Hjerteskader. Klinikk. Diagnostikk. Konservativ og kirurgisk behandling. Skader i hjertesækken og hjertet Hvilke 2 syndromer følger med skade på hjertet

En gruppe skader på hjerteposen, hjertemuskelen, klaffen, ledningssystemene som følge av eksponering for mekaniske faktorer (kniv og skuddskader, medisinske prosedyrer). Manifestert av smerte, blekhet, cyanose, besvimelse, fall i blodtrykket. Kan være komplisert av tamponader, massivt blodtap og fatale arytmier. Diagnose av patologi utføres ved hjelp av Echo-CG, EKG, perikardiell punktering og radiografi. Behandling er kun kirurgisk - direkte tilgang til hjertet med sårsutur, revisjon bryst.

ICD-10

S26 Hjerteskade

Generell informasjon

Hjerteskader er seriøst problem moderne helsevesen på grunn av den betydelige spredningen av våpen, spesielt skytevåpen. I fredstid utgjør slike skader om lag 10 % (hvorav konsekvensene av kuler og skudd - 3 %) av alle penetrerende brystskader. Skader på venstre ventrikkel utgjør 43 %, høyre – 35 %, høyre atrium – 6 %, venstre – 4 %. Skader på to eller flere steder er observert i 11 % av tilfellene. Dødelighet pr prehospitalt stadium varierer fra 15 til 40%, på sykehus (under kirurgi eller i postoperativ periode) - opptil 25%. Variasjonen av indikatorer bestemmes av utviklingsnivået til helsevesenet i regionen.

Fører til

Mest vanlig etiologisk faktor traumatiske skader myokard er en direkte mekanisk effekt på brystområdet til stumpe, skarpe gjenstander, skjell, fragmenter, kuler. Hjerteskader kan også utvikle seg som følge av medisinske inngrep holdt på åpent hjerte eller endovaskulær. Hovedgrupper av årsaker:

Fysiske faktorer. Åpen skade funnet i kniv- og skuddskader. Lukkede er et resultat av støt på brystrammen stumpe gjenstander i tilfelle transport- og industriskader, naturkatastrofer og menneskeskapte katastrofer, slagsmål, kriminelle angrep. De er ledsaget av brudd i brystbenet og ribbeina, fragmenter som etterlater blinde eller gjennom defekter i myokardiet.
Iatrogene årsaker. Skader på hjertestrukturer kan observeres under operasjoner og manipulasjoner i mediastinum, spesielt den fremre: pneumonektomi, pleural, perikardial punktering, ventilerstatning, organtransplantasjon. Hvis prosedyreteknikken ikke følges, er det mulig å bli eksponert fra innsiden, for eksempel av fragmenter av prober som brukes til angiografi, angioplastikk og stenting. koronarkar, metallledere, elementer suturmateriale.

Patogenese

Skader på hjertet utløser et kompleks av patologiske reaksjoner, hovedsakelig utvikler seg som et resultat av at blod kommer inn i perikardhulen. Utgytelsen av blod inn i perikardialposen forstyrrer normal funksjon myokard, reduserer amplituden og styrken av sammentrekninger opp til asystoli. Samtidig oppstår kompresjon av koronarkarene, noe som i betydelig grad svekker tilførselen av oksygen og næringsstoffer. Langvarig tamponade ender vanligvis med død av kardiomyocytter og nekrotiske endringer i vevet. Kompresjon av vena cava og lungevener reduserer blodstrømmen inn i atriene, aorta og lungestammen - inn i ventriklene, noe som negativt påvirker sirkulasjonen i de små og store sirkler blodsirkulasjonen, reduserer produksjonen, noe som fører til akutt eller subakutt hjertesvikt.

Ytterligere grunner forstyrrelser i systemisk hemodynamikk kan føre til blod og luft i pleurahulen, som kan forskyve mediastinum og forårsake knekk Vaskulær bunt. Skader på den interventrikulære septum provoserer ikke-fysiologisk blodstrøm inne i hjertet, noe som øker belastningen på ventriklene. Brudd på den strukturelle integriteten til ledningssystemet påvirker ledningen av den spennende impulsen negativt, som potenserer atrioventrikulære blokker av ulik grad og fibrillering. Ved alvorlige skader utvikles ofte traumatisk, hypovolemisk sjokk på grunn av massivt blodtap, vevshypoksi, overdreven irritasjon av nerveender i pleura og perikard, progressiv hemming av det sentrale nervesystemet med depresjon av respirasjons- og vasomotoriske sentre.

Klassifisering

Nomenklaturen for hjerteskader er basert på skadens art og dens konsekvenser for hjertestrukturer. I henhold til den generelle systematiseringen av skader er alle lesjoner delt inn i åpne (med et brudd på integriteten hud) og lukket (bevarer hudens integritet). I klinisk praksis Følgende grupper av skader skilles ut:

Isolert hjerteskade. Inkluderer enkelt og flere ikke-penetrerende, penetrerende og gjennom sår på selve organet. Kan være ledsaget av hemothorax, hemopericardium, hemopneumothorax. Skader på både myokard og koronarkar, hjerteskilleveggen, ledningssystemet og ventilapparatet er mulig.
Kombinerte skader. Skader på hjertet er kombinert med skader på andre organer, noe som forverrer prognosen betydelig og øker sannsynligheten for å utvikle multippel organsvikt. Organer kan bli påvirket sammen med hjertestrukturer brysthulen(lunger, bronkialt tre, spiserør, diafragma), bukhule (lever, mage, tarmer, nyrer), flotte fartøyer, bein, ledd osv.

