Side 100 av 126

3.3. TERAPEUTISK ENDOSKOPI

Medisinsk verdi endoskopiske metoder noe dårligere enn deres rolle i å diagnostisere sykdommer i brystorganene. Men for tiden kan kompleks terapi for de fleste inflammatoriske og obstruktive sykdommer i luftveiene neppe betraktes som komplett uten bruk av en eller annen endoskopisk intervensjon. Pasienter med akutt og kronisk suppurasjon av lungene, for hvem kirurgisk behandling er indisert, krever ofte langvarig preoperativ forberedelse, som utføres ved endoskopisk sanering av purulente foci. Hvis det oppstår komplikasjoner postoperativ periode Det er ofte indikasjoner for terapeutisk endoskopi. I noen tilfeller endoskopisk behandling spiller en stor rolle og er den eneste effektive måten å behandle pasienter på. Oftest brukes bronkoskopi til dette formålet, og sjeldnere torakoskopi i sine moderne versjoner.

SANASJON AV BRONKIKEN I KRONISK BRONKITT

Betydningen av terapeutisk bronkoskopi blir åpenbar hvis vi vurderer rollen som bronkial betennelse spiller i utviklingen av de fleste kroniske inflammatoriske sykdommer lungene. Langsiktig forskning av I.E. Espova (1976), G.I. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowsp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz viste at på en eller annen måte, primær eller sekundær, er bronkialsystemet involvert i den patologiske prosessen ved alle typer bronkopulmonal betennelse. I dette tilfellet lider først og fremst evakueringen, rensefunksjonen til bronkiene, og med en økning i innholdet i luftveiene blir ventilasjon og gassutveksling forstyrret. I denne forbindelse er behovet for tiltak rettet mot å opprettholde og gjenopprette bronkial åpenhet, samt mekanismen for selvrensing av bronkiene, åpenbart. Naturligvis kan disse tiltakene ikke bare reduseres til bronkoskopi. Det er tilrådelig å ty til det bare i situasjoner der konservativ terapi, generelle prinsipper som for sykdommer bronkopulmonal system beskrevet av B.E. Votchal (1965), D. M. Zlydnikov (1969), V. I. Struchkov et al. (1973). N.V. Putov og G.B. Fedoseev (1978), viser seg å være ineffektiv, dvs. på det stadiet når slimproduksjonen overstiger evakueringsevnene til luftveiene og obstruksjon av bronkiene utvikler seg, og deretter suppurasjon i dem.
Den terapeutiske effekten av bronkoskopi for kronisk betennelse i bronkialsystemet avhenger av to hovedpunkter: aspirasjon av bronkialinnhold og administrering av medisinske stoffer som har en direkte effekt på bronkial mikroflora og fortynnet sputum for å lette dens spontane fjerning. Med utvikling av granulasjoner og sårdannelser i slimhinnen i områder som er tilgjengelige for bronkoskopiske instrumenter bronkialt tre Det er tilrådelig å behandle dem direkte. Imidlertid er slike endringer mer vanlige i tuberkulose i luftveiene, så hyppigheten av bruk av mekanisk virkning i bronkiene under deres uspesifikke betennelse er relativt lav.
Det skal bemerkes at, akkurat som ved diagnostisering av lungesykdommer, selv om det er i noe mindre grad, skyldes utviklingen av bronkoskopiske behandlingsmetoder for tiden opprettelsen av et bronkofibroskop, som har gjort terapeutisk bronkoskopi under lokalbedøvelse til en relativt sett sikker prosedyre, som lett tolereres av pasienter. For tiden brukes forskjellige metoder og ordninger for "bronkoskopiterapi". La oss liste noen av dem.

Sanitetsbronkofiberskopier og intrabronkiale installasjoner under lokalbedøvelse.

Manipulasjoner utføres primært på en transnasal måte, der pasienten fritt kan hoste, spytte ut sputum og medisinske løsninger injisert i bronkiene. Etter anestesi av slimhinnen i bronkialtreet og dets undersøkelse, fjernes innholdet i bronkiene gjennom lumen av bronkofiberskopet ved hjelp av et vakuumsug, og bringer den distale enden av det fleksible røret direkte til akkumuleringene av sputum. For å lette aspirasjonen gjennom biopsikanalen injiseres først 10 ml av en varm 1 % løsning av furaginkaliumsalt (furagin oppløst med natriumklorid) i bronkiallumen med tilsetning av 1-3 ml av en mukolytisk løsning (cystein, mistabron). mucosolvin).
Ved diffus bilateral bronkitt med rikelig hypersekresjon utføres gjentatte instillasjoner av de ovennevnte medikamentene, introdusere dem gjennom et kateter inn i munnen til hver lobar bronchus, og deretter aspirere bronkialinnholdet under visuell kontroll. På tidspunktet for væskeadministrasjon, blir pasienten bedt om å holde pusten, og under aspirasjon, å rense halsen. Under en av bronkofibroskopiene, avhengig av graden og omfanget av endobronkitt, vaskes bronkiene med 20-80 ml væske. Før du fjerner bronkofibroskopet, installeres proteolytiske enzymer, mukolytika og antibiotika i lumen av bronkiene (under hensyntagen til arten av endobronkitt og følsomheten til mikrofloraen). I nærvær av purulent sputum med en ikorisk lukt, brukes instillasjoner av 5-10 ml 0,5-1% dioksinløsning. Hos pasienter med en bronkospastisk komponent tilsettes 10 ml av en 2,4 % aminofyllinløsning til intrabronkialt administrerte løsninger. Etter prosedyren plasseres pasienten i 5-7 minutter vekselvis på høyre og venstre side, og blir deretter bedt om å aktivt hoste. Behandlingsforløpet består av 5-20 bronkofiberskopier, avhengig av patologiens art og effekten av terapien. Prosedyrene gjentas annenhver dag, og hvis de tolereres godt - daglig, inkludert poliklinisk.

Sanitetsbronkoskopi under anestesi.

Prosedyren utføres ved hjelp av et stivt bronkoskop i henhold til den allment aksepterte teknikken. De begynner med å fjerne innholdet fra de synlige delene av bronkiene ved hjelp av en stiv aspirator, hvoretter de mest berørte delene av bronkialtreet vaskes med en 1% løsning av furagin K, gjør gjentatte instillasjoner på 10-15 ml, etterfulgt av aspirasjon. Total den administrerte væsken varierer fra 40 til 80-100 ml, avhengig av alvorlighetsgraden av endobronkitt og mengden sputum. I henhold til indikasjoner, så vel som under terapeutisk bronkofibroskopi, injiseres antibiotika, dioksid, mukolytika og proteolytiske enzymer i bronkiene. Prosedyrene gjentas med intervaller på 2-3 dager. Varigheten av behandlingsforløpet bestemmes av antall bronkoskopi som kreves for å lindre den inflammatoriske prosessen - fra 3-4 til 11-12.
Kombinert sanitærbehandling. Terapeutisk bronkoskopi utføres i narkose og bronkoskopi utføres i lokalbedøvelse i intervallene mellom dem. I begynnelsen av behandlingsforløpet utføres endobronkiale prosedyrer daglig, og etter at pasientens tilstand forbedres og symptomene på endobronkitt avtar - med økende intervaller. I gjennomsnitt, for hver to til tre bronkoskopi utført under anestesi, er det fem til åtte bronkofiberskopier. I mangel av et bronkofiberskop, kan sanitetsbronkoskopi, som utføres under narkose, med hell kombineres med intrabronkiale installasjoner medisinske løsninger ved bruk av en larynxsprøyte [Molodtsova V.P., 1978].
Komparativ effektivitetsstudie forskjellige typer bronkoskopisk behandling hos 179 pasienter med kronisk bronkitt viste det kursbehandling ved hjelp av et stivt bronkoskop under narkose for ikke-purulente former av sykdommen gir positive resultater i 86,6% av tilfellene er terapeutiske bronkofiberskopier under lokalbedøvelse og kombinasjonsterapi like effektive - henholdsvis 78,4% og 85,7%. Ved purulente former for kronisk bronkitt fører rigid bronkoskopi til suksess i 73,3 % av tilfellene, bronkofibroskopi i 86,7 %, og kombinasjonen deres i 94,4 %.
Bruken av bronkofibroskopi under behandling av kronisk bronkitt gjorde det mulig å intensivere bronkoskopisk sanitet ved å endre behandlingsregimer. Med all sannsynlighet er frekvensen av sanitær bronkoskopi med intervaller på 2-3 dager eller mer, anbefalt tidligere, erklært ikke så mye som et reelt behov for slik episodisk fjerning av bronkialinnhold, mye mindre administrering antibakterielle legemidler, hvor mange muligheter for pasienter som ikke tåler hyppigere repetisjoner av "hard" bronkoskopi.
Daglig intrabronkial administrering av antibiotika og mukolytika i form av aerosoler i intervallene mellom bronkoskopi kompenserer til en viss grad for denne mangelen. Imidlertid viser aerosoler, til og med ultralyd, som studier av V.P. Molodtsova (1978), er ineffektive for purulent bronkitt med uttalt bronkial sekresjon.
Behandlingseffekten øker betydelig ved en kombinasjon av bronkoskopi og daglige intrabronkiale installasjoner av medisinske løsninger, og i enda større grad ved bruk av bronkofibroskopi. Bronkofibroskopi, som krever lokalbedøvelse og som skiller seg lite i sin belastende effekt på pasienten fra intrabronkial instillasjon ved bruk av en larynxsprøyte eller transnasal kateter, har bredere muligheter, siden den ikke bare tillater målrettet administrering av legemidler, men også en grundig, visuelt kontrollert toalett av bronkialtreet. Fordelene ved å utføre sanitær bronkofibroskopi under lokalbedøvelse inkluderer også: at pasienten aktivt kan hoste opp på tidspunktet for aspirasjon av innholdet i bronkiene, som et resultat av at sputum fjernes fra de dypere delene av bronkialtreet. Til slutt lar bronkofiberskopi under lokalbedøvelse deg gjennomføre kurs med terapeutiske bronkofiberskopier poliklinisk eller å starte behandling startet på et sykehus i en klinikk med betydelig mindre risiko enn ved bruk av generell anestesi.

Sanitetsmetoder for lungesykdommer

Ledende lungeleger i Rostov ved Don

Anufriev Igor Ivanovich lungelege - førsteamanuensis ved avdelingen for phtisiology and pulmonology ved Rostov State Medical University, leder av avdelingen for pulmonologi ved Rostov State Medical University.

Bokhanova Elena Grigorievna - Leder for den terapeutiske avdelingen, kandidat for medisinske vitenskaper, lege i høyeste kategori, assistent ved avdelingen for propedeutikk av indre sykdommer ved Rostov State Medical University, lungelege.

Kirtanasova Lyudmila Nikolaevna er lungelege i den høyeste kvalifikasjonskategorien.

Sideredaktør: Sanitetsmetoder for lungesykdommer: Turbeeva E.A.

***********************

Bok "Syddommer i luftveiene bind 1." (Forfatter N.R. Paleeva).

Sanitetsmetoder

Bronkologiske metoder som brukes til terapeutiske formål inkluderer de såkalte sanitærmetodene, som sikrer rensing av bronkialtreet fra overflødig innhold og endobronkiale medisinske effekter på den patologiske prosessen i lungen, samt ulike endoskopiske instrumentelle terapeutiske intervensjoner i luftrøret og store bronkier. .

Endobronkial terapi, kalt sanitet av bronkialtreet, inkluderer ulike teknikker, hvorav de fleste involverer bruk av bronkoskopi.

Bronkoskopi for terapeutiske formål kan utføres med bronkofiberskop og stivt bronkoskop under både lokal og generell anestesi. For hygiene av bronkialtreet hos voksne brukes bronkofibroskopi under lokalbedøvelse oftere. Terapeutisk bronkofibroskopi utføres på bronkoskopisk kontor, men det kan også utføres på andre rom, også ved alvorlig tilstand hos pasienten direkte på avdelingen.

Den første fasen av bronkoskopi er undersøkelse av luftrøret og bronkiene, og fastslår arten og omfanget av inflammatoriske endringer. Inspeksjon og sanitet av bronkiene begynner vanligvis på siden der patologien angivelig er mindre uttalt, og slutter med hovedlesjonens område. Toalett til bronkialtreet inkluderer forsiktig sekvensiell aspirasjon av innhold fra lobar og segmentalgrener, vask dem med en likegyldig eller antiseptisk løsning og administrering av medisinske stoffer.

Aspirasjon av innholdet i bronkiene under terapeutisk bronkofibroskopi utføres gjennom den instrumentelle kanalen til bronkofiberskopet.

På grunn av den lille diameteren til instrumentkanalen, blir aspirasjon av viskøse bronkiale sekreter ofte bare mulig etter endobronkial instillasjon av isotonisk natriumkloridløsning eller en annen løsning, som utføres i porsjoner på 5-20 ml. Den totale mengden instillert løsning varierer fra 20 til 100 ml.

Terapeutisk bronkoskopi med stivt bronkoskop utføres ofte i narkose. Aspirasjon av innholdet i bronkiene utføres ved hjelp av spesielle metallaspirasjonsrør, og minimal traume på slimhinnen sikres ved bruk av rør med gummispisser. Den relativt store diameteren til aspirasjonsrørene gjør det mulig å fjerne sekreter av nesten hvilken som helst konsistens.

Valget av legemidler for endobronkial administrasjon ved slutten av bronkoskopi avhenger av arten av den inflammatoriske prosessen.

Terapeutisk kateterisering av bronkiene for rehabilitering av enkelt forfallshulrom eller begrenset foci av betennelse i lungen kan være en hjelpeprosedyre utført under bronkoskopi, eller være en uavhengig behandlingsteknikk.

Kateterisering av bronkiene under bronkofibroskopi utføres med et polyetylenkateter som føres gjennom instrumentkanalen til bronkofibroskopet. Munnen til den segmentelle eller subsegmentale bronkien som er gjenstand for kateterisering bestemmes basert på avklaring av lokaliseringen patologisk prosess i henhold til røntgenstråler av thorax under hensyntagen til endoskopiske data (mottak av purulent innhold fra munningen av bronkien som drenerer forfallshulen).

Ved bronkoskopi med stivt bronkoskop utføres kateterisering av bronkiene med røntgentette hjertekatetre med en diameter på 2,5-3,5 mm. Enden av kateteret gis en bøyning på forhånd for å lette passasjen inn i ønsket segment. For å kontrollere kateteret og flytte det i den tiltenkte retningen, brukes spesielle metallføringsrør eller en elastisk ståldor satt inn i kateterets lumen.

En uavhengig behandlingsprosedyre er bronkial kateterisering, som ikke er assosiert med terapeutisk bronkoskopi eller ender med å la kateteret ligge i forråtnelseshulen i en lengre periode.

Slike fordeler inkluderer spesielt teknikken med å sette inn et hjertekateter gjennom et gummirør med en diameter på 5-8 mm, satt inn i luftrøret. Et kateter, modellert i samsvar med plasseringen av den drenerende bronkusen, føres inn i forfallshulen under røntgenkontroll. Som med enhver metode for kateterisering, blir bronkiene og forfallshulene vasket gjennom kateteret, og medisiner administreres. Denne teknikken for kateterplassering kan også brukes til langvarig kateterisering av abscesshulen.

En annen type langvarig kateterisering av abscesshulen er en metode forbundet med bruk av bronkofibroskopi [Lukomsky G.I. et al., 1982].

Gjennom instrumentkanalen til bronkofiberskopet føres et tynt røntgengjennomtrengelig ledekateter, hvis lengde er dobbelt så lang som bronkoskopet, inn i forfallshulen under røntgen-tv-kontroll. Et konvensjonelt polyetylenkateter med en tynn ståltråd satt inn for kontrast eller en spesiell leder for perkutan kateterisering av blodårer og hjertet ved bruk av Seldinger-teknikken kan brukes som veiledning. Deretter fjernes bronkofiberskopet, og et røntgentett kateter med bredere lumen føres gjennom venstre ledekateter inn i abscesshulen. Gjennom et kateter aspireres innholdet 2-3 ganger om dagen, abscesshulen vaskes og medisiner administreres. Varigheten av oppholdet til kateteret i hulrommet er 4-8 dager.

Sanering av bronkiene ved hjelp av mikrotrakeocentese utføres gjennom et tynt kateter som føres perkutant inn i trakeobronkialtreet.

Med pasienten i ryggleie med bolster under skuldrene og hodet vippet bakover, under aseptiske forhold, under lokale infiltrasjonsanestesi i intercartilaginous space under cricoid brusk, er luftrørsveggen gjennomboret med en nål med en lumen diameter på 2 mm. Et kateter med en diameter på 1,5-2 mm føres gjennom en nål inntil trakealbifurkasjonen.

Det er praktisk å utføre mikrotrakeocentese under bronkofibroskopikontroll. I slike tilfeller utføres først lokalbedøvelse av øvre luftveier. Etter utførelse av mikrotrakeocentese settes et bronkofibroskop inn i luftrøret og under visuell kontroll, ved hjelp av bronkofibroskopisk pinsett, ledes kateteret til ønsket del av trakeobronkialtreet.

Kateteret festes til halsen med en selvklebende tape og en steril bandasje påføres. Istillasjon av medisinske stoffer gjennom et kateter utføres 2-4 ganger om dagen.

Endotrakeale infusjoner utføres gjennom et gummikateter eller ved bruk av en larynxsprøyte under lokalbedøvelse. Hos pasienter med redusert hosterefleks kan prosedyren utføres uten narkose.

Kateteret føres inn i luftrøret gjennom nesegangen i sittende stilling. Retning inn i luftrøret oppnås ved å vippe hodet bakover og trekke tungen anteriort. Kateteret føres gjennom stemmefoldene når pust godt inn.

Endotrakeale infusjoner kan også utføres med en larynxsprøyte under kontroll av indirekte laryngoskopi. Instillasjon av medisinske stoffer utføres når pasientens torso vippes mot den berørte lungen.

Før prosedyren hoster pasienten opp så mye slim som mulig ved hjelp av postural drenering.

Ved sanering av bronkialtreet, blir medisinske stoffer installert endobronkialt, undertrykker patogen mikrobiell flora, fortynning av bronkial sekret, har en anti-inflammatorisk og anti-ødematøs effekt på slimhinnen, og hjelper til med å eliminere bronkospasme.

Som antimikrobielle midler Antibiotika beregnet for parenteral bruk brukes ofte. Valget av antibiotika avhenger av følsomheten til den mikrobielle floraen. For å rense bronkialtreet mot bakgrunnen av generell antibakteriell terapi, foreskrives de samme antibiotikaene endobronkialt og parenteralt. Endobronkialt administrerte antibiotika inkluderer penicillin og semisyntetiske penicilliner, streptomycin, cefalosporiner (zeporin, kefzol), tetracykliner, kloramfenikol, etc.

Dosen av instillert antibiotika er lik den for intramuskulær administrering.

For å rense bronkialtreet brukes også antiseptiske midler - 0,02% furatsilinløsning og 0,1% furaginløsning, som har bredspektret antimikrobiell bakteriostatisk og bakteriedrepende aktivitet. Antiseptiske løsninger brukes både for å vaske bronkiene før administrering av andre medisiner, og som hoved virkestoff.

Relativt sjelden til formålet antibakteriell virkning instill løsninger av sulfonamider.

For å redusere viskositeten til bronkiale sekresjoner, brukes mukolytiske legemidler. Disse inkluderer spesielt proteolytiske enzymer som katalyserer hydrolysen av peptidbindinger i proteiner. For endobronkial administrering brukes trypsin, chymotrypsin, RNase, DNase i en mengde på 25-50 enheter. Trypsin og chymotrypsin har en sterkere lytisk effekt på de sure glykoproteinfibrene som bestemmer viskositeten til slimsekresjonen, på ribonukleinfibrene som finnes i det purulente sekretet har RNase og DNase en sterkere lytisk effekt. Proteolytiske enzymer har også antiinflammatoriske egenskaper og øker mikrofloraens følsomhet for antibiotika. Før instillasjon løses enzymer i 3 ml isotonisk natriumkloridløsning.

Acetylcystein har en uttalt mukolytisk effekt. En 5-10% acetylcysteinløsning i en mengde på 3-10 ml administreres endobronkialt. Legemidlet inneholder frie sulfhydridgrupper som kan ødelegge disulfidbindingene til glykosaminoglykaner, forårsake depolarisering av sistnevnte og en reduksjon i viskositeten til både slimete og purulente sekresjoner.

Mukolytiske legemidler som brukes endobronkialt inkluderer også bromheksin, som forårsaker depolarisering og nedbrytning av mukoprotein og glykosaminoglykanfibre.

For endobronkial bruk fortynnes en ampulle som inneholder 2-4 ml av legemidlet i forholdet 1:1 med destillert vann.

Legemidler av tre hovedgrupper har en bronkodilaterende effekt: adrenomimetika (efedrin, adrenalin, naftyzin, etc.), antikolinergika (atropin), metylxantiner (aminofyllin). Endobronkialt instilleres ofte 1 ml av en 5 % efedrinløsning, 1 ml av en 0,1 % adrenalinløsning og 5-10 ml av en 2,4 % aminofyllinløsning. Med introduksjonen av adrenomimetiske legemidler oppstår bedring i bronkial åpenhet på grunn av både bronkodilatasjon og en reduksjon i hevelse av bronkial slimhinne på grunn av lokal vasokonstriksjon. Effektive bronkodilatatorer administrert ved inhalasjon for å forhindre eller bekjempe bronkospasme inkluderer p-adrenomimetiske stoffer: isadrin (Berotec), salbutamol, alupent (astmoment).

For å bekjempe hevelse og betennelse brukes de endobronkialt hormonelle legemidler, spesielt en suspensjon av hydrokortison i en mengde på 1-2 ml (25-50 mg).

Indikasjoner for bruk og valg av metoder for hygiene av bronkialtreet for ulike lungesykdommer avhenger av typen patologi og arten av inflammatoriske endringer i bronkiene. Før du foreskriver et kurs med endobronkial terapi, sammen med vurdering av egenskapene til det kliniske sykdomsforløpet, Røntgenbilde, effektivitet medikamentell behandling Diagnostisk og behandlingsbronkoskopi utføres vanligvis. Bronkoskopisk undersøkelse lar en vurdere omfanget og alvorlighetsgraden av inflammatoriske endringer i bronkialtreet, få en ide om området med størst skade, og diagnostisere funksjonelle lidelser som trakeobronkial dyskinesi.

Påvisning av en purulent inflammatorisk prosess under endoskopi tjener som grunnlag for endobronkial bruk av stoffer som har en antimikrobiell effekt. I nærvær av viskøs slimete sekresjon er bruk av mukolytiske midler indisert.

Varigheten av sanitærkurset varierer fra 10 til 20 dager. Bare hos isolerte pasienter med en utbredt suppurativ prosess er en lengre endobronkial behandling foreskrevet. Et vanlig alternativ for endobronkial terapi er en kombinasjon av gjentatt terapeutisk bronkoskopi med endotrakeale infusjoner av legemidler i tidsintervallene mellom bronkoskopi. Terapeutisk bronkoskopi med et stivt bronkoskop utføres 1-2 ganger i uken, noen ganger oftere - 3-4 ganger i uken. I løpet av sanitet utføres som regel ikke mer enn 8-10 terapeutisk bronkoskopi.

Hos noen pasienter, spesielt hos pasienter med økt reaktivitet av trakeobronkialtreet, manifestert ved massiv hypersekresjon av slim eller en bronkospastisk reaksjon på endobronkial administrering av legemidler, er hygiene av bronkialtreet vanskelig og tillater ikke å oppnå en klar terapeutisk effekt. Bruken av antispasmodika for å forhindre bronkospasme gjør det som regel mulig å utføre fullverdig endobronkial terapi.

Kontraindikasjoner for hygiene av bronkialtreet er massiv hemoptyse og blødning. Ved behandling av pasienter med angina pectoris er det ikke tilrådelig å bruke endobronkiale metoder før symptomene er eliminert koronar insuffisiens, så vel som hos pasienter hypertensjon med høyt blodtrykk. Effektiviteten av endobronkial terapi avtar med alvorlig kardiopulmonal insuffisiens. Men gitt at i slike tilfeller er den skjerpende og ofte ledende faktoren obstruksjon av bronkiene med viskøse sekresjoner, kan ikke hjerte- og lungesvikt betraktes som en absolutt kontraindikasjon for hygiene av bronkialtreet.

Instillasjon av en relativt liten mengde væske er integrert del terapeutisk bronkoskopi og hygiene av bronkialtreet, som sikrer fjerning av innhold hovedsakelig fra store og middels kaliber bronkier. Bronkial lavage, eller terapeutisk BAL, er en uavhengig medisinsk prosedyre der et betydelig volum væske instilleres endobronkialt - fra 100 til 1500 ml inn i bronkiene i en lunge. På denne måten vaskes innholdet ut fra alle deler av luftveiene, også fra de minste bronkialgrenene og alveolene.

I klinisk praksis har to hovedtyper av terapeutisk BAL blitt brukt - skylling av bronkialtreet gjennom et bronkoskop og skylling av lungen gjennom en endotrakeal tube.

Bronkoskopisk BAL utføres vanligvis gjennom et stivt bronkoskop under generell anestesi.

Ventilasjon av lungene utføres ved injeksjon, noe som sikrer tilstrekkelig gassutveksling med bronkoskoprøret åpent, noe som skaper gunstigere forhold for å utføre prosedyren og reduserer tiden det tar å fullføre den. En isotonisk natriumkloridløsning oppvarmet til kroppstemperatur instilleres endobronkialt gjennom et kateter med en diameter på 2,5-3 mm.

Sekvensiell vask av bronkialgrenene til hver lungelapp har fungert bra [Lukomsky G.I. et al., 1982]. Kateteret settes inn i ønsket lobar eller segmental bronchus ved hjelp av guider og andre enheter. 100-200 ml isotonisk natriumkloridløsning dryppes inn i hver lapp. For noen lungesykdommer (cystisk fibrose) brukes en acetylcysteinløsning til skylling.

Løsningen administreres enkelt med en 150 ml sprøyte. Umiddelbart etter instillasjon utføres aspirasjon av løsningen som kommer fra lumenene i bronkiene og det utvaskede bronkialinnholdet. Instillasjon og aspirasjon av løsningen kan utføres samtidig. For å gjøre dette settes et metallrør - en aspirator - inn i bronkialtreet parallelt med kateteret. Hvis det under aspirasjon er en betydelig blanding av bronkial sekret og små avstøpninger av bronkiene, gjentas bronkial lavage. Volumet av instillert oppløsning under bronkoskopisk bronkial lavage varierer vanligvis fra 500 til 1500 ml. Ved obstruktive endringer i bronkialtreet er det mulig å aspirere halvparten eller en tredjedel av det injiserte volumet av væske.

Væsken som installeres under bronkial lavage når både de minste bronkialgrenene og alveolene, og interagerer med overflateaktivt belegg og alveolære cellulære elementer. Som et resultat oppstår delvis utlekking av overflateaktivt middel, celleforandring oppstår, interstitielt ødem utvikler seg, lungekompliansen reduseres og gassutvekslingsforholdene forverres. Imidlertid forsvinner den resulterende moderate respirasjonsdysfunksjonen etter 24-48 timer.

Terapeutisk BAL har funnet anvendelse hos pasienter med bronkial astma med anfall av åndenød og en astmatisk tilstand som er vanskelig å svare på konvensjonell behandling. Like intensiv medikamentell behandling Ved bronkial astma blir indikasjoner for bruk av BAL mindre og mindre vanlig.

Siden bronkialinnhold kommer inn i alveolene sammen med den installerte løsningen, bør massiv BAL unngås under en purulent inflammatorisk prosess i bronkialtreet. I tilfelle av en suppurativ prosess, ofte observert i sykdommer som cystisk fibrose, for å forhindre infeksjon av alveolene og sikre effektiv fjerning bronkialinnhold, er det mer rasjonelt å utføre BAL med en liten mengde løsning med en enkelt injeksjon på ikke mer enn 10-20 ml og det totale volumet av installert væske er ikke mer enn 200 ml. Denne teknikken kalles BAL med små volum væske, eller "skånsom" BAL, og har funnet anvendelse både i bronkoskopi med stivt bronkoskop og ved bronkofibroskopi.

Total BAL gjennom en endotrakealtube utføres i narkose mot bakgrunn av en-lungeventilasjon (fig. 37.1). Bruken av en dobbellumen endotrakeal tube med oppblåsbare gummimansjetter sikrer forsegling av begge lungene for både separat ventilasjon og for å forhindre at væskeinstillasjon blir kastet inn i bronkialtreet på motsatt side. Å kontrollere riktig posisjon For en dobbellumen endotrakealtube kan lungeauskultasjonsdata, røntgenundersøkelse og et bronkofiberskop med en tubediameter på 3 mm, ført gjennom en av tubelumenene, brukes.

Først utføres mekanisk ventilasjon av begge lungene, deretter slås den utsylte lungen av fra pusteprosessen. Gjennom lumen av endotrakealrøret settes et polyetylenkateter med en diameter på 2,5-3 mm inn i hoved- eller mellombronkusen, gjennom hvilken en isotonisk natriumkloridløsning oppvarmet til kroppstemperatur instilleres. Metoden går ut på å fylle lungen helt med væske. Dette oppnås ved samtidig instillasjon av 1000-1500 ml løsning. Total fylling indikeres av den omvendte flyten av væske gjennom lumen av endotrakealtuben. Den innkommende væsken, sammen med det utvaskede bronkoalveolære innholdet, aspireres gjennom et kateter eller lumen i endotrakealtuben* Ved fravær av uttalte obstruktive forandringer i bronkiene, aspireres 90-95 % av den injiserte væsken. BAL gjentas vanligvis flere ganger.

Antall lungeskyllinger under en prosedyre og det totale volumet av instillert løsning bestemmes basert på en visuell vurdering av væsken som kommer fra lungen. BAL er fullført etter at blandingen av bronkoalveolært innhold blir ubetydelig og den innkommende væsken blir nesten gjennomsiktig. Volumet av instillert isotonisk natriumkloridløsning under total lungeskylling hos enkelte frie pasienter er 10 liter eller mer. Hvis det tolereres godt, kan sekvensiell BAL av begge lungene utføres i én økt. Total BAL gjennom en endotrakealtube sikrer utvasking av innholdet i både bronkiene og alveolene, og er den mest effektive måten å behandle alveolar proteinose på.

Bronkoskopisk fjerning Fremmedlegemer bronkier. Moderne bronkologiske instrumenter sørger for fjerning av de aller fleste bronkiale fremmedlegemer.

Fjerning av et bronkialt fremmedlegeme innledes med endoskopisk avklaring av dets type, størrelse og plassering. I samsvar med disse dataene velges ekstraksjonsmetoden og bronkoskopiske instrumenter. Bronkoskopi med stivt bronkoskop har høyere evner til å fjerne fremmedlegemer enn bronkofibroskopi. Fordelen med den første metoden skyldes i stor grad tilveiebringelsen av et mer pålitelig grep av fremmedlegemet med tang, som er et av hovedelementene i prosedyren. Men bronkofibroskopiske instrumenter, til tross for deres relative miniatyrstørrelse, gjør det mulig å tilstrekkelig fast fange og fjerne bronkiale fremmedlegemer hos de fleste pasienter. Ved mistanke om fremmedlegeme anbefales bronkofibroskopi i lokalbedøvelse som første terapeutiske og diagnostiske bronkologiske undersøkelse som en lettere tolerert og enklere metode. Bare hvis bronkofibroskopisk fjerning av et fremmedlegeme er umulig, er det tilrådelig å bruke bronkoskopi med et stivt bronkoskop under anestesi. Helt fra begynnelsen bør denne metoden brukes til barn under 10 år, med store fremmedlegemer, kompliserte respirasjonssvikt og massiv hemoptyse, med kontraindikasjoner for bruk av lokalbedøvelse.

Noen ganger er det tilrådelig å kombinere begge typer bronkoskopi med å føre et bronkofiberskop gjennom røret til et stivt bronkoskop, spesielt hos barn med et fremmedlegeme i segmentelle bronkialgrener som er vanskelig tilgjengelige med en "stiv" tang.

For å fjerne bronkiale fremmedlegemer ved hjelp av et bronkofibroskop, er det å foretrekke å introdusere det gjennom munnhulen. Hovedtypen instrumenter som brukes til å fjerne fremmedlegemer er fleksible pinsett med en diameter på ca. 2 mm med taggete kjever (alligatortype, etc.). Mindre vanlig brukt er gripetang med tann- eller skjeformede grep. For avrundede fremmedlegemer brukes kurv-type gripere, som også brukes i gastroenterologi for å fjerne gallestein.

Et bronkofiberskop kan påføres et fremmedlegeme lokalisert i hvilken som helst del av bronkialtreet fra luftrøret til de subsegmentale grenene.

Etter å ha grepet fremmedlegemet med tang, fjernes det sammen med bronkofiberskopet. Visuell overvåking av fremdriften til et fremmedlegeme gjennom bronkiene og luftrøret fortsetter kontinuerlig til det føres gjennom glottis og fjernes inn i munnhulen.

Når du fjerner et fremmedlegeme gjennom et stivt bronkoskop, brukes oftest tang med taggete kjever, som er praktiske for å fjerne faste fremmedlegemer med flat eller uregelmessig form som ikke er utsatt for å smuldre. For å fjerne kjernen til en nøtt eller andre gjenstander som lett kan knuses når de gripes, bruk en tang med rillede, vindustilte eller relativt tynne flate kjever. For å trekke ut runde fremmedlegemer brukes tang med sfæriske kjever.

Etter å ha brakt bronkoskoprøret så nærme fremmedlegemet som mulig, gripes det med tang, trekkes opp til røret og, hvis det er lite, fjernes gjennom lumenet, og hvis det er større enn diameteren til bronkoskoprøret, det fjernes sammen med bronkoskopet.

Fjerning av fremmedlegemer organisk opprinnelse, som har vært i bronkialtreet i lang tid, er vanskelig på grunn av den samtidige suppurative prosessen og bronkial stenose på grunn av spredning av granulasjonsvev og fortykkelse av slimhinnen. Prosedyren gjøres enklere dersom visse betingelser er oppfylt. Det bør utvises forsiktighet for å inspisere bronkiene og aspirere bronkialinnhold, uten å berøre den lettblødningsslimhinnen med det optiske teleskopet og aspiratoren for å unngå selv små blødninger. Før du tar tak i et fremmedlegeme, er det noen ganger nødvendig å fjerne granuleringene som dekker det med en tang. For å redusere blødning og hevelse er det tilrådelig å behandle slimhinnen med vasokonstriktor.

Av feilene og farene forbundet med fjerning av bronkiale fremmedlegemer, bør det først og fremst bemerkes muligheten for forskyvning og noen ganger fastkjøring av et fremmedlegeme i bronkialgrenen, hvoretter bronkoskopisk fjerning blir umulig. Årsaken til denne komplikasjonen er trykk under griping med tang på et fremmedlegeme som er svakt festet i lumen av bronkien. Med en nålformet kropp kan forskyvning være ledsaget av penetrasjon i bronkialveggen. Hvis det under bronkoskopi ikke er mulig å fange et fremmedlegeme uten å fortrenge det, er det nødvendig å endre ekstraksjonsmetoden.

En annen fare er muligheten for fragmentering av et skjørt fremmedlegeme og inntreden av rusk i små bronkiale grener. Denne komplikasjonen kan unngås hvis du ikke legger sterk kompresjon på fremmedlegemet på tidspunktet for griping og bruker passende type tang.

Sjeldne komplikasjoner inkluderer skade på bronkialveggen og blødning. Forebyggende tiltak inkluderer: riktig valg av retningen som fremmedlegemet skal fjernes i, unngåelse av å gripe tak i bronkialveggen av tangens kjever, konstant visuell overvåking av fremmedlegemets fremgang.

Midlertidig terapeutisk okklusjon, eller bronkial tamponade. Det brukes som en metode for å behandle pyopneumothorax og stoppe massiv lungeblødning.

Midlertidig bronkial okklusjon i behandling av akutt pyopneumothorax ble først utført hos barn med stafylokokkødeleggelse av lungene, senere ble metoden introdusert i behandling av voksne pasienter [Putov N.V. et al., 1981]. Bruken innledes av drenering og aktiv aspirasjon av innholdet pleurahulen. Indikasjoner for bronkial okklusjon oppstår når massiv luftstrøm gjennom dreneringen fortsetter, og forhindrer utvidelse av lungen.

Bronkoskopisk bronkial okklusjon utføres oftest på 2-5 dagen etter drenering av pleurahulen. I løpet av denne tiden utføres intensiv antibakteriell, avgiftnings- og gjenopprettende terapi for å forbedre pasientens tilstand.

Før du utfører terapeutisk bronkial okklusjon, er det nødvendig å bestemme plasseringen av bronkopleurale fistler. Røntgen av brystet, spesielt i nærvær av røntgenbilder tatt før utviklingen av pyopneumothorax, gir en aktuell diagnose av fistler basert på lokaliseringen av en begrenset destruktiv prosess i et spesifikt område av lungen. Instrumentelle diagnostiske metoder ved bruk av bronkoskopi er basert på å stoppe luftstrømmen inn i pleurahulen under tamponade av de tilsvarende bronkiene, samt identifisere bronkopleural kommunikasjon ved å introdusere en farget væske eller gass endobronkialt eller inn i pleurahulen.

Terapeutisk okklusjon av bronkiene med skumsvamp utføres ved bronkoskopi med stivt bronkoskop i narkose, fortrinnsvis i røntgenbronkologirom.

Bronkoskoprøret er installert over munningen av bronkien som skal okkluderes. Innholdet i bronkiene aspireres forsiktig, og en antibiotikaløsning dryppes inn i okklusjonssonen. Diameteren på blokkeringssvampen bør være 2-3 ganger større enn diameteren til den okkluderte bronkien for å forhindre forskyvning til andre deler av bronkialtreet. For radiologisk kontroll av svampens posisjon behandles den med væske eller pulver kontrastmiddel. Skumsvampen vris, gripes med tang og føres inn gjennom bronkoskopets rør inn i lumen av bronkia, hvor den retter seg ut og passer tett til bronkialveggene.

Vellykket bronkial okklusjon er indikert ved opphør av luftstrømmen fra pleurahulen gjennom dreneringen. Fluoroskopisk kan det observeres en reduksjon i den gjenværende pleurahulen og utretting av lungen.

Varigheten av oppholdet til skumsvampen i lumen av bronkien er 7-10 dager. Ved gjentatt bronkoskopi fjernes den, sekresjonen som har samlet seg distalt for okklusjonssonen aspireres, og bronkialgrenene vaskes med en antiseptisk løsning. Hvis luftstrømmen inn i pleurahulen gjenopptas under bronkoskopi eller i de kommende dagene, kan gjentatt okklusjon av bronkiene med en frisk skumsvamp utføres.

Som et resultat kompleks behandling med bruk av midlertidig okklusjon oppnås helbredelse av bronkopleurale fistler og eliminering av den pleuropulmonale suppurative prosessen hos 80% av pasientene. Noen ganger gjenstår en liten "tørr" gjenværende pleurahule. Å oppnå en terapeutisk effekt er vanskelig med en stor grad av den destruktive prosessen og dens progressive natur, med flere bronkopleurale fistler i forskjellige lungelapper.

Komplikasjoner av midlertidig bronkial okklusjon observeres relativt sjelden. Disse inkluderer en økning i lengden på den destruktive prosessen i lungen, fremføringen av skumsvampen inn i de subsegmentale bronkialgrenene og umuligheten av å fjerne den, migreringen av svampen inn i den proksimale Airways, utvikling av betennelse i bronkialveggen med involvering av brusk i prosessen og dannelsen av cicatricial bronkial stenose på lang sikt, dannelsen av bronkiektasi.

Indikasjonen for terapeutisk bronkoskopisk bronkial tamponade er massiv lungeblødning, som truer utviklingen av asfyksi og ikke kan stoppes med intensiv medikamentell behandling. Bronkial tamponade kan være et element i forberedelsen til akutt kirurgisk inngrep (lungereseksjon) eller være på en uavhengig måte behandling, spesielt hvis det er kontraindikasjoner mot kirurgisk behandling.

Teknikken med bronkial tamponade for massiv lungeblødning er i utgangspunktet lik midlertidig endobronkial okklusjon for pyopneumothorax. Prosedyren utføres under bronkoskopi med stivt bronkoskop i narkose i endoskopirom eller operasjonsstue. Bronkoskopisk undersøkelse begynner med aspirasjon av blod fra luftveiene og visuell diagnostikk. Etter å ha spesifisert lobar lokalisering av kilden til blødning, settes en skumsvamp inn i lobar bronchus.

Varigheten av bronkial tamponade med massiv lungeblødning er 24-48 timer Svampen fjernes ved gjentatt bronkoskopi. Gjenopptagelse av blødning etter fjerning av svampen og aspirasjon av blodpropp observeres hos en tredjedel av pasientene, og er grunnlaget for gjentatt bronkial tamponade.

Midlertidig bronkial okklusjon med Fogerty-sonde, som utføres under bronkofibroskopi under lokalbedøvelse, er omtrent like effektiv.

Endobronkiale kirurgiske inngrep inkluderer bronkoskopiske instrumentelle terapeutiske manipulasjoner rettet mot å eliminere patologiske formasjoner av luftrøret og bronkiene. Slike inngrep kan være en selvstendig type radikal behandling noen sykdommer i luftveiene eller fungerer som en hjelpeprosedyre som letter forberedelsen til rekonstruktive og andre transthoraxoperasjoner, samt være en lindrende behandling rettet mot å gjenopprette åpenhet luftveiene for inoperable svulster.

Sammen med tradisjonelle endobronkiale kirurgiske inngrep basert på mekanisk handling ved bruk av tang eller andre spesielle instrumenter, har teknikker som involverer bruk av elektrokirurgisk, kryokirurgisk, laser og annet spesialutstyr blitt brukt i klinisk praksis.

Bronkoskopiske kirurgiske inngrep, konvensjonelt kalt mekaniske, utføres ved bruk av konvensjonelle endoskopiske instrumenter og noen enheter som letter utførelsen av endobronkiale medisinske manipulasjoner. Hovedformålene med kirurgiske inngrep er fjerning av svulster og eliminering av stenose i luftveiene.

Den vanligste måten å fjerne patologiske formasjoner av luftrøret og bronkiene på er å bite dem med biopsi eller annen pinsett under bronkoskopi med et stivt bronkoskop. Det relativt lille volumet av vev (ca. 3 mm), som kan fanges opp av tangens kjever, gjør det mulig å bruke denne metoden for å fjerne relativt små godartede svulster og granulasjonsvekster. Ved å bite er det å foretrekke å fjerne neoplasmer som har en velformet stilk [Perelman M.I. et al., 1981].

Mekanisk fjerning utføres i fravær av betydelig blødning av tumorvevet. Hvis moderat blødning oppstår under biting av et av vevsfragmentene, stoppes manipulasjonen og tiltak iverksettes for å stoppe blødningen, ved bruk av både medisiner og bronkial tamponade.

Såkalte mekaniske kirurgiske inngrep utføres sjelden for store svulster i luftrøret og bronkiene som en radikal behandlingsform. Hos noen pasienter oppnås vellykket fjerning av store svulster ved å bruke spesielle teknikker (kutte vev med en stålpolypektomiløkke eller forsiktig skrelle svulsten fra bronkialveggen med et bronkoskoprør).

Bougienage brukes oftere til å behandle cicatricial stenose i luftrøret og hovedbronkiene. Terapeutisk bronkoskopi med bougienage innledes med diagnostisk bronkofibroskopi, hvor typen og graden av stenose, dens omfang bestemmes, og en neoplastisk prosess er utelukket.

De mest gunstige forholdene for bougienage skapes under bronkoskopi med et stivt bronkoskop under anestesi.

Utvidelsen av stenotiske luftveier utføres ved hjelp av et bronkoskoprør eller spesielle bougies. Det mest avgjørende øyeblikket er den første fremgangen av bronkoskoprøret eller dilatatoren gjennom stenoseområdet. For å forhindre brudd på trakeobronkialveggen, bør diameteren på bronkoskoprøret ikke overstige diameteren til luftveiene på stenosestedet med mer enn 2 mm. Det er tilrådelig å sette inn det bronkoskopiske røret ved hjelp av rotasjons- og translasjonsbevegelser, som har en mer skånsom effekt på vevet enn direkte fremføring av instrumentet. Du kan bare bruke kraft hvis du er sikker på at bronkoskoprøret beveger seg nøyaktig gjennom lumenet til den innsnevrede bronkusen og ikke flytter seg bort fra det. Visuell kontroll gjennom det bronkoskopiske røret på bougienagetidspunktet sikrer at det gis riktig retning.

Etter å ha passert gjennom stenoseområdet, fjernes bronkoskopet og bougienage gjentas med et bronkoskopisk rør med større diameter. For å kutte svært tett arrvev i membranøse stenoser som ikke kan bougieneres, har spesielle lange kniver blitt brukt.

Bougienage hos de fleste pasienter lar deg raskt eliminere cicatricial stenose i luftrøret og bronkiene og eliminere ventilasjonsforstyrrelser. Men permanent gjenoppretting av normal luftveis åpenhet oppnås sjelden. Som regel, etter 3-6 uker eller tidligere, observeres en tilbakefall av stenose, noe som krever gjentatte terapeutiske manipulasjoner.

Før introduksjonen av kryokirurgiske og laserendoskopiske intervensjoner i klinisk praksis, var bougienage en av de ledende bronkoskopiske metodene for behandling av trakeal og bronkial stenose. I i fjor det har blitt mindre vanlig og fungerer hovedsakelig som en hjelpebehandlingsprosedyre som forberedelse til andre typer endobronkial kirurgi.

Bronkoskopisk bougienage, utført uten streng overholdelse av metodiske krav, kan kompliseres ved ruptur eller perforering av trakeobronkialveggene, samt blødning.

Endoskopiske elektrokirurgiske inngrep utføres ved hjelp av to hovedteknikker: elektrisk eksisjon av svulsten med en diatermisk sløyfe og elektrokoagulering av vev med en enkelt elektrode - en elektrisk kniv.

Utstyret inkluderer en elektrokirurgisk enhet med en strømkilde som genererer høyfrekvent diatermisk strøm i kontinuerlig kuttemodus eller intermitterende koagulasjonsmodus, så vel som i blandet modus. To elektroder er festet til denne blokken: en passiv - en metallplate med en stor kontaktflate, festet til pasientens lår eller underben, og en aktiv - ett av de endoskopiske instrumentene (en diatermiløkke eller en elektrisk kniv).

I samsvar med forholdet mellom arealene til kontaktflatene til elektrodene, er strømstyrken ubetydelig i området til den passive elektroden og veldig høy i området til den aktive elektroden. Varmeutviklingen som oppstår under interaksjonen mellom den aktive elektroden og vevet er tilstrekkelig for disseksjon eller ødeleggelse.

Bronkoskopiske elektrokirurgiske inngrep utføres under bronkoskopi med stivt bronkoskop i narkose eller under bronkofibroskopi under lokalbedøvelse. En diatermisk sløyfe settes inn endobronkialt inne i et fluorplastkateter gjennom instrumentkanalen til bronkofiberskopet. Ved bronkoskopi med stivt bronkoskop kan en spesiell guide kombinert med optisk teleskop også brukes til dette formålet.

En diatermisk løkke plasseres over neoplasma i luftrøret eller bronkiene, plasseres under basen og strammes. Deretter, mot bakgrunnen av virkningen av diatermisk strøm, trekkes løkken sakte inn i kateteret og elektrisk eksisjon av svulsten utføres.

Hvis diatermisløyfen trekkes for raskt inn i kateteret, kan det oppstå mekanisk skjæring av svulstens base uten elektrokoagulasjon, ledsaget av blødning.

Avhengig av størrelsen på svulsten, varierer varigheten av elektrisk eksisjon fra 3 til 80 s. Svulsten fjernes fra trakeobronkialtreet ved hjelp av pinsett for å fjerne bronkiale fremmedlegemer. Hvis størrelsen på svulsten overstiger diameteren til det stive bronkoskoprøret, fjernes det etter å ha grepet med pinsett sammen med bronkoskopet.

Fjerning av en svulst i luftrøret og bronkiene kan oppnås som et resultat av både enkelt og gjentatt elektrisk eksisjon av vev med en diatermisk sløyfe. Samtidig fjerning er mulig hvis svulsten er lokalisert i luftrøret eller en av bronkialstammene. Hvis den sprer seg til to eller flere bronkialgrener, fjernes svulsten i deler. Bruken av intervensjoner ved hjelp av en diatermi-sløyfe begrenses hovedsakelig av umuligheten av å plassere den under svulstens base. Denne situasjonen kan oppstå med en bredbasert svulst og dens invasive vekst, tett obstruksjon av bronkiallumen av svulsten, eller plasseringen av svulsten i segmentelle grener som er vanskelig å nå.

Mulighetene for elektrokirurgiske kirurgiske inngrep ved bruk av elektrisk kniv er lavere enn ved bruk av diatermisk sløyfe. Elektrisk ødeleggelse av store svulster krever mange påvirkninger under multippel bronkoskopi. Denne metoden brukes oftere til elektrokoagulering av granulasjonsvekster, blødende områder i bronkialveggene, slimhinnen i bronkialfistler og brukes mye sjeldnere for å gjenopprette luftveiene i inoperable svulster [Ovchinnikov A.A., Filippov M.V., 1984].

Kryokirurgiske operasjoner utføres ved å utsette vev for ultralave temperaturer (-160-180 °C). Kryoterapi gjennom et bronkoskop utføres med en spesiell kryoprobe med en diameter på ca 5 mm og en lengde på 50-55 cm Avkjøling til ultralave temperaturer oppnås med flytende nitrogen som sirkulerer inne i kryoproben gjennom et system av tynne rør. Ultralav temperatur skapes bare i endedelen av kryoverktøyet; den gjenværende overflaten av kryoproben blir ikke utsatt for betydelig avkjøling på grunn av vakuum termisk isolasjon.

Kryokirurgiske inngrep utføres under bronkoskopi med stivt bronkoskop.

Kryoproben føres inn i trakeobronkialtreet gjennom et bronkoskopisk rør. Etter at spissen kommer i kontakt med den patologiske dannelsen av luftrøret eller bronkiene, tilføres flytende nitrogen til kryoinstrumentet og vevet fryses til -160 °C. Varigheten av en enkelt kryoeksponering er 1-3 minutter. Da stopper tilførselen av flytende nitrogen og kryospissen og det frosne vevet begynner å tine. Etter dette kan kryoproben fjernes eller flyttes til et annet vevsområde.

Volumet av frosset vev avhenger av varigheten av kryoterapien. Hvis den patologiske formasjonen er betydelig i størrelse, gjentas kryoapplikasjon på forskjellige områder av vevet flere ganger i løpet av en prosedyre.

Frysing av vev er ledsaget av nekrose, etterfulgt av avvisning og regenereringsprosess. Som et resultat av kryoterapi oppnås en reduksjon i størrelsen på patologiske formasjoner, opp til fullstendig omvendt utvikling.

To typer kryokirurgiske inngrep har blitt brukt i klinisk praksis: kryodestruksjon, som kun innebærer frysing av vev, og kryoreseksjon, som inkluderer kryoterapi etterfulgt av mekanisk fjerning av nekrotisk vev med biopsitang eller andre instrumenter.

Endobronkial kryokirurgi utføres for delvis fjerning av inoperable svulster i luftrøret og bronkiene med gjenoppretting av åpenhet i luftveiene, samt for behandling av cicatricial stenose i luftrøret, laryngotracheal papillomatose [Rusakov M. A., 1981; Sanderson D. et al. 1981].

Komplikasjoner av kryodestruksjon inkluderer økt grad av stenose i luftrøret og bronkiene på grunn av vevsødem i området for kryoterapi og blødning.

Den bronkologiske bruken av høyenergilasere har gjort det mulig å utvikle en fundamentalt ny type endobronkial kirurgi - ikke-kontakt kirurgiske inngrep der ødeleggelsen av patologiske formasjoner av luftrøret og bronkiene skjer under påvirkning av laserstråling.

Introduksjonen av endobronkial laserkirurgi i klinisk praksis ble mulig etter at spesielle lysledere og fokuseringssystemer ble designet for å sikre overføring av stråling til eksponeringsstedet høy tetthet makt.

Det er to hovedtyper av lasere som brukes i bronkoskopiske operasjoner: CO laser og neodym yttrium aluminium granat (YAG) laser. Stive lysledere brukes til å overføre CO2-laserstråling, så bruken er begrenset til bronkoskopi med et stivt bronkoskop. Mer allsidige er endoskopiske lasersystemer med en neodym YAG-laser, hvis stråle sendes gjennom en fleksibel fiberlysleder.

Laserkirurgiske inngrep med neodym YAG-laser med en effekt på 100-120 W utføres både ved bronkofibroskopi i lokalbedøvelse og bronkoskopi med stivt bronkoskop i narkose. Bruken av monofilament kvarts lysledere med en diameter på 0,5 mm gjør det mulig å skape en effekttetthet på opptil 100 W/mm2 i en strålingsflekk med en diameter på 1 -1,5 mm.

Fiberlyslederen monteres i et fluoroplastisk kateter med en diameter på ca. 2 mm, og holder plass for trykklufttilførsel.

Strålingen fra en neodym YAG-laser med en bølgelengde på 1060 nm er i den infrarøde delen av spekteret og blir ikke oppfattet av øyet. For å rette laserstråling inngår en lavenergi helium-neon laser med en bølgelengde på 630 nm i den endoskopiske laserenheten, som gir strålen en rød farge. Helium-neon laserstrålen projiseres på trakeobronkialveggene i form av en rød flekk med en diameter på ca. 1 mm.

Med den bronkofibroskopiske teknikken føres et kateter med en monofilament lysleder inn i trakeobronkialtreet gjennom instrumentkanalen til bronkofibroskopet. Fiberlyslederen er installert i en avstand på omtrent 0,5 cm fra den patologiske dannelsen av luftrøret eller bronkiene. Basert på plasseringen av den røde flekken til helium-neon laserstrålen, velges plasseringen av støtet. Laserfotokoagulering utføres under kontinuerlig visuell kontroll. Stråling fra en neodym YAG-laser tilføres i serier av pulser (5-6) med korte pauser mellom seriene.

Den totale varigheten av eksponeringen avhenger av størrelsen på den patologiske formasjonen. I løpet av en prosedyre kan det være nødvendig med 200 eller flere pulser. Skifter retning laser stråle med det formål å fotokoagulere forskjellige områder av vev, utføres det ved å bøye den distale enden av bronkofiberskopet. På tidspunktet for laserintervensjon blåses den distale enden av lyslederen med trykkluft for å beskytte den mot produkter som dannes under interaksjon med vev.

Under påvirkning av stråling fra en neodym YAG-laser dannes tre soner i vevet, forskjellige i temperaturøkning og arten av celleskade. I den første sonen stiger temperaturen til 900-1000 °C, noe som forårsaker fordampning og utbrudd av vevspartikler, dannelse av en amorf masse koagulerte celler. Den andre sonen er preget av en økning i temperaturen til 300-400 °C, fordampning av en del av vevsvæsken med utvikling av mange hulrom foret med komprimerte og deformerte celler. I den tredje vevssonen, hvor temperaturen når 70-200 °C, oppstår koagulasjonsnekrose uten fordamping. På grunn av laserpulsens korte varighet har ikke den øyeblikkelig frigjorte varmen tid til å spre seg utover bestrålingssonen, og i motsetning til andre termiske skader har brannskader under påvirkning av laserpulser en skarp grense mellom det berørte og omgivende intakte vevet [ Gamaleya N.F., 1981]. Dette er åpenbart grunnen til at laserkirurgiske inngrep er ledsaget av en svak reaksjon av vevet som omgir fotokoagulasjonssonen.

Endoskopisk manifesteres laserfotokoagulasjon ved utseendet av kraterformede vevsfordypninger med en hvitaktig eller brunaktig overflate. I løpet av en puls koaguleres ca 3 mm2 vev. Samtidig frigjøres røyk ved utånding fra luftveiene. Ved gjentatt pulserende lasereksponering oppstår forkulling (karbonisering) av vevet.

Bronkoskopiske laserkirurgiske inngrep har vist seg som effektiv metode behandling av neoplasmer i luftrøret og bronkiene. På godartede svulster Laserfotokoagulering lar deg fullstendig fjerne en svulst med endobronkial vekst og er en radikal type behandling.

For ondartede neoplasmer brukes vanligvis endoskopisk eksponering for en høyenergilaser som en palliativ intervensjon i tilfeller av kontraindikasjoner til transthorax kirurgisk behandling for å fjerne den endobronkiale delen av svulsten og gjenopprette luftveiene. Ved hjelp av laserfotokoagulering kan fullstendig svulstødeleggelse oppnås bare på stadiet av ikke-invasiv vekst av bronkogene kreft.

Endobronkial lasereksponering lar deg ødelegge ikke bare tumorvev, men også arrvev og eliminere cicatricial stenose i luftrøret og bronkiene. Laserintervensjoner er mest effektive for cicatricial stenoser som ikke er mer enn 1 cm lange.

Bronkoskopisk laserfotokoagulering gjør det mulig å eliminere blødende formasjoner av luftrøret og bronkiene, granulering og papillomatøse vekster, samt noen andre typer patologi.

Komplikasjoner under bronkoskopiske laserintervensjoner (perforering av luftrøret eller bronkialveggen, blødning, asfyksi, hjertestans) er sjeldne. Fatale komplikasjoner utvikles hovedsakelig hos pasienter med inoperable maligne neoplasmer som er i alvorlig tilstand, og oppstår med en frekvens på opptil 0,3 %.

Terapeutisk torakoskopi. Den brukes for å rengjøre pleurahulen og for å utføre ulike endopleurale kirurgiske inngrep. Sammen med instrumentene som brukes til diagnostisk torakoskopi, brukes et spesielt operasjonstorakoskop for terapeutiske endopleurale manipulasjoner, der røret er kombinert med et optisk teleskop og har en instrumentkanal.

Hovedindikasjonene for torakoskopisk hygiene av pleurahulen er akutt og kronisk pleuraempyem.

Terapeutisk torakoskopi utføres vanligvis under generell anestesi, men i fravær av alvorlig respirasjonssvikt kan den også utføres i lokalbedøvelse.

Plasseringen av thoracentese avhenger av plasseringen av empyema-hulen og er foreløpig bestemt basert på radiologiske data. Etter innsetting av torakoskopet utføres en visuell vurdering av tilstanden til pleurahulen, intrapleurale adhesjoner, fibrinavleiringer, tegn på bronkopleurale fistler identifiseres og graden av lungekollaps vurderes. Sanering av empyema-hulen inkluderer aspirasjon av purulent innhold, fjerning av fibrinøse og purulente-nekrotiske avleiringer, ødeleggelse av løse adhesjoner og skylling med en antiseptisk løsning.

Mulighetene for endopleurale terapeutiske intervensjoner utvides med samtidig innføring i pleurahulen gjennom en ekstra thoracenteseåpning av det andre thoracoskoprøret, beregnet for endoskopiske instrumenter eller optiske teleskoper. For å fjerne purulente fibrøse avleiringer og separate adhesjoner, brukes spesielle prober og pinsett; til samme formål, så vel som for å vaske empyema-hulen, brukes ultralydutstyr [Kabanov A. N., Sitko L. A., 1985]. Terapeutisk thorakoskopi fullføres ved å føre et gummidreneringsrør gjennom thorakoskopet.

En rekke sanitær thoracoscopy inkluderer terapeutisk thoracoabscessoscopy. Denne metoden brukes ved store lungeabscesser med sekvestrering av lungevev.

Thoracentesis-stedet ligger over midten av forfallshulen, og i nærvær av flytende innhold - 1-2 cm over nivået. Etter kontrollpunkteringen av abscessen på det tiltenkte punktet, fjernes ikke nålen; den fungerer som en veiledning for å sette inn en trokar ved siden av den. Etter å ha undersøkt abscesshulen og aspirasjonen av det flytende innholdet, fjernes det sekvestrerte nekrotiske vevet forsiktig. lungevev og fibrinpropp. Den lette blødningen som oppstår stoppes av elektrokoagulasjon. Prosedyren fullføres ved å vaske forfallshulen med en antiseptisk løsning og thorakoskopisk drenering.

Thoracoabcessoscopy lar deg eliminere fenomenene rus og akselererer helbredelsen av ødeleggelsesfokuset i lungen.

Terapeutisk torakoskopi brukes til sanering av pleurahulen ved traumatisk hemothorax, fjerning av både ukoagulert blod og blodpropp [Avilova O. M. et al., 1986].

Til den første torakoskopiske kirurgiske inngrep inkluderer thoracoakustikk - brenning av pleurale adhesjoner hos pasienter med lungetuberkulose, introdusert av Jacobeus i 1913. I de senere år er kirurgisk thorakoskopi oftest utført for spontan pneumothorax for å ødelegge bullae og adhesjoner som forårsaker pneumothorax og forhindre utvidelse av lunge. En diatermokoagulator og laserutstyr brukes som torakoskopiske kirurgiske instrumenter.

Under elektrokirurgiske inngrep introduseres diatermokoagulatoren gjennom instrumentkanalen til det operasjonelle torakoskopet eller ved hjelp av ytterligere toracentese. Etter å ha brakt diatermokoagulatoren til overflaten av bulla, utføres elektrisk ødeleggelse av veggen med koagulering av basen. På lignende måte blir enkelt adhesjoner mellom parietal og visceral pleura ødelagt.

For laserkirurgiske inngrep, som ved bronkoskopi, brukes en neodym YAG-laser med fleksibel monofilament-lysleder. Lyslederen settes inn i pleurahulen ved hjelp av en spesiell guide. Fiberendoskoper kan også brukes til dette formålet. Ved å rette laserstrålen mot den bulløse formasjonen, utføres fotokoagulering av veggen og basen.

Diatermisk koagulasjon og laserkoagulasjon brukes for lett tilgjengelige mellomstore og små bullae, med sikte på å utslette dem. Fordelene med laserfotokoagulering er ikke-kontakt ødeleggelse av bullae, muligheten for presis dosering av energi og konstant visuell overvåking av koagulasjonsprosessen.

For å danne adhesjoner i pleurahulen og forhindre tilbakefall av sykdommen, kan endopleural sprøyting av talkum eller andre kjemikalier brukes.

Sjeldnere torakoskopiske kirurgiske inngrep inkluderer parietal pleurektomi, intrapleural sympatektomi og vagotomi, fjerning av fremmedlegemer, etc.

Effektiv behandling av kronisk bronkitt krever utstrakt bruk ulike metoder endobronkial hygiene og aerosoler medisiner. Den enkleste endobronkiale sanitæren er å bruke en larynxsprøyte eller et gummikateter satt inn gjennom nesen.

Endotrakeale infusjoner med larynxsprøyte utføres med eller uten larynxspekulum. Hos personer med økt gagrefleks blir slimhinnen i tungeroten bedøvet. Prosedyren utføres med pasienten sittende. Pasienten bruker en gasbind for å trekke tungen forover; 3 - 5 ml oppløsning injiseres bak tungeroten, og med visuell kontroll - mer presist inn i strupehodet under inspirasjon.

Hvis infusjoner utføres uten visuell kontroll, er kriteriet for effektiviteten av prosedyren utseendet til en hoste umiddelbart etter infusjonen. Antall infusjoner bestemmes av effektiviteten av prosedyren, mengden og purulensen av sputum, vanligvis infunderes 30 - 50 ml av en likegyldig oppvarmet løsning (isotonisk natriumkloridløsning, svak løsning furatsilina).

Prosedyren utføres daglig. Infusjon med en larynxsprøyte er en god metode for bronkial drenering. Etter å ha hostet opp sputum, kan medikamenter administreres, men effektiviteten og gjennomførbarheten av slik medikamentadministrasjon er tvilsom.

Ved infusjon av løsninger gjennom et gummikateter, bedøves slimhinnen i nesen, svelget og strupehodet med en løsning av novokain, dicain, trimekain eller Hirschs blanding, og instilleres med en pipette gjennom nesen under inhalering. Pasienten merker en følelse av nummenhet og en klump i halsen.

Et kateter, hvis spissen er smurt med olje, føres gjennom nesen grunt inn i luftrøret under innånding. Når det er satt inn riktig, er en følelse av kateter "svikt", fonasjonsforstyrrelser, hoste og en sterk luftstrøm fra den perifere enden av kateteret ved hoste karakteristisk.

Pasienten fester kateteret nær nesen med fingrene. Det er praktisk å bruke en 20 grams sprøyte. Vanligvis brukes en oppvarmet løsning av furatsilin 1:5000, som introduseres i små porsjoner på 3 - 5 ml under inhalering (50 - 150 ml totalt), som hostes opp sammen med sputum under vaskeprosessen. Prosedyren utføres daglig.

På obstruktivt syndrom Det er tilrådelig å forhåndsbruke bronkodilatatorer. Komplikasjoner kan omfatte mindre hemoptyse og allergiske reaksjoner til anestesiløsninger (som krever nøye innsamling av anamnese og bruk av passende prøver).

Metoden er svært effektiv, spesielt for tyktflytende og purulent sputum. Viskositeten til sputum avtar, så vel som purulens og mengde, til den forsvinner helt. Lungeventilasjonshastigheter forbedres.

Gjennomførbarheten av å administrere medisiner gjennom et gummikateter for kronisk bronkitt er tvilsom, men noen ganger administrerer vi 2 - 3 ml av en 1 - 5% løsning askorbinsyre og 1 ml aloe ekstrakt.

Ved tilstedeværelse av bronkiektasi eller samtidig kronisk lungebetennelse kan 3-5 ml av en antibiotika- eller mukolytisk løsning administreres intratrakealt, og kroppens posisjon på administreringstidspunktet bør lette deres inntreden i det berørte området.

Medisiner administreres på slutten av prosedyren etter vask med en 0,25% novokainløsning, som reduserer følsomheten til hostereseptorer og forhindrer umiddelbar opphosting av stoffet. For pasienter med alvorlig respirasjonssvikt, spesielt med betydelig lungeemfysem, er prosedyren kontraindisert, da det er ekstremt vanskelig for dem å tolerere.

T.A. Grabiltseva et al. (1981) kombinerte med suksess intratrakeale infusjoner av en løsning av furatsilin 1:5000, Kalanchoe-juice fortynnet 1:2 eller 1 - 0,5 % dioksinløsning med induktotermi i nærvær av infiltrative endringer i det peribronkiale vevet eller med ultrafiolett bestråling over feltene i tilfelle av endobronkial betennelse. O. I. Korol og V. P. Molodtsova (1977) bemerket en mer uttalt effekt av endobronkial hygiene med uttalt aktivitet inflammatorisk prosess i bronkiene.

Bronkoskopisk sanering av bronkiene er vanlig. Transnasal fibrobronkoskopi under lokalbedøvelse er å foretrekke [Lukomsky G.I. et al., 1976], siden spontan pust og hosterefleks er bevart, og ekstra oksygenering er mulig. Prosedyren tolereres godt selv av alvorlig syke pasienter. I dette tilfellet er aspirasjon av innhold fra alle lobar og segmentale bronkier mulig.

Etter aspirasjon vaskes bronkiene med en varm, likegyldig løsning (isotonisk natriumkloridløsning). I tilfeller av atelektase på grunn av bronkial obstruksjon, kan aspirasjon av slim og målrettet administrering av mukolytika gjenopprette deres åpenhet. Fiberoptisk bronkoskopi kan utføres daglig.

Bronkial lavage brukes også ved å bruke en stor mengde væske, ifølge G.I. Lukomskaya et al. (1982), for kronisk bronkitt er denne metoden mindre effektiv enn terapeutisk bronkoskopi.

Når du bruker ulike metoder for endobronkial sanitær flere ganger om dagen, er postural drenering nødvendig.

Aerosolterapi. Aerosoler av ulike medisinske stoffer har blitt utbredt for administrasjon i luftveiene, spesielt de siste årene i forbindelse med bruk av ultralyd for å produsere aerosoler.

Ultrasoniske inhalatorer gjør det mulig å oppnå svært homogene og tette aerosoler med optimal partikkelstørrelse, som trenger inn til de perifere delene av bronkialtreet. Bruken av medikamenter i form av aerosoler gjør det mulig å skape en høy lokal konsentrasjon og fremmer jevn fordeling av stoffet i bronkialtreet.

Etter å ha blitt absorbert gjennom slimhinnen i bronkiene, kommer de medisinske stoffene inn i det høyre hjertet gjennom bronkialvenene og lymfekanalene og går igjen inn i lungene. Legemidler administrert endobronkialt kan forbli i lungevevet i lang tid.

Metodene for endobronkial hygiene og aerosolterapi erstatter ikke, men utfyller hverandre og brukes til å oppnå forskjellige mål.

"Kroniske uspesifikke lungesykdommer"
N.R.Paleev, L.N.Tsarkova, A.I.Borokhov

Indikasjoner for bruk antibakterielle midler Ved kronisk bronkitt kan en aktiv bakteriell inflammatorisk prosess vurderes. Det har blitt bemerket at antibakteriell terapi er mer effektiv, jo mer uttalt aktiviteten til betennelse. Antibiotika. De grunnleggende prinsippene for antibiotikabehandling er skissert i kapittelet "Kronisk lungebetennelse". Ved kronisk bronkitt oppstår den inflammatoriske prosessen ofte med lav aktivitet, som i stor grad bestemmes av dens endobronkiale lokalisering. Med peribronkial betennelse...

De siste årene alt større applikasjon de finner medisiner som, i sammenheng med en kamp mellom mikro- og makroorganismer, ikke er rettet mot å undertrykke patogenet, men på å stimulere kroppens forsvar - immunregulerende midler. Levamisole (Decaris) har blitt utbredt de siste årene, hvis anti-infeksjonseffekt ble oppdaget i 1971 av G. Renoux og M. Renoux: stoffet forsterket den beskyttende effekten kraftig...

De viktigste er purinderivater, antikolinerge legemidler, efedrin og β-adrenerge sentralstimulerende midler. Av purinderivatene er aminofyllin mye brukt i vårt land som bronkodilatator. I henhold til virkningsmekanismen er aminofyllin en hemmer av cAMP fosfodiesterase. I følge hypotesen fremsatt av A. Szentivanyi (1968), spiller β-adrenerge reseptorer en viktig rolle i reguleringen av bronkial muskeltonus. Den β-adrenerge reseptoren er representert av et molekyl av adenylcyklase av cellemembraner, som har en reseptor som slutter ...

Efedrin virker på α- og β-adrenerge reseptorer, og dette er dens hyppige fordel i forhold til moderne aerosoler av selektive β-adrenerge stimulanter. For det første reduserer efedrin bronkospasme ved å virke på bronkiale β2-adrenerge reseptorer; for det andre reduserer det hevelse i bronkial mucosa ved å virke på α-adrenerge reseptorer i bronkialkarene. Det skal også sies at kortpustethet om morgenen, karakteristisk for kronisk bronkitt, i stor grad skyldes oppbevaring av sputum, ...

Opphopning av sputum i bronkiene er et viktig ledd i patogenesen av kronisk bronkitt, som i noen tilfeller kommer i forgrunnen. Akkumulerer i overflødige mengder, kan bronkialslim bli fra en beskyttende faktor til en patogen faktor. Tykt, tyktflytende slim kan lett tette til små bronkier og forårsake pusteproblemer. Ved mucociliær insuffisiens oppstår det forhold for at infeksjon kan trenge gjennom bronkial mucosa. Effektiv slimhinne...

Rehabiliteringen av bronkialtreet må tilnærmes på en omfattende måte. Det er flere sanitærmetoder:

· Terapeutisk bronkoskopi.

· Endobronkial infusjon.

· Innånding.

· Postural drenering.

1. Bronkoskopi for terapeutiske formål. Terapeutisk bronkoskopi på det nåværende stadiet er hovedmetoden for hygiene av bronkialtreet, da den har en rekke fordeler i forhold til andre metoder. Under prosedyren utføres følgende trinn sekvensielt: aspirasjon av bronkialinnhold og administrering av medisinske stoffer som har en direkte effekt på bronkial mikroflora og fortynnet sputum, noe som letter oppspytt. Bronkoskopi for terapeutiske formål bør kun utføres i tilfeller der konservativ terapi er ineffektiv, dvs. på det stadiet av behandlingen når slimproduksjonen overstiger evakueringsevnen til luftveiene, noe som fører til obstruksjon av bronkiene, og deretter til infeksjon og suppurasjon i dem .

Terapeutisk bronkoskopi kan utføres med fiberoptisk bronkoskop (fig. 1) under både lokal og generell anestesi. For sanering av bronkialtreet hos voksne brukes oftere fibrobronkoskopi (FBS) under lokalbedøvelse. Det utføres i bronkoskopisk rom, men kan også utføres i andre rom, også ved alvorlig tilstand hos pasienten direkte på avdelingen.

Ris. 1. Bronkoskop

Inspeksjon og sanitet av bronkiene begynner vanligvis på siden der patologien angivelig er mindre uttalt, og slutter med hovedlesjonens område. Toalett til bronkialtreet inkluderer forsiktig sekvensiell aspirasjon av innhold fra lobar og segmentalgrener, vask dem med en likegyldig eller antiseptisk løsning og administrering av medisinske stoffer.

For sanering av enkelt forfall hulrom eller begrenset foci av betennelse i lungen kan brukes terapeutisk kateterisering av bronkiene utført under bronkoskopi eller som uavhengig metode. Under kontroll av FBS er det mulig å produsere mikrotrakeocentese, hvorunder et tynt kateter injiseres i trakeobronkialtreet perkutant for langvarig og hyppig (2-4 ganger daglig) instillasjon av medisinske stoffer.

Valget av medisiner for endobronkial administrering avhenger av arten av den inflammatoriske prosessen; de kan deles inn i følgende grupper:

· Antimikrobielle midler . Endobronkial administrering bidrar til å skape høye konsentrasjoner av antibiotika direkte på lesjonsstedet med et relativt lavt innhold i blodet, noe som reduserer muligheten for å utvikle toksiske reaksjoner. Samtidig beholder andre administrasjonsveier sin betydning, det vil si at kombinert administrering av antibiotika brukes, under hensyntagen til legemidlenes kompatibilitet.

Før oppstart av behandlingen samles oppspytt for bakteriologisk forskning, deretter - aspirasjon av sekreter, etterfulgt av skylling av bronkiene. Valget av antibiotika avhenger av følsomheten til den mikrobielle floraen. For terapeutisk bronkoskopi brukes gentamicin 160 mg, ceporin 0,5 g, lincomycin 0,5 g, polymyxin M 0,25 g og andre antibiotika. De samme antibiotika i dosene angitt ovenfor brukes til andre metoder for endobronkial administrasjon.

På alvorlig kurs sykdommer komplisert av bronkiektasi og i nærvær av purulent bronkitt er mest effektiv kompleks metode sanitær av bronkialtreet. I dette tilfellet utføres bronkoskopisk sanitet med jevne mellomrom (omtrent en gang i uken), og i intervallene mellom bronkoskopi administreres et antibiotikum endotrakealt gjennom et gummikateter annenhver dag. Inhalasjonsterapi utføres på dager fri fra bronkoskopi og endobronkial hygiene gjennom et kateter. Antall bronkoskopi for ulike sykdommer varierer fra 3-4 til 11-12.

· Antiseptika. I tillegg til antibiotika for endobronkial administrasjon, brukes 5-10 ml av en 1% løsning av dioxidin, en løsning av furatsilin 1:5000 og en 0,1% løsning av furagin som de viktigste aktive ingrediensene. I tillegg brukes antiseptiske løsninger til å vaske bronkiene før andre medisiner administreres. Denne prosedyren utføres ved gjentatte instillasjoner av 10-15 ml etterfulgt av aspirasjon. Den totale mengden væske som administreres kan variere fra 40 til 100 ml avhengig av mengden oppspytt.

· Mukolytika brukes til å redusere viskositeten til bronkial sekret. For endobronkial administrering brukes trypsin, chymotrypsin, RNase, DNase i en mengde på 25-50 enheter. Før instillasjon løses enzymer i 3 ml isotonisk natriumkloridløsning. Proteolytiske enzymer har også antiinflammatoriske egenskaper og øker mikrofloraens følsomhet for antibiotika.

Acetylcystein har en uttalt mukolytisk effekt. En 5-10% løsning i en mengde på 3-10 ml administreres endobronkialt.

· Bronkodilatatorer. For tiden brukes tre hovedgrupper av bronkodilatatorer: adrenomimetika, antikolinergika og metylxantiner. Endobronkialt instilleres ofte 1 ml av en 5 % efedrinløsning og 5-10 ml av en 2,4 % eufilinløsning.

2. Endobronkial administrering ved hjelp av et gummikateter(Nelatonkateter).

Denne metoden anbefales spesielt for komplikasjoner av bronkiektasi og tilstedeværelse av utbredt purulent bronkitt. Prosedyren utføres under lokalbedøvelse. Det første stadiet - i sittende stilling, blir nesen og nasopharynx (opp til glottis) bedøvet med en 0,5% dicainløsning. I dette tilfellet må pasienten puste riktig: pust inn gjennom nesen, pust ut gjennom munnen. Ved inhalering dryppes først en 0,5 % oppløsning av dicain inn i neseboret, som har best åpenhet, og deretter helles en full pipette, som fordeles jevnt over slimhinnen og når glottis. Etter 5-7 minutter, når anestesi setter inn (dette bestemmes av en følelse av klossethet i halsen), føres kateteret gjennom det tilsvarende neseboret til glottis, og deretter, med en dyp innånding, skyves det gjennom glottis. inn i luftrøret. Dette bestemmes av utseendet til heshet. 3-5 ml av en blanding bestående av 1-2 ml 0,5 % dicainløsning og 2-3 ml 10 % novokainløsning helles i luftrøret. Etter dette går hosten bort. Først vaskes bronkiene, for dette injiseres 10-12 ml gjennom kateteret. saltvannsløsning eller 3 % brusløsning, furatsilinløsning 1:5000, 0,1 % furaginløsning. Etter dette aspireres bronkialinnholdet ved hjelp av et elektrisk sug. Denne bronkialvaskingen utføres opptil 8-10 ganger eller mer. I en bilateral prosess utføres bronkial lavage sekvensielt på begge sider. Prosedyren fullføres ved å fylle med antibiotika. Administrasjonen gjentas annenhver dag, for et behandlingsforløp - 8-12 prosedyrer.

3. Inhalasjonsmetode. Den foretrukne inhalasjonsteknikken er bruk av en forstøver (fig. 2): ingen tvungne inspirasjonsmanøvrer er nødvendig, god koordinering av pasientens inhalasjon med frigjøring av medikamentet er sikret, og en mer betydelig tilførsel av medikamentet til luftveiene er oppnådd. I tillegg garanterer lengre innånding ved bruk av en forstøver (ca. 10-12 minutter) større effektivitet av stoffet, siden barrieren som skapes av sputum mellom stoffet og reseptorene er mer vellykket overvunnet. Kombinasjonen av en forstøver og kompressor har en rekke fordeler fremfor en ultralydforstøver. Ved bruk av forstøver oppnås bedre spredning, der det inhalerte stoffet trenger inn i mindre luftveier; I tillegg varmer ultralydinhalatoren litt opp stoffet, noe som kan endre egenskapene til antibiotikaen.

Ris. 2. Forstøver

Ved inhalering brukes antibiotika, mukolytika, bronkodilatatorer, antiseptika etc. Aerosolinnånding antibiotika utføres 2 ganger daglig i 10-12 dager. Oftere brukes daglige inhalasjoner av gentamicin i en dose på 80-160 mg/dag og en spesiell sulfatfri form av tobramycin i store doser (300 mg 2 ganger daglig), som gjør det mulig å oppnå maksimale konsentrasjoner av stoffet i sputum .

Som mukolytika Vanligvis brukes N-acetylcystein (ACC, mucosolvin) og ambroxol (lasolvan). ACC er vanligvis foreskrevet 300-400 mg 2-3 ganger om dagen, ambroxol - 30 mg 3 ganger om dagen.

Nebulisatorer gjør det mulig å inhalere store doser på en gang bronkodilatatorer. Vanligvis brukes β2-agonister og antikolinergika. Av β 2 -agonistene er effekten av salbutamol (Ventolin) og fenoterol (Beroteca) bedre studert. En enkelt dose salbutamol for forstøver er 2,5-5 mg, fenoterol - 0,5-0,75 mg, frekvens av inhalasjoner opptil 4 ganger om dagen. Det eneste tilgjengelige antikolinerge stoffet for nebulisering i dag er fortsatt ipratropiumbromid (Atrovent). Den vanlige inhalasjonsdosen ved administrering av legemidlet via forstøver er 0,5 mg hver 6.-8. time.

4. Postural (posisjonell) drenering. Ved utføring av postural drenering tar pasienten en stilling som sikrer separasjon av sekreter fra de berørte bronkiene. Dermed, med den vanligste lokaliseringen av bronkiektasi i basalsegmentene, henger pasienten i liggende stilling hodeenden av kroppen fra sengen i en vinkel på 40-45%. Effektiviteten av postural drenering øker betydelig med samtidig administrering av slimløsende midler og mukolytika, pusteøvelser og brystmassasje. Prosedyren utføres minst 2-3 ganger om dagen.

Et alternativ til tradisjonell postural drenering er en nylig foreslått metode høyfrekvente kompresjoner (oscillasjoner) av brystet ved hjelp av spesielle enheter.

Litteratur

1. Avdeev S. N. Bruk av forstøvere i klinisk praksis // Russian Medical Journal. - 2001. - Nr. 5. - s. 189-196.

2. Saperov V.N. Praktisk pulmonologi: Lærebok. manual / V. N. Saperov, I. I. Andreeva, G. G. Musalimov. - Cheboksary: ​​​​Chuvash Publishing House. Universitetet, 2006. - 658 s.

3. Smirnova M. S., Kuznetsov A. N., Menkov N. V. Inhalasjonsterapi i pulmonologi: Lærebok. - Nizhny Novgorod: Fra Nizhny Novgorod State Medical Academy, 2003. 102 s.

.

Legemidler brukt:

Sanering av bronkialtreet er mest effektiv i behandlingen. Saneringsmetoder er vanligvis delt inn i passive, som inkluderer postural (posisjonell) drenering og slimløsende midler, og aktive, som består av aspirasjon av innholdet i bronkiene, deres vasking (lavage) og den påfølgende introduksjonen av medisinske stoffer i bronkiene [Struchkov V.I., Lokhvitsky S.V., 1972].

Posisjonell drenering av bronkialtreet bør betraktes som obligatorisk, som utføres i strengt samsvar med lokaliseringen. Ved basal bronkiektasi fjernes sekret fra bronkiene ved å henge kroppen over sengekanten eller heve fotenden av sengen betydelig; når bronkiektasi er lokalisert i segment IV og V - liggende på ryggen med hodeenden av sengen senket og en pute plassert under den såre siden.

Postural drenasje skal utføres hos pasienter med bronkiektasi iht i det minste 2 ganger om dagen (om morgenen etter søvn og om kvelden før sengetid). Under en forverring av sykdommen bør drenering brukes gjentatte ganger, hver gang til bronkialtreet er helt fritt for innhold.

Effekten av postural drenering kan forsterkes ved å foreskrive slimløsende midler: 3 % kaliumjodidløsning, thermopsis urteinfusjon (0,6: 180,0) 1 spiseskje av hver løsning 4 - 6 - 8 ganger daglig; bromhexin eller bisolvon i tabletter 4 - 8 mg 3 ganger daglig eller i form av inhalasjoner; mucovist i form av en aerosol på 3 ml av en 20% løsning, etc. Det er vist at postural drenering i kombinasjon med vibrasjonsmassasje og hoste hos pasienter med kroniske lungesykdommer øker hastigheten på tvungen vitalkapasitet i lungene.

Aktive metoder for bronkial hygiene. Ved å understreke viktigheten av passive metoder for sanering av bronkialtreet, bør det imidlertid bemerkes at den uttalte hemmingen av den selvrensende refleksen til bronkiene hos pasienter med KOLS og spesielt bronkiektasi ikke lar en stole på effektiv frigjøring. av bronkialtreet fra innholdet ved kun å bruke disse metodene.

Aktive, slags invasive metoder for drenering av bronkiektasi og berørte bronkier har blitt avgjørende - mikrodrenering av luftrøret og bronkiene (perkutan mikrotrakeostomi), bronkoskopisk drenering, skylling av bronkialtreet, endobronkial rettet kateterisering under røntgenkontroll med aspirasjon av innholdet av bronkiektasi og påfølgende administrering av antimikrobielle, anti-inflammatoriske, bronkodilatatorer og andre medisiner.