Hemodializė. Venų protezai Kraujagyslių protezai hemodializei

Kraujagyslių prieigos paruošimas ir kūrimas turėtų būti esminė LIL sergančių pacientų priežiūros ir švietimo dalis iki dializės. Pasiruošimas apima venų išsaugojimą, kad ateityje būtų galima patekti į kraujagysles, ir pasirinkti tinkamą laiką kraujagyslių prieigai planuoti, sukurti ir brandinti.

Kraujagyslių prieigos planavimas

Paprastai arterioveninei fistulei subręsti reikia mažiausiai 6 savaičių, kad ją būtų galima naudoti hemodializei. Papildomo laiko gali prireikti konservatyviems ar chirurginės intervencijos uždelsto fistulės brendimo atvejais. Dėl šios priežasties arterioveninę fistulę patartina sukurti likus bent 2-3 mėnesiams iki kuo anksčiau pradėtos dializės. Kraujagyslių protezavimas nereikalauja laiko subręsti ir gali būti naudojamas praėjus 2-3 savaitėms po implantacijos. Tačiau protezas negali būti laikomas optimaliu kaip pirmoji kraujagyslių prieiga. Be to, reikėtų vengti hemodializės pradėti centriniais kateteriais dėl infekcijos pavojaus ir būtinybės ilgai gulėti ligoninėje.

Kadangi ŠKL progresavimo greitis dažnai padidėja prieš pat V stadijos ŠKL pradžią, idealus laikas apsispręsti pasiruošti kraujagysles yra IV stadijos ŠKL (sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis) pradžia.< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, rimta liga periferiniai kraujagyslės).

Pasirengimas prieš operaciją

Sėkmingą prieigos sukūrimą ir ilgalaikį funkcionavimą daugiausia lemia priešoperacinis tyrimas ir pasiruošimas. Objektyvus pasirinktos galūnės tyrimas apima pulso įvertinimą distalinėje arterijoje ir dilbio bei peties venų buvimo, skersmens ir eigos nustatymą. Nutukusiems pacientams objektyvus tyrimas yra sunkus. Priešoperacinis ultragarsas padidina sėkmingo arterioveninės fistulės atsiradimo ir ilgalaikio funkcionavimo tikimybę: atsitiktinių imčių tyrime ultragarso naudojimas sumažino fistulės gedimo riziką nuo 25% iki 6%. Nors kelių tyrimų duomenys yra nenuoseklūs, mažesnis nei 1,6 mm radialinės arterijos skersmuo paprastai buvo susijęs su nevienodai blogesne fistulės funkcijos prognoze, o arterijos tėkmės greitis buvo ne toks tikras. Mažesnis nei 1,6 mm venų skersmuo taip pat buvo susijęs su blogesne prognoze. Pacientų, kuriems vėliau gerai funkcionavo fistulės, venos skersmuo padidėjo 48%, o prieš nepatenkinamą fistulės funkcionavimą padidino venos skersmenį po venų turniketo. turniketo užtepimas tik 12%. Venų išsaugojimo politika, skirta vėliau patekti į kraujagysles per visą CKD ir fiziniai pratimai dilbio raumenys gali padidinti skersmenį ir pagerinti venų bei arterijų būklę, kad susidarytų fistulė.

Įprasta venografija su jodo kontrastu prieš patenkant į kraujagysles gali negrįžtamai susilpnėti liekamoji inkstų funkcija. Gadolinis arba CO2 kontrastas gali būti tinkama alternatyva. MRT angiografija (TOF arba gadolinio kontrastas) retai naudojama kraujagyslių prieigos planavimui, tačiau tai suteikia puikių rezultatų naudojant įprastinę venografiją. BMR angiografija gali suteikti ypač tikslios informacijos apie centrines venas.