Symptomer

Pasienter som bringes til sykehus med penetrerende brystsår er vanligvis i en alvorlig, ofte bevisstløs tilstand og kan ikke gi noen klager. I noen tilfeller mekanisk skade hjertestrukturer fortsetter med et uskarpt klinisk bilde; i ganske lang tid indikerer praktisk talt ingenting bortsett fra et eksternt sår et sår på hjertet. Pasientene føler seg vel og klarer å bevege seg uten hjelp utenfra med fortsatte høy risiko utvikling fatale komplikasjoner. Massivt blodtap er relativt sjeldent.

På lukkede skader(konsekvenser av medisinske manipulasjoner, skade av et beinfragment) symptomene observert hos pasienter tillater oss ikke å snakke entydig om tilstedeværelse eller fravær av myokardskade. Mulig blekhet og cyanose i huden, spesielt de distale ekstremiteter, kaldsvette, bevissthetsforstyrrelser. Mens bevisstheten er bevart, opplever pasientene en tydelig følelse av frykt, " nær døden", klager over alvorlig svakhet, svimmelhet, hyppig dyp pusting, hoste. Etter hvert som hjertetamponaden utvikler seg, forsterkes og reduseres symptomene på respirasjonssvikt arterielt trykk.

Komplikasjoner

Den vanligste negativ konsekvens Slike sår er tamponader, ledsaget av et brudd på myokardiale sammentrekninger, inkludert til organets aktivitet helt opphører. Komprimering av koronarkarene kan føre til hjerteinfarkt. Skader på karbunten og nedadgående aorta kompliseres av massivt blodtap, utvikling sjokktilstander, noe som forverrer prognosen betydelig. Skader på ledningssystemet provoserer blokkering av impulsledning, forstyrrelser i eksitabiliteten og kontraktiliteten til myokardiet, opp til ventrikkelflimmer.

Diagnostikk

Du kan mistenke en hjerteskade ved å lokalisere skaden i "faresonen" - i projeksjonen av organet på brystet. I fravær av et sår antas patologi generelt i alvorlig tilstand pasient, blekhet, forvirring, hevelse i halsvenene. Det er progressive forstyrrelser i aktiviteten av det kardiovaskulære systemet: blodtrykksfall, pulsus paradoxus. Under auskultasjon er det mulig å registrere matte toner, "lyden fra et kvernhjul." Siden hjerteskader er livstruende tilstander som ofte ikke gir tid til en detaljert undersøkelse, instrumentelle metoder brukes kun i stabil hemodynamikk. Aktuelt:

Ultralyd. En svært sensitiv, svært spesifikk teknikk for å vurdere alvorlighetsgraden av skade på intrakardiale strukturer og diagnostisere tamponader. Lar deg oppdage blod i perikardialposen, intrakardiale hemodynamiske forstyrrelser og bestemme plasseringen av såret. På blandede resultater Ultralyd kan også inkludere transøsofageal ekkokardiografi.
Elektrokardiografi. Har en stor diagnostisk verdi på stadiet for å oppdage tamponade. Når blod helles inn i den perikardiale posen, er det en reduksjon i amplituden til bølgene på EKG, den monofasiske naturen til QRST-komplekset med en påfølgende reduksjon S-T intervall, utseendet til negativ T. Et kardiogram er også foreskrevet for å bestemme tegn på blokade og begynnende hjerteinfarkt.
Perikardiocentese. Perikardiell punktering utføres etter Echo-CG og utføres for å bestemme typen av væske i perikardhulen, differensiering av blod fra hemorragisk effusjon, ekssudat i perikarditt, revmatisme. Teknikken bidrar til å redusere blodtrykket og stress på hjertet.
Røntgen av brystet. Kan utføres for å oppdage tamponade. Røntgenbilder avslører en tett, forstørret hjerteskygge med en klokkeformet konfigurasjon og redusert pulsering av kamrene. Denne metoden er verdifull for å avklare diagnosen.

Ved åpne sår er mengden skade på hjertet og naboorganer installert under tilsynet. Differensialdiagnose utføres med en lukket natur av skadene, utføres med sykdommer ledsaget av smerte i hjerteregionen: angina pectoris, hjerteinfarkt, dissekere aortaaneurisme. I noen tilfeller er det nødvendig å skille patologi fra perikarditt,

Behandling av sår er kun kirurgisk. Brystet åpnes, myokarddefekten sys mens tamponaden fjernes. Foreløpig anses anterolateral torakotomi i det fjerde eller femte interkostale rommet som den mest effektive. Denne tilgangen gir nødvendige forhold for revisjon Indre organer. Parallelt iverksettes tiltak for å gjenopprette volumet av sirkulerende blod, eliminere acidose og opprettholde koronar blodstrøm.

Hjertesåret oppdages av en pulserende blodstrøm og lukkes med en finger under suturering. Ved større lesjoner kan et kateter med luftfylt kammer brukes. På stadiet for å gjenopprette anatomisk integritet, brukes atraumatiske nåler og suturer påføres uten overdreven spenning. Ved hjertestans eller ventrikkelflimmer utføres direkte hjertemassasje, adrenalin administreres intrakardialt, og defibrillering utføres. På det siste stadiet av operasjonen inspiseres brysthulen, andre sår sys, membranen undersøkes og avløp installeres.

Hovedoppgaver postoperativ periode er gjenoppretting av blodvolum, stimulering av erytropoese, bevaring av det fysiologiske nivået av systemisk og kardial hemodynamikk, gjenoppretting av normal perifer sirkulasjon, vedlikehold av funksjonene til andre organer og forebygging av infeksjon. Utføre blodoverføringer og bloderstatninger, foreskrive infusjonsbehandling, antibiotikabehandling, overvåket viktig statistikk. Varighet døgnbehandling avhenger av arten og alvorlighetsgraden av skaden, kan variere fra 2 uker til 2 måneder.

