Ce domaine médical comprend les maladies ou pathologies d'organes tels que :

• Appareil auditif : oreilles, tympans, conduit auditif
• Nez, sinus
• Larynx
• Cavité buccale

Qu'est-ce qu'un examen endoscopique des organes ORL ?

Ce type d'examen est effectué à l'aide d'un appareil spécial - un endoscope. Les systèmes d'examen des organes ORL de la marque Karl Storz, utilisés dans MEDSI, se composent des éléments suivants :

• tube fin
• Caméscope
• Source de lumière
• Manipulateurs de haute précision
• Moniteur
• Système de documentation et d'archivage

Grâce à l'utilisation de la caméra, le médecin peut suivre l'évolution du diagnostic et diriger l'appareil vers l'organe souhaité.

Si des polypes ou d'autres néoplasmes sont observés dans la cavité examinée, l'endoscope vous permet de prélever des échantillons de tissus pour des recherches plus approfondies et une clarification du diagnostic.

Le moniteur affiche en temps réel le parcours complet de l'appareil et toutes les manipulations pour un contrôle total sur le processus.

A l'aide d'un système de documentation, tous les résultats sont enregistrés. Ils peuvent être transférés sur n'importe quel support (CD, DVD, etc.) afin que vous puissiez ensuite vous y référer lors d'un examen et d'un diagnostic ultérieurs.

Possibilités d'endoscopie des organes ORL

À l'aide d'appareils modernes fabriqués par la société allemande Karl Storz, spécialisée dans les équipements d'endoscopie, les médecins des cliniques MEDSI peuvent diagnostiquer diverses maladies Organes ORL :

• Pathologies dans le développement du nasopharynx, aide auditive: violations de la structure des cloisons, tympan
• Sinusite de nature et de gravité différentes : chronique, aiguë, avec formation de polypes
• Laryngite : inflammation des tissus du larynx due à une infection ou à un rhume
• Inflammation des végétations adénoïdes : gonflement des amygdales nasales dû à un rhume ou à une autre affection
• Otite : inflammation des tissus de l'oreille
• Chronique et rhinite allergique: nez qui coule - inflammation des muqueuses du nez, due à une infection, des allergies ou d'autres causes

L'appareil vous permet de déterminer la présence de lésions bénignes ou Néoplasmes malins l'apparition de métastases.

Une gêne dans la membrane muqueuse du nez ou du larynx peut également survenir en raison de l'ingestion corps étranger. L'endoscopie permet de le détecter et de l'éliminer sans nuire aux tissus environnants.

La caractéristique la plus importante est la capacité de prélever un échantillon de tissus infectés ou enflammés pour un diagnostic plus approfondi.

Avantages de l'endoscopie

Dans le domaine de l'oto-rhino-laryngologie, il existe différentes possibilités d'examen : radiographie, examen visuel, endoscopie et autres. Par rapport à d'autres types de diagnostics, l'analyse endoscopique présente plusieurs avantages.

• La procédure est non invasive - pour sa mise en œuvre, il n'est pas nécessaire de pratiquer des incisions sur l'organe à l'étude. Au lieu de cela, un endoscope est utilisé.
• Indolore. L'appareil n'endommage pas les tissus. Si nécessaire, une anesthésie locale est utilisée
• Cette enquête Convient aussi bien aux adultes qu'aux jeunes enfants (à partir de 3 ans). Il est important d'expliquer à l'enfant comment se déroulera la procédure, et il n'aura alors aucune raison d'avoir peur.
• Les cliniques MEDSI utilisent des équipements Karl Storz spécialisés modernes, qui permettent l'examen le plus précis et le plus non traumatique.
• Pendant l'examen, l'image est affichée sur le moniteur et le médecin peut contrôler l'ensemble du processus en dirigeant l'appareil vers les parties nécessaires des organes
• Tous les résultats sont enregistrés et peuvent être utilisés ultérieurement pour établir ou clarifier un diagnostic.

L'examen endoscopique n'a pratiquement aucune contre-indication, mais dans certains cas, il n'est pas recommandé :

• Si le patient souffre d'épilepsie
• Les voies respiratoires sont trop rétrécies
• Le patient forme aiguë crise cardiaque ou autre maladie cardiaque
• Quand ses vertèbres cervicales sont endommagées

Doit être utilisé avec prudence cette espèce examens pendant la grossesse.

Vous devez également informer votre médecin si vous êtes allergique à médicaments, puisque la série médicaments utilisé en préparation de la procédure.

Dans tous les autres cas, l'examen endoscopique est considéré comme préférable dans le diagnostic des maladies ORL.

Indications pour l'examen endoscopique

Les spécialistes MEDSI le prescrivent pour les symptômes suivants :

• Maux de tête (près du nez, des yeux)
• Maladies allergiques
• Problèmes respiratoires du nez
• Formation de polypes
• Problèmes de déglutition, mal de gorge
• Démangeaisons, brûlures, pus dans les oreilles
• Enrouement persistant de la voix
• Difficulté à respirer la nuit
• Plaintes de nature inexpliquée de sensations étranges dans le nez, la gorge
• Suspicion de corps étranger

Comment se déroule un examen endoscopique ?

Pour les adultes et les enfants, la procédure n'est pas différente et se déroule comme suit:

• Le patient est assis sur une chaise et jette sa tête en arrière. Cela vous permet d'ouvrir Accès libre pour le mouvement des endoscopes
• Selon l'organe à examiner (oreille, nez, larynx), le médecin y insère l'appareil. Si nécessaire, un anesthésique est d'abord injecté (si le patient est un enfant ou présente une hypersensibilité tissulaire)
• Le spécialiste avance l'appareil sur l'organe à l'étude et surveille l'image sur le moniteur
• Les résultats sont stockés et enregistrés sur support magnétique, et peuvent également être imprimés

L'équipement endoscopique permet au médecin d'effectuer un examen rapide et de haute qualité, sans recourir à des procédures ou des tests supplémentaires, ainsi que d'effectuer les manipulations nécessaires au traitement ou à l'opération du patient. L'examen et le traitement avec un endoscope sont absolument indolores pour le patient. Toutes les manipulations sont effectuées sans anesthésie (son utilisation est possible à la demande du patient) et ne causent ni gêne ni douleur. De plus, toutes les manipulations sont absolument sans effusion de sang et non traumatisantes.

Les avantages de cette méthode d'examen sont nombreux, tant pour les patients que pour les oto-rhino-laryngologistes :

• L'examen endoscopique permet de voir fort grossissement tous les organes du nasopharynx et de l'oreille, établir le foyer de la lésion ou de l'inflammation, évaluer l'état des tissus, identifier la cause de la maladie.
• Il est également important que lors de l'endoscopie, un médecin spécialiste puisse prélever du biomatériau pour analyse, par exemple des sécrétions muqueuses, des échantillons de tissus affectés, etc. Au cours de l'endoscopie, l'oto-rhino-laryngologiste effectue non seulement un examen, mais un examen complet du patient, après quoi il est possible de poser un diagnostic final et de commencer immédiatement le traitement.
• Souvent, en plus de l'examen endoscopique, aucune procédure supplémentaire n'est requise pour clarifier le diagnostic ou ses détails. L'examen endoscopique est la méthode de diagnostic la plus productive, donc des méthodes plus informatives d'examen visuel sur temps donné n'existe pas.

Pour le patient, l'examen endoscopique présente également un certain nombre d'avantages. Ceux-ci inclus:

• Procédure indolore, sans effusion de sang et sûre. L'examen endoscopique ne nécessite pas de ponctions ni de violation de l'intégrité de la muqueuse, et ne nécessite pas non plus impact négatif comme une radiographie.
• Réduction du temps de diagnostic, ce qui est important lorsque la douleur aiguë ou des symptômes intenses de la maladie. La brièveté de l'examen garantit un démarrage rapide du traitement et élimine également la nécessité de passer plusieurs tests différents ou de subir un long examen avec différentes méthodes.
• Disponibilité de la méthode en termes financiers - examen endoscopique ORL-organes dans la Polyclinique Otradnoe est réalisée à des prix très abordables. La polyvalence de l'appareil vous permet de réduire le coût du diagnostic de la maladie en effectuant un seul examen.

Indications pour l'examen endoscopique

La nécessité d'un diagnostic ne peut être jugée que par un oto-rhino-laryngologiste, qui sélectionne également les méthodes de diagnostic pertinentes. Cependant, compte tenu de la polyvalence et de la facilité d'utilisation de l'endoscope, le diagnostic des maladies des voies respiratoires supérieures est de plus en plus effectué avec sa participation.

• dysfonctionnement de la respiration nasale ;
• sensation de corps étranger dans voies respiratoires, nasopharynx ou oreille ;
• douleur intense dans la gorge ou l'oreille;
• jaunâtre ou couleur verdâtre dans le nasopharynx ou l'oreille ;
• surdité temporaire, perte auditive;
• nez qui coule prolongé et chronique maladies inflammatoires Organes ORL ;
• saignements de nez récurrents ; sécheresse de la muqueuse nasale, etc.

L'examen endoscopique aidera à identifier ces maladies:

• courbure du septum nasal;
• sinusite : aiguë, polypose, chronique ;
• polypes;
• végétations adénoïdes;
• laryngite;
• rhinite : allergique, atrophique, hypertrophique, vasomotrice, chronique ;
• corps étranger du larynx;
• corps étranger dans le nez.

Comment se déroule un examen endoscopique ?

La procédure ne nécessite pas pré-formation patient.

Après examen initial un endoscope est inséré dans le nasopharynx ou l'oreille du patient, à l'aide duquel un examen matériel-visuel est effectué. Si nécessaire, l'oto-rhino-laryngologiste prélève des échantillons de crachats, de mucus ou de tissus pour une analyse plus approfondie. Une fois la procédure terminée, une conclusion est émise et un traitement est prescrit.

Vous pouvez prendre rendez-vous avec un médecin et effectuer un examen endoscopique à la polyclinique d'Otradnoye en appelant le numéro de téléphone indiqué sur le site Web.

L'endoscopie est une méthode moderne, indolore et informative qui vous permet d'effectuer un examen ORL de haute qualité et un diagnostic des formations anatomiques de l'oreille, de la gorge et du nez.

Contre-indications :

• réactions allergiques sur l'anesthésique utilisé;
• avec prudence avec tendance aux saignements de nez;
• problèmes de coagulation sanguine;
• troubles névrotiques.

Matériel usagé:

• endoscope rigide;
• source de lumière pour tenir examen endoscopique Organes ORL ;
• Combiné ORL ATMOS S 61.

Les patients qui viennent nous voir pour un rendez-vous ne peuvent pas toujours décrire précisément les symptômes de leur état actuel, et nous entendons souvent « Docteur, quelque chose éclate ici » ou « C'est en quelque sorte douloureux et désagréable ». La tâche du médecin dans ce cas est de bien comprendre quelle est la cause de l'inconfort et de poser le bon diagnostic pour de plus amples informations. traitement complexe maladies. Il arrive que l'examen habituel des organes ORL ne soit pas suffisant. Puis l'endoscopie vient à la rescousse (du grec "endon" - à l'intérieur, "scopeo" - je regarde).

Lors du choix d'une clinique pour un examen ORL par un médecin, vous devez faire attention à l'équipement de son cabinet ORL et au prix de ce service. sérieux établissements médicaux ont dans leur arsenal non seulement des endoscopes rigides conventionnels, mais également des appareils modernes («combinaisons ORL»), avec lesquels vous pouvez non seulement effectuer un examen approfondi des organes, mais également effectuer immédiatement toutes les manipulations médicales nécessaires. Le prix étrangement bas de l'endoscopie des organes ORL devrait également alerter - le coût d'un examen endoscopique des organes, effectué en détail et sans douleur, ne peut être inférieur à 1000 roubles. Après tout, le coût de l'examen comprend le travail minutieux et compétent d'un spécialiste et l'équipement de haute qualité et de haute précision qu'il utilise. Tout cela ensemble vous permet de voir une image précise et de poser un diagnostic correct de la maladie.

service médical	prix, frotter.
Endoscopie vidéo de la cavité nasale et du nasopharynx	3000
Endoscopie vidéo du pharynx et du larynx	3000
Endoscopie vidéo de l'oreille	3000
Endoscopie de la cavité nasale et du nasopharynx	2500
Endoscopie du pharynx et du larynx	2500
Endoscopie de l'oreille	2500
Ramasser du matériel pour examen bactériologique(une zone anatomique)	500
Examen audiométrique avec audiomètre de diagnostic Interacoustics	1500
Étude accumétrique de l'audition à l'aide de paroles chuchotées et familières, ainsi que d'un ensemble de diapasons	500
Étude tympanométrie de l'audition	1500
Examen otomicroscopique avec le rotoscope HEINE Beta 200	500
Balayage des sinus avec sinuscan "Oriola"	500

Examen endoscopique à la "Clinique ORL du Dr V.M. Zaitsev":

Informatif et précis

L'endoscopie est le moyen le plus moderne et le plus précis de diagnostiquer les organes de l'oreille, de la gorge et du nez. Le médecin ORL a la possibilité de voir ce qu'il est impossible de voir à l'œil nu.

Sûr et indolore

L'endoscopie, contrairement aux rayons X, n'expose pas le patient aux radiations. Dans la plupart des cas, la procédure ne nécessite même pas d'anesthésie et ne provoque ni inconfort ni douleur. Si une anesthésie est néanmoins nécessaire, elle est réalisée par lubrification des muqueuses et n'est pas associée à une injection.

Technologie de pointe

Pour effectuer un examen endoscopique, nous disposons des équipements et équipements les plus modernes des fabricants les plus célèbres au monde - leaders dans le domaine de l'oto-rhino-laryngologie: un combinateur ORL ATMOS avec un illuminateur monoculaire et binoculaire, une source de lumière pour l'endoscopie, des endoscopes rigides d'un diamètre de 4 et 2,7 mm avec différents angles de vue.

Moderne et compréhensible

La vidéo endoscopie est à la disposition de nos patients. Pendant l'étude, vous pouvez afficher ce que l'endoscope «voit» à l'écran et montrer clairement au patient l'essence du problème. Si nécessaire, vous pouvez faire un enregistrement vidéo (par exemple, pour le transférer à l'hôpital lorsque le patient est hospitalisé).

Abordable et économique

Le coût de l'endoscopie des organes ORL, ainsi que les prix des autres services de la clinique, n'a pas changé depuis plus de trois ans : 1000 roubles. lors d'un examen de routine, 1500 roubles. - lors d'une endoscopie vidéo. Le prix d'un examen ORL à Moscou dans notre clinique reste l'un des plus bas de la ville.

CHAPITRE 1 MÉTHODES DE RECHERCHE EN ORL

CHAPITRE 1 MÉTHODES DE RECHERCHE EN ORL

Travail omnia vincit.Le travail conquiert tout.

Les méthodes d'examen et de recherche des organes ORL reposent sur un certain nombre de principes généraux.

1. Le sujet s'assied de manière à ce que la source de lumière et la table à instruments soient à sa droite.

2. Le médecin est assis en face du sujet, posant ses pieds sur la table ; les jambes du sujet doivent être tournées vers l'extérieur.

3. La source lumineuse est placée au niveau de l'oreillette droite du sujet, à 10 cm de celle-ci.

4. Règles d'utilisation du réflecteur frontal :

a) fixez le réflecteur sur le front avec un bandage frontal. Le trou du réflecteur est placé contre l'œil gauche (Fig. 1.1).

b) le réflecteur doit être retiré du corps étudié à une distance de 25 à 30 cm (longueur focale du miroir);

c) à l'aide d'un réflecteur, un faisceau de lumière réfléchie est dirigé vers le nez du sujet. Ensuite, ils ferment l'œil droit et, avec le gauche, ils regardent à travers le trou du réflecteur et le tournent pour que le faisceau soit visible.

Rest. 1.1. La position du réflecteur frontal sur la tête du médecin

léger ("bunny") sur le nez. Ouvrez l'œil droit et continuez l'examen avec les deux yeux.

1.1. MÉTHODE D'ÉTUDE DU NEZ ET DES PÉCHÉS PARANASAUX

Étape 1. Examen externe et palpation.

1) Inspection du nez externe et lieux de projection des sinus paranasaux sur le visage.

2) Palpation du nez externe : les index des deux mains sont placés le long de l'arrière du nez et avec de légers mouvements de massage, ils sentent la zone de la racine, des pentes, du dos et du bout du nez.

3) Palpation des parois antérieure et inférieure sinus frontaux: les pouces des deux mains sont placés sur le front au-dessus des sourcils et appuyez doucement sur cette zone, puis les pouces sont déplacés vers la région de la paroi supérieure de l'orbite vers le coin intérieur et également pressés. Palper les points de sortie des premières branches nerf trijumeau(n.m. ophtalmique). Normalement, la palpation des parois des sinus frontaux est indolore (Fig. 1.2).

4) Palpation des parois antérieures des sinus maxillaires : les pouces des deux mains sont placés dans la zone de la fosse canine sur la face antérieure de l'os maxillaire et légèrement pressés. Palpez les points de sortie des deuxièmes branches du nerf trijumeau (n. sous-orbitaire). Normalement, la palpation de la paroi antérieure du sinus maxillaire est indolore.

Riz. 1.2. Palpation des parois des sinus frontaux

5) Palpation des ganglions lymphatiques sous-mandibulaires et cervicaux : sous-maxillaire Les ganglions lymphatiques palpé avec la tête légèrement inclinée vers l'avant avec de légers mouvements de massage avec les extrémités des phalanges des doigts dans la région sous-maxillaire dans la direction du milieu vers le bord de la mâchoire inférieure.

Les ganglions lymphatiques cervicaux profonds sont d'abord palpés d'un côté, puis de l'autre. La tête du patient est inclinée vers l'avant (lorsque la tête est inclinée vers l'arrière, l'avant ganglions lymphatiques cervicaux Et vaisseaux principaux les cous sont également déplacés vers l'arrière, ce qui les rend difficiles à sentir). À la palpation des ganglions lymphatiques de droite, la main droite du médecin repose sur la couronne du sujet et la main gauche produit des mouvements de massage avec un doux plongée profonde dans le tissu avec les extrémités des phalanges des doigts devant le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien. Lors de la palpation des ganglions lymphatiques à gauche, la main gauche du médecin est sur le sommet de la tête, la main droite est palpée.

Normalement, les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables (non palpables).

Étape 2. rhinoscopie antérieure. L'inspection de la cavité nasale est réalisée sous éclairage artificiel (réflecteur frontal ou source de lumière autonome), à ​​l'aide d'un miroir nasal - nasodilatateur, qui doit être tenu dans la main gauche comme indiqué sur la Fig. 1.3.

Riz. 1.3. Rhinoscopie antérieure : a - position correcte dilatateur nasal à la main ; b - la position du dilatateur nasal lors de l'examen

La rhinoscopie peut être avant, milieu et arrière.

1) Examen du vestibule du nez (première position en rhinoscopie antérieure). Avec le pouce de la main droite, soulevez le bout du nez et examinez le vestibule du nez. Normalement, le vestibule du nez est libre, il y a des poils.

2) La rhinoscopie antérieure est réalisée alternativement - l'une et l'autre moitié du nez. Sur la paume ouverte de la main gauche, placez le nasopharynx avec le bec vers le bas; le pouce de la main gauche est placé au-dessus de la vis du dilatateur nasal, l'index et le majeur sont placés à l'extérieur sous la branche, IV et V doivent être entre les branches du dilatateur nasal. Ainsi, les doigts II et III ferment les branches et ouvrent ainsi le bec du nasopharynx, et les doigts IV et V écartent les branches et ferment ainsi le bec du nasopharynx.

3) Le coude de la main gauche est abaissé, la main avec le dilatateur nasal doit être mobile ; la paume de la main droite est posée sur la région pariétale du patient pour donner à la tête la position souhaitée.

4) Le bec du dilatateur nasal sous une forme fermée est inséré de 0,5 cm dans le vestibule de la moitié droite du nez du patient. La moitié droite du bec du dilatateur nasal doit être située dans le coin interne inférieur du vestibule nasal, la moitié gauche - sur le tiers supérieur de l'aile du nez.

5) Avec l'index et le majeur de la main gauche, appuyez sur la branche du dilatateur nasal et ouvrez le vestibule droit du nez afin que les pointes du bec du dilatateur nasal ne touchent pas la muqueuse de la cloison nasale.

6) Examinez la moitié droite du nez avec la tête en position droite, la couleur normale de la muqueuse est rose, la surface est lisse, humide, la cloison nasale est ligne médiane. Normalement, les cornets ne sont pas élargis, les voies nasales communes, inférieures et moyennes sont libres. La distance entre la cloison nasale et le bord du cornet inférieur est de 3-4 mm.

7) Examinez la moitié droite du nez avec la tête du patient légèrement inclinée vers le bas. Dans le même temps, les sections antérieure et médiane du passage nasal inférieur, le bas du nez sont clairement visibles. Normalement, le passage nasal inférieur est libre.

8) Examinez la moitié droite du nez avec la tête du patient légèrement inclinée vers l'arrière et vers la droite. Dans ce cas, le passage nasal moyen est visible.

9) Les doigts IV et V éloignent la branche droite afin que le nez du bec du dilatateur nasal ne se ferme pas complètement (et ne pince pas les poils) et retire le dilatateur nasal du nez.

10) L'examen de la moitié gauche du nez est effectué de la même manière: la main gauche tient le nasopharynx et la main droite repose sur la couronne, tandis que la moitié droite du bec du nasopharynx est située dans la partie supérieure interne coin du vestibule du nez à gauche et à gauche - dans la partie inférieure externe.

III organiser. Etude des fonctions respiratoires et olfactives du nez.

1) Existe un grand nombre de méthodes de détermination de la fonction respiratoire du nez. La méthode la plus simple de V.I. Voyachek, qui détermine le degré de perméabilité à l'air par le nez. Pour déterminer la respiration par la moitié droite du nez, appuyez sur l'aile gauche du nez pour cloison nasale avec l'index de la main droite et avec la main gauche, ils apportent une peluche de coton au vestibule droit du nez et demandent au patient de prendre une courte respiration et d'expirer. De même défini respiration nasale par le côté gauche du nez. La déviation de la toison évalue la fonction respiratoire du nez. Respirer par chaque moitié du nez peut être normale, difficile ou absent.

2) Définition fonction olfactive produire alternativement chaque moitié du nez avec des substances odorantes de l'ensemble olfactométrique ou à l'aide d'un instrument - un olfactomètre. Pour déterminer la fonction olfactive à droite, l'aile gauche du nez est pressée contre le septum nasal avec l'index de la main droite, et avec la main gauche, ils prennent une bouteille d'une substance odorante et l'amènent au vestibule droit du nez, demandez au patient d'inhaler avec la moitié droite du nez et de déterminer l'odeur de cette substance. Le plus souvent, des substances aux odeurs de concentration croissante sont utilisées - alcool de vin, teinture de valériane, solution acide acétique, ammoniac, etc. La définition de l'odeur à travers la moitié gauche du nez est effectuée de la même manière, seule l'aile droite du nez est pressée avec l'index de la main gauche et la substance odorante est amenée à la moitié gauche de le nez avec la main droite. L'odorat peut être normal(normosmie), abaissé(hyposmie), absent(anosmie), pervers(cocasmie).

IV organiser. Radiographie. C'est l'une des méthodes les plus courantes et les plus informatives pour examiner le nez et les sinus paranasaux.

Les méthodes suivantes sont le plus souvent utilisées en clinique. Avec projection nasolabiale (occipitale-frontale) en décubitus dorsal, la tête du patient est posée de manière à ce que le front et la pointe

nez a touché la cassette. Dans l'image résultante, le frontal et, dans une moindre mesure, l'ethmoïde et sinus maxillaires(Fig. 1.4a).

Avec une projection naso-mentonnière (occipito-menton) le patient est allongé face contre terre sur la cassette, la bouche ouverte, en la touchant avec son nez et son menton. Dans une telle image, les sinus frontaux, ainsi que les sinus maxillaires, les cellules du labyrinthe ethmoïdal et les sinus sphénoïdaux sont clairement visibles (Fig. 1.4 b). Afin de voir le niveau de liquide dans les sinus sur la radiographie, le même style est utilisé, mais dans la position verticale du patient (assis).

