Nacionalinės rekomendacijos dėl LOPL. LOPL – nacionalinės rekomendacijos. Rusijos kvėpavimo ligų draugija, federalinės klinikinės diagnostikos gairės ir. Federalinės klinikinės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymo rekomendacijos

LOPL (lėtinė obstrukcinė plaučių liga) klasifikacija yra plati ir apima dažniausiai pasitaikančių ligos stadijų ir jos pasireiškimo variantų aprašymą. Ir nors ne visiems pacientams LOPL progresuoja pagal tą patį scenarijų ir ne visi gali nustatyti tam tikrą tipą, klasifikacija visada išlieka aktuali: dauguma pacientų į ją patenka.

LOPL stadijos

Pirmąją klasifikaciją (spirografinę LOPL klasifikaciją), nustatančią LOPL stadijas ir jų kriterijus, dar 1997 m. pasiūlė mokslininkų grupė, susijungusi į komitetą, pavadintą „Pasaulio iniciatyva LOPL“ (anglų kalba pavadinimas „Global“). Iniciatyva dėl lėtinės obstrukcinės plaučių ligos“ ir sutrumpintai vadinama GOLD). Pagal jį yra keturi pagrindiniai etapai, kurių kiekvieną pirmiausia lemia FEV - tai yra priverstinio iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę:

• LOPL 1 stadija neturi jokių ypatingų simptomų. Bronchų spindis yra gana susiaurėjęs, o oro srautas taip pat nėra per daug ribojamas. Pacientas nepatiria sunkumų kasdieniame gyvenime, dusulys pasireiškia tik aktyvios fizinės veiklos metu, o šlapias kosulys pasitaiko tik retkarčiais, greičiausiai naktį. Šiame etape pas gydytoją kreipiasi tik keli žmonės, dažniausiai dėl kitų ligų.
• LOPL 2 laipsnis tampa ryškesnis. Bandant užsiimti fizine veikla iš karto prasideda dusulys, ryte atsiranda kosulys, lydimas pastebimų skreplių išskyrų – kartais pūlingų. Pacientas pastebi, kad tapo mažiau atsparus ir pradeda sirgti pasikartojančiomis kvėpavimo takų ligomis – nuo ​​paprasto ARVI iki bronchito ir plaučių uždegimo. Jei apsilankymo pas gydytoją priežastis nėra įtarimas dėl LOPL, anksčiau ar vėliau pacientas vis tiek pasimatys dėl gretutinių infekcijų.
• LOPL 3 laipsnis apibūdinamas kaip sunki stadija – jei pacientas turi pakankamai jėgų, jis gali kreiptis dėl neįgalumo ir drąsiai laukti, kol jam bus išduotas pažymėjimas. Dusulys atsiranda net esant nedideliam fiziniam krūviui – net lipant laiptais. Pacientui svaigsta galva, jo regėjimas tampa tamsus. Kosulys pasireiškia dažniau, ne rečiau kaip du kartus per mėnesį, tampa paroksizminis ir lydimas krūtinės skausmo. Tuo pačiu keičiasi išvaizda – plečiasi krūtinė, kakle išsipučia venos, odos spalva pasikeičia arba melsva, arba rausva. Kūno svoris arba mažėja, arba smarkiai sumažėja.
• 4 LOPL stadija reiškia, kad galite pamiršti bet kokį darbingumą - oro srautas, patenkantis į paciento plaučius, neviršija trisdešimties procentų reikiamo tūrio. Bet kokios fizinės pastangos – įskaitant drabužių keitimą ar higienos procedūras – sukelia dusulį, švokštimą krūtinėje ir galvos svaigimą. Pats kvėpavimas yra sunkus ir priverstinis. Pacientas turi nuolat naudoti deguonies balioną. Sunkiausiais atvejais būtina hospitalizuoti.

Tačiau 2011 metais GOLD padarė išvadą, kad tokie kriterijai yra per daug neaiškūs, o diagnozuoti remiantis vien tik spirometrija (kuri naudojama iškvėpimo tūriui nustatyti) yra neteisinga. Be to, ne visiems pacientams liga išsivystė nuosekliai, nuo lengvos iki sunkios stadijos – daugeliu atvejų LOPL stadijos nustatyti buvo neįmanoma. Sukurta CAT anketa, kurią pildo pats pacientas ir leidžia išsamiau nustatyti būklę. Jame pacientas skalėje nuo vieno iki penkių turi nustatyti, kokie sunkūs jo simptomai:

• kosulys – vienas atitinka teiginį „nėra kosulio“, penki „nuolat“;
• skrepliai – vienas reiškia „nėra skreplių“, penki – „nuolat išsiskiria skrepliai“;
• spaudimo jausmas krūtinėje – atitinkamai „ne“ ir „labai stiprus“;
• dusulys - nuo „visiškai nesant dusulio“ iki „dusulio dėl menkiausio krūvio“;
• namų ūkio veikla – nuo ​​„be apribojimų“ iki „labai apribota“;
• išėjimas iš namų – nuo ​​„pasitikėdamas, kai reikia“ iki „net tada, kai reikia“;
• svajonė - iš " geras sapnas“ iki „nemiga“;
• energija – nuo ​​„pilnos energijos“ iki „be energijos“.

Rezultatas nustatomas skaičiuojant taškus. Jei jų yra mažiau nei dešimt, liga beveik neturi įtakos paciento gyvenimui. Mažiau nei dvidešimt, bet daugiau nei dešimt – turi vidutinį poveikį. Mažiau nei trisdešimt – turi didelę įtaką. Virš trisdešimties turi didžiulę įtaką gyvenimui.

Taip pat atsižvelgiama į objektyvius paciento būklės rodiklius, kuriuos galima užfiksuoti naudojant prietaisus. Pagrindiniai iš jų yra deguonies įtampa ir hemoglobino prisotinimas. Sveikam žmogui pirmoji reikšmė nenukrenta žemiau aštuoniasdešimties, o antroji – žemiau devyniasdešimties. Pacientams, priklausomai nuo būklės sunkumo, skaičiai skiriasi:

• santykinai lengvas – iki aštuoniasdešimties ir devyniasdešimties, kai yra simptomų;
• ant srovės vidutinio sunkumo- iki šešiasdešimties aštuoniasdešimties;
• sunkiais atvejais - mažiau nei keturiasdešimt ir apie septyniasdešimt penki.

Po 2011 m., GOLD duomenimis, LOPL stadijų nebeturi. Yra tik sunkumo laipsniai, kurie rodo, kiek oro patenka į plaučius. Ir bendra išvada apie paciento būklę atrodo ne „jis yra tam tikroje LOPL stadijoje“, o kaip „jis priklauso tam tikrai rizikos grupei dėl paūmėjimų, neigiamų pasekmių ir mirties dėl LOPL“. Iš viso jų yra keturi.

• A grupė – maža rizika, mažai simptomų. Grupei priskiriamas pacientas, jei per metus jam buvo ne daugiau kaip vienas paūmėjimas, CAT jis surinko mažiau nei dešimt balų, o dusulys atsiranda tik fizinio krūvio metu.
• B grupė – maža rizika, daug simptomų. Grupei pacientas priskiriamas, jei buvo ne daugiau kaip vienas paūmėjimas, bet dažnai pasireiškia dusulys, o CAT balas didesnis nei dešimt balų.
• C grupė – didelė rizika, mažai simptomų. Grupei priskiriamas pacientas, jei per metus jam buvo ne vienas paūmėjimas, fizinio krūvio metu atsiranda dusulys, o CAT balas nesiekia dešimties.
• D grupė – didelė rizika, daug simptomų. Ne vienas paūmėjimas, dusulys atsiranda esant menkiausiam fiziniam krūviui, o CAT įvertina daugiau nei dešimt.

Klasifikacija, nors buvo sudaryta taip, kad būtų kuo labiau atsižvelgta į konkretaus paciento būklę, vis tiek nebuvo įtraukta dviejų svarbių rodiklių, kurie turi įtakos paciento gyvenimui ir yra nurodyti diagnozėje. Tai LOPL fenotipai ir susijusios ligos.

LOPL fenotipai

Sergant lėtine obstrukcine plaučių liga, yra du pagrindiniai fenotipai, nulemiantys paciento išvaizdą ir ligos progresavimą.

Bronchito tipas:

• Priežastis. Ją sukelia lėtinis bronchitas, kurio recidyvai pasireiškia mažiausiai dvejus metus.
• Pokyčiai plaučiuose. Fluorografija rodo, kad bronchų sienelės yra sustorėjusios. Spirometrija rodo, kad oro srautas susilpnėja ir tik iš dalies patenka į plaučius.
• Klasikinis ligos nustatymo amžius yra penkiasdešimt ir vyresni.
• Paciento išvaizdos ypatumai. Pacientas turi ryškią melsvą odos spalvą, statinės formos krūtinę, kūno svoris dažniausiai didėja dėl padidėjusio apetito ir gali priartėti prie nutukimo ribos.
• Pagrindinis simptomas yra paroksizminis kosulys su gausiais pūlingais skrepliais.
• Infekcijos yra dažnos, nes bronchai negali išfiltruoti patogeno.
• Širdies raumens deformacija pagal „plaučių širdies“ tipą yra dažna.

Cor pulmonale yra gretutinis simptomas, kai padidėja dešinysis skilvelis ir pagreitėja širdies ritmas – tokiu būdu organizmas bando kompensuoti deguonies trūkumą kraujyje:

• Rentgenas. Galima pastebėti, kad širdis deformuojasi ir išsiplėtė, pagerėjo plaučių raštas.
• Plaučių difuzijos pajėgumas yra laikas, reikalingas dujų molekulėms patekti į kraują. Paprastai, jei jis sumažėja, tai nėra daug.
• Prognozė. Remiantis statistika, mirtingumas nuo bronchito tipo yra didesnis.

Žmonės bronchito tipą vadina „mėlyna edema“ ir to pakanka tikslus aprašymas– sergantis šia LOPL rūšimi sergantis pacientas dažniausiai būna melsvai išblyškęs, turi antsvorio, nuolat kosi, bet yra budrus – dusulys jo ne taip paveikia, kaip sergančius kitu tipu.

Emfizeminis tipas:

• Priežastis. Priežastis yra lėtinė plaučių emfizema.
• Pokyčiai plaučiuose. Fluorografija aiškiai parodo, kad pertvaros tarp alveolių yra suardomos ir susidaro oro užpildytos ertmės – buliai. Spirometrija nustato hiperventiliaciją – deguonis patenka į plaučius, bet neįsisavinamas į kraują.
• Klasikinis ligos nustatymo amžius yra šešiasdešimt ir vyresni.
• Paciento išvaizdos ypatumai. Paciento oda rausva, krūtinė taip pat statinės formos, kakle išsipučia venos, mažėja kūno svoris dėl sumažėjęs apetitas ir gali priartėti prie pavojingų vertybių ribos.
• Pagrindinis simptomas yra dusulys, kuris gali atsirasti net ramybėje.
• Infekcijos yra retos, nes plaučiai vis tiek susidoroja su filtravimu.
• „Cor pulmonale“ tipo deformacija yra reta, deguonies trūkumas nėra toks ryškus.
• Rentgenas. Paveikslėlyje pavaizduotos pūslės ir širdies deformacija.
• Akivaizdu, kad difuzijos pajėgumas yra labai sumažintas.
• Prognozė. Remiantis statistika, šio tipo gyvenimo trukmė yra ilgesnė.

Populiariai emfizeminis tipas vadinamas „rožiniu pūkeliu“ ir tai taip pat yra gana tikslu: pacientas, turintis tokio tipo hodlą, dažniausiai yra lieknas, nenatūraliai rausvos odos spalvos, nuolat nekvėpuoja ir nori daugiau neiti iš namų. .

Jei pacientas turi abiejų tipų simptomų derinį, jie kalba apie mišrų LOPL fenotipą – jis gana dažnai pasitaiko įvairiausių variantų. Taip pat pastaraisiais metais mokslininkai nustatė keletą potipių:

• Su dažnais paūmėjimais. Diagnozuojama, jei pacientas siunčiamas į ligoninę bent jau su paūmėjimais keturis kartus metais. Atsiranda C ir D stadijose.
• Su bronchine astma. Pasitaiko trečdaliu atvejų – esant visiems LOPL simptomams, pacientas palengvėja, jei vartoja vaistus astmai gydyti. Jis taip pat patiria astmos priepuolius.
• Su ankstyva pradžia. Jai būdinga greita pažanga ir paaiškinama genetiniu polinkiu.
• Jauname amžiuje. LOPL yra vyresnio amžiaus žmonių liga, tačiau gali sirgti ir jauni žmonės. Tokiu atveju jis dažniausiai yra daug kartų pavojingesnis ir turi didelį mirtingumą.

Gretutinės ligos

Sergant LOPL, pacientas turi didelę galimybę susirgti ne tik pačia obstrukcija, bet ir ją lydinčiomis ligomis. Tarp jų:

• Širdies ir kraujagyslių ligos, nuo koronarinės širdies ligos iki širdies nepakankamumo. Jie atsiranda beveik puse atvejų ir paaiškinami labai paprastai: organizme trūkstant deguonies, širdies ir kraujagyslių sistema patiria sunkių krovinių: širdis juda greičiau, venomis greičiau teka kraujas, siaurėja kraujagyslių spindis. Po kurio laiko pacientas pradeda pastebėti krūtinės skausmą, greitą pulsą, galvos skausmą ir padidėjusį dusulį. Trečdalis pacientų, kuriems LOPL yra kartu su širdies ir kraujagyslių ligomis, nuo jų miršta.
• Osteoporozė. Pasitaiko trečdaliu atvejų. Ne mirtina, bet labai nemalonu ir taip pat dėl ​​deguonies trūkumo. Pagrindinis jo simptomas yra trapūs kaulai. Dėl to paciento stuburas sulinkęs, prastėja laikysena, skauda nugarą, galūnes, stebimi naktiniai mėšlungiai kojose, bendras silpnumas. Sumažėja ištvermė ir pirštų judrumas. Bet koks lūžis užgyja labai ilgai ir gali būti mirtinas. Neretai iškyla virškinamojo trakto problemos – užkietėja viduriai ir viduriavimas, kuriuos sukelia lenkto stuburo spaudimas vidaus organams.
• Depresija. Pasitaiko beveik pusei pacientų. Neretai jos pavojai lieka neįvertinti, o pacientą tuo tarpu kamuoja žemas tonusas, energijos ir motyvacijos stoka, mintys apie savižudybę, padidėjęs nerimas, vienišumo jausmas ir mokymosi problemos. Viskas matoma niūrioje šviesoje, nuotaika nuolat išlieka prislėgta. Priežastis yra ir deguonies trūkumas, ir LOPL poveikis visam paciento gyvenimui. Depresija nėra mirtina, tačiau ją sunku gydyti ir ji žymiai sumažina paciento teikiamą malonumą iš gyvenimo.
• Infekcijos. Jie pasireiškia septyniasdešimčiai procentų pacientų ir trečdaliu atvejų sukelia mirtį. Tai paaiškinama tuo, kad LOPL pažeisti plaučiai yra labai pažeidžiami bet kokio patogeno, todėl juose sunku palengvinti uždegimą. Be to, bet koks skreplių išsiskyrimo padidėjimas reiškia oro srauto sumažėjimą ir kvėpavimo nepakankamumo riziką.
• Miego apnėjos sindromas. Sergant apnėja, pacientas naktį nustoja kvėpuoti ilgiau nei dešimčiai sekundžių. Dėl to jis kenčia nuo nuolatinio deguonies bado ir gali net mirti nuo kvėpavimo nepakankamumo.
• Vėžys. Tai pasitaiko dažnai ir vienu atveju iš penkių sukelia mirtį. Tai, kaip ir infekcijos, paaiškinama plaučių pažeidžiamumu.

Vyrams LOPL dažnai lydi impotencija, o vyresnio amžiaus žmonėms ji sukelia kataraktą.

Diagnozė ir negalia

LOPL diagnozės formulavimas reiškia visą formulę, kurios gydytojai vadovaujasi:

1. ligos pavadinimas – lėtinė plaučių liga;
2. LOPL fenotipas – mišrus, bronchitas, emfizeminis;
3. bronchų obstrukcijos sunkumas – nuo ​​lengvo iki itin sunkaus;
4. LOPL simptomų sunkumas – nustatomas pagal CAT;
5. paūmėjimų dažnis – daugiau nei du dažni, rečiau;
6. lydinčios ligos.

