Registrering av kort til tannlege ortoped. standarder for behandling og prøver for å fylle ut et medisinsk kort til en tannpasient ved behandling av store tannhelsesykdommer. III. Bestemmelse av emaljens funksjonelle tilstand

MULIGHETER FOR OPPTAK AV HISTORIEN OM SJUKDOMENE TIL PASIENTENE SOM VISER UTTREKK AV TANNEN OG ANDRE ORTOPEDISKE MANIPULERINGER

Forverring av kronisk periodontitt

Eksempel 1.

Lokale endringer. Det er ingen endring under ekstern undersøkelse. Submandibular Lymfeknuter litt forstørret til venstre, smertefri ved palpasjon. Munnen åpnes fritt. I munnhulen: under fyllingen endres fargen, slagverket er smertefullt. I området med toppen av røttene 27 er det et lite ødem i slimhinnen i tannkjøttet fra vestibularsiden, palpasjon av dette området er litt smertefullt. På roentgenogrammet 27 er palatinroten fylt opp til toppen, bukkale røtter er 1/2 av lengden. Det er et vakuum på toppen av den fremre bukkale roten beinvev med uklare konturer.

Diagnose: "forverring av kronisk periodontitt på 27 tenner."

a) Under tuberal og palatal anestesi ble 2% novokainoppløsning -5 mm eller 1% trimecann -løsning - 5 mm pluss 0,1% epinefrinhydroklorid - 2 dråper (eller uten det) fjernet (angi tannen), curettage av hullet; hullet er fylt med en blodpropp.

b) Under infiltrasjon og palatalbedøvelse (bedøvelsesmidler, se oppføringen ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), fjerning ( 8 7 6 | 6 7 8 ), curettage av hullet; hullet er fylt med en blodpropp.

c) Under infiltrasjon og palatalbedøvelse (bedøvelsesmidler, se oppføringen ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), ( 5 4 | 4 5 ). Brønn (er) curettage, brønn (er) fylt med blodpropp (er).

d) Under infraorbital og palatal anestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin) fjernet (5 4 | 4 5).

e) Under infiltrasjon og incisalbedøvelse (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin) fjernet 3 2 1 | 1 2 3. Curettage av hullet, det komprimeres og fylles med en blodpropp.

f) Under infraorbital og incisal anestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), fjerning ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Curettage av hullet, det komprimeres og fylles med en blodpropp.

Akutt purulent periodontitt

Eksempel 2.

Klager over smerter i området 32, utstråling til øret, smerter ved bite på 32, følelsen av en "voksen" tann. Generell tilstand tilfredsstillende; tidligere sykdommer: lungebetennelse, barndomsinfeksjoner.

Historien om sykdommen. For omtrent et år siden dukket smertene først opp ved 32, spesielt om natten. Pasienten gikk ikke til legen; gradvis avtok smerten. For omtrent 32 dager siden dukket smertene opp igjen; gikk til legen.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse er det ingen endringer. Submentale lymfeknuter er litt forstørrede, smertefrie ved palpasjon. Munnen åpnes fritt. I munnhulen 32 - det er et dypt karious hulrom som kommuniserer med tannhulen, mobil, slagverk er smertefullt. Slimhinnen i tannkjøttet i området 32 er litt hyperemisk, edematøs. Det er ingen endringer på røntgen 32.

Diagnose: "akutt purulent periodontitt 32 ".

a) Under mandibular- og infiltrasjonsanestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), ble ekstraksjonen utført (angi tannen) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; curettage av hullene, de komprimeres og fylles med blodpropper.

b) Under torusalanestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ble fjernet.

Curettage av hullet, det komprimeres og fylles med en blodpropp.

c) Under bilateral mandibulær anestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor) ble 42, 41, 31, 32 fjernet. Curettage av kontakten ble komprimert og fylt med en blodpropp.

d) Under infiltrasjonsanestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin) 43, 42, 41, 31, 32, 33 ble fjernet. Curettage av hullet, det komprimeres og fylles med en blodpropp.

Akutt purulent periostitis

Eksempel 3.

Klager over hevelse i kinnet til høyre, smerter i dette området, feber.

Utsatt og samtidige sykdommer: sår i tolvfingertarmen, kolitt.

Historien om sykdommen. For fem dager siden var det smerter i 3 |; to dager senere dukket det opp hevelse i tannkjøttet, og deretter inn bukkalt område... Pasienten gikk ikke til legen, påførte en varmepute på kinnet, lagde varme intraorale brusbad, tok smertestillende, men smertene økte, hevelsen økte og pasienten oppsøkte lege.

Lokale endringer. En ekstern undersøkelse avgjør et brudd på ansiktskonfigurasjonen på grunn av hevelse i bukkale og infraorbitalområder til høyre. Huden over den endres ikke i farge, folder seg smertefritt. De submandibulære lymfeknuter til høyre er forstørret, indurert, litt smertefull ved palpasjon. Munnen åpnes fritt. I munnhulen: 3 | - kronen er ødelagt, slagverket er moderat smertefullt, bevegeligheten er II - III grad. Pus slippes ut under tannkjøttmarginen Overgangsfold i området 4 3 2| svulmer betydelig, smertefull ved palpasjon, fluktuasjoner bestemmes.

Diagnose: "akutt purulent periostitis overkjeve til høyre i området 4 3 2| »

Eksempel 4.

Hevende klager underleppe og hake, som strekker seg til den øvre delen av bukhinnen; skarpe smerter i den fremre delen av underkjeven, generell svakhet, mangel på matlyst; kroppstemperatur 37,6 ºС.

Historien om sykdommen. Etter hypotermi for en uke siden dukket det opp spontane smerter i de tidligere behandlede 41, smerter ved bite. På den tredje dagen fra sykdommens begynnelse, reduserte smerten i tannen betydelig, men hevelse i myke vev i underleppen dukket opp, som gradvis økte. Pasienten behandlet ikke pasienten, han henvendte seg til klinikken den fjerde sykedagen.

Utsatt og samtidige sykdommer: influensa, tonsillitt, penicillinintoleranse.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse bestemmes hevelsen i underleppen og haken, myke vev endres ikke i farge, de samles fritt i en fold. Submentale lymfeknuter er litt forstørret, litt smertefulle ved palpasjon. Å åpne munnen er ikke vanskelig. I munnhulen: Overgangsfolden i området 42, 41, 31, 32, 33 glattes ut, slimhinnen er ødematøs og hyperemisk. Ved palpasjon bestemmes en smertefull infiltrasjon i dette området og et positivt symptom på svingninger. Crown 41 er delvis ødelagt, slagverket er litt smertefullt, mobilitet er I grad. Slagverk 42, 41, 31, 32, 33 er smertefritt.

Diagnose: "akutt purulent periostitis underkjeve i området 42, 41, 31, 32 ".

Registrering av ortopedisk inngrep for akutt purulent periostitis i kjevene
Under infiltrasjon (eller ledning, i dette tilfellet, spesifiser hvilken) anestesi (bedøvelse, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), ble det gjort et snitt langs overgangsfalen i området 43,42,41.

(angi formelen på tennene) 3 cm (2 cm) langt til beinet. Pus mottok. Såret ble drenert med et gummibånd. Tildelt (spesifiser medisiner foreskrevet for pasienten, deres dosering).

Pasienten er deaktivert fra _______ til _________, utstedt sykefravær Nei. ______. Utseende ______ for påkledning.

I AVDELINGEN FOR ORTOPEDISK TANNLEGG

Tannpasientjournal

Hoveddokumentet for regnskap for arbeidet til en tannlege av enhver spesialitet er et medisinsk kort til en tannpasient, skjema 043-y, godkjent etter ordre fra Helsedepartementet i USSR nr. 000 datert 01.01.2001.

Et medisinsk kort (poliklinisk kort eller sykehistorie) er et obligatorisk dokument for en medisinsk poliklinisk avtale som utfører følgende funksjoner:

· Er en plan for en grundig undersøkelse av pasienten;

Telle "Allergisk historie" pasienten blir spurt om det har vært noen allergiske reaksjoner på medisinske legemidler, midler husholdningskjemikalier, matvarer og andre, om anestesi tidligere ble brukt, og om det var komplikasjoner etter implementeringen.

For diagnostikk patologisk tilstand det dentoalveolære systemet bør studeres nøye pasientens tannstatus etterfulgt av en detaljert beskrivelse av den i journalen.

Inn i konseptet "Tannstatus" inkluderer data fra ekstern undersøkelse av pasienten og undersøkelse av munnhulen.

Når du beskriver resultatene av en ekstern undersøkelse Spesiell oppmerksomhet skal betales til:

· Tegn på en endring i proporsjoner - en nedgang i høyden på den nedre delen av ansiktet, som kan skyldes betydelig ødeleggelse av et stort antall tyggetenner, økt slitasje på harde vev av tenner;

· Arten av bevegelsene i underkjeven;

· Arten av bevegelsene til hodene til de temporomandibulære leddene (som bestemmes av palpasjon).

Eksempel: Ansiktet er symmetrisk, proporsjonalt. Åpne munnen helt. Bevegelsene i underkjeven er frie, ensartede.

Når du beskriver resultatene av undersøkelse av pasientens munnhule, fyll ut tannformel, som er et tosifret system der kvadranter (segmenter) av kjevene og hver tann i kjeven er nummerert vekselvis (fra høyre til venstre på overkjeven og fra venstre mot høyre på underkjeven). Tennene er nummerert fra midtlinjen. Det første tallet representerer kvadranten (segmentet) av kjeven, det andre representerer den tilsvarende tannen.

Eksempel:

NSmedRStk Z P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PNS K K

I tannformelen, i henhold til legenden, er alle tennene merket ( NS- forseglet; MED- med karious hulrom, R – med betydelig eller fullstendig ødelagt koronaldel); graden av tannmobilitet ( 1, P, W, 1U), tenner med ortopediske strukturer ( TIL–Kunstige kroner, Stk.- pin -tann), etc.