Avec une projection latérale (bitemporale) ou de profil la tête du sujet est placée sur la cassette de manière à ce que le plan sagittal de la tête soit parallèle à la cassette, le faisceau de rayons X passe en direction frontale légèrement en avant (1,5 cm) du tragus de l'oreillette. Dans une telle image, il y a clairement

Riz. 1.4. Les arrangements radiologiques les plus couramment utilisés dans l'étude des sinus paranasaux : a - nasofrontal (occipitofrontal) ; b - naso-menton (occipital-menton);

Riz. 1.4. Continuation.

c - latéral (bitemporal, profil); g - axial (menton-vertical); e - tomodensitométrie des sinus paranasaux

les sinus frontaux, sphénoïdaux et, dans une moindre mesure, ethmoïdaux sont visibles sur leur image latérale. Cependant, dans cette projection, les sinus des deux côtés se chevauchent et on ne peut juger que de leur profondeur, et le diagnostic de lésions des sinus paranasaux droit ou gauche est impossible (Fig. 1.4 c).

Avec projection axiale (menton-verticale) le patient est allongé sur le dos, incline la tête en arrière et partie pariétale placé sur une cassette. Dans cette position, la zone du menton est en position horizontale et le faisceau de rayons X est dirigé strictement verticalement vers l'encoche thyroïdienne du larynx. Dans cette disposition, les sinus sphénoïdaux sont bien différenciés séparément les uns des autres (Fig. 1.4 d). En pratique, en règle générale, deux projections sont utilisées: naso-menton et naso-frontale, et un autre style est prescrit lorsqu'il est indiqué.

Au cours de la dernière décennie, les méthodes de tomodensitométrie (CT) et d'imagerie par résonance nucléaire magnétique (IRM), qui ont des capacités de résolution beaucoup plus élevées, se sont généralisées.

Stade V. Endomicroscopie du nez et des sinus paranasaux. Ces méthodes sont les méthodes de diagnostic modernes les plus informatives utilisant des systèmes de contrôle visuel optique, des endoscopes rigides et flexibles avec différents angles de vision, des microscopes. L'introduction de ces méthodes de haute technologie et coûteuses a considérablement élargi les horizons de diagnostic et les capacités chirurgicales d'un spécialiste ORL. Description détaillée méthodes, voir la section 2.8.

1.2. MÉTHODE DE RECHERCHE DU PHARYNX

1. Examinez la région du cou, la muqueuse des lèvres.

2. Palpez les ganglions lymphatiques régionaux du pharynx : sous-maxillaires, dans les fosses rétromandibulaires, cervicales profondes, cervicales postérieures, dans les fosses supraclaviculaires et sous-clavières.

IIe stade. Endoscopie de la gorge. Oroscopie.

1. Introduisez la spatule main gauche de sorte que pouce soutenu la spatule par le bas, et l'index et le majeur (éventuellement l'annulaire) étaient sur le dessus. La main droite est posée sur la couronne du patient.

2. Ils demandent au patient d'ouvrir la bouche, avec une spatule aplatissent alternativement les coins gauche et droit de la bouche et examinent le vestibule de la bouche: la membrane muqueuse, les canaux excréteurs de la parotide glandes salivaires situé sur la face vestibulaire au niveau de la prémolaire supérieure.

3. Examinez la cavité buccale : dents, gencives, palais dur, langue, canaux excréteurs des glandes salivaires sublinguales et sous-mandibulaires, fond de la bouche. Le plancher de la bouche peut être examiné en demandant au sujet de soulever le bout de la langue ou en le soulevant avec une spatule.

MESOPHARYNGOSCOPIE

4. En tenant la spatule dans la main gauche, appuyez avec elle sur les 2/3 antérieurs de la langue, sans toucher la racine de la langue. La spatule est insérée dans le coin droit de la bouche, la langue est pressée non pas avec le plan de la spatule, mais avec son extrémité. Lorsque vous touchez la racine de la langue, des vomissements se produisent immédiatement. Déterminer la mobilité et la symétrie palais mou, demandant au patient de prononcer le son "a". Normalement, le palais mou est bien mobile, les côtés gauche et droit sont symétriques.

5. Examinez la membrane muqueuse du palais mou, sa luette, les arcs palatins antérieur et postérieur. Normalement, la membrane muqueuse est lisse, rose, les arcades sont profilées. Examiner les dents et les gencives afin d'identifier les changements pathologiques.

La taille des amygdales palatines est déterminée; pour cela, la distance entre le bord médial de l'arc palatin antérieur et la ligne verticale passant par le milieu de la luette et le palais mou est mentalement divisée en trois parties. La taille de l'amygdale, dépassant jusqu'à 1/3 de cette distance, est référée au degré I, dépassant jusqu'à 2/3 - au degré II; dépassant de la ligne médiane du pharynx - au degré III.

6. Examinez la membrane muqueuse des amygdales. Normalement, il est rose, humide, sa surface est lisse, les bouches des lacunes sont fermées, il n'y a pas de décharge en elles.

7. Déterminez le contenu des cryptes des amygdales. Pour ce faire, prenez deux spatules, dans les mains droite et gauche. Avec une spatule, la langue est pressée vers le bas, avec l'autre, elles sont doucement pressées à travers l'arc antérieur sur l'amygdale dans la région de son tiers supérieur. Lors de l'examen de l'amygdale droite, la langue est pressée avec une spatule dans la main droite et lors de l'examen de l'amygdale gauche, avec une spatule dans la main gauche. Normalement, il n'y a pas de contenu dans les cryptes ou il est peu abondant, non purulent sous la forme de petits bouchons épithéliaux.

8. Examinez la membrane muqueuse de la paroi postérieure du pharynx. Normalement, il est rose, humide, uniforme, rare, jusqu'à 1 mm de taille, des granules lymphoïdes sont visibles à sa surface.

ÉPIPHARYNGOSCOPIE (AFFICHE RHINOSCOPIE)

9. Le miroir nasopharyngé est renforcé dans la poignée, chauffé dans eau chaude jusqu'à 40-45 ° C, essuyer avec une serviette.

10. Avec une spatule prise dans la main gauche, les 2/3 antérieurs de la langue sont enfoncés. Demandez au patient de respirer par le nez.

11. Le miroir nasopharyngé est rentré main droite, comme un stylo à écrire, est inséré dans la cavité buccale, la surface du miroir doit être dirigée vers le haut. Ensuite, un miroir est inséré derrière le palais mou, sans toucher la racine de la langue et la paroi arrière du pharynx. Dirigez un faisceau de lumière du réflecteur frontal vers le miroir. Avec de légères rotations du miroir (de 1 à 2 mm), le nasopharynx est examiné (Fig. 1.5).

12. Au cours de la rhinoscopie postérieure, il est nécessaire d'examiner : l'arc du nasopharynx, les choanes, les extrémités postérieures des trois conques nasales, les ouvertures pharyngées des trompes auditives (d'Eustache). Normalement, la voûte du nasopharynx chez l'adulte est libre (il peut y avoir une fine couche d'amygdale pharyngée), la muqueuse est rose, les choanes sont libres, le vomer le long

Riz. 1.5. Rhinoscopie postérieure (épipharyngoscopie) :

a - la position du miroir nasopharyngé; b - image du nasopharynx avec rhinoscopie postérieure : 1 - vomer ; 2 - choanes ; 3 - extrémités postérieures des cornets inférieurs, moyens et supérieurs; 4 - ouverture pharyngée Tube auditif; 5 - langue; 6 - rouleau de tuyau

la ligne médiane, la membrane muqueuse des extrémités postérieures des cornets est rose à surface lisse, les extrémités des cornets ne dépassent pas des choanes, les voies nasales sont libres (Fig. 1.5 b).

Chez les enfants et les adolescents, il existe une troisième amygdale (pharyngée) dans la partie postérieure du fornix nasopharyngé, qui ne ferme normalement pas les choanes.

Sur les parois latérales du nasopharynx au niveau des extrémités postérieures des cornets inférieurs, il y a des évidements - les ouvertures pharyngiennes des tubes auditifs, devant lesquelles se trouvent de petits pétoncles - les bords pharyngés des parois cartilagineuses antérieures des tubes auditifs .

EXAMEN AU DOIGT DE LA NOSOPHARINE

13. Le patient est assis, le médecin se tient derrière la droite du patient. Avec l'index de la main gauche, appuyez doucement sur la joue gauche du patient entre les dents tout en bouche ouverte. l'index les mains droites passent rapidement derrière le palais mou dans le nasopharynx et sentent les choanes, l'arc du nasopharynx et les parois latérales (Fig. 1.6). Dans ce cas, l'amygdale pharyngée est ressentie par le bout du dos de l'index.

L'hypopharyngoscopie est présentée dans la section 1.3.

Riz. 1.6. Examen des doigts du nasopharynx :

a - la position du médecin et du patient; b - la position du doigt du médecin dans le nasopharynx

1.3. MÉTHODE DE RECHERCHE DU LARYNX

je mets en scène. Examen externe et palpation.

1. Examinez le cou, la configuration du larynx.

2. Palper le larynx, ses cartilages : cricoïde, thyroïde ; déterminer le craquement du cartilage du larynx : le pouce et l'index de la main droite prennent le cartilage thyroïde et le déplacent doucement d'un côté puis de l'autre. Normalement, le larynx est indolore, passivement mobile dans le sens latéral.

3. Les ganglions lymphatiques régionaux du larynx sont palpés : sous-maxillaires, cervicaux profonds, cervicaux postérieurs, prélaryngés, prétrachéaux, paratrachéaux, dans les fosses supraclaviculaires et sous-clavières. Normalement, les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables (non palpables).

IIe stade. Laryngoscopie indirecte (hypopharyngoscopie).

1. Le miroir laryngé est fixé dans la poignée, chauffé dans de l'eau chaude ou au-dessus d'une lampe à alcool pendant 3 s à 40-45 ° C, essuyé avec une serviette. Le degré d'échauffement est déterminé en appliquant un miroir sur le dos de la main.

2. Demandez au patient d'ouvrir la bouche, de tirer la langue et de respirer par la bouche.

3. Enveloppez le bout de la langue au-dessus et au-dessous avec une serviette en gaze, prenez-le avec les doigts de la main gauche de sorte que le pouce soit situé sur la surface supérieure de la langue, majeur- sur la face inférieure de la langue, et l'index levé la lèvre supérieure. Tirez légèrement la langue vers le bas (Fig. 1.7 a, c).

4. Le miroir laryngé est pris dans la main droite, comme un stylo à écrire, inséré dans la cavité buccale avec un plan miroir parallèle au plan de la langue, sans toucher la racine de la langue et la paroi arrière du pharynx. Après avoir atteint le palais mou, soulevez la langue avec le dos du miroir et placez le plan du miroir à un angle de 45 ° par rapport à l'axe médian du pharynx, si nécessaire, vous pouvez soulever légèrement le palais mou, la lumière le faisceau du réflecteur est dirigé exactement vers le miroir (Fig. 1.7 b). Le patient est invité à émettre un son persistant «e», «et» (dans ce cas, l'épiglotte se déplacera vers l'avant, ouvrant l'entrée du larynx pour inspection), puis inspirez. Ainsi, on peut voir le larynx en deux phases d'activité physiologique : phonation et inhalation.

La correction de l'emplacement du miroir doit être effectuée jusqu'à ce que l'image du larynx s'y reflète, mais cela se fait avec beaucoup de soin, avec de petits mouvements très fins.

5. Retirez le miroir du larynx, séparez-le de la poignée et plongez-le dans une solution désinfectante.

Riz. 1.7. Laryngoscopie indirecte (hypopharyngoscopie) : a - position du miroir laryngé (vue de face) ; b - la position du miroir laryngé (vue de côté) ; c - laryngoscopie indirecte ; d - image du larynx avec laryngoscopie indirecte : 1 - épiglotte ; 2 - fausses cordes vocales; 3 - vraies cordes vocales; 4 - cartilage aryténoïde;

5 - espace interaryténoïde;

6 - poche en forme de poire; 7 - fosses de l'épiglotte 8 - racine de la langue;

9 - pli aryépiglottique;

IMAGE AVEC LARYNGOSCOPIE INDIRECTE

1. Une image est visible dans le miroir laryngé, qui diffère de la vraie en ce que les sections antérieures du larynx dans le miroir sont en haut (elles apparaissent derrière), les postérieures sont en bas (semblent devant). Les côtés droit et gauche du larynx dans le miroir correspondent à la réalité (ne changent pas) (Fig. 1.7 e).

2. Dans le miroir laryngé, tout d'abord, la racine de la langue avec l'amygdale linguale située dessus est visible, puis l'épiglotte sous la forme d'un pétale déplié. La membrane muqueuse de l'épiglotte est généralement de couleur rose pâle ou légèrement jaunâtre. Entre l'épiglotte et la racine de la langue, deux petites dépressions sont visibles - les fosses de l'épiglotte (vallécules), limitées par les plis lingual-épiglottiques médians et latéraux.

4. Des plis vestibulaires roses sont visibles au-dessus des cordes vocales, entre les plis vocaux et vestibulaires de chaque côté, il y a des évidements - ventricules laryngés, à l'intérieur desquels il peut y avoir de petites grappes tissu lymphoïde- amygdales laryngées.

5. Ci-dessous, dans le miroir, les sections postérieures du larynx sont visibles ; les cartilages aryténoïdes sont représentés par deux tubercules sur les côtés du bord supérieur du larynx, ont une couleur rose avec une surface lisse, les extrémités postérieures des cordes vocales sont attachées aux processus vocaux de ces cartilages et l'espace interaryténoïde est situé entre les corps des cartilages.

6. Simultanément à la laryngoscopie indirecte, une hypopharyngoscopie indirecte est réalisée, tandis que l'image suivante est visible dans le miroir. Des cartilages aryténoïdes vers le haut jusqu'aux bords latéraux inférieurs du lobe de l'épiglotte vont les plis aryépiglottiques, ils sont de couleur rose avec une surface lisse. Latéralement aux plis aryépiglottiques se trouvent des poches en forme de poire (sinus) - la partie inférieure du pharynx, dont la membrane muqueuse est rose, lisse. Des poches effilées en forme de poire s'approchent de la pulpe œsophagienne.

7. Pendant l'inspiration et la phonation, la mobilité symétrique des cordes vocales et des deux moitiés du larynx est déterminée.

8. Lors de l'inhalation, un espace triangulaire se forme entre les cordes vocales, appelée glotte, à travers laquelle la partie inférieure du larynx est examinée - la cavité sous-vocale; il est souvent possible de voir les anneaux trachéaux supérieurs recouverts d'une muqueuse rose. La taille de la glotte chez l'adulte est de 15 à 18 mm.

9. En examinant le larynx, vous devez faire résumé général et évaluer l'état de ses pièces individuelles.

1.4. MÉTHODE À L'OREILLE

je mets en scène. Examen externe et palpation. L'inspection commence par une oreille saine. Effectuer l'inspection et la palpation de l'oreillette, ouverture externe le conduit auditif, derrière l'oreille, devant le conduit auditif.

1. Pour examiner l'ouverture externe du conduit auditif droit chez l'adulte, il est nécessaire de tirer oreillette vers le haut, en tenant le pouce et l'index de la main gauche par la courbure de l'oreillette. Pour l'inspection à gauche, l'oreillette doit être tirée de la même manière avec la main droite. Chez les enfants, l'oreillette est rétractée non pas vers le haut, mais vers le bas et vers l'arrière. Lorsque l'oreillette est ainsi rétractée, les tronçons osseux et cartilagineux membraneux du conduit auditif sont déplacés, ce qui permet d'insérer l'entonnoir auriculaire sur le tronçon osseux. L'entonnoir maintient le conduit auditif dans une position redressée, ce qui permet l'otoscopie.

2. Pour examiner la zone derrière l'oreille avec la main droite, tournez l'oreillette droite de l'examiné vers l'avant. Faites attention au pli derrière l'oreille (le lieu de fixation de l'oreillette au processus mastoïdien), normalement il est bien profilé.

3. Avec le pouce de la main droite, appuyez doucement sur le tragus. Normalement, la palpation du tragus est indolore, chez un adulte, la douleur survient avec une otite moyenne externe aiguë, chez un jeune enfant, une telle douleur apparaît également avec une moyenne.

4. Ensuite, avec le pouce de la main gauche, l'apophyse mastoïde droite est palpée en trois points : la projection de l'antre, le sinus sigmoïde et l'apex de l'apophyse mastoïde.

Lors de la palpation du processus mastoïdien gauche, tirez l'oreillette avec votre main gauche et palpez avec votre doigt droit

5. Avec l'index de la main gauche, palpez les ganglions lymphatiques régionaux de l'oreille droite vers l'avant, vers le bas, vers l'arrière du conduit auditif externe.

Avec l'index de la main droite, palpez les ganglions lymphatiques de l'oreille gauche de la même manière. Normalement, les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables.

IIe stade. Otoscopie.

1. Sélectionnez un entonnoir dont le diamètre correspond au diamètre transversal du conduit auditif externe.

2. Tirez l'oreillette droite du patient vers l'arrière et vers le haut avec votre main gauche. Avec le pouce et l'index de la main droite, l'entonnoir auriculaire est inséré dans la partie membraneuse-cartilagineuse du conduit auditif externe.

Lors de l'examen de l'oreille gauche, tirez l'oreillette avec la main droite et insérez le corbeau avec les doigts de la main gauche.

3. L'entonnoir auriculaire est inséré dans la partie membraneuse-cartilagineuse du conduit auditif pour le maintenir dans une position redressée (après avoir tiré l'oreillette vers le haut et vers l'arrière chez l'adulte), l'entonnoir ne peut pas être inséré dans la partie osseuse du conduit auditif, car cela cause de la douleur. Lorsque l'entonnoir est inséré, son axe long doit coïncider avec l'axe du conduit auditif, sinon l'entonnoir reposera contre sa paroi.

4. Déplacez légèrement l'extrémité extérieure de l'entonnoir afin d'examiner séquentiellement toutes les sections du tympan.

5. Avec l'introduction de l'entonnoir, il peut y avoir une toux, en fonction de l'irritation des extrémités des branches nerf vague dans la peau du conduit auditif.

Image otoscopique.

1. Lorsque l'otoscopie montre que la peau de la section membraneuse-cartilagineuse a des cheveux, il y a généralement du cérumen. La longueur du méat auditif externe est de 2,5 cm.

2. Le tympan a Couleur grise avec un fini nacré.

3. Des points d'identification sont visibles sur la membrane tympanique : un processus court (latéral) et la poignée du marteau, des plis de marteau antérieur et postérieur, un cône de lumière (réflexe), le nombril de la membrane tympanique (Fig. 1.8).

4. En dessous des plis du marteau antérieur et postérieur, la partie étirée de la membrane tympanique est visible, au-dessus de ces plis, la partie lâche.

5. Il y a 4 quadrants sur le tympan, qui sont obtenus à partir du dessin mental de deux lignes mutuellement perpendiculaires. Une ligne est tracée le long du manche du marteau, l'autre lui est perpendiculaire à travers le centre (umbo) du tympan et l'extrémité inférieure du manche du marteau. Les quadrants résultants sont appelés : antéropostérieur et postérieur supérieur, antéroinférieur et postérieur inférieur (Fig. 1.8).

Riz. 1.8. Schéma de la membrane tympanique :

I - quadrant antéropostérieur ; II - quadrant antéro-inférieur ; III - quadrant inférieur postérieur ; IV - quadrant supérieur postérieur

Nettoyage du conduit auditif externe. Le nettoyage est effectué par nettoyage à sec ou lavage. Lors du nettoyage à sec, un petit morceau de coton est enroulé sur la sonde auriculaire filetée - de sorte que la pointe de la sonde soit pelucheuse, sous la forme d'une brosse. Le coton sur la sonde est légèrement humidifié dans de l'huile de vaseline, injecté lors de l'otoscopie dans le conduit auditif externe et le cérumen qu'il contient est retiré.

Pour laver le conduit auditif, la seringue de Janet est remplie de eau chaude température corporelle (afin qu'il n'y ait pas d'irritation de l'appareil vestibulaire), un plateau en forme de rein est placé sous l'oreille du patient, la pointe de la seringue est insérée dans la partie initiale de l'appareil auditif externe

passage, après avoir tiré l'oreillette vers le haut et vers l'arrière, et diriger un jet de fluide le long de la paroi postérieure du conduit auditif. La pression sur le piston de la seringue doit être douce. Après un rinçage réussi, les pièces cérumen avec l'eau tombe dans le bac.

Après le lavage, il est nécessaire d'éliminer l'eau restante, cela se fait à l'aide d'une sonde avec un coton-tige enroulé autour. Si une perforation de la membrane tympanique est suspectée, le lavage des oreilles est contre-indiqué en raison du risque de provoquer une inflammation de l'oreille moyenne.

Etude de la fonction des tubes auditifs. L'étude de la fonction de ventilation du tube auditif est basée sur le soufflage du tube et l'écoute des sons de l'air qui le traverse. A cet effet, un tube élastique spécial (caoutchouc) avec des inserts auriculaires aux deux extrémités (otoscope), une poire en caoutchouc avec une olive à l'extrémité (ballon Politzer), un ensemble de cathéters auriculaires de différentes tailles - du 1er au 6ème numéro.

Effectuez séquentiellement 5 façons de souffler le tube auditif. La possibilité d'effectuer l'une ou l'autre méthode vous permet de déterminer le degré de perméabilité du tuyau I, II, III, IV ou V. Lors de la réalisation de l'étude, une extrémité de l'otoscope est placée dans le conduit auditif externe du sujet, la seconde - chez le médecin. À travers l'otoscope, le médecin écoute le bruit de l'air traversant le tube auditif.

Test de la gorgée vide vous permet de déterminer la perméabilité du tube auditif lors d'un mouvement de déglutition. Lors de l'ouverture de la lumière du tube auditif, le médecin entend un léger bruit caractéristique ou un craquement à travers l'otoscope.

Méthode de Toynbee. C'est aussi un mouvement de déglutition, mais effectué par le sujet avec la bouche et le nez fermés. Lors de l'étude, si le tube est praticable, le patient ressent une poussée dans les oreilles et le médecin entend le son caractéristique de l'air qui passe.

Méthode Valsalva. On demande au sujet de faire profonde respiration, puis produire une expiration améliorée (gonflage) avec la bouche et le nez bien fermés. Sous la pression de l'air expiré, les tubes auditifs s'ouvrent et l'air pénètre avec force dans la cavité tympanique, ce qui s'accompagne d'un léger crépitement que le sujet ressent, et le médecin écoute le bruit caractéristique à travers l'otoscope. En violation de la perméabilité du tube auditif, la mise en œuvre de l'expérience Valsalva échoue.

Riz. 1.9. Souffler les tubes auditifs, selon Politzer

Méthode Politzer(Fig. 1.9). L'olive du ballon auriculaire est insérée dans le vestibule de la cavité nasale à droite et maintenue avec le doigt II de la main gauche, et avec le doigt I, l'aile gauche du nez est pressée contre le septum nasal. Une olive de l'otoscope est insérée dans le conduit auditif externe du patient, et la seconde dans l'oreille du médecin et le patient est invité à prononcer les mots "bateau à vapeur", "un, deux, trois". Au moment de prononcer une voyelle, le ballon est pressé avec quatre doigts de la main droite, tandis que le premier doigt sert de support. Au moment de souffler, lors de la prononciation d'un son de voyelle, le palais mou dévie vers l'arrière et sépare le nasopharynx. L'air pénètre dans la cavité fermée du nasopharynx et appuie uniformément sur toutes les parois; une partie de l'air en même temps avec force passe dans les ouvertures pharyngées des tubes auditifs, ce qui est déterminé par le son caractéristique entendu à travers l'otoscope. Ensuite, de la même manière, mais uniquement par la moitié gauche du nez, le tube auditif gauche est soufflé, selon Politzer.

