Възможността за лечение с интерферон при повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища. Повтаряща се инфекция на пикочните пътища Повтаряща се вирусна инфекция

Рецидивираща (повтаряща се) инфекция

Руско-английски речникбиологични термини. - Новосибирск: Институт по клинична имунология. В И. Селедцов. 1993-1999 г.

Вижте какво е „повтаряща се инфекция“ в други речници:

ХИВ ИНФЕКЦИЯ И СПИН- пчелен мед HIV инфекцияинфекция, причинена от ретровируси, причинена от инфекция на лимфоцити, макрофаги и нервни клетки; се проявява като бавно прогресиращ имунен дефицит: от безсимптомно носителство до тежки и фатални заболявания... Справочник на болестите

Инфекциозно заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV), който атакува клетките на имунната система и води до развитие на синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН). Причинителят на заболяването принадлежи към ретровирусите, размножава се в... ... Медицинска енциклопедия

Херпес симплекс ... Wikipedia

Синдром на Чедиак-Хигаши- Рецидивираща пиогенна инфекция на фона на имуносупресия, проявяваща се с перидентит и прогресираща периферна невропатия. Характерни са нистагъм, албинизъм (може да бъде частичен или пълен) и хиперхидроза. Почти 50% от пациентите в... ... Енциклопедичен речник по психология и педагогика

копривна треска- пчелен мед кожна реакция, придружена от появата на обрив под формата на мехури. Уртикарията изглежда като изгаряне от коприва и също е много сърбяща. Обикновено уртикарията изчезва доста бързо, такава уртикария се нарича остра, но има и хронични... ... Универсален допълнителен практичен РечникИ. Мостицки

Активна съставка ›› Интерферон алфа 2 (Interferon alpha 2) латинско име Viferon ATX: ›› L03AB01 Интерферон алфа, естествен Фармакологични групи: Имуномодулатори ›› Антивирусни средстваНозологична класификация (МКБ 10) ...

Активна съставка ›› Темозоломид* (Temozolomide*) Латинско наименование Temodal ATX: ›› L01AX03 Temozolomide Фармакологична група: Алкилиращи агенти Нозологична класификация (МКБ 10) ›› C43 Злокачествен меланом на кожата ›› C71… … Речник на лекарствата

МАЛТИЙСКА ТРЕСКА- йодът е известен под различни имена, от които най-често използваното е вълнообразна или вълнообразна треска (febris undu lans, френски fievre ondulante, английски undu lant fever). Има и имена: средиземноморска треска, мелитококи... ...

- (късно лат. инфекциозна инфекция) група заболявания, причинени от специфични патогени, характеризиращи се със заразност, цикличен ход и формиране на постинфекциозен имунитет. Терминът "инфекциозни болести" беше въведен... Медицинска енциклопедия

Вътрематочни инфекции инфекциозни заболяваниявъзникнали в резултат на инфекция преди или по време на раждане. Съдържание 1 Общи въпроси на учението за вътрематочни инфекции 1.1 ... Уикипедия

МАТКА- (матка), органът, който е източник на менструална кръв (виж Менструация) и мястото на развитие на оплодената яйцеклетка (виж Бременност, раждане), заема централно място в репродуктивния апарат на жената и в тазовата кухина; се намира в геометричния център... ... Голяма медицинска енциклопедия

Повтарящи се инфекция на пикочните пътища

Повтарящата се инфекция на пикочните пътища (RUI) е доста често срещано заболяване. Честотата, патогенезата и лечението на RMI зависят от пола и възрастта на пациента. Лечение на инфекция пикочните пътища(UTI) е най-добре да се обсъди отделно, като се подчертае особено група пациенти с особен риск - жени преди менопаузата.

ЖЕНИ ПРЕДИ МЕНОПАУЗА

от поне 1/3 от жените имат неусложнена остра ИПП, като при повечето от тях началото на заболяването е в началото на зрелостта след пубертета. Сега е известно, че бактериите, които причиняват инфекции на пикочните пътища при тези жени, се развиват от фекална микрофлора. Сексуалната активност е основен рисков фактор за клинично значими UTI, като степента на риска зависи от сексуалната практика и честотата и редовността на половия акт. Периодът от 48 часа след вагинален полов акт е най-рисковият период. Използване на орално контрацепция, уриниране преди полов акт, честота на миене, посока на движение на тоалетната хартия след дефекация, използване на тампони - всичко това не влияе върху риска от развитие на UTI. Уринирането след секс изглежда намалява риска от инфекции на пикочните пътища. Използването на вагинална диафрагма повишава риска от развитие на бактериурия, но не и от клинично значими UTI.

Приблизително 20% от жените с един епизод на UTI впоследствие получават рецидивиращи инфекции.Чувствителността към UTI се определя главно от патологично голям брой фекални бактерии върху лигавицата на вагината и уретрата.

При повтарящи се инфекции на пикочните пътища, нерешителното, непълно лечение на инфекцията и персистиращата бактериурия не са основният проблем. Причина за неуспеха лекарствена терапияв повечето случаи това е бактериална резистентност.

Ако бактериурията продължава непрекъснато и UTI се повтаря, тогава причината е персистираща инфекция или повторна инфекция в тялото на пациента. Персистирането на инфекцията е повторна поява на UTI от източник в пикочните пътища.При жените персистирането на инфекцията може да бъде причинено от камъни, фистули, дивертикули и други сравнително редки аномалии в развитието на пикочно-половата система. Повторната инфекция на свой ред възниква от източник, който не е свързан с пикочната система. Сред факторите, причиняващи появата на RMI при жени, повторната инфекция е по-често срещана от персистирането на инфекцията. Това не е изненадващо, ако вземем предвид дължината на уретрата при жените и близостта на външния отвор. пикочен каналкъм инфектираната вагинална лигавица.

СЪБИРАНЕ НА ИНФОРМАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

Около 20-40% от жените с клинично значима UTI имат бактериален брой в урината под 105/mL. При пациенти с дизурия по-подходящ праг за определяне на значителна бактериурия е 102/ml от известен патоген в катетеризирана проба от урина. При RMI този патоген най-често е E. coli. Скрининговият тест на урината почти винаги разкрива значителна пиурия, което позволява на лекарите да започнат предварителна терапия. Тестовете на урината също помагат да се разграничи RMI от други невъзпалителни фактори, причинявайки симптомидизурия при жените.

Индикациите за урологични образни изследвания и цистоскопия при жени в пременопауза не са окончателно определени и зависят от възгледите за лечението на това състояние. патологично състояниесе придържа към лекуващия лекар, както и информация за конкретния пациент. Типичният рецидив поради реинфекция най-често се дължи на полов акт и е етиологично свързан с E. Coli. Нетипичните обстоятелства включват инфекция с патогени, разграждащи уреята, обструктивни симптоми, свързани с уриниране, и признаци на засягане на горните пикочни пътища, като болка по протежение на тялото. Подозрение за персистираща инфекция, а не за повторна инфекция възниква, ако UTI се появи отново 2 седмици след края на терапията. Тези обстоятелства трябва да накарат лекаря да вярва, че пациентът има анатомични или структурни промени. Такива пациенти с RMI трябва да бъдат насочени към уролог за задълбочено изследване и лечение.

Както вече беше отбелязано, някои жени имат биологична предразположеност към RMI, в резултат на колонизация на вагината или периуретралните тъкани от фекална микрофлора. Разбирането на този процес доведе до клинични изпитвания на убити чрез топлина вагинални колиформни щампи като средство за имунизиране на пациенти срещу RMI.

Антибиотичната профилактика е най-значимата интервенция за повечето жени. Тъй като 85% от жените с RMI развиват симптоми на първия ден след полов акт, трябва да се опитат профилактични антибиотици след полов акт, преди да се опита „нормалният“ курс на антибиотична терапия. Рандомизирани, двойно-слепи, контролирани проучвания на различни лекарства са доказали ефективността на този подход.

За посткоитална профилактика са тествани ко-тримоксазол, фурадонин, хинолони, цефалоспорини и сулфизоксазол. Първите три от споменатите лекарства дадоха частичен ефект, от което следва, че трябва да се вземе решение за провеждане на по-дълъг курс, ако профилактиката след полов акт е неефективна.

Въпреки че резултатите от използването на антибиотици са успешни, изборът на терапевтичен агент V в такъв случайне е ясно. Сравнителните тестове на ко-тримоксазол и фурадонин дават приблизително същите резултати, въпреки твърдението, че ко-тримоксазолът е способен да провокира селекцията на резистентни модели на чревната и вагиналната микрофлора. Фурадонин, въпреки че не засяга чревната микрофлора, когато дългосрочно лечениеможе да причини необратима белодробна фиброза при някои пациенти и затова някои лекари не препоръчват употребата му. Хинолоните изглеждат малко по-ефективни, въпреки че са по-скъпи. Тези лекарства не само стерилизират урината, но и спомагат за елиминирането на уринарната микрофлора, която обитава уретрата и областите в областта на естествените отвори на тялото.

Ако няма ефект от предотвратяването на инфекция след полов акт, жените получават курс на лечение с продължителност 6-12 месеца.

ЖЕНИ СЛЕД МЕНОПАУЗА

Естрогените, циркулиращи в кръвта, стимулират колонизацията на влагалището от лактобацили. Тези бактерии произвеждат млечна киселина от гликоген, който поддържа ниски стойности на pH във влагалището и този фактор инхибира растежа на много бактерии. При липса на сексуална активност този механизъм е ефективен за поддържане на стерилността на урината.

Според някои доклади 10-15% от жените на възраст над 60 години имат чести инфекции на пикочните пътища. След менопаузата промените в вагинална микрофлорапоради липсата на естрогени, циркулиращи в кръвта, се счита, че те играят ключова роля за възникването на тази значителна зависимост. Поради изчезването на лактобацилите, вагината се колонизира от Enterobacteriaceae, предимно E. Coli.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕНИ В ПЕРИОДА СЛЕД МЕНОПАУЗА

Лечение на RMI при жени от този тип възрастова групатрябва да са насочени към естрогенна заместителна терапия. Резултатите от няколко проучвания с перорален естриол потвърждават ефективността този методпредотвратяване на RMI. Въпреки това, едно голямо контролно проучване показа, че пероралната употреба на естроген е свързана с двойно увеличение на риска от първи епизод на UTI.

Други изводи относно ефективността на системното приложение на естрогени при пациенти във възрастовата група също се оказаха неубедителни. Ето защо наскоро беше проведено рандомизирано, двойно-сляпо контролно изпитване на локален крем с естриол. Тази техника направи възможно значително намаляване на вагиналното pH, увеличаване на колонизацията му от лактобацили и намаляване на колонизиращия брой на Enterobacteriaceae без проява на системни ефекти на естрогените. Особено важно е, че броят на ИПП при тези пациенти е намалял значително в сравнение с плацедо групата.

Локалното приложение на естроген (инжектиране във влагалището) изглежда е първоначалното лечение на избор за много жени след менопауза, въпреки че за много пациенти все още е необходим курс на профилактика с ниски дози антибиотици. Проучвания, проведени в продължение на няколко години, показват дългосрочна ефективност на терапията с много лекарства, но има малко доказателства за повишена бактериална резистентност или повишена токсичност на терапията.

БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Доминирането на RMI сред бременните жени е подобно на модела, наблюдаван сред сексуално активни небременни жени, както и жени преди менопаузата. RMI по време на бременност обаче може да се развие до точката на остър пиелонефрит, който се среща в приблизително 1/3 от случаите. Тази честота може да бъде свързана с дилатация на горните пикочни пътища и в крайна сметка със застой, който често се наблюдава в края на бременността.

Очевидното увеличение на фебрилните инфекции на горните пикочни пътища по време на бременност доведе до необходимостта от по-агресивни мерки за предотвратяване на инфекции на долните пикочни пътища при бременни жени. Сравнителните данни за честотата на инфекции на пикочните пътища при бременни и небременни жени показват, че 43% от жените (развили инфекции на пикочните пътища по време на бременност) са имали инфекции на пикочните пътища преди бременността и това изглежда показва, че общ механизъмразвитие на инфекция при всички жени преди спиране на менструацията, независимо от фактора бременност.

ЛЕЧЕНИЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Предложени са много антибактериални схеми на лечение на RMI по време на бременност. Без съмнение, с асимптоматична бактериурия, пациентите в групата висок риске показана терапия. Мнозина смятат, че трябва да се направи профилактика след лечение на първата UTI по време на бременност, особено ако пациентът има анамнеза за UTI. Оптималният курс на лечение, включително изборът на лекарства и продължителността на лечението, все още се обсъжда. Повечето акушер-гинеколози обаче препоръчват използването на фурадонин или бензилпеницилин.

Както преди менопаузата, когато инфекциите на пикочните пътища се появят след полов акт, е проучена ефективността на посткоиталната антибиотична профилактика като „стартова“ терапия при бременни жени. Тази техника в крайна сметка се оказа толкова ефективна, колкото ежедневната, еднократна терапия. В скорошно проучване на 39 жени, които са имали общо 130 инфекции на пикочните пътища по време на предишните си бременности, само една бременна жена е имала инфекция на пикочните пътища по време на проследяване след започване на терапията. В този случай се използва единична малка доза цефалексин или фурадонин. Предимството на посткоиталната профилактика в сравнение с ежедневната профилактика е използването на минимално количество медикаменти. Изглежда, че употребата на co-trimoxazole или furadonin може да бъде ефективна в този случай, но трябва да се подчертае, че само бензилпеницилин и цефалоспорини са известни като безопасни за употреба през всички етапи на бременността.

Рецидивиращите инфекции (РИ) на долните пикочни пътища (ДПИ) при жените са един от основните и дискутирани проблеми на съвременната урология. Това обстоятелство се дължи на високата честота на рецидивите на това заболяване. Освен това РИ е сложна инфекция, която възниква на фона на анатомични, функционални, хормонални и дисбиотични нарушения на организма.

Разбира се, различни микроорганизми с преобладаване на опортюнистична микрофлора също играят важна роля в развитието на РИ.

Доказани бактериални агенти на етиологичната структура на РИ са грам-отрицателни микроорганизми, главно представители на семейството Enterobacteriaceae, в частност Ешерихия коли, някои щамове Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp.и неферментиращи грам-отрицателни бактерии (NFB). IN последните годиниПоявиха се работи, които показват тенденция за изместване на етиологичната структура към грам-положителна флора, по-специално коагулазо-отрицателни стафилококи (COS). Освен това са проведени редица изследвания, които показват участието на неклостридиални анаеробни бактерии в генезиса на развитието на РИ.

Въпреки това, не всички видове микроби в пикочните пътища са еднакво вирулентни. Вирулентните щамове на бактериите имат специални механизми, които определят техните патогенни свойства, сред които един от най-важните в генезиса на развитието на РИ е адхезията.

Бактериалната адхезия, според много автори, е основната точка в колонизацията на тъканните повърхности на организма гостоприемник. В допълнение, бактериалната адхезия не само насърчава колонизацията на микроорганизми, но също така благоприятства бактериалната инвазия в стената на пикочния мехур. Важни за адхезивната активност на микроорганизмите са: нарушен пермеабилитет или продукция на мукополизахаридно вещество, нарушения на кръвообращението на стената на пикочния мехур, наличието на готови рецептори за взаимодействие с рецепторите на микроорганизмите и намаляване на защитните механизми на стената на пикочния мехур. Колкото повече са нарушени локалните и общи защитни механизми на човешкото тяло, толкова по-голям е патогенният потенциал на бактериалните агенти.

По този начин тежестта на възпалителния процес зависи от състоянието на локалния и общия имунитет, както специфичен, така и неспецифичен. Патологичните промени в имунната система са едно от вероятни причини, водещо до хроничен ходи рецидив на възпалителния процес.

Стандартната терапия за LUT инфекции обикновено включва антибактериални лекарства. Но нито един от антибиотиците не осигурява защита срещу РИ, когато защитните механизми на пикочните пътища са нарушени.

Известно е, че лигавицата на пикочния мехур има бактерицидно действие. Това е доказано преди всичко по отношение на представителите на семейството Enterobacteriaceae, нарушавайки производството на специфични мукополизахариди и секреторен IgA. Освен това с дълготрайни възпалителен процеспроизводството на секреторни инхибитори на бактериалната адхезия, които включват олигозахариди с ниско молекулно тегло, лактоферин, както и протеин на Tamm-Horsfell (THP), е гликопротеин, синтезиран от тубулни епителни клетки на възходящата част на бримката на Henle и извити дистални тубули и се секретира в урината. TCP се намира както на повърхността на епителните клетки, така и в разтворима формав урината. TCP инхибира адхезията E. coli 1-ви тип и E. coli, носещи S-фимбрии.

Факторите на персистиране (FP) на уропатогенните щамове също водят до голяма степен до хронична инфекция. Те включват анти-интерферон, анти-лизозим и анти-комплементарни дейности.

В допълнение, повтарящата се антибактериална терапия насърчава образуването на нови клонинги на бактериални щамове поради трансфера на гени, отговорни за експресията на фактори на патогенност.

В допълнение към бактериите от ПМ, някои антибактериални лекарства, които традиционно се използват за лечение на инфекции на пикочните пътища, могат да нарушат етапите на имунологичната защита. Поради това понякога се налага използването на алтернативни подходи за лечение при наличие на РИ.

По-специално, имуномодулаторната терапия е призната за най-важния елемент в патогенетичната терапия на дразнене на пикочните пътища, което може да предотврати хронично възпаление. Неговите задачи включват стимулиране на фагоцитната активност, нормализиране на баланса на Т-клетъчния компонент на имунитета, стимулиране на образуването на интерферон и синтеза на неспецифични защитни фактори. Затова през последните години се появиха редица публикации, доказващи ползите от имуномодулиращата терапия. Включването на интерферон в комплексното лечение на инфекции на пикочните пътища се дължи на факта, че персистиращите бактериална инфекцияуврежда уроепителните клетки и предотвратява синтеза на техните собствени интерферони. От трите идентифицирани вида човешки интерферон — интерферон алфа, бета и гама — препаратите с интерферон алфа се използват при лечението на латентни форми на NUT инфекции. Сред тях най-известният е Viferon®, комплексно лекарство, съдържащ интерферон алфа 2b, токоферол ацетат и аскорбинова киселина. Има антивирусно, антибактериално и антипролиферативно действие. Директният ефект на лекарството Viferon® върху имунна системапроявява се чрез активиране на естествени клетки убийци, Т-хелпери, увеличаване на броя на цитотоксичните Т-лимфоцити и повишена диференциация на В-лимфоцити. Токоферол и аскорбинова киселинаИзвестно е, че компонентите на Viferon® са антиоксидантна системаи имат мембранно стабилизиращ ефект, насърчават регенерацията на тъканите, подобряват тъканно дишане. Тези обстоятелства правят възможно използването на интерферони, когато, когато пропускливостта на мукополизахаридната субстанция на пикочния мехур е нарушена, е необходима антиоксидантна и регенеративна активност за намаляване на възпалението в стената на пикочния мехур. Доказано е, че ректалното приложение на интерферон алфа 2b осигурява по-продължителна циркулация в кръвта, отколкото при интрамускулно и интравенозно приложение.

Материали и методи.Изследвани са 64 жени с установен хроничен бактериален цистит без анатомо-физиологични нарушения на пикочните пътища. Възрастта на изследваните пациенти е от 27 до 54 години. Изследването се основава на клинични, лабораторни, бактериологично изследване, консултация с гинеколог, ако е необходимо, изстъргване на уретрата и влагалището за полимераза верижна реакцияза да се изключат инфекции, предавани по полов път. Културите на урината и определянето на степента на бактериурия се извършват съгласно общоприетите методи, като се използват аеробни и анаеробни техники за култивиране. Идентифицирането на изолирани щамове микроорганизми се извършва по морфологични, тинкториални, културни и биохимични свойства. Чувствителността на изолираните микроорганизми е определена към 36 антибактериални лекарства.

Като патогенетична терапия, 34 жени (група 1) са получили антибиотична терапия в размер на единична доза фосфомицин трометамол (Monural) в доза от 3 g, а 30 жени (група 2) са получили антибиотична терапия фосфомицин трометамол в същата доза в комбинация с интерферони (Viferon®, ректални супозитории 1 000 000 IU). Viferon® ( рекомбинантен интерфероналфа 2b в комбинация с антиоксиданти) са предписани 1 000 000 IU на ректум 2 пъти на ден с интервал от 12 часа в продължение на 20 дни.

Резултати.Рандомизирането на групите показа тяхната съпоставимост по отношение на възраст, медицинска история и клинични прояви.

Средната продължителност на заболяването и в двете групи е повече от 7 години.

Всички пациенти преди това многократно са приемали различни антибактериални лекарства химични груписъс следващия рецидив на инфекция на пикочните пътища.

40,6% от жените при първите симптоми на заболяването са приемали антибиотици сами, без да се консултират с лекар и лабораторни изследванияурина.

Симптоми, регистрирани при пациентите и в двете групи: болка, често уриниране, спешност, хематурия (Таблица 2).

Водещ симптом при всички изследвани пациенти е болката. За да анализираме интензивността и тежестта на болката, използвахме визуална аналогова скала (VAS) и помолихме пациентите да оценят интензивността на болката, използвайки 5-точкова система: 4 - много интензивна болка, 3 - интензивна, 2 - умерена, 1 - лека, 0 - без болка (Таблица 3).

При всички пациенти е регистрирана левкоцитурия. Индекс< 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Възпалителна реакция, при които броенето на левкоцитите е невъзможно, се наблюдава при 13 (38,2%) пациенти от 1-ва група и при 19 (63,4%) пациенти от 2-ра група. Хематурия се наблюдава при 26,4% от жените в група 1 и при 40% от жените в група 2.

По време на културно изследване в 94% от случаите от урината е изолирана смесена бактериална инфекция, причинена както от факултативни анаеробни, така и от неклостридиални анаеробни бактерии. Средната степен на замърсяване на урината е 106 CFU/ml.

Наблюдавани са статистически значими разлики между първата и втората група след лечението. По-голямата част от жените в група 1 са постигнали бърз клиничен ефект по време на терапията с фосфомицин. Така при 18 (53%) пациенти се характеризира с пълно изчезване на основните симптоми на остър цистит на 3-5 дни от лечението, при 5 (11,7%) пациенти - на 7-ия ден от лечението, въпреки че при 7 (23,5) %) Пациентите запазват клинико-лабораторната картина на остър цистит, което налага повторно предписване на фосфомицин на 10-ия ден от лечението. След повторно предписване на лекарството се постига клинично подобрение - изчезването на симптомите на заболяването и липсата на необходимост от допълнително предписване на антибактериални лекарства, което е отбелязано при 4 (17,6%) пациенти. Въпреки това, 3 жени се нуждаят от продължителна антибактериална терапия със смяна на антибактериалното лекарство.

Във втората група, по време на терапията с Fosfomycin trometamol + Viferon® (ректални супозитории 100 000 IU), във всички случаи се наблюдава регресия на клинико-лабораторните показатели на 5-ия ден от лечението. Но пълното облекчаване на симптомите на остър цистит е регистрирано на 6-ия ден от лечението при 27 (90%) пациенти и при 3 (10%) пациенти до 15-ия ден от лечението след повторно предписване на фосфомицин трометамол.

Ефективността на терапията е оценена след 1, 3, 6 и 12 месеца.

При оценка на ефективността на лечението за 12 месеца, рецидив на инфекцията е отбелязан след 3 месеца при 6% от пациентите в група 1. След 6 месеца повторно лечение е предписано на 17,1% от жените в група 1, спрямо съответно 6,6% от пациентите в група 2. Рецидив на заболяването след 12 месеца е регистриран в 35,3% от случаите при пациенти от 1-ва група, докато във 2-ра група тази цифра е 10%, което показва значително по-висока ефективност на комбинацията от антибактериални лекарства с интерферони, по-специално с лекарството Viferon ®, при лечението на РИ на долните пикочни пътища (фиг.).

Дискусия. Традиционно лечениеантибиотиците могат да помогнат с остра инфекция NMP, но не осигурява дългосрочна защита срещу излагане на радиация.

Анализът на анамнестичните данни показва, че всички изследвани жени по време на антибиотична терапия са отбелязали рецидив на заболяването в рамките на една година. Използване на антибиотици различни групине намали честотата на рецидивите. Установено е също, че някои от изследваните жени независимо са приемали антибактериални лекарства, без да извършват бактериологичен анализ на урината, а нерационалното използване на антибиотици е довело до развитие на резистентност и депресия на имунната система.

В допълнение, в 94% от случаите е открита смесена инфекция, съчетаваща асоциация на микроорганизми от различни бактериални групи с множествена антибактериална чувствителност.

Ето защо е оправдано да се използват алтернативни подходи за лечение или профилактика на РИ, сред които имунотерапията е по-оправдана и доказана днес. Като се има предвид способността на интерферона да повишава производството на имуноглобулини, фагоцитната активност на макрофагите и да потиска пролиферацията на бактериите, използването на интерферон при лечението на RI NMP е оправдано.

Когато интерферонът се използва в комбинация с антибиотици при лечението на РИ, рецидив на заболяването в рамките на 12 месеца е регистриран само при 10% от изследваните пациенти.

заключения

При дразнене на пикочните пътища се нарушават различни имунологични връзки в защитата на стената на пикочния мехур.

Терапията, съчетаваща имуномодулатори и антибиотици, позволява постигане на бързи клинични и лабораторни ефекти при жени с RI NUT.

Получените данни изискват допълнително проучване на въпроса за използването на интерферони за лечение на RI NMP.

Литература

Злушко Е. Н., Белозеров Е. С., Минин Ю. А.Клинична имунология. Санкт Петербург: Питър, 2001.
Лоран О. Б., Петров С. Б., Переверзев Т. С., Синякова Л. А., Винаров А. З., Косова И. В.Ефективността на фосфомицин триметамол при лечението на пациенти с хроничен рецидивиращ цистит // Ефективна фармакотерапия в урологията. 2008. № 4. С. 2.
Меншиков В.В.Лабораторни методи на изследване в клиниката: справочник. М.: Медицина, 1987. 383 с.
Набока Ю. Л., Коган М. И., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Ковалева Е. А.Оценка на микробния фактор при хроничен цистит / VI Руски конгрес « Здравето на човека„С международно участие. Конгресни материали. М., 2010. стр. 83-84.
Набока Ю. Л., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Мирошниченко Е. А., Коган М. И., Василиева Л. И.Етиологична структура и антибиотична чувствителност на уропатогени при хронични рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища // Урология. 2011, № 6. С. 12-15.
Перепанова Т. С.Възможности на билковата медицина при повтарящи се инфекции на пикочните пътища // Ефективна фармакотерапия в урологията. 2010. № 1. С. 6-13.
Пушкар Д. Ю., Зайцев А. В.Модерен възглед за употребата на цефиксим при лечението на инфекция пикочните пътища// Руско медицинско списание. 2010. № 29.
Пушкар Д. Ю., Зайцев А. В.Съвременни възможности за имунопрофилактика на неусложнени инфекции на пикочните пътища.
Стрелцова О. С., Тарарова Е. А., Киселева Е. Б.Употреба на лекарството Lavomax при хроничен цистит // Урология. 2008, № 4.

Х. С. Ибишев,лекар медицински науки, професор

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Държавен медицински университет Рост към Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия,Ростов на Дон

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

L.A.SINYAKOVA, доктор на медицинските науки, професор, M.L.STEINBERG, A.M.PLESOVSKY, RMAPO, Москва

Повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Проблемът с повтарящите се инфекции на долните пикочни пътища (LUTI) при жените, засягащ не само физическо здравежените, но и сексуалният живот на брачната двойка, раждането, в момента не само придобива социален характер, но е и интердисциплинарен. RINUS са чести (всеки 10 жени страдат от хроничен, често рецидивиращ цистит), но само 40% от жените с дизурия развиват хроничен цистит. Недостатъчното познаване на етиологията и патогенезата на RINUS, липсата на алгоритъм за диагностика и лечение и единни подходи към този сериозен проблем сред различни специалисти (уролози, гинеколози, терапевти, дерматовенеролози) водят до неефективност на терапията.

И висока честотаразвитие на рецидиви.

Ключови думи: рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища, дисбиоза, дизурия, хроничен цистит

В по-голямата част от случаите RINUS са вторични, развиващи се на фона на полово предавани инфекции, аномалии в местоположението на външния уретрален отвор, хипоестрогенемия, възпалителни заболяваниятазови органи (PID), ендометриоза, тазова венозна конгестия. За съжаление, лечението най-често се свежда до предписване на различни антибактериални лекарства и лекарите не вземат предвид ролята на ендометриозата, салпингоофорита и херпеса в генезиса на оплакванията на пациента. Неадекватното изследване на пациенти с RINUS (по-специално от терапевти, които не трябва да участват в прегледа и лечението на тези пациенти) влошава проблема и води до развитие на дисбактериоза и вагинална дисбиоза. Хроничен циститпри чести рецидиви може да доведе до развитие на асцендентен пиелонефрит, нарушаване на затварящия апарат на уретералните отвори с поява на везикоуретерален рефлукс, което представлява много по-сериозен проблем. Грешките при лечението на тези заболявания струват скъпо на пациентите. Често в клиничната практика лекарите, без да получават никакъв ефект от антибактериалната терапия, вместо да се опитват да открият причината за развитието и рецидива на заболяването, предписват дългосрочни непрекъснати курсове на лечение с лекарства от различни групи. Продължава въпреки неадекватното лечение

диспареуния, принуждаваща жените да отказват сексуални отношения, което затруднява планирането на бременност. Друг проблем е лечението само на жената и липсата на преглед и лечение на половия партньор.

През 2005 г. предложихме алгоритъм за диагностика и лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, според който е необходимо пациентите да се изследват за наличие на ППИ и аномалии в местоположението на външния уретрален отвор, което налага диференциран подход към лечение на тази категория пациенти и провеждане не само на етиологична, но и на патогенетична терапия (Таблица 1).

IN напоследъкУбедени сме, че посоченият алгоритъм е непълен. От 200 пациенти с дизурия, прегледани в клиниката през последните 3 години, 5 пациенти са диагностицирани с интерстициален цистит, потвърден чрез цистоскопия и морфологично. Въпреки това, някои от тези пациенти никога не са попълвали дневници за уриниране преди да постъпят в клиниката и им е предписана антибактериална терапия за хроничен цистит. Това показва, че лекарите не са запознати с алгоритмите за изследване на пациенти с определени заболявания. Друг проблем е, че когато има изрични клинични признациинтерстициален цистит, цистоскопията се извършва без адекватна (обща) анестезия поради непознаване на лекарите от препоръките на Европейската асоциация по урология, препоръките, разработени от Националния здравен институт на САЩ, както и липсата на разбиране на същността на проблем.

■ Хроничният цистит с чести рецидиви може да доведе до развитие на асцендентен пиелонефрит, нарушаване на затварящия апарат на уретералните отвори с поява на везикоуретерален рефлукс, което е проблем.

И медицински

съвет № 7-8 2011г

Напоследък пациенти с хроничен уретрит и рецидивиращ цистит, които се развиват на фона на вирусни инфекции. Увреждането на органите на отделителната система е вторично, а нарушенията на уринирането в някои случаи възникват поради изразено нарушение нормална микрофлоравлагалището. Ето защо смятаме, че алгоритъмът за изследване на пациенти с дизурия трябва да включва попълване на дневници за уриниране (поне за два дни), петна от уретрата, вагината, цервикален канал, влагалищна посявка за флора и чувствителност към антибиотици задължително количествено определянелактобацили, свързан имуносорбентен анализ(ELISA) с определяне на имуноглобулини G и M за херпес тип 1 и 2 и цитомегаловирус.

Често срещана грешка е, че амбулаторните лекари извършват цистоскопия и не извършват биопсия при откриване на левкоплакия.

Пациентът е диагностициран с "левкоплакия на пикочния мехур" и е ограничен до това. Въпреки това, в зависимост от резултатите от морфологичното изследване, тактиката се променя фундаментално, т.к както плоскоклетъчният папилом, изискващ трансуретрална резекция на пикочния мехур, така и истинската левкоплакия на пикочния мехур (плоскоклетъчна метаплазия с кератинизация - предрак) изглеждат еднакви на външен вид. Плоскоклетъчната метаплазия на епитела на пикочния мехур без кератинизация, която е резултат от хронично възпаление, най-често на фона на урогенитални инфекции, се характеризира с разрушаване на гликозаминогликановия слой на лигавицата на пикочния мехур. Патогенетична терапияв такъв случай-

чай, както при интерстициалния цистит, трябва да е насочен към възстановяване на мукополизахаридния слой. Имайки предвид горното, ние предлагаме следващ алгоритъмдиагноза рецидивиращ цистит (Таблица 2).

Има две субективни причини за увеличаване на дисбиотичните и инфекциозно-възпалителни заболявания на половите органи:

1. Нерационално, често неоснователно антимикробно лечение на несъществуващи заболявания, поради неправилно тълкуване на резултатите от лабораторните изследвания от лекарите, по-специално висококачествена PCR.

2. Самолечение с различни лекарства без рецепта и лекарства с рецептас антимикробно действие.

Лекарствата на избор за лечение на остър цистит, според препоръките на Европейската асоциация по урология от 2010 г., са фосфомицин трометамол, нитрофурантоин, триметоприм-сулфаметоксазол (само в региони, където има резистентност).<20%) (табл.

В тези препоръки флуорохинолоните се класифицират като алтернативни лекарства; употребата на лекарства за остър неусложнен цистит не се препоръчва, т.к. Има прогресивно нарастване на резистентността към флуорохинолони в целия свят. Антибактериалната терапия за рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища не може да бъде емпирична, поради което е показана целенасочена употреба на антибиотици, като се вземат предвид резултатите от бактериологичното изследване на урината. Предписването на уроантисептици не е ефективно, което се дължи на ниската

■ Алгоритъмът за изследване на пациенти с дизурия трябва да включва попълване на уринарни дневници (най-малко за два дни), цитонамазки от уретрата, влагалището, цервикалния канал, вагинална култура за флора и чувствителност към антибиотици със задължително количествено определяне на лактобацили, ензимно свързани имуносорбентен анализ (ELISA) с определяне на имуноглобулини G и M към херпес тип 1 и 2 и цитомегаловирус.