Under tannformelen registreres ytterligere data om tennene som skal gjenopprettes ved ortopediske metoder: graden av ødeleggelse av koronaldelen, tilstedeværelsen av fyllinger og deres tilstand, endringer i farge og form, posisjon i tannen og i forhold til okklusal tannflate, eksponering av nakken, stabilitet (eller grad av mobilitet), resultatene av lyd og slagverk. Tilstanden er beskrevet separat. marginal periodontal spesielt endringer i gingival marg (betennelse, lavkonjunktur), tilstedeværelse av en gingival lomme, dens dybde, forholdet mellom de ekstra- og intra-alveolære delene av tannen.

Eksempel:

16 - det er en fylling på tyggeflaten, marginalpasningen er ødelagt, tannhalsen er utsatt, tannen er stabil, slagverket er smertefritt.

14 - på medial overflate carious hulrom er ikke store størrelser, hulromssonding er smertefri.

13 - det er fullstendig fravær av den koronale delen av tannen, roten stikker ut over tannkjøttet med 0,5-1,0 mm, rotveggene har tilstrekkelig tykkelse, tett, uten pigmentering, roten er stabil, slagverket er smertefritt, marginal tannkjøttet er uten tegn på betennelse, dekker tennens hals tett.

11 - en kunstig krone av metall-plast, plastfiner endres i farge, hyperemi i kantkanten av tannkjøttet er notert.

21 - koronaldelen endres i farge, medialvinkelen til snittkanten spaltes, tannen er stabil, er i tannbuen, slagverket er smertefritt.

26, 27, 37, 36 - kunstige metallkroner i tilfredsstillende stand, tett dekker nakken på tennene, marginalt tannkjøtt uten tegn på betennelse.

31, 32, 41, 42 - tannplakk, lett hyperemi i gingivalmargen.

45 - på den okklusale overflaten er fyllingen av tilfredsstillende kvalitet, fyllets marginale passform er ikke ødelagt, slagverket er smertefritt.

46 - på den okklusale overflaten, en fyll i stor størrelse, endret i farge, under sondering bestemmes et brudd på marginalpasningen, en spaltning av den mediale lingual tuberkel, tannen er stabil, slagverket er smertefritt.

I grafen "Bite" registrere data om arten av forholdet mellom tannen i posisjon sentral okklusjon, dybden av overlapping i fremre seksjon og avslørte deformasjon av tannens okklusale overflate.

Eksempel:Ortognatisk bite. Kronene på de øvre fremre tennene overlapper de nedre tennene med mer enn 1/3. Brudd på overflaten av lukking av tannen på grunn av forlengelsen av den 46 tannen i forhold til den okklusale overflaten med 1,5 mm (eller med ¼ kronens høyde). Det er en hypertrofi av den alveolære prosessen i området 46, eksponering av tannhalsen.

I kolonnen " Data flere metoder undersøkelser »Resultatene av røntgenundersøkelser legges inn med en detaljert beskrivelse av røntgenbildene av hver tann som er gjenstand for ortopedisk behandling. Når du "leser" røntgenbilder, vurderes og beskrives tilstanden til tannens skygge i henhold til følgende skjema:

Kronens tilstand - tilstedeværelse carious hulrom fyllinger, forholdet mellom bunnen av karieshulen og tannhulen;

· Karakteristisk for tannhulen - tilstedeværelsen av en skygge av fyllmateriale, instrumenter, dentikler;

· Tilstanden til røttene: mengde, form, størrelse, konturer;

· Kjennetegn ved rotkanaler: bredde, retning, grad og fyllkvalitet;

· Vurdering av periodontalgapet: ensartethet, bredde;

· Tilstanden til hullets kompakte plate: bevart, ødelagt, tynnet, fortykket;

· Tilstanden til de periapiske vevene, analyse av den patologiske skyggen, bestemmelse av dens lokalisering, form, størrelse og karakter av konturen;

· Vurdering av de omkringliggende vevene: tilstanden til interdental septa - høyden, tilstanden til endeplaten.

Eksempel:

På intraorale røntgenbilder av tilfredsstillende kvalitet:

16 - endringen i tannens posisjon i forhold til de tilstøtende bestemmes (fremspring 1,5 mm i forhold til okklusal overflate), i krondelen av tannen - en intens skygge av fyllmaterialet, nær tannhulen , marginal vedheft av fyllingen er ødelagt, atrofi av interdental septa opptil 1/3 av lengderøttene

13 - fravær av en koronaldel, i rotkanalen langs hele kanalens lengde opp til rotoppen er det en jevn intens skygge av fyllmaterialet. Periodontalfissuren utvides ikke, det er ingen endringer i det periapiske vevet.

11 - i koronaldelens område projiseres en intens skygge av metallrammen på den kunstige kronen, i rotkanalen opptil ½ av lengden kan en intens skygge av en metalltrådspinne spores. I den apikale tredjedelen av rotkanalen oppdages ikke skyggen av fyllmaterialet. Jevn utvidelse av periodontalgapet. I rotspissens område er det fokus på sjeldent skjevhet av beinvev med utydelige konturer i form av "flammetunger".

21 - en spaltning av medialvinkelen til incisalkanten av koronaldelen, i rotkanalen er det en intens skygge av fyllmaterialet med fyllfeil. Det var ingen endringer i det periapiske vevet.

46 - i tannkronens område, skyggen av fyllmaterialet, nær tannhulen, er fyllets marginale passform ødelagt, rotkanalene er fri for fyllmateriale. Det er ingen endringer i det periapiske vevet.

32, 31, 41, 42 – ingen patologi av hardt vev ble avslørt, interdental septa ble redusert til 1/3 av rotlengden, fravær av kompakte endeplater ble notert, toppene hadde et "skallet" utseende.

Den samme kolonnen beskriver dataene for elektroodontiagnostikk og andre undersøkelsesmetoder (for eksempel resultatene av tomografi av de temporomandibulære leddene hos pasienter med tegn på avtagende bitt).

Basert på dataene til klinisk undersøkelse og resultatene av ytterligere forskningsmetoder er formulert diagnose ... Følgelig grafen "diagnose" i journalen fylles ut først etter full eksamen pasienten.

Når du stiller en diagnose, er det nødvendig å markere:

· Den underliggende tannsykdommen og komplikasjonen av den underliggende sykdommen;

· Samtidig tannhelse;

· Samtidig sykdom er vanlig.

Hoveddiagnosen bør være detaljert, beskrivende og tilsvare den internasjonale klassifiseringen av nosologiske former tannhelse sykdommer basert på ICD –10 C.

Ved formulering av hoveddiagnosen skilles først og fremst morfologiske endringer i det dentoalveolære systemet, noe som indikerer etiologisk faktor(For eksempel, delvis defekt i krondelen av 46 tannen av karies opprinnelse).

I noen tilfeller er den underliggende sykdommen (i eksemplet gitt delvis defekt i krondelen av 46 tannen) kan ledsages av komplikasjoner, spesielt i form av deformasjoner av tannens okklusale overflate (endring i posisjonen til den 16. tannen - 1 grad dentoalveolar forlengelse P-a skjemaer i området med 16 tenner), som også bør gjenspeiles i diagnosen.

I eksemplet gitt morfologisk del av hoveddiagnosen er formulert slik:

“Fullstendig defekt i koronaldelen av den 13. tannen av karies opprinnelse (IROPD mer enn 0,8). Funksjonell og estetisk mangel på den kunstige kronen på den 12. tannen. Delvis feil med en endring i fargen på hardt vev på 21 tenner av traumatisk opprinnelse Delvis defekt i koronaldelen av 46 tenner av karies opprinnelse, komplisert av deformasjon av okklusal overflate av overkjevenes tann - dentoalveolar forlengelse 1 grad P-a former i området til den 16. tannen ".

Den andre komponenten i hoveddiagnosen er funksjonell del, karakteriserer dysfunksjon, bevegelse av underkjeven. For eksempel, "Estetisk mangel på tannen i overkjeven", « Funksjonell mangel på tannen i underkjeven», "Blokkerer bevegelsene i underkjeven."

I det gitte eksemplet er hele formuleringen hoveddiagnose som følger:

“Fullstendig defekt i krondelen av den 13. tannen av karies opprinnelse (IROPD mer enn 0,8). Funksjonell og estetisk mangel på den kunstige kronen på den 12. tannen. Delvis defekt med endring i fargen på hardt vev på 21 tenner av traumatisk opprinnelse Delvis defekt i koronaldelen på 46 tenner av karies opprinnelse, komplisert av deformasjon av okklusaloverflaten på overkjevenes tann - - dentoalveolar forlengelse av 1. graders Pa -form i området med 16 tenner. Funksjonell og estetisk mangel på tannen, blokkering av bevegelser i underkjeven i fremre okklusjon.

I samtidig tanndiagnose all oppdaget tannpatologi tas ut, hvis behandling vil bli behandlet av tannleger, tannkirurger, kjeveortopeder (for eksempel karies, kronisk periodontitt, gingivitt, periodontitt, sykdommer i munnslimhinnen, etc.).

Eksempel: « Dyp incisal overlapping. Kronisk lokalisert catarrhal gingivitt i tennene 11, 32, 31, 41, 42. Karies av tenner 14, 47 ".

I samtidig somatisk diagnose feiret somatiske sykdommer kardiovaskulær, endokrin, nervesystemet luftveier, mage-tarmkanalen og så videre.

Avhengig av ordlyden i diagnosen, behandlingsplan , som i tillegg til selve ortopedisk behandling av en defekt i harde tannvev, kan omfatte foreløpig klargjøring av munnhulen for proteser. Forberedelse av munnhulen for ortopedisk behandling inkluderer generell(sanitet) og spesiell aktiviteter (terapeutisk, kirurgisk, ortopedisk, ortodontisk).

