Demență și defect în schizofrenie. Demența schizofrenica: clasificare, manifestări și psihoterapie Caracteristicile demenței în schizofrenia la copii

Dementa schizofrenica este o scadere tranzitorie a functiilor cognitive mentale cu.

La sfârșitul secolului al XIX-lea, psihiatrul german Emil Kraepelin a inventat termenul „dementa praecox” pentru a se referi la deficiența cognitivă care începe în adolescent conducând la demență. Omul de știință a remarcat și schimbări în sfera emoțională și personală a adolescenților. În secolul al XX-lea, cei descriși de oamenii de știință au fost uniți sub termenul „schizofrenie” (minte divizată). Aceste două concepte au devenit sinonime.

Demența în schizofrenie se bazează pe gândirea paralogică (lipsa de logică în vorbire, pierderea capacității de a trage o concluzie din ceea ce se spune), inteligența divizată (structura afectată cu menținerea inteligenței în sine, „incapacitatea de a o folosi”), percepția afectată. , afect aplatizat („tocitate emoțională”).

Dementa schizofrenica este fundamental diferita de dementa organica, cauzata de procese degenerative din creier. Criteriile de diagnostic diferențial sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Criterii de diagnostic diferențial pentru demența schizofrenică și organică

Cauzele demenței în schizofrenie

Cauzele demenței schizofrenice nu au fost încă studiate. Există o serie de factori predispozanți:

  • predispoziție ereditară (procent de risc ridicat dacă părinții sau gemenii pacientului au avut demență schizofrenă);
  • modificări hormonale (la debut la pubertate);
  • intoxicație cerebrală cu medicamente (supradozaj de antipsihotice care ameliorează simptomele pozitive ale schizofreniei - iluzii, halucinații);
  • implementarea incorectă a terapiei pirogenice, comatoase cu insulină, electroconvulsivă în timpul atacurilor pentru a suprima afect;
  • izolarea forțată a pacientului în timpul unei lungi șederi în spital (sindromul de spitalizare), în timpul căreia pacientul se confruntă cu disconfort, jenă de zi cu zi și se confruntă cu separarea de cei dragi;
  • mecanisme de apărare psihologică: regresie (revenirea la formele anterioare de comportament care sunt sigure pentru pacient), represiunea („uitarea” subconștientă a evenimentelor stresante, împingerea lor din conștiință).

Clasificare

În funcție de gradul de dezintegrare a personalității, demența schizofrenica este:


Tabloul clinic

Primele manifestări ale demenței schizofrenice pot debuta pe fondul unei stări psihotice. Bolnav:

Starea este restabilită după tratament. Cu atacuri frecvente și ineficacitatea terapiei, există o creștere a simptomelor negative până la un defect schizofrenic persistent, caracterizat prin scăderea voinței, activitate motrică, lipsă de motivație pentru acțiune, indiferență emoțională, răceală, pierderea capacității de a empatiza, lipsa motivației de a acționa și neglijență.

Tulburări de percepție

Despre declinul funcțiilor cognitive în schizofrenie impact negativ oferi încălcări profunde percepții – derealizare și depersonalizare.

– pacientul se simte ca o figură fără viață, un observator exterior al vieții. El percepe lumea din jurul lui distorsionat, în culori prea strălucitoare sau plictisitoare. Realitatea este confundată cu ficțiune, o performanță.

– tulburare de conștientizare de sine. Pacientul își imaginează că se află în corpul altcuiva, și nu în al său. Convins de moartea, despărțirea sau reîncarnarea „Eului” său.

Cu ambele sindroame, pacientul se plânge de o pierdere a emoționalității, de un sentiment de a fi în afara realității.

Tulburări de gândire și memorie

Particularitățile tulburărilor de gândire în demența schizofenă sunt că nu are loc dezintegrarea, ci o distorsiune a proceselor de gândire (generalizare, abstractizare, analiză, sinteză, clasificare, construcție de conexiuni logice).

Aceasta se exprimă în:

Memoria în demența schizofrenă durează destul de mult.

Tulburări de vorbire

Tulburările de vorbire sunt reprezentate de:

  • neologisme - includerea în vorbire a unor cuvinte noi inventate de pacient;
  • verbigerări - pacientul repetă la nesfârșit aceleași cuvinte și fraze, le rimează;
  • ecolalia - pacientul repetă ultimele silabe, cuvintele vorbirii rostite;
  • (confuzie de vorbire) – vorbirea este lipsită de sens;
  • manierism - pacientul vorbește în propoziții „abstruse” floride, ca și cum ar citi un raport științific.

Diagnosticare

Diagnosticul demenței schizofrenice se bazează pe identificarea criteriilor pentru schizofrenie dezvoltate în Clasificarea Internațională a Bolilor ICD-10.

Semnele de demență sunt diagnosticate pe baza unor teste speciale:

Diagnosticul este completat de observarea pacientului - caracteristici comportamentale, aspect, expresii faciale, gesturi, comunicare cu medicul și altele.

Curs și prognostic

În stadiul inițial al demenței schizofrenice, înțelegerea pacientului asupra mediului este intactă, el poate efectua acțiuni de bază de autoîngrijire, curățarea camerei, secției și este accesibil la contact. Se observă modificări caracteristice în vorbire și gândire.

Treptat, afectarea cognitivă devine mai profundă, pacientul este îndepărtat din viața reală și abilitățile intelectuale și practice se pierd. Pacientul se retrage în sine și încetează să mai comunice. În stadii avansate, se instalează nebunia - pacientul nu poate controla nevoi fiziologice, nu se servește, este inaccesibil contactului, aproape că nu se mișcă.

Cu diagnosticarea și tratamentul în timp util, demența poate fi oprită în stadiile incipiente și funcțiile cognitive afectate pot fi restabilite temporar. Dar odată cu următorul atac de schizofrenie, este posibilă revenirea la starea inițială.

Tratament

Tratamentul este complex. Tratamentul schizofreniei se efectuează, observând dozele corecte de antipsihotice, acordând atenție indicațiilor, calendarului și numărului de proceduri ale metodelor biologice de terapie.

Simptomele demenței sunt reduse cu nootropice, complexe de vitamine și minerale care îmbunătățesc funcția creierului. În caz de anxietate crescută, factori de stres în etiologie, sedare generală a organismului cu tranchilizante și sedative bazat pe plante.

O mare importanță se acordă psihoterapiei și socioterapiei. Pentru dementa schizofrenica este indicata terapia prin arta (tratament cu muzica, desen, modelaj, dans), terapia cu nisip, terapia pentru comunicare cu animalele (cai, delfini).

Terapia ocupațională are un efect pozitiv - munca pacienților în ateliere, grădini spital, parcuri.

Ce ar trebui să facă rudele?

Rudele unui pacient cu demență schizofrenă trebuie să:

  1. Faceți ședințe de psihoterapie familială, în timpul cărora li se va explica esența bolii și li se vor oferi recomandări despre cum să comunice corect cu un astfel de pacient;
  2. Urmați cu atenție toate instrucțiunile medicului dumneavoastră.
  3. Asigurați-vă că oferiți pacientului tot posibilul mental și exercițiu fizic- rezolva sarcini gospodărești simple (numărați ceva, amintiți-vă unde este depozitat un anumit lucru), curățați casa, scoateți gunoiul, spălați vasele, udați florile.
  4. Monitorizați-vă rutina zilnică - mergeți la serviciu în fiecare zi aer proaspat, dormi suficient, fă cât mai mult exerciții fizice, limitează utilizarea dispozitive electronice având un efect stimulativ asupra psihicului.
  5. Monitorizați alimentația adecvată a pacientului.
  6. Ajutați pacientul să aibă grijă de sine fără a-l certa și tratați-i starea cu înțelegere.
  7. Cel mai important lucru este să devii un suport pentru pacient, la propriu și la figurat, astfel încât să simtă protecție, sprijin și iubire.

A trăi cu un astfel de pacient este foarte dificil. Prin urmare, rudelor li se recomandă să se supună ei înșiși la psihoterapie pentru a privi problema cu alți ochi, a o accepta și a învăța să trăiască cu ea.

Demența este o degradare progresivă ireversibilă a inteligenței. Când există o tulburare a intelectului, aceasta pare a fi trecătoare, în funcție de starea persoanei. Tratamentul adecvat poate îmbunătăți starea pacientului.

Demența în schizofrenie apare periodic. În același timp, demența în sine este instabilă, iar un pacient cu schizofrenie, care era considerat slab la minte, arată în mod neașteptat memorie și gândire bună. Din acest motiv, dementa schizofrenica se numeste tranzitorie (tranzitorie).

Simptome

Perioada de exacerbare începe pe un fundal de anxietate sau depresie, ca urmare a formării psihozei. Putem evidenția câteva caracteristici tipice comportament.

  • Pacienții cu schizofrenie încep să se teamă de ceva și pot începe să se ascundă sau să se cațere pe anumite obiecte. Emoțiile de frică sunt asociate cu prezența halucinațiilor cu imagini vii de natură fantastică.
  • De obicei, există probleme cu orientarea în spațiu; pacienții pot uita cum să folosească aparatele electrocasnice obișnuite.
  • Comportamentul adulților seamănă cu cel al copiilor. De exemplu, când este întrebat despre numărul de degete, o persoană începe să le numere, devine jenată și pierde socoteala. Manipulările cu îmbrăcămintea pot fi adesea pur și simplu comice și la prima vedere par simulate, până când devine clar că persoana nu se preface sau se preface, ci de fapt confundă scopul articolelor de toaletă.
  • Atunci când efectuează exerciții de diagnostic neurologic, pacientul poate scoate lobul urechii în loc de vârful nasului și, conform instrucțiunilor „arată-ți dinții”, își ridică buzele cu mâinile.
  • În comportament se poate observa imitarea animalelor: ele latră, se târăsc în patru labe, încolesc supa dintr-o farfurie.
  • Poate apărea fenomenul ecolaliei: întrebările sunt urmate de răspunsuri în oglindă. Pacienții pot uita numele obiectelor. În schimb, explicați sensul. Uneori există un discurs lung format din propoziții bine structurate, dar absolut lipsite de sens.
  • În comportament, există o schimbare în perioadele de excitare și inhibiție. După forfotă și activitate, puteți observa imobilitate completă și letargie.

Orientarea în spațiu și timp este restabilită treptat, anxietatea dispare, pacienții devin adecvați și încep să comunice. Perioada psihozei este uitată.

În schizofrenie, memoria este păstrată, iar pacientul își păstrează capacitatea de gândire abstractă pentru o lungă perioadă de timp. Cu toate acestea, există o schimbare de focalizare, adică gândirea nu este productivă și simbolică. Omul este predispus la filosofare fără sens. Există gândire, dar devine departe de viața reală. În același timp, depozitul de cunoștințe scade încet, iar abilitățile, inclusiv cele vitale, se pierd. Există și probleme de concentrare.

Împreună cu dizabilitati intelectuale are loc o pierdere a dorinței de a comunica și se dezvoltă autismul.

În stadiul sever, pacienții nu își pierd capacitatea de mișcare, dar sunt aproape imobili, nu pot mânca singuri, încetează să controleze nevoile fiziologice și nu răspund la întrebări.

Tulburări ale proceselor mentale

  • Percepţie. În schizofrenie, în primul rând, se observă simbolismul. Percepția lumii exterioare este lipsită de realitate, ceea ce afectează negativ intelectul în ansamblu.
  • Tulburare de gândire. Dementa schizofrenica se caracterizeaza prin pretentiozitate, simbolism, manierism, mozaic si formalitate. Gândurile par să se „împrăștie” în direcții diferite. Se observă o tulburare de vorbire, adesea sub forma în care formele sunt corecte, dar sensul a ceea ce se spune este complet pierdut.
  • Tulburare de memorie. Memoria in dementa schizofrenica ramane intacta, insa pacientul nu-si poate folosi rezervele, si este orientat doar in propria personalitate, si nu este capabil sa creeze legaturi spatio-temporale logice. În același timp, pot fi observate unele aspecte intacte și concluzii logice, ceea ce îi încurcă pe alții care nu înțeleg starea de spirit a persoanei.

Deoarece este o boală ireversibilă, prognosticul pentru tratamentul demenței este discutabil. Dar, având în vedere natura tranzitorie a afecțiunii, odată diagnosticată boala în sine, prognosticul poate fi favorabil.

Conform clasificării lui O.V. Kerbikov, aparține demenței, în care nu există modificări organice profunde. Potrivit lui I.F. Sluchevsky, aparține demenței tranzitorii. Cu această ocazie a scris:

Pacienții cu schizofrenie pot prezenta demență profundă de mulți ani, iar apoi, în mod neașteptat pentru cei din jur, inclusiv pentru medici, descoperă intelectul, memoria și sfera senzorială relativ bine conservate.

A existat o dezbatere dacă demența în schizofrenie ar putea fi considerată demența în sine. Astfel, Kurt Schneider credea că în aceste cazuri, strict vorbind, demența nu este observată, deoarece „judecățile generale și memoria și alte lucruri care pot fi clasificate ca inteligență nu suferă modificări directe”, ci se observă doar unele tulburări ale gândirii. A.K. Anufriev a remarcat că un pacient care suferă de schizofrenie poate părea simultan, în timpul unei conversații cu el, a fi atât slab la minte, cât și nu slab, și că termenul „demență schizofrenă” este pus în mod destul de justificat între ghilimele. Potrivit lui G.V.Grule, deficiența intelectuală în schizofrenie depinde de caracteristicile activității mentale care nu afectează direct inteligența și sunt tulburări voliționale precum apato-abulia și tulburările de gândire. Prin urmare, nu putem vorbi despre modificări ale inteligenței în schizofrenie ca demență clasică. În cazul demenței schizofrenice, nu intelectul suferă, ci capacitatea de a o folosi. După cum a spus același G.V. Grule:

Mașina este intactă, dar nu este întreținută complet sau suficient.

Alți autori compară inteligența în schizofrenie cu o bibliotecă plină de cărți interesante, inteligente și utile pentru care s-a pierdut cheia. Potrivit lui M.I. Weisfeld (1936), dementa schizofrenica este cauzata de „distragerea atentiei” (iluzii si halucinatii), „activitatea insuficienta” a individului inainte de boala, „influenta conditiilor psihotice acute” si „lipsa exercitiului”. Cu această ultimă ocazie, el citează cuvintele marelui personaj renascentist Leonardo da Vinci, care a susținut că un aparat de ras devine acoperit de rugină prin neutilizare:

același lucru se întâmplă cu acele minți care, încetând să mai facă exerciții, se complace în lenevie. Asemenea, ca și briciul menționat mai sus, își pierd subtilitatea tăietoare și rugina ignoranței le corodează aspectul.

Criticând ideea rezultatului bolii mintale în demență, N. N. Pukhovsky observă că fenomenele atribuite „demenței schizofrenice” sunt strâns legate de complicațiile toxico-alergice cu tactici inadecvate de tratament activ al psihozelor (inclusiv neuroleptic, ECT, insulină comatoasă). terapie, piroterapie), cu rămășițe ale sistemului de constrângere din spitalele de psihiatrie și fenomenele de spitalizare, desocializare, constrângere, separare și izolare, precum și disconfort cotidian. El asociază, de asemenea, „demența schizofrenă” cu mecanismul de apărare al regresiei și represiunii (parapraxis).

