KOAH için ulusal öneriler. KOAH - ulusal öneriler. Rusya Solunum Derneği, teşhis için federal klinik kılavuzlar ve. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tedavisi için federal klinik kılavuzlar

KOAH'ın (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) sınıflandırması geniştir ve hastalığın en yaygın aşamalarının ve ortaya çıktığı varyantların bir tanımını içerir. Her ne kadar tüm hastalar KOAH'ta aynı senaryoya göre ilerlemese ve herkes belirli bir türü tanımlayamasa da, sınıflandırma her zaman geçerli olmaya devam ediyor: çoğu hasta buna uyuyor.

KOAH aşamaları

KOAH'ın evrelerini ve kriterlerini belirleyen ilk sınıflandırma (KOAH'ın spirografik sınıflandırması), 1997 yılında “Dünya KOAH Girişimi” adlı bir komitede birleşen bir grup bilim insanı tarafından önerildi (İngilizce adı “Global” Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Girişimi” olarak kısaltılmıştır ve GOLD olarak kısaltılmıştır). Buna göre, her biri öncelikle FEV - yani ilk saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi - tarafından belirlenen dört ana aşama vardır:

  • KOAH evre 1'in herhangi bir özel semptomu yoktur. Bronşların lümeni bir miktar daralmıştır ve hava akışı da gözle görülür derecede sınırlı değildir. Hasta günlük yaşamda zorluk yaşamaz, nefes darlığı yalnızca aktif fiziksel aktivite sırasında yaşanır ve ıslak öksürük yalnızca ara sıra, büyük olasılıkla geceleri ortaya çıkar. Bu aşamada genellikle başka hastalıklar nedeniyle çok az kişi doktora gider.
  • KOAH derecesi 2 daha belirgin hale gelir. Nefes darlığı, fiziksel aktiviteye katılmaya çalışırken hemen başlar, sabahları bir öksürük ortaya çıkar ve buna gözle görülür bir balgam akıntısı eşlik eder - bazen cerahatli. Hasta, direncinin azaldığını fark eder ve basit ARVI'den bronşit ve zatürreye kadar tekrarlayan solunum yolu hastalıklarından muzdarip olmaya başlar. Doktora gitme nedeni KOAH şüphesi değilse, er ya da geç hasta, eşlik eden enfeksiyonlar nedeniyle onu görmeye devam edecektir.
  • KOAH derecesi 3, ciddi bir aşama olarak tanımlanır - eğer hasta yeterli güce sahipse, sakatlık başvurusunda bulunabilir ve kendisine sertifika verilene kadar güvenle bekleyebilir. Nefes darlığı, küçük fiziksel eforla bile ortaya çıkar - hatta merdiven çıkarken bile. Hastanın başı dönüyor ve görüşü kararıyor. Öksürük ayda en az iki kez daha sık görülür, paroksismal hale gelir ve buna göğüs ağrısı da eşlik eder. Aynı zamanda görünüm değişir - göğüs genişler, boyundaki damarlar şişer, cildin rengi mavimsi veya pembemsi olur. Vücut ağırlığı ya keskin bir şekilde azalır ya da azalır.
  • Aşama 4 KOAH, herhangi bir çalışma yeteneğini unutabileceğiniz anlamına gelir - hastanın akciğerlerine giren hava akışı, gerekli hacmin yüzde otuzunu geçmez. Kıyafet değiştirmek veya hijyen prosedürleri dahil olmak üzere herhangi bir fiziksel çaba, nefes darlığına, göğüste hırıltıya ve baş dönmesine neden olur. Solunumun kendisi ağır ve zorludur. Hasta sürekli oksijen tüpü kullanmak zorunda kalıyor. En kötü durumlarda hastaneye yatmak gerekir.

Ancak 2011 yılında GOLD, bu tür kriterlerin çok belirsiz olduğu ve yalnızca spirometriye (ekspirasyon hacmini belirlemek için kullanılan) dayanarak tanı koymanın yanlış olduğu sonucuna vardı. Üstelik tüm hastalarda hastalık hafiften şiddetli aşamalara kadar sırayla gelişmedi; çoğu durumda KOAH'ın evresini belirlemek imkansızdı. Hastanın kendisi tarafından doldurulan ve durumu daha ayrıntılı olarak belirlemenizi sağlayan CAT anketi geliştirilmiştir. Burada hastanın semptomlarının ne kadar şiddetli olduğunu birden beşe kadar bir ölçekte belirlemesi gerekiyor:

  • öksürük – biri “öksürük yok”, beşi “sürekli” ifadesine karşılık gelir;
  • balgam – biri “balgam yok”, beşi “balgamın sürekli çıkması” anlamına gelir;
  • göğüste sıkışma hissi – sırasıyla “hayır” ve “çok güçlü”;
  • nefes darlığı - "hiç nefes darlığı yok"tan "en ufak bir eforla nefes darlığına";
  • ev aktiviteleri – “kısıtlamasız”dan “ciddi derecede sınırlı”ya;
  • evden ayrılmak – “gerektiğinde güvenle”den “gerektiğinde bile”ye;
  • rüya - "dan İyi rüya" "uykusuzluk" a;
  • enerji – “enerji dolu”dan “hiç enerjisiz”e.

Sonuç, puanların sayılmasıyla belirlenir. Ondan az ise hastalığın hastanın hayatına neredeyse hiçbir etkisi yoktur. Yirmiden az ama ondan fazla – orta düzeyde bir etkiye sahiptir. Otuzdan az - güçlü bir etkiye sahiptir. Otuzun üzerinin yaşam üzerinde büyük etkisi vardır.

Aletler kullanılarak kaydedilebilen hastanın durumunun objektif göstergeleri de dikkate alınır. Bunlardan başlıcaları oksijen gerilimi ve hemoglobin doygunluğudur. Sağlıklı bir insanda birinci değer seksenin altına, ikincisi ise doksanın altına düşmez. Hastalarda durumun ciddiyetine bağlı olarak sayılar değişir:

  • nispeten hafif - semptomların varlığında seksen ve doksana kadar;
  • şu anki orta şiddet- altmış ve seksene kadar;
  • ağır vakalarda - kırktan az ve yaklaşık yetmiş beş.

GOLD'a göre 2011'den sonra KOAH'ın artık evreleri yok. Akciğerlere ne kadar hava girdiğini gösteren yalnızca şiddet dereceleri vardır. Ve hastanın durumuna ilişkin genel sonuç “KOAH'ın belli bir aşamasında” değil, “KOAH'a bağlı alevlenmeler, olumsuz sonuçlar ve ölüm açısından belli bir risk grubundadır” şeklinde görünüyor. Toplamda dört tane var.

  • Grup A – düşük risk, az semptom. Hasta, yılda birden fazla alevlenme yaşamadıysa, CAT'de ondan az puan aldıysa ve nefes darlığı yalnızca egzersiz sırasında ortaya çıkıyorsa bu gruba dahildir.
  • Grup B – düşük risk, birçok semptom. Birden fazla alevlenme olmamış ancak nefes darlığı sık sık ortaya çıkıyorsa ve CAT puanı on puanın üzerindeyse hasta bu gruba dahildir.
  • Grup C – yüksek risk, az semptom. Hasta bir yıl içinde birden fazla alevlenme geçirmişse, efor sırasında nefes darlığı ortaya çıkmışsa ve CAT puanı 10'un altındaysa bu gruba dahildir.
  • Grup D – yüksek risk, birçok semptom. Birden fazla alevlenme, en ufak bir fiziksel eforda nefes darlığı ortaya çıkar ve CAT ondan fazla puan alır.

Sınıflandırma, mümkün olduğunca belirli bir hastanın durumunu dikkate alacak şekilde yapılmış olmasına rağmen, yine de hastanın yaşamını etkileyen ve tanıda belirtilen iki önemli göstergeyi içermiyordu. Bunlar KOAH fenotipleri ve ilişkili hastalıklardır.

KOAH fenotipleri

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında hastanın nasıl göründüğünü ve hastalığın nasıl ilerleyeceğini belirleyen iki ana fenotip vardır.

Bronşitik tip:

  • Neden. En az iki yıl içinde tekrarlayan kronik bronşitten kaynaklanır.
  • Akciğerlerdeki değişiklikler. Florografi bronş duvarlarının kalınlaştığını gösterir. Spirometri, hava akışının zayıfladığını ve akciğerlere yalnızca kısmen girdiğini gösterir.
  • Hastalığın klasik tespit yaşı elli ve üzeridir.
  • Hastanın görünüşünün özellikleri. Hastanın belirgin bir mavimsi ten rengi vardır, fıçı şeklinde bir göğsü vardır, vücut ağırlığı genellikle iştahın artması nedeniyle artar ve obezite sınırına yaklaşabilir.
  • Ana semptom, bol miktarda pürülan balgam akıntısıyla birlikte paroksismal bir öksürüktür.
  • Bronşlar patojeni filtreleyemediğinden enfeksiyonlar yaygındır.
  • Kalp kasının “pulmoner kalp” tipine göre deformasyonu yaygındır.

Kor pulmonale, sağ ventrikülün genişlediği ve kalp atış hızının hızlandığı eşlik eden bir semptomdur; bu şekilde vücut, kandaki oksijen eksikliğini telafi etmeye çalışır:

  • Röntgen. Kalbin deforme olduğu ve genişlediği, akciğerlerin deseninin geliştiği görülebilir.
  • Akciğerlerin difüzyon kapasitesi, gaz moleküllerinin kana girmesi için gereken süredir. Normalde azalırsa fazla değildir.
  • Tahmin etmek. İstatistiklere göre bronşit tipinin ölüm oranı daha yüksektir.

İnsanlar bronşit tipine “mavi ödem” diyorlar ve bu yeterli tam açıklama– Bu tip KOAH hastası genellikle solgun ve mavi renktedir, aşırı kiloludur, sürekli öksürmektedir ancak uyanıktır – nefes darlığı onu diğer tipteki hastalar kadar etkilemez.

Amfizematöz tip:

  • Neden. Nedeni kronik pulmoner amfizemdir.
  • Akciğerlerdeki değişiklikler. Florografi, alveoller arasındaki bölümlerin tahrip edildiğini ve hava dolu boşlukların - büllerin - oluştuğunu açıkça göstermektedir. Spirometri hiperventilasyonu tespit eder; oksijen akciğerlere girer ancak kana emilmez.
  • Hastalığın klasik tespit yaşı altmış ve üzeridir.
  • Hastanın görünüşünün özellikleri. Hastanın ten rengi pembedir, göğüs de fıçı şeklindedir, boyundaki damarlar şişer, vücut ağırlığında azalma olur. iştah azalması ve tehlikeli değerlerin sınırına yaklaşabilir.
  • Ana semptom, istirahat halinde bile ortaya çıkabilen nefes darlığıdır.
  • Enfeksiyonlar nadirdir çünkü akciğerler hâlâ filtrasyonla başa çıkabilmektedir.
  • “Kor pulmonale” tipinin deformasyonu nadirdir, oksijen eksikliği o kadar belirgin değildir.
  • Röntgen. Resimde bül ve kalpteki deformasyon gösterilmektedir.
  • Difüzyon kapasitesi açıkça büyük ölçüde azalmıştır.
  • Tahmin etmek. İstatistiklere göre bu türün ömrü daha uzundur.

Amfizematöz tipe halk arasında "pembe kirpi" adı verilir ve bu da oldukça doğrudur: Bu tip hodl hastası genellikle zayıftır, doğal olmayan pembe ten rengine sahiptir, sürekli nefes nefese kalır ve bir daha evden çıkmamayı tercih eder. .

Bir hastada her iki türden semptomların bir kombinasyonu varsa, karışık bir KOAH fenotipinden söz edilir - oldukça sık olarak çok çeşitli varyasyonlarda ortaya çıkar. Ayrıca son yıllarda bilim adamları birkaç alt tür tanımladılar:

  • Sık alevlenmelerle. Hastanın en azından alevlenmelerle hastaneye gönderilmesi halinde teşhis konulur dört kere yıl içinde. C ve D aşamalarında gerçekleşir.
  • Bronşiyal astım ile. Vakaların üçte birinde ortaya çıkar - KOAH'ın tüm semptomlarıyla birlikte hasta, astımla mücadele için ilaç kullandığında rahatlama yaşar. Ayrıca astım atakları da yaşıyor.
  • Erken bir başlangıçla. Hızlı ilerleme ile karakterizedir ve genetik yatkınlıkla açıklanır.
  • Genç yaşta. KOAH yaşlıların hastalığıdır ancak gençleri de etkileyebilir. Bu durumda genellikle kat kat daha tehlikelidir ve ölüm oranı yüksektir.

Eşlik eden hastalıklar

KOAH'ta hastanın yalnızca tıkanıklığın kendisinden değil, aynı zamanda ona eşlik eden hastalıklardan da muzdarip olma olasılığı yüksektir. Aralarında:

  • Koroner kalp hastalığından kalp yetmezliğine kadar kardiyovasküler hastalıklar. Vakaların neredeyse yarısında ortaya çıkarlar ve çok basit bir şekilde açıklanırlar: vücutta oksijen eksikliği nedeniyle kardiyovasküler sistem ağır yükler: kalp daha hızlı hareket eder, kan damarlarda daha hızlı akar, kan damarlarının lümeni daralır. Bir süre sonra hasta göğüs ağrısı, hızlı nabız, baş ağrısı ve artan nefes darlığı fark etmeye başlar. KOAH'a kardiyovasküler hastalıkların eşlik ettiği hastaların üçte biri bu hastalıklardan ölmektedir.
  • Osteoporoz. Vakaların üçte birinde görülür. Ölümcül değil ama çok rahatsız edici ve aynı zamanda oksijen eksikliğinden de kaynaklanıyor. Ana semptomu kırılgan kemiklerdir. Bunun sonucunda hastanın omurgası eğilir, duruşu bozulur, sırtı ve uzuvları ağrır, bacaklarda gece krampları ve genel halsizlik görülür. Dayanıklılık ve parmak hareketliliği azalır. Herhangi bir kırığın iyileşmesi çok uzun zaman alır ve ölümcül olabilir. Çoğu zaman, kavisli omurganın iç organlar üzerindeki baskısından kaynaklanan gastrointestinal sistem - kabızlık ve ishal ile ilgili sorunlar vardır.
  • Depresyon. Hastaların neredeyse yarısında görülür. Çoğunlukla tehlikeleri hafife alınır ve bu arada hasta düşük ses tonu, enerji ve motivasyon eksikliği, intihar düşünceleri, artan kaygı, yalnızlık duyguları ve öğrenme sorunları yaşar. Her şey kasvetli bir ışıkta görülüyor, ruh hali sürekli olarak depresif kalıyor. Bunun nedeni hem oksijen eksikliği hem de KOAH'ın hastanın tüm yaşamını etkilemesidir. Depresyon ölümcül değildir ancak tedavisi zordur ve hastanın hayattan alabileceği zevki önemli ölçüde azaltır.
  • Enfeksiyonlar. Hastaların yüzde yetmişinde görülür ve üçte birinde ölüme neden olur. Bu, KOAH'tan etkilenen akciğerlerin herhangi bir patojene karşı çok savunmasız olması ve içlerindeki iltihabı hafifletmenin zor olmasıyla açıklanmaktadır. Üstelik balgam üretimindeki herhangi bir artış, hava akışında azalma ve solunum yetmezliği gelişme riski anlamına gelir.
  • Uyku apnesi sendromu. Apnede hastanın geceleri on saniyeden fazla nefes alması durur. Sonuç olarak, sürekli oksijen açlığı çekiyor ve hatta solunum yetmezliğinden ölebilir.
  • Kanser. Sık sık ortaya çıkıyor ve beş vakadan birinde ölüme neden oluyor. Enfeksiyonlar gibi bu da akciğerlerin savunmasızlığıyla açıklanmaktadır.

