Tagumine mediastiinum. Eesmise mediastiinumi organid. Mediastiinumi vähi tüübid

mediastinum posterius, mida eest piirab hingetoru bifurkatsioon, bronhoperikardi membraan ja tagasein perikardi taga - IV-XII rindkere selgroolülide kehade poolt, mis on kaetud prevertebraalse fastsiaga. Tagumises mediastiinumis asuvad laskuv aort ja söögitoru, asügootsed ja poolpaarid veenid, sümpaatilised tüved, sisenärvid, vagusnärvid, rindkere juha ja Lümfisõlmed. Praegu on teada mitmeid drenaažimeetodeid tagumine mediastiinum: a) tagumise ekstrapleuraalse juurdepääsu kaudu tagantpoolt tasandil kopsujuur vastavalt I. I. Nasilovile (3, 5); b) emakakaela juurdepääsu kaudu pikisuunalise sisselõikega piki sternocleidomastoid lihase sisemist serva, moodustades veresoonte, hingetoru, kanali, kilpnääre ja mööda söögitoru alla mäda kogunemise ja sisseviimise kohta, seal on drenaažitoru selle imemiseks (3, 6); c) läbi pleuraõõne laia anterolateraalse torakotoomiaga VII roietevahelises ruumis vastavalt VD Dobromyslovile ( 3); d) läbi kõhuõõne ülemise mediaanse laparotoomia sisselõikega vastavalt B.S. Rozanov (7); e) transösofageaalne juurdepääs koos drenaaži sisseviimisega tagumisse mediastiinumi söögitoru seina perforatsiooni kohas asuva vale läbipääsu või selle sisselõike kaudu abstsessi tasemel, mis on tehtud läbi Mezlini esophagoskoobi toru A. Seifferti järgi

Ülemise korruse juurdepääsu anatoomiline ja kirurgiline põhjendus kõhuõõnde.

Juurdepääs kõhuõõne organitele Kõhuseina sisselõiked: pikisuunaline: keskjoon laparotoomia: ülemine mediaan (naba kohal); alumine mediaan (naba all); kogu (täielik) xiphoid protsessist pubiseni) naba möödaviimisega vasakul (nabaveen läbib paremalt); Kiht-kihilt avatud: nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia, valge joon, parietaalne kõhukelme Kaldus sisselõiked - mööda kõhu kaldus lihaste kokkutõmbumisjoont Juurdepääs: maksa, sapipõie, põrna, ussi. protsess jne Ristlõiked - sapiteede, pyloruse, mao, põrna, POC paljastamiseks (mitte ületada põiki lihaseid) Kombineeritud laparotoomia - kombinatsioon pikisuunalisest laparotoomiast põiki ja kaldus sisselõikega Thoracophrenoabdominal access (Kuino, Petrovsky) - alates alumine nurk parem abaluu 7 roietevaheline ruum nabani või selle piirnemisega paremalt Thoracolaparotoomia - ava rind ja kõhuõõnde juurdepääsuks söögitorule, maole, SVC-le jne) Torakotoomia 7. roietevahelises ruumis + laparotoomia rannikukaarest valge jooneni. Pararektaalne juurdepääs - sisselõige, mis on paralleelne sirglihase külgmise servaga; Transrektaalne juurdepääs - läbi sirglihase paksuse selle tipu keskosa kohal. Paramedian ligipääs - sirglihase ümbrise mediaalse serva kohal (naba kohal või all);

Pileti number 21

1. Toimingute põhimõtted perifeersed närvid: neurotoomia, neurolüüs, neuroorraafia, plastiline.

neuroorraagia (närviõmblus) ja neuroplastika (taastav plastiline kirurgia). Neurotoomia - närvide läbilõikamine. Seda operatsiooni tehakse lihaste spastilise halvatuse, kausalgiaga, samuti eesmärgiga vähendada mao hapet tootvat funktsiooni kaksteistsõrmiksoole haavandi (vagotoomia) korral. Närviõmblus (neurraafia) - eristatakse näidustuste ja toimimistingimuste järgi: - esmane (teostatakse primaarsega kirurgiline ravi haavad); - sekundaarne (varajane - kuni 2-3 kuud pärast paranemist, hiline - pärast 3 kuud) õmblus. Närvi õmblusele esitatavad nõuded on: 1) närvitüve otste täiuslik sobitamine ilma nihketa piki telge ja piki tasapinda, ilma kokkusurumise ja deformatsioonita, ilma ümbritsevate kudede vahele asetamiseta, hermeetilise õmblusega. epineurium; 2) õmblemine närvitüve tervetel piirkondadel elektrijuhtivuse ja kudede resistentsuse optimaalsete näitajatega 3) atraumaatiline operatsioon (närvitüve õrn käsitsemine närviisolatsiooni ja õmbluse ajal, atraumaatilised nõelad ja mikrokirurgilised instrumendid, õmbluse pinge täielik puudumine). Nende nõuete täitmiseks kasutavad nad: 1) närvi eraldamist soontest, kanalitest ja lihastevahelistest ruumidest märkimisväärse pikkusega (võimaldab närvi "pikeneda" 2-3 cm võrra); 2) närvide liikumisele külgnevatesse lihas-fastsiaalsetesse vooditesse (võimaldab pikendada närvi 5-7 cm võrra); 3) luu resektsiooniks (võimaldab pikendada närvi 8-10 cm võrra); 4) närvi eraldamiseks armkoest (neurolüüs) selle vigastatud ja armistunud piirkondade resektsiooniga. Kui õmbluse teostamise näidustuste ja tingimuste kindlaksmääramisel ei ole usaldust ülaltoodud nõuete täitmise suhtes, ei ole esmase õmbluse rakendamine soovitatav, on parem kasutada sekundaarset varajast õmblust. Juurdepääs närvitüvedele on tavaliselt sama, mis veresoontele, milles närvid paiknevad (õlavarrepõimik - subklavia, kaenlaalused arterid; mediaan-, küünarnärvid - õlavarrearter; reieluu närv - reiearter; sääreluu närv, ühine peroneaalnärv - popliteaal , sääreluu tagumine arter). Otsene juurdepääs radiaal- ja istmikunärvile toimub sisselõigetega piki nende projektsioonijooni. Radiaalne närv on eksponeeritud ülemises ja keskmises kolmandikus tagumise piirkonna õla brahomuskulaarses kanali vahel pika ja mediaalne ja allpool - välimine pead triceps brachii. Istmikunärv paljastatud tuharapiirkonnas ja tagumises lihase sulcus, tõmbub biitseps femoris väljapoole, semitendinosus ja semimembranosus sissepoole. Neurolüüs - närvi vabanemine armkoest, näiteks hematoomi armistumisel (õla-, radiaal-, jalaluude jm luumurdudega) või vigastusjärgse närvi sekundaarse õmbluse tegemisel Operatsioon seisneb hoolikas ja kõigi armide põhjalik väljalõikamine, mis suruvad närvi ja tungivad selle tüvesse ... Närvitüve sees olevate armide eemaldamiseks kasutavad nad nn sisemist neurolüüsi, kui mikroskoobi optilise suurendusega epineurium tükeldatakse ja vahele jäävad armid. närvikimbud... Kui cicatricial muutused on haaranud närvitüve ja tüvesisene neurolüüs on võimatu, tehakse kahjustatud piirkonna resektsioon või nn neuroma resektsioon - närvi proksimaalse otsa paksenemine, mis on tingitud aksiaalsete silindrite kasvust selles. Seejärel tehakse närviõmblus. Kui õmblust ei saa teha, kasutavad nad rekonstrueerivaid plastilisi sekkumisi. Neuroplastikat teostatakse mitmel viisil: - Närvi plastika koos naha närvisegmentide kimbuga, nt saphenoosnärv; - funktsionaalselt olulisemate närvide plastikud koos siirdamisega vähem olulistest närvidest. Näiteks kui vigastus on tekkinud õlal, küünarnuki piirkonnas või keskmise ja keskmise küünarvarre. küünarluu närv, küünarluu osa kasutatakse kesknärvi taastamiseks; - funktsionaalselt vähem olulise närvi keskotsa õmblusühendus olulisema närvi perifeerse otsaga (keelealuse või lisanärv esiosaga).

2. Rindkere organitele juurdepääsu anatoomiline ja kirurgiline põhjendus: süda, kops, söögitoru.

Kõik lähenemised rindkere organitele on jagatud kahte rühma: ekstrapleuraalne ja transpleuraalne. Ekstrapleuraalsete lähenemiste tegemisel ilmneb mediastiinumi anatoomiliste moodustiste eksponeerimine ilma pleuraõõnte rõhu vähendamiseta. Nende lähenemiste teostamise võimaluse määrab pleura eesmise ja tagumise piiri asukoht ja suhe.Transpleuraalsete lähenemistega avatakse üks või kaks (nn transduplevraalsete lähenemistega) pleuraõõnesid. Transplevraalseid lähenemisi saab kasutada nii mediastiinumi organite kui ka kopsude operatsioonidel.Sternotoomia pikisuunalise lõikuse tegemiseks tehakse naha sisselõige keskjoonel rinnaku kohal, mis algab 2-3 cm kõrguselt rinnaku käepidemest ja lõpeb 3-4 cm xiphoidi pimesoole all. Seejärel lõigatakse rinnaku luuümbris lahti ja nihutatakse raspatooriumiga 2–3 mm lõikejoone külgedele. Haava alumises osas lõigatakse lahti mitme sentimeetri pikkune kõhu valge joon ning rinnaku tagumise pinna ja diafragma rinnaku osa vahele moodustub nüri (näpuga, tampooniga) tunnel. . Aluskudede kaitsmisel Buyalsky abaluu abil (või muul viisil) tehakse pikisuunaline sternotoomia. Servad on kruvitõmburiga laiali laiali hajutatud, olles ettevaatlik, et mitte kahjustada mediastiinumi pleurat. Pärast operatsiooni lõppu võrreldakse rinnaku servi ja kinnitatakse spetsiaalsete klambrite või tugevate õmblustega Anterolateraalne sisselõige viienda või neljanda roietevahelise ruumi tasemel. See on üks kõige sagedamini kasutatavaid "standardseid" juurdepääsuvõimalusi. Lõige algab parasternaalsest joonest ja kulgedes mööda roietevahelist ruumi, viiakse tagumise aksillaarjooneni. Pärast rindkere seina pindmiste kihtide lahtilõikamist surutakse haava servad konksudega lahti ning paljastatakse roietevahelised lihased ja vastavad ribid, misjärel jätkatakse roietevaheliste lihaste ja pleura dissektsiooni. rindkere õõnsus avanevad mööda V-VI ribi paravertebralist kuni kesk-klavikulaarse jooneni.. Posterolateraalseks juurdepääsuks. pehmete kudede sisselõige algab III – V rindkere selgroolüli ogajätke tasandilt ja jätkub mööda paravertebraalset joont abaluu nurga tasemeni (VII – VIII ribid). Olles altpoolt ümber abaluu nurga pööranud, tehakse sisselõige piki VI ribi kuni eesmise aksillaarjooneni. Kõik kuded lõigatakse järjestikku kuni ribideni välja. Pleuraõõs avatakse mööda roietevahelist ruumi või läbi resekteeritud ribi voodi. Operatiivse juurdepääsu laiendamiseks kasutavad nad sageli kahe kõrvuti asetseva ribi kaela resektsiooni.Piiki sternotoomiat kasutatakse juhtudel, kui on vaja paljastada mitte ainult elundid, vaid ka mediastiinumi veresooned ja lähipiirkonnad. Sisselõige tehakse mööda neljandat roietevahelist osa ühel küljel asuvast kaenlaaluse keskjoonest läbi rinnaku kuni vastaskülje kaenlaaluse keskjooneni.

Mediastiinum on elundite, närvide, lümfisõlmede ja veresoonte kogum, mis asuvad ühes ruumis. Eest piirab seda rinnaku, külgedelt pleura (kopse ümbritsev membraan) ja tagant lülisamba rinnaosaga. Altpoolt eraldab mediastiinum kõhuõõnest suurima hingamislihase – diafragma – abil. Ülevalt piir puudub, rind läheb sujuvalt kaelaruumi.

Klassifikatsioon

Rindkere organite uurimise suurema mugavuse huvides jagati kogu selle ruum kaheks suureks osaks:

• eesmine mediastiinum;

Eesmine omakorda jaguneb ülemiseks ja alumiseks. Nende vaheline piir on südame alus.

Ka mediastiinumis eraldatakse rasvkoega täidetud ruumid. Need asuvad veresoonte ja elundite kestade vahel. Need sisaldavad:

• retrosternaalne või retrotrahheaalne (pindmine ja sügav) - rinnaku ja söögitoru vahel;
• pretrahheaalne - hingetoru ja aordikaare vahel;
• vasak ja parem trahheobronhiaalne.

Piirid ja põhiorganid

Tagumise mediastiinumi piir ees on perikardi ja hingetoru, taga - rindkere selgroolülide kehade esipind.

Eesmises mediastiinumis asuvad järgmised elundid:

• süda koos seda ümbritseva kotiga (perikard);
• ülemine Hingamisteed: hingetoru ja bronhid;
• harknääre või harknääre;
• freniline närv;
• vaguse närvide esialgne osa;
• kaks sektsiooni keha suurimast anumast - osa ja kaar).

Järgmised elundid on osa tagumise mediastiinumi osast:

• aordi laskuv osa ja sellest välja ulatuvad veresooned;
• ülemine osa seedetrakti- söögitoru;
• vaguse närvide osa, mis asub kopsujuurte all;
• rindkere lümfijuha;
• asygos veen;
• poolpaaritu veen;
• kõhu närvid.

Söögitoru struktuuri tunnused ja kõrvalekalded

Söögitoru on üks suurimad kehad mediastiinum, nimelt selle tagakülg. Selle ülemine piir vastab VI rindkere selgroolülile ja alumine XI rinnalülile. See on torukujuline organ, mille sein koosneb kolmest kihist:

• limaskest sees;
• lihaskiht, mille keskel on ümmargused ja pikisuunalised kiud;
• väljas seroosne membraan.

Söögitorus eristatakse emakakaela, rindkere ja kõhu osa. Neist pikim on rind. Selle mõõtmed on ligikaudu 20 cm. Samal ajal on emakakaela piirkond umbes 4 cm ja kõhupiirkond vaid 1–1,5 cm pikk.

Elundi väärarengute hulgas on kõige levinum söögitoru atreesia. See on seisund, milles nimetatud osa seedekanal ei lähe makku, vaid lõpeb pimesi. Mõnikord moodustab atresia söögitoru ja hingetoru vahel ühenduse, mida nimetatakse fistuliks.

Fistulite moodustumine on võimalik ilma atreesita. Need lõigud võivad tekkida hingamiselundite, pleuraõõne, mediastiinumi ja isegi otse ümbritseva ruumiga. Lisaks kaasasündinud etioloogia, fistulid moodustuvad pärast vigastusi, kirurgilisi sekkumisi, vähi- ja nakkusprotsesse.

Laskuva aordi struktuuri tunnused

Arvestades rindkere anatoomiat, on vaja lahti võtta - keha suurim anum. Mediastiinumi tagumises osas asub selle laskuv osa. See on aordi kolmas osa.

Kogu anum on jagatud kaheks suureks osaks: rindkere ja kõhuosa. Esimene asub mediastiinumis IV rinnalülist kuni XII. Sellest paremal on paaritu veen ja vasak pool on poolpaaritu veen, ees - bronh ja südamekott.

Annab kaks harude rühma siseorganid ja kehakuded: vistseraalsed ja parietaalsed. Teine rühm sisaldab 20 interkostaalset arterit, 10 mõlemal küljel. Sisemiste hulka kuuluvad omakorda:

• - enamasti on neid 3, mis kannavad verd bronhidesse ja kopsudesse;
• söögitoru arterid - seal on 4 kuni 7 tükki, mis varustavad söögitoru verega;
• veresooned, mis varustavad perikardi verd;
• mediastiinumi oksad – kannavad verd mediastiinumi ja rasvkoe lümfisõlmedesse.

Asygode ja poolpaaritute veenide struktuuri tunnused

Paaritu veen on parempoolse tõusva nimmearteri jätk. See siseneb tagumisse mediastiinumi peamise jalgade vahele hingamiselund- diafragma. Seal, veeni vasakul küljel, on aort, selgroog ja rindkere lümfitoru. Paremast küljest 9 roietevahelist veeni, sinna voolavad bronhiaalsed ja söögitoru veenid. Paaritu jätk on alumine õõnesveen, mis kannab verd kogu kehast otse südamesse. See üleminek asub IV-V rindkere selgroolülide tasemel.

Tõusvast nimmearterist moodustub ka poolpaaritu veen, mis asub ainult vasakul. Mediastiinumis asub see aordi taga. Siis tuleb ta selgroo vasakule küljele. Sellesse langevad peaaegu kõik vasakpoolsed roietevahelised veenid.

Rindkere kanali struktuuri tunnused

Arvestades rindkere anatoomiat, tasub mainida rindkere lümfikanalit. See osa pärineb diafragma aordi avast. Ja see lõpeb ülemise rindkere ava tasemel. Esiteks, kanal on kaetud aordiga, seejärel - söögitoru seinaga. Sellesse voolavad mõlemalt poolt roietevahelised lümfisooned, mis kannavad lümfi rinnaõõne tagumisest küljest. See hõlmab ka bronho-mediastiinumi pagasiruumi, mis kogub lümfi rindkere vasakust küljest.

II-V rindkere selgroolülide tasemel pöördub lümfijuha järsult vasakule ja seejärel läheneb lülisamba kaelaosa VII lülile. Selle pikkus on keskmiselt 40 cm ja valendiku laius 0,5–1,5 cm.

Olemas erinevad variandid rindkere kanali struktuurid: ühe või kahe tüvega, ühe hargneva tüvega, sirge või silmustega.

Veri voolab kanalisse roietevaheliste veresoonte ja söögitoru arterite kaudu.

Vagusnärvide struktuuri tunnused

Eraldage tagumise mediastiinumi vasak ja parem vagusnärv. Vasak närvitüvi siseneb rindkere kahe arteri vahele: vasakpoolse subklavia ja ühise unearteri vahele. Sellest väljub vasakpoolne korduv närv, mis paindub ümber aordi ja kaldub kaelapiirkonda. Edasi läheb vaguse närv vasaku bronhi taha ja veelgi madalamale - söögitoru ette.

Parem vagusnärv asetatakse esmalt subklaviaarteri ja veeni vahele. Sellest väljub parem korduv närv, mis, nagu vasak, läheneb kaela ruumile.

Rindkere närv eraldab neli peamist haru:

• eesmised bronhid - on osa eesmisest kopsupõimikust koos sümpaatilise tüve harudega;
• tagumine bronhiaalne - on osa tagumisest kopsupõimikust;
• südamekotti - väikesed oksad kannavad närviimpulsi perikardisse;
• söögitoru - moodustavad söögitoru eesmise ja tagumise põimiku.

Mediastiinumi lümfisõlmed

Kõik selles ruumis asuvad lümfisõlmed on jagatud kaheks süsteemiks: parietaalne ja vistseraalne.

Vistseraalne lümfisõlmede süsteem sisaldab järgmisi moodustisi:

• eesmised lümfisõlmed: parem ja vasak eesmine mediastiinum, põiki;
• tagumine mediastiinum;
• trahheobronhiaalne.

Uurides, mis on tagumises mediastiinumis, on vaja maksta Erilist tähelepanu lümfisõlmed. Alates muutuste olemasolust neis - iseloomulik tunnus nakkus- või vähiprotsess. Üldist laienemist nimetatakse lümfadenopaatiaks. Pikka aega see võib jätkuda ilma sümptomiteta. Kuid lümfisõlmede pikaajaline suurenemine annab lõpuks tunda selliste häirete korral:

• kehakaalu langus;
• söögiisu puudumine;
• suurenenud higistamine;
• kõrge temperatuur keha;
• kurguvalu või farüngiit;
• maksa ja põrna suurenemine.

Mitte ainult meditsiinitöötajad, kuid tavainimestel peaks olema ettekujutus tagumise mediastiinumi struktuurist ja selles olevate elundite kohta. Lõppude lõpuks on see väga oluline anatoomiline haridus. Selle struktuuri rikkumine võib põhjustada tõsiseid tagajärgi, mis nõuavad spetsialisti abi.

Tagumise mediastiinumi eesmine piir on südamepauna ja hingetoru ning tagumine piir on selgroog. See sisaldab: rindkere aordi, paarituid ja poolpaarimata veene, rindkere kanalit, söögitoru, vagusnärve ja sümpaatilisi piirtüvesid, millest väljuvad sisemised närvid.

Söögitoru, söögitoru, ulatub VI kaelalülist XI rinnalülini. See on lihaseline toru, millel on sisemine rõngakujuline ja välimine pikisuunaline lihaskiht. Umbes 15 cm on kaugus hammastest söögitoru alguseni. Kui söögitoru kaelaosale langeb 3-4 cm, kõhupiirkonnale 1-1,5 cm, siis rindkere piirkonnas on söögitoru keskmine pikkus ligikaudu 20 cm.

Söögitoru süntoopia . Kui söögitoru liigub kaelast rinnaõõnde, asub hingetoru selle ees. Pärast tagumist mediastiinumi tungimist hakkab söögitoru järk-järgult vasakule kalduma ja V rindkere lüli tasemel ületab vasaku bronhi esiosa. Sellelt tasemelt läheb rindkere aort järk-järgult söögitoru tagumisele pinnale. Kuni IV rindkere selgroolülini asub söögitoru selgroo ja hingetoru vahel, mis külgneb esiosaga. Sellest tasemest allpool katab söögitoru azygosveeni ja aordi vahelist soont, sulcus azygoaortalis. Rindkere kanal ja selg külgnevad söögitoruga; süda ja veresooned katavad seda ees; paremal - v. azygos; vasakule - rindkere osa aordi.

Söögitoru atreesia- arengudefekt, mille puhul söögitoru ülemine segment lõpeb pimesi. Elundi alumine segment on sagedamini ühenduses hingetoruga. Anatoomilised kujundid söögitoru atreesia on nii hingetoruga ühenduseta kui ka trahheo-söögitoru fistuliga. Atresia teises variandis on söögitoru ülemine segment rindkere selgroolüli II-III tasemel ja alumine segment on ühendatud fistuloosse läbipääsuga hingetoru või bronhi tagumise või külgseinaga.

Söögitoru fistulid... On vaja eristada hingamiselundite, mediastiinumi, pleura ja välise fistuleid. Välised fistulid emakakaela piirkonnas suhtlevad söögitoruga, rindkere piirkonnas - pleuraõõne kaudu. Fistulid on vähktõve päritolu, traumaatilised, nakkuslikud ja operatsioonijärgsed.

Langev aort... Aort descendens on aordi kolmas osa. See jaguneb rindkere- ja kõhupiirkonnaks. Rindkere aort, aorta thoracalis, ulatub IV kuni XII rinnalülini. XII rinnalüli tasemel läheb aort läbi diafragma aordiava hiatus aorticus retroperitoneaalsesse ruumi. Parempoolne rindkere aort piirneb rindkere kanaliga ja azygosveeniga, vasakul poolpaarveeniga, ees - perikardi ja vasakpoolse bronhiga ning taga - selgrooga. Rindkere aordist hargnevad oksad rinnaõõne organiteni - sisemised oksad, rami visceralis ja parietaalsed oksad, rami parietales. Parietaalsed harud hõlmavad 9-10 paari interkostaalseid artereid, aa. intercostales.

Sisemiste harude hulka kuuluvad:

1. Rami bronchiales - bronhiaalharud - arvul 2-4, sagedamini Z varustavad bronhe ja kopse verega.

2. Rami oesophageae - söögitoru arterid - arvuliselt 4-7 varustavad söögitoru seina verega.

Z. Rami pericardiaci - südamekoti oksad varustavad selle tagaseina verega.

4. Rami mediastinales - mediastiinumi oksad - varustavad verega tagumise mediastiinumi lümfisõlmed ja kude.

Paaritu veen, v. azygos, on otsene jätk paremale tõusvale nimmeveenile, v. lumbalis ascendens dextra. See läheb diafragma sisemise ja keskmise jala vahelt tagumisse mediastiinumi, tõuseb üles ja asub aordist, rindkere kanalist ja selgroolülidest paremal. Oma teel võtab see parema külje 9 alumist roietevahelist veeni, samuti söögitoru veenid, vv. söögitoru, tagumised bronhiaalveenid, v. bronhiale posteriores ja tagumise mediastiinumi veenid, vv. mediastinales posteriores. Rindkere selgroolülide IV-V tasemel avaneb azygosveen, olles ümardanud parema kopsujuure tagant ettepoole, ülemisse õõnesveeni, v cava superior. See võib voolata paremasse aatriumi, paremasse subklaviaveeni, paremasse nimetu veeni, vasakusse nimetu veeni või vasakusse ülemisse õõnesveeni koos sinus inversusega.

Poolpaaritu veen, v. hemiazygos - on vasakpoolse tõusva nimmeveeni jätk, v. lumbalis ascendens sinistra, tungib läbi diafragma sisemise ja keskmise jala vahelise pilu ning suunatakse tagumisse mediastiinumi. See kulgeb rindkere aordi taga, lülikehade vasakpoolses küljes ülespoole ja võtab vastu suurema osa roietevahelistest veenidest vasakul küljel.

Interkostaalsete veenide ülemine pool avaneb lisaveeni, v. hemiazygos accessoria, mis voolab otse azygos veeni. Lülisamba poolpaaritu veeni ristumine toimub erineval viisil: rindkere selgroolülide VIII, IX, X või XI tasemel.

Rindkere lümfijuha... Tagumises mediastiinumis paikneb rindkere kanali rindkere osa, pars thoracalis ductus thoracici, mis kulgeb diafragma aordiavast kuni ülemise rindkere avani. Seejärel asub rinnajuha paaritu aordisoones, sulcus azygoaortalis. Diafragma lähedal jääb rindkere kanal katteks aordi servaga, selle kohal katab ees söögitoru tagumine pind. Rindkere piirkonnas voolavad sellesse paremal ja vasakul roietevahelised lümfisooned, kogudes lümfi rindkere tagumisest osast, aga ka bronho-mediastiinumi tüvest truncus bronchomediastinalis, mis tõmbab lümfi kõrvale rinnaõõne vasaku poole elunditest. . Jõudes kuni III-IV-V rindkere lülini, teeb kanal vasakpöörde söögitoru taga olevasse vasakpoolsesse subklaviaveeni, aordikaare ja sealt edasi VII kaelalülini läbi thoracis superior aperture thoracis superior. Rindkere kanali pikkus ulatub tavaliselt 35-45 cm läbimõõduga 0,5-1,7 cm Rindkere on kõige õhem oma keskosas, rinnalülide IV-VI tasemel. Rindkerejuhasid vaadeldakse ühetüve kujul - ühetüvelised, paaritud rinnajuhad - bim-tüve, hargikujulised kaheharulised rinnajuhad või moodustavad nende teel ühe või mitu silmust - silmustega. Seal on ühe-, kahe- ja kolmekordsed silmused ning isegi harvadel juhtudel neli silmust. Kanali verevarustust teostavad roietevaheliste arterite harud ja söögitoru arterid.

Vaguse närvid... Vasak vagusnärv siseneb rindkereõõnde ühise unearteri ja vasaku subklavia arteri vahele ning ületab ees oleva aordikaare. Aordi alumise serva tasemel vasakpoolne n. vagus annab vasaku korduva närvi, n.recurrens sinister, mis läheb tagant ümber aordikaare ja naaseb kaela. Allpool järgib vasak vagusnärv vasaku bronhi tagumist pinda ja edasi mööda söögitoru esipinda.

Parempoolne vagusnärv siseneb rindkereõõnde, mis asub parempoolsete subklaviaalsete veresoonte - arteri ja veeni - vahelises intervallis. Olles ääristanud ees subklaviaarteri, annab vaguse närv välja n. kordub dexter, mis naaseb ka kaela parema subklavia arteri taha. Altpoolt kulgeb parem vagusnärv parema bronhi taga ja toetub seejärel söögitoru tagumisele pinnale.

Söögitoru vagusnärvid moodustavad silmuseid ja nende tugevaid venitatud oksi nimetatakse söögitoru stringideks, chordae oesophageae.

Rindkere vaguse närvist ulatuvad järgmised harud:

1. Rami bronchiales anteriores - bronhide eesmised oksad - on suunatud mööda bronhi eesmist pinda kopsu ja koos sümpaatilise piiritüve harudega moodustavad eesmise kopsupõimiku, plexus pulmonalis anterior.

2. Rami bronchiales posteriors - tagumised bronhiaaloksad - anastomoseeruvad ka sümpaatilise piiritüve harudega ja sisenevad kopsude väravasse, kus nad moodustavad tagumise kopsupõimiku, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami oesophagei - söögitoru oksad - söögitoru esipinnal moodustuvad söögitoru eesmine plexus, plexus oesophageus anterior (vasakpoolse vagusnärvi tõttu). Sarnane plexus - plexus oesophageus posterior (parema vagusnärvi tõttu) - asub söögitoru tagumisel pinnal.

4. Rami pericardiaci – südamekoti oksad – lahkuvad väikeste okstena ja innerveerivad südamekotti.

Sümpaatsed tüved... Truncus sympathicus – paarismoodustis – paikneb lülisamba küljel. Kõigist tagumise mediastiinumi elunditest paikneb see kõige külgsuunas ja vastab rannikupeade tasemele.

Iga piiritüve sõlm, ganglion trunci sympathici s. selgroogne, annab välja valge ühendusharu, ramus communicans albus ja halli ühendusharu ramus communicans griseus. Valget ühendusharu esindavad tsentrifugaalsed pulpilised närvikiud, mis läbivad eesmise juure, radix anterior, lülisamba ganglioni rakkudesse. Neid kiude nimetatakse prenodaalseteks kiududeks, fibrae praeganglionares. Hall ühendusharu, ramus communicans griseus, kannab selgroolüli ganglionist pärinevaid mittelihavaid kiude ja saadetakse seljaaju närvi osana. Neid kiude nimetatakse postnodulaarseteks kiududeks, fibrae postganglionares.

Sisemised närvid

1. N. splanchnicus major - suur vistseraalne närv - algab rindkere sõlme viie juurega V kuni IX. Olles ühinenud ühte tüve, suunatakse närv diafragmasse ja tungib kõhuõõnde crus mediale ja crus intermedium diaphragmatis'e vahele ning osaleb päikesepõimiku, plexus solaris'e moodustamises.

2. N. splanchnicus minor - väike vistseraalne närv - algab X kuni XI rindkere sümpaatiliste sõlmedeni ja tungib koos n-ga. splanchnicus major kõhuõõnde, kus see on osaliselt plexus solaris'e osa ja moodustab peamiselt neerupõimiku, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. miinimum, s. tertius - paaritu, väike või kolmas vistseraalne närv - algab XII rindkere sümpaatilisest sõlmest ja siseneb ka neerupõimikusse.

Laste mediastiinumi elundite tunnused. Vastsündinud beebi süda on ümar, diafragma kõrge seisu tõttu on süda horisontaalne, hiljem võtab see kaldu. Hingetoru on suhteliselt lai, seda toetavad avatud kõhrerõngad ja lai lihaskile. Laste bronhid on kitsad, mõlema bronhi hingetorust väljumise nurk on sama ja võõrkehad võivad sattuda nii paremasse kui vasakusse bronhi. Siis muutub nurk ja võõrkehad leitakse sagedamini paremas bronhis, kuna see on justkui hingetoru jätk. Söögitoru vastsündinutel algab III ja IV kaelalüli vahelise kõhre tasandilt. 2-aastaselt on ülemine piir IV-V selgroolülide tasemel ja 12. eluaastaks on see kindlaks tehtud nagu täiskasvanul VI-VII kaelalülide tasemel. Söögitoru on ebakorrapäraselt silindrilise kujuga. Vastsündinu harknääre on 12 g ja kasvab kuni puberteedieani. See projitseerub ülalt 1–1,5 cm kõrgusele rinnaku käepidemest, allpool ulatub III, IV või V ribini.

Mediastiinumi rakulised ruumid... Eesmise mediastiinumi kiud ümbritseb hingetoru ja bronhe, moodustades peri-trahheaalse ruumi, mille alumise piiri moodustavad aordikaare fastsiaalne ümbris ja kopsujuur. See sisaldab veresooned, lümfisõlmed, vaguse harud ja sümpaatilised närvid ning ekstraorganite närvipõimikud.

Tagumises mediastiinumis on söögitoru peri-söögitoru rakukoe ruum. Eest piirab seda preosofageaalne fastsia, tagant söögitoru fastsia ja külgmiselt mediastiinumi fastsia. Söögitorust kuni fastsiavoodi seinteni on fastsiaalsed kannused, milles läbivad veresooned. Parasofageaalne ruum on kaela retrovistseraalse koe jätk ja paikneb ülemine osa lülisamba ja söögitoru vahel ning allpool - aordikaare ja söögitoru laskuva osa vahel. Samal ajal ei lähe kiud allapoole IX-X rindkere selgroolüli.

Parietaalsed lümfisõlmed. Rindkere tagaseinal asuvad parietaalsed sõlmed - prevertebral, nodi lymphatici prevertebrales ja interkostaalsed, nodi lymphatici intercostales; esiseinal - peri-pectoral, nodi lymphatici paramammarii ja peri-pectoral, nodi lymphatici parasternals; alumisel seinal - ülemine diafragma, nodi lymphatici phrenici superiores.

Vistseraalsed sõlmed. On perikardieelsed ja külgmised perikardi sõlmed, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; eesmised mediastiinumi sõlmed, nodi lymphatici mediastiinumi anteriores ja tagumised mediastiinumi sõlmed, nodi lymphatici mediastiinumi posteriores.

Mediastiinumon elundite kompleks, mis piirneb eest käepideme ja rinnaku kehaga, tagant - rindkere selgroolülide kehadega, külgedelt - mediastiinumi pleuraga, alt - diafragmaga, ülalt - poolt. tavatasand, mis läbib rindkere ülemist ava. Praktiliselt puudub ülemine piir suurte veresoonte ja närvide, siinse söögitoru ja hingetoru läbimise tõttu, samuti kaela retrovistseraalse ja pretrahheaalse rakulise koe ruumi otsese suhtluse tõttu eesmise ja tagumise mediastiinumi koega. .

Kopsujuurte tagumist pinda läbiv esipind, mediastiinum jaguneb tinglikult eesmiseks ja tagumiseks.

Riis. 43. Mediastiinumi vaade parempoolse pleuraõõne küljelt.
Eemaldati parem rindkere pool ja parem kops.

Eesmises mediastiinumis on: süda, ümbritsetud perikardiga ja selle kohal (eest taha) harknääre (või seda asendav rasvkude), brahhiotsefaalne ja ülemine õõnesveen, asygosveeni lõpposa, phrenic närvid, lümfisõlmed, tõusev aort, aordikaar koos sellest ulatuvate arteritega, kopsutüvi, arterid ja veenid, hingetoru ja peamised bronhid.

Tagumises mediastiinumis paiknevad: rindkere aort, söögitoru, paarimata ja poolpaarimata veenid, rindkere kanal, sümpaatilise pagasiruumi rindkere osa, lümfisõlmed. Rindkere ülemise õõnsuse vagusnärvid paiknevad eesmises mediastiinumis, kust nad liiguvad alla ja tagasi söögitorusse ning lähevad edasi tagumisse mediastiinumi.

Mediastiinumis on lisaks ülalloetletud suurtele arteritele veel arvukalt väikesed arterid mediastiinumi organitele, veresoontele, närvidele ja lümfisõlmedele. Veenivere väljavool mediastiinumi organitest toimub mööda samanimelisi veene koos arteritega brahhiotsefaalsetesse, ülemisse õõnsatesse, paaritutesse, poolpaaritutesse ja abistavatesse poolpaaritutesse veenidesse.

Lümfi väljavool mediastiinumi ja kopsuorganitest viiakse läbi arvukatesse eesmistesse ja tagumistesse mediastiinumi sõlmedesse, trahheobronhiaalpuu lähedal asuvatesse kopsusõlmedesse - kõik need on vistseraalse rühma sõlmed. Viimased on seotud parietaalsete ehk parietaalsete sõlmedega, mis paiknevad ees (nodi lymphatici parasternales) ja taga (interkostaalsed ja paravertebraalsed sõlmed).

Mediastiinumi alumises osas olevad eesmised mediastiinumi sõlmed (nodi lymphatici mediastinales anteriores) on esindatud freniaalsete sõlmedega (nodi lymphatici phrenici), mille hulgas on ka preperikardi sõlmed (2-3 sõlme xiphoid protsessis ja kinnituskohas). diafragmast VII ribi) või selle kõhre ja hilisemad perikardi sõlmed (1-3 sõlme igas nn.phrenici diafragmasse tungimise kohtades). Mediastiinumi ülemises osas paiknevad eesmised mediastiinumi sõlmed parem- ja vasakpoolsete vertikaalsete ahelate ja neid ühendava põikahela kujul. Põikahela sõlmed asuvad piki vasaku brachiocephalic veeni ülemist ja alumist serva. Parem ahel koosneb 2–5 sõlmest, mis asuvad parema brahhiotsefaalse ja ülemise õõnesveeni esipinnal ja mis on sisestatud südamest ja paremast kopsust lähtuva lümfivoolu teele. Need sõlmed on seotud vasaku vertikaalse sõlmede ahelaga ning parema laterotrahheaalse ja alumise sügava emakakaela sõlmega. Parema eesmise mediastiinumi lümfisõlmede lümf voolab ühe või mitme veresoone kaudu (parempoolne eesmine mediastiinumi lümfitüvi) paremasse kägi- või subklaviatüvesse, harvem mõnda madalamasse sügavamasse emakakaela sõlme ja väga harva otse veeni. Vasakpoolne sõlmede ahel algab arteriaalsest sidemest suure lümfisõlmega ja ristudes üle aordikaare piki vagusnärvi, asetseb piki vasaku liigese anterolateraalset pinda. unearter... Sõlmedest voolab lümf rindkere kanali emakakaela ossa.

Riis. 44. Vaade mediastiinumi veresoontele, närvidele ja elunditele parempoolse pleuraõõne küljelt.

Sama mis joonisel fig. 43. Lisaks eemaldati mediastiinne ja diafragma pleura ning osa mediastiinumi koest.

Trahheobronhiaalse puu lähedal asuvad lümfisõlmed on esindatud mitme rühmaga: kopsude sees - nodi lymphatici pulmonales; kopsude väravas - nodi lymphatici broncho-pulmonales; piki peamiste bronhide pinda kopsujuurtes - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; hingetoru bifurkatsiooni all peamiste bronhide esialgsete osade vahel - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (hargnemissõlmed); piki hingetoru - nodi lymphatici tracheales, mis koosnevad laterotrahheaalsetest, paratrahheaalsetest ja retrotrahheaalsetest sõlmedest.

Parempoolne laterotrahheaal Lümfisõlmed, sealhulgas 3-6, paiknevad hingetorust paremal ülemise õõnesveeni taga pikkuses asygos veenikaarest subklaviaarterini. Vasakpoolsed laterotrahheaalsed sõlmed, arvuliselt 4-5, asuvad piki vasakut korduvat kõri närvi. Lümfisoonte teel paiknevad ebakorrapärased retrotrahheaalsed sõlmed, mida mööda voolab alumiste trahheobronhiaalsete sõlmede lümf parematesse laterotrahheaalsetesse sõlmedesse. Parempoolsetes ülemistes laterotrahheaalsetes sõlmedes, kaldus hingetoru ületamisel, on suurem osa väljavoolusoontest suunatud ka vasakutest laterotrahheaalsetest sõlmedest, kuhu lümfivoog on suunatud vasakust kopsust, hingetorust ja söögitorust. Väiksem osa nende sõlmede väljavoolusoontest suubub rindkere kanali emakakaela ossa või läheneb madalamatele sügavatele emakakaela sõlmedele. Seega on paremad laterotrahheaalsed sõlmed mõlema kopsu, hingetoru ja söögitoru lümfi põhijaam. Nendest esineb ühe- või kahekordne parempoolne tagumine truncus bronchomediastinalis, mis kulgeb üles ja külgsuunas parema brachiocephalic ja sisemise kägiveenide taga ning mõnikord brachiocephalic tüve taga, parema ühise unearteri või subklavia arteri taga. See lümfitüvi voolab truncus jugularisesse või mõnda madalamasse sügavamasse emakakaela sõlme, harvemini truncus suhclaviusesse või veeni.

Tagumised mediastiinumi lümfisõlmed (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) moodustavad peri-söögitoru (2-5 sõlme), inter-aordi-söögitoru (1-2 sõlme), mis asuvad alumiste kopsuveenide tasemel ja mitte. - püsivad sõlmed diafragmas aordi ja söögitoru lähedal. Arvukate ühenduste olemasolu mediastiinumi sõlmede vahel ja lümfivoolu võimalus (teatud tingimustel) samades veresoontes vastassuundades loovad ulatuslikud tagatisrajad, mis ühendavad läbi mediastiinumi sõlmede rindkere kanali esialgset ja viimast segmenti, rindkere juha ja parempoolne lümfijuha või selle juured, rinnaõõne sõlmed ja kaela alumiste osade sõlmed.

Mediastiinumi närvid on kompleksne ühtne kompleks, mis koosneb elundisisestest ja -välistest närvimoodustistest (närvilõpmed, sõlmed, põimikud, üksikud närvid ja nende harud). Mediastiinumi organite innervatsioonis osalevad närv-, vagus-, sümpaatiline ja seljaajunärv.

Frenic närvid (esemed phrenici) on oksad kaelapõimiku ja on suunatud kõhu obstruktsiooni läbi eesmise mediastiinumi (joon. 44, 46).

Parempoolne närv ülemises mediastiinumis asub subklaviaveeni alguse ja arteri vahel, mis paikneb vagusnärvi külgmiselt. Altpoolt, kogu pikkuses kuni diafragmani, väljastpoolt, külgneb närv mediastiinumi pleuraga, seestpoolt - parema brachiocephalic ja ülemise külgpinnaga.
õõnesveen, perikardi ja alumise õõnesveeni külgpind.

Vasakpoolne freniline närv paikneb esialgu vasaku vahel subklavia veen ja arter. Allpool, kuni diafragmani, külgmisest küljest, külgneb närv vasaku mediastiinumi pleuraga. Närvi mediaalsel küljel paiknevad: vasakpoolne ühine unearter, aordikaar ja perikardi vasakpoolne külgpind. Südame tipus siseneb närv diafragmasse. Botallovi kanali ligeerimisel juhib vasakpoolne närv mediastiinumi pleura lõikamisel. Lõige tehakse 1-1,5 cm närvi taha. Mediastiinumi freniaalsetest närvidest väljuvad tundlikud oksad pleura, harknääre, brachiocephalic ja ülemise õõnesveeni, sisemise rindkere arteri, perikardi, kopsuveenide, vistseraalse pleura ja kopsujuure pleura poole.

Parempoolne vagusnärv tungib läbi rinnaõõnde, mis paikneb piki parema subklaviaarteri algosa esipinda ja parema brachiocephalic veeni taga. Suundudes allapoole tahapoole ja mediaalselt mediastiinsest pleurast sissepoole, läbib närv brahiotsefaalset tüve ja hingetoru viltu väljastpoolt ning asub parema kopsu juure taga, kus see läheneb söögitorule ja läheb seejärel mööda selle tagumist või posterolateraalset pinda.

Vasak vagusnärv siseneb rinnaõõnde, mis paikneb külgsuunas vasaku ühise unearteri suhtes, vasaku subklaviaarteri ees, vasaku brachiocephalic veeni taga ja mediastiinumi pleurast sissepoole. Suundudes alla ja tagasi, ületab närv aordikaare ja asub vasaku kopsu juure taga ja laskuva aordi ees, seejärel kaldub mediaalselt kõrvale, läheneb söögitorule ja asub selle eesmisel või vasakul anterolateraalsel pinnal.

Riis. 45. Vaade mediastiinumile vasakust pleuraõõnest. Eemaldatud vasak pool rindkere ja vasak kops.

Ülemises mediastiinumis on mõlemad vaguse närvid üksikud tüved. Kopsujuurte tasemel ja mõnikord nende kohal või all jagunevad mõlemad närvid 2-3, mõnikord ka enamaks haruks, mis üksteisega ühendades moodustavad söögitoru ümber plexus plexus oesophageus. Rindkere söögitoru alumises osas ühinevad põimiku oksad, moodustades eesmise ja tagumise akordi (truncus vagalis anterior and posterior), mis kulgevad koos söögitoruga läbi diafragma söögitoru hiatus oesophageus. Need tüved on enamasti üksikud, kuid võivad olla kahe-, kolmekordsed või koosneda suuremast (kuni 6) arvust harudest.

Rinnaõõnes ulatuvad vaguse närvidest arvukad oksad. Parempoolne korduv kõri närv (n. Laryngeus recurrens dexter) saab alguse subklaviaarteri alumisest servast vagusnärvist ning selle alt ja tagant ümber minnes läheb kaela. Närvi tühjenemise tase vanusega võib langeda rindkereõõnde, ulatudes mõnel juhul brachiocephalic pagasiruumi alumise servani.

Vasakpoolne korduv kõri närv (n. Laryngeus recurrens sinister) väljub n. vagus aordikaare alumise serva tasemel, arteriaalse sideme suhtes külgsuunas. Olles ümardanud arteriaalse sideme taga oleva aordikaare suunas väljast sissepoole, asub närv trahheo-söögitoru soones ja tõuseb üles.

Allpool korduvate närvide väljavoolust vagusnärve, sagedamini 3-4 cm, hargnevad oksad söögitorusse (2-6), hingetorusse, südamesse (cardiaci inferiores). Arvukad oksad söögitorusse, kopsudesse (5 kuni 20 paremal ja 5 kuni 18 vasakul), südamepaunas, aordis väljuvad söögitoru põimikust ja peamiselt söögitorru - eesmistest ja tagumistest akordidest söögitoru avauses. diafragma.

Rindkere sümpaatiline närvisüsteem... Sümpaatiline tüvi koosneb kõige sagedamini 9-11 ganglia thoracicast, mida ühendab rr. interganglionares. Sõlmede arv võib väheneda 5-6-ni (sõlmede liitmine) või suureneda 12-13-ni (dispersioon). Ülemine rindkere sõlm 3/4 juhtudest sulandub alumise emakakaela sõlmega, moodustades tähesõlme. Sõlmedest ja sõlmedevahelistest harudest kuni rindkere närvideni rr. kommunikaatorid. Ühendavate okste arv (kuni 6), nende paksus (0,1–2 mm) ja pikkus (kuni 6–8 cm) on väga kõikuvad. Arvukad vistseraalsed oksad, mis on osa eesmise ja tagumise mediastiinumi närvipõimikutest, ulatuvad ventraalselt piiritüvest. Suurimad vistseraalsed oksad on tsöliaakia närvid.

Riis. 46. ​​Vaade mediastiinumi veresoontele, närvidele ja elunditele vasaku pleuraõõne küljelt Sama nagu joonisel fig. 45. Lisaks eemaldati mediastiinne ja diafragma pleura ning osa mediastiinumi koest.

Suur tsöliaakia (n. Splanchnicus major) moodustub 1-8 (tavaliselt 2-4) vistseraalsest harust (juurest), mis ulatuvad V, VI-XI rindkere sõlmedest ja sõlmedevahelistest harudest. Parempoolne tsöliaakia närv moodustub sagedamini suurema arvu juurte poolt kui vasak. Suurim peajuur (tavaliselt ülemine) väljub VI või VII sõlmest. Suunake mööda külgpinda ette, alla ja mediaalselt selgroog, juured on järk-järgult üksteisega ühendatud ja moodustavad suure tsöliaakia närvi, mis läbi diafragma pedikule tungib retroperitoneaalsesse ruumi ja siseneb päikesepõimikusse. Väikese tsöliaakia närvi (n. Splanchnicus minor) moodustavad 1-4 (tavaliselt üks) juur IX-XI rinnasõlmedest. Madalaim tsöliaakia närv (n. Splanchnicus imus) esineb vasakul sagedamini (72% juhtudest) kui paremal "(61,5% juhtudest). Selle moodustab sagedamini üks X-XII-st ulatuv juur. rindkere sõlmed.Nii väikesed kui ka alumised tsöliaakia närvid paiknevad külgmiselt suuremast tsöliaakiast ja tungivad läbi diafragma retroperitoneaalsesse ruumi, kus nad sisenevad neeru- või tsöliaakia põimikusse.Mõlemad sümpaatilised tüved asuvad 6-7. ülemised ribid; sellest tasemest madalamal kalduvad need järk-järgult ettepoole ja kulgevad mööda selgroolüli külgpinda. Tüved eraldavad pleuraõõnest parietaalne pleura, kiudkiht ja intrathoracic fastsia.A. intercostalis suprema külgneb rinnakelmega. pagasiruumi külgmiselt küljelt. Tagumised roietevahelised arterid ja veenid läbivad kehatüve posteromeediaalsest pinnast ning asügod ja poolpaaritud veenid asuvad tüve ees ja mediaalselt. ...

Riis. 47. Lümfisooned ja mediastiinumi sõlmed.

Parempoolne suur tsöliaakia närv läbib paaritu veeni ja asub selle ees või mediaalselt lülisamba esipinnal, vasakul ületab paaritu lisaveeni ja läheb alla selle ja aordi vahele. Diafragma pedikuli kaudu liigub sümpaatiline tüvi külgsuunas ja mõnevõrra tsöliaakia närvidest tagapool.

Mediastiinumi närvipõimikud 1. Eesmise närvipõimiku moodustumistest võtavad osa ülalkirjeldatud närvid ja nende harud, samuti kaela küljelt mediastiinumi tungivad sümpaatiliste tüvede südamenärvid ja vagusnärvide südameharud. ja tagumised mediastiinumid. Eesmises mediastiinumis moodustub ulatuslik kardiopulmonaalne põimik, mis paikneb aordi ümber ja kopsujuurte esipindadel. Selle põimiku pindmine osa asub aordikaare esipinnal, selle suurtel okstel ja vasaku kopsu juurel.

Põimiku vorm: vasak nn. cardiaci cervicales superior, medius ja inferior vastavatest emakakaela sümpaatilistest sõlmedest, nn. cardiaci thoracici rindkere sõlmedest, rr. cardiaci superiores ja inferiore vasakust vagusnärvist ning eraldavad mittepüsivad oksad paremast ülemisest südamenärvist ja okstest. Põimiku oksad innerveerivad osaliselt perikardit, vasakut kopsuarterit, ülemist vasakut kopsuveeni, aordikaare seina harknääre ja vasakpoolne brachiocephalic veen.

Kardiopulmonaalse põimiku sügav osa, rohkem arenenud kui pindmine, paikneb aordi ja hingetoru vahel ning piki parema kopsu juure eesmist pinda, paiknedes peamiselt paremal kopsuarteril ja paremal peabronhsil. Põimiku moodustavad emakakaela ja rindkere sümpaatiliste sõlmede parem ja vasak südamenärv, vaguse südameharud ja korduvad kõri närvid. Põimiku oksad on suunatud perikardi, parema kopsuarteri ja ülemise kopsuveeni, aordikaare seina, parema pea- ja ülemise sagara bronhidesse ning kopsupleurasse. Ebakorrapärased oksad lähevad parempoolsesse brahhiotsefaalsesse ja ülemisse õõnesveeni ning vasakusse peabronhi.

Kardiopulmonaalne põimik sisaldab palju väikeseid närviganglioneid, millest suurim - Vrizbergi sõlm - asub aordikaare esipinnal. Sees asub veel üks sõlm sidekoe aordikaare ja kopsutüve vahel, selle jagunemise kohas parem- ja vasakpoolseks kopsuarteriks. Vagusnärvi ja sümpaatilise tüve oksad lähenevad sõlmele ja 3-7 haru ulatub kopsutüveni.

Südame (plexus cardiacus) ja kopsude (plexus pulmonalis) elundisisesed põimikud pärinevad kardiopulmonaalse põimiku pindmistest ja sügavatest osadest. Põimiku pindmine ja sügav osa on üksteisega ühendatud arvukate ühendustega. Põimik on omakorda ühendatud tagumise mediastiinumi närvipõimikutega. Need rinnaõõne organite innervatsiooni tunnused leiavad kliinikus igapäevast kinnitust - põimiku mis tahes osa kahjustus või trauma põhjustab mitte ühe, vaid mitme põimiku poolt innerveeritud elundi talitlushäireid.

Tagumise mediastiinumi põimikud moodustavad vagusnärve ja piiri sümpaatiliste tüvede harusid. Tagumises mediastiinumis eristatakse närvipõimikuid söögitoru lähedal ja veresoonte läheduses (paarimata ja poolpaarimata veenid, aort, rindkere kanal), mis paiknevad lülisamba esi- ja külgpinnal.

Söögitoru põimik (plexus oesopha-geus), mille moodustavad vaguse närvide harud ja sümpaatilised tüved, asub söögitoru ümbritsevas koes hingetoru bifurkatsiooni tasandist kuni diafragmani. Harud rindkere sümpaatilistest sõlmedest ja sõlmedevahelistest harudest kuni söögitoru põimikuni ulatuvad tähtkujust X rindkere sõlmeni; põimikusse võivad siseneda ka suurtest tsöliaakiast pärinevad oksad. Põimikust hargnevad oksad söögitorusse, kopsudesse, aordi, südamepauna ja teistesse tagumise mediastiinumi põimikutesse.

Riis. 48. Vaade rindkere, selja ja kaela piirkondadele horisontaalsel lõikel. Vaade ülalt
Lõige tehti otse sternoklavikulaarse liigese kohal.

Prevertebraalse põimiku moodustavad rindkere sümpaatilise tüve vistseraalsed oksad, samuti suurtest tsöliaakia närvidest ulatuvad oksad. Ülemised 5-6 rindkere sõlme annavad alumistega võrreldes rohkem vistseraalseid oksi. Suundudes ette, alla ja mediaalselt, on vistseraalsed oksad ühendatud juba enne organitele lähenemist ning rinnaaordile tekivad põimikud, asygod ja poolpaaritud veenid ning rindkere kanal, millest suurim ja ilmekaim on plexus aorticus thoracicus. See ühendab parema ja vasaku sümpaatilise tüve harusid. Filiaalid väljuvad põimikust tagumise mediastiinumi, söögitoru ja kopsude veresoontesse. Kopsu suunatakse oksad 2-5 ülemisest rindkere sõlmest. Need oksad on tavaliselt ühendatud üheks pagasiruumiks, mis on ühendatud söögitoru põimikuga ja on suunatud mööda bronhiaalarterit kopsujuure tagumisele pinnale. Kahe sümpaatilise haru olemasolul kopsujuurele pärineb teine ​​haru kas selle all olevatest rindkere sõlmedest (kuni D VI) või rindkere aordipõimikust.

Seotud materjalid:

Mediastiinum on parema ja vasaku pleuraõõne vahel paiknev elundite kompleks. Eestpoolt piirab mediastiinum rinnaku, tagantpoolt rindkere lülisamba ja külgedelt parema ja vasaku mediastiinumi pleuraga. Ülal ulatub mediastiinum rindkere ülemise avani, altpoolt - diafragma.

Kirurgias jagatakse mediastiinum eesmiseks ja tagumiseks. Osakondade vaheline piir on hingetoru ja kopsujuurte kaudu tõmmatud frontaaltasand. Eesmises mediastiinumis paikneb süda suurte veresoontega, mis väljuvad ja voolavad sinna, südamepauna, aordikaar, harknääre, phrenic närvid, frenilis-perikardi veresooned, sisemised rindkere veresooned, peri-sternaalne, mediastiinum ja ülemine diafragma lümfisõlmed. Tagumises mediastiinumis on söögitoru, aordi rindkere osa, rindkere lümfijuha, paarimata ja poolpaarimata veenid, parem- ja vasakpoolne vagus ja vistseraalsed närvid, sümpaatilised tüved, tagumised mediastiinumi ja prevertebraalsed lümfisõlmed.

Rahvusvahelise anatoomilise nomenklatuuri järgi jaguneb mediastiinum ülemiseks ja alumiseks, nende vaheliseks piiriks on horisontaaltasapind, mis on tõmmatud läbi käepideme ristumiskoha eesmise rinnaku kehaga ning IV ja V rindkere selgroolüli vahele jääva intervertebraalse kettaga. Ülemises mediastiinumis on harknääre, parem- ja vasakpoolne brahiotsefaalveen, ülemise õõnesveeni ülemine osa, aordikaar ja sellest väljuvad veresooned (brahiotsefaaltüvi, vasakpoolne ühine unearter ja vasak subklavia arter), hingetoru, söögitoru ülemine osa ja rindkere (lümfi-) kanali vastavad osad, parem- ja vasakpoolne sümpaatiline tüvi, vagus- ja frenic närvid.

Alumine mediastiinum jaguneb omakorda eesmiseks, keskmiseks ja tagumiseks. Eesmine mediastiinum, mis asub eesmise rinnaku keha ja tagapool perikardi eesmise seina vahel, sisaldab sisemisi rindkere veresooni (arterid ja veenid), periosternaalset, eesmist mediastiinumi ja perikardieelset lümfisõlme. Keskmises mediastiinumis on südamepauna koos selles paikneva südamega ja suurte veresoonte intrakardiaalsed lõigud, peamised bronhid, kopsuarterid ja -veenid, freniaalsed närvid koos nendega kaasnevate frenilis-perikardi veresoontega, alumised trahheobronhiaalsed ja külgmised perikardi lümfisõlmed. Tagumine mediastiinum piirneb eesmisest perikardi seinaga ja tagant lülisambaga. Tagumise mediastiinumi organite hulka kuuluvad laskuva aordi rindkere osa, paarimata ja poolpaarimata veenid, vasaku ja parema sümpaatilise tüve vastavad lõigud, sisenärvid, vagusnärvid, söögitoru, rindkere lümfikanali, tagumise lümfikanali mediastiinumi ja preverteedi. sõlmed.

Rinnaõõne rakulised ruumid

Rinnaõõne rakulised ruumid jagunevad parietaalseteks ruumideks (rinnakuu taga, diafragma kohal, selgrool ja rinnaõõne külgseintel) ning eesmise ja tagumise mediastiinumi vahel.

Parietaalsed rakulised ruumid

Parietaalne kude nimetatakse ka ekstrapleuraalseks, subpleuraalseks, tagumiseks pleuraks. Parietaalkoes on neli piirkonda.

Ülemiste ribide ja rinnakelme kupli piirkonda iseloomustab märkimisväärne lahtise koe kiht, mis võimaldab pleural vabalt koorida.

Teine piirkond asub selgroost 5-6 cm paremal ja vasakul. Sellel on hästi määratletud lahtise kiu kiht ja see läheb järgmisse piirkonda ilma teravate piirideta.

Kolmas piirkond on ülalt alla IV ribist diafragma ja eespool ribide ülemineku kohani ranniku kõhre. Siin on lahtine kude halvasti ekspresseeritud, mistõttu parietaalne pleura ei eraldu peaaegu intrathoracic fastsiast, mida tuleb rinnaseina operatsioonide ajal meeles pidada.

Rinnakõhre neljas piirkond, kus ainult ülaosas (kuni kolmanda ribi) on märkimisväärne lahtise kiu kiht ja allapoole kiud kaob, mille tulemusena kinnitub parietaalne pleura siin kindlalt kiudude külge. rindkere põikilihasest ja paremal - ja muskulofreenilise vaskulaarse kimbuga ...

Retrosternaalne rakuruum- eest piiritletud lahtise kiu kiht - fascia endothoracica, külgedelt - mediastiinumi pleuraga, tagant - emakakaela sidekirme (fascia retrosternalis) lehe jätkusega, tugevdatud külgedelt fascia endothoracicast pärinevate kimpudega . Siin on samanimelised parietaalsed lümfisõlmed, sisemised rindkere veresooned koos nendest ulatuvate eesmiste interkostaalsete harudega, samuti eesmised roietevahelised lümfisõlmed.

Retrosternaalse ruumi kude on kaela koeruumidest eraldatud kaela enda fastsia sügava lehega, mis kinnitub rinnaku sisepinnale ja I-II ribide kõhrele. Allapoole liigub retrosternaalne kude subpleura koesse, täites diafragma ja ribide vahelise tühimiku pleura kostofreenilisest siinusest allapoole, nn Ljuška rasvavoldid, mis asuvad perikardi eesmise seina põhjas. Külgedel näevad Lyushka rasvavoldid välja nagu kuni 3 cm kõrgune hari ja ulatuvad järk-järgult aksillaarsete eesmiste joonteni. Rasvkoe kogunemine diafragma rinnakolmnurkade ülemisele pinnale on väga pidev. Siin ei kao kiud ka siis, kui puuduvad väljendunud kolmnurgad. Retrosternaalne rakukoe ruum on piiratud ja ei suhtle rakukoe ruumide ning eesmise ja tagumise mediastiinumi lõhedega.

Prevertebraalne rakukude asub lülisamba ja intratorakaalse fastsia vahel; see on täidetud väikese koguse kiulise sidekoega. Prevertebraalne rakukoe lõhe ei ole samanimelise kaela koeruumi jätk. Emakakaela prevertebraalne ruum on rindkere selgroolülide II - III tasemel piiritletud kaela pikkade lihaste ja kaela prevertebraalse fastsia kinnitusega, mis moodustab nende jaoks juhtumeid.

Intratorakaalse fastsia ees on parietaalne prevertebraalne ruum, mis sisaldab eriti palju lahtist kiudu paravertebraalsete soonte piirkonnas. Mõlema külje ekstrapleuraalne kude eraldatakse tagumisest mediastiinumist fastsiaalsete plaatidega, mis ulatuvad mediastiinumi pleurast rindkere selgroolülide kehade anterolateraalsete pindadeni - pleuro-vertebraalsete sidemeteni.

Eesmise mediastiinumi rakulised ruumid

Harknääre fastsiaalne ümbris või selle asendamine rasvkoega (corpus adiposum retrosternale) paikneb eesmises mediastiinumis kõige pindmisemalt. Korpuse moodustab õhuke sidekirme, millest tavaliselt paistab läbi näärme aine. Fastsiaalne ümbris on õhukeste fastsiaalsete kannuste abil ühendatud perikardi, mediastiinumi pleura ja suurte veresoonte fastsiaalsete ümbristega. Ülemised fastsiaalsed kannused on hästi määratletud ja hõlmavad näärme veresooni. Harknääre fastsiaalne ümbris hõivab ülemise interpleuravälja, mille suurus ja kuju sõltuvad rindkere struktuuri tüübist.

Ülemine ja alumine interpleuraalne väli on kolmnurkade kujul, mille tipud on üksteise vastas. Alumine interpleuraalne väli, mis asub IV ribist allapoole, on erineva suurusega ja paikneb sagedamini vasakul. keskjoon... Selle suurus ja kuju sõltuvad südame suurusest: suure ja põiki asetseva südame korral vastab alumine interpleura väli IV, V ja VI roietevahelise ruumi ajal kogu rinnaku kehale; väikese südame vertikaalse paigutusega hõivab see väikese ala rinnaku alumises otsas.

Sellel väljal külgneb perikardi eesmine sein retrosternaalse fastsiaga ja perikardi kiulise kihi ja selle fastsia vahele moodustuvad kiulised kannused, mida kirjeldatakse kui perikardi sidemeid.

Lisaks rindkere struktuuri tüübile, et määrata ülemise ja alumise interpleura rakuruumi kuju ja suurus, on oluline ka inimeste rasvkoe üldine areng. Isegi pleurakottide maksimaalse konvergentsi kohas III ribide tasemel ulatub pleura vahe 2-2,5 cm ja nahaaluse rasva paksus 1,5-2 cm. Kui inimene on kurnatud, puutuvad pleurakotid kokku ja terava kurnatusega nad kattuvad. Vastavalt nendele faktidele muutuvad interpleuraalsete väljade kuju ja suurus, millel on suur praktiline tähtsus operatiivne juurdepääs südamele ja eesmise mediastiinumi suurtele veresoontele.

Eesmise mediastiinumi ülaosas moodustuvad ümber suured veresooned fastsiaalsed juhtumid, mis on perikardi kiulise kihi jätk. Sama fastsiaalne korpus sisaldab arteriaalse (botallova) kanali ekstraperikardi osa.

Väljaspool suurte veresoonte fastsiaalseid juhtumeid on eesmine mediastiinumi rasvkude, mis kaasneb nende veresoontega ja kopsujuureni.

Eesmise mediastiinumi kiudümbritseb hingetoru ja bronhe, moodustades peri-trahheaalse ruumi. Peritrahheaalse rakulise koe ruumi alumise piiri moodustavad aordikaare fastsiaalne ümbris ja kopsujuur. Perotrahheaalne rakukoe ruum on aordikaare tasemel suletud.

Mõlemast bronhist allapoole jääb rasvkoe ja trahheobronhiaalsete lümfisõlmedega täidetud fastsiaal-rakuline lõhe.

Peritrahheaalses rakuruumis on lisaks veresoontele, lümfisõlmedele, vaguse harudele ja sümpaatilistele närvidele ka ekstraorganite närvipõimikud.

Kopsujuure fastsiaal-rakuline aparaat mida esindavad kopsuveresoonte ja bronhide fastsiaalsed juhtumid, mis on peaaegu kogu ulatuses ümbritsetud vistseraalse pleura lehtedega. Lisaks kuuluvad eesmised ja tagumised lümfisõlmed ja närvipõimikud kopsujuure pleura-fastsiaalsesse kesta.

Kopsujuure esi- ja tagapinnalt laskuvad pleura lehed alla ja kinnituvad diafragma lihase- ja kõõlusteosade piiril diafragmaalse fastsia külge. Sel viisil moodustunud kopsusidemed (lig. Pulmonale) täidavad kogu pilulaadse ruumi kopsujuurest diafragmani ja on venitatud kopsu alumise sagara siseserva ja mediastiinumi vahele. Mõnel juhul liiguvad kopsusideme kiud alumise õõnesveeni adventitiasse ja söögitoru fastsiaalsesse kestasse. Kopsu sideme kihtide vahelises lahtises koes paiknevad alumine kopsuveen, mis asub kopsujuure teistest komponentidest 2-3 cm (kuni 6) kaugusel, ja alumised lümfisõlmed.

Eesmise mediastiinumi kiud ei liigu tagumisse mediastiinumi, kuna need on üksteisest eraldatud täpselt määratletud fastsiaalsete moodustistega.

Tagumise mediastiinumi rakulised ruumid

Perosofageaalne rakukoe ruum piirneb eest söögitoru-eelse fastsiaga, tagant söögitoru tagumise fastsiaga ja külgedelt parietaalse (mediastiinumi) fastsiaga. Söögitorust kuni fastsiavoodi seinteni on fastsiaalsed kannused, milles läbivad veresooned. Peri-söögitoru ruum on kaela retrovistseraalse koe jätk ja paikneb ülemises osas lülisamba ja söögitoru vahel ning allpool - aordikaare ja söögitoru laskuva osa vahel. Samal ajal ei lähe kiud allapoole IX-X rindkere selgroolüli.

Peal ja kaelal paiknevad külgmised neelu-lülisamba fastsiaalsed kannused, mis eraldavad neelutaguse ruumi külgmistest, jätkuvad rinnaõõnde. Siin on need õhenenud ja kinnitatud vasakult aordi fastsiaalse ümbrise külge ja paremalt prevertebraalse fastsia külge. Parasofageaalse ruumi lahtises koes on lisaks vaguse närvidele ja nende põimikutele venoosne paraesofageaalne põimik.

Rindkere aordi langev fastsiaalne ümbris See moodustub tagumise aordi fastsia taga, ees - söögitoru tagumine sidekirme ja külgedel - parietaalfastsia mediastiinumi kannustega. Siin asuvad rindkere lümfijuha ja asygosveen ning diafragmale lähemale sisenevad siia ka poolpaaritu veen ja suured tsöliaakia närvid. Ülal, st rindkere ülaosas, on kõigil neil moodustistel oma fastsiaalsed kestad ja neid ümbritseb enam-vähem lahtine või rasvkude. Suurim kogus kiudaineid leidub lümfikanali ja asygosveeni ümbruses, kõige vähem sümpaatilise kehatüve ja tsöliaakia närvide ümbruses. Rindkere lümfikanali ja asygosveeni ümbritsev kude on läbi imbunud fastsiaalsetest kannustest, mis ulatuvad nende moodustiste adventitiast kuni nende fastsiaalsete korpusteni. Spurs on eriti hästi väljendunud peri-aordi koes.