Eklemlerin ve bağ dokusunun sistemik hastalıkları. Otoimmün hastalıklar nelerdir? patolojilerin listesi

Bağ dokusu oldukça nadir bir patolojidir. Bu hastalığın klinik tablosu, çeşitli kollajenöz hastalıkların belirtilerinin bir kombinasyonu ile karakterize edilir. Bu patoloji aksi takdirde Sharpe sendromu olarak adlandırılır. Çoğu zaman, böyle bir semptom kompleksi gözlenir. ergenlik ve orta yaşlı hastalarda. İleri formda, patoloji ciddi ve yaşamı tehdit eden sonuçlara yol açabilir. Bu yazıda karışık hastalığın belirtilerine ve tedavisine daha yakından bakacağız. bağ dokusu.

Ne olduğunu

Geçmişte, bu patolojiyi teşhis etmek çok zordu. Sonuçta, Sharpe sendromunun belirtileri, çeşitli romatizmal rahatsızlıkların tezahürlerine benziyor. Bu hastalık, ancak nispeten yakın zamanda, ayrı bir otoimmün bozukluk olarak tanımlanmıştır.

Karışık bağ dokusu hastalığı (MCTD) ile hastanın çeşitli romatizmal patolojilerin bireysel belirtileri vardır:

• dermatomiyozit;
• skleroderma;
• romatizmal eklem iltihabı;
• polimiyozit.

Hasta, yukarıdaki hastalıkların tümüne ilişkin tam bir klinik tabloya sahip olmak zorunda değildir. Genellikle farklı otoimmün patolojilerin karakteristik birkaç semptomu vardır.

ICD kodu

ICD-10'a göre, karışık bağ dokusu hastalığı şu şekilde ayırt edilir: ayrı grup M35 ("Bağ dokusunun diğer hastalıkları") kodu altındaki patolojiler. NWST için tam kod M35.1'dir. Bu grup, çapraz romatizmal sendromları içerir. "Çapraz" kelimesi, bu patoloji ile bağ dokusunun (kollajenoz) çeşitli hastalıklarının belirtileri olduğu anlamına gelir.

nedenler

Sharp sendromunun kesin nedenleri henüz açıklığa kavuşturulmamıştır. Karışık bağ dokusu hastalığı otoimmün bir hastalıktır. Bu, bir kişinin bağışıklığının bilinmeyen nedenlerle kendi sağlıklı hücrelerine saldırmaya başladığı anlamına gelir.

Vücudun savunmasının çalışmasında böyle bir başarısızlığa ne sebep olabilir? Doktorlar, belirli ilaçların uzun süreli kullanımının bağışıklık sisteminin işleyişini etkileyebileceğini öne sürüyorlar. Hormonal bozukluklar ve yaşa bağlı değişiklikler, otoimmün reaksiyonların ortaya çıkmasında büyük rol oynar. endokrin sistem. Bu nedenle BDH sıklıkla adolesanlarda ve kadınlarda menopoz döneminde görülmektedir.

Olumsuz bir duygusal arka plan, bağışıklık sisteminin işleyişini de etkileyebilir. Karışık bağ dokusu hastalığının psikosomatikleri şiddetli stres ile ilişkilidir. Bu patoloji, depresyona yatkın kişilerde ve ayrıca nevroz ve psikozlu hastalarda daha sık görülür.

Genellikle romatizmal hastalıklara kalıtsal yatkınlığı olan kişilerde görülür. Olumsuz faktörlerin etkisi, sadece otoimmün lezyonların ortaya çıkması için bir tetikleyicidir.

Belirtiler

Karışık bağ dokusu hastalığı kronik bir şekilde ortaya çıkar ve tedavisiz yavaş yavaş ilerler. Bu patoloji sistemiktir, sadece cildi ve eklemleri değil tüm vücudu etkiler.

Çok sık olarak, hastalığın ilk belirtisi parmaklarda ve ayak parmaklarında kan dolaşımının ihlalidir. Raynaud sendromunun belirtilerine benziyor. Vazospazm nedeniyle, bir kişi solgunlaşır ve parmak ve ayak parmakları üşür. Daha sonra el ve ayaklardaki cilt mavimsi bir renk alır. Soğuk ekstremitelere şiddetli ağrı sendromu eşlik eder. Bu tür vazospazmlar, hastalığın diğer belirtilerinin gelişmesinden birkaç yıl önce ortaya çıkabilir.

Çoğu hasta eklem ağrısı yaşar. Parmaklar çok şiş, hareketler ağrılı hale geliyor. Kas zayıflığı not edilir. Ağrı ve şişlik nedeniyle hastanın parmaklarını bükmesi ve elinde çeşitli nesneleri tutması zorlaşır. Bu, romatoid artritin ilk belirtilerine benzer veya çok nadiren kemik deformitesi oluşur. Gelecekte, diğer eklem eklemleri de patolojik sürece dahil olur, çoğu zaman dizler ve dirsekler.

Gelecekte, bir kişi ciltte, özellikle eller ve yüz bölgesinde kırmızı ve beyaz lekeler geliştirir. Kasların sıkıştırılmış bölgeleri, cilt kalınlaştıkça palpe edilir, nadir durumlarda epidermiste ülserler görülür.

Hastanın durumu giderek kötüleşir. Eklem ağrısı ve deri döküntülerine aşağıdaki semptomlar eşlik eder:

• Genel zayıflık;
• bir gece uykusundan sonra eklemlerde sertlik hissi;
• ultraviyole aşırı duyarlılık;
• oral mukozanın kuruması ve yutma güçlüğü;
• saç kaybı;
• normal beslenme ile nedensiz kilo kaybı;
• sıcaklıkta artış;
• lenf düğümlerinin genişlemesi.

İleri vakalarda patolojik süreç böbreklere ve akciğerlere kadar uzanır. Glomerülonefrit oluşur, idrardaki protein içeriği artar. Hastalar göğüs ağrısından ve nefes almada zorluktan şikayet ederler.

Olası Komplikasyonlar

Karışık bağ dokusu hastalığı oldukça tehlikeli bir patolojidir. Patolojik süreç iç organları etkilerse, düşük kaliteli tedavi ile aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• böbrek yetmezliği;
• inme;
• özofagus mukozasının iltihabı;
• bağırsak duvarının delinmesi;
• miyokardiyal enfarktüs.

Bu tür komplikasyonlar, hastalığın olumsuz seyrinde ve uygun tedavinin yokluğunda not edilir.

teşhis

Bir romatolog, CTD tedavisi ile ilgilenir. Karışık bağ dokusu hastalığının semptomları son derece çeşitlidir ve diğer birçok patolojinin tezahürlerine benzer. Bu nedenle, teşhis koymak genellikle zordur.

Hastalara nükleer ribonükleoproteine ​​karşı antikorlar için serolojik bir kan testi reçete edilir. Bu çalışmanın göstergeleri izin verilen değeri aşarsa ve aynı zamanda hastalarda artralji ve Raynaud sendromu görülürse, tanı doğrulanmış olarak kabul edilir.

Ek olarak, aşağıdaki çalışmalar reçete edilir:

• klinik ve biyokimyasal kan ve idrar testleri;
• nechiporenko'ya göre idrar çalışması;
• romatoid faktör ve spesifik immünoglobulinler için analiz.

Gerekirse, böbreklerin ultrasonu, akciğerlerin röntgeni ve ekokardiyogram reçete edilir.

Tedavi Yöntemleri

Karışık bağ dokusu hastalığının tedavisi öncelikle otoimmün reaksiyonu baskılamayı amaçlar. Hastalara aşağıdaki ilaçlar reçete edilir:

1. Kortikosteroid hormonları: Deksametazon, Metipred, Prednisolone. Bu ilaçlar eklemlerdeki otoimmün yanıtı ve iltihabı azaltır.
2. Sitostatikler: "Azathioprine", "Imuran", "Plaquenil". Takei ilaçları ayrıca bağışıklık sistemini de baskılar.
3. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar: Diklofenak, Voltaren. Şiddetli ağrı ve eklemlerin şişmesi için reçete edilirler.
4. Kalsiyum antagonistleri: Verapamil, Diltiazem, Nifedipin. Bu ilaçlar kardiyovasküler sisteme zarar vermemek için reçete edilir.
5. Proton pompa inhibitörleri: Omeprazol. Sharpe sendromlu hastalar uzun süre ve bazen de ömür boyu ilaç kullanmak zorundadır. Bu, sindirim sistemini olumsuz etkileyebilir. İlaç "Omeprazol", mide mukozasını ilaçların agresif etkilerinden korumaya yardımcı olur.

Bu tür karmaşık tedavi, hastalığın alevlenmesini önler ve stabil remisyon elde edilmesini sağlar.

CTD tedavisine yönelik ilaçların bağışıklığı önemli ölçüde azalttığını hatırlamak önemlidir. Bu nedenle hastaların kendilerini enfeksiyöz hastalarla temastan ve hipotermiden korumaları gerekir.

Tahmin etmek

Sharp sendromu yaşam beklentisini etkiler mi? Bu hastalığın prognozu şartlı olarak uygun olarak kabul edilir. Tehlikeli yenilgiler CTD'deki iç organlar, diğer otoimmün patolojilerden daha az sıklıkla gelişir. Ölümcül sonuç yalnızca şu durumlarda not edilir: çalışan formlar hastalıklar ve kalp ve böbreklerden kaynaklanan komplikasyonların varlığı.

Ancak bu hastalığın kronik olduğu ve tamamen tedavi edilemediği unutulmamalıdır. Çoğu zaman, hastalara ömür boyu ilaç gösterilir. Hasta önerilen tedavi rejimine bağlı kalırsa, hastalığın prognozu olumludur. Zamanında tedavi, hasta için normal bir yaşam kalitesinin korunmasına yardımcı olur.

önleme

Spesifik profilaksi otoimmün patolojilerin kesin nedenleri belirlenmediği için bu hastalık geliştirilmemiştir. Romatologlar aşağıdaki önerilere uymanızı tavsiye eder:

1. Kontrolsüz ilaçlardan kaçınılmalıdır. İlaçlarla uzun bir tedavi süreci sadece bir doktor gözetiminde yapılabilir.
2. Otoimmün patolojilere kalıtsal yatkınlık ile güneş ışığına aşırı maruz kalmaktan kaçınılmalı ve bir romatolog tarafından düzenli önleyici muayeneler yapılmalıdır.
3. Mümkün olduğunca stresten uzak durmak önemlidir. Duygusal olarak kararsız kişilerin sakinleştirici alması ve bir psikoterapisti ziyaret etmesi gerekir.
4. Uzuvların eklemlerinde ağrı ve periferik damarların spazmları yaşarsanız, bir doktora danışmalı ve muayene olmalısınız.

Bu önlemler, otoimmün romatizmal patolojilerin olasılığını azaltmaya yardımcı olacaktır.

BAĞ DOKULARININ DİFÜZ HASTALIKLARI

Diffüz bağ dokusu hastalıkları (DCTD) veya kollajenozlar (bir terim tarihsel anlam) - bağ dokusunun ve türevlerinin sistemik immünoinflamatuar lezyonları ile karakterize edilen bir grup hastalık. Bu bir gruptur, ancak nozolojik bir kavram değildir ve bu nedenle bu terim bireysel nozolojik formları belirtmemelidir.

DZST oldukça fazla sayıda hastalığı birleştirir. En yaygın olanları SLE, SJS ve DM'dir. Bu hastalık grubu, geleneksel olarak kardiyovasküler sistem hastalıkları bölümünde açıklanan ARF'yi de içerir. Şu anda, DZT ile, otoimmün süreçlerin, yani. bağışıklık sisteminin reaksiyonları, kişinin kendi vücudunun antijenlerine karşı yönlendirilen antikorların veya duyarlılaştırılmış lenfositlerin oluşumu ile birlikte.

Otoimmün bozuklukların temeli, baskılayıcının baskılanmasında ve T-lenfositlerin yardımcı aktivitesinin arttırılmasında, ardından B-lenfositlerin aktivasyonunda ve çeşitli spesifik otoantikorların hiper üretiminde ifade edilen bir bağışıklık düzenleyici dengesizliktir.

DZST'yi birleştiren bir dizi ortak özellik vardır:

Patogenezin genelliği, kontrolsüz otoantikor üretimi ve kanda dolaşan ve dokularda sabitlenmiş antijen-antikor bağışıklık komplekslerinin oluşumu şeklinde bir bağışıklık homeostazının ihlalidir, ardından şiddetli Tahrik edici cevap(özellikle mikro dolaşım yatağında, böbreklerde, eklemlerde vb.);

Morfolojik değişikliklerin benzerliği (bağ dokusunun temel maddesindeki fibrinoid değişiklik, vaskülit, lenfoid ve plazma hücre sızıntıları, vb.);

alevlenmeler ve remisyon dönemleri ile kronik seyir;

Spesifik olmayan etkilerin etkisi altında alevlenme ( bulaşıcı hastalıklar, güneşlenme, aşılama, vb.);

Çoklu sistem lezyonları (cilt, eklemler, seröz zarlar, böbrekler, kalp, akciğerler);

İmmünosupresif ajanların (glukokortikoidler, sitostatik ilaçlar) terapötik etkisi.

Bu gruba dahil olan tüm hastalıklar klinik ve morfolojik özelliklerde farklılık gösterir, bu nedenle her durumda doğru bir nozolojik tanı için çaba gösterilmelidir.

Bu bölüm, SLE, SJS ve DM için bir tanı araması sunar.

sistemik lupus eritematoz

Sistemik lupus eritematozus (SLE), bireylerde ortaya çıkan sistemik otoimmün bir hastalıktır. genç yaş(esas olarak kadınlarda) ve kişinin kendi hücrelerine ve bileşenlerine karşı kontrolsüz antikor üretimine ve otoimmün ve immünokompleks kronik lezyonların gelişmesine yol açan, immün düzenleyici süreçlerin genetik olarak belirlenmiş bir kusurunun arka planına karşı gelişir (V.A. Nasonova, 1989). Hastalığın özü, bağ dokusu, mikrovaskülatür, cilt, eklemler ve iç organların immünoinflamatuar lezyonları iken, önde gelenleri hastalığın seyrini ve prognozunu belirleyen viseral lezyonlardır.

SLE insidansı 100.000 popülasyonda 4 ila 25 vaka arasında değişmektedir. Hastalık en sık doğurganlık çağındaki kadınlarda gelişir. Hamilelik sırasında ve doğum sonrası dönem alevlenme riskini önemli ölçüde artırır. Kadınlar erkeklerden 8-10 kat daha sık SLE'den muzdariptir. En yüksek insidans 15-25 yaşlarında ortaya çıkar. Çocuklarda hasta kız ve erkek çocukların oranı azalır ve 3:1'dir. SLE'de ölüm oranı genel popülasyona göre 3 kat daha fazladır. Erkeklerde hastalık kadınlarda olduğu kadar şiddetlidir.

SLE, genetik olarak belirlenmiş bir hastalığa aittir: popülasyonda yürütülen çalışmalar, SLE oluşumuna yatkınlığın, belirli sınıf II histo-uyumluluk (HLA) genleri, bazı kompleman bileşenlerinin genetik olarak belirlenmiş eksikliği ve ayrıca bazılarının gen polimorfizmleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. reseptörler ve tümör nekroz faktörü α (TNF-α).

etiyoloji

Özel etiyolojik faktör SLE'de saptanmamıştır, ancak bir dizi klinik semptom (sitopenik sendrom, eritem ve enantem) ve belirli hastalık gelişim kalıpları, SLE'yi viral etiyoloji hastalıkları ile ilişkilendirmemize izin verir. Şu anda RNA virüsleri (yavaş veya gizli virüsler) önemlidir. Ailede hastalık vakalarının saptanması, diğer romatizmal veya alerjik hastalıkların ailelerinde sık görülmesi ve çeşitli ihlaller Bağışıklık, aile genetik yatkınlığının olası önemi hakkında düşünmemize izin verir.

SLE'nin tezahürü, bir dizi spesifik olmayan faktör tarafından kolaylaştırılır - güneşlenme, spesifik olmayan enfeksiyon, serum uygulaması, bazı ilaçların alımı (özellikle, hidralazin grubundan periferik vazodilatörler) ve ayrıca stres. SLE doğumdan veya kürtajdan sonra başlayabilir. Tüm bu veriler, SLE'yi çok faktörlü bir hastalık olarak kabul etmemizi sağlar.

patogenez

üzerindeki etkisi nedeniyle bağışıklık sistemi virüs ve muhtemelen antiviral antikorlar, kalıtsal yatkınlığın arka planına karşı, bağışıklık tepkisinde bir düzensizlik meydana gelir, bu da hümoral bağışıklığın hiperreaktivitesine yol açar. Hastaların vücudunda, çeşitli dokularına, hücrelerine ve proteinlerine (çeşitli hücre organelleri ve DNA dahil) karşı kontrolsüz antikor üretimi meydana gelir. Otoantikorların SLE'de iki yüzden fazla potansiyel antijenik hücresel bileşenden yaklaşık kırkına kadar üretildiği tespit edilmiştir. Ayrıca, bağışıklık komplekslerinin oluşumu ve bunların çeşitli organ ve dokularda (esas olarak mikro dolaşım yatağında) birikmesi meydana gelir. Sitokinlerin (IL-6, IL-4 ve IL-10) hiper üretimi ile birlikte immünoregülasyondaki çeşitli kusurlar karakteristiktir. Ardından, lizozomal enzimlerin salınmasına, organ ve dokulara zarar verilmesine ve bağışıklık iltihabının gelişmesine yol açan sabit bağışıklık komplekslerinin ortadan kaldırılmasıyla ilgili süreçler gelişir. Bağ dokusunun iltihaplanması ve yok edilmesi sürecinde, antikorların oluşumuna ve yeni bağışıklık komplekslerinin oluşumuna neden olan yeni antijenler salınır. Böylece, var kısır döngü hastalığın kronik seyrini sağlar.

sınıflandırma

Şu anda, ülkemizde SLE seyrinin klinik varyantlarının çalışan bir sınıflandırması aşağıdakiler dikkate alınarak kabul edilmiştir:

Akışın doğası;

Patolojik sürecin aktivitesi;

Organ ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri. Hastalığın seyrinin doğası

Akut seyir, çoklu organ değişikliklerinin (böbreklerde ve merkezi sinir sisteminde hasar dahil) hızlı gelişimi ve yüksek immünolojik aktivite ile karakterizedir.

Subakut seyir: Hastalığın başlangıcında, ana semptomlar ortaya çıkar, cilde ve eklemlere spesifik olmayan hasar. Hastalık, ilk semptomların başlangıcından itibaren 2-3 yıl içinde periyodik alevlenmeler ve çoklu organ bozukluklarının gelişmesiyle dalgalar halinde ilerler.

Kronik seyir, bir veya daha fazla semptomun uzun süreli baskınlığı ile karakterize edilir: tekrarlayan poliartrit, diskoid lupus sendromu, Raynaud sendromu, Werlhof sendromu veya Sjögren sendromu. Hastalığın 5-10. yılında çoklu organ lezyonları ortaya çıkar.

Sürecin aşaması ve faaliyet derecesi:

Aktif (yüksek aktivite - III, orta - II, minimal - I);

Aktif değil (remisyon).

Lezyonların klinik ve morfolojik özellikleri:

Deri ("kelebek" belirtisi, kılcal iltihabı, eksüdatif eritem, purpura, diskoid lupus vb.);

Eklemler (artralji, akut, subakut ve kronik poliartrit);

Seröz membranlar (poliserosit - plörezi, perikardit ve splenit);

Kalp (miyokardit, endokardit, mitral kapak yetmezliği);

Akciğerler (akut ve kronik pnömoni, pnömoskleroz);

Böbrekler (lupus nefrit nefrotik veya karışık tip, üriner sendrom);

Sinir sistemi (meningoensefalopiradikülonörit, polinörit).

Hastalığın kronik seyrinde, hastaların% 20-30'u, venöz ve (veya) arteriyel tromboz, çeşitli obstetrik patoloji formları, trombositopeni ve çeşitli organlar dahil olmak üzere klinik ve laboratuvar semptom kompleksi ile temsil edilen antifosfolipid sendromunu geliştirir. lezyonlar. Karakteristik bir immünolojik işaret, fosfolipidler ve fosfolipid bağlayıcı proteinlerle reaksiyona giren antikorların oluşumudur (antifosfolipid sendromu hakkında daha fazlası daha sonra tartışılacaktır).

Ayrıca, potansiyel olarak geri dönüşümlü immün-inflamatuar hasarın şiddetini karakterize eden ve her bir hastanın tedavisinin özelliklerini belirleyen patolojik sürecin üç derecesi vardır. Aktivite, hasta için potansiyel olarak tehlikeli olan geri dönüşü olmayan değişikliklerin toplamını ifade eden hastalığın ciddiyetinden ayırt edilmelidir.

Klinik tablo

Hastalığın klinik tablosu, organ ve sistem lezyonlarının çokluğu, kursun doğası, inflamatuar sürecin fazı ve aktivite derecesi ile ilişkili olan son derece çeşitlidir.

