Visi žino, kad reikia maitintis teisingai, tačiau tik nedaugelis laikosi racionalios mitybos principų, likusieji kenčia nuo antsvorio, virškinimo problemų ar rėmuo. Gastroenterologų pastebėjimais, rėmuo, kuris dažnai yra gastroezofaginio refliukso ligos simptomas, šiandien tampa vienu dažniausių nusiskundimų sergant ligomis. virškinimo trakto. Dauguma pacientų net neįtaria, kad yra tokia liga kaip GERL, valgant ir geriant rėmuo su įvairiais maisto produktais ar vaistais ir tuo tik pablogina situaciją, tačiau išgydyti gastroezofaginio refliukso ligą nėra taip sunku, svarbiausia gydytis. laiku ir neleisti viskam nueiti perniek.gravitacija

Kas yra GERD

Gastroezofaginio refliukso liga, refliuksinis ezofagitas arba GERL yra lėtinė recidyvuojanti liga Virškinimo sistema . Pastaruoju metu mokslininkai ir gydytojai pastebėjo, kad daugėja pacientų, sergančių GERL, ir, kaip taisyklė, serga sėkmingi, gana jauni žmonės, gyvenantys dideliuose pramonės centruose, didieji miestai ir vedėjai sėslus gyvenimo būdas gyvenimą. Sergant GERL, rūgštus skrandžio ir rečiau dvylikapirštės žarnos turinys patenka į stemplę, sukeldamas dirginimą, palaipsniui stemplės gleivinė uždegama, joje susidaro erozijos židiniai, o vėliau – opos. Liga pagrįsta viršutinių skrandžio ir kitų vožtuvų funkciniu nepakankamumu, kurie turi išlaikyti skrandžio turinį ir neleisti rūgščiai patekti į aukštesnius organus. Pasak mokslininkų, GERL gali užimti gastrito vietą tarp gyvenimo būdo sukeltų ligų, nes susirgimų padidėjimas paaiškinamas sumažėjusiu žmonių fiziniu aktyvumu, blogais įpročiais ir prasta mityba.

Gastroezofaginio refliukso ligos priežastys

Dažniausiai gastroezofaginio refliukso liga išsivysto dėl kelių veiksnių įtakos vienu metu. GERL etiologijoje išskiriama ligos priežastis ir jos atsiradimą skatinantys veiksniai.

1. Sumažėjęs širdies sfinkterio tonusas– raumenų žiedas, turintis išlaikyti rūgštinį skrandžio turinį, gali „atsipalaiduoti“ dėl persivalgymo, įpročio gerti daug kofeino turinčių gėrimų, rūkymo, reguliarus naudojimas alkoholinių gėrimų, taip pat dėl ​​ilgalaikio tam tikrų vaistų vartojimo, pvz., kalcio antagonistų, antispazminių, NVNU, anticholinerginių, beta blokatorių, antibiotikų ir kt. Visi šie veiksniai prisideda prie raumenų tonuso sumažėjimo, o rūkymas ir alkoholis taip pat padidina gaminamos rūgšties kiekį;

2. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas- slėgio padidėjimas viduje pilvo ertmė taip pat atsidaro sfinkteriai, o skrandžio turinys patenka į stemplę. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas atsiranda žmonėms, turintiems antsvorio; pacientams, sergantiems ascitu, inkstų ar širdies ligomis; su žarnyno pūtimu ir dujų susidarymu nėštumo metu;

3. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa– Helicobacter pylori, kuri dažniausiai provokuoja ligos pradžią, taip pat gali sukelti GERL išsivystymą arba liga pasireiškia, kai opa gydoma antibiotikais ir rūgštingumą mažinančiais vaistais. skrandžio sulčių;

4. Prasta mityba ir prasta kūno laikysena – per didelis naudojimas Riebus, keptas ir mėsiškas maistas padidina skrandžio sulčių sekreciją, o dėl sunkaus virškinimo maistas užsistoja skrandyje. Jei pavalgęs žmogus iškart atsigula arba jo darbas susijęs su nuolatiniu pasilenkimu, rizika susirgti GERL padidėja kelis kartus. Tai taip pat apima įprotį valgyti „bėgant“ ir priklausomybę nuo greito maisto - tokiu atveju nuryjama daug oro, o maistas patenka į skrandį praktiškai nekramtytas ir nepasirengęs virškinti, todėl dėl oro. , didėja spaudimas skrandyje, tampa sunku virškinti maistą. Visa tai sukelia stemplės sfinkterio susilpnėjimą ir palaipsniui gali išsivystyti GERL;

5. Genetinis polinkis – apie 30-40% visų GERL atvejų sukelia paveldimas polinkis, tokiems pacientams stebimas genetinis raumenų struktūrų silpnumas ar kiti skrandžio ar stemplės pakitimai. Veikiant 1 ar keletui nepalankių veiksnių, pavyzdžiui, persivalgymo ar nėštumo, išsivysto gastroezofaginės ligos;

6. Diafragminė išvarža- išvarža pertrauka diafragma susidaro, jei patenka į membranos skylę, kurioje yra stemplė viršutinė dalis skrandis. Tuo pačiu metu daug kartų padidėja spaudimas skrandyje ir tai gali paskatinti GERL vystymąsi. Ši patologija dažniausiai stebima vyresnio amžiaus žmonėms, po 60-65 metų.

GERL simptomai

Dauguma pacientų, sergančių GERL ligos pradžioje, net nežino apie savo problemą, ligos simptomai pasireiškia retai, nesukelia ypatingų nepatogumų ir retai diagnozuoja teisingai. Taigi dauguma pacientų mano, kad jie turi virškinimo sutrikimų, gastritą ar skrandžio opą.

Pagrindiniai gastroezofaginės ligos simptomai

• Rėmuo arba rūgštaus skrandžio turinio išsiskyrimas– pagrindinis GERL simptomas. Rėmuo atsiranda iškart po valgio arba kurį laiką po valgio; pacientas jaučia deginimo pojūtį, plintantį iš skrandžio į stemplę ir sunkūs priepuoliai burnoje jaučiamas kartumas ir nemalonus skonis. Rėmens priepuoliai sergant GERL ne visada susiję su valgymu, jie gali pasireikšti pacientui gulint, naktį, miegant, keliant, pasilenkus, ypač pavalgius sunkaus, mėsingo maisto.
• Dispepsijos sindromas– pasireiškia maždaug pusei sergančiųjų GERL, dažniau pasireiškia sergant kitomis virškinamojo trakto ligomis. Sergant dispepsija, pacientas jaučia skausmą ir sunkumą skrandyje, pilnumo jausmą, pykina pavalgius, rečiau vemia rūgščiu ar maistu.
• Krūtinės skausmas- būdingas GERL simptomas, padedantis atskirti jį nuo gastrito ir opų. Sergant gastroezofaginio refliukso liga, dėl stemplės dirginimo rūgštimi, pacientai jaučia stiprų skausmą ir deginimo pojūtį krūtinėje, kartais skausmas su GERL būna toks stiprus, kad painiojasi su miokardo infarkto priepuoliais.
• Viršutinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomai– rečiau pacientams dėl nuolatinio balso stygų ir gerklės dirginimo rūgštimi pasireiškia tokie simptomai kaip užkimimas ir gerklės skausmas; Disfagija yra rijimo sutrikimas, kai pacientai rydami jaučia gumulą gerklėje arba maistas „įstringa“ stemplėje ir sukelia stiprų krūtinės skausmą. GERL taip pat gali sukelti nuolatinį žagsėjimą, kosulį ir skreplių išsiskyrimą.

GERL diagnozė

GERL diagnozė yra gana sudėtinga, pacientai dažniausiai kreipiasi Medicininė priežiūra gana vėlai, kai liga pasiekia 3-4 stadiją. Ligos diagnozė nustatoma pagal klinikinius požymius: nuolatinį rėmenį, raugėjimą ir po jo specialus tyrimas, leidžiantis vizualizuoti stemplės pažeidimą ir viršutinio skrandžio sfinkterio sutrikimą:

• Skrandžio rentgeno tyrimas naudojant funkciniai testai– leidžia nustatyti skrandžio ir stemplės gleivinės pažeidimus, taip pat sutrikusią judrumą;
• (FGDES) – leidžia gydytojui vizualiai įvertinti stemplės gleivinės pažeidimo laipsnį;
• stemplės manometrija - matuojamas slėgis distalinėje stemplės dalyje, esant stemplės sfinkterio nepakankamumui - slėgis skrandyje ir stemplėje beveik vienodas;
• bandymas su protonų siurblio inhibitoriumi - omeprazolo ar rabeprozolo vartojimas, kuris sumažina druskos rūgšties gamybą, leidžia nustatyti GERL buvimą ar nebuvimą;

Jei ligą sunku diagnozuoti, naudojami kiti, specifiškesni diagnostikos metodai: varžos matavimas, elektromiografija, scintigrafija, intrasofaginio pH stebėjimas ir kt.

Gydymas

Nesudėtingos GERL gydymas be didelių stemplės gleivinės pažeidimų yra pagrįstas gyvenimo būdo pokyčiais:

• visiškai mesti rūkyti ir gerti alkoholinius gėrimus;
• dietos pakeitimas - sunkių mėsos patiekalų, gazuotų gėrimų, kavos, stiprios arbatos ir kitų produktų, kurie provokuoja padidėjusį druskos rūgšties gamybą, atsisakymas;
• dietos keitimas – valgymas dalimis – 5-6 kartus per dieną, mažomis porcijomis;
• padidėjęs fizinis aktyvumas;
• svorio normalizavimas;
• atsisakymas vartoti vaistus, tokius kaip nitratai, kalcio antagonistai, beta blokatoriai ir kt.

Jei pacientą kamuoja stiprus rėmuo, krūtinės skausmas ir kiti simptomai, jam skiriami: vaistai, mažinantys druskos rūgšties gamybą: protonų siurblio inhibitoriai(omeprazolas, rabeprozolas), H2-histamino receptorių blokatoriai(famotidinas), prokinetika(domperidonas, motilium), antacidiniai vaistai(fosfalugelis, Gaviscon forte).

Taip pat GERL gydyti naudojamos liaudiškos priemonės, tokios kaip linų sėmenų nuoviras ir kt.

Sunkiais atvejais, kai gydymo metodai neveiksmingi ir esant komplikacijoms: stemplės susiaurėjimui, opaligei, kraujavimui iš stemplės venų, atliekamas chirurginis gydymas. Atsižvelgiant į ligos sunkumą ir komplikacijų buvimą, atliekama dalinis arba visiškas stemplės pašalinimas, stemplės dugnoplikacija arba išsiplėtimas.

Skrandžio refliukso liga yra lėtinė patologija, kai spontaniškai refliuksuoja pradinių storosios žarnos dalių ir skrandžio turinys į apatines stemplės vamzdelio dalis, o vėliau išsivysto uždegimas stemplės sienelių gleivinėse. Medicinoje patologija sutrumpinta GERL ir reiškia gastroezofaginio refliukso ligą. Patologija yra linkusi į dažnus atkryčius, paūmėjimo laikotarpius gali išprovokuoti gydytojo nustatyto režimo pažeidimas, streso veiksniai ir kitos priežastys, sukeliančios virškinimo proceso sutrikimą.

Refliukso ligos gydymas gali būti konservatyvus arba chirurginis. Chirurgija dažniausiai reikalinga tais atvejais, kai vaistų korekcija neduoda norimo rezultato, o pacientas ilgą laiką nepasiekia stabilios remisijos. Iki šiol ne visi supranta GERL pavojų, todėl daugelis ignoruoja specialisto paskirtą gydymą ir nesilaiko gydomosios dietos. Tai gali sukelti rimtų komplikacijų, pvz. pepsinė opa arba 3-4 laipsnio ezofagitas. Norint išvengti tokių gyvybei pavojingų pasekmių, svarbu žinoti patologijos simptomus ir nedelsiant kreiptis pagalbos į gydymo įstaigą.

Pagrindinis skrandžio refliukso ligos vystymosi veiksnys bet kokio amžiaus pacientams yra nepakankamas raumenų skaidulų, sudarančių apatinį stemplės sfinkterį, skiriantį organo ertmę nuo skrandžio, tonusas. Atsižvelgiant į tai, sumažėja stemplės gleivinės gebėjimas atsispirti žalingam rūgščių ir tulžies komponentų, esančių skrandžio ir žarnyno turinyje, poveikiui. Sutrinka stemplės vamzdelio sienelių judrumas, o tai taip pat neigiamai veikia valymo funkciją ir neleidžia spontaniškai pasišalinti dirginančioms medžiagoms iš stemplės ertmės.

Kitas veiksnys, galintis turėti įtakos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos evakuacijos funkcijai, yra intraabdominalinio slėgio padidėjimas – jėga, kuria pilvaplėvės erdvėje cirkuliuojantys organai ir skystis spaudžia pilvaplėvės dugną ir jos sienas. Kraujospūdis gali padidėti nėštumo ar fizinio aktyvumo metu arba žmonėms, turintiems antsvorio. Profesinis veiksnys, sutrikdantis normalų intraabdominalinį spaudimą, yra veikla, susijusi su darbu pasvirusioje padėtyje, todėl GERL išsivystymo rizikos grupė yra sodininkai, valytojai, sandėlininkai, krautuvai ir kt.

Kitos priežastys, galinčios sukelti ligas, yra šios:

• ilgalaikė priklausomybė nuo tabako (daugiau nei 3 metai);
• lėtinio streso būsena, susijusi su profesine ar socialine aplinka;
• sveikos mitybos principų nesilaikymas (piktnaudžiavimas prieskoniais, alkoholiu, keptu maistu);
• vaistų, didinančių dopamino koncentraciją periferinėse kraujagyslėse (Pervitin, Phenamin), vartojimas.

Pastaba! Gastroezofaginio refliukso ligos rizika didėja vyresniems nei 40 metų žmonėms. Jaunesniame amžiuje patologijos diagnozavimo dažnis siekia apie 21,9 proc.

Ligos klinika ir būdingi simptomai

GERL yra mišrių simptomų liga, todėl daugelis pacientų pirmines patologijos apraiškas suvokia kaip kitų ligų simptomus. Tipiški skrandžio refliukso ligos požymiai beveik visada atsiranda pavalgius: intervalas nuo savijautos pablogėjimo iki valgymo gali svyruoti nuo 5 iki 30 minučių. Simptomai dažnai yra rūgštus raugėjimas su nemalonus kvapas, taip pat rėmuo.

Būdingas stemplės pažeidimo požymis yra nuobodus arba deginantis skausmas šioje srityje saulės rezginys arba už krūtinkaulio. Jo pobūdis gali skirtis priklausomai nuo refliuksanto kiekio ir įvairių priemaišų bei dalelių buvimo jame. Galimas skausmingų pojūčių švitinimas kakle, tarpląstelinėje erdvėje, apatinio žandikaulio lanke. Kai kurie pacientai aprašo patyrimą skausmo sindromas kairėje krūtinkaulio pusėje, tačiau toks švitinimas laikomas mažiausiai tipišku.

Kiti požymiai, įtraukti į GERL simptomų kompleksą, pateikti lentelėje.

Organai arba organų sistema	Kokie yra refliukso ligos požymiai?
Kvėpavimo sistema	Vidutinio intensyvumo sausas kosulys, atsirandantis gulint. Kosint pacientas gali jausti didesnį diskomfortą ir deginimo pojūtį centrinėje krūtinės dalyje. Kvėpavimas gulint tampa paviršutiniškas, dažnai atsiranda dusulys
Virškinimo trakto	Pagrindinis skrandžio ir žarnyno refliukso pasireiškimas yra greitas sotumo jausmas suvalgius nedidelį kiekį maisto, apetito praradimas ir svorio nestabilumas. Tokiems pacientams dažnai pasireiškia padidėjęs dujų susidarymas, lydimas vidurių pūtimo sindromo – nevalingo dujų išsiskyrimo su aštrus kvapas. Daugelis žmonių periodiškai jaučia pykinimą ir gali vemti be jokios priežasties.
ENT organai	Daugumai pacientų, sergančių GERL, balta danga liežuvio paviršiuje kinta balso tembras, atsiranda nedidelis užkimimas, kurį pacientai gali suvokti kaip laringito požymį. Burnos ertmės gleivinės išsausėja, pacientas nuolat jaučia troškulį

Pastaba! Pacientams, sergantiems įvairių formų stebima skrandžio refliukso liga, dažni sinusito (paranosinių sinusų uždegimo) atkryčiai ir ūminis uždegimas. limfoidinis audinys ryklės žiedas. Jei šios patologijos pasireiškia dažniau nei 1-2 kartus per metus, būtina atlikti išsamus tyrimas ir pašalinti galimas skrandžio ir stemplės patologijas.

Refliukso ligos diagnozė: kokius tyrimus reikia atlikti?

