Absztrakt a témában:

Antiretrovirális terápia HIV/AIDS fertőzésre. A gyógyszerek jellemzői. Javallatok, taktika és kezelési stratégia.

Bevezetés……………………………………………………………………………………….2

A MŰVÉSZET céljai…………………………………………………………………………………………6

Az ART javallatai…………………………………………………………………….6

NRTI-k………………………………………………………………………………………….

NNRTI………………………………………………………………………………………………8

Proteáz inhibitorok…………………………………………………………………………………………………

Behatolásgátlók…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Integráció gátlók……………………………………………………………………………

MŰVÉSZETI kezelések………………………………………………………………………………………..13

Következtetés…………………………………………………………………………………19

Hivatkozások……………………………………………………………………21

Bevezetés

Az antiretrovirális terápia az egyik legnagyobb vívmány az orvostudomány történetében. Az antiretrovirális terápia hajnala - 1987-1990. Ez az időszak nagy reményekkel és az antiretrovirális monoterápia első szerény sikereivel jár. A vizsgálat eredményei azonban hamarosan több évre megfosztották a betegeket és az orvosokat a rózsás illúzióktól.

1987-ben az első HIV-fertőzést regisztrálták a Szovjetunió állampolgárainál. Az első széles körben alkalmazott antiretrovirális gyógyszer a zidovudin volt: 1985-ben klinikai vizsgálatokon esett át, és 1987 márciusában kezdték el felírni a betegeknek. Nagy volt a hit benne, de használatának eredménye eleinte finoman szólva sem volt lenyűgöző. Ugyanez történt más nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorokkal - zalcitabinnal, didanozinnal és stavudinnal, amelyek 1991-1994 között jelentek meg. A HIV-fertőzés kezelésére akkoriban nem volt más komoly lehetőség, és évekig minden vita a rendelkezésre álló gyógyszerek hatékonyságának és kezelési rendjének megvitatásáig fajult. Sok HIV-fertőzött beteg az 1980-as évek elején vagy közepén elkezdett meghalni. Hospicek nyíltak, új betegsegítő csoportok és járóbeteg szakápoló szolgálatok jelentek meg. Az AIDS és a vele kapcsolatos magas halálozási arány általánossá vált. Egyes orvosok komolyan támaszkodtak az „átfogó megelőzésre”. De általában reménytelenség volt a HIV-fertőzöttek körül. 1989 és 1994 között a HIV-fertőzés előfordulása és halálozása óriási mértékben nőtt. Azonban hamarosan - 1995 szeptemberében - az orvostársadalom figyelmét felkeltették a DELTA (Delta, 1995) és az amerikai ACTG 175 (Hammer, 1996) európai-ausztrál tanulmány eredményei. Ezekből az következett, hogy két nukleozid reverz transzkriptáz gátló kombinációja hatékonyabb, mint a monoterápia. Valójában két nemkívánatos klinikai kimenetel (AIDS és halál) incidenciája szignifikánsan alacsonyabb volt a kétkomponensű terápia mellett. Mindkét tanulmány kimutatta, hogy kritikus fontosságúnak tűnik egyszerre két gyógyszer felírása, ahelyett, hogy egymás után használnák őket. Kétségtelen, hogy az antiretrovirális terápia terén áttörés történt. Ekkor már hónapok óta zajlottak az első vizsgálatok egy teljesen új gyógyszercsoport - a proteázgátlók - gyógyszereivel. 1995 decemberétől 1996 márciusáig három gyógyszert hagytak jóvá a HIV-fertőzés kezelésére: a szakinavirt, a ritonavirt és az indinavirt. De az AIDS nem tűnt el. A betegek még mindig meghaltak: közülük kevesen vettek részt proteázgátlókkal végzett kísérletekben, és még kevesebben voltak azok, akik valóban hatékony kezelésben részesültek. A kétségek megmaradtak. 1996 februárjában, a Retrovirális és Opportunista fertőzésekkel foglalkozó harmadik konferencián Washingtonban, az esti ülést Bill Cameronnak az ABT-247-es kísérlet első eredményeiről szóló jelentése lélegzet-visszafojtotta. A közönség megdermedt. A megdöbbent hallgatók megtudták, hogy az orális ritonavir oldat egyszerű hozzáadása a terápiához 38%-ról 22%-ra csökkentette az AIDS-betegek halálozási arányát. Sajnos a kombinált antiretrovirális terápia sok beteg számára túl későn jelent meg: 1996 óta széles körben alkalmazzák. A súlyos betegek egy részének sikerült ellenállnia az AIDS-nek, de még 1996-ban is sokakat megölt. Míg a nagy HIV-kezelő központokban 1996-ban felére csökkent az AIDS miatti halálozás 1992-hez képest, addig a kisebb központokban minden ötödik beteg még így is belehalt. Az új gyógyszerek lehetőségei azonban fokozatosan nyilvánvalóbbá váltak, és 1996 júniusában a vancouveri AIDS Világkonferencia a proteázgátlók ünnepévé vált. Még a rendszeres hírműsorok is részletesen beszéltek az „AIDS elleni koktélokról”. A „nagyon aktív antiretrovirális terápia” (HAART) elképesztően tudománytalan kifejezés ellenőrizhetetlenül terjedt.

1996 júniusára jóváhagyták az első nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlót, a nevirapint, és az antiretrovirális gyógyszerek új osztálya került használatba. Egy másik proteáz inhibitor jelent meg - a nelfinavir. Az AIDS-es esetek száma meredeken csökkent. 1996-ban és 1997-ben hangzottak el a betegek első panaszai a kielégíthetetlen étvágyról és súlygyarapodásról. De vajon rossz-e ennyi év kimerültség után és parenterális táplálás? Igen, és a proteáz inhibitorok közé tartozik a laktóz zselatinnal, és az alacsony virémia következtében csökken az energiafogyasztás. Ráadásul a szakértők úgy vélték fokozott étvágy Ez teljesen természetes a betegek számára, hiszen javult az immunrendszerük és az általános közérzetük. Talán az egyetlen, ami némileg zavarba hozta a szakembereket, a túlsúlyos betegek vékony arca. Eközben nőtt a betegek elégedetlensége azzal kapcsolatban, hogy maroknyi tablettát kell bevenniük. 1997 júniusában az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) először számolt be a cukorbetegség fokozott kockázatáról a proteázgátlókkal. 1998 februárjában Chicagóban a retrovírusos és opportunista fertőzésekkel foglalkozó konferencia végül meggyőzte az orvosokat arról, hogy a proteázgátlók nem hatnak olyan szelektíven, mint a hosszú idejeítélték. És 1998 elején egy új koncepció jelent meg - a lipodystrophia. Kiderült, hogy jó gyógyszereket adnak mellékhatások. Eközben a lipodystrophia valódi oka teljesen tisztázatlan maradt. De már 1999 elején Hollandiában azt feltételezték, hogy a lipodystrophiát a gyógyszerek mitokondriumokra gyakorolt ​​toxikus hatása okozza. Sok más reményhez hasonlóan a HIV-fertőzés teljes felszámolásának (és gyógyításának) kezdetben megvalósíthatónak tűnő reménye is elhalványult. Természetesen a matematikai modellek nem képesek pontos előrejelzést adni. 1997-ben azonban támaszkodtak rájuk: akkoriban úgy vélték, hogy a HIV teljes és végleges elpusztításához a szervezetben legfeljebb három évig tartó, terápiás dózisú antiretrovirális gyógyszerekkel végzett kezelésre lesz szükség. A pusztítás volt az akkori idők varázsszava. A kezdetben erre szánt időszak azonban minden következő konferenciával nőtt. A természeti jelenségek előrejelzése nem olyan egyszerű, az új kutatási adatok pedig mindenkit kijózanítottak: kiderült, hogy a HIV hosszú távú elnyomás után is látens állapotban marad a sejtekben.

Eddig senki sem tudja, meddig élhetnek ezek a fertőzött sejtek, és elég-e néhány ilyen sejt ahhoz, hogy a fertőzés kezelés nélkül újra fellángoljon. Végül a barcelonai AIDS-világkonferencián a szakértők egyetértettek abban a szomorú tényben, hogy lehetetlen megszabadulni a HIV-től. A legfrissebb adatok szerint ehhez egy HIV-fertőzöttnek 50-70 évig kellene antiretrovirális gyógyszert szednie. Egyelőre csak egyet lehet biztosan mondani: a következő 10 évben a HIV-fertőzés nem válik gyógyíthatóvá.

Ma ésszerűbbnek tűnik nem a HIV elpusztítására gondolni, hanem a HIV-fertőzés hosszú távú, élethosszig tartó kezelésének lehetőségére – ugyanúgy, mint bármely krónikus betegség, például a cukorbetegség esetében. Ez azonban azt jelenti, hogy a betegeknek hosszú évekig kell szedniük a gyógyszereket a legszigorúbb fegyelem betartásával. Bárki, aki ismeri a cukorbetegség kezelését, megérti, milyen kihívásokkal kell szembenéznie az orvosoknak és a betegeknek, és mennyire fontos az antiretrovirális gyógyszerkombinációk fejlesztése az elkövetkező években. Nem minden HIV-fertőzött ember rendelkezik ilyen önfegyelemmel és olyan lelki és fizikai erők hogy tíz, húsz, de akár harminc év egymás után egy lépéssel se térjen el a kezelési rendtől, és naponta többször is vegyen be gyógyszert egyszerre. Szerencsére úgy tűnik, hogy erre nincs szükség. Az antiretrovirális kezelési rendek fejlesztése és frissítése folyamatban van. Közeledünk azokhoz a sémákhoz, amelyekben a gyógyszereket naponta egyszer kell bevenni, de akár csak hetente kétszer. A közelmúltban több információ látott napvilágot az antiretrovirális terápia káros hatásairól, sok szakember jelentősen megváltoztatta a hozzáállását, és a korábbi évek szigorú ajánlásai közül sokat felülvizsgáltak.

Az antiretrovirális terápia céljai:

Klinikai (a betegek időtartamának és életminőségének növelése);

Virológiai (a vírusterhelés csökkentése meghatározatlan szintre és megtartása a maximális időtartamig);

Immunológiai (az immunrendszer működésének helyreállítása);

Epidemiológiai (HIV-fertőzés okozta halálozások csökkentése).

Antiretrovirális terápia indikációi:

Abszolút:

HIV opportunista betegségek jelenléte;

Vírusterhelés több mint százezer példány 1 μl-ben;

A CD 4 mennyisége kevesebb, mint 200 1 μl-ben;

A betegek magas szintű adherenciája a kezeléshez (nem függ a stádiumtól).

Relatív:

A CD 4 mennyisége 200-350 1 µl-ben.

Jelenleg öt antiretrovirális gyógyszercsoport áll rendelkezésre a HIV-fertőzés kezelésére: nukleozid és nukleotid reverz transzkriptáz gátlók (NRTI-k), nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlók (NNRTI-k), proteázgátlók (PI-k), fúziós inhibitorok és integráz inhibitorok.

Nukleozid reverz transzkriptáz gátlók (NIOT)

(Abakavir, Zidovudin, Zalcitabine, Didanozin, Stavudin, Emtricitabin, Lamivudin, Tenofovir)

Az NRTI-k hatása a reverz transzkriptázra, egy HIV enzimre irányul. Az NRTI-k állványanyagként működnek, versenyezve a természetes nukleozidokkal, amelyek analógjai, és amelyektől csak a ribózmolekula enyhe változásával különböznek. E változás miatt a nukleozid analógok nem képesek foszfodiészter kötést kialakítani, ami a DNS kettős szálának felépítéséhez és stabilizálásához szükséges, így amikor beépülnek a születőben lévő DNS-be, annak szintézise leáll. A hatás megkezdéséhez az NRTI-nek először be kell lépnie a sejtbe, majd intracelluláris foszforiláción kell keresztülmennie, és aktív metabolittá - trifoszfáttá kell alakulnia. A zidovudin és a sztavudin timidin analógok, a zalcitabin, az emtricitabin és a lamivudin pedig a citidin analógok. Ennek megfelelően nincs értelme a zidovudint sztavudinnal, a zalcitabint lamivudinnal, vagy az emtricitabint lamivudinnal kombinálni, mivel az ilyen kombinációkban a gyógyszerek ugyanazzal a nukleoziddal versenyeznek. A didanozin az inozin analógja, és didezoxiadenozin-trifoszfáttá alakul.

Az abakavir a guanozin analógja. Az NRTI-kkel szembeni keresztrezisztencia nagyon gyakori. Az NRTI-k használata egyszerű, és a legtöbb naponta egyszer bevehető. Általában jól tolerálhatók. A kezelés első heteiben gyakran figyelhető meg gyengeség, fejfájás és gyomor-bélrendszeri zavarok. Az utóbbiak változatosak - a fénytől kényelmetlenség a hasban az émelygésig, hányásig és hasmenésig - és jól reagál a tüneti terápiára.

Ugyanakkor az NRTI-k számos hosszú távú mellékhatást okoznak, beleértve a hematopoiesis elnyomását, a tejsavas acidózist, az intersticiális nephritist, a polyneuropathiát és a hasnyálmirigy-gyulladást. Ha korábban a lipodystrophiát kizárólag a PI-k használatával hozták összefüggésbe, ma már ismert, hogy az NRTI-k a lipidanyagcsere különféle zavarait (elsősorban lipoatrophiát) is okozhatják. Az NRTI-k hosszú távú mellékhatásai a mitokondriumokra gyakorolt ​​toxikus hatások következményei. A tény az, hogy a mitokondriumoknak is szükségük van nukleozidokra. Amikor valódi nukleozidok helyett hamisítványokat kapnak, anyagcseréjük megszakad, és elfajulnak. A legújabb klinikai és tudományos adatok alapján az NRTI-k jelentősen különböznek egymástól a mitokondriumokra gyakorolt ​​toxikus hatásuk súlyosságában. Így a stavudin jobban károsítja a mitokondriumokat, mint az abakavir.

Az NRTI-k elsősorban a vesén keresztül választódnak ki, így nem lépnek kölcsönhatásba a májban metabolizálódó gyógyszerekkel. Ebben a tekintetben az NRTI-k nem túl gyakran lépnek gyógyszerkölcsönhatásba. Azonban egyes gyógyszerek (különösen a ribavirin), amelyeket szintén az intracelluláris foszforiláció aktivál, kölcsönhatásba léphet az NRTI-kkel, a zidovudinnal, a stavudinnal és a didanozinnal.

A zidovudin az első antiretrovirális gyógyszer. Ma a zidovudint alacsony - standard - dózisban alkalmazzák, de a kezelés során mindenképpen figyelniük kell a vérösszetételüket. A zidovudin hosszú távú alkalmazása szinte mindig makrocitózist okoz, ami részben a kezelési megfelelőség közvetett mutatójaként szolgál. A zidovudin először gyakran okoz gyomor-bélrendszeri problémákat, de ezek általában gyorsan elmúlnak. A myopathia, sőt a kardiomiopátia a zidovudin meglehetősen ritka mellékhatása. Általában nincs sok hosszú távú mellékhatása. Ennek a gyógyszernek a fő és nagyon fontos előnye, amely továbbra is számos HAART és antiretrovirális profilaxis alapját képezi, a neurotoxicitás hiánya és a központi idegrendszerbe való behatolás képessége. A zidovudin a Combivir és Trizivir kombinációs gyógyszerek része. Náluk az egyszeri adag valamivel magasabb, mint a szokásos (nem 250 mg, hanem 300 mg), ezért ezek szedése során valamivel gyakrabban alakul ki a hematopoiesis elnyomása, és ennek következtében a vérszegénység.

