Leversykdommer hos barn kan være arvelige eller ervervede, og kan manifestere seg eller oppstå i alle aldre. I den første måneden av livet kan et barn utvikle symptomer på hepatomegali - moderat forstørrelse av leveren hos barn er en tilstand i kroppen, ikke en sykdom. Det går over i en alder av to måneder, mens patologiske endringer i selve organet ikke forekommer. I de første to ukene etter fødselen kan en nyfødt ha gulsott: dette er normalt og utgjør ikke en trussel mot helsen.

Leversykdommer som:

Det viser seg som gulfarging av huden i ansiktet, brystet, magen fra brystet til navlen og øyesklera, og forekommer hos 50 % av babyene. Det er viktig å forhindre overgang fra fysiologisk til patologisk, slik at dette ikke fører til komplikasjoner.

Spedbarn gulsott oppstår av naturlige årsaker: på grunn av en konflikt mellom Rh-faktoren til mor og baby; uoverensstemmelser mellom blodgruppene deres (noe som er sjeldent); for tidlig fødsel, som et resultat av at sammensetningen av babyens blod endres langsommere.

Når babyen tar sitt første pust med lungene, oppstår en endring i blodets sammensetning: hos en prematur baby er kroppen ennå ikke sterk, og bilirubin behandles dårligere, overskudd fører til en midlertidig farging av huden og det hvite i øynene gult. På dette tidspunktet er leveren til et fortsatt svakt barn overbelastet, og det er fare for at fysiologisk gulsott blir patologisk.

For naturlig (neonatal) gulsott:

• den nyfødtes hud får gul fargetone ikke tidligere enn 36 timer etter fødselen;
• bilirubinnivået bør reduseres hver dag;
• Gulheten blir mest intens på den tredje dagen - etter denne tiden begynner huden å lysne.

Etter 2 (maks 4) uker skal gulheten forsvinne helt. Hele denne tiden skal barnet være aktivt, spise og sove godt.

Symptomer på patologisk gulsott hos en nyfødt:

• Gulfarging av huden bare noen timer etter fødselen;
• Gul hud på armer, ben, føtter og hender;
• Hyppig gråt;
• Sløvhet, konstant døsighet;
• Dårlig appetitt til det punktet å nekte mat;
• Mørkfarget urin;
• Fargeløs avføring;
• Merkbart forstørret lever;
• Nyansen av gul er ikke sitron, men grønnaktig.

Hvis disse tegnene oppstår, bør du umiddelbart gå til sykehuset for å måle og overvåke dynamikken i bilirubinnivået og gjennomgå en ultralyd av leveren for å oppdage skade. galleveier og forstyrrelser i utløpet av galle, og leverprøver av ALT og ASAT.

Hvis en baby har fysiologisk gulsott, får han foreskrevet glukosepreparater, vitaminer og urtemedisin for å støtte kroppen.

For å redusere bilirubinnivået anbefales fototerapi - å tilbringe en viss tid under lyset av grønne og blå lamper. En ammende mor er foreskrevet en spesiell kostholdsmatå redusere fettinnholdet i melk slik at en svekket baby ikke får fordøyelsesproblemer.

For å forhindre patologisk gulsott hos spedbarn, måles bilirubin regelmessig de første dagene av livet, og foreldre bør overvåke endringer i hudfarge hos barnet. I alvorlige tilfeller utnevnt kirurgi, blodoverføringer og andre prosedyrer på sykehus.

Hepatitt (gulsott)

Hvis et barn, på bakgrunn av gulfarging av huden, viser uvanlige manifestasjoner for fysiologisk gulsott, indikerer dette en genetisk patologi eller utvikling av gulsott på grunn av mekaniske skader mottatt under passasjen av fødselskanalen. Sykdommen kan også ha en viral opprinnelse.

Hvis patologisk gulsott ikke oppdages hos et nyfødt barn i tide, kan dette føre til penetrering av bilirubin i hjernen og utvikling av kernicterus, hvis konsekvens er skade på sentralnervesystemet, forsinket fysisk utvikling og mental retardasjon. Barnet mister sannsynligvis koordinering av bevegelser. Generell forgiftning av kroppen kan føre til døden.

Viral hepatitt

De overføres til babyen fra en infisert mor under fødselen; et eldre barn kan få viruset under kontakt med en syk person. det er sjanse for å bli smittet hos tannlegen, under vaksinasjon i klinikken, eller kirurgisk behandling på et sykehus: viruset vedvarer på dårlig steriliserte instrumenter.

Giftig hepatitt

Oppstår på grunn av overdose medikament, forgiftning husholdningskjemikalier, matforgiftning. Hos unge barn kan det utvikle seg på grunn av inntak av alkoholholdige drikkevarer.

Autoimmun hepatitt

Patologi der leverceller blir ødelagt av seg selv immunsystemet person. I et barns ikke fullt utformede kropp skjer den progressive prosessen med skade på et av de viktigste hematopoietiske organene raskere enn hos en voksen. Levervev dør og erstattes av arrvev, noe som fører til skrumplever.

Fet hepatitt

Forekommer hos barn som lider av fedme og bukspyttkjertelsykdommer. Levervevet degenererer på grunn av opphopning av fett i dem, og organet begynner å fungere utilstrekkelig.

Hvert tredje barn førskolealder lider av giardiasis. Barn under 3 år lider av sykdommen med vanskeligheter, siden i denne alderen, når de blir smittet, stiger en høy temperatur og alvorlig kvalme, det er oppkast.

absorberer næringsstoffer fra blodet, og frigjør giftstoffer til det i retur. Barnets immunitet reduseres, han begynner å oppleve svakhet, og det er mangel på appetitt. En svekket kropp blir sårbar for forkjølelse og betennelsessykdommer, og bronkial astma og allergi kan utvikles.

Du kan mistenke giardiasis hos et barn ved hyppig, fet, illeluktende avføring.

Biliær obstruksjon

Det er en blokkering av gallegangene. Spedbarn Det er nesten umulig å kurere en slik patologi - en levertransplantasjon er nødvendig, hvis konsekvens kan være skrumplever. Årsakene kan være som medfødt patologi, og mekaniske skader under fødsel.

Tumorsykdommer

Onkologiske neoplasmer i levervev er svært farlige for barn. Dette skjer sjelden, ifølge statistikken. barnekreft Leveren utgjør kun 4 % av alle tilfeller av slike sykdommer i befolkningen, men i 70 % av tilfellene av svulster i levervev hos barn er dette ondartede formasjoner. Den vanligste årsaken er avansert hepatitt B og C.

Leversykdommer

Nesten alle leversykdommer hos barn har symptomer som ligner på ulike sykdommer i mage-tarmkanalen og andre organer. Hvis et barn har risikofaktorer for leversykdom, bør følgende symptomer tillegges viktig:

• Gulsott misfarging av huden og gulhet i sclera;
• Holder på hele tiden lavgradig feber fra 37,1°C til 38°C uten tegn til forkjølelse og smerte - dette indikerer treg skjult inflammatoriske prosesser, som er typisk for leverpatologier;
• Mørkfarget urin;
• Fargeløs avføring;
• Kvalme;
• Mangel på matlyst.

Barnet kan føle tyngde i høyre hypokondrium, bitterhet i munnen, bli sløv og fysisk uutholdelig, og oppleve generell ubehag.

Hos barn 5-7 år er gallesystemet aktivt i utvikling. I denne forbindelse kan moderat hepatomegali observeres - en liten, men palpabel utvidelse av leveren. Barnet kan oppleve mildt ubehag og huden kan bli gul. Dette forklares med aldersrelatert fysiologi, og indikerer ikke sykdom. Det er ikke behov for noen behandling, men dietten som er angitt for leversykdommer hos barn vil ikke være overflødig.

Behandling og forebygging

Behandling av leversykdommer hos barn kan være konservativ eller kirurgisk. Antibiotika er foreskrevet for betennelse; for hepatitt, skrumplever - hepatobeskyttere; V nødvendige saker – koleretiske midler. Laparoskopi utføres - en blodløs operasjon, og om nødvendig en abdominal operasjon.

Forebyggende tiltak er rettet mot å opprettholde immuniteten til et barns voksende kropp og vevsdannelse. Menyen bør inneholde grønnsaker, urter, frukt, meieriprodukter - cottage cheese, yoghurt. Ernæringen skal være komplett, barnet skal følge en måltidsplan - frokost, lunsj og middag skal være i tide.

Dette huset står på høyre bredd, og den største fordøyelseskjertelen, leveren, bor i den.
Hun jobber dag etter dag: akkumulerer næringsstoffer og vitaminer, produserer galle, som fremmer nedbrytning og absorpsjon av fett, deltar i metabolske prosessen, i syntesen av blodreservoarer og regulerer blodkoagulasjonsfaktorer. Han lever, blir eldre år etter år, veier mer. Leveren er veldig hjemmekoselig: den elsker godt tilberedt mat og godtar ikke narkotika og alkohol, og liker heller ikke kjemiske midler. Når leveren er sint og syk, føler hele huset, alle dets innbyggere seg dårlig.

1. Barnet har en lett gulhet i huden, og ved palpasjon kjennes en litt forstørret kant av leveren, og det er lett smerte i høyre side. Du er opprørt og vil ikke engang tenke på at de bemerkede tegnene indikerer en sykdom, selv om dette dessverre ikke er utelukket. Leversykdommer opptar en av de første plassene blant sykdommer i mage-tarmkanalen hos barn 3-7 år. Hovedårsakene er uregelmessig ernæring, endringer i kvaliteten på matvarer, utseendet av allergener i mat og vann, og psyko-emosjonelt stress.
2. Du kom hjem fra jobb og ved å flytte pakkene og grytene i kjøleskapet skjønte du at suppen ikke var oppvarmet, og den kokte kondenserte melken og en pølsebit ble spist opp. Barnet ditt går i 3. klasse, noe som betyr at dette er tredje året eleven spiser tørrfôr. Du har lagt merke til hans hyppige raping mer enn én gang. Dette er et tegn på at leveren ikke er sunn. Det er klart at du må føre dagbok over matinntak eller sørge for tvangskontrolltiltak.
3. Moren ble skremt over at den 3 år gamle babyen sov kun på venstre side eller på ryggen. Mor husket at enda tidligere gråt jenta ofte når hun ble lagt på høyre side. I medisinsk institusjon funksjonelle endringer i leveren ble diagnostisert. Årsaken var tidlig overføring av jenta til kunstig og blandet fôring.
4. Tilbake fra barnehagen spiste sønnen min glad kaker (fra kiosken). Det viste seg at gutten aldri spiste noe i barnehagen. Hvorfor? For han er ikke vant til å spise grøt, potetmos, suppe, pasta. Hjemme dominerte "reise"-metoden for å spise: folk kjøpte det de kunne spise med en gang. Faktisk kan jeg gi råd til alle foreldre: mens barnet er lite, lag i det minste til ham ordentlig (første rett, frukt, salater). Begynn å føre matdagbok, finn ut hva babyen din spiste i dag i barnehagen, på skolen og hva hjemme.
5. Hold notater der du noterer deg viktige detaljer og nyanser. For eksempel: fra hvilken dato begynte viruskarantenen i barnehagen? hvilke tilleggsoppgaver som ble lastet på barnet etter barnehage eller skole; hvordan han reagerte på bemerkningen, om han har en sesongsykdom; hvordan tarmen fungerer. Alt dette er veldig viktig for rettidig anerkjennelse av leversykdommer. Barnet kan klage over kvalme, raping, tørrhet og bitterhet i munnen. Samtidig, under smerter i høyre hypokondrium, noteres gul avføring, hodet gjør vondt, stemningen er deprimert og tretthet setter raskt inn. Dette er alle tegn på leversykdom.

