Kronik miyeloid lösemiyle ne kadar süre yaşıyorlar ve hastalığın evresi yaşam beklentisini nasıl etkiliyor? Kronik miyeloid lösemi: patogenez ve tedavi Kronik miyeloid lösemide yaşam beklentisinde patlama krizi

İsimleri sıradan vatandaşlar için pek bir şey ifade etmeyen birçok teşhis var. Böyle bir hastalık kronik miyeloid lösemidir. Bu hastalığı olan hastaların incelemeleri yine de dikkat çekebilmektedir, çünkü bu hastalık yalnızca sağlığa ciddi zarar vermekle kalmaz, aynı zamanda ölümcül sonuçlara da yol açabilir.

Hastalığın özü

"Kronik miyeloid lösemi" gibi bir teşhis duyarsanız, hematopoietik kök hücreleri etkileyen, hematopoietik sistemin ciddi bir tümör hastalığından bahsettiğimizi anlamanız önemlidir. kemik iliği. Kanda büyük granülosit oluşumlarıyla karakterize edilen bir lösemi grubu olarak sınıflandırılabilir.

Miyeloid lösemi, gelişiminin en başında lökosit sayısındaki artışla kendini gösterir ve neredeyse 20.000/μl'ye ulaşır. Üstelik ilerleyen aşamada bu rakam 400.000/μl'ye değişir. Hem hemogramın hem de miyelogramın farklı olgunluk derecelerine sahip hücrelerin baskınlığını gösterdiğini belirtmekte fayda var. Promiyelositler, metamiyelositler, bant ve miyelositlerden bahsediyoruz. Miyeloid lösemi gelişmesi durumunda 21. ve 22. kromozomlarda değişiklikler tespit edilir.

Bu hastalık çoğu durumda kandaki bazofil ve eozinofil içeriğinde gözle görülür bir artışa yol açar. Bu gerçek, hastalığın ciddi bir formuyla karşı karşıya olduğumuzun kanıtıdır. Böyle bir onkolojik hastalıktan muzdarip hastalarda splenomegali gelişir ve kemik iliğinde ve kanda çok sayıda miyeloblast kaydedilir.

Hastalık nasıl başlar?

Kronik miyeloid löseminin patogenezi oldukça ilginçtir. Başlangıçta gelişimde tetikleyici bir faktör olarak bu hastalığın Belirlenebilir somatik mutasyon pluripotent hematopoietik kan kök hücresi. Mutasyon sürecindeki ana rol, kromozomal materyalin 22. ve 9. kromozomlar arasındaki çapraz translokasyonu tarafından oynanır. Bu durumda Ph kromozomu oluşur.

Standart bir sitogenetik çalışma sırasında Ph kromozomunun tespit edilemediği durumlar (%5'ten fazla değil) vardır. Her ne kadar moleküler genetik araştırmalar bir onkogeni ortaya çıkarsa da.

Kronik miyeloid lösemi ayrıca çeşitli kimyasal bileşiklere ve radyasyona maruz kalma nedeniyle de gelişebilir. Çoğu zaman bu hastalık yetişkinlikte, son derece nadiren ergenlerde ve çocuklarda teşhis edilir. Cinsiyete gelince, bu tip tümör 40 ila 70 yaş arası hem erkek hem de kadınlarda eşit sıklıkta kaydedilmektedir.

Doktorların tüm deneyimlerine rağmen miyeloid lösemi gelişiminin etiyolojisi hala tam olarak belli değil. Uzmanlar, akut ve kronik miyeloid löseminin, kromozomal aparattaki bir bozukluk nedeniyle geliştiğini ve bunun da mutajenlerin veya kalıtsal faktörlerin etkisinden kaynaklandığını öne sürüyor.

Kimyasal mutajenlerin etkilerinden bahsetmişken, benzene maruz kalan veya sitostatik ilaçlar (Mustargen, Imuran, Sarcozoline, Leukeran, vb.) kullanan kişilerde miyeloid löseminin geliştiği oldukça az sayıda vakanın kaydedildiğine dikkat etmek gerekir. .

Kronik miyeloid lösemi: aşamalar

"Miyeloid lösemi" gibi bir tanı ile bu hastalığın gelişiminin üç aşaması ayırt edilir:

İlk. Dalak büyümesi ve kandaki lökosit sayısında stabil bir artış ile karakterizedir. Hastanın durumu dinamik olarak dikkate alınır. radikal önlemler tedavi. Hastalık, kural olarak, tümörün kemik iliğinde tamamen genelleşmesi aşamasında teşhis edilir. Aynı zamanda dalakta ve bazı durumlarda karaciğerde, ileri aşamanın özelliği olan tümör hücrelerinin yoğun proliferasyonu gözlenir.

Genişletilmiş. Bu aşamadaki klinik belirtiler baskın olmaya başlar ve hastaya belirli ilaçlar kullanılarak tedavi reçete edilir. Bu aşamada kemik iliği, karaciğer ve dalaktaki miyeloid doku büyür ve yassı kemiklerdeki yağ dokusu neredeyse tamamen yenilenir. Ayrıca granülositik soyun ve üç hatlı proliferasyonun keskin bir üstünlüğü vardır. Genişletilmiş aşamada şunu belirtmek gerekir: Lenf düğümleri lösemi sürecinden son derece nadiren etkilenirler. Bazı durumlarda kemik iliğinde miyelofibroz gelişebilir. Pnömoskleroz gelişme olasılığı vardır. Karaciğerin tümör hücreleri tarafından infiltrasyonuna gelince, çoğu durumda oldukça belirgindir.

Terminal. Hastalığın bu aşamasında trombositopeni ve anemi ilerlemektedir. Belirtiler belirginleşiyor çeşitli komplikasyonlar(enfeksiyon, kanama vb.). Olgunlaşmamış kök hücrelerden ikinci bir tümörün gelişimi sıklıkla gözlemlenir.

Nasıl bir yaşam beklentisi beklemelisiniz?

Kronik miyeloid lösemiyle uğraşmak zorunda kalan insanlardan bahsedersek, modern tedavi yöntemlerinin bu tür hastaların nispeten uzun bir yaşam sürdürme şansını önemli ölçüde artırdığını belirtmekte fayda var. Kronik miyeloid lösemi gibi tanılarla mutasyona uğramış gen üzerinde etkili olabilecek ilaçların geliştirilmesini mümkün kılan hastalığın gelişiminin patogenetik mekanizmaları alanında keşifler yapılmış olması nedeniyle yaşam beklentisi Hastaların oranı hastalığın teşhis edildiği andan itibaren 30-40 yaşında olabilir. Ancak tümörün iyi huylu olması (lenf düğümlerinin yavaş genişlemesi) şartıyla bu mümkündür.

İlerleyici veya klasik bir formun gelişmesi durumunda, hastalığın teşhis edildiği andan itibaren ortalama 6 ila 8 yıl arasındadır. Ancak her bir vakada, hastanın yaşayabileceği yıl sayısı, hastalığın şeklinin yanı sıra tedavi sürecinde alınan önlemlerden de önemli ölçüde etkilenmektedir.

İstatistiklere göre ortalama olarak hastaların %10'u hastalığın tespit edilmesinden sonraki ilk iki yıl içinde, %20'si ise sonraki yıllarda ölmektedir. Miyeloid lösemili hastaların çoğu tanı konulduktan sonraki 4 yıl içinde ölmektedir.

Klinik tablo

Kronik miyeloid lösemi gibi bir hastalığın gelişimi yavaş yavaş ortaya çıkar. İlk başta hasta genel sağlığında bir bozulma, yorgunluk, halsizlik ve bazı durumlarda sol hipokondriyumda orta derecede ağrı hisseder. Çalışmadan sonra, genellikle dalakta bir genişleme kaydedilir ve bir kan testi, miyelositlerin etkisine bağlı olarak lökosit formülünde sola bir kaymanın varlığı ile karakterize edilen önemli nötrofilik lökositozu ortaya çıkarır. artan içerik bazofiller, eozinofiller ve trombositler. Hastalığın tam resminin ortaya çıkma zamanı geldiğinde hastalar uyku bozuklukları, terleme ve kan basıncında sürekli bir artış nedeniyle çalışma yeteneğinde kayıp yaşarlar. Genel zayıflık, sıcaklıkta önemli bir artış, dalak ve kemiklerde ağrı. Ayrıca kilo kaybı ve iştah kaybı da görülür. Hastalığın bu aşamasında dalak ve karaciğer önemli ölçüde büyümüştür.

Aynı zamanda, semptomları hastalığın gelişim aşamasına bağlı olarak farklılık gösteren kronik miyeloid lösemi, zaten ilk aşamada kemik iliğinde eozinofillerin, granüler lökositlerin ve bazofillerin baskın olmasına yol açar. Bu büyüme diğer lökositlerin, normoblastların ve kırmızı kan hücrelerinin azalması nedeniyle oluşur. Hastalık süreci kötüleşmeye başlarsa olgunlaşmamış miyeloblastların ve granülositlerin sayısı önemli ölçüde artar ve hemositoblastlar ortaya çıkmaya başlar.

Kronik miyeloid lösemide patlama krizi total metaplaziye yol açar. Bu durumda enfeksiyon belirtisinin olmadığı yüksek ateş vardır. gelişen hemorajik sendrom(bağırsak, rahim, mukus kanaması vb.), deride lösemi, ossalji, lenf düğümlerinde artış, sitostatik tedaviye tam direnç ve enfeksiyon komplikasyonları kaydedilir.

Hastalığın seyrini önemli ölçüde etkilemek mümkün değilse (veya bu tür girişimlerde bulunulmadıysa), hastaların durumu giderek kötüleşecek ve trombositopeni ortaya çıkacaktır (fenomen) kanama diyatezi) Ve şiddetli anemi. Karaciğer ve dalağın boyutunun hızla büyümesi nedeniyle karın hacmi gözle görülür şekilde artar, diyaframın durumu yükselir, karın organları sıkışır ve bu faktörlerin bir sonucu olarak solunum hareketi artar. akciğer sayısı azalmaya başlar. Ayrıca kalbin konumu da değişir.

Kronik miyeloid lösemi bu seviyeye geliştiğinde, belirgin aneminin arka planında baş dönmesi, nefes darlığı, çarpıntı ve baş ağrısı ortaya çıkar.

Miyeloid lösemide monosit krizi

Monositik kriz konusuna gelince, bunun kemik iliğinde ve kanda genç, atipik ve olgun monositlerin ortaya çıkıp büyüdüğü oldukça nadir bir olay olduğu unutulmamalıdır. Kemik iliği bariyerlerinin kırılması nedeniyle, son aşama hastalıklarda kanda megakaryosit çekirdeği parçaları görülür. Monositik bir kriz sırasında terminal aşamanın en önemli unsurlarından biri normal hematopoezin engellenmesidir (morfolojik tablodan bağımsız olarak). Trombositopeni, anemi ve granülositopeni gelişimi nedeniyle hastalık süreci ağırlaşır.