Antiretrovirális terápia (ART) és hepatotoxicitás: a máj kockázatai

Eredeti cikk angolul http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Fordítás: Demjanjuk A. V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Bevezetés
A máj az egyik legnagyobb és legtöbb fontos szervek emberi test. A jobb alsó bordák mögött található, és számos olyan funkciója van, amelyek segítenek testünk egészségének megőrzésében. Íme néhány a számos funkció közül:

Fontos tápanyagok megőrzése az élelmiszerekből;
A szervezet számára az egészség megőrzéséhez szükséges vegyi anyagok képződése;
Káros anyagok, például alkohol vagy más kémiai vegyületek megsemmisítése;
Melléktermékek eltávolítása a vérből.

A HIV-pozitív emberek számára a máj rendkívül fontos, mert felelős az immunrendszerhez szükséges új fehérjék létrehozásáért, segíti a szervezetet a fertőzések leküzdésében, valamint a HIV-vel és AIDS-szel kapcsolatos fertőzések kezelésére használt gyógyszerek feldolgozását. Sajnos ugyanezek a gyógyszerek károsíthatják a májat is, megakadályozva a szükséges feladatok elvégzését, és végső soron a tönkremeneteléhez vezethetnek.

Hepatotoxicitás– a gyógyszerek és egyéb vegyszerek hatására bekövetkező májpusztulási folyamat hivatalos neve. Ez a kurzus célja, hogy segítse az olvasókat jobban megérteni a hepatotoxicitás jelenségét, beleértve azt, hogy a gyógyszerek hogyan pusztítják el a májat, olyan tényezőket, amelyek növelik a hepatotoxicitás kialakulásának kockázatát, és néhány módszert a máj egészségének kezelésére és védelmére. Ha aggodalmai vagy kérdései vannak a hepatotoxicitással kapcsolatban, különösen, ha azok az Ön által szedett antiretrovirális (ARV) gyógyszerekkel kapcsolatosak, ne habozzon megbeszélni ezeket egészségügyi szolgáltatójával.
Hogyan károsíthatják az antiretrovirális gyógyszerek a májat?
Annak ellenére, hogy a HIV-ellenes gyógyszerek célja az egészség javítása, a máj mérgező vegyületekként ismeri fel őket. Ezenkívül nem a szervezet által természetesen termelt anyagok, és bizonyos vegyi anyagokat tartalmaznak, amelyek potenciálisan károsak a szervezetre. A máj a vesével és más szervekkel együtt feldolgozza a gyógyszereket, csökkentve azok ártalmasságát. A feldolgozás során a máj „túlterheltté” válhat, ami pusztulásához vezet.
A HIV-ellenes szerek elsősorban kétféle módon okozhatnak májkárosodást:
1. A májsejtek közvetlen elpusztítása
A májsejtek, az úgynevezett hepatociták, létfontosságú szerepet játszanak az egész szerv működésében. Ha ezek a sejtek erős stressznek vannak kitéve a vegyi anyagok vérből történő eltávolítása miatt, vagy ha fertőzések (például a hepatitis C vírus) károsítják őket, abnormális kémiai reakciókon mennek keresztül, amelyek pusztuláshoz vezetnek. Ez három okból történhet:

Az adag túllépése. Ha túladagolja az ARV-t vagy más gyógyszert (vagyis nagyszámú tablettát vesz be az előírt egy vagy kettő helyett), az nagyon gyors, néha súlyos májsejtek pusztulását okozhatja. Szinte minden gyógyszer túladagolása okozhat ilyen pusztító hatást a májban.

A gyógyszer szokásos adagjának huzamosabb ideig történő bevétele. Ha hosszú ideig rendszeresen szed gyógyszereket, májsejtjeit is veszélyezteti a pusztulás veszélye. Ez a hatás akkor jelentkezhet, ha Ön bizonyos gyógyszereket több hónapja vagy éve szed. A proteázgátlók hosszú ideig szedve májsejtek pusztulását okozhatják.
Allergiás reakció. Amikor azt a kifejezést halljuk, hogy " allergiás reakció”, szoktuk elképzelni viszkető bőr vagy könnyező szemek. Allergiás reakció azonban a májban is jelen van. Ha bármilyen gyógyszerre allergiás, az Ön az immunrendszert, a fő májfehérjéknek a gyógyszerrel való kölcsönhatására reagálva gyulladásos folyamatot idéz elő benne. Ha nem hagyja abba a gyógyszer szedését, a gyulladás felerősödik, ezáltal tönkremegy a máj. Két HIV-ellenes gyógyszerről ismert, hogy ezt az allergiás reakciót (néha „túlérzékenységnek” nevezik) okozza HIV-pozitív embereknél: a Ziagen (abakavir) és a Viramune (nevirapin). Ez az allergiás reakció általában a gyógyszer szedésének megkezdését követő néhány héten vagy hónapon belül jelentkezik, és más allergiás tünetekkel (például lázzal vagy bőrkiütéssel) is kísérheti.
Nem allergiás májkárosodás. Egyes gyógyszerek olyan májkárosodást okozhatnak, amely nem kapcsolódik allergiás reakcióhoz vagy túlzott adagoláshoz. Az Aptivus (tipranavir) és a Prezista (darunavir) specifikus HIV-ellenes szerek súlyos májkárosodást okozhatnak, bár az emberek egy kis csoportjában, nevezetesen a hepatitis B vírusban (HBV) vagy C vírusban (HCV) szenvedőknél.
2. Tejsavas acidózis
A nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorokat (NRTI-ket) a máj nem dolgozza fel, hanem a vesék eltávolítják a vérből és a szervezetből. Ezért sok szakértő valószínűtlennek tartja, hogy pusztító hatással vannak a májra. Ugyanakkor az is ismert, hogy a gyógyszerek a „sejt-mitokondriumok” – a tápanyagokat energiává alakító intracelluláris „erőművek” – elpusztítását okozhatják. Ennek eredményeként megemelkedik a sejtek aktivitásának mellékterméke, a tejsav szintje. Ha túl magas a laktátszint, akkor tejsavas acidózisnak nevezett betegség lép fel, ami a máj működésében különböző problémákat okoz, beleértve a zsírszövetek megnövekedett szintjét, gyulladásos folyamatokat a májban és a szomszédos részekben.
Hogyan lehet kimutatni az antiretrovirális gyógyszerek májrontó hatását?
A hepatotoxicitás jelenlétének legjobb mutatója bizonyos májenzimek emelkedett szintje a vérben. A legfontosabb enzimek az AST (aszpartát-aminotranszferáz), ALT (alanin-aminotranszferáz), alkalikus foszfatáz és bilirubin. Ennek a négy enzimnek a szintje egy szabványos kémiai panel részét képezi, egy tesztet orvosa valószínűleg minden alkalommal elrendel, amikor vért vesznek a CD4-sejtek és a vírusterhelés mérésére.
Ha Önnek vagy kezelőorvosának bármilyen oka van a gyógyszerek szedése miatti májkárosodásra gyanakodni, vérvizsgálatra lehet szükség. Hepatotoxicitás kimutatása bekapcsolva korai szakaszaiban mindig segít megelőzni a további állapotromlást és elősegíti a máj gyógyulását.

A legtöbb esetben a hepatotoxicitás több hónap vagy év alatt alakul ki, és általában az AST vagy ALT szintjének enyhe emelkedésével kezdődik, amely idővel előrehalad. Általánosságban elmondható, hogy az Ön AST vagy ALT szintje emelkedett, de nem több mint ötszöröse a normálnak (például az AST több mint 43 NE/L, de kevesebb, mint 215 NE/L vagy az ALT több mint 60 NE/L de 300 NE/L alatt), enyhe vagy közepes mértékű hepatotoxicitása van. Ha az Ön AST-szintje 215 NE/l felett van, vagy az ALT-szintje 300 NE/L felett van, a hepatotoxicitás súlyos, és később visszafordíthatatlan májkárosodáshoz és súlyos problémákhoz vezethet.

Szerencsére, amint fentebb megjegyeztük, az orvosok túlnyomó többsége rutinszerűen (három-hathavonta) vérkémiai vizsgálatokat rendel el, és általában észlelni tudják az enyhe vagy közepes fokú hepatotoxicitást (amely leggyakrabban reverzibilis), mielőtt az súlyos betegséggé alakulna. Mindazonáltal, a májban egyes gyógyszerekre, például a Ziagenre (abakavirra) és a Viramunera (nevirapin) adott allergiás reakció az enzimszintek meredek emelkedéséhez vezethet röviddel a kezelés megkezdése után. Az viszont nagyon fontos, hogy kezelőorvosa kéthetente ellenőrizze az enzimszintjét e gyógyszerek valamelyikének szedésének első három hónapjában.

Az enzimek emelkedett szintje ritkán érzi magát. Más szóval, előfordulhat, hogy nem érez semmilyen fizikai tünetet még akkor sem, ha az enzimszintje megemelkedett. Ezért fontos, hogy Ön és kezelőorvosa rendszeresen ellenőrizzék enzimszintjét vérvizsgálatokkal. Másrészt a súlyos hepatotoxicitásban szenvedő emberek azokhoz hasonló tüneteket tapasztalnak vírusos hepatitisz(például B vagy C). A hepatitis tünetei a következők:

anorexia (étvágytalanság);
kényelmetlenség ( rossz érzés);
hányinger;
hányás;
elszíneződött széklet;
atipikus fáradtság/gyengeség;
gyomor- vagy hasi fájdalom;
sárgaság (a bőr és a szemfehérje besárgulása);
a cigarettafüggőség elvesztése.

Ha ezen tünetek bármelyikét tapasztalja, fontos, hogy tájékoztassa kezelőorvosát vagy más egészségügyi szolgáltatót.
Minden antiretrovirális ARV-t szedő beteg tapasztal hepatotoxicitást?
Nem, nem mindenki. Számos tanulmányt végeztek annak meghatározására, hogy hány százalékos betegnél alakul ki hepatotoxicitás a különböző ARV-gyógyszerek szedése következtében. A személyzet által végzett egyik részletes tanulmányban Nemzeti Intézet Egészségügyi állapot, a hepatotoxicitás előfordulását 10 611 HIV-pozitív személynél határozták meg, akik részt vettek az 1991 és 2000 között végzett, államilag finanszírozott klinikai vizsgálatokban. Végül a klinikai vizsgálatban résztvevők 6,2%-a tapasztalt súlyos hepatotoxicitást. A nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlók egyikét és két nukleozid analógot szedő betegek között az esetek 8,2%-ában fordult elő súlyos hepatotoxicitás. A proteázgátlókat két nukleozid analóggal együtt szedő résztvevők 5%-a tapasztalt súlyos hepatotoxicitást.

Sajnos a klinikai vizsgálatok nem mindig tükrözik a valós helyzetet. Sokban klinikai vizsgálatok A résztvevőket egy évig követték nyomon, míg a HIV-pozitív betegeknek hosszú évekig kell szedniük ezeket a gyógyszereket, ami növeli a hepatotoxicitás kockázatát. Ezen túlmenően a legtöbb tanulmányban olyan résztvevőket vontak be, akiknek nem volt más olyan betegsége, amely növelhetné a hepatotoxicitás kialakulásának kockázatát. Például úgy gondolják, hogy a nők és az 50 év felettiek hajlamosabbak a hepatotoxicitás kialakulására. Az elhízás és az alkoholfogyasztás szintén növeli a hepatotoxicitás lehetőségét. A HIV-pozitív és hepatitis B-vel vagy C-vel is fertőzött embereket nagyobb valószínűséggel érinti a hepatotoxicitás, mint a csak HIV-fertőzötteket.
HIV-fertőzésem és hepatitis C-m van. Használhatok ARV-t?
Igen. Ha krónikus hepatitis B- vagy C-fertőzése van – kétféle vírusfertőzés, amely májgyulladást és májkárosodást okoz –, akkor szedhet HIV-ellenes gyógyszereket. Fontos azonban megérteni, hogy nagyobb a májkárosodás kockázata, mintha antiretrovirális gyógyszereket szedne, és csak egy ilyen fertőzést szenvedett volna el.

Noha számos vizsgálatot végeztek a hepatotoxicitási esetek arányának meghatározására HIV-vel és hepatitis B-vel vagy C-vel egyidejűleg fertőzött betegeknél, akik HIV-ellenes szereket szednek, az eredmények gyakran ellentmondásosak. Például a Community Health Network (San Francisco) egyik tanulmánya azt találta, hogy az egyetlen HIV-ellenes gyógyszer, amely jelentősen növelte a heptotoxicitás kockázatát HIV-fertőzött és hepatitis B vagy C betegségben szenvedő betegeknél, a Viramune (nevirapin) volt. De vannak olyan tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy a Viramune ugyanolyan mértékű hepatotoxicitást okoz, mint más HIV-ellenes szerek. Továbbra is fontos a májenzimszintek emelkedésének monitorozása a Viramune-kezelés első három hónapjában.

A proteázgátlókkal kapcsolatban számos tanulmány is kimutatta, hogy a Norvir (ritonavir) valószínűleg hepatotoxicitást okoz a hepatitis B-vel vagy C-vel is fertőzött HIV-pozitív betegeknél. A Norvir-t azonban ritkán írják fel a jóváhagyott dózisban (naponta kétszer 600 mg). . Általában jóval alacsonyabb adagot (naponta kétszer 100 vagy 200 mg) alkalmaznak, mivel a gyógyszert leggyakrabban más proteináz-gátlók vérszintjének növelésére írják fel. Ez viszont valószínűleg csökkenti a hepatotoxicitás kialakulásának kockázatát azoknál a betegeknél, akik csak HIV-fertőzöttek, vagy HIV-vel és hepatitis B-vel vagy C-vel is fertőzöttek. Az Aptivus vagy a Prezista fokozott elővigyázatossággal adható HIV- vagy hepatitis C-fertőzött betegeknek. , különösen, ha már mérsékelt májkárosodásuk van.

Egyértelmű, hogy a HIV-vel és hepatitis C-vel vagy B-vel egyaránt fertőzött betegeknek szorosan együtt kell működniük orvosukkal a biztonságos és hatékony kezelési rend kidolgozása érdekében. Például sok szakértő most úgy véli, hogy ha Ön HIV-fertőzött és hepatitis C-fertőzött, akkor a HIV-kezelés megkezdése előtt el kell kezdenie a hepatitis C-kezelést, miközben a CD4-sejtszáma még mindig magas. Úgy tűnik, hogy a hepatitis C sikeres kezelése vagy kontrollja a legjobb módszer a hepatotoxicitás kockázatának csökkentésére az antiretrovirális terápia megkezdése után.

Ugyanilyen fontos a máj állapotának gondos monitorozása az ARV-gyógyszerekkel végzett kezelés során. A HIV-ellenes kezelés megkezdése előtt ellenőriznie kell májenzimszintjét. Még akkor is, ha a hepatitis B vagy C jelenléte miatt magasabb a normálisnál, ezt a mutatót a kezelés során gondosan figyelemmel kísérheti.
Vannak módok a májműködés helyreállítására vagy a hepatotoxicitás megelőzésére?