Prognose og forebygging

Overlevelsesraten for pasienter som leveres umiddelbart til klinikken med mild eller begynnende tamponade er omtrent 70 %, med betydelig subperikardiell blødning, kommunikasjon med brystet og eksternt miljø- 10 %. Skader på flere hjertekamre forverrer prognosen. Spesifikk forebygging fraværende. Regler må følges trafikk, sikkerhetstiltak på jobb, ved håndtering av skytevåpen og våpen med blader. Invasiv medisinske manipulasjoner må utføres av kvalifisert personell i henhold til etablerte algoritmer.

De vanligste sårene i hjertet og perikardiet er stikk- og skuddsår.

Ved hjerteskader er det ytre bløtvevssåret vanligvis lokalisert på venstre halvdel av brystet foran eller på siden. Imidlertid er det i 15-17% av tilfellene plassert på brystet eller bukveggen utenfor hjertets projeksjon. Skader på hjerte og perikard er ofte kombinert med skader på andre organer, spesielt ofte øvre eller nedre lapp venstre lunge.

Klinikk- blødning, sjokk, symptomer på hjertetamponade. Alvorlighetsgraden av tilstanden til den sårede skyldes først og fremst akutt hjertetamponade på grunn av kompresjon av hjertet ved at blod søler inn i perikardhulen. For at hjertetamponader skal oppstå, er tilstedeværelsen av 200-300 ml blod som er sølt inn i perikardhulen tilstrekkelig. Hvis blodmengden når 500 ml, er det fare for hjertestans. Som et resultat av tamponade er den normale diastoliske fylling av hjertet blir forstyrret og det oppstår en kraftig reduksjon i slag og minuttvolum av høyre og venstre ventrikkel.I dette tilfellet stiger sentralvenetrykket kraftig, og systemisk arterielt trykk faller kraftig. De viktigste symptomene på akutt hjertetamponade: cyanose i hud og slimhinner, utvidelse av de overfladiske venene i nakken, alvorlig kortpustethet, rask trådlignende puls, hvis fylling faller enda mer i inspirasjonsøyeblikket, reduserte blodtrykk. På grunn av akutt anemi hjerne, besvimelse og forvirring er vanlig. Noen ganger er det motorisk spenning. Fysisk undersøkelse bestemmer utvidelsen av hjertets grenser, forsvinningen av hjerte- og apeximpulser og matte hjertelyder.

Hvis lungen samtidig er skadet, vises hemopneumothorax, som indikert av tilstedeværelsen av subkutant emfysem, forkortning perkusjonslyd og redusert pust på den skadede siden. En røntgenundersøkelse avslører en utvidelse av hjerteskyggen, som ofte får en trekantet eller sfærisk form, og en kraftig svekkelse av hjertepulsasjonen. Elektrokardiogrammet registrerer en reduksjon i spenningen til hovedbølgene, tegn på myokardiskemi Behandling: for sår i hjertet er umiddelbar kirurgi nødvendig, som utføres under narkose. Valget av tilgang avhenger av plasseringen av det ytre såret. mest brukt er venstresidig anterolateral torakotomi i fjerde-femte interkostalrom Når det ytre såret ligger ved siden av brystbenet utføres det longitudinell sternotomi Perikardiet åpnes og hjertet eksponeres raskt. Stoppe blødningen midlertidig ved å lukke sårhullet med en finger Etter dette frigjøres perikardhulen for blod og blodpropper. Den endelige lukkingen av såråpningen utføres ved å suturere såret med knute- eller U-formede suturer laget av ikke-absorberbart suturmateriale. Når du skjærer sømmer, bruk pakninger laget av muskelvev eller syntetiske strimler Operasjonen er fullført grundig undersøkelse hjerte, for ikke å etterlate skade andre steder Under operasjonen utføres den nødvendige intensive terapien, som inkluderer påfyll av blodtap og korrigering av forstyrret homeostase. Ved hjertestans utføres hjertemassasje og tonogen (adrenalin) administreres intrakardialt. Ved ventrikkelflimmer utføres defibrillering. Alle aktiviteter gjennomføres konstant kunstig ventilasjon lungene

Hovedspørsmål om emnet.

Historie om kirurgi for hjertesår.
Hyppighet av hjerteskader.
Klassifisering av hjertesår.
Hjerte sårklinikk.
Diagnostiske metoder.
Differensialdiagnose.
Indikasjoner og prinsipper for kirurgisk behandling.

Den berømte franske kirurgen Rene Leriche skrev i sin bok "Memories of My Past Life": "Jeg elsket alt som var nødvendig i akuttkirurgi - besluttsomhet, ansvar og inkludering helt og holdent i handlingen." I høyeste grad disse kravene er nødvendige når du skal gi bistand til ofre med hjerteskader. Selv å oppfylle alle disse kravene fører ikke alltid til positive resultater for hjerteskader.

Den første omtalen av de fatale konsekvensene av en hjerteskade ble beskrevet av den greske poeten Homer i den 13. boken til Iliaden (950 f.Kr.).

Galens observasjon er spesielt imponerende: «Når en av hjertets ventrikler perforeres, dør gladiatorene umiddelbart på stedet av blodtap, spesielt raskt hvis venstre ventrikkel er skadet. Hvis sverdet ikke trenger inn i hjertehulen, men stopper i hjertemuskelen, overlever noen av de sårede en hel dag, og også, til tross for såret, den påfølgende natten; men så dør de av betennelse.»

