Inkstų diegliukai, skirtingai nei ūminis cholecistitas, pasižymi ūminiu skausmo priepuoliu juosmens srityje, apšvitinus kirkšnį, šlaunis ir dizurinius sutrikimus. Temperatūra išlieka normos ribose, leukocitozės nėra. Pokyčiai iš šono pilvo ertmė adresu inkstų diegliai stebimi retai. IN sunkūs atvejai inkstų diegliai, ypač su šlapimtakių akmenimis, pilvo pūtimas, priekinių raumenų įtampa pilvo siena ir pasikartojantis vėmimas. Priešingai nei ūminis cholecistitas, yra teigiamas simptomas Pasternatsky ir nėra pilvaplėvės dirginimo simptomų.
Tiriant šlapimą randama raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių ir druskų.
ŪMINIS APENDICITAS su didele apendikso lokalizacija gali imituoti cholecistitą.
Priešingai nei ūminis apendicitas, ūminis cholecistitas pasireiškia pasikartojančiu tulžies vėmimu, būdingu skausmu dešinės mentės ir peties srityje bei dešiniajame supraclavicular regione.
Diagnozė palengvinama, jei paciento istorijoje yra cholecistitas ar tulžies akmenligė. Ūminiam apendicitui dažniausiai būdinga sunkesnė eiga, sparčiai vystantis difuziniam pūlingam peritonitui. Ūminio apendicito simptomai. Dažnai teisinga diagnozė nustatoma operacijos metu.
PERFORACINĖ SKRANDŽIO OPALĖ IR 12 VIENŲ (daugiausia uždengtos perforacijos formos). Gali būti klaidingai diagnozuotas kaip ūminis cholecistitas. Todėl būtina atidžiai ištirti pacientų anamnezę. Ūminiam cholecistitui, priešingai nei perforuotoms opoms, būdingas opų nebuvimas ir ankstesnių tulžies akmenligės priepuolių požymių buvimas.
Ūminis cholecistitas pasireiškia pasikartojančiu vėmimu, būdingu skausmo apšvitinimu, pakilusi temperatūra ir leukocitozė, kuri nėra būdinga opos perforacijai (simptomų triada).
Uždengtos perforacijos atsiranda ūmiai prasidėjus ir ryškiai įtempus priekinės pilvo sienelės raumenis pirmosiomis valandomis po ligos pradžios; Vietinis skausmas dešinėje klubinėje srityje dažnai pastebimas dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio nutekėjimo, kuris nėra būdingas ūminiam cholecistitui. Rentgeno tyrimas, endoskopija, laparoskopija.
ŪMINIS PAKRETITAS, skirtingai nei tulžies pūslės uždegimas, pasireiškia greitai didėjančiais intoksikacijos simptomais, tachikardija ir žarnyno pareze. Būdingas skausmas epigastriume yra juosiamojo pobūdžio, lydimas dažno, kartais nekontroliuojamo vėmimo.
Diagnozę palengvina padidėjęs diastazės kiekis šlapime ir kraujyje bei hiperglikemija, būdinga ūminiam pankreatitui. Pankreatito simptomai.
Diferencinė diagnozė yra labai sudėtinga ("vieno kanalo" teorija).
tulžies takų DISKINEZIJA pasireiškia su normali temperatūra, pacientų būklė yra patenkinama, nėra priekinės pilvo sienelės raumenų įtampos ir pilvaplėvės dirginimo simptomų. Kraujo ir šlapimo tyrimai nesikeičia.
Tulžies diegliai, skirtingai nei ūminis cholecistitas, pasižymi ūminiu skausmo priepuoliu, be karščiavimo ir leukocitozės. Po priepuolio pacientai dažniausiai nejaučia priekinės pilvo sienelės raumenų įtampos ir pilvaplėvės dirginimo simptomų, būdingų ūminiam cholecistitui. Reikia atsiminti, kad po tulžies dieglių priepuolio gali išsivystyti sunkus ūminis cholecistitas, todėl reikės chirurginio gydymo.
Tokiais atvejais po tulžies dieglių priepuolio išlieka skausmas dešinėje hipochondrijoje ir pablogėja paciento būklė. Pakyla temperatūra, atsiranda leukocitozė, raumenų įtampa priekinėje pilvo sienoje ir skausmas palpuojant dešinėje hipochondrijoje.
DEŠINĖS PNEUMONIJA.
MIOKARDINIS INFARKTAS. Širdies patologija yra refleksinio pobūdžio ir išnyksta po cholecistito gydymo. Širdies skausmas su cholecistitu vadinamas cholecistokardiniu Botkino sindromu.
Diferencinė miokardo infarkto ir cholecistito diagnozė tampa sunki užduotimi, kai kartu su ūminio cholecistito simptomais atsiranda ir širdies raumens pažeidimo simptomų, o EKG duomenys neleidžia atmesti širdies priepuolio. Didelė svarba turi ultragarsą ir diagnostinė laparoskopija, kuriam reikalingas specialus anestezijos valdymas ir griežtai kontroliuojamas pneumoperitoneumas, kad dar labiau neapsunkintų širdies darbo.
Jei pacientui yra cholecistitas, komplikuotas gelta, būtina atlikti diferencinę geltos diagnostiką, kuriai būdingas padidėjęs bilirubino kiekis kraujyje. Yra trys pagrindiniai geltos tipai.
Hemolizinė (suprahepatinė) gelta atsiranda dėl intensyvaus raudonųjų kraujo kūnelių irimo ir per didelės jų gamybos. tiesioginis bilirubinas. Priežastis – hemolizinė anemija, susijęs su blužnies hiperfunkcija pirminio ir antrinio hipersplenizmo atveju. Tokiu atveju kepenys nepajėgia per kepenų ląstelę perduoti didelio bilirubino kiekio (netiesioginis bilirubinas). Oda citrinos geltonumo spalvos, nėra niežėjimo. Yra blyškumas kartu su gelta. Kepenys nėra išsiplėtusios. Šlapimas yra tamsios spalvos, išmatos yra intensyvios spalvos. Yra anemija ir retikulocitozė.
Parenchiminė (kepenų) gelta – virusinis hepatitas, kepenų cirozė, apsinuodijimas tam tikrais hepatotropiniais nuodais (tetrachloretanu, arsenu, fosforo junginiais). Pažeidžiami hepatocitai, sumažėja kepenų ląstelių gebėjimas surišti laisvąjį bilirubiną ir paversti jį tiesioginiu bilirubinu. Tiesioginis bilirubinas tik iš dalies patenka į tulžies kapiliarus, nemaža jo dalis grįžta į kraują.
Liga turi ryškų prodrominį periodą, pasireiškiantį silpnumu, apetito stoka, nedidelis karščiavimas. Dešinėje hipochondrijoje jaučiamas nuobodus skausmas. Kepenys padidėja ir sukietėja. Oda yra šafrano geltona su rubino atspalviu. Kraujyje padidėja tiesioginio ir netiesioginio bilirubino ir aminotransferazių kiekis, mažėja protrombino koncentracija. Išmatos yra spalvotos. Tačiau sergant sunkiu virusiniu hepatitu ligos įkarštyje, kai smarkiai pažeistos kepenų ląstelės, tulžis gali nepatekti į žarnyną, tada išmatos bus acholiškos. Su parenchimine gelta niežulys yra lengvas.
Diagnozei patikslinti, ultragarsu, laparoskopija.
Obstrukcinė gelta (subhepatinė, obstrukcinė) išsivysto dėl tulžies latakų nepraeinamumo ir tulžies patekimo į žarnyną sutrikimo. Priežastis – akmenys latake, tulžies pūslės vėžys su perėjimu į bendrą tulžies lataką, paties latako gleivinės vėžys, BDS, kasos galva, kitos lokalizacijos naviko metastazės į tulžies vartus. kepenys arba latakų suspaudimas dėl skrandžio naviko.
Retos priežastys– latakų striktūros, apvaliosios kirmėlės latakų spindyje, pericholedochėjinis limfadenitas, latakų perrišimas operacijos metu.
Oda yra žaliai geltona, kartais gelsvai pilka. Nuolatinis odos niežėjimas. Latakų obstrukcija sukelia tulžies hipertenziją, kuri neigiamai veikia kepenų parenchimą. Kai atsiranda cholangitas, stebimas karščiavimas. Paciento šlapimas yra tamsios spalvos, o išmatos yra acholiškos. Kraujyje - tiesioginio bilirubino kiekio padidėjimas. Ultragarsas. CHPH.
Cholecistito komplikacijos
CHOLEDOCHOLITIAZĖ.
BDS stenozė.
CHOLANGITAS – ūminis arba lėtinis tulžies latakų uždegimas. Tai rimta komplikacija, sukelianti sunkią intoksikaciją, gelta ir sepsį. Detoksikacija. Antibiotikų terapija.
Cholecistoduodeninė fistulė – priepuolis praeina, tačiau žarnyno turinio refliuksas į tulžies pūslę prisideda prie šlapimo pūslės sienelės uždegimo tęsimosi. Akmenys žarnyne – obstrukcinė žarnyno nepraeinamumas.
11. Cholecistito gydymas (schema)
KONSERVATYVUS. Hospitalizacija į chirurgijos skyrius. Lovos poilsis. Enteralinės mitybos (mineralinio vandens) pašalinimas. Šalta ant pilvo. Skrandžio plovimas saltas vanduo. Infuzinė terapija. Antispazminiai vaistai. Analgetikai. Antihistamininiai vaistai. Jei skausmas nepraeina, išgerkite promedolio. Omnopono ir morfijaus skirti negalima – jie sukelia Oddi ir Lutkenso sfinkterio spazmą. Apvalaus kepenų raiščio novokaino blokada.
Obstrukcinis cholecistitas.
Vietinių pokyčių vystymosi seka susideda iš šių komponentų:
1) cistinio latako užsikimšimas;
2) staigus slėgio padidėjimas tulžies pūslė;
3) stazė tulžies pūslės kraujagyslėse;
4) bakteriocholija;
5) šlapimo pūslės sienelės sunaikinimas;
6) infiltracija;
7) lokalus ir difuzinis peritonitas.