Rehabiliteringstiltak utføres hvis den medfølgende tanndiagnosen indikerer tilstedeværelsen av tenner som skal behandles (karies, kronisk periodontitt), periodontale vevssykdommer (tannplakk, gingivitt, periodontitt i det akutte stadiet), sykdommer i munnslimhinnen, etc.

Eksempel: “Pasienten instrueres til å rense munnhulen før proteser: behandling av tenner 14, 17, fjerning av tannplakk, behandling av gingivitt. Anbefalt profesjonell hygiene munnhulen ".

Spesiell klargjøring av tenner utføres for protetiske indikasjoner og er nødvendig for mer effektiv ortopedisk behandling og utelukke muligheten for komplikasjoner etter behandling.

Før ortopedisk behandling av defekter i tannsvev, oftere enn andre, spesiell terapeutiske aktiviteter forberedelse av tenner, blant hvilke det bør bemerkes:

· Fylling av rotkanaler;

Depulpasjon av tenner planlagt for en ortopedisk konstruksjon (for eksempel hvis det er nødvendig å radikalt forberede tennene med bredt hulrom, når vipper eller beveger tennene vertikalt);

· Klargjøring av rotkanaler for pinnestrukturer (forsegling av rotkanaler).

Det endelige målet med ortopedisk behandling for harde vevsdefekter er å gjenopprette:

· Anatomisk form på tannkronen;

· Tannets enhet;

· Tapte funksjoner og estetikk.

I denne forbindelse, i kolonnen "Behandlingsplan" utformingen av proteser, ved hjelp av hvilke målet med ortopedisk behandling skal bli realisert, bør angis.

Eksempel:

"Restaurere anatomisk form koronaldel

tann 16 – støpt ett stykke metallkrone;

tenner 13, 11 - metallkeramiske kroner på støpte stubber

pin -faner;

tann 21 - metall-keramisk krone;

tann 46 – en støpt helmetallkrone på et støpt stubbpinninnlegg.

Hvis nødvendig, spesialtrening av tannen for proteser, bør de planlagte tiltakene også skrives ut i detalj i kolonnen "Behandlingsplan".

Eksempel:

1. For å eliminere deformasjon av den okklusale overflaten av overkjeven, er det anbefalt å depulpere den 16. tannen, etterfulgt av sliping (forkorting) og restaurering av formen med en støpt krone av metall.

2. Gjenopprett den anatomiske formen på kronen på den 13. tannen med et støpt stubbpinninnlegg og en metall-keramisk krone med foreløpig forberedelse av rotkanalen for et støpt stubbpinninnlegg (2/3 av lengden uforseglet).

3. Gjenopprett den anatomiske formen på kronedelen av den 11. tannen med et støpt stubbpinninnlegg og en metall-keramisk krone med en foreløpig revisjon, påfylling og klargjøring av rotkanalen for et støpt stubbpinninnlegg.

4. Gjenopprett den anatomiske formen på krondelen på den 21 tannen med en metallkeramisk krone med foreløpig påfylling rotkanal ved hjelp av en glassfibernål.

5. Gjenopprett den anatomiske formen på kronen på 46 tannen med et støpt stubbpinninnlegg og en støpt heltmetallkrone med foreløpig depulpasjon av tannen og klargjøring av kanaler for et støpt stubbpinninnlegg.

Pasienten må informeres av legen om alt mulige alternativer tannproteser og det meste den beste metoden behandling i denne kliniske situasjonen, behandlingsplanlegging (inkludert behovet for å forberede munnhulen for proteser for ortopediske indikasjoner). En passende oppføring bør gjøres i sykehistorien (helst av pasienten selv og med signaturen hans) av følgende ordlyd: “ Jeg er kjent med protesealternativene, jeg er enig i proteseplanen (inkludert forberedelsesplanen for proteser). "

I kapittel "Dagbok» er beskrevet kliniske stadier ortopedisk behandling, som angir datoen for pasientens innleggelse og datoen for neste besøk. Vi gir eksempler på fylling "Dagbok" avhengig av utformingen av protesen når ortopedisk behandling defekter i hardt vev i tennene.

		Etternavnet til den behandlende legen
Ortopedisk behandling ved hjelp av en metallstemplet krone
	Utarbeidelse av 27 tenner for en stemplet metallkrone. Ta et fungerende tofaset inntrykk med et silikonavtrykkmateriale (f.eks. Speedx) og et hjelpeavtrykk fra underkjeven med et alginatavtrykkmateriale (f.eks. Cromopan). Oppmøte 01.03.09.
	Montering av en metallstemplet krone for 27 tenner. Ingen kommentarer. Oppmøte 03/02/09
	Endelig passform og fiksering av metallstemplet krone på 27 tannen med fosfatsement (f.eks. Unitem). Anbefalinger gis.
Ortopedisk behandling med plastkrone
	Forberedelse av 21 tenner for en plastkrone. Ta et fungerende tofaset inntrykk med et silikonavtrykkmateriale (f.eks. Speedx Cromopan) fra underkjeven. Valg av plastfarge i henhold til Sinma plastfargeskala (for eksempel farge nr. 14). Oppmøte 03/01/09
	Montering av en plastkrone med korreksjon av okklusale relasjoner og festing på 21 tenner med glassionomer sement (f.eks. Fuji). Anbefalinger gis.
Ortopedisk behandling ved bruk av en kombinert metall-plastkrone ifølge Belkin
	Under infiltrasjonsanestesi med 0,5 ml av en 4% løsning av articaine med epinefrin, ble 11 tenner fremstilt for en stemplet metallkrone. Ta et tofaset inntrykk med et silikonavtrykkmateriale (f.eks. Speedx) fra overkjeven og et hjelpeavtrykk med et alginatavtrykkmateriale (f.eks. Cromopan) fra underkjeven. Oppmøte 03/01/09
	Montering av en stemplet metallkrone for 11 tenner. Under infiltrasjonsanestesi med 0,7 ml av en 4% løsning av articaine med epinefrin ble det utført en ytterligere forberedelse av den incisale kanten av vestibulære og proksimale overflater på tann 11. Få et inntrykk av den 11 tannstubben i en voksfylt krone. Oppnå et enfaset inntrykk fra tannen i overkjeven med et silikonavtrykkmateriale utstyrt med en metallkrone (f.eks. Speedx). Valg av fargen på plasten vendt i henhold til Sinma plastfargeskala (for eksempel farge nr. 14 + 19). Oppmøte 03.03.09.
	Den siste passformen til metall-plastkronen og fiksering på den 11. tannen med glassionomer sement (f.eks. Fuji). Anbefalinger gis.
Ortopedisk behandling med støpt helmetallkrone
	Under ledningsanestesi, 1,0 ml av en 4% løsning av articaine med epinefrin, ble 37 tenner fremstilt for en støpt helmetallkrone. Tilbaketrekking av tannkjøttet ved en mekanokjemisk metode ved bruk av en tilbaketrekningstråd impregnert med epinefrin. Få et fungerende tofaset inntrykk med silikonmateriale (f.eks. Speedx) fra overkjeven og et hjelpeavtrykk med et alginatavtrykkmateriale (f.eks. Cromopan) fra underkjeven. Oppmøte 04.03.09.
	Kontrollerer kvaliteten på en støpt helmetallkrone, passer den til stubben på den 37. tannen med korreksjon av okklusale forhold i sentrale, fremre og laterale okklusjoner. Ingen kommentarer. Oppmøte 06.03.09.
	Endelig passform av den støpte metallkronen og fiksering på 37 tenner med glassionomer sement (f.eks. Fuji)... Anbefalinger gis.
Ortopedisk behandling ved hjelp av metall-keramisk krone
	Under infiltrasjonsanestesi ble 1,3 ml av en 4% løsning av articaine med epinefrin, 11, 21 tenner fremstilt for metallkeramiske kroner. Tilbaketrekking av gingiva med impregnerte tilbaketrekningssnorer. Få et fungerende tofaset inntrykk med silikonmateriale (f.eks. Speedx) fra overkjeven og et hjelpeavtrykk med et alginatavtrykkmateriale (f.eks. Cromopan) fra underkjeven. Montering og fiksering av standard midlertidige foreløpige kroner på stubben på 11, 12 tenner med vanndentin. Oppmøte 04.03.09.
	Montering av støpte metallhett på støttetenner 11, 21. Valget av fargen på det keramiske belegget i henhold til fargeskalaen "Chromoscope". Fiksering av midlertidige provisoriske kroner på stubben på 11, 12 tenner med vanndentin. Oppmøte 06.03.09.
	Kontrollerer design og montering av metallkeramiske kroner for 11, 21 tenner. Korrigering av okklusale forhold i sentrale, fremre og laterale okklusjoner. Ingen kommentarer. Fiksering av midlertidige provisoriske kroner på stubben på 11, 12 tenner med vanndentin. Oppmøte 07.03.09.
	Endelig passform og fiksering av metallkeramiske kroner på anlegg 11, 21 tenner med glassionomer sement (f.eks. Fuji). Anbefalinger gis.
Ortopedisk behandling ved hjelp av en kunstig krone på en støpt stubbeinnsats, laget av en direkte metode
	Forberedelse av stubben til den 13. tannen. Rotforberedelse. Modellering av stiftinnlegget med voks Loveax... Midlertidig fylling av vann dentin. Valgdeltakelse 04.03.09.
	Montering og fiksering av innlegg av støpt stubbe i rotkanalen til den 13. tannen med fosfatsement (f.eks. Unifasom). Oppmøte 05.03.09.
	Ytterligere forberedelse av stubben på 13 tenner. Tilbaketrekking av gingiva med epinefrinimpregnert tilbaketrekningssnor. Få et fungerende tofaset inntrykk med silikonmateriale (f.eks. Speedx) fra overkjeven og et hjelpeavtrykk med et alginatavtrykkmateriale (f.eks. Cromopan) fra underkjeven for fremstilling av en metallkeramisk krone for 13 tenner. Montering og reparasjon av en standard midlertidig foreløpig krone på stubben på 13 tann med vanndentin. Oppmøte 09.03.09.
	Kontrollerer konstruksjonen og montere hetten av støpt metall på den 13 tanne stubben. Valget av fargen på det keramiske belegget i henhold til fargeskalaen "Chromoscope". Fiksering av den midlertidige kronen på stubben til den 13. tannen med vanndentin. Valgdeltakelse 12.03.09.
	Kontrollerer design og montering av den metallkeramiske kronen for 13 tenner. Korrigering av okklusale forhold i sentrale, fremre og laterale okklusjoner. Ingen kommentarer. Fiksering av en midlertidig midlertidig krone på stubben til den 13. tannen med vanndentin. Valgdeltakelse 13.03.09.
	Endelig passform og fiksering av den metallkeramiske kronen på stubben til den 13. tannen med glassionomer sement (f.eks. Fuji). Anbefalinger gis.
Ortopedisk behandling ved bruk av en kunstig krone på en indirekte støpt stubbe
	Klargjøring av 26 tannstubbe. Rotforberedelse. Injeksjon av et korrigerende silikonavtrykkmateriale (f.eks. Speedex) inn i rotkanaler ved hjelp av et kanalfyllstoff. Oppnå et tofaset inntrykk med rotkanalavtrykk med silikonavtrykkmaterialer Speedx. Midlertidig vannfylling med dentin. Valgdeltakelse 04.03.09.
	Montering av et sammenleggbart stubbpinninnlegg med en glidestift i rotkanalene på tannen 26, festing med glassionomer sement (f.eks. Fuji). Oppmøte 05.03.09.
	Ytterligere forberedelse av 26 -tannstubben. Tilbaketrekking av gingiva med impregnert tilbaketrekningssnor. Ta et fungerende tofaset inntrykk fra overkjeven med et silikonavtrykkmateriale (f.eks. Speedx), hjelpestoff - med et lavere alginatavtrykkmateriale (f.eks. Ortoprint) for produksjon av en støpt helmetallkrone på en 26 tannstubbe. Oppmøte 06.03.09.
	Kontrollerer design og montering av den støpte metallkronen på stubben på 26 tannen. Korrigering av okklusale relasjoner. Ingen kommentarer. Oppmøte 07.03.09.
	Endelig passform og fiksering av den støpte helmetallkronen på den kunstige stubben på 26 tannen med glassionomer sement (f.eks. Fuji). Anbefalinger gis.

