Simetrija nozīmē vienāda nosaukuma locītavu bojājumus abās pusēs. Turklāt ar RA procesā tiek iesaistīta visa locītava, atšķirībā no osteoartrīta, kad tiek skartas tikai tās vietas, kuras visvairāk pakļautas mehāniskai slodzei.
9. Kas ir pannus?
Primārais fokuss iekaisuma process RA gadījumā tas ir lokalizēts locītavas sinoviālajā membrānā. Iekaisuma infiltrāts sastāv no mononukleārām šūnām, galvenokārt T limfocītiem, kā arī aktivizētiem makrofāgiem un plazmas šūnām, no kurām dažas ražo reimatoīdo faktoru. Sinoviālās šūnas ātri vairojas, sinoviālā membrāna uzbriest, sabiezē un veido izaugumus pamatā esošajos audos. Šo sinoviālo membrānu sauc par pannus; tai ir spēja pāraugt kaulu un skrimšļa audos, izraisot locītavu struktūru iznīcināšanu.
Ir svarīgi atzīmēt, ka sinoviālajā membrānā polimorfonukleārie leikocīti (PMNL) praktiski nav atrodami, savukārt sinoviālajā šķidrumā tie dominē. Neitrofilu proteolītiskie enzīmi veicina arī locītavu skrimšļa iznīcināšanu.
10. Uzskaitiet biežākās roku deformācijas RA. Fusiform pietūkums- proksimālo starpfalangu locītavu sinovīts, kas iegūst vārpstas formu.
"Boutonniere" tipa deformācija- pastāvīga proksimālās starpfalangu locītavas locīšana un distālās starpfalangu locītavas pagarinājums, ko izraisa ekstensora cīpslas centrālo šķiedru vājums un šī ekstensora sānu šķiedru nobīde uz plaukstas pusi; rezultātā šķiet, ka pirksts ir cauri pogcaurumam.
Gulbja kakla deformācija- kontraktūras, kas attīstījušās metakarpofalangeālo locītavu saliecēju muskuļu pastāvīgas kontrakcijas dēļ, kā arī hiperekstensija proksimālajās starpfalangu locītavās un fleksija distālajās starpfalangu locītavās.
Pirkstu ulnāra novirze ar nepilnīgiem izmežģījumiem metakarpofalangeālās locītavās.
A. Pirkstu deformācijas kā “gulbja kakls” (II-IV pirksti) un kā “boutonniere” (V pirksts). B. Pirkstu ulnāra novirze (ņemiet vērā reimatoīdo mezgliņu). (No: Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases. Atlanta, American College of Rheumatology, 1991; ar atļauju.)
11. Uzskaitiet biežākās pēdas deformācijas ar ra.
Iekaisuma process pleznas falangu locītavās izraisa pleznas galviņu subluksāciju un, visbeidzot, visbiežāk sastopamo kāju pirkstu deformāciju pacientiem, kuri cieš no RA. "spīļveida" vai "āmura formas" pirksti pirksti. Šiem pacientiem ir problēmas ar apavu nēsāšanu, jo viņi bieži berzē kāju pirkstus, kas var izraisīt ādas klepus vai čūlas. Turklāt šķiedru tauku "spilveni", kas parasti atrodas zem pleznas kaulu galvām, tiek pārvietoti, pakļaujot pēdējiem. Šajā gadījumā staigāšanas procesu pavada ļoti stipras sāpes, uz distālo falangu plantārās virsmas veidojas klepus (pacienti salīdzina savas sajūtas ar staigāšanu pa asiem akmeņiem). Metatarsālo locītavu iesaistīšanās procesā izraisa velves saplacināšanu un pēdas vērtības deformāciju.
Šīs deformācijas var būt gan nepietiekamas, gan pārmērīgas aprakstīto muskuļu aktivitātes sekas. Tālāk minētie apstākļi izraisa pirkstu patoloģiskā pozīcija(106. att.).
- Ekstensora cīpslas sastiepuma plīsums trīsstūrveida saites līmenī, kas iet starp abām sānu saitēm, kuru elastība ir nepieciešama, lai atjaunotu to muguras stāvokli proksimālās starpfalangu locītavas pagarinājuma laikā. Rezultātā proksimālās starpfalangu locītavas aizmugurējā virsma izspiežas cauri saplēstam sastiepumam, un sānu joslas tiek pārvietotas uz locītavas sāniem, kas paliek daļēji saliektā stāvoklī. Tāda pati deformācija var rasties, šķērsojot digitorum communis proksimālās starpfalangu locītavas līmenī (boutonniere deformācija).
- Ekstensora cīpslas plīsums tās proksimālās stiprinājuma tuvumā pie P 3 izraisa fleksiju distālajā starpfalangu locītavā, ko var atvieglot pasīvi, bet ne aktīvi. Šī novirze ir saistīta ar FDP saraušanos, ko EDC nelīdzsvaro. Tādā veidā veidojas “āmurveida” pirksts.
- Ekstensora cīpslas plīsums proksimāli metakarpofalangeālajai locītavai noved pie šīs locītavas locīšanas, jo dominē ekstensora cīpslas stiepšanās darbība.
- FDS plīsums vai paralīze izraisa hiperekstensiju proksimālajā starpfalangu locītavā, jo ir lielāka starpkaulu muskuļu aktivitāte. Šo proksimālās starpfalangu locītavas “apgriezto” stāvokli pavada neliela locīšana distālajā starpfalangu locītavā FDP relatīvā saīsināšanās dēļ hiperekstensijas dēļ proksimālajā starpfalangu locītavā.
- FDP cīpslas paralīze vai bojājums padara neiespējamu aktīvu locīšanu distālajā starpfalangu locītavā.
- Starpkaulu muskuļu paralīze izraisa metakarpofalangeālās locītavas hiperekstensiju EDC ietekmē un proksimālo un distālo starpfalangu locītavu pārmērīgu izliekumu FDS un FDP ietekmē.