Souffler les tubes auditifs à travers le cathéter auriculaire. Tout d'abord, l'anesthésie de la muqueuse nasale est réalisée avec l'un des anesthésiques (10% solution de lidocaïne, 2% solution dikain). Des olives d'otoscope sont insérées dans l'oreille du médecin et dans l'oreille du sujet. Le cathéter est pris dans la main droite, comme un stylo pour écrire. Avec la rhinoscopie antérieure, le cathéter est passé le long du bas de la bandelette

ty nez avec un bec jusqu'à la paroi arrière du nasopharynx. Puis le cathéter est tourné de 90° vers l'intérieur et tiré vers lui jusqu'au moment où son bec touche le vomer. Après cela, le bec du cathéter est soigneusement tourné vers le bas puis d'environ 120° de plus vers l'oreille étudiée de sorte que l'anneau du cathéter (et donc le bec) fasse face approximativement au coin externe de l'œil du côté étudié. Le bec pénètre dans l'ouverture pharyngée du tube auditif, qui est généralement ressentie avec les doigts (Fig. 1.10). L'olive à ballonnet est insérée dans la douille du cathéter et elle est facilement pressée. Lorsque l'air traverse le tube auditif, un bruit se fait entendre.

Riz. 1.10. Cathétérisme de la trompe d'Eustache

Si tous les tests sont effectués avec un résultat positif, alors la perméabilité du tube auditif est évaluée par le degré I, s'il est possible d'obtenir un résultat positif uniquement lors du cathétérisme, la perméabilité du tube est évaluée par le degré V.

Parallèlement à la fonction de ventilation du tube auditif, il est important (par exemple, pour décider de fermer un défaut de la membrane tympanique) fonction de drainage. Ce dernier est estimé par le temps d'entrée passive de diverses substances liquides de la cavité tympanique dans le nasopharynx. L'apparition d'une substance dans le nasopharynx est enregistrée lors de l'endoscopie de la région de l'ouverture pharyngée du tube auditif (pour cela, des colorants sont utilisés,

par exemple bleu de méthylène); selon le goût du patient (test à la saccharine) ou examen radio-opaque du tube auditif. Avec une bonne fonction de drainage du tube auditif, la substance utilisée est dans le nasopharynx après 8-10 minutes, avec une satisfaisante - après 10-25 minutes, avec une insatisfaisante - après plus de 25 minutes.

Stade III. Méthodes de diagnostic radiologique. Pour diagnostiquer les maladies de l'oreille, la radiographie des os temporaux est largement utilisée; les plus courants sont trois styles spéciaux : selon Schüller, Mayer et Stenvers. Dans le même temps, des radiographies des deux os temporaux sont réalisées en même temps. La condition principale de la radiographie traditionnelle des os temporaux est la symétrie de l'image, dont l'absence entraîne des erreurs de diagnostic.

Radiographie d'examen latéral des os temporaux, selon Schüller(Fig. 1.11), vous permet d'identifier la structure du processus mastoïdien. Sur les radiographies, la grotte et les cellules périanthrales sont clairement visibles, le toit de la cavité tympanique et la paroi antérieure du sinus sigmoïde sont clairement définis. D'après ces images, on peut juger du degré de pneumatisation de l'apophyse mastoïdienne, la destruction des ponts osseux entre les cellules, caractéristique de la mastoïdite, est visible.

Projection axiale, selon Mayer(Fig. 1.12), permet de faire ressortir plus clairement que dans la projection de Schüller les parois osseuses du conduit auditif externe, le récessus épitympanique et les cellules mastoïdiennes. L'expansion de la cavité atticoantrale avec des limites claires indique la présence d'un cholestéatome.

Projection oblique, selon Stanvers(Fig. 1.13). Avec son aide, le sommet de la pyramide, le labyrinthe et le méat auditif interne sont affichés. Valeur la plus élevée a la capacité d'évaluer l'état du conduit auditif interne. Lors du diagnostic de névrome du nerf vestibulocochléaire (VIII), la symétrie des conduits auditifs internes est évaluée, à condition que le style des oreilles droite et gauche soit identique. La pose est également instructive dans le diagnostic des fractures pyramidales transversales, qui sont le plus souvent l'une des manifestations d'une fracture longitudinale de la base du crâne.

Structurer plus clairement os temporal et l'oreille sont visualisées par CT et IRM.

Tomodensitométrie (TDM). Elle est réalisée en projections axiale et frontale avec une épaisseur de tranche de 1-2 mm. CT permet

Riz. 1.11. Radiographie standard des os temporaux en ponte de Schüller : 1 - articulation temporo-mandibulaire ; 2 - méat auditif externe; 3 - méat auditif interne; 4 - grotte mastoïde; 5 - cellules périanthrales; 6 - cellules de l'apex du processus mastoïdien; 7 - la face avant de la pyramide

Riz. 1.12. Radiographie standard des os temporaux en ponte, selon Mayer : 1 - cellules de l'apophyse mastoïdienne ; 2 - antre; 3 - paroi avant du conduit auditif; 4 - articulation temporo-mandibulaire; 5 - méat auditif interne; 6 - le noyau du labyrinthe; 7 - bord des sinus; 8 - sommet du processus mastoïdien

Riz. 1.13. Radiographie des os temporaux en ponte, selon Stanvers :

1 - méat auditif interne; 2- osselets auditifs; 3 - mastoïde

Riz. 1.14. La tomodensitométrie de l'os temporal est normale

détecter les modifications des tissus osseux et mous. En présence de cholestéatome, cette étude permet de déterminer avec une grande précision sa distribution, d'établir une fistule du canal semi-circulaire, carie du marteau, enclume. La TDM de l'os temporal est de plus en plus utilisée dans le diagnostic des maladies de l'oreille (Fig. 1.14).

Imagerie par résonance magnétique(IRM) présente des avantages par rapport tomodensitométrie dans la détection des tissus mous

entités, diagnostic différentiel changements inflammatoires et néoplasiques. C'est la méthode de choix dans le diagnostic du névrome du nerf VIII.

1.4.1. Etude des fonctions de l'analyseur auditif

Selon les tâches auxquelles le médecin est confronté, la quantité de recherches effectuées peut être différente. Des informations sur l'état de l'audition sont nécessaires non seulement pour diagnostiquer les maladies de l'oreille et décider de la méthode de traitement conservateur et chirurgical, mais également pour la sélection professionnelle, la sélection d'une aide auditive. L'étude de l'audition chez les enfants est très importante afin d'identifier la perte auditive précoce.

Plaintes et anamnèse. Dans tous les cas, l'étude commence par une clarification plaintes. La perte auditive peut être unilatérale ou bilatérale, permanente, progressive ou accompagnée d'une détérioration et d'une amélioration périodiques. Sur la base des plaintes, le degré de perte auditive est provisoirement évalué (difficulté à communiquer au travail, à la maison, dans un environnement bruyant, pendant l'excitation), déterminer la présence et la nature des acouphènes subjectifs, autophonie, sensation de liquide irisé dans l'oreille , etc.

Anamnèse suggère la cause de la perte auditive et des acouphènes, des modifications de l'audition au cours de la maladie, la présence de maladies concomitantes affectant l'audition, pour clarifier les méthodes de traitement conservateur et chirurgical de la perte auditive et leur efficacité.

L'étude de l'ouïe à l'aide de la parole. Après avoir identifié les plaintes et recueilli une anamnèse, un examen de la parole de l'audition est effectué, perception de la parole chuchotée et familière.

Le patient est placé à une distance de 6 m du médecin ; l'oreille examinée doit être dirigée vers le médecin et l'assistant ferme le contraire en appuyant fermement le tragus contre l'ouverture du méat auditif externe avec le doigt II, tandis que le doigt III frotte légèrement le II, ce qui crée un bruissement qui se noie cette oreille, à l'exclusion de l'audition (Fig. 1.15) .

On explique au sujet qu'il doit répéter à haute voix les mots qu'il entend. Pour éviter la lecture labiale, le patient ne doit pas regarder dans la direction du médecin. Dans un murmure, utilisant l'air restant dans les poumons après une expiration non forcée, le médecin prononce des mots à voix basse (chiffre, trou, mer, arbre, herbe, fenêtre, etc.), puis

Riz. 1.15. Tester l'acuité auditive dans le chuchotement et le discours familier : a - l'expérience de Weber ; b - L'expérience de Gellet

les mots à sonorité aiguë sont aigus (fourré, déjà, soupe aux choux, lièvre, etc.). Les patients dont l'appareil conducteur du son est endommagé (perte auditive conductrice) entendent moins bien les sons faibles. Au contraire, en violation de la perception sonore (perte auditive neurosensorielle), l'audition des sons aigus s'aggrave.

Si le sujet ne peut pas entendre à une distance de 6 m, le médecin réduit la distance de 1 m et réexamine l'audition. Cette procédure est répétée jusqu'à ce que le sujet entende tous les mots prononcés. Normalement, lors de l'étude de la perception de la parole chuchotée, une personne entend des sons graves à une distance d'au moins 6 m et des sons aigus - 20 m.

L'étude du discours familier se fait selon les mêmes règles. Les résultats de l'étude sont consignés dans le passeport auditif.

Etude aux diapasons - la prochaine étape de l'évaluation auditive.

Étude de la conduction aérienne. Pour cela, les diapasons C 128 et C 2048 sont utilisés. L'étude commence par un diapason basse fréquence. En tenant le diapason par la jambe avec deux doigts,

en frappant les branches contre le ténor de la palme, ils le font osciller. Le diapason C 2048 est vibré en serrant brusquement les mâchoires avec deux doigts ou en cliquant sur l'ongle.

Le diapason sonore est amené au conduit auditif externe du sujet à une distance de 0,5 cm et maintenu de telle manière que les mâchoires oscillent dans le plan de l'axe du conduit auditif. Démarrant le compte à rebours à partir du moment où le diapason est frappé, le chronomètre mesure le temps pendant lequel le patient entend son son. Après que le sujet a cessé d'entendre le son, le diapason est retiré de l'oreille et ramené à nouveau, sans le réexciter. En règle générale, après une telle distance de l'oreille du diapason, le patient entend le son pendant quelques secondes de plus. Le temps final est marqué par la dernière réponse. De même, une étude est réalisée avec un diapason C 2048, la durée de la perception de son son dans l'air est déterminée.

Étude de la conduction osseuse. La conduction osseuse est examinée avec un diapason C 128. Cela est dû au fait que la vibration des diapasons avec une fréquence plus basse est ressentie par la peau, et les diapasons avec plus haute fréquence entendu dans les airs avec l'oreille.

Le diapason sonore C 128 est placé perpendiculairement avec son pied sur la plate-forme de l'apophyse mastoïdienne. La durée de perception est également mesurée avec un chronomètre, en comptant le temps à partir du moment de l'excitation du diapason.

En cas de violation de la conduction sonore (perte auditive conductrice), la perception du diapason à faible sonorité C 128 dans l'air s'aggrave; dans l'étude de la conduction osseuse, le son est entendu plus longtemps.

La violation de la perception aérienne d'un diapason haut C 2048 s'accompagne principalement d'une lésion de la perception sonore

appareil auditif (surdité neurosensorielle). La durée du sondage de C 2048 dans l'air et les os diminue également proportionnellement, bien que le rapport de ces indicateurs reste, comme dans la norme, 2:1.

qualité essais au diapason effectué à des fins de diagnostic différentiel express des dommages aux services de conduite du son ou de perception du son de l'analyseur auditif. Pour cela, des expériences Rinne, Weber, Jelle, Federice, lorsqu'ils sont exécutés, un diapason C 128 est utilisé.

Expérience Rinne Elle consiste à comparer la durée de la conduction aérienne et osseuse. Le diapason sonore C 128 est placé avec son pied sur la plate-forme de l'apophyse mastoïdienne. Après l'arrêt de la perception sonore le long de l'os, le diapason, sans excitation, est amené au conduit auditif externe. Si le sujet continue d'entendre le son d'un diapason dans l'air, l'expérience de Rinne est considérée comme positive (R+). Dans le cas où le patient, après l'arrêt du son du diapason sur le processus mastoïde, ne l'entend pas au niveau du conduit auditif externe, l'expérience de Rinne est négative (R-).

Avec une expérience positive de Rinne, la conduction aérienne du son est 1,5 à 2 fois supérieure à celle de l'os, avec une conduction négative, inversement. L'expérience positive de Rinne est observée dans la norme, négative - avec des dommages à l'appareil conducteur du son, c'est-à-dire avec une surdité de transmission.

Lorsque l'appareil de perception du son est endommagé (c'est-à-dire avec une perte auditive neurosensorielle), la conduction des sons dans l'air, comme dans la norme, prévaut sur la conduction osseuse. Cependant, la durée de perception d'un diapason sonore à la fois par conduction aérienne et osseuse est inférieure à la normale, de sorte que l'expérience de Rinne reste positive.

L'expérience de Weber (W). Avec lui, vous pouvez évaluer la latéralisation du son. Le diapason sonore C 128 est attaché à la couronne du sujet de sorte que la jambe soit au milieu de la tête (voir Fig. 1.15 a). Les branches du diapason doivent osciller dans le plan frontal. Normalement, le sujet entend le son d'un diapason au milieu de la tête ou également dans les deux oreilles (normal<- W ->). Avec une lésion unilatérale de l'appareil conducteur du son, le son est latéralisé dans l'oreille affectée (par exemple, vers la gauche W -> ), avec une lésion unilatérale de l'appareil de perception du son (par exemple, à gauche), le son est latéralisé dans une oreille saine (en ce cas- droite<-

Avec une surdité de transmission bilatérale, le son se latéralisera vers la moins bonne oreille, avec une surdité bilatérale neurosensorielle - vers la meilleure oreille.

Expérience Gellet (G). Le procédé permet de détecter une violation de la conduction sonore liée à l'immobilité de l'étrier dans la fenêtre du vestibule. Ce type de pathologie est observé, en particulier, avec l'otospongiose.

Un diapason sonore est attaché à la couronne de la tête et en même temps l'air dans le conduit auditif externe est épaissi avec un entonnoir pneumatique (voir Fig. 1.15 b). Au moment de la compression, le sujet ayant une audition normale ressentira une diminution de la perception, qui est associée à une détérioration de la mobilité du système conducteur du son en raison de l'enfoncement de l'étrier dans la niche de la fenêtre du vestibule - l'expérience de Gellet est positive (G+).

Avec l'immobilité de l'étrier, aucun changement de perception au moment de l'épaississement de l'air dans le conduit auditif externe ne se produira - l'expérience de Gellet est négative (G-).

Expérience Federici (F). Elle consiste à comparer la durée de perception du diapason sonore Do 128 de l'apophyse mastoïdienne et du tragus lorsqu'il obture le conduit auditif externe. Après l'arrêt du son sur le processus mastoïdien, le diapason est placé avec son pied sur le tragus.

Dans la norme et en violation de la perception sonore, l'expérience de Federici est positive ; le son d'un diapason issu d'un tragus est perçu plus longtemps, et si la conduction sonore est perturbée, il est négatif (F-).

Ainsi, l'expérience de Federici, ainsi que d'autres tests, permettent de différencier la surdité de transmission et la surdité neurosensorielle.

La présence de bruit subjectif (SN) et les résultats de l'étude de l'audition chuchotée (SHR) et de la parole familière (RR), ainsi que des diapasons sont entrés dans le passeport auditif. Vous trouverez ci-dessous un exemple du passeport auditif d'un patient atteint d'une surdité de transmission droite (tableau 1.1).

Conclusion. Il existe une perte auditive à droite selon le type de perturbation de la conduction sonore.

Ces méthodes permettent d'évaluer de manière exhaustive l'acuité auditive, par la perception de tonalités individuelles (fréquences) pour déterminer la nature et le niveau de ses dommages dans diverses maladies. L'utilisation d'équipements électroacoustiques permet de doser la force d'un stimulus sonore dans des unités généralement acceptées - décibels (dB), d'effectuer un test auditif chez les patients présentant une perte auditive sévère et d'utiliser des tests de diagnostic.

Un audiomètre est un générateur de son électrique qui permet de produire des sons relativement purs (tonalités) à la fois dans l'air et dans les os. Les seuils d'audition sont examinés avec un audiomètre clinique dans la plage de 125 à 8000 Hz. Actuellement, des audiomètres sont apparus qui vous permettent d'étudier l'audition dans une gamme de fréquences étendue - jusqu'à 18 000-20 000 Hz. Avec leur aide, l'audiométrie est effectuée dans une gamme de fréquences étendue jusqu'à 20 000 Hz dans l'air. En convertissant l'atténuateur, le signal sonore appliqué peut être amplifié jusqu'à 100-120 dB dans l'étude de l'air et jusqu'à 60 dB dans l'étude de la conduction osseuse. Le volume est généralement ajusté par pas de 5 dB, dans certains audiomètres - par pas plus fractionnaires, à partir de 1 dB.

D'un point de vue psychophysiologique, diverses méthodes audiométriques se répartissent en subjectif et objectif.

Méthodes audiométriques subjectives sont largement utilisés en pratique clinique. Ils sont basés sur

sensations subjectives du patient et sur une réponse consciente, dépendant de sa volonté. L'audiométrie objective, ou réflexe, est basée sur les réponses réflexes inconditionnelles et conditionnées du sujet, qui se produisent dans le corps lors d'une exposition sonore et ne dépendent pas de sa volonté.

Compte tenu du type de stimulus utilisé dans l'étude de l'analyseur de son, il existe des méthodes subjectives telles que l'audiométrie à seuil tonal et supraseuil, une méthode d'étude de la sensibilité auditive aux ultrasons et l'audiométrie vocale.

Audiométrie tonale arrive seuil et supraseuil.

Audiométrie à seuil tonal effectuer afin de déterminer les seuils de perception des sons de différentes fréquences lors de la conduction aérienne et osseuse. Au moyen de téléphones aériens et osseux, le seuil de sensibilité de l'organe auditif à la perception de sons de différentes fréquences est déterminé. Les résultats de l'étude sont enregistrés sur une grille spéciale, appelée "audiogramme".

Un audiogramme est une représentation graphique du seuil auditif. L'audiomètre est conçu pour montrer la perte auditive en décibels par rapport à la normale. Les seuils d'audition normaux pour les sons de toutes les fréquences dans la conduction aérienne et osseuse sont marqués d'une ligne zéro. Ainsi, l'audiogramme à seuil tonal permet tout d'abord de déterminer l'acuité auditive. De par la nature des courbes de seuil de conduction aérienne et osseuse et leur relation, on peut également obtenir une caractéristique qualitative de l'audition du patient, c'est-à-dire déterminer s'il y a infraction conduction sonore, perception sonore ou mixte(combiné) défaite.

À trouble de la conduction sonore sur l'audiogramme, on observe une augmentation des seuils d'audition en conduction aérienne, principalement dans la gamme des basses et moyennes fréquences et, dans une moindre mesure, dans les hautes fréquences. Les seuils d'audition pour la conduction osseuse restent proches de la normale, entre les courbes de seuil de la conduction osseuse et aérienne, il existe une soi-disant importante rupture de l'air-os(réserve d'escargots) (Fig. 1.16 a).

À perception sonore altérée la conduction aérienne et osseuse souffre dans la même mesure, la rupture os-air est pratiquement absente. Dans les premiers stades, c'est principalement la perception des tons aigus qui souffre, et à l'avenir cette violation

se manifeste à toutes les fréquences; on note des ruptures dans les courbes de seuil, c'est-à-dire manque de perception sur certaines fréquences (Fig. 1.16 b).

Mixte ou combinés, perte auditive caractérisé par la présence sur l'audiogramme de signes d'altération de la conduction sonore et de la perception sonore, mais entre eux il existe un espace air-os (Fig. 1.16 c).

L'audiométrie à seuil de tonalité vous permet de déterminer les dommages aux parties conductrices du son ou percevant le son de l'analyseur auditif uniquement sous la forme la plus générale, sans plus de détails

Riz. 1.16. Audiogramme en violation de la conduction sonore : a - forme conductrice de perte auditive ; b - forme neurosensorielle de perte auditive; c - forme mixte de perte auditive

localisation. La clarification de la forme de la perte auditive est effectuée à l'aide de méthodes supplémentaires: supraliminaire, audiométrie de la parole et du bruit.

Audiométrie supraliminale tonale. Conçu pour identifier le phénomène d'augmentation accélérée du volume (FUNG - dans la littérature nationale, le phénomène de recrutement, phénomène de recrutement- dans la littérature étrangère).

La présence de ce phénomène indique généralement des dommages aux cellules réceptrices de l'organe en spirale, c.-à-d. sur les dommages intracochléaires (cochléaires) à l'analyseur auditif.

Un patient malentendant développe une hypersensibilité aux sons forts (au-dessus du seuil). Il note une gêne dans une oreille douloureuse s'ils lui parlent fort ou augmentent fortement sa voix. Le FUNG peut être suspecté à l'examen clinique. En témoignent les plaintes du patient concernant l'intolérance aux sons forts, en particulier avec une oreille douloureuse, la présence d'une dissociation entre la perception des chuchotements

et discours familier. Le patient ne perçoit pas du tout la parole chuchotée ou la perçoit au lavabo, alors qu'il entend la parole conversationnelle à une distance de plus de 2 m Au cours de l'expérience Weber, un changement ou une disparition soudaine de la latéralisation du son se produit;

Méthodes d'audiométrie supraliminaire(il en existe plus de 30) permettent de détecter directement ou indirectement les FUNG. Les plus courantes d'entre elles sont les méthodes classiques : Luscher - détermination du seuil différentiel de perception de l'intensité sonore, Égalisation du volume Fowler(avec perte auditive unilatérale), petit index d'incrément intensité (IMPI, souvent appelé SISI -test). Normalement, le seuil différentiel d'intensité sonore est de 0,8 à 1 dB, la présence de FUNG est indiquée par sa diminution en dessous de 0,7 dB.

Étude de la sensibilité auditive aux ultrasons. Normalement, une personne perçoit des ultrasons pendant la conduction osseuse dans la gamme de fréquences allant jusqu'à 20 kHz ou plus. Si la perte auditive n'est pas associée à une atteinte de la cochlée (névrome VIII du nerf crânien, tumeurs cérébrales, etc.), la perception des ultrasons reste la même que la normale. Avec la défaite de la cochlée, le seuil de perception des ultrasons augmente.

Audiométrie vocale contrairement au tonal, il vous permet de déterminer l'adéquation sociale de l'audition chez un patient donné. La méthode est particulièrement utile dans le diagnostic de la surdité centrale.

L'audiométrie vocale est basée sur la détermination de seuils d'intelligibilité de la parole. Par intelligibilité, on entend la valeur définie comme le rapport entre le nombre de mots correctement compris et le nombre total de mots entendus, exprimé en pourcentage. Ainsi, si sur 10 mots présentés à l'écoute, le patient a correctement analysé les 10, ce sera 100% d'intelligibilité, s'il a correctement analysé 8, 5 ou 2 mots, ce sera respectivement 80, 50 ou 20% d'intelligibilité.

L'étude est réalisée dans une salle insonorisée. Les résultats de l'étude sont enregistrés sur des formulaires spéciaux sous la forme de courbes d'intelligibilité de la parole, tandis que l'intensité de la parole est notée sur l'axe des abscisses et le pourcentage de réponses correctes est marqué sur l'axe des ordonnées. Les courbes d'intelligibilité sont différentes pour différentes formes de perte auditive, ce qui a une valeur diagnostique différentielle.

Audiométrie objective. Les méthodes objectives d'étude de l'audition sont basées sur des réflexes inconditionnés et conditionnés. Une telle étude est importante pour évaluer l'état de l'audition en cas de dommages aux parties centrales de l'analyseur de son, pendant le travail et les examens médico-légaux. Avec un son fort et soudain, les réflexes inconditionnés sont des réactions sous forme de pupilles dilatées (réflexe cochléo-pupillaire, ou auropupillaire), de fermeture des paupières (auropalpébral, réflexe de clignement).

Le plus souvent, les réactions galvaniques cutanées et vasculaires sont utilisées pour l'audiométrie objective. Le réflexe galvanique cutané se traduit par une modification de la différence de potentiel entre deux zones de la peau sous l'influence notamment d'une stimulation sonore. La réponse vasculaire consiste en une modification du tonus vasculaire en réponse à une stimulation sonore, qui est enregistrée, par exemple, à l'aide de la pléthysmographie.

