Kopš modernas struktūras izveides zobu kopšana zobārstniecības pacienta slimības vēsture ir tās pamatelements. Tā pastāvēja tad, kad tika iesniegti citi dokumenti, bez kuriem nav iespējams iedomāties modernas klīnikas darbu (vienošanās, brīvprātīgas protokols informēta piekrišana, apdrošināšanas polise utt.) vēl vispār nebija zināms.
Tomēr daudzas zobārstniecības klīnikas pilnībā vai daļēji ignorē lomu medicīniskā karte zobārstniecības pacients: to vai nu neizmanto vispār, vai arī modernizē, pārveido, izdomājot savas iespējas. Un ja var saprast dažādu variāciju izmantošanu par zobārstniecības pacienta medicīniskās kartes tēmu (daudzējādā ziņā esošā forma jau atpaliek no tā laika prasībām), tad pilnīga prombūtne medicīniskā dokumentācija ir pilnīgi nepieņemama.
Kas ir zobārstniecības pacienta medicīniskais ieraksts?
Zobārstniecības pacienta medicīniskais dokuments ir dokuments, kas pareizi identificē pacientu un satur ārsta noteikto un ar laboratoriskiem, instrumentāliem un aparatūras pētījumiem apstiprinātu informāciju, kas raksturo viņa stāvokli un viņa veselības stāvokļa izmaiņas, kā arī slimības stadijas un veselības stāvokļa izmaiņas. ārstēšanas iezīmes.
Medicīniskās kartes izgatavošana zobārstniecības pacientam -
Zobārstniecības pacienta medicīniskā karte noformēta saskaņā ar PSRS Veselības ministrijas 04.10.1980 rīkojumiem Nr.1030 un 31.12.1987.Nr.1338. Vienlaikus Veselības ministrijas PSRS un Krievijas Federācijai izdevās noorganizēt ārkārtēju apjukumu ar medicīnisko karti. 1988.gadā tika izdots PSRS Veselības ministrijas rīkojums (Nr.750, 05.10.1988.), saskaņā ar kuru Veselības ministrijas rīkojums Nr.1030 zaudēja spēku. Taču cita, jaunāka Veselības ministrija, tagad Krievijas Federācija, kopš 1993.gada sāka regulāri atsaukties uz PSRS Veselības ministrijas rīkojuma Nr.1030 noteikumiem, izdarot tajā attiecīgas izmaiņas un papildinājumus.
Nav vēlāku Krievijas Veselības ministrijas pamata rīkojumu vai citu aktu, kas nosaka medicīniskās kartes formu. Tāpēc, lai gan daudzi rīkojuma Nr.1030 noteikumi ir zaudējuši spēku, jaunajā normatīvie dokumenti periodiski ir atsauces uz tām rīkojuma daļām, kas attiecas uz rīcību medicīniskie dokumenti... Jo īpaši prasība joprojām ir, ka viss medicīnas iestādēm(Ņemiet vērā, neatkarīgi no īpašuma formas), ir pienākums uzturēt noteiktās formas medicīniskos dokumentus. Zobārstniecībā šī ir veidlapa Nr. 043 / u "Zobārstniecības pacienta medicīniskā karte".
Kas ir iekļauts medicīniskajā dokumentācijā?
Medicīniskā ieraksta numurs 043 / y satur trīs galvenās sadaļas.
1) Pirmā sadaļa- pases daļa. Tas iekļauj:
- Kartes numurs;
- tā reģistrācijas datums;
- pacienta uzvārds, vārds un uzvārds;
- pacienta vecums;
- pacienta dzimums;
- adrese (reģistrācijas vieta un pastāvīgā dzīvesvieta);
- profesija;
- diagnoze pirmajā vizītē;
- informācija par pārnēsātajām un blakusslimībām;
- informācija par slimības pašreizējo attīstību (kas kļuva par primārās ārstēšanas iemeslu).
Šo sadaļu var papildināt ar pases datiem (sērija, numurs, izdošanas datums un vieta) personām, kas vecākas par 14 gadiem, un dzimšanas apliecību datiem personām, kas jaunākas par 14 gadiem.
2) Otrā sadaļa- objektīva pētījuma dati. Tas satur:
- ārējās pārbaudes dati;
- dati no mutes dobuma izmeklēšanas un zobu stāvokļa tabula, kas aizpildīta, izmantojot oficiāli pieņemtus saīsinājumus (nav - O, sakne - R, kariess - C, pulpīts - P, periodontīts - Pt, pildīts - P, periodontālais slimība - A, mobilitāte - I, II, III (grāds), kronis - K, mākslīgais zobs- UN);
- koduma apraksts;
- mutes gļotādas, smaganu stāvokļa apraksts, alveolārie procesi un debesis;
- Rentgena un laboratorijas dati.
3) Trešā sadaļa- kopējā daļa. Tas sastāv no:
- apsekojuma plāns;
- ārstēšanas plāns;
- ārstēšanas īpatnības;
- konsultāciju, konsultāciju ieraksti;
- izsmalcināta valoda klīniskās diagnozes utt.
Dažas medicīniskās kartes pazīmes
Zobārstniecības pacienta medicīniskās kartes materiālam un veidam nav lielas nozīmes. To var izgatavot klīnikā vai ar tipogrāfisku metodi, un, kā likums, tā ir piezīmju grāmatiņa A5 formātā. Galvenā prasība ir, lai tā būtu papīra formātā un tajā būtu ieraksti likumā apstiprinātā formā. Pases daļu noformē medicīnas reģistrators, klīnikas administrators vai medmāsa.
Visus pārējos ierakstus medicīniskajā dokumentācijā veic tikai ārsts, salasāmi, bez labojumiem (iespējama ieraksta drukātā (datorā) versija), izmantojot tikai vispārpieņemtus saīsinājumus. Diagnožu formulējumi, anatomiskās uzbūves, instrumentu nosaukumi un zāles norādīts pilnībā, bez saīsinājumiem, ņemot vērā oficiāli lietoto terminoloģiju. Veikto ierakstu apliecina ar ārsta parakstu un personīgo zīmogu.
Papildus ierakstiem medicīniskajā dokumentācijā jāievada (ielīmē):
- analīzes rezultāti (ja tādi ir) - oriģināli vai kopijas;
- izrakstus no citām ārstniecības iestādēm, kurās tika sniegta zobārstniecības palīdzība, īpaši, ja zobārstniecības pakalpojumu sniegšana citās iestādēs notikusi pēc pacienta pirmās pieteikšanās (sākta novērot) šajā zobārstniecības klīnikā;
- medicīniskie ziņojumi, ekspertu atzinumi, saņemtās konsultācijas saistībā ar slimībām, kuru dēļ pacients tiek novērots šajā klīnikā;
medicīniskie atzinumi, ekspertu atzinumi, konsultācijas, kas saņemtas saistībā ar citām slimībām, kuru gaita var ietekmēt zobu slimības pazīmes; - informācija par onkoloģisko izmeklējumu veikšanu (pamatojoties uz Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 12.09.1997. rīkojumu "Par pasākumiem Krievijas Federācijas iedzīvotāju onkoloģiskās aprūpes organizācijas uzlabošanai" Nr.270);
- informācija par devu starojuma iedarbība laikā saņēma pacients Rentgena izmeklējumi(pamatojoties uz Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1999.gada 31.decembra rīkojumu "Par personāla un iedzīvotāju radiācijas dozu valsts statistiskā monitoringa ieviešanu" Nr.466);
- zobu rentgens un žokļu zona pacientam, kas veikts šajā zobārstniecības klīnikā.
Pakavēsimies pie pēdējā punkta sīkāk. No visas pierādījumu bāzes, ko puses izmanto, izskatot tiesā patērētāju prasības saistībā ar sniegto pakalpojumu kvalitāti, lielākā vērtība ir tieši rentgens. Kāpēc? Piemēram, analizēsim strīdīga situācija kas notiek visbiežāk.
Pacients zobus ārstēja vairākās klīnikās un pēc ārstēšanas beigām visur taisīja rentgenu. Tajā pašā laikā, protams, visās klīnikās bija noteikti dokumenti, kas apstiprināja ārstēšanās faktu (pakalpojumu sniegšanas līgumi, ieraksti medicīniskajā kartē, maksājumu čeki, čeki utt.). Vienā no klīnikām, veicot ārstēšanu zoba kanālā, nolūza instruments. Taču pacients ar prasību vērsās nevis klīnikā, kur instruments nolauzts, bet gan bagātākajai no tām, kur ārstējās.
Tajā pašā laikā gandrīz neiespējami pierādīt pretenzijā norādītās klīnikas vainas neesamību, ja klīnika nespēj uzrādīt rentgena attēlu, kas uzņemts pēc ārstēšanas pabeigšanas. Tāpēc klīnika ir ārkārtīgi ieinteresēta, lai visas pacienta uzņemtās bildes būtu pie sevis. Tomēr šeit rodas zināmas juridiskas grūtības.