Pagrindiniai GERL diagnostikos metodai yra endoskopinis ir rentgeninis stemplės tyrimas. Endoskopija leidžia aptikti opas ir erozinius defektus, įvertinti gleivinės išvaizdą ir būklę, jos spalvą, storį, struktūrą. Endoskopijos metu aiškiai matomi uždegiminio ir degeneracinio proceso požymiai. Rentgeno nuotrauka yra būtina norint nustatyti išvaržos išsikišimus toje stemplės vamzdelio dalyje, kurioje jis susitinka su diafragma, taip pat patologinis susiaurėjimas stemplė, dėl ko labai sumažėja stemplės spindis (medicinoje ši būklė vadinama stemplės susiaurėjimu).

Jei rentgenografija ir endoskopija neleidžia susidaryti pilno klinikinio ligos vaizdo, pacientui gali būti skiriami papildomi tyrimai, pavyzdžiui, ezofagomanometrija, leidžianti įvertinti stemplės sienelių peristaltiką, arba kasdienis įvairių refliuksų tyrimas. stemplės, kuri apima dujų, rūgščių ir šarminių refliuksų. Tuo pačiu metu kasdien stebimas rūgščių-šarmų lygis ir jų ryšys su įvairiais veiksniais: konkrečių vaistų vartojimu, valgymu ir gėrimu, fiziniu aktyvumu.

Jei visapusiška diagnozė atskleidžia GERL požymius, pacientas turės laikytis specialios dietos ir režimo. Būklei koreguoti taikomas ir medikamentinis gydymas, kuris neveiksmingas, pacientui skiriamas chirurginis gydymas.

Kaip maitintis sergant gastroezofaginio refliukso liga?

Mitybos korekcija dėl GERL būtina norint sumažinti stemplės sienelių apkrovą, pašalinti neigiamas agresyvaus skrandžio turinio poveikio pasekmes ir palengvinti uždegiminį procesą. Paciento, kuriam diagnozuota GERL, mityba turi atitikti sveikos ir dietinės mitybos taisykles ir nuostatas, o kai kurie maisto produktai yra visiškai neįtraukti į asmens racioną. Svarbu, kad žmogus gautų pakankamai vitaminų, mineralų ir maistinių komponentų, todėl geriau laikytis asmeninės dietos, kurią parengia gydantis gydytojas.

Pagrindiniai skrandžio refliukso ligos mitybos principai, rekomenduojami visoms pacientų kategorijoms, apima šias rekomendacijas:

• Maistą reikia ruošti nenaudojant aliejaus, prieskonių ir prieskonių;
• leistinais būdais karščio gydymas produktai yra verdantis, garuose ir kepimas orkaitėje bei troškinimas;
• Rekomenduojama valgyti 5-6 kartus per dieną (kai kuriais atvejais gydytojas gali rekomenduoti labai dažnai valgyti mažomis porcijomis – iki 10 kartų per dieną su 1-2 valandų pertrauka).

Temperatūros režimo laikymasis taip pat labai svarbus: visi patiekalai turi turėti patogią vartojimui temperatūrą, būti ne per karšti ar šalti. Paūmėjimo laikotarpiu rekomenduojama ruošti košės ar tyrelės konsistencijos maistą.

Kokių maisto produktų neturėtumėte valgyti?

Sergantiesiems skrandžio refliukso liga negalima vartoti maisto produktų, kurie gali turėti įtakos skrandžio aplinkos rūgštingumui, padidinti dujų susidarymą, neigiamai paveikti skrandžio ir stemplės gleivinės būklę. Draudžiami bet kokie gazuoti gėrimai, įskaitant alų ir girą, alkoholinius gėrimus, marinatus su obuolių ir. stalo actas. Leidžiami konservai nedideliais kiekiais, bet tik tuo atveju, jei juose nėra acto ar citrinos rūgšties. Renkantis mėsą, geriau teikti pirmenybę mažai riebalų turinčios veislės: veršiena, jautienos nugarinė, kalakutiena, triušis. Aviena, kaip ir ėriena, labai naudinga sergant skrandžio ligomis. At lėtinės problemos Su virškinimu geriau rinktis lengvai virškinamą mėsą, pavyzdžiui, putpelių.

Taip pat iš paciento dietos reikia visiškai pašalinti:

• dešrų gaminiai;
• apelsinai, citrinos ir kitų rūšių citrusiniai vaisiai;
• produktai iš kakavos sviesto arba kakavos pupelių (šokoladas);
• pipirų;
• šviežias svogūnas(leidžiama tik troškinta arba virta);
• česnakai;
• rūgštynės;
• kava ir stipri arbata.

Svarbu! Vienas iš pagrindinių GERL gydymo principų yra optimalaus svorio palaikymas, todėl nutukusiems žmonėms reikia laikytis individualus planas mityba sudaryta kartu su endokrinologu ar dietologu.

Kaip gydyti refliukso ligą: vaistai

GERL gydymas skirtas žarnyno ir skrandžio motorinei funkcijai palaikyti, taip pat virškinamojo trakto sekreciniam aktyvumui normalizuoti. Pagrindinė narkotikų grupė, naudojama konservatyvi terapija Gastroezofaginės ligos yra protonų siurblio inhibitoriai. Tai vaistai, kuriais gydomos su rūgštimi susijusios skrandžio ir stemplės ligos, mažinant druskos rūgšties sintezę. Šios grupės vaistai ir jų dozės GERL gydymui pateikiamos žemiau esančioje lentelėje.

Vaistų pavadinimas	Vaizdas	Naudojimo suaugusiems schema	Kaina
		20 mg 1 kartą per dieną 2-8 savaites	33 rubliai
		20 mg per dieną vieną kartą. Gydymo trukmė yra nuo 4 iki 8 savaičių. Jei reikia, paros dozę galima padidinti iki 40 mg su galimybe padalyti į 2 dozes	115 rublių
		Iki 40 mg per parą 2 mėnesius	172 rubliai
		20-40 mg 1 kartą per dieną. Minimali gydymo trukmė – 4 savaitės	96 rubliai
		20–40 mg per parą 6–8 savaites	53 rubliai

Vaistai iš protonų siurblio inhibitorių grupės turi būti vartojami griežtai laikantis gydytojo nurodymų arba oficialių nurodymų. Ilgai vartojant, gali pasireikšti sunkus šalutinis poveikis kvėpavimo sistemai (bronchų spazmas), regos organams ir raumenų ir kaulų sistemai. Senyviems pacientams gali tekti koreguoti dozavimo režimą dėl didelės sisteminių komplikacijų rizikos.

Vaistai nuo rėmens

Kovai su pagrindiniu GERL simptomu – rėmuo – naudojami antacidinių vaistų grupės vaistai: “ Rennie», « Gaviscon», « Maalox“ Gerai terapinis poveikis turi " Almagelis“: ne tik pašalina rėmenį, bet ir apgaubia skrandžio bei stemplės sieneles, apsaugodama jas nuo korozinio druskos rūgšties poveikio ir pagreitindama erozinių defektų gijimą.

dalis kompleksinė terapija taip pat gali būti įtraukti vaistai, skatinantys virškinimo trakto motoriką. Daugeliu atvejų tabletės yra pasirinktas vaistas. Domperidonas"iš centrinių dopamino receptorių blokatorių grupės. Jie veiksmingai susidoroja su vėmimu ir pykinimu, taip pat su funkciniais dispepsijos simptomais, kurie gali būti skrandžio refliukso ligos simptomų komplekso dalis.

Suaugusiems pacientams dozė yra 30 mg per parą (3 tabletės), kurią reikia padalyti į 2-3 dozes. Veikliosios medžiagos metabolitai iš organizmo šalinami per inkstus, todėl sergantiesiems įvairių formų inkstų nepakankamumu reikia koreguoti dozę – ne daugiau kaip 10-20 mg per parą.

Kaip pagalbiniai komponentai pacientui gali būti paskirti vitaminų preparatai( B grupės vitaminai). Jie teigiamai veikia lygiųjų raumenų skaidulų, sudarančių virškinamojo trakto sieneles, būklę ir struktūrą bei stimuliuoja jų peristaltiką. Taip pat prisideda šios grupės vitaminai greitas gijimas ir pažeistų gleivinių atstatymas.

GERL sergančių pacientų gyvenimo būdas

Kadangi vienas iš provokuojančių skrandžio refliukso ligos vystymąsi veiksnių yra žalingi įpročiai, svarbu, kad pacientas galėtų kiek įmanoma apriboti toksinių medžiagų ir garų naudojimą ar įkvėpimą. Tai visų pirma taikoma rūkaliams ir pacientams, sergantiems įvairiomis formomis priklausomybė nuo alkoholio. Jei pacientas nepaisys specialistų perspėjimų ir toliau vadovausis nesveika gyvenimo būdu, palankios sveikimo ir tolimesnio gyvenimo prognozės bus minimalios. Tokie žmonės turėtų žinoti, kad būtent alkoholis ir tabako dūmai 19% atvejų sukelia staigų ligos paūmėjimą ir 3-4 laipsnio ezofagito išsivystymą, kai vienintelis gydymo būdas yra chirurgija.

Sportininkai, kuriems diagnozuota GERL, turės koreguoti savo fizinio krūvio lygį, nes padidėjęs intraabdominalinis spaudimas gali sukelti ligos atkrytį. Tas pats pasakytina ir apie tuos, kurių darbas susijęs su sisteminga fizine veikla (ypač pasilenkimu į priekį). Siekiant sumažinti pilvaplėvės organų, taip pat jos sienelių apkrovą, nerekomenduojama dėvėti aptemptų drabužių, tvirtų diržų ir diržų.

Naktinio miego metu pacientams, kuriems yra sutrikęs gastroezofaginis refliuksas, rekomenduojama užimti pusiau gulinčią padėtį, po galva pasidėjus kelias pagalves. Tai būtina norint sumažinti pilvo organų apkrovą ir užtikrinti normalų stemplės bei skrandžio motoriką.

Jei gydymas nepadeda

Tokiu atveju pacientas parodomas chirurginė intervencija. Vienas iš populiariausių ir veiksmingiausių GERL chirurginio gydymo metodų yra magnetinių žiedų naudojimas, kurie fiksuojami apatinėje stemplės vamzdelio dalyje ir neleidžia skrandžio turiniui prasiskverbti į stemplės ertmę. Šis metodas nėra toks trauminis kaip fundoplikacijos operacija, tačiau negali garantuoti visiško pasveikimo, todėl kai kuriems pacientams visą gyvenimą tenka vartoti vaistus iš protonų siurblio blokatorių grupės.

Skrandžio refliukso liga yra sunki lėtinė patologija, kurios niekada negalima gydyti savarankiškai. Prieš vartojant bet kokius vaistus, būtina atlikti išsamią diagnozę ir atmesti galimybę piktybiniai navikai skrandis ir stemplė, kuriems dažnai būdingi simptomai, panašūs į virškinimo sistemos ligų pasireiškimus.

Gastroezofaginio refliukso liga apima daugybę sąlygų, kai rūgštus skrandžio turinys grįžta iš skrandžio į stemplę. Tokio agresyvaus rūgštinio turinio sąlytis su stemplės gleivine gali sukelti uždegimą ir patinimą. Ši sąlyga vadinama ezofagitas, o kai kuriems pacientams tai vyksta be matomų gleivinės būklės pokyčių. Į stemplę išmetamame skrandžio turinyje yra druskos rūgšties ir pepsino – skrandžio gleivinės gaminamo fermento, skaidančio ir virškinančio baltymus. Šiame skystyje gali būti ir tulžies, kuri refliukso metu iš dvylikapirštės žarnos patenka į skrandžio spindį (patologinis, priešingas įprastam maisto judėjimui, refliuksas). Tarp trijų nurodytų skrandžio „sulčių“ komponentų agresyviausia ir žalingiausia stemplės gleivinei yra druskos rūgštis.

GERL yra lėtinė liga. Taip yra dėl to, kad vos tik ji atsiranda žmoguje, ji iškart tampa nuolatine ir visą gyvenimą seka pacientą atsinaujinimo ir susilpnėjimo epizodais. Lėtinis variantas Kursą dar patvirtina būklės atnaujinimas praėjus keliems mėnesiams po gydymo pabaigos, nepaisant jo reguliarumo. Daugeliu atvejų gydymo vaistais rekomendacijų pacientai turi laikytis visą likusį gyvenimą, nors yra pacientų kategorija, kuriems GERL yra epizodinis ir nėra sunkaus ezofagito simptomų. Tokiems pacientams gastroenterologai rekomenduoja išrašyti receptus gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) paūmėjimo metu.

Iš esmės rūgštaus skrandžio turinio refliuksas į stemplę vyksta normaliai. Taigi vienas iš klinikiniai tyrimai atskleidė, kad sveikų žmonių ir pacientų, sergančių gastroezofaginiu refliuksu, skrandžio sulčių refliukso į stemplę dažnis yra beveik vienodas. Tačiau nustatyta, kad sergančiųjų GERL stemplės turinyje yra didesnis druskos rūgšties kiekis ir koncentracija, palyginti su sveikų žmonių, ir ši rūgštis ilgiau išlieka stemplės spindyje. Be to, žinoma, kad egzistuoja įvairūs apsauginiai mechanizmai nuo gastroezofaginio refliukso. Tarp jų reikėtų išskirti gravitacijos poveikį, pagal kurį dienos metu Skystis juda kryptimi iš stemplės į skrandį, todėl sunku susilaikyti ir kauptis agresyviam turiniui stemplėje.

Gastroezofaginis refliuksas ir rėmuo (vaizdo animacija)

Antrasis mechanizmas yra nuolatinis seilių rijimas, kuris atkuria savotišką skysčių judėjimo skrandžio link. Trečiasis gynybos mechanizmas reiškia, kad dėl bikarbonatų kiekio seilėse neutralizuojami tie nedideli skrandžio rūgšties kiekiai, kurie vis dar patenka į stemplę. Tačiau reikia prisiminti, kad šių apsauginių mechanizmų poveikis tęsiasi tik dienos metu, kai žmogus dauguma kurį laiką yra vertikalioje padėtyje. Naktį, miegant, šie veiksniai kiek praranda apsauginę galią, nes žmogus juda iš vertikalios padėties į horizontalią. Tai lemia tai, kad į stemplę patekęs skystis iš skrandžio turi prielaidas joje ilgiau išbūti, o tai atitinkamai padidina stemplės gleivinės pažeidimo tikimybę.

Dėl daugelio žmogaus sąlygų jis tampa jautresnis žalingam skrandžio sulčių poveikiui. Pavyzdžiui, padidėjus hormonų lygiui, tai neigiamai veikia stemplės skrandžio (tarp stemplės ir skrandžio) sfinkterio obturatorinę funkciją, dėl to padidėja skrandžio turinio refliuksas. Be to, paveikiamas teigiamas vaisiaus slėgis skrandyje, dėl kurio padidėja slėgis jo spindyje, o tai taip pat prisideda prie skrandžio sulčių judėjimo į stemplę. Taip pat yra tokių ligų kaip sklerodermija arba bet kokia kita jungiamojo audinio patologija, dėl kurios pažeidžiamas stemplės raumenų sluoksnis ir atitinkamai susilpnėja apatinio vožtuvo funkcija. Tai vėl sukelia padidėjusį rūgštinio turinio refliuksą į stemplę ir gastroezofaginio refliukso ligos vystymąsi.

1 pav. Refliukso ligos vystymosi mechanizmas

Kokios priežastys lemia gastroezofaginio refliukso vystymąsi?

Gastroezofaginio refliukso ligos priežastys yra įvairios. Be to, vienas pacientas gali turėti keletą jų vienu metu. Daugumai pacientų, sergančių GERL, pagrindinė jo vystymosi priežastis yra skrandžio sulčių ir druskos rūgšties perteklius. Tačiau už atskira kategorija Pacientams ši būklė nesukelia nepatogumų, o perteklinis pagamintos druskos rūgšties kiekis neturi reikšmingo poveikio. Tarp veiksnių, kurie vienu ar kitu laipsniu turi predisponuojančią įtaką būklės, kuriai būdingas gastroezofaginis refliuksas, išsivystymui, yra šie: apatinio stemplės sfinkterio veiklos sutrikimas, hiatal išvarža, sutrikusi stemplės raumenų sienelės peristaltika ir sutrikęs maisto pašalinimas iš skrandžio.

Apatinio stemplės sfinkterio obturatoriaus funkcijos sutrikimas

Apatinio stemplės sfinkterio aktyvumas laikomas pagrindiniu apsauginiu mechanizmu, užkertančiu kelią skrandžio turinio refliuksui į stemplę. Stemplė yra tuščiaviduris organas, kurio sienoje yra daug raumenų skaidulų. Stemplės raumenų sluoksnio susitraukimas (kitaip tariant, peristaltika) leidžia maistui judėti (bolus) iš ryklės į skrandį. Keliose vietose raumeniniam audiniui susikaupus stemplės sienelėje susidaro specialūs raumenų sfinkteriai arba kitaip raumenų sfinkteriai, dažniausiai išsidėstę perėjimo iš vienos virškinamojo trakto dalies į kitą srityse. Apatinis stemplės sfinkteris yra stemplės ir skrandžio sandūroje. Šis darinys nuolat yra uždaroje būsenoje ir tik kai maistas praeina per sfinkterį, jis kelias sekundes atsipalaiduoja, leisdamas maisto boliusui praeiti, ir vėl užsidaro. Būtent nuolatinis sfinkterio buvimas tonuso būsenoje užkerta kelią agresyvaus skrandžio turinio refliuksui.