Ūminis cholecistitas
Sudėtingas Nesudėtingas Konservuotas. gydymas,
(tulžies hipertenzija) (paprastas) tyrimas
Obturats. cholecistitas Su hipertenzija Planinė operacija
ortakiai (CE, LCE, MCE)
Blokuojančios destruktyvios stenozės atblokavimas BDS Choledo-
tulžies pūslė g. šlapimo pūslės cholecistitas litiazė
Planinė operacija Pažengusiųjų grupė Skubi operacija Cholan gelta-
(HE) rizikos radijas (HE, LHE, MHE) git
Priešoperacinis Operacijų išleidimas skubos tvarka
šlapimo pūslės paruošimas iš eilės (CE, choledocholi-
totomija, PSP, T-drenažas,
RPCG, EPST, LCE, MCE
Procesas gali vystytis trimis kryptimis:
1. Burbulo atblokavimas. Tokiu atveju gydymas tęsiamas tol, kol visiškai išnyksta ūmūs simptomai, tada pacientas tiriamas, siekiant nustatyti akmenis, tulžies pūslės būklę ir kt.
2. Tulžies pūslės hidrocelė – esant mažai virusinei infekcijai arba jos nebuvimui, išlikusiam šlapimo pūslės sienelės gebėjimui toliau ištempti. Skausmas ir perifokalinė reakcija išnyksta. Ilgą laiką toks burbulas gali nevarginti, bet anksčiau ar vėliau paūmėjimas įvyksta. Dėl šio pavojaus hidrocelė yra tiesioginė planinės operacijos indikacija.
3. Destrukcinis cholecistitas. Jei konservatyvus gydymas nėra sėkmingas, atblokavimas neįvyksta, išsivysto neįgali tulžies pūslė infekcinis procesas, kuris pasireiškia kūno temperatūros padidėjimu, leukocitoze ir pilvaplėvės dirginimo simptomų atsiradimu, tai reiškia, kad prasideda destrukcinis cholecistitas (flegmoninis arba gangreninis). Procesas šiuo atveju tampa nekontroliuojamas ir padiktuoja imtis skubiausių priemonių.
Jei per 24–48 valandas tęsiant konservatyvi terapija Jei šlapimo pūslė neatsiblokuoja, būtina nustatyti, ar pacientas serga destrukciniu cholecistitu.
Obstrukcinio cholecistito gydymas (konservatyvus ir chirurginis).
CHIRURGINIS.
Laiku:
Skubi operacija – atliekama iš karto po paciento patekimo į ligoninę arba po gyvybiškai svarbaus trumpalaikio pasiruošimo, kuris trunka ne ilgiau nei kelias valandas. Indikacija: peritonitas.
Ankstyva chirurgija (24–72 val.) – esant neveiksmingam konservatyviam gydymui, taip pat esant cholangitui, obstrukcinei geltai be polinkio jas pašalinti, ypač senyviems ir senatvė;
Vėlyvas (planinis) – 10–15 dienų ar vėliau, atslūgus ūminiam cholecistitui.
1. Pasiruošimas prieš operaciją.
2. Skausmo malšinimas.
3. Prieiga. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco pjūviai, mediana laparotomija.
Gerybiniai tulžies pūslės navikai(papilomos, rečiau dauginės - papilomatozė, fibromos, miomos, adenomos) specifinio klinikinio vaizdo neturi, jos nustatomos atliekant cistektomiją dėl skaičiuojamojo cholecistito arba skrodimo metu. Šie navikai dažnai derinami su tulžies akmenų liga (ypač papilomomis). Prieš operaciją teisinga diagnozė gali būti nustatyta naudojant cholecistografiją ir ultragarso echolokaciją Skirtingai nuo tulžies pūslės akmenligės, atliekant cholecistografiją, pasikeitus paciento kūno padėčiai užpildymo defektas ar ultragarsinė struktūra nekeičia savo padėties Tulžies pūslės navikas yra indikacija chirurgija - cholecistektomijai, nes negalima atmesti piktybinės degeneracijos.
Piktybiniai tulžies pūslės navikai(vėžys, sarkoma). Tulžies pūslės vėžys užima 5–6 vietą visų piktybinių organų navikų struktūroje virškinimo trakto(2 8 proc. visų piktybinių navikų). Tarp išsivysčiusių šalių gyventojų padaugėjo sergamumo tulžies pūslės vėžiu, taip pat padaugėjo tulžies akmenligės. Tulžies pūslės vėžiu dažniau serga vyresnės nei 40 metų moterys, kurios taip pat dažniau serga tulžies pūslės akmenlige. Iš to matyti, kad tulžies pūslės akmenligė vaidina svarbų vaidmenį vystant tulžies pūslės vėžį. Kai kuriais duomenimis, tulžies pūslės vėžys 80–100% atvejų derinamas su tulžies akmenlige.Matyt, dažnos traumos ir lėtinis tulžies pūslės gleivinės uždegimas yra tulžies pūslės epitelio displazijos pradžios taškas.Tulžies pūslės vėžys išsiskiria greitu naviko metastazės per limfinį taką ir infiltracija gretimose kepenų dalyse, dėl ko išsivysto obstrukcinė gelta. Pagal histologinę struktūrą dažniausiai pasitaiko adenokarcinoma ir scirrhus, rečiau – gleivinis, solidus ir menkai diferencijuotas vėžys.
Klinika ir diagnostika: pradinėse stadijose tulžies pūslės vėžys yra besimptomis arba su kalkulinio cholecistito požymiais, kurie siejami su dažnu tulžies pūslės vėžio ir tulžies akmenligės deriniu. Vėlesnėse stadijose taip pat neįmanoma nustatyti patognomoninių ligos simptomų ir tik vėžio generalizacijos fazėje stebimi kaip bendrieji ženklai vėžiniai procesai (silpnumas, nuovargis, apetito stoka, svorio kritimas, anemija ir kt.) ir vietiniai simptomai (padidėjusios gumbinės kepenys, ascitas ir obstrukcinė gelta). Cholecistografija neturi daug informacijos diagnozuojant tulžies pūslės vėžį, nes tulžies pūslės užpildymo defektą ir „atjungtą“ tulžies pūslę galima gauti tiek sergant tulžies pūslės vėžiu, tiek su kalkuliniu cholecistitu.Daug informacijos galima gauti naudojant ultragarsinę echolokaciją, kompiuterinę tomografiją, hepatoskenavimas. Vertingiausias tyrimo metodas – laparoskopija, leidžianti nustatyti naviko dydį, jo išplitimo ribas, tolimų metastazių buvimą, atlikti tikslinę biopsiją.
Gerybiniai tulžies latakų navikai yra reti.Pagal histologinę sandarą išskiriamos adenomos, papilomos, miomos, lipomos, adenofibromos ir kt.. Šie navikai neturi būdingo klinikinio vaizdo. Atsiranda tulžies hipertenzijos ir tulžies takų obstrukcijos simptomų. Pooperacinė gerybinių navikų diagnostika itin sunki, o diferencinė diagnozė su piktybiniais navikais gali būti atliekama tik intraoperaciniu būdu po choledochotomijos arba choledochoskopijos su tiksline naviko srities biopsija Gydymas: auglio pašalinimas sveikų audinių ribose, po to susiuvamas arba latako plastinė chirurgija. Operacijos indikacija – reali piktybinio naviko, obstrukcinės geltos galimybė.Tulžies latakų vėžys yra retas, bet dažnesnis nei tulžies pūslės vėžys. Auglys gali būti lokalizuotas bet kurioje ekstrahepatinių tulžies latakų dalyje – nuo hepatis vartų iki bendrojo tulžies latako galinės dalies. Makroskopiškai išskiriama egzofitinė forma, kai navikas įauga į latako spindį ir gana greitai sukelia jo nepraeinamumą, o endofitinė forma, kai latakas tolygiai susiaurėja išilgai, jo sienelės tampa tankios ir standžios. Dažniausi histologiniai ekstrahepatinio tulžies latakų vėžio tipai yra šie:
adenokarcinoma ir scirrhus. 30% pacientų yra derinys su tulžies akmenlige. Tarp tulžies takų vėžio eigos ypatumų reikėtų pažymėti gana lėtą jo augimą ir vėlyvą metastazę į regionines Limfmazgiai ir kepenys.
Kliniškai tulžies latakų vėžys pasireiškia, kai yra užsikimšęs latako spindis ir sutrinka tulžies nutekėjimas į dvylikapirštę žarną. Pagrindinis ligos simptomas yra obstrukcinė gelta. Odos gelta pasireiškia be ankstesnio skausmingo priepuolio sergant tulžies latakų vėžiu, priešingai nei obstrukcinė gelta, kurią sukelia tulžies akmenligė. Gelta intensyvumas sparčiai didėja, kai kuriems pacientams ji yra protarpinė, o tai susiję su naviko audinio irimu ir laikinu tulžies latakų praeinamumo pagerėjimu. Iterinėje ligos fazėje, bendrieji simptomai vėžinis procesas (silpnumas, apatija, apetito stoka, svorio mažėjimas, mažakraujystė ir kt.), dažnai išsivysto cholangitas, kuris gerokai apsunkina ligos eigą. Kai navikas lokalizuotas žemiau cistinio latako santakos į bendrą kepenų lataką, galima apčiuopti išsiplėtusią, įsitempusią, neskausmingą tulžies pūslę (Courvoisier požymis). Kepenys taip pat šiek tiek padidintos ir gali būti apčiuopiamos. Kai vėžys lokalizuotas dešiniajame arba kairiajame kepenų latake ir išsaugomas bendrojo kepenų latako praeinamumas, gelta nesivysto, todėl sunku nustatyti teisingą diagnozę. Diagnozė: informatyviausios tulžies latakų vėžio atveju yra ultragarsinė echolokacija, perkutaninė transhepatinė cholangiografija, retrogradinė pankreatocholangiografija, laparoskopinė tulžies pūslės punkcija, po kurios atliekama cholangiografija. Morfologinis diagnozės patvirtinimas galimas tik operacijos metu po choledochotomijos arba choledochoskopijos su tiksline naviko biopsija. Ypatingi sunkumai kyla dėl infiltracinio naviko augimo, kai reikia iškirpti dalį latako sienelės ir vėliau mikroskopiškai ištirti kelias dalis.
Didelis dvylikapirštės žarnos vėžys pastebėta 40% piktybinių kasos ir dvylikapirštės žarnos zonos pažeidimų atvejų. Navikas gali atsirasti iš bendrojo tulžies latako galinės dalies epitelio, distalinės kasos latako dalies ir iš dvylikapirštės žarnos gleivinės, dengiančios didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę. Histologiškai dažniausiai nustatoma adenokarcinoma ir scirrhus. Didžiosios dvylikapirštės žarnos papilomos vėžys auga palyginti lėtai ir vėlai metastazuoja į regioninius limfmazgius ir tolimus organus.