Bazı hastalarda dalağın hızla büyümesi görülebilir.

Teşhis

Prognozu oldukça kasvetli olabilen kronik miyeloid lösemi gibi bir hastalığın ilerlemesi gerçeği, bir dizi klinik veri ve hematopoez sürecindeki spesifik değişikliklerle belirlenir. Aynı zamanda zorunlu histolojik çalışmalar, histogramlar ve miyelogramlar dikkate alınır. Klinik ve hematolojik tablo yeterince net görünmüyorsa ve güvenle tanı koymak için yeterli veri yoksa, doktorlar kemik iliğindeki monositlerde, megakaryositlerde, eritrositler ve granülositlerde Ph kromozomunu tespit etmeye odaklanır.

Bazı durumlarda kronik miyeloid lösemiyi ayırt etmek gerekir. Diferansiyel olarak tanımlanabilecek tanı, hiperlökositoz ve splenomegali ile hastalığın tipik tablosunun belirlenmesine yöneliktir. Seçenek atipik ise, dalak punktatının histolojik incelemesi ve ayrıca miyelogram çalışması yapılır.

Semptomları miyeloid lösemiye çok benzeyen patlama krizi durumunda hastalar hastaneye kaldırıldığında bazı zorluklar gözlemlenebilir. Böyle bir durumda, iyice toplanmış bir anamnez, sitokimyasal ve sitogenetik çalışmalardan elde edilen veriler önemli ölçüde yardımcı olur. Çoğunlukla kronik miyeloid lösemi, lenf düğümlerinde, dalakta, karaciğerde ve ayrıca önemli splenomegalide yoğun miyeloid metaplazinin gözlenebildiği osteomiyelofibrozdan ayırt edilmelidir.

Rutin muayeneye tabi tutulan hastalarda (şikayetlerin ve asemptomatik hastalığın yokluğunda) kan testinin kronik miyeloid lösemiyi tanımlamaya yardımcı olduğu durumlar vardır ve bunlar nadir değildir.

Diffüz miyeloskleroz şu şekilde dışlanabilir: röntgen muayenesi düz kemiklerde birden fazla skleroz bölgesini ortaya çıkarıyor. Nadir de olsa miyeloid lösemiden ayrılması gereken bir diğer hastalık da hemorajik trombositemidir. Dalağın sola kayması ve genişlemesi ile birlikte lökositoz ile karakterize edilebilir.

Miyeloid lösemi tanısı için laboratuvar testleri

Kronik miyeloid lösemiden şüpheleniliyorsa hastanın durumunu doğru bir şekilde belirlemek için birkaç yönde kan testi yapılabilir:

Kan Kimyası. Belirli sitostatik ajanların kullanımının bir sonucu olarak ortaya çıkan veya lösemi hücrelerinin yayılmasıyla tetiklenen karaciğer ve böbreklerdeki bozuklukları tanımlamak için kullanılır.

- Klinik kan testi (tamamlandı). Çeşitli hücrelerin seviyesini ölçmek için gereklidir: trombositler, lökositler ve kırmızı kan hücreleri. Kronik miyeloid lösemi gibi bir hastalıkla uğraşmak zorunda kalan hastaların çoğunda analiz, çok sayıda olgunlaşmamış beyaz hücreyi ortaya koyuyor. Bazen düşük trombosit veya kırmızı kan hücresi sayımı meydana gelebilir. Bu tür sonuçlar, kemik iliğini incelemeyi amaçlayan ek bir test olmadan löseminin belirlenmesi için bir temel oluşturmaz.

Kemik iliği ve kan örneklerinin bir patolog tarafından mikroskop altında incelenmesi. Bu durumda hücrelerin şekli ve boyutu incelenir. Olgunlaşmamış hücreler patlamalar veya miyeloblastlar olarak tanımlanır. Kemik iliğindeki hematopoietik hücrelerin sayısı da sayılır. "Hücresellik" terimi bu süreç için geçerlidir. Kronik miyeloid lösemi hastalarında kemik iliği hiperselüler olma eğilimindedir (kan oluşturan hücrelerin geniş bir koleksiyonu ve yüksek içerik kötü huylu).

Tedavi

Kronik miyeloid lösemi gibi bir hastalıkta tedavi, tümör hücrelerinin gelişim evresine göre belirlenir. Hafif klinik ve hematolojik bulgulardan bahsediyorsak kronik aşama hastalıklar, o zaman ilgili terapötik önlemler olarak dikkate alınmaya değer iyi beslenme, vitaminlerle zenginleştirilmiş, düzenli dispanser gözlemi ve onarıcı tedavi. İnterferon hastalığın seyri üzerinde faydalı bir etkiye sahip olabilir.

Lökositoz gelişirse doktorlar Myelosan (2-4 mg/gün) reçete eder. Daha yüksek lökositozla uğraşmanız gerekiyorsa Myelosan dozu günde 6, hatta 8 mg'a kadar çıkabilir. İlacın ilk dozundan en geç 10 gün sonra sitopenik etkinin ortaya çıkmasını beklemelisiniz. İlacın toplam dozu 200 ila 300 mg arasında ise, dalağın boyutunda bir azalma ve sitopenik etki ortalama olarak tedavinin 3-6. haftasında meydana gelir. Daha ileri tedavi, haftada bir kez 2-4 mg Myelosan almayı içerir ve bu aşamada destekleyici bir etkiye sahiptir. Alevlenmenin ilk belirtileri kendini gösterirse miyelosanoterapi yapılır.

Radyasyon tedavisi gibi bir tekniği kullanmak mümkündür, ancak yalnızca splenomegali ana klinik semptom olarak tanımlandığında mümkündür. Hastalığı ilerleyen aşamada olan hastaların tedavisi için poli ve monokemoterapi uygundur. Önemli lökositoz kaydedilmişse, Myelosan'ın etkisi yeterince etkili değilse Myelobromol (günde 125-250 mg) reçete edilir. Aynı zamanda göstergelerin sıkı takibi yapılıyor Periferik kan.

Ciddi splenomegali gelişirse Dopan reçete edilir (tek doz 6-10 g/gün). Hastalar ilacı 4-10 gün süreyle bir kez alırlar. Dozlar arasındaki aralıklar, lökosit sayısındaki azalmanın derecesine ve hızına ve ayrıca dalağın büyüklüğüne bağlı olarak belirlenir. Lökositlerdeki azalma kabul edilebilir seviyeye ulaştığında Dopan kullanımına son verilir.

Hastada Dopan, Myelosan, radyoterapi ve Myelobromol'e direnç gelişirse tedavi için Heksafosfamid reçete edilir. İlerleyen aşamada hastalığın seyrini etkili bir şekilde etkilemek için CVAMP ve AVAMP programları kullanılır.

Kronik miyeloid lösemi gibi bir hastalıkta sitostatik tedaviye direnç gelişirse, ilerleme aşamasındaki tedavi, lökositoferezin spesifik bir polikemoterapi rejimiyle kombinasyon halinde kullanılmasına odaklanacaktır. Lökositoferez için acil endikasyonlar şunları içerir: Klinik işaretler hipertrombositoz ve hiperlökositozun neden olduğu beyin damarlarındaki staz (kafada ağırlık hissi, işitme kaybı, baş ağrıları).

Bir patlama krizi tespit edilirse lösemi için kullanılan çeşitli kemoterapi programları uygun kabul edilebilir. Kırmızı kan hücreleri, trombosit konsantresi ve transfüzyonları için endikasyonlar antibakteriyel tedavi bulaşıcı komplikasyonlar, anemi gelişimi ve trombositopenik kanama görevi görür.

Hastalığın kronik evresine gelince, miyeloid löseminin gelişiminin bu aşamasında kemik iliği transplantasyonunun oldukça etkili olduğunu belirtmekte fayda var. Bu teknik vakaların %70'inde klinik ve hematolojik remisyonun gelişmesini sağlayabilir.

Kronik miyeloid lösemide splenektominin acil endikasyonu dalağın yırtılması veya yırtılması tehlikesidir. İLE göreceli endikasyonlarşiddetli karın rahatsızlığı olarak kabul edilebilir.

Yaşamı tehdit eden ekstramedüller tümör oluşumlarının tespit edildiği hastalar için radyasyon tedavisi endikedir.

Kronik miyeloid lösemi: yorumlar

Hastalara göre böyle bir tanı göz ardı edilemeyecek kadar ciddidir. Çeşitli hastaların ifadelerini inceleyerek hastalığı yenmenin gerçek olasılığı ortaya çıkıyor. Bunu yapmak için zamanında teşhis ve sonraki tedaviden geçmeniz gerekir. Yalnızca yüksek vasıflı uzmanların katılımıyla, kronik miyeloid lösemiyi minimum sağlık kaybıyla yenme şansı vardır.

Kronik miyeloid lösemili bir hastanın kan yayması

Kronik miyeloid lösemi (KML) - Kötücül hastalık olgunlaşmamış granülositlerin ilerleyici çoğalmasının eşlik ettiği hematopoietik doku. Hastalık başlangıçta yavaş bir yapıya sahiptir, yavaş yavaş şiddetli semptomlar ve sistemik bozuklukların oluşumu ile alevlenme aşamasına doğru akar. En tehlikeli ve sakatlayıcı hastalıklardan biridir.

KML - ilk kanser karsinojenezin gelişimi ile gendeki bir mutasyon arasında bir bağlantının belirlendiği. Karakteristik anomali, 9 ve 22 numaralı kromozomların translokasyonuna, yani bu kromozomların bazı bölümlerinin yer değiştirerek anormal bir kromozom oluşturmasına dayanmaktadır. Philadelphia'daki araştırmacılar tarafından mutasyona uğramış bir kromozom tespit edildi ve buna Philadelphia veya Ph kromozomu adı verildi.

Ph kromozomu ve etkisinin incelenmesi, hastaların yaşam beklentisinin önemli ölçüde artması sayesinde onkolojik süreçleri baskılamak için yeni bir ilacın geliştirilmesini mümkün kıldı. Ancak hastalık hala tedavi edilemez. Primer KML sayısı yılda 1,5:100.000 nüfusta teşhis edilir, en yüksek görülme sıklığı 30-50 yaşlarında görülür, KML'nin %30'u 60 yaş üstü kişilerde tespit edilir, hastalık çocuklarda teşhis edilir Vakaların %5'inden azında.

Gelişimin nedenleri

Pestisitlerin hematopoez üzerinde olumsuz etkisi vardır

Hastalık bilim tarafından 1811'den beri biliniyor ancak şimdiye kadar gendeki mutasyonu tetikleyen faktörler belirlenemedi. Patolojinin gelişimine katkıda bulunan çeşitli nedenler vardır:

radyasyon tedavisi sırasında da dahil olmak üzere radyoaktif maruz kalma;
diğer onkolojik hastalıkların kemoterapisi;
sıra genetik hastalıklar kromozomal bir anormallik ile karakterize edilir (örneğin Down sendromu);
etkileşim kimyasal bileşikler(petrol ürünleri, pestisitler).