(Lásd még: Az alkohol hozzájárul a HIV-fertőzés kialakulásához)

Máj és diéta
A máj nemcsak a gyógyszerek feldolgozásáért felelős, hanem a mindennap elfogyasztott és megivott élelmiszereket és folyadékokat is fel kell dolgoznia és méregtelenítenie kell. Valójában a gyomorból és a belekből kiáramló vér 85-90%-a olyan tápanyagokat tartalmaz, amelyeket az általunk fogyasztott folyadékokból és élelmiszerekből nyerünk a májban történő további feldolgozás céljából. Így a gondosan kiegyensúlyozott étrend csodálatos módja annak, hogy enyhítse a májat érő stresszt és megőrizze egészségét. Vegyen figyelembe néhány tippet:

Egyél sok gyümölcsöt és zöldséget, különösen sötétzöld leveles zöldségeket, valamint narancssárga és piros gyümölcsöket.
Csökkentse a májat erősen megterhelő zsírokat, például a feldolgozott tejtermékekben található zsírokat növényi olajok(hidrogénezett zsírok), erősen sült ételek, állott vagy avas zsírokat tartalmazó élelmiszerek, konzervek és zsíros húsok.
Koncentrálj az „egészséges zsírok” fogyasztására, amelyek esszenciális zsírsavakat tartalmaznak. Ilyenek például a magvakból, avokádóból, halból, lenmagból, nyers diófélékből, magvakból és hüvelyesekből származó hidegen sajtolt növényi olajok. Úgy tartják, hogy a megfelelő zsírokat a máj nemcsak könnyen feldolgozza, hanem a májsejtek körüli teljes sejtmembránok felépítésében is részt vesz.
Próbálja kerülni a mesterséges vegyszereket és méreganyagokat, mint például a rovarirtó szerek, peszticidek, mesterséges édesítőszerek (különösen aszpartám) és tartósítószerek. Legyen óvatos a kávéfogyasztás során is. Sok táplálkozási szakértő legfeljebb napi két csésze kávét javasol, amelyet... natúr kávé, nem instant kávéporok. A legújabb kutatások azt is sugallják, hogy a mérsékelt kávéfogyasztás valóban pozitív hatással lehet a májra.
Egyél sokféle fehérjét gabonával, nyers diófélékkel, magvakkal, hüvelyesekkel, tojással, tenger gyümölcseivel és ha kívánja, annyi csirkét, amennyit csak akar, friss sovány vörös húst. Ha Ön vegetáriánus, vegye figyelembe, hogy étrendjét B12-vitaminnal és karnitinnel kell kiegészítenie, hogy felgyorsítsa az anyagcserét és elkerülje a fáradtságot.
Igyon sok folyadékot, különösen vizet, legalább nyolc pohárral. Ez kötelező, különösen, ha Ön ARV-gyógyszereket szed.
Legyen óvatos a nyers hallal (susi) és a kagylókkal. A sushi tartalmazhat olyan baktériumokat, amelyek károsíthatják a májat, a kagylók pedig a hepatitis A vírust, amely súlyos májproblémákat okoz a betegség ellen be nem oltott embereknél. Kerülje a vadon termő gombák fogyasztását. Sok fajta erdei gomba tartalmaz olyan méreganyagokat, amelyek súlyos májkárosodást okoznak.
Legyen óvatos a vassal. A vas, amely a húsokban és a dúsított gabonafélékben található ásványi anyag, mérgező lehet a májra, különösen azoknál a betegeknél, akiknél hepatotoxicitás ill. fertőző betegségek ami hepatitist okozhat. Élelmiszer és konyhai eszközök - például vasserpenyők - a magas tartalom a vasat okosan kell használni.
A vitaminok és ásványi anyagok a máj egészsége érdekében javallt. Sok táplálkozási szakember azt javasolja, hogy a következő típusú termékeket keresse az élelmiszerboltokban:
K-vitamin: A leveles zöldségek és a csíráztatott lucerna gazdag forrásai ennek a vitaminnak.
Arginin. Néha a májnak nehézségei vannak a fehérjék feldolgozásával. Ez a vér ammóniaszintjének emelkedését okozhatja. A babban, borsóban, lencsében és magvakban található arginin segít megtisztítani a szervezetet az ammóniától.
Antioxidánsok. Az antioxidánsok semlegesítik a szabad gyököknek nevezett aktív destruktív vegyületeket, amelyeket feleslegben termelnek a rendkívül aktív szervek (például a máj, különösen, ha naponta dolgoz fel gyógyszereket). Az antioxidánsokban gazdag gyümölcsök és zöldségek közé tartozik a sárgarépa, a zeller, a cékla, a pitypang, az alma, a körte és a citrusfélék. Egy másik erős antioxidáns, a szelén a brazil dióban, a sörélesztőben, a hínárban, a barna rizsben, a májban, a melaszban, a tenger gyümölcseiben, a csíráztatott búzában, a teljes kiőrlésű gabonákban, a fokhagymában és a hagymában található.
metionin. Méregtelenítő anyag, amely babban, borsóban, lencsében, tojásban, halban, fokhagymában, hagymában, magvakban és húsban található.

Máj és étrend-kiegészítők és gyógynövények

Számos kiegészítő és alternatív kezelést (CAMS) kínálnak a májkárosodás megelőzésére és kezelésére. A májbetegségek leggyakrabban alkalmazott és vizsgált kiegészítő terápiája a máriatövis (Sylibum marianum) alkalmazása, de a kutatások még nem bizonyították véglegesen, hogy ez képes megelőzni, megállítani vagy visszafordítani a májkárosodás progresszióját hepatitisben szenvedő betegeknél. Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének (NIH) Nemzeti Kiegészítő és Alternatív Orvostudományi Központja (NCCAM) szerint nincs elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a máriatövis ajánlható hepatitis C vagy más májkárosodást okozó betegségek kezelésére. A HCV Advocate, a hepatitis C-ben szenvedők non-profit szervezete szerint a termék biztonságos, és a máriatövist ajánlja mindaddig, amíg a gyógyszert szedő beteg tájékoztatja orvosát, és tisztában van a más gyógyszerekkel való lehetséges kölcsönhatásokkal, és nem használja. a hepatitis C helyettesítő terápiájaként.

Az N-acetil-cisztein (NAC) egy másik segédanyag, amelyet gyakran használnak az acetaminofen (Tylenol) túladagolása miatti májtoxicitás kezelésére. Ismét nincsenek meggyőző tanulmányok a NAC más típusú májelváltozások kezelésére történő alkalmazásáról.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy önmagában az a tény, hogy a kiegészítő terápiák recept nélkül is megvásárolhatók, nem jelenti azt, hogy mindig biztonságosak a használatuk. Egyes kiegészítő gyógyszereknek lehetnek bizonyos mellékhatásai. Ezenkívül a fogyasztóvédelmi szervezetek, amelyek véletlenszerű vizsgálatokat végeztek különféle gyógynövényeken és étrend-kiegészítőkön, azt tapasztalták, hogy ezek gyakran sokkal több vagy kevesebb hatóanyagot tartalmaznak, mint amennyi a csomagoláson szerepel. Minden további kezelés megkezdése előtt konzultáljon orvosával.

A májkárosodással összefüggésbe hozható, és kerülni javasolt gyógynövények közé tartozik: kék-zöld alga, borágó (Borago officianalis), borágó (Larrea tridentata), marihuána (Symphytum officinale és S. uplandicum), angyalgyökér (Angelica) polymorpha), dubrovnik (Eucrium chamaedrys), mohamoha (Lycopodium serratum), kava, fagyöngy (Phoradendron leucarpum és viscum album), pennyroyal (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), cápaporc, koponyaporc és skullcap (S) . Ez az ismert vagy feltételezett májtoxicitású gyógynövények részleges listája.

Az antiretrovirális terápiát laboratóriumi indikációk alapján kell elkezdeni, a változtatásokat pedig olyan paraméterek monitorozásán kell alapul venni, mint a plazma HIV RNS-szint (vírusterhelés) és a perifériás vér CD4+ T-sejtszáma. Ezek a tesztek kritikusak a vírusreplikáció, a beteg immunállapotának és a betegség progressziójának kockázatának értékelésében. A vírusterhelést kezdetben csak a betegség prognózisa céljából határozták meg, jelenleg a betegkezelés eredményeinek felmérésére is szolgál. Számos megfigyelés a klinikai kimenetel javulását jelzi (csökkent mortalitás és AIDS-be való progresszió) a vírusterhelés csökkenésével.

A Nemzetközi AIDS Közösség különleges ülést tartott az Egyesült Államokban a felnőttek antiretrovirális terápiájáról, figyelembe véve az 1999. decemberi konszenzust. Ez a találkozó az 1995-ben elfogadott ajánlásokhoz képest szélesebb körű tájékoztatást adott a kezelés alatti monitorozásról, figyelembe véve a rezisztencia meghatározását.

Ezenkívül figyelembe vették az új antiretrovirális gyógyszerek, különösen az efavirenz, abakavir és amprenavir megjelenését, ami okot adott a korábban meglévő ajánlások felülvizsgálatára. A felülvizsgált irányelvek szerint az antiretrovirális terápia a betegek számára javasolt:

• 30 000 kópia/ml feletti HIV RNS-szinttel,
• CD4 limfocita szint 350/ml,
• a kezelés 5000 és 30 000 kópia/ml közötti HIV RNS és 350 és 500 x 10 6 /l közötti CD4 limfocitaszámú betegek számára is javasolható,
• A terápia akkor is indokoltnak tekinthető, ha a CD4 limfociták száma 500 x 10"7l felett van, és a HIV RNS 5000-30 000 kópia/ml, figyelembe véve a betegség lehetséges előrehaladását magas vírusterhelésű betegeknél.

Az antiretrovirális kezelést csak súlyos opportunista betegségek kezelése után szabad elkezdeni.

2002-ben a HIV-fertőzött betegek antiretrovirális terápiáját (APT) szigorúbban írták elő (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). Ezen irányelvek szerint az APT-kezelés megkezdése korábban nem kezelt betegeknél javasolt, ha:

• tünetekkel járó HIV-fertőzés,
• tünetmentes HIV-fertőzés 200/ml alatti CD4 sejttel,
• tünetmentes HIV-fertőzés 200 feletti CD4-számmal, ezek gyors csökkenése vagy magas vírusterhelés esetén, 50 000-100 000 RNS kópia/ml felett.

Ez figyelembe veszi az egyéni toxicitás kockázatát, a gyógyszerkölcsönhatásokat és azok farmakokinetikáját. Nagy jelentőséget tulajdonítanak a páciens érdeklődésének, vágyának és elköteleződési képességének a terápia iránt.

Az APT megkezdésének indikációi az akut HIV fertőzés és szakasz III A-B és C, laboratóriumi indikációk: a CD4 limfociták számának 0,3x109 alá csökkenése a HIV RNS koncentrációjának a vérben több mint 60 000 kopecks/ml-rel történő növekedésével. Ha ezeket a mutatókat először észlelik, akkor az APT probléma megoldásához ismételt vizsgálatok szükségesek legalább 4 hetes intervallumban, míg a 3. A (1999-es besorolás szerint 2B) stádiumban antiretrovirális terápiát írnak elő a mono- vagy diterápia formájában. Antiretrovirális terápia javasolt, ha a CD4-szám 0,2 x 107 liter alatt van (200/ml alatt). A IV. szakaszban (1999-es besorolás szerint V. szakasz) APT-t nem írnak elő.

A plazma HIV RNS szintjének kvantitatív mérése javasolt közvetlenül az antiretrovirális terápia megkezdése előtt és 4-8 hetes kezelés után a kezdeti hatékonyság értékelése érdekében. Ez idő alatt a legtöbb beteg tapasztal gyors hanyatlás vírusterhelés (0,5-0,7 log.0, azaz kb. 3-5-ször), és 12-16 hét után a kimutatási szint alá kerül (

A vírusterhelés utómérését 3-4 havonta kell elvégezni. Ha 6 hónapos kezelés után a kétszer mért vírusterhelés több mint 500 RNS kópia/ml plazma, az antiretrovirális terápiát módosítani kell.

Jelenleg érzékenyebb módszereket fejlesztettek ki a vírusterhelés meghatározására (50 RNS kópia/ml-ig). A klinikai adatok megerősítik, hogy a HIV RNS szintjének 50 kópia/ml alá történő csökkenése teljesebb és tartósabb vírusszuppresszióval jár, mint amikor a HIV RNS plazma 50-500 kópia/ml-re csökken.

A megbízhatóbb eredmények elérése érdekében a vírusterhelés meghatározását azonos feltételek mellett kell elvégezni a kereskedelmi tesztek közötti különbségek miatt.

Első vonalbeli antiretrovirális terápia: a terápiát magas vírusellenes aktivitású és jó tolerálhatóságú gyógyszerek kombinációjával kell végezni. Az első rendszernek stratégiai lehetőségeket kell hagynia a jövőre nézve, pl. olyan gyógyszereket tartalmaznak, amelyek a legkisebb keresztrezisztenciát adják.

Jelenleg az APT új koncepciójára való átállás folyik, amely különféle gyógyszerekre épül, hogy egyszerűbb kezelési rendet hozzanak létre, beleértve azokat is, ahol a gyógyszereket naponta egyszer lehet bevenni. Ajánlott áramkörök: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Az első vonalbeli terápia egyszerű és hatékony sémák alkalmazása meghosszabbíthatja annak hatékonyságát, i.e. csökkenti a második vonalbeli HAART szükségességét.

Antiretrovirális terápia tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

Mára meggyőző bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az antiretrovirális terápia sikeres, és minden tüneti HIV-fertőzésben szenvedő beteg számára javasolt, függetlenül a vírusterheléstől és a CD4 + T-sejtszámtól, de a tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedőknek CD4 + -T sejtszámmal. 500/ml, az antiretrovirális gyógyszerek alkalmazásának elméletileg feltételezett sikerességéről csak a kellően hosszú távú megfigyelésekre vonatkozó adatok hiánya miatt beszélhetünk.

Az antiretrovirális szerek jelenleg használt kombinációinak kifejezett vírusellenes hatása van, azonban mindegyik képes mellékhatások, szövődmények és más gyógyszerekkel való interakciók, ezért a krónikus, tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegek kezelésének felírására vonatkozó döntésnek számos olyan tényező összehasonlításán kell alapulnia, amelyek meghatározzák a kezelés kockázatait és előnyeit.

A terápia megkezdésére vonatkozó döntést befolyásoló komoly érvek a következők: valós vagy potenciális lehetőség a vírusreplikáció maximális visszaszorítására; megőrzés immunfunkciók; a minőség javítása és az élet meghosszabbítása; a gyógyszerrezisztencia kockázatának csökkentése a vírusreplikáció korai elnyomása miatt; minimális toxikus hatások és gyógyszerkölcsönhatások.

A kezelés, például az antiretrovirális kezelés korai megkezdésének negatív tényezői a következők lehetnek: lehetséges káros gyógyászati ​​hatások; lehetséges kockázat korai gyógyszerrezisztencia kialakulása; a terápia megválasztásának esetleges korlátozása a jövőben stb.