Yra keli įvairių pažeidimų apatinio stemplės sfinkterio aktyvumas, tarp kurių dažniausiai pasitaiko nenormaliai silpnas (nevisiškas) sfinkterio užsidarymas ir vadinamasis trumpalaikis (periodinis) patologinis sfinkterio atsipalaidavimas ilgą laiką (iki kelių minučių). Pirmasis sukuria sąlygas nuolatiniam skrandžio sulčių refliuksui į stemplę. Dėl antrojo sutrikimo pailgėja skrandžio turinio poveikio stemplės gleivinei laikas ir paprastai nėra teisingas santykis sąveika tarp rijimo judesių ir sfinkterio funkcijos. Tokie laikini sutrikimai yra susiję su tuo, kad skrandis yra pilnas maisto.

Hiatal išvaržos (hiatal išvaržos)

Gastroezofaginio refliukso susidarymo mechanizmas pacientams, sergantiems hiatal išvarža, dar nėra visiškai žinomas. Yra žinoma, kad daugumai pacientų, sergančių GERL, diagnozuota hiatal išvarža. Tačiau jo buvimas negarantuoja, kad pacientas tikrai susirgs refliukso liga.

2 pav. Hiatal išvarža

Apatinis stemplės sfinkteris paprastai yra tiesiog stemplės ir skrandžio sandūroje nuo krūtinės iki pilvo ertmės per diafragminę angą. Diafragma yra būtent raumenų darinys, skiriantis krūtinę nuo pilvo srities. Atsiradus hiatalinei išvaržai, viršutinė skrandžio dalis per nekompetentingą, neišsivysčiusią diafragmą patenka į krūtinę. Šiuo judesiu pasislenka apatinis stemplės sfinkteris, kuris nebėra glaudaus kontakto su diafragma. Atitinkamai atskiriamas jų bendras darbas siekiant užkirsti kelią skrandžio turinio refliuksui į stemplę. Jie veikia atskirai, ir tai yra lemiamas gastroezofaginio refliukso išsivystymo veiksnys. Atsiranda savotiškas vieno galingo barjero padalijimas į du izoliuotus ir silpnesnius, o tai žymiai padidina skrandžio masių refliukso tikimybę.

Antrasis momentas, kuris taip pat gali prisidėti prie GERL išsivystymo su diafragmine stemplės išvarža, yra savotiško išvaržos maišelio susidarymas, kurį iš vienos pusės riboja stemplės sfinkteris, o iš kitos pusės suspaudžiamas skrandis. krūtinę per diafragmą (žr. pav.). Kartu jis virsta savotiškais skrandžio turinio spąstais. Dėl atjungto, nenuoseklaus stemplės sfinkterio ir diafragmos sfinkterio darbo, skrandžio sultys iš šio maišelio gali patekti į stemplę, todėl gali išsivystyti refliuksinis ezofagitas.

Taip pat yra trečiasis mechanizmas, kuris taip pat laikomas svarbiu refliukso atsiradimui per hiatalinę išvaržą. Įprasta struktūra stemplė tam tikru kampu patenka į skrandį, sudarydama tam tikrą vožtuvą. Tai papildoma kliūtis. Kai atsiranda išvarža, šis kampas ir atitinkamai apsauginis atvartas išnyksta.

Stemplės raumenų sienelės peristaltikos pažeidimas

Kaip minėta anksčiau, rijimo judesių buvimas ir seilių judėjimas išilgai stemplės yra vienas iš apsauginių mechanizmų, leidžiančių pasyviai pašalinti fiziologiškai (atsirandančią normaliomis sąlygomis) į stemplę išmetamą rūgštį. Rijimo metu susidaro nuoseklių stemplės raumeninio sluoksnio susitraukimų banga, per kurią maisto boliusas arba seilės juda iš viršutinių stemplės dalių į apatines, o vėliau į skrandį. Šie raumenų susitraukimai Jie vadinami peristaltika.

Šių peristaltinių judesių pažeidimas sutrikdo visišką paliktos rūgšties evakuaciją (pašalinimą) atgal į skrandį. Yra dviejų tipų peristaltikos sutrikimai. Pirmojo tipo peristaltiniai judesiai išnyksta anksčiau nei maisto boliusas arba seilės pasiekia skrandį. Antruoju variantu peristaltika yra per silpna, kad galėtų tinkamai perkelti maistą per stemplę. Dėl to abu šie sutrikimai yra svarbus veiksnys, skatinantis sunkios gastroezofaginio refliukso ligos išsivystymą. Yra įrodymų apie neigiamą rūkymo poveikį stemplės motorikai. Pavyzdžiui, mokslininkai nustatė peristaltinių judesių stiprumo ir intensyvumo sumažėjimą mažiausiai 6 valandas po cigaretės surūkymo.

Sutrikusi maisto evakuacija iš skrandžio

Dažniausiai per dieną refliuksas išsivysto pavalgius. Šis refliuksas atsiranda dėl trumpalaikio apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo, kurį sukelia perteklinis skrandžio perpildymas maistu. Maždaug 20% ​​pacientų, sergančių GERL, turėjo problemų dėl maisto pašalinimo iš skrandžio į dvylikapirštę žarną. Atitinkamai, kuo daugiau maisto yra skrandyje, tuo didesnė skrandžio turinio refliukso į stemplę ir refliuksinio ezofagito išsivystymo tikimybė.

Kokie yra refliuksinio ezofagito simptomai?

Gastroezofaginio refliukso požymiai pirmiausia yra rėmuo, raugėjimas (regurgitacija – atgalinis srautas) ir pykinimas. Likę simptomai, atsirandantys sergant šia liga, laikomi komplikacijomis.

Rėmuo

Kai rūgštus skrandžio turinys patenka į stemplę, atsiranda gleivinėje esančių nervinių skaidulų dirginimas. Šis dirginimas sudaro savotišką skausmo impulsą, panašų į deginimo pojūtį stemplėje. Būtent tai ir vadinama rėmuo. Kartais rėmuo gali būti gana stiprus ir jam būdingas aštrus skausmas krūtinėje, dažniausiai už krūtinkaulio arba viršutinėje pilvo dalyje. Esant tokiai situacijai, gydytojai turi jį atskirti nuo skausmo, atsirandančio dėl širdies patologijos, pvz. krūtinės angina.

Kadangi gastroezofaginio refliukso pradžia būdinga pavalgius, tai yra tipiškiausias rėmens atsiradimo laikas. Ypač dažnai rėmuo atsiranda, kai pacientas pavalgęs užima horizontalią padėtį, todėl pailgėja rūgšties buvimo stemplėje laikas. Pasitaiko, kad kai kurie pacientai pabunda dėl nakties rėmens sukelto skausmo.

Raugėjimas (regurgitacija - atgalinis srautas)

Raugėjimas yra skrandžio turinio atsiradimas burnos ertmėje, atsirandantis dėl refliukso. Daugumai pacientų, sergančių refliuksu, refliuksas pasireiškia iki apatinių stemplės dalių lygio, o jose randamas nedidelis kiekis. Tačiau esant dideliam skrandžio turinio kiekiui, kartais net kartu su maistu, refliuksas pasiekia viršutines stemplės dalis ir burnos ertmę.

Stemplės viršuje yra viršutinis stemplės sfinkteris, kuris yra raumenų žiedas, panašus į apatinį stemplės sfinkterį. Jis taip pat neleidžia turiniui patekti į gerklę ir burnos ertmė. Tačiau kartais, jei sutrinka peristaltinių bangų koordinacija stemplėje, šis raumens sfinkteris neveikia tinkamai ir nedidelis refliukso skysčio kiekis vis tiek patenka į aukščiau esančias dalis. Dėl to burnos ertmės skonio receptoriai atpažįsta rūgštinę turinio terpę, kuri turi būdingą rūgštų skonį. Kartais, esant stipriam refliuksui, burnos ertmėje atsiranda didelis refliukso skysčio kiekis, galbūt net susimaišęs su maisto masėmis. Ši būklė dažniausiai atsiranda dėl priežasčių, sukeliančių gastroezofaginį refliuksą, ir su jau ryškiais sutrikimais.

Pykinimas

Pykinimas nėra tipiškas GERL simptomas. Tačiau kai kuriems pacientams tai gali būti gana dažnas ir sunkus gastroezofaginio refliukso pasireiškimas. Stiprus pykinimas gali sukelti vėmimą. Simptomai, tokie kaip nepaaiškinamas pykinimas ir vėmimas, yra svarbios sąlygos, kurias reikia toliau vertinti dėl gastroezofaginio refliukso ligos.

Kokios yra gastroezofaginio refliukso ligos komplikacijos?

Stemplės opos

Į stemplę patekęs rūgštus skrandžio turinys pažeidžia vidinį spindį išklojančią gleivinę. Kūnas reaguoja į šią žalą uždegiminė reakcija ezofagito forma. Pagrindinis bet kokio uždegimo tikslas yra neutralizuoti destruktyvų veiksnį ir pradėti audinių gijimo procesą. Jei žalingas poveikis yra per ryškus, gali atsirasti opa arba opinis defektas stemplės gleivinėje. Tai reiškia vietinį (tam tikroje vietoje) gleivinės pažeidimą ir sunaikinimą, atsirandantį dėl uždegimo. Tačiau galimas tolesnis uždegiminio proceso plitimas gilyn į stemplės sienelę, todėl šis opinis defektas pasiekia ir pažeidžia stemplę maitinančių kraujagyslių sieneles. Tai kupina gana rimtos opų komplikacijos - opinio kraujavimo.

Kartais šis kraujavimas yra labai sunkus ir gali prireikti šių priemonių:

• kraujo perpylimas,
• atlikti endoskopinį kraujavimo stabdymą (į stemplės spindį per burną įvedamas gastroduodenoskopas, leidžiantis nustatyti šio kraujavimo vietą, intensyvumą ir imtis terapinių priemonių jam sustabdyti), arba
• net operacija.

Striktūrų susidarymas

Stemplės opos kartais užgyja formuojant randus(fibrozė, fibrozinis procesas, susiaurėjimas). Laikui bėgant dėl ​​nuolatinio išopėjimo ir vėlesnių randų susiaurėja stemplės spindis, kuris vadinamas susiaurėjimu. Dėl spindžio susiaurėjimo sutrinka stemplės pralaidumas maistui, o tai sukelia daugybę nemalonių pasekmių. Yra poreikis endoskopinis pašalinimasįstrigęs maistas, stemplės spindžio išsiplėtimas ir kt. Tai sukelia didelį diskomfortą pacientui. Vienintelis būdas išvengti stemplės susiaurėjimo susidarymo yra gastroezofaginio refliukso profilaktika ir gydymas.

Bareto stemplė

Užsitęsęs ir/ar stiprus gastroezofaginis refliuksas lemia gleivinės ląstelių struktūros pokyčius, dėl kurių ląstelės praranda įprastą dalijimosi modelį ir šis dalijimasis tampa piktybiniu. Ši būklė kliniškai vadinama Bareto stemple ir yra ikivėžinė ir pasireiškia maždaug 10 % pacientų, sergančių gastroezofaginio refliukso liga. Tipas stemplės vėžys, tiesiogiai susijusi su Bareto stemple, vadinama adenokarcinoma. Tačiau vis dar nėra visiškai aišku, kodėl vieniems refliukso sergantiems pacientams išsivysto vėžys, o kitiems – ne.
Bareto stemplės diagnozė dažniausiai patvirtinama endoskopiškai ir mikroskopiškai įvertinus stemplės gleivinės ląstelių struktūrą. Tam atliekama gleivinės biopsija, kuri leidžia pamatyti ikivėžinius pakitimus ir parinkti reikiamus profilaktinis gydymas kuri neleis šią būseną eiti į vėžį. Pacientams, sergantiems Bareto stemple, ši procedūra atliekama reguliariai, siekiant įvertinti gleivinės pokyčių proceso dinamiką. Žinoma, pagrindinis šios prevencijos akcentas yra terapijos, būtinos gastroezofaginio refliukso poveikiui slopinti, parinkimas. Šiuo metu veiksmingiausias Bareto stemplės gydymas yra chirurgija. Tačiau pastaruoju metu buvo vertinamas endoskopinių metodų, skirtų patologiškai pakitusios gleivinės šalinimui, efektyvumas. Norėdami gauti išsamios informacijos apie šią ligą, galite perskaityti straipsnį Bareto stemplė.

Kosulys ir bronchinė astma

Apatinė stemplės dalis yra greta daugybės nervų. Pavyzdžiui, kai kurie iš jų, stimuliuojami į stemplę išmetamo skrandžio turinio, sukelia skausmą ar rėmenį. Dėl kitų nervų sudirginimo gali išsivystyti kosulys. Taigi atgalinis skrandžio turinio srautas gali išprovokuoti kosulį nepatenkant į ryklę ar burnos ertmę. Kai dirginami bronchus inervuojantys nervai, gali sumažėti mažųjų bronchų spindis ir išsivystyti priepuolis.

Pasitaiko, kad GERL yra nepaaiškinamo kosulio priežastis. Taip pat gastroezofaginis refliuksas gali išprovokuoti bronchinės astmos priepuolį šia liga jau sergančiam pacientui. Refliukso dirginančio poveikio mechanizmas dar nėra iki galo ištirtas, tačiau tai, kad jis skatina vystymąsi. lėtinis kosulys o astma yra faktas.

Uždegiminiai ryklės ir gerklų reiškiniai

Jie dažnai atsiranda dėl skrandžio turinio refliukso už viršutinio stemplės sfinkterio į ryklę (ryklę) arba gerklas. Dėl to nuolat dirginama šių organų gleivinė ir atsiranda uždegimo požymių, pasireiškiančių gerklės skausmu ir užkimimu. Tačiau rasti priežasties ir pasekmės ryšį tarp šių būklių ir GERL gali būti labai sunku dėl daugybės kitų veiksnių, sukeliančių užkimimą (užkimimą).

Plaučių uždegimas ir infekcija

Reflukso skysčio patekimas į gerklas neatmeta galimybės nedidelio kiekio patekimo į plaučių kvėpavimo takus. Šis procesas vadinamas aspiracija ir gali sukelti kosulį bei uždusimą. Dėl neigiamo aspiracinių masių poveikio trachėjos ir bronchų gleivinei atsiranda uždegiminiai procesai kvėpavimo takuose ir pneumonijos išsivystymas. Aspiracinė pneumonija viena iš baisiausių rūšių plaučių uždegimas, nes tai labai dažnai pasireiškia vystantis sparčiai progresuojančiai kvėpavimo takų sutrikimas ir reikia nedelsiant gydyti ligoninėje. Taip yra ir dėl didelės infekcijos tikimybės dėl didelės virškinamojo trakto populiacijos su įvairiais mikroorganizmais. Kai pasireiškia nuolatiniai nedidelio skrandžio turinio kiekio aspiracijos į kvėpavimo takus epizodai, ypač kai jie nėra kliniškai akivaizdūs, lėtai progresuojantis plaučių audinio sukietėjimas ( plaučių fibrozė), kuri dažnai nustatoma atliekant rentgeno tyrimą. Nemaloniausias dalykas yra tai, kad aspiracijos epizodas gali įvykti naktį, kai neveikia arba yra prastai išreikšti pasyvios plaučių apsaugos nuo įvairių patologinių masių patekimo į juos mechanizmai ( kosulio refleksas arba viršutinio stemplės sfinkterio atpalaidavimas).

Patologinio skysčio kaupimasis sinusuose ir vidurinėje ausyje

Ryklė jungiasi su įvairiais perifaringinės ertmės dariniais. Tai yra vidurinės ausies ertmė, nosies sinusai (žandikauliai, priekiniai). Viršutinėje jos dalyje ryklė yra sujungta su vidurinės ausies ertmėmis per Eustachijaus vamzdelius. Įprastomis sąlygomis šiose ertmėse išskiriamas tam tikras gleivinės sekreto kiekis, drėkinantis gleivinės paviršių. Toje vietoje, kur šie vamzdeliai kyla iš ryklės, ryklės gleivinėje yra daug limfinio audinio arba vadinamųjų adenoidų. Kontaktas su agresyvaus skrandžio turinio gleivine sukelia jų padidėjimą. Dėl šio padidėjimo adenoidai blokuoja Eustachijaus vamzdelio angą, jungiančią vidurinę ausį su rykle, ir tai sukelia patologinio skysčio kaupimąsi vidurinės ausies ertmėje. Tas pats atsitinka su sinuso ertmėmis. Ši būklė sukelia diskomforto jausmą ir užsikimšimą sinusuose ir ausyse. Dažniau patologinis skysčių kaupimasis vidurinėje ausyje ir sinusuose aptikta vaikams nei suaugusiems.