Hvetegress - Ugress ELLER MEDISIN?

Det helbreder og styrker leveren, så det er upraktisk å på en eller annen måte kalle det et ugress. 1 ts hvetegress, nype og brennesle helles i et glass vann, kokes, avkjøles, filtreres og tas et halvt glass en halvtime før måltider og om natten. Avkoket er nyttig for både barn og voksne; det er ikke bare terapeutisk, men også et godt profylaktisk middel. Hvis barnet ditt har (eller har hatt tidligere) problemer med leveren og galleblæren, sørg for å bruke denne oppskriften.

Drikk uten grenser

En annen infusjon er også nyttig for å regulere leveraktiviteten: 300 g urt og 50 g immortelle-blomster helles i to glass kokende vann og får stå over natten. Om morgenen, filtrer og gi å drikke i stedet for vann, uten restriksjoner.

Barneavgift

Men samlingen, som er folkemedisin har lenge vært vurdert for barn: 200 g johannesurt, knotweed, calendula blomster, 15 g tindvedbark og 5 g kamille. Ikke la "grammene" forvirre deg, fordi andelen urter som tas for infusjon er viktig. Ta 2 ss av denne blandingen, hell 0,5 liter kaldt vann og la stå over natten. Om morgenen, kok i 5-7 minutter, la stå i en halv time på et varmt sted, og sil deretter. Den resulterende infusjonen bør drikkes i flere doser.

Symptomer på leversykdom ligner på akutte gastrointestinale sykdommer, samt et angrep av blindtarmbetennelse. De ovennevnte avkokene vil ikke hjelpe her - akutt legehjelp er nødvendig. Derfor er det bedre å nekte selvdiagnose og behandling.

PASS PÅ SMØRRØTE DONUTS

Ved de første symptomene på sykdommen (kjedelige Det er en kjedelig smerte på høyre side, halsbrann, mangel på matlyst) en varm varmepute på høyre side i 1,5-2 timer før leggetid i tre dager, samt akupressur i galleblæren (under siste ribben vertikalt ned fra høyre brystvorte) ) kan hjelpe. Pluss rensende klyster om natten 2-3 ganger i uken. Det er tilrådelig for barnet å sitte stille med høyre ben gjemt under seg to eller tre ganger om dagen. Denne stillingen fremmer strømmen av galle.

LA OSS STREKE FRA TO FRONTER

Leveren er en av de mest viktige organer Menneskekroppen. Den utfører mange funksjoner, produserer galle, tar aktiv del i metabolske prosesser og renser kroppen for forskjellige aggressive stoffer. Imidlertid kan aktiviteten i noen tilfeller bli forstyrret. Dessuten kan slike feil observeres selv i barndommen, inkludert i nyfødtperioden. La oss snakke på denne siden www.nettstedet om hvilke alvorlige leversykdommer det er hos barn, se på symptomene, og også svare på spørsmålet om hvilket kosthold som er indikert for slike lidelser hos unge pasienter.

Hva er typene alvorlige leversykdommer hos barn?

Hepatitt regnes for å være den mest kjente alvorlige leversykdommen i barndommen. I visse tilfeller kan de til og med forekomme hos nyfødte babyer. Mer sjeldne patologiske tilstander anses å være abscesser av dette organet, samt skrumplever. Noen ganger møter leger også tumorlesjoner i leveren hos barn, som i 57% av tilfellene viser seg å være ondartede.

Symptomer

Viral hepatitt hos barn kan manifestere seg med en rekke symptomer, avhengig av type, så vel som type utvikling (typisk og atypisk). Sykdommen kan også oppstå i akutt form, kronisk og langvarig. I det innledende utviklingsstadiet manifesterer hepatitt seg noen ganger med de klassiske symptomene på ARVI (hoste, nesetetthet, svakhet, mangel på appetitt og feber). Sykdommen kan også gjøre seg gjeldende smertefulle opplevelser i det epigastriske området, kvalme, svakhet og oppkast (som ligner matforgiftning). Utbruddet av hepatitt kan manifesteres ved svakhet, døsighet, overdreven tretthet, hodepine og tap av appetitt.

Det neste stadiet av hepatittutvikling (pre-ikterisk) manifesteres av smertefulle opplevelser i leddene, utslett på huden, og over tid, mørkning av urinen og utvidelse av leveren. Deretter kommer den ikteriske perioden, hvor huden og slimhinnene raskt blir gulaktige. Til å begynne med er dette symptomet merkbart på sklera og slimhinner i munnen, deretter i ansiktet, overkroppen og lemmer. Alvorlig gulsott kan være ledsaget av kløe, hemorragiske manifestasjoner og økende rus. Tegn på skade på sentralnervesystemet er spesielt farlig: merkbar sløvhet og angst, problemer med søvn.

Spesielt når alvorlige former hepatitt, symptomer på forgiftning og skade på sentralnervesystemet øker spesielt raskt, bevissthetstap, kortpustethet kan oppstå, rask hjerterytme, feber og kramper. Leveren er smertefull.

Skrumplever forekommer sjelden hos barn. Denne sykdommen manifesterer seg i utgangspunktet som vanlig ubehag, svakhet, hodepine, døsighet, tap av matlyst, lavgradig feber, tørr hud og neseblod. Noen ganger gulsott, flatulens, diaré eller forstoppelse, kvalme, svak smerte i leverområdet. Hos unge pasienter kan telangiektasi og hudkløe forekomme.

Leverabscess hos barn utvikler seg ekstremt sjelden, for eksempel med purulente lesjoner bukhulen, infeksjon i navlen, etc. Tidlige symptomer på denne tilstanden inkluderer frysninger, som er ledsaget av høy feber, rask puls og høy feber. Leveren forstørres litt og blir smertefull, og gulsott av varierende intensitet observeres.

Svulster og leverkreft er ikke særlig uttalt. Det mest grunnleggende symptomet på slike tilstander anses å være en forstørret mage. Utviklingen av sykdommen kan forårsake generell svakhet, kvalme, oppkast, nedsatt appetitt, vekttap og feber. Det er også mulig for væske å samle seg i bukhulen - ascites.

Behandling

Dietten for leversykdom hos barn er rettet mot å maksimere arbeidet til dette organet. Pasientens kosthold bør inneholde en betydelig mengde lett fordøyelig protein, samt fiber, vitaminer og mineraler. I dette tilfellet bør pasienten begrense inntaket av fett i kroppen, spesielt av animalsk opprinnelse, samt de produktene som aktiverer sekresjonen av fordøyelsessaft. Generelt er kosthold for unge pasienter med leversykdommer basert på diett nr. 5 i henhold til Pevzner og på prinsippet om "å føle seg bra."

Har du leverplager bør du spise regelmessig i ganske små porsjoner – fem til seks ganger daglig med tre til fire timers mellomrom. Kostholdet bør inneholde melk og et bredt utvalg av meieriprodukter (naturlige og uten konserveringsmidler og med lavt fettinnhold). Kjøtt bør kun spises kokt, dampet, bakt eller stuet, og gi preferanse til biff, kalv og kylling (bryst). Fisk kan spises kokt og ikke fet, for eksempel gjedde, torsk, navaga, abbor, isfisk. Ulike grønnsaker og frukt, samt retter basert på dem, vil ha nytte. Supper bør tilberedes med grønnsaker, frokostblandinger eller meieriprodukter. Du kan inkludere frokostblandinger og melprodukter i kostholdet ditt. Blant søtsaker har du lov til å spise honning, pastill, syltetøy og syltetøy.

For leverplager er det verdt å redusere forbruket av smør (ikke mer enn 30-40g), egg (2 per uke, dampet), ost (kun mild), pølse (kun diett, lege, bordpølse), kaviar, sild og tomat.

Selv med tidlig diagnose alvorlige sykdommer leversykdommer hos barn kan med hell stoppes.

Ofte er foreldre oppmerksomme på barnets gule hudfarge, konstante klager på kvalme, mangel på appetitt og redusert aktivitet. Det er mulig at det er alvorlige leverproblemer hos barnet som krever obligatorisk vurdering. Dette organet spiller en av hovedrollene i riktig funksjon av kroppen, derfor, hvis et barn har problemer med leveren, bør du definitivt konsultere en lege.

Praksis viser hvor viktig tidlig diagnostisering av sykdommer hos barn er. Et barns leverproblem kan dukke opp fra fødselsøyeblikket, så det er nødvendig å identifisere det på et tidlig stadium for å forhindre det ugunstige sykdomsforløpet og dets negative konsekvenser. Årsakene til leverproblemer hos et barn skyldes: kolestatiske lidelser (manglende galleveier, fortykning av galle), viral hepatitt, andre infeksjonssykdommer (herpesvirus, toksoplasma, enterovirus), arvelige metabolske sykdommer (diabetes mellitus, karbohydratmetabolisme lidelser), toksiske effekter på kroppen (hypervitaminose A, visse typer medisiner, generell parenteral ernæring).

Symptomer assosiert med leverproblemer hos et barn kan enten være uttalt eller svak karakter, som er årsaken til utidig kontakt med en spesialist. Men de viktigste kliniske manifestasjoner ulike sykdommer leveren er preget av: konstant gråt av det nyfødte på grunn av smerte, nektelse av babyen å spise, kvalme av barnet, oppkast, alvorlig spyttutskillelse, ubehagelig lukt fra munnen, oppblåsthet, forstoppelse, diaré, rask tretthet av barnet, irritabilitet av babyen.

Alle disse symptomene bør varsle foreldre og tjene som et signal om å oppsøke lege.

Ofte kan symptomene oppført ovenfor være fraværende, som et resultat av at foreldrene ikke er klar over det ugunstige forløpet til visse sykdommer. Men i de fleste tilfeller kan man visuelt merke en økt størrelse på leveren, noe som bidrar til asymmetrien i magen.

For å identifisere leverproblemer og stille en nøyaktig diagnose, må du gjennomgå en rekke tester. Disse er: avføring, blod og urin. Alle disse testene kan avgjøre om det er dysfunksjoner i fordøyelsesorganene, spesielt leveren.

