Hemodialisis. Prostesis vena Prostesis vaskular untuk hemodialisis

Persiapan dan pembuatan akses vaskular harus menjadi bagian penting dari perawatan dan pendidikan pradialisis bagi pasien CKD. Persiapan termasuk menjaga vena untuk akses vaskular di masa depan dan memilih waktu yang memadai untuk merencanakan, membuat, dan mematangkan akses vaskular.

Perencanaan akses vaskular

Fistula arteriovenosa biasanya memerlukan setidaknya 6 minggu untuk matang sebelum dapat digunakan untuk hemodialisis. Waktu tambahan mungkin diperlukan untuk konservatif atau intervensi bedah dalam kasus pematangan fistula yang tertunda. Oleh karena itu, disarankan untuk membuat fistula arteriovenosa setidaknya 2-3 bulan sebelum dialisis dimulai sedini mungkin. Prostesis vaskular tidak memerlukan waktu untuk matang dan dapat digunakan 2-3 minggu setelah implantasi. Namun prostesis tidak bisa dianggap optimal sebagai akses vaskular pertama. Selain itu, memulai hemodialisis dengan kateter sentral harus dihindari karena risiko infeksi dan perlunya rawat inap yang berkepanjangan.

Karena laju perkembangan CKD sering meningkat segera sebelum timbulnya CKD stadium V, waktu yang ideal untuk mengambil keputusan untuk mempersiapkan akses vaskular adalah permulaan CKD stadium IV (penurunan laju filtrasi glomerulus).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, penyakit serius pembuluh darah perifer).

Persiapan pra operasi

Keberhasilan penciptaan dan fungsi akses jangka panjang sangat ditentukan oleh pemeriksaan dan persiapan pra operasi. Pemeriksaan obyektif pada anggota tubuh yang dipilih meliputi penilaian denyut nadi pada arteri distal dan menentukan keberadaan, diameter dan jalur vena di lengan bawah dan bahu. Pemeriksaan obyektif sulit dilakukan pada pasien obesitas. USG pra operasi meningkatkan kemungkinan keberhasilan pembuatan dan fungsi jangka panjang dari fistula arteriovenosa: dalam uji coba secara acak, penggunaan USG mengurangi risiko kegagalan fistula dari 25% menjadi 6%. Meskipun data dari beberapa penelitian tidak konsisten, diameter arteri radialis yang kurang dari 1,6 mm umumnya dikaitkan dengan prognosis fungsi fistula yang jauh lebih buruk, dan kecepatan aliran arteri kurang pasti. Diameter vena kurang dari 1,6 mm juga dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. Di antara pasien dengan fistula yang kemudian berfungsi dengan baik, terjadi peningkatan diameter vena setelah penerapan tourniquet vena sebesar 48%, sedangkan fungsi fistula yang tidak memuaskan didahului oleh peningkatan diameter vena setelah pemasangan. penerapan tourniquet hanya sebesar 12%. Kebijakan pelestarian vena untuk akses vaskular selanjutnya selama perjalanan CKD dan Latihan fisik untuk otot lengan bawah dapat memperbesar diameter dan memperbaiki kondisi pembuluh darah vena dan arteri sehingga menimbulkan fistula.

Venografi rutin dengan kontras iodinasi sebelum akses vaskular dapat menyebabkan penurunan sisa fungsi ginjal yang ireversibel. Kontras gadolinium atau CO2 mungkin merupakan alternatif yang masuk akal. Angiografi MRI (TOF atau kontras gadolinium) jarang digunakan untuk perencanaan akses vaskular, namun memberikan hasil yang sangat baik dengan venografi konvensional. Angiografi NMR dapat memberikan informasi yang sangat akurat tentang vena sentral.

