Pürin metabolizmasının en sık görülen bozuklukları hiperürisemi ve hiperürikozüridir. Hiperürikozüri, kural olarak, hiperürisemiye ikincildir ve böbreklerin kan plazmasında bulunan fazla miktardaki üratı uzaklaştırmasının bir sonucudur.
Çeşitli yazarlara göre prevalansları %5 ile %24 arasında değişmektedir. Erkeklerde ve menopoz sonrası dönemde kadınlarda daha sık görülürler.
Hiperürisemi, birincil (önceden predispozan bir patoloji yoktur) ve ikincil (mevcut bir patolojik durumun bir komplikasyonu olarak gelişir) ve pürin sentezinin arttığı hiperüretim (metabolik), hipoatılım (böbrek) olarak ikiye ayrılır. üratların renal eliminasyonu azalır ve karıştırılır.
Primer hiperüretim hiperürisemisinin (HU) gelişimine çeşitli enzim kusurları neden olabilir: glutaminaz eksikliği, spesifik bir enzim eksikliği - hipoksantin-guanin-fosforibosil-transferraz, ürikazın hipo üretimi, fosforibosil-pirofosfat sentetazın artan aktivitesi, ksantin hiperaktivitesi oksidaz. Bazı kişilerde yüksek düzeyde ürik asit de gözlenir. kalıtsal hastalıklar- Lesch-Nyhan sendromu, glikojenoz tip I (Gierke hastalığı). Faktörler ayrıca hastalık belirtilerinin gelişiminde önemli bir rol oynar: çevre ve her şeyden önce fiziksel aktivite ve beslenme.
İkincil hiperprodüksiyon GU, artan metabolizma veya nükleoproteinlerin bozulmasının eşlik ettiği tüm hastalıklarda gelişir. Aynı zamanda doku hipoksisi ve dokulardaki ATP düzeyinde azalma, aşırı sigara kullanımı, kronik solunum yetmezliği ve alkolizm ile ilişkili durumların da karakteristiğidir (Tablo 8.9).
Primer hipo-ekskresyoner HU, ürat taşınmasındaki spesifik renal kalıtsal kusurlardan kaynaklanır. Ailesel ürat nefropatisi veya juvenil gut vakalarında görülür. Hastalık genellikle genç yaşta, artiküler gut semptomlarıyla ortaya çıkar; arka planda keskin bir şekilde azalmış sUA klirensi ve düşük fraksiyonel atılım bulunur.
İkincil hipo atılım TU şu durumlarda gözlenir: çeşitli hastalıklar ve işleyen böbrek kütlesinde bir azalma, glomerüler filtrasyonda bir azalma ve/veya Üratların tübüler taşınmasında bir ihlalin eşlik ettiği böbrek rahatsızlıkları (Tablo 8.9). Bu, kronik böbrek yetmezliği, diyabet insipidus ile dehidrasyon ve diüretiklerin yetersiz kullanımı, açlık, diyabetik ketoasidoz, akut alkol zehirlenmesi ve ayrıca düşük dozlarda etambutol ve nikotinik asitte bile uzun süreli salisilat kullanımı ile ortaya çıkar.
Sekonder hiperüriseminin ana nedenleri
|
Karışık hiperürisemi genellikle ileri bir süreçte, hem artan sentez hem de hasarlı böbreklerden atılımın azalması sonucu ürik asit biriktiğinde gelişir.
Pürin metabolizması bozukluklarının patogenezinin özelliklerini düşünmeden önce, UA metabolizmasının fizyolojisi ve patolojisinin ana noktalarını vurguluyoruz (bu sorunla ilgili modern görüşler en tam olarak L.A. Nikitina'nın çalışmasında sunulmuştur):
Ürik asit, pürin nükleotidlerinin katabolizmasının son ürünüdür. nükleik asitler(DNA, RNA), yüksek enerjili bileşikler (ATP, ADP, GDP, GMP) ve bazı vitaminler;
İnsan vücudunda başta karaciğer olmak üzere tüm dokularda oluşur;
Ürik asit zayıf bir keto asittir. Hücre dışı sıvıda ağırlıklı olarak monosodyum üratın baskın olduğu ayrışmış bir durumdadır;
Ürik asit bileşiklerinin çözünürlüğü ortamın pH'ının artmasıyla artar ve azalmasıyla ve ayrıca ürat konsantrasyonunun 0,66 mmol/l'yi aşmasıyla azalır. Bu, pürin metabolizmasındaki bozukluklara bağlı olarak dokularda ürat kristallerinin oluşumunda belirleyici bir rol oynar;
Ortalama olarak günde yaklaşık 750 mg oluşur ve salınır (yaklaşık 10 mg/kg BW). Aynı zamanda,% 75-80'i böbrekler tarafından atılır, geri kalanı esas olarak bağırsaklar yoluyla atılır ve burada bakteriyel ürikolizin etkisi altında CO2 ve 1CN3'e parçalanır. Disbakteriyoz ile ürik asidin bağırsaklardan atılımı keskin bir şekilde azalır;
Ürik asidin idrarla atılmasına yönelik modern şema 4 aşamayı içerir: 1) kan plazması üratlarının glomerüler membrandan% 100 filtrelenmesi; 2) proksimal tübülün başlangıç segmentindeki üratların %98-99'unun salgı öncesi yeniden emilmesi; 3) ortalama olarak ve kısmen proksimal tübülün başlangıç segmentinde üratların masif salgılanması (kan plazmasındaki konsantrasyonun% 40-50'si); 4) proksimal tübülün son bölümünde gelen üratların %78-92'sinin salgı sonrası yeniden emilmesi;
LA, kandan tübülün lümenine salgılanmak için organik asitlerle rekabet eder;
Erkeklerde ürisemi düzeyi kadınlara göre ortalama 0,06 mmol/l daha yüksektir ve yaşla birlikte artar. 50 yıl sonra UA içeriğindeki cinsiyet farklılıkları ortadan kalkıyor;
Sağlıklı bir insanda vücuttaki ürik asitin metabolik havuzu yaklaşık 1-1,2 gr olup, pürin metabolizması bozukluklarında 15-35 gr'a kadar çıkabilmektedir.
Aşırı ürik asit üretimi ile böbrekler, idrarda ürat atılımını (telafi edici hiperürikozüri) arttırır, spesifik ürat hasarı nedeniyle böbrekler bu yeteneği kaybetmeye başlayana kadar normourisemiyi sürdürür ve sonuçta hiperürisemiye yol açar. Böbrek hasarı yavaş yavaş kronik böbrek yetmezliği gelişimine doğru ilerler.
Klinik olarak hiperürisemi, tofüs ve gut artriti, hiperürikozüri - gut nefroplastisi ve ürolitiazis ile gut olarak kendini gösterebilir. Bu hastalıklar sıklıkla aynı patolojik sürecin aşamalı belirtileridir.
Gutun sınıflandırılması farklı hiperürisemi türlerine dayanmaktadır. Etiyolojiye göre primer ve
ikincil ve patogenezine göre - metabolik (aşırı üretim) ve böbrek (az atılım). Çeşitli gut türlerinin klinik ve laboratuvar özellikleri tabloda sunulmaktadır. 8.10.
Gut hastalığının tam gelişimi dört aşamadan geçer: asemptomatik hiperürisemi, akut gut artriti, interkritik dönem ve eklemlerde kronik gut ürat birikintileri. Nefrolitiazis, ilk aşama dışında gut gelişiminin herhangi bir aşamasında gelişebilir. Hastalığın seyrine göre gutun eklem varyantları arasında şunlar vardır: akut gut artriti, aralıklı artrit ve paraartiküler tofüs oluşumuyla birlikte kronik artrit.
Asemptomatik hiperürisemi premorbid bir durumdur. Üstelik bu tür hiperürisemi hastalarda yaşamları boyunca görülebilmekte ve herhangi bir klinik semptom göstermemektedir. Öte yandan, bu tür bir thesaurismosis, hem gutun eklem formunun hem de ürik asit ürolitiazisinin gelişimine ciddi bir predispozan faktördür.
Tipik kurs Gut, "dayanılmaz eklem ataklarının" tipik semptomlarıyla birlikte aşırı derecede akut artritin periyodik gelişimi ile karakterize edilir. Hastaların %30-40'ından fazlasında artrit ilk olarak ilk ayak parmağının metatarsofalangeal eklemini etkiler. Hastalık ilerledikçe giderek daha fazla eklem yavaş yavaş sürece dahil olur. İÇİNDE kronik aşama Eklem atağı dışındaki eklemlerin fonksiyonel lezyonları devam eder ve hem eklem yüzeylerinin deformasyonu hem de periartiküler dokularda tofüs oluşumu ile ürik asit kristallerinin birikmesi ile ilişkilidir. Oldukça tipik olan, kulaklarda ve tendonlar arası boşluklarda tofüs oluşumudur. Ayrıca ürik asit kristalleri sıklıkla böbreklerde ve ciltte birikmektedir.
Teşhis önemi çeşitli semptomlar gut resmileştirilebilir (Tablo 8.11).
Gut türlerinin klinik laboratuvar dağ özellikleri
|
| Tablo 8.] K.P.'ye göre gut için tanı kriterleri. Kryakunov
|
Pürin metabolizmasının ihlali nedeniyle fazla oluşan ürik asit, sağlıklı böbrekler tarafından vücuttan etkili bir şekilde uzaklaştırılır. Önemli hiperürisemi ile, eklem dokularına, tübüllere ve böbreğin interstisyel dokusuna nüfuz eden ürat kristalleri, hücresel bir inflamatuar reaksiyonun gelişmesine yanıt olarak orada hasara neden olur. Hasarlı dokuya akın eden polimononükleer fagositler, MK kristallerini ve doku "parçalarını" fagositozlayarak işlevlerini yerine getirirler. Fagositlerin, özellikle makrofajların, T ve B lenfositlerinin etkileşimi sonucunda, doku antijenleri ile birleştirildiğinde, bir dizi immünoinflamatuar reaksiyonu tetikleyen immün kompleksler oluşturan antikorlar üretilir.
Bu nedenle, gut hastalarında pürin metabolizmasındaki bir dengesizliğe, özellikle T-lenfositlerdeki DNA düzeyindeki bozukluklarla hücresel genomun yetersizliği ve tespit edilmesi sonucu bağışıklık sistemindeki değişiklikler eşlik eder. böbrek dokusunun DNA'sına karşı yüksek titrelerde antikorlar. Humoral ve hücresel bağışıklığın normal reaksiyonlarını sürdürmek için pürin metabolizmasının tam bir yolunun gerekli olduğu göz önüne alındığında, bazı yazarlar gut hastalarında bağışıklık tepkisindeki bozuklukların hem birincil hem de ikincil olabileceği sonucuna varmaktadır. Bağışıklık sistemine birincil hasar, immün sistemi sağlam hücrelerde pürin metabolizmasının ihlali ve ikincil bozukluklar sonucu gelişir. bağışıklık durumu- hiperürisemiye ve/veya kronik otoimmün enflamasyona uzun süreli maruz kalma nedeniyle.
Hiperürisemi, sinovyal sıvıdaki ürik asit içeriğinin artmasına, iğne şeklindeki kristaller halinde çökelmesine ve ardından kıkırdak ve sinovyuma nüfuz etmesine yol açar. Kıkırdak kusurları yoluyla ürik asit, tofüsün de oluştuğu subkondral kemiğe nüfuz eder ve kemik maddesinin tahribatı meydana gelir ("yumruk" un radyolojik belirtisi). Aynı zamanda sinovyal membranda hiperemi, sinoviyositlerin çoğalması ve lenfoid infiltrasyonu ile sinovit meydana gelir. Akut gut artritinin gelişiminin, kandaki ürik asit seviyesinde keskin bir artış olduğu anda değil, daha sıklıkla önceki bir artıştan sonra azaldığı anda meydana geldiğine dikkat edilmelidir.
İncelenen hastaların 2/3'ünden fazlasında gutun kronik seyri sırasında değişen şiddette çeşitli iç organlarda hasar tespit edildi. En sık böbrekler etkilenir. Gut hastalığında böbrek hasarının görülme sıklığı yüksektir ve çeşitli yazarlara göre bu oran %30 ile 65 arasında değişmektedir. Klinik olarak bu durum ürik asit nefropatisi ve ürat nefrolitiazis ile kendini gösterebilir.
Akut ve kronik ürik asit nefropatisi vardır
Akut ürat nefrottisi, esas olarak toplama kanallarında ürik asit kristallerinin çökelmesiyle karakterize edilir. Genellikle geçicidir, tekrarlama eğilimi gösterir, araya giren hastalıklardan kaynaklanır, önemli fiziksel aktivite, termal prosedürler, pürin açısından zengin yiyeceklerin tüketilmesi, özellikle alkolle birlikte kullanılması. En tipik belirtisi, bazen kan basıncında bir artışın eşlik ettiği kahverengi idrarın ara sıra ortaya çıkmasıdır. Akut ürik asit nefropatisinin aşırı ciddiyeti, sıklıkla hemodiyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliğidir. Bu tür böbrek hasarı, ürik asit metabolizmasının ikincil bozuklukları için daha tipiktir, ancak aşırı hiperürikozüri ile primer gutta gelişme olasılığı vardır.
Kronik gut nefropatisi, kronik hiperürikozürik kalıcı obstrüktif tübüler nefropati, kronik interstisyel nefrit ve kronik glomerülonefrit şeklinde kendini gösterebilir. Kronik gut nefropatisi sırasında 3 aşama ayırt edilebilir (bkz. Tablo 8.10). Aşama I - hiperürikozürik - kan plazmasında genellikle normal veya hafif yüksek ürik asit seviyeleri ile birlikte hiperürikozüri ile karakterize edilir. Böbrek hasarı, mikroalbuminüri ve artan N-asetil-O-glukozaminidaz (NAG) aktivitesi ile kendini gösterir. // aşama - hiperürisemik - günlük ürik asit atılımının normal, hafif artmış veya azalmış olduğu hiperürisemi ile karakterize edilir. Böbrek hasarı noktüri, idrarın bağıl yoğunluğunun azalması, osmoregülasyon fonksiyonunun bozulması ve proteinüri artışı ile kendini gösterir. Bu aşama, böbreklerin hasarları nedeniyle artan ürat yükünü telafi edemediği bir durumun yansımasıdır. Aşama III- azotemik - belirgin hiperürisemi, düşük günlük sUA atılımı, artan plazma kreatinin konsantrasyonu, azalmış glomerüler filtrasyon ve kronik böbrek yetmezliği gelişimi ile kendini gösterir.
Tübülointerstisyel lezyonlar çoğu durumda hastalığın erken evrelerinde, glomerüler lezyonlar - belirgin glomerülo ve anjiyosklerozun gözlendiği hastalığın terminal evresinde görülür.
Kronik böbrek yetmezliği yavaş ilerleme ile karakterizedir, özellikle temel çizgi Yeterli hiperürisemi kontrolü ile kan kreatinin düzeyi 440 µmol/l'yi (CRF-PA) aşmamalıdır. Terminal üremi hastaların %4'ünde görülür. Başka bir patolojinin neden olduğu terminal kronik böbrek yetmezliği olan hastalara göre daha geç gelişir. Hemodiyaliz ile tedavi edildiğinde tipik gut artriti devam eder. Alevlenmeler sıklıkla hemodiyalizin yoğunlaşması ve ciddi dehidrasyonla örtüşür.
