Simetrija reiškia abiejų pusių to paties pavadinimo sąnarių pažeidimą. Be to, sergant RA, procese dalyvauja visas sąnarys, skirtingai nuo osteoartrito, kai pažeidžiamos tik tos vietos, kurios yra labiausiai veikiamos mechaninio įtempimo.
9. Kas yra panusas?
Pirminis dėmesys uždegiminis procesas sergant RA lokalizuojasi sąnario sinovinėje membranoje. Uždegiminį infiltratą sudaro mononuklearinės ląstelės, daugiausia T limfocitai, taip pat aktyvuoti makrofagai ir plazmos ląstelės, kai kurios iš jų gamina reumatoidinį faktorių. Sinovinės ląstelės greitai dauginasi, sinovinė membrana išsipučia, sustorėja ir formuojasi ataugos į apatinį audinį. Ši sinovinė membrana vadinama pannus; jis turi savybę išaugti į kaulinį ir kremzlinį audinį, dėl kurio sunaikinamos sąnarių struktūros.
Svarbu pažymėti, kad polimorfonuklearinių leukocitų (PMNL) sinovijos membranoje praktiškai nėra, o sinoviniame skystyje jie vyrauja. Neutrofilų proteolitiniai fermentai taip pat skatina sąnarių kremzlių sunaikinimą.
10. Išvardykite dažniausiai pasitaikančias rankų deformacijas sergant RA. Fusiform patinimas- proksimalinių tarpfalanginių sąnarių sinovitas, įgaunantis verpstės formą.
„Boutonniere“ tipo deformacija- nuolatinis proksimalinio tarpfalanginio sąnario lenkimas ir distalinio tarpfalanginio sąnario pratęsimas, kurį sukelia tiesiamojo sausgyslės centrinių skaidulų silpnumas ir šio tiesiamojo sąnario šoninių skaidulų pasislinkimas į delno pusę; dėl to pirštas tarsi įsriegtas per sagos skylutę.
Gulbės kaklo deformacija- kontraktūros, susidariusios dėl nuolatinio metakarpofalanginių sąnarių lenkiamųjų raumenų susitraukimo, taip pat dėl proksimalinių tarpfalanginių sąnarių hiperekstencijos ir distalinių tarpfalanginių sąnarių lenkimo.
Pirštų ulnaro nukrypimas su nepilnais metakarpofalanginių sąnarių išnirimais.
A. Pirštų deformacijos kaip "gulbės kaklas" (II-IV pirštai) ir kaip "boutonniere" (V pirštas). B. Pirštų ulnarinis nuokrypis (atkreipkite dėmesį į reumatoidinius mazgus). (Iš: peržiūrėtas klinikinių skaidrių rinkinys apie reumatines ligas. Atlanta, Amerikos reumatologijos koledžas, 1991 m.; su leidimu.)
11. Išvardykite dažniausiai pasitaikančias pėdos deformacijas su ra.
Uždegiminis metatarsofalangealinių sąnarių procesas sukelia padikaulio galvų subluksaciją ir, galiausiai, dažniausiai pasitaikančią kojų pirštų deformaciją pacientams, sergantiems RA. „letena“ arba „plaktuko formos“ pirštai pirštai. Šie pacientai turi problemų dėvėdami batus, nes jie dažnai trina kojų pirštus, todėl gali atsirasti nuospaudų ar opų. Be to, pluoštinės riebalinės „pagalvėlės“, kurios paprastai yra po padikaulio kaulų galvomis, yra pasislinkusios, atskleidžiant pastarąsias. Šiuo atveju vaikščiojimo procesą lydi labai stiprus skausmas, atsiranda nuospaudų ant padų distalinių pirštakaulių paviršiaus (pacientai savo pojūčius lygina su vaikščiojimu aštriais akmenimis). Pėdos kaulinių sąnarių įtraukimas į procesą sukelia skliauto išlyginimą ir pėdos deformaciją.
Šios deformacijos gali būti tiek nepakankamo, tiek per didelio aprašytų raumenų aktyvumo pasekmė. Šios sąlygos sukelia patologinė pirštų padėtis(106 pav.).
- Tiesiamosios sausgyslės patempimo plyšimas trikampio raiščio lygyje, einančios tarp dviejų šoninių virvelių, kurių elastingumas būtinas norint atkurti jų nugaros padėtį proksimalinio tarpfalanginio sąnario pratęsimo metu. Dėl to proksimalinio tarpfalanginio sąnario užpakalinis paviršius iškyla per plyšusį patempimą, o šoninės juostos pasislenka į sąnario šonus, kuris lieka pusiau sulenktoje padėtyje. Tą pačią deformaciją gali sukelti pirštų tiesiamąjį raumenį kirtimas proksimalinio tarpfalanginio sąnario lygyje (boutonniere deformacija).
- Tiesiamosios sausgyslės plyšimas šalia jos proksimalinio prisitvirtinimo prie P 3 sukelia lenkimą distaliniame tarpfalanginiame sąnaryje, kurį galima atleisti pasyviai, bet ne aktyviai. Šis poslinkis atsiranda dėl FDP susitraukimo, kurio nesubalansuoja EDC. Tokiu būdu suformuojamas „plaktuko formos“ pirštas.
- Tiesiamosios sausgyslės plyšimas, esantis proksimaliai prie metakarpofalanginio sąnario sukelia šio sąnario lenkimą dėl vyraujančio tiesiamosios sausgyslės tempimo.
- FDS plyšimas arba paralyžius sukelia hiperekstenziją proksimaliniame tarpfalanginiame sąnaryje dėl didesnio tarpkaulinių raumenų aktyvumo. Šią „atvirkštinę“ proksimalinio tarpfalanginio sąnario padėtį lydi nedidelis distalinio tarpfalanginio sąnario lenkimas dėl santykinio FDP sutrumpėjimo dėl hiperekstencijos proksimaliniame tarpfalanginiame sąnaryje.
- FDP sausgyslės paralyžius arba pažeidimas dėl to neįmanomas aktyvus lenkimas distaliniame tarpfalanginiame sąnaryje.
