Médiastin postérieur. Organes du médiastin antérieur. Types de cancer du médiastin

médiastin postérieur, délimité en avant par la bifurcation trachéale, la membrane bronchopéricardique et mur arrière le péricarde, derrière - par les corps des vertèbres thoraciques IV-XII, recouvertes du fascia prévertébral. Dans le médiastin postérieur se trouvent l'aorte descendante et l'œsophage, les veines azygotes et semi-non appariées, les troncs sympathiques, les nerfs internes, les nerfs vagues, le canal thoracique et Les ganglions lymphatiques. Plusieurs méthodes de drainage sont actuellement connues médiastin postérieur : a) par l'accès extrapleural postérieur par l'arrière au niveau racine pulmonaire selon I.I. Nasilov (3, 5); b) par l'accès cervical avec une incision longitudinale le long du bord interne du muscle sternocléidomastoïdien avec formation d'un canal entre les vaisseaux, la trachée, glande thyroïde et en bas de l'œsophage jusqu'au lieu d'accumulation de pus et d'introduction, il y a un tube de drainage pour - son aspiration (3, 6); c) à travers la cavité pleurale par une large thoracotomie antéro-latérale dans l'espace intercostal VII selon VD Dobromyslov ( 3); d) à travers la cavité abdominale avec une incision de laparotomie médiane supérieure selon B.S. Rozanov (7) ; e) accès transœsophagien avec introduction d'un drainage dans le médiastin postérieur par le faux passage au niveau du site de perforation de la paroi œsophagienne ou son incision au niveau de l'abcès, réalisé à travers le tube de l'œsophagoscope de Mezlin selon A. Seiffert

Justification anatomique et chirurgicale de l'accès à l'étage supérieur cavité abdominale.

Accès aux organes abdominaux Incisions de la paroi abdominale : longitudinale : laparotomie médiane : médiane supérieure (au-dessus du nombril) ; médiane inférieure (en dessous du nombril) ; totale (complète) de l'apophyse xiphoïde au pubis) avec un pontage du nombril à gauche (la veine ombilicale passe à droite) ; couche par couche ouverte : peau, tissu sous-cutané, aponévrose superficielle, ligne blanche, péritoine pariétal Incisions obliques - le long de la ligne de contraction des muscles obliques de l'abdomen Accès : au foie, à la vésicule biliaire, à la rate, au ver. processus, etc. Coupes transversales - pour exposer les voies biliaires, le pylore, l'estomac, la rate, POC (ne pas traverser le muscle transverse) Laparotomie combinée - une combinaison de laparotomie longitudinale avec une incision transversale et oblique Accès thoracophréno-abdominal (Kuino, Petrovsky) - à partir de coin inférieur omoplate droite 7 espace intercostal au nombril ou avec sa bordure à droite Thoracolaparotomie - ouverture poitrine et la cavité abdominale pour l'accès à l'œsophage, l'estomac, SVC, etc.) Thoracotomie dans le 7e espace intercostal + laparotomie de l'arc costal à la ligne blanche. Accès pararectal - une incision parallèle au bord latéral du muscle droit de l'abdomen ; Accès transrectal - à travers l'épaisseur du muscle droit au-dessus du milieu de son sommet. Accès paramédian - au-dessus du bord médial de la gaine du droit (au-dessus ou au-dessous du nombril);

Billet numéro 21

1. Principes de fonctionnement sur nerfs périphériques: neurotomie, neurolyse, neuroorraphie, plastique.

neuroorraphie (suture nerveuse) et neuroplastie (chirurgie plastique reconstructrice). Neurotomie - section des nerfs. Cette opération est réalisée avec une paralysie musculaire spastique, avec causalgie, ainsi que dans le but de réduire la fonction productrice d'acide de l'estomac en cas d'ulcère duodénal (vagotomie). Suture nerveuse (neurorraphie) - se distinguent par des indications et des conditions d'exécution : - primaire (réalisée avec primaire traitement chirurgical blessures); - suture secondaire (précoce - jusqu'à 2-3 mois après la cicatrisation, tardive - après 3 mois). Les exigences pour la suture du nerf sont : 1) une parfaite correspondance des extrémités du tronc du nerf sans déplacement le long de l'axe et dans le plan, sans compression et déformation, sans interposition des tissus environnants, avec suture hermétique du épinèvre; 2) suture sur les zones saines du tronc nerveux avec des indicateurs optimaux de conductivité électrique et de résistance tissulaire 3) opération atraumatique (manipulation douce du tronc nerveux pendant l'isolement et la suture du nerf, aiguilles atraumatiques et instrumentation microchirurgicale, absence totale de tension de suture). Pour répondre à ces exigences, ils ont recours à: 1) l'isolement du nerf des sillons, des canaux et des espaces intermusculaires sur une longueur considérable (permet d'"allonger" le nerf de 2-3 cm); 2) au mouvement des nerfs vers les lits musculo-fasciaux adjacents (permet d'allonger le nerf de 5 à 7 cm); 3) pour la résection osseuse (permet d'allonger le nerf de 8-10 cm); 4) à l'isolement du nerf du tissu cicatriciel (neurolyse) avec la résection de ses zones lésées et cicatrisées. Si, lors de la détermination des indications et des conditions de réalisation d'une couture, il n'y a pas de confiance dans la satisfaction des exigences ci-dessus, l'imposition d'une couture primaire n'est pas recommandée, il est préférable de recourir à la réalisation d'une couture précoce secondaire. L'accès aux troncs nerveux est généralement le même que pour les vaisseaux dans lesquels se trouvent les nerfs (plexus brachial - artères sous-clavières, axillaires ; nerfs médians, cubitus - artère brachiale ; nerf fémoral - artère fémorale ; nerf tibial, nerf fibulaire commun - poplité , artère tibiale postérieure). L'accès direct aux nerfs radial et sciatique est réalisé par des incisions le long de leurs lignes de projection. Le nerf radial est exposé dans les tiers supérieur et moyen de la région postérieure de l'épaule dans le canal brachomusculaire entre le long et le médial, et en dessous - les chefs externes du triceps brachial. Nerf sciatique exposé dans la région fessière et le sillon musculaire postérieur, rétractant le biceps fémoral vers l'extérieur, le demi-tendineux et le demi-membraneux vers l'intérieur. Neurolyse - libération d'un nerf d'un tissu cicatriciel, par exemple lors de la cicatrisation d'un hématome (avec fractures de l'épaule, des os radiaux, des jambes, etc.) ou lors de la réalisation d'une suture secondaire du nerf après une blessure L'opération consiste à excision complète de toutes les cicatrices qui compriment le nerf et pénètrent dans son tronc... Pour l'excision des cicatrices à l'intérieur du tronc du nerf, ils ont recours à la neurolyse interne, lorsque, sous le grossissement optique d'un microscope, l'épinèvre est disséqué et les cicatrices entre faisceaux nerveux... Si des changements cicatriciels ont capturé le tronc nerveux et que la neurolyse intra-tronc est impossible, une résection de la zone touchée ou une résection du soi-disant névrome est effectuée - épaississement de l'extrémité proximale du nerf en raison de la croissance de cylindres axiaux. Ensuite, une suture nerveuse est effectuée. Si la suture ne peut pas être réalisée, ils ont recours à des interventions plastiques reconstructives. La neuroplastie est réalisée de plusieurs manières : - La plastie d'un nerf avec un faisceau de segments nerveux cutanés, par exemple le nerf saphène ; - les plastiques de nerfs plus importants sur le plan fonctionnel avec des greffes de nerfs moins importants. Par exemple, s'il y a une blessure à l'épaule, au coude ou à l'avant-bras de la médiane et nerfs ulnaires, la section du cubitus est utilisée pour restaurer le nerf médian ; - connexion par couture de l'extrémité centrale du nerf le moins important sur le plan fonctionnel avec l'extrémité périphérique du nerf le plus important (piqûre du nerf sublingual ou nerf accessoire avec devant).