Den siste delen av historien til tannpasienten "Epikrise" fylt ut i henhold til en bestemt ordning:

Pasient (fullt navn) 27.02.2009 gikk til klinikken ortopedisk tannbehandling med klager på _______________________________________.

Basert på undersøkelsesdataene ble diagnosen stilt: _________________________________________________________________.

Fullført ortopedisk behandling _____________________________

____________________________________________________________

Den anatomiske formen på kronen på tennene, integriteten til tannen i overkjeven, de tapte funksjonene og den estetiske normen ble gjenopprettet.

Den medisinske historien avsluttes med signaturen til legen og fortrinnsvis avdelingslederen.

IV. PRØVER AV FYLLING I MEDISINSK TABELL TIL EN TANNPASIENT I BEHANDLING AV STORE TANNLIDELSER

MULIGHETER FOR OPPTAK AV HISTORIEN OM SYKDOM AV PASIENTER SOM PTANNEKTRAKSJON OG ANDRE KIRURGISKE MANIPULASJONER GJØR

Forverring av kronisk periodontitt

Klager over smerter i overkjeven til venstre, det gjør vondt ved 27 når man biter.

Historien om sykdommen. 27 ble tidligere behandlet, periodisk forstyrret. For to dager siden ble 27 syk igjen, det var ømhet i overkjeven til venstre, smerter ved bite øker med 27. Influensahistorie.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse er det ingen endring. De submandibulære lymfeknuter er litt forstørret til venstre, smertefri ved palpasjon. Munnen åpnes fritt. I munnhulen: under fyllingen endres farge, slagverket er smertefullt. I området rundt røttene 27 bestemmes et lett ødem i slimhinnen i tannkjøttet fra vestibularsiden, palpasjon av dette området er litt smertefullt. På roentgenogrammet 27 er palatinroten fylt til toppen, bukkale røtter er 1/2 av lengden. På toppen av den fremre bukkale roten er det en sjeldenhet av beinvev med utydelige konturer.

Diagnose: "forverring av kronisk periodontitt på 27 tenner."

a) Under tuberal og palatal anestesi ble 2% no -vocaine -løsning -5 mm eller 1% trimecann -løsning - 5 mm pluss 0,1% epinefrinhydroklorid - 2 dråper (eller uten det) fjernet (spesifiser tannen), hullkurett; hullet er fylt med en blodpropp.

b) Under infiltrasjon og palatalbedøvelse (bedøvelsesmidler, se oppføringen ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning utført (18, 17, 16, 26, 27, 28), curettage av hullet; hullet er fylt med en blodpropp.

c) Fjerning ble utført under infiltrasjon og palatalbedøvelse (bedøvelsesmidler, se oppføringen ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin) (15, 14, 24, 25). Brønn (er) curettage, brønn (er) fylt med blodpropp (er).

d) Under infraorbital og palatal anestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin) fjernet ( 15, 14, 24, 25).

e) Fjerning ble utført under infiltrasjon og snittbedøvelse (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin) (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage av hullet, det komprimeres og fylles med en blodpropp.

f) Fjerning ble utført under infraorbital og incisalbedøvelse (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin) (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage av hullet, det komprimeres og fylles med en blodpropp.

Akutt purulent periodontitt

Klager over smerter i området 32, utstråling til øret, smerter ved bite på 32, følelsen av en "voksen" tann. Den generelle tilstanden er tilfredsstillende; tidligere sykdommer: lungebetennelse, infeksjoner i barndommen.

Diagnose: "akutt purulent periodontitt 32".

b) Under torusalanestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ble fjernet.

Curettage av hullet, det komprimeres og fylles med en blodpropp.

c) Under bilateral mandibularbedøvelse (bedøvelsesmidler, se ovenfor) ble 42, 41, 31, 32 fjernet. Curettage av hullet, det ble komprimert og fylt med en blodpropp.

d) Under infiltrasjonsanestesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), 43, 42, 41, 31, 32, 33 ble fjernet. Cu-tilbaketrekking av brønnen, den ble komprimert og fylt med en blodpropp.

Akutt purulent periostitis

Klager over hevelse i kinnet til høyre, smerter i dette området, feber.

Utsatt og samtidige sykdommer: sår i tolvfingertarmen, kolitt.

Historien om sykdommen. For fem dager siden var det smerter klokken 13; to dager senere dukket det opp hevelse i tannkjøttet, og deretter i bukkalområdet. Pasienten gikk ikke til legen, påførte en varmepute på kinnet, lagde varme intraorale brusbad, tok smertestillende, men smertene økte, hevelsen økte og pasienten oppsøkte lege.

Lokale endringer. En ekstern undersøkelse avgjør et brudd på ansiktskonfigurasjonen på grunn av hevelse i bukkale og infraorbitalområder til høyre. Huden over den endres ikke i farge, folder seg smertefritt. De submandibulære lymfeknuter til høyre er forstørret, indurert, litt smertefull ved palpasjon. Munnen åpnes fritt. I munnhulen: 13 - kronen er ødelagt, slagverket er moderat smertefullt, mobilitet av II - III -graden. Pus utskilles fra under tannkjøttmarginen. Overgangsfolden i området 14, 13, 12 buler ut betydelig, smertefull ved palpasjon, svingninger bestemmes.

Diagnose: "akutt purulent periostitis i overkjeven til høyre i området 14, 13, 12 tenner"

Klager over hevelse i underleppen og haken, som strekker seg til den øvre delen av kjertelområdet; skarpe smerter i den fremre delen av underkjeven, generell svakhet, mangel på matlyst; kroppstemperatur 37,6 ºС.

Utsatt og samtidige sykdommer: influensa, tonsillitt, penicillinintoleranse.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse bestemmes hevelsen i underleppen og haken, myke vev endres ikke i farge, de samles fritt i en fold. Submentale lymfeknuter er litt forstørret, litt smertefulle ved palpasjon. Å åpne munnen er ikke vanskelig. I munnhulen: Overgangsfolden i området 42, 41, 31, 32, 33 glattes ut, slimhinnen er ødematøs og hyperemisk. Ved palpasjon bestemmes en smertefull infiltrasjon i dette området og positivt symptom svingninger. Crown 41 er delvis ødelagt, slagverket er litt smertefullt, mobilitet er I grad. Slagverk 42, 41, 31, 32, 33 er smertefritt.

Diagnose: "akutt purulent periostitis i underkjeven i området 42, 41, 31, 32".

Innspilling Kirurgisk inngrep for akutt purulent periostitis i kjevene

Under infiltrasjon (eller ledning - i dette tilfellet, spesifiser hvilken) anestesi (bedøvelsesmiddel se ovenfor, angi tilstedeværelse av adrenalin), ble det gjort et snitt langs overgangsfolden i området

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(angi i hvilke tenner) 3 cm (2 cm) langt til beinet. Pus mottok. Såret ble drenert med et gummibånd. Foreskrevet (angi medisiner foreskrevet til pasienten, doseringen).

Pasienten er deaktivert fra _______ til _________, sykemelding nr. ______ ble utstedt. Utseende ______ for påkledning.

