Penyakit jaringan ikat campuran adalah penyakit langka yang ditandai dengan adanya manifestasi simultan lupus eritematosus sistemik, skleroderma sistemik, polimiositis atau dermatomiositis dan rheumatoid arthritis dengan titer yang sangat tinggi dari autoantibodi antinuklear yang bersirkulasi terhadap ribonukleoprotein (RNP). Perkembangan edema tangan, fenomena Raynaud, poliartralgia, miopati inflamasi, hipotensi kerongkongan dan gangguan fungsi paru adalah karakteristik. Diagnosis didasarkan pada analisis gambaran klinis penyakit dan deteksi antibodi terhadap RNP tanpa adanya antibodi yang merupakan karakteristik penyakit autoimun lainnya. Pengobatan serupa dengan lupus eritematosus sistemik dan melibatkan penggunaan glukokortikoid untuk penyakit sedang hingga berat.
Penyakit jaringan ikat campuran (MCTD) terjadi di seluruh dunia, pada semua ras. Insiden maksimum terjadi pada masa remaja dan dekade kedua kehidupan.
Manifestasi klinis penyakit jaringan ikat campuran
Fenomena Raynaud dapat mendahului manifestasi penyakit lainnya selama beberapa tahun. Seringkali, manifestasi pertama penyakit jaringan ikat campuran mungkin menyerupai timbulnya lupus eritematosus sistemik, skleroderma, rheumatoid arthritis, polymyositis, atau dermatomiositis. Namun, terlepas dari sifat manifestasi awal penyakit, penyakit ini rentan terhadap perkembangan dan menyebar dengan perubahan karakter. manifestasi klinis.
Pembengkakan tangan yang paling umum, terutama jari-jari, akibatnya menyerupai sosis. Perubahan kulit menyerupai lupus atau dermatomiositis. Lesi kulit serupa dengan yang terlihat pada dermatomiositis, serta nekrosis iskemik dan ulserasi ujung jari, lebih jarang terjadi.
Hampir semua pasien mengeluh poliartralgia, 75% memiliki tanda-tanda artritis yang jelas. Biasanya, arthritis tidak menyebabkan perubahan anatomi, tetapi erosi dan deformitas dapat terjadi, seperti pada rheumatoid arthritis. Kelemahan otot proksimal sering diamati, baik dengan dan tanpa rasa sakit.
Kerusakan ginjal terjadi pada sekitar 10% pasien dan seringkali tidak terekspresikan, tetapi dalam beberapa kasus dapat menyebabkan komplikasi dan kematian. Pada penyakit jaringan ikat campuran, lebih sering daripada penyakit jaringan ikat lainnya, neuropati trigeminal sensorik berkembang.
Diagnosis penyakit jaringan ikat campuran
Penyakit jaringan ikat campuran harus dicurigai pada semua pasien dengan SLE, skleroderma, polimiositis, atau RA yang mengembangkan gambaran klinis tambahan. Pertama-tama, perlu dilakukan studi tentang keberadaan antibodi antinuklear (ARA), antibodi terhadap antigen nuklir yang dapat diekstraksi dan RNP. Jika hasil yang diperoleh sesuai dengan kemungkinan CTD (misalnya, titer antibodi terhadap RNA yang sangat tinggi terdeteksi), studi tentang konsentrasi gamma globulin, komplemen, faktor rheumatoid, antibodi terhadap antigen Jo-1 (histidyl-t-RNA ) harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain.-sintetase), antibodi terhadap komponen yang resisten terhadap ribonuklease dari antigen nuklir yang dapat diekstraksi (Sm) dan heliks ganda DNA. Rencana penelitian lebih lanjut tergantung pada gejala kerusakan organ dan sistem: myositis, kerusakan ginjal dan paru-paru memerlukan penerapan metode diagnostik yang tepat (khususnya, MRI, elektromiografi, biopsi otot).
Hampir semua pasien memiliki titer antibodi antinuklear yang tinggi (sering >1:1000) yang dideteksi dengan fluoresensi. Antibodi terhadap antigen inti yang dapat diekstraksi biasanya terdapat dalam titer yang sangat tinggi (>1:100.000). Kehadiran antibodi terhadap RNP adalah karakteristik, sedangkan antibodi terhadap komponen Sm dari antigen nuklir yang diekstraksi tidak ada.
Pada titer yang cukup tinggi, faktor rheumatoid dapat dideteksi. ESR sering meningkat.
Prognosis dan pengobatan penyakit jaringan ikat campuran
Kelangsungan hidup sepuluh tahun sesuai dengan 80%, tetapi prognosisnya tergantung pada tingkat keparahan gejala. Penyebab utama kematian adalah hipertensi pulmonal, gagal ginjal, infark miokard, perforasi kolon, infeksi diseminata, dan perdarahan otak. Pada beberapa pasien, adalah mungkin untuk mempertahankan remisi jangka panjang tanpa pengobatan apapun.
Pengobatan awal dan pemeliharaan penyakit jaringan ikat campuran mirip dengan lupus eritematosus sistemik. Kebanyakan pasien dengan penyakit sedang sampai berat merespon pengobatan glukokortikoid, terutama jika dimulai cukup awal. Penyakit ringan berhasil dikendalikan oleh salisilat, NSAID lainnya, obat antimalaria, dalam beberapa kasus - glukokortikoid dosis rendah. Kerusakan parah pada organ dan sistem memerlukan penunjukan glukokortikoid dosis tinggi (misalnya, prednisolon dengan dosis 1 mg/kg 1 kali sehari, per oral) atau imunosupresan. Dengan perkembangan sklerosis sistemik, perawatan yang tepat dilakukan.
PENYAKIT DIFUSI PADA JARINGAN KONEKTIF
Penyakit jaringan ikat difus (DCTD) atau kolagenosis (istilah penting secara historis) adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan lesi imunoinflamasi sistemik jaringan ikat dan turunannya. Ini adalah kelompok, tetapi bukan konsep nosologis, dan oleh karena itu istilah ini tidak boleh digunakan untuk menunjukkan bentuk nosologis individu.
DZST menggabungkan sejumlah besar penyakit. Yang paling umum adalah SLE, SJS dan DM. Kelompok penyakit ini juga termasuk GGA, yang secara tradisional dijelaskan di bagian penyakit pada sistem kardiovaskular. Saat ini, telah terbukti bahwa dengan DZT, gangguan besar pada homeostasis imun terjadi, yang diekspresikan dalam perkembangan proses autoimun, mis. reaksi sistem imun disertai dengan pembentukan antibodi atau limfosit peka yang diarahkan terhadap antigen tubuh mereka sendiri.
Dasar dari gangguan autoimun adalah ketidakseimbangan imunoregulasi, diekspresikan dalam penekanan supresor dan peningkatan aktivitas penolong limfosit T, diikuti oleh aktivasi limfosit B dan hiperproduksi berbagai autoantibodi spesifik.
Ada sejumlah fitur umum yang menyatukan DZST:
Secara umum patogenesis adalah pelanggaran homeostasis imun dalam bentuk produksi autoantibodi yang tidak terkendali dan pembentukan kompleks imun "antigen-antibodi" yang beredar dalam darah dan difiksasi dalam jaringan, diikuti oleh perkembangan reaksi inflamasi yang parah ( terutama di mikrovaskuler, ginjal, sendi, dll);
Kesamaan perubahan morfologis (perubahan fibrinoid pada zat dasar jaringan ikat, vaskulitis, infiltrat sel limfoid dan plasma, dll.);
Kursus kronis dengan periode eksaserbasi dan remisi;
Eksaserbasi di bawah pengaruh efek non-spesifik (penyakit menular, insolasi, vaksinasi, dll.);
Lesi multisistem (kulit, sendi, membran serosa, ginjal, jantung, paru-paru);
Efek terapeutik agen imunosupresif (glukokortikoid, obat sitostatik).
Semua penyakit yang termasuk dalam kelompok ini berbeda dalam fitur klinis dan morfologis, oleh karena itu, dalam setiap kasus, seseorang harus berusaha keras untuk diagnosis nosologis yang akurat.
Bab ini menyajikan pencarian diagnostik untuk SLE, SJS dan DM.
lupus eritematosus sistemik
Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit autoimun sistemik yang terjadi pada orang muda (terutama pada wanita) dan berkembang dengan latar belakang ketidaksempurnaan proses imunoregulasi yang ditentukan secara genetik, yang mengarah pada produksi antibodi yang tidak terkendali terhadap sel sendiri dan komponennya dan perkembangan lesi kronis autoimun dan imunokompleks (V.A. Nasonova, 1989). Inti dari penyakit ini adalah lesi imunoinflamasi pada jaringan ikat, mikrovaskular, kulit, persendian dan organ dalam, sedangkan yang utama adalah lesi viseral yang menentukan perjalanan dan prognosis penyakit.
Insiden SLE berkisar antara 4 sampai 25 kasus per 100.000 penduduk. Penyakit ini paling sering berkembang pada wanita usia subur. Selama kehamilan dan dalam periode pascapersalinan secara signifikan meningkatkan risiko eksaserbasi. Wanita menderita SLE 8-10 kali lebih sering daripada pria. Insiden puncak terjadi pada usia 15-25 tahun. Pada anak-anak, rasio anak perempuan dan laki-laki yang sakit berkurang menjadi 3:1. Kematian pada SLE adalah 3 kali lebih tinggi dari pada populasi umum. Pada pria, penyakit ini sama parahnya dengan wanita.
SLE termasuk penyakit yang ditentukan secara genetik: penelitian yang dilakukan pada populasi telah menunjukkan bahwa kecenderungan terjadinya SLE dikaitkan dengan gen histokompatibilitas kelas II (HLA) tertentu, defisiensi komponen pelengkap tertentu yang ditentukan secara genetik, serta dengan polimorfisme gen dari beberapa reseptor dan faktor nekrosis tumor (TNF-α).
Etiologi
Faktor etiologi spesifik pada SLE belum ditetapkan, tetapi sejumlah gejala klinis (sindrom sitopenik, eritema, dan enantema) dan pola tertentu dalam perkembangan penyakit memungkinkan untuk mengaitkan SLE dengan penyakit etiologi virus. Saat ini, virus RNA (virus lambat atau laten) sangat penting. Penemuan kasus penyakit familial, seringnya adanya penyakit rematik atau alergi lain dalam keluarga, dan berbagai gangguan kekebalan menunjukkan kemungkinan signifikansi dari kecenderungan genetik keluarga.
Manifestasi SLE difasilitasi oleh sejumlah faktor non-spesifik - insolasi, infeksi non-spesifik, pengenalan serum, asupan tertentu obat(khususnya, vasodilator perifer dari kelompok hidralazin), serta stres. SLE dapat dimulai setelah melahirkan atau aborsi. Semua data ini memungkinkan kita untuk mempertimbangkan SLE sebagai penyakit multifaktorial.
Patogenesis
Karena dampak pada sistem kekebalan virus, dan kemungkinan antibodi antivirus, dengan latar belakang kecenderungan turun-temurun, terjadi disregulasi respons imun, yang menyebabkan hiperreaktivitas imunitas humoral. Dalam tubuh pasien, terjadi produksi antibodi yang tidak terkendali terhadap berbagai jaringan, sel, dan proteinnya (termasuk berbagai organel sel dan DNA). Telah ditetapkan bahwa autoantibodi diproduksi di SLE menjadi sekitar empat puluh dari lebih dari dua ratus komponen seluler antigenik potensial. Selanjutnya, pembentukan kompleks imun dan pengendapannya di berbagai organ dan jaringan (terutama di mikrovaskuler) terjadi. Berbagai defek pada imunoregulasi merupakan karakteristik, disertai dengan hiperproduksi sitokin (IL-6, IL-4 dan IL-10). Kemudian, proses yang terkait dengan penghapusan kompleks imun tetap berkembang, yang mengarah pada pelepasan enzim lisosom, kerusakan organ dan jaringan, dan perkembangan peradangan imun. Dalam proses peradangan dan penghancuran jaringan ikat, antigen baru dilepaskan, menyebabkan pembentukan antibodi dan pembentukan kompleks imun baru. Dengan demikian, ada lingkaran setan yang memastikan perjalanan penyakit kronis.
Klasifikasi
Saat ini, klasifikasi kerja varian klinis dari perjalanan SLE telah diadopsi di negara kita, dengan mempertimbangkan:
Sifat aliran;
Aktivitas proses patologis;
Karakteristik klinis dan morfologi kerusakan organ dan sistem. Sifat perjalanan penyakit
Perjalanan akut ditandai dengan perkembangan cepat perubahan multiorgan (termasuk kerusakan ginjal dan sistem saraf pusat) dan aktivitas imunologis yang tinggi.
Kursus subakut: pada awal penyakit, gejala utama terjadi, kerusakan nonspesifik pada kulit dan persendian. Penyakit ini berkembang dalam gelombang, dengan eksaserbasi berkala dan perkembangan gangguan beberapa organ dalam 2-3 tahun sejak timbulnya gejala pertama.
Perjalanan kronis ditandai dengan dominasi jangka panjang dari satu atau lebih tanda: poliartritis berulang, sindrom lupus diskoid, sindrom Raynaud, sindrom Werlhof atau sindrom Sjögren. Lesi organ multipel terjadi pada 5-10 tahun penyakit.
Fase dan derajat aktivitas proses:
Aktif (aktivitas tinggi - III, sedang - II, minimal - I);
Tidak aktif (remisi).
Karakteristik klinis dan morfologi lesi:
Kulit (gejala "kupu-kupu", capillaritis, eritema eksudatif, purpura, discoid lupus, dll.);
Sendi (artralgia, poliartritis akut, subakut dan kronis);
Membran serosa (poliserositis - radang selaput dada, perikarditis dan splenitis);
Jantung (miokarditis, endokarditis, insufisiensi) katup mitral);
Paru-paru (pneumonitis akut dan kronis, pneumosklerosis);
Ginjal (lupus nephritis nefrotik atau tipe campuran, sindrom saluran kemih);
Sistem saraf (meningoencephalopyradiculoneuritis, polineuritis).
Dalam perjalanan penyakit kronis, 20-30% pasien mengembangkan apa yang disebut sindrom antifosfolipid, diwakili oleh kompleks gejala klinis dan laboratorium, termasuk trombosis vena dan (atau) arteri, berbagai bentuk patologi kebidanan, trombositopenia, dan berbagai lesi organ. Tanda imunologis yang khas adalah pembentukan antibodi yang bereaksi dengan fosfolipid dan protein pengikat fosfolipid (lebih lanjut tentang sindrom antifosfolipid akan dibahas nanti).
Ada juga tiga tingkat aktivitas proses patologis, yang mencirikan keparahan kerusakan inflamasi imun yang berpotensi reversibel dan menentukan karakteristik pengobatan setiap pasien. Aktivitas harus dibedakan dari keparahan penyakit, yang mengacu pada totalitas perubahan ireversibel yang berpotensi berbahaya bagi pasien.
Gambaran klinis
Gambaran klinis penyakit ini sangat beragam, yang dikaitkan dengan banyaknya lesi organ dan sistem, sifat perjalanan, fase dan tingkat aktivitas proses inflamasi.
Mereka menerima informasi atas dasar yang memungkinkan untuk menyusun ide:
Tentang timbulnya penyakit;
Sifat perjalanan penyakit;
Tingkat keterlibatan dalam proses patologis organ dan sistem tertentu;
Perawatan sebelumnya, keefektifannya dan kemungkinan komplikasi.
Varian timbulnya penyakit bisa sangat beragam. Paling sering diwakili oleh kombinasi berbagai sindrom. Onset monosimtomatik biasanya tidak khas. Dalam hal ini, asumsi penyakit SLE muncul dari saat kombinasi tersebut ditemukan pada pasien. Dalam hal ini, nilai diagnostik sindrom tertentu meningkat.
PADA periode awal SLE dianggap sebagai sindrom kerusakan sendi, kulit dan membran serosa yang paling umum, serta demam. Jadi, kombinasi yang paling mencurigakan dalam kaitannya dengan SLE adalah:
Demam, poliartritis, dan gangguan kulit trofik (khususnya, rambut rontok - alopecia);
Poliartritis, demam dan lesi pada pleura (radang selaput dada);
Demam, gangguan kulit trofik dan lesi pleura.
Signifikansi diagnostik dari kombinasi ini meningkat secara signifikan jika lesi kulit diwakili oleh eritema, tetapi pada periode awal penyakit hanya terjadi pada 25% kasus. Namun demikian, keadaan ini tidak mengurangi nilai diagnostik dari kombinasi di atas.
Onset oligosimtomatik penyakit ini tidak khas, tetapi onset SLE dicatat dengan onset edema masif karena perkembangan dari awal glomerulonefritis difus (nefritis lupus) nefrotik atau tipe campuran.
Keterlibatan dalam proses patologis berbagai organ memanifestasikan dirinya dengan gejala lesi inflamasi mereka (radang sendi, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis, dll.).
Informasi tentang perawatan sebelumnya memungkinkan Anda untuk menilai:
Tentang optimalitasnya;
Tentang keparahan perjalanan penyakit dan tingkat aktivitas proses (dosis awal glukokortikoid, durasi penggunaannya, dosis pemeliharaan, dimasukkan dalam kompleks medis sitostatika dengan gangguan kekebalan yang parah, aktivitas tinggi nefritis lupus, dll.);
Tentang komplikasi pengobatan glukokortikoid dan sitostatik.
Pada tahap pertama, kesimpulan tertentu dapat ditarik mengenai diagnosis dengan perjalanan penyakit yang panjang, tetapi dalam debutnya, diagnosis ditetapkan pada tahap penelitian lebih lanjut.
Pada Anda bisa mendapatkan banyak data yang menunjukkan kerusakan organ dan tingkat ketidakcukupan fungsionalnya.
Kekalahan sistem muskuloskeletal bermanifestasi sebagai poliartritis, menyerupai RA dengan lesi simetris pada sendi kecil tangan (interphalangeal proksimal, metakarpofalangeal, radiokarpal) dan sendi besar(lebih jarang). Dengan gambaran klinis penyakit yang terperinci, defigurasi sendi karena edema periartikular ditentukan. Selama perjalanan penyakit, kelainan bentuk sendi kecil berkembang. Perubahan artikular dapat disertai dengan kerusakan otot dalam bentuk mialgia difus, dan sangat jarang, PM sejati dengan edema dan kelemahan otot. Terkadang lesi hanya diwakili oleh artralgia.
Kerusakan pada kulit dicatat sesering sendi. Yang paling khas adalah ruam eritematosa pada wajah di area lengkungan zygomatik dan bagian belakang hidung ("kupu-kupu"). Ruam inflamasi pada hidung dan pipi, mengulangi garis besar "kupu-kupu", diwakili oleh berbagai opsi:
Vaskular (vaskulitis) "kupu-kupu" - tidak stabil, berdenyut, kemerahan difus pada kulit dengan semburat sianotik di zona tengah wajah,
diperburuk oleh faktor eksternal (insolation, angin, dingin) atau kerusuhan;
. jenis eritema sentrifugal "kupu-kupu" (perubahan kulit hanya terlokalisasi di daerah hidung).
Selain "kupu-kupu", ruam diskoid dapat dideteksi - plak naik eritematosa dengan gangguan keratik dan perkembangan selanjutnya dari atrofi kulit wajah, tungkai dan batang tubuh. Akhirnya, pada beberapa pasien, eritema eksudatif nonspesifik dicatat pada kulit ekstremitas dan dada, serta tanda-tanda fotodermatosis pada bagian tubuh yang terbuka.
Lesi kulit termasuk capillaritis - ruam hemoragik bertitik kecil di ujung jari, bantalan kuku, dan telapak tangan. Lesi kulit mungkin berhubungan dengan enanthema pada palatum durum. Ulserasi tanpa rasa sakit dapat ditemukan pada selaput lendir mulut atau daerah nasofaring.
Kekalahan membran serosa terjadi pada 90% pasien (triad diagnostik klasik - dermatitis, radang sendi, poliserositis). Terutama sering, lesi pleura dan perikardium ditemukan, lebih jarang - peritoneum. Gejala radang selaput dada dan perikarditis dijelaskan di bagian sebelumnya, jadi hanya fitur mereka di SLE yang akan dicantumkan di bawah ini:
Lebih sering ada radang selaput dada dan perikarditis;
Dengan bentuk efusi, jumlah eksudatnya kecil;
Kekalahan membran serosa berumur pendek, dan biasanya didiagnosis secara retrospektif ketika adhesi pleuroperikardial atau penebalan pleura kosta, interlobar, dan mediastinum terdeteksi pada x-ray;
Kecenderungan nyata untuk pengembangan proses perekat (semua jenis adhesi dan penghapusan rongga serosa) dicatat.
SLE ditandai dengan kerusakan sistem kardiovaskular yang terjadi pada berbagai tahap perjalanan penyakit.