Fakts ir tāds, ka parasti rentgenu cenrādī iekļauj klīnikas kā atsevišķas sugas pakalpojumus. Un, pamatojoties uz Krievijas Federācijas Civilkodeksu un Patērētāju tiesību aizsardzības likumu, pacientam ir tiesības veikto rentgenogrāfiju uzskatīt par maksas pakalpojumu, kura materiālā izpausme (rezultāts) kļūst par Rentgens. Attiecīgi pacients iegūst visas tiesības uzņemt šo attēlu sev.
Protams, šī situācija klīnikai nemaz neatbilst. Tāpēc klīnika parasti izmanto sekojošo izejas iespējas:
- iekļaut Līgumā par nodrošināšanu zobārstniecības pakalpojumi punktu, saskaņā ar kuru klīnikā veiktie rentgenuzņēmumi ir zobārstniecības pacienta medicīniskās kartes neatņemama sastāvdaļa. Šajā gadījumā visi klīnikā uzņemtie attēli paliek tās īpašumā, pamatojoties uz līgumu, kas noslēgts ar pacientu.
- pacientam tiek izdalīts nevis pats attēls, bet gan tā attēls uz papīra vai cita nesēja - piemēram, kopija no viziogrāfa, vai skenētā attēla izdruka.
Taču viss augstāk minētais attiecas uz zobārstniecības pacienta medicīnisko karti veidlapa Nr.043/g. Ja zobārstniecības klīnika izmanto savu medicīnisko ierakstu formu, tad izmēģinājuma laikā tā var būt nopietnas problēmas... Fakts ir tāds, ka pacients var iesniegt lūgumrakstu, lai klīnika sniegtu pierādījumus par zobārstniecības pacienta medicīnisko ierakstu. noteikts ar likumu paraugs (veidlapa Nr. 043 / g).
Šajā gadījumā zobārstniecības klīnikas sniegto cita veida medicīniskās kartes izsniegšanu tiesa var interpretēt kā formālu pamatu šīs veidlapas atzīšanai par neatbilstošu likuma prasībām, un, pamatojoties uz to, karte var netikt noteikta. pieņemt kā rakstisku pierādījumu. Un tas ļaus ignorēt visus kartē veiktos ierakstus un pacientam būs pamats apsūdzēt klīniku par nepareizu uzskaiti.
Tā kā šī kartes forma patiešām ir morāli novecojusi un pilnībā neatspoguļo gan izmaiņas civillikumā, gan jaunus diagnostikas un ārstēšanas standartus, tās zināma modernizācija kļūst neizbēgama. Tāpēc zobārstniecībā kā izeju no šīs situācijas viņi izmanto medicīniskās kartes ievietošanas lapu (informācijas lapu), ņemot vērā konkrētās klīnikas īpatnības. Zobārstniecības klīnikai ir daudz sliktāk, ja zobārstniecības pacienta slimības uzskaite netiek kārtota vispār.
Bieži uzdotie jautājumi -
- Kas ievada medicīnisko ierakstu?
Pases daļu aizpilda reģistrators, administrators vai medmāsa, visus pārējos ierakstus veic tikai ārsts. - Kā tiek ievadīti medicīniskie dokumenti?
Salasāmi, izmantojot tikai vispārpieņemtus saīsinājumus, bez labojumiem, rokrakstā vai drukātā veidā, apliecinot ar ārsta parakstu un personīgo zīmogu. - Kam paredzēta medicīniskā karte?
Zobārstniecības klīnikas interešu saprātīgai aizsardzībai, pirmkārt, tiesā. - Vai zobārstniecība pacientam var izsniegt medicīnisko karti?
Formāli jā, patiesībā – nē. - Kādas problēmas var rasties, izmantojot nepareizas kartes iespējas?
Nepareizu kartes versiju tiesa var neatzīt par rakstisku pierādījumu, un likumā noteiktās dokumentācijas trūkums, kas rodas šajā gadījumā, var izraisīt juridiskas prasības. - Vai pacientam ir tiesības savākt rentgena attēlus?
Jā, vismaz fotogrāfiju kopijas uz papīra vai cita datu nesēja. - Kā zobārsti modernizē medicīniskos ierakstus?
Izmantojiet medicīniskās dokumentācijas lapu - informācijas lapu.
ORTOPĒDISKĀS ZOBĀRIJAS NODAĻĀ
Zobārstniecības pacienta medicīniskais ieraksts
Galvenais jebkuras specialitātes zobārsta darba uzskaites dokuments ir zobārstniecības pacienta slimības lapas veidlapa 043-y, kas apstiprināta ar PSRS Veselības ministrijas rīkojumu Nr.1030 04.10.1980.
Medicīniskā karte (ambulatorā karte vai slimības vēsture) ir obligāts medicīniskās ambulatorās pieņemšanas dokuments, kas veic šādas funkcijas:
ir plāns rūpīga pārbaude pacients;
reģistrē anamnēzes datus, pacienta klīniskās un paraklīniskās izmeklēšanas metodes, atspoguļojot viņa mutes dobuma orgānu un audu stāvokli;
fiksē ārstēšanas plānu un posmus, pacienta stāvokļa izmaiņas;
dod iespēju salīdzināt dažādos laikos veikto aptauju rezultātus;
sniedz datus par zinātniskie pētījumi;
ir juridisks dokuments, kas aplūkots dažādos konfliktsituācijas, tostarp tiesās.
Apstiprinātas formas medicīnisko izziņu parasti izsniedz tipogrāfiskā veidā. Šobrīd klīnikas praktizē ambulatorās kartes formalizētas datorversijas izmantošanu, bet ar nosacījumu, ka tā ir obligāta pavairošana uz papīra.
Medicīnas karte (reģistrācijas veidlapa 043-y) ietver:
pases daļa, kas tiek aizpildīta reģistrā, pacientam pirmo reizi apmeklējot klīniku;
medicīnas vienība, kuru tieši aizpilda ārsts un kas ietver:
- zobu stāvoklis (ārēja pārbaude, mutes dobuma pārbaude);
- papildu pētījumu dati (piemēram, elektrodontometrija, rentgenogrāfija);
- diagnoze ( pamata zobārstniecība, atspoguļojot morfoloģiskos un funkcionālie traucējumi dentoalveolārā sistēma; vienlaicīga zobārstniecība; vienlaicīga somatiska);
- ārstēšanas plānu, kas, ja nepieciešams, ietver: sagatavošanas darbības(sanitārija un speciālā) un faktiskās ortopēdiskās ārstēšanas metodes;
- ārstēšanas dienasgrāmata.
Pacienta anamnēzes rakstīšanai zobu protezēšanas klīnikā jābalstās uz konsekventu, pietiekami detalizētu, kompetentu un precīzu zobārstniecības pacienta ambulatorās kartītes aiļu aizpildīšanu, lai ikviens, kas to lasa, varētu saprast ierakstu saturu.
Pacientu ierakstu rakstīšanas iezīmes
ar zobu cieto audu defektiem
^ DIAGNOZES PAMATOJUMS
APTAUJA
zobu priekšējās grupas cieto audu defektu gadījumā - estētiska rakstura problēmas, ko izraisa iedzimti vai iegūti zobu audu virsmas un krāsas defekti, to formas vai stāvokļa izmaiņas zobā, destrukcija vai pilnīga zobu neesamība. koronālā daļa utt.;
ar košļājamās zobu grupas vainagu iznīcināšanu - košļājamās funkcijas pārkāpums;
ar ievērojamu iznīcināšanu liels skaits zobi - izskata izmaiņas (sejas proporciju izmaiņas), sāpes temporomandibulārajā locītavā;
dažos gadījumos - paaugstināta jutība zobi (piemēram, ar pastiprinātu cieto zoba audu nobrāzumu, ar ķīļveida defektiem).
Skaitīt "Pagātnes un pavadošās slimības" - tiek ievadīti dati par vispārējo somatisko patoloģiju: slimības sirds un asinsvadu sistēmu, kuņģa-zarnu trakta, endokrīnā patoloģija, pārnēsātas infekcijas slimības u.c. Norādītie patoloģiskie stāvokļi var ietekmēt materiālu izvēli protēžu izgatavošanai, protezēšanas uzsākšanas laiku, plānotās ārstēšanas posmus, anestēzijas līdzekļu izvēli, gatavojot zobus. Tātad, anestēzijai pacientiem ar sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju anestēzijas līdzeklis nedrīkst saturēt adrenalīnu.
Skaitīt "Alerģijas vēsture" pacientam tiek jautāts, vai tādas ir bijušas alerģiskas reakcijas uz medikamentiem, labierīcības sadzīves ķīmija, pārtikas produktiem un citi, vai iepriekš tika izmantota anestēzija un vai pēc tās ieviešanas nav bijušas komplikācijas.
Diagnostikai patoloģisks stāvoklis rūpīgi jāizpēta dentoalveolārā sistēma pacienta zobu stāvoklis seko Detalizēts apraksts tas ir medicīniskajā dokumentācijā.
Koncepcijā "Zobārstniecības stāvoklis" ietver datus no pacienta ārējās izmeklēšanas un viņa mutes dobuma pārbaudes.
Aprakstot ārējās pārbaudes rezultātus, īpaša uzmanība jāpievērš:
proporciju izmaiņu pazīmes - sejas apakšējās daļas augstuma samazināšanās, kas var būt saistīta ar ievērojamu liela skaita košļājamo zobu iznīcināšanu, palielinātu zobu cieto audu nodilumu;
kustību raksturs apakšžoklis;
temporomandibulāro locītavu galvu kustību raksturs (ko nosaka palpācija).
