Бутоньерка ревматоидный артрит. Не разгибается фаланга пальца. Распространенные схемы начала заболевания

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики.
Ноябрь, 2019.

Ревматоидный артрит - воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Распространенность и причины

На 2018 год в России зафиксировано около 300 тыс. пациентов с ревматоидным артритом (~0,61% взрослого населения). В целом по миру процент больных колеблется от 0,5 до 2%.

Женщины страдают в 3 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости ревматоидным артритом - 40-55 лет, но встречается и в более молодом возрасте. Половина пациентов в первые 3-5 лет заболевания теряет трудоспособность.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В последнее время исследователи склоняются к тому, что ведущая причина развития ревматоидного артрита - сочетание внутренних факторов (генетика, выработка половых гормонов) и факторов окружающей среды (бактериальные и вирусные инфекции, профессиональные вредности, стрессы).

Доказано, что табакокурение является ведущим внешним фактором в развитии патологии. Опубликованы результаты масштабного исследования, говорящие о том, что пассивное курение в детском возрасте также значительно увеличивает риск развития ревматоидного артрита во взрослом возрасте .

Симптомы ревматоидного артрита

Развитие заболевания происходит постепенно. Сначала появляются общие симптомы и слабо выраженные симптомы поражения суставов.

Общие признаки

Быстрая утомляемость - как правило, появляется за несколько недель или месяцев до развития других симптомов. Усталость может быть как постоянной, так и периодической.
Небольшое повышение температуры тела в сочетании с суставными симптомами (при этом температура выше 38С обычно не характерна для ревматоидного артрита).
Проблемы с глазами (зуд, воспаление или выделения) - Синдром Шегрена .
Похудение.

Ревматоидные узелки - плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Наблюдаются у 20-50 % пациентов. Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких).

В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза .

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

Фото: локализация ревматоидных узелков

Поражение суставов

Симметричность поражения суставов - важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

Усталость является одним из "изнуряющих" симптомов ревматоидного артрита (как и для многих других аутоиммунных заболеваний). Проблема борьбы с усталостью и быстрой утомляемостью при аутоиммунных заболеваниях в последнее время получает все более пристальное внимание, по данным исследования 2018 года, именно патологическая усталость является одной из причин снижения работоспособности у людей с ревматоидным артритом .

Фото: суставы-мишени и механизм поражения сустава при ревматоидном артрите ранней стадии.

Неспецифические показатели крови

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени;
Снижение количества тромбоцитов , нейтрофилов .

Распространенные схемы начала заболевания

Ревматоидный артрит может начинаться по-разному. Ниже описаны наиболее распространенные суставные симптомы, характерные для начала заболевания:

Боль и скованность нарастают постепенно, чаще в мелких суставах кистей. Обычно проявления не связаны со временем суток. Обязательно поражаются симметричные суставы. Длительность нарастания симптомов - несколько месяцев.
Явно выраженная скованность суставов кистей и стоп по утрам. В этом случае характерно раннее выявление ревматоидного фактора в крови.
Рецидивирующий теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).
Воспаление коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Также стоит иметь ввиду, что у значительной части больных ревматоидный артрит начинается с нехарактерных проявлений, например, с воспаления крупных, а не мелких суставов.

Фото: деформированные суставы при ревматоидном артрите

Диагностика

Важные признаки

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации. Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

утренняя скованность более 1 часа;
артрит 3 и более суставов;
артрит суставов кистей;
симметричный артрит;
ревматоидные узелки;
положительный ревматоидный фактор ;
рентгенологические изменения.

Лабораторные исследования

В общем и биохимическом анализе крови:

анемия,
увеличение СОЭ ,
повышение содержания С-реактивного белка .

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70-90% случаев.

Высокие значения АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду).

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Инструментальные исследования

При неоднозначных результатах рентгенографии может врач может назначить МРТ суставов, т.к. МРТ - более чувствительный метод.

По показаниям может быть назначено УЗИ мелких суставов или рентгенография крупных. При подозрении на поражение легких назначается КТ.

Лечение ревматоидного артрита

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

базовые препараты
нестероидные противовоспалительные (НПВП)
глюкокортикоиды

Базисные препараты

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

Метотрексат
Лефлуномид
Сульфасалазин
Гидроксихлорохин

В России стандартом лечения является терапия метотрексатом или его комбинацией с сульфасалазином и гидроксихлорохином. Базовые препараты необходимо начинать как можно раньше.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев - критический срок от начала симптомов поражения суставов, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты. Необходимо контролировать показатели общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинин.