Kronik miyeloid löseminin patogenezi

Kromozom translokasyonu sonucu oluşan BCR-ABL 1 hibrit geni, BCR-ABL proteininin sentezini üretir. Bu protein normalde hücre büyümesi için sinyal uyarılarının iletilmesine katkıda bulunan bir tirozin kinazdır. Mutasyonun yarattığı tirozin kinaz, hücre çoğalmasında aktif bir faktör haline gelir; büyüme faktörlerinden bağımsız olarak bölünmeye ve yayılmaya başlarlar. Mutasyona uğramış hücrenin klonlarını oluşturma süreci gerçekleşir.

Kontrolsüz bölünmeye apoptoz - programlanmış hücre ölümü ihlali eşlik eder. Ayrıca hibrid tirozin kinaz, DNA moleküllerindeki doğal onarım fonksiyonlarını baskılayarak sonraki mutasyonlar için önkoşullar yaratır ve bu da patolojik süreci ağırlaştırır.

Çoğalan hücreler, tam teşekküllü kan elemanlarının olgunlaşmamış, patlayıcı öncüleridir. Yavaş yavaş patlama hücreleri yer değiştirir fonksiyonel kırmızı kan hücreleri, trombositler ve lökositler. Diğer kromozomlara anormallikler eklenir ve bu da vücudun bir bütün olarak hızlandırılmış bir yıkım sürecini tetikler.

Kronik miyeloid löseminin aşamaları

Patlama krizi miyeloid löseminin evrelerinden biridir

Kronik -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
Progresif (hızlanma) - patlama hücrelerinin %15 - 29'u. Hızlandırılmış süreç Olgunlaşmamış hücrelerin çoğalması ortalama yaşam süresini bir yıla indirir. Trombositopeni gelişir, lökosit sayısı artar ve tedaviye direnç belirtileri ortaya çıkar. Bu aşamada hastaların %10-12’sinde patoloji tespit edilir. Tümör hücreleri sağlıklı olanları baskılamaya başlar, mikro çevre ile temasını kaybeder ve aktif olarak kemik iliğinden kan dolaşımına doğru hareket eder. Daha sonra kromozomlarda mutasyonlar meydana gelmeye başlar.
Patlama krizi - > %30 patlama hücreleri. Aşama, mutasyona uğramış hücrelerin agresif doğası ile karakterize edilir, hastanın durumu keskin bir şekilde kötüleşir. Hem BCR-ABL genindeki hem de bir bütün olarak genomdaki ek anormallikler, pratikte tedavi edilemeyen bir dizi patolojik reaksiyona neden olur. Bu aşamada iç organların dokuları, deri ve mukozalar etkilenebilir, miyeloid hücreler sarkomaya dönüşür.

Semptomlar ve bulgular

Hemorajik sendrom

KML belirtileri ileri aşamaya yaklaştıkça fark edilir hale gelir.

Tümör zehirlenmesinin belirtileri: kilo kaybı, çabuk yorulma, sıcaklıkta dalga benzeri artış, ciltte kaşıntı, mide bulantısı, eklem ağrısı.
Tümör proliferasyonunun semptomları genişlemiş dalak ve karaciğer, sol hipokondriyumda ağrı, cilt lezyonlarıdır.
Anemik sendrom - baş dönmesi, şiddetli solgunluk, hızlı kalp atışı, hava eksikliği hissi.
Hemorajik sendrom - mukoza zarında kanama eğilimi, kırmızı noktalar şeklinde döküntü, küçük kesiklerle uzun süreli kanama.

Hastalığın teşhisi

Hastalığı teşhis etme yöntemlerinden biri röntgendir.

KML tanısı şunları içerir:

Hastanın ilk muayenesi, anamnez, şikayetlerin incelenmesi ve ayrıca dalak ve karaciğerin büyüklüğünün palpasyonu ile muayene ile yapılır.
Tam kan sayımı sayıyı ve özellikleri ortaya çıkarır şekilli elemanlar kan.
Bilirubin, elektrolitler, glikoz, LDH, AST, ALT düzeyini belirlemek için biyokimyasal analiz yapılır.
Kemik iliğinin histolojik incelemesi, patlama hücrelerinin birikimlerini ortaya çıkarır.
Sitogenetik analiz kromozom translokasyonunu ortaya çıkarır.
Aşama 3'te, patlama hücrelerini tanımlamak için immünfenotipleme gerçekleştirilir.
Gen mutasyonlarını tanımlamak için gen dizileme yöntemi kullanılır.
Başta dalak ve karaciğer olmak üzere iç organların ultrason taraması yapılır.
Ek olarak göğüs röntgeni, EKG, ekokardiyografi, belirteçler için ELISA reçete edilir. çeşitli hastalıklar, koagulogram ve diğer çalışmalar.

Tedavi

Tedavinin temeli tirozin kinaz inhibitörleridir

KML tedavisi şu anda tirozin kinaz inhibitörlerinin kullanımına dayanmaktadır. Birinci nesil ilaç imatinib, hibrid tirozin kinazın aktivitesini bloke ederek BCR-ABL proteininin "cebine" nüfuz eder. İmatinib'in yaratılması, etkinliği nedeniyle KML tedavisinde çığır açmıştır. Bununla birlikte, hastalar sıklıkla ilaca karşı direnç geliştirir ve bu da ikinci nesil inhibitörlerin oluşmasına yol açar. Diğer tedavi yöntemleriyle kombinasyon, kalite ve yaşam beklentisinde yüksek düzeyde iyileşme elde edilmesini sağlar.

İlaç ve doz seçimi KML'nin evresine ve yan etki riskine göre belirlenir. Tipik olarak tedavi, başlangıç aşamasında 400 mg/gün, sonraki aşamalarda 600 mg/gün dozunda imatinib ile başlar ve daha sonra doz artırılıp azaltılabilir. Genlerdeki çeşitli anormallikler ilaçlara duyarlılığın azalmasına neden olur, dolayısıyla hasta bir inhibitörü diğerine değiştirebilir.

Kemik iliği nakli

İnterferon ilaçlarıyla tedavi genellikle KML'nin 1. aşamasında reçete edilir, çünkü sonraki aşamalarda etkili değildir.

Tümör kitlesini azaltmak için ve eğer inhibitörlerle tedavi başarısız olursa kemoterapi uygulanır. Patlama krizi aşamasında polikemoterapi, akut lösemi tedavisine benzer şekilde kullanılır.

Şiddetli splenomegali vakalarında radyasyon tedavisi reçete edilebilir. Dalak yırtılması riski varsa splenektomi yapılır.

Günümüzde araştırmalar daha da gelişmiş bir ilaç yaratmaya devam ediyor. Rus bilim adamları, Skolkovo Vakfı'nın yardımıyla, etkinliği açısından öncekileri aşması gereken üçüncü nesil bir inhibitörün klinik denemelerini yürütüyorlar.

Önleme ve prognoz

Hastalığın prognozu doktor tarafından belirlenir

KML'nin oluşumunun nedeni belirlenmemiştir; bu nedenle önleme, kanserojen maddelerle teması ve radyoaktif radyasyona maruz kalmayı önlemeye yönelik önlemleri içerir.

Prognoz hastalığın evresi ve ciddiyetine göre belirlenir. Prognostik modellerden biri (Kantarjian H.M.) faktörleri içerir:

tanı sırasında hastanın ileri yaşı;
kandaki blast hücrelerinin konsantrasyonu ≥ %3, kemik iliğinde ≥ %5;
bazofil konsantrasyonu ≥ %7;
trombosit konsantrasyonu ≥ 700*10 9/l;
şiddetli splenomegali.

Bu model KML'nin başlangıç aşaması için tasarlanmıştır, eğer ≥3 belirti mevcutsa prognoz olumsuzdur, sonraki aşamalar "her zaman olumsuz" olarak kabul edilir. Ancak her KML vakası bireyseldir; yaşam beklentisi 30 yıldan fazla olan hastaların kronik aşamada olduğu bilinmektedir. Ortalama olarak, tirozin kinaz inhibitörleriyle zamanında tedavi edildiğinde hastaların %70-80'i 10 yıldan fazla yaşar. Hastalık ilerleyici bir aşamaya geçtiğinde hayatta kalma oranı 3-4 kat azalır, patlama kriziyle birlikte bu süre 6 aya kadar çıkar.

Miyeloid lösemi bağımsız bir hastalık değildir, ancak kırmızı kemik iliğinde miyeloid kökenli hücrelerin artan ve kontrolsüz büyümesi ve bunların kan dolaşımında birikmesiyle karakterize edilen bir durumu ifade eder.

Lösemiye halk arasında kan kanseri de denir, ancak bu terim doğru değildir. Nozolojik olarak, bu durumla ilişkili iki hastalığı - kronik (KML) ve akut miyeloid lösemi (AML) - ayırt etmek gelenekseldir.

AML'de miyelopoez öncü hücrelerinin (patlamalar) büyük bölünmesi meydana gelir ve bunlar olgun hücrelere farklılaşamaz. Dünya Sağlık Örgütü istatistiklerine göre AML, diğer tüm lösemi türlerinin yaklaşık %80'ini oluşturmaktadır. Sürveyans verilerine göre hastalık en sık 15 yaş altı ve 60 yaş üstü hastaları etkiliyor. Cinsiyet açısından AML kadınlarda daha az görülür.

AML'den farklı olarak, CML'de malign hücreler olgun formlara farklılaşma yeteneğini korur. Tüm lösemi vakalarının yaklaşık %15'i KML'dir. Yıllık görülme sıklığı yaklaşık 100.000 nüfusta 1,6'dır. Çoğu zaman hastalık 20-50 yaş grubundaki hastaları etkiler. Cinsiyet açısından bakıldığında erkekler kadınlardan daha sık hastalanıyor, yaklaşık 1,5:1.

sınıflandırma

Klasik ICD'ye ek olarak, patolojik sürecin doğru bir tanımını elde etmenizi sağlayan çeşitli sınıflandırmalar vardır. Akut miyeloid lösemi için en uygun olanı, löseminin geliştiği hücrelerin tipine ve olgunluğuna dayanan Fransız-Amerikan-İngiliz (FAB) sınıflandırmasıdır.

Hematolojik sınıflandırmaya göre kronik miyeloid löseminin yaklaşık 5 ana alt tipi vardır.

Buna göre uluslararası sınıflandırma 10. revizyonun hastalıkları (ICD-10), hastalığın her alt tipine belirli bir kod atanmalıdır:

C92.0 – Akut miyeloid lösemi.

C92.1 – Kronik miyeloblastik lösemi.

C92.2 – Atipik kronik miyeloid lösemi.

C92.4 – Akut promiyelositik lösemi.

C92.5 – Akut miyelomonositik lösemi.

C92.7 – Diğer miyeloblastik lösemi.

C92.9 – Miyeloblastik lösemi, tanımlanmamış.

C93.1 – Kronik miyelomonositik lösemi.