Cu toate acestea, discrepanța dintre reacțiile intelectuale și stimuli indică prezența demenței la pacienții cu schizofrenie, deși într-o versiune unică.

Poveste

Demența specială la pacienții cu schizofrenie, la 4 ani după ce E. Bleuler a creat chiar conceptul de boală, a fost descrisă de psihiatrul rus A. N. Bernstein în 1912 în „ Prelegeri clinice despre bolile mintale.”

Clasificare

Conform clasificării lui A. O. Edelshtein, pe baza gradului de dezintegrare a personalității, se disting următoarele:

  1. Sindromul demenței „apatice” („demența impulsurilor”);
  2. Tipul „organic” de demență - în funcție de tipul de boală organică, de exemplu, boala Alzheimer;
  3. Sindromul ruinării cu debutul nebuniei;
  4. Sindromul de „dezintegrare personală”.

Patogeneza

Patogenia demenței schizofrenice, ca și schizofrenia în sine, nu este pe deplin cunoscută. Cu toate acestea, unele aspecte ale acesteia sunt descrise. Psihiatrul austriac Joseph Berze în 1914 a considerat demența schizofrenă drept o „hipotensiune a conștiinței”. Este de remarcat faptul că mai târziu mulți alți oameni de știință au fost de acord cu el: cercetători majori ai schizofreniei K. Schneider, A. S. Kronfeld și O. K. E. Bumke. Fiziologul sovietic I.P. Pavlov a considerat și schizofrenia ca fiind o stare cronică de hipnoidă. Cu toate acestea, acest lucru nu este suficient pentru a înțelege patogeneza demenței schizofrenice. În schizofrenie, în timp ce elementele inteligenței sunt păstrate, structura acesteia este perturbată. În acest sens, apare tabloul clinic principal al afecțiunii. Potrivit lui V. A. Vnukov, exprimat încă din 1934, baza demenței schizofrenice este divizarea intelectului și a percepțiilor, gândirea paralogică și afectul aplatizat.

Tabloul clinic

Tulburări de percepție

Tulburările profunde ale percepției în schizofrenie, în primul rând simbolismul, derealizarea și depersonalizarea, au un impact negativ asupra intelectului.

Tulburări de gândire

Gândirea în demența schizofrenă este ataxică, cu elemente de pretenție, simbolism, formalitate, manierism, mozaic. La un moment dat, E. Kraepelin, în timp ce studia „dementa precox”, a remarcat „conducerea”, „alunecarea”, „despărțirea” gândurilor. Apare așa-zisa gândire ataxică, manifestată extern prin tulburări de vorbire, adesea sub formă de schizofazie, când propozițiile sunt corecte din punct de vedere gramatical, dar conținutul lor este lipsit de sens, apare derapajul de la subiect, apar neologisme, contaminări, apare înțelegerea simbolică, perseverența, embolofrazia. , paralogicitate, combinație de lucruri incongruente și separare indivizibilă.

Tulburări de memorie

Memoria in dementa schizofrenica, ca si in schizofrenie in general, se pastreaza mult timp. Astfel de pacienți sunt bine orientați în propria personalitate, spațiu și timp. Potrivit lui E. Bleuler, fenomenul în care pacienții cu schizofrenie, alături de cei psihotici, au păstrat unele aspecte ale inteligenței, se numește la figurat „evidența în partidă dublă”.

Prognoza

Deoarece schizofrenia este o boală cronică și progresivă, prognosticul pentru recuperarea după o astfel de demență, dacă a apărut deja, este de obicei discutabil. Cu toate acestea, deoarece această demență este tranzitorie, dacă cursul bolii în sine poate fi oprit, prognosticul poate fi relativ favorabil. În alte cazuri este extrem de posibil rezultat nefavorabil. Fie apare o creștere extremă simptome negative sub formă de apatie completă, abulie și autism, care se manifestă prin indiferență absolută, dezordine, ruperea legăturilor sociale și lipsa vorbirii, sau cu elemente ale formei clinice anterioare de schizofrenie: defect hebefrenie, catatonie reziduală, rudimente de iluzii în forma paranoica. Cu toate acestea, prognosticul pentru viață este favorabil, iar pentru capacitatea de muncă este relativ favorabil cu un tratament de succes.

Literatură

  • O. V. Kerbikov, M. V. Korkina, R. A. Nadzharov, A. V. Snezhnevsky. Psihiatrie. - al 2-lea, revizuit. - Moscova: Medicină, 1968. - 448 p. - 75.000 de exemplare;
  • O.K. Naprenko, I. J. Vlokh, O. Z. Golubkov. Psihiatrie = Psihiatrie / Ed. O. K. Naprenko. - Kiev: Zdorovya, 2001. - P. 325-326. - 584 p. - 5000 exemplare - ISBN 5-311-01239-0.;
  • Yu. A. Antropov, A. Yu. Antropov, N. G. Neznanov. Inteligența și patologia ei // Bazele diagnosticului probleme mentale. - al 2-lea, revizuit. - Moscova: GEOTAR-Media, 2010. - P. 257. - 448 p. - 1500 de exemplare. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
  • N. N. Puhovsky. Terapie probleme mentale, sau Altă psihiatrie: un manual pentru studenții instituțiilor de învățământ superior. - Moscova: Proiect academic, 2003. - 240 p. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Dementa schizofrenica apartine fenomenologic tipului tranzitoriu. I.F. Sluchevsky, justificând identificarea demenței tranzitorii, a scris: „pacienții cu schizofrenie pot prezenta demență profundă timp de mulți ani, iar apoi, în mod neașteptat pentru cei din jur, inclusiv pentru medici, descoperă intelectul, memoria și sfera senzorială relativ bine conservate” ( 1959). În acest sens, sunt de interes punctele de vedere ale lui Gruhle (H.W. Gruhle, 1929), potrivit cărora dizabilitățile intelectuale în schizofrenie depind de caracteristicile mentale care se află în afara intelectului: o încălcare a inițiativei, inventivitatea, ingeniozitatea, perseverența, determinarea etc. Grule și Berze susțin că o persoană cu schizofrenie „deține instrumentul intelectului formal până la sfârșitul zilelor sale, dar pentru o lungă perioadă de timp nu poate folosi acest instrument, deoarece nu are niciun interes să-l folosească” (1929). În opinia lor, ar trebui să vorbim mai degrabă despre un mod special diferit de a gândi la pacienții cu schizofrenie, atât de neobișnuit încât apare gândul de demență. A.N. a scris despre incomprehensibilitatea și alienarea structurilor mentale, a conștiinței și a logicii pacienților cu schizofrenie pentru oamenii obișnuiți (normali) cu mult înainte de Grule. Bernstein (1912) în Prelegeri clinice despre bolile mintale.

Potrivit lui M. Weisfeld (1936), deficiența intelectuală în schizofrenie este cauzată de „distragere” (experiențe delirante, halucinații etc.), „activitate insuficientă” (o proprietate a unei personalități premorbide), „influența stărilor psihotice acute” și „lipsa de exercițiu” ( M. Weisfeld citează în această privință judecățile lui Leonardo da Vinci, care, referindu-se la faptul că un aparat de ras se acoperă de rugină prin neutilizare, notează: „la fel se întâmplă cu acele minți care, oprindu-se exercitarea, răsfățați-vă în lenevie. Cum ar fi briciul menționat mai sus, își pierd subtilitatea tăietoare și rugina ignoranței le mănâncă aspectul." Cu toate acestea, comportamentul incorect, absurditatea în acțiuni, inadecvarea reacțiilor intelectuale, inconsecvența lor cu stimulii sociali la pacienți cu schizofrenie indică prezența demenței.Un semn important al demenței schizofrenice este Berze (Berze J ., 1914) considerat „hipotonie a conștiinței”, pe care un număr de autori o compară cu starea la adormire (K. Schneider, A.S. Kronfeld, O. Bumke etc.), care este foarte aproape de interpretările fiziopatologice ale I.P. Pavlov, care a considerat schizofrenia o stare cronică de hipnoidă. Cu toate acestea, acest lucru nu este suficient pentru a înțelege structura clinică a demenței schizofrenice. După cum au arătat numeroase studii, în schizofrenie există o întrerupere în funcționarea sistemică a intelectului, în timp ce elementele sale individuale sunt păstrate. În special, aceasta se manifestă în asincronia proceselor de gândire, care capătă un caracter aparte de pretenție, simbolism, formalitate, manierism, mozaic. Aparatul cognitiv este păstrat, dar conexiunile asociative sunt semnificativ modificate, restrânse și dezordonate. Dezunirea, munca „bucătă” a intelectului și a aparatelor individuale ale „Eului”, fragmentarea în percepții și idei, mozaic de experiențe, împreună cu structura paralogică și „atenuarea afectivă a personalității” (Vnukov V.A., 1934) forma baza demenței schizofrenice.

Trebuie adăugat că la pacienții cu schizofrenie, orientarea în timp, loc, împrejurimi, precum și procesele de bază ale memoriei, se păstrează în mod satisfăcător pentru o lungă perioadă de timp. Doar memorarea lor se dovedește a fi mai proastă din cauza scăderii interesului și a capacității de concentrare afectate. E. Bleuler (1911) se referă la combinația de simptome psihotice cu abilitățile intelectuale normale individuale în schizofrenie ca manifestări ale „contabilității în partidă dublă”.

Influență distructivă asupra activitate intelectuală au o percepție pervertită, incorectă, simbolică, fenomenele de derealizare și depersonalizare și, cel mai important, - tulburări în gândire cauzate de „conducerea”, „alunecarea”, „despărțirea” gândurilor descrise de Kraepelin. Are loc deconectarea, întreruperea fluxului de asociații, pierderea legăturilor individuale ale lanțului asociativ; în timpul procesului asociativ, ideile și ideile străine izbucnesc atactic (embolic), ceea ce se datorează absenței sau scăderii obiectivelor, o scădere a procese de concentrare și interes și o încălcare a relației armonioase dintre procesele cognitive și răspunsul emoțional. Acest lucru determină trăsăturile confuziei ataxice de vorbire, caracterizată prin prezența structurii gramaticale corecte a frazelor cu o încălcare a conținutului semantic sub formă de formare a gândirii distorsionate, „alunecare”, „conducere”, pseudo-concepte și neologisme, contaminare, înțelegere și interpretare simbolică, „substituție”, descrisă de B.Ya . Pervomaisky (1971) a fenomenului de „deplasare” (asincronie temporară), perseverări, embolii, răspunsuri absurde, concluzii și afirmații paradoxale, combinarea incongruentului și separarea indivizibilului. În structura demenței schizofrenice, poate apărea schizofazia, care este un grad de confuzie ataxică de vorbire în care comunicarea intelectuală este imposibilă. Vorbirea în aceste cazuri este lipsită de expresivitate emoțională, monotonă și, uneori, capătă caracterul de mormăi indistinct, fără sens. Vocea este de obicei liniștită, dar uneori pot exista strigăte puternice.

Pe măsură ce boala progresează, demența crește, care se manifestă printr-o scădere din ce în ce mai accentuată a productivității intelectuale, inteligenței, pierderea unei atitudini critice față de mediu și față de starea cuiva și o creștere a distragerii, apatiei, autismului și ataxiei asociative. . Cu demența schizofrenă profundă, pacienții stau nemișcați sau stau întinși în pat, complet indiferenți față de ceea ce se întâmplă în jurul lor și față de propriile nevoi, fără să manifeste nici măcar dorințe pur fiziologice: sunt neîngrijiți, trebuie hrăniți cu lingura. Toate conexiunile sociale și personale se destramă, comunicare verbala cu bolnavii se dovedeşte imposibil. De ceva timp, unele gesturi familiare sunt reținute.

Demența poate fi de natură simplă, în care simptomele psihopatologice productive sunt reduse și iese în prim-plan insuficiența intelectuală mai mult sau mai puțin pronunțată, incluzând nu doar o scădere a nivelului proceselor cognitive, ci și o sărăcire a tezaurului intelectual.

A.O. Edelstein (1938) a propus să distingă variante ale stărilor inițiale ale schizofreniei în funcție de gradul de distrugere a personalității: sindromul demenței „apatice” („demența impulsurilor”); demență de tip „organic”, care se caracterizează printr-o tulburare a criticii, primitivitatea și banalitatea judecăților, sărăcia gândirii, epuizarea psihică; sindromul de „ruinare” - o prăbușire totală a intelectului și a personalității, menținând în același timp doar funcții mentale inferioare; sindromul de „dezintegrare personală”.

Condițiile inițiale în schizofrenie pot fi de natura demenței, în care se păstrează unele urme ale formei clinice: hebefrenie (defect hebefrenie), manifestări catatonice (negativism, stereotipii), unele afirmații delirante extrem de monotone, stereotipe, lipsite de culoare emoțională.

Capitolul 19 discută tulburările clasificate în clasa ICD-10 F2. Deși simptomele acestor boli sunt variate, principala lor manifestare este delirul și fenomenele psihopatologice conexe. În ciuda asemănării simptomelor, tulburările descrise diferă semnificativ în ceea ce privește cursul, rezultatul și gradul de inadaptare socială a pacienților. Principala boală din această clasă este schizofrenia.

    Schizofrenie

Schizofrenie- o boală cronică progresivă endogenă, care apare de obicei la o vârstă fragedă. Simptomele productive în schizofrenie sunt foarte diverse, dar proprietatea comună a tuturor simptomelor este schizis (incoerența internă, perturbarea unității proceselor mentale). Simptomele negative sunt exprimate într-o încălcare a armoniei gândirii și schimbări progresive de personalitate cu pierderea intereselor și motivațiilor, sărăcirea emoțională. În stadiile târzii ale bolii, cu un curs nefavorabil, se formează un defect apatic-abulic profund („demență schizofrenă”).

La baza doctrinei schizofreniei se află lucrarea lui E. Kraepelin (1896), care s-a unit sub numele demenţărgaesoh(dementa praecox) mai multe psihoze care debutează fără un motiv aparent la o vârstă fragedă și se caracterizează printr-un curs crescător (progresiv) și formarea unui defect profund de personalitate - hebefrenie [Hecker E., 1871], catatonie [Kalbaum K., 1890] și psihoze delirante cronice [ Magnan V., 1891]". Debutul precoce al acestor psihoze și similitudinea simptomelor observate în rezultatul bolii i-au permis lui E. Kraepelin să considere tulburările enumerate ca forme ale aceleiași boli. Ulterior. , diverși autori și-au propus să distingă, pe lângă principalele forme de schizofrenie, altele mai puțin tipice - circulare, recurente, psihopatice, latente, lente etc. Selectarea acestor opțiuni nu poate fi considerată nerezonabilă: în multe școli de psihiatrie

    Ceva mai târziu, aici a fost inclusă o formă simplă de schizofrenie [Dim O., 1903].

acești termeni sunt încă des folosiți astăzi; cu toate acestea, ICD-10 nu le folosește deoarece nu sunt bine definite.