Важно! На фоне лечения метотрексатом для уменьшения риска развития нежелательных реакций рекомендуется принимать фолиевую кислоту, не менее 5 мг в неделю. Ее принимают по прошествии суток после прима метотрексата.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Чаще других применяются следующие НПВС:

диклофенак,
нимесулид,
мелоксикам,
кетопрофен,
целекоксиб.

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100-200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита - в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком - циклофосфамидом), без системных проявлений - в виде курсового лечения. Обычно применяют преднизолон.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2-1:4.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез , лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза - восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10-20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Сухожилие глубокого сгибателя пальцев кисти может быть оторванным от основания дистальной фаланги, для достижения функционального диапазона движения дистального межфаланговых сустава требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация оторванного сухожилия.

Деформация по типу бутоньерки

Эта деформация является результатом нарушения работы механизма разгибателей, в частности, от разрыва центрального отростка дорсально или дорсального отрыва перелома от основания средней фаланги. Эта потеря эффективной функции разгибателя межфалангового сустава приводит к ладонному смещению латеральных пучков. Это в результате приводит к сгибанию проксимального межфалангового сустава с компенсаторным перерастяжением дистального межфалангового сустава. В острых случаях, это лечится шинированием проксимального межфалангового сустава в выпрямлении и это дает возможность движения дистального межфалангового сустава в период 4 - 6 недель. Иногда травма по типу бутоньерки связана со значительно смещенным переломом с отрывом и требует открытой репозиции и внутренней фиксации (Рисунок 20-15).

РИСУНОК 20-15. Деформация по типу бутоньерки. Существует работы механизма разгибателей, в частности, от разрыва центрального отростка дорсально или дорсального отрыва перелома от основания средней фаланги. Эта потеря эффективной функции разгибателя межфалангового сустава приводит к ладонному смещению латеральных пучков. Это в результате приводит к сгибанию проксимального межфалангового сустава с компенсаторным перерастяжением дистального межфалангового сустава.

Проксимальные межфаланговые переломы / вывихи

Они подразделяются на три типа. Тип I – травмы перерастяжения с отрывом ладонной пластины, но с оставшейся соответствующей суставной поверхность. Тип II представляет собой дорсальные вывихи средней фаланги, где отрыв ладонной пластины сопровождается ладонным суставным несоответствием. Тип III является фактическим переломом / вывихом с вовлечением менее одной трети суставной поверхности, что приводит к стабильной ситуации после закрытой репозиции, или с вовлечением более одной трети суставной поверхности, что приводит к нестабильности после закрытой репозиции.

Для травм типов I и II и стабильных травм типа III требуется от 4 до 6 недель иммобилизации с наложением шины на сломанный палец путём приматывания его к соседнему неповрежденному пальцу (чтобы обеспечить ранний активный диапазон движения) и заднюю шину с блоком разгибания в сгибании на уровне примерно от 20 до 30 градусов (для предотвращения перерастяжения). От 3 до 6 недель, блок разгибания постепенно уменьшается, чтобы обеспечить полный диапазон движения к 6 неделям. Для лечения нестабильных переломов типа III требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация суставного фрагмента.

Поврежденный палец не должен подвергаться нагрузкам. Его нельзя использовать для отталкивания от трости или ходунков или для их сжимания.

Ходьба

Синхронные маховые движения руками не страдают, если на поврежденную руку не наложена повязка для ее поднятия на начальном этапе лечения.

стр. 249

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от экстренного до немедленного (со дня травмы до одной недели)

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на жалобы о боли, парестизии, дискомфорте от гипсовой повязки как признаки синдрома длительного сдавливания, хотя и редко встречающегося при переломах фаланг. Проверьте на наличие опухания, при обнаружении - объясните пациенту, как правильно поднимать конечность (и делать ретроградный массаж, убирая отек по направлению от кончика пальца до ладони). Проверьте на наличие ротационной или ангуляторной деформации пальца, что является неприемлемым, и требует повторного придания правильного положения и установки фиксирующих устройств, если в этом есть необходимость.