2. Justification anatomique et chirurgicale de l'accès aux organes de la cavité thoracique : cœur, poumon, œsophage.

Toutes les approches des organes de la cavité thoracique sont subdivisées en deux groupes: extrapleural et transpleural. Lors des approches extrapleurales, l'exposition des formations anatomiques du médiastin se produit sans dépressurisation des cavités pleurales. La possibilité d'effectuer ces approches est déterminée par la position et le rapport des bords antérieur et postérieur de la plèvre.Avec les approches transpleurales, une ou deux (avec les approches dites transduplevrales) des cavités pleurales sont ouvertes. Les approches transplevrales peuvent être utilisées pour les opérations sur les organes médiastinaux et sur les poumons.Pour effectuer une sternotomie longitudinale, une incision cutanée est pratiquée sur la ligne médiane au-dessus du sternum, commençant à 2-3 cm au-dessus de la poignée du sternum et se terminant à 3-4 cm sous l'appendice xiphoïde. Ensuite, le périoste du sternum est disséqué et déplacé de 2-3 mm sur les côtés de la ligne d'incision avec une râpe. Dans la partie inférieure de la plaie, la ligne blanche de l'abdomen est disséquée sur plusieurs centimètres et un tunnel est formé entre la face postérieure du sternum et la partie sternale du diaphragme de manière émoussée (avec un doigt, un tampon) . En protégeant les tissus sous-jacents avec une omoplate de Buyalsky (ou d'une autre manière), une sternotomie longitudinale est réalisée. Les bords sont largement écartés à l'aide d'un écarteur à vis, en veillant à ne pas endommager la plèvre médiastinale. Après la fin de l'opération, les bords du sternum sont comparés et fixés avec des agrafes spéciales ou des sutures fortes.Incision antérolatérale au niveau du cinquième ou quatrième espace intercostal. C'est l'un des accès "standard" les plus couramment utilisés. L'incision part de la ligne parasternale et, continuant le long de l'espace intercostal, est amenée à la ligne axillaire postérieure. Après dissection des couches superficielles de la paroi thoracique, les bords de la plaie sont écartés avec des crochets et les muscles intercostaux et les côtes correspondantes sont exposés, après quoi ils procèdent à la dissection des muscles intercostaux et de la plèvre. cavité thoracique ouvert le long des côtes V-VI de la ligne paravertébrale à la ligne médio-claviculaire Pour un accès postérolatéral. l'incision des tissus mous débute au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique III – V et se poursuit le long de la ligne paravertébrale jusqu'au niveau de l'angle de l'omoplate (côtes VII – VIII). Après avoir tourné l'angle de l'omoplate par le bas, une incision est pratiquée le long de la côte VI jusqu'à la ligne axillaire antérieure. Tous les tissus sont disséqués séquentiellement jusqu'aux côtes. La cavité pleurale est ouverte le long de l'espace intercostal ou à travers le lit de la côte réséquée. Pour élargir l'accès opératoire, ils ont souvent recours à la résection des cols de deux côtes adjacentes.La sternotomie transversale est utilisée dans les cas où il est nécessaire d'exposer non seulement les organes, mais également les vaisseaux du médiastin et les zones voisines. L'incision est pratiquée le long du quatrième espace intercostal depuis la ligne médio-axillaire d'un côté, en passant par le sternum, jusqu'à la ligne médio-axillaire du côté opposé.

Le médiastin est un ensemble d'organes, de nerfs, de ganglions lymphatiques et de vaisseaux situés dans un même espace. En avant, il est délimité par le sternum, sur les côtés par la plèvre (la membrane entourant les poumons), et en arrière par le rachis thoracique. En bas, le médiastin est séparé de la cavité abdominale par le plus gros muscle respiratoire - le diaphragme. Il n'y a pas de frontière d'en haut, la poitrine passe en douceur dans l'espace du cou.

Classification

Pour plus de commodité dans l'étude des organes de la poitrine, tout son espace a été divisé en deux grandes parties :

médiastin antérieur ;

L'antérieur, à son tour, est subdivisé en supérieur et inférieur. La frontière entre eux est la base du cœur.

Toujours dans le médiastin, des espaces remplis de tissu adipeux sont isolés. Ils sont situés entre les gaines des vaisseaux sanguins et des organes. Ceux-ci inclus:

rétrosternal ou rétrotrachéal (superficiel et profond) - entre le sternum et l'œsophage;
prétrachéale - entre la trachée et l'arc aortique;
trachéobronchique gauche et droite.

Frontières et organes principaux

Le bord du médiastin postérieur à l'avant est le péricarde et la trachée, à l'arrière - la surface antérieure des corps des vertèbres thoraciques.

Les organes suivants sont situés dans le médiastin antérieur :

cœur entouré d'un sac (péricarde);
plus haut Voies aériennes: trachée et bronches;
thymus ou thymus;
nerf phrénique;
la partie initiale des nerfs vagues;
deux sections du plus grand vaisseau du corps - partie et arc).

Les organes suivants font partie du médiastin postérieur :

la partie descendante de l'aorte et les vaisseaux qui en découlent ;
partie supérieure tube digestif- l'œsophage ;
la partie des nerfs vagues située sous les racines des poumons;
conduit lymphatique thoracique;
veine azygos;
veine semi-non appariée;
nerfs abdominaux.

Caractéristiques et anomalies de la structure de l'œsophage

L'œsophage est l'un des plus gros corps médiastin, à savoir l'arrière de celui-ci. Son bord supérieur correspond à la vertèbre thoracique VI et le bord inférieur à la vertèbre thoracique XI. C'est un organe tubulaire qui a une paroi constituée de trois couches :

la membrane muqueuse à l'intérieur;
couche musculaire avec des fibres circulaires et longitudinales au milieu;
membrane séreuse à l'extérieur.

Dans l'œsophage, on distingue les parties cervicale, thoracique et abdominale. Le plus long d'entre eux est la poitrine. Ses dimensions sont d'environ 20 cm.Dans le même temps, la région cervicale mesure environ 4 cm de long et la région abdominale ne mesure que 1 à 1,5 cm de long.

Parmi les malformations de l'organe, la plus fréquente est l'atrésie de l'œsophage. C'est la condition dans laquelle la partie nommée tube digestif ne passe pas dans l'estomac, mais se termine aveuglément. Parfois, l'atrésie forme une connexion entre l'œsophage et la trachée, appelée fistule.

La formation de fistules est possible sans atrésie. Ces passages peuvent se produire avec les organes respiratoires, la cavité pleurale, le médiastin et même directement avec l'espace environnant. En plus de étiologie congénitale, les fistules se forment après des blessures, des interventions chirurgicales, des processus cancéreux et infectieux.

Caractéristiques de la structure de l'aorte descendante

Compte tenu de l'anatomie de la poitrine, il est nécessaire de démonter - le plus grand vaisseau du corps. Dans la partie postérieure du médiastin, sa section descendante est située. C'est la troisième partie de l'aorte.

L'ensemble du vaisseau est subdivisé en deux grandes sections: thoracique et abdominale. Le premier est situé dans le médiastin de la vertèbre thoracique IV à la XII. A sa droite se trouve une veine non appariée et côté gauche il y a une veine semi-non appariée, à l'avant - une bronche et un sac cardiaque.

Donne deux groupes de branches à les organes internes et tissus corporels : viscéral et pariétal. Le deuxième groupe comprend 20 artères intercostales, 10 de chaque côté. Les internes, à leur tour, comprennent :

- le plus souvent il y en a 3, qui transportent le sang vers les bronches et les poumons ;
artères œsophagiennes - il y a de 4 à 7 pièces qui alimentent l'œsophage en sang;
vaisseaux alimentant le péricarde en sang;
branches médiastinales - transportent le sang vers les ganglions lymphatiques du médiastin et le tissu adipeux.

Caractéristiques de la structure des veines azygos et semi-non appariées

La veine non appariée est le prolongement de l'artère lombaire ascendante droite. Il pénètre dans le médiastin postérieur entre les jambes de la principale organe respiratoire- diaphragme. Là, du côté gauche de la veine, se trouvent l'aorte, la colonne vertébrale et le canal lymphatique thoracique. 9 veines intercostales du côté droit, les veines bronchiques et œsophagiennes s'y jettent. Une continuation du non apparié est la veine cave inférieure, qui transporte le sang de tout le corps directement vers le cœur. Cette transition se situe au niveau des vertèbres thoraciques IV-V.

Une veine semi-non appariée est également formée à partir de l'artère lombaire ascendante, uniquement située à gauche. Dans le médiastin, il est situé derrière l'aorte. Puis elle vient du côté gauche de la colonne vertébrale. Presque toutes les veines intercostales de gauche y tombent.

Caractéristiques de la structure du canal thoracique

Compte tenu de l'anatomie de la poitrine, il convient de mentionner le canal lymphatique thoracique. Cette section prend naissance dans l'ouverture aortique du diaphragme. Et il se termine au niveau de l'ouverture thoracique supérieure. Tout d'abord, le canal est recouvert par l'aorte, puis - par la paroi de l'œsophage. Les vaisseaux lymphatiques intercostaux y coulent des deux côtés, qui transportent la lymphe de l'arrière de la cavité thoracique. Il comprend également le tronc broncho-médiastinal, qui recueille la lymphe du côté gauche de la poitrine.