Aprakstot pacienta mutes dobuma izmeklēšanas rezultātus, aizpildiet zobu formula, kas ir divu ciparu sistēma, kurā pārmaiņus (no labās uz kreiso uz augšžoklis un no kreisās uz labo - apakšā) ir numurēti žokļu kvadranti (segmenti) un katrs žokļa zobs. Zobi ir numurēti no viduslīnijas. Pirmais cipars apzīmē žokļa kvadrantu (segmentu), otrais apzīmē atbilstošo zobu.
^ Piemērs:
P ar R Gab Z P K K
18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38
S P p K K
Zobu formulā saskaņā ar leģendu visi zobi ir marķēti ( ^ N- aizzīmogots; AR- ar kariesa dobumiem, R - ar ievērojami vai pilnībā iznīcinātu koronālo daļu); zobu mobilitātes pakāpe ( 1, P, Sh, 1U), zobi ar ortopēdiskām struktūrām ( UZ- mākslīgie kroņi, Gab.- tapas zobs) utt.
Saskaņā ar zobārstniecības formulu tiek fiksēti papildu dati par ortopēdiski atjaunojamiem zobiem: koronālās daļas destrukcijas pakāpe, plombu esamība un to stāvoklis, krāsas un formas izmaiņas, novietojums zobā un attiecībā pret zobu. zobu okluzālā virsma, kakla ekspozīcija, stabilitāte (vai mobilitātes pakāpe), zondēšanas un perkusiju rezultāti. Stāvoklis ir aprakstīts atsevišķi. margināls periodontāls, jo īpaši smaganu malas izmaiņas (iekaisums, recesija), smaganu kabatas esamība, tās dziļums, zoba ekstra- un intraalveolāro daļu attiecība.
Piemērs:
16 - uz košļājamās virsmas ir plombējums, malas piegulums ir lauzts, zoba kakls ir atsegts, zobs ir stabils, perkusija ir nesāpīga.
14 - uz mediālā virsma kariozs dobums nav lieli izmēri, dobuma zondēšana ir nesāpīga.
13 - pilnībā nav zoba koronālās daļas, sakne izvirzīta virs smaganu līmeņa par 0,5-1,0 mm, sakņu sieniņas ir pietiekami biezas, blīvas, bez pigmentācijas, sakne ir stabila, perkusija ir nesāpīga, marginālā smagana ir bez iekaisuma pazīmēm, cieši nosedz zoba kaklu.
11 - mākslīgs metāla-plastmasas kronis, mainīta plastmasas finiera krāsa, tiek atzīmēta smaganu malas hiperēmija.
21 - koronālās daļas krāsa ir mainījusies, incisālās malas mediālais leņķis ir nošķelts, zobs ir stabils, atrodas zoba lokā, perkusija ir nesāpīga.
26, 27, 37, 36 - mākslīgi pilnmetāla kroņi apmierinošā stāvoklī, cieši nosedzot zobu kakliņus, marginālas smaganas bez iekaisuma pazīmēm.
31, 32, 41, 42 - zobu nogulsnes, neliela smaganu malas hiperēmija.
45 - uz okluzālās virsmas pildījums ir apmierinošas kvalitātes, plombas malējais piegulums nav pārrauts, perkusija ir nesāpīga.
46 - uz okluzālās virsmas liela plomba, mainījusies krāsā, zondējot tiek konstatēts marginālās piegulšanas pārkāpums, mediālā lingvālā tuberkula šķelšanās, zobs stabils, perkusija nesāpīga.
Grafikā "Bite" ierakstīt datus par zoba attiecību raksturu stāvoklī centrālā oklūzija, pārklāšanās dziļums iekšā priekšējā sadaļa un atklātā zoba okluzālās virsmas deformācija.
Piemērs:Ortognatiskais kodums. Augšējo priekšējo zobu vainagi pārklāj apakšējos zobus vairāk nekā par 1/3. Zobu noslēguma virsmas pārkāpums 46 zoba pagarinājuma dēļ attiecībā pret okluzālo virsmu par 1,5 mm (vai par ¼ no vainaga augstuma). 46. zonā ir alveolārā procesa hipertrofija, zoba kakla atsegums.
Kolonnā " Dati papildu metodes pētījumiem »Rentgena izmeklējumu rezultāti tiek ievadīti ar detalizētu katra ortopēdiskai ārstēšanai pakļautā zoba rentgena attēlu aprakstu. "Nolasot" rentgena attēlus, tiek novērtēts un aprakstīts zoba ēnas stāvoklis pēc šādas shēmas:
kroņa stāvoklis - kariesa dobuma esamība, plombējumi, kariesa dobuma dibena attiecība pret zoba dobumu;
raksturīgs zoba dobumam - plombējamā materiāla, instrumentu, dentīlu ēnas klātbūtne;
sakņu stāvoklis: daudzums, forma, izmērs, kontūras;
sakņu kanālu raksturojums: platums, virziens, pildījuma pakāpe un kvalitāte;
periodonta spraugas novērtējums: viendabīgums, platums;
urbuma kompaktās plāksnes stāvoklis: saglabāts, iznīcināts, retināts, sabiezināts;
periapikālo audu stāvoklis, patoloģiskās ēnas analīze, tās lokalizācijas noteikšana, kontūras forma, izmērs un raksturs;
apkārtējo audu novērtējums: starpzobu starpsienu stāvoklis - augstums, gala plāksnes stāvoklis.
^ Piemērs:
Apmierinošas kvalitātes intraorālajos rentgenos:
16 - noteiktas zoba stāvokļa izmaiņas attiecībā pret blakus esošajiem (izvirzīšanās par 1,5 mm attiecībā pret okluzālo virsmu), zoba kroņa daļā - intensīva plombēšanas materiāla ēna, tuvu zoba dobumam. , plombas marginālā adhēzija ir pārrauta, starpzobu starpsienu atrofija līdz 1/3 no sakņu garuma
13 - koronālās daļas neesamība, sakņu kanālā visā kanāla garumā līdz saknes virsotnei ir viendabīga intensīva pildījuma materiāla ēna. Periodontālā plaisa nav paplašināta, periapikālajos audos nav izmaiņu.
11 - koronālās daļas zonā tiek projicēta intensīva mākslīgā vainaga metāla karkasa ēna, sakņu kanālā līdz ½ no tā garuma var izsekot intensīva metāla stieples tapas ēna. Sakņu kanāla apikālajā trešdaļā pildījuma materiāla ēna netiek konstatēta. Vienmērīga periodonta spraugas paplašināšanās. Sakņu virsotnes zonā retināšanas fokuss kaulu audi ar neskaidrām kontūrām "liesmu mēļu" formā.
21 - koronālās daļas incisālās malas mediālā leņķa šķelšanās, sakņu kanālā ir intensīva pildījuma materiāla ēna ar pildījuma defektiem. Periapiskajos audos izmaiņas nebija.
46 - zoba vainaga apvidū plombējamā materiāla ēna, tuvu zoba dobumam, plombas malējais piegulums ir salauzts, sakņu kanāli ir brīvi no plombas materiāla. Periapikālajos audos izmaiņas nav.
32, 31, 41, 42 – cieto audu patoloģija netika atklāta, starpzobu starpsienas tika samazinātas līdz 1/3 no saknes garuma, tika konstatēts kompaktu gala plākšņu trūkums, galotnēm bija "ķemmīgs" izskats.
Tajā pašā ailē ir aprakstīti elektrodontodiagnostikas un citu izmeklēšanas metožu dati (piemēram, temporomandibulāro locītavu tomogrāfijas rezultāti pacientiem ar sliktā sakodiena pazīmēm).
Pamatojoties uz datiem no klīniskā pārbaude un tiek formulēti papildu pētījumu metožu rezultāti diagnoze ... Attiecīgi grafiks "diagnoze" medicīniskajā dokumentācijā aizpilda tikai pēc pilnīgas pacienta apskates.
Veicot diagnozi, ir jāuzsver:
zobu pamatslimība un pamatslimības komplikācija;
vienlaicīgas zobu slimības;
bieži sastopamas vienlaicīgas slimības.
Galvenajai diagnozei jābūt detalizētai, aprakstošai un konsekventai starptautiskā klasifikācija zobu slimību nosoloģiskās formas, pamatojoties uz ICD –10 C.
Formulējot galveno diagnozi, pirmkārt, tiek izdalītas morfoloģiskās izmaiņas dentoalveolārajā sistēmā ar etioloģiskā faktora norādi (piemēram, kariozas izcelsmes 46 zoba vainaga daļas daļējs defekts).
Dažos gadījumos pamatslimība (dotajā piemērā 46. zoba vainaga daļas daļējs defekts) var pavadīt komplikācijas, it īpaši zoba okluzālās virsmas deformāciju veidā (16. zoba stāvokļa maiņa - 1 grādu dentoalveolārais pagarinājums P-a formas 16 zobu zonā), kas būtu jāatspoguļo arī diagnozē.