Primer gut hastalarının %10-22'sinde ürolitiazis bulunur. Bazı hastalarda gut artritinin ilk atağından önce böbrek taşları gelişir. Gutta nefrolitiazis gelişimine zemin hazırlayan faktörler arasında idrarın sürekli asitlenmesi, idrarda ürik asit atılımının artması ve idrar çıkışının azalması yer alır.
Hastaların önemli bir kısmında gut ve hiperürisemiye bağlı kronik böbrek hasarı latent bir seyirle karakterizedir ve aşamalı gelişme böbrek yetmezliği. Kronik temele dayanıyor inflamatuar süreç glomerüler aparatın yanı sıra böbreklerin interstisyumuna da zarar verir.
Ürik asidin böbrekler üzerindeki zararlı etkisinin mekanizmaları arasında şu anda aşağıdakiler tartışılmaktadır: doğrudan nefrotoksik etki, sodyum ürat kristallerinin polimorfonükleer lökositlerle etkileşimi, inflamatuar bir reaksiyonun gelişmesine yol açar.
Gutta böbrek hasarının klinik açıdan önemli varyantlarından biri glomerülonefrit olabilir. Hematürinin baskınlığı ve kronik böbrek yetmezliğine doğru sürekli ilerleme ile karakterizedir. Gut glomerülonefritin önemli bir özelliği, böbrek tübüllerinin bir kısmının geçici ürik asit blokajının neden olduğu, dehidrasyon ve azalmış diürez koşullarında gelişen böbrek fonksiyonunda geri dönüşümlü bozulma ataklarıdır. Gut hastalığında glomerülonefritin tipik bir belirtisi, böbreklerin nitrojen boşaltım fonksiyonu hala korunmuş olan hastaların yaklaşık 1/3'ünde tespit edilen, böbreklerin idrarın ozmotik konsantrasyonuna yönelik yeteneğinde bir azalmadır. Çoğu zaman, glomerülonefrit gelişimi ile eş zamanlı olarak, mikro damar sistemi seviyesinde (böbrekler dahil) vasküler hasar meydana gelir. Bunun nedeni kompleman, lökosit ve trombositlerin ürik asit kristalleri tarafından aktive edilmesi ve bunun sonucunda damar endotelinde hasar oluşmasıdır.
Özellikle ilgi çekici olan, "asemptomatik" hiperürisemi olarak adlandırılan böbrek lezyonlarıdır. Bu durumda, orta derecede hiperürisemi ve normal kan basıncı olan gençlerde böbrek dokusunda ciddi morfolojik değişikliklere dayanan gizli böbrek hasarı gelişir. Bu durumda morfolojik değişiklikler glomerüloskleroz, tübüler bazal membranın kalınlaşması, tübüler atrofi, interstisyum ve kan damarlarının sklerozuna indirgenir. Bu lezyonların patogenezinde tübüler obstrüksiyon önemli bir rol oynamaktadır.
Kronik glomerülonefritli hastalar arasında kalıcı hiperürisemi ve/veya hiperürikozürisi olan bir grup insan vardır. Hastalarda bu tür glomerülonefritin klinik belirtilerinin bir özelliği, erkeklerde bu durumun baskın prevalansı, şiddetli gros hematüri, böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunda izostenüriye kadar azalma, genellikle azotemiden çok önce gelişir. Persistan üriner sendromun keşfedilmesinden birkaç yıl sonra gut artritinin eklenmesi. Ayırt edici özellik hücresel bağışıklık bu tür hastalarda, böbrek tübüllerinin fırça kenarı epitelinin antijenlerine karşı yüksek (% 80'e kadar) duyarlılık sıklığı vardır ve bu antijenlere karşı kandaki yüksek titreli antikorların eşzamanlı tespiti vardır. Bağışıklık mekanizmalarının dahil edilmesi böbreğin glomerüler aparatında hasara yol açar; bu, bazı araştırmacıların glomerüler ve tübüler antijenin otoimmün sürecin arka planına karşı çapraz reaktif özellikleriyle açıkladığı bir durumdur.
Bu açıdan bakıldığında hiperürisemi ve hiperürikozürinin kronik glomerülonefritin gelişimi ve ilerlemesinde olası bir etyopatogenetik faktör olduğu düşünülebilir.
Gut nefropatisinin oluşumunda hiperürisemi ve bağışıklık sistemindeki bozuklukların yanı sıra lipidler de önemli rol oynar. Hiperlipidemi, gut nefritinin ilerlemesindeki faktörlerden biri ve nefrotik sendromun bir belirtisi olarak kabul edilir. Böbrek yetmezliği ilerledikçe artan beta-lipoproteinemi ve trigliserideminin sıklığı ve derecesi bunu doğrulamaktadır. Lipoproteinler glomerüllerde ve renal damarlarda birikir. Bütün bunlar glomerüllerin sklerozuna ve böbreklerin büzülmesine, arteriyel hipertansiyonun gelişmesine ve böbrek yetmezliğinin artmasına neden olur. Hiperlipoproteinemi gelişiminin katkıda bulunduğuna inanılmaktadır.
sistemik aterosklerotik lezyonların ilerlemesi.
Gut ile ateroskleroz arasındaki bağlantı uzun zamandır bilinmesine rağmen, gutun ateroskleroz için bağımsız bir risk faktörü olarak rolü halen tartışılmaktadır. Bazı verilere göre gut hastalarında ateroskleroz prevalansı genel popülasyona göre 10 kat daha fazladır. Gut, lipid metabolizma bozukluklarına ek olarak düzenleyici sistemdeki tipik değişikliklerle de karakterize edilir. toplama durumu aterosklerozlu hastalar için de tipik olan kan.
Yu.A. Pytel ve ark. hiperürisemi ile hiperglisemi arasında olası bir bağlantı olduğunu buldu. Hiperürisemi ile ürik asidin oksidasyonu ve parçalanmasının bir ürünü olan alloksan vücutta birikebilir. Bu metabolitin, bezin endokrin kısmına belirgin bir zarar vermeden, pankreas adacıklarının bazofilik insülositlerinin nekrozuna neden olabileceği kanıtlanmıştır.
Dolayısıyla gutun patogenezi, bir dizi “kısır” dairenin kapanmasıyla karakterize edilir:
Primer hiperüriseminin gelişimi, gutun kronik böbrek yetmezliği gelişimine kadar ilerlemesinde ana faktör olarak böbreklerde toksik hasara yol açar ve ürik asit atılımı zaten hastalığın çok erken evrelerinde normal değerlerin altına düşer. hiperürisemik nefropati;
Dokularda biriken ürik asit ve türevleri, monosit-makrofaj sistemi ve segmentli nükleer lökositlerin aktivitesindeki bozukluklarla immünopatolojik bir inflamatuar reaksiyonun gelişimini başlatır. Hücresel ve humoral bağışıklıktaki birbirini ağırlaştıran rahatsızlıklar, otoimmün bir sürecin gelişmesine yol açar;
Gut hastalarının önemli bir kısmında, ürik asit metabolizmasındaki bozuklukların yanı sıra, aterosklerotik vasküler lezyonların ve tip II diyabetin hızla ilerleyen ve torpid seyri ile karbonhidrat ve lipit metabolizmasındaki bozukluklar da not edilir. Bu ihlallerin karşılıklı olarak ağırlaştırıcı etkisi vardır.
Gut hastalarında ana ölüm nedeni üremi olmasının yanı sıra nefrojenik hipertansiyon ve ateroskleroz ile ilişkili kalp yetmezliği, kalp krizi ve felçlerdir.
Terapötik yaklaşımlar. Gut tedavisi üç ana bileşenin birleşimine dayanmaktadır: diyet, temel tedavi ve semptomatik tedaviÖncelikle eklem sendromunu hafifletmeyi ve hiperürisemiyi azaltmayı amaçlayanlar.
Diyet. Gut karşıtı diyet (A. Pokrovsky'ye göre diyet No. 6), pürin bakımından zengin gıdaların (beyin, karaciğer, böbrekler, dil, havyar, ringa balığı, konserve balık, baklagiller, mantarlar) tüketiminde keskin bir sınırlama sağlar. karnabahar, ıspanak, yer fıstığı, kahve, çay, kakao, çikolata, maya) ve bazı durumlarda - oksalik asit, tüketilen protein ve lipit miktarını azaltır, oruç günleri (süt ürünleri, sebze veya meyve) haftada 2 kez. Alkali maden sularının kullanılması tavsiye edilir.
Temel terapi. Metabolizmayı ve pürin salınımını normalleştiren ilaçlarla gut için bir ilaç tedavisi programı belirlerken, birkaç koşulun karşılanması gerekir:
Pürin metabolizma bozukluğunun tipinin dikkate alınması; nadir istisnalar dışında, başla İlaç tedavisi sadece interiktal dönemde yapılmalı;
Yüksek günlük diürezin sürdürülmesi (2 litreden fazla) ve idrar alkalileştirici ajanların kullanılması;
Tedavi kalıcı olmalı (2-3 günden fazla aralara izin verilmez) ve uzun süreli (yıllarca) sıkı bir beslenme ve aktif fiziksel rejime tabi olmalıdır.
Temel olarak iki büyük gruba ayrılabilecek birkaç özel ilaç vardır. Birinci grup temel tedavi ilaçları, ürik asit - ürikodepresörlerin sentezini bloke eden ilaçlardan, ikinci grup ise ürik asit - ürikosuretiklerin atılımını artıran ilaçlardan oluşur.
Ürik asit sentezi inhibitörü - allopurinol (milurit Eg18, allocyme §a\ua1, zyloric ShsPcotc. purinol Bis1\\1§ Meglye, urosin Boebppeger Mapbinspp. sanfipurol §apoy-\Vm1:- gor) - spesifik bir engelleme yeteneğine sahiptir Hipoksantinin ksantine ve ardından ksantinin ürik asite dönüşmesini sağlayan ksantin oksidaz enzimi. Her türlü hiperüriseminin tedavisinde etkilidir, ancak en etkili olduğu durumlar:
Açıkça aşırı ürik asit üretimi, nefrolitiazis, böbrek yetmezliği, tofüsü olan ve daha önce ürikoüretiklerin etkisiz olduğu belirtilen gut hastalarında;
Günlük ürik asit atılımı 600 mg/gün'ün üzerinde olan herhangi bir kökene sahip ürolitiazisli hastalarda ve ayrıca ürik asit nefropatisi olan veya gelişme riski yüksek olan hastalarda.
Birincil gutun hafif formları için allopurinolün başlangıç dozu günde 200-300 mg'dır. şiddetli formlar 2-3 dozda 400-600 mg’a ulaşabilir. Kandaki ürik asit seviyesinin normale (0,32 mmol/l) düşmesi genellikle 2-3 haftada elde edilir, bu, ilacın idame dozlarına (100-200 mg/gün) geçişi belirler. Çeşitli kökenlerden hiperürisemisi olan ve kısmi böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda allopurinol dozu% 25-30 oranında azaltılmalıdır. Bu gibi durumlarda, allopurinolün ürikoeliminatörlerle kombinasyonu, tableti 100 mg allopurinol ve 20 mg benzobromaron içeren allomaron formunda haklı çıkar.
Ürokodepresörlerin ve her şeyden önce allopurinolün kullanımı oldukça etkilidir. Ancak yan etkileri ve toksik etkileri hastaların %5-20'sinde görülür. Gut hastalarının yaklaşık 1/4'ünde karaciğer fonksiyonunun bir dereceye kadar bozulduğu ve bunun allopurinol reçete edilirken özel dikkat gerektirdiği akılda tutulmalıdır. Pürin metabolizması bozukluklarının giderilmesindeki zorluklar, bunların düzeltilmesi için yeni yöntemlerin aranması ihtiyacını ortaya çıkardı. Bu bağlamda pürin antagonistlerinin kullanımındaki deneyim ilginçtir. Ancak O.V. Sinyachenko (1990), bu tedavi yönteminin açık endikasyonları ve kontrendikasyonları olduğunu ve gut hastalarında yaygın olarak kullanılamayacağını belirtmektedir.
Üriküretikler böbreklerden atılımını artırarak plazma ürik asit düzeylerini azaltır. Bu, proksimal tübülde ürik asitin yeniden emilmesinin kısmen engellenmesiyle veya başka mekanizmalar yoluyla sağlanır. Ürikosüretik ilaç grubu, probenesid, etebenesit (etamid), büyük dozlarda asetilsalisilik asit, sülfinpirazon, ketazon, benzbromaron vb. İçerir. Bunların izole kullanım endikasyonları şunları içerebilir:
Şiddetli gut nefropatisinin olmaması;
Günlük ürat atılımının 3,5 mmol'den az olduğu karışık tip gut (allopurinol intoleransı).
Probenesid ilk tercih edilen ilaç (Benemid) olarak kabul edilir. Başlangıç dozu günde 2 kez 0,5 g'dır, daha sonra etkili bir doza, genellikle günde 1,5-2 g'a yükseltilir ve ürisemi normalleşene kadar bu seviyede tutulur. Bakım dozu - günde 1-2 kez 0,5 g. Büyük dozlarda ürik asit atılımını artırarak tübüler geri emilimi bloke eder; küçük dozlarda ise yalnızca tübüler sekresyonu bloke eder. İlacın etkisi salisilatlar tarafından bloke edilir. Probenesid, penisilin ve indometazinin böbreklerden atılımını ve heparin metabolizmasını engeller; bu, bu ürikoeliminatörü antikoagülan kullanımının arka planına karşı kullanırken dikkate alınmalıdır. Daha az etkili olan etebenecid (etamid) olup böbrek tübüllerinde ürik asidin yeniden emilimini de engeller. Yetişkinler için normal etamid dozu: günde 4 kez 0,35 g, kurs - 10-12 gün; bir haftalık aradan sonra kurs tekrarlanabilir. Akut gut ataklarında etamid pratikte etkisizdir, analjezik etkisi yoktur ve NSAID'lerin kullanımı zordur.
Sülfinpirazon (anthuran Sla), pirolidinin (butadion) bir türevidir. Aynı zamanda önemli bir analjezik veya antiinflamatuar etkiye sahip değildir, ancak miyokard enfarktüsünden sonraki iyileşme döneminde kullanılmasına izin veren aktif bir antitrombosit ajandır. Anturanın günlük dozu yemeklerden sonra 2-3 doz halinde 400-600 mg'dır. İyi emilir, bir dozun etki süresi 8-12 saattir.Etki elde edildikten sonra ilacın bakım dozuna geçin - günde 2-3 kez 100 mg. Başka bir pirolidon türevi olan ketazon (kebuzon BecNa), aksine, belirgin bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir. Bu, akut bir gut atağı sırasında enjeksiyon formunda (% 20 çözelti 5 ml) 2 gün boyunca günde 1-2 g, ardından artrit belirtileri ortadan kalkana kadar 3-4 tablet (her biri 0.25 mg) kullanmanıza olanak tanır. Bakım dozu olarak 1 tablete kadar. Atılan az miktarda idrar ve her türlü böbrek taşı ile bu ürikozürik ilaçlar kontrendikedir.