Chez les jeunes enfants, la réaction est le plus souvent enregistrée lorsque audiométrie de jeu, combinant une stimulation sonore avec l'apparition d'une image au moment où l'enfant appuie sur le bouton. Les sons forts donnés au début sont remplacés par des sons plus faibles et déterminent les seuils auditifs.

La méthode la plus moderne d'examen objectif de l'audition est l'audiométrie avec enregistrement. potentiels évoqués auditifs (PEA). La méthode est basée sur l'enregistrement des potentiels évoqués dans le cortex cérébral par des signaux sonores sur un électroencéphalogramme (EEG). Il peut être utilisé chez les nourrissons et les jeunes enfants, chez les personnes handicapées mentales et chez les personnes ayant un psychisme normal. Étant donné que les réponses EEG aux signaux sonores (généralement courtes - jusqu'à 1 ms, appelées clics sonores) sont très faibles - moins de 1 μV, la moyenne informatique est utilisée pour les enregistrer.

L'enregistrement est plus largement utilisé les potentiels évoqués auditifs (SEP) à courte latence, donnant une idée de l'état des formations individuelles de la voie sous-corticale de l'analyseur auditif (nerf vestibulocochléaire, noyaux cochléaires, olives, boucle latérale, tubercules du quadrigemina). Mais les ABR ne donnent pas une image complète de la réponse à un stimulus d'une certaine fréquence, puisque le stimulus lui-même doit être court. Plus d'informations à ce sujet potentiels évoqués auditifs à longue latence (DSEP). Ils enregistrent les réponses du cortex cérébral à des temps relativement longs, c'est-à-dire son ayant une certaine fréquence

signaux et peut être utilisé pour dériver la sensibilité auditive à différentes fréquences. Ceci est particulièrement important dans la pratique pédiatrique où l'audiométrie conventionnelle basée sur les réponses conscientes du patient n'est pas applicable.

Audiométrie d'impédance- l'une des méthodes d'évaluation objective de l'audition, basée sur la mesure de l'impédance acoustique de l'appareil conducteur du son. En pratique clinique, deux types d'impédancemétrie acoustique sont utilisés - la tympanométrie et la réflexométrie acoustique.

Tympanométrie consiste à enregistrer la résistance acoustique que rencontre une onde sonore lors de sa propagation dans le système acoustique de l'oreille externe, moyenne et interne, lorsque la pression de l'air dans le conduit auditif externe change (généralement de +200 à -400 mm de colonne d'eau). La courbe reflétant la dépendance de la résistance de la membrane tympanique à la pression est appelée tympanogramme. Différents types de courbes tympanométriques reflètent l'état normal ou pathologique de l'oreille moyenne (Fig. 1.17).

Réflexométrie acoustique est basé sur l'enregistrement des modifications de la compliance du système conducteur du son qui se produisent lors de la contraction du muscle stapédien. Les impulsions nerveuses évoquées par un stimulus sonore voyagent le long des voies auditives jusqu'aux noyaux de l'olive supérieure, où elles passent au noyau moteur du nerf facial et vont au muscle stapédien. La contraction musculaire se produit des deux côtés. Un capteur est inséré dans le conduit auditif externe, qui réagit aux changements de pression (volume). En réponse à une stimulation sonore, une impulsion est générée qui passe par le réflexe décrit ci-dessus

Riz. 1.17. Types de courbes tympanométriques (selon Serger) :

a-normal ; b - avec otite moyenne exsudative; c - lorsque le circuit de l'audition

os

arc, à la suite de quoi le muscle stapédien se contracte et la membrane tympanique commence à bouger, la pression (volume) dans le conduit auditif externe change, ce qui est enregistré par le capteur. Normalement, le seuil du réflexe acoustique de l'étrier est d'environ 80 dB au-dessus du seuil de sensibilité individuel. Avec une perte auditive neurosensorielle accompagnée de FUNG, les seuils réflexes sont considérablement réduits. Avec une surdité de transmission, une pathologie des noyaux ou du tronc du nerf facial, le réflexe de l'étrier acoustique est absent du côté de la lésion. Pour le diagnostic différentiel des lésions rétrolabyrinthiques du tractus auditif, le test de décroissance réflexe acoustique est d'une grande importance.

Ainsi, les méthodes existantes d'étude de l'audition permettent de naviguer dans la sévérité de la surdité, sa nature et la localisation de la lésion de l'analyseur auditif. La classification internationale acceptée des degrés de perte auditive est basée sur les valeurs moyennes des seuils de perception des sons aux fréquences de la parole (tableau 1.2).

Tableau 1.2. Classification internationale de la perte auditive

1.4.2. Etude des fonctions de l'analyseur vestibulaire

L'examen du patient commence toujours par une clarification plaintes et anamnèse la vie et la maladie. Les plaintes les plus typiques sont les étourdissements, les troubles de l'équilibre, se manifestant par une démarche et une coordination altérées, des nausées, des vomissements, des évanouissements, des sueurs, une décoloration de la peau, etc. Ces plaintes peuvent être constantes ou apparaître par intermittence, être passagères ou durer plusieurs heures ou plusieurs jours. Ils peuvent survenir spontanément, sans raison apparente, ou sous l'influence de

Je mange des facteurs spécifiques de l'environnement extérieur et du corps : dans les transports, entouré d'objets en mouvement, avec surmenage, charge motrice, une certaine position de la tête, etc.

Habituellement, avec la genèse vestibulaire, les plaintes sont certaines. Par exemple, lorsqu'il est étourdi, le patient ressent un déplacement illusoire d'objets ou de son corps, en marchant, de telles sensations conduisent à une chute ou à un trébuchement. Souvent, les patients appellent un assombrissement des vertiges ou l'apparition de mouches dans les yeux, en particulier lorsqu'ils se penchent et lorsqu'ils passent d'une position horizontale à une position verticale. Ces phénomènes sont généralement associés à diverses lésions du système vasculaire, un surmenage, un affaiblissement général de l'organisme, etc.

La vestibulométrie comprend l'identification des symptômes spontanés, la conduite et l'évaluation des tests vestibulaires, l'analyse et la généralisation des données obtenues. Les symptômes vestibulaires spontanés comprennent nystagmus spontané, modifications du tonus musculaire des membres, troubles de la marche.

Nystagmus spontané. Le patient est examiné en position assise ou en décubitus dorsal, tandis que le sujet suit le doigt du médecin, qui est à 60 cm des yeux ; le doigt se déplace séquentiellement dans les plans horizontal, vertical et diagonal. L'abduction des yeux ne doit pas dépasser 40-45 °, car une surtension des muscles oculaires peut s'accompagner de contractions des globes oculaires. Lors de l'observation du nystagmus, il est conseillé d'utiliser des lunettes à fort grossissement (+20 dioptries) pour éliminer l'effet de fixation du regard. Les oto-rhino-laryngologistes utilisent à cet effet des lunettes spéciales Frenzel ou Bartels ; un nystagmus encore plus clairement spontané est détecté par électronystagmographie.

Lors de l'examen d'un patient en décubitus dorsal, la tête et le torse sont placés dans une position différente, tandis que chez certains patients l'apparition d'un nystagmus, appelé nystagmus positionnel(nystagmus positionnel). Le nystagmus positionnel peut avoir une origine centrale, dans certains cas il est associé à un dysfonctionnement des récepteurs otolithiques, d'où les plus petites particules se détachent et pénètrent dans les ampoules des canaux semi-circulaires avec des impulsions pathologiques des récepteurs cervicaux.

En clinique, le nystagmus se caractérise le long de l'avion(horizontal, sagittal, rotatoire), vers(droite, gauche, haut, bas) par la force(degré I, II ou III), par la vitesse de vibration

cycle du corps(vivant, léthargique) par amplitude(petit, moyen ou grossier), au rythme(rythmique ou dysrythmique), par durée (en secondes).

La force du nystagmus est considérée 1er degré s'il se produit uniquement en regardant vers la composante rapide ; II degré- en regardant non seulement vers la composante rapide, mais aussi directement ; enfin, nystagmus III degré observé non seulement dans les deux premières positions des yeux, mais aussi en regardant vers la composante lente. Le nystagmus vestibulaire ne change généralement pas de direction, c'est-à-dire dans n'importe quelle position des yeux, sa composante rapide est dirigée dans la même direction. L'origine extralabyrinthique (centrale) du nystagmus est mise en évidence par sa nature ondulatoire, lorsqu'il est impossible de distinguer les phases rapides et lentes. Le nystagmus vertical, diagonal, multidirectionnel (changeant de direction en regardant dans différentes directions), convergent, monoculaire, asymétrique (inégal pour les deux yeux) est caractéristique des troubles de la genèse centrale.

Réactions toniques de déviation de la main. Ils sont examinés lors de la réalisation de tests d'index (doigt-nez, doigt-doigt), tests Fischer-Vodak.

Échantillons d'index. En faisant test doigt-nez le sujet écarte les bras sur les côtés et, d'abord, les yeux ouverts, puis les yeux fermés, essaie de toucher le bout de son nez avec l'index de l'une puis de l'autre main. Dans l'état normal de l'analyseur vestibulaire, il exécute la tâche sans difficulté. L'irritation d'un des labyrinthes entraîne un dépassement des deux mains en sens inverse (vers la composante lente du nystagmus). Lorsque la lésion est localisée dans la fosse crânienne postérieure (par exemple, avec une pathologie du cervelet), le patient manque d'une main (du côté de la maladie) du côté "malade".

À test doigt-doigt le patient alternativement avec sa main droite et gauche doit mettre son index dans l'index du médecin, situé devant lui à bout de bras. Le test est effectué d'abord les yeux ouverts, puis les yeux fermés. Normalement, le sujet frappe avec confiance le doigt du médecin avec les deux mains, les yeux ouverts et fermés.

Test de Fisher-Wodak. Elle est exécutée par le sujet assis, les yeux fermés et les bras tendus vers l'avant. l'index

étiré, les autres sont serrés dans un poing. Le médecin place ses index en face des index du patient et à proximité immédiate d'eux et observe la déviation des mains du sujet. Chez une personne saine, aucune déviation des mains n'est observée ; lorsque le labyrinthe est atteint, les deux mains dévient vers la composante lente du nystagmus (c'est-à-dire vers ce labyrinthe dont l'impulsion est réduite).

Étude de la stabilité dans la position de Romberg. Le sujet se tient debout, les pieds rapprochés de sorte que leurs chaussettes et leurs talons se touchent, les bras tendus vers l'avant au niveau de la poitrine, les doigts écartés, les yeux fermés (Fig. 1.18). Dans cette position, le patient doit être sécurisé afin qu'il ne tombe pas. Si la fonction du labyrinthe est altérée, le patient déviera dans la direction opposée au nystagmus. Il convient de noter que même dans la pathologie du cervelet, il peut y avoir une déviation du torse vers la lésion, par conséquent, l'étude en position Romberg est complétée en tournant la tête du sujet vers la droite et la gauche. Lorsque le labyrinthe est atteint, ces virages s'accompagnent d'un changement de sens de chute ; avec une lésion cérébelleuse, le sens de déviation reste inchangé et ne dépend pas du tour de tête.

Marche en ligne droite et de flanc :

1) lors de l'examen de la marche en ligne droite, le patient les yeux fermés avance cinq pas en ligne droite puis, sans se retourner, recule de 5 pas. En violation de la fonction de l'analyseur vestibulaire, le patient s'écarte d'une ligne droite dans la direction opposée au nystagmus, avec des troubles cérébelleux - dans la direction de la lésion;

Riz. 1.18. Etude de la stabilité dans la position de Romberg

2) la démarche du flanc est examinée comme suit. Le sujet met son pied droit vers la droite, puis met son pied gauche et fait 5 pas de cette manière, puis fait de même 5 pas vers la gauche. Si la fonction vestibulaire est altérée, le sujet exécute bien la marche du flanc dans les deux sens, si la fonction du cervelet est altérée, il ne peut pas l'exécuter dans la direction du lobe affecté du cervelet.

Aussi, pour le diagnostic différentiel des lésions cérébelleuses et vestibulaires, test d'adiadochokinésie. Le sujet l'exécute les yeux fermés, tendu vers l'avant avec les deux mains, effectue un changement rapide de pronation et de supination. Adiadococinésie - un fort décalage de la main du côté «malade» en violation de la fonction du cervelet.

TESTS VESTIBULAIRES

Les tests vestibulaires permettent de déterminer non seulement la présence de violations de la fonction d'analyseur, mais également de donner une caractéristique qualitative et quantitative de leurs caractéristiques. L'essentiel de ces tests réside dans l'excitation des récepteurs vestibulaires à l'aide d'effets dosés adéquats ou non.

Ainsi, pour les récepteurs ampullaires, les accélérations angulaires sont un stimulus adéquat, c'est la base d'un test de rotation dosé sur chaise tournante. Un stimulus inadéquat pour les mêmes récepteurs est l'impact d'un stimulus calorique dosé, lorsque l'infusion d'eau de différentes températures dans le conduit auditif externe entraîne un refroidissement ou un échauffement des milieux liquides de l'oreille interne, ce qui provoque, selon le loi de convection, le mouvement de l'endolymphe dans le canal semi-circulaire horizontal, qui est le plus proche de l'oreille moyenne. En outre, un stimulus inadéquat pour les récepteurs vestibulaires est l'effet du courant galvanique.

Pour les récepteurs otolithiques, un stimulus adéquat est une accélération en ligne droite dans les plans horizontal et vertical lors de l'exécution d'un test sur une balançoire à quatre barres.

Essai de rotation. Le sujet est assis dans la chaise de Barany de telle sorte que son dos soit bien ajusté contre le dossier de la chaise, ses jambes sont placées sur un support et ses mains sont sur les accoudoirs. La tête du patient est inclinée vers l'avant et vers le bas de 30°, les yeux doivent être fermés. La rotation s'effectue uniformément à une vitesse

1/2 tour (ou 180°) par seconde, 10 tours au total en 20 secondes. Au début de la rotation, le corps humain subit une accélération positive, à la fin - une accélération négative. Lorsqu'il est tourné dans le sens des aiguilles d'une montre après l'arrêt, le flux d'endolymphe dans les canaux semi-circulaires horizontaux se poursuivra vers la droite ; par conséquent, la composante lente du nystagmus sera également vers la droite, et la direction du nystagmus (la composante rapide) sera vers la gauche. En se déplaçant vers la droite au moment où le fauteuil s'arrête dans l'oreille droite, le mouvement de l'endolymphe sera ampulophage, c'est-à-dire de l'ampoule et à gauche - ampulopetal. Par conséquent, le nystagmus post-rotationnel et d'autres réactions vestibulaires (sensorielles et végétatives) seront dus à une irritation du labyrinthe gauche, et la réaction post-rotationnelle de l'oreille droite sera observée lors d'une rotation dans le sens antihoraire, c'est-à-dire À gauche. Après l'arrêt de la chaise, le compte à rebours commence. Le sujet fixe son regard sur le doigt du médecin, tout en déterminant le degré de nystagmus, puis en déterminant la nature de l'amplitude et de la vivacité du nystagmus, sa durée lorsque les yeux sont positionnés vers la composante rapide.

Si l'état fonctionnel des récepteurs des canaux semi-circulaires antérieurs (frontaux) est étudié, alors le sujet est assis dans la chaise Barani avec la tête renversée de 60 °; si la fonction des canaux postérieurs (sagittaux) est étudiée, le la tête s'incline à 90° vers l'épaule opposée.

Normalement, la durée du nystagmus dans l'étude des canaux semi-circulaires latéraux (horizontaux) est de 25 à 35 s, dans l'étude des canaux postérieur et antérieur - de 10 à 15 s. La nature du nystagmus lors de la stimulation des canaux latéraux est horizontale, les canaux antérieurs sont rotatoires et les canaux postérieurs sont verticaux; en amplitude, il est petit ou moyen, degré I-II, vif, s'estompe rapidement.

Essai calorique. Lors de ce test, une irritation artificielle du labyrinthe, principalement des récepteurs du canal semi-circulaire latéral, est plus faible que lors de la rotation. Un avantage important du test calorique est la capacité d'irriter les récepteurs ampullaires d'un côté de manière isolée.

Avant d'effectuer un test calorique de l'eau, vous devez vous assurer qu'il n'y a pas de perforation sèche dans la membrane tympanique de l'oreille étudiée, car la pénétration d'eau dans la cavité tympanique peut exacerber le processus inflammatoire chronique. Dans ce cas, une calorisation de l'air peut être effectuée.

Le test calorique se déroule comme suit. Le médecin aspire 100 ml d'eau à une température de 20 ° C dans la seringue Janet (avec un test calorique thermique, la température de l'eau est de +42 ° C). Le sujet est assis avec la tête inclinée en arrière de 60° ; tandis que le canal semi-circulaire latéral est situé verticalement. 100 ml d'eau sont versés dans le conduit auditif externe pendant 10 s en dirigeant un jet d'eau le long de sa paroi supérieure postérieure. Le temps entre la fin de l'infusion d'eau dans l'oreille et l'apparition du nystagmus est déterminé - il s'agit d'une période de latence, normalement égale à 25-30 s, puis la durée de la réaction du nystagmus est enregistrée, qui est normalement égale à 50-70 s. La caractérisation du nystagmus après calorisation est donnée selon les mêmes paramètres qu'après un test de rotation. Lors d'une exposition au froid, le nystagmus (sa composante rapide) est dirigé dans la direction opposée à l'oreille testée, avec calorisation thermique - dans la direction de l'oreille irritée (Fig. 1.19 a, b).

Riz. 1.19. Méthodologie pour réaliser un test calorique

Test presseur (pneumatique, fistule). Il est réalisé pour détecter une fistule dans la zone de la paroi du labyrinthe (le plus souvent dans la zone de l'ampoule du canal semi-circulaire latéral) chez les patients atteints d'otite moyenne suppurée chronique. Le test est réalisé en épaississant et en raréfiant l'air dans le conduit auditif externe, soit par pression sur le tragus, soit à l'aide d'une poire en caoutchouc. Si un nystagmus et d'autres réactions vestibulaires surviennent en réponse à l'épaississement de l'air, le test presseur est évalué comme positif. Cela indique la présence d'une fistule. Il faut cependant noter qu'un test négatif ne permet pas de nier complètement la présence d'une fistule. Avec une perforation étendue de la membrane tympanique, une pression directe peut être appliquée avec une sonde entourée de coton sur les sections de la paroi du labyrinthe suspectes d'une fistule.

Etude de la fonction de l'appareil otolithique. Elle est réalisée principalement en sélection professionnelle ; en pratique clinique, les méthodes d'otolithométrie directe et indirecte sont peu utilisées. Compte tenu de l'interdépendance et de l'influence mutuelle des parties otolithiques et cupulaires de l'analyseur, V.I. Woyachek a proposé une technique qu'il a appelée «expérience de double rotation» et connue dans la littérature sous le nom de «réaction d'otolithe selon Woyachek».

Réaction d'otolithe (OR). Le sujet est assis dans la chaise de Barani et incline sa tête avec son torse à 90° vers l'avant et vers le bas. Dans cette position, il est tourné 5 fois pendant 10 secondes, puis le fauteuil est arrêté et attendu 5 secondes, après quoi il est suggéré d'ouvrir les yeux et de se redresser. À ce moment, une réaction se produit sous la forme d'une inclinaison du torse et de la tête sur le côté. L'état fonctionnel de l'appareil otolithique est évalué par les degrés de déviation de la tête et du tronc de la ligne médiane vers la dernière rotation. La sévérité des réactions végétatives est également prise en compte.

Ainsi, l'écart d'un angle de 0 à 5 ° est estimé comme le degré I de réaction (faible); déviation de 5-30 ° - II degré (force moyenne). Enfin, une déviation à un angle supérieur à 30° - III degré (fort), lorsque le sujet perd l'équilibre et tombe. L'angle d'inclinaison réflexe dans cette réaction dépend du degré d'influence de l'irritation de l'otolithe lorsque le corps est redressé sur la fonction des canaux semi-circulaires antérieurs. En plus de la réponse somatique, cette expérience prend en compte réactions végétatives, qui peut également être de trois degrés: I degré - blanchiment du visage, changement de pouls; II degré

(moyen) - sueurs froides, nausées ; Degré III - modifications de l'activité cardiaque et respiratoire, vomissements, évanouissements. L'expérience de la double rotation est largement utilisée dans l'examen des personnes en bonne santé à des fins de sélection professionnelle.

Lors de la sélection en aviation, en astronautique pour étudier la sensibilité du sujet au cumul des irritations vestibulaires, la proposition de K.L. Khilov en 1933. technique du mal des transports sur un swing à quatre barres (deux barres). La plate-forme de balançoire n'oscille pas comme une balançoire ordinaire - en arc de cercle, mais reste constamment parallèle au sol. Le sujet est sur le site de la balançoire allongé sur le dos ou sur le côté, en utilisant la technique de l'électrooculographie, les mouvements oculaires toniques sont enregistrés. La modification de la méthode avec l'utilisation de petites balançoires dosées en termes d'amplitude et d'enregistrement des mouvements oculaires compensatoires est appelée "otolithométrie directe".

Stabilométrie. Parmi les méthodes objectives d'évaluation de l'équilibre statique, la méthode stabilométrie, ou posturographie (posture - posture). La méthode est basée sur l'enregistrement des fluctuations du centre de pression (gravité) du corps du patient, monté sur une plate-forme stabilométrique spéciale

(Fig. 1.20). Les oscillations du corps sont enregistrées séparément dans les plans sagittal et frontal, un certain nombre d'indicateurs sont calculés qui reflètent objectivement l'état fonctionnel du système d'équilibre. Les résultats sont traités et synthétisés par un ordinateur. En combinaison avec un ensemble de tests fonctionnels, la stabilométrie informatique est

Riz. 1.20. Etude d'équilibre sur une plateforme stabilométrique

méthode très sensible et est utilisée pour détecter les troubles vestibulaires au stade le plus précoce, lorsque subjectivement ils ne se sont pas encore manifestés (Luchikhin L.A., 1997).

La stabilisométrie trouve son application dans le diagnostic différentiel des maladies accompagnées de troubles de l'équilibre. Par exemple, un test fonctionnel avec un tour de tête (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) permet de différencier précocement les troubles causés par des lésions de l'oreille interne ou une insuffisance vertébrobasilaire. La méthode permet de contrôler la dynamique du développement du processus pathologique en cas de trouble de la fonction d'équilibre, d'évaluer objectivement les résultats du traitement.

1.5. ŒSOPHAGOSCOPIE

L'œsophagoscopie est la principale méthode d'examen de l'œsophage. Il est effectué à la fois pour fournir des soins médicaux d'urgence, par exemple lors du retrait de corps étrangers de l'œsophage, et pour examiner les parois de l'œsophage en cas de lésions de l'œsophage, de suspicion de tumeur, etc.

Avant l'œsophagoscopie, un examen général et spécial est effectué. Clarifier l'état du patient, les contre-indications à l'œsophagoscopie. Un examen spécial implique un examen radiographique du laryngopharynx, de l'œsophage et de l'estomac avec une masse de contraste.

Outils. Bronchoscopes Bryunings, Mezrin, Friedel et fibre optique. De plus, la salle d'étude devrait disposer d'une pompe électrique, d'un ensemble de pinces pour retirer les corps étrangers et prélever des morceaux de tissu pour un examen histologique.

Préparation des patients. La manipulation est effectuée à jeun ou 5 à 6 heures après le dernier repas. 30 minutes avant le début de l'œsophagoscopie, un patient adulte reçoit une injection sous-cutanée de 1 ml de solution à 0,1% de sulfate d'atropine et 1 ml de solution à 2% de promedol. Les prothèses amovibles doivent être retirées.

Anesthésie. L'oesophagoscopie pour les adultes et les enfants plus âgés peut être réalisée sous anesthésie ou anesthésie locale, pour les petits enfants uniquement sous anesthésie.

anesthésie locale utilisé dans les cas où il n'y a pas de facteurs aggravants locaux et généraux (perforation ou plaie

oesophage, maladies générales, etc.). Pour soulager la douleur chez les adultes, utilisez une solution de cocaïne à 10 % ou une solution de dicaïne à 2 % avec l'ajout d'une solution d'adrénaline à 0,1 %. Après double aspersion du pharynx, les muqueuses du pharynx et du larynx sont successivement lubrifiées avec la même composition. L'anesthésie se produit lorsque le patient ne répond pas par des vomissements et de la toux pour lubrifier le laryngopharynx et la zone de l'entrée de l'œsophage.