Kaip diagnozuojamas refliuksinis ezofagitas?

Terapinio gydymo simptomai ir veiksmingumas

Gana lengva įtarti, kad yra gastroezofaginis refliuksas, pagrindinis pacientų skundas – rėmuo. Jį pacientai apibūdina kaip deginimo pojūtį už krūtinkaulio ar viršutinės pilvo dalies, pasireiškiantį pavalgius, taip pat naktį, kai žmogus pasislenka į horizontalią padėtį. Kad sumažintų rėmenį, pacientai patys arba gydytojų rekomendacija vartoja vaistus, mažinančius druskos rūgšties gamybą. Tai šiek tiek sumažina rėmens diskomforto intensyvumą, kuris taip pat gali būti laikomas diagnostikos kriterijumi, rodančiu GERL buvimą. Šis refliukso ligos gydymo metodas yra visiškai neteisingas, nepaisant didelio terapijos, naudojamos rėmeniui malšinti, veiksmingumo.

Esant tokiai situacijai, „aklas“ gydymas neleidžia iki galo nustatyti gastroezofaginio refliukso priežasties, o kas dar pavojingiau, galima nepastebėti tokios būklės kaip išopėjimas, taip pat nenustatyti jos priežasties. Pavyzdžiui, tai gali būti dėl infekcijos, vadinamos Helicobacter pylori(Helicobacter pylori) arba vartojate nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (pvz. ibuprofenas), sukeliantis opų susidarymą. Tokios išvados šiek tiek keičia gastroezofaginio refliukso gydymo taktiką.

Ezofagogastroduodenoskopija (Endoskopija)

(EGD, tarp gyventojų dar vadinama gastroskopija) yra vienas pagrindinių gastroezofaginio refliukso ligos diagnozavimo metodų. EGDS yra specialios lanksčios optinės sistemos, vadinamos gastroduodenoskopu, įvedimas į virškinimo trakto spindį. Jai progresuojant, juo apžiūrima stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinė, įvertinama ir daugybė kitų parametrų.

Daugumos pacientų, kuriems yra klinikinių gastroezofaginio refliukso požymių, stemplė endoskopijos metu atrodo normali. Tačiau kartais stemplės gleivinė atrodo uždegusi. Ši sąlyga vadinama ezofagitas. Be to, nustačius erozijų (paviršinių stemplės gleivinės defektų) ar opų (gilesnių stemplės gleivinės defektų), galime drąsiai teigti, kad pacientas serga gastroezofaginio refliukso liga. Endoskopija leidžia nustatyti sudėtingą šios ligos eigą, pavyzdžiui, opų, stemplės susiaurėjimo ar Bareto stemplės buvimą. Esant tokioms išvadoms, tyrimą būtina papildyti gleivinės biopsija.

Ezofagogastroduodenoskopija taip pat leidžia diagnozuoti ir atskirti nuo GERL kitas virškinamojo trakto patologijas, tokias kaip skrandžio ar dvylikapirštės žarnos vėžys.

3 pav. Ezofagogastroskopija su skrandžio gleivinės biopsija

Biopsija

Stemplės gleivinės biopsija, kuri atliekama ezofagogastroduodenoskopijos metu, yra gana informatyvi metodika, įvertinanti gleivinės struktūrą ir atskleidžianti šios membranos pažeidimus. Tačiau jo reikšmė nustatant ezofagitą nėra tokia reikšminga. Dažniau naudojamas siekiant atmesti arba patvirtinti onkologinę stemplės, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos patologiją. Biopsija su endoskopija yra vienintelis būdas patvirtinti Bareto stemplės diagnozę.

Rentgeno tyrimas

Neretai prieš gastroskopiją prieš tai buvo atliktas stemplės būklės rentgeno tyrimas su GERL. Atliekant šį tyrimą pacientams buvo pasiūlyta išgerti rentgeno kontrastinės medžiagos (bario mišinio), kuri užpildo virškinamojo trakto spindį, buvo įvertinta virškinamojo trakto vidinių sienelių būklė bei funkcinė būklė. įvertinti iš gautos nuotraukos. Rentgeno kontrastinių tyrimų trūkumas yra tas, kad jie negali būti naudojami galutinai diagnozuoti gastroezofaginį refliuksą. Tai leidžia tik nustatyti šios patologijos komplikacijas, tokias kaip išopėjimas, susiaurėjimas ar netiesioginiai ženklai, kuris gali rodyti refliukso galimybę, pavyzdžiui, maisto evakavimo iš skrandžio pažeidimą. Todėl rentgeno tyrimas yra plačiai taikomas tolesnio šių pacientų tyrimo metodas.

Burnos, ryklės ir gerklų apžiūra

Kaip aprašyta aukščiau, GERL eiga gali komplikuotis atsiradus burnos ir ryklės ir gerklų uždegiminiams reiškiniams, dėl kurių pacientai, skundžiantis kosuliu, užkimimu, užkimimu, dažnu gerklės skausmu, pirmiausia turi kreiptis į LOR gydytoją (otorinolaringologą). Otorinolaringologas apžiūros metu atskleidžia šiuos uždegiminius reiškinius. Nepaisant to, kad jie dažniau sukelia kvėpavimo takų infekciją, turime nepamiršti apie gastroezofaginį refliuksą kaip vieną iš galimos priežastys burnos ir ryklės ir viršutinių kvėpavimo takų infekcijos. Jei ENT gydytojo paskirtas gydymas neveiksmingas, reikia pagalvoti apie uždegimo refliuksinį pobūdį ir nedelsiant nukreipti pacientą pas gastroenterologą.

(pH-metrija)

Skrandžio sulčių rūgštingumo tyrimas arba pH-metrija laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant gastroezofaginio refliukso ligą. Kaip jau buvo minėta, sveikiems žmonėms galimas skrandžio turinio refliuksas į stemplę. Tačiau pacientams, sergantiems gastroezofaginiu refliuksu, dažnai padidėja skrandžio sulčių rūgštingumas. GERL sergantys pacientai gali būti atskirti nuo sveikų žmonių, kol šis padidėjęs rūgštingumas išlieka stemplės spindyje. Nustatyti skrandžio turinio buvimo laiką galima atlikus tyrimą, vadinamą 24 valandų stemplės pH-metrija. Šio tyrimo metu į stemplės spindį įdedamas specialus kateteris, kurio gale yra specialus jutiklis, matuojantis rūgštingumo lygį. Kitas šio kateterio galas yra prijungtas prie įrašymo įrenginio, kuris fiksuoja rūgštingumo lygio pokyčius laikui bėgant (dažniausiai 20–24 valandas).

Kartais kyla problemų aiškinant gautus duomenis, nes būna, kad pacientams, turintiems klinikinių GERL apraiškų, nepadidėja rūgštingumas arba, atvirkščiai, nesant klinikinio ligos vaizdo, nustatoma padidėjusi rūgšties gamyba. Esant tokiai situacijai, reikia atlikti lyginamąją rūgštingumo pokyčių su klinikinėmis apraiškomis analizę ir atsižvelgti į gydymo veiksmingumą. vaistų terapija. Taigi, jei rėmens priepuoliai atitinka pH matavimų metu užfiksuotą rūgštingumo padidėjimą, galime drąsiai teigti, kad yra gastroezofaginio refliukso liga.

Gydymo veiksmingumui įvertinti taip pat galima naudoti pH tyrimą. Jei gydymo rezultatai nepatenkinami, tai leis koreguoti paskirtą gydymą arba ieškoti kitos ligos simptomų atsiradimo priežasties. Yra žinoma, kad maždaug 10-20% pacientų nepagerėja atsakas į gydymą. Tam reikia papildomos diagnostinės paieškos. Kartais gydymo neveiksmingumą sukelia apleistos formos ligų, kurių problemą būtina išspręsti chirurginė korekcijašios patologijos.

Būna situacijų, kai pacientai, turintys klinikinių apraiškų, bet nesant patvirtinto gastroezofaginio refliukso, gerai reaguoja į gydymą, atsiranda placebo efektas (būklės pagerėjimas, kai patologija neegzistuoja – įsivaizduojamo pagerėjimo psichologinis poveikis). Prieš planuojant chirurginį gydymą, ypač svarbu nustatyti šią pacientų kategoriją, atliekant skrandžio rūgšties tyrimus, nes mažai tikėtina, kad jis bus veiksmingas.
Palyginti neseniai klinikinėje praktikoje pasirodė naujas ilgalaikio (iki 48 valandų) rūgštingumo matavimo metodas, kurio metu į apatinės stemplės spindį įdedama speciali belaidė kapsulė, vadinamoji kapsulės pH-metrija. Kapsulė registruoja rūgšties lygį stemplėje ir perduoda šią informaciją į imtuvą, kurį pacientas nešioja ant diržo. Pasibaigus numatytam studijų laikotarpiui, informacija iš imtuvo atsisiunčiama į kompiuterį ir ją analizuoja tyrėjas.

Žinoma, šis tyrimo metodas turi didžiulių pranašumų, palyginti su kateterio pH-metrija, daugiausia susijęs su diskomforto, kurį sukelia kateteris, esantis nosyje ir ryklėje, nebuvimu. Be to, tai teigiamai veikia įprastą žmogaus gyvenimo ritmą. Kitas privalumas – ilgesnis įrašymo laikotarpis, leidžiantis patikimiau nustatyti rūgštingumo pokyčius.

Tačiau yra keletas neišspręstų problemų naudojant kapsulės pH matavimą, pavyzdžiui, kartais kyla problemų, susijusių su ankstyvu kapsulės atsiskyrimu ir migracija virškinamuoju traktu arba efektyvaus informacijos perdavimo imtuvui nebuvimu. Retai pasitaiko diskomfortas, ir net skausmas ryjant. Sprendžiant šias technologines problemas, šis tyrimas tikrai taps raktu diagnozuojant ligas, kurias lydi gastroezofaginis refliuksas ir padidėjęs skrandžio rūgštingumas.

Stemplės judrumo (peristaltikos) tyrimas

Stemplės raumenų sluoksnio judrumo tyrimas leidžia įvertinti, kaip gerai dirba stemplės raumenys, ypač apatinio stemplės sfinkterio raumenys. Norėdami tai padaryti, į stemplės spindį įmontuojamas kateteris, registruojantis slėgį, kurį sukelia sfinkterio susitraukimas ant jutiklio, esančio kateterio gale. Registracija atliekama ramybėje ir ryjant skystį. Tai leidžia įvertinti stemplės sfinkterio funkciją ramybės būsenoje ir peristaltinio aktyvumo rekonstrukcijos (susitraukimo periodo) metu.

Pirma, tokio įvertinimo metu nustatomi simptomai dėl nenormalios stemplės sfinkterio funkcijos, kurie kliniškai primena GERL ir nereaguoja į gydymą. Antra, remiantis šio tyrimo rezultatais, chirurgai nustato indikacijas pasirinkti vieną ar kitą gastroezofaginio refliukso ligos chirurginio gydymo metodą.

Skrandžio evakuacijos funkcijos tyrimas

Skrandžio evakavimo funkcijos tyrimas – tai tyrimas, leidžiantis įvertinti, kaip laiku apdorotas maistas juda iš skrandžio į dvylikapirštę žarną. Evakuacijos sutrikimai pasireiškia maždaug 20 % pacientų, sergančių GERL. Šio tyrimo metu pacientui duodamas radioaktyvia, žmogaus organizmui absoliučiai nekenksminga medžiaga paženklintas maistas, o rodmenys registruojami naudojant specialią matavimo kamerą, į kurią paguldomas pacientas. Ši kamera fiksuoja, kaip greitai iš skrandžio pašalinamas radiofarmaciniu preparatu paženklintas maisto boliusas. Šio tyrimo metu gauta informacija leis pakoreguoti paskirtą gydymą, skiriant vaistus, gerinančius maisto evakuaciją arba planuoti kursą chirurginė intervencija atsižvelgiant į nustatytus pažeidimus.

Pykinimo, vėmimo ir regurgitacijos (refliukso) požymių dažniau atsiranda sutrikus evakuacijai arba esant gastroezofaginiam refliuksui. Ir būtent evakuacijos funkcijos įvertinimas išskirs šiuos du pažeidimus vieną nuo kito.

Kaip gydomas refliuksinis ezofagitas?

Gyvenimo būdo pakeitimas

Vienas iš paprasčiausių ir labiausiai veiksmingi būdai GERL gydymas laikomas gyvenimo būdo pakeitimu, kova su žalingais įpročiais, ypač susijusiais su mityba.

Kaip minėta anksčiau, skrandžio sulčių refliuksas į stemplę vyksta daug dažniau naktį nei dieną. Taip yra dėl miego ir pabudimo modelio, kitaip tariant, žmogaus perėjimo į horizontalią padėtį miego metu. Šis perėjimas laikomas gastroezofaginio refliukso išsivystymo veiksniu. Be to, tai, kad paliktas turinys nepatenka pasyviai atgal į skrandį, reiškia ilgesnį buvimą stemplėje. Šią būklę galima ištaisyti pakėlus viršutinę kūno dalį, pavyzdžiui, padėjus pagalvę.

Visiems pacientams, kuriems pasireiškia refliukso simptomai, rekomenduojama laikytis pakeltos kūno padėties, tačiau kai kuriems pacientams refliuksas pasireiškia dienos metu, o kūno padėties keitimas jiems yra neveiksmingas. Papildoma priemonė gali būti pakeisti šoną, ant kurio žmogus miega, todėl esant refliukso simptomams, geriau miegoti ant kairiojo šono, o tai grynai anatomiškai sumažina refliukso į stemplę galimybę.

Taip pat būtina keisti valgymo būdą, jo dažnumą ir pobūdį. Maitinimas turėtų būti dalinis, po truputį trumpais intervalais ir mažais kiekiais. Būtina vengti valgyti vakare ir naktį, tai yra miego išvakarėse.

Daugelis maisto produktų turi įtakos apatinio stemplės sfinkterio funkcijai, todėl jis atsipalaiduoja ir taip skatina refliukso vystymąsi. Tokie produktai apima:

• šokoladas,
• mėtų,
• alkoholio, Ir
• gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino.

Tai taip pat apima riebų maistą, kuris turėtų būti visiškai pašalintas, taip pat tokius veiksnius kaip rūkymas, mažinantis stemplės sfinkterio susitraukiamąjį aktyvumą.

Svarbu neįtraukti maisto produktų, kurie skatina per didelį druskos rūgšties susidarymą skrandyje. Būdingiausi šių produktų atstovai yra prieskoniai, produktai, kurių sudėtyje yra rūgšties (pvz. žalias obuolys arba citrusinių vaisių sultys), gazuoti gėrimai ir pomidorų sultys.

Palyginti naujas požiūris į GERL gydymas yra naudojimas kramtomoji guma. Kramtymas leidžia paskatinti didelio kiekio seilių, kuriose gausu natrio bikarbonato, gamybą ir peristaltiką, judant jas išilgai stemplės. Svarbu žinoti, kad jo vartojimas turi būti aiškiai susijęs su mityba (vartoti po valgio).

Rūgščių neutralizatoriai

Nepaisant to, kad naudojate naujus šiuolaikiniai vaistai, slopinant skrandžio druskos rūgšties gamybą, rūgštį neutralizuojančių medžiagų naudojimas išlieka aktualus. Pagrindinis šių vaistų nuo GERL tikslas yra neutralizuoti druskos rūgšties perteklių. Vienintelis jų trūkumas yra trumpa veikimo trukmė, nes praėjus valandai po jų vartojimo skrandžio sultys vėl kaupiasi. Geriausias būdas Rūgščių neutralizatorius turėtų būti vartojamas praėjus maždaug valandai po valgio arba kai atsiranda pirmieji refliukso (rėmens) požymiai.
Įvairūs skrandžio rūgštį neutralizuojantys vaistai yra kalcis, aliuminis ir magnis. Atsižvelgiant į vyraujančią bet kurios iš šių medžiagų buvimą kompozicijoje, jos skirstomos į pogrupius.

Naudojant kalcio pagrindu pagamintas medžiagas (dažniausiai kalcio karbonatas), skirtingai nuo kitų antacidinių vaistų, išskyrus teigiamą įtaką, skatinama skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gastrino gamyba. Savo ruožtu gastrinas yra hormonas, atsakingas už druskos rūgšties gamybą skrandyje. Todėl vartojant kalcio turinčius preparatus, savotiškas užburtas ratas. Dėl šio poveikio šios grupės vaistai praktikoje vartojami vis rečiau.

Vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra aliuminio ir magnio, taip pat šalutiniai poveikiai. Pirmuoju atveju, vartojant vaistus, pacientams išsivysto polinkis vidurių užkietėjimas, vartojant magnio grupės vaistus - viduriavimas. Todėl, atsiradus vienai ar kitai būklei, šiuos vaistus rekomenduojama keisti tarpusavyje.