- Tarpkaulinių raumenų paralyžius sukelia metakarpofalanginio sąnario hiperekstenciją veikiant EDC ir pernelyg didelį proksimalinių ir distalinių tarpfalanginių sąnarių lenkimą, veikiant FDS ir FDP.
Riešo sąnario ir pirštų tiesiamųjų raumenų funkcijos praradimas, dažniausiai stebimas esant radialinio nervo paralyžiui, sukelia „nukrentančią ranką“ (107 pav.), kuriai būdingas per didelis riešo sąnario lenkimas, metakarpofalanginis lenkimas. sąnariai ir pratęsimas distaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose, veikiami tarpkaulinių raumenų.
Esant Dupuytreno kontraktūrai (109 pav.), kurią sukelia centrinės delno aponeurozės pretenzinginių skaidulų sutrumpėjimas, atsiranda nuolatinis pirštų lenkimas metakarpofalanginiuose ir proksimaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose su išsiplėtimu distaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose. Dažniausiai pažeidžiami IV ir V pirštai, III pirštas į procesą įtraukiamas vėliau, o nykštis – tik išskirtiniais atvejais.
Esant Volkmanno kontraktūrai (110 pav.), kurią sukelia išeminė lenkiamųjų raumenų kontraktūra, pirštai užima kablio formą, o tai ypač pastebima tiesimo metu. A riešo sąnaryje ir mažiau ryškus lenkiant b .
Pirštai gali būti kablio formos padėtyje (111 pav.) su pūlingu bendrosios pirštų lenkiamosios sausgyslės sinovitu. Ši deformacija ryškiausia viduriniuose pirštuose, ypač penktajame. Bet koks bandymas ištiesinti pirštus sukelia stiprų skausmą.
Ir galiausiai plaštaka gali būti fiksuojama ryškaus alkūnkaulio nukrypimo padėtyje (112 pav.), kai II-V pirštai aiškiai palinkę į medialinę pusę su aštriu plaštakos kaulų galvų išsikišimu. Dėl šios deformacijos galima įtarti reumatoidinio artrito buvimą.
"Viršutinė galūnė. Sąnarių fiziologija"
A.I. Kapandji
Straipsnio turinys
Reumatoidinis artritas(RA)- lėtinė (arba poūmė) liga, kuriai būdinga progresuojanti simetriška uždegiminis pažeidimas sąnariai (poliartritas) ir daugybė sisteminių ne sąnarių apraiškų (tai pateisina termino „reumatoidinė liga“ vartojimą). Moterų RA dažnis yra 1-2% ir pasireiškia 3-4 kartus dažniau nei vyrams; vaikystėje ir senatvėje šis skirtumas ne toks ryškus. Jis gali prasidėti bet kuriame amžiuje, didžiausias sergamumas moterims yra 35-55 metai, vyrams - 40-60 metų.Reumatoidinio artrito etiologija ir patogenezė
Aptariamas šių veiksnių vaidmuo RA atsiradimui:1) imuniniai sutrikimai, atsirandantys autoimuninėms reakcijoms į kolageną arba IgG;
2) genetiniai veiksniai;
3) infekcijų sukėlėjai – bakterijos, mikoplazmos, virusai.
Sergant RA aptinkama daugybė autoantikūnų, tarp jų ir reumatoidiniai faktoriai – antikūnai, dažnai IgM klasės, nukreipti prieš savo IgG (jo Fc fragmento epitopus), antinukleariniai antikūnai, antikūnai prieš citoplazminius citoskeleto antigenus – vimentiną ir keratiną. Yra ląstelinio imuniteto defektas (sumažėjęs T slopintuvų skaičius). Sinovinė membrana yra infiltruota limfocitais (daugiausia T pagalbinėmis ląstelėmis) ir plazminėmis ląstelėmis, sinoviniame skystyje yra lokaliai sintezuotų imunoglobulinų (įskaitant reumatoidinius faktorius), imuninių kompleksų, limfokinų. T limfocitų vaidmenį RA patogenezėje patvirtina reumatoidinio proceso aktyvumo sumažėjimas po krūtinės ląstos limfinio latako drenažo ir leukaferezės pašalinus T limfocitus.Išvardyti sutrikimai rodo audinių pažeidimo mechanizmą. Nežinomas svetimas antigenas, lokalizuotas sinovijos membranoje, yra apdorojamas antigeną pristatančiose ląstelėse (sinovinės membranos ląstelės, makrofagai ir kt.) ir sukelia vietinis švietimas antikūnų, kurie intensyviai atsiranda esant T slopintuvų trūkumui ir T pagalbininkų pertekliui. Antikūnai jungiasi su antigenu, sudarydami imuninius kompleksus, pritraukia neutrofilus į sinovinį skystį ir aktyvuoja komplemento sistemą. Neutrofilai ir makrofagai fagocituoja imuninius kompleksus ir išskiria cheminius uždegimo mediatorius – limfokinus, lizosomų fermentus, prostaglandinus, leukotrienus, laisvuosius deguonies radikalus. Užsitęsęs uždegimas skatina sinovijos proliferaciją, proteolitiniai fermentai ir laisvieji radikalai ardo kremzles ir kaulus. Daugumos ekstrasąnarinių pažeidimų patogenezė yra susijusi su imuninio kompleksinio vaskulito išsivystymu.
Didelę reikšmę turi genetiniai veiksniai, įrodyta tiriant RA dažnį šeimose ir identiškuose dvyniuose. Kai kurie pagrindiniai histokompatibilumo komplekso antigenai (HLA DR4 ir HLA DW4) RA sergantiems pacientams nustatomi daug dažniau nei populiacijoje, kiti (HLA DRW2) – rečiau.
Infekcinių sukėlėjų – bakterijų, virusų ir kitų mikroorganizmų – vaidmuo yra visiškai įmanomas, tačiau neįrodytas ir jį reikia toliau tirti. Įvairiuose eksperimentiniuose modeliuose artrito vystymasis yra glaudžiai susijęs su infekcija, o reumatoidiniai veiksniai stebimi sergant keliomis ligomis, kai įrodyta, kad imuninis stimulas išlieka.
