Studijā Dožd kardiologs, terapeits, medicīnas zinātņu kandidāts Jaroslavs Ašikhmins. Viņš stāstīja, ko domā par veselības aprūpes reformu.
Lobkovs: Jūs strādājat privātajā sektorā. Kā es saprotu, jūs nekādā gadījumā nevarējāt būt šajā mītiņā, taču jūs neslēpjat, ka esat šāda veida akcijas pretinieks. Vai es pareizi saprotu?
Ašikhmins: Nē, es esmu par šādu rīcību, esmu par reformu, jo uzskatu, ka cilvēkiem ir atklāti jāpauž savs viedoklis, tāpat kā jebkuru citu protestu gadījumā. Lielā mērā atbalstu notiekošo reformu.
Lobkovs: Gan Putins, gan Skvorcova norādīja, ka viens no reformas trūkumiem ir tas, ka tā tiek veikta īpašā darbības režīmā, kā arī nepieciešams runāt ar ārstiem. "Maskavas kolēģi par maz domāja," sacīja Putins. Vai bija nepieciešams veikt šo reformu tā, kā parasti tiek veiktas finanšu reformas, denominācijas un devalvācija? Tas ir, kad cilvēki no rīta pamostas citā valstī un viņiem piederošās papīra lapas ir nederīgas. Ir tāds motīvs finanšu reformām. Vai tas bija vajadzīgs veselības aprūpes reformai?
Ašikhmins: Domāju, ka labā nozīmē vajadzēja visu izstāstīt, skaidrot plānu, bet šajā situācijā ar ļoti lielu varbūtības pakāpi viņiem vienkārši nekas nebūtu ļauts. Tāpēc es domāju, ka viņi nolēma izmantot šo šoka scenāriju, jo baidījās, ka reforma tiks apturēta.
Lobkovs: Tātad viņi jebkurā gadījumā var viņu apturēt.
Ašikhmins: Nu jā. Es domāju, ka daļa no procesa netiks apturēta jebkurā gadījumā. Droši vien būs pārorientācija, galu galā mums izdevās pārformatēt gultu ietilpību un izdevās apvienot klīnikas. Es domāju, ka pilnīga atcelšana nebūs. Un tas ir ļoti labi.
Lobkovs: Jaroslav, tas mani uztrauc. Es diezgan detalizēti izpētīju šos kritērijus, pēc kuriem tiek noteikts, vai konkrētā slimnīca ir jāgriež vai nav jāgriež, reitingu sistēma, vērtēšanas sistēma. Un tur viss ir kārtībā, ja mēs runājam par veselu cilvēku, kurš saslimst, ja viņam kaut kas notiek - infarkts vai lūzums vai kas cits. Pēc protokola ārstējas 4-5 dienas, izņem žultspūsli - vienkāršas lietas. Un viņš stāv uz kājām. Patiešām, slimnīcu gultu apgrozījumam, operāciju skaita attiecībai pret hospitalizāciju skaitu vajadzētu būt lielai, visiem nevajadzētu šodien veikt MR, un parīt jātaisa asins analīzes, un visu šo laiku vajadzētu. ēst šo tukšo kāpostu zupu.
Bet kas attiecas uz tā saucamajām sociālajām gultām, kāpēc ir tāda problēma 11. slimnīcā ar multiplā skleroze kāpēc tagad ir tik jauns karstais punkts? psihiatriskā slimnīca Nr.14, kur viņi guļ akūti pacienti kuri var tikt izlaisti ambulatorai ārstēšanai, viņi vienkārši rada briesmas sev un saviem kolēģiem vai saviem mīļajiem. Kas attiecas uz šiem pacientiem sociālajās, sociālajās gultās, kur cilvēki guļ un neoperē, vai reforma ir pārdomāta?
Ašikhmins: Domāju, ka sistēma kopumā nebija pārdomāta. Reforma bija vajadzīga, bet tā varbūt nebija optimāli pārdomāta. Kāpēc mēs tagad redzam cilvēkus izejam ielās? Gadās, ka mums ir cilvēki, kurus var ārstēt klīnikā, piemēram, viņi tradicionāli ārstējās slimnīcās. Krievijā sanāca tā, ka pacienti, kuri nebija īpaši slimi, klīnikās nebija kompetences, un reformas galvenā problēma ir tā, ka tagad cilvēki nonāk primārajā aprūpē - klīnikās, bet tur ārsti nevar uzņemt.
Lobkovs: Nav kompetences, varu pārliecināties no savas pieredzes. Klīnikā apmeklēju diezgan pieklājīgu laringologu, tur bija sabāzts milzīgs daudzums aparatūras, jo jautāju: "Kur jūs ņemat tādus laringoloģiskos stendus?", Viņš teica: "Kāds atteicās, mēs galvenais ārsts paņēma tos." Pirmkārt, viņi nezina, kā to izmantot, un, otrkārt, viņi nevar veikt mazas, sīkas darbības, ļoti vienkāršas, piemēram, punkciju augšžokļa sinusa vai likvidējot asinsvadu, kas asiņo. Nu tā ir ambulatorā operācija, kāpēc te ir slimnīca? Bet aprīkojums ir. Ko darīt šajā gadījumā?
Ašikhmins: Par sociālajām gultām atbildēšu vēlāk. Fakts ir tāds, ka mums ir ļoti žēl cilvēku, mūsu dēli un meitas bieži nerūpējas par saviem vecajiem vecākiem. Bet problēma šobrīd ir tā, ka budžets ir ļoti sarucis, proti, faktiski no 2015.gada 1.janvāra varam finansēt tikai pusi medicīnas.
Lobkovs: Obligātās medicīniskās apdrošināšanas dēļ.
Ašikhmins: Pirmkārt, tas ir vienkanāls, otrkārt, veselības aprūpei ir paredzēti budžeta samazinājumi. Tāpēc izrādās, ka mūsu medicīna joprojām tuvojas apdrošināšanas medicīnai: ja lauž kāju, saņem ārstēšanu. Un šie cilvēki ar hroniskām slimībām vai kuri tika hospitalizēti sociālu iemeslu dēļ, tā sauktie, patiesībā ir Jaunais gads apgulies, braucot uz Maldivu salām...
Lobkovs: Nu, tas ir pārspīlēts.
Ašikhmins: Tad labi. Ir cilvēki, vēža slimniekiem, kuri kaut kur ir jānovēro, bet tie jāievēro noteiktā vietā - novēroti hospisā, pansionātā, bet ne guļus, ne dārgā gultā. Un tagad ar lielu nožēlu izrādās, ka cilvēki ir atpalikuši, bet valstij fiziski nav naudas, lai sistēmas ietvaros ārstētos slimnīcās.
Lobkovs: Jūs sakāt nežēlīgas lietas. Iedzīvotāji noveco, un cilvēku skaits ar multiplo sklerozi, ar Alcheimera slimību, ar senilu demenci, ar citām gausām senilām slimībām, ar osteoporozi, ar pastāvīgiem lūzumiem, gūžas locītavas izmežģījumiem, to skaits tikai pieaugs. To skaits nesamazināsies, jo iedzīvotāji noveco. Nākamajos 10 gados šo pacientu būs arvien vairāk. Tātad mums ir jāizdomā viņiem īpaša veselības aprūpes sistēma, vai ne?
Ašikhmins: Noteikti. Tai vajadzētu būt rehabilitācijai, nevis liels skaits gultas, dažas var uztaisīt mājās, dažas speciālās sociālās institūcijas. Tagad visi saka, ka gulta ir dārga un ļoti neefektīva.
Lobkovs: ES redzēju to. Es redzēju, kā Sklifosovska institūtā gultā, kas aprīkota ar visu iespējamo, kas ir pasaulē - sirds monitoriem, elpošanas monitoriem un tā tālāk - guļ vecmāmiņa, sociāli slima, kurai nav kur iet, un viņa tur guļ, lai, teiksim, seši mēneši.
Ašikhmins: Un šajā laikā cilvēks nomirst...
Lobkovs: Un šajā laikā no nelaimes atgriežas cilvēks, kuram nav kur viņu likt, un viņš tiek nolikts uz mazāk aprīkotas gultas. Tas man ir skaidrs. No otras puses, ko darīt ar šiem cilvēkiem, kas cieš, tostarp no ilgstošas sāpju sindroma? Mēs zinām, cik lieliski mūsu vietējie ārsti izraksta narkotiskās zāles, tas ir, viņi tās faktiski neizraksta, neskatoties uz to, ka Veselības ministrija uz viņiem izdara spiedienu, un narkotiku kontrole, šķiet, ir samazinājusi spiedienu. Viņi vienkārši baidās.
Ašikhmins: Jā, viņš spiedienu nemazināja. Tai vajadzētu būt atsevišķai rehabilitācijai, atsevišķam virzienam. Mēs par to vispār nedomājam. Cits jautājums, ja ķersimies pie reformas, viņi tomēr atguva 11. slimnīcu, būtu jāpieliek labā nozīmē, kā pa gabalu rehabilitācijas centrs, uz kādu lielu slimnīcu. Pārliecinieties, ka tās ir rehabilitācijas gultas, kur atsevišķi apmācīts personāls, kur var atnākt ļoti kvalificēts neirologs un apskatīties no citas klīnikas, taču izsniegšanas izmaksas būs pavisam citas. To var izdarīt kompetenti - mēs izceļam rehabilitācijas virzienu.
Lobkovs: Un vai šī ir obligātā medicīniskā apdrošināšana vai, tāpat kā augsto tehnoloģiju aprūpei, vajadzētu būt šādam izņēmumam medicīnā?
Ašikhmins: Diemžēl, kā es šobrīd lēstu, obligātā medicīniskā apdrošināšana neatbalstīs rehabilitāciju. Visticamāk, vai nu jāpaplašina obligātā medicīniskā apdrošināšana, vai arī jātaisa budžets.
Lobkovs: Obligātās medicīniskās apdrošināšanas paplašināšana nozīmē, ka tie paši 5,4%, manuprāt, ko darba devējs maksā no manas algas...
Ašikhmins: Palieliniet mehānismu. Tas ir, tagad tam vienkārši nepietiek naudas, šis gabals tiek nogriezts. Iespējams, no budžeta. Tagad mēs izturēsimies pret ierēdņiem, izmantojot budžeta līdzekļus. 323. grozījums likumā. Ja gribam izrādīt sociālo muižniecību, varam atvēlēt arī kādu daļu no budžeta konkrētiem pacientiem, kuri sāpju sindroms. Es domāju, ka cilvēks saprot, kāpēc tu maksā lieku gabalu no algas par to, ka cilvēks mirst trīs nedēļas, jā, bet viņš mirst nesāpīgi, kas tagad nenotiek.
Lobkovs: Vai jūsu specialitātē ir pacienti, kuriem gadā divus vai trīs mēnešus jāpaliek slimnīcas gultā?
Ašikhmins: Jā, esam trešajā vietā. Pirmā ir onkoloģija, otrā – traumatoloģija, dažādi lūzumi, trešā – sirds mazspēja. Bet mūsu kārta nesasniedz mūs, jo pat locītavu slimniekiem kārta nesasniedz mūs, jo tā nav sasniegusi vēža slimniekus. Mums ir tādi pacienti. Principā tā ir sava veida rehabilitācija, taču tā ir ļoti dārga, jo kardioloģiskā rehabilitācija maksā daudz vairāk nekā onkoloģiskā rehabilitācija, dīvainā kārtā, ja tā tiek veikta pareizi.
Lobkovs: Kā šī problēma tiek risināta privātajā sektorā, piemēram, pacientiem, kuriem ir VHI?
Ašikhmins: VHI ir apdrošināšanas medicīna, jāsaka ciniskas lietas, cilvēki pie tā nav pieraduši, ka darbs pie apdrošināšanas atlīdzības nav rehabilitācija. Diemžēl, pērkot apdrošināšanu, lietas, par kurām viņš domā, viņš nesaņem.
Lobkovs: Tiklīdz viņš saslimst ar psihisku slimību vai HIV, tuberkulozi vai kaut ko citu, viņa apdrošināšana, manuprāt, beidzas pavisam.