Perencanaan akses vaskular

Fistula arteriovenosa biasanya memerlukan setidaknya 6 minggu untuk matang sebelum dapat digunakan untuk hemodialisis. Waktu tambahan mungkin diperlukan untuk intervensi konservatif atau bedah jika terjadi keterlambatan pematangan fistula. Oleh karena itu, disarankan untuk membuat fistula arteriovenosa setidaknya 2-3 bulan sebelum dialisis dimulai sedini mungkin. Prostesis vaskular tidak memerlukan waktu untuk matang dan dapat digunakan 2-3 minggu setelah implantasi. Namun prostesis tidak bisa dianggap optimal sebagai akses vaskular pertama. Selain itu, memulai hemodialisis dengan kateter sentral harus dihindari karena risiko infeksi dan perlunya rawat inap yang berkepanjangan.

Persiapan pra operasi

Keberhasilan penciptaan dan fungsi akses jangka panjang sangat ditentukan oleh pemeriksaan dan persiapan pra operasi. Pemeriksaan obyektif pada anggota tubuh yang dipilih meliputi penilaian denyut nadi pada arteri distal dan menentukan keberadaan, diameter dan jalur vena di lengan bawah dan bahu. Pemeriksaan obyektif sulit dilakukan pada pasien obesitas. USG pra operasi meningkatkan kemungkinan keberhasilan pembuatan dan fungsi jangka panjang dari fistula arteriovenosa: dalam uji coba secara acak, penggunaan USG mengurangi risiko kegagalan fistula dari 25% menjadi 6%. Meskipun data dari beberapa penelitian tidak konsisten, diameter arteri radialis yang kurang dari 1,6 mm umumnya dikaitkan dengan prognosis fungsi fistula yang jauh lebih buruk, dan kecepatan aliran arteri kurang pasti. Diameter vena kurang dari 1,6 mm juga dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. Di antara pasien dengan fistula yang kemudian berfungsi dengan baik, terjadi peningkatan diameter vena setelah penerapan tourniquet vena sebesar 48%, sedangkan fungsi fistula yang tidak memuaskan didahului oleh peningkatan diameter vena setelah pemasangan. penerapan tourniquet hanya sebesar 12%. Kebijakan pelestarian vena untuk selanjutnya penciptaan akses vaskular sepanjang perjalanan penyakit CKD dan latihan otot lengan bawah dapat meningkatkan diameter dan memperbaiki kondisi vena dan arteri untuk pembuatan fistula.

Journal of Vascular Surgery edisi Agustus 2018 menerbitkan sebuah artikel: “Percobaan prospektif acak antara stent setelah angioplasti balon versus angioplasti balon saja untuk pengobatan stenosis cangkok vaskular pada pasien hemodialisis.”

Penelitian yang dipresentasikan, yang berlangsung di Taiwan, melibatkan 98 pasien dewasa ( umur rata-rata 64 tahun, 72% perempuan) dengan stenosis cangkok vaskular yang signifikan secara klinis (polytetrafluoroethylene: ePTFE) untuk hemodialisis. Prostesis ePTFE harus menunjukkan stenosis >50% pada angiografi awal, di mana derajat stenosis didefinisikan sebagai tingkat stenosis yang paling tinggi. bagian yang sempit aliran keluar vena dibandingkan dengan diameter vena normal terdekat.

Semua pasien dibagi menjadi 2 kelompok:

Sebuah kelompok penelitian yang terdiri dari 49 pasien menerima pemasangan stent setelah prosedur angioplasti balon.

Kelompok kontrol yang terdiri dari 49 pasien hanya menerima angioplasti balon.

Akses vaskular dilakukan dengan menggunakan kateter angioplasti pada cangkok (6 F untuk kelompok kontrol dan 8 F untuk kelompok uji) tanpa heparinisasi sistemik. Angiografi diagnostik kemudian dilakukan untuk menentukan lokasi lesi.

Pada kelompok kontrol, balon angioplasti dengan ukuran yang sesuai digunakan untuk melebarkan lesi dalam waktu 1 menit. Kemudian dilatasi diulangi dengan interval 1 menit (tetapi tidak lebih dari 3 kali) jika ditemukan stenosis lebih lanjut.