AML gelişiminin nedenleri ve risk faktörleri

Akut miyeloid lösemi, kemik iliğinin miyeloid soyunun gelişen hücrelerinin DNA'sındaki hasardan kaynaklanır ve bu daha sonra kan bileşenlerinin anormal üretimine neden olur. AML'de kemik iliği miyeloblast adı verilen olgunlaşmamış hücreler üretir. Bu anormal hücreler düzgün çalışamaz ve aşırı bölünüp büyüdüklerinde sağlıklı kemik iliği elemanlarını dışarıda bırakmaya başlarlar.

Çoğu durumda, DNA mutasyonuna neyin sebep olduğu belirsizdir, ancak önceki hematolojik bozukluklar, kalıtsal nedenler, çevresel maruziyetler ve ilaç etkileri dahil olmak üzere AML'nin gelişimine katkıda bulunan çeşitli faktörler bulunmuştur. Ancak yeni başlayan AML'li hastaların çoğunda tanımlanabilir bir altta yatan neden yoktur.

Önceki hematolojik bozukluklar. Gelişimin en yaygın nedeni miyelodisplastik sendromdur (MDS). Çoğunlukla yaşlı hastalarda ortaya çıkan ve aylar veya yıllar içinde ilerleyici sitopeni ile ortaya çıkan, etiyolojisi bilinmeyen bir kemik iliği hastalığıdır. Bu sendromu olan hastalarda risk dereceleri de vardır. Örneğin, halkalı sideroblastlara sahip dirençli anemisi olan hastaların AML geliştirme riski, blast hücresi sayısı yüksek olan MDS hastalarına göre önemli ölçüde daha düşüktür.

Konjenital bozukluklar.İLE doğuştan hastalıklar Hastaları AML gelişimine yatkın hale getiren durumlar arasında Bloom sendromu, Down sendromu, konjenital nötropeni, Fanconi anemisi ve nörofibromatoz yer alır. Tipik olarak bu hastalarda çocukluktan itibaren akut miyeloid lösemi gelişir, ancak yetişkinlikte de ortaya çıkabilir.

Klinik çalışmalarda benzene düzenli maruz kalma durumunda AML yayılma riskinin önemli ölçüde arttığı kaydedildi. Bu kimyasal çeşitli endüstrilerde (kimya ve petrol rafinerilerinin yanı sıra kauçuk ve ayakkabı üretiminde) solvent olarak kullanılır. Benzen yapıştırıcıda, temizlik ürünlerinde, boyalarda ve sigara dumanında bulunur. Formaldehit maruziyeti de AML ile ilişkilidir ancak kesin etkisi henüz bilinmemektedir.

Kemoterapi. Daha önce kemoterapi görmüş hastaların AML geliştirme olasılığı daha yüksektir. Bazı uyuşturucular var yakın bağlantı sekonder lösemi gelişimi ile (Mekloretamin, Prokarbazin, Klorambusil, Melfalan, Etoposide, Teniposide ve Siklofosfamid).

Hastanın bu kemoterapi ilaçlarını alırken aynı zamanda radyasyon tedavisi alması durumunda risk artar. Sekonder lösemiler, Hodgkin hastalığı, Hodgkin dışı lenfoma veya çocukluk çağı akut lenfositik lösemi tedavisinden yaklaşık 10 yıl sonra ortaya çıkar. İkincil lösemiler ayrıca meme, yumurtalık veya diğer kanserlerin tedavisinden sonra da ortaya çıkabilir.

Radyasyona maruz kalma. Etkilemek yüksek seviye Radyasyona maruz kalma, akut lenfoblastik löseminin yanı sıra AML için de bilinen bir risk faktörüdür. Bu ilk olarak Hiroşima ve Nagazaki'ye atılan nükleer bombadan sağ kurtulan Japonlar arasında fark edildi. Trajik olaylardan sonraki 6-8 yıl içinde birçok Japon, akut miyeloid lösemi belirtileri gösterdi.

Kanser tedavisi için radyasyon tedavisi sırasında ve ayrıca bazı radyasyon türlerinde olumsuz radyasyona maruz kalma gözlemlenebilir. teşhis çalışmaları(radyografi, floroskopi, bilgisayarlı tomografi).

Sebepleri bilinmiyor ancak erkeklerin kadınlara göre AML'den daha sık muzdarip olduğu belirtiliyor. Ayrıca hastalık Kafkas ırkına mensup kişilerde daha sık görülmektedir. Kanıtlanmamış risk faktörleri arasında yüksek elektromanyetik radyasyona sahip bir bölgede yaşamak, pestisitlere, ağartıcılara ve saç boyalarına maruz kalmak yer alır.

KML gelişiminin nedenleri ve risk faktörleri

Sağlıklı bir insanda vücut hücrelerinin çekirdeğinde 23 çift kromozom bulunur. KML hastası kişilerde kemik iliği hücrelerinde kromozom yapısında bir bozukluk meydana gelir ve bu bozukluk 22. kromozomdan 9. kromozoma bir bölümün taşınmasıdır. Philadelphia kromozomu (ilk keşfedildiği şehrin adı) olarak da adlandırılan ultra kısa 22. kromozom, KML hastası kişilerin %90'ının kanında mevcuttur.

Bu kromozomal değişikliklerin arka planında, tirozin kinaz enzimini aşırı üretmeye başlayan yeni genler oluşur. Daha sonra büyük miktarda tirozin kinaz, kemik iliği hücrelerinin anormal bölünmesine yol açar ve bu da kronik miyeloid löseminin gelişmesine katkıda bulunur. Anormal beyaz kan hücreleri normal şekilde gelişmez veya ölmez, ancak çok sayıda bölünür, sağlıklı kan hücrelerini geride bırakır ve kemik iliğine zarar verir.

AML'nin kesin nedenleri henüz aydınlatılamamıştır. Akut miyeloid löseminin, miyelopoezisin öncü hücrelerinde mutasyon birikiminin arka planında geliştiği artık genel olarak kabul edilmektedir. Bazı istisnalar dışında KML gelişme riskini artıran faktörler AML'ye benzer.

Zayıflamış bağışıklık. Klinik araştırmalar AIDS gibi bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde genel popülasyonla karşılaştırıldığında KML geliştirme olasılığının 3 kat daha fazla olduğunu gösterdi. Organ nakli sonrasında bunları almaya zorlanan kişilerde sitostatik ilaçların olumsuz etkileri de kaydedilmiştir. Bu durumda risk 2 kat artar.

Sebepler tam olarak anlaşılamamıştır ancak istatistiksel analiz sonrasında hastaların inflamatuar hastalıklarÜlseratif kolit veya Crohn hastalığı gibi bağırsak hastalıklarının genel popülasyonla karşılaştırıldığında KML geliştirme şansı daha yüksektir.

Tarım ilacı. Bir dizi çalışma, günlük olarak pestisitlere maruz kalan erkeklerin (çiftçiler, tarım işçileri) artan risk

kronik miyeloid lösemi gelişir. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında risk yaklaşık %40 oranında artmaktadır. AML'de olduğu gibi, KML'nin de beyaz ırktan erkekleri etkileme olasılığı daha yüksektir. Obezitenin olumsuz etkilerini belirten 4 çalışma vardı. Fazla ağırlık hastalanma olasılığını yaklaşık %25 artırır.

Belirtiler

Çoğunluk klinik bulgular Hem akut hem de kronik miyeloid lösemi belirtileri, sağlıklı kemik iliği filizlerinin anormal hücreler tarafından yer değiştirmesiyle ilişkilidir. Bu nedenle hastalıkların seyri sırasında 4 ana sendrom ayırt edilir:

Anemik.
Kırmızı kan hücrelerinin sayısındaki azalma, yorgunluğa, kalp atış hızının artmasına, solgunluğa ve nefes darlığına neden olur. Bağışıklık sistemi yetersiz.
Normal beyaz kan hücresi üretiminin olmaması, hastaları enfeksiyona karşı daha duyarlı hale getirir çünkü anormal hücreler tam bir bağışıklık tepkisini teşvik edecek mekanizmalardan yoksundur. Sarhoş edici. Miyeloid löseminin erken belirtileri genellikle spesifik değildir ve grip veya diğer soğuk algınlığı semptomlarına benzer olabilir. İLE genel belirtiler
Ateş, yorgunluk, kilo kaybı, iştah kaybı, nefes darlığı, anemi, peteşiler (kanama nedeniyle deride lekeler), kemik ve eklem ağrıları. Kanamalı.

Azalan trombosit sentezi hafif morarma veya küçük yaralanmayla birlikte kanamaya neden olur.

Ayrıca KML'de vakaların %50'sinden fazlasında dalak büyümesi gözlenir. O kadar büyük boyutlara ulaşabilir ki karın içi organlara baskı yapmaya başlar. Bazen AML'ye dalak büyümesi de eşlik eder, ancak genellikle süreç yavaş ve ağrısızdır.

Lökosit infiltrasyonu nedeniyle bazı hastalarda diş etlerinde şişlik görülür. Nadir durumlarda, AML'nin birincil semptomu kemik iliği dışında yoğun bir lösemik kitle veya tümörün (kloroma) oluşmasıdır. AML çok nadiren lenf düğümlerinin büyümesine ve ciltte paraneoplastik inflamasyona neden olur.

Aşamalar

Kronik lenfositik löseminin seyrini aşamalara bölmek, doktorların tedaviyi daha yetkin bir şekilde planlamasına ve hastalığın sonucunu tahmin etmesine olanak tanır.	Kronik faz Kan ve kemik iliği %10'dan az blast hücresi içerir. Bu aşama birkaç yıl sürebilir, ancak yeterli tedavi olmazsa hastalık ilerleyecek ve sonraki aşamalar
gelişim. KML hastalarının yaklaşık %90'ına kronik fazda tanı konulur. Klinik bulgular mevcut olabilir. Genellikle genel halsizlik ve hafif kilo kaybı şeklinde ifade edilirler; splenomegali nedeniyle karında artış olabilir.	Bu aşama için birleşik bir tanım henüz geliştirilmemiştir, ancak geçiş için ana kriterin, periferik kandaki bazofillerin sayısının %10'dan %19'a veya %20'den fazla bazofil sayısında artması olduğu düşünülmektedir. Bazofiller bazen Philadelphia kromozomuna ek olarak sitogenetik değişiklikler de içerir.
Patlama krizi	Seyri akut miyeloid lösemiye benzer. Bu aşamada ilave genetik değişiklikler içeren patlamaların sayısı yüzde 20 veya daha fazlasına çıkıyor. Akut lenfositik lösemi veya akut miyeloid lösemide vakaların %25'inde patlamalar olgunlaşmamış hücreler olarak görünebilir. Bu aşamadaki klinik bulgular ateş, dalak büyümesi ve kilo kaybını içerir.

Akut miyeloid löseminin evrelemesini belirlemek için henüz standartlar geliştirilmemiştir, ancak hastalığın genel seyrine göre 3 temel fazı ayırt etmek gelenekseldir.