Plaukstas locītavas un pirkstu ekstensoru funkciju zudums, ko visbiežāk novēro ar radiālā nerva paralīzi, noved pie “nokrītošas rokas” parādīšanās (107. att.), kam raksturīga pārmērīga plaukstas locītavas izliekums, locīšana metakarpofalangeālā. locītavas un pagarinājums distālajās starpfalangu locītavās starpkaulu muskuļu ietekmē.
Ar Dupuitrena kontraktūru (109. att.), ko izraisa centrālās plaukstas aponeirozes pretenciozo šķiedru saīsināšana, metakarpofalangeālajās un proksimālajās starpfalangu locītavās parādās noturīga pirkstu saliekšana ar pagarinājumu distālajās starpfalangu locītavās. Visbiežāk tiek ietekmēts IV un V pirksts, III pirksts tiek iesaistīts procesā vēlāk, bet īkšķis - tikai izņēmuma gadījumos.
Ar Volkmaņa kontraktūru (110. att.), ko izraisa saliecēju muskuļu išēmiska kontraktūra, pirksti ieņem āķveida stāvokli, kas ir īpaši pamanāms pagarinājuma laikā. A plaukstas locītavā un mazāk acīmredzama saliekumā b .
Pirksti var būt āķveidīgā stāvoklī (111. att.) ar strutojošu kopējās pirkstu saliecēja cīpslas sinovītu. Šī deformācija ir visizteiktākā mediālajos pirkstos, īpaši piektajā. Jebkurš mēģinājums iztaisnot pirkstus izraisa stipras sāpes.
Un visbeidzot, roku var nostiprināt izteiktas elkoņa kaula novirzes stāvoklī (112. att.), kad II-V pirksti ir skaidri noslieci uz mediālo pusi ar asu metakarpālo kaulu galvu izvirzījumu. Šī deformācija liek aizdomām par reimatoīdā artrīta klātbūtni.
"Augšējā ekstremitāte. Locītavu fizioloģija"
A.I. Kapandji
Raksta saturs
Reimatoīdais artrīts(RA)- hroniska (vai subakūta) slimība, ko raksturo progresējoša simetriska iekaisuma bojājums locītavas (poliartrīts) un vairākas sistēmiskas ekstraartikulāras izpausmes (kas pamato termina “reimatoīdais slimība”) lietošanu. Sievietēm RA sastopamība ir 1-2% un notiek 3-4 reizes biežāk nekā vīriešiem; šī atšķirība ir mazāk izteikta bērnībā un vecumā. Tas var sākties jebkurā vecumā, saslimstības maksimums sievietēm ir 35-55 gadi, vīriešiem - 40-60 gadi.Reimatoīdā artrīta etioloģija un patoģenēze
Tiek apspriesta šādu faktoru loma RA izcelsmē:1) imūnsistēmas traucējumi ar autoimūnu reakciju attīstību pret kolagēnu vai IgG;
2) ģenētiskie faktori;
3) infekcijas izraisītāji - baktērijas, mikoplazmas, vīrusi.
RA gadījumā tiek konstatētas daudzas autoantivielas, tajā skaitā reimatoīdie faktori - antivielas, bieži vien IgM klases, kas vērstas pret savu IgG (tā Fc fragmenta epitopiem), antinukleārās antivielas, antivielas pret citoplazmas citoskeleta antigēniem - vimentīnu un keratīnu. Ir šūnu imunitātes defekts (samazināts T-supresoru skaits). Sinoviālā membrāna ir infiltrēta ar limfocītiem (galvenokārt T-helperšūnām) un plazmas šūnām, sinoviālajā šķidrumā ir lokāli sintezēti imūnglobulīni (ieskaitot reimatoīdo faktoru), imūnkompleksus, limfokīnus. T-limfocītu lomu RA patoģenēzē apliecina reimatoīdā procesa aktivitātes samazināšanās pēc krūšu kurvja limfvada drenāžas un leikaferēzes ar T-limfocītu izņemšanu.Uzskaitītie traucējumi liecina par audu bojājuma mehānismu. Nezināms svešs antigēns, kas lokalizēts sinoviālajā membrānā, tiek apstrādāts antigēnu prezentējošās šūnās (sinoviālās membrānas šūnas, makrofāgi utt.), un tas izraisa vietējā izglītība antivielas, kas intensīvi rodas T-supresoru deficīta un T-palīgu pārpalikuma apstākļos. Antivielas apvienojas ar antigēnu, veidojot imūnkompleksus, piesaista neitrofilus sinoviālajā šķidrumā un aktivizē komplementa sistēmu. Neitrofīli un makrofāgi fagocitē imūnkompleksus un atbrīvo ķīmiskos iekaisuma mediatorus – limfokīnus, lizosomālos enzīmus, prostaglandīnus, leikotriēnus, brīvos skābekļa radikāļus. Nepārtraukts iekaisums stimulē sinovijas proliferāciju, proteolītiskie enzīmi un brīvie radikāļi iznīcina skrimšļus un kaulus. Lielāko daļu ārpuslocītavu bojājumu patoģenēze ir saistīta ar imūnkompleksa vaskulīta attīstību.
Liela nozīme ir ģenētiskajiem faktoriem, kas tika pierādīts, pētot RA biežumu ģimenēs un identiskos dvīņos. Daži galvenie histokompatibilitātes kompleksa antigēni (HLA DR4 un HLA DW4) pacientiem ar RA tiek atklāti daudz biežāk nekā populācijā, citi (HLA DRW2) – retāk.
Infekcijas izraisītāju - baktēriju, vīrusu un citu mikroorganismu - loma ir pilnīgi iespējama, taču nav pierādīta, un tā ir jāturpina pētīt. Dažādos eksperimentālos modeļos artrīta attīstība ir cieši saistīta ar infekciju, un reimatoīdie faktori tiek novēroti vairākās slimībās ar pierādītu imūnstimulas noturību.
RA gadījumā galvenokārt attīstās sinovijas iekaisums un proliferācija. Pirmkārt, tiek atzīmēta infiltrācija ar mononukleārajām šūnām, tad sinoviālās šūnas proliferējas, bārkstiņu hipertrofija un gar locītavas skrimšļa malu veidojas audzējam līdzīgi agresīvi granulācijas audi, ko sauc par pannus. Pannus pakāpeniski iekļūst skrimšļos, iznīcina to un aizpilda locītavas dobumu, pēc tam attīstot locītavas šķiedru un kaulu ankilozi.