Klinikinis vaizdas ir diagnozė: ligos pradžioje, prieš išsivystant obstrukcinei geltai, epigastriniame regione ir dešinėje hipochondrijoje atsiranda nuobodus skausmas. Vėliau išryškėja tulžies takų obstrukcijos simptomai: obstrukcinė gelta, kurią lydi intensyvus odos niežėjimas, kepenų padidėjimas, dažnai galima apčiuopti padidėjusią neskausmingą tulžies pūslę, dažnai išsivysto cholangitas. liga, skausmas daugumai pacientų nėra arba yra silpnai išreikštas, greitai progresuoja bendrieji vėžio proceso simptomai, intoksikacija, kacheksija, kuri yra susijusi su tulžies ir kasos sulčių nutekėjimo į žarnyno spindį, būtinų riebalų hidrolizei, pažeidimu. ir baltymai. Dėl baltymų sintetinės kepenų funkcijos sutrikimo atsiranda choleminis kraujavimas. Sutrinka riebaluose tirpių vitaminų pasisavinimas.
Tarp instrumentiniai metodai diagnostika Didžiausią reikšmę turi paralyžinė duodenografija, gastroduodenoskopija ir perkutaninė transhepatinė cholangiografija.
RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA
VALSTYBINĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS
CHIRURGIJŲ LIGŲ SKYRIUS Nr.2
Skyriaus vedėjas: Profesorius
Serga:Diagnozė:Tulžies akmenligė, ūminis cholecistitas
Studentų kuratorius:4-ojikursą7 semestras grupės
Komandos vadovas
Kuravimas:išpriešLigos istorijos Nr.: Mokytojo pažymys teste:
BENDRA INFORMACIJA APIE PACIENTĄ
Visas paciento vardas:
Amžius: 48 metai
Adresas:
Aukštas: Moteris
Darbo vieta:
Gavimo data:
Priėmimo būdas: Skubus atvėjis
Priežiūros data:
Diagnozė: Tulžies akmenligė, ūminis cholecistitas
Operacija: Laparoskopinė cholecistektomija. Drenažas
pilvo ertmė (2005-10-14 9:40)
Anestezija: endotrachėjinis
Kraujo grupė: A(II)Rh+
Ligos pasekmės: tobulinimas
Darbingumas: atsigavimas vyksta
PACIENTŲ SKUNDAI
(Priežiūros metu)
Pacientas skundžiasi stipriu skausmu dešinėje hipochondrijoje. Pasak paciento, skausmas atsiranda spontaniškai, be matomos priežastys(retai po valgio). Skausmo trukmė 0,5-2 val. Be to, pacientas taip pat skundžiasi burnos džiūvimu, pykinimu, vėmimu ir bendru silpnumu.
LIGOS ISTORIJA (Anamnezėmorbi)
Mano, kad serga 14 valandų, kai pradėjo skaudėti dešinėje hipochondrijoje. Skausmas kartais praeidavo savaime, o kartais pavalgius (numalšino vaistu Mezim ir paėmė aktyvintąją anglį). pas gydytojus nesikreipiau. Buvo stiprus galvos skausmas, tada prasidėjo prakaitas, o po to pradėjo šalti, pakilo kraujospūdis = 150/100, temperatūra netrukdė. Taip pat atsirado pykinimas ir vėmimas. Būklės pablogėjimas buvo pastebėtas per pastarąsias 4 valandas. Skausmo švitinimas širdyje ir dešinėje juosmens srityje.
GYVENIMO ANAMNEZĖ (Anamnezėvitae)
Bendra biografinė informacija: gimė 2010 m., klestinčioje šeimoje, šeštas vaikas. Augimas ir vystymasis pagal amžių. nukentėjo vaikystėje peršalimo. Mokykloje buvau puikus mokinys. Šeiminė padėtis: vedęs, turi 3 vaikus. Būsto sąlygos: patenkinamas, gyvena 3 kambarių bute. Šeimoje 3 žmonės, materialinis aprūpinimas patenkinamas. Reguliariai valgykite darbo metu. Laisvo laiko grafikas: miegas neramus (sutrikdytas), fizinis. kultūra ir sportas nedalyvauja. Šiuo metu: ramus miegas, be galvos skausmo.
Darbo būklė: Iš praeities ligos: chron. pankreatitas, apendektomija (1981), išeminė širdies liga, tulžies akmenligė. Blogi įpročiai: ne. Paneigia diabetą, hepatitą, AIDS
Šeimos paveldėjimo istorija: neapkrautas.
Alergijos istorija: Alergiją neigia.
OBJEKTINIAI TYRIMO DUOMENYS (statusąpraesens)
BENDROJI APŽIŪRA
Bendra paciento būklė: patenkinama
Sąmonė: aiški
Pozicija: aktyvi
Eisena: lygi
Laikysena: tiesi
Aukštis: 165 cm.
Svoris: 80kg..
Brocca indeksas: 80*100%/165-100=123,07% (stiprus kūno sudėjimas)
Pinier indeksas: 165-(80+82)=3 (stiprus kūno sudėjimas)
Quetelet indeksas: 80/(1,65)2=29,38 (stiprus kūno sudėjimas)
Kūno tipas: hipersteniškas
Kūno temperatūra: 36,6
Veido išraiška: rami
Liežuvis: drėgnas, padengtas balta danga
Dantų būklė: patenkinama
Akies, nosies, burnos, ausies skleros gleivinė: švari be išskyrų (be požymių) – patenkinama.
Veido forma: ovali, akys neišsiplėtusios
Oda: šviesiai rausvos spalvos. Pigmentacijos vietos, bėrimai, vorinių venų, kraujavimų nenustatyta.
Randai: dešinėje klubinėje srityje po operacijos (apendektomija)
Plaukų tipas: pagal moteriškas tipas.
Odos turgoras: išsaugotas, elastingas.
Odos drėgmė: sausa.
Nagai: taisyklinga forma (rožinė spalva).
Poodiniai riebalai: labai išsivystę.
Patinimas: ne.
Limfmazgiai: nepadidėję
Raumenų sistema: neskausminga, patenkinamai išsivystę (patenkinama dinamine ir statine veikla).
Skeleto sistema: Skeleto kaulų santykis yra proporcingas. Kaulų forma taisyklinga, nesustorėjusi ir nedeformuota. Palpuojant nėra skausmo. „Būgnų pirštų“ nėra.
Sąnariai: Įprastos formos ir dydžio. Skausmas lenkiant kelio sąnarys dešinėje ir kairėje medialinio epikondilo srityje. Pilni judesiai.
KVĖPAVIMO SISTEMA
Inspekcija: Nosis: Normalios formos, švari gleivinė be išskyrų.
Gerklos: be deformacijos ar patinimo.
Forma gr. klasė: hipersteninė, simetriška.
Viršutinė ir poraktinė duobė: vidutiniškai išreikšta, vienoda iš abiejų pusių.
Tarpšonkaulinių tarpų plotis: 1,5 cm.
Epigastrinis kampas: ūmus.
Šonkauliai šoninėse dalyse: vidutiniškai įstrižai.
Pečių ašmenų prigludimas prie ch. klasė: sandari, ir esanti tame pačiame lygyje ekskursija gr.kl.: 3cm.
Kvėpavimo tipas: vyrauja pilvinis, gr.kl. tolygiai dalyvauja kvėpavimo veiksme. Kvėpavimas vyksta tyliai, nedalyvaujant pagalbiniams raumenims.
BH: 18 per 1 minutę.
Kvėpavimas: vidutinio gylio, ritmingas.
Koreliacija tarp įkvėpimo ir iškvėpimo fazių: nesutrikusi.
Palpacija: Epigastrinis kampas: ūmus.
Šonkauliai: vientisumas nepažeistas.
Atsparumas (elastingumas): elastingas, elastingas, lankstus.
Skausmas: palpuojant šonkaulius, tarpšonkaulinius tarpus, krūtinės raumenys nenustatytas.
Perkusija: Lyginamasis: aiškus plaučių garsas nustatomas visame plaučių paviršiuje.
Topografinis:
Topografinė linija
Dešinysis plautis
Kairysis plautis
Viršutinis limitas
Priekinis viršūnių aukštis
3 cm virš raktikaulio
3 cm virš raktikaulio
Viršūnių aukštis gale
7-asis kaklo slankstelis
7-asis kaklo slankstelis
Apatinė eilutė
Išilgai parasterninės linijos
Viršutinis 6 šonkaulio kraštas
Neapibrėžtas
Išilgai vidurinės raktikaulio linijos
Neapibrėžtas
Išilgai priekinės pažasties linijos
Išilgai vidurinės ašies linijos
Išilgai užpakalinės pažasties linijos
Išilgai pečių linijos
Išilgai paravertebralinės linijos
Stuburo atauga 11 krūtų. slankstelis
Kulnų laukų plotis: 4 cm. abiejose pusėse.
Apatinio plaučių krašto kvėpavimo judrumas:
Pažasties linija: 7 cm į dešinę ir į kairę
Išilgai vidurio raktikaulio linijų: dešinėje 5 cm kairėje nenustatyta
Išilgai mentės linijų: 5 cm. dešinė ir kairė
Auskultacija: Vizualinis kvėpavimas aptinkamas virš plaučių iš abiejų pusių. Šalutiniai poveikiai kvėpavimo garsai o pleuros trinties triukšmo nesigirdi. Bronchofonija nesikeičia iš abiejų pusių.
Apskritiminė SISTEMA
Inspekcija: Padidėjęs miego arterijų pulsavimas (miego arterijų šokis), kaklo venų patinimas, matomos pulsacijos venų nerasta.
Širdies srities išsikišimas, matomos pulsacijos (viršūninis ir širdies impulsas, epigastrinis pulsavimas) vizualiai neaptinkamas.
Palpacija: Viršūninis impulsas yra V tarpšonkaulinėje erdvėje 1 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, plotis 1 cm, mažas, vidutinio stiprumo. Diastolinio ir sistolinio tremoro reiškinys perikardo srityje, epigastrinis pulsavimas nėra apčiuopiamas. Palpuojant širdies srityje skausmas neaptinkamas.
Perkusija:
Santykinis kvailumas
Absoliutus kvailumas
4-asis tarpšonkaulinis tarpas 0,5–1 cm į dešinę nuo krūtinkaulio krašto
4-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte
5-asis tarpšonkaulinis tarpas 1 cm vidurio iki kairiosios vidurinės raktikaulio linijos
Nuo viršūninio impulso srities judėkite link centro (1,5 cm medialinis)
Parasterninė linija 3 tarpšonkaulinis tarpas
4-asis tarpšonkaulinis tarpas
Skersmuo yra santykinis. bukas: 12 cm.
Kraujagyslių pluošto plotis 6 cm, 2-as tarpšonkaulinis tarpas kairėje ir dešinėje.