Au niveau des vertèbres thoraciques II-V, le canal lymphatique tourne brusquement vers la gauche puis se rapproche de la vertèbre VII du rachis cervical. En moyenne, sa longueur est de 40 cm et la largeur de la lumière est de 0,5 à 1,5 cm.

Existe différentes variantes structures du canal thoracique : à un ou deux troncs, à un seul tronc qui bifurque, droit ou à boucles.

Le sang circule dans le conduit par les vaisseaux intercostaux et les artères œsophagiennes.

Caractéristiques de la structure des nerfs vagues

Allouer les nerfs vagues gauche et droit du médiastin postérieur. Le tronc nerveux gauche pénètre dans l'espace thoracique entre deux artères : la sous-clavière gauche et la carotide commune. De là part le nerf récurrent gauche, qui se plie autour de l'aorte et tend vers la région du cou. De plus, le nerf vague passe derrière la bronche gauche et même plus bas - devant l'œsophage.

Le nerf vague droit est d'abord placé entre l'artère sous-clavière et la veine. Le nerf récurrent droit s'en écarte, qui, comme le gauche, se rapproche de l'espace du cou.

Le nerf thoracique dégage quatre branches principales :

bronchique antérieure - font partie du plexus pulmonaire antérieur avec les branches du tronc sympathique;
bronchique postérieure - font partie du plexus pulmonaire postérieur;
au sac cardiaque - les petites branches transportent une impulsion nerveuse vers le péricarde;
œsophagien - forment les plexus œsophagiens antérieur et postérieur.

Ganglions lymphatiques médiastinaux

Tous les ganglions lymphatiques situés dans cet espace sont divisés en deux systèmes: pariétal et viscéral.

Le système ganglionnaire viscéral comprend les formations suivantes :

ganglions lymphatiques antérieurs : médiastinaux antérieurs droit et gauche, transverse ;
médiastin postérieur ;
trachéobronchique.

En étudiant ce qui se trouve dans le médiastin postérieur, il faut payer Attention particulière ganglions lymphatiques. Depuis la présence de changements en eux - caractéristique processus infectieux ou cancéreux. L'hypertrophie généralisée est appelée lymphadénopathie. Pendant longtemps cela peut continuer sans aucun symptôme. Mais une augmentation prolongée des ganglions lymphatiques se fait finalement sentir avec de tels troubles :

diminution du poids corporel;
manque d'appétit;
transpiration accrue;
haute température corps;
mal de gorge ou pharyngite;
hypertrophie du foie et de la rate.

Pas seulement travailleurs médicaux, mais les gens ordinaires devraient avoir une idée de la structure du médiastin postérieur et des organes qui s'y trouvent. Après tout, c'est une éducation anatomique très importante. La violation de sa structure peut entraîner des conséquences graves nécessitant l'aide d'un spécialiste.

Le bord antérieur du médiastin postérieur est le péricarde et la trachée, et le bord postérieur est la colonne vertébrale. Il contient : l'aorte thoracique, les veines non appariées et semi-non appariées, le canal thoracique, l'œsophage, les nerfs vagues et les troncs de la frontière sympathique avec des nerfs internes partant d'eux.

Œsophage, l'œsophage, s'étend de la vertèbre cervicale VI à la vertèbre thoracique XI. C'est un tube musculaire avec une couche musculaire annulaire interne et longitudinale externe. Environ 15 cm est la distance entre les dents et le début de l'œsophage. Si 3 à 4 cm tombent sur la partie cervicale de l'œsophage, 1 à 1,5 cm sur la partie abdominale, la longueur moyenne de l'œsophage dans la région thoracique est d'environ 20 cm.

Syntopie de l'oesophage . Lorsque l'œsophage passe du cou à la cavité thoracique, la trachée se trouve devant lui. Ayant pénétré dans le médiastin postérieur, l'œsophage commence progressivement à dévier vers la gauche et au niveau de la vertèbre thoracique en V, il croise l'avant de la bronche gauche. A partir de ce niveau, l'aorte thoracique passe progressivement à la surface postérieure de l'œsophage. Jusqu'à la vertèbre thoracique IV, l'œsophage se situe entre la colonne vertébrale et la trachée adjacente à l'avant. En dessous de ce niveau, l'œsophage recouvre le sillon entre la veine azygos et l'aorte, sulcus azygoaortalis. Le canal thoracique et la colonne vertébrale sont adjacents à l'œsophage ; le cœur et les vaisseaux sanguins le recouvrent devant ; à droite - v. azygos; à gauche - partie de la poitrine aorte.

Atrésie de l'œsophage- un défaut de développement dans lequel le segment supérieur de l'œsophage se termine aveuglément. Le segment inférieur de l'organe est plus souvent en communication avec la trachée. Formes anatomiques les atrésies de l'œsophage sont à la fois sans communication avec la trachée et avec une fistule trachéo-œsophagienne. Dans la deuxième variante de l'atrésie, le segment supérieur de l'œsophage se situe au niveau des II-III de la vertèbre thoracique et le segment inférieur est relié par un passage fistuleux à la paroi postérieure ou latérale de la trachée ou des bronches.

Fistules oesophagiennes... Il faut distinguer les fistules avec les organes respiratoires, médiastin, plèvre et externe. Les fistules externes dans la région cervicale communiquent avec l'œsophage, dans la région thoracique - à travers la cavité pleurale. Les fistules sont d'origine cancéreuse, traumatique, infectieuse et postopératoire.

Aorte descendante... L'aorte descendante est la troisième section de l'aorte. Il est subdivisé en thoracique et abdominale. L'aorte thoracique, l'aorte thoracique, s'étend de la IV à la XII vertèbre thoracique. Au niveau de la XIIe vertèbre thoracique, l'aorte à travers l'ouverture aortique du diaphragme, le hiatus aortique, pénètre dans l'espace rétropéritonéal. L'aorte thoracique à droite borde le canal thoracique et la veine azygos, à gauche - sur la veine semi-non appariée, devant - le péricarde et la bronche gauche, et derrière - la colonne vertébrale. Les branches partent de l'aorte thoracique vers les organes de la cavité thoracique - branches internes, rami visceralis et branches pariétales, rami parietales. Les branches pariétales comprennent 9 à 10 paires d'artères intercostales, aa. intercostales.

Les succursales internes comprennent :

1. Rami bronchiales - branches bronchiques - au nombre de 2 à 4, le plus souvent Z alimente les bronches et les poumons en sang.

2. Rami oesophageae - artères œsophagiennes - au nombre de 4 à 7 alimentent la paroi œsophagienne en sang.

Z. Rami pericardiaci - les branches de la poche cardiaque alimentent en sang sa paroi arrière.

4. Rami médiastinales - branches médiastinales - irriguent les ganglions lymphatiques et les tissus du médiastin postérieur.

Veine non appariée, v. azygos, est une continuation directe de la veine lombaire ascendante droite, v. lumbalis ascendens dextra. Il passe entre les pattes interne et médiane du diaphragme dans le médiastin postérieur, s'élève et se situe à droite de l'aorte, du canal thoracique et des corps vertébraux. Sur son chemin, il prend 9 veines intercostales inférieures du côté droit, ainsi que les veines de l'œsophage, vv. oesophage, veines bronchiques postérieures, vv. bronchiale posteriores, et les veines du médiastin postérieur, vv. médiastinales postérieures. Au niveau des vertèbres thoraciques IV-V, la veine azygos, ayant arrondi la racine droite du poumon d'arrière en avant, débouche dans la veine cave supérieure, v cava supérieure. Il peut s'écouler dans l'oreillette droite, dans la veine sous-clavière droite, dans la veine droite sans nom, dans la veine gauche sans nom ou dans la veine cave supérieure gauche avec sinus inversus.

Veine semi-non appariée, v. hemiazygos - est une continuation de la veine lombaire ascendante gauche, v. lumbalis ascendens sinistra, pénètre par l'ouverture fendue entre les pattes interne et médiane du diaphragme et est envoyé au médiastin postérieur. Il passe derrière l'aorte thoracique, plus haut sur le côté gauche des corps vertébraux et reçoit la plupart des veines intercostales du côté gauche.

La moitié supérieure des veines intercostales s'ouvre dans la veine accessoire, v. hemiazygos accessoria, qui se jette directement dans la veine azygos. Le croisement d'une veine semi-non appariée de la colonne vertébrale s'effectue de différentes manières : au niveau de VIII, IX, X ou XI des vertèbres thoraciques.