Dagbokoppføring etter åpning av subperiosteal abscess i akutt purulent periostitis i kjeven

Pasientens tilstand er tilfredsstillende. Det er en forbedring (eller forverring, eller ingen endring). Smerten i kjeveområdet har avtatt (eller økt, forblir den samme). Hevelsen i peri-maksillære vev har avtatt, og en liten mengde pus frigjøres fra såret i munnhulen. Såret langs overgangsfolden av kjeven ble vasket med en 3% løsning av hydrogenperoksyd og en løsning av furacilin ved en fortynning på 1: 5000. En gummilist settes inn i såret (eller såret dreneres med en gummilist)

Klager over smerter i den harde ganen til venstre for en pulserende karakter og tilstedeværelse av hevelse i den harde ganen. Smerten øker når du berører hevelsen med tungen.

Historien om sykdommen. For tre dager siden var det smerter i de tidligere behandlede 24, smerter ved bite, følelsen av en "voksen tann". Så minket smerten i tannen, men en smertefull hevelse dukket opp på den harde ganen, som gradvis økte i størrelse.

Utsatt og samtidig sykdom: hypertensjon, grad II, kardiosklerose.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse ble ansiktskonfigurasjonen ikke endret. Ved palpasjon bestemmes en økning i submandibulære lymfeknuter til venstre, som er smertefrie. Å åpne munnen fritt. I munnhulen: henholdsvis på den harde ganen til venstre 23 24 det er en vanæret hevelse med ganske klare grenser, slimhinnen over den er kraftig hyperemisk. I sentrum er fluktuasjonen bestemt. 24 - kronen er delvis ødelagt, et dypt karieshulrom. Slag av tannen er smertefull, tannens mobilitet er I grad.

Diagnose: "akutt purulent periostitis i overkjeven fra palatal side til venstre (palatal abscess) fra 24. tann."

Under palatal og incisal anestesi (spesifiser bedøvelsen og tillegg av adrenalin), ble en abscess av den harde ganen åpnet med utskjæring av bløtvev til beinet i form av en klaff trekantet i hele infiltratet oppnås pus. Såret ble drenert med et gummibånd. Foreskrevet medisinsk terapi (angi hvilken).

Pasienten er deaktivert fra _______ til _______., Sykefraværsattest nr. _______ ble utstedt. Utseende _________ for påkledning.

Akutt purulent osteomyelitt

Klager over skyting, kjedelige smerter i hele halvdelen av underkjeven til høyre, alvorlig svakhet, feber opp til 39 ° C, frysninger, svette, dårlig lukt fra munnen.

Pasienten har ingen tidligere og samtidige sykdommer.

Historien om sykdommen. For fem dager siden dukket det opp smerter i de tidligere behandlede 46, smerter ved bite, hevelse i tannkjøttet og kinnene til høyre. Det var en kulde om natten. Om morgenen gikk jeg til legen. Tannen ble fjernet. Forbedringer har ikke kommet. Smertene i kjeven økte generell svakhet; nummenhet i huden på underleppen til høyre dukket opp, dårlig ånde. Hevelsen i bløtvevet økte, kroppstemperaturen økte.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse bestemmes betydelig hevelse i de submandibulære og bukkale områdene til høyre, huden over den er hyperemisk, anspent og bretter seg ikke til en fold. Palpasjon av vev er smertefullt. Smertefølsomhet i huden på underleppen og haken til høyre er redusert. Palpasjon av underkanten av underkjeven til høyre er kraftig smertefull. I munnhulen: slimhinnen i den alveolære delen av underkjeven i området 48, 47, 46, 45 fra vestibulære og flerspråklige sider er ødematøs og hyperemisk. Slagverk 47, 45 er kraftig smertefullt, tennene er mobile. Det er en utbulning langs overgangsfolden i området 48, 47, 46, 45 fra vestibulær side, infiltrasjon av bløtvevet i den alveolære prosessen i området av disse tennene fra den lingual side. Pus frigjøres fra hull 46.

Diagnose: "odontogen akutt purulent osteomyelitt i underkjeven til høyre, inflammatorisk infiltrat i submandibulære og bukkale regioner til høyre."

Under torusalanestesi (spesifiser bedøvelse) ble det gjort et snitt langs overgangsbrettet til beinet i området 47, 46, 45, 44, pus ble oppnådd, og et snitt i alveolarområdet eller vekst fra den lingual side ( til beinet) innenfor disse tennene, ble det ikke oppnådd pus, det ble oppnådd stillestående blod. Sårene ble drenert med gummibånd. Foreskrevet medisinsk terapi (angi hvilken). Pasienten er deaktivert fra _______ til, sykemelding nr. ______ ble utstedt. Utseende ________ for påkledning.

Odontogent cystogranulom

Klager på tilbakevendende smerter kl. 11. Tannen ble tidligere behandlet med en kanalfylling. Anser seg praktisk talt frisk.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse forstyrres ikke ansiktskonfigurasjonen. De submandibulære og parotide lymfeknuter er ikke til å ta og føle på. Munnen åpnes fritt. I munnhulen: slimhinnen er blekrosa i fargen, godt hydrert. Ved palpasjon av den alveolare delen av overkjeven fra vestibularsiden, bestemmes en liten bukt i toppunktets projeksjonsområde 11. På roentgenogrammet, i området på toppen 11, er det en sjeldenhet av beinvev med en avrundet form med klare konturer 0,6 cm i diameter. Kanal 11 fylles med sement med 2/3.

Diagnose: "cystogranuloma i område 11".

Registrering av operasjonen av root apex reseksjon

Under ledning (angi hvilken) og infiltrasjonsanestesi (angi anestesi og eventuell adrenalinoppløsning), ble det gjort et halvovalt (eller trapesformet) snitt av det myke vevet i den alveolære prosessen til beinet. En klaff dannes, med basen vendt mot overgangsfolden. Frittliggende muco-periosteal klaff i området (angi formelen på tennene). Det ble funnet en usura i den kompakte plasten i den alveolære prosessen (hvis noen), som ble utvidet med et bor. Rotets topp isoleres med et granulom, toppen av roten ble resektert (angi tannens formel) ved hjelp av en sprekkbur, som ble fjernet med en curettageske sammen med et cystogranuloma. Den utstående delen av roten glattes med en kutter til bunnen av beinhulen. Såret ble vasket med en løsning av furacilin 1: 5000 og en løsning av 0,05% klorheksidin. Klaffen ble satt på plass og fikset med catgut -suturer. Påførte trykkbandasjer. Foreskrevet medisinsk terapi (angi hvilken).

Pasienten er deaktivert fra _____ til __________, sykefraværsnummer ______ ble utstedt.

Valgdeltagelse ________ til første runde.

Polyuretan og dystopi av tennene

Klager over tilbakevendende smerter i underkjeven til venstre og problemer med å åpne munnen. Tidligere og samtidige sykdommer: influensa, penicillinintoleranse.

Historien om sykdommen. Pasientene anser seg selv som ca 1 år gamle. I januar 2008. for første gang følte det ut som smertefull hevelse i tannkjøttet i området 37 og noen problemer med å åpne munnen. Jeg gikk til distriktspoliklinikken, hvor behandlingen ble utført: 5 økter med UHF -terapi på området i underkjeven, tok norsulfazol oralt, badet med natron. De ovennevnte fenomenene avtok. Sendt for konsultasjon på den regionale kliniske tannklinikken.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse forstyrres ikke ansiktskonfigurasjonen; palpasjon avslører en forstørret (1 cm i diameter), smertefri, bevegelig submandibulær lymfeknute til venstre. Å åpne munnen er gratis, smertefritt. I munnhulen: slimhinnen i munnens vestibyle er lyserosa, tilstrekkelig fuktig. 38 ble kuttet med to distale cusps, forskjøvet mot 37.

På roentgenogrammet forskyves kronen 38 fremover, med mediale tuberkler ved siden av roten 37.

Diagnose: "halvretensjon og dystopi 38".

Registrering av en tannekstraksjon med klaff

Under infiltrasjon eller ledning (angi i dette tilfellet hvilken) bedøvelse (bedøvelsesmiddel se ovenfor), ble det laget et kantet (eller trapesformet, halvovalt) snitt og mucoperiosteal-klaffen ble løsnet i området

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(angi i hvilke tenner). En burr planiserte en kompakt plate med beinvev i alveolene i regionen (angi formelen for tannen som skal fjernes) fra vestibulærsiden (ved fjerning av 48, 38 - i tillegg i retromolarområdet). Benvev ble fjernet med en bur.

Tannen ble fjernet av en heis og fjernet med tang. Såret ble vasket med en 3% løsning av hydrogenperoksyd, honsurid (oksycelodex, hydroksyapatitt, hemostatisk svamp) ble plassert i det. Klaffen ble satt på plass, såret ble sydd med catgut -suturer. Et trykkbandasje ble påført.

Pasienten er deaktivert fra ________ til ______, sykemelding nr. _________ ble utstedt. Foreskrevet medisinsk terapi (angi hvilken).

Retensjonscyste i munnslimhinnen

Klager over dannelsen av en sfærisk form i slimhinnen i underleppen. Utsatt og samtidig sykdom: influensa, betennelse i mandlene.

Historien om sykdommen. For omtrent 3 måneder siden, mens han spiste, bet pasienten på underleppen. Noen dager etter det la jeg merke til utseendet til en liten formasjon i leppens tykkelse, som gradvis øker, gjør ikke vondt, men forstyrrer å spise. Jeg dro til legen.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse ble ansiktskonfigurasjonen ikke endret. Regionale lymfeknuter er ikke til å ta og føle på. Å åpne munnen er gratis, smertefritt. I munnhulen: slimhinnen er lyserosa i fargen, tilstrekkelig fuktig. På indre overflate av underleppen til høyre bestemmes en avrundet neoplasma med en diameter på 0,7 cm, som avviker i farge fra den omkringliggende slimhinnen. Med bimanuell palpasjon i tykkelsen på underleppen bestemmes en avrundet form, formasjon, myk-elastisk konsistens, smertefri, bevegelig.

Diagnose: "retensjonscyste i underleppen".