A tünetmentes betegek terápia felírásának eldöntésekor figyelembe kell venni a beteg hajlandóságát a terápia megkezdésére, a fennálló immunhiány mértékét, amelyet a CD4+ T-sejtek száma határozza meg, valamint a HIV-fertőzés progressziójának kockázatát a fertőzés mértéke alapján. HIV RNS a plazmában, a kezdeti terápia lehetséges előnyei és kockázatai, valamint a beteg betartásának valószínűsége.

Ha terápiát írnak fel, akkor erőteljes kombinációkat kell alkalmazni annak érdekében, hogy a vírusterhelést észlelhetetlen szintre csökkentsék. Általánosságban elmondható, hogy az antiretrovirális terápia minden olyan beteg számára javallt, akinek a CO4+T sejtszáma 10 000 KonHU (bDNS) vagy > 20 000 RNS kópia (RT-PCR) milliliterenként plazmában.

A tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegek esetében azonban az antiretrovirális terápia jelenleg kétféleképpen írható fel: az első terápiás szempontból agresszívebb, amikor a legtöbb beteget a betegség korai szakaszában kell kezelni, tekintettel arra, hogy a HIV-fertőzés szinte mindig progresszív; a második egy terápiásan óvatosabb megközelítés, amely lehetővé teszi az antiretrovirális terápia késleltetett megkezdését, figyelembe véve az észlelt kockázat és haszon mértékét.

Az első megközelítés a terápia korai megkezdésének elvén alapul, mielőtt jelentős immunszuppresszió alakulna ki, és nem észlelhető vírusterhelés érhető el. Így minden olyan beteg, akinek a CD4+ T-sejtszáma 500/ml-nél kisebb, valamint az 500/ml-nél nagyobb CD4 T-sejtszámú, de a vírusterhelési szintje meghaladja a 10 000 kópiát (bDNS) vagy 20 000 kópiát. (RT-PCR) 1 ml plazmában, antiretrovirális terápiát kell kezdeni. A korai antiretrovirális terápia elősegítheti az immunkompetens sejtek megőrzését és a megfelelő immunválasz kialakulását, ezért minden elsődleges fertőzésben szenvedő betegnek lehetőség szerint antiretrovirális terápia előírása javasolt.

Konzervatívabb megközelítéssel nem írnak elő antiretrovirális terápiát az alacsony vírusterhelésű és az 500/ml-nél kisebb CD4+ T-sejtszámú HIV-betegség kockázatával rendelkező betegek számára. Ilyen esetekben a betegek megfigyelése és megfigyelése folytatódik.

Ha az antiretrovirális terápiát olyan betegeknél kezdik meg, akik korábban nem szedtek antiretrovirális gyógyszert, akkor azt olyan kezelésekkel kell kezdeni, amelyek a vírusterhelést kimutathatatlanra csökkentik.

Az antiretrovirális szerekkel szerzett tapasztalatok alapján két nukleozid RT-gátlóval és egy erős proteázgátlóval (PI) végzett antiretrovirális terápia javasolt. Más alternatív módok is lehetségesek. Ezek közé tartozik két PI, mint például a ritonavir és a szakinavir (egy vagy két NRTI-vel), vagy a PI helyett a nevirapin. A kettős PI antiretrovirális terápia ritonavirrel és szakinavirral NRTI nélkül a kimutathatósági határ alatt elnyomja a virémiát, és kényelmes a napi kétszeri adagoláshoz, de ennek a kombinációnak a megbízhatósága nem jól megalapozott, ezért ajánlott legalább egy NRTI, ha az antiretrovirális kezelést két PI-vel kezdik.

A PI nevirapinnel történő helyettesítése vagy két NRTI önmagában történő alkalmazása nem csökkenti a vírusterhelést a kimutatási küszöb alá, mint a két NRTI + egy PI kombinálása, ezért ezeket a kombinációkat csak akkor szabad alkalmazni, ha szigorúbb kezelés nem lehetséges. Egyes szakértők azonban vitatták a triterápia megválasztását, beleértve a PI-t vagy a nevirapint azoknál a betegeknél, akiket korábban nem kezeltek antiretrovirális szerrel.

A két PI-t vagy PI-t + NNRTI-t kezdeti terápiaként használó egyéb sémák jelenleg klinikai vizsgálatok alatt állnak. Két jóváhagyott NNRTI-vel végzett klinikai vizsgálat, amelyet vírusterhelés mérések is alátámasztottak, azt mutatták, hogy a nevirapin jobb a delavirdinnel szemben.

Meg kell jegyezni, hogy bár a TRT erős NRTI más NRTI-kkel kombinálva, előfordulhatnak olyan helyzetek, amikor nem sikerül teljes vírusszuppressziót elérni, és akkor gyorsan kialakul a vírusrezisztencia a TRT-vel szemben. Ezért ennek a gyógyszernek az optimális alkalmazása három vagy több antiretrovirális szer kombinációjában javasolt. A hasonló kezelési rendeknek tartalmazniuk kell más antiretrovirális szereket is, például az NNRTI-ket, a nevirapint és a delavirdint, amelyekkel szemben gyorsan fejlődik a rezisztencia.

BAN BEN utóbbi évek Az antiretrovirális terápiát új változatokban javasolták. Ez magában foglalja az efavirenzet (Sustiva), a zidovudint és a lamivudint (esetleg a combivirt), egy másik lehetőség: indinavir, zidovudin és lamivudin, valamint efavirenz, d4T, ZTS).

Az antiretrovirális szerek monoterápiaként történő alkalmazása nem javallt, kivéve, ha nincs más választási lehetőség, vagy terhes nőknél a perinatális fertőzés megelőzésére.

A terápia megkezdésekor az összes gyógyszert egyidejűleg, teljes dózisban kell bevenni, de ritonavir, nevirapin és ritonavir és ssaquinavir kombináció alkalmazása esetén a gyógyszerek adagját módosítani kell. Különös figyelmet kell fordítani a PI-k gyógyszerkölcsönhatásaira más gyógyszerekkel.

Antiretrovirális terápia előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

A HIV-fertőzés stádiuma opportunista fertőzésben, sorvadásos szindrómában vagy rosszindulatú daganatban szenvedő betegeknél előrehaladottnak tekinthető. Minden előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegnek antiretrovirális kezelésben kell részesülnie, de néhány szempontot figyelembe kell venni. Ha a páciens akut opportunista fertőzésben vagy a HIV-fertőzés egyéb szövődményében szenved, a terápia megkezdésére vonatkozó döntést gondosan meg kell választani a vírusellenes kezelési rendet a gyógyszertoxicitás, a választott terápia elfogadhatósága, a gyógyszerkölcsönhatások és a laboratóriumi változások alapján. A kezdeti antiretrovirális kezelésnek maximálisan intenzív kezelést kell tartalmaznia (két NRTI: egy PI). A megkezdett antiretrovirális kezelést nem szabad megszakítani akut opportunista fertőzés vagy rosszindulatú daganat esetén, kivéve, ha ez gyógyszertoxicitás, intolerancia vagy gyógyszerkölcsönhatás miatt van.

Antiretrovirális szerek komplex kombinációját kapó, AIDS-be progresszív HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél több gyógyszerkölcsönhatás is lehetséges, ezért a választást az összes lehetséges kölcsönhatás és a gyógyszer kereszttoxicitás figyelembevételével kell meghozni. Például a rifampin alkalmazása a tuberkulózis aktív formáinak kezelésére problémás a proteázgátlókat szedő betegeknél. amelyek negatív hatással vannak a rifampin metabolizmusára, ugyanakkor szükségesek a vírusreplikáció hatékony gátlásához előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél. Éppen ellenkezőleg, a rifampin csökkenti a PI koncentrációját a vérben, ami a választott kezelési rendet szuboptimálissá teheti. Mindazonáltal, bár a rifampin ellenjavallt vagy nem ajánlott minden proteázgátlóval együtt, csökkentett dózisban történő alkalmazását tárgyalják.

Az előrehaladott HIV-fertőzést további bonyolító tényezők közé tartozik a sorvadásos szindróma és az anorexia, amelyek jelenléte ronthatja bizonyos PI-k felszívódását és csökkentheti a kezelések, például az antiretrovirális terápia hatékonyságát.

Az AZT-vel összefüggő csontvelő-szuppresszió, valamint a ddC, d4T és ddl által okozott neutropénia súlyosbíthatja a HIV közvetlen hatásait, ami gyógyszer-intoleranciához vezethet.

Egyes PI-khez kapcsolódó hepatotoxicitás korlátozhatja ezek alkalmazását gyógyászati ​​anyagok, különösen májelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Egyes gyógyszerek felszívódását és felezési idejét megváltoztathatja antiretrovirális szerek, különösen PI-k és NNRTI-k egyidejű alkalmazása, amelyek metabolizmusában a citokróm P450 enzimek vesznek részt: ritonavir, indipavir, szakinavir, nelfinavir és delavirdin gátolja, nevirapin indukálja. A citokróm P450 rendszer gátlói megnövelhetik bizonyos, hasonló metabolikus útvonalakkal rendelkező gyógyszerek koncentrációját. Citokróm P450 gátló hozzáadásával néha javítható a kiválasztott szerek farmakokinetikai profilja (pl. ritonavir hozzáadása a szakinavirhoz) és vírusellenes hatásuk, azonban ezek a kölcsönhatások életveszélyes következményekkel járhatnak, ezért a betegeket tájékoztatni kell. mindenböl lehetséges következményei, és az ilyen kombinációk felírásáról szóló döntést egyeztetni kell a pácienssel.

A hatékony antiretrovirális terápia gyakran az immunfunkció bizonyos fokú helyreállításával jár együtt. E tekintetben az előrehaladott HIV-fertőzésben és szubklinikai opportunista fertőzésben (atípusos mycobacteriosis vagy CMV) szenvedő betegeknél a kórokozóra adott válaszként új immunválaszok alakulhatnak ki, és ennek megfelelően az immun- és/vagy gyulladásos válasz megváltozásával járó új tünetek jelentkezhetnek. Ezeket az eseményeket nem szabad az antiretrovirális terápia sikertelenségének tekinteni. Ilyen esetekben szükséges az opportunista fertőzések kezelése az antiretrovirális kezeléssel párhuzamosan, és egyidejűleg a vírusterhelés szintjének monitorozása.

Antiretrovirális terápia akut HIV-fertőzés esetén

A jelentések szerint az akut HIV-fertőzöttek legalább 50%-ának, de akár 90%-ának is van legalább néhány tünete az úgynevezett „akut retrovírus-szindrómának”, ezért korai kezelésre pályázhatnak. Adatokat kaptunk a kezelés azonnali hatásáról a vírusterhelés nagyságára és a CO4 + T sejtek számára, de a hosszú távú klinikai eredmények Az elsődleges HIV-fertőzés antiretrovirális terápiája nem ismert. Az eddig befejezett klinikai vizsgálatokat korlátozták a kis mintaméretek, a rövid követési idők és gyakran olyan kezelési rendek, amelyekről úgy gondolják, hogy modern ötletek, szuboptimális vírusellenes aktivitással rendelkeznek. Ezek a vizsgálatok azonban általában alátámasztják az antiretrovirális terápia szükségességét az akut HIV-fertőzés során. A jelenleg folyamatban lévő klinikai vizsgálatok hosszú távú vizsgálatot végeznek klinikai hatékonyság erősebb terápiás sémák.

A korai beavatkozás elméleti okai a következők:

• meg kell akadályozni a vírus replikációjának kezdeti „robbanását”, és csökkenteni kell a vírus terjedésének mértékét a szervezetben;
• csökkenteni kell a betegség akut fázisának súlyosságát;
• lehetséges, hogy az antiretrovirális terápia befolyásolja a vírus kezdeti lokalizációját, ami végső soron csökkentheti a betegség progressziójának sebességét;
• lehetséges, hogy a kezelés csökkenti a vírusmutációk arányát a replikációjuk elnyomásával.

Sok szakértő egyetért az akut HIV-fertőzés kezelésében az elméleti indoklás és az azt alátámasztó korlátozott klinikai vizsgálati adatok, valamint a HIV-klinikusok tapasztalatai alapján. Az orvosnak és a betegnek azonban egyértelműnek kell lennie, hogy az elsődleges HIV-fertőzés kezelése elméleti megfontolásokon alapul, és a fent leírt lehetséges előnyöket mérlegelni kell. lehetséges kockázat ami magában foglalja:

• a gyógyszerek toxikus hatásaival összefüggő életminőségre gyakorolt ​​mellékhatások és alkalmazásuk jellemzői;
• a gyógyszerrezisztencia kialakulásának valószínűsége, ha a kezdeti antiretrovirális terápia nem gátolja hatékonyan a vírusreplikációt, ami korlátozza a jövőbeni kezelési lehetőségeket;
• határozatlan ideig tartó kezelés szükségessége.

Antiretrovirális terápia javasolt minden olyan beteg számára, akinek laboratóriumi bizonyítéka van az akut HIV-fertőzésre, amely magában foglalja a plazma HIV-RNS jelenlétét, amelyet érzékeny PCR-rel határoztak meg, vagy bDNS-t, kombinálva a HIV-fertőzés szerológiai diagnózisának eredményeivel (HIV-antitestek). Bár a HIV RNS meghatározása a plazmában az előnyben részesített diagnosztikai módszer, ha ez nem lehetséges, a p24 antigén teszt megfelelő lehet.

Miután az orvos és a beteg úgy döntött, hogy az elsődleges HIV-fertőzés antiretrovirális terápiáját kezdik, törekedniük kell arra, hogy a plazma HIV RNS-koncentrációját a kimutatási küszöb alá szorítsák. A felhalmozott tapasztalatok arra utalnak, hogy az akut HIV-fertőzés antiretrovirális terápiájának tartalmaznia kell két NRTI és egy erős PI kombinációját. Lehetséges ugyanazokat a gyógyszereket használni, amelyeket a már kialakult HIV-fertőzés kezelésére használnak.

Mert a:

• A terápia végső célja a vírus replikációjának visszaszorítása a kimutatási küszöb alatt,
• a terápia előnyei főként elméleti megfontolásokon és
• A hosszú távú klinikai előnyt még nem igazolták; minden olyan kezelési mód, amely várhatóan nem eredményezi a vírusreplikáció maximális elnyomását, nem elfogadható akut HIV-fertőzöttek számára. További klinikai vizsgálatokra van szükség az antiretrovirális terápia primer fertőzésben betöltött szerepének további feltárásához.

A HIV RNS meghatározását a plazmában és a CD4+ sejtek számának meghatározását, valamint a toxikus hatások monitorozását a HIV-fertőzés akut fázisában a szokásos szabályok szerint kell elvégezni, azaz a kezelés kezdetén, 4 hét elteltével. majd 3-4 havonta. Egyes szakértők úgy vélik, hogy nem szükséges meghatározni a HIV RNS-t a negyedik héten a terápia hatékonyságának értékeléséhez akut fertőzés, mert a vírusterhelés kezelés hiányában is csökkenhet (csúcsról).

Sok szakértő is úgy véli, hogy az akut HIV-fertőzésben szenvedő betegek mellett. A kezelésre az előző 6 hónapban igazolt szerokonverziót mutató személyek is szükségesek. Bár a kezdeti virémia fertőzött felnőtteknél általában két hónapon belül megszűnik, a kezelés jelenleg azon a tényen alapul, hogy a fertőzést követő első 6 hónapban az immunrendszer még mindig nem gátolja maximálisan a vírus replikációját a limfoid szövetben.