Anesthésie. L'anesthésie endotrachéale est toujours préférable, elle est absolument indiquée dans les cas où l'oesophagoscopie est réalisée en présence de facteurs aggravants locaux ou généraux. Les facteurs locaux comprennent un gros corps étranger, une blessure ou une inflammation de la paroi œsophagienne, un saignement de l'œsophage, une tentative infructueuse d'enlever un corps étranger sous anesthésie locale, etc. Les facteurs généraux comprennent la maladie mentale, la surdité, un dysfonctionnement du système cardiovasculaire, maladies, violant certaines fonctions vitales du corps.

Riz. 1.21. Technique d'oesophagoscopie

La position du patient. Si l'œsophagoscopie est réalisée sous anesthésie locale, le patient est assis sur une chaise spéciale Bruenings. Un assistant se tient derrière le patient, tenant sa tête et ses épaules dans la position souhaitée, si une anesthésie est administrée, et chez les enfants, une œsophagoscopie est réalisée avec le patient allongé sur le dos.

Technique d'oesophagoscopie(Fig. 1.21). Avant de commencer l'œsophagoscopie, un tube de taille appropriée est sélectionné (en tenant compte du niveau d'endommagement de l'œsophage ou du corps étranger coincé). Si l'œsophagoscopie est réalisée sous anesthésie locale, le patient ouvre grand la bouche et tire la langue. La respiration doit être régulière. Le médecin met une serviette sur la partie saillante de la langue et attrape la langue avec les doigts de la main gauche de la même manière qu'avec la laryngoscopie indirecte. De la main droite, le médecin insère le tube de l'œsophagoscope du coin de la bouche dans l'oropharynx, puis le transfère dans le laryngopharynx, l'extrémité du tube doit être strictement dans la ligne médiane. À ce stade, les fosses de l'épiglotte doivent être examinées. Poussant l'épiglotte vers l'avant avec le bec du tube, le tube est avancé derrière les cartilages aryténoïdes. À cet endroit, dans la lumière du tube, on observe l'entrée de l'œsophage sous la forme d'une pulpe. De plus, sous le contrôle de la vision, le patient est invité à faire un mouvement de déglutition, ce qui contribue à l'ouverture de la bouche de l'œsophage. Le tube descend. Une condition indispensable pour l'avancement ultérieur de l'œsophagoscope est la coïncidence de l'axe du tube et de l'axe de l'œsophage.

À l'examen, une muqueuse rose est visible, collectée en plis longitudinaux. Avec une œsophagoscopie correctement effectuée, le rétrécissement et l'expansion de la lumière de l'œsophage sont déterminés de manière synchrone avec les mouvements respiratoires. Lorsque le tube est immergé dans le tiers inférieur de l'œsophage, on constate que sa lumière se rétrécit, prenant une forme de fente en passant au niveau du diaphragme. Retirez le tube lentement. Au même moment, en dirigeant l'extrémité distale le long de la membrane muqueuse dans un mouvement circulaire, un examen approfondi est effectué.

L'œsophagoscopie sous anesthésie présente un certain nombre de caractéristiques. Tout d'abord, le médecin ouvre la bouche du patient allongé sur le dos avec les doigts de sa main gauche. Un tube oesophagoscopique est passé à travers le coin de la bouche jusqu'à l'entrée de l'œsophage. Sans effort, le tube est inséré par la bouche de l'œsophage dans sa lumière, cependant, l'ouverture de la lumière, comme dans l'œsophagoscopie sous anesthésie locale, ne se produit pas.

1.6. TRACHEOBRONCHOSCOPIE

L'étude de la trachée et des bronches est réalisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques avec les mêmes instruments qui examinent l'œsophage.

L'examen diagnostique de la trachée et des bronches est indiqué en cas de dysfonctionnement respiratoire en présence de néoplasmes ; la survenue d'une fistule trachéo-oesophagienne, atélectasie (toute localisation), etc. Dans un but thérapeutique, la trachéobronchoscopie est utilisée en oto-rhino-laryngologie principalement en présence de corps étrangers et de sclérome, lorsque des infiltrats ou une membrane de tissu cicatriciel se forment dans la cavité sous-vocale. Dans ce cas, le tube bronchoscopique est utilisé comme bougie. En pratique thérapeutique et chirurgicale, la trachéobronchoscopie est l'une des mesures dans le traitement de la pneumonie abcès, abcès pulmonaire.

Un examen instrumental des poumons joue un rôle tout aussi important dans la pratique du traitement de la tuberculose pulmonaire. Selon le niveau d'insertion du tube, il existe une trachéobronchoscopie supérieure et inférieure. Avec la trachéobronchoscopie supérieure, le tube est inséré par la bouche, le pharynx et le larynx, avec le bas - à travers une ouverture de trachéotomie préformée (trachéotomie). La trachéobronchoscopie inférieure est pratiquée plus souvent chez les enfants et les personnes ayant déjà subi une trachéotomie.

La méthode d'anesthésie mérite une attention particulière. À l'heure actuelle, il faut privilégier l'anesthésie générale (narcose), d'autant plus que le médecin est armé de bronchoscopes respiratoires spéciaux (système Friedel). Chez l'enfant, l'examen de la trachée et des bronches est réalisé uniquement sous anesthésie. En relation avec ce qui précède, l'introduction en anesthésie est réalisée au bloc opératoire dans la position du patient allongé sur le dos, la tête renversée en arrière. Les avantages de l'anesthésie générale par rapport à l'anesthésie locale sont la fiabilité de l'anesthésie, l'exclusion des réactions mentales chez le sujet, le relâchement de l'arbre bronchique, etc.

Technique d'insertion du tube trachéobronchoscopique. Le patient est sur la table d'opération en décubitus dorsal avec la ceinture scapulaire relevée et la tête rejetée en arrière. En tenant la mâchoire inférieure avec les doigts de la main gauche avec la bouche ouverte, sous le contrôle de la vision (à travers le tube du bronchoscope), le bronchoscope est inséré par le coin de la bouche dans sa cavité. L'extrémité distale du tube doit

les épouses doivent être situées strictement sur la ligne médiane de l'oropharynx. Le tube est lentement poussé vers l'avant, pressant la langue et l'épiglotte. Dans ce cas, la glotte devient clairement visible. En tournant la poignée, l'extrémité distale du tube est tournée de 45° et insérée dans la trachée par la glotte. L'inspection commence par les parois de la trachée, puis la zone de bifurcation est examinée. Sous contrôle visuel, le tube est inséré alternativement dans la bronche principale, puis dans les bronches lobaires. L'inspection de l'arbre trachéobronchique se poursuit même lorsque le tube est retiré. L'élimination des corps étrangers, le prélèvement de morceaux de tissu pour examen histologique est effectué à l'aide d'un ensemble spécial de pinces. L'aspiration est utilisée pour éliminer le mucus ou le pus des bronches. Après cette manipulation, le patient doit être sous surveillance médicale pendant 2 heures, car pendant cette période, un œdème laryngé et une respiration sténosée peuvent survenir.

Travail omnia vincit.Le travail conquiert tout.

Les méthodes d'examen et de recherche des organes ORL reposent sur un certain nombre de principes généraux.

1. Le sujet s'assied de manière à ce que la source de lumière et la table à instruments soient à sa droite.

2. Le médecin est assis en face du sujet, posant ses pieds sur la table ; les jambes du sujet doivent être tournées vers l'extérieur.

3. La source lumineuse est placée au niveau de l'oreillette droite du sujet, à 10 cm de celle-ci.

4. Règles d'utilisation du réflecteur frontal :

a) fixez le réflecteur sur le front avec un bandage frontal. Le trou du réflecteur est placé contre l'œil gauche (Fig. 1.1).

b) le réflecteur doit être retiré du corps étudié à une distance de 25 à 30 cm (longueur focale du miroir);

c) à l'aide d'un réflecteur, un faisceau de lumière réfléchie est dirigé vers le nez du sujet. Ensuite, ils ferment l'œil droit et, avec le gauche, ils regardent à travers le trou du réflecteur et le tournent pour que le faisceau soit visible.

Rest. 1.1. La position du réflecteur frontal sur la tête du médecin

léger ("bunny") sur le nez. Ouvrez l'œil droit et continuez l'examen avec les deux yeux.

1.1. MÉTHODE D'ÉTUDE DU NEZ ET DES PÉCHÉS PARANASAUX

Étape 1. Examen externe et palpation.

1) Inspection du nez externe et lieux de projection des sinus paranasaux sur le visage.

2) Palpation du nez externe : les index des deux mains sont placés le long de l'arrière du nez et avec de légers mouvements de massage, ils sentent la zone de la racine, des pentes, du dos et du bout du nez.

3) Palpation des parois antérieure et inférieure des sinus frontaux : les pouces des deux mains sont placés sur le front au-dessus des sourcils et appuyez doucement sur cette zone, puis les pouces sont déplacés vers la région de la paroi supérieure de l'orbite pour le coin intérieur et également pressé. Palpez les points de sortie des premières branches du nerf trijumeau (n. ophtalmique). Normalement, la palpation des parois des sinus frontaux est indolore (Fig. 1.2).

4) Palpation des parois antérieures des sinus maxillaires : les pouces des deux mains sont placés dans la zone de la fosse canine sur la face antérieure de l'os maxillaire et légèrement pressés. Palpez les points de sortie des deuxièmes branches du nerf trijumeau (n. sous-orbitaire). Normalement, la palpation de la paroi antérieure du sinus maxillaire est indolore.

Riz. 1.2. Palpation des parois des sinus frontaux

5) Palpation des ganglions lymphatiques sous-mandibulaires et cervicaux : les ganglions lymphatiques sous-mandibulaires sont palpés avec la tête du sujet légèrement inclinée vers l'avant avec de légers mouvements de massage avec les extrémités des phalanges des doigts dans la région sous-mandibulaire dans le sens du milieu vers le bord de la mâchoire inférieure.

Les ganglions lymphatiques cervicaux profonds sont d'abord palpés d'un côté, puis de l'autre. La tête du patient est inclinée vers l'avant (lorsque la tête est inclinée vers l'arrière, les ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs et les principaux vaisseaux du cou sont également déplacés vers l'arrière, ce qui les rend difficiles à sentir). Lors de la palpation des ganglions lymphatiques à droite, la main droite du médecin repose sur la couronne du sujet et, avec la main gauche, des mouvements de massage sont effectués avec une immersion douce et profonde dans le tissu avec les extrémités des phalanges des doigts devant le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien. Lors de la palpation des ganglions lymphatiques à gauche, la main gauche du médecin est sur le sommet de la tête, la main droite est palpée.

Normalement, les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables (non palpables).

Étape 2. rhinoscopie antérieure. L'inspection de la cavité nasale est réalisée sous éclairage artificiel (réflecteur frontal ou source de lumière autonome), à ​​l'aide d'un miroir nasal - nasodilatateur, qui doit être tenu dans la main gauche comme indiqué sur la Fig. 1.3.

Riz. 1.3. Rhinoscopie antérieure : a - la bonne position du dilatateur nasal dans la main ; b - la position du dilatateur nasal lors de l'examen

La rhinoscopie peut être avant, milieu et arrière.

1) Examen du vestibule du nez (première position en rhinoscopie antérieure). Avec le pouce de la main droite, soulevez le bout du nez et examinez le vestibule du nez. Normalement, le vestibule du nez est libre, il y a des poils.

2) La rhinoscopie antérieure est réalisée alternativement - l'une et l'autre moitié du nez. Sur la paume ouverte de la main gauche, placez le nasopharynx avec le bec vers le bas; le pouce de la main gauche est placé au-dessus de la vis du dilatateur nasal, l'index et le majeur sont placés à l'extérieur sous la branche, IV et V doivent être entre les branches du dilatateur nasal. Ainsi, les doigts II et III ferment les branches et ouvrent ainsi le bec du nasopharynx, et les doigts IV et V écartent les branches et ferment ainsi le bec du nasopharynx.

3) Le coude de la main gauche est abaissé, la main avec le dilatateur nasal doit être mobile ; la paume de la main droite est posée sur la région pariétale du patient pour donner à la tête la position souhaitée.

4) Le bec du dilatateur nasal sous une forme fermée est inséré de 0,5 cm dans le vestibule de la moitié droite du nez du patient. La moitié droite du bec du dilatateur nasal doit être située dans le coin interne inférieur du vestibule nasal, la moitié gauche - sur le tiers supérieur de l'aile du nez.

5) Avec l'index et le majeur de la main gauche, appuyez sur la branche du dilatateur nasal et ouvrez le vestibule droit du nez afin que les pointes du bec du dilatateur nasal ne touchent pas la muqueuse de la cloison nasale.

6) La moitié droite du nez est examinée avec la tête en position droite, la couleur normale de la membrane muqueuse est rose, la surface est lisse, humide, la cloison nasale est dans la ligne médiane. Normalement, les cornets ne sont pas élargis, les voies nasales communes, inférieures et moyennes sont libres. La distance entre la cloison nasale et le bord du cornet inférieur est de 3-4 mm.

7) Examinez la moitié droite du nez avec la tête du patient légèrement inclinée vers le bas. Dans le même temps, les sections antérieure et médiane du passage nasal inférieur, le bas du nez sont clairement visibles. Normalement, le passage nasal inférieur est libre.

8) Examinez la moitié droite du nez avec la tête du patient légèrement inclinée vers l'arrière et vers la droite. Dans ce cas, le passage nasal moyen est visible.

9) Les doigts IV et V éloignent la branche droite afin que le nez du bec du dilatateur nasal ne se ferme pas complètement (et ne pince pas les poils) et retire le dilatateur nasal du nez.

10) L'examen de la moitié gauche du nez est effectué de la même manière: la main gauche tient le nasopharynx et la main droite repose sur la couronne, tandis que la moitié droite du bec du nasopharynx est située dans la partie supérieure interne coin du vestibule du nez à gauche et à gauche - dans la partie inférieure externe.

III organiser. Etude des fonctions respiratoires et olfactives du nez.

1) Il existe un grand nombre de méthodes pour déterminer la fonction respiratoire du nez. La méthode la plus simple de V.I. Voyachek, qui détermine le degré de perméabilité à l'air par le nez. Pour déterminer la respiration par la moitié droite du nez, l'aile gauche du nez est pressée contre le septum nasal avec l'index de la main droite, et avec la main gauche, ils apportent une peluche de coton au vestibule droit du nez et demandez au patient de respirer brièvement et d'expirer. De même, la respiration nasale par la moitié gauche du nez est déterminée. La déviation de la toison évalue la fonction respiratoire du nez. Respirer par chaque moitié du nez peut être normale, difficile ou absent.

2) La détermination de la fonction olfactive est réalisée alternativement pour chaque moitié de nez avec des substances odorantes du set olfactométrique ou à l'aide d'un appareil olfactométrique. Pour déterminer la fonction olfactive à droite, l'aile gauche du nez est pressée contre le septum nasal avec l'index de la main droite, et avec la main gauche, ils prennent une bouteille d'une substance odorante et l'amènent au vestibule droit du nez, demandez au patient d'inhaler avec la moitié droite du nez et de déterminer l'odeur de cette substance. Le plus souvent, des substances aux odeurs de concentration croissante sont utilisées - alcool, teinture de valériane, solution d'acide acétique, ammoniac, etc. La définition de l'odeur par la moitié gauche du nez est effectuée de la même manière, seule l'aile droite du nez est pressée avec l'index de la main gauche, et la substance odorante est portée à la main droite côté gauche du nez. L'odorat peut être normal(normosmie), abaissé(hyposmie), absent(anosmie), pervers(cocasmie).

IV organiser. Radiographie. C'est l'une des méthodes les plus courantes et les plus informatives pour examiner le nez et les sinus paranasaux.

Les méthodes suivantes sont le plus souvent utilisées en clinique. Avec projection nasolabiale (occipitale-frontale) en décubitus dorsal, la tête du patient est posée de manière à ce que le front et la pointe

nez a touché la cassette. Dans l'image résultante, les sinus frontaux et, dans une moindre mesure, les sinus ethmoïdaux et maxillaires sont mieux vus (Fig. 1.4 a).

Avec une projection naso-mentonnière (occipito-menton) le patient est allongé face contre terre sur la cassette, la bouche ouverte, en la touchant avec son nez et son menton. Dans une telle image, les sinus frontaux, ainsi que les sinus maxillaires, les cellules du labyrinthe ethmoïdal et les sinus sphénoïdaux sont clairement visibles (Fig. 1.4 b). Afin de voir le niveau de liquide dans les sinus sur la radiographie, le même style est utilisé, mais dans la position verticale du patient (assis).

Avec une projection latérale (bitemporale) ou de profil la tête du sujet est placée sur la cassette de manière à ce que le plan sagittal de la tête soit parallèle à la cassette, le faisceau de rayons X passe en direction frontale légèrement en avant (1,5 cm) du tragus de l'oreillette. Dans une telle image, il y a clairement

Riz. 1.4. Les arrangements radiologiques les plus couramment utilisés dans l'étude des sinus paranasaux : a - nasofrontal (occipitofrontal) ; b - naso-menton (occipital-menton);

Riz. 1.4. Continuation.

c - latéral (bitemporal, profil); g - axial (menton-vertical); e - tomodensitométrie des sinus paranasaux

les sinus frontaux, sphénoïdaux et, dans une moindre mesure, ethmoïdaux sont visibles sur leur image latérale. Cependant, dans cette projection, les sinus des deux côtés se chevauchent et on ne peut juger que de leur profondeur, et le diagnostic de lésions des sinus paranasaux droit ou gauche est impossible (Fig. 1.4 c).

Avec projection axiale (menton-verticale) le patient est allongé sur le dos, rejette la tête en arrière et la partie pariétale est posée sur la cassette. Dans cette position, la zone du menton est en position horizontale et le faisceau de rayons X est dirigé strictement verticalement vers l'encoche thyroïdienne du larynx. Dans cette disposition, les sinus sphénoïdaux sont bien différenciés séparément les uns des autres (Fig. 1.4 d). En pratique, en règle générale, deux projections sont utilisées: naso-menton et naso-frontale, et un autre style est prescrit lorsqu'il est indiqué.

Au cours de la dernière décennie, les méthodes de tomodensitométrie (CT) et d'imagerie par résonance nucléaire magnétique (IRM), qui ont des capacités de résolution beaucoup plus élevées, se sont généralisées.

Stade V. Endomicroscopie du nez et des sinus paranasaux. Ces méthodes sont les méthodes de diagnostic modernes les plus informatives utilisant des systèmes de contrôle visuel optique, des endoscopes rigides et flexibles avec différents angles de vision, des microscopes. L'introduction de ces méthodes de haute technologie et coûteuses a considérablement élargi les horizons de diagnostic et les capacités chirurgicales d'un spécialiste ORL. Voir la section 2.8 pour une description détaillée des méthodes.

1.2. MÉTHODE DE RECHERCHE DU PHARYNX

1. Examinez la région du cou, la muqueuse des lèvres.

2. Palpez les ganglions lymphatiques régionaux du pharynx : sous-maxillaires, dans les fosses rétromandibulaires, cervicales profondes, cervicales postérieures, dans les fosses supraclaviculaires et sous-clavières.

IIe stade. Endoscopie de la gorge. Oroscopie.

1. Prenez la spatule dans la main gauche de sorte que le pouce soutienne la spatule par le bas et que l'index et le majeur (éventuellement l'annulaire) soient sur le dessus. La main droite est posée sur la couronne du patient.

2. Le patient est invité à ouvrir la bouche, les coins gauche et droit de la bouche sont alternativement tirés à plat avec une spatule et le vestibule de la bouche est examiné: la membrane muqueuse, les canaux excréteurs des glandes salivaires parotides situées sur le surface buccale au niveau de la prémolaire supérieure.

3. Examinez la cavité buccale : dents, gencives, palais dur, langue, canaux excréteurs des glandes salivaires sublinguales et sous-mandibulaires, fond de la bouche. Le plancher de la bouche peut être examiné en demandant au sujet de soulever le bout de la langue ou en le soulevant avec une spatule.

MESOPHARYNGOSCOPIE

4. En tenant la spatule dans la main gauche, appuyez avec elle sur les 2/3 antérieurs de la langue, sans toucher la racine de la langue. La spatule est insérée dans le coin droit de la bouche, la langue est pressée non pas avec le plan de la spatule, mais avec son extrémité. Lorsque vous touchez la racine de la langue, des vomissements se produisent immédiatement. La mobilité et la symétrie du palais mou sont déterminées en demandant au patient de prononcer le son « a ». Normalement, le palais mou est bien mobile, les côtés gauche et droit sont symétriques.

5. Examinez la membrane muqueuse du palais mou, sa luette, les arcs palatins antérieur et postérieur. Normalement, la membrane muqueuse est lisse, rose, les arcades sont profilées. Examiner les dents et les gencives afin d'identifier les changements pathologiques.

La taille des amygdales palatines est déterminée; pour cela, la distance entre le bord médial de l'arc palatin antérieur et la ligne verticale passant par le milieu de la luette et le palais mou est mentalement divisée en trois parties. La taille de l'amygdale, dépassant jusqu'à 1/3 de cette distance, est référée au degré I, dépassant jusqu'à 2/3 - au degré II; dépassant de la ligne médiane du pharynx - au degré III.

6. Examinez la membrane muqueuse des amygdales. Normalement, il est rose, humide, sa surface est lisse, les bouches des lacunes sont fermées, il n'y a pas de décharge en elles.

7. Déterminez le contenu des cryptes des amygdales. Pour ce faire, prenez deux spatules, dans les mains droite et gauche. Avec une spatule, la langue est pressée vers le bas, avec l'autre, elles sont doucement pressées à travers l'arc antérieur sur l'amygdale dans la région de son tiers supérieur. Lors de l'examen de l'amygdale droite, la langue est pressée avec une spatule dans la main droite et lors de l'examen de l'amygdale gauche, avec une spatule dans la main gauche. Normalement, il n'y a pas de contenu dans les cryptes ou il est peu abondant, non purulent sous la forme de petits bouchons épithéliaux.

8. Examinez la membrane muqueuse de la paroi postérieure du pharynx. Normalement, il est rose, humide, uniforme, rare, jusqu'à 1 mm de taille, des granules lymphoïdes sont visibles à sa surface.

ÉPIPHARYNGOSCOPIE (AFFICHE RHINOSCOPIE)

9. Le miroir nasopharyngé est fixé dans la poignée, chauffé dans de l'eau chaude jusqu'à 40-45 ° C, essuyé avec une serviette.

10. Avec une spatule prise dans la main gauche, les 2/3 antérieurs de la langue sont enfoncés. Demandez au patient de respirer par le nez.

11. Le miroir nasopharyngé est pris dans la main droite, comme un stylo à écrire, inséré dans la cavité buccale, la surface du miroir doit être dirigée vers le haut. Ensuite, un miroir est inséré derrière le palais mou, sans toucher la racine de la langue et la paroi arrière du pharynx. Dirigez un faisceau de lumière du réflecteur frontal vers le miroir. Avec de légères rotations du miroir (de 1 à 2 mm), le nasopharynx est examiné (Fig. 1.5).

12. Au cours de la rhinoscopie postérieure, il est nécessaire d'examiner : l'arc du nasopharynx, les choanes, les extrémités postérieures des trois conques nasales, les ouvertures pharyngées des trompes auditives (d'Eustache). Normalement, la voûte du nasopharynx chez l'adulte est libre (il peut y avoir une fine couche d'amygdale pharyngée), la muqueuse est rose, les choanes sont libres, le vomer le long

Riz. 1.5. Rhinoscopie postérieure (épipharyngoscopie) :

a - la position du miroir nasopharyngé; b - image du nasopharynx avec rhinoscopie postérieure : 1 - vomer ; 2 - choanes ; 3 - extrémités postérieures des cornets inférieurs, moyens et supérieurs; 4 - ouverture pharyngée du tube auditif; 5 - langue; 6 - rouleau de tuyau

la ligne médiane, la membrane muqueuse des extrémités postérieures des cornets est rose à surface lisse, les extrémités des cornets ne dépassent pas des choanes, les voies nasales sont libres (Fig. 1.5 b).

