15122 0

U kliničkoj praksi utvrđuju se sljedeće promjene srčanih tonova:

promjena jačine glavnih tonova (I i II);
patološko cijepanje (bifurkacija) osnovnih tonova;
pojava dodatnih tonova: patološki III i IV tonovi, početni tonovi mitralni zalistak, dodatni sistolni ton (klik), perikardni ton i drugo.

Najčešći razlozi za slabljenje i povećanje jačine glavnih srčanih tonova prikazani su u tabeli. 1.

Tabela 1.

. Cepanje prvog srčanog tona. Glavni uzrok cijepanja prvog srčanog tona je asinhrono zatvaranje i vibracije mitralnih i trikuspidalnih zalistaka. Postoje patološko i fiziološko cijepanje.

Fiziološko cijepanje. Kod zdrave osobe, mitralni i trikuspidni zalisci mogu se zatvoriti i asinhrono, što je praćeno fiziološkim cijepanjem prvog zvuka.
Patološko cijepanje. Ova situacija može nastati, na primjer, kod blokade desne grane snopa, što dovodi do kasnijeg od normalnog početka kontrakcije RV i, shodno tome, do kasnijeg zatvaranja trikuspidalnog zaliska.

Fiziološko cijepanje se razlikuje od patološkog cijepanja po značajnoj nepostojanosti: tijekom dubokog udisaja, kada se protok krvi u desnim dijelovima srca povećava, trikuspidalni zalistak se zatvara nešto kasnije, zbog čega cijepanje prvog zvuka postaje jasno vidljivo; tokom izdisaja se smanjuje ili čak potpuno nestaje. Patološko cijepanje prvog tona je duže (više od 0,06 s), a po pravilu se može čuti tokom udisaja i izdisaja.

Bifurkacija i cijepanje drugog tona , u pravilu, je povezana s povećanjem trajanja izbacivanja krvi u RV i/ili smanjenjem vremena izbacivanja krvi u LV, što, shodno tome, dovodi do kasnije pojave plućne komponente i /ili ranija pojava aortne komponente drugog zvuka. Postoje patološka i fiziološka bifurkacija i cijepanje drugog tona.

Fiziološko cijepanje i bifurkacija II tona. Kod zdravih mladih ljudi može doći do nedosljednog fiziološkog cijepanja drugog tona. Pojavljuje se na početku inspiracije, kada se poveća protok krvi u desnu stranu srca i punjenje žila plućne cirkulacije, što je praćeno blagim produžavanjem trajanja izbacivanja krvi iz gušterače i kasnijim pojava plućne komponente drugog tona. Punjenje LV se smanjuje tokom udisaja, jer se dio krvi zadržava u žilama plućne cirkulacije. To dovodi do nešto ranije pojave aortne komponente drugog zvuka.
Patološko cijepanje i bifurkacija II tona. U većini slučajeva je uzrokovana produženjem trajanja izbacivanja krvi iz pankreasa uz izraženu hipertrofiju i smanjenu kontraktilnost. Patološka bifurkacija i cijepanje drugog tona, za razliku od fiziološkog cijepanja, je konstantna i perzistira pri udisanju i izdisaju.

Patološki III srčani ton javlja se na kraju faze brzog punjenja ventrikula 0,16-0,20 s nakon drugog zvuka. Uzrokuje ga uglavnom volumno preopterećenje ventrikula i/ili povećana ukočenost srčanog mišića. Najčešće se javlja kod sistoličkog zatajenja srca. Pojava patološkog III tona na pozadini tahikardije dovodi do stvaranja protodijastoličkog galopskog ritma, koji se može čuti, na primjer, kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, akutnim IM, miokarditisom i drugim teškim bolestima srca mišića. U ovim slučajevima, prognostička vrijednost ovog auskultatornog fenomena, koji ukazuje na nagli pad kontraktilnosti ventrikularnog miokarda i brzine njegovog dijastoličkog opuštanja, izuzetno je visoka („vapaj srca za pomoć“).

U drugim slučajevima, pojava patološkog III tona može ukazivati samo na povećanu rigidnost ventrikularnog miokarda (na primjer, kod pacijenata s teškom hipertrofijom ili sklerotskim promjenama u srčanom mišiću).

Patološki IV srčani ton javlja se tokom atrijalne sistole i auskultacija liči na izraženu bifurkaciju prvog zvuka. U tim slučajevima određuje se i trodijelni ritam srca (presistolni galopski ritam). Njegova pojava kod odrasle osobe ukazuje, u pravilu, na značajno povećanje krajnjeg dijastoličkog tlaka u srčanim komorama, što se često utvrđuje kod pacijenata s teškom hipertrofijom miokarda i poremećenim dijastoličkim punjenjem ventrikula, na primjer, u dijastoličkom oblik CHF. Pojava AV bloka prvog stepena, po pravilu, doprinosi boljem otkrivanju patološkog četvrtog tona.

Sistolni galop - trodelni ritam koji se javlja kada se tokom ventrikularne sistole (između prvog i drugog zvuka) pojavi dodatni kratak ton ili sistolni klik. U većini slučajeva, dodatni sistolički klik može biti posljedica jednog od dva razloga:

Utjecaj dijela krvi na zbijeni zid ascendentne aorte na samom početku perioda izbacivanja krvi iz LV, na primjer, kod pacijenata sa aterosklerozom aorte ili hipertenzijom (u tim slučajevima rani tzv. snima se sistolni klik, auskultacija nalikuje cijepanju prvog zvuka;

Prolaps krila mitralne valvule u sredini ili na kraju ejekcione faze (mezosistolni ili kasni sistolni klik).

Ton (klik) otvaranja mitralne valvule pojavljuje se isključivo sa stenozom lijevog AV otvora u trenutku otvaranja klapki mitralne valvule.

Poklopci ventila se obično otvaraju nečujno. Kada su listići srasli kod pacijenata sa mitralnom stenozom, u trenutku njihovog otvaranja, početni deo krvi iz leve pretkomora, pod uticajem visokog gradijenta pritiska u atrijumu i LV, velikom snagom udari u spojene listiće zaliska. , što dovodi do pojave kratkog klika. Bolje ga je slušati na vrhu srca ili lijevo od grudne kosti u IV-V interkostalnim prostorima; odvojen je od drugog zvuka kratkim intervalom (faza izovolumske relaksacije komora).

Ton (klik) otvaranja mitralne valvule, zajedno sa treperavim I tonom i II tonom naglašenim na plućnoj arteriji, čine osebujnu melodiju mitralne stenoze, nazvanu „ritam prepelice“ i koja podsjeća na određene prepelice (“ spavati u").

A.V. Strutynsky
Pritužbe, anamneza, fizikalni pregled

Srčani tonovi su talasi zvuka koji nastaju kada svi srčani zalisci rade i miokardni mišić se kontrahuje. Ovi srčani tonovi se mogu čuti fonendoskopom, a mogu se čuti i kada prislonite uvo na grudi.

Prilikom slušanja specijaliste, doktor stavlja glavu (membranu) instrumenta fonendoskopa na ona mjesta gdje se srčani mišić nalazi najbliže grudne kosti.

Srčani ciklus

Svaki element srčani organ radi skladno i sa određenom dosljednošću. Samo takav rad može garantovati normalan protok krvi vaskularni sistem.

Srčani ciklus

U trenutku kada je srce u dijastoli, krvni pritisak u srčanim komorama je niži nego u aorti. Krv teče prvo u atriju, a zatim u komore.

Kada se, tokom dijastole, komora napuni biološkom tečnošću do tri četvrtine svoje zapremine, pretkomora se skuplja, pri čemu se komora puni preostalom zapreminom krvi.

Ova akcija u medicini se naziva atrijalna sistola.

Kada su komore pune, tada se zatvara ventil koji odvaja komore od atrija.

Volumen biološke tekućine rasteže zidove ventrikularnih komora, a zidovi komore se brzo i oštro skupljaju - ovo djelovanje naziva se sistola lijeve i desne komore.

Kada krvni pritisak u komorama postane viši nego u sistemu krvotoka, tada se otvara aortni zalistak i krv pod pritiskom prelazi u aortu.

Ventrikule se isprazne i ulaze u dijastolu. Kada sva krv uđe u aortu, polumjesečni zalisci se zatvaraju i krv ne teče natrag u komoru.

Dijastola traje 2 puta duže od sistole, tako da je ovo vrijeme dovoljno da se miokard odmori.

Princip formiranja tona

Svi pokreti u radu srčanog mišića, srčanih zalistaka i protoka krvi kada se ubrizgavaju u aortu stvaraju zvukove.

U srčanom organu postoje 4 tona:

№ 1 - zvuk zbog kontrakcije srčanog mišića;
№ 2 - zvuk od rada ventila;
№ 3 - tokom ventrikularne dijastole (ovaj ton možda nije prisutan, ali je prema normi dozvoljen);
№ 4 - kada se atrijum skuplja u trenutku sistole (ovaj ton se takođe ne može čuti).

Ventil koji stvara zvuk

Ton br. 1 sastoji se od:

Drhtanje srčanih mišića;
Zvuk lupanja zidova zaliska između atrija i ventrikula;
Drhtanje zidova aorte dok krv teče u nju.

Prema standardnom indikatoru, ovo je najglasniji od svih čujnih tonova srčanog organa.

Drugi se manifestuje nakon kratkog vremenskog perioda nakon prvog.

Ovo se dešava zbog:

Aktiviranje zasun ventila aortni ventil;
Okidanje zidova plućnih zalistaka.

Ton br. 2. Nije tako zvučan kao prvi i čuje se između drugih rebara na lijevoj strani srca, a može se čuti i na desnoj. Pauza u zvukovima nakon sekunde je duža, jer se otkucaji javljaju u vrijeme srčane dijastole.

Ton br. 3. Ovaj ton nije jedan od potrebnih otkucaja za srčani ciklus. Ali prema normi ovaj treći ton je dozvoljen, a može i izostati.

Treći se javlja kao rezultat kada se za vrijeme dijastole zidovi lijeve komore drhte dok je ona ispunjena biološkom tekućinom.

Da biste to čuli tokom auskultacije, morate imati odlično iskustvo u slušanju. Ne instrumentalna metoda, ovaj ton se može čuti samo u tihoj prostoriji, a i kod dece, jer se srce i grudi nalaze blizu.

Ton br. 4. Kao što treći nije obavezan u srčanom ciklusu. Ako ovaj ton izostaje, to nije patologija miokarda.

Auskultacijom se može čuti samo kod djece i mlađe generacije ljudi s tankim grudima.

Razlog za 4. ton je zvuk koji se javlja tokom sistoličkog stanja pretkomora, u trenutku kada su lijeva i desna komora ispunjene biološkom tekućinom.

At normalan rad srčanog organa, ritmičnost se javlja u jednakim vremenskim intervalima. Normalno, u zdravom organu ima 60 otkucaja u minuti, vremenski interval između prvog i drugog je 0,30 sekundi.

Vremenski interval od drugog do prvog je 0,60 sekundi. Svaki ton se jasno čuje, glasni su i jasni. Prvi zvuči tiho i dugo.

Počni dati prvi ton počinje nakon pauze. Drugi zvuči više po zvuku i počinje nakon kratke pauze i nešto je kraće od prvog.

Treći i četvrti ton se čuju nakon drugog oh, u trenutku kada se javlja dijastola srčanog ciklusa.

Kako se čuju tonovi srca?

Za instrumentalno slušanje srčanih tonova, kao i osluškivanje rada bronha, pluća i pri mjerenju krvnog tlaka metodom Korotkov koristi se fonendoskop (stetoskop).

Fonendoskop se sastoji od: masline, luka, zvučne žice i glave (sa membranom).

Za slušanje srčanih tonova koristi se kardiološki tip fonendoskopa - s povećanim hvatanjem zvuka membranom.

Redoslijed slušanja srčanih tonova tokom auskultacije

Tokom auskultacije čuju se zalisci srčanog organa, njihova funkcija i ritam.

Lokalizacija tonova pri slušanju ventila:

Bikuspidni zalistak na vrhu srčanog organa;
Slušanje aortnog zalistka ispod drugog rebra sa desna strana lokalizacija srca;
Slušanje rada ventila plućne arterije;
Prepoznavanje tonaliteta trikuspidalnog zaliska.

Slušanje srčanih impulsa i njihovog tona tokom auskultacije odvija se u određenom nizu:

Lokalitet apikalne sistole;
Drugi međurebarni prostor sa desne strane ivice grudnog koša;
Drugi međurebarni prostor na lijevoj strani grudnog koša;
Dno grudne kosti (lokalitet xiphoid procesa);
Erb-Botkinova lokalizacija.

Ova sekvenca pri slušanju srčanih tonova nastaje zbog oštećenja zalistaka srčanog organa i omogućit će vam da pravilno slušate ton svakog zalistka i identificirate performanse miokarda. Koherentnost u radu odmah se ogleda u tonovima i njihovom ritmu.

Promjene srčanih tonova

Srčani tonovi su zvučni valovi, pa svako odstupanje ili poremećaj ukazuje na patologiju jedne od struktura srčanog organa.

U medicini se identificiraju razlozi odstupanja od normativnih pokazatelja zvuka tonova:

Fiziološke promjene- to su razlozi koji se vezuju za fiziologiju osobe čije se srce sluša. Zvukovi neće biti jasni kada slušate osobu koja je gojazna. Višak masti na grudima sprečava dobar sluh;
Patološka promjena u kucanju- to su odstupanja u radu srčanih struktura ili oštećenja dijelova srčanog organa, kao i arterija koje izlaze iz njega. Do glasnog kucanja dolazi jer se zidovi klapne zadebljaju, postaju manje elastični i daju glasan zvuk pri zatvaranju. Prvo kucanje proizvodi klik.

Prigušeni tonovi

Prigušeno kucanje su zvukovi koji nisu jasni i teško se čuju.

Bolest perikarditisa

Slabi zvukovi mogu biti znak patologije u srčanom organu:

Difuzna destrukcija tkiva miokarda - miokarditis;
Napad infarkta miokarda;
Kardiosklerozna bolest;
Bolest perikarditisa;
Patologija u plućima - emfizem.

Ako prvo kucanje ili drugo oslabi, i čujnost tokom auskultacije u različite strane Nije isto.

To onda izražava sljedeću patologiju:

Ako postoji prigušen zvuk iznad srčanog organa, onda to ukazuje na razvoj patologije - miokarditis, skleroza miokarda, kao i njegovo djelomično uništenje i insuficijencija ventila;
Tup zvuk u 2. hipohondriju ukazuje na kvar aortnog zalistka, odnosno stenozu zidova aorte, pri čemu zbijeni zidovi nemaju sposobnost elastičnog istezanja;

Neke promjene u tonalitetu srčanih tonova imaju specifične karakteristične akcente i imaju specifičan naziv.

Kod stenoze mitralne valvule javlja se zvuk - koji se zove prepeličarski ritam, gdje se prvo kucanje čuje kao pljesak, a drugo odmah.

Nakon drugog javlja se eho dodatnog tona, koji je karakterističan za ovu patologiju.

Ako je patologija miokarda uznapredovala do teški stepen tokom bolesti tada se javlja trotaktni ili četvorotaktni zvuk - ritam galopa. Sa ovom patologijom biološka tečnost rasteže zidove ventrikularnih komora, što dovodi do dodatnih zvukova u ritmu.

Galopski ritam

Kombinirana kombinacija prvog, drugog i trećeg je protodijastolički ritam;
Istovremena kombinacija prvog tona, drugog i četvrtog je presistolni ritam;
Četvorostruki ritam je kombinacija sva četiri tona;
Ukupni ritam tokom tahikardije je čujnost četiri tona, ali se u trenutku dijastole treći i 4. ton spajaju u jedan zvuk.

Pojačani zvukovi

Kod djece i mršavih osoba čuju se pojačani srčani tonovi jer su im grudni koš tanki, što omogućava fonendoskopu da bolje čuje, jer se membrana nalazi uz srčani organ.

Stenoza mitralne valvule

Ako se primijeti patologija, onda se to izražava u svjetlini i jačini tonova i u specifičnoj lokalizaciji:

Glasan i zvonak prvi zvuk u gornjem dijelu srčanog organa ukazuje na patologiju atrioventrikularne lijeve valvule, odnosno na suženje stijenki zaliska. Ovaj zvuk se izražava tokom tahikardije, skleroze mitralne valvule, jer su klapni zaliska zadebljali i izgubili elastičnost;
Drugi glas na ovom mjestu znači o visoki nivo krvni pritisak, koji se odražava na plućnu cirkulaciju. Ova patologija dovodi do činjenice da se klapni zaliska na plućnoj arteriji brzo zatvaraju jer su izgubili elastičnost;
Glasno i zvuk zvona u drugom hipohondriju ukazuje na patologiju visokog aortnog pritiska, stenozu zidova aorte, kao i na napredovanje bolesti ateroskleroze.

Aritmija srčanih tonova

Tonovi koji nemaju ritam (aritmija) ukazuju da postoji jasna devijacija u krvoprovodnom sistemu srčanog organa.

Pulsacija se javlja u različitim vremenskim intervalima jer svaka kontrakcija u srcu ne prolazi kroz cijelu debljinu miokarda.

Bolest atrioventrikularnog bloka manifestuje se neusklađenim radom atrija i lijeve i desne komore, što proizvodi ton – topovski ritam.

Ovaj zvuk se javlja tokom simultane sistole svih srčanih komora.

Atrioventrikularni blok

Nema koherentan ritam i podijeljene tonove. To se događa kada se jedan ton podijeli na 2 kratka. Ova patologija je zbog činjenice da rad srčanih zalistaka nije u skladu sa samim miokardom.

Do cijepanja jednog tona dolazi zbog:

Mitralni i trikuspidni zalistak se ne zatvaraju u isto vrijeme. Ovo se javlja kod bolesti trikuspidalne stenoze trikuspidalne valvule, ili kod stenoze zidova mitralne valvule;
Provođenje električnih impulsa do ventrikula i atrija od strane srčanog mišića je poremećeno. Nedovoljna provodljivost uzrokuje aritmiju u funkcionisanju ventrikularnih i atrijalnih komora.

Aritmija i razgraničenje drugog broja kucanja, kada se zalisci zatvore u različitim trenucima, ukazuju na abnormalnosti u srcu.

U koronarnom vaskularnom sistemu:

Visoko arterijski pritisak u malom krugu krvotoka, izaziva gladovanje kisikom;
Teška arterijska hipertenzija (hipertenzija);
Hipertrofija zidova lijeve komore, sa patologijom mitralne valvule, kao i stenoza ovog zaliska. Sistola listića mitralnog zaliska se kasnije zatvara, što dovodi do poremećaja u aortnom zalisku.

U slučaju koronarne bolesti srca, promjena tonusa zavisi od stadijuma bolesti i od oštećenja miokarda i stanja zalistaka.

U primarnoj fazi razvoja bolesti, tonovi ne odstupaju mnogo od norme, a znakovi ishemije su slabo izraženi.

Angina pektoris se manifestuje napadima. U vrijeme napada angine pektoris, sa ishemijskom bolešću srca ( koronarna bolest srce), otkucaji srca postaju malo prigušeni, ritmičnost u tonovima nestaje i pojavljuje se ritam galopa.

Daljnjim napredovanjem angine, disfunkcija srčanog mišića i zalistaka između komora miokarda ne nastaje u vrijeme napada angine, već se javlja kontinuirano.

Zaključak

Promjena ritma otkucaja srca nije uvijek znak srčanih bolesti ili bolesti krvožilnog sistema, a nepravilnost se može manifestirati i tireotoksikozom, zarazne bolesti- difterija.

Mnoge patologije i virusne bolesti utiču na ritam srčanih impulsa, kao i na ton ovih impulsa.

Dodatno srčani tonovi takođe se javljaju ne samo kod srčanih oboljenja. Stoga je za postavljanje ispravne dijagnoze potrebno proći instrumentalna studija miokard, vaskularni sistem, kao i korišćenje fonendoskopa za slušanje svih zvukova srčanog organa.

IN poslednjih godina Fonokardiografija je izgubila na značaju kao metoda za proučavanje srca. Zamijenjen je i značajno dopunjen EchoCG-om. Međutim, potrebno je obučiti studente, ali i jedan broj ljekara, da procijene zvukove koji se čuju tokom srčane aktivnosti

poznavanje fazne analize srčane aktivnosti,
razumijevanje porijekla tonova i šuma i
razumijevanje PCG i polikardiografije.

Nažalost, liječnici se često oslanjaju na zaključak specijaliste za ehokardiografiju, prebacujući odgovornost za dijagnozu na njega.

1. ZVUK SRCA

Tokom rada srca javljaju se zvuci koji se nazivaju tonovi. Za razliku od muzičkih tonova, ovi zvukovi se sastoje od zbira vibracija različitih frekvencija i amplituda, tj. sa fizičke tačke gledišta, oni su buka. Jedina razlika između srčanih tonova i šumova koji se takođe mogu javiti tokom srčane aktivnosti je kratkoća zvuka.

Tokom srčanog ciklusa mogu se javiti dva do četiri srčana tona. Prvi zvuk je sistolni, drugi, treći i četvrti su dijastolni. Prvi i drugi ton su uvijek tu. Treće se može čuti zdravi ljudi i na raznim patološka stanja. Čujni četvrti ton, uz rijetke izuzetke, je patološki. Tonovi nastaju zbog vibracija struktura srca, početnih segmenata aorte i plućnog trupa. Fonokardiografija je omogućila da se identifikuju pojedinačne komponente u prvom i drugom srčanom tonu. Ne čuju se svi direktno uhom ili stetoskopom (fonendoskopom). Čujne komponente prvog tona nastaju nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka, a drugog - nakon zatvaranja polumjesečni zalisci aorte i plućnog stabla.

Kardiohemijski sistemi. Tonovi se ne formiraju samo zbog vibracija klapni ventila, kako se mislilo u prošlosti. Za označavanje kompleksa struktura čije vibracije izazivaju pojavu tonova, R. Rushmer je predložio termin kardiohemičkih sistema (sl. 1,2).

Prvi ton se javlja zbog kratkotrajne, ali prilično snažne vibracije kardiohemičkog sistema ventrikula (miokard i atrioventrikularni zalisci). Drugi ton nastaje usled vibracija dva kardiohemička sistema, koji se sastoje od 1) aortnog zalistka i korena aorte i 2) plućne valvule sa svojim početnim segmentom. Kardiohemijski sistem, čije oscilacije formiraju treći i četvrti srčani ton, sastoji se od pretkomora i ventrikula sa otvorenim atrioventrikularnim zaliscima. Svi kardiohemijski sistemi takođe uključuju krv koja se nalazi u ovim strukturama.

1.1. Poreklo tonova.

Prvi ton javlja se na samom početku ventrikularne sistole. Sastoji se od četiri komponente (slika 1).

Prva komponenta predstavljaju vrlo slabe fluktuacije uzrokovane asinhronom kontrakcijom ventrikularnih mišića prije zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka. U ovom trenutku, krv se kreće prema pretkomori, uzrokujući da se zalisci čvrsto zatvaraju, donekle ih rastežu i savijaju prema pretkomori.

Druga komponenta. Nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka formira se zatvoreni kardiohemijski sistem koji se sastoji od ventrikularnog miokarda i atrioventrikularnih zalistaka. Zbog elastičnosti klapni zalistaka, blago isturenih prema atrijuma, dolazi do trzaja prema komorama, što uzrokuje vibracije klapni zalistaka, miokarda i krvi u zatvorenom sistemu. Ove vibracije su prilično intenzivne, što drugu komponentu prvog tona čini jasno čujnom.

Rice. 1. Mehanizam nastanka srčanih tonova prema R. Rushmeru. I, II, III- tonove srca. 1-4 – komponente prvog tona. Ova brojka se nalazi u udžbenicima Propedeutike unutrašnjih bolesti sa iskrivljenim objašnjenjima.

Treća komponenta. Nakon zatvaranja mitralne valvule, izometrijska napetost ventrikularnog mišića brzo povećava intraventrikularni tlak, koji počinje premašivati tlak u aorti. Krv koja juri prema aorti otvara zalistak, ali nailazi na značajan inercijski otpor krvnog stupca u aorti i rasteže njen proksimalni dio. To uzrokuje povratni efekat i ponovljene oscilacije kardiohemičkog sistema (lijeva komora, mitralni zalistak, korijen aorte, krv). Treća komponenta ima slične karakteristike kao i druga. Interval između druge i treće komponente je mali i često se spajaju u jednu seriju oscilacija.

Izolacija komponenti mišića i ventila prvog tona je nepraktična, jer čujna druga i treća komponenta prvog tona formiraju se simultanim vibracijama i srčanog mišića i atrioventrikularnih zalistaka.

Četvrta komponenta uzrokovana vibracijama zida aorte na početku izbacivanja krvi iz lijeve komore. To su vrlo slabe, nečujne vibracije.

Dakle, prvi ton se sastoji od četiri uzastopne komponente. Čuju se samo drugi i treći, koji se obično spajaju u jedan zvuk.

Prema A. Luizadi, samo 0,1 snage prvog tona daju vibracije zalistnog aparata, 0,9 miokard i krv. Uloga desne komore u formiranju normalnog prvog zvuka je mala, jer su masa i snaga njenog miokarda relativno male. Međutim, prvi zvuk desne komore postoji i može se čuti pod određenim uslovima.

Drugi ton.

Početnu komponentu drugog tona predstavlja nekoliko niskofrekventnih vibracija, koje su uzrokovane inhibicijom protoka krvi na kraju sistole i njenog obrnutog toka u aorti i plućnom stablu na samom početku ventrikularne dijastole prije zatvaranja. polumjesečni zalisci. Ova nečujna komponenta nema klinički značaj i neće se dalje spominjati. Glavne komponente drugog tona su aortni (II A) i plućni (II P).

Aortna komponenta drugog tona. Kako se lijeva komora počinje opuštati, njen pritisak naglo opada. Krv koja se nalazi u korijenu aorte juri prema komori. Ovo kretanje je prekinuto brzim zatvaranjem polumjesečnog ventila. Inercija krvi koja se kreće rasteže zaliske i početni segment aorte, a sila trzanja stvara snažnu vibraciju ventila, zidova početnog dijela aorte i krvi koja se nalazi u njemu.

Plućna komponenta drugog tona. Formira se u plućnom stablu slično kao u aorti. Komponente II A i II P spajaju se u jedan zvuk ili se čuju odvojeno - cijepanje drugog tona (vidi sliku 6).

Treći ton.

Opuštanje ventrikula dovodi do pada pritiska u njima. Kada postane niži od intraatrijalnog zaliska, atrioventrikularni zalisci se otvaraju i krv juri u ventrikule. Protok krvi u ventrikule koji je počeo iznenada prestaje - faza brzog punjenja prelazi u fazu sporog ventrikularnog punjenja, što se poklapa s povratkom na bazalnu liniju krivulje pritiska lijeve komore. Oštra promjena brzine protoka krvi s opuštenim zidovima ventrikula daje nekoliko slabih niskofrekventnih oscilacija - treći ton. Kardiohemijski sistem (pretkomore, komore - njihovi zidovi i krv u šupljinama) ne mogu davati snažne oscilacije, jer su u ovom trenutku i pretkomora i komore opuštene, stoga, da bi se slušao treći zvuk lijeve komore, postoji niz uslova su važne (vidi 1.5).

Četvrti ton (slika 2).

Na kraju ventrikularne dijastole, pretkomora se skuplja, čime počinje novi ciklus srčane aktivnosti. Zidovi ventrikula su maksimalno rastegnuti krvlju koja ulazi u njih, što je praćeno blagim povećanjem intraventrikularnog tlaka. Efekat trzanja istegnutih komora izaziva blagu oscilaciju kardiohemičkog sistema (pretkomore i ventrikule sa krvlju zatvorenom u njima). Nizak intenzitet oscilacija nastaje zbog činjenice da su napeti atrijumi male snage, a snažni ventrikuli opušteni. Četvrti ton se javlja 0,09-0,12 s od početka talasa R na EKG. Kod zdravih ljudi se gotovo nikad ne čuje i obično se ne vidi na FCG.

Rice. 2. Na lijevoj strani – mehanizam formiranja četvrtog srčanog tona; desno - rijedak slučaj dobre registracije IV tona kod zdrave osobe (zapažanje I. A. Kassirsky i G. I. Kassirsky);

Tako je tokom rada srca moguće formiranje četiri tona.

Dva od njih imaju glasne, lako čujne komponente. Na sl. 4 i 5 pokazuju kojim fazama srčane aktivnosti odgovaraju srčani tonovi i njihove komponente.

1.2. Mehanizam zatvaranje mitralnog zaliska.

Približavanje klapki mitralne valvule počinje tokom atrijalne sistole zbog pada pritiska između njih uzrokovanog brzim protokom krvi. Nagli prestanak atrijalne sistole uz nastavak protoka krvi dovodi do još većeg pada tlaka između listića, što uzrokuje gotovo potpuno zatvaranje zalistaka, što je također olakšano stvaranjem vrtloga u komori, pritiskanjem listića izvana. (Sl. 3). Dakle, do početka ventrikularne sistole, mitralni otvor je gotovo potpuno zatvoren, tako da asinhrona kontrakcija ventrikula ne uzrokuje regurgitaciju, već brzo „zapečati“ atrioventrikularni otvor, stvarajući uslove za snažne oscilacije kardiohemičkog sistema (drugi i treće komponente prvog zvuka).

Rice. 3. Mehanizam zatvaranja mitralne valvule prema R. Rushmeru (pisanje u tekstu).

1.3. Faze srčane aktivnosti (sl. 4, 5).

Srčani ciklus se deli na sistolu i dijastolu prema kontrakciji i opuštanju komora. U ovom slučaju atrijalna sistola se javlja na samom kraju ventrikularne dijastole (presistole).

Ventrikularna sistola se sastoji od četiri faze. Na početku sistole, atrioventrikularni zalisci su otvoreni, a semilunarni zalisci aorte i plućnog trupa zatvoreni. Faza izometrijske kontrakcije ventrikula počinje kada su sva četiri zaliska zatvorena, ali se na kraju otvaraju polumjesečni zalisci, iako još uvijek nema protoka krvi u aortu i plućni trup (3. komponenta prvog zvuka, vidi sl. . 1). Protjerivanje krvi se odvija u dvije faze – brzoj i sporoj.

Rice. 4. Faze srčane aktivnosti. 1 – Q-I ton= faza asinhrone kontrakcije, 2 – faza izometrijske kontrakcije, 3 – faza ejekcije, 4 – protodijastolni interval, 5 – faza izometrijske relaksacije, 6 – faza brzog punjenja, 7 – faza sporog punjenja, 8 – protodijastola, 9 – mezodijastola. 10 – presistol, OMK – otvaranje mitralne valvule.

Ventrikularna dijastola je podijeljena u tri dijela:

protodijastola, koja se završava otvaranjem (normalno tihim) atrioventrikularnih zalistaka;
mezodijastola - od otvaranja atrioventrikularnih zalistaka do atrijalne sistole i
presistola - od početka atrijalne kontrakcije do Q ili R talasa (u odsustvu Q talasa) na EKG-u.

U kliničkoj literaturi i sistola i dijastola se i dalje dijele na približno jednake dijelove bez uzimanja u obzir fizioloških faza, sa čime se teško složiti. Ako za sistolu to ne proturječi ničemu i pogodno je za ukazivanje gdje se nalazi patološki zvuk (rana sistola, mezosistola, kasna sistola), onda je za dijastolu to neprihvatljivo, jer izaziva konfuziju: treći ton i mezodijastolni šum mitralne stenoze pogrešno se nalaze u protodijastoli, umjesto u mezodijastoli. Otuda i netačni nazivi: protodijastolni galop (I, II, patološki III ton) umjesto mezodijastolni (vidi 1.5), protodijastolni šum mitralne stenoze umjesto mezodijastolni.

Rice. 5. Faze srčane aktivnosti, srčani tonovi. Trajanje faza je dato pri pulsu od ≥75/min. Crni krugovi pokazuju zatvorene ventile, svijetli krugovi pokazuju otvorene. Strelice označavaju otvaranje ili zatvaranje ventila tokom faze (horizontalne strelice) ili tokom promene faze (vertikalne strelice). Na desnoj strani, rimski brojevi označavaju tonove, arapski brojevi označavaju komponente prvog tona; IIA i IIP su aortna i plućna komponenta tona II, respektivno.

1.4. Karakteristike normalnih srčanih tonova.

Prvi i drugi srčani ton se obično, čak iu patološkim stanjima, čuju u cijeloj atrijalnoj regiji, ali se procjenjuju na mjestu nastanka. Glavni parametri tonova su jačina (intenzitet), trajanje i visina (frekventni odziv). Prisustvo ili odsustvo cijepanja tonova i njegove posebne karakteristike (na primjer, pljeskanje, zvonjenje, metalik itd.) također se obavezno navode.Ove karakteristike se nazivaju prirodom tonova. Liječnik obično upoređuje prvi i drugi zvuk u svakoj tački auskultacije, ali mora, a to je teži zadatak, uporediti auskultirani ton sa njegovom odgovarajućom karakteristikom u datom trenutku kod zdrave osobe iste starosti, tjelesne težine i stas kao pacijent.

Jačina i visina tonova. Apsolutna jačina tonova zavisi od mnogih razloga, uključujući i one koji nisu vezani za samo srce. To uključuje fizičko i emocionalno stanje osobe, građu, stepen razvijenosti prsnih mišića i potkožnog masnog tkiva, tjelesnu temperaturu itd. Stoga se pri procjeni jačine tonusa moraju uzeti u obzir mnoge točke. Na primjer, prigušeni tonovi kod gojazne osobe su sasvim prirodna pojava, baš kao i pojačani tonovi tokom groznice.

Potrebno je uzeti u obzir nejednaku percepciju od strane ljudskog uha zvukova istog intenziteta, ali različite visine. Postoji nešto što se zove "subjektivna glasnoća". Uho je znatno manje osjetljivo na vrlo niske i vrlo visoke zvukove. Najbolje se percipiraju zvukovi s frekvencijom u rasponu od 1000-2000 herca. Srčani tonovi su vrlo složeni zvuci koji se sastoje od mnogih vibracija različitih frekvencija i intenziteta. U prvom tonu prevladavaju niskofrekventne komponente, u drugom visokofrekventne komponente. Osim toga, kada jak pritisak Stetoskopom se rasteže na kožu i, postajući membrana, prigušuje niskofrekventne komponente i pojačava visokofrekventne komponente. Ista stvar se dešava kada koristite alat sa membranom. Stoga se drugi ton često percipira glasnijim nego što zapravo jeste. Ako na FCG kod zdrave osobe, pri snimanju sa vrha srca, prvi ton uvijek ima veću amplitudu od drugog, onda se pri slušanju može steći utisak da im je jačina ista. Pa ipak, češće je prvi zvuk na vrhu glasniji i niži od drugog, a na aorti i plućnom trupu drugi zvuk je glasniji i viši od prvog.

Trajanje tonova. Ovaj parametar se ne može procijeniti sluhom. Iako je prvi ton na PCG-u obično duži od drugog, njihove zvučne komponente mogu biti iste.

Cepanje normalnih srčanih tonova. Dvije glasne komponente prvog tona obično se spajaju u jedan zvuk, ali razmak između njih može dostići značajnu vrijednost (30-40 ms), što se već uhu percipira kao dva bliska zvuka, odnosno kao razdvajanje prvog. ton. Ne ovisi o disanju i stalno se čuje direktno na uho ili putem stetoskopa s lijevom malog promjera (još bolje kroz kruti stetoskop), ako nije čvrsto pritisnut uz tijelo pacijenta. Cepanje se čuje samo na vrhu srca.

Vremenski interval između zatvaranja mitralnog i trikuspidnog zaliska je inače mali, obično 10-15 milisekundi, odnosno kardiohemijski sistemi obe komore fluktuiraju gotovo istovremeno, pa kod zdravih ljudi nema razloga za cepanje prvog zvuka, zbog blago zaostajanje prvog zvuka desne komore od zvuka lijeve komore, pogotovo jer je snaga tona desne komore zanemarljiva u poređenju sa tonom lijeve komore.

Često se čuje cijepanje drugog tona u području plućne arterije. Interval između aortne i plućne komponente se povećava tokom udisaja, pa se cijepanje dobro čuje na visini udisaja ili na samom početku izdisaja za dva do tri srčana ciklusa. Ponekad je moguće pratiti svu dinamiku zvuka: nepodeljeni drugi ton, blagi rascep tokom udisaja, kada je interval II A -II P jedva primetan; postepeno povećanje intervala do visine udaha i opet konvergencija komponenti II A i II P i kontinuirani ton od druge trećine ili sredine izdisaja (vidi sliku 6).

Cepanje drugog tona tokom inspiracije je zbog činjenice da zbog

negativan intratorakalni pritisak, tankozidna desna komora je više ispunjena krvlju, njena sistola se završava kasnije, pa se na početku ventrikularne dijastole plućni zalistak zatvara znatno kasnije od aortnog zaliska. Cepanje se ne čuje kod vrlo čestog i površnog disanja, jer u ovom slučaju ne dolazi do hemodinamskih promjena koje dovode do cijepanja.

Ova pojava se posebno čuje kod mladih ljudi sa tankim zidom grudnog koša tokom odmora. duboko disanje. Prilikom slušanja plućnog trupa kod zdravih ljudi, učestalost cijepanja drugog tona je oko 100% kod djece, 60% kod pacijenata mlađih od 30 godina i 35% kod osoba starijih od 50 godina.

1.5. Promjene u tonovima.

Promjena jačine tonova.

Prilikom auskultacije srca može se uočiti povećanje ili smanjenje oba tona, što može biti posljedica kako karakteristika provođenja zvukova od srca do auskultacijske točke na zidu grudnog koša, tako i stvarne promjene jačine zvuka. tonovima.

Poremećaj provodljivosti zvukova i, posljedično, slabljenje tonova uočava se kada je zid grudnog koša debeo (velika masa mišića ili debeli sloj masti, edem) ili kada je srce odgurnuto od prednjeg zida grudnog koša (eksudativni perikarditis, pleuritis , emfizem). Pojačavanje tonova, naprotiv, javlja se s tankim zidom grudnog koša, osim toga, s groznicom, nakon fizičkog napora, uz uzbuđenje, tireotoksikozu, ako nema zatajenja srca.

Slabljenje oba tona povezano s patologijom srca, opaža se sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda, bez obzira na uzrok.

Promjena glasnoće jednog od tonova obično je povezana s patologijom srca i krvnih žila. Slabljenje prvog tonusa uočava se kada kvržice mitralnog i aortnog zaliska nisu čvrsto zatvorene (period zatvorenih zalistaka nema i kod mitralne i aortne insuficijencije), kada je kontrakcija lijeve komore usporena (hipertrofija miokarda, miokarditis, zatajenje srca, infarkt miokarda, potpuna blokada Hisove grane lijevog snopa, hipotireoza), kao i sa bradikardijom i produženjem p-Q.

Poznato je da jačina prvog zvuka zavisi od stepena divergencije listića mitralne valvule na početku ventrikularne sistole. Sa velikom divergencijom dolazi do većeg otklona zalistaka u periodu zatvorenih zalistaka prema atrijuma, uočava se veći trzaj prema komorama i snažnija oscilacija kardiohemičkog sistema. Stoga, prvi ton postaje slabiji kada povećanje p-Q i povećava se sa skraćivanjem p-Q.

Jačanje prvog tona uglavnom je posljedica povećanja stope povećanja intraventrikularnog tlaka, što se opaža smanjenjem njegovog punjenja tijekom dijastole (mitralna stenoza, ekstrasistola).

Glavni razlozi za slabljenje drugog zvuka u aorti su: kršenje nepropusnosti zatvaranja semilunarne valvule (insuficijencija aortnog zalistka), sa smanjenjem krvnog tlaka, kao i smanjenjem pokretljivosti zalisci (valvularna aortna stenoza).

NaglasakIItonovima. Procjenjuje se poređenjem jačine drugog tona u drugom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, s desne ili lijeve strane. Naglasak se bilježi tamo gdje je drugi ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom trupu. Naglasak tona II može biti fiziološki ili patološki.

Fiziološki naglasak je vezan za uzrast. Čuje se na plućnom trupu kod djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližom lokacijom plućnog stabla mjestu auskultacije. Naglasak na aorti javlja se u dobi od 25-30 godina i nešto se pojačava s godinama zbog postepenog zadebljanja zida aorte.

O patološkom akcentu možemo govoriti u dvije situacije:

kada akcenat ne odgovara pravoj tački auskultacije prema dobi (na primjer, glasan II zvuk na aorti kod mladića) ili
kada je jačina drugog tona u jednom trenutku veća, iako odgovara starosti, ali je previsoka u odnosu na jačinu drugog tona kod zdrave osobe iste dobi i građe, ili drugi ton ima posebnu karakter (zvoni, metalik).

Razlog za patološki naglasak drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zbijanje zalistaka i stijenke aorte. Naglasak na drugom tonu na plućnom trupu obično se opaža kod plućne arterijske hipertenzije (mitralna stenoza, cor pulmonale, zatajenje lijeve komore, Aerza bolest).

Patološko cijepanje srčanih tonova.

Izrazito cijepanje prvog srčanog tona može se čuti tokom bloka desne grane snopa, kada se ekscitacija izvodi znatno ranije u lijevu komoru nego u desnu, pa je prvi zvuk desne komore uočljivo iza lijevog. U ovom slučaju, cijepanje prvog tona se bolje čuje u slučajevima hipertrofije desne komore, uključujući i pacijente s kardiomiopatijom. Ovaj zvučni obrazac liči na sistolni ritam galopa (vidi dolje).

Sa patološkim cijepanjem II tona, interval II A - II P ³ 0,04 s, ponekad doseže 0,1 s. Cepanje može biti normalnog tipa, tj. povećanje na inspiraciji, fiksno (neovisno o disanju) i paradoksalno kada se II A pojavi nakon II P. Paradoksalno cijepanje može se dijagnosticirati samo uz pomoć polikardiograma, uključujući EKG, PCG i karotidni sfigmogram, incisura na kojoj se poklapa sa II A.

Trodelni (trotaktni) ritmovi.

Ritmovi u kojima se, pored glavnih tonova I i II, čuju dodatni tonovi (III ili IV, ton otvaranja mitralne valvule itd.) nazivaju se tročlani, odnosno trotaktni.

Troglasni ritam sa normalnim trećim tonom često se čuje kod mladih zdravih ljudi, posebno nakon fizičke aktivnosti u položaju na lijevoj strani. III ton ima normalna karakteristika(tihi i niski – gluvi) i ne bi trebalo da izazivaju sumnju na patologiju. Često se treći zvuk čuje kod pacijenata sa zdravim srcem koji imaju anemiju.

Galopski ritmovi. Patološki treći ton se opaža kada je kontraktilnost miokarda lijeve komore poremećena (zatajenje srca, infarkt miokarda, miokarditis); sa povećanjem zapremine atrija i hipertrofijom ( mitralni zalisci); sa bilo kojim povećanjem dijastoličkog tonusa ventrikula ili njihove dijastoličke rigidnosti (teška hipertrofija ili cicatricijalne promjene u miokardu, kao i s peptičkim ulkusom).

Trodelni ritam sa oslabljenim 1. tonom i patološkim 3. tonom naziva se protodijastolni ritam galopa, jer sa tahikardijom, podseća na zveket kopita konja u galopu. Međutim, treba napomenuti da je treći ton u mezodijastoli, tj. govorimo o mezodijastoličkom ritmu galopa (vidi sliku 4.5).

Presistolni galopski ritam je uzrokovan pojavom IV tona, kada se sukcesivno čuju IV, I i II ton. Uočava se kod pacijenata sa značajnim smanjenjem kontraktilnosti ventrikularnog miokarda (srčana insuficijencija, miokarditis, infarkt miokarda) ili sa teškom hipertrofijom (aortna stenoza, hipertonična bolest, kardiomiopatija, slika 7).

Fig.7. Glasan IV ton kod pacijenta sa hipertrofična kardiomiopatija. Gornja kriva FCG, na niskofrekventnom kanalu (srednja kriva), oscilacije IV i I tonova se praktično spajaju, na srednjim frekvencijama jasno su razdvojene. Prilikom auskultacije čuo se presistolni galopski ritam, a IV ton je određen palpacijom.

Uočava se sumacijski galop u prisustvu III i IV tonova, koji se spajaju u jedan dodatni ton.

Sistolni galop se čuje kada se pojavi dodatni ton nakon prvog zvuka. Može biti uzrokovan a) udarom mlaznice krvi na zid aorte na samom početku perioda izbacivanja (aortna stenoza, vidi sliku 16; hipertenzija, ateroskleroza) - ovo je rani sistolni klik ili b) prolaps klapna mitralne valvule u atrijumsku šupljinu (kasni sistolni klik, pojavljuje se u sredini ili na kraju faze izbacivanja).

Prepelica ritam. Kod mitralne stenoze često se čuje ton otvaranja mitralnog zaliska, koji podsjeća na klik. Često se javlja 0,7-0,11 s od početka drugog zvuka (što je ranije, to je veći pritisak u lijevom atrijumu). Presystolic murmur, clapping sound I, tone II and an additional sound of the mitral valve opening - all this resembles the singing of a quail: “sssssssssssssssssssssssssssssssssss.”

Perikardni ton kod adhezivnog perikarditisa, objašnjava se iznenadnim prestankom ventrikularnog punjenja zbog perikardijalne adhezije, oklopa koji ograničava dalje povećanje volumena. Vrlo je sličan kliku otvaranja mitralnog zaliska ili trećem zvuku. Dijagnoza se postavlja na temelju skupa simptoma, kliničkih i dobivenih instrumentalnim metodama.

U zaključku prvog dijela „Auskultacije srca“, posvećenog srčanim tonovima, treba napomenuti:

Slušamo i procjenjujemo kratke zvukove - zvukove koji proizlaze iz srca, a ne zaliska. Za procjenu tonova dovoljne su tri auskultacijske točke.

Dijastola se dijeli na protodijastolu, mezodijastolu i presistolu, uzimajući u obzir

fiziološkim mehanizmima srca, a ne dijeljenjem na 3 jednaka dijela.

Kada procjenjujete srčane tonove, trebali biste pokušati posebno slušati svaku komponentu srčanog ciklusa: 1. zvuk i sistolni interval, a zatim 2. zvuk i dijastolni interval.

Zvuk srčanih tonova može se promeniti pod uticajem raznih razloga. Normalno, srčani tonovi su jasni. Mogu postepeno oslabiti, postati prigušeni ili tupi (gojaznost, hipertrofija mišića grudnog koša, emfizem, nakupljanje tečnosti u perikardnoj šupljini, teški miokarditis) ili se intenzivirati (asteničari, osobe sa mršavim grudima, tahikardija).

Prvi zvuk nastaje kao rezultat vibracija kvržica mitralnih i trikuspidalnih zalistaka kada se zatvore, kao i vibracija samog miokarda i velikih krvnih žila.

Dakle, prvi ton se sastoji od tri komponente:

Valvularni (zatvaranje mitralnih i trikuspidalnih zalistaka), dajući glavni doprinos intenzitetu 1 tona;

Mišićno, povezano s vibracijama srčanog mišića tijekom izometrijske kontrakcije ventrikula;

Vaskularne, uzrokovane vibracijama zidova aorte i plućne arterije na početku perioda izbacivanja.

1. ton se procjenjuje na vrhu srca, gdje je kod zdrave osobe uvijek glasniji, duži od 2. tona i niže frekvencije. Poklapa se sa apikalnim impulsom i pulsacijom karotidnih arterija.

Faktori koji određuju intenzitet 1. tona uključuju:

Položaj zalistaka na početku sistole,

Zategnutost komore komore tokom perioda izovolumetrijske kontrakcije (zatvorenost zalistaka),

Brzina zatvaranja ventila

pokretljivost ventila,

Brzina (ali ne i snaga!) ventrikularne kontrakcije (vrijednost krajnjeg dijastoličkog volumena ventrikula, debljina miokarda, intenzitet metabolizma u miokardu);

Iz toga slijedi da što je veća brzina zatvaranja ventila, to će biti glasniji 1. ton (pojačanje 1 tona). Dakle, s tahikardijom, kada se smanji punjenje ventrikula i poveća amplituda kretanja ventila, 1. ton će biti glasan. Kada se pojavi ekstrasistola, pojačava se 1. zvuk (Strazheskoov topovski ton) zbog niskog dijastoličkog punjenja ventrikula. Kod mitralne stenoze, zbog fuzije i zadebljanja klapni zalistaka, koji brzo i glasno lupaju, 1 ton će se također pojačati (zalupiti 1 ton).

Slabljenje 1. zvuka može nastati kod ventrikularne dilatacije (insuficijencija mitralnog i aortnog zalistka); oštećenje srčanog mišića (miokarditis, kardioskleroza), s bradikardijom (zbog povećanog punjenja ventrikula i smanjenja amplitude oscilacija srčanog mišića).

Vibracije zalistaka aorte i plućne arterije u trenutku njihovog zatvaranja i zidova supravalvalnih odjeljaka aorte i plućne arterije dovode do pojave 2. tona, stoga se ovaj ton sastoji od 2 komponente - valvularne i vaskularni. Kvalitet njegovog zvuka se ocjenjuje samo na osnovu srca, gdje je glasniji, kraći i viši od 1. tona i slijedi nakon kratke pauze.

Procjena drugog tona vrši se upoređivanjem intenziteta njegovog zvuka na aorti i plućnoj arteriji.

Normalno, drugi zvuk u aorti i plućnoj arteriji zvuči isto. Ako zvuči jače u drugom interkostalnom prostoru desno, onda govore o naglasku 2. tona na aorti, a ako u drugom interkostalnom prostoru lijevo - o naglasku 2. tona na plućnoj arteriji. Razlog za akcentuaciju je najčešće povećanje pritiska u sistemskoj ili plućnoj cirkulaciji. Kod fuzije ili deformacije aortnog zalistka ili listića plućne arterije (sa reumatskim srčanim manama, infektivnog endokarditisa) dolazi do slabljenja drugog tona preko zahvaćene valvule.

Cepanje i račvanje tonova Srčani tonovi se sastoje od više komponenti, ali se pri auskultaciji čuju kao jedan zvuk, jer Ljudski organ sluha nije sposoban da percipira dva zvuka razdvojena intervalom manjim od 0,03 sekunde. Ako se zalisci ne zatvore istovremeno, tada će se tokom auskultacije čuti dvije komponente 1. ili 2. tona.Ako je razmak između njih 0,04 - 0,06 sekundi, to se naziva cijepanje, ako je više od 0,06 s - bifurkacija.

Na primjer, podijeljen prvi zvuk često se čuje kod bloka desne grane snopa zbog činjenice da se desna komora počinje kontrahirati kasnije, a trikuspidalni zalistak zatvara kasnije nego što je normalno. Kod blokade lijeve grane snopa, bifurkacija 1. zvuka se čuje mnogo rjeđe, jer se kašnjenje u oscilaciji mitralne komponente vremenski poklapa s kašnjenjem u trikuspidnoj komponenti.

Postoji fiziološko cijepanje/bifurkacija drugog tona, koje ne prelazi 0,06 sekundi. i pojavljuje se samo za vrijeme udisaja, što je povezano s produžavanjem perioda izbacivanja krvi desnom komorom zbog povećanja njenog punjenja tokom udisaja. Treba naglasiti da se plućna komponenta drugog zvuka često čuje u ograničenom području: u 2. – 4. interkostalnom prostoru duž lijeve ivice grudne kosti, pa se može procijeniti samo u ovom području.

Za bolesti praćene značajnim povećanjem pritiska u malom ili veliki krug cirkulaciju krvi (stenoza mitralne valvule ili insuficijencija, neki urođene mane srca), dolazi do patološkog cijepanja drugog tona, što se jasno čuje i pri udisanju i pri izdisaju.

Osim glavnih srčanih tonova (1. i 2.), normalno se mogu čuti i fiziološki 3. i 4. zvukovi.To su niskofrekventni tonovi koji nastaju kada zidovi ventrikula (obično lijeve) vibriraju kao rezultat pasivnog (III zvuk) i aktivno (IV) punjenje. Fiziološki tonusi mišića nalaze se kod djece (do 6 godina - IV ton), adolescenata, mladih, uglavnom mršavih, mlađih od 25 godina (III ton). Pojava trećeg zvuka objašnjava se aktivnim širenjem lijeve klijetke prilikom njenog brzog punjenja na početku sistole. Čuje se na vrhu srca i na petoj tački.

Kod pacijenata sa oštećenjem srčanog mišića čuju se patološki 3. i 4. srčani ton, koji se obično kombinuju sa slabljenjem zvučnosti 1. tona iznad apeksa i tahikardijom, pa nastaje tzv. galopski ritam. Budući da se treći zvuk bilježi na početku dijastole, naziva se protodijastolni galopski ritam. Patološki IV ton javlja se na kraju dijastole i naziva se presistolni galopski ritam.

Prilikom auskultacije dodatnih srčanih tonova, treba imati na umu da se tonovi mišića teško čuju kroz membranu, pa je za njihovo auskultiranje bolje koristiti "zvono".

Extratons. Osim tonova mišića, u dijastoli se može čuti i dodatni zvuk - ton otvaranja mitralnog zaliska (mitralni klik), koji se određuje odmah nakon drugog zvuka sa mitralnom stenozom. Bolje se čuje u položaju pacijenta na lijevoj strani i tokom izdisaja u obliku kratkog visokofrekventnog zvuka. Kombinacija "pljeska" 1. tona, 2. tona i mitralnog klika dovodi do pojave specifičnog trodijelnog ritma ("prepelice ritam"), koji podsjeća na frazu "vrijeme za spavanje" - s naglaskom na prvu riječ

Osim toga, tijekom dijastole može se čuti prilično glasan ton, vrlo sličan mitralnom kliku - to je takozvani perikardni ton. Čuje se kod pacijenata sa konstriktivnim perikarditisom i, za razliku od zvuka otvaranja mitralne valvule, ne kombinuje se sa "pucanjem" 1. zvuka.

Sredinom ili na kraju sistolnog perioda može se čuti i dodatni zvuk - sistolni klik ili "klik". Može biti uzrokovano spuštanjem (prolapsom) listića mitralne valvule (rjeđe, trikuspidalnih valvula) u atrijumsku šupljinu ili trenjem listova perikarda kod adhezivnog perikarditisa.

Sistolni klik ima karakterističan zvuk, kratak i visok ton, sličan zvuku koji se javlja kada se poklopac limene konzerve savije.

Predavanje br. 10.

Auskultacija srca. Srčani tonovi su normalni i patološki.

Slušanje (auskultacija) zvučnih pojava koje stvara rad srca obično se izvodi stetofonendoskopom. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na direktno slušanje, jer omogućava jasno lokalizaciju različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje lokacije formacije.

Osluškivanje pacijenta treba obavljati u toploj prostoriji i sa toplim instrumentom. Prilikom rada u hladnoj prostoriji ili sa hladnim alatom, pacijent doživljava tremor mišića. U ovom slučaju javlja se puno bočnih zvukova, koji značajno otežavaju procjenu auskultatorne slike. Pacijent se sluša dok mirno diše. Međutim, u mnogim situacijama, kada doktor otkrije slabe zvučne pojave, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istovremeno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju šumovi disanja koji nastaju u plućima, a zvučna slika srca koje kuca lakše se percipira.

U kom položaju tela pacijenta treba slušati? Sve ovisi o auskultatornoj slici i stanju pacijenta. Obično se auskultacija izvodi u uspravnom položaju pacijentovog tijela (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnoge zvučne pojave, kao što je šum perikardnog trenja, bolje se čuju kada je pacijent nagnut naprijed ili u položaju na lijevoj strani, kada srce čvršće pristaje uz prednji zid grudnog koša. Ako je potrebno, auskultacija se izvodi dubokim udahom s naprezanjem (Valsalva manevar). U mnogim slučajevima, auskultacija srca se ponavlja nakon fizičkog stresa. Da biste to učinili, od pacijenta se traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 čučnjeva itd.

Uz osluškivanje zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnoj traci zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, a koje se opažaju osjetljivim mikrofonom. Zvučni fenomeni su prikazani u obliku vibracija različitih amplituda i frekvencija. Istovremeno sa snimanjem zvučnih pojava, snima se elektrokardiogram u jednoj standardnoj elektrodi, najčešće u drugoj. Ovo je neophodno kako bi se utvrdilo u kojoj fazi srčane aktivnosti se javlja snimljeni zvuk. Trenutno, fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u 3 do 5 različitih frekvencijskih opsega zvuka. Omogućava vam da dokumentirate ne samo samu činjenicu prisutnosti određenog zvuka, već i njegovu frekvenciju, oblik, amplitudu (glasnoću). S obzirom na nesumnjivu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika percipirana uhom ponekad pokaže informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tokom fonokardiografije, zvučna energija se distribuira na 3 do 5 snimljenih kanala i šifruje se kao pozadina, dok se jasna, dijagnostički značajna zvučna slika utvrđuje sluhom. Stoga, fonokardiografiju, nesumnjivo, treba smatrati vrijednom, ali dodatna metoda istraživanja.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema naučnoj terminologiji, one zvučne pojave koje se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju ovaj naziv, jer oni, kao i šumovi u srcu, nastaju nepravilnim, aperiodičnim zvučnim vibracijama (intervali između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom smislu su i mnogi šumovi na srcu (tzv. muzički šumovi) mnogo bliži stvarnim tonovima.

Normalno, fiziološki, iznad srca se čuju 2 tona. Od njih, 1. vremenski odgovara početku ventrikularne sistole - periodu zatvorenih zalistaka. Zove se sistolni ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastoličkim.

Poreklo prvog tona kompleks. Formiranje 1 srčanog tona počinje na samom početku srčane sistole. Kao što je poznato, počinje sa sistolom atrija, koji potiskuje preostalu krv u ventrikule srca. Ova komponenta je 1 ton, atrijalni, tih, niske amplitude na fonokardiogramu, kratkotrajan. Kada bi naše uho moglo odvojeno da percipira zvukove koji su veoma blizu jedan drugom, slušali bismo odvojeni slab ton pretkomora i jači ton koji se formira tokom faze sistole komora. Ali u fiziološkim uslovima, mi percipiramo atrijalnu komponentu 1. tona zajedno sa ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada su sistola pretkomora i ventrikula vremenski razdvojene više nego inače, slušamo odvojeno atrijalnu i ventrikularnu komponentu 1. zvuka.

U fazi asinkrone kontrakcije srca, procesa ekscitacije ventrikula, pritisak u kojem je još uvijek blizu "0", proces ventrikularne kontrakcije pokriva sva vlakna miokarda i pritisak u njima počinje naglo rasti. U ovom trenutku, dugotrajan ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku srčane sistole su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su se zidovi napeli oko krvi koja se nalazi u njima i zbog toga su počeli da vibriraju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za formiranje prvog zvuka.

Glavna komponenta glasnoće 1. tona javlja se u trenutku kada dođe do zatvaranja dva i trikuspidalnog srčanog zaliska. Ovi ventili su se zatvorili, ali polumjesečni zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela zidova koji je najsposobniji za osciliranje, odnosno ton tankih elastičnih zalistaka, ventil ton komponente 1 će biti dominantan po jačini. Sa značajnom insuficijencijom klapnih zalistaka, zvuk odgovarajuće komore će potpuno nestati na uho.

Prvi zvuk se ne izvodi samo iz ventrikula i zalistaka, već se javlja i zbog iznenadne napetosti i vibracija zidova aorte i plućne arterije kada krv njihovih ventrikula uđe u njih. Ova komponenta tona 1 se zove vaskularni. Pošto se to dešava već u fazi početka ventrikularnog pražnjenja, prvi ton pokriva i period početka izbacivanja krvi iz komora.

Dakle, 1 srčani ton se sastoji od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Period izbacivanja krvi iz ventrikula srca sastoji se od dvije faze - brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze sporog izbacivanja, ventrikularni miokard počinje da se opušta i počinje dijastola. Krvni pritisak u komorama srca se smanjuje, a krv iz aorte i plućne arterije juri nazad u ventrikule srca. Ona zatvara polumjesečne zaliske i pojavljuje se drugi ili dijastolni srčani ton. Prvi ton je odvojen od drugog tona kratkom pauzom sa prosječnim trajanjem od oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije komponente. Glavni volumen je ventil komponenta formirana vibracijama klapni polumjesečevih zalistaka. Nakon zalupanja polumjesečevih zalistaka krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Pritisak u aorti i plućnom stablu postepeno se smanjuje. Svi padovi pritiska i kretanje krvi u aorti i plućnoj arteriji praćeni su vibracijama njihovih zidova, formirajući drugu, manje glasnu, komponentu od 2 tona - vaskularni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastolni period jednako 0,04 sekunde. Krvni pritisak u komorama u ovom trenutku pada na nulu. Zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen preostale krvi u komorama i dužina vlakana miokarda još se nisu promijenili. Ovaj period se zove period izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Pri kraju, šupljine ventrikula srca počinju da se šire, pritisak u njima postaje negativan, niži nego u atrijumu. Zalisci se otvaraju i krv počinje da teče iz pretkomora u komore srca. Počinje period punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovaj period je podijeljen u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku brzog dotoka krvi u komore, zbog uticaja nadolazeće krvi na njihove zidove, dolazi do treći srčani ton. Tup je, najbolje se čuje iznad vrha srca sa pacijentom u lijevom bočnom položaju i slijedi na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2. zvuka.

Na kraju faze sporog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistolnom periodu, u trajanju od 0,1 sekunde, počinje atrijalna sistola. Vibracije zidova srca uzrokovane atrijalnom sistolom i dodatnim protokom u komore krvi istisnute iz pretkomora dovode do pojave četvrti srčani ton. Normalno, 4. ton niske amplitude i niske frekvencije se nikada ne čuje, ali se može otkriti na FCG kod osoba s bradikardijom. Sa patologijom, postaje visoka, visoke amplitude i, s tahikardijom, formira ritam galopa.

Tokom normalne auskultacije srca jasno se čuju samo 1. i 2. srčani ton. 3. i 4. ton se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u komore na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne pojave, a 4. ton je zapravo početna komponenta 1. tona i percipira se neodvojivo od 1. ton. Pojava 3. tona može biti povezana kako s patološkim promjenama u srčanom mišiću, tako i bez patologije samog srca. Fiziološki 3. ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina, 3. ton se obično ne čuje zbog smanjenja elastičnosti njihovog srca. Pojavljuje se u slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, kod miokarditisa, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibraciju ventrikularnog miokarda koji je izgubio tonus i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već se njegov tonus jednostavno smanjuje, na primjer, kod fizički vrlo trenirane osobe - skijaša ili fudbalera visokog sportskog nivoa, koji je u stanju potpunog fizičkog odmora , kao i kod mladih osoba, kod pacijenata sa poremećajima autonomnog tonusa, krv koja ulazi u relaksirane komore srca može uzrokovati pojavu fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje se čuje direktno uhu, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona jasno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajima provodljivosti u miokardu.

Mesta za slušanje srčanih tonova. Unatoč činjenici da se srčani tonovi javljaju u ograničenom prostoru, zbog svoje snage čuju se cijelom površinom srca, pa čak i izvan njegovih granica. Međutim, za svaki od tonova postoje mjesta na zidu grudnog koša gdje se bolje čuju, a najmanje interferiraju zvuci koji nastaju na drugim mjestima u kardijalnoj regiji.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta za najbolje slušanje srčanih tonova odgovaraju tačkama njihovog porijekla. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za ton plućne arterije. U stvarnosti, tačke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne poklapaju se sa tačkama njihove projekcije na zid grudnog koša. Osim blizine mjesta nastanka zvukova, veliku ulogu igra i distribucija zvukova duž krvotoka i čvrstoća kontakta sa zidom grudnog koša dijela srca u kojem se zvuci formiraju. Pošto u srcu postoje 4 otvora zaliska, postoje i 4 mjesta za slušanje srčanih tonova i šumova koji nastaju u aparatu zaliska.

Mitralna valvula je projektovana na područje pričvršćivanja 3. leve rebrene hrskavice za grudnu kost, ali relativno debeo sloj plućnog tkiva, koji karakteriše slaba zvučna provodljivost, i blizina polumjesečevih zalistaka čine ga nepovoljnim za slušanje. mitralni zalistak, koji formira 1. ton, na ovom mestu. Prvi zvuk srca najbolje se čuje na vrhu srca. To se objašnjava činjenicom da u predjelu vrha srca postavljamo fonendoskop na onaj dio grudnog koša iza kojeg se nalazi vrh srca kojeg formira lijeva komora. Sistolna napetost lijeve komore je veća od napetosti desne komore. Horde mitralnog zaliska su također pričvršćene u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području koje se nalazi pored grudnog koša vrha lijeve komore.

Sa ekspanzijom desne komore i pomicanjem lijeve klijetke unazad, 1 zvuk počinje bolje da se čuje preko desne komore srca. Trikuspidalni zalistak, koji generira prvi zvuk, nalazi se iza grudne kosti na liniji koja spaja mjesto pričvršćivanja za sternum 3. rebrene hrskavice lijevo i 5. hrskavice desno. Međutim, bolje se čuje nešto ispod mjesta projekcije atrioventrikularne trikuspidalne valvule na zid grudnog koša, na donjem kraju tijela sternuma, jer je na tom mjestu desna komora direktno uz zid grudnog koša. Ako je pacijentov donji dio grudne kosti blago depresivan, čvrsto postavite fonendoskop prsa ne uspijeva u ovom trenutku. U tom slučaju, treba da pomerite fonendoskop malo udesno na istom nivou dok ne prilegne grudima.

Drugi ton srca najbolje se čuje u dnu srca. Budući da je drugi zvuk pretežno valvularan, ima 2 točke najbolje auskultacije - na mjestu auskultacije zalistaka plućne arterije i na mjestu auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučni fenomeni zaliska plućne arterije, koji formiraju 2. srčani ton, najbolje se čuju iznad mjesta zida grudnog koša koje se nalazi najbliže ušću plućne arterije, odnosno u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti. Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od zida grudnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci nalaze se dublje od njih, nalaze se malo prema unutra i ispod zalistaka plućne arterije, a prekriveni su i sternumom. Ton koji nastaje kada se aortni zalisci zatvore prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta dolazi najbliže zidu grudnog koša. Za procjenu aortne komponente 2. tona potrebno je postaviti fonendoskop u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti.

Prilikom izvođenja auskultacije srca, promatra se određeni red slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

"Pravilo osam" uključuje slušanje srčanih zalistaka u opadajućem redosledu učestalosti njihovog oštećenja kod reumatskih lezija. Srčani zalisci se osluškuju pomoću "pravila osam" u sljedećem redoslijedu:

1 bod – vrh srca (tačka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. tačka – 2. interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti (tačka slušanja aortnog zaliska i ušća aorte),

3. tačka – 2. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (tačka slušanja plućne valvule i njenih ušća),

4. tačka – osnova ksifoidnog nastavka (tačka slušanja trikuspidalnog zalistka i desnog atrioventrikularnog otvora).

5. Botkin-Erb tačka -3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (dodatna tačka za slušanje aortnog zaliska, što odgovara njegovoj projekciji).

Prilikom auskultacije po pravilu „kruga“ prvo slušajte „unutrašnje“ srčane zaliske (mitralne i trikuspidne), a zatim „vanjske“ srčane zaliske (aortna i plućna arterija), zatim slušajte 5. Botkin-Erb tačku . Srčani zalisci se osluškuju prema pravilu "kruga" u sljedećem redoslijedu:

1 bod – vrh srca,

2. tačka – osnova ksifoidnog nastavka,

3. tačka – 2. međurebarni prostor na desnoj ivici grudne kosti,

4. tačka – 2. međurebarni prostor na lijevoj ivici grudne kosti,

5. Botkin-Erb tačka – 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.

Slušajući zvukove srca, odrediti ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov timbar, integritet zvuka, omjer jačine 1 i 2 tona. Kada se identifikuju dodatni tonovi, zapažaju se njihove auskultatorne karakteristike: odnos prema fazama srčanog ciklusa, volumen i tembar. Da biste odredili melodiju srca, trebali biste je mentalno reproducirati koristeći slogovnu fonaciju.

Razlika između 1 i 2 srčana tona. 1. ton je duži i nešto niži od 2. tona. Na mjestima gdje se auskultiraju klapni zalisci obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. tona na mjestima gdje se čuju polumjesečni zalisci. U osnovi srca srčani tonovi se najbolje izražavaju slogovima Bu" = tu" p,

i na komorama Bu"=glupo.

Treba napomenuti da je kod nekih potpuno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i na mjestima auskultacije klapnih zalistaka. Ponekad, uz brzu i, posebno, nepravilnu, aritmičnu srčanu aktivnost, 1. zvuk može biti teško razlikovati od 2.

Promjena jačine srčanih tonova.

Srčani tonovi mogu promijeniti jačinu, karakter, račvasti, mogu se pojaviti dodatni tonovi i formirati neobični srčani ritmovi. Promjene srčanih tonova mogu ovisiti o sljedećim glavnim faktorima: 1. Promjene u kontraktilnoj funkciji ventrikula, 2. Promjene fizička svojstva zalisci, 3. Promene nivoa krvnog pritiska u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od neistovremenog pojavljivanja pojedinih komponenti, 5. Od spoljašnjih faktora - promene svojstava medijuma koji provode zvuk - pluća i zid grudnog koša, stanje organa uz srce.

Smanjenje srčanih tonova. Snaga srčanih tonova je oslabljena, prije svega, kod zdravih ljudi sa debelim zidom grudnog koša, sa snažnim razvojem mišića i, posebno, s prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, kod pacijenata sa edemom, potkožnim emfizemom u predelu srca. Nastanak plućnog emfizema je još važniji za slabljenje jačine srčanih tonova, jer emfizematozni plućnog tkiva ima nisku zvučnu provodljivost. Kod teškog plućnog emfizema, srčani tonovi postaju jedva čujni. Kod pacijenata sa hidrotoraksom, pneumotoraksom, hidroperikardom isto se javlja nagli pad jačina srčanih tonova.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo sa uzrocima izvan srca, već i sa srčanom patologijom. Srčani tonovi slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija ventrikula srca zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju uz visoku intoksikaciju miokarda, kod miokarditisa, kod pacijenata sa hipertrofijom i dilatacijom srčanih ventrikula. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg srčanog zvuka valvularna komponenta, ako se poremeti zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska, zvuk koji nastaje tijekom rada zaliska naglo slabi, sve dok potpuno ne nestane. Kod pacijenata s insuficijencijom mitralne ili trikuspidalne valvule, 1 ton naglo slabi. Kod pacijenata sa insuficijencijom zalistaka aorte ili plućne arterije uočava se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog tona se opaža kod pacijenata sa padom krvnog pritiska u sistemskoj ili plućnoj cirkulaciji, kada se polumjesečni zalisci zatvaraju slabije nego inače.

Jačanje svih srčanih tonova posmatrano sa: 1) tankim zidom grudnog koša, 2) kada je srce uz zid grudnog koša sa većom površinom od uobičajene, na primer, sa smanjenjem pluća, 3) sa anemijom, kada je usled smanjenja krvi viskoznosti, srčani tonovi postaju klapajući, oštri, 4) u onim slučajevima kada se povećava brzina i snaga kontrakcije miokarda, npr. fizička aktivnost, kod pacijenata sa tireotoksikozom, sa neuropsihičkom agitacijom. Ako su komore nedovoljno ispunjene krvlju, na primjer, kod suženja (stenoze) mitralnog otvora, otvaranja trikuspidalnog zalistka ili kod vanredne kontrakcije srca (sa ekstrasistolom), kontrakcije slabo ispunjenih komora srca sa krvlju se javljaju brže nego inače. Stoga kod takvih pacijenata postoji i naglo povećanje tonusa 1.

Pojačajte 2 tona, ili kako se češće kaže, akcenat 2 tona preko aorte i plućne arterije je čest i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod djece i osoba ispod 20 godina, 2. zvuk iznad plućne arterije je normalno glasniji nego preko aorte. Kod starijih osoba, 2. ton iznad aorte postaje glasniji nego iznad plućne arterije. Jačanje 2. tona iznad aorte, njenog akcenta, bilježi se povećanjem krvnog tlaka. Kada se kriške aortnog zaliska stvrdnu i, posebno, kada je sama aorta sklerotična, ton 2 dostiže značajnu snagu i dobiva metalnu nijansu. Slično, naglasak 2. tona pojavit će se na plućnoj arteriji kod pacijenata s plućnom hipertenzijom bilo kojeg porijekla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, u rasponu od lobarne pneumonije do plućnog emfizema.

Podijeljeni tonovi. Podijeljeni tonovi su pojava kada se jedan od dva srčana tona podijeli na dva dijela, koje naše uho lako percipira kao zasebne zvukove. Ako je taj razmak vrlo mali i uho ga ne percipira kao zasebne zvukove, onda govore o cijepanju tona. Mogući su svi prijelazi između cijepanja tona i njegovog cijepanja, tako da ne postoji jasna razlika između njih.

Podijelite 2 tona. Neistovremeno zatvaranje semilunarnih zalistaka rezultat je različitog trajanja sistole lijeve i desne komore. Sistola se završava što prije što manje krvi ventrikula mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, lakše ih je napuniti i što je krvni tlak u njima niži.

Iznad osnove srca, kod zdrave osobe na kraju udisaja i na početku izdisaja može doći do bifurkacije od 2 tona kao fiziološka pojava. Kao patološka pojava, bifurkacija se često opaža kod defekta mitralnog zalistka, a posebno kod stenoze mitralnog otvora. Ova bifurkacija 2. tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru lijevo kod grudne kosti. Kod stenoze mitralne valvule, lijeva komora je slabo ispunjena krvlju tokom faze dijastole i manje krvi nego inače se izbacuje u aortu. Posljedično, sistola lijeve komore srca se vremenom smanjuje u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ovi pacijenti imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne komore traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistovremenog zatvaranja zalistaka aorte i plućnog trupa, što se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija 2 tona u aorti i plućnoj arteriji uzrokovana je sljedećim stanjima: 1) porastom tlaka u jednoj od žila i normalan pritisak u drugom, 2) nizak pritisak u jednom a normalan u drugom, 3) visok pritisak u jednoj i nizak u drugoj, 4) povećano punjenje krvlju u jednoj od komora, 5) smanjeno punjenje krvlju u jednoj komora, 6) pojačano punjenje jedne iz komore i smanjeno punjenje druge komore srca.

Podijeli 1 ton. Čuje se kada je normalan ton uvijek praćen slabim nenormalnim tonom. Ova pojava se može javiti kod 10% zdravih ljudi tokom auskultacije u ležećem položaju. Kao patološka pojava, cijepanje 1. tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog zaliska. Kod pacijenata sa mitralnom stenozom, s normalnim srčanim ritmom (bez atrijalne fibrilacije), uočava se povećanje broja srčanih tonova, koji podsjećaju na podijeljeni 2 srčani ton, budući da treći dodatni zvuk brzo slijedi 2. normalni srčani ton. Ovaj fenomen se najbolje čuje preko vrha srca. Kod zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja ventrikula srca krvlju, krila mitralne valvule se krvlju tiho potiskuju u stranu. Kod pacijenata sa stenozom mitralne valvule, na početku faze dijastole, kada se komore počnu brzo puniti krvlju, skraćeni i sklerotični listići mitralne valvule formiraju dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvarati i kretati prema zidovima ventrikula, naglo se napinju pod pritiskom krvi i stvaraju zvuk otvaranja mitralne valvule. U tom slučaju se formira osebujan tročlani srčani ritam tzv prepelica ritam. Prva komponenta ovog troglasnog ritma je prvi ton. Nakon njega u uobičajenom vremenskom intervalu slijedi drugi ton. Gotovo odmah nakon drugog tona, nakon kratkog intervala slijedi zvuk otvaranja zalistaka maternice. Pojavljuje se ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, što podsjeća, u figurativnom izrazu starih kliničara, na krik prepelice „vrijeme je za spavanje“. Ritam prepelice se čuje uz normo- ili bradikardiju. Samo u odsustvu tahikardije može se sluhom razlikovati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente rezultirajućeg trodijelnog ritma.

Galopski ritam. Cepanje prvog tona je ponekad veoma oštro. Deo odvojen od glavnog tona odvojen je od njega nekim jasno uočljivim intervalom i čuje se kao zaseban nezavisni ton. Ova pojava se više ne zove podijeljeni ton, već ritam galopa, koji podsjeća na zveket kopita konja u galopu. Ovaj neobični trodijelni ritam pojavljuje se na pozadini tahikardije. Intervali između prvog - drugog i drugog - trećeg tona sluhom se percipiraju kao isti, interval između trećeg i sljedećeg prvog zvuka sljedeće trozvuke percipira se kao nešto veći. Ritam koji se pojavljuje može se prenijeti zvucima kao ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa najbolje je odrediti iznad vrha srca i u 3. do 4. međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti. Može se bolje čuti direktno uhom nego fonendoskopom. Ritam galopa se pojačava nakon laganog fizičkog napora, kada se pacijent kreće iz vertikalnog u horizontalni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdisaja kod osobe koja polako i duboko diše.

Dodatni treći ton tokom ritma galopa obično zvuči tupo i kratko. Može se postaviti u odnosu na osnovne tonove na sljedeći način.

Dodatni ton se može čuti tokom duže pauze bliže prvom tonu. Nastaje odvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog zvuka. Zove se presistolni galopski ritam.

Dodatni ton se može čuti usred duge pauze srca, tj. u sredini dijastole. Povezuje se sa pojavom 3. srčanog tona i naziva se dijastolni galopski ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastolnog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (sredina dijastole) galopskog ritma. Protodijastolni galopski ritam uzrokovan je teškim oštećenjem ventrikularnog miokarda, najčešće otkazom prethodno hipertrofirane lijeve komore. Pojava dodatnog tonusa u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta galopskog ritma može se javiti sa normo-, pa čak i bradikardijom.

Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Uzrokuje ga različita istovremena ekscitacija i kontrakcija lijeve i desne komore srca zbog poremećaja provodljivosti duž grana Hisovog snopa ili duž njihovih grana. Zove se sistolni galopski ritam.

Ako uz visoku tahikardiju postoje 3 i 4 srčana tona, onda kratak interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam snimljen na fonokardiogramu sluhom percipira kao tročlani ritam i zbrojeni mezodijastolni javlja se galopski ritam (zbir 3 i 4 zvuka).