Erkeklerde KOAH'a sıklıkla iktidarsızlık eşlik eder ve yaşlılarda katarakta neden olur.

Teşhis ve sakatlık

KOAH tanısının formülasyonu, doktorların takip ettiği bütün bir formülü ifade eder:

  1. hastalığın adı – kronik akciğer hastalığı;
  2. KOAH fenotipi – karışık, bronşit, amfizematöz;
  3. bronş tıkanıklığının şiddeti - hafiften aşırı şiddetliye;
  4. KOAH semptomlarının şiddeti – CAT ile belirlenir;
  5. alevlenmelerin sıklığı – ikiden fazla sık, daha az nadir;
  6. eşlik eden hastalıklar.

Sonuç olarak, muayene planlandığı gibi tamamlandığında, hastaya örneğin şöyle bir tanı konur: “bronşit tipinde kronik obstrüktif akciğer hastalığı, şiddetli semptomlarla birlikte II dereceli bronş tıkanıklığı, sık alevlenmeler, ağırlaştırılmış Osteoporoz nedeniyle."

Muayene sonuçlarına göre bir tedavi planı hazırlanır ve hasta sakatlık talebinde bulunabilir - KOAH ne kadar şiddetli olursa, ilk grubun teşhis edilme olasılığı da o kadar artar.

KOAH'ın tedavisi olmasa da, hastanın sağlığını belirli bir seviyede tutmak için elinden gelen her şeyi yapması gerekir; böylece hem yaşam kalitesi hem de yaşam süresi artacaktır. Önemli olan süreçte iyimser kalmak ve doktorların tavsiyelerini ihmal etmemek.

27 Ocak 2017 yeni rapor yayınlandı çalışma Grubuİle küresel Strateji Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alanında 22 uzmanın işbirliğinin sonucu olarak ortaya çıkan KOAH Tanı, Tedavi ve Önleme (GOLD) 2017. Bu rapor, bu konuyla ilgili Ekim 2016'dan önce yayınlanmış bilimsel yayınlara dayanmaktadır. Aynı anda American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine'de çevrimiçi olarak yayınlandı ve GOLD web sitesinde yayınlandı. Güncellenen öneriler dikkate alınıyor son değişiklikler KOAH hastalarının tedavisinde tanı, tedaviyi hafifletme stratejileri, ilaç dışı tedavi seçenekleri ve komorbiditelerin rolü alanlarında.

Daha önce olduğu gibi, yeni rapor KOAH için risk faktörleri geçmişinin yanı sıra nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma öyküsü olan hastalarda KOAH taraması yapılmasını önermektedir. Bu durumda, bir bronkodilatörün inhalasyonundan sonra 1 saniyedeki zorlu ekspirasyon hacminin (FEV1) zorlu hayati kapasiteye (FVC) oranının, şuna eşit bir tanı kriteri olarak kullanılması önerilir:< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Yeni belgedeki en önemli değişikliklerden biri semptom değerlendirmesinin spirometrik değerlendirmeden ayrılmasıdır. Her ne kadar tanı koymak için solunum fonksiyon testi gerekli olsa da, muayenenin ana amacı semptomları, alevlenme riskini ve hastalığın hastaların genel sağlığı üzerindeki etki derecesini değerlendirmektir. Bu parametrelere dayanarak hastalar, reçete edilen tedaviye göre A, B, C ve D gruplarına sınıflandırılabilir. Bu nedenle, spirometri bir tanı aracı ve obstrüksiyonun ciddiyetinin bir belirteci olmaya devam etmektedir, ancak roflumilast uygulaması dışında farmakoterapiye ilişkin kararların alınmasında artık gerekli değildir. Ayrıca spirometri kullanılarak belirlenen eşik değerleri, başta akciğer hacminin azaltılması ve akciğer nakli olmak üzere, farmakolojik olmayan tedaviler için önemini korumaktadır.

Bir diğer değişiklik ise artık daha basit ve daha pratik bir şekilde formüle edilen alevlenme tanımıyla ilgilidir. Alevlenmelerin tedavisi ve önlenmesine yönelik kanıt temeli de genişletildi.

GOLD Raporunun bir diğer yeni yönü, tedavinin yoğunlaştırılması ve gerilimi azaltma stratejilerinin ayrıntılı bir şekilde tartışılmasıdır; oysa daha önceki raporlar öncelikli olarak başlangıç ​​tedavisine yönelik önerilere odaklanıyordu. Tedavi yoğunlaştırma ve yoğunlaştırmayı azaltma algoritmalarının dahil edilmesiyle birlikte uzmanlar, tedavi seçenekleri tartışmasını değiştirdi ve birinci basamak tedavi alternatiflerini kaldırdı. Belge artık önerilen başlangıç ​​tedavisine ilişkin ek gerekçeleri ve tüm hasta popülasyonları için olası alternatif seçenekleri (ABCD) içermektedir. Kılavuzlar aynı zamanda birinci basamak tedavi olarak kombinasyon bronkodilatörlerin kullanımına da büyük önem vermektedir.

Güncellenen kılavuz aynı zamanda alt solunum yolu enfeksiyonları riskini azaltmak için grip ve pnömokok aşılarının ötesinde farmakolojik olmayan tedavi seçeneklerinin ayrıntılı analizini de sunuyor. Sigarayı bırakma herhangi bir tedavi planının en önemli unsuru olmaya devam etmektedir ve pulmoner rehabilitasyon da oldukça faydalıdır. İkincisi, hastanın durumunun kapsamlı bir değerlendirmesine dayanan ve ihtiyaçlarına göre uyarlanan kapsamlı bir müdahaleyi ifade eder. Beden eğitimi, eğitim (kendi kendine yardım dahil), fiziksel ve zihinsel gelişimi iyileştirmek için davranışsal değişiklikler sağlamayı amaçlayan müdahaleler gibi bileşenleri içerebilir. psikolojik durum tedaviye uyumun arttırılması da mümkündür. Pulmoner rehabilitasyonun, yakın zamanda meydana gelen bir alevlenmeyi takiben hastalarda tekrar kabul ve mortalite riskini azaltma potansiyeli vardır, ancak buna hasta taburcu edilmeden başlanmasının mortalitenin artmasına yol açabileceğine dair kanıtlar vardır.

Solunan oksijen, şiddetli istirahat hipoksemisi olan hastalarda sağkalımı iyileştirebilir, ancak stabil KOAH'lı ve orta derecede veya yalnızca egzersiz hipoksemisi olan kişilerde uzun süreli oksijen tedavisi, yaşam beklentilerini uzatmaz veya hastaneye kaldırılma riskini azaltmaz. Destekli ventilasyonun faydası hala belirsizliğini koruyor, ancak kanıtlanmış obstrüktif uyku apnesi olan hastaların hayatta kalma oranını artırmak ve hastaneye kaldırılma riskini azaltmak için sürekli pozitif hava yolu basıncı makineleri kullanması gerekir.

Yukarıda belirtildiği gibi, yeni belgenin önemli bir kısmı KOAH hastalarında eşlik eden patolojilerin tanı ve tedavisine ayrılmıştır. Yukarıda tartışılan obstrüktif uyku apnesinin tanımlanması ve tedavi edilmesinin önemine ek olarak, GOLD Raporu, kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, anksiyete ve depresyon ve gastroözofageal reflü gibi eşlik eden hastalıklar hakkında farkındalığın ve bunların uygun tedavisinin önemine değinmektedir.

Önceki raporlarla karşılaştırıldığında kanıtlanmış etkililik daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. cerrahi tekniklerörneğin akciğer hacmini küçültmeye yönelik operasyonlar, büllektomi, akciğer nakli ve bazı bronkoskopik girişimler. Uygun endikasyonları olan seçilmiş hastalarda hepsi dikkate alınmalıdır.

Palyatif bakımla ilgili bölüm de daha ayrıntılı hale getirildi. Darülaceze bakımı ve diğer yaşam sonu sorunlarının yanı sıra nefes darlığı, ağrı, anksiyete, depresyon, yorgunluk ve yeme bozuklukları gibi semptomları yönetmek için en uygun stratejiler tartışılmaktadır.

Prensip olarak, yeni GOLD raporları gerektiğinde yıllık olarak yayınlanır, ancak klinik uygulamada dikkate alınması gereken önemli miktarda yeni bilgi biriktikçe metin yalnızca birkaç yılda bir önemli değişikliklere uğrar. Bu güncelleme, planlanan başka bir büyük revizyonun sonucudur ve yazarlar, çalışmalarının sonucunda kılavuzun daha pratik ve çeşitli klinik durumlarda kullanımının daha kolay olacağını umuyorlar.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), genellikle ilerleyici olan ve kronik hava akımının artmasıyla ilişkili kalıcı hava akımı kısıtlamasıyla karakterize, genel olarak önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. inflamatuar reaksiyon Zararlı parçacıklar ve gazlarla temasa tepki olarak solunum yolu ve akciğerler. Alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar hastalığın daha şiddetli seyrine katkıda bulunur.

Hastalığın bu tanımı, kendisini Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Küresel Girişimi (GOLD) olarak adlandıran ve bu sorunu sürekli takip eden, ayrıca yıllık belgelerini doktorlara sunan uluslararası kuruluşun belgesinde de korunmuştur. En son GOLD-2016 güncellemesinin hacmi azaldı ve bu makalede tartışacağımız bir takım eklemeler var. Rusya'da GOLD hükümlerinin çoğu onaylanmış ve ulusal klinik kılavuzlarda uygulanmıştır.

Epidemiyoloji

KOAH sorunu önemli sorun sağlık hizmetleri için ve sigara içen nüfusun oranı yüksek kaldığı sürece de öyle kalacaktır. Hastalığın gelişimi endüstriyel kirlilik, hem kentsel hem de kırsal alanlardaki olumsuz çalışma koşulları, dumanlar, metaller, kömür, diğer endüstriyel tozlar, kimyasal dumanlar vb. ile temas ile ilişkili olduğunda sigara içmeyenlerde KOAH ayrı bir sorundur. bu da KOAH'ın bir meslek hastalığı olarak görülmesine yol açmaktadır. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu ve Bilgilendirilmesi Merkezi Araştırma Enstitüsü'ne göre, 2005'ten 2012'ye kadar KOAH görülme sıklığı 100 bin nüfus başına 525,6'dan 668,4'e yükseldi, yani. büyüme dinamikleri% 27'den fazlaydı .

Dünya Sağlık Örgütü'nün internet sitesinde son 12 yılda (2010-2012) ölüm nedenlerinin yapısı yer alıyor; KOAH ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının 3-4'üncü sırada yer aldığı ve toplamda ilk sırayı aldığı görülüyor. Ancak ülkeleri gelir düzeyine göre ayırdığımızda bu durum değişiyor. Düşük gelirli ülkelerde nüfus hayatta kalamıyor son aşamalar KOAH ve alt solunum yolu enfeksiyonlarından, HIV enfeksiyonuyla ilişkili durumlardan ve ishalden ölür. KOAH bu ülkelerde ilk on ölüm nedeni arasında yer almıyor. Kişi başına düşen gelirin yüksek olduğu ülkelerde KOAH ve alt solunum yolu enfeksiyonları 5-6 sırayı paylaşırken, koroner kalp hastalığı ve felç bu sıralamada ilk sırada yer alıyor. KOAH, ortalamanın üzerindeki geliriyle ölüm nedenleri sıralamasında üçüncü, ortalamanın altında ise 4. sırada yer aldı. 2015 yılında, 1990-2010 yılları arasındaki dönemde dünya genelinde 30 yaş ve üzeri KOAH prevalansını araştıran 123 yayının sistematik analizi yapılmıştır. Bu dönemde KOAH prevalansı %10,7'den %11,7'ye çıkmıştır. % (veya 227,3 milyondan 297 milyon KOAH hastasına). Orandaki artış en fazla Amerikalılar arasında, en düşük artış ise Güneydoğu Asya'da yaşandı. Kentte yaşayanlar arasında KOAH prevalansı %13,2'den %13,6'ya, kırsalda yaşayanlar arasında ise %8,8'den %9,7'ye çıktı. Erkekler arasında KOAH kadınlara göre neredeyse 2 kat daha yaygındı; sırasıyla %14,3 ve %7,6. Tataristan Cumhuriyeti için KOAH da acil bir sorundur. Tataristan'da 2014 yılı sonunda 73.838 KOAH hastası kayıtlı olup, ölüm oranı 100 bin nüfusta 21,2, ölüm oranı ise %1,25 olarak gerçekleşti.

KOAH epidemiyolojisindeki olumsuz dinamikler, büyük ilerlemelere rağmen dikkat çekmektedir. klinik farmakoloji bronkodilatörler ve antiinflamatuar ilaçlar. Eylem kalitesinin ve seçiciliğinin iyileştirilmesinin yanı sıra, yeni ilaçlar giderek daha pahalı hale geliyor ve KOAH'ın sağlık sistemi üzerindeki ekonomik ve sosyal yükünü önemli ölçüde artırıyor (Yaşam Kalitesi Kamu Vakfı'nın uzman tahminlerine göre, KOAH'ın ekonomik yükü 2013 yılında Rusya Federasyonu fiyatlarının 24 milyar ruble'den fazla olduğu tahmin ediliyordu, bu da bronşiyal astımın ekonomik yükünü neredeyse 2 kat aşıyordu).

KOAH'a ilişkin epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesi bir dizi nesnel nedenden dolayı karmaşıktır. Öncelikle yakın zamana kadar ICD-10 kodlarında bu nozoloji bronşektazi ile aynı sütunda yer alıyordu. Sınıflandırmanın güncellenmiş versiyonunda bu konum ortadan kaldırılmıştır, ancak yasal olarak kutsal hale getirilmesi ve Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor ve Rosstat'ın istatistikleriyle tutarlı olması gerekmektedir. Şu ana kadar bu pozisyon uygulanmadı. Negatif etki tıbbi bakımın hacmini tahmin etmek ve zorunlu sağlık sigortası fonlarının bütçelenmesini sağlamak için.

Klinik ve teşhis

KOAH, nedenleri iyi bilindiği için önlenebilir bir durumdur. Her şeyden önce sigara içmek. GOLD'un son baskısında, sigara içme, mesleki tozlar ve kimyasallara maruz kalmanın yanı sıra, yemek pişirme ve ısınmadan kaynaklanan iç mekan hava kirliliği (özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar arasında) KOAH için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.

İkinci sorun, KOAH'ın kesin tanısı için kriterin, kısa etkili bir bronkodilatör ile yapılan test sonrasında zorlu ekspiratuar spirometri verilerinin varlığı olmasıdır. Açık ve güvenli geniş aralık ekipman prosedürü - spirometri dünyada uygun dağıtım ve kullanılabilirliğe sahip değildir. Ancak yöntem mevcut olsa bile kayıt kalitesinin ve eğrilerin yorumlanmasının kontrol edilmesi önemlidir. En son GOLD revizyonuna göre, KOAH'ın kesin tanısını koymak için spirometrinin gerekli olduğu, oysa daha önce KOAH tanısını doğrulamak için kullanıldığı unutulmamalıdır.

KOAH tanısında semptom, şikayet ve spirometrinin karşılaştırılması araştırma ve kılavuzlara ekleme konusudur. Bir yandan, kuzeybatı Rusya'da bronko-obstrüktif sendromun yaygınlığına ilişkin yakın zamanda yayınlanan bir çalışma, semptomların prognostik değerinin %11'i aşmadığını gösterdi.