I sent XIXårhundre, da overlevelsesraten for hjertesår var omtrent 10 %, hevdet autoritative kirurger, spesielt T. Billroth, at kirurgisk behandling Uerfarne kirurger uten et solid rykte prøver å håndtere hjertesår.

For første gang ble det satt en sutur på et stikk i hjertet av Cappelen i Oslo 5. september 1895, men den sårede døde 2 dager senere av perikarditt. I mars 1896 sydde Farina i Roma såret til høyre ventrikkel, men seks dager senere døde den sårede av lungebetennelse.

Først vellykket operasjon denne typen ble utført 9. september 1896 av L. Rehn, som demonstrerte pasienten på den 26. kongressen for tyske kirurger i Berlin (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). I 1897 ble den russiske kirurgen A.G. Undercut var den første i verden til å suturere et skuddsår i hjertet. I 1902 ble L.L. Hill var den første i USA som lyktes med å sy et stikksår i hjertet til en 13 år gammel gutt (på et kjøkkenbord under lyset fra to parafinlamper). Etter hvert som erfaringen samlet seg, begynte imidlertid den romantiske konnotasjonen av denne delen av akuttkirurgien å forsvinne, og allerede i 1926 skrev K. Beck i sin klassiske monografi, som ikke har mistet sin betydning frem til i dag: «Vellykket suturering av en hjertesår er ikke en spesiell kirurgisk bragd.»

Klassifisering.

Hjertesår deles inn i ikke-skudd (kniv, etc.) og skudd: i de som trenger inn i hjertehulene og ikke-penetrerer. Penetrerende er på sin side delt inn i blinde og gjennomgående. Dette er lokaliseringen av skader i forhold til hjertekamrene: skader på venstre ventrikkel (45-50%), høyre ventrikkel (36-45%), venstre atrium (10-20%) og høyre atrium (6- 12 %). De på sin side med og uten skade på intrakardiale strukturer.

For tiden utgjør hjerteskader 5 til 7 % av alle penetrerende brystsår, inkludert skuddsår – ikke mer enn 0,5-1 %. Ved stikk i hjerte og perikard utgjør isolerte perikardskader 10-20 %. Perikardiale skader i seg selv utgjør ikke en trussel mot offerets liv, men blødning fra de kryssede perikardiale karene kan føre til hjertetamponade.

Hjertetamponade er en tilstand der blod som kommer inn i perikardhulen "kveler" hjertet.

Akutt hjertetamponade forekommer i 53-70 % av alle hjerteskader. Graden av tamponade bestemmes av størrelsen på hjertesåret, blødningshastigheten fra hjertet inn i hulrommet i hjertemembranen, samt størrelsen på det perikardiale såret. Små stikksår i perikardiet lukkes raskt av en blodpropp eller tilstøtende fett, og hjertetamponader oppstår raskt. Akkumulering av mer enn 100-150 ml blod i hulrommet i hjertemembranen fører til kompresjon av hjertet og en reduksjon i myokardial kontraktilitet. Venstre ventrikkelfylling og slagvolum reduseres raskt, og dyp systemisk hypotensjon oppstår. Myokardiskemi forverres ved kompresjon kranspulsårer. Hvis det er 300-500 ml, oppstår hjertestans i de fleste tilfeller. Det bør huskes at et omfattende perikardielt sår forhindrer forekomsten av tamponade, fordi blod renner fritt inn pleurahulen eller ut.

Ifølge S. Tavares (1984) er dødelighet av hjerteskader assosiert med hjertesårets art, størrelse, plassering, samt tilhørende skader og hvor lang tid det tar fra skadeøyeblikket til oppstart av gjenopplivning og behandling. I i fjor Det er en økning i dødelighet, som først og fremst skyldes alvorlighetsgraden av hjerteskade.

Prognosen påvirkes også av rytmeforstyrrelser. Så for eksempel når Sinus rytme overlevelsesraten er 77,8 %. I følge J. P. Binet (1985) blir bare 1/3 av ofrene med hjerteskader innlagt på sykehuset, og resten dør på åstedet eller på vei til sykehuset. Antatte dødsårsaker på prehospitalt stadium, ifølge observasjonene til V.N. Wolf (1986), følgende: 32,8 % dør av massivt blodtap, 26,4 % av en kombinasjon av massivt blodtap og hjertetamponade, 12,7 % av isolert hjertetamponade. I tillegg er dødeligheten påvirket av faktorer som varigheten av akutt hjertetamponade, graden av blodtap og tilstedeværelsen av skader på koronararteriene og intrakardiale strukturer.

Den høyeste dødeligheten er observert med skuddskader.

Diagnostikk.

I følge litteraturen er de avgjørende faktorene ved diagnostisering av hjertesår lokaliseringen av brystsåret i projeksjonen av hjertet og graden av blodtap. Et viktig og pålitelig tegn på en hjerteskade er lokaliseringen av det ytre såret i projeksjonen av hjertet, som ifølge observasjonene til V.V. Chalenko et al., (1992) – møtte i 96 %, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - i 26,5 % av tilfellene.

Vanskeligheter med diagnose oppstår i fravær av typiske kliniske tegn. Ifølge D.P. Chukhrienko et al., (1989), forekommer hjertetamponader i 25,5 % av tilfellene med hjerteskader. V.N. Wolf (1986) skiller to stadier av hjertetamponade: den første er blodtrykk på nivået 100-80 mm Hg. Art., mens hemopericardium ikke overstiger 250 ml; den andre, når blodtrykket er mindre enn 80 mm Hg. Art., som tilsvarer et hemopericardium på mer enn 250 ml. J.H. Vasiliev (1989) mener at en plutselig opphopning av 200 ml væske i perikardhulen forårsaker klinisk bilde kompresjon av hjertet, fører en opphopning på ca. 500 ml til hjertestans.