Canal lymphatique thoracique... Dans le médiastin postérieur se trouve la partie thoracique du canal thoracique, pars thoracalis ductus thoracici, qui va de l'ouverture aortique du diaphragme à l'ouverture thoracique supérieure. Ensuite, le canal thoracique se situe dans le sillon aortique non apparié, sulcus azygoaortalis. Près du diaphragme, le canal thoracique reste recouvert par le bord de l'aorte, au-dessus il est recouvert en avant par la face postérieure de l'œsophage. Dans la région thoracique, des vaisseaux lymphatiques intercostaux s'y jettent à droite et à gauche, recueillant la lymphe de la partie postérieure du thorax, ainsi que du tronc broncho-médiastinal, truncus bronchomediastinalis, qui détourne la lymphe des organes de la moitié gauche de la cavité thoracique . Atteignant jusqu'à la vertèbre thoracique III-IV-V, le conduit effectue un virage à gauche vers la veine sous-clavière gauche derrière l'œsophage, l'arc aortique et plus loin vers la VII vertèbre cervicale à travers l'ouverture thoracique supérieure. La longueur du canal thoracique atteint généralement 35-45 cm avec un diamètre de 0,5-1,7 cm.Le canal thoracique est le plus fin dans sa partie médiane, au niveau IV-VI des vertèbres thoraciques. Les conduits thoraciques s'observent sous la forme d'un seul tronc - mono-tronc, conduits thoraciques appariés - bim-tronc, conduits thoraciques bifurqués en forme de fourche ou formant une ou plusieurs boucles sur leur passage - en boucle. Il existe des boucles simples, doubles et triples, et même dans de rares cas, quatre boucles. L'apport sanguin au canal est assuré par les branches des artères intercostales et les artères de l'œsophage.

Nerfs vagues... Le nerf vague gauche pénètre dans la cavité thoracique entre les artères carotide commune et sous-clavière gauche et traverse l'arc aortique en avant. Au niveau du bord inférieur de l'aorte, gauche n. vagus donne le nerf récurrent gauche, n.recurrens sinistre, qui contourne l'arc aortique par derrière et revient au cou. En bas, le nerf vague gauche suit la surface postérieure de la bronche gauche et plus loin le long de la surface antérieure de l'œsophage.

Le nerf vague droit pénètre dans la cavité thoracique, située dans l'intervalle entre les vaisseaux sous-claviers droits - l'artère et la veine. Après avoir longé l'artère sous-clavière en avant, le nerf vague dégage n. recurrens dexter, qui retourne également au cou derrière l'artère sous-clavière droite. En bas, le nerf vague droit passe derrière la bronche droite puis repose sur la face postérieure de l'œsophage.

Les nerfs vagues de l'œsophage forment des boucles et leurs branches fortes et étirées sont appelées cordes œsophagiennes, cordes œsophagiennes.

Les branches suivantes s'étendent du nerf vague thoracique :

1. Rami bronchiales anteriores - branches bronchiques antérieures - sont dirigées le long de la surface antérieure de la bronche jusqu'au poumon et, avec les branches du tronc borderline sympathique, forment le plexus pulmonaire antérieur, plexus pulmonalis anterior.

2. Rami bronchiales posteriors - branches bronchiques postérieures - s'anastomosent également avec les branches du tronc frontal sympathique et pénètrent dans la porte des poumons, où elles forment le plexus pulmonaire postérieur, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami oesophagei - branches œsophagiennes - sur la surface antérieure de l'œsophage forment le plexus œsophagien antérieur, le plexus œsophagien antérieur (en raison du nerf vague gauche). Un plexus similaire - le plexus œsophagien postérieur (en raison du nerf vague droit) - est situé sur la face postérieure de l'œsophage.

4. Rami pericardiaci - branches du sac cardiaque - partent en petites branches et innervent le sac cardiaque.

Troncs sympathiques... Truncus sympathicus - une formation appariée - est situé sur le côté de la colonne vertébrale. De tous les organes du médiastin postérieur, il est situé le plus latéralement et correspond au niveau des têtes costales.

Chaque nœud du tronc borderline, ganglion trunci sympathici s. vertébrale, dégage une branche de connexion blanche, ramus communicans albus et une branche de connexion grise, ramus communicans griseus. La branche de connexion blanche est représentée par des fibres nerveuses pulpeuses centrifuges traversant la racine antérieure, la base antérieure, jusqu'aux cellules du ganglion vertébral. Ces fibres sont appelées fibres prénodales, fibrae praeganglionares. La branche de connexion grise, ramus communicans griseus, transporte des fibres non charnues du ganglion vertébral et est envoyée dans le cadre du nerf spinal. Ces fibres sont appelées fibres post-nodulaires, fibrae postganglionares.

Nerfs internes

1. N. splanchnicus major - gros nerf viscéral - commence par cinq racines de V à IX du nœud thoracique. Ayant rejoint un tronc, le nerf va au diaphragme et pénètre dans la cavité abdominale entre le crus mediale et le crus intermedium diaphragmatis et participe à la formation du plexus solaire, plexus solaris.

2. N. splanchnicus minor - petit nerf viscéral - part des ganglions sympathiques thoraciques de X à XI et pénètre avec n. splanchnicus major dans la cavité abdominale, où il fait en partie partie du plexus solaris, et forme principalement le plexus rénal, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, art. minime, s. tertius - non apparié, petit ou troisième nerf interne - part du XIIe nœud sympathique thoracique et pénètre également dans le plexus renalis.

Caractéristiques des organes médiastinaux chez les enfants. Le cœur d'un nouveau-né est arrondi, en raison de la position élevée du diaphragme, le cœur est horizontal, puis il prend une position oblique. La trachée est relativement large, soutenue par des anneaux cartilagineux ouverts et une large membrane musculaire. Les bronches chez les enfants sont étroites, l'angle de départ des deux bronches de la trachée est le même et des corps étrangers peuvent pénétrer à la fois dans la bronche droite et dans la bronche gauche. Ensuite, l'angle change et des corps étrangers se trouvent plus souvent dans la bronche droite, car c'est pour ainsi dire une continuation de la trachée. L'œsophage du nouveau-né commence au niveau du cartilage entre les vertèbres cervicales III et IV. A l'âge de 2 ans, le bord supérieur est au niveau des vertèbres IV-V, et à l'âge de 12 ans il s'établit comme chez l'adulte au niveau des vertèbres cervicales VI-VII. L'œsophage a une forme irrégulièrement cylindrique. Le thymus d'un nouveau-né pèse 12 g et se développe jusqu'à la puberté. Il est projeté en haut de 1 à 1,5 cm au-dessus de la poignée du sternum, en dessous il atteint les côtes III, IV ou V.

Espaces cellulaires du médiastin... La fibre du médiastin antérieur entoure la trachée et les bronches, formant l'espace péri-trachéal, dont le bord inférieur est formé par la gaine fasciale de la crosse aortique et la racine du poumon. Il contient vaisseaux sanguins, les ganglions lymphatiques, les branches des nerfs vagues et sympathiques et les plexus nerveux extra-organiques.

Dans le médiastin postérieur se trouve l'espace du tissu cellulaire péri-œsophagien. Il est délimité en avant par le fascia pré-œsophagien, derrière le fascia œsophagien et latéralement par le fascia médiastinal. De l'œsophage aux parois du lit fascial, il y a des éperons fasciaux, dans lesquels passent les vaisseaux sanguins. L'espace para-oesophagien est une continuation du tissu rétroviscéral du cou et est localisé dans partie supérieure entre la colonne vertébrale et l'œsophage, et en dessous - entre la partie descendante de l'arc aortique et l'œsophage. Dans le même temps, la fibre ne descend pas en dessous des vertèbres thoraciques IX-X.

Ganglions lymphatiques pariétaux. Les ganglions pariétaux sont situés sur la paroi postérieure de la poitrine - prévertébraux, nodi lymphatici prevertebrales et intercostaux, nodi lymphatici intercostales; sur la paroi avant - péri-pectoral, nodi lymphatici paramammarii, et péri-pectoral, nodi lymphatici parasternals; sur la paroi inférieure - diaphragmatique supérieur, nodi lymphatici phrenici superiores.

Noeuds viscéraux. Il existe des ganglions pré-péricardiques et péricardiques latéraux, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; ganglions médiastinaux antérieurs, nodi lymphatici mediastinals anteriores, et ganglions médiastinaux postérieurs, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Médiastinest un complexe d'organes, délimité à l'avant par la poignée et le corps du sternum, à l'arrière - par les corps des vertèbres thoraciques, sur les côtés - par la plèvre médiastinale, par le bas - par le diaphragme, au-dessus - par un plan conventionnel passant par l'ouverture thoracique supérieure. Il n'y a pratiquement pas de bord supérieur en raison du passage des gros vaisseaux et des nerfs, de l'œsophage et de la trachée ici, ainsi qu'en raison de la communication directe des espaces tissulaires rétroviscéraux et prétrachéaux du cou avec les tissus du médiastin antérieur et postérieur .