Pada kelompok uji, lokasi lesi awalnya dilebarkan dengan balon angioplasti (sesuai dengan skema yang sama seperti pada kelompok kontrol). Stent tertutup kemudian dipasang di lokasi lesi sesuai dengan ukuran vena drainase normal yang berdekatan. Satu pelebaran kemudian dilakukan dengan balon yang baru saja digunakan.

Kateter akses dilepas setelah angiografi dan jahitan hemostatik dipasang. Setelah prosedur, tidak ada antibiotik tambahan, obat antiplatelet, atau antikoagulan yang digunakan pada kedua kelompok.

Menurut hasil penelitian:

Restenosis berkembang setelah 3 bulan pada 9% pasien dalam kelompok studi, dibandingkan dengan 69% pada kelompok kontrol.

Restenosis berkembang setelah 6 bulan pada 29% pasien dalam kelompok studi, dibandingkan dengan 72% pada kelompok kontrol.

Para penulis menyimpulkan bahwa penggunaan stent setelah angioplasti balon pada pasien yang menjalani hemodialisis dan dengan stenosis aliran keluar prostesis memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan angioplasti balon secara terisolasi.

Lihat file terlampir untuk lebih jelasnya..

Melakukan sesi pemurnian darah dengan hemodialisis memerlukan akses ke sistem peredaran darah pasien, yang tujuannya adalah untuk memperoleh volume darah yang cukup untuk melewati dializer dan kembali ke tubuh. Lebih darah akan keluar pembersihan di dialiser, semakin efektif hemodialisisnya.

Ada akses vaskular sementara dan permanen untuk menyediakan program hemodialisis. Yang pertama digunakan untuk koneksi darurat pasien ke peralatan selama kondisi yang mengancam atau ketidakmampuan untuk menggunakan akses permanen, yang kedua - untuk waktu yang lama memastikan pemurnian darah pasien dan dengan demikian kemungkinan kehidupan yang utuh.

Akses sementara utama adalah kateterisasi vena utama dengan kateter lumen tunggal atau ganda khusus, yang menyediakan pengambilan sampel darah dan kembali setelah pemurnian ke dalam dialyzer. Teknik pemasangan kateter yang paling umum adalah vena sentral menurut metode Seldinger. Kateterisasi vena femoralis digunakan (tidak diperbolehkan saat merencanakan transplantasi ginjal donor) dan internal pembuluh darah di leher. Teknik yang terakhir ini memiliki keuntungan yang signifikan, karena lebih jarang menyebabkan stenosis vaskular dan menyediakan level tinggi aliran darah Kateter untuk kateterisasi kapal-kapal besar diproduksi secara industri dalam bentuk perlengkapan steril khusus, yang meliputi kateter itu sendiri dan perangkat tambahan: kawat pemandu, ekspander terowongan tusukan, jarum tusuk, pisau bedah, bahan jahitan dll., yang memungkinkan manipulasi untuk menyediakan akses vaskular secepat mungkin waktu singkat. Jangka waktu penggunaan kateter tersebut adalah 14-21 hari.

Ada juga yang disebut kateter permanen untuk terapi dialisis jangka panjang. Mereka digunakan dalam kasus trombosis berulang pada fistula arteriovenosa, dengan tekanan darah rendah (BP) pada pasien, dengan kaliber kecil pembuluh perifer, mencegah pembentukan akses permanen untuk hemodialisis. Ciri khas kateter permanen adalah adanya manset Dacron di permukaannya, yang terletak di terowongan subkutan, yang mengikat kateter dengan kuat dan mencegah infeksi pada tempat tidurnya. Kateter seperti itu, bila benar perawatan kebersihan dan pembilasan lumen secara teratur dengan larutan heparin, dapat berfungsi selama beberapa tahun.

