det kliniske forløpet av SLE kan være akutt, subakutt, kronisk.
I et akutt forløp, karakteristisk for de yngste pasientene, stiger temperaturen plutselig til 38 0Fra og over er det leddsmerter, endringer i huden, serøse membraner og vaskulitt som er karakteristisk for SLE. Kombinerte lesjoner av indre organer - lunger, nyrer, nervesystem osv. - dannes raskt Uten behandling, etter 1-2 år blir disse endringene uforenlige med livet. I den subakutte varianten, mest typisk for SLE, begynner sykdommen med en gradvis forverring generell velvære, reduksjon i arbeidsevne. Leddsmerter vises. Hudforandringer og andre typiske manifestasjoner av SLE forekommer. Sykdommen fortsetter i bølger med perioder med forverring og remisjon. Multiple organdysfunksjoner som er uforenlige med livet, vises ikke tidligere enn om 2-4 år. I et kronisk forløp er utbruddet av SLE vanskelig å fastslå. Sykdommen forblir ukjent i lang tid, da den manifesterer seg som symptomer på et av de mange syndromene som er karakteristiske for denne sykdommen. Kliniske masker av kronisk SLE kan være lokal discoid lupus, benign polyartritt av ukjent etiologi, polyserosit av ukjent etiologi, angiospastisk Raynauds syndrom, trombocytopenisk Werlhof syndrom, tørr Sjogrens syndrom, etc. I denne varianten av sykdommen vises det kliniske bildet av SLE. tidligst 5-10 år. Den avanserte fasen av SLE er preget av flere symptomer på skade på ulike vevsstrukturer, blodårer og indre organer. De minste typiske avvikene er preget av en triade: dermatitt, polyserositt, leddgikt. Det er minst 28 varianter av hudlesjoner ved SLE. Nedenfor er en rekke av de vanligste patologiske forandringene i huden og dens vedheng, slimhinner. · Erytematøs dermatitt i ansiktet. På kinnene og neseryggen dannes det vedvarende erytem, som ligner en sommerfugl i sin form. · Discoid lesjon. På ansiktet, bagasjerommet, lemmer er det hevet avrundede foci, som ligner på mynter, med hyperemiske kanter, depigmentering og atrofiske endringer i midten. · Nodulære (nodulære) hudlesjoner. · Fotosensibilisering - patologisk hudoverfølsomhet for solinnstråling. · Alopecia er en generalisert eller ujevn skallethet. · Vaskulitt i hudens kar i form av urticaria, kapillaritis (småpunkts hemorragisk utslett på putene til fingrene, håndflatene, neglesenger), sårdannelse på steder med hudmikroinfarkter. En vaskulær "sommerfugl" kan vises i ansiktet - en pulserende rødhet av neseryggen og kinnene med en cyanotisk fargetone. · Erosjon på slimhinnene, cheilitt (vedvarende fortykkelse av leppene med dannelse av små granulomer i deres tykkelse). Lupus polyserositis inkluderer lesjoner i pleura, perikard og noen ganger bukhinnen. Nederlaget til leddene i SLE er begrenset til artralgier, symmetrisk ikke-erosiv artritt uten deformasjon, ankylose. Lupus artritt er preget av symmetriske lesjoner i de små leddene i hånden, kneledd, alvorlig morgenstivhet. Jaccoux syndrom kan dannes - artropati med vedvarende deformiteter i leddene på grunn av skade på sener og leddbånd, men uten erosiv leddgikt. I forbindelse med vaskulitt, ofte utvikle aseptisk nekrose lårben, humerus og andre bein Samtidig SLE-myositt manifesteres av myalgier, muskelsvakhet. Lungene og pleura er ofte påvirket. Nederlaget til pleura er vanligvis bilateralt. Mulig lim (klebende), tørr, eksudativ pleuritt. Adhesiv pleuritt er kanskje ikke ledsaget av objektive symptomer. Tørr pleuritt manifesteres av smerter i brystet, pleural friksjonsstøy. Dumhet perkusjonslyd, begrensning av membranens mobilitet indikerer en akkumulering i pleurahuler væsker, vanligvis i små volum. Aseptisk pneumonitt, karakteristisk for SLE, manifesteres av en uproduktiv hoste, kortpustethet. Dens objektive symptomatologi skiller seg ikke fra lungebetennelse. Vaskulitt i lungearteriene kan forårsake hemoptyse, lungesvikt, økt trykk i den lille sirkelen med overbelastning av høyre hjerte. Mulig trombose av grenene av lungearterien med dannelse av lungeinfarkt. Kliniske manifestasjoner av hjertepatologi er forårsaket av pankarditt karakteristisk for SLE: perikarditt, myokarditt, endokarditt, vaskulitt i koronararteriene. Perikarditt med SLE er vanligvis klebrig (klebrig) eller tørr, og kan manifesteres ved perikardial rubbing støy. Mindre vanlig forekommer perikardeffusjon med en liten opphopning av væske i perikardhulen. Lupus myokarditt er hovedårsaken til rytmeforstyrrelser, ledning, hjertesvikt. Libman-Sachs vorteendokarditt kan være ledsaget av flere tromboembolier i karene i indre organer med påfølgende hjerteinfarkt, og forårsake dannelse av hjertefeil. Vanligvis er det ventilsvikt i aortamunnen, mitralklaffinsuffisiens. Valvulær stenose er sjelden. Lupus vaskulitt i koronararteriene forårsaker iskemisk skade på hjertemuskelen opp til hjerteinfarkt. Utvalget av mulige forandringer i nyrene er svært bredt. Fokal nefritt kan være asymptomatisk eller med minimale endringer i urinsediment (mikrohematuri, proteinuri, cylindruria). Diffuse former for lupus nefritis kan forårsake nefrotisk syndrom med ødem, hypoproteinemi, proteinuri, hyperkolesterolemi. Ofte oppstår nyreskade med en ondartet arteriell hypertensjon... I de fleste tilfeller av diffus lupus nefritis oppstår nyresvikt og dekompenseres raskt. Lupus hepatitt er godartet, manifestert ved moderat hepatomegali, moderat svekkelse leverfunksjon. Det fører aldri til leversvikt, levercirrhose. Magesmerter, noen ganger svært intense, muskelspenninger i fremre bukvegg (lupus abdominal krise) er vanligvis assosiert med mesenterisk vaskulitt. De fleste pasienter utvikler fokale og diffuse endringer i sentralnervesystemet forårsaket av vaskulitt, trombose av hjernekar og direkte immunskade på nerveceller. Typisk er hodepine, depresjon, psykoser, epileptiforme anfall, polynevropatier og motoriske dysfunksjoner er mulig. Med SLE øker perifere lymfeknuter, splenomegali vises, som ikke er assosiert med nedsatt portalhemodynamikk. SLE-pasienter er anemiske. Ofte er det hypokrom anemi som tilhører gruppen av jernomfordeling. I immunkomplekse sykdommer, som inkluderer SLE, reagerer makrofager intensivt med hemosiderinlegemer, som er jerndepoter, og fjerner (omfordeler) dem fra benmargen. Det er mangel på jern for hematopoiesis samtidig som det totale innholdet av dette elementet i kroppen opprettholdes innenfor normale grenser. Hemolytisk anemi hos SLE-pasienter oppstår når erytrocytter ødelegges under eliminering av immunkomplekser festet på membranen deres, så vel som som et resultat av hyperreaktivitet av makrofager i en forstørret milt (hypersplenisme). SLE er preget av kliniske Raynauds, Sjögrens, Verlhofs, antifosfolipidsyndromer. Raynauds syndrom er forårsaket av immunkompleks vaskulitt. Hos pasienter etter eksponering for kulde eller følelsesmessig stress det er en akutt spastisk iskemi i visse