Behandling av leversykdommer hos et barn kan være enten medisinsk eller kirurgisk, og valget av en av dem avhenger av årsaken til problemet, så vel som dets forsømmelse. Ofte kombineres medikamentell terapi med diettbehandling, der alle matvarer som er skadelige for leveren er ekskludert fra barnets diett. Når det gjelder medisiner, rettes oppmerksomheten hovedsakelig mot homøopatiske midler som skånsomt gjenoppretter leverfunksjonen, renser den og forhindrer utvikling av problemer.

Samtidig bør valget av homøopatiske midler tas av legen selv, siden noen av dem har en sterk koleretisk effekt og kan forverre babyens tilstand. I tillegg må barnets foreldre forstå at et uavhengig forsøk på å kurere babyen deres kan føre til alvorlige konsekvenser, siden uten å ha resultatene av undersøkelser og tester for hånden, er det umulig å fastslå den virkelige grunnen plager. Dermed foreldrenes oppmerksomhet, legens ansvar, riktig valgt behandling, samt overholdelse av en streng diett - alle disse tiltakene vil redde babyen fra leverproblemer.

Ofte oppnås den største effekten av behandlingen med obligatorisk overholdelse av en streng diett designet spesielt for de menneskene som har alvorlige leverproblemer. Derfor er kosthold en obligatorisk og integrert del av behandlingen.

Leverproblemer hos et barn kan oppstå av ulike årsaker, både medfødte og ervervede. Uansett hva som førte til utvikling av leversykdom og forstyrrelse av funksjonen, er det nødvendig tvungen behandling følger en streng diett.

Denne informasjonen er beregnet på helsepersonell og farmasøytpersonell. Pasienter bør ikke bruke denne informasjonen som medisinske råd eller anbefalinger.

Leversykdommer hos barn

Den estimerte prevalensen av neonatal leversykdom er 1 av 2500 levendefødte.

Tidlig anerkjennelse er spesielt viktig hos nyfødte og spedbarn, da en forsinkelse i diagnose kan ha en innvirkning Negativ påvirkning for prognosen.

Det er klart at hvis biliær atresi blir diagnostisert etter 2 måneders alder, reduseres suksessraten for kirurgisk korreksjon (hepatoportoenterostomi) dramatisk.

Videre, ettersom leverdysfunksjonen utvikler seg, gir tidlig anerkjennelse mulighet for mer vellykket ernæringsstøtte for pasienten og reduserer potensielt nedgangen i leverfunksjonen. Resultatet kan være forbedret vekst og færre bivirkninger.

Det har veldig viktig, siden ortotopisk levertransplantasjon vanligvis er mer vellykket hos spedbarn som veier mer enn 10 kg på operasjonstidspunktet (levertransplantasjon er en realitet for pasienten barndom med alvorlig leversykdom).

Dessverre er rettidig anerkjennelse av alvorlig leversykdom hos en pediatrisk pasient fortsatt et alvorlig problem. En medvirkende årsak er at leversykdom hos en pediatrisk pasient har et begrenset antall manifestasjoner.

Derfor, ulike lidelser har ofte nesten identiske initiale manifestasjoner.

For eksempel har nyfødte med leverskade nesten alltid gulsott. Dessverre er forskjellen mellom "fysiologisk hyperbilirubinemi" og hyperbilirubinemi som indikerer alvorlig leverskade ofte undervurdert. Data fra Storbritannia dokumenterer en rekke faktorer som bidrar til sen henvisning av barn med leversykdom (tabell 1).

Tabell 1
Årsaker til forsinkelse i henvisning til spesialist for barn med leversykdom

• Mangel på oppfølging av neonatal gulsott (inkludert manglende fraksjonering av serumbilirubin)
• Mangelfull utredning av hemoragisk sykdom/koagulopati
• Feildiagnostisering av kolestase (konjugert bilirubinemi) som gulsott forårsaket av morsmelk (ukonjugert bilirubinemi)
• Falsk tillit forårsaket av reduserte bilirubinkonsentrasjoner eller tilstedeværelsen av pigmentert avføring

ETIOLOGI

Årsakene til leversykdom hos pediatriske pasienter varierer avhengig av alder (tabell 2).

Tabell 2.
Mest vanlige årsaker leversykdommer hos barn i forskjellige aldre

NYFØDT OG SPEDBARNE

Kolestatiske lidelser

• - Biliær atresi
• - Vanlig gallegangscyste
• - Insuffisiens av intrahepatiske galleveier (f.eks. Allagile syndrom)
• - Syndromer med progressiv familiær intrahepatisk kolestase (Bylers sykdom og syndrom)
• - Benign tilbakevendende intrahepatisk kolestase (Caroli sykdom og syndrom)
• - Fortykning av galle (S/P hemolytisk sykdom)
• - Kolelithiasis

  Idiopatisk neonatal hepatitt og sykdommer som etterligner den

• - Cystisk fibrose
• - Alpha-1 antitrypsin mangel
• - Hypopituitarisme/hypotyreose
• - Neonatal jernlagringssykdom

  Viral hepatitt og andre smittsomme sykdommer hos nyfødte

• - Cytomegalovirus
• - Herpes simplex /humant herpesvirus 6/
• - Epstein-Barra-virus
• - Parvovirus B19
• - Røde hunder
• - Reovrus - type 3
• - Adenovirus
• - Enterovirus
• - Syfilis
• - Tuberkulose
• - Toxoplasmose

  Metabolsk sykdom

• - Peroksysmal dysfunksjon (Zellwegers syndrom)
• - Metabolske forstyrrelser gallesyrer
• - Ureasyklusforstyrrelser (arginase-mangel)
• - Forstyrrelser i aminosyremetabolismen (tyrosinemi)
• - Lipidmetabolismeforstyrrelser (Niemann-Pick type C/Gaucher/Wolman)
• - Forstyrrelser i karbohydratmetabolismen (galaktosemi, fruktosemi, glykogenlagringssykdom type IV)

  Giftig/farmakologisk skade (f.eks. acetaminophen (paracetamol), total parenteral ernæring, hypervitaminose A)

  Tumorer (intra- og ekstrahepatisk)

  Biliær atresi og idiopatisk neonatal hepatitt observert bare ved fødselen eller kort tid etter. Derimot er alkohol- eller paracetamolforgiftning og Wilms sykdom typiske hos eldre barn, spesielt ungdom.

  Dessuten, selv om "neonatal hepatitt" kan være forårsaket av virus, er det ikke den samme enheten som viral hepatitt sett hos eldre barn og ungdom.

  Selv om listene forskjellige årsakerÅrsakene til leversykdom hos barn er ekstremt lange, med omtrent 10 sykdommer som står for omtrent 95 % av alle observerte tilfeller av kolestase, og av disse er biliær atresi og neonatal hepatitt ansvarlig for mer enn 60 %.

  Vanligvis mistenker klinikeren først leversykdom hos en nyfødt som viser klassiske tegn som vedvarende gulsott, hepatomegali, koagulopati eller vekttap.
  I andre tilfeller er det utilsiktet oppdagelse av abnormiteter under serumtesting.
  Gulsott, forvirring og koma forekommer hos eldre barn og ungdom med akutt hepatitt eller etter eksponering for giftstoffet. Kløe observert hos eldre barn kan betraktes som irritabilitet hos spedbarn.

  HISTORIE OG TEGN PÅ LEVERSYKDOM

  Nyfødt

  Selv om spedbarnet allerede kan ha hatt gulsott ved fødselen (fysiologisk hyperbilirubinemi) eller blir ammet, er det viktig å ikke tilskrive gulsott hos en baby eldre enn 14 dager til en av disse årsakene.

  Gulsott hos ethvert spedbarn over 2 uker bør gi mistanke om leversykdom og gi en passende evaluering.

  En nøye historie kan gi ledetråder om eksistensen og typen av leversykdom.

  For eksempel kan utbruddet av leversykdom assosiert med kostholdsendringer gi mistanke om en medfødt feil i karbohydratmetabolismen, slik som manglende evne til å metabolisere galaktose eller fruktose.

  En positiv familiehistorie for en mistenkt genetisk lidelse bør fokusere den første evalueringen i denne retningen. En tilbakevendende klinisk fenotype i en familie antyder en arvelig lidelse som tyrosinemi eller Byler syndrom (progressiv familiær idiopatisk kolestase).

  Idiopatisk neonatal hepatitt er mer vanlig blant gutter, spesielt premature spedbarn og spedbarn med lav fødselsvekt.

  Derimot forekommer biliær atresi hyppigere blant jenter med normal vekt, og frekvensen av intrafamiliært tilbakefall nærmer seg null. Dessuten taler det samtidige syndromet av polyspleni til fordel for diagnosen biliær atresi.

  Pasienter med biliær atresi har tidligere debut av gulsott og akolisk avføring sammenlignet med de med neonatal hepatitt.

  Ved kolestatisk sykdom er gulsott nesten alltid registrert i den første måneden av livet.

  Akolisk avføring er også svært karakteristisk for kolestase i spedbarnsalderen. Når ekstra eller intrahepatisk obstruksjon er tilstede, frigjøres lite eller ingen bilirubin i tarmen, noe som resulterer i ufarget, uformet fekalt materiale.

  Selv om noe pigment kan være tilstede i avføringen til nyfødte med biliær obstruksjon på grunn av desquamation av pigmentholdige celler i avføringen.

  Dessuten viser oppløsningen av avføringen i stykker vanligvis at pigmentet bare er overfladisk, med interiøret i beste fall fargen på leire.

  Feber hos mor eller andre tegn på infeksjon gir mistanke om sepsis som den underliggende årsaken til gulsott hos den nyfødte. Gram-negative bakterier (f.eks. E coli) som forårsaker urinveisinfeksjoner er spesielt vanlige.

  Eldre barn

  Hos eldre barn med en historie med anoreksi. Feber, oppkast, magesmerter, mørk urin bør føre til mistanke om hepatitt A-virus (HAV)-infeksjon.
  HAV-infeksjon er også en sannsynlig etiologi av leversykdom hos ethvert barn med en historie med influensalignende sykdom som plutselig utvikler gulsott med økt ytelse aminotransferaser i fravær av etablerte kontakter med hepatotoksiske stoffer. Hepatitt A har ofte en anikterisk form hos barn under 5 år og blir ofte ikke gjenkjent.

  Bevis på leversykdom hos pasienter som har fått tatoveringer, som har brukt intravenøse legemidler, eller som har ført til økt eksponering for parenteralt administrerte blodprodukter (hemodialyse, hemofili, kirurgi) før omfattende screening (1992) kan gi mistanke om infeksjon hepatitt C.
  Ungdom som utvikler gulsott bør spørres konfidensielt om intravenøs narkotikabruk, ren kokaineksponering og intranasal bruk, som kan være assosiert med hepatitt C (og muligens hepatitt B) infeksjon.