Gelecek vaat eden bir ürikozürik ajanın, sadece üratların yeniden emilimini yoğun bir şekilde baskılamakla kalmayıp aynı zamanda pürinlerin sentezini de bir dereceye kadar bloke eden benzbromaron (desurik Labar ve ayrıca normulat, hipürik) olduğu düşünülmektedir. Ayrıca benzbromaronun etkisi altında pürinlerin bağırsaklardan atılımı artar. Kullanımının endikasyonu hem primer gut hem de latent ve sekonder hiperürisemidir. Benzbromaron preparatları günde 50 mg'dan başlayarak kademeli olarak reçete edilir; Laboratuvar takibinde ürisemide belirgin bir azalma sağlanamazsa, ortalama 100 mg'lık doza (1 tablet desurik veya normulat) geçin. Akut gut atakları durumunda, bazen kısa süreli yüksek dozlar derhal uygulanır - 3 gün boyunca günde 150-200 mg, ardından ilacın bakım dozuna geçiş yapılır. Etkilenen eklemlerdeki ağrı benzbromaron ile arttığında NSAID'ler endikedir. Gastrointestinal bozukluklar (ishal) - yeterli nadir komplikasyon ancak eşpotansiyel tableti 80 mg benzbromaron içeren mikronize bir form (hipürik) kullanılarak azaltılabilir.
Üriküretikler hastaların %70-80'inde etkilidir. Yaklaşık %9'unda böbrek taşı oluşumunu tetikler. Farklı bozukluklarla ürikozüretiklerin etkinliği azalır böbrek fonksiyonu. Azalırken glomerüler filtrasyon kreatinin klerensi 30 ml/dak'nın altında olduğunda tamamen etkisiz hale gelirler.
Enterosorbentlerin yardımıyla ürik asit atılımını artırabilirsiniz. XV'in inandığı gibi. CoIT (1976), reg 05'e göre benimsenen kömürün yardımıyla, vücuttan sadece kreatinin değil, aynı zamanda ürik asitin de uzaklaştırılması mümkündür. S. Sporclan ve arkadaşlarına göre. Günde 20-50 g dozda kok kömürü uygulanması kandaki ürik asit konsantrasyonunu önemli ölçüde azalttı. Benzer veriler M. Max\\e11 ve diğerleri tarafından da elde edilmiştir. (1972). B.G.'nin belirttiği gibi. Lukichev ve ark. Karbon sorbent SKN kullanılarak enterosorpsiyon sırasında, böbrek hastalarında kan trigliserit konsantrasyonunda istatistiksel olarak anlamlı bir azalma 10. günde ve 30. günde belirlendi, trigliseritlerde azalma eğilimi kalırken, toplamda bir azalma oldu. serum kolesterolü gözlendi. Aynı yazarlar, nefropatide ES endikasyonlarını belirlemek için bir test olarak bu tür ilaçların 10 günlük bir süre boyunca uygulanmasını önermektedir. Belirtilen süreden sonra kan kreatinin, lipidler ve patolojiyi karakterize eden diğer maddelerin azalması veya stabilizasyonu kaydedilirse tedaviye devam edilmelidir. Açık bir pozitif klinik ve laboratuvar etkisi elde etmek için ES'nin sürekli ve uzun bir süre - en az bir ay - yapılması gerektiği unutulmamalıdır.
Gutun semptomatik tedavisi, eklem gut ataklarının hafifletilmesini, ürolitiazisin önlenmesini ve tedavisini ve eşlik eden metabolik bozuklukların düzeltilmesini içerir.
Akut gut artritini hafifleten en güçlü ilaç, etki mekanizması nötrofillerin göçünü ve ürik asit kristallerinin fagositozunu baskılamak olan kolşisindir. Bununla birlikte, bazı durumlarda gutun kolşisin ile tedavisi sırasında toksisitesine bağlı komplikasyonlar gelişir. Bu durumda ilaç alımının hızla azaltılması ve/veya kesilmesi gerekmektedir. Kolşisinin hastaların %25-40'ında etkili olmadığı tespit edilmiştir. Gut ataklarını hafifletmenin semptomatik yolları arasında pirazolon (bütadion, reopirin, ketazon, fenilbutazon vb.) ve indol (indometasin) serisinin steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçları bulunur. Ancak bunların da bazı yan etkileri ve sınırlı etkinlikleri vardır. Bazen akut eklem atağı yalnızca lokal, eklem içi ve hatta sistemik GCS kullanımıyla durdurulabilir.
Ürik asit içeren taşları çözmek veya oluşumlarını önlemek için bir grup granül oral preparat kullanılır (Uralit-11, Blemaren, Soluran, Solimok). Bu ilaçların temeli, idrarın asidik reaksiyonunu zayıflatan ve böylece kristal formunda ürat kaybını önleyen sitrik asit tuzlarıdır. Bu ilaçların bazıları, sitostatik kullanırken ve porfiri kutanea tardayı tedavi ederken idrarı alkalileştirmek için kullanılabilir. Standın olduğu durumlarda asidik reaksiyon idrarda (pH 5,5'ten az) ve oksalat ve ürat karışımından oluşan taşların varlığında Magurlit ve Oxalite S kullanılması tercih edilir. Maksimum etkiyi elde etmek için idrar reaksiyonunun 6,0 pH aralığında olması arzu edilir. -6.4. Bu seviyenin aşılması, fosfat veya pratik olarak çözünmeyen ürat-oksalat taşlarının oluşumunu teşvik eder.
İlaç tedavisinin yan etkileri. Uricodepresör ve ürikozürik ilaçların uzun süreli kullanımına kontrendikasyonların varlığına ilişkin bilgilerin yanı sıra giderek artan bir şekilde bilgi bulunmaktadır.
Gut nefritli hastalarda NSAID'ler. Bu nedenle allopurinolün uzun süreli kullanımı hepatotoksik ve nefrotoksik etkilere neden olabilmekte, bu da ilacın dozunun azaltılmasını veya tamamen iptal edilmesini ve pürin metabolizmasını etkileyebilecek diğer ilaçların araştırılmasını gerekli kılmaktadır. Uricosuric ilaç grubundan etamid ve analoglarının kullanımının ürolitiazisde ve ayrıca kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesinde kontrendike olduğu tespit edilmiştir. Bu gruptaki ilaçların gut nefropatisi için uzun süreli kullanımı da böbreklerde taş oluşumu riskindeki gerçek artış nedeniyle istenmeyen görünmektedir.
Gut hastalarında artrit ve artraljiyi tedavi etmek için kullanılan NSAID'ler genellikle yalnızca kandaki ürik asit konsantrasyonunun artmasına değil, aynı zamanda gut nefropatisinin en yaygın türlerinden biri olan tübülointerstisyel nefritin ilerlemesine de katkıda bulunur. Üriner sendrom, arteriyel hipertansiyon ve ürolitiazisin ilerlemesi, hem ürikozürik, ürikodepresör ilaçların, üroantiseptiklerin, sitrat karışımlarının, antihipertansif ve diüretik ilaçların düzensiz kullanımıyla hem de bu ilaçların gut nefropatili gutun karmaşık tedavisinde düzenli kullanımıyla not edilir.
Sonuç olarak, eklemlerdeki net pozitif dinamikler ve deri altı tofüsün azaltılması arka planına karşı geleneksel gut önleyici ilaçlarla hastaların uzun süreli tedavisi, böbrek fonksiyonunun bozulmasını engellemez. Ayrıca, yerleşik nefropati belirtilerinin varlığında, interstisyum ve tübüllerde ilaca bağlı ek hasar, kronik böbrek yetmezliği gelişimini önemli ölçüde hızlandırabilir. Yeni tedavi yöntemleri arama ihtiyacı, geleneksel ilaçlara karşı toleransı zayıf olan veya bunlara karşı direnç gelişen hastalarda özellikle akuttur.
Ekstrakorporeal hemokoreksiyon. Gut hastalarının tedavisinde hemosorpsiyon şeklinde ekstrakorporeal hemokoreksiyonun kullanılmasına yönelik ilk girişim 80'lerin sonlarında A.A. Matulis ve ark. . Bununla birlikte, bu yöntemin dezavantajları da vardı; bu tür hastalar tarafından genellikle zayıf bir şekilde tolere ediliyordu ve sıklıkla komplikasyonları vardı. Uzun süredir gutun karmaşık tedavisinde aferez teknolojisinin kullanılmasının etkinliğini araştırıyoruz.
Araştırma ve klinik deneyimin sonuçlarına dayanarak, belirtilen eklemeyi dikkate alıyoruz geleneksel terapi Aşağıdaki durumlarda ekstrakorporeal hemokoreksiyon tedavisi ile gut:
Eklem gut atağını hafifleten ilaçlara veya gutun temel tedavisine yönelik ilaçlara karşı direncin gelişmesiyle birlikte;
Gutun temel tedavisi için kullanılan ilaçlara veya eklem ataklarını durduran ilaçlara karşı intolerans veya zayıf tolerans durumunda;
Sürekli ilerleyen bir gut seyri ile;
Gut nefropatisinin ilerlemesi varlığında;
Şiddetli immünolojik bozukluklar durumunda. Başlangıçta tercih edilen operasyon seçici olmayan plazmaferezdi. Tedavi sürecinin sonunda, PF alan tüm hastalar, daha iyi sağlık durumu, artraljinin olmaması ve eklem hareketliliğinde artış şeklinde pozitif klinik dinamikler kaydetti. Seçici olmayan PF, gut nefropatisi olan hastaların kan plazmasındaki CEC içeriğini önemli ölçüde azaltmıştır. Sialik asitlerin, fibrinojen konsantrasyonunun normalleşme eğilimi ve trombosit içeriğinde normalin altına düşme eğilimi genel analiz kan ve idrarın bağıl yoğunluğu. Ancak hastaların 1/3'ünün operasyona toleransı zayıftı. Dezavantajı, eklem sendromunda keskin bir artışla klinik olarak ortaya çıkan, ürik asit kan konsantrasyonunda ve patogenezde yer alan çeşitli inflamatuar aracıların kan konsantrasyonunda ve gutun klinik tablosunun belirlenmesinde eşzamanlı bir artışla ortaya çıkan "geri tepme" fenomeninin sık sık gelişmesiydi. . Bu beni tedaviyi bırakıp geleneksel ilaç tedavisine dönmeye zorladı.
Kriyosorbed otoplazma (CSAP) ile koşullu seçici cerrahi daha etkili ve akılcıdır. Otoplazmanın modifikasyonu, yukarıda sunulan plazmanın dondurularak işlenmesi yöntemine dayanmaktadır. Tedavi edilen otoplazmada ürik asit seviyesinin ortalama %90, MSM'nin %78, CEC'nin %78, fibrinojenin %64, kreatinin seviyesinin %61, trigliseritlerin %56 azaldığı bulunmuştur. , beta-lipid, roteinler - %48, üre - %38, kolesterol - %37, 1§C - %36, 1§A - %28, toplam proteinin hafif bir eliminasyonuyla (%14 oranında) ) ve albümin (%15 oranında).
Bir kurs olarak uygulandığında, bu hemokoreksiyon yöntemi, seçici olmayan PF'ye göre daha belirgin bir detoksifikasyon, immüno-düzeltici, reokorektif ve delipidizasyon etkisine ve patojenite faktörlerine karşı daha fazla seçiciliğe sahiptir. Ekstrakorporeal cerrahi sırasında ürik asidin uzaklaştırılmasının yanı sıra böbrekler tarafından atılımı da önemli ölçüde artar.
173 hastanın tümü, artraljinin hafifletilmesi, artrit semptomlarının ortadan kalkması, eklemlerin fonksiyonel yeteneğinin artması, refahın artması ve laboratuvar ve fonksiyonel parametrelerin normalleşmesi olarak ifade edilen klinik ve laboratuvar remisyonuna ulaştı. Kurs sırasındaki operasyonların tolere edilebilirliği iyiydi, “ürisemik rebound” fenomeninin sıklığı önemli ölçüde azaldı, etkisi daha belirgindi ve remisyon daha uzun sürdü. Ayrıca eşlik eden iskemik kalp hastalığı varlığında anjina atakları azaldı, arteriyel hipertansiyon azaldı, temel tedaviye duyarlılık arttı ve yan etkilerin sıklığı önemli ölçüde azaldı.
Gut tanısı alan 26 hastada böbrek fonksiyon göstergelerinin stabilitesi (izotop renografide tübüler aparatın salgı-boşaltım aktivitesi, Zimnitsky testinde idrarın bağıl yoğunluğu aralığında bir artış, glomerüler filtrasyon ve tübüler yeniden emilim) özellikle dikkate değerdir. hem ameliyattan hemen sonra hem de altı ay sonra nefropati. Bu durum en çok, tedavi alan hasta grubuyla karşılaştırıldığında dikkat çekiciydi. karmaşık tedavi CSAP plazma değişimleri ve geleneksel farmakolojik tedavi yöntemini kullanarak.
Plazma emiliminin CSAP plazma değişimiyle kombinasyonu, tedavinin optimize edilmesini ve daha rasyonel hale getirilmesini sağlar. Bu durumda hemokoreksiyonun seyri, plazma emilimi ile 2 plazmaferez operasyonu ve 2-3 CSAP operasyonundan oluşur. Plazmaferez sırasındaki ekfüzyon hacmi VCP'nin %35-40'ı, plazma emilim hacmi ise 1 VCP'dir. Ortaya çıkan plazmanın hacminin değiştirilmesi ve işlenmesi, QSAP yazılımıyla aynı şekilde gerçekleştirilir. İlk iki ameliyatta verilen plazma, 3. ameliyatta hastaya tekrar veriliyor. Bu tedavi rejimini kullanırken ürik asit giderme etkinliği önemli ölçüde artar (1,6 kat). Tedaviye en dirençli olan hiperürisemisi 500 µmol/l'nin üzerinde olan hastaların %72'sinde pozitif etki ve uzun süreli remisyon elde edilir. Tedavi etkisizse, efferent tedaviye paralel olarak ürikopresörlerin reçetelenmesinin tavsiye edilebilirliği dikkate alınmalıdır. . Bir ameliyat seyrinin yeterliliği için kriter, ürik asit seviyelerinin normalleşmesidir.
Gut ve pürin metabolizmasının diğer bozuklukları
William N. Kelly, Thomas D. Palilla ( William N. Kelley, Thomas D. Patella)
Hiperüriseminin patofizyolojisi.Sınıflandırma. Hiperürisemi biyokimyasal bir işarettir ve gut gelişimi için gerekli bir koşul görevi görür. Vücut sıvılarındaki ürik asit konsantrasyonu, üretim ve eliminasyon oranlarının oranı ile belirlenir. Hem ekzojen hem de endojen kökenli olabilen pürin bazlarının oksidasyonu ile oluşur. Ürik asidin yaklaşık 2/3'ü idrarla (300-600 mg/gün) atılır ve yaklaşık 1/3'ü, sonuçta bakteriler tarafından yok edildiği gastrointestinal sistem yoluyla atılır. Hiperürisemi, ürik asit üretimindeki artışa, renal atılımın azalmasına veya her ikisine birden bağlı olabilir.