Sergant RA, pirmiausia išsivysto sinovijos uždegimas ir proliferacija. Pirmiausia pastebima infiltracija su mononuklearinėmis ląstelėmis, tada sinovinės ląstelės proliferuojasi, gaurelių hipertrofija ir išilgai sąnario kremzlės krašto susidaro į naviką panašus agresyvus granuliacinis audinys, vadinamas pannus. Pannus palaipsniui prasiskverbia į kremzlę, ją sunaikina ir užpildo sąnario ertmę, vėliau išsivysto pluoštinė ir kaulinė sąnario ankilozė.
Aptinkami kraujagyslių pokyčiai (vaskulitas), būdingi poodiniai (reumatoidiniai) mazgeliai su nekrozės zona, apsupta makrofagų ir fibroblastų. Panašios formacijos taip pat stebimos pleuros, perikardo ir plaučių srityse. Dažnai stebima limfmazgių hiperplazija. Galima nustatyti vidaus organų pakitimų – širdies (karditas), plaučių ir pleuros (lėtinė intersticinė pneumonija, pleuritas), inkstų (nefritas, amiloidozė) ir kt.
Reumatoidinio artrito klinika
Ligos pradžia gali būti įvairi, bet būdingiausia laipsniškas išvaizda rankų ir pėdų sąnarių skausmas ir sustingimas, vėliau išsivystęs simetriškas periferinis poliartritas. Dažniausiai pažeidžiami proksimaliniai tarpfalanginiai, metakarpofalanginiai, metatarsofalanginiai ir riešo sąnariai. Rečiau pasitaiko vieno sąnario, pavyzdžiui, kelio, pažeidimas ar artrito pasikartojimas. 15-20% pacientų liga prasideda ūmiai – kartais po psichinė trauma arba peršalimas – su aštriais sąnarių skausmais ir karščiavimu. Kartais pirmieji simptomai yra silpnumas, negalavimas ar rytinis sustingimas. Kartais prieš sąnarių sindromą atsiranda karščiavimas su šaltkrėtis, kartu su limfadenopatija, serozitu ir kt.Sergant RA, pažeidžiami visi sąnariai, išskyrus krūtinę ir juosmens sritis stuburas. 50% pacientų pažeidžiami klubo sąnariai (retai ligos pradžioje, bet dažniausiai pirmaisiais metais).Sąnarių skausmas stiprėja ryte pabudus, vėliau sumažėja ir vėl stiprėja.
Jis išpila naktį, todėl gali sutrikti miegas. Būdingas rytinis visų sąnarių judesių sustingimas; Esant aktyviam RA, sustingimas gali išlikti daug valandų po pabudimo.Pažeisti sąnariai yra patinę, dažnai įkaista, odos spalva dažniausiai nesikeičia. Patinimas yra lengvas, atsirandantis dėl sinovijos išsiliejimo ir proliferacijos. Judesiai viduje uždegiminiai sąnariai skausmingas ir ribotas tūris. Būdinga raumenų atrofija.
Dažniausiai pažeidžiami metakarpofalanginiai, proksimaliniai tarpfalanginiai ir riešo sąnariai. Distalinių tarpfalanginių sąnarių pažeidimai nėra tipiški. Pirštai anksti tampa verpstės formos, patinsta metakarpofalanginiai sąnariai ir riešas. Tenosinovitas riešuose gali sukelti riešo kanalo sindromą dėl vidurinio nervo suspaudimo. Vėliau, ligai progresuojant, pastebimas sąnario kapsulės susilpnėjimas, sausgyslių plyšimai, raumenų atrofija. Šie pokyčiai gali sukelti būdingas deformacijas, alkūnkaulio nukrypimą (šoninį pirštų nukrypimą), „gulbės kaklą“ (distalinių tarpfalanginių sąnarių lenkimo kontraktūra ir hiperekstenzija), „boutonniere“ arba „mygtuko kilpos“ simptomą (lenkimo kontraktūra). distalinių tarpfalanginių sąnarių proksimalinis ir hiperekstenzija). Šios deformacijos kartu su tarpkaulinių raumenų atrofija nugaros pusė rankos sudaro būdingą „reumatoidinės rankos“ paveikslą.
Pėdų ir kulkšnių sąnariai deformuojami taip pat, kaip ir rankų sąnariai – pastebimas pirštų šoninis nuokrypis ir padikaulių sąnarių subluksacija, todėl kaulų galvutes galima apčiuopti iš pado šono. .
Reumatoidinių mazgelių atsiradimas rankų ir kojų pirštų lenkiamųjų raumenų sausgyslėse gali sukelti labai skausmingą piršto spragtelėjimą.
Kelių sąnariuose yra efuzija, dažnos subluksacijos dėl sąnario kapsulės susilpnėjimo ir keturgalvio šlaunies raumens atrofija, valgus ar varus deformacijos. Sinovinė erdvė gali išsiplėsti, kad papėdės duobėje susidarytų Beikerio cista; jei sąnarys plyšta iš užpakalio, sinovinis skystis prasiskverbia į tarpraumeninius kojos tarpus, sukeldamas patinimą ir skausmą, o tai turėtų būti atskirta nuo giliųjų venų trombozės. Kelio sąnario deformacija taip pat gali būti susijusi su periartikulinių audinių sustorėjimu. Anksti išsivysto pratęsimo sunkumai, o vėliau atsiranda lenkimo kontrakūros.
Nemažai pacientų patiria pokyčius kaklo stuburas stuburas su skausmu, sustingimu, kartais neurologiniais simptomais, galimos subluksacijos atlanto-ašiniame sąnaryje dėl skersinio atlasinio raiščio minkštėjimo ir plonėjimo; ankilozė nesivysto.
Prie numerio svarbūs ženklai sisteminė forma RA apima poodinius reumatoidinius mazgelius – vieną patikimiausių aktyvios reumatoidinės ligos apraiškų, dažnai rodančių vidaus organų pažeidimą. Reumatoidiniai mazgai atsiranda 20-25% pacientų ir dažniausiai lokalizuojasi galūnių tiesiamuosiuose paviršiuose, pvz., olekrano ir proksimalinėje dalyje. alkūnkaulis. Mazgeliai išsidėstę po oda, gali būti įvairios konsistencijos – nuo minkštos, amorfinės iki tankios masės, dažniausiai būna neskausmingi. Juos galima rasti neįprastos vietos, pavyzdžiui, ant balso stygų. Seropozityvios reumatoidinės ligos žymuo yra reumatoidiniai mazgeliai, taip pat reumatoidinė rankų deformacija.Taip pat yra limfadenopatija (alkūnės ir kitų limfmazgių padidėjimas). svarbus rodiklis RA imunologinis aktyvumas. Iš reumatinės ligosĮ limfogranulomatozę panašūs limfmazgių „paketai“ visų pirma būdingi reumatoidinei ligai.