Ašikhmins: Skaties, asas sāpes aizmugurē atnāca vīrietis - ārstēja, iedeva injekciju, uztaisīja blokādi. Laba apdrošināšana viņu segs manuālā terapija, 5 seansi, un tad ir darbs pie rezultāta nostiprināšanas, kas ir nepieciešams, bet tā būs rehabilitācija, un to nesegs apdrošināšana, lai gan tas ir ļoti nepieciešams. Tad viņš vēl jāreabilitē. Tas pats attiecas uz sirds slimniekiem, tas netiks segts.
Lobkovs: Par obligātās medicīniskās apdrošināšanas vai brīvprātīgās medicīniskās apdrošināšanas naudu viņi uzstādīja, piemēram, elektrokardiostimulatoru, vai ne?
Ašikhmins: Elektrokardiostimulators nav sirds rehabilitācija. Pārbaudīs, bet cilvēkam pēc infarkta jāiet uz sliedēm, jāpārbauda maksimālais skābekļa patēriņš, jāizstrādā kardiotreniņu grafiks, jātrenē vairākas reizes, ko dara visā pasaulē, š. nav iekļauts mūsu apdrošināšanā. Rehabilitācijas centru mums vispār nav, Maskavas apgabalā ir vairāki centri, novērošanas dienas cena ir dārgāka nekā braukt uz Vāciju uz Berlīnes labāko kardioloģijas centru, jo nav konkurences.
Lobkovs: Tas ir, reformas ir vajadzīgas papildu sastāvdaļas sniegt ieguldījumu, ņemot vērā īpašās pacientu kategorijas, kuru kļūs arvien vairāk?
Ašikhmins: Tiklīdz jūs sākat runāt, ka mēs varam ietaupīt naudu un dot mazāk naudas veciem cilvēkiem, viņi apmētā jūs ar akmeņiem. Bet jāatceras pats galvenais - par mazajiem pacientiem, cilvēkiem ar infarktu darbspējas vecumā, cilvēkiem ar insultu, jādomā par ātrās palīdzības darbu, par primāro asinsvadu centru darbu. Pērn Maskavas apgabalā oficiālā konferencē tika sniegta statistika: tajās nodaļās, kur cilvēki nonāk reanimācijā, kur nav kardiologu, kur ir tikai vispārējie reanimatologi, mirstība no infarkta ir 30%. Tas ir tāpat kā cilvēks mājās guļ savā gultā. Tas nozīmē, ka šie cilvēki vispār nav apmācīti un nevar strādāt. Šie cilvēki ir jāpārkvalificē, gultas ir jāslēdz, nauda jāpiešķir šo cilvēku apmācībai, šo gultu atjaunošanai, jo tie ir budžeta ienākumi, tie ir cilvēki ar bērniem.
Lobkovs: Vai ir kāda pārkvalifikācijas programma? Leonīds Pečatņikovs stāstīja, ka Maskavā ir daudz specializētu ārstu, piemēram, urologu ir daudz, piemēram, oftalmologu nez kāpēc ir daudz. Vai ir iespējams viņus pārkvalificēt par speciālistiem sirds reanimācijas jomā?
Ašikhmins: Nē, Pečatņikovs šeit ir negodīgs. Lai atšķirtos kā speciālists, jāiziet cauri posmam...
- Kamēr Āfrika cīnās ar Ebolas drudža epidēmiju un Ķīna cīnās ar Denges drudzi, mēs drīz sāksim sezonālo gripas epidēmiju. Nav tik briesmīga lieta, bet tomēr, vai ir pienācis laiks skriet pēc vakcīnas?
Pirmkārt, gripas vīrusa epidēmija rada daudz lielākas briesmas cilvēcei nekā Ebolas vīrusa epidēmija. Tā kā Ebola tiek pārnesta kontakta ceļā, un gripas vīruss tiek pārnests ar gaisa pilienu palīdzību un pastāvīgi mutējas. Ja pēkšņi parādīsies pilnīgi jauns gripas vīrusa celms, ļoti liela daļa iedzīvotāju būs pilnīgi neaizsargāti, un mēs zaudēsim daudzas dzīvības. Tikai laimīga nelaime tagad mūs paglābj no jaunas cietas mutācijas - cūkgaļas un putnu gripa izrādījās ne tik bīstami. Nelielas vīrusa mutācijas notiek bieži, apmēram reizi dažos gados.
Vakcinācija pret jaunu vīrusa celmu nepasargās; tā aizsargā tikai pret to, kas cilvēcei jau ir pazīstams. Ja cilvēks nav slimojis vairākas sezonas, viņam, visticamāk, nav imunitātes pret jauniem vīrusiem, kas parādījās pirms gada vai diviem un kuri jau bijuši citiem. Vakcinācija palīdzēs šiem cilvēkiem nesaslimt. Obligāti jāvakcinē bērni, veci cilvēki un cilvēki ar smagām hroniskām saslimšanām – ar hronisks bronhīts, un tā ir lielākā daļa cilvēku, kas smēķē, un cilvēki ar sirds slimībām. Tiem, kuri komunicē ar lielu skaitu cilvēku, noteikti vajadzētu vakcinēties - medicīnas darbinieki, skolotāji, bērnudārza darbinieki.
varoņa materiāls
Jaroslavs Ašihmins
Medicīnas zinātņu kandidāts,
terapeits, kardiologs
- Tas ir, ārsti vairs nešaubās par vakcinācijas efektivitāti?
Par vakcinācijām ir daudz strīdu, taču mēs tām noticējām, kad iepazināmies ar amerikāņu pētījumu rezultātiem, kas publicēti cienījamā Jaunanglijas medicīnas izdevumā. 10 gadus ilgā pētījumā, kurā piedalījās simtiem tūkstošu kopdzīvē dzīvojošu gados vecāku pieaugušo, atklājās, ka vakcinētajiem bija par 27% samazināts ar gripu saistītas hospitalizācijas risks un par 48% samazināts nāves risks visu iemeslu dēļ. Varbūt vakcīna aktivizēja dažas lietas, kas mums tagad nav zināmas aizsardzības mehānismi un no neinfekcijas slimībām, bet fakts paliek fakts.
– No kurienes radās aizspriedumi pret vakcināciju?
Vakcīnas galvenais trūkums ir tas, ka tā satur hemaglutinīnu – vielu, kas uz īsu laiku nomāc imūnsistēmu. Pāris nedēļu laikā pēc vakcīnas saņemšanas risks saslimt ar parasto ARVI ir nedaudz lielāks. Bet mēs uzskatām, ka tas nav bīstami. Atcerieties, ka biologs Ričards Dokinss savā grāmatā “The Selfish Gene” atvasināja attiecības: ja visi baloži ir altruisti, visa baložu sabiedrība gūst lielu labumu, un, ja visi ir savtīgi, tad sabiedrība zaudē; ja pēkšņi ir viens egoists, sabiedrība nedaudz zaudē, un egoists uzvar daudz. Tas pats attiecas uz vakcināciju. Cilvēks, kurš nevēlas vakcinēties, bet dzīvo starp vakcinētiem cilvēkiem, neslimo. Mūsu sabiedrībā joprojām dominē egoisti.
- Es nevakcinējos, jo man nekad mūžā nav diagnosticēta "gripa", vienmēr rakstīja "ARVI", bet pret to nevar vakcinēties.
Jūs, iespējams, esat slimojis ar gripu vairāk nekā vienu vai divas reizes savā dzīvē. Kad cilvēks saslimst ar gripu, tas ir uzreiz acīmredzams. Slimību raksturo strauja temperatūras paaugstināšanās virs 38 grādiem, drudzis, smags nespēks, kas ripo kā lavīna, neliels kakla sāpes, locītavu un muskuļu sāpes. Ja jums ir caureja, bet kakls nesāp, tas ir enterovīruss.
- Kā ārstēties? Vai man vajadzētu dzert dažādus pulverus vai tēju ar medu?
Šķīstošie pulveri, ko visi dzer, nav zāles, bet gan simptomātiska terapija. Ja lietojat tos simptomu mazināšanai un neārstējat, infekcija attīstīsies. Man bija pacients, uzņēmējs, kurš lietoja šādus medikamentus un turpināja strādāt, lidoja komandējumos un pēc tam nokļuva reanimācijā ar ventilatoru.
Vienīgais ieteikums ARVI ārstēšanai ir gulēt un dzert vairāk nekā divus litrus šķidruma dienā. Ja temperatūra ir virs 38 grādiem, varat lietot pretdrudža līdzekli, ja stāvoklis ir apmierinošs, vienkārši apgulieties, neejiet uz darbu un neinficējiet citus. Es neiesaku lietot aspirīnu gados vecākiem cilvēkiem. Aspirīns pats par sevi ir lielisks medikaments, taču uz vīrusu infekcijas fona tas var izraisīt asinsizplūdumus un izraisīt insultu.
Ja tu neievēro režīmu un pārpūlē sevi slimošana ar vīrusu infekciju - strauji palielinās pneimonijas attīstības risks
Gripu var izārstēt ar zālēm, kuru pamatā ir oseltamivirs un zanamivirs, bet tikai tad, ja tās tiek lietotas pirmajā dienā vai vēl labāk, pat pirmajās stundās pēc simptomu parādīšanās. Šīs vielas tieši nenogalina vīrusu, bet palēnina šūnu inficēšanās ātrumu, ievērojami samazinot simptomus. Ķermenim izdodas uzveikt pašu vīrusu, kamēr tas jūtas labi. Šīs zāles neiedarbojas uz citiem vīrusiem, izņemot gripu.
– Kā ar dažādām pretvīrusu zālēm? Imūnmodulatori?
AR pretvīrusu zāles mēs risinām nesamierināmu cīņu. Neviens no tiem nav izrādījies efektīvs. Farmakoterapijas dogma ir tāda, ka, ja jūs varat iztikt bez zālēm, jums tās nav jāparaksta. Kad grasāties ielikt mutē tableti, ko ārsts nav parakstījis, atcerieties, ka jebkurai narkotikai ir blakusparādības. Amerikāņi tagad strādā ar hipotēzi, ka limfomu izplatības pieaugums bērniem ir saistīts ar baktēriju lizātu lietošanu, kas ir daudzu populāru imūnmodulatoru sastāvdaļa.
Profilakse vīrusu slimībasļoti vienkārši - dzeriet ūdeni pietiekamā daudzumā(divi litri dienā), ēdiet pareizi, ievērojiet rutīnu, esiet fiziski aktīvs un praktizējiet sacietēšanu. Ice Bucket Challenge nav nepieciešams veikt uzreiz; pieradiniet savu sirds un asinsvadu sistēmu pie pakāpeniskas sacietēšanas. Sāciet ar sliktu apsmidzināšanu auksts ūdens kam seko visa ķermeņa berzēšana.
– Kāpēc ir bīstami iet uz darbu ar saaukstēšanos?
Kāpēc slimības laikā uz palielinātas fiziskās slodzes fona rodas sarežģījumi, ir jautājums, mūsu imūnsistēma ir ļoti sarežģīta, iespējams, pat sarežģītāka par nervu sistēmu, un tikai tagad mēs sākam saprast, kā tā darbojas atsevišķās saitēs. Bet fakts paliek fakts: ja jūs neievērojat režīmu un pārpūlēsiet sevi, slimojot ar vīrusu infekciju - un es runāju ne tikai par fizisko slodzi, bet arī par nopietnu garīgo darbu -, pastāv bakteriālas infekcijas risks un attīstība. strauji palielinās pneimonija. Tas ir uzklāts uz ARVI vai gripu, un tas jau ir jāārstē ar antibiotikām. Tāpēc ārsti bieži diagnosticē " vīrusu infekcija", tiek izrakstītas arī antibiotikas, lai gan visi zina, ka antibiotikas iedarbojas pret baktērijām, bet nedarbojas pret vīrusiem. Ārsti baidās no bakteriālām komplikācijām un profilaktiski izraksta antibiotiku. Tā ir pilnīgi nepareiza prakse.