deler av kroppen. Fingrene på hendene, bortsett fra tommelen, blir plutselig bleke og blir isete, sjeldnere - tærne, haken, nesen, ørene. Etter en kort periode erstattes blekhet med en lilla-cyanotisk farge, hevelse i huden som følge av postiskemisk vaskulær parese. Sjogrens syndrom er en autoimmun lesjon av spytt, tåre og andre eksokrine kjertler med utvikling av tørr stomatitt, keratokonjunktivitt, pankreatitt, sekretorisk insuffisiens i mageslimhinnen. Hos pasienter kan ansiktsformen endre seg på grunn av kompensatorisk hypertrofi av spyttkjertlene. Sjøgrens syndrom oppstår ofte med Raynauds syndrom. Werlhofs syndrom (symptomatisk trombocytopenisk purpura) i SLE er forårsaket av autoimmun undertrykkelse av blodplatedannelsesprosesser, høyt forbruk av blodplater i prosessen med autoimmune reaksjoner. Det er preget av intradermale petechiale blødninger - lilla. Hos pasienter med en kronisk variant av det kliniske forløpet av SLE kan Verlhof syndrom lang tid være den eneste manifestasjonen av denne sykdommen. Med lupus er ofte selv et dypt fall i nivået av blodplater i blodet ikke ledsaget av blødninger. I praksisen til forfatteren av denne boken var det tilfeller da hos pasienter i den første perioden med SLE, steg antall blodplater i det perifere blodet ikke over 8-12 per 1000 leukocytter i fravær av blødning, mens nivået under hvilken trombocytopenisk purpura vanligvis begynner - 50 per 1000. Antifosfolipidsyndrom dannes i forbindelse med fremveksten av autoantistoffer mot fosfolipider, kardiolipin. Antifosfolipidantistoffer kalles lupus-antikoagulanter. De påvirker noen stadier av blodkoagulering negativt, og øker tromboplastintiden. Paradoksalt nok er tilstedeværelsen av en lupus-antikoagulant i blodet preget av en tendens til trombose og ikke til blødning. Syndromet det er snakk om er vanligvis manifestert ved dyp venetrombose i underekstremitetene. Mesh livedo er et trelignende vaskulært mønster på huden på underekstremitetene; det kan også dannes som et resultat av trombose av små årer i bena. Hos SLE-pasienter er antifosfolipidsyndrom en av hovedårsakene til cerebral, pulmonal og hepatisk venetrombose. Ofte kombinert med Raynauds syndrom. Diagnostikk Fullstendig blodtelling: en reduksjon i antall erytrocytter, hemoglobin, i noen tilfeller samtidig med en reduksjon i verdiene til fargeindeksen (CP). I noen tilfeller oppdages retikulocytose - bevis på hemolytisk anemi. Leukopeni, ofte uttalt. Trombocytopeni, ofte dyp. Økt ESR. Generell urinanalyse: hematuri, proteinuri, sylindruri. Biokjemisk analyse blod: en økning i innholdet av fibrinogen, alfa-2 og gammaglobuliner, totalt og indirekte bilirubin (med hemolytisk anemi). Med nyreskade, hypoproteinemi, hyperkolesterolemi, en økning i innholdet av urea, kreatinin. Immunologisk forskning gjør det mulig å oppnå positive resultater av en rekke reaksjoner som er ganske spesifikke for SLE. · LE-celler er nøytrofiler som inneholder kjernen til en fagocytert lymfocytt i cytoplasmaet. Påvisning av mer enn fem LE-celler per tusen leukocytter er av diagnostisk verdi. · Økte nivåer av sirkulerende immunkomplekser (CIC). · Antistoffer mot Sm-antigen - korte nukleære RNA-polypeptider. · Antinukleær faktor er et kompleks av antinukleære autoantistoffer som er spesifikke for ulike komponenter i cellekjernen. · Antistoffer mot naturlig DNA. · Rosettfenomenet er identifiseringen av grupper av leukocytter som omgir frittliggende cellekjerner. · Antifosfolipid autoantistoffer. · Positiv Coombs' test for hemolytisk anemi. · Revmatoid faktor vises i moderate diagnostiske titere bare med uttalte artikulære manifestasjoner av SLE. EKG - tegn på venstre ventrikkel myokardhypertrofi med dannede defekter (insuffisiens av mitral- og / eller aortaklaffene), arteriell hypertensjon av nyreopprinnelse, forskjellige rytme- og ledningsforstyrrelser, iskemiske lidelser. Radiografi av lungene - pleural effusjon, fokal infiltrasjon (pneumonitt), interstitielle endringer (pulmonal vaskulitt), trekantede skygger av hjerteinfarkt med emboli av grenene i lungearterien. Radiografi av de berørte leddene - moderat osteoporose uten usurasjon, ankylose. Ultralydprosedyre: pleural effusjon, noen ganger en liten mengde fri væske i bukhulen... Bestemt av moderat hepatomegali, splenomegali uten forstyrrelse av portalhemodynamikk. I noen tilfeller er tegn på hepatisk venetrombose bestemt - Bad Chiari syndrom. Ekkokardiografi - effusjon i perikardhulen, ofte signifikant (opp til hjertetamponade), dilatasjon av hjertekamrene, en reduksjon i venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon, områder med hypokinesi av veggen til venstre ventrikkel av iskemisk opprinnelse, defekter i mitralen og aortaklaffer. Ultralydundersøkelse av nyrene: en diffus, symmetrisk økning i ekkogenisiteten til parenkymet til begge organer, noen ganger tegn på nefrosklerose. Punkteringsbiopsi av nyrene - en av de morfologiske variantene av lupus nefritis er utelukket eller bekreftet. Graden av SLE-aktivitet bestemmes ut fra følgende kriterier. · I Art. - minimal aktivitet. Kroppstemperaturen er normal. Litt vekttap. Discoid lesjoner på huden. Artralgi. Adhesiv perikarditt. Myokarddystrofi. Adhesiv pleuritt. Polynevritt. Hemoglobin mer enn 120 g / l. ESR 16-20 mm / time. Fibrinogen mindre enn 5 g/l. Gamma globuliner 20-23%. LE-celler er fraværende eller enkeltstående. Antinukleær faktor mindre enn 1:32. Titeren av antistoffer mot DNA er lav. CEC-nivået er lavt. · II Art. - moderat aktivitet. Feber opp til 38 0C. Moderat vekttap. Uspesifikt erytem på huden. Subakutt polyartritt. Tørr perikarditt. Moderat myokarditt. Tørr pleuritt. Diffus glomerulonefritt av blandet type med arteriell hypertensjon, hematuri, proteinuri. Encefaloneuritt. Hemoglobin 100-110 g/l. ESR 30-40 mm / time. Fibrinogen 5-6 g/l. Gamma globuliner 24-25%. LE-celler 1-4 per 1000 leukocytter. Antinukleær faktor 1:64. Titeren av antistoffer mot DNA er gjennomsnittlig. CEC-nivået er gjennomsnittlig. · III Art. - maksimal aktivitet. Feber over 38 0C. Uttrykt vekttap. Hudlesjoner i form av erythema lupus, "sommerfugl" i ansiktet, kapillaritt. Akutt eller subakutt polyartritt. Perikardiell effusjon. Uttrykt myokarditt. Lupus endokarditt. Eksudativ pleuritt. Diffus glomerulonefritt med nefrotisk syndrom. Akutt encefaloradikuloneuritt. Hemoglobin mindre enn 100 g/l. ESR mer enn 45 mm / time. Fibrinogen er mer enn 6 g/l. Gamma globuliner 30-35%. LE-celler er mer enn 5 per 1000 leukocytter. Antinukleær faktor er høyere enn 1:128. Titeren av antistoffer mot DNA er høy. CEC-nivået er høyt. Revidert American Rheumatologic Association SLE diagnostiske kriterier:
Diagnosen anses som pålitelig dersom 4 eller flere av kriteriene nedenfor er oppfylt. Hvis det er færre kriterier, anses diagnosen som presumptiv (ikke utelukket). 1.