În 1911, psihiatrul elvețian E. Bleuler a propus un nou termen pentru numele acestei boli - „schizofrenie” (din grecescul schiso - scindare și phren - suflet). Termenul „dementa praecox” nu corespundea esenței bolii, deoarece adesea nu numai că nu s-a terminat în demență, dar ocazional s-a observat chiar și o recuperare practică. Posibilitatea unui astfel de rezultat în demența timpurie a fost observată și de E. Kraepelin.

E. Bleuler credea că cel mai important semn al bolii nu este un fel de demență, ci o discordanță specială, scindare. procesele mentale ("schisis")și o modificare specifică a personalității ca urmare a dezvoltării procesului bolii. Ei au identificat semne primare și secundare ale bolii. Cele primare includ pierderea contactelor sociale de către pacient și creșterea izolării (autism), sărăcirea emoționalității (apatie), tulburări speciale de gândire (raționament, fragmentare, paralogie, simbolism) și scindarea psihicului - schizis (disocierea între diverse manifestări mentale, ambivalența). În țările vorbitoare de limbă engleză, aceste tulburări sunt adesea descrise ca „patru A" de Bleuler: Autism, scăderea Afectului (sărăcirea emoțională), deteriorarea armoniei Asociațiilor, Ambivalența. În tradiția rusă, aceste tulburări mintale sunt calificate ca modificări de personalitate de tip schizofrenic (vezi secțiunea 13.3.1). La baza lor, simptomele descrise sunt negativ tulburări. Ele au o importanță decisivă în diagnosticul schizofreniei.

Alte tulburari psihice, definite de E. Bleuler drept secundare, suplimentare, se manifesta prin senestopatii, iluzii si halucinatii, iluzii, catatonie, atacuri afective atipice (manie si depresie). El nu a considerat aceste tulburări ca fiind principalele în diagnosticarea bolii, deoarece apar și în alte boli, deși unele dintre ele pot fi tipice pentru schizofrenie. În esență, aceste tulburări se referă la productiv, sau simptome pozitive.

Deși simptomele productive nu sunt obligatorii pentru schizofrenie, trebuie recunoscut că există sindroame foarte caracteristice (în special pentru unele forme ale bolii). În 1925, K. Schneider a descris cele mai tipice variante de delir, pe care le-a desemnat drept "sindroame de prim rang" inclusiv idei de influență cu un sentiment de interferență în procesul gândirii, transmiterea gândurilor la distanță, citirea și îndepărtarea gândurilor, pauze în gândire, investirea și îndepărtarea sentimentelor și acțiunilor. În psihicul rusesc

Atria, aceste tulburări sunt considerate sindrom de automatism mental Kandinsky-Clerambault (vezi pct. 5.3). Sindromul de automatism mental este observat destul de des în schizofrenie (până la 55% din cazuri), dar nu servește ca manifestare obligatorie a bolii. Automaticitate - exemplu tipic schizis (diviziunea) în schizofrenie, întrucât actele mentale inerente pacientului în conștiința acestuia sunt împărțite (despărțite) în cele care îi aparțin și cele care nu îi aparțin.

Lucrările multor psihiatri ruși și străini de autoritate au fost consacrate studiului schizofreniei [Kleist K., 1913, 1953; Leonhard K., 1936, 1960; Kerbikov O.V., 1949; Hei A., 1954; Conrad K., 1958; Snezhnevsky A.V., 1960, 1972; Nadzharov R.A., 1964, 1972; Smulevici A.B., 1980 etc.]. În secolul al XX-lea A fost posibil să se obțină o mulțime de informații noi despre genetica, biochimia și anatomia patologică a acestei boli. Cu toate acestea, până acum, lucrările clasice ale lui E. Kraepelin, E. Bleuler și K. Schneider stau la baza clasificării și diagnosticului modern al bolii, care se reflectă în structura ICD-10 (vezi secțiunea 14.3).

Problema răspândirii schizofreniei în rândul populației este o problemă importantă atât din punct de vedere științific, cât și practic. Datele obținute de diferiți autori pot varia ușor din cauza diferențelor în abordările diagnostice. Numărul de pacienți identificați depinde în mare măsură de disponibilitatea îngrijirii psihiatrice și de toleranța societății față de bolnavii mintal. Cu toate acestea, datele statistice disponibile și rezultatele studiilor epidemiologice ne permit să concluzionam că ratele de prevalență ale celor mai evidente forme psihotice ale bolii sunt similare în toate țările și se ridică la 1-2% din populația totală. Presupunerea inițială că schizofrenia este mai puțin frecventă în țările în curs de dezvoltare nu a fost confirmată. Rezultatele studiilor efectuate special în țările în curs de dezvoltare au relevat aproape aceeași incidență a schizofreniei ca și în Europa. Există doar o diferență în manifestările clinice ale bolii. Astfel, la pacientii care traiesc in tarile in curs de dezvoltare sunt mai frecvente afectiunile acute cu confuzie, sindroamele catatonice etc. Ceva mai des cazurile de boală sunt observate în grupuri ale populației migratoare.

    Manifestari clinice.

Forme sindromice

Schizofrenia poate începe la orice vârstă. Cu toate acestea, cea mai tipică vârstă este tânără (20-23 de ani). Totodata, pentru initiala individuala forme clinice schizof

În Rusia, există perioade „optime”. Astfel, forma paranoidă debutează mai des peste vârsta de 30 de ani, variante cu simptome asemănătoare nevrozei și tulburări de gândire – în adolescență și tinerețe. Deși incidența schizofreniei este similară la bărbați și femei, debutul bolii este în medie mai devreme la bărbați decât la femei. De asemenea, simptomele pot varia în funcție de sexul pacienților. La femei, boala este mai acută, iar diferitele patologii afective sunt mai des și mai pronunțate în manifestările sale clinice. Variantele maligne timpurii ale bolii sunt mai des observate la băieți.

Destul de des (dar nu întotdeauna) este posibil să se identifice trăsăturile caracteristice premorbide de personalitate. Mai caracteristică este izolarea, scăzută activitate fizica, supunere, tendință de a fantezi, interes pentru activități solitare (citire, ascultare de muzică, colecționare). Mulți pacienți demonstrează o bună capacitate de gândire abstractă; științele exacte (fizică, matematică) sunt ușor pentru ei. În anii 20, E. Kretschmer, analizând tipurile de corp (vezi secțiunea 1.2.3), a subliniat că tipul schizoid se caracterizează prin proporții alungite și dezvoltare musculară slabă (tip astenic sau leptozomal).

" DESPRE debitul Boala este indicată de o schimbare semnificativă a modului obișnuit de viață al pacientului. Își pierde interesul pentru activitățile sale preferate și își schimbă dramatic atitudinea față de familie și prieteni. Apare un interes anterior neobișnuit pentru filozofie, religie, etică, cosmologie („intoxicație metafizică”). Unii pacienți sunt extrem de îngrijorați de sănătatea lor, manifestă un comportament ipohondriac, alții încep să se comporte antisocial. Acest proces este însoțit de ruperea legăturilor sociale anterioare și creșterea autismului.

Simptome perioadă manifestă schizofrenia este diversă manifestari clinice.

Cel mai caracteristic schizofreniei tulburări de gândire. Pacienții se plâng adesea de un flux incontrolabil de gânduri, oprire, „blocare” și paralelism al gândurilor. Toate aceste fenomene îi împiedică uneori să-și înțeleagă interlocutorul și să înțeleagă sensul a ceea ce citesc. Există tendința de a capta o semnificație simbolică specială în propoziții și cuvinte individuale și de a crea cuvinte noi (neologisme). Gândirea este adesea vagă; afirmațiile par să alunece de la un subiect la altul fără o legătură logică vizibilă. Ele se caracterizează prin diversitate în judecată. Adesea erorile de gândire sunt explicate prin atenția specială a pacienților față de semnele neimportante ale obiectelor și fenomenelor. Caracterizat printr-o tendință spre filosofare și raționament inutil

(raţionament). Inconsecvența logică în afirmații la un număr de pacienți cu modificări dureroase avansate capătă caracterul discontinuității vorbirii: deși păstrează corectitudinea gramaticală, își pierde sensul (schizofazie).

Tulburări emoționaleîncepe cu o pierdere a sentimentelor de afecțiune și compasiune față de cei dragi. Uneori, acest lucru este însoțit de ostilitate și furie față de ei. În timp, interesul pentru ceea ce iubești scade și dispare complet. Pacienții devin neglijenți și nu respectă cerințele de bază de igienă.

Un semn esențial al bolii este și comportamentul pacienților. Închiderea se dezvoltă destul de devreme, relațiile sunt rupte nu numai cu rudele, ci și cu foștii camarazi. Pacienții efectuează acțiuni neașteptate, modul lor de a vorbi și expresiile faciale se schimbă. Toate acestea se întâmplă fără legătură cu nicio circumstanță externă și provoacă surprindere persoanelor care cunoșteau pacientul bine înainte.

Diverse manifestări senestopatice specifice sunt, de asemenea, tipice pentru schizofrenie. Senestopatii au un caracter artistic, neobișnuit. Localizarea și manifestarea senestopatiilor nu corespund senzațiilor dureroase care apar la bolile somatice.

Tulburările de percepție se manifestă predominant la nivel auditiv halucinații(mai des pseudohalucinații), deși pot apărea și înșelăciuni tactile, olfactive și vizuale. Manifestările tipice ale bolii includ diverse tipuri de delir- paranoic, paranoic și parafrenic. Delirurile de influență, care sunt de obicei combinate cu pseudohalucinații, sunt foarte caracteristice schizofreniei - Sindromul Kandinsky-Clerambault.

Tulburările motor-volitive sunt diverse în manifestările lor. Ele se găsesc sub forma unei tulburări a activității voluntare și sub forma unei patologii a actelor volitive mai complexe. Unul dintre cele mai izbitoare tipuri de încălcare a activității de voluntariat este sindrom catatonic, manifestată prin stări de stupoare și excitare. Starea stuporoasă poate fi întreruptă de agitație catatonică și acțiuni impulsive. Există variante lucide și onirice ale sindromului catatonic. Catatonia lucidă indică un prognostic nefavorabil al bolii și este adesea observată într-un stadiu târziu în dezvoltarea schizofreniei paranoide. Catatonia onirica indică severitatea procesului bolii și se termină adesea în remisie.

Actele volitive mai complexe și procesele volitive suferă, de asemenea, modificări semnificative sub influența bolii. La pacienti, uneori coexista 2 pareri, 2 decizii pe una

pe aceeași problemă (ambivalență), ceea ce îi împiedică să acționeze consecvent. Tipic pentru schizofrenie este o scădere constantă a activității volitive (reducerea potențialului energetic), terminând în letargie și apatie. Aceste simptome au fost importante pentru identificarea demenței precoce ca o nosologie independentă. Severitatea lor se corelează cu evoluția bolii. Cu toate acestea, unii pacienți pot experimenta o creștere a activității asociată cu anumite idei și atitudini dureroase. De exemplu, din cauza ideilor delirante și a atitudinilor dureroase, pacienții sunt capabili să depășească multe dificultăți, să manifeste inițiativă și perseverență și să muncească mult. Conținutul experiențelor dureroase și al ideilor delirante la pacienți poate fi diferit. În același timp, reflectă spiritul vremurilor, anumite fenomene semnificative din punct de vedere social.

Deși în studiile experimentale de memorie și inteligență, pacienții cu schizofrenie pot demonstra un număr mare de erori, aceste tulburări exprimă lipsa atenției necesare și a interesului emoțional inerent acestor pacienți. Se crede că, în general, tulburările de memorie și inteligență nu sunt caracteristice schizofreniei. Termenul „demență schizofrenă” este folosit pe scară largă pentru a descrie rezultatul celor mai maligne forme ale bolii, dar natura unei astfel de demențe diferă semnificativ de rezultatul bolilor organice tipice ale creierului (vezi secțiunea 7.2).

Forme de schizofrenie. De la identificarea schizofreniei ca o boală independentă, studiul său clinic atent și observațiile ulterioare au fost efectuate în mod constant pentru a identifica diferite forme de schizofrenie și taxonomia acesteia. Diferitele clasificări naționale propuse diferă semnificativ, uneori fundamental, unele de altele. Un compromis între diverse poziții a fost revenirea în ICD-10 la formele descrise de E. Kraepelin în conceptul de demență precoxă. Mai jos este o descriere mai detaliată a acestora.

Forma paranoica apare mai des decât altele. Alături de semnele cardinale ale bolii (autism, tulburări de gândire, scăderea și emoțiile inadecvate), ducând la tablou clinic această formă este delir (vezi pct. 5.3). Progresia bolii se exprimă în modificări secvențiale paranoid(interpretativ sistematizat idei nebune persecuție fără halucinații), paranoid(în majoritatea cazurilor reprezentate de sindromul de automatism mental) și sindroame parafrenice(idei delirante de grandoare pe fundalul euforiei sau al unei dispoziții complezentă, indiferentă, adesea însoțită

fantezii absurde, confabulații și prăbușirea sistemului delirant).

Deși cursul formei paranoide poate fi diferit, este mai tipic ca acesta să fie existența constantă a iluziilor și pseudohalucinațiilor fără remisiuni vizibile. Debutul bolii are loc în majoritatea cazurilor în perioada tinereții și maturității (25-40 de ani). Defectul emoțional în majoritatea cazurilor crește treptat și permite pacienților să se mențină pentru o perioadă lungă de timp legături sociale. Unii pacienți rămân capabili să lucreze mult timp și să își țină familiile împreună. Cu un debut mai devreme, boala se dezvoltă malign.

Pacient de 40 de ani, inginer electrotehnic. Ereditatea nu este împovărată. Tatăl este dur și dominator, mama este flexibilă și moale. Surorile mai mari sunt căsătorite, lucrează și ca ingineri și sunt grijulii. Pacientul s-a descurcat bine la școală și a fost puțin timid. A absolvit Institutul Energetic din Moscova și a lucrat în specialitatea sa la un institut de cercetare. A fost promovat rapid și a avut relații bune cu angajații. Căsătorit la 23 de ani. Fiica este sănătoasă și termină școala.

Cu aproximativ un an înainte de prima spitalizare, am observat o atitudine neprietenoasă față de mine din partea angajaților, am devenit precaut și neîncrezător în ei. Apoi a observat că pe stradă oamenii pe care nu-i cunoștea au început să zâmbească, să scuipe la spate, să tușească și să strănute când a apărut. M-am simțit deosebit de neplăcut în transportul în comun, pentru că simțeam că pasagerii îl împingea în mod deliberat și îi împingeau ziare în față. Am mers adesea în călătorii de afaceri, dar la început nu am observat o astfel de persecuție în alte orașe. Cu toate acestea, cu puțin timp înainte de spitalizare, am descoperit că în toate zonele populate au apărut „urmărătoare”. Eram atât de alarmat de această situație încât nu puteam să lucrez deloc. Relațiile în familie au fost întrerupte, am început să beau des, pentru că după ce am băut alcool m-am simțit oarecum mai calm. La insistențele soției și surorilor sale, a fost internat în spital.