Le plan frontal passant par la face postérieure des racines des poumons, le médiastin est classiquement divisé en antérieur et postérieur.

Riz. 43. Vue du médiastin du côté de la cavité pleurale droite.
Le côté droit du thorax et le poumon droit ont été retirés.

Dans le médiastin antérieur se trouvent : le cœur, entouré par le péricarde, et au-dessus (d'avant en arrière) le thymus (ou tissu graisseux le remplaçant), la veine cave brachiocéphalique et supérieure, la section terminale de la veine azygos, la veine phrénique les nerfs, les ganglions lymphatiques, l'aorte ascendante, l'arc aortique avec les artères qui en découlent, le tronc pulmonaire, les artères et les veines, la trachée et les bronches principales.

Dans le médiastin postérieur se trouvent: l'aorte thoracique, l'œsophage, les veines non appariées et semi-non appariées, le canal thoracique, la partie thoracique du tronc sympathique, les ganglions lymphatiques. Les nerfs vagues de la cavité thoracique supérieure sont situés dans le médiastin antérieur, d'où ils descendent et reviennent vers l'œsophage et passent dans le médiastin postérieur.

Dans le médiastin, en plus des grosses artères énumérées ci-dessus, il existe de nombreux autres petites artères aux organes, vaisseaux, nerfs et ganglions lymphatiques du médiastin. L'écoulement du sang veineux des organes médiastinaux se produit le long des veines du même nom avec les artères dans les veines brachiocéphaliques, la veine cave supérieure, les veines non appariées, semi-non appariées et accessoires semi-non appariées.

L'écoulement de la lymphe des organes médiastinaux et pulmonaires s'effectue dans de nombreux ganglions médiastinaux antérieurs et postérieurs, des ganglions pulmonaires situés près de l'arbre trachéobronchique - tous sont des ganglions du groupe viscéral. Ces derniers sont associés à des ganglions pariétaux, ou pariétaux, situés en avant (nodi lymphatici parasternales) et en arrière (nœuds intercostaux et paravertébraux).

Les ganglions médiastinaux antérieurs (nodi lymphatici mediastinales anteriores) dans la partie inférieure du médiastin sont représentés par des ganglions phréniques (nodi lymphatici phrenici), parmi lesquels se trouvent des ganglions pré-péricardiques (2-3 ganglions au niveau de l'apophyse xiphoïde et au lieu d'attachement du diaphragme à la côte VII) ou de ses nœuds cartilagineux et latéropéricardiques (1 à 3 nœuds chacun aux sites de pénétration de nn.phrenici dans le diaphragme). Dans la partie supérieure du médiastin, les nœuds médiastinaux antérieurs sont situés sous la forme de chaînes verticales droite et gauche et d'une chaîne transversale les reliant. Les nœuds transversaux de la chaîne sont situés le long des bords supérieur et inférieur de la veine brachiocéphalique gauche. La chaîne droite se compose de 2 à 5 nœuds situés sur la surface antérieure de la veine cave brachiocéphalique droite et supérieure, insérés dans le trajet du flux lymphatique du cœur et du poumon droit. Ces ganglions sont associés à la chaîne ganglionnaire verticale gauche et aux ganglions latérotrachéaux droits et cervicaux profonds inférieurs. La lymphe des ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs droits à travers un ou plusieurs vaisseaux (le tronc lymphatique médiastinal antérieur droit) s'écoule dans le tronc jugulaire ou sous-clavier droit, moins souvent dans l'un des ganglions cervicaux profonds inférieurs et très rarement directement dans la veine. La chaîne ganglionnaire gauche commence au niveau du ligament artériel avec un gros ganglion lymphatique et, traversant l'arc aortique, le long du nerf vague, se situe le long de la surface antérolatérale du tronc commun gauche. artère carotide... Des ganglions, la lymphe s'écoule dans la partie cervicale du canal thoracique.

Riz. 44. Vue des vaisseaux, nerfs et organes du médiastin du côté de la cavité pleurale droite.

Le même que sur la fig. 43. De plus, la plèvre médiastinale et diaphragmatique et une partie du tissu médiastinal ont été prélevées.

Les ganglions lymphatiques situés près de l'arbre trachéobronchique sont représentés par plusieurs groupes : à l'intérieur des poumons - nodi lymphatici pulmonales ; à la porte des poumons - nodi lymphatici broncho-pulmonales; le long de la surface des bronches principales dans les racines pulmonaires - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; sous la bifurcation de la trachée entre les sections initiales des bronches principales - nodi lymphatici tracheobronchiales loweres (nœuds de bifurcation); le long de la trachée - nodi lymphatici tracheales, constitué de ganglions latérotrachéaux, paratrachéaux et rétrotrachéaux.

Latérotrachéale droite Les ganglions lymphatiques, dont 3-6, sont situés à droite de la trachée derrière la veine cave supérieure dans la longueur allant de l'arc de la veine azygos à l'artère sous-clavière. Les ganglions latérotrachéaux gauches, au nombre de 4 à 5, se situent le long du nerf laryngé récurrent gauche. Les ganglions rétrotrachéaux irréguliers sont situés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, le long desquels la lymphe des ganglions trachéobronchiques inférieurs s'écoule dans les ganglions latérotrachéaux droits. Dans les ganglions latérotrachéaux supérieurs droits, traversant obliquement la trachée, la plupart des vaisseaux de sortie sont également dirigés à partir des ganglions latérotrachéaux gauches, vers lesquels le flux lymphatique est dirigé depuis le poumon gauche, la trachée et l'œsophage. Une plus petite partie des vaisseaux sortant de ces nœuds s'écoule dans la partie cervicale du canal thoracique ou se rapproche des nœuds cervicaux profonds inférieurs. Ainsi, les ganglions latérotrachéaux droits sont la station principale de la lymphe des deux poumons, de la trachée et de l'œsophage. Parmi ceux-ci, un seul ou double tronc bronchomédiastinal postérieur droit apparaît, remontant et latéralement derrière les veines brachiocéphaliques droites et jugulaire interne, et parfois derrière le tronc brachiocéphalique, les artères carotides ou sous-clavières communes droites. Ce tronc lymphatique se jette dans le truncus jugularis ou l'un des ganglions cervicaux profonds inférieurs, moins souvent dans le truncus suhclavius ou dans une veine.

Les ganglions lymphatiques médiastinaux postérieurs (nodi lymphatici mediastinales post-riores) forment les ganglions péri-œsophagiens (2-5 nœuds), inter-aortico-œsophagiens (1-2 nœuds), situés au niveau des veines pulmonaires inférieures, et non -nœuds permanents au niveau du diaphragme près de l'aorte et de l'œsophage. La présence de nombreuses connexions entre les ganglions du médiastin et la possibilité (sous certaines conditions) d'écoulement lymphatique dans les mêmes vaisseaux dans des directions opposées créent des voies collatérales étendues reliant à travers les ganglions du médiastin les segments initiaux et finaux du canal thoracique, le canal thoracique et le canal lymphatique droit ou ses racines, les nœuds de la cavité thoracique et les nœuds des parties inférieures du cou.

Les nerfs médiastinaux sont un complexe unifié complexe composé de formations nerveuses intra-organiques et extra-organiques (terminaisons nerveuses, nœuds, plexus, nerfs individuels et leurs branches). Les nerfs phrénique, vague, sympathique et rachidien participent à l'innervation des organes médiastinaux.

Les nerfs phréniques (items phrenici) sont des branches du plexus cervical et sont dirigés vers l'obstruction abdominale par le médiastin antérieur (Fig. 44, 46).

Le nerf phrénique droit dans le médiastin supérieur se situe entre le début de la veine sous-clavière et l'artère, située latéralement au nerf vague. En bas, sur toute la longueur jusqu'au diaphragme, de l'extérieur, le nerf est adjacent à la plèvre médiastinale, de l'intérieur - à la surface latérale de la brachiocéphalie droite et supérieure
veine cave, péricarde et surface latérale de la veine cave inférieure.

Le nerf phrénique gauche est initialement situé entre le nerf gauche veine sous-clavière et une artère. En bas, jusqu'au diaphragme même, du côté latéral, le nerf est adjacent à la plèvre médiastinale gauche. Sur la face médiale du nerf se trouvent : l'artère carotide commune gauche, l'arc aortique et la face latérale gauche du péricarde. Au sommet du cœur, le nerf pénètre dans le diaphragme. Lors de la ligature du canal de Botallov, le nerf phrénique gauche sert de guide pour couper la plèvre médiastinale. L'incision est faite à 1-1,5 cm derrière le nerf. Des nerfs phréniques dans le médiastin, les branches sensibles partent vers la plèvre, le thymus, la veine cave brachiocéphalique et supérieure, l'artère thoracique interne, le péricarde, les veines pulmonaires, la plèvre viscérale et la plèvre de la racine pulmonaire.

