Разграничаване по отношение на изпълнение ранен, отложен и късен PHO... Ранният PCO и отложен PCO се извършват в раната, когато няма признаци на възпаление (все още няма оток на ръбовете на раната, сакрален секрет) и е предназначен за заздравяване на рани без усложнения; късно PCO се извършва в рана, когато има общи и локални признаци на възпаление (оток, сакрален секрет) и е предназначен за предотвратяване на тежки инфекциозни усложнения.
Според каноните на военно-полевите хирурзи, ранен PHO се извършва в първите 24 часа след нараняването; отложено - до 48 часа, ако са взети мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения; късно - след 24 часа, ако не са били прилагани антибиотици, и след 48 часа, ако са били приложени антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
Понастоящем, поради въвеждането на консерванти за рани в хирургията, тези периоди се удължават до 3-4 дни.
Първичният дебридмент не се извършва при шок (но освен ако не включва спиране на външно или вътрешно кървене). В случай на обширно разрушаване на крайниците, първичното хирургично лечение с образуване на пън се извършва едновременно с отстраняването от шок. Първичното хирургично лечение може да се пропусне при проходни рани на крайниците, ако няма голямо разрушаване на тъканите (куршум с ниска скорост на полета), увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кости; с проходни и слепи рани на гръдния кош, ако няма вътрешно кървене,
открит и нарастващ пневмоторакс. Това предположение е особено рационално, когато се приемат голям брой жертви едновременно. При благоприятна среда трябва да се направи първично хирургично лечение, ако то не е по-травматично от самото нараняване. Но ако лечението не се извърши, тогава се провежда интензивна антибиотична терапия и хирургът внимателно наблюдава ранените. При най-малкия признак на инфекция на раната (температура, повишен оток, поява на болка в раната) незабавно се извършва късно първично хирургично лечение.
В условия областна болницапрепоръчително е операцията по първична хирургична обработка на раната да се извърши или в спешна операционна зала (отворена фрактура, обширни рани, огнестрелни рани, смачкване и разкъсване на крайници) или в чиста съблекалня (рани на меките тъкани без увреждане на големи съдове, нерви и вътрешни органи). При планиране на работата на функционалните помещения на отделението, хирургът трябва да осигури освен спешната операционна зала, където се извършват операции при остри заболявания на коремните органи, възможността за работа в чиста съблекалня. Следователно тази стая трябва да е голяма, за да могат да се поставят операционна маса, маси за стерилен материал и комплекти от инструменти в параформалинови оксигенатори. В тази съблекалня е възможно да се осигури извеждане на пострадалите от шок, извършване на диагностични и малки терапевтични процедури (торакоцентеза, пункция плеврална кухина, лапароцентеза, диагностична лапаротомия, налагане на скелетна тракция, лумбална пункция, тоалет на рани, транспортна имобилизация преди евакуация на пострадалия до стадия на специализирана помощ, редукция на фрактури радиусна типично място и фрактура-дислокация глезен, налагане на гипсова превръзка). Извършването на всичко това в спешна операционна зала е непрактично поради възможното замърсяване от пострадалите от улицата и евентуално замърсяване при спешни коремни операции.
Разбира се, първичната хирургична обработка на рани в областта на гръдния кош и корема, главата трябва да се извършва в операционната зала.
Условия за извършване на операцията на първично хирургично лечение (PHO).
Незаменимо условие за първично хирургично лечение трябва да бъде пълна анестезия и цялостно измиване на самата рана от мръсотия преди първичната хирургична обработка.
Вторият без първия е просто невъзможно да се изпълни правилно. Местни инфилтрационна анестезиясъщо така не осигурява мускулна релаксация и широчина на оперативния достъп за цялостно изпълнение на всички елементи от първичното хирургично лечение.
Под локална анестезия 0,25% -0,5% разтвор на новокаин, можете да извършите първично хирургично лечение на рани, които не подлежат на болнично лечение (рани, които не проникват по-дълбоко от собствената си фасция).
Анализът на материала на клиниката показа, че при лечение на рани под местна анестезия първичното нагнояване се появява 5 пъти по-често, отколкото при лечение под анестезия.
Какви видове обезболяване трябва да се предпочитат в областната болница?
Всичко зависи от опита на анестезиолога, който работи там. Разбира се, анестезията е най-доброто облекчаване на болката. Но поради невъзможното, понякога дори минимално изследване на спешно приет пациент в условията на CRH, възможностите на инхалационния период с интубация и мускулна релаксация са ограничени. И това е една от пречките за извършване на цялостно и изчерпателно първично хирургично лечение на открити фрактури в ЦРБ.
Не препоръчваме да се прибягва до вътрекостна анестезия за първично хирургично лечение на рани на крайниците, наранявания на ръката, стъпалото, открити фрактури и изкълчвания, тъй като това изисква прилагане на турникет, който, от една страна, ограничава операцията време, а от друга, увеличава исхемията на тъканите и следователно увеличава възможността от инфекциозни усложнения.