Kraujagyslių prieigos planavimas

Paprastai arterioveninei fistulei subręsti reikia mažiausiai 6 savaičių, kad ją būtų galima naudoti hemodializei. Pavėluoto fistulės brendimo atvejais gali prireikti papildomo laiko konservatyvioms ar chirurginėms intervencijoms. Dėl šios priežasties arterioveninę fistulę patartina sukurti likus bent 2-3 mėnesiams iki kuo anksčiau pradėtos dializės. Kraujagyslių protezas nereikalauja laiko subręsti ir gali būti naudojamas praėjus 2-3 savaitėms po implantacijos. Tačiau protezas negali būti laikomas optimaliu kaip pirmoji kraujagyslių prieiga. Be to, reikėtų vengti hemodializės pradėti centriniais kateteriais dėl infekcijos pavojaus ir būtinybės ilgai gulėti ligoninėje.

Pasirengimas prieš operaciją

Sėkmingą prieigos sukūrimą ir ilgalaikį funkcionavimą daugiausia lemia priešoperacinis tyrimas ir pasiruošimas. Objektyvus pasirinktos galūnės tyrimas apima pulso įvertinimą distalinėje arterijoje ir dilbio bei peties venų buvimo, skersmens ir eigos nustatymą. Nutukusiems pacientams objektyvus tyrimas yra sunkus. Priešoperacinis ultragarsas padidina sėkmingo arterioveninės fistulės atsiradimo ir ilgalaikio funkcionavimo tikimybę: atsitiktinių imčių tyrime ultragarso naudojimas sumažino fistulės gedimo riziką nuo 25% iki 6%. Nors kelių tyrimų duomenys yra nenuoseklūs, mažesnis nei 1,6 mm radialinės arterijos skersmuo paprastai buvo susijęs su nevienodai blogesne fistulės funkcijos prognoze, o arterijos tėkmės greitis buvo ne toks tikras. Mažesnis nei 1,6 mm venų skersmuo taip pat buvo susijęs su blogesne prognoze. Pacientų, kuriems vėliau gerai funkcionavo fistulės, venos skersmuo padidėjo 48%, o prieš nepatenkinamą fistulės funkcionavimą padidino venos skersmenį po venų turniketo. turniketo užtepimas tik 12%. Venų išsaugojimo politika, kad vėliau būtų sukurta kraujagyslių prieiga per LKD ir mankštinant dilbio raumenis, galima padidinti skersmenį ir pagerinti venų bei arterijų būklę fistulių susidarymui.

2018 m. rugpjūčio mėn. leidinyje „Journal of Vascular Surgery“ buvo paskelbtas straipsnis: „Perspektyvus atsitiktinių imčių stento tyrimas po balioninės angioplastijos, palyginti su vien balionine angioplastika, skirta hemodializuojamų pacientų kraujagyslių transplantato stenozei gydyti“.

Pristatytame tyrime, kuris vyko Taivane, dalyvavo 98 suaugę pacientai ( Vidutinis amžius 64 metų amžiaus, 72 % moterų) su kliniškai reikšminga kraujagyslių transplantato stenoze (politetrafluoretilenu: ePTFE), skirta hemodializei. Pradinės angiografijos metu ePTFE protezas turėjo rodyti >50% stenozę, kai stenozės laipsnis buvo apibrėžtas kaip didžiausias siaura dalis venų nutekėjimą, palyginti su artimiausios normalios venos skersmeniu.

Visi pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes:

49 pacientų tyrimo grupei po balioninės angioplastikos procedūros buvo įdėtas stentas.

Kontrolinei 49 pacientų grupei buvo atlikta tik balioninė angioplastika.

Kraujagyslių prieiga buvo atlikta naudojant angioplastikos kateterį transplantate (6 F kontrolinei grupei ir 8 F tiriamajai grupei) be sisteminės heparinizacijos. Tada buvo atlikta diagnostinė angiografija, siekiant nustatyti pažeidimo vietą.

Kontrolinėje grupėje buvo naudojamas atitinkamo dydžio angioplastikos balionas, siekiant išplėsti pažeidimą per 1 minutę. Tada išsiplėtimas kartojamas kas 1 minutę (bet ne daugiau kaip 3 kartus), jei buvo pastebėta tolesnė stenozė.