Reumatoidinis vaskulitas - komponentas sunkios reumatoidinės ligos. Kliniškai vaskulitas pasireiškia pirštų galiukų arteritu (skaitmeniniu arteritu) su sutrikusia periferine kraujotaka, kraujavimais, gangrena, odos opomis, periferine neuropatija, perikarditu, vidaus organų vaskulitu, pilvo sindromas. Dažnai atsiranda kulkšnių patinimas dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo. Reumatoidinis vaskulitas dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems sunkiu destruktyvios formos artritas, reumatoidiniai mazgeliai.
Polineuropatija pasižymi distalinių nervų kamienų dalių, dažniausiai peronealinio nervo, pažeidimu, kartu su Aštrus skausmas, jautrumo sutrikimai. Pacientai skundžiasi šaltkrėtis, tirpimu, rankų ir kojų deginimu (distalinė sensorinė neuropatija), parestezija, kartais išsivysto sunkūs judesių sutrikimai, pėdos nukritimas.Reumatoidinis serozitas dažnai pasireiškia latentiškai, tačiau kartais išsivysto efuzinis pleuritas; efuzija gali išlikti mėnesius ar net metus. Pleuritas gali būti vienas iš pirmųjų reumatoidinės ligos pasireiškimų. Prognoziškai serozitas, kaip ir SRV bei reumatas, yra palankus, nors gali išsivystyti konstrikcinis perikarditas, reikalaujantis chirurginės intervencijos. Yra du variantai reumatoidinis pažeidimas plaučiai. Plaučių vaskulitas yra sunkesnis, jį lydi hemoptizė, audinių destrukcija ir kraujagyslių ertmių susidarymas. Kartais išsivysto fibrozinis alveolitas (difuzinis intersticinis plaučių fibrozė), pasireiškiantis progresuojančiu dusuliu, šiurkščiu krepitu, plačiais šešėliais rentgenogramose ir sukeliančiu vystymąsi. plaučių širdis. Ypatinga mazginė plaučių fibrozė stebima esant RA ir silikozės deriniui (Kaplano sindromas).Širdies pažeidimas gali pasireikšti perikarditu, miokarditu, rečiau endokarditu, vainikinių arterijų uždegimu su miokardo infarkto išsivystymu, granulomatiniu aortitu. Aprašyta širdies ydos (dažniausiai izoliuotas mitralinio ar aortos vožtuvo nepakankamumas) Inkstų pažeidimas stebimas 20-30% sergančiųjų RA. Inkstų amiloidozė dažniau pasireiškia kartu su proteinurija, nefrozinis sindromas ir lėtinis inkstų nepakankamumas. Glomerulonefritas išsivysto rečiau – kaip reumatoidinės ligos dalis arba jatrogeninis, susijęs su gydymu aukso preparatais, D-penicilaminu (dažniausiai membraniniu) arba nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (lėtiniais). intersticinis nefritas su inkstų papilių nekroze). Aprašyti nekrozinio vaskulito su glomerulonefritu, kartais su pusmėnuliais, kartais susijusių su gydymu D-penicilaminu, atvejai.
60-80% pacientų turi vidutinio sunkumo nespecifinių kepenų pakitimų. Hepatosplenomegalija išsivysto 10-12% ligonių, būdinga kai kuriems RA variantams – Felty sindromui, Stillo ligai. Kartais kepenų padidėjimo priežastis yra amiloidozė (retais atvejais kartu su gelta).
Atlikus kraujo tyrimus nustatoma anemija, dažniausiai normochrominė, kartais hipochrominė, kurios sunkumas atitinka ligos aktyvumą. Baltųjų kraujo kūnelių skaičius dažniausiai būna normalus, kartais būna vidutinio sunkumo eozinofilija, dažnai nustatoma trombocitozė. Leukopenija kartu su sunkia anemija ir trombocitopenija būdinga Felty sindromui. AKS visada padidėja.RA eiga yra ilgalaikė, banguota, su spontaniškomis remisijomis ir paūmėjimais. 25% pacientų paūmėjimai stebimi retai, 50% - dažnai, 10-15% - progresuojanti eiga, sukelianti visišką negalią, 10-15% - nuolatinis aktyvumas su progresuojančia deformacija. RA komplikacijos yra amiloidozė ir septinis artritas, taip pat jatrogeninės komplikacijos. Amiloidozės sankaupos autopsijos metu nustatomos 20-25% pacientų, tačiau klinikiniai inkstų, kepenų ir kitų organų pažeidimo požymiai pastebimi daug rečiau. Yra pranešimų apie stiprėjantį imunosupresantų poveikį amiloidozės vystymuisi.
Pažeistuose sąnariuose gali išsivystyti septinis artritas, dažniau pacientams, vartojantiems gliukokortikoidų. Atsiradus vieno iš sąnarių sinovitui, kartu su karščiavimu, leukocitoze ir t.t., reikia atsižvelgti į septinio artrito galimybę. Tokiais atvejais nurodoma nedelsiant aspiruoti eksudatą su jo tyrimu.
Jatrogeninės komplikacijos – tai kraujo sistemos pokyčiai, odos ir inkstų pažeidimai, kurie išsivysto gydant aukso preparatais ir D-penicilaminu, virškinimo trakto ir inkstų pažeidimai gydant nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.
Reumatoidinio artrito diagnostika ir diferencinė diagnostika
Diagnozė nustatoma remiantis būdingu klinikiniu vaizdu, radiologiniais pokyčiais ir laboratoriniais duomenimis.
Svarbiausi klinikiniai požymiai yra persistuojantis poliartritas su simetrišku plaštakos, proksimalinių tarpfalanginių ir metatarsofalanginių sąnarių pažeidimu, laipsniškas naujų sąnarių įsitraukimas, poodinių reumatoidinių mazgelių buvimas, rytinis sustingimas ilgiau nei 30 min.