Hiperürisemi ve gut metabolik ve renal olarak ikiye ayrılabilir. Metabolik hiperürisemi ile ürik asit üretimi artar ve böbrek kökenli hiperürisemi ile böbrekler tarafından atılımı azalır. Hiperüriseminin metabolik ve renal tiplerini net bir şekilde ayırt etmek her zaman mümkün değildir. Dikkatli bir incelemeyle, çok sayıda gut hastasında hiperürisemi gelişimine yönelik her iki mekanizma da tespit edilebilir. Bu vakalarda durum, baskın bileşenine göre sınıflandırılır: renal veya metabolik. Bu sınıflandırma öncelikle gut veya hiperüriseminin hastalığın ana belirtileri olduğu durumlar için geçerlidir; yani gut başka bir edinilmiş hastalığa ikincil olmadığında ve başlangıçta başka bir hastalığa neden olan konjenital bir kusurun ikincil bir semptomunu temsil etmediğinde. ciddi hastalık, gut değil. Bazen birincil gutun belirli bir genetik temeli vardır. İkincil hiperürisemi veya ikincil gut, başka bir hastalığın belirtileri olarak veya belirli farmakolojik ajanların alınması sonucu geliştikleri durumlardır.
Ürik asitin aşırı üretimi. Ürik asitin aşırı üretimi, tanımı gereği, 5 gün boyunca purinden kısıtlı bir diyet uygulandıktan sonra günde 600 mg'dan fazla atılım anlamına gelir. Bu tür vakaların tüm hastalık vakalarının %10'undan azını oluşturduğu görülmektedir. Hasta pürin sentezini hızlandırdı yeni veya bu bileşiklerin dolaşımının artması. İlgili bozuklukların temel mekanizmalarını hayal etmek için pürin metabolizmasının modelini analiz etmek gerekir.
Pürin nükleotidleri - adenilik, inosinik ve guanik asitler (sırasıyla AMP, IMP ve GMP) - pürin biyosentezinin son ürünleridir. İki yoldan biriyle sentezlenebilirler: ya doğrudan purin bazlarından, yani guanin'den GMP, hipoksantinden IMP ve adenin'den AMP veya yeni pürin olmayan öncülerle başlayıp bir dizi aşamadan geçerek ortak bir pürin nükleotid ara maddesi olarak hizmet eden IMP'yi oluşturur. İnosinik asit, AMP veya HMP'ye dönüştürülebilir. Pürin nükleotidleri oluştuktan sonra nükleik asitleri, adenosin trifosfatı (ATP), siklik AMP'yi, siklik GMP'yi ve bazı kofaktörleri sentezlemek için kullanılırlar.
Çeşitli pürin bileşikleri pürin nükleotid monofosfatlarına parçalanır. Guanik asit, guanozin, guanin ve ksantin aracılığıyla ürik asite dönüştürülür; IMP, inozin, hipoksantin ve ksantin yoluyla aynı ürik aside parçalanır ve AMP, IMP'ye deamine edilebilir ve ayrıca inozin aracılığıyla ürik asite katabolize edilebilir veya inozine dönüştürülebilir. Adenozinin ara oluşumunun alternatif yolu.
Pürin metabolizmasının düzenlenmesinin oldukça karmaşık olmasına rağmen, insanlarda ürik asit sentez hızının ana belirleyicisinin, 5-fosforibosil-1-pirofosfatın (PRPP) hücre içi konsantrasyonu olduğu görülmektedir. Kural olarak, hücredeki PRPP seviyesi arttığında ürik asit sentezi artar, seviyesi azaldığında azalır. Bazı istisnalara rağmen çoğu durumda durum böyledir.
Az sayıda yetişkin hastada aşırı ürik asit üretimi, doğuştan gelen bir metabolizma hatasının birincil veya ikincil belirtisidir. Hiperürisemi ve gut, hipoksantin guanin fosforibosiltransferazın kısmi eksikliğinin veya PRPP sentetazın artan aktivitesinin birincil belirtisi olabilir. Lesch-Nyhan sendromunda hipoksantin guanin fosforibosiltransferazın neredeyse tamamen eksikliği sekonder hiperürisemiye neden olur. Bu ciddi konjenital anomaliler aşağıda daha detaylı olarak tartışılmaktadır.
Bahsedilen doğuştan metabolizma hataları (hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz eksikliği ve PRPP sentetazın aşırı aktivitesi), artan ürik asit üretimine bağlı tüm primer hiperürisemi vakalarının% 15'inden azı belirlenir. Çoğu hastada üretimindeki artışın nedeni belirsizliğini koruyor.
Ürik asit üretiminin artmasıyla ilişkili sekonder hiperüriseminin birçok nedeni olabilir. Bazı hastalarda ürik asit atılımının artması, primer gutta olduğu gibi pürin biyosentezinin hızlanmasına bağlıdır. yeni . Glikoz-6-fosfataz eksikliği olan hastalarda (tip I glikojen depo hastalığı), ürik asit üretimi sürekli olarak artar ve pürinlerin biyosentezi hızlanır. yeni . Bu enzim anormalliğiyle birlikte aşırı ürik asit üretimi bir takım mekanizmalardan kaynaklanmaktadır. Pürin sentezinin hızlanması yeni kısmen hızlandırılmış PRPP sentezinin sonucu olabilir. Ek olarak, pürin nükleotidlerinin hızlandırılmış parçalanması, ürik asit atılımının artmasına katkıda bulunur. Bu mekanizmaların her ikisi de enerji kaynağı olarak glikozun eksikliği ile tetiklenir ve bu hastalığa özgü hipogliseminin sürekli düzeltilmesiyle ürik asit üretimi azaltılabilir.
Aşırı ürik asit üretimine bağlı sekonder hiperürisemili hastaların çoğunda ana bozukluk açıkça nükleik asitlerin döngüsünün hızlanmasıdır. Kemik iliği aktivitesinde artış veya kısalma yaşam döngüsü Nükleik asitlerin dönüşümünün hızlanmasıyla birlikte diğer dokulardaki hücreler, miyeloproliferatif ve lenfoproliferatif hastalıklar, multipl miyelom, sekonder polisitemi, zararlı anemi, bazı hemoglobinopatiler, talasemi, diğer hemolitik anemiler, enfeksiyöz mononükleoz ve karsinom sayısı. Nükleik asitlerin hızlandırılmış döngüsü, hiperürisemiye, hiperürikasidüriye ve pürin biyosentezi oranında telafi edici bir artışa yol açar. de novo.
Azaltılmış atılım. Çok sayıda gut hastasında bu ürik asit atılım hızına ancak plazma ürat düzeyi normalin 10-20 mg/l üzerinde olduğunda ulaşılır. Bu patoloji en çok normal ürik asit üretimi olan hastalarda belirgindir ve aşırı üretim vakalarının çoğunda yoktur.
Ürat atılımı glomerüler filtrasyona, tübüler yeniden emilime ve sekresyona bağlıdır. Ürik asitin glomerulusta tamamen filtrelendiği ve proksimal tübülde yeniden emildiği (yani salgı öncesi yeniden emilmeye uğradığı) görülmektedir. Proksimal tübüllerin alttaki segmentlerinde salgılanır ve ikinci yeniden emilim bölgesinde - proksimal tübülün distal kısmında - bir kez daha kısmi yeniden emilime (sekretuar sonrası yeniden emilim) tabi tutulur. Her ne kadar bir kısmı hem Henle kulpunun çıkan kolunda hem de toplama kanalında yeniden emilse de, bu iki bölgenin niceliksel açıdan daha az önemli olduğu düşünülmektedir. Bu son alanların lokalizasyonunu ve doğasını daha doğru bir şekilde açıklama ve bunların sağlıklı veya hasta bir insanda ürik asit taşınmasındaki rollerini belirleme girişimleri genellikle başarısız oldu.
Teorik olarak, gut hastalarının çoğunda böbreklerden ürik asit atılımının bozulmasına şunlar neden olabilir: 1) filtrasyon hızındaki azalma; 2) yeniden emilimin artması veya 3) salgılama oranının azalması. Bu mekanizmaların herhangi birinin birincil kusur olarak rolüne dair kesin bir kanıt yoktur; Gut hastalarında her üç faktörün de mevcut olması muhtemeldir.
Sekonder hiperürisemi ve gut vakalarının çoğu, ürik asidin renal atılımının azalmasının bir sonucu olarak düşünülebilir. Glomerüler filtrasyon hızındaki bir azalma, ürik asidin filtrasyon yükünde bir azalmaya ve dolayısıyla hiperürisemiye yol açar; Bu nedenle böbrek patolojisi olan hastalarda hiperürisemi gelişir. Bazı böbrek hastalıklarında (polikistik hastalık ve kurşun nefropatisi), ürik asit salgısının azalması gibi diğer faktörlerin de rol oynadığı öne sürülmüştür. Gut nadiren böbrek hastalığına sekonder hiperürisemiyi komplike eder.
Sekonder hiperüriseminin en önemli nedenlerinden biri diüretiklerle tedavidir. Dolaşımdaki plazma hacmindeki azalma, ürik asidin tübüler yeniden emiliminin artmasına ve ayrıca filtrasyonunda bir azalmaya yol açar. Hiperürisemi ve ilişkili akut gut artritinin patogenezi bir miktar ilerleme kaydederken, akut atağın kendiliğinden durdurulmasını belirleyen faktörler ve kolşisinin etkisi ile ilgili sorular hala cevap beklemektedir.
Tedavi. Gut tedavisi şunları içerir: 1) mümkünse, akut atağın hızlı ve dikkatli bir şekilde hafifletilmesi; 2) akut gut artritinin nüksetmesinin önlenmesi; 3) tek ikameli sodyum ürat kristallerinin eklemlerde, böbreklerde ve diğer dokularda birikmesinden kaynaklanan hastalığın komplikasyonlarının önlenmesi veya gerilemesi; 4) önleme veya gerileme eşlik eden semptomlar obezite, hipertrigliseridemi veya hipertansiyon gibi; 5) ürik asit böbrek taşlarının oluşumunun önlenmesi.
Akut gut atağı tedavisi. Akut gut artriti için antiinflamatuar tedavi uygulanır. En sık kullanılanı kolşisindir. Genellikle saatte bir 0,5 mg veya 2 saatte bir 1 mg dozunda oral uygulama için reçete edilir ve tedaviye aşağıdakilere kadar devam edilir: 1) hastanın durumu iyileşene; 2) görünmeyecek ters tepkiler dışarıdan gastrointestinal sistem veya 3) etki eksikliği nedeniyle ilacın toplam dozu 6 mg'a ulaşmıyor. Tedaviye semptomlar ortaya çıktıktan hemen sonra başlanırsa kolşisin en etkili yöntemdir. Tedavinin ilk 12 saatinde hastaların %75'inden fazlasında durum önemli ölçüde iyileşir. Bununla birlikte, hastaların% 80'inde ilaç, klinik iyileşmeden önce veya onunla eşzamanlı olarak ortaya çıkabilen gastrointestinal sistemden olumsuz reaksiyonlara neden olur. Oral olarak uygulandığında kolşisinin maksimum plazma düzeyine yaklaşık 2 saat sonra ulaşılır.Bu nedenle, her 2 saatte bir 1.0 mg uygulanmasının, terapötik etki ortaya çıkmadan önce toksik dozun birikmesine neden olma ihtimalinin daha düşük olduğu varsayılabilir. Ancak terapötik etki plazmadaki değil lökositlerdeki kolşisin düzeyiyle ilgili olduğundan, tedavi rejiminin etkinliği daha fazla değerlendirme gerektirir.
İntravenöz kolşisin uygulamasıyla gastrointestinal sistemden yan etkiler meydana gelmez ve hastanın durumu daha hızlı iyileşir. Tek bir uygulamadan sonra ilacın lökositlerdeki seviyesi artar, 24 saat boyunca sabit kalır ve 10 gün sonra bile belirlenebilir. Başlangıç dozu olarak intravenöz olarak 2 mg uygulanmalı, daha sonra gerekirse 1 mg doz uygulaması 6 saat arayla iki kez tekrarlanmalı, kolşisin intravenöz olarak uygulanırken özel önlemler alınmalıdır. O sağlar tahriş edici etki damarı çevreleyen dokuya girerse şiddetli ağrı ve nekroza neden olabilir. İntravenöz uygulama yolunun dikkat gerektirdiğini, ilacın 5-10 hacim normal salin solüsyonunda seyreltilmesi ve infüzyona en az 5 dakika devam edilmesi gerektiğini unutmamak gerekir. Kolşisinin hem oral hem de parenteral uygulaması kemik iliği fonksiyonunu baskılayabilir ve alopesi, karaciğer hücre yetmezliği, zihinsel depresyon, nöbetler, artan felç, solunum depresyonu ve ölüme neden olabilir. Karaciğer, kemik iliği veya böbrek patolojisi olan hastalarda ve ayrıca idame dozlarında kolşisin alan hastalarda toksik etkiler daha olasıdır. Her durumda ilacın dozu azaltılmalıdır. Nötropeni hastalarına reçete edilmemelidir.
İndometasin, fenilbutazon, naproksen ve fenoprofen gibi diğer antiinflamatuar ilaçlar da akut gut artritinde etkilidir.
İndometasin, 75 mg'lık bir dozda oral uygulama için reçete edilebilir, bundan sonra hastaya her 6 saatte bir 50 mg verilmelidir; Bu dozlarla tedaviye semptomlar ortadan kalktıktan sonraki gün devam edilir, daha sonra doz her 8 saatte bir 50 mg'a (üç kez) ve her 8 saatte bir 25 mg'a (yine üç kez) azaltılır. İndometazinin yan etkileri arasında gastrointestinal rahatsızlıklar, sodyum tutulumu ve merkezi sinir sistemi semptomları bulunur. Bu dozlar hastaların %60'ına kadar yan etkilere neden olabilse de, indometasin genellikle kolşisinden daha iyi tolere edilir ve muhtemelen akut gut artritinde tercih edilen ilaçtır. Tedavinin etkinliğini arttırmak ve patolojinin belirtilerini azaltmak için hasta, ilk ağrı hissinde antiinflamatuar ilaç almaya başlanması gerektiği konusunda uyarılmalıdır. Akut gut atağında ürik asit atılımını uyaran ilaçlar ve allopurinol etkisizdir.
Akut gutta, özellikle kolşisin ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kontrendike olduğu veya etkisiz olduğu durumlarda, glukokortikoidlerin sistemik veya lokal (yani eklem içi) uygulanması faydalıdır. Sistemik uygulama için, ister oral ister intravenöz olsun, glukokortikoid konsantrasyonları hızla azaldığından ve etkileri sona erdiğinden, orta dozların birkaç gün boyunca verilmesi gerekir. Uzun etkili bir steroid ilacının (örneğin, 15-30 mg'lık bir dozda triamsinolon hekzasetonid) eklem içi uygulaması, monoartrit veya bursit atağını 24-36 saat içinde durdurabilir.Bu tedavi özellikle mümkün değilse uygundur. standart bir ilaç rejimi kullanın.
Önleme. Akut bir atağı durdurduktan sonra, nüksetme olasılığını azaltmak için bir takım önlemler alınır. Bunlar şunları içerir: 1) kolşisin veya indometazinin günlük profilaktik uygulaması; 2) obez hastalarda vücut ağırlığının kontrollü olarak azaltılması; 3) büyük miktarda alkol veya pürin açısından zengin gıdalar gibi bilinen tetikleyicilerin ortadan kaldırılması; 4) antihiperürisemik ilaçların kullanımı.
Küçük dozlarda kolşisinin günlük kullanımı, sonraki akut atakların gelişmesini etkili bir şekilde önler. Günlük 1-2 mg'lık kolşisin dozu gut hastalarının neredeyse 1/4'ünde etkilidir ve hastaların yaklaşık %5'inde etkisizdir. Ayrıca bu tedavi programı güvenlidir ve neredeyse hiçbir yan etkisi yoktur. Bununla birlikte, serum ürat konsantrasyonu normal sınırlar içinde tutulmazsa, hasta sadece akut artritten kurtulacak, gutun diğer belirtilerinden korunamayacaktır. Kolşisin ile idame tedavisi özellikle antihiperürisemik ilaçlara başlandıktan sonraki ilk 2 yıl boyunca endikedir.