Dotajā piemērā galvenās diagnozes morfoloģiskā daļa ir formulēts šādi:
“Kariozas izcelsmes 13. zoba kroņa daļas pilnīgs defekts (IROPD vairāk par 0,8). 12. zoba mākslīgā vainaga funkcionālā un estētiskā nepietiekamība. Daļējs defekts ar 21 traumatiskas izcelsmes zoba cieto audu krāsas maiņu Kariozas izcelsmes 46 zoba koronālās daļas daļējs defekts, kas sarežģīts ar augšējā žokļa zoba okluzālās virsmas deformāciju - dentoalveolārais pagarinājums 1 pakāpe P-a veidojas 16. zoba zonā".
Galvenās diagnozes otrā sastāvdaļa ir funkcionālā daļa, raksturojoša disfunkcija, apakšējā žokļa kustība. Piemēram, "Augšžokļa zobu estētiskā nepietiekamība", « Apakšžokļa zobu funkcionālā nepietiekamība», "Apakšžokļa kustību bloķēšana."
Dotajā piemērā pilns formulējums ir galvenā diagnoze sekojoši:
“Kariozas izcelsmes 13. zoba kroņa daļas pilnīgs defekts (IROPD vairāk par 0,8). 12. zoba mākslīgā vainaga funkcionālā un estētiskā nepietiekamība. Daļējs defekts ar traumatiskas izcelsmes 21 zoba cieto audu krāsas izmaiņām Daļējs kariozas izcelsmes 46 zoba koronālās daļas defekts, ko sarežģī augšējā žokļa zoba okluzālās virsmas deformācija - - dentoalveolārais pagarinājums 1. pakāpes Pa forma 16 zoba zonā. Zobu funkcionālā un estētiskā nepietiekamība, apakšžokļa kustību bloķēšana priekšējā oklūzijā.
V vienlaicīga zobu diagnostika visi identificēti zobu patoloģija, ko ārstēs zobārsti, zobu ķirurgi, ortodonti (piemēram, kariess, hronisks periodontīts, gingivīts, periodontīts, mutes gļotādas slimības u.c.).
Piemērs: « ^ Dziļa incisāla pārklāšanās. Hronisks lokalizēts katarāls gingivīts 11, 32, 31, 41, 42 zobu zonā. Zobu kariess 14, 47".
V vienlaicīga somatiskā diagnoze svinēja somatiskās slimības sirds un asinsvadu, endokrīnās sistēmas, nervu sistēmas, elpošanas orgāni, kuņģa-zarnu trakts u.c.
Atkarībā no diagnozes formulējuma, a ārstēšanas plāns , kas papildus faktiskajai cieto zoba audu defekta ortopēdiskajai ārstēšanai var ietvert mutes dobuma iepriekšēju sagatavošanu protezēšanai. Mutes dobuma sagatavošana ortopēdiskai ārstēšanai ietver ir izplatītas(sanitārija) un īpašs aktivitātes (terapeitiskā, ķirurģiskā, ortopēdiskā, ortodontiskā).
Rehabilitācijas pasākumi tiek veiktas, ja pavadošā zobārstniecības diagnostika norāda uz ārstējamo zobu esamību (kariess, hronisks periodontīts), periodonta audu saslimšanām (zobu aplikums, gingivīts, periodontīts akūtā stadijā), mutes gļotādas saslimšanām u.c.
Piemērs: “Pacients tiek novirzīts uz mutes dobuma sanāciju pirms protezēšanas: 14., 17. zobu ārstēšana, zobu aplikuma noņemšana, smaganu iekaisuma ārstēšana. Ieteicama profesionāla mutes higiēna."
Īpaša zobu sagatavošana tiek veikta protezēšanas indikācijām un nepieciešama efektīvākai ortopēdiskai ārstēšanai un izslēdzot komplikāciju iespējamību pēc ārstēšanas.
Pirms zobu cieto audu defektu ortopēdiskās ārstēšanas biežāk nekā citas, īpašs terapeitiskie pasākumi zobu sagatavošana, starp kurām jāatzīmē:
sakņu kanālu atkārtota aizpildīšana;
ortopēdiskai konstrukcijai plānota zobu depulpācija (piemēram, ja nepieciešams radikāli sagatavot zobus ar plašs dobums, sasverot vai pārvietojot zobus vertikāli);
sakņu kanālu sagatavošana tapu konstrukcijām (sakņu kanālu atblīvēšana).
Cieto audu defektu ortopēdiskās ārstēšanas galvenais mērķis ir atjaunot:
zoba vainaga anatomiskā forma;
zobu vienotība;
zaudētas funkcijas un estētika.
Šajā sakarā slejā "Ārstēšanas plāns" jānorāda protēžu dizains, ar kura palīdzību tiks realizēts ortopēdiskās ārstēšanas mērķis.
^ Piemērs:
"Atjaunot koronālās daļas anatomisko formu
zobs 16 – liets pilnmetāla kronis;
zobiem 13, 11 - metālkeramikas kroņi uz atlietiem celmiem
piespraudes cilnes;
zobs 21 - metālkeramikas kronis;
zobs 46 – atliets pilnmetāla kronis uz atlieta celma tapas ielaiduma.
Ja nepieciešams, īpaša apmācība no zoba protezēšanai, ailē jāprecizē arī plānotās darbības "Ārstēšanas plāns".
Piemērs:
Lai novērstu augšžokļa zoba okluzālās virsmas deformāciju, ieteicams depulpēt 16.zobu, kam seko tā slīpēšana (saīsināšana) un formas atjaunošana ar atlietu pilnmetāla kroni.
Atjaunot 13. zoba vainaga anatomisko formu ar atlieta celma tapas ielaidumu un metālkeramikas kroni, iepriekš sagatavojot sakņu kanālu lietam celma tapas ielaidumam (2/3 no garuma neplombētas).
Atjaunot 11. zoba vainaga daļas anatomisko formu ar atlieto celma tapas ielaidumu un metālkeramikas kroni ar iepriekšēju pārskatīšanu, uzpildīšanu un sakņu kanāla sagatavošanu lietajam celma tapas ielaidumam.
Atjaunojiet 21 zoba koronālās daļas anatomisko formu ar metālkeramikas kroni, iepriekš uzpildot sakņu kanālu, izmantojot stikla šķiedras stabiņu.
Atjaunot 46 zoba vainaga anatomisko formu ar atlieto celma tapas ielaidumu un atlietu pilnībā metāla kroni ar zoba provizorisku depulpāciju un kanālu sagatavošanu atlietas celma tapas inkrustācijai.
Pacientam par visu jāinformē ārsts iespējamie varianti zobu protezēšana un lielākā daļa labākā metodeārstēšana šajā klīniskajā situācijā, ārstēšanas plānošana (tai skaitā nepieciešamība sagatavot mutes dobumu protezēšanai ortopēdiskām indikācijām). Slimības vēsturē (vēlams pats pacients un ar savu parakstu) jāieraksta atbilstošs ieraksts ar šādu tekstu: “ Esmu iepazinies ar protezēšanas iespējām, piekrītu protezēšanas plānam (ieskaitot protezēšanas sagatavošanas plānu).
Nodaļā "Dienasgrāmata »Tiek aprakstīti klīniskie posmi ortopēdisko ārstēšanu, norādot pacienta uzņemšanas datumu un nākamās vizītes datumu. Mēs sniedzam pildījuma piemērus "Dienasgrāmata" atkarībā no protēzes konstrukcijas zobu cieto audu defektu ortopēdiskajā ārstēšanā.