Širdies konfigūracija: normali. Askultacija: Tonai: - ritmingas širdies plakimas
Širdies dūžių skaičius – 76
Pirmas normalaus skambumo tonas
Antras normalaus skambumo tonas
Papildomi tonai nesigirdi
Murzimas: negirdimas, perikardo trinties triukšmas negirdimas.
Arterinis pulsas ant radialinių arterijų: simetriškas, elastingas, dažnis = 76 dūžiai. Per 1 minutę ritmingas, vidutinė įtampa, pilna.
Kraujo spaudimas žasto arterijose: 120/70 mm. rt. Art.
VIRŠKINIMO SISTEMA
Burnos ertmės tyrimas.
Nėra kvapo; lūpų vidinio paviršiaus, skruostų, normalios spalvos minkštojo ir kietojo gomurio gleivinė; nėra bėrimų ar opų; dantenos nekraujuoja; liežuvis normalaus dydžio ir formos, drėgnas, nepadengtas; filiforminės ir grybo formos papilės yra gana gerai išreikštos; normalios spalvos gerklė; gomurio arkos yra gerai kontūruotos; tonzilės neišsikiša už gomurinių lankų; ryklės gleivinė nehipereminė, drėgna, paviršius lygus. Sklera yra normalios spalvos.
Dantų formulė:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Legenda:6 – ėduonies dantis, 6 – ištrauktas dantis, 6 – plombuotas dantis, 6 – protezuojamas dantis.
Pilvo tyrimas.
Skrandis normali forma, simetriški, priekiniame pilvo paviršiuje ir jo šoniniuose paviršiuose kolateralės nėra ryškios; nėra patologinės peristaltikos; kvėpavimo veiksme dalyvauja pilvo sienelės raumenys. Ištyrus vertikalioje padėtyje, išvaržų išsikišimų nerasta. Reaguojant į kosulį, padidėjęs epigastrinis skausmas nepasireiškia.
Pilvo apimtis 90 cm.
Apytikslis pilvo smūgis.
Nustatomas įvairaus sunkumo timpanitas, nuožulnios pilvo vietos nepastebimos.
Apytikslis paviršinis pilvo palpavimas.
Vidutinis skausmas aptinkamas dešiniojo hipochondrijos srityje, Shchetkin-Blumberg simptomas yra neigiamas. Tiriant priekinės pilvo sienelės „silpnas vietas“ (bambos žiedas, pilvo baltosios linijos aponeurozės, kirkšnies žiedai), išvaržos išsikišimų nesusidaro.
Giliai metodiškai slankiojantis pilvo palpacija naudojant Obrazcovo-Strazhesko-Vasilenko metodą:
Kairėje pusėje apčiuopiama sigmoidinė dvitaškis kirkšnies sritis ant 15 cm ilgio linea umbicoiliaceae sinistra vidurinio ir išorinio trečdalio, cilindro formos, skersmuo - 2 cm, tankios elastinės konsistencijos, lygaus paviršiaus, mobilumas 3-4 cm, neskausmingas, neburzgiantis; aklosios žarnos apčiuopiamos dešinėje kirkšnies srityje ties vidurinio ir išorinio umbilioiliaceae dextra trečdalio riba, kriaušės formos pailgėjimu žemyn, minkštos elastingos konsistencijos, skersmuo 3-4 cm, šiek tiek burzgiantis. palpacija.Likusių žarnyno dalių apčiuopti nepavyko.
Skrandžio palpacija ir apatinės jo ribos nustatymas:
Perkusija ir stetoakustinė palpacija nustatoma apatinė skrandžio riba 3 cm virš bambos.
Apatinės skrandžio ribos nebuvo galima nustatyti taikant gilaus didesnio skrandžio kreivumo palpacijos metodą arba purslų triukšmo metodą.
Mažesnis kreivumas ir pylorus nėra apčiuopiami; purslų triukšmo į dešinę nuo vidurinės pilvo linijos (Vasilenko simptomas) nenustatyta.
Pilvo auskultacija.
Auskultuojant pilvą atskleidžiami normalūs peristaltiniai žarnyno garsai.
Absoliutaus kepenų nuobodulio ribų nustatymas.
Perkusijos metodas naudojamas nustatant:
viršutinis limitas
išilgai dešinės priekinės pažasties linijos - 7-asis šonkaulis
išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos – 6-asis šonkaulis
išilgai dešinės parasterninės linijos – 5-asis šonkaulis
apatinė eilutė
išilgai dešinės priekinės pažasties linijos - 2 cm žemyn nuo 10-ojo šonkaulio. išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos – 4 cm žemyn nuo šonkaulių lanko
išilgai dešinės parasterninės linijos – 5 cm žemyn nuo šonkaulių lanko
išilgai priekinės vidurinės linijos - 9 cm žemyn nuo xiphoid proceso pagrindo kairioji siena kepenų nuobodulys išsikiša už parasterninės linijos palei šonkaulių lanko kraštą 2 cm.
Kepenų nuobodulio matmenys:
išilgai dešinės priekinės pažasties linijos - 15 cm,
išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos - 15 cm
išilgai parasterninės linijos - 13 cm
išilgai priekinės vidurio linijos - 13 cm
įstrižas dydis (pagal Kurlovą) - 9 cm
kepenys apčiuopiamos 1 cm žemiau šonkaulių lanko krašto (išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos); kepenų kraštas tankus, lygus, lygaus paviršiaus, šiek tiek smailus; kepenys neskausmingos; tulžies pūslė nėra apčiuopiama; skausmas palpuojant tulžies pūslės projekcijos taške, Ortnerio, Zakharyino, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi simptomai - silpnai teigiami.
Blužnies perkusija.
Išilgai linijos, einančios 4 cm už nugaros ir lygiagrečiai kairiajai šonkaulio linijai, nustatomos blužnies nuobodulio ribos:
viršutinė - 9-ojo šonkaulio lygyje;
žemesnė - 11-ojo šonkaulio lygyje.
priekinė blužnies nuobodulio riba neviršija linea costoarticularis sinistra.
blužnies nuobodulio matmenys: skersmuo - 6 cm; ilgis - 8 cm.
Blužnis neapčiuopiamas.
Kasos tyrimas.
Kasa neapčiuopiama; nėra skausmo palpuojant Choffard srityje ir Desjardins kasos taške; Mayo-Robson simptomas yra neigiamas.
Tiesiosios žarnos tyrimas.
Ištyrus išangė maceracija, hiperemija oda perianalinės zonos nėra. Skaitmeninio tyrimo metu: sfinkterio tonusas normalus, navikų nėra, uždegiminių infiltratų, suspaustas hemorojus. Prostatos liauka yra normalios formos, konsistencijos ir dydžio, neskausminga.
ŠLAPIMO ORGANŲ SISTEMA
Inspekcija: Juosmens sritis: odos hiperemija, patinimas,
Kontūrų išlyginimo nepastebėta.
Viršutinė gaktos sritis: riboto išsipūtimo neaptikta.
Perkusija: Juosmens sritis: Pasternatsky simptomas yra neigiamas.
Palpacija: Inkstai nėra apčiuopiami gulint ar stovint.
Šlapimo pūslė yra neskausminga, elastinga, apčiuopiama minkšto elastingo sferinio darinio forma virš gaktos simfizės. Inkstų ir šlapimtakių prasiskverbimas iš abiejų pusių yra neskausmingas (šlapimtakio ir šonkaulių slankstelių taškai).
LYTINIS ORGANŲ SISTEMA.
Inspekcija: Moteriškas plaukų augimo tipas. Balsas žemas. Krūties liaukos be patologiniai pokyčiai(nėra patinimo, hiperemijos, atsitraukimų...).
ENDOKRININĖ SISTEMA.
Apžiūra ir palpacija: Fizinis ir protinis vystymasis atitinka amžių. Antrinės seksualinės savybės atitinka lytį. Akių vokų, liežuvio ir pirštų tremoras neaptinkamas.
Kaklo forma normali, kontūrai lygūs, neskausmingi palpuojant. Skydliaukė nėra padidėjusi, neskausminga ir judri. Nutukimas yra nedidelis.
NERVŲ SISTEMA IR JAUTIMO ORGANAI
Inspekcija: Išsaugoma atmintis, dėmesys, miegas. Nuotaika linksma, optimistiška. Apribojimas motorinė veikla: Ne. Jautrioje zonoje nukrypimų nėra.
Proto būsena: sąmonė yra aiški, paprastai orientuota erdvėje, laike ir situacijoje.
Intelektas atitinka išsivystymo lygį.
Elgesys yra tinkamas.
Subalansuotas, bendraujantis.
Jokių nukrypimų nepastebėta
Motorinė sfera: stabili eisena,
neskausmingas.
Mėšlungis ir raumenų kontraktūros nenustatytos.
Refleksai: ragenos, ryklės, sausgyslių
išsaugotas. Patologinis (Babinsky ir
Rossolimo) – nėra.
Egzoftalmos ir enoftalmos nėra.
PRELIMINARINĖ DIAGNOSTIKA
DIAGNOZĖS PAGRINDIMAS
Remiantis šiais duomenimis, pacientui galima įtarti tulžies akmenligę: pacientas skundžiasi skausmu epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, vidutinio intensyvumo, trunkančiais 0,5 - 2 val., pykinimu, vėmimu, bendru silpnumu, pacientė save laiko apie 14 valandų.
Objektyvus tyrimas: skausmas šlapimo pūslės projekcijos vietoje, pilvo raumenų apsauginės įtampos nebuvimas.Carey, Murphy, Ortnerio simptomai silpnai teigiami
TYRIMO PLANAS
3. Wassermano reakcija
4. 12 laidų EKG
5. Krūtinės ląstos organų rentgenas
6. Skrandžio turinio tyrimas trupmeniniu metodu
7. Dvylikapirštės žarnos zondavimas
8. Išmatų analizė (skatologinė, disbakteriozė, pirmuonys, bakterijos)
9. Šlapimo diastazė, kraujo amilazė
10. Skrandžio ir žarnyno Renoskopija su tiksline rentgenografija
11. Irrigoskopija
12. Ezofagoskopija
13. Gastroduodenoskopija su biopsija
14. Sigmoidoskopija, kolonoskopija
15. Kraujo biochemija
16. Šlapimo tyrimas dėl urobilino ir bilirubino
17. Išmatų tyrimas dėl sterkobilino
18. Cholecistografija
19. Kepenų ir blužnies, kasos radioizotopinis ir ultragarsinis skenavimas
20. Kraujo imunoglobulinų klasės nustatymas
21. Kraujo tyrimas HbS antigenui nustatyti
22. Pilvo organų kompiuterinė tomografija
23. Serologinių reakcijų (RW, antikūnų prieš ŽIV, žymenų) tyrimas virusinis hepatitas, įskaitant antikūnus prieš HBs antigeną)
24. Kraujo grupės, Rh faktoriaus nustatymas
Bendra kraujo analizė
Rodikliai
Duomenys
135 g/l
123 g/l
Leukocitai (2005 10 9)
Raudonieji kraujo kūneliai (2005-10-10)
9,0 10 9 /l
8,8 10 9 /l
8,0 10 9 /l
6,3 10 9 /l
4,2 10 12 /l
3,8 10 12 /l
Mielocitai
Metamielocitai
Juostos neutrofilai (2005-10-12)
Segmentuoti neutrofilai (2005-10-12)
Eozinofilai (2005-10-12)
Bazofilai
Limfocitai (2005-10-12)
Monocitai
Plazmos ląstelės
19 mm/val
Šlapimo analizė.