Le nerf vague droit pénètre dans la cavité thoracique, située le long de la surface antérieure de la partie initiale de l'artère sous-clavière droite et derrière la veine brachiocéphalique droite. En descendant vers l'arrière et en dedans de la plèvre médiastinale, le nerf traverse le tronc brachiocéphalique et la trachée obliquement de l'extérieur et se situe derrière la racine du poumon droit, où il s'approche de l'œsophage puis longe sa surface postérieure ou postérolatérale.

Le nerf vague gauche pénètre dans la cavité thoracique, situé latéralement à l'artère carotide commune gauche, en avant de l'artère sous-clavière gauche, en arrière de la veine brachiocéphalique gauche et vers l'intérieur de la plèvre médiastinale. En descendant et en arrière, le nerf traverse l'arc aortique et se situe derrière la racine du poumon gauche et en avant de l'aorte descendante, puis dévie médialement, s'approche de l'œsophage et repose sur sa surface antérolatérale antérieure ou gauche.

Riz. 45. Vue du médiastin depuis la cavité pleurale gauche. Supprimé côté gauche poitrine et poumon gauche.

Dans le médiastin supérieur, les deux nerfs vagues sont des troncs uniques. Au niveau des racines des poumons, et parfois au-dessus ou en dessous d'elles, les deux nerfs sont divisés en 2-3, et parfois plus, branches, qui, se connectant les unes aux autres, forment un plexus plexus œsophagien autour de l'œsophage. Dans la partie inférieure de l'œsophage thoracique, les branches du plexus se confondent pour former les cordes antérieure et postérieure (truncus vagalis antérieur et postérieur), en passant avec l'œsophage à travers le hiatus œsophagien du diaphragme. Ces troncs sont le plus souvent simples, mais ils peuvent être doubles, triples ou constitués d'un plus grand nombre (jusqu'à 6) de branches.

Dans la cavité thoracique, de nombreuses branches partent des nerfs vagues. Le nerf laryngé récurrent droit (n. Laryngeus recurrens dexter) part du nerf vague au bord inférieur de l'artère sous-clavière et, en le contournant par le bas et l'arrière, se dirige vers le cou. Le niveau de décharge du nerf avec l'âge peut descendre dans la cavité thoracique, atteignant dans certains cas le bord inférieur du tronc brachiocéphalique.

Le nerf laryngé récurrent gauche (n. Laryngeus recurrens sinister) part du n. vague au niveau du bord inférieur de la crosse aortique, latéralement au ligament artériel. Après avoir arrondi l'arc aortique derrière le ligament artériel dans le sens de l'extérieur vers l'intérieur, le nerf se situe dans le sillon trachéo-œsophagien et monte.

Au-dessous de la décharge des nerfs récurrents des nerfs vagues, le plus souvent sur 3-4 cm, des branches se ramifient vers l'œsophage (2-6), la trachée, le cœur (cardiaques inférieurs). De nombreuses branches vers l'œsophage, les poumons (de 5 à 20 à droite et de 5 à 18 à gauche), le péricarde, l'aorte partent du plexus œsophagien et principalement vers l'œsophage - des cordes antérieures et postérieures dans l'ouverture œsophagienne de le diaphragme.

sympathique thoracique système nerveux... Le tronc sympathique se compose le plus souvent de 9-11 ganglions thoraciques, reliés par rr. interganglionnaires. Le nombre de nœuds peut diminuer jusqu'à 5-6 (fusion de nœuds) ou augmenter jusqu'à 12-13 (variance). Le nœud thoracique supérieur dans 3/4 des cas se confond avec le nœud cervical inférieur, formant un nœud étoilé. Des nœuds et branches inter-nodales aux nerfs thoraciques rr. communicantes. Le nombre de branches de liaison (jusqu'à 6), leur épaisseur (de 0,1 à 2 mm) et leur longueur (jusqu'à 6-8 cm) sont très variables. De nombreuses branches viscérales, qui font partie des plexus nerveux du médiastin antérieur et postérieur, s'étendent ventralement à partir du tronc borderline. Les plus grosses branches viscérales sont les nerfs coeliaques.

Riz. 46. Vue des vaisseaux, des nerfs et des organes du médiastin du côté de la cavité pleurale gauche. Identique à la fig. 45. De plus, la plèvre médiastinale et diaphragmatique et une partie du tissu médiastinal ont été prélevées.

Le gros nerf coeliaque (n. Splanchnicus major) est formé de 1 à 8 (généralement 2 à 4) branches viscérales (racines) s'étendant des nœuds thoraciques V, VI-XI et des branches internodales. Le nerf coeliaque droit est formé plus souvent d'un plus grand nombre de racines que le gauche. La racine principale la plus grande (généralement la plus élevée) part du nœud VI ou VII. Vers l'avant, vers le bas et médialement le long de la surface latérale colonne vertébrale, les racines sont progressivement connectées les unes aux autres et forment un gros nerf coeliaque qui, à travers l'espace du pédicule du diaphragme, pénètre dans l'espace rétropéritonéal et pénètre dans le plexus solaire. Le petit nerf coeliaque (n. Splanchnicus minor) est formé de 1 à 4 (généralement une) racines des ganglions thoraciques IX-XI. Le nerf coeliaque le plus bas (n. Splanchnicus imus) se situe plus souvent à gauche (dans 72% des cas) qu'à droite "(dans 61,5% des cas). Il est formé plus souvent par une racine s'étendant du X-XII ganglions thoraciques.Les nerfs coeliaques petits et inférieurs sont situés latéralement au nerf coeliaque supérieur et pénètrent à travers le diaphragme dans l'espace rétropéritonéal, où ils pénètrent dans le plexus rénal ou coeliaque.Les deux troncs sympathiques sont situés sur la tête des 6-7 côtes supérieures ; en dessous de ce niveau, elles s'écartent progressivement vers l'avant et longent la surface latérale de la vertèbre Les troncs sont séparés de la cavité pleurale par la plèvre pariétale, une couche de fibres et le fascia intrathoracique A. intercostalis suprema est adjacent au tronc du côté latéral.Les artères et veines intercostales postérieures traversent le tronc à partir de la surface postéro-médiale, et les veines azygos et semi-non appariées se trouvent devant et en dedans du tronc. ...

Riz. 47. Vaisseaux lymphatiques et les nœuds du médiastin.

Le gros nerf coeliaque à droite traverse la veine non appariée et se situe en avant ou en dedans sur la face antérieure de la colonne vertébrale, à gauche il traverse la veine accessoire non appariée et descend entre elle et l'aorte. À travers le pédicule du diaphragme, le tronc sympathique passe latéralement et un peu en arrière des nerfs cœliaques.

Plexus nerveux du médiastin 1. Les nerfs décrits ci-dessus et leurs branches, ainsi que les nerfs cardiaques des troncs sympathiques et les branches cardiaques des nerfs vagues, pénétrant dans le médiastin du côté du cou, participent à la formation des plexus nerveux de la partie antérieure et médiastin postérieur. Dans le médiastin antérieur, un vaste plexus cardiopulmonaire se forme, situé autour de l'aorte et sur les surfaces antérieures des racines des poumons. La partie superficielle de ce plexus se situe sur la face antérieure de l'arc aortique, ses grosses branches et la racine du poumon gauche.

Forme du plexus : gauche nn. hearti cervicales supérieur, moyen et inférieur des ganglions sympathiques cervicaux correspondants, nn. hearti thoracici des ganglions thoraciques, rr. cardiaques supérieures et inférieures du nerf vague gauche et des branches non permanentes séparées des nerfs et branches cardiaques supérieurs droits. Les branches du plexus innervent le péricarde, l'artère pulmonaire gauche, la veine pulmonaire supérieure gauche, la paroi de l'arc aortique, en partie thymus et la veine brachiocéphalique gauche.

La partie profonde du plexus cardiopulmonaire, plus développée que la superficielle, est située entre l'aorte et la trachée et le long de la face antérieure de la racine du poumon droit, située principalement sur l'artère pulmonaire droite et la bronche principale droite. Le plexus est formé par les nerfs cardiaques droit et gauche des ganglions sympathiques cervicaux et thoraciques, les branches cardiaques du nerf vague et les nerfs laryngés récurrents. Les branches du plexus sont dirigées vers le péricarde, l'artère pulmonaire droite et la veine pulmonaire supérieure, la paroi de l'arc aortique, les bronches lobaires principales et supérieures droites et la plèvre pulmonaire. Des branches irrégulières se dirigent vers la veine cave brachiocéphalique droite et supérieure et vers la bronche principale gauche.