Rentgeno spinduliai atskleidžia ribines erozijas (uzuras), primenančias pelių įkandimus, pažeisto kaulo paviršiuje. Erozijos, kaip taisyklė, yra mažo dydžio, netaisyklingos formos ir neapsuptos osteosklerozės zonos. Jie stebimi ne tik sergant RA, bet ir sergant ankilozuojančiu spondilitu, psoriaze artropatija, podagriniu artritu. Be erozijų, dėl kremzlių retėjimo ir sunaikinimo ir kaulų epifizių osteoporozės susiaurėja sąnario tarpas. Kartais pastebimos cistos, pažengusiose stadijose – kaulų galų destrukcija, ankilozė, lenkimo kontraktūros. Gali būti aptiktos sąnarių subluksacijos (įskaitant kaklo stuburo sąnarius). Ankstyviausi pokyčiai vystosi maži sąnariai rankų ir kojų, todėl įtarus RA, reikia atlikti šių sąnarių rentgenogramas.
Tarp laboratoriniai parametrai Diagnozei svarbiausias yra reumatoidinių faktorių nustatymas serume (Walerio-Rose reakcijos metu). Ypatingą reikšmę turi sinovinio skysčio tyrimas – silpnas gleivinės (mucino) krešulio susidarymas, kai į skiestą įpilama sinovinio skysčio. acto rūgštis, mažas gliukozės kiekis. Kartais sinovijos ar poodinio reumatoidinio mazgo biopsija gali padėti nustatyti diagnozę.
Nustatydami diagnozę galite pasikliauti naujausiais Amerikos reumatologų asociacijos kriterijais (1987):
1) rytinis sustingimas, trunkantis mažiausiai 1 valandą;
2) artritas (su daugelio audinių patinimu arba išsiliejimu) trijų ar daugiau iš šių sąnarių – proksimalinio tarpfalanginio, metakarpofalangealinio, riešo, alkūnės, kelio, čiurnos, padikaulio;
3) plaštakos sąnarių artritas, kai patinsta bent vienas iš šių sąnarių – riešo, metakarpofalangealinis ar proksimalinis tarpfalanginis;
4) simetrinis artritas;
5) reumatoidiniai mazgai – poodiniai mazgeliai išsikišusiose kaulų vietose, tiesiamuosiuose paviršiuose arba šalia sąnarių;
6) reumatoidinis faktorius kraujo serume;
7) tipiški radiografiniai pokyčiai, įskaitant erozijas ir periartikulinę osteoporozę.
Simptomai, atitinkantys 1–4 kriterijus, turi išlikti mažiausiai 6 savaites. RA diagnozuojama, jei yra bent 4 kriterijai.
Pažengusios reumatoidinės ligos su tipišku simetriniu artritu, reumatoidiniais mazgeliais ir serumo reumatoidiniu faktoriumi diagnozuoti nėra sunku. Tačiau toliau ankstyvosios stadijos arba jei klinikinis vaizdas ištrintas, tai turėtų būti atlikta diferencinė diagnostika su daugybe ligų.
Ankilozuojantis spondilitas, psoriazė, Reiterio sindromas, Krono liga ir nespecifinis opinis kolitas gali lydėti periferinis artritas. Diferencinę diagnostinę reikšmę turi artrito asimetrija, vyraujančių vidutinių ir didžiųjų apatinių galūnių sąnarių, distalinių tarpfalanginių sąnarių pažeidimai, sakroilitas ar spondilitas, uretrito buvimas, gleivinės opos. burnos ertmė, iritas, kolitas, seronegatyvi artropatija paciento artimiesiems, reumatoidinio faktoriaus nebuvimas. Ankilozinio spondilito diagnozei ypač svarbu yra sakroilito buvimas ir HLAB27 nustatymas. Sergant Reiterio sindromu, pastebimos būdingos urologinės (uretritas, balanitas) ir akies (konjunktyvitas) apraiškos, kartais trumpalaikės, reikalaujančios tikslinės paieškos. Sergant psoriaziniu artritu galima aptikti tipiškus odos ir nagų pakitimus.
Sergant SRV, periferinis artritas yra dažnas, bet ne toks ryškus nei sergant RA; dažniausiai jis nėra lydimas erozijų ir nuolatinių deformacijų. Retai besivystančios deformacijos (alkaulio nukrypimas, grįžtama pirštų deformacija „gulbės kaklo“ pavidalu) gali būti susijusios su periartikulinių audinių pažeidimu. Reumatoidiniai faktoriai gali būti aptikti žemais titrais. SRV patvirtina tipiška veido eritema, poliserozitas (dažniausiai pleuritas), nefritas, centrinės nervų sistemos pažeidimas, sunki leukopenija ir trombocitopenija, vilkligės ląstelių fenomenas ir antinuklearinis faktorius.
Deformuojantis osteoartritas gali atsirasti esant pirminiam rankų sąnarių pažeidimui, tačiau net ir esant uždegiminiams pakitimams, jis lengvai atskiriamas nuo RA. Pažeidžiami distaliniai tarpfalanginiai sąnariai ir pirmasis plaštakos sąnarys, retai – proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai, o metakarpofalanginiai sąnariai beveik nepažeidžiami.
Podagrai būdingi pasikartojantys stipriai skausmingo monoartrito priepuoliai nykštys pėdos, keliai ir kt. Rankų sąnariai nepažeidžiami. Dažnai aptinkami poodiniai tofijai (kurie kartais painiojami su reumatoidiniais mazgeliais), padidėja šlapimo rūgštis serume, kristalai tofi ir sinoviniame skystyje. Nepaisant iš pažiūros aiškių RA klinikinio vaizdo skirtumų ir podagrinis artritas, dažni atvejai, kai dėl podagros nustatoma per didelė RA diagnozė.
Kartais RA reikia atskirti nuo ūminio infekcinis artritas, sarkoidozė, tuberkuliozė, Sjogreno sindromas ir kt.