10.10.2005
Rodikliai
Duomenys
Geltona
Skaidrumas
saikingai
Santykinis tankis
neutralus
Neigiamas
Epitelis :
Butas
3-3-2 akyse
Leukocitai
2-1 per akis
Urats 11
Biocheminis kraujo tyrimas
12.10.2005
Rodikliai
Duomenys
Bendras baltymas
70 g/l
Kreatinino
61 mmol/l
Bendras bilirubinas
10,8 µmol/l
KRAUJO GRUPĖS NUSTATYMAS 12.10.2005
PTI 2005-10-12
MIKROREAKCIJA SU KARDIOLIPINO ANTIGENU 2005-10-12
NEIGIAMAS
EKG 2005-10-10
Išvada: Sinusinis ritmas su širdies susitraukimų dažniu=75, EOS nukrypęs į kairę, kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos simptomai su distrofijos požymiais.
SPIROGRAFIJA 2005-10-13
Išvada: - Bronchų obstrukcijos sutrikimo nenustatyta, be kvėpavimo takų iškvėpimo susiaurėjimo požymių.
Gyvybinis pajėgumas yra normos ribose.
Vėdinimo aparato būklė yra normaliose ribose.
FIBROEZOFAGOGASTRODOUDENOSKOPY 2005-10-11
Stemplė laisvai praeina. Cardia rozetė visiškai užsidaro. Apkrovos testas neigiamas. Skrandyje yra nedidelis kiekis skaidrios gelsvos tulžies, raukšlės susiraukšlėjusios ir sultingos. Perilstatiką galima atsekti visuose skyriuose. Skrandžio gleivinė yra hipereminė ir vidutiniškai suplonėjusi. Suapvalintas pylorus yra praeinamas, svogūnėlio gleivinė yra 12 p.c. išmargintas smulkiais balkšvos spalvos bėrimais, pavyzdžiui, „manų kruopomis“.
Išvada: tulžies diskinezija. Paviršinis subtrofinis gastritas. Endoskopinis pankreatito vaizdas.
Ultragarsas Kepenys: vizualizuojamos fragmentais per tarpšonkaulinį tarpą, padidėjęs echogeniškumas.
Tulžies pūslė: Pavalgius padidėja iki 100*36mm., sienelė pastorėja iki 4m.. ertmėje akmenų iki 14mm. Vienas iš jų yra pritvirtintas prie burnos. CBD nėra išsiplėtęs.
Kasa: kūno ploto padidėjimas iki 23 mm, padidėjęs echogeniškumas, nevienalytis.
Inkstai: topografija ir dydis normalūs. Sąnarių sienelių deformacijų sutankinimas. Šlapimo nutekėjimas nesutrikęs. Pavieniai pažymėti hiperchrominiai intarpai iki 1-3 mm.
Blužnis: nepadidėjęs.
Išvada: neatmetama ūminio kalkulinio cholecistito aido požymiai? Akmuo prie burnos.
KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA
Cholelitiazė. Ūminis cholecistitas.
DIAGNOZĖS PAGRINDIMAS
Remiantis šiais duomenimis, pacientui galima įtarti tulžies akmenligę: pacientas skundžiasi skausmu epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, vidutinio intensyvumo, trunkančiais 0,5 - 2 val., pykinimu, vėmimu, bendru silpnumu, pacientė save laiko apie 14 valandų.
Diagnozei patvirtinti buvo atlikti šie tyrimai:
Objektyvus tyrimas: skausmas šlapimo pūslės projekcijos vietoje, pilvo raumenų apsauginės įtampos nebuvimas. Keri, Murphy, Ortnerio simptomai yra silpnai teigiami
Instrumentiniai tyrimo metodai taip pat įrodo diagnozės teisingumą:
Ultragarso specialisto išvada: yra ūminio kalkulinio cholecistito požymių, tulžies pūslė padidinta iki 100 * 36 mm, sienelė sustorėjusi iki 4 mm, akmenų buvimas ertmėje iki 14 mm dydžio. o ties tulžies pūslės burna. CBD nėra išsiplėtęs.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
Tulžies akmenligė turi būti atskirta nuo šių ligų: lėtinio pankreatito, lėtinis gastritas, duodenitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, akmeninis cholecistitas, dešinės storosios žarnos pusės navikas, tulžies pūslės vėžys. Kadangi simptomai ir klinikinė eiga Minėtos ligos yra panašios ir diagnozės klaida gali sukelti rimtų komplikacijų dėl neteisingai parinktos gydymo taktikos. Panagrinėkime atskirai kiekvienos iš aukščiau išvardytų ligų ir tulžies akmenligės skirtumus:
Pepsinė opa dvylikapirštės žarnos: Šiai ligai būdingi paūmėjimo ir remisijos laikotarpiai, o tulžies akmenligė neturi dinamiškos eigos.
Skausmas sergant dvylikapirštės žarnos opalige yra dieninis ir ritmiškas (alkio skausmas, naktinis skausmas), paūmėjimo metu būdingas ilgalaikis, 3–4 savaites trunkantis skausmas. Tulžies akmenligei būdingas skausmas, susijęs su riebaus, „sunkaus“ maisto valgymu, skausmas malšinamas vartojant antispazminius vaistus ir yra trumpalaikis. Skausmas dažniausiai lokalizuotas tulžies pūslės projekcijos taške, Ortnerio ir Georgievskio-Mussi simptomai yra teigiami.
Sergant dvylikapirštės žarnos opalige, kūno temperatūra, kaip taisyklė, išlieka normali, o sergant tulžies akmenlige dažnai būna subfebrilinio pobūdžio.
Kraujo rodikliai dėl dvylikapirštės žarnos opos yra tokie: AKS normalus, didėja esant komplikacijoms, baltojo kraujo vaizdas normalus, stebima kraujavimo anemija. Sergant tulžies akmenlige, ESR padidėja, stebima leukocitozė su poslinkiu į kairę.
Dvylikapirštės žarnos opaligei būdingas vėmimas pavalgius 2 - 2,5 valandos po valgio, kuris atneša palengvėjimą, tačiau sergant tulžies akmenlige, vėmimas nepalengvėja, turi tulžies priemaišą. Skrandžio sekrecinė funkcija, kaip taisyklė, išlieka normali, o sergant dvylikapirštės žarnos opa dažniausiai stebima hiperrūgštinė būsena.
Kraujavimas iš dvylikapirštės žarnos opos paprastai turi būdingų pasireiškimų: vėmimą. kavos tirščiai“, melena, odos blanšavimas, bet nepasireiškia sergant tulžies akmenlige.
Esophagogastroduodenoskopijos duomenys su histologiniu pasirinktų biopsijos mėginių tyrimu ir skrandžio rentgeno tyrimu leidžia tiksliau diagnozuoti. Šis pacientas neturi esophagogastroduodenoscopy duomenų, patvirtinančių pepsinę opą. Ištyrus skrandžio gleivinę, nustatyta atrofinis gastritas, o ištyrus papillos faterii tulžies nutekėjimo nenustatyta.
Skrandžio opos ir tulžies akmenligės diferencinė diagnozė:
Sergant skrandžio opa, skausmas atsiranda iškart po valgio arba praėjus 15–45 min. Skrandžio turinio evakavimas gali palengvinti šią būklę. Sergant tulžies akmenlige, skausmas dažniausiai būna susijęs su riebaus, kepto, aštraus maisto valgymu, o vėmimas nepalengvina, jame yra tulžies priemaišų.
Skausmo lokalizacija pepsinės opos metu dažniausiai yra tarp xifoidinio proceso ir bambos, dažniausiai į kairę nuo vidurinės linijos, apšvitinant kairę krūtinės ląstos pusę, į tarpkapulinę sritį. Sergant tulžies akmenlige, skausmas lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje, spinduliuoja į dešinės mentės, dešinysis petys. Skausmas yra būdingame taške - tulžies pūslės projekcijos taške; Ortnerio ir Georgievsky-Mussi simptomai taip pat yra teigiami.
Rūgštingumas skrandžio sulčių sergant pepsine opa kinta, o sergant tulžies akmenlige – normalu.
Pacientas neturi būdingų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų požymių.
Diferencinė diagnozė tarp akmeninio lėtinio cholecistito ir tulžies akmenligės:
Klinikinis akmeninio lėtinio cholecistito vaizdas panašus į lėtinio akmeninio cholecistito, tačiau skausmas dešinėje hipochondrijoje nėra toks intensyvus, bet skiriasi trukme, beveik pastovus pobūdis, sustiprėjimas po mitybos sutrikimų (valgant riebų, keptą maistą, ypač per dideli kiekiai). Diagnostikai labiausiai informaciniai metodai yra ultragarsas ir cholecistocholangiografija.
Paciento skausmas yra periodiškas ir vidutinio intensyvumo. Ultragarso diagnostikos duomenys patvirtina padidėjusio echogeniškumo struktūrų buvimą.
Diferencinė diagnozė tarp tulžies pūslės naviko ir tulžies akmenligės.
Esant tulžies pūslės ir tulžies latakų augliui, atskleidžiami vėžio proceso apibendrinimo požymiai: bendri požymiai, tokie kaip silpnumas, padidėjęs nuovargis, apetito stoka, svorio mažėjimas, anemija; kartu su vietiniai simptomai- Padidėjusios gumbinės kepenys, ascitas ir gelta.
Šis pacientas turi naviko procesas atmetė ultragarso duomenimis.
Diferencinė diagnozė tarp ūminio apendicito ir tulžies akmenligės.
Skausmo pobūdis: epigastriume, vidutinio intensyvumo (nuolatinis traukimas), po to pereina į dešinę klubinę sritį. Kiti nusiskundimai: pykinimas, vėmimas, išmatų susilaikymas, karščiavimas. Vystymasis: ūminis. Objektyvus tyrimas: skausmas ir raumenų įtampa dešinėje klubinėje srityje, su pilvaplėvės dirginimu, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, intoksikacija yra ryškus. Papildomi tyrimai: CBC pokyčiai, rodantys uždegimą.