Le plexus cardiopulmonaire comprend de nombreux petits ganglions nerveux, le plus grand d'entre eux - le nœud de Vrizberg - se trouve sur la surface antérieure de l'arc aortique. Un autre nœud est situé dans tissu conjonctif entre l'arc aortique et le tronc pulmonaire, au site de sa division en artères pulmonaires droite et gauche. Des branches du nerf vague et du tronc sympathique s'approchent du nodule et 3 à 7 branches s'étendent jusqu'au tronc pulmonaire.

Les plexus intra-organiques du cœur (plexus cardiaque) et des poumons (plexus pulmonaire) proviennent des parties superficielles et profondes du plexus cardiopulmonaire. Les sections superficielles et profondes du plexus sont reliées entre elles par de nombreuses connexions. À son tour, le plexus dans son ensemble est connecté aux plexus nerveux du médiastin postérieur. Ces caractéristiques de l'innervation des organes de la cavité thoracique trouvent une confirmation quotidienne en clinique - des dommages ou des traumatismes à n'importe quelle partie du plexus entraînent un dysfonctionnement non pas d'un, mais d'un certain nombre d'organes innervés par le plexus.

Les plexus du médiastin postérieur forment les nerfs vagues et les branches des troncs sympathiques frontaliers. Dans le médiastin postérieur, on distingue des plexus nerveux à proximité de l'œsophage et à proximité des vaisseaux (veines non appariées et semi-non appariées, aorte, canal thoracique), situés sur les faces antérieure et latérale de la colonne vertébrale.

Le plexus œsophagien (plexus œsophage), formé par les branches des nerfs vagues et des troncs sympathiques, se situe dans le tissu autour de l'œsophage depuis le niveau de la bifurcation trachéale jusqu'au diaphragme. Les branches des ganglions sympathiques thoraciques et les branches internodales au plexus œsophagien s'étendent de l'étoile au nœud thoracique X ; les branches des grands nerfs coeliaques peuvent également pénétrer dans le plexus. Les branches partent du plexus vers l'œsophage, les poumons, l'aorte, le péricarde et vers d'autres plexus du médiastin postérieur.

Riz. 48. Vue des régions de la poitrine, du dos et du cou sur une coupe horizontale. Vue d'en-haut
La coupe a été faite directement au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire.

Le plexus prévertébral est formé par les branches viscérales du tronc sympathique thoracique, ainsi que par les branches partant des gros nerfs coeliaques. Les 5-6 nœuds thoraciques supérieurs, par rapport aux inférieurs, dégagent plus de branches viscérales. Vers l'avant, vers le bas et médialement, les branches viscérales sont connectées avant même de s'approcher des organes, et des plexus se forment sur l'aorte thoracique, les veines azygos et semi-non appariées et le canal thoracique, dont le plus grand et le plus prononcé est le plexus aorticus thoracicus. Il relie les branches des troncs sympathiques droit et gauche. Les branches partent du plexus vers les vaisseaux du médiastin postérieur, de l'œsophage et des poumons. Les branches de 2 à 5 nœuds thoraciques supérieurs sont dirigées vers les poumons. Ces branches sont généralement réunies en un seul tronc, qui est relié au plexus œsophagien et est dirigé le long de l'artère bronchique jusqu'à la surface postérieure de la racine pulmonaire. En présence de deux branches sympathiques à la racine du poumon, la seconde branche provient soit des ganglions thoraciques sous-jacents (jusqu'à D VI), soit du plexus aortique thoracique.

Matériaux associés :

Médiastin est un complexe d'organes situés entre les cavités pleurales droite et gauche. En avant, le médiastin est délimité par le sternum, de l'arrière par l'épine thoracique et des côtés par la plèvre médiastinale droite et gauche. Au-dessus, le médiastin s'étend jusqu'à l'ouverture supérieure de la poitrine, en dessous - jusqu'au diaphragme.

En chirurgie, le médiastin est divisé en antérieur et postérieur. La frontière entre les départements est le plan frontal tracé par la trachée et les racines des poumons. Dans le médiastin antérieur, le cœur est situé avec de gros vaisseaux qui sortent et s'y jettent, le péricarde, l'arc aortique, le thymus, les nerfs phréniques, les vaisseaux sanguins phrénique-péricardique, les vaisseaux sanguins thoraciques internes, péri-sternal, médiastinal et diaphragmatique supérieur ganglions lymphatiques. Dans le médiastin postérieur se trouvent l'œsophage, la partie thoracique de l'aorte, le canal lymphatique thoracique, les veines non appariées et semi-non appariées, les nerfs vagues et viscéraux droit et gauche, les troncs sympathiques, les ganglions lymphatiques médiastinaux postérieurs et prévertébraux.

Selon la nomenclature anatomique internationale, le médiastin est divisé en supérieur et inférieur, la frontière entre eux est un plan horizontal tracé à travers la jonction de la poignée avec le corps du sternum en avant et le disque intervertébral entre les vertèbres thoraciques IV et V. Dans le médiastin supérieur se trouvent le thymus, les veines brachiocéphaliques droite et gauche, la partie supérieure de la veine cave supérieure, l'arc aortique et les vaisseaux qui en découlent (tronc brachiocéphalique, artères carotide commune gauche et sous-clavière gauche), la trachée, la partie supérieure de l'œsophage et les parties correspondantes du canal thoracique (lymphatique), des troncs sympathiques droit et gauche, des nerfs vagues et phréniques.

Le médiastin inférieur, à son tour, est subdivisé en antérieur, moyen et postérieur. Le médiastin antérieur, qui se situe entre le corps du sternum en avant et la paroi antérieure du péricarde en arrière, contient les vaisseaux thoraciques internes (artères et veines), les ganglions lymphatiques péri-sternal, médiastin antérieur et pré-péricardique. Au milieu du médiastin se trouvent le péricarde avec le cœur et les sections intracardiaques des gros vaisseaux sanguins, les bronches principales, les artères et veines pulmonaires, les nerfs phréniques avec les vaisseaux phréno-péricardiques qui les accompagnent, les ganglions lymphatiques trachéobronchiques inférieurs et péricardiques latéraux. Le médiastin postérieur est délimité par la paroi péricardique en avant et par la colonne vertébrale en arrière. Les organes du médiastin postérieur comprennent la partie thoracique de l'aorte descendante, les veines non appariées et semi-non appariées, les sections correspondantes des troncs sympathiques gauche et droit, les nerfs internes, les nerfs vagues, l'œsophage, le canal lymphatique thoracique, la lymphe médiastinale postérieure et prévertébrale nœuds.

Espaces cellulaires de la cavité thoracique

Les espaces cellulaires de la cavité thoracique sont subdivisés en espaces pariétaux (derrière le sternum, au-dessus du diaphragme, au niveau de la colonne vertébrale et sur les parois latérales de la cavité thoracique) et médiastinaux antérieur et postérieur.

Espaces cellulaires pariétaux

Tissu pariétalégalement appelée extrapleurale, sous-pleurale, pleurale postérieure. Il y a quatre zones de tissu pariétal.

La zone des côtes supérieures et du dôme de la plèvre est caractérisée par la présence d'une importante couche de tissu lâche, qui permet à la plèvre de s'exfolier librement.

La deuxième zone est située à 5-6 cm à droite et à gauche de la colonne vertébrale. Il a une couche bien définie de fibres lâches et passe dans la zone suivante sans limites nettes.

La troisième région va de haut en bas de la côte IV au diaphragme et en avant du lieu de transition des côtes dans le cartilage costal. Ici, le tissu lâche est mal exprimé, de sorte que la plèvre pariétale est à peine séparée du fascia intrathoracique, ce qui doit être pris en compte lors des opérations sur la paroi thoracique.

La quatrième région du cartilage costal, où seulement au sommet (jusqu'à la troisième côte) il y a une couche importante de fibre lâche, et vers le bas la fibre disparaît, à la suite de laquelle la plèvre pariétale est fermement collée ici aux fibres du muscle transverse de la poitrine, et à droite - et avec le faisceau vasculaire musculophrénique ...

Espace cellulaire rétrosternal- une couche de fibre lâche, délimitée en avant - le fascia endothoracica, par les côtés - par la plèvre médiastinale, par l'arrière - par un prolongement du feuillet du fascia cervical (fascia retrosternalis), renforcé sur les côtés par des faisceaux provenant du fascia endothoracica . Voici les ganglions lymphatiques pariétaux du même nom, les vaisseaux thoraciques internes avec les branches intercostales antérieures qui en découlent, ainsi que les ganglions lymphatiques intercostaux antérieurs.

