Заден медиастинум. Органи на предния медиастинум. Видове медиастинален рак

mediastinum posterius, ограничен отпред от трахеална бифуркация, бронхоперикардна мембрана и задна стенаперикарда, отзад - от телата на IV-XII гръдни прешлени, покрити с превертебралната фасция. В задния медиастинум се намират низходящата аорта и хранопровода, азиготни и полунесдвоени вени, симпатиковите стволове, вътрешни нерви, блуждаещи нерви, гръдния канал и Лимфните възли. Понастоящем са известни няколко метода за дренаж заден медиастинум: а) през задния екстраплеврален достъп отзад на нивото корен на белия дробспоред I.I. Nasilov (3, 5); б) през цервикалния достъп с надлъжен разрез по вътрешния ръб на стерноклеидомастовидния мускул с образуване на канал между съдовете, трахеята, щитовидната жлезаи надолу по хранопровода до мястото на натрупване на гной и въвеждане, има дренажна тръба за - нейното засмукване (3, 6); в) през плевралната кухина чрез широка предно-латерална торакотомия в VII междуребрие според VD Dobromyslov ( 3); г) през коремната кухина с горно-среден лапаротомичен разрез по B.S. Розанов (7); д) трансезофагеален достъп с въвеждане на дренаж в задния медиастинум през фалшивия проход на мястото на перфорация на стената на хранопровода или неговия разрез на нивото на абсцеса, направен през тръбата на езофагоскопа Mezlin според A. Seiffert

Анатомично-хирургично обосноваване на достъпа до горния етаж коремна кухина.

Достъп до коремните органи. Разрези на коремната стена: надлъжни: средна лапаротомия: горна медиана (над пъпа); долна медиана (под пъпа); тотален (пълен) от мечовидния израстък до пубиса) с байпас на пъпа отляво (пъпната вена минава отдясно); отворен слой по слой: кожа, подкожна тъкан, повърхностна фасция, бяла линия, париетален перитонеум Коси разрези - по линията на свиване на косите мускули на корема Достъп: до черния дроб, жлъчния мехур, далака, червея. процес и др. Напречни сечения - за разкриване на жлъчните пътища, пилора, стомаха, далака, POC (не пресичай напречния мускул) Комбинирана лапаротомия - комбинация от надлъжна лапаротомия с напречен и кос разрез Торакофреноабдоминален достъп (Куино, Петровски) - от долен ъгъл дясна лопатка 7 междуребрие до пъпа или с граничещата му с дясно Тораколапаротомия - отвор гръден коши коремната кухина за достъп до хранопровода, стомаха, SVC и др.) Торакотомия в 7 интеркостално пространство + лапаротомия от крайбрежната дъга до бялата линия. Параректален достъп - разрез, успореден на страничния ръб на мускула rectus abdominis; Трансректален достъп - през дебелината на правия мускул над средата на неговия връх. Парамедиен достъп - над медиалния ръб на обвивката на ректуса (над или под пъпа);

Билет номер 21

1. Принципи на действие на периферни нерви: невротомия, невролиза, невроорафия, пластика.

невроорафия (нервен шев) и невропластика (реконструктивна пластична хирургия). Невротомия - прерязване на нерви. Тази операция се извършва при спастична мускулна парализа, с каузалгия, както и с цел намаляване на киселинно-продуциращата функция на стомаха при язва на дванадесетопръстника (ваготомия). Нервен шев (неврорафия) - се различават по показания и условия на изпълнение: - първични (извършват се с първични хирургично лечениерани); - вторичен (ранен - до 2-3 месеца след зарастване, късен - след 3 месеца) шев. Изискванията за шев на нерва са: 1) перфектно съвпадение на краищата на ствола на нерва без изместване по оста и по равнината, без компресия и деформация, без интерпозиция на околните тъкани, с херметично зашиване на епиневриум; 2) зашиване върху здрави участъци на нервния ствол с оптимални показатели за електропроводимост и съпротивление на тъканите 3) атравматична операция (нежно боравене с нервния ствол по време на изолиране и шев на нерва, атравматични игли и микрохирургични инструменти, пълна липса на напрежение на шева). За да отговорят на тези изисквания, те прибягват до: 1) изолиране на нерва от жлебовете, каналите и междумускулните пространства на значителна дължина (позволява да "удължите" нерва с 2-3 см); 2) за движението на нервите към съседни мускулно-фасциални легла (позволява да удължите нерва с 5-7 см); 3) за костна резекция (позволява да удължите нерва с 8-10 см); 4) до изолиране на нерва от тъканта на белега (невролиза) с резекция на неговите наранени и белези. Ако при определяне на показанията и условията за извършване на шев няма увереност в удовлетворяването на горните изисквания, налагането на първичен шев не се препоръчва, по-добре е да се прибегне до извършване на вторичен ранен шев. Достъпът до нервните стволове обикновено е същият като до съдовете, в които се намират нервите (брахиален сплит - субклавиални, аксиларни артерии; средни, улнарни нерви - брахиална артерия; бедрен нерв - феморална артерия; тибиален нерв, общ перонеален нерв - подколенна , задната тибиална артерия). Директният достъп до радиалния и седалищния нерв се осъществява чрез разрези по техните проекционни линии. Радиалният нерв е изложен в горната и средната трета на задната област на рамото в брахомускулния канал между дългия и медиалния, а отдолу - външните глави на трицепса на брахиите. Седалищния нервекспонирани в глутеалната област и задната мускулна бразда, прибирайки бицепсите на бедрената мускулатура навън, полусухожилната и семимембранозусната част навътре. Невролиза - освобождаване на нерв от белези, например при белези на хематом (с фрактури на раменната, радиалната, костите на крака и др.) или при извършване на вторичен шев на нерва след нараняване. Операцията се състои в внимателно и щателно изрязване на всички белези, които притискат нерва и проникват в багажника му ... За изрязване на белези вътре в ствола на нерва се прибягва до така наречената вътрешна невролиза, когато под оптично увеличение на микроскоп епиневриумът се дисектира и белезите между нервни снопове... Ако цикатрициалните изменения са уловили нервния ствол и интра-стволовата невролиза е невъзможна, се извършва резекция на засегнатата област или резекция на така наречената неврома - удебеляване на проксималния край на нерва поради нарастването на аксиални цилиндри в него. След това се извършва нервен шев. Ако шевът не може да бъде направен, прибягват до реконструктивни пластични интервенции. Невропластиката се извършва по няколко начина: - Пластика на нерв със сноп от кожни нервни сегменти, например подкожния нерв; - пластики на по-функционално важни нерви с трансплантации от по-малко значими. Например, ако има нараняване на рамото, в областта на лакътя или на предмишницата на средната и улнарен нерв, секцията на лакътната кост се използва за възстановяване на средния нерв; - шевна връзка на централния край на по-малко функционално значимия нерв с периферния край на по-значимия (зашиване на сублингвалния или спомагателен нервс предната част).

2. Анатомично и хирургично обосноваване на достъпа до органите на гръдната кухина: сърце, бял дроб, хранопровод.

Всички подходи към органите на гръдната кухина се подразделят на две групи: екстраплеврални и трансплеврални. При извършване на екстраплеврални подходи излагането на анатомичните образувания на медиастинума става без разхерметизиране на плевралните кухини. Възможността за извършване на тези подходи се определя от позицията и съотношението на предната и задната граница на плеврата.При трансплевралните подходи се отварят един или два (при т.нар. трансдуплеврални подходи) от плевралните кухини. Трансплевралните подходи могат да се използват за операции както на медиастиналните органи, така и на белите дробове.За извършване на надлъжна стернотомия се прави кожен разрез по средната линия над гръдната кост, започвайки на 2-3 см над дръжката на гръдната кост и завършващ на 3-4 см. под мечовидния апендикс. След това периостът на гръдната кост се дисектира и се измества с 2-3 mm отстрани на линията на разреза с распатор. В долната част на раната бялата линия на корема се разрязва за няколко сантиметра и се образува тунел между задната повърхност на гръдната кост и гръдната част на диафрагмата по тъп начин (с пръст, тампон) . Защитавайки подлежащите тъкани с лопатка на Буялски (или по друг начин), се извършва надлъжна стернотомия. Краищата са широко раздалечени с винтов ретрактор, като се внимава да не се повреди медиастиналната плевра. След края на операцията ръбовете на гръдната кост се сравняват и закрепват със специални скоби или здрави шевове Преднолатерален разрез на нивото на пето или четвърто междуребрие. Това е един от най-често използваните "стандартни" достъпи. Разрезът започва от парастерналната линия и, продължавайки по интеркосталното пространство, се довежда до задната аксиларна линия. След дисекция на повърхностните слоеве на гръдната стена, ръбовете на раната се раздалечават с кукички и се разкриват междуребрените мускули и съответните ребра, след което се пристъпва към дисекция на междуребрените мускули и плеврата. гръдна кухинаотворени по V-VI ребра от паравертебралната до средноклавикуларната линия За заднолатерален достъп. разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния израстък на III – V гръден прешлен и продължава по паравертебралната линия до нивото на ъгъла на лопатката (VII – VIII ребра). След като се обърне ъгъла на лопатката отдолу, се прави разрез по VI ребро до предната аксиларна линия. Всички тъкани се разрязват последователно до ребрата. Плевралната кухина се отваря по протежение на интеркосталното пространство или през леглото на резецираното ребро. За разширяване на оперативния достъп те често прибягват до резекция на шийките на две съседни ребра.Напречната стернотомия се използва в случаите, когато е необходимо да се изложат не само органите, но и съдовете на медиастинума и близките области. Разрезът се прави по протежение на четвъртото междуребрие от средната аксиларна линия от едната страна, през гръдната кост, до средната аксиларна линия на противоположната страна.

Медиастинумът е съвкупност от органи, нерви, лимфни възли и съдове, които са разположени в едно пространство. Отпред тя е ограничена от гръдната кост, отстрани от плеврата (мембраната, обграждаща белите дробове), а отзад от гръдния кош. По-долу медиастинумът е отделен от коремната кухина от най-големия дихателен мускул - диафрагмата. Няма граница отгоре, гръдният кош плавно преминава в пространството на шията.

Класификация

За по-голямо удобство при изучаване на органите на гръдния кош, цялото му пространство беше разделено на две големи части:

преден медиастинум;

Предната, от своя страна, се подразделя на горна и долна. Границата между тях е основата на сърцето.

Също така в медиастинума се изолират пространства, пълни с мастна тъкан. Те се намират между обвивките на кръвоносните съдове и органи. Те включват:

ретростернална или ретротрахеална (повърхностна и дълбока) - между гръдната кост и хранопровода;
претрахеална - между трахеята и аортната дъга;
лява и дясна трахеобронхиална.

Граници и основни органи

Границата на задния медиастинум отпред е перикардът и трахеята, отзад - предната повърхност на телата на гръдните прешлени.

Следните органи са разположени в предния медиастинум:

сърце с торба около него (перикард);
горен Въздушни пътища: трахея и бронхи;
тимус или тимус;
диафрагмен нерв;
началната част на блуждаещите нерви;
две части от най-големия съд на тялото - част и дъга).

Следните органи са част от задния медиастинум:

низходящата част на аортата и съдовете, излизащи от нея;
горна част стомашно-чревния тракт- хранопровода;
частта от блуждаещите нерви, разположена под корените на белите дробове;
гръдния лимфен канал;
азигосна вена;
полунесдвоена вена;
коремни нерви.

Характеристики и аномалии на структурата на хранопровода

Хранопроводът е един от най-големите теламедиастинума, а именно задната му част. Горната му граница съответства на VI гръден прешлен, а долната - на XI гръден прешлен. Това е тръбен орган, който има стена, състояща се от три слоя:

вътрешната лигавица;
мускулен слой с кръгови и надлъжни влакна в средата;
серозна мембрана отвън.

В хранопровода се разграничават цервикалната, гръдната и коремната част. Най-дългият от тях е гърдите. Размерите му са приблизително 20 см. В същото време цервикалната област е дълга около 4 см, а коремната - само 1-1,5 см.

Сред малформациите на органа най-често срещаната е атрезия на хранопровода. Това е състоянието, в което е назованата част храносмилателен системане преминава в стомаха, а завършва сляпо. Понякога атрезията образува връзка между хранопровода и трахеята, която се нарича фистула.

Образуването на фистули е възможно без атрезия. Тези пасажи могат да се появят с дихателните органи, плевралната кухина, медиастинума и дори директно с околното пространство. В допълнение към вродена етиология, фистулите се образуват след травми, хирургични интервенции, ракови и инфекциозни процеси.

Характеристики на структурата на низходящата аорта

Като се има предвид анатомията на гръдния кош, е необходимо да се разглоби - най-големият съд в тялото. В задната част на медиастинума се намира низходящата му част. Това е третата част на аортата.

Целият съд е разделен на две големи части: гръдна и коремна. Първият се намира в медиастинума от IV гръден прешлен до XII. Вдясно от него е несдвоена вена и лява странаима полунесдвоена вена, отпред - бронх и сърдечна торбичка.

Дава две групи клони на вътрешни органии телесни тъкани: висцерална и париетална. Втората група включва 20 междуребрени артерии, по 10 от всяка страна. Вътрешните от своя страна включват:

- най-често са 3 от тях, които пренасят кръв към бронхите и белите дробове;
хранопроводни артерии - има от 4 до 7 парчета, които кръвоснабдяват хранопровода;
съдове, доставящи кръв на перикарда;
медиастинални разклонения - пренасят кръв към лимфните възли на медиастинума и мастната тъкан.

Характеристики на структурата на азигосните и полунесдвоените вени

Нечифтената вена е продължение на дясната възходяща лумбална артерия. Навлиза в задния медиастинум между краката на главния дихателен орган- диафрагма. Там, от лявата страна на вената, се намира аортата, гръбначния стълб и гръдния лимфен канал. В него се вливат 9 интеркостални вени от дясната страна, бронхиални и езофагеални вени. Продължение на несдвоената е долната празна вена, която пренася кръвта от цялото тяло директно към сърцето. Този преход се намира на нивото на IV-V гръдни прешлени.

От възходящата лумбална артерия се образува и полунесдвоена вена, разположена само отляво. В медиастинума се намира зад аортата. След това тя идва от лявата страна на гръбначния стълб. В него попадат почти всички междуребрени вени отляво.

Характеристики на структурата на гръдния канал

Като се има предвид анатомията на гръдния кош, заслужава да се спомене гръдния лимфен канал. Този участък произхожда от аортния отвор на диафрагмата. И завършва на нивото на горния отвор на гръдния кош. Първо, каналът е покрит от аортата, след това - от стената на хранопровода. От двете страни в него се вливат междуребрени лимфни съдове, които пренасят лимфа от задната част на гръдната кухина. Той също така включва бронхо-медиастиналния ствол, който събира лимфа от лявата страна на гръдния кош.

На нивото на II-V гръдни прешлени лимфният канал рязко завива наляво и след това се приближава до VII прешлен на шийните прешлени. Средно дължината му е 40 см, а ширината на лумена е 0,5-1,5 см.

Съществува различни вариантиструктури на гръдния канал: с един или два ствола, с един ствол, който се разклонява, прави или с бримки.

Кръвта тече към канала през междуребрените съдове и езофагеалните артерии.

Характеристики на структурата на блуждаещите нерви

Разпределете левия и десния блуждаещи нерви на задния медиастинум. Левият нервен ствол навлиза в пространството на гръдния кош между две артерии: лявата подклавиална и общата каротидна. От него тръгва левият възвратен нерв, който се огъва около аортата и се насочва към областта на шията. Освен това блуждаещият нерв отива зад левия бронх и дори по-ниско - пред хранопровода.

Десният блуждаещ нерв първо се поставя между подключичната артерия и вената. От него се отклонява десният възвратен нерв, който, подобно на левия, се приближава до пространството на шията.

Гръдният нерв отделя четири основни клона:

преден бронхиален - са част от предния белодробен плексус заедно с клоните на симпатиковия ствол;
задни бронхиални - са част от задния белодробен плексус;
към сърдечната торбичка - малки клончета пренасят нервен импулс към перикарда;
хранопровода - образуват предния и задния езофагеален сплит.

Медиастинални лимфни възли

Всички лимфни възли, разположени в това пространство, са разделени на две системи: париетална и висцерална.

Системата на висцералните лимфни възли включва следните образувания:

предни лимфни възли: десни и леви предни медиастинални, напречни;
заден медиастинален;
трахеобронхиална.

Изучавайки това, което е в задния медиастинум, е необходимо да се плати Специално вниманиелимфни възли. Тъй като наличието на промени в тях - характерна чертаинфекциозен или раков процес. Генерализираното увеличение се нарича лимфаденопатия. За дълго времеможе да продължи без никакви симптоми. Но продължителното увеличение на лимфните възли в крайна сметка се усеща с такива нарушения:

намаляване на телесното тегло;
липса на апетит;
повишено изпотяване;
висока температуратяло;
възпалено гърло или фарингит;
уголемяване на черния дроб и далака.

Не само медицински работници, но обикновените хора трябва да имат представа за структурата на задния медиастинум и органите, които се намират в него. В крайна сметка това е много важно анатомично образование. Нарушаването на неговата структура може да доведе до сериозни последици, изискващи помощта на специалист.

Предната граница на задния медиастинум е перикардът и трахеята, а задната граница е гръбначният стълб. Съдържа: гръдна аорта, несдвоени и полунесдвоени вени, торакален канал, хранопровод, блуждаещи нерви и симпатикови гранични стволове с вътрешни нерви, излизащи от тях.

хранопровода, хранопровода, се простира от VI шиен до XI торакален прешлен. Това е мускулна тръба с вътрешен пръстеновиден и външен надлъжни мускулни слоеве. Около 15 см е разстоянието от зъбите до началото на хранопровода. Ако 3-4 см падат на цервикалната част на хранопровода, 1-1,5 см на коремната част, тогава средната дължина на хранопровода в гръдния участък е приблизително 20 см.

Синтопия на хранопровода . Когато хранопровода преминава от шията към гръдната кухина, трахеята се намира пред него. Прониквайки в задния медиастинум, хранопровода постепенно започва да се отклонява наляво и на нивото на V торакален прешлен пресича предната част на левия бронх. От това ниво гръдната аорта постепенно преминава към задната повърхност на хранопровода. До IV торакален прешлен хранопроводът лежи между гръбначния стълб и трахеята, съседна на предната част. Под това ниво хранопровода покрива жлеба между азигосната вена и аортата, sulcus azygoaortalis. Гръдният канал и гръбначният стълб са в непосредствена близост до хранопровода; сърцето и кръвоносните съдове го покриват отпред; вдясно - v. азигос; наляво - гръдна частаорта.

Атрезия на хранопровода- дефект в развитието, при който горният сегмент на хранопровода завършва сляпо. Долният сегмент на органа по-често се комуникира с трахеята. Анатомични формиатрезия на хранопровода са както без комуникация с трахеята, така и с трахеоезофагеална фистула. При втория вариант на атрезия горният сегмент на хранопровода е на нивото на II-III на гръдния прешлен, а долният сегмент е свързан чрез фистулен проход със задната или страничната стена на трахеята или бронха.

Езофагеални фистули... Необходимо е да се прави разлика между фистули с дихателни органи, медиастинум, плевра и външни. Външните фистули в цервикалната област комуникират с хранопровода, в гръдния - през плевралната кухина. Фистулите са от раков произход, травматични, инфекциозни и следоперативни.

Низходяща аорта... Aorta descendens е третата част на аортата. Подразделя се на гръден и коремен. Гръдната аорта, aorta thoracalis, се простира от IV до XII торакален прешлен. На нивото на XII торакален прешлен аортата през аортния отвор на диафрагмата, hiatus aorticus, отива в ретроперитонеалното пространство. Гръдната аорта отдясно граничи с гръдния канал и азигосната вена, отляво - с полунесдвоената вена, отпред - перикарда и левия бронх, а отзад - гръбначния стълб. От гръдната аорта се разклоняват клони към органите на гръдната кухина - вътрешни клони, rami visceralis, и париетални клони, rami parietales. Париеталните клони включват 9-10 двойки междуребрени артерии, аа. междуребрие.

Вътрешните клонове включват:

1. Rami bronchiales - бронхиални разклонения - на брой 2-4, по-често Z снабдяват бронхите и белите дробове с кръв.

2. Rami oesophageae - хранопроводни артерии - 4-7 на брой снабдяват стената на хранопровода с кръв.

Z. Rami pericardiaci - клони на сърдечната торбичка снабдяват с кръв задната му стена.

4. Rami mediastinales – медиастинални разклонения – кръвоснабдяват лимфните възли и тъканта на задния медиастинум.

Нечифтена вена, v. azygos, е директно продължение на дясната възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens dextra. Преминава между вътрешните и средните крака на диафрагмата в задния медиастинум, издига се нагоре и се намира вдясно от аортата, гръдния канал и телата на прешлените. По пътя си поема 9 долни интеркостални вени от дясната страна, както и вените на хранопровода, vv. хранопровода, задните бронхиални вени, vv. bronchiale posteriores и вени на задния медиастинум, vv. mediastinales posteriores. На нивото на IV-V на гръдните прешлени, азигосната вена, закръглявайки десния корен на белия дроб отзад напред, се отваря в горната куха вена, v cava superior. Може да се влее в дясното предсърдие, в дясната субклавиална вена, в дясната неназована вена, в лявата неназована вена или в лявата горна куха вена със синус инверсус.

Полу-несдвоена вена, v. hemiazygos - е продължение на лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, прониква през процепа между вътрешния и средния крака на диафрагмата и се изпраща към задния медиастинум. Той минава зад гръдната аорта, по-нагоре от лявата страна на телата на прешлените и приема повечето от междуребрените вени от лявата страна.

Горната половина на интеркосталните вени се отваря в спомагателната вена, v. hemiazygos accessoria, която се влива директно в азигосната вена. Пресичането на полунесдвоена вена на гръбначния стълб се извършва по различни начини: на нивото на VIII, IX, X или XI на гръдните прешлени.

Торакален лимфен канал... В задния медиастинум се намира гръдната част на гръдния канал, pars thoracalis ductus thoracici, която минава от аортния отвор на диафрагмата до горния торакален отвор. Тогава гръдният канал лежи в несдвоения аортен жлеб, sulcus azygoaortalis. Близо до диафрагмата, гръдният канал остава покрит от ръба на аортата, над него е покрит отпред от задната повърхност на хранопровода. В гръдната област междуребрените лимфни съдове се вливат в него отдясно и отляво, събирайки лимфа от задната част на гръдния кош, както и бронхо-медиастиналния ствол, truncus bronchomediastinalis, който отвлича лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина . Достигайки до III-IV-V торакален прешлен, каналът прави ляв завой към лявата подклавиална вена зад хранопровода, аортната дъга и по-нататък към VII шиен прешлен през отвора thoracis superior. Дължината на гръдния канал обикновено достига 35-45 см с диаметър 0,5-1,7 см. Гръдният канал е най-тънък в средната си част, на нивото на IV-VI на гръдните прешлени. Гръдните канали се наблюдават под формата на единичен ствол - моноствол, сдвоени гръдни канали - бим-ствол, вилообразно разклонени гръдни канали или образуващи една или повече бримки по пътя си - бримкови. Има единични, двойни и тройни бримки и дори в редки случаи четири бримки. Кръвоснабдяването на канала се осъществява от клоните на междуребрените артерии и артериите на хранопровода.

Блуждаещи нерви... Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна и лявата подклавиална артерия и пресича аортната дъга отпред. На нивото на долния ръб на аортата вляво n. vagus дава левия възвратен нерв, n.recurrens sinister, който обикаля аортната дъга отзад и се връща към шията. Отдолу левият блуждаещ нерв следва задната повърхност на левия бронх и по-нататък по предната повърхност на хранопровода.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположена в интервала между десните подключични съдове - артерията и вената. Заобикаляйки подключичната артерия отпред, блуждаещият нерв отделя n. recurrens dexter, който също се връща към шията зад дясната подключична артерия. Отдолу десният блуждаещ нерв минава зад десния бронх и след това се опира на задната повърхност на хранопровода.

Блуждаещите нерви в хранопровода образуват бримки и техните силни, изпънати клони се наричат езофагеални струни, chordae oesophageae.

Следните клони се простират от гръдния блуждаещ нерв:

1. Rami bronchiales anteriores - предни бронхиални клони - са насочени по предната повърхност на бронха към белия дроб и с клоните на симпатиковия граничен ствол образуват предния белодробен плексус, plexus pulmonalis anterior.

2. Rami bronchiales posteriors – задни бронхиални разклонения – също анастомозират с клоните на симпатиковия граничен ствол и влизат в портата на белите дробове, където образуват задния белодробен плексус, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami oesophagei - хранопроводни разклонения - по предната повърхност на хранопровода образуват преден езофагеален плексус, plexus oesophageus anterior (поради левия блуждаещ нерв). Подобен плексус - plexus oesophageus posterior (поради десния блуждаещ нерв) - се намира на задната повърхност на хранопровода.

4. Rami pericardiaci - разклонения на сърдечната торбичка - отклоняват се на малки клони и инервират сърдечната торба.

Симпатични стволове... Truncus sympathicus - сдвоено образувание - се намира отстрани на гръбначния стълб. От всички органи на задния медиастинум, той е разположен най-странично и съответства на нивото на крайбрежните глави.

Всеки възел на граничния ствол, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отделя бяла свързваща клонка, ramus communicans albus и сива свързваща клонка, ramus communicans griseus. Белият свързващ клон е представен от центробежни пулпи нервни влакна, преминаващи през предния корен, radix anterior, към клетките на ганглийния прешлен. Тези влакна се наричат пренодални влакна, fibrae praeganglionares. Сивият свързващ клон, ramus communicans griseus, носи немесести влакна от ганглийния прешлен и се изпраща като част от гръбначния нерв. Тези влакна се наричат пост-нодуларни влакна, fibrae postganglionares.

Вътрешни нерви

1. N. splanchnicus major - голям висцерален нерв - започва с пет корена от V до IX на гръдния възел. След като се съединява в един ствол, нервът се насочва към диафрагмата и прониква в коремната кухина между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участва в образуването на слънчевия сплит, plexus solaris.

2. N. splanchnicus minor - малък висцерален нерв - започва от X до XI гръдни симпатикови възли и прониква заедно с n. splanchnicus major в коремната кухина, където отчасти е част от plexus solaris и основно образува бъбречния сплит, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - несдвоен, малък или трети висцерален нерв - започва от XII торакален симпатичен възел и също навлиза в plexus renalis.

Характеристики на медиастиналните органи при деца.Сърцето на новородено бебе е закръглено, поради високото издигане на диафрагмата, сърцето е хоризонтално, по-късно заема наклонено положение. Трахеята е сравнително широка, поддържана от отворени хрущялни пръстени и широка мускулна мембрана. Бронхите при децата са тесни, ъгълът на отклонение на двата бронха от трахеята е еднакъв и чужди тела могат да влязат както в десния, така и в левия бронх. Тогава ъгълът се променя и чужди тела по-често се откриват в десния бронх, тъй като той е като продължение на трахеята. Хранопроводът при новородени започва на нивото на хрущяла между III и IV шиен прешлен. На 2-годишна възраст горната граница е на нивото на IV-V прешлен, а до 12-годишна възраст се установява като при възрастен на нивото на VI-VII шийни прешлени. Хранопроводът има неправилна цилиндрична форма. Тимусът при новородено е 12 g и расте до пубертета. Излъчва се в горната част на 1 - 1,5 см над дръжката на гръдната кост, под нея достига III, IV или V ребра.

Клетъчни пространства на медиастинума... Влакното на предния медиастинум обгражда трахеята и бронхите, образувайки перитрахеалното пространство, долната граница на което се образува от фасциалната обвивка на аортната дъга и корена на белия дроб. Съдържа кръвоносни съдове, лимфни възли, клони на блуждаещи и симпатикови нерви и извънорганни нервни плексуси.

В задния медиастинум се намира периезофагеалното клетъчно тъканно пространство. Отпред е ограничен от преезофагеалната фасция, отзад езофагеалната фасция и странично от медиастиналната фасция. От хранопровода до стените на фасциалното легло има фасциални шипове, в които преминават кръвоносни съдове. Параезофагеалното пространство е продължение на ретровисцералната тъкан на шията и се локализира в горна секциямежду гръбначния стълб и хранопровода, а отдолу - между низходящата част на аортната дъга и хранопровода. В същото време влакното не слиза под IX-X гръдните прешлени.

Париетални лимфни възли.По задната стена на гръдния кош са разположени париетални възли - превертебрални, nodi lymphatici prevertebrales, и интеркостални, nodi lymphatici intercostales; на предната стена - перипекторални, nodi lymphatici paramammarii и пери-пекторални, nodi lymphatici parasternals; на долната стена - горна диафрагмална, nodi lymphatici phrenici superiores.

Висцерални възли.Има преперикардни и странични перикардни възли, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; предни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals anteriores и задни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Медиастинуме комплекс от органи, ограничен отпред от дръжката и тялото на гръдната кост, отзад - от телата на гръдните прешлени, отстрани - от медиастиналната плевра, отдолу - от диафрагмата, отгоре - от конвенционална равнина, преминаваща през горния отвор на гръдния кош. Практически няма горна граница поради преминаването на големи съдове и нерви, хранопровода и трахеята тук, както и поради пряката комуникация на ретровисцералните и предтрахеалните клетъчни тъканни пространства на шията с тъканта на предния и задния медиастинум .

Фронталната равнина, преминаваща през задната повърхност на корените на белите дробове, медиастинумът условно се разделя на предна и задна.

Ориз. 43. Изглед на медиастинума отстрани на дясната плеврална кухина.
Дясната страна на гръдния кош и десния бял дроб бяха отстранени.

В предния медиастинум се намират: сърцето, заобиколено от перикарда, а над него (отпред назад) тимусната жлеза (или мастната тъкан, която я замества), брахиоцефалната и горната празна вена, крайната част на азигосната вена, диафрагмалната нерви, лимфни възли, възходяща аорта, аортна дъга с артерии, излизащи от нея, белодробен ствол, артерии и вени, трахея и главни бронхи.

В задния медиастинум са разположени: гръдна аорта, хранопровод, несдвоени и полунесдвоени вени, торакален канал, гръдна част на симпатиковия ствол, лимфни възли. Блуждаещите нерви в горната част на гръдната кухина са разположени в предния медиастинум, откъдето се движат надолу и обратно към хранопровода и преминават в задния медиастинум.

В медиастинума, освен изброените по-горе големи артерии, има още много малки артериикъм органи, съдове, нерви и лимфни възли на медиастинума. Изтичането на венозна кръв от медиастиналните органи се осъществява по едноименните вени с артериите в брахиоцефалните, горните кухи, несдвоени, полунесдвоени и спомагателни полунесдвоени вени.

Изтичането на лимфа от медиастиналните и белодробните органи се осъществява в множество предни и задни медиастинални възли, белодробни възли, разположени близо до трахеобронхиалното дърво - всичко това са възли от висцералната група. Последните са свързани с париетални или париетални възли, разположени отпред (nodi lymphatici parasternales) и отзад (интеркостални и паравертебрални възли).

Предните медиастинални възли (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в долната част на медиастинума са представени от френиални възли (nodi lymphatici phrenici), сред които има преперикардни възли (2-3 възела при мечовидния израстък и на мястото на закрепване на диафрагмата до VII ребро) или нейния хрущял и латероперикардни възли (по 1-3 възела на местата на проникване на nn.phrenici в диафрагмата). В горната част на медиастинума предните медиастинални възли са разположени под формата на дясна и лява вертикални вериги и свързваща ги напречна верига. Напречните верижни възли са разположени по горния и долния ръб на лявата брахиоцефална вена. Дясната верига се състои от 2-5 възела, лежащи на предната повърхност на дясната брахиоцефална и горната куха вена, вмъкнати по пътя на лимфния поток от сърцето и десния бял дроб. Тези възли са свързани с лявата вертикална верига от възли и с десните латеротрахеални и долните дълбоки цервикални възли. Лимфата от десните предни медиастинални лимфни възли през един или повече съдове (десният преден медиастинален лимфен ствол) се влива в десния югуларен или субклавиален ствол, по-рядко в един от долните дълбоки цервикални възли и много рядко директно във вената. Лявата верига от възли започва от артериалния лигамент с голям лимфен възел и, преминавайки през аортната дъга, по протежение на блуждаещия нерв, лежи по протежение на предностранната повърхност на лявата обща каротидна артерия... От възлите лимфата се влива в цервикалната част на гръдния канал.

Ориз. 44. Изглед на съдове, нерви и органи на медиастинума от страната на дясната плеврална кухина.

Същото като на фиг. 43. Освен това бяха отстранени медиастиналната и диафрагмалната плевра и част от медиастиналната тъкан.

Лимфните възли, разположени в близост до трахеобронхиалното дърво, са представени от няколко групи: вътре в белите дробове - nodi lymphatici pulmonales; на портата на белите дробове - nodi lymphatici broncho-pulmonales; по повърхността на главните бронхи в белодробните корени - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацията на трахеята между началните участъци на главните бронхи - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационни възли); по трахеята - nodi lymphatici tracheales, състояща се от латеротрахеални, паратрахеални и ретротрахеални възли.

Дясна латеротрахеална Лимфните възли, включително 3-6, са разположени вдясно от трахеята зад горната куха вена по дължината от арката на азигосната вена до подключичната артерия. Левите латеротрахеални възли, 4-5 на брой, лежат по протежение на левия рецидивиращ ларингеален нерв. По пътя на лимфните съдове са разположени неправилни ретротрахеални възли, по които лимфата от долните трахеобронхиални възли се влива в десните латеротрахеални възли. В горните десни латеротрахеални възли, косо пресичащи трахеята, повечето от изходящите съдове също са насочени от левите латеротрахеални възли, към които лимфният поток се насочва от левия бял дроб, трахеята и хранопровода. По-малка част от изходящите съдове на тези възли се влива в цервикалната част на гръдния канал или се приближава до долните дълбоки цервикални възли. По този начин десните латеротрахеални възли са основната станция на лимфата на двата белия дроб, трахеята и хранопровода. От тях се появява единичен или двоен десен заден truncus bronchomediastinalis, вървящ нагоре и странично зад дясната брахиоцефална и вътрешна югуларна вена, а понякога и зад брахиоцефалния ствол, дясната обща каротидна или субклавиална артерия. Този лимфен ствол се влива в truncus jugularis или един от долните дълбоки цервикални възли, по-рядко в truncus suhclavius или във вена.

Задните медиастинални лимфни възли (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) съставляват периезофагеалните (2-5 възела), междуаортно-езофагеалните (1-2 възела), разположени на нивото на долните белодробни вени и не -постоянни възли на диафрагмата в близост до аортата и хранопровода. Наличието на множество връзки между възлите на медиастинума и възможността (при определени условия) за лимфен поток в едни и същи съдове в противоположни посоки създават обширни странични пътища, свързващи през възлите на медиастинума началния и крайния сегмент на гръдния канал, гръдния канал и десния лимфен канал или неговите корени, възли на гръдната кухина и възлите на долните части на шията.

Медиастиналните нерви са сложен единен комплекс, състоящ се от вътрешноорганни и извънорганни нервни образувания (нервни окончания, възли, плексуси, отделни нерви и техните разклонения). В инервацията на медиастиналните органи участват диафрагмен, блуждаещ, симпатиков и гръбначен нерв.

Диафрагмалните нерви (items phrenici) са клонове на цервикалния сплит и са насочени към коремната обструкция през предния медиастинум (фиг. 44, 46).

Десният диафрагмен нерв в горния медиастинум лежи между началото на субклавиалната вена и артерията, разположена странично на блуждаещия нерв. Отдолу, по цялата дължина до диафрагмата, отвън, нервът е в непосредствена близост до медиастиналната плевра, отвътре - до страничната повърхност на дясната брахиоцефална и горната част
празна вена, перикард и странична повърхност на долната куха вена.

Левият диафрагмен нерв първоначално се намира между левия субклавиална венаи артерия. Отдолу, до самата диафрагма, от страничната страна, нервът е в непосредствена близост до лявата медиастинална плевра. От медиалната страна на нерва са разположени: лявата обща каротидна артерия, аортната дъга и лявата странична повърхност на перикарда. На върха на сърцето нервът навлиза в диафрагмата. При лигиране на канала на Боталов левият диафрагмен нерв служи като водач за разрязване на медиастиналната плевра. Разрезът се прави на 1-1,5 см зад нерва. От диафрагмалните нерви в медиастинума, чувствителните клони се отклоняват към плеврата, тимуса, към брахиоцефалната и горната празна вена, вътрешната гръдна артерия, перикарда, белодробните вени, висцералната плевра и плеврата на белодробния корен.

Десният блуждаещ нерв прониква в гръдната кухина, разположена по предната повърхност на началната част на дясната субклавиална артерия и зад дясната брахиоцефална вена. Насочвайки се надолу назад и медиално навътре от медиастиналната плевра, нервът пресича брахиоцефалния ствол и трахеята наклонено отвън и лежи зад корена на десния бял дроб, където се приближава до хранопровода и след това минава по задната или задната му повърхност.

Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен странично от лявата обща каротидна артерия, отпред на лявата подклавиална артерия, отзад на лявата брахиоцефална вена и навътре от медиастиналната плевра. Насочвайки се надолу и назад, нервът пресича аортната дъга и лежи зад корена на левия бял дроб и отпред на низходящата аорта, след което се отклонява медиално, приближава се до хранопровода и лежи върху неговата предна или лява предностранна повърхност.

Ориз. 45. Изглед на медиастинума от лявата плеврална кухина. Премахнато лява странагръдния кош и левия бял дроб.

В горния медиастинум и двата блуждаещи нерва са единични стволове. На нивото на корените на белите дробове, а понякога и над или под тях, и двата нерва са разделени на 2-3, а понякога и повече клона, които, свързвайки се помежду си, образуват плексус плексус езофагеус около хранопровода. В долната част на гръдния хранопровод клоните на плексуса се сливат, образувайки предните и задните хорди (truncus vagalis anterior и posterior), преминавайки заедно с хранопровода през хиатуса на хранопровода на диафрагмата. Тези стволове най-често са единични, но могат да бъдат двойни, тройни или да се състоят от по-голям (до 6) брой клони.

В гръдната кухина множество клони се простират от блуждаещите нерви. Десният възвратен ларингеален нерв (n. Laryngeus recurrens dexter) започва от блуждаещия нерв в долния ръб на подключичната артерия и, заобикаляйки го отдолу и отзад, отива към шията. Нивото на изпускане на нерва с възрастта може да се спусне в гръдната кухина, достигайки в някои случаи до долния ръб на брахиоцефалния ствол.

Левият рецидивиращ ларингеален нерв (n. Laryngeus recurrens sinister) се отклонява от n. vagus на нивото на долния ръб на аортната дъга, странично спрямо артериалния лигамент. След като заобикаля аортната дъга зад артериалния лигамент в посока отвън навътре, нервът лежи в трахеоезофагеалния жлеб и се издига нагоре.

Под изтичането на възвратните нерви от блуждаещите нерви, по-често за 3-4 см, се разклоняват разклонения към хранопровода (2-6), трахеята, сърцето (cardiaci inferiores). Множество разклонения към хранопровода, белите дробове (от 5 до 20 вдясно и от 5 до 18 вляво), перикарда, аортата се отклоняват от езофагеалния плексус и главно към хранопровода - от предните и задните хорди в езофагеалния отвор на диафрагмата.

Гръден симпатичен нервна система... Симпатиковият ствол най-често се състои от 9-11 ganglia thoracica, свързани с rr. interganglionares. Броят на възлите може да намалее до 5-6 (сливане на възли) или да се увеличи до 12-13 (отклонение). Горният торакален възел в 3/4 от случаите се слива с долния цервикален възел, образувайки звездообразен възел. От възлите и междувъзловите клони до гръдните нерви rr. communicantes. Броят на свързващите клони (до 6), тяхната дебелина (от 0,1 до 2 mm) и дължина (до 6-8 cm) са силно променливи. Множество висцерални клони, които са част от нервните плексуси на предния и задния медиастинум, се простират вентрално от граничния ствол. Най-големите висцерални клонове са цьолиакичните нерви.

Ориз. 46. Изглед на съдове, нерви и органи на медиастинума от страната на лявата плеврална кухина Същият като на фиг. 45. Освен това бяха отстранени медиастиналната и диафрагмалната плевра и част от медиастиналната тъкан.

Големият цьолиакен нерв (n. Splanchnicus major) е образуван от 1-8 (обикновено 2-4) висцерални клона (корени), простиращи се от V, VI-XI гръдни възли и междувъзлови клонове. Десният цьолиакичен нерв се образува по-често от по-голям брой корени от левия. Най-големият главен корен (обикновено горният) се отклонява от VI или VII възел. Насочен напред, надолу и медиално по страничната повърхност гръбначен стълб, корените постепенно се свързват един с друг и образуват голям цьолиакен нерв, който през пролуката в педикулата на диафрагмата прониква в ретроперитонеалното пространство и навлиза в слънчевия сплит. Малкият цьолиакичен нерв (n. Splanchnicus minor) се образува от 1-4 (обикновено един) коренчета от IX-XI гръдните възли. Най-долният цьолиакичен нерв (n. Splanchnicus imus) се среща по-често вляво (в 72% от случаите), отколкото вдясно "(в 61,5% от случаите). Образува се по-често от един корен, простиращ се от X-XII гръдни възли Както малките, така и най-ниските цьолиакални нерви са разположени странично спрямо големия цьолиакен нерв и проникват през диафрагмата в ретроперитонеалното пространство, където навлизат в бъбречния или цьолиакния сплит. И двата симпатикусови ствола са разположени на главите на 6-7 горни ребра; под това ниво те постепенно се отклоняват напред и вървят по страничната повърхност на прешлените. Стволовете са отделени от плевралната кухина от париеталната плевра, слой от фибри и интраторакалната фасция.A. intercostalis suprema е в съседство с ствола от страничната страна. Задните интеркостални артерии и вени пресичат ствола от задната медиална повърхност, а азигосните и полунесдвоените вени лежат отпред и медиално към ствола. ...

Ориз. 47. Лимфни съдовеи възли на медиастинума.

Големият цьолиакичен нерв отдясно пресича несдвоената вена и лежи отпред или медиално спрямо нея на предната повърхност на гръбначния стълб, отляво пресича спомагателната нечифтна вена и се спуска надолу между нея и аортата. През ножката на диафрагмата симпатикусът преминава странично и малко зад цьолиакичните нерви.

Нервни плексуси на медиастинума 1. Описаните по-горе нерви и техните разклонения, както и сърдечните нерви на симпатиковите стволове и сърдечните клони на блуждаещите нерви, проникващи в медиастинума отстрани на шията, участват в образуванията на нервните сплитове на предните и заден медиастинум. В предния медиастинум се образува обширен кардиопулмонален сплит, разположен около аортата и по предните повърхности на корените на белите дробове. Повърхностната част на този сплит лежи върху предната повърхност на аортната дъга, нейните големи клони и корена на левия бял дроб.

Форма на сплит: ляв nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior от съответните цервикални симпатикови възли, nn. cardiaci thoracici от гръдни възли, rr. cardiaci superiores и inferiores от левия блуждаещ нерв и отделни непостоянни клонове от десните горни сърдечни нерви и клонове. Клоновете на плексуса инервират перикарда, лявата белодробна артерия, горната лява белодробна вена, стената на аортната дъга, отчасти тимуси лявата брахиоцефална вена.

Дълбоката част на сърдечно-белодробния плексус, по-развита от повърхностната, се намира между аортата и трахеята и по предната повърхност на корена на десния бял дроб, разположен главно върху дясната белодробна артерия и десния главен бронх. Плексусът се образува от десния и левия сърдечни нерви на шийните и гръдните симпатикови възли, сърдечните клонове на блуждаещия и рецидивиращите ларингеални нерви. Клоновете на плексуса са насочени към перикарда, дясната белодробна артерия и горната белодробна вена, стената на аортната дъга, десния главен и горния лоб бронхи и белодробната плевра. Неправилните клони отиват към дясната брахиоцефална и горната куха вена и към левия главен бронх.

Сърдечно-белодробният плексус включва много малки нервни ганглии, най-големият от тях - възелът на Вризберг - лежи на предната повърхност на аортната дъга. Друг възел е разположен в съединителната тъканмежду аортната дъга и белодробния ствол, на мястото на разделянето му на дясна и лява белодробна артерия. Клоните от блуждаещия нерв и симпатиковия ствол се приближават до възела и 3-7 клона се простират до белодробния ствол.

Вътреорганните плексуси на сърцето (plexus cardiacus) и белите дробове (plexus pulmonalis) произхождат от повърхностните и дълбоките части на кардиопулмоналния сплит. Повърхностните и дълбоките участъци на плексуса са свързани помежду си чрез множество връзки. От своя страна сплитът като цяло е свързан с нервните плексуси на задния медиастинум. Тези особености на инервацията на органите на гръдната кухина намират ежедневно потвърждение в клиниката - увреждане или травма на която и да е част от плексуса води до дисфункция не на един, а на редица органи, инервирани от плексуса.

Плексусите на задния медиастинум образуват блуждаещите нерви и клоните на граничните симпатикови стволове. В задния медиастинум се разграничават нервни плексуси в близост до хранопровода и в близост до съдовете (несдвоени и полунесдвоени вени, аорта, гръдни канали), разположени на предната и страничната повърхност на гръбначния стълб.

Езофагеалният плексус (plexus oesopha-geus), образуван от клоните на блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, лежи в тъканта около хранопровода от нивото на бифуркацията на трахеята до диафрагмата. Клонове от гръдните симпатикови възли и междувъзлиевите клони до езофагеалния плексус се простират от звездообразния до X гръдния възел; клони от големите цьолиакийски нерви също могат да влязат в плексуса. Разклоненията се разклоняват от плексуса към хранопровода, белите дробове, аортата, перикарда и към други плексуси на задния медиастинум.

Ориз. 48. Изглед на гърдите, гърба и шията върху хоризонтален разрез. Поглед отгоре
Разрезът е направен непосредствено над стерноклавикуларната става.

Превертебралният плексус се образува от висцералните клони на гръдния симпатиков ствол, както и от клонове, простиращи се от големите целиакални нерви. Горните 5-6 гръдни възела, в сравнение с долните, отделят повече висцерални клони. Насочвайки се напред, надолу и медиално, висцералните клони са свързани още преди да се доближат до органите, а плексуси се образуват върху гръдната аорта, азигосните и полунесдвоените вени и гръдния канал, от които най-големият и най-изразен е plexus aorticus thoracicus. Той свързва клоните на десния и левия симпатичен ствол. Клоните се отклоняват от плексуса към съдовете на задния медиастинум, хранопровода и белите дробове. Клоните от 2-5 горни гръдни възела са насочени към белия дроб. Тези клони обикновено са обединени в един ствол, който е свързан с езофагеалния плексус и е насочен по протежение на бронхиалната артерия към задната повърхност на корена на белия дроб. При наличие на два симпатични клона към корена на белия дроб, вторият клон произхожда или от подлежащите гръдни възли (до D VI), или от гръдния аортен плексус.

Свързани материали:

Медиастинумпредставлява комплекс от органи, разположени между дясната и лявата плеврална кухина. Отпред медиастинумът е ограничен от гръдната кост, отзад - от гръдния кош, а отстрани - от дясната и лявата медиастинална плевра. Отгоре медиастинумът се простира до горния отвор на гръдния кош, отдолу - до диафрагмата.

В хирургията медиастинумът се разделя на преден и заден. Границата между отделите е фронталната равнина, изтеглена през трахеята и корените на белите дробове. В предния медиастинум сърцето е разположено с големи съдове, които излизат и се вливат в него, перикард, аортна дъга, тимус, диафрагмални нерви, френико-перикардни кръвоносни съдове, вътрешни гръдни кръвоносни съдове, пери-стернална, медиастинална и горна диафрагма лимфни възли. В задния медиастинум се намират хранопровода, гръдната част на аортата, гръдния лимфен канал, несдвоените и полунесдвоените вени, десния и левия блуждаещи и висцерални нерви, симпатиковите стволове, задната медиастинална и превертебралната.

Съгласно Международната анатомична номенклатура медиастинумът е разделен на горен и долен, границата между тях е хоризонтална равнина, проведена през кръстовището на дръжката с тялото на гръдната кост отпред и междупрешленния диск между IV и V гръдни прешлени. В горния медиастинум се намират тимусът, дясната и лявата брахиоцефална вена, горната част на горната празна вена, аортната дъга и съдовете, излизащи от нея (брахиоцефален ствол, лявата обща каротидна и лява субклавиална артерии), трахеята, горната част на хранопровода и съответните части на гръдния (лимфатичен) канал, десния и левия симпатичен ствол, блуждаещия и диафрагмалния нерв.

Долният медиастинум от своя страна се разделя на преден, среден и заден. Предният медиастинум, който се намира между тялото на гръдната кост отпред и предната стена на перикарда отзад, съдържа вътрешните гръдни съдове (артерии и вени), периостерналните, предните медиастинални и преперикардни лимфни възли. В средния медиастинум се намират перикардът с разположено в него сърце и интракардиалните участъци на големите кръвоносни съдове, главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмално-перикардни съдове, долните трахеобронхиални и страничните перикардни лимфни възли. Задният медиастинум е ограничен от перикардната стена отпред и от гръбначния стълб отзад. Органите на задния медиастинум включват гръдната част на низходящата аорта, несдвоените и полунесдвоените вени, съответните участъци на левия и десния симпатиков ствол, вътрешните нерви, блуждаещите нерви, хранопровода, гръдния преперивертебрален медиален канал и възли.

Клетъчни пространства на гръдната кухина

Клетъчните пространства на гръдната кухина се разделят на париетални пространства (зад гръдната кост, над диафрагмата, при гръбначния стълб и по страничните стени на гръдната кухина) и предни и задни медиастинални.

Париетални клетъчни пространства

Париетална тъканнаричан още екстраплеврален, субплеврален, заден плеврален. Има четири области на париетална тъкан.

Областта на горните ребра и купола на плеврата се характеризира с наличието на значителен слой рехава тъкан, което позволява на плеврата да се ексфолира свободно.

Втората зона се намира на 5-6 см вдясно и вляво от гръбначния стълб. Има добре дефиниран слой от насипни влакна и преминава в следващата зона без остри граници.

Третата област е отгоре надолу от IV ребро към диафрагмата и отпред до мястото на преход на ребрата в крайбрежния хрущял. Тук рехавата тъкан е слабо изразена, в резултат на което париеталната плевра почти не се отделя от интраторакалната фасция, което трябва да се има предвид при операции на гръдната стена.

Четвъртият регион на крайбрежния хрущял, където само в горната част (до третото ребро) има значителен слой рехави влакна, а надолу влакното изчезва, в резултат на което париеталната плевра е здраво прилепнала тук към влакната на напречния мускул на гръдния кош, а вдясно - и с мускулнофренния съдов сноп ...

Ретростернално клетъчно пространство- слой от рехави влакна, ограничен отпред - fascia endothoracica, отстрани - от медиастинална плевра, отзад - от продължение на листа на цервикалната фасция (fascia retrosternalis), подсилен отстрани от снопчета, идващи от fascia endothoracica . Тук се намират едноименните париетални лимфни възли, вътрешните гръдни съдове с излизащи от тях предни междуребрени клони, както и предните междуребрени лимфни възли.

Тъканта на ретростерналното пространство е отделена от тъканните пространства на шията чрез дълбок лист на собствената фасция на шията, който е прикрепен към вътрешната повърхност на гръдната кост и хрущяла на I-II ребра. Надолу ретростерналната тъкан преминава в субплевралната тъкан, запълвайки празнината между диафрагмата и ребрата надолу от костофреничния синус на плеврата, така наречените мастни гънки на Люшка, които лежат в основата на предната перикардна стена. Отстрани мастните гънки на Люшка изглеждат като хребет с височина до 3 см и, постепенно намалявайки, достигат предните аксиларни линии. Натрупването на мастна тъкан върху горната повърхност на стернокосталните триъгълници на диафрагмата е много постоянно. Тук влакното не изчезва дори когато няма ясно изразени триъгълници. Ретростерналното клетъчно тъканно пространство е ограничено и не комуникира с клетъчните тъканни пространства и фисури на предния и задния медиастинум.

Превертебрална клетъчна тъканразположен между гръбначния стълб и интраторакалната фасция; то е изпълнено с малко количество фиброзна съединителна тъкан. Превертебралната клетъчна тъканна междина не е продължение на тъканното пространство на шията със същото име. Цервикалнапревертебралното пространство е ограничено на ниво II - III на гръдните прешлени от прикрепването на дългите мускули на шията и превертебралната фасция на шията, което образува калъфи за тях.

Пред интраторакалната фасция е париеталното превертебрално пространство, което съдържа особено голямо количество насипни влакна в областта на паравертебралните жлебове. Екстраплевралната тъкан от двете страни е отделена от задния медиастинум с фасциални пластини, простиращи се от медиастиналната плевра до предностранните повърхности на телата на гръдните прешлени - плевро-вертебралните връзки.

Клетъчни пространства на предния медиастинум

Фасциална обвивка на тимусаили заместването му с мастна тъкан (corpus adiposum retrosternale) се намира в предния медиастинум най-повърхностно. Корпусът е образуван от тънка фасция, през която обикновено проблясва веществото на жлезата. Фасциалната обвивка е свързана с тънки фасциални шипове с перикарда, медиастиналната плевра и фасциалните обвивки на големите съдове. Горните фасциални шипове са добре дефинирани и включват кръвоносните съдове на жлезата. Фасциалната обвивка на тимусната жлеза заема горното интерплеврално поле, чийто размер и форма зависят от вида на структурата на гръдния кош.

Горното и долното междуплеврално поле са под формата на триъгълници, обърнати един към друг с върховете си. Долното интерплеврално поле, разположено надолу от IV ребро, варира по размер и по-често се намира вляво от средна линия... Неговият размер и форма зависят от размера на сърцето: при голямо и напречно разположено сърце долното интерплеврално поле съответства на цялото тяло на гръдната кост през IV, V и VI междуребрие; с вертикално разположение на малко сърце, той заема малка площ от долния край на гръдната кост.

В това поле предната перикардна стена граничи с ретростерналната фасция и между фиброзния слой на перикарда и тази фасция се образуват фиброзни шипове, описани като перикардни връзки.

Наред с вида на структурата на гръдния кош за определяне на формата и размера на горните и долните междуплеврални клетъчни пространства, важно е и общото развитие на мастната тъкан при хората. Дори на мястото на максимално сближаване на плевралните торбички на нивото на III ребра, междуплевралната междина достига 2-2,5 см с дебелина на подкожната мазнина 1,5-2 см. Когато човек е изтощен, плевралните торбички се докосват и при рязко изтощение се припокриват. В съответствие с тези факти се променят формата и размерите на междуплевралните полета, което е от голямо практическо значение за оперативен достъпкъм сърцето и големите съдове на предния медиастинум.

В горната част на предния медиастинум се образуват около големи съдове фасциални случаи, които са продължение на фиброзния слой на перикарда. Същият фасциален корпус съдържа екстраперикардната част на артериалния (боталова) канал.

Извън фасциалните случаи на големите съдове е предната медиастинална мастна тъкан, която придружава тези съдове и до корена на белия дроб.

Фибри на предния медиастинумзаобикаля трахеята и бронхите, образувайки перитрахеалното пространство. Долната граница на перитрахеалното клетъчно тъканно пространство се образува от фасциалната обвивка на аортната дъга и корена на белия дроб. Пространството на перотрахеалната клетъчна тъкан е затворено на нивото на аортната дъга.

Надолу от двата бронха има фасциално-клетъчна цепнатина, изпълнена с мастна тъкан и трахеобронхиални лимфни възли.

В перитрахеалното клетъчно пространство, освен кръвоносните съдове, лимфните възли, клоните на блуждаещите и симпатиковите нерви, има и екстраорганни нервни плексуси.

Фасциално-клетъчен апарат на корена на белия дробпредставени от фасциални случаи на белодробни съдове и бронхи, заобиколени почти навсякъде с листове на висцералната плевра. Освен това предните и задните лимфни възли и нервните плексуси са включени в плеврално-фасциалната обвивка на корена на белия дроб.

От предната и задната повърхност на корена на белия дроб плевралните листа се спускат и се прикрепят към диафрагмалната фасция на границата на мускулната и сухожилната част на диафрагмата. Така образуваните белодробни връзки (lig. Pulmonale) запълват цялото прорезнообразно пространство от корена на белия дроб до диафрагмата и се разтягат между вътрешния ръб на долния лоб на белия дроб и медиастинума. В някои случаи влакната на белодробния лигамент преминават в адвентицията на долната куха вена и в фасциалната обвивка на хранопровода. В рехавата тъкан между слоевете на белодробния лигамент се намират долната белодробна вена, която е на 2-3 см (до 6) от останалите компоненти на белодробния корен, и долните лимфни възли.

Влакното на предния медиастинум не преминава в задния медиастинум, тъй като те са разделени един от друг с добре дефинирани фасциални образувания.

Клетъчни пространства на задния медиастинум

Пространство на перезофагеалната клетъчна тъканограничен отпред от преезофагеалната фасция, отзад от задната езофагеална фасция и отстрани от париеталната (медиастинална) фасция. От хранопровода до стените на фасциалното легло има фасциални шипове, в които преминават кръвоносни съдове. Периезофагеалното пространство е продължение на ретровисцералната тъкан на шията и се локализира в горния участък между гръбначния стълб и хранопровода, а отдолу - между низходящата част на аортната дъга и хранопровода. В същото време влакното не слиза под IX-X гръдните прешлени.

Страничните фарингеално-прешленни фасциални шипове, проследени по главата и шията, отделящи ретрофарингеалното пространство от страничните, продължават в гръдната кухина. Тук те са изтънени и прикрепени отляво към фасциалната обвивка на аортата, а отдясно към превертебралната фасция. В рехавата тъкан на параезофагеалното пространство освен блуждаещите нерви и техните плексуси има венозен параезофагеален сплит.

Фасциална обвивка на низходяща гръдна аортаОбразува се зад задната аортна фасция, отпред - задната езофагеална фасция, а отстрани - от медиастиналните шпори на париеталната фасция. Тук се намират гръдният лимфен канал и азигосната вена, а по-близо до диафрагмата тук влизат и полунесдвоената вена и големите цьолиакни нерви. Отгоре, тоест в горната част на гръдния кош, всички тези образувания имат свои собствени фасциални обвивки и са заобиколени от повече или по-малко рехава или мастна тъкан. Най-голямо количество фибри се намират около лимфния канал и азигосната вена, най-малко около симпатиковия ствол и цьолиакичните нерви. Тъканта около гръдния лимфен канал и азигосната вена е пронизана от фасциални шипове, които се простират от адвентицията на тези образувания до техните фасциални случаи. Шпорите са особено добре изразени в периаортната тъкан.