Inkstų dieglių ir tulžies akmenligės diferencinė diagnozė.
Skausmo pobūdis: apatinėje nugaros dalyje (paroksizminis), itin intensyvus, švitinant kirkšnį, sumažintas vartojant antispazminius vaistus. Kiti nusiskundimai: galima dizurija. Anamnezė: urolitiazė. Vystymasis: ūminis. Objektyvus tyrimas: pilvo palpacija dažniausiai neskausminga, teigiamas sm Pasternatsky, nėra apsvaigimo. Papildomi tyrimai: eritrociturija.
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
Morfologinis tulžies akmenligės substratas yra tulžies takų akmenys. Tulžies akmenys susideda iš įprastų tulžies komponentų – bilirubino, cholesterolio, kalcio. Dažniausiai randami mišrūs akmenys, tačiau kai vyrauja vienas komponentas, jie kalba apie cholesterolį, pigmentą ar kalkingus akmenis.
Yra trys pagrindinės jų susidarymo priežastys: tulžies sudėties fizikinės ir cheminės pusiausvyros sutrikimas, uždegiminiai tulžies pūslės epitelio pokyčiai ir tulžies stagnacija.
Tulžies sudėties fizikinės ir cheminės pusiausvyros pažeidimas.
Sergant tulžies akmenlige, pasikeičia normalus cholesterolio, lecitino ir tulžies druskų kiekis tulžyje. Micelinės struktūros, susidedančios iš tulžies rūgščių ir lecitino, skatina cholesterolio tirpimą tulžyje, kuri yra micelių dalis. Micelinėse struktūrose visada yra tam tikras cholesterolio tirpumo rezervas. Kai cholesterolio kiekis tulžyje viršija jo tirpumo ribas, tulžis persisotina cholesteroliu, ji pradeda kristalizuotis ir nusodinti. Tulžies litogeniškumas apibūdinamas litogeniškumo indeksu, kuris nustatomas pagal cholesterolio kiekio, esančio tam tikroje tulžyje, santykį su cholesterolio kiekiu, kuris gali ištirpti esant tam tikram tulžies rūgščių, lecitino, cholesterolio santykiui.
Tulžis tampa litogeniška, pasikeitus jos komponentų santykiui:
1) cholesterolio koncentracijos padidėjimas (hipercholesterolemija)
2) fosfolipidų koncentracijos sumažėjimas
3) tulžies rūgščių koncentracijos sumažėjimas.
Priežastys, dėl kurių sumažėja tulžies rūgščių srautas į tulžį, gali būti suskirstytos į tris grupes:
1) Sumažėjusi tulžies rūgščių sintezė ir mechanizmų sutrikimas Atsiliepimas, taip pat tulžies rūgščių sintezę reguliuojantys mechanizmai: kepenų funkcijos sutrikimas, hormoninių vaistų (kortikosteroidų, geriamųjų kontraceptikų ir kt.) vartojimas, nėštumas, padidėjęs estrogeninių hormonų kiekis, apsinuodijimas hepatotoksiniais nuodais.
2) Enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos pažeidimas (dideli tulžies rūgščių nuostoliai atsiranda atliekant distalinės plonosios žarnos rezekcijos, plonosios žarnos ligų).
3) Tulžies rūgščių nutekėjimas iš tulžies pūslės, stebimas esant tulžies pūslės atonijai ir ilgalaikiam badavimui.
Tulžies stagnacija
Tulžies takų sfinkterių koordinuoto darbo pažeidimas sukelia įvairių tipų diskinezijas. Yra hipertoninė ir hipotoninė tulžies latakų ir tulžies pūslės diskinezija.
Sergant hipertenzinėmis diskinezijos formomis, padidėja sfinkterio tonusas. Spazmas bendrojoje Oddi sfinkterio dalyje sukelia hipertenziją latakuose ir tulžies pūslėje.
Esant hipotoninėms diskinezijos formoms, Oddi sfinkteris atsipalaiduoja, o po to dvylikapirštės žarnos turinys patenka į tulžies latakus, o tai sukelia latakų užkrėtimą. Su diskinezija pažeidžiamas tulžies pašalinimas iš tulžies pūslės ir latakų, o tai yra akmenų susidarymo veiksnys.
Tulžies takų infekcijos
Didelę reikšmę cholesterolio kristalizacijos procese ir vėlesniam akmenų augimui turi tulžies pūslės gleivinės būklė, kuri atlieka selektyvią neorganinių ir organinių jonų mainus, taip pat motorinės evakuacijos funkciją, kai sutrinka. sumažėja tulžies latako turbulencija ir susidaro sąlygos kristalams susilaikyti. Dėl uždegimo į šlapimo pūslės spindį patenka mikrodalelės, kurios veikia kaip matrica medžiagos, esančios persotintame tirpale, kristalams nusodinti ant jų.
Pigmentinių tulžies akmenų susidarymo mechanizmai
Pigmentiniai akmenys gali susidaryti keliomis sąlygomis:
· Kai kepenys yra pažeistos, iš jų išsiskiria tulžis, kuriame nėra pigmentų normali struktūra. Pastarosios nusėda, o tai atsitinka su kepenų ciroze.
· Kai išsiskiria normalios struktūros pigmentai, bet per dideli kiekiai – daugiau nei gali ištirpti tam tikrame tulžies tūryje.
· Kai normaliai išsiskiriantys pigmentai tulžyje virsta netirpiais junginiais, kurie gali atsirasti veikiant patologiniams procesams tulžies takuose.
Lieka daug neaiškumų dėl pirminio tulžies akmenligės sukėlėjo mechanizmo. IN Pastaruoju metu, nepaisant daugybės hipotezės patvirtinimų medžiagų apykaitos sutrikimai tulžies susidarymą, vėl pradėtas akcentuoti vietinių, ekstrahepatinių litogenezės veiksnių vaidmuo. Įrodyta, kad cholesterolio fermentinės konversijos sumažėjimas, tulžies rūgščių sudėties ir sankaupos pasikeitimas bei defektinių pūslelių sekrecija dėl to, kad jose nėra fosfolipidų, yra svarbūs, bet ne pagrindinės priežastys. tulžies akmenligės vystymasis, nes branduolių susidarymo procesų pagreitis natūraliai pasireiškia cistinėje, o ne kepenų tulžyje. Labiausiai tikėtinas veiksnys, didinantis aktyvatorių aktyvumą ir slopinantis branduolių susidarymo inhibitorių aktyvumą tulžies pūslėje, yra uždegiminis tulžies pūslės procesas ir su tuo susijusi glikoproteinų ir baltymų, proteolizės ir lipidų peroksidacijos produktų, leukotrienų, taip pat medžiagų apykaitos sutrikimas. tulžies pūslės funkcija.
Sprendžiant iš eksperimentinių duomenų, naudojant bet kokį tulžies akmenligės sukėlimo būdą, akmenų susidarymas vyksta nurodytų tulžies pūslės sienelės morfologinių pokyčių fone.
GYDYMAS
Konservatyvi terapija apima :
¨ Dietos laikymasis 5 lentelėje, ty maisto produktų, kurie padidina skrandžio, kasos ir tulžies sekreciją, vartojimą;
¨ Anticholinerginių antispazminių vaistų (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverine, Platyfillin) vartojimas;
¨ Vaistai, reguliuojantys virškinimo trakto motoriką, pvz., Cerucal, Reglan;
¨ Skausmui sumažinti naudojami skausmą malšinantys vaistai: nenarkotiniai analgetikai ir antispazminiai analgetikai (analginas, baralginas ir kt.).
¨ Sol. Papaverino hidrochloridas - 2,0 ml X 3 kartus per dieną į raumenis
¨ Sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3 kartus per dieną į raumenis
¨ Ampicilinas - 1,0 ml X 4 kartus per dieną į raumenis
¨ Vicasoli - 1,0 ml X 3 kartus per dieną į raumenis
¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2 kartus per dieną į raumenis
¨ Skirtukas. Maninili - 2 tabletės 2 kartus per dieną
¨ Sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml
Sol. Ak. Askorbinai 5% - 5,0 ml
Cocarboxilasae – 150,0 mg
Veiklos
Priešoperacinė epikrizė:
Balnaya buvo priimta kaip skubi pagalba, nes skundžiasi skausmu dešinėje hipochondrijoje, skausmu erigastrijoje, burnos džiūvimu, pykinimu, vėmimu ir bendru silpnumu.
Tirta echoskopijos duomenimis: Tulžies pūslė: Pavalgius padidėja iki 100*36mm, sienelė pastorėja iki 4m.. ertmėje yra akmenų iki 14mm. Vienas iš jų yra pritvirtintas prie burnos. CBD nėra išsiplėtęs.
Buvo nustatyta klinikinė diagnozė: tulžies akmenligė. Ūminis cholecistitas.
Dėl skausmo priepuolių dešinėje hipochondrijoje valgio metu, yra lėtinių simptomų. cholecistitas profilaktikos tikslais galimos komplikacijos ir tulžies takų reabilitacijai, pacientui skiriamas chirurginis gydymas. Planuojama laparoskopinė cholecistektomija. Pacientas sutinka su operacija, įspėta apie atsivertimo galimybę.
Kraujo grupė: A(II) Rh+ Lech. Gydytojas: N. Operacijos protokolas Nr.255.
PILNAS VARDAS: Salmanova Alfira Fazalovna.
Amžius : 48 metai. Nr. šaltinis: 22540.
Diagnozė: Cholelitiazė. Ūminis cholecistitas.
Operacija: Laparaskopinė cholecistektomija Pilvo ertmės drenažas.
Chirurgai: Timerbullatovas M.V., Garifullinas.
Anesteziologas: O/s: Data: . Operacijų pradžia: 9:40 . Trukmė: 25 minutes.
Taikant endotrachėjinę anesteziją po gydymo chirurginis laukas, į bambos sritį įvedama trokaro laparocentezė. Įtemptas karboksiperitoneumas buvo pagamintas naudojant insufliatorių. Vaizdo laparoskopas ir manipuliaciniai troakarai buvo įvesti į pilvo ertmę 4 standartiniuose taškuose. Apžiūrint pilvo organus nustatyta, kad kepenys nepadidėjusios, vienalytės, tulžies pūslė 8 * 4 * 4 cm, sienelė nepadidinta iki 4 mm, su požymiais. lėtinis uždegimas. Iš sąaugų išskirta tulžies pūslė, nustatyti Kaloto trikampio elementai, atskirai išskirtas cistinis latakas, susiuvamos ir nupjautos arterijos. Buvo atlikta cholecistektomija iš gimdos kaklelio su tulžies pūslės lovos krešėjimo hemostaze. Tulžies pūslė buvo evakuota iš epigastrinės prieigos. Subhepatinė erdvė buvo dezinfekuota ir nusausinta vamzdiniu drenažu. Hemostazės kontrolė. Siūlės ant žaizdos. Aseptinis padažas. Makropreparatas - tulžies pūslėje yra 2,5 * 10 mm akmenų, siunčiami histologiniam tyrimui.