  Hvis bekreftet hepatitt B-infeksjon er spesielt alvorlig, bør samtidig infeksjon eller superinfeksjon med hepatitt (D) delta mistenkes.

  Det er alltid viktig å innhente data om eksponering for potensielt hepatotoksiske legemidler, inkludert isonazid, nitrofurantoin, sulfonamider og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som acetaminophen og ibuprofen.

  Hvis overdose eller rus forårsaker leverdysfunksjon, kan barn oppleve endret mental status og til og med koma.

  Forvirring og koma gir mistanke om leversvikt eller metabolsk sykdom som fører til hyperammonemi, hypoglykemi eller en kombinasjon av begge.
  Ungdomsjenter som utvikler gulsott og har en historie med akne, intermitterende leddgikt og tretthet kan ha autoimmun hepatitt; denne nosologiske enheten er mindre vanlig hos gutter og yngre barn.

  Pasienter med immunsvikt og gulsott kan lide av cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus eller retrovirusinfeksjoner.

  En historie med faryngitt hos en pasient som også har gulsott, splenomegali og lymfadenopati tyder på Epstein-Barr-virusinfeksjon.

  En historie med kolikk i øvre høyre kvadrant og kvalme (spesielt etter å ha spist fet mat) indikerer galleblæresykdom, som er mer vanlig hos eldre barn.

  Tegn og symptomer på fedme fra hjerte-, endokrin- eller tarmsykdom bør vurderes, siden serumaminotransferaseavvik kan reflektere leverskade sekundært til systemisk sykdom (leveren som en "uskyldig tilskuer").
  Økte konsentrasjoner av aminotransferaser (spesielt AST) kan også være en manifestasjon av muskelsykdom.

  Eldre barn og ungdom med leversykdom kan i utgangspunktet klage over anoreksi, tretthet og gulsott sklera.

  Kolestase kan føre til plager som kløe og spesielt mørk og skummende urin. Denne fargen skyldes choluria (gallepigment i urinen); tilstedeværelsen av skum tyder på koleuri (gallesalter i urinen).

  Gallesalter er vaskemiddelmolekyler som reduserer overflatespenningen til løsninger, og skaper derved synlig skum.

  FYSISKE MANIFESTASJONER

  Vanlige fysiske funn assosiert med spesifikke leversykdommer er oppført i tabell 3-6.

  Tabell 3.
  Sykdommer som gir gulsott/økte leverenzymer

  BABYER
  Infeksjon

  - Bakteriell sepsis (E coli)
• - Virale infeksjoner: cytomegalovirus, røde hunder, Coxsackievirus, ekkovirus, herpesvirus, adenovirus.
• - Metabolske forstyrrelser
• - Arvelig: alfa 1-antitrypsin-mangel, galaktosemi, arvelig fruktoseintoleranse, cystisk fibrose, Niemann-Pick sykdom, tyrosinemi
• -Ervervet: kolestase og leversykdom forårsaket av total parenteral ernæring, hypotyreose, panhypopituitarisme
• - Idiopatiske lidelser
• -Neonatal hepatitt, progressiv familiær intrahepatisk kolestase (f.eks. Bylers sykdom),
• Ivemark syndrom, cerebrohepatorenalt (Zellweger) syndrom

Misdannelser i gallestrømmen

• - Atresi/insuffisiens av intrahepatiske galleveier, ikke-syndromiske og syndromiske (Allagile syndrom)
• - Cystiske misdannelser: vanlige gallegangscyster, cystisk dilatasjon av intrahepatiske galleganger (Caroli sykdom), medfødt leverfibrose, polycystisk lever- og nyresykdom.

  ELDRE OG VOKSNE BARN

Akutt viral hepatitt (HAV)

Arvelige sykdommer:

• Wilsons sykdom
• cystisk fibrose,
• hepatisk porfyri,
• Dubin-Johnsons syndrom
• Rotor syndrom

Ondartede sykdommer:

• leukemi,
• lymfom,
• leversvulster

Kjemiske substanser:

• hepatotoksiske legemidler,
• toksiner (intestinale hydrokarboner, alkohol, organofosfater, hypervitaminose A, sopp, acetaminophen).
• schistosomiasis,
• leptospirose,
• visceral larve migrans

  Idiopatiske eller sekundære lesjoner: kronisk hepatitt, inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt), revmatoid artritt, fedme.

  Blant denne mengde fysiske manifestasjoner er de vanligste hepatomegali og gulsott.

  Hepatomegali er ofte den eneste manifestasjonen av leversykdom, selv om palpasjon av leverkanten kan være misvisende på grunn av variasjoner i kontur, kroppshabitus eller forskyvning av leverkanten av tilstøtende organer eller eksterne eller indre neoplasmer.

  Derfor er måling av leverbredde et nyttig tillegg til palpasjon ved første presentasjon og oppfølging.
  Leverbredde er avstanden mellom leverens kant og den øvre grensen for sløvhet, bestemt av perkusjon ved høyre midtklavikulær linje. Gjennomsnittlig bredde varierer fra 4,5 cm ved 1 ukes alder til 6-7 cm tidlig i ungdomsårene.

  Normalt er leveren rund og myk, og overflaten er glatt. En hard, tynn margin og nodulær overflate kan tyde på fibrose eller skrumplever.
  Sistnevnte tilstand er også ofte forbundet med en liten lever.

  Palpasjon av leveren i den epigastriske regionen indikerer enten tilstedeværelsen av skrumplever eller Riedel-lappen (normal anatomisk forlengelse av høyre lapp, som kan forveksles med hepatomegali).

  Tabell 4.
  Sykdommer som forårsaker hepatomegal

BABYER OG BARN
Lagringssykdommer

• - Akutt: Reyes syndrom (fett)
• - Kronisk: glykogenose, mukopolysakkaridose, Gauchers sykdom, Niemann-Pick sykdom, gangliodidiasis, Wolman sykdom
• -Ernæringsrelaterte problemer: total parenteral ernæring (kalorioverbelastning, kwashiorkor, diabetes)
• - Infiltrative lidelser: leukemi, lymfom, Langerhans celle histiocytose, granulomer (sarkoidose, tuberkulose)
• Medfødt leverfibrose

Tumorer

• - primær: hepatoblastom, hematom, hemangioendoteliom
• - metastatisk: neuroblastom, Wilms-svulst, gonadale svulster.

  Tabell 5.
  Sykdommer som forårsaker leversvikt

  NYFØDT OG SPEDBARNE

Infeksjoner:

• herpes virus,
• ekko,
• adenovirus,
• sepsis.
  Metabolske forstyrrelser: arvelig fruktoseintoleranse,
• mitokondrielle sykdommer,
• tyrosinemi,
• galaktosemi,
• neonatal jernlagringssykdom.
  Iskemi/sjokk:
• myokarditt,
• alvorlig hypotensjon.
  Legemidler/toksiner: valproat,
• paracetamol

  BARN OG UNGÅR
  Infeksjoner:

• herpes virus,
• ekko,
• adenovirus,
• sepsis
  Legemidler/toksiner: valproat,
• paracetamol,
• sopp (Amanita)
  Ondartet sykdom
  Iskemi/sjokk: medfødt hjertesykdom,
• myokarditt,
• alvorlig hypotensjon.
  Metabolsk:
• Wilsons sykdom
• fettleverinfiltrasjon under graviditet.

  Tabell 6.
  Ulike fysiske manifestasjoner assosiert med leversykdom

  BABYER
  Mikrocefali:

• medfødt cytomegalovirus,
• røde hunder,
• toksoplasmose
  Karakteristisk type ansikter:
• arteriohepatisk dysplasi (Allagile syndrom)
  Grå stær:
• galaktosemi
  Retinal pigmentering: Allagille syndrom
  Unormale funn på pulmonal askultasjon: cystisk fibrose.
  Nevromuskulære lidelser (tremor, sløvhet): lipidlagringssykdom, Wilsons sykdom, oksidative fosforyleringsforstyrrelser

  BARN
  Prurith:

• kronisk kolestase
  Hemangiomer:
• hemangiomatose i leveren
  Kayser-Fleischer ringer:
• Wilsons sykdom
  Glossitt:
• skrumplever

Nyreforstørrelse: medfødt leverfibrose eller polycystisk sykdom
Leddgikt og erythema nodosum: leversykdom med kronisk inflammatorisk tarmsykdom. akne, tretthet: autoimmun hepatitt.

Palpasjon av magen kan også avsløre tilstedeværelsen av en forstørret milt, som vanligvis har normal størrelse på tidlige stadier forløp av leversykdom.

Hvis milten er forstørret, bør en av de mange årsakene til portal hypertensjon eller lagringssykdom mistenkes.
Smerter ved palpasjon med hepatomegali kan ganske enkelt reflektere en mild viral fornærmelse med dilatasjon av Glisson-kapselen på grunn av ødem, som er ansvarlig for den opplevde smerten lokalisert til leveren.

Alvorlig hepatosplenomegali indikerer en lagringssykdom eller ondartet sykdom, selv om spesielt slående hepatomegali i seg selv er assosiert med betydelig leverfibrose

I denne tilstanden må nyrene evalueres for å utelukke sameksisterende autosomal recessiv eller dominant polycystisk nyresykdom.

Auskultasjon av leveren kan tillate klinikeren å identifisere vaskulære blåmerker forårsaket av anatomiske vaskulære misdannelser eller økt blodstrøm til leveren.

Ascites antyder økt portvenetrykk og forverring av leverfunksjonen.

Visse fysiske tegn gir betydelig mistanke om spesifikk leversykdom. Hos nyfødte som lider av medfødt infeksjon inkluderer assosierte manifestasjoner ofte mikrocefali, chorioretinitt, purpura, lav fødselsvekt og generalisert organsvikt.

Dysmorfe trekk kan være karakteristiske for visse kromosomale forstyrrelser. Pasienter med Alagille syndrom har typisk et karakteristisk ansiktsmønster (nebbnese, høy panne, sommerfuglformede ryggvirvler og bilyd ved kardiovaskulær auskultasjon på grunn av perifer lungestenose og bakre embryotoksin pga. oftalmologisk undersøkelse.

Tilstedeværelsen av tilbakevendende oppkast hos en nyfødt, spesielt hvis den er uopphørlig, kan indikere en medfødt metabolsk lidelse, som også vanligvis er assosiert med dårlig ernæringsstatus og irritabilitet. Forekomsten av symptomer (som oppkast) etter introduksjon av et nytt produkt som inneholder galaktose eller fruktose, vil gi mistanke om galaktosemi eller arvelig fruktoseintoleranse.

Medfødt ascites kan tyde på leversvikt, cirrhose eller lagringssykdom.
Barn med kolestase lider ofte av intens kløe, som er karakteristisk for obstruktiv leversykdom, som først og fremst manifesteres av irritabilitet.