Bir fikir oluşturmanın mümkün olduğu temelinde bilgi alırlar:

Hastalığın başlangıcı hakkında;

Hastalığın seyrinin doğası;

Belirli organ ve sistemlerin patolojik sürecine katılım derecesi;

Önceki tedavi, etkinliği ve olası komplikasyonlar.

Hastalığın başlangıcının varyantları çok çeşitli olabilir. Çoğu zaman, çeşitli sendromların bir kombinasyonu ile temsil edilir. Monosemptomatik başlangıç ​​genellikle tipik değildir. Bu bağlamda, bir hastada böyle bir kombinasyonun keşfedildiği andan itibaren SLE hastalığı varsayımı ortaya çıkar. Bu durumda, belirli sendromların tanı değeri artar.

V erken periyot SLE, eklemlere, cilde ve seröz zarlara ve ayrıca ateşe verilen en yaygın hasar sendromları olarak kabul edilir. Böylece, SLE ile ilgili olarak en şüpheli kombinasyonlar şunlar olacaktır:

Ateş, poliartrit ve trofik cilt bozuklukları (özellikle saç dökülmesi - alopesi);

Poliartrit, ateş ve plevra lezyonları (plörezi);

Ateş, trofik cilt bozuklukları ve plevral lezyonlar.

Deri lezyonu eritem ile temsil ediliyorsa, bu kombinasyonların tanısal önemi önemli ölçüde artar, ancak hastalığın ilk döneminde vakaların sadece %25'inde kaydedilir. Yine de bu durum, yukarıdaki kombinasyonların tanısal değerini azaltmaz.

Hastalığın oligosemptomatik başlangıcı tipik değildir, ancak nefrotik veya karışık tipte diffüz glomerülonefritin (lupus nefriti) en başından itibaren gelişmesi nedeniyle SLE'nin başlangıcı masif ödem başlangıcı ile kaydedilmiştir.

Patolojik sürece katılım çeşitli bedenler semptomlarla kendini gösterir inflamatuar lezyon(artrit, miyokardit, perikardit, pnömonit, glomerülonefrit, polinörit, vb.).

Önceki tedaviyle ilgili bilgiler, aşağıdakileri yargılamanıza olanak tanır:

Optimalliği hakkında;

Hastalığın seyrinin şiddeti ve sürecin aktivite derecesi hakkında (başlangıçtaki glukokortikoid dozları, kullanım süreleri, bakım dozları, tıbbi kompleksşiddetli bağışıklık bozuklukları olan sitostatikler, yüksek lupus nefriti aktivitesi, vb.);

Glukokortikoid ve sitostatik tedavinin komplikasyonları hakkında.

İlk aşamada, hastalığın uzun bir seyri ile tanı ile ilgili bazı sonuçlar çıkarılabilir, ancak ilk başlangıcında tanı, çalışmanın ileri aşamalarında kurulur.

Organlara verilen hasarı ve fonksiyonel yetersizliklerinin derecesini gösteren birçok veri alabilirsiniz.

Kas-iskelet sisteminin yenilgisi, elin küçük eklemlerinin (proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal, radyokarpal) simetrik bir lezyonu ile RA'ya benzeyen poliartrit olarak kendini gösterir ve büyük eklemler(daha az sıklıkta). Hastalığın ayrıntılı bir klinik tablosu ile periartiküler ödem nedeniyle eklemlerin defigürasyonu belirlenir. Hastalığın seyri sırasında küçük eklemlerin deformiteleri gelişir. Eklem değişikliklerine yaygın miyaljiler şeklinde kas hasarı ve çok nadiren ödem ve kas güçsüzlüğü ile gerçek PM eşlik edebilir. Bazen lezyon sadece artralji ile temsil edilir.

Deride hasar, eklemler kadar sık ​​görülür. En tipik olanı, elmacık kemerleri ve burnun arkası ("kelebek") alanındaki yüzdeki eritemli döküntülerdir. "Kelebeğin" ana hatlarını tekrarlayan burun ve yanaklardaki iltihaplı döküntüler çeşitli seçeneklerle temsil edilir:

Vasküler (vaskülitik) "kelebek" - cildin siyanotik bir belirti ile kararsız, titreşen, yaygın kızarması orta bölge yüz,

etkisi altında yoğunlaştı dış faktörler(güneşlenme, rüzgar, soğuk) veya huzursuzluk;

. "kelebek" tipi santrifüj eritem (cilt değişiklikleri sadece burun bölgesinde lokalizedir).

"Kelebek" e ek olarak, diskoid döküntüler tespit edilebilir - keratik bozukluğu olan eritematöz yükselen plaklar ve ardından yüz, uzuvlar ve gövde derisinin atrofisi gelişimi. Son olarak, bazı hastalarda, ekstremitelerin ve göğsün derisinde spesifik olmayan eksüdatif eritem ve ayrıca vücudun açık kısımlarında fotodermatoz belirtileri görülür.

Deri lezyonları arasında kapillarit - parmak uçlarında, tırnak yataklarında ve avuç içlerinde küçük noktalı hemorajik döküntü bulunur. Deri lezyonları, sert damakta enantem ile ilişkili olabilir. Ağız mukozasında veya nazofaringeal bölgede ağrısız ülserasyonlar bulunabilir.

Seröz zarların yenilgisi hastaların% 90'ında meydana gelir (klasik tanı üçlüsü - dermatit, artrit, poliserozit). Özellikle sıklıkla, plevra ve perikard lezyonları daha az sıklıkla bulunur - periton. Plörezi ve perikardit semptomları önceki bölümlerde anlatıldığı için aşağıda sadece SLE'deki özellikleri listelenecektir:

Daha sıklıkla kuru plörezi ve perikardit vardır;

Efüzyon formlarında eksüda miktarı azdır;

Seröz membran lezyonu kısa ömürlüdür ve genellikle retrospektif olarak plöroperikardiyal yapışıklıklar veya kostal, interlobar ve mediastinal plevrada kalınlaşma saptandığında teşhis edilir. röntgen muayenesi;

Yapışkan süreçlerin (her türlü yapışma ve seröz boşlukların yok edilmesi) gelişimine belirgin bir eğilim kaydedilmiştir.

SLE, hastalığın seyrinin çeşitli aşamalarında ortaya çıkan kardiyovasküler sistemde hasar ile karakterizedir.

Çoğu zaman, tekrarlamaya eğilimli perikardit bulunur. Önceden düşünülenden önemli ölçüde daha sık olarak, endokardiyal lezyonlar mitral, aort veya triküspit kapakçıkların üzerinde siğil endokardit (lupus endokardit) şeklinde not edilir. Sürecin uzun bir seyri ile, aramanın ikinci aşamasında, ilgili valfin yetersizlik belirtileri tespit edilebilir (kural olarak, deliğin darlığı belirtisi yoktur).

Fokal miyokardit neredeyse hiç kaydedilmez, ancak özellikle ağır vakalarda yaygın bir lezyona belirli semptomlar eşlik eder (bkz. "Miyokardit").

Vasküler hasar, soğuk veya heyecanın etkisi altında meydana gelen ellere ve (veya) ayaklara arteriyel kan beslemesinin paroksismal gelişen bozuklukları ile karakterize edilen Raynaud sendromunu gösterebilir. Bir atak sırasında paresteziler not edilir; parmakların derisi soluk ve (veya) siyanotik hale gelir, parmaklar soğuktur. Çoğunlukla ellerin ve ayakların II-V parmaklarının lezyonu vardır, daha az sıklıkla - vücudun diğer distal kısımları (burun, kulaklar, çene vb.).

Akciğer lezyonları altta yatan hastalığa ve ikincil enfeksiyona bağlı olabilir. Akciğerlerdeki iltihaplanma süreci (pnömonit) akuttur veya aylarca sürer ve pnömonidekine benzer şekilde akciğer dokusunun iltihaplı infiltrasyon sendromunun belirtileriyle kendini gösterir. Sürecin özelliği, nefes darlığı ile birlikte verimsiz bir öksürüğün ortaya çıkmasıdır. Akciğer hasarının bir başka çeşidi, röntgen muayenesi sırasında yavaş ilerleyen dispne ve akciğer değişikliklerinin gelişiminde ifade edilen kronik interstisyel değişikliklerdir (perivasküler, peribronşiyal ve interlobüler bağ dokusunun iltihabı). Pratik olarak hiçbir karakteristik fiziksel veri yoktur, bu nedenle tanı araştırmasının ikinci aşamasında akciğerlerin böyle bir lezyonunu yargılamak neredeyse imkansızdır.

Gastrointestinal sistemin yenilgisi, kural olarak, ilk aşamada tespit edilen öznel belirtilerle temsil edilir. Fizik muayenede bazen epigastrik bölgede ve pankreasın çıkıntı yerinde belirsiz ağrı ve ayrıca stomatit belirtileri ortaya çıkar. Bazı durumlarda, hepatit gelişir: karaciğerde bir artış ve ağrı görülür.

Çoğu zaman, SLE ile, evrimi hastanın daha sonraki kaderini belirleyen böbrek hasarı (lupus glomerülonefrit veya lupus nefrit) meydana gelir. SLE'de böbrek hasarı çeşitli seçenekler şeklinde ortaya çıkabilir, bu nedenle hastanın doğrudan muayenesinin verileri büyük ölçüde değişebilir. İdrar sedimentinde izole değişiklikler ile fizik muayene sırasında herhangi bir rahatsızlık bulunmaz. Nefrotik sendrom ile ortaya çıkan glomerülonefrit ile masif ödem ve sıklıkla AH belirlenir. oluştururken kronik nefrit sabit hipertansiyon ile, sol ventrikülde bir artış ve sternumun sağındaki ikinci interkostal boşlukta II tonunun vurgusu bulunur.

Otoimmün trombositopeni (Werlhof sendromu), ciltte çeşitli boyutlarda hemorajik lekeler şeklinde tipik döküntülerle kendini gösterir. iç yüzey ekstremiteler, göğüs ve karın derisinin yanı sıra mukoza zarlarında. Küçük yaralanmalardan sonra (örneğin diş çekildikten sonra) kanama meydana gelir. Burun kanamaları bazen bollaşır ve kansızlığa yol açar. Deri kanamaları farklı bir renge sahip olabilir: mavi-yeşilimsi, kahverengi veya sarı. Sıklıkla, SLE uzun süre sadece Werlhof sendromu olarak, diğer tipik klinik semptomlar olmaksızın kendini gösterir.

Sinir sistemine verilen hasar, neredeyse tüm bölümleri patolojik sürece dahil olduğu için değişen derecelerde ifade edilir. Hastalar migren baş ağrılarından şikayet ederler. Bazen nöbetler meydana gelir. İnme gelişimine kadar serebral dolaşım ihlalleri mümkündür. Bir hastayı incelerken, hassasiyet ihlali, sinir gövdeleri boyunca ağrı, tendon reflekslerinde azalma ve parestezi ile polinörit belirtileri bulunur. Organik beyin sendromu duygusal değişkenlik, depresyon atakları, hafıza bozukluğu ve bunama ile karakterizedir.

Retiküloendotelyal sistemin yenilgisi, sürecin genelleştirilmesinin erken bir semptomu ile temsil edilir - poliadenopati (önemli bir dereceye ulaşmayan tüm lenf düğümü gruplarının genişlemesi) ve ayrıca kural olarak, dalağın orta derecede genişlemesi ve karaciğer.

Görme organına verilen hasar, lakrimal bezlerdeki patolojik değişikliklerden ve işlevlerinin ihlalinden kaynaklanan kuru keratokonjonktivit gösterir. Kuru gözler, görme bozukluğu olan konjonktivit, kornea erozyonları veya keratit gelişimine yol açar.

Antifosfolipid sendromu ile venöz (tekrarlayan pulmoner emboli ile alt ekstremitelerin derin damarlarında) ve arteriyel (beynin arterlerinde, felç ve geçici iskemik ataklara yol açan) trombozlar tespit edilebilir. Kalp kapak hastalığı, kalbin miksomasını taklit eden intrakardiyak trombüs ve MI gelişimi ile koroner arterlerin trombozu kaydedilir. Antifosfolipid sendromundaki deri lezyonları çeşitlidir, ancak en yaygın olanı livedo retikülaristir. (canlı retikülaris).

Böylece, muayenenin ikinci aşamasından sonra, çoklu organ lezyonları tespit edilir ve dereceleri çok farklıdır: zar zor klinik olarak farkedilir (subklinik) ila belirgin, geri kalanı üzerinde hakim, bu da önkoşulları yaratır. teşhis hataları- bu değişikliklerin bağımsız hastalık belirtileri olarak yorumlanması (örneğin, glomerülonefrit, miyokardit, artrit).

Teşhis araştırmasının üçüncü aşaması SLE ile çok önemlidir, çünkü:

Kesin tanı koymaya yardımcı olur;

Bağışıklık bozukluklarının ciddiyetini ve iç organlara verilen hasarın derecesini gösterir;

Patolojik (lupus) sürecin aktivite derecesini belirlemenizi sağlar.

üçüncü aşamada en yüksek değer laboratuvar kan testi alır. İki grup gösterge vardır.

Doğrudan tanı değeri olan göstergeler (ciddi immünolojik bozuklukları gösterir):

LE hücreleri (lupus eritematozus hücreleri), ANF tarafından parçalanan diğer kan hücrelerinin nükleer proteinlerini fagositize eden olgun nötrofillerdir.

ANF, hücre çekirdeğinin çeşitli bileşenleri ile reaksiyona giren ve kanda dolaşan heterojen bir otoantikor popülasyonudur (hastaların %95'inde 1:32 ve üzeri titrede bulunur). Vakaların büyük çoğunluğunda ANF'nin yokluğu, SLE tanısına karşı bir kanıttır.

ANA - doğal (yani tüm moleküle) DNA'ya karşı antikorlar. Konsantrasyonlarındaki bir artış, hastalığın aktivitesi ve lupus nefritinin gelişimi ile ilişkilidir. Hastaların %50-90'ında bulunurlar.

Sm-nükleer antijene (anti-Sm) karşı antikorlar, SLE için oldukça spesifiktir. Ro/La ribonükleoprotein antikorlarının SLE için spesifik olduğu kabul edilir (vakaların %30'unda immünofloresan ile, hastaların %20'sinde hemaglutinasyon ile saptanırlar).

"Rozet" fenomeni, dokularda serbestçe uzanan, lökositlerle çevrili, değiştirilmiş çekirdeklerdir (hematoksilen gövdeleri).

SLE'de antifosfolipid sendromunun teşhisi, lupus antikoagülanlarının belirlenmesine dayanır - fonksiyonel testler (artan tromboplastin süresinin belirlenmesi) kullanılarak kan pıhtılaşması belirlenirken tespit edilen fosfolipidlere özgü antikorlar ve enzim immünoassay kullanılarak kardiyolipin antikorları. "Lupus antikoagülanı" terimi doğru değildir, çünkü yukarıdaki antikorların varlığının ana klinik belirtisi kanama değil trombozdur. Bu antikorlar ayrıca sözde primer antifosfolipid sendromunda da bulunur - tromboz, obstetrik patoloji, trombositopeni, livedo retikülaris ve otoimmün hemolitik aneminin meydana geldiği bağımsız bir hastalık.

Aşağıdakileri içeren spesifik olmayan akut faz göstergeleri:

a2 - ve γ-globulinlerin yüksek içeriğine sahip disproteinemi;

CRP tespiti;

Fibrinojen konsantrasyonunun arttırılması;

ESR artışı.

Küçük bir titrede şiddetli eklem lezyonları ile RF tespit edilebilir - IgG'nin Fc fragmanına karşı bir antikor.

Periferik kan çalışmasında, lökopeni (1-1.2x109 / l), lökosit formülünde genç formlara ve lenfopeni ile kombinasyon halinde miyelositlere (lenfositlerin% 5-10'u) bir kayma ile tespit edilebilir. Muhtemel orta hipokromik anemi, bazı durumlarda - sarılık, retikülositoz ve pozitif Coombs testinin eşlik ettiği hemolitik anemi. Bazen trombositopeni, Werlhof sendromu ile birlikte kaydedilir.

Böbrek hasarı, aşağıdaki gibi sınıflandırılabilen idrardaki değişikliklerle karakterize edilir (I.E. Tareeva, 1983):

Subklinik proteinüri (sıklıkla küçük bir lökositüri ve eritrositüri ile birlikte 0.5 g / gün idrardaki protein içeriği);

Subakut veya aktif lupus nefritine eşlik eden nefrotik sendromun bir ifadesi olarak hizmet eden daha belirgin proteinüri.

Çok yüksek proteinüri (örneğin amiloidozda olduğu gibi) nadiren gelişir. Orta derecede hematüriye dikkat edin. Lökositüri, hem böbreklerdeki lupus inflamatuar sürecinin bir sonucu hem de idrar yolunun sekonder enfeksiyöz lezyonunun sıklıkla eklenmesinin bir sonucu olabilir.

Böbreklerin delinme biyopsisi, genellikle fibroplastik bir bileşenle birlikte, spesifik olmayan mesangiomembranöz değişiklikleri ortaya çıkarır. Düşünülen karakteristik:

Böbrek dokusunda (hematoksilen cisimcikleri) serbestçe yatan değiştirilmiş çekirdeklerin müstahzarlarında tespit;

Tel halkalar şeklinde kılcal glomerüler membranlar;

Elektron yoğun birikintiler şeklinde fibrin ve immün komplekslerin glomerüllerinin bazal membranında birikme.

WHO sınıflandırmasına göre, aşağıdaki morfolojik lupus nefrit türleri ayırt edilir:

Sınıf I - değişiklik yok.

Sınıf II - mezangial tip;

Sınıf III - fokal proliferatif tip;

Sınıf IV - yaygın proliferatif tip;

Sınıf V - membranöz tip;

Sınıf VI - kronik glomerüloskleroz.

Röntgen muayenesi şunları ortaya çıkarır:

Eklemlerdeki değişiklikler (eklem sendromu ile - kronik artrit ve deformiteler ile el ve bilek eklemlerinin eklemlerinde epifizyal osteoporoz - subluksasyonlarla eklem boşluğunun daralması);

Pnömonit gelişimi sırasında akciğerlerdeki değişiklikler (hastalığın uzun süreli seyri ile - diskoid atelektazi, yüksek ayakta diyafram ile birlikte pulmoner paternin güçlendirilmesi ve deformasyonu);

Lupus hastalığı veya eksüdatif perikardit gelişimi ile kalpteki değişiklikler.

EKG, ventriküler kompleksin son kısmındaki spesifik olmayan değişiklikleri (dalga T ve segment ST), daha önce miyokardit ve perikardit için tarif edilenlere benzer.

Beynin BT ve MRG'si ortaya çıkıyor patolojik değişiklikler CNS hasarı ile.

Teşhis araştırması yaparken, lupus sürecinin aktivite derecesini belirlemek de gereklidir (Tablo 7-1).

Tablo 7-1. Sistemik lupus eritematozusta patolojik sürecin aktivitesi için kriterler (Nasonova V.A., 1989)

Masayı bitirmek. 7-1

teşhis

SLE'nin klasik seyri durumunda, tanı basittir ve tanı titrelerinde LE hücrelerinin veya ANF'nin varlığı ile desteklenen klinik tanı üçlüsünü oluşturan bir "kelebek", tekrarlayan poliartrit ve poliserozit saptanmasına dayanır. İkinci derecede önemli olan hastaların genç yaşı, doğum, kürtaj, adet fonksiyonunun başlangıcı, güneşlenme ve bulaşıcı hastalıklar ile ilişkisidir. Özellikle yukarıdaki klasik tanı özellikleri yoksa, diğer durumlarda tanı koymak çok daha zordur. Bu durumda Amerikan Romatoloji Derneği (ARA) tarafından 1982 yılında geliştirilen ve 1992 yılında revize edilen tanı kriterleri (Tablo 7-2) yardımcı olur.

Tablo 7-2.tanı kriterleri sistemik lupus eritematozus (ARA)

Masanın sonu. 7-2

Dört veya daha fazla kriter karşılandığında tanı kesindir. Dörtten az kriter varsa, SLE tanısı şüphelidir ve hastanın dinamik olarak izlenmesi gerekir. Bu yaklaşımın açık bir gerekçesi vardır: Bu tür hastalara glukokortikoid reçete edilmesine karşı uyarır, çünkü kullanımlarının kontrendike olduğu aynı semptomlarla başka hastalıklar (paraneoplastik sendrom dahil) ortaya çıkabilir.

Ayırıcı tanı

SLE bir dizi hastalıktan ayırt edilmelidir. SLE'deki patolojik sürece dahil olan organ ve sistemlerin listesi ne kadar genişse, bir hastada yanlış teşhis edilebilecek hastalıkların listesi de o kadar geniştir. SLE, çeşitli patolojik durumları büyük ölçüde taklit edebilir. Bu, özellikle hastalığın başlangıcında ve bir veya iki organın (sistemin) baskın bir lezyonunda olur. Örneğin plevral lezyonların hastalığın başlangıcında saptanması tüberküloz etiyolojisinin plörezisi olarak kabul edilebilir; miyokardit, romatizmal veya nonspesifik olarak yorumlanabilir. Özellikle SLE glomerülonefrit ile başlarsa birçok hata yapılır. Bu gibi durumlarda sadece glomerülonefrit teşhisi konur.