Hjertetamponade kan også være forårsaket av pneumopericardium.

Becks triade, ifølge A.K. Benyan et al. (1992), ble observert i 73 % av tilfellene, ifølge konklusjonen til D. Demetriades (1986) – i 65 %, ifølge M. McFariane et al. (1990) – i 33%.

Røntgenundersøkelser av hjerteskader utføres hos 25 % og 31,5 %. Basert på røntgenbilder kan man bedømme volumet av blod i perikardhulen - et blodvolum fra 30 ml til 85 ml oppdages ikke; hvis 100 ml er tilstede, observeres tegn på svekkelse av pulsering; når blodvolumet er mer enn 150 ml, er det en økning i hjertets grenser med utjevning av "buene".

Brukes til å diagnostisere hjerteskade ytterligere metoder forskning - ultralyd, perikardiocentese [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotomi [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. et al., 1995].

Det skal understrekes at ved utførelse av perikardial punktering ble det oppnådd falske negative resultater hos 33 % [Chalenko V.V. et al., 1992] og i 80 % av tilfellene.

EKG utføres ganske ofte: i 60%. Samtidig ble det påvist tegn på hjerteskade som store fokale skader med endringer i T-bølgen, en reduksjon i RST-intervallet hos 41,1 %, rytmeforstyrrelser – hos 52 %.

Diagnosen hjerteskade før operasjon ble etablert hos 75,3 %.

Ifølge forfatterne er fremgang i diagnosen åpenbar, men hovedsakelig på grunn av den "klassiske" kliniske tilnærmingen. Denne oppfatningen deles også av K.K.Nagy et al., (1995), tilskriver de Kliniske tegn skade og aktiv Kirurgisk inngrep til de mest pålitelige diagnostiske metodene.

Følgende triade av symptomer bør betraktes som karakteristiske tegn på hjerteskade:

lokalisering av såret i projeksjonen av hjertet;
tegn på akutt blodtap;
tegn på akutt hjertetamponade.

Når såret er plassert innenfor følgende grenser: over - nivået av det andre ribben, under - epigastrisk regionen, til venstre - den fremre aksillære linjen og til høyre - den parasternale linjen, er det alltid en reell fare for skade til hjertet. 76,8 % av våre ofre hadde slik lokalisering av sår.

Når såret er lokalisert i den epigastriske regionen og slagets retning er fra bunn til topp sårkanal, trenge inn i bukhulen, går videre gjennom senesenteret i diagrammet inn i hulrommet i hjertemembranen og når hjertets apex.

Det klassiske kliniske bildet av hjertetamponade ble beskrevet av K. Beck (1926): matthet av hjertelyder; lavt blodtrykk med lav rask puls (og lavt pulstrykk); høyt venetrykk med hevelse i nakkevenene.

Dersom pasientens tilstand er stabil, kan diagnosen hjerteskade bekreftes ved røntgenundersøkelse.

Foreløpig den mest nøyaktige og rask metode ikke-invasiv diagnostisk metode er ekkokardiografi. I dette tilfellet, innen 2-3 minutter, divergensen av perikardialarkene (med mer enn 4 mm), tilstedeværelsen av væske og ekko-negative formasjoner (blodpropp) i hulrommet i hjertemembranen, soner med akinesi i område av myokardsåret, samt en reduksjon i myokardial kontraktilitet er tydelig avslørt.

I I det siste For å diagnostisere hjerteskader begynte kirurger noen ganger å bruke en så minimalt invasiv metode som torakoskopi. Det er verdt å merke seg at indikasjoner for denne metoden oppstår ganske sjelden, for eksempel i klinisk uklare tilfeller når det er umulig å diagnostisere en hjerteskade med ekkokardiografi, når det på den ene siden er farlig å fortsette observasjon og undersøkelse over tid, og på den annen side er det farlig å utføre klassisk torakotomi (for eksempel hos pasienter med dekompensert diabetes mellitus).

Behandling.

Når hjertet eller perikardiet er skadet, etter å ha åpnet pleurahulen, er det tydelig synlig hvordan blodet skinner gjennom veggene i det spente perikardiet. Ytterligere manipulasjoner av kirurgen og hans assistenter, hele teamet på vakt, inkludert anestesilegen, må være tydelig koordinert. Kirurgen plasserer to suturholdere på perikardiet og åpner det bredt, parallelt og foran nerven phrenic.

Assistenten bruker holderne til å spre perikardialet vidt, og frigjør samtidig perikardhulen fra flytende blod og bunter, og kirurgen, ledet av den pulserende blodstrømmen, tamponger umiddelbart lite sår hjertet med den andre fingeren på venstre hånd, eller, hvis størrelsen på såret overstiger 1 cm, med den første fingeren, og bringer håndflaten under hjertets bakvegg.

I tilfeller med flere omfattende sår et Foley-kateter kan brukes for å oppnå midlertidig hemostase. Å føre et kateter inn i hjertekammeret og blåse opp ballongen med forsiktig spenning kan midlertidig stoppe blødningen. Denne oppgaven kan også utføres ved å sette en finger inn i myokardsåret. Siste avtale ble brukt av oss i fire observasjoner. Ved suturering av hjertesår brukes utelukkende ikke-absorberbart suturmateriale, gjerne med en atraumatisk nål. Det bør huskes at tynne tråder lett skjæres gjennom når du suturerer en slapp vegg, spesielt i området av atriene.