LABORATORIEVURDERING

Typer leverskader
Laboratoriemanifestasjoner av leverskade kan deles inn i 2 typer:
1) kolestatisk eller obstruktiv skade på gallegangene og
2) hepatocellulær skade eller skade på leverceller.
Imidlertid er det ofte betydelig overlapping mellom skadetypene hos en pasient med leversykdom.

Kolestase er preget av akkumulering av forbindelser som ikke kan skilles ut på grunn av okklusjon eller obstruksjon av galletreet. Derfor øker serumkonsentrasjoner av stoffer (gallepigmenter, enzymer, gallesalter) som normalt er tilstede i galle eller fjernes gjennom galle under kolestatiske tilstander. Alkalisk fosfatase (AP), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) og konjugert bilirubin (alle krever et klart galletre for eliminering) er vanligvis forhøyet.

Motsatt forårsaker hepatocyttnekrose etter viral eller giftig leverskade (f.eks. paracetamoloverdose eller viral hepatitt) vanligvis primært en økning i enzymer inneholdt i hepatocytten, slik som aminotransferaser (ALT og AST). Ved hepatocellulær sykdom øker ikke serumnivåene av GGT og AP i samme grad som aminotransferaser. Dette skillet mellom de to hovedtypene av leverskade er ikke alltid entydig. For eksempel fører kolestase alltid til en viss grad av hepatocellulær dysfunksjon på grunn av giftig akkumulering av galle i hepatocyttene og galletreet. Ved hepatocellulær sykdom forårsaker redusert gallestrøm (slam) som skyldes hepatocyttnekrose også en mild økning i serummarkører for obstruksjon (AP, GGT).

De to hovedtypene av leversykdom kan differensieres tidlig i sykdomsprosessen, men som oftest diagnostiseres den underliggende typen leversykdom ved å tolke et sett med kliniske og laboratoriekriterier, inkludert leverbiopsi. Dette gjelder spesielt for nyfødte og spedbarn, hvor det er størst overlapping mellom typer leverskader. Det er viktigst å gjenkjenne tilstedeværelsen av kolestase hos pasienter i dette aldersgruppe, selv hos premature spedbarn hvor tilstedeværelsen av gulsott etter 14 dager av livet krever evaluering. Tabell 7 viser målene for den trinnvise vurderingen av spedbarn med gulsott.

Tabell 7.
Mål for trinnvis vurdering av spedbarn med gulsott
Gjenkjenne kolestase (ukonjugert eller fysiologisk hyperbilirubinemi)
Vurder alvorlighetsgraden av leverskade
Separate spesifikke sykdomsenheter (f.eks. metabolske versus virale versus anatomiske)
Skille biliær atresi fra idiopatisk neonatal hepatitt
Skille idiopatisk neonatal hepatitt fra progressiv familiær intrahepatisk kolestase og galleganginsuffisiens.

Tabell 8 viser våre anbefalinger for datainnsamling ved evaluering av et spedbarn med mistanke om kolestase. Rask utredning tilbys for spedbarn som viser seg ved 2 måneders alder med kolestase for raskt å utelukke biliær atresi.

Tabell 8.
Trinnvis vurdering av spedbarn med mistanke om kolestatisk leversykdom

Bekreft kolestase
- Klinisk vurdering(familiehistorie, fôringshistorie, fysisk undersøkelse)
- Fraksjonering av serumbilirubin og bestemmelse av serum gallesyrenivåer
- Fargevurdering av avføring
- Syntetisk leverfunksjonsindeks (protrombin- og albumintid)

Gjenkjenne spesifikke sykdomsenheter
- Virale og bakterielle kulturer (blod, urin, cerebrospinalvæske)
- Hepatitt B overflateantigen og andre virale titere og syfilistitere (VDRL) hos utvalgte pasienter med risiko
- Metabolsk screening (urinreduserende stoffer, urin og serumaminosyrer.)
-Tyroksin og skjoldbruskkjertelstimulerende hormon
- Alfa 1-antitrispin fenotype
- Svetteklorider
- Kvalitativ analyse urin gallesyreprofil
- Ultralyd

Skille biliær atresi fra neonatal hepatitt
- Hepatobiliær scintigrafi eller duodenal intubasjon for bilirubininnhold
- Leverbiopsi

Leverfunksjonstester

Fordi leveren har en stor funksjonell reserve, er unormale laboratorieverdier ofte den eneste manifestasjonen av åpen leversykdom og kan være tilstede lenge før åpenbare kliniske manifestasjoner. I et typisk scenario vil en lege som mistenker leversykdom vanligvis bestille "leverfunksjonstester" (LFT) for å evaluere leverfunksjonen. Konsekvent overvåking av disse indikatorene kan gi informasjon om prognose, respons på terapi og grad av dysfunksjon.

Begrepet LFT er imidlertid ikke helt nøyaktig fordi bare to av parametrene som vanligvis oppnås er sanne mål på leverfunksjon - protrombintid (PT) og serumalbuminnivåer - som begge vurderer syntetisk kapasitet. Alle de andre parameterne er i hovedsak indirekte indikatorer på leverfunksjon, og mange av disse indikatorene endres i andre situasjoner enn leversykdom. For eksempel er forhøyet aspartataminotransferase (AST) assosiert med hemolyse av røde blodlegemer, muskelnedbrytning og bukspyttkjertelsykdom.

Biokjemiske abnormiteter assosiert med leversykdom er ikke begrenset til LFT-avvik. For eksempel antyder ikke-ketotisk hypoglykemi en defekt i beta-oksidasjon fettsyrer og ketonproduksjon. Alvorlig ketose, et sjeldent funn hos spedbarn, kan indikere organisk acidemi, glykogenlagringssykdom eller nevrogenese-mangel. Økt anionskifte i metabolsk acidose tyder også på organisk acidemi. Hypo- og hypertyreose kan være assosiert med gulsott. Svettekloridtesting kan være nødvendig for å utelukke cystisk fibrose. Jern- og ferritinstudier er nyttige for å diagnostisere neonatal jernlagringssykdom. Bestemmelse av gallesyrenivåer i urin og serum er vanligvis nyttig for å utelukke muligheten for en medfødt feil i gallesyremetabolismen. Nivåer av succinylaceton i urin kan indikere tilstedeværelse av tyrosinemi. En urinprøve og -kultur bør alltid oppnås hos ethvert barn med gulsott fordi urosepsis vanligvis er assosiert med konjugert hyperbilirubinemi (f.eks. E coli urinveisinfeksjon). Anemi og hemolyse kan indikere tilstedeværelsen av en hemolytisk tilstand som er ansvarlig for gulsott (vanligvis ukonjugert) og kan ikke være assosiert med leversykdom.

Av alle laboratorietester som er utført, er bilirubinfraksjonering den viktigste.
Den friske modne leveren fjerner ukonjugert bilirubin fra blodet og medierer konjugeringen av ukonjugert bilirubin med to glukuronsyremolekyler. Bilirubinkonjugering konverterer et i hovedsak fettløselig stoff (ukonjugert bilirubin) til et vannløselig stoff (konjugert bilirubin) som kan skilles ut i galle, et vandig medium. Det er den fettløselige naturen til ukonjugert bilirubin som gjør at det kan krysse blod-hjerne-barrieren og potensielt forårsake kernicterus.

Fysiologisk neonatal gulsott (hvor ukonjugerte bilirubinnivåer øker) skyldes umodenhet av glukuronyltransferasesystemet som er ansvarlig for bilirubinkonjugering. Gulsott assosiert med amming(liten midlertidig reduksjon i konjugeringsevne), vanligvis et resultat av komponenter i morsmelk.

Ved ukonjugert bilirubinemi er alvorlig leversykdom usannsynlig, men barnet må kanskje evalueres for mulig hemolyse, medfødte feil i bilirubinmetabolismen (f.eks. Crigler-Najar type 1 og II) og leverdysfunksjon. skjoldbruskkjertelen. Ukonjugert hyperbilirubinemi av ekstreme grader kan være assosiert med kernicterus hos en nyfødt.
Hvis konjugert (direkte, bundet) bilirubin er tilstede, må evalueringen være aggressiv. Serumkonjugert bilirubin er større enn 17 mcmol/L (1 mg/dL) eller mer enn 15 % av samlet indikator bilirubin bør betraktes som unormalt og vurderes umiddelbart! Ukonjugerte bilirubinnivåer reflekterer overflødig bilirubinproduksjon (f.eks. som følge av hemolyse) eller nedsatt evne til leveren til å binde bilirubin. Den konjugerte fraksjonen er assosiert med alvorlig leversykdom og indikerer kolestase.

Analyse av urin
Urobilinogen dannes som et resultat av nedbrytning av konjugert bilirubin av bakterier som finnes i tarmens lumen og finnes også i urin. Mest urobilinogen skilles ut i avføringen som coprobilinogen; 20 % gjennomgår enterohepatisk resirkulasjon. Bare en liten brøkdel havner i urinen, men den øker ved hepatocellulær skade på grunn av nedsatt leveropptak og resirkulasjon. Utvilsomt er urin urobilinogen nesten fraværende i nærvær av en obstruktiv prosess, siden mindre bilirubin kommer inn i tarmen og mindre omdannes til urobilinogen. Interessant nok skilles delta-bilirubin, på grunn av sin kovalente binding til albumin, ikke ut i urinen, og har derfor en tendens til å forbli forhøyet i serum i noen tid etter den første kolestatiske fornærmelsen, siden forsvinningen avhenger av nedbrytningen av albumin-bilirubinkomplekset. .

Aminotransferaseaktivitet
Alanin aminotransferase (ALT) (tidligere kjent som serum glutamin pyruvat transferase - SGPT) og AST (tidligere kjent som serum glutamin oksaloeddiksyre transaminase - SGOT) er de mest sensitive testene for hepatocytt nekrolyse. Betydelig økning i disse enzymene, som frigjøres fra skadede hepatocytter, indikerer hepatocellulær skade. Litt unormale nivåer kan også være assosiert med kolestatiske prosesser, siden omvendt strømning eller stasis av galle er giftig for hepatocytter. Disse enzymene kataboliserer den reversible overgangen av alfa-aminogruppen til aminosyrene alanin og asparaginsyre inn i alfa-ketogruppen av ketoglutarsyre, noe som fører til dannelsen av pyrodruesyre (ALT) og oksaleddiksyre (AST).

ALT er mer spesifikk for tilstedeværelsen av leversykdom fordi det bare finnes i lave konsentrasjoner i andre vev (f.eks. muskler). Omvendt finnes AST i høye konsentrasjoner i mange vev, inkludert hjerte- og skjelettmuskulatur, nyre, bukspyttkjertel og røde blodceller. Koenzymet til begge enzymer er vitamin B6, derfor vedvarende unormalt lav ytelse AST og ALT tyder på en underliggende vitamin B6-mangel.