Осложнения

Пациента следует предупредить о вероятности тугоподвижности и потерю силы сжатия как остаточное явление, а также о возможных дегенеративных изменениях, если повреждение распространяется и на суставную поверхность. Также пациента следует проинформировать о том, что оскольчатые переломы с расхождением отломков отличаются долгосрочной остаточной болью, несмотря на клиническое сращение. Кроме того, пациенту следует рассказать о вероятности длительного опухания и развития рефлекторной симпатической дистрофии.

Рентгенография

Проверьте рентгеновские снимки на предмет потери коррекции. Не допускается наличие ротационной или ангуляторной деформации, потому что это может ослабить механизмы сгибания и разгибания.

Пациенту не следует нагружать поврежденный палец. Его нельзя использовать для отталкивания от трости или ходунков или для их сжимания.

Диапазон движений

Для всех стабильных переломов, которые лечатся с помощью наложения шины на сломанный палец путём приматывания его к соседнему неповрежденному пальцу, рекомендуется полный активный диапазон движения.

Для нестабильных переломов, требующих шины или оперативной фиксации, на данном этапе не допускаются движения суставов, на которые накладывается шина. Активные движения нешинированых суставов поврежденного пальца, а также всех остальных пальцев и ипсилатерального запястья, локтя и плеча, рекомендуется, чтобы предотвратить образование тугоподвижности.

Мышечная сила

Пациент может выполнять изометрические упражнения на отведение, приведение, сгибание и разгибание нешинированыеми пальцами для поддержания внутренней мышечной силы.

Функциональная активность

Пациента инструктируют, что он должен пользоваться неповрежденной рукой для ухода за собой, гигиены, приема пищи и одевания. Пациент должен надевать одежду сначала на поврежденную руку, а снимать сначала со здоровой.

Boutonnière Deformity of Finger (BD; Buttonhole Deformity; Central Slip Disruption; Central Slip Injury; Deformity of Finger, Boutonnière; Extensor Tendon Rupture; PIP Joint Sprain)

Описание

Деформация пальца бутоньеркой возникает из-за повреждения сухожилий пальцев. Сухожилия позволяют сгибать и выпрямлять палец. При наличии данной деформации палец невозможно выпрямить.

Причины деформации пальца бутоньеркой

При деформации пальца бутоньеркой сухожилия в верхней части пальца разрывается или растягивается. Это создает разрыв, который напоминает петлицу (или бутоньерку на французском языке). Сустав изгибает палец назад. Сухожилия на верхней части пальца плоские и тонкие. Они сильно склонны к травмам. Если деформируется большой палец, это влияет на пястно-фаланговые суставы.

Деформация пальца бутоньеркой может быть вызвана:

Мощным ударом по согнутым пальцам;
Порезом центральной фаланги пальца;
Повреждение сочленений пальца (так называемых проксимальных межфаланговых суставов);
Тяжелый ожог на руке.

Факторы риска

Факторы, увеличивающие вероятность деформации пальца бутоньеркой:

Наличие ревматического артрита или контрактуры Дюпюитрена;
Участие в спортивных состязаниях, особенно тех, которые включают броски мяча руками (гандбол, баскетбол).

Симптомы деформации пальца бутоньеркой

Приведенные симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями. Нужно сообщить врачу при наличии любого из них:

Боль и отек в верхней части средних суставов пальцев;
Неспособность выпрямить палец на в среднем суставе в конечном итоге приводит к деформации;
Признаки травмы (например, перелом или вывих) средних суставов пальцев;
Признаки травмы (например, перелом или вывих) пястно-фалангового сустава.

Диагностика деформации пальца бутоньеркой

Доктор спрашивает о симптомах и истории болезни. Он также выполнит физический осмотр, обращая особое внимание на:

Мышечную силу;
Повреждения суставов;
Диапазон движения;
Наличие отека;
Инфицирование сустава;
Чувствительность пальца.

Может быть сделан рентген, чтобы увидеть, есть ли перелом пальца.

Лечение деформации пальца бутоньеркой

Лечение включает следующее:

Прием лекарств

Кортикостероиды, для уменьшения воспаления;
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - для уменьшения боли и воспаления.

Нехирургические методы лечения

В легких случаях лечение нехирургическим путем может включать в себя:

Шинирование:
- Наложение шины на сустав, чтобы выпрямить его;
- Используется в течение 3-6 недель;
Упражнения на растяжку и укрепление сустава;
Другие методы: массаж, ультразвуковая терапия, электростимуляция.