Dokularda monosübstitüe sodyum üratın gut birikimlerinin ters gelişiminin önlenmesi veya uyarılması. Antihiperürisemik ilaçlar serum ürat konsantrasyonlarını azaltmada oldukça etkilidir, bu nedenle aşağıdaki hastalarda kullanılmalıdır: 1) bir veya daha fazla akut gut artriti atağı; 2) bir veya daha fazla gut depozitosu; 3) ürik asit nefrolitiazisi. Kullanımlarının amacı serum ürat düzeylerini 70 mg/L'nin altında tutmaktır; yani üratın hücre dışı sıvıyı doyurduğu minimum konsantrasyonda. Bu seviyeye ürik asitin böbreklerden atılımını artıran ilaçlarla veya ürik asit üretimini azaltarak ulaşılabilir. Antihiperürisemik ajanların genellikle antiinflamatuar etkileri yoktur. Uricosuric ilaçlar renal atılımını artırarak serum ürat düzeylerini azaltır. Çok sayıda madde bu özelliğe sahip olmasına rağmen Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanılan en etkili olanları probenesid ve sülfinpirazondur. Probenesid genellikle günde iki kez 250 mg'lık bir başlangıç dozunda reçete edilir. Birkaç hafta boyunca serum ürat konsantrasyonunda önemli bir azalma sağlamak için artırılır. Hastaların yarısında bu, toplam 1 g/günlük dozla sağlanabilir; maksimum doz 3,0 g/gün'ü geçmemelidir. Probenesidin yarılanma ömrü 6-12 saat olduğundan günde 2-4 defa eşit dozlarda alınmalıdır. Başlıca yan etkiler aşırı duyarlılık, deri döküntüsü ve gastrointestinal semptomları içerir. Nadir vakalara rağmen toksik etki Bu advers reaksiyonlar hastaların neredeyse 1/3'ünü tedaviyi bırakmaya zorlamaktadır.
Sülfinpirazon, antiinflamatuar etkileri olmayan bir fenilbutazon metabolitidir. Tedavi günde iki kez 50 mg'lık bir dozla başlar ve doz kademeli olarak 3-4 kez 300-400 mg/gün'lük bir idame düzeyine çıkarılır. Maksimum verimlilik günlük doz 800 mg'dır. Yan etkileri probenesidinkine benzer, ancak kemik iliği toksisitesi insidansı daha yüksek olabilir. Hastaların yaklaşık %25'i şu ya da bu nedenle ilacı almayı bırakmaktadır.
Probenesid ve sülfinpirazon çoğu hiperürisemi ve gut vakasında etkilidir. İlaç intoleransına ek olarak tedavi başarısızlığı, ilaç rejiminin ihlali, salisilatların eş zamanlı kullanımı veya böbrek fonksiyon bozukluğundan kaynaklanabilir. Asetilsalisilik asit (aspirin) herhangi bir dozda probenesid ve sülfinpirazonun ürikozürik etkisini bloke eder. Kreatinin klerensi 80 ml/dakikanın altına düştüğünde daha az etkili hale gelirler ve kreatinin klerensi 30 ml/dak olduğunda etkisi durur.
Ürikozürik ilaçlarla tedavinin neden olduğu negatif ürat dengesi ile serum ürat konsantrasyonu azalır ve ürik asidin idrarla atılımı başlangıç seviyesini aşar. Tedaviye devam edilmesi aşırı üratın mobilizasyonuna ve salınmasına neden olur, serumdaki miktarı azalır ve idrarla ürik asit atılımı neredeyse orijinal değerlerine ulaşır. Atılımında genellikle birkaç gün süren geçici bir artış, hastaların 1/10'unda böbrek taşı oluşumuna neden olabilir. Bu komplikasyonu önlemek için ürikozürik ilaçlara küçük dozlarla başlanmalı ve yavaş yavaş artırılmalıdır. Tek başına veya asetazolamid ile birlikte oral sodyum bikarbonat uygulamasıyla yeterli hidrasyon ve idrarın alkalileştirilmesiyle artan idrar çıkışının sürdürülmesi, taş oluşumu olasılığını azaltır. Ürikozürik tedavi için ideal aday, 60 yaş altı, düzenli diyet uygulayan, böbrek fonksiyonu normal, ürik asit atılımı günde 700 mg'dan az olan ve böbrek taşı öyküsü olmayan bir hastadır.
Hiperürisemi, ürik asit sentezini azaltan allopurinol ile de düzeltilebilir. katalize eden ksantin oksidazı inhibe eder.Hipoksantinin ksantine ve ksantinin ürik asite oksidasyonu. Allopurinolün vücutta yarılanma ömrü sadece 2-3 saat olmasına rağmen esas olarak hidroksiye dönüştürülür.Aynı derecede etkili bir ksantin oksidaz inhibitörü olan purinol, ancak yarı ömrü 18-30 saattir. Çoğu hastada 300 mg/günlük doz etkilidir. Allopurinolün ana metabolitinin yarı ömrünün uzun olması nedeniyle günde bir kez uygulanabilir. Oksipurinol esas olarak idrarla atıldığı için böbrek yetmezliğinde yarılanma ömrü uzar. Bu bakımdan ciddi böbrek yetmezliği durumunda allopurinol dozu yarıya indirilmelidir.
Allopurinolün ciddi yan etkileri arasında gastrointestinal fonksiyon bozukluğu, deri döküntüleri, ateş, toksik epidermal nekroliz, alopesi, kemik iliği baskılanması, hepatit, sarılık ve vaskülit yer alır. Yan etkilerin genel görülme sıklığı %20'ye ulaşır; sıklıkla böbrek yetmezliğinde gelişirler. Hastaların yalnızca %5'inde hastalığın şiddeti, onları allopurinol tedavisini bırakmaya zorlar. Reçete ederken, merkaptopurin ve azatioprinin yarı ömrünü arttırdığı ve siklofosfamidin toksisitesini arttırdığı için ilaç-ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır.
Allopurinol, ürikozürik ilaçlara şu nedenlerle tercih edilir: 1) idrarda ürik asit atılımının artması (genel bir diyet uygulanırken günde 700 mg'dan fazla); 2) kreatinin klerensinin 80 ml/dak'dan az olduğu böbrek fonksiyon bozukluğu; 3) böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak eklemlerdeki gut birikintileri; 4) ürik asit nefrolitiazisi; 6) etkisizliği veya intoleransı nedeniyle ürikozürik ilaçlardan etkilenmeyen gut. Ayrı ayrı kullanılan her ilacın etkisiz olduğu nadir durumlarda, allopurinol herhangi bir ürikozürik ajanla aynı anda kullanılabilir. Bu, ilaç dozunda bir değişiklik gerektirmez ve genellikle serum ürat seviyelerinde bir azalmaya eşlik eder.
Serum ürat düzeyindeki azalma ne kadar hızlı ve belirgin olursa olsun tedavi sırasında akut gut artriti gelişebilir. Başka bir deyişle herhangi bir anti-hiperürisemik ilaçla tedaviye başlamak akut atağı hızlandırabilir. Ek olarak, büyük gut birikintileri ile, hiperüriseminin ciddiyetinde bir yıl veya daha uzun bir süre azalma olsa bile, atakların nüksetmesi meydana gelebilir. Bu nedenle antihiperürisemik ilaçlara başlamadan önce profilaktik kolşisin başlanması ve serum ürat düzeyi en az bir yıl normal aralıkta oluncaya veya tüm gut birikimleri eriyene kadar devam edilmesi önerilir. Hastalar tedavinin erken döneminde alevlenme olasılığı konusunda dikkatli olmalıdır. Eklemlerde büyük birikimler ve/veya böbrek yetmezliği olan çoğu hasta, diyetle pürin alımını keskin bir şekilde sınırlamalıdır.
Akut ürik asit nefropatisinin önlenmesi ve hastaların tedavisi. Akut ürik asit nefropatisi durumunda hemen tedaviye başlamak gerekir. Yoğun tedavi. Başlangıçta, büyük sıvı yükleri ve furosemid gibi diüretikler ile idrar çıkışı artırılmalıdır. İdrar alkalileştirilir, böylece ürik asit daha çözünür monosodyum ürata dönüştürülür. Alkalinizasyon, tek başına veya asetazolamid ile kombinasyon halinde sodyum bikarbonat kullanılarak gerçekleştirilir. Ürik asit oluşumunu azaltmak için allopurinol de uygulanmalıdır. Bu durumlarda başlangıç dozu günde bir kez 8 mg/kg'dır. 3-4 gün sonra böbrek yetmezliği devam ederse doz 100-200 mg/gün'e düşürülür. Ürik asit böbrek taşlarının tedavisi ürik asit nefropatisi ile aynıdır. Çoğu durumda allopurinolün yalnızca bol miktarda sıvı alımıyla birleştirilmesi yeterlidir.
Hiperürisemili hastaların yönetimi.Hiperürisemili hastaların muayenesi şunları amaçlamaktadır: 1) başka bir ciddi hastalığa işaret edebilecek nedeninin belirlenmesi; 2) doku ve organlara verilen hasarın ve derecesinin değerlendirilmesi; 3) ilişkili bozuklukların tanımlanması. Hiperüriseminin anlamı ve tedavisine ilişkin karar tüm bu soruların cevabına bağlı olduğundan, pratikte tüm bu sorunlar aynı anda çözülmektedir.
Hiperürisemi için en önemli sonuç ürik asit için idrar testi sonuçlarıdır. Ürolitiyazis öyküsü varsa, karın boşluğunun incelenmesi ve intravenöz pyelografi belirtilir. Böbrek taşı tespit edilirse ürik asit ve diğer bileşenlerin test edilmesi yararlı olabilir. Eklem patolojisi durumunda muayene edilmesi tavsiye edilir. sinovyal sıvı ve eklemlerin röntgenini çekin. Kurşuna maruz kalma öyküsü varsa, kurşun zehirlenmesiyle ilişkili gut tanısı koymak için kalsiyum-EDTA infüzyonunu takiben idrarla atılım gerekli olabilir. Ürik asit üretiminde artıştan şüpheleniliyorsa eritrositlerde hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz ve PRPP sentetaz aktivitesinin belirlenmesi endike olabilir.
Asemptomatik hiperürisemili hastaların yönetimi. Asemptomatik hiperürisemili hastaların tedavisinin gerekliliği sorusunun net bir cevabı yoktur. Kural olarak aşağıdaki durumlar haricinde tedaviye gerek yoktur: 1) hastanın herhangi bir şikayeti yoksa; 2) ailede gut, böbrek taşı veya böbrek yetmezliği öyküsünün olmaması veya 3) ürik asit atılımının çok yüksek olmaması (1100 mg/gün'den fazla).
Hiperürisemi ve gutun eşlik ettiği diğer pürin metabolizma bozuklukları. Hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz eksikliği. Hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz, hipoksantinin inosinik asit'e ve guanin'in guanozine dönüşümünü katalize eder. PRPP bir fosforibosil donörü olarak görev yapar. Hipoksantin guanil fosforibosiltransferaz eksikliği, normalden daha yüksek konsantrasyonlarda biriken PRPP tüketiminin azalmasına yol açar. Aşırı PRPP pürin biyosentezini hızlandırır yeni ve dolayısıyla ürik asit üretimini arttırır.
Lesch-Nyhan sendromu X'e bağlı bir hastalıktır. Karakteristik bir biyokimyasal bozukluk, belirgin bir hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz eksikliğidir. Hastalarda hiperürisemi ve aşırı ürik asit üretimi görülür. Buna ek olarak, kendine zarar verme, koreoatetoz, spastik kas durumu ve ayrıca gecikmiş büyüme ve zihinsel gelişim ile karakterize edilen tuhaf nörolojik bozukluklar geliştirirler. Bu hastalığın görülme sıklığının yenidoğanlarda 1:100.000 olduğu tahmin edilmektedir.
Aşırı ürik asit üretimi olan gut hastalarının yaklaşık %0,5-1,0'ında kısmi hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz eksikliği vardır. Genellikle gut artriti genç yaşta (15-30 yaş) kendini gösterir, ürik asit nefrolitiazisinin sıklığı yüksektir (%75), bazen dizartri, hiperrefleksi, koordinasyon bozukluğu ve/veya zeka geriliği gibi bazı nörolojik semptomlar da eklenir. . Hastalık X'e bağlı bir özellik olarak kalıtsaldır, dolayısıyla kadın taşıyıcılardan erkeklere bulaşır.
Eksikliği bu hastalığa neden olan enzim (hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz), genetikçilerin büyük ilgisini çekmektedir. Globin gen ailesinin olası istisnası dışında, hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz lokusu insanlarda en çok incelenen tek gendir.
İnsan hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz, homojen bir duruma gelinceye kadar saflaştırıldı ve amino asit dizisi belirlendi. Normalde bağıl molekül ağırlığı 2470'tir ve alt birimi 217 amino asit kalıntısından oluşur. Enzim dört özdeş alt birimden oluşan bir tetramerdir. Ayrıca hipoksantin guanin fosforibosiltransferazın dört varyant formu vardır. Bunların her birinde, bir amino asidin değiştirilmesi, ya proteinin katalitik özelliklerinin kaybına ya da mutant proteinin sentezindeki bir azalmaya ya da parçalanmasının hızlanmasına bağlı olarak enzimin sabit konsantrasyonunda bir azalmaya yol açar.
Giloksantin guanin fosforibosiltransferazı kodlayan haberci RNA'yı (mRNA) tamamlayıcı DNA dizisi klonlanmış ve deşifre edilmiştir. Moleküler bir prob olarak bu dizi, taşıyıcılık durumunun geleneksel yöntemlerle tespit edilemediği risk altındaki kadınlarda taşıyıcılık durumunu belirlemek için kullanıldı. İnsan geni, vektörlü bir retrovirüs ile enfekte edilmiş bir kemik iliği nakli kullanılarak bir fareye aktarıldı. Bu şekilde tedavi edilen farede insan hipoksantin guanin fosforibosiltransferazın ekspresyonu kesin olarak belirlendi. Son zamanlarda, insan enziminin insanlarla aynı dokularda eksprese edildiği transgenik bir fare soyu da elde edildi.
Lesch-Nyhan sendromunun belirgin nörolojik belirtilerine neden olan eşlik eden biyokimyasal anormallikler yeterince çözülememiştir. Hastaların beyinlerinin otopsi incelemesi, merkezi dopaminerjik yollarda, özellikle bazal ganglionlarda ve beyinde spesifik bir kusurun işaretlerini ortaya çıkardı.çekirdek accumbens . İlgili veri in vivo Hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz eksikliği olan hastalarda gerçekleştirilen pozitron emisyon tomografisi (PET) kullanılarak elde edilmiştir. Bu yöntemle muayene edilen hastaların çoğunda kaudat çekirdekte 2-floro-deoksiglikoz metabolizması bozukluğu tespit edildi.Dopaminerjik sinir sistemi patolojisi ile pürin metabolizması bozukluğu arasındaki ilişki belirsizliğini koruyor.