I disse tilfellene er det bedre å bruke tykkere tråder og legge flekker under dem, kuttet i form av strimler fra perikardiet. I tilfeller av skade på vedhenget til hjertet, i stedet for å bruke suturer, er det bedre å bare bandasjere vedhenget ved basen, etter først å ha påført en luer-klemme med vinduer på den.

For å unngå hjerteinfarkt når koronararterienes grener er farlig nær såret, bør vertikale avbrutte suturer påføres utenom kranspulsåren.

Av ikke liten betydning for det postoperative forløpet er nøye hygiene og riktig drenering av hulrommet i hjertemembranen. Hvis dette ikke gjøres, utvikler postoperativ perikarditt uunngåelig, noe som fører til en økning i varigheten av sykehusbehandlingen, og i noen tilfeller til en reduksjon i pasientens evne til å jobbe.

Derfor vaskes hulrommet i hjertemembranen grundig med en varm isotonisk løsning, i bakvegg av perikardiet blir et område på ca. 2-2,5 cm i diameter skåret ut, noe som danner et såkalt "vindu" som åpner seg inn i det frie pleurahulen, og sjeldne avbrutte suturer plasseres på den fremre veggen av perikardiet for å forhindre forskyvning av hjertet og "innstenging" av det i et bredt sår i perikardiet.

I tilfeller av mage-torakale sår med skade på hjertet fra bunn til topp, er det mer praktisk å suturere hjertesåret gjennom diafragmatisk-perikardial tilnærming, uten å utføre en lateral torakotomi.

Bemerkelsesverdig er den foreslåtte Trinkle J.K. (1979) subxiphoid fenestrering av perikardiet. Det består av å dissekere det myke vevet i området av xiphoid-prosessen, reseksjon av sistnevnte, nå perikardiet, påføre holdere på det, åpne og evakuere blodpropp på en åpen måte. Denne operasjonen kan utføres under lokalbedøvelse og er livreddende i tilfeller hvor det er nødvendig å vinne tid, men det ikke er mulig å utføre en torakotomi.

Historie om hjertekirurgi

Den berømte franske kirurgen Rene Leriche skrev i sin bok "Memories of My Past Life": "Jeg elsket alt som var nødvendig i akuttkirurgi - besluttsomhet, ansvar og inkludering helt og holdent i handlingen." Disse kravene er ekstremt nødvendige når du skal gi bistand til ofre med hjerteskader. Selv å oppfylle alle disse kravene fører ikke alltid til positive resultater i tilfelle hjerteskader.

Den første omtalen av de fatale konsekvensene av en hjerteskade ble beskrevet av den greske poeten Homer i den 13. boken til Iliaden (950 f.Kr.).

På slutten av 1800-tallet, da overlevelsesraten for hjertesår var omtrent 10 %, hevdet autoritative kirurger, spesielt T. Billroth, at uerfarne kirurger uten et solid rykte prøvde å behandle hjertesår kirurgisk.

Den første vellykkede operasjonen av denne typen ble utført 9. september 1896 av L. Rehn, som demonstrerte pasienten på den 26. kongressen for tyske kirurger i Berlin (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). I 1897 ble den russiske kirurgen A.G. Undercut var den første i verden til å suturere et skuddsår i hjertet. I 1902 ble L.L. Hill var den første i USA som lyktes med å sy et stikksår i hjertet til en 13 år gammel gutt (på et kjøkkenbord under lyset fra to parafinlamper). Etter hvert som erfaringen samlet seg, begynte imidlertid den romantiske konnotasjonen av denne delen av akuttkirurgien å forsvinne, og allerede i 1926 skrev K. Beck i sin klassiske monografi, som ikke har mistet sin betydning frem til i dag: «Vellykket suturering av en hjertesår er ikke en spesiell kirurgisk bragd.» .

Klassifisering.

Hjertetamponade er en tilstand der blod som kommer inn i perikardhulen "kveler" hjertet.

Akutt hjertetamponade forekommer i 53-70 % av alle hjerteskader. Graden av tamponade bestemmes av størrelsen på hjertesåret, blødningshastigheten fra hjertet inn i hulrommet i hjertemembranen, samt størrelsen på det perikardiale såret. Små stikksår i perikardiet lukkes raskt av en blodpropp eller tilstøtende fett, og hjertetamponader oppstår raskt. Akkumulering av mer enn 100-150 ml blod i hulrommet i hjertemembranen fører til kompresjon av hjertet og en reduksjon i myokardial kontraktilitet. Venstre ventrikkelfylling og slagvolum reduseres raskt, og dyp systemisk hypotensjon oppstår. Myokardiskemi forverres på grunn av kompresjon av koronararteriene. Hvis det er 300-500 ml, oppstår hjertestans i de fleste tilfeller. Det bør huskes at et omfattende perikardielt sår forhindrer forekomsten av tamponade, fordi blod strømmer fritt inn i pleurahulen eller ut.

Ifølge S. Tavares (1984) er dødelighet av hjerteskader assosiert med hjertesårets art, størrelse, plassering, samt tilhørende skader og hvor lang tid det tar fra skadeøyeblikket til oppstart av gjenopplivning og behandling. De siste årene har det vært en økning i dødeligheten, som først og fremst skyldes alvorlighetsgraden av hjerteskader.