| datums | Dienasgrāmata | Ārstējošā ārsta uzvārds | |
| ^ Ortopēdiskā ārstēšana, izmantojot metāla apzīmogotu kroni | |||
| 27.02.09 | 27 zobu sagatavošana štancētam metāla kronim. Darba divfāžu nospieduma uzņemšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedx) un papildu nospiedums no apakšējā žokļa ar algināta nospieduma materiālu (piemēram, Kromopāns). Vēlētāju aktivitāte 01.03.09. | Paraksts | |
| 01.03.09 | Apzīmogota metāla kroņa uzlikšana 27 zobiem. Bez komentāriem. Vēlētāju aktivitāte 03/02/09 | Paraksts | |
| 02.03.09 | Metāla štancētā kroņa galīgā pielāgošana un fiksācija uz zoba 27 ar fosfātu cementu (piemēram, Vienība). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiska ārstēšana ar plastmasas kroni | |||
| 27.02.09 | 21 zoba sagatavošana plastmasas kronim. Darba divfāžu nospieduma uzņemšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedx Kromopāns) no apakšējā žokļa. Plastmasas krāsas izvēle pēc Sinma plastmasas krāsu skalas (piemēram, krāsa Nr. 14). Vēlētāju aktivitāte 01.03.09 | Paraksts | |
| 01.03.09 | Plastmasas kroņa uzlikšana ar okluzālo attiecību korekciju un nostiprināšana uz 21 zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiskā ārstēšana, izmantojot kombinētu metāla-plastmasas kroni pēc Belkina | |||
| 27.02.09 | Infiltrācijas anestēzijā ar 0,5 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu tika sagatavoti 11 zobi štancētam metāla kronim. Divfāzu nospieduma uzņemšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedx) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma materiālu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Vēlētāju aktivitāte 01.03.09 | Paraksts | |
| 01.03.09 | Metāla štancēta kroņa uzstādīšana 11 zobiem. Infiltrācijas anestēzijā ar 0,7 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu tika veikta 11. zoba vestibulārās un proksimālās virsmas papildus sagatavošana. 11 zobu celma nospieduma iegūšana ar vasku pildītā kronī. Vienfāzes nospieduma iegūšana no augšējā žokļa zobiem ar silikona nospieduma materiālu, kas aprīkots ar metāla vainagu (piemēram, Speedx). Plastmasas apšuvuma krāsas izvēle pēc Sinma plastmasas krāsu skalas (piemēram, krāsa Nr. 14 + 19). Vēlētāju aktivitāte 03.03.09. | Paraksts | |
| 03.03.09 | Metāla-plastmasas kroņa galīgā pielāgošana un fiksācija uz 11. zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiska ārstēšana ar atlietu pilnmetāla kroni | |||
| 27.02.09 | Vadīšanas anestēzijā tika sagatavots 1,0 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu, 37 zobs lietam pilnmetāla kronim. Smaganu ievilkšana ar mehānisko ķīmisko metodi, izmantojot retrakcijas diegu, kas piesūcināts ar epinefrīnu. Darba divfāžu nospieduma iegūšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedx) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma materiālu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | Lieta pilnmetāla kroņa kvalitātes pārbaude, piestiprināšana pie 37.zoba celma ar okluzālo attiecību korekciju centrālajā, priekšējā un sānu oklūcijā. Bez komentāriem. Vēlētāju aktivitāte 06.03.09. | Paraksts | |
| 06.03.09 | Lietā pilnmetāla vainaga galīgā pielāgošana un fiksācija uz 37 zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji)... Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Izmantojot ortopēdisko ārstēšanu metālkeramikas kronis | |||
| 27.02.09 | Infiltrācijas anestēzijā metālkeramikas kroņiem sagatavoti 1,3 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu, 11, 21 zobs. Smaganu ievilkšana ar impregnētām ievilkšanas auklām. Darba divfāžu nospieduma iegūšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedx) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma materiālu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Standarta pagaidu provizorisko kroņu uzstādīšana un fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | Lieto metāla vāciņu uzstādīšana uz atbalsta zobiem 11, 21. Keramikas pārklājuma krāsas izvēle pēc krāsu skalas "Chromoscope". Pagaidu provizorisku kroņu fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 06.03.09. | Paraksts | |
| 06.03.09 | Metālkeramikas kroņu konstrukcijas un montāžas pārbaude 11, 21 zobam. Okluzālo attiecību korekcija centrālajā, priekšējā un sānu oklūzija. Bez komentāriem. Pagaidu provizorisku kroņu fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 07.03.09. | ||
| 07.03.09 | Metāla keramikas kroņu galīgā pielāgošana un fiksācija uz balsta zobiem 11, 21 ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | ||
| ^ Ortopēdiska ārstēšana, izmantojot mākslīgo vainagu uz atlieta celma tapas ieliktņa, izgatavota ar tiešu metodi | |||
| 27.02.09 | 13. zoba celma sagatavošana. Sakņu kanālu sagatavošana. Piespraudes inkrustācijas modelēšana ar vasku Loveax... Pagaidu pildījums no ūdeņaina dentīna. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | Lietās celmu tapas ielikšanas ielikšana un fiksācija 13. zoba sakņu kanālā ar fosfātcementu (piemēram, Unifasom). Vēlētāju aktivitāte 05.03.09. | Paraksts | |
| 05.03.09 | 13 zobu celma papildu sagatavošana. Smaganu ievilkšana, izmantojot ar epinefrīnu piesūcinātu ievilkšanas auklu. Darba divfāžu nospieduma iegūšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedx) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma materiālu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa metālkeramikas kroņa izgatavošanai 13 zobiem. Standarta pagaidu uzstādīšana un nostiprināšana pagaidu kronis uz 13 zoba celma ar ūdens dentīnu. Vēlētāju aktivitāte 09.03.09. | Paraksts | |
| 09.03.09 | Konstrukcijas pārbaude un atlietā metāla vāciņa pielikšana 13. zoba celmam. Keramikas pārklājuma krāsas izvēle pēc krāsu skalas "Chromoscope". Pagaidu kroņa fiksācija uz 13. zoba celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 12.03.09. | ||
| 12.03.09 | Metālkeramikas kroņa konstrukcijas un montāžas pārbaude 13 zobiem. Okluzālo attiecību korekcija centrālajā, priekšējā un sānu oklūzija. Bez komentāriem. Pagaidu provizoriska kroņa fiksācija uz 13. zoba celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 13.03.09. | ||
| 13.03.09 | Metāla keramikas kroņa galīgā pielāgošana un fiksācija uz 13. zoba celma ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiska ārstēšana, izmantojot mākslīgo vainagu uz netieši veidota celma staba | |||
| 27.02.09 | 26 zobu celma sagatavošana. Sakņu kanālu sagatavošana. Koriģējošā silikona nospieduma materiāla ievadīšana (piemēram, Speedex) v sakņu kanāli izmantojot kanālu pildvielu. Divfāžu nospieduma iegūšana ar sakņu kanālu nospiedumiem ar silikona nospieduma materiāliem Speedx. Pagaidu pildījums no ūdeņaina dentīna. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | Saliekamā celma tapas ieliktņa ar bīdāmo tapu ierīkošana zoba 26 sakņu kanālos, fiksēšana ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Vēlētāju aktivitāte 05.03.09. | Paraksts | |
| 05.03.09 | 26 zobu celma papildu sagatavošana. Smaganu ievilkšana ar impregnētu ievilkšanas auklu. Darba divfāžu nospieduma ņemšana no augšžokļa ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedx), palīglīdzeklis - ar zemāku algināta nospieduma materiālu (piemēram, Ortoprints) lieta pilnmetāla kroņa izgatavošanai uz 26 zobu celma. Vēlētāju aktivitāte 06.03.09. | Paraksts | |
| 09.03.09 | Pārbauda 26. zoba celmā atlietā pilnībā metāla kroņa dizainu un montāžu. Okluzālo attiecību korekcija. Bez komentāriem. Vēlētāju aktivitāte 07.03.09. | ||
| 11.03.09 | Lietā pilnībā metāla vainaga galīgā piestiprināšana un cementēšana uz 26 zoba mākslīgā celma ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | ||
Pēdējā zobārstniecības pacienta vēstures sadaļa "Epikrīze" aizpildīta pēc noteiktas shēmas:
Pacients (pilns vārds) 27.02.2009 vērsās ortopēdiskās zobārstniecības klīnikā ar sūdzībām par ________________________________________________.
Pamatojoties uz aptaujas datiem, tika uzstādīta diagnoze: _______________________________________________________________________.
Pabeigta ortopēdiskā ārstēšana ______________________________________
____________________________________________________________
Tika atjaunota zobu kronīšu anatomiskā forma, augšžokļa zobu integritāte, zaudētās funkcijas un estētiskā norma.
Slimības vēsturi aizpilda ar ārsta un, vēlams, nodaļas vadītāja parakstu.
Zobārstniecības pacienta medicīniskais ieraksts
2002. gada 27. aprīlis
Uzvārds, vārds, patronīms: Ivanovs Ivans Ivanovičs Dzimums vīrs. Adrese Maskava. Vecums: 10/01/1966
Kontakttālruņi: 452-17-73 Profesija: skolotājs. Diagnoze: 1 1 Vidējs kariess Sūdzības par dobuma esamību, ēdiena uzņemšanu, sāpēm no temperatūras stimuliem (norāda uz zoba krāsas maiņu, estētisku defektu). Iepriekšējās un blakusslimības: uzskata sevi par veselu vai: vienlaikus somatiskā citoloģija ( hipertoniskā slimība, alerģiskas reakcijas, galvas traumas, sirds slimības, plaušu slimības, hepatīts, veneriskās slimības
Mutes dobuma pārbaude. Zobu stāvoklis. Leģenda: nav -
Ak, sakne -?, Kariess - C, pulpīts - P, periodontīts - P, periodontīts - A, kustīgums - I, II, III (pakāpe), vainags - K, prasība. zobs - Un
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dažas slimības un priekšmeti: akūti apstākļi sazināšanās brīdī!
Reālas slimības attīstība: devās uz klīniku, norādiet: par padoms ar pelo mutes dobuma sanāciju, saistībā ar radušos dobumu, saistībā ar radušos estētisko defektu, sāpīgas sajūtas.
Objektīvi pētījuma dati, ārējā pārbaude
Līnijas konfigurācija netiek mainīta vai tiek mainīta apgabala mīksto audu pietūkuma dēļ (norādīt). Ādas krāsa virs pietūkuma nav mainīta (mainīta). viegli salokāms 1 nav salikts). Limfmezgli nav taustāmi (lt; taustāmi). 1-3 palielināti līdz 0,5 cm diametrā, mobila, maigi elastīga konsistence (blīva un nekustīga)
Zobu noguldījumi, to lokalizācija un daudzums:
Iekost (un norādiet, kurš) ortognatiskais
Mutes dobuma, smaganu, alveolāro procesu un aukslēju gļotādas stāvoklis: Bāli rozā, vidēji mitrs vai: hiperēmisks (ne zilgans) un tūska visu zobu vai zobu grupas zonā. asiņo pggt un pieskaroties.