La clinică, el vorbește destul de deschis despre experiențele sale și găsește numeroase dovezi că orice eveniment nu este o coincidență. În spital este destul de calm, retras și nu comunică cu niciunul dintre pacienți. Nu se consideră bolnav, ci ia medicamente singur, fără convingere. Pe fondul terapiei neuroleptice (triftazină, aminazină și haloperidol), a devenit mai pasiv și mai indiferent. În clinică, el nu observă persecuția, dar nu poate fi de acord cu posibila origine dureroasă a „evenimentelor trăite”.

După ce a fost externat din clinică, a încercat să revină la muncă, dar institutul în care lucrase anterior a fost închis din cauza dificultăților economice. Nu am încercat să-mi găsesc un nou loc de muncă. Trăia din banii soției sale și bea des. Ieșea rar din casă. Am început să observ din nou că persecuția continuă, inclusiv acasă. Era convins că foștii săi angajați îi citeau gândurile, uneori auzea șoapte și clicuri de neînțeles în capul lui și considera aceste fenomene semne de „probleme în echipament”. Ulterior, a fost tratat în repetate rânduri în spital, dar fără niciun efect semnificativ. A fost declarat incapabil. S-a stabilit grupa II de dizabilitate. La insistențele soției sale, a fost intentat divorțul.

forma hebefrenica- una dintre cele mai maligne forme de schizofrenie. Principala sa manifestare este sindromul hebefrenic (vezi pct. 9.1). Diagnosticul se bazează pe predominarea copilăriei și a excitației absurde, prostești în manifestările bolii. Starea de spirit este dominată de euforie goală, neproductivă, râs neadecvat, urmate de accese de indignare, agresivitate și distrugere fără sens. Vorbirea își pierde rapid consistența, este plină de repetări și neologisme și este adesea însoțită de abuz cinic. Comportamentul constă în activitate neconcentrată combinată cu încăpățânare și negativism. Pe acest fond, personalitatea se schimbă, o scădere a activității, distrugerea conexiunilor emoționale cresc catastrofal, iar indiferența și pasivitatea domină. Pacienții devin incapabili să rezolve cele mai simple probleme practice și, prin urmare, necesită îngrijire și supraveghere constantă.

Boala debutează în adolescență (13-15 ani) și ulterior continuă fără remisie. Pacienții devin invalidi înainte de a începe munca.

Pacientul are 27 de ani, cu handicap grupa I.

    Fratele mai mare al pacientului suferă de schizofrenie paranoidă. Mama este neadunată, anxioasă, vorbește fără să asculte interlocutorul. A divorțat de tatăl pacientului de mulți ani. Tatăl este inginer, calm, de formă astenă. Nu îi place să vorbească cu medicii, deși își vizitează adesea fiul în departament. Încă din copilărie, pacientul însuși s-a remarcat prin stângăcie și un fizic displazic (nas lung cârlig, ochi adânci, față palidă cu vânătăi sub ochi, brațe subțiri, lungi, burtă lăsată). Era foarte atașat de mama și bunica lui și nu-i plăcea compania zgomotoasă a copiilor. M-am descurcat prost la școală. Problema dublării orelor a apărut în mod constant, dar mama sa a implorat profesorii și i s-a dat un „C”. După ce a absolvit 8 clase, a intrat într-o școală profesională și a primit specialitatea de cofetar. A fost acceptat în fabrică, dar nimeni nu l-a luat în serios acolo. El a făcut doar munci ușoare. A plâns și a declarat că este insultat acolo.

Pe când era încă la școală, pacientul a experimentat perioade în care a devenit capricios. Nu s-a culcat noaptea multă vreme, frământându-și mama și bunica cu întrebări și glume ridicole. Dacă refuzau să răspundă, el începea să înjure, să folosească un limbaj urât și să arunce lucruri. În ciuda staturii mici și a fizicului astenic, și-a atacat mama și bunica cu pumnii și le-a aruncat cu obiecte grele. A râs când a observat că a provocat durere; a scos limba și a întrebat entuziasmat: „Ei bine, ai primit-o?” A fost tratat în secția de adolescenți a unui spital de psihiatrie. Dupa tratament am devenit mai linistita. S-a bucurat de sosirea mamei sale la spital și a mângâiat-o ca pe un copil; a plâns când era gata să plece. În perioada adolescenței și adolescenței, a fost tratat în spital de peste 5 ori. Pentru că a fost tratat cu dispreț la serviciu, a anunțat în cele din urmă că nu va mai lucra. Nu am făcut nimic acasă, nu am citit, nu-mi plăcea să mă uit la televizor. S-a așezat în colț

Mi-am privit mama și bunica mișcându-se prin apartament. Râdea dacă cineva s-a împiedicat sau a scăpat ceva. Această spitalizare este asociată cu un alt atac de agresiune.

La internare, el examinează inițial medicii cu prudență, dar în curând începe să se comporte destul de liber. Există o grimasă neclară pe față: o frunte încrețită, ochi larg deschiși, buzele strânse într-un zâmbet absurd. Vorbește cu o bâlbâială și intonații copilărești. Adesea repetă de mai multe ori aceeași afirmație, deși vede că interlocutorul a înțeles-o bine. Stereotipic întreabă când va fi externat; Repetă în mod repetat că se va comporta bine. După ce a părăsit cabinetul, se întoarce imediat și repetă cuvânt cu cuvânt tot ce tocmai le-a spus medicilor. El deranjează asistentele și pacienții cu aceleași întrebări. Repetă (uneori cu un zâmbet) ceea ce tocmai a spus, deși alți pacienți sunt supărați pe el și amenință că îl bat. Acceptă fără tragere de inimă la un examen psihologic, refuză să arate cum scrie: „De ce asta, pot să fac, am studiat la școală!” Scrie fără erori cu un scris de mână copilăresc. Numărează destul de bine, dar se plictisește repede de o astfel de examinare și declară: „Ei bine, este suficient!” Refuză să ajute personalul să curețe spațiile: „Sunt bolnav!” Dacă medicul întreabă care este boala, el răspunde imediat: „Sunt sănătos! Mi-ai promis că îmi vei scrie!”

Forma catatonică caracterizat printr-o predominanţă tulburări de mișcare(vezi secțiunea 9.1). Stupoare catatonică diferă prin aceea că pacientul menține o postură elaborată, nenaturală și adesea inconfortabilă pentru o perioadă lungă de timp, fără a se simți obosit. De exemplu, se întinde cu capul ridicat deasupra pernei ( simptom airbag),își acoperă capul cu un cearșaf sau halat ( simptom de capotă), menține poziția uterului. În același timp, tonusul muscular crește brusc. Acest lucru permite pacienților să li se ofere o poziție pe care o vor menține în continuare ( catalepsie- flexibilitate ceară). Reflexele primitive (apucarea, suptul etc.) sunt adesea dezinhibate. simptom de proboscis). Pacienții se caracterizează prin negativism(refuzul de a urma instrucțiunile sau chiar de a face opusul a ceea ce se cere) și mutism(absența completă a vorbirii cu capacitatea de a înțelege cuvintele interlocutorului și comenzile). Imobilitatea pacienților poate coexista cu acțiuni impulsive și atacuri nețintite, adesea stereotipe - excitare catatonică. Alte simptome ale catatoniei sunt dorința de a copia mișcările, expresiile faciale și declarațiile interlocutorului ( echopraxie, echomie, ecolalie), manierisme, mișcări și expresii faciale pretențioase, complianță pasivă (automată) (lipsa activității spontane până când pacientul primește instrucțiuni precise).

Simptomele catatonice pot fi însoțite de confuzie ( catatonie onirica) sau apar pe fundalul unei conștiințe clare ( catatonie lucidă). Catatonia lucidă este una dintre variantele cursului malign al schizofreniei

renia. Începând din adolescență, curge continuu și este însoțită de schimbări de personalitate în creștere rapidă, defect apatico-abulic profund și dizabilitate precoce. În ultimii ani, această formă de schizofrenie a devenit extrem de rară în țările dezvoltate.

Un pacient de 17 ani, fermier colectiv, a fost adus la clinică din cauza retardului motor sever și a inaccesibilității. Ereditatea nu este împovărată. Născut și crescut în sat. Părinții lucrează la o fermă colectivă (mama este contabilă, tatăl este șofer de tractor). În copilărie, el nu era diferit de semenii săi. Am studiat la școală fără prea mult efort. După ce am terminat clasa a VIII-a am decis să lucrez la o fermă. A băut ocazional, dar nu a abuzat niciodată de alcool; fumeaza Își petrecea timpul liber cu băieții din sat, dar nu a fost niciodată lider în compania semenilor săi.

Acum vreo 6 luni am început să renunț la muncă. Dimineața a refuzat să se ridice din pat, s-a întins cu ochii deschiși și nu a răspuns la întrebări. Mai târziu s-a ridicat și a mâncat cu poftă, dar în tăcere. Nu a făcut duș săptămâni întregi, nu s-a spălat pe dinți și a refuzat să-și schimbe lenjeria. Odată, când tatăl său l-a împins cu forța în baie, pacientul s-a închis și nu a mai ieșit timp de 4 ore, refuzând să deschidă ușa. Mama și-a dus fiul la un psihic pentru că a decis că el a fost „rănit”. La recepție, a sărit brusc în sus, a atacat psihicul și a spart ușa de sticlă. Apoi și-a certat mama, acuzând-o că „a stricat totul”. Mama a hotărât să-și ducă fiul la mănăstire, dar starețul a declarat că fiul era „posedat” și nu putea fi într-un loc sfânt. Am petrecut două nopți în afara zidurilor mănăstirii în rugăciune. În tot acest timp, fiul a stat în aceeași poziție, nu a răspuns la întrebări și nu a mâncat nimic. La insistențele starețului mănăstirii, fiul a fost dus la spitalul regional de psihiatrie. În spital nu mânca și nu răspundea la întrebări; stătea întins pe pat câteva zile fără să-și schimbe poziția. Mama a insistat să fie externată și și-a dus fiul la o clinică din Moscova.

La examenul obiectiv: pacientul este înalt și are o constituție astenă. Pe călcâie există ulcere profunde cu cruste (consecințele escarelor de la culcarea prelungită într-o singură poziție - pe spate). Când este primit, nu răspunde la întrebări. Lăsat în voia lui, se culcă. Nu se ridică să mănânce; nu bea; scuipă medicamente. Tonusul muscular este puternic crescut; Mâna pacientului, ridicată de medic, atârnă în aer câteva minute.

În prima zi, au fost prescrise injecții cu neuroleptice (haloperidol, aminazină). În a 2-a zi a început să mănânce și să bea, dar a refuzat să ia pastile. În a 2-a săptămână de ședere în clinică, a început să răspundă la câteva întrebări. A fost posibilă trecerea la medicamentele orale. A stat în clinică aproximativ 2 luni, dar a rămas ceva rigiditate. Vorbea puțin și nu-și putea explica inhibițiile. Nu am comunicat cu pacienții. După externare nu a început munca. Grupa de dizabilități 11 a fost eliberată.

Formă simplă se manifestă aproape exclusiv cu simptome negative. Spre deosebire de alte forme, tulburările productive (delir, tulburări de mișcare și simptome afective) fie nu apar deloc, fie

naloi krappe nesgoikimn si reduse. Cel predominant este defectul anatico-abulic care se micsoreaza constant. 15 la începutul bolii, există un refuz de a studia și de a munci, vârsta de liceu, brogalism, ruptura în relațiile cu familia și1. peste căpușe. În cele din urmă, pacienții devin complet inconștienți de evenimentele care au loc în jurul lor. rece. > gopsgic; geryakch a acumulat stoc de cunoștințe care ne permite să creăm despre un fel de intelect paccrpoiicive (demența intizofrenica -") Pentru ion ((yurmele se caracterizează prin debut în adolescență și tinerețe: curs continuu, fără remisie, progresie rapidă și dizabilitate timpurie) .

Schizofrenie simplă. Hebephreia și catatonia lunară sunt cele mai maligne variante ale bolii. Cu aceste forme, procesul dureros debutează la adolescență și la vârsta adultă tânără, înainte ca pacientul să aibă timp să primească o educație. Astfel de pacienți, de regulă, nu au profesie sau familie. Dizabilitatea este adesea înregistrată înainte de împlinirea vârstei de muncă. Schimbările grosolane de personalitate duc la inactivitate intelectuală. În cele mai multe cazuri, tulburările sunt atât de pronunțate încât diagnosticul nu prezintă dificultăți. Majoritatea pacienților nu numai că nu pot lucra, dar necesită și îngrijire specială pentru că nu pot avea grijă de ei înșiși, nu se spală, nu gătesc, nu ies din casă. Uneori, aceste forme sunt combinate în concept schizofrenie malignă juvenilă.

Alături de variantele maligne ale bolii, sunt descrise în mod tradițional forme ale bolii cu modificări de personalitate lent progresive și un rezultat relativ favorabil. Atitudinea față de aceste psihoze în diferite școli de psihiatrie este ambiguă. Prin urmare, autorii ICD-10 au încercat să separe aceste variante controversate ale bolii de formele clasice.

Forma circulara evidenţiată de o serie de psihiatri de la Kraepelin. Se caracterizeaza prin predominarea tulburarilor emotionale severe (atacuri de manie si depresie), intercalate cu perioade de reducere completa a psihozei, combinate cu un defect usor, lent progresiv, in sfera emotional-volitionala. Prognosticul relativ favorabil al acestei variante de psihoză face dificilă diferențierea de tipul bipolar de psihoză maniaco-depresivă (MDP). ICD-10 recomandă clasificarea unei astfel de psihoze ca TIR IF31. Starea pacienților este evaluată oarecum diferit dacă, alături de tulburări afective distincte (manie sau depresie), există simptome schizofrenice pronunțate sub formă de iluzii de influență sau grandoare, automatism mental și anxietate. catatonie onirica. În general

Prognosticul pentru astfel de pacienți este relativ favorabil și rămân capabili să lucreze, cu toate acestea, în ciuda perioadelor distincte de remisie, se observă o creștere a modificărilor de personalitate. În tradiția rusă, această versiune a fluxului este mai des considerată ca „schizofrenie recurentă”(vezi secțiunea 1U.1.2). În ICD-10, astfel de tulburări sunt împărțite în grup psihoze schizoafective .

Senesgopagia (greu de descris, senzații extrem de neplăcute în gel) sunt foarte caracteristice unor variante de schizofrenie. Un defect emoțional-volitiv clar în astfel de cazuri nu atinge nivelul de plictiseală emoțională. Simptomele productive sunt exprimate prin senestopatii și idei ipocondriace care nu ating nivelul delirului. Cele de mai sus au servit drept bază pentru evidențierea unui special - forma senestopatică-hipocondrială a schizofreniei ,

De la lucrările lui E. Bleuler, a existat o dezbatere cu privire la posibilitatea apariției unui defect ușor de personalitate fără psihoză anterioară. Astfel de forme ușoare, latente de schizofrenie includ cazuri de comportament ciudat, excentric, cu tulburări caracteristice în armonia gândirii, supraevaluare, obsesii abundente cu conținut abstract, artă și inadaptare. Legătura genetică a unor astfel de tulburări cu schizofrenia a fost confirmată de multe studii, totuși, neprogresarea simptomelor și absența episoadelor psihotice distincte determină prudență în atribuirea unui diagnostic de schizofrenie unor astfel de pacienți. În ICD-10 starea lor este definită ca tulburare schizotipală(vezi secțiunea 19.1.4).