Prognosen påvirkes også av rytmeforstyrrelser. For eksempel, med sinusrytme, er overlevelsesraten 77,8%. I følge J. P. Binet (1985) blir bare 1/3 av ofrene med hjerteskader innlagt på sykehuset, og resten dør på åstedet eller på vei til sykehuset. Antatte dødsårsaker på prehospitalt stadium, ifølge observasjonene til V.N. Wolf (1986), følgende: 32,8 % dør av massivt blodtap, 26,4 % av en kombinasjon av massivt blodtap og hjertetamponade, 12,7 % av isolert hjertetamponade. I tillegg påvirkes dødeligheten av slike faktorer som varigheten av akutt hjertetamponade, graden av blodtap, samt tilstedeværelsen av skade på koronararteriene og intrakardiale strukturer.

Den høyeste dødeligheten er observert med skuddskader.

Diagnostikk.

I følge litteraturen er de avgjørende faktorene ved diagnostisering av hjertesår lokaliseringen av brystsåret i projeksjonen av hjertet og graden av blodtap. Et viktig og pålitelig tegn på en hjerteskade er lokaliseringen av det ytre såret i projeksjonen av hjertet, som ifølge observasjonene til V.V. Chalenko et al., (1992) - møtte i 96 %, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - i 26,5 % av tilfellene.

Vanskeligheter med diagnose oppstår i fravær av typiske kliniske tegn. Ifølge D.P. Chukhrienko et al., (1989), forekommer hjertetamponader i 25,5 % av tilfellene med hjerteskader. V.N. Wolf (1986) skiller to stadier av hjertetamponade: den første - blodtrykk på nivået 100-80 mm Hg. Art., mens hemopericardium ikke overstiger 250 ml; den andre, når blodtrykket er mindre enn 80 mm Hg. Art., som tilsvarer et hemopericardium på mer enn 250 ml. J.H. Vasiliev (1989) mener at en plutselig opphopning av 200 ml væske i perikardhulen gir et klinisk bilde av hjertekompresjon, en opphopning på ca. 500 ml fører til hjertestans.

Hjertetamponade kan også være forårsaket av pneumopericardium.

Becks triade, ifølge A.K. Benyan et al. (1992), ble observert i 73 % av tilfellene, ifølge konklusjonen til D. Demetriades (1986) – i 65 %, ifølge M. McFariane et al. (1990) - i 33%.

For å diagnostisere hjerteskade brukes ytterligere forskningsmetoder - ultralyd, perikardiocentese [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotomi [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. et al., 1995].

Det skal understrekes at ved utførelse av perikardial punktering ble det oppnådd falske negative resultater hos 33 % [Chalenko V.V. et al., 1992] og i 80 % av tilfellene.

EKG utføres ganske ofte: i 60%. Samtidig ble det påvist tegn på hjerteskade som store fokale skader med endringer i T-bølgen, en nedgang i RST-intervallet hos 41,1 %, rytmeforstyrrelser – hos 52 %.

Diagnosen hjerteskade før operasjon ble etablert hos 75,3 %.

Ifølge forfatterne er fremgang i diagnosen åpenbar, men hovedsakelig på grunn av den "klassiske" kliniske tilnærmingen. Denne oppfatningen deles også av K.K.Nagy et al., (1995), de klassifiserer kliniske tegn på skade og aktiv kirurgisk intervensjon som de mest pålitelige diagnostiske metodene.

Følgende triade av symptomer bør betraktes som karakteristiske tegn på hjerteskade:

1) lokalisering av såret i projeksjonen av hjertet;

2) tegn på akutt blodtap;

3) tegn på akutt hjertetamponade.

Når såret er plassert innenfor følgende grenser: over - nivået av det andre ribben, under - epigastrisk region, til venstre - fremre submuskulære linje og til høyre - parasternal linje, er det alltid en reell fare for skade til hjertet.

Når såret er lokalisert i den epigastriske regionen og slaget er rettet fra bunn til topp, går sårkanalen, som trenger inn i bukhulen, videre gjennom senesenteret i diagrammet inn i hulrommet i hjerteposen og når toppen av hjerteposen. hjertet.

Dersom pasientens tilstand er stabil, kan diagnosen hjerteskade bekreftes ved røntgenundersøkelse.

For tiden er den mest nøyaktige og raskeste ikke-invasive diagnostiske metoden ekkokardiografi. I dette tilfellet, innen 2-3 minutter, divergensen av perikardialarkene (med mer enn 4 mm), tilstedeværelsen av væske og ekko-negative formasjoner (blodpropp) i hulrommet i hjertemembranen, soner med akinesi i område av myokardsåret, samt en reduksjon i myokardial kontraktilitet er tydelig avslørt.

Nylig har kirurger noen ganger begynt å bruke en minimalt invasiv metode som torakoskopi for å diagnostisere hjerteskader. Det er verdt å merke seg at indikasjoner for denne metoden oppstår ganske sjelden, for eksempel i klinisk uklare tilfeller når det er umulig å diagnostisere en hjerteskade med ekkokardiografi, når det på den ene siden er farlig å fortsette observasjon og undersøkelse over tid, og på den annen side er det farlig å utføre klassisk torakotomi (for eksempel hos pasienter med dekompensert diabetes mellitus).

Holdeassistenten sprer perikardialet vidt, og frigjør samtidig perikardhulen fra flytende blod og blodpropper, og kirurgen, ledet av den pulserende blodstrømmen, tetter umiddelbart et lite hjertesår med andrefingeren på hans venstre hånd, eller, hvis sårstørrelsen overstiger 1 cm, med den første fingeren, og bring håndflaten under bakveggen av hjertet.