Если состояние пальца не улучшится, возможно, потребуется хирургическое вмешательство.

Операция

Операция необходима в тяжелых случаях. Она может быть выполнена, когда сухожилие разорвано, или когда деформация продолжается длительное время. Обычно операция не восстанавливает состояние пальца до травмы. Но, возможно, будет некоторое улучшение. После операции нужно делать упражнения для укрепления пальцев.

Профилактика деформации пальца бутоньеркой

Чтобы уменьшить вероятность деформации пальца бутоньеркой, нужно предпринять следующие шаги:

Носить надлежащее оборудование при занятиях спортом;
При наличии ревматоидного артрита, врач посоветует, как защитить суставы.

Ранняя фаза ревматоидного артрита характеризуется появлением утренней скованности (всегда! свыше 30 мин.) в мелких суставах кистей (проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых) и стоп (проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых) с развитием воспалительного отека периартикулярных тканей, возникновение болезненности вышеуказанных суставов при пальпации (положительный симптом поперечного сжатия кисти).

Процесс обычно симметричен и охватывает суставы обеих кистей (рис.1-2) и обеих стоп практически одновременно.

Рис.1-2. Ранний РА. Обращает на себя внимание симметричные артриты проксимальных межфаланговых (палец формы «веретена») и пястно-фаланговых суставов.

Если длительность подобной клинической симптоматики составляет не более 1 года, то речь идет о потенциально обратимой, клинико-патогенетической стадии болезни – раннем РА (РРА).

Признаки, позволяющие заподозрить РРА (по Р. Еmеry):

- > 3 припухших суставов;

Симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;

Положительный «тест поперечного сжатия» пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;

Утренняя скованность > 30 мин;

СОЭ > 25 мм/час.

РРА сопровождается, чаще всего, такими системными проявлениями, как лихорадка, потеря массы тела, появлением ревматоидных узелков.

Уже на ранней стадии ревматоидного артрита будут характерны следующие изменения лабораторно-инструментальных показателей:

СОЭ более 25 мм/ч;

СРБ более 6 мг/мл;

Фибриноген более 5 г/л;

Наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), антител к виментину в сыворотке крови.

Примечание: при наличии таких признаков пациент должен быть направлен на консультацию к ревматологу

Клиническая картина РА.

Поражение суставов.

Утренняя скованность - один из основных симптомов РА ее развитие связано с гиперпродукцией синовиальной жидкости содержащей высокие концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), способствующих поддержанию воспалительного процесса в суставах и дальнейшей деструкции хряща и кости. Утренняя скованность является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа.

С течением времени у пациентов формируется ревматоидная кисть : ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни (рис.1-3); поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах) (рис.1-4); деформация кисти по типу «пуговичная петля» (рис.1-4, 1-5).

Рис. 1-3. Ульнарная девиация («плавник моржа»)

Рис. 1-4. «Шея лебедя».

Рис. 1-5. «Пуговичная петля»

Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется как типичной клинической симптоматикой, так и ранними изменениями на рентгенограммах. Более характерно поражение плюсне-фаланговых суставов II-IV пальцев с последующим развитием дефигурации и деформации стопы за счет множественных подвывихов и анкилозов.

Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко. Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости, с последующей протрузией вертлужной впадины, резко ограничивает движения в тазобедренном суставе. Адекватным лечением в таком случае является эндопротезирование сустава.

Воспаление коленных суставов характеризуется их припухлостью из-за развившегося синовита и болезненностью при выполнении активных и пассивных движений. Развивается дефигурация суставов, при пальпации определяется баллотирование надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для облегчения болей пациенты стараются держать нижние конечности в состоянии сгибания, что приводит с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов. Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.

Поражение суставов позвоночника, как правило сопровождается их анкилозированием в шейном отделе. Иногда наблюдаются подвывихи атлантоосевого сустава, еще реже - признаки компрессии спинного мозга или позвоночной артерии.

Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых, что приводит к значительным трудностям при открывании рта.

Связочный аппарат и синовиальные сумки : тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления РА.

Конституциональные симптомы.