7906 0
Iš pradžių RA pasireiškia kaip sąnarių sindromas. Pacientai skundžiasi smulkių rankų ir pėdų sąnarių skausmais, kurie stipriausi ryte ir mažėja vakare. Artrito formavimasis kartais būna prieš raumenų skausmas, vidutinio sunkumo artralgija, bursitas ir tendovaginitas. Pažymėtina, kad pradinio ligos laikotarpio (vadinamojo „ankstyvojo“ RA) simptomai ne visada yra patognomoniški, o tai sukelia tam tikrų sunkumų nustatant diagnozę.
Sąnarių pažeidimas Pradinis etapas RA gali būti nestabili. Kartais pacientams išsivysto spontaniška remisija, kai išnyksta sąnarių sindromas. Tačiau po kurio laiko patologinis procesas vėl tęsiasi su pralaimėjimu didelis kiekis sąnarių, skausmas tampa stipresnis, todėl reikia vartoti NVNU arba gliukokortikoidus.
RA būdingas simetriškas metakarpofalanginių, proksimalinių tarpfalanginių ir II-V metatarsofalanginių sąnarių pažeidimas. Vėliau patologinis procesas apima riešo, kelio, peties, klubo, alkūnės, čiurnos sąnarius, čiurnos sąnarius, kaklo stuburą, taip pat apatinio žandikaulio sąnarius. Pradinėje ligos stadijoje skausmai atsiranda tik judesių metu, tačiau progresuodami jie vargina ir ramybės būseną. Virš pažeistų sąnarių atsiranda odos patinimas ir paraudimas, judesių standumas ir dėl to sutrinka sąnarių veikla. Paprastai procese dalyvauja sausgyslės, sąnarių kapsulės, raumenys ir kaulai. Nugariniame rankų paviršiuje išsivysto raumenų atrofija.
Rytinis sustingimas yra vienas iš svarbiausi simptomai RA yra diagnostiškai reikšmingas, jei jo trukmė yra daugiau nei viena valanda. Viena iš rytinio standumo vystymosi priežasčių yra pažeidimas normalus ritmas antinksčių hormonų gamyba, jų gamybos piko poslinkis į daugiau vėlyvas laikotarpis dienų, taip pat citokinų kaupimasis edeminiame skystyje uždegę sąnariai miego metu.
Pacientams, sergantiems RA, ribojami aktyvūs ir pasyvūs judesiai pažeistuose sąnariuose, kaip apsauginės reakcijos dėl skausmo pasireiškimas, taip pat dėl raumenų kontraktūrų išsivystymo. Progresuojantis uždegiminis procesas sąnariuose smarkiai apriboja jų mobilumą, vystosi sąnarių nukrypimai, deformacijos ir ankilozė.
Sąnarių nukrypimai atsiranda dėl kampo tarp dviejų gretimų kaulų susidarymo. Taip atsitinka dėl subluksacijų išsivystymo ir užsitęsusios atskirų raumenų grupių kontraktūrų, kurios laikui bėgant tampa negrįžtamos. Sergantiems RA dažnai nustatomas alkūnkaulio deviacija – pirštų nukrypimas link alkūnkaulio („walrus fin“) (4.2 pav., žr. spalvotą intarpą).
Sąnarių deformacijos atsiranda dėl uždegiminio proceso išplitimo į sąnarių kremzles ir kaulų segmentus, taip pat dėl netoliese esančių raumenų kontraktūrų išsivystymo. Dėl sąnario kapsulės ir raiščių tempimo išsivysto sąnarių subluksacijos.
Ankilozės susidaro dėl kremzlės sunaikinimo ir formavimosi tarp subchondrinių kaulų struktūros tiek jungiamojo audinio epifizės (pluoštinė ankilozė), tiek vėliau – kauliniai elementai, kurie galutinai fiksuoja sąnarį (4.3 pav.). Besivystanti ankilozė labai apriboja paciento mobilumą ir sukelia sunkų sąnarių funkcinį nepakankamumą.
Ryžiai. 4.2. Reumatoidinis artritas. Kairės rankos metakarpofalanginių sąnarių sinovitas. Rankų ulnaro nukrypimas
Ryžiai. 4.3. Reumatoidinis artritas. Dauginė kojų pirštų sąnarių subluksacija ir ankilozė
Išplėstinė RA stadija pasižymi kai kuriomis tipiškomis deformacijomis:
. „gulbės kaklo“ piršto deformacija – proksimalinio tarpfalanginio sąnario hiperekstencija ir distalinio tarpfalanginio sąnario lenkimo kontraktūra;
. „vorinė“ ranka – pacientas negali paliesti stalo paviršiaus delnu, nes negali ištiesinti pirštų;
. „boutonniere“ tipo deformacija – proksimalinio tarpfalanginio sąnario lenkimo kontraktūra kartu su distalinio tarpfalanginio sąnario hiperekstenzija (4.4 pav., žr. spalvas, įdėklas);
. hallux valgus (varus) deformacija kelio sąnariai. Besivystantys pakitimai plaštakos sąnariuose smarkiai pablogina jos funkciją. Pacientai negali atlikti įprastų judesių – pakelti virdulio, laikyti puodelį, atidaryti durų su raktu, apsirengti ir pan.
Tai taip pat palengvina plaštakos nugaroje išsivysčiusi pirštų tiesiamojo raumens tenosinovitas ir ilgojo tiesiamojo raumens vystymasis. Be to, ant sausgyslių gali susidaryti reumatoidiniai mazgeliai, sukeliantys stiprus skausmas lenkiant pirštus. Rankos tenosinovitą gali lydėti riešo kanalo sindromas su kompresinės neuropatijos požymiais. Plaštakos funkciją trikdo ir besivystanti nykščio kontraktūra.
Uždegiminis pažeidimas alkūnės sąnarys veda prie judesių apribojimo, vėliau susiformuojant kontraktūrai pusiau lenkimo ir pusiau pronacijos padėtyje, galimas alkūnkaulio nervo suspaudimas, išsivystant inervacijos zonos parestezijai.