Paling sering, perikarditis ditemukan yang rentan terhadap kekambuhan. Secara signifikan lebih sering daripada yang diperkirakan sebelumnya, lesi endokardium dicatat dalam bentuk endokarditis berkutil (endokarditis lupus) pada selebaran katup mitral, aorta, atau trikuspid. Dengan proses yang panjang, pada pencarian tahap kedua, tanda-tanda ketidakcukupan katup yang sesuai dapat dideteksi (sebagai aturan, tidak ada tanda-tanda stenosis lubang).
Miokarditis fokal hampir tidak pernah dicatat, tetapi lesi difus, terutama pada kasus yang parah, disertai dengan gejala tertentu (lihat "Miokarditis").
Kerusakan pembuluh darah dapat memanifestasikan sindrom Raynaud, yang ditandai dengan gangguan perkembangan paroksismal dari suplai darah arteri ke tangan dan (atau) kaki yang terjadi di bawah pengaruh dingin atau kegembiraan. Selama serangan, parestesia dicatat; kulit jari-jari menjadi pucat dan (atau) sianosis, jari-jari terasa dingin. Terutama ada lesi pada jari tangan dan kaki II-V, lebih jarang - bagian tubuh distal lainnya (hidung, telinga, dagu, dll.).
Lesi paru dapat disebabkan oleh penyakit yang mendasari dan infeksi sekunder. Proses inflamasi di paru-paru (pneumonitis) akut atau berlangsung selama berbulan-bulan dan bermanifestasi dengan tanda-tanda sindrom infiltrasi inflamasi. jaringan paru-paru mirip dengan pneumonia. Keunikan prosesnya adalah terjadinya batuk tidak produktif yang dikombinasikan dengan sesak napas. Varian lain dari kerusakan paru-paru adalah perubahan interstitial kronis (radang jaringan ikat perivaskular, peribronkial dan interlobular), dinyatakan dalam pengembangan dispnea progresif lambat dan perubahan paru-paru selama pemeriksaan x-ray. Praktis tidak ada data fisik yang khas, sehingga hampir tidak mungkin untuk menilai lesi paru-paru seperti itu pada tahap kedua pencarian diagnostik.
Kekalahan saluran pencernaan, sebagai suatu peraturan, diwakili oleh tanda-tanda subjektif yang terdeteksi pada tahap pertama. Pemeriksaan fisik terkadang mengungkapkan nyeri samar di daerah epigastrium dan di tempat proyeksi pankreas, serta tanda-tanda stomatitis. Dalam beberapa kasus, hepatitis berkembang: peningkatan dan nyeri hati dicatat.
Paling sering, dengan SLE, kerusakan ginjal terjadi (lupus glomerulonefritis atau lupus nephritis), yang evolusinya tergantung pada nasib pasien selanjutnya. Kerusakan ginjal pada SLE dapat terjadi dalam berbagai pilihan, sehingga data pemeriksaan langsung pasien dapat sangat bervariasi. Dengan perubahan terisolasi pada sedimen urin, tidak ada gangguan yang ditemukan selama pemeriksaan fisik. Dengan glomerulonefritis yang terjadi dengan sindrom nefrotik, tentukan edema masif dan sering - hipertensi. Saat membentuk nefritis kronis dengan hipertensi konstan, peningkatan ventrikel kiri dan aksen nada II di ruang interkostal kedua di sebelah kanan sternum ditemukan.
Trombositopenia autoimun (sindrom Werlhof) memanifestasikan dirinya dengan ruam khas dalam bentuk bintik-bintik hemoragik dengan berbagai ukuran pada kulit permukaan bagian dalam ekstremitas, kulit dada dan perut, serta pada selaput lendir. Setelah cedera ringan (misalnya, setelah pencabutan gigi), terjadi pendarahan. Mimisan terkadang menjadi banyak dan menyebabkan anemia. Perdarahan kulit dapat memiliki warna yang berbeda: biru-kehijauan, coklat atau kuning. Seringkali, SLE bermanifestasi untuk waktu yang lama hanya dengan sindrom Werlhof tanpa gejala klinis khas lainnya.
Kerusakan pada sistem saraf diekspresikan dalam berbagai tingkat, karena hampir semua departemennya terlibat dalam proses patologis. Pasien mengeluh sakit kepala migrain. Terkadang kejang terjadi. Kemungkinan pelanggaran sirkulasi serebral hingga perkembangan stroke. Saat memeriksa pasien, tanda-tanda polineuritis ditemukan dengan pelanggaran sensitivitas, nyeri di sepanjang batang saraf, penurunan refleks tendon dan parestesia. Sindrom otak organik ditandai dengan labilitas emosional, episode depresi, gangguan memori, dan demensia.
Kekalahan sistem retikuloendotelial diwakili oleh gejala awal generalisasi proses - poliadenopati (pembesaran semua kelompok kelenjar getah bening, tidak mencapai tingkat yang signifikan), serta, sebagai suatu peraturan, pembesaran limpa sedang dan hati.
Kerusakan pada organ penglihatan memanifestasikan keratokonjungtivitis kering, yang disebabkan oleh perubahan patologis pada kelenjar lakrimal dan pelanggaran fungsinya. Mata kering menyebabkan perkembangan konjungtivitis, erosi kornea atau keratitis dengan gangguan penglihatan.
Dengan sindrom antifosfolipid, trombosis vena (di vena dalam pada ekstremitas bawah dengan emboli paru berulang) dan arteri (di arteri otak, yang menyebabkan stroke dan serangan iskemik transien) dapat dideteksi. Catat penyakit katup jantung, trombus intrakardiak yang menyerupai miksoma jantung, dan trombosis arteri koroner dengan perkembangan MI. Lesi kulit pada sindrom antifosfolipid beragam, tetapi yang paling umum adalah livedo reticularis. (livedo reticularis).
Jadi, setelah tahap kedua pemeriksaan, beberapa lesi organ terdeteksi, dan derajatnya sangat berbeda: dari hampir tidak terlihat secara klinis (subklinis) hingga diucapkan, berlaku di atas yang lain, yang menciptakan prasyarat untuk kesalahan diagnostik - interpretasi ini perubahan sebagai tanda penyakit independen (misalnya, miokarditis glomerulonefritis, radang sendi).
Tahap ketiga pencarian diagnostik dengan SLE sangat sangat penting, sebagai:
Membantu menegakkan diagnosis pasti;
Menunjukkan tingkat keparahan gangguan kekebalan dan tingkat kerusakan organ dalam;
Memungkinkan Anda menentukan tingkat aktivitas proses patologis (lupus).
Pada tahap ketiga, yang paling penting adalah tes darah laboratorium. Ada dua kelompok indikator.
Indikator yang memiliki nilai diagnostik langsung (menunjukkan gangguan imunologis yang parah):
Sel LE (sel lupus eritematosus) adalah neutrofil matang yang memfagosit protein inti sel darah lain yang didegradasi oleh ANF.
ANF adalah populasi autoantibodi heterogen yang bereaksi dengan berbagai komponen inti sel dan bersirkulasi dalam darah (pada 95% pasien ditemukan pada titer 1:32 ke atas). Tidak adanya ANF pada sebagian besar kasus merupakan bukti terhadap diagnosis SLE.
ANA - antibodi terhadap DNA asli (yaitu seluruh molekul). Peningkatan konsentrasi mereka berkorelasi dengan aktivitas penyakit dan perkembangan nefritis lupus. Mereka ditemukan pada 50-90% pasien.
Antibodi terhadap antigen Sm-nuklear (anti-Sm) sangat spesifik untuk SLE. Antibodi terhadap ribonukleoprotein Ro/La dianggap spesifik untuk SLE (dideteksi dengan imunofluoresensi pada 30% kasus, dengan hemaglutinasi pada 20% pasien).
Fenomena "roset" adalah inti yang berubah (badan hematoxylin) yang terletak bebas di jaringan, dikelilingi oleh leukosit.
Diagnosis sindrom antifosfolipid pada SLE didasarkan pada penentuan antikoagulan lupus - antibodi spesifik terhadap fosfolipid, yang terdeteksi saat menentukan pembekuan darah menggunakan tes fungsional (penentuan peningkatan waktu tromboplastin) dan antibodi terhadap kardiolipin menggunakan enzim immunoassay. Istilah "antikoagulan lupus" tidak tepat, karena tanda klinis utama adanya antibodi di atas adalah trombosis, bukan perdarahan. Antibodi ini juga ditemukan dalam apa yang disebut sindrom antifosfolipid primer - penyakit independen di mana terjadi trombosis, patologi kebidanan, trombositopenia, livedo reticularis, dan anemia hemolitik autoimun.
Indikator fase akut nonspesifik, yang meliputi:
Disproteinemia dengan kandungan 2 - dan -globulin yang tinggi;
deteksi CRP;
Meningkatkan konsentrasi fibrinogen;
peningkatan ESR.
Dengan lesi artikular yang parah dalam titer kecil, RF dapat dideteksi - antibodi terhadap fragmen Fc dari IgG.
Saat meneliti darah tepi adalah mungkin untuk mendeteksi leukopenia (1-1.2x10 9 /l) dengan pergeseran formula leukosit ke bentuk muda dan mielosit dalam kombinasi dengan limfopenia (5-10% limfosit). Anemia hipokromik sedang mungkin terjadi, dalam beberapa kasus anemia hemolitik, disertai dengan penyakit kuning, retikulositosis dan tes Coombs positif. Kadang-kadang trombositopenia dicatat dalam kombinasi dengan sindrom Werlhof.
Kerusakan ginjal ditandai dengan perubahan urin, yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut (I.E. Tareeva, 1983):
Proteinuria subklinis (kandungan protein dalam urin 0,5 g / hari, sering dalam kombinasi dengan leukosituria kecil dan eritrosituria);
Proteinuria yang lebih jelas, berfungsi sebagai ekspresi sindrom nefrotik yang menyertai nefritis lupus subakut atau aktif.
Proteinuria yang sangat tinggi (seperti, misalnya, dengan amiloidosis) jarang berkembang. Perhatikan hematuria sedang. Leukosituria dapat menjadi konsekuensi dari proses inflamasi lupus di ginjal, dan akibat seringnya penambahan lesi infeksi sekunder pada saluran kemih.
Biopsi tusukan ginjal menunjukkan perubahan mesangiomembran nonspesifik, seringkali dengan komponen fibroplastik. Karakteristik yang dipertimbangkan:
Deteksi dalam preparat inti yang diubah yang terletak bebas di jaringan ginjal (badan hematoxylin);
Membran glomerulus kapiler dalam bentuk loop kawat;
Deposisi pada membran basal glomerulus fibrin dan kompleks imun dalam bentuk deposit padat elektron.
Menurut klasifikasi WHO, jenis morfologis lupus nephritis berikut dibedakan:
Kelas I - tidak ada perubahan.
Kelas II - tipe mesangial;
Kelas III - tipe proliferatif fokal;
Kelas IV - tipe proliferatif difus;
Kelas V - tipe membran;
Kelas VI - glomerulosklerosis kronis.
Pemeriksaan rontgen mengungkapkan:
Perubahan pada persendian (dengan sindrom artikular - osteoporosis epifisis pada persendian tangan dan pergelangan tangan, dengan radang sendi kronis dan kelainan bentuk - penyempitan ruang sendi dengan subluksasi);
Perubahan paru-paru selama perkembangan pneumonitis (dengan perjalanan penyakit yang panjang - atelektasis diskoid, penguatan dan deformasi pola paru dalam kombinasi dengan diafragma berdiri tinggi);
Perubahan jantung dengan perkembangan penyakit lupus atau perikarditis eksudatif.
EKG memungkinkan Anda untuk mendeteksi perubahan non-spesifik di bagian akhir kompleks ventrikel (gelombang T dan segmen ST), serupa dengan yang dijelaskan sebelumnya untuk miokarditis dan perikarditis.
CT dan MRI otak mengungkapkan perubahan patologis dengan kerusakan pada sistem saraf pusat.
Saat melakukan pencarian diagnostik, perlu juga untuk menentukan tingkat aktivitas proses lupus (Tabel 7-1).
Tabel 7-1. Kriteria aktivitas proses patologis pada lupus eritematosus sistemik (Nasonova V.A., 1989)
Mengakhiri meja. 7-1
Diagnostik
Dalam kasus perjalanan klasik SLE, diagnosisnya sederhana dan didasarkan pada deteksi "kupu-kupu", poliartritis dan poliserositis berulang, yang membentuk triad diagnostik klinis, ditambah dengan adanya sel LE atau ANF dalam titer diagnostik. Kepentingan sekunder adalah usia pasien yang masih muda, hubungannya dengan persalinan, aborsi, permulaan fungsi menstruasi, insolasi dan penyakit menular. Jauh lebih sulit untuk menegakkan diagnosis dalam kasus lain, terutama jika fitur diagnostik klasik di atas tidak ada. Dalam situasi ini, kriteria diagnostik yang dikembangkan oleh American Rheumatological Association (ARA) pada tahun 1982 dan direvisi pada tahun 1992 (Tabel 7-2) membantu.
Tabel 7-2. Kriteria diagnostik untuk lupus eritematosus sistemik (ARA)
Ujung meja. 7-2
Diagnosis pasti ketika empat atau lebih kriteria terpenuhi. Jika kurang dari empat kriteria yang ada, maka diagnosis SLE diragukan, dan pemantauan dinamis pasien diperlukan. Pendekatan ini memiliki justifikasi yang jelas: ia memperingatkan agar tidak meresepkan glukokortikoid kepada pasien tersebut, karena penyakit lain (termasuk sindrom paraneoplastik) dapat terjadi dengan gejala yang sama, di mana penggunaannya dikontraindikasikan.
Perbedaan diagnosa
SLE harus dibedakan dari sejumlah penyakit. Seberapa besar daftar organ dan sistem yang terlibat dalam proses patologis pada SLE, sama banyaknya dengan daftar penyakit yang dapat salah didiagnosis pada pasien. SLE dapat meniru berbagai kondisi patologis ke tingkat yang lebih besar. Ini terutama sering terjadi pada awal penyakit, serta dengan lesi dominan pada satu atau dua organ (sistem). Misalnya, deteksi lesi pleura pada awal penyakit dapat dianggap sebagai pleuritis etiologi tuberkulosis; miokarditis dapat diartikan sebagai rematik atau nonspesifik. Terutama banyak kesalahan yang dibuat jika SLE memulai debutnya dengan glomerulonefritis. Dalam kasus seperti itu, hanya glomerulonefritis yang didiagnosis.
SLE paling sering harus dibedakan dari GGA (rematik), IE, hepatitis aktif kronis (CAH), diatesis hemoragik (purpura trombositopenik), dan penyakit lain dari kelompok CTD.
Perlunya diagnosis banding dengan rematik terjadi, sebagai suatu peraturan, pada remaja dan pria muda pada awal penyakit - ketika radang sendi dan demam terjadi. Artritis reumatik berbeda dari lupus dalam hal gejala yang lebih parah, kerusakan yang dominan pada sendi besar dan kefanaan. Seharusnya tidak diberikan nilai diagnostik diferensial untuk lesi infeksi sebelumnya (tonsilitis), karena dapat berfungsi sebagai faktor non-spesifik yang menyebabkan perkembangan tanda-tanda klinis SLE. Diagnosis rematik menjadi dapat diandalkan sejak saat terjadinya tanda-tanda kerusakan jantung (penyakit jantung rematik). Pengamatan dinamis selanjutnya memungkinkan untuk mendeteksi penyakit jantung yang muncul, sedangkan pada SLE, jika insufisiensi katup mitral terbentuk, maka itu diekspresikan sedikit dan tidak disertai dengan perbedaan yang jelas.
gangguan hemodinamik. Regurgitasi mitral ringan. Tidak seperti SLE, leukositosis dicatat pada tahap akut rematik. ANF tidak terdeteksi.
Diagnosis banding antara SLE dan RA sulit pada tahap awal penyakit, yang terkait dengan kesamaan gambaran klinis: lesi simetris pada sendi kecil tangan terjadi, sendi baru terlibat dalam proses, dan kekakuan pagi hari. adalah khas. Diagnosis banding didasarkan pada dominasi komponen proliferatif pada sendi yang terkena pada RA, perkembangan awal hipotrofi otot yang menggerakkan sendi yang terkena, dan stabilitas lesi artikular. Erosi permukaan artikular pada SLE tidak ada, tetapi merupakan tanda karakteristik RA. Titer RF yang tinggi adalah karakteristik RA. Dengan SLE, jarang ditemukan dan dalam titer rendah. Diagnosis banding SLE dan bentuk viseral RA sangat sulit. Diagnosis yang disempurnakan dalam kedua kasus tidak mempengaruhi sifat pengobatan (resep glukokortikoid).
Dengan HAK, gangguan sistemik dapat terjadi berupa demam, artritis, pleuritis, ruam kulit, dan glomerulonefritis. Leukopenia, trombositopenia, sel LE, dan ANF dapat dideteksi. Saat melakukan diagnosis banding, hal-hal berikut harus dipertimbangkan:
CAH sering berkembang pada usia paruh baya;
Pada anamnesis, pasien dengan HAK memiliki indikasi hepatitis virus sebelumnya;
Dengan CAH, perubahan nyata dalam struktur dan fungsi hati terdeteksi (sindrom sitolitik dan kolestatik, tanda-tanda gagal hati, hipersplenisme, hipertensi portal);
Pada SLE, kerusakan hati tidak selalu terjadi dan berlanjut dalam bentuk hepatitis. aliran cahaya(dengan tanda-tanda sindrom sitolitik sedang);
Dengan CAH, berbagai penanda kerusakan hati virus (antibodi antivirus dan antigen virus) terdeteksi.
Pada IE primer, kerusakan jantung (ketidakmampuan katup aorta atau mitral) cepat terjadi, dan terapi antibiotik memiliki efek yang jelas. Sel LE, antibodi anti-DNA, dan ANF biasanya tidak ada. Dengan pemeriksaan bakteriologis yang tepat waktu, pertumbuhan mikroflora patogen terdeteksi.
Purpura trombositopenik (baik idiopatik atau simptomatik) tidak memiliki banyak sindrom yang terlihat pada SLE, temuan laboratorium yang khas (sel LE, ANF, antibodi anti-DNA), dan demam.
Diagnosis banding yang paling sulit dengan penyakit lain dari kelompok CTD. Kondisi seperti SJS dan DM dapat berbagi banyak fitur dengan SLE. Keadaan ini memperburuk kemungkinan mendeteksi sel ANF dan LE pada penyakit ini, meskipun dalam titer yang lebih rendah. Tanda-tanda diagnostik diferensial utama adalah kerusakan yang lebih sering dan nyata pada organ dalam (terutama ginjal) pada SLE, sifat lesi kulit yang sama sekali berbeda pada SJS, dan sindrom miopati yang jelas pada DM. Dalam beberapa kasus, diagnosis yang benar hanya dapat dibuat untuk waktu yang lama.
observasi dinamis pasien. Terkadang dibutuhkan waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun (terutama pada SLE kronis dengan tingkat aktivitas minimal).
Perumusan diagnosis klinis rinci SLE harus memperhitungkan semua judul yang diberikan dalam klasifikasi kerja penyakit. Diagnosis harus mencerminkan:
Sifat perjalanan penyakit (akut, subakut, kronis), dan dalam kasus perjalanan penyakit kronis (biasanya mono atau oligosindromik), sindrom klinis utama harus ditunjukkan;
Aktivitas proses;
Karakteristik klinis dan morfologis kerusakan organ dan sistem yang menunjukkan tahap insufisiensi fungsional (misalnya, dengan lupus nephritis - tahap gagal ginjal, dengan miokarditis - ada atau tidak adanya gagal jantung, dengan kerusakan paru-paru - ada atau tidaknya gagal napas dan sebagainya.);
Indikasi pengobatan yang sedang berlangsung (misalnya, glukokortikoid);
Komplikasi pengobatan (jika ada).
Perlakuan
Mengingat patogenesis penyakit, pengobatan patogenetik kompleks direkomendasikan untuk pasien SLE. Tugasnya:
Penekanan inflamasi imun dan gangguan imunokompleks (respon imun tidak terkontrol);
Pencegahan komplikasi terapi imunosupresif;
Pengobatan komplikasi yang timbul selama terapi imunosupresif;
Dampak pada individu, sindrom yang diucapkan;
Penghapusan CEC dan antibodi dari tubuh.
Pertama-tama, perlu untuk mengecualikan stres psiko-emosional, insolasi, secara aktif mengobati penyakit menular yang menyertai, makan makanan rendah lemak dengan kandungan tak jenuh ganda yang tinggi. asam lemak, kalsium dan vitamin D. Selama eksaserbasi penyakit dan dengan latar belakang pengobatan dengan obat sitostatik, diperlukan kontrasepsi aktif. Anda tidak boleh menggunakan kontrasepsi dengan kandungan estrogen yang tinggi, karena menyebabkan eksaserbasi penyakit.