Chez les enfants et les adolescents, il existe une troisième amygdale (pharyngée) dans la partie postérieure du fornix nasopharyngé, qui ne ferme normalement pas les choanes.

Sur les parois latérales du nasopharynx au niveau des extrémités postérieures des cornets inférieurs, il y a des évidements - les ouvertures pharyngiennes des tubes auditifs, devant lesquelles se trouvent de petits pétoncles - les bords pharyngés des parois cartilagineuses antérieures des tubes auditifs .

EXAMEN AU DOIGT DE LA NOSOPHARINE

13. Le patient est assis, le médecin se tient derrière la droite du patient. Avec l'index de la main gauche, la joue gauche du patient est doucement pressée entre les dents avec la bouche ouverte. Avec l'index de la main droite, ils passent rapidement derrière le palais mou dans le nasopharynx et sentent les choanes, l'arc du nasopharynx et les parois latérales (Fig. 1.6). Dans ce cas, l'amygdale pharyngée est ressentie par le bout du dos de l'index.

L'hypopharyngoscopie est présentée dans la section 1.3.

Riz. 1.6. Examen des doigts du nasopharynx :

a - la position du médecin et du patient; b - la position du doigt du médecin dans le nasopharynx

1.3. MÉTHODE DE RECHERCHE DU LARYNX

je mets en scène. Examen externe et palpation.

1. Examinez le cou, la configuration du larynx.

2. Palper le larynx, ses cartilages : cricoïde, thyroïde ; déterminer le craquement du cartilage du larynx : le pouce et l'index de la main droite prennent le cartilage thyroïde et le déplacent doucement d'un côté puis de l'autre. Normalement, le larynx est indolore, passivement mobile dans le sens latéral.

3. Les ganglions lymphatiques régionaux du larynx sont palpés : sous-maxillaires, cervicaux profonds, cervicaux postérieurs, prélaryngés, prétrachéaux, paratrachéaux, dans les fosses supraclaviculaires et sous-clavières. Normalement, les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables (non palpables).

IIe stade. Laryngoscopie indirecte (hypopharyngoscopie).

1. Le miroir laryngé est fixé dans la poignée, chauffé dans de l'eau chaude ou au-dessus d'une lampe à alcool pendant 3 s à 40-45 ° C, essuyé avec une serviette. Le degré d'échauffement est déterminé en appliquant un miroir sur le dos de la main.

2. Demandez au patient d'ouvrir la bouche, de tirer la langue et de respirer par la bouche.

3. Enveloppez le bout de la langue au-dessus et au-dessous avec une serviette en gaze, prenez-la avec les doigts de la main gauche de sorte que le pouce soit situé sur la surface supérieure de la langue, le majeur sur la surface inférieure de la langue , et l'index soulève la lèvre supérieure. Tirez légèrement la langue vers le bas (Fig. 1.7 a, c).

4. Le miroir laryngé est pris dans la main droite, comme un stylo à écrire, inséré dans la cavité buccale avec un plan miroir parallèle au plan de la langue, sans toucher la racine de la langue et la paroi arrière du pharynx. Après avoir atteint le palais mou, soulevez la langue avec le dos du miroir et placez le plan du miroir à un angle de 45 ° par rapport à l'axe médian du pharynx, si nécessaire, vous pouvez soulever légèrement le palais mou, la lumière le faisceau du réflecteur est dirigé exactement vers le miroir (Fig. 1.7 b). Le patient est invité à émettre un son persistant «e», «et» (dans ce cas, l'épiglotte se déplacera vers l'avant, ouvrant l'entrée du larynx pour inspection), puis inspirez. Ainsi, on peut voir le larynx en deux phases d'activité physiologique : phonation et inhalation.

La correction de l'emplacement du miroir doit être effectuée jusqu'à ce que l'image du larynx s'y reflète, mais cela se fait avec beaucoup de soin, avec de petits mouvements très fins.

5. Retirez le miroir du larynx, séparez-le de la poignée et plongez-le dans une solution désinfectante.

Riz. 1.7. Laryngoscopie indirecte (hypopharyngoscopie) : a - position du miroir laryngé (vue de face) ; b - la position du miroir laryngé (vue de côté) ; c - laryngoscopie indirecte ; d - image du larynx avec laryngoscopie indirecte : 1 - épiglotte ; 2 - fausses cordes vocales; 3 - vraies cordes vocales; 4 - cartilage aryténoïde;

5 - espace interaryténoïde;

6 - poche en forme de poire; 7 - fosses de l'épiglotte 8 - racine de la langue;

9 - pli aryépiglottique;

IMAGE AVEC LARYNGOSCOPIE INDIRECTE

1. Une image est visible dans le miroir laryngé, qui diffère de la vraie en ce que les sections antérieures du larynx dans le miroir sont en haut (elles apparaissent derrière), les postérieures sont en bas (semblent devant). Les côtés droit et gauche du larynx dans le miroir correspondent à la réalité (ne changent pas) (Fig. 1.7 e).

2. Dans le miroir laryngé, tout d'abord, la racine de la langue avec l'amygdale linguale située dessus est visible, puis l'épiglotte sous la forme d'un pétale déplié. La membrane muqueuse de l'épiglotte est généralement de couleur rose pâle ou légèrement jaunâtre. Entre l'épiglotte et la racine de la langue, deux petites dépressions sont visibles - les fosses de l'épiglotte (vallécules), limitées par les plis lingual-épiglottiques médians et latéraux.

4. Des plis vestibulaires roses sont visibles au-dessus des cordes vocales, entre les cordes vocales et vestibulaires de chaque côté, il y a des évidements - ventricules laryngés, à l'intérieur desquels il peut y avoir de petites accumulations de tissu lymphoïde - amygdales laryngées.

5. Ci-dessous, dans le miroir, les sections postérieures du larynx sont visibles ; les cartilages aryténoïdes sont représentés par deux tubercules sur les côtés du bord supérieur du larynx, ont une couleur rose avec une surface lisse, les extrémités postérieures des cordes vocales sont attachées aux processus vocaux de ces cartilages et l'espace interaryténoïde est situé entre les corps des cartilages.

6. Simultanément à la laryngoscopie indirecte, une hypopharyngoscopie indirecte est réalisée, tandis que l'image suivante est visible dans le miroir. Des cartilages aryténoïdes vers le haut jusqu'aux bords latéraux inférieurs du lobe de l'épiglotte vont les plis aryépiglottiques, ils sont de couleur rose avec une surface lisse. Latéralement aux plis aryépiglottiques se trouvent des poches en forme de poire (sinus) - la partie inférieure du pharynx, dont la membrane muqueuse est rose, lisse. Des poches effilées en forme de poire s'approchent de la pulpe œsophagienne.

7. Pendant l'inspiration et la phonation, la mobilité symétrique des cordes vocales et des deux moitiés du larynx est déterminée.

8. Lors de l'inhalation, un espace triangulaire se forme entre les cordes vocales, appelée glotte, à travers laquelle la partie inférieure du larynx est examinée - la cavité sous-vocale; il est souvent possible de voir les anneaux trachéaux supérieurs recouverts d'une muqueuse rose. La taille de la glotte chez l'adulte est de 15 à 18 mm.

9. En examinant le larynx, vous devez faire un aperçu général et évaluer l'état de ses parties individuelles.

1.4. MÉTHODE À L'OREILLE

je mets en scène. Examen externe et palpation. L'inspection commence par une oreille saine. L'inspection et la palpation de l'oreillette, l'ouverture externe du conduit auditif, derrière l'oreille, devant le conduit auditif sont effectuées.

1. Pour examiner l'ouverture externe du conduit auditif droit chez l'adulte, il est nécessaire de tirer l'oreillette vers l'arrière et vers le haut, en tenant la boucle de l'oreillette avec le pouce et l'index de la main gauche. Pour l'inspection à gauche, l'oreillette doit être tirée de la même manière avec la main droite. Chez les enfants, l'oreillette est rétractée non pas vers le haut, mais vers le bas et vers l'arrière. Lorsque l'oreillette est ainsi rétractée, les tronçons osseux et cartilagineux membraneux du conduit auditif sont déplacés, ce qui permet d'insérer l'entonnoir auriculaire sur le tronçon osseux. L'entonnoir maintient le conduit auditif dans une position redressée, ce qui permet l'otoscopie.

2. Pour examiner la zone derrière l'oreille avec la main droite, tournez l'oreillette droite de l'examiné vers l'avant. Faites attention au pli derrière l'oreille (le lieu de fixation de l'oreillette au processus mastoïdien), normalement il est bien profilé.

3. Avec le pouce de la main droite, appuyez doucement sur le tragus. Normalement, la palpation du tragus est indolore, chez un adulte, la douleur survient avec une otite moyenne externe aiguë, chez un jeune enfant, une telle douleur apparaît également avec une moyenne.

4. Ensuite, avec le pouce de la main gauche, l'apophyse mastoïde droite est palpée en trois points : la projection de l'antre, le sinus sigmoïde et l'apex de l'apophyse mastoïde.

Lors de la palpation du processus mastoïdien gauche, tirez l'oreillette avec votre main gauche et palpez avec votre doigt droit

5. Avec l'index de la main gauche, palpez les ganglions lymphatiques régionaux de l'oreille droite vers l'avant, vers le bas, vers l'arrière du conduit auditif externe.

Avec l'index de la main droite, palpez les ganglions lymphatiques de l'oreille gauche de la même manière. Normalement, les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables.

IIe stade. Otoscopie.

1. Sélectionnez un entonnoir dont le diamètre correspond au diamètre transversal du conduit auditif externe.

2. Tirez l'oreillette droite du patient vers l'arrière et vers le haut avec votre main gauche. Avec le pouce et l'index de la main droite, l'entonnoir auriculaire est inséré dans la partie membraneuse-cartilagineuse du conduit auditif externe.

Lors de l'examen de l'oreille gauche, tirez l'oreillette avec la main droite et insérez le corbeau avec les doigts de la main gauche.

3. L'entonnoir auriculaire est inséré dans la partie membraneuse-cartilagineuse du conduit auditif pour le maintenir dans une position redressée (après avoir tiré l'oreillette vers le haut et vers l'arrière chez l'adulte), l'entonnoir ne peut pas être inséré dans la partie osseuse du conduit auditif, car cela cause de la douleur. Lorsque l'entonnoir est inséré, son axe long doit coïncider avec l'axe du conduit auditif, sinon l'entonnoir reposera contre sa paroi.

4. Déplacez légèrement l'extrémité extérieure de l'entonnoir afin d'examiner séquentiellement toutes les sections du tympan.

5. Avec l'introduction de l'entonnoir, il peut y avoir une toux, en fonction de l'irritation des terminaisons des branches du nerf vague dans la peau du conduit auditif.

Image otoscopique.

1. Lorsque l'otoscopie montre que la peau de la section membraneuse-cartilagineuse a des cheveux, il y a généralement du cérumen. La longueur du méat auditif externe est de 2,5 cm.

2. Le tympan a une couleur grise avec une teinte nacrée.

3. Des points d'identification sont visibles sur la membrane tympanique : un processus court (latéral) et la poignée du marteau, des plis de marteau antérieur et postérieur, un cône de lumière (réflexe), le nombril de la membrane tympanique (Fig. 1.8).

4. En dessous des plis du marteau antérieur et postérieur, la partie étirée de la membrane tympanique est visible, au-dessus de ces plis, la partie lâche.

5. Il y a 4 quadrants sur le tympan, qui sont obtenus à partir du dessin mental de deux lignes mutuellement perpendiculaires. Une ligne est tracée le long du manche du marteau, l'autre lui est perpendiculaire à travers le centre (umbo) du tympan et l'extrémité inférieure du manche du marteau. Les quadrants résultants sont appelés : antéropostérieur et postérieur supérieur, antéroinférieur et postérieur inférieur (Fig. 1.8).

Riz. 1.8. Schéma de la membrane tympanique :

I - quadrant antéropostérieur ; II - quadrant antéro-inférieur ; III - quadrant inférieur postérieur ; IV - quadrant supérieur postérieur

Nettoyage du conduit auditif externe. Le nettoyage est effectué par nettoyage à sec ou lavage. Lors du nettoyage à sec, un petit morceau de coton est enroulé sur la sonde auriculaire filetée - de sorte que la pointe de la sonde soit pelucheuse, sous la forme d'une brosse. Le coton sur la sonde est légèrement humidifié dans de l'huile de vaseline, injecté lors de l'otoscopie dans le conduit auditif externe et le cérumen qu'il contient est retiré.

Pour laver le conduit auditif, la seringue de Janet est remplie d'eau tiède à température corporelle (afin qu'il n'y ait pas d'irritation de l'appareil vestibulaire), un plateau en forme de rein est placé sous l'oreille du patient, la pointe de la seringue est insérée dans le partie initiale de l'audition externe

passage, après avoir tiré l'oreillette vers le haut et vers l'arrière, et diriger un jet de fluide le long de la paroi postérieure du conduit auditif. La pression sur le piston de la seringue doit être douce. Si le rinçage est réussi, des morceaux de cérumen, ainsi que de l'eau, tombent dans le bac.

Après le lavage, il est nécessaire d'éliminer l'eau restante, cela se fait à l'aide d'une sonde avec un coton-tige enroulé autour. Si une perforation de la membrane tympanique est suspectée, le lavage des oreilles est contre-indiqué en raison du risque de provoquer une inflammation de l'oreille moyenne.

Etude de la fonction des tubes auditifs. L'étude de la fonction de ventilation du tube auditif est basée sur le soufflage du tube et l'écoute des sons de l'air qui le traverse. A cet effet, un tube élastique spécial (caoutchouc) avec des inserts auriculaires aux deux extrémités (otoscope), une poire en caoutchouc avec une olive à l'extrémité (ballon Politzer), un ensemble de cathéters auriculaires de différentes tailles - du 1er au 6ème numéro.

Effectuez séquentiellement 5 façons de souffler le tube auditif. La possibilité d'effectuer l'une ou l'autre méthode vous permet de déterminer le degré de perméabilité du tuyau I, II, III, IV ou V. Lors de la réalisation de l'étude, une extrémité de l'otoscope est placée dans le conduit auditif externe du sujet, la seconde - chez le médecin. À travers l'otoscope, le médecin écoute le bruit de l'air traversant le tube auditif.

Test de la gorgée vide vous permet de déterminer la perméabilité du tube auditif lors d'un mouvement de déglutition. Lors de l'ouverture de la lumière du tube auditif, le médecin entend un léger bruit caractéristique ou un craquement à travers l'otoscope.

Méthode de Toynbee. C'est aussi un mouvement de déglutition, mais effectué par le sujet avec la bouche et le nez fermés. Lors de l'étude, si le tube est praticable, le patient ressent une poussée dans les oreilles et le médecin entend le son caractéristique de l'air qui passe.

Méthode Valsalva. On demande au sujet de prendre une profonde respiration, puis de produire une expiration améliorée (gonflage) avec la bouche et le nez bien fermés. Sous la pression de l'air expiré, les tubes auditifs s'ouvrent et l'air pénètre avec force dans la cavité tympanique, ce qui s'accompagne d'un léger crépitement que le sujet ressent, et le médecin écoute le bruit caractéristique à travers l'otoscope. En violation de la perméabilité du tube auditif, la mise en œuvre de l'expérience Valsalva échoue.

Riz. 1.9. Souffler les tubes auditifs, selon Politzer

Méthode Politzer(Fig. 1.9). L'olive du ballon auriculaire est insérée dans le vestibule de la cavité nasale à droite et maintenue avec le doigt II de la main gauche, et avec le doigt I, l'aile gauche du nez est pressée contre le septum nasal. Une olive de l'otoscope est insérée dans le conduit auditif externe du patient, et la seconde dans l'oreille du médecin et le patient est invité à prononcer les mots "bateau à vapeur", "un, deux, trois". Au moment de prononcer une voyelle, le ballon est pressé avec quatre doigts de la main droite, tandis que le premier doigt sert de support. Au moment de souffler, lors de la prononciation d'un son de voyelle, le palais mou dévie vers l'arrière et sépare le nasopharynx. L'air pénètre dans la cavité fermée du nasopharynx et appuie uniformément sur toutes les parois; une partie de l'air en même temps avec force passe dans les ouvertures pharyngées des tubes auditifs, ce qui est déterminé par le son caractéristique entendu à travers l'otoscope. Ensuite, de la même manière, mais uniquement par la moitié gauche du nez, le tube auditif gauche est soufflé, selon Politzer.

Souffler les tubes auditifs à travers le cathéter auriculaire. Tout d'abord, l'anesthésie de la muqueuse nasale est réalisée avec l'un des anesthésiques (solution à 10% de lidocaïne, solution à 2% de dicaïne). Des olives d'otoscope sont insérées dans l'oreille du médecin et dans l'oreille du sujet. Le cathéter est pris dans la main droite, comme un stylo pour écrire. Avec la rhinoscopie antérieure, le cathéter est passé le long du bas de la bandelette

ty nez avec un bec jusqu'à la paroi arrière du nasopharynx. Puis le cathéter est tourné de 90° vers l'intérieur et tiré vers lui jusqu'au moment où son bec touche le vomer. Après cela, le bec du cathéter est soigneusement tourné vers le bas puis d'environ 120° de plus vers l'oreille étudiée de sorte que l'anneau du cathéter (et donc le bec) fasse face approximativement au coin externe de l'œil du côté étudié. Le bec pénètre dans l'ouverture pharyngée du tube auditif, qui est généralement ressentie avec les doigts (Fig. 1.10). L'olive à ballonnet est insérée dans la douille du cathéter et elle est facilement pressée. Lorsque l'air traverse le tube auditif, un bruit se fait entendre.

Riz. 1.10. Cathétérisme de la trompe d'Eustache

Si tous les tests sont effectués avec un résultat positif, la perméabilité du tube auditif est évaluée par degré I, s'il est possible d'obtenir un résultat positif uniquement pendant le cathétérisme, la perméabilité du tube est évaluée par degré V.

Parallèlement à la fonction de ventilation du tube auditif, il est important (par exemple, pour décider de fermer un défaut de la membrane tympanique) fonction de drainage. Ce dernier est estimé par le temps d'entrée passive de diverses substances liquides de la cavité tympanique dans le nasopharynx. L'apparition d'une substance dans le nasopharynx est enregistrée lors de l'endoscopie de la région de l'ouverture pharyngée du tube auditif (pour cela, des colorants sont utilisés,

par exemple bleu de méthylène); selon le goût du patient (test à la saccharine) ou examen radio-opaque du tube auditif. Avec une bonne fonction de drainage du tube auditif, la substance utilisée est dans le nasopharynx après 8-10 minutes, avec une satisfaisante - après 10-25 minutes, avec une insatisfaisante - après plus de 25 minutes.

Stade III. Méthodes de diagnostic radiologique. Pour diagnostiquer les maladies de l'oreille, la radiographie des os temporaux est largement utilisée; les plus courants sont trois styles spéciaux : selon Schüller, Mayer et Stenvers. Dans le même temps, des radiographies des deux os temporaux sont réalisées en même temps. La condition principale de la radiographie traditionnelle des os temporaux est la symétrie de l'image, dont l'absence entraîne des erreurs de diagnostic.

Radiographie d'examen latéral des os temporaux, selon Schüller(Fig. 1.11), vous permet d'identifier la structure du processus mastoïdien. Sur les radiographies, la grotte et les cellules périanthrales sont clairement visibles, le toit de la cavité tympanique et la paroi antérieure du sinus sigmoïde sont clairement définis. D'après ces images, on peut juger du degré de pneumatisation de l'apophyse mastoïdienne, la destruction des ponts osseux entre les cellules, caractéristique de la mastoïdite, est visible.

Projection axiale, selon Mayer(Fig. 1.12), permet de faire ressortir plus clairement que dans la projection de Schüller les parois osseuses du conduit auditif externe, le récessus épitympanique et les cellules mastoïdiennes. L'expansion de la cavité atticoantrale avec des limites claires indique la présence d'un cholestéatome.

Projection oblique, selon Stanvers(Fig. 1.13). Avec son aide, le sommet de la pyramide, le labyrinthe et le méat auditif interne sont affichés. La capacité d'évaluer l'état du conduit auditif interne est de la plus haute importance. Lors du diagnostic de névrome du nerf vestibulocochléaire (VIII), la symétrie des conduits auditifs internes est évaluée, à condition que le style des oreilles droite et gauche soit identique. La pose est également instructive dans le diagnostic des fractures pyramidales transversales, qui sont le plus souvent l'une des manifestations d'une fracture longitudinale de la base du crâne.

Les structures de l'os temporal et de l'oreille sont plus clairement visualisées à l'aide de la tomodensitométrie et de l'IRM.

Tomodensitométrie (TDM). Elle est réalisée en projections axiale et frontale avec une épaisseur de tranche de 1-2 mm. CT permet

Riz. 1.11. Radiographie standard des os temporaux en ponte de Schüller : 1 - articulation temporo-mandibulaire ; 2 - méat auditif externe; 3 - méat auditif interne; 4 - grotte mastoïde; 5 - cellules périanthrales; 6 - cellules de l'apex du processus mastoïdien; 7 - la face avant de la pyramide

Riz. 1.12. Radiographie standard des os temporaux en ponte, selon Mayer : 1 - cellules de l'apophyse mastoïdienne ; 2 - antre; 3 - paroi avant du conduit auditif; 4 - articulation temporo-mandibulaire; 5 - méat auditif interne; 6 - le noyau du labyrinthe; 7 - bord des sinus; 8 - sommet du processus mastoïdien

Riz. 1.13. Radiographie des os temporaux en ponte, selon Stanvers :

1 - méat auditif interne; 2 - osselets auditifs; 3 - mastoïde

Riz. 1.14. La tomodensitométrie de l'os temporal est normale

détecter les modifications des tissus osseux et mous. En présence de cholestéatome, cette étude permet de déterminer avec une grande précision sa distribution, d'établir une fistule du canal semi-circulaire, carie du marteau, enclume. La TDM de l'os temporal est de plus en plus utilisée dans le diagnostic des maladies de l'oreille (Fig. 1.14).

Imagerie par résonance magnétique(IRM) présente des avantages par rapport à la tomodensitométrie dans la détection des tissus mous

formations, diagnostic différentiel des changements inflammatoires et tumoraux. C'est la méthode de choix dans le diagnostic du névrome du nerf VIII.

1.4.1. Etude des fonctions de l'analyseur auditif

Selon les tâches auxquelles le médecin est confronté, la quantité de recherches effectuées peut être différente. Des informations sur l'état de l'audition sont nécessaires non seulement pour diagnostiquer les maladies de l'oreille et décider de la méthode de traitement conservateur et chirurgical, mais également pour la sélection professionnelle, la sélection d'une aide auditive. L'étude de l'audition chez les enfants est très importante afin d'identifier la perte auditive précoce.

Plaintes et anamnèse. Dans tous les cas, l'étude commence par une clarification plaintes. La perte auditive peut être unilatérale ou bilatérale, permanente, progressive ou accompagnée d'une détérioration et d'une amélioration périodiques. Sur la base des plaintes, le degré de perte auditive est provisoirement évalué (difficulté à communiquer au travail, à la maison, dans un environnement bruyant, pendant l'excitation), déterminer la présence et la nature des acouphènes subjectifs, autophonie, sensation de liquide irisé dans l'oreille , etc.

Anamnèse nous permet de suggérer la cause de la perte auditive et des acouphènes, les modifications de l'audition dans la dynamique de la maladie, la présence de maladies concomitantes affectant l'audition, de clarifier les méthodes de traitement conservateur et chirurgical de la perte auditive et leur efficacité.

L'étude de l'ouïe à l'aide de la parole. Après avoir identifié les plaintes et recueilli une anamnèse, un examen de la parole de l'audition est effectué, perception de la parole chuchotée et familière.