Lupoid "sommerfugl»: Flatt eller hevet, fiksert erytem på kinnbeina, med en tendens til å spre seg til nasolabialområdet. 2.
Discoid utslett:hevet erytematøse plakk med tilstøtende skalaer, follikulære plugger, atrofiske arr på gamle foci. 3.
Fotodermatitt:utslett på huden som vises som følge av eksponering for sollys. 4.
Erosjoner og sår i munnhulen:smertefull sårdannelse i munnslimhinnen eller nasopharynx. 5.
leddgikt:ikke-erosiv leddgikt av to eller flere perifere ledd, manifestert ved sårhet, ødem, eksudasjon. 6.
Serositt:pleuritt, manifestert av pleural smerte, pleural rubbing eller tegn på pleural effusjon; perikarditt, manifestert ved perikardial gnidning, intrapericardial effusjon oppdaget ved ekkokardiografi. 7.
Nyreskader:vedvarende proteinuri 0,5 g / dag eller mer eller hematuri, tilstedeværelsen av sylindre i urinen (erytrocytisk, rørformet, granulær, blandet). 8.
Skader på sentralnervesystemet:kramper - i fravær av medikament- eller medikamentforgiftning, metabolske forstyrrelser (ketoacidose, uremi, elektrolyttforstyrrelser); psykose - i fravær av å ta psykotrope stoffer, elektrolyttforstyrrelser. 9.
Hematologiske endringer:leukopeni 4 10 9/ l og mindre, registrert to eller flere ganger; lymfopeni 1,5 10 9/ l og mindre, registrert minst to ganger; trombocytopeni mindre enn 100 10 9/ l ikke på grunn av medisiner. 10.
Immunologiske lidelser:antistoffer mot naturlig DNA i en økt titer; antistoffer mot glatt muskulatur (anti-Sm); antifosfolipidantistoffer (et økt nivå av IgG eller IgM - antistoffer mot kardiolipin, tilstedeværelsen av lupus koagulant i blodet; falsk positiv Wasserman-reaksjon i fravær av bevis på syfilitisk infeksjon (i henhold til resultatene av RIT - reaksjonen av immobilisering av treponema) eller RIF - reaksjonen av immunfluorescerende identifikasjon av treponemal antistoffer). 11.
Antinukleære antistoffer:identifisere dem i en økt titer i fravær av å ta medisiner som kan forårsake lupus-lignende syndrom. Differensialdiagnose Det utføres primært med lupoid hepatitt (kronisk autoimmun hepatitt med ekstra-laryngeale manifestasjoner), revmatoid artritt, så vel som med blandet systemisk bindevevssykdom (Sharps syndrom), kronisk glomerulonefritt, systemisk vaskulitt. Kronisk autoimmun hepatitt med ekstrahepatiske manifestasjoner kalles også lupoid, da den er ledsaget av flere lesjoner av indre organer, artralgi, polyserositt, vaskulitt, etc., som ligner SLE. Men i motsetning til lupoid hepatitt, ved SLE, er leverskaden godartet. Det er ingen massiv nekrose av hepatocytter. Lupus hepatitt utvikler seg ikke til levercirrhose. I motsetning til dette er det ved lupoid hepatitt, ifølge punkteringsbiopsi, uttalt og alvorlig nekrotisk skade på leverparenkymet, etterfulgt av en overgang til skrumplever. Under dannelsen av remisjon av lupoid hepatitt forsvinner symptomene på ekstrahepatiske lesjoner først, men minst minimale tegn på den inflammatoriske prosessen i leveren forblir. Ved systemisk lupus erythematosus er det motsatte. Tegn på leverskade er de første som blekner. I de innledende stadiene av sykdommen har SLE og revmatoid artritt nesten de samme kliniske manifestasjonene: feber, morgenstivhet, artralgi, symmetrisk leddgikt i de små leddene i hendene. Men ved revmatoid artritt er leddskaden mer alvorlig. Erosjon av leddflatene, proliferative prosesser etterfulgt av ankylose av det berørte leddet er typiske. For SLE er ikke erosiv ankyloserende artritt typisk. Differensialdiagnose av SLE og revmatoid artritt med systemiske manifestasjoner gir betydelige vanskeligheter, spesielt i de innledende stadiene av sykdommen. En vanlig manifestasjon av SLE er alvorlig glomerulonefritt, som fører til nyresvikt. Glomerulonefritt er sjelden ved revmatoid artritt. I tilfeller hvor det ikke er mulig å skille mellom SLE og revmatoid artritt, bør man tenke på Sharpes syndrom – en blandet systemisk sykdom i bindevev som kombinerer tegn på SLE, revmatoid artritt, systemisk sklerose, polymyositt, etc. Undersøkelsesplan · Fullstendig blodtelling med antall blodplater. · Generell urinanalyse. · Test ifølge Zimnitsky. · Biokjemisk blodprøve: fibrinogen, totalt protein og fraksjoner, bilirubin, kolesterol, urea, kreatinin. · Immunologisk analyse: LE celler, CEC, revmatoid faktor, antistoffer mot Sm antigen, antinukleær faktor, antistoffer mot naturlig DNA, antifosfolipid antistoffer, Wasserman reaksjon, direkte og indirekte Coombs' tester. · Radiografi av lungene. · Røntgen av de berørte leddene. · EKG. · Ultralyd av pleura, abdominal, lever, milt, nyrer. · Ekkokardiografi. · Biopsi av muskulokutane klaffen (i henhold til indikasjoner - om nødvendig differensialdiagnose med andre systemiske bindevevssykdommer, tegn på blandet bindevevssykdom - Sharps syndrom). · Nyrebiopsi (i henhold til indikasjoner - om nødvendig differensialdiagnose med annen systemisk nyresykdom, kronisk glomerulonefritt). Behandling SLE-behandlingstaktikker inkluderer: · Undertrykkelse av hyperreaktivitet av immunmekanismer, immunbetennelse, immunkomplekslesjoner. · Behandling av utvalgte klinisk signifikante syndromer. For å redusere hyperreaktiviteten til immunitet, brukes inflammatoriske prosesser, glukokortikosteroider, immundepressiva (cytostatika), aminokinolinmedisiner, efferente metoder (plasmaferese, hemosorpsjon). Grunnlaget for forskrivning av glukokortikoidmedisiner er overbevisende bevis på diagnosen SLE. I de innledende stadiene av sykdommen med minimale tegn på aktivitet, brukes nødvendigvis glukokortikosteroidmedisiner, men ikke ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Avhengig av forløpet av SLE, brukes aktiviteten til immuninflammatoriske prosesser, ulike ordninger for monoterapi med glukokortikoider, kombinert med deres bruk med andre legemidler. Behandlingen startes med en «overveldende» dose glukokortikoider med gradvis overgang til en støttende dose av den immuninflammatoriske prosessen når aktiviteten til den immuninflammatoriske prosessen avtar. Den vanligste behandlingen for SLE er oral prednisolon og parenteral metylprednisolon. · I det kroniske forløpet av SLE med minimal aktivitet av immunbetennelse, foreskrives oral prednisolon i minimale vedlikeholdsdoser på 5-7,5 mg / dag. · I akutt og subakutt klinisk forløp med II og III st. SLE-aktivitet, prednisolon er foreskrevet i en dose på 1 mg / kg / dag. Hvis pasientens tilstand ikke forbedres etter 1-2 dager, økes dosen til 1,2-1,3 mg / kg / dag. Denne behandlingen fortsetter i 3-6 uker. Med en reduksjon i aktiviteten til den immuninflammatoriske prosessen, reduseres dosen først med 5 mg per uke. Når nivået på 20-50 mg / dag er nådd, reduseres nedgangen til 2,5 mg per uke til minimum vedlikeholdsdose på 5-7,5 mg / dag er nådd. · Med svært aktiv SLE med alvorlig vaskulitt, lupus nefritis, alvorlig anemi, leukopeni, trombocytopeni, lupus encephaloradiculneuritis med akutt mental, bevegelsesforstyrrelser på bakgrunn av systematisk behandling med prednisolon utføres pulsbehandling med metylprednisolon. I tre påfølgende dager injiseres 1000 mg metylprednisolon intravenøst over 30 minutter. Denne prosedyren kan gjentas månedlig i 3-6 måneder. I de påfølgende dagene etter pulsbehandling bør pasienten fortsette den systematiske orale administreringen av prednisolon for å unngå nyresvikt på grunn av en reduksjon i glomerulær filtrasjon. Immunsuppressiva (cytostatika) foreskrives kun for SLE sammen med glukokortikosteroidmedisiner eller på bakgrunn av deres systematiske bruk. Immunsuppressiva kan forsterke den betennelsesdempende effekten og samtidig redusere den nødvendige dosen av glukokortikoider, og dermed redusere bivirkningene ved langvarig bruk. Cyklofosfamid, azatioprin brukes, sjeldnere andre cytostatika. · Med høy SLE-aktivitet, systemisk vaskulitt med utbredt ulcerøs nekrotiske hudlesjoner, alvorlige patologiske endringer i lungene, sentralnervesystemet, aktiv lupus nefritis, hvis det er umulig å øke dosen av glukokortikoider ytterligere, er følgende foreskrevet i tillegg: o Cyklofosfamid 1-4 mg / kg / dag oralt, eller: o Azatioprin 2,5 mg / kg / dag gjennom munnen. · Med aktiv lupus jade: o Azatioprin 0,1 en gang daglig gjennom munnen og cyklofosfamid 1000 mg intravenøst 1 gang på 3 måneder. · For å øke effektiviteten av tre-dagers pulsbehandling med metylprednisolon den andre dagen, administreres i tillegg 1000 mg cyklofosfamid intravenøst. Aminokinolinmedisiner er av sekundær betydning. De er beregnet for langtidsbruk med lav aktivitet av den inflammatoriske prosessen, kronisk forløp av SLE med hovedsakelig hudlesjoner. · · For å eliminere overflødige autoantistoffer, immunkomplekser og inflammatoriske mediatorer fra blodet, brukes følgende: · Plasmaferese - 3-5 prosedyrer med en enkelt fjerning av opptil 1000 ml plasma. · Hemosorpsjon på aktivert karbon og fibersorbenter - 3-5 prosedyrer. For behandling av trombocytopenisk syndrom brukes: · immunoglobulinpreparater ved 0,4 g / kg / dag i 5 dager; · dinazol ved 10-15 mg / kg / dag. Når en tendens til trombose vises, foreskrives lavmolekylært heparin, 5 tusen enheter under huden på magen 4 ganger om dagen, blodplatehemmende midler - 150 mg klokkespill om dagen. Om nødvendig, bruk bredspektrede antibiotika, anabole hormoner, diuretika, ACE-hemmere, perifere vasodilatorer. Prognose. Uheldig. Spesielt i tilfeller av høyaktiv lupus nefritis, cerebral vaskulitt. Relativt gunstig prognose hos pasienter med kronisk, inaktivt forløp av SLE. I slike tilfeller tilstrekkelig behandling gir pasienter en forventet levetid på over 10 år. ... Systemisk sklerodermi
Definisjon Systemisk sklerodermi (SS) eller systemisk sklerose er en diffus sykdom i bindevev med fibrosklerotiske forandringer i huden og indre organer, vaskulitt i små kar i form av utslettende endarteritt. ICD 10:M 34 - Systemisk sklerose. M34.0 - Progressiv systemisk sklerose. M34.1 - CR (E) ST-syndrom. Etiologi. Forut for sykdommen er en infeksjon med et ukjent RNA-holdig virus, langvarig profesjonell kontakt med polyvinylklorid og arbeid under intense vibrasjoner. Personer med HLA type B35 og Cw4 histokompatibilitetsantigener er disponert for sykdommen. Det overveldende flertallet av pasienter med SS har kromosomavvik - kromatidrupturer, ringkromosomer, etc. Patogenese Som et resultat av eksponering for endotelceller av den etiologiske faktoren, oppstår en immunopatologisk reaksjon. T-lymfocytter sensibilisert for antigenene til skadede endotelceller produserer lymfokiner som stimulerer makrofagsystemet. På sin side skader monokiner fra stimulerte makrofager enda mer endotelet og stimulerer samtidig funksjonen til fibroblaster. En ond immun-inflammatorisk sirkel dukker opp. Skadede vegger av små muskel-type kar blir overfølsomme for vasokonstriktor påvirkning. Patogenetiske mekanismer for vasospastisk iskemisk Raynauds syndrom dannes. Aktiv fibrogenese i vaskulærveggen fører til en reduksjon i lumen og obliterasjon av de berørte karene. Som et resultat av lignende immuninflammatoriske reaksjoner, sirkulasjonsforstyrrelser i små kar, oppstår interstitielt vevsødem, stimulering av vevsfibroblaster, etterfulgt av irreversibel sklerose i huden og indre organer. Avhengig av arten av immunskifter, dannes ulike varianter av sykdommen. Forekomsten av antistoffer mot Scl-70 (Scleroderma-70) i blodet er assosiert med en diffus form for CC. Antistoffer mot sentromerer er typiske for CREST-syndrom. Nukleære antistoffer - for sklerodermi nyreskade og overlappingssyndrom med dermatomyositis-polymyositis. Begrensede og diffuse former for SS er patogenetisk signifikant forskjellige: · Den begrensede (begrensede) formen