Untuk menekan inflamasi imun dan gangguan kompleks imun dalam pengobatan SLE, agen imunosupresif utama digunakan: glukokortikoid short-acting, obat sitostatik, dan turunan aminoquinoline. Durasi pengobatan, pilihan obat, serta dosis pemeliharaan ditentukan oleh:
Tingkat aktivitas penyakit;
Sifat aliran (ketajaman);
Keterlibatan luas organ dalam dalam proses patologis;
Tolerabilitas glukokortikoid atau sitostatika, serta ada atau tidak adanya komplikasi terapi imunosupresif;
Adanya kontraindikasi.
Pada tahap awal penyakit, dengan aktivitas minimal proses dan prevalensi kerusakan sendi dalam gambaran klinis, glukokortikoid harus diresepkan dalam dosis kecil (prednisolon dengan dosis kurang dari 10 mg / hari). Pasien harus terdaftar di apotik sehingga ketika tanda-tanda pertama eksaserbasi penyakit terjadi, dokter dapat segera meresepkan pengobatan dengan glukokortikoid dalam dosis optimal.
Dalam perjalanan penyakit kronis dengan lesi kulit dominan selama berbulan-bulan, klorokuin (dengan dosis 0,25 g / hari) atau hidroksiklorokuin dapat digunakan.
Jika ada tanda-tanda aktivitas tinggi dan generalisasi proses dengan keterlibatan organ dalam, perlu segera beralih ke pengobatan imunosupresif yang lebih efektif dengan glukokortikoid: prednisolon diresepkan dengan dosis 1 mg / hari atau lebih. Durasi dosis tinggi berkisar antara 4 hingga 12 minggu. Pengurangan dosis harus dilakukan secara bertahap, di bawah kontrol klinis dan laboratorium yang cermat. Dosis pemeliharaan (5-10 mg/hari) harus dikonsumsi oleh pasien selama bertahun-tahun.
Dengan demikian, pengobatan utama untuk SLE adalah penggunaan glukokortikoid. Saat menggunakannya, prinsip-prinsip berikut harus diperhatikan:
Mulai pengobatan hanya ketika diagnosis SLE dikonfirmasi (jika dicurigai, obat ini tidak boleh digunakan);
Dosis glukokortikoid harus cukup untuk menekan aktivitas proses patologis;
Pengobatan dengan dosis yang berlebihan harus dilakukan sampai efek klinis yang nyata tercapai (perbaikan). kondisi umum, normalisasi suhu tubuh, peningkatan parameter laboratorium, dinamika positif perubahan organ);
Setelah mencapai efeknya, Anda harus secara bertahap beralih ke dosis pemeliharaan;
Pencegahan wajib komplikasi pengobatan dengan glukokortikoid. Untuk peringatan efek samping glukokortikoid digunakan:
Sediaan kalium (asam orotik, kalium klorida, kalium dan magnesium aspartat);
Agen anabolik (methandienone dengan dosis 5-10 mg);
Diuretik (saluretik);
Obat antihipertensi (ACE inhibitor);
Antasida.
Dengan perkembangan komplikasi parah, tunjuk:
Antibiotik (untuk infeksi sekunder);
Obat anti-tuberkulosis (dengan perkembangan tuberkulosis, lebih sering - lokalisasi paru);
Sediaan insulin, makanan diet (untuk diabetes mellitus);
Agen antijamur (untuk kandidiasis);
Pengobatan antiulkus (dengan pembentukan tukak steroid).
Selama pengobatan dengan glukokortikoid, ada situasi di mana perlu untuk memberikan prednisolon dosis ekstra tinggi (tetes intravena dengan dosis 1000 mg selama 30 menit selama tiga hari):
Peningkatan tajam (percikan) dalam aktivitas proses (derajat III), meskipun perawatan tampaknya optimal;
Resistensi terhadap dosis yang sebelumnya mencapai efek positif;
Perubahan organ yang parah (sindrom nefrotik, pneumonitis, vaskulitis umum, serebrovaskulitis).
Terapi pulsa semacam itu menghentikan pembentukan kompleks imun karena penghambatan sintesis antibodi terhadap DNA. Penurunan konsentrasi yang terakhir, yang disebabkan oleh glukokortikoid, mengarah pada pembentukan kompleks imun yang lebih kecil (sebagai akibat disosiasi yang lebih besar).
Penekanan signifikan dari aktivitas proses setelah terapi nadi memungkinkan pemberian glukokortikoid dosis pemeliharaan kecil lebih lanjut. Terapi nadi paling efektif pada pasien muda dengan durasi penyakit yang singkat.
Pengobatan dengan glukokortikoid tidak selalu berhasil, karena:
Kebutuhan untuk mengurangi dosis dengan perkembangan komplikasi, terlepas dari kenyataan bahwa terapi tersebut efektif pada pasien tertentu;
Intoleransi terhadap glukokortikoid;
Resistensi terhadap pengobatan dengan glukokortikoid (biasanya terdeteksi cukup dini).
Dalam kasus seperti itu (terutama dengan perkembangan nefritis lupus proliferatif atau membran), sitostatika diresepkan: siklofosfamid (pemberian bolus intravena bulanan dengan dosis 0,5-1 g / m 2 selama setidaknya 6 bulan, dan kemudian setiap 3 bulan selama 2 bulan). tahun) dalam kombinasi dengan prednisolon dengan dosis 10-30 mg/hari. Di masa depan, Anda dapat kembali ke pengobatan dengan glukokortikoid, karena resistensi terhadap mereka biasanya hilang.
Untuk pengobatan gejala penyakit yang kurang parah, tetapi resisten terhadap glukokortikoid, azathioprine (1-4 mg / kg per hari) atau methotrexate (15 mg / minggu) dan siklosporin (dengan dosis kurang dari 5 mg / kg per hari ) diresepkan dalam kombinasi dengan prednisolon dosis rendah (10-30 mg / hari).
Kriteria untuk mengevaluasi efektivitas penggunaan sitostatika:
Pengurangan atau hilangnya tanda-tanda klinis;
Hilangnya resistensi steroid;
Penurunan terus-menerus dalam aktivitas proses;
Pencegahan perkembangan lupus nephritis. Komplikasi terapi sitostatik:
Leukopenia;
Anemia dan trombositopenia;
Fenomena dispepsia;
komplikasi infeksi.
Dengan penurunan jumlah leukosit kurang dari 3,0x10 9 /l, dosis obat harus dikurangi menjadi 1 mg / kg berat badan. Dengan peningkatan leukopenia lebih lanjut, obat dibatalkan dan dosis prednisolon meningkat 50%.
Metode pengobatan ekstrakorporeal - plasmapheresis dan hemosorpsi banyak digunakan. Mereka memungkinkan Anda untuk mengeluarkan CEC dari tubuh, meningkatkan sensitivitas reseptor sel terhadap glukokortikoid dan mengurangi keracunan. Mereka digunakan untuk vaskulitis umum, kerusakan organ parah (nefritis lupus, pneumonitis, serebrovaskulitis), serta untuk gangguan kekebalan parah yang sulit diobati dengan glukokortikoid.
Biasanya, metode ekstrakorporeal digunakan dalam kombinasi dengan terapi nadi atau, jika tidak efektif, digunakan sendiri. Perlu dicatat bahwa metode ekstrakorporeal tidak digunakan pada sindrom cytopenic.
Pasien dengan titer antibodi antifosfolipid yang tinggi dalam darah, tetapi tanpa gejala klinis sindrom antifosfolipid, diresepkan asam asetilsalisilat dosis kecil (75 mg / hari). Dengan sindrom antifosfolipid yang dikonfirmasi, disertai dengan tanda-tanda klinis, natrium heparin dan asam asetilsalisilat dosis kecil digunakan.
Untuk pengobatan gangguan muskuloskeletal (radang sendi, artralgia, mialgia) dan serositis sedang, NSAID dosis biasa dapat digunakan.
Ramalan cuaca
Dalam beberapa tahun terakhir, karena penggunaan metode pengobatan yang efektif, prognosisnya telah meningkat: 10 tahun setelah diagnosis, tingkat kelangsungan hidup adalah 80%, dan setelah 20 tahun - 60%. Pada 10% pasien, terutama dengan kerusakan ginjal (kematian terjadi karena perkembangan gagal ginjal kronis) atau serebrovaskulitis, prognosisnya tetap buruk.
Pencegahan
Karena etiologi SLE tidak diketahui, pencegahan primer tidak dilakukan. Namun demikian, kelompok risiko dibedakan, yang meliputi, pertama-tama, kerabat pasien, serta orang yang menderita lesi kulit terisolasi (discoid lupus). Mereka harus menghindari insolasi, hipotermia, tidak boleh divaksinasi, menerima terapi lumpur dan prosedur balneologis lainnya.
skleroderma sistemik
SJS adalah penyakit sistemik pada jaringan ikat dan pembuluh darah kecil, ditandai dengan peradangan dan perubahan fibrosklerotik yang meluas pada kulit dan organ dalam. Definisi penyakit ini mencerminkan esensi SJS - transformasi berserat dari jaringan ikat yang berfungsi sebagai kerangka organ internal, elemen integral dari kulit dan pembuluh darah. Perkembangan fibrosis yang tidak terkontrol dikaitkan dengan pembentukan kolagen yang berlebihan karena gangguan fungsi fibroblas.
Prevalensi SJS berbeda di wilayah geografis dan kelompok etnis yang berbeda, termasuk mereka yang tinggal di wilayah yang sama. Insiden primer berkisar antara 3,7-19,0 kasus per 1 juta penduduk per tahun. SJS lebih sering terjadi pada wanita (rasio 5:7.1) berusia 30-60 tahun.
Etiologi
Penyebab perkembangan penyakit ini tidak diketahui. Mereka mementingkan virus, karena ada bukti tidak langsung dari peran mereka dalam terjadinya SJS: inklusi seperti virus dan peningkatan titer antibodi antivirus ditemukan di jaringan yang terkena. Predisposisi genetik keluarga untuk SJS telah ditetapkan, karena perubahan metabolisme protein dalam bentuk hipergammaglobulinemia, sindrom Raynaud, dan kadang-kadang SJS ditemukan pada kerabat pasien.
Faktor-faktor yang tidak menguntungkan yang berkontribusi terhadap manifestasi penyakit dan eksaserbasinya termasuk faktor-faktor lingkungan luar(kontak berkepanjangan dengan polivinil klorida, debu silikon), penggunaan obat-obatan (bleomisin, triptofan), serta pendinginan, trauma, gangguan fungsi neuroendokrin dan paparan bahaya kerja dalam bentuk getaran.
Patogenesis
Dasar patogenesis adalah pelanggaran proses interaksi berbagai sel(endotel, halus sel otot dinding pembuluh darah, fibroblas, limfosit T dan B, monosit, sel mast, eosinofil) satu sama lain dan komponen matriks jaringan ikat. Hasil dari semua hal di atas adalah pemilihan populasi fibroblas yang resisten terhadap apoptosis dan berfungsi dalam mode otonom dari aktivitas sintetik maksimum, yang mengaktifkan neofibrillogenesis dan berkontribusi pada perubahan glikoprotein dari zat utama jaringan ikat. Akibatnya, perubahan fibro-sklerotik pada jaringan ikat berkembang. Pada saat yang sama, ada disregulasi respons imun tubuh terhadap masuknya virus, yang diekspresikan dalam produksi antibodi yang berlebihan ke jaringannya sendiri (autoantibodi). Kemudian kompleks imun terbentuk yang menetap di mikrovaskular dan organ internal, yang mengarah pada perkembangan peradangan imun. Tingkat keparahan gangguan imun dan autoimun pada SJS tidak sebesar pada SLE.
Perubahan fibrosklerotik pada jaringan ikat, kerusakan pembuluh darah dan organ dalam akibat inflamasi imun menyebabkan berbagai tanda klinis penyakit (Gbr. 7-1).
Klasifikasi
Di negara kita, klasifikasi kerja SJS telah diadopsi, dengan mempertimbangkan sifat perjalanan penyakit, tahap perkembangan penyakit, dan karakteristik klinis dan morfologis kerusakan organ dan sistem.
Sifat aliran:
Kemajuan pesat;
Kronis.
Panggung:
Awal;
Umum;
Terminal.
Beras. 7-1. Patogenesis skleroderma sistemik
Karakteristik klinis dan morfologi lesi:
Kulit dan pembuluh darah perifer - edema padat, indurasi, hiperpigmentasi, telangiektasia, sindrom Raynaud;
Sistem muskuloskeletal - artralgia, poliartritis, pseudoarthritis, PM, kalsifikasi, osteolisis;
Jantung - distrofi miokard, kardiosklerosis, penyakit jantung (paling sering - insufisiensi katup);
Paru-paru - pneumonia interstisial, sklerosis, radang selaput dada perekat;
Sistem pencernaan - esofagitis, duodenitis, sindrom mirip sariawan;
Ginjal - ginjal skleroderma sejati, glomerulonefritis difus kronis, glomerulonefritis fokal;
Sistem saraf - polineuritis, gangguan neuropsikiatri, pergeseran vegetatif.
Tingkat keparahan pemadatan kulit dinilai dengan palpasi menurut sistem 4 poin:
0 - tidak ada segel;
1 - sedikit pemadatan;
2 - pemadatan sedang;
3 - pemadatan yang diucapkan (kemustahilan untuk melipat).
Dalam beberapa tahun terakhir, prescleroderma, scleroderma kulit difus, scleroderma terbatas (terbatas), termasuk sindrom PUNCAK(sindrom ini akan dibahas di bawah), dan skleroderma tanpa skleroderma (varian ini sangat jarang dan tidak lebih dari 5% dari semua pasien dengan SJS).
Perjalanan kronis, yang paling khas dari SJS, ditandai dengan gangguan vasomotor yang berkembang secara bertahap dari jenis sindrom Raynaud dan gangguan trofik yang disebabkan olehnya, yang merupakan satu-satunya tanda penyakit selama bertahun-tahun. Di masa depan, penebalan kulit dan jaringan periartikular bergabung dengan perkembangan osteolisis dan perubahan sklerotik progresif lambat pada organ internal (kerongkongan, jantung, paru-paru).
Perjalanan penyakit yang progresif cepat ditandai dengan terjadinya lesi perifer dan viseral fibrosa yang parah pada tahun pertama penyakit dan kerusakan ginjal yang sering terjadi sesuai dengan jenis ginjal skleroderma sejati (penyebab kematian paling umum pada pasien).
Mengingat sifat progresif penyakit ini, tiga tahap perjalanan dibedakan untuk menilai evolusi dan tingkat pertumbuhan proses patologis:
Tahap I - manifestasi awal - terutama perubahan artikular pada subakut, dan vasospastik - dalam perjalanan kronis;
Tahap II - generalisasi proses - lesi polisindromik dan polisistemik pada banyak organ dan sistem;
Tahap III - terminal - dominasi proses sklerotik parah, distrofi atau vaskular-nekrotik (seringkali dengan disfungsi yang berbeda dari satu atau lebih organ).
Gambaran klinis
Gambaran klinis penyakit ini polimorfik dan polisindromik, mencerminkan sifatnya yang umum. Praktis tidak ada organ atau sistem yang tidak dapat terlibat dalam proses patologis.
pada tahap pertama pencarian diagnostik menerima informasi atas dasar yang memungkinkan untuk membentuk gagasan tentang diagnosis dan timbulnya penyakit, sifat jalannya proses, keterlibatan berbagai organ dalam proses patologis, pengobatan sebelumnya dan keefektifannya, sebagai serta komplikasi.
Lebih sering, penyakit dimulai dengan lesi kulit, dan kemudian kerusakan organ secara bertahap bergabung (bentuk khas). Dalam kasus lain (bentuk atipikal), gambaran klinis dari awal didominasi oleh kerusakan organ dalam dengan perubahan kulit minimal, yang membuat diagnosis sulit. Seiring perkembangan penyakit, seseorang dapat mengetahui sifat perjalanannya (akut, subakut, dan kronis).
Keluhan pasien dengan keterlibatan dalam proses patologis organ dalam sesuai dengan gejala subjektif pada satu atau lain lesi mereka (radang selaput dada, radang sendi, sindrom Raynaud, duodenitis, dll.). Pada saat yang sama, pasien dapat menunjukkan keluhan yang paling khas dari SJS: kesulitan menelan dan tersedak saat menelan akibat kerusakan pada bagian atas.
bagian kerongkongan. Gangguan vasospastik pada sindrom Raynaud tidak terbatas pada jari, tetapi meluas ke tangan dan kaki. Seringkali, pasien mengalami perasaan mati rasa di bibir, bagian wajah mana pun, dan ujung lidah. Mereka mengeluhkan kekeringan pada selaput lendir mulut dan konjungtiva, serta ketidakmampuan untuk menangis (tidak ada air mata). Kekalahan kulit wajah diekspresikan dalam rasa sesak pada kulit dan mulut (sulit membuka mulut). Sebagai aturan, suhu tubuh tidak meningkat. Penurunan berat badan (kadang-kadang signifikan) biasanya dicatat dengan perkembangan dan generalisasi penyakit.
Setelah tahap pertama (dengan perjalanan penyakit yang panjang), kesimpulan pasti tentang diagnosis dapat dibuat. Ini bisa sangat sulit untuk dilakukan pada awalnya, karena gejala SJS dalam banyak hal menyerupai kondisi lain dari kelompok CTD (SLE, RA, DM), dan dengan mono atau oligosindrom, penyakit lain yang ditandai dengan kerusakan hanya pada satu organ (jantung, paru-paru, dll).
Ha tahap kedua pencarian diagnostik menerima data yang menunjukkan kerusakan organ dan sistem serta insufisiensi fungsionalnya. Dengan gambaran klinis penyakit yang terperinci, lesi kulit ditemukan pada sebagian besar pasien. Ini diekspresikan dalam perkembangan berurutan dari edema, indurasi, dan kemudian atrofi dengan lokalisasi dominan pada wajah dan tangan. Perubahan trofik pada kulit juga mungkin terjadi dalam bentuk depigmentasi, pola vaskular yang menonjol, dan telangiektasis. Kekalahan selaput lendir diekspresikan dalam peningkatan kekeringan. Ulserasi dan ruam pustular dapat terjadi pada kulit; rambut rontok, kuku berubah bentuk. Pada tahap akhir penyakit, kulit wajah menjadi padat, tidak mungkin dilipat. Wajahnya meniru, seperti topeng. Bentuk mulut adalah ciri khas: bibir tipis, terkumpul dalam lipatan yang tidak melebar, kemampuan untuk membuka mulut lebar secara bertahap hilang (gejala "kantong kantong").
Perubahan vasospastik pada sindrom Raynaud berupa pemutihan permukaan kulit terdapat pada wajah, bibir, tangan dan kaki.
Kerusakan sendi diekspresikan dalam defigurasinya karena kerusakan dominan pada jaringan periartikular, serta poliartritis skleroderma sejati dengan dominasi perubahan eksudatif-proliferatif atau fibrous-induratif. Perkembangan tangan skleroderma adalah karakteristik: pemendekan jari karena osteolisis falang kuku, penipisan ujungnya, deformasi kuku dan sedikit kontraktur fleksi. Kuas seperti itu dibandingkan dengan cakar burung (sclerodactyly).
Kerusakan otot, secara morfologis mewakili miositis interstisial fibrosa atau miositis dengan perubahan distrofi dan nekrotik, dinyatakan dalam sindrom miastenia, atrofi, reduksi massa otot dan gangguan gerak. Mungkin pembentukan segel yang menyakitkan (kalsifikasi) di otot. Terutama sering, endapan garam kalsium ditemukan di jaringan lunak jari.
Kekalahan saluran pencernaan (esofagitis, duodenitis, sindrom malabsorpsi atau sembelit persisten) terutama terdeteksi pada tahap pertama dan ketiga dari pencarian diagnostik.
Kekalahan sistem pernapasan diekspresikan dalam bentuk pneumonitis, terjadi secara akut atau kronis, lamban. Data fisik sangat langka, dalam kasus yang parah hanya emfisema yang terdeteksi. Secara signifikan lebih banyak informasi disediakan oleh pemeriksaan sinar-X, yang memberikan bantuan yang signifikan dalam mendeteksi pneumosklerosis basal bilateral, karakteristik SJS.
Dengan pneumosklerosis berat dan keberadaannya yang berkepanjangan, hipertensi pulmonal berkembang, pertama-tama menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan, dan kemudian ke insufisiensinya. Hipertensi pulmonal memanifestasikan dirinya dengan sianosis, aksen nada II di ruang interkostal kedua di sebelah kiri sternum, sesak napas, penurunan tajam dalam toleransi latihan dan peningkatan denyut nadi di daerah epigastrium karena hipertrofi ventrikel kanan. .