Dezavantajul clasificării propuse este convenționalitatea granițelor dintre formele sale individuale. Există adesea o schimbare a simptomelor în cursul bolii. Astfel, simptomele catatonice pot fi observate în perioada inițială a bolii sau pot apărea în schizofrenia paranoidă tipică în etapele finale ( catatonie secundară). Senestopatiile pot face în cele din urmă loc unor iluzii tipice de expunere. Prin urmare, tipul de curs al bolii este adesea o caracteristică mai importantă a bolii pentru prognostic.

    Cursul schizofreniei. Tipuri de curgere

Cursul schizofreniei este definit ca fiind cronic, progresiv. Unele forme începând cu vârstă fragedăși care apar continuu, progresează rapid, se dezvoltă malign și în decurs de 3-5 ani duc la o stare gravă, așa-numita inițială sau finală.

Cea mai tipică formă stare finală este sindrom apatico-abulic. Pacienții sunt inactivi, indiferenți; vorbirea lor este monotonă. Le este greu să se implice în simplu

muncă. Alături de aceasta, pot exista și alte tulburări mentale (deliruri fantastice, nesistematizate, halucinații, tulburări de gândire deosebite, vorbire corectă din punct de vedere gramatical, dar fără sens - schizofazie), care împreună creează o gamă largă de condiții inițiale.

Un rezultat nefavorabil poate apărea și cu o variantă mai puțin malignă a schizofreniei, dar apare la o dată ulterioară.

Rareori și cu un curs continuu de schizofrenie, este posibil un rezultat relativ favorabil. Astfel, în anumite etape ale dezvoltării bolii, simptomele psihopatologice se pot stabiliza, modifica și slăbi. Astfel de modificări în cursul bolii sunt o consecință a dezvoltării spontane a procesului bolii sau rezultatul tratamentului. Semnele care indică o evoluție mai mult sau mai puțin favorabilă a schizofreniei sunt prezentate în tabel. 19.1.

Tabelul 19.1. Predictorii de prognostic pentru schizofrenie

Prognostic prost

Debutul bolii înainte de 20 de ani

Cazuri de schizofrenie în familie (antecedente ereditare de schizofrenie)

Semne distincte de predispoziție constituțională (retragere, autism etc.)

Tip de corp astenic sau displazic

Pornire lent treptat

Sărăcirea emoțiilor

Pornire spontană fără cauză

Lipsa familiei și a profesiei

Fără remisiuni timp de 2 ani

Predominanța simptomelor negative

Prognostic relativ favorabil

Debut tardiv al bolii

Fără povară ereditară

Lipsa predispoziției constituționale (sociabilitate, a avea prieteni)

Tipul corpului de picnic

Debutul acut al bolii

Emoții vii, intensificate (manie, depresie, anxietate)

Debutul psihozei după acțiunea factorilor exogeni sau a stresului psihologic

Stat V căsătorie; având o profesie

Istoric de remisiuni prelungite

Predominarea simptomelor productive

Cu un curs paroxistic, există o alternanță de atacuri ale bolii cu debutul remisiunii. Intervale luminoase - remisiile pot fi complete sau incomplete. Cu remisie completă (pauza), se observă o stare stabilă cu absența unor tulburări mentale evidente; cu remisie incompletă apar tulburări psihice reziduale uşoare.

Cu un curs paroxistic, modificările personalității pacienților sunt de obicei mai puțin pronunțate. Dar acest lucru poate fi judecat doar în perioada interictală, deoarece în timpul unui atac schimbările de personalitate sunt mascate de manifestări acute de psihoză. Pe măsură ce numărul atacurilor crește, schimbările de personalitate se intensifică. Simptomele reziduale cresc, de asemenea, în perioada interictală. Natura cursului bolii nu este întotdeauna strict păstrată la același pacient pe întreaga perioadă. Sunt posibile tranzițiile de la continuu la paroxistic, precum și de la paroxistic la continuu. Cu toate acestea, tendința generală în cursul bolii persistă adesea.

În Rusia, clasificarea schizofreniei în funcție de tipul de curs al bolii este utilizată în mod activ [Snezhnevsky A.V., 1960, 1969]. În ICD-10 se propune codificarea tipului de boală cu un al 5-lea caracter suplimentar.

Tip continuu Cursul se caracterizează prin absența remisiilor. În ciuda fluctuațiilor în starea pacientului, simptomele psihotice nu dispar niciodată complet. Cele mai maligne forme sunt însoțite de un debut precoce și de formare rapidă a sindromului apatico-abulic (hebefrenic, catatonic, simplu). Cu debut tardiv al bolii și predominanța iluziilor (schizofrenie paranoidă), prognosticul este mai favorabil; pacienții rămân în societate mai mult timp, deși nici reducerea completă a simptomelor nu este posibilă.

Pacienții cu cele mai ușoare forme de schizofrenie (forma senestopatică-hipocondrială) pot rămâne capabili să lucreze mult timp.

Tip paroxistic-progresiv (cum ar fi blana). Cursul se caracterizează prin prezența remisiilor. Simptomele delirante apar acut. Manifestarea delirului este precedată de insomnie persistentă, anxietate și teamă de a înnebuni. Delirul în majoritatea cazurilor este nesistematizat, senzual, însoțit de confuzie severă, anxietate, agitație, uneori combinate cu manie sau depresie. Printre comploturile delirului predomină ideile de relație și de semnificație specială, iar deseori apar iluzii de punere în scenă. Un atac acut de schizofrenie durează câteva luni (până la 6-8 luni) și se termină cu o reducere clară simptome delirante, uneori aparerea de critică a psihozei suferite. unu

Cu toate acestea, de la atac la atac, există o creștere treptată a defectului de personalitate, ducând în cele din urmă la dizabilitate. În stadiile finale ale bolii, calitatea remisiilor se înrăutățește progresiv, iar cursul se apropie continuu.

Tip periodic (recurent). curs - varianta cea mai favorabilă a evoluției bolii, în care se pot observa intervale lungi clare fără simptome productive și cu modificări minime de personalitate (pauza). Atacurile apar cel mai acut, simptomele sunt intense afectiv (manie sau depresie), iar la apogeul atacului se poate observa confuzie (catatonie onirica). Un defect de personalitate, chiar și pe o perioadă lungă de timp, nu atinge nivelul de plictiseală emoțională. Unii pacienți suferă doar 1 sau 2 atacuri de-a lungul vieții. Predominanța tulburărilor afective și absența defectelor grosolane de personalitate fac din această variantă a bolii cea mai puțin asemănătoare cu formele tipice de schizofrenie. ICD-10 propune să clasifice aceste tulburări nu ca schizofrenie, ci ca psihoze acute tranzitorii sau schizoafective (vezi secțiunile 19.3 și 19.4).

    Stări finale în schizofrenie

Stări finale cu demență leneș-apatică iar modificări pronunțate de personalitate se dezvoltă adesea la pacienții cu schizofrenie simplă. Tabloul clinic al acestor afecțiuni se caracterizează printr-o predominanță a modificărilor de personalitate schizofrenice pronunțate cu simptome psihopatologice pozitive extrem de puțin exprimate. Acesta din urmă se prezintă mai des sub formă de simptome catatonice rudimentare și instabile. Aproape dominant absență completă motive și interese active. Comportamentul este extrem de monoton. Pacienții sunt letargici, inactivi, pasivi. Expresiile lor faciale sunt, de asemenea, sărace și monotone; Uneori, zâmbetele și rânjetele sunt observate fără un motiv aparent. Abilitățile motorii sunt dizarmonice. Se notează mișcări maniere și pierderea plasticității. Vorbirea este monotonă, slab modulată, nu există expresie. Pacienții pot răspunde la întrebări simple, dar în majoritatea cazurilor afirmațiile lor sunt absurde, aleatorii și nu au legătură cu subiectul întrebării. Pot fi detectate automatisme stereotipe, torpiditate și rigiditate de gândire, raționament, paralogicitate etc. Uneori pacientii pot fi implicati in munca simpla, pe care o executa fara interes, incet, necesitand stimulare activa din exterior pentru a o continua. Uneori, pacienții experimentează episoade de letargie, strâmbături, în alte cazuri - impulsivitate: pacienții pot

râzi nerăbdător, fă o mișcare bruscă, efectuează un act neașteptat.

Final akinetic catatonicȘi negativ stările, spre deosebire de grupul precedent, se caracterizează nu numai printr-o regresie profundă a comportamentului, ci și printr-o severitate semnificativ mai mare a tulburărilor productive cu predominanța tulburărilor acinetice catatonice sau negativism. Pacienții sunt inactivi, indiferenți și cu greu au grijă de ei înșiși. Expresiile lor faciale sunt sărace, privirea lor este absentă. De obicei există tendința de a menține o postură monotonă, supunere pasivă, mutism parțial sau complet. Imobilitatea aproape completă este uneori înlocuită de balansarea ritmică monotonă a corpului, mișcări stereotipe ale membrelor și excitare catatonic-prostă. La o examinare atentă, pe lângă cele catatonice, se mai identifică și alte tulburări productive: pseudohalucinații verbale stereotipe; incomplet, uneori fantastic halucinații vizuale, idei delirante de conținut absurd. În alte cazuri, fenomenele de negativism ies în prim-plan sub forma opoziției active la instrucțiuni. Posibilă agitație cu agresivitate ca răspuns la comenzi persistente.

Final stări catatonice hipercinetice(inclusiv „demența bolborosită”) se dezvoltă la pacienții cu formă hebefrenă de schizofrenie. Pacienții sunt în permanență într-o stare de neliniște motorie stereotipă, se strâmbă și fac mișcări elaborate. Sunt respectate diverse stereotipii și ritualuri motorii. Unii pacienți se comportă prostesc, copilăresc, folosesc o mulțime de cuvinte diminutive, alții exprimă constant diverse afecte cu ajutorul grimaselor și gesturilor: frică, curiozitate, nedumerire, jenă etc. În unele cazuri, există o dorință fără sens de a atinge obiectele și oamenii din jur. În același timp, dorința de a atinge, de regulă, este însoțită de simptome de distragere a atenției crescute: pacienții reacționează la orice zgomot, se întorc la sunetul unei uși care trântește, se uită la cei care intră etc. Toate tulburările descrise mai sus nu sunt de obicei permanente. Pot apărea mutism, refuzul alimentar și episoade de agitație catatonică. În unele cazuri, excitația constantă a vorbirii sub formă de mormăi monoton și nearticulat care apare fără îndemnuri externe („demență murmurând”) iese în prim-plan în tabloul clinic. Nefiind atenți celor din jur sau întrerupându-le mormăitul pentru a răspunde, pacienții pronunță monoton și indistinct fraze separate, fără legătură, fragmente de propoziții, cuvinte individuale (deseori vorbirea lor este o verbalizare doar a unor cuvinte individuale).

Final stări halucinatorii-delirante reprezintă o combinație de semne ale unui defect schizofrenic pronunțat cu simptome halucinatorii-delirante productive conservate și stabilizate. De regulă, se observă și tulburări catatonice rudimentare și intermitente. În unele cazuri, predomină ideile delirante fragmentare de măreție și persecuție, având un conținut fantastic, adesea absurd. În alte cazuri, predomină pseudohalucinațiile auditive și alte manifestări ale automatismelor mentale („purtători de voce”). Comportamentul pacienților nu este adesea deranjat brusc și doar o examinare amănunțită face posibilă identificarea tulburărilor halucinatorii-delirante productive. În timp, acestea devin din ce în ce mai rare și fragmentate. Tulburările de gândire sunt foarte caracteristice: există o lipsă totală de sens, păstrând în același timp structura gramaticală și intonația corectă - schizofazie. Spre deosebire de alte tipuri de afecţiuni finale, la aceşti pacienţi defectul emoţional-volitiv şi modificările de personalitate sunt mult mai puţin pronunţate.

Principalele forme de schizofrenie au fost descrise mai sus, pentru care există cel mai mare acord între psihiatrii diferitelor școli de psihiatrie și asemănări între diferitele clasificări psihiatrice naționale. Acestea sunt, de regulă, tulburări destul de pronunțate, caracterizate printr-un curs nefavorabil, ceea ce face posibilă găsirea unui anumit compromis în opiniile psihiatrilor care aderă la diferite principii pentru diagnosticarea schizofreniei. Considerații socio-pragmatice au contribuit și la înăsprirea, ca să spunem așa, a criteriilor de diagnosticare a schizofreniei: medicii se străduiesc să evite diagnosticarea multor pacienți cu tulburări psihice endogene cu schizofrenie, ceea ce în ochii societății este o etichetă de gravitate și boli mintale incurabile. Alte tulburări mentale incluse în acest bloc pot avea asemănări genetice cu schizofrenia și prezintă adesea simptome psihopatologice asemănătoare acesteia. Cu toate acestea, tabloul clinic al fiecăreia dintre bolile enumerate mai jos are propriile sale caracteristici.

    Tulburare schizotipală (schizofrenie lenta)

Tulburarea schizotipală (schizofrenie lenta) este o patologie destul de comună. Conform indicatorilor statistici obţinuţi din diagnostic

Conform criteriilor ICD-9 (în clasificarea anterioară, tulburările schizotipale au fost incluse în schizofrenie ca formă de grad scăzut), tulburările schizotipale au reprezentat 40% din întreaga populație de schizofrenie. Tulburarea schizotipală se caracterizează prin inadecvarea și sărăcirea manifestărilor emoționale, excentricitatea și ciudățenia comportamentului, starea deliranta, originalitatea gândirii, vorbirii etc. Aceste schimbări de personalitate apar mai lent și nu sunt la fel de pronunțate; simptomele psihopatologice productive apar într-o formă redusă. Aceste tulburări includ tulburări de obsesii, tulburări istenice, astenice, senestopatice și de personalizare.

Varianta asemănătoare nevrozeiîn multe dintre manifestările sale seamănă cu nevroza (vezi pct. 21.3). În prezența obsesiilor (obsesiilor), diagnosticul de tulburare schizotipală (schizofrenie lenta) este indicat de următoarele caracteristici: apariția obsesiilor la un pacient a cărui structură de personalitate nu predispune la apariția obsesiilor (lipsa de anxietate și suspiciune) , apariția obsesiilor fără un motiv extern (fără psihogenitate), precum și complicarea rapidă și extinderea manifestărilor psihopatologice (progresie). În caz de predominanţă manifestări isterice De asemenea, este de remarcat apariția spontană, neprovocată în exterior, a simptomelor isterice. Cel mai adesea, pacientul nu a fost caracterizat anterior de forme adecvate de comportament. În prezența factorilor provocatori, se poate observa o discrepanță clară între semnificația situației traumatice și puterea reacțiilor dureroase.

Pacientul are 40 de ani, cu dizabilități grupa 11.