Dėl to, atlikus tyrimą pagal planą, pacientas gauna diagnozę, kuri skamba, pavyzdžiui, taip: „lėtinė obstrukcinė bronchito tipo plaučių liga, II laipsnio bronchų obstrukcija su sunkiais simptomais, dažnais paūmėjimais, paūmėjimu nuo osteoporozės“.

Remiantis tyrimo rezultatais, sudaromas gydymo planas ir pacientas gali pretenduoti į neįgalumą - kuo sunkesnė LOPL, tuo didesnė tikimybė, kad bus diagnozuota pirmoji grupė.

Ir nors LOPL nėra išgydoma, pacientas turi daryti viską, kas nuo jo priklauso, kad sveikata išliktų tam tikrame lygyje – tada pailgės ir jo gyvenimo kokybė, ir trukmė. Svarbiausia proceso metu išlikti optimistiškam ir nepaisyti gydytojų patarimų.

2017 m. sausio 27 d paskelbta nauja ataskaita darbo grupė Autorius pasaulinė strategija LOPL diagnostika, gydymas ir prevencija (GOLD) 2017, kuri buvo 22 lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) srities ekspertų bendradarbiavimo rezultatas. Ši ataskaita parengta remiantis mokslinėmis publikacijomis šia tema, kurios buvo paskelbtos iki 2016 m. spalio mėn. Jis tuo pačiu metu buvo paskelbtas internete American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ir paskelbtas GOLD svetainėje. Svarstomos atnaujintos rekomendacijos paskutiniai pakeitimai diagnozavimo, gydymo deeskalavimo strategijų, nemedikamentinio gydymo galimybių ir gretutinių ligų vaidmens gydant LOPL sergančius pacientus srityse.

Kaip ir anksčiau, naujoje ataskaitoje rekomenduojama pasitikrinti dėl LOPL pacientams, kuriems anksčiau buvo LOPL rizikos veiksnių, taip pat dusulys, lėtinis kosulys ar skreplių išsiskyrimas. Tokiu atveju kaip diagnostinį kriterijų rekomenduojama naudoti priverstinio iškvėpimo tūrio per 1 sekundę (FEV1) ir priverstinio gyvybingumo (FVC) santykio reikšmę įkvėpus bronchus plečiančio vaisto, lygią< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Vienas pagrindinių naujojo dokumento pakeitimų – simptomų vertinimo atskyrimas nuo spirometrinio vertinimo. Nors diagnozei nustatyti tebėra būtinas kvėpavimo funkcijos tyrimas, pagrindiniai tyrimo tikslai – įvertinti simptomus, paūmėjimų riziką ir ligos įtakos bendrai pacientų sveikatai laipsnį. Remiantis šiais parametrais, pacientai gali būti skirstomi į A, B, C ir D grupes, pagal kurias skiriamas gydymas. Taigi, spirometrija išlieka diagnostikos priemone ir obstrukcijos sunkumo žymekliu, tačiau jos nebereikia priimant sprendimus dėl farmakoterapijos, išskyrus roflumilasto skyrimą. Be to, slenkstinės vertės, nustatytos naudojant spirometriją, išlieka svarbios nefarmakologiniam gydymui, ypač plaučių tūrio mažinimui ir plaučių transplantacijai.

Kitas pakeitimas susijęs su paūmėjimo apibrėžimu, kuris dabar suformuluotas paprasčiau ir praktiškiau. Taip pat buvo išplėsta paūmėjimų gydymo ir prevencijos įrodymų bazė.

Kitas naujas GOLD ataskaitos aspektas yra išsamus gydymo intensyvinimo ir deeskalavimo strategijų aptarimas, o ankstesnėse ataskaitose daugiausia dėmesio buvo skiriama pradinio gydymo rekomendacijoms. Kartu su gydymo intensyvinimo ir intensyvinimo mažinimo algoritmais, ekspertai pakeitė gydymo galimybių aptarimą ir pašalino pirmos eilės gydymo alternatyvas. Dabar dokumente pateikiamas papildomas rekomenduojamo pradinio gydymo pagrindimas ir galimos alternatyvios galimybės visoms pacientų grupėms (ABCD). Gairėse taip pat daug dėmesio skiriama kombinuotų bronchus plečiančių vaistų, kaip pirmosios eilės gydymo, naudojimui.

Atnaujintose gairėse taip pat pateikiama išsami nefarmakologinio gydymo galimybių, išskyrus skiepijimą nuo gripo ir pneumokokų, analizė, siekiant sumažinti apatinių kvėpavimo takų infekcijų riziką. Mesti rūkyti tebėra svarbiausias bet kokio gydymo plano aspektas, o plaučių reabilitacija taip pat yra labai naudinga. Pastarasis reiškia kompleksinę intervenciją, pagrįstą kruopščiu paciento būklės įvertinimu ir pritaikytą jo poreikiams. Tai gali apimti tokius komponentus kaip fizinis lavinimas, švietimas (įskaitant savipagalbą), intervencijos, kuriomis siekiama pakeisti elgesį, siekiant pagerinti fizinį ir psichologinė būsena, taip pat padidinti gydymo laikymąsi. Plaučių reabilitacija gali sumažinti pacientų pakartotinio priėmimo ir mirtingumo riziką po neseniai paūmėjusio paūmėjimo, tačiau yra įrodymų, kad ją pradėjus prieš išleidžiant pacientą mirtingumas gali padidėti.

Įkvėptas deguonis gali pagerinti pacientų, sergančių sunkia hipoksemija ramybės būsenoje, išgyvenamumą, tačiau ilgalaikė deguonies terapija žmonėms, sergantiems stabilia LOPL ir vidutinio sunkumo ar tik fizinio krūvio hipoksemija, nepailgina jų gyvenimo trukmės ir nesumažina hospitalizacijos rizikos. Pagalbinės ventiliacijos naudingumas lieka neaiškus, nors pacientai, sergantys obstrukcine miego apnėja, turėtų naudoti nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio aparatus, kad pagerintų išgyvenamumą ir sumažintų hospitalizacijos riziką.

Kaip minėta, svarbi naujojo dokumento dalis skirta LOPL sergančių pacientų gretutinių patologijų diagnostikai ir gydymui. Be pirmiau aptartos obstrukcinės miego apnėjos nustatymo ir gydymo svarbos, GOLD ataskaitoje nagrinėjama ir gretutinių ligų, tokių kaip širdies ir kraujagyslių ligos, osteoporozė, nerimas ir depresija bei gastroezofaginis refliuksas, informavimo ir tinkamo gydymo svarba.

Palyginti su ankstesnėmis ataskaitomis, įrodytas veiksmingumas aptariamas išsamiau. chirurginės technikos, pavyzdžiui, plaučių tūrio mažinimo operacijos, bulektomija, plaučių transplantacija ir kai kurios bronchoskopinės intervencijos. Visa tai turėtų būti vertinama atrinktiems pacientams, kuriems yra atitinkamos indikacijos.

Paliatyviosios pagalbos skyrius taip pat tapo išsamesnis. Aptariama ligoninių priežiūra ir kiti gyvenimo pabaigos klausimai, taip pat optimalios strategijos, kaip valdyti tokius simptomus kaip dusulys, skausmas, nerimas, depresija, nuovargis ir valgymo sutrikimai.

Iš esmės naujos GOLD ataskaitos skelbiamos kasmet, kai to reikia, tačiau tekstas reikšmingai keičiasi tik kas kelerius metus, nes susikaupia nemažas kiekis naujos informacijos, į kurią būtina atsižvelgti klinikinėje praktikoje. Šis atnaujinimas yra kitos planuojamos didelės peržiūros rezultatas, o autoriai tikisi, kad dėl jų darbo gairės bus praktiškesnės ir lengviau naudojamos įvairiose klinikinėse situacijose.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra paprastai išvengiama ir išgydoma liga, kuriai būdingas nuolatinis oro srauto apribojimas, kuris paprastai yra progresuojantis ir susijęs su lėtinės ligos padidėjimu. uždegiminė reakcija kvėpavimo takai ir plaučiai reaguojant į sąlytį su kenksmingomis dalelėmis ir dujomis. Paūmėjimai ir gretutinės ligos prisideda prie sunkesnės ligos eigos.

Toks ligos apibrėžimas išsaugotas tarptautinės organizacijos, pasivadinusios Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ir nuolat stebinčios šią problemą, dokumente, taip pat pateikiančios savo metinius dokumentus gydytojams. Naujausio atnaujinimo GOLD-2016 apimtis sumažėjo ir jame yra nemažai papildymų, kuriuos aptarsime šiame straipsnyje. Rusijoje dauguma GOLD nuostatų buvo patvirtintos ir įgyvendintos nacionalinėse klinikinėse gairėse.

Epidemiologija

LOPL problema yra reikšminga problema sveikatos priežiūrai ir išliks tol, kol išliks didelė rūkančių gyventojų dalis. Atskira problema – nerūkančiųjų LOPL, kai ligos išsivystymas siejamas su pramonės tarša, nepalankiomis darbo sąlygomis tiek mieste, tiek kaime, kontaktu su dūmais, metalais, anglimi, kitomis pramoninėmis dulkėmis, cheminių medžiagų garais ir kt. tai lemia, kad LOPL laikoma profesine liga. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Centrinio sveikatos priežiūros organizavimo ir informatizavimo tyrimų instituto duomenimis, sergamumas LOPL 2005–2012 metais išaugo nuo 525,6 iki 668,4 100 tūkstančių gyventojų, t.y. augimo dinamika siekė daugiau nei 27 proc. .

Pasaulio sveikatos organizacijos tinklalapyje pateikiama mirties priežasčių struktūra per pastaruosius 12 metų (2010-2012 m.), kurioje LOPL ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos dalijasi 3-4 vietas, o sumoje faktiškai atsiduria pirmoje vietoje. Tačiau skirstant šalis pagal pajamų lygį, ši pozicija pasikeičia. Mažas pajamas gaunančiose šalyse gyventojai neišgyvena terminalo etapai LOPL ir miršta nuo apatinių kvėpavimo takų infekcijų, su ŽIV infekcija susijusių būklių ir viduriavimo. LOPL nėra tarp dešimties pagrindinių mirties priežasčių šiose šalyse. Šalyse, kuriose pajamos vienam gyventojui yra didelės, LOPL ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos dalijasi 5-6 vietas, o pirmauja išeminė širdies liga ir insultas. Kai pajamos viršija vidutines, LOPL atsidūrė trečioje vietoje pagal mirties priežastis, o žemiau vidutinės – 4 vietoje. 2015 m. buvo atlikta sisteminė 123 publikacijų apie LOPL paplitimą tarp 30 metų ir vyresnių pasaulio gyventojų 1990–2010 m. analizė. Per šį laikotarpį LOPL paplitimas išaugo nuo 10,7% iki 11,7 % (arba nuo 227,3 mln. iki 297 mln. LOPL sergančių pacientų). Didžiausias rodiklio padidėjimas buvo tarp amerikiečių, o mažiausias – Pietryčių Azijoje. Miesto gyventojų tarpe LOPL paplitimas padidėjo nuo 13,2% iki 13,6%, o tarp kaimo gyventojų - nuo 8,8% iki 9,7%. Tarp vyrų LOPL buvo beveik 2 kartus dažniau nei tarp moterų – atitinkamai 14,3 ir 7,6 proc. Tatarstano Respublikai LOPL taip pat yra neatidėliotina problema. 2014 metų pabaigoje Tatarstane buvo užregistruoti 73 838 LOPL sergantys pacientai, mirtingumas 100 tūkst. gyventojų buvo 21,2, mirtingumas – 1,25 proc.

Nepaisant didelės pažangos, buvo pastebėta nepalanki LOPL epidemiologijos dinamika klinikinė farmakologija bronchus plečiantys ir priešuždegiminiai vaistai. Gerėjant veikimo kokybei ir selektyvumui, nauji vaistai vis labiau brangsta, o tai žymiai padidina LOPL ekonominę ir socialinę naštą sveikatos priežiūros sistemai (Valstybinio gyvenimo kokybės fondo ekspertų vertinimais, ekonominė LOPL našta Rusijos Federacijos 2013 m. kainos buvo apskaičiuotos daugiau nei 24 mlrd. rublių, o tai beveik 2 kartus viršija ekonominę bronchinės astmos naštą).

Epidemiologinių duomenų apie LOPL vertinimą apsunkina daugybė objektyvių priežasčių. Visų pirma, dar visai neseniai TLK-10 koduose ši nosologija buvo tame pačiame stulpelyje kaip ir bronchektazė. Atnaujintoje klasifikacijos versijoje ši pozicija buvo pašalinta, tačiau ji turėtų tapti įstatymiškai įtvirtinta ir atitikti Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor ir Rosstat statistiką. Iki šiol ši pozicija nebuvo įgyvendinta, o tai buvo padaryta Neigiama įtaka sveikatos priežiūros apimčių prognozavimui ir privalomojo sveikatos draudimo lėšų biudžeto sudarymui.

Klinika ir diagnostika

LOPL yra būklė, kurios galima išvengti, nes jos priežastys yra gerai žinomos. Visų pirma, rūkymas. Naujausiame GOLD leidime kartu su rūkymu, darbo dulkėmis ir cheminių medžiagų poveikiu patalpų oro tarša dėl maisto gaminimo ir šildymo (ypač tarp moterų besivystančiose šalyse) yra laikomi LOPL rizikos veiksniais.

Antra problema yra ta, kad galutinės LOPL diagnozės kriterijus yra priverstinio iškvėpimo spirometrijos duomenų buvimas po tyrimo su trumpo veikimo bronchus plečiančiu preparatu. Aiškus ir saugus Platus pasirinkimas aparatūros procedūra – spirometrija nebuvo tinkamai paskirstyta ir prieinama pasaulyje. Tačiau net jei metodas yra prieinamas, svarbu kontroliuoti kreivių įrašymo ir interpretavimo kokybę. Pažymėtina, kad pagal naujausią GOLD redakciją galutinei LOPL diagnozei nustatyti reikalinga spirometrija, o anksčiau ji buvo naudojama LOPL diagnozei patvirtinti.

Simptomų, nusiskundimų ir spirometrijos palyginimas diagnozuojant LOPL yra tyrimų ir rekomendacijų papildymo objektas. Viena vertus, neseniai paskelbtas bronchų obstrukcinio sindromo paplitimo šiaurės vakarų Rusijoje tyrimas parodė, kad simptomų prognozinė vertė neviršija 11 proc.

Kartu itin svarbu gydytojams, ypač gydytojams internistams, bendrosios praktikos gydytojams ir šeimos medicinos gydytojams, akcentuoti būdingi simptomai LOPL, kad būtų galima greitai identifikuoti šiuos pacientus ir atlikti teisingą tolesnį jų maršrutą. Naujausiame GOLD leidime pažymima, kad „kosulys ir skreplių išsiskyrimas yra susiję su padidėjusiu lengvu ar vidutinio sunkumo LOPL sergančių pacientų mirtingumu“, o LOPL įvertinimas pagrįstas simptomų sunkumu, būsimų paūmėjimų rizika, spirometrinių anomalijų sunkumu ir identifikavimu. gretutinių ligų.

Nuostatai dėl spirometrijos aiškinimo sergant LOPL kasmet tobulinami. Dėl absoliučios FEV1/FVC santykio vertės vyresnio amžiaus žmonės gali per daug diagnozuoti LOPL, nes normalus procesas dėl senėjimo sumažėja plaučių tūris ir srautas, o jaunesniems nei 45 metų žmonėms gali būti nepakankamai diagnozuota LOPL. GOLD ekspertai pastebėjo, kad tik pagal FEV 1 pablogėjimo laipsnio nustatymo koncepcija nėra pakankamai tiksli, tačiau alternatyvios sistemos nėra. Sunkiausias spirometrinio sutrikimo laipsnis GOLD 4 neapima nuorodos į kvėpavimo nepakankamumą. Šiuo požiūriu šiuolaikinė subalansuota padėtis vertinant LOPL sergančius pacientus tiek klinikinio vertinimo požiūriu, tiek pagal spirometrinius kriterijus geriausiai atitinka realios klinikinės praktikos reikalavimus. Gydymo sprendimus rekomenduojama priimti atsižvelgiant į ligos įtaką paciento būklei (simptomus ir fizinio aktyvumo apribojimą) bei ligos progresavimo riziką ateityje (ypač paūmėjimų dažnį).