SLE çoğunlukla ARF (romatizma), EE, kronik aktif hepatit (CAH), hemorajik diyatezi (trombositopenik purpura) ve CTD grubundaki diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir.

Romatizma ile ayırıcı tanı ihtiyacı, kural olarak, ergenlerde ve genç erkeklerde, hastalığın başlangıcında - artrit ve ateş meydana geldiğinde ortaya çıkar. Romatizmal artrit, semptomların daha şiddetli olması, büyük eklemlerde baskın hasar ve geçicilik açısından lupustan farklıdır. Gelişime neden olan spesifik olmayan bir faktör olarak hizmet edebileceğinden, önceki bir enfeksiyöz lezyona (tonsillit) ayırıcı tanı değeri verilmemelidir. klinik işaretler SLE. Romatizma teşhisi, kalp hasarı (romatizmal kalp hastalığı) belirtilerinin ortaya çıktığı andan itibaren güvenilir hale gelir. Daha sonraki dinamik gözlem, ortaya çıkan kalp hastalığının tespit edilmesini sağlarken, SLE'de mitral kapak yetmezliği oluşursa, hafifçe ifade edilir ve belirgin eşlik etmez.

hemodinamik bozukluklar. Mitral yetersizliği hafiftir. SLE'den farklı olarak, romatizmanın akut aşamasında lökositoz görülür. ANF ​​algılanmadı.

Klinik tablonun benzerliği ile ilişkili olan hastalığın ilk aşamasında SLE ve RA arasında ayırıcı tanı zordur: elin küçük eklemlerinde simetrik bir lezyon oluşur, sürece yeni eklemler dahil olur ve sabah sertliği tipiktir. Ayırıcı tanı, etkilenen eklemlerde RA'daki proliferatif bileşenin baskınlığına, etkilenen eklemleri hareket ettiren kasların hipotrofisinin erken gelişimine ve eklem lezyonlarının stabilitesine dayanır. SLE'de eklem yüzeylerinin erozyonu yoktur, ancak bunlar RA'nın karakteristik bir işaretidir. Yüksek bir RF titresi, RA'nın özelliğidir. SLE ile nadiren bulunur ve düşük titrededir. SLE ile RA'nın viseral formunun ayırıcı tanısı son derece zordur. Her iki durumda da rafine bir teşhis, tedavinin doğasını etkilemez (glukokortikoidlerin reçetesi).

KAH ile ateş, artrit, plörezi, deri döküntüleri ve glomerülonefrit şeklinde sistemik bozukluklar ortaya çıkabilir. Lökopeni, trombositopeni, LE hücreleri ve ANF tespit edilebilir. Ayırıcı tanı yapılırken aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:

KAH sıklıkla orta yaşta gelişir;

Anamnezde KAH'lı hastalarda geçmiş viral hepatit belirtileri vardır;

KAH ile karaciğerin yapısında ve işlevinde belirgin değişiklikler tespit edilir (sitolitik ve kolestatik sendrom, karaciğer yetmezliği belirtileri, hipersplenizm, portal hipertansiyon);

SLE ile karaciğer hasarı her zaman oluşmaz ve hafif hepatit şeklinde ilerler (orta derecede sitolitik sendromun belirtileri ile);

CAH ile çeşitli viral karaciğer hasarı belirteçleri (antiviral antikorlar ve viral antijen) tespit edilir.

Primer EE'de kalp hasarı (aort veya mitral kapak yetmezliği) hızla oluşur ve antibiyotik tedavisinin net bir etkisi vardır. LE hücreleri, anti-DNA antikorları ve ANF genellikle yoktur. Zamanında bakteriyolojik inceleme ile patojenik mikrofloranın büyümesi tespit edilir.

Trombositopenik purpura (idiyopatik veya semptomatik), SLE'de görülen birçok sendromdan, tipik laboratuvar bulgularından (LE hücreleri, ANF, anti-DNA antikorları) ve ateşten yoksundur.

CTD grubundan diğer hastalıklarla en zor ayırıcı tanı. SJS ve DM gibi koşullar SLE ile birçok özelliği paylaşabilir. Bu durum, daha düşük titrede de olsa, bu hastalıklarda ANF ve LE hücrelerinin saptanma olasılığını artırmaktadır. Ana ayırıcı tanı belirtileri, SLE'de iç organlarda (özellikle böbreklerde) daha sık ve belirgin hasar, SJS'de cilt lezyonlarının tamamen farklı bir doğası ve DM'de açık bir miyopatik sendromdur. Bazı durumlarda, doğru bir teşhis ancak uzun bir süre için yapılabilir.

Hastanın dinamik gözlemi. Bazen bu, aylar hatta yıllar alır (özellikle minimum derecede aktiviteye sahip kronik SLE'de).

SLE'nin ayrıntılı bir klinik teşhisinin formülasyonu, hastalığın çalışma sınıflandırmasında verilen tüm değerlendirme listelerini dikkate almalıdır. Teşhis şunları yansıtmalıdır:

Hastalığın seyrinin doğası (akut, subakut, kronik) ve kronik bir seyir durumunda (genellikle mono veya oligosendromik), önde gelen klinik sendrom belirtilmelidir;

Süreç etkinliği;

Fonksiyonel yetmezlik evresini gösteren organ ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri (örneğin, lupus nefriti ile - böbrek yetmezliği evresi, miyokardit ile - kalp yetmezliğinin varlığı veya yokluğu, akciğer hasarı ile - varlığı veya yokluğu Solunum yetmezliği ve benzeri.);

Devam eden tedavi endikasyonu (örneğin, glukokortikoidler);

Tedavinin komplikasyonları (varsa).

Tedavi

Hastalığın patogenezi göz önüne alındığında, SLE hastaları için karmaşık patogenetik tedavi önerilmektedir. Görevleri:

Bağışıklık iltihabı ve bağışıklık kompleksi bozukluklarının baskılanması (kontrolsüz bağışıklık tepkisi);

İmmünsüpresif tedavinin komplikasyonlarının önlenmesi;

İmmünsüpresif tedavi sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi;

Bireysel, belirgin sendromlar üzerindeki etkisi;

CEC ve antikorların vücuttan uzaklaştırılması.

Her şeyden önce, psiko-duygusal stresleri, güneşlenmeyi dışlamak, eşlik eden bulaşıcı hastalıkları aktif olarak tedavi etmek, çoklu doymamış yağ asitleri, kalsiyum ve D vitamini bakımından yüksek, az yağlı yiyecekler yemek gerekir. Hastalığın alevlenmesi sırasında ve buna karşı aktif kontrasepsiyon gereklidir. sitostatik ilaçlarla tedavinin arka planı. Hastalığın alevlenmesine neden oldukları için yüksek östrojen içeriğine sahip doğum kontrol hapları almamalısınız.

SLE tedavisinde bağışıklık iltihabını ve bağışıklık kompleksi bozukluklarını baskılamak için ana bağışıklık bastırıcılar kullanılır: glukokortikoidler kısa eylem, sitotoksik ilaçlar ve aminokinolin türevleri. Tedavi süresi, ilaç seçimi ve idame dozları şu şekilde belirlenir:

Hastalık aktivitesinin derecesi;

Akışın doğası (netlik);

İç organların patolojik sürece geniş katılımı;

Glukokortikoidlerin veya sitostatiklerin tolere edilebilirliği ve ayrıca immünosupresif tedavinin komplikasyonlarının varlığı veya yokluğu;

Kontrendikasyonların varlığı.

Hastalığın ilk aşamalarında, sürecin minimum aktivitesi ve klinik tablodaki eklem hasarı prevalansı ile, glukokortikoidler küçük dozlarda (prednizolon 10 mg / gün'den daha az bir dozda) reçete edilmelidir. Hastalar, hastalığın alevlenmesinin ilk belirtileri ortaya çıktığında, doktorun optimal dozda glukokortikoidlerle tedaviyi zamanında reçete edebilmesi için dispansere kaydedilmelidir.

Aylarca cilt lezyonunun baskın olduğu hastalığın kronik seyrinde klorokin (0.25 g/gün dozunda) veya hidroksiklorokin kullanılabilir.

İç organların katılımı ile sürecin yüksek aktivite ve genelleme belirtileri varsa, derhal glukokortikoidlerle daha etkili bir immünosupresif tedaviye geçmek gerekir: prednizolon 1 mg / gün veya daha fazla bir dozda reçete edilir. Yüksek dozların süresi 4 ila 12 hafta arasında değişmektedir. Doz azaltma dikkatli klinik ve laboratuvar kontrolü altında kademeli olarak yapılmalıdır. İdame dozları (5-10 mg/gün) hastalar tarafından uzun yıllar alınmalıdır.

Bu nedenle, SLE'nin ana tedavisi glukokortikoidlerin kullanılmasıdır. Bunları kullanırken, aşağıdaki ilkelere uyulmalıdır:

Tedaviye yalnızca SLE tanısı doğrulandığında başlayın (şüpheleniliyorsa bu ilaçlar kullanılmamalıdır);

Glukokortikoid dozu, patolojik sürecin aktivitesini baskılamak için yeterli olmalıdır;

Belirgin bir klinik etki elde edilene kadar ezici bir dozla tedavi yapılmalıdır (genel durumda iyileşme, vücut ısısının normalleşmesi, laboratuvar parametrelerinde iyileşme, organ değişikliklerinin pozitif dinamikleri);

Etkiye ulaştıktan sonra kademeli olarak idame dozlarına geçmelisiniz;

Glukokortikoidlerle tedavi komplikasyonlarının zorunlu olarak önlenmesi. Glukokortikoidlerin yan etkilerini önlemek için şunları kullanın:

Potasyum müstahzarları (orotik asit, potasyum klorür, potasyum ve magnezyum aspartat);

Anabolik ajanlar (5-10 mg'lık bir dozda metandienon);

Diüretikler (saluretikler);

Antihipertansif ilaçlar ( ACE inhibitörleri);

Antasitler.

Şiddetli komplikasyonların gelişmesiyle birlikte:

Antibiyotikler (ikincil enfeksiyon için);

Tüberküloz önleyici ilaçlar (tüberküloz gelişimi ile daha sık - pulmoner lokalizasyon);

İnsülin müstahzarları, diyet yemekleri (şeker hastalığı için);

Antifungal ajanlar (kandidiyaz için);

Antiülser tedavisi (steroid ülser oluşumu ile).

Glukokortikoidlerle tedavi sırasında, ekstra yüksek dozlarda prednizolon (üç gün boyunca 30 dakika boyunca 1000 mg'lık bir dozda intravenöz damla) uygulanmasının gerekli olduğu durumlar vardır:

Görünüşe göre optimal tedaviye rağmen, sürecin aktivitesinde (III derece) keskin bir artış (sıçrama);

Daha önce ulaşılan dozlara direnç olumlu etki;

Şiddetli organ değişiklikleri (nefrotik sendrom, pnömoni, jeneralize vaskülit, serebrovaskülit).

Bu tür darbe tedavisi, antikorların DNA'ya sentezinin inhibisyonu nedeniyle bağışıklık komplekslerinin oluşumunu durdurur. Glukokortikoidlerin neden olduğu ikincisinin konsantrasyonunda bir azalma, daha küçük bağışıklık komplekslerinin oluşumuna yol açar (daha büyük olanların ayrışmasının bir sonucu olarak).

Darbe tedavisinden sonra sürecin aktivitesinin önemli ölçüde bastırılması, küçük idame dozlarında glukokortikoidlerin daha fazla uygulanmasına izin verir. Nabız tedavisi, hastalığın kısa süreli olduğu genç hastalarda en etkilidir.

Glukokortikoidlerle tedavi, aşağıdakilerden dolayı her zaman başarılı değildir:

Belirli bir hastada böyle bir tedavinin etkili olmasına rağmen, komplikasyonların gelişmesiyle dozu azaltma ihtiyacı;

Glukokortikoidlere karşı hoşgörüsüzlük;

Glukokortikoidlerle tedaviye direnç (genellikle yeterince erken saptanır).

Bu gibi durumlarda (özellikle proliferatif veya membranöz lupus nefritinin gelişmesiyle birlikte), sitostatikler reçete edilir: siklofosfamid (en az 6 ay boyunca 0,5-1 g / m2'lik bir dozda aylık intravenöz bolus uygulama ve daha sonra 2 ayda bir 3 ayda bir) yıl) 10-30 mg / gün dozunda prednizolon ile kombinasyon halinde. Gelecekte, glukokortikoidlerle tedaviye geri dönebilirsiniz, çünkü bunlara direnç genellikle ortadan kalkar.

Daha az şiddetli, ancak hastalığın glukokortikoid semptomlarına dirençli, azatioprin (günde 1-4 mg / kg) veya metotreksat (15 mg / hafta) ve siklosporin (günde 5 mg / kg'dan daha az bir dozda) tedavisi için ) düşük dozlarda prednizolon (10-30 mg / gün) ile kombinasyon halinde reçete edilir.

Sitostatik kullanımının etkinliğini değerlendirmek için kriterler:

Klinik belirtilerin azalması veya kaybolması;

Steroid direncinin kaybolması;

Proses aktivitesinde kalıcı azalma;

Lupus nefritinin ilerlemesinin önlenmesi. Sitostatik tedavinin komplikasyonları:

lökopeni;

Anemi ve trombositopeni;

Dispeptik fenomenler;

bulaşıcı komplikasyonlar.

3.0x109 / l'den daha az lökosit sayısında bir azalma ile ilacın dozu 1 mg / kg vücut ağırlığına düşürülmelidir. Lökopenide daha fazla artış ile ilaç iptal edilir ve prednizolon dozu %50 arttırılır.

Ekstrakorporeal tedavi yöntemleri - plazmaferez ve hemosorpsiyon yaygın olarak kullanılmaktadır. CEC'yi vücuttan çıkarmanıza, hücre reseptörlerinin glukokortikoidlere duyarlılığını artırmanıza ve zehirlenmeyi azaltmanıza izin verir. Genelleştirilmiş vaskülit, ciddi organ hasarı (lupus nefriti, pnömoni, serebrovaskülit) ve ayrıca glukokortikoidlerle tedavisi zor olan ciddi bağışıklık bozuklukları için kullanılırlar.

Genellikle ekstrakorporeal yöntemler nabız tedavisi ile birlikte veya etkisiz ise tek başına kullanılır. Unutulmamalıdır ki sitopenik sendromda ekstrakorporeal yöntemler kullanılmamaktadır.

Kanda yüksek titrede antifosfolipid antikorları olan, ancak klinik antifosfolipid sendromu belirtileri olmayan hastalara küçük dozlar verilir. asetilsalisilik asit(75 mg/gün). Klinik belirtilerin eşlik ettiği doğrulanmış antifosfolipid sendromu ile sodyum heparin ve küçük dozlarda asetilsalisilik asit kullanılır.

Kas-iskelet sistemi bozukluklarının (artrit, artralji, miyalji) ve orta derecede serozit tedavisi için normal NSAID dozları kullanılabilir.

Tahmin etmek

V son yıllar etkili tedavi yöntemlerinin kullanılması nedeniyle prognoz iyileşti: tanıdan 10 yıl sonra sağkalım %80 ve 20 yıl sonra - %60. Özellikle böbrek hasarı (kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesi nedeniyle ölüm meydana gelir) veya serebrovaskülit olan hastaların %10'unda prognoz olumsuz kalır.

önleme

SLE'nin etiyolojisi bilinmediği için birincil korunma yapılmamaktadır. Bununla birlikte, her şeyden önce hasta akrabalarını ve ayrıca izole bir cilt lezyonundan (diskoid lupus) muzdarip kişileri içeren bir risk grubu ayırt edilir. Güneşlenmeden, hipotermiden kaçınmalı, aşılanmamalı, çamur tedavisi ve diğer balneolojik prosedürler uygulanmamalıdır.

sistemik skleroderma

SJS, deride ve iç organlarda iltihaplanma ve yaygın fibro-sklerotik değişiklikler ile karakterize bağ dokusu ve küçük damarların sistemik bir hastalığıdır. Hastalığın bu tanımı, SJS'nin özünü yansıtır - iç organların çerçevesi olarak hizmet eden bağ dokusunun lifli bir dönüşümü, derinin ve kan damarlarının ayrılmaz bir unsuru. Kontrolsüz fibrozis gelişimi, fibroblastların bozulmuş işleyişine bağlı olarak aşırı kolajen oluşumu ile ilişkilidir.

SSc prevalansı coğrafi bölgeye göre değişir ve etnik gruplar Aynı bölgede yaşayanlar dahil. Birincil insidans, yılda 1 milyon nüfus başına 3,7 ila 19,0 vaka arasında değişmektedir. SJS, 30-60 yaş arası kadınlarda (oran 5:7.1) daha sık görülmektedir.

etiyoloji

Hastalığın gelişiminin nedeni bilinmemektedir. Virüslere önem verirler, çünkü SJS'nin ortaya çıkmasındaki rollerine dair dolaylı kanıtlar vardır: etkilenen dokularda virüs benzeri kapanımlar ve artan antiviral antikor titresi bulundu. Hastaların akrabaları protein metabolizmasında hipergamaglobulinemi, Raynaud sendromu ve bazen SJS şeklinde değişiklikler gösterdiğinden, SJS'ye bir aile genetik yatkınlığı kurulmuştur.

Hastalığın tezahürüne ve alevlenmelerine katkıda bulunan olumsuz faktörler arasında çevresel faktörler (polivinil klorür, silikon tozu ile uzun süreli temas), ilaç kullanımı (bleomisin, triptofan), ayrıca soğutma, travma, bozulmuş nöroendokrin fonksiyonlar ve mesleki maruziyet yer alır. formdaki tehlikeler titreşimler.

patogenez

Patogenezin temeli, etkileşim sürecinin ihlalidir. çeşitli hücreler(endotelyal, vasküler duvarın düz kas hücreleri, fibroblastlar, T- ve B-lenfositler, monositler, mast hücreleri, eozinofiller) birbirleriyle ve bağ dokusu matrisinin bileşenleri ile. Yukarıdakilerin hepsinin sonucu, apoptoza dirençli ve otonom bir maksimum sentetik aktivite modunda işlev gören, neofibrillojenezi aktive eden ve bağ dokusunun ana maddesinin glikoproteinlerinde bir değişikliğe katkıda bulunan bir fibroblast popülasyonunun seçilmesidir. Sonuç olarak, bağ dokusunda fibro-sklerotik değişiklikler gelişir. Aynı zamanda, antikorların kendi dokularına (otoantikorlar) aşırı üretiminde ifade edilen, virüsün girişine karşı vücudun bağışıklık tepkisinde bir düzensizlik vardır. Daha sonra, mikrovaskülatür ve iç organlara yerleşen ve bu da bağışıklık iltihabının gelişmesine yol açan bağışıklık kompleksleri oluşur. SJS'de immün ve otoimmün bozuklukların şiddeti SLE'deki kadar büyük değildir.

Bağ dokusundaki fibrosklerotik değişiklikler, kan damarlarında ve iç organlarda immün enflamasyon sonucu oluşan hasar, hastalığın çeşitli klinik belirtilerine neden olur (Şekil 7-1).

sınıflandırma

Ülkemizde, kursun doğası, hastalığın gelişim aşaması ve organ ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri dikkate alınarak SJS'nin çalışan bir sınıflandırması kabul edilmiştir.

Akışın doğası:

Hızla ilerleyen;

Kronik.

Sahne:

İlk;

genelleştirilmiş;

Terminal.

Pirinç. 7-1. Sistemik sklerodermanın patogenezi

Lezyonun klinik ve morfolojik özellikleri:

Deri ve periferik damarlar - yoğun ödem, sertleşme, hiperpigmentasyon, telenjiektazi, Raynaud sendromu;

Kas-iskelet sistemi - artralji, poliartrit, psödoartrit, PM, kalsifikasyon, osteoliz;

Kalpler - miyokardiyal distrofi, kardiyoskleroz, kalp hastalığı (en sık - kapak yetmezliği);

Akciğerler - interstisyel pnömoni, skleroz, yapışkan plörezi;

Sindirim sistemi - özofajit, duodenit, ladin benzeri sendrom;

Böbrek - gerçek skleroderma böbrek, kronik yaygın glomerülonefrit, fokal glomerülonefrit;

Sinir sistemi - polinörit, nöropsikiyatrik bozukluklar, vejetatif kaymalar.

Deri sıkışmasının şiddeti, 4 noktalı bir sisteme göre palpasyonla değerlendirilir:

0 - mühür yok;

1 - hafif sıkıştırma;

2 - orta derecede sıkıştırma;

3 - belirgin sıkıştırma (katlamanın imkansızlığı).

Son yıllarda preskleroderma, diffüz kutanöz skleroderma, sınırlı (sınırlı) skleroderma sendromu dahil CREST(bu sendrom aşağıda tartışılacaktır) ve sklerodermasız skleroderma (bu varyant çok nadirdir ve SJS'li tüm hastaların %5'inden fazlasını oluşturmaz).