Bandomojoje grupėje pažeidimo vieta iš pradžių buvo išplėsta angioplastikos balionu (pagal tą pačią schemą kaip ir kontrolinėje grupėje). Tada pažeidimo vietoje buvo uždengtas stentas, atsižvelgiant į gretimos normalios drenažo venos dydį. Tada su ką tik naudotu balionu buvo atliktas vienas išsiplėtimas.

Po angiografijos buvo pašalintas prieigos kateteris ir uždėta hemostatinė siūlė. Po procedūros jokių papildomų antibiotikų, antitrombocitinių vaistų ar antikoaguliantų nevartota nei vienoje grupėje.

Pagal tyrimo rezultatus:

Restenozė išsivystė po 3 mėnesių 9 % tiriamosios grupės pacientų, palyginti su 69 % kontrolinės grupės pacientų.

Restenozė po 6 mėnesių išsivystė 29 % tiriamosios grupės pacientų, palyginti su 72 % kontrolinėje grupėje.

Autoriai daro išvadą, kad stento naudojimas po balioninės angioplastijos pacientams, kuriems atliekama hemodializės ir ištekėjimo stenozė iš protezo, suteikia geresnių rezultatų, palyginti su izoliuotu balioninės angioplastijos naudojimu.

Daugiau informacijos rasite pridėtame faile..

Norint atlikti kraujo gryninimo seansą naudojant hemodializę, reikalinga prieiga prie paciento kraujotakos sistemos, kurios tikslas – gauti pakankamą kraujo tūrį, kad jis praeitų per dializatorių ir grįžtų į organizmą. Daugiau kraujas praeis valymas dializatoriuje, tuo efektyvesnė hemodializė.

Yra laikinos ir nuolatinės kraujagyslių prieigos, kad būtų galima atlikti programinę hemodializę. Pirmieji naudojami paciento avariniam prijungimui prie įrangos metu grėsmingų sąlygų arba nesugebėjimas naudotis nuolatinėmis prieigomis, antrasis – ilgą laiką užtikrinti pacientų kraujo išvalymą ir kartu visaverčio gyvenimo galimybę.

Pagrindinė laikina prieiga – pagrindinių venų kateterizavimas specialiais vieno arba dviejų liumenų kateteriais, kurie užtikrina kraujo paėmimą ir grąžinimą po išgryninimo dializatoriuje. Labiausiai paplitęs kateterių įrengimo būdas yra centrinės venos pagal Seldingerio metodą. Naudojama šlaunikaulio venų kateterizacija (planuojant donoro inksto transplantaciją neleidžiama) ir vidinė jugulinė vena. Pastaroji technika turi didelių privalumų, nes rečiau sukelia kraujagyslių stenozę ir suteikia aukštas lygis kraujotaka Kateteriai kateterizavimui puikūs laivai gaminami pramoniniu būdu specialių sterilių rinkinių pavidalu, į kuriuos įeina patys kateteriai ir papildomi įrenginiai: kreipiamasis laidas, punkcijos tunelio plėtikliai, punkcijos adatos, skalpelis, siuvimo medžiaga ir tt, kuri leidžia manipuliuoti, kad būtų galima kuo greičiau pasiekti kraujagysles trumpą laiką. Tokių kateterių naudojimo laikotarpis yra 14-21 diena.

Taip pat yra vadinamieji nuolatiniai kateteriai, skirti ilgalaikiam dializės gydymui. Jie naudojami pasikartojančios arterioveninių fistulių trombozės atvejais, esant žemam paciento kraujospūdžiui (AKS), mažo kalibro. periferiniai indai, neleidžianti susidaryti nuolatinėms hemodializės prieigoms. Išskirtinis bruožas nuolatiniai kateteriai yra Dacron manžetai, esantys ant jų paviršiaus, esantys poodiniame tunelyje, tvirtai fiksuojantys kateterį ir užkertantys kelią jo lovos infekcijai. Tokie kateteriai, kai tinkamai higienos priežiūra ir reguliarus spindžio praplovimas heparino tirpalu, gali veikti keletą metų.