Generelt gir ikke aminotransferasenivåer diagnostisk informasjon, men spesielt høye nivåer tyder på legemiddellevertoksisitet (f.eks. overdose acetaminophen), hypoksi/sjokk og viral hepatitt. Disse nivåene har fortsatt ikke prognostisk verdi; pasienter med svært høye unormale verdier kan klare seg bra, spesielt i tilfeller av paracetamol toksisitet. Imidlertid er de nyttige for å overvåke en pasients kliniske fremgang; for eksempel progressivt synkende AST/ALT-verdier hos en ung pasient som har HAV-infeksjon og ellers er frisk, er et betryggende tegn på at leversykdommen går over. Omvendt er synkende AST/ALT-verdier i nærvær av en krympende lever, økende PT partiell tromboplastintid (PTT) og mangel på klinisk forbedring et illevarslende tegn. Dette antyder en redusert fungerende hepatocyttmasse på grunn av nekrose, som har redusert antall enzymer tilgjengelig for frigjøring i sirkulasjonen.

Alkalisk fosfatase (AP) nivåer
AP er hovedsakelig lokalisert i den kanalikulære membranen til leverceller, derfor indikerer forhøyede serum-AP-nivåer vanligvis obstruktiv leversykdom (f.eks. gallegangobstruksjon). Imidlertid finnes AR i andre vev, inkludert bein, nyre og tynntarm. Høye forekomster av AR finnes vanligvis hos barn i perioder med akselerert vekst, for eksempel pubertetsvekst. Spesielt høye nivåer bør føre til mistanke om mulig patologi bein (f.eks. rakitt), spesielt hvis økningen i AR ikke er assosiert med en økning i GGT. Hvis nivåene av sistnevnte enzym også er forhøyet, er beinsykdom usannsynlig. Denne enkle observasjonen reduserer behovet for å fraksjonere AR-verdier til individuelle isoenzymer for å bestemme den eksakte kilden til økningen. For eksempel kan sinkkoenzym AP - vedvarende lave AP-nivåer indikere lave serumsinknivåer.

Serum og urin gallesyrer
Produksjons- og transportprosessen som skjer i leveren (gallesyresyntese, konjugering og sekresjon) opprettholder kolesterolnivået, letter gallestrømmen og gir overflateaktive vaskemiddelmolekyler som fremmer lipidabsorpsjon i tarmen. Riktig funksjon av dette systemet fremmer en balanse mellom absorpsjon av gallesyrer fra tarmen og deres opptak av hepatocytter. I fravær av ileale forandringer (f.eks. kort tarm, Crohns sykdom), er serum gallesyrenivåer en pålitelig indikator på integriteten til den enterohepatiske sirkulasjonen.

Selv om serumgallesyrer ikke gir spesifikk informasjon om hvilken type leversykdom som finnes, er de forhøyet hos pasienter med enten akutt eller kronisk leversykdom, hvor bilirubinnivået fortsatt kan være normalt. Endringer i serumnivåer av gallesyrer kan ikke bare være kvantitative, men også kvalitative. Ved visse sykdommer akkumuleres "atypiske" gallesyrer, som litokolsyre, i stedet for normale kolsyrer og chenodeoksykolsyrer. Tolkningen av forhøyede gallesyrenivåer i serum hos nyfødte og spedbarn er komplisert av tilstedeværelsen av relativ "fysiologisk kolestase", som kan føre til forhøyede gallesyrenivåer i serum selv hos friske spedbarn. Imidlertid er spesifikke defekter i gallesyremetabolismen assosiert med kolestase, enten på grunn av utilstrekkelig produksjon av normale trofiske og koleretiske gallesyrer, eller overdreven produksjon av hepatotoksiske gallesyrer. Nøyaktig identifikasjon av metabolittforløpere gjør det mulig å identifisere spesifikke medfødte feil i gallesyremetabolismen. Med nyere teknologiske fremskritt som hurtig atombombardement massespektrometri, er det mulig å raskt analysere urinprøver fra individer som mistenkes for å ha spesifikke gallesyreforstyrrelser og å identifisere spesifikke medfødte feil i gallesyremetabolismen, slik som 3-beta-hydroksysteroid dehydrogenase/isomerase og delta-4-3-oksosteriod-5-beta-reduktasemangel, som manifesterer seg som alvorlig leversykdom.

Gamma glutamyl transferase (GGT)
GGT - funnet i epitelet til den lille gallegangen, så vel som inne i hepatocytter; i bukspyttkjertelen, milten, hjernen, brystkjertlene, tynntarmen og spesielt i nyrene. En økning i serum-GGT indikerer derfor ikke spesifikt leversykdom.

Fordi GGT-nivåer ikke er forhøyede hos individer med skjelett- eller tarmbnormaliteter, er dette funnet spesielt nyttig for å identifisere opprinnelsen til forhøyede AR-nivåer. GGT-verdier (som AP) endres med alderen; laboratoriet bør bruke alderstilpassede referanseverdier. For eksempel kan et tilsynelatende høyt GGT-nivå hos en nyfødt ikke være unormalt; slike rater i denne aldersgruppen er vanligvis opptil 8 ganger høyere enn rater observert hos voksne. Til slutt kan GGT-verdier være forhøyet som svar på ulike farmakologiske behandlinger, for eksempel antikonvulsiva, så klinikeren må være klar over pasientens nylige medikamenteksponering.

Albumen
Reduserte serumnivåer av albumin, som syntetiseres i det grove endoplasmatiske retikulumet til friske hepatocytter, kan tyde på redusert produksjon på grunn av nedsatt leverfunksjon etter hepatocellulær sykdom. Derimot, lav konsentrasjon albumin - en sen manifestasjon i leversykdom. Når det er tilstede, reiser det mistanke om en kronisk sykdom. Det er klart at en kraftig reduksjon i albumin hos en pasient med langvarig sykdom er spesielt alarmerende, selv om en slik reduksjon i pasienter med ascites ganske enkelt kan reflektere en endring i det totale distribusjonsvolumet.

Ammoniakk
Ammoniakkproduksjon oppstår som et resultat av virkningen av tykktarmsbakterier på proteiner i kosten, og leveren spiller en stor rolle i elimineringen. Selvfølgelig kataboliserer en dårlig fungerende lever fortsatt ikke ammoniakk. Hyperammonemi og encefalopati er klassiske manifestasjoner av leversvikt, og det er en labil korrelasjon mellom encefalopati og serumammoniakknivåer (med mindre prøven tas i fastende tilstand og raskt transporteres til laboratoriet på is - dramatisk forhøyede ammoniakknivåer kan oppnås).

Protrombintid (PT)
Produksjonen av koagulasjonsfaktorer II, VII, IX og X avhenger av tilstrekkelig tilførsel av vitamin K (personer med underernæring er i faresonen). Fordi det er et fettløselig vitamin, er vitamin K-mangel vanlig blant personer med obstruktiv leversykdom der gallesyrene fortsatt ikke når tarmene. Derfor økes RT, tiden det tar for protrombin (faktor II) å omdannes til trombin, vanligvis ved biliær obstruksjon. PT kan også være forhøyet i nærvær av ekte hepatocellulær sykdom, en dårlig fungerende lever kan ikke gamma-karboksylere de ovennevnte faktorene i leveren på riktig måte, til tross for tilstedeværelse av vitamin K. Dette er grunnlaget for parenteral administrering(ikke-oralt) vitamin K til pasienter med forhøyede RT-nivåer. Hvis denne behandlingen korrigerer PT-verdien, er leverfunksjonen sannsynligvis innenfor normale grenser, og svikt er sannsynligvis på grunn av obstruksjon. Derfor er det nyttig å måle PT-verdien på nytt etter vitamin K-administrasjon.

Et av de første trinnene i å vurdere en nyfødt med kolestase er måling av PT/PTT og administrering av vitamin K. Ubehandlet hypoprotrombinemi kan føre til spontan blødning og intrakraniell blødning.

Sporstoffer og vitaminrelaterte lidelser
Kobber akkumuleres i leveren under kolestase fordi det skilles ut hovedsakelig gjennom galle. Det er mulig at interaksjonen mellom kobber, en prooksidant som genererer frie radikaler, og en lever som allerede er påvirket av kolestase (i nærvær av uttømming av antioksidanter som glutation og vitamin E) bidrar ytterligere til eksisterende leverskade.

Mangan skilles også primært ut gjennom gallesystemet, og kan derfor samle seg i leveren og forårsake levertoksisitet. Av denne grunn reduserer vi eller til og med eliminerer mangantilskudd i totale parenterale ernæringsløsninger som brukes til pasienter med leversykdom.

Aluminium skilles også ut gjennom galleutskillelse og er hepatotoksisk i høye doser. Kolestase kan føre til akkumulering i leveren.

Fettløselige vitaminer (A, D, E og K) absorberes alle på grunn av tilstrekkelig hepatisk sekresjon av gallesyrer i tarmens lumen. Når gallesyrer ikke skilles ut i tarmen, oppstår malabsorpsjon av fettløselige vitaminer. Dessuten krever estere av vitamin A og E hydrolyse før absorpsjon, og gallesyreavhengig intestinal esterase katalyserer denne reaksjonen. Følgelig reduseres absorpsjonen av vitamin A og E ytterligere hos pasienter med kolestase. Leveren er også ansvarlig for et av hydroksyleringstrinnene som er nødvendige for å metabolisere vitamin D til sin aktive form. Selvfølgelig reduserer nedsatt leverfunksjon vanligvis vitamin D-nivået, og rakitt er vanlig blant barn med kolestase.

BILLEDDANNELSE OG HISTOPATOLOGI AV LEVER OG GELETETRÅENE

Abdominal ultralyd -
er relativt billig, enkel å utføre, og kan vanligvis forsøkes uten å berolige pasienten. Den lar deg måle leverstørrelsen, bekrefte endringer i leverstrukturen og tilstedeværelsen av cystiske eller ikke-cystiske parenkymale lesjoner. Vanlige gallegangscyster og steiner kan påvises med 95 % nøyaktighet. Ultralyd er også nyttig som screeningmetode for leverplassopptakende lesjoner og utvidede galleganger. Til slutt bekrefter det også fraværet av galleblæren, noe som kan tyde på tilstedeværelsen av biliær atresi.

Kolescintigrafi -
avslører abnormiteter i hepatisk opptak, samt parenkymale konsentrasjons- og utskillelsesevner. Avbildning med kolefile radiomerkede N-substituerte imino-diacetat (IDA) atomer merket med technetium-99, slik som diisopropyl-IDA (DISIDA) eller para-isopropyl-IDA (PIPIDA), brukes i evalueringen av barn med leversykdom. Disse radiomerkede atomene er konsentrert i gallen, og gir dermed et bilde av gallestrøm, selv i nærvær av alvorlig kolestase. Utseendet til et merket atom i tarmregionen etter 24 timer utelukker praktisk talt biliær atresi, men det motsatte er ikke sant. Faktisk kan fraværet av et sporstoff i tarmen ikke representere en obstruktiv defekt, men snarere en parenkymal sykdomsprosess der opptaket eller konsentrasjonen av sporstoffet er dårlig. For å lette gallestrømmen, gis pasientene ofte fenobarbital (5 mg/kg per dag, fordelt på 2 daglige doser) i 3-5 dager før de gjennomgår skanningen. Fenobarbital letter gallestrømmen ved å indusere spesifikke leverenzymer hos spedbarn med umodne hepatiske enzymsystemer, men ingen andre abnormiteter.