Atkreiptinas dėmesys, kad ūminis tyrimas su trumpo veikimo bronchus plečiančiais vaistais (salbutamoliu, fenoteroliu, fenoteroliu/ipratropio bromidu) rekomenduojamas tiek per dozuojamus aerozolinius inhaliatorius (MDI), tiek purškiant šiuos vaistus. FEV 1 ir FEV 1 /FVC reikšmės po bronchus plečiančių vaistų yra lemiamos diagnozuojant LOPL ir įvertinant spirometrinio sutrikimo laipsnį. Kartu pripažįstama, kad bronchus plečiantis testas prarado lyderio pozicijas tiek diferencinėje bronchinės astmos ir LOPL diagnostikoje, tiek prognozuojant vėlesnio ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų vartojimo efektyvumą.

Nuo 2011 metų visus sergančius LOPL rekomenduojama suskirstyti į ABCD grupes pagal tris koordinates – spirometrines gradacijas pagal GOLD (1-4), paūmėjimų dažnį (arba vieną hospitalizavimą) per pastaruosius metus ir standartizuotų anketų atsakymus. (CAT, mMRC arba CCQ). Sukurta atitinkama lentelė, kuri taip pat pateikiama GOLD 2016 redakcijoje. Deja, anketų naudojimas išlieka prioritetu tuose medicinos centruose, kuriuose atliekami aktyvūs epidemiologiniai ir klinikiniai tyrimai, o bendrojoje klinikinėje praktikoje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigose sergančiųjų LOPL vertinimas naudojant CAT, mMRC ar CCQ yra išimtis. o ne taisyklė dėl įvairių priežasčių .

Rusijos federalinės rekomendacijos dėl LOPL diagnozavimo ir gydymo atspindi visus GOLD siūlomus kriterijus, tačiau įtraukia juos medicininius dokumentus dar nebūtina aprašant LOPL. Remiantis vidaus rekomendacijomis, LOPL diagnozė yra tokia:

„Lėtinė obstrukcinė plaučių liga...“ ir tada įvertinimas:

• bronchų obstrukcijos sunkumo laipsnis (I-IV);
• sunkumo klinikiniai simptomai: išreikštas (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), neišreikštas (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• paūmėjimų dažnis: retas (0-1), dažnas (≥ 2);
• LOPL fenotipas (jei įmanoma);
• gretutinės ligos.

Atliekant tyrimus ir lyginant užsienio publikacijas apie LOPL iki 2011 m. ir vėliau, reikia suprasti, kad LOPL skirstymas pagal 1-4 spirometrinius kriterijus ir į ABCD grupes nėra identiškas. Nepalankiausias LOPL variantas - GOLD 4 nevisiškai atitinka D tipą, nes pastarajame gali būti tiek pacientų, kuriems yra GOLD 4 požymių, tiek daug paūmėjimų per pastaruosius metus.

LOPL gydymas yra viena dinamiškiausių gairių ir rekomendacijų sričių. Gydymo metodas prasideda nuo žalojančios medžiagos pašalinimo – mesti rūkyti, pakeisti žalingas darbas, gerinant patalpų vėdinimą ir kt.

Svarbu, kad visi rekomenduotų mesti rūkyti medicinos darbuotojai. Vieno gydytojo kompromisas LOPL sergančio paciento kontaktų grandinėje gali turėti negrįžtamų pasekmių – pacientas liks rūkalius ir tuo pablogins savo gyvenimo prognozes. Šiuo metu yra sukurti medicininiai būdai mesti rūkyti - nikotino pakeitimas ir dopamino receptorių blokavimas (atimantis paciento „malonumą rūkyti“). Bet kokiu atveju lemiamą vaidmenį atlieka valingas paties paciento sprendimas, artimųjų palaikymas ir argumentuotos medicinos specialisto rekomendacijos.

Įrodyta, kad sergantieji LOPL turėtų gyventi kuo fiziškai aktyvesnį gyvenimo būdą, buvo sukurtos specialios kūno rengybos programos. Fizinis aktyvumas rekomenduojamas ir ligonių reabilitacijai po paūmėjimų. Gydytojas turi žinoti, kad pacientams, sergantiems sunkia LOPL, gali išsivystyti depresija. GOLD ekspertai depresiją vertina kaip reabilitacijos programų neefektyvumo rizikos veiksnį. Siekiant išvengti infekcinių LOPL paūmėjimų, rekomenduojama pasiskiepyti nuo sezoninio gripo, o po 65 metų – nuo ​​pneumokokinės infekcijos.

Terapija

LOPL gydymą lemia ligos periodai – stabili LOPL eiga ir paūmėjimas.

Gydytojas turi aiškiai suprasti stabilia LOPL sergančio paciento valdymo užduotis. Jis turėtų palengvinti simptomus (dusulys ir kosulys), pagerinti fizinio krūvio toleranciją (pacientas turėtų bent jau pasirūpinti savimi). Būtina sumažinti riziką, kuriai kyla sergantis LOPL: kiek įmanoma sulėtinti ligos progresavimą, užkirsti kelią paūmėjimams ir juos operatyviai gydyti, mažinti mirties tikimybę, daryti įtaką pacientų gyvenimo kokybei. pacientų ir ligos atkryčių dažnis. Pirmenybė turėtų būti teikiama ilgai veikiantiems inhaliuojamiesiems bronchus plečiantiems preparatams (palyginti su inhaliacinės medžiagos trumpai veikiantys ir geriamieji vaistai). Tačiau būtina atsižvelgti į tai, kad jis buvo sėkmingai naudojamas klinikinėje praktikoje daugiau nei 30 metų ir yra įtrauktas į vidaus gydymo standartus ir klinikinės gairės ipratropiumo bromido ir fenoterolio derinys (lentelė, 1 ir 2 preparatai) MDI ir tirpalo, skirto gydymui purkštuvu, pavidalu.

Olodaterolis buvo įtrauktas į naujausią GOLD dokumento redakciją. Anksčiau į šį sąrašą buvo įtrauktas formoterolis (lentelė, vaistas 3), tiotropio bromidas, aklidinio bromidas, glikopirronio bromidas, indakaterolis. Tarp jų yra vaistai, turintys beta2 adrenomimetikų (LABA) ir M3 anticholinerginį (MABA) poveikį. Kiekvienas iš jų savo veiksmingumą ir saugumą įrodė dideliais atsitiktinių imčių tyrimais, tačiau naujausios kartos vaistai yra fiksuoti ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų deriniai su skirtingais bronchus plečiančiais mechanizmais (indakaterolis/glikopirronis, olodaterolis/tiotropio bromidas, vilanterolis/umeklidinio bromidas).

GOLD ekspertai leidžia derinti ilgai veikiančius vaistus nuolat ir trumpai veikiančius vaistus pagal poreikį, jei vienos rūšies vaistų nepakanka paciento būklei kontroliuoti.

Tuo pačiu metu naujausias aktualių ir svarbiausių dalykų sąrašas vaistai Dėl medicininiam naudojimui(VED) 2016 m., tik trys selektyvūs beta2 adrenerginiai agonistai yra įtraukti mono forma, įskaitant salbutamolį (lentelė, vaistas 5) ir formoterolį (lentelė, vaistas 3) ir tris anticholinerginius vaistus, įskaitant ipratropiumo bromidą (lentelė, preparatas 7 ir 8). .

Renkantis bronchus plečiantį vaistą, itin svarbu paskirti pacientui suprantamą ir patogų vaistų įvedimo aparatą, kurį naudodamas jis nesuklys. Beveik kiekvienas naujas vaistas turi naujesnę ir pažangesnę pristatymo sistemą (ypač miltelių inhaliatoriai). Ir kiekvienas iš šių inhaliacinių prietaisų turi savo stipriąsias ir silpnąsias puses.

Geriamųjų bronchus plečiančių vaistų vartojimas turėtų būti išimtis, nes vartojant juos (įskaitant teofiliną), dažniau pasireiškia nepageidaujamos reakcijos į vaistus, be bronchus plečiančio poveikio.

Testas su trumpo veikimo bronchus plečiančiais vaistais ilgą laiką buvo laikomas svariu argumentu skirti ar neskirti reguliaraus bronchus plečiančio gydymo. Naujausiame GOLD leidime buvo pastebėta ribota šio testo prognozinė vertė, o ilgai veikiančių vaistų poveikis per metus nepriklauso nuo šio testo rezultato.

Per pastaruosius tris dešimtmečius pasikeitė gydytojų požiūris į inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų (IKS) vartojimą. Iš pradžių buvo labai atsargūs, vėliau inhaliuojamųjų kortikosteroidų vartojimas buvo taikomas visiems pacientams, kurių FEV1 buvo mažesnis nei 50 % numatomų verčių, o dabar jų vartojimas apsiriboja tam tikrais LOPL fenotipais. Jei gydant bronchinę astmą inhaliuojami kortikosteroidai yra pagrindinės priešuždegiminės terapijos pagrindas, tai sergant LOPL jų skyrimas reikalauja rimto pagrindimo. Pagal šiuolaikinę koncepciją inhaliaciniai kortikosteroidai rekomenduojami 3-4 stadijoms arba C ir D tipams pagal GOLD. Tačiau net ir šiais etapais ir tipais, esant emfizeminiam LOPL fenotipui su retais paūmėjimais, inhaliuojamųjų kortikosteroidų veiksmingumas nėra didelis.

Naujausiame GOLD leidime pažymima, kad inhaliuojamųjų kortikosteroidų vartojimo nutraukimas pacientams, sergantiems LOPL, kuriems yra maža paūmėjimo rizika, gali būti saugu, tačiau juos būtinai reikia palikti bazinė terapija ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai. Vienos dozės inhaliuojamųjų kortikosteroidų/LABA derinio veiksmingumas reikšmingų skirtumų, palyginti su dviguba doze, neparodė. Atsižvelgiant į tai, inhaliuojamųjų kortikosteroidų vartojimas yra pateisinamas sergant bronchine astma ir LOPL (fenotipas, turintis dviejų ligų sutapimą), pacientams, kuriems dažnai paūmėja ir FEV1 yra mažesnis nei 50% prognozuojamo. Vienas iš inhaliuojamųjų kortikosteroidų veiksmingumo kriterijų – LOPL sergančio paciento skrepliuose padidėjęs eozinofilų skaičius. Veiksnys, dėl kurio reikia atsargiai vartoti inhaliuojamuosius kortikosteroidus nuo LOPL, yra padidėjęs plaučių uždegimo dažnis, susijęs su inhaliuojamųjų steroidų dozės padidėjimu. Kita vertus, sunkios emfizemos buvimas rodo, kad kortikosteroidų skyrimo perspektyvos yra mažos dėl sutrikimų negrįžtamumo ir minimalaus uždegiminio komponento.

Visi šie svarstymai jokiu būdu nesumažina LOPL gydymo fiksuotų kortikosteroidų/LABA derinių tinkamumo su indikacijomis. Ilgalaikė monoterapija inhaliuojamaisiais kortikosteroidais LOPL gydyti nerekomenduojama, nes ji yra mažiau veiksminga nei inhaliuojamųjų kortikosteroidų/LABA derinys ir yra susijusi su padidėjusia infekcinių komplikacijų (pūlingo bronchito, pneumonijos, tuberkuliozės) išsivystymo rizika ir netgi padidėjusia kaulų lūžiai. Fiksuoti deriniai, tokie kaip salmeterolis + flutikazonas (lentelė, vaistas 4) ir formoterolis + budezonidas, turi ne tik didelę įrodymų bazę atsitiktinės atrankos būdu. klinikiniai tyrimai, bet ir patvirtinimas realioje klinikinėje praktikoje gydant pacientus, sergančius LOPL 3-4 stadijomis pagal GOLD.

Sisteminiai gliukokortikosteroidai (sGCS) nerekomenduojami esant stabiliai LOPL, nes jų ilgalaikis vartojimas sukelia rimtų nepageidaujamų reakcijų į vaistus, kartais panašių į pagrindinės ligos sunkumą, o trumpi kursai be paūmėjimo neturi reikšmingo poveikio. Gydytojas turi suprasti, kad nuolatinis sICS skyrimas yra nevilties terapija, pripažinimas, kad visos kitos saugesnės gydymo galimybės išnaudotos. Tas pats pasakytina ir apie parenterinių depo steroidų vartojimą.

Pacientams, sergantiems sunkia LOPL su dažnais paūmėjimais, turintiems ligos fenotipą bronchitui, kuriems LABA, LAMA ir jų deriniai neduoda reikiamo poveikio, skiriami fosfodiesterazės-4 inhibitoriai, tarp kurių – tik roflumilastas. klinikoje (kartą per dieną per burną).

Pagrindinis neigiamas įvykis šiuo metu yra LOPL paūmėjimas lėtinės ligos, o tai neigiamai veikia prognozę proporcingai per metus pasikartojančių paūmėjimų skaičiui ir jų eigos sunkumui. LOPL paūmėjimas yra ūmi būklė, kuriai būdingas paciento kvėpavimo takų simptomų pablogėjimas, viršijantis įprastus kasdienius svyravimus, ir dėl to pakeičiama terapija. Nereikėtų pervertinti LOPL svarbos bloginant pacientų būklę. Toks ūminės būklės, pvz., pneumonija, pneumotoraksas, pleuritas, tromboembolija ir panašiai, pacientams, sergantiems lėtiniu dusuliu, reikėtų atmesti, kai gydytojas įtaria LOPL paūmėjimą.

Vertinant pacientą, turintį LOPL paūmėjimo požymių, svarbu nustatyti pagrindinę gydymo kryptį – antibiotikai infekciniam LOPL paūmėjimui ir bronchus plečiantys/priešuždegiminiai vaistai bronchų obstrukciniam sindromui didinti be antibiotikų indikacijų.

Dauguma bendra priežastis LOPL paūmėjimas – tai virusinė viršutinių kvėpavimo takų, trachėjos ir bronchų infekcija. Paūmėjimas atpažįstamas tiek iš padažnėjusių kvėpavimo takų simptomų (dusulio, kosulio, skreplių kiekio ir pūlingumo), tiek iš padidėjusio trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų vartojimo poreikio. Tačiau paūmėjimo priežastys gali būti ir rūkymo atnaujinimas (ar kita įkvepiamo oro tarša, įskaitant pramoninę), arba nuolatinės inhaliacinės terapijos reguliarumo pažeidimai.

Gydant LOPL paūmėjimą, pagrindinis uždavinys – kuo labiau sumažinti šio paūmėjimo įtaką tolesnei paciento būklei, kuriai reikia greitos diagnozės ir tinkamo gydymo. Atsižvelgiant į sunkumą, svarbu nustatyti gydymo galimybę ambulatorinis nustatymas arba ligoninėje (ar net skyriuje intensyvi priežiūra). Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems ankstesniais metais buvo paūmėjimų. Šiuo metu pacientai, kuriems būdingi dažni paūmėjimai, laikomi nuolatiniu fenotipu, tarp jų yra didesnė vėlesnių paūmėjimų ir pablogėjusios prognozės rizika.

Pirminės apžiūros metu būtina įvertinti kraujo dujų prisotinimą ir būklę, o hipoksemijos atveju nedelsiant pradėti mažo srauto deguonies terapiją. Esant itin sunkiai LOPL, taikoma neinvazinė ir invazinė ventiliacija.

Universalūs pirmosios pagalbos vaistai yra trumpo veikimo bronchus plečiantys vaistai – beta2 adrenerginiai agonistai (salbutamolis (lentelė, vaistas 5), fenoterolis (lentelė, vaistas 5)) arba jų deriniai su anticholinerginiais vaistais (ipratropiumo bromidas (lentelė, vaistas 7 ir 8)). Ūminiu laikotarpiu vaistus rekomenduojama vartoti per bet kokį MDI, taip pat ir su tarpikliu. Vaistų tirpalų naudojimas ūminiu laikotarpiu yra tinkamesnis tiekiant per bet kokio tipo purkštuvus (kompresorius, ultragarsinius, tinklinius purkštuvus). Dozę ir vartojimo dažnumą nustato paciento būklė ir objektyvūs duomenys.