Vīruss vājina imūnsistēmu, un procesi, kuros tam ir liela daļa, var kļūt nestabili. Došanās uz darbu ar drudzi var izraisīt locītavu slimību attīstību, ilgstošus locītavu sāpju sindromus, kā arī miokardītu – sirds muskuļa iekaisumu. Kur tievs, tur lūst. Ja gados vecāki cilvēki ir slimi ar gripu, viņi ir jāārstē ar lielāku rūpību un piesardzību. Gripu vecumdienās bieži pavada komplikācijas: hipertensija, insults, pneimonija.
Par hipohondriju
– Kā ārsti ārstē hipohondriķus Vai esat ievērojuši, ka pēdējā laikā viņu kļūst arvien vairāk?
Iepriekš īsti hipohondriķi tika uzskatīti par šizofrēniķiem un ārstēja specializētās iestādēs, tagad viņiem ir izstrādātas īpašas psihoterapeitiskas pieejas. Smaga hipohondrija ir ļoti nopietna slimība, tās nesēji ļoti cieš, tāpat kā ar jebkuru psihiski traucējumi, pacienta personība tiek iznīcināta, un psihiatram ir jārisina viņa problēma. Ar tādu smagi gadījumi ar to sastopas reti kurš, parasti mūsu pacienti ir cilvēki, kuru jaunais kolēģis nomira no infarkta, viņi nobijās un nolēma katram gadījumam pārbaudīt savu sirdi. Cits veids ir pacienti, kuri lielā stresa dēļ savas nejēdzīgās problēmas izjūt kā kaut ko ļoti nopietnu. Viņiem ir simptoms, bet nopietnu strukturālu problēmu nav, un tad man, ārstam, jāmeklē pieeja šādam pacientam.
– Vai man viņu sūtīt pie neirologa vai psihoterapeita?
Nav nepieciešams. Mēs tuvojamies psihosomatiskās medicīnas laikmetam. Garīgā darbība un somatika ir savstarpēji saistītas kā iņ un jaņ. Psihoterapeiti ļoti ilgu laiku sautēja paši savā katlā, līdz saprata, ka traucējuma problēmas emocionālā sfēra pakāpeniski pārvēršas par strukturālu problēmu. Savukārt ārsti, kas nodarbojas ar problēmām dažādi orgāniķermeņus, viņi sāka saprast: ja izlabo strukturālos traucējumus, bet izpausmes saglabājas, emocionālo traucējumu dēļ problēma bieži vien nepazūd.
Personai var būt ļoti augsts stresa, trauksmes un psiholoģiska diskomforta līmenis. Viņš jau jūt pavisam nelielus traucējumus organisma darbībā, taču stresa dēļ tie var izvērsties par nopietnāku patoloģiju. Tas var izraisīt kuņģa-zarnu trakta traucējumus, hipertensiju utt. Piemēram, kuņģa-zarnu trakta sfinktera disfunkcijas simptomi ir līdzīgi peptiska čūlas, bet ārstēšanai nav morfoloģiskā pamata.
Jaunākais 20 vai 30 gadi mēs esam attālinājušies no paradigmas veselība-slimība
Kardiologam, kurš strādā klīnikā biznesa centrā, 80% pacientu ir tādi paši hipohondriķi ar somatoformiem traucējumiem: te smeldz, te sagrābj. Ārsti bieži ir pārslogoti, un, ieraugot šādu pacientu, parasti saka, ka viņš ir vesels. Tikmēr šādi traucējumi ir jāuztver nopietni. Gadās, ka jums pašam ir jāstrādā par kognitīvi-biheiviorālo psihoterapeitu, jums ir sīki jāpaskaidro, kas notiek. Visizplatītākais piemērs no prakses ir tāds, ka ieelpojot pacients izjūt asas sāpes zem ribas, tas ir tā sauktais ribas gala sindroms, ko jauc ar starpribu neiralģiju. Ieelpojot, viena riba iet šķērsām pāri otrai un starp tām tiek saspiests nervs - tas rada asas sāpes. Parādi cilvēkam viņa ribas, paskaidro, kā tās izplešas, ka nepatīkamu sajūtu gadījumā vajag tikai dziļi ieelpot, aizturēt elpu, un simptoms izzūd.
- Tie visi ir laimīgi nelaimes gadījumi, bet kā ir ar tiem, kuri turpina slimot pat pēc tam, kad visi ārsti teica: "Viss ir kārtībā"?
Protams, ir cilvēku kategorija ar neatpazītām slimībām. Ja simptoms neļauj jums aiziet, veiciet izmeklēšanu un meklējiet labu ārstu. Ir slimības, kuru nobriešana prasa ļoti ilgu laiku, vairākus gadus nevar noteikt pareizu diagnozi. Ārstam jūs jānovēro, jāmēģina atvieglot ciešanas un jāmēģina saprast, kāds ir cēlonis. Tās ir tādas slimības kā no seriāla “Māja” – sistēmiskā sarkanā vilkēde un līdzīgas slimības saistaudi. Tie sākas ar nesaprotamiem sindromiem, un to attīstība prasa ilgu laiku. Tāpat jāsaprot, ka, jo agrāk mēģināsim saķert slimību, jo dārgāk maksās dažādi bioķīmiskie pētījumi.
- Tomēr, kurš tur ir vairāk, slims vai vesels?
Jūs zināt joku: nav veselu cilvēku, ir nepietiekami izmeklēti. Pēdējo 20 vai 30 gadu laikā mēs esam attālinājušies no veselības slimību paradigmas. Pasaules Veselības organizācija ir devusi veselības definīciju: “Pilnīgas fiziskās, garīgās un garīgās labklājības stāvoklis, nevis vienkārši slimību neesamība” - pasaulē ir ļoti maz šādu laimīgu cilvēku. Kad tas tika saprasts, tika ieviests jēdziens “riska grupa”, un šajā grupā ietilpst daudzi cilvēki. Tagad mums ir iespēja noķert slimības ļoti agrīnā stadijā un pat tos prognozēt. Patiešām, daudzas problēmas slēpjas hroniska stresa dekompensācijas jomā, stāvoklī, kurā mēs neesam pielāgoti dzīvot ilgu laiku.
– Pastāv teorija, ka onkoloģija rodas arī no stresa.
Es tam neticu, bet bieži onkoloģija parādās, kad cilvēks padodas, tas ir, tuvojas savam pagrieziena punktam, dzīves beigām. Bieži viņš nāk pie viņa, kad viņa cerības ir sabrukušas. Tāpat kā tiek uzskatīts, ka armija provocē šizofrēniju, patiesībā šizofrēnija parasti debitē tieši tajā vecumā, kad armijā iestājas jaunieši. Neticu, ka stress var izraisīt audzējus, iespējams, saistība ir tikai ar atsevišķiem asins audzējiem – hemoblastozēm.
Daudzi cilvēki pastāvīgi tiek izmeklēti, lai izslēgtu vēzi, pēc tam saslimst ar vēzi un mirst, taču tas bieži notiek nevis diagnostikas defektu dēļ, bet gan tāpēc, ka daudzi audzēji aug ļoti ātri. Aizkuņģa dziedzera vēzis sešu līdz deviņu mēnešu laikā var izaugt līdz neoperējamam. Tāpēc ikgadējā visa ķermeņa MRI, visticamāk, nepalīdzēs to atklāt.
Par regulārām pārbaudēm
un diagnostikas grūtības
– Un te mēs nonākam pie jautājuma par diagnozi, izmeklējumiem un to, vai ir iespējams saķert nopietnu slimību agrīnā stadijā. Ko darīt, ja cilvēks uztraucas par savu veselību un vēlas pārbaudīt, vai ar viņu viss ir kārtībā? Kas slēpjas aiz vārdiem “pārbaude” un “pārbaude”?
Skrīnings ir veselu asimptomātisku cilvēku pārbaude, kuras mērķis ir atrast visvairāk biežas slimības. Klīniskā pārbaude ir skrīnings konkrētiem kontingentiem, atsevišķas grupas. Piemēram, tiek pārbaudīti arī tie, kas strādā ar domkratu vibrācijas slimība. Citiem cilvēkiem nav jēgas pārbaudīt pirkstu kapilārus. Pārbaude ir amerikāņu koncepcija; tā ir pārbaude, kas sastāv no skrīningu kopuma. Vissvarīgākais ir saprast: ja ir simptoms, jums nav jāveic pārbaude, jums ir jāstrādā pie simptoma. Kad problēma ir atrisināta, jūs varat veikt profilaktisku pārbaudi.
– Kā zināt, kas un cik bieži ir jāpārbauda?
Lai izrakstītu skrīningu, jums jāzina pacienta dzimums, vecums un iedzimta nosliece uz konkrētu slimību. Tie ietver sirds slimības, diabētu, demenci un vairākus vēža veidus. Ja ģimenē dominē sirds slimības, biežāk jāpārbauda asinsspiediens, lipīdu un glikozes līmenis asinīs. Jums jāpievērš uzmanība vidukļa izmēram, šis rādītājs ir svarīgāks par ķermeņa svaru. Vīriešiem viduklim jābūt mazākam par 94 centimetriem, sievietēm - mazākam par 80 centimetriem. Tauki, kas atrodas starp zarnu cilpām, ir ārkārtīgi metaboliski aktīvi. Tas ir hormonāls orgāns, tas izdala asinīs daudz bīstamu vielu, kas izraisa asinsvadu iekaisumu un to iznīcināšanu.
Jūs varat regulāri uzraudzīt arteriālais spiediens, glikozes un holesterīna līmeni asinīs, ķermeņa svaru un vidukļa izmēru, pēc noteikta vecuma sasniegšanas nepieciešams veikt testu uz slēpto asiņu izkārnījumos (resnās zarnas vēža skrīnings), dāmām - veikt uztriepi uz dzemdes kakla vēzi, iziet mamogrāfiju, vīriešiem pēc 40 gadiem - veikt P.S.A. Tiem, kuri kopumā smēķējuši vairāk nekā trīsdesmit gadus vai pēdējo piecpadsmit gadu laikā, ir ieteicams veikt mazas devas CT skenēšanu, lai noskaidrotu plaušu vēzi. Nav aizkuņģa dziedzera vēža vai smadzeņu vēža marķieru; viss pārējais ir jārisina, pamatojoties uz simptomiem.
Maskavas reģionā tika veikts izcils pētījums, kas parādīja, ka divas trešdaļas vīriešu, kuri pārcietuši akūtu miokarda infarktu, iepriekšējos divos mēnešos nav piedzīvojuši sirds slimības simptomus. Tajā pašā laikā, ja viņi mēra savu asinsspiedienu, holesterīnu, vidukļa apkārtmēru un glikozes līmeni, viņi būs ļoti augsta riska. Nevar gadīties, ka visi rādītāji ir normāli, un pēkšņi ir infarkts.
Noņemiet piena dziedzeri bez skaidrām norādēm, kā to darīja Andželīna Džolija, manuprāt, nepamatoti
– Vai onkoloģija arī ir iedzimta slimība?
Jā, modeļi ir atklāti, lai gan, ja kāds jūsu ģimenē nomira no vēža pēc sešdesmit gadu vecuma, maz ticams, ka tas ir iedzimtības dēļ. Tika konstatēts, ka sievietēm ir mutācijas divos gēnos, BRCA1 un BRCA2, kas ir saistīti ar paaugstinātu krūts un olnīcu vēža attīstības risku. Ja jūsu mātei un vecmāmiņai nav vēža šajos orgānos, nav jēgas pārbaudīt, vai šajos gēnos nav mutāciju. Onkologs vienkārši nezinās, ko darīt ar šo informāciju. Varbūt viņš ieteiks biežāk pārbaudīties. Un, ja jūsu mātei vai vecmāmiņai ir bijis vēzis, jums ir jāpārbauda šo gēnu mutācijas, un pēc tam jāuzrauga piena dziedzeru stāvoklis līdz 40-45 gadu vecumam, izmantojot ultraskaņas izmeklējumus, un pēc tam regulāri jāveic mammogrāfija. Izņemt piena dziedzeri bez skaidrām norādēm, kā to darīja Andželīna Džolija, manuprāt, ir nepamatoti.