SJS'nin en karakteristik özelliği olan kronik seyir, Raynaud sendromu tipinde yavaş yavaş gelişen vazomotor bozukluklar ve bunların neden olduğu, uzun yıllardır hastalığın tek belirtisi olan trofik bozukluklarla karakterizedir. Gelecekte, derinin ve periartiküler dokuların kalınlaşması, iç organlarda (yemek borusu, kalp, akciğerler) osteoliz ve yavaş ilerleyen sklerotik değişiklikler gelişimi ile birleşir.

Hızla ilerleyen seyir, hastalığın ilk yılında zaten şiddetli fibröz periferik ve viseral lezyonların ortaya çıkması ve gerçek skleroderma böbreğinin tipine göre sık böbrek hasarı ile karakterize edilir (çoğu yaygın neden hastaların ölümü).

Hastalığın ilerleyici doğası göz önüne alındığında, patolojik sürecin gelişimini ve büyüme derecesini değerlendirmek için kursun üç aşaması ayırt edilir:

Aşama I - ilk belirtiler - esas olarak subakut ve vazospastikte eklem değişiklikleri - kronik seyirde;

Aşama II - sürecin genelleştirilmesi - birçok organ ve sistemin polisendromik ve polissistemik lezyonları;

Aşama III - terminal - şiddetli sklerotik, distrofik veya vasküler-nekrotik süreçlerin baskınlığı (genellikle bir veya daha fazla organın farklı işlev bozuklukları ile).

Klinik tablo

Hastalığın klinik tablosu, genelleştirilmiş doğasını yansıtan polimorfik ve polisendromiktir. Patolojik sürece dahil olamayacak neredeyse hiçbir organ veya sistem yoktur.

Üzerinde teşhis araştırmasının ilk aşaması hastalığın teşhisi ve başlangıcı, sürecin seyrinin doğası, çeşitli organların patolojik sürece dahil edilmesi, önceki tedavi ve etkinliği hakkında bir fikir oluşturmanın mümkün olduğu temelinde bilgi almak, komplikasyonların yanı sıra.

Daha sık olarak, hastalık bir cilt lezyonu ile başlar ve daha sonra organ hasarı yavaş yavaş birleşir (tipik form). Diğer durumlarda (atipik form), en başından itibaren klinik tabloya, minimal cilt değişiklikleriyle iç organlara verilen hasar hakimdir ve bu da tanıyı zorlaştırır. Hastalık ilerledikçe, seyrinin doğası hakkında bir fikir edinilebilir (akut, subakut ve kronik).

İç organların patolojik sürecine dahil olan hastaların şikayetleri, lezyonlarından birinde veya diğerinde subjektif semptomlara karşılık gelir (plörezi, artrit, Raynaud sendromu, duodenit, vb.). Aynı zamanda, hastalar SJS'nin en karakteristik şikayetleri olabilir: üstteki hasarın bir sonucu olarak yutma güçlüğü ve yutkunma sırasında boğulma.

yemek borusunun bölümleri. Raynaud sendromundaki vazospastik bozukluklar parmaklarla sınırlı olmayıp el ve ayaklara kadar uzanır. Hastalar sıklıkla dudaklarda, yüzün herhangi bir yerinde ve dil ucunda uyuşma hissi yaşarlar. Ağız ve konjonktiva mukozasının kuruluğundan ve ağlayamamaktan (gözyaşı yok) şikayet ederler. Yüz derisinin yenilgisi, ciltte ve ağızda gerginlik hissi ile ifade edilir (ağzı açmak zordur). Kural olarak, vücut ısısı artmaz. Kilo kaybı (bazen önemli) genellikle hastalığın ilerlemesi ve genelleşmesi ile not edilir.

İlk aşamadan sonra (hastalığın uzun bir seyri ile), tanı hakkında kesin bir sonuca varılabilir. SJS'nin semptomları birçok yönden CTD grubundaki diğer koşullara (SLE, RA, DM) ve mono- veya oligosendromlu, yalnızca hasarla karakterize edilen diğer hastalıklara benzediğinden, bunu en baştan yapmak son derece zor olabilir. bir organ (kalp, akciğerler, vb.) .

Ha teşhis araştırmasının ikinci aşaması organlara ve sistemlere verilen zararı ve fonksiyonel yetersizliklerini gösteren verileri alır. Hastalığın ayrıntılı bir klinik tablosu ile hastaların büyük çoğunluğunda cilt lezyonları not edilir. Yüzde ve ellerde baskın lokalizasyon ile ödem, sertleşme ve ardından atrofinin ardışık gelişiminde ifade edilir. Derideki trofik değişiklikler depigmentasyon, vurgulanmış vasküler patern ve telenjiektaziler şeklinde de mümkündür. Mukoza zarının yenilgisi, artan kuruluk ile ifade edilir. Deride ülserasyon ve püstüler döküntü oluşabilir; saç dökülür, tırnaklar deforme olur. Hastalığın son aşamasında, yüzün derisi yoğunlaşır, onu bir kat haline getirmek imkansızdır. Yüz mimik, maske gibi. Ağzın şekli karakteristiktir: dudaklar incedir, genişlemeyen kıvrımlarda toplanır, ağzı geniş açma yeteneği yavaş yavaş kaybolur (belirti "kese torba").

Raynaud sendromunda cilt yüzeyinin beyazlaşması şeklinde vazospastik değişiklikler yüzde, dudaklarda, ellerde ve ayaklarda bulunur.

Eklem hasarı, periartiküler dokulardaki baskın hasarın yanı sıra eksüdatif-proliferatif veya fibröz-enduratif değişikliklerin baskın olduğu gerçek skleroderma poliartrit nedeniyle defigürasyonlarında ifade edilir. Skleroderma elinin gelişimi karakteristiktir: tırnak falanjlarının osteolizi nedeniyle parmakların kısalması, uçlarının incelmesi, tırnakların deformasyonu ve hafif fleksiyon kontraktürleri. Böyle bir fırça, bir kuş pençesi (sklerodaktili) ile karşılaştırılır.

Morfolojik olarak fibröz interstisyel miyoziti veya distrofik ve nekrotik değişikliklerle miyoziti temsil eden kas hasarı, miyastenik sendrom, atrofi, azalma ile ifade edilir. kas kütlesi ve hareket bozuklukları. Belki de kaslarda ağrılı mühürler (kireçlenmeler) oluşumu. Özellikle parmakların yumuşak dokularında kalsiyum tuzu birikintileri bulunur.

Gastrointestinal sistemin yenilgisi (özofajit, duodenit, malabsorpsiyon sendromu veya kalıcı kabızlık) esas olarak teşhis araştırmasının birinci ve üçüncü aşamalarında tespit edilir.

Solunum sisteminin yenilgisi, akut veya kronik olarak yavaş yavaş ortaya çıkan pnömoni şeklinde ifade edilir. Fiziksel veriler son derece azdır, ciddi vakalarda sadece amfizem tespit edilir. SJS'nin karakteristiği olan bilateral bazal pnömosklerozun saptanmasında önemli yardım sağlayan X-ışını incelemesi ile önemli ölçüde daha fazla bilgi sağlanır.

Şiddetli pnömoskleroz ve uzun süreli varlığı ile gelişir pulmoner hipertansiyonönce sağ ventrikül hipertrofisine, sonra da yetersizliğine yol açar. Pulmoner hipertansiyon, siyanoz, sternumun solundaki ikinci interkostal boşlukta II tonunun vurgulanması, nefes darlığı, egzersiz toleransında keskin bir azalma ve sağ ventrikül hipertrofisi nedeniyle epigastrik bölgede nabızda belirgin bir artış ile kendini gösterir. .

Kalp hastalığı, SJS'nin visseral semptomları arasında hem sıklığı hem de hastalığın sonucuna olan etkisi açısından önemli bir yer tutar. SJS, miyokardda önceki nekrotik veya inflamatuar değişikliklerle ilişkili olmayan, sözde primer kardiyoskleroz ile karakterizedir. Kalpte bir artış (bazen önemli) ve ayrıca ekstrasistol veya MA şeklinde kardiyak aritmiler not edilir. Endokardın yenilgisi, neredeyse her zaman kalp hastalığının gelişmesine yol açar - mitral yetmezliğe. İkincisinin bazı durumlarda kardiyoskleroz ile kombinasyonu, tüm karakteristik özellikleriyle kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açabilir. SJS'de perikardit nadirdir ve daha sıklıkla kuru olarak ilerler.

Küçük damarların yenilgisi - skleroderma anjiyopati - vazomotor bozuklukları (Raynaud sendromu) gösterir ve parmak derisinin renginde (beyazlama, siyanoz, kızarıklık), gerginlik hissi ve karakteristik bir değişiklik dizisi ile paroksismal vazospazm ile karakterizedir. ağrı. Şiddetli vakalarda, Raynaud sendromu kanamalara, parmak dokularının nekrozuna ve telenjiektazilere yol açar.

SJS'de böbrek hasarı (hastaların %80'inde) kan damarlarındaki patolojik değişikliklerden kaynaklanır, ancak fibroz gelişiminden kaynaklanmaz. Çoğu şiddetli semptom- skleroderma renal krizi, genellikle yaygın SJS formu olan hastalarda hastalığın ilk beş yılında gelişir ve malign hipertansiyon (tansiyon 170/130 mm Hg'nin üzerinde), hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği, hiperreninemi (vakaların %90'ında) ve spesifik olmayan işaretler. İkincisi, nefes darlığı, baş ağrısı ve kasılmalar ile temsil edilir. Fizik muayene sırasında idrar tortusunda izole değişiklikler şeklinde böbrek hasarı ile önemli patolojik işaretler tespit edilmez.

Sinir sistemine verilen hasar, bozulmuş refleksler ve hassasiyet ile polinörit semptomları ile temsil edilen vasküler, distrofik ve fibrotik değişikliklere dayanır.

Böylece, ikinci aşamadan sonra, cilt ve türevlerinin baskın bir lezyonu olan bir çoklu organ lezyonu tespit edilir. Değişikliklerin derecesi çok farklıdır - subklinikten önemli ölçüde telaffuz edilir. Baskın deri lezyonu olan SJS tanısını koyma olasılığı

visseral bozuklukların baskınlığından daha yüksektir. İkinci durumda, herhangi bir organın (böbrek, kalp) yenilgisi öne çıkarsa, teşhis hataları yapmak için ön koşullar vardır.

Yapabilirsiniz:

Sürecin faaliyet derecesini belirleyin;

İç organlara verilen hasarın ciddiyetini belirtin;

Kronik CTD grubundan diğer hastalıklarla ayırıcı tanı yapın.

Hastalık aktivitesinin derecesini belirlemede, spesifik olmayan akut faz göstergeleri, aşağıdakileri içeren en büyük öneme sahiptir:

2- ve γ-globulinlerin konsantrasyonunda bir artış ile disproteinemi;

CRP içeriğinin arttırılması;

Fibrinojen konsantrasyonunun arttırılması;

ESR artışı.

Bağışıklık bozukluklarının varlığı ve şiddeti, RF (vakaların %40-50'sinde bulunur), antinükleer antikorlar (%95'inde) ve LE hücrelerinin (hastaların %2-7'sinde) tanımı ile değerlendirilebilir. SLE'nin aksine, SKD'deki tüm bu göstergeler çok daha düşük titrede ve daha az sıklıkla bulunur.

En büyük tanı değeri, sözde skleroderma antikorlarına eklenir.

Scl-70 antikorları daha çok yaygın SJS formlarında (%40) bulunur. HLA-DR3/DRw52 taşıyıcısı ile kombinasyon halinde bulunmaları, Raynaud sendromlu hastalarda olumsuz bir prognostik faktördür ve SJS'de pulmoner fibrozis gelişme riskini 17 kat artırır.

Sentromere (kromozomun bir elemanı) karşı antikorlar hastaların %20-30'unda bulunur (çoğunda CREST sendromu belirtileri vardır).

RNA polimeraz I ve III'e karşı antikorlar, SJS için oldukça spesifiktir. Ağırlıklı olarak yaygın formu olan hastalarda bulunurlar ve böbrek hasarı ve kötü prognoz ile ilişkilidirler.

Böbrek hasarı ile, idrar sedimentinde (mikrohematüri, silindirüri) minimal değişikliklerle birlikte değişen derecelerde ifade edilen proteinüri not edilir. Gerçek bir skleroderma böbreği ile (böbrek damarlarına verilen hasar nedeniyle böbrek dokusunun nekrozu gelişimi), kandaki kreatinin içeriğinde bir artış ile akut böbrek yetmezliği gelişebilir.

SJS'de, delinme biyopsisi ile tespit edilen böbrek dokusu ve kan damarlarındaki belirgin morfolojik değişiklikler ile böbrek hasarının nispeten hafif klinik (laboratuvar dahil) belirtileri arasında bir ayrışma kaydedilmiştir. Böbrek hasarı nedeniyle hipertansiyon gelişirse, gözün fundusundaki değişiklikler (atardamarların daralması ve damarların genişlemesi) not edilir.

Kalp hasar gördüğünde, EKG ventriküler kompleksin son kısmındaki spesifik olmayan değişiklikleri belirler (dalganın genliğinde azalma ve inversiyonu) T), ve bazen - intraventriküler iletim ihlalleri. Kalpteki artışı radyolojik olarak görselleştirin. röntgen yardımcı olur

parmakların kaslarının ve yumuşak dokularının kalsifikasyonunu tespit eder ve ayrıca SJS'deki eklem değişikliklerini RA'daki bozukluklarla ayırt eder (SJS'de eklem yüzeylerinde erozyon yoktur). Vakaların %60-70'inde radyografide gastrointestinal sistem lezyonu (özellikle yemek borusu ve bağırsaklar) not edilir. Yemek borusundaki değişiklikler, alt üçte bir daralma, peristalsis zayıflaması ve duvarların bir miktar sertliği ile birlikte yaygın genişlemesi ile temsil edilir.

Deri, sinovyum ve kas biyopsisi, vasküler hasarın yanı sıra SJS'ye özgü fibrotik değişiklikleri ortaya çıkarır. Morfolojik inceleme verileri tanıyı koymada belirleyici değildir.

teşhis

Hastalığın teşhisi, majör ve minör tanı kriterlerinin saptanmasına dayanır.

Büyük kriterler arasında proksimal skleroderma - parmak derisinin simetrik kalınlaşması, kalınlaşması ve sertleşmesi ve metakarpofalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerin proksimalinde bulunan cilt bulunur. Değişiklikler yüz, boyun ve gövdeyi (göğüs ve karın) etkileyebilir.

Küçük Kriterler:

Sklerodaktili - yukarıdaki cilt değişiklikleri, parmakların patolojik sürece dahil edilmesiyle sınırlıdır;

Parmak uçlarında yara izi veya ped malzemesinin kaybı;

Bilateral bazal pulmoner fibrozis.

SJS'li bir hasta majör kriteri (majör) veya en az iki minör kriteri karşılamalıdır. Duyarlılık - %97, özgüllük - %98.

SJS için en tipik olanı kalsifikasyon, Raynaud sendromu, özofajit, sklerodaktili ve telenjiektazilerin (sendrom) bir kombinasyonudur. CREST- listelenen semptomların İngilizce adlarının ilk harfleri ile).

SJS'nin erken evrelerde teşhisi, ilk belirtilerin (en erken ortaya çıkan) üçlüsünün saptanmasına dayanır: Raynaud sendromu, eklem sendromu (daha sık - poliartralji) ve cildin yoğun şişmesi. Önemli ölçüde daha az sıklıkla, işlemin visseral lokalizasyonlarından biri erken bir aşamada tespit edilir.

SJS tanısındaki önemli zorluklar, iç organların şiddetli polisendromik lezyonları olan hastalarda (sklerodermasız SJS olarak adlandırılır) karakteristik bir cilt sendromunun olmaması ile ilişkilidir. Bu durumlarda, X-ışını muayenesi, özofagus dismotilitesinin ve genişlemesinin yanı sıra duodenum ve kolonun genişlemesinin tespit edilmesini sağlayan önemli bir yardım sağlar.

Ayırıcı tanı

SJS, bir dizi hastalıktan ve her şeyden önce, diğer CTD'lerden ve ayrıca klinik tablosu SJS'deki bir organ lezyonununkine çok benzeyen hastalıklardan (ayrıca olması şartıyla) ayırt edilmelidir.

madencilik). Örneğin, skleroderma kalp hastalığı ile, aterosklerotik kardiyoskleroz, romatizmal kalp hastalığı ve spesifik olmayan miyokardit ile ayırıcı tanı yapılır; akciğer lezyonları ile - kronik pnömoni, tüberküloz ve mesleki akciğer hastalıkları (pnömokonyoz); yemek borusu etkilenirse, kanseri dışlanmalıdır.

Ayırıcı tanının temeli, SJS'ye özgü belirtilerin saptanmasıdır.

SLE'deki cilt değişikliklerinin aksine, Raynaud sendromu ve SJS'de hafifçe belirgin laboratuvar verileri ile birlikte tuhaf cilt lezyonlarının baskınlığı, patolojik sürecin daha yüksek bir aktivitesi ile birlikte (laboratuar çalışmalarına göre).

SLE'nin aksine, SJS'de, iç organlara verilen hasar, ciddi bağışıklık bozuklukları ile birleşmez (ANF, RF ve anti-DNA antikorları daha düşük bir titrede bulunur, tespit sıklığı ve LE hücrelerinin sayısı da azdır) .

SJS'deki eklem sendromu, RA'nın aksine, kas kontraktürleri, yumuşak doku ve kaslarda kalsiyum birikimi, fibröz ankiloz ve terminal falanksların osteolizi ile birleşir. SJS'de kemik dokusunda yıkıcı değişiklikler yoktur, periartiküler dokularda hasar baskındır.

Koroner arter hastalığından farklı olarak SJS'de kalp yetmezliğine anjinal ağrı eşlik etmez. EKG'de önceden bir MI belirtisi yok. farklı romatizmal lezyon kalpler, SJS ile, stenoz asla gelişmez (mitral, aort orifisleri); genellikle orta derecede ifade edilen izole mitral yetmezlik vardır.

SJS'de herhangi bir sistem veya organın baskın lezyonu her zaman deri ve kas değişiklikleri ve Raynaud sendromu ile birleştirilir. Diğer hastalıkların klinik tablosu için (kronik pnömoni, aterosklerotik kardiyoskleroz, bağırsak hastalıkları, ülser), SJS'yi ayırt etmenin gerekli olduğu, monosendromisite karakteristiktir.

SJS'de cilt değişiklikleri ve Raynaud sendromu hakimken, DM'de bir tür mor paraorbital ödem (“gözlük semptomu”) ile birlikte kas hasarı öne çıkıyor.

SJS'deki glukokortikoidler, SLE'deki kadar çarpıcı bir olumlu etki vermez.

Bazı durumlarda, SJS eklem, cilt ve astenovejetatif sendrom olarak kendini gösterdiğinde, yalnızca uzun süreli dinamik bir gözlem doğru bir teşhisin yapılmasına izin verir.

Ayrıntılı bir klinik teşhisin formülasyonu, çalışma sınıflandırmasında verilen başlıkları dikkate almalıdır. Teşhis şunları yansıtmalıdır:

Akışın doğası;

sahne;

Vücudun organlarına ve sistemlerine verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri, fonksiyonel yetersizlik aşamasını gösterir (örneğin,

pnömoskleroz ile önlemler - akciğer yetmezliği aşaması, böbrek hasarı ile - böbrek yetmezliği aşaması, vb.).

Tedavi

SJS tedavisi kapsamlı olmalı ve aşağıdaki hususları dikkate almalıdır:

Vasküler komplikasyonlar ve her şeyden önce Raynaud sendromu üzerindeki etki;

Fibrotik değişikliklerin gelişimine etkisi;

İmmünosupresyon ve anti-inflamatuar etki;

Hastalığın yerel semptomları üzerindeki etkisi.

Soğuğa, sigaraya, yerel titreşime maruz kalmaktan kaçının, Stresli durumlar ve periferik vasküler spazma neden olan ilaçların alınması (vazodilatör etkisi olmayan beta blokerler).

Raynaud sendromunun ilaç tedavisi, yavaş kalsiyum kanal blokerlerinin atanmasını içerir - amlodipin (5-20 mg / gün), uzun etkili nifedipin (30-90 mg / gün), felodipin (5-10 mg / gün) ve ayrıca uzun süreli verapamil etkisi (240-480 mg/gün) veya diltiazem (120-360 mg/gün).

Pentoksifilinin (günde 3 kez 400 mg) yutulması iyi bir etkidir. Antiplatelet ajanlar da reçete edilir - dipiridamol (300-400 mg / gün) veya tiklopidin (500 mg / gün).

Kritik durumlarda (pulmoner hipertansiyon, kangren, böbrek krizi), 2-5 gün boyunca 6-24 saat boyunca sentetik prostaglandinler intravenöz olarak uygulanır: alprostadil (dakikada 0.1-0.4 mcg / kg) veya iloprost (0.5-2 ng/ kg/dakika).