Jei paciento būklė leidžia, prednizolonas skiriamas per burną po 40 mg per parą 5 dienas. Geriamieji kortikosteroidai gydant LOPL paūmėjimus pagerina simptomus, pagerina plaučių funkciją, sumažina nesėkmingo gydymo tikimybę paūmėjus ir sutrumpina hospitalizacijos trukmę paūmėjimo metu. Sisteminiai kortikosteroidai, vartojami LOPL paūmėjimui gydyti, gali sumažinti hospitalizavimo dažnį dėl pasikartojančių paūmėjimų per ateinančias 30 dienų. Vartojimas į veną nurodyta tik reanimacijos skyriuje, ir tik tol, kol pacientas galės vartoti vaistą per burną.

Po trumpo sGCS kurso (arba be jo), esant vidutinio sunkumo paūmėjimui, rekomenduojama purkšti iGCS - iki 4000 mcg per dieną budezonido (naudojant budezonido suspensiją, ultragarso purkštuvo naudoti negalima, nes veiklioji medžiaga suspensijoje yra sunaikinta, ir nepatartina suspensijos įkvėpti per membraninį (tinklinį) purkštuvą, nes yra rimta galimybė suspensija užkimšti miniatiūrines purkštuvo membranos skylutes, kurios, viena vertus, sukels. , dėl terapinės dozės trūkumo ir, kita vertus, dėl purkštuvo membranos gedimo ir būtinybės ją pakeisti). Alternatyva gali būti budezonido tirpalas (lentelė, vaistas 9), sukurtas ir pagamintas Rusijoje, kuris yra suderinamas su bet kokio tipo purkštuvu, kuris yra patogus tiek stacionariai, tiek ambulatoriškai.

Antibiotikų vartojimo indikacijos sergant LOPL yra padidėjęs dusulys ir kosulys su pūlingais skrepliais. Skreplių pūlingumas yra pagrindinis kriterijus skiriant antibakterinius vaistus. GOLD ekspertai rekomenduoja aminopenicilinus (įskaitant beta laktmazės inhibitorius), naujus makrolidus ir tetraciklinus (Rusijoje yra didelis kvėpavimo takų patogenų atsparumas jiems). At didelė rizika arba akivaizdus Pseudomonas aeruginosa pasėjimas iš LOPL sergančio paciento skreplių, gydymas yra orientuotas į šį sukėlėją (ciprofloksaciną, levofloksaciną, antipseudomonas beta-laktamus). Kitais atvejais antibiotikai neskiriami.

Šeštasis naujausio GOLD leidimo skyrius skirtas gretutinėms LOPL ligoms. Dažniausios ir svarbiausios gretutinės ligos yra išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, prieširdžių virpėjimas ir arterinė hipertenzija. Širdies ir kraujagyslių ligų gydymas sergant LOPL nesiskiria nuo gydymo LOPL nesergantiems pacientams. Ypač pažymėtina, kad tarp beta1 blokatorių turėtų būti naudojami tik kardioselektyvūs vaistai.

Osteoporozė taip pat dažnai pasireiškia kartu su LOPL, o LOPL gydymas (sisteminiais ir inhaliaciniais steroidais) gali prisidėti prie kaulų tankio sumažėjimo. Dėl to osteoporozės diagnozė ir gydymas sergant LOPL yra svarbus pacientų gydymo komponentas.

Nerimas ir depresija blogina LOPL prognozę ir apsunkina pacientų reabilitaciją. Jomis dažniau serga jaunesni pacientai, sergantys LOPL, moterys, kurių FEV1 ryškus sumažėjimas ir sunkus kosulio sindromas. Šių būklių gydymas taip pat neturi ypatingų LOPL požymių. Fizinio aktyvumo ir kūno rengybos programos gali turėti teigiamą vaidmenį reabilituojant LOPL sergančius pacientus, sergančius nerimu ir depresija.

Plaučių vėžys yra dažnas LOPL sergantiems pacientams ir yra dažniausia lengva LOPL sergančių pacientų mirties priežastis. Kvėpavimo takų infekcijos yra dažnos sergant LOPL ir sukelia paūmėjimus. Inhaliuojami steroidai, vartojami sergant sunkia LOPL, padidina pneumonijos išsivystymo tikimybę. Pasikartojantys infekciniai LOPL paūmėjimai ir gretutinės LOPL infekcijos padidina šios grupės pacientų atsparumo antibiotikams išsivystymo riziką dėl pakartotinių antibiotikų kursų skyrimo.

Metabolinio sindromo ir cukrinio diabeto gydymas sergant LOPL vykdomas pagal esamas šių ligų gydymo rekomendacijas. Veiksnys, didinantis šio tipo gretutinių ligų dažnį, yra sGC naudojimas.

Išvada

Be galo svarbus gydytojų darbas siekiant išsaugoti pacientus papildomo aprūpinimo vaistais kontingentuose. Piliečiams atsisakius šios iniciatyvos, pasisakant už išmokų pavertimą pinigais, sumažėja galimos vaistų išlaidos pacientams, kurie ir toliau įsipareigoja gauti naudos. Ryšys tarp vaistų pasiūlos lygių ir klinikinė diagnozė(LOPL arba bronchinė astma) prisideda tiek prie statistinių duomenų iškraipymo, tiek prie nepagrįstų išlaidų esamoje vaistų tiekimo sistemoje.

Daugelyje Rusijos regionų pastebimas pulmonologų ir alergologų „darbuotojų trūkumas“, o tai yra reikšmingas nepalankus veiksnys, susijęs su galimybe teikti kvalifikuotą medicininę priežiūrą pacientams, sergantiems obstrukcinėmis bronchopulmoninėmis ligomis. Kai kuriuose Rusijos regionuose bendras lovų talpos sumažėjimas. Tuo pačiu metu esamos „pulmonologijos lovos“ taip pat perkeliamos į medicininę priežiūrą kitose gydymo srityse. Be to, lovų talpos sumažėjimas „pulmonologijos“ profilyje dažnai nėra lydimas adekvačios proporcingos ambulatorinės ir stacionarinės priežiūros.

Faktinės klinikinės praktikos Rusijoje analizė rodo, kad gydytojai išrašydami receptus nepakankamai laikosi priimtų LOPL gydymo standartų. Pacientams perėjus prie savarankiško apsirūpinimo vaistais, sumažėja gydymo laikymasis ir nereguliarus vaistų vartojimas. Vienas iš būdų, kaip padidinti terapijos laikymąsi, yra astmos ir LOPL mokyklos, kurių darbas organizuojamas ne visuose Rusijos Federacijos regionuose.

Taigi LOPL yra labai paplitusi liga pasaulyje ir Rusijos Federacijoje, kuri sukuria didelę naštą sveikatos priežiūros sistemai ir šalies ekonomikai. LOPL diagnostika ir gydymas nuolat tobulėja, o pagrindiniai veiksniai, patvirtinantys didelį LOPL paplitimą antrosios gyvenimo pusės žmonių populiacijoje, yra besitęsiantis 10 ir daugiau metų rūkančių ir kenksmingų žmonių skaičius. gamybos veiksniai. Svarbus nerimą keliantis aspektas yra mirtingumo mažėjimo dinamikos nebuvimas, nepaisant vis naujų vaistų ir pristatymo priemonių atsiradimo. Problemos sprendimas gali būti vaistų prieinamumo pacientams didinimas, kuris turėtų būti kiek įmanoma palengvintas Vyriausybės programa importo pakeitimas, laiku diagnozuojant ir didinant paciento laikymąsi paskirto gydymo.

Literatūra

1. Pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (GOLD) diagnostikos, valdymo ir prevencijos strategija: Atnaujinta 2016 m. 80 p.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Rusijos kvėpavimo takų draugija. Federalinės klinikinės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostikos ir gydymo gairės // Pulmonologija, 2014; 3: 15-54.
3. Zinčenko V. A., Razumovas V. V., Gurevičius E. B. Profesinė lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – trūkstama grandis klasifikacijoje profesinės ligos plaučiai (kritinė apžvalga). In: Profesinės patologijos klinikiniai aspektai / Red. Medicinos mokslų daktaras, profesorius V.V. Razumovas. Tomskas, 2002. 15-18 p.
4. Danilovas A.V. LOPL sergamumo tarp Riazanės miesto žemės ūkio įmonės, pramonės įmonės darbuotojų ir miesto gyventojų palyginimas // Jaunųjų mokslas - Eruditio Juvenium. 2014. Nr. 2. P. 82-87.
5. Starodubovas V.I., Leonovas S.A., Vaismanas D.Sh. Pagrindinių sergamumo lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis ir bronchektazėmis tendencijų Rusijos Federacijoje 2005–2012 m. analizė // Medicina. 2013. Nr. 4. P. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Prieiga 2016-01-17).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Pasaulinė sveikatos epidemiologijos etaloninė grupė (GHERG). Pasauliniai ir regioniniai LOPL paplitimo įverčiai: sisteminė apžvalga ir metaanalizė // J. Glob. Sveikata. 2015 m.; 5 (2): 020415.
8. Vafinas A. Yu., Vizelis A. A., Šerputovskis V. G., Lysenko G. V., Kolginas R. A., Vizelis I. Yu., Šaimuratovas R. I., Amirovas N. B. Kvėpavimo takų ligos Tatarstano Respublikoje: ilgalaikė epidemiologinė analizė // Šiuolaikinis biuletenis klinikinė medicina. 2016. T. 9, Nr. 1. P. 24-31.
9. Perezas-Padilla R. Ar išspręstų plačiai paplitęs spirometrijos prieinamumas problema nepakankamai diagnozuota LOPL? //Tarp. J. Tubercas. Plaučių Dis. 2016 m.; 20(1):4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E projektas. Spirometrijos naudojimo skirtumai tarp kaimo ir miesto pirminės sveikatos priežiūros centrų Ispanijoje // Tarpt. J. Chron. Trukdyti. Plaučių. Dis. 2015 m.; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paplitimas pagal pasaulinės plaučių iniciatyvos lygtis Šiaurės Vakarų Rusijoje // Kvėpavimas. 2016 sausio 5 d.
12. Ovcharenko S. I. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga: reali padėtis Rusijoje ir būdai ją įveikti // Pulmonologija. 2011. Nr. 6. P. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometrija diagnozuojant ir įvertinant lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymą bendrojoje medicinos praktikoje // Pulmonologija. 2014 m.; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. ir kt. LOPL pasiskirstymas JK bendrojoje praktikoje naudojant naują GOLD klasifikaciją // Eur. Respira. J. 2014 m.; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyukas O.P. Chabarovsko krašto sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų skaičiaus įtaka sergamumui lėtiniu bronchitu ir lėtine obstrukcine plaučių liga // Rusijos Tolimųjų Rytų visuomenės sveikatos ir sveikatos priežiūros biuletenis. 2011. Nr. 2. P. 1-10.
16. Gyvenimo kokybės fondo mokslinis projektas: „Socialiniai ir ekonominiai nuostoliai dėl bronchinės astmos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos Rusijos Federacijoje“, 2013 m.
17. Rusijos Federacijos Vyriausybės 2015 m. gruodžio 26 d. įsakymas Nr.2724-r „Dėl gyvybiškai svarbių ir būtinųjų vaistų medicinos reikmėms sąrašo patvirtinimo 2016 m.

A. A. Vizel 1,Medicinos mokslų daktaras, profesorius
I. Yu. Vizel, medicinos mokslų kandidatas

GBOU VPO KSMU Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija, Kazanė

* Vaistas nėra registruotas Rusijos Federacijoje.

** Valstybės ir savivaldybių reikmėms pacientų aprūpinimo vietiniais vaistais prioritetas ir vaistų, kurių kilmės šalis yra iš užsienio, priėmimo ribojimas, nustatytas Rusijos Federacijos Vyriausybės 2015 m. lapkričio 30 d. dekretu Nr. 1289.

5
1 Rusijos nacionalinio mokslinio tyrimo medicinos universiteto federalinė valstybinė biudžetinė švietimo įstaiga, pavadinta. N.I. Pirogovas, Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Maskva
2 Federalinė valstybės biudžetinė įstaiga „Pulmonologijos tyrimų institutas“ FMBA Rusijoje, Maskva
3 Federalinė valstybinė biudžetinė aukštojo mokslo įstaiga USMU prie Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Jekaterinburgas
4 Federalinė valstybinė autonominė aukštojo mokslo institucija Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas pavadintas. I. M. Sechenovas Rusijos sveikatos apsaugos ministerija (Sechenovo universitetas), Maskva
5 Federalinė valstybės biudžetinė įstaiga "CNIIT", Maskva

Dėl citatos: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federalinės klinikinės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnozavimo ir gydymo gairės // RMZh. 2014. Nr.5. P. 331

1. Metodika

1. Metodika
Įrodymų rinkimo/atrankos metodai:
. paieška elektroninėse duomenų bazėse.
Įrodymų rinkimo/atrankos metodų aprašymas:
. Rekomendacijų įrodymų bazė yra leidiniai, įtraukti į Cochrane biblioteką, EMBASE ir MEDLINE duomenų bazes. Paieškos gylis buvo 5 metai.
Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti naudojami metodai:
. ekspertų sutarimas;
. reikšmingumo įvertinimas pagal reitingų schemą (1 lentelė).
Įrodymų analizei naudojami metodai:
. paskelbtų metaanalizių apžvalgos;
. sisteminės apžvalgos su įrodymų lentelėmis.
Įrodymų analizės metodų aprašymas.
Renkantis publikacijas kaip galimus įrodymų šaltinius, išnagrinėjama kiekviename tyrime naudojama metodika, siekiant užtikrinti jos pagrįstumą. Tyrimo rezultatas turi įtakos publikacijai priskirtų įrodymų lygiui, o tai savo ruožtu turi įtakos gautų rekomendacijų stiprumui.
Metodinė ekspertizė grindžiama keliais esminiais klausimais, kurie orientuoti į tuos tyrimo plano ypatumus, kurie turi reikšmingos įtakos rezultatų ir išvadų pagrįstumui. Šie pagrindiniai klausimai gali skirtis priklausomai nuo tyrimų ir klausimynų, naudojamų leidinio vertinimo procesui standartizuoti, tipų. Rekomendacijose naudotas Naujojo Pietų Velso sveikatos departamento sukurtas MERGE klausimynas. Šį klausimyną ketinama išsamiai įvertinti ir pritaikyti, kad atitiktų Rusijos respiratorių draugijos keliamus reikalavimus, kad būtų išlaikyta optimali pusiausvyra tarp metodinio griežtumo ir praktinio pritaikomumo.
Vertinimo procesui, žinoma, gali turėti įtakos ir subjektyvus veiksnys. Siekiant sumažinti galimą šališkumą, kiekvienas tyrimas buvo vertinamas atskirai, ty mažiausiai dviejų nepriklausomų darbo grupės narių. Visus vertinimų skirtumus aptarė visa grupė. Jei bendro sutarimo pasiekti nepavyko, buvo pasitelktas nepriklausomas ekspertas.
Įrodymų lentelės:
. įrodymų lenteles užpildė darbo grupės nariai.
Rekomendacijų formulavimui naudojami metodai:
. ekspertų sutarimas.
Pagrindinės rekomendacijos:
Pristatant nurodomas rekomendacijų stiprumas (A-D), įrodymų lygiai (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ir geros praktikos rodikliai (geros praktikos taškai). rekomendacijų tekstas (1 ir 2 lentelės).

2. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) apibrėžimas ir epidemiologija
Apibrėžimas:
LOPL yra liga, kuriai būdingas obstrukcinio tipo ventiliacijos funkcijos sutrikimas, iš dalies grįžtamas, kuris dažniausiai progresuoja ir yra susijęs su padidėjusiu lėtiniu uždegiminiu plaučių atsaku į patogeninių dalelių ar dujų poveikį. Kai kuriems pacientams paūmėjimai ir gretutinės ligos gali turėti įtakos bendram LOPL sunkumui.
Tradiciškai LOPL derina lėtinį bronchitą ir emfizemą.
Lėtinis bronchitas paprastai kliniškai apibrėžiamas kaip kosulys, dėl kurio skrepliuoja mažiausiai 3 mėnesius. per ateinančius 2 metus. Emfizema morfologiškai apibrėžiama kaip nuolatinis kvėpavimo takų išsiplėtimas, esantis toliau nuo galinių bronchiolių, susijęs su alveolių sienelių sunaikinimu, nesusijęs su fibroze. Sergantiesiems LOPL dažniausiai pasireiškia abi sąlygos ir kliniškai jas atskirti gana sunku.
LOPL sąvoka neapima bronchų astma(BA) ir kitos ligos, susijusios su blogai grįžtama bronchų obstrukcija (cistinė fibrozė, bronchektazė, obliteruojantis bronchiolitas).