Antiretrovirális terápia és szünetek

Néha ilyen vagy olyan okok miatt (elviselhetetlen mellékhatások, gyógyszerkölcsönhatások, gyógyszerhiány stb.) az antiretrovirális terápia megszakad. Nincs megbízható információ arról, hogy hány napig, hétig vagy hónapig lehet abbahagyni egy gyógyszert vagy a teljes kombinációt következmények nélkül. Ha az antiretrovirális kezelést hosszabb időre meg kell szakítani, akkor elméletileg jobb minden gyógyszert abbahagyni, mint egy vagy két antiretrovirális gyógyszerrel folytatni a kezelést. Ez a megközelítés minimálisra csökkenti annak kockázatát rezisztens törzsek vírus.

Nagy vita folyik a kezelés megszakításáról. Egyes szerzők intermittáló terápiát javasolnak, mások tanácsosnak tartják a kezelés szüneteit. Intermittáló antiretrovirális terápia javasolt azoknak a betegeknek, akiknél a HIV RNS 500 kópia/ml alá csökken; 3-6 hónapos szünetek lehetségesek. A legígéretesebb ezeknek a szüneteknek az elvégzése azoknak a betegeknek, akiknél a vírusterhelés 50 kópia/ml alatt van, és a CD4 300 kópia/mm3 felett van. Dybul M és munkatársai, 2001, a következő szakaszos terápiát javasolják: zerit és lamivudin, indinavir 7 napig, 7 nap szünet, és ez a kezelés egy évig folytatódik. A szerzők pozitív eredményekről számoltak be ezzel a módszerrel. Faussi (2001) szerint az intermittáló terápiában részesülő betegeknél kevésbé volt kifejezett lipodystrophia szindróma, és csökkent az össz-triglicerid- és koleszterinszint.

Ezt követően Dybul és mtsai. 70 olyan beteg kezelésének eredményeit elemezte, akik 8 hétig és 4 hétig kezelés nélkül kaptak (intermittáló antiretrovirális terápia). Minden gyógyszermegvonáskor a vírusterhelés megközelítőleg 20%-kal nőtt. Nem szignifikánsan, de a CD4 sejtek száma csökkent. A vér lipidszintje is csökkent. A legújabb ajánlások szerint, ha a vírusterhelés 30-50 RNS kópia/ml feletti, a CD4 sejtek száma pedig 400 alatti, hosszú távú antiretrovirális terápia javasolt, azonban szünetek lehetségesek, de csak abban az esetben, ha tartósan szuppresszió van. a vírus replikációja és az immunológiai paraméterek jelentős javulása. Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében 200 alatti CD4-szám szerepel, és opportunista fertőzésük volt, szisztematikusan, megszakítás nélkül gyógyszeres kezelésben kell részesülniük.

Speciális svájci-spanyol tanulmányok kimutatták, hogy az időszakos antiretrovirális terápia olyan betegeknél, akiknél a HIV RNS szintje 400 kópia/ml alatti és a CD4 szintje 300/mm 3 feletti, akik erősen aktív antiretrovirális terápiát kaptak négy ciklusban, 8 hetes kezelés és 2 hét szünet után, sikeres volt. A kezelést 40 hét után leállították, és a betegek csak az 52. héten kaptak terápiát, de antiretrovirális terápiát indítottak, ha a plazma HIV RNS szintje 5000 kópia/ml fölé emelkedett.

C. Fagard (2000) multicentrikus tanulmányaiban Lori et al. (2000-2002) Olaszország és az USA városaiban bemutatták az antiretrovirális terápia megszakításának lehetőségét és kilátásait. A 3-4 antivirális gyógyszerből álló komplex alkalmazása a HAART során átmeneti hatást válthat ki krónikus HIV-fertőzött betegeknél, de a vírusterhelés rebound növekedésével és a CD4 limfociták csökkenésével járhat. Ennek fényében olyan gyógyszerek alkalmazása javasolt, amelyek növelik a sejtes immun HIV-specifikus Th1 T-sejteket és a gamma-interferon szintjét a kezelés szüneteiben.

Ezért az időszakos antiretrovirális terápia indokolt és tanácsos. Ugyanakkor megkövetelik ellenőrzési definíciók CD4 és vírusterhelés legalább havonta, vagy lehetőleg 2 héttel a HAART leállítása után.

A nem hatékony antiretrovirális kezelési rend megváltoztatása

Előfordulhat, hogy az antiretrovirális terápia nem hatékony. Számos körülmény miatt fordul elő, például egy vagy több szerrel szembeni kezdeti vírusrezisztencia, a gyógyszerek megváltozott felszívódása vagy metabolizmusa, a gyógyszerek farmakokinetikájának a terápiás gyógyszerszintekre gyakorolt ​​​​káros hatásai stb.

A terápiás eredmény értékelésének fő paramétere a vírusterhelés. A klinikai szövődmények és a CD4+T sejtszám változásai kiegészíthetik a vírusterhelési tesztet a terápiára adott válasz értékelésében.

Terápiás sikertelenség esetén az antiretrovirális terápia megváltoztatásának kritériumai a következők:

• a HIV RNS mennyiségének csökkenése a plazmában a kezelés kezdetétől számított 4-8 hét elteltével kevesebb, mint 0,5-0,7 log|n;
• képtelenség a vírusterhelést a terápia kezdetétől számított 4-6 hónapon belül észlelhetetlen szintre csökkenteni;
• a vírus kimutatásának újraindítása a plazmában a kezdeti szuppressziót követően nem észlelhető szintre, ami megerősíti a rezisztencia kialakulását;
• a plazma HIV RNS háromszoros vagy nagyobb növekedése;
• kimutathatatlan virémia kettős NRTI kombinációs terápiában részesülő betegeknél (azok a kettős NRTI-t kapó betegek, akik nem mutatnak ki vírusterhelési célt, választhatnak, hogy folytatják ezt a kezelési rendet, vagy magasabb prioritású kezelésre váltanak. A korábbi tapasztalatok szerint a betegek többsége továbbra is kettős NRTI-kezelést kap végül virológiai kudarcot szenvednek az elsőbbségi kezelést alkalmazó betegekhez képest);
• a CO4 + T-sejtek számának tartós csökkenése, amelyet legalább két külön vizsgálat igazolt;
• klinikai állapotromlás.

Az antiretrovirális terápiát a betegek három csoportjában kell megváltoztatni:

• Egy vagy két NRTI-t szedő személyek kimutatható vagy nem kimutatható vírusterheléssel:
• erős kombinációs terápiában részesülő személyek, beleértve a PI-ket is. kiújult niremiával, kezdeti elnyomás észlelhetetlen szintre;
• hatékony kombinációs terápiában részesülők, beleértve az AI-t is. Akinek a vírusterhelése soha nem csökkent kimutathatatlan szintre.

A módosított adagolási rendnek minden betegnél a lehető legnagyobb mértékben el kell nyomnia a vírusaktivitást, azonban az emberek első kategóriája számára az új kombinációk választéka sokkal szélesebb, mivel nem szedtek PI-t.

Az alternatív kezelési módok megvitatása során figyelembe kell venni a helyettesítő séma erősségét, a gyógyszer tolerálhatóságát és a betegek kezelési rendjének való megfelelését.

A terápia megváltoztatására vonatkozó ajánlások a változtatások indikációitól függően változnak. Ha sikerült elérni a vírusterhelés kívánt csökkenését, de a betegnél toxicitás vagy intolerancia alakul ki, akkor a káros hatásokat okozó gyógyszert ki kell cserélni egy másik, azonos osztályba tartozó, kiváló toxicitási és tolerálhatósági profillal rendelkező szerrel. A HIV-kezelésről szóló hetedik európai szimpóziumon „Az életed hátralévő részében”, Budapesten, 2002. február 1-3-án a következő kérdések voltak aktuálisak a HIV-kezeléssel kapcsolatban: mi a teendő az első kudarc után, hogyan válassz másodvonalbeli terápiát , próbáljon olyan kezelési módot találni, amely maximálisan képes elnyomni a HIV RNS-t

• Az anamnézis áttekintése - az antiretrovirális gyógyszer kiválasztása szakértői vélemény és az ellátás színvonalának megfontolások alapján
• Rezisztenciaelemzés: genotípusos és/vagy fenotípusos, keresztrezisztencia.
• A tolerálhatóság/toxicitás gondos értékelése.
• A szervezetben a gyógyszerkoncentráció meghatározásánál figyelembe kell venni:
  • a kezelés betartása;
  • gyógyszerkölcsönhatások - PI-k, ritonavirrel történő fokozásukkal kombinálva, figyelembe véve a toxicitást és különösen a mitokondriális hipertoxicitást;
  • a gyógyszerkoncentráció monitorozása;
  • gyógyszerek farmakokinetikája.

Ha a vírusterhelés a kívánt csökkenést sikerült elérni, de a beteg nem prioritást élvező kezelést kap (két NRTI vagy monoterápia), akkor a jelenlegi terápia folytatható a vírusterhelési szintek szoros monitorozása mellett, vagy más gyógyszer adható a jelenlegi kezelési rendje az intenzív terápiás sémák szerint. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy az alacsony intenzitású kezelések kudarcot vallanak, és elsőbbségi kezeléseket javasolnak. Bizonyíték van arra, hogy a terápiásán hatásos PI-sémák kudarcot vallanak a keresztrezisztens HIV-törzsek kifejlődése miatt, különösen akkor, ha a vírusreplikációt nem sikerült teljesen elnyomni. Az ilyen jelenségek leginkább az IP osztályra jellemzőek. Nyilvánvaló, hogy azok a vírustörzsek, amelyek rezisztenssé válnak egy PI-vel szemben, kevésbé érzékenyek a legtöbb vagy az összes PI-re. Így a PI + két NNRTI kombináció sikere korlátozott lehet, még akkor is, ha minden komponens eltér az előző kezelési rendtől, ebben az esetben két PI-vel való helyettesítés lehetséges. Két PI lehetséges kombinációit jelenleg is aktívan tanulmányozzák.

A terápiás kudarc miatti kezelési mód megváltoztatása ideális esetben magában foglalja az összes komponens teljes cseréjét a beteg által korábban nem használt gyógyszerekkel. Jellemzően két új NRTI-t és egy új PI-t, két PI-t egy vagy két új NRTI-vel vagy egy PI-t NNRTI-vel kombinálva használnak. Proteázgátlók vagy PI-k+NNRTI-k alkalmazásakor a gyógyszerkölcsönhatások miatt dózismódosításra lehet szükség.

A vírusellenes terápia különböző sémái megalapozottak. Antiretrovirális terápia - monoterápia hazai gyógyszerekkel - timazid 0,2x3-szor, foszfazid 0,4x3-szor javasolt naponta kezdeti szakaszaiban HIV-fertőzés 500 alatti CD4-számmal és/vagy 20 000-100 000 HIV RNS vírusterheléssel. A reverz transzkriptáz inhibitorokat alkalmazó bi-antiretrovirális terápia klinikai megnyilvánulások jelenlétében és a monoterápia hatástalansága esetén javasolt, figyelembe véve a CD4 sejtszámot és a vírusterhelés mértékét. A szerzők azonban lehetségesnek tartják a kombinációs terápia felírását csak a szerint klinikai indikációk laboratóriumi adatok hiányában.

A probléma vezető tudósa, B. Gazzard (1999) pesszimista képet fest a HIV-fertőzés jövőbeli kezeléséről. A standard rendkívül aktív antiretrovirális terápia, beleértve a 2 NRTI-t proteázgátlókkal vagy NNRTI-kkel kombinálva, a vírusterhelést a legérzékenyebb módszerekkel nem észlelhető szintre csökkenti. Ez az antiretrovirális terápia a standard ellátás azon betegek számára, akik korábban nem részesültek antiretrovirális kezelésben.

Egyrészt azonban a hosszú távú, 3 éves klinikai vizsgálatok kétségbe vonják a kezelés hatékonyságát. Másodszor, a kombinált terápia költsége egy évig meglehetősen drága. Harmadszor, a kényelmet, a toxicitást, a farmakológiai kölcsönhatásokat, a rezisztenciát és a hatás hiányát magában foglaló vizsgálatok új ötleteket igényelnek az antiretrovirális terápia terén.

HIV-kezelés betartása

A nagy aktivitású antiretrovirális terápia megköveteli a betartást a jó eredmények elérése érdekében. Az előírt kezelési rend be nem tartása annak a veszélye, hogy a gyógyszer nem fejti ki hatását. A fő veszély az, hogy a kezelési rend be nem tartása miatt az antiretrovirális gyógyszer elégtelen dózisa a plazma DNS-tartalmának növekedéséhez, rezisztencia kialakulásához vezethet. gyógyszerekés negatív következményekkel jár a betegség progressziója és halálozása tekintetében. A betegek gyógyszerszedési pontosságát befolyásoló tényezők a következők:

• a betegség stádiumában a betegnek tisztában kell lennie a betegség által jelentett veszélyekkel, és hinnie kell, hogy a kezelési rend betartása csökkenti ezt a veszélyt;
• a kezelési rendnek tartalmaznia kell, hogy a beteg megértse a komplexitást. a számára javasolt kezelési rend időtartama, biztonságossága és költsége;
• A beteg és az egészségügyi szakember közötti kapcsolat miatt az orvosnak figyelemmel kell kísérnie az előírt kezelési rend következetes betartásának szükségességét, tekintettel a beteg előnyére és a betegség lefolyására.

A kezdeti antiretrovirális terápiát gondosan a páciens kívánságaihoz és életmódjához kell igazítani. Ebben az esetben rendkívül fontos a gyógyszer farmakológiai jellemzőit részletesen ismerő farmakológus részvétele. A gyógyszerésznek meg kell beszélnie a beteggel a napi bevett tabletták számát, a kényelmes kezelési lehetőségek kiválasztásának lehetőségét, az adagok közötti kötelező intervallumokat, az étrendi követelményeket és az étrendi korlátozásokat. Különösen fontos figyelembe venni a mellékhatásokat, valamint a gyógyszerkölcsönhatások lehetőségét (lásd a mellékleteket). Figyelembe kell venni a gyógyszerek tárolási körülményeinek korlátait is. A gyógyszerek egy részét speciális körülmények között tárolják, amit az otthonon kívül szedőknek érdemes figyelembe venni. Néhány betegnek nyelési nehézségei vannak, ezért folyékony gyógyszerekkel kell kezelni őket.

Az egyik fő pont a páciens és az egészségügyi szakember közötti szövetség, amely a felek közötti tiszteleten és az őszinte információcserén (megértésen – „megfelelésen”) alapul. A kezelés betartásának javítása érdekében figyelembe kell venni az egyes betegek egyéni szükségleteit, tisztázni kell az előírt utasításokat, és emlékeztetni kell a kezelési rend és ütemterv betartására. Minden konzultáció után tanácsos ellenőrizni, mire emlékszik a beteg. Az utólagos megfigyelések során célszerű a beteggel szoros kapcsolattartás, lehetőség a beteg felkeresésére vagy felhívására, hogy tisztázzuk a gyógyszerszedés nehézségeit és a kezelési rend betartását. A követendő szabály: biztosítsd legjobb gyógyszer Mert ennek a betegnekéletmódját figyelembe véve. A gyógyszerész, aki megbeszéli a beteggel a szedett gyógyszerekkel kapcsolatos kérdéseket, fontos szerepet tölthet be, és segíthet a HIV-fertőzöttnek a legjobb kezelési eredmény elérésében.