Arterioveninės fistulės programinei hemodializei – pagrindinis kraujagyslių prieigos tipas dirbtinių inkstų prietaisų prijungimui. Galūnių arterioveninės kraujagyslių anastomozės veikimo principas yra sukurti nuolatinį kraujo nutekėjimą iš arterijos į veną, kuris neleidžia susidaryti trombams ir leidžia reguliariai ir dideliais kiekiais gauti kraujo valymui „dirbtiniame inkste“. “ aparatas. Plačiausiai naudojamos Cimino ir Breshia fistulės, kuriose mikrochirurginiais metodais formuojama kraujagyslių anastomozė radialinė arterija ir galvos veną apatinėje dilbio dalyje. Žaizda sandariai susiuvama ir Nr dirbtinės medžiagos nenaudojamas kraujo išleidimui. Per trumpą laiką (3-4 savaites) galvinės venos arterializacija įvyksta plečiantis jos spindžiui ir sustorėjus sienelėms. Per tokią anastomozę praeinančio kraujo tūris siekia 150 ml/min ir daugiau. Arterinės venos pjūvis praduriamas dviem fistulinėmis adatomis, kad būtų paimtas kraujas ir grąžintas po valymo dializatoriuje. Naudojant venų arterializacijos principą, naudojamos ir kitos kraujagyslių prieigos įvairios lokalizacijos. Jeigu nėra pagrindinių punkcijai tinkamų venų apatinėje arba viršutinės galūnės naudojami veniniai autotransplantai, pavyzdžiui, iš didelio juosmens venašlaunys, dedamas kilpos arba tiesaus tilto tarp didelės arterijos ir venos pavidalu. Specialūs sintetiniai protezai taip pat naudojami kaip kraujagyslių transplantatas, kuris gali būti ilgas laikas punkcija ir tęsti programos hemodializę. AVF formavimas bet kuriuo metodu atliekamas steriliomis operacinės sąlygomis naudojant mikrovaskulinę įrangą (didinamąjį stiklą arba mikroskopą, mikrovaskulines atraumatines adatas ir instrumentus). Per 3-4 savaites įvyksta venos arterializacija, kuri tampa tinkama pakartotiniam dūriui fistulinėmis adatomis. Kartais, pablogėjus paciento būklei, reikia pradėti jungti įrangą prie daugiau ankstyvos datos, kitaip galite susidurti su skaičiaus padidėjimu pavojingų komplikacijų- kraujavimas iš ir į vidų poodinis audinys, anastomozinė trombozė ir kt.

Šiuo atžvilgiu skubios hemodializės seansai turi būti atliekami per išorinį kateterį vienoje iš pagrindinių venų. Tokiu atveju AVF formavimas atliekamas planingai ir išlaikomas jų „brendimo“ laikotarpis. Tik vėliau galėsite pereiti prie

naudokite punkcijos metodą, kad pasiektumėte kraujagysles, tada išimkite kateterį iš venos. 5 lentelėje pateiktos indikacijos, kaip naudoti įvairias kraujagyslių prieigas hemodializei skirtingos kategorijos pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Hemodializė yra kraujo valymo procedūra pacientams, kurių inkstai negali susidoroti su šia funkcija. Fistulė yra natūrali arba dirbtinai sukurta fistulė, tai yra kanalas, jungiantis bet kokias kūno ertmes ar ertmę su išorinė aplinka. Hemodializės arterioveninė fistulė yra dirbtinė fistulė, reikalinga patekti į kraujo sistemą. Operacijos esmė ta, kad arterija prijungiama tiesiai prie venos, dėl to kraujagyslė sustorėja, ją tampa lengviau prijungti prie kraujo valymo aparato („dirbtinis inkstas“).