for CC er kjent som CREST-syndrom. Dens tegn er forkalkning ( Calcinosis), Raynauds syndrom ( Reynaud), forstyrrelser i esophageal peristaltikk ( Esofagus motilitetsforstyrrelser), sklerodaktyli ( Sclerodactilya), telangiectasia ( Telangiectasia). Karakterisert av patologiske endringer hovedsakelig i huden i ansiktet og fingrene distalt til metacarpophalangeal ledd. Dette er en relativt godartet variant av sykdommen. Skader på indre organer er sjeldne og vises bare med et forlenget sykdomsforløp, og hvis de oppstår, fortsetter de lettere enn med den diffuse formen av SS. · Diffus form for CC (progressiv systemisk sklerose) er preget av sklerotiske hudforandringer øvre lemmer proksimalt til de metakarpofalangeale leddene, andre deler av kroppen, opp til hele overflaten. Lesjoner av indre organer oppstår mye tidligere enn med en begrenset form. Flere organer og vevsstrukturer er involvert i den patologiske prosessen. Nyrene og lungene er spesielt ofte og alvorlig påvirket. Klinisk bilde Sykdommen kan oppstå i akutte, subakutte, kroniske former. Den akutte formen for diffus SS er preget av rask utvikling av alle stadier av hudlesjoner innen mindre enn ett år. Samtidig oppstår lesjoner av indre organer, først og fremst nyrer og lunger, og når sin kulminerende utvikling. I løpet av hele sykdomsperioden avsløres de maksimale avvikene fra indikatorene for generelle, biokjemiske blodprøver, som viser den høye aktiviteten til den patologiske prosessen. Med et subakutt forløp utvikler sykdommen seg i relativt sakte tempo, men med tilstedeværelse av alle hudlesjoner, vasomotoriske forstyrrelser og indre organlesjoner som er typiske for diffus CVS. Avvik fra laboratorie- og biokjemiske parametere er notert, noe som gjenspeiler den moderate aktiviteten til den patologiske prosessen. Det kroniske forløpet av SS er preget av en gradvis innsettende, langsom progresjon over lang tid. Oftest dannes en begrenset form av sykdommen - CREST syndrom. Klinisk signifikante lesjoner av indre organer, avvik fra laboratorie- og biokjemiske parametere observeres vanligvis ikke. Over tid kan pasienter utvikle symptomer på pulmonal hypertensjon forårsaket av oblitererende endarteritt i lungearterien og dens grener, tegn på lungefibrose. I typiske tilfeller begynner SS med patologiske endringer i huden. Pasienter merker utseendet til en smertefull fortykkelse av huden på fingrene på begge hender (ødematøs fase). Da blir huden tykkere (induktiv fase). Den påfølgende sklerosen forårsaker dens uttynning (atrofisk fase). Sklerosert hud blir glatt, skinnende, stram, veldig tørr. Den kan ikke brettes, siden den er sveiset til den underliggende fascia, periosteum, periartikulære strukturer. Vellushåret forsvinner. Neglene er deformerte. På den tynne huden på hendene oppstår lett traumatiske skader, spontane sårdannelser og abscesser som sakte leges. Telangiektasier vises. Ansiktshudlesjonen, som er veldig karakteristisk for SS, kan ikke forveksles med noe. Ansiktet blir amimic, maske-lignende, unaturlig skinnende, ujevnt pigmentert, ofte med lilla foci av telangiectasis. Nesen er spiss i form av et fuglenebb. Et "overrasket" utseende vises, ettersom den sklerotiske sammentrekningen av huden i pannen og kinnene utvider øyespaltene og gjør det vanskelig å blunke. Munngapet smalner. Huden rundt munnen krymper for å danne ikke-ekspanderende radielle folder, som ligner formen på en "pose". I den begrensede formen av CC er lesjonene begrenset til huden på fingrene og ansiktet. Med en diffus form sprer ødematøse, indurative-sklerotiske forandringer seg gradvis til brystet, ryggen, bena og hele kroppen. Nederlaget til huden på brystet og ryggen skaper hos pasienten følelsen av et korsett som forstyrrer pustebevegelsene i brystet. Total sklerose av all hud danner et bilde av pasientens pseudomumifisering - fenomenet "levende relikvier". Sammen med huden kan slimhinner påvirkes. Pasienter peker ofte på tørrhet, mangel på spytt i munnen, smerter i øynene og manglende evne til å gråte. Ofte indikerer disse plagene dannelsen av et "tørt" Sjogrens syndrom hos en pasient med SS. Sammen med ødematøse-indurative forandringer i huden, og i noen tilfeller opp til hudlesjoner, kan Raynauds angiospastiske syndrom dannes. Pasienter begynner å bli plaget av angrep av plutselig blekhet, nummenhet i fingrene, sjeldnere av bena, nesetippene, ørene etter eksponering for kulde, mot bakgrunnen av følelser, og til og med uten åpenbare grunner... Blek blir snart til lys hyperemi, moderat hevelse med utseende av smerte først, og deretter følelse av pulserende varme. Fraværet av Raynauds syndrom er vanligvis assosiert med dannelsen av alvorlig sklerodermi nyreskade hos pasienten. Artikulært syndrom refererer også til de tidlige manifestasjonene av SS. Det kan begrenses til polyartralgi uten å påvirke leddene og periartikulære strukturer. I noen tilfeller er det symmetrisk fibroserende sklerodermi polyartritt av små ledd i hendene med klager på stivhet og smerte. Det er preget av først eksudative og deretter proliferative endringer som ved revmatoid artritt. Pseudoartritt sklerodermi kan også dannes, karakterisert ved begrenset leddmobilitet forårsaket ikke av skade på leddoverflatene, men av adhesjoner av leddkapselen og muskelsener med indurativt endret eller sklerosert hud. Ofte er artikulært syndrom kombinert med osteolyse, forkorting av fingrenes terminale falanger - sklerodaktyl. Karpaltunnelsyndrom med parastesier i håndens midt- og pekefinger, smerter som strekker seg opp underarmen til albuen, fleksjonskontrakturer i hånden kan dannes. Muskelsvakhet er karakteristisk for den diffuse formen av CC. Årsakene er diffus muskelatrofi, ikke-inflammatorisk muskelfibrose. I noen tilfeller er dette en manifestasjon av inflammatorisk myopati, som er identisk