Kollajen molekülündeki iç bağları yok eden ve aşırı kolajen oluşumunu engelleyen ilaç penisilamindir. Subakut seyir, hızla büyüyen enduratif cilt değişiklikleri ve progresif jeneralize fibrozis semptomları için iki günde bir aç karnına 250-500 mg / gün dozunda reçete edilir. Daha önce önerilen yüksek dozlar (750-1000 mg/gün) tedavinin etkinliğini artırmaz ancak yan etki insidansı önemli ölçüde artar. Penisillamin ile tedavi edilirken, tedavinin başlangıcından 6-12 ay sonra proteinüri gelişebileceğinden, idrarın laboratuvar parametrelerinin izlenmesi gerekir. 0,2 g / gün'e yükselmesiyle ilaç iptal edilir. Şiddetli cilt lezyonları için enzim tedavisi önerilir. Etkilenen bölgelere yakın deri altı hiyalüronidaz enjeksiyonu veya bu ilaçla elektroforez atayın.

SJS'nin erken (inflamatuar) evresinde ve hastalığın hızlı ilerleyen seyrinde antiinflamatuar ve sitotoksik ilaçlar kullanılır.

Küçük dozlarda (15-20 mg / gün) glukokortikoidler, ilerleyici yaygın cilt lezyonları ve belirgin klinik inflamatuar aktivite belirtileri (miyozit, alveolit, serozit, refrakter) için kullanılır.

artrit ve tendosinovit). Yüksek dozlarda alınması önerilmez (skleroderma renal krizi gelişme riski).

12 ay boyunca günde 2 mg/kg dozunda uygulandığında, siklofosfamid sadece yaygın SSc'li hastalarda kaşıntıyı azaltır.

SJS, RA veya PM ile kombine edildiğinde metotreksat reçete edilir.

Skleroderma böbrek krizinde, damar spazmlarını gidermek ve skleroderma böbrek gelişimini önlemek için tansiyon kontrolü altında ACE inhibitörleri (kaptopril 100-150 mg/gün, enalapril 10-40 mg/gün) kullanılır.

Özofagus hasarı durumunda, disfajiyi önlemek için, sık fraksiyonel öğünler ve 18 saatten sonra gıda alımının dışlanması önerilir.Disfajinin tedavisi, prokinetiklerin (metoklopramidin 3-4 kez 10 mg dozunda) atanmasını içerir. bir gün). Reflü özofajit ile omeprazol reçete edilir (ağızdan, 20 mg / gün).

Hastalığın lokal semptomları üzerindeki etkisi, %25-50'lik bir dimetil sülfoksit çözeltisinin uygulanmasını içerir. Patolojik sürecin hareketsizliği dönemlerinde egzersiz tedavisi ve masaj önerilebilir.

Tahmin etmek

SJS ile prognoz, kursun çeşidine ve gelişim aşamasına göre belirlenir. Hastalığın ilk belirtilerinin (özellikle Raynaud sendromunun) başlangıcından ileri evreyi ne kadar uzun süre ayırırsa, prognoz o kadar olumlu olur. Beş yıllık sağkalım %34 ile %73 arasında değişmekte olup, ortalama %68'dir. SJS'de ölüm riski genel popülasyona göre 4,7 kat daha fazladır.

Kötü prognoz tahmin edicileri:

Hastalığın yaygın formu;

Hastalığın başlangıç ​​yaşı 47'nin üzerindedir;

Erkek cinsiyeti;

Akciğer fibrozu, pulmoner hipertansiyon, aritmiler, hastalığın ilk üç yılında böbrek hasarı;

Anemi, yüksek ESR, hastalığın başlangıcında proteinüri.

önleme

Risk grubu, vazospastik reaksiyonlara, poliartraljiye eğilimli kişileri ve ayrıca çeşitli yaygın bağ dokusu hastalıklarından muzdarip hastaların akrabalarını içerir. Tahrik edici faktörlere (soğutma, titreşim, yaralanma, kimyasal maddeler, bulaşıcı ajanlar, vb.). SJS'li hastalar dispanser kayıtlarına alınır. Sistematik olarak yürütülen tedavi (özellikle uygun şekilde seçilmiş destekleyici tedavi) - en iyi çare alevlenme önleme.

DERMATOMYOZİT (POLİMİYOZİT)

DM, iskelet, düz kaslar ve derinin sistemik inflamatuar bir hastalığıdır. Daha az sıklıkla, iç organların patolojik sürece dahil olduğu not edilir. Deri lezyonlarının yokluğunda "polimiyozit" PM terimi kullanılır.

Hastalığın ana semptomu, proksimal ekstremite kaslarının baskın bir lezyonu ile ilerleyici şiddetli nekrotizan miyozit nedeniyle şiddetli kas zayıflığıdır. Hastalık ilerledikçe kas dokusu körelir ve yerini fibröz doku alır. Benzer süreçler miyokardda meydana gelir. Parankimal organlarda distrofik değişiklikler gelişir. Kas damarları, iç organlar ve cilt de patolojik sürece dahil olur.

DM (PM) nadir görülen bir hastalıktır. Nüfusta görülme sıklığı, yılda 1 milyon nüfus başına 2 ila 10 vaka arasında değişmektedir. Hastalık, olgun yaştaki (40-60 yaş) insanları, kadınlardan daha sık erkekleri etkiler (oran 2:1).

etiyoloji

DM'nin (PM) iki formu vardır - idiyopatik ve sekonder (tümör). İdiyopatik DM'nin etiyolojisi belirsizdir, ancak bu hastalığın tezahürüne ve daha fazla alevlenmesine katkıda bulunan bilinen faktörler vardır:

Güneşlenme;

hipotermi;

Enfeksiyöz lezyonlar (ARI, grip, bademcik iltihabı, vb.);

Hormonal değişiklikler (menopoz, hamilelik, doğum);

duygusal stres;

Fiziksel travma, cerrahi;

İlaç duyarlılığı (klorpromazin, insülin preparatları, antibiyotikler, penisilamin);

aşılama;

Epoksi reçineler, fotosolventler ile temas;

Fizyoterapi prosedürleri.

Muhtemelen, kalıtsal-genetik yatkınlık önemlidir: hastalarda, HLA sisteminin B-8 / DR3, B14 ve B40 antijenleri bulunur. Bu, hastalığın kendisiyle değil, belirli bağışıklık bozukluklarıyla ve her şeyden önce, miyozin spesifik otoantikorların aşırı üretimiyle yakından ilgilidir.

Tümör (ikincil) DM, hastalığın tüm vakalarının %25'ini oluşturur ve malign tümörlerden muzdarip hastalarda gelişir. Çoğu zaman, DM akciğer kanseri, bağırsaklar, prostat, yumurtalık ve ayrıca hemoblastozlarla ortaya çıkar. 60 yaşın üzerindeki kişilerde DM oluşumu neredeyse her zaman tümörün kökenini gösterir.

patogenez

Bir virüsün ve genetik yatkınlığın veya tümör antijenlerinin etkisi altında, bağışıklık tepkisinin ihlali (düzensizliği) meydana gelir, ifade eder.

Lenfositlerin B- ve T-sistemlerinin dengesizliğinde meydana gelir: Vücutta iskelet kaslarına karşı antikorlar üretilir ve T-lenfositlerin bunlara karşı duyarlılığı gelişir. Kaslara duyarlı hale getirilen T-lenfositlerin "antijen-antikor" reaksiyonu ve sitotoksik etkisi, çeşitli organların kaslarında ve mikrovaskülatüründe immün komplekslerin oluşumuna ve birikmesine katkıda bulunur. Bunların ortadan kaldırılması, lizozomal enzimlerin salınmasına ve kaslarda ve iç organlarda bağışıklık iltihabının gelişmesine yol açar. Enflamasyon sırasında, hastalığın kronikleşmesine ve patolojik sürece daha erken dahil olmasına yol açan bağışıklık komplekslerinin daha fazla oluşumuna katkıda bulunan yeni antijenler salınır. sağlıklı kaslar. DM'nin patogenezindeki ana bağlantılar, Şek. 7-2.

Pirinç. 7-2. Dermatomiyozit patogenezi

Klinik tablo

Hastalığın klinik tablosu sistemik ve polisendromiktir.

Ana Sendromlar:

Kas (miyozit, kas atrofisi, kalsifikasyon);

Deri (eritem, deri ödemi, dermatit, pigmentasyon ve depigmentasyon, telenjiektazi, hiperkeratoz, ürtiker);

Eklem (artralji, periartiküler dokularda hasar, nadiren - gerçek artrit);

Viseral (miyokardit, kardiyoskleroz, pnömoni, aspirasyon pnömonisi, pnömofibrozis, gastrointestinal kanama, miyoglo-

akut böbrek yetmezliği, polinöropati gelişimi ile bulinürik böbrek). tahsis sonraki dönemler hastalığın seyri:

I dönem (ilk) - birkaç günden 1 aya kadar veya daha fazla sürer, sadece kas ve (veya) cilt değişiklikleri gösterir;

II dönemi (belirti) - hastalığın ayrıntılı bir resmi;

III dönem (terminal) - sunuldu distrofik değişiklikler iç organlar ve belirgin fonksiyonel yetersizliklerinin belirtileri (olası komplikasyonların gelişimi).

Hastalığın seyrinin üç şekli vardır:

Akut bir form, iskelet kaslarının genel bir lezyonu hızla arttığında, hastanın tamamen hareketsiz kalmasına neden olur. Progresif kas hasarı yutak halkası ve yemek borusu (disfaji, dizartri). İç organlarda (özellikle kalpte) hasar, hastalığın başlangıcından itibaren 2-6 ay içinde ölümcül bir sonuçla hızla gelişir;

Semptomlarda daha yavaş, kademeli bir artış ile subakut form. 1-2 yıl sonra ciddi kas hasarı ve iç organ iltihabı ortaya çıkar;

Uzun bir döngüsel seyir ile kronik form. Atrofi ve skleroz süreçleri baskındır. Olası yerel kas hasarı.

Üzerinde teşhis araştırmasının ilk aşaması hastalığın başlangıcının doğası hakkında bilgi almak - akut (38-39 ° C'ye kadar ateş, cilt eritem ve kas ağrısı) veya kademeli (orta derecede zayıflık, hafif kas ağrısı ve artralji, egzersiz, güneşlenme veya diğer olumsuz etkilerden sonra şiddetlenir) .

En karakteristik şikayetler kas hasarından kaynaklanır: hastalar zayıflığı fark eder, kendi başlarına oturamaz veya ayakta duramazlar, merdiven çıkmaları son derece zordur ve kas ağrısı nadir değildir. Kas güçsüzlüğü ve ağrı, proksimal uzuvlarda, sırtta ve boyunda simetrik olarak lokalizedir.

Faringeal kasların zarar görmesi ile hastalar yutkunma sırasında boğulmaktan şikayet ederler, sıvı yiyecekler burundan dökülür. Nazal ses tonu ve ses kısıklığı, gırtlak kaslarının zarar görmesinden kaynaklanır.

Deri lezyonları ile hastalar, güneşe maruz kalan yerlerde (dekolte, yüz, eller) ve ayrıca uyluk ve bacakların dış yüzeylerinde renginde kalıcı bir değişiklik olduğunu fark eder. Leylak paraorbital ödem oluşumu ile karakterizedir (“gözlük semptomu”). Mukoza zarının yenilgisi ile hastalar kuruluk, gözlerde yanma ve gözyaşı yokluğundan ("kuru" sendrom) şikayet ederler.

Çeşitli organların patolojik sürecine katılım, miyokardit, kardiyoskleroz, pnömonit, glomerülonefrit, polinörit, artrit vb. Karakteristik semptomlarla ifade edilir.

Devam eden tedavi hakkında bilgi, doğru seçimini ve dolaylı olarak - kursun doğası hakkında karar vermemizi sağlar: aminokinolin ilaçlarının kullanımı, kronik bir seyri, prednizolon ve sitostatiklerin kullanımını - daha akut olduğunu gösterir.

Üzerinde teşhis araştırmasının ikinci aşaması hastalığın ayrıntılı bir klinik tablosu ile, her şeyden önce, simetrik bir kas lezyonu not edilir: yoğun, dokunuşa hamur, genişlemiş ve palpasyonda ağrılıdır. Mimik kaslarının yenilgisi ile yüzün bir miktar maskelenmesi fark edilir. Gelecekte, özellikle omuz kuşağının yanından belirgin olan kas atrofisi meydana gelir. Solunum kasları ve diyafram da etkilenir. Kasların palpasyonunda lokal mühürler tespit edilebilir - deri altı yağ dokusunda da bulunan kalsifikasyonlar. Akut seyirden subakut veya kronike geçiş sırasında yaygın kas hasarı olan genç insanlarda kireçlenme sıklıkla gelişir. Genellikle vücut ağırlığında 10-20 kg azalma olur.

Deri lezyonları DM'nin zorunlu bir belirtisi değildir, ancak mevcut olduğunda, vücudun açık kısımlarında (eklemlerin üstünde - supraartiküler eritem, periungual bölgelerde mikronekroz ile birlikte koyu noktalar şeklinde - Gottron's) ödem, eritem not edilir. sendromu), kılcal damarlar, peteşiyal döküntüler ve telenjiektaziler. Eritem, kaşıntı ve pullanma ile birlikte büyük kalıcılık, mavimsi renk tonu ile karakterizedir. Tipik bir "cam semptomu", göz çevresindeki eritemdir. Çoğu zaman, avuç içlerinin cildinde kızarıklık, soyulma ve çatlama (“mekanik veya zanaatkar eli”), kırılgan tırnaklar ve artan saç dökülmesi not edilir.

Oldukça sık, belirgin bir Raynaud sendromu kaydedilir.

SJS'de olduğu gibi DM'de de viseral lezyon belirtileri SLE'nin aksine çok parlak değildir. Organlardaki patomorfolojik değişikliklerin şiddeti ile bunların klinik belirtileri arasında bilinen bir ayrışma olduğu not edilebilir. Kalbe verilen hasar (miyokardit, kardiyoskleroz), boyutunda bir artış, tonlarda sağırlık, taşikardi ve ekstrasistol şeklinde ritim bozukluğu gibi spesifik olmayan belirtilerle temsil edilir. Miyokarddaki belirgin değişiklikler kalp yetmezliği semptomlarına yol açabilir.

Akciğerlerin pnömoni şeklinde yenilgisine son derece zayıf semptomlar eşlik eder. Gelişen fibroz, amfizem ve solunum yetmezliği belirtileri ile tespit edilir. Aspirasyon pnömonisi, tüm tipik semptomlarla karakterizedir.

Gastrointestinal sistemin yenilgisi için, disfaji ile karakterizedir: katı ve sıvı yiyeceklerin burun içinden akması vardır. Mide ve bağırsak damarlarındaki patolojik değişiklikler gastrointestinal kanamaya neden olabilir. Bazen karaciğerde orta derecede bir genişleme not edilir, daha az sıklıkla - lenf düğümlerinde artış olan hepatolienal sendrom.

Nörolojik bozukluklar duyarlılıktaki değişikliklerle temsil edilir: periferik veya radiküler hiperestezi, hiperaljezi, parestezi ve arefleksi.

Üzerinde teşhis araştırmasının üçüncü aşaması inflamatuar sürecin ciddiyetini ve kas hasarının prevalansını değerlendirmeye izin veren araştırma yöntemleri ile önemli yardım sağlanır.

Sürecin ciddiyeti, spesifik olmayan akut faz göstergeleri (ESR'de bir artış, fibrinojen ve CRP içeriğinde bir artış,

hiper-a 2 -globulinemi) ve bağışıklık değişikliklerinin belirtileri (düşük RF titresi, γ-globulinlerin içeriğinde bir artış, nükleoprotein ve çözünür nükleer antijenlere karşı antikorlar, Mi2, Jol, SRP'ye karşı antikorlar ve idiyopatik durumda DM - IgG konsantrasyonunda bir artış).

Hastalığın kronik, yavaş seyrinde, akut faz göstergelerindeki değişiklikler olmayabilir (ESR genellikle normaldir).

Kas hasarının prevalansı, bir dizi biyokimyasal değişiklik ile karakterizedir. Kreatininüride bir azalma ile idrarda kreatin varlığı ile ilişkili olan kreatin / kreatinin indeksi artar. Önemli kas hasarı ile miyoglobinüri oluşabilir. Transaminaz aktivitesinde bir artış, iskelet kası hasarı için tipik değildir. Miyopatik sendromlu bazı hastalarda bu, hepatiti düşündürür.

İmmünolojik inceleme, miyozite özgü antikorları ortaya çıkarır. Bunlar, transfer RNA'nın (antisentaz antikorları) aminoasil sentetazlarına karşı antikorları ve her şeyden önce, histidil-tRNA sentetazına (Jo1) yönelik antikorları içerir. DM (PM) hastalarının yarısında Jo1 antikorları bulunurken, diğer antisentaz antikorları oldukça nadirdir (%5). Anti-sentaz antikorlarının üretimi, akut başlangıç, ateş, simetrik artrit, interstisyel akciğer hastalığı, Raynaud sendromu ve tamircinin elleri ile karakterize edilen sözde anti-sentaz sendromunun gelişimi ile ilişkilidir.

Erkeklerde tümör kaynaklı DM için, kadınlarda prostata özgü bir antijenin tespiti karakteristiktir - CA-125 (yumurtalık tümörü antijeni). Ek olarak, tümörün farklı bir lokalizasyonu ile diğer tümöre özgü antijenler tespit edilebilir.

Kas hasarının teşhisinde önemli yardım, gönüllü kasılmalar ile kasların normal elektriksel aktivitesini gönüllü gevşeme ve düşük genlik durumunda tespit etmeyi mümkün kılan elektromiyografi ile sağlanır.

Deri ve kas biyopsisi yapıldığında, kas liflerinin enine çizgilenmesi, parçalanma, granüler ve mumsu dejenerasyonun yanı sıra nekroz odakları, lenfoid-plazmoselüler infiltrasyon ve fibroz fenomeni ile ciddi bir miyozit resmi not edilir. Hastalığın karakteristik klinik, laboratuvar ve enstrümantal belirtilerinin varlığında bile DM tanısını doğrulamak için kas biyopsisi yapılır. Patolojik sürece dahil olan, ancak şiddetli atrofi olmayan kasın en bilgilendirici biyopsisi.

Diğer araştırma yöntemleri (EKG, röntgen ve endoskopik) aşağıdakiler için gereklidir:

Etkilenen iç organların durumunun değerlendirilmesi;

Tümör kaynaklı şüpheli DM durumunda bir tümör arayın.

teşhis

DM (PM) tanısı için aşağıdaki tanı kriterleri kullanılmalıdır.

Deri lezyonu:

Kediotu döküntüsü (göz kapaklarında mor-kırmızı döküntüler);

Gottron belirtisi (ellerin ekstansör yüzeyinde eklemlerin üzerinde mor-kırmızı, pullu, atrofik eritem veya yamalar);

Dirsek ve diz eklemleri üzerindeki uzuvların ekstansör yüzeyinde eritem.

Proksimal kas zayıflığı (üst ve alt ekstremiteler ve gövde).

Kanda artan CPK veya aldolaz aktivitesi.

Palpasyon veya miyaljide kas ağrısı.

Elektromiyografide miyojenik değişiklikler (spontan fibrilasyon potansiyelleri olan motor ünitelerin kısa polifazik potansiyelleri).

Jo1 antikorlarının tespiti (histodil-tRNA sentetaz antikorları).

Tahribatsız artrit veya artralji.

Sistemik inflamasyon belirtileri (37 ° C'den fazla ateş, CRP veya ESR konsantrasyonunda 20 mm / s'den fazla bir artış).

İnflamatuar miyozit ile uyumlu morfolojik değişiklikler (kas liflerinin dejenerasyonu veya nekrozu, aktif fagositoz veya aktif rejenerasyon belirtileri ile birlikte iskelet kasında inflamatuar infiltratlar).

En az bir deri lezyonu tipi ve en az dört başka belirti saptanırsa, DM tanısı güvenilirdir (duyarlılık - %94,1, özgüllük - %90,3).

En az dört özelliğin varlığı PM tanısı ile uyumludur (duyarlılık %98.9, özgüllük %95.2).

Ayırıcı tanı

Kriterlerin yüksek duyarlılık ve özgüllüğüne rağmen, DM (PM) tanısı, özellikle hastalığın başlangıcında büyük zorluklar sunar.

DM (PM), bulaşıcı ve nörolojik hastalıklar, SJS, SLE ve RA'dan ayırt edilmelidir. Ayırıcı tanının temeli aşağıdaki değişikliklerdir:

RA'da eklem sendromunun kalıcılığı, röntgen muayenesi sırasında kemiklerin eklem yüzeylerindeki erozyonların tespiti, DM'ye özgü deri ve kaslarda değişiklik olmaması.

SLE'nin aksine DM'de viseral bozukluklar çok belirgin değildir ve çok daha az sıklıkla görülür. DM'nin klinik tablosunda kas hasarı baskındır ve laboratuvar parametreleri (özellikle immünolojik olanlar) çok daha az değişir.