Nu există antecedente ereditare de boli mintale. S-a născut primul copil din familie. Sarcina și nașterea au decurs normal. Dezvoltarea timpurie este corectă. În copilărie nu am suferit de boli somatice grave. A crescut sociabil, prietenos și vesel. Am studiat bine. Dupa clasa a VIII-a am intrat la scoala tehnica radio-mecanica. Mai târziu, lucrând în specialitatea sa, a absolvit departamentul de seară al Institutului de Radio Electronică și Automatizare din Moscova. Își iubea foarte mult profesia, acasă lipea și făcea în permanență ceva, adunând diverse componente radio. A servit cu succes în rândurile armatei sovietice. A fost căsătorit. Acum divorțat; are o fiică din această căsătorie. După un divorț, locuiește singur cu soția sa.

Boala actuală a început la vârsta de 20 de ani. Au apărut stări de „pre-leșin”: frica de a leșina în locul greșit (în metrou, magazin, în timp ce traversați strada etc.), însoțită de o creștere a tensiunii arteriale, creșterea bătăilor inimii și o senzație de „lană” în picioarele. A devenit fricos și inert. Cercul de interese și comunicare s-a restrâns. Ulterior, frica de locurile aglomerate s-a intensificat, de mai multe ori „am fost prins în transport” (s-a ivit frica de moarte, palpitații, transpirații abundente). A fost internat în repetate rânduri în spitale de psihiatrie. A făcut plângeri în diferite țări

hee, letargie, oboseală crescută. Am avut puține contacte cu alți pacienți, dar seara mă simțeam mai bine. A primit tratament cu neuroleptice și antidepresive. După șederea în spital, a observat o oarecare îmbunătățire, deși temerile și temerile nu au dispărut complet. O altă deteriorare a avut loc fără niciun motiv aparent. De-a lungul anilor de boală, el a devenit pasiv, a încetat să mai mânuiască și a aruncat toate componentele radio acumulate. Și-a tratat cu indiferență fosta soție și fiica. El a acceptat îngrijorarea lor pentru el însuși („Nu pot să merg eu la magazin!”), dar nu a tolerat prezența îndelungată a străinilor în apartamentul său. A luat constant doze de întreținere de medicamente, dar starea lui a continuat să se agraveze, iar temerile și crizele vegetative s-au intensificat. Invaliditatea a fost înregistrată (grupa 11). În ultimul timp a fost internat de 2 ori pe an, de fiecare dată petrecând 3-4 luni în spital. În afara clinicii nu iese din casă. Constată o creștere a numărului de situații care provoacă frică. Unele temeri sunt destul de abstracte și lipsite de sens (de exemplu, „teama de un frigider gol”).

În stare somatică și neurologică modificări patologice nu a fost notat.

Stare psihică: pacientul este pasiv în conversație, monoton, fața lui este hipomimică. Starea de spirit de fundal este redusă. Se plânge de diverse temeri. Își înțelege lipsa de temei, dar nu le poate face față. El notează că mediul spitalicesc are un efect favorabil asupra lui („Te simți mai calm în preajma medicilor”). Se comportă corect în departament. Comunică puțin cu pacienții și își petrece cea mai mare parte a timpului singur. Aproape neocupat. El explică acest lucru prin lipsa dorinței și dificultăți de concentrare, de exemplu, pe citirea cărților. Nu arată un interes real pentru viața fiicei sale. Nu are planuri pentru viitor. „Trăiesc câte o zi; Este înfricoșător să te gândești la ce se va întâmpla mâine.”

Diagnostic: tulburare schizotipală (schizofrenie lentă), formă asemănătoare nevrozei cu fluctuații afective.

Boala la acest pacient a apărut fără niciun motiv aparent în adolescență. Tulburarea psihică principală a fost sindromul fobic, care a apărut pe fundal tulburari emotionale. Pe măsură ce boala a progresat, structura psihopatologică a devenit mai complexă: pe lângă fricile de leșin, au apărut de-a lungul timpului frica de moarte și fricile absurde („de un frigider gol”). Gama de interese s-a restrâns, emoțiile s-au redus și au apărut schimbări în gândire. Astfel, pe lângă simptomele caracteristice nevrozei obsesionale, în acest caz apar modificări pronunțate de personalitate similare cu cele din schizofrenie. Cu toate acestea, ele sunt mult mai puțin pronunțate, iar tabloul clinic al pacientului nu conține tulburări psihotice tipice schizofreniei. Cu toate acestea, trebuie menționat că din punct de vedere social și profesional pacientul este extrem de inadaptat.

Varianta psihopatică manifestările sale sunt similare cu tulburările psihice din psihopatie (vezi capitolul 22). Cu toate acestea, la acești pacienți, în plus față de patocaracterologic

Astfel de încălcări dezvăluie, de asemenea, modificări vizibile de personalitate: tulburări emoționale și voliționale (insensibilitate, uneori ostilitate față de cei dragi, afect paradoxal, schimbări de dispoziție nemotivate, comportament excentric), tulburări de gândire (tendință la reflecție, introspecție, interese neobișnuite, pretențioase etc.). Una dintre manifestările caracteristice ale comportamentului psihopat în schizofrenie este sindromul heboid(vezi secțiunea 13.3.1) cu dezinhibarea pulsiunilor, comportament antisocial și incontrolabil.

Pe măsură ce boala se dezvoltă, se observă o complicație a simptomelor sub forma apariției unor fluctuații afective pe termen lung, idei paranoide supraevaluate și instabile. O anumită dispoziție paranoică poate fi observată la nivelul unor tulburări nu numai supraevaluate, ci și delirante (de exemplu, iluzii stabile de gelozie la un pacient fără un defect de personalitate în mod clar în creștere de-a lungul multor ani). Uneori, diagnosticul de tulburare schizotipală (schizofrenie lenta) are doar o semnificație de etapă, deoarece ulterior se dezvoltă condiții caracteristice schizofreniei paranoide tipice.

„În general, tulburările psihice schizotipale sunt destul de favorabile. Majoritatea pacienților rămân capabili să lucreze. Tulburările schizotipale pot apărea continuu sau sub formă de atacuri șterse. Cu un curs continuu, simptomele asemănătoare nevrozei sau psihopate rămân stabile cu o complicație treptată a manifestărilor psihopatologice și o creștere a modificărilor de personalitate. Pacienții devin înșelători, își fac planuri de aventură ridicole, uneori pleacă de acasă, se implică în companii criminale și se implică în consumul de droguri și alcool. Cu un curs paroxistic, pot fi observate atacuri de depresie ipocondriacă sau apatică. Adesea, cel mai lung atac are loc în timpul pubertății. Deoarece pasivitatea și indiferența cresc odată cu vârsta, în unele cazuri pacienții devin mai ascultători, pierd contactul cu compania asocială și își găsesc o muncă simplă. Acest lucru le permite să mențină o adaptare relativă (la un nivel social scăzut) pentru o lungă perioadă de timp fără asistență specială doctor

Toate caracteristicile de mai sus fac posibilă distingerea tulburărilor schizotipale, pe de o parte, de schizofrenie, care apare cu tulburări psihotice evidente și, pe de altă parte, de psihopatie și nevroze, unde nu există progresie a bolii și modificări ale personalitatea pacientului.

    Psihoze delirante cronice

Tulburările mintale, manifestate prin idei delirante persistente de diferite conținuturi, diferă de obicei de schizofrenie prin absența unei dinamici evidente și a unui grad ridicat de sistematizare a delirului. Astfel de psihoze se caracterizează prin iluzii de persecuție, gelozie, idei ipocondriace și dismorfomanice. Iluziile de influență și automatism (sindromul Kandinsky-Clerambault), dimpotrivă, nu apar aproape niciodată. Nu există nici un defect de personalitate emoțional-volițional observat. Delirul poate fi combinat cu depresie, halucinații individuale vizuale, olfactive sau tactile.

Paranoic involuționar- psihoza vârstei involutive, manifestată prin delirul relaţiilor cotidiene („delirul de mică anvergură”). Apare după 45-50 de ani, mai des la femei. Iluzia este de natură paranoică și nu are tendința de a se extinde și de a deveni mai complexă. Pacienții susțin că cei din jur le provoacă prejudicii materiale (strică și fură lucruri), îi enervează cu zgomot și mirosuri neplăcute și încearcă să scape de ei, grăbindu-le moartea. Delirul este lipsit de misticism, mister și este specific. Alături de experiențele delirante, pot fi observate iluzii și halucinații individuale (pacienții miros „gaz”, aud insulte adresate lor în conversații din exterior, simt semne de rău în organism cauzate de persecuție).

De obicei, pacienții sunt destul de activi și optimiști, dar uneori se observă o stare de spirit anxioasă și deprimată. K. Kleist (1913) descrie caracteristicile premorbide ale unor astfel de pacienţi. Se caracterizează printr-o gamă restrânsă de interese, conștiinciozitate, cumpătare alături de cereri modeste. Ei iubesc independența în orice și, prin urmare, sunt adesea singuri la bătrânețe. Surditatea și orbirea predispun, de asemenea, la boală.

Cele mai tipice declarații sunt de la pacienți că vecinii lor sau alte persoane intră fără să știe într-o cameră sau apartament, strică lucruri, mobilier, adaugă otravă la mâncare etc. De obicei, pacienții încearcă să se protejeze de persecuție cu încuietori suplimentare; ascunde alimentele în ascunzători speciale; deseori ventilați camera „din gaze”; Ei încearcă să nu atingă cu mâinile obiecte care, în opinia lor, sunt „otrăvite” sau „infectate”. Unele dintre afirmațiile lor par plauzibile și îi induc în eroare pe alții. Astfel, o femeie le-a spus rudelor și prietenilor ei că vecinii, după ce au ridicat cheile apartamentului ei, furau mâncare, lucruri etc. Rudele, împreună cu pacienta, au contactat poliția pentru ca

anchetă, până când, vorbind încă o dată despre vecinii care i-au spart apartamentul, femeia a spus că vecinii i-au tăiat covorul pentru a-i face rău. Abia atunci boala a devenit evidentă.

Iată o observație tipică pentru acest grup de psihoze.

Pacient de 60 de ani.

Ereditate: Mama suferea de boli mintale. Pacienta însăși a crescut și s-a dezvoltat normal. Absolvent din clasa a VI-a. Cea mai mare parte a vieții sale profesionale a lucrat la o fabrică ca inspector de control al calității. Era blândă și sociabilă din fire și avea mulți prieteni. Căsătorit, are 2 copii adulți. La 48 de ani, a început să se plângă soțului ei că vecinii ei din apartamentul ei au tratat-o ​​urât și au vrut ca ea să supraviețuiască pentru a ocupa apartamentul. Ea a citat fapte de persecuție. Recent am început să observ că în absența ei cineva intră în apartament, rearanjează mobilierul și strica lucrurile. A descoperit în dulapul ei o bucată de material care se presupune că nu îi aparținea; a decis că a fost plantat în mod deliberat pentru a acuza pacientul de furt. În acest sens, ea a contactat poliția, unde a cerut „să cheme la ordine pe persecutorii”. Ulterior, ea a schimbat în mod repetat încuietorile de pe ușa din față și a presărat praf pe podea pentru a „prinde criminalii”. Ea a dat vina pe vecinul care locuia în apartamentul alăturat pentru tot. Ea a decis să o „sperii” și, întâlnind-o pe palier, a amenințat-o cu un cuțit. În lupta care a urmat, ea și-a rănit vecina. A fost urmărită penal.

Stare psihică: într-o conversație cu un medic la început este oarecum precaut. La întrebări persistente, ea a confirmat că a fost „hărțuită” și „urmărită” de vecinii ei. De mai bine de un an, conform pacientului, vecinii ei o defăimează și o defăimează în mod constant pentru a ajunge la evacuare, exprimându-și intențiile cu „ochiuri și priviri”. Am încredere că am dreptate.

Tinand cont de prezenta unor tulburari psihice severe la pacienta, din cauza carora nu si-a putut da seama si controla actiunile, aceasta a fost declarata nebuna de catre comisia de psihiatrie legala.

Prognosticul pentru paranoid involuțional este nefavorabil. Modificările aterosclerotice ale vaselor cerebrale contribuie la inerția și persistența manifestărilor psihopatologice. În timp, manifestările anxioase și delirante devin monotone. Pacienții raportează în termeni similari despre plângerile, grijile și temerile delirante. În timp, este posibilă o slăbire semnificativă a relevanței experiențelor dureroase, dar recuperarea completă, de regulă, nu este observată. Pacienții prezintă modificări de personalitate deosebite: o restrângere a gamei de interese, activitate monotonă, neîncredere și suspiciune.

Paranoia- psihoza delirantă cronică, în care delirul este principalul și, de fapt, singurul

manifestare a bolii. Spre deosebire de schizofrenie, iluziile sunt persistente și nu sunt supuse nici unei dinamici pronunțate; este întotdeauna sistematizat și monotematic. Comploturile predominante sunt persecuția, gelozia, ideile ipohondriale și, adesea, tendințele querulante („delirul plângerilor”). Halucinațiile nu sunt tipice. Nici unul schimbari pronuntate personalitate şi sărăcire emoţional-volitivă. Deosebit de distinși sunt pacienții cu forme delirante de dismorfofobie corporală (dismorfomanie), care se caracterizează printr-o credință falsă că au o dizabilitate fizică sau o deformare.

Boala debutează la o vârstă tânără și matură. Persistența delirului determină eficacitatea scăzută a metodelor de tratament existente. Terapia medicamentoasă este prescrisă pentru a reduce tensiunea afectivă a pacienților. Este necesar mai ales în prezența unor tendințe agresive, care sunt adesea cauza crimelor. Majoritatea pacienților își păstrează statutul social și capacitatea de a lucra pentru o perioadă lungă de timp.

Independența nosologică a paranoiei este contestată de unii autori, care o consideră ca o variantă a schizofreniei slab-progresive.

    Tulburări psihotice acute și tranzitorii

Simptomele psihozelor incluse în subclasa F23 se caracterizează prin polimorfism extrem, severitate și durată variabilă (de la câteva zile la câteva săptămâni). Setul de simptome include tipuri diferite tulburări afective, manifestări paranoide și halucinatorii. Există atacuri psihotice fără simptome de schizofrenie, asemănătoare schizofreniei și atacuri cu simptome de schizofrenie. În acest din urmă caz, dacă durata atacului este mai mare de 3 luni, se recomandă să se pună un diagnostic de schizofrenie. Dacă un episod delirant durează mai mult de 3 luni, dar nu există simptome caracteristice schizofreniei, se recomandă un diagnostic de „tulburare delirantă cronică”. Debutul bolii cu atacuri acute și tranzitorii este posibil în copilărie, vârsta adultă și vârsta târzie. Caracterizat prin dezvoltarea extrem de rapidă a psihozei (în 48 de ore).

La un număr de pacienți, debutul unui atac este precedat de factori externi nefavorabili, stres emoțional sever ( proces, pierderea persoanelor dragi, acțiuni militare etc.). În psihiatria casnică, în astfel de cazuri se pune un diagnostic paranoic reactiv(vezi secțiunea

    Întrucât criteriile de diagnostic diferențial care disting psihozele paranoide reactive de alte psihoze delirante tranzitorii nu sunt suficient dezvoltate, ICD-10

Astfel de psihoze sunt combinate cu alte paranoizi acute. Prezența traumei psihologice anterioare este indicată de al cincilea caracter din cod.