Indikacijos operacijai

Labiausiai dažna indikacija hemodializė tampa lėtinė inkstų nepakankamumas. Taip pat būtina apsinuodijus toksinais ar nuodais. U sveikas žmogus Inkstai veikia kaip savotiškas filtras, kontroliuoja vandens kiekį organizme ir valo kraują nuo toksinų. Per 5 minutes absoliučiai visas kraujas praeina per inkstus ir cirkuliuoja per kraujagyslių lovą. Per vieną dieną inkstai sugeba filtruoti daugiau nei 180 litrų kraujo, o toksinai išsiskiria su šlapimu.

Lėtinio inkstų nepakankamumo atveju kraujas turi būti filtruojamas dirbtinai, nes paciento kūnas negali susidoroti su šia užduotimi. Šiems tikslams jie buvo sukurti specialius įrenginius. Esant lėtinei dializei, tai yra, pacientas reguliariai prijungiamas prie prietaiso, būtina nuolat prieiti prie kraujagyslių lovos. Norėdami tai padaryti, atliekamos paprastos operacijos, sukuriančios fistulę, kuri leis jums gauti maksimali suma kraujas valymui.

Veikimo būdas

Prieš chirurginė intervencija pacientas turi atlikti pilną Medicininė apžiūra. Gydytojai atkreipia dėmesį ne tik į inkstų ir šlapimo sistemos būklę, bet ir paima kraują analizei, apžiūri širdį, kraujagysles. Hemodializės fistulė yra ant dilbio, o pati operacija vyksta keliais etapais.

Procedūra atliekama pagal vietinė anestezija. Po šios vietos operatyvinė prieiga dezinfekuoti.
Toliau ant dilbio daromas odos pjūvis, atidengiama arterija, ji perrišama ir užblokuojamos visos jos šoninės šakos.
Tada chirurgas dirba su vena 4-5 cm atstumu nuo arterijos. Su juo reikia daryti tas pačias manipuliacijas kaip ir su arterija.
Toliau šiuos du indus reikia susiūti. Tam padaromas nedidelis išilginis pjūvis (2─2,5 cm), kad ant kraujagyslių kraštų būtų galima uždėti siūlą.
Operacijos pabaigoje žaizda sluoksnis po sluoksnio susiuvama ir uždengiama tvarsčiu.

Po procedūros turi praeiti laikas, kol susiformuos fistulė. Pirmą savaitę pacientas turi būti ligoninėje, kad gydytojai galėtų jį nuolat stebėti. Išrašymas dažniausiai įvyksta 7-10 dienomis, tačiau ir po to pacientas atvyksta į ligoninę apžiūrai. Hemodializė naudojant fistulę gali būti atliekama ne anksčiau kaip po mėnesio po operacijos.

Pooperacinė priežiūra

Subrendusi arterioveninė fistulė atrodo kaip abscesas ant dilbio. Tinkamai gydant, jis gali trukti daugelį metų ir net dešimtmečius be komplikacijų. Norėdami tai padaryti, pacientas turi priprasti ir laikytis tam tikrų nurodymų:

nespauskite rankos, ant kurios yra fistulė (nemiegokite ant jos, nenešiokite papuošalų ar drabužių aptemptomis rankovėmis);
Neįtraukti fiziniai pratimai(galite naudoti ranką kasdieniame gyvenime, tačiau sportas bus kontraindikuotinas);
nematuokite spaudimo šiai rankai;
klausytis triukšmo ─ jis turėtų būti visą laiką vienodas;
jei įmanoma, neprovokuokite kraujospūdžio šuolių.

Turite suprasti, kad dėl bet kokių patologijų reikia kreiptis į gydytoją. Jei pasikeitė kraujo triukšmo pobūdis fistulėje arba kraujavimas nesiliauja ilgą laiką po dializės, pacientą reikia apžiūrėti. Padidėjusi vietinė temperatūra taip pat turėtų kelti susirūpinimą - šis faktas rodo uždegimo buvimą. Tokia situacija gali atsitikti, jei nesilaikoma higienos, ypač po dializės.