Registrering av operasjonen for å fjerne retensjonscysten på underleppen

Under infiltrasjonsanestesi (spesifiser bedøvelse) ble leppens slimhinne kuttet med to halv-ovale konvergerende snitt. Rett og skarpt retensjonscyste isolert fra det omkringliggende vevet, hemostase. Såret ble sydd med catgut -suturer. Et trykkbandasje ble påført. Den fjernede prøven sendes for histologisk undersøkelse.

Pasienten er deaktivert fra _______ til ___________, sykefraværsnummer ______ ble utstedt. Utseende _____________ for påkledning.

Papillom i tungen

Klager over en neoplasma på tungespissen. Utsatt og samtidige sykdommer: stadium II hypertensjon.

Historien om sykdommen. Pasienten la merke til utseendet av en neoplasma på coccyx på tungen for omtrent 3 måneder siden, da en bro ble laget på 43, 33. Han noterer seg en gradvis vekst av neoplasma.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse ble det ikke notert brudd på ansiktskonfigurasjonen. Regionale lymfeknuter er ikke til å ta og føle på. Å åpne munnen er gratis, smertefritt. I munnhulen: slimhinnen er blekrosa, godt hydrert. På tungespissen er det en neoplasma på 0,5 cm i størrelse, på en smal stilk. Ved palpasjon - myk, smertefri, mobil. På slimhinnen i neoplasma er det utkantede utvekster, knapt merkbare ved undersøkelse.

Diagnose: "tungenes papillom".

Registrering av operasjonen av eksisjon av en godartet neoplasma (papillom, fibroma, etc.)

Under infiltrasjonsanestesi (angi bedøvelse) ble to halvovale konvergerende snitt utført for å kutte neoplasma i slimhinnen (angi et organ) i friske vev til muskelaget. Såret ble sydd med catgut -suturer Den fjernede neoplasma ble sendt til histologisk undersøkelse.

Pasienten er deaktivert fra ________ til _______, sykefraværsnummer ______ ble utstedt. Utseende ________ for påkledning.

Radikulær cyste i kjeven

Eksempel 11.

Klager over smertefri hevelse i overkjeven til venstre, som hever overleppen.

Utsatt og samtidig sykdom: pasienten er praktisk talt frisk.

Historien om sykdommen. Tidligere var han periodisk syk 22, men pasienten gikk ikke til legen. Hevelsen ble lagt merke til for ca 2 år siden. Han bemerket den gradvise økningen. For tiden pga kosmetisk defekt sendt på høring til den regionale kliniske tannklinikken.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse er det en liten hevelse overleppe venstre. Huden under hevelsen er av normal farge, den samler seg godt i en fold, ved palpasjon er vevene myke, smertefrie. Regionale lymfeknuter er ikke til å ta og føle på. Å åpne munnen er gratis, smertefritt. Basen av den nedre nesepassasjen til venstre er hevet (Gerber -ryggen). I munnhulen: slimhinnen er lyserosa i fargen, tilstrekkelig fuktig. En begrenset hevelse av den halvovale formen bestemmes fra vestibularsiden av den alveolære delen av overkjeven i området 11, 21, 22, 23 tenner. Slimhinnen over hevelsen er blek med et uttalt vaskulært mønster. Ved palpasjon er hevelsen formbar, moderat tett, smertefri. I midten er et svakt uttrykt symptom på pergamentknase bestemt. Kronene 21, 22 tenner konvergerer, 21 endret i farge, slagverket er smertefritt.

Tannformel:

På røntgenogrammet av den alveolære prosessen i overkjeven, sjeldenhet av beinvev i området 11,21,2 2,23 tenner med glatte og klare avrundede konturer. Stedet for bentap strekker seg til bunnen av nesen. EDI utført: 21, 22 tenner reagerer ikke på strømmer over 200 mA.

Diagnose: "radikulær cyste i overkjeven i området 11,21,22,23 tenner, skyve bunnen av nesen tilbake."

Registrering av en cystektomioperasjon

Røttene til tennene, der toppen blir resektert, er forhåndsfylt med fosfatsement under operasjonen. Under ledning (angi hvilken) og infiltrasjonsanestesi (angi bedøvelse) ble det gjort et halvovalt (eller trapesformet) snitt av slimhinnen og periosteumet til beinet. En klaff dannes, med basen vendt mot overgangsfolden på en slik måte at det fremtidige bensåret er litt mindre enn bløtvevsklaffen. Den muco-periosteale klaffen er eksfoliert i området (angi hvilke tenner).

Det ble funnet en usura i en tynnet og hovent kompakt plate av beinet i den alveolære prosessen, som ble utvidet i biter til den fremre veggen av cystehuden var fullstendig avslørt. Skeden til den radikulære cysten ble avslørt og fullstendig isolert, toppene på røttene ble resektert (spesifiser tannformel), som fjernes sammen med membranen til den radikulære cysten. Kutteren glattet ut de skarpe kantene av det dannede hulrommet, utfør hemostase og toalett operasjonssår og en muco-periosteal klaff. Om nødvendig fylles det postoperative beinhulen med hemostatiske, erstatnings- eller optimaliserende reparative osteogenesemedisiner. Klaffen ble satt på plass, såret ble sydd med catgut -suturer. Et trykkbandasje ble påført. Materialet ble sendt for histologisk undersøkelse.

Pasienten er deaktivert fra _______ til __________, sykemelding nr. __________ ble utstedt. Medisin ble foreskrevet (spesifiser).

Cystotomi operasjonsopptak

Under ledning (angi hvilken) og infiltrasjonsanestesi (angi bedøvelse), ble det gjort et halv-ovalt snitt slik at det falt sammen med grensene for bensåret. Frittliggende muco-periosteal klaff i området (angi formelen på tennene). Det ble funnet et usura -bein, som ble utvidet med en bur og nippers innenfor hele cysteens diameter. Skallet til cysten ble avslørt og den fremre veggen ble fjernet langs grensen til bensåret. Den forårsakende tannen fjernes. Cystehulen vaskes med 3% hydrogenperoksidoppløsning. Slim

periostealklaffen legges i cystehulen, der en jodformet tampong er tett innsatt i lag, og fikser klaffen (eller kanten av mucoperiosteal -klaffen sutureres til cystehinnen). Et trykkbandasje ble påført. Materialet ble sendt for histologisk undersøkelse.

Pasienten er deaktivert fra _______ til _____________, sykemelding nr. ______ ble utstedt. Foreskrevet medisinsk terapi (angi hvilken). Utseende _________ for påkledning.

Standarder for kortdesign (Moskva)

1) .Mediumkaries:

Klager: kortsiktige smerter fra kulde, søt i ..... (tannformel)

Objektivt: på ... .. (navn) overflate ..... (tannformel) karies

et hulrom ... .. av svart klasse, fylt med myknet dentin. Sonding er smertefullt langs kanten av dentin-emalje. Kortsiktige smerter fra temperaturirriterende stoffer. Slagverk er negativt.

Behandling: under applikasjonsanestesi (....................... (navn)) og

infiltrasjon (vann) anestesi (…… (navn)) dannet

og hulrommet er medisinsk behandlet. …. (Beskrivelse av

manipulasjoner - fylling (antall overflater). restaurering, innlegg, etc., med navnet på materialet og fargeindikasjonen)

2). Dyp karies:

Klager: tilstedeværelse av et karieshulrom, inntak av mat, kortsiktige smerter fra forkjølelse i ..... (tannformel).

Objektivt: på ... (navn) overflate ... (tannformel) karies hulrom, ..... ifølge Black, laget med myknet dentin. Sondingen er litt smertefull i hele bunnen av karieshulen. Kortsiktige smerter fra temperaturstimuli. Slagverk er negativt.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse (…. (Navn)) og

Infiltrasjon (ledning) anestesi (... .. (navn)) dannet

og hulrommet ble behandlet medisinsk. Medisinsk pute .. (navn).

Isolerende pakning .... (tittel). (beskrivelse av de utførte manipulasjonene - fylling, restaurering, innlegg og etc., med navnet på materialet og angivelse av fargen). Sliping,

polering.

3) Forverring av kronisk pulpitt.

Klager: Pulserende, langvarig smerte, forverret av temperaturirriterende stoffer i ... (tannformel). Nattesmerter.

Objektivt: på…. (navn) overflate ... (tannformel) carious hulrom fylt med mykt dentin, restaurering av fylling, matrester. Sonding er sterkt smertefullt på et tidspunkt. Ved undersøkelse blør fruktkjøttet. Fra temperaturirriterende, kutting, spor smerte. Slagverk er negativt.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse .... (navn) og

infiltrasjon (ledning) anestesi ... .. (navn) tannhulen avsløres. Amputasjon, utryddelse. Rotkanaler behandles mekanisk og medisinsk. Lengde (mm) .... ISO ..... Forseglet (beskrivelse av materialer og teknologi)

Andre besøk: Ingen klager

Behandling:… (beskrivelse av manipulasjoner, pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg som indikerer materialer og farger)

4) Kronisk fibrøs pulpitt.

Klager: tilstedeværelsen av et karieshulrom, periodisk spontan smerte i .. (tannformel).

Objektivt: På ... (navn) overflate .... (tannformel) er det et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. Sonding er lett smertefull. Ved undersøkelse blør fruktkjøttet. Slagverk er negativt.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse ... (navn) og infiltrasjon (ledning) anestesi ... (navn), åpnes tannhulen. Amputasjon, utryddelse. Rotkanaler behandles mekanisk og medisinsk. Lengde (mm) .... ISO ..... Forseglet .... (beskrivelse av materialer og teknologi).

RVG -kontroll: rotkanalen obtureres jevnt og tett i hele lengden opp til den fysiologiske åpningen. Midlertidig bandasje.

Andre besøk:

Ingen klager.

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt.

Behandling: ... (Beskrivelse av manipulasjoner: pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg, indikere materialer og farger)

5). Kronisk gangrenøs pulpitt.