Delirul indus(folie a deux) se formează și sub influența influențelor psihogene. Dar astfel de influențe vin de la o persoană bolnavă mintal. O persoană care suferă de idei delirante pare să-și impună ideile și opiniile dureroase altei persoane. Acest lucru se întâmplă, de regulă, în timpul comunicării strânse cu el, iar purtătorul activ de idei delirante (inductor) ocupă o poziție dominantă, de conducere în raport cu partenerul cu iluzii induse (inductibil). O astfel de prostie este de obicei instabilă. Persoanele cu dizabilitate intelectuală, imaturitate, sugestibilitate etc. (vezi și secțiunea 5.2.1).

Este extrem de rar să apară stări psihotice acute cu un tablou clinic de toxicoză severă, descrisă anterior ca schizofrenie febrilă(schizofrenie hipertoxică, catatonie fatală). Pacienții au o temperatură ridicată. În exterior, ei arată ca niște pacienți într-o stare de toxicoză severă. Conștiința este afectată în funcție de tipul de oniroid sau amentie, se observă o excitare haotică (yactație). Concomitent cu tulburările psihice cresc tulburările somatice (tahicardie, deshidratare, hemoragii la nivelul pielii și organelor interne). Neîndeplinirea măsurilor terapeutice adecvate poate duce la deces (vezi pct. 25.6). La unii pacienți, astfel de atacuri se repetă în viitor, ceea ce le face similare cu manifestările schizofreniei periodice (recurente).

Calificarea clinică a psihozelor acute tranzitorii și determinarea apartenenței lor nosologice sunt foarte dificile. Termenul „tulburare psihotică acută” este considerat cel mai potrivit. Aceste tulburări se pot manifesta ca onirice, afectiv-delirante și halucinatorii afecțiuni acute. Cu cât apare o tulburare psihotică mai acută, cu atât durata ei este mai scurtă.

Pacientul are 40 de ani. Nu există antecedente ereditare de boli mintale. Născut ca primul copil din familie, are doi frați mai mici. Părinții mei au lucrat mereu. Relațiile în familie au fost foarte bune și calde. Dezvoltare timpurie fără caracteristici. Am fost la școală la vârsta de 7 ani. Am studiat bine. Din fire, era vesel, activ, „a devenit întotdeauna un lider în companie, deși nu s-a străduit să ajungă la conducere”. După școală a slujit în armată. Apoi a absolvit cu laude institut. Apoi și-a susținut dizertația și după susținere lucrează la unul dintre institutele Academiei Ruse de Științe. Nu bea și nu fumează. Căsătorit și are doi copii. Relațiile de familie sunt bune.

Prin natura sa, a fost intotdeauna foarte energic si activ. „La serviciu mi-am luat totul pe umăr și nu mi-am luat o vacanță timp de 6 ani.” Starea de spirit era de obicei ridicată. Întotdeauna am fost foarte încrezător

încăpățânat, a încercat să-și atingă scopul; se distingea prin reținere în exprimarea sentimentelor. Potrivit soției sale, „cu deschidere exterioară, el a rămas întotdeauna un lucru în sine”. În toamnă i s-a oferit să conducă departamentul. Am fost foarte mulțumit. A început să lucreze la el, fără să-și părăsească locul anterior. „Am petrecut zile și nopți la serviciu.” Cu toate acestea, el nu a putut să-și ducă la îndeplinire planurile și a demisionat din funcția de manager. Am fost îngrijorat timp de o săptămână, starea mea de spirit era proastă, nu puteam dormi noaptea. Atunci sănătatea mea părea să revină la normal. Cu energie reînnoită și-a îndeplinit îndatoririle anterioare de secretar științific al institutului.

Odată l-am dus pe fiul meu la birou să-i arăt jocuri pe calculator, iar în aceeași zi, seara, soția mea și cu mine am fost în vizită. Acolo s-a purtat ca de obicei: a râs și a glumit. Noaptea m-am trezit și am văzut în fața mea, ca într-un film, un ecran de computer cu o inscripție într-o limbă necunoscută. Mi-am dat seama imediat că această inscripție era în slovacă. S-a spus că a intrat într-un „dosar plătit” și a trebuit să plătească o sumă uriașă de bani pentru asta. I-a devenit clar că nu numai el, ci și institutul nu vor putea plăti această sumă. A decis ca institutul său să fie închis, angajații să fie concediați, iar șomerii să înceapă să se răzbune pe familia lui; și din moment ce statul nu poate plăti această sumă uriașă de bani, al treilea război mondial poate începe. Dimineața m-am dus la muncă și m-am repezit la computer, dar nu am găsit inscripția pe care am văzut-o noaptea. S-a întors către programatori, dar aceștia l-au convins că nu au găsit nimic în computer. După aceea, a decis să se sinucidă: a încercat să se înece în cadă și și-a pus o pungă de plastic peste cap. Dintr-o dată a auzit „vocea lui Dumnezeu”, informându-l că a devenit centrul lumii în lupta dintre Dumnezeu și diavol, că forțele negre au făcut din el o creatură extraordinară chemată să distrugă toți oamenii de pe pământ. Potrivit soției sale, în exterior părea uluit; nu a răspuns la întrebări; a început să facă ceva; a înghețat brusc într-o singură poziție. Fără să explice nimic familiei, a plecat de acasă și a rătăcit pe străzi câteva ore. În acest moment, soția sa, începând să scotoce prin lucrurile lui, a găsit notițe despre tentativa de sinucidere și și-a chemat prietenii să-l caute pe pacient. L-au găsit abia seara târziu. Când a fost adus acasă, a povestit tuturor despre povestea cu computerul, după care s-a hotărât să se prezinte la un psihiatru. La internare în spital a fost activ și vorbăreț. El se considera o persoană extraordinară care ar provoca distrugerea lumii. El și-a exprimat gândurile că oamenii din jurul lui erau soli ai lui Dumnezeu și ai diavolului deghizat. Îngheța periodic în poziții neobișnuite și nu răspundea la întrebări.

Această stare a durat aproximativ o săptămână. În tot acest timp a primit intramuscular doze mari de haloperidol. După încă o săptămână a devenit mai calm, mai reţinut; s-a consultat cu medicul dacă ar trebui să meargă să raporteze totul la Parchetul General. După multă convingere, a recunoscut fără tragere de inimă că poate toate inscripțiile pe care le-a văzut pe computer erau imaginația lui. După externare, el continuă să primească terapie de întreținere. Starea anterioară de sănătate mintală a fost complet restabilită. S-a întors la locul său anterior de serviciu și continuă să lucreze cu succes. Se referă la psihoza suferită cu critici.

În exemplul dat, psihoza a apărut fără o cauză evidentă, în mod acut, în decurs de câteva ore. Au predominat ideile delirante nesistematizate de relație și punere în scenă.

La apogeul psihozei s-a dezvoltat o stare oniric-catatonică. Rezolvarea rapidă a psihozei și absența modificărilor de personalitate după trecerea atacului acut al bolii fac posibil să se abțină de la stabilirea unui diagnostic de „schizofrenie” și să se enunțe „psihoza acută tranzitorie oniric-catatonică”.

    Tulburări schizoafective

Subclasa F25 ocupă o poziție intermediară între schizofrenie și psihoze afective (vezi capitolul 20). Un semn al acestor tulburări este o combinație între manifestările unui atac psihotic de afect intens (manie sau depresie) și simptome caracteristice schizofreniei. În prezența tulburărilor emoționale de tip maniacal, pacienții se pot exprima stimei de sine crescute, idei de grandoare, adesea combinate cu iritabilitate și agresivitate. În stările depresive, există o scădere a intereselor, tulburări de somn, idei de auto-învinovățire și un sentiment de deznădejde. Durata psihozei variază de la câteva săptămâni la câțiva ani. Atacurile repetate sunt adesea observate. La unii pacienți, fiecare atac este provocat de factori exogeni sau psihogeni (labilitate simptomatică). Atacurile se caracterizează în general prin eficacitate intensă, prezența delirului senzorial acut, iar simptomele catatonice sunt mai puțin frecvente. Remisiile sunt de înaltă calitate. Absența modificărilor personalității pacientului după primele atacuri ne permite să vorbim despre pauze. Treptat, după atacuri repetate, pacienții experimentează modificări de personalitate, caracterizate prin astenie sau hiperstenie, creșterea performanței cu o scădere simultană a activității creative și o ușoară epuizare a manifestărilor emoționale. De obicei, aceste modificări sunt observate după al treilea sau al patrulea atac. Apoi activitatea procesului scade: atacurile devin din ce în ce mai puțin frecvente, schimbările de personalitate par să înghețe la același nivel. Pacienții au o atitudine critică față de starea psihotică pe care au suferit-o și fac distincția clară între sănătate și boală. Performanța unor astfel de pacienți în afara atacurilor de obicei nu scade (cu excepția unei scăderi ușoare a pacienților cu modificări de personalitate astenice). Prognosticul este destul de favorabil, dar trebuie avut în vedere faptul că astfel de pacienți, pe fondul depresiei severe, experimentează adesea încercări de sinucidere. În acest caz, este necesară o supraveghere specială. Având în vedere gravitatea simptomelor psihotice în timpul atacuri acute, tratamentul psihozelor schizoafective acute ar trebui efectuat într-un spital.

Pacientul B., 35 de ani.

Mama pacientului suferea de tulburări emoționale: a experimentat periodic stări subdepresive și hipomaniacale. A fost tratată în spitale de psihiatrie cu diagnostic de ciclotimie. Pacienta s-a născut la termen dintr-o sarcină normală. Dezvoltare timpurie fără abateri de la normă. Am studiat bine la școală, după absolvire am intrat la catedra de economie a universității, pe care am terminat-o cu succes. După absolvire, a organizat și a condus compania. Are legături de afaceri cu țări străine. Prin natura sa, este sociabil, activ si hotarat. Căsătorit, are o fiică de 10 ani. Relațiile de familie sunt bune.

Boală adevărată: potrivit pacientului și soției sale, în urmă cu aproximativ 5 ani a simțit un val deosebit de forță și energie. Totul a fost ușor, dormeam 3-4 ore pe zi fără să simt nicio oboseală. În același timp, era adesea dur și nepoliticos cu rudele și subalternii săi. A apărut suspiciunea: a notat numerele de înmatriculare ale mașinilor care erau parcate lângă casa lui. El credea că ar putea fi oameni de la companii concurente care îl urmăresc. A fost internat la clinică la insistențele soției sale după ce, fără motive suficiente, a organizat un banchet grandios într-un restaurant pentru angajații și cunoștințele companiei, irosind o mare parte din banii companiei pe el.

Stare psihică: conștiință clară, orientată în timp și mediu. Știe că se află într-un spital de psihiatrie. Nu se consideră bolnav. El explică că a intrat în clinică spunând că nu rezistă convingerii soției sale. De asemenea, crede că poate are nevoie de mai mult somn. verbos; vorbește despre planurile sale ample, se teme de persecuția concurenților. Declară că are suficientă putere și înțelegere a situației pentru a zădărnici planurile inamicilor săi.

Pacientul a fost tratat cu teralen și stelazină. A fost externat din spital în stare de remisie completă. Se referă la psihoza suferită cu critici. Comportamentul și starea emoțională au fost raționalizate, somnul normalizat. A revenit la atribuțiile sale de șef al companiei. A plecat în călătorii de afaceri pentru a negocia cu partenerii săi. După 4 ani, a apărut o recidivă a tulburării mintale: somnul s-a deteriorat, a apărut agitația motorie, dorința crescută de activitate și distractibilitatea: după ce a început ceva, nu l-a finalizat, starea de spirit de fundal a fost crescută necorespunzător; a exprimat planuri grandioase de reorganizare și extindere a activităților companiei. În același timp, el a fost îngrijorat de presupusa reînnoire a persecuției de către concurenți. Potrivit acestuia, nu numai că i-au organizat o supraveghere constantă, dar i-au și interceptat telefoanele. Atitudinea lui față de cei dragi s-a schimbat: a devenit dur, lipsit de tact și nu și-a arătat grija și atenția caracteristică anterior față de fiica sa.

În tabloul clinic al bolii se poate observa coexistența a două manifestări psihopatologice - stări hipomaniacale și idei delirante, care nu decurg direct din tulburările afective existente. Modificările de personalitate neobișnuite pentru psihozele afective se observă și sub forma unui defect emoțional în creștere caracteristic schizofreniei.

    Etiologia și patogeneza schizofreniei, tulburărilor psihice schizotipale și delirante

După cum sa menționat deja, într-o serie de clasificări naționale, toate aceste tulburări mintale au fost anterior considerate în principal în cadrul schizofreniei, astfel încât datele de bază obținute din studierea fundamentelor biologice ale schizofreniei, cu o anumită corecție, pot fi aplicate la evaluarea etiologia şi patogeneza acestui întreg grup de tulburări psihice.

Etiologia și patogeneza schizofreniei au devenit subiectul unui studiu special la scurt timp după ce boala a fost identificată ca unitate nosologică separată. E. Kraepelin credea că schizofrenia apare ca urmare a toxicozei și, în special, a disfuncției gonadelor. Ideea naturii toxice a schizofreniei a fost dezvoltată în unele studii ulterioare. Astfel, apariția schizofreniei a fost asociată cu o încălcare a metabolismului proteinelor și cu acumularea de produse de descompunere a azotului în corpul pacienților. Cu câteva decenii în urmă, ideea naturii toxice a schizofreniei a fost introdusă printr-o încercare de a obține o substanță specială în serul crevi de la pacienții cu această boală. Totuși, ideea că pacienții cu schizofrenie au o substanță specifică, de exemplu taraxeina [Hiss R., 1958], nu a primit o confirmare suplimentară.

Produsele toxice sunt prezente in serul sanguin al pacientilor cu schizofrenie, dar nu sunt deosebit de specifice, caracteristice doar pacientilor cu schizofrenie, ci sunt prezente si la alti pacienti bolnavi mintal si in unele afectiuni la indivizi sanatosi. În același timp, teoria toxică a contribuit la dezvoltarea cercetării biochimice și imunologice. Experimentele au evidențiat un efect inhibitor al serului sanguin de la pacienții cu schizofrenie asupra dezvoltării țesutului nervos al embrionului. De asemenea, s-au observat tulburări în dezvoltarea sistemului nervos central la embrionii obținuți prin întreruperea artificială a sarcinii la femeile care suferă de schizofrenie. Aceste date au susținut prezența toxinelor membranotrope în sângele pacienților cu schizofrenie. S-a demonstrat o corelație între severitatea factorului toxic și malignitatea procesului schizofrenic. Aceeași idee a fost dezvoltată în ipoteza imunologică a schizofreniei. Efectul dăunător al așa-numitului factor activ în schizofrenie asupra celulelor sistemului nervos duce la formarea de autoantigene și autoanticorpi, care la rândul lor pot deteriora țesutul cerebral. Numărul lor corespunde malignității procesului bolii. Aceste date indică anumite tulburări biologice care apar în activitatea corpului pacienților cu schizofrenie.

Cu toate acestea, nu există suficientă claritate în înțelegerea mecanismelor care formează aceste tulburări și a condițiilor care contribuie la apariția lor.