Pacientas turi nuolat kelti ranką prie ausies ir klausytis triukšmo. Jis turėtų būti ištemptas, pastovus ir ritmingas. Šis garsas primena mechanizmų veikimą ir susidaro venomis judant kraujui. Bet koks šio garso sutrikimas yra priežastis kreiptis į gydytoją. Sumažėjusi klausa arba visiškas nebuvimas garsai rodo, kad susidaro kraujo krešuliai, kuriuos būtina pašalinti chirurginiu būdu.

Iš pradžių daugelis pacientų bijo paliesti fistulę ir paspausti ranką, bet vėliau pripranta prie naujo gyvenimo būdo. Galite ir turėtumėte jį liesti – tik taip pajusite kraujo judėjimą per prijungtus kraujagysles ir valdysite vietinę temperatūrą.

Neverta jaudintis, kad lengvi buitiniai kroviniai bus kenksmingi. Priešingai, saikingi judesiai užkirs kelią kraujo stagnacijai ir ilgą laiką išlaikys fistulę darbingą.

Arterioveninės fistulės pranašumai prieš kitus metodus

Arterioveninė fistulė nėra vienintelis būdas patekti į kraujagyslių lovą hemodializei. Taip pat naudojamos dirbtinės fistulės, subklaviniai ar šlaunikaulio kateteriai. Taip pat yra pilvaplėvės dializės metodas, kuriam nereikia patekti į kraujagysles. Sterilus skystis pilamas per specialų kateterio vamzdelį tiesiai į pilvo ertmė ir filtrą tokiu atveju pilvaplėvė išsikiša. Tada tirpalas nusausinamas.

Tačiau atsižvelgiama į arterioveninę fistulę geriausias variantas pacientui ir jei yra keli variantai – pasirenkama. Tam yra keletas priežasčių:

Norėdami sukurti fistulę, paimamas paties paciento audinys, kuris, skirtingai nei dirbtinės medžiagos, negali sukelti atmetimo ar alergijos.
Fistulė yra tiesiai po oda ir ją lengva naudoti norint patekti į kraują.
Infekcijos rizika, taip pat kraujo krešulių susidarymas, kai šis metodas minimalus.
Tinkamai prižiūrint, ta pati fistulė gali trukti daugelį metų.

Gydymo rezultatas priklauso ne tik nuo hemodializės, bet ir nuo paties paciento atsakomybės. Arterioveninė fistulė yra viena švelniausių ir prieinamiausių lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo būdų. Palyginti su kitais kraujo valymo ir inkstų persodinimo metodais, ši procedūra yra saugiausia.

Trūkumai ir galimos komplikacijos

Deja, šis metodas tinka ne visiems pacientams. Jei pacientas turi žemą arterinis spaudimas arba anemija, susiuvus kraujagysles, fistulė gali ir nesusiformuoti. Tokiu atveju bus neįmanoma patekti į indą per neveikiančią fistulę. Tarp trūkumų galima išskirti ir fistulės brendimo trukmę. Pirmąją hemodializę galima atlikti tik praėjus mėnesiui po operacijos.

Retais atvejais atsiranda komplikacijų. Tarp jų galimi:

aneurizmos susidarymas (kraujagyslių sienelių išsiplėtimas su jų plyšimo pavojumi);
sumažėjęs rankos jautrumas arba jo praradimas;
nepakankamas deguonies tiekimas į miokardą;
riešo (riešo) nervo suspaudimas, dėl kurio plaštaka gali prasčiau funkcionuoti.

Komplikacijos atsiranda pavieniais atvejais. Turite suprasti, kad lėtinis inkstų nepakankamumas yra liga, su kuria pacientas turės kovoti visą gyvenimą. Tokiu atveju žmogus turi priprasti prie naujo gyvenimo būdo, nuolatinių procedūrų, draudimų ir dietos. Hemodializės fistulė leidžia reguliariai valyti kraują be jokio ypatingo pavojaus organizmui.

Kraujagyslių prieigos planavimas