Yeni teşhis edilen AML	Bu aşama, daha önce özel olarak tedavi edilmemiş, yeni teşhis edilmiş lösemiye karşılık gelir. Hastaya daha önce hastalığın semptomları (ateş, kanama) için ilaç verilmiş olması, ancak anormal hücrelerin büyümesini baskılamaması mümkündür. Sürecin bu aşamasında patlama hücrelerinin %20'ye kadarı tespit edilir.
Remisyon	Aşama, hastanın kan testinin normale döndüğü arka plana karşı uygun tedaviyi aldığı anlamına gelir. Remisyon için ana kriter, aspiratta %5'ten az blast hücresinin varlığı ve bunların periferik kan ve beyin omurilik sıvısında bulunmamasıdır.
Nüksetme	Tedaviden sonra periferik kan ve aspirattaki klinik belirtiler ve patolojik değişiklikler geri döndü.

Miyeloid löseminin en yaygın türleri

Tüm AML vakalarının yaklaşık %25'i olgunlaşan akut miyeloblastik lösemiden (M2) kaynaklanmaktadır. Alt tip, 8. kromozomun bir kısmının 21. kromozoma hareketi ile karakterize edilir. Eklemenin her iki tarafında, daha önce RUNX1 ve ETO proteinlerini kodlayan fragmanlardan yeni bir DNA seti oluşturulur. Daha sonra bu iki dizi birbirine bağlanır ve hücrenin engellenmeden bölünmesini sağlayan M2 AML adı verilen büyük bir proteini kodlamaya başlar.

En yaygın KML tipi kronik granülositik lösemidir. Yani, kromozom setindeki değişiklikleri tetikleyen herhangi bir patolojik faktör, daha sonra granülositlerin oluşturulduğu patlama hücrelerini etkiler. KML'nin bu formu vakaların yaklaşık %95'inde görülür.

Teşhis

Lösemi tanısını doğrulamak için çeşitli testler istenebilir. Teşhis ayrıca hastalığın türünü belirlemenize ve elde edilen verilere dayanarak en iyi tedavi yöntemini seçmenize olanak tanır. Akut veya kronik miyeloid lösemi tanısını doğrularken tanı sürecinin temeli laboratuvar yöntemleri araştırma.

Tam kan sayımı (CBC).Çoğu hastada miyeloid lösemi ön tanısı OAK sonrası konur. Testin özü kan hücrelerini (eritrositler, lökositler, trombositler) saymaktır. OAC genellikle düzenli bir çalışmanın parçası olarak gerçekleştirilir. Tıbbı muayene. KML'den muzdarip kişilerde trombositoz ve bazofili ile ilişkili beyaz kan hücresi sayısında (genellikle granülositlerden dolayı) belirgin bir artış olacaktır. Ayrıca kan formülünde olgunlaşmamış lökopoez unsurları da gözlenir. Diğer kemik iliği filizleri baskılandığında hastalarda kırmızı kan hücrelerinin sayısı azalır. Artış nedeniyle toplam sayısı Lökosit lösemisine bazen lösemi de denir.

Aspirasyon ve biyopsi. Miyeloid lösemiyi tanımlayacak spesifik bir tümör belirteci bulunamamıştır, bu nedenle çoğu durumda biyopsi ve aspirasyon kombinasyonu ile teşhis edilir. Bu tek şey doğru yol tanıyı doğrulayın. Aspirasyon, kemik iliğinin sıvı kısmını çıkarmak için ince bir iğne kullanan, biyopsi ile ise katı kısımdan örnek alınan bir prosedürdür. Bu 2 prosedür birbirine çok benzer ve kemik iliğinin durumu hakkında daha doğru bilgi elde etmek için sıklıkla aynı anda gerçekleştirilir.

Aspirasyon ve biyopsi için tipik bir bölge pelvisin iliak krestidir. Biyolojik materyal toplandıktan sonra patolojik anatomi alanında uzman bir kişi, elde edilen örneklerin detaylı incelemesini yapar. Bir hastada AML'yi gösteren ana kriterlerden biri kanda ve aspiratta %20'den fazla blast bulunmasıdır.

Test, lösemi hücrelerinin belirli genler, proteinler ve bunların kötü huylu olduğunu gösteren diğer faktörler açısından test edilmesini içerir. Bu çalışmaya dayanarak gelecekte bireyselleştirilmiş hedefe yönelik tedavi geliştirilebilir.

Genetik araştırma. AML'nin genotipini belirlemenizi ve seçmenizi sağlar en iyi seçenek hasta için tedavi. Ayrıca test sonuçları gelecekte tedavi sürecini izlemek için de kullanılabilir.

Sitogenetik çalışma.Çeşitlilik genetik test Hücresel kromozomları analiz etmek için kullanılır. Bazen bu test periferik kan hücreleri üzerinde de yapılabilir ancak doğru tanının konulabilmesi için kemik iliğinden alınan doku örneklerine ihtiyaç vardır.

KML tedavisi başlatıldıktan sonra, Philadelphia kromozomunu içeren hücrelerin sayısını yeniden numaralandırmak ve kemoterapinin etkinliğini değerlendirmek için farklı bir kemik iliği numunesi üzerinde sitogenetik ve/veya moleküler testler tekrarlanır.

Çoğu hasta için Philadelphia kromozomunun ve BCR-ABL hibrit geninin varlığı, KML'nin varlığını gösteren ana belirteçtir. Az sayıda hastada, BCR-ABL hibrit geninin varlığına ve kan hücrelerinin sayısındaki artışa rağmen Philadelphia kromozomu geleneksel testlerle tespit edilememektedir. Ancak bu durumda tedavi taktiği Philadelphia kromozomu saptanabilen hastalardakiyle aynı olacaktır.

Görüntüleme araştırma yöntemleri. Löseminin vücudun diğer kısımları üzerindeki etkisini değerlendirmek için reçete edilirler. Örneğin bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografi Bazen lösemi hastalarında dalağın boyutunu görüntülemek ve ölçmek için kullanılır.

Ne kadar hızlı gelişiyor?

KML'de kronik fazın süresini ve patlama krizinin başlangıcını tahmin etmek için özel bir teknik geliştirilmemiştir. Bununla birlikte, olumsuz faktörlerin lökosit seviyesinde keskin bir artış, hepatosplenomegali ve kırmızı kemik iliğindeki patlama yüzdesindeki artışı içerdiği genel olarak kabul edilmektedir. Aynı durum AML için de geçerlidir.

Özel hasta kategorilerinde kursun özellikleri ve tedavi

Hastalığın seyri yaş ve cinsiyete göre pek farklılık göstermez. Dikkate alınması gereken tek şey hastaların kilosu ve yaşıdır çünkü bu özellikler ilaçların dozajını etkiler.

Gebelik. Hamilelik sırasında miyeloblastik lösemi tanısı çok nadirdir; yaklaşık 300.000 vakada 1'dir. Üstelik eğer başlamazsanız zamanında tedavi, o zaman kendiliğinden düşük olasılığı yüksektir. Ayrıca, artan seviye Kandaki patlama hücreleri gecikmeye neden olabilir rahim içi gelişim, kışkırtmak erken doğum veya intrauterin fetal ölüme yol açabilir.

Fetüs'ü kemoterapinin etkilerinden koruyan hematoplasental bariyerin varlığına rağmen erken evrelerde gebeliğin sonlandırılması önerilebilir. Tanı 2-3. trimesterde konursa, kural olarak hamileliğin geri kalanı kemoterapi kisvesi altında tamamlanır. Ayrıca kemoterapi kürleri sırasında emzirmenin durdurulması gerekir.

Tedavi

Miyeloid lösemiyi tedavi ederken optimal tedavi taktiklerinin oluşturulması birçok uzmanın işbirliğini gerektirir. Hastanın bir onkolog ve/veya hematolog gözetiminde olması özellikle önemlidir.

Tedavi seçenekleri, hastalığın evresi, amaçlanan tedavi şekli gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. yan etkiler, hasta tercihleri ve vücudun genel durumu.

Hedefli terapi. Bu, özellikle kötü huylu hücrelerin genlerini, proteinlerini ve löseminin büyümesini ve hayatta kalmasını destekleyen doku ortamını etkileyen bir tedavi türüdür. Hedefe yönelik tedavi, sağlıklı dokuya verilen zararı sınırlandırırken kötü huylu hücrelerin büyümesini ve yayılmasını engeller.

AML için hedefe yönelik ilaçların reçetesi doğrudan malign hücrelerde ortaya çıkan mutasyonların spesifikliğine bağlıdır. Örneğin Midostaurin (Rydapt), FLT3 geninde mutasyon olan hastalar için endikedir (vakaların% 25-30'u). Enasidenib (IDHIFA), tekrarlayan veya dirençli IDH2 mutasyonlu AML'li kişiler için önerilir.

KML'de aktif maddelerin hedefi tirozin kinaz BCR-ABL enzimidir. Tirozin kinaz inhibitörleri (TKI'ler) adı verilen 5 ana ilaç vardır: Imatinib (Gleevec), Dasatinib (Sprycel), Nilotinib (Tasigna), Bosutinib (Bosulif) ve Pontinib (Iclusig). 5 ilacın tümü BCR-ABL enziminin çalışmasını durdurabilir ve bu da CML hücrelerinin hızla ölmesine neden olur.

Erkeklerin ve kadınların TKI'leri alırken hamile kalmaktan kaçınmaları gerektiğini unutmamak önemlidir. Aksi takdirde spontan düşük, intrauterin fetal ölüm veya ciddi malformasyonlara sahip bir çocuğun doğumu riski yüksektir. Ayrıca hastalarda KML tedavisinin bir yan etkisi olarak idiyopatik miyelofibroz gelişebilir.

Kemoterapi. Bu gruptaki ilaçlar, kötü huylu hücrelerin büyüme ve bölünme yeteneklerini baskılayarak yok etmek için reçete edilir. İlaç uygulama şekli intravenöz olabilir, derialtı enjeksyonu veya hap alma şeklinde. Bir kemoterapi rejimi genellikle belirli bir süre boyunca verilen belirli sayıda döngüden oluşur. Hasta aynı anda 1 veya birkaç ilaç alabilir.

Bu AML'nin ana tedavisidir. Görünümünde sık gelişme komplikasyonlar iyileşme süreci oldukça zordur, bu nedenle kemoterapi kurslarının merkezde yapılması gerekmektedir. uzmanlaşmış hastaneler. Hastaların tedavisinde 4 aşamayı ayırt etmek gelenekseldir:

Remisyonun indüksiyonu.
Konsolidasyon.
Yoğunlaştırma.
Bakım tedavisi (2-5 yıl).

En sık kullanılan kombinasyon Cytarabine (Cytosar-U) ve Daunorubicin (Cerubidine) veya Idarubicin (idamycin) gibi bir antrasiklin ilacıdır. Bazı yaşlı kişiler bu ilaçları alamazlar ve bunun yerine Desitabin (Dacogen), Azasitidin (Vidaza) ve/veya düşük dozda Cytarabine kullanılabilir.