Aynı zamanda doktorlara, özellikle de dahiliye uzmanlarına, pratisyen hekimlere ve aile hekimliği doktorlarına, gerekli tıbbi yardımların mevcut olduğunu vurgulamak son derece önemlidir. karakteristik semptomlar Bu hastaları hızlı bir şekilde tespit etmek ve doğru yönlendirmeyi gerçekleştirmek için KOAH. GOLD'un son baskısında "hafif ila orta dereceli KOAH'lı hastalarda öksürük ve balgam üretiminin artan mortaliteyle ilişkili olduğu" belirtiliyor ve KOAH değerlendirmesi semptomların ciddiyeti, gelecekteki alevlenme riski, spirometrik anormalliklerin ciddiyeti ve tanımlamaya dayanıyor komorbiditeler.

KOAH'ta spirometrinin yorumlanmasına ilişkin düzenlemeler yıldan yıla geliştirilmektedir. FEV1/FVC oranının mutlak değeri yaşlılarda aşırı KOAH tanısına yol açabilir çünkü normal süreç yaşlanma, akciğer hacimlerinin ve akışlarının azalmasına neden olur ve ayrıca 45 yaşın altındaki kişilerde KOAH tanısının eksik konulmasına yol açabilir. GOLD uzmanları, yalnızca FEV1'e dayanarak bozulma derecesinin belirlenmesi kavramının yeterince doğru olmadığını ancak alternatif bir sistemin bulunmadığını kaydetti. En şiddetli spirometrik bozukluk derecesi GOLD 4, solunum yetmezliğinin varlığına ilişkin bir referans içermez. Bu bağlamda, KOAH hastalarının hem klinik değerlendirme açısından hem de spirometrik kriterlere göre değerlendirilmesine yönelik modern dengeli konum, gerçek klinik uygulamanın gerekliliklerini en iyi şekilde karşılamaktadır. Tedavi kararlarının, hastalığın hastanın durumu üzerindeki etkisine (semptomlar ve fiziksel aktivitenin kısıtlanması) ve hastalığın gelecekte ilerleme riskine (özellikle alevlenmelerin sıklığına) göre verilmesi önerilmektedir.

Kısa etkili bronkodilatörler (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropium bromür) ile hem ölçülü doz aerosol inhalerleri (MDI'ler) hem de bu ilaçların nebülizasyonu sırasında akut test yapılması önerildiği unutulmamalıdır. Bronkodilatör sonrası FEV 1 ve FEV 1 /FVC değerleri, KOAH tanısı koymak ve spirometrik bozulmanın derecesini değerlendirmek için belirleyicidir. Aynı zamanda, bronkodilatör testinin hem bronşiyal astım hem de KOAH'ın ayırıcı tanısında ve uzun etkili bronkodilatörlerin daha sonraki kullanımının etkinliğini öngörmede lider konumunu kaybettiği kabul edilmektedir.

2011'den bu yana, tüm KOAH hastalarının üç koordinata dayalı olarak ABCD gruplarına bölünmesi tavsiye edilmektedir: GOLD'a (1-4) göre spirometrik derecelendirmeler, son yıldaki alevlenmelerin (veya bir hastaneye yatış) sıklığı ve standartlaştırılmış anketlere verilen yanıtlar. (CAT, mMRC veya CCQ) . GOLD revizyon 2016'da da sunulan ilgili bir tablo oluşturulmuştur. Ne yazık ki, aktif epidemiyolojik ve klinik araştırmaların yürütüldüğü tıp merkezlerinde anketlerin kullanımı bir öncelik olmaya devam ederken, halk sağlığı bakım ortamlarındaki genel klinik uygulamada KOAH hastalarının CAT, mMRC veya CCQ kullanılarak değerlendirilmesi bir istisnadır. çeşitli nedenlerden dolayı kural yerine.

KOAH tanısı ve tedavisine yönelik Rusya federal tavsiyeleri GOLD tarafından önerilen tüm kriterleri yansıtmaktadır ancak bunları tıbbi belgeler KOAH'ı tanımlarken henüz gerekli değildir. Yerli tavsiyelere göre KOAH tanısı şu şekildedir:

“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından değerlendirme şöyle:

  • bronş tıkanıklığının ciddiyet derecesi (I-IV);
  • ciddiyet klinik semptomlar: ifade edilmiş (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), ifade edilmemiş (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
  • alevlenme sıklıkları: seyrek (0-1), sık (≥ 2);
  • KOAH fenotipi (mümkünse);
  • eşlik eden hastalıklar.

KOAH ile ilgili araştırmalar yapılırken ve 2011 öncesi ve sonrası yabancı yayınlar karşılaştırıldığında, KOAH'ın spirometrik kriterler 1-4'e göre ABCD gruplarına bölünmesinin aynı olmadığı anlaşılmalıdır. KOAH'ın en elverişsiz varyantı olan GOLD 4, tip D'ye tam olarak karşılık gelmemektedir, çünkü ikincisi hem GOLD 4 belirtileri olan hastaları hem de geçen yıl içinde çok sayıda alevlenme geçiren hastaları içerebilir.

KOAH tedavisi, kılavuzların ve önerilerin en dinamik alanlarından biridir. Tedavi yaklaşımı, zarar veren etkenin ortadan kaldırılmasıyla başlar; sigarayı bırakmak, sigarayı bırakmak, zararlı iş, odalardaki havalandırmanın iyileştirilmesi vb.

Herkesin sigarayı bırakmayı tavsiye etmesi önemlidir sağlık çalışanları. KOAH hastasının temas zincirinde bir doktorun uzlaşması geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açabilir; hasta sigara içmeye devam edecek ve dolayısıyla hayatının gidişatı kötüleşecektir. Şu anda, sigarayı bırakmak için tıbbi yöntemler geliştirilmiştir - nikotin replasmanı ve dopamin reseptörlerinin bloke edilmesi (hastayı "sigara içme zevkinden" mahrum bırakmak). Her durumda, hastanın kendisinin güçlü iradesi, sevdiklerinin desteği ve bir tıp uzmanının gerekçeli tavsiyeleri belirleyici rol oynar.

KOAH hastalarının mümkün olduğunca fiziksel olarak aktif bir yaşam tarzı sürdürmeleri gerektiği kanıtlanmış ve özel fitness programları geliştirilmiştir. Alevlenme sonrası hastaların rehabilitasyonu için de fiziksel aktivite önerilmektedir. Doktor, şiddetli KOAH hastalarında depresyon gelişme olasılığının farkında olmalıdır. GOLD uzmanları depresyonu rehabilitasyon programlarının etkisizliği açısından bir risk faktörü olarak görüyor. KOAH'ın bulaşıcı alevlenmelerini önlemek için mevsimsel grip aşısı ve 65 yaşından sonra pnömokok aşısı yapılması önerilir.

Terapi

KOAH'ın tedavisi hastalık dönemlerine - stabil seyrine ve KOAH'ın alevlenmesine - göre belirlenir.

Hekim stabil KOAH'lı bir hastayı yönetme görevlerini açıkça anlamalıdır. Semptomları hafifletmeli (nefes darlığı ve öksürük), egzersiz toleransını iyileştirmeli (hasta en azından kendi başının çaresine bakabilmelidir). KOAH'lı bir hastanın maruz kaldığı riski azaltmak gerekir: hastalığın ilerlemesini mümkün olduğunca yavaşlatmak, alevlenmeleri önlemek ve derhal tedavi etmek, ölüm olasılığını azaltmak, hastanın yaşam kalitesini etkilemek. hastalar ve hastalığın tekrarlama sıklığı. Uzun etkili inhale bronkodilatörler tercih edilmelidir. inhalasyon ajanları kısa etkili ve oral ilaçlar). Ancak 30 yılı aşkın bir süredir klinik uygulamada başarıyla kullanıldığını ve ulusal tedavi standartlarına dahil edildiğini dikkate almak gerekir. klinik kılavuzlar MDI formunda ipratroprium bromürün fenoterol ile kombinasyonu (Tablo, preparatlar 1 ve 2) ve nebülizör tedavisi için bir çözelti.

GOLD belgesinin son revizyonuna Olodaterol eklendi. Daha önce bu listede formoterol (Tablo, ilaç 3), tiotropium bromür, aklidinyum bromür, glikopironyum bromür, indakaterol yer alıyordu. Bunlar arasında beta2-adrenomimetik (LABA) ve M3-antikolinerjik (MABA) etkili ilaçlar bulunmaktadır. Her birinin etkinliği ve güvenliği büyük randomize çalışmalarda gösterilmiştir, ancak en yeni nesil ilaçlar, farklı bronkodilatasyon mekanizmalarına sahip uzun etkili bronkodilatatörlerin (indakaterol/glikopironyum, olodaterol/tiotropiyum bromür, vilanterol/umeklidinyum bromür) sabit kombinasyonlarıdır.

Uzun etkili ilaçların sürekli olarak ve kısa etkili ilaçların ihtiyaç halinde kombinasyonuna, GOLD uzmanları tarafından, bir tür ilacın hastanın durumunu kontrol etmek için yetersiz olması durumunda izin verilmektedir.

Aynı zamanda en son güncel hayati ve gerekli listesi ilaçlarİçin tıbbi kullanım(VED) 2016 yılı için, salbutamol (Tablo, ilaç 5) ve formoterol (Tablo, ilaç 3) dahil olmak üzere yalnızca üç seçici beta2-adrenerjik agonist mono formda dahil edilmiştir ve ipratropium bromür dahil olmak üzere üç antikolinerjik (tablo, preparat 7 ve 8) .

Bronkodilatör seçerken hastaya anlaşılır, kullanışlı ve kullanırken hata yapmayacak bir ilaç verme cihazının reçetelenmesi son derece önemlidir. Neredeyse her yeni ilaç daha yeni ve daha gelişmiş bir dağıtım sistemine sahiptir (özellikle toz inhalatörleri). Ve bu inhalasyon cihazlarının her birinin kendi güçlü ve zayıf yönleri vardır.

Oral bronkodilatörlerin uygulanması kuralın istisnası olmalıdır; bunların kullanımına (teofilin dahil), bronkodilatör etkisinin faydası olmaksızın daha yüksek advers ilaç reaksiyonları insidansı eşlik eder.

Kısa etkili bronkodilatörlerle yapılan bir test, uzun süredir düzenli bronkodilatör tedavisinin reçetelenmesi veya reçetelenmemesi konusunda ikna edici bir argüman olarak değerlendirilmektedir. GOLD'un son baskısı, bu testin sınırlı prognostik değerine dikkat çekti ve uzun etkili ilaçların bir yıl boyunca etkisinin bu testin sonucuna bağlı olmadığını belirtti.

Geçtiğimiz otuz yılda, hekimlerin inhale glukokortikosteroidlerin (ICS) kullanımına yönelik tutumları değişti. İlk başta çok dikkatli olundu, daha sonra FEV1'i beklenen değerlerin %50'sinin altında olan tüm hastalarda inhale kortikosteroid kullanımı uygulandı ve artık bunların kullanımı belirli KOAH fenotipleriyle sınırlıdır. Bronşiyal astım tedavisinde inhale kortikosteroidler temel antiinflamatuar tedavinin temelini oluşturuyorsa, KOAH'ta reçetelerinin güçlü bir gerekçelendirilmesi gerekir. Modern konsepte göre inhale kortikosteroidler GOLD'a göre evre 3-4 veya C ve D tipleri için önerilmektedir. Ancak bu aşamalarda ve tiplerde bile, nadir alevlenmelerle seyreden KOAH'ın amfizematöz fenotipinde inhale kortikosteroidlerin etkinliği yüksek değildir.

GOLD'un son baskısında, alevlenme riski düşük KOAH hastalarında inhale kortikosteroidlerin kesilmesinin güvenli olabileceği ancak bunların kesinlikle olduğu gibi bırakılması gerektiği belirtildi. temel terapi uzun etkili bronkodilatörler. Tek doz için inhale kortikosteroidler/LABA'ların kombinasyonu, çift doza kıyasla etkinlik açısından anlamlı farklılıklar göstermedi. Bu bağlamda, bronşiyal astım ve KOAH kombinasyonu vakalarında (iki hastalığın örtüştüğü bir fenotip), sık alevlenmeleri olan ve FEV1'i tahmin edilenin %50'sinden az olan hastalarda inhale kortikosteroidlerin kullanımı haklı çıkar. İnhale kortikosteroidlerin etkinliğine ilişkin kriterlerden biri, KOAH hastasının balgamındaki eozinofil sayısındaki artıştır. KOAH için inhale kortikosteroid kullanırken makul dikkat gerektiren bir faktör, inhale steroid dozunun artmasıyla ilişkili pnömoni insidansının artmasıdır. Öte yandan şiddetli amfizemin varlığı, bozuklukların geri döndürülemezliği ve minimal inflamatuar bileşen nedeniyle kortikosteroid reçetelenmesi için çok az olasılık olduğunu gösterir.

Tüm bu hususlar, KOAH için endikasyonlarla birlikte kortikosteroid/LABA'ların sabit kombinasyonlarının kullanılmasının tavsiye edilebilirliğini hiçbir şekilde azaltmaz. KOAH için inhale kortikosteroidlerle uzun süreli monoterapi önerilmemektedir çünkü inhale kortikosteroidler/LABA'ların kombinasyonundan daha az etkilidir ve enfeksiyöz komplikasyonların (pürülan bronşit, pnömoni, tüberküloz) gelişme riskinde artış ve hatta kemik kırıkları. Salmeterol + flutikazon (Tablo, ilaç 4) ve formoterol + budesonid gibi sabit kombinasyonlar sadece randomize çalışmalarda geniş bir kanıt tabanına sahip değildir. klinik çalışmalar, aynı zamanda GOLD'a göre KOAH evre 3-4'lü hastaların tedavisinde gerçek klinik uygulamada da onay.

Sistemik glukokortikosteroidler (sGCS) stabil KOAH için önerilmez, çünkü uzun süreli kullanımları ciddi advers ilaç reaksiyonlarına neden olur, bazen ciddiyet açısından altta yatan hastalıkla karşılaştırılabilir ve alevlenme dışındaki kısa süreli tedavilerin anlamlı bir etkisi yoktur. Hekim, sürekli olarak sICS reçetelemenin bir çaresizlik terapisi olduğunu, diğer tüm güvenli tedavi seçeneklerinin tükendiğinin kabulü olduğunu anlamalıdır. Aynı durum parenteral depo steroidlerinin kullanımı için de geçerlidir.

Sık alevlenmeler gösteren, bronşit fenotipli, LABA'lar, LAMA'lar ve bunların kombinasyonlarının kullanımının gerekli etkiyi sağlayamadığı şiddetli KOAH hastalarında fosfodiesteraz-4 inhibitörleri kullanılır; bunların arasında sadece roflumilast kullanılır. klinik (günde bir kez ağızdan).

KOAH'ın alevlenmesi bu dönemde önemli bir olumsuz olaydır. kronik hastalık yıl içinde tekrarlanan alevlenmelerin sayısı ve seyrinin ciddiyeti ile orantılı olarak prognozu olumsuz yönde etkiler. KOAH alevlenmesi, hastanın solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmaların ötesinde kötüleşmesi ve tedavide değişikliğe yol açmasıyla karakterize edilen akut bir durumdur. KOAH'ın hastaların durumunu kötüleştirmedeki önemi abartılmamalıdır. Çok akut durumlar Kronik nefes darlığı olan bir hastada pnömoni, pnömotoraks, plörezi, tromboembolizm ve benzeri gibi durumlar, doktor KOAH'ın alevlenmesinden şüphelendiğinde dışlanmalıdır.

KOAH alevlenmesi belirtileri olan bir hastayı değerlendirirken, tedavinin ana yönünü belirlemek önemlidir - KOAH'ın enfeksiyöz alevlenmesi için antibiyotikler ve antibiyotik endikasyonu olmadan artan bronko-obstrüktif sendrom için bronkodilatörler/antiinflamatuar ilaçlar.