Hipoksantin guanin fosforibosiltransferazın kısmi veya tam eksikliğinden kaynaklanan hiperürisemi, bir ksantin oksidaz inhibitörü olan allopurinol ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Bu durumda az sayıda hastada ksantin taşı gelişir, ancak böbrek taşı ve gut hastalarının çoğu iyileşir. Lesch-Nyhan sendromuyla ilişkili nörolojik bozukluklara yönelik spesifik bir tedavi yoktur.
PRPP sentetazın varyantları. Üyelerinin PRPP sentetaz enziminin aktivitesini arttırdığı birkaç aile belirlendi. Bilinen üç mutant enzim tipinin tümü, hücre içi PRPP konsantrasyonunda bir artışa, pürin biyosentezinin hızlanmasına ve ürik asit atılımının artmasına yol açan artan aktiviteye sahiptir. Bu hastalık aynı zamanda X'e bağlı bir özellik olarak kalıtsaldır. Kısmi hipoksantin guanin fosforibosiltransferaz eksikliğinde olduğu gibi, bu patolojiyle birlikte gut genellikle yaşamın ikinci veya üçüncü 10 yılında gelişir ve sıklıkla ürik asit taşları oluşur. Birkaç çocukta PRPP sentetazın artan aktivitesi sinir sağırlığıyla birleştirildi.
Pürin metabolizmasının diğer bozuklukları.Adenin fosforibosiltransferaz eksikliği. Adenin fosforibosiltransferaz, adenin'in AMP'ye dönüşümünü katalize eder. Bu enzimde eksiklik olduğu tespit edilen ilk kişi bu kusur açısından heterozigottu ve herhangi bir klinik semptomu yoktu. Daha sonra bu özellik için heterozigotluğun muhtemelen 1:100 sıklıkta oldukça yaygın olduğu bulundu. Şu anda, böbrek taşları 2,8-dioksiadeninden oluşan, bu enzimin eksikliğine sahip 11 homozigot tespit edilmiştir. Kimyasal benzerliğinden dolayı 2,8-dihidroksiadenin ürik asitle kolaylıkla karışabilir ve bu nedenle bu hastalara başlangıçta yanlışlıkla ürik asit nefrolitiazisi tanısı konuldu.
Ksantin oksidaz eksikliği . Ksantin oksidaz, hipoksantinin ksantine, ksantinin ürik asite ve adeninin 2,8-dioksiadenine oksidasyonunu katalize eder. Enzimatik düzeyde deşifre edilen pürin metabolizmasının ilk konjenital bozukluğu olan ksantinüri, ksantin oksidaz eksikliğinden kaynaklanır. Sonuç olarak, ksantinüri, hipoürisemi ve hipoürikasidüri olan hastalarda, ayrıca oksipurinler-hipoksantin ve ksantinin idrarla atılımında artış tespit edilir. Hastaların yarısı şikayet etmez ve 1/3'ünde idrar yollarında ksantin taşları oluşur. Birkaç hastada miyopati gelişti ve üç hastada kristal kaynaklı sinovitin bir belirtisi olabilecek poliartrit gelişti. Semptomların her birinin gelişiminde ksantin çökelmesine büyük önem verilmektedir.
Dört hastada konjenital ksantin oksidaz eksikliği konjenital sülfat oksidaz eksikliği ile birleşti. Yenidoğanlarda klinik tabloya izole sülfat oksidaz eksikliğinin karakteristiği olan ciddi nörolojik patoloji hakimdir. Ana kusurun, her iki enzimin çalışması için gerekli olan molibdat kofaktörünün eksikliği olduğu varsayılmasına rağmen, amonyum molibdat ile tedavi etkisizdi. Tamamen açık olan hasta parenteral beslenme Ksantin oksidaz ve sülfat oksidazın kombine eksikliğini simüle eden bir hastalık gelişti. Amonyum molibdat tedavisinden sonra enzim fonksiyonu tamamen normale döndü ve bu da klinik iyileşmeye yol açtı.
Miyoadenilat deaminaz eksikliği . Adenilat deaminazın bir izoenzimi olan miyoadenilat deaminaz yalnızca iskelet kasında bulunur. Enzim, adenilatın (AMP) inosinik asite (IPA) dönüşümünü katalize eder. Bu reaksiyon, pürin nükleotid döngüsünün ayrılmaz bir parçasıdır ve iskelet kasında enerji üretimi ve kullanım süreçlerinin sürdürülmesinde önemli olduğu görülmektedir.
Bu enzimin eksikliği sadece iskelet kasında tespit edilir. Çoğu hastada fiziksel aktivite sırasında miyalji, kas spazmı ve yorgunluk hissi görülür. Hastaların yaklaşık 1/3'ü egzersiz yapmasa bile kas güçsüzlüğünden şikayetçidir. Bazı hastaların hiçbir şikayeti yoktur.
Hastalık genellikle çocukluk ve ergenlik döneminde kendini gösterir. Klinik semptomları metabolik miyopati ile aynıdır. Vakaların yarısından azında kreatinin kinaz seviyeleri yükselir. Elektromiyografik çalışmalar ve kas biyopsilerinin geleneksel histolojisi, spesifik olmayan değişiklikleri tespit edebilir. Muhtemelen iskemik ön kol performans testinin sonuçlarına göre adenilat deaminaz eksikliği teşhis edilebilir. Bu enzimin eksikliği olan hastalarda AMP'nin deaminasyonu bloke edildiğinden amonyak üretimi azalır. Çalışma sırasında amonyak üretiminin azalması diğer miyopatilerin de karakteristik özelliği olduğundan, tanı, iskelet kası biyopsisinde AMP deaminaz aktivitesinin doğrudan belirlenmesiyle doğrulanmalıdır. Hastalık yavaş ilerler ve çoğu durumda performansta bir miktar düşüşe yol açar. Etkili spesifik bir tedavi yoktur.
Adenilsüksinaz eksikliği . Adenilsüksinaz eksikliği olan hastaların zihinsel gelişimi gecikir ve sıklıkla otizmden muzdarip olurlar. Ayrıca konvülsif nöbetler geçirirler, psikomotor gelişimleri gecikir ve bir takım hareket bozuklukları görülür. Süksinilaminoimidazol karboksamid ribosid ve süksiniladenozinin idrarla atılımı artar. Tanı karaciğerde, böbreklerde veya iskelet kaslarında enzim aktivitesinin kısmen veya tamamen yokluğunun tespit edilmesiyle konur. Lenfositlerde ve fibroblastlarda kısmi eksikliği belirlenir. Prognoz bilinmemektedir ve spesifik bir tedavi geliştirilmemiştir.
T.P. Harrison. Dahiliyenin ilkeleri.Tıp Bilimleri Doktoru Tercümesi A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky
Deoksiüridil nükleotid değişimi
Deoksiüridil nükleotidler Timidil nükleotidlerin sentezindeki ara ürünlerdir. dUTP, DNA polimerazlar tarafından kolayca tanınır ve dTTP yerine DNA sentezi için kullanılabilir. Çoğaltma sırasında DNA yapısındaki urasil, adenin ile tamamlayıcı bir çift oluşturur, böylece DNA'ya kaydedilen bilgiler kaybolmaz. Ancak dUMP, dCMP'nin kendiliğinden deaminasyonu yoluyla DNA yapısında ortaya çıkabilir. Bu durumda sitozinin tamamlayıcı bazının adenin değil guanin olması nedeniyle replikasyon sırasında bir mutasyon meydana gelir.
Hücrelerde üridin nükleotidlerinin DNA'ya katılmasını önlemek için basit bir mekanizma çalışır. dUTPaz enzimi, dUTP'yi (bir DNA polimeraz substratı) dUMP'ye (bir DNA polimeraz substratı değil) dönüştürür; bu, timidil nükleotidlerin sentezi için kullanılır, çünkü dUMP önce dTMP'ye ve ardından dTTP'ye dönüştürülür.
Pürin nükleotidlerinin parçalanmasının son ürünü olan ürik asit, suda düşük çözünürlükle karakterize edilir; sodyum tuzu ise daha yüksek çözünürlüğe sahiptir. Ürik asidin biyolojik sıvılarda (kan, idrar, beyin omurilik sıvısı) bulunma şekli o sıvının pH'ına bağlıdır. N9 protonu için pK değeri 5,75, N-1 protonu için ise 10,3'tür. Bu, fizyolojik koşullar altında, yani fizyolojik sıvıların normal pH'ında, hem ürik asidin kendisinin hem de monosodyum tuzunun (sodyum ürat) tespit edilebileceği anlamına gelir. PH'ı 5,75'in altında olan sıvılarda ana moleküler form ürik asittir. pH 5,75'te asit ve tuzu eşmolar miktarlarda mevcuttur. 5.75'in üzerindeki pH'ta baskın form ürik asidin sodyum tuzudur.
Pürin metabolizması bozuklukları arasında hiperürisemi, hipoürisemi ve immün yetmezlik hastalıkları bulunur.
Kandaki çok yüksek ürik asit konsantrasyonları, gut adı verilen oldukça yaygın bir hastalık grubuna yol açar. Gut görülme sıklığı ülkelere göre değişmekle birlikte 3/1000 civarındadır. Gut, kandaki belirgin derecede yüksek ürat düzeyleriyle (normalde 3-7 mg/100 ml) ilişkili bir grup patolojik durumdur. Hiperürisemi her zaman herhangi bir belirtiye neden olmaz ancak bazı kişilerde eklemlerde ve dokularda sodyum ürat kristallerinin birikmesini teşvik eder. Alevlenmeye eşlik eden şiddetli ağrının yanı sıra, tekrarlanan ataklar doku tahribatına ve artrit benzeri ciddi rahatsızlıklara yol açar. Gut terimi, bu tür gut birikintilerinin varlığında hiperürisemi ile sınırlı olmalıdır.
Aşağıda belirten bir tablo bulunmaktadır Olası nedenler pürin nükleotid metabolizma bozuklukları
Proteinli gıdalar yüksek konsantrasyonlarda pürin içerir. Bu organik maddeler " Yapı malzemesi» insan genleri, hayvan ve bitki dünyasının temsilcileri. Pürin dengesizliği varsa düzeltilmesi gerekir günlük menü Böylece gıda bileşenleri stoklarını yeniler ve özellikle risk altındaki kişiler için genel sağlığı korur. Vücudun ciddi patolojilerinden kaçınmak için hastalığın ilk belirtilerine zamanında yanıt vermek ve zamanında yanıt vermek önemlidir. patolojik süreç.
Pürinler ve ürik asit nedir
Pürinler, nükleik asitlerin temelini oluşturan ve DNA ve RNA moleküllerinin oluşumunda ve yapısında doğrudan yer alan kimyasal bileşiklerdir. Farmakolojik özelliklerine göre pürinler vitaminlerin ve mikro/makro elementlerin emilmesine, metabolizmanın stabilize edilmesine ve desteklenmesine yardımcı olur. Çok tıbbi kavramlar"Pürinler ve gut" birbiriyle yakından ilişkili olduğundan, geriye yalnızca "bu zincirdeki ara bağlantı" olarak adlandırılan ürik asit (Acidum uricum) üzerinde odaklanmak kalır.
Hücreler öldüğünde pürinlerin ürik asite parçalanma süreci baskın hale gelir. Bu doğal hal ikinci bileşen, kan damarlarını tahribattan güvenilir bir şekilde koruyan doğal bir antioksidan görevi görür. Ürik asit seviyesi hızla yükselirse, kronik böbrek fonksiyon bozukluğu ile ilişkili ilerleyici bir patolojiden bahsediyoruz. Sonuç olarak, tendonlarda, eklemlerde, asitum uricum konsantrasyonu normalin üzerine çıkar. iç organlar ve hastalığa gut artriti veya gut denir.
Pürin metabolizması
Bu, purin nükleotidlerinin sentezi ve ayrışması için bir dizi işlemdir; burada ikincisine nitrojenli purin bazı ve fosfat asidi, riboz karbonhidratlar (deoksiriboz) kalıntıları hakimdir. Böyle uyumlu bir bileşim, lipid metabolizmasını sürdürmek için gereklidir, rahatsız edildiğinde vücut ağırlığı artar, kan basıncında bir sıçrama hakim olur ve ciddi kardiyovasküler hastalık semptomları kronik bir seyir izleme eğilimindedir.
Pürin bileşikleri, vücuttaki nükleik asitlerin ve proteinlerin kabul edilebilir yenilenme seviyesinin ve enerji metabolizmasının sabitliğinin temelini oluşturan adenin, guanin ve hipoksantin gibi heterosiklik azotlu baz purinin türevleri ile temsil edilir. Pürin nükleotidlerinin sentezinin inhibisyonu doku büyümesini yavaşlatır ve ürik asit konsantrasyonu patolojik olarak artabilir. Dengeyi sağlamak için gıda ürünlerinde pürin bazlarının nerede, hangi bazların bulunduğunu ve bunların tüketiminin sağlığı nasıl etkilediğini belirlemek önemlidir.
Pürin alım standartları
Bu bileşenin vücutta önerilen günlük dozu 700-1.000 mg arasında değişmelidir. Günlük diyette pürinlerin ana kaynağı bitkisel besinler olmalıdır. Daha fazla et ürünü tüketirseniz özellikle risk altındaki hastalarda gut riski yüksektir. Ürik asit konsantrasyonu izin verilen normu aştığında, yüksek pürin içeriğine sahip gıda bileşenlerinin hacmini azaltmak ve günlük nükleotid alımını 100-150 mg'a düşürmek gerekir. Aksi halde hastalığın tekrarlaması önlenemez.
Gıdadaki pürinler - masa
Bu gösterge kontrol altına alınmazsa hasta kişinin vücudunda tekrarlamaya yatkın kronik hastalıklar gelişir. Gıdadaki pürinler önemli bileşenlerdir, bu nedenle içlerinde bir dengesizlik varsa, olağan günlük menüde belirli değişiklikler yapmak ve bunlara uymak gerekir. terapötik diyet 6 numaralı diyet tablosu. Aşağıda konsantrasyonu bulabileceğiniz bir tablo bulunmaktadır. organik bileşikler 100 g ürün başına:
| Gıda ürününün adı | |
| Yumurta | |
| Siyah çay | |
| Beyaz çikolata | |
| dana karaciğeri | |
| genç hayvanlardan elde edilen et | |
| yağlı balık | |
| yeşil sebzeler | |
| meyveler (kiraz, kiraz, üzüm, çilek, yaban mersini) | |
| taze fasulye | |
| bezelye ve tüm baklagiller |
Pürin metabolizma bozuklukları için diyet
Hasta kendi vücudunda nükleik asit dengesizliği olduğunda gıda ürünlerindeki pürin içeriğiyle ilgilenmeye başlar. Böyle bir klinik tabloyla doktor, gutun tekrar nüksetmesini önlemek için terapötik bir diyete uymayı önerir. Bu öneri aynı zamanda ürolitiyazis, akut veya kronik nefrit, ürik asit diyatezi, böbrek yetmezliği, sistinüri, hiperürisemi, oksalüri. İşte uzmanlardan değerli tavsiyeler:
- Uzun veya kısa süreli oruç tutmaktan kaçınmak önemlidir, çünkü bu durumda vücuttaki ürik asit konsantrasyonu patolojik olarak artar ve altta yatan hastalığın nüksetmesine neden olabilir.