med den hos pasienter med dermatomyositis-polymyositis (krysssyndrom). Subkutane forkalkninger finnes hovedsakelig ved begrenset CV (CREST syndrom), og kun hos et lite antall pasienter med en diffus form av sykdommen. Forkalkninger er oftere lokalisert på steder med naturlig traume - tuppene av fingrene på hendene, den ytre overflaten av albuene, knærne - Tibierge-Weissenbach syndrom. Svelgeforstyrrelser i SS er forårsaket av forstyrrelser i veggens struktur og motorisk funksjon av spiserøret. Hos pasienter med SS erstattes de glatte musklene i den nedre tredjedelen av spiserøret med kollagen. De tverte musklene i den øvre tredjedelen av spiserøret er vanligvis upåvirket. Det er en stenose av den nedre spiserøret og kompenserende utvidelse av den øvre. Strukturen til esophageal mucosa endres - Beretta metaplasia. Som et resultat av gastroøsofageal refluks oppstår ofte erosiv refluksøsofagitt, sår i spiserøret, post-ulcus forsnævring av øsofagus-gastrisk overgang utvikler seg. Mulig atoni og dilatasjon av magen, tolvfingertarmen... Når diffus gastrisk fibrose oppstår, kan jernabsorpsjonen bli svekket med dannelse av sideropenisk syndrom. Atoni, dilatasjon utvikler seg ofte tynntarmen... Fibrose av tynntarmens vegg manifesteres av malabsorpsjonssyndrom. Nederlaget til tykktarmen fører til divertikulose, manifestert av forstoppelse. Hos pasienter med en begrenset form av sykdommen i form av CREST-syndrom, kan det noen ganger dannes primær biliær levercirrhose, hvor det første symptomet kan være "årsaksløs" kløe i huden. Hos pasienter med diffus CV manifesteres lungeskade i form av basal og deretter diffus lungefibrose ved progressiv lungeinsuffisiens. Pasienter klager over konstant kortpustethet, forverret av fysisk aktivitet... Tørr pleuritt kan oppstå med brystsmerter, pleural rubbing støy. Hos pasienter med begrenset CV, under dannelsen av oblitererende endarteritt i lungearterien og dens grener, oppstår pulmonal hypertensjon med overbelastning av høyre hjerte. Den diffuse formen av CC er noen ganger komplisert av hjerteskade. Myokarditt, myokardfibrose, myokardiskemi forårsaket av oblitererende vaskulitt i koronararteriene, fibrose i mitralklaffene med dannelse av insuffisiens kan forårsake hemodynamisk dekompensasjon. Nyreskade er karakteristisk for den diffuse formen av CC. Nyrepatologi er et slags alternativ til Raynauds syndrom. Den sklerodermiske nyren er preget av skade på blodkar, glomeruli, tubuli, interstitielt vev. Når det gjelder kliniske manifestasjoner, skiller den sklerodermiske nyren seg ikke fra glomerulonefritt, som oppstår med arteriell hypertensjon, urinsyndrom i form av proteinuri, hematuri. En progressiv reduksjon i glomerulær filtrasjon fører til kronisk nyresvikt. Som et resultat av oblitererende fibrose av interlobulære arterier i kombinasjon med enhver vasokonstriktoreffekt (hypotermi, blodtap, etc.), kan kortikal nekrose av nyren oppstå med et klinisk bilde av akutt nyresvikt - sklerodermisk nyrekrise. Skade på nervesystemet på grunn av utslettende vaskulitt cerebrale arterier... Spastiske anfall som involverer intrakranielle arterier, som en av manifestasjonene av Raynauds syndrom, kan forårsake anfall, psykose og forbigående hemiparese. Den diffuse formen av CC er preget av en lesjon skjoldbruskkjertelen i form av autoimmun tyreoiditt, fibrøs atrofi av organet. Diagnostikk · Fullstendig blodtelling: Kan være normal. Noen ganger tegn på mild hypokrom anemi, mild leukocytose eller leukopeni. Det er en økt ESR. · Generell urinanalyse: proteinuri, sylindruri, mikrohematuri, leukocyturi, med kronisk nyresvikt - en reduksjon i urinens egenvekt. Økt utskillelse av oskiprolin er et tegn på nedsatt kollagenmetabolisme. · Biokjemisk blodprøve: kan være normal. Den aktive prosessen er ledsaget av en økning i innholdet av fibrinogen, alfa-2- og gamma-globuliner, seromucoid, haptoglobiner, oksyprolin. · Immunologisk analyse: spesifikke autoantistoffer mot Scl-70 i diffus form av CC, autoantistoffer mot sentromerer i en begrenset form av sykdommen, nukleære antistoffer ved nyreskade, krysssyndrom av CC-dermatomyositt-polymyositt. Hos de fleste av pasientene påvises revmatoid faktor, i noen tilfeller enkeltstående LE-celler. · Biopsi av muskulokutan klaff: utslette vaskulitt av små kar, fibrosklerotiske endringer. · Punkteringsbiopsi av skjoldbruskkjertelen: identifisering av morfologiske tegn på autoimmun tyreoiditt, vaskulitt i små kar, fibrøs artrofi av organet. · Røntgenundersøkelse: forkalkninger i vevet i de terminale phalanges av fingrene, albuen, kneleddene; osteolyse av de distale phalanges av fingrene; osteoporose, innsnevring av leddrommet, noen ganger ankylose i de berørte leddene. Bryst - interpleurale adhesjoner, basal, diffus, ofte cystisk (cellulær lunge) lungefibrose. · EKG: tegn på myokarddystrofi, iskemi, storfokal kardiosklerose med nedsatt ledningsevne, eksitabilitet, hypertrofi av venstre ventrikkel og atriemyokard med dannet mitralklaffinsuffisiens. · Ekkokardiografi: verifisering av mitraldefekt, abnormiteter kontraktil funksjon myokard, dilatasjon av hjertekamrene, tegn på perikarditt kan oppdages. · Ultralydundersøkelse: identifikasjon av strukturelle tegn på bilateral diffus nyreskade, karakteristisk for nefritis, tegn på autoimmun tyreoiditt, fibrøs atrofi av skjoldbruskkjertelen, i noen tilfeller tegn på biliær cirrhose. American Rheumatological Association kliniske kriterier for anerkjennelse av systemisk sklerodermi: · "Store" kriterier: o Proksimal sklerodermi - bilateral, symmetrisk fortykning, indurasjon, forhardning, sklerose av dermis i fingrene, hud på ekstremitetene proksimalt fra metacarpophalangeal og metatarsophalangeal ledd, involvering av huden i ansiktet, nakken, brystet, magen i den patologiske prosessen. · "Små" kriterier: o