En yaygın neden KOAH'ın alevlenmesi üst solunum yolu, trakea ve bronşların viral bir enfeksiyonudur. Alevlenme, hem solunum semptomlarında artış (nefes darlığı, öksürük, balgam miktarı ve pürülansı) hem de kısa etkili bronkodilatörlerin kullanımına olan ihtiyacın artmasıyla anlaşılır. Bununla birlikte, alevlenmenin nedenleri aynı zamanda sigara içmenin yeniden başlaması (veya endüstriyel kirlilik dahil solunan havanın diğer kirliliği) veya sürekli inhalasyon tedavisinin düzenindeki ihlaller de olabilir.

KOAH alevlenmesini tedavi ederken asıl görev, bu alevlenmenin hastanın hızlı tanı ve yeterli tedavi gerektiren sonraki durumu üzerindeki etkisini en aza indirmektir. Şiddetine bağlı olarak tedavi olanağının belirlenmesi önemlidir. ayakta tedavi ortamı veya bir hastanede (veya hatta bir bölümde) yoğun bakım). Özel dikkat Daha önceki yıllarda alevlenme yaşayan hastalara verilmelidir. Şu anda, sık alevlenme yaşayan hastalar kalıcı bir fenotip olarak kabul edilmektedir; bunlar arasında daha sonra alevlenme ve kötüleşen prognoz riski daha yüksektir.

İlk muayene sırasında kan gazlarının doygunluğunu ve durumunu değerlendirmek ve hipoksemi durumunda derhal düşük akışlı oksijen tedavisine başlamak gerekir. Aşırı şiddetli KOAH için noninvazif ve invaziv ventilasyon kullanılır.

Evrensel ilk yardım ilaçları kısa etkili bronkodilatörlerdir - beta2-adrenerjik agonistler (salbutamol (Tablo, ilaç 5), fenoterol (Tablo, ilaç 5)) veya bunların antikolinerjiklerle kombinasyonları (ipratropium bromür (Tablo, ilaç 7 ve 8)) . Akut dönemde, ilaçların aralayıcı da dahil olmak üzere herhangi bir MDI yoluyla kullanılması tavsiye edilir. İlaç solüsyonlarının akut dönemde her türlü nebülizör (kompresör, ultrasonik, mesh nebülizör) aracılığıyla verilmesi yoluyla kullanılması daha uygundur. Doz ve kullanım sıklığı hastanın durumuna ve objektif verilere göre belirlenir.

Hastanın durumu izin veriyorsa, prednizolon 5 gün boyunca günde 40 mg'lık bir dozda ağızdan reçete edilir. KOAH alevlenmelerinin tedavisinde oral kortikosteroidler semptomlarda ve solunum fonksiyonunda iyileşme sağlar, alevlenmelerde tedavi başarısızlığı olasılığını azaltır ve alevlenmeler sırasında hastanede kalış süresini kısaltır. KOAH alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılan sistemik kortikosteroidler, sonraki 30 gün içinde tekrarlayan alevlenmeler nedeniyle hastaneye kaldırılma sıklığını azaltabilir. İntravenöz uygulama sadece yoğun bakım ünitesinde ve hastanın ilacı ağızdan alabileceği zamana kadar endikedir.

Kısa bir sGCS küründen sonra (veya onsuz), orta derecede alevlenme durumunda, iGCS'nin nebülizasyonu önerilir - günde 4000 mcg'ye kadar budesonid (budesonid süspansiyonu kullanıldığında, aktif madde olduğundan ultrasonik nebülizör kullanılamaz) süspansiyonda tahrip olur ve süspansiyonun bir membran (ağ) nebülizör yoluyla solunması tavsiye edilmez, çünkü nebülizör membranının minyatür deliklerinin bir yandan süspansiyonla tıkanması ciddi bir olasılıktır, bu da bir yandan yol açacaktır , terapötik dozda bir eksiklik ve diğer yandan nebülizör membranının arızalanması ve değiştirilmesi ihtiyacı). Bir alternatif, Rusya'da geliştirilen ve üretilen, her türlü nebülizörle uyumlu, hem yatarak hem de ayakta tedavide kullanıma uygun bir budesonid çözeltisi (Tablo, ilaç 9) olabilir.

KOAH'ta antibiyotik kullanımı endikasyonları artan nefes darlığı ve pürülan balgamla birlikte öksürüktür. Balgam pürülansı antibakteriyel ajanların reçetelenmesinde önemli bir kriterdir. GOLD uzmanları aminopenisilinleri (beta-laktamaz inhibitörleri dahil), yeni makrolidleri ve tetrasiklinleri (Rusya'da solunum yolu patojenlerinin bunlara karşı yüksek düzeyde direnci vardır) önermektedir. Şu tarihte: yüksek risk veya bir KOAH hastasının balgamından Pseudomonas aeruginosa'nın bariz bir şekilde yayılması durumunda, tedavi bu patojene (siprofloksasin, levofloksasin, antipseudomonas beta-laktamlar) odaklanır. Diğer durumlarda antibiyotikler endike değildir.

GOLD'un son baskısının 6. bölümü KOAH'ta eşlik eden hastalıklara ayrılmıştır. En yaygın ve önemli eşlik eden hastalıklar koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve arteriyel hipertansiyon. KOAH'ta kalp-damar hastalıklarının tedavisi, KOAH olmayan hastalardaki tedaviden farklı değildir. Beta1 blokerlerden sadece kardiyoselektif ilaçların kullanılması gerektiği özellikle dikkat çekiyor.

Osteoporoz sıklıkla KOAH ile birlikte ortaya çıkar ve KOAH tedavisi (sistemik ve inhale steroidler) kemik yoğunluğunun azalmasına katkıda bulunabilir. Bu durum KOAH'ta osteoporozun tanı ve tedavisini hasta yönetiminde önemli bir bileşen haline getirmektedir.

Anksiyete ve depresyon KOAH'ın prognozunu kötüleştirir ve hastaların rehabilitasyonunu zorlaştırır. KOAH'lı genç hastalarda, kadınlarda, FEV1'de belirgin düşüş olanlarda ve şiddetli öksürük sendromunda daha sık görülürler. Bu durumların tedavisinin de KOAH'a özel bir özelliği yoktur. KOAH'ta anksiyete ve depresyon hastalarının rehabilitasyonunda fiziksel aktivite ve fitness programları olumlu rol oynayabilir.

Akciğer kanseri KOAH'lı hastalarda sık görülür ve hafif KOAH'lı hastalarda en sık ölüm nedenidir. KOAH'ta solunum yolu enfeksiyonları sık görülür ve alevlenmelere neden olur. Şiddetli KOAH için kullanılan inhale steroidler pnömoni gelişme olasılığını artırır. KOAH'ın tekrarlayan enfeksiyöz alevlenmeleri ve KOAH ile birlikte görülen enfeksiyonlar, tekrarlanan antibiyotik kürlerinin reçetelenmesi nedeniyle bu hasta grubunda antibiyotik direnci gelişme riskini artırmaktadır.

KOAH'ta metabolik sendrom ve diyabet tedavisi, bu hastalıkların tedavisine yönelik mevcut önerilere uygun olarak gerçekleştirilir. Bu tür komorbiditelerin görülme sıklığını artıran bir faktör de sGC'lerin kullanılmasıdır.

Çözüm

Doktorların ek ilaç tedariki kontenjanlarındaki hastaları koruma çalışmaları son derece önemlidir. Vatandaşların yardımların paraya çevrilmesi lehine bu girişimi reddetmesi, yardıma bağlı kalan hastalar için potansiyel ilaç maliyetlerinde azalmaya yol açmaktadır. İlaç tedarik seviyeleri arasındaki ilişki ve klinik tanı(KOAH veya bronşiyal astım) hem istatistiksel verilerin bozulmasına hem de mevcut ilaç tedarik sisteminde makul olmayan maliyetlere katkıda bulunmaktadır.

Rusya'nın bazı bölgelerinde göğüs hastalıkları uzmanları ve alerji uzmanları arasında “personel sıkıntısı” var ve bu, obstrüktif bronkopulmoner hastalıkları olan hastalara nitelikli tıbbi bakım sağlama olasılığı açısından önemli bir olumsuz faktör. Rusya'nın bazı bölgelerinde yatak kapasitesinde genel bir azalma var. Aynı zamanda mevcut “göğüs hastalıkları yatakları” da diğer terapötik alanlarda tıbbi bakım sağlamak üzere yeniden tasarlanıyor. Bununla birlikte, “göğüs hastalıkları” profilinde yatak kapasitesindeki azalmaya çoğu zaman ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerinin yeterli oranda orantılı bir şekilde sağlanması eşlik etmemektedir.

Rusya'daki gerçek klinik uygulamaların analizi, doktorların reçetelerinde KOAH tedavisi için kabul edilen standartlara yeterince uymadıklarını göstermektedir. Hastaların ilaç konusunda kendi kendilerine yeterli hale gelmeleri tedaviye uyumun azalmasına ve ilaçların düzensiz kullanımına yol açmaktadır. Terapiye uyumu arttırmanın yollarından biri, Rusya Federasyonu'nun tüm bölgelerinde çalışmaları düzenli olarak organize edilmeyen astım ve KOAH okullarıdır.

Dolayısıyla KOAH, dünyada ve Rusya Federasyonu'nda oldukça yaygın görülen, sağlık sistemi ve ülke ekonomisi üzerinde önemli bir yük oluşturan bir hastalıktır. KOAH'ın tanı ve tedavisi sürekli olarak gelişmektedir ve yaşamın ikinci yarısındaki insanlarda KOAH prevalansının yüksek olmasını destekleyen ana faktörler, 10 yıl veya daha uzun süre sigara içen ve zararlı olan kişilerin sayısının devam etmesidir. üretim faktörleri. Önemli bir endişe verici durum, sürekli yeni ilaçların ve dağıtım araçlarının ortaya çıkmasına rağmen ölüm oranlarında aşağı yönlü bir dinamik olmamasıdır. Sorunun çözümü hastaların ilaç bulunabilirliğini artırmak olabilir, bu da mümkün olduğunca kolaylaştırılmalıdır. Hükümet programı Zamanında teşhis ve hastanın reçete edilen tedaviye uyumunun arttırılmasında ithal ikamesi.

Edebiyat

  1. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (GOLD) tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik küresel strateji: Güncellendi 2016. 80 s.
  2. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Rusya Solunum Derneği. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve tedavisine yönelik federal klinik kılavuzlar // Pulmonoloji, 2014; 3: 15-54.
  3. Zinchenko V.A., Razumov V.V., Gurevich E.B. Mesleki kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) - sınıflandırmada eksik bir halka meslek hastalıkları akciğerler (eleştirel inceleme). İçinde: Mesleki patolojinin klinik yönleri / Ed. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör V.V. Razumov. Tomsk, 2002. s. 15-18.
  4. Danilov A.V. Bir tarım işletmesinin çalışanları, Ryazan şehrinde bir sanayi işletmesi ve kentsel nüfus arasında KOAH görülme sıklığının karşılaştırılması // Gençlerin Bilimi - Eruditio Juvenium. 2014. No. 2. S. 82-87.
  5. Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D.Sh. 2005-2012'de Rusya Federasyonu'nda kronik obstrüktif akciğer hastalıkları ve bronşektazi görülme sıklığındaki ana eğilimlerin analizi // Tıp. 2013. No. 4. S. 1-31.
  6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Erişim tarihi: 17.01.2016).
  7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Küresel Sağlık Epidemiyolojisi Referans Grubu (GHERG). KOAH prevalansının küresel ve bölgesel tahminleri: Sistematik inceleme ve meta-analiz // J. Glob. Sağlık. 2015; 5(2): 020415.
  8. Vafin A. Yu., Vizel A.A., Sherputovsky V.G., Lysenko G.V., Kolgin R.A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R.I., Amirov N.B. Tataristan Cumhuriyeti'nde solunum hastalıkları: uzun vadeli epidemiyolojik analiz // Modern Bülteni klinik ilaç. 2016. T. 9, Sayı. 1. S. 24-31.
  9. Perez-Padilla R. Spirometrinin yaygın olarak bulunması sorunu çözebilir mi? sorun KOAH tanısının yetersiz olması? //Uluslararası J. Tuberc. Akciğer Dis. 2016; 20(1):4.
  10. Márquez-Martín E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. 3E projesi. İspanya'daki kırsal ve kentsel birinci basamak sağlık merkezleri arasında spirometri kullanımındaki farklılıklar // Int. J. Chron. Engellemek. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
  11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J.M. Kuzey-Batı Rusya'da Küresel Akciğer Girişimi denklemlerine göre Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı prevalansı // Solunum. 2016 5 Ocak.
  12. Ovcharenko S. I. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: Rusya'daki gerçek durum ve bunun üstesinden gelmenin yolları // Göğüs Hastalıkları. 2011. No. 6. S. 69-72.
  13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Genel tıbbi uygulamada kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanısı ve tedavisinin değerlendirilmesinde spirometri // Pulmonoloji. 2014; 5: 101-108.
  14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. ve ark. Yeni GOLD sınıflandırmasını kullanarak Birleşik Krallık genel pratisyenliğinde KOAH'ın dağılımı // Eur. Solunum. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
  15. Gnatyuk O.P. Habarovsk Bölgesi'ndeki sağlık kurumlarındaki personel düzeylerinin kronik bronşit ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı görülme sıklığına etkisi // Rusya Uzak Doğu halk sağlığı ve sağlık hizmetleri bülteni. 2011. No. 2. S. 1-10.
  16. Yaşam Kalitesi Vakfı'nın araştırma projesi: “Rusya Federasyonu'nda bronşiyal astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığından kaynaklanan sosyo-ekonomik kayıplar”, 2013.
  17. Rusya Federasyonu Hükümeti'nin 26 Aralık 2015 tarihli ve 2724-r sayılı Emri 2016 yılı için tıbbi kullanım için hayati ve temel ilaçlar listesinin onaylanması hakkında.

A. A. Vizel 1,Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör
I.Yu.Vizel, Tıp Bilimleri Adayı

GBOU VPO KSMU Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Kazan

* İlaç Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir.

** Devlet ve belediye ihtiyaçları için, hastalara yerli ilaç sağlama önceliği ve yabancı ülkelerden gelen ilaç alımlarının kabulünün sınırlandırılması, 30 Kasım 2015 tarih ve 1289 sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi ile belirlenmiştir.

5
1 Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu adını almıştır. N.I. Pirogov Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova
2 Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA, Moskova
3 Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğrenim Eğitim Kurumu USMU, Ekaterinburg
4 Federal Devlet Özerk Yüksek Öğretim Kurumu Adını taşıyan ilk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. I. M. Sechenov Rusya Sağlık Bakanlığı (Sechenov Üniversitesi), Moskova
5 Federal Devlet Bütçe Kurumu "CNIIT", Moskova


Teklif için: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanısı ve tedavisi için federal klinik kılavuzlar // RMZh. 2014. Sayı 5. S.331

1. Metodoloji

1. Metodoloji
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:
. Elektronik veritabanlarında arama yapın.
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
. Önerilerin kanıt temeli Cochrane Kütüphanesi, EMBASE ve MEDLINE veri tabanlarında yer alan yayınlardır. Arama derinliği 5 yıldı.
Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:
. uzman fikir birliği;
. derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (Tablo 1).
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:
. yayınlanmış meta-analizlerin incelemeleri;
. Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması.
Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da sonuçta ortaya çıkan önerilerin gücünü etkiler.
Metodolojik inceleme, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, yayın değerlendirme sürecini standartlaştırmak için kullanılan araştırma türlerine ve anketlere bağlı olarak değişebilir. Önerilerde New South Wales Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketi kullanıldı. Bu anketin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve metodolojik titizlik ile pratik uygulanabilirlik arasında en uygun dengeyi korumak amacıyla Rusya Solunum Derneği'nin gerekliliklerini karşılayacak şekilde uyarlanması amaçlanmaktadır.
Değerlendirme süreci elbette subjektif bir faktörden de etkilenebilir. Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak, yani çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi tarafından değerlendirildi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından bir bütün olarak tartışıldı. Fikir birliğine varılması mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.
Kanıt tabloları:
. Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.
Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:
. uzman görüş birliği.
Temel öneriler:
Önerilerin gücü (A-D), kanıt düzeyleri (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ve iyi uygulama göstergeleri (iyi uygulama puanları) sunum sırasında verilmektedir. tavsiyelerin metni (Tablo 1 ve 2).