Le patient est placé à une distance de 6 m du médecin ; l'oreille examinée doit être dirigée vers le médecin et l'assistant ferme le contraire en appuyant fermement le tragus contre l'ouverture du méat auditif externe avec le doigt II, tandis que le doigt III frotte légèrement le II, ce qui crée un bruissement qui se noie cette oreille, à l'exclusion de l'audition (Fig. 1.15) .

On explique au sujet qu'il doit répéter à haute voix les mots qu'il entend. Pour éviter la lecture labiale, le patient ne doit pas regarder dans la direction du médecin. Dans un murmure, utilisant l'air restant dans les poumons après une expiration non forcée, le médecin prononce des mots à voix basse (chiffre, trou, mer, arbre, herbe, fenêtre, etc.), puis

Riz. 1.15. Tester l'acuité auditive dans le chuchotement et le discours familier : a - l'expérience de Weber ; b - L'expérience de Gellet

les mots à sonorité aiguë sont aigus (fourré, déjà, soupe aux choux, lièvre, etc.). Les patients dont l'appareil conducteur du son est endommagé (perte auditive conductrice) entendent moins bien les sons faibles. Au contraire, en violation de la perception sonore (perte auditive neurosensorielle), l'audition des sons aigus s'aggrave.

Si le sujet ne peut pas entendre à une distance de 6 m, le médecin réduit la distance de 1 m et réexamine l'audition. Cette procédure est répétée jusqu'à ce que le sujet entende tous les mots prononcés. Normalement, lors de l'étude de la perception de la parole chuchotée, une personne entend des sons graves à une distance d'au moins 6 m et des sons aigus - 20 m.

L'étude du discours familier se fait selon les mêmes règles. Les résultats de l'étude sont consignés dans le passeport auditif.

Etude aux diapasons - la prochaine étape de l'évaluation auditive.

Étude de la conduction aérienne. Pour cela, les diapasons C 128 et C 2048 sont utilisés. L'étude commence par un diapason basse fréquence. En tenant le diapason par la jambe avec deux doigts,

en frappant les branches contre le ténor de la palme, ils le font osciller. Le diapason C 2048 est vibré en serrant brusquement les mâchoires avec deux doigts ou en cliquant sur l'ongle.

Le diapason sonore est amené au conduit auditif externe du sujet à une distance de 0,5 cm et maintenu de telle manière que les mâchoires oscillent dans le plan de l'axe du conduit auditif. Démarrant le compte à rebours à partir du moment où le diapason est frappé, le chronomètre mesure le temps pendant lequel le patient entend son son. Après que le sujet a cessé d'entendre le son, le diapason est retiré de l'oreille et ramené à nouveau, sans le réexciter. En règle générale, après une telle distance de l'oreille du diapason, le patient entend le son pendant quelques secondes de plus. Le temps final est marqué par la dernière réponse. De même, une étude est réalisée avec un diapason C 2048, la durée de la perception de son son dans l'air est déterminée.

Étude de la conduction osseuse. La conduction osseuse est examinée avec un diapason C 128. Cela est dû au fait que la vibration des diapasons avec une fréquence plus basse est ressentie par la peau, tandis que les diapasons avec une fréquence plus élevée sont entendus dans l'air par l'oreille.

Le diapason sonore C 128 est placé perpendiculairement avec son pied sur la plate-forme de l'apophyse mastoïdienne. La durée de perception est également mesurée avec un chronomètre, en comptant le temps à partir du moment de l'excitation du diapason.

En cas de violation de la conduction sonore (perte auditive conductrice), la perception du diapason à faible sonorité C 128 dans l'air s'aggrave; dans l'étude de la conduction osseuse, le son est entendu plus longtemps.

La violation de la perception aérienne d'un diapason haut C 2048 s'accompagne principalement d'une lésion de la perception sonore

appareil auditif (surdité neurosensorielle). La durée du sondage de C 2048 dans l'air et les os diminue également proportionnellement, bien que le rapport de ces indicateurs reste, comme dans la norme, 2:1.

qualité essais au diapason effectué à des fins de diagnostic différentiel express des dommages aux services de conduite du son ou de perception du son de l'analyseur auditif. Pour cela, des expériences Rinne, Weber, Jelle, Federice, lorsqu'ils sont exécutés, un diapason C 128 est utilisé.

Expérience Rinne Elle consiste à comparer la durée de la conduction aérienne et osseuse. Le diapason sonore C 128 est placé avec son pied sur la plate-forme de l'apophyse mastoïdienne. Après l'arrêt de la perception sonore le long de l'os, le diapason, sans excitation, est amené au conduit auditif externe. Si le sujet continue d'entendre le son d'un diapason dans l'air, l'expérience de Rinne est considérée comme positive (R+). Dans le cas où le patient, après l'arrêt du son du diapason sur le processus mastoïde, ne l'entend pas au niveau du conduit auditif externe, l'expérience de Rinne est négative (R-).

Avec une expérience positive de Rinne, la conduction aérienne du son est 1,5 à 2 fois supérieure à celle de l'os, avec une conduction négative, inversement. L'expérience positive de Rinne est observée dans la norme, négative - avec des dommages à l'appareil conducteur du son, c'est-à-dire avec une surdité de transmission.

Lorsque l'appareil de perception du son est endommagé (c'est-à-dire avec une perte auditive neurosensorielle), la conduction des sons dans l'air, comme dans la norme, prévaut sur la conduction osseuse. Cependant, la durée de perception d'un diapason sonore à la fois par conduction aérienne et osseuse est inférieure à la normale, de sorte que l'expérience de Rinne reste positive.

L'expérience de Weber (W). Avec lui, vous pouvez évaluer la latéralisation du son. Le diapason sonore C 128 est attaché à la couronne du sujet de sorte que la jambe soit au milieu de la tête (voir Fig. 1.15 a). Les branches du diapason doivent osciller dans le plan frontal. Normalement, le sujet entend le son d'un diapason au milieu de la tête ou également dans les deux oreilles (normal<- W ->). Avec une lésion unilatérale de l'appareil conducteur du son, le son est latéralisé dans l'oreille affectée (par exemple, vers la gauche W -> ), avec une lésion unilatérale de l'appareil de perception du son (par exemple, à gauche), le son est latéralisé dans une oreille saine (dans ce cas, à droite<-

Avec une surdité de transmission bilatérale, le son se latéralisera vers la moins bonne oreille, avec une surdité bilatérale neurosensorielle - vers la meilleure oreille.

Expérience Gellet (G). Le procédé permet de détecter une violation de la conduction sonore liée à l'immobilité de l'étrier dans la fenêtre du vestibule. Ce type de pathologie est observé, en particulier, avec l'otospongiose.

Un diapason sonore est attaché à la couronne de la tête et en même temps l'air dans le conduit auditif externe est épaissi avec un entonnoir pneumatique (voir Fig. 1.15 b). Au moment de la compression, le sujet ayant une audition normale ressentira une diminution de la perception, qui est associée à une détérioration de la mobilité du système conducteur du son en raison de l'enfoncement de l'étrier dans la niche de la fenêtre du vestibule - l'expérience de Gellet est positive (G+).

Avec l'immobilité de l'étrier, aucun changement de perception au moment de l'épaississement de l'air dans le conduit auditif externe ne se produira - l'expérience de Gellet est négative (G-).

Expérience Federici (F). Elle consiste à comparer la durée de perception du diapason sonore Do 128 de l'apophyse mastoïdienne et du tragus lorsqu'il obture le conduit auditif externe. Après l'arrêt du son sur le processus mastoïdien, le diapason est placé avec son pied sur le tragus.

Dans la norme et en violation de la perception sonore, l'expérience de Federici est positive ; le son d'un diapason issu d'un tragus est perçu plus longtemps, et si la conduction sonore est perturbée, il est négatif (F-).

Ainsi, l'expérience de Federici, ainsi que d'autres tests, permettent de différencier la surdité de transmission et la surdité neurosensorielle.

La présence de bruit subjectif (SN) et les résultats de l'étude de l'audition chuchotée (SHR) et de la parole familière (RR), ainsi que des diapasons sont entrés dans le passeport auditif. Vous trouverez ci-dessous un exemple du passeport auditif d'un patient atteint d'une surdité de transmission droite (tableau 1.1).

Conclusion. Il existe une perte auditive à droite selon le type de perturbation de la conduction sonore.

Ces méthodes permettent d'évaluer de manière exhaustive l'acuité auditive, par la perception de tonalités individuelles (fréquences) pour déterminer la nature et le niveau de ses dommages dans diverses maladies. L'utilisation d'équipements électroacoustiques permet de doser la force d'un stimulus sonore dans des unités généralement acceptées - décibels (dB), d'effectuer un test auditif chez les patients présentant une perte auditive sévère et d'utiliser des tests de diagnostic.

Un audiomètre est un générateur de son électrique qui permet de produire des sons relativement purs (tonalités) à la fois dans l'air et dans les os. Les seuils d'audition sont examinés avec un audiomètre clinique dans la plage de 125 à 8000 Hz. Actuellement, des audiomètres sont apparus qui vous permettent d'étudier l'audition dans une gamme de fréquences étendue - jusqu'à 18 000-20 000 Hz. Avec leur aide, l'audiométrie est effectuée dans une gamme de fréquences étendue jusqu'à 20 000 Hz dans l'air. En convertissant l'atténuateur, le signal sonore appliqué peut être amplifié jusqu'à 100-120 dB dans l'étude de l'air et jusqu'à 60 dB dans l'étude de la conduction osseuse. Le volume est généralement ajusté par pas de 5 dB, dans certains audiomètres - par pas plus fractionnaires, à partir de 1 dB.

D'un point de vue psychophysiologique, diverses méthodes audiométriques se répartissent en subjectif et objectif.

Méthodes audiométriques subjectives sont largement utilisés en pratique clinique. Ils sont basés sur

sensations subjectives du patient et sur une réponse consciente, dépendant de sa volonté. L'audiométrie objective, ou réflexe, est basée sur les réponses réflexes inconditionnelles et conditionnées du sujet, qui se produisent dans le corps lors d'une exposition sonore et ne dépendent pas de sa volonté.

Compte tenu du type de stimulus utilisé dans l'étude de l'analyseur de son, il existe des méthodes subjectives telles que l'audiométrie à seuil tonal et supraseuil, une méthode d'étude de la sensibilité auditive aux ultrasons et l'audiométrie vocale.

Audiométrie tonale arrive seuil et supraseuil.

Audiométrie à seuil tonal effectuer afin de déterminer les seuils de perception des sons de différentes fréquences lors de la conduction aérienne et osseuse. Au moyen de téléphones aériens et osseux, le seuil de sensibilité de l'organe auditif à la perception de sons de différentes fréquences est déterminé. Les résultats de l'étude sont enregistrés sur une grille spéciale, appelée "audiogramme".

Un audiogramme est une représentation graphique du seuil auditif. L'audiomètre est conçu pour montrer la perte auditive en décibels par rapport à la normale. Les seuils d'audition normaux pour les sons de toutes les fréquences dans la conduction aérienne et osseuse sont marqués d'une ligne zéro. Ainsi, l'audiogramme à seuil tonal permet tout d'abord de déterminer l'acuité auditive. De par la nature des courbes de seuil de conduction aérienne et osseuse et leur relation, on peut également obtenir une caractéristique qualitative de l'audition du patient, c'est-à-dire déterminer s'il y a infraction conduction sonore, perception sonore ou mixte(combiné) défaite.

À trouble de la conduction sonore sur l'audiogramme, on observe une augmentation des seuils d'audition en conduction aérienne, principalement dans la gamme des basses et moyennes fréquences et, dans une moindre mesure, dans les hautes fréquences. Les seuils d'audition pour la conduction osseuse restent proches de la normale, entre les courbes de seuil de la conduction osseuse et aérienne, il existe une soi-disant importante rupture de l'air-os(réserve d'escargots) (Fig. 1.16 a).

À perception sonore altérée la conduction aérienne et osseuse souffre dans la même mesure, la rupture os-air est pratiquement absente. Dans les premiers stades, c'est principalement la perception des tons aigus qui souffre, et à l'avenir cette violation

se manifeste à toutes les fréquences; on note des ruptures dans les courbes de seuil, c'est-à-dire manque de perception sur certaines fréquences (Fig. 1.16 b).

Mixte ou combinés, perte auditive caractérisé par la présence sur l'audiogramme de signes d'altération de la conduction sonore et de la perception sonore, mais entre eux il existe un espace air-os (Fig. 1.16 c).

L'audiométrie à seuil de tonalité vous permet de déterminer les dommages aux parties conductrices du son ou percevant le son de l'analyseur auditif uniquement sous la forme la plus générale, sans plus de détails

Riz. 1.16. Audiogramme en violation de la conduction sonore : a - forme conductrice de perte auditive ; b - forme neurosensorielle de perte auditive; c - forme mixte de perte auditive

localisation. La clarification de la forme de la perte auditive est effectuée à l'aide de méthodes supplémentaires: supraliminaire, audiométrie de la parole et du bruit.

Audiométrie supraliminale tonale. Conçu pour identifier le phénomène d'augmentation accélérée du volume (FUNG - dans la littérature nationale, le phénomène de recrutement, phénomène de recrutement- dans la littérature étrangère).

La présence de ce phénomène indique généralement des dommages aux cellules réceptrices de l'organe en spirale, c.-à-d. sur les dommages intracochléaires (cochléaires) à l'analyseur auditif.

Un patient malentendant développe une hypersensibilité aux sons forts (au-dessus du seuil). Il note une gêne dans une oreille douloureuse s'ils lui parlent fort ou augmentent fortement sa voix. Le FUNG peut être suspecté à l'examen clinique. En témoignent les plaintes du patient concernant l'intolérance aux sons forts, en particulier avec une oreille douloureuse, la présence d'une dissociation entre la perception des chuchotements

et discours familier. Le patient ne perçoit pas du tout la parole chuchotée ou la perçoit au lavabo, alors qu'il entend la parole conversationnelle à une distance de plus de 2 m Au cours de l'expérience Weber, un changement ou une disparition soudaine de la latéralisation du son se produit;

Méthodes d'audiométrie supraliminaire(il en existe plus de 30) permettent de détecter directement ou indirectement les FUNG. Les plus courantes d'entre elles sont les méthodes classiques : Luscher - détermination du seuil différentiel de perception de l'intensité sonore, Égalisation du volume Fowler(avec perte auditive unilatérale), petit index d'incrément intensité (IMPI, souvent appelé SISI -test). Normalement, le seuil différentiel d'intensité sonore est de 0,8 à 1 dB, la présence de FUNG est indiquée par sa diminution en dessous de 0,7 dB.

Étude de la sensibilité auditive aux ultrasons. Normalement, une personne perçoit des ultrasons pendant la conduction osseuse dans la gamme de fréquences allant jusqu'à 20 kHz ou plus. Si la perte auditive n'est pas associée à une atteinte de la cochlée (névrome VIII du nerf crânien, tumeurs cérébrales, etc.), la perception des ultrasons reste la même que la normale. Avec la défaite de la cochlée, le seuil de perception des ultrasons augmente.

Audiométrie vocale contrairement au tonal, il vous permet de déterminer l'adéquation sociale de l'audition chez un patient donné. La méthode est particulièrement utile dans le diagnostic de la surdité centrale.

L'audiométrie vocale est basée sur la détermination de seuils d'intelligibilité de la parole. Par intelligibilité, on entend la valeur définie comme le rapport entre le nombre de mots correctement compris et le nombre total de mots entendus, exprimé en pourcentage. Ainsi, si sur 10 mots présentés à l'écoute, le patient a correctement analysé les 10, ce sera 100% d'intelligibilité, s'il a correctement analysé 8, 5 ou 2 mots, ce sera respectivement 80, 50 ou 20% d'intelligibilité.

L'étude est réalisée dans une salle insonorisée. Les résultats de l'étude sont enregistrés sur des formulaires spéciaux sous la forme de courbes d'intelligibilité de la parole, tandis que l'intensité de la parole est notée sur l'axe des abscisses et le pourcentage de réponses correctes est marqué sur l'axe des ordonnées. Les courbes d'intelligibilité sont différentes pour différentes formes de perte auditive, ce qui a une valeur diagnostique différentielle.

Audiométrie objective. Les méthodes objectives d'étude de l'audition sont basées sur des réflexes inconditionnés et conditionnés. Une telle étude est importante pour évaluer l'état de l'audition en cas de dommages aux parties centrales de l'analyseur de son, pendant le travail et les examens médico-légaux. Avec un son fort et soudain, les réflexes inconditionnés sont des réactions sous forme de pupilles dilatées (réflexe cochléo-pupillaire, ou auropupillaire), de fermeture des paupières (auropalpébral, réflexe de clignement).

Le plus souvent, les réactions galvaniques cutanées et vasculaires sont utilisées pour l'audiométrie objective. Le réflexe galvanique cutané se traduit par une modification de la différence de potentiel entre deux zones de la peau sous l'influence notamment d'une stimulation sonore. La réponse vasculaire consiste en une modification du tonus vasculaire en réponse à une stimulation sonore, qui est enregistrée, par exemple, à l'aide de la pléthysmographie.

Chez les jeunes enfants, la réaction est le plus souvent enregistrée lorsque audiométrie de jeu, combinant une stimulation sonore avec l'apparition d'une image au moment où l'enfant appuie sur le bouton. Les sons forts donnés au début sont remplacés par des sons plus faibles et déterminent les seuils auditifs.

La méthode la plus moderne d'examen objectif de l'audition est l'audiométrie avec enregistrement. potentiels évoqués auditifs (PEA). La méthode est basée sur l'enregistrement des potentiels évoqués dans le cortex cérébral par des signaux sonores sur un électroencéphalogramme (EEG). Il peut être utilisé chez les nourrissons et les jeunes enfants, chez les personnes handicapées mentales et chez les personnes ayant un psychisme normal. Étant donné que les réponses EEG aux signaux sonores (généralement courtes - jusqu'à 1 ms, appelées clics sonores) sont très faibles - moins de 1 μV, la moyenne informatique est utilisée pour les enregistrer.

L'enregistrement est plus largement utilisé les potentiels évoqués auditifs (SEP) à courte latence, donnant une idée de l'état des formations individuelles de la voie sous-corticale de l'analyseur auditif (nerf vestibulocochléaire, noyaux cochléaires, olives, boucle latérale, tubercules du quadrigemina). Mais les ABR ne donnent pas une image complète de la réponse à un stimulus d'une certaine fréquence, puisque le stimulus lui-même doit être court. Plus d'informations à ce sujet potentiels évoqués auditifs à longue latence (DSEP). Ils enregistrent les réponses du cortex cérébral à des temps relativement longs, c'est-à-dire son ayant une certaine fréquence

signaux et peut être utilisé pour dériver la sensibilité auditive à différentes fréquences. Ceci est particulièrement important dans la pratique pédiatrique où l'audiométrie conventionnelle basée sur les réponses conscientes du patient n'est pas applicable.

Audiométrie d'impédance- l'une des méthodes d'évaluation objective de l'audition, basée sur la mesure de l'impédance acoustique de l'appareil conducteur du son. En pratique clinique, deux types d'impédancemétrie acoustique sont utilisés - la tympanométrie et la réflexométrie acoustique.

Tympanométrie consiste à enregistrer la résistance acoustique que rencontre une onde sonore lors de sa propagation dans le système acoustique de l'oreille externe, moyenne et interne, lorsque la pression de l'air dans le conduit auditif externe change (généralement de +200 à -400 mm de colonne d'eau). La courbe reflétant la dépendance de la résistance de la membrane tympanique à la pression est appelée tympanogramme. Différents types de courbes tympanométriques reflètent l'état normal ou pathologique de l'oreille moyenne (Fig. 1.17).

Réflexométrie acoustique est basé sur l'enregistrement des modifications de la compliance du système conducteur du son qui se produisent lors de la contraction du muscle stapédien. Les impulsions nerveuses évoquées par un stimulus sonore voyagent le long des voies auditives jusqu'aux noyaux de l'olive supérieure, où elles passent au noyau moteur du nerf facial et vont au muscle stapédien. La contraction musculaire se produit des deux côtés. Un capteur est inséré dans le conduit auditif externe, qui réagit aux changements de pression (volume). En réponse à une stimulation sonore, une impulsion est générée qui passe par le réflexe décrit ci-dessus

Riz. 1.17. Types de courbes tympanométriques (selon Serger) :

a-normal ; b - avec otite moyenne exsudative; c - lorsque le circuit de l'audition

os

arc, à la suite de quoi le muscle stapédien se contracte et la membrane tympanique commence à bouger, la pression (volume) dans le conduit auditif externe change, ce qui est enregistré par le capteur. Normalement, le seuil du réflexe acoustique de l'étrier est d'environ 80 dB au-dessus du seuil de sensibilité individuel. Avec une perte auditive neurosensorielle accompagnée de FUNG, les seuils réflexes sont considérablement réduits. Avec une surdité de transmission, une pathologie des noyaux ou du tronc du nerf facial, le réflexe de l'étrier acoustique est absent du côté de la lésion. Pour le diagnostic différentiel des lésions rétrolabyrinthiques du tractus auditif, le test de décroissance réflexe acoustique est d'une grande importance.

Ainsi, les méthodes existantes d'étude de l'audition permettent de naviguer dans la sévérité de la surdité, sa nature et la localisation de la lésion de l'analyseur auditif. La classification internationale acceptée des degrés de perte auditive est basée sur les valeurs moyennes des seuils de perception des sons aux fréquences de la parole (tableau 1.2).

Tableau 1.2. Classification internationale de la perte auditive

1.4.2. Etude des fonctions de l'analyseur vestibulaire

L'examen du patient commence toujours par une clarification plaintes et anamnèse la vie et la maladie. Les plaintes les plus typiques sont les étourdissements, les troubles de l'équilibre, se manifestant par une démarche et une coordination altérées, des nausées, des vomissements, des évanouissements, des sueurs, une décoloration de la peau, etc. Ces plaintes peuvent être constantes ou apparaître par intermittence, être passagères ou durer plusieurs heures ou plusieurs jours. Ils peuvent survenir spontanément, sans raison apparente, ou sous l'influence de

Je mange des facteurs spécifiques de l'environnement extérieur et du corps : dans les transports, entouré d'objets en mouvement, avec surmenage, charge motrice, une certaine position de la tête, etc.

Habituellement, avec la genèse vestibulaire, les plaintes sont certaines. Par exemple, lorsqu'il est étourdi, le patient ressent un déplacement illusoire d'objets ou de son corps, en marchant, de telles sensations conduisent à une chute ou à un trébuchement. Souvent, les patients appellent un assombrissement des vertiges ou l'apparition de mouches dans les yeux, en particulier lorsqu'ils se penchent et lorsqu'ils passent d'une position horizontale à une position verticale. Ces phénomènes sont généralement associés à diverses lésions du système vasculaire, un surmenage, un affaiblissement général de l'organisme, etc.

La vestibulométrie comprend l'identification des symptômes spontanés, la conduite et l'évaluation des tests vestibulaires, l'analyse et la généralisation des données obtenues. Les symptômes vestibulaires spontanés comprennent nystagmus spontané, modifications du tonus musculaire des membres, troubles de la marche.

Nystagmus spontané. Le patient est examiné en position assise ou en décubitus dorsal, tandis que le sujet suit le doigt du médecin, qui est à 60 cm des yeux ; le doigt se déplace séquentiellement dans les plans horizontal, vertical et diagonal. L'abduction des yeux ne doit pas dépasser 40-45 °, car une surtension des muscles oculaires peut s'accompagner de contractions des globes oculaires. Lors de l'observation du nystagmus, il est conseillé d'utiliser des lunettes à fort grossissement (+20 dioptries) pour éliminer l'effet de fixation du regard. Les oto-rhino-laryngologistes utilisent à cet effet des lunettes spéciales Frenzel ou Bartels ; un nystagmus encore plus clairement spontané est détecté par électronystagmographie.

Lors de l'examen d'un patient en décubitus dorsal, la tête et le torse sont placés dans une position différente, tandis que chez certains patients l'apparition d'un nystagmus, appelé nystagmus positionnel(nystagmus positionnel). Le nystagmus positionnel peut avoir une origine centrale, dans certains cas il est associé à un dysfonctionnement des récepteurs otolithiques, d'où les plus petites particules se détachent et pénètrent dans les ampoules des canaux semi-circulaires avec des impulsions pathologiques des récepteurs cervicaux.