Az APT-hez való alacsony betartás okai:

• a beteg pszichés megfelelőségének problémája (depresszió, kábítószer-függőség, kábítószerek pszichotróp mellékhatásai),
• jelentős számú tabletta napi használatra (néha körülbelül 40),
• napi többszöri adag gyógyszer,
• A gyógyszerek szedésének nehéz körülményei a következőkhöz kapcsolódnak:
  • napszak,
  • a táplálékfelvétel megléte, jellege és időzítése,
  • egyéb gyógyszerek szedése,
  • az adagolás sajátosságai (például az indinavirt legalább 1,5 liter folyadékkal kell bevenni, ami 3 adag esetén naponta 4,5 liter),
  • nagy méretű tabletták és kapszulák,
  • a gyógyszerek kellemetlen íze (például a ritonavir olyan ízű, mint az alkohol és a ricinusolaj keveréke),
  • súlyos mellékhatások (különösen a központi idegrendszer részéről, ligudystrophia, hiperglikémia, tejsavas acidózis, hiperlipidémia, vérzés, csontritkulás, bőrkiütés stb.),
  • folyamatos kábítószer-használat.

A terápia alacsony betartása a következőkhöz vezet:

• megnövekedett vírusterhelés, romló állapot és megnövekedett mortalitás,
• rezisztencia kialakulása,
• hatékonyságának erős csökkenése.

A kezelés nem kielégítő betartása a fő oka az APT csökkent hatékonyságának. A nem kielégítő adherencia leggyakoribb okai: túl elfoglaltság vagy feledékenység (52%), távollét (46%), életmódváltás (45%), depressziós állapot(27%), gyógyszerhiány (20%) stb. Vagyis az előírt kezelési rend megsértésének gyakorisága 23% és 50% között mozog. Az adherencia növelésének igazi módja, ha többet használunk egyszerű áramkörök gyógyszerek, lehetőleg naponta egyszer, például ddl (videx) 400 mg, lamivudin (epivir) 300 mg, zerit (stavudin) 1,0 naponta és mások.

A napi egyszeri adagolási rend, ahogy azt N. Nelson (2002) kimutatta, hatékony és jól tolerálható. A tabletták számának csökkentése megkönnyíti a bevételt, javítja az adherenciát, és ezért potenciális terápiás sikereket rejt magában.

Antiretrovirális terápia: mellékhatások

Az osztályozásnak megfelelően (Antiretroviral quidelines, 2002) megkülönböztetik az osztályspecifikus mellékhatásokat (egy gyógyszerosztályra jellemző) és az osztályon belüli specifikus gyógyszerekre jellemzőket.

Az NRTI-k osztályspecifikus mellékhatásai: hyperlactataemia lehetséges májzsugorodás, ritka esetekben lipodystrophia (Lenzon, 1997).

A PI-k osztályspecifikus mellékhatásai a gyomor-bélrendszeri rendellenességek, hiperlipidémia, lipodystrophia, a perifériás szövetek csökkent inzulinérzékenysége. A PI-k által okozott anyagcserezavarok korrelálnak a használatuk időtartamával. A lipidanyagcsere zavarai kockázati tényezőt jelenthetnek a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában.

Megközelítések az APT mellékhatásainak csökkentésére: minimális mellékhatású gyógyszerkombinációk kiválasztása, gyógyszeradagok optimalizálása (monitorozás alkalmazása), kezelés megszakításának lehetősége stb. késői időpontok terápia megkezdése vagy felváltva különböző sémák felírása, új, kevésbé mérgező gyógyszerek vagy kevésbé toxikus gyógyszerformák alkalmazása.

A proteázgátlók alkalmazása a lipodystrophia szindróma kialakulásához vezetett, amelyet a zsírlerakódások újraeloszlása ​​jellemez: zsírvesztés az arcon és zsírlerakódás a hasban és a nyakban (Buffalo púp) mell megnagyobbodásával, valamint cukorbetegséggel. és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A reverz transzkriptáz inhibitorok kisebb mértékben érintettek ebben a szindrómában. A szerző ezt a szindrómát más irodalmi információk figyelembevételével jellemzi. Fizikai és anyagcserezavarok lipodystrophia szindrómában

A. A következő tünetek közül egy vagy több a proteázgátlók szedése közben.

1. Zsír csökkenése vagy elvesztése az arcon, karokon, lábakon.
2. Zsír felhalmozódása a hason, a nyak hátsó részén ("Buffalo púp") és a melleken nőknél.
3. Száraz bőr és ajkak.

B. Anyagcserezavarok

A hiperlipidémia PV-specifikus hatás. A PV kezelésének időtartama jelentős kockázati tényező a PV kialakulásában anyagcserezavarok. A PI-t 1 évig szedő betegek 26%-ánál, 51%-ánál 2 év után, 83%-ánál 3 év után alakul ki hiperkoleszterinémia. A PI-t szedő betegek több mint 60%-ánál lipodystrophia alakul ki (Saag M.. 2002). Ezeknél a betegeknél fokozott a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A tünetek nem adnak okot a proteázgátlók leállítására. Dönteni kell az efavirenzre való átállás vagy a lipopolidisztrófiát nem okozó, sőt a szindróma korrekciójára is képes proteázgátló atazanavir felírása kérdésében.

A diszlipidémia kezelésére szolgáló gyógyszerek:

• Statinok - elnyomják a koleszterinszintézist.

A fibrátok serkentik a lipid lipáz aktivitását. Az epemegkötő gyanták fokozzák a koleszterin és a lipidek eltávolítását a szervezetből.

Lipostat (pravasztatin-nátrium). 10 vagy 20 mg pravasztatin-nátrium tablettánként. Segédanyagok: laktóz, povidon, mikrokristályos cellulóz, nátrium-karboxi-metil-nellulóz és magnézium-sztearát.

A Lipostat a HMG-CoA reduktáz inhibitorok osztályába tartozik, új lipidcsökkentő szerek, amelyek csökkentik a koleszterin bioszintézisét. Ezek a szerek kompetitív inhibitorai a 3-hidroxi-3-metilglutaril-koenzim A (HMG-CoA) reduktáznak, egy olyan enzimnek, amely katalizálja a koleszterin bioszintézisének kezdeti szakaszát, nevezetesen a HMG-CoAM mevalonáttá történő átalakulását, amely meghatározza a folyamat sebességét. mint egész.

A Lipostat-kezelést a több kockázati tényezőre gyakorolt ​​hatás egyik összetevőjének kell tekinteni azoknál az embereknél, akiknél ez a betegség megnövekedett kockázat hiperkoleszterinémia okozta atheroscleroticus érbetegség.

A Lipostatot korlátozott diéta mellett kell alkalmazni telített zsírés a koleszterin olyan esetekben, amikor a diétára és egyéb nem gyógyszeres kezelésekre adott válasz nem kielégítő.

Az alkalmazás módja és adagolása. A liposztát kezelés megkezdése előtt a betegnek standard diétát kell előírni a koleszterinszint csökkentésére. A gyógyszeres kezelés során a betegnek továbbra is követnie kell ezt a diétát. A liposztát ajánlott adagja 10-40 mg, naponta egyszer lefekvés előtt. Általában a kezdő adag 10-20 mg. Ha a szérum koleszterin koncentrációja jelentősen megemelkedett (pl. az összkoleszterin több mint 300 mg/dl), a kezdő adag napi 40 mg-ra emelhető. A Lipostat az étkezés időpontjától függetlenül bevehető, és a napi adag több adagra osztható. Mivel az előírt dózis maximális hatása négy héten belül jelentkezik, ez idő alatt rendszeresen meg kell határozni a lipidszintet, és ennek megfelelően módosítani kell az adagot, figyelembe véve a beteg gyógyszerre adott válaszát és a megállapított kezelési szabályokat.

Súlyos szövődmény az osteopenia, a csontritkulás és az osteoneurosis. Csont- vagy ízületi fájdalmakban szenvedő betegeknél röntgenvizsgálat javasolt. A kezelést kalcium-foszfor és vitaminkészítmények. Osteonekrózis és kóros törések esetén sebészeti kezelés javasolt.

Utasítások a gyógyszerek integrált használatához

1. A kezelési rendtől való eltérések várhatók. Mindig feltételeznie kell, hogy a kezelési rendet nem követik.
2. Fontolja meg a kezelést a beteg szemszögéből. Az egészségügyi személyzetnek meg kell értenie az egyes betegek helyzetét. Az orvosnak tisztában kell lennie a páciens betegséggel és kezeléssel kapcsolatos elvárásaival, céljaival, érzéseivel és nézeteivel.
3. Fejlesztés a páciens és az orvos között partnerségek. A meghozott döntésekért való felelősséget egyenlően kell megosztani a beteg és az orvos között. Ez azt jelenti, hogy a betegnek hozzáférhető, érthető információkat kell kapnia ahhoz, hogy megfelelő döntést tudjon hozni a terápiával kapcsolatban.
4. Fogadjon betegközpontú álláspontot. A betegek elégedettsége a fő kritérium. A terápia kiindulópontját a páciens kérdései, kívánságai, érzései kell, hogy képezzék. Minden eltérést meg kell beszélni.
5. Egyéni kezelések. A terápia minden aspektusát, a terápiához szükséges összes segédeszközt egyénileg kell megbeszélni. Kerülni kell az egyforma megoldásokat.
6. Vonja be családját a közös munkába. A családot és a közeli barátokat be kell vonni a kezelési folyamatba támogatás céljából. A beteget segíteni kell abban, hogy a betegség elleni küzdelem során ne adja fel társadalmi környezetét.
7. Biztosítsa az időtartamot és a hozzáférhetőséget. A betegnek teljesen biztosnak kell lennie a terápia időtartamában és elérhetőségében.
8. Vegye figyelembe más szociális és egészségügyi szakemberek szolgáltatásait. Az orvos csak egy részt tud biztosítani szakmai segítséget a betegség elleni küzdelem során. Más szakemberek bevonása szükséges.
9. Ismételj meg mindent. A kezelés során folyamatosan törekedni kell a terápiás kapcsolaton belüli együttműködésre.
10. Hogy ne adja fel. A megfelelés kérdése rendkívül összetett és sokrétű. A betegséghez és a halálhoz való viszonyulás alapvető téma az életben, különösen az orvos-beteg kapcsolatban. Csak szoros és állandó együttműködésben érhet el sikert az orvos és a beteg.

A humán immundeficiencia vírus a retrovírusok családjának lentivírus alcsaládjába tartozik. Kétféle vírus létezik, amelyek genomszerkezetükben különböznek egymástól szerológiai jellemzők: HIV-1 és HIV-2. A becslések szerint világszerte 30-50 millió ember fertőződött meg HIV-vel, és többségük várhatóan a következő 10 éven belül meghal, és minden ember több tucat embert fertőz meg. 1996 óta a HIV-fertőzés tömegesen terjed Oroszországban. 2000-2001 között A HIV-fertőzés Oroszország szinte teljes területére kiterjedt, és az újonnan regisztrált esetek számának növekedése 2000-ben meghaladta a 85 ezret. Az orosz állampolgárok körében 2002 elejére a regisztrált HIV-fertőzöttek száma meghaladta a számot. mint 180 ezer ember.

Az elmúlt évtizedben jelentős előrelépés történt a HIV-kezelés területén, elsősorban az új ARV-osztályok és új gyógyszerek megjelenésének köszönhetően. Az új gyógyszerek gyors bevezetése, a kezelési taktikák felülvizsgálata és az új kezelési rendek kidolgozása megköveteli a nemzetközi és nemzeti irányelvek gyakori felülvizsgálatát a klinikai gyakorlat ezen területén. Tudatában kell lennie legújabb változások ezen a területen lehetőség van a vonatkozó kézikönyvek és könyvek tanulmányozására, amelyek ingyenesen felkerülnek az internetre a következő címeken:

AZ ANTIRETROVIRÁLIS TERÁPIA JAVALLATAI

Felnőttek és tinédzserek

Krónikus HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél az ART megkezdésének egyértelmű indikációi az immunhiányos tünetek (AIDS) kialakulása, valamint a 0,2 x 10 9/l (200/μl) alatti CD4 limfocitaszám klinikai AIDS-szel vagy anélkül. Azoknál a betegeknél, akiknél nem klinikai megnyilvánulásai az ART felírásának szükségessége a CD4 limfociták számától és a HIV RNS koncentrációjától is függ (). Az ART akut HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél is javallott súlyos klinikai tünetek (mononukleózis-szerű szindróma, 14 napnál hosszabb lázas időszak, másodlagos betegségek kialakulása) jelenlétében.

1. táblázat. Indikációk az ART megkezdésére krónikus HIV-fertőzésben szenvedő felnőtteknél és serdülőknél