Nugalėti peties sąnarys būdingas patinimas, skausmas palpuojant, aktyvūs ir pasyvūs judesiai, judrumo sutrikimas su vėlesniu vystymusi raumenų atrofija. Uždegiminis procesas apima ne tik sąnario sinovinę membraną, bet ir distalinį raktikaulio trečdalį, kur išsivysto bursitas, sinoviniai apvalkalai ir raumenys. pečių juosta, kaklo ir krūtinė. Kartais pastebima priekinė subluksacija žastikaulis dėl besivystančio sąnario kapsulės silpnumo.
Klubo sąnarys sergant RA gana retai dalyvauja patologiniame procese (4.5 pav.). Jo pralaimėjimas pasireiškia skausmu apšvitinant kirkšnį ar apatines sėdmenų srities dalis ir vidinės galūnės sukimosi apribojimu. Yra tendencija fiksuoti klubą pusiau sulenktoje padėtyje. Kai kuriais atvejais vystosi aseptinė nekrozė galvos šlaunikaulis po to – išsikišimas acetabulum smarkiai apriboja judėjimą klubo sąnaryje ir reikalauja endoprotezavimo.
Kelių sąnarių artritas pasireiškia jų skausmu atliekant aktyvius ir pasyvius judesius, deformacija dėl besivystančio sinovito, o palpuojant tokiais atvejais nustatomas girnelės rutulys. Dėl didelio intraartikulinio slėgio dažnai susidaro sąnarinės kapsulės užpakalinės inversijos į poplitealinę duobę (Beikerio cista) išsikišimai. Norėdami sumažinti skausmą, pacientai kartais bando laikyti apatinės galūnės lenkimo būsenoje, dėl kurios ilgainiui gali atsirasti lenkimo kontraktūra, o vėliau – kelio sąnarių ankilozė (4.7 pav.). Dažnai išsivysto kelio sąnarių Valgus (varus) deformacija.
Ryžiai. 4.4. Reumatoidinis artritas. Boutonniere tipo piršto deformacija
Ryžiai. 4.5. Reumatoidinis artritas. Dešinės pusės rentgenas klubų sąnarys. Sąnario tarpo susiaurėjimas
Ryžiai. 4.6. Reumatoidinis artritas. Sinovitas ir kelio sąnarių deformacija
Ryžiai. 4.7. Reumatoidinis artritas. Ženkliai susiaurėja kelių sąnarių sąnarių tarpai
Pėdų, kaip ir rankų, sąnariai gana anksti įtraukiami į patologinį procesą, kuris pasireiškia ne tik klinikiniu artrito paveikslu, bet ir ankstyvais pėdų bei rankų rentgenogramų pokyčiais. Labiau būdingas II-IV pirštų metatarsofalangealinių sąnarių pažeidimas, vėliau išsivystęs jų deformacija dėl daugybinių subluksacijų ir ankilozės (4.8 pav., žr. spalvas, įdėklas). Pacientams taip pat dažnai išsivysto hallux valgus. Nugalėti čiurnos sąnarys pasireiškiantis skausmu ir patinimu čiurnos srityje.
Ryžiai. 4.8. Reumatoidinis artritas. Pirštų sąnarių deformacija
Stuburo sąnarių pažeidimas, kaip taisyklė, nėra lydimas ankilozės, tačiau jam būdingas skausmas, ypač gimdos kaklelio srityje, ir standumo vystymasis. Kartais pastebimi atlantoaksialinio sąnario subluksacijos, o dar rečiau – nugaros smegenų suspaudimo požymiai.
Ypač dažnai pažeidžiami apatinio žandikaulio sąnariai vaikystė, bet gali būti įtrauktas į patologinį procesą suaugusiems. Tai sukelia didelių sunkumų atidarant burną, taip pat sukelia retrognaciją, kuri suteikia paciento veidui „paukščio“ išvaizdą.
Kryžkaulio sąnariai sergant RA pažeidžiami itin retai, o kryžkaulio uždegimo požymiai atskleidžiami tik atlikus rentgeno tyrimą.
Kodėl piršto sausgyslės plyšimas yra pavojingas? Rankos paslankumą užtikrina koordinuotas lenkiamųjų ir tiesiųjų darbas. Pirmieji yra plaštakos delniniame paviršiuje, antrieji – nugarinėje jos dalyje. Pirštai neturi raumenų, todėl jų judesiai atliekami per jungiamuosius audinius. Fleksoriai gali būti paviršutiniški arba gilūs. Kai kurie iš jų yra ant vidurinių pirštakaulių, kiti - ant nagų. Sausgyslių pažeidimai užima pirmąją vietą tarp rankų ir pirštų traumų. Apie 30 % jų lydi pilni arba daliniai plyšimai sausgyslės. Taip yra dėl ypatingo audinių išsidėstymo, todėl juos lengva pažeisti.
klasifikacija
Dėl nykščio raiščių traumų plaštakos funkcionalumas sumažėja 50 proc., rodomojo ir viduriniojo piršto – 20 proc. Jie dažniausiai pasitaiko tarp žmonių, kurie mėgsta mėgėjišką sportą. Atsižvelgiant į odos pažeidimą, sausgyslių plyšimai skirstomi į atvirus ir uždarus. Pirmoji pasitaiko susižalojus pradūrus daiktus. Pastarieji diagnozuojami sportininkams. Sausgyslė pažeidžiama ją pertempus.
Plyšimai skirstomi į dalinius ir pilnus, sužalojimo sunkumas priskiriamas priklausomai nuo suplyšusių skaidulų skaičiaus. Visą žalą sunkiau išgydyti. Vieno raiščio plyšimas laikomas izoliuotu, o kelių raiščių plyšimas – daugybiniu. Mes kalbame apie kombinuotą sužalojimą raumenų audinio pažeidimo atveju, kraujagyslės ir nervų galūnės.
Skiriant gydymą svarbu nustatyti žalos trukmę. Poodinis plyšimas, įvykęs mažiau nei prieš 3 dienas, laikomas šviežiu. Traumos, patirtos daugiau nei prieš 3 dienas, vadinamos pasenusiomis. Tie, kurie įvyko prieš 21 ar daugiau dienų, laikomi senais.
Dažnos traumų priežastys
Sausgyslių ir sąnario kapsulės pažeidimas gali būti trauminis arba degeneracinis. Pastarasis tipas yra audinių retinimo rezultatas, pirmasis atsiranda staiga padidėjus svoriui. Sportinės traumos gali būti mišrios kilmės.