Fistula arteriovenosa untuk program hemodialisis - jenis akses vaskular utama untuk menghubungkan perangkat ginjal buatan. Prinsip yang mendasari berfungsinya anastomosis vaskular arteriovenosa pada ekstremitas adalah menciptakan aliran darah yang konstan dari arteri ke vena, yang mencegah pembentukan trombus dan memungkinkan penerimaan darah secara teratur dan bervolume tinggi untuk pemurnian di “ginjal buatan”. ” peralatan. Fistula yang paling banyak digunakan adalah Cimino dan Breshia, di mana anastomosis vaskular dibentuk menggunakan teknik bedah mikro. arteri radial dan vena sefalika di bagian bawah lengan bawah. Lukanya dijahit rapat dan tidak bahan buatan tidak digunakan untuk mengeluarkan darah. Dalam waktu singkat (3-4 minggu), terjadi arterialisasi vena sefalika dengan perluasan lumen dan penebalan dinding. Volume darah yang melewati anastomosis tersebut mencapai 150 ml/menit atau lebih. Bagian vena yang mengalami arteri ditusuk dengan dua jarum fistula untuk mengambil darah dan mengembalikannya setelah proses pembersihan di dialyzer. Akses vaskular lainnya juga digunakan dengan menggunakan prinsip arterialisasi vena berbagai lokalisasi. Jika tidak ada urat utama cocok untuk ditusuk pada bagian bawah atau anggota tubuh bagian atas autograft vena digunakan, misalnya dari yang besar vena safena paha, ditempatkan dalam bentuk lingkaran atau jembatan lurus antara arteri besar dan vena. Prostesis sintetis khusus juga digunakan sebagai cangkok vaskular lama tusukan dan lanjutkan program hemodialisis. Pembentukan AVF dengan metode apapun dilakukan dalam kondisi ruang operasi steril dengan menggunakan peralatan mikrovaskuler (kaca pembesar atau mikroskop, jarum dan instrumen atraumatik mikrovaskuler). Dalam waktu 3-4 minggu, terjadi arterialisasi vena, yang cocok untuk penusukan berulang dengan jarum fistula. Terkadang, karena kondisi pasien yang memburuk, peralatan harus mulai dihubungkan pada tahap yang lebih lanjut. tanggal awal, jika tidak, Anda mungkin mengalami peningkatan jumlahnya komplikasi berbahaya- pendarahan keluar dan masuk jaringan subkutan, trombosis anastomosis, dll.

Sehubungan dengan itu, sesi hemodialisis darurat harus dilakukan melalui kateter eksternal di salah satu vena utama. Dalam hal ini, pembentukan AVF dilakukan secara terencana dan jangka waktu “pematangannya” dipertahankan. Hanya nanti Anda dapat beralih ke

gunakan metode tusukan untuk mengakses pembuluh darah, dan kemudian lepaskan kateter dari vena. Tabel 5 menunjukkan indikasi penggunaan berbagai akses vaskular untuk hemodialisis di kategori yang berbeda pasien dengan gagal ginjal akut dan kronis.

Hemodialisis adalah prosedur pemurnian darah pada pasien yang ginjalnya tidak dapat menjalankan fungsi tersebut. Fistula adalah fistula yang dibuat secara alami atau buatan, yaitu saluran yang menghubungkan rongga tubuh atau rongga dengan lingkungan luar. Fistula arteriovenosa untuk hemodialisis adalah fistula buatan yang diperlukan untuk akses ke sistem darah. Inti dari operasi ini adalah arteri terhubung langsung ke vena, sehingga pembuluh darah menebal, dan menjadi lebih mudah untuk menghubungkannya ke alat pemurni darah (“ginjal buatan”).

Indikasi untuk operasi

Yang paling indikasi yang sering untuk hemodialisis menjadi kronis gagal ginjal. Hal ini juga diperlukan jika terjadi keracunan dengan racun atau racun. kamu Orang yang sehat Ginjal berperan sebagai semacam penyaring, mengontrol jumlah air dalam tubuh dan membersihkan darah dari racun. Dalam 5 menit, semua darah melewati ginjal dan bersirkulasi melalui pembuluh darah. Dalam satu hari, ginjal berhasil menyaring lebih dari 180 liter darah, sedangkan racun dikeluarkan melalui urin.