SJS'den farklı olarak, DM'deki cilt değişiklikleri tamamen farklı bir yapıya sahiptir: ellerde tipik bir değişiklik yoktur ve önde gelen bir kas sendromu (şiddetli kas zayıflığı dahil) olarak kabul edilir. Bununla birlikte, SJS ve DM'nin ayırıcı tanısı en zor olanıdır. Zor durumlarda elektrofizyolojik ve morfolojik araştırma yöntemlerini kullanmak gerekir.

DM'nin akut seyrinde, hastanın dinamik olarak izlenmesi ile mümkün olan enfeksiyöz bir lezyonu (septik durum, erizipel vb.) dışlamak gerekir.

Adynami ve bozulmuş reflekslerin baskınlığı ile hastanın bir terapist ve bir nöropatolog tarafından ortak gözlemi ile gerçekleştirilen nörolojik hastalıklar ile ayırıcı tanı yapılması gerekli hale gelir.

DM'nin ayrıntılı bir klinik teşhisinin formülasyonu şunları yansıtmalıdır:

akış süresi;

akış şekli;

Sistem ve organlara verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri, önde gelen sendromları ve organların (sistemlerin) işlevsel yetersizliğinin varlığını veya yokluğunu gösterir.

Tedavi

Ana görev, bağışıklık reaksiyonlarının ve iltihaplanma sürecinin aktivitesini bastırmak ve ayrıca bireysel, en çok etkilenen organ ve sistemlerin işlevini normalleştirmektir. erken başlangıç tedavi (semptomların başlangıcından sonraki ilk 3 ay içinde) sonrakine göre daha iyi bir prognoz ile ilişkilidir.

Glukokortikoidler en iyi etkiye sahiptir: DM'de en çok prednizolon (günde 1-2 mg / kg) reçete edilmesi tercih edilir. İlk haftalarda, günlük doz üç doza bölünmeli ve daha sonra hastanın durumundaki iyileşme SLE veya SJS'den daha yavaş geliştiğinden (ortalama olarak 1-3 ay sonra) sabah bir kez alınmalıdır. ). 4 hafta içinde pozitif dinamiklerin yokluğunda, glukokortikoid dozu arttırılmalıdır. Etkiyi elde ettikten sonra (kas kuvvetinin ve CPK aktivitesinin normalleşmesi), prednizolon dozu her ay çok yavaş bir şekilde idameye düşürülür - toplamın 1/4'ü kadar. Doz azaltımı sıkı klinik ve laboratuvar kontrolü altında yapılmalıdır.

Nabız tedavisi nadiren etkilidir. Disfajinin hızlı ilerlemesi (aspirasyon pnömonisi riski) ve sistemik lezyonların (miyokardit, alveolit) gelişimi için reçete edilir.

Prednizolon ile tedavi etkili değilse veya intolerans ve komplikasyonların gelişmesi nedeniyle reçete edilemiyorsa sitotoksik ilaçlar kullanılmalıdır.

Halihazırda, hastaların prednizolonun idame dozlarına daha hızlı transfer edilmesini sağlayan metotreksatın erken uygulanması tavsiye edilmektedir. Metotreksat, 7.5-25 mg/hafta dozunda oral, subkutan veya intravenöz olarak uygulanır. intravenöz uygulama ilaç ağızdan alındığında etkinlik eksikliği veya zayıf tolere edilebilirlik nedeniyle önerilir. Prednizolon tedavisinin etkisinin olmamasının, bir tümör ANF'sinin varlığının olasılığını gösterdiği unutulmamalıdır, bu nedenle, sitostatik ilaçları reçete etmeden önce, malign bir tümörü dışlamak için uzun bir onkolojik araştırma yapılmalıdır.

Prednizolona dirençli hastalık formları olan hastalara günde 2.5-5.0 mg/kg dozunda oral siklosporin reçete edilir.

Azatioprin metotreksattan daha az etkilidir. Maksimum etki daha sonra gelişir (ortalama olarak 6-9 ay sonra). İlacın içine 100-200 mg / gün atayın.

Siklofosfamid, interstisyel pulmoner fibroz için tercih edilen ilaçtır (günde 2 mg/kg).

Aminokinolin ilaçları (klorokin, hidroksiklorokin) aşağıdaki durumlarda kullanılır:

Proses aktivitesi belirtileri olmadan hastalığın kronik seyrinde (cilt lezyonlarını kontrol etmek için);

Olası bir alevlenme riskini azaltmak için prednizolon veya sitostatik dozunda bir azalma ile.

Plazmaferez, glukokortikoidler ve metotreksat veya sitotoksik ilaçlar ile kombinasyon halinde şiddetli, dirençli DM (PM) hastalarında düşünülmelidir.

Son yıllarda, TNF-α inhibitörleri tedavi için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Umut verici bir tedavi yönü, rituksimab kullanımı ile ilişkilidir. Maksimum etki, periferik kandaki CD20+ B-lenfositlerin içeriğinde bir azalma ile bağlantılı olarak, ilk enjeksiyondan 12 hafta sonra gelişir.

Tahmin etmek

Şu anda, akut ve subakut formlarda prednizolon ve sitostatiklerin kullanımı ile bağlantılı olarak, prognoz önemli ölçüde iyileşmiştir: beş yıllık sağkalım oranı %90'dır. Hastalık kronik bir seyir alırsa, hastanın çalışma yeteneği geri kazanılabilir.

Sekonder (tümör) DM'nin prognozu, cerrahi müdahalenin etkinliğine bağlıdır: başarılı bir operasyonla hastalığın tüm belirtileri kaybolabilir. Hastalığın prognozunu kötüleştiren faktörler: ileri yaş, geç tanı, hastalığın başlangıcında yanlış tedavi, şiddetli miyozit (ateş, disfaji, akciğer, kalp ve gastrointestinal sistem hasarı), antisentaz sendromu. Tümör DM ile beş yıllık sağkalım oranı sadece %50'dir.

önleme

Alevlenme uyarıları ( ikincil önleme) destekleyici tedavi, enfeksiyon odaklarının sanitasyonu ve vücudun direncinde bir artış yoluyla elde edilir. Hastanın akrabaları birincil önleme yapabilir (aşırı yüklenme, güneşlenme, hipotermi hariç).

Sistemik bağ dokusu hastalıkları bir gruptur. ciddi hastalıklar, ortak bir oluşum mekanizması ile birleştirilen - otoimmün. Çok karmaşık olan insan vücudu, çeşitli bulaşıcı patojenlerle bağımsız olarak savaşabilir. Ancak bazen yanlışlıkla kendi hücrelerine ve dokularına karşı savaşmaya başlar ve otoantikorlar üretir. Sistemik hastalıkların oluşma mekanizması, bu otoantikorların insan vücudundaki bağ dokusu hücrelerini yok etmesi şeklindedir. Dolayısıyla bu hastalıklar kroniktir ve giderek ilerleyicidir ve ne yazık ki günümüzde tıp hastayı bu ciddi hastalıktan tamamen kurtaramamaktadır.

Sistemik hastalıkların sınıflandırılması

En yaygın sistemik bağ dokusu hastalıkları şunlardır:

• romatizmal eklem iltihabı ,
• sistemik lupus eritematoz,
• sistemik skleroderma,
• dermatomiyozit,
• romatoid polimiyalji,
• Sjögren hastalığı vb.

Tüm sistemik hastalıkların ortak noktası nedir?

Sistemik bağ dokusu hastalıkları oldukça çeşitlidir ve her hastalığın kendine has özellikleri vardır. Ancak hepsinin ortak özellikleri vardır, buna göre doktor, hastanın bu gruptan bir hastalığı olduğundan şüphelenmeye başlar.

• Lezyonun poliorganizması. Sistemik hastalıklar vücudun çeşitli organlarını, sistemlerini ve dokularını etkiler: eklemler, deri, kaslar, böbrekler, kalp ve kan damarları vb.
• Spesifik olmayan şikayetler. Hastalar hastalığın başlangıcında şiddetli halsizlik, kas ve eklem ağrıları, uzun süreli ateş, yaygın deri döküntüsü şikayetleri ile doktora başvurabilirler. Yani, bu şikayetler için özel bir muayene olmadan, herhangi bir spesifik hastalıktan şüphelenmek zordur.
• Benzer laboratuvar resmi. Sistemik bağ dokusu hastalıkları olan hastalarda kanın genel ve biyokimyasal analizi çeşitlilik açısından farklılık göstermez. V genel analiz kan seviyeleri genellikle yüksektir ESR seviyesi ve lökosit sayısı. Biyokimyasal analizde, C reaktif protein, fibrinojen, dolaşımdaki bağışıklık kompleksleri, pozitif bir romatoid faktör vb. seviyesinde bir artış var.
• Benzer tıbbi taktikler. Sistemik hastalıklar grubundan birçok hastalık, glukokortikosteroidler, sitostatikler vb. gibi aynı ilaç gruplarıyla tedavi edilir.

Sistemik hastalıklar nasıl tedavi edilir?

Sistemik bağ dokusu hastalıklarının tedavisi bir romatolog tarafından gerçekleştirilir. Hastalığın başlangıcında, hasta, sürekli alması gereken belirli ilaçların kendisi için seçildiği bir hastaneye muayene için yerleştirilir. Ne yazık ki, şu anda sistemik bir hastalıktan tamamen kurtulmak imkansızdır. Ancak, bir doktor tarafından sürekli ve düzenli takip ve tüm ilaçların dikkatli bir şekilde alınması, hastanın sağlıklı insanlardan farklı olmayan normal bir yaşam sürmesine yardımcı olacaktır.

Karışık bağ dokusu hastalığı, sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroderma, polimiyozit veya dermatomiyozit ve romatoid artrit belirtilerinin eşzamanlı varlığı ile karakterize edilen ve dolaşımdaki antinükleer otoantikorların ribonükleoproteinlere (RNP) çok yüksek titreleri ile karakterize nadir bir hastalıktır. Ellerde ödem gelişimi, Raynaud fenomeni, poliartralji, inflamatuar miyopati, yemek borusunun hipotansiyonu ve bozulmuş akciğer fonksiyonu karakteristiktir. Tanı, hastalığın klinik tablosunun analizine ve diğer otoimmün hastalıkların karakteristik antikorlarının yokluğunda RNP'ye karşı antikorların saptanmasına dayanır. Tedavi, sistemik lupus eritematozus tedavisine benzer ve orta ila şiddetli hastalık için glukokortikoidlerin kullanımını içerir.

Karışık bağ dokusu hastalığı (MCTD) tüm ırklarda dünya çapında görülür. Maksimum insidans ergenlik döneminde ve yaşamın ikinci on yılında görülür.

Karışık bağ dokusu hastalığının klinik belirtileri

Raynaud fenomeni, hastalığın diğer belirtilerinden birkaç yıl önce gelebilir. Çoğu zaman, karışık bağ dokusu hastalığının ilk belirtileri, sistemik lupus eritematozus, skleroderma, romatoid artrit, polimiyozit veya dermatomiyozitin başlangıcına benzeyebilir. Bununla birlikte, hastalığın ilk belirtilerinin doğası ne olursa olsun, hastalık klinik belirtilerin doğasında bir değişiklikle ilerlemeye ve yayılmaya eğilimlidir.

Ellerin, özellikle parmakların en yaygın şişmesi, bunun sonucunda sosislere benzemektedir. Deri değişiklikleri, lupus veya dermatomiyozitinkilere benzer. Dermatomiyozitte görülenlere benzer cilt lezyonlarının yanı sıra iskemik nekroz ve parmak ucu ülserasyonu daha az yaygındır.

Hemen hemen tüm hastalar poliartraljiden şikayet eder, %75'inde belirgin artrit belirtileri vardır. Genellikle artrit anatomik değişikliklere yol açmaz ancak romatoid artritte olduğu gibi erozyonlar ve şekil bozuklukları meydana gelebilir. Proksimal kasların zayıflığı, hem ağrılı hem de ağrısız olarak sıklıkla görülür.

Böbrek hasarı hastaların yaklaşık %10'unda meydana gelir ve genellikle ifade edilmez, ancak bazı durumlarda komplikasyonlara ve ölüme yol açabilir. Karışık bağ dokusu hastalığında, diğer bağ dokusu hastalıklarından daha sık olarak duyusal trigeminal nöropati gelişir.

Karışık bağ dokusu hastalığının teşhisi

Ek klinik özellikler geliştiren SLE, skleroderma, polimiyozit veya RA'lı tüm hastalarda mikst bağ dokusu hastalığından şüphelenilmelidir. Her şeyden önce, antinükleer antikorların (ARA), ekstrakte edilebilir nükleer antijene karşı antikorların ve RNP'nin varlığı hakkında bir çalışma yapmak gerekir. Elde edilen sonuçlar olası bir CTD'ye karşılık gelirse (örneğin, RNA'ya karşı çok yüksek bir antikor titresi tespit edilir), gama globulinler, tamamlayıcı, romatoid faktör, Jo-1 antijenine karşı antikorlar (histidil-t-RNA) konsantrasyonu çalışmaları ) diğer hastalıkları dışlamak için yapılmalıdır -sentaz), ekstrakte edilebilir nükleer antijenin (Sm) ribonükleaza dirençli bileşenine ve DNA çift sarmalına karşı antikorlar. Daha fazla araştırma planı, organlara ve sistemlere verilen hasarın semptomlarına bağlıdır: miyozit, böbreklere ve akciğerlere verilen hasar, uygun teşhis yöntemlerinin (özellikle MRI, elektromiyografi, kas biyopsisi) uygulanmasını gerektirir.

Neredeyse tüm hastalarda floresan ile tespit edilen yüksek titrelerde (genellikle >1:1000) antinükleer antikorlar bulunur. Ekstrakte edilebilir nükleer antijene karşı antikorlar genellikle çok yüksek titrede (>1:100.000) bulunur. RNP'ye karşı antikorların varlığı karakteristiktir, ekstrakte edilen nükleer antijenin Sm bileşenine karşı antikorlar yoktur.

Yeterince yüksek titrelerde romatoid faktör tespit edilebilir. ESR genellikle yükselir.

Karışık bağ dokusu hastalığının prognozu ve tedavisi

On yıllık sağkalım %80'e karşılık gelir, ancak prognoz semptomların şiddetine bağlıdır. Başlıca ölüm nedenleri pulmoner hipertansiyon, böbrek yetmezliği, miyokard enfarktüsü, kolon perforasyonu, yaygın enfeksiyonlar ve beyin kanamasıdır. Bazı hastalarda herhangi bir tedavi olmaksızın uzun süreli bir remisyon sağlamak mümkündür.

Karışık bağ dokusu hastalığının başlangıç ​​ve idame tedavisi, sistemik lupus eritematozusunkine benzer. Orta ila şiddetli hastalığı olan hastaların çoğu, özellikle yeterince erken başlanırsa, glukokortikoid tedavisine yanıt verir. Hafif hastalık salisilatlar, diğer NSAID'ler tarafından başarıyla kontrol edilir, antimalaryal ilaçlar, bazı durumlarda - düşük dozlarda glukokortikoidler. Organlara ve sistemlere ciddi hasar verilmesi, yüksek dozlarda glukokortikoidlerin (örneğin, günde 1 kez 1 mg/kg dozunda prednizolon, oral yoldan) veya immünosupresanların atanmasını gerektirir. Sistemik skleroz gelişimi ile uygun tedavi yapılır.

DİFÜZE BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI (DCTD) veya kollajenozlar (tarihsel önemi olan bir terim), bağ dokusu ve türevlerinin sistemik immüno-inflamatuar lezyonları ile karakterize edilen bir hastalık grubudur. Bu kavram gruptur, ancak nozolojik değildir ve bu nedenle bu terim bireysel nozolojik formları belirtmemelidir. DZST oldukça fazla sayıda hastalığı birleştirir. En yaygın olanları sistemik lupus eritematozus (SLE), sistemik skleroderma (SSD), dermatomiyozit (DM); Bu hastalık grubu ayrıca şunları içerir: romatizmal ateş(geleneksel olarak kardiyovasküler sistem hastalıkları bölümünde açıklanmıştır). Şu anda, DZT ile, otoimmün süreçlerin, yani. kendi vücudunun antijenlerine (kendi antijenleri) karşı yönlendirilen antikorların veya duyarlı lenfositlerin ortaya çıkmasıyla birlikte bağışıklık sisteminin reaksiyonları.

Otoimmün patolojinin temeli, baskılayıcının baskılanması ve T-lenfositlerin "yardımcı" aktivitesinde artış, ardından B-lenfositlerin aktivasyonu ve çok farklı özgüllükteki otoantikorların hiper üretimi ile ifade edilen bir bağışıklık düzenleyici dengesizliktir.

DZST'yi birleştiren bir dizi ortak özellik vardır:

Yaygın patogenez - kontrolsüz otoantikor üretimi ve kanda dolaşan ve sabitlenmiş antijen-antikor bağışıklık komplekslerinin oluşumu şeklinde bağışıklık homeostazının ihlali

Daha sonra şiddetli bir inflamatuar reaksiyon gelişen dokular (özellikle mikrovaskülatürde, böbreklerde, eklemlerde vb.);

Morfolojik değişikliklerin benzerliği (bağ dokusunun temel maddesindeki fibrinoid değişiklik, vaskülit, lenfoid ve plazma hücre sızıntıları, vb.);

alevlenmeler ve remisyon dönemleri ile kronik seyir;

Spesifik olmayan etkilerin etkisi altında alevlenme (enfeksiyon, güneşlenme, aşılama vb.);

Çoklu sistem lezyonları (cilt, eklemler, seröz zarlar, böbrekler, kalp, akciğerler);

İmmünosupresif ajanların (glukokortikosteroidler, sitostatikler) terapötik etkisi.

Bu gruba dahil olan tüm hastalıklar bağımsız klinik ve morfolojik belirtilerle ayırt edilir, bu nedenle her durumda doğru bir nozolojik tanı için çaba gösterilmelidir.

Bu bölümde sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroderma, dermatomiyozit için tanısal araştırma tartışılmaktadır.

Sistemik lupus eritematoz

Sistemik lupus eritematozus (SLE), gençlerin (çoğunlukla kadınlar) sistemik bir otoimmün hastalığıdır; bu, bağışıklık düzenleyici süreçlerin genetik olarak belirlenmiş bir kusurunun arka planına karşı gelişir ve gelişme ile kişinin kendi hücrelerine ve bileşenlerine karşı kontrolsüz antikor üretimine yol açar. otoimmün ve immün kompleks kronik lezyonların tedavisi [Nasonova V.A., 1989]. Hastalığın özü, bağ dokusu ve mikrovaskülatür, cilt, eklemler ve iç organların immünoinflamatuar lezyonlarıdır (başta viseral lezyonlar olmak üzere, hastalığın seyrini ve prognozunu belirler).

SLE, farklı yazarlara göre 100.000 nüfusta 2,7-4,8 sıklıkta ortaya çıkar, genç ve orta yaşta hasta kadın ve erkek oranı 9:1'dir (çocuklukta veya menopozdan sonra bu oran 2:1'e düşer) . Bu durum, seks hormonlarının SLE'nin ortaya çıkması ve gelişmesinde belirli bir rol oynadığı varsayımını doğrulamaktadır. Erkeklerde hastalık çok daha az sıklıkta gelişse de, kadınlarda olduğu kadar şiddetlidir.

SLE genetik olarak belirlenmiş bir hastalıktır: popülasyon çalışmaları, SLE'ye yatkınlığın belirli doku uyumluluk sınıf II (HLA) genleri, genetik olarak belirlenmiş bireysel kompleman bileşenlerinin eksikliği ve ayrıca bazı reseptörlerin genlerindeki polimorfizmler ve tümör nekroz faktör a ile ilişkili olduğunu göstermiştir. (TNF-a).a).

etiyoloji. SLE'de spesifik bir etiyolojik faktör belirlenmemiştir, ancak bir takım klinik belirtiler (sitopenik sendrom, eritem ve enantem) ve hastalığın belirli kalıpları, SLE'yi viral etiyoloji hastalıklarına yaklaştırmayı mümkün kılmaktadır. Şu anda, RNA grubuna (yavaş veya gizli virüsler olarak adlandırılan) ait virüslere önem verilmektedir. Ailede hastalık vakalarının tespiti, diğer romatizmal veya alerjik hastalıkların ailelerinde sık tespit, çeşitli bağışıklık bozukluklarına izin verir.

Hut, aile genetik yatkınlığının olası önemini düşünün.

SLE'nin saptanması, bir dizi spesifik olmayan faktör tarafından kolaylaştırılır - güneşlenme, spesifik olmayan enfeksiyon, serum uygulaması, belirli ilaçların alımı (özellikle hidralazin grubundan periferik vazodilatörler) ve stres. SLE, kürtaj olan doğumdan sonra başlayabilir. Tüm bu veriler, SLE'yi çok faktörlü bir hastalık olarak kabul etmemizi sağlar.