En clinique, le nystagmus se caractérise le long de l'avion(horizontal, sagittal, rotatoire), vers(droite, gauche, haut, bas) par la force(degré I, II ou III), par la vitesse de vibration

cycle du corps(vivant, léthargique) par amplitude(petit, moyen ou grossier), au rythme(rythmique ou dysrythmique), par durée (en secondes).

La force du nystagmus est considérée 1er degré s'il se produit uniquement en regardant vers la composante rapide ; II degré- en regardant non seulement vers la composante rapide, mais aussi directement ; enfin, nystagmus III degré observé non seulement dans les deux premières positions des yeux, mais aussi en regardant vers la composante lente. Le nystagmus vestibulaire ne change généralement pas de direction, c'est-à-dire dans n'importe quelle position des yeux, sa composante rapide est dirigée dans la même direction. L'origine extralabyrinthique (centrale) du nystagmus est mise en évidence par sa nature ondulatoire, lorsqu'il est impossible de distinguer les phases rapides et lentes. Le nystagmus vertical, diagonal, multidirectionnel (changeant de direction en regardant dans différentes directions), convergent, monoculaire, asymétrique (inégal pour les deux yeux) est caractéristique des troubles de la genèse centrale.

Réactions toniques de déviation de la main. Ils sont examinés lors de la réalisation de tests d'index (doigt-nez, doigt-doigt), tests Fischer-Vodak.

Échantillons d'index. En faisant test doigt-nez le sujet écarte les bras sur les côtés et, d'abord, les yeux ouverts, puis les yeux fermés, essaie de toucher le bout de son nez avec l'index de l'une puis de l'autre main. Dans l'état normal de l'analyseur vestibulaire, il exécute la tâche sans difficulté. L'irritation d'un des labyrinthes entraîne un dépassement des deux mains en sens inverse (vers la composante lente du nystagmus). Lorsque la lésion est localisée dans la fosse crânienne postérieure (par exemple, avec une pathologie du cervelet), le patient manque d'une main (du côté de la maladie) du côté "malade".

À test doigt-doigt le patient alternativement avec sa main droite et gauche doit mettre son index dans l'index du médecin, situé devant lui à bout de bras. Le test est effectué d'abord les yeux ouverts, puis les yeux fermés. Normalement, le sujet frappe avec confiance le doigt du médecin avec les deux mains, les yeux ouverts et fermés.

Test de Fisher-Wodak. Elle est exécutée par le sujet assis, les yeux fermés et les bras tendus vers l'avant. l'index

étiré, les autres sont serrés dans un poing. Le médecin place ses index en face des index du patient et à proximité immédiate d'eux et observe la déviation des mains du sujet. Chez une personne saine, aucune déviation des mains n'est observée ; lorsque le labyrinthe est atteint, les deux mains dévient vers la composante lente du nystagmus (c'est-à-dire vers ce labyrinthe dont l'impulsion est réduite).

Étude de la stabilité dans la position de Romberg. Le sujet se tient debout, les pieds rapprochés de sorte que leurs chaussettes et leurs talons se touchent, les bras tendus vers l'avant au niveau de la poitrine, les doigts écartés, les yeux fermés (Fig. 1.18). Dans cette position, le patient doit être sécurisé afin qu'il ne tombe pas. Si la fonction du labyrinthe est altérée, le patient déviera dans la direction opposée au nystagmus. Il convient de noter que même dans la pathologie du cervelet, il peut y avoir une déviation du torse vers la lésion, par conséquent, l'étude en position Romberg est complétée en tournant la tête du sujet vers la droite et la gauche. Lorsque le labyrinthe est atteint, ces virages s'accompagnent d'un changement de sens de chute ; avec une lésion cérébelleuse, le sens de déviation reste inchangé et ne dépend pas du tour de tête.

Marche en ligne droite et de flanc :

1) lors de l'examen de la marche en ligne droite, le patient les yeux fermés avance cinq pas en ligne droite puis, sans se retourner, recule de 5 pas. En violation de la fonction de l'analyseur vestibulaire, le patient s'écarte d'une ligne droite dans la direction opposée au nystagmus, avec des troubles cérébelleux - dans la direction de la lésion;

Riz. 1.18. Etude de la stabilité dans la position de Romberg

2) la démarche du flanc est examinée comme suit. Le sujet met son pied droit vers la droite, puis met son pied gauche et fait 5 pas de cette manière, puis fait de même 5 pas vers la gauche. Si la fonction vestibulaire est altérée, le sujet exécute bien la marche du flanc dans les deux sens, si la fonction du cervelet est altérée, il ne peut pas l'exécuter dans la direction du lobe affecté du cervelet.

Aussi, pour le diagnostic différentiel des lésions cérébelleuses et vestibulaires, test d'adiadochokinésie. Le sujet l'exécute les yeux fermés, tendu vers l'avant avec les deux mains, effectue un changement rapide de pronation et de supination. Adiadococinésie - un fort décalage de la main du côté «malade» en violation de la fonction du cervelet.

TESTS VESTIBULAIRES

Les tests vestibulaires permettent de déterminer non seulement la présence de violations de la fonction d'analyseur, mais également de donner une caractéristique qualitative et quantitative de leurs caractéristiques. L'essentiel de ces tests réside dans l'excitation des récepteurs vestibulaires à l'aide d'effets dosés adéquats ou non.

Ainsi, pour les récepteurs ampullaires, les accélérations angulaires sont un stimulus adéquat, c'est la base d'un test de rotation dosé sur chaise tournante. Un stimulus inadéquat pour les mêmes récepteurs est l'impact d'un stimulus calorique dosé, lorsque l'infusion d'eau de différentes températures dans le conduit auditif externe entraîne un refroidissement ou un échauffement des milieux liquides de l'oreille interne, ce qui provoque, selon le loi de convection, le mouvement de l'endolymphe dans le canal semi-circulaire horizontal, qui est le plus proche de l'oreille moyenne. En outre, un stimulus inadéquat pour les récepteurs vestibulaires est l'effet du courant galvanique.

Pour les récepteurs otolithiques, un stimulus adéquat est une accélération en ligne droite dans les plans horizontal et vertical lors de l'exécution d'un test sur une balançoire à quatre barres.

Essai de rotation. Le sujet est assis dans la chaise de Barany de telle sorte que son dos soit bien ajusté contre le dossier de la chaise, ses jambes sont placées sur un support et ses mains sont sur les accoudoirs. La tête du patient est inclinée vers l'avant et vers le bas de 30°, les yeux doivent être fermés. La rotation s'effectue uniformément à une vitesse

1/2 tour (ou 180°) par seconde, 10 tours au total en 20 secondes. Au début de la rotation, le corps humain subit une accélération positive, à la fin - une accélération négative. Lorsqu'il est tourné dans le sens des aiguilles d'une montre après l'arrêt, le flux d'endolymphe dans les canaux semi-circulaires horizontaux se poursuivra vers la droite ; par conséquent, la composante lente du nystagmus sera également vers la droite, et la direction du nystagmus (la composante rapide) sera vers la gauche. En se déplaçant vers la droite au moment où le fauteuil s'arrête dans l'oreille droite, le mouvement de l'endolymphe sera ampulophage, c'est-à-dire de l'ampoule et à gauche - ampulopetal. Par conséquent, le nystagmus post-rotationnel et d'autres réactions vestibulaires (sensorielles et végétatives) seront dus à une irritation du labyrinthe gauche, et la réaction post-rotationnelle de l'oreille droite sera observée lors d'une rotation dans le sens antihoraire, c'est-à-dire À gauche. Après l'arrêt de la chaise, le compte à rebours commence. Le sujet fixe son regard sur le doigt du médecin, tout en déterminant le degré de nystagmus, puis en déterminant la nature de l'amplitude et de la vivacité du nystagmus, sa durée lorsque les yeux sont positionnés vers la composante rapide.

Si l'état fonctionnel des récepteurs des canaux semi-circulaires antérieurs (frontaux) est étudié, alors le sujet est assis dans la chaise Barani avec la tête renversée de 60 °; si la fonction des canaux postérieurs (sagittaux) est étudiée, le la tête s'incline à 90° vers l'épaule opposée.

Normalement, la durée du nystagmus dans l'étude des canaux semi-circulaires latéraux (horizontaux) est de 25 à 35 s, dans l'étude des canaux postérieur et antérieur - de 10 à 15 s. La nature du nystagmus lors de la stimulation des canaux latéraux est horizontale, les canaux antérieurs sont rotatoires et les canaux postérieurs sont verticaux; en amplitude, il est petit ou moyen, degré I-II, vif, s'estompe rapidement.

Essai calorique. Lors de ce test, une irritation artificielle du labyrinthe, principalement des récepteurs du canal semi-circulaire latéral, est plus faible que lors de la rotation. Un avantage important du test calorique est la capacité d'irriter les récepteurs ampullaires d'un côté de manière isolée.

Avant d'effectuer un test calorique de l'eau, vous devez vous assurer qu'il n'y a pas de perforation sèche dans la membrane tympanique de l'oreille étudiée, car la pénétration d'eau dans la cavité tympanique peut exacerber le processus inflammatoire chronique. Dans ce cas, une calorisation de l'air peut être effectuée.

Le test calorique se déroule comme suit. Le médecin aspire 100 ml d'eau à une température de 20 ° C dans la seringue Janet (avec un test calorique thermique, la température de l'eau est de +42 ° C). Le sujet est assis avec la tête inclinée en arrière de 60° ; tandis que le canal semi-circulaire latéral est situé verticalement. 100 ml d'eau sont versés dans le conduit auditif externe pendant 10 s en dirigeant un jet d'eau le long de sa paroi supérieure postérieure. Le temps entre la fin de l'infusion d'eau dans l'oreille et l'apparition du nystagmus est déterminé - il s'agit d'une période de latence, normalement égale à 25-30 s, puis la durée de la réaction du nystagmus est enregistrée, qui est normalement égale à 50-70 s. La caractérisation du nystagmus après calorisation est donnée selon les mêmes paramètres qu'après un test de rotation. Lors d'une exposition au froid, le nystagmus (sa composante rapide) est dirigé dans la direction opposée à l'oreille testée, avec calorisation thermique - dans la direction de l'oreille irritée (Fig. 1.19 a, b).

Riz. 1.19. Méthodologie pour réaliser un test calorique

Test presseur (pneumatique, fistule). Il est réalisé pour détecter une fistule dans la zone de la paroi du labyrinthe (le plus souvent dans la zone de l'ampoule du canal semi-circulaire latéral) chez les patients atteints d'otite moyenne suppurée chronique. Le test est réalisé en épaississant et en raréfiant l'air dans le conduit auditif externe, soit par pression sur le tragus, soit à l'aide d'une poire en caoutchouc. Si un nystagmus et d'autres réactions vestibulaires surviennent en réponse à l'épaississement de l'air, le test presseur est évalué comme positif. Cela indique la présence d'une fistule. Il faut cependant noter qu'un test négatif ne permet pas de nier complètement la présence d'une fistule. Avec une perforation étendue de la membrane tympanique, une pression directe peut être appliquée avec une sonde entourée de coton sur les sections de la paroi du labyrinthe suspectes d'une fistule.

Etude de la fonction de l'appareil otolithique. Elle est réalisée principalement en sélection professionnelle ; en pratique clinique, les méthodes d'otolithométrie directe et indirecte sont peu utilisées. Compte tenu de l'interdépendance et de l'influence mutuelle des parties otolithiques et cupulaires de l'analyseur, V.I. Woyachek a proposé une technique qu'il a appelée «expérience de double rotation» et connue dans la littérature sous le nom de «réaction d'otolithe selon Woyachek».

Réaction d'otolithe (OR). Le sujet est assis dans la chaise de Barani et incline sa tête avec son torse à 90° vers l'avant et vers le bas. Dans cette position, il est tourné 5 fois pendant 10 secondes, puis le fauteuil est arrêté et attendu 5 secondes, après quoi il est suggéré d'ouvrir les yeux et de se redresser. À ce moment, une réaction se produit sous la forme d'une inclinaison du torse et de la tête sur le côté. L'état fonctionnel de l'appareil otolithique est évalué par les degrés de déviation de la tête et du tronc de la ligne médiane vers la dernière rotation. La sévérité des réactions végétatives est également prise en compte.

Ainsi, l'écart d'un angle de 0 à 5 ° est estimé comme le degré I de réaction (faible); déviation de 5-30 ° - II degré (force moyenne). Enfin, une déviation à un angle supérieur à 30° - III degré (fort), lorsque le sujet perd l'équilibre et tombe. L'angle d'inclinaison réflexe dans cette réaction dépend du degré d'influence de l'irritation de l'otolithe lorsque le corps est redressé sur la fonction des canaux semi-circulaires antérieurs. En plus de la réponse somatique, cette expérience prend en compte réactions végétatives, qui peut également être de trois degrés: I degré - blanchiment du visage, changement de pouls; II degré

(moyen) - sueurs froides, nausées ; Degré III - modifications de l'activité cardiaque et respiratoire, vomissements, évanouissements. L'expérience de la double rotation est largement utilisée dans l'examen des personnes en bonne santé à des fins de sélection professionnelle.

Lors de la sélection en aviation, en astronautique pour étudier la sensibilité du sujet au cumul des irritations vestibulaires, la proposition de K.L. Khilov en 1933. technique du mal des transports sur un swing à quatre barres (deux barres). La plate-forme de balançoire n'oscille pas comme une balançoire ordinaire - en arc de cercle, mais reste constamment parallèle au sol. Le sujet est sur le site de la balançoire allongé sur le dos ou sur le côté, en utilisant la technique de l'électrooculographie, les mouvements oculaires toniques sont enregistrés. La modification de la méthode avec l'utilisation de petites balançoires dosées en termes d'amplitude et d'enregistrement des mouvements oculaires compensatoires est appelée "otolithométrie directe".

Stabilométrie. Parmi les méthodes objectives d'évaluation de l'équilibre statique, la méthode stabilométrie, ou posturographie (posture - posture). La méthode est basée sur l'enregistrement des fluctuations du centre de pression (gravité) du corps du patient, monté sur une plate-forme stabilométrique spéciale

(Fig. 1.20). Les oscillations du corps sont enregistrées séparément dans les plans sagittal et frontal, un certain nombre d'indicateurs sont calculés qui reflètent objectivement l'état fonctionnel du système d'équilibre. Les résultats sont traités et synthétisés par un ordinateur. En combinaison avec un ensemble de tests fonctionnels, la stabilométrie informatique est

Riz. 1.20. Etude d'équilibre sur une plateforme stabilométrique

méthode très sensible et est utilisée pour détecter les troubles vestibulaires au stade le plus précoce, lorsque subjectivement ils ne se sont pas encore manifestés (Luchikhin L.A., 1997).

La stabilisométrie trouve son application dans le diagnostic différentiel des maladies accompagnées de troubles de l'équilibre. Par exemple, un test fonctionnel avec un tour de tête (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) permet de différencier précocement les troubles causés par des lésions de l'oreille interne ou une insuffisance vertébrobasilaire. La méthode permet de contrôler la dynamique du développement du processus pathologique en cas de trouble de la fonction d'équilibre, d'évaluer objectivement les résultats du traitement.

1.5. ŒSOPHAGOSCOPIE

L'œsophagoscopie est la principale méthode d'examen de l'œsophage. Il est effectué à la fois pour fournir des soins médicaux d'urgence, par exemple lors du retrait de corps étrangers de l'œsophage, et pour examiner les parois de l'œsophage en cas de lésions de l'œsophage, de suspicion de tumeur, etc.

Avant l'œsophagoscopie, un examen général et spécial est effectué. Clarifier l'état du patient, les contre-indications à l'œsophagoscopie. Un examen spécial implique un examen radiographique du laryngopharynx, de l'œsophage et de l'estomac avec une masse de contraste.

Outils. Bronchoscopes Bryunings, Mezrin, Friedel et fibre optique. De plus, la salle d'étude devrait disposer d'une pompe électrique, d'un ensemble de pinces pour retirer les corps étrangers et prélever des morceaux de tissu pour un examen histologique.

Préparation des patients. La manipulation est effectuée à jeun ou 5 à 6 heures après le dernier repas. 30 minutes avant le début de l'œsophagoscopie, un patient adulte reçoit une injection sous-cutanée de 1 ml de solution à 0,1% de sulfate d'atropine et 1 ml de solution à 2% de promedol. Les prothèses amovibles doivent être retirées.

Anesthésie. L'oesophagoscopie pour les adultes et les enfants plus âgés peut être réalisée sous anesthésie ou anesthésie locale, pour les petits enfants uniquement sous anesthésie.

anesthésie locale utilisé dans les cas où il n'y a pas de facteurs aggravants locaux et généraux (perforation ou plaie

oesophage, maladies générales, etc.). Pour soulager la douleur chez les adultes, utilisez une solution de cocaïne à 10 % ou une solution de dicaïne à 2 % avec l'ajout d'une solution d'adrénaline à 0,1 %. Après double aspersion du pharynx, les muqueuses du pharynx et du larynx sont successivement lubrifiées avec la même composition. L'anesthésie se produit lorsque le patient ne répond pas par des vomissements et de la toux pour lubrifier le laryngopharynx et la zone de l'entrée de l'œsophage.

Anesthésie. L'anesthésie endotrachéale est toujours préférable, elle est absolument indiquée dans les cas où l'oesophagoscopie est réalisée en présence de facteurs aggravants locaux ou généraux. Les facteurs locaux comprennent un gros corps étranger, une blessure ou une inflammation de la paroi œsophagienne, un saignement de l'œsophage, une tentative infructueuse d'enlever un corps étranger sous anesthésie locale, etc. Les facteurs généraux comprennent la maladie mentale, la surdité, un dysfonctionnement du système cardiovasculaire, maladies, violant certaines fonctions vitales du corps.

Riz. 1.21. Technique d'oesophagoscopie

La position du patient. Si l'œsophagoscopie est réalisée sous anesthésie locale, le patient est assis sur une chaise spéciale Bruenings. Un assistant se tient derrière le patient, tenant sa tête et ses épaules dans la position souhaitée, si une anesthésie est administrée, et chez les enfants, une œsophagoscopie est réalisée avec le patient allongé sur le dos.

Technique d'oesophagoscopie(Fig. 1.21). Avant de commencer l'œsophagoscopie, un tube de taille appropriée est sélectionné (en tenant compte du niveau d'endommagement de l'œsophage ou du corps étranger coincé). Si l'œsophagoscopie est réalisée sous anesthésie locale, le patient ouvre grand la bouche et tire la langue. La respiration doit être régulière. Le médecin met une serviette sur la partie saillante de la langue et attrape la langue avec les doigts de la main gauche de la même manière qu'avec la laryngoscopie indirecte. De la main droite, le médecin insère le tube de l'œsophagoscope du coin de la bouche dans l'oropharynx, puis le transfère dans le laryngopharynx, l'extrémité du tube doit être strictement dans la ligne médiane. À ce stade, les fosses de l'épiglotte doivent être examinées. Poussant l'épiglotte vers l'avant avec le bec du tube, le tube est avancé derrière les cartilages aryténoïdes. À cet endroit, dans la lumière du tube, on observe l'entrée de l'œsophage sous la forme d'une pulpe. De plus, sous le contrôle de la vision, le patient est invité à faire un mouvement de déglutition, ce qui contribue à l'ouverture de la bouche de l'œsophage. Le tube descend. Une condition indispensable pour l'avancement ultérieur de l'œsophagoscope est la coïncidence de l'axe du tube et de l'axe de l'œsophage.

À l'examen, une muqueuse rose est visible, collectée en plis longitudinaux. Avec une œsophagoscopie correctement effectuée, le rétrécissement et l'expansion de la lumière de l'œsophage sont déterminés de manière synchrone avec les mouvements respiratoires. Lorsque le tube est immergé dans le tiers inférieur de l'œsophage, on constate que sa lumière se rétrécit, prenant une forme de fente en passant au niveau du diaphragme. Retirez le tube lentement. Au même moment, en dirigeant l'extrémité distale le long de la membrane muqueuse dans un mouvement circulaire, un examen approfondi est effectué.

L'œsophagoscopie sous anesthésie présente un certain nombre de caractéristiques. Tout d'abord, le médecin ouvre la bouche du patient allongé sur le dos avec les doigts de sa main gauche. Un tube oesophagoscopique est passé à travers le coin de la bouche jusqu'à l'entrée de l'œsophage. Sans effort, le tube est inséré par la bouche de l'œsophage dans sa lumière, cependant, l'ouverture de la lumière, comme dans l'œsophagoscopie sous anesthésie locale, ne se produit pas.

1.6. TRACHEOBRONCHOSCOPIE

L'étude de la trachée et des bronches est réalisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques avec les mêmes instruments qui examinent l'œsophage.

L'examen diagnostique de la trachée et des bronches est indiqué en cas de dysfonctionnement respiratoire en présence de néoplasmes ; la survenue d'une fistule trachéo-oesophagienne, atélectasie (toute localisation), etc. Dans un but thérapeutique, la trachéobronchoscopie est utilisée en oto-rhino-laryngologie principalement en présence de corps étrangers et de sclérome, lorsque des infiltrats ou une membrane de tissu cicatriciel se forment dans la cavité sous-vocale. Dans ce cas, le tube bronchoscopique est utilisé comme bougie. En pratique thérapeutique et chirurgicale, la trachéobronchoscopie est l'une des mesures dans le traitement de la pneumonie abcès, abcès pulmonaire.

Un examen instrumental des poumons joue un rôle tout aussi important dans la pratique du traitement de la tuberculose pulmonaire. Selon le niveau d'insertion du tube, il existe une trachéobronchoscopie supérieure et inférieure. Avec la trachéobronchoscopie supérieure, le tube est inséré par la bouche, le pharynx et le larynx, avec le bas - à travers une ouverture de trachéotomie préformée (trachéotomie). La trachéobronchoscopie inférieure est pratiquée plus souvent chez les enfants et les personnes ayant déjà subi une trachéotomie.

La méthode d'anesthésie mérite une attention particulière. À l'heure actuelle, il faut privilégier l'anesthésie générale (narcose), d'autant plus que le médecin est armé de bronchoscopes respiratoires spéciaux (système Friedel). Chez l'enfant, l'examen de la trachée et des bronches est réalisé uniquement sous anesthésie. En relation avec ce qui précède, l'introduction en anesthésie est réalisée au bloc opératoire dans la position du patient allongé sur le dos, la tête renversée en arrière. Les avantages de l'anesthésie générale par rapport à l'anesthésie locale sont la fiabilité de l'anesthésie, l'exclusion des réactions mentales chez le sujet, le relâchement de l'arbre bronchique, etc.

Technique d'insertion du tube trachéobronchoscopique. Le patient est sur la table d'opération en décubitus dorsal avec la ceinture scapulaire relevée et la tête rejetée en arrière. En tenant la mâchoire inférieure avec les doigts de la main gauche avec la bouche ouverte, sous le contrôle de la vision (à travers le tube du bronchoscope), le bronchoscope est inséré par le coin de la bouche dans sa cavité. L'extrémité distale du tube doit

les épouses doivent être situées strictement sur la ligne médiane de l'oropharynx. Le tube est lentement poussé vers l'avant, pressant la langue et l'épiglotte. Dans ce cas, la glotte devient clairement visible. En tournant la poignée, l'extrémité distale du tube est tournée de 45° et insérée dans la trachée par la glotte. L'inspection commence par les parois de la trachée, puis la zone de bifurcation est examinée. Sous contrôle visuel, le tube est inséré alternativement dans la bronche principale, puis dans les bronches lobaires. L'inspection de l'arbre trachéobronchique se poursuit même lorsque le tube est retiré. L'élimination des corps étrangers, le prélèvement de morceaux de tissu pour examen histologique est effectué à l'aide d'un ensemble spécial de pinces. L'aspiration est utilisée pour éliminer le mucus ou le pus des bronches. Après cette manipulation, le patient doit être sous surveillance médicale pendant 2 heures, car pendant cette période, un œdème laryngé et une respiration sténosée peuvent survenir.