2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tanımı ve epidemiyolojisi
Tanım:
KOAH, kısmen geri dönüşümlü, obstrüktif tipte bozulmuş havalandırma fonksiyonu ile karakterize edilen, genellikle ilerleyen ve akciğerlerin patojenik partiküllerin veya gazların etkisine karşı artan kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir.
Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir.
Kronik bronşit genellikle klinik olarak en az 3 ay boyunca öksürüğe neden olan balgamın varlığı olarak tanımlanır. önümüzdeki 2 yıl içinde. Amfizem, morfolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde, fibrozla ilişkili olmayan, alveol duvarlarının tahrip edilmesiyle ilişkili, hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır. KOAH hastalarında sıklıkla her iki durum da mevcuttur ve bunları klinik olarak birbirinden ayırmak oldukça zordur.
KOAH kavramı şunları içermez bronşiyal astım(BA) ve geri dönüşü zor bronş tıkanıklığıyla ilişkili diğer hastalıklar (kistik fibroz, bronşektazi, bronşiyolit obliterans).

Epidemiyoloji
Yaygınlık
KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı ülkelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha düşüktür (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici ajanlara maruz kalmalarındaki farklılıklardır.
Küresel bir çalışma (BOLD projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonunda standartlaştırılmış anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre, evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008), 40 yaş üstü kişiler arasında %10,1±4,8 olup, erkeklerde bu oran %11,8±7,9 ve kadınlarda ise %8,5±5,8'dir. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri kişiler) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, genel örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkeklerde - %18,7, kadınlarda - %11,2). Irkutsk bölgesinde yapılan bir başka Rus araştırmasının sonuçlarına göre, kentsel nüfusta 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı %3,1, kırsal nüfusta ise %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubundaki erkeklerin şehirdeki %10,1'i ve kırsal kesimdeki erkeklerin %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her iki erkekten birine KOAH tanısı konuldu.

Ölüm oranı
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre KOAH şu anda dünyada 4'üncü önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölüyor ve bu da tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturuyor. Avrupa'da KOAH'tan ölüm oranı önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100 bin kişi başına 0,2'den Ukrayna ve Romanya'da 100 bin kişi başına 80'e kadar.
1990 ile 2000 yılları arasında genel kardiyovasküler hastalık (KVH) ve felçten ölümler sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölümler %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.
KOAH hastalarında mortalitenin belirleyicileri arasında bronş tıkanıklığının şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi (BMI), 6 dakika yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti gibi faktörler yer alır) ve pulmoner hipertansiyon.
KOAH hastalarında başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, KVH ve diğer lokalizasyonlardaki tümörlerdir.
KOAH'ın sosyo-ekonomik önemi
İÇİNDE Gelişmiş ülkeler KOAH ile ilişkili toplam ekonomik maliyet akciğer hastalıkları yapısında akciğer kanserinden sonra 2. sırada, doğrudan maliyetler açısından ise 1. sırada yer almakta ve astımın doğrudan maliyetini 1,9 kat aşmaktadır. KOAH'la ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, astımlı bir hastaya göre 3 kat daha fazladır. KOAH'ın doğrudan tıbbi maliyetlerine ilişkin az sayıda rapor, mali kaynakların %80'inden fazlasının yatarak tedavi bakımına ve %20'den azının ayakta tedavi bakımına harcandığını göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün hastalığı ağır olan hastaların %10'u için olduğu belirlendi. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da, devamsızlık (devamsızlık) ve işte var olamama (nedeniyle daha az verimli çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alınarak KOAH'ın ekonomik yükü kendini iyi hissetmemek) 24,1 milyar ruble.

3. KOAH'ın klinik tablosu
Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (hem aktif hem de pasif sigara içme, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıt vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. tuhaflık klinik tablo uzun bir süre boyunca hastalığın belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).
Hastaların doktora başvurduğu ilk belirtiler genellikle balgam çıkarmayla birlikte öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde “sık soğuk algınlığı” yaşanır. Bu hastalığın başlangıcının klinik tablosudur.
Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, hastalar ve doktorlar tarafından sıklıkla hafife alınır çünkü sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak kabul edilir. Tipik olarak hastalar az miktarda viskoz balgam üretirler. Öksürük ve balgam üretiminde artış, çoğunlukla kış aylarında, bulaşıcı alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.
Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Çoğu zaman tıbbi yardım aramanın nedeni ve hastanın iş aktivitesini sınırlandıran ana nedendir. Nefes darlığının sağlık üzerindeki etkisi İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (mMRC) anketi kullanılarak değerlendirilir. Başlangıçta nefes darlığı, düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe nefes darlığı şiddetlenir ve günlük aktiviteyi bile sınırlayabilir, daha sonra istirahat halinde ortaya çıkar ve hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak mMRC ölçeği kullanılarak dispnenin değerlendirilmesi KOAH hastalarında sağkalımı tahmin etmede hassas bir araçtır.
KOAH kliniğini tanımlarken, bu hastalığın karakteristik özelliklerini dikkate almak gerekir: subklinik başlangıcı, yokluğu spesifik semptomlar, hastalığın sürekli ilerlemesi.
Semptomların şiddeti hastalığın evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği bir durum stabil kabul edilmelidir ve bu durumda hastalığın ilerleyişi ancak vücudun uzun süreli (6-12 ay) dinamik gözlemi ile tespit edilebilir. hasta.
Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde özel bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda bir artış ile birlikte periyodik olarak durumun bozulması (en az 2-3 gün süren) ve fonksiyonel bozukluklar. Bir alevlenme sırasında, hiperinflasyonun şiddetinde bir artış ve "hava tuzakları" olarak adlandırılan ekspiratuar akışın azalmasıyla birlikte bir artış olur, bu da artan nefes darlığına yol açar, buna genellikle uzak hırıltıların ortaya çıkması veya yoğunlaşması eşlik eder; göğüste daralma hissi ve egzersiz toleransında azalma. Ayrıca öksürüğün yoğunluğu artar, balgam miktarı, ayrılmasının niteliği, rengi ve viskozitesi değişir (artış veya keskin bir şekilde azalır). Aynı zamanda, dış solunum fonksiyonu (FER) ve kan gazları göstergeleri bozulur: hız göstergeleri azalır (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1), vb.), hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir. Alevlenmeler yavaş yavaş, kademeli olarak başlayabilir veya akut solunum yetmezliği ve daha az sıklıkla sağ ventriküler yetmezlik gelişimi ile hastanın durumunun hızlı bir şekilde kötüleşmesi ile karakterize edilebilir.
KOAH'ın seyri, hastalığın stabil bir evresi ve alevlenmesinin birbirini izlemesidir, ancak kişiden kişiye değişir. Bununla birlikte, özellikle hasta solunan patojenik parçacıklara veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır. Hastalığın klinik tablosu aynı zamanda ciddi şekilde hastalığın fenotipine de bağlıdır ve bunun tersi de fenotip, KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardan beri hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine bölünmüştür.
Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam üretimi) baskınlığı ile karakterize edilir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine, amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik uygulamada KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini "saf" formda izole etmek çok nadiren mümkündür (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Bir fenotipin veya diğerinin baskınlığını ayırt etmek mümkün değilse, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.
Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri de şu anda tanımlanmıştır. Her şeyden önce bu, örtüşme fenotipi (KOAH ve astımın bir kombinasyonu) için geçerlidir. KOAH'lı hastalarla astımlı hastaları birbirinden dikkatli bir şekilde ayırmak gerekir. Ancak bu hastalıklardaki kronik inflamasyondaki önemli farklılıklara rağmen bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda mevcut olabilir. Bu fenotip astım hastası sigara içen hastalarda gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH'lı hastaların yaklaşık %20-30'unda geri dönüşümlü bronş tıkanıklığı olabileceği ve hücresel bileşim Enflamasyon sırasında eozinofiller ortaya çıkar. Bu hastaların bir kısmı aynı zamanda “KOAH + BA” fenotipine de atfedilebilir. Bu tür hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir.
Son zamanlarda konuşulan bir diğer fenotip ise sık alevlenme yaşayan hastalardır (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye yatışla sonuçlanan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın akciğerlerin azalmış fonksiyonel göstergeleri ile bir alevlenmeden çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi ile belirlenir; tedaviye bireysel bir yaklaşım gereklidir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, KOAH'ın klinik sunumunda erkekler ve kadınlar arasındaki farklılıklara dikkat çekmiştir. Görünüşe göre, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize ediliyor, erkeklerle aynı seviyelerde bronş tıkanıklığında daha belirgin nefes darlığı olduğunu fark ediyorlar. Aynı fonksiyonel göstergelerle, oksijenlenme kadınlarda kadınlara göre daha iyi meydana geliyor. erkekler. Bununla birlikte, kadınların alevlenme yaşama olasılığı daha yüksektir ve beden eğitiminin kadınlarda daha az etkisi olduğunu gösterirler. rehabilitasyon programları, standart anketlere göre yaşam kalitesini (QoL) daha düşük olarak değerlendirin.
KOAH'lı hastaların, KOAH'ın karakteristik özelliği olan kronik inflamasyonun sistemik etkisine bağlı olarak hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerine sahip olduğu iyi bilinmektedir. Bu öncelikle periferik iskelet kaslarının işlev bozukluğuyla ilgilidir ve bu da egzersiz toleransının azalmasına önemli bir katkıda bulunur. Kronik kalıcı inflamasyon, KOAH'lı hastalarda vasküler endotel hasarında ve ateroskleroz gelişiminde önemli bir rol oynar ve bu da CVD'nin (arteriyel hipertansiyon (AH), koroner kalp hastalığı (KKH), akut miyokard enfarktüsünün (KAH) büyümesine katkıda bulunur. AMI), kalp yetmezliği (KY) ve KOAH hastalarında mortalite riskini artırır. Beslenme durumundaki değişiklikler açıkça görülmektedir. Buna karşılık, azalan beslenme durumu hastaların ölümü açısından bağımsız bir risk faktörü olarak hizmet edebilir. Sistemik inflamasyon aynı zamanda osteoporoz gelişimine de katkıda bulunur. KOAH'lı hastalarda, KOAH'ı olmayan aynı yaş gruplarına kıyasla daha belirgin osteoporoz belirtileri görülür. Son zamanlarda KOAH hastalarında %10-20 oranında polisiteminin yanı sıra aneminin de ortaya çıktığına dikkat çekilmektedir. Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır ancak bunun KOAH'taki kronik inflamasyonun sistemik etkisinin sonucu olduğuna inanmak için nedenler vardır.
Hafıza kaybı, depresyon, “korkuların” ortaya çıkması ve uyku bozuklukları ile kendini gösteren nöropsikiyatrik bozukluklar, hastalığın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
KOAH'lı hastalar, KOAH varlığından bağımsız olarak yaşlı hastalarda ortaya çıkan, ancak varlığıyla - daha yüksek olasılıkla (koroner arter hastalığı, hipertansiyon, alt ekstremite damarlarının aterosklerozu, vb.) . Diğer eşlik eden patolojiler ( diyabet(DM), gastroözofageal reflü hastalığı, prostat adenomu, artrit), yaşlanma sürecinin bir parçası oldukları ve aynı zamanda KOAH hastası bir hastanın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahip oldukları için KOAH ile birlikte bulunabilir.
Doğal gelişim sürecinde KOAH kliniği hastalığın ortaya çıkan komplikasyonları dikkate alındığında tablo değişebilir: pnömoni, pnömotoraks, akut DN (AP), tromboembolizm pulmoner arter(PE), bronşektazi, pulmoner kanamalar, kor pulmonale gelişimi ve bunun ciddi dolaşım yetmezliği ile dekompansasyonu.
Klinik tablonun tanımını özetlemek için, hastalığın klinik belirtilerinin şiddetinin yukarıdaki faktörlerin çoğuna bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Tüm bunlar, risk faktörlerine maruz kalmanın yoğunluğu ve hastalığın ilerleme hızı ile birlikte hastanın hayatının farklı dönemlerindeki görünümünü oluşturur.