Ved mer omfattende sår kan et Foley-kateter brukes for å oppnå midlertidig hemostase. Å føre et kateter inn i hjertekammeret og blåse opp ballongen med forsiktig spenning kan midlertidig stoppe blødningen. Denne oppgaven kan også utføres ved å sette en finger inn i myokardsåret. Vi brukte den siste teknikken i fire observasjoner. Ved suturering av et hjertesår brukes utelukkende ikke-absorberbart suturmateriale, gjerne med en atraumatisk nål. Det bør huskes at tynne tråder lett skjæres gjennom når suturer plasseres på en slapp vegg, spesielt i atriene.

For å unngå hjerteinfarkt når koronararterienes grener er farlig nær såret, bør vertikale avbrutte suturer påføres utenom kranspulsåren.

Derfor vaskes hjertemembranens hulrom grundig med en varm isotonisk løsning, en seksjon på ca. 2-2,5 cm i diameter blir skåret ut i den bakre veggen av perikardiet, og danner et såkalt "vindu" som åpner seg i det frie området. pleurahulen, og sjeldne avbrutte suturer plasseres på den fremre veggen av perikardiet for å forhindre forskyvning av hjertet og "kvelning" av det i et bredt sår i hjerteposen.

Bemerkelsesverdig er den foreslåtte Trinkle J.K. (1979) subxiphoid fenestrering av perikardiet. Det består av å dissekere det myke vevet i området av xiphoid-prosessen, reseksjon av sistnevnte, nå perikardiet, påføre holdere på det, åpne og evakuere blodpropp på en åpen måte. Denne operasjonen kan utføres i lokalbedøvelse og er livreddende i tilfeller hvor det er nødvendig å vinne tid, men det ikke er mulig å utføre en torakotomi.

Vi studerte resultatene av bruk av subxiphoid partiell perikardiektomi hos 10 pasienter med hjerteskade. Operasjonen ble avsluttet med installasjon av et silikondreneringsrør med en diameter på 5 mm inn i hulrommet i hjertemembranen. For å forbedre utstrømningen fra perikardhulen ble den distale enden av dreneringen koblet til aspirasjonssystemet.

Så, avhengig av betingelsene for å yte bistand, kan det være ulike løsninger taktiske oppgaver ved hjerteskader.

Klassifisering:

1) Kun skade på perikardiet

2) Hjerteskade:

A) ikke-penetrerende B) penetrerende – LV, RV, LA, RA (gjennom, multiple, med skade på koronararteriene)

Klinikk:

sjokk, akutt blodtap, hjertetamponade (mer enn 200 ml i perikardiet)

Symptomer på akutt hjertetamponade:

cyanose av hud og slimhinner, utvidelse av de overfladiske venene i nakken, alvorlig kortpustethet, rask trådlignende puls, hvis fylling faller enda mer i inspirasjonsøyeblikket, redusert blodtrykk.

På grunn av akutt anemi i hjernen er besvimelse og forvirring vanlig. Noen ganger er det motorisk spenning.

Fysisk:

utvidelse av hjertets grenser, forsvinning av hjerte- og apikale impulser, matte hjertelyder Rg: utvidelse av hjertets skygge (trekantet eller sfærisk form), en kraftig svekkelse av hjertepulsasjonen.

EKG: redusert spenning av hovedbølgene, tegn på myokardiskemi.

Diagnose:

dempet hjertelyd; økte hjertegrenser; inflasjon av halsvenene; redusert blodtrykk; økt hjertefrekvens, svak puls; det er et eksternt sår Førstehjelp: sjokkbehandling, smertelindring, akutt levering til sykehus. Det er uakseptabelt å fjerne en traumatisk gjenstand på egen hånd.

Behandling:

Valget av tilgang avhenger av plasseringen av det ytre såret.

Oftest venstresidig anterolateral torakotomi i VI-V midtseksjon Hvis det ytre såret ligger nær brystbenet, en longitudinell sternotomi Midlertidig stoppe blødningen ved å lukke sårhullet med en finger Perikardhulen frigjøres fra blod og blodpropper. Den endelige lukkingen av såråpningen utføres ved å suturere såret med knute- eller U-formede suturer laget av ikke-absorberbart suturmateriale. Sutur av hjertet - hvis såret er lite, så U-formede suturer (ligaturen er tykk, silke, nylon vi syr epi- og myokard under endokardiet), hvis såret er stort, så først i midten er det en vanlig ligatur, på begge sider som det er 2 U-formede. Ved gjennomskjæring av suturer brukes puter laget av muskelvev eller syntetiske strimler. Operasjonen avsluttes med en grundig undersøkelse av hjertet for ikke å etterlate skader andre steder i IT: påfyll av blodtap, korrigering av forstyrret homeostase. Ved hjertestans utføres hjertemassasje, adrenalin administreres intrakardialt Ved ventrikkelflimmer utføres defibrillering. Alle aktiviteter utføres med konstant kunstig ventilasjon av lungene.

Behandling av hjertekontusjon er generelt lik intensiven akutt koronar insuffisiens eller hjerteinfarkt. Det inkluderer uttak smertesyndrom og administrering av hjerteglykosider, antihistaminer, legemidler som forbedrer koronar sirkulasjon og normaliserer myokardmetabolisme. Antiarytmiske og vanndrivende legemidler er foreskrevet i henhold til indikasjoner. Den nødvendige infusjonsbehandlingen utføres under kontroll av sentralt venetrykk, og om mulig intraaortisk gjennom et kateter i femoral arterie. Ved hjertekontusjon med tendens til hypotensjon bør brede torakotomier, med unntak av akutte operasjoner, om mulig utsettes til hjerteaktiviteten er stabilisert.