Penyakit jantung menempati tempat utama di antara gejala visceral SJS, baik dari segi frekuensi dan dampak pada hasil penyakit. SJS ditandai dengan apa yang disebut kardiosklerosis primer, tidak terkait dengan perubahan nekrotik atau inflamasi sebelumnya pada miokardium. Mereka mencatat peningkatan hati (terkadang signifikan), serta pelanggaran detak jantung dalam bentuk ekstrasistol atau MA. Kekalahan endokardium menyebabkan perkembangan penyakit jantung, hampir selalu - hingga insufisiensi mitral. Kombinasi yang terakhir dengan kardiosklerosis dalam beberapa kasus dapat menyebabkan perkembangan gagal jantung dengan segala cara ciri ciri. Perikarditis pada SJS jarang terjadi dan lebih sering berlangsung sebagai kering.
Kekalahan pembuluh darah kecil - scleroderma angiopati - memanifestasikan gangguan vasomotor (sindrom Raynaud) dan ditandai dengan vasospasme paroksismal dengan urutan karakteristik perubahan warna kulit jari (pemutihan, sianosis, kemerahan), perasaan tegang dan rasa sakit. Dalam kasus yang parah, sindrom Raynaud menyebabkan perdarahan, nekrosis jaringan jari dan telangiektasis.
Kerusakan ginjal pada SJS (pada 80% pasien) disebabkan oleh perubahan patologis pada pembuluh darah, tetapi bukan perkembangan fibrosis. Gejala yang paling parah adalah krisis ginjal skleroderma, yang biasanya berkembang dalam lima tahun pertama penyakit pada pasien dengan SSC difus dan bermanifestasi sebagai hipertensi maligna (TD lebih dari 170/130 mm Hg), gagal ginjal progresif cepat, hiperreninemia (pada 90% kasus). kasus) dan tanda-tanda non-spesifik. Yang terakhir diwakili oleh sesak napas, sakit kepala dan kejang-kejang. Dengan kerusakan ginjal berupa perubahan terisolasi pada sedimen urin selama pemeriksaan fisik, tidak ada tanda patologis yang signifikan yang terdeteksi.
Kerusakan pada sistem saraf didasarkan pada perubahan vaskular, distrofi, dan fibrotik, yang diwakili oleh gejala polineuritis dengan gangguan refleks dan sensitivitas.
Jadi, setelah tahap kedua, lesi organ multipel terdeteksi dengan lesi dominan pada kulit dan turunannya. Tingkat perubahannya sangat berbeda - dari subklinis hingga diucapkan secara signifikan. Kemungkinan menegakkan diagnosis SJS dengan lesi kulit yang dominan
lebih tinggi dibandingkan dengan dominasi gangguan visceral. Dalam kasus terakhir, jika kekalahan salah satu organ (ginjal, jantung) muncul ke depan, ada prasyarat untuk membuat kesalahan diagnostik.
Kamu bisa:
Tentukan tingkat aktivitas proses;
Tentukan tingkat keparahan kerusakan pada organ dalam;
Melakukan diagnosis banding dengan penyakit lain dari kelompok CTD kronis.
Dalam menentukan tingkat aktivitas penyakit, indikator fase akut nonspesifik adalah yang paling penting, yang meliputi:
Disproteinemia dengan peningkatan konsentrasi 2 - dan -globulin;
Meningkatkan konten CRP;
Meningkatkan konsentrasi fibrinogen;
peningkatan ESR.
Keberadaan dan keparahan gangguan imun dapat dinilai dengan definisi RF (ditemukan pada 40-50% kasus), antibodi antinuklear (pada 95%) dan sel LE (pada 2-7% pasien). Berbeda dengan SLE, semua indikator ini pada SKD ditemukan dalam titer yang jauh lebih rendah dan lebih jarang.
Nilai diagnostik terbesar melekat pada apa yang disebut antibodi skleroderma.
Antibodi Scl-70 lebih sering ditemukan dalam bentuk SJS yang difus (40%). Kehadiran mereka dalam kombinasi dengan pengangkutan HLA-DR3/DRw52 merupakan faktor prognostik yang tidak menguntungkan pada pasien dengan sindrom Raynaud, meningkatkan risiko pengembangan fibrosis paru pada SJS sebesar 17 kali.
Antibodi terhadap sentromer (elemen kromosom) ditemukan pada 20-30% pasien (kebanyakan dari mereka memiliki tanda-tanda sindrom CREST).
Antibodi terhadap RNA polimerase I dan III sangat spesifik untuk SJS. Mereka hadir terutama pada pasien dengan bentuk difus dan berhubungan dengan kerusakan ginjal dan prognosis yang buruk.
Dengan kerusakan ginjal, proteinuria yang diekspresikan dalam berbagai tingkat dicatat dalam kombinasi dengan perubahan minimal pada sedimen urin (mikrohematuria, silindriria). Dengan ginjal skleroderma sejati (perkembangan nekrosis jaringan ginjal karena kerusakan pembuluh ginjal), gagal ginjal akut dapat berkembang dengan peningkatan kandungan kreatinin dalam darah.
Dengan SJS, disosiasi dicatat antara perubahan morfologi yang jelas pada jaringan ginjal dan pembuluh darah yang terdeteksi oleh biopsi tusukan dan tanda-tanda klinis (termasuk laboratorium) kerusakan ginjal yang relatif ringan. Jika hipertensi berkembang karena kerusakan ginjal, maka perubahan fundus mata (penyempitan arteri dan pelebaran vena) dicatat.
Ketika jantung rusak, EKG menentukan perubahan nonspesifik di bagian akhir kompleks ventrikel (penurunan amplitudo dan inversi gelombang). T), dan terkadang - pelanggaran konduksi intraventrikular. Secara radiologis visualisasikan peningkatan pada jantung. X-ray membantu
mendeteksi kalsifikasi otot dan jaringan lunak jari, serta membedakan perubahan sendi pada SJS dengan gangguan pada RA (tidak ada erosi permukaan artikular pada SJS). Dalam 60-70% kasus, lesi pada saluran pencernaan (terutama kerongkongan dan usus) dicatat pada radiografi. Perubahan kerongkongan diwakili oleh ekspansi difusnya dalam kombinasi dengan penyempitan sepertiga bagian bawah, melemahnya peristaltik dan beberapa kekakuan dinding.
Biopsi kulit, sinovium, dan otot menunjukkan perubahan fibrotik yang merupakan karakteristik SJS, serta kerusakan vaskular. Data pemeriksaan morfologi tidak menentukan dalam menegakkan diagnosis.
Diagnostik
Diagnosis penyakit didasarkan pada deteksi kriteria diagnostik mayor dan minor.
Kriteria besar termasuk skleroderma proksimal - penebalan simetris, penebalan dan indurasi kulit jari dan kulit yang terletak proksimal dari sendi metacarpophalangeal dan metatarsophalangeal. Perubahan dapat mempengaruhi wajah, leher, dan dada (dada dan perut).
Kriteria Kecil:
Sclerodactyly - perubahan kulit di atas, terbatas pada keterlibatan jari dalam proses patologis;
Jaringan parut pada ujung jari atau hilangnya bahan bantalan;
Basal bilateral fibrosis paru.
Seorang pasien dengan SJS harus memenuhi salah satu kriteria mayor (mayor) atau setidaknya dua kriteria minor. Sensitivitas - 97%, spesifisitas - 98%.
Paling khas untuk SJS adalah kombinasi dari kalsifikasi, sindrom Raynaud, esofagitis, sclerodactyly dan telangiectasias (sindrom PUNCAK- dengan huruf pertama dari nama bahasa Inggris dari gejala yang terdaftar).
Diagnosis SJS pada tahap awal didasarkan pada deteksi trias tanda awal (muncul paling awal): sindrom Raynaud, sindrom artikular (lebih sering - poliartralgia) dan pembengkakan kulit yang padat. Secara signifikan lebih jarang, salah satu lokalisasi visceral dari proses terdeteksi pada tahap awal.
Kesulitan yang signifikan dalam diagnosis SJS dikaitkan dengan tidak adanya sindrom kulit yang khas pada pasien dengan lesi polisindromik parah pada organ dalam (yang disebut SJS tanpa skleroderma). Dalam kasus ini, pemeriksaan sinar-X sangat membantu, yang memungkinkan deteksi motilitas esofagus dan perluasannya, serta dilatasi duodenum dan usus besar.
Perbedaan diagnosa
SJS harus dibedakan dari sejumlah penyakit dan, pertama-tama, dari CTD lain, serta dari penyakit, yang gambaran klinisnya sangat mirip dengan lesi organ pada SJS (asalkan ada tambahan
pertambangan). Misalnya, dengan penyakit jantung skleroderma, diagnosis banding dilakukan dengan kardiosklerosis aterosklerotik, penyakit jantung rematik dan miokarditis nonspesifik; dengan lesi paru - dengan pneumonia kronis, tuberkulosis dan penyakit paru-paru akibat kerja (pneumokoniosis); jika kerongkongan terpengaruh, kankernya harus disingkirkan.
Dasar untuk diagnosis banding adalah deteksi tanda-tanda khas SJS.
Dominasi idiosinkratik lesi kulit dalam kombinasi dengan sindrom Raynaud dan data laboratorium yang sedikit menonjol pada SJS, berbeda dengan perubahan kulit pada SLE, dikombinasikan dengan aktivitas proses patologis yang lebih tinggi (menurut penelitian laboratorium).
Berbeda dengan SLE, pada SJS, kerusakan organ dalam tidak disertai gangguan imun yang parah (antibodi ANF, RF, dan anti-DNA ditemukan pada titer yang lebih rendah, frekuensi deteksi dan jumlah sel LE juga sedikit) .
Sindrom artikular pada SJS, berbeda dengan RA, dikombinasikan dengan kontraktur otot, deposisi kalsium pada jaringan lunak dan otot, ankilosis fibrosa, dan osteolisis falang terminal. Tidak ada perubahan destruktif pada jaringan tulang pada SJS, kerusakan pada jaringan periartikular mendominasi.
Tidak seperti penyakit arteri koroner, gagal jantung pada SJS tidak disertai dengan nyeri angina. Tidak ada tanda-tanda MI sebelumnya pada EKG. Tidak seperti lesi rematik jantung, dengan SJS, stenosis tidak pernah berkembang (mitral, lubang aorta); biasanya ada insufisiensi mitral terisolasi yang diekspresikan secara moderat.
Lesi dominan pada setiap sistem atau organ pada SJS selalu disertai dengan perubahan kulit dan otot serta sindrom Raynaud. Untuk gambaran klinis penyakit lain (pneumonia kronis, kardiosklerosis aterosklerotik, penyakit usus, tukak lambung), dari mana perlu untuk membedakan SJS, monosindromisitas adalah karakteristik.
Pada SJS, perubahan kulit dan sindrom Raynaud mendominasi, sedangkan pada DM, kerusakan otot yang disertai dengan semacam edema paraorbital ungu ("gejala tontonan") muncul ke depan.
Glukokortikoid pada SJS tidak memberikan efek positif yang mencolok seperti pada SLE.
Dalam sejumlah kasus, ketika SJS memanifestasikan dirinya sebagai artikular, kulit dan sindrom asthenovegetative, hanya pengamatan dinamis jangka panjang yang memungkinkan diagnosis yang benar dibuat.
Perumusan diagnosis klinis rinci harus memperhitungkan judul yang diberikan dalam klasifikasi kerja. Diagnosis harus mencerminkan:
Sifat aliran;
panggung;
Karakteristik klinis dan morfologis kerusakan organ dan sistem tubuh, menunjukkan tahap insufisiensi fungsional (misalnya,
tindakan, dengan pneumosklerosis - tahap insufisiensi paru, dengan kerusakan ginjal - tahap gagal ginjal, dll.).
Perlakuan
Perawatan SJS harus komprehensif dan mempertimbangkan aspek-aspek berikut:
Dampak pada komplikasi vaskular dan, pertama-tama, pada sindrom Raynaud;
Dampak pada perkembangan perubahan fibrotik;
Imunosupresi dan tindakan anti-inflamasi;
Dampak pada gejala lokal penyakit.
Hindari paparan dingin, merokok, dampak lokal getaran, situasi stres dan minum obat yang menyebabkan spasme vaskular perifer (beta-blocker tanpa tindakan vasodilatasi).
Perawatan obat sindrom Raynaud melibatkan penunjukan penghambat saluran kalsium lambat - amlodipine (5-20 mg / hari), nifedipine kerja lama (30-90 mg / hari), felodipine (5-10 mg / hari), serta kerja verapamil berkepanjangan (240-480 mg/hari) atau diltiazem (120-360 mg/hari).
Efek yang baik adalah konsumsi pentoxifylline (400 mg 3 kali sehari). Agen antiplatelet juga diresepkan - dipiridamol (300-400 mg / hari) atau tiklopidin (500 mg / hari).
Dalam situasi kritis (hipertensi pulmonal, gangren, krisis ginjal) selama 6-24 jam selama 2-5 hari, prostaglandin sintetis diberikan secara intravena: alprostadil (0,1-0,4 mcg / kg per menit) atau iloprost (0,5-2 ng/ kg per menit).
Obat yang merusak ikatan internal pada molekul kolagen dan menghambat pembentukan kolagen berlebihan adalah penisilamin. Ini diresepkan untuk kursus subakut, perubahan kulit induratif yang meningkat pesat dan gejala fibrosis umum progresif pada perut kosong setiap hari dengan dosis 250-500 mg / hari. Dosis tinggi yang direkomendasikan sebelumnya (750-1000 mg / hari) tidak meningkatkan efektivitas pengobatan, tetapi kejadian efek samping meningkat secara signifikan. Saat merawat dengan penisilamin, perlu untuk memantau parameter laboratorium urin, karena proteinuria dapat berkembang pada 6-12 bulan sejak awal pengobatan. Dengan peningkatannya menjadi 0,2 g / hari, obat tersebut dibatalkan. Untuk lesi kulit yang parah, terapi enzim dianjurkan. Tetapkan injeksi subkutan hyaluronidase di dekat area yang terkena atau elektroforesis dengan obat ini.
Obat anti-inflamasi dan sitotoksik digunakan pada tahap awal (peradangan) SJS dan dalam perjalanan penyakit yang progresif cepat.
Glukokortikoid dalam dosis kecil (15-20 mg / hari) digunakan untuk lesi kulit difus progresif dan tanda klinis yang jelas dari aktivitas inflamasi (miositis, alveolitis, serositis, refrakter
radang sendi dan tendosinovitis). Mengambil dosis besar tidak dianjurkan (risiko mengembangkan krisis ginjal skleroderma).
Ketika diberikan dengan dosis 2 mg / kg per hari selama 12 bulan, siklofosfamid mengurangi pruritus hanya pada pasien dengan SSC difus.
Methotrexate diresepkan ketika SJS dikombinasikan dengan RA atau PM.
Dalam krisis ginjal skleroderma, untuk menghilangkan kejang pembuluh darah dan mencegah perkembangan ginjal skleroderma, inhibitor ACE (kaptopril 100-150 mg / hari, enalapril 10-40 mg / hari) digunakan di bawah kendali tekanan darah.
Dalam kasus kerusakan kerongkongan, untuk mencegah disfagia, makanan fraksional yang sering dan pengecualian asupan makanan lebih dari 18 jam dianjurkan.Pengobatan disfagia melibatkan penunjukan prokinetik (metoklopramid dengan dosis 10 mg 3-4 kali). satu hari). Dengan refluks esofagitis, omeprazole diresepkan (melalui mulut, 20 mg / hari).
Dampak pada gejala lokal penyakit melibatkan penerapan larutan dimetil sulfoksida 25-50%. Selama periode tidak aktifnya proses patologis, terapi olahraga dan pijat dapat direkomendasikan.
Ramalan cuaca
Dengan SJS, prognosis ditentukan oleh varian perjalanan dan stadium perkembangan. Perlu dicatat bahwa semakin banyak waktu memisahkan stadium lanjut dari timbulnya tanda-tanda pertama penyakit (khususnya, sindrom Raynaud), semakin baik prognosisnya. Kelangsungan hidup lima tahun berkisar antara 34 hingga 73%, rata-rata 68%. Risiko kematian pada SJS adalah 4,7 kali lebih tinggi daripada populasi umum.
Prediktor prognosis buruk:
Bentuk penyakit yang menyebar;
Usia timbulnya penyakit lebih dari 47 tahun;
Pria;
Fibrosis paru-paru, hipertensi pulmonal, aritmia, kerusakan ginjal pada tiga tahun pertama penyakit;
Anemia, ESR tinggi, proteinuria pada awal penyakit.
Pencegahan
Kelompok risiko termasuk orang-orang dengan kecenderungan reaksi vasospastik, poliartralgia, serta kerabat pasien yang menderita berbagai penyakit jaringan ikat difus. Mereka tidak boleh terkena faktor pemicu (pendinginan, getaran, trauma, paparan bahan kimia, agen infeksi, dll.). Pasien dengan SJS ditempatkan pada catatan apotik. Perawatan yang dilakukan secara sistematis (khususnya, terapi pemeliharaan yang dipilih dengan benar) adalah cara terbaik untuk mencegah eksaserbasi.
DERMATOMIOSITIS (POLIMIOSITIS)
DM merupakan penyakit inflamasi sistemik pada rangka, otot polos dan kulit. Lebih jarang, keterlibatan organ dalam dalam proses patologis dicatat. Dengan tidak adanya lesi kulit, istilah "polymyositis" PM digunakan.
Gejala utama penyakit ini adalah kelemahan otot yang parah karena miositis nekrotikans parah yang progresif dengan lesi yang dominan pada otot-otot ekstremitas proksimal. Seiring perkembangan penyakit, jaringan otot mengalami atrofi dan digantikan oleh jaringan fibrosa. Proses serupa terjadi di miokardium. Pada organ parenkim, perubahan distrofik berkembang. Pembuluh otot, organ dalam dan kulit juga terlibat dalam proses patologis.
DM (PM) adalah penyakit langka. Frekuensi kemunculannya pada populasi berkisar antara 2 hingga 10 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Penyakit ini menyerang orang dewasa (40-60 tahun), lebih sering pada pria daripada wanita (rasio 2:1).
Etiologi
Ada dua bentuk DM (PM) - idiopatik dan sekunder (tumor). Etiologi DM idiopatik tidak jelas, tetapi ada faktor yang diketahui yang berkontribusi terhadap manifestasi, dan eksaserbasi lebih lanjut dari penyakit ini:
Insolasi;
hipotermia;
Lesi menular (ISPA, influenza, tonsilitis, dll.);
Perubahan hormonal (menopause, kehamilan, persalinan);
stres emosional;
Trauma fisik, pembedahan;
Sensitisasi obat (klorpromazin, preparat insulin, antibiotik, penisilamin);
Vaksinasi;
Kontak dengan resin epoksi, pelarut foto;
Prosedur fisioterapi.
Mungkin, predisposisi genetik herediter penting: pada pasien, antigen B-8 / DR3, B14 dan B40 dari sistem HLA ditemukan. Hal ini tidak terkait erat dengan penyakit itu sendiri, tetapi dengan gangguan kekebalan tertentu dan, pertama-tama, dengan produksi berlebih dari autoantibodi spesifik miosin.
Tumor (sekunder) DM menyumbang 25% dari semua kasus penyakit dan berkembang pada pasien yang menderita tumor ganas. Paling sering, DM terjadi dengan kanker paru-paru, usus, prostat, ovarium, dan juga dengan hemoblastosis. Terjadinya DM pada orang di atas usia 60 hampir selalu menunjukkan asal tumornya.
Patogenesis
Di bawah pengaruh virus dan kecenderungan genetik atau antigen tumor, terjadi pelanggaran (disregulasi) dari respons imun, yang mengekspresikan
terjadi pada ketidakseimbangan sistem B- dan T-limfosit: antibodi terhadap otot rangka diproduksi di dalam tubuh dan sensitisasi limfosit T terhadapnya berkembang. Reaksi "antigen-antibodi" dan efek sitotoksik limfosit T yang peka terhadap otot berkontribusi pada pembentukan dan pengendapan kompleks imun di otot dan mikrovaskuler berbagai organ. Eliminasi mereka mengarah pada pelepasan enzim lisosom dan perkembangan peradangan kekebalan pada otot dan organ dalam. Selama peradangan, antigen baru dilepaskan, yang berkontribusi pada pembentukan kompleks imun lebih lanjut, yang mengarah pada kronisitas penyakit dan keterlibatan otot yang sebelumnya sehat dalam proses patologis. Tautan utama dalam patogenesis DM ditunjukkan pada gambar. 7-2.
Beras. 7-2. Patogenesis Dermatomiositis
Gambaran klinis
Gambaran klinis penyakit ini sistemik dan polisindromik.