В условията на CRH е препоръчително да се даде предпочитание на проводниковата анестезия. Той, с добавянето на други неопасни анестетични техники за спешен пациент, осигурява пълна анестезия по време на операции на ключицата, през цялото време горен крайник, на стъпалото, подбедрицата и колянна става... Супраклавикуларният метод на проводникова анестезия е показан за операции на раменната става и рамото, лакътна става, предмишница и ръка.
"Хирургия за увреждане"
В.В. Ключевски
Първичното хирургично лечение на рани по лицето е комбинация от хирургични и консервативни мерки, насочени към създаване на оптимални условия за заздравяване на рани.
PHO предотвратява усложнения, които застрашават живота (външно кървене, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, говорната функция, предотвратява обезобразяването на лицето, развитието на инфекция.
При постъпване на ранените в лицето в специализирана болница (специализирано отделение) лечението им започва още в. приемен отдел... Осигурете спешна помощ, ако е посочено. Ранените се регистрират, извършват се триаж и саниране. На първо място, те оказват помощ по здравословни причини (кървене, асфиксия, шок). Второ - на ранените с обширно унищожаване на меките тъкани и костите на лицето. След това на жертви с бели дробове и умереноранени.
Н.И. Пирогов отбеляза, че задачата на хирургичното лечение на рани е „превръщането на натъртена рана в порязана рана“.
Зъболекарите и лицево-челюстните хирурзи се ръководят от разпоредбите на военномедицинската доктрина и основните принципи на хирургично лечение на рани в максиларната област, които са били широко използвани по време на Великата отечествена война.
Според тях хирургичното лечение на рани трябва да бъде ранно, едноетапно и комплексно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително нежно.
разграничаване:
Първична хирургична обработка на рана - първата обработка на огнестрелна рана;
Вторичното хирургично лечение на рана е втората хирургична интервенция в рана, която вече е претърпяла хирургично лечение. Предприема се, когато
усложнения от възпалителен характер, развили се в раната, въпреки предишното първично хирургично лечение.
В зависимост от времето хирургическа интервенцияразличавам:
Ранна PHO (извършва се до 24 часа от момента на нараняване);
Отложен PHO (извършва се до 48 часа);
Късна PHO (извършва се 48 часа след нараняване).
Според A.V. Лукяненко (1996), PHO е хирургична интервенция, предназначена да създаде оптимални условия за заздравяване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е първичното възстановяване на тъканите чрез провеждане мерки за лечениекато въздейства върху механизмите, които осигуряват почистване на раната от некротична тъкан в следоперативен периоди възстановяване на кръвообращението в съседните на него тъкани.
Въз основа на тези задачи авторът формулира принципите на специализираната хирургична помощ при ранени в лицето, които са предназначени до известна степен да приведат класическите изисквания на военномедицинската доктрина в съответствие с постиженията на военно-половата хирургия и характеристиките на изстрела. рани по лицето, нанесени от съвременни оръжия. Те включват:
1) едноетапна изчерпателна PHO на раната с фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, приток и отлив дренаж на раната и съседните клетъчни пространства;
2) интензивни грижи за ранените в следоперативния период, включващи не само заместване на загубената кръв, но и корекция на водно-електролитните нарушения, симпатикова блокада, контролирана хемодилуция и адекватна аналгезия;
3) интензивно лечение следоперативна рана, насочена към създаване на благоприятни условия за нейното заздравяване и включваща целенасочен селективен ефект върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.
Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да бъде подложен на антисептична (лекарствена) обработка на лицето и устната кухина. Най-често започват с кожата. Кожата около раните се третира особено внимателно. Използвайте 2-3% разтвор на водороден прекис, 0,25% разтвор на амоняк, по-често йод-бензин (1 g кристален йод на литър бензин). Използването на йоден бензин е за предпочитане, тъй като е добър
разтваря слепналата кръв, мръсотия, мазнини. След това раната се напоява с всеки антисептичен разтвор, който ви позволява да измиете мръсотията и малки свободно лежащи чужди тела от нея. След това кожабръснене, което изисква умения и умения, особено при наличие на висящи мекотъканни клапи. След бръснене можете отново да изплакнете раната и устата с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такова хигиенно лечение, като предварително се въведе аналгетик на ранените, тъй като процедурата е доста болезнена.
След горепосочената обработка на лицето и устата кожата се подсушава с марлеви кърпички и се третира с 1-2% йодна тинктура. След това раненият е откаран в операционната.
Обемът и естеството на хирургичната интервенция се определят от резултатите от прегледа на ранените. Това отчита не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за тяхното комбиниране с увреждане на УНГ органи, очите, черепа и други области. Те решават за необходимостта от консултация с други специалисти, за възможността за рентгеново изследване, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пострадалия.
По този начин количеството на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, тя трябва да бъде радикална и изцяло приложена.