Sklerodaktyli - indurasjon, sklerose, osteolyse av de terminale phalanges, deformasjon av fingrene; o Arr, vevsdefekter på putene til fingrene på hendene; o Basal lungefibrose på begge sider. For å bli diagnostisert med CC, må en pasient ha enten et "hoved" eller minst to "mindre" kriterier. Kliniske og laboratoriemessige tegn på aktiviteten til den induktive-sklerotiske prosessen hos pasienter med CC: · 0 ss. - mangel på aktivitet. · I Art. - minimal aktivitet. Moderate trofiske lidelser, artralgi, vasospastisk Raynauds syndrom, ESR opptil 20 mm/t. · II Art. - moderat aktivitet. Artralgi og / eller leddgikt, adhesiv pleuritt, symptomer på kardiosklerose, ESR - 20-35 mm / time. · III Art. - høy aktivitet. Feber, polyartritt med erosive lesjoner, makrofokal eller diffus kardiosklerose, mitralklaffinsuffisiens, sklerodermisk nyre. ESR overstiger 35 mm / time. Differensialdiagnose Det utføres først og fremst med fokal sklerodermi, andre diffuse bindevevssykdommer - revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, dermatomyositis-polymyositis. Skille mellom plakk, dråper, ringformede, lineære former for fokal (lokal) sklerodermi. I motsetning til de begrensede og diffuse formene for SS, med fokal sklerodermi, er ikke huden på fingrene og ansiktet involvert i den patologiske prosessen. Systemiske manifestasjoner forekommer sjelden og bare med et forlenget sykdomsforløp. Det er lettere å skille mellom revmatoid artritt og SS når artikulært syndrom dannes hos pasienter med SS i form av pseudoartritt med indurativ-sklerotiske lesjoner i den periartikulære huden. Radiografisk er det i disse tilfellene ingen alvorlige lesjoner i selve leddet. Ved både SS og revmatoid artritt kan imidlertid symmetrisk polyartritt i de små leddene i hendene oppstå, med en karakteristisk stivhet, en tendens til ankylose. Under slike omstendigheter hjelper differensieringen av sykdommer til fordel for SS til å identifisere symptomene på indurative og deretter sklerotiske lesjoner i huden på fingrene, ansiktet og i den diffuse formen av SS, huden i andre deler av kroppen. For SS er lungeskade (pneumofibrose) karakteristisk, noe som ikke skjer hos pasienter med revmatoid artritt. Differensialdiagnose med systemisk lupus erythematosus er basert på identifisering av hudlesjoner spesifikke for CC. I lupus, i motsetning til SS, er polyartritt godartet, fører aldri til deformiteter, ankylose i leddene. Lupus pseudoartritt - Jaccoux syndrom - artropati med vedvarende deformiteter i leddene på grunn av skade på sener og leddbånd. Det fortsetter uten erosiv leddgikt. Det skiller seg fra pseudoartritt sklerodermi i fravær av adhesjon av leddkapselen med indurativt endret eller sklerosert hud over det berørte leddet. Den diffuse formen av sykdommen kan skilles fra systemisk lupus erythematosus ved tilstedeværelsen i blodet av SS-spesifikke autoantistoffer mot Scl-70-antigenet. For SS, i motsetning til dermatomyositis-polymyositis, indurative og sklerotiske hudlesjoner, er sekundær moderat uttalt myopati karakteristisk. Ved dermatomyositis-polymyositis oppdages høye nivåer av kreatinfosfokinaseaktivitet i blodet, noe som ikke skjer med klassiske SS-varianter. Hvis det er en kombinasjon av SS-symptomer med tegn på dermatomyositt-polymyositt, bør sannsynligheten for en diagnose av overlappingssyndrom av systemisk bindevevsskade vurderes. Undersøkelsesplan · Generell blodanalyse. · Generell urinanalyse. · Innholdet av hydroksyprolin i urinen. · Immunologisk analyse: autoantistoffer mot Scl-70, autoantistoffer mot sentromerer, antinukleære antistoffer, revmatoid faktor, LE-celler, CEC. · Biopsi av muskulokutane klaffen. · Finnålsbiopsi av skjoldbruskkjertelen. · Røntgenundersøkelse av hender, affiserte albue, kneledd. · Røntgen av brystet. · EKG. · Ekkokardiografi. · Ultralydundersøkelse av abdominale organer, nyrer, skjoldbruskkjertelen. Behandling Behandlingstaktikken innebærer implementering av følgende effekter på pasientens kropp: · Hemming av aktiviteten til å utslette endarteritt av små kar, herding av huden, fibrose av indre organer. · Symptomatisk behandling av smerte (artralgi, myalgi) og andre syndromer, nedsatt funksjon av indre organer. For å undertrykke overflødig kollagendannelse hos pasienter med en aktiv inflammatorisk prosess, et subakutt forløp av SS, er det foreskrevet: · D-penicylamin (cuprenil) oralt med 0,125-0,25 per dag, annenhver dag. Hvis ineffektivt, økes dosen til 0,3-0,6 per dag. Hvis inntaket av D-penicylamin er ledsaget av utseendet av hudutslett, reduseres dosen og prednisolon tilsettes behandlingen - 10-15 mg / dag gjennom munnen. Utseendet til økende proteinuri mot bakgrunnen av slik behandling er grunnlaget for fullstendig avskaffelse av D-penicylamin. For å redusere aktiviteten til kollagensyntesemekanismer, spesielt i tilfelle ineffektivitet eller forekomst av kontraindikasjoner for D-penicylamin, kan du bruke: · colchicin - 0,5 mg / dag (3,5 mg per uke) med en gradvis økning i dosen til 1-1,5 mg / dag (ca. 10 mg per uke). Legemidlet kan tas i ett og et halvt til fire år på rad. Ved diffus CC med alvorlige og alvorlige systemiske manifestasjoner er det tilrådelig å bruke immunsuppressive doser av glukokortikoider og cytostatika. · oral prednisolon ved 20-30 mg / dag til en klinisk effekt er oppnådd. Deretter reduseres dosen av legemidlet sakte til en vedlikeholdsdose på 5-7,5 mg / dag, som anbefales tatt innen 1 år. I fravær av effekt, forekomsten av uønskede reaksjoner på inntak av store doser glukokortikoider, brukes cytostatika: · Oral azatioprin 150-200 mg / dag i kombinasjon med muntlig administrasjon 15-20 mg / dag med prednisolon i 2-3 måneder. I det kroniske forløpet av SS med overveiende kutane manifestasjoner, minimal aktivitet av fibroseringsprosessen, bør aminokinolinpreparater foreskrives: · Hydroksyklorokin (Plaquenil) 0,2 - 1-2 tabletter per dag i 6-12 måneder. · Klorokin (delagil) 0,25 - 1-2 tabletter per dag i 6-12 måneder. Symptomatiske midler er primært beregnet på å kompensere for vasospastisk reaktivitet, behandling av Raynauds syndrom og andre vaskulære lidelser. Til dette formål brukes kalsiumkanalblokkere, ACE-hemmere, antiplatemidler: · Nifedipin - opptil 100 mg / dag. · Verapapil - opptil 200-240 mg / dag. · Kaptopril - opptil 100-150 mg / dag. · Lisinopril - opptil 10-20 mg / dag. · Curantil - 200-300 mg / dag. Med artikulært syndrom vises legemidler fra gruppen av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: · Diklofenaknatrium (ortofen) 0,025-0,05 - 3 ganger daglig gjennom munnen. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 ganger daglig gjennom munnen. · Naproxen 0,5-0,75 - 2 ganger daglig gjennom munnen. · Indometacin 0,025-0,05 - 3 ganger daglig gjennom munnen. · Nimesulid 0,1 - 2 ganger daglig gjennom munnen. Dette stoffet virker selektivt på COX-2 og kan derfor brukes til pasienter med erosive og ulcerøse lesjoner i spiserøret, magen og tolvfingertarmen, for hvem ikke-selektive ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er kontraindisert. For lokal behandling kan du bruke en 25-50% løsning av Dimexide i form av påføringer på den berørte huden i 20-30 minutter daglig - opptil 30 påføringer per behandlingsforløp. Vist er sulfaterte glykosaminoglykaner i salver. Du kan påføre lidase ved intradermal injeksjon, elektroforese, fonoforese i induktivt endrede områder av huden. Prognose Bestemt av den patomorfologiske varianten av sykdommen. I begrenset form er prognosen ganske gunstig. I diffus form avhenger det av utvikling og dekompensering av skade på nyrer, lunger, hjerte. Rettidig og adekvat behandling forlenger livet til pasienter med CC betydelig. 4. Dermatomyositt-polymyositt
Definisjon Dermatomyositt (DM) eller dermatopolymyositt er en systemisk inflammatorisk sykdom med erstatning av berørte vev med fibrøse strukturer med overveiende involvering av skjelettmuskulatur og glatt muskulatur, hud og små kar i den patologiske prosessen. I fravær av hudlesjoner brukes begrepet "polymyositt" (PM). ICD 10:M33 - Dermatopolymyositt. M33.2 - Polymyositt. Etiologi Den etiologiske faktoren til DM-PM kan være latent infeksjon med picarnovirus, noen virus fra Coxsackie-gruppen med introduksjon av patogenet i genomet til muskelceller. Forening DM-PM med et nummer svulstprosesser, kan indikere enten til fordel for den virale etiologien til disse svulstene, eller være en demonstrasjon av antigen mimikk av tumorstrukturer og muskelvev. Personer med HLA type B8 eller DR3 histokompatibilitetsantigener er disponert for sykdommen. Patogenese Lanseringen av de patogenetiske mekanismene til sykdommen hos infiserte og genetisk disponerte individer kan gi uspesifikke effekter: hypotermi, overdreven solinnstråling, vaksinasjoner, akutt forgiftning, etc. nederlag av antigenisk relaterte cellepopulasjoner. Inkludering av mikrofagmekanismer for eliminering av immunkomplekser fra kroppen forårsaker aktivering av fibrogeneseprosesser, samtidig systemisk betennelse i små kar. I forbindelse med hyperreaktiviteten til immunsystemet, rettet mot ødeleggelse av intranukleære posisjoner av virion, vises antistoffer Mi2, Jo1, SRP, autoantistoffer mot nukleoproteiner og løselige nukleære antigener i blodet. Klinisk bilde Sykdommen kan oppstå i akutte, subakutte og kroniske former. Den akutte formen er preget av plutselig feber med en kroppstemperatur på opptil 39-40 0C. Smerter, muskelsvakhet, artralgi, leddgikt, huderytem vises umiddelbart. Generalisert lesjon av alle skjelettmuskler utvikler seg raskt. Myopati utvikler seg raskt. I løpet av kort tid blir pasienten nesten fullstendig immobilisert. Det er alvorlige forstyrrelser i svelging og puste. Nederlag av indre organer, først og fremst hjertet, dukker opp og dekompenserer raskt. Forventet levealder i akutt form av sykdommen overstiger ikke 2-6 måneder. Det subakutte forløpet er preget av fraværet av en minnedebut av sykdommen hos pasienten. Det er myalgier, artralgier, gradvis økende muskelsvakhet. Etter solinnstråling dannes karakteristisk erytem i ansiktet, åpne overflater av brystet. Tegn på skade på indre organer vises. Den fulle utviklingen av det kliniske bildet av sykdommen og døden skjer i 1-2 år. Den kroniske formen er godartet, syklisk med lange perioder med remisjon. Denne varianten av sykdommen fører sjelden til en rask død, begrenset til moderate, ofte lokale atrofiske og sklerotiske endringer i muskler, hud, mild myopati, kompensert av endringer i indre organer. Muskelpatologi er det mest slående trekk ved DM-PM. Pasienter merker utseendet til progressiv svakhet, som vanligvis er ledsaget av myalgier av varierende intensitet. Ved objektiv undersøkelse er de berørte musklene deigaktige på grunn av ødem, med nedsatt tonus, smertefulle. Over tid reduseres volumet av musklene som er involvert i den patologiske prosessen som følge av atrofi og fibrose. Først av alt endres de proksimale skjelettmuskelgruppene. De distale muskelgruppene i armer og ben er senere involvert. Betennelse og fibrose i brystmusklene, diafragma forstyrrer ventilasjonen av lungene, noe som fører til hypoksemi, økt trykk i lungearterien. Nederlaget til de tverte musklene i svelget og det proksimale segmentet av spiserøret forstyrrer svelgeprosessene. Pasienter kveles lett. Flytende mat kan helles ut gjennom nesen. Nederlaget til musklene i strupehodet endrer stemmen, som blir ugjenkjennelig hes, med en nasal klangfarge. Oculomotor, tygging og andre muskler i ansiktet påvirkes vanligvis ikke. Patologiske forandringer i huden er karakteristiske for DM og er ikke nødvendig for PM. Følgende hudlesjoner er mulig: ·