Rentgena laboratorijas dati Datums (diena, mēnesis, gads).
Viziogrammā 11 ir defekts koronālajā daļā 11, mediālā leņķa rajonā. Kariozā dobuma attiecība pret zoba dobumu, periodonta spraugas stāvoklis; kaulaudu osteoporoze jeb osteoporoze, kas apņem zoba izraisītāju, zoba audiem blīvumā tuvu kaulu audu apvidus, dobumu vai citu veidojumu klātbūtne pētāmajā daļā.
Cienījamais pacient!
Var tikt ietekmēta zobārsta ārstēšana izplatītas slimības, tādēļ lūdzam rūpīgi aizpildīt šo veidlapu.
Garantējam, ka anketā norādītā informācija tiks izmantota tikai ārstēšanas izvēlei, ņemot vērā Jūsu veselību, un nebūs pieejama nepiederošām personām.
"* - ANKETA (aizpilda pacientam)
Par savu veselības stāvokli ziņoju sekojošo:
Pēdējā vizīte pie zobārsta
(norādiet mēnesi un gadu.)
Ne īsti
- Alerģijas (zāles, pārtika, citas)
Kā uzbrukums apstājas?
- Asins grupa_ Rh faktors
- Vai jūs ciešat no slimībām:
- sirds (stenokardija, sirdsklauves, elpas trūkums)
- nieres
- aknas
- kuņģa-zarnu trakta
- plaušas (bronhiālā astma)
- Vai jūs ciešat:
- paaugstināts asinsspiediens
- zems asinsspiediens
- Vai jums ir krampji, ģībonis, reibonis
- Ilgstoša asiņošana pēc griezumiem
- Diabēts
- Grūtniecība
- Izlietotās zāles (norādīt)
- Vai jums ir bijusi galvas trauma
- Atliktais hepatīts
- AIDS, veneriskām slimībām
- Atkārtotas mutes čūlas, herpes
- Bruksisms (nakts zobu griešana)
- Slimības augšžokļa sinusa
- Vai lietojat narkotikas
- Vai tu smēķē
Sirsnīgi atbildēju uz visiem anketas punktiem, vēlos papildus informēt par savu veselības stāvokli sekojošo:
Zinu, ka tikai obligāto profilaktisko pārbaužu gadījumā (reizi 6 mēnešos) var rēķināties ar ārstēšanas un protezēšanas rezultātiem uz noteiktu laiku.
Es to zinu uzņemšanas gadījumā narkotikas pirms zobārsta apmeklējuma sākuma, par to jāinformē ārsts.
"" 200_ gadi Pacienta paraksts
Zobārstniecības pakalpojumu LĪGUMS Nr.
Variants A. Aptaujas līgums
"" 200_ g.
Mēs, apakšā parakstījušies, minējām
turpmāk IZPILDĪTĀJS, persona Ģenerāldirektors
rīkojoties, pamatojoties uz hartu,
licences Nr.no "_" 200_g. medicīnisko pakalpojumu sniegšanai
Krievijas Federācijas valdības 1996. gada 13. janvāra lēmumi Nr. Nr.27 ar vienu
ballītes un
- Darbuzņēmējs apņemas instruēt ārstu.
- Veikt KLIENTA interviju un izmeklēšanu ar KLIENTU saskaņotajā laikā, lai noteiktu provizorisko diagnozi, nepieciešamās ārstēšanas apjomu un vispusīgi informētu KLIENTU par izmeklēšanas rezultātiem, atspoguļojot provizorisko diagnozi un ārstēšanas plānu ambulatorā stāvoklī. KLIENTA karte. Uz ambulanci
KLIENTS uz kartes izdara rakstisku atzīmi par iepazīšanos ar provizorisko diagnozi, ārstēšanas plānu un iespējamām komplikācijām. - KLIENTS apņemas apmaksāt šī Līguma 1.1.punktā paredzēto darbību izmaksas pēc cenrāža cenām, ar kurām PASŪTĪTĀJS ir iepriekš iepazinies.
- KLIENTS piekrīt, ka priekšskatījuma laikā var būt nepieciešams veikt papildu (speciālās
- socializētas) pētījumu metodes, veicot rentgenu un citus nepieciešamos diagnostikas darbības, kuras veic IZPILDĪTĀJS par maksu. Ja IZPILDĪTĀJAM nav atbilstošu tehnisko iespēju, IZPILDĪTĀJS patur tiesības nosūtīt PASŪTĪTĀJU uz citu specializētu medicīnas organizāciju.
"" 200 g.
Mēs, apakšā parakstījušies,
turpmāk tekstā IZPILDĪTĀJS, kuru pārstāv ģenerāldirektors, pildot pienākumus
pamatojoties uz hartu, licences Nr. no "" 200 par aci
zināšanas par medicīnas pakalpojumiem un Krievijas Federācijas valdības 1996. gada 13. janvāra dekrētu Nr. 27, no vienas puses, un,
no otras puses, turpmāk tekstā KLIENTS, ir noslēguši šo līgumu šādi:
- IZPILDĪTĀJS apņemas:
- Saskaņā ar PASŪTĪTĀJA ambulatorajā kartē ierakstīto provizorisko diagnozi un ārstēšanas plānu (līguma Nr. / Aot 200_ 1.1.punkts)
- Ārsts,
kura pienākums ir nodrošināt kvalitatīvākās un nesāpīgākās ārstēšanas metodes saskaņā ar medicīniskās indikācijas, nepieciešamības gadījumā lietojot pretsāpju līdzekļus.
- Ārstējošā ārsta neparedzētas prombūtnes gadījumā ārstēšanai noteiktajā dienā IZPILDĪTĀJAM ir tiesības norīkot citu ārstu, lai veiktu ārstēšanu.
- KLIENTS apņemas:
- ievērot visus ārstējošā ārsta un medicīniskā personāla norādījumus.
- Jābūt uz ārstēšanu noteiktajā laikā, kas saskaņots ar ārstu.
- Ievērojiet mutes dobuma higiēnu un apmeklējiet plānotās medicīniskās pārbaudes.
- Veiciet apmaksu par medicīniskajiem pakalpojumiem pēc cenrāža cenām, ar kurām PASŪTĪTĀJS iepazinās pirms šī līguma noslēgšanas.
- KLIENTS tam piekrīt īpašie veidi apstrādi veiks atbilstoši IZPILDĪTĀJA speciālisti.
- IZPILDĪTĀJS ir atbildīgs par savu saistību nepildīšanu vai nekvalitatīvu izpildi savas vainas klātbūtnē.
- Ja starp IZPILDĪTĀJU un PASŪTĪTĀJU rodas domstarpības par sniegto pakalpojumu kvalitāti, pušu strīdu izskata IZPILDĪTĀJA galvenais ārsts (galvenā ārsta vietnieks). Ja domstarpības netiek novērstas, strīdus noteiktajā kārtībā izskata asmeņu ekspertu komisijas un (vai) Zobārstu asociācijas (visu krievu) teritoriālo organizāciju eksperti.
- Pārējie nosacījumi visu veidu zobārstniecības pakalpojumiem, izņemot periodontoloģiju, ir 36 mēnešu garantija ar nosacījumu, ka PASŪTĪTĀJS regulāri ierodas uz kārtējo pārbaudi pie IZPILDĪTĀJA ne retāk kā reizi 6 mēnešos.
(pacienta vārds)
KARTES APKOPE PARAUGS
- Ambulatorajā kartē nav atļauti saīsinājumi;
- Atrodot plombu, norāda uz kuras zoba virsmas tā atrasta ^;
- Kad veidojas dobums, tiek norādīta tā Black klase.
Sūdzības: īslaicīgas sāpes no aukstuma, saldas, dobuma. Norādiet zoba formulu.
Objektīvi: uz (vārda) virsmas, (zoba formula) - kariesa dobums vidējs dziļums izgatavots ar mīkstinātu, pigmentētu dentīnu. Zondēšana ir sāpīga gar emaljas-dentīna robežu. Īslaicīgas sāpes no temperatūras kairinātājiem. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: Lietojot anestēziju, zāles, koncentrācija, deva un infiltrācijas (vadīšanas) anestēzija, zāles, adrenalīna koncentrācija un deva, dobums veidojas atbilstoši klasei (norādīt), dibens ir viegls, blīvs. Dobums ir medicīniski apstrādāts (norādiet, ko). Uz (nosaukuma) virsmas apraksts par veiktajām manipulācijām - aizpildīšana, restaurācija utt., ar materiāla nosaukumu un krāsas norādi. Slīpēšana, pulēšana.
Dziļš kariess
Sūdzības: kariesa dobuma klātbūtne, ēdiena uzņemšana, īslaicīgas sāpes no temperatūras kairinātājiem (norādiet zoba formulu).