Sindrom Utama:
Otot (miositis, atrofi otot, kalsifikasi);
Kulit (eritema, edema kulit, dermatitis, pigmentasi dan depigmentasi, telangiektasia, hiperkeratosis, urtikaria);
Artikular (artralgia, kerusakan jaringan periartikular, jarang - artritis sejati);
Visceral (miokarditis, kardiosklerosis, pneumonitis, pneumonia aspirasi, pneumofibrosis, perdarahan gastrointestinal, mioglo-
ginjal bulinuric dengan perkembangan gagal ginjal akut, polineuropati). alokasikan periode berikutnya perjalanan penyakit:
I periode (awal) - berlangsung dari beberapa hari hingga 1 bulan atau lebih, hanya memanifestasikan perubahan otot dan (atau) kulit;
periode II (manifest) - gambaran rinci tentang penyakit ini;
Periode III (terminal) - diwakili oleh perubahan distrofik pada organ internal dan tanda-tanda insufisiensi fungsional yang diucapkan (komplikasi dapat berkembang).
Ada tiga bentuk perjalanan penyakit:
Bentuk akut, ketika lesi umum pada otot rangka meningkat dengan cepat, menyebabkan imobilitas total pasien. Kerusakan progresif pada otot-otot cincin faring dan kerongkongan (disfagia, disartria). Kerusakan organ dalam (terutama jantung) berkembang pesat dengan hasil yang fatal dalam 2-6 bulan sejak timbulnya penyakit;
Bentuk subakut dengan peningkatan gejala yang lebih lambat dan bertahap. Kerusakan otot yang parah dan visceritis terjadi setelah 1-2 tahun;
Bentuk kronis dengan perjalanan siklus yang panjang. Proses atrofi dan sklerosis mendominasi. Kemungkinan kerusakan otot lokal.
pada tahap pertama pencarian diagnostik menerima informasi tentang sifat timbulnya penyakit - akut (demam hingga 38-39 ° C, eritema kulit dan nyeri otot) atau bertahap (kelemahan sedang, mialgia dan artralgia ringan, diperburuk setelah latihan, insolasi atau efek samping lainnya) .
Keluhan yang paling khas disebabkan oleh kerusakan otot: pasien mencatat kelemahan, tidak bisa duduk atau berdiri sendiri, sangat sulit bagi mereka untuk menaiki tangga, dan nyeri otot tidak jarang. Kelemahan dan nyeri otot terlokalisasi secara simetris di tungkai proksimal, punggung dan leher.
Dengan kerusakan otot faring, pasien mengeluh tersedak saat menelan, makanan cair dituangkan melalui hidung. Nada suara hidung dan suara serak disebabkan oleh kerusakan otot-otot laring.
Dengan lesi kulit, pasien mencatat perubahan warna yang terus-menerus di tempat-tempat yang terkena sinar matahari (décolleté, wajah, tangan), serta pada permukaan luar paha dan kaki. Ditandai dengan terjadinya lilac paraorbital edema ("gejala tontonan"). Dengan kekalahan selaput lendir, pasien mengeluh kekeringan, terbakar di mata dan tidak adanya air mata (sindrom "kering").
Keterlibatan dalam proses patologis berbagai organ diekspresikan oleh gejala karakteristik miokarditis, kardiosklerosis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis, radang sendi, dll.
Informasi tentang pengobatan yang sedang berlangsung memungkinkan kita untuk menilai pilihannya yang benar, dan secara tidak langsung - tentang sifat kursus: penggunaan obat aminoquinoline menunjukkan perjalanan kronis, penggunaan prednisolon dan sitostatika - lebih akut.
pada tahap kedua pencarian diagnostik dengan gambaran klinis penyakit yang terperinci, pertama-tama, lesi otot simetris dicatat: padat, pucat saat disentuh, membesar dan nyeri saat dipalpasi. Dengan kekalahan otot-otot mimik, beberapa topeng wajah terlihat. Di masa depan, atrofi otot terjadi, terutama diucapkan dari sisi korset bahu. Otot-otot pernapasan dan diafragma juga terpengaruh. Pada palpasi otot, segel lokal dapat dideteksi - kalsifikasi, yang juga terletak di jaringan lemak subkutan. Kalsifikasi sering berkembang pada orang muda dengan kerusakan otot yang meluas selama transisi perjalanan akut ke subakut atau kronis. Seringkali terjadi penurunan berat badan sebesar 10-20 kg.
Lesi kulit bukan merupakan tanda wajib DM, tetapi bila ada, edema, eritema dicatat pada bagian tubuh yang terbuka (di atas sendi - eritema supraartikular, di zona periungual dalam kombinasi dengan mikronekrosis dalam bentuk titik-titik gelap - Gottron's sindrom), kapiler, ruam petekie dan telangiektasis. Eritema ditandai dengan persistensi yang hebat, warna kebiruan, disertai dengan rasa gatal dan mengelupas. "Gejala kaca" yang khas adalah eritema di sekitar mata. Seringkali, kemerahan, pengelupasan dan retakan pada kulit telapak tangan ("tangan mekanik atau pengrajin"), kuku rapuh dan peningkatan kerontokan rambut dicatat.
Cukup sering, sindrom Raynaud yang diucapkan dicatat.
Tanda-tanda lesi viseral pada DM, maupun pada SJS, tidak terlalu mencolok, berbeda dengan SLE. Dapat dicatat bahwa ada disosiasi yang diketahui antara tingkat keparahan perubahan patomorfologi pada organ dan manifestasi klinisnya. Kerusakan jantung (miokarditis, kardiosklerosis) diwakili oleh tanda-tanda non-spesifik seperti peningkatan ukurannya, tuli nada, takikardia dan gangguan ritme dalam bentuk ekstrasistol. Perubahan yang diucapkan pada miokardium dapat menyebabkan gejala gagal jantung.
Kekalahan paru-paru dalam bentuk pneumonitis disertai dengan gejala yang sangat buruk. Perkembangan fibrosis dideteksi dengan tanda-tanda emfisema dan gagal napas. Pneumonia aspirasi ditandai dengan semua gejala yang khas.
Untuk kekalahan saluran pencernaan ditandai dengan disfagia: ada regurgitasi makanan padat dan cair melalui hidung. Perubahan patologis pada pembuluh lambung dan usus dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Terkadang pembesaran hati sedang dicatat, lebih jarang - sindrom hepatolienal dengan peningkatan kelenjar getah bening.
Gangguan neurologis diwakili oleh perubahan sensitivitas: hiperestesia perifer atau radikular, hiperalgesia, parestesia, dan arefleksia.
pada tahap ketiga pencarian diagnostik bantuan yang signifikan diberikan oleh metode penelitian yang memungkinkan penilaian tingkat keparahan proses inflamasi dan prevalensi kerusakan otot.
Tingkat keparahan proses dapat dinilai dengan indikator fase akut non-spesifik (peningkatan LED, peningkatan kandungan fibrinogen dan CRP,
hiper-a 2 -globulinemia) dan tanda-tanda perubahan imun (titer RF rendah, peningkatan kandungan -globulin, antibodi terhadap nukleoprotein dan antigen nuklir terlarut, antibodi terhadap Mi2, Jol, SRP, dan dalam kasus idiopatik DM - peningkatan konsentrasi IgG).
Dalam perjalanan penyakit yang kronis dan lamban, perubahan pada indikator fase akut mungkin tidak ada (ESR seringkali normal).
Prevalensi kerusakan otot ditandai dengan sejumlah perubahan biokimia. Indeks kreatinin / kreatinin meningkat, yang dikaitkan dengan adanya kreatin dalam urin dengan penurunan kreatininuria. Dengan kerusakan otot yang signifikan, mioglobinuria dapat terjadi. Peningkatan aktivitas transaminase tidak khas untuk kerusakan otot rangka. Pada beberapa pasien dengan sindrom miopati, ini menunjukkan hepatitis.
Pemeriksaan imunologi menunjukkan antibodi spesifik miositis. Ini termasuk antibodi terhadap sintetase aminoasil dari RNA transfer (antibodi antisintetik) dan, pertama-tama, antibodi terhadap histidil-tRNA sintetase (Jo1). Antibodi Jo1 ditemukan pada separuh pasien DM (PM), sedangkan antibodi antisintetik lainnya sangat jarang (5%). Produksi antibodi anti-sintetase dikaitkan dengan perkembangan yang disebut sindrom anti-sintetase, yang ditandai dengan onset akut, demam, artritis simetris, penyakit paru interstisial, sindrom Raynaud, dan tangan mekanik.
Untuk DM asal tumor pada pria, deteksi antigen spesifik prostat adalah karakteristik, pada wanita - CA-125 (antigen tumor ovarium). Selain itu, dengan lokalisasi tumor yang berbeda, antigen spesifik tumor lainnya dapat dideteksi.
Bantuan yang signifikan dalam diagnosis kerusakan otot disediakan oleh elektromiografi, yang memungkinkan untuk mendeteksi normal aktivitas listrik otot dalam keadaan relaksasi sukarela dan amplitudo rendah - dengan kontraksi sukarela.
Saat biopsi kulit dan otot, gambaran miositis parah dengan hilangnya pergoresan melintang dicatat. serat otot, fragmentasi, degenerasi granular dan lilin, serta fokus nekrosis, infiltrasi limfoid-plasmoseluler, dan fenomena fibrosis. Biopsi otot dilakukan untuk memastikan diagnosis DM bahkan dengan adanya gejala klinis, laboratorium, dan instrumental yang khas dari penyakit ini. Biopsi paling informatif dari otot yang terlibat dalam proses patologis, tetapi tanpa atrofi parah.
Metode penelitian lain (EKG, X-ray dan endoskopi) diperlukan untuk:
Penilaian keadaan organ dalam yang terkena;
Cari tumor dalam kasus dugaan DM asal tumor.
Diagnostik
Untuk diagnosis DM (PM), kriteria diagnostik berikut harus digunakan.
Lesi kulit:
Ruam heliotrop (ruam ungu-merah pada kelopak mata);
Tanda Gottron (ungu-merah, bersisik, eritema atrofi atau bercak pada permukaan ekstensor tangan di atas sendi);
Eritema pada permukaan ekstensor tungkai di atas sendi siku dan lutut.
Kelemahan otot proksimal (ekstremitas atas dan bawah serta batang tubuh).
Peningkatan aktivitas CPK atau aldolase dalam darah.
Nyeri otot pada palpasi atau mialgia.
Perubahan miogenik dalam elektromiografi (potensi polifasik pendek dari unit motor dengan potensi fibrilasi spontan).
Deteksi antibodi Jo1 (antibodi terhadap histidil-tRNA sintetase).
Artritis non-destruktif atau artralgia.
Tanda-tanda peradangan sistemik (demam lebih dari 37 ° C, peningkatan konsentrasi CRP atau ESR lebih dari 20 mm / jam).
Perubahan morfologis yang konsisten dengan myositis inflamasi (infiltrat inflamasi pada otot rangka dengan degenerasi atau nekrosis serat otot, fagositosis aktif atau tanda-tanda regenerasi aktif).
Jika setidaknya satu jenis lesi kulit dan setidaknya empat tanda lain terdeteksi, diagnosis DM dapat diandalkan (sensitivitas - 94,1%, spesifisitas - 90,3%).
Kehadiran setidaknya empat fitur konsisten dengan diagnosis PM (sensitivitas 98,9%, spesifisitas 95,2%).
Perbedaan diagnosa
Meskipun kriteria sensitivitas dan spesifisitasnya tinggi, diagnosis DM (PM) menimbulkan kesulitan besar, terutama pada permulaan penyakit.
DM (PM) harus dibedakan dari penyakit menular dan neurologis, SJS, SLE, dan RA. Dasar diagnosis banding adalah perubahan berikut:
Persistensi sindrom artikular pada RA, deteksi erosi permukaan artikular tulang selama pemeriksaan sinar-X, tidak adanya perubahan pada kulit dan otot yang menjadi karakteristik DM.
Berbeda dengan SLE, pada DM, gangguan visceral tidak begitu menonjol dan lebih jarang terjadi. Dalam gambaran klinis DM, kerusakan otot mendominasi, dan parameter laboratorium (terutama yang imunologis) berubah pada tingkat yang jauh lebih rendah.
Tidak seperti SJS, perubahan kulit pada DM memiliki karakter yang sama sekali berbeda: tidak ada perubahan khas pada tangan, dan sindrom otot (termasuk kelemahan otot yang parah) dianggap sebagai yang utama. Namun demikian, diagnosis banding SJS dan DM adalah yang paling sulit. Dalam kasus yang sulit, perlu menggunakan metode penelitian elektrofisiologis dan morfologis.
Dalam perjalanan akut DM, perlu untuk mengecualikan lesi infeksi (kondisi septik, api luka dll.), yang dimungkinkan dengan pemantauan dinamis pasien.
Dengan dominasi adynamia dan gangguan refleks, menjadi perlu untuk melakukan diagnosis banding dengan penyakit neurologis, yang dilakukan dengan observasi bersama pasien oleh terapis dan ahli saraf.
Perumusan diagnosis klinis rinci DM harus mencerminkan:
periode aliran;
bentuk aliran;
Karakteristik klinis dan morfologis kerusakan sistem dan organ, menunjukkan sindrom utama dan ada atau tidak adanya insufisiensi fungsional organ (sistem).
Perlakuan
Tugas utamanya adalah menekan aktivitas reaksi imun dan proses inflamasi, serta menormalkan fungsi individu, organ dan sistem yang paling terpengaruh. Inisiasi pengobatan dini (dalam 3 bulan pertama onset gejala) dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik daripada inisiasi terlambat.
Glukokortikoid memiliki efek terbaik: pada DM, paling disukai untuk meresepkan prednisolon (1-2 mg/kg per hari). Selama minggu-minggu pertama dosis harian harus dibagi menjadi tiga dosis, dan kemudian diminum semuanya sekali di pagi hari, karena perbaikan kondisi pasien berkembang lebih lambat dibandingkan dengan SLE atau SJS (rata-rata, setelah 1-3 bulan). Dengan tidak adanya dinamika positif dalam 4 minggu, dosis glukokortikoid harus ditingkatkan. Setelah mencapai efek (normalisasi kekuatan otot dan aktivitas CPK), dosis prednisolon sangat lambat dikurangi menjadi pemeliharaan, setiap bulan - sebesar 1/4 dari total. Pengurangan dosis harus dilakukan di bawah kontrol klinis dan laboratorium yang ketat.
Terapi nadi jarang efektif. Ini diresepkan untuk perkembangan cepat disfagia (risiko pneumonia aspirasi) dan perkembangan lesi sistemik (miokarditis, alveolitis).
Jika pengobatan dengan prednisolon tidak efektif atau tidak dapat diresepkan karena intoleransi dan perkembangan komplikasi, maka obat sitotoksik harus digunakan.
Saat ini, pemberian metotreksat dini dianjurkan, yang memungkinkan transfer pasien lebih cepat ke dosis pemeliharaan prednisolon. Methotrexate diberikan secara oral, subkutan atau intravena dengan dosis 7,5-25 mg/minggu. Pemberian obat secara intravena direkomendasikan dengan kemanjuran yang tidak memadai atau tolerabilitas yang buruk ketika dikonsumsi secara oral. Harus diingat bahwa kurangnya efek pengobatan prednisolon menunjukkan kemungkinan adanya tumor ANF, oleh karena itu, sebelum meresepkan obat sitostatik, pencarian onkologis yang diperluas harus dilakukan untuk mengecualikan tumor ganas.
Pasien dengan bentuk penyakit yang resistan terhadap prednisolon diresepkan siklosporin oral dengan dosis 2,5-5,0 mg/kg per hari.
Azathioprine kurang efektif dibandingkan methotrexate. Efek maksimum berkembang kemudian (rata-rata, setelah 6-9 bulan). Tetapkan obat di dalam pada 100-200 mg / hari.
Siklofosfamid adalah obat pilihan untuk fibrosis paru interstisial (2 mg/kg per hari).
Obat aminoquinoline (chloroquine, hydroxychloroquine) digunakan dalam situasi berikut:
Dalam perjalanan penyakit kronis tanpa tanda-tanda aktivitas proses (untuk mengontrol lesi kulit);
Dengan penurunan dosis prednisolon atau sitostatika untuk mengurangi risiko kemungkinan eksaserbasi.
Plasmapheresis harus dipertimbangkan pada pasien dengan DM refrakter berat (PM) dalam kombinasi dengan glukokortikoid dan metotreksat atau agen sitotoksik.
Dalam beberapa tahun terakhir, inhibitor TNF-α telah semakin banyak digunakan untuk pengobatan. Arah pengobatan yang menjanjikan dikaitkan dengan penggunaan rituximab. Efek maksimum berkembang 12 minggu setelah injeksi pertama, yang dikaitkan dengan penurunan kandungan CD20+ B-limfosit dalam darah tepi.
Ramalan cuaca
Saat ini, sehubungan dengan penggunaan prednisolon dan sitostatika dalam bentuk akut dan subakut, prognosisnya telah meningkat secara signifikan: tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 90%. Dalam kasus mendapatkan perjalanan penyakit kronis, kemampuan pasien untuk bekerja dapat dipulihkan.
Prognosis untuk DM sekunder (tumor) tergantung pada efektivitas intervensi bedah: dengan operasi yang berhasil, semua tanda penyakit dapat hilang. Faktor-faktor yang memperburuk prognosis penyakit: usia lanjut, diagnosis terlambat, pengobatan yang tidak tepat pada awal penyakit, myositis parah (demam, disfagia, kerusakan paru-paru, jantung dan saluran pencernaan), sindrom antisintetik. Dengan tumor DM, tingkat kelangsungan hidup lima tahun hanya 50%.
Pencegahan
Pencegahan eksaserbasi (pencegahan sekunder) dicapai melalui pengobatan suportif, sanitasi fokus infeksi dan peningkatan daya tahan tubuh. Kerabat pasien mungkin memiliki pencegahan primer(pengecualian kelebihan beban, insolasi, hipotermia).
Apa penyakit autoimun? Daftar mereka sangat luas dan mencakup sekitar 80 penyakit yang heterogen dalam perjalanan dan tanda-tanda klinis, yang, bagaimanapun, disatukan oleh mekanisme perkembangan tunggal: untuk alasan yang masih belum diketahui obat, sistem kekebalan mengambil sel-sel tubuhnya sendiri sebagai " musuh" dan mulai menghancurkan mereka.
Satu organ bisa masuk ke zona serangan - maka kita berbicara tentang bentuk spesifik organ. Jika dua atau lebih organ terpengaruh, maka kita berhadapan dengan penyakit sistemik. Beberapa dari mereka dapat terjadi dengan atau tanpa manifestasi sistemik, seperti rheumatoid arthritis. Beberapa penyakit ditandai dengan kerusakan simultan pada organ yang berbeda, sementara yang lain sistemik hanya muncul dalam kasus perkembangan.
Ini adalah penyakit yang paling tidak terduga: mereka bisa tiba-tiba muncul dan menghilang secara spontan; muncul sekali seumur hidup dan tidak pernah mengganggu seseorang lagi; berkembang pesat dan berakhir dengan kematian ... Tetapi paling sering mereka mengambil bentuk kronis dan memerlukan perawatan sepanjang hidup.
Penyakit autoimun sistemik. Daftar
Apa penyakit autoimun sistemik lainnya yang ada? Daftar ini dapat dilanjutkan dengan patologi seperti:
- dermatopolimiositis adalah lesi jaringan ikat yang parah dan progresif dengan keterlibatan otot polos transversal, kulit, dan organ dalam;
- yang ditandai dengan trombosis vena;
- Sarkoidosis adalah penyakit granulomatosa multisistemik yang paling sering menyerang paru-paru, tetapi juga jantung, ginjal, hati, otak, limpa, sistem reproduksi dan endokrin, saluran pencernaan, dan organ lainnya.
Bentuk khusus organ dan campuran
Jenis organ spesifik termasuk miksedema primer, tiroiditis Hashimoto, tirotoksikosis (gondok difus), gastritis autoimun, anemia pernisiosa, (insufisiensi korteks adrenal), dan miastenia gravis berat.
Dari bentuk campuran, penyakit Crohn, sirosis bilier primer, penyakit celiac, hepatitis aktif kronis, dan lain-lain harus disebutkan.
Penyakit autoimun. Daftar berdasarkan gejala yang dominan
Jenis patologi ini dapat dibagi tergantung pada organ mana yang paling terpengaruh. Daftar ini mencakup bentuk sistemik, campuran, dan spesifik organ.
Diagnostik
Diagnosis didasarkan pada gambaran klinis dan tes laboratorium untuk penyakit autoimun. Sebagai aturan, mereka mengambil tes darah umum, biokimia dan imunologis.
Penyakit jaringan ikat sistemik
1. Representasi umum
Lupus eritematosus sistemik, skleroderma sistemik, dermatomiositis-polimiositis termasuk dalam penyakit jaringan ikat sistemik (CCTD) - sekelompok penyakit independen nosologis yang memiliki kesamaan dalam etiologi, patogenesis, dan manifestasi klinis. Perawatan mereka dilakukan dengan obat-obatan serupa.