DIENORAŠTIS
DATA
Paciento būklė
Bendra būklė gana patenkinama, skundžiamasi silpnumu, pūsliniu kvėpavimu. Liežuvis išsausėjęs, padengtas baltu apnašu, pilvas minkštas, neišpūstas, neskausmingas, nesutrikusi diurezė, susidaro išmatos.
Pacientas po operacijos, būklė atitinka operaciją, sąmonė švari, skundžiasi skausmu žaizdoje, silpnumu, dispepsijos nėra, kvėpavimas ir hemodinamika patenkinama, pilvas minkštas, nepučia.
Pacientą vargina silpnas skausmas epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, temperatūra siekia 36,8°C. Kėdės nebuvo. Šlapinimasis nesutrikęs.
Objektyviai: paciento būklė šiuo metu yra vidutinio sunkumo. Plaučiuose yra pūslinis kvėpavimas, pulsas 78 dūžiai per minutę, simetriškas, teisingo ritmo. Kraujospūdis – 130/80 mm Hg. Art. Liežuvis drėgnas ir padengtas balkšva danga. Pilvas yra vidutiniškai patinęs ir nedalyvauja kvėpuojant. Apsauginė raumenų įtampa neaptinkama. Tulžies pūslė neapčiuopiama, Ščetkino Blumbergo ženklas neigiamas.
Kuratorius – Zalikin M.A.
Paciento būklė per pastarąjį laikotarpį pagerėjo. Per pastarąsias 2 dienas pacientas nebevargina skausmo. Temperatūra – 36,7°C. Išmatos normalios. Šlapinimasis nesutrikęs.
Objektyviai: paciento būklė šiuo metu yra patenkinama. Plaučiuose yra pūslinis kvėpavimas, pulsas 80 dūžių per minutę, simetriškas, reguliaraus ritmo. Kraujospūdis – 130/80 mm Hg. Art. Liežuvis drėgnas ir padengtas balkšva danga. Pilvas yra vidutiniškai patinęs ir nedalyvauja kvėpuojant. Apsauginė raumenų įtampa neaptinkama. Tulžies pūslė neapčiuopiama, Shchetkin-Blumberg ženklas yra neigiamas.
Kuratorius – Zalikin M.A.
PROGNOZĖ
Sveikatos prognozė: pasveikimas
Prognozė visam gyvenimui: palanki.
Darbo prognozė: operatyvinė.
EPIKRIZĖ
Etapas: gydymo tęsimas Miesto klinikinėje ligoninėje Nr. 21 1 chirurgijos skyriuje.
TEMPERATŪROS LAPAS
BIBLIOGRAFIJA
1. Vidaus organų ligų diagnostika. 1 tomas A.N. Okorovas. Minskas 2001 m
2. Vidaus ligų propedeutika. V.Kh.Vasilenko. Maskvos „Medicina“ 1983 m.
3. Klinikinė vidaus organų ligų klasifikacija. BSMU. Ufa 1996 m.
4. Vaistai. M. D. Maškovskis. Maskvos „Medicina“ 1986 m.
5. Farmakologija. D.A. Charkevičius. Maskva 2001 m.
6. Chirurginės ligos Kuzin M.I. Maskva 2000
7. Rodionovas V.V., Filimonovas M.I., Mogučevas V.M. Kalkulinis cholecistitas. – M.: Medicina, 1991. – 320 p.
8. Šapošnikovas A. V. Cholecistitas. Patogenezė, diagnostika ir chirurginis gydymas. - Leidykla Rostovo universitetas, 1984. – 224 p.
9. Movchun A.A., Koloss O.E., Oppel T.A., Abdullaeva U.A. Lėtinio akmeninio cholecistito ir jo komplikacijų chirurginis gydymas. – Chirurgija, 1998, Nr.1, 8 p.
Diferencinė tulžies akmenligės diagnostika susiduria su dideliais sunkumais atskiriant nuo nekalkulinio cholecistito, nes daugeliu atvejų cholecistitas derinamas su tulžies akmenlige, todėl tokiais atvejais teisingiau kalbėti apie kalkulinį cholecistitą. Paprastai vienintelis iškylantis klausimas yra dėl chirurginio gydymo tikslingumo. Ūminio cholecistito atveju dauguma chirurgų reikalauja skubios operacijos. Esant nekomplikuotai tulžies akmenligei, prieš tulžies dieglius nepasireiškia dispepsija; tulžies diegliai praeina staiga, po to pacientai iš karto pajunta ne tik didelį palengvėjimą, bet dažniausiai jaučiasi sveiki. Kepenys ir tulžies pūslė palpuojant yra neskausmingi, dažniausiai nėra „temperatūros uodegos“, dvylikapirštės žarnos turinyje nėra „uždegimo elementų“. Kontrastinės cholecistografijos metodas yra labai svarbus.
Esant tulžies diskinezijai, yra aiškesnis ryšys tarp skausmo sindromo atsiradimo ir neigiamų emocijų bei pilvo sienelės įtampos nebuvimo tulžies dieglių metu; Diagnozę patvirtina neigiami dvylikapirštės žarnos intubacijos rezultatai ir daugiausia kontrastinės cholecistografijos duomenys, kurie neatskleidžia akmenų.
Daugeliu atvejų tulžies akmenligės diferencijavimas nuo dešiniųjų inkstų dieglių nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Būdingas skausmo švitinimas: į viršų – su tulžies kolikomis; žemyn, į koją, į kirkšnį, į lytinius organus – sergant inkstų ligomis. Svarbu, kad po skausmingo priepuolio būtų dizurijos reiškinių esant inkstų diegliams, hematurijai ar eritrociturijai.
Kartais, esant netipiniam skausmui, ypač esant dvylikapirštės žarnos opai, tulžies akmenligę reikia atskirti nuo pepsinės opos. Be anamnezinių duomenų, gilios palpacijos rezultatai taip pat rodo pepsinę opą, kuri dažnai atskleidžia tankią, smarkiai skausmingą virvelę - spazminę pyloroduodenal sritį. Diagnozė patvirtinama rentgeno spinduliais.
Kai kuriais atvejais būtina atskirti tulžies akmenligę nuo pankreatito. Skausmo lokalizavimas kairėje epigastriniame regione ir bambos kairėje, švitinant į sinusą, į kairė pusė stuburas, kairioji mentė, kairioji pusė pečių juosta būdingas kasos ligoms ir dažniausiai nepastebimas sergant tulžies akmenlige. Tai taip pat svarbu padidintas turinys diastazės šlapime.
Diferencinė diagnozė su ūminiu apendicitu daugeliu atvejų nesukelia sunkumų, tačiau abejotinais atvejais reikia kreiptis į operaciją (S. P. Fedorovas).
Galiausiai, kai kuriais atvejais iškyla diagnostinių sunkumų diferencijuojant obstrukcinę gelta, kai tulžies lataką užkemša akmuo su obstrukcine gelta sergant tulžies takų ir kasos vėžiu. Spartus geltos vystymasis, jos ryšys su buvusiu skausmo sindromu, tulžies dieglių buvimas anamnezėje rodo tulžies akmenligę, o santykinai lėtas ir laipsniškas geltos vystymasis leidžia įtarti piktybinį naviką. Rentgeno spinduliai (su kontrastine cholegrafija) atskleidžia vieną ar kelis akmenis. Rečiau paprastoje rentgenogramoje matomi akmenų šešėliai.
Skausmo sindromas sergant tulžies akmenlige turėtų būti atskirtas nuo toliau nurodytų būklių.
■ Tulžies dumblas: kartais stebimas tipiškas klinikinis tulžies dieglių vaizdas. Ultragarsas atskleidžia tulžies nuosėdų buvimą tulžies pūslėje.
■ Funkcinės ligos tulžies pūslė ir tulžies takai: tiriant akmenų nerandama. Nustatyti tulžies pūslės susitraukimo sutrikimo (hipo- arba hiperkinezijos), sfinkterio aparato spazmo (Oddi sfinkterio disfunkcijos) požymiai.
■ Stemplės patologija: ezofagitas, stemplės spazmas, hiatal išvarža. Būdingas skausmas epigastriniame regione ir už krūtinkaulio kartu su tipiniais pokyčiais endoskopijos ar rentgeno tyrimo metu viršutinės sekcijos Virškinimo trakto.
■ Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa: pasireiškia skausmu epigastriniame regione, kartais spinduliuojančiu į nugarą ir mažėja pavalgius, vartojant antacidinius ir sekreciją mažinančius vaistus. Reikia endoskopijos.
■ Kasos ligos: ūminės ir lėtinis pankreatitas, pseudocistos, navikai. Tipiškas skausmas yra epigastriniame regione, spinduliuojantis į nugarą, kurį sukelia valgymas ir dažnai kartu su vėmimu. Diagnozę patvirtina padidėjęs amilazės ir lipazės aktyvumas kraujo serume, taip pat tipiški radiologinės diagnostikos metodų rezultatų pokyčiai. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad tulžies akmenligė ir tulžies dumblas gali sukelti ūminio pankreatito išsivystymą.
■ Kepenų ligos: būdingas bukas dešinės hipochondrijos skausmas, plintantis į nugarą ir dešinįjį pečių ašmenį. Skausmas dažniausiai yra pastovus (kas nebūdingas skausmo sindromui su tulžies kolikomis), susijęs su kepenų padidėjimu, būdingas kepenų jautrumas palpuojant.
■ Storosios žarnos ligos: dirgliosios žarnos sindromas, navikai, uždegiminiai pažeidimai(ypač kai patologiniame procese dalyvauja storosios žarnos kepenų lenkimas). Skausmo sindromą dažnai sukelia motoriniai sutrikimai. Skausmą dažnai malšina tuštinimasis ar dujų išsiskyrimas. Funkcinių ir organinių pakitimų diferencinei diagnostikai rekomenduojama atlikti kolonoskopiją arba irrigoskopiją.
■ Plaučių ir pleuros ligos: būtina atlikti rentgeno tyrimas krūtinės organai.