Histamino receptorių blokatoriai (histamino antagonistai)

Kadangi druskos rūgštį neutralizuojantys vaistai turi trumpalaikį poveikį, dažniau vartojami vaistai, slopinantys druskos rūgšties sekreciją iš skrandžio. Pirmasis šiam tikslui naudojamas vaistas buvo histamino receptorių blokatorius. Tagamet(Tagametas). Histaminas yra pagrindinė medžiaga, atsakinga už rūgšties gamybą skrandyje. Histaminas, kurį gamina skrandžio sienelės, stimuliuoja ląsteles (tiksliau – jų histamino receptorius), kurios skrandžio sultyse gamina druskos rūgštį. Kai šie receptoriai blokuojami, skrandžio rūgšties gamyba sustabdoma. Dažniau histamino receptorių antagonistai vadinami H2 blokatoriais, nes jie pirmiausia „išjungia“ H2 histamino receptorius. Sergant GERL, šios klasės vaistus paprastai rekomenduojama gerti naktį, kad sumažintų rūgštingumą naktį arba 30 minučių prieš valgį, nes rūgšties perteklius susidaro iškart po valgio. Šiuo metu dažniausiai naudojami H2 receptorių blokatoriai yra Tagamet, ranitidinas(Zantac) nizatidinas(Aksidas) ir famotidino(Pepcidas).

Protonų siurblio blokatoriai (protonų siurblio inhibitoriai)

Antroji vaistų grupė, sukurta kovai su rūgščių susidarymo ligomis, tokiomis kaip gastroezofaginis refliuksas, yra protonų siurblio inhibitoriai, pvz. omeprazolas(Prilosec). Pagrindinis šių vaistų veikimo mechanizmas yra blokuoti protonų siurblį, kuris tiekia vandenilio protonus (H+), reikalingus jo susidarymui į ląstelę, gaminančią druskos rūgštį. Šių vaistų pranašumas yra tas, kad jie išjungia tiek bazinę (nestimuliuojamą, pastovią), tiek stimuliuojamą (atsiranda dėl maisto stimulo) druskos rūgšties sekreciją. H2 receptoriai blokuoja tik stimuliuojamą sekreciją. Šis mechanizmas leidžia ilgesniam laikui sustabdyti skrandžio sulčių gamybą ir selektyviai (selektyviai) gaminti druskos rūgštį.

Paprastai protonų siurblio inhibitoriai skiriami nesant histamino receptorių blokatorių poveikio arba esant komplikuotai gastroezofaginio refliukso ligai (erozijai, opoms, susiaurėjimui ir Bareto stemplei). Štai pagrindiniai šių vaistų - omeprazolas(Prilosec) lansoprazolas(Prevacid) rabeprazolas(Aciphex), pantoprazolas(Protonix) ir ezomeprazolas(Nexium). Pastarąjį sudaro omeprazolo ir natrio bikarbonato (Zegerid) derinys. Paprastai jie skiriami valandą prieš valgį, būtent tada jų koncentracija kraujyje pasiekia didžiausias vertes.

Peristaltinio aktyvumo stimuliatoriai

Šių vaistų stimuliavimo mechanizmas yra virškinamojo trakto raumenų sluoksnio, įskaitant stemplę, skrandį, plonąją ir storąją žarną, stimuliavimas. Manoma, kad dažniausiai naudojamas šios grupės vaistas metoklopramidas(Reglanas). Metoklopramidas didina stemplės peristaltiką ir stimuliuoja apatinio stemplės sfinkterio susitraukiamąjį aktyvumą. Tačiau šis poveikis yra laikinas, todėl šio vaisto vartojimas yra veiksmingiausias likus 30 minučių iki valgio, o tai padidins apatinio sfinkterio tonusą, kol maistas yra skrandyje, o tai sumažins skrandžio turinio refliukso galimybę bei jų kiekis patenka į stemplę.

Kada nurodomas chirurginis gastroezofaginio refliukso ligos gydymas?

Kai kuriais atvejais anksčiau aprašytos grupės vaistai praranda savo efektyvumą. Pavyzdžiui, nepaisant rūgštingumo sumažėjimo ir rėmens išnykimo, gali atsirasti skrandžio turinio regurgitacija į ryklę ir viršutinius kvėpavimo takus, kai išsivysto atitinkamos komplikacijos. Be to, pasitaiko, kad vaistams įsigyti išleidžiami nemenki finansiniai ištekliai, o kartais ekonomiškiau ir protingiau juos išleisti operacijai, nei terapiniam gydymui. Pasitaiko ir taip, kad ši patologija išvis negali būti gydoma vaistais. Esant tokiai situacijai, reikalingas chirurginis GERL gydymas.

4 pav. Skrandžio dugno izoliacijos stadija laparoskopinės dugno plikacijos metu

Chirurginė operacija, atliekama siekiant išvengti skrandžio turinio atgalinio nutekėjimo (refliukso) į stemplę, vadinama fundoplikacija ir dar vadinama antirefliukso chirurgija. Šios operacijos metu iš skrandžio dalies, vadinamos dugnu (iš lot. fundus – dugnas, plica – raukšlė), aplink apatinę stemplės dalį susidaro tam tikra klostė arba jungtis, ją apgaubianti ir suformuojant savotišką dirbtinę. vožtuvas. Ši operacija atliekama atviru metodu, naudojant laparotomiją arba naudojant laparoskopinę technologiją. Atliekant operaciją per mažas perkutanines prieigas atliekamos manipuliacijos apatine stemplės ir skrandžio dalimi bei kitais pilvo organais. Pagrindinis šios procedūros privalumas yra tai, kad nereikia didelės trauminės operacijos.

5 pav. Galutinis stemplės skrandžio jungties vaizdas po fundoplikacijos operacijos

Chirurginis gydymas jau seniai pasirodė esąs labai veiksmingas gydant GERL klinikines apraiškas ir komplikacijas. Taigi maždaug 80 % operuotų pacientų rezultatai geri ir per 10 metų po operacijos ligos požymiai nepasikartoja. Likusieji turi toliau vartoti vaistus, o ar tai lėmė atsinaujinęs refliuksas, ar kokios nors kitos patologijos apraiškos, dar nėra visiškai aišku.

Laparoskopinė Nissen fundoplikacija (vaizdo įrašas)

Žinoma, endoskopinės intervencijos turi daug privalumų, daugiausia susijusių su chirurginio gydymo ir hospitalizavimo poreikio nebuvimu. Tačiau dar nėra iki galo nustatyta, kiek šios procedūros yra veiksmingos ir ilgalaikės, todėl reikia atlikti tolesnius klinikinius tyrimus.

6 pav. Laparoskopinė dugno plikacija

Endoskopinis gydymas

Endoskopiniai šios patologijos gydymo metodai atsirado palyginti neseniai. Yra trys pagrindiniai endoskopinių gastroezofaginio refliukso intervencijų tipai. Pirmoji – žiedinės utėlės ​​uždėjimas apatinėje stemplės dalyje toje vietoje, kur yra jos sfinkteris, dėl ko ji kiek susitraukia ir atkuria savo obturatorinę funkciją. Antrojo tipo intervencijos metu radijo dažnio bangos sąmoningai pažeidžia stemplės sfinkterį, dėl ko susidaro randai ir susiaurėja spindis. Ši procedūra vadinama radijo dažnio abliacija. Trečioji stemplės endoskopinių operacijų kategorija apima medžiagų, dažnai polimerinės struktūros, injekcijas į sfinkterio sritį, dėl kurios suspaudė ir sumažino spindį ir atitinkamai skrandžio turinio refliuksą.

Kokie refliuksinio ezofagito diagnostikos ir gydymo klausimai lieka neišspręsti?

Rėmens ir gleivinės pažeidimo mechanizmas

Viena iš neišspręstų GERL diagnostikos ir gydymo problemų išlieka refliukso, rėmens ir stemplės gleivinės pažeidimo atsiradimo neatitikimo priežastimi.

• Kodėl ne kiekvieną gastroezofaginio refliukso epizodą lydi rėmuo?
• Kodėl kai kuriems pacientams, kuriems yra tam tikras refliukso laipsnis, pasireiškia rėmuo, o kitiems, kurių refliuksas yra tokio pat laipsnio, tokių pasireiškimų nepasireiškia?
• Kodėl rėmuo atsiranda stemplėje be matomi ženklai gleivinės pažeidimas ar ezofagitas?
• Kodėl kai kuriems pacientams, kuriems yra sunkus gleivinės pažeidimas, rėmuo yra mažesnis nei pacientams, kuriems nepažeista gleivinė?
• Kas gali sukelti rėmenį, ezofagitą ar rūgšties prasiskverbimą per išsiplėtusius tarpląstelinius gleivinės tarpus?

Šiuolaikinė medicina turi pakankamas kiekisžinių, patvirtinančių ryšį tarp refliukso ir gleivinės pažeidimo bei rėmenį sukeliančius mechanizmus. Tačiau rėmens priežasčių problemos plėtra išlieka aktuali ir ateityje leis plėtoti naujas šios būklės gydymo kryptis.

Viena iš gana įdomių rėmens kilmės teorijų teigia, kad refliukso metu atsiranda nervų galūnėlių, esančių tiesiai po gleivine, dirginimas ir nėra susijęs su uždegimu. Kita teorija rodo skausmo atsiradimą, kuris prilygsta rėmeniui dėl pernelyg didelio patologinio apatinės stemplės raumenų susitraukimo, reaguojant į gleivinės sudirginimą skrandžio sultimis; tiksliau, šis susitraukimas yra ilgalaikis negrįžtamas. gamta.

Ligos, vadinamos Bareto stemple, gydymas

Yra žinoma, kad 10% pacientų, sergančių GERL, turi Bareto stemplės požymių. Tokiems pacientams paprastai rekomenduojama reguliariai atlikti gastroduodenoskopiją dėl įtarimų dėl galimo vystymosi stemplės vėžys. Tačiau nemažai mokslininkų mano, kad tokie dažni endoskopiniai tyrimai yra nepraktiški ir gerokai padidina gydymo išlaidas. Kitas tyrimas patvirtino, kad stemplės vėžys dažniau išsivysto pacientams, kuriems dažnai ir užsitęsę rėmens epizodai, todėl tik šios kategorijos pacientai turėtų būti reguliariai tikrinami.

Nemažai autorių mano, kad tik ankstesnis (laikas) ir radikalus gastroezofaginio refliukso pašalinimas Bareto stemplėje užkirs kelią vėžio progresavimui. Be to, vertinami nauji endoskopiniai metodai, skirti sunaikinti Bareto stemplėje pakitusią gleivinę, pvz. pašalinimas lazeriu arba elektrokauterija (kauterizacija).
Nauja kryptis diagnozuojant šios patologijos stemplės gleivinės būklę ir prognozuojant galimą vėžio išsivystymą – pakitusių gleivinės ląstelių DNR diagnostika.

Iki šiol pagrindinis ankstyvųjų vėžinių stemplės gleivinės pokyčių gydymo metodas išlieka chirurginis gydymas, dažniausiai chirurginis stemplės dalies pašalinimas arba stemplės pašalinimas. Kiti metodai, tokie kaip fotodinaminė terapija ar endoskopinė gleivinės ekscizija, yra klinikinių tyrimų stadijoje.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukeliamotorinė evakuacija funkcijas gastroezofaginėje zonoje, kuriai būdingas spontaniškas arba reguliariai pasikartojantis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama distalinė stemplė ir jos išvaizda. būdingi simptomai(rėmuo, krūtinkaulio skausmas, disfagija).

TLK-10:

K21 – Gastroezofaginis refliuksas su ezofagitu

K22 – Gastroezofaginis refliuksas be ezofagito

Epidemiologija

Tikrasis ligos paplitimas buvo mažai ištirtas, o tai siejama su dideliu klinikinių apraiškų įvairove – nuo ​​retkarčių rėmens iki aiškių komplikuoto refliuksinio ezofagito požymių. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomai atskleidžiami atidžiai apklausus beveik 50 % suaugusiųjų ir endoskopiniai požymiai- daugiau nei 10% žmonių, kuriems buvo atliktas endoskopinis tyrimas. Bareto stemplė išsivysto 20% pacientų, sergančių refliuksiniu ezofagitu, ir pasitaiko 376 atvejai 100 tūkstančių (0,4%) gyventojų. Sergamumo GERL didėjimo tendencija buvo pagrindas 6-osios Europos gastroenterologijos savaitės (Birmingemas, 1997) šūkiui: „XX amžius yra pepsinės opos ligos amžius, 21-asis amžius – GERL amžius. “

Etiologija

GERL yra daugiafaktorinė liga. Nustatyti šie predisponuojantys veiksniai:

Nutukimas;

Nėštumas;

Rūkymas;

Hiatal išvarža;

Vaistai (kalcio antagonistai, anticholinerginiai vaistai, P blokatoriai ir kt.).

Ligos vystymasis yra susijęs su keliomis priežastimis:

1) esant apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumui;

2) esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliuksui į stemplę;

3) sumažėjus stemplės klirensui;

4) sumažėjus stemplės gleivinės atsparumui.

Tiesioginė refliuksinio ezofagito priežastis – užsitęsęs skrandžio (druskos rūgšties, pepsino) arba dvylikapirštės žarnos turinio (tulžies rūgščių, tripsino) kontaktas su stemplės gleivine.

Patogenezė

Kadangi spaudimas skrandyje yra didesnis nei krūtinės ertmėje, skrandžio turinio refliuksas į stemplę turėtų būti nuolatinis reiškinys. Tačiau dėl kardijos obturatorinių mechanizmų ji pasireiškia retai, trumpai (mažiau nei 5 minutes) ir dėl to nelaikoma patologija.

Prie patologinio skrandžio turinio refliukso į stemplę išsivystymo prisideda daugybė veiksnių. Tarp jų:

Apatinio stemplės sfinkterio nekompetencija;

Laikini apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodai;

Nepakankamas stemplės klirensas;

Patologiniai skrandžio pokyčiai, kurie padidina fiziologinio refliukso sunkumą.

1. Grupė veiksnių, formuojančių apatinio stemplės sfinkterio nekompetenciją. Apsauginė apatinio stemplės sfinkterio (LES) „antirefliuksinė“ funkcija užtikrinama išlaikant jo raumenų tonusą, pakankamą sfinkterio zonos ilgį ir dalies sfinkterio zonos išsidėstymą pilvo ertmėje.

Slėgis LES ramybės būsenoje paprastai yra 10–35 mmHg. Art., kuris viršija bazinį slėgį stemplėje ir skrandžio ertmėje. Sfinkterio tonusui įtakos turi kvėpavimo fazės, kūno padėtis, valgymas ir kt. Taigi naktį apatinio stemplės sfinkterio tonusas yra aukščiausias; jis mažėja valgant.

Gana didelei daliai pacientų, sergančių GERL, nustatomas bazinio slėgio sumažėjimas LES; kitais atvejais stebimi trumpalaikio jo raumenų atsipalaidavimo epizodai.

Nustatyta, kad hormoniniai veiksniai vaidina svarbų vaidmenį palaikant LES tonusą. Manoma, kad progesterono atpalaiduojantis poveikis labai prisideda prie vystymosi GERD simptomai nėščioms moterims.

Nemažai vaistų ir kai kurių maisto produktų padeda sumažinti bazinį spaudimą LES ir vystyti arba palaikyti patologinį refliuksą.

Vaistai, maisto komponentai ir kt žalingas poveikis, mažinantis spaudimą apatiniame stemplės sfinkteryje

Vaistai	Maisto komponentai, blogi įpročiai
Anticholinerginiai vaistai	Alkoholis
Agonistai (β-adrenerginiai receptoriai (izoprenalinas)
Teofilinas
Benzodiazepinai	Šokoladas
Kalcio kanalų blokatoriai (nifedipinas, verapamilis)	Mėtų
Opioidai	Nikotinas

Pakankamas sfinkterio zonos ilgis ir intraabdominalinis LES segmentas taip pat yra svarbus antirefliukso veiksnys. Bendras sfinkterio zonos ilgis svyruoja nuo 2 iki 5 cm. Sumažėjus šiai vertei ir (arba) sumažėjus intraabdominalinio sfinkterio segmento ilgiui, atsižvelgiant į teigiamą intraabdominalinį spaudimą, padidėja patologinio refliukso išsivystymo tikimybė.

Dalies sfinkterio zonos vieta pilvo ertmėje, žemiau diafragmos, tarnauja kaip išmintingas prisitaikymo mechanizmas, neleidžiantis skrandžio turiniui patekti į stemplę įkvėpimo aukštyje, kai tai palengvina didėjantis intra- pilvo spaudimas. Įkvėpimo aukštyje, normaliomis sąlygomis, tarp diafragmos kojų atsiranda apatinio stemplės segmento „užspaudimas“. Susiformavus hiatalinei išvaržai, galutinis stemplės segmentas pasislenka virš diafragmos. Viršutinės skrandžio dalies „paspaudimas“ diafragmos kojomis trukdo pašalinti rūgštinį turinį iš stemplės.