Poin umum dalam etiologi semua CTD adalah infeksi laten dengan berbagai virus. Mempertimbangkan tropisme jaringan virus, kecenderungan genetik pasien, yang diekspresikan dalam pembawa antigen histokompatibilitas HLA yang terdefinisi dengan baik, berbagai penyakit dari kelompok yang bersangkutan.
Mekanisme pemicu atau "pemicu" untuk mengaktifkan proses patogenetik MCTD tidak spesifik. Paling sering adalah hipotermia, efek fisik (getaran), vaksinasi, infeksi virus penyerta.
Lonjakan imunoreaktivitas dalam tubuh pasien yang cenderung, yang timbul di bawah pengaruh faktor pemicu, tidak dapat menghilang dengan sendirinya. Sebagai hasil dari mimikri antigenik sel-sel yang terkena virus, lingkaran setan dari proses inflamasi mandiri terbentuk, yang mengarah pada degradasi seluruh sistem struktur jaringan khusus dalam tubuh pasien ke tingkat serat berserat yang kaya kolagen. jaringan ikat. Karenanya nama lama kelompok penyakit ini - kolagenosis.
Semua CTD ditandai dengan kerusakan struktur epitel - kulit, selaput lendir, kelenjar epitel sekresi eksternal. Oleh karena itu, salah satu manifestasi klinis khas dari kelompok penyakit ini adalah sindrom Sjögren kering.
Otot, membran serosa dan sinovial harus terlibat sampai batas tertentu, yang dimanifestasikan oleh mialgia, artralgia, dan poliserositis.
Kerusakan sistemik pada organ dan jaringan pada CTD berkontribusi pada pembentukan wajib pada semua penyakit kelompok vaskulitis kompleks imun sekunder pembuluh darah menengah dan kecil ini, termasuk yang mikroskopis yang terlibat dalam mikrosirkulasi.
Manifestasi khas dari vaskulitis kompleks imun adalah sindrom angiospastik Raynaud, komponen wajib dari gambaran klinis semua penyakit dari kelompok yang dipertimbangkan.
Hubungan terdekat antara semua CTD ditunjukkan oleh kasus klinis dengan tanda-tanda yang meyakinkan dari beberapa penyakit dari kelompok ini sekaligus, misalnya, lupus eritematosus sistemik, skleroderma sistemik, dermatomiositis-polimiositis. Dalam kasus seperti itu, kita dapat berbicara tentang penyakit jaringan ikat difus campuran - sindrom Sharpe.
. Lupus eritematosus sistemik
penyakit ikat lupus polymyositis
Definisi
Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit jaringan ikat difus dengan pembentukan autoantibodi terhadap elemen struktural jaringan, komponen inti sel, sirkulasi kompleks imun terkonjugasi dengan komplemen aktif dalam darah, yang mampu menyebabkan kerusakan kompleks imun dan imun langsung pada struktur seluler, pembuluh darah, disfungsi organ internal.
Etiologi
Penyakit ini lebih sering terjadi pada individu dengan HLA DR2 dan DR3, pada keluarga dengan defisiensi komponen komplemen individu yang diturunkan. peran etiologi dapat memainkan infeksi dengan retrovirus yang mengandung RNA dari kelompok "lambat". Mekanisme patogenetik SLE dapat dipicu oleh insolasi matahari yang intens, obat-obatan, toksik, efek infeksi non-spesifik, dan kehamilan. Wanita berusia 15-35 tahun rentan terhadap penyakit ini.
Patogenesis
Cacat genetik dan / atau modifikasi basis genetik sistem kekebalan oleh retrovirus "lambat" menyebabkan disregulasi respons imun terhadap beberapa pengaruh eksternal. Ada cross-imunoreaktivitas dengan pergerakan jaringan normal dan struktur intraseluler ke dalam kategori antigen.
Berbagai macam autoantibodi terbentuk yang agresif terhadap jaringan mereka sendiri. Termasuk autoantibodi terhadap DNA asli, polipeptida RNA inti pendek (anti-Sm), polipeptida ribonukleoprotein (anti-RNP), RNA polimerase (anti-Ro), protein dalam RNA (anti-La), kardiolipin (antibodi antifosfolipid), histon, neuron , sel darah - limfosit, eritrosit, trombosit, dll.
Kompleks imun muncul dalam darah yang dapat bergabung dengan komplemen dan mengaktifkannya. Pertama-tama, ini adalah kompleks IgM dengan DNA asli. Konjugat kompleks imun dengan komplemen aktif dipasang di dinding pembuluh darah, di jaringan organ dalam. Sistem mikrofag terutama terdiri dari neutrofil, yang, dalam proses penghancuran kompleks imun, melepaskan sejumlah besar protease dari sitoplasmanya dan melepaskan oksigen atom. Bersama dengan protease komplemen aktif, zat ini merusak jaringan dan pembuluh darah. Pada saat yang sama, proses fibrinogenesis diaktifkan melalui komponen komplemen C3, diikuti oleh sintesis kolagen.
Serangan imun pada limfosit oleh autoantibodi yang bereaksi dengan kompleks DNA-histone dan komplemen aktif berakhir dengan penghancuran limfosit, dan intinya difagosit oleh neutrofil. Neutrofil yang mengandung dalam sitoplasma bahan inti limfosit yang diserap, kemungkinan sel lain, disebut sel LE. Ini adalah penanda klasik untuk lupus eritematosus sistemik.
Gambaran klinis
Perjalanan klinis SLE bisa akut, subakut, kronis.
Dalam perjalanan akut, karakteristik pasien termuda, suhu tiba-tiba naik menjadi 38 0Dengan dan di atas, nyeri pada persendian terjadi, perubahan pada kulit, membran serosa, dan karakteristik vaskulitis SLE muncul. Lesi gabungan pada organ dalam dengan cepat terbentuk - paru-paru, ginjal, sistem saraf, dll. Tanpa pengobatan, setelah 1-2 tahun, perubahan ini menjadi tidak sesuai dengan kehidupan. Pada varian subakut, yang paling khas dari SLE, penyakit ini dimulai dengan perburukan bertahap kesejahteraan umum, kapasitas kerja berkurang. Ada nyeri pada persendian. Ada perubahan kulit, manifestasi khas lain dari SLE. Penyakit ini berkembang dalam gelombang dengan periode eksaserbasi dan remisi. Tidak sesuai dengan kehidupan, gangguan organ multipel terjadi tidak lebih awal dari setelah 2-4 tahun. Dalam perjalanan kronis, onset SLE sulit ditentukan. Penyakit ini tetap tidak dikenali untuk waktu yang lama, karena dimanifestasikan oleh gejala salah satu dari banyak sindrom yang menjadi ciri penyakit ini. Topeng klinis SLE kronis dapat berupa lupus diskoid lokal, poliartritis jinak dengan etiologi yang tidak diketahui, poliserositis dengan etiologi yang tidak diketahui, sindrom angiospastic Raynaud, sindrom trombositopenik Werlhof, sindrom Sjögren kering, dll. Pada varian penyakit ini, gambaran klinis khas SLE muncul tidak lebih awal dari setelah 5 -10 tahun. Fase diperpanjang SLE ditandai dengan beberapa gejala kerusakan pada berbagai struktur jaringan, pembuluh darah, dan organ internal. Penyimpangan tipikal minimal ditandai oleh tiga serangkai: dermatitis, poliserositis, radang sendi. Setidaknya ada 28 lesi kulit pada SLE. Di bawah ini adalah sejumlah perubahan patologis yang paling umum pada kulit dan pelengkapnya, selaput lendir. · Dermatitis eritematosa pada wajah. Eritema persisten terbentuk di pipi dan belakang hidung, menyerupai bentuk kupu-kupu. · Lesi diskoid. Pada wajah, badan, dan ekstremitas, muncul lesi yang menonjol, membulat, seperti koin dengan tepi hiperemik, depigmentasi, dan perubahan atrofi di tengah. · Lesi kulit nodular (nodular). · Fotosensitisasi adalah hipersensitivitas patologis kulit terhadap insolasi matahari. · Alopecia - alopecia umum atau fokal. · Vaskulitis pembuluh kulit dalam bentuk urtikaria, capillaritis (ruam hemoragik berujung kecil di ujung jari, telapak tangan, bantalan kuku), ulserasi di tempat mikroinfark kulit. "Kupu-kupu" vaskular mungkin muncul di wajah - kemerahan berdenyut pada batang hidung dan pipi dengan warna sianotik. · Erosi pada selaput lendir, cheilitis (penebalan bibir yang terus-menerus dengan pembentukan granuloma kecil dengan ketebalannya). Lupus poliserositis termasuk kerusakan pada pleura, perikardium, dan terkadang peritoneum. Kerusakan sendi pada SLE terbatas pada artralgia, artritis non-erosif simetris tanpa deformitas, ankilosis. Lupus arthritis ditandai dengan lesi simetris pada sendi kecil tangan, sendi lutut, kekakuan pagi yang parah. Sindrom Jaccous dapat terbentuk - artropati dengan kelainan bentuk sendi yang persisten karena kerusakan pada tendon, ligamen, tetapi tanpa artritis erosif. Sering dikaitkan dengan vaskulitis nekrosis aseptik kepala tulang paha, humerus, tulang lainnya Myositis SLE bersamaan dimanifestasikan oleh mialgia, kelemahan otot. Paru-paru dan pleura sering terkena. Keterlibatan pleura biasanya bilateral. Kemungkinan perekat (adhesive), kering, radang selaput dada eksudatif. Pleuritis perekat mungkin tidak disertai dengan gejala objektif. Pleuritis kering dimanifestasikan oleh nyeri di dada, suara gesekan pleura. Kebodohan suara perkusi, pembatasan mobilitas diafragma menunjukkan akumulasi di rongga pleura cairan, biasanya dalam volume kecil. Pneumonitis aseptik, karakteristik SLE, dimanifestasikan oleh batuk yang tidak produktif, sesak napas. Gejala objektifnya tidak berbeda dengan pneumonia. Vaskulitis arteri pulmonalis dapat menyebabkan hemoptisis, insufisiensi paru, peningkatan tekanan pada lingkaran kecil dengan kelebihan beban jantung kanan. Kemungkinan trombosis cabang arteri pulmonalis dengan pembentukan infark paru. Manifestasi klinis patologi jantung disebabkan oleh karakteristik pancarditis SLE: perikarditis, miokarditis, endokarditis, vaskulitis arteri koroner. Perikarditis pada SLE bersifat adhesif (perekat) atau kering, dan dapat disertai gesekan perikardial. Lebih jarang, perikarditis eksudatif terjadi dengan sedikit akumulasi cairan di rongga perikardial. Lupus miokarditis adalah penyebab utama aritmia, konduksi, dan gagal jantung. Endokarditis kutil Libman-Sachs dapat disertai dengan beberapa tromboemboli di pembuluh organ internal dengan serangan jantung berikutnya, menyebabkan pembentukan cacat jantung. Biasanya ada insufisiensi katup mulut aorta, insufisiensi katup mitral. Stenosis katup jarang terjadi. Vaskulitis lupus pada arteri koroner menyebabkan kerusakan iskemik pada otot jantung hingga infark miokard. Kisaran kemungkinan perubahan pada ginjal sangat luas. Nefritis fokal dapat asimtomatik atau dengan sedikit perubahan pada sedimen urin (mikrohematuria, proteinuria, silindriria). Bentuk difus lupus nephritis dapat menyebabkan sindrom nefrotik dengan edema, hipoproteinemia, proteinuria, hiperkolesterolemia. Seringkali, kerusakan ginjal terjadi dengan keganasan hipertensi arteri. Pada kebanyakan kasus nefritis lupus difus, terjadi gagal ginjal dan dengan cepat mengalami dekompensasi. Hepatitis lupus bersifat jinak, dimanifestasikan oleh hepatomegali sedang, gangguan sedang fungsi hati. Itu tidak pernah menyebabkan gagal hati, sirosis hati. Nyeri di perut, kadang-kadang sangat intens, ketegangan pada otot-otot dinding perut anterior (krisis perut lupus) biasanya dikaitkan dengan vaskulitis pembuluh darah mesenterika. Pada kebanyakan pasien, perubahan fokal dan difus pada sistem saraf pusat terjadi karena vaskulitis, trombosis pembuluh darah otak, dan kerusakan imun langsung pada sel saraf. Sakit kepala, depresi yang khas, psikosis, kejang epilepsi, polineuropati, dan disfungsi motorik mungkin terjadi. Dengan SLE, kelenjar getah bening perifer meningkat, splenomegali muncul, tidak terkait dengan gangguan hemodinamik portal. Penderita SLE mengalami anemia. Seringkali ada anemia hipokromik, yang termasuk dalam kelompok redistributif besi. Pada penyakit kompleks imun, yang meliputi SLE, makrofag bereaksi secara intensif dengan badan hemosiderin, yang merupakan depot besi, mengeluarkan (mendistribusikan kembali) mereka dari sumsum tulang. Ada kekurangan zat besi untuk hematopoiesis sambil mempertahankan kandungan total elemen ini dalam tubuh dalam kisaran normal. Anemia hemolitik pada pasien SLE terjadi ketika eritrosit dihancurkan dalam proses eliminasi kompleks imun yang menempel pada membrannya, serta sebagai akibat dari hiperreaktivitas makrofag limpa yang membesar (hipersplenisme). SLE ditandai dengan sindrom klinis Raynaud, Sjogren, Verlhof, antifosfolipid. Sindrom Raynaud disebabkan oleh vaskulitis kompleks imun. Pada pasien setelah terpapar dingin atau stres emosional ada iskemia spastik akut pada bagian tubuh tertentu. Tiba-tiba menjadi pucat dan menjadi jari-jari yang dingin kecuali ibu jari, lebih jarang - jari kaki, dagu, hidung, telinga. Setelah waktu yang singkat, pucat digantikan oleh warna ungu-sianotik, pembengkakan kulit akibat paresis vaskular postiskemik. Sindrom Sjögren adalah lesi autoimun pada kelenjar ludah, lakrimal, dan kelenjar eksokrin lainnya dengan perkembangan stomatitis kering, keratokonjungtivitis, pankreatitis, insufisiensi sekresi mukosa lambung. Pada pasien, bentuk wajah dapat berubah karena hipertrofi kompensasi kelenjar ludah parotis. Sindrom Sjögren sering terjadi bersamaan dengan sindrom Raynaud. Sindrom Werlhof (purpura trombositopenik simptomatik) pada SLE disebabkan oleh penghambatan autoimun proses pembentukan trombosit, konsumsi trombosit yang tinggi selama reaksi autoimun. Hal ini ditandai dengan perdarahan petekie intradermal - purpura. Pada pasien dengan varian kronis dari perjalanan klinis SLE, sindrom Werlhof dapat lama menjadi satu-satunya manifestasi penyakit ini. Dengan lupus, seringkali bahkan penurunan kadar trombosit dalam darah tidak disertai dengan perdarahan. Dalam praktek penulis buku ini, terdapat kasus ketika pada pasien pada periode awal SLE, jumlah trombosit dalam darah tepi tidak naik di atas 8-12 per 1000 leukosit tanpa adanya perdarahan, sedangkan tingkat di bawah mana purpura trombositopenik biasanya dimulai adalah 50 per 1000. Sindrom antifosfolipid terbentuk sehubungan dengan terjadinya autoantibodi terhadap fosfolipid, kardiolipin. Antibodi antifosfolipid disebut antikoagulan lupus. Mereka mempengaruhi beberapa tahap pembekuan darah, meningkatkan waktu tromboplastin. Paradoksnya, kehadiran antikoagulan lupus dalam darah ditandai dengan kecenderungan trombosis dan tidak berdarah. Sindrom yang dimaksud biasanya dimanifestasikan oleh trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah. Jala livedo - pola pembuluh darah seperti pohon pada kulit ekstremitas bawah, juga dapat terbentuk sebagai akibat dari trombosis vena kecil di kaki. Pada pasien SLE, sindrom antifosfolipid adalah salah satu penyebab utama trombosis serebral, pembuluh paru, dan vena hepatik. Sering dikaitkan dengan sindrom Raynaud. Diagnostik Hitung darah lengkap: penurunan jumlah eritrosit, hemoglobin, dalam beberapa kasus bersamaan dengan penurunan nilai indeks warna (CPI). Dalam beberapa kasus, retikulositosis terdeteksi - bukti anemia hemolitik. Leukopenia, seringkali parah. Trombositopenia, seringkali berat. Peningkatan ESR. Urinalisis: hematuria, proteinuria, silindriria. Analisis biokimia darah: peningkatan kandungan fibrinogen, alfa-2 dan gamma globulin, bilirubin total dan tidak langsung (dengan anemia hemolitik). Dengan kerusakan ginjal, hipoproteinemia, hiperkolesterolemia, peningkatan kandungan urea, kreatinin. Penelitian imunologi memungkinkan untuk memperoleh hasil positif dari sejumlah reaksi yang agak spesifik untuk SLE. · Sel LE adalah neutrofil yang mengandung nukleus limfosit yang difagosit dalam sitoplasma. Nilai diagnostik adalah deteksi lebih dari lima sel LE per seribu leukosit. · Peningkatan kadar kompleks imun yang bersirkulasi (CIC). · Antibodi terhadap Sm-antigen - polipeptida RNA nuklir pendek. · Faktor antinuklear - kompleks autoantibodi antinuklear khusus untuk berbagai komponen inti sel. · Antibodi terhadap DNA asli. · Fenomena roset adalah identifikasi kelompok leukosit yang mengelilingi inti sel yang terletak bebas. · Autoantibodi antifosfolipid. · Tes Coombs positif pada anemia hemolitik. · Faktor reumatoid muncul pada titer diagnostik sedang hanya dengan manifestasi artikular SLE yang parah. EKG - tanda-tanda hipertrofi miokardium ventrikel kiri dengan cacat yang terbentuk (insufisiensi katup mitral dan / atau aorta), hipertensi arteri asal ginjal, berbagai gangguan ritme dan konduksi, gangguan iskemik. Radiografi paru-paru - efusi di rongga pleura, infiltrasi fokal (pneumonitis), perubahan interstisial (vaskulitis paru), bayangan segitiga infark dengan emboli cabang arteri pulmonalis. X-ray dari sendi yang terkena - osteoporosis cukup parah tanpa usurasi, ankylosing. Prosedur USG: efusi di rongga pleura, terkadang sejumlah kecil cairan bebas masuk rongga perut. Ditentukan hepatomegali sedang, splenomegali tanpa mengganggu hemodinamik portal. Dalam beberapa kasus, tanda-tanda trombosis vena hepatik ditentukan - sindrom Bad Chiari. Ekokardiografi - efusi di rongga perikardial, seringkali signifikan (hingga tamponade jantung), dilatasi ruang jantung, penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri, area hipokinesia pada dinding ventrikel kiri asal iskemik, cacat mitral , katup aorta. Pemeriksaan ultrasonografi ginjal: peningkatan ekogenisitas parenkim kedua organ yang difus dan simetris, terkadang tanda-tanda nefrosklerosis. Biopsi jarum pada ginjal - salah satu varian morfologis lupus nephritis dikecualikan atau dikonfirmasi. Derajat aktivitas SLE ditentukan berdasarkan kriteria berikut. · saya st. - minim aktivitas. Suhu tubuh normal. Sedikit penurunan berat badan. Lesi diskoid pada kulit. Artralgia. Perikarditis perekat. distrofi miokard. Pleuritis perekat. Polineuritis. Hemoglobin lebih dari 120 g/l. ESR 16-20 mm/jam. Fibrinogen kurang dari 5 g/l. Gamma globulin 20-23%. Sel LE tidak ada atau tunggal. Faktor antinuklear kurang dari 1:32. Titer antibodi anti-DNA rendah. Tingkat CEC rendah. · II Seni. - aktivitas sedang. Demam di bawah 38 0C. Penurunan berat badan sedang. Eritema nonspesifik pada kulit. Poliartritis subakut. Perikarditis kering. miokarditis sedang. Pleuritis kering. Glomerulonefritis difus tipe campuran dengan hipertensi arteri, hematuria, proteinuria. Ensefaloneuritis. Hemoglobin 100-110 g/l. LED 30-40 mm/jam. Fibrinogen 5-6 g/l. Gamma globulin 24-25%. Sel LE 1-4 per 1000 leukosit. Faktor antinuklear 1:64. Titer antibodi terhadap DNA rata-rata. Tingkat KPK rata-rata. · III Seni. - aktivitas maksimal. Demam di atas 38 0C. Penurunan berat badan yang jelas. Lesi kulit berupa lupus eritema, "kupu-kupu" di wajah, capillaritis. Poliartritis akut atau subakut. Perikarditis effervescent. miokarditis parah. Endokarditis lupus. Pleuritis effervescent. Glomerulonefritis difus dengan sindrom nefrotik. Ensefaloradiculoneuritis akut. Hemoglobin kurang dari 100 g/l. ESR lebih dari 45 mm/jam. Fibrinogen lebih dari 6 g/l. Gamma globulin 30-35%. Sel LE lebih dari 5 per 1000 leukosit. Faktor antinuklear di atas 1:128. Titer antibodi terhadap DNA tinggi. Level KPK tinggi. American Rheumatological Association Revisi Kriteria Diagnostik untuk SLE:
Diagnosis dianggap pasti jika 4 atau kriteria berikut terpenuhi. Jika ada lebih sedikit kriteria, diagnosis dianggap dugaan (tidak dikecualikan). 1.