Уже с первых недель заболевания у больных РА наблюдается снижение массы тела, достигающее 10-20 кг за 4-6 месяцев, иногда вплоть до развития кахексии. Характерно повышение температуры тела, сопровождающееся повышенной утомляемостью, адинамией, общим недомоганием. Лихорадка, появляющаяся уже в начальном периоде заболевания, беспокоит чаще во второй половине дня и вечером. Ее продолжительность колеблется от двух-трех недель до нескольких месяцев. Выраженность температурной реакции вариабельна - от субфебрильных цифр до 39-40°С при особых формах РА. Повышение температуры тела связывают с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ‑1; ИЛ-3; ИЛ-6; ФНО-α) и простагландинов моноцитами-макрофагами. При повышении температуры тела наблюдается тахикардия и лабильность пульса.

Для РА характерно поражение мышц , проявляющееся в начальной стадии заболевания миалгиями, затем развивается миозит с очагами некроза и генерализованная амиотрофия. Причины развития мышечной атрофии: мобилизация пораженных сегментов конечностей из-за выраженной болезненности, влияние провоспалительных цитокинов, вызывающих миолиз. Доказана прямая корреляционная зависимость между степенью мышечной атрофии, активностью и тяжестью ревматоидного воспаления. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья характеризуется как «ревматоидная кисть».

Поражение кожи при РА.

Поражение кожи при РА развивается на фоне высокой активности ревматоидного процесса и включают в себя капилляриты, геморрагический васкулит, дигитальный артериит, язву голени. Появление кожных изменений при РА связано с прогрессирующим течением ревматоидного васкулита и требует активной подавляющей терапии основного заболевания.

Ревматоидные узелки - безболезненные округлые плотные образования от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, которые выявляются в 2-30% случаев заболевания. Они располагаются преимущественно подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей (рис.1-6), локтевых суставов и предплечьях, возможна и другая локализация. Ревматоидные узелки не примыкают к глубинным слоям дермы, они безболезненные, подвижные, иногда спаянные с апоневрозом или костью.

Рис. 1-6. Ревматоидные узелки

Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов, остеофитов при остеоартрозе, ксантоматозных узелков.

Наличие ревматоидных узелков ассоциируется с высокими титрами ревматоидного фактора в сыворотке крови. Их размер со временем меняется, в период ремиссии они могут полностью исчезать. Появление ревматоидных узелков в начальной стадии РА является неблагоприятным прогностическим признаком.

Периферическая лимфоаденопатия диагностируется у 40-60% больных РА. Наиболее часто поражаются передне- и заднешейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса. Лимфатические узлы умеренной плотности, безболезненные, не спаянные с кожей, легко смещаемые, их размеры составляют от 1 до 3 см. При изменении характера лимфоаденопатии (увеличение в размерах лимфоузлов, изменение их плотности, генерализация процесса) необходимо проводить дифференциальную диагностику с системными заболеваниями крови, для которых характерно увеличение периферических лимфатических узлов (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз и др.).

Спленомегалия наблюдается примерно у 25-30% больных с РА, при этом наиболее объективные данные можно получить при ультразвуковом исследовании селезенки.

Характерны следующие изменения в общем анализе крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Анемия у больных РА встречается достаточно часто (почти у 50% пациентов), при этом в большинстве случаев речь идет о так называемой «анемии хронического воспаления» (АХВ). Патогенез ее полиэтиологичный. Одной из причин развития АХВ у больных РА является ингибирование функциональной активности клеток-предшественников эритропоэза, в результате чего снижается их пролиферативный потенциал, нарушаются процессы дифференцировки и синтеза гема. Второй важный фактор в развитии анемии - нарушение обмена и утилизации железа. У больных РА выявляется снижение поглощения железа и уменьшение связывания трансферрина эритробластами, а также нарушение обмена железа, связанное с его задержкой в органах и клетках ретикуло-эндотелиальной системы и замедленным поступлением в костный мозг- так называемый «функциональный» дефицит железа.

Снижение продукции эндогенного эритропоэтина и недостаточная способность костного мозга к повышенной продукции эритроцитов также является одним из патогенетических факторов АХВ при РА. Еще одной причиной анемического синдрома при РА может быть укорочение периода жизни клеток эритроидного ряда.

Поражение легких при ревматоидном артрите:

Диффузный интерстициальный фиброз легких;

Плеврит (сухой или экссудативный, как правило, с незначительным количеством жидкости, благополучно купируется на фоне стандартной терапии);

Альвеолит (может быть сегментарным, лобулярным и крайне редко тотальным);

Облитерирующий бронхиолит (встречается казуистически редко);

Гранулема (создает сложности при дифференциальной диагностике).