2. Laikini NPC atsipalaidavimai- tai spontaniški, nesusiję su maisto vartojimu, slėgio sumažėjimas sfinkteryje iki intragastrinio slėgio lygio, trunkančio ilgiau nei 10 s. Trumpalaikio LES atsipalaidavimo išsivystymo priežastys ir galimybės medicininė korekcijašis sutrikimas nebuvo pakankamai ištirtas. Tikėtinas provokuojantis veiksnys gali būti skrandžio išsiplėtimas po valgio. Atrodo, kad trumpalaikis LES atsipalaidavimas yra gastroezofaginio refliukso priežastis normaliomis sąlygomis ir pagrindinis patogenetinis refliukso išsivystymo mechanizmas pacientams, sergantiems GERL, kurių slėgis LES yra normalus.

3. Grupė veiksnių, kurie prisideda prie stemplės klirenso sumažėjimo. Dėl stemplės peristaltikos ir stemplės liaukų išskiriamų bikarbonatų išlaikomas natūralus stemplės klirensas („išsivalymas“) nuo rūgštinio turinio, o intrasofaginis pH normaliai nekinta.

Natūralūs mechanizmai, kuriais vyksta klirensas, yra šie:

Gravitacija;

Motorinė stemplės veikla:

a) pirminė peristaltika (rijimo veiksmas ir didelė peristaltinė banga, kurią sukelia rijimas);

b) antrinė peristaltika, stebima neryjant, kuri išsivysto reaguojant į stemplės tempimą ir (arba) intraluminalinio pH poslinkį į žemas vertes;

c) seilėtekis; Seilėse esantys bikarbonatai neutralizuoja rūgštų turinį.

Šių nuorodų pažeidimai prisideda prie stemplės „išvalymo“ nuo į ją patekusio rūgštinio ar šarminio turinio.

4. Patologiniai skrandžio pokyčiai, kurie padidina fiziologinio refliukso sunkumą. Skrandžio išsipūtimą lydi apatinio stemplės sfinkterio ilgio sumažėjimas ir trumpalaikio LES atsipalaidavimo epizodų padažnėjimas. Dažniausios sąlygos yra skrandžio išsiplėtimas prieš jo turinio evakuacijos sutrikimą (arba be jo):

Mechaninė obstrukcija (dažniausiai stebima stulpelio kaklelio opinės stenozės, dvylikapirštės žarnos svogūnėlio, naviko pažeidimo fone) prisideda prie skrandžio spaudimo padidėjimo, skrandžio išsipūtimo ir patologinio refliukso į stemplę vystymosi;

Nervinio reguliavimo sutrikimai ir skrandžio kūno atsipalaidavimas valgio metu (dažniausiai kaip vagotomijos pasekmė, pasireiškimas diabetinė neuropatija; su idiopatine gastropareze, pastebėta po virusinių infekcijų);

Per didelis skrandžio išsiplėtimas dėl persivalgymo, aerofagija.

Klinika G astroezofaginio refliukso liga

Klinikinės GERL apraiškos yra gana įvairios. Pagrindiniai ligos simptomai yra susiję su sutrikusia viršutinio virškinimo trakto, įskaitant stemplę, motorika ir padidėjęs jautrumas pilvo pūtimas. Taip pat išskiriami ekstraezofaginiai (netipiniai) GERL pasireiškimai.

Pagrindiniai GERL simptomai:

Rėmuo (deginimas) yra būdingiausias simptomas, pasireiškiantis 83% pacientų. Šiam simptomui būdingas padidėjęs rėmuo dėl mitybos klaidų, alkoholio, gazuotų gėrimų vartojimo, fizinio aktyvumo.

įtempimas, pakreipimas ir horizontali padėtis.

GERL sunkumo įvertinimo kriterijai pagal rėmens dažnį:

Lengvas – rėmuo rečiau nei 2 kartus per savaitę;

Vidutinis – rėmuo 2 kartus per savaitę ir dažniau, bet ne kasdien;

Sunkus – rėmuo kasdien.

Raugėjimas, kaip vienas iš pagrindinių GERL simptomų, yra dažnas ir randamas pusei pacientų; pablogėja pavalgius ar išgėrus gazuotų gėrimų.

Kai kuriems pacientams, sergantiems GERL, stebimas regurgitacija pablogėja fizinis krūvis ir regurgitaciją skatinančios padėtys.

Disfagija (pasunkėjimas, diskomfortas rijimo metu arba negalėjimas išgerti gurkšnio) atsiranda ligai progresuojant. Disfagijai būdingas pertraukiamas modelis. Šios disfagijos pagrindas yra stemplės hipermotorinė diskinezija. Ilgesnė disfagija ir kartu sumažėjęs rėmuo gali rodyti stemplės susiaurėjimą.

Odinofagija - skausmas, kai maistas praeina per stemplę - stebimas esant dideliam uždegiminiam stemplės gleivinės pažeidimui. Jai, kaip ir disfagijai, reikalinga diferencinė stemplės vėžio diagnostika.

Skausmas epigastriniame regione yra vienas iš būdingiausių GERL simptomų. Skausmas lokalizuotas xifoidinio proceso projekcijoje, atsiranda netrukus po valgio ir sustiprėja įstrižais judesiais.

Kai kuriems pacientams gali pasireikšti krūtinės skausmas, įskaitant į krūtinės anginą panašų skausmą. 10 % sergančiųjų GERL liga pasireiškia tik krūtinės anginą primenančiu skausmu. Be to, krūtinės skausmą sergant GERL, kaip ir sergant krūtinės angina, gali išprovokuoti fizinis aktyvumas. Galimas prieširdžių virpėjimo tipas (nereguliarus širdies plakimas). Tokiu atveju pacientas jaučia diskomfortą, skausmą krūtinėje, dusulį, bet ima antiaritminiai vaistai neturi įtakos skausmo intensyvumui.

Simptomai, susiję su stemplės ir skrandžio judrumo sutrikimu ir (arba) padidėjusiu skrandžio jautrumu išsipūtimui, yra šie:

Ankstyvas sotumo jausmas, sunkumas, pilvo pūtimas;

Pilnumo jausmas skrandyje, atsirandantis valgio metu arba iškart po jo.

Ekstraezofaginiai GERD simptomai yra šie:

Disfonija;

Šiurkštus lėtinis kosulys;

Gumbo pojūtis gerklėje;

Dusulys;

Nosies užgulimas ir išskyros;

Sinuso spaudimas;

- „veido“ galvos skausmas.

Be to, liga gali sukelti pasikartojantį sinusitą, vidurinės ausies uždegimą, faringitą ir laringitą, kurių standartinis gydymas netaikomas.

Yra 2 pagrindiniai mechanizmai, padedantys paaiškinti organų, esančių šalia stemplės, įsitraukimą į patologinį procesą:

1)tiesioginis kontaktas susijęs su skrandžio turinio patekimu į kaimyniniai organai sukelia jų dirginimą;

2)vagalinis refleksas tarp stemplės ir plaučių.

Atsiradus bronchopulmoninėms komplikacijoms, labai svarbu:

Kvėpavimo takų saugos refleksai (kosulys, rijimas, dusulys, gomurys);

Bronchų medžio valymo gebėjimas (mukociliarinis klirensas).

Todėl visos aspiracinės komplikacijos su gastroezofaginiu refliuksu dažniausiai išsivysto naktį, kai pacientas miega. Aspiraciją palengvina migdomųjų tablečių, alkoholio, narkotikų vartojimas.

Daugybė užsienio ir vidaus tyrimų parodė, kad pacientams, sergantiems GERL, padidėja bronchinės astmos rizika, taip pat jos eigos sunkumas.

Deja, klinikinių apraiškų sunkumas nevisiškai atspindi refliukso sunkumą. Daugiau nei 85% atvejų intrasofaginio pH sumažėjimo iki 4 epizodai nėra lydimi jokių subjektyvių pojūčių.

Klinikinių GERL formų klasifikacija:

1. Neerozinis GERL.

2. Erozinis GERL.

3. Bareto stemplė.

Gastroezofaginio refliukso ligos diagnozė

Diagnozei nustatyti naudojami įvairūs tyrimai ir diagnostikos metodai.

1. Terapinis tyrimas su vienu iš protonų siurblio inhibitorių (PSI) atliekamas 7-14 dienų su vaistu, paskirtu standartine doze (omeprazolas 20 mg 2 kartus per dieną). Jei per šį laikotarpį rėmuo, skausmas už krūtinkaulio ir (arba) epigastriniame regione praeina, GERL diagnozė laikoma patvirtinta. Terapinis tyrimas su PSI gali būti naudojamas pacientų, sergančių bronchopulmoninėmis ir širdies ir kraujagyslių ligomis, kurias lydi krūtinės skausmas, būklei išsiaiškinti. Šio simptomo išnykimas arba susilpnėjimas vartojant PSI gali atmesti širdies ligą ir (arba) nustatyti gretutinę GERL. Kai kuriais atvejais terapinis tyrimas su PSI leidžia nustatyti endoskopiškai „neigiamą“ GERL, kuris dažnai pasireiškia pacientams, turintiems ekstrastemplinių šios ligos simptomų.

2. Patikimesnis gastroezofaginio refliukso nustatymo metodas yra 24 valandų stemplės pH-metrija, leidžianti įvertinti refliukso dažnumą, trukmę ir sunkumą. Taigi 24 valandų pH-metrija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant gastroezofaginį refliuksą.

3.Manometrinis tyrimas. Tarp sergančiųjų GERL 43 % atvejų LES spaudimas yra normos ribose, 35 % – sumažėjęs, 22 % – padidėjęs. Tiriant stemplės krūtinės ląstos srities (kūno) motorinę funkciją, 45 % atvejų ji pasirodo esanti normali, 27 % – hipomotorinė diskinezija, 28 % – hipermotorinė diskinezija. Atliekant koreliacinę analizę tarp duomenų endoskopinis tyrimas(ezofagito stadijos) ir manometrijos rodiklius, atskleidžiama teigiama koreliacija tarp sumažėjusio LES slėgio ir endoskopinių duomenų (ezofagito stadijos).

4.Pagrindinis GERL diagnostikos metodas yra endoskopinis. Endoskopija gali patvirtinti refliuksinio ezofagito buvimą ir įvertinti jo sunkumą.

Sunkumas	Pokyčių charakteristikos
	Vienas ar keli stemplės gleivinės pažeidimai, esantys raukšlių viršūnėse, kurių kiekvienas yra ne ilgesnis kaip 5 mm
	Vienas ar daugiau 5 mm ar daugiau stemplės gleivinės pažeidimų, esančių raukšlių viršūnėse ir tarp jų nesitęsia
	Vienas ar keli stemplės gleivinės pažeidimai, ilgesni nei 5 mm, besitęsiantys tarp raukšlių, bet užimantys mažiau nei 75 % stemplės perimetro
	Stemplės gleivinės pažeidimas, apimantis 75% ar daugiau jos apimties

Pagal endoskopinę GERL klasifikaciją, priimtas 2004 m., yra 4 ezofagito stadijos:

I etapas - be patologinių stemplės gleivinės pakitimų (esant GERL simptomams), t.y. endoskopiškai „neigiamas“ GERL;

II etapas - ezofagitas (esant difuziniams stemplės gleivinės pokyčiams);

III etapas - erozinis ezofagitas;

IV etapas - pepsinė stemplės opa (erozinis opinis ezofagitas).

Pagal šią klasifikaciją kraujavimas, pepsinė stemplės susiaurėjimas, Bareto stemplė ir adenokarcinoma laikomi GERL komplikacijomis.

Be to, galite pastebėti:

Skrandžio gleivinės iškritimas į stemplę, ypač su dusuliu;

Tikras stemplės sutrumpėjimas, kai stemplės ir skrandžio jungtis yra žymiai aukščiau diafragmos;

Skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio atmetimas į stemplę.

5. Vykdymas Stemplės rentgeno tyrimas tinkamiausia diagnozuojant GERL komplikacijas (pepsinė susiaurėjimas, stemplės sutrumpėjimas, pepsinė opa), su jais susijusiems pažeidimams (hiatal išvarža, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos), taip pat patvirtinti ar paneigti piktybinį procesą.

6. Stemplės scintigrafija radioaktyviuoju technecio izotopu. Suvartoto izotopo uždelsimas stemplėje ilgiau nei 10 minučių rodo stemplės klirenso sulėtėjimą. Kasdieninio pH ir stemplės klirenso tyrimas leidžia nustatyti refliukso atvejus prieš išsivystant ezofagitui.

GERL komplikacijos

1. Stemplės pepsinės opos stebimos 2-7 % sergančiųjų GERL, 15 % jų komplikuojasi perforacija, dažniausiai į tarpuplautį. Ūmus ir lėtinis įvairaus laipsnio kraujo netekimas stebimas beveik visiems pacientams, sergantiems pepsine stemplės opa, pusei jų jis yra sunkus.

2. Dėl stemplės stenozės liga tampa patvaresnė: progresuoja disfagija, pablogėja sveikata, mažėja kūno svoris. Stemplės susiaurėjimas atsiranda maždaug 10% pacientų, sergančių GERL. Klinikiniai stenozės (disfagijos) simptomai atsiranda, kai stemplės spindis susiaurėja iki 2 cm.

3. Bareto stemplė yra rimta GERL komplikacija, nes dėl to smarkiai (30-40 kartų) padidėja rizika susirgti sunkiausia gastroezofaginio refliukso ligos komplikacija – adenokarcinoma. Cilindrinės epitelio metaplazijos fone dažnai susidaro pepsinės opos ir susidaro stemplės susiaurėjimai. Bareto stemplė endoskopijos būdu aptinkama 8-20% pacientų, sergančių GERL. Kliniškai Bareto stemplė pasireiškia bendrais refliuksinio ezofagito simptomais ir jo komplikacijomis. Bareto stemplės diagnozė turi būti patvirtinta histologiškai (biopsijose aptinkamas koloninis, o ne sluoksniuotas plokščiasis epitelis).

4. 2% pacientų, sergančių GERL, gali išsivystyti vidutinio sunkumo kraujavimas su periodiniais atkryčiais, gali trukti kelias dienas ir sukelti sunkią anemiją. Didelis kraujavimas su hematemeze ar melena yra nedažnas. Jei fone atsiranda erozijos, gali atsirasti kraujavimas iš venų venų išsiplėtimas stemplės venos hepatologiniams pacientams.

5. Stemplės perforacija su GERL yra reta.

Diferencinė diagnostika

GERL įtraukiama į diferencinę diagnostinę paiešką, kai yra neaiškus krūtinės skausmas, disfagija, kraujavimas iš virškinimo trakto, bronchų obstrukcinis sindromas.

Atliekant diferencinę GERL ir koronarinės širdies ligos diagnostiką, reikia turėti omenyje, kad, skirtingai nuo krūtinės anginos, skausmas sergant GERL priklauso nuo kūno padėties (pasireiškia horizontalioje padėtyje ir kūno sulenkimu). su maistu, o atpalaiduoja ne nitroglicerinas, o vartojant antacidinius ir sekreciją mažinančius vaistus.

GERL taip pat gali išprovokuoti įvairių širdies ritmo sutrikimų atsiradimą (ekstrasistolija, laikina ryšulio šakų blokada ir kt.). Laiku nustatyti GERL ir jo adekvatus gydymas dažnai prisideda prie šių sutrikimų išnykimo.

Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas

Gydymo tikslas – palengvinti simptomus, pagerinti gyvenimo kokybę, gydyti ezofagitą, užkirsti kelią ar pašalinti komplikacijas. GERL gydymas gali būti konservatyvus arba chirurginis.

I. Konservatyvus gydymas

Antacidinių vaistų ir algino rūgšties darinių vartojimas;

Sekreciją mažinantys vaistai (protonų siurblio inhibitoriai ir histamino H2 receptorių blokatoriai);

Prokinetika, normalizuojanti judrumą (peristaltikos aktyvinimas, padidėjęs LES aktyvumas, pagreitėjęs skrandžio ištuštinimas).

Pagrindinės taisyklės, kurių pacientas turi laikytis:

Pavalgę venkite pasilenkti į priekį ir negulėti;

Miegokite pakelta galva;

Nedėvėkite aptemptų drabužių ar tvirtų diržų;

Venkite didelių valgių;

Nevalgykite naktį;

Apriboti maisto produktų, kurie sukelia LES spaudimo sumažėjimą ir turinčių dirginantis poveikis(riebalai, alkoholis, kava, šokoladas, citrusiniai vaisiai);

Nustok rūkyti;

Venkite perteklinio kūno svorio kaupimosi;

Venkite vartoti refliuksą sukeliančių vaistų (anticholinerginių, raminamųjų ir trankviliantų, kalcio kanalų inhibitorių, beta blokatorių, teofilino, prostaglandinų, nitratų).