În ultimii ani, cele mai interesante date au fost obținute în legătură cu studiul activității aminelor biogene în boli endogene (vezi secțiunea 1.1.2). Studiile speciale și experiența în utilizarea medicamentelor psihotrope moderne confirmă participarea la patogeneza schizofreniei tulburărilor metabolice a principalilor mediatori ai SNC (dopamină, serotonină, norepinefrină). Aceasta a servit drept bază pentru crearea așa-numitelor ipoteze de catecolamină și indol. Primele se bazează pe asumarea rolului unui dezechilibru al norepinefrinei și dopaminei în mecanismele de perturbare a proceselor neurobiologice din creierul pacienților cu schizofrenie. Susținătorii ipotezei indolului asociază manifestările schizofreniei (în special simptomele negative) cu un dezechilibru al serotoninei și al altor derivați indol. În esență, ideea unei legături între procesul schizofrenic și disfuncția sistemelor enzimatice implicate în metabolismul aminelor biogene este, de asemenea, apropiată de conceptele descrise mai sus.

A fost stabilit rolul factorilor ereditari în apariția schizofreniei (vezi pct. 1.1.1). Frecvența schizofreniei la rudele apropiate ale pacienților este de câteva ori mai mare decât media populației, iar frecvența complicațiilor ereditare depinde direct de gradul de relație. La persoanele crescute de părinți adoptivi, probabilitatea dezvoltării bolii depinde de starea de sănătate a părinților biologici, în timp ce caracterul și sănătatea părinților adoptivi nu sunt factori semnificativi. S-a stabilit și o anumită legătură între forma de schizofrenie la proband și rudele acestuia, inclusiv părinții. In afara de asta, cercetarea modernă unele instalate Caracteristici generale procesele metabolice și caracteristicile intelectuale ale pacienților cu schizofrenie și ale rudelor apropiate, în special ale părinților.

Se exprimă și un punct de vedere despre eterogenitatea etiologică a acestor boli. În special, formele bolii cu atacuri recurente periodic sunt mai mult asociate cu ereditatea patologică. Variantele maligne ale schizofreniei la începutul copilăriei și adolescenței prezintă o frecvență ridicată a patologiei organice comorbide; Acești pacienți prezintă adesea semne clare de tulburări de ontogeneză în stadiile incipiente de dezvoltare (anomalii ale structurii creierului, fizic displazic, caracterul special al dermatoglifelor).

Deși datele de mai sus sunt anumite premise biologice pentru înțelegerea naturii schizofreniei și a tulburărilor mentale asociate,

Cu toate acestea, până în prezent, un concept de încredere al esenței lor nu a fost încă formulat.

Absența unor caracteristici specifice care determină apariția și formarea modificărilor biologice și psihopatologice în schizofrenie creează oportunitatea de a construi diferite concepte speculative despre natura acesteia. Conceptul de psihogeneză poate fi, de asemenea, clasificat ca atare. Din perspectiva acestui concept, schizofrenia este considerată una dintre formele de perturbare a adaptării individului la viață. Imposibilitatea adaptării depline se explică printr-un defect special de personalitate format ca urmare a unor relații interpersonale incorecte în cadrul familiei în prima copilărie.

Informațiile despre copiii cu schizofrenie, crescuți încă din copilărie de către părinți adoptivi, infirmă acest punct de vedere. În același timp, este imposibil să ignorăm complet participarea psihogeniilor la apariția atacurilor de schizofrenie, deoarece la unii pacienți situațiile psihotraumatice pot juca rolul factorilor declanșatori care contribuie la implementarea eredității patologice.

„ Astfel, datele de față sugerează că schizofrenia și tulburările psihice similare sunt boli de natură multifactorială și, eventual, poligenică. În același timp, o predispoziție dobândită ereditar la fiecare pacient în parte nu poate fi realizată decât prin interacțiunea factorilor interni și de mediu.

    Diagnostic diferentiat

Schizofrenia are o gamă largă de manifestări clinice, iar în unele cazuri diagnosticul ei este foarte dificil. Principalele criterii de diagnostic ale bolii sunt așa-numitele tulburări negative tipice schizofreniei sau modificările deosebite ale personalității pacientului: sărăcirea și inadecvarea manifestărilor emoționale, apatie, autism, tulburări ale armoniei gândirii (mentism, sperrung, raționament, fragmentare). ). Schizofrenia se caracterizează și printr-un anumit set de sindroame productive: un sentiment de a pune și a îndepărta gândurile, un ecou al gândurilor, un sentiment de deschidere a gândurilor, iluzii de influență, catatonie, hebefrenie etc. Evaluarea diagnostică diferențială a schizofreniei are a se desfășura în principal în trei direcții: pentru a o deosebi de boli organice (traume, intoxicații, infecții, procese atrofice, tumori), psihoze afective (în special, psihoze maniaco-depresive) și psihoze funcționale.

tulburări genetice (nevroze, psihopatie și stări reactive).

Psihoze exogeneîncepe în legătură cu anumite pericole (factori toxici, infecțioși și alți). Defectul de personalitate care se dezvoltă în bolile organice este semnificativ diferit de cel schizofrenic (vezi secțiunea 13.3.2). Simptomele productive sunt, de asemenea, unice; predomină tipul de reacție exogen (vezi secțiunea

    : delir, halucinoză, sindrom astenic - toate aceste tulburări nu sunt tipice pentru schizofrenie.

La psihoze afective(de exemplu, cu MDP), modificările de personalitate nu se dezvoltă nici măcar cu un curs lung al bolii. Manifestările psihopatologice se limitează în principal la tulburările afective (vezi capitolul 20).

Când se diagnostichează tulburări delirante persistente, psihoze acute și tranzitorii, trebuie avut în vedere faptul că, spre deosebire de schizofrenie, aceste boli nu sunt însoțite de un defect specific de personalitate schizofrenic; cursul acestor boli nu prezintă progresie. În tabloul lor clinic, cu unele excepții, nu există semne caracteristice schizofreniei (schizis, idei delirante de influență, automatism, apatie). Legătura clară a tuturor manifestărilor bolii cu psihotrauma anterioară, dezvoltarea rapidă inversă a psihozei în urma rezolvării situației traumatice, mărturisesc în favoarea psihozei reactive (vezi secțiunea 21.2). La delimitare psihoze schizoafective din alte tulburări luate în considerare în acest bloc, trebuie concentrat pe prezența la pacienții cu patologie schizoafectivă a atacurilor psihotice, manifestate concomitent prin severe tulburări emoționaleși experiențe halucinatorii-delirante tipice schizofreniei (pseudohalucinații, idei de influență, automatism ideatic).

Delimitare tulburări schizotipale din schizofrenie și alte tulburări psihotice discutate aici nu prezintă dificultăți deosebite, deoarece nu se caracterizează prin tulburări de nivel psihotic pronunțate (delir, catatonie, pseudohalucinații etc.). Simptomele tulburărilor schizotipale sunt mai asemănătoare cu manifestările psihopatologice ale nevrozelor (vezi pct. 21.3) și psihopatiei (vezi capitolul 22). Spre deosebire de schizofrenia de grad scăzut (tulburări schizotipale) nevroze sunt boli psihogene neprogresive și apar ca urmare a conflictelor intrapersonale de lungă durată. O situație psihotraumatică în acest caz este o condiție pentru decompensarea trăsăturilor de personalitate care au fost inițial caracteristice pacientului, în timp ce cu schizofrenia lenta se poate observa o transformare, modificare a trăsăturilor originale de personalitate.

o creștere a trăsăturilor de caracter tipice schizofreniei, cum ar fi lipsa de inițiativă, monotonia, autismul, indiferența, tendința la raționament inutil și separarea de realitate. Spre deosebire de tulburările schizotipale psihopatie sunt caracterizate de stabilitate, manifestările lor se formează în copilăria timpurie și persistă fără modificări semnificative de-a lungul vieții.

Terapie cu medicamente psihotrope este acum principalul tratament pentru pacienţii cu tulburări mintale severe (vezi pct. 15.1). Conform observațiilor, efectul terapeutic al utilizării medicamentelor psihotrope depinde în principal de mecanismul de acțiune al medicamentului, de caracteristicile structurii tulburărilor mintale la pacient și (într-o măsură mai mică) de cauzele originii acestora.

În cazul tulburărilor psihice severe cu predominanță de manifestări delirante, halucinatorii, stări de excitare, se folosesc în principal neurolepticele - haloperidol, aminazină, triftazină, azaleptin etc. În prezența simptomelor catatonice - etaprazină, mazeptil, frenolon, eglonil. În schizofrenie și tulburări delirante cronice, este nevoie de tratament de întreținere pe termen lung. În acest caz, se folosesc neuroleptice cu acțiune prelungită - depozit de moditen, decanoat de haloperidol (injecțiile se efectuează o dată la 3-4 săptămâni). De remarcat că nu există o preferință diferențiată, exclusivă, selectivă în acțiunea medicamentelor psihotrope specifice asupra sindroamelor psihopatologice. Dozele sunt selectate individual și pot varia semnificativ în funcție de sensibilitatea individuală (vezi Anexa 2).

Pacienții care primesc antipsihotice, în special în doze mari, prezintă adesea reacții adverse neurologice - sindrom neuroleptic, parkinsonism indus de medicamente, manifestat prin rigiditate musculară generală, tremor, spasm muscular individual, neliniște, hiperkinezie. Pentru a preveni aceste tulburări, pacienților li se prescriu medicamente antiparkinsoniene (ciclodol, akineton), difenhidramină, tranchilizante benzodiazepine și nootrope.

În cazurile în care predomină tulburările psihice negative, se recomandă utilizarea medicamentelor antipsihotice cu efect stimulator și psihostimulantelor în doze mici. Dacă predomină simptomele depresiei, ipocondriei, senestopatiilor și obsesiilor, se prescriu antidepresive - amitriptilină, melipramină, anafranil, ludiomil etc. Trebuie avut în vedere că prescripția de antidepresive este

La pacienții cu depresie, poate contribui la exacerbarea simptomelor delirante. Pentru dificil sindroame psihopatologice(depresiv-paranoid, maniaco-delirante) este posibilă o combinație de medicamente, inclusiv diverse antipsihotice, antidepresive și alte medicamente. Ar trebui să fiți întotdeauna conștienți de posibilele efecte secundare somatice ale psihofarmacoterapiei. La cel mai mult complicații periculoase includ agranulocitoza - atunci când se prescrie azaleptin, retenție urinară și tulburări ritm cardiac- când se utilizează ATC și sindrom neuroleptic malign (vezi pct. 25.7).

O problemă comună în tratamentul schizofreniei este apariția rezistenței la medicamente (vezi secțiunea 15.1.9). Pentru a o depăși, se utilizează administrarea prin picurare intravenoasă a medicamentelor psihotrope, retragerea bruscă a medicamentului după creșterea dozelor sau o combinație de psihofarmacoterapie cu piroterapie (pirogenală).

La pacienții cu atacuri acute afectiv-delirante (în special în timpul primului sau al doilea atac al bolii), se poate obține un efect bun prin utilizarea unor astfel de metode tradiționale, Cum șoc insulinicȘi terapie electroconvulsiva(EST). ECT este eficientă în special pentru depresie și atacuri onirico-catatonice.

Psihiatrii joacă un rol important în întoarcerea pacienților la o viață plină reabilitare socială şi de muncă. Sistemul general de organizare a îngrijirilor psihiatrice prevede diferite forme de terapie ocupațională și sprijin social pentru pacienți. Un psihiatru selectează tipuri de muncă pentru pacient, ținând cont de starea sa mentală și de pregătirea profesională anterioară. Este necesar să se țină seama de conservarea relativă a sferei intelectuale la pacienții cu schizofrenie, ceea ce le permite să se angajeze în muncă mentală chiar și cu o durată lungă a bolii. Dacă este imposibil să se efectueze o muncă anterioară, pacientul poate fi supus educatie profesionalași stăpânește o nouă specialitate.

    Prevenirea

Problemele de prevenire a schizofreniei și a altor tulburări mintale constituie una dintre cele mai importante sarcini ale psihiatriei. Cunoștințele insuficiente despre etiologia lor nu permit elaborarea unor măsuri eficiente de prevenire primară a bolii. Prevenția primară se limitează în prezent în principal la consultațiile medicale genetice. Pacienții cu schizofrenie și partenerii lor trebuie avertizați cu privire la riscul crescut de boală la copiii lor nenăscuți. Pentru prevenirea secundară și terțiară se utilizează ca

medicamente și metode de reabilitare socială. Cu identificarea timpurie a pacientului, tratamentul în timp util și terapia de întreținere ulterioară pe termen lung, este adesea posibil să se prevină dezvoltarea tulburărilor mintale severe și să se mențină pacientul în societate și familie. Tratamentul medicamentos este eficient numai în combinație cu măsuri de reabilitare socială și îndrumări adecvate în carieră.

Abordarea reabilitării pacienţilor trebuie să fie individuală şi diferenţiată. În funcție de starea pacientului măsuri de reabilitare efectuate într-un spital sau în afara spitalului. Opțiunile pentru reabilitarea spitalului includ în primul rând terapia ocupațională în atelierele spitalicești, terapia culturală, activitățile sociale intradepartamentale și la nivelul spitalului. Un alt pas posibil în tratamentul staționar este transferul pacienților în unități de securitate luminoasă (cum ar fi sanatoriile) sau în spitale de zi. O condiție importantă pentru succesul reabilitării este continuitatea în acțiunile medicilor, psihologilor și asistenților sociali din spitale și centre de sănătate mintală.

BIBLIOGRAFIE

Clinic psihiatrie: Trad. cu el. / Ed. G. Grule, K. Jung, W. Mayer-Gross. - M., 1967. - 832 p.

KraepelinE. Manual de psihiatrie pentru medici și studenți: Trad. cu el. - T. 1-2. - M., 1912-1920.

Kutsenok B.M. Schizofrenie recurentă. - Kiev: Sănătate, 1988. - 152 p.

Lichko A.E. Schizofrenia la adolescenți. - JI.: Medicină, 1989. - 216 p.

Din timp diagnostic de boală psihică / Sub general. ed. V. M. Bleikher, G. L. Vorontsov. - Kiev: Sănătate, 1989. - 288 p.

managementîn Psihiatrie / Ed. A.V. Snezhnevski. - T. 1-2. - M.: Medicină, 1983.

managementîn Psihiatrie / Ed. G.V. Morozova. - T. 1-2.- M.: Medicină, 1988.

Smulevici A.B. Schizofrenie progresivă scăzută și stări limită. - M.: Medicină, 1987. - 240 p.

Smulevich A.B., Shchirina M.G. Problema paranoiei. - M.: Medicină, 1972. - 183 p.

Tiganov A.S. Schizofrenie febrilă. - M.: Medicină, 1982. - 228 p.

Schizofrenie/ Sub. ed. IN ABSENTA. Polishuka. - Kiev: Sănătate, 1976. - 262 p.

Schizofrenie: Cercetare multidisciplinară/Ed. A.V. Snezhnevski. - M., 1972. - 400 p.

BleulerE. Ghid de psihiatrie: Trans. cu el. - Ediție retipărită, 1993.

Se încarcă...Se încarcă...