Lupoid "kupu-kupueritema menetap datar atau meninggi pada tulang pipi, cenderung menyebar ke zona nasolabial. 2.
Ruam diskoid:plak eritematosa yang menonjol dengan sisik yang berdekatan, sumbat folikel, bekas luka atrofi pada lesi lama. 3.
Fotodermatitis:ruam pada kulit yang muncul akibat paparan sinar matahari pada kulit. 4.
Erosi dan borok di rongga mulut:ulserasi yang menyakitkan pada mukosa mulut atau nasofaring. 5.
Radang sendi:artritis non-erosif pada dua atau lebih sendi perifer, dimanifestasikan oleh nyeri, pembengkakan, eksudasi. 6.
Serosit:radang selaput dada, dimanifestasikan oleh nyeri pleura, gesekan gesekan pleura atau tanda-tanda efusi pleura; perikarditis, dimanifestasikan oleh gesekan gesekan perikardial, efusi intraperikardial, dideteksi oleh ekokardiografi. 7.
Kerusakan ginjal:proteinuria persisten 0,5 g/hari atau lebih atau hematuria, adanya gips dalam urin (eritrosit, tubulus, granular, campuran). 8.
Kerusakan pada sistem saraf pusat:kejang - tanpa adanya obat atau keracunan obat, gangguan metabolisme (ketoasidosis, uremia, gangguan elektrolit); psikosis - dengan tidak adanya penggunaan obat psikotropika, gangguan elektrolit. 9.
Perubahan hematologi:leukopenia 4 10 9/l atau kurang, terdaftar dua kali atau lebih; limfopenia 1,5 10 9/l atau kurang, terdaftar setidaknya dua kali; trombositopenia kurang dari 100 10 9/l tidak disebabkan oleh obat-obatan. 10.
Gangguan imunologis:antibodi terhadap DNA asli dalam titer tinggi; antibodi anti otot polos (anti-Sm); antibodi antifosfolipid (peningkatan kadar antibodi IgG- atau IgM-anticardiolipin, adanya koagulan lupus dalam darah; reaksi Wasserman positif palsu tanpa adanya bukti infeksi sifilis (menurut hasil RIT - reaksi imobilisasi treponema atau RIF - reaksi identifikasi imunofluoresensi antigen treponema). 11.
Antibodi antinuklear:deteksi mereka dalam titer tinggi tanpa adanya obat yang dapat menyebabkan sindrom mirip lupus. Perbedaan diagnosa Ini dilakukan terutama dengan hepatitis lupoid (hepatitis autoimun kronis dengan manifestasi ekstrahepatik), rheumatoid arthritis, serta dengan penyakit jaringan ikat sistemik campuran (sindrom Sharpe), glomerulonefritis kronis, vaskulitis sistemik. Hepatitis autoimun kronis dengan manifestasi ekstrahepatik juga disebut lupoid, karena disertai dengan lesi multipel pada organ dalam, artralgia, poliserositis, vaskulitis, dll., menyerupai SLE. Namun, tidak seperti hepatitis lupoid, kerusakan hati pada SLE bersifat jinak. Tidak ada nekrosis masif pada hepatosit. Hepatitis lupus tidak berkembang menjadi sirosis hati. Sebaliknya, dalam kasus hepatitis lupoid, menurut data biopsi tusukan, lesi nekrotik yang parah dan parah pada parenkim hati terjadi, diikuti oleh transisi ke sirosis. Selama pembentukan remisi hepatitis lupoid, gejala lesi ekstrahepatik terutama memudar, tetapi setidaknya tanda-tanda minimal dari proses inflamasi di hati tetap ada. Dengan lupus eritematosus sistemik, semuanya terjadi sebaliknya. Tanda-tanda kerusakan hati memudar terlebih dahulu. Pada tahap awal penyakit, SLE dan rheumatoid arthritis memiliki manifestasi klinis yang hampir sama: demam, kekakuan pagi hari, artralgia, artritis simetris pada sendi kecil tangan. Namun, pada rheumatoid arthritis, kerusakan sendi lebih parah. Erosi khas pada permukaan artikular, proses proliferasi, diikuti oleh ankilosis sendi yang terkena. Artritis ankilosa erosif tidak khas untuk SLE. Kesulitan yang signifikan disajikan oleh diagnosis banding SLE dan rheumatoid arthritis dengan manifestasi sistemik, terutama pada tahap awal penyakit. Manifestasi umum dari SLE adalah glomerulonefritis berat yang menyebabkan gagal ginjal. Pada rheumatoid arthritis, glomerulonefritis jarang terjadi. Dalam kasus di mana tidak mungkin untuk membedakan antara SLE dan rheumatoid arthritis, orang harus memikirkan sindrom Sharp - penyakit jaringan ikat sistemik campuran yang menggabungkan tanda-tanda SLE, rheumatoid arthritis, sklerosis sistemik, polymyositis, dll. Rencana survei · Hitung darah lengkap dengan jumlah trombosit. · Analisis urin umum. · Tes menurut Zimnitsky. · Tes darah biokimia: fibrinogen, protein total dan fraksi, bilirubin, kolesterol, urea, kreatinin. · Analisis imunologi: sel LE, CEC, faktor rheumatoid, antibodi terhadap antigen Sm, faktor antinuklear, antibodi terhadap DNA asli, antibodi antifosfolipid, reaksi Wasserman, tes Coombs langsung dan tidak langsung. · Radiografi paru-paru. · X-ray dari sendi yang terkena. · EKG. · Ultrasonografi pleura, rongga perut, hati, limpa, ginjal. · Ekokardiografi. · Biopsi flap muskuloskeletal (sesuai indikasi - jika perlu, diagnosis banding dengan penyakit jaringan ikat sistemik lainnya, bukti penyakit jaringan ikat campuran - sindrom Sharp). · Biopsi ginjal (sesuai indikasi - jika perlu, diagnosis banding dengan penyakit ginjal sistemik lainnya, glomerulonefritis kronis). Perlakuan Strategi pengobatan untuk SLE meliputi: · Penekanan hiperreaktivitas mekanisme imun, inflamasi imun, lesi kompleks imun. · Pengobatan sindrom klinis yang signifikan yang dipilih. Untuk mengurangi hiperreaktivitas sistem kekebalan, proses inflamasi, glukokortikosteroid, imunosupresan (sitostatika), obat aminoquinoline, metode eferen (plasmapheresis, hemosorpsi) digunakan. Dasar untuk meresepkan obat glukokortikoid adalah bukti yang meyakinkan dari diagnosis SLE. Pada tahap awal penyakit dengan tanda-tanda aktivitas minimal, obat glukokortikosteroid harus digunakan, tetapi bukan obat antiinflamasi nonsteroid. Bergantung pada perjalanan SLE, aktivitas proses inflamasi imun, berbagai skema monoterapi dengan glukokortikoid, penggunaan kombinasinya dengan agen lain, digunakan. Pengobatan dimulai dengan dosis glukokortikoid "menekan" dengan transisi bertahap ke dosis pemeliharaan ketika aktivitas proses imunoinflamasi memudar. Obat yang paling umum digunakan untuk pengobatan SLE adalah prednisolon oral dan metilprednisolon parenteral. · Dalam perjalanan kronis SLE dengan aktivitas minimal peradangan kekebalan, pemberian oral prednisolon diresepkan dalam dosis pemeliharaan minimal - 5-7,5 mg / hari. · Dalam perjalanan klinis akut dan subakut dengan II dan III Seni. aktivitas SLE, prednisolon diresepkan dengan dosis 1 mg / kg / hari. Jika setelah 1-2 hari kondisi pasien tidak membaik, dosis dinaikkan menjadi 1,2-1,3 mg/kg/hari. Perawatan ini dilanjutkan selama 3-6 minggu. Dengan penurunan aktivitas proses inflamasi imun, dosis mulai dikurangi terlebih dahulu sebesar 5 mg per minggu. Setelah mencapai tingkat 20-50 mg/hari, tingkat penurunan dikurangi menjadi 2,5 mg per minggu sampai dosis pemeliharaan minimum 5-7,5 mg/hari tercapai. · Pada SLE yang sangat aktif dengan vaskulitis berat, nefritis lupus, anemia berat, leukopenia, trombositopenia, lupus ensefaloradiculneuritis dengan mental akut, gangguan gerak dengan latar belakang pengobatan sistematis dengan prednisolon, terapi nadi dengan metilprednisolon dilakukan. Selama tiga hari berturut-turut, 1000 mg metilprednisolon diberikan secara intravena selama 30 menit. Prosedur ini dapat diulang setiap bulan selama 3-6 bulan. Pada hari-hari berikutnya setelah terapi nadi, pasien harus melanjutkan pemberian prednisolon oral secara sistematis untuk menghindari gagal ginjal akibat penurunan filtrasi glomerulus. Imunosupresan (sitostatika) diresepkan untuk SLE hanya bersama dengan obat glukokortikosteroid atau dengan latar belakang penggunaan sistematisnya. Imunosupresan dapat meningkatkan efek anti-inflamasi dan, pada saat yang sama, mengurangi dosis glukokortikoid yang diperlukan, sehingga mengurangi efek samping dari penggunaan jangka panjangnya. Siklofosfamid, azathioprine, sitostatika lain lebih jarang digunakan. · Dengan aktivitas SLE yang tinggi, vaskulitis sistemik dengan lesi kulit ulseratif-nekrotik yang meluas, perubahan patologis yang parah pada paru-paru, SSP, nefritis lupus aktif, jika tidak mungkin untuk lebih meningkatkan dosis glukokortikoid, berikut ini juga diresepkan: Hai Siklofosfamid 1-4 mg/kg/hari per oral, atau: Hai Azathioprine 2.5 mg/kg/hari per oral. · Dengan lupus nefritis aktif: Hai Azathioprine 0,1 sekali sehari secara oral dan siklofosfamid 1000 mg intravena setiap 3 bulan sekali. · Untuk meningkatkan efektivitas terapi denyut nadi tiga hari dengan metilprednisolon, 1000 mg siklofosfamid tambahan diberikan secara intravena pada hari kedua. Obat aminoquinoline sangat penting. Mereka dimaksudkan untuk penggunaan jangka panjang dengan aktivitas rendah dari proses inflamasi, SLE kronis dengan lesi kulit yang dominan. · · Untuk menghilangkan kelebihan autoantibodi, kompleks imun, mediator proses inflamasi dari darah, berikut ini digunakan: · Plasmapheresis - 3-5 prosedur dengan satu pengambilan hingga 1000 ml plasma. · Hemosorpsi pada karbon aktif dan sorben serat - 3-5 prosedur. Untuk pengobatan sindrom trombositopenik, terapkan: · sediaan imunoglobulin, 0,4 g/kg/hari selama 5 hari; · dinazol 10-15 mg/kg/hari. Ketika ada kecenderungan untuk trombosis, heparin berat molekul rendah diresepkan, 5 ribu unit di bawah kulit perut 4 kali sehari, agen antiplatelet - lonceng, 150 mg per hari. Jika perlu, antibiotik spektrum luas, hormon anabolik, diuretik, ACE inhibitor, vasodilator perifer digunakan. Ramalan cuaca. merugikan. Terutama pada kasus dengan lupus nephritis yang sangat aktif, vaskulitis serebral. Prognosis yang relatif baik pada pasien dengan perjalanan SLE yang kronis dan tidak aktif. Dalam beberapa kasus pengobatan yang memadai memberikan pasien harapan hidup lebih dari 10 tahun. . Skleroderma sistemik
Definisi Skleroderma sistemik (SS) atau sklerosis sistemik adalah penyakit jaringan ikat difus dengan perubahan fibrosklerotik pada kulit dan organ dalam, vaskulitis pembuluh darah kecil berupa endarteritis obliterasi. ICD 10:M 34 - Sklerosis sistemik. M34.0 - Sklerosis sistemik progresif. M34.1 - Sindrom CR(E) ST. Etiologi. Penyakit ini didahului oleh infeksi virus yang mengandung RNA yang tidak diketahui, kontak profesional yang berkepanjangan dengan polivinil klorida, bekerja dalam kondisi getaran yang intens. Orang dengan antigen histokompatibilitas HLA tipe B35 dan Cw4 cenderung terkena penyakit ini. Sebagian besar pasien SS memiliki kelainan kromosom - kerusakan kromatid, kromosom cincin, dll. Patogenesis Sebagai akibat dari paparan sel-sel endotel dari faktor etiologis, terjadi reaksi imunopatologis. Limfosit T peka terhadap antigen dari endoteliosit yang rusak menghasilkan limfokin yang merangsang sistem makrofag. Pada gilirannya, monokin dari makrofag yang dirangsang lebih lanjut merusak endotelium dan secara bersamaan merangsang fungsi fibroblas. Sebuah lingkaran kekebalan-inflamasi setan muncul. Dinding pembuluh darah kecil yang rusak dari tipe otot menjadi hipersensitif terhadap pengaruh vasokonstriktor. Mekanisme patogenetik yang terbentuk dari sindrom Raynaud iskemik vasospastik. Fibrogenesis aktif di dinding pembuluh darah menyebabkan penurunan lumen dan obliterasi pembuluh darah yang terkena. Sebagai akibat dari reaksi inflamasi imun yang serupa, gangguan peredaran darah di pembuluh darah kecil, terjadi edema jaringan interstisial, stimulasi fibroblas jaringan, diikuti oleh sklerosis ireversibel pada kulit dan organ dalam. Bergantung pada sifat pergeseran kekebalan, berbagai varian penyakit terbentuk. Munculnya antibodi terhadap Scl-70 (Scleroderma-70) dalam darah dikaitkan dengan bentuk SS yang difus. Antibodi terhadap sentromer adalah tipikal sindrom CREST. Antibodi nuklir - untuk kerusakan ginjal skleroderma dan sindrom silang (tumpang tindih) dengan dermatomiositis-polimiositis. Bentuk SS yang terbatas dan difus secara patogenetik berbeda secara signifikan: · Bentuk SS terbatas (terbatas) dikenal sebagai PUNCAK-sindroma. Gejalanya adalah kalsifikasi ( Calcinosis), sindrom Raynaud ( Reynaud), gangguan motilitas esofagus ( Egangguan motilitas sophageal), sclerodactyly ( Sclerodactylya), telangiektasia ( Telangiectasia). Ditandai dengan perubahan patologis terutama pada kulit wajah dan jari-jari distal dari sendi metacarpophalangeal. Ini adalah varian penyakit yang relatif jinak. Cedera pada organ dalam jarang terjadi dan hanya muncul dengan perjalanan penyakit yang panjang, dan jika terjadi, mereka lebih mudah terjadi daripada dengan bentuk SS difus. · Bentuk difus SS (sklerosis sistemik progresif) ditandai dengan perubahan sklerotik pada kulit tungkai atas proksimal dari sendi metakarpofalangeal, bagian tubuh lainnya, hingga seluruh permukaannya. Kerusakan pada organ dalam terjadi jauh lebih awal dibandingkan dengan bentuk yang terbatas. Lebih banyak organ dan struktur jaringan terlibat dalam proses patologis. Ginjal dan paru-paru sangat sering dan sangat terpengaruh. Gambaran klinis Penyakit ini dapat terjadi dalam bentuk akut, subakut, kronis. Bentuk akut SS difus ditandai dengan perkembangan cepat semua tahap lesi kulit dalam waktu kurang dari satu tahun. Pada saat yang sama, lesi pada organ dalam, terutama ginjal dan paru-paru, muncul dan mencapai perkembangan puncaknya. Selama seluruh periode penyakit, penyimpangan maksimum dari indikator umum, tes darah biokimia terungkap, menunjukkan aktivitas proses patologis yang tinggi. Dalam perjalanan subakut, penyakit ini berkembang pada kecepatan yang relatif lambat, tetapi dengan adanya semua lesi kulit SS difus yang khas, gangguan vasomotor, dan lesi organ dalam. Penyimpangan parameter laboratorium dan biokimia dicatat, yang mencerminkan aktivitas moderat dari proses patologis. Perjalanan kronis SS ditandai dengan onset bertahap, perkembangan lambat dalam jangka waktu yang lama. Paling sering, bentuk penyakit terbatas terbentuk - sindrom CREST. Lesi organ internal yang signifikan secara klinis, penyimpangan parameter laboratorium dan biokimia biasanya tidak diamati. Seiring waktu, pasien dapat mengembangkan gejala hipertensi pulmonal yang disebabkan oleh hilangnya endarteritis arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya, tanda-tanda fibrosis paru. Dalam kasus yang khas, SS dimulai dengan perubahan patologis pada kulit. Pasien melihat munculnya penebalan yang menyakitkan pada kulit jari-jari kedua tangan (fase edema). Kulit kemudian menebal (fase induratif). Sklerosis berikutnya menyebabkan penipisannya (fase atrofi). Kulit sklerosis menjadi halus, berkilau, kencang, sangat kering. Itu tidak dapat dilipat, karena disolder ke fasia, periosteum, dan struktur periartikular di bawahnya. Bulu halus menghilang. Kuku berubah bentuk. Pada kulit tangan yang menipis, luka traumatis, ulserasi spontan, dan pustula mudah muncul dan perlahan sembuh. Telangiektasis muncul. Lesi pada kulit wajah, yang merupakan ciri khas SS, tidak dapat dikacaukan dengan apa pun. Wajah menjadi amimik, seperti topeng, mengkilat tidak wajar, pigmentasi tidak merata, seringkali dengan fokus ungu telangiektasis. Hidungnya runcing berbentuk paruh burung. Tampilan “terkejut” muncul, saat kontraksi sklerotik pada kulit dahi dan pipi melebarkan fisura palpebra, membuat sulit berkedip. Fisura oral menyempit. Kulit di sekitar mulut terkompresi dengan pembentukan lipatan radial yang tidak lurus, menyerupai bentuk "kantong". Dalam bentuk SS terbatas, lesi terbatas pada kulit jari dan wajah. Dengan bentuk difus, edema, perubahan induratif-sklerotik secara bertahap menyebar ke dada, punggung, kaki, dan seluruh tubuh. Kerusakan pada kulit dada dan punggung membuat pasien merasakan korset yang mengganggu gerakan pernapasan dada. Sklerosis total dari semua integumen kulit membentuk gambaran mumifikasi semu pasien - fenomena "peninggalan hidup". Bersamaan dengan kulit, selaput lendir dapat terpengaruh. Pasien sering menunjuk pada kekeringan, kekurangan air liur di mulut, rasa sakit di mata, ketidakmampuan untuk menangis yang muncul di dalamnya. Seringkali keluhan ini menunjukkan pembentukan sindrom Sjögren "kering" pada pasien dengan SS. Bersama dengan perubahan edema-induratif pada kulit, dan dalam beberapa kasus bahkan sebelum lesi kulit, sindrom angiospastik Raynaud dapat terbentuk. Pasien mulai terganggu oleh serangan pucat mendadak, mati rasa pada jari, lebih jarang pada kaki, ujung hidung, telinga setelah terpapar dingin, dengan latar belakang emosi, dan bahkan tanpa alasan yang jelas. Pucat segera berubah menjadi hiperemia cerah, pembengkakan sedang dengan munculnya rasa sakit pada awalnya, dan kemudian sensasi panas yang berdenyut. Tidak adanya sindrom Raynaud biasanya dikaitkan dengan pembentukan kerusakan ginjal skleroderma yang parah pada pasien. Sindrom artikular juga merupakan manifestasi awal SS. Ini dapat terbatas pada poliartralgia tanpa kerusakan pada sendi dan struktur periartikular. Dalam beberapa kasus, ini adalah poliartritis skleroderma fibrosa simetris pada sendi kecil tangan dengan keluhan kaku dan nyeri. Hal ini awalnya ditandai dengan eksudatif, dan kemudian oleh perubahan proliferatif, seperti pada rheumatoid arthritis. Pseudoarthritis skleroderma juga dapat terbentuk, yang ditandai dengan keterbatasan mobilitas sendi yang disebabkan bukan oleh kerusakan pada permukaan artikular, tetapi oleh fusi kapsul sendi dan tendon otot dengan kulit yang mengalami indurasi atau sklerotik. Seringkali, sindrom artikular dikombinasikan dengan osteolisis, pemendekan falang terminal jari - sclerodactyly. Sindrom terowongan karpal dapat berkembang dengan parestesia pada jari tengah dan telunjuk tangan, nyeri meluas ke lengan bawah hingga siku, dan kontraktur fleksi tangan. Kelemahan otot adalah karakteristik dari bentuk SS difus. Penyebabnya