Epidemiologija
Paplitimas
LOPL šiuo metu yra pasaulinė problema. Vienose pasaulio šalyse LOPL paplitimas labai didelis (Čilėje viršija 20 proc.), kitose – mažesnis (apie 6 proc. Meksikoje). Šio kintamumo priežastys yra žmonių gyvenimo būdo, elgesio ir įvairių kenksmingų medžiagų poveikio skirtumai.
Vienas pasaulinis tyrimas (projektas BOLD) suteikė unikalią galimybę įvertinti LOPL paplitimą naudojant standartizuotus klausimynus ir plaučių funkcijos tyrimus vyresnių nei 40 metų suaugusiųjų populiacijose tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. II ir aukštesnės stadijos LOPL paplitimas (GOLD 2008), BOLD tyrimo duomenimis, tarp vyresnių nei 40 metų žmonių buvo 10,1±4,8 proc., iš jų vyrų – 11,8±7,9 proc., moterų – 8,5±5,8 proc. Epidemiologinio LOPL paplitimo Samaros regione tyrimo duomenimis (30 metų ir vyresni gyventojai), LOPL paplitimas bendroje imtyje buvo 14,5% (vyrų – 18,7%, moterų – 11,2%). Kito Rusijos tyrimo, atlikto Irkutsko srityje, rezultatais, vyresnių nei 18 metų amžiaus žmonių LOPL paplitimas tarp miesto gyventojų buvo 3,1%, tarp kaimo gyventojų – 6,6%. LOPL paplitimas didėjo su amžiumi: amžiaus grupėje nuo 50 iki 69 metų mieste šia liga sirgo 10,1 proc., o kaime – 22,6 proc. Beveik kas antram vyresniam nei 70 metų vyrui, gyvenančiam kaimo vietovėse, buvo diagnozuota LOPL.

Mirtingumas
PSO duomenimis, LOPL šiuo metu yra 4-a pagal dažnumą mirties priežastis pasaulyje. Kasmet nuo LOPL miršta apie 2,75 milijono žmonių, o tai sudaro 4,8% visų mirties priežasčių. Europoje mirtingumas nuo LOPL labai skiriasi: nuo 0,2 100 tūkst. gyventojų Graikijoje, Švedijoje, Islandijoje ir Norvegijoje iki 80 100 tūkst. Ukrainoje ir Rumunijoje.
1990–2000 m. mirtingumas nuo bendrų širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) ir insulto sumažėjo atitinkamai 19,9 ir 6,9%, o mirtingumas nuo LOPL padidėjo 25,5%. Ypač ryškus mirštamumo nuo LOPL padidėjimas stebimas tarp moterų.
LOPL sergančių pacientų mirtingumo prognozės apima tokius veiksnius kaip bronchų obstrukcijos sunkumas, mitybos būklė (kūno masės indeksas (KMI)), fizinė ištvermė pagal 6 minučių ėjimo testą ir dusulio sunkumas, paūmėjimų dažnis ir sunkumas. ir plaučių hipertenzija.
Pagrindinės LOPL sergančių pacientų mirties priežastys yra kvėpavimo nepakankamumas (RF), plaučių vėžys, ŠKL ir kitos lokalizacijos navikai.
Socialinė ir ekonominė LOPL reikšmė
IN išsivyščiusios šalys bendrosios ekonominės išlaidos, susijusios su LOPL, plaučių ligų struktūroje užima 2 vietą po plaučių vėžio ir 1 vietą pagal tiesiogines išlaidas, 1,9 karto viršijančios tiesiogines astmos kaštus. Ekonominės išlaidos vienam pacientui, susijusiam su LOPL, yra 3 kartus didesnės nei pacientų, sergančių astma. Kelios ataskaitos apie tiesiogines LOPL gydymo išlaidas rodo, kad daugiau nei 80 % finansinių išteklių išleidžiama stacionariai priežiūrai ir mažiau nei 20 % ambulatorinei priežiūrai. Nustatyta, kad 73 % išlaidų tenka 10 % sunkia liga sergančių pacientų. Didžiausią ekonominę žalą patiria LOPL paūmėjimų gydymas. Rusijoje ekonominė LOPL našta, atsižvelgiant į netiesiogines išlaidas, įskaitant pravaikštas (pravaikštas) ir prezentaciją (mažiau efektyvų darbą dėl bloga savijauta) yra 24,1 milijardo rublių.

3. Klinikinis LOPL vaizdas
Veikiant rizikos veiksniams (rūkymas, aktyvus ir pasyvus, išoriniai teršalai, bioorganinis kuras ir kt.), LOPL dažniausiai vystosi lėtai ir progresuoja palaipsniui. Ypatingumas klinikinis vaizdas yra tai, kad liga ilgą laiką tęsiasi be ryškių klinikinių apraiškų (3, 4; D).
Pirmieji požymiai, kuriais pacientai kreipiasi į gydytoją, yra kosulys, dažnai su skrepliais, ir (arba) dusulys. Šie simptomai ryškiausi ryte. Šaltuoju metų laiku pasitaiko „dažnos peršalimo ligos“. Tai yra klinikinis ligos pradžios vaizdas.
Lėtinis kosulys, dažniausiai pirmasis LOPL simptomas, dažnai neįvertinamas pacientų ir gydytojų, nes jis laikomas tikėtina rūkymo ir (arba) neigiamų aplinkos veiksnių poveikio pasekmė. Paprastai pacientai išskiria nedidelį kiekį klampių skreplių. Kosulys ir skreplių išsiskyrimas dažniausiai pasireiškia žiemos mėnesiais, infekcinių paūmėjimų metu.
Dusulys yra svarbiausias LOPL simptomas (4; D). Dažnai tai yra priežastis, dėl kurios kreipiamasi į medikus, ir pagrindinė priežastis, ribojanti paciento darbinę veiklą. Dusulio poveikis sveikatai vertinamas naudojant Britanijos medicinos tyrimų tarybos (mMRC) klausimyną. Iš pradžių dusulys atsiranda esant santykinai dideliam fiziniam aktyvumui, pavyzdžiui, bėgiojant lygia žeme ar einant laiptais. Ligai progresuojant dusulys sustiprėja ir gali apriboti net kasdienę veiklą, o vėliau atsiranda ramybės būsenoje, priversdamas ligonį likti namuose (3 lentelė). Be to, dusulio įvertinimas naudojant mMRC skalę yra jautri priemonė prognozuojant pacientų, sergančių LOPL, išgyvenimą.
Apibūdinant LOPL kliniką, būtina atsižvelgti į šiai ligai būdingus požymius: jos subklinikinę pradžią, nebuvimą. specifiniai simptomai, nuolatinis ligos progresavimas.
Simptomų sunkumas skiriasi priklausomai nuo ligos fazės (stabilios eigos ar paūmėjimo). Būklė, kai simptomų sunkumas per savaites ar net mėnesius reikšmingai nekinta, turėtų būti laikoma stabilia, o šiuo atveju ligos progresavimą galima nustatyti tik ilgai (6-12 mėnesių) dinamiškai stebint paciento būklę. kantrus.
Ypatingą įtaką klinikiniam vaizdui turi ligos paūmėjimai – periodiškai pasireiškiantis būklės pablogėjimas (trunkantis mažiausiai 2-3 dienas), kartu su simptomų ir simptomų intensyvumo padidėjimu. funkciniai sutrikimai. Paūmėjimo metu padidėja hiperinfliacijos ir vadinamųjų „oro spąstų“ sunkumas kartu su sumažėjusiu iškvėpimo srautu, dėl kurio padidėja dusulys, kurį paprastai lydi tolimojo švokštimo atsiradimas arba sustiprėjimas, susiaurėjimo jausmas krūtinėje ir fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas. Be to, didėja kosulio intensyvumas, skreplių kiekis, jų atsiskyrimo pobūdis, keičiasi spalva ir klampumas (padidėja arba smarkiai sumažėja). Kartu blogėja išorinio kvėpavimo funkcijos (FER) ir kraujo dujų rodikliai: mažėja greičio rodikliai (forsuoto iškvėpimo tūris per 1 s (FEV1) ir kt.), gali pasireikšti hipoksemija ir net hiperkapnija. Paūmėjimai gali prasidėti palaipsniui, palaipsniui arba gali būti būdingi greitu paciento būklės pablogėjimu, kai išsivysto ūminis kvėpavimo nepakankamumas, o rečiau - dešiniojo skilvelio nepakankamumas.
LOPL eiga yra stabilios fazės ir ligos paūmėjimo kaita, tačiau ji skiriasi kiekvienam žmogui. Tačiau LOPL progresavimas yra dažnas, ypač jei pacientas ir toliau yra veikiamas įkvepiamų patogeninių dalelių ar dujų. Klinikinis ligos vaizdas taip pat labai priklauso nuo ligos fenotipo, ir atvirkščiai, fenotipas lemia LOPL klinikinių apraiškų ypatybes. Jau daugelį metų pacientai skirstomi į emfizeminio ir bronchito fenotipus.
Bronchito tipui būdingi vyraujantys bronchito požymiai (kosulys, skreplių išsiskyrimas). Emfizema šiuo atveju yra mažiau ryški. Priešingai, emfizeminio tipo atveju emfizema yra pagrindinis patologinis pasireiškimas, dusulys vyrauja prieš kosulį. Tačiau klinikinėje praktikoje labai retai pavyksta išskirti emfizeminį ar bronchitinį LOPL fenotipą vadinamąja „gryna“ forma (tiksliau būtų kalbėti apie vyraujantį bronchitą arba emfizeminį ligos fenotipą). Išsamiau fenotipų ypatybės pateiktos 4 lentelėje.
Jei neįmanoma atskirti vieno ar kito fenotipo vyravimo, reikėtų kalbėti apie mišrų fenotipą. Klinikinėje aplinkoje dažniau serga mišriomis ligomis sergantys pacientai.
Be pirmiau minėtų dalykų, šiuo metu yra nustatyti ir kiti ligos fenotipai. Visų pirma, tai taikoma vadinamajam sutapimo fenotipui (LOPL ir astmos deriniui). Būtina atidžiai atskirti pacientus, sergančius LOPL ir astma. Tačiau nepaisant reikšmingų šių ligų lėtinio uždegimo skirtumų, kai kuriems pacientams LOPL ir astma gali pasireikšti vienu metu. Šis fenotipas gali išsivystyti rūkantiems pacientams, sergantiems astma. Be to, atlikus plataus masto tyrimus, buvo įrodyta, kad apie 20–30 % pacientų, sergančių LOPL, gali būti grįžtama bronchų obstrukcija. ląstelių sudėtis Uždegimo metu atsiranda eozinofilų. Kai kurie iš šių pacientų taip pat gali būti priskirti „LOPL + BA“ fenotipui. Tokie pacientai gerai reaguoja į gydymą kortikosteroidais.
Kitas fenotipas, apie kurį pastaruoju metu kalbama, – pacientai, kuriems paūmėjimai dažnai būna (2 ir daugiau paūmėjimų per metus arba 1 ar daugiau paūmėjimų, dėl kurių tenka hospitalizuoti). Šio fenotipo svarbą lemia tai, kad pacientas iš paūmėjimo išeina su sumažėjusiais plaučių funkciniais rodikliais, o paūmėjimų dažnis tiesiogiai veikia pacientų gyvenimo trukmę, reikalingas individualus požiūris į gydymą. Norint nustatyti daugybę kitų fenotipų, reikia daugiau paaiškinti. Keletas naujausių tyrimų atkreipė dėmesį į vyrų ir moterų LOPL klinikinio pasireiškimo skirtumus. Kaip paaiškėjo, moterims būdingas ryškesnis kvėpavimo takų hiperreaktyvumas, joms būdingas ryškesnis dusulys esant tokiam pačiam bronchų obstrukcijos lygiui kaip ir vyrams ir kt. Esant tokiems pat funkciniams rodikliams, deguonies tiekimas moterims yra geresnis nei vyrų. Tačiau moterys dažniau patiria paūmėjimą, o fizinio lavinimo poveikis yra mažesnis reabilitacijos programos, įvertinti gyvenimo kokybę (QoL) žemesnę pagal standartines anketas.
Gerai žinoma, kad pacientams, sergantiems LOPL, dėl LOPL būdingo sisteminio lėtinio uždegimo poveikio pasireiškia daug ekstrapulmoninių ligos apraiškų. Visų pirma tai susiję su periferinių skeleto raumenų disfunkcija, o tai labai prisideda prie fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimo. Lėtinis nuolatinis uždegimas vaidina svarbų vaidmenį pažeidžiant kraujagyslių endotelį ir vystantis aterosklerozei pacientams, sergantiems LOPL, o tai savo ruožtu prisideda prie ŠKL (arterinės hipertenzijos (AH), koronarinės širdies ligos (IŠL), ūminio miokardo infarkto. ŪMI), širdies nepakankamumas (ŠN) ) pacientams, sergantiems LOPL, ir padidina mirtingumo riziką. Mitybos būklės pokyčiai yra akivaizdūs. Savo ruožtu sumažėjusi mitybos būklė gali būti nepriklausomas pacientų mirties rizikos veiksnys. Sisteminis uždegimas taip pat prisideda prie osteoporozės vystymosi. Pacientams, sergantiems LOPL, osteoporozės požymiai yra ryškesni, palyginti su tos pačios amžiaus grupės žmonėmis, kurie neserga LOPL. Pastaruoju metu atkreipiamas dėmesys į tai, kad, be policitemijos, LOPL sergančių pacientų anemija pasireiškia 10-20 proc. Jo priežastis nėra visiškai suprantama, tačiau yra pagrindo manyti, kad tai yra sisteminio lėtinio uždegimo, sergančio LOPL, poveikio rezultatas.
Neuropsichiatriniai sutrikimai, pasireiškiantys atminties praradimu, depresija, „baimių“ atsiradimu ir miego sutrikimais, turi didelę įtaką klinikiniam ligos vaizdui.
LOPL sergantiems pacientams būdingas dažnas gretutinių ligų vystymasis, pasireiškiantis vyresnio amžiaus pacientams, nepaisant LOPL, bet esant didesnei tikimybei (vainikinių arterijų liga, hipertenzija, apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozė ir kt.). . Kitos gretutinės patologijos ( diabetas(DM), gastroezofaginio refliukso liga, prostatos adenoma, artritu) gali egzistuoti kartu su LOPL, nes jie yra senėjimo proceso dalis ir taip pat turi didelės įtakos LOPL sergančio paciento klinikiniam vaizdui.
Natūralaus vystymosi procese LOPL klinikinė vaizdas gali keistis atsižvelgiant į atsirandančias ligos komplikacijas: pneumoniją, pneumotoraksą, ūminį DN (AP), tromboemboliją plaučių arterija(PE), bronchektazės, plaučių kraujavimai, cor pulmonale išsivystymas ir jo dekompensacija su sunkiu kraujotakos nepakankamumu.
Apibendrinant klinikinio vaizdo aprašymą, reikia pabrėžti, kad klinikinių ligos apraiškų sunkumas priklauso nuo daugelio pirmiau minėtų veiksnių. Visa tai, kartu su rizikos veiksnių poveikio intensyvumu ir ligos progresavimo greičiu, sukuria paciento išvaizdą įvairiais jo gyvenimo laikotarpiais.