Kural olarak, remisyona ulaşmak için 2-5 kür kemoterapi gereklidir, bundan sonra hasta konsolidasyon aşamasına girer ve birkaç prosedür daha reçete edilir. İdame tedavisi, konsolidasyon döneminin bitiminden yaklaşık bir hafta sonra başlar. Modern protokollere uyulduğu takdirde hastaların %60'ında stabil remisyon, %30'unda ise iyileşme sağlanabilmektedir.

Kural olarak, CML için beyaz kan hücrelerinin sayısını etkili bir şekilde azaltan hidroksiüre ilaçları (Droxia, Hydrea) reçete edilir. Kemoterapi, dalağın boyutunu küçültürken birkaç gün veya hafta içinde kan sayımlarını normale döndürebilir. Bununla birlikte, hidroksiüre preparatları Philadelphia kromozomlu hücrelerin içeriğini azaltmaz ve patlama krizi aşamasında bu kadar belirgin bir etkiye sahip değildir. Hidroksiürenin nispeten az yan etkisi olmasına rağmen, yeni teşhis edilen KML hastalarının çoğunun Imatinib veya başka bir TKI alması önerilir. Bu, hastaların hidroksiüreye ihtiyaç duymadığı veya yalnızca kısa bir süre kullandığı anlamına gelir.

Kök hücre/kemik iliği nakli. Bu tıbbi manipülasyon Hastanın hastalıklı kemik iliğinin, sağlıklı bir donörden alınan hematopoietik kök hücrelerle değiştirildiği yöntem. Yöntem en çok kabul edilir etkili yol Her iki lösemi türünün tedavisi. 2 tip kök hücre nakli vardır:

allojenik – uyumlu bir donörden (genellikle bir akrabadan) nakil;
otolog – kişinin kendi kemik iliğinin nakli.

Transplantasyonun başarısı hastalığın evresinden, önceki tedavinin sonuçlarından, hastanın yaşından ve genel durumundan etkilenir. KML'de tam iyileşmeyi garanti edebilecek tek yöntem nakil olsa da yan etki riskinin yüksek olması nedeniyle TKİ'lere göre daha az kullanılmaktadır.

İmmünoterapi. Yöntem doğallığı artırır savunma mekanizmaları vücut onları miyeloid lösemiyle savaşmak için harekete geçirecek. İmmünoterapi, laboratuarda veya doğal koşullarda üretilen immün bileşenlere dayalı ilaçların kullanımını içerir. "İnterferon" (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) etkili grup ilaçlar

beyaz kan hücrelerinin sayısını azaltabilir ve hatta bazı durumlarda Philadelphia kromozomunu içeren hücrelerin sayısını bile azaltabilir.

İmatinib kullanıma sunulmadan önce, interferon tedavisi kronik faz KML tedavisinin temel dayanağıydı. Şu anda Interferon birinci basamak ilaç olarak önerilmemektedir çünkü bir dizi çalışma TKI'lerin daha iyi çalıştığını ve daha az yan etkiye neden olduğunu göstermiştir. Üstelik TKI'lerin aksine Interferon'un hamilelik sırasında alınması güvenlidir. Yeni tedavi yöntemleri.

Büyük hematoloji ve onkoloji merkezlerinin çoğu, miyeloid lösemiden başarılı iyileşme insidansını artırmayı amaçlayan klinik araştırmalara aktif olarak katılmaktadır. Bir doktora danışırken deneysel tedavi almak için araştırma projelerine katılma olasılığını açıklığa kavuşturmak gerekir.

Şu anda test edilen umut verici teknikler şunları içerir:
Imatinib'in diğer ilaçlarla kombinasyonları;
ITC'nin kullanımına yönelik yeni planların geliştirilmesi;
BCR-ABL'ye karşı aşıların oluşturulması;

yan etkileri azaltmayı amaçlayan yeni kök hücre nakli yöntemlerinin geliştirilmesi. Geleneksel tedavi. Miyeloid lösemi, yüksek mortalite ve tedavide büyük zorluklarla karakterize edilen çok ciddi bir hastalıktır. Bu sebeple kullanım Halk ilaçları

etkisiz, hatta hasta için zararlı olacaktır. Hastalar istenirse kabak, yaban mersini veya huş tomurcuklarından yapılan kaynatma işlemlerini yalnızca ana tedaviye ek olarak alabilirler.

Rehabilitasyon Özel rehabilitasyon programı protokoller sağlanmamıştır ancak hastanın refahını iyileştirmek için fizyoterapi kursları önerilebilir,şifalı banyolar , oksijen terapisi, psikolojik destek Ve dengeli beslenme . Bu sırada hastanın hastanın durumunu anlayacak ve tedavinin yan etkilerini ortadan kaldırabilecek bir uzmanın gözetimi altındaydı.

Nüksetme

Çoğu durumda, akut miyeloid lösemili hastalarda kemoterapiden sonra nüksetme gelişir. Bu gibi durumlarda otolog kök hücre nakli önerilmektedir. İkinci remisyonda veya ilk nüksün başlangıcında bu tedavi taktiğini uygulayan bazı hematoloji merkezleri vakaların %25-50'sinde hasta iyileşmesi sağlamaktadır.

Bu yüzden yüksek sonuçlar Bu başarıya ulaşıldı çünkü birçok hasta ilk remisyon sırasında kök hücrelerini korudu. başarılı transplantasyon. Kemoterapi alan hastaların yarısından azı ikinci bir remisyona ulaşacağından, nüksetmeden sonra kök hücrelerin toplanması o kadar etkili değildir. Daha önce kök hücreleri korunmamış hastalar için en optimal çözüm allojenik nakildir.

Eğer hastanın kök hücre nakli olma şansı yoksa bu gibi durumlarda asıl yapılması gereken tedavi taktikleri Yüksek dozda kemoterapi reçete edilecektir.

Dirençli akış

Çoğu hasta, AML'nin ilk tedavisinden sonra remisyona (belirti veya semptom yok) ulaşır. Ancak bazı hastalarda, tam bir kemoterapi küründen sonra bile vücutta mutasyona uğramış hücrelerin küçük alanları kalır. Zamanla sayı hasarlı hücreler testlerde tespit edilene veya semptomlar geri dönene kadar artacaktır. Bu duruma dirençli lösemi denir.

Tedavinin tamamlanmasından sonra doktor hastaya şunları sağlamalıdır: kişisel bilgi dirençli miyeloid lösemi geliştirmenin olası riski hakkında.

Komplikasyonlar

Miyeloid lösemide var büyük miktar hem altta yatan hastalığın seyri sırasında hem de kemoterapi almanın bir sonucu olarak gelişen komplikasyonlar. Ancak ölüm riskinin artması ve yaşam kalitesinin düşmesi nedeniyle doktorların en büyük endişesi şu üç durumdur:

Olgunlaşmamış blast hücrelerinin sayısındaki patolojik artış nedeniyle normal kan filizleri yer değiştirir ve bu da bir bozukluğa yol açar. bağışıklık mekanizmaları vücut.

Kanama. Arka planda patolojik değişiklikler
Kanın pıhtılaşması açısından AML'li kişiler ani iç kanamaya daha duyarlıdır.

Kısırlık.

AML'de prognoz, patolojik sürece katılan hücre tipine, hastanın yaşına ve verilen tedavinin yeterliliğine göre belirlenir. Standart modern terapötik teknikler yetişkin hastalarda (60 yaşına kadar) hayatta kalma oranını artırır, ancak yaşlı hastalarda bu rakam çok daha düşüktür.

KML hastası olan hastaların yaşam beklentisi tanı tarihinden itibaren 3,5 yılı geçmemektedir. Patlama krizi aşaması yaşam için özel bir tehlike oluşturur. KML'ye bağlı tüm ölümlerin %85'ini oluşturur. Zamanında ve uygun tedavi, hastalığın teşhis edildiği andan itibaren hastanın hayatta kalma oranının ortalama 5-6 yıl artmasını sağlar.

Diyet

Kan hastalıklarından muzdarip hastalara 11 numaralı tablo reçete edilir. Beslenmede et, tavuk yumurtası, süt, peynir ve kefir üzerinde durulmalıdır. Ayrıca vitamin kaybını telafi etmek için düzenli sebze ve meyve tüketimi gereklidir. Toplam günlük kalori içeriği en az 4500 kcal'a ulaşmalıdır.

Önleme

Miyeloid löseminin spesifik bir önlenmesi yoktur. Yalnızca risk altındaki kişilere benzen, böcek ilacı ve radyoaktif elementlerle temastan kaçınmalarını tavsiye edebiliriz. Tedavi sonrası takibin amaçlarından biri düzenli olarak nüksetmeyi kontrol etmektir. Bu nedenle, mutlaka genel bir kan testi içeren yıllık önleyici muayeneye tabi tutulması tavsiye edilir.

İsrail'de miyeloid lösemi tedavisi

İsrail'de akut miyeloid lösemi tedavisine ilişkin istatistiklere göre, vakaların %90'ında hastalar stabil bir remisyona ulaşıyor ve bunların yarısından fazlası tamamen iyileşmeyle sonuçlanıyor.

İsrail kliniklerinde hematolojik hastalıkların tedavisi ileri tıbbi teknolojilere, uzmanların kapsamlı pratik deneyimine ve hastanın hayatta kalmasını artıran modern protokollere dayanmaktadır.

Miyeloid lösemi testi kliniklerin hematoloji bölümlerinde veya uzmanlaşmış tıp merkezlerinde yapılır. Teşhis aşağıdakileri içerir:

Hastanın ilk muayenesi ve hastalığın geçmişi, gelişim dinamikleri ve semptomları hakkında bilgi toplanması.
Hemogram dahil laboratuvar araştırma yöntemleri ve biyokimyasal analiz kan. Genetik değişiklikleri tanımlamak ve kromozomların durumunu mikroskobik olarak değerlendirmek için sitogenetik testler de yapılır. kan hücreleri, kemik iliği ve lenf düğümleri.
Lomber ponksiyon, kemik iliği örneklerinin alınmasını içerir ve anormal hücrelerin varlığının belirlenmesine yardımcı olur. Kural olarak örnekleme lokal anestezi altında özel bir delici iğne kullanılarak bel bölgesinden yapılır.
Kemik iliği biyopsisi lösemi teşhisinde ana yöntemdir. Tanıyı doğrular ve hastalığın tipini belirler. Doktor dokuyu lokal anestezi altında alır veya hastanın dilerse damardan sedasyon yöntemi de kullanılabilir.
Ultrasonografi karın bölgesindeki genişlemiş lenf düğümlerini gösterir ve ayrıca karaciğer, dalak ve böbreklerin yapısını ve boyutunu değerlendirmenizi sağlar.

Bu teşhis standardına ek olarak, doktor ek araştırma yöntemleri önerebilir ve sizi diğer uzmanlara danışmak üzere yönlendirebilir.