Pada gagal ginjal kronik, darah harus disaring secara artifisial, karena tubuh pasien tidak dapat mengatasi tugas ini. Untuk tujuan ini, mereka dikembangkan perangkat khusus. Dengan dialisis kronis, yaitu pasien terhubung secara teratur ke perangkat, maka perlu adanya akses konstan ke dasar pembuluh darah. Untuk melakukan ini, operasi sederhana dilakukan untuk membuat fistula, yang memungkinkan Anda mendapatkannya jumlah maksimum darah untuk pemurnian.

Metode operasi

Sebelum intervensi bedah pasien harus menjalani lengkap pemeriksaan kesehatan. Dokter tidak hanya memperhatikan kondisi ginjal dan sistem saluran kemih, tetapi juga mengambil darah untuk dianalisis, memeriksa jantung dan pembuluh darah. Fistula untuk hemodialisis terletak di lengan bawah, dan operasinya sendiri berlangsung dalam beberapa tahap.

Prosedurnya dilakukan di bawah anestesi lokal. Setelah tempat ini akses operasional didesinfeksi.
Selanjutnya, sayatan kulit dibuat di lengan bawah, arteri dibuka, diikat dan semua cabang lateralnya diblokir.
Kemudian ahli bedah menangani vena pada jarak 4-5 cm dari arteri. Anda perlu melakukan manipulasi yang sama seperti pada arteri.
Selanjutnya, kedua bejana ini perlu dijahit menjadi satu. Untuk melakukan ini, sayatan memanjang kecil (2─2,5 cm) dibuat sehingga jahitan dapat dipasang di tepi pembuluh darah.
Di akhir operasi, luka dijahit lapis demi lapis dan ditutup dengan perban.

Setelah prosedur, waktu harus berlalu hingga fistula terbentuk. Selama minggu pertama, pasien harus berada di rumah sakit agar dokter dapat terus memantaunya. Keputihan biasanya terjadi pada hari ke 7-10, namun setelah itu pasien datang ke rumah sakit untuk pemeriksaan. Hemodialisis menggunakan fistula dapat dilakukan paling cepat sebulan setelah operasi.

Perawatan pasca operasi

Fistula arteriovenosa yang matang tampak seperti abses di lengan bawah. Jika diobati dengan benar, penyakit ini dapat bertahan bertahun-tahun bahkan puluhan tahun tanpa komplikasi. Untuk melakukan ini, pasien perlu membiasakan diri dan mengikuti beberapa petunjuk:

jangan memberi tekanan pada lengan tempat fistula berada (jangan tidur di atasnya, jangan memakai perhiasan atau pakaian berlengan ketat);
mengecualikan Latihan fisik(Anda dapat menggunakan tangan Anda dalam kehidupan sehari-hari, tetapi olahraga akan dikontraindikasikan);
jangan mengukur tekanan pada lengan ini;
dengarkan kebisingannya ─ kebisingannya harus sama sepanjang waktu;
jika memungkinkan, jangan memancing lonjakan tekanan darah.

Anda perlu memahami bahwa dengan patologi apa pun Anda perlu berkonsultasi dengan dokter. Jika sifat suara darah di fistula telah berubah atau pendarahan tidak berhenti dalam waktu lama setelah dialisis, pasien perlu diperiksa. Peningkatan suhu lokal juga harus menjadi perhatian - fakta ini menunjukkan adanya peradangan. Keadaan ini bisa terjadi jika kebersihan tidak dijaga, terutama setelah cuci darah.