Tiek konstatētas izmaiņas asinsvados (vaskulīts), kā arī raksturīgi zemādas (reimatoīdā) mezgliņi ar nekrozes zonu, ko ieskauj makrofāgi un fibroblasti. Līdzīgi veidojumi tiek novēroti arī pleirā, perikardā un plaušās. Bieži tiek novērota limfmezglu hiperplāzija. Konstatējamas iekšējo orgānu izmaiņas - sirds (kardīts), plaušas un pleira (hroniska intersticiāla pneimonija, pleirīts), nieres (nefrīts, amiloidoze) u.c.
Reimatoīdā artrīta klīnika
Slimības sākums var būt dažāds, bet raksturīgākais pakāpenisks izskats sāpes un stīvums roku un pēdu locītavās, kam seko simetriska perifēra poliartrīta attīstība. Visbiežāk tiek skartas proksimālās starpfalangu, metakarpofalangeālās, metatarsofalangeālās un plaukstas locītavas. Retāk sastopami vienas locītavas bojājumi, piemēram, ceļgala, vai artrīta atkārtošanās. 15-20% pacientu slimība sākas akūti - dažreiz pēc garīga trauma vai saaukstēšanās – ar asām sāpēm locītavās un drudzi. Dažreiz pirmie simptomi ir vājums, savārgums vai rīta stīvums. Dažreiz pirms locītavu sindroma parādās drudzis ar drebuļiem, ko papildina limfadenopātija, serozīts utt.RA gadījumā tiek skartas visas locītavas, izņemot krūškurvi un jostasvieta mugurkauls. 50% pacientu tiek skartas gūžas locītavas (reti slimības sākumā, bet parasti pirmajos gados).Sāpes locītavās ir stiprākas no rīta pamostoties, pēc tam samazinās un atkal pastiprinās.
Tas izplūst naktī, izraisot miega traucējumus. Raksturīgs ar rīta kustību stīvumu visās locītavās; Ar aktīvu RA stīvums var saglabāties daudzas stundas pēc pamošanās.Skartās locītavas ir pietūkušas, bieži sasilušas, un ādas krāsa parasti nemainās. Pietūkums ir viegls, ko izraisa sinovija izsvīdums un proliferācija. Kustības iekšā iekaisuma locītavas sāpīga un ierobežota apjoma. Raksturīga muskuļu atrofija.
Visbiežāk skartās locītavas ir metakarpofalangeālās, proksimālās starpfalangu un plaukstu locītavas. Distālo starpfalangu locītavu bojājumi nav tipiski. Pirksti agri kļūst vārpstveida, metakarpofalangeālās locītavas un plaukstas uzbriest. Tenosinovīts plaukstu locītavās var izraisīt karpālā kanāla sindromu vidējā nerva saspiešanas dēļ. Vēlāk, slimībai progresējot, tiek novērota locītavas kapsulas vājināšanās, cīpslu plīsumi, muskuļu atrofija. Šīs izmaiņas var izraisīt raksturīgas deformācijas, elkoņa kaula novirzi (pirkstu sānu novirze), “gulbja kaklu” (distālo starpfalangu locītavu saliekuma kontraktūra un proksimālo starpfalangu locītavu hiperekstensija), “boutonniere” vai “pogas cilpas” simptomu (locītavu saliekuma kontraktūra). distālo starpfalangu locītavu proksimālā un hiperekstensija). Šīs deformācijas apvienojumā ar starpkaulu muskuļu atrofiju uz aizmugurējā puse rokas veido raksturīgu "reimatoīdās rokas" attēlu.
Pēdu un potīšu locītavas tiek deformētas tāpat kā roku locītavas - tiek atzīmēta pirkstu sānu novirze un metatarsofalangeālo locītavu subluksācija, lai kaulu galvas varētu palpēt no zoles sāniem. .
Reimatoīdo mezgliņu parādīšanās roku un kāju pirkstu saliecēju muskuļu cīpslās var izraisīt krasi sāpīgu pirksta šķipsnu.
Ceļu locītavās ir izsvīdums, biežas subluksācijas locītavas kapsulas vājuma dēļ un augšstilba četrgalvu muskuļa atrofija, valgus vai varus deformācijas. Sinoviālā telpa var paplašināties, veidojot Beikera cistu popliteālajā dobumā; ja locītava ir plīsusi no aizmugures, tad sinoviālais šķidrums iekļūst kājas starpmuskuļu telpās, izraisot tūsku un sāpes, kas jānošķir no dziļo vēnu trombozes. Ceļa locītavas deformācija var būt saistīta arī ar periartikulāro audu sabiezēšanu. Grūtības stiepšanās attīstās agri, un pēc tam fleksija kontraktūras.
Vairāki pacienti piedzīvo izmaiņas kakla mugurkauls mugurkauls ar sāpēm, stīvumu, dažreiz neiroloģiskiem simptomiem, iespējamas subluksācijas atlanto-aksiālajā locītavā sakarā ar šķērseniskās atlanta saites mīkstināšanu un retināšanu; ankiloze neattīstās.
Uz numuru svarīgas pazīmes sistēmiskā forma RA ietver zemādas reimatoīdo mezgliņus - vienu no uzticamākajām aktīvas reimatoīdās slimības izpausmēm, kas bieži norāda uz iekšējo orgānu bojājumiem. Reimatoīdie mezgliņi rodas 20-25% pacientu un parasti lokalizējas uz ekstremitāšu ekstensora virsmām, piemēram, olekranona un proksimālās daļas. elkoņa kauls. Mezgli atrodas zem ādas, var būt dažādas konsistences - no mīkstas, amorfas līdz blīvas masas, un parasti ir nesāpīgas. Tos var atrast neparastas vietas, piemēram, uz balss saitēm. Reimatoīdā mezgliņi, kā arī reimatoīdā roku deformācija ir seropozitīvas reimatoīdās slimības marķieris.Tāpat ir limfadenopātija (elkoņa un citu limfmezglu palielināšanās). svarīgs rādītājs RA imunoloģiskā aktivitāte. No reimatiskas slimības limfogranulomatozei līdzīgas limfmezglu “paketes” galvenokārt raksturīgas reimatoīdajai slimībai.