adalah atrofi otot difus, fibrosis otot non-inflamasi. Dalam beberapa kasus, ini merupakan manifestasi dari miopati inflamasi, identik dengan yang terjadi pada pasien dengan dermatomiositis-polimiositis (sindrom silang). Kalsifikasi subkutan ditemukan terutama pada CC terbatas (sindrom CREST), dan hanya pada sejumlah kecil pasien dengan bentuk penyakit yang menyebar. Kalsifikasi lebih sering terletak di tempat-tempat trauma alami - ujung jari tangan, permukaan luar siku, lutut - sindrom Tibierzhe-Weissenbach. Gangguan menelan pada SS disebabkan oleh gangguan pada struktur dinding dan fungsi motorik esofagus. Pada pasien SS, otot polos sepertiga bawah esofagus digantikan oleh kolagen. Otot-otot lurik sepertiga atas kerongkongan biasanya tidak terpengaruh. Ada stenosis esofagus bagian bawah dan ekspansi kompensasi bagian atas. Struktur mukosa esofagus berubah - metaplasia Beretta. Sebagai akibat dari refluks gastroesofagus, esofagitis refluks erosif sering terjadi, tukak esofagus, striktur pasca-ulkus dari anastomosis esofagus-lambung berkembang. Kemungkinan atonia dan dilatasi lambung, usus duabelas jari. Ketika fibrosis difus lambung terjadi, penyerapan zat besi dapat terganggu dengan pembentukan sindrom sideropenic. Sering mengembangkan atonia, dilatasi usus halus. Fibrosis dinding usus halus dimanifestasikan oleh sindrom malabsorpsi. Kekalahan usus besar menyebabkan divertikulosis, dimanifestasikan oleh sembelit. Pada pasien dengan bentuk penyakit terbatas dalam bentuk sindrom CREST, sirosis bilier primer hati kadang-kadang dapat terbentuk, gejala pertama yang mungkin berupa gatal-gatal pada kulit yang "tanpa sebab". Pada pasien dengan SS difus, kerusakan paru dalam bentuk basal dan kemudian pneumofibrosis difus dimanifestasikan oleh insufisiensi paru progresif. Pasien mengeluh sesak napas terus-menerus, diperburuk oleh aktivitas fisik. Pleuritis kering dapat terjadi dengan nyeri di dada, gesekan gesekan pleura. Pada pasien dengan SS terbatas selama pembentukan endarteritis yang melenyapkan arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya, hipertensi pulmonal terjadi dengan kelebihan beban jantung kanan. Bentuk SS yang difus terkadang dipersulit oleh keterlibatan jantung. Miokarditis, fibrosis miokard, iskemia miokard yang disebabkan oleh obliterasi vaskulitis arteri koroner, fibrosis selebaran katup mitral dengan pembentukan insufisiensinya dapat menyebabkan dekompensasi hemodinamik. Kerusakan ginjal merupakan karakteristik dari bentuk SS difus. Patologi ginjal adalah semacam alternatif untuk sindrom Raynaud. Untuk skleroderma ginjal ditandai dengan kerusakan pembuluh darah, glomeruli, tubulus, jaringan interstisial. Menurut manifestasi klinis, skleroderma ginjal tidak berbeda dari glomerulonefritis, yang terjadi dengan hipertensi arteri, sindrom urin dalam bentuk proteinuria, hematuria. Penurunan progresif dalam filtrasi glomerulus menyebabkan gagal ginjal kronis. Sebagai akibat dari menghilangkan fibrosis arteri interlobular dalam kombinasi dengan efek vasokonstriksi (hipotermia, kehilangan darah, dll.), nekrosis kortikal ginjal dapat terjadi dengan klinik gagal ginjal akut - krisis ginjal skleroderma. Kerusakan pada sistem saraf karena melenyapkan vaskulitis arteri serebral. Kejang spastik yang melibatkan arteri intrakranial, sebagai salah satu manifestasi sindrom Raynaud, dapat menyebabkan kejang kejang, psikosis, dan hemiparesis transien. Bentuk SS difus ditandai dengan lesi kelenjar tiroid dalam bentuk tiroiditis autoimun, atrofi fibrosa organ. Diagnostik · Hitung darah lengkap: mungkin normal. Kadang-kadang tanda-tanda anemia hipokromik sedang, sedikit leukositosis atau leukopenia. Ada peningkatan ESR. · Urinalisis: proteinuria, cylindruria, mikrohematuria, leukosituria, dengan gagal ginjal kronis - penurunan berat jenis urin. Peningkatan ekskresi oksiprolin adalah tanda gangguan metabolisme kolagen. · Tes darah biokimia: mungkin normal. Proses aktif disertai dengan peningkatan kandungan fibrinogen, alfa-2 dan gamma globulin, seromukoid, haptoglobin, hidroksiprolin. · Analisis imunologis: autoantibodi spesifik terhadap Scl-70 dalam bentuk SS difus, autoantibodi terhadap sentromer dalam bentuk penyakit yang terbatas, antibodi nuklir pada kerusakan ginjal, sindrom silang SS-dermatomyositis-polymyositis. Pada kebanyakan pasien, faktor rheumatoid terdeteksi, dalam beberapa kasus, sel LE tunggal. · Biopsi flap muskulokutaneus: melenyapkan vaskulitis pembuluh darah kecil, perubahan fibrosklerotik. · Biopsi tusukan kelenjar tiroid: deteksi tanda-tanda morfologi tiroiditis autoimun, vaskulitis pembuluh darah kecil, arthrosis berserat organ. · Pemeriksaan sinar-X: kalsifikasi pada jaringan falang terminal jari, siku, sendi lutut; osteolisis falang distal jari; osteoporosis, penyempitan ruang sendi, terkadang ankilosis pada sendi yang terkena. Thorax - adhesi interpleural, pneumofibrosis basal, difus, sering kistik (paru-paru seluler). · EKG: tanda-tanda distrofi miokard, iskemia, kardiosklerosis makrofokal dengan gangguan konduksi, rangsangan, hipertrofi miokard ventrikel kiri dan atrium dengan insufisiensi katup mitral. · Ekokardiografi: verifikasi cacat mitral, gangguan fungsi kontraktil miokardium, dilatasi bilik jantung, tanda-tanda perikarditis dapat dideteksi. · Pemeriksaan ultrasonografi: identifikasi tanda-tanda struktural kerusakan ginjal difus bilateral, karakteristik nefritis, bukti tiroiditis autoimun, atrofi fibrosa kelenjar tiroid, dalam beberapa kasus tanda-tanda sirosis hati bilier. Kriteria klinis American Rheumatological Association untuk mengenali skleroderma sistemik: · Kriteria "besar": Hai Scleroderma proksimal - bilateral, penebalan simetris, penebalan, indurasi, sklerosis dermis jari, kulit ekstremitas proksimal ke sendi metakarpofalangeal dan metatarsofalangeal, keterlibatan dalam proses patologis kulit wajah, leher, dada, perut. · Kriteria "kecil": Hai Sclerodactyly - indurasi, sklerosis, osteolisis falang terminal, deformitas jari; Hai Bekas luka, cacat jaringan di ujung jari tangan; Hai Fibrosis paru basal bilateral Untuk diagnosis SS, pasien harus memenuhi kriteria mayor atau setidaknya dua kriteria minor. Tanda-tanda klinis dan laboratorium dari aktivitas proses induratif-sklerotik pada pasien dengan SS: · 0 st. - kurangnya aktivitas. · saya st. - minim aktivitas. Gangguan trofik sedang, artralgia, sindrom Raynaud vasospastik, LED hingga 20 mm/jam. · II Seni. - aktivitas sedang. Artralgia dan / atau radang sendi, radang selaput dada, gejala kardiosklerosis, LED - 20-35 mm / jam. · III Seni. - aktivitas tinggi. Demam, poliartritis lesi erosif, kardiosklerosis makrofokal atau difus, insufisiensi katup mitral, skleroderma ginjal. ESR melebihi 35 mm/jam. Perbedaan diagnosa Ini dilakukan terutama dengan skleroderma fokal, penyakit jaringan ikat difus lainnya - rheumatoid arthritis, lupus eritematosus sistemik, dermatomiositis-polimiositis. Ada plak, berbentuk drop, annular, bentuk linier dari skleroderma fokal (lokal). Berbeda dengan bentuk SS yang terbatas dan difus, pada skleroderma fokal, kulit jari dan wajah tidak terlibat dalam proses patologis. Manifestasi sistemik jarang terjadi dan hanya dengan perjalanan penyakit yang panjang. Lebih mudah untuk membedakan antara rheumatoid arthritis dan SS ketika pasien dengan SS mengembangkan sindrom artikular dalam bentuk pseudoarthritis dengan lesi sklerotik indurasi pada kulit periartikular. Secara radiologis, dalam kasus ini tidak ada lesi serius pada sendi itu sendiri. Namun, pada SS dan rheumatoid arthritis, poliartritis simetris pada sendi kecil tangan dapat terjadi, dengan karakteristik kekakuan, kecenderungan untuk ankilosa. Dalam keadaan seperti itu, diferensiasi penyakit yang mendukung SS membantu mengidentifikasi gejala induratif, dan kemudian lesi sklerotik pada kulit jari, wajah, dan dalam bentuk SS difus, kulit bagian tubuh lainnya. SS ditandai dengan kerusakan paru-paru (pneumofibrosis), yang tidak terjadi pada pasien rheumatoid arthritis. Diagnosis banding dengan lupus eritematosus sistemik didasarkan pada identifikasi lesi kulit yang spesifik untuk SS. Dengan lupus, tidak seperti SS, poliartritis bersifat jinak, tidak pernah menyebabkan kelainan bentuk, ankilosa sendi. Lupus pseudoarthritis - sindrom Jaccous - artropati dengan kelainan bentuk sendi yang persisten karena kerusakan pada tendon dan ligamen. Ini berlangsung tanpa artritis erosif. Ini berbeda dari skleroderma pseudoarthritis dengan tidak adanya fusi kantong artikular dengan kulit indurasi atau sklerotik di atas sendi yang terkena. Bentuk penyakit yang menyebar dapat dibedakan dari lupus eritematosus sistemik dengan adanya autoantibodi spesifik SS dalam darah terhadap antigen Scl-70. Untuk SS, berbeda dengan dermatomiositis-polimiositis, lesi kulit induratif dan sklerotik, miopati sekunder yang cukup parah adalah karakteristiknya. Dengan dermatomiositis-polimiositis, aktivitas kreatin fosfokinase tingkat tinggi terdeteksi dalam darah, yang tidak terjadi pada varian klasik SS. Jika ada kombinasi gejala SS dengan tanda-tanda dermatomiositis-polimiositis, maka kemungkinan diagnosis sindrom tumpang tindih kerusakan jaringan ikat sistemik harus dipertimbangkan. Rencana survei · Analisis darah umum. · Analisis urin umum. · Kandungan hidroksiprolin dalam urin. · Analisis imunologis: autoantibodi terhadap Scl-70, autoantibodi terhadap sentromer, antibodi antinuklear, faktor rheumatoid, sel LE, CEC. · Biopsi flap muskulokutaneus. · Biopsi jarum halus kelenjar tiroid. · Pemeriksaan rontgen tangan, siku yang terkena, sendi lutut. · Rontgen dada. · EKG. · Ekokardiografi. · Pemeriksaan ultrasonografi organ perut, ginjal, kelenjar tiroid. Perlakuan Taktik pengobatan melibatkan efek berikut pada tubuh pasien: · Penghambatan aktivitas melenyapkan endarteritis pembuluh darah kecil, sklerosis kulit, fibrosis organ dalam. · Pengobatan simtomatik nyeri (artralgia, mialgia) dan sindrom lainnya, gangguan fungsi organ dalam. Untuk menekan pembentukan kolagen yang berlebihan pada pasien dengan proses inflamasi aktif, SS subakut, berikut ini diresepkan: · D-penicillamine (kuprenil) oral 0,125-0,25 per hari setiap hari. Dengan inefisiensi, dosis ditingkatkan menjadi 0,3-0,6 per hari. Jika mengambil D-penicillamine disertai dengan munculnya ruam kulit, dosisnya dikurangi dan prednison ditambahkan ke pengobatan - 10-15 mg / hari secara oral. Munculnya peningkatan proteinuria dengan latar belakang pengobatan tersebut adalah dasar untuk penghapusan lengkap D-penicillamine. Untuk mengurangi aktivitas mekanisme sintesis kolagen, terutama jika D-penisilamina tidak efektif atau dikontraindikasikan, Anda dapat menerapkan: · colchicine - 0,5 mg / hari (3,5 mg per minggu) dengan peningkatan dosis secara bertahap menjadi 1-1,5 mg / hari (sekitar 10 mg per minggu). Obat tersebut dapat diminum selama satu setengah hingga empat tahun berturut-turut. Dalam bentuk SS difus dengan manifestasi sistemik yang parah dan parah, disarankan untuk menggunakan dosis imunosupresif glukokortikoid dan sitostatika. · prednisolon secara oral pada 20-30 mg / hari sampai efek klinis tercapai. Kemudian dosis obat diturunkan secara perlahan menjadi dosis pemeliharaan 5-7,5 mg/hari, yang dianjurkan untuk diminum selama 1 tahun. Dengan tidak adanya efek, terjadinya reaksi merugikan terhadap penggunaan glukokortikoid dosis besar, sitostatika digunakan: · Azathioprine 150-200 mg/hari per oral plus dengan pemberian oral 15-20 mg/hari prednisolon selama 2-3 bulan. Dalam perjalanan SS kronis dengan manifestasi kulit yang dominan, aktivitas minimal dari proses fibrosing, persiapan aminoquinoline harus ditentukan: · Hydroxychloroquine (plaquenil) 0,2 - 1-2 tablet per hari selama 6-12 bulan. · Klorokuin (delagil) 0,25 - 1-2 tablet per hari selama 6-12 bulan. Pengobatan simtomatik dimaksudkan terutama untuk kompensasi reaktivitas vasospastik, pengobatan sindrom Raynaud, dan gangguan vaskular lainnya. Untuk tujuan ini, penghambat saluran kalsium, penghambat ACE, agen antiplatelet digunakan: · Nifedipin - hingga 100 mg / hari. · Verapapil - hingga 200-240 mg / hari. · Captopril - hingga 100-150 mg / hari. · Lisinopril - hingga 10-20 mg / hari. · Curantil - 200-300 mg / hari. Dengan sindrom artikular, obat-obatan dari kelompok obat antiinflamasi nonsteroid diindikasikan: · Natrium diklofenak (ortofen) 0,025-0,05 - 3 kali sehari di dalam. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 kali sehari di dalam. · Naproxen 0,5-0,75 - 2 kali sehari di dalam. · Indometasin 0,025-0,05 - 3 kali sehari di dalam. · Nimesulide 0,1 - 2 kali sehari di dalam. Obat ini bekerja secara selektif pada COX-2 dan oleh karena itu dapat digunakan pada pasien dengan lesi erosif dan ulseratif pada esofagus, lambung, dan duodenum, yang dikontraindikasikan oleh obat antiinflamasi nonsteroid non-selektif. Untuk perawatan lokal, Anda dapat menggunakan larutan dimexide 25-50% dalam bentuk aplikasi pada kulit yang terkena selama 20-30 menit setiap hari - hingga 30 aplikasi per perawatan. Glikosaminoglikan tersulfat dalam salep ditampilkan. Dimungkinkan untuk menggunakan lidase dengan suntikan intradermal, elektroforesis, fonoforesis di area kulit yang berubah secara induratif. Ramalan cuaca Ini ditentukan oleh varian patomorfologi penyakit. Dengan bentuk yang terbatas, prognosisnya cukup menguntungkan. Dalam bentuk difus, itu tergantung pada perkembangan dan dekompensasi kerusakan pada ginjal, paru-paru, dan jantung. Perawatan yang tepat waktu dan memadai secara signifikan memperpanjang umur pasien SS. 4. Dermatomiositis-polimiositis
Definisi Dermatomiositis (DM) atau dermatopolimiositis adalah penyakit inflamasi sistemik dengan penggantian jaringan yang terkena dengan struktur fibrosa dengan keterlibatan dominan otot rangka dan polos, kulit, dan pembuluh darah kecil dalam proses patologis. Dengan tidak adanya lesi kulit, istilah polymyositis (PM) digunakan. ICD 10:M33 - Dermatopolimiositis. M33.2 - Polimiositis. Etiologi Faktor etiologi DM-PM mungkin merupakan infeksi laten dengan picarnovirus, beberapa virus dari kelompok Coxsackie dengan pengenalan patogen ke dalam genom sel otot. Asosiasikan DM-PM dengan nomor proses tumor, dapat menunjukkan baik yang mendukung etiologi virus dari tumor ini, atau menjadi demonstrasi mimikri antigenik dari struktur tumor dan jaringan otot. Individu dengan antigen histokompatibilitas HLA tipe B8 atau DR3 cenderung terkena penyakit ini. Patogenesis Peluncuran mekanisme patogenetik penyakit pada individu yang terinfeksi dan memiliki kecenderungan genetik dapat dilakukan oleh efek non-spesifik: hipotermia, insolasi matahari yang berlebihan, vaksinasi, keracunan akut, dll. kerusakan pada populasi sel yang terkait secara antigen. Dimasukkannya mekanisme mikrofag untuk menghilangkan kompleks imun dari tubuh menyebabkan aktivasi proses fibrogenesis, peradangan sistemik bersamaan pada pembuluh darah kecil. Karena hiperreaktivitas sistem kekebalan yang ditujukan untuk penghancuran posisi intranuklear virion, antibodi Mi2, Jo1, SRP, autoantibodi terhadap nukleoprotein dan antigen nuklir terlarut muncul dalam darah. Gambaran klinis Penyakit ini dapat terjadi dalam bentuk akut, subakut dan kronis. Bentuk akut ditandai dengan demam mendadak dengan suhu tubuh hingga 39-40 0C. Nyeri, kelemahan otot, artralgia, arthritis, eritema kulit segera terjadi. Lesi umum dari seluruh otot rangka berkembang pesat. Miopati berkembang pesat. Dalam waktu singkat, pasien menjadi hampir sepenuhnya tidak dapat bergerak. Ada pelanggaran berat menelan, bernapas. Kerusakan pada organ dalam, terutama jantung, muncul dan dengan cepat mengalami dekompensasi. Harapan hidup dalam bentuk penyakit akut tidak melebihi 2-6 bulan. Kursus subakut ditandai dengan tidak adanya onset memori penyakit pada pasien. Ada mialgia, artralgia, kelemahan otot yang meningkat secara bertahap. Setelah insolasi matahari, eritema khas terbentuk di wajah, permukaan dada yang terbuka. Ada tanda-tanda kerusakan pada organ dalam. Penyebaran penuh gambaran klinis penyakit dan kematian terjadi dalam 1-2 tahun. Bentuk kronis ditandai dengan perjalanan siklus yang jinak dengan periode remisi yang lama. Varian penyakit ini jarang menyebabkan kematian yang cepat, terbatas pada perubahan sedang, seringkali atrofi lokal dan sklerotik pada otot, kulit, miopati ringan, perubahan kompensasi pada organ dalam. Patologi otot adalah tanda paling mencolok dari DM-PM. Pasien mencatat munculnya kelemahan progresif, yang biasanya disertai dengan mialgia dengan intensitas yang bervariasi. Pemeriksaan objektif testovati otot yang terkena karena edema, dengan tonus berkurang, nyeri. Seiring waktu, volume otot yang terlibat dalam proses patologis berkurang sebagai akibat dari atrofi dan fibrosis. Pertama-tama, kelompok proksimal otot rangka berubah. Kelompok otot distal lengan dan kaki terlibat kemudian. Peradangan dan fibrosis otot-otot dada, diafragma mengganggu ventilasi paru-paru, menyebabkan hipoksemia, peningkatan tekanan di arteri pulmonalis. Kekalahan otot-otot lurik faring dan segmen proksimal kerongkongan mengganggu proses menelan. Pasien mudah tersedak. Makanan cair dapat dikeluarkan melalui hidung. Kerusakan pada otot-otot laring mengubah suara, yang menjadi serak yang tidak dapat dikenali, dengan timbre hidung. Okulomotor, mengunyah, otot-otot wajah lainnya biasanya tidak terpengaruh. Perubahan patologis pada kulit merupakan karakteristik DM dan opsional untuk PM. Lesi kulit berikut mungkin terjadi: ·