Atsižvelgiama į provokuojančius veiksnius:
- trumpa pertrauka tarp treniruočių;
- apšilimo trūkumas pamokos metu;
- pakartotinis savo galimybių įvertinimas;
- saugos taisyklių nesilaikymas.
Rizikos grupei priklauso asmenys, turintys antsvorio, ir vyresnio amžiaus žmonės.
Būdingi ženklai
Piršto raiščio plyšimo simptomus lemia jo vieta. Priekiniame plaštakos paviršiuje esančių audinių pažeidimus lydi sutrikusios lenkimo funkcijos. Tokiu atveju pirštai įgauna hiperekstensuotą padėtį. Kai pažeidžiamos plaštakos užpakalinės dalies sausgyslės, pažeidžiami pratęsimo gebėjimai. Nervų galūnėlių pažeidimas gali sukelti tirpimą ir paresteziją. Jei atsiranda bent vienas iš aukščiau išvardytų simptomų, turėtumėte kreiptis į gydytoją. Šviežios traumos gyja greičiau nei senos.
Pastebėjus, kad plaštakos funkcija labai sutrikusi, reikėtų uždėti sterilų tvarstį ir uždėti šaltą kompresą. Tai užkerta kelią kraujavimui ir patinimui. Galūnę reikia pakelti virš galvos, tai sulėtins kraujotakos greitį.
Greitosios pagalbos skyriuje tai atliekama pirminis apdorojimasžaizdos, susijusios su užtepimu ant odos antiseptiniai tirpalai, sustabdyti kraujavimą ir susiūti. Po to paskiepijama nuo stabligės ir skiriami antibakteriniai vaistai. Nustačius piršto tiesiamosios sausgyslės plyšimą, pacientas siunčiamas pas chirurgą. Be operacijos ranka gali prarasti savo funkcijas.
Terapinės priemonės
Tiesiamųjų sausgyslių traumų gydymas gali būti atliekamas ne tik chirurginiu būdu, bet ir konservatyvus metodas. Tačiau tai netaikoma lenkimo traumoms. Pirštų pažeidimams nurodyta ilgai nešioti gipso ar kito tvirtinimo įtaiso.
Traumos, padarytos riešo srityje, gydomos išskirtinai chirurginiu būdu. Plyšusio raiščio galai susiuvami. Jei pažeistas audinys yra distalinio tarpfalanginio sąnario srityje, įtvaras dedamas 5-6 savaites.
Po tiesiamos sausgyslės siūlės operacijos pastebimas greitesnis piršto funkcijos atsigavimas.
Tvirtinimo įtaisas po chirurginė intervencija būtina užtikrinti, kad jungtis būtų ištiestoje padėtyje. Turėsite nešioti mažiausiai 3 savaites. Įtvaras visą laiką turi būti dedamas ant piršto. Ankstyvas jo pašalinimas gali prisidėti prie pradėjusio formuotis rando plyšimo, dėl kurio nago falanga vėl užims sulenktą padėtį. Tokiais atvejais nurodomas pakartotinis įtvaras. Gydymo laikotarpiu rekomenduojama būti prižiūrint gydytojui.
Esant boutonniere tipo deformacijai, sąnarys fiksuojamas tiesioje padėtyje, kol visiškai sugyja pažeisti audiniai. Sausgyslės susitraukimui ir visiškam plyšimui reikalingas siūlas. Jei negydoma arba įtvaras uždėtas neteisingai, pirštas sulinksta ir tokioje padėtyje sustingsta. Turite vykdyti visus traumatologo nurodymus ir nešioti įtvarą ne trumpiau kaip 2 mėnesius. Gydytojas tiksliai pasakys, kada jį galima pašalinti.
Tiesiamųjų sausgyslių plyšimas plaštakos kaulo, riešo sąnario ir dilbio lygyje reikalauja chirurginės intervencijos. Spontaniškas raumenų susitraukimas sukelia sausgyslių įtempimą ir reikšmingą pažeistų skaidulų atsiskyrimą.
Operacija atliekama pagal vietinė anestezija. Pirmiausia sustabdomas kraujavimas, po to susiuvamas plyšęs raištis distalinė falanga. Jei sužalojimą lydi lūžis, kaulo fragmentas tvirtinamas varžtu. Adata piršte atlieka laikiklio vaidmenį.
Chirurginė intervencija atliekama ambulatorinis nustatymas, jį baigęs pacientas gali vykti namo.
Atsigavimo laikotarpis
Pirštų lenkimo sausgyslės plyšimo reabilitacija apima:
- masažas;
- vartoja vaistus.
Trynimas pagreitina pažeistų audinių atstatymo procesą ir padidina jų stiprumą. Raištį reikia dirbti pirštų galiukais, krūvį didinti palaipsniui. Judesiai atliekami išilgai pažeistos sausgyslės vietos. Masažas gali būti pradėtas tik pasibaigus uždegimo stadijai. Procedūra neturėtų trukti ilgiau nei 10 minučių.
Pirštų vystymas yra svarbi reabilitacijos dalis. Tai pagerina kraujo tiekimą ir audinių mitybą. Turite suspausti ranką ir laikyti šioje padėtyje 10 sekundžių. Po to pirštai ištiesiami kiek įmanoma ir fiksuojami šioje padėtyje 30 sekundžių.
Negalite smarkiai ištempti sausgyslės, pratimus galite atlikti taip dažnai, kaip norite. Nepamirškite, kad užsiėmimai turi būti reguliarūs.
Kai kuriais atvejais, uždėjus įtvarą, skiriami vaistai nuo uždegimo. Tačiau uždegiminio proceso slopinimas gali trukdyti normaliam audinių gijimui, o tai sukels sutrikusią rankų funkciją.
Jeigu skausmo sindromas neišnyksta, būtina nustoti sportuoti, kol pagerės raiščio būklė.
Per kiek laiko sugyja sausgyslės plyšimas? Dėl nedidelių sužalojimų atsigavimas trunka ne ilgiau kaip mėnesį. Esant visiškam plyšimui, šis laikotarpis gali trukti iki šešių mėnesių.
Įkeliama...