4. Teşhis ilkeleri
KOAH'ı doğru teşhis etmek için öncelikle hastalığın tanımından kaynaklanan temel (temel) hükümlere güvenmek gerekir. Öksürük, balgam çıkarma veya nefes darlığı mevcut olan ve KOAH için risk faktörleri belirlenen tüm hastalarda KOAH tanısı düşünülmelidir. İÇİNDE gerçek hayat Hastalığın erken evrelerinde sigara içen kişi kendisini hasta olarak görmez, çünkü öksürüğü normal bir durum olarak değerlendirir. iş etkinliği henüz kırılmadı. Fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkan nefes darlığı görünümü bile kendisi tarafından yaşlılığın veya antrenmansızlığın bir sonucu olarak değerlendirilmektedir.
KOAH tanısını koymaya yardımcı olan temel anamnestik faktör, solunum sistemi üzerinde başta tütün dumanı olmak üzere patojenik ajanlara inhalasyon yoluyla maruz kalma gerçeğinin ortaya konulmasıdır. Sigara içme durumunu değerlendirirken her zaman sigara içen kişinin endeksi (paket-yıl) belirtilir. Anamnez toplarken epizodların belirlenmesine de büyük dikkat gösterilmelidir. pasif içicilik. Bu herkes için geçerli yaş grupları Hamile kadının kendisinin veya etrafındakilerin sigara içmesi sonucu doğum öncesi dönemde fetüsün tütün dumanına maruz kalması da dahil. Sigara içmenin yanı sıra mesleki solunum maruziyetinin de KOAH'ın başlamasına yol açan faktörler olduğu düşünülmektedir. Bu, işyerindeki gazlar ve aerosoller dahil olmak üzere çeşitli hava kirliliği biçimlerinin yanı sıra fosil yakıtlardan kaynaklanan dumana maruz kalma için de geçerlidir.
Bu nedenle KOAH tanısı aşağıdaki alanları içermelidir:
- risk faktörlerinin tanımlanması;
- tıkanıklık semptomlarının nesneleştirilmesi;
- akciğerlerin solunum fonksiyonunun izlenmesi.
KOAH tanısının birkaç aşamanın analizine dayandığı anlaşılmaktadır:
- onunla yapılan bir konuşmadan toplanan bilgilere dayanarak hastanın sözlü bir portresinin oluşturulması (dikkatli bir anamnez toplanması);
- objektif (fiziksel) muayene;
- laboratuvar ve enstrümantal araştırmaların sonuçları. KOAH tanısı her zaman spirometri ile doğrulanmalıdır. Bronkodilatasyon sonrası değerler FEV1 / zorlu hayati kapasite akciğerler (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
KOAH'ın spesifik belirtilerinin olmaması ve tanı kriterinin spirometrik gösterge olması nedeniyle hastalık uzun süre tanı konulamadan kalabilmektedir. Eksik teşhis sorunu aynı zamanda KOAH hastası olan pek çok kişinin, hastalığın belirli bir aşamasında nefes darlığının olmaması nedeniyle kendini hasta hissetmemesi ve doktorun dikkatine gelmemesinden kaynaklanmaktadır. Bundan, vakaların büyük çoğunluğunda KOAH tanısının hastalığın engelleyici aşamalarında konulduğu anlaşılmaktadır.
Sigara içen her hastayla ayrıntılı bir görüşme, hastalığın erken tespitine katkıda bulunacaktır, çünkü aktif sorgulama ve şikayetlerin yokluğuyla, başta öksürük olmak üzere bronş ağacında kronik inflamasyon gelişiminin karakteristik belirtilerini belirlemek mümkündür.
Hastayla görüşme sırasında KOAH* tanısı koymak için bir anket kullanabilirsiniz (Tablo 5).
Bronş ağacı ve akciğer parankiminde geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşması sürecinde nefes darlığı ortaya çıkar (hastayla konuşurken ciddiyetini, fiziksel aktivite ile bağlantısını vb. değerlendirmek gerekir).
Hastalığın erken evrelerinde (eğer herhangi bir nedenden dolayı hasta şu anda hala doktorun dikkatine geliyorsa), muayene KOAH'a özgü herhangi bir anormallik ortaya çıkarmaz, ancak klinik semptomların yokluğu onun varlığını dışlamaz . Amfizemin artması ve bronş tıkanıklığının geri dönüşü olmayan bileşeni ile birlikte, sıkı bir şekilde kapatılmış veya katlanmış dudaklardan ekshalasyon meydana gelebilir, bu da küçük bronşların belirgin bir ekspiratuar çöküşüne işaret eder ve ekshalasyon havasının akış hızını yavaşlatır, bu da hastaların durumunu hafifletir. Hiperinflasyonun diğer belirtileri fıçı şeklinde bir göğüs, kaburgaların yatay yönü ve kalp donukluğunun azalması olabilir.
Scalenae ve Sternocleidomastoideus kaslarının nefes alma eylemine dahil edilmesi, solunum mekaniği ihlalinin daha da ağırlaştığının ve solunum cihazı üzerindeki yükün arttığının bir göstergesidir. Başka bir işaret, karın boşluğunun ön duvarının paradoksal bir hareketi olabilir - nefes alma sırasında diyaframın yorgunluğunu gösteren geri çekilmesi. Diyaframın düzleşmesi, inspirasyon sırasında alt kaburgaların geri çekilmesine (Hoover işareti) ve kifosternal açının genişlemesine yol açar. Solunum kasları yorulduğunda hiperkapni sıklıkla ortaya çıkar ve bu da uygun değerlendirmeyi gerektirir.
Hastaların fizik muayenesi sırasında, kuru hırıltıyı dinleyerek bronş tıkanıklığının varlığını nesnelleştirmek mümkündür ve perküsyon sırasında kutulu perküsyon sesi, hiperinflasyonun varlığını doğrular.
Laboratuvar teşhis yöntemleri arasında zorunlu testler arasında klinik kan testi ve balgamın sitolojik muayenesi yer alır. Şiddetli amfizem vakalarında ve genç hastada α1-antitripsin belirlenmelidir. Hastalığın alevlenmesi sırasında, bant kayması ve ESR'de artış ile birlikte nötrofilik lökositoz en yaygın olanıdır. Lökositozun varlığı, KOAH'ın alevlenmesinin nedeni olarak enfeksiyöz bir faktörün lehine ek bir argüman olarak hizmet eder. Hem anemi (genel inflamatuar sendromun sonucu) hem de polisitemi tespit edilebilir. Polisitemik sendrom (kırmızı kan hücresi sayısında artış, yüksek hemoglobin düzeyi -
Kadınlarda >16 g/dl ve erkeklerde >18 g/dl, hematokrit artışı kadınlarda >%47 ve erkeklerde >%52) şiddetli ve uzun süreli hipokseminin varlığına işaret edebilir.
Balgamın sitolojik incelemesi doğası hakkında bilgi sağlar inflamatuar süreç ve ciddiyet derecesi. Atipik hücrelerin tespiti kanser şüphesini arttırır ve ek inceleme yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir.
Kültürel mikrobiyolojik inceleme Bulaşıcı sürecin kontrolsüz ilerlemesi durumunda balgam testi yapılması ve akılcı antibiyotik tedavisini seçmek için kullanılması tavsiye edilir. Aynı amaçla yapılıyor bakteriyolojik muayene Bronkoskopi sırasında elde edilen bronş içeriği.
KOAH tanısı şüphesi olan tüm hastalara akciğer grafisi çekilmelidir. Bu yöntem tanı koymak için hassas bir araç değildir, ancak benzer klinik semptomların eşlik ettiği diğer hastalıkları (tümör, tüberküloz, konjestif kalp yetmezliği vb.) Dışlamayı ve alevlenme sırasında pnömoni, plevral efüzyonu tanımlamayı mümkün kılar. , spontan Pnömotoraks vb. Ek olarak, bronş tıkanıklığının aşağıdaki radyolojik belirtileri tespit edilebilir: kubbenin düzleşmesi ve solunum hareketleri sırasında diyaframın hareketliliğinin kısıtlanması, değişiklikler ön-arka boyut göğüs boşluğu, retrosternal boşluğun genişlemesi, kalbin dikey konumu.
Bronkoskopik muayene, benzer semptomlarla ortaya çıkan diğer hastalıkları ve durumları dışlamak için KOAH'ın teşhisinde ek bir yöntem olarak hizmet eder.
Elektrokardiyografi ve ekokardiyografi, solunum semptomlarının kardiyak kökenini dışlamak ve sağ kalbin hipertrofisi belirtilerini tanımlamak için yapılır.
KOAH olduğundan şüphelenilen tüm hastalara spirometri yapılmalıdır.

5. Fonksiyonel tanı testleri
KOAH'ın seyrini izlemek
Spirometri, KOAH'ta solunum fonksiyonundaki değişiklikleri teşhis etmek ve belgelemek için ana yöntemdir. KOAH'ın obstrüktif ventilasyon bozukluklarının ciddiyetine göre sınıflandırılması spirometri göstergelerine dayanmaktadır. Benzer semptomları olan diğer hastalıkları dışlamanıza olanak tanır.
Spirometri, hava yolu tıkanıklığının varlığını ve ciddiyetini değerlendirmek için tercih edilen başlangıç ​​testidir.

Metodoloji
. Obstrüktif akciğer hastalıklarının teşhisinde ve ciddiyetinin belirlenmesinde spirometrinin bir yöntem olarak kullanılmasına ilişkin çeşitli öneriler bulunmaktadır.
. Zorunlu spirometri kullanılarak yapılan solunum fonksiyonu çalışması, teknik olarak kabul edilebilir 3 solunum manevrasının elde edilmesi durumunda tamamlanmış sayılabilir. Aynı zamanda sonuçlar tekrarlanabilir olmalıdır: maksimum ve sonraki FVC göstergeleri ile maksimum ve sonraki FEV1 göstergeleri arasında 150 ml'den fazla farklılık olmamalıdır. FVC değerinin 1000 ml'yi aşmadığı durumlarda hem FVC hem de FEV1'de izin verilen maksimum fark 100 ml'yi aşmamalıdır.
. 3 denemeden sonra tekrarlanabilir sonuç alınamazsa nefes manevralarına 8 denemeye kadar devam edilmelidir. Daha fazla solunum manevrası hastanın yorulmasına ve nadir durumlarda FEV1 veya FVC'nin azalmasına neden olabilir.
. Tekrarlanan zorlu manevralar sonucunda göstergeler başlangıç ​​değerinden %20'den fazla düşerse, hasta güvenliği açısından ileri testler durdurulmalı ve göstergelerin dinamikleri rapora yansıtılmalıdır. Raporda en az 3 en iyi denemenin grafiksel sonuçları ve sayısal değerleri sunulmalıdır.
. Tekrarlanabilirlik kriterini karşılamayan teknik olarak kabul edilebilir denemelerin sonuçları, bunların tekrarlanamaz olduğunu belirten bir sonuç yazmak için kullanılabilir.
KOAH'ın spirometrik belirtileri
Spirometri yapılırken KOAH, artan hava yolu direncine bağlı olarak ekspiratuar hava akımının kısıtlanmasıyla kendini gösterir (Şekil 1).
Obstrüktif tipteki ventilasyon bozuklukları, FEV1/FVC göstergeleri oranındaki azalmayla karakterize edilir.<0,7.
Akış-hacim eğrisinin ekspiratuar kısmında çöküntü vardır ve inen kısmı içbükey bir şekil alır. Akış-hacim eğrisinin alt yarısının doğrusallığında bozulma, FEV1/FVC oranı >0,7 olsa bile obstrüktif ventilasyon bozukluklarının karakteristik bir özelliğidir. Değişikliklerin ciddiyeti obstrüktif bozuklukların ciddiyetine bağlıdır.
Bronş tıkanıklığı ilerledikçe ekspiratuar akışta daha fazla azalma olur, "hava tuzaklarında" bir artış ve akciğerlerin hiperinflasyonu meydana gelir, bu da FVC göstergelerinde bir azalmaya yol açar. Karışık obstrüktif-kısıtlayıcı bozuklukları dışlamak için vücut pletismografisi kullanılarak toplam akciğer kapasitesinin (TLC) ölçülmesi gerekir.
Amfizemin ciddiyetini değerlendirmek için TLC ve difüzyon DSL incelenmelidir.

Geri dönüşümlülük testi (bronkodilatör testi)
İlk spirometrik çalışma sırasında bronş tıkanıklığı belirtileri kaydedilirse, bronkodilatörlerin etkisi altında tıkanıklığın tersine çevrilebilirlik derecesini belirlemek için bir geri dönüş testi (bronkodilatör testi) yapılması tavsiye edilir.
Tıkanmanın tersine çevrilebilirliğini incelemek için inhale bronkodilatörlerle testler yapılır, bunların FEV1 üzerindeki etkileri değerlendirilir. Esas olarak FVC'den türetilen ve hesaplanan akış-hacim eğrisinin diğer göstergelerinin kullanılması önerilmez.

Metodoloji
. Testi yaparken, kısa etkili bronkodilatörlerin maksimum tek dozda kullanılması önerilir:
- β2-agonistler için - salbutamol 400 mcg;
- antikolinerjik ilaçlar için - ipratropium bromür 160 mcg.
. Bazı durumlarda, belirtilen dozlarda antikolinerjik ilaçlar ve kısa etkili β2-agonistlerin bir kombinasyonunun kullanılması mümkündür. Ölçülü dozlu aerosol inhalerleri bir ara parçayla birlikte kullanılmalıdır.
. 15 dakika sonra tekrar spirometrik çalışma yapılmalıdır. teneffüs ettikten sonra
β2-agonistler veya 30-45 dakika sonra. antikolinerjik ilaçların inhalasyonundan veya bunların kombinasyonlarından sonra
β2-agonistler.

Olumlu cevap için kriterler
Bir bronkodilatörün inhalasyonundan sonra bronkodilatör katsayısı (CBD) %12'ye ulaşır veya aşarsa ve mutlak artış 200 ml veya daha fazlaysa, bronkodilatör testi pozitif kabul edilir:
CBD = (FEV1 sonrası (ml) - FEV1 ham (ml)/FEV1 ham (ml)) x %100

Mutlak artış (ml) = (ml) - FEV1 çıkışından sonra FEV1. (ml),
burada FEV1 ref. - bronkodilatörün solunmasından önceki spirometrik göstergenin değeri, sonraki FEV1 - bronkodilatörün solunmasından sonraki göstergenin değeri.

Bronkodilatör testinin pozitif çıkması için her iki kriterin de karşılanması gerekir.
Bir bronkodilatör testini değerlendirirken, advers reaksiyonların dikkate alınması önemlidir. kardiyovasküler sistemin: taşikardi, aritmi, kan basıncında artış ve ayrıca ajitasyon veya titreme gibi semptomların ortaya çıkması.
Spirometri sonuçlarındaki teknik değişkenlik, ekipmanın düzenli kalibrasyonu, dikkatli hasta eğitimi ve personelin ileri düzeyde eğitimi ile en aza indirilebilir.

Uygun değerler
Uygun değerler, esas olarak boy, cinsiyet, yaş, ırk gibi antropometrik parametrelere bağlıdır. Ancak normdaki bireysel farklılıklar da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, başlangıç ​​​​göstergeleri ortalamanın üzerinde olan kişilerde, akciğer patolojisinin gelişmesiyle birlikte, bu göstergeler başlangıçtaki göstergelere göre azalacak, ancak yine de popülasyon normu içinde kalabilir.
İzleme (seri çalışmalar)
Spirometrik parametrelerin (FEV1 ve FVC) izlenmesi, uzun süreli gözlem sırasında solunum fonksiyonundaki değişikliklerin dinamiklerini güvenilir bir şekilde yansıtır, ancak sonuçların teknik ve biyolojik değişkenlik olasılığı dikkate alınmalıdır.
Sağlıklı bireylerde, FVC ve FEV1'deki değişiklikler, 1 gün içinde tekrarlanan çalışmalarda farkın birkaç hafta boyunca %5'i - %12'yi aşması durumunda klinik olarak anlamlı kabul edilir.
Solunum fonksiyonundaki artan orandaki düşüş (40 ml/yıldan fazla) KOAH'ın zorunlu bir belirtisi değildir. Ek olarak, bir çalışmada FEV1'de izin verilen değişkenlik seviyesi bu değeri önemli ölçüde aştığı ve 150 ml olduğu için bireysel olarak doğrulanamaz.
Tepe ekspirasyon akışının (PEF) izlenmesi
PEF, astımın ve ilaç tedavisine yanıtın daha karakteristik özelliği olan artan günlük değişkenliği dışlamak için kullanılır.
En iyi gösterge, inhalasyondan sonra 2 saniyeyi aşmayan bir duraklama ile zorunlu bir manevra yapmak için 3 denemeden sonra kaydedilir. Manevra otururken veya ayakta dururken yapılır. Maksimum 2 PEF değeri arasındaki fark 40 l/dk'yı aşarsa daha fazla ölçüm yapılır.
PEF, en az 2 hafta boyunca yapılan birden fazla ölçümde hava akışı değişkenliğini değerlendirmek için kullanılır. 1 gün içinde çift ölçümle artan değişkenlik kaydedilebilir. Daha sık yapılan ölçümler skoru artırır. Bu durumda özellikle uyumu azalmış hastalarda ölçüm doğruluğunda artış sağlanır.
PEF değişkenliği en iyi şekilde, ortalama veya maksimum günlük PEF'in yüzdesi olarak maksimum ve minimum değerler arasındaki fark olarak hesaplanır.
Üst sınır normal değerler 1 gün içinde 4 veya daha fazla ölçüm gerçekleştirildiğinde maksimum göstergeden sapma yaklaşık %20'dir. Ancak çift ölçüm kullanıldığında daha düşük olabilir.
Astımın ayırıcı tanısının en sık yapıldığı hastalıklarda PEF değişkenliği artabilir. Bu nedenle klinik uygulamada daha fazlası vardır. düşük seviye PEF değişkenliğinin popülasyon çalışmalarına göre daha yüksek özgüllüğü.
PEF değerleri klinik durum dikkate alınarak yorumlanmalıdır. PEF çalışması yalnızca KOAH tanısı konmuş hastaların izlenmesi için geçerlidir.