Arasında modern tekniklerİsrail'de aşağıdaki tedaviler kullanılmaktadır:

Kemoterapi, kötü huylu hücrelerin büyümesini ve bölünmesini baskılamayı amaçlıyordu. Teknik, verimliliğin arttırılması ve yan etki riskinin azaltılması esasına dayanmaktadır.
Atipik hücrelere seçici olarak saldıran özel antikorların kullanımına dayanan bir monoklonal tedavi yöntemi.
Kök hücre nakli çoğu durumda hastalığı tamamen ortadan kaldırabilen en radikal tedavi yöntemidir.
Hedefe yönelik tedavi, vücudun sağlıklı dokularına zarar vermeden doğrudan kötü huylu hücreyi hedefleme prensibine dayanır.

Her hastaya bireysel yaklaşım ve en son teknolojilerin kullanılması İsrail kliniklerinde kullanılan tedavinin temel prensipleridir. Bu tür taktikler hastanın iyileşme şansını önemli ölçüde artırabilir ve gelecekteki yaşam kalitesine ilişkin prognozu iyileştirebilir.

İsrail'deki en iyi hastaneler

Tıp Merkezi "Herzliya". Deneyimli hematologlar hastalarına garanti veriyor etkili tedavi lösemi. Herzliya Özel Hastanesi, hastalarına birinci sınıf hizmet sunan İsrail'in önde gelen tıp kurumudur. Tıbbi bakım ve bulunabilecek en iyi bakım standartları. Herzliya Tıp Merkezi'nde hematolojik hastalıkların tedavisi, hastalığın her aşamasında etkileyici sonuçlara ulaşılmasına ve en sıkı hasta güvenliği standartlarının karşılanmasına olanak tanıyan en son bilimsel gelişmelere dayanmaktadır. Özel bir hastanede sağlık Merkezi“Herzliya” her düzeydeki karmaşıklığın tanı ve tedavisi için tüm koşulları yaratmıştır.

Uzmanlar hastalarına modern kemoterapi protokolleri, kemik iliği nakli ve lösemi tedavisinde maksimum sonuçlara ulaşmalarını sağlayan diğer tedavi tekniklerini sunuyor. ana amaç Doktorların amacı hastaların hayatta kalma oranını ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Assuta Kliniğinde hastalara hematolojik patolojinin türü hakkındaki genetik bilgiye dayalı olarak kişiselleştirilmiş tedavi uygulanır. Hastanede sürekli olarak lösemiyle mücadelenin yeni yollarını deneyen bir grup uzman bulunuyor. Bu, Assuta Hastanesi hastalarının diğer hastanelerde bulunmayan yeni tedavi protokollerinin klinik denemelerine katılabileceği anlamına geliyor.

Tanım. Kronik miyeloid lösemi, ağırlıklı olarak nötrofilik seriden olgun granülositlere farklılaşabilen progenitör hücrelerin tümör kemik iliği klonunun oluştuğu miyeloproliferatif bir hastalıktır.

ICD10: C92.1 – Kronik miyeloid lösemi.

Etiyoloji. Hastalığın etiyolojik faktörü gizli bir virüs enfeksiyonu olabilir. Gizli virüsün antijenlerini ortaya çıkaran tetikleyici faktör iyonlaştırıcı radyasyon ve toksik etkiler olabilir. Philadelphia kromozomu adı verilen bir kromozomal sapma ortaya çıkar. 22. kromozomun uzun kolunun bir kısmının 9. kromozoma karşılıklı translokasyonunun sonucudur. Kromozom 9'da abl proto-onkogen ve kromozom 22'de simian sarkom virüsünün (dönüştürücü gen virüsü) ve bcr geninin hücresel homologu olan c-sis proto-onkogen bulunur. Philadelphia kromozomu, makrofajlar ve T lenfositleri hariç tüm kan hücrelerinde görülür.

Patogenez. Etiyolojik ve tetikleyici faktörlerin etkisinin bir sonucu olarak, kemik iliğinde olgun nötrofillere farklılaşabilen bir progenitör hücreden bir tümör klonu ortaya çıkar. Tümör klonu kemik iliğinde yayılarak normal hematopoietik mikropların yerini alır.

Kanda, kırmızı kan hücrelerinin (lösemi) sayısıyla karşılaştırılabilecek kadar çok sayıda nötrofil görülür. Hiperlökositozun nedenlerinden biri Philadelphia kromozomuyla ilgili bcr ve abl genlerinin devre dışı bırakılmasıdır, bu da nötrofil gelişiminin membranlarında apoptoz (doğal ölüm) antijenlerinin ekspresyonuyla nihai tamamlanmasında gecikmeye neden olur. Sabit dalak makrofajlarının bu antijenleri tanıması ve eski, son kullanma tarihi geçmiş hücreleri kandan uzaklaştırması gerekir.

Dalak, nötrofillerin tümör klonundan yok edilme hızıyla baş edemez, bunun sonucunda başlangıçta telafi edici splenomegali oluşur.

Metastaz nedeniyle ciltte, diğer dokularda ve organlarda tümör hematopoezi odakları görülür. Dalağın lösemik infiltrasyonu daha da genişlemesine katkıda bulunur. Devasa dalakta normal kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositler yoğun bir şekilde yok edilir. Bu hemolitik anemi ve trombositopenik purpuranın önde gelen nedenlerinden biridir.

Gelişimi ve metastazı sırasında miyeloproliferatif bir tümör mutasyonlara uğrar ve monoklonalden multiklonala dönüşür. Bu, Philadelphia kromozomu dışında karyotip anormallikleri olan hücrelerin kanında ortaya çıkmasıyla kanıtlanır. Sonuç olarak, patlama hücrelerinin kontrolsüz bir tümör klonu oluşur. Akut lösemi meydana gelir. Kalp, akciğer, karaciğer, böbreklerde lösemik infiltrasyon, ilerleyici anemi, trombositopeni yaşamla bağdaşmaz hale gelir ve hasta ölür.

Klinik tablo. Kronik miyeloid lösemi klinik gelişiminde 3 aşamadan geçer: başlangıç, ileri benign (monoklonal) ve terminal malign (poliklonal).

İlk aşama Zehirlenme belirtileri olmaksızın periferik kandaki küçük değişikliklerle birlikte kemik iliğinin miyeloid hiperplazisine karşılık gelir. Bu aşamadaki hastalık herhangi bir klinik semptom göstermez ve sıklıkla fark edilmez. Sadece izole vakalarda hastalar kemiklerde ve bazen de sol hipokondriyumda donuk, ağrılı bir ağrı hissedebilirler. Başlangıç aşamasındaki kronik miyeloid lösemi, "asemptomatik" lökositozun rastgele tespiti ve ardından takip edilmesiyle tanınabilir. göğüs kemiği delinmesi.

İlk aşamada objektif bir inceleme dalağın hafif bir genişlemesini ortaya çıkarabilir.

Genişletilmiş sahne kemik iliği dışında orta derecede metastaz (lösemik infiltrasyon) ile birlikte monoklonal tümör çoğalması dönemine karşılık gelir. Hastanın ilerleyici genel halsizlik ve terleme şikayetleri ile karakterizedir. Vücut ağırlığı kaybolur. Kalıcı soğuk algınlığı eğilimi vardır. Hastaların kendilerinin de genişlediğini fark ettikleri dalak bölgesinde sol taraftaki kemiklerdeki ağrıdan endişe duyuyorlar. Bazı durumlarda uzun süreli düşük dereceli ateş mümkündür.

Objektif bir incelemede şiddetli splenomegali ortaya çıkar. Organ karın boşluğunun hacminin yarısı kadarını kaplayabilir. Dalak yoğundur, ağrısızdır ve aşırı şiddetli splenomegali ile hassastır. Dalak enfarktüsünde, karnın sol yarısında aniden yoğun bir ağrı ortaya çıkar, enfarktüs alanının üzerinde periton sürtünme sesi duyulur ve vücut ısısı yükselir.

Elinizle göğüs kemiğine bastığınızda hasta keskin bir ağrı hissedebilir.

Çoğu durumda, organın lösemik infiltrasyonunun neden olduğu orta derecede hepatomegali tespit edilir.

Diğer organlarda hasar belirtileri ortaya çıkabilir: mide ve duodenal ülserler, miyokardiyal distrofi, plörezi, zatürre, retinada lösemik infiltrasyon ve/veya kanamalar, kadınlarda adet düzensizlikleri.

Nötrofil çekirdeklerinin parçalanması sırasında aşırı ürik asit oluşumu sıklıkla idrar yolunda ürat taşlarının oluşumuna yol açar.

Terminal aşamasıçeşitli tümör klonlarının diğer organ ve dokulara çoklu metastazı ile kemik iliğinin poliklonal hiperplazisi dönemine karşılık gelir. Miyeloproliferatif hızlanma ve patlama krizi aşamasına ayrılır.

Faz miyeloproliferatif hızlanma kronik miyeloid löseminin belirgin bir alevlenmesi olarak karakterize edilebilir. Hastalığın tüm öznel ve nesnel semptomları kötüleşir. Kemiklerde, eklemlerde ve omurgada sürekli şiddetli ağrılar yaşıyorum.

Lökomoid infiltrasyonu nedeniyle kalp, akciğer, karaciğer ve böbreklerde ciddi hasar meydana gelir.

Büyümüş bir dalak karın boşluğunun 2/3'ünü kaplayabilir. Lösemiler ciltte belirir - pembe veya kahverengi lekeler, cilt yüzeyinin üzerinde hafifçe yükseltilmiş, yoğun, ağrısız. Bunlar blast hücreleri ve olgun granülositlerden oluşan tümör sızıntılarıdır.

Sarkomlar gibi katı tümörlerin geliştiği genişlemiş lenf düğümleri tespit edilir. Sarkomatöz büyüme odakları yalnızca lenf düğümlerinde değil aynı zamanda ilgili klinik semptomların eşlik ettiği diğer organlarda, kemiklerde de ortaya çıkabilir.

Deri altı kanamalara - trombositopenik purpura eğilimi vardır. Hemolitik anemi belirtileri ortaya çıkıyor.

Kandaki lökosit içeriğindeki keskin bir artış nedeniyle, sıklıkla 1000 * 10 9 / l (gerçek “lösemi”) seviyesini aşan, nefes darlığı, siyanoz, merkezi sinir sistemine zarar veren klinik bir hiperlökositoz sendromu Zihinsel bozukluklarla kendini gösteren, görme sinirinde ödem oluşması sonucu görme bozukluğu oluşabilir.

Patlama krizi kronik miyeloid löseminin keskin bir alevlenmesidir ve klinik ve laboratuvar verilerine göre akut lösemiyi temsil eder.