■ Skeleto raumenų patologija: dešiniojo viršutinio pilvo kvadranto skausmas, susijęs su judesiais ar tam tikros kūno padėties užėmimu. Šonkaulių palpacija gali būti skausminga; Padidėjęs skausmas galimas esant priekinės pilvo sienos raumenų įtampai.
Gydymas
Terapijos tikslai: tulžies akmenų pašalinimas (arba patys akmenys iš tulžies takų, arba tulžies pūslė kartu su akmenimis); taurinimas klinikiniai simptomai be chirurginės intervencijos (jei yra kontraindikacijų chirurginis gydymas); užkirsti kelią tiesioginių komplikacijų (ūminio cholecistito, ūminis pankreatitasūminis cholangitas) ir tolimas (tulžies pūslės vėžys).
Indikacijos hospitalizavimui chirurginėje ligoninėje: pasikartojantys tulžies diegliai; ūminis ir lėtinis cholecistitas ir jų komplikacijos; obstrukcinė gelta; pūlingas cholangitas; ūminis tulžies pankreatitas.
Indikacijos hospitalizuoti gastroenterologinėje ar gydomojoje ligoninėje: lėtinė skaičiuojamasis cholecistitas– detaliam ištyrimui ir pasirengimui chirurginiam ar konservatyviam gydymui; tulžies akmenligės paūmėjimas ir būklė po cholecistektomijos (lėtinis tulžies pankreatitas, Oddi sfinkterio disfunkcija).
Stacionarinio gydymo trukmė: lėtinis kalkulinis cholecistitas – 8–10 d., lėtinis tulžies pankreatitas (priklausomai nuo ligos sunkumo) – 21–28 d.
Gydymas apima dietinę terapiją, vaistų vartojimą, išorinius litotripsijos metodus ir chirurgiją.
Dietos terapija: visais etapais rekomenduojami 4–6 valgiai per dieną, neįtraukiant maisto produktų, kurie didina tulžies, skrandžio ir kasos sekreciją. Venkite rūkytos mėsos, ugniai atsparių riebalų ir erzinančių prieskonių. Dietoje turėtų būti daug augalinių skaidulų, pridedant sėlenų, kurios ne tik normalizuoja žarnyno judrumą, bet ir mažina tulžies litogeniškumą. Sergant tulžies diegliais, badauti būtina 2-3 dienas.
Vienintelis veiksmingas yra burnos litolitinis gydymas konservatyvus metodas tulžies akmenligės gydymas. Akmenims tirpinti naudojami tulžies rūgšties preparatai: ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgštys. Gydymas tulžies rūgšties preparatais atliekamas ir stebimas ambulatoriškai.
Palankiausios sąlygos burnos litotripsijos baigčiai yra: ankstyvos ligos stadijos; nekomplikuota tulžies akmenligės eiga, reti tulžies dieglių epizodai, vidutinio sunkumo skausmo sindromas; esant gryniems cholesterolio akmenims („išplaukia“ per burnos cholecistografiją); esant nekalcifikuotiems akmenims (KT slopinimo koeficientas mažesnis nei 70 Hansfeldo vienetų); kai akmenų dydis ne didesnis kaip 15 mm (kartu su smūginės bangos litotripsija - iki 30 mm), geriausi rezultatai stebimi, kai akmenų skersmuo iki 5 mm; su pavieniais akmenimis, užimančiais ne daugiau kaip 1/3 tulžies pūslės; su nepažeista susitraukimo funkcija tulžies pūslė.
Vaistų paros dozės nustatomos atsižvelgiant į paciento kūno svorį. Chenodeoksicholio rūgšties (monoterapijos) dozė yra 15 mg/(kg per parą), ursodeoksicholio rūgšties (monoterapijos būdu) – 10-15 mg/(kg per parą). Pirmenybė turėtų būti teikiama ursodeoksicholio rūgšties dariniams, nes jie yra veiksmingesni ir turi mažiau šalutinių poveikių. Veiksmingiausiu laikomas ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgščių derinys, kai kiekvieno vaisto dozė yra 7–8 mg/(kg·parą). Vaistai skiriami vieną kartą naktį.
Gydymas atliekamas kontroliuojant ultragarsu (kartą per 3–6 mėnesius). Jei po 3–6 mėnesių nuo gydymo pradžios yra teigiama ultragarso dinamika, jis tęsiamas tol, kol akmenys visiškai ištirps. Gydymo trukmė paprastai svyruoja nuo 12 iki 24 mėnesių, nuolat vartojant vaistus. Nepriklausomai nuo litolitinio gydymo veiksmingumo, jis sumažina skausmo stiprumą ir sumažina tikimybę susirgti ūminiu cholecistitu.
Konservatyvaus gydymo efektyvumas yra gana didelis: tinkamai parinkus pacientus, 60–70% pacientų stebimas visiškas akmenų ištirpimas po 18–24 mėnesių, tačiau dažni ligos atkryčiai.
Teigiamos dinamikos nebuvimas ultragarso duomenimis po 6 mėnesių nuo vaistų vartojimo rodo geriamojo litolitinio gydymo neveiksmingumą ir būtinybę jį nutraukti.
Kadangi skausmo sindromas sergant tulžies diegliais yra labiau susijęs su sfinkterio aparato spazmu, antispazminių vaistų (mebeverino, pinaverio bromido) skyrimas standartinėmis paros dozėmis 2–4 savaites yra pagrįstas.
Antibakterinis gydymas skirtas ūminiam cholecistitui ir cholangitui.
Chirurginio gydymo metodai: cholecistektomija – laparoskopinė arba atvira, ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija.
Indikacijos chirurginiam tulžies pūslės akmenligės gydymui: didelių ir mažų akmenų buvimas tulžies pūslėje, užimantis daugiau nei 1/3 jos tūrio; ligos eiga su dažni priepuoliai tulžies diegliai, neatsižvelgiant į akmenų dydį; neįgali (neveikianti) tulžies pūslė; GSD komplikuotas cholecistitu ir (arba) cholangitu; derinys su choledocholitiaze; tulžies akmenligė, kurią komplikuoja Mirizzi sindromo išsivystymas; tulžies pūslės akmenligė, komplikuota dėl lašėjimo, tulžies pūslės empiema; GSD komplikuotas perforacija, įsiskverbimu, fistulėmis; Tulžies pūslės akmenligė, komplikuota tulžies pankreatitu; Tulžies akmenligė, kartu su bendrojo tulžies latako obstrukcija ir obstrukcine gelta.
Besimptomiais tulžies akmenligės atvejais, taip pat pavieniui tulžies dieglių ir nedažnų skausmo priepuolių atveju labiausiai pasiteisina laukimas ir žiūrėjimas. Jei nurodyta, tokiais atvejais gali būti atliekama litotripsija. Jis neskirtas besimptomiams akmenų nešiotojams, nes operacijos rizika yra didesnė už simptomų ar komplikacijų atsiradimo riziką.
Kai kuriais atvejais ir tik pagal griežtas indikacijas galima atlikti laparoskopinę cholecistektomiją, kai yra besimptomių akmenų nešiotojų, kad būtų išvengta klinikinių tulžies akmenligės ar tulžies pūslės vėžio apraiškų. Cholecistektomijos indikacijos besimptomiams akmenų nešiotojams: kalcifikuota („porcelianinė“) tulžies pūslė; akmenys didesni nei 3 cm; būsimas ilgas buvimas regione, kai trūksta kvalifikuotų Medicininė priežiūra; pjautuvinių ląstelių anemija; būsima organų transplantacija pacientui.
Laparoskopinei cholecistektomijai būdinga mažiau traumų, trumpesnė pooperacinis laikotarpis, trumpesnis buvimas ligoninėje, geresni kosmetiniai rezultatai. Bet kokiu atveju reikia turėti omenyje galimybę operaciją paversti atvira, jei bandymai pašalinti akmenį yra nesėkmingi. endoskopinis metodas. Absoliučių kontraindikacijų laparoskopinėms procedūroms praktiškai nėra. KAM santykinės kontraindikacijos Tai apima ūminį cholecistitą, kurio liga trunka ilgiau nei 48 valandas, peritonitą, ūminį cholangitą, obstrukcinę gelta, vidines ir išorines tulžies fistules, kepenų cirozę, koagulopatiją, neišspręstą ūminį pankreatitą, nėštumą, liguistą nutukimą, sunkų širdies ir plaučių nepakankamumą.
Smūginės bangos litotripsija naudojama labai ribotai, nes ji turi gana siaurą indikacijų spektrą ir daugybę kontraindikacijų bei komplikacijų. Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija naudojama sekančių atvejų: tulžies pūslėje yra ne daugiau kaip trijų akmenų, kurių bendras skersmuo mažesnis nei 30 mm; akmenų, kurie „iššoka“ per burnos cholecistografiją, buvimas ( būdingas bruožas cholesterolio akmenys); veikianti tulžies pūslė pagal burnos cholecistografiją; tulžies pūslės sumažėjimas 50%, pagal scintigrafiją.
Reikia turėti omenyje, kad be papildomo gydymo ursodeoksicholio rūgštimi akmenų susidarymo pasikartojimo dažnis siekia 50%. Be to, šis metodas neužkerta kelio galimybei susirgti tulžies pūslės vėžiu ateityje.
Endoskopinė papilosfinkterotomija visų pirma skirta choledocholitiazei.
Visiems pacientams, sergantiems tulžies akmenlige, taikoma ambulatorijos stebėjimas ambulatoriniuose nustatymuose. Ypač būtina atidžiai stebėti pacientus, kuriems yra besimptomių akmenligės akmenų, atlikti klinikinį anamnezės ir fizinių požymių įvertinimą. Jei atsiranda bet kokia dinamika, atliekamas laboratorinis tyrimas ir ultragarsas. Panašios priemonės atliekamos, jei anamnezėje yra vienas tulžies dieglių epizodas.
Atliekant geriamąjį litolitinį gydymą, būtina reguliariai stebėti akmenų būklę ultragarsu. Gydant chenodeoksicholio rūgštimi, rekomenduojama kas 2–4 savaites tikrinti kepenų funkcijos tyrimus.
Profilaktikos tikslais būtina palaikyti optimalų kūno masės indeksą ir pakankamą lygį fizinė veikla. Sėdimas gyvenimo būdas prisideda prie tulžies akmenų susidarymo. Jei tikėtina, kad pacientas greitai numeta svorio (daugiau nei 2 kg per savaitę 4 savaites ar ilgiau), galima skirti ursodeoksicholio rūgšties 8–10 mg/(kg.parą) dozę, kad būtų išvengta akmenys. Toks įvykis užkerta kelią ne tik pačių akmenų susidarymui, bet ir cholesterolio kristalizacijai bei tulžies litogeniškumo indekso padidėjimui.
Įkeliama...