Patogenez. Virüsün bağışıklık sistemi (ve muhtemelen antiviral antikorlar) üzerindeki etkisi nedeniyle, kalıtsal yatkınlığın arka planına karşı, bağışıklık tepkisinde bir düzensizlik meydana gelir ve bu da hümoral bağışıklığın hiperreaktivitesine yol açar. Hastaların vücudunda, vücudun çeşitli dokularına, hücrelerine, proteinlerine (çeşitli hücre organelleri ve DNA dahil) karşı kontrolsüz antikor üretimi meydana gelir. SLE'nin, 200'den fazla potansiyel antijenik hücresel bileşenin sadece yaklaşık 40'ına karşı otoantikorlar ürettiği bulunmuştur. Daha sonra, bağışıklık komplekslerinin oluşumu ve bunların çeşitli organ ve dokularda (esas olarak mikrovaskülatürde) birikmesi meydana gelir. İmmün regülasyondaki çeşitli kusurlar, sitokinlerin (IL-6, IL-4 ve IL-10) hiper üretimi ile karakterize edilen karakteristiktir. Ayrıca, lizozomal enzimlerin salınmasına, organ ve dokulara zarar verilmesine ve bağışıklık iltihabının gelişmesine yol açan, sabit bağışıklık komplekslerinin ortadan kaldırılmasıyla ilgili süreçler oynanır. Bağ dokusunun iltihaplanması ve yok edilmesi sürecinde, antikorların oluştuğu yanıt olarak yeni antijenler salınır, yeni bağışıklık kompleksleri oluşur ve böylece hastalığın kronikliğini sağlayan bir kısır döngü oluşturulur.

sınıflandırma Şu anda ülkemizde [Nasonova V.A., 1972-1986], aşağıdakileri dikkate alarak SLE seyrinin klinik varyantlarının çalışan bir sınıflandırması kabul edilmiştir: 1) kursun doğası; 2) patolojik sürecin aktivitesi; 3) organlara ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri.

Hastalığın seyrinin doğası:

Akut, subakut, kronik (tekrarlayan poliartrit, diskoid lupus sendromu, Raynaud sendromu, Werlhof sendromu, Sjögren sendromu).

Sürecin aşaması ve faaliyet derecesi.

Aktif faz: yüksek aktivite (III), orta (II), minimal (I).

Faz aktif değil (remisyon).

Lezyonların klinik ve morfolojik özellikleri:

Deri ("kelebek" belirtisi, kılcal iltihabı, eksüdatif eritem, purpura, diskoid lupus vb.);

Eklemler (artralji, akut, subakut ve kronik poliartrit);

Seröz zarlar (poliserozit: plörezi, perikardit, resplenit);

Kalp (miyokardit, endokardit, mitral kapak yetmezliği);

Akciğerler (akut, kronik pnömoni, pnömoskleroz);

Böbrekler (lupus nefrit nefrotik veya karışık tip; üriner sendrom);

Sinir sistemi (meningoensefalopiradikülonörit, polinörit).

Hastalığın akut, subakut ve kronik seyrini ayırın. Akut seyir: ani başlangıç ​​- hastalar ateşin, poliartritin başladığı, cilt değişikliklerinin ortaya çıktığı günü gösterebilir. Sonraki 3-6 ayda polisendromisite, glomerülonefrit (lupus nefriti) ve CNS hasarı gelişir. Tedavi olmaksızın hastalığın süresi 1-2 yıldan fazla değildir, ancak glukokortikosteroidlerle zamanında tanıma ve aktif tedavi ve uzun yıllar idame tedavisi ile tam remisyon sağlanabilir. Hastalığın bu varyantı esas olarak ergenlerde, çocuklarda ve gençlerde görülür.

Subakut seyir: en sık görülür, genel semptomlar, artralji, tekrarlayan artrit, çeşitli spesifik olmayan cilt lezyonları ile yavaş yavaş başlar. Akışın dalgalanması belirgindir. Hastalığın ayrıntılı bir resmi 2-3 sonra, daha az sıklıkla - 3-4 yıl sonra oluşur.

Kronik seyir: hastalık, çeşitli sendromların nüksleri ile uzun süre kendini gösterir - poliartrit, daha az sıklıkla poliserozit, diskoid lupus sendromu, Raynaud sendromu. Hastalığın 5-10. yılında diğer organ lezyonları (böbrekler, akciğerler) birleşir.

Hastalığın kronik seyrinde, hastaların %20-30'unda klinik ve laboratuvar semptom kompleksi olan antifosfolipid sendromu gelişir (venöz ve / veya arteriyel tromboz, çeşitli obstetrik patoloji formları, trombositopeni ve çeşitli organ lezyonları) . Karakteristik bir immünolojik işaret, fosfolipidler ve fosfolipid bağlayıcı proteinlerle reaksiyona giren antikorlardır (antifosfolipid sendromu hakkında daha fazlası daha sonra tartışılacaktır).

Ayrıca patolojik sürecin üç derece aktivitesi vardır, yani. her bir hastada tedavinin doğasını belirleyen, potansiyel olarak geri döndürülebilir immün-inflamatuar hasarın şiddeti. Aktivite, hasta için potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir dizi geri dönüşü olmayan değişiklik olarak anlaşılan hastalığın "şiddetinden" ayırt edilmelidir.

klinik tablo. Hastalığın belirtileri, organ ve sistem lezyonlarının çokluğu, kursun doğası, inflamatuar sürecin fazı ve aktivite derecesi ile belirlenen son derece çeşitlidir.

Teşhis araştırmasının I aşamasında, bir fikir oluşturmanın mümkün olduğu bilgiler elde edilir: 1) hastalığın başlangıcının varyantı hakkında; 2) hastalığın seyrinin doğası hakkında; 3) belirli organ ve sistemlerin patolojik sürecine katılım derecesi hakkında; 4) önceki tedavi ve etkinliği ile tedavinin olası komplikasyonları hakkında.

Hastalığın başlangıcının varyantları değişebilir. Çoğu zaman, hastalık çeşitli sendromların bir kombinasyonu ile başlar; monosemptomatik başlangıç ​​genellikle karakteristik değildir. Bu bağlamda, SLE tanısı için son derece önemli olan bir hastada böyle bir kombinasyonun ortaya çıktığı andan itibaren SLE olasılığı varsayımı ortaya çıkmaktadır.

SLE'nin erken döneminde en sık görülen sendromlar eklem lezyonları, deri, seröz membranlar ve ateştir. Bu nedenle, SLE ile ilgili olarak en "şüpheli", çeşitli kombinasyonlar olacaktır: 1) ateş, poliartrit, ciltte trofik değişiklikler (özellikle saç dökülmesi - alopesi); 2) poliartrit, ateş, plevra hasarı (plörezi); 3) ateş, trofik cilt bozuklukları,

Plevra. Deri lezyonu eritem gelişiminden oluşuyorsa, bu kombinasyonların tanısal önemi önemli ölçüde artar, ancak hastalığın ilk döneminde eritem vakaların sadece% 25'inde görülür; yine de bu durum, listelenen kombinasyonların tanı değerini azaltmaz.

Hastalığın oligosemptomatik başlangıcı karakteristik değildir, ancak SLE'nin başlangıcı, nefrotik veya karışık tipte yaygın glomerülonefritin (lupus nefrit) patolojik sürecinin başlangıcından itibaren gelişmesi nedeniyle masif ödem gelişimi ile not edildi.

Çeşitli organların patolojik süreçlerine katılım, enflamatuar lezyonlarının semptomları ile kendini gösterir: artrit, miyokardit, perikardit, pnömonit, glomerülonefrit, polinörit, vb.

Önceki tedaviyle ilgili bilgiler, aşağıdakileri değerlendirmemize olanak tanır: 1) yeterliliği; 2) hastalığın seyrinin şiddeti ve sürecin aktivite derecesi (başlangıçtaki kortikosteroid dozları, kullanım süreleri, idame dozları, ciddi bağışıklık bozuklukları için tedavi kompleksine sitostatiklerin dahil edilmesi, yüksek lupus aktivitesi nefrit, vb.); 3) kortikosteroid ve sitostatik tedavinin komplikasyonlarının varlığı hakkında.

Aşama I'de, hastalığın uzun süreli seyri durumunda tanı ile ilgili bazı sonuçlar çıkarılabilir, ancak hastalığın başlangıcında, çalışmanın sonraki aşamalarında tanı konur.

Teşhis araştırmasının II. aşamasında, organlara verilen hasarı ve fonksiyonel yetersizliklerinin derecesini gösteren birçok veri elde edilebilir.

Kas-iskelet sisteminin yenilgisi, romatoid artrite (RA) benzeyen poliartrit, elin küçük eklemlerinin simetrik lezyonları (proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal, radyokarpal) ve büyük eklemler (daha az sıklıkla) ile kendini gösterir. Hastalığın ayrıntılı bir klinik tablosu ile periartiküler ödem nedeniyle eklemlerin defigürasyonu belirlenir. Hastalık ilerledikçe küçük eklem deformiteleri gelişir. Eklem hasarına çok nadiren yaygın miyalji eşlik edebilir - şişlik ve kas güçsüzlüğü ile gerçek polimiyozit. Bazen sadece artralji oluşur.

Deri, eklemler kadar sık ​​etkilenir. En tipik olanı, elmacık kemerleri ve burnun arkası ("kelebek") alanındaki yüzdeki eritemli döküntülerdir. Burun ve yanaklarda bir “kelebeğin” ana hatlarını tekrarlayan iltihaplı döküntüler, çeşitli varyantlarda gözlenir: 1) vasküler (vaskülitik) “kelebek” - cildin orta bölgesinde siyanotik bir renk tonu ile kararsız, titreşen, yaygın kızarıklık dış etkenler (güneşlenme, rüzgar , soğuk) veya heyecan tarafından şiddetlenen yüz; 2) "kelebek" tipi santrifüj eritem (cilt değişiklikleri sadece burun bölgesinde lokalizedir). "Kelebek" e ek olarak, diskoid döküntüler gözlemlenebilir - keratik rahatsızlık ve ardından yüz derisinin, uzuvların ve gövdenin atrofisi olan eritematöz kabarık plaklar. Son olarak, bazı hastalarda ekstremitelerin derisinde, göğüste, vücudun açık kısımlarında fotodermatoz belirtilerinde spesifik olmayan eksüdatif eritem görülür.

Derinin lezyonları arasında kapillerit bulunur - parmak uçlarında, tırnak yataklarında, avuç içlerinde küçük noktalı hemorajik döküntü. Deri lezyonları, sert damakta enantem ile ilişkili olabilir. Ağız mukozasında veya nazofaringeal bölgede ağrısız ülserasyonlar bulunabilir.

Seröz membranlar hastaların %90'ında etkilenir (klasik tanı üçlüsü: dermatit, artrit, poliserozit). Özellikle sıklıkla, plevra lezyonları, perikard, daha az sıklıkla - periton tespit edilir. Plörezi ve perikarditin semptomatolojisi Kılavuzun önceki bölümlerinde açıklanmıştır, biz sadece SLE'deki özelliklerini vurgulayacağız: 1) kuru plörezi ve perikardit daha sık görülür; 2) efüzyon formlarında eksüda miktarı azdır; 3) seröz membranların yenilgisi kısa bir süre sürer ve genellikle plöroperikardiyal adezyonların X-ışını incelemesi veya kostal, interlobar, mediastinal plevranın kalınlaşması ile retrospektif olarak teşhis edilir; 4) yapışkan işlemlerin gelişmesine belirgin bir eğilim vardır (her türlü yapışma ve seröz boşlukların yok edilmesi).

Kardiyovasküler sistemin yenilgisi, SLE'nin çok özelliğidir ve hastalığın çeşitli aşamalarında gözlenir.

En yaygın perikardit, nüksetme eğilimi ile ortaya çıkar. Önceden düşünülenden çok daha sık olarak, endokardiyum mitral ve aort veya triküspit kapaklarda verrüköz endokardit (lupus endokardit) şeklinde etkilenir. Aşama II'deki sürecin uzun bir seyri ile, ilgili valfin yetersizlik belirtilerini belirlemek mümkündür (kural olarak, orifis darlığı belirtisi yoktur).

Fokal miyokardit neredeyse hiç fark edilmez, ancak şiddetli olan yaygın miyokardit bazı belirtiler verir (bkz. "Miyokardit").

Vasküler hasar, Raynaud sendromu şeklinde kendini gösterebilir: soğuk veya huzursuzluğun etkisi altında meydana gelen, ellere ve / veya ayaklara arteriyel kan beslemesinin paroksismal gelişen bozuklukları. Bir atak sırasında paresteziler not edilir, parmakların derisi soluk ve / veya siyanotik hale gelir, parmaklar soğuktur. Ellerin ve ayakların II-V parmakları esas olarak etkilenir, daha az sıklıkla vücudun diğer distal kısımlarını (burun, kulaklar, çene vb.)

Akciğer lezyonları altta yatan hastalığa ve ikincil enfeksiyona bağlı olabilir. Akciğerlerdeki enflamatuar süreç (pnömonit) ya akut olarak ilerler ya da aylarca sürer ve pnömonide olduğu gibi, akciğer dokusunun inflamatuar infiltrasyon sendromu belirtileri ile kendini gösterir (sürecin özelliği şeklinde not edilmelidir). nefes darlığı ile birlikte verimsiz bir öksürük). Akciğer hasarının başka bir çeşidi, yavaş yavaş ilerleyen nefes darlığı ve röntgen muayenesi sırasında akciğerlerdeki değişiklikler ile kendini gösteren kronik interstisyel değişikliklerdir (perivasküler, peribronşiyal ve interlobüler bağ dokusunun iltihabı); pratikte hiçbir fiziksel değişiklik yoktur, bu nedenle tanı araştırmasının ikinci aşamasında akciğerlerin böyle bir lezyonunu yargılamak neredeyse imkansızdır.

Sindirim sistemi lezyonu, esas olarak evre I'de tespit edilen öznel belirtilerle kendini gösterir. Fizik muayene bazen epigastriumda ve pankreasın projeksiyon alanında ve ayrıca stomatitte belirsiz ağrıyı ortaya çıkarabilir. Bazı durumlarda, hepatit gelişir: muayene sırasında karaciğerde bir artış, ağrıları not edilir.

Çoğu zaman, SLE, evrimi hastanın daha sonraki kaderini belirleyen böbrekleri (lupus glomerülonefrit veya lupus nefriti) etkiler. SLE'de böbrek hasarı çeşitli seçenekler şeklinde ortaya çıkabilir, bu nedenle doğrudan muayene verileri

Hastanın durumu büyük ölçüde değişebilir. İdrar sedimentinin izole bir patolojisi ile fizik muayene sırasında herhangi bir değişiklik bulunmaz; nefrotik sendrom ile ortaya çıkan glomerülonefrit ile, genellikle AH olmak üzere masif ödem belirlenir. Sürekli hipertansiyonlu kronik nefrit oluşumu durumunda, sol ventrikülde bir artış tespit edilir, II tonunun vurgusu sternumun sağındaki ikinci interkostal boşluktadır.

Otoimmün trombositopeni (Werlhof sendromu), ciltte çeşitli boyutlarda tipik hemorajik döküntülerle kendini gösterir. içeri uzuvlar, göğüs, karın, mukoza zarları. Küçük yaralanmalardan sonra da kanama görülür, örneğin diş çekildikten sonra, burun kanamaları, bazen bol bir karaktere sahiptir ve kansızlığa yol açar. Deri kanamaları zamanla farklı bir renk alır (mavi-yeşilimsi, kahverengi, sarı). SLE, SLE'ye özgü diğer klinik semptomlar olmaksızın uzun süre sadece Werlhof sendromu ile kendini gösterebilir.

Sinir sisteminin hemen hemen tüm bölümleri patolojik sürece dahil olduğundan, birçok hastada hastalığın tüm evrelerinde sinir sistemindeki hasar değişen derecelerde ifade edilir. Hastalar migren gibi baş ağrılarından şikayet eder, konvülsif nöbetler olabilir. Olası serebral dolaşım ihlalleri (inme gelişimine kadar). Hastanın doğrudan muayenesi üzerine, bozulmuş hassasiyet, sinir gövdelerinde ağrı, azalmış tendon refleksleri ve parestezi ile polinörit belirtileri bulunur. Organik beyin sendromu, duygusal kararsızlık, depresyon atakları, hafıza bozukluğu, demans ile karakterizedir.

Sürecin genelleştirilmesiyle birlikte tüm lenf düğümleri, dalak, karaciğer (genellikle orta) gruplarında bir artış vardır.

Görme organına verilen hasar, lakrimal bezlerdeki patolojik değişikliklerden ve işlevlerinin ihlalinden kaynaklanan kuru keratokonjonktivit şeklinde kendini gösterir. Kuru gözler, görme bozukluğu olan konjonktivit, kornea erozyonları veya keratit gelişimine yol açar.

Antifosfolipid sendromu ile, belirtilen klinik tabloya ek olarak, tromboz tespit edilebilir - venöz (tekrarlayan pulmoner emboli ile alt ekstremitelerin derin damarlarında), arteriyel (beynin arterlerinde, felçlere ve geçici iskemik ataklara yol açar) . Kalbin yanından kapak kusurları, intrakardiyak trombüs (kalbin miksomasını taklit eden), miyokard enfarktüsü gelişimi ile koroner arterlerin trombozu tespit edilebilir. Antifosfolipid sendromundaki deri lezyonları çeşitlidir, en yaygın olanı livedo retikülaris'tir.

Böylece, çalışmanın II. aşamasından sonra, lezyonun bir poliorganizması ortaya çıkar ve organ hasarının derecesi çok farklıdır: zar zor farkedilen klinikten (hatta subklinik) belirgin olana kadar, tanı için önkoşulları yaratan geri kalanına önemli ölçüde hakimdir. bu değişikliklerin bağımsız hastalıkların (örneğin, glomerülonefrit, miyokardit, artrit) bir tezahürü olarak yorumlanmasından kaynaklanan hatalar.

SLE için tanı araştırmasının III. Aşaması büyük önem taşımaktadır, çünkü: 1) nihai tanının yapılmasına yardımcı olur; 2) bağışıklık bozukluklarının ciddiyetini ve iç organlara verilen hasarın derecesini gösterir; 3) patolojik (lupus) sürecin aktivite derecesini ortaya çıkarır.

III. aşamada en önemlileri şunlardır: laboratuvar araştırması kan. İki grup gösterge vardır:

1) doğrudan teşhis değeri (belirgin bağışıklık bozukluklarının saptanması):

A) LE hücreleri (lupus eritematozus hücreleri) - bir antinükleer faktörün etkisi altında ayrışan diğer kan hücrelerinin nükleer proteinlerini fagosite eden olgun nötrofiller;

B) antinükleer faktör (ANF) - hücre çekirdeğinin çeşitli bileşenleri ile reaksiyona giren ve kanda dolaşan heterojen bir otoantikor popülasyonu (yüksek titrede - 1:32 ve üzeri, hastaların %95'inde tespit edilir); vakaların büyük çoğunluğunda ANF'nin olmaması SLE tanısını doğrulamaz;

C) doğal (yani tüm moleküle) DNA'ya karşı antikorlar; konsantrasyonlarındaki bir artış, hastalığın aktivitesi ve lupus nefritinin gelişimi ile ilişkilidir;

D) Sm-nükleer antijene karşı antikorlar, Ro/La ribonükleoprotein; bu antikorların SLE için spesifik olduğu kabul edilir (vakaların %30'unda immünofloresan ve hemaglutinasyon ile tespit edilirler);

E) “rozet” fenomeni - lökositlerle çevrili dokularda (hematoksilen gövdeleri) serbestçe değiştirilmiş çekirdekler;

E) SLE'de antifosfolipid sendromunun teşhisi, fonksiyonel testler (artan tromboplastin süresi) kullanılarak kan pıhtılaşması belirlenirken tespit edilen "lupus antikoagülanlarının" - fosfolipidlere özgü antikorların ve enzim immünoassay kullanılarak kardiyolipin antikorlarının belirlenmesine dayanır. "Lupus antikoagülanı" teriminin kendisi yanlıştır, çünkü bu antikorların varlığının ana klinik belirtisi (kanama yerine) trombozdur.

Bu antikorlar ayrıca sözde primer antifosfolipid sendromunda bulunur - tromboz, obstetrik patoloji, trombositopeni, livedo retikülaris, otoimmün hemolitik aneminin gözlendiği bağımsız bir hastalık.

2) Aşağıdakileri içeren spesifik olmayan akut faz göstergeleri:

A) kan serumunda oc2- ve γ-globulinlerin içeriğinde artış olan disproteinemi;

B) C-reaktif proteinin görünümü;

C) fibrinojen içeriğinde bir artış;

D) ESR'de artış.

Şiddetli eklem lezyonlarında, küçük bir RF titresinde (romatoid faktör) tespit edilebilir - IgG'nin Fc fragmanına karşı bir antikor. RF, Waaler-Rose reaksiyonu veya lateks testi kullanılarak tespit edilir.

Periferik kan çalışmasında, lökosit kan formülünde lenfopeni ile kombinasyon halinde metamiyelositlere ve miyelositlere (lenfositlerin% 5-10'u) bir kayma ile sıklıkla telaffuz edilen (1-1.2109 / l kan) lökopeni tespit edilebilir. Bazı durumlarda orta derecede hipokromik anemi bulunur - hemolitik anemi (sarılık, retikülositoz, pozitif Coombs testi ile). Hemorajik sendromla kendini gösteren trombositopeni de nadiren görülür.

Böbrek hasarı, aşağıdaki gibi sınıflandırılabilen idrardaki değişikliklerle karakterize edilir [Tareeva I.E., 1983]:

1) subklinik proteinüri (sıklıkla küçük bir lökositüri ve eritrositüri ile birlikte 0.5 g / gün idrardaki protein içeriği);

2) subakut veya aktif lupus nefritine eşlik eden nefritik sendromun bir ifadesi olan daha belirgin proteinüri. Çok yüksek proteinüri (amiloidozda olduğu gibi) nadirdir. Orta derecede hematüri var. Lökositüri, hem böbreklerdeki bir lupus inflamatuar sürecinin hem de sıklıkla ikincil bir enfeksiyonun eklenmesinin sonucu olabilir. idrar yolu. Çok yüksek lökositüri, ikincil idrar yolu enfeksiyonunun bir sonucudur.

Böbreklerin delinme biyopsisi, genellikle fibroplastik bir bileşenle birlikte, spesifik olmayan mezanjio-membranöz değişiklikleri ortaya çıkarır. Karakteristik: 1) böbrek dokusunda (hematoksilen cisimcikleri) serbestçe yatan değiştirilmiş çekirdeklerin müstahzarlarında saptama; 2) glomerüllerin kılcal zarları "tel halkalar" şeklini alır; 3) glomerüllerin bazal membranında elektron yoğun birikintiler şeklinde immün komplekslerin birikmesi "tel halkalar", fibrinoid

Sedimentler.

Röntgen muayenesi şunları ortaya çıkarır: 1) eklem sendromundaki eklemlerdeki değişiklikler - ellerin ve bilek eklemlerinin eklemlerinde epifizyal osteoporoz; sadece kronik artrit ve deformite seyrinde, subluksasyonlarla eklem boşluğunun daralması vardır; 2) pnömonit gelişimi sırasında akciğerlerdeki değişiklikler; hastalığın uzun bir seyri ile - disk benzeri atelektazi, diyaframın yüksek duruşu ile birlikte pulmoner paternin güçlendirilmesi ve deformasyonu; 3) "lupus" kalp hastalığı veya eksüdatif perikardit gelişimi.

Elektrokardiyografik bir çalışma, daha önce miyokardit ve perikarditte açıklananlara benzer şekilde ventriküler kompleksin terminal kısmındaki (T dalgası ve segment 57) spesifik olmayan değişiklikleri saptamaya yardımcı olur.

Beynin bilgisayarlı tomografisi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI), CNS lezyonları olan hastalarda patolojik değişiklikleri tespit edebilir.

Teşhis araştırması yaparken, lupus sürecinin aktivite derecesini belirlemek gerekir (Tablo 21).

Teşhis. Klasik SLE vakalarında tanı basittir ve tanı titrelerinde LE hücrelerinin veya antinükleer faktörün varlığı ile desteklenen klinik tanı üçlüsünü oluşturan kelebek, tekrarlayan poliartrit ve poliserozit saptanmasına dayanır. İkinci derecede önemli olan, hastaların genç yaşı, doğum, kürtaj, menstrüel fonksiyonun başlangıcı, güneşlenme ve enfeksiyon ile bağlantıdır. Özellikle yukarıda sıralanan klasik tanısal özellikler yoksa, diğer durumlarda tanı koymak çok daha zordur. Bu durumda Amerikan Romatoloji Derneği (ARA) tarafından 1982 yılında geliştirilen ve 1992 yılında revize edilen tanı kriterleri yardımcı olmaktadır (Tablo 22).

Dört veya daha fazla kriter varsa tanı kesindir. Dörtten az kriter varsa, SLE tanısı şüphelidir ve hastanın dinamik olarak izlenmesi gerekir. Bu yaklaşım haklıdır: Kortikosteroidlerin kontrendike olduğu aynı semptomlarla başka hastalıklar (paraneoplastik sendrom dahil) ortaya çıkabileceğinden, doktoru hastalara kortikosteroid reçete etmeye karşı açıkça uyarır.

Ayırıcı tanı. SLE bir dizi hastalıktan ayırt edilmelidir. SLE'deki patolojik sürece dahil olan organ ve sistemlerin listesi ne kadar genişse, aynı zamanda yanlış bir şekilde teşhis edilebilecek hastalıkların listesi de o kadar geniştir.

Tablo 22. SLE için tanı kriterleri

rrSfinJb0lshe" derecesi, özellikle hastalığın başlangıcında sıklıkla bulunan çeşitli hastalıkları taklit edebilir ™ ppi ™ ™, ancak ok ™e * „YAIRTM n ° 1-2 organda (sistemlerde) hasar. Örneğin, ir nSS? ™ * b ° L "ZNI p ° Plevra lezyonları kabul edilebilir

Veya HSULZI^^I etiolop™; miyokardit - romatizmal bir butiouet olarak

Fekgthio^değil6 SIKLIKLA romatizma, inshg^ski^piya^ TITakChr°NiChr°NiChr°NiChr°Nicheskoj ^aktif hepatit (CAH), hemorajik ^uppy verecek (trombositopenik purpura), diğer hastalıklardan FARKLI OLMALIDIR.

Romatizma ile farklılaşma ihtiyacı, kural olarak, artrit ve ateş varlığında hastalığın başlangıcında ergenlerde ve genç erkeklerde ortaya çıkar. Romatizmal artrit, lupustan tezahürlerin daha şiddetli olması, büyük eklemlerde baskın hasar, geçicilik bakımından farklılık gösterir. SLE'nin klinik belirtilerine neden olan spesifik olmayan bir faktör olabileceğinden, önceki bir enfeksiyonun - anjinanın ayırıcı tanı değeri verilmemelidir. Romatizma teşhisi, kalp hasarı (romatizmal kalp hastalığı) belirtileri ortaya çıktığı andan itibaren güvenilir hale gelir; müteakip dinamik gözlem, ortaya çıkan kalp hastalığını tanımlamaya izin verirken, SLE'de mitral kapak yetmezliği meydana gelirse, belirgin hemodinamik rahatsızlıklar olmadan hafifçe ifade edilir, mitral yetersizlik belirgin değildir. SLE'nin aksine, romatizmanın akut aşamasında lökositoz görülür; LE hücreleri, ANF algılanmaz.

SLE ve romatoid artrit arasındaki ayırıcı tanı, klinik semptomların benzerliği nedeniyle hastalığın ilk aşamasında zordur: elin küçük eklemlerinin simetrik lezyonları, pro-

Diğer eklemlerin Cessus, "sabah sertliği". Farklılaşma, RA'da etkilenen eklemlerdeki proliferatif bileşenin baskınlığına, etkilenen eklemleri hareket ettiren kasların hipotrofisinin erken gelişimine ve eklem lezyonlarının direncine dayanır. SLE'de eklem yüzeylerinin erozyonu yoktur, ancak bunlar RA'nın karakteristik bir özelliğidir. Yüksek titrede romatoid faktör (RF), RA'nın karakteristiğidir; SLE'de nadiren ve düşük titrede bulunur. son derece zor ayırıcı tanı RA'nın SLE ve visseral formu. Kolaylaştırıcı bir durum, her iki durumda da belirtilen tanının tedavinin yapısını (kortikosteroid tedavisi) etkilememesidir.

Kronik aktif hepatitte (KAH) ateş, artrit, plörezi, deri döküntüleri, glomerülonefrit şeklinde sistemik belirtiler gelişebilir; lökopeni, trombositopeni, LE hücreleri, ANF bulunur. Ayırt ederken şunlara dikkat edilmelidir: 1) KAH orta yaşta daha sık gelişir; 2) KAH hastalarının anamnezinde akut viral hepatit vardır; 3) CAH ile karaciğerin yapısında ve işlevinde belirgin değişiklikler tespit edilir - sitolitik ve kolestatik sendromlar, karaciğer yetmezliği belirtileri, hipersplenizm ve ardından portal hipertansiyon; 4) SLE ile karaciğer hasarı çok sık değildir ve hafif hepatit (orta derecede sitolitik sendrom belirtileri ile) şeklinde ortaya çıkar; 5) CAH ile çeşitli viral karaciğer hasarı belirteçleri (antiviral antikorlar ve viral antijenin kendisi) tespit edilir.

Enfektif endokarditte (birincil), kalp hasarı (aort veya mitral kapağın yetmezliği) hızla tespit edilir, antibiyotik tedavisinin net bir etkisi, LE hücreleri, DNA'ya karşı antikorlar ve kural olarak ANF tespit edilmez. Zamanında kan kültürleri, patojenik mikrofloranın büyümesini tespit edebilir.

Trombositopenik purpura ile (idiyopatik veya semptomatik), SLE'de gözlenen sendromların çoğu yoktur, ateş yoktur, tipik laboratuvar bulguları (LE hücreleri, ANF, DNA'ya karşı antikorlar).

DZST grubundan diğer nozolojik formlarla en zor ayrım. Sistemik skleroderma ve dermatomiyozit gibi hastalıklar SLE ile birçok özelliği paylaşabilir; Bu hastalıklarda (daha düşük titrede de olsa) ANF ve LE hücrelerinin saptanma olasılığı, tanılamanın karmaşıklığını daha da kötüleştirir. Farklılaşmanın temeli, SLE'de iç organlarda (özellikle böbreklerde) daha sık ve daha belirgin bir hasar, SJS'de cilt lezyonlarının tamamen farklı bir doğası ve DM'de açık bir miyopatik sendromdur. Ancak bazı durumlarda hastanın sadece uzun süreli takibi doğru tanı koymayı mümkün kılmaktadır. Bazen, özellikle minimum derecede aktiviteye sahip kronik SLE'de, aylar hatta yıllar alır.

SLE'nin ayrıntılı bir klinik teşhisinin formülasyonu, hastalığın çalışma sınıflandırmasında verilen tüm başlıkları dikkate alır; teşhis şunları yansıtmalıdır: 1) hastalığın seyrinin doğası (akut, subakut, kronik). Kronik bir seyirde (genellikle mono- veya oligosendromik), önde gelen klinik sendrom belirtilmelidir; 2) süreç etkinliği; 3) fonksiyonel yetmezliğin aşamasını gösteren organ ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri (örneğin, lupus nefriti ile - böbrek yetmezliği aşaması, miyokardit ile - kalp yetmezliğinin varlığı veya yokluğu, akciğer hasarı ile - varlığı veya solunum yetmezliğinin olmaması vb.); 4) nokta-

Devam eden tedavi bilgisi (örneğin, kortikosteroidler); 5) tedavinin komplikasyonları (varsa).

Tedavi. Hastalığın patogenezi göz önüne alındığında, SLE'li hastalara, hedefleri olan karmaşık patojenetik tedavi gösterilir: 1) immün inflamasyonun ve immün kompleks patolojinin (kontrolsüz immün yanıt) baskılanması; 2) immünosupresif tedavinin komplikasyonlarının önlenmesi; 3) immünosupresif tedavi sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi; 4) bireysel, belirgin sendromlar üzerindeki etkisi; 5) dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin ve antikorların vücuttan uzaklaştırılması.

Her şeyden önce, psiko-duygusal stresi, güneşlenmeyi dışlamak, eşlik eden enfeksiyonları aktif olarak tedavi etmek, yiyecek tüketmek gerekir. düşük içerik yağ ve yüksek çoklu doymamış yağ asitleri, kalsiyum ve D vitamini içeriği. Hastalığın alevlenmesi sırasında ve sitostatik ilaçlarla tedavinin arka planına karşı aktif kontrasepsiyon gereklidir. Hastalığın alevlenmesine neden oldukları için yüksek östrojen içeriğine sahip doğum kontrol hapları almamalısınız.

SLE tedavisinde immün inflamasyonu ve immünkompleks patolojiyi baskılamak için ana immünosupresif ajanlar kullanılır: kortikosteroidler, sitostatik ilaçlar, aminokinolin türevleri. Tedavi süresi, büyüklüğü, ilaç seçimi ve idame dozları şunlara göre belirlenir: 1) hastalık aktivitesinin derecesi; 2) akışın doğası (keskinlik); 3) patolojik sürece iç organların geniş katılımı; 4) kortikosteroidlere veya sitostatiklere tolerans ve immünosupresif tedavinin komplikasyonlarının varlığı (veya yokluğu); 5) kontrendikasyonların varlığı.

Minimal süreç aktivitesi belirtileri ve klinik tablodaki eklem hasarının baskın olduğu hastalığın ilk aşamalarında, NSAID'ler reçete edilebilir, ancak patolojik sürecin minimum aktivitesi ile bile, kortikosteroidler seçim aracıdır. Hastalar dispansere kaydedilmelidir, böylece hastalığın alevlenmesinin ilk belirtilerinde, doktor zamanında kortikosteroid tedavisi yazabilir.

Deri lezyonunun baskın olduğu hastalığın kronik seyrinde 0.25 g/gün hingamin (delagil, rezoquin) veya hidroksiklorokin (plaquenil) aylarca kullanılabilir. Sürecin genelleşmesinin belirtileri (patolojik sürece iç organların katılımı) ve aktivite belirtileri ortaya çıkarsa, derhal kortikosteroidlerle daha etkili bir immünosupresif tedaviye geçmek gerekir.

Bu nedenle, SLE'nin ana tedavisi kortikosteroid tedavisidir; aşağıdaki ilkelere bağlı kalmalıdır:

1) tedaviye yalnızca güvenilir bir SLE teşhisi ile başlayın (SLE'den şüpheleniliyorsa, kortikosteroidler reçete edilmemelidir);

2) GCS dozu, patolojik sürecin aktivitesini bastırmak için yeterli olmalıdır;

3) "baskılayıcı" bir dozla tedavi, belirgin bir klinik etki oluşana kadar (genel durumda iyileşme, vücut ısısının normalleşmesi, laboratuvar parametrelerinde iyileşme, organ değişikliklerinin pozitif dinamikleri) yapılmalıdır, genellikle bu yaklaşık 2 ay sürer;

4) Etki elde edildikten sonra kademeli olarak idame dozlarına geçilmelidir;

5) kortikosteroid tedavisinin komplikasyonlarının önlenmesi zorunludur.

GCS tedavisi, her zaman subakut ve akut SLE'de meydana gelen patolojik sürecin II ve III aktivite dereceleri için endikedir. II derece aktiviteye sahip hastalara orta dozlar reçete edilir (
III. sınıfta, büyük dozlar reçete edilir. Büyük doz alma süresi 4-12 haftadır. Doz azaltımı yavaş, dikkatli klinik ve laboratuvar kontrolü altında yapılmalı ve uzun yıllar boyunca idame dozları (10-15 mg) alınmalıdır.

Kortikosteroidlerin yan etkilerini önlemek için şunları uygulayın: 1) potasyum preparatları (potasyum orotat, potasyum klorür, panangin); 2) anabolik ilaçlar (metandrostenolon 5-10 mg); 3) diüretikler (saluretikler); 4) antihipertansif ilaçlar (ACE inhibitörleri); 5) antasitler.

Şiddetli komplikasyonların gelişmesiyle aşağıdakiler reçete edilir: 1) antibiyotikler (ikincil enfeksiyonlu); 2) anti-tüberküloz ilaçları (tüberküloz gelişimi ile, çoğunlukla pulmoner lokalizasyon); 3) insülin preparatları, diyet (diyabetin gelişmesiyle birlikte); 4) mantar önleyici maddeler (kandidiyaz için); 5) bir antiülser tedavisi kürü ("steroid" ülser görünümü ile).

Kortikosteroid tedavisi sırasında, ekstra yüksek dozlarda prednizolon (3 gün boyunca 30 dakika boyunca 1000 mg intravenöz damla) uygulanmasının gerekli olduğu durumlar ortaya çıkar: 1) işlemin aktivitesinde keskin bir artış (“sıçrama”) (III derece) ), rağmen, yeterli terapi gibi görünüyor; 2) daha önce olumlu bir etki elde eden dozlara direnç; 3) belirgin organ değişiklikleri (nefrotik sendrom, pnömoni, genelleştirilmiş vaskülit, serebrovaskülit).

Bu tür darbe tedavisinin, DNA'ya karşı antikorların sentezini engelleyerek bağışıklık komplekslerinin oluşumunu durdurduğuna inanılmaktadır. Kortikosteroid kaynaklı DNA antikorlarının seviyesindeki azalma, daha büyük olanların ayrışması nedeniyle daha küçük bağışıklık komplekslerinin oluşumuna yol açar.

Nabız tedavisinden sonra sürecin aktivitesinin önemli ölçüde bastırılması, küçük idame kortikosteroid dozlarının daha fazla uygulanmasına izin verir. Nabız tedavisi, hastalığın kısa süreli olduğu genç hastalarda en başarılıdır.

Kortikosteroidlerin tedavisi her zaman başarılı değildir, bunun nedeni: 1) komplikasyonların gelişmesiyle dozu azaltma ihtiyacı (bu hastada böyle bir tedavi etkili olmasına rağmen); 2) ilaç intoleransı; 3) kortikosteroid tedavisine direnç (genellikle oldukça erken saptanır). Bu gibi durumlarda (özellikle proliferatif veya membranöz lupus nefritinin gelişmesiyle birlikte), sitostatikler reçete edilir: siklofosfamid (en az 6 ay boyunca ayda bir 0,5-1 g / m2'lik bir dozda bolus uygulaması ve daha sonra 2 için her 3 ayda bir) yıl) 10-30 mg/gün prednizolon ile kombinasyon halinde. Gelecekte, GCS tedavisine geri dönebilirsiniz, çünkü onlara karşı direnç genellikle ortadan kalkar.

Hastalığın daha az şiddetli, ancak GCS belirtilerine dirençli tedavisi için, azatiyoprin veya metotreksat (yaklaşık 15 mg / hafta) ve siklosporin [5 mg Dkg / gün'den az)] düşük dozlarda prednizolon (10- 30 mg / gün).

Sitostatik kullanımının etkinliğini değerlendirmek için kriterler şunlardır. 1) klinik belirtilerin azalması veya kaybolması; 2) ortadan kaybolmak

Nier steroid direnci; 3) sürecin aktivitesinde kalıcı bir azalma; 4) lupus nefritinin ilerlemesinin önlenmesi.

Sitostatik tedavinin komplikasyonları: 1) lökopeni; 2) anemi ve trombositopeni; 3) dispeptik fenomenler; 4) bulaşıcı komplikasyonlar.

Lökopeni (3.0 109 / l'den az lökositler) ortaya çıktığında, ilacın dozu 1 mg / kg'a düşürülmeli ve lökopenide daha fazla artış ile ilaç iptal edilir ve prednizolon dozu 50 arttırılır. %.

Son yıllarda, ekstrakorporeal tedavi yöntemleri - plazmaferez, hemosorpsiyon - yaygınlaştı. Bu yöntemler, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerini vücuttan uzaklaştırmayı, hücre reseptörlerinin GCS'ye duyarlılığını artırmayı ve zehirlenmeyi azaltmayı mümkün kılar. Genelleştirilmiş vaskülit, ciddi organ hasarı (lupus nefriti, pnömoni, serebrovaskülit) ve ayrıca kortikosteroid tedavisine yanıt vermesi zor olan ciddi bağışıklık bozuklukları için kullanılırlar.

Genellikle ekstrakorporeal yöntemler, nabız tedavisi ile kombinasyon halinde veya nabız tedavisi etkisiz ise tek başına kullanılır. Unutulmamalıdır ki sitopenik sendromda ekstrakorporeal yöntemler kullanılmamaktadır.

Kan serumunda yüksek düzeyde antifosfolipid antikorları olan hastalarda (ancak antifosfolipid sendromunun klinik belirtileri olmadan), küçük dozlarda asetilsalisilik asit (75 mg / gün) kullanılır. Önemli antifosfolipid sendromu ile ( klinik bulgular) heparin ve küçük dozlarda aspirin reçete edin.

Tahmin etmek. nedeniyle son yıllarda etkili yöntemler tedavi, prognoz düzeldi (hastaların yaklaşık %90'ı remisyona ulaşır). Bununla birlikte, özellikle böbrek hasarı olan (kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesi nedeniyle ölüm meydana gelir) veya serebrovaskülitli hastaların %10'unda prognoz olumsuzdur.

Önleme. zamanında yeterli terapi hastalığın tekrarının önlenmesini sağlar. Birincil önleme için, öncelikle hasta akrabalarını ve ayrıca izole bir cilt lezyonundan (diskoid lupus) muzdarip kişileri içeren bir grup “tehdit altındaki” kişi seçilir. Bu kişilere güneşlenmeden, hipotermiden kaçınmalı, aşı yapılmamalı, çamur tedavisi ve diğer balneolojik işlemler gösterilmemelidir.