Pasien harus terus-menerus mengangkat tangan ke telinga dan mendengarkan kebisingan. Itu harus berlarut-larut, konstan dan berirama. Suara ini menyerupai cara kerja mekanisme dan terbentuk ketika darah bergerak melalui pembuluh darah. Setiap gangguan pada suara ini menjadi alasan untuk berkonsultasi dengan dokter. Penurunan pendengaran atau ketidakhadiran total suara menandakan terbentuknya bekuan darah yang harus diangkat melalui pembedahan.

Pada awalnya, banyak pasien yang takut menyentuh fistula dan menggunakan tangannya, namun kemudian mereka terbiasa dengan cara hidup yang baru. Anda dapat dan harus menyentuhnya - ini adalah satu-satunya cara untuk merasakan pergerakan darah melalui pembuluh yang terhubung dan mengontrol suhu setempat.

Tidak perlu khawatir beban rumah tangga yang ringan akan membahayakan. Sebaliknya, gerakan moderat akan mencegah stagnasi darah dan menjaga fistula tetap berfungsi dalam waktu lama.

Keuntungan dari fistula arteriovenosa dibandingkan metode lainnya

Fistula arteriovenosa bukan satu-satunya cara untuk mendapatkan akses ke pembuluh darah untuk hemodialisis. Fistula buatan, kateter subklavia atau femoral juga digunakan. Ada juga metode dialisis peritoneal yang tidak memerlukan akses vaskular. Cairan steril dituangkan melalui tabung kateter khusus langsung ke dalamnya rongga perut, dan filter masuk pada kasus ini peritoneumnya menonjol. Kemudian larutan tersebut ditiriskan.

Namun, fistula arteriovenosa juga dipertimbangkan pilihan terbaik untuk pasien dan jika ada beberapa pilihan, maka dipilih. Ada beberapa alasan untuk ini:

Untuk membuat fistula, diambil jaringan pasien sendiri, yang tidak dapat menyebabkan penolakan atau alergi, tidak seperti bahan buatan.
Fistula terletak tepat di bawah kulit dan mudah digunakan untuk mengakses darah.
Risiko infeksi, serta pembentukan bekuan darah, bila metode ini minimal.
Fistula yang sama bisa bertahan bertahun-tahun jika dirawat dengan baik.

Hasil pengobatan tidak hanya bergantung pada hemodialisis, tetapi juga tanggung jawab pasien itu sendiri. Fistula arteriovenosa adalah salah satu pilihan yang paling lembut dan terjangkau untuk gagal ginjal kronis. Dibandingkan metode pemurnian darah dan operasi transplantasi ginjal lainnya, prosedur ini adalah yang paling aman.

Kekurangan dan kemungkinan komplikasi

Sayangnya, metode ini tidak cocok untuk semua pasien. Jika pasien memiliki rendah tekanan arteri atau anemia, setelah menjahit pembuluh darah, fistula mungkin tidak terbentuk. Dalam hal ini, tidak mungkin mengakses pembuluh darah melalui fistula yang tidak berfungsi. Di antara kekurangannya, durasi pematangan fistula juga dapat disorot. Hemodialisis pertama dapat dilakukan hanya sebulan setelah operasi.

Komplikasi terjadi dalam kasus yang jarang terjadi. Diantaranya adalah mungkin:

pembentukan aneurisma (pelebaran dinding pembuluh darah dengan bahaya pecahnya);
penurunan atau hilangnya sensasi di tangan;
pasokan oksigen yang tidak mencukupi ke miokardium;
kompresi saraf karpal (pergelangan tangan), yang dapat menyebabkan fungsi tangan kurang baik.

Komplikasi muncul dalam kasus yang terisolasi. Perlu Anda pahami bahwa gagal ginjal kronik merupakan penyakit yang harus dilawan oleh pasien sepanjang hidupnya. Dalam hal ini, seseorang perlu membiasakan diri dengan gaya hidup baru, prosedur yang konstan, larangan dan pola makan. Fistula hemodialisis memungkinkan pemurnian darah secara teratur tanpa bahaya khusus bagi tubuh.

Perencanaan akses vaskular