Hastaların durumları ciddi, bitkin ve yatakta dönmekte zorluk çekiyorlar. Kemiklerde ve omurgada şiddetli ağrı, zayıflatıcı ateş ve aşırı terlemeden endişe duyuyorlar. Cilt çok renkli morluklar (trombositopenik purpura), pembe veya kahverengi lösemi lezyonları ile soluk mavimsi renktedir. Skleranın sarılığı fark edilebilir. Sweet sendromu gelişebilir: yüksek ateşle birlikte akut nötrofilik dermatoz. Dermatoz, yüzde, kollarda ve gövdede ağrılı şişlikler, bazen büyük nodüller ile karakterizedir.

Periferik lenf düğümleri büyümüş ve taşlaşmış yoğunluktadır. Dalak ve karaciğer mümkün olan maksimum boyuta büyütülür.

Lösemik infiltrasyon sonucunda kalp, böbrek ve akciğerlerde kalp, böbrek ve akciğer yetmezliği belirtileriyle birlikte ciddi hasar meydana gelir ve bu da hastanın ölümüne yol açar.

Teşhis.

Hastalığın ilk aşamasında:

Tam kan sayımı: Kırmızı kan hücrelerinin ve hemoglobinin sayısı normal veya hafif azalmıştır. Lökosit formülünün sola miyelositlere ve promyelositlere kaymasıyla 15-30*109 /l'ye kadar lökositoz. Bazofili, eozinofili ve orta derecede trombositoz not edilir.

Biyokimyasal kan testi: yüksek ürik asit seviyeleri.

Sternal punktat: Genç formların baskın olduğu granülositik çizgideki hücrelerin içeriğinde artış. Patlama sayısı aşılmıyor üst sınır normlar. Megakaryositlerin sayısı artar.

Hastalığın ileri evresinde:

Genel kan testi: kırmızı kan hücrelerinin ve hemoglobinin içeriği orta derecede azalır, renk göstergesi yaklaşık birdir. Retikülositler ve tek eritrokaryositler tespit edilir. Lökositoz 30 ila 300*10 9 /l ve üzeri. Lökosit formülünde sola, miyelositlere ve miyeloblastlara doğru keskin bir kayma. Eozinofil ve bazofillerin sayısı artar (eozinofil-bazofil ilişkisi). Lenfositlerin mutlak içeriği azalır. Trombositoz, 600-1000*10 9 /l'ye ulaştı.

Lökositlerin histokimyasal incelemesi: nötrofillerdeki alkalin fosfataz içeriği keskin bir şekilde azalır.

Biyokimyasal kan testi: ürik asit ve kalsiyum seviyelerinde artış, kolesterolde azalma, LDH aktivitesinde artış. Dalaktaki kırmızı kan hücrelerinin hemolizi nedeniyle bilirubin seviyeleri artabilir.

Sternal noktalı: geniş hücre içeriğine sahip beyin. Granülositik soyların hücre sayısı önemli ölçüde artar. Patlama oranı %10'u geçmez. Çok sayıda megakaryosit. Eritrokaryositlerin sayısı orta derecede azalır.

Sitogenetik analiz: Philadelphia kromozomu kanın, kemik iliğinin ve dalağın miyeloid hücrelerinde tespit edilir. Bu belirteç T lenfositlerinde ve makrofajlarda yoktur.

Miyeloproliferatif hızlanma aşamasında hastalığın terminal aşamasında:

Tam kan sayımı: anizokromi, anizositoz, poikilositoz ile birlikte hemoglobin ve kırmızı kan hücrelerinde önemli azalma. Tek retikülositler tespit edilebilir. Nötrofilik lökositoz, 500-1000*109 /l'ye ulaşıyor. Lökosit formülünde patlamalara doğru keskin bir sola kayma. Patlama sayısı %15'e ulaşabiliyor ancak lösemik başarısızlık söz konusu değil. Bazofillerin (% 20'ye kadar) ve eozinofillerin içeriği keskin bir şekilde artar. Azalan trombosit sayısı. İşlevsel olarak kusurlu megatrombositler ve megakaryosit çekirdeklerinin parçaları tanımlanır.

Sternal punktat: eritrosit mikropu ileri aşamaya göre daha belirgin şekilde baskılanır, miyeloblastik hücrelerin, eozinofillerin ve bazofillerin içeriği artar. Megakaryosit sayısında azalma.

Sitogenetik analiz: Miyeloid hücrelerde kronik miyeloid löseminin spesifik bir belirteci tespit edilir - Philadelphia kromozomu. Yeni tümör hücresi klonlarının ortaya çıktığını gösteren başka kromozomal anormallikler ortaya çıkar.

Granülositlerin ve biyokimyasal kan parametrelerinin histokimyasal çalışmasının sonuçları, hastalığın ileri evresindekilerle aynıdır.

Patlama krizi aşamasında hastalığın terminal aşamasında:

Genel kan testi: retikülositlerin tamamen yokluğuyla birlikte kırmızı kan hücreleri ve hemoglobin içeriğinde derin bir düşüş. Hafif lökositoz veya lökopeni. Nötropeni. Bazen bazofili. Çok sayıda patlama (%30'un üzerinde). Lösemik başarısızlık: Smear olgun nötrofiller ve blastlar içerir ve ara olgunlaşan formlar yoktur. Trombositopeni.

Sternal punktat: olgun granülositlerin, eritrosit hücrelerinin ve megakaryosit çizgilerinin sayısı azalır. Genişlemiş, deforme olmuş çekirdeklere sahip anormal olanlar da dahil olmak üzere patlama hücrelerinin sayısı artar.

Deri lösemisinin histolojik preparatlarında patlama hücreleri tespit edilir.

Kronik miyeloid löseminin klinik ve laboratuvar tanısı için genelleştirilmiş kriterler:

Periferik kanda 20*109/l'nin üzerinde nötrofilik lökositoz.

Lökosit formülünde çoğalan (miyelositler, promiyelositler) ve olgunlaşan (miyelositler, metamiyelositler) granülositlerin varlığı.

Eozinofilik-bazofilik ilişki.

Kemik iliğinin miyeloid hiperplazisi.

Nötrofil alkalin fosfataz aktivitesinde azalma.

Kan hücrelerinde Philadelphia kromozomunun tespiti.

Splenomegali.

İleri evre kronik miyeloid lösemi için en uygun tedavi taktiklerini seçmek için gerekli risk gruplarını değerlendirmeye yönelik klinik ve laboratuvar kriterleri.

Periferik kanda: lökositoz 200*109 /l'nin üzerinde, blastlar %3'ten az, blastlar ve promiyelositlerin toplamı %20'den fazla, bazofiller %10'dan fazla.

Trombositoz 500*10 9 /l'den fazla veya trombositopeni 100*10 9 /l'den az.

Hemoglobin 90 g/l'den azdır.

Splenomegali - dalağın alt kutbunun sol kosta kemerinin 10 cm altında olması.

Hepatomegali, karaciğerin ön kenarının sağ kosta arkının 5 cm veya daha fazla altında olmasıdır.

Düşük risk – belirtilerden birinin varlığı. Orta düzey risk – 2-3 işaret. Yüksek risk– 4-5 işaret.

Ayırıcı tanı. Lösemik reaksiyonlar, akut lösemi ile gerçekleştirilir. Kronik miyeloid lösemi ile benzer hastalıklar arasındaki temel fark, kan hücrelerinde Philadelphia kromozomunun saptanması, nötrofillerde azalmış alkalin fosfataz seviyesi ve eozinofilik-bazofilik ilişkidir.

Anket planı.

Genel kan analizi.

Nötrofillerdeki alkalin fosfataz içeriğinin histokimyasal çalışması.

Kan hücresi karyotipinin sitogenetik analizi.

Kan Kimyası: ürik asit, kolesterol, kalsiyum, LDH, bilirubin.

İliak kanadın sternum delinmesi ve/veya trepanobiyopsisi.

Tedavi. Kronik miyeloid lösemili hastaları tedavi ederken aşağıdaki yöntemler kullanılır:

Sitostatiklerle tedavi.

Alfa-2 interferonun uygulanması.

Sitoferez.

Radyasyon tedavisi.

Splenektomi.

Kemik iliği nakli.

Sitostatiklerle tedavi hastalığın ileri evresinde başlar. Düşük ve orta riskte tek sitostatik ajanla monoterapi kullanılır. Yüksek risk altında ve hastalığın terminal aşamasında, çeşitli sitostatiklerle polikemoterapi reçete edilir.

Kronik miyeloid lösemi tedavisinde ilk tercih edilen ilaç, lösemi hücrelerinde mitozu baskılama yeteneğine sahip olan hidroksiüredir. Bir seferde ağız yoluyla 20-30 mg/kg/gün ile başlayın. Doz, kan tablosundaki değişikliklere bağlı olarak haftalık olarak ayarlanır.

Etki olmazsa günde 2-4 mg miyelosan kullanın. Periferik kandaki lökosit seviyesi yarı yarıya azalırsa ilacın dozu da yarı yarıya azalır. Lökositoz 20*10^9/l'ye düştüğünde miyelosan geçici olarak kesilir. Daha sonra haftada 1-2 kez 2 mg'lık bir bakım dozuna geçerler.

Miyelosana ek olarak miyelobromol'ü 3 hafta boyunca günde bir kez 0,125-0,25, ardından idame tedavisini 5-7-10 günde bir 0,125-0,25 olarak kullanabilirsiniz.

Polikemoterapi, sitozar, metotreksat, vinkristin, 6-merkaptopurin, prednizolonun uygulanmasını içeren ABAMP programına göre gerçekleştirilebilir. Sitostatiklerle çok bileşenli tedavinin başka şemaları da vardır.

Alfa interferon (reaferon, intron A) kullanımı, antitümör ve antiviral bağışıklığı uyarma yeteneği ile haklı çıkar. İlacın sitostatik etkisi olmamasına rağmen yine de lökopeni ve trombositopeniyi teşvik eder. Alfa interferon altı ay boyunca haftada 2 kez 3-4 milyon ünite/m2 deri altı enjeksiyon şeklinde reçete edilir.

Sitoferez, periferik kandaki lökosit içeriğini azaltmanıza olanak sağlar. Bu yöntemin kullanımının doğrudan endikasyonu kemoterapiye dirençtir. Hiperlökositoz ve hipertrombositoz sendromu olan hastalar baskın yenilgi beyin, retina. Sitoferez seansları haftada 4-5 defadan ayda 4-5 defaya kadar gerçekleştirilir.

Lokal radyasyon tedavisi endikasyonları perisplenitli dev splenomegali, tümör benzeri lösemilerdir. Dalağa gama radyasyonunun dozu yaklaşık 1 Gray'dir.

Splenektomi, dalağın rüptürünü tehdit etmek, derin trombositopeni ve kırmızı kan hücrelerinin şiddetli hemolizi için kullanılır.

Kemik iliği nakli iyi sonuçlar verir. Bu işlemi uygulayan hastaların %60'ında tam iyileşme sağlanır.

Tahmin etmek. Tedavi olmaksızın doğal seyrinde kronik miyeloid lösemi hastalarının ortalama yaşam beklentisi 2-3,5 yıldır. Sitostatik kullanımı yaşam beklentisini 3,8-4,5 yıla çıkarