1. Палпацията се извършва с дланите на двете ръце, които са поставени строго
симетрични области на гръдния кош в супраклавикуларните области.
2. Пациентът е помолен да произнесе думата "тридесет и три", "трактор".
3. След това ръцете се поставят в субклавиалните области и пациентът също произнася думата
супраскапуларен, междулопатичен.
Стъпка осма: Аускултация (auscultatio) - слушане на звукови явления, които възникват по време на механичната работа на вътрешните органи.
Аускултацията на белите дробове се извършва в определена последователност с дълбоко дишане: по протежение на предната повърхност на гръдния кош в супраклавикуларните области, след това в субклавиалната и по-долу; в горните части на аксиларната област, постепенно премествайки стетоскопа надолу; отзад над шиповете на лопатките, в междулопатъчните области и над долните части на белите дробове.
Звуковите явления, които се чуват по време на този процес, възникващи във връзка с акта на дишане, се наричат дихателни звуци (murmura respiratoria). Има 2 основни 0 и 2 допълнителни 0 или второстепенни дихателни звука.
Основните дихателни шумове са везикуларни, бронхиални и трудно дишане. Допълнителните симптоми включват хрипове, крепитус и шум от плеврално триене.
Везикуларно дишане. Отслабеното везикуларно дишане показва недостатъчно подаване на въздух към аускултираната област на белите дробове поради локална хиповентилация (наличие на течност или въздух в плеврална кухина, пневмосклероза, бронхиална обструкция) или с обща хиповентилация (белодробен емфизем). Везикуларното дишане също е отслабено от дебелия слой тъкан в гръдната стена при затлъстяване.
Повишеното везикуларно дишане показва хипервентилация, както обща (физическа активност), така и локална (компенсаторна хипервентилация на някои части на белия дроб, докато хиповентилация на други).
Слушането на бронхиалното дишане над белите дробове става възможно, когато се появи солидна зона от уплътнен въздух между големия бронх и мястото на аускултация. белодробна тъканили резонираща кухина: лобарна пневмония, компресия на белия дроб до корена с хидроторакс, белодробен абсцес, комуникиращ с бронха. В последния случай дишането може да наподобява звука, който се получава при духане върху гърлото на празна бутилка. Този тип дишане се нарича "амфорично".
Трудно дишане. - патологичен вариант на основния респираторен шум, който възниква при стесняване на лумена на бронхите и удебеляване на перибронхиалната тъкан. Стесняването на малките бронхи затруднява излизането на въздуха от алвеолите, повишава вибрациите на бронхиалните стени, а уплътняването на перибронхиалната тъкан прави по-доброто провеждане на тези вибрации към периферията. В този случай се чува по-грубо вдишване, отколкото при везикулозно дишане, а цялото издишване е равно по обем на вдишването. Трудно дишане се наблюдава при остър бронхиолит, хроничен бронхит.
Хрипове (хрипове). - допълнителни дихателни звуци, които се появяват в трахеята и бронхите по време на патология. Въз основа на механизма на образуване и звуково възприятие хриповете се разделят на мокри и сухи.
Мокри хриповеса причинени от натрупване на течни храчки в бронхите или в кухините, комуникиращи с тях (например, белодробен абсцес). По време на вдишване въздухът преминава през тази течност, образувайки мехурчета, сякаш го разпенва. Звуците, които се появяват при спукване на въздушни мехурчета, се чуват при аускултация като хрипове. Влажни хрипове се чуват главно при вдишване, по-рядко при издишване. Размерът на образуваните въздушни мехурчета зависи от калибъра на бронхите или размера на кухината, поради което влажните хрипове се разделят на малки, средни и големи мехурчета.
Влажни хрипове с фини мехури се чуват най-често при бронхопневмония, белодробен инфаркт и в началната фаза на белодробен оток. Хрипове със средни мехурчета се откриват при хиперсекреторен бронхит и бронхиектазии. Локални хрипове с големи мехурчета се чуват над относително големи кухини, съдържащи течност и комуникиращи с бронхите (каверна, белодробен абсцес).
Разпространените хрипове с големи мехурчета се появяват в късната фаза на развитие на белодробен оток на фона на обилни хрипове със средни и фини мехурчета.
Влажните хрипове могат да бъдат силни или тихи. Звучните се чуват при удебеляване на белодробната тъкан (пневмония, кухина). Безшумни влажни хрипове се образуват при наличие на течен секрет в лумена на бронхите без уплътняване на околната белодробна тъкан (бронхит, конгестия в белодробното кръвообращение).
Сухи хриповесе образуват в бронхите и представляват провлечени звуци с различен музикален тембър. Делят се на бръмчащи и свистящи. Бръмчащите хрипове дължат появата си на звука във въздушния поток на нишковидни мостове от храчки, образувани в лумена на големи и средни по размер бронхи, когато са възпалени.
хриповевъзникват в резултат на неравномерно стесняване на малките бронхи, причинено от техния спазъм и подуване на лигавицата. Те са най-характерни за пристъп на бронхиална астма.
Крепитус. (crepitare - скърцане, хрущене) - съпътстващ дихателен шум, който се образува, когато стените на алвеолите са по-овлажнени от обичайното и са загубили своята еластичност и се чува изключително на височината на вдъхновение като кратък звук "светкавица" или " експлозия”. Наподобява звука, който се получава при месене на кичур коса близо до ухото с пръсти.
Крепитацията понякога е трудно да се разграничи от фините бълбукащи влажни хрипове. За разлика от последния, той се чува само в самия край на вдъхновението и не се променя след кашлица. Обикновено крепитусът е признак на лобарна пневмония, придружаваща фазите на появата и резорбцията на ексудат и понякога може да се чуе в самото начало на развитието на белодробен оток.
Плеврално триене. възниква при сух плеврит, когато повърхността на плеврата става неравна, грапава поради фибринови отлагания и по време на дихателни екскурзии на плевралните слоеве се появява характерен звук, напомнящ скърцане на огънато парче кожа или скърцане на сняг. Понякога звучи като крепитус или фини хрипове. В този случай трябва да се помни, че шумът от плеврално триене се чува и в двете фази на дишане, засилва се при натискане на гръдния кош със стетоскоп и продължава при симулиране на дихателни движения със затворен нос и уста.
При аускултация на белите дробове в области с тъп перкусионен звук се определя бронхофония. - слушане на шепот на гърдите, когато пациентът произнася думи със съскащи и свистящи звуци, например „шестдесет и шест“, „чаша чай“. Обикновено бронхофонията е отрицателна. В случай на уплътняване на белодробната тъкан, образуването на кухина в белия дроб, когато се подобри провеждането на звука, се оказва положително, т.е. изговорените думи стават чуваеми. По същество бронхофонията е акустичният еквивалент на вокалните тремори, т.е. провеждане на звукови вибрации от ларинкса по въздушния стълб на бронхите до повърхността на гръдния кош. Следователно, положителната бронхофония се открива едновременно с тъп ударен звук, повишен гласов тремор, както и с появата на бронхиално дишане.
ЛАБОРАТОРНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
Изследване на храчки. При изследване на храчки се определя общото им количество за денонощие и общият вид (серозен, гноен, кървав, гнилостен). Сутрешната храчка се взема за изследване. Обикновено микроскопията в храчките разкрива левкоцити, червени кръвни клетки, плоски епителни клетки и слузни нишки.
Първа стъпка: Преди да вземете проба, трябва да изплакнете устата си, пробите се вземат най-добре рано сутрин.
Стъпка втора: Пациентите, които не могат да отделят достатъчно храчка, могат да бъдат подпомогнати чрез пулверизиране на хипертоничен физиологичен разтвор.
Стъпка трета: Пробите от храчка трябва да съдържат повече храчка, отколкото слюнка. При малки деца можете да опитате да вземете храчки за изследване по време на кашлица.
Стъпка четири: Ако необходимото количество храчки не може да бъде получено чрез тези методи, тогава се прибягва до стомашна промивка или аспирация на съдържанието му. По време на сън трахеобронхиалното съдържимо продължава да изтича във фаринкса, откъдето може да бъде погълнато. Поради намалената киселинност на стомашния сок по време на сън, стомашният аспират, получен в ранните сутрешни часове, съдържа чести секрети от трахеобронхиалното дърво и е подходящ за приготвяне на намазки и получаване на култура на киселинно-устойчива микрофлора. По този начин се изследват промивните води за съдържание на туберкулозни бацили, които идват от белите дробове и бронхиалното дърво. За изследване за туберкулоза храчките се събират в стерилна бутилка за 1-3 дни. Това може да се направи само с по-големи деца. Пациентът отхрачва храчките и като ги изплюе в бутилката, веднага я затваря със стерилна запушалка.
Стъпка пета: Отхрачваната храчка се счита за секрет на трахеобронхиалния тракт, но това не винаги е така. Наличието на алвеоларни макрофаги в него служи като доказателство, че идва от алвеолите. Ресничките епителни клетки могат да присъстват както в назофарингеалния, така и в трахеобронхиалния секрет, въпреки че най-често се откриват в храчките. Голям брой клетки от сквамозен епител често се откриват в съдържанието на назофаринкса и устната кухина. Храчките могат да съдържат и двата вида клетки; Те попадат в него от устната кухина. С оцветяването на Райт, големи алвеоларни макрофаги и мононуклеарни клетки (понякога многоядрени, но не полиморфонуклеарни) с богата цитоплазма се оцветяват в синьо. Те лесно се различават от люспести клетки, които имат вид на пържено яйце.
Липсата на полиморфонуклеарни левкоцити в оцветените по Райт натривки от храчки и адекватен брой макрофаги е аргумент срещу бактериалната природа на процеса в долните дихателни пътища и намаляването на неутрофилната функция. Откриването на еозинофили ни позволява да мислим за алергичния характер на заболяването. С помощта на оцветяване с желязо в макрофагите могат да се видят гранули хемосидерин, което предполага възможност за хемосидероз.
Стъпка шеста: Държани бактериологично изследванехрачки за туберкулозни микобактерии, пневмококи, стрептококи, стафилококи, гъбички. Изследват се петна, оцветени по Грам, за наличие на микрофлора. Бактериите, разположени в или в съседство с макрофагите и неутрофилите, са важни за оценка на възпалителния процес в белите дробове. Появата на интрануклеарни или цитоплазмени включвания, които могат да се видят в намазки, оцветени по Райт, е типична за вирусна пневмония. Гъбичните форми на инфекция се откриват чрез оцветяване на храчките по Грам.
При някои заболявания на дихателната система в храчките могат да се открият редица образувания, които имат диагностична стойност. Това са еластични влакна по време на разграждането на белодробната тъкан (туберкулоза, абсцес), кристали на Шарко-Лейден (безцветни, заострени, лъскави ромби, състоящи се от протеинови продукти, освободени по време на разпадането на еозинофилите - при бронхиална астма), спирали на Kurschmann (мукозни спирали- формирани образувания - при астматичен бронхит и бронхиална астма), туморни клетки (големи с големи ядра, наподобяващи гранулирани топки), актиномицетни друзи (под микроскоп се появяват под формата на централна топка с разминаващи се лъчисти лъскави нишки с колбовидни удебеления на край). Кристалите на хематоидина под формата на тънки игли и кафяво-жълти ромбични пластини могат да се открият в храчките в случаите, когато кръвта след белодробен кръвоизлив не се освобождава с храчки веднага, а известно време по-късно. Диагнозата на белодробния ехинокок се извършва чрез наличието на неговите елементи в храчките под формата на мехурчета или кукички.
Изследване на плеврална течност (Pl). Обикновено плевралната кухина съдържа малък обем течност (<15мл). Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и не воспалительной (транссудат). Эти формы выпота дифференцируют по различным критериям, в том числе по содержанию в жидкости белка: экссудаты - выше 30г/л, транссудаты -до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, съотношение на LDH в плевралната течност към серумния LDH >0,6, LDH в плевралната течност >2/3 от нормалната граница на серумния LDH. Ексудатът се характеризира със специфично тегло над 1015, положителна реакция на Ривалта (мътност на течността при добавяне на слаб разтвор оцетна киселина). Цитологично в ексудата се откриват левкоцити, еритроцити и злокачествени клетки. Общият брой на левкоцитите е по-нисък диагностична стойност, обаче се смята, че при трансудат от 1 литър има по-малко от 10 10 9 левкоцити, а при ексудат от 1 литър има повече от 10 10 9 левкоцити. Левкоцитната формула е информативна в два случая: преобладаването на неутрофили (75%) показва първичен възпалителен процес, лимфоцити (> 50%) - хроничен ексудативен излив (туберкулоза, уремичен или ревматоиден плеврит, злокачествени новообразувания). Еозинофилен плеврален излив се среща при белодробен инфаркт, нодозен периартериит, както и при паразитни и гъбични заболявания. Хеморагичният характер на течността се придава от наличието на повече от 5-10 10 9 еритроцити на литър (кървавият цвят на течността се наблюдава при добавяне на 1 ml кръв към нея), наблюдава се при травми (хемоторакс), хеморагични диатеза, злокачествени новообразувания и белодробна емболия. Хилоторакс (натрупване на лимфа в плевралната кухина) се причинява от механично увреждане на гръдния канал, лимфосаркома, туморни метастази, туберкулоза заден медиастинум, лейомиоматоза.
Определянето на съдържанието на глюкоза в плевралната течност е важно за определяне на причината за излив. Съотношение на глюкозата в плевралната течност към нивата на кръвната захар под 0,5 може да се счита за ненормално. Ниското съдържание на глюкоза в плевралната течност стеснява диференциалната диагноза на причините за ексудативен излив до 6 патологични процеса: парапневмоничен излив и предимно емпием, при който съдържанието на глюкоза е почти винаги ниско, ревматоиден плеврален излив, туберкулозен плеврален излив (<1,65 ммоль/л), волчаночный плеврит, разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (>160 единици на 100 ml) в случаи на комбинация от плеврален излив с остър или хроничен панкреатит, с руптура на хранопровода (значително повишение поради слюнчената амилаза) и с злокачествени тумори. Стойността на pH на плевралната течност обикновено корелира с нивата на глюкозата. Ниска стойност на pH (под 7,0) се установява при плеврален емпием, колагеноза и руптура на хранопровода. При пациент с пневмония, усложнена от плеврален излив, такава стойност на рН на плевралната течност показва гнойния характер на процеса. По-специфичен метод за изследване на плевралната течност е изследването на LE клетки (за лупусен плеврит) и ревматоиден фактор (за ревматоиден излив). При тези заболявания в излива се откриват и ниски нива на комплемент. В млечна плеврална течност се изследва съдържанието на мазнини. Култулажните изследвания на плевралната течност се извършват, когато тя е гнойна или гнилостна, за да се изолират аеробни или анаеробни микроорганизми (спринцовка с 20 ml течност незабавно се затваря и се изпраща в лабораторията за анаеробно култивиране). При туберкулозен плеврит в 30% от случаите се наблюдава изолиране на чиста култура.
Оценка на функцията на външното дишане при дихателна недостатъчност.
Изследването на функцията на външното дишане (PEF), заедно с изследването на състава на артериалната кръв, дава възможност да се оцени тежестта и понякога естеството на патологичния процес.
Белодробен обем и капацитет.При изследване на белодробни обеми и капацитети най-важно е да се оценят следните показатели (нормалните им стойности обикновено са в диапазона 80-120% от правилните стойности):
1. Общ белодробен капацитет - обемът на въздуха в белите дробове след завършване на възможно най-дълбокото вдишване.
2. Остатъчен белодробен обем - Обемът на въздуха в белите дробове след максимално дълбоко издишване.
3. Жизнен капацитетбелите дробове - обемът на издишания въздух, чиято стойност се определя от разликата между общия белодробен капацитет и стойността остатъчен обембели дробове.
4. Функционален остатъчен капацитет на белите дробове – обемът на въздуха в белите дробове в покой, т.е. след завършване на тихо издишване.
Жизнен капацитет на белите дробовеможе да се измери с помощта на спирометър (“Pneumoscreen”, “Vincotest”): пациентът напълно издишва въздуха след максимално дълбоко вдишване. Поради факта, че други обеми и капацитет включват част от въздуха, който остава в белите дробове дори след максимално дълбоко издишване, за оценката им се използват по-сложни методи, по-специално методът на разреждане на хелий, методът на общата плетизмография.
Скорост на въздушния поток.Скоростта на въздушния поток обикновено се измерва при извършване на маневра за принудително издишване, т.е. издишайте с максималната възможна сила и скорост от нивото на общия белодробен капацитет до остатъчния белодробен обем.
Обемът на въздуха, напълно издишан по време на тази маневра, се нарича форсиран експираторен капацитет (FVC), а обемът на въздуха, издишан през първата секунда на издишването, се нарича форсиран експираторен обем за 1 секунда. (FVC 1). За да се оцени скоростта на въздушния поток, обикновено се изследва съотношението на тези два показателя (FVC 1 \ FVC), чиято стойност е при наличие на бронхиална обструкция и забавяне на обемната скорост на издишване (обикновено това съотношение трябва да бъде под 95% от правилната стойност).
Дифузионен капацитет на белите дробове.Това отразява скоростта на преминаване на газ от алвеолите към капилярното легло на белите дробове, в зависимост от парциалното напрежение (налягане) на газа от двете страни на алвеоларно-капилярната мембрана.
За да се оцени дифузионният капацитет на белите дробове, се изследва съотношението на скоростта на преминаване на CO през алвеоларно-капилярната мембрана към градиента на алвеоларно-капилярното напрежение на този газ. Определянето на разликата в концентрациите на CO във вдишания и издишания въздух дава възможност да се изчисли скоростта на неговата абсорбция, а алвеоларната концентрация на CO се изчислява въз основа на определянето на концентрацията му в издишания въздух в края на издишването (стойността на концентрацията на CO в плазмата на белодробните капиляри обикновено се пренебрегва). Въглеродният окис се свързва сравнително бързо и лесно с хемоглобина в кръвта (210 пъти по-активен от кислорода), следователно при вдишване преходът му от въздуха на алвеолите към белодробните капиляри ще се определя не само от движението му през алвеоларния- капилярна мембрана, но и от съдържанието на хемоглобин в кръвта.
Дифузионният капацитет на белите дробове е нарушен по време на патологични процеси, водещи до намаляване на общата площ на обмен на газ и / или намаляване на обема на кръвта в капилярното легло на белите дробове, например с емфизем, интерстициални белодробни заболявания ( пневмония, инфилтративна туберкулоза и др.), както и патология на белодробните съдове. При заболявания на дихателните пътища без засягане на белодробния патенхим (например бронхиална астма, хроничен бронхит) дифузионният капацитет на белите дробове като правило не се променя.
При анализиране на промените в показателите за физическа активност се разграничават две основни опции (или комбинация от тях): обструктивен вариант, характеризиращ се с намаляване на скоростта на въздушния поток поради обструкция на дихателните пътища и ограничителен вариантхарактеризиращ се с ограничаване на белодробните обеми.
С обструктивен вариантнарушение на дихателната функция се характеризира с намаляване на обемната скорост на издишване. В този случай е възможно увеличаване на остатъчния белодробен обем и съотношението RV\TLC (повече от 33%) поради ранно експираторно затваряне (колапс) на дихателните пътища.
Основният признак на нарушена дихателна функция според рестриктивния тип на дихателната функция е намаляването на белодробните обеми и капацитет, главно TLC VC.
Различни форми на увреждане на паренхима на белите дробове и гръдния кош, както и невромускулна патология, се проявяват чрез рестриктивен вариант на нарушена дихателна функция. Намаляването на дифузионния капацитет се наблюдава по-често при интерстициални белодробни заболявания, а високи стойности на RV могат да се наблюдават при слабост на дихателните мускули или тежки аномалии (деформации) на гръдния кош
Физическите методи включват постурален дренаж, вибрационен масажИ физиотерапия. Постуралният дренаж спомага за подобряване на изтичането на слуз от засегнатите области, което се осигурява чрез поставяне на пациента в специални позиции (позиция на Квинке и др.). Постуралният дренаж е показан за всички пациенти с хронична пневмония, дори ако има само леко отделяне на храчки.
Постуралният дренаж е промяна в позицията на тялото, за да се улесни изтичането на слуз и храчки. (А) Дрениране на апикалните сегменти на десния бял дроб. (B) Дрениране на медиалния и латералния сегмент на десния бял дроб. (B) Дрениране на апикалните сегменти на левия бял дроб. (D) Дрениране на базалните сегменти и трахеята. Последният метод е особено важен при постоперативен период, но, за съжаление, често невъзможно
Ефективността на постуралния дренаж се увеличава, когато се комбинира с вибрационен масаж. Техниката на вибрационен масаж за малки деца се състои в нанасяне на ритмични удари върху гръдния кош с върховете на пръстите на едната ръка или с пръста на другата ръка на изследователя, поставени по протежение на междуребрието. При по-големи деца вибрационният масаж се извършва чрез ритмично потупване на гърдите над засегнатата област със сгъната под формата на лодка длан.
ФУНКЦИОНАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Флуорография- метод на рентгеново изследване с фотографиране на филм със специална приставка. Удобен е за масови прегледи по време на медицински прегледи.
Основни показания за рентгеново изследване на дихателните органи:
1) клинично обосновани подозрения за пневмония и други бронхопулмонални и плеврални процеси, които изискват радиологично изясняване на тяхното присъствие и характер;
2) анамнестични признаци на претърпян бронхобелодробен процес, чието обостряне или последствия могат да причинят симптомите на настоящото заболяване;
3) промени клинични проявленияразвито бронхопулмонално заболяване (остро или хронично), което може да изисква промени в тактиката на лечение);
4) случаи на клинично съмнение за синузит и всички случаи на рецидивиращи, продължителни и хронични бронхопулмонални процеси, независимо дали е имало предварителна консултация с отоларинголог (рентгенография на параназалните синуси);
5) внезапни промени в състоянието при пациенти с белодробни заболявания.
Последователност на употреба и възможности за рентгеново изследване на белите дробове.Флуороскопията и рентгенографията на белите дробове не изискват специална подготовка на пациента и могат да се извършват с почти всяко рентгеново диагностично оборудване. Всеки от тези методи има своя собствена резолюция и възможности. Методите не са еквивалентни по отношение на облъчването на тялото. Рентгенографията на гръдния кош е свързана с най-ниското ниво на радиация. При флуороскопията интегралната погълната доза е 10-15 пъти по-висока от дозата при еднократна рентгенография.
Диагностичните възможности на тези методи също са различни.. Най-много информация може да се получи от радиографията.
Такава рентгенова снимка позволява :
1) оценка на конституционните характеристики на гръдния кош и неговата симетрия, степента на въздушност на белодробната тъкан като цяло и в отделни части на белите дробове, естеството на белодробния модел, включително неговите малки елементи, структурата на корените на белите дробове, размера на лобовете и приблизително сегментите на белите дробове, позицията, размера и конфигурацията на медиастиналните органи, ширината на лумена на трахеята и главните бронхи и тяхното положение, състоянието и положението на куполите на диафрагмата и състоянието на костофреничния и кардиофренния синуси;
2) идентифициране на: възпалителни процеси в белите дробове и тяхната приблизителна локализация и разпространение, плеврални промени, промени в лимфните възли, промени в медиастиналните органи, които причиняват определени респираторни симптоми или са свързани с тях;
3) изясняване на необходимостта от допълнителни изследвания и разработване на план за това. В повечето случаи една рентгенова снимка е достатъчна за поставяне на правилната диагноза. В изолирани случаи става необходимо да се идентифицират редица функционални симптоми: подвижност на куполите на диафрагмата, изместване на медиастинума по време на дишане и др., Информацията за която може да бъде получена чрез трансилюминация.
Първа стъпка: Рентгенография на гръдния коше едно от най-достъпните и често провеждани изследвания за белодробни заболявания. Рентгеновият метод позволява динамично проследяване на хода на заболяването. Достъпно и информативно диагностични методивключва рентгенография на гръдния кош. За да се сведе до минимум вредното излагане на радиация, е необходимо пациентът да се постави в подходяща позиция и да се използва защитни устройства. В повечето случаи рентгенографията обикновено се прави в задна предна и странична проекция, като пациентът е в изправено положение и поема дълбоко въздух. Ако има съмнение за излив в плевралната кухина, изследването се извършва в легнало положение на пациента. Рентгеновите снимки в този случай са трудни за дешифриране, ако свободната течност се намира както в плевралната кухина, така и зад нея. Косите изгледи могат да помогнат за оценка на състоянието корен от бял дроби зоната, разположена зад сърцето, докато върхът на белия дроб е по-ясно видим в лордозна позиция на пациента.
На рентгенова снимка малките бронхи се виждат само когато стените им са уплътнени. При фокална пневмонияобластите на потъмняване са замъглени, неясни и малки по размер; при конфлуентна пневмония огнищата са големи. Значително намаляване на прозрачността на белите дробове под формата на непрекъснато равномерно потъмняване се наблюдава при лобарна пневмония на лоб (обикновено от едната страна) или няколко сегмента на белия дроб (сегментна пневмония). Конгестията и белодробният оток се характеризират рентгенографски с равномерно потъмняване на белодробните полета и повишен белодробен модел. Корените на белите дробове са рязко очертани и понякога пулсират. Масивни лезии (повече от 5 cm в диаметър) могат да бъдат причинени от интерлобарен излив, белодробен абсцес, белодробен инфаркт, киста, вторични отлагания. Наличието на добре дефинирани възли с диаметър над 0,5-1 cm се установява по-често в следните случаи: туберкулоза, саркоидоза, гъбични инфекции, множествени абсцеси, множество метастатични лезии, хидатидни кисти, ревматоидни възли, синдром на Каплан, Wegener грануломатоза, артериовенозни малформации. Многобройни и твърде малки (по-малко от 5 mm) възли (такива лезии включват също интерстициални структури, определени като пчелни пити или ретикуларни структури) най-често се наблюдават при алергичен или фиброзиращ алвеолит, саркоидоза, милиарна туберкулоза, бронхопневмония, пневмокониоза, хистоплазмоза, идиопатична хемосидероза - ze бели дробове, метастатични отлагания, хистиоцитоза X. Ясно, добре очертано, закръглено изчистване показва фокален булозен емфизем, кухина, изпразнен абсцес. Последният също се характеризира с наличието на хоризонтално ниво на течността и по-плътни стени. Кухини и кисти се наблюдават в следните случаи: туберкулоза, кавернозна пневмония (особено стафилококова и причинена от Klebsiella), абсцеси (аспирационни, септични емболи), бронхогенна или секвестрирана киста, кистозна бронхиектазия, хидатидни кисти, кавернозни инфаркти, тумори. Повишена дифузна прозрачност в двете белодробни полета се наблюдава, когато те са силно напълнени с въздух при астма и емфизем. Едностранно увеличаване на прозрачността се наблюдава при синдрома на MacLeod, когато страда в ранна детска възраст вирусна инфекцияводи до недоразвитие на дихателните пътища и васкулатурата в един лоб или бял дроб. При пневмоторакс площта, заета от газов мехур, се определя от яркото изчистване на белодробното поле и отсъствието на белодробен модел. Компресираният бял дроб (отличаващ се от сравнителната плътност на сянката и липсата на белодробен модел) и медиастиналните органи се изместват към здравата страна поради положителното интраторакално налягане върху болната страна. Алвеоларни непрозрачности - меки, "пухкави" непрозрачности се наблюдават по-често при белодробен оток от кардиогенен или друг произход. Те се наблюдават при синдром на дихателна слабост и при редица други състояния: белодробен оток, алвеоларен кръвоизлив, алвеоларна протеиноза, пневмония (пневмоцистоза, вируси), алвеоларен клетъчен карцином, появата на течност в плевралната кухина, в зависимост от нейното количество, води до намаляване на прозрачността на белия дроб. Голямо количество от него рязко намалява прозрачността на белия дроб и избутва медиастиналните органи към здравата страна.
Електрорентгенография. Методът на електрорадиографията се основава на получаване на рентгеново изображение върху селенова плака (вместо рентгенов филм) с възможност за многократно използване и прехвърляне на изображението. върху обикновена хартия за целите на документацията. Предимствата на метода са скоростта на получаване на информация, рентабилността и възможността за по-структурно идентифициране на основните детайли на белодробния модел и корените на белите дробове (изображението става сякаш ретуширано). Но при оценката на състоянието на белодробната тъкан електрорентгенограмата е по-ниска от конвенционалната снимка.
Все още няма общ опит с използването на електрорадиография в детската пулмология. Може да се предположи, че този метод ще намери признание в случаите на бърза диагностика, до голяма степен замествайки флуороскопията, както и при оценката на основните етапи на динамиката на непосредствения следоперативен период.
КТ
Томография. Същността на метода е по-ясно идентифициране на определен слой от органи и тъкани върху филма поради неподвижността на проекцията на избрания слой по отношение на филма и замъгляване на изображението на слоевете, разположени пред и зад него. Индикациите са да се изясни топографията и структурата на патологичния участък, открит на рентгеновата снимка.
Първа стъпка: Повечето рентгенови диагностични апарати, оборудвани с томографска приставка, позволяват изследване в хоризонтално положение на пациента по гръб или настрани. Тази позиция отговаря на целта на изследването в по-голямата част от случаите.
Стъпка втора: В някои случаи, например, за изолиране на аксиалния слой на средния лоб или лингуларните сегменти се използват наклонени проекции на томограми.
Стъпка трета : За получаване на томограми във вертикално положение се използват специално проектирани томографи.
Стъпка четири: Необходимостта от задържане на детето възниква при изучаването на малки и неспокойни деца. Устройството, описано в раздела „Рентгенография“, също отговаря на тези цели. При липсата му е необходима помощта на персонала на клиниката или родителите.
Стъпка пета: За да могат малките деца да свикнат с обстановката и да не се плашат от движението на тръбата и шума, се препоръчва да направите едно или две празни движения.
За да се намали експозицията на пациента и едновременно да се получат изображения на няколко слоя, се използва специална касета Simultan. Изображението, получено върху първия филм на такава касета, съответства на нивото, зададено на скалата на томографа. Слоят, разположен на 1 cm по-долу, се показва на втория филм и т.н. Трябва да се помни, че някои касети Simultan, например произведени в Чешката република, имат интервал между филмите от 1,2 cm.
Преди да се направи томограма, е необходимо да се обмисли реалността на получаването на качествен продукт. Факт е, че децата, които не задържат дъха си (обикновено деца под 3 години), успяват да направят 1-2 дихателни цикъла по време на експозицията, което рязко влошава яснотата на изображението.
Томографията никога не трябва да се използва като метод за изследване, т.е. ако на радиографията няма зона, подозрителна за патология. Липсата на яснота на характера на сянката на рентгеновата снимка често се дължи на лошото качество на последната. Не се препоръчва да се прибягва до томография, докато не се получи изображение с добро качество. Ако при оценка на клиничните данни и конвенционалното образно изследване стане ясно, че ще е необходима бронхография, тя трябва да се извърши първо, след което необходимостта от томография може вече да не е необходима.
Методът на компютърната томография може да помогне за подробно изследване на структурата на вътрешните органи и техните взаимоотношения. Въпреки това, той е скъп и изисква по-дълго време на експозиция. КТ ви позволява да изследвате подробно състоянието на медиастиналните органи, тъканите на корена на белия дроб, да визуализирате трахеобронхиалното дърво (вижте аномалии в структурата на бронхите и бронхиектазии). КТ също е показан за образуване на кухина, откриване на калцификация на лезия, идентифициране на були, чужди тела, локализиране и определяне на границите на лезиите, откриване на интрапулмонарни метастази, оценка на интрапулмонални съдове, аномалии на аортата.
Първа стъпка: Трябва да се помни, че томограмите се извършват с пациента в легнало положение, следователно посоката на плевралната течност, нивата на течността и очертанията се променят и не е задължително да повтарят тези на директно изображение.
Някои индикации за компютърна томография при рудоклетъчни заболявания: предоперативна оценка на медиастинални и хиларни възли; скрининг за далечни метастази в черния дроб, надбъбречните жлези и мозъка; търсене на множество нодуларни удебеления на белите дробове; идентифициране на сложни плеврални лезии; определяне на медиастинални маси; изследване на съдови лезии на белите дробове и медиастинума (с контраст); оценка на разпространението на емфизема; определяне на местоположението и размера на бронхиектазията; диагностика на промени в интерстициума на белите дробове, облитериращ бронхиолит и кистозна фиброза, белодробен оток, белодробни кръвоизливи.
Ядрено-магнитен резонанс (NMR). Индикациите за метода са същите като за КТ. Предимството на ЯМР метода е липсата излагане на радиация, което е особено важно в педиатричната практика. При използване на ЯМР се извършва подробно изследване на тъканните структури на трахеята и големите бронхи, медиастинума, корена на белите дробове и състоянието на гръдния кош. Визуализират се и големите съдове, техните размери и анатомични връзки с дихателните пътища. ЯМР помага за разграничаване на възпалителния процес от фиброзата.
БРОНХОГРАФИЯ.
Получаването на бронхограми включва въвеждане в Въздушни пътищарентгеноконтрастно вещество. Понастоящем бронхографията се извършва по-рядко от преди, което се дължи на намаляване на честотата на бронхиектазии и тяхното хирургично лечение поради развитието на фиброоптична бронхоскопия.
Първа стъпка: Бронхографията се извършва чрез въвеждане на рентгеноконтрастно вещество през канала на фиброоптичен бронхоскоп или чрез катетър, поставен по същия начин като бронхоскопа.
Основните индикации за бронхография са следните::
– Хроничен или продължителен възпалителен процес в бронхопулмоналната система при наличие на признаци на органично увреждане на бронхите и белодробния паренхем;
– Рецидивиращ или хроничен възпалителен процес в определени области
При патологични състояниядихателните органи, вокалните тремори могат да бъдат увеличени или отслабени и дори изобщо да не бъдат открити . При уплътняване на белия дроб се наблюдава засилване на вокалния тремор. Причините за уплътняване могат да бъдат различни: лобарна пневмония, туберкулоза, инфилтрация на белия дроб, компресия на белия дроб в резултат на натрупване на въздух или течност в плевралната кухина. Но предпоставка за това е свободното преминаване на въздух в дихателните пътища.
Натрупвания в плевралната кухина на течност или газ, които отдалечават белия дроб от гръдния кош и абсорбират звукови вибрации, разпространяващи се от глотиса по бронхиалното дърво;
Когато луменът на бронхите е напълно блокиран от тумор;
При слаби, изтощени пациенти, поради отслабване на дишането им
Със значително удебеляване на гръдната стена (затлъстяване) .
Семиотика на промените в перкуторния звук от белите дробове.
1. Тъпост (скъсяване)перкуторният звук над белите дробове се основава на намаляване на обема на въздуха в белия дроб:
а) с ексудация в кухината на алвеолите и инфилтрация на междуалвеоларните прегради (фокална и особено конфлуентна пневмония);
б) с пневмосклероза, фиброзна белодробна туберкулоза;
в) с ателектаза;
г) при наличие на плеврални сраствания или облитерация на плевралните кухини;
д) със значителен белодробен оток, кръвоизлив в белодробната тъкан;
е) когато белодробната тъкан се компресира от плеврална течност над нивото на течността, дъното на линията Соколов-Дамойзо;
ж) с пълно запушване на голям бронх, тумор.
2. Тъп ("бедрена тъпота")перкуторният звук се наблюдава при пълна липса на въздух в цял лоб или част от него (сегмент) при лобарна пневмония в стадий на уплътняване, при образуване на голяма кухина, пълна с възпалителна течност в белия дроб, при ехинококова киста, гнойна вродена киста при белодробен абсцес, при наличие на течност в плевралните кухини.
3. тимпаниченоттенък на перкусионен звук се появява, когато въздухът на белите дробове се увеличи и в тях се появят патологични кухини: емфизем, абсцес, туберкулозна кухина, с разпадане на тумор, бронхиектазии, пневмоторакс.
4. В кутияперкусионният звук е силен ударен звук
с тимпаничен нюанс се открива, когато въздушността на белодробната тъкан се увеличи и нейната еластичност намалява.
5. Метален перкуторен звук е характерен за големи кухини в белите дробове.
6. Звукът на „пукано грахово зърно“ е вид тих, тракащ звук, който се долавя при перкусия на голяма повърхностна кухина, която комуникира с бронха през тесен отвор, подобен на цепка.
Семиотика на дихателните променишум
1, Наблюдава се физиологично затихване на дихателния шум
с удебеляване на гръдната стена поради прекомерното развитие на нейните мускули
или повишено отлагане на мазнини в мастната тъкан.
2. Патологичното отслабване на дишането може да бъде причинено от:
а) значително намаляване на общия брой на алвеолите в
в резултат на атрофия и постепенна смърт на междуалвеоларните бариери
док и образуването на по-големи мехурчета, които не могат да се срутят
при издишване се губи еластичността на белодробната тъкан (белодробен емфизем);
б) подуване на алвеоларните стени и намаляване на амплитудата
техните колебания по време на вдъхновение (в начална фазаи етапът на разрешаване на пневмония, когато има нарушение само на еластичната функция на алвеолите, но няма ексудация и уплътняване;
в) намаляване на притока на въздух в алвеолите през дихателните пътища (стеснение на ларинкса, трахеята, възпаление на дихателните пътища
мускули, междуребрени нерви, фрактури на ребрата, тежка обща слабост)
адинамия на пациента;
г) недостатъчно подаване на въздух към алвеолите през дихателните пътища в резултат на образуването на механично препятствие в тях (например, когато луменът на големите бронхи е стеснен от тумор
или чуждо тяло);
д) изместване на белия дроб чрез натрупване на течност и въздух в плеврата;
д) удебеляване на плеврата.
3. Учестеното дишане може да се появи при вдишване, издишване или и в двете фази на дишането. Повишеното издишване зависи от затрудненото преминаване на въздуха през малките бронхи, когато луменът им се стеснява (възпалително подуване на лигавицата или бронхоспазъм). Дишането, при което се засилват фазите на вдишване и издишване, се нарича трудно дишане и се наблюдава при рязко и неравномерно стесняване на лумена на малките бронхи и бронхиолите поради възпалителен оток на лигавицата (бронхит).
4. Бронхиалното дишане при физиологични условия се чува добре над ларинкса, трахеята и в местата, където бифуркацията на трахеята се проектира върху гръдния кош. Основното условие за извършване на бронхиално дишане на повърхността на гръдния кош е уплътняването на белодробната тъкан: запълване на алвеолите с възпалителен ексудат, кръв, компресия на алвеолите, когато течността или въздухът се натрупват в плевралната кухина и притискат белия дроб към неговата корен, заместване на въздушната белодробна тъкан със съединителна, пневмосклероза, карнификация на белодробния лоб.
6. Амфоричното дишане се появява при наличие на кухина с гладка стена с диаметър 5-6 см, свързана с голям бронх (подобно на шум, ако духате силно над гърлото на празен стъклен или глинен съд).
7. Металният оттенък на дишането наподобява звука, който се получава при удар с метал, който може да се чуе при отворен пневмоторакс.
Семиотика допълнителни шумове при шофиране
1. Сухи (хрипове, бръмчене) хрипове възникват поради стесняване на лумена на бронхите, причинено от: а) спазъм на бронхиалните мускули; б) подуване на бронхиалната лигавица по време на развитието на възпаление в нея; в) натрупване на вискозни храчки в лумена на бронхите; г) пролиферация на фиброзна (съединителна) тъкан в стените на бронхите; д) колебания на вискозни храчки, докато се движат в лумена на големи и средни бронхи по време на вдишване и издишване (поради вискозитета си по време на движение на въздуха по бронхите, храчките могат да бъдат изтеглени под формата на нишки, които се залепват за противоположните стени на бронхите и се разтягат от движението на въздуха, осцилиращ като струна. Сухите хрипове са чуват се както във фазите на вдишване, така и на издишване.
По този начин сухите свистящи и бръмчащи хрипове са характерни за бронхит, особено обструктивен бронхит, в началната фаза на възпалителния процес, бронхиална астма, фиброзиращ бронхит.
2................................................. ................................................. ...... ........ Влажните хрипове се образуват главно в резултат на натрупването на течни секрети (храчки, едемна течност, кръв) в лумена на бронхите и преминаването на въздух през този секрет с образуването на въздушни мехурчета с различен диаметър. Тези мехурчета, проникващи през слоя течен секрет в свободния от течност лумен на бронхите, се пукат и издават особени звуци под формата на пращене. Влажни хрипове се чуват както във фазата на вдишване, така и на издишване. Но тъй като скоростта на движение на въздуха през бронхите във фазата на вдишване е по-голяма, отколкото във фазата на издишване, влажните хрипове ще бъдат малко по-силни във фазата на вдишване. В зависимост от калибъра на бронхите, в които възникват, влажните хрипове се делят на дребномехурчести, средномехурчести и едромехурчести.
Следователно влажните хрипове са характерни за бронхит във фазата на разрешаване на възпалителния процес, бронхиолит и белодробен оток.
3. Крепитусът, за разлика от хриповете, се появява в алвеолите, появява се само на височината на вдъхновение под формата на пукащ звук и прилича на звука
който се получава чрез триене на малък кичур коса над ухото.
Основното условие за образуване на крепитус е натрупването в
в лумена на алвеолите малко количество течен секрет. При това състояние във фазата на издишване алвеоларните стени се слепват, а във фазата на интензивно вдишване се разпадат с характерен звук. Следователно крепитусът се чува само в края на инспираторната фаза и е характерен за пневмония и белодробен оток.
4. Шумът от плеврално триене е характерен за фиброзния (сух) плеврит.
Също така е необходимо да се прави разлика между хрипове, които се образуват в белодробната тъкан, и телени хрипове, чийто източник са горните дихателни пътища. За разграничаване можете да използвате следните свойства на проводимите хрипове: те са ясно чуваеми над носа и устата и се извършват върху лопатките и спинозните процеси на гръдните прешлени.
палпация
Метод за изследване, използващ докосване, температурно усещане с палпиращи пръсти.
Дефинирано:
1. Температура, плътност, влажност и вибрации на тъканите (пулсация);
2. Чувствителност (болка) на части от тялото;
3. Физически свойства на вътрешните органи или патологични образувания (локация, размер, граници, форма, повърхност, подвижност или изместване).
Условия: позиция в зависимост от органа, който се палпира, фелдшерът е отдясно на пациента с лице към него, мускулният слой трябва да е възможно най-отпуснат, ръцете на изследващия трябва да са топли, ноктите трябва да бъдат късо подстригани, движенията трябва да бъдат внимателни .
Видове: -повърхностен– ориентировъчен изглед – изпълнява се с длан, поставена плоско върху тялото или крайника.
Дълбок- изпълнява се само с пръсти, използвайки значителен натиск. Видове дълбока палпация:
Проникване: един или два пръста се притискат във всяка точка на тялото, за да се определят точките на болка;
Бимануално – с двете ръце (бъбреци);
Push-подобни - за определяне на гласуването на плътни тела - черен дроб, далак - те произвеждат тремори;
Плъзгане, според Образцов - върховете на пръстите проникват по-дълбоко постепенно, по време на отпускането на мускулния слой, което се случва при всяко издишване, и, достигайки дълбочината при издишване, се плъзгат в посока, напречна на оста на изследвания орган. Органът се притиска към задната повърхност коремна стена.
Перкусии.
Потупване - потупване на области на тялото и определяне на физическите свойства на перкутираните органи и тъкани по естеството на възникващите звуци.
· Директно – потупване със среден или показалец по ребрата на гръдния кош при малки деца – произвеждат се неясни, неточни звуци.
· Индиректно – потупване с пръст върху пръст.
· Сравнителна – сравнение на звуците на органи, разположени симетрично от дясната и лявата страна.
· Топографски – определяне на граници, размери, конфигурация.
Перкусионни звуци от 3 вида:
Ясен - интензивен, отчетлив, ясно различим - върху тъкани, съдържащи определено количество въздух - бели дробове;
Тимпан (барабан) – силен и продължителен, органи, съдържащи значително количество въздух – черва
Тъп, тъп, слаб, тих - при перкусия на безвъздушни меки органи и тъкани - черен дроб.
Тъпостта на перкуторния звук (съкращаване) е междинна позиция между ясен и тъп.
Пръстът на плесиметъра се притиска по цялата му дължина към перкутираната повърхност, без да се докосват съседни пръсти. Използва се като чук среден пръстдясна ръка, свита под прав ъгъл. Ударни удари от чист до тъп звук. Пръстът на плесиметъра е инсталиран успоредно на границата на очакваната тъпота. Границата на органа е отбелязана по външния ръб на пръста - плесиметъра, обърната към органа, който издава чист звук.
Силноперкусия - определя дълбоко разположени органи и тъкани.
Тихокогато звукът от ударите е едва доловим. При определяне на границите на абсолютна тъпота на сърцето, определяне на границите на белите дробове и др.
Аускултация (слушане)
Оценка на звукови явления, възникващи в органи и съдове по време на тяхното функциониране. Широко използван при изследване на белите дробове и ss.
1. Директно - слушане на част от тялото чрез прилагане на ухото.
2. Индиректно - с помощта на стетоскоп, фонендоскоп, стетофонендоскоп.
Условия:
2. Мълчание.
3. Съблечен до кръста.
4. Леко навлажнете обилното окосмяване и се обръснете.
Трябва да се изпълнява в изправено или седнало положение. Сърцето се слуша допълнително в легнало положение, от лявата страна, под ъгъл 45, след физическа дейност;
Главата на фонендоскопа приляга плътно към повърхността. Стетоскопът не трябва да се поставя върху ребрата, лопатките или други костни образувания.
Дрехите и ръцете на пациента не трябва да докосват звънеца;
Слушане със същия инструмент.
Лимфните възли се определят главно чрез палпация. При палпиране обърнете внимание на размера, болезнеността, консистенцията, сцеплението помежду си с кожата. Използвайки пръстите на цялата ръка, притискайки ги към костите. Подчелюстна, брадична, предна и задна околоушна, тилна, предна и задна шийна, супраклавикуларна, субклавиална, аксиларна, лакътна, ингвинална, подколенна. Обикновено те не са осезаеми. Увеличава се при инфекции, кръвни заболявания, тумори.
Определяне на периферен оток и асцит.
Дланите се поставят върху симетрични области на гръдния кош и след това пациентът е помолен да произнесе силно няколко думи, които съдържат буквата „r“.
Супрадорзални области, интерскапуларни, под ъглите на лопатката, по протежение на аксиларните линии отгоре надолу, отпред - супраклавикуларни, области на големия гръден мускул, долностранни участъци.
Перкусия на белите дробове
Положението на пациента е вертикално.
Топографски –определяне на границите на белите дробове, ширината на върховете (полето на Крениг), подвижността на долния ръб на белите дробове.
Първо се определят долните граници. Отгоре надолу по симетрични топографски линии. Вляво не се определя от 2 линии - периостернална и средноключична.
пръстът се поставя успоредно на междуребрените пространства.
Парастернална – V m/r
Средноключична – VI r
Предна аксиларна – VII r
Средна аксиларна – VIII r
Задна аксиларна – IX r
Скапулар – X r
Паравертебрално – XI гр. прешлен
Височината на върховете отпред, песиметърът на пръста е монтиран успоредно на ключиците в супраклавикуларните ямки, изместен нагоре и медиално. Обикновено 3-4 см над ключиците.
Височината на върховете отзад - песиметърът на пръста е монтиран успоредно на шиповете на лопатките, перкусиран нагоре и навътре.
Полета на Kroenig - плесиметърен пръст се монтира в средата на трапецовидния мускул по предния му ръб, след което се перкутира навътре и навън до тъпота. Обикновено 5-6 см.
Подвижност - долната граница при дълбоко вдишване и дълбоко издишване се определя от 3 линии - средноключична, средна аксиларна, скапуларна. Вдясно 2. Подвижността по средноключичните и скапуларните линии е 4-6 cm, по средните аксиларни линии – 6-8 cm.
Сравнителнаперкусии. Обикновено има еднакъв ясен белодробен звук в симетрични зони отдясно и отляво. Отпред, в трети м/р и надолу, сравнителна перкусия не се извършва. След това се извършва в страничните области и отзад (в надлопатъчните, междулопатъчните и субскапуларните области
Аускултация на белите дробове
Слуша се изправен или седнал. Аускултацията също трябва да бъде сравнителна. Слушането се извършва по области (супраклавикуларна, област на големия гръден мускул, долностранни участъци на предната повърхност на гръдния кош, аксиларни области (ръце зад главата), странични повърхности на гръдния кош). На задната повърхност - супраспинозни области, интерскапуларни (кръстосани ръце на гърдите), под ъглите на лопатките и долностранни области.
Основни дихателни звуци:
· Везикуларно дишане - звукът "f", ако леко поемете въздух, той се чува нормално.
· Бронхиално дишане - звукът "х", може би в областта на манубриума на гръдната кост, горната част на междулопаточното пространство. В други райони не се чува нормално.
Бронхофония.
Бронхофонията е метод на изследване, който включва слушане на гласа, който се извършва на гръдния кош и неговата чуваемост се оценява чрез аускултация. Използват се думи със съскащи звуци – чаша чай.
Над непроменените бели дробове при нормални условия се чуват само отделни звуци на фрагменти. Фразата в синдрома на уплътняване може да бъде чута изцяло.
Аускултация на сърцето
Звуците, които възникват, когато сърцето се свива и вибрира неговите структури, се наричат сърдечни звуци.
Аускултацията се извършва в изправено и легнало положение, при необходимост - отляво, отдясно, след физическо натоварване. Първият звук се появява в началото на систолата, поради което се нарича систолен. Вторият звук се появява в началото на диастолата, поради което се нарича диастолен.
Чуват се сърдечни клапив низходящ ред на честотата на тяхното увреждане
· . Митралната клапа е върхът на сърцето.
· Аортна клапа – във 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост.
· Белодробна клапа – във 2-ро междуребрие в левия ръб на гръдната кост.
· Трикуспидна клапа – в основата на мечовидния израстък.
· Боткин предложи 5-та точка за слушане на аортната клапа - 3-то междуребрие вляво на ръба на гръдната кост.
В допълнение към звуците по време на аускултация на сърцето могат да се чуят допълнителни звуци, наречени шумове. . Чуват се шумовеорганични (свързани с увреждане на клапите, сърдечния мускул, стесняване на отворите) и функционални (не са свързани, по-често при малки деца, променливи, не винаги чуваеми, не водят до нарушаване на интракардиалната хемодинамика и общото кръвообращение).
· По фаза сърдечен цикъл:
· Систолни – възникват в систола между 1-ви и 2-ри тон.
· Диастолни – възникват в диастола между 2-ри и 1-ви тон.
· Шумовете могат да бъдат екстракардиални: шум от перикардно триене и др.
ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ
ПРОВЕРКА
Целта на изследването е да се определят статико-динамичните характеристики на гръдния кош, както и външните показатели на дишането. За да характеризирате гръдния кош, определете: 1) формата на гръдния кош (правилна или неправилна), 2) вида на гръдния кош (нормостеничен, хиперстеничен, астеничен, емфизематозен, паралитичен, рахитичен, фуниевиден, скафоид), 3) симетрията на двете половини на гръдния кош, 4) симетрия на дихателните екскурзии на двете половини на гръдния кош, 5) изкривяване на гръбначния стълб (кифоза, лордоза, сколиоза, кифосколиоза), 6) дихателна екскурзия на гръдния кош на нивото на IV ребро .
Освен това се оценяват следните дихателни показатели: 1) дали пациентът диша през носа или през устата, 2) вида на дишането: гръдно (ребрено), коремно (диафрагмално или смесено), 3) ритъм (ритмичен или аритмичен), 4 ) дълбочина (повърхностна, средна дълбочина, дълбоко), 5) честота (брой вдишвания за 1 минута).
ПАЛПАЦИЯ
Целта на изследването е да се определи: 1) болка в гърдите, 2) резистентност в гърдите, 3) вокален тремор.
Определяне на болка в гърдите.
Извършва се в седнало или изправено положение на пациента. По-често палпацията се извършва с двете ръце едновременно, като върховете на пръстите на двете ръце се поставят върху симетрични области на гръдния кош. По този начин се палпират последователно супраклавикуларните области, ключиците, субклавиалните области, гръдната кост, ребрата и междуребрените пространства, след това страничните части на гръдния кош и след това супра-, между- и субскапуларните области. Когато се идентифицира област на болка, тя се палпира по-подробно, ако е необходимо с двете ръце (за идентифициране на хрускане на фрагменти от ребра, крепитус) и се отбелязва промяна в болката на височината на вдишване, издишване и огъване на торса към болезнената и здравата страна. За да се разграничи болката, причинена от увреждане на мускулите на гръдния кош, мускулите се улавят в гънката между големия и показалците.
При определяне на болезнеността на спинозните процеси и паравертебралните области е по-добре да използвате палеца на дясната ръка.
Определяне на съпротивлението на гърдите.
Определя се съпротивлението на гръдния кош при компресия. В този случай пациентът стои или седи, а лекарят е отдясно на пациента.
Изследователят (лекарят) поставя дясната ръка с палмарната повърхност върху предната гръдна стена напречно на нивото на тялото на гръдната кост, а лявата ръка върху задната гръдна стена, успоредно на дясната ръка и на същото ниво.
След това гърдите се компресират. При определяне на съпротивлението на гръдния кош в страничните му части ръцете са разположени отдясно и отляво аксиларни областина симетрични зони. Ако изследващият забележи, че гръдният кош се компресира лесно, тогава се посочва еластичността (податливостта) на гръдния кош. Ако гръдният кош не е компресиран, тогава се посочва неговата твърдост (устойчивост на компресия). Гърдите, когато са компресирани в страничните части, са по-гъвкави, отколкото когато са компресирани отпред назад.
Треперенето на гръдния кош над проекцията на белите дробове се определя, когато пациентът произнася думи със звука r. Треперенето на гръдния кош се проверява едновременно с двете ръце върху симетрични области на гръдния кош, последователно отпред и отзад. При определяне на вокален тремор отпред пациентът е в изправено или седнало положение. Лекарят е разположен пред пациента, с лице към него.
Изследващият поставя двете си ръце с изправени и затворени палмарни повърхности върху симетрични участъци на предната гръдна стена надлъжно, така че върховете на пръстите да са в супраклавикуларните ямки. Върховете на пръстите трябва да бъдат леко притиснати към гърдите. Пациентът е помолен да каже високо тридесет и три. В този случай лекарят, фокусирайки се върху усещането в пръстите, трябва да получи вибрация (тремор) под тях и да определи дали треперенето е еднакво и под двете ръце. След това лекарят променя позицията на ръцете, като поставя дясната ръка на мястото на лявата и лявата ръка на мястото на дясната, като предлага отново да каже тридесет и три силно. Той отново определя усещането под ръцете си и сравнява степента на треперене под двете ръце. Въз основа на такова двойно изследване окончателно се установява дали гласовият тремор е еднакъв и върху двата върха или преобладава над единия от тях. Позицията на ръцете се променя, за да се елиминира влиянието на асиметрията в чувствителността на ръцете върху резултата от изследването. По същия начин гласовият тремор се проверява отпред в субклавиалните области, страничните участъци и отзад в над-, между- и субскапуларните области.
Този метод на изследване позволява палпация за определяне на проводимостта на звуковите вибрации към повърхността на гръдния кош. При здрав човек гласовият тремор в симетрични области на гръдния кош е същият, но при патологични състояния се открива асиметрия (усилване или отслабване) на него.
ПЕРКУСИИ
Целта на перкусията е да се определят: 1) фокуси
Перкусията се разделя на сравнителна и топографска.
Сравнителна перкусия.
Чрез последователно нанасяне на перкуторни удари със същата средна сила върху симетрични области на гръдния кош над проекцията на белите дробове се оценяват и сравняват физическите характеристики на перкуторния звук (сила, продължителност, височина) над тях. В случаите, когато е възможно грубо да се локализира страната на лезията (десен или ляв бял дроб) въз основа на оплаквания и данни от прегледа, сравнителната перкусия трябва да започне с здрава страна. Сравнителната перкусия на всяка нова симетрична област трябва да започне от същата страна. В този случай позицията на пациента е седнала или изправена, а позицията на лекаря е изправена.
Перкусия на гръдния кош над белите дробове се извършва в определена последователност: отпред, отстрани, отзад.
● Отпред: ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати, лекарят стои отпред вдясно от пациента. Започнете перкусията с горни секциигръден кош. Пръстът на песиметъра се поставя в надключичната ямка успоредно на ключицата, средноключичната линия трябва да пресича средата средна фалангапръстов песиметър. С помощта на пръст с чук се нанасят удари със средна сила върху пръста на песиметъра. Пръстът на песиметъра се премества в симетричната надключична ямка в същата позиция и се нанасят удари със същата сила. Перкуторният звук се оценява във всяка точка на перкусия и звуците в симетрични точки се сравняват. След това с пръст с чук се нанасят удари със същата сила по средата на ключиците (в този случай ключиците са естествени плесиметри). След това изследването продължава с перкусия на ниво 1-во междуребрие, 2-ро междуребрие и 3-то междуребрие. В този случай пръстът на песиметъра се поставя върху междуребрието, посоката му е успоредна на ребрата. Средата на средната фаланга е пресечена от средноключичната линия, пръстът на песиметъра е леко притиснат в междуребрието.
● В страничните части: Ръцете на пациента трябва да бъдат сключени и повдигнати на главата му. Лекарят застава пред пациента, с лице към него. Пръстът на песиметъра се поставя на гърдите в подмишницата (интеркостално пространство). Пръстът е насочен успоредно на ребрата, средата на средната фаланга се пресича от средната аксиларна линия. След това се извършва перкусия на симетричните странични области на гръдния кош на нивото на междуребрените пространства (до VII-VIII включително).
● Отзад: Пациентът трябва да кръстоса ръце на гърдите си. В същото време лопатките се разминават, разширявайки междулопаточното пространство. Перкусията започва в супраскапуларните области. Пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбнака на лопатката. След това те перкусия в interscapular пространство. Пръстът на песиметъра се поставя върху гърдите успоредно на линията на гръбначния стълб в края на лопатките. След перкусия на интеркосталното пространство гръдният кош се перкутира под лопатките на нивото на VII, VIII и IX междуребрие (пръстът на песиметъра се поставя върху междуребрието успоредно на ребрата). В края на сравнителната перкусия се прави заключение за хомогенността на перкуторния звук в симетрични области на белите дробове и неговите физически характеристики (ясен, белодробен, тъп, тимпаничен, тъпо-тимпаничен, тъп, квадратен). Ако се открие патологичен фокус в белите дробове, чрез промяна на силата на перкусионния удар можете да определите дълбочината на неговото местоположение. Перкусионният удар с тих удар прониква на дълбочина 2-3 cm, със средна сила - до 4-5 cm и силен перкусия - до 6-7 cm.
Свързана информация.
Зареждане...