4. Diagnostikos principai
Norint teisingai diagnozuoti LOPL, pirmiausia reikia pasikliauti pagrindinėmis (pagrindinėmis) nuostatomis, kylančiomis iš ligos apibrėžimo. Visiems pacientams, kuriems yra kosulys, skreplių išsiskyrimas ar dusulys ir nustatomi LOPL rizikos veiksniai, reikia apsvarstyti LOPL diagnozę. IN Tikras gyvenimas pradinėse ligos stadijose rūkalius nelaiko savęs sergančiu, nes kosulį vertina kaip normalią būklę, jei darbinė veikla jis dar nesulaužytas. Netgi fizinio krūvio metu atsiradusį dusulio atsiradimą jis vertina kaip senatvės ar fizinio krūvio pasekmę.
Pagrindinis anamnezinis veiksnys, padedantis nustatyti LOPL diagnozę, yra patogeninių medžiagų, pirmiausia tabako dūmų, poveikio kvėpavimo sistemai fakto nustatymas. Vertinant rūkymo būklę, visada nurodomas rūkančiojo indeksas (pak. metai). Renkant anamnezę, didelis dėmesys turėtų būti skiriamas ir epizodų nustatymui pasyvus rūkymas. Tai galioja visiems amžiaus grupėse, įskaitant tabako dūmų poveikį vaisiui prenataliniu laikotarpiu dėl pačios nėščios moters ar aplinkinių rūkymo. Profesinis poveikis įkvėpus, kartu su rūkymu, yra laikomi veiksniais, lemiančiais LOPL atsiradimą. Tai taikoma įvairių formų oro taršai darbo vietoje, įskaitant dujas ir aerozolius, taip pat iškastinio kuro dūmų poveikį.
Taigi LOPL diagnozė turėtų apimti šias sritis:
- rizikos veiksnių nustatymas;
- obstrukcijos simptomų objektyvizavimas;
- plaučių kvėpavimo funkcijos stebėjimas.
Iš to išplaukia, kad LOPL diagnozė pagrįsta kelių etapų analize:
- paciento žodinio portreto kūrimas remiantis informacija, gauta iš pokalbio su juo (atidus anamnezės rinkimas);
- objektyvus (fizinis) patikrinimas;
- laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatai. LOPL diagnozę visada reikia patvirtinti spirometrija. Vertės po bronchų išsiplėtimo FEV1 / priverstinė gyvybinis pajėgumas plaučiai (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Dėl to, kad LOPL neturi specifinių apraiškų, o diagnozavimo kriterijus yra spirometrinis rodiklis, liga gali likti nediagnozuota ilgą laiką. Nepakankamos diagnozės problema kyla ir dėl to, kad daugelis sergančiųjų LOPL neserga dėl to, kad tam tikroje ligos stadijoje nėra dusulio ir nepatenka į gydytojų akiratį. Iš to išplaukia, kad daugeliu atvejų LOPL diagnozė atliekama neįgalumo stadijose.
Išsamus pokalbis su kiekvienu rūkančiu pacientu padės anksti nustatyti ligą, nes aktyviai klausinėjant ir nesant nusiskundimų galima nustatyti požymius, būdingus lėtinio uždegimo išsivystymui bronchų medyje, pirmiausia kosuliui.
Pokalbio su pacientu metu LOPL* diagnozei galite naudoti klausimyną (5 lentelė).
Formuojantis negrįžtamiems bronchų medžio ir plaučių parenchimos pokyčiams, atsiranda dusulys (pokalbio metu su pacientu būtina įvertinti jo sunkumą, ryšį su fizine veikla ir kt.).
Ankstyvosiose ligos stadijose (jeigu pacientas dėl kokių nors priežasčių šiuo metu vis dar patenka į gydytojo dėmesį) ištyrus LOPL būdingų nukrypimų nenustatyta, tačiau klinikinių simptomų nebuvimas neatmeta jos buvimo. . Didėjant emfizemai ir negrįžtamam bronchų obstrukcijos komponentui, iškvėpimas gali vykti per sandariai uždarytas ar sulenktas lūpas, o tai rodo ryškų mažųjų bronchų iškvėpimą ir sulėtėja iškvepiamo oro srautas, o tai palengvina pacientų būklę. Kiti hiperinfliacijos požymiai gali būti statinės formos krūtinė, horizontali šonkaulių kryptis ir sumažėjęs širdies nuovargis.
Scalenae ir Sternocleidomastoideus raumenų įtraukimas į kvėpavimą yra tolesnio kvėpavimo mechanikos pažeidimo ir padidėjusios kvėpavimo aparato apkrovos rodiklis. Kitas požymis gali būti paradoksalus pilvo ertmės priekinės sienelės judėjimas – jos atitraukimas įkvėpus, o tai rodo diafragmos nuovargį. Diafragmos išlyginimas veda prie apatinių šonkaulių atsitraukimo įkvėpimo metu (Hoover ženklas) ir padidina kifosterninį kampą. Kai kvėpavimo raumenys pavargsta, dažnai atsiranda hiperkapnija, kurią reikia tinkamai įvertinti.
Fizinės pacientų apžiūros metu galima objektyvuoti bronchų obstrukcijos buvimą klausantis sauso švokštimo, o perkusijos metu sklindantis perkusijos garsas patvirtina hiperinfliaciją.
Tarp laboratorinių diagnostikos metodų privalomi tyrimai apima klinikinį kraujo tyrimą ir citologinį skreplių tyrimą. Esant stipriai emfizemai ir jaunam pacientui, reikia nustatyti α1-antitripsiną. Ligos paūmėjimo metu dažniausiai pasireiškia neutrofilinė leukocitozė su juostos poslinkiu ir ESR padidėjimu. Leukocitozės buvimas yra papildomas argumentas, kad infekcinis veiksnys yra LOPL paūmėjimo priežastis. Galima nustatyti ir anemiją (bendrojo uždegiminio sindromo pasekmė), ir policitemiją. Policiteminis sindromas (padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, aukštas hemoglobino kiekis)
>16 g/dl moterims ir >18 g/dl vyrams, padidėjęs hematokritas >47% moterims ir >52% vyrams) gali rodyti sunkią ir užsitęsusią hipoksemiją.
Citologinis skreplių tyrimas suteikia informacijos apie skreplių prigimtį uždegiminis procesas ir jo sunkumo laipsnį. Nustačius netipines ląsteles, didėja įtarimas dėl vėžio ir reikia taikyti papildomus tyrimo metodus.
Kultūrinis mikrobiologinis tyrimas Patartina atlikti skreplių tyrimą nekontroliuojamai progresuojant infekciniam procesui ir juo parinkti racionalią antibiotikų terapiją. Tuo pačiu tikslu jis atliekamas bakteriologinis tyrimas bronchoskopijos metu gautas bronchų turinys.
Visiems pacientams, kuriems įtariama LOPL diagnozė, turi būti atliekama krūtinės ląstos rentgenografija. Šis metodas nėra jautrus diagnozės nustatymo įrankis, tačiau leidžia išskirti kitas ligas, lydimas panašių klinikinių simptomų (naviko, tuberkuliozės, stazinio širdies nepakankamumo ir kt.), o paūmėjimo metu nustatyti pneumoniją, pleuros efuziją. , spontaniškas pneumotoraksas Be to, galima nustatyti šiuos radiologinius bronchų obstrukcijos požymius: kupolo suplokštėjimą ir diafragmos mobilumo apribojimą kvėpavimo judesių metu, pakitimus. priekinis-užpakalinis dydis krūtinės ertmė, retrosterninės erdvės išsiplėtimas, vertikali širdies padėtis.
Bronchoskopinis tyrimas yra papildomas LOPL diagnozavimo metodas, siekiant pašalinti kitas ligas ir būkles, kurios pasireiškia panašiais simptomais.
Elektrokardiografija ir echokardiografija atliekamos siekiant pašalinti kvėpavimo takų simptomų kardialinę kilmę ir nustatyti dešiniosios širdies hipertrofijos požymius.
Visiems pacientams, kuriems įtariama LOPL, turi būti atlikta spirometrija.

5. Funkcinės diagnostikos testai
stebėti LOPL eigą
Spirometrija yra pagrindinis metodas diagnozuoti ir dokumentuoti plaučių funkcijos pokyčius sergant LOPL. LOPL klasifikacija pagal obstrukcinių ventiliacijos sutrikimų sunkumą grindžiama spirometrijos rodikliais. Tai leidžia pašalinti kitas ligas su panašiais simptomais.
Spirometrija yra tinkamiausias pradinis testas kvėpavimo takų obstrukcijos buvimui ir sunkumui įvertinti.

Metodika
. Yra įvairių rekomendacijų dėl spirometrijos, kaip obstrukcinių plaučių ligų diagnozavimo ir sunkumo nustatymo metodo, naudojimo.
. Plaučių funkcijos tyrimas naudojant priverstinę spirometriją gali būti laikomas baigtu, jei bus atlikti 3 techniškai priimtini kvėpavimo manevrai. Tuo pačiu metu rezultatai turi būti atkuriami: maksimalus ir vėlesnis FVC rodiklis, taip pat maksimalus ir vėlesnis FEV1 rodiklis turi skirtis ne daugiau kaip 150 ml. Tais atvejais, kai FVC vertė neviršija 1000 ml, didžiausias leistinas FVC ir FEV1 skirtumas neturi viršyti 100 ml.
. Jei po 3 bandymų atkuriami rezultatai negaunami, kvėpavimo manevrai turi būti tęsiami iki 8 bandymų. Daugiau kvėpavimo manevrų gali sukelti paciento nuovargį ir retais atvejais sumažėti FEV1 arba FVC.
. Jei dėl pakartotinių priverstinių manevrų rodikliai nukrenta daugiau nei 20% nuo pradinės vertės, tolesni tyrimai pacientų saugumo sumetimais turi būti nutraukti, o rodiklių dinamika turi būti atspindėta ataskaitoje. Ataskaitoje turi būti pateikti grafiniai rezultatai ir bent 3 geriausių bandymų skaitinės reikšmės.
. Techniškai priimtinų bandymų, kurie neatitinka atkuriamumo kriterijaus, rezultatai gali būti naudojami rašant išvadą, nurodant, kad jie neatkuriami.
Spirometriniai LOPL pasireiškimai
Atliekant spirometriją, LOPL pasireiškia iškvėpimo oro srauto apribojimu dėl padidėjusio kvėpavimo takų pasipriešinimo (1 pav.).
Obstrukciniam ventiliacijos sutrikimų tipui būdingas FEV1/FVC rodiklių santykio sumažėjimas.<0,7.
Srauto ir tūrio kreivės iškvėpimo dalyje yra įdubimas, o nusileidžianti jos galūnė įgauna įgaubtą formą. Srauto ir tūrio kreivės apatinės pusės tiesiškumo sutrikimas yra būdingas obstrukcinių ventiliacijos sutrikimų požymis, net kai FEV1/FVC santykis yra >0,7. Pokyčių sunkumas priklauso nuo obstrukcinių sutrikimų sunkumo.
Progresuojant bronchų obstrukcijai toliau mažėja iškvėpimo srautas, daugėja „oro spąstų“ ir padidėja plaučių hiperinfliacija, dėl ko mažėja FVC rodikliai. Norint neįtraukti mišrių obstrukcinių-ribojamųjų sutrikimų, būtina išmatuoti bendrą plaučių talpą (TLC) naudojant kūno pletizmografiją.
Norint įvertinti emfizemos sunkumą, reikia ištirti TLC ir difuzijos DSL.

Grįžtamumo testas (bronchus plečiantis testas)
Jei pirminio spirometrinio tyrimo metu fiksuojami bronchų obstrukcijos požymiai, patartina atlikti grįžtamumo testą (bronchus plečiantį testą), siekiant nustatyti obstrukcijos grįžtamumo laipsnį veikiant bronchus plečiantiems preparatams.
Obstrukcijos grįžtamumui tirti atliekami tyrimai su inhaliaciniais bronchus plečiančiais vaistais, vertinamas jų poveikis FEV1. Kitų srauto ir tūrio kreivės rodiklių, kurie daugiausia gaunami ir apskaičiuojami pagal FVC, naudoti nerekomenduojama.

Metodika
. Atliekant tyrimą rekomenduojama naudoti trumpai veikiančius bronchus plečiančius vaistus maksimalia vienkartine doze:
- β2-agonistams - salbutamolis 400 mcg;
- anticholinerginiams vaistams - ipratropio bromidas 160 mcg.
. Kai kuriais atvejais nurodytomis dozėmis galima vartoti anticholinerginių vaistų ir trumpai veikiančių β2 agonistų derinį. Dozuoti aerozoliniai inhaliatoriai turi būti naudojami su tarpikliu.
. Pakartotinis spirometrinis tyrimas turi būti atliktas po 15 minučių. po įkvėpimo
β2-agonistų arba po 30-45 min. įkvėpus anticholinerginių vaistų ar jų derinio su
β2 agonistai.

Teigiamo atsakymo kriterijai
Bronchus plečiančio preparato testas laikomas teigiamu, jei įkvėpus bronchus plečiančio vaisto bronchus plečiantis koeficientas (CBD) pasiekia arba viršija 12%, o absoliutus padidėjimas yra 200 ml ar daugiau:
CBD = (FEV1 po (ml) – FEV1 neapdorotas (ml) / FEV1 neapdorotas (ml)) x 100 %

Absoliutus padidėjimas (ml) = FEV1 po (ml) - FEV1 išėjimas. (ml),
kur FEV1 ref. - spirometrinio indikatoriaus reikšmė prieš įkvėpus bronchus plečiančio preparato, FEV1 po - indikatoriaus reikšmė įkvėpus bronchus plečiančio preparato.

Kad bronchus plečiančio poveikio testas būtų teigiamas, turi būti įvykdyti abu kriterijai.
Vertinant bronchus plečiančio vaisto testą, svarbu atsižvelgti į nepageidaujamas reakcijas širdies ir kraujagyslių sistemos: tachikardija, aritmija, padidėjęs kraujospūdis, taip pat simptomų, tokių kaip susijaudinimas ar tremoras, atsiradimas.
Techninį spirometrijos rezultatų kintamumą galima sumažinti reguliariai kalibruojant įrangą, atidžiai instruktuojant pacientą ir tobulinant personalo mokymą.

Tinkamos vertybės
Tinkamos vertės priklauso nuo antropometrinių parametrų, daugiausia ūgio, lyties, amžiaus, rasės. Tačiau reikėtų atsižvelgti ir į individualius normos skirtumus. Taigi žmonėms, kurių pradiniai rodikliai viršija vidutinį lygį, vystantis plaučių patologijai, šie rodikliai sumažės, palyginti su pradiniais, tačiau vis tiek gali likti gyventojų normos ribose.
Stebėjimas (serijiniai tyrimai)
Spirometrinių parametrų (FEV1 ir FVC) stebėjimas patikimai atspindi plaučių funkcijos pokyčių dinamiką ilgalaikio stebėjimo metu, tačiau būtina atsižvelgti į techninio ir biologinio rezultatų kintamumo tikimybę.
Sveikiems asmenims FVC ir FEV1 pokyčiai laikomi kliniškai reikšmingais, jei atliekant pakartotinius tyrimus per 1 dieną skirtumas viršija 5%, per kelias savaites – 12%.
Padidėjęs plaučių funkcijos sumažėjimo greitis (daugiau nei 40 ml per metus) nėra privalomas LOPL požymis. Be to, jis negali būti patvirtintas atskirai, nes leistinas FEV1 kintamumo lygis vieno tyrimo metu žymiai viršija šią vertę ir yra 150 ml.
Didžiausio iškvėpimo srauto (PEF) stebėjimas
PEF naudojamas siekiant pašalinti padidėjusį paros kintamumą, kuris labiau būdingas astmai ir atsakui į gydymą vaistais.
Geriausias rodiklis fiksuojamas po 3 bandymų atlikti priverstinį manevrą su pauze ne ilgiau kaip 2 s po įkvėpimo. Manevras atliekamas sėdint arba stovint. Daugiau matavimų atliekama, jei skirtumas tarp 2 maksimalių PEF reikšmių viršija 40 l/min.
PEF naudojamas oro srauto kintamumui įvertinti atliekant kelis matavimus, atliktus mažiausiai 2 savaites. Padidėjęs kintamumas gali būti užfiksuotas atliekant dvigubus matavimus per 1 dieną. Dažnesni matavimai pagerina rezultatą. Matavimo tikslumo padidėjimas šiuo atveju pasiekiamas ypač tiems pacientams, kurių atitiktis sumažėjo.
PEF kintamumas geriausiai apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp didžiausių ir mažiausių verčių procentais nuo vidutinio arba didžiausio dienos PEF.
Viršutinis limitas normalios vertės kintamumas nuo maksimalaus rodiklio yra apie 20%, kai per 1 dieną atliekami 4 ar daugiau matavimų. Tačiau naudojant dvigubus matavimus jis gali būti mažesnis.
PEF kintamumas gali padidėti sergant ligomis, su kuriomis dažniausiai atliekama diferencinė astmos diagnostika. Todėl klinikinėje praktikoje yra daugiau žemas lygis padidėjusio PEF kintamumo specifiškumas nei populiacijos tyrimuose.
PEF vertės turėtų būti aiškinamos atsižvelgiant į klinikinę situaciją. PEF tyrimas taikomas tik stebint pacientus, kuriems nustatyta LOPL diagnozė.