Таблица 1. Алгоритъм за диагностика и лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища

Алгоритъм за диагностициране на рецидивиращ цистит

Алгоритъм за диагностициране на необструктивен пиелонефрит

Внимателно снемане на анамнеза! Идентифициране на рискови фактори: ранно начало на полов живот, честа смяна на сексуални партньори, наличие на инвазивни манипулации, съпътстващи хронични гинекологични заболявания, вагинална дисбиоза

Вагинален преглед

Общ анализ на урината

Общ тест на урината, общ кръвен тест, биохимичен кръвен тест

Култура на урина

Скрининг за ППИ

Ултразвуково изследване на бъбреци, пикочен мехур с определяне на остатъчна урина

Ултразвуково изследване на бъбреците с цветен поток, мощен доплер и пикочен мехур

Цистоскопия с биопсия

Рентгенови изследвания

Преглед от гинеколог

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Таблица 2. Алгоритъм за диагностициране на рецидивиращ цистит

Алгоритъм за диагностициране на рецидивиращ цистит. Анализ на оплакванията на пациентите

Внимателно снемане на анамнеза! Идентифициране на рискови фактори: ранно започване на полов живот, честа смяна на сексуални партньори, наличие на инвазивни манипулации, съпътстващи хронични гинекологични заболявания, вирусни инфекции

(херпес, цитомегаловирус), влагалищна дисбиоза Попълване на дневници за уриниране Вагинален преглед Общ анализ на урина Уринокултура за флора и чувствителност към антибиотици Намазка: уретра, влагалище, цервикален канал Изследване за наличие на ППИ (PCR - уретра, цервикален канал)

ELISA с определяне на имуноглобулини G и M за херпес тип 1 и 2 и цитомегаловирус Култура на вагинален секрет за флора и чувствителност към антибиотици с количествено определяне на лактобацили Ултразвуково изследване на бъбреци, пикочен мехур с определяне на остатъчна урина, матка, придатъци, Доплерография на тазови съдове Цистоскопия с биопсия Преглед от гинеколог

Диагноза Най-често срещан патоген Първоначална емпирична терапия (2003) Първоначална емпирична терапия (2010)

Остър, неусложнен цистит E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Флуорохинолони Триметоприм-сулфаметоксазол* (само в региони, където има резистентност<20% для E. т1л)

Фосфомицин трометамол Нитрофурантоин

Ампицилин Фосфомицин трометамол

Нитрофурантоин Флуорохинолон (алт.) (избягвайте при неусложнен цистит, когато е възможно)

Таблица 4. Опортюнистична микрофлора на биопсии на пикочния мехур

103-105 RUTSI (n=34) Способност за образуване на биофилми (n=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Proteus mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vesicularis 3

тъканни концентрации на лекарства и висока резистентност към тях на основните причинители на инфекции на пикочните пътища.

И РОЛЯТА НА БИОФИЛМА В ЕТИОПАТогенезата на РУТУРАЛНАТА инфекция на пикочните пътища

Сега в целия свят се признава, че основната форма на съществуване на бактериите в естествени условия е биофилмът. Те се срещат в повече от 80% от случаите на хронични инфекциозни и възпалителни заболявания, което ни позволява да изложим концепцията за хроничните заболявания като болести на биофилма.

До 60% от инфекциите (инфекции на дихателните и пикочните пътища, остеомиелит, ендокардит, инфекциозни усложнения при кистозна фиброза и др.) се причиняват от сесилни форми.

майка на бактериите. Образуването на биофилми на мястото на възпалението води до хронифициране на инфекциозния процес и е придружено от незадоволителни резултати от антибиотичната терапия. Най-подходящите видове бактерии,

И медицински

СЪВЕТ № 7-и 2011г

Тези, които образуват биофилми при инфекции са стафилококи, представители на семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., както и микоплазми от различни видове.

Друго доказателство е наблюдението по време на бактериологично изследване на биопсични проби от лигавицата на пикочния мехур, получени в нашата клиника по време на цистоскопия при пациенти с RINUS.

При изследване на 38 биопсии на пикочния мехур в 89% от случаите (n=34) е получено увеличение на опортюнистичната микрофлора от 103-105 CFU (Таблица 4).

Биофилмът е структурирана общност от бактериални клетки, затворени в самостоятелно произведена полимерна матрица и прилепнали към инертни или живи повърхности. Съдържа голям брой бактерии, потопени в междуклетъчния матрикс, покрити с мембрана, състояща се от двулипиден компонент, полизахариди и протеини. Билипидният слой на повърхностната обвивка на общностите съдържа повече кардиолипин и по-малко лизофосфолипиди от мембраните на бактериалните клетки, което придава на тази структура повишена здравина.

Образуването на биофилми е сложен динамичен процес, състоящ се от няколко етапа: първият е фиксирането на планктонните бактериални клетки към повърхността - адхезия, вторият е пролиферацията на прилепналите клетки с образуването на първични колонии, както и абсорбцията на планктонни клетки във филма, а третият е колонизацията на биотопа и образуването на матрица с отделянето на бактериалните клетки от биофилма и последващото им разпространение.

Адхезията към биологични повърхности (тъканни клетки, съдови стени) се дължи на специфичното взаимодействие на адхезинови протеини или лектини на фимбриите на екзоплазмения компартмент на бактериалната клетка с рецептори или определени области на повърхността на мембраните на клетката гостоприемник.

Матрицата на биофилма може да попречи на скоростта на дифузия на някои антибиотици и други биоциди, в зависимост от биохимичния състав и метаболитната активност на населението. Например, аминогликозидите дифундират през матрицата за доста дълго време, а флуорохинолоните лесно проникват през тази бариера. Проблемът с повишената устойчивост на биофилмите към действието на антимикробните лекарства има няколко аспекта: дифузионна бариера; способността на бактериите да натрупват извънклетъчни ензими в матрицата, които унищожават антибиотиците; агрегиращият характер на биофилмите, свързан с намаляване на откритата повърхност на клетките - физическата недостъпност на молекулите; резистентен клетъчен фенотип. Намаленият метаболизъм на микроорганизмите в биофилма води до поява на антибиотична толерантност.

Образуването, растежът и миграцията на планктонни клетъчни форми за колонизация в биофилми се регулират от

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

популационно ниво чрез механизми на междуклетъчна комуникация. Quorum sensing (QS) е процесът на колективна координация на генната експресия в популация от бактерии, медиирайки специфично клетъчно поведение. Комуникационните механизми за предаване на мобилни генетични елементи по време на инфекциозни лезии правят възможно разпространението на гени на антибиотична резистентност, вирулентност и допълнителни физиологични способности с максимална скорост.