Le tissu de l'espace rétrosternal est séparé des espaces tissulaires du cou par une feuille profonde du propre fascia du cou, qui est attachée à la surface interne du sternum et du cartilage des côtes I-II. Vers le bas, le tissu rétrosternal passe dans le tissu sous-pleural, remplissant l'espace entre le diaphragme et les côtes vers le bas depuis le sinus costophrénique de la plèvre, les plis graisseux dits de Lyushka, qui se trouvent à la base de la paroi péricardique antérieure. Sur les côtés, les plis graisseux de Lyushka ressemblent à une crête atteignant 3 cm de haut et, diminuant progressivement, atteignent les lignes axillaires antérieures. L'accumulation de tissu adipeux sur la face supérieure des triangles sternocostaux du diaphragme est très constante. Ici, la fibre ne disparaît pas même lorsqu'il n'y a pas de triangles prononcés. L'espace tissulaire rétrosternal est limité et ne communique pas avec les espaces tissulaires cellulaires et les fissures du médiastin antérieur et postérieur.

Tissu cellulaire prévertébral situé entre la colonne vertébrale et le fascia intrathoracique ; il est rempli d'une petite quantité de tissu conjonctif fibreux. L'espace tissulaire prévertébral n'est pas une continuation de l'espace tissulaire du cou du même nom. Cervical l'espace prévertébral est délimité au niveau II - III des vertèbres thoraciques par l'attache des muscles longs du cou et l'aponévrose prévertébrale du cou, qui leur forme des écrins.

En avant du fascia intrathoracique se trouve l'espace pariétal prévertébral, qui contient une quantité particulièrement importante de fibres lâches dans la région des sillons paravertébraux. Le tissu extrapleural des deux côtés est séparé du médiastin postérieur par des plaques fasciales s'étendant de la plèvre médiastinale aux surfaces antérolatérales des corps des vertèbres thoraciques - les ligaments pleuro-vertébraux.

Espaces cellulaires du médiastin antérieur

Gaine fasciale du thymus ou le remplacer par du tissu adipeux (corpus adiposum retrosternale) est situé dans le médiastin antérieur le plus superficiellement. Le boîtier est formé d'un mince fascia, à travers lequel la substance de la glande transparaît généralement. La gaine fasciale est reliée par de minces éperons fasciaux au péricarde, à la plèvre médiastinale et aux gaines fasciales des gros vaisseaux. Les éperons fasciaux supérieurs sont bien définis et comprennent les vaisseaux sanguins de la glande. La gaine fasciale du thymus occupe le champ interpleural supérieur, dont la taille et la forme dépendent du type de structure de la poitrine.

Les champs interpleuraux supérieur et inférieur se présentent sous la forme de triangles se faisant face par leurs sommets. Le champ interpleural inférieur, situé en bas de la côte IV, varie en taille et est plus souvent situé à gauche de ligne médiane... Sa taille et sa forme dépendent de la taille du cœur : avec un cœur volumineux et situé transversalement, le champ interpleural inférieur correspond à l'ensemble du corps du sternum au cours des espaces intercostaux IV, V et VI ; avec une disposition verticale d'un petit cœur, il occupe une petite zone de l'extrémité inférieure du sternum.

Dans ce champ, la paroi antérieure du péricarde est adjacente au fascia rétrosternal, et entre la couche fibreuse du péricarde et ce fascia, se forment des branches fibreuses, décrites comme des ligaments péricardiques.

Outre le type de structure de la poitrine pour déterminer la forme et la taille des espaces cellulaires interpleuraux supérieurs et inférieurs, le développement général du tissu adipeux chez l'homme est également important. Même au lieu de convergence maximale des sacs pleuraux au niveau des III côtes, l'écart interpleural atteint 2 à 2,5 cm avec une épaisseur de graisse sous-cutanée de 1,5 à 2 cm. Lorsqu'une personne est épuisée, les sacs pleuraux se touchent et avec un épuisement aigu, ils se chevauchent. Conformément à ces faits, la forme et la taille des champs interpleuraux changent, ce qui est d'une grande importance pratique pour accès opérationnel au cœur et aux gros vaisseaux du médiastin antérieur.

Dans la partie supérieure du médiastin antérieur, autour de gros vaisseaux se forment cas fasciaux, qui sont une continuation de la couche fibreuse du péricarde. Le même cas fascial contient la partie extrapéricardique du canal artériel (botallova).

En dehors des cas fasciaux des gros vaisseaux se trouve le tissu graisseux médiastinal antérieur, qui accompagne ces vaisseaux et jusqu'à la racine du poumon.

Fibre du médiastin antérieur entoure la trachée et les bronches, formant l'espace péri-trachéal. Le bord inférieur de l'espace tissulaire cellulaire péritrachéal est formé par la gaine fasciale de la crosse aortique et la racine du poumon. L'espace tissulaire cellulaire perotrachéal est fermé au niveau de la crosse aortique.

En bas des deux bronches, il y a une fente fascio-cellulaire remplie de tissu adipeux et de ganglions lymphatiques trachéobronchiques.

Dans l'espace cellulaire péritrachéal, en plus des vaisseaux sanguins, des ganglions lymphatiques, des branches du nerf vague et des nerfs sympathiques, il existe des plexus nerveux extra-organiques.

Appareil fascio-cellulaire de la racine pulmonaire représenté par des cas fasciaux de vaisseaux pulmonaires et de bronches, entourés presque partout par des feuilles de la plèvre viscérale. De plus, les ganglions lymphatiques antérieurs et postérieurs et les plexus nerveux sont inclus dans la gaine pleuro-fasciale de la racine pulmonaire.

Des surfaces avant et arrière de la racine pulmonaire, les feuilles pleurales descendent de haut en bas et sont attachées au fascia diaphragmatique à la frontière des parties musculaires et tendineuses du diaphragme. Les ligaments pulmonaires (lig. Pulmonale) ainsi formés remplissent tout l'espace en forme de fente de la racine du poumon au diaphragme et sont étirés entre le bord interne du lobe inférieur du poumon et le médiastin. Dans certains cas, les fibres du ligament pulmonaire passent dans l'adventice de la veine cave inférieure et dans la gaine fasciale de l'œsophage. Dans le tissu lâche entre les couches du ligament pulmonaire, il y a la veine pulmonaire inférieure, qui est à 2-3 cm (jusqu'à 6) des autres composants de la racine pulmonaire, et les ganglions lymphatiques inférieurs.

La fibre du médiastin antérieur ne passe pas dans le médiastin postérieur, car elles sont séparées les unes des autres par des formations fasciales bien définies.

Espaces cellulaires du médiastin postérieur

Espace tissulaire périoesophagien délimité en avant par le fascia pré-œsophagien, à l'arrière par le fascia œsophagien postérieur et sur les côtés par le fascia pariétal (médiastinal). De l'œsophage aux parois du lit fascial, il y a des éperons fasciaux, dans lesquels passent les vaisseaux sanguins. L'espace péri-œsophagien est une continuation du tissu rétroviscéral du cou et est localisé dans la partie supérieure entre la colonne vertébrale et l'œsophage, et en dessous - entre la partie descendante de l'arc aortique et l'œsophage. Dans le même temps, la fibre ne descend pas en dessous des vertèbres thoraciques IX-X.

Les éperons fasciaux pharyngés-vertébraux latéraux tracés sur la tête et le cou, séparant l'espace rétropharyngé des latéraux, se prolongent dans la cavité thoracique. Ici, ils sont amincis et attachés à gauche à la gaine fasciale de l'aorte et à droite à l'aponévrose prévertébrale. Dans le tissu lâche de l'espace para-œsophagien, en plus des nerfs vagues et de leurs plexus, il existe un plexus veineux para-œsophagien.

Gaine fasciale de l'aorte thoracique descendante Il est formé derrière le fascia aortique postérieur, à l'avant - le fascia œsophagien postérieur et sur les côtés - par les éperons médiastinaux du fascia pariétal. Le canal lymphatique thoracique et la veine azygos sont situés ici, et plus près du diaphragme, la veine semi-non appariée et les gros nerfs coeliaques y pénètrent également. Au-dessus, c'est-à-dire dans la partie supérieure du thorax, toutes ces formations ont leurs propres gaines fasciales et sont entourées de tissu plus ou moins lâche ou adipeux. La plus grande quantité de fibres se trouve autour du canal lymphatique et de la veine azygos, la moindre autour du tronc sympathique et des nerfs coeliaques. Le tissu autour du canal lymphatique thoracique et de la veine azygos est imprégné d'éperons fasciaux qui s'étendent de l'adventice de ces formations à leurs cas fasciaux. Les éperons sont particulièrement bien exprimés dans le tissu péri-aortique.