Reimatoīdais vaskulīts - komponents smaga reimatoīdā slimība. Klīniski vaskulīts izpaužas kā pirkstu galu arterīts (digitālais arterīts) ar traucētu perifēro asinsriti, asinsizplūdumiem, gangrēnu, ādas čūlām, perifēro neiropātiju, perikardītu, iekšējo orgānu vaskulītu, vēdera sindroms. Potīšu pietūkums palielinātas asinsvadu caurlaidības dēļ ir bieži. Reimatoīdais vaskulīts parasti attīstās pacientiem ar smagu destruktīvas formas artrīts, reimatoīdie mezgliņi.
Polineiropātiju raksturo nervu stumbra distālo daļu, visbiežāk peroneālā nerva, bojājumi, un to pavada asas sāpes, jutīguma traucējumi. Pacienti sūdzas par aukstumu, nejutīgumu, dedzināšanu rokās un kājās (distālā sensorā neiropātija), parestēziju, un dažkārt attīstās smagi kustību traucējumi un pēdas kritums.Reimatoīdais serozīts bieži rodas latenti, bet dažkārt attīstās efūzijas pleirīts; izsvīdums var saglabāties mēnešus vai pat gadus. Pleirīts var būt viena no pirmajām reimatoīdās slimības izpausmēm. Prognozējot, serozīts, tāpat kā SLE un reimatisms, ir labvēlīgs, lai gan var attīstīties konstriktīvs perikardīts, kam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.Ir divas iespējas reimatoīdais bojājums plaušas. Plaušu vaskulīts ir smagāks, ko papildina hemoptīze, audu iznīcināšana un asinsvadu dobumu veidošanās. Dažreiz attīstās fibrozējošs alveolīts (difūzs intersticiāls plaušu fibroze), kas izpaužas kā progresējošs elpas trūkums, rupjš krepīts, plaši izplatītas ēnas rentgenogrammās un izraisa attīstību plaušu sirds. Savdabīga nodulāra plaušu fibroze tiek novērota ar RA un silikozes kombināciju (Kaplan sindroms).Sirds bojājumi var izpausties kā perikardīts, miokardīts, retāk endokardīts, koronārais arterīts ar miokarda infarkta attīstību, granulomatozs aortīts. Ir aprakstīti sirds defekti (parasti izolēta mitrālā vai aortas vārstuļa mazspēja).Nieru bojājumus novēro 20-30% pacientu ar RA. Nieru amiloidoze ir biežāka, ko pavada proteīnūrija, nefrotiskais sindroms un hroniska nieru mazspēja. Glomerulonefrīts attīstās retāk - kā daļa no reimatoīdās slimības vai jatrogēns, kas saistīts ar ārstēšanu ar zelta preparātiem, D-penicilamīnu (parasti membrānu) vai nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (hronisks). intersticiāls nefrīts ar nieru papilu nekrozi). Ir aprakstīti nekrotizējoša vaskulīta gadījumi ar glomerulonefrītu, dažreiz ar pusmēness, dažkārt saistīti ar ārstēšanu ar D-penicilamīnu.
60-80% pacientu ir mērenas nespecifiskas izmaiņas aknās. Hepatosplenomegālija attīstās 10-12% pacientu, tā ir raksturīga dažiem RA variantiem - Felty sindromam, Stilla slimībai. Dažreiz aknu palielināšanās cēlonis ir amiloidoze (retos gadījumos kopā ar dzelti).
Asins analīzes atklāj anēmiju, parasti normohromisku, dažreiz hipohromisku, kuras smaguma pakāpe atbilst slimības aktivitātei. Balto asinsķermenīšu skaits parasti ir normāls, dažreiz ir mērena eozinofīlija, un bieži tiek konstatēta trombocitoze. Leikopēnija kombinācijā ar smagu anēmiju un trombocitopēniju ir raksturīga Felty sindromam. ESR vienmēr ir palielināts.RA gaita ir ilgstoša, viļņveidīga, ar spontānām remisijām un paasinājumiem. 25% pacientu paasinājumi tiek novēroti reti, 50% - bieži, 10-15% - progresējoša gaita, kas noved pie pilnīgas invaliditātes, 10-15% - pastāvīga aktivitāte ar progresējošu deformāciju.. RA komplikācijas ir amiloidoze un septiska artrīts, kā arī jatrogēnas komplikācijas. Amiloidozes nogulsnes autopsijā atklāj 20-25% pacientu, bet nieru, aknu un citu orgānu bojājumu klīniskās pazīmes tiek novērotas daudz retāk. Ir ziņojumi par imūnsupresantu pastiprinošu ietekmi uz amiloidozes attīstību.
Skartajās locītavās var attīstīties septisks artrīts, biežāk pacientiem, kuri saņem glikokortikoīdus. Par septiskā artrīta iespējamību jādomā, ja rodas kādas locītavas sinovīts, ko pavada drudzis, leikocitoze utt.. Šādos gadījumos ir indicēta tūlītēja eksudāta aspirācija ar tā izmeklēšanu.
Jatrogēnas komplikācijas ir izmaiņas asins sistēmā, ādas un nieru bojājumi, kas attīstās ārstēšanas laikā ar zelta preparātiem un D-penicilamīnu, kuņģa-zarnu trakta un nieru bojājumi ārstēšanas laikā ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.
Reimatoīdā artrīta diagnostika un diferenciāldiagnoze
Diagnoze pamatojas uz raksturīgo klīnisko ainu, radioloģiskām izmaiņām un laboratorijas datiem.
Svarīgākās klīniskās pazīmes ir pastāvīgs poliartrīts ar simetriskiem metakarpofalangeālo, proksimālo starpfalangu un pleznas falangu locītavu bojājumiem, pakāpeniska jaunu locītavu iesaistīšanās, zemādas reimatoīdo mezgliņu klātbūtne, rīta stīvums ilgāk par 30 minūtēm.