AIDS-klinika	CD4+ sejtszám, 10 9 /l (1/µl)	HIV RNS szint (PCR), példány/ml	Ajánlások
Eszik	Bármi	Bármi	Kezelés
Nem	< 0,2 (200)	Bármi	Kezelés
Nem	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	Kezelés Megfigyelés
Nem	> 0,35 (350)	> 55 000	Kezelés 1. HIV-fertőzéssel kapcsolatos klinikai tünetek jelenléte; 2. Közepes vagy súlyos immunszuppresszió (2.3 kategória) - a CD4+ T-limfociták abszolút vagy relatív tartalmának csökkenése; 3. Tünetmentes HIV-fertőzéssel és normál CD4-sejtszámmal rendelkező 1 évesnél idősebb gyermekek esetében az ART késleltethető, ha a betegség progressziójának kockázata alacsony. Ebben az esetben a HIV RNS szint, a CD4 sejtszám és a klinikai állapot rendszeres monitorozása szükséges. Az ART a következő esetekben indul: a HIV RNS magas koncentrációja vagy növekedése; az abszolút vagy relatív CD4+ T-limfocitaszám gyors csökkenése a mérsékelt immunhiány szintjére (2. kategória); immunhiányos tünetek kialakulása. A klinikai vizsgálatokból a mai napig nem állnak rendelkezésre adatok az ART hatékonyságáról 1 év alatti gyermekeknél, ezért a terápia szükségességéről ebben a betegcsoportban egyénileg döntenek, a klinikai, immunológiai vagy virológiai mutatók függvényében. 2 NRTI alkalmazása kombinált ART-hoz (zidovudin + didanozin vagy zidovudin + zalcitabin) elsősorban azoknak a betegeknek javallott, akiknél a CD4 limfocitaszám mérsékelten 0,20-0,35 x 10 9 /l-re (200-350 / μl) csökken. minden egyéb olyan eset, amikor kombinált ART javallt, de három ARV alkalmazása nem lehetséges. NAGYON AKTÍV ANTIRETROVIRÁLIS TERÁPIA A 3 vagy 4 komponensű kezelési rendek alkalmazását nagyon aktív antiretrovirális terápiának (HAART) nevezik. Megvalósítás ben klinikai gyakorlat A három gyógyszerből álló ART (2 NRTI + 1 PI vagy NNRTI) a vírusterhelés kimutatható szint alá csökkenését, valamint a CD4-szám növekedését eredményezte a legtöbb betegben. Ezzel párhuzamosan csökken a CMV retinitis, a Pneumocystis pneumonia, a mycobacterialis fertőzés, valamint a Kaposi-szarkóma elemeinek fordított fejlődésének előfordulása. 2. táblázat: Javasolt HAART-kúrák (válasszon egy sort az A oszlopból és egy sort a B oszlopból) Választott HAART A oszlop Indinavir Ifavirenz Nelfinavir Ritonavir + Indinavir Ritonavir + Saquinavir B oszlop Zidovudin + Didanozin Zidovudin + Lamivudin Didanozin + Lamivudin Stavudin + Didanozin Stavudin + Lamivudin Alternatív sémák A oszlop Abakavir Amprenavir Nevirapin Nelfinavir + Saquinavir (lágy kapszula formájában) Ritonavir Saquinavir (lágy kapszula formájában) B oszlop Zidovudin + zalcitabin 4. táblázat: Az ART kezelési rend megváltoztatásának taktikái különböző klinikai helyzetekben Klinikai helyzet A beteg korábban HAART-t kapott Virológiai kudarc HIV rezisztencia vizsgálat, ARV szelekció kutatási adatok alapján Toxicitás, súlyos mellékhatások Határozza meg a HP kialakulásáért felelős gyógyszert. Cserélje ki egy másik, megfelelő aktivitású, megfelelő ARV-vel, vagy csökkentse a gyógyszer adagját, vagy ideiglenesen hagyja abba a gyógyszer szedését Alacsony megfelelés Válasszon egy új adagolási rendet, amely alacsonyabb gyakorisággal és jobb tolerálhatósággal rendelkezik Terhesség Kerülje az efavirenz és a stavudin + didanozin kombinációt. A zidovudin terápia előnyösebb 5. táblázat: CHC-terápia indikációi HIV-fertőzött betegeknél A kezelési taktikát a korábbi kezeléssel és a beteg állapotával kapcsolatos információk alapján választják ki (). Kezelési rendek: alfa-IFN + ribavirin, peg-IFN + ribavirin. Az adagok és a terápia időtartama szabványos. Ha a ribavirin intolerancia, interferon monoterápiát írnak elő, lehetőleg peg-IFN-t. 6. táblázat: CHC kezelési taktika HIV-fertőzött betegeknél Antiretrovirális terápia CD4 tartalom, 10 9 /l (1/µl) HIV állapot Kezelési taktika Korábban nem hajtották végre > 0,35 vagy 0,20-0,35 (350 vagy 200-350) a HIV RNS-szintre< 20 000 копий/мл CHC-terápia, majd HAART Korábban nem hajtották végre < 0,2 (200) Stabil Terápia HIV-fertőzés és CHC esetén egyaránt. Kezdje az ART-val 2-3 hónap után. kezelés (a CD4 sejtek számának növelése után) a CHC kezelése. Korábban nem hajtották végre < 0,2 (200) Instabil Indítsa el az ART-t, stabilizálja a HIV-státuszt, majd végezzen CHC-terápiát Megtartott Stabil Kezdje el a CHC-kezelést Megtartott Instabil Érje el a HIV-fertőzés stabilizálását, majd írjon elő CHC-terápiát HAART, amely hepatotoxikus gyógyszereket tartalmaz A HAART felfüggesztése, egy CHC-terápia beadása, majd a HAART újrakezdése 7. táblázat. A tuberkulózis elleni gyógyszerek felírási rendjei HIV-fertőzött betegek aktív tuberkulózisára Rendszer Adagolási rendek Megjegyzések Rifampicint tartalmazó kezelési rendek Izoniazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol vagy sztreptomicin izoniazid + rifampicin heti 2-3 alkalommal - 18 hét Izoniazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol vagy sztreptomicin naponta 1 alkalommal - 2 hét, majd heti 2-3 alkalommal - 6 hét, majd izoniazid + rifampicin heti 2-3 alkalommal - 18 hét Izoniazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol heti 2-3 alkalommal - 26 hét Csak akkor írják fel, ha a beteg nem kap PI-t vagy NNRTI-t Rifabutint tartalmazó kezelési rendek Izoniazid + rifabutin + pirazinamid + etambutol napi 1 alkalommal - 8 hétig, majd izoniazid + rifabutin naponta 1 alkalommal vagy heti 2 alkalommal - 18 hét Izoniazid + rifabutin + pirazinamid + etambutol naponta egyszer - 2 hét, majd heti 2 alkalommal - 6 hét, majd izoniazid + rifabutin heti 2 alkalommal - 18 hét A PI-k és NNRTI-k adagja 20-25%-kal nő. Ha a beteg indinavirt, nelfinavirt vagy amprenavirt kap, a rifabutin napi adagja 0,3 g-ról 0,15 g-ra csökken, ha naponta egyszer írják fel; heti kétszeri felírás esetén az adag nem változik. Ha a beteg naponta egyszer vagy hetente kétszer kap efavirenzt, a rifabutin adagját 0,3 g-ról 0,45 g-ra emelik, ritonavir alkalmazása esetén a rifabutin adagját heti 2-3 alkalommal 0,15 g-ra csökkentik. A sztreptomicint tartalmazó kezelési rendek Izoniazid + sztreptomicin + pirazinamid + etambutol naponta 1 alkalommal - 8 hétig, majd izoniazid + sztreptomicin + pirazinamid heti 2-3 alkalommal - 30 hét Izoniazid + sztreptomicin + pirazinamid + etambutol naponta 1 alkalommal - 2 hét, majd 2-3 alkalommal / hét - 6 hét, majd izoniazid + sztreptomicin + pirazinamid 2-3 alkalommal / hét - 30 hét Talán közös használat PI, NRTI, NNRTI A HIV-FERTŐZÉS PERINATALIS TOVÁBBÍTÁSÁNAK KEMOPREVENCIÓJA A kemoprofilaxis beadásának négy tipikus forgatókönyve van, a terhes nő korábbi ART jellemzőitől és attól az időponttól függően, amikor a kemoprofilaxis folytatására vonatkozó döntést meghozzák. 1. forgatókönyv. HIV-fertőzött terhes nő, aki korábban nem kapott ART-t 1. A standard klinikai, immunológiai és virológiai értékelési módszerek alkalmazása után az ART megkezdésére vonatkozó döntést úgy kell meghozni, mint a nem terhes nők esetében, de figyelembe kell venni az ilyen kezelés terhes nőknél fennálló kockázatait és előnyeit. 2. A kemoprofilaxist zidovudinnal végezzük (). 3. Azoknak a nőknek, akiknek klinikai, immunológiai vagy virológiai javallata van az ART megkezdésére, vagy akiknél a HIV RNS koncentrációja meghaladja a 100 ezer kópia/ml-t, a zidovudinnal végzett kemoprofilaxis mellett HIV-fertőzés kezelésére ARVP-k felírása is javasolt. 4. A 12 hétnél fiatalabb terhességi korú nőknél lehetőség van a kemoprofilaxis megkezdését a terhesség 14. hetére halasztani. 2. forgatókönyv. HIV-fertőzött terhes nő, aki ART-t kap 4. forgatókönyv. HIV-fertőzött anyától született gyermek, aki nem kapott ART-t terhesség és szülés alatt * Javaslatok az antiretrovirális gyógyszerek használatára terhes HIV-1-fertőzött nőknél az anyák egészsége érdekében, valamint a perinatális HIV-1 átvitel csökkentését célzó beavatkozások az Egyesült Államokban. Perinatális HIV-irányelvek munkacsoport, 2002. február 4 A zidovudint IV-ben írják fel 1,5 mg/ttkg 6 óránként

A PARENTERÁLIS HIV-FERTŐZÉS KEMOPREVENCIÓJA

A parenterális HIV-fertőzés megelőzésére szolgáló módszereket alkalmaznak, ha az egészségügyi dolgozók megsérülnek HIV-vel fertőzött eszközökkel. Ezen intézkedések hatékonyságát nem vizsgálták teljes mértékben. A HIV-fertőzés valószínűsége profilaxis nélkül meglehetősen alacsony - ha HIV-vel fertőzött vér kerül a nyálkahártyára - 0,09%, műszerrel szúrva pedig 0,3%. A kemoprofilaxis kezelési rendjét a HIV-fertőzés forrásaként szolgáló beteg jellemzőitől függően választják ki (). A kemoprofilaxist a lehető legkorábban (lehetőleg az esetleges fertőzés utáni első percekben) el kell kezdeni, és helyi kezeléssel kombinálni kell. Javasoljuk, hogy a sebből a vért kipréseljük, a sebet jódoldattal kezeljük, a fertőzött anyagot megkapott nyálkahártyákat lemossuk (ne dörzsöljük!) és fertőtlenítő oldatokkal (alkohol, bórsav, ezüst-nitrát, stb.). Ha több mint 72 óra telt el az esetleges fertőzés óta, a kemoprofilaxis nem tekinthető megfelelőnek.

9. táblázat: A parenterális HIV-fertőzés megelőzésére szolgáló séma kiválasztása

0,75 g 8 óránként vagy 1,25 g 12 óránként, efavirenz 0,6 g naponta egyszer, abakavir 0,3 g 12 óránként.

A ritonavir, szakinavir, amprenavir, nevirapin alkalmazása csak szakemberrel folytatott konzultációt követően javasolt.

* Frissített U.S. Népegészségügyi szolgáltatási irányelvek a A HBV, HCV és HIV foglalkozási expozíció kezelése és ajánlások az expozíció utáni profilaxisra. MMWR, 2001.-20. 50: Nem. RR-11

A sérülés típusa	Alacsony kockázatú	Nagy kockázat	Ismeretlen
Percutan sérülés
Fény: vékony tű, felületi elváltozás	Alapvető mód	Haladó szint	Alapvető mód
Súlyos: vastag fúró, mély behatolás, látható vér, a tű artériában vagy vénában volt	Haladó szint	Haladó szint	Alapvető mód
Változott bőr, nyálkahártya
Kis mennyiségű fertőzött folyadék (csepp)	Alapvető mód	Alapvető mód	Alapvető mód
Nagy térfogatú (sugár)

A HIV-fertőzés kezelését néha nagyon nehéz megérteni, különösen az antiretrovirális gyógyszerek különbségeit, előnyeit és hátrányait.

Ebben a cikkben az egyes gyógyszerek rövid „összefoglalóját” két szakember kínálja - " orvos"gyakorló Stephen Becker és" aktivista» Deneen Robinson HIV-pozitív.

Retrovir (zidovudin, AZT)

Orvos

A legrégebbi és történetileg leggyakrabban használt antiretrovirális gyógyszer, amely számos HAART-kombinációban szerepel. Bár nem olyan erős és valószínűleg mérgezőbb, mint az NRTI-k újabb generációja, továbbra is nagyon fontos gyógyszer. A zidovudin hatékonynak bizonyult a HIV anyáról gyermekre történő átvitelének megelőzésében és a foglalkozási kockázati helyzetekben. A rezisztens vírus átvitelére vonatkozó új bizonyítékok miatt azonban az AZT nem mindig a legjobb választás azoknak, akik korábban nem szedtek HAART-ot. Azt, hogy az AZT bekerül-e a jövőbeni kombinációs terápiákba, csak további kutatások határozhatják meg.

Aktivista

Az AZT-t rákellenes gyógyszerként hozták létre. Az 1980-as években az AZT-t hatalmas adagokban írták fel HIV-fertőzötteknek, ami számos mellékhatást okozott. Ennek eredményeként a HIV-pozitív közösség nagyon negatívvá vált a szedéssel kapcsolatban. A gyártó azonban megváltoztatta a gyógyszer formuláját, és kevés toxicitás mellett hatékony. Az AZT alapgyógyszerként bizonyult hatékonynak, mivel a Zerit (d4T) kivételével minden más gyógyszerrel jól működik, az AZT nem használható vele. A gyártó cég azt javasolja, hogy az orvosok gondosan figyeljék a nők állapotát túlsúlyés a májbetegség kockázatának kitett betegek az AZT szedése alatt.

Videx (didanozin, ddI)

Orvos

A ddI egy másik gyógyszer, amelyet a járvány korai szakaszában fejlesztettek ki, és az AZT-hez hasonlóan ez is kiállta az idő próbáját. A gyógyszer átlagos hatékonyságú és kiszámítható toxicitású. A perifériás neuropátia és a hasnyálmirigy-gyulladás a lehetséges legsúlyosabb mellékhatások. A gyógyszer jó mind a betegek számára, akik először kapnak terápiát, és azoknak, akik tapasztalattal rendelkeznek a HAART kezelésében.

Aktivista

Az első dolog, ami eszébe jut, amikor a Videxről beszélünk, a nagy, krétás tabletták, amelyek meglehetősen aljas ízűek. A fogzománcra is károsak. Köszönet a Bristol-Myers-nek - elkezdték gyártani a Videx EC-t burkolatban. Hasmenés sem fordul elő a Videx EC-vel, bár egyesek még mindig emésztési zavarokat tapasztalhatnak. A Videxet éhgyomorra kell bevenni. A Zerit és a Videx nem szedhető együtt, mivel ez növeli a perifériás neuropátia és a hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát. Ne feledje, hogy soha ne vegye be a Videxet savlekötő szerrel. Ezenkívül a Videx nem szedhető együtt AZT-vel vagy Hivid-del a perifériás neuropátia fokozott kockázata miatt.

Hivid (zalcitabin, ddC)

Orvos

Ritkán használt és jó okkal. Mérgező hatása elsősorban nagy kockázat a perifériás neuropátia korlátozza a használatát. Vannak jobb gyógyszerek a HIV-fertőzés bármely szakaszában.

Aktivista

Az egyik legkorábbi nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor. Ma gyakorlatilag nem fordul elő, csak kombinációkban többszörös ellenállású emberek számára. A klinikai adatok hiánya és az átfedő toxicitás miatt nem alkalmazták az AZT-vel együtt. A fő mellékhatás az perifériás neuropátia, ami minden harmadik gyógyszert szedő betegnél előfordul. A neuropátia elleni küzdelem fő eszköze az adag csökkentése és a gyógyszer megváltoztatása.

Zerit (stavudin, d4T)

Orvos

A d4T ugyanolyan hatékony, mint az AZT, a fő probléma a szedés során a mellékhatások, ha hosszú távon szedik. Perifériás neuropátia és magas szint a szérumszint mérsékelt gyakorisággal fordul elő d4T-kezelés során olyan betegeknél, akik korábban nem kaptak kezelést. Egy másik mellékhatás lehet az arc és a végtagok zsírvesztése. Mindezek a hatások a sejt energiatermelésért felelős mitokondriális funkcióinak megzavarásával járnak.

Aktivista

A Zerit továbbra is az egyik legnépszerűbb gyógyszer a HIV-fertőzés kezelésében. A d4T szedése során előforduló legsúlyosabb mellékhatások a perifériás neuropátia és a hasnyálmirigy-gyulladás. Terhes nők számára veszélyes a d4T Viramune és ddI együttes szedése. A d4T használati utasítása arra figyelmeztet, hogy a lipoatrophia (zsírréteg elvesztése) fokozott kockázatával jár.