Vīriešiem tiek veikta prostatas vēža skrīnings, izmantojot PSA marķieri, lai gan Amerikā tas vairs nav ieteicams ikdienas lietošanai. Man ļoti interesē, kāpēc. Ārsti raksta: "Mēs identificējam milzīgu skaitu prostatas vēža, kas neietekmē mirstību." Ja veicam autopsiju vecāka gadagājuma cilvēkam, pastāv diezgan liela varbūtība, ka mēs atradīsim prostatas vēzi, kas nav bijis nāves cēlonis. Tāda ir veselības aprūpes sistēmas pozīcija. Taču cilvēka nostāja ir atšķirīga: "Atrodiet manu slimību pēc iespējas agrāk." Kad notiek debates par to, cik plašai pārbaudei jābūt, rodas jautājums par to, kam mums vajadzētu klausīties.
– Tas ir, ja es atnāku uz laboratoriju un prasu, lai man veic visus iespējamos izmeklējumus, vai es daru nepareizi?
Cilvēkiem bez simptomiem, veseliem cilvēkiem ir jāiemācās, ka nekādā gadījumā nevajadzētu veikt nekādus nevajadzīgus pētījumus. Nav nepieciešams veikt MRI vai ultraskaņu dīkstāves dēļ, nav nepieciešams ņemt audzēja marķierus un analizēt imūno stāvokli, hormonus un visu veidu toksīnus asinīs. Labākajā gadījumā tā ir bezjēdzīga naudas izšķiešana, sliktākajā gadījumā var iegūt rezultātus, kurus nevar interpretēt nekādā veidā, bet kas būs psiholoģiski apgrūtinoši.
Kādā kardioloģijas kongresā tika apspriests jautājums: vai ir iespējams ļaut profesionālajās sacensībās piedalīties sportistam, kurš jūtas pilnīgi vesels ar normālu holesterīna līmeni asinīs, bet kurš pēc sirds koronāro artēriju CT skenēšanas bez būtiska iemesla tika konstatētas aterosklerozes plāksnes? Vienprātība netika panākta, taču galvenais, par ko visi bija vienisprātis, bija tas, ka nav nepieciešams veikt pētījumu bez indikācijām.
Līdzīgs stāsts notika pirms vairākiem gadiem Amerikā: lai novērtētu sirds slimību risku, prezidentam Obamam tika novērtēts kalcija daudzums koronārajās artērijās. Lielākā daļa amerikāņu ārstu asi nosodīja šo iniciatīvu: “Nebija nekā vēlreiz apstaro veselīgu prezidentu!”
Tajā pašā laikā jums jāatceras, ka, ja ir simptomi, tas ir pavisam cits stāsts, dažreiz jums ir nepieciešams rakt ļoti dziļi.
– Vai ir iespējams atšifrēt genomu, lai noskaidrotu, pret ko apdrošināties? Vai arī tas nedarbojas?
Genoma sekvencēšana ir laba un spēcīga, ja zināt, ko meklēt. Ja ģimene zina ģenētiskās slimības, ir tehnoloģijas, ar kurām var pārbaudīt augli pat dzemdē. Ir analīze, kas paredz slimības pārnešanas iespējamību pēcnācējiem un var tos atklāt ļoti agrīnā stadijā. Bet, ja jūs nezināt, ko meklēt, kā vairumā gadījumu, nav ģenētiskā analīze neuzzīmēs tev likteņa karti un nepateiks, ka 30 gadu vecumā saslimsi ar vēzi. Slimības izpausmes ir saistītas ar daudzu gēnu mijiedarbību, ko mēs joprojām mācāmies pētīt.
Bieži dzirdam stāstus: kāds vīrietis pāris mēnešus gājis pie ārstiem ar augstu drudzi un svara zudumu, neviens neko neatrada, tad viņš nomira un autopsija uzrādīja vēzi. Vai arī: viņi domāja, ka audzējs ir labdabīgs, viņi to pārgrieza, un metastāzes bija visos pasaules orgānos. Pirmkārt, kāpēc dažus vēža veidus nevar diagnosticēt, jo tas, iespējams, ir pirmais, kas tiek pārbaudīts pacientiem ar drudzi, svara zudumu un citiem raksturīgiem simptomiem? Otrkārt: kā mēs, riskam pakļautie cilvēki, varam sevi nomierināt pēc šādiem stāstiem?
Pirmais gadījums, kā jūs to aprakstāt, ir tīrs medicīniskās palīdzības sniegšanas defekts, medicīniska kļūda vai nolaidība. Droši varat vērsties tiesā un likt nekvalificētiem ārstiem pazaudēt sertifikātus. Jums, protams, vienkārši jāmācās. medicīniskā dokumentācija, ārsti bieži iesaka diagnostikas pētījumi, kas var palīdzēt identificēt bīstamu slimību, bet pacienti nez kāpēc to nedara. Tas ir pavisam cits stāsts. Piemēram, jūs varat “ātri izdegt” no asins vēža vai hemoblastozes; lai noteiktu diagnozi, bieži ir nepieciešama trefīna biopsija. Šis ir nepatīkams pētījums, vairāki pacienti kategoriski atsakās to veikt. Vecāka gadagājuma cilvēki austrumu cilvēki dažreiz viņi dod priekšroku nomirt no resnās zarnas vēža, nevis iziet kolonoskopiju, kas varētu ietekmēt viņu cieņu. Tā ir viņu apzināta izvēle, un tā ir jārespektē.
Ja šeit onkoloģijas izraisīti iedzimti riski,
bet simptomu nav, jākonsultējas ar kvalificētu onkologu, kurš sastādīs individuālo plānu eksāmeniem
Ar labdabīgiem audzējiem, kas patiesībā “izrādās” ļaundabīgi, situācija ir sarežģītāka. Galvenās kļūdas ir saistītas ar nepareizu novērtējumu biopsijas materiāls, mūsu patomorfoloģiskās diagnostikas skola ir iznīcināta līdz pamatiem. Ir palikuši tikai daži patologi, kas var kompetenti novērtēt "sarežģītās" zāles. Ja pēc biopsijas tiek konstatēts, ka veidojums ir labdabīgs, plaša metastāžu meklēšana netiek veikta. Turklāt pacientu, kā likums, neoperē onkologs, un, ja operācijas laikā (vai pēc tam, kad tiek izņemts viss audzējs) atklājas, ka audzējs ir ļaundabīgs, operācijas apjoms parasti ir nepietiekams. , un organismā paliek vēža audu fragmenti, kas bija jāizņem.
Es ieteiktu visos strīdīgos gadījumos pirms operācijas vai neskaidrības gadījumā klīniskā aina meklēt otru atzinumu, vislabāk - no vadošajiem ekspertiem par problēmu kopumā federālie centri, viņi bieži vien vienlaikus konsultējas privātajās klīnikās.
Var just līdzi tiem, kas novēro šādas situācijas, tas ir ļoti grūti psiholoģiski. Bet, ja nav simptomu un nav iedzimtas noslieces, tad jums ir jāiziet nepieciešamie skrīningi, par kuriem mēs runājām iepriekš, un nomierināties. Vienkārši izmetiet problēmu no galvas. Ja pats nespēj tikt galā ar trauksmi, vislabāk ir vērsties pie psihoterapeita, ticīgos pie domājoša biktstēva arī viņš var nomierināt.
Ja ir iedzimti riski onkoloģijas dēļ, bet simptomu nav, nepieciešams konsultēties ar kvalificētu onkologu, kurš ieskicēs individuālu izmeklējumu plānu. Tas būs jādara ar zināmu regularitāti.
Par ārstēšanas ievērošanu
– Ar diagnozi kļuvis skaidrāks, bet kā iet ar ārstēšanu Krievijā?
Krievijā ir grūti ārstēt sarežģītas slimības, es runāju par onkoloģiju, nopietnām sistēmiskām slimībām, nopietnas slimības locītavu, plaušu slimības. Ir nepieciešams, lai ģimenei būtu gan nauda, gan sakari, gan lai veicas. Mums ir brīnišķīgi, augsti kvalificēti speciālisti, bet maz ir tādu, kuri ir gatavi pilnībā izvadīt pacientu pa ārstēšanas trasi, tāpēc cilvēki migrē uz ārzemēm vai nonāk pie šarlatāniem. Jāārstē nevis slimība, bet gan pacients. Tas ir, ir nepieciešams identificēt slimību, pareizi noteikt stadiju, noteikt citu orgānu bojājumus un saprast, kā slimība ir ieaugusi cilvēkā un kas to ir ietekmējis. Medicīna prasa komandas darbu. Pat ja jūs esat hematoloģijas spīdeklis, bet jums nav sterilas kastes, un nekvalificēta medmāsa var sajaukt zāles, jūs neizārstēsit pacientu ar akūtu hemoblastozi.
Vēl viena problēma ir modernu medikamentu un diagnostikas metožu pieejamības trūkums. Ir maz vietu, kur var veikt kvalificētu MRI, kvalitatīvu PET diagnostiku Maskavā nemaz nevar atrast, pacients jāved uz Sanktpēterburgu. Vairākās mūsu klīnikās atsevišķas onkoloģiskās slimības tiek ārstētas pasaules līmenī: kaulu sarkomas, melanoma, virkne galvas un kakla audzēju, Sanktpēterburgā ar gamma nazi izcili izdedzina metastāzes smadzenēs. Bet nieru, resnās zarnas, aizkuņģa dziedzera, aknu un asins vēzis tiek ārstēts ļoti slikti. Situācijā, kad esi slims, varu ieteikt tikai vienu - atrodi jebkura profila ārstu, kuram vari uzticēties un jautā viņam padomu. Ja jūs dzīvojat Maza pilsēta, neejiet pie galvenajiem ārstiem un profesoriem, dodieties pie praktizējoša ārsta, pie lielākās pilsētas klīnikas specializētās nodaļas vadītāja. Viņš atrodas priekšējā līnijā un varēs sniegt padomu un novirzīt jūs pie reģiona labākā speciālista.
- Ar ārstiem ir tāda problēma - ne vienmēr ir iespējams ar viņiem sarunāties, lai viņi izskaidrotu, kas ar jums notiek, kādas iespējas ir pieejamas, kādi ir jūsu stāvokļa draudi. Pēc tam atverat internetu un atklājat, ka jums ir visbriesmīgākās slimības pasaulē.
Bieži vien tas ir laika trūkuma jautājums, ārstam parasti nav iespējas ar visiem aprunāties. Protams, jāstrādā kontaktā ar pacientu, kopā ar viņu. Daudziem cilvēkiem ir gan pasts, gan telefons, un es atzinīgi vērtēju vēlmi to izdomāt pašam. Es jums saku, kur lasīt par slimību. Ir arī citas situācijas, kad pacientam ir zems izglītības līmenis un viņš saka: "Dakter, es izdzeršu jūsu medikamentus, bet vai es varu dzert arī "Zelta ūsas"?" Nu ko darīt, izdzeriet, tikai atnesiet man pudelīti, lai varu pārliecināties, ka uztura bagātinātājs nesatur sastāvdaļas, kas mijiedarbojas ar manis izrakstītajiem medikamentiem.
Es zinu, ka pacients nesekos maniem ieteikumiem, nepārstās dzert, smēķēt un ēst treknus ēdienus, jo viņam ir tiesības "dežūrē" dzeršana ar kolēģiem
Ārstēšanas ievērošana ir stūrakmens, tāpēc mēs dažreiz riskējam un izrakstām neoptimālu terapiju. Es tikai zinu, ka pacients neievēros manus ieteikumus, nedzers zāles trīs reizes dienā, nepārtrauks dzert, smēķēt un ēst treknus ēdienus, jo “pienākuma ietvaros” viņam ir obligāti jādzer kopā ar kolēģiem. Tad es sarunāju tikšanās, ņemot vērā viņa vajadzības. Es izrakstīšu vienu tableti, ko lieto tikai vienu reizi dienā, kas satur divus medikamentus, nevis trīs, kas var būt nedaudz labāki, bet noteikti netiks lietoti. Ir dažāda līmeņa pacienti, un katram nepieciešama atšķirīga pieeja. Galvenais ir izstiept roku. Ja jūs strādājat terapijā un jūsu pacients neseko ārstēšanai, jūs esat peļķē, jo neesat atradis viņam pieeju.
Fotogrāfijas: Poļina Kiriļenko
2017. gada 10. jūnijā forumā “Zinātnieki pret mītiem-4” sniegtā ziņojuma atšifrējums.
Sveiki! Vispirms gribu pateikt paldies organizatoriem – šodien ir ļoti grūti sasaukt tik apgaismotu publiku. Ir ārkārtīgi patīkami jūs šodien šeit redzēt.
Un uzreiz, iespējams, vissvarīgākais slaids ir interešu konflikts. Vienmēr, ja klausāties ārstu, pievērsiet uzmanību tam, vai viņam nav interešu konflikta. Ja šajā jautājumā nav slaidu, tas ir vēl satraucošāk. Jūs zināt, ko es domāju - ja šeit ir norādīta kāda saimniecība. uzņēmums, tad, iespējams, esmu tajā daļējs. Bet man nav interešu konflikta, tas atspoguļo manu personīgo viedokli, lai gan es patiešām atdodu savu enerģiju Iļjinska slimnīcai.
Pirms mēs sākam runāt par mītiem, es sniegšu dažas farmakoterapijas, tas ir, narkotiku ārstēšanas, aksiomas. 1. Kas nopietnāka slimība, jo “agresīvākai” un spēcīgākai jābūt ārstēšanai, kuras mērķis ir uzlabot prognozi (t.sk. dzīves ilgumu). 2. Efektīvākām zālēm, kā likums, ir vairāk blakusparādību. 3. Kad mēs izvēlamies ārstēšanas stratēģiju, mēs nevēlamies izvēlēties visvairāk labākā narkotika. Mēs vēlamies izvēlēties zāles, kurām ir optimāla riska un ieguvuma attiecība.
Kā jūs un es izlemjam, vai zāles darbojas? Ir kāds simptoms, kaut kas sāp, iedzeram zāles, un sāp krūtis, piemēram, piespēlē. Viens termins, kuru es vēlos, lai jūs atceraties, ir mīksts. galapunktiem. Mēs varam izmērīt kādu parametru organismā, redzēt, ka tas tiek mainīts šo sāpju laikā, dot zāles un pievērst uzmanību tam, ka šis parametrs ir uzlabojies un tad pievērst uzmanību tam, ka ir efekts. Jautājums: Kā tas ir saistīts ar zālēm? To, ka šeit redzam uzlabojumus, piemēram, kardiogrammā pēc zāļu lietošanas, sauc par mīksto beigu punktu.
Bet ir alternatīvs scenārijs. Cilvēks var lietot zāles, viņam kļūst labāk, un tad viņš dabiski nomirst. Ir arī scenārijs, kad cilvēkam ar vienu un to pašu slimību pastāvīgi kaut kas traucē, viņam sāp sāpes, bet nelieto medikamentus. Viņš saglabājas simptomātiski, bet dzīvo ilgu laiku un viņam ir laba prognoze.
Pirmais mīts: ja ārstēšana ar tabletēm mazina simptomus un ir labi panesama, tad tā ir noderīga. Lūk, piemērs – ir briesmīgas aritmijas, kas ir slikti panesamas, un mēs varam dot zāles, kas novērš aritmijas attīstību vai aptur to. Kā piemēru minēšu labi zināmo CAST pētījumu ar randomizāciju, kur pusei cilvēku tiek dotas antiaritmiskas zāles, bet otrai pusei tās netiek dotas. Antiaritmiskos līdzekļus dod pacientiem, kuriem ir bijis I klases miokarda infarkts, lai novērstu aritmiju, kas saistīta ar infarktu. Un, ja jūs iedodat šo antiaritmisko līdzekli, tad ar EKG viss ir kārtībā, aritmija neattīstās, un cilvēki mirst daudz biežāk. Šīs zāles es ļoti aktīvi lietoju tagad - tās ir labi zināmas zāles, daudzas vecmāmiņas tās lieto. Tajos ietilpst allapinīns – augu izcelsmes preparāts, sintētiskais propafenons... Tie ir kontrindicēti lielam skaitam cilvēku. Tie atvieglo simptomus, un cilvēkiem tie ļoti patīk, un arī ārstiem tie ļoti patīk, taču, diemžēl, nāves risks daudzos gadījumos palielinās līdz ar to lietošanu.
Ejam tālāk, vēl dažas aksiomas. 4. Terapija, kas uzlabo dzīves kvalitāti (skatīt iepriekš), dažkārt ir saistīta ar sliktāku prognozi. 5. Gluži pretēji, ja cilvēks lieto zāles, kas uzlabo prognozi, dažkārt tas noved pie veselības pasliktināšanās un simptomu pasliktināšanās.
Vienīgais veids, kā mēs varam pārbaudīt, vai zāles ir efektīvas, vai tās patiešām dod kādu labumu, ir veikt dubultmaskētu, placebo kontrolētu izmēģinājumu. klīniskais pētījums izmantojot metodiku uz pierādījumiem balstīta medicīna. Piemērs: ir tāda lieta kā antioksidanti. Ja cilvēkam ir daudz “oksidantu”, brīvo radikāļu, tad tas ir slikti. Tātad doma bija attiecīgi dot noteiktas zāles pacientiem, kuriem ir augsts bojājumu risks, kas saistīts ar “oksidantu” darbību, tas ir, tiem, kuri smēķē, kuri bija pakļauti azbesta iedarbībai, lai samazinātu iespējamību. no plaušu vēža. Viņi arī veica randomizāciju, iedeva beta-karotīnu un placebo, un tad viņi tika novēroti četrus gadus, jo varbūt cilvēks tagad lieto beta-karotīnu un "ak, svaigums, cik labi es jūtos!" Kad kartītes tika atvērtas, izrādījās, ka starp tiem, kas lietoja beta-karotīnu, mirstība pieauga par 20-30%. Tas ir ļoti svarīgi, jo tas darbojas mēģenē, bet tas nedarbojas cilvēku populācijā. Tāpēc galvenais ir tas, ka mēs labi nodomi, to zinot zems līmenis antioksidanti ir kaitīgi, iedod tableti, paaugstina antioksidantu līmeni, bet tas NAV radījis tādu pašu efektu kā antioksidantu uzņemšana dārzeņos un augļos. Ja vēlaties zināt, kāpēc, jo ķermenis ir ļoti, ļoti sarežģīts, un mēs daudzas lietas saprotam tikai pēc atpalicības. Jo īpaši attiecībā uz antioksidantiem šķiet, ka intracelulārās piegādes sistēmas var nedarboties pareizi. Ko darīt, ja antioksidantus lieto iekšķīgi, asinīs ir daudz antioksidantu, bet šūnās to nav pietiekami daudz. Tas ir kā saziņas kuģi. Visbeidzot, Lancet tika publicēts raksts, ka šie brīvie radikāļi, ja to ir daudz, ir sistēma, kas iznīcina vēža šūnas, šūnas, kas ir ceļā uz ļaundabīgu audzēju. Ja iedod antioksidantu, tad vēža šūna nespēs izdarīt pašnāvību ar apoptozi, un var attīstīties vēzis. Tāpēc esiet īpaši uzmanīgs ar antioksidantiem. Šis ir viens no mītiem, mīts numur 3, ka tie ir noderīgi veselībai. Ir milzīgs Cochrane apskats - jūs droši vien zināt, ka tas ir visaugstākais pierādījumu līmenis - ir vairāk nekā simts tūkstoši randomizētu pacientu, un tiek parādīts, ka mirstība ievērojami palielinās, lietojot multivitamīnus un antioksidantus. Nav nepieciešams lietot tabletes, ja jūs varat iztikt bez tabletes.
Lai mēģinātu agri uzminēt, ka kādas zāles, kas uzlabo pašsajūtu un uzlabo kādu ķermeņa parametru, to ļoti mīksto beigu punktu, noved pie prognozes uzlabošanās, ārsti visā pasaulē kopā ar farmāciju. uzņēmumi izstrādā īpašu metodiku, īpašu valodu. Šo valodu sauc par translācijas medicīnu, un tā ir nepieciešama, lai noteiktu, vai tā izpaužas kā cietie beigu punkti, tas ir, prognoze, slimības gaitas uzlabošanās, remisijas sākums, atveseļošanās sākums. Vai tādi mīkstie parametri kā "ir daudz antioksidantu", "glikozes līmenis pazemināts/paaugstināts" nozīmē prognozes uzlabošanos? Šī ir tulkojošās medicīnas metodoloģija, par kuru nākamajos gados dzirdēsiet arvien vairāk. Vai redzat attēlu slaidā? Šeit cilvēkiem, šķiet, nav savstarpējas sapratnes. Bet ir alternatīvs skaidrojums, ka vīrietis jakā (farmācijas firmas vadītājs) izgatavoja šīs ziepes, viņam nav cita produkta un viņš ir no visa spēka ieinteresēts šo ziepju pārdošanā. Un roka, kas sniedzas no ūdens, ir cilvēks, kuram nav citu iespēju, izņemot šīs ziepes, nav nekā, izņemot ziepes. Un tas ir tas, ko mēs tagad redzam medicīnā milzīgos daudzumos. Šķiet, ka ir darba vilnis, kas balstās, šķiet, uz patofizioloģiskiem mehānismiem, uz kopīgām patiesībām, bet, ja mēs ātri sākam ražot zāles, pamatojoties uz tiem, rezultātā visas šīs patiesības sabrūk. Skatiet, šeit ir standarta pieejas. Visspēcīgākais rādītājs, kāds būs jūsu paredzamais dzīves ilgums, ir “labā holesterīna”, lipoproteīnu, līmenis liels blīvums. Pacelsim? Viņi to palielināja par vairāk nekā 100%, izmantojot “tropib” zāles, kas lieliski darbojās bioloģiskajos modeļos - un mirstības līmenis palielinājās. Glikozes līmenis asinīs – “diabetologi un endokrinologi. Augsts glikozes līmenis ir slikts, mēs cenšamies samazināt glikozes līmeni, izmantojot gandrīz visas glikozes līmeni pazeminošas zāles, izņemot divas, un tas neizraisa prognozes uzlabošanos. Viens no tiem ir 60. gadu metformīns, otrs ir jauns medikaments empagliflozīns. Bet attiecībā uz "gliptīniem", zālēm, kuras tagad pārdod par miljardiem dolāru, neviens pētījums nav parādījis, ka tie uzlabo prognozi. Un mēs ārstējam diabētu, kā jūs saprotat, nevis tāpēc, lai samazinātu glikozi, bet lai pacientiem nebūtu insultu vai sirdslēkmes. Glikozes līmeņa pazemināšanās asinīs gliptīnu dēļ neizraisa prognozes uzlabošanos. Jūs to nevarat izdarīt. Kāpēc diabetologi izraksta šīs zāles, vienmēr ir mans jautājums jebkurā diabetologa sanāksmē. “Lai pacienti justos labāk”... Un tagad ir daudz darba pie vēža šūnu mutācijām, bet problēma ir tā, ka zāļu izpētes trešajā fāzē (finālā) ir milzīgs skaits neveiksmju. Visi saka: “Mēs atradām mutāciju, lūk, galvenā mutācija, kuras dēļ šūna kļūst par vēzi, kas to notur straujas dalīšanās stāvoklī. Izveidosim mērķtiecīgas zāles pret to." Mēģenē viss ir kārtībā, bet cilvēkiem aptuveni 10-15% pētījumu uzrāda efektu trešajā fāzē. Lai gan, šķiet, visam vajadzētu būt brīnišķīgam.
Translācijas medicīna ir atsevišķa tēma, taču mūsdienās ir maz laika, tāpēc es pāriešu pie nākamā ļoti izplatītā mīta, ko dzirdu visu laiku: narkotikas. augu izcelsme drošāka nekā “ķīmija” - biedējošas ķīmiskas, sintezētas narkotikas. Tā nav taisnība, pareizāk sakot, nav pilnīgi taisnība. Apskatīsim atšķirības ķīmiskās vielas un dārzeņu. Augu preparātos mēs ne vienmēr zinām, kura konkrētā viela ir atbildīga par iedarbību. Mēs varam zināt, ka ir ietekme, bet no kā tieši ir jautājums. Otrkārt, augu izejvielu saturs ir ļoti atšķirīgs aktīvās vielas. Tas ir atkarīgs no tā, kur augs auga un tā tālāk. Tas ir stabils sagatavošanā. Ļoti bieži mums ir ietekme, bet mēs neesam pētījuši augu izcelsmes preparātus tā paša randomizētā pētījuma ietvaros. Ja mēs neesam pētījuši augu izcelsmes zāles, mēs nezinām, vai tās patiešām darbojas vai nedarbojas. Un, jūs zināt, hepatotoksicitāte un nefrotoksicitāte augu izcelsmes preparātos izpaužas tāpat kā sintezētajos. Ķīnā, kur aktīvi tiek izmantoti tradicionālie līdzekļi Ķīniešu medicīna Viens no pirmajiem hemodialīzes intensīvās terapijas iemesliem ir saindēšanās ar augiem. Jūs to varat redzēt pats, PubMed ir daudz rakstu.
Un ir arī antipoda mīts. Daudzi cilvēki domā: "Kāpēc jūs dzerat šos augus, tas vispār nedarbojas. Kādi augi? Šis augs, piemēram, kas zina? Pareizi, tas ir lapsglove. Satur ļoti spēcīgus sirds glikozīdus un ir līdzeklis sirds mazspējas ārstēšanai. Kā tas darbojas, dažās valstīs joprojām ir preparāti, kas izgatavoti no augu materiāliem. Digoksīns - analogs. Kurš atpazina šo augu? Asinszāli, noteikti. Arī viņam ir milzīgs skaits metaanalīžu, kas liecina, ka asinszāles antidepresantu iedarbība ir salīdzināma ar ķīmiski sintezētiem antidepresantiem. Cits jautājums ir, vai viņi strādā, jo viņu izmēģinājumi bieži vien neizdodas nejaušinātos pētījumos... Bet tomēr. Un milzīgs skaits zāļu mijiedarbības. Tas ir, daudziem ārstiem ir gadījumi, kad zāļu mijiedarbība ar asinszāles zālēm bija klīniski nozīmīga. Piemēram, grūtniecība attīstījās sievietei, kura lietoja perorālos kontracepcijas līdzekļus, jo mijiedarbība ar asinszāli citohroma līmenī izraisīja kontracepcijas līdzekļa koncentrācijas samazināšanos. Un tas jau ir grūti, iespējams, neviens nezina šo augu. Šī ir vībotne. Palīdz ārstēt smagas migrēnas, žurnālā Neurology ir randomizēti pētījumi, ka vībotne var būt efektīva. Bet tas ir visspēcīgākais rīks. Ja jūs ļausiet cilvēkam doties uz milzīgu aptieku un dosiet viņam iespēju izvēlēties jebkuru medikamentu, arī zāles, kuras es nenosaukšu, vai paņemsiet šo augu, tad efekts būs spēcīgāks. Chilibuha jeb vemšanas rieksts, un tas satur strihnīnu – sen aizmirstu līdzekli, kas izcili palielina izturību un veiktspēju. Nu, arī šis, iespējams, neviens neapstrīdēs, ka tas darbojas - psilocibīna sēnes. Zālē dzirdu smieklus - tie, kas ir mēģinājuši, zina, cik viņi ir “efektīvi”.
Nopietni, kas par problēmu augu izcelsmes preparāti? Mums ir terapeitiskais diapazons, kurā darbojas jebkuras zāles neatkarīgi no tā, kādas tās ir – augu vai sintētiskās. Un ir toksisks diapazons, kas ir augstāks. Kad mēs pētām zāles, mēs sākotnēji cenšamies to izgatavot ar labu farmakokinētiku. Tagad tā ir ārkārtīgi svarīga lieta – kāda būs zāļu farmakokinētika, cik daudz zāļu kurā brīdī būs asinīs. Šajā diagrammā ir parādīts aptuveni tas, ko mēs redzam vairumā gadījumu attiecībā uz sintezētajām zālēm; mēs cenšamies nodrošināt, lai tām būtu paredzams koncentrācijas profils asinīs. Kas mums ir ar augiem? Jūs nezināt, kāda deva ir asinīs, kurā brīdī. Zāles ir standartizētas, un tās ir jālieto medikamentiem, kā likums, 4-5 reizes dienā, lai saglabātu vismaz kādu terapeitisko koncentrāciju asinīs. Un daudzas slimības ir hroniskas, un ir ļoti svarīgi samazināt koncentrāciju vai, gluži pretēji, atstāt tās toksiskā diapazonā. Jo īpaši tāpēc man ir ārkārtīgi negatīva attieksme pret augu izcelsmes zālēm - nevis tāpēc, ka tās nedarbojas, bet gan tāpēc, ka tās ir ļoti, ļoti grūti pārvaldīt. Nu, mēs esam ceļā uz zāļu radīšanu, kas paliks asinīs ļoti ilgu laiku. Tagad jau ir preparāts, piemēram, pazemina lipīdus, evolokumabs, kura injekcija tiek veikta reizi mēnesī, un mēneša laikā jums ir stabils efekts - lipīdi normalizējas. Subkutāna ievadīšana ir ļoti ērta, un nav nekādu ārstniecības augu, ko dzersiet piecas reizes dienā un par kuriem nav skaidrs, kā tas izpaužas kā prognoze.
Tagad par sarežģītākām lietām. 5. un 6. mīti ir saistīti viens ar otru. 5. mīts: Pastāvīga medikamentu lietošana ir kaitīga, īpaši, ja jūtaties vesels. 6. mīts: jūs pats varat izlasīt instrukcijas (iespējams, tas ir mans visvairāk šausmīgs sapnis, kad mans pacients izlasa zāļu instrukcijas) un redzētu, kādas blakusparādības tas var izraisīt. Un, ja tie attīstās, tad, protams, jums pēc iespējas ātrāk jāpārtrauc zāļu lietošana, jo kas par šausmām, jums ir blakus efekts!
Es minēšu, iespējams, mūsu laika spilgtāko piemēru. Mums ir zāles, kas samazina holesterīna līmeni asinīs (tā viņi saka, kad nav laika izskaidrot, ko viņi patiesībā dara) - statīni. Pilnīgi noteikti, pamatojoties tikai uz milzīgām metaanalīzēm, kas apvieno simtiem tūkstošu novērojumu, mēs zinām, ka mirstība samazinās par 10%, ja lietojat statīnu - ja sliktā holesterīna (ZBL) līmenis samazinās par 1 mmol/l - jūs atgūstat. 10% no pašas nāves. Tikai samazinājums par 1 mmol/l samazina mirstību par 10%! Tas ir neticami. Citu medikamentu, kas ietekmētu kopējo mirstību, mums praktiski nav. Ja aizej uz aptieku, tad redz: mazina simptomus, kaut ko uzlabo, pat dažas zāles novērš infarktu (antihipertensīvie līdzekļi), bet kopējo mirstību tie neietekmē. Bet statīniem ir ietekme. Zālē nepārprotami vienam procentam klausītāju bija doma: "10% - ko, man uz galvas uzkritīs ķieģelis, un statīns mani no tā izglābs?" …Jā! Jo īpaši tādēļ, ka pacientiem, kuri lieto statīnus, ja viņi pēkšņi nonāk intensīvās terapijas nodaļā, ir mazāka iespēja saslimt ar sepse, viņiem ir mazāka iespēja mirst no. infekcijas komplikācijas. Tie, kas lieto statīnus, mazāk mirst no vēža, īpaši prostatas vēža. Ir ļoti interesanti pētījumi par identiskajiem dvīņiem ar hiperholesterinēmiju - tieši tad sirdslēkme var attīstīties arī 16 gadu vecumā. augsts holesterīna līmenis. Daudzi pētījumi liecina, ka mirstība samazinās ne tikai tāpēc, ka ir mazāk sirdslēkmes, bet arī tāpēc, ka ir mazāk vēža gadījumu. Apbrīnojama lieta. Bet blakusparādības: 5% ir muskuļu sāpes, un no šiem 5% lielākajā daļā gadījumu (95-99%) tās ir pilnīgi drošas mialģijas. Nu man sāp roka un sāp. Viņiem ir dažāda smaguma pakāpe. Bet patiešām dzīvībai bīstams notikums - rabdomiolīze - ir tiešs vudu lāsts, kad cilvēka muskuļi sāk sabrukt. Tie ir 1-3 gadījumi uz 100 000 pacientgadu, kas nozīmē, ka tie ir ārkārtīgi reti. Izrakstot statīnus, mēs skatāmies uz riska un ieguvuma attiecību. Tas ir ļoti svarīgi, jo, ja ņem pacientu, kuram attīstījies, piemēram, miokarda infarkts, tad viņam noteikti ir jālieto statīni. Pat tad, ja viņam sāp muskuļi un viņš jūtas neērti, ja tā nav rabdomiolīze, viņam tie tomēr ir jāuzņem, lai nesaņem vēl vienu sirdslēkmi. Un, ja viņš tos atcels, redzot, ka ir attīstījušās muskuļu sāpes, viņš pakļaus sevi milzīgam vēl vienas sirdslēkmes riskam.
Faktiski statīni stiprina plāksnīšu šķiedru vāciņu. Profilaktiskā medicīna daudz mainīsies 15 gadu laikā, vēl lielāka iespējamība nākamajos 5-10 gados. Visas šīs skalas, spiediens, holesterīns, riska novērtējumi – tas viss ir saistīts ar aterosklerozes plāksnīšu stabilitātes pakāpi. Tagad paskaties: tas notiek, ja stresa dēļ paaugstinās asinsspiediens – tie pārsprāgst. Ja mums būtu modelis, lai mēs varētu ieskatīties plāksnītes iekšpusē, kas ar to notika un kāda ir tā struktūra tagad, mums nebūtu jāskatās uz holesterīna līmeni. Tas viss netieši raksturo aplikuma stabilitātes pakāpi, mēs tikai zinām, ka jo zemāks holesterīns (surogātmarķieris), jo augstāka ir aplikuma stabilitāte. Tas notiek ar šķiedru vāciņu statīnu lietošanas laikā. No augšas tas ir diezgan plāns - vēl viens stress, vēl viens raudiens, un tas ir viss, tas salūzīs. Būs insults, būs infarkts. Un zem tā ir blīva. Šis mehānisms ir sarežģīts – tas ir saistīts ne tikai ar to, ka jūsu asinīs ir mazāk holesterīna. Riepa kļūst stiprāka, un attiecīgi cilvēks dzīvo ilgāk.
Mēs esam nonākuši pie tā, ka ideju paradigma par veselību un slimībām ir pilnībā mainījusies. Iepriekš mēs uzskatījām, ka ir veselība un ir slimība. Tagad izrādās, ka, pirmkārt, veselu cilvēku ir ļoti maz. Šeit diagrammā tie ir apzīmēti kā “ideāli” - saskaņā ar PVO definīciju tas ir pilnīgas fiziskās un garīgās labklājības stāvoklis, nevis tikai slimības neesamība. Vai starp mums ir daudz tādu, kas ir klusā labestībā un neņem cita veida sēnes? Ļoti mazs. Ir slimības. Un ir milzīgs skaits pacientu, kuri neslimo, jūtas veseli, bet ir viena vai otra riska grupās. Tajos šī aterosklerotiskā plāksne nobriest, dažas to šūnas, piemēram, sāk saņemt papildu mutācijas un iet ļaundabīgo audzēju ceļu. Tie atrodas t.s. riska grupas. Tāpēc, ja cilvēks ir patiesi vesels un iekļaujas zaļajā “ideālā” laukumā, tad viņam, protams, nav jālieto medikamenti. Vienkārši vairumā gadījumu cilvēki, kuri lieto medikamentus un atrodas dzeltenajā “riska grupas” lokā, tos lieto pareizi – ja tie ir izrakstīti saskaņā ar klīniskajiem ieteikumiem.
Šeit ir mans pēdējais slaids, pie kura vēlos pakavēties ilgāk. Mēs redzam stāvokļu spektru no zaļas - absolūtas veselības līdz sarkanai - nāvei. Aptuveni miljons nāves gadījumu gadā mūsu valstī no sirds un asinsvadu slimības, saskaņā ar statistiku. Ja aptaujājat vīriešus, kuriem bija infarkts, tad aptuveni 30% pirms infarkta nebija nekādu brīdinājuma pazīmju. Viņi nejutās slikti. Pirmā koronārās sirds slimības izpausme bija sāpīga lēkme, kas saistīta ar sirdslēkmi. Tas ir, jūtot, ka ir veseli, viņi stāvēja oranžajā zonā. Arī zaļā zona ir ļoti pretrunīga, jo, ja paskatās, tagad vides riska faktoru spiediens ir tik liels – nesalīdzināms ar to, kāds tas bija pirms simts gadiem. Ja tagad grūtniecei, atvainojiet, notriekta automašīna - rezultāts ir nāve vai spontāns aborts, kad auglis tiek izņemts un sagriezts koronārie asinsvadi auglis (auglis), bieži vien jau ir izmaiņas traukos. Iespējams, ka tā attīstās apgrieztā veidā, tas ir, mūsu vispārējā izpratnē tā nav ateroskleroze. Bet tomēr. Mana mīļākā vectēva paradokss ir balstīts uz šo: "mans vectēvs dzēra, smēķēja, darīja, ko gribēja, ēda treknus ēdienus un nodzīvoja simts gadus." Bet vectēvam sējas sezonā bija epizodes, kur viņš strādāja (sējas sezonā neizturamie vienkārši nomira), un tad bija atpūtas epizodes. Iespējams, vectēvs ievēroja gavēni. Un tāpēc kopējais riska faktoru spiediens uz jūsu vectēvu bija ievērojami mazāks nekā uz jums šodien gaisa piesārņojuma, pasīvās smēķēšanas dēļ, kam esat pakļauts, milzīga summa garīgais stress, ar citiem riska faktoriem. Tāpēc jūsu risks var būt ievērojami lielāks. Un šeit mēs esam, pārejot no zaļā spektra uz dzelteno uz sarkano, ik brīdi pārbaudot hipotēzi, kā vislabāk rīkoties. Mēs paturam prātā, ka, ja jūs varat iztikt bez tabletes, tad labāk iztikt bez tabletes. Bet patiesībā ir ļoti maz cilvēku pēc 40 gadiem, kuri vispār var iztikt bez medikamentiem. Un jo tālāk mēs virzāmies gar spektra sarkano daļu, jo stingrāk vajadzētu būt ķermeņa parametru kontrolei. Ir noteikts brīdis, kad bez tabletes vairs nevar iztikt. Un mēs zinām, ka ir daži mīkstie punkti, kas nozīmē prognozes uzlabošanos (ir daži, kas netulkojas). Ja paskatās uz kopējo populāciju, jums visiem vajadzētu būt lipīdu līmenim, kopējam holesterīna līmenim zem 5,5 – tad jūsu risks ir zems. Ja cilvēks augstspiediena, piemēram, virs 140 un 90 (ir arī citi riska faktori), tad zema blīvuma lipoproteīnu līmenim, kas jums ir nepieciešams, lai jūs varētu dzīvot ilgi, jābūt 2,6 mmol/l. Ja cilvēks jau ir pārcietis miokarda infarktu, tad ārsta galvenais uzdevums ir sasniegt zema blīvuma lipoproteīnu līmeni zem 1,8 mmol/l. Tas ir, jūs saprotat: jo lielāks risks, jo spēcīgākai, agresīvākai vajadzētu būt iejaukšanās. Un, ja ir pacients, kuram ir muskuļu sāpes, bet nav bijis miokarda infarkts, tad es varu iet līdz statīnu pārtraukšanai. Viņam tas nav tik kritiski. Bet cilvēkam, kurš jau ir pārcietis miokarda infarktu un kuram ir muskuļu sāpes, es nevaru atcelt statīnus, vai arī varu tos aizstāt ar jaunām zālēm, to pašu evoloquab. Jo viņa risks dramatiski palielināsies.
Es vēlētos, lai jūs savās galvās padomātu par šo moderno riska pieeju, kas galvenokārt balstās uz to, ko mēs zinām – šie mīkstie beigu punkti nozīmē uzlabotas prognozes. Jo citādi mēs nevaram ieskatīties nākotnē. Un, ja jūs nākat pie ārsta vai esat pats ārsts, vispirms vajadzētu padomāt par to, vai prognozes uzlabosies uz jūsu nozīmētās ārstēšanas fona, vai jūs dzīvosiet ilgāk - vai kopējais mirstības līmenis samazināsies, vai izdosies novērst miokarda infarktu, nevis par to, vai jutīsies svaigāks.
Liels paldies, esmu pabeidzis.
Apkārt pasaulei. Vispirms izkliedēsim visvairāk izplatīta kļūda: vai sirdslēkme un sirdsdarbības apstāšanās ir viens un tas pats vai nē?
Jaroslavs Ašihmins. Ārsti joko, ka sirdsdarbības apstāšanās ir galvenais nāves cēlonis, un visas slimības noved pie tā. Sirdslēkme rodas, ja artēriju, kas apgādā vienu no sirds apgabaliem - koronāro artēriju, bloķē asins receklis. Asins recekļi rodas, ja uz tā uzaugusi tauku plāksne atraujas no trauka sienas. Sirds muskuļa gabals, ko iepriekš piegādāja bloķētā artērija, ir ļoti bojāts vai nomirst. Bojājuma apjoms ir atkarīgs no daudziem faktoriem. Piemēram, ja izšķīst asins receklis vai no otras puses smacējošajai sirds daļai pietuvojas liels trauks, kas var daļēji kompensēt skābekļa trūkumu, infarkta sekas būs mazāk smagas.
Kāpēc mūsdienās, kad ir labas zāles, no sirdslēkmēm mirst daudzkārt vairāk cilvēku nekā tajos laikos, kad galvenā ārstēšanas metode bija asins nolaišana?
Notika ļoti interesanta lieta: mēs esam kļuvuši par evolūcijas ķīlniekiem. Agrāk, kad cilvēks saskārās ar mirstīgās briesmas, cilvēkiem, kuru asinis sarecēja ļoti ātri, bija lielāka iespēja izdzīvot. Šīs spēcīgās asins koagulācijas sistēmas cilvēkiem ir saglabājušās mūsdienās, taču agrāk bija jābaidās, pirmkārt, no asinsvadu bojājumiem no ārpuses, bet mūsdienās, pateicoties smēķēšanai, mežonīgi daudz. taukaini ēdieni, augsts asinsspiediens un hronisks stress, asinsvadi arvien vairāk tiek bojāti no iekšpuses. Un tajā pašā laikā tiek iedarbināti tie paši mehānismi, kurus evolūcija izstrādāja, lai pēc iespējas ātrāk sarecētu asinis un izveidotu asins recekli - organisms godīgi cenšas darīt labāko, bet beigās nogalina sevi.
Maz ticams, ka tie, kuriem patīk labi paēst un sēdēt kafejnīcā ar tējas glāzi un cigareti, pēkšņi visu sapratīs un nekavējoties sāks vadīt veselīgs tēls dzīvi. Kādu ieradumu vai riska faktoru jūs kā kardiologu joprojām uzskatāt par bīstamāko?
Manuprāt, visbīstamākais ieradums ir smēķēšana. Un šo viedokli apstiprina daudzi populācijas pētījumi. Otrajā vietā es liktu tādu riska faktoru kā paaugstināts asinsspiediens, tas ir, spiediens, kas lielāks par 130 un 80 dzīvsudraba staba milimetriem. Pastāv alternatīvs viedoklis, ka galvenais riska faktors ir tauku līmenis asinīs. Taču jāsaprot, ka konkrētai personai riska faktoru nozīme var mainīties: ja cilvēkam asinsspiediens ir zem 200, tad profilaksei, protams, jāsāk ar tā samazināšanu un nekavējoties.
Nu, pieņemsim, ka pacients to visu noklausījās, pamāja ar galvu un paziņoja, ka joprojām nav gatavs mainīt savu dzīvesveidu. Vai šāds cilvēks var kaut kā pasargāt sevi no infarkta?
Var būt. Kopumā pasaulē ir divi galvenie veidi, kā samazināt sirdslēkmes risku. Pirmo nosacīti var saukt par ziemeļeiropiešu – tam sekoja Somija. Šis ceļš ietver riska faktoru novēršanu, galvenokārt mainot dzīvesveidu: atteikšanos no alkohola un smēķēšanas, pēc iespējas samazinot tauku saturu uzturā, regulāra lietošana dārzeņi un augļi, pastāvīga svara un asinsspiediena kontrole, vingrošana. Otro ceļu izvēlējās amerikāņi, kuri turpina, nosacīti runājot, ēst burgerus, sēžot pie televizora, un pat piedzīvo pastāvīgs stress strīdu dēļ ar sievu un priekšniecību, bet ar palīdzību samaziniet šo faktoru radīto kaitējumu zāļu terapija. Atkarībā no progresējošas aterosklerozes pakāpes (tauku plāksnīšu augšana asinsvados), iespējams, vajadzēs lietot ne vienu tableti, bet trīs dienā. Un šīs tabletes ievērojami samazina nāves risku no sirdslēkmes pat tiem, kuri turpina vadīt neveselīgu dzīvesveidu. Bet tomēr tie nevar pilnībā aizsargāt asinsvadus no smēķēšanas radītiem bojājumiem, tāpēc jums joprojām ir jāatsakās no šī ieraduma.
Un šīm tabletēm nav blakusparādību?
Nav zāļu bez blakusparādībām. Bet cik bieži jūs dzirdat, ka kāds miris no aknu slimībām vai hroniska slimība nieru darbības traucējumi, ko izraisa medikamentu lietošana? Pat ja dažiem pacientiem rodas viegli aknu bojājumi, risks nomirt no sirdslēkmes bez šīm tabletēm joprojām ir daudz lielāks. Lielākā daļa sirds zāļu ir drošas un var tikt lietotas visu mūžu. Un aknas parasti ir pēdējais orgāns, kas padodas, un aknu bojājumi bieži vien neko neietekmē.
Vai pastāvīgas medikamentu lietošanas dēļ dzīves kvalitāte nepazeminās?
Tas tiek samazināts tikai tādā nozīmē, ka jums ir jārūpējas par zāļu lietošanu katru rītu.
Kā ar cenām?
Standarta ārstēšanas shēma mēnesī maksā aptuveni 35 USD, ja lietojat zīmolu zāles, un no 10 līdz 20, ja lietojat ģenēriskās zāles (zāles ar līdzīgām zālēm). aktīvā viela, ko ražo citi uzņēmumi; kā likums, tie ir daudz lētāki nekā oriģinālās zāles. - Apm. red.). Paradokss ir tāds, ka cilvēki ir gatavi maksāt šo summu par vienām vakariņām restorānā, bet viņi nav gatavi to tērēt zālēm.
Kur no sirdslēkmēm mirst mazāk cilvēku: Somijā ar apņemšanos ievērot veselīgu dzīvesveidu vai Amerikā, kuras iedzīvotāji paļāvās uz tabletēm?
Abās valstīs mirstība samazinājās aptuveni vienādi un ļoti būtiski. Lai gan somi lieto arī medikamentus, jo progresīvos gadījumos dzīvesveida izmaiņas vien palīdzēt nevar. Bet tas ir interesanti: Amerikā, ņemot vērā ievērojamu sirdslēkmes skaita samazināšanos, mirstība no aptaukošanās un diabēta ir ievērojami palielinājusies. Tātad šajā ziņā amerikāņu ceļam joprojām ir blakusefekts.
Kā tieši šīs tabletes darbojas?
Ir vairāki narkotiku veidi, kas atšķiras pēc to darbības mehānisma. Nosaukšu četras galvenās grupas. Pirmais ir beta blokatori, zāles, kas bloķē stresa hormona adrenalīna ietekmi uz sirds šūnām. Tā rezultātā samazinās sirdsdarbība un pazeminās asinsspiediens. Tie ir īpaši efektīvi tiem pacientiem, kuriem jau ir bijusi sirdslēkme. Otrā grupa ir zāles no statīnu grupas, kas pazemina holesterīna līmeni. Trešais ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori, kas samazina augstu asinsspiedienu. Un visbeidzot, ir zāles metformīns, kas novērš sirdslēkmes un pagarina dzīvi pacientiem ar traucētu ogļhidrātu metabolismu, jo īpaši pacientiem ar cukura diabētu. Šo medikamentu kombināciju ārsts izvēlas individuāli katram pacientam, atkarībā no viņa stāvokļa un slimības vēstures.
Cik bīstams ir sirdslēkme? Vai tas vienmēr ir teikums?
Visā attīstītajā pasaulē sirdslēkme nav katastrofa. Ja jūs dzīvojat netālu no lielas slimnīcas Amerikā, jūs pastāvīgi redzat helikopteru, kas lido turp un atpakaļ un ved sirds slimniekus. Daudziem no viņiem pat nav infarkts, bet gan pirmsinfarkta stāvoklis, kā to agrāk sauca. Tagad tā vietā speciāli ieviests jēdziens akūts koronārais sindroms, kas ietver visas situācijas, kad vēl nav skaidrs, vai cilvēkam būs infarkts, vai trombs atrisināsies. Pirmajās sešās stundās tajā sirds daļā, kuru apgādā aizsērējusi sirds artērija, tiek novērota masīva sirds šūnu nāve. Ja pirmo 3–5 stundu laikā sniedzat palīdzību – likvidē trombu un atjauno asinsriti – tad daudzas sirds šūnas var tikt izglābtas. Šajā gadījumā nopietnas sekas pacients parasti to nedara, un galvenais mērķis būs novērst otru sirdslēkmi.
Pieņemsim, ka cilvēks to saprata laikus, ārsti viņu ārstēja nepieciešamo palīdzību, viņš atstāja slimnīcu. Cik ļoti mainīsies viņa dzīve pēc sirdslēkmes?
Pēc sirdslēkmes cilvēkam jānodarbojas ar intensīvu sirds profilaksi. Tas ir, tagad, neatkarīgi no tauku satura asinīs, pacientiem ir jālieto zāles, kas samazina to līmeni. Kad ir noticis sirdslēkme, tas nozīmē, ka traukos jau ir tauku plāksnes. Statīni palīdz stiprināt plāksnes šķiedru vāciņu - sava veida saistaudu “vāciņu”, kas aizsargā aplikumu no plīsuma un atdala to no asinīm. Otrkārt, pēc infarkta vienmēr tiek nozīmēti beta blokatori un zāles, kas samazina asins recēšanu un neļauj trombocītiem pielipt pie plīsušās plāksnes.
Un cilvēkam šīs zāles jālieto visu mūžu?
Mēs parasti sakām: kamēr nav izgudrots labāks medikaments.
Bet citādi viņš var dzīvot bez ierobežojumiem, sportot utt?
Mūsdienās ļoti populāra ir agrīna aktivizēšana pēc sirdslēkmes. Pirmajā posmā, izmantojot īpašas procedūras, ārsti novērtē, kā pacienta ķermenis tiek galā ar stresu un kā audi patērē skābekli. Pamatojoties uz šī testa rezultātiem, tiek izvēlēts treniņu režīms. Man ir pacienti, kuri pārcietuši masīvas sirdslēkmes, ir izgājuši rehabilitāciju un lieto visus medikamentus, tāpēc viņi pat nodarbojas ar klinšu kāpšanu. Bet Krievijā cilvēki ļoti bieži vēlas “pārbaudīt” savu sirdi, pārliecināties, vai ir spēka pilni, un rezultātā uzliek nepamatoti lielu slodzi, kas var izraisīt jaunu infarktu.
Izrādās dīvaini: ir veidi, kā novērst sirdslēkmes pat tiem, kas piekopj neveselīgu dzīvesveidu, ir veidi, kā ārstēt pacientus bez sekām, taču simtiem tūkstošu cilvēku joprojām mirst no sirds un asinsvadu slimībām. Kā tā?
Ir veidi. Problēma ir tā, ka cilvēki par tiem nezina. Un Krievijā joprojām nav izveidotas ārkārtas palīdzības sistēmas pēc pirmajām sirdslēkmes pazīmēm.
Ko kardiologi dara tagad, kad jau ir radīti veidi, kā novērst sirdslēkmes un tikt galā ar to sekām?
Galvenā problēma, pie kuras zinātnieki šobrīd strādā, ir mācīšanās atšķirt, kuras plāksnes ir stabilas un kuras nav. Ļoti bieži cilvēki baidās no lielām plāksnēm, kas stipri bloķē asinsriti un izraisa sāpes sirdī. Bet daudzu gadu pastāvēšanas laikā šīs plāksnes ir nostabilizējušās un reti plīst. Bieži vien mazās plāksnes ir daudz bīstamākas, un tās neizraisa sāpes. Tāpēc šobrīd Rietumos visaktīvāk attīstās molekulārā diagnostika, kas ļauj ārstam, neiekļūstot asinsvadā, noskaidrot, cik stabilas ir mazās plāksnes un vai cilvēkam, kuram nav simptomu, kas tieši neliecina par problēmām ar sirdi vai asinīm. kuģiem jālieto spēcīgi profilaktiski līdzekļi. Šajā virzienā jau ir zināmi sasniegumi – piemēram, MRI, ieviešot mazas feromagnētiskas daļiņas, kas spēj iekļūt iekaisušajās plāksnēs. Bet šī joprojām ir eksperimentāla metode, un tā ir ļoti dārga.
Kad šādas diagnostikas metodes kļūs pieejamas vidusmēra cilvēkam?
Es domāju, ka tas notiks ne ātrāk kā pēc 20 gadiem.
1. Neuztraucieties, pretējā gadījumā imūnās šūnas sāk uzvesties nepareizi.
Viena no interesantākajām un sarežģītākajām problēmām, kuras risinājumam mēs tikai sākam tuvoties. Visdaudzsološākā hipotēze ir saistīta ar evolūciju.
Mūsu senči bija labi pielāgojušies dzīvei akūta stresa apstākļos – izbēgšanai no zobenzobu tīģeris, panāk mamutu – bet ir pilnīgi nepielāgojušies hroniskam stresam. Stress nav pilnībā izprotams un ir saistīts ar imūnsistēmu. Piemēram, karā cilvēki gandrīz nekad neslimo, bet, kad cilvēks dodas ilgi gaidītā atvaļinājumā, viņš bieži vien uzreiz saaukstē.
Acīmredzot dažas šūnas imūnsistēma hroniska stresa apstākļos viņi sāk uzvesties nepareizi. Pirmkārt, tie iekļūst tajās jau bojātajās asinsvadu sienas vietās un lokāli stimulē tur iekaisumu. Turklāt šīs šūnas iekļūst tajās vietās, kur plāksne ir piestiprināta pie trauka sienas, un tās “atbrīvojas”. Tā rezultātā palielinās aplikuma plīsuma risks. Ir arī citi mehānismi, bet imūnais, šķiet, ir galvenais.
2. Nedzeriet, jo sirds muskuļi kļūst novājināti.
Alkohols ir ļoti kaitīgs sirds muskulim, jo traucē normālu olbaltumvielu sintēzi sirdī, un tas kļūst ļenganāks. Kādreiz tika uzskatīts, ka alkohols nelielās devās var labi ietekmēt sirds muskuli un samazināt sirdslēkmes risku, taču tagad lielākajos medicīnas žurnālos parādījušies raksti, kas pierāda, ka iepriekšējie pētījumi nepareizi aprēķināja riskus. Tāpēc, iespējams, pat tā pati glāze sarkanvīna dienā nepavisam nav izdevīga.
3. Atmest smēķēšanu, jo cigarete ir “napalms”.
No visām kaitīgajām lietām, ko jūs varat darīt šajā pasaulē, smēķēšana ieņem augstu vietu. Turklāt sirdij bīstams nav nikotīns, bīstami ir sadegšanas produkti, kas caur plaušu alveolām nonāk asinīs. Atkal evolucionāri sagadījās, ka daži asinsvadu apgabali, kas piegādā asinis sirdij un smadzenēm, ir ļoti jutīgi pret šiem komponentiem. tabakas dūmi.
Pat viena cigarete izraisa virkni negatīvu seku: tiek traucēta asinsvadu sieniņu aizsargfunkcija, krasi samazinās dažu imūnšūnu aktivitāte, bet vienlaikus palielinās citu. Sakarā ar to sākas spēcīgs iekaisums, un tauki sāk iekļūt dziļāk plāksnē, ja tā jau ir izveidojusies. Turklāt samazinās pašas riepas stabilitāte, kas atdala aplikumu no asinīm.
4. Neēd ātrās uzkodas, jo tauki nogulsnējas ne tikai uz vidukļa.
Sirdslēkmes pamatā 99% gadījumu ir aterosklerozes plāksnes membrānas plīsums vai plīsums. Šajā gadījumā plāksnes tauku iekšpuse tiek izlaista asinīs. Tas ir, ja traukā nav tauku, tad nav arī plāksnīšu. Bet tagad, kad vairums cilvēku piekopj neveselīgu dzīvesveidu, pat nedzimušajiem zīdaiņiem asinsvados ir lipīdu (tauku) svītras.
Tauki tiek uztverti no pārtikas, ko ēd daži lipoproteīni (olbaltumvielas, kas saistīti ar tauku atlikumiem), ko sauc par zema blīvuma lipoproteīniem. Šie lipoproteīni mēdz nosēsties īpašos "lidlaukos" koronārajā artērijā. Zinātnieki joprojām nesaprot, kāpēc viņi visbiežāk nolaižas sirds, nevis, teiksim, roku vai kāju traukos. Ir pētījumi, kuros aplūkots, kas notiek ar sirds asinsvadu sieniņām 30 minūtes pēc kaut kā trekna ēšanas, piemēram, hamburgera. Izrādījās, ka pēc šādām vakariņām taukus saturošas daļiņas masveidā iekļūst zem asinsvadu iekšējās oderes, un imūnsistēmas šūnas nekavējoties steidzas pēc tām, kas uztver tik lielu tauku daudzumu traukā kā briesmas un cenšas palīdzēt.
Bet imūnās šūnām nav sistēmu tauku sagremošanai, tāpēc iekaisums veidojas asinsvadu sieniņas daļā, kur tie nonāca. Jaunas tauku daļas daudz labāk nogulsnējas iekaisušajās vietās, un pamazām veidojas aplikums. Izrādās kaut kas līdzīgs ķēdes reakcijai.
5 Samaziniet spiedienu, jo evolūcija mūs nav pielāgojusi šādai slodzei.
Ikviens var paņemt tonometru un palielināt spiedienu manšetē līdz 160 - sajūtas rokā lieliski parādīs, kā jūtas asinsvadi, īpaši ņemot vērā, ka viņi pastāvīgi piedzīvo šādu slodzi. Mūsu kuģi nav evolucionāri pielāgoti šādiem apstākļiem, un pakāpeniski tiek bojāta to iekšējā odere, un vidējais kļūst ļoti ciets. Tad ieslēdzas iekaisuma mehānisms. Šajā gadījumā straujš spiediena pieaugums var izraisīt aplikuma membrānas plīsumu un faktiski sirdslēkmi.
Notiek ielāde...