Rentgena staros uz skartā kaula virsmas atklājas marginālas erozijas (augļotāji), kas atgādina peles kodumus. Erozijas, kā likums, ir maza izmēra, neregulāras formas, un tās neapņem osteosklerozes zona. Tos novēro ne tikai RA, bet arī ankilozējošā spondilīta, psoriātiskās artropātijas un podagras artrīta gadījumā. Papildus erozijām notiek locītavu spraugas sašaurināšanās skrimšļa retināšanas un iznīcināšanas un kaulu epifīžu osteoporozes rezultātā. Dažreiz tiek novērotas cistas, progresējošās stadijās - kaulu galu iznīcināšana, ankiloze, fleksijas kontraktūras. Var konstatēt locītavu subluksācijas (ieskaitot mugurkaula kakla locītavas). Agrākās izmaiņas attīstās mazās locītavas rokas un kājas, tādēļ, ja ir aizdomas par RA, jāveic šo locītavu rentgenogrāfija.
Starp laboratorijas parametri Diagnozei vissvarīgākais ir reimatoīdo faktoru noteikšana serumā (Vālera-Rozes reakcijā). Īpaši svarīga ir sinoviālā šķidruma izpēte - vāja gļotādas (mucīna) recekļa veidošanās, pievienojot sinoviālo šķidrumu atšķaidītam. etiķskābe, zems glikozes līmenis. Dažreiz sinovijas vai zemādas reimatoīdā mezgla biopsija var palīdzēt noteikt diagnozi.
Nosakot diagnozi, varat paļauties uz jaunākajiem Amerikas Reimatoloģijas asociācijas kritērijiem (1987):
1) rīta stīvums, kas ilgst vismaz 1 stundu;
2) artrīts (ar daudzu audu pietūkumu vai izsvīdumu) trijās vai vairākās šādās locītavās - proksimālās starpfalangu, metakarpofalangeālās, plaukstas, elkoņa, ceļa, potītes, pleznas falangālās locītavas;
3) rokas locītavu artrīts, pietūkstot vismaz vienai no sekojošām locītavām - plaukstas, metakarpofalangeālās vai proksimālās starpfalangu locītavas;
4) simetrisks artrīts;
5) reimatoīdā mezgli - zemādas mezgliņi uz izvirzītām kaulu vietām, ekstensoru virsmām vai locītavu tuvumā;
6) reimatoīdais faktors asins serumā;
7) tipiskas radiogrāfiskas izmaiņas, tai skaitā erozijas un periartikulāra osteoporoze.
Simptomiem, kas atbilst 1.–4. kritērijam, jāsaglabājas vismaz 6 nedēļas. RA tiek diagnosticēta, ja ir vismaz 4 kritēriji.
Progresējošas reimatoīdās slimības ar tipisku simetrisku artrītu, reimatoīdiem mezgliņiem un seruma reimatoīdā faktora diagnostika nav grūta. Tomēr tālāk agrīnās stadijas vai, ja klīniskais attēls ir izdzēsts, tas ir jāveic diferenciāldiagnoze ar vairākām slimībām.
Ankilozējošais spondilīts, psoriāze, Reitera sindroms, Krona slimība un nespecifisks čūlainais kolīts var būt kopā ar perifēro artrītu. Diferenciāldiagnostikas nozīme ir artrīta asimetrijai, pārsvarā vidējo un lielo apakšējo ekstremitāšu locītavu bojājumiem, distālajām starpfalangu locītavām, sakroilīts vai spondilīts, uretrīta klātbūtne, čūlas uz gļotādas. mutes dobums, irīts, kolīts, seronegatīva artropātija pacienta radiniekiem, reimatoīdā faktora neesamība. Ankilozējošā spondilīta diagnosticēšanai īpaši svarīga ir sakroilīta klātbūtne un HLAB27 noteikšana. Ar Reitera sindromu tiek novērotas raksturīgas uroloģiskās (uretrīts, balanīts) un acs (konjunktivīts) izpausmes, dažreiz īslaicīgas, kurām nepieciešama mērķtiecīga meklēšana. Ar psoriātisko artrītu var konstatēt tipiskas izmaiņas ādā un nagos.
SLE gadījumā perifērais artrīts ir izplatīts, bet mazāk izteikts nekā RA; to parasti nepavada erozijas un pastāvīgas deformācijas. Reti attīstošas deformācijas (elkoņa kaula novirze, atgriezeniska pirkstu deformācija “gulbja kakla” formā) var būt saistītas ar periartikulāro audu bojājumiem. Reimatoīdo faktoru var noteikt zemā titrā. SLE apstiprina tipiska sejas eritēma, poliserozīts (parasti pleirīts), nefrīts, centrālās nervu sistēmas bojājumi, smaga leikopēnija un trombocitopēnija, lupus šūnu fenomens un antinukleārais faktors.
Deformējošs osteoartrīts var rasties ar primāriem roku locītavu bojājumiem, tomēr arī iekaisuma izmaiņu klātbūtnē tas ir viegli atšķirams no RA. Tas skar distālās starpfalangu locītavas un pirmo metakarpālo locītavu, reti proksimālās starpfalangu locītavas, un metakarpofalangeālās locītavas gandrīz nekad netiek ietekmētas.
Podagrai raksturīgi atkārtoti strauji sāpīga monoartrīta uzbrukumi īkšķis pēdas, ceļi uc Roku locītavas netiek skartas. Bieži tiek konstatēti zemādas tofi (ko dažkārt sajauc ar reimatoīdiem mezgliņiem), paaugstināts urīnskābe serumā, kristāli tofi un sinoviālajā šķidrumā. Neskatoties uz šķietami skaidrām atšķirībām RA klīniskajā attēlā un podagras artrīts, bieži ir RA pārdiagnostikas gadījumi podagras dēļ.
Dažreiz RA ir jānošķir no akūta infekcijas artrīts, sarkoidoze, tuberkuloze, Sjogrena sindroms utt.
7906 0
Sākumā RA izpaužas kā locītavu sindroms. Pacienti sūdzas par sāpēm roku un pēdu mazajās locītavās, kas ir visintensīvākās no rīta un samazinās vakarā. Artrīta veidošanās dažreiz notiek pirms muskuļu sāpes, mērena artralģija, bursīts un tendovaginīts. Jāatzīmē, ka slimības sākuma perioda (tā sauktā “agrīnā” RA) simptomi ne vienmēr ir patognomoniski, kas rada zināmas grūtības diagnozes noteikšanā.
Locītavu bojājumi iekšā sākuma stadija RA var būt nestabila. Dažreiz pacientiem attīstās spontāna remisija ar locītavu sindroma izzušanu. Tomēr pēc kāda laika patoloģisks process atkal atsākas ar sakāvi liels daudzums locītavās, sāpes kļūst stiprākas, tādēļ ir nepieciešams lietot NPL vai glikokortikoīdus.
Raksturīgs RA ir simetrisks metakarpofalangeālo, proksimālo starpfalangu un II-V metatarsofalangeālo locītavu bojājums. Pēc tam patoloģiskajā procesā tiek iesaistītas plaukstas, ceļa, plecu, gūžas, elkoņa, potītes locītavas, tarsālās locītavas, mugurkaula kakla daļas, kā arī temporomandibulārās locītavas. Sākotnējā slimības stadijā sāpes rodas tikai kustību laikā, bet, progresējot, tās traucē pacientiem arī miera stāvoklī. Virs skartajām locītavām veidojas ādas pietūkums un apsārtums, kustību stīvums un līdz ar to locītavu disfunkcija. Parasti procesā tiek iesaistītas cīpslas, locītavu kapsulas, muskuļi un kauli. Muskuļu atrofija attīstās uz roku muguras virsmas.
Rīta stīvums ir viens no svarīgākie simptomi RA ir diagnostiski nozīmīga, ja tā ilgums pārsniedz vienu stundu. Viens no rīta stīvuma attīstības iemesliem ir pārkāpums normāls ritms virsnieru hormonu ražošana ar nobīdi to ražošanas maksimumā uz vairāk vēlais periods dienās, kā arī citokīnu uzkrāšanos tūskas šķidrumā iekaisušas locītavas miega laikā.
Pacientiem ar RA notiek aktīvo un pasīvo kustību ierobežojums skartajās locītavās kā aizsargreakcijas izpausme sāpju dēļ, kā arī muskuļu kontraktūras attīstības rezultātā. Progresējošais iekaisuma process locītavās izraisa ievērojamu to mobilitātes ierobežojumu, locītavu novirzes, deformācijas un ankilozi.
Locītavu novirzes rodas leņķa veidošanās rezultātā starp diviem blakus kauliem. Tas notiek subluksāciju un atsevišķu muskuļu grupu ilgstošas kontraktūras attīstības dēļ, kas laika gaitā kļūst neatgriezeniskas. Pacientiem ar RA bieži tiek konstatēta elkoņa kaula novirze - pirkstu novirze uz elkoņa kaula pusi ("valzirgu spura") (4.2. att., sk. krāsu ieliktni).
Locītavu deformācijas parādās iekaisuma procesa izplatīšanās rezultātā uz locītavu skrimšļa un kaulu segmentiem, kā arī blakus esošo muskuļu kontraktūrām. Locītavas kapsulas un saišu stiepšanās dēļ attīstās locītavu subluksācijas.
Ankilozes veidojas skrimšļa iznīcināšanas un veidošanās starp subhondrāliem rezultātā kaulu struktūras gan saistaudu epifīzes (šķiedru ankiloze), gan pēc tam kaulu elementi, kas galu galā fiksē locītavu (4.3. att.). Ankilozes attīstība būtiski ierobežo pacienta mobilitāti un izraisa smagu locītavu funkcionālās mazspējas attīstību.
Rīsi. 4.2. Reimatoīdais artrīts. Kreisās rokas metakarpofalangeālo locītavu sinovīts. Roku ulnāra novirze
Rīsi. 4.3. Reimatoīdais artrīts. Kāju pirkstu locītavu vairākas subluksācijas un ankiloze
RA progresējošu stadiju raksturo dažas tipiskas deformācijas:
. “gulbja kakla” pirksta deformācija — proksimālās starpfalangu locītavas hiperekstensija un distālās starpfalangu locītavas fleksijas kontraktūra;
. "zirnekļa" roka - pacients nevar pieskarties galda virsmai ar plaukstu, jo nespēj iztaisnot pirkstus;
. "boutonniere" tipa deformācija - proksimālās starpfalangu locītavas fleksijas kontraktūra ar vienlaicīgu distālās starpfalangu locītavas hiperekstensiju (4.4. att. sk. krāsas, ielaidums);
. hallux valgus (varus) deformācija ceļa locītavas. Izmaiņu attīstība rokas locītavās izraisa ievērojamus tās funkciju traucējumus. Pacienti nevar veikt normālas kustības - pacelt tējkannu, turēt krūzi, atvērt durvis ar atslēgu, apģērbties utt.
To veicina arī pirkstu ekstensora tenosinovīta attīstība uz plaukstas muguras un pagarinātāja pollicis longus. Turklāt uz cīpslām var veidoties reimatoīdie mezgliņi, izraisot stipras sāpes saliecot pirkstus. Rokas tenosinovītu var pavadīt karpālā kanāla sindroms ar kompresijas neiropātijas pazīmēm. Rokas funkciju pasliktina arī īkšķa attīstošā kontraktūra.
Iekaisuma bojājums elkoņa locītava noved pie kustību ierobežojumiem ar sekojošu kontraktūras veidošanos daļēji saliekuma un puspronācijas stāvoklī, iespējama elkoņa kaula nerva saspiešana, attīstoties inervācijas zonas parestēzijai.
Uzvarēt pleca locītava ko raksturo pietūkums, sāpes palpējot, aktīvas un pasīvas kustības, traucēta mobilitāte ar sekojošu attīstību muskuļu atrofija. Iekaisuma process ietver ne tikai locītavas sinoviālo membrānu, bet arī atslēgas kaula distālo trešdaļu ar bursīta, sinoviālo apvalku un muskuļu attīstību. plecu josta, kakla un krūtis. Dažreiz tiek novērota priekšējā subluksācija pleca kauls jo attīstās locītavu kapsulas vājums.