Epivir (lamivudin, 3TC)

Orvos

A 3TC az NRTI-k modern generációjához tartozik. Körülbelül 50%-kal erősebb, mint a csoport többi gyógyszere. Nagyon jól tolerálható, kevés mellékhatás. A 3TC Achilles-sarka az alacsony genetikai gát, ami azt jelenti, hogy egyetlen mutáció használhatatlanná teheti a gyógyszert. Az első kezelési rend része, proteázgátlókkal és NNRTI-kkel kombinálva. Amíg nincs rezisztens mutáció, addig kiváló, de akár mutációk jelenlétében is hasznos és javallt lehet többszörös rezisztenciával rendelkező betegek számára.

Aktivista

Az egyik legegyszerűbb NRTI. A 3TC nagyon népszerű a mellékhatások alacsony száma miatt. A szedőknek azonban emlékezniük kell arra, hogy a 3TC-vel szembeni rezisztencia gyorsan kialakul. A 3TC egyik lehetséges mellékhatása a hajhullás. A 3TC-t sikeresen kombinálták az AZT-vel egy tablettában – a Combivirben, valamint az AZT-vel és a Ziagennel a Trizivirben. Végül a 3TC-t a hepatitis B kezelésére engedélyezték, így a kettős diagnózisban szenvedők megengedhetik maguknak, hogy "pénzt takarítsanak meg" a tabletták szedésével.

Ziagen (abakavir, ABC)

Orvos

Az abakavir a 3TC-hez hasonlóan nagyon erős gyógyszer. Más gyógyszerekkel ellentétben könnyen behatol az idegsejtekbe. Ez nagyon fontos, mert a HIV képes behatolni a központi szövetbe idegrendszer. Az ABC-nek magas genetikai gátja van, ami azt jelenti, hogy az ezzel szembeni ellenállás lassan alakul ki. Az ABC-vel szembeni rezisztenciához több mutációra van szükség. Általában jól tolerálható, és kevés mellékhatása van. A betegek körülbelül 5%-a örökletes hajlamot mutat a gyógyszerrel szembeni túlérzékenységre. A túlérzékenységet nem szabad összetéveszteni az allergiával, ez egy speciális reakció, amely bizonyos génekhez kapcsolódik. A túlérzékenység leggyakrabban fehéreknél és nőknél fordul elő. Hatékonyságának és tolerálhatóságának köszönhetően az ABC sok beteg számára hasznos lesz az első kezelési rend során, vagy amikor más gyógyszerekkel szembeni rezisztencia alakul ki.

Aktivista

Ennek a gyógyszernek az orrmelléküregében egy nagy kő található – ez túlérzékenységi reakció. Megzavarja a gyógyszer további használatát. A reakció leggyakrabban az első tizenegy napban jelentkezik. Ritka esetekben a túlérzékenység akár 8 hónap elteltével is jelentkezhet. Mindig vigye magával a túlérzékenységi reakció tüneteinek listáját. Ha a túlérzékenység első jelei megjelennek, hagyja abba a gyógyszer szedését. A gyógyszer folyamatos alkalmazása a reakció során végzetes lehet. Ebben az esetben soha ne szedjen abakavirt a jövőben. A Ziagen-t eredetileg az NNRTI-k és a proteáz-gátlók alternatívájaként fejlesztették ki, de a vizsgálatok kimutatták, hogy hatékonysága nem éri el őket.

Rescriptor (delavirdin, DLV)

Orvos

A delavirdin egy NNRTI, de nagyon ritkán alkalmazzák. Kevésbé hatékony, mint a Viramune vagy a Stokrin. Azonban kevésbé valószínű, hogy kiütést és hepatotoxicitást okoz. Hacsak a további kutatások nem mutatnak további előnyöket, nem valószínű, hogy helyettesíti a Viramune-t és a Stokrint, amelyeket sokkal jobban tanulmányoztak.

Aktivista

A legrégebbi és legkevésbé használt nem-nekleozid. Ennyi év után a gyógyszer valódi hatékonyságát csak a jövőben lehet felfedezni. Jelenleg tesztelik a nelfinavirammal való kombinációs alkalmazását. Azonban ahelyett, hogy proteázgátlókkal tanulmányoznánk a hatását, talán új dózisban kellene kiadni, hogy az emberek más gyógyszer közül választhatnak.

Viramune (nevirapin, NVP)

Orvos

A nevirapin egy nagyon erős gyógyszer, amely jól behatol az idegrendszer sejtjeibe. Az osztály többi gyógyszeréhez hasonlóan alacsony genetikai gáttal rendelkezik, gyorsan kialakul vele szembeni rezisztencia. Meglehetősen mérgező, sok gyógyszerrel összeférhetetlen (beleértve azokat is, amelyek nem kapcsolódnak HIV-hez). Hatékonysága megegyezik az efavirenzzel (Stokrin). Mellékhatásként kiütés minden harmadik Viramune-t szedő betegnél jelentkezik. Ritka esetekben ez a kiütés súlyossá válhat. Hepatotoxicitás ( toxikus hatás a májon) a Viramune-t szedő betegek 8-15%-ánál figyelték meg, általában a kezelés 6-12 hetében jelentkezik. Halálos hepatotoxicitás eseteiről számoltak be. Nem ajánlott azoknak, akik krónikus hepatitisés egyéb májbetegségek. Hatékony a HIV anyáról gyermekre történő megelőzésében. Ismeretlen okokból jótékony hatással lehet a vér koleszterinszintjére.

Aktivista

Olyan hatékony, mint a Stokrin. Mivel az ára alacsonyabb, ezért jó alternatíva. A nevirapin sikere a HIV anyáról gyermekre történő átvitelének megelőzésében hozzájárult a HIV-fertőzés világszerte való elterjedéséhez. Azonban ennek is megvannak a maga problémái. A jellegzetes NNRTI-k mellett van lehetőség veszélyes kiütés, saját fekete doboza van - magas toxicitású a májra. Toxikus hepatitist okozhat. Egyes adatok szerint a kiütés gyakrabban fordul elő a szulfonamidokra túlérzékeny embereknél.

Sztokrin (ifavirenz, EFV)

Orvos

Az ifavirenz egy nagyon erős gyógyszer, mint a nevirapin, könnyen behatol a központi idegrendszerbe. Az osztályába tartozó többi gyógyszerhez hasonlóan alacsony genetikai gáttal rendelkezik, a rezisztencia meglehetősen könnyen kialakul. Az idegsejtekbe való behatolása miatt hangulattal és érzésekkel kapcsolatos mellékhatásokat okozhat. A betegek körülbelül 50%-a különböző mértékben tapasztalja ezeket a mellékhatásokat, de többnyire enyhék, és idővel maguktól elmúlnak. A kiütés és a hepatotoxicitás kevésbé gyakori, mint a nevirapin esetében. Terhesség alatt ellenjavallt. d4T-vel és 3TC-vel együtt ajánlott.

Aktivista

A Stocrin erős gyógyszer, és ha szedheti, működik. Az egyik legjobb gyógyszer azok számára, akik először kezdik el a terápiát. Bár gyakrabban írják fel, mint más gyógyszereket, meglehetősen súlyos mellékhatásokat okozhat a központi idegrendszerben. Mindenkinek tisztában kell lennie ezekkel a mellékhatásokkal, és óvatosnak kell lennie. Különösen óvatosnak kell lenniük a kábítószer-használóknak, pszichiátriai betegségekben szenvedőknek és öngyilkossági kísérleteknek.

Invirase (szakinavir, SQV)

Orvos

A szakinavir volt az első proteázgátló, amelyet 1995-ben javasoltak. Legjobb ritonavirrel kombinálva alkalmazni. A szakinavir és ritonavir kombináció naponta kétszer vagy akár egyszer is bevehető. Általában a gyógyszert meglehetősen jól tolerálják. A gyógyszer vérszintje magasabb a nőknél, és a mellékhatások gyakoribbak lehetnek a nőknél.

Aktivista

Az első proteáz inhibitor a HIV kezelésére. Nagy, kemény gél kapszulák, amelyek elég nehezen emészthetők. Ennek eredményeként ritonavirrel kombinálva javasolt. Csak kombinálva éri el hatékonyságát.

Crixivan (indinavir)

Orvos

Az indinavirt egyre ritkábban használják, mióta újabb gyógyszerek állnak rendelkezésre. A fő ok a hosszú távú toxicitás. Az Indinavirt naponta háromszor éhgyomorra kell bevenni. Naponta kétszer bevehető ritonavirrel együtt. Sajnos egy másik proteázgátlóval kombinálva a mellékhatások még nagyobbak lesznek. Nagyon magas hatékonysága ellenére kevésbé kívánatos, mint más, kevésbé toxicitású gyógyszerek.

Aktivista

Bár a szakinavir volt az első proteázgátló, a Crixivan forradalmasította a HIV-fertőzés kezelését. Volt idő, amikor Krixivant "gyógyítónak" hívták. Reményt adott mindannyiunknak, kimutathatatlan vírusterhelést és lipodystrophiás hasat. Naponta háromszor kell bevenni, mert gyorsan kiürül a szervezetből. A Krix mostantól naponta kétszer ritonavirrel együtt bevehető. Ezzel együtt sok vizet kell innia, hogy megakadályozza a vesekő képződését. A fő hátrány a proteázgátlókkal kapcsolatos első számú mellékhatás – lipodystrophia, cukorbetegség és magas vérlipidszint. A gyógyszer napi háromszori bevétele, étkezési és vízi korlátozások betartása - ez nagy fegyelmet igényel. Ha Ön elfoglalt ember az életben, kérdezze meg orvosát más gyógyszerekről vagy kombinációs változatokról. Túl sok kihagyott adag, és rezisztencia alakul ki, nem csak a Crixivannal szemben, hanem más proteázgátlókkal szemben is.

Norvir (ritonavir)

Orvos

A ritonavirt ma már nem önálló gyógyszerként használják, hanem más proteázgátlók „felerősítésére”. Önmagában nagy toxicitás jellemzi, más proteázgátlókkal kombinálva általában jól tolerálható.

Aktivista

A Norvir nagyon erős proteáz inhibitor. A jellegzetes undorító íz, a nyelvzsibbadás és egyéb mellékhatások azonban nemkívánatossá teszik a szedését. A Norvir legjobb alkalmazása más proteázgátlókkal kombinálva. Ebben az esetben kevesebb a mellékhatás.

Viracept (nelfinavir)

Orvos

A nelfinavir egykor a legnépszerűbb proteázgátló volt. Elveszett népszerűsége a lassan kialakuló ellenállás ellenére. A nelfinavir hatékonysága nagymértékben attól függ, hogy teli gyomorra szedik-e. Ezenkívül az ételnek sok zsírt kell tartalmaznia, ami elősegíti a nelfinavir felszívódását. Így csak zsíros, kalóriadús ételekkel fogyasztható. Használatát korlátozza a gyakori hasmenés, a vér koleszterin- és triciklidszintjének emelkedése. Terhesség alatt szedhető.

Aktivista

A hasmenés átok, amióta a gyógyszer piacra került. Célszerű receptekkel és hasmenés elleni gyógyszerekkel együtt felírni. Csökkentheti ezt a mellékhatást, ha helyesen változtat az étrendjén. Az utasításokban nem szereplő lehetséges mellékhatás a súlygyarapodás. Nehéz megmenteni karcsú alak, 50 gramm zsír elfogyasztása étellel és nelfinavirral naponta háromszor (a gyártók szerint ez szükséges a gyógyszer felszívódásához). Mindezek ellenére nagyon erős gyógyszer. Hatékony mind az „újoncok”, mind a „tapasztalt” emberek számára, akik HAART-ot szednek. A vele szembeni ellenállást egy egyedi mutáció határozza meg. Ez azt jelenti, hogy ha rezisztencia alakul ki a Viracepttel szemben, akkor is szedhet más proteázgátlókat.

Fortovase (szakinavir)

Orvos

A szakinavir volt az első proteázgátló, amelyet 1995-ben hagytak jóvá. Eredetileg kemény gél kapszulában gyártották, később lágy gél kapszulákra cserélték, ami javította a felszívódását. Új forma A Fortovase gyógyszer hatásosabb, de több gyomor-bélrendszeri mellékhatást okoz. A koleszterin és a triciklid szintje enyhén emelkedik a Fortovase szedése során; általában a gyógyszer jól tolerálható.

Aktivista

Az Invirase - Fortovase remake-je jobban felszívódik. Az élelmiszer segíti a gyógyszer felszívódását. Sajnos naponta háromszor kell bevenni. A kutatások azt mutatják, hogy a ritonavirrel együtt a Fortovase naponta kétszer bevehető. A szernek eddig ártott elődje, az Invirase „rossz híre”, ezért nem talált széles körű alkalmazásra.

Agenerase (amprenavir)

Orvos

Alkalmas kezdőknek, akik először foglalkoznak terápiával, és azoknak, akik már rendelkeznek tapasztalattal a HAART kezelésben. Hatékonynak bizonyult alacsony immunitású és magas vírusterhelésű embereknél. Hatékony lehet a Kaletra-val együtt.

Aktivista

Ha az Agenerase-t szedi, akkor először is napi tizenhat tabletta, ami egyáltalán nem kicsi, és ez nem számít más gyógyszerek tablettáinak. A tabletták számát csökkentő Norvirral való „bővítés” miatt vált népszerűbbé. Az Agenirase oldatban is bevehető, ami azonban a nők számára mérgezőbb. Ne szedje echinaceával (az immunitást fokozó gyógyszerek), orbáncfűvel (természetes antidepresszánsokkal), E-vitaminnal, fokhagymával és máriatövissel együtt.

Kaletra (lopinavir és ritonavir)

Orvos

A 2000-ben jóváhagyott Kaletra a HIV-fertőzés kezelésének arany standardjává vált. Az egyetlen ritonavirrel kombinált gyógyszer kiváló hatékonyságú, gyorsan csökkenti a vírusterhelést, alacsony a rezisztencia kialakulásának szintje. A "preferált módokra" utal. A vér koleszterin- és triciklidszintjének emelkedésével jár - a betegek körülbelül 30-35% -ánál. Ezek az anyagcsere-változások néha súlyosak, és a gyógyszer abbahagyásához vezethetnek. Más proteázgátlókhoz hasonlóan a vércukorszintet is ellenőrizni kell – előfordulhat cukorbetegségre való hajlam. A Kaletra más proteázgátlókkal együtt is alkalmazható, különösen a multirezisztens betegeknél.

Aktivista

Először azt hittem, ez a gyógyszer egy hülye ötlet - két olyan gyógyszer kombinálása, amelyeknek „erősíteniük” kell egymást. Ez az ötlet azonban csökkentette a bevett tabletták számát és a mellékhatásokat. A HAART-t először kezdődő betegek számára ajánlott. Cukorbetegségre hajlamos emberek szív-és érrendszeri betegségekés elhízott betegeknek óvatosan kell felírni a gyógyszert, csakúgy, mint más proteázgátlók esetében. A Kaletra szedése közben rendszeresen ellenőrizze vércukor-, koleszterin- és triciklidszintjét. A gyártó cég még egy klinikai vizsgálat elvégzéséről is döntött, amelynek során a Kaletra szedését megkezdő emberek egyidejűleg sztatinokat is szednek a vér koleszterinszintjének normalizálása érdekében.

Pozitívan tudatában, 2004. január/február