6. KOAH'ın ayırıcı tanısı
KOAH'ın ayırıcı tanısının asıl görevi benzer semptomları olan hastalıkları dışlamaktır. Astım ve KOAH arasındaki gelişim mekanizmaları, klinik bulgular ve önleme ve tedavi ilkeleri açısından çok belirgin farklılıklara rağmen, bu iki hastalığın bazı ortak özellikleri vardır. Ayrıca bu hastalıkların bir kişide bir arada görülmesi de mümkündür.
BA ve KOAH'ın ayırıcı tanısı, temel klinik verilerin, fonksiyonel ve laboratuvar testlerinin sonuçlarının entegrasyonuna dayanır. KOAH ve astımdaki inflamasyonun özellikleri Şekil 2'de sunulmaktadır.
Bu hastalıkların ayırıcı tanısı için başlıca başlangıç ​​noktaları Tablo 6'da verilmiştir.
KOAH gelişiminin belirli aşamalarında, özellikle hastayla ilk görüşmede, onu benzer semptomları olan birçok hastalıktan ayırmak gerekir. Onların ana özellikler Tablo 7'de verilmiştir.
için ayırıcı tanı Farklı aşamalar KOAH gelişiminin kendine has özellikleri vardır. Şu tarihte: hafif akışÖnemli olan, subklinik olarak veya küçük semptomlarla ortaya çıkan, çevresel saldırganlık faktörleriyle ilişkili diğer hastalıklardan KOAH'ın farklılıklarını belirlemektir. Her şeyden önce bu, kronik bronşitin çeşitli varyantlarıyla ilgilidir. Ağır KOAH hastalarında ayırıcı tanının yapılmasında zorluk yaşanmaktadır. Sadece hastaların durumunun ciddiyeti, geri dönüşü olmayan değişikliklerin ciddiyeti değil, aynı zamanda çok sayıda eşlik eden hastalık (koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, metabolik hastalıklar vb.) Tarafından da belirlenir.

7. KOAH'ın modern sınıflandırması.
Hastalığın şiddetinin kapsamlı değerlendirmesi
Son yıllarda KOAH'ın sınıflandırılması (Tablo 8) göstergelere dayanmaktadır. işlevsel durum akciğerlerde bronkodilatasyon sonrası FEV1 değerlerine göre hastalığın 4 evresi ayırt edildi.
GOLD 2011 Uzman Komitesi, bu göstergenin yalnızca FEV1 değerine dayanması ve hastalığın ciddiyetini karakterize etmek için yeterli olmaması nedeniyle "aşamalar" teriminin kullanımını terk etti. Son çalışmalar hastalığın tüm vakalarında evrelemenin mevcut olmadığını göstermiştir. KOAH aşamalarının (modern tedaviyle bir aşamadan diğerine geçiş) gerçek varlığına dair hiçbir kanıt yoktur. Aynı zamanda, FEV1 değerleri, hava akışı sınırlamasının ciddiyetinin derecesini (sırasıyla hafif - evre I'den aşırı şiddetli - evre IV'e) yansıttıkları için alakalı kalır. KOAH'lı hastaların ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesinde kullanılırlar.
Önerilen GOLD belgesinin 2011 revizyonu yeni sınıflandırma KOAH'lı hastaların ciddiyetinin bütünsel bir değerlendirmesine dayanmaktadır. Spirometrik bir çalışmanın sonuçlarına göre yalnızca bronş tıkanıklığının ciddiyetini (bronş tıkanıklığının bozulma derecesi) değil, aynı zamanda hasta hakkındaki klinik verileri de dikkate alır: yıllık KOAH alevlenmelerinin sayısı ve klinik şiddetin şiddeti mMRC (Tablo 3) ve KOAH Değerlendirme Testi (CAT) (Tablo 9) sonuçlarına göre semptomlar.
Semptomların yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirmede “altın standart”ın, St. George Solunum Anketi (SGRQ) ve onun “semptomlar” ölçeği sonuçları olduğu bilinmektedir. CAT değerlendirme testi ve son zamanlarda Klinik KOAH Anketi (CCQ) klinik uygulamada daha yaygın olarak kullanılmaya başlandı.
GOLD 2013'te semptomların değerlendirilmesi, CCQ ölçeğinin kullanılmasıyla daha da genişletildi; bu, hem 1 günlük hem de son haftadaki semptomları nesnelleştirmeyi ve onlara yalnızca niteliksel değil, aynı zamanda klinik özellikleri de vermeyi mümkün kılıyor (Tablo 10) .
Nihai puan, tüm soruların yanıtlanmasıyla alınan puanların toplamının 10'a bölünmesiyle hesaplanır. Değeri ile<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
KOAH'ın GOLD programının önerileri dikkate alınarak sınıflandırılması Tablo 11'de sunulmaktadır.
Riski değerlendirirken, GOLD hava akışı sınırlamasına veya alevlenme geçmişine göre en yüksek derecenin seçilmesi önerilir.
GOLD'un yeni 2013 baskısı, bir hastanın önceki yılda hastaneye kaldırılmasına yol açan bir alevlenme (yani şiddetli alevlenme) geçirmesi durumunda, hastanın yüksek risk grubu olarak sınıflandırılması gerektiğine dair bir hüküm ekledi.
Bu nedenle, KOAH'ın belirli bir hasta üzerindeki etkisinin bütünsel bir değerlendirmesi, semptom değerlendirmesini spirometrik sınıflandırma ile alevlenme riskinin değerlendirilmesiyle birleştirir.
Bunu akılda tutarak KOAH tanısı şu şekilde görünebilir:
“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından değerlendirme şöyle:
- bronş tıkanıklığının ciddiyet derecesi (I-IV);
- klinik semptomların şiddeti: belirgin (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), ifade edilmemiş (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- alevlenmelerin sıklığı: nadir (0-1), sık (≥2);
- KOAH fenotipi (mümkünse);
- eşlik eden hastalıklar.
KOAH'ın ciddiyetinin değerlendirilmesinde eşlik eden hastalıkların rolü son derece önemlidir, ancak 2013'ün en son GOLD tavsiyesinde bile verilen sınıflandırmada layık bir yer bulamamıştır.
8. Stabil KOAH tedavisi
Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri Tablo 12'de açıklanmıştır.
Ana tedavi alanları:
I. Farmakolojik olmayan etkiler:
- risk faktörlerinin etkisinin azaltılması;
- Eğitim programları.
Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri Tablo 13'te sunulmaktadır.
Ağır hastalığı olan hastalarda (GOLD 2-4), pulmoner rehabilitasyon gerekli bir önlem olarak kullanılmalıdır.

II. İlaç tedavisi
Farmakolojik tedavi hacminin seçimi klinik semptomların ciddiyetine, bronkodilatatör sonrası FEV1 değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına dayanmaktadır (Tablo 14, 15).
KOAH'lı hastalar için farmakolojik tedavi şemaları, KOAH şiddetinin (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bronş tıkanıklığı derecesine göre belirlenir) kapsamlı bir değerlendirmesi dikkate alınarak derlenmiştir. Tablo 16.
Diğer tedaviler arasında oksijen tedavisi, solunum desteği ve ameliyat yer alır.
Oksijen terapisi
Kronik DN ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen (O2) uygulamasının (>15 saat/gün) sağkalımı arttırdığı bulunmuştur (B, 2++).
Solunum desteği
Noninvaziv ventilasyon (NIV), aşırı şiddetli, stabil KOAH hastalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.
NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, seçilmiş hastalarda, özellikle gündüz belirgin hiperkapni varlığında etkili olabilir.
Ameliyat
Akciğer Hacim Küçültme Ameliyatı (LVLR)
VAOL, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemi olan ve egzersiz toleransı düşük olan hastalarda kullanımı yapılmaktadır.
Akciğer nakli
Akciğer nakli, çok şiddetli KOAH'lı, dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçları iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Sanat. oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyonda (Ppa >40 mm Hg).
9. KOAH'ın alevlenmesi
KOAH alevlenmelerinin tanımı ve anlamı
Alevlenmelerin gelişimi KOAH seyrinin karakteristik bir özelliğidir. GOLD (2013) tanımına göre: "KOAH alevlenmesi, solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmaların ötesine geçen ve mevcut tedavide bir değişikliğe yol açan kötüleşmesiyle karakterize edilen akut bir olaydır."
KOAH'ın alevlenmesi, hastaların acil tıbbi bakıma başvurmasının en yaygın nedenlerinden biridir. KOAH'lı hastalarda alevlenmelerin sıklıkla gelişmesi, solunum fonksiyonunda ve gaz değişiminde uzun süreli (birkaç haftaya kadar) bozulmaya, hastalığın daha hızlı ilerlemesine, hastaların yaşam kalitesinde önemli bir azalmaya yol açar ve bununla ilişkilidir. tedavi için önemli ekonomik maliyetler. Ayrıca KOAH alevlenmeleri eşlik eden kronik hastalıkların dekompanzasyonuna yol açmaktadır. KOAH'ın ciddi alevlenmeleri hastalarda önde gelen ölüm nedenidir. Alevlenmelerin başlangıcından sonraki ilk 5 günde AMI gelişme riski 2 kattan fazla artar.
KOAH alevlenmelerinin sınıflandırılması
KOAH alevlenmelerinin ciddiyetine ilişkin en iyi bilinen sınıflandırmalardan biri, KOAH alevlenmelerinin tanımına ilişkin çalışma grubu tarafından önerilen tablo 17'de sunulmaktadır.
Steer ve ark. KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların prognozunu değerlendirmek için yeni bir ölçek geliştirdi. Ölümün en güçlü 5 göstergesi belirlendi: 1) eMRCD ölçeğine göre nefes darlığının şiddeti; 2) periferik kanın eozinopenisi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Bu skor, KOAH'ın alevlenmesi sırasında mortaliteyi öngörmede mükemmel bir ayırt edici güç olduğunu ortaya koymuştur.
Alevlenme nedenleri
KOAH alevlenmelerinin en sık nedenleri bakteriyel ve viral solunum yolu enfeksiyonları ve atmosferik kirleticilerdir ancak alevlenmelerin yaklaşık %20-30'unun nedeni belirlenememektedir.
KOAH'ın alevlenmesi sırasındaki bakteriler arasında en önemli rolü tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis oynar. Şiddetli KOAH alevlenmesi olan hastaları kapsayan çalışmalar, gram-negatif enterobakteriler ve Pseudomonas aeruginosa'nın bu tür hastalarda daha yaygın olabileceğini göstermiştir (Tablo 18).
Rinovirüsler, akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının en yaygın nedenlerinden biridir ve KOAH alevlenmelerinin önemli bir nedeni olabilir. KOAH alevlenmelerinin çoğunlukla sonbahar-kış aylarında ortaya çıktığı kaydedildi. KOAH alevlenmelerinin sayısındaki artış, kış aylarında solunum yolu viral enfeksiyonlarının prevalansında bir artış ve soğuk mevsimde üst solunum yolu epitelinin bunlara duyarlılığının artmasıyla ilişkili olabilir.
Alevlenmelere benzeyebilecek ve/veya alevlenmelerin seyrini ağırlaştırabilecek durumlar arasında pnömoni, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, pnömotoraks ve plevral efüzyon yer alır. Bu durumlar alevlenmelerden ayırt edilmeli ve varsa uygun tedavi uygulanmalıdır.
10. KOAH'ın alevlenmesi için tedavi
Alevlenme şiddeti değişen derecelerde olan KOAH hastalarına yönelik yönetim taktikleri Tablo 19'da sunulmaktadır.
İnhale bronkodilatörler
İnhale bronkodilatörlerin reçetesi, KOAH alevlenmesinin tedavisinde ana bağlantılardan biridir (A, 1++). Geleneksel olarak, KOAH alevlenmesi olan hastalara ya hızlı etkili β2-agonistler (salbutamol, fenoterol) ya da hızlı etkili antikolinerjik ilaçlar (ipratropium bromür) reçete edilir. KOAH alevlenmesinde β2-agonistlerin ve ipratropium bromürün etkinliği yaklaşık olarak aynıdır (B, 2++), β2-agonistlerin avantajı etki başlangıcının daha hızlı olmasıdır ve antikolinerjik ilaçlar yüksek güvenlik ve iyi tolere edilebilirliğe sahiptir. Günümüzde pek çok uzman, β2-agonist/ipratropium bromür kombinasyon tedavisini, özellikle şiddetli alevlenmeleri olan KOAH hastalarının tedavisinde, KOAH alevlenmelerinin (B, 2++) tedavisi için en uygun strateji olarak düşünmektedir.
GKS
Hastaların hastaneye yatırılmasını gerektiren KOAH alevlenmeleri üzerine yapılan klinik çalışmalara göre, sistemik kortikosteroidler remisyonun başlangıç ​​süresini kısaltır, pulmoner fonksiyonu iyileştirir (FEV1) ve hipoksemiyi (PaO2) azaltır ve ayrıca erken nüksetme riskini de azaltabilir. tedavi başarısızlığı, hastanede kalış süresinin kısalması (A, 1+). Genellikle 5-14 gün süreyle 30-40 mg/gün dozunda oral prednizolon tedavisi önerilir (B, 2++). Son verilere göre KOAH alevlenmesi ve kan eozinofilisi >%2 olan hastalar sistemik kortikosteroidlere en iyi yanıtı vermektedir (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesinde sistemik kortikosteroidlere daha güvenli bir alternatif, özellikle nebülize kortikosteroidler olmak üzere inhalasyondur (B, 2++).
Antibakteriyel tedavi (ABT)
KOAH alevlenmelerinin tamamının (%50) nedeni bakteriler olmadığından, alevlenme durumunda ABT reçetelenmesine yönelik endikasyonların belirlenmesi önemlidir. Mevcut kılavuzlar, KOAH'ın en şiddetli alevlenmeleri olan hastalara, örneğin Anthonisen sınıflandırmasına göre tip I alevlenmelere (yani artan nefes darlığı, artan balgam hacmi ve pürülans derecesi varlığında) veya balgamın tipine göre antibiyotik reçete edilmesini önermektedir. II alevlenmeler (listelenen 3 özellikten 2'sinin varlığı) (B, 2++). Benzer KOAH alevlenme senaryolarına sahip hastalarda, bu tür alevlenmelerin nedeni bakteriyel bir enfeksiyon olduğundan antibiyotikler en etkilidir. İnvaziv veya NIV gerektiren şiddetli KOAH alevlenmesi olan hastalar için de antibiyotikler önerilmektedir (D, 3). C-reaktif protein (CRP) gibi biyobelirteçlerin kullanımı, KOAH alevlenmesi olan hastalar için tanı ve tedavi yaklaşımlarının iyileştirilmesine yardımcı olur (C, 2+). KOAH'ın alevlenmesi sırasında CRP düzeylerinde ≥15 mg/L artış, bakteriyel enfeksiyonun hassas bir belirtisidir.
KOAH alevlenmelerinin tedavisi için en uygun antibiyotiğin seçimi, KOAH'ın şiddeti, kötü tedavi sonucu için risk faktörleri (örneğin, ileri yaş, düşük FEV1 değerleri, daha önce sık görülen alevlenmeler ve daha önce geçirilmiş komorbiditeler) gibi birçok faktöre bağlıdır. antibiyotik tedavisi (D, 3)).
Risk faktörü olmayan hafif ve orta dereceli KOAH alevlenmeleri için modern makrolidlerin (azitromisin, klaritromisin), sefalosporinlerin (sefiksim vb.) reçete edilmesi önerilir (Tablo 18). KOAH'ta ciddi alevlenmeler ve risk faktörleri olan hastalarda birinci basamak tedavi olarak amoksisilin/klavulanat veya solunum yolu florokinolon (levofloksasin veya moksifloksasin) önerilmektedir (B, 2++). P. aeruginosa enfeksiyonu riski yüksekse siprofloksasin ve antipseudomonas aktivitesi olan diğer ilaçları (B, 2++) kullanın.