- Et ürünlerini seçerken kas dokusundaki pürin konsantrasyonunun vücuttaki işlevsellik yoğunluğuyla doğru orantılı olduğunu unutmamak önemlidir. Yağlı etleri geçmişte bırakıp tavşan, tavuk ve hindiyi tercih etmek daha iyidir.
- Gut için pürin diyeti, kahvaltıda kahve, soda ve güçlü çay gibi sıvının vücuttan atılma sürecini hızlandıran içeceklerin tüketimini sınırlamalıdır. Ve burada taze meyve suları Menüde hoş karşılanırlar, ayrıca vücudu vitaminlerle zenginleştirirler.
- Gut alevlenmesi sırasında, sebze suları ve çorbaları, yüksek yağ içeriğine sahip et ve balık yemeklerini terapötik diyetten geçici olarak hariç tutmak ve vejetaryen çorbaları tercih etmek önemlidir.
- Kötü alışkanlıklardan vazgeçmek, sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek, günlük beslenmenizi kontrol etmek ve obezite türlerinden birinden kaçınmak gerekir.
- Aralarında mısır, zeytin ve ayçiçek yağının da bulunduğu doğru yağları tüketmek gerekir. Ayrıca P2, PP, C vitaminlerinin alınması teşvik edilir.
Düşük pürin
Temel amaç, pürinlerin metabolizması sonucu oluşan ürik asit ve tuzlarının düzeyini azaltmak ve idrarın alkali ortama karşı reaksiyonunu değiştirmektir. Doktorlar, pürinlerin sınırlandırılmasını, günlük sodyum klorür dozlarının azaltılmasını ve oksalik asitten tamamen kaçınılmasını içeren diyet tablosu 6'ya uyulmasını önermektedir. Proteinler 70 - 80 gr'a, yağlar - 80 - 90 gr'a, karbonhidratlar - 400 gr'a düşürülmelidir İçme rejimi - 2 litre veya daha fazla. Günlük diyetin enerji değeri 2.700-3.000 kcal arasında değişmektedir.
İdrarın alkalileştirilmesi üratların çözünürlüğünü arttırır, acidum uricum'un vücuttan atılmasını hızlandırır ve oluşum sürecini bozar. Günlük beslenme bir uzmanla konuşulur ve bu tür kuralların dışına çıkılmaması önemlidir. Hipopurin diyetinde her gün izin verilen yiyecekler aşağıdadır:
- sebzeler: patlıcan, kabak, patates, domates, salatalık;
- meyveler: elma, kayısı, elma;
- süt ürünleri: süt, kefir, yoğurt;
- kümes hayvanları: hindi, tavuk;
- et ürünleri: tavşan.
Kakao, kahve, çay ve çikolatada bulunan kafein, teofilin ve teobromin gibi pürinler önemli bir tehlike oluşturmaz ancak günlük menüde izin verilen dozları minimum düzeyde olmalıdır. Ancak düşük pürinli bir diyette kesinlikle yasaklanmış yiyecekler aşağıda sunulmuştur ve hastaların günlük diyetinden tamamen hariç tutulmuştur:
- baklagiller, mercimek, kuzukulağı;
- sosis ürünleri;
- şekerleme;
- Balık ve deniz ürünleri;
- alkollü ve gazlı içecekler.
Antipurin
Bu durumda günde 4-5 defaya kadar yemek yemek gerekir ve refrakter yağ tüketiminin sınırlandırılması önemlidir. Pürinler ve oksalik asit bakımından zengin ürünler de yasak olmaya devam ediyor. Tuz ve baharatlar, acidum uricum'un konsantrasyonunu olumsuz etkiler, bu nedenle belirli kısıtlamalar getirilmelidir. Doğru yerseniz, kandaki kabul edilebilir pürin konsantrasyonunu korursanız, remisyon süresini uzatabilir ve rahatsız edici atakları unutabilirsiniz.
Antipurin diyeti uygulandığında, günlük protein dozunun 70 - 80 g, yağ - 80 - 90 g'a kadar, karbonhidratlar - 400 g'a kadar kontrol edilmesi önerilir İçme rejimi 2 litre su ile sınırlandırılamaz , takviye edilebilir yeşil çay, doğal meyve suları ve tıbbi kaynatma. Günlük diyetin enerji değeri 2.200 – 2.500 kcal arasında değişmektedir. Günlük beslenmeye gelince, aşağıdaki gıda içeriklerini yasaklı gıdalardan ayırmak gerekir.
Buluş tıp alanıyla, yani sıvı biyolojik materyallerin fiziksel analiziyle ilgilidir ve çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhis edilmesinde kullanılabilir. İdrarın morfolojik çalışmaları, sıvı kristal yapısının dokusunun parlak bir alanda ve polarize ışıkta dinamik olarak incelenmesiyle gerçekleştirilir. Lamın yüzeyine bir damla idrar damlatılır ve lamel ile kapatılır. Çevre koşulları sabit tutularak preparat, slaytta belirgin tipik yapılar görünene kadar sürdürülür. İlaç tüm yüzey incelenerek incelenir. Bir cam slaytta tek tipik ürik asit kristalleri ve küçük miktarlarda yuvarlak sarı, çift kırılımlı olmayan kristaller, çift kırılımlı altıgen veya rozet şeklinde küçük kristaller, küçük iskelet dendritleri aynı anda gözlenirse, pürin metabolizmasında bir bozukluğun olmadığı teşhis edilir. Slayt aynı anda gözlenirse Büyük miktarlarçeşitli şekillerde atipik ürik asit kristalleri, çift kırılmalı iğne şeklindeki kristaller, atipik çift kırılma ve çift kırılma olmayan kristallerin yanı sıra kolesterol kristalleri ve büyük miktarlarda kombinasyon halinde veya ayrı ayrı büyük iskelet dendritleri, daha sonra bir pürin metabolizması bozukluğunun varlığını teşhis eder. Teknik sonuç, teşhisin hassasiyetini ve doğruluğunu arttırmaktır.
Buluş tıpla, özellikle de sıvı biyolojik materyallerin fiziksel analiziyle ilgilidir ve çocuklarda böbrek hastalığının erken evrelerde hızlı teşhisi ve tedavinin etkinliğinin hızlı bir şekilde değerlendirilmesi için ek bir test olarak kullanılabilir.
Çocuklar da dahil olmak üzere böbrek fonksiyonu patolojisinin teşhisi için, idrarın genel muayenesinin yapıldığı bilinen bir yöntem vardır (Kamyshev V.S. \A'dan Z'ye klinik laboratuvar testleri, tanı profilleri\, referans kılavuzu, Minsk: Belaruskaya) Navuka, 1999, s.229).
Bilinen bu yöntemin dezavantajı, yalnızca böbrek fonksiyon bozukluğunun varlığının tespit edilmesine izin vermesi ve varlığın tespit edilmesine izin vermemesidir. spesifik hastalıközellikle pürin metabolizmasının ihlali.
Bu nedenle, böbrek fonksiyonunun patolojisinin teşhisine yönelik bilinen yöntem, pürin metabolizması bozukluklarının teşhis edilmesi olasılığını içeren teknik bir sonucun elde edilmesini garanti etmez.
Önerilen yönteme en yakın olanı, idrarın morfolojik incelemesinin yapıldığı çocuklar da dahil olmak üzere pürin metabolizması bozukluklarının teşhisine yönelik bir yöntemdir, yani: idrardaki ürik asit seviyesi belirlenir ve eğer saparsa norm, pürin metabolizması bozukluğu tanısı konur. (Kamyshev V.S. \A'dan Z'ye klinik laboratuvar testleri ve tanı profilleri\, referans kılavuzu, Minsk: Belaruskaya Navuka, 1999, s. 233-235).
Bilinen bu yöntemin dezavantajı öncelikle idrardaki ürik asitin sadece miktarını belirlemesi ve ürik asidin formunun belirlenmesine yani varlığının belirlenmesine izin vermemesidir. atipik şekilürik asidin monosodyum tuzu olan sodyum üratların idrarındaki varlığı ile karakterize edilir. İkincisi, pürin metabolizmasındaki bir bozukluğun karakteristik bir işaretidir. Bu da tanının güvenilirliğini azaltır. İdrardaki ürik asitin kantitatif içeriği için belirli normal sınırların varlığı, patolojinin varlığını ancak aşıldığında belirtmeyi mümkün kılar; zaten hastalık aşamasında. Bu, bilinen yöntemin hassasiyetini azaltır ve hastalığın henüz gelişmediği erken aşamalarda patolojinin teşhis edilmesine ve kronikleşmesinin önlenmesine izin vermez. Aynı nedenden dolayı, bilinen yöntem, tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesini ancak hastanın durumunda gözle görülür bir iyileşme olduğunda mümkün kılar. Hastanın vücudunun bireysel özelliklerinin ortalamasının bir sonucu olan normdan sapma toleransının varlığı, teşhisin belirli bir hastanın bireysel özelliklerini doğrudan dikkate almasına izin vermez, bu da tanının güvenilirliğini azaltır. teşhis sonuçları. Ek olarak, bilinen yöntemin uygulanması karmaşıktır ve elde edilmesi için yüksek vasıflı personel gerektirir. güvenilir teşhis. Teşhis sonuçlarının bağımlılığı kişisel nitelikleri laboratuvar asistanı güvenilirliklerini azaltır.
Bu nedenle, patent araştırması sonucunda belirlenen, çocuklar da dahil olmak üzere pürin metabolizması bozukluklarının teşhisine yönelik bilinen yöntem, uygulandığında, tanının güvenilirliğini artırma, yöntemin hassasiyetini artırma teknik sonucunun elde edilmesine izin vermez veya teşhis yöntemini basitleştirmek.
Mevcut buluş, çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhisine yönelik bir yöntemin oluşturulması sorununu çözmektedir; bu yöntemin uygulanması, tanının güvenilirliğinin artırılması, yöntemin hassasiyetinin arttırılması ve tanı yönteminin basitleştirilmesinden oluşan teknik bir sonuca ulaşılmasını sağlar. .
Buluşun özü, idrarın morfolojik incelemesi, sonuçların analizi ve bir pürin metabolizması bozukluğunun yokluğu veya varlığının beyanı da dahil olmak üzere çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhisine yönelik yöntemde morfolojik çalışmaların yapılmasıdır. İdrarın sıvı kristal yapısının dokusunun dinamik olarak parlak bir alanda ve polarize ışıkta incelenmesiyle, bunun için slaydın yüzeyine bir damla idrar uygulanır, daha sonra çevre koşulları sabit tutularak preparat, slaytta belirgin tipik dokular belirir, ardından numunenin tüm yüzeyi parlak bir alanda incelenerek preparat incelenir ve ardından ilacın optik incelemesi polarizasyon yapılır, inceleme sonuçları kaydedilir ve eğer tek tipik ise cam slaytta aynı anda küçük miktarlarda ürik asit kristalleri gözlenir: yuvarlak sarı, çift kırılmayan kristaller, çift kırılmalı altıgen veya rozet şeklindeki küçük kristaller, küçük iskelet dendritleri, daha sonra pürin metabolizmasının ihlal edilmediği teşhis edilir. slaytta, çeşitli şekillerde büyük miktarlarda ürik asit kristalleri, çift kırılımlı iğne şeklinde kristaller, atipik çift kırılımlı ve çift kırılımlı olmayan kristallerin yanı sıra büyük miktarlarda kolesterol kristalleri ve büyük iskelet dendritleri kombinasyon halinde veya ayrı ayrı eşzamanlı olarak gözlemlenirse, daha sonra varlığı pürin metabolizması bozukluğu tanısı konur.
Teknik sonuca şu şekilde ulaşılır. İnsan vücudundaki birçok sıvı biyolojik ortam kristalleşebilme ve belirli koşullar altında ara sıvı kristal durumuna dönüşme yeteneğine sahiptir. Sıvı kristal halinde ortam, akışkanlığı korurken polarize ışıkta belirli kristal desenleri (dokular) görüntüler. Biyolojik akışkanların, çoğu yapısal heterojenlik (heterojenlik) sergileyen ve bileşenlerin bileşimine ve varoluş biçimine oldukça duyarlı olan çok bileşenli sistemler olduğu bilinmektedir. Biyoakışkanların bileşimi, insan vücudunun fizyolojik durumunun yanı sıra bireysel organ ve sistemlerinin işlevsel kullanışlılığını da yeterince yansıtır. Örneğin, düzenleyici mekanizmalar ve farmakolojik faktörler, idrardaki protein ve kalsiyum tuzlarının kantitatif içeriğini, kan serumundaki doymuş ve doymamış lipitlerin oranını, safranın lipit kompleksinin agregasyonunun doğasını, fosfolipidlerin miktarını, türevlerini etkiler. Sıvı kristal özellikler sergileyen kolesterol ve esterlerinden oluşur. İnce moleküler seviyedeki bu değişiklikler, özellikle biyolojik sıvıların mikroyapı seviyesinde toplanma özelliklerinde kendini gösterir. Sıvı kristal fazın dokularının morfolojisi, vücudun durumu ve patolojinin varlığındaki değişiklikler ile ilişkilidir; bu, bunu parlak bir alandaki dinamiklerde ve geleneksel optik büyütmelerle polarize ışıkta gözlemlemeyi mümkün kılar (AS SSCB No) 1209168, A 61 V 10/00, 07.02.86; A.S. SSCB No. 1486932, G 01 N 33/92, 06.15.89; A.S. SSCB No. 1723527, G 01 N 33/92, 03.30.92; RF patenti 2173462, G 01 N 33/48, 33/68, 09/10/2001; RF patent No. 2170432, G 01 N 33/48, 33/68, 07/10/2001).
Önerilen yöntemde, çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhisi için biyolojik ortamın, yani idrarın morfolojik bir çalışması kullanılmaktadır. Biyolojik sıvı - idrar - böbreklerin bir ürünüdür ve bileşimi onları yeterince yansıtır işlevsel durum. İdrarın bir ara sıvı kristal halinden geçerek kristalleşebilme yeteneğine sahip olması nedeniyle, idrarın sıvı kristal yapısının dokusunu parlak bir alanda dinamik olarak ve polarize ışıkta inceleyerek idrarı morfolojik olarak incelemek mümkündür. Numunenin tüm yüzeyi.
Önerilen yöntemde, araştırma için idrardan bir damla idrarın bir cam slayta uygulandığı bir ilaç hazırlanır. Preparatın açık kalması nedeniyle, sıvı ortamın buharlaşması ve cam slayt üzerinde kristal bir desen - doku - oluşturması mümkündür. İlacın yaşlandırma sırasında çevre koşullarının sabit kalması, araştırma sonuçlarının güvenilirliğini sağlar. Cam slaytta belirgin tipik taban dokularının oluşması, toplama işleminin sonu anlamına gelir. Bu, ilacın maruz kalma süresinin daha da artırılmasını pratik hale getirmez ve doku araştırmasının başlangıç zamanını belirler.
Daha sonra numunenin tüm yüzeyi parlak bir alanda incelenerek preparat incelenir ve ardından preparatın polarizasyon optik incelemesi yapılır ve inceleme sonuçları kaydedilir. Preparatın yüzeyi iki kez incelendiğinden: parlak bir alanda ve polarize ışıkta, bu, doku kristallerinin güvenilir bir şekilde tanımlanmasını mümkün kılar. Bu, örneğin atipik formdaki ürik asit kristallerinin oksalat kristallerine benzer olması, ancak onlardan farklı olarak ürik asit kristallerinin polarize ışıkta görünmemesiyle açıklanmaktadır. Sodyum ürat kristallerinin ortak bir iğne benzeri şekli vardır, ancak diğerlerinden farklı olarak polarize ışıkta çift kırılımlıdırlar.