При наличии множественных легочных узелков следует проводить дифференциальный диагноз среди следующих нозологических форм:

1. Гранулематоз Вегенера.

2. Амилоидоз.

3. Саркоидоз.

4. Опухоли (папилломатоз, бронхолегочный рак, метастазы, неходжкинская лимфома).

5. Инфекции (туберкулез, грибковые инфекции, эмболии при сепсисе).

Поражение легких, связанное с ревматоидным артритом, требует проведения активной подавляющей терапии с использованием высоких доз глюкокортикоидов (45 – 60 мг в сутки peros, 250 мг внутривенно капельно) с последующей коррекцией соответственно динамике процесса.

Сердечно-сосудистая система : перикардит, коронарный артериит, гранулематозное поражение сердца (редко), раннее развитие атеросклероза.

Миокардит у больных РА характеризуется тахикардией, приглушенностью тонов, систолическим шумом на верхушке. При эхокардиографии имеют место снижение фракции выброса, ударного объема, увеличение минутного объема.

Поражение почек у больных РА встречаются в 10-25% случаев (гломерулонефрит, амилоидоз). При РА наиболее часто диагностируется мезангиально-пролиферативный (около 60% случаев), реже - мембранозный вариант гломерулонефрита; они сочетаются с высокой активностью иммуновоспалительного процесса и наиболее часто проявляются изолированным мочевым синдромом, в некоторых случаях возможно развитие нефротического синдрома. Прогрессирующее поражение почек может приводить к формированию терминальной почечной недостаточности и уремии.

У больных с длительностью РА более 7-10 лет возможно развитие амилоидоза почек, для которого характерны стойкая протеинурия (потеря белка составляет до 2-3 г/сут), цилиндрурия и периферические отеки. Диагноз верифицируется на основании гистологического исследования нефробиоптата. Это самый прогностически неблагоприятный вариант поражения почек, так как средняя продолжительность жизни таких больных составляет 2-4 года. Летальный исход наступает в результате формирования терминальной почечной недостаточности.

Поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит и склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

Наиболее часто (около 3,5% случаев) диагностируется иридоциклит. Ирит более характерен для ювенильного РА, но может встречаться и у взрослых. Начало процесса, как правило, острое, затем он может принимать затяжное течение, нередко осложняется развитием синехий. Эписклерит сопровождается умеренными болями, сегментарным покраснением переднего отрезка глаза; при склерите возникают сильнейшие боли, развивается гиперемия склер, возможна потеря зрения. При сочетании РА с синдромом Шегрена развивается сухой керато-конъюнктивит. Следует иметь в виду, что метотрексат, являющийся основным базисным препаратом для лечения ревматоидного артрита, может способствовать росту ревматоидных узелков в глазном яблоке. Подобная ситуация требует немедленной смены терапии.

Поражение нервной системы: симметричная сенсорно-моторная нейропатия, шейный миелит.

В основе патогенеза периферической полинейропатии лежит патология vasanervorum. У больных развиваются парестезии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и болевая чувствительность, появляются двигательные расстройства. При активном течении РА иногда наблюдаются симптомы полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными нарушениями, атрофией мышц.

Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010г)

Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если:

Имеется, как минимум 1 припухший сустав;

Исключены другие заболевания индуцирующие синовиит;

Сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.

· 1 крупный сустав – 0 баллов

· 2-10 крупных суставов – 1 балл

· 1-3 мелких сустава – 2 балла

· 4-10 мелких суставов – 3 балла

· >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их числе) - 5 баллов

· Длительность синовиита:

o менее 6 недель- 0 баллов

o более 6 недель – 1 балл

· Изменения одного из лабораторных показателей:

o РФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов

o РФ + (слабопоожительный) и/или АЦЦП + - 2 балла

o РФ ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ - 3 балла

· Изменения острофазовых показателей:

o СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов

СОЭ и/или СРБ повышены – 1 балл (табл.1-1). При наличии у пациента свыше трех месяцев симптоматики ревматоидного артрита следует немедленно отправить больного к ревматологу для начала ранней агрессивной терапии, поскольку именно у пациентов с коротким анамнезом существует «окно возможности», то есть промежуток времени, когда проводимое лечение способно активно подавить иммунное воспаление и повлиять на течение и исход заболевания.