Generelt er ikke avgjørende for evaluering av neonatal kolestase. Denne tidkrevende prosessen kan potensielt forsinke diagnosen. Dessuten har den høye falsk-positive (dvs. ingen utskillelse) og falsk-negative (dvs. tilsynelatende utskillelse av det merkede atom) (minst 10%) og er ikke veldig effektiv når serumbilirubinnivåene er forhøyede. . En perkutan leverbiopsi bør aldri utsettes til fordel for en radionuklidskanning.

Computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomografi (MRI)
Disse to metodene er sjelden nødvendige som førstelinjemetoder for å diagnostisere leversykdom hos barn. Imidlertid kan de være nyttige i spesifikke situasjoner. CT-skanning av leveren kan avdekke avleiringer av glykogen, jern og lipider i leverparenkymet og kan tydelig identifisere og karakterisere leverneoplasmer. CT er imidlertid dyrere og teknisk vanskeligere hos spedbarn enn ultralyd og utsetter pasienten for ioniserende stråling. MR har sammenlignbar sensitivitet til CT for å gjenkjenne kjemiske forskjeller i vev og identifisere svulster og infiltrater uten å injisere et kontrastmiddel eller utsette pasienten for ioniserende stråling. Imidlertid er MR dyrere og kan ikke brukes til å oppdage kalsiumavleiringer eller hos pasienter med implanterte metallenheter.

Perkutan leverbiopsi -
en kardinalmetode for raskt å komme frem til en diagnose av den underliggende leversykdommen. Rask, sikker og effektiv, teknikken krever vanligvis ikke at pasienten oppholder seg på operasjonsstuen eller blir innlagt over natten. Det histologiske bildet av leveren kan undersøkes; glykogen, kobber, jern og andre komponenter i levervev kan kvantifiseres. Patologer kan avgjøre om det er noen lagringsforstyrrelse: bekrefte tilstedeværelsen av Wilsons sykdom (kobberlagring), glykogenlagringssykdom eller neonatal jernlagringssykdom, så vel som mange andre patologiske tilstander. Vevshistologi gir nyttig informasjon om graden av fibrose eller tilstedeværelsen av skrumplever og tillater diagnostisering av biliær atresi, neonatal hepatitt, medfødt leverfibrose og alfa-1 antitrypsin-mangel. Det er rapportert at perkutan leverbiopsi kan gi en nøyaktig diagnose av biliær atresi i 94-97 % av alle tilfeller, og dermed eliminere risikoen for å eksponere et barn med kolestase forårsaket av intrahepatisk galleganginsuffisiens for unødvendig. Kirurgisk inngrep.

FORKORTELSER
AIH - autoimmun hepatitt
AR - alkalisk fosfatase

HAV - hepatitt A-virus
HVB - hepatitt B-virus
HCV - hepatitt C-virus
HDV - hepatitt D-virus
HEV - hepatitt E-virus
RT - protrombintid


LEVERSYKDOMMER HOS EN NYFØDT

Neonatal hepatitt

Dette relativt spesifikke syndromet har blitt karakterisert både klinisk og histologisk, men dets patofysiologiske grunnlag er ukjent. En liten prosentandel av tilfellene kan skyldes viral hepatitt ervervet in utero eller postnatalt.

I de fleste tilfeller representerer "idiopatisk" neonatal hepatitt en veldig generell kategori som inkluderer alle tilfeller av neonatal leverdysfunksjon som etiologien ikke er identifisert for.

For eksempel ble homozygot alfa-1-antitrypsinmangel, som nå er anerkjent som en spesifikk årsak til leversykdom hos nyfødte, tidligere inkludert i kategorien idiopatisk neonatal hepatitt.

Ettersom gallesyremetabolismen er klarere definert og spesifikke defekter er identifisert, antas det nå at mange barn som tidligere ble ansett for å ha "neonatal hepatitt" har en defekt i gallesyremetabolismen.

Lever og gallesystemet til spedbarn og nyfødte er utsatt for skade på grunn av metabolsk umodenhet, utilstrekkelig proteintransport eller endret organellfunksjon. Disse egenskapene fører til endret permeabilitet eller ineffektiv transport i systemet, noe som bidrar til utbruddet eller kroniskheten av kolestase.

Det primære målet i behandlingen av barn med neonatal hepatitt er å gjennomføre et uttømmende søk etter identifiserbare og behandlingsbare årsaker til denne kliniske tilstanden. Gulsott kan være tilstede fra fødselen eller oppstå i løpet av de første 3 levemånedene.

De klassiske manifestasjonene av kolestase er ikke alltid til stede i løpet av de første ukene av livet hos pasienter med gallegangsvikt, alfa1-antitrypsinmangel eller til og med biliær atresi. Disse barna har ofte, men ikke alltid, dårlig matlyst, oppkast og et sykt utseende.

Kolestase manifesteres ved passasje av akolisk avføring og mørk urin. Serumbilirubinnivået er forhøyet og mer enn 50 % av indikatoren skyldes den konjugerte fraksjonen. Aminotransferasenivået er nesten alltid forhøyet, men i varierende grad. AR- og GGT-nivåer, hvis de er forhøyede, er bare moderate.

Serumalbumin og PT kan være unormale, og graden av abnormitet korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen ved første presentasjon. Ultrasonografi viser vanligvis tilstedeværelsen av galleblæren og fravær av cystiske misdannelser i galletreet for å forklare kolestase. Hepatobiliær scintigrafi avslører forsinket radionuklidtransport og viser til slutt et patentert ekstrahepatisk galletre.

En alvorlig påvirket lever kan ha problemer med å ta opp radionuklidet, noe som reduserer nytten denne studien hos alvorlig syke barn. Leverbiopsi gir vanligvis en definitiv diagnose ved å demonstrere transformasjon av gigantiske celler med portalinflammatoriske infiltrater og fravær av gallegangsproliferasjon.

Håndtering av disse barna innebærer støttende tiltak og unngåelse av konsekvensene av malabsorpsjon ved å sikre tilstrekkelig ernæring og inntak av fettløselige vitaminer og triglyserider med middels kjede frem til restitusjon (som forekommer i de fleste tilfeller). Levertransplantasjon er et alternativ for de som ikke reagerer på konservativ behandling.

Biliær atresi

Biliær atresi er et resultat av en destruktiv idiopatisk inflammatorisk prosess som påvirker de intra- og ekstrahepatiske gallegangene. Dette fører til fibrose og obliterasjon av galleveiene med utvikling av biliær cirrhose. Det forekommer over hele verden, og påvirker omtrent 1 av 12 000 levendefødte, og er den mest hyppig indikasjon for levertransplantasjon hos spedbarn og barn.

Tidlig differensiering av biliær atresi fra idiopatisk neonatal hepatitt tillater rask kirurgisk korreksjon (Kasai portoenterostomi), som tillater forbedret ernæring og maksimal vekst.

Fordi skrumplever utvikler seg raskt, er kirurgisk korreksjon av biliær atresi mest effektiv hvis den utføres før 3 måneders alder, noe som understreker behovet for rask og nøyaktig diagnoseårsaker til leverdysfunksjon observert hos et spedbarn. Som ved idiopatisk neonatal hepatitt, legges barn med biliær atresi inn med tegn på kolestase. Når disse tegnene er gjenkjent, kan abdominal ultrasonografi utelukke tilstedeværelsen av en vanlig gallekanalcyste.

Kolescintigrafi viser vanligvis godt opptak av det merkede atomet og ingen utskillelse i tarmen selv etter 24 timer. En leverbiopsi bekrefter diagnosen - den avslører spredning av interlobulære galleganger, periportal fibrose og galleplugger i tubuli.

Levertransplantasjon kan være nødvendig hvis det er progressiv leverdekompensasjon, refraktær vekstsvikt, syntetisk dysfunksjon og utvikling av koagulopati eller intraktabel portalhypertensjon med tilbakevendende gastrointestinal blødning eller hypersplenisme.

Andre grunner

Andre sykdomsenheter som fører til leverdysfunksjon hos nyfødte og spedbarn kan diagnostiseres gjennom en kombinasjon av generelle undersøkelser.

Strukturelle abnormiteter i galletreet, slik som medfødt leverfibrose eller koledokale cyster, oppdages vanligvis ved ultralyd. Leverbiopsi viser en karakteristisk "duktal platedefekt" hos spedbarn med medfødt leverfibrose.

Bakterielle infeksjoner som forårsaker kolestase kan identifiseres ved en positiv blod- eller urinkultur. En historie med morskontakt med eller tidligere infeksjoner (toksoplasmose, syfilis, cytomegalovirus, herpes simplex-virus, varicella og andre virus) bør lede til testing for disse infeksjonene. Ved mistanke om virusinfeksjon bør antistoffer mot både serumimmunoglobulin M (IgM) og IgG bestemmes. Urin er ofte positiv for cytomegalovirus.

Arvelig tyrosinemi, en defekt i tyrosinmetabolismen, er indikert ved uforholdsmessige forstyrrelser av den syntetiske leverfunksjonen, milde avvik i nivåene av bilirubin, transaminaser og rakitt

Tilstedeværelsen av succinylaceton i urinen og påvisning av utilstrekkelig aktivitet av fumarylacetoacetathydrolase (som katalyserer det siste stadiet av oksidativ katabolisme av tyrosin) bekrefter diagnosen. Screening for alfa 1-antitrypsinmangel kan gjøres ved proteinhemmer ZZ (PiZZ) typing og bekreftes vanligvis av karakteristiske periodic acid Schiff-positive alfa 1-antitrypsin granuler avsatt i leverparenkymet på leverbiopsi.

For store jernavleiringer er observert på biopsi hos spedbarn med neonatal jernlagringssykdom. Medfødt hypotyreose, som kan manifestere seg som uklar hyperbilirubinemi, utelukkes ved å vurdere skjoldbruskfunksjonen.

LEVERSYKDOMMER HOS ET ELDRE BARN

Hovedårsakene til leversykdom observert etter spedbarnsalderen er toksiske, smittsomme, metabolske, autoimmune, vaskulære og infiltrative. Den relative hyppigheten av hver lidelse varierer avhengig av pasientens alder. Viral hepatitt forekommer hos pasienter i alle aldre, det samme gjør leversykdom forårsaket av hjerte- eller kollagen-karsykdom. Forstyrrelser i fettmetabolismen er observert i eldre spedbarn og tidlig barndom. Wilsons sykdom oppdages vanligvis i eldre barndom eller ungdomsårene.