6. Diferencinė LOPL diagnostika
Pagrindinis LOPL diferencinės diagnostikos uždavinys yra pašalinti ligas su panašiais simptomais. Nepaisant labai aiškių astmos ir LOPL vystymosi mechanizmų, klinikinių apraiškų ir prevencijos bei gydymo principų skirtumų, šios 2 ligos turi tam tikrų bendrų bruožų. Be to, galimas šių ligų derinys vienam asmeniui.
BA ir LOPL diferencinė diagnostika grindžiama pagrindinių klinikinių duomenų, funkcinių ir laboratorinių tyrimų rezultatų integravimu. Uždegimo ypatumai sergant LOPL ir astma pateikti 2 paveiksle.
Pagrindiniai šių ligų diferencinės diagnostikos atskaitos taškai pateikti 6 lentelėje.
Tam tikrais LOPL vystymosi etapais, ypač pirmą kartą susitikus su pacientu, reikia atskirti ją nuo daugelio panašių simptomų turinčių ligų. Jų pagrindinis funkcijos yra pateiktos 7 lentelėje.
Diferencinė diagnozė skirtingi etapai LOPL vystymasis turi savo ypatybes. At švelnus srautas Svarbiausia yra nustatyti skirtumus nuo LOPL nuo kitų ligų, susijusių su aplinkos agresijos veiksniais, pasireiškiančiomis subkliniškai arba su nedideliais simptomais. Visų pirma, tai susiję su įvairiais lėtinio bronchito variantais. Sunkumai kyla atliekant diferencinę diagnozę pacientams, sergantiems sunkia LOPL. Tai lemia ne tik pacientų būklės sunkumas, negrįžtamų pakitimų sunkumas, bet ir daugybė gretutinių ligų (koronarinė širdies liga, hipertenzija, medžiagų apykaitos ligos ir kt.).

7. Šiuolaikinė LOPL klasifikacija.
Išsamus ligos sunkumo įvertinimas
LOPL klasifikacija (8 lentelė) pastaraisiais metais buvo pagrįsta rodikliais funkcinė būklė plaučių, remiantis pobronchų išsiplėtimo FEV1 dydžiais, buvo išskirtos 4 ligos stadijos.
GOLD 2011 ekspertų komitetas atsisakė vartoti terminą „stadijos“, nes šis rodiklis pagrįstas tik FEV1 reikšme ir nebuvo tinkamas ligos sunkumui apibūdinti. Naujausi tyrimai parodė, kad stadijos nustatymas yra ne visais ligos atvejais. Nėra įrodymų, kad realiai egzistuoja LOPL stadijos (perėjimas iš vienos stadijos į kitą taikant šiuolaikinę terapiją). Tuo pačiu metu FEV1 vertės išlieka svarbios, nes jos atspindi oro srauto ribojimo sunkumo laipsnį (atitinkamai nuo lengvo - I stadijos iki ypač sunkaus - IV stadijos). Jie naudojami visapusiškai įvertinant pacientų, sergančių LOPL, sunkumą.
Pasiūlyta 2011 m. GOLD dokumento peržiūra nauja klasifikacija, remiantis visapusišku LOPL sergančių pacientų sunkumo įvertinimu. Atsižvelgiama ne tik į bronchų obstrukcijos sunkumą (bronchų obstrukcijos sutrikimo laipsnį) pagal spirometrinio tyrimo rezultatus, bet ir į klinikinius duomenis apie pacientą: LOPL paūmėjimų skaičių per metus ir klinikinės ligos sunkumą. simptomai pagal mMRC (3 lentelė) ir LOPL vertinimo testo (CAT) rezultatus (9 lentelė).
Žinoma, kad simptomų įtakos QOL vertinimo „auksinis standartas“ yra Šv. Jurgio kvėpavimo klausimyno (SGRQ) – jos „simptomų“ skalės – rezultatai. CAT vertinimo testas ir pastaruoju metu klinikinis LOPL klausimynas (CCQ) tapo plačiau naudojamas klinikinėje praktikoje.
GOLD 2013 simptomų vertinimas buvo labiau išplėstas naudojant CCQ skalę, kuri leidžia objektyvizuoti simptomus tiek 1 dieną, tiek paskutinę savaitę ir suteikti jiems ne tik kokybines, bet ir klinikines charakteristikas (10 lentelė). .
Galutinis balas skaičiuojamas iš balų sumos, gautos atsakius į visus klausimus ir padalijus iš 10. Su jo verte<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
LOPL klasifikacija atsižvelgiant į GOLD programos rekomendacijas pateikta 11 lentelėje.
Vertinant riziką, rekomenduojama pasirinkti aukščiausią kategoriją, atsižvelgiant į GOLD oro srauto apribojimą arba paūmėjimų istoriją.
Naujajame 2013-ųjų GOLD leidime buvo pridėta nuostata, kad jei pacientas praėjusiais metais turėjo nors vieną paūmėjimą, dėl kurio buvo hospitalizuotas (t. y. sunkus paūmėjimas), pacientas turi būti priskirtas didelės rizikos grupei.
Taigi, integralus LOPL poveikio konkrečiam pacientui vertinimas apjungia simptomų įvertinimą su spirometrine klasifikacija ir paūmėjimų rizikos vertinimu.
Atsižvelgiant į tai, LOPL diagnozė gali atrodyti taip:
„Lėtinė obstrukcinė plaučių liga...“ ir tada įvertinimas:
- bronchų obstrukcijos sunkumo laipsnis (I-IV);
- klinikinių simptomų sunkumas: ryškus (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neryškus (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- paūmėjimų dažnis: retas (0-1), dažnas (≥2);
- LOPL fenotipas (jei įmanoma);
- gretutinės ligos.
Gretutinių ligų vaidmuo vertinant LOPL sunkumą yra itin svarbus, tačiau net ir naujausioje 2013 m. GOLD rekomendacijoje ji neatsirado vertos vietos pateiktoje klasifikacijoje.
8. Stabilios LOPL terapija
Pagrindinis gydymo tikslas yra užkirsti kelią ligos progresavimui. Gydymo tikslai aprašyti 12 lentelėje.
Pagrindinės gydymo sritys:
I. Nefarmakologinis poveikis:
- rizikos veiksnių įtakos mažinimas;
- edukacinės programos.
Nefarmakologiniai poveikio metodai pateikti 13 lentelėje.
Pacientams, sergantiems sunkia liga (GOLD 2-4), kaip būtina priemonė turėtų būti taikoma plaučių reabilitacija.

II. Gydymas vaistais
Farmakologinės terapijos apimtis pasirenkama atsižvelgiant į klinikinių simptomų sunkumą, po bronchus plečiančio FEV1 reikšmę ir ligos paūmėjimų dažnį (14, 15 lentelės).
LOPL sergančių pacientų farmakologinės terapijos schemos, sudarytos atsižvelgiant į visapusį LOPL sunkumo įvertinimą (ligos paūmėjimų dažnis, klinikinių simptomų sunkumas, LOPL stadija, nustatoma pagal bronchų obstrukcijos laipsnį). 16 lentelė.
Kiti gydymo būdai apima deguonies terapiją, kvėpavimo palaikymą ir chirurgiją.
Deguonies terapija
Nustatyta, kad ilgalaikis deguonies (O2) vartojimas (>15 val./d.) padidina išgyvenamumą pacientams, sergantiems lėtiniu DN ir sunkia hipoksemija ramybės būsenoje (B, 2++).
Kvėpavimo palaikymas
Neinvazinė ventiliacija (NIV) plačiai taikoma pacientams, sergantiems itin sunkia, stabilia LOPL.
NIV derinys su ilgalaike deguonies terapija gali būti veiksmingas atrinktiems pacientams, ypač esant akivaizdžiai dienos hiperkapnijai.
Chirurgija
Plaučių tūrio mažinimo chirurgija (LVLR)
VAOL atliekama pašalinant dalį plaučių, siekiant sumažinti hiperinfliaciją ir pasiekti efektyvesnį kvėpavimo raumenų siurbimą. Jis naudojamas pacientams, sergantiems viršutinės skilties emfizema ir mažu fizinio krūvio toleravimu.
Plaučių transplantacija
Plaučių transplantacija gali pagerinti gyvenimo kokybę ir funkcinius rezultatus kruopščiai atrinktiems pacientams, sergantiems labai sunkia LOPL. Atrankos kriterijai yra FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Art. kvėpuojant kambario oru ir plaučių hipertenzija (Ppa >40 mm Hg).
9. LOPL paūmėjimas
LOPL paūmėjimų apibrėžimas ir reikšmė
Paūmėjimų išsivystymas yra būdingas LOPL eigos požymis. Pagal GOLD (2013) apibrėžimą: „LOPL paūmėjimas yra ūmus reiškinys, kuriam būdingas kvėpavimo takų simptomų pablogėjimas, kuris viršija įprastus kasdienius svyravimus ir dėl to keičiasi dabartinė terapija“.
LOPL paūmėjimas yra viena dažniausių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi skubios medicinos pagalbos. Dažnas paūmėjimų vystymasis pacientams, sergantiems LOPL, sukelia ilgalaikį (iki kelių savaičių) kvėpavimo funkcijos ir dujų apykaitos pablogėjimą, greitesnį ligos progresavimą, reikšmingą pacientų gyvenimo kokybės pablogėjimą ir didelių ekonominių gydymo išlaidų. Be to, LOPL paūmėjimai lemia gretutinių lėtinių ligų dekompensaciją. Sunkūs LOPL paūmėjimai yra pagrindinė pacientų mirties priežastis. Per pirmąsias 5 dienas nuo paūmėjimų pradžios rizika susirgti ŪMI padidėja daugiau nei 2 kartus.
LOPL paūmėjimų klasifikacija
Viena žinomiausių LOPL paūmėjimų sunkumo klasifikacijų, kurią pasiūlė LOPL paūmėjimų apibrėžimo darbo grupė, pateikta 17 lentelėje.
Steer ir kt. sukūrė naują skalę, skirtą stacionare hospitalizuojamų pacientų, sergančių LOPL paūmėjimu, prognozei įvertinti. Nustatyti 5 stipriausi mirties prognozuotojai: 1) dusulio sunkumas pagal eMRCD skalę; 2) periferinio kraujo eozinopenija (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Šis balas parodė puikią diskriminacinę galią prognozuojant mirtingumą LOPL paūmėjimo metu.
Paūmėjimų priežastys
Dažniausios LOPL paūmėjimo priežastys yra bakterinės ir virusinės kvėpavimo takų infekcijos bei atmosferos teršalai, tačiau maždaug 20-30% paūmėjimų priežasčių nustatyti nepavyksta.
Iš bakterijų LOPL paūmėjimo metu svarbiausią vaidmenį atlieka netipiniai Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ir Moraxella catarrhalis. Tyrimai, kuriuose dalyvavo pacientai, kuriems yra sunkus LOPL paūmėjimas, parodė, kad tokiems pacientams dažniau gali pasireikšti gramneigiamos enterobakterijos ir Pseudomonas aeruginosa (18 lentelė).
Rinovirusai yra viena dažniausių ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų priežasčių ir gali būti reikšminga LOPL paūmėjimo priežastis. Pastebėta, kad LOPL paūmėjimai dažniausiai išsivysto rudens-žiemos mėnesiais. Padidėjęs LOPL paūmėjimų skaičius gali būti susijęs su kvėpavimo takų virusinių infekcijų paplitimo padidėjimu žiemos mėnesiais ir padidėjusiu viršutinių kvėpavimo takų epitelio jautrumu joms šaltuoju metų laiku.
Būklės, kurios gali būti panašios į paūmėjimą ir (arba) pasunkinti jų eigą, yra pneumonija, plaučių embolija, stazinis širdies nepakankamumas, aritmija, pneumotoraksas ir pleuros efuzija. Šias būkles reikia atskirti nuo paūmėjimų ir, jei yra, reikia skirti tinkamą gydymą.
10. LOPL paūmėjimo terapija
Skirtingo paūmėjimo sunkumo laipsnio LOPL sergančių pacientų gydymo taktika pateikta 19 lentelėje.
Inhaliaciniai bronchus plečiantys vaistai
Inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų skyrimas yra viena pagrindinių LOPL (A, 1++) paūmėjimo gydymo grandžių. Tradiciškai pacientams, sergantiems LOPL paūmėjimu, skiriami arba greitai veikiantys β2 agonistai (salbutamolis, fenoterolis), arba greitai veikiantys anticholinerginiai vaistai (ipratropio bromidas). β2 agonistų ir ipratropiumo bromido veiksmingumas paūmėjus LOPL yra maždaug toks pat (B, 2++), β2 agonistų pranašumas – greitesnis veikimo pradžia, o anticholinerginiai vaistai pasižymi dideliu saugumu ir gerai toleruojamu. Šiandien daugelis ekspertų mano, kad β2-agonisto ir ipratropio bromido derinys yra optimali strategija LOPL paūmėjimų (B, 2++) gydymui, ypač gydant LOPL sergančius pacientus, kuriems yra sunkus paūmėjimas.
GKS
Remiantis klinikiniais tyrimais dėl LOPL paūmėjimų, dėl kurių pacientai buvo hospitalizuoti ligoninėje, sisteminiai kortikosteroidai sumažina remisijos pradžios laiką, pagerina plaučių funkciją (FEV1) ir sumažina hipoksemiją (PaO2), taip pat gali sumažinti ankstyvo atkryčio ir atkryčio riziką. gydymo nesėkmė, sutrumpinti buvimo ligoninėje trukmę (A, 1+). Paprastai rekomenduojamas geriamojo prednizolono terapijos kursas po 30-40 mg per parą 5-14 dienų (B, 2++). Naujausiais duomenimis, pacientams, kurių LOPL paūmėjimas ir kraujo eozinofilija >2 proc., geriausias atsakas į sisteminius kortikosteroidus (C, 2+).
Saugesnė alternatyva sisteminiams kortikosteroidams LOPL paūmėjimui yra inhaliuojami, ypač purškiami kortikosteroidai (B, 2++).
Antibakterinis gydymas (ABT)
Kadangi bakterijos nėra visų LOPL paūmėjimų priežastis (50 proc.), svarbu nustatyti indikacijas ABT skyrimui paūmėjus. Šiuo metu galiojančiose gairėse rekomenduojama skirti antibiotikų pacientams, kuriems yra sunkiausias LOPL paūmėjimas, pavyzdžiui, I tipo paūmėjimai pagal Anthonisen klasifikaciją (t. y. padidėjus dusulys, padidėjęs skreplių tūris ir pūlingo laipsnis) arba II paūmėjimai (2 iš 3 išvardytų požymių buvimas) (B, 2++). Pacientams, sergantiems panašiais LOPL paūmėjimo scenarijais, antibiotikai yra veiksmingiausi, nes tokių paūmėjimų priežastis yra bakterinė infekcija. Antibiotikai taip pat rekomenduojami pacientams, sergantiems sunkiu LOPL paūmėjimu, kai reikalingas invazinis arba NIV (D, 3). Biomarkerių, tokių kaip C reaktyvusis baltymas (CRP), naudojimas padeda pagerinti LOPL paūmėjimo (C, 2+) diagnozę ir gydymą. CRP koncentracijos padidėjimas ≥15 mg/l LOPL paūmėjimo metu yra jautrus bakterinės infekcijos požymis.
Tinkamiausių antibiotikų pasirinkimas LOPL paūmėjimui gydyti priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip LOPL sunkumas, prasto gydymo rezultato rizikos veiksniai (pavyzdžiui, vyresnis amžius, žemos FEV1 reikšmės, buvę dažni paūmėjimai ir gretutinės ligos). gydymas antibiotikais (D, 3)).
Esant lengviems ir vidutinio sunkumo LOPL paūmėjimams be rizikos veiksnių, rekomenduojama skirti šiuolaikinių makrolidų (azitromicino, klaritromicino), cefalosporinų (cefiksimo ir kt.) (18 lentelė). Amoksicilinas/klavulanatas arba kvėpavimo takų fluorochinolonai (levofloksacinas arba moksifloksacinas) rekomenduojami kaip pirmos eilės gydymas pacientams, kuriems yra sunkus LOPL paūmėjimas ir yra rizikos veiksnių (B, 2++). Jei yra didelė P. aeruginosa infekcijos rizika, naudokite ciprofloksaciną ir kitus antipseudomono aktyvumo vaistus (B, 2++).