Objektīvi: uz (nosaukuma) virsmas (norādiet zoba formulu) - dziļa kariesa dobums, kas piepildīts ar mīkstinātu dentīnu. Zondēšana ir nedaudz sāpīga gar kariesa dobuma dibenu un gar emaljas-dentīna robežu. Ātri pārejoša reakcija uz temperatūras stimuliem. Perkusijas ir negatīvas.
Ārstēšana: Lietojot anestēziju, preparātu, koncentrāciju, devu un infiltrācijas (vadīšanas) anestēziju, nosaukumu, epinefrīna koncentrāciju un devu veido un medicīniski apstrādā (norādīt kādu) dobumu atbilstoši (norādīt) klasei. Apakšdaļa gaiša
(nedaudz pigmentēts), blīvs. Medicīniskais paliktnis (nosaukums). Izolācijas blīve (nosaukums). Uz (nosaukuma) virsmas ir aprakstītas visas veiktās manipulācijas - špaktelēšana, restaurācija, inkrustācija utt., ar materiāla nosaukumu un krāsas norādi. Slīpēšana, pulēšana.
Pacients tiek brīdināts par sāpju iespējamību un nepieciešamību denervēt zobu. ,
Pacienta paraksts
Rentgena analīze
- Zoba koronālās daļas novērtējums (forma, kontūras, kariesa dobumu klātbūtne, to saistība ar zoba dobumu);
- Zoba dobums (klātbūtne, neesamība, forma, izmērs, struktūra, perforāciju klātbūtne);
- zoba sakne (skaits, izmērs, forma, kontūras; lūzums, perforācija, veidošanās un rezorbcijas pakāpe);
- Sakņu kanāls (klātbūtne, neesamība, platums, obliterācija, izliekums, pildījuma materiāla klātbūtnē - pildījuma pakāpe, svešķermeņi);
- Periodonta stāvoklis (periodonta spraugas paplašināšanās, kaulu zudums); f
- žokļu alveolāro procesu kaulaudi (iznīcināšana, osteoporoze, osteoskleroze);
- Kortikālā plāksne(izglābts, iznīcināts);
- Interalveolārās starpsienas (kontūru raksturs, struktūra, izciļņu izmaiņas).
Zobārstniecības pacienta medicīniskā karte ir dokuments, ko izmanto pacienta identificēšanai. Medicīniskajā kartē ir aprakstītas stāvokļa pazīmes un izmaiņas viņa veselības stāvoklī.
Visus medicīniskos ierakstus aizpilda ārsts un apstiprina instrumentālo, laboratorijas un aparatūras pētījumu dati. Turklāt visas ārstēšanas pazīmes un posmi ir atspoguļoti medicīniskajā dokumentācijā.
Katram zobārstniecības pacientam tiek noformēti vairāki dokumenti, kuros iekļauta informēta brīvprātīga piekrišana zobu ārstēšana, piekrišana zobārstniecības pacienta personas datu un medicīniskās lapas apstrādei.
Mums pastāstīja par viņu reģistrācijas noteikumiem zobārstniecības klīnikā "RaTiKa" (Jekaterinburga).
Zobārstniecības pacienta medicīniskais ieraksts
Jau 1980.gada 4.oktobrī ar PSRS Veselības ministrijas rīkojumu Nr.1030 tika apstiprināta veidlapa 043/y, kas bija paredzēta tieši zobārstniecības pacientu uzskaitei.
Zobārstu pienākums bija stingri ievērot šo veidlapu, taču jau 1988. gadā iepriekš minētais rīkojums tika atcelts. Kopš tā laika nav izdots neviens likums, kas liktu zobārstiem izmantot noteiktas formas medicīnisko karti. Tomēr 2009. gada 30. novembrī Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrija izdeva vēstuli, kurā ieteica ārstiem izmantot vecās veidlapas, lai veiktu savu darbību uzskaiti (zobārstiem - 043 / y).
Pašreizējie tiesību akti iesaka (bet neuzliek par pienākumu) izmantot veidlapu 043 / y zobārstniecības pacientu medicīniskajiem ierakstiem. Tomēr visērtāk ir glabāt pacientu uzskaiti attiecīgajās zobārstniecības vadības programmās.
Lielākā daļa klīniku izmanto šo veidlapu, taču bieži vien tās nedaudz pārvērš to ērtākā formātā, piemēram, A5 vietā drukā A4 formātā vai veic citas nelielas izmaiņas.
Zobārstniecības pacienta medicīniskā karte tiek aizpildīta, kad pacients pirmo reizi apmeklē zobārstniecības klīniku. Personas datus (vārds, dzimums, vecums u.c.) aizpilda medmāsa vai zobārsta administratore, bet pārējo kartes daļu aizpilda tikai ārstējošais ārsts.
Noteikumi ārsta zobārstniecības pacientam medicīniskās kartes izsniegšanai
- Kartē ir dati par pacienta diagnozi un sūdzībām.
- Diagnoze tiek ievadīta kartē pēc pārbaudes.
- Ir iespējams precizēt diagnozi vai pilnībā to mainīt. Veicot grozījumus, jānorāda datums.
- Ir svarīgi atzīmēt pacienta blakusslimības vai tās, kas ir nozīmīgas zobārstniecības procedūrām, slimības, kuras viņš jau ir pārcietis.
- Jāapraksta, kā attīstās esošā slimība, jāiekļauj objektīva pētījuma gaitā iegūtie dati, informācija par oklūziju, gļotādas stāvokli, mutes dobumu, smaganām, alveolārajiem procesiem, aukslējām.
- rentgenstari, laboratorijas pētījumi jābūt arī zobārstniecības pacienta kartē.
Katram no viņiem ir jāuzraksta savi ārstēšanas posmi uz atsevišķa ieliktņa un pēc tam jāievieto kartē.
Medicīnisko dokumentu glabāšanas noteikumi
- Medicīniskā karte vienmēr ir jāglabā, pacientam mājās to neizsniedz. Bet iesakām pacientam līdzi nodot speciālu veidlapu, kurā norādīts nākamās vizītes datums. To var izstrādāt un izlaist pats, vai arī varat izmantot tādu, ko piedāvā partneruzņēmumi, piemēram, zobu pastas ražotājs.
- Uzskatot par juridisku dokumentu, karte ir jāglabā 5 gadus no dienas, kad pacients pēdējo reizi apmeklējis zobārstniecību un tajā izdarīts attiecīgs ieraksts. Pēc tam dokuments tiek pārsūtīts uz arhīvu.
- Medicīnisko ierakstu saturam jābūt brīvam no konfidencialitātes pārkāpumiem un nelikumīgas piekļuves, tāpēc vislabāk tos glabāt aizslēgtā veidā.
Apzināta brīvprātīga piekrišana zobu ārstēšanai
Zobārstniecības pakalpojumi ietilpst "Sarakstā noteikti veidi medicīniskās iejaukšanās, kam iedzīvotāji dod informētu brīvprātīgu piekrišanu, izvēloties ārstu un medicīnas organizācija primārās veselības aprūpes saņemšanai ", kas apstiprināts 2012. gada 23. aprīlī Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijā. Parakstot šo dokumentu, pacients apliecina, ka brīvprātīgi ārstējas zobārstniecībā, viņam tika detalizēti izskaidrota atsevišķu procedūru nepieciešamība, kuru plāns ir noteikts viņa medicīniskajā kartē. Klients liecina par sapratni iespējamie rezultāti, esošie riski un alternatīvas ārstēšanas metodes. Viņš apzinās plānotās ārstēšanas iespējamās vienlaicīgās sekas (sāpes, diskomforts, sejas pietūkums, jutība pret aukstumu/karstumu utt.). Pacients arī apliecina savu izpratni, ka ārstēšanas plāns var mainīties procesā.
Dokumentu var parakstīt pats pacients vai uzticības persona (ja ir dokuments, kas apliecina tiesības pārstāvēt viņa intereses).
Piekrišana personas datu apstrādei
Šis dokuments dod organizācijai tiesības apstrādāt pacienta personas datus (vārds, dzimšanas datums, personu apliecinoša dokumenta veids un tā tālāk) saskaņā ar spēkā esošajiem tiesību aktiem. Ja pacients ir nepilngadīgs, tad piekrišanu personas datu apstrādei paraksta vecāki vai likumiskie pārstāvji.