2. Antacidai ir alginatai

Antacidų terapija siekiama sumažinti skrandžio sulčių rūgštinę-proteolitinę agresiją. Didindami intragastrinį pH, šie vaistai pašalina patogeninį druskos rūgšties ir pepsino poveikį stemplės gleivinei. Šiuo metu šarminės medžiagos paprastai gaminamos kompleksinių preparatų pavidalu, jų pagrindą sudaro aliuminio hidroksidas, magnio hidroksidas arba bikarbonatas, t.y. neabsorbuojami antacidiniai vaistai (fosfalugelis, Maalox, Magalfil ir kt.). Patogiausia GERL farmacinė forma yra geliai. Paprastai vaistai geriami 3 kartus per dieną kas 40-60 minučių. po valgio, kai dažniausiai pasireiškia rėmuo ir krūtinkaulio skausmas, ir naktį. Taip pat rekomenduojama laikytis šios taisyklės: reikia stabdyti kiekvieną skausmo ir rėmens priepuolį, nes šie simptomai rodo progresuojantį stemplės gleivinės pažeidimą.

Preparatai, kurių sudėtyje yra algino rūgšties, pasiteisino gydant refliuksinį ezofagitą. Algino rūgštis sudaro putojančią antacidinę suspensiją, kuri plūduriuoja skrandžio turinio paviršiuje ir, esant gastroezofaginiam refliuksui, patenka į stemplę, suteikdama gydomąjį poveikį.

3. Sekreciją mažinantys vaistai

Antisekretorinio GERL gydymo tikslas – sumažinti žalingą rūgštinio skrandžio turinio poveikį stemplės gleivinei gastroezofaginio refliukso metu. Plačiausiai vartojami vaistai nuo refliuksinio ezofagito yra PSI (omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas). Slopindami protonų siurblį, jie užtikrina ryškų ir ilgalaikį skrandžio sekrecijos slopinimą. Protonų siurblio inhibitoriai ypač veiksmingi sergant pepsine erozinis-opinis ezofagitas, užtikrinantis po 4-5 gydymo savaičių pažeistų vietų randėjimą 90-96% atvejų. Šiandien PSI grupės vaistai yra vadinami pagrindiniais gydant GERL bet kuriame etape.

Kai kuriems pacientams, paskyrus PSI, neįmanoma visiškai kontroliuoti rūgštingumą gaminančios skrandžio funkcijos – vartojant PSI du kartus naktį, skrandžio sekrecija tęsiasi, mažėjant pH.<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Reikia pabrėžti, kad sekreciją mažinantys vaistai, nors ir skatina erozinių ir opinių stemplės pažeidimų gijimą, nepašalina paties refliukso.

4.Prokinetika

Prokinetika turi antirefliuksinį poveikį. Vienas pirmųjų šios grupės vaistų buvo centrinis dopamino receptorių blokatorius metokloiramidas. Metoklopramidas padidina LES tonusą, pagreitina skrandžio ištuštinimą, teigiamai veikia stemplės klirensą ir mažina gastroezofaginį refliuksą. Metoklopramido trūkumai yra jo nepageidaujamas centrinis poveikis.

Pastaruoju metu nuo refliuksinio ezofagito vietoj metoklopramido sėkmingai naudojamas domperidonas, kuris yra periferinių dopamino receptorių antagonistas. Domperidono, kaip prokinetinio agento, veiksmingumas neviršija metoklopramido, tačiau vaistas neprasiskverbia per kraujo-smegenų barjerą ir praktiškai neturi šalutinio poveikio; Skiriama 1 tabletė. (10 mg) 3 kartus per dieną 15-20 minučių. prieš valgį.

Esant refliuksiniam ezofagitui, kurį sukelia dvylikapirštės žarnos turinio (pirmiausia tulžies rūgščių) refliuksas į stemplę, kuris dažniausiai stebimas sergant tulžies akmenlige, geras poveikis pasiekiamas vartojant netoksišką ursodeoksicholio tulžies rūgštį.

Šiuo metu pagrindinės GERL gydymo problemos yra šios:

GERL yra „visą gyvenimą trunkanti“ liga, kurios savaiminio išgydymo greitis yra labai mažas.

GERL gydymui reikia didelių vaistų dozių arba jų derinių.

Didelis atkryčio dažnis.

II. Chirurginis GERL gydymas

Operacijų, kuriomis siekiama pašalinti refliuksą, tikslas – atkurti normalią širdies funkciją.

Chirurginio gydymo (antirefliukso chirurgijos) indikacijos:

1. Konservatyvaus gydymo neveiksmingumas.

2. GERL komplikacijos (susitraukimai, pasikartojantis kraujavimas).

3. Dažna aspiracinė pneumonija.

4. Bareto stemplė (dėl piktybinių navikų rizikos).

Ypač dažnai operacijos indikacijos atsiranda derinant

GERL su hiatal išvarža.

Pagrindinis refliuksinio ezofagito operacijos tipas yra Nissen fundoplikacija. Šiuo metu yra kuriami ir diegiami laparoskopinės fundoplikacijos metodai.

Gydymo metodo pasirinkimas susiję su GERL eiga ir priežastimi. 2008 metais buvo paskelbtas Azijos ir Ramiojo vandenyno konsensusas dėl pacientų, sergančių GERL, gydymo, kurio pagrindinėmis nuostatomis šiuo metu naudojamasi.

Pagrindinės Azijos ir Ramiojo vandenyno konsensuso dėl GERL sergančių pacientų gydymo nuostatos (2008 m.)

Svorio kritimas ir lovos galvūgalio pakėlimas gali sumažinti klinikinius simptomus pacientams, sergantiems GERL. Nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių kitas gyvenimo būdo rekomendacijas (28:II-2, B)

Veiksmingiausias gydymas pacientams, sergantiems erozinėmis ir neerozinėmis GERL formomis, yra protonų siurblio inhibitorių vartojimas (29:1, A)

H2 blokatoriai ir antacidiniai vaistai pirmiausia skirti retkarčiais pasireiškiančiam rėmeniui gydyti (30:1, A).

Prokinetinių medžiagų naudojimas kaip monoterapija arba kartu su protonų siurblio inhibitoriais gali būti naudingas gydant GERL Azijos šalyse (31: H-H, C)

Pacientams, sergantiems neerozine GERL, būtinas nepertraukiamas pradinis gydymas protonų siurblio inhibitoriais mažiausiai 4 savaites (32:III, C).

Pacientams, sergantiems erozine GERL, būtinas nepertraukiamas pradinis gydymas protonų siurblio inhibitoriais mažiausiai 4-8 savaites (33:III, C).

Ateityje pacientams, sergantiems neerozine GERL forma, tinkamas gydymas pagal poreikį (34:1, A)

Pacientams, sergantiems GERL, norintiems nutraukti lėtinį gydymą vaistais, indikuotina fundoplikacija, jei operuojantis chirurgas turi pakankamai patirties (35:1, A).

Antirefliuksinis chirurginis gydymas nesumažina Bareto ezofagito piktybinių navikų išsivystymo rizikos (36:1, A)

Endoskopinis GERL gydymas neturėtų būti rekomenduojamas be gerai suplanuotų klinikinių tyrimų (37:1, A)

Pacientams, sergantiems lėtiniu kosuliu ir laringitu, susijusiu su tipiniais GERL simptomais, protonų siurblio inhibitoriai turi būti skiriami du kartus per dieną, atmetus ne GERL priežastis (38:1, B).

GERL prevencija

Pirminė prevencija yra laikytis rekomendacijų:

Sveikas gyvenimo būdas (išskyrus rūkymą, stiprių alkoholinių gėrimų vartojimą);

Tinkama mityba (išskyrus greitą maistą, didelį maisto kiekį, ypač naktį, labai karštą ir aštrų maistą);

Susilaikant nuo daugelio vaistų, kurie sutrikdo stemplės veiklą ir mažina apsaugines jos gleivinės savybes, pirmiausia LES.

Tikslas antrinė GERL prevencija: sumažina atkryčių dažnį ir užkerta kelią ligos progresavimui.

Pirmasis ir privalomas antrinės GERL profilaktikos komponentas – pirminės šios ligos prevencijos ir nemedikamentinio gydymo rekomendacijų laikymasis.

Be to, antrinė GERL prevencija apima šias priemones, atsižvelgiant į ligos sunkumą:

Klinikinis visų pacientų, sergančių GERL ir ezofagitu, stebėjimas;

Laiku paskirta adekvati farmakoterapija GERL paūmėjimui;

Cilindrinės metaplazijos (Bareto stemplės) vystymosi prevencija;

Bareto stemplės stemplės vėžio išsivystymo prevencija;

Stemplės vėžio išsivystymo prevencija sergant ezofagitu;

Savalaikis chirurginio gydymo įgyvendinimas.

Jei esate tikri, kad yra sunki displazija, būtinas chirurginis gydymas.

Terapijos sėkmę lemia ne tik tinkamai atlikta vaistų korekcija, bet ir paciento gyvenimo būdo bei mitybos įpročių keitimas.

• kūno padėties pokyčiai miego metu;
• mitybos pokyčiai;
• susilaikymas nuo rūkymo;
• susilaikymas nuo piktnaudžiavimo alkoholiu;
• jei reikia, svorio netekimas;
• atsisakymas vartoti vaistus, kurie sukelia GERL atsiradimą;
• apkrovų, didinančių pilvo ertmę, dėvėjimas, korsetų, tvarsčių ir tvirtų diržų nešiojimas, didesnių nei 8-10 kg svorio kėlimas ant abiejų rankų, kūno lenkimo į priekį darbų, fizinių pratimų, susijusių su pilvo raumenų pertempimu.

Diafragmos raumenų tonusui atkurti rekomenduojami specialūs pratimai, kurių metu nelenkiamas kūnas.

Miego metu vengiant griežtai horizontalios padėties, gali sumažėti refliukso epizodų skaičius ir jų trukmė, nes veikiant gravitacijai padidėja stemplės išsivalymas. Pacientui rekomenduojama pakelti lovos galvūgalį 15 cm.

• būtina atsisakyti persivalgymo ir „užkandžiavimo“ naktį;
• gulėti po valgio;
• po valgio venkite lenkimo į priekį ir horizontalios padėties;
• maisto produktai, kuriuose yra daug riebalų (nenugriebtas pienas, grietinėlė, riebi žuvis, žąsiena, antis, kiauliena, riebi jautiena, ėriena, pyragaičiai, pyragaičiai), gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino (kava, stipri arbata arba kola), šokoladas, maisto produktai, kurių sudėtyje yra pipirmėčių ir pipirų (visi iš jų mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą);
• citrusiniai vaisiai ir pomidorai, keptas maistas, svogūnai ir česnakai, nes jie tiesiogiai dirgina jautrią stemplės gleivinę;
• sviesto ir margarino vartojimas ribotas;
• Rekomenduojama valgyti 3-4 kartus per dieną, dieta, kurioje yra daug baltymų, nes baltyminis maistas padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą;
• paskutinis valgis – ne vėliau kaip 3 valandos prieš miegą, po valgio – 30 minučių pasivaikščiojimai.
• miegoti pakelta lovos galva; pašalinti apkrovas, didinančias intraabdominalinį spaudimą: nedėvėti aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų, nekelti ant abiejų rankų didesnių nei 8-10 kg svorių, vengti fizinio krūvio, susijusio su pilvo pertempimu; mesti rūkyti; palaikyti normalų kūno svorį;

Prevenciniais tikslais G. V. siūlomus kokteilius būtina skirti 2-3 savaitėms. Dibizhevoi: grietinėlė arba fermentuotas keptas pienas 0,5 l + plaktas vieno kiaušinio baltymas + 75 ml. 3% tanino. Tepti 8-10 kartų per dieną, po kelis gurkšnius per šiaudelį prieš ir po valgio.

Venkite vartoti vaistus, mažinančius apatinio stemplės sfinkterio tonusą (anticholinerginių, tricikliai antidepresantų, raminamųjų, trankviliantų, kalcio antagonistų, beta agonistų, vaistų, kurių sudėtyje yra L-dopamino, narkotinių medžiagų, prostaglandinų, progesterono, teofilino).

Daugeliu atvejų gydymas turėtų būti atliekamas ambulatoriškai. Gydymas turėtų apimti bendrąsias priemones ir specifinę vaistų terapiją.

Indikacijos hospitalizuoti

Antirefliuksinis gydymas esant komplikuotai ligai, taip pat esant neveiksmingam adekvataus gydymo vaistais atveju. Endoskopinės ar chirurginės intervencijos (fundoplikacijos) atlikimas esant neveiksmingam medikamentiniam gydymui, esant ezofagito komplikacijoms: Bareto stemplės susiaurėjimui, kraujavimui.

Vaistų terapija

Apima prokinetikų, sekreciją mažinančių medžiagų ir antacidinių vaistų skyrimą.

Trumpos vaistų, vartojamų gastroezofaginio refliukso ligai gydyti, charakteristikos:

1. Antacidiniai vaistai

Veikimo mechanizmas: neutralizuoja druskos rūgštį, inaktyvuoja pepsiną, adsorbuoja tulžies rūgštis ir lizolicetiną, skatina bikarbonatų sekreciją, turi citoprotekcinį poveikį, gerina stemplės valymą ir skrandžio šarminimą, o tai padeda padidinti apatinio stemplės sfinkterio tonusą.

Gastroezofaginio refliukso ligai gydyti geriau naudoti skystas antacidines formas. Geriau vartoti sąlygiškai netirpius (nesisteminius) antacidinius vaistus, tokius, kaip kurių sudėtyje yra neabsorbuojamo aliuminio ir magnio, antacidinius vaistus (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), taip pat antacidinius vaistus, kurių sudėtyje yra medžiagų, pašalinančių vidurių pūtimo simptomus. (Protabas, Daijinas, Gestidas).

Iš didžiulės antacidinių vaistų įvairovės vienas veiksmingiausių yra Maalox. Jis išsiskiria formų įvairove, didžiausiu rūgštingumą neutralizuojančiu gebėjimu, taip pat citoprotekciniu poveikiu dėl tulžies rūgščių, citotoksinų, lizolecitino prisijungimo ir prostaglandinų bei glikoproteinų sintezės aktyvinimo, sekrecijos stimuliavimo. bikarbonatų ir apsauginių mukopolisacharidinių gleivių, beveik visiškas šalutinio poveikio nebuvimas ir malonus skonis.

Pirmenybė turėtų būti teikiama trečios kartos antacidiniams vaistams, tokiems kaip Topalcan, Gaviscon. Juose yra: koloidinio aliuminio oksido, magnio bikarbonato, hidratuoto silicio anhidrito ir algino rūgšties. Ištirpęs Topalkanas suformuoja putojančią antacidinę suspensiją, kuri ne tik adsorbuoja HCl, bet ir besikaupianti virš maisto ir skysčio sluoksnio bei patekusi į stemplę esant gastroezofaginiam refliuksui, turi gydomąjį poveikį, apsaugodama stemplės gleivinę nuo agresyvaus skrandžio poveikio. turinį. Topalcan skiriamas po 2 tabletes 3 kartus per dieną 40 minučių po valgio ir naktį.

2. Prokinetika

Farmakologinis šių vaistų poveikis sustiprina antropilorinį judrumą, dėl kurio pagreitėja skrandžio turinio evakuacija ir padidėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas, sumažėja gastroezofaginio refliukso skaičius ir skrandžio turinio kontakto su stemplės gleivine laikas, pagerėja stemplės išvalyti ir pašalinti lėtą skrandžio evakuaciją.

Vienas pirmųjų šios grupės vaistų yra centrinis dopamino receptorių blokatorius Metoklopramidas (Cerucal, Reglan). Jis sustiprina acetilcholino išsiskyrimą virškinimo trakte (stimuliuoja skrandžio, plonosios žarnos ir stemplės motoriką), blokuoja centrinius dopamino receptorius (poveikis vėmimo centrui ir virškinimo trakto motorikos reguliavimo centrui). Metoklopramidas didina apatinio stemplės sfinkterio tonusą, pagreitina skrandžio ištuštinimą, teigiamai veikia stemplės klirensą ir mažina gastroezofaginį refliuksą.

Metoklopramido trūkumas yra jo nepageidaujamas centrinis poveikis (galvos skausmas, nemiga, silpnumas, impotencija, ginekomastija, sustiprėję ekstrapiramidiniai sutrikimai). Todėl jis negali būti naudojamas ilgą laiką.