Deguonies terapija
Hipoksemija kelia realią grėsmę paciento gyvybei, todėl deguonies terapija yra prioritetas gydant ARF LOPL fone (B, 2++). Deguonies terapijos tikslas – pasiekti PaO2 55-65 mm Hg diapazone. Art. ir SaO2 88-92%. Sergant LOPL sergančių pacientų ARF, O2 tiekti dažniausiai naudojamos nosies kaniulės arba Venturi kaukė. O2 leidžiant per kaniulę, daugumai pacientų pakanka 1–2 l/min O2 srauto (D, 3). Venturi kaukė laikoma tinkamiausiu O2 pristatymo būdu, nes leidžia nustatyti gana tikslias O2 frakcijos įkvepiamame mišinyje (FiO2) reikšmes, nepriklausomai nuo minutės paciento ventiliacijos ir įkvėpimo srauto. Vidutiniškai deguonies terapija su FiO2 24% padidina PaO2 10 mm Hg. Art., o su FiO2 28% - 20 mm Hg. Art. Pradėjus ar pakeitus deguonies terapijos režimą per artimiausias 30-60 min. Norint stebėti PaCO2 ir pH lygį, rekomenduojama atlikti arterinio kraujo dujų analizę (D, 3).

NVL
NIV - ventiliacijos pagalbos teikimas neįrengiant dirbtinių kvėpavimo takų. Šios naujos kvėpavimo palaikymo krypties sukūrimas leidžia saugiai ir efektyviai iškrauti kvėpavimo raumenis, atkurti dujų apykaitą ir sumažinti dusulį sergantiesiems ARF. NIV metu paciento ir respiratoriaus santykiai palaikomi naudojant nosies ar veido kaukes (rečiau šalmus ir kandiklius), pacientas yra sąmoningas, o raminamųjų ir raumenis atpalaiduojančių vaistų paprastai vartoti nereikia. Kitas svarbus NIV privalumas yra galimybė greitai jį sustabdyti, o prireikus nedelsiant atnaujinti. Toliau pateikiamos NIV indikacijos ir kontraindikacijos.
NIV įtraukimo į ARF dėl LOPL kriterijai yra šie:
1. ARF simptomai ir požymiai:
- stiprus dusulys ramybėje;
- kvėpavimo dažnis >24, pagalbinių kvėpavimo raumenų dalyvavimas kvėpuojant, pilvo paradoksas.
2. Dujų apykaitos sutrikimų požymiai:
- PaCO2 >45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Atmetimo kriterijai atliekant NIV ARF yra šie:
1. Kvėpavimo sustojimas.
2. Nestabili hemodinamika (hipotenzija, nekontroliuojamos aritmijos ar miokardo išemija).
3. Nesugebėjimas apsaugoti kvėpavimo takų (kosėjimo ir rijimo sutrikimai).
4. Padidėjusi bronchų sekrecija.
5. Sąmonės sutrikimo požymiai (sujaudinimas ar depresija), paciento nesugebėjimas bendradarbiauti su medicinos personalu.
Ūminiu kvėpavimo nepakankamumu sergantys pacientai, kuriems reikalinga skubi trachėjos intubacija ir invazinis kvėpavimo palaikymas, laikomi netinkamais kandidatais šiam kvėpavimo palaikymo metodui (C, 2+). NIV yra vienintelis patikrintas gydymo metodas, galintis sumažinti pacientų, sergančių LOPL ir ARF, mirtingumą (A, 1++).
Invazinis kvėpavimo palaikymas
Mechaninė ventiliacija skirta LOPL sergantiems ARF, kuriems gydymas vaistais ar kita konservatyvi terapija (NVL) nesukelia tolesnio pagerėjimo (B, 2++). Vėdinimo indikacijose turėtų būti atsižvelgiama ne tik į konservatyvių gydymo metodų neveiksmingumą, funkcinių rodiklių sunkumą, bet ir į jų vystymosi greitį bei galimą ARF sukėlusio proceso grįžtamumą.
Absoliučios ARF mechaninės ventiliacijos indikacijos LOPL paūmėjimo fone yra šios:
1) kvėpavimo sustojimas;
2) sunkūs sąmonės sutrikimai (stuporas, koma);
3) nestabili hemodinamika (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min.);
4) kvėpavimo raumenų nuovargis.
Santykinės ARF mechaninės ventiliacijos indikacijos LOPL paūmėjimo fone yra šios:
1) kvėpavimo dažnis >35/min;
2) arterinio kraujo pH<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Paprastai, skiriant kvėpavimo palaikymą, atliekamas išsamus klinikinis ir funkcinis paciento būklės įvertinimas. Pacientus, sergančius LOPL (B, 2++), atpratimą nuo mechaninės ventiliacijos reikia pradėti kuo anksčiau, nes kiekviena papildoma invazinio kvėpavimo palaikymo diena žymiai padidina mechaninės ventiliacijos komplikacijų, ypač su ventiliatoriumi susijusios pneumonijos, riziką (A). , 1+).
Mobilizacijos ir pašalinimo būdai
bronchų sekrecija
Perteklinė išskyrų gamyba ir prastas klirensas iš kvėpavimo takų gali būti rimta problema daugeliui pacientų, kuriems yra sunkus LOPL paūmėjimas.
Naujausių tyrimų duomenimis, gydymas mukoaktyviais vaistais (acetilcisteinu, karbocisteinu, erdosteinu) pagreitina LOPL paūmėjimų išnykimą ir papildomai prisideda prie sisteminio uždegimo sunkumo mažinimo (C, 2+).
LOPL paūmėjus, naudojant specialius kvėpavimo takų drenažo funkciją sustiprinančius metodus, galima pasiekti reikšmingų pagerėjimų. Pavyzdžiui, aukšto dažnio perkusinė ventiliacija yra kvėpavimo terapijos metodas, kai pacientui dideliu, kontroliuojamu dažniu tiekiami nedideli oro kiekiai („perkusija“).
(60-400 ciklų/min.) ir kontroliuojamą slėgio lygį per specialią atvirą kvėpavimo kontūrą (fazitroną). „Perkusija“ gali būti atliekama per kaukę, kandiklį, endotrachėjinį vamzdelį ir tracheostomiją. Kitas būdas – krūtinės ląstos sienelės aukšto dažnio virpesiai (svyravimai), kurie per krūtinę perduodami į kvėpavimo takus ir jais einantį dujų srautą. Aukšto dažnio vibracijos sukuriamos naudojant pripučiamą liemenę, kuri tvirtai priglunda prie krūtinės ir yra prijungta prie oro kompresoriaus.

11. LOPL ir susijusios ligos
LOPL kartu su hipertenzija, vainikinių arterijų liga ir diabetu sudaro pirmaujančią lėtinių ligų grupę – jos sudaro daugiau nei 30% visų kitų žmogaus patologijų. LOPL dažnai derinama su šiomis ligomis, kurios gali gerokai pabloginti pacientų prognozę.
Dažniausios LOPL gretutinės ligos pateiktos 20 lentelėje.
Sergantiems LOPL mirties rizika didėja didėjant gretutinių ligų skaičiui ir nepriklauso nuo FEV1 reikšmės (3 pav.).
Visos LOPL sergančių pacientų mirties priežastys pateiktos 21 lentelėje.
Didelės populiacijos tyrimų duomenimis, mirties nuo ŠKL rizika pacientams, sergantiems LOPL, padidėja 2–3 kartus, palyginti su tos pačios amžiaus grupės pacientais ir neserga LOPL, ir sudaro apie 50 % visų mirčių skaičiaus.
Širdies ir kraujagyslių patologija yra pagrindinė patologija, kuri lydi LOPL. Tai bene labiausiai paplitusių ir sunkiausių ligų, kartu su LOPL, grupė. Tarp jų reikėtų išskirti vainikinių arterijų ligą, lėtinį širdies nepakankamumą, prieširdžių virpėjimą ir hipertenziją, kuri, matyt, yra dažniausia LOPL kartu pasireiškianti liga.
Dažnai tokių pacientų gydymas tampa prieštaringas: vaistai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, β adrenoblokatoriai), vartojami išeminei širdies ligai ir (arba) hipertenzijai gydyti, gali pabloginti LOPL eigą (riziką sukelti kosulį, dusulio atsiradimą ar pablogėjimą). bronchų obstrukcija), ir vaistai, skirti nuo LOPL (bronchus plečiantys vaistai, kortikosteroidai), gali neigiamai paveikti širdies ir kraujagyslių patologijos eigą (širdies aritmijos išsivystymo rizika, padidėjęs kraujospūdis). Tačiau LOPL sergančių pacientų ŠKL gydymas turi būti atliekamas laikantis standartinių rekomendacijų, nes nėra įrodymų, kad sergant LOPL juos reikėtų gydyti kitaip. Jei pacientams, sergantiems LOPL, kartu su širdies ir kraujagyslių patologija, būtina skirti β adrenoblokatorių, pirmenybė turėtų būti teikiama selektyviems β adrenoblokatoriams.
Osteoporozė ir depresija yra svarbios gretutinės ligos, kurios dažnai nepakankamai diagnozuojamos. Tačiau jie yra susiję su pablogėjusia sveikatos būkle ir bloga prognoze. Reikėtų vengti kartotinių sisteminių kortikosteroidų kursų skirti paūmėjimui, nes jų vartojimas žymiai padidina osteoporozės ir kaulų lūžių riziką.
Pastaraisiais metais LOPL sergančių pacientų metabolinio sindromo ir diabeto derinio atvejai tapo dažnesni. Cukrinis diabetas daro didelę įtaką LOPL eigai ir pablogina ligos prognozę. Sergantiesiems LOPL kartu su 2 tipo cukriniu diabetu DN yra ryškesnis, dažnesni paūmėjimai, sunkesnė koronarinės širdies ligos eiga, pastebimas lėtinis ŠN ir hipertenzija, plautinė hipertenzija didėja esant mažesnei hiperinfliacijai.
Pacientams, sergantiems lengva LOPL, dažniausia mirties priežastis yra plaučių vėžys. Pacientams, sergantiems sunkia LOPL, susilpnėjusi plaučių funkcija žymiai apriboja chirurginės intervencijos dėl plaučių vėžio galimybę.

12. Reabilitacija ir pacientų mokymas
Vienas iš rekomenduojamų papildomų gydymo būdų pacientams, sergantiems LOPL, pradedant nuo II ligos stadijos, yra plaučių reabilitacija. Įrodytas jo veiksmingumas gerinant fizinio krūvio toleranciją (A, 1++), kasdienę veiklą, mažinant dusulio suvokimą (A, 1++), nerimo ir depresijos sunkumą (A, 1+), mažinant hospitalizacijų skaičius ir trukmė (A, 1 ++), sveikimo laikas po išrašymo iš ligoninės ir apskritai gyvenimo kokybės (A, 1++) ir išgyvenamumo (B, 2++) padidėjimas.
Plaučių reabilitacija – tai visapusiška intervencijų programa, pagrįsta į pacientą orientuota terapija, kuri, be fizinio lavinimo, apima edukacines ir psichosocialines programas, skirtas pagerinti pacientų fizinę ir emocinę savijautą bei užtikrinti ilgalaikį sveiko elgesio taisyklių laikymąsi.
Remiantis 2013 m. ERS/ATS rekomendacijomis, reabilitacija turėtų būti tęsiama
6-12 savaičių (ne mažiau kaip 12 pamokų, 2 kartus per savaitę, trunkanti 30 minučių ar ilgiau) ir apima šiuos komponentus:
1) fizinis rengimas;
2) mitybos būklės koregavimas;
3) pacientų švietimas;
4) psichosocialinė pagalba.
Ši programa gali būti vykdoma tiek ambulatoriškai, tiek stacionare.
Pagrindinis plaučių reabilitacijos komponentas yra fizinis lavinimas, kuris gali padidinti ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų (B, 2++) efektyvumą. Ypač svarbus integruotas požiūris į jų įgyvendinimą, derinant jėgos ir ištvermės pratimus: vaikščiojimą, viršutinių ir apatinių galūnių raumenų lavinimą ekspanderiais, hanteliais, žingsnio treniruokliais, pratimus ant dviračio ergometro. Šių treniruočių metu į darbą įtraukiamos ir įvairios sąnarių grupės, lavinama smulkioji rankos motorika.
Visi pratimai turi būti derinami su kvėpavimo pratimais, kuriais siekiama ugdyti teisingą kvėpavimo modelį, o tai duoda papildomos naudos (C, 2+). Be to, atliekant kvėpavimo pratimus, turėtų būti naudojami specialūs simuliatoriai (Threshold PEP, IMT), kurie skirtingai apima įkvėpimo ir iškvėpimo kvėpavimo raumenis.
Mitybos būklės koregavimas turėtų būti skirtas raumenų jėgų palaikymui, kai maiste yra pakankamai baltymų ir vitaminų.
Be fizinės reabilitacijos, didelis dėmesys turėtų būti skiriamas priemonėms, kuriomis siekiama keisti pacientų elgesį, mokant juos savarankiškai atpažinti ligos eigos pokyčius ir jų korekcijos metodus.

* Chronic Airways Diseases, Vadovas pirminės sveikatos priežiūros gydytojams, 2005 m.

Naujose klinikinės praktikos gairėse, skirtose lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) gydymui ambulatoriniams ligoniams, paūmėjimams gydyti rekomenduojama vartoti geriamuosius kortikosteroidus ir antibiotikus. Atnaujintose rekomendacijose taip pat aptariamas neinvazinės mechaninės ventiliacijos naudojimas hospitalizuotiems pacientams, sergantiems ūminiu hiperkapniniu kvėpavimo nepakankamumu, atsiradusiu dėl LOPL paūmėjimo.

Naujasis dokumentas buvo paskelbtas Europos kvėpavimo žurnalo kovo mėnesio numeryje ir yra pagrįstas Europos kvėpavimo draugijos ir Amerikos krūtinės ląstos draugijos ekspertų atliktais tyrimais. Šios klinikinės gairės papildo dabartines GOLD gaires, paskelbtas anksčiau šiais metais.

Rengdama šias rekomendacijas ekspertų komitetas sutelkė dėmesį į 6 pagrindinius klausimus, susijusius su LOPL paūmėjimų gydymu: geriamųjų kortikosteroidų ir antibiotikų vartojimą, geriamųjų ar intraveninių steroidų vartojimą, neinvazinės mechaninės ventiliacijos taikymą, reabilitaciją po ligoninės. išrašymas ir pacientų priežiūros namuose programų naudojimas.

1. Ambulatoriniams pacientams, sergantiems LOPL paūmėjimu, skirtas trumpas (⩽14 dienų) geriamųjų kortikosteroidų kursas.
2. Antibiotikai skirti ambulatoriniams pacientams, sergantiems LOPL paūmėjimu.
3. Pacientams, hospitalizuojamiems dėl LOPL paūmėjimo, geriamiesiems kortikosteroidams yra teikiama pirmenybė, o ne intraveniniams preparatams, nebent yra virškinimo trakto funkcijos sutrikimas.
4. Pacientus, kurie buvo skubios pagalbos skyriuje arba bendrojoje palatoje, reikia informuoti apie gydymą, kurį jiems reikia atlikti namuose.
5. Plaučių reabilitacija turėtų prasidėti per 3 savaites po išrašymo iš ligoninės, kurioje pacientai buvo gydomi dėl LOPL paūmėjimo.
6. arba pasibaigus adaptaciniam laikotarpiui po išrašymo, bet ne gulint ligoninėje.

Diskusija

• Ekspertų komitetas pažymi, kad kortikosteroidų vartojimas 9–14 dienų yra susijęs su pagerėjusia plaučių funkcija ir sumažėjusiu hospitalizavimo dažniu. Tačiau duomenų apie poveikį mirtingumui nebuvo gauta.
• Antibiotiko pasirinkimas turėtų būti pagrįstas vietiniu jautrumu vaistams. Šiuo atveju antibiotikų terapija pailgėja tarp LOPL paūmėjimų, bet kartu didėja nepageidaujamų reiškinių (pirmiausia iš virškinimo trakto) dažnis.
• Plaučių reabilitaciją, įskaitant mankštą, rekomenduojama pradėti nuo 3 iki 8 savaičių po išrašymo iš ligoninės. Nors gydymo metu pradėta reabilitacija pagerina mankštos rezultatus, ji siejama su padidėjusiu mirtingumu.