Visi materiāli nodrošināti zobārstniecības klīnika"RaTiKa" (Jekaterinburga). Teksts: Elizabete Gertnere
Veidlapas kods saskaņā ar OKUD ___________
Organizācijas kods saskaņā ar OKPO ______
Medicīniskie ieraksti
Veidlapa Nr.043/g
Apstiprinājusi PSRS Veselības ministrija
04.10.80., Nr.1030
Mācību iestādes nosaukums
MEDICĪNAS KARTE
zobārstniecības pacients
Nr. _____________ 19 ... _______________
Pilnais vārds ________________________________________________________
Dzimums (M., J.) __________________________ Vecums ____________________________________
Adrese _________________________________________________________________________
Profesija ____________________________________________________________________________
Diagnoze ___________________________________________________________________________
Sūdzības ___________________________________________________________________________
Iepriekšējās un pavadošās slimības ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pašreizējās slimības attīstība _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tipogrāfijai!
veidojot dokumentu
A5 formātā
P. 2 lb. Nr.043/g
Objektīvi pētījuma dati, ārējā pārbaude ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
|
Mutes dobuma pārbaude. Zobu stāvoklis |
|||||||||||||||||||
|
Leģenda: nav - |
|||||||||||||||||||
|
0, sakne - R, kariesa - C, |
|||||||||||||||||||
|
Pulpīts - P, periodontīts - Pt, |
|||||||||||||||||||
|
aizzīmogots - P, |
|||||||||||||||||||
|
Periodonta slimība - A, mobilitāte - I, II |
|||||||||||||||||||
|
III (grāds), kronis - K, |
|||||||||||||||||||
|
art. zobs - Un |
|||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Kodums ________________________________________________________________________________
Mutes dobuma, smaganu, alveolāro procesu un aukslēju gļotādas stāvoklis
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Rentgena un laboratorijas dati ___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
P. 3 mārciņas Nr.043/g
| datums | Ārstējošā ārsta uzvārds | |
Ārstēšanas rezultāti (epikrīze) _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Instrukcijas ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ārstējošais ārsts _______________ Nodaļas vadītājs _________________________
P. 4 mārciņas Nr.043/g
Ārstēšana ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
|
Vēsture, statuss, diagnoze un ārstēšana recidivējošu slimību ārstēšanai |
Ārstējošā ārsta uzvārds | |
P. 5 mārciņas Nr.043/g
|
Aptaujas plāns |
Ārstēšanas plāns |
Konsultācijas |
utt. līdz lapas beigām
SLIMĪBAS VĒSTURES IESPĒJAS PACIENTIEM, KURIEM TIEK PARĀDĪTA ZOBA RAUKŠANA UN CITAS ORTOPĒDISKĀS MANIPULĀCIJAS
Hroniska periodontīta saasināšanās
1. piemērs.Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē izmaiņu nav. Submandibular Limfmezgli pa kreisi nedaudz palielināts, palpējot nesāpīgs. Mute brīvi atveras. Mutes dobumā: zem pildījuma tiek mainīta krāsa, tās perkusijas ir sāpīgas. Sakņu galotņu zonā 27 tiek noteikta neliela smaganu gļotādas tūska no vestibulārās puses, palpējot šo vietu, ir nedaudz sāpīga. Rentgenogrammā 27 palatīna sakne ir piepildīta līdz virsotnei, vaiga saknes ir 1/2 no to garuma. Priekšējās vaiga saknes virsotnē ir reti sastopami kaulaudi ar neskaidrām kontūrām.
Diagnoze: "27. zoba hroniska periodontīta paasinājums."
a) Tuberālās un palatālās anestēzijas laikā tika izņemti 2% novokaīna šķīdums -5 mm vai 1% trimekāna šķīdums - 5 mm plus 0,1% epinefrīna hidrohlorīds - 2 pilieni (vai bez tā) tika izņemti (norādīt zobu), cauruma kiretāža ; caurums ir piepildīts ar asins recekli.
b) Infiltrācijas un palatālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), ( 8 7 6 | 6 7 8 ), urbuma kiretāža; caurums ir piepildīts ar asins recekli.
c) Infiltrācijas un palatālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), ( 5 4 | 4 5 ). Akas (-u) kiretāža, aka (-as) piepildīta ar asins recekli (-iem).
d) Infraorbitālās un palatālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) izņemti (5 4 | 4 5).
e) Infiltrācijas un incisālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) izņemti 3 2 1 | 1 2 3. Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
f) Infraorbitālā un incisālā anestēzijā (anestēzijas līdzekļi, skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) ( 3 2 1 | 1 2 3
). Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
Akūts strutojošs periodontīts
2. piemērs.Sūdzības par sāpēm 32 apvidū, kas izstaro uz ausi, sāpes kožot 32 gados, "izauguša" zoba sajūta. Vispārējais stāvoklis ir apmierinošs; pagātnes slimības: pneimonija, bērnības infekcijas.
Slimības vēsture. Apmēram pirms gada sāpes pirmo reizi parādījās 32 gadu vecumā, īpaši naktī. Pacients negāja pie ārsta; pamazām sāpes mazinājās. Apmēram pirms 32 dienām sāpes atkal parādījās; devās pie ārsta.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē izmaiņu nav. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti, palpējot, nesāpīgi. Mute brīvi atveras. Mutes dobumā 32 - ir dziļš kariozs dobums, sazinoties ar zoba dobumu, mobils, perkusijas ir sāpīgas. Smaganu gļotāda 32 zonā ir nedaudz hiperēmija, tūska. Rentgenogrammā 32 izmaiņu nav.
Diagnoze: "akūts strutojošs periodontīts 32 ".
a) Apakšžokļa un infiltrācijas anestēzijā (anestēzijas līdzekļi, skatīt augstāk, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta ekstrakcija (norādīt zobu) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; caurumu kiretāža, tie tiek saspiesti un piepildīti ar asins recekļiem.
b) Torusālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika izņemti 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
c) Divpusējā apakšžokļa anestēzijā (anestēzijas līdzekļi, sk. iepriekš) tika izņemti 42, 41, 31, 32. Uzmavas kiretāža, tā tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
d) Zem infiltrācijas anestēzija(anestēzijas līdzekļi, skatīt augstāk, norāda uz adrenalīna klātbūtni) izņemti 43, 42, 41, 31, 32, 33. Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
Akūts strutojošs periostīts
3. piemērs.Sūdzības par vaiga pietūkumu labajā pusē, sāpēm šajā vietā, drudzi.
Atliktās un pavadošās slimības: divpadsmitpirkstu zarnas čūla, kolīts.
Slimības vēsture. Pirms piecām dienām bija sāpes 3 |; pēc divām dienām smaganu zonā parādījās pietūkums un pēc tam iekšā vaigu zona... Pacients pie ārsta nav vērsies, uzklāja uz vaiga sildīšanas spilventiņu, veica siltas intraorālas sodas vannas, lietoja atsāpināšanu, bet sāpes auga, pietūkums palielinājās, pacients vērsās pie ārsta.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē tiek konstatēts sejas konfigurācijas pārkāpums, jo labajā pusē ir pietūkums vaiga un infraorbitālajos reģionos. Āda virs tās nemainās krāsā, nesāpīgi salocās. Submandibulārie limfmezgli labajā pusē ir palielināti, sacietējuši, nedaudz sāpīgi palpējot. Mute brīvi atveras. Mutes dobumā: 3 | - vainags ir iznīcināts, tā perkusija ir vidēji sāpīga, mobilitāte ir II - III pakāpe. Strutas izdalās no zem smaganu malas Pārejas kroka zonā 4 3 2| ievērojami uzbriest, palpējot sāpīgi, tiek noteiktas svārstības.
Diagnoze: "Akūts strutains augšējā žokļa periostīts labajā rajonā 4 3 2| »
4. piemērs.
Sūdzības par pietūkumu apakšējā lūpa un zods stiepjas līdz augšējā daļa apakšējā daļa; asas sāpes apakšējā žokļa priekšējā daļā, vispārējs vājums, apetītes trūkums; ķermeņa temperatūra 37,6 ºС.
Slimības vēsture. Pēc hipotermijas pirms nedēļas parādījās spontānas sāpes iepriekš ārstētajam 41, sāpes kožot. Trešajā dienā no slimības sākuma sāpes zobā ievērojami mazinājās, bet parādījās apakšlūpas mīksto audu pietūkums, kas pamazām pieauga. Pacients netika ārstēts, viņš vērsās klīnikā 4. slimības dienā.
Atliktās un pavadošās slimības: gripa, tonsilīts, penicilīna nepanesamība.
Vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē tiek noteikts apakšējās lūpas un zoda pietūkums, mīkstie audi tā krāsa nav mainīta, brīvi sakrājas krokā. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti, nedaudz sāpīgi palpējot. Mutes atvēršana nav grūta. Mutes dobumā: pārejas kroka zonā 42, 41, 31, 32, 33 ir izlīdzināta, tās gļotāda ir tūska un hiperēmiska. Palpējot, tiek noteikta sāpīga infiltrācija šajā zonā un pozitīvs svārstību simptoms. Vainags 41 ir daļēji iznīcināts, tā perkusijas ir nedaudz sāpīgas, mobilitāte ir I pakāpe. Perkusijas 42, 41, 31, 32, 33 ir nesāpīgas.
Diagnoze: "akūts strutains apakšžokļa periostīts 42., 41., 31., 32. zonā".
Ortopēdiskās iejaukšanās reģistrēšana akūta strutojoša žokļu periostīta gadījumā
Infiltrācijas (vai vadīšanas, šajā gadījumā norādiet, kura) anestēzijas laikā (anestēzija, skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikts iegriezums gar pārejas kroku zonā 43, 42, 41.
(norādiet zobu formulu) 3 cm (2 cm) garumā līdz kaulam. Strutas saņēma. Brūce tika nosusināta ar gumiju. Piešķirts (norādīt medikamentiem parakstītas pacientam, to devas).
Pacients ir invalīds no _______ līdz _________, izsniegts slimības atvaļinājums Nē. ______. Izskats ______ ģērbšanai.
Notiek ielāde...