Oksijen terapisi
Hipoksemi hastanın yaşamı için gerçek bir tehdit oluşturur, bu nedenle KOAH'ın arka planına karşı ARF tedavisinde oksijen tedavisi bir önceliktir (B, 2++). Oksijen tedavisinin amacı PaO2'yi 55-65 mmHg aralığında elde etmektir. Sanat. ve SaO2 %88-92. KOAH'lı hastalarda ARA durumunda, O2 iletmek için çoğunlukla nazal kanüller veya Venturi maskesi kullanılır. O2'yi kanüller yoluyla uygularken çoğu hasta için 1-2 L/dk'lık bir O2 akışı yeterlidir (D, 3). Venturi maskesi, hastanın anlık ventilasyonundan ve inspiratuar akışından bağımsız olarak, solunan karışımdaki (FiO2) O2 fraksiyonunun oldukça doğru değerlerine izin verdiğinden, O2 vermenin daha çok tercih edilen yöntemi olarak kabul edilir. FiO2 %24 ile oksijen tedavisi ortalama olarak PaO2'yi 10 mmHg artırır. Art. ve FiO2 ile %28 - 20 mm Hg'ye kadar. Sanat. Sonraki 30-60 dakika içinde oksijen tedavisi rejimini başlattıktan veya değiştirdikten sonra. PaCO2 ve pH seviyelerini izlemek için arteriyel kanda gaz analizi yapılması önerilir (D, 3).

NVL
NIV - yapay hava yolları kurulmadan havalandırma yardımı sağlar. Solunum desteğinin bu yeni yönünün geliştirilmesi, ARF'li hastalarda solunum kaslarının yükünün güvenli ve etkili bir şekilde boşaltılmasını, gaz değişiminin yeniden sağlanmasını ve nefes darlığının azaltılmasını mümkün kılar. NIV sırasında hasta ile solunum cihazı arasındaki ilişki burun veya yüz maskeleri (daha az sıklıkla kask ve ağızlıklar) kullanılarak gerçekleştirilir, hastanın bilinci açıktır ve kural olarak sakinleştirici ve kas gevşetici kullanımına gerek yoktur. NIV'in bir diğer önemli avantajı, onu hızlı bir şekilde durdurma ve gerekirse hemen devam ettirme yeteneğidir. NIV'in endikasyonları ve kontrendikasyonları aşağıda verilmiştir.
KOAH'a bağlı ARF için NIV'e dahil edilme kriterleri şunlardır:
1. ARA belirtileri ve bulguları:
- istirahatte şiddetli nefes darlığı;
- Solunum hızı >24, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılımı, abdominal paradoks.
2. Gaz değişim bozukluklarının belirtileri:
- PaCO2 >45 mm Hg. Madde, pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
ARF için NIV gerçekleştirmeye yönelik hariç tutma kriterleri şunlardır:
1. Nefes almayı durdurmak.
2. Kararsız hemodinamikler (hipotansiyon, kontrolsüz aritmiler veya miyokard iskemisi).
3. Solunum yollarının korunamaması (öksürme ve yutma bozuklukları).
4. Aşırı bronşiyal sekresyon.
5. Bilinç bozukluğu belirtileri (ajitasyon veya depresyon), hastanın sağlık personeli ile işbirliği yapamaması.
Acil trakeal entübasyon ve invaziv solunum desteği gerektiren akut solunum yetmezliği olan hastalar, bu solunum desteği yöntemi için uygun olmayan adaylar olarak kabul edilir (C, 2+). NIV, ARF'li KOAH hastalarında mortaliteyi azaltabilen kanıtlanmış tek tedavi yöntemidir (A, 1++).
İnvaziv solunum desteği
İlaç veya diğer konservatif tedavinin (NVL) daha fazla iyileşme sağlamadığı ARA'lı KOAH hastaları için mekanik ventilasyon endikedir (B, 2++). Ventilasyon endikasyonlarında, yalnızca konservatif tedavi yöntemlerinin etkisinin eksikliği, fonksiyonel göstergelerin ciddiyeti değil, aynı zamanda bunların gelişim hızı ve ARF'ye neden olan sürecin potansiyel geri döndürülebilirliği de dikkate alınmalıdır.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF için mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır:
1) solunum durması;
2) ciddi bilinç bozuklukları (sersemlik, koma);
3) kararsız hemodinamik (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/dak);
4) solunum kaslarının yorgunluğu.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF için mekanik ventilasyon için göreceli endikasyonlar şunlardır:
1) solunum hızı >35/dak;
2) arteriyel kan pH'ı<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Kural olarak, solunum desteği reçete edilirken hastanın durumunun kapsamlı bir klinik ve fonksiyonel değerlendirmesi yapılır. KOAH hastalarında mekanik ventilasyondan ayrılma mümkün olduğu kadar erken başlamalıdır (B, 2++), çünkü invazif solunum desteğinin her ek günü, özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni gibi mekanik ventilasyon komplikasyonlarının gelişme riskini önemli ölçüde artırır (A) , 1+) ​​.
Mobilizasyon ve kaldırma yöntemleri
bronş salgısı
Sekresyonların aşırı üretimi ve solunum yollarından yetersiz temizlenmesi, KOAH'ın şiddetli alevlenmesi olan birçok hasta için ciddi bir sorun olabilir.
Son çalışmalara göre mukoaktif ilaçlarla (asetilsistein, karbosistein, erdostein) tedavi, KOAH alevlenmelerinin iyileşmesini hızlandırmakta ve sistemik inflamasyonun şiddetinin azaltılmasına ek katkı sağlamaktadır (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesiyle birlikte, solunum yolunun drenaj fonksiyonunu arttırmaya yönelik özel yöntemler kullanılarak önemli iyileşme sağlanabilir. Örneğin, yüksek frekanslı perküsyon ventilasyonu, hastaya küçük hacimli havanın (“perküsyon”) yüksek, kontrollü bir frekansta iletildiği bir solunum terapisi yöntemidir.
(60-400 devir/dak.) ve özel bir açık solunum devresi (phasitron) aracılığıyla kontrollü basınç seviyesi. “Perküsyon” maske, ağızlık, endotrakeal tüp ve trakeostomi yoluyla verilebilir. Diğer bir yöntem ise göğüs duvarının göğüs yoluyla solunum yoluna iletilen yüksek frekanslı titreşimleri (salınımları) ve buradan geçen gaz akışıdır. Yüksek frekanslı titreşimler, göğsün çevresine sıkı bir şekilde oturan ve bir hava kompresörüne bağlanan şişirilebilir bir yelek kullanılarak yaratılıyor.

11. KOAH ve ilgili hastalıklar
KOAH, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabetle birlikte kronik hastalıkların önde gelen grubunu oluşturur ve diğer tüm insan patolojilerinin %30'undan fazlasını oluşturur. KOAH sıklıkla bu hastalıklarla birleştirilir ve bu da hastaların prognozunu önemli ölçüde kötüleştirebilir.
KOAH'ta en sık görülen komorbiditeler Tablo 20'de sunulmaktadır.
KOAH hastalarında eşlik eden hastalıkların sayısı arttıkça ölüm riski de artar ve FEV1 değerine bağlı değildir (Şekil 3).
KOAH hastalarındaki tüm ölüm nedenleri Tablo 21'de gösterilmektedir.
Geniş popülasyon çalışmalarına göre KOAH'lı hastalarda KVH'dan ölüm riski, aynı yaş grubundaki ve KOAH'ı olmayan hastalara göre 2-3 kat artmakta ve toplam ölüm sayısının yaklaşık %50'sini oluşturmaktadır.
KOAH'a eşlik eden ana patoloji kardiyovasküler patolojidir. Bu muhtemelen KOAH ile birlikte görülen en yaygın ve en ciddi hastalıklar grubudur. Bunlar arasında, görünüşe göre KOAH'a en sık eşlik eden koroner arter hastalığı, kronik kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve hipertansiyonu vurgulamalıyız.
Çoğu zaman bu tür hastaların tedavisi çelişkili hale gelir: iskemik kalp hastalığı ve/veya hipertansiyon için kullanılan ilaçlar (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, β-blokerler) KOAH'ın seyrini kötüleştirebilir (öksürük riski, nefes darlığı, hastalığın ortaya çıkması veya kötüleşmesi riski). bronş tıkanıklığı) ve KOAH için reçete edilen ilaçlar (bronkodilatörler, kortikosteroidler), kardiyovasküler patolojinin seyrini olumsuz yönde etkileyebilir (kardiyak aritmi gelişme riski, artan kan basıncı). Ancak KOAH hastalarında KVH tedavisi, KOAH varlığında farklı şekilde tedavi edilmesi gerektiğine dair bir kanıt bulunmadığından standart önerilere uygun olarak gerçekleştirilmelidir. Eşlik eden kardiyovasküler patolojisi olan KOAH'lı hastalara β-blokerlerin reçete edilmesi gerekiyorsa, seçici β-blokerler tercih edilmelidir.
Osteoporoz ve depresyon sıklıkla eksik tanı konulan önemli komorbiditelerdir. Bununla birlikte, sağlık durumunun azalması ve kötü prognoz ile ilişkilidirler. Alevlenmeler için tekrarlanan sistemik kortikosteroid kürlerinin reçete edilmesinden kaçınılmalıdır, çünkü bunların kullanımı osteoporoz ve kırık gelişme riskini önemli ölçüde artırır.
Son yıllarda KOAH'lı hastalarda metabolik sendrom ve diyabet kombinasyonu vakaları daha sık görülmeye başlanmıştır. Diyabetin KOAH'ın seyri üzerinde önemli bir etkisi vardır ve hastalığın prognozunu kötüleştirir. Tip 2 diyabet ile birlikte KOAH'lı hastalarda DN daha belirgindir, alevlenmeler daha sık görülür, koroner kalp hastalığının daha şiddetli seyri, kronik HF ve hipertansiyon varlığı not edilir, hiperinflasyonun şiddeti daha az olduğunda pulmoner hipertansiyon artar.
Hafif KOAH hastalarında en sık ölüm nedeni akciğer kanseridir. Şiddetli KOAH hastalarında akciğer fonksiyonlarının azalması, akciğer kanserine yönelik cerrahi müdahale olasılığını önemli ölçüde sınırlamaktadır.

12. Rehabilitasyon ve hasta eğitimi
KOAH hastalarına hastalığın II. evresinden itibaren önerilen ek tedavi yöntemlerinden biri de pulmoner rehabilitasyondur. Egzersiz toleransını (A, 1++), günlük aktiviteyi iyileştirmede, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1++), anksiyete ve depresyon şiddetini (A, 1+) ​​azaltmada, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1+), hastaneye yatış sayısı ve süresi (A, 1 ++), hastaneden taburcu olduktan sonra iyileşme süresi ve genel olarak yaşam kalitesinde (A, 1++) ve hayatta kalmada artış (B, 2++).
Pulmoner rehabilitasyon, hasta merkezli terapiye dayanan kapsamlı bir müdahale programıdır ve beden eğitiminin yanı sıra, hastaların fiziksel ve duygusal refahını iyileştirmek ve hastanın sağlık davranışlarına uzun vadeli uyumunu sağlamak için tasarlanmış eğitimsel ve psikososyal programları içerir.
2013 ERS/ATS tavsiyelerine göre rehabilitasyonun devam etmesi gerekmektedir.
6-12 hafta (haftada 2 kez, 30 dakika veya daha fazla süren en az 12 ders) ve aşağıdaki bileşenleri içerir:
1) beden eğitimi;
2) beslenme durumunun düzeltilmesi;
3) hasta eğitimi;
4) psikososyal destek.
Bu program ayakta tedavi veya yatarak tedavi ortamında yürütülebilir.
Pulmoner rehabilitasyonun ana bileşeni, uzun etkili bronkodilatörlerin etkinliğini artırabilen beden eğitimidir (B, 2++). Güç ve dayanıklılık egzersizlerini birleştiren entegre bir yaklaşım özellikle önemlidir: yürüyüş, üst ve alt ekstremite kaslarının genişleticiler, dambıllar, adım makineleri yardımıyla çalıştırılması ve bisiklet ergometresi üzerinde egzersizler. Bu eğitimler sırasında çeşitli eklem grupları da çalışmaya dahil edilerek elin ince motor becerileri geliştirilir.
Tüm egzersizler, ek faydalar sağlayan doğru nefes alma düzenini geliştirmeyi amaçlayan nefes egzersizleriyle birleştirilmelidir (C, 2+). Ek olarak, nefes egzersizleri, inspiratuar ve ekspiratuar solunum kaslarını farklı şekilde içeren özel simülatörlerin (Threshold PEP, IMT) kullanımını içermelidir.
Beslenme durumunun düzeltilmesi, diyette yeterli protein ve vitaminler yoluyla kas gücünün korunmasını amaçlamalıdır.
Fiziksel rehabilitasyona ek olarak, hastaların davranışlarını değiştirmeyi amaçlayan önlemlere, onlara hastalığın seyrindeki değişiklikleri bağımsız olarak tanıma becerilerini ve bunların düzeltilmesine yönelik yöntemleri öğreterek çok dikkat edilmelidir.

*Kronik Hava Yolu Hastalıkları, Birinci Basamak Hekimleri İçin Bir Kılavuz, 2005.























Ayakta tedavi gören hastalarda kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tedavisine yönelik yeni klinik uygulama kılavuzları, alevlenmelerin tedavisinde oral kortikosteroidlerin ve antibiyotiklerin kullanılmasını önermektedir. Güncellenen öneriler aynı zamanda KOAH'ın alevlenmesine sekonder akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastanede yatan hastalarda noninvazif mekanik ventilasyonun kullanımına da değinmektedir.

Yeni makale, Avrupa Solunum Dergisi'nin Mart sayısında yayınlandı ve Avrupa Solunum Derneği ve Amerikan Toraks Derneği uzmanları tarafından yapılan mevcut araştırmaların incelenmesine dayanıyor. Bu klinik kılavuzlar, bu yılın başlarında yayınlanan mevcut GOLD kılavuzlarının kapsamını genişletmektedir.

Uzman komite bu tavsiyeleri oluştururken KOAH alevlenmelerinin tedavisiyle ilgili 6 temel konuya odaklandı: oral kortikosteroid ve antibiyotik kullanımı, oral veya intravenöz steroid kullanımı, invazif olmayan mekanik ventilasyon kullanımı, hastane sonrası rehabilitasyon taburculuk ve hastalar için evde bakım programlarının kullanımı.

  1. KOAH alevlenmesi olan ayakta tedavi gören hastalar için kısa süreli (⩽14 gün) oral kortikosteroid endikedir.
  2. KOAH alevlenmesi olan ayakta tedavi gören hastalar için antibiyotikler endikedir.
  3. KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, gastrointestinal fonksiyon bozukluğu olmadığı sürece, intravenöz ajanlara göre oral kortikosteroidler tercih edilir.
  4. Acil serviste veya genel serviste bulunan hastalara evde yapmaları gereken tedavi anlatılmalıdır.
  5. KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaların tedavi edildiği hastaneden taburcu olduktan sonraki 3 hafta içinde pulmoner rehabilitasyona başlanmalıdır.
  6. veya taburcu olduktan sonra adaptasyon süresinin bitiminden sonra, ancak hastanede kalış sırasında değil.

Tartışma

  • Uzman Komitesi, kortikosteroidlerin 9 ila 14 gün süreyle uygulanmasının, akciğer fonksiyonlarında iyileşme ve hastaneye kaldırılma vakalarında azalma ile ilişkili olduğunu belirtmektedir. Ancak mortalite üzerindeki etkisine ilişkin herhangi bir veri elde edilememiştir.
  • Antibiyotik seçimi lokal ilaç duyarlılığına göre yapılmalıdır. Bu durumda, antibiyotik tedavisine KOAH alevlenmeleri arasındaki sürede bir artış eşlik eder, ancak aynı zamanda olumsuz olayların (öncelikle gastrointestinal sistemden kaynaklanan) sıklığında da bir artış olur.
  • Egzersizi de içeren pulmoner rehabilitasyonun hastaneden taburcu olduktan sonraki 3 ila 8 hafta arasında başlaması önerilir. Tedavi sırasında başlatılan rehabilitasyon egzersiz performansını artırsa da mortalitenin artmasıyla ilişkilendirilmiştir.
Yükleniyor...Yükleniyor...