Същността на радикалната PHO включва изпълнението на максимален обем хирургични процедури в строга последователност от неговите етапи:
Лечение на костни рани;
Обработка на меките тъкани, съседни на костната рана;
Имобилизация на челюстни фрагменти;
Зашиване на лигавицата на хиоидната област, езика, преддверието на устата;
Зашиване (по показания) върху кожата със задължително дрениране на раната.
Хирургическата интервенция може да се извърши под обща анестезия (около 30% от тежко ранените) или локална анестезия (около 70% от ранените).
Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от PHO. Достатъчно е да извършат тоалетната на раната.
След анестезия свободно лежащи чужди тела (земя, мръсотия, остатъци от дрехи и др.), малки костни фрагменти, вторични нараняващи черупки (фрагменти от зъби), съсиреци се отстраняват от раната
кръв. Раната се третира допълнително с 3% разтвор на водороден прекис. Извършва се одит по целия канал на раната, ако е необходимо, се разрязват дълбоки джобове. Краищата на раната са развъждани с тъпи куки. Чужди тела се отстраняват по протежение на канала на раната. След това пристъпете към обработката на костната тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за щадящо отношение към тъканите, острите костни ръбове се захапват и заглаждат с лъжица за кюрета или нож. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са оголени. От раната се отстраняват малки костни фрагменти. Фрагментите, свързани с меките тъкани, се съхраняват и поставят на определеното им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо да се отстранят и костни фрагменти, чието твърдо фиксиране е невъзможно. Това се дължи на факта, че подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяването си, некротизират и се превръщат в морфологичен субстрат на остеомиелит. Следователно на този етап „умерения радикализъм“ трябва да се счита за подходящ.
Като се вземат предвид особеностите на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия с висока кинетична енергия, разпоредбите, изложени във военномедицинската доктрина, изискват преосмисляне (Shvyrkov M.B., 1987). Практиката показва, че големи фрагменти, свързани с меките тъкани, като правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната тубулна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичане на плазмоподобна течност от костта и смъртта на остеоцитите поради хипоксия и натрупани метаболити.
От друга страна, микроциркулацията е нарушена в самата захранваща педикула и в костния фрагмент. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остро гнойно възпаление в раната, което може да бъде причинено и от некроза. костна тъканв краищата на фрагментите Долна челюст.
Въз основа на гореизложеното изглежда препоръчително да не се захапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, както е препоръчано по-рано, а да се отпилят краищата на фрагментите със зона на предполагаема вторична некроза преди капиляра кървене. Това прави възможно разкриването на жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеини-регулатори на репаративната остеогенеза, способни остеокласти, перицити и има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза.
При заснемане на алвеоларната част на долната челюст, хирургичното лечение се състои в отстраняване на фрактурирания участък на костта, ако
тя е запазила връзка с меките тъкани. Получените костни издатини се изглаждат с нож. Раната на костта се затваря с лигавица, която я премества от съседни области. Ако това не може да се направи, то се затваря с тампон от йодоформна марля.
Хирургично лечение на огнестрелни рани горна челюстако каналът на раната преминава през тялото й, в допълнение към горните мерки, максиларният синус, носните проходи и етмоидният лабиринт се ревизират.
Ревизия максиларен синусдостъп през канала на раната (рана), ако е значителен. От синуса се отстраняват кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд. Променената лигавица на синусите се изрязва.
Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костната рамка и след това се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да наложите изкуствена фистула с долния назален проход, през който краят на йодоформния тампон се извежда в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира по общоприетата техника и се зашива плътно, понякога се прибягва до пластика с „локални тъкани“. Ако това не може да се направи, се прилагат шевове на плочата.
С вход с малки размери максиларният синус се ревизира според вида на класическия синузит на Caldwell-Luke с достъп от вестибюла на устната кухина. Понякога е препоръчително да се въведе перфориран в максиларния синус чрез насложената риностомия съдов катетърили епруветка за промиване с антисептичен разтвор.
Ако нараняването на горната челюст е придружено от разрушаване на външния нос, средните и горните носни проходи, тогава етмоидният лабиринт може да бъде наранен и етмоидната кост може да бъде повредена. По време на хирургичното лечение е необходимо внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци, чужди тела, за да се осигури свободно изтичане на секрет от раната от основата на черепа, за да се предотврати базален менингит. Необходимо е да се уверите в наличието или отсъствието на ликворея. Одитът на носните проходи се извършва съгласно горния принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват.
Костите на носа, отварачката и черупките се регулират, проверява се проходимостта на носните проходи. В последния на пълна дълбочина (до чоана) се вкарват PVC или гумени тръбички, увити в два или три слоя марля. Осигуряват фиксиране на запазената носна лигавица, назално дишанеи в определението
в по-малка степен предотвратяват цикатрициалното стесняване на носните проходи в следоперативния период. На мека тъканноса, ако е възможно, шевове. След редукция костните фрагменти на носа се фиксират правилна позицияс помощта на стегнати марлеви ролки и лепкави гипсови ленти.
Ако раната на горната челюст е придружена от фрактура на зигоматичната кост и дъга, тогава след обработка на краищата на фрагментите, фрагментите се препозиционират и фиксират с помощта на костен шев или по друг начин, за да се предотврати прибирането на костните фрагменти . Според показанията се извършва ревизия на максиларния синус.
При нараняване на твърдото небце, което най-често се комбинира с огнестрелна фрактура (стрелба) алвеоларна костобразува се дефект, който комуникира устната кухина с носа, максиларен синус... В тази ситуация, костната рана се третира съгласно принципа, описан по-горе, а дефектът на костната рана трябва да бъде затворен (елиминиран) с мекотъканно клапи, взето от съседство (остатъци от лигавицата на твърдото небце, букалната лигавица , Горна устна). Ако това не е възможно, е показано производството на защитна освобождаваща пластмасова пластина.
В случай на нараняване на очната ябълка, когато раненият, поради естеството на преобладаващото увреждане, навлиза лицево-челюстно отделение, трябва да се помни за опасността от загуба на зрение в непокътнато око поради разпространението на възпалителния процес през кръстосването на зрителния нерв към противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Желателна е консултация с офталмолог. Зъболекарят обаче трябва да може да отстранява малки чужди тела от повърхността на окото, да изплаква очите и клепачите. При лечение на рана в горната челюст е необходимо да се поддържа целостта или да се възстанови проходимостта на назолакрималния канал.
След приключване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрязват нежизнеспособни меки тъкани по нейните краища, докато се появи капилярно кървене. По-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 мм от ръба на раната, мастна тъкан- малко повече.
Достатъчността на ексцизия на мускулната тъкан се определя не само от капилярното кървене, но и от свиването на отделните й влакна по време на механична стимулация със скалпел.
Препоръчително е да се дисектира мъртвата тъкан по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от увреждане на големи съдове или клони на лицевия нерв.
Едва след такова изрязване на тъкани всяка рана на лицето може да бъде зашита със задължителен дренаж. Въпреки това, препоръките за щадящо изрязване на меки тъкани (само нежизнеспособни) остават в сила. В процеса на обработка на меките тъкани е наложително да се отстранят чужди тела от канала на раната, вторични нараняващи черупки, включително фрагменти от счупени зъби.
Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно прегледани, независимо от техния размер. Наличните в тях чужди тела (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процеси в меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика, прегледайте раневи каналис цел откриване в тях чужди тела.
Освен това костните фрагменти се препозиционират и имобилизират. За да направите това, използвайте същия консервативен и хирургични техники(остеосинтеза) имобилизация, както при неогнени фрактури: гуми с различен дизайн (включително дентални), екстраорални пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална ориентация, включително компресия-дистракция. Използването на костен шев и проводници на Киршнер е непрактично.
При фрактури на горната челюст често прибягват до обездвижване по метода на Адамс. Редукцията и твърдото фиксиране на фрагментите от челюстната кост са елемент от реконструктивната операция. Те също така помагат за спиране на кървенето от костна рана, предотвратяват образуването и развитието на хематоми инфекция на раната.
Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилната позиция (под контрола на захапката), което в случай на дефект на изстрел в долната челюст допринася за нейното запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции.
Използването на компресионно-дистракционно устройство позволява на фрагментите да се доближат до контакта им, създава оптимални условия за зашиване на раната в устата поради намаляването й на размера и позволява остеопластиката да започне почти веднага след края на PHO. Възможно е да се използват различни варианти за остеопластика, в зависимост от клиничната ситуация.
След като извършиха обездвижването на фрагментите от челюстите, те започват да зашиват раната. Първо се прилагат редки конци върху раните на езика, които могат да бъдат локализирани върху страничните му повърхности, върха, гърба, корена, долната повърхност. Трябва да се прилагат шевове
по тялото на езика, а не през него. Раната на хиоидната област се зашива с достъп през външната рана при условия на имобилизация на фрагменти, особено с бимаксиларни шини. След това се прилагат слепи шевове върху лигавицата на вестибюла на устата. Всичко това е предназначено да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите участъци на костта с меки тъкани. След това се налагат шевове върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламелни.
Глухи шевове, според военномедицинската доктрина, след PHO могат да се прилагат върху тъканите на горната и долната устна, клепачите, носните отвори, ушната мида (около т.нар. естествени отвори), върху устната лигавица. В други области на лицето се налагат пластинчати шевове или други (подматрачни, възлови), само с цел сближаване на ръбовете на раната.
В зависимост от времето на налагане на слепи шевове върху раната има:
Ранен първичен шев (прилага се веднага след PHO на огнестрелната рана);
Забавен първичен шев (прилага се 4-5 дни след PST в случаите, когато е била третирана или замърсена рана, или рана с признаци на начало гнойно възпалениев него, или не е било възможно да се акцизират напълно некротична тъканкогато няма увереност в хода на следоперативния период според оптималния вариант: без усложнения. Прилагайте го, докато в раната се появи активен растеж на гранулационна тъкан);
Ранен вторичен шев (прилага се за 7-14 дни върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротична тъкан. Изрязване на ръбовете на раната и мобилизиране на тъканта е възможно, но не е необходимо);
Късен вторичен шев (налага се върху рана с белези в продължение на 15-30 дни, чиито ръбове са епителизирани или вече са епителизирани и стават неактивни. Необходимо е изрязване на епителизираните ръбове на раната и мобилизиране на тъканите в близост до контакт със скалпел и ножици).
В някои случаи, за да се намали размерът на раната, особено при наличие на големи висящи мекотъканни клапи, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи пластинен шев.
По функционално предназначение плочният шев се разграничава:
Сближаване;
Разтоварване;
Ръководство;
Глух (върху гранулираща рана).
Тъй като отокът на тъканите или степента на тяхната инфилтрация намалява с помощта на шев на плочата, можете постепенно да приближите ръбовете на раната, в този случай шевът се нарича "събиране". След пълно почистване на раната от детрит, когато стане възможно да се доведат ръбовете на гранулиращата рана в плътен контакт, т.е. зашийте раната плътно, това може да се направи с помощта на плоча шев, който ще бъде вътре в такъв случайизпълняват функцията на "сляп шев".
В случай, че върху раната са наложени обикновени прекъснати шевове, но с известно напрежение на тъканите, може да се приложи допълнителен пластинен шев, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите шевове. В тази ситуация шевът на плочата изпълнява функцията на "разтоварване".
За да фиксирате клапите на меките тъкани на ново място или в оптимална позиция, имитираща позицията на тъканта преди нараняване, можете да използвате и пластинен шев, който ще действа като „водач“.
За налагане на ламеларен шев се използва дълга хирургическа игла, с помощта на която тънка тел (или полиамидна, копринена нишка) се прекарва по цялата дълбочина на раната (до дъното), на 2 см от краищата на раната. раната. В двата края на жицата се нанизва специална метална пластина, докато докосне кожата (може да използвате голямо копче или гумена запушалка от пеницилинова бутилка), след това по 3 оловни топчета. Последните се използват за фиксиране на краищата на жицата след привеждане на лумена на раната в оптимално положение (първо изравнете горните пелети, разположени по-далеч от металната плоча). Свободните пелети, разположени между вече сплескана пелета и плочата, се използват за регулиране на напрежението на шева, приближаване на ръбовете на раната и намаляване на нейния лумен при отшумяване на възпалителния оток.
Върху тапата може да се завърже лавсан, полиамиден или копринен конец на възел "лък", който при необходимост може да се развърже.
Принципът на радикалност на PHO раната, според съвременните възгледи, включва изрязване на тъкани не само в областта на първичното
некроза, но също и в областта на предполагаемата вторична некроза, която се развива в резултат на "странично въздействие" (не по-рано от 72 часа след нараняване). Щадящият принцип на PHO, въпреки че декларира изискването за радикализъм, предполага икономично изрязване на тъканите. В случай на ранни и забавени PCO огнестрелни рани, в този случай тъканите ще бъдат изрязани само в областта на първичната некроза.
Радикален PCO на огнестрелни рани по лицето позволява да се намали броят на усложненията под формата на нагнояване на раната и разминаване на шевовете с 10 пъти в сравнение с PCO на рана, като се използва принципът на щадящо отношение към изрязаните тъкани.
Още веднъж трябва да се отбележи, че при зашиване на рана на лицето, шевовете се налагат първо върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. При нараняване на горната или долната устна първо се зашива мускулите, след това се налага шев върху границата на кожата и червената граница, зашива се кожата, а след това и лигавицата на устната. При наличие на обширен дефект на меките тъкани, когато раната навлезе в устата, кожата се зашива към устната лигавица, което създава по-благоприятни условия за последващо пластично затваряне на този дефект, като значително намалява площта на белези.
Важен момент от PHO на рани по лицето е тяхното дрениране. Има 2 метода за дренаж.
1. Метод на доставка и отлив, кога да горна секциячрез пункция в тъканите в раните се въвежда водеща тръба с диаметър 3-4 mm с дупки. Изпускателна тръба с вътрешен диаметър 5-6 mm също се довежда до долната част на раната чрез отделна пункция. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължително промиване на огнестрелна рана.
2. Профилактично дрениране на клетъчните пространства на подчелюстната област и шията в съседство с огнестрелната рана с двулуменна тръба по метода на N.I. Каншин (чрез допълнителна пункция). Тръбата отива към раната, но не комуникира с нея. Промивният разтвор (антисептик) се въвежда през капиляра (тесен лумен на тръбата) и течността за промиване се аспирира през широкия му лумен.
Въз основа на съвременните възгледи за лечението на ранени в лицето, в следоперативния период е показана интензивна терапия, която трябва да бъде предсрочна. Интензивната терапия включва няколко основни компонента (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Елиминиране на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията. Това се постига чрез извършване на инфузия
трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни препарати, цяла кръв, солеви кристалоидни разтвори, албумин и др.). голямо значениеза възстановяване на микроциркулацията в увредените тъкани.
2. Следоперативна аналгезия. Добър ефектдава въвеждането на фентанил (50-100 mg на всеки 4-6 часа) или трамал (50 mg на всеки 6 часа интравенозно).
3. Профилактика на респираторен дистрес синдром при възрастни и пневмония. Постига се чрез ефективно облекчаване на болката, рационална инфузионно-трансфузионна терапия, подобряване на реологичните свойства на кръвта и изкуствена вентилация на белите дробове. Водеща в превенцията на респираторния дистрес синдром при възрастни е механичната вентилация. Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и елиминиране на микроателектазата.
4. Профилактика и лечение на нарушения на водно-солевия метаболизъм. Състои се от изчисляване на обема и състава на ежедневната инфузионна терапия, като се отчита първоначалният водно-солев статус и загубата на извънбъбречна течност. По-често през първите 3 дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml на 1 kg телесно тегло. При инфекция на раната се увеличава до 70-80 ml на 1 kg телесно тегло на ранения.
5. Премахване на прекомерния катаболизъм и осигуряване на организма с енергийни субстрати. Снабдяването с енергия се постига чрез парентерално хранене. Културни медиитрябва да включва разтвор на глюкоза, аминокиселини, витамини (група В и С), албумин, електролити.
От съществено значение е интензивната терапия на следоперативна рана, насочена към създаване на оптимални условия за нейното заздравяване чрез въздействие върху микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За да направите това, използвайте реополиглюцин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Ringer-Locke, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).
Съвременният подход към специализираната хирургична грижа за ранени в лицето съчетава хирургическа интервенция в раната с интензивни грижижертва и интензивно лечениерани.
Всичко по-нататък съдбадо голяма степен зависи от неговото първично хирургично лечение.
Основни принципи правилно лечениерани:
1.предотвратяване на развитието на инфекция в раната,
2.намаляване на кървенето в зависимост от условията,
3.затваряне на дефекти,
4. възстановяване на функциите (доколкото е възможно).
Целта на първичния хирургичен дебридментмирно време е затварянето му чрез налагане на първичен шев; И. П. Павлов пише в своите трудове, че се създават само най-благоприятните условия за биологичния процес на заздравяване на рани в най-кратки срокове.
Всякакви Случайна ранатрябва да се третира като заразен. Латентният период на инфекция на раната, като правило, продължава 6-8 часа. По време на първоначалното третиране на раната е необходимо да се създадат благоприятни условия за нейното заздравяване, това се постига чрез почистване на кожата около раната, ако е необходимо, изрязване на ръбовете на раната, зашиване и създаване на почивка за засегнатата част на раната. тяло.
Дефект на кожатапо-дълъг от 1 см, когато ръбовете се разминават, се свързва с шевове. Методите за зашиване на раната са дадени тук само схематично:
а) първичен шев със или без изрязване на ръбовете на раната;
б) първичен отложен шев,
в) вторичен шев.
Изрязаните, замърсени тъканни участъци се изпращат за бактериологично изследване.
Техника за изрязване на рана при PHO
Остър скалпелизвършва се последователно изрязване на едната половина от раната и едва след това е възможно да се пристъпи към изрязване на другата половина и по възможност с нови, чисти инструменти. Идеалното изрязване на раната с "едно клапи", предложено от Фридрих, може да се извърши само ако малки раничетки.
Краищата раниизрязва се само на разстояние 1-2 mm; изрязването на кожата трябва да се избягва или ако поне, трябва да се прави с изключително внимание, особено на пръстите. При зашиване на рана трябва да се стремим да се получи гладка повърхност, без да се оставя кухина в дълбочината на раната, тъй като хематомът, запълващ лявата кухина, създава добра почва за бактерии. Както ексцизията на раната, така и нейното зашиване се извършват при спазване на изискванията на асептика.
Кожа около ранататрябва да се обръсне, съседната кожа дезинфекцира. Хирургът извършва операцията със стерилни ръце, стерилни инструменти и работи в маска. Почивката на увредения крайник е от съществено значение, тъй като движението действа като "лимфна помпа", увеличавайки количеството на дренажа от раната, което предотвратява очертаването на инфекцията и заздравяването на раната.
Общопрактикуващ лекар на лекаряне трябва да се захващате с лечение на увреждане на сухожилията, нерви, наранявания, кожни дефекти, увреждане на ставите, придружено с кървене, както и открити фрактури. Задачата на общопрактикуващия лекар в такива случаи е да окаже първа помощ (защитна притискаща превръзка, обездвижване, даване на болкоуспокояващи, попълване на специална карта) и изпращане на пациента в специално заведение с придружаващ персонал.
В случай на т.нар ежедневие, леки наранявания, общопрактикуващият лекар трябва да вземе предвид всички обстоятелства. Щети на работниците, участващи в почистването на градски канализационни тръби в кожената промишленост и като цяло в контакт с разлагащи се органична материясе считат за заразени със силно вирулентни бактерии. Това включва и наранявания на улицата, както и наранявания на ветеринарни лекарии медицински специалисти.
Зашиване на раната след пълно изрязване на ръбовете (а) и шев без напрежение след изрязване на ръбовете на замърсената рана (б)
рани, замърсени с почва(градинари, селяни), трябва да предупреди лекаря за възможността от развитие на тетанус и газова гангрена... Трябва да се помни, че прободните рани са предразположени към анаеробни инфекции.
Флинслед лечение на 618 наранявания на ръката с първична ексцизия на раната, той наблюдава появата на пълзяща инфекция само в 5 случая. След зашиване на раната, наранената ръка трябва да бъде обездвижена във функционално изгодна позиция. За всякакви сериозни щетиръката на пациента се оставя в болницата, докато има опасност от инфекция на раната.
Профилактика на тетануспри наранявания на ръката не се различава по нищо от посоченото в решенията на Дружеството на хирурзите, приети на срещата по въпроса „За първичното лечение на рани“. Почти всички рани на ръката, особено рани, замърсени с пръст, оборски тор или предмети от обществен транспорт, както и прободни, смачкани, огнестрелни рани, са изпълнени с риск от тетанус. Травмите на горния крайник по честота на тетанус са на второ място след долните крайници... Смъртността все още е висока: при тетанус, който се е развил на базата на наранявания на горния крайник, е 30-60%.
Следователно, до превенция на тетанусако ръката е повредена, вземете я сериозно. Предварително ваксинираните пациенти получават "напомняща" инжекция с токсоид (injection rapell), а на останалите пациенти се прилага комбинирана инжекция от антитоксин и токсоид. Разбира се, не трябва да се забравя за хирургическата профилактика на тетанус, тоест за отстраняването на мъртви, неснабдени с кръв тъкани и чужди тела, които са гнезда на тетанус спори. В тъканите, добре снабдени с кръв, тетанусните пръчици не са способни да се размножават.
Видео с техника за превръзка на китката
Можете да намерите други видеоклипове за техниката на нанасяне на превръзки в раздела ""Основното нещо в лечението инфектирани рание основното им хирургично лечение. Целта му е да премахне увредените, замърсени тъкани, микрофлората в тях и по този начин да предотврати развитието на инфекция на раната.
Разграничаване ранопървично хирургично лечение, проведено на първия ден след нараняване, забавено- за 2 дни, късен- 48 часа след нараняване. Колкото по-рано се извърши първичната хирургична обработка, толкова по-голяма е вероятността за предотвратяване на инфекциозни усложнения в раната, операцията може да се отложи, докато раненият бъде изведен от шок.
По време на Великата отечествена война 1941-1945 г. не са подложени на хирургично лечение 30% от раните: малки повърхностни рани, през рани с малки входни и изходни отвори без признаци на увреждане жизненоважни важни органи, съдове, множество слепи рани. В мирни условия те не обработват непроникващи прободни рани, без да увреждат големи съдове и порезни раникоито не проникват по-дълбоко от подкожната мастна тъкан, множество малки повърхностни рани (например прострелни рани), драскотини и ожулвания.
Първичното хирургично лечение трябва да бъде незабавно и радикално,тези. извършва се на един етап, като по време на него нежизнеспособните тъкани трябва да бъдат напълно отстранени. На първо място, те оперират ранени с наложен хемостатичен турникет и обширни рани от шрапнел, със замърсени с пръст рани, при които има висок риск от развитие на анаеробна инфекция.
Първичната хирургична обработка на раната се състои в изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в здрави тъкани с възстановяване на анатомичните връзки (фиг. 64, 65, виж цвят вкл.). Ако раната е тясна и дълбока и има джобове, тя е предварително разширена, т.е. направи дисекция. Дебелината на отстранения тъканен слой варира от 0,5 до 1 см. Кожата се изрязва и подкожна тъканоколо раната и разширете кожния разрез по оста на крайника по протежение на невроваскуларния сноп за дължина, достатъчна за инспектиране на всички слепи джобове на раната и изрязване на нежизнеспособна тъкан. След това, по протежение на кожния разрез, фасцията и апоневрозата се разрязват с Z-образен или дъгообразен разрез. Това позволява добър преглед на раната и намалява мускулната компресия поради техния оток, което е особено важно при огнестрелни рани.
Ориз. 64Първична хирургична обработка на раната (схема): а - изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната; б - налагането на първичния шев.
След разрязване на раната се отстраняват остатъци от дрехи, кръвни съсиреци, свободно лежащи чужди тела и се пристъпва към ексцизия на смачкани и замърсени тъкани.
Мускулите се изрязват в здравите тъкани. Мускулите, които не са жизнеспособни, са тъмночервени, тъпи, не кървят при разрязване и не се свиват при докосване с пинсети.
По време на обработката на рани трябва да се запазят непокътнати големи съдове, нерви, сухожилия, а замърсените тъкани да се отстранят внимателно от повърхността им. Отстраняват се малки костни фрагменти, свободно лежащи в раната; остър, лишен от периост, стърчащи в раната краища на костни фрагменти отхапват с щипки. При откриване на увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, тяхната цялост се възстановява. При извършване на лечението на раната е необходим внимателен контрол на кървенето. Ако по време на хирургично отстраняване на раната нежизнеспособни тъкани и чужди тела бъдат напълно отстранени, раната се зашива (първичен шев).
Късен хирургичен дебридментизвършва се по същите правила като ранния, но с признаци на гнойно възпаление, се свежда до отстраняване на чужди тела, почистване на раната от замърсяване, отстраняване на некротична тъкан, отваряне на течове, джобове, хематоми, абсцеси за осигуряване добри условияза изтичане на секрет от раната.
Изрязването на тъкани, като правило, не се извършва поради опасност от генерализиране на инфекцията.
Последният етап от първичната хирургична обработка на рани е първичен шев,възстановяване на анатомичната непрекъснатост на тъканите. Неговата цел е да предотврати вторична инфекция на рани и да създаде условия за заздравяване на рани чрез първична интенция.
Първичният шев се прилага върху раната на първия ден след нараняването. Те обикновено също завършват. хирургическа интервенцияпо време на асептични операции. При определени условия гнойните рани се затварят с първичен шев след отваряне на подкожни абсцеси, флегмон и ексцизия на некротични тъкани, осигурявайки в следоперативния период добри условия за дренаж и продължително измиване на рани антисептични разтвории разтвори на протеолитични ензими.
Първичен отложен шевналага се в рамките на 5-7 дни след първоначалната хирургична обработка на рани (преди появата на гранулации), при условие, че не е настъпило нагнояване на раната. Забавените шевове могат да се прилагат като фармацевти:операцията завършва със зашиване на ръбовете на раната и затягането им след няколко дни, ако раната не се загнои.
При рани, зашити с първичен шев, възпалителен процесслабо изразено, изцелението става чрез първично намерение.
Към Великия Отечествена война 1941-1945 г първичен хирургичен дебридмънт на рани, поради опасност от инфекция, не е извършен изцяло - без налагане на първичен шев; използвани първично-отложени, временни шевове. Когато острото възпаление отшумява и се появяват гранулации, се поставя вторичен шев. Широкото използване на първичния шев в мирно време, дори при лечение на рани в късни дати(12-24 часа) е възможно благодарение на целеви антибактериална терапияи системно наблюдение на пациента. При първите признаци на инфекция в раната е необходимо частично или пълно премахване на шевовете. Опитът от Втората световна война и последвалите локални войнипоказа нецелесъобразността от използването на първичен шев за огнестрелни рани, не само поради характеристиките на последните, но и поради липсата на възможност за систематично наблюдение на ранените във военно полеви условия и на етапите на медицинска евакуация.
Последният етап от първичната хирургична обработка на рани, отложен за известно време, е вторичен шев.Прилага се върху гранулираща рана при условия, когато е преминала опасността от нагнояване. Времето на вторичния шев е от няколко дни до няколко месеца след нараняването. Използва се за ускоряване на заздравяването на рани.
Ранен вторичен шевналагайте върху гранулиращи рани в срок от 8 до 15 дни. Ръбовете на раната обикновено са подвижни, не се изрязват.
Късен вторичен шевналожени на по-късна дата (след 2 седмици), когато са настъпили цикатрициални промени в ръбовете и стените на раната. Сближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи е невъзможно, поради което ръбовете се мобилизират и тъканта на белега се изрязва. При голям дефект на кожата се извършва кожна трансплантация.
Показания за използването на вторичен шев са нормализиране на телесната температура, състава на кръвта, задоволително общо състояниепациента, а от страната на раната - изчезване на оток и хиперемия на кожата около нея, пълно почистване на гной и некротични тъкани, наличие на здрави, ярки, сочни гранулации.
Използват се различни видове шевове, но независимо от вида на шева трябва да се спазват основните правила: не трябва да има затворени кухини, джобове в раната, адаптирането на ръбовете и стените на раната трябва да бъде максимално. Шевовете трябва да са подвижни, в зашитата рана не трябва да има лигатури не само от неабсорбиращ се материал, но и от кетгут, тъй като наличието на чужди тела в бъдеще може да създаде условия за нагнояване на раната. При ранни вторични шевове трябва да се запази гранулационната тъкан, което опростява хирургичната техника и запазва бариерна функциягранулационна тъкан, която предотвратява разпространението на инфекцията в околните тъкани.
Зарастването на рани, зашити с вторичен шев и заздравени без нагнояване, обикновено се нарича заздравяване по вида първично напрежение(за разлика от истинското първично напрежение), тъй като въпреки че раната заздравява с линеен белег, в нея протичат процеси на образуване на белези чрез узряване на гранулации.
Зареждане ...