Bir cam slayt üzerinde, idrarın sıvı kristal yapısının dokusunu parlak bir alanda ve polarize ışıkta inceledikten sonra, tek tipik ürik asit kristalleri, küçük miktarlarda yuvarlak sarı, çift kırılımlı olmayan kristaller, çift kırılımlı altıgen veya rozet şeklinde küçük kristaller, küçük iskelet dendritleri aynı anda gözlenir, daha sonra pürin değişiminin olmadığı bir bozukluk tanısı konur. Bu şu şekilde açıklanmaktadır. Pürin metabolizmasındaki bir bozukluğun belirtisi, ürik asidin atipik bir formunun varlığıdır, yani idrarda ürik asit sodyum ürat formunda olduğunda. Yuvarlak sarı çift kırılımlı olmayan kristallerin sıradan ürat kristalleri olduğu deneysel olarak kanıtlanmıştır; çift kırılmalı altıgen veya rozet şeklindeki küçük kristaller - kalsiyum oksalat kristalleri; küçük iskelet dendritleri - protein-lipit-tuz komplekslerinin kristalleri. Tek tipik ürik asit kristalleriyle kombinasyon halinde yukarıda sıralanan idrar test damlasının dokusunda küçük kristallerin varlığı ve kristallerin eşzamanlı yokluğu, idrar test damlasında sodyum üratların varlığını gösterir. test idrarının niteliksel ve niceliksel bileşiminin normu. Ayrıca, tam olarak küçük çift kırılımlı altıgen veya rozet şeklindeki kristallerin ve küçük iskelet dendrit kristallerinin varlığı, idrarın test damlasında az miktarda kalsiyum oksalatların ve protein-lipid-tuz komplekslerinin kristallerinin varlığını gösterir. Bu Ek Bilgiler, böbrek fonksiyon bozukluğunun olmadığını doğrular ve önerilen yöntemi kullanarak tanının güvenilirliğini artırır.
Bir cam slaytta çeşitli şekillerde çok sayıda atipik ürik asit kristali, çift kırılmalı iğne şeklindeki kristaller, atipik çift kırılmalı ve çift kırılmayan kristallerin yanı sıra kolesterol kristalleri ve büyük iskelet dendritleri kombinasyon halinde veya ayrı ayrı gözlenirse, o zaman bir bozukluk var demektir. Pürin metabolizması tanısı konur.
Çeşitli şekillerde atipik ürik asit kristallerinin varlığı, idrar bileşiminde normal idrar bileşimi için tipik olmayan niteliksel bir değişikliği gösterir. Sodyum ürat kristallerinin varlığı, ürik asitteki konsantrasyonunun arttığını ve idrarda sodyum üratın çözünürlüğünü aştığını gösterir. Hem atipik ürik asit kristallerinin hem de sodyum ürat kristallerinin (çift kırılımlı iğne şeklindeki kristaller) idrarda bulunması, bir pürin metabolizması bozukluğunun güvenilir bir şekilde teşhis edilmesini mümkün kılar.
Test idrar damlasının dokusunda, kolesterol kristalleri ve büyük iskelet dendritlerinin birlikte veya ayrı ayrı varlığı, pürin metabolizması bozukluklarının tanısı için ek destekleyici bilgi sağlar ve bu da tanının güvenilirliğini artırır. Bu, idrarda kolesterol kristallerinin varlığının, lipid peroksidasyonunun aktivasyonunu ve böbreklerin hücre zarlarının dengesizliğini gösterdiğini ve idrarda büyük iskelet dendritlerinin varlığının, protein-lipid-tuz varlığını gösterdiği gerçeğiyle açıklanmaktadır. idrarda büyük miktarlarda kompleksler. Atipik çift kırılımlı ve çift kırılımlı olmayan kristallerin varlığı, ürik asidin atipik formunu doğrular.
Böylece, incelenmekte olan sıvının (idrar) sıvı kristal yapısının dokusu bize onun niteliksel ve niceliksel bileşiminin tam bir resmini verir ve bir cam slayt üzerindeki idrarın test damlasının dokusunun dokusunu inceleyerek incelenmesini sağlar. Parlak bir alanda ve polarize ışıkta dinamik olarak idrarın sıvı kristal yapısı, incelenen idrar damlasının morfolojisi hakkında hem niteliksel hem de niceliksel içerik açısından tam bilgi elde etmemizi sağlar ve bu da testin güvenilirliğini arttırmayı mümkün kılar. Pürin metabolizma bozukluklarının tanısı. Bu durumda, araştırma sonuçları ilacın görsel incelemesinin sonucu olduğundan ve araştırma sonuçlarının ek olarak işlenmesini gerektirmediğinden, yüksek nitelikli bir laboratuvar teknisyenine gerek yoktur. Bu aynı zamanda teşhis sonuçlarını da iyileştirir. Yöntemin karşılaştırmalı basitliği, hata olasılığını azalttığı için güvenilirliğini de artırır.
Ayrıca idrardaki ürik asit ve üratın kantitatif oranının idrarın asitliğine bağlı olduğu bilinmektedir. İdrar pH'ı 5,75'in altında olan hafif asidik bir ortamda idrardaki sodyum ürat, ürik asit ile temsil edilir. İdrarın pH'ı 5,75 olduğunda ürik asit ve bunun monosodyum tuzu eşit molardır. İdrar pH'ı 5,75'in üzerinde olduğunda; ortamın pH'ı değiştiğinde alkali taraf sodyum üratlar ürik asidin baskın formu haline gelir. Bu, idrardaki test damlasındaki sodyum ürat kristallerinin varlığının ve miktarının, idrarın asitliğini değerlendirmek için kullanılabileceğini bir kez daha doğrulamaktadır; bu, pürin metabolizması bozukluklarının teşhisi için güvenilir bir bilgidir ve teşhisin güvenilirliğini artırır.
Önerilen yöntem, prototipten farklı olarak hastalığın erken aşamada teşhis edilmesini mümkün kılıyor. Bu, prototip yönteminde idrardaki normal ürik asit seviyesine toleransın bulunmasıyla açıklanmaktadır. Sonuç olarak, bu durum aşağıdakileri dikkate almamıza izin vermez: İlk aşama pürin metabolizması bozuklukları, idrar asitliği heterojendir ve idrarda hem tipik formdaki ürik asit hem de sodyum ürat kristalleri aynı anda mevcut olabilir. İddia edilen yöntem, prototipin aksine, tam bir gerçek resim elde etmenizi sağlar morfolojik kompozisyon idrar açık şu an Bu, hastalığın görünür belirtilerinin yokluğunda, hastalığın erken bir aşamasında idrarda sodyum ürat kristallerinin varlığını tespit etmeyi mümkün kılar. Bunun sonucunda yöntemin duyarlılığı artar.
Yöntem, incelenen biyolojik sıvının çok spesifik bir bileşimine karşılık gelen doku karakterini (kristalin desen) bir değerlendirme kriteri olarak kullandığından, önerilen yöntem, tanı koyarken otomatik olarak fizyolojik koridoru hesaba katar ve bu da bunu mümkün kılar. yöntemin bilgi içeriğini ve güvenilirliğini artıran belirli bir hastanın vücudunun bireysel özelliklerini dikkate almak.
Ek olarak, çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhisi için önerilen yöntem, prototiple karşılaştırıldığında ek bir teknik sonuç elde eder; bu, yöntemin bozuklukların tedavisinde kullanılan tedavinin etkinliğinin hızlı bir şekilde değerlendirilmesi için kullanılması olasılığından oluşur. pürin metabolizması. Ek bir teknik sonucun elde edilmesi, idrarın niteliksel veya niceliksel bileşimi değiştiğinde veya birlikte değiştiklerinde idrar test damlasının dokusunun niteliğindeki değişikliğin yeterliliği nedeniyle sağlanır. Belirli bir zaman noktasında idrarın dokusu biçimindeki morfolojik bileşiminin tam gerçek resmi; Önerilen yöntemin artan hassasiyeti ile birleştirilmiştir.
Dolayısıyla, çocuklarda pürin metabolizmasını bozmaya yönelik iddia edilen yöntem uygulandığında, teşhisin güvenilirliğinin arttırılması, yöntemin hassasiyetinin arttırılması, teşhis yönteminin basitleştirilmesinden oluşan teknik bir sonucun elde edilmesini sağlar ve aynı zamanda diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında izin verir. pürin metabolizması bozukluklarının tedavisinde kullanılan terapinin etkinliğinin hızlı bir şekilde değerlendirilmesi için talep edilen yöntemin kullanılması olasılığını içeren ek bir teknik sonuç elde etmek için prototip.
Çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhisine yönelik bir yöntem aşağıdaki şekilde gerçekleştirilir. İdrarın morfolojik çalışmaları, sıvı kristal yapısının dokusunun parlak bir alanda ve polarize ışıkta dinamik olarak incelenmesiyle gerçekleştirilir. Bir cam slaytın yüzeyine neden bir damla idrar uygulanır? Daha sonra çevre koşulları sabit tutularak, slaytta belirgin tipik dokular görünene kadar preparat sürdürülür. Daha sonra numunenin tüm yüzeyi parlak bir alanda incelenerek preparat incelenir ve ardından preparatın polarizasyon optik incelemesi gerçekleştirilir. Denetim sonuçları kayıt altına alınır. Ayrıca, bir cam slayt üzerinde küçük miktarlarda tek tipik ürik asit kristalleri aynı anda gözlenirse: yuvarlak sarı, çift kırılımlı olmayan kristaller, çift kırılımlı altıgen veya rozet şeklinde küçük kristaller, küçük iskelet dendritleri, o zaman pürin metabolizmasında bir bozukluğun yokluğu. teşhis edildi. Bir cam slayt üzerinde çeşitli şekillerde çok sayıda atipik ürik asit kristali, çift kırılımlı iğne şeklindeki kristaller, atipik çift kırılmalı ve çift kırılmasız kristallerin yanı sıra çok sayıda kolesterol kristali ve büyük iskelet dendritleri kombinasyon halinde veya ayrı ayrı aynı anda gözlenirse , daha sonra pürin metabolizması bozukluğu tanısı konur.
Yöntemin tüm örneklerinde idrardan preparat hazırlamak için ön işleme tabi tutulmuş cam slaytlar alındı. Araştırma sırasında eserlerden kaçınmak için cam slayt işlemenin kalitesine dikkat edin. Slayt distile su ile yıkanır, ardından %96 medikal alkole batırılarak yağdan arındırılır ve kuru, steril bir bezle tek yönde silinerek kurutulur.
Preparatın kenarlarından buharlaşma nedeniyle doku oluşumu meydana gelir ve her şeyden önce çevresel alanlarda ortaya çıkar, dolayısıyla görüntüleme çevresel alanlardan başlar. Daha sonra merkezi alanlar incelendi.
Kristaller, 150x büyütmede görüş alanının %20'sinden fazlasını kaplamadığında ve beş...yedi görüş alanından en fazla 2'sinde, önemsiz (veya küçük) sayıda kristal alınmıştır.
Kristallerin küçük boyutu, kristalin görüş alanının 1/4'ünde yer alması ve bunun 0,1'inden azını kaplaması durumu olarak kabul edildi.
Aydınlık bir alanda görüntüleme, seyreltilmiş nikollerle ×150...×250 büyütmede gerçekleştirildi. Numunenin tüm yüzeyi, görüş alanına eşit bir adımla uzunlamasına enine tarama ile incelenmiştir.
Polarize ışıkta görüntüleme, ×150...x250 büyütmede çapraz nikollerle gerçekleştirildi. Numunenin tüm yüzeyi, görüş alanına eşit bir adımla uzunlamasına enine tarama ile incelenmiştir.
Tespit edilen tüm özellikler kaydedildi. BIOLAM (polarize filtreli), POLAM ve MBI serisi mikroskoplar araştırma için kullanılabilir. Örnek
1. Hasta A., 6 yaşında, muayene. Hızlı teşhis daha önce belirtilen yönteme uygun olarak gerçekleştirilmişti.
Açık bir idrar damlasını parlak bir alanda ve polarize ışıkta incelerken, bir cam slaytta aynı anda aşağıdakiler gözlendi: tipik bir şekle sahip tek ürik asit kristalleri, çift kırılmayan, yuvarlak sarı, çift kırılmayan, çoğunlukla kenar boyunca kristaller Damlanın içinde küçük miktarlarda çift kırılımlı altıgen veya rozet şeklinde küçük kristaller, damlanın merkezinde az miktarda çift kırılımlı olmayan küçük iskelet dendritleri bulunur.
Teşhis: pürin metabolizmasında bozukluk yok.
2. Hasta D., 7 yaşında, muayene. Hızlı teşhis daha önce belirtilen yönteme uygun olarak gerçekleştirilmişti.
Parlak bir alanda ve polarize ışıkta açık bir idrar damlasını incelerken, atipik ürik asit kristalleri, çift kırılımlı iğne şeklindeki sodyum ürat kristalleri, atipik çift kırılımlı ve çift kırılımlı olmayan kristallerin yanı sıra çok sayıda kolesterol kristalinin bir arada görülmesi damlanın tüm yüzeyi üzerinde aynı anda bir cam slayt üzerinde gözlemlendi ve büyük iskelet dendritleri.
Teşhis: pürin metabolizması bozuklukları.
Her iki durumda da tanı standart laboratuvar testleri ile doğrulandı.
İdrarın morfolojik incelemesini, sonuçların analizini ve bir pürin metabolizması bozukluğunun yokluğu veya varlığının beyanını içeren, çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhisine yönelik bir yöntem olup, özelliği, morfolojik çalışmaların dokuların incelenmesiyle gerçekleştirilmesidir. parlak bir alanda ve polarize ışıkta dinamik olarak idrarın sıvı kristal yapısı, bunun için slaydın yüzeyine bir damla idrar uygulanır, daha sonra çevre koşulları sabit tutularak preparat, üzerinde belirgin tipik dokular görünene kadar tutulur. slayt, ardından numunenin tüm yüzeyi parlak bir alanda incelenerek preparat incelenir ve ardından preparatın polarizasyon optik incelemesi yapılır, inceleme sonuçları kaydedilir ve eğer tek tipik ürik asit kristalleri varsa ve küçük miktarlarda yuvarlak sarı, çift kırılımlı olmayan kristaller, çift kırılımlı altıgen veya rozet şeklinde küçük kristaller, küçük iskelet dendritleri slaytta aynı anda gözlenir, daha sonra aynı anda slaytta ise pürin metabolizması bozukluğunun yokluğu teşhis edilir. çeşitli şekillerde atipik ürik asit kristalleri, çift kırılmalı iğne şeklindeki kristaller, atipik çift kırılmalı ve çift kırılmayan kristaller büyük miktarlarda gözlenir, ayrıca kolesterol kristalleri ve büyük iskelet dendritleri büyük miktarlarda kombinasyon halinde veya ayrı ayrı gözlenir, ardından pürin metabolizmasında bir bozukluk teşhis edilir.
Buluş tıp alanıyla, yani sıvı biyolojik materyallerin fiziksel analiziyle ilgilidir ve çocuklarda pürin metabolizması bozukluklarının teşhis edilmesinde kullanılabilir.
Yükleniyor...