Akutt hepatitt

Det kliniske bildet av viral hepatitt varierer avhengig av patogenet. HAV-infeksjon viser seg oftest som en influensalignende sykdom (uvelhet og tegn på øvre luftveisinfeksjon). Pasienter har ofte feber og kan ha alvorlig gulsott.

Patogener spres primært gjennom fekal-oral rute. Hos barn er sykdommen vanligvis selvbegrensende og har ofte ingen kliniske manifestasjoner. Ingen kronisk bærertilstand er identifisert. Diagnostikk akutt infeksjon basert på tilstedeværelsen av anti-HAV IgM-antistoffer i serum.

Hepatitt B-virus (HAV)-infeksjon kan forårsake både akutt og kronisk hepatitt og utvikling av skrumplever og hepatocellulært karsinom. Diagnosen er basert på påvisning av hepatitt B overflateantigen (HBsAg) eller anti-HBV kjerne (anti-HBc) IgM antistoff. Kronisk HBV-infeksjon er assosiert med vedvarende HBsAg og HBV DNA.

Hepatitt C-virus (HCV) forårsaker akutt hepatitt, som utvikler seg til kronisk sykdom hos mer enn 70 % av de berørte. Sluttstadiumsykdom (levercirrhose, hepatocellulært karsinom) kan forekomme hos 10 % av pasientene. Fulminant hepatitt er sjelden beskrevet. Diagnosen er basert på påvisning av anti-HCV-antistoffer og bekreftes av polymerasekjedereaksjonen for HCV-RNA.

Hepatitt D-virus (HDV)-infeksjon kompliserer vanligvis leversykdom hos en pasient med hepatitt B og bør alltid vurderes hos pasienter med spesielt aggressiv HBV-sykdom. HDV er vanlig i Middelhavsbassenget og er mindre vanlig i Nord-Amerika, hvor det først og fremst er assosiert med intravenøs narkotikabruk.

Hepatitt E-virus (HEV) oppstår som en epidemi i deler av verden med dårlige sanitærforhold. Tilfeller diagnostisert i Nord-Amerika var hos pasienter som brakte viruset fra utlandet. Det kan være en spesielt ødeleggende sykdom hos gravide kvinner.

Kronisk hepatitt

Det er tradisjonelt definert som en inflammatorisk leversykdom der biokjemiske og histologiske abnormiteter vedvarer i mer enn 6 måneder. Imidlertid kan irreversible endringer forekomme hos barn selv innen 6 måneder. Den mest akutte hepatitten forsvinner hos barn innen 3 måneder.

Etiologien til den observerte leversykdommen bør identifiseres aktivt, siden mange av sykdommene som forårsaker kronisk hepatitt hos barn er mottagelig for spesifikk konservativ terapi. Kronisk hepatitt hos barn er et resultat av virusinfeksjon, en autoimmun prosess, eksponering for hepatotoksiske legemidler eller metabolske eller systemiske forstyrrelser i hjertet.

Autoimmun hepatitt (AIH)

AIH er en betennelse i leveren assosiert med tilstedeværelsen av sirkulerende autoantistoffer i fravær av andre anerkjente årsaker til leversykdom. Minst to typer er beskrevet: AIH type I er mer vanlig hos kvinner og er preget av positivt antinukleært antistoff, og AIH type II involverer anti-lever-nyre-mikrosomale antistoffer.

Andre autoimmune sykdommer kan sameksistere med denne typen hepatitt, inkludert tyreoiditt, diabetes, hemolytisk anemi og erythema nodosum. Laboratorieevaluering avslører forhøyede aminotransferaser (ofte svært høye) og varierende grader av hyperbilirubinemi, hvorav det meste er konjugert.

Serumkonsentrasjonen av gammaglobulin er forhøyet hos nesten alle pasienter. AP- og GGT-verdier er vanligvis normale eller bare litt forhøyede. Leverbiopsi avslører inflammatoriske infiltrater av den begrensende platen og intralobulære soner med delvis nekrose, forvrengning av lobulær struktur og til og med fibrose i alvorlige tilfeller.

Andre leversykdommer

Skleroserende kolangitt er preget av en kronisk inflammatorisk prosess i det intra- eller ekstrahepatiske galletreet. Det kan være primært (uten tegn på en underliggende sykdom og ukjent etiologi) og er vanligvis assosiert med inflammatorisk tarmsykdom. Sekundær skleroserende kolangitt oppstår som et resultat av steiner, postoperative strikturer eller svulster.

Barn kan ha gulsott, pruritt (kløe) eller tretthet når de presenterer. Forhøyede AR-nivåer er svært vanlig, men det er ingen spesifikk markør for sykdommen. Biopsi viser typisk konsentrisk fibrose rundt de interlobulære gallegangene ("løkhud"-utseende). Kolangiografi eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er nødvendig for å stille diagnosen.

Behandling innebærer administrering av fettløselige vitaminer og ursodeoksykolsyre, en naturlig koleretisk gallesyre som ser ut til å redusere kløe hos berørte individer. Dessverre utvikler leversykdom seg hos mange pasienter og cirrhose utvikler seg. Levertransplantasjon er til syvende og sist nødvendig for langsiktig overlevelse.

Wilsons sykdom er en autosomal recessiv lidelse forårsaket av en defekt i biliær kobberutskillelse, der overflødige kobberavleiringer fører til skrumplever. Overflødig kobber avsettes i hornhinnen, nyrene og hjernen, noe som fører til ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen.

Selv om klinikopatologiske manifestasjoner kan være ekstremt varierende, bør Wilsons sykdom inkluderes i differensialdiagnose ethvert barn som har leversykdom, nevrologiske abnormiteter, atferdsendringer eller Kayser-Fleischer-ringer.

Serumceruloplasmin, en kobberbærer, er vanligvis, men ikke alltid, lav. Definitiv diagnose krever vurdering av 24-timers urinutskillelse av kobber og kvantifisering av kobber i biopsiert levervev.

Wilsons sykdom kan presentere seg som fulminant leversvikt, vanligvis i forbindelse med hemolytisk krise på grunn av kobbertoksisitet for røde blodlegemer.

Terapi er penicillamin, som gjør at kobber kan skilles ut i urinen. Siden prognosen avhenger av tidlig behandling og individuell respons på terapi, er det viktig å vurdere denne diagnosen hos hvert barn med tegn på kronisk leversykdom.

Iskemisk hepatitt oppstår som et resultat av kongestiv hjertesvikt, sjokk (f.eks. dehydrering), asfyksi, hjerte- og åndedrettsstans eller anfall. Aminotransferaser er vanligvis forhøyede i fravær av andre markører for alvorlig leversykdom. Denne lidelsen er forårsaket av hypotensjon/hypoperfusjon av leveren under en av hendelsene ovenfor, og leveren blir påvirket som en "uskyldig tilskuer" til den innledende prosessen.

Iskemisk hepatitt kan ligne infeksiøs hepatitt, men skilles lett ut ved den raske nedgangen i transaminasenivåer i løpet av dagene etter den første fornærmelsen uten å øke koagulopati eller hyperbilirubinemi.

Infiltrative leversykdommer observeres med leukemi, lymfom og neuroblastom , men disse nosologiske enhetene identifiseres vanligvis raskt. På lignende måte Primære levertumorer er lett å identifisere hos et barn som viser seg med hepatomegali eller abdominal distensjon. Mindre vanlig har barn i begynnelsen gulsott og vekttap.

Hepatoblastom, hepatokarsinom og hemangioendoteliom utgjør nesten to tredjedeler av alle leversvulster i barndommen. Hepatocellulært karsinom har en tendens til å oppstå over seinere levetid enn hepatoblastom og er mer vanlig blant barn med en historie med leversykdom (f.eks. kronisk hepatitt B).

Serum alfa-fetoproteinnivåer er vanligvis forhøyet. CT-skanninger avslører vanligvis lesjoner med lav tetthet og indikerer om massen er enkelt eller flere. Kirurgisk eksisjon av en enkelt svulst eller stråling/kjemoterapi er den foretrukne behandlingen.

KONKLUSJON

Identifisering av alvorlig leversykdom hos en pediatrisk pasient ved første presentasjon er av avgjørende betydning. Tidlig identifisering av barn med biliær atresi er avgjørende for optimal konservativ eller kirurgisk intervensjon.
Et fremskritt er tilgjengeligheten av en rekke behandlingsalternativer for andre leversykdommer enn transplantasjon (tabell 9).

Tabell 9
Alternativer for barn med leversykdom utover transplantasjon

• Erstatning av det mangelfulle unormale sluttproduktet, slik som oral administrering av primære (essensielle?) gallesyrer (hos pasienter med forstyrrelser i gallesyrebiosyntesen)
• Reduksjon av akkumulerte stoffer (f.eks. antioksidantcocktailer og binding ved neonatal jernlagringssykdom)
• Bruk av metabolske hemmere (f.eks. NTBC for tyrosinemi)
• Enzyminduksjon (f.eks. fenobarbital ved Crigler-Najjar syndrom type II)
• Substratrestriksjon i kostholdet (f.eks. galaktose for galaktosemi)
• Molekylær manipulasjon (f.eks. hemming av alfa 1-antitrypsin polymerisering)
• Reseptorbasert målrettet enzymerstatningsterapi
• Genterapi
• Hepatocytttransplantasjon (f.eks. fulminant leversvikt)

Disse nye håndteringsstrategiene er dyrere, men de reduserer bruken av verdifulle donorlever, og gjør disse organene tilgjengelige for pasienter som fortsatt ikke har andre behandlingsalternativer.

I fremtiden, under visse metabolske forstyrrelser Definitive terapier som målrettet enzymerstatning eller genterapi kan være tilgjengelig. Gitt disse spennende utsiktene, er det av ytterste viktighet å evaluere leversykdom hos barn riktig og raskt for å sette dem i stand til å vokse og være så sunne som mulig til de når en alder der definitiv terapi kan være tilgjengelig.

FORKORTELSER
AIH - autoimmun hepatitt
ALT - alaninaminotransferase
AR - alkalisk fosfatase
AST - aspartataminotransferase
GGT - Gamma glutamyl transpeptidase
HAV - hepatitt A-virus
HVB - hepatitt B-virus
HCV - hepatitt C-virus
HDV - hepatitt D-virus
HEV - hepatitt E-virus
LFT - leverfunksjonstest
RT - protrombintid
PTT - delvis tromboplastintid

Kilde : Ian D. D" Agata, Williams F. Balistreri. Evaluering av leversykdommer hos den pediatriske pasienten. Pediatric in Review, Vol. 20, nr. 11, s. 376-389

Oversettelse fra engelsk– N.N. Cherkashina