Gūžas locītava pie RA salīdzinoši reti tiek iesaistīta patoloģiskajā procesā (4.5. att.). Tās sakāve izpaužas kā sāpes ar apstarošanu cirkšņos vai sēžamvietas apakšējā daļā un ekstremitātes iekšējās rotācijas ierobežojums. Pastāv tendence fiksēt gurnu puslocītā stāvoklī. Dažos gadījumos attīstās aseptiskā nekroze galvas augšstilba kauls kam seko izvirzījums acetabulum krasi ierobežo kustību gūžas locītavā un prasa endoprotezēšanu.
Ceļu locītavu artrīts izpaužas kā to sāpes, veicot aktīvas un pasīvas kustības, deformācijas, ko izraisa sinovīts, un šādos gadījumos palpējot tiek konstatēta ceļa skriemelis. Augsta intraartikulāra spiediena dēļ bieži veidojas locītavas kapsulas aizmugurējās inversijas izvirzījumi popliteālajā dobumā (Beikera cista). Lai mazinātu sāpes, pacienti dažreiz mēģina turēt apakšējās ekstremitātes saliekuma stāvoklī, kas laika gaitā var novest pie fleksijas kontraktūras parādīšanās un pēc tam ceļa locītavu ankilozes (4.7. att.). Bieži attīstās ceļa locītavu Valgus (varus) deformācija.
Rīsi. 4.4. Reimatoīdais artrīts. Boutonniere tipa pirkstu deformācija
Rīsi. 4.5. Reimatoīdais artrīts. Labās puses rentgens gūžas locītava. Savienojuma vietas sašaurināšanās
Rīsi. 4.6. Reimatoīdais artrīts. Sinovīts un ceļa locītavu deformācija
Rīsi. 4.7. Reimatoīdais artrīts. Būtiska ceļa locītavu locītavu telpu sašaurināšanās
Pēdu locītavas, kā arī rokas, patoloģiskajā procesā tiek iesaistītas diezgan agri, kas izpaužas ne tikai ar artrīta klīnisko ainu, bet arī agrīnām izmaiņām pēdu un roku rentgenogrāfijās. Raksturīgāki ir II-IV pirkstu metatarsofalangeālo locītavu bojājumi ar sekojošu to deformāciju attīstību vairāku subluksāciju un ankilozes dēļ (4.8. att., sk. krāsas, ielaidums). Pacientiem bieži attīstās arī hallux valgus. Sakāve potītes locītava kas izpaužas ar sāpēm un pietūkumu potītes rajonā.
Rīsi. 4.8. Reimatoīdais artrīts. Kāju pirkstu locītavu deformācija
Mugurkaula locītavu bojājumus, kā likums, nepavada ankiloze, bet to raksturo sāpes, īpaši dzemdes kakla rajonā, un stīvuma attīstība. Dažreiz tiek novērotas atlantoaksiālās locītavas subluksācijas un vēl retāk - muguras smadzeņu saspiešanas pazīmes.
Īpaši bieži tiek skartas temporomandibulārās locītavas bērnība, bet var iesaistīties patoloģiskajā procesā pieaugušajiem. Tas rada ievērojamas grūtības ar mutes atvēršanu, kā arī izraisa retrognāciju, kas pacienta sejai piešķir "putnam līdzīgu" izskatu.
Sakroiliakālās locītavas RA tiek skartas ārkārtīgi reti, un sakroilīta pazīmes atklāj tikai rentgena izmeklēšana.
Kāpēc pirksta cīpslas plīsums ir bīstams? Rokas kustīgumu nodrošina saliecēju un ekstensoru koordinēts darbs. Pirmie atrodas uz plaukstas plaukstas virsmas, otrie atrodas tās aizmugurē. Pirkstiem nav muskuļu, tāpēc to kustības tiek veiktas caur saistaudiem. Fleksori var būt virspusēji vai dziļi. Daži no tiem atrodas uz vidējām falangām, citi uz nagiem. Cīpslu traumas ieņem pirmo vietu starp roku un pirkstu traumām. Apmēram 30% no tiem pavada pilnīga vai daļēji plīsumi cīpslas. Tas ir saistīts ar īpašo audu izvietojumu, kas ļauj tos viegli sabojāt.
Klasifikācija
Īkšķa saišu traumas samazina rokas funkcionalitāti par 50%, rādītājpirksta un vidējā pirksta – par 20%. Tie ir visizplatītākie starp cilvēkiem, kuri dod priekšroku amatieru sporta aktivitātēm. Atkarībā no ādas bojājuma klātbūtnes cīpslu plīsumus iedala atvērtos un slēgtos. Pirmais rodas, ievainojot ar caurdurtiem priekšmetiem. Pēdējie tiek diagnosticēti sportistiem. Cīpsla tiek bojāta, kad tā ir pārstiepta.
Asaras tiek sadalītas daļējās un pilnīgās, traumas smagums tiek noteikts atkarībā no saplēsto šķiedru skaita. Kopējos bojājumus ir grūtāk izārstēt. Vienas saites plīsums tiek uzskatīts par izolētu, savukārt vairāku saišu plīsums tiek uzskatīts par daudzkārtēju. Mēs runājam par kombinētu traumu muskuļu audu bojājumu gadījumā, asinsvadi un nervu galiem.
Izrakstot ārstēšanu, ir svarīgi noteikt bojājuma ilgumu. Zemādas plīsums, kas noticis mazāk nekā pirms 3 dienām, tiek uzskatīts par svaigu. Traumas, kas radušās vairāk nekā pirms 3 dienām, sauc par novecojušiem. Tie, kas notika pirms 21 vai vairāk dienas, tiek uzskatīti par veciem.
Biežākie traumu cēloņi
Cīpslu un locītavas kapsulas bojājumi var būt traumatiski vai deģeneratīvi. Pēdējais veids ir audu retināšanas rezultāts, pirmais rodas pēkšņa svara pieauguma gadījumā. Sporta traumām var būt jaukta izcelsme.
Tiek ņemti vērā provokatīvie faktori:
- īss pārtraukums starp treniņiem;
- iesildīšanās trūkums nodarbības laikā;
- savu spēju pārvērtēšana;
- drošības noteikumu neievērošana.
Riska grupā ietilpst personas ar liekais svars, un gados vecākiem cilvēkiem.
Raksturīgās pazīmes
Pirksta saišu plīsuma simptomus nosaka tā atrašanās vieta. Audu bojājumus, kas atrodas uz rokas priekšējās virsmas, pavada traucētas fleksijas funkcijas. Šajā gadījumā pirksti iegūst hiperextended stāvokli. Kad ir ievainotas rokas aizmugures cīpslas, tiek ietekmētas pagarinājuma spējas. Nervu galu bojājumi var izraisīt nejutīgumu un parestēziju. Ja parādās vismaz viens no iepriekš minētajiem simptomiem, jums jākonsultējas ar ārstu. Svaigi ievainojumi dziedē ātrāk nekā vecie.
Ja cilvēks pamana, ka rokas darbība ir nopietni traucēta, viņam jāuzliek sterils pārsējs un auksta komprese. Tas novērš asiņošanu un pietūkuma attīstību. Ekstremitāte ir jāpaceļ virs galvas, tas palēninās asinsrites ātrumu.
Neatliekamās palīdzības telpā tas tiek veikts primārā apstrāde brūces, kas saistītas ar uzklāšanu uz ādas antiseptiski šķīdumi, apturot asiņošanu un šūšanu. Pēc tam tiek ievadīta stingumkrampju vakcīna un tiek ievadītas antibakteriālas zāles. Ja tiek konstatēts pirksta ekstensora cīpslas plīsums, pacients tiek nosūtīts pie ķirurga. Bez operācijas roka var zaudēt savas funkcijas.
Terapeitiskie pasākumi
Ekstensoru cīpslu traumu ārstēšanu var veikt ne tikai ķirurģiski, bet arī konservatīva metode. Tomēr tas neattiecas uz saliecēju traumām. Pirkstu traumām ir norādīts ilgstoša valkāšanaģipsis vai cita stiprinājuma ierīce.
Traumas, kas radušās plaukstas zonā, tiek ārstētas tikai ķirurģiski. Pārrautās saites galus sašuj. Ja bojātie audi atrodas distālās starpfalangu locītavas rajonā, 5-6 nedēļas uzliek šinu.
Pēc ekstensora cīpslas šuves operācijas tiek novērota ātrāka pirkstu funkcijas atjaunošanās.
Fiksācijas ierīce pēc ķirurģiska iejaukšanās nepieciešams, lai nodrošinātu, ka savienojums atrodas izstieptā stāvoklī. Jums tas būs jāvalkā vismaz 3 nedēļas. Šina visu laiku jāliek uz pirksta. Tās agrīna noņemšana var veicināt sākušās rētas plīsumu, kā rezultātā nagu falanga atkal ieņems saliektu stāvokli. Šādos gadījumos ir norādīta atkārtota šina. Ārstēšanas periodā ieteicams atrasties ārsta uzraudzībā.
Boutonniere tipa deformācijas gadījumā locītavu fiksē taisnā stāvoklī, līdz bojātie audi ir pilnībā sadzijuši. Šuve ir nepieciešama cīpslas saraušanai un pilnīgai pārrāvumam. Ja netiek veikta ārstēšana vai šina tiek uzlikta nepareizi, pirksts saliecas un sastingst šādā stāvoklī. Jāievēro visi traumatologa norādījumi un šina jānēsā vismaz 2 mēnešus. Ārsts precīzi pateiks, kad to var noņemt.
Ekstensora cīpslu plīsumam metakarpālā kaula, plaukstas locītavas un apakšdelma līmenī nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Spontāna muskuļu kontrakcija noved pie cīpslu savilkšanas un ievērojamas bojāto šķiedru atdalīšanas.
Operācija tiek veikta saskaņā ar vietējā anestēzija. Pirmkārt, tiek apturēta asiņošana, pēc kuras tiek piešūta plīsusi saite distālā falanga. Ja traumu pavada lūzums, kaula fragmentu nostiprina ar skrūvi. Adata pirkstā spēlē fiksatora lomu.
Ķirurģiskā iejaukšanās tiek veikta ambulatorais uzstādījums, pēc tā pabeigšanas pacients var doties mājās.
Atveseļošanās periods
Pirkstu saliecēja cīpslas plīsuma rehabilitācija ietver:
- masāža;
- medikamentu lietošana.
Berzēšana paātrina bojāto audu atjaunošanas procesu un palielina to izturību. Saite jāstrādā ar pirkstu galiem, slodze jāpalielina pakāpeniski. Kustības tiek veiktas gar bojāto cīpslas zonu. Masāžu var sākt tikai pēc iekaisuma stadijas pabeigšanas. Procedūras ilgums nedrīkst pārsniegt 10 minūtes.
Pirkstu attīstība ir svarīga rehabilitācijas sastāvdaļa. Tas uzlabo asins piegādi un audu uzturu. Jums ir nepieciešams saspiest roku un turēt to šajā pozīcijā 10 sekundes. Pēc tam pirksti tiek izstiepti pēc iespējas tālāk un fiksēti šajā pozīcijā 30 sekundes.
Jūs nevarat strauji izstiept cīpslu; jūs varat veikt vingrinājumus tik bieži, cik vēlaties. Neaizmirstiet, ka nodarbībām jābūt regulārām.
Dažos gadījumos pēc šinas uzlikšanas tiek nozīmēti pretiekaisuma līdzekļi. Tomēr iekaisuma procesa kavēšana var traucēt normālu audu dzīšanu, kas novedīs pie rokas darbības traucējumiem.
Ja sāpju sindroms nepazūd, ir jāpārtrauc vingrot, līdz uzlabojas saites stāvoklis.
Cik ilgi cīpslas plīsums dziedē? Nelielu traumu gadījumā atveseļošanās ilgst ne vairāk kā mēnesi. Ar pilnīgu plīsumu šis periods var ilgt līdz sešiem mēnešiem.
Notiek ielāde...