Sėkmingesnis šios grupės vaistas yra Motilium (domperidonas), kuris yra periferinių dopamino receptorių antagonistas. Motilium, kaip prokinetinio agento, veiksmingumas neviršija metoklopramido, tačiau vaistas neprasiskverbia pro kraujo-smegenų barjerą ir praktiškai neturi šalutinio poveikio. Motilium skiriama po 1 tabletę (10 mg) 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį. Kaip monoterapija, jis gali būti naudojamas pacientams, sergantiems I-II laipsnio GERL. Svarbu pažymėti, kad Motilium vartojimas negali būti derinamas su antacidinių vaistų vartojimu, nes jo absorbcijai reikalinga rūgštinė aplinka ir anticholinerginiai vaistai, neutralizuojantys Motilium poveikį. Veiksmingiausias GERL gydymas yra Prepulsidas (Cisapride, Coordinax, Peristil). Tai virškinimo trakto prokinetinis agentas, neturintis antidopaminerginių savybių. Jo veikimo mechanizmas pagrįstas netiesioginiu cholinerginiu poveikiu virškinamojo trakto neuromuskuliniam aparatui. Prepulsid padidina LES tonusą, padidina stemplės susitraukimų amplitudę ir pagreitina skrandžio turinio evakuaciją. Tuo pačiu metu vaistas neturi įtakos skrandžio sekrecijai, todėl Prepulsid refliuksiniam ezofagitui geriausia derinti su antisekreciniais vaistais.

Tiriamas daugelio kitų vaistų: Sandostatino, Leuprolido, Botox, taip pat vaistų, veikiančių per serotonino receptorius 5-HT 3 ir 5-HT 4, prokinetinis potencialas.

3. Sekreciją mažinantys vaistai

Antisekretorinio GERL gydymo tikslas – sumažinti žalingą rūgštinio skrandžio turinio poveikį stemplės gleivinei. GERL gydymui naudojami histamino H2 receptorių blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai.

4. Histamino H2 receptorių blokatoriai

Šiuo metu yra 5 H2 blokatorių klasės: cimetidinas (I kartos), ranitidinas (II karta), famotidinas (III karta), nizatidinas (aksidas) (IV karta) ir roksatidinas (V kartos).

Plačiausiai vartojami vaistai yra iš Ranitidino (Ranisan, Zantac, Ranitin) ir Famotidine (Kvamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidine) grupių. Šie vaistai veiksmingai mažina bazinę, naktinę, maisto ir vaistų skatinamą druskos rūgšties sekreciją skrandyje, slopina pepsinų sekreciją. Jei įmanoma, pirmenybė turėtų būti teikiama famotidinui, kuris dėl didesnio selektyvumo ir mažesnės dozės veikia ilgiau ir neturi ranitidinui būdingo šalutinio poveikio. Famotidinas yra 40 kartų veiksmingesnis už cimitidiną ir 8 kartus už ranitidiną. Vienkartinė 40 mg dozė sumažina naktinę sekreciją 94%, o bazinę sekreciją - 95%. Be to, famotidinas stimuliuoja apsaugines gleivinės savybes, padidindamas kraujotaką, bikarbonatų gamybą, prostaglandinų sintezę ir pagerindamas epitelio atstatymą. 20 mg famotidino veikimo trukmė yra 12 valandų, 40 mg - 18 valandų. Rekomenduojama dozė GERL gydyti yra 40-80 mg per parą.

5. Protonų siurblio blokatoriai

Protonų siurblio blokatoriai šiuo metu laikomi galingiausiais antisekreciją mažinančiais vaistais. Šios grupės vaistai praktiškai neturi šalutinio poveikio, nes aktyvioje formoje jie egzistuoja tik parietalinėje ląstelėje. Šių vaistų poveikis yra slopinti Na + /K + -ATPazės aktyvumą skrandžio parietalinėse ląstelėse ir blokuoti galutinę HCI sekrecijos stadiją, tuo tarpu beveik 100% slopinama druskos rūgšties gamyba skrandyje. Šiuo metu žinomos 4 šios vaistų grupės cheminės atmainos: Omeprazolas, Pantoprazolas, Lanzoprazolas, Rabeprazolas. Protonų siurblio inhibitorių protėvis yra omeprazolas, pirmą kartą Astra (Švedija) užregistruotas kaip vaistas Losek. Vienkartinė 40 mg omeprazolo dozė visiškai blokuoja HCl susidarymą 24 valandoms. Pantoprazolas ir lanzoprazolas vartojami atitinkamai 30 ir 40 mg dozėmis. Rabiprazolo grupės vaistas Pariet mūsų šalyje dar neregistruotas, vyksta klinikiniai tyrimai.

40 mg omeprazolo (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum ir kt.) dozė leidžia išgydyti stemplės eroziją 85–90% pacientų, įskaitant pacientus, kurie nereaguoja į gydymą histamino H 2 receptorių blokatoriais. Omeprazolas ypač skirtas pacientams, sergantiems II-IV stadijos GERL. Atliekant kontrolinius omeprazolo tyrimus, buvo pastebėtas ankstesnis GERL simptomų susilpnėjimas ir dažnesnis gydymas, palyginti su įprastomis arba dvigubomis H 2 blokatorių dozėmis, o tai susiję su didesniu rūgšties gamybos slopinimo laipsniu.

Neseniai vaistų rinkoje pasirodė nauja patobulinta „Astra“ gaminamo vaisto „Losek“ forma „Losek-maps“. Jo privalumas – jame nėra alergenų užpildų (laktozės ir želatinos), yra mažesnio dydžio nei kapsulė, padengta specialia danga, kad būtų lengviau nuryti. Šį vaistą galima ištirpinti vandenyje ir, jei reikia, vartoti pacientams, turintiems nosiaryklės vamzdelį.

Šiuo metu kuriama nauja sekreciją mažinančių vaistų klasė, kuri neslopina protonų siurblio, o tik trukdo Na + /K + -ATPazės judėjimui. Šios naujos narkotikų grupės atstovas yra ME - 3407.

6. Citoprotektoriai.

Misoprostolis (Cytotec, Cytotec) yra sintetinis PG E2 analogas. Jis turi platų apsauginį poveikį virškinimo trakto gleivinei:

• mažina skrandžio sulčių rūgštingumą (slopina druskos rūgšties ir pepsino išsiskyrimą, mažina atvirkštinę vandenilio jonų difuziją per skrandžio gleivinę;
• padidina gleivių ir bikarbonatų sekreciją;
• padidina apsaugines gleivių savybes;
• pagerinti kraujotaką stemplės gleivinėje.

Misoprostolis skiriamas po 0,2 mg 4 kartus per dieną, dažniausiai sergant III stadijos gastroezofaginio refliukso liga.

Venter (sukralfatas) yra sulfatuotos sacharozės (disacharido) amonio druska. Pagreitina erozinių ir opinių stemplės ir dvylikapirštės žarnos gleivinės defektų gijimą, sudarydamas cheminį kompleksą – apsauginį barjerą nuo erozijų ir opų paviršiaus bei apsaugo nuo pepsino, rūgšties ir tulžies poveikio. Turi sutraukiančių savybių. Skirkite po 1 g 4 kartus per dieną tarp valgymų. Sukralfato ir antacidinių vaistų skyrimas turi būti atskirtas laiku.

Gastroezofaginiam refliuksui, kurį sukelia dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę (šarminis, tulžies refliukso variantas), paprastai stebimas sergant tulžies akmenlige, geras poveikis pasiekiamas vartojant netoksišką ursodeoksicholio tulžies rūgštį (Ursofalk) 250 mg nakčiai, kuri š. atvejis derinamas su Coordinax. Cholestiramino vartojimas taip pat pagrįstas (amonio anijonų mainų derva, neabsorbuojamas polimeras, jungiasi su tulžies rūgštimis, sudarydama su jomis stiprų kompleksą, kuris išsiskiria su išmatomis). Vartoti 12-16 g per dieną.

Dinaminį aptiktų sekrecijos, morfologinių ir mikrocirkuliacijos sutrikimų stebėjimą sergant GERL patvirtina šiuo metu siūlomos įvairios gastroezofaginio refliukso ligos medikamentinės korekcijos schemos.

Dažniausiai pasitaikantys yra (A.A. Sheptulin):

• „žingsnis po žingsnio“ terapijos schema, kuri apima skirtingo stiprumo vaistų ir jų derinių skyrimą skirtingose ​​ligos stadijose. Taigi pirmajame etape pagrindinė gydymo vieta skiriama gyvenimo būdo pokyčiams ir, jei reikia, antacidinių vaistų vartojimui. Jei klinikiniai simptomai išlieka, antrajame gydymo etape skiriami prokinetikai arba H2-histamino receptorių blokatoriai. Jei tokia terapija neveiksminga, tada 3 etape naudojami protonų siurblio inhibitoriai arba H 2 blokatorių ir prokinetikos derinys (ypač sunkiais atvejais protonų siurblio blokatorių ir prokinetikos derinys);
• „Žemyn“ terapijos schema apima protonų siurblio inhibitorių skyrimą nuo pat pradžių, o po to, pasiekus klinikinį poveikį, pereinama prie H2 blokatorių ar prokinetikos. Tokio režimo naudojimas yra pateisinamas pacientams, sergantiems sunkia liga ir sunkiais eroziniais bei opiniais stemplės gleivinės pakitimais.

Vaistų terapijos parinktys, atsižvelgiant į GERL vystymosi stadiją (P.Ya. Grigoriev):

1. Esant gastroezofaginiam refliuksui be ezofagito, Motilium arba Cisapride skiriama po 10 mg 3 kartus per dieną 10 dienų kartu su antacidiniais vaistais po 15 ml 1 valandą po valgio, 3 kartus per dieną ir 4 kartus prieš miegą.
2. Esant 1-ojo sunkumo refliukso ezofagitui, skiriami geriamieji H2 blokatoriai: 6 savaites - 150 mg ranitidino 2 kartus per dieną arba 20 mg famotidiną 2 kartus per dieną (kiekvienam vaistui, vartojamam ryte ir vakare su 12 intervalu valandos). Po 6 savaičių, jei pasireiškia remisija, gydymas vaistais nutraukiamas.
3. Sergant antrojo sunkumo refliukso ezofagitu, 6 savaites skiriama po 300 mg ranitidino 2 kartus per dieną arba po 40 mg famotidiną 2 kartus per dieną arba po 20 mg omeprazolo po pietų (14-15 val.). Po šešių savaičių gydymas vaistais nutraukiamas, jei pasireiškia remisija.
4. Trečiojo sunkumo refliukso ezofagitui gydyti 20 mg omeprazolo skiriama per burną 4 savaites, 2 kartus per dieną, ryte ir vakare su privaloma 12 valandų pertrauka, o po to, nesant simptomų, toliau vartoti Omeprazole 20 mg. per parą arba kitą protonų siurblio inhibitorių 30 mg 2 kartus per dieną iki 8 savaičių, po to per metus jie pereina prie histamino H2 receptorių blokatorių palaikomosios pusės dozės.
5. Ketvirtojo sunkumo refliukso ezofagitui gydyti skiriama 20 mg omeprazolo 2 kartus per dieną per burną 8 savaites ryte ir vakare su privalomu 12 valandų intervalu arba kito protonų siurblio inhibitoriaus 30 mg 2 kartus per dieną ir kai pasireiškia remisija. , pereiti prie nuolatinio H2-histamino blokatorių vartojimo. Papildomi ugniai atsparių GERL formų gydymo būdai yra sukralfatas (Venter, Sukratgel) 1 g 4 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį 1 mėnesį.

• nesunkus susirgimas (0-1 laipsnio refliuksinis ezofagitas) reikalauja ypatingo gyvenimo būdo ir, jei reikia, vartoti antacidinius vaistus ar H2 receptorių blokatorius;
• esant vidutinio sunkumo (II laipsnio refliuksinis ezofagitas), nuolat laikantis specialaus gyvenimo būdo ir dietos, būtinas ilgalaikis H 2 receptorių blokatorių vartojimas kartu su prokinetikais arba protonų siurblio inhibitoriais;
• sergant sunkia liga (III laipsnio refliuksinis ezofagitas), skiriama H2 receptorių blokatorių ir protonų siurblio inhibitorių derinys arba didelės H2 receptorių blokatorių ir prokinetikos dozės;
• konservatyvaus gydymo neefektyvumas arba komplikuotos refliuksinio ezofagito formos yra chirurginio gydymo indikacija.

Atsižvelgiant į tai, kad viena iš pagrindinių priežasčių, lemiančių spontaniškų apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimų padidėjimą, yra padidėjęs pacientų, sergančių GERL, neurotiškumo lygis, itin aktualūs atrodo asmenybės profilio įvertinimo ir nustatytų sutrikimų koregavimo tyrimai. Norėdami įvertinti pacientų, sergančių patologiniu gastroezofaginiu refliuksu, asmenybės profilį, identifikuotą pH-metrija, atliekame psichologinį testavimą, naudodami kompiuterinę Eysenck, Schmishek, MMPI, Spielberger anketų modifikaciją ir Luscher spalvų testą, kuris leidžia nustatyti priklausomybę nuo gastroezofaginio refliukso pobūdį ir sunkumą atsižvelgiant į individualias asmenybės savybes ir atitinkamai, atsižvelgiant į tai, sukurti veiksmingus gydymo režimus. Taigi galima ne tik sutrumpinti gydymo laiką, bet ir ženkliai pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Kartu su standartine terapija, priklausomai nuo nustatyto nerimo ar depresijos asmenybės tipo, pacientams skiriama 50 mg Eglonil 3 kartus per dieną arba Grandaxin 50 mg 2 kartus per dieną, Teralen 25 mg 2 kartus per dieną, o tai pagerina ligos prognozę.

Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas nėščioms moterims

Nustatyta, kad pagrindinis GERL simptomas – rėmuo – pasireiškia 30-50% nėščiųjų. Didžioji dalis (52 proc.) nėščiųjų rėmenį patiria pirmąjį trimestrą. GERL patogenezė yra susijusi su LES hipotenzija bazinėmis sąlygomis, padidėjusiu intraabdominaliniu slėgiu ir lėta skrandžio evakuacijos funkcija. Ligos diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis. Endoskopinio tyrimo atlikimas (jei reikia) laikomas saugiu. Gyvenimo būdo pokyčiai ypač svarbūs gydant. Kitame etape pridedami „neabsorbuojami“ antacidiniai vaistai (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate ir kt.). Atsižvelgiant į tai, kad sukralfatas (Venter) gali sukelti vidurių užkietėjimą, Maalox vartojimas yra labiau pagrįstas. Gydymui atsparumo atveju gali būti naudojami H2 blokatoriai, tokie kaip ranitidinas arba famotidinas.

Nizatidino vartojimas nėštumo metu nenurodytas, nes eksperimento metu vaistas parodė teratogenines savybes. Atsižvelgiant į eksperimentinius duomenis, omeprazolo, metoklopramido ir cisaprido vartojimas taip pat nepageidautinas, nors yra pavienių pranešimų apie sėkmingą jų vartojimą nėštumo metu.

Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas nuo atkryčio

Šiuo metu yra keletas GERL gydymo nuo recidyvų (nuolatinio gydymo) variantų:

• H 2 blokatoriai visa paros doze du kartus per parą (ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną, famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną, nizatidinas 150 mg 2 kartus per dieną).
• Gydymas protonų siurblio inhibitoriais: 20 mg omeprazolo (Losec) ryte tuščiu skrandžiu.
• Prokinetikos vartojimas: Cisapride (Coordinax) arba Motilium pusė dozės, palyginti su doze, vartojama paūmėjimo metu.
• Ilgalaikis gydymas neabsorbuojančiais antacidiniais vaistais (Maalox, Phosphalugel ir kt.).

Veiksmingiausias vaistas nuo atkryčio yra 20 mg omeprazolo ryte nevalgius (88 % pacientų remisija išlieka 6 gydymo mėnesius). Lyginant ranitidiną ir placebą, šis skaičius yra atitinkamai 13 ir 11%, o tai kelia abejonių dėl ilgalaikio ranitidino vartojimo GERL gydymui nuo atkryčio.

Retrospektyvioji ilgalaikio nuolatinio mažų Maalox suspensijos dozių 10 ml dozių vartojimo 4 kartus per dieną (rūgštį neutralizuojanti geba 108 mEq) 196 pacientams, sergantiems II stadijos GERL, retrospektyvinė analizė parodė gana didelį šio režimo antirecidyvinį poveikį. Po 6 mėnesių nuolatinio gydymo remisija išliko 82% pacientų. Nė vienas iš pacientų nepatyrė šalutinio poveikio, dėl kurio buvo priverstas nutraukti ilgalaikį gydymą. Duomenų apie fosforo trūkumą organizme negauta.

Amerikos ekspertai apskaičiavo, kad penkeri metai visavertės antirefliukso terapijos pacientams kainuoja daugiau nei 6000 USD. Tačiau nustojus vartoti net pačius veiksmingiausius vaistus ir jų derinius, ilgalaikė remisija nepastebima. Užsienio autorių duomenimis, praėjus 6 mėnesiams po antirefliuksinio gydymo nutraukimo GERL simptomų recidyvas pasireiškia 50 proc., o po 12 mėnesių – 87-90 proc. Chirurgų tarpe vyrauja nuomonė, kad tinkamai atliktas chirurginis GERL gydymas yra efektyvus ir ekonomiškas.