Всички фактори на имунната защита допринасят за елиминирането на бактериални клетки извън биофилмите (планктонни форми), но антителата, комплементните протеини и фагоцитните клетки не са в състояние да проникнат през екзополизахаридния слой. Антибиотиците са способни да проникнат през тази бариера и да унищожат микроорганизмите в самия биофилм, но оцелелите персистерни клетки с тяхната висока толерантност и способност за оцеляване остават непокътнати.

Известно време след прекратяване на антибиотичната терапия започва синтезът и натрупването на антитоксини в персистерните клетки, цитотоксините се неутрализират и всички биологични процеси се активират. За макроорганизма този процес е придружен от хронична инфекция, появата на явни признаци на заболяването, свързани с повторно активиране на имунната система и действието на вирулентните фактори на бактериалните клетки.

Получените данни отчасти обясняват причините за неефективността на антибактериалната терапия, т.к Повечето антибактериални лекарства, използвани за лечение на RINUS, не проникват в биофилмите, но действат

само върху планктонни форми на бактерии. Системните флуорохинолони и фосфомицин трометамол имат доказана способност да проникват през биофилми. Нарастващата резистентност на основните причинители на инфекции на пикочните пътища към флуорохинолони ни принуждава да ограничим тяхната употреба и следователно показанията за употреба на фосфомицин трометамол в дълги курсове (веднъж на всеки 10 дни в продължение на 3 месеца) се разширяват.

Лечението на RINUS трябва да бъде патогенетично обосновано и да включва:

■ корекция на анатомични нарушения;

■ лечение на ППИ;

■ корекция на хормонални нарушения;

■ посткоитална профилактика;

■ лечение на възпалителни и дисбиотични гинекологични заболявания;

■ корекция на хигиенни и сексуални фактори;

■ корекция на имунни нарушения;

■ локално лечение.

Спазването на принципите на патогенетичната терапия е доказала своята ефективност. Необходимо е обаче да се помни и предупреди пациентите, че транспонирането на външния уретрален отвор при пациенти с вагинална ектопична уретра не елиминира уретрита, а само създава анатомични условия, благоприятни за по-ефективно лечение.

Като се има предвид, че в по-голямата част от случаите при млади пациенти, които са страдали от RINUS дълго време, особено на фона на урогенитални инфекции, плоскоклетъчната метаплазия на епитела без кератинизация се открива при биопсия, алгоритъмът на патогенетична терапия трябва да включва методи на лечение, насочени за възстановяване на гликозаминогликановия слой на лигавицата на пикочния мехур: вливане на хепарин в пикочния мехур на дълги курсове (3 месеца), интравезикално приложение на Uro-Gyal, използване на Longidase. Препоръчително е да се извършват инстилации, докато пациентите приемат Canephron®N, който, имайки многопосочен ефект (антибактериално, противовъзпалително, спазмолитично, диуретично), е доказал своята ефективност и добра поносимост като терапевтично и противорецидивно средство. Продължителността на употребата на Canephron®N за RINUS трябва да бъде 3 месеца. Едно от важните предимства на лекарството е неговата висока безопасност, потвърдена от експериментални и клинични данни, вкл. и по време на бременност (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

След адекватно лечение на РУИН се налага продължително, индивидуално подбрано про-

■ Образуването на биофилми на мястото на възпалението води до хронифициране на инфекциозния процес и е съпроводено с незадоволителни резултати от антибиотичната терапия. Най-важните видове бактерии, които образуват биофилми по време на инфекции, са стафилококи, представители на семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., както и микоплазми от различни видове.

И медицински

СЪВЕТ № 7-и 2011г

Промяната на разработените алгоритми позволява успешното им използване в клиничната практика, намалява броя на диагностичните грешки и подобрява резултатите от лечението.

ЛИТЕРАТУРА

1. Косова И.В. Ролята на урогениталните инфекции в етиологията на цистита и необструктивния пиелонефрит при жените: дис. ...канд. пчелен мед. Sci. - М., 2005.

2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Алгоритъм за диагностика и лечение. - М., МВР. - 2008, стр. 29.

3. Бланко М.Г. Устойчивост на уропатогенна Escherichia coli в лицето на множество антибиотици / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimicrob. Агенти Chemother. - 2010. - кн. 54, № 5. - С. 855-1863.

4. Киров С.М. Диференциация и разпръскване на биофилм в мукоидни изолати на Pseudomonas aeruginosa от пациенти с кистозна фиброза / С. М. Киров, // Микробиология. - 2007. - № 153. - С. 3264-3274.

5. McAuliffe L. Образуване на биофилм от микоплазмени видове и неговата роля в устойчивостта и оцеляването на околната среда / L. McAuliffe, // Microbiology. - 2006. - № 152. - С. 913-922.

6. Биофилми, инфекция и антимикробна терапия / изд. J.L. Темпо,. - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 p.

7. Донлан Р.М. Биофилми: Механизми за оцеляване на клинично значими микроорганизми / R.M. Донлан, Дж. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - кн. 15, № 2. - С. 167-193.

8. Луис К. Загадката на устойчивостта на биофилм / К. Луис // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - кн. 45, № 4. - С. 999-1007.

9. H.ibya N. Антибиотична резистентност на бактериални биофилми / Niels H.ibya, // Int. J. of Antimic. Агенти. - 2010. - № 35. - С. 322-332.

10. Jian L. Бактериална резистентност към антимикробни средства: Механизми, генетика, медицинска практика и обществено здраве / L. Jian, // Biot. Нека да. - 2002. - Том 24, № 10. - С. 801-805.

11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa увеличава образуването на мултилекарствени толерантни персистерни клетки в отговор на кворум-чувствителни сигнални молекули / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - кн. 192, № 7. - С. 1946-1955.

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