Klager: Smerte fra feber, tilstedeværelse av et karieshulrom i .... (tannformel)

Objektivt: på ... (navn) overflate .... (tannformel) dyp karies

et hulrom fylt med grått innhold som kommuniserer med tannhulen.

Å undersøke i rotkanalene er smertefullt.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse ... (navn) og infiltrasjon (ledning) anestesi .... (Navn), avsløres tannhulen. Amputasjon, utryddelse. Rotkanaler behandles mekanisk og medisinsk. Lengde (mm) .... ISO ..... forseglet ..

. (beskrivelse av materialer og teknologi).

RVG -kontroll: rotkanalen obtureres jevnt tett langs hele lengden opp til den fysiologiske åpningen. Midlertidig bandasje.

Andre besøk:

Ingen klager

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt. Behandling: ... (beskrivelse av manipulasjoner: pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg, indikere materialer og farger)

6). Kronisk hypertrofisk pulpitt.

Klager: Lette smerter fra mekaniske stimuli, blødning fra

... (tannformel).

Objektivt: På (navn) overflaten .... (tannformel) dypt karieshulrom, fylt med granulasjonsvev. Ved undersøkelse er fruktkjøttet litt smertefullt, blør.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse (navn) og

infiltrasjon (ledning) anestesi (navn) avslørte tannhulen. Amputasjon, ekstraksjon. Rotkanaler behandles mekanisk og medisinsk. Lengde (mm) .... ISO ..... forseglet (beskrivelse av materialer og teknologi).

RVG -kontroll: Rotkanalen obtureres jevnt og tett langs hele lengden opp til den fysiologiske åpningen. Midlertidig bandasje.

Andre besøk:

ingen klager

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt. Behandling: (beskrivelse av manipulasjoner: pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg, indikere materialer og farger)

7) Forverring av kronisk periodontitt.

Klager på konstant smerte, forsterket av bitt, følelse av "voksen tann".

Objektivt: på (navn) overflate .... (tannformel) er det et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. Sondering er smertefritt. Slagverk er sterkt positivt.

Infiltrasjon (ledning) anestesi (navn) åpner tannhulen. Evakuering av innhold fra rotkanalen. Rotkanaler behandles mekanisk og medisinsk. Lengde (mm) .... ISO .... Midlertidig

Andre besøk:

Ingen klager.

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt.

Behandling: Under applikasjonsanestesi (navn) og infiltrasjon (ledning) anestesi (navn), fjern midlertidig bandasje. Medisinsk behandling av rotkanaler. Rotkanaler er forseglet (beskrivelse av materialer og teknologi).

RVG -kontroll. Rotkanalen obtureres jevnt tett langs hele lengden opp til den fysiologiske åpningen. Midlertidig bandasje.

Tredje besøk:

Ingen nag

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Perkusjon er negativ.

Behandling: (beskrivelse av manipulasjoner: pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg, indikere materialer og farger)

8) Kronisk fibrøs periodontitt.

Klager: tilstedeværelsen av et karieshulrom i .... (tannformel) inntak av mat.

Objektivt: på (navn) overflate .... (tannformel), et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. Sondering er smertefritt. Slagverk er negativt. Det er ingen smerter fra temperaturirriterende stoffer.

RVG: utvidelse av periodontal gapet.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse (navn) og

infiltrasjon (ledning) anestesi (navn) åpnet tannhulen. Evakuering av innhold fra rotkanalen. Rotkanaler, mekanisk og medisinsk behandlet. Lengde (mm) .... ISO .... Midlertidig bandasje.

Andre besøk.

ingen klager.

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse (navn) og

infiltrasjon (ledning) anestesi (navn) fjerning av et midlertidig bandasje. Medisinsk behandling av rotkanaler. Rot

kanalene er forseglet (beskrivelse av materialer og teknologi). RVG -kontroll. Rotkanalen obtureres jevnt tett langs hele lengden opp til den fysiologiske åpningen. Midlertidig bandasje.

Tredje besøk:

ingen klager

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt. Behandling: (beskrivelse av manipulasjoner: pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg, indikere materialer og farger)

9). Kronisk granulerende periodontitt.

klager: For tilstedeværelse av et karieshulrom i .... (tannformel), inntak av mat

Objektivt: på (Navn) overflate (tannformel), et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. Sondering er smertefritt. Slagverk er negativt. Det er ingen smerter fra temperaturirriterende stoffer.

RVG: utvidelse av periodontalgapet, i toppen av toppen (Hvilken rot), et fokuspunkt for ødeleggelse med utydelige konturer.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse (navn) og infiltrasjon (ledning) anestesi (navn) åpnes tannhulen. Evakuering av innhold fra rotkanalen. Rotkanaler behandles mekanisk og medisinsk. Lengde (skrap) .... ISO .... Midlertidig

Andre besøk:

ingen klager.

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt. Behandling: Under applikasjon anestesi (navn) og infiltrasjon (ledning) anestesi (navn) Fjernelse av midlertidig bandasje. Medisinsk behandling av rotkanaler. Rotkanaler er forseglet ........... (beskrivelse av materialer og teknologi)

RVG-kontroll: rotkanalen lukkes jevnt tett langs hele lengden opp til den fysiologiske åpningen, Midlertidig bandasje.

Tredje besøk:

ingen klager

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt. Behandling: .. (beskrivelse av manipulasjoner: pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg, indikere materialer og farger)

10). Kronisk granulomatøs periodontitt.

Klager: Tilstedeværelsen av et karieshulrom i .... (tannformel) inntak av mat.

Objektivt: på (navn) overflate ... (tannformel), dyp karies

hulrom som kommuniserer med tannhulen. Sondering er smertefritt. Slagverk er negativt. Det er ingen smerter fra temperaturirriterende stoffer.

RVG: Utvidelse av periodontalgapet, på toppen ... (hva

rot) en ødeleggelseslesjon med tydelige konturer i diameter .. (mm)

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse ...... (navn) og infiltrasjon (ledning) .... (navn), avsløres tannhulen. Evakuering av innhold fra rotkanalen. Rotkanaler behandles mekanisk og medisinsk. Lengde (mm) .... ISO. Midlertidig bandasje.

Andre besøk:

ingen klager.

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Slagverk er negativt.

Behandling: Under applikasjonsbedøvelse (navn) og

infiltrasjon (ledning) anestesi (navn) fjerning av midlertidig bandasje. Medisinsk behandling av rotkanalene. Rot

kanalene er forseglet (beskrivelse av materialer og teknologi).

RVG -kontroll. Rotkanalen obtureres jevnt tett langs hele lengden opp til den fysiologiske åpningen, Midlertidig bandasje.

Tredje besøk:

ingen klager

Objektivt: den midlertidige bandasjen bevares. Perkyssiya er negativ. Behandling: ..... (beskrivelse av manipulasjoner: pinne, pakning, fylling, restaurering, innlegg som indikerer materialer og farger)

Middels karies

klager : for tilstedeværelsen av et karieshulrom i området med …………… hurtig passering smerte fra kjemiske irritasjoner.

Sf / loc . : i området …………… karious hulrom med middels dybde med myknet pigmentert dentin, er det vanskelig å undersøke emalje-dentinal grensen.

Dype karies

klager :: for tilstedeværelsen av et karieshulrom i området ……………, smerter fra kjemiske og termiske stimuli, som raskt forsvinner etter fjerning av stimulansen.

Sf / 1os.: i området med …………… dyp karieshule med myknet pigmentert dentin, er sondering smertefullt i bunnen av karieshulen, reaksjonen på termisk irritasjon er positiv, går raskt over.

Kronisk pulpitt

klager : for tilstedeværelsen av et karieshulrom i området ……………, smerter fra termiske stimuli og når mat kommer inn i det karious hulrommet.

Sf / 1os.: I området …………… dypt karieshulrom fylt med myknet pigmentert dentin, er sondering smertefullt i området med karieshulen. Under undersøkelsen ble det funnet et åpent massehorn. Reaksjonen på termiske stimuli er positiv.

Forverring av kronisk pulpitt

klager : for spontan paroksysmal, nattesmerter med bestråling til området ……………. Fra anamnese: tidligere var det smerter av spontan art.

Sf / 1os.: .: I området …………… et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. sondering er sterkt smertefullt. Reaksjonen på termiske stimuli er positiv, fargen på tannen endres ikke.

Kronisk fibrøs periodontitt er notert

klager : for tilstedeværelsen av et dypt karieshulrom i området …………… Fra anamnese: av og til skiller seg ut med svake smerter ved bite.

Sf / 1os.: I området …………… et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. sondering av inngangen til hulrommet er smertefri, perkusjon er smertefri. tannen er misfarget. På Rg: utvidelse av periodontalgapet i området rundt roten.

Kronisk granulomatøs periodontitt

klager : for tilstedeværelsen av et dypt karieshulrom i området …………… Misfarging av tannen. Fra anamnese: av og til er det sensitivitet i kjeven og ubetydelig ømhet ved bite.

Sf / 1os.: I området: …………… dyp karieshule som kommuniserer med tannhulen. Sonder inngangen til hulrommet 6 smertefritt. Ved palpasjon på tannkjøttet c

Smertefull hevelse i vestibulær overflate. Slagverk litt

smertefullt. På Rg: i området rundt rotspissen er det veldefinerte rundformede beinutladninger av størrelse …….

Kronisk granulerende periodontitt

klager : for tilstedeværelsen av et dypt karieshulrom i området ……………. Anamnese merket sporadisk smerte ved bite, periodisk dannelse av en fistel i området ... ... ..

Sf / 1os.: I området …………… et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. Tannen er misfarget. Sondering er smertefritt. Slagverk er lett smertefullt. På slimhinnen i området ………… er det en fistulous passage med purulente rom. På Rg: i området rundt roten er det fokus på ødeleggelse av beinvev med gropede konturer.

Forverring av kronisk periodontitt

klager : for smerter i området …………… Skarp sårhet når du biter på en tann.

Sf / 1os.: .: I området …………… et dypt karieshulrom som kommuniserer med tannhulen. det høres ut som smertefritt. Slagverk er sterkt smertefullt. Slim i

områder …………… hyperimped, lett edematøs. Rg i henhold til formen.

Tannpasientens journal er ikke bare et dokument, men et av hovedmidlene for å løse konflikter med pasienter for en medisinsk organisasjon, sammen med kontrakt og informert samtykke.

Vær oppmerksom på at dette verktøyet kan være ineffektivt hvis det er det medisinsk kort en tannpasient blir ikke tatt på alvor nok. Det er et uttrykk for at legen skriver en journal for aktor, faktisk skriver legen den utelukkende for seg selv, for sin egen trygghet, siden pasientens journal er først og fremst en slags støtte og tillit . Tross alt, hvis en lege går til retten, selv som vitne eller ekspert, er det alltid et enormt stress, derfor er hovedoppgaven med å fylle ut et medisinsk kort riktig å sikre at situasjonen ikke når retten.

Hvis vi snakker om effektiviteten av en journal som et beskyttelsesmiddel, kan to like viktige blokker skilles: formen til en journal og dens innhold.

Tannpasient skjema

Ny former for medisinske journaler ble godkjent etter ordre fra helsedepartementet i Russland nr. 834n datert 15. desember 2014. Før lang tid skjemaer ble brukt ved ordre nr. 1030 av 4. oktober 1980, som ble vedtatt av USSRs helsedepartement, siden den stort sett oppfylte de nødvendige kravene. Ny bestilling er ofte ulogisk, nå inneholder den omtrent 12 former, men det er ikke alltid klart hvorfor de ble inkludert i bestillingen. For eksempel, generell form for en tannpasient er det ingen. Men det var et ortodontisk kart tannpasient, som i stor grad ble utviklet for vitenskapelig virksomhet.

Et av de ofte stilte spørsmålene: kan en tannpasients journalskjema suppleres? Du kan bidra til det Tilleggsinformasjon, men samtidig er det tilrådelig å ikke fjerne det som er der. Om du vil fylle ut alt helt er et annet spørsmål, men det er bedre å forlate kolonnene selv. Ellers vil en kompetent advokat si at formen til journalen ikke er godkjent og ikke kan være bevis for retten, siden den ikke er i samsvar med lovens krav.

Noen ganger oppstår det også spørsmål om bruk av elektroniske helsejournaler, mens alle har tre helt forskjellige ting i tankene:

Det første alternativet er en situasjon der du har en spesialist programvare, der du legger inn pasientdata i programmet, og deretter skriver du ut det allerede utfylte skjemaet. Skjemaet er signert av legen og pasienten, det limes inn i journalen. Dette er et akseptabelt alternativ, det beste for i dag, fordi programmet som regel tar mye i betraktning, og alt er klart.

I den andre versjonen brukes også programvare, men medisinsk journal over en tannpasient oppbevares bare i elektronisk form, den lagres i datamaskinens minne og skrives ikke ut. I tilfelle en konfliktsituasjon i retten, vil en slik journal sannsynligvis bli anerkjent som avvisende bevis.

Det tredje, ideelle alternativet, som er antatt statlig program utvikling av helsevesenet frem til 2020, er "Elektronisk historie om sykdommen". Hvis du vil beholde en journal bare i elektronisk form, må den overholde GOST "Elektronisk sykehistorie", men dette er ikke så lett å gjøre. Det må gis en uavbrutt strømforsyning med mulighet for permanent tilgang, beskyttelse av personopplysninger og umulighet for å miste informasjon må bevises. Det er også nødvendig at pasienter og leger kan satse på dette elektronisk dokument digital signatur. Svært sjelden er alle disse betingelsene oppfylt.

Språket i journalen er russisk. Hvis du vil bruke et fremmedord, er det bedre å erstatte det med en alternativ russisk. Leger bruker ofte engelske og latinske uttrykk som ikke alltid er klare for pasienten, men han må forstå alt som er skrevet i diagrammet hans. Dette gjelder også forkortelser, selvfølgelig er det offisielle, allment aksepterte forkortelser, men noen ganger kutter leger mye mer enn den generelt aksepterte. I dette tilfellet må du lage en liste over forkortelsene dine, skrive den ut og lime den inn på kortet slik at klienten også forstår dem.

Når det gjelder korreksjonene på kartet: bruk av et slag, "klatring", liming av biter av en journal - alt det ovennevnte er uakseptabelt. Journalen til en tannpasient med slike korreksjoner vil ikke kunne vurderes av eksperter som skikkelig bevis, og det vil derfor bli tolket ikke til fordel for legen.

Du kan være interessert

Sjekker pasientens klage på tannklinikken

Her bør du bruke en enkel formel som er lett å huske: Gitt + Hva du gjorde = Resultat.

"Gitt" er det pasienten kommer til klinikken din med. "Gitt" - dette er klager beskrevet i detalj, alltid i detalj. Skriv ned alle klager, smertefølelser, beskriv munnhulen i detalj, spesielt hvis pasienten kom fra en annen klinikk, fordi i tilfelle rettssak, å få et utdrag derfra vil være ganske problematisk. Umiddelbart må du registrere situasjonen som pasienten kom med. Dano inkluderer også Røntgen, dens obligatoriske beskrivelse. Hvis du utfører storstilt arbeid innen ortopedi, kjeveortopedi, kirurgi på klinikken, er det tilrådelig at du har minst en fjerdedel av prisen, deltid, en radiolog. "Dano" inkluderer fotografier av behandlingen, det vil si fotografisk opptak, som utføres der det estetiske resultatet er viktig, det må være "før" bilder. Hvis det ikke er noen fiksering av det som er gitt, er det umulig å evaluere resultatet.
"Hva de gjorde" - Detaljert beskrivelse hvilke manipulasjoner som ble utført, ved hjelp av hva; jo mer du beskriver, jo mer betydelig rolle denne platen vil spille til forsvar for legen.
Resultat. Obligatorisk fotoprotokoll, hvis det estetiske øyeblikket er av betydning, den obligatoriske oversikten over anbefalingene du gir til pasienten for å bevare det oppnådde resultatet. En anbefaling er det sterkeste ved å forsvare en medisinsk organisasjon i retten. Hvis anbefalingene ble tildelt, og pasienten ignorerte dem, kan alle anklager i retten slettes fra klinikken. For at anbefalingene skal redde deg, må du ta to faktorer i betraktning. Du må bevise at:

du ga anbefalinger
disse anbefalingene ble ikke fulgt.

Derfor må anbefalingene signeres av klienten, og uttrykket: "Anbefalinger gis" i denne situasjonen vil ikke lagre. Resultatet inkluderer også varsler om nødvendig oppmøte, dette er også et øyeblikk som tas i betraktning i retten. Anbefalinger kan foreskrives hver gang i en journal, eller du kan utvikle en enkelt liste som vil samle alle anbefalingene angående manipulasjonene du utfører, og pasienten legger bare sin signatur som bekrefter at han er kjent med dem.

Informer pasienten om nødvendig oppmøte. Hvis datoen for oppmøte og faktum om ikke-oppmøte registreres, fungerer dette også til fordel for klinikken i konfliktsituasjoner. Hvis pasienten ikke kom til det oppsatte utseendet, og du vet at situasjonen hans er vanskelig, bør du sende ham 2-3 telegrammer (registrerte brev) for å igjen bevise i retten at du gjorde alt du kunne , var interessert i hans ankomst.

Diagnosen må stilles i henhold til ICD-10. Dette er kanskje ikke veldig praktisk for tannleger som har sin egen klassifisering, men det er viktig for eksperter. Du kan skrive diagnoser i kortet i henhold til begge klassifiseringene: i henhold til den allment aksepterte ICD-10 og i henhold til den tannlege.

Veldig viktig poeng- Koordinering av behandlingsplanen og dens endring. Vi snakker om langsiktige manipulasjoner (av ortopeder og kjeveortopeder), der du praktisk talt ikke kan nevne stive begreper, situasjoner der prisen kan endre seg, fordi en av behandlingsmetodene ikke fungerte. Det er viktig å foreskrive den opprinnelige planen, med tidspunkt og pris, og gjøre alle endringer ledsaget av pasientens signatur, fordi pasienten din også er forbruker, og i henhold til forbrukerlovgivningen må du bli enige om arbeidstypen , volum, tid og pris med ham. Det er også viktig å foreskrive garantiperioder, samt årsakene til at de ble redusert, hvis dette skjedde.

Vilkår for lagring av pasientjournaler

I henhold til de nye reglene må pasientens medisinske journal ikke oppbevares i 5 år (Sovjetunionens helsedepartement nr. 1030, datert 10.04.1980), men i 25 år (brev fra helsedepartementet Russland datert 12/07/2015 nr. 13-2/1538).

I henhold til pålegg fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjon nr. 203n datert 05/10/2017: riktig fylling av medisinsk kortet er et av kriteriene for kvaliteten på bestemmelsen medisinsk behandling.

Ikke glem, journalen har faktisk blitt en del av avtalen med pasienten. Det er viktig å ha pasientens signatur på kortet, dette er en bekreftelse på klager, anamnese, tjenester som tilbys, anbefalinger, behovet for å delta.

Afanasyev V.V., Barer GM, Ibragimov T.I. Tannlege. Registrering og vedlikehold av en sakshistorikk: En praktisk guide. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
Saverskiy A.V. Pasientrettigheter på papir og i livet. M.: EKSMO, 2009.
Salygina E.S. Juridisk støtte for virksomheten til en privat medisinsk organisasjon. Moskva: Statut, 2013.
Sashko S.Yu., Ballo A.M. Juridisk vurdering av mangler ved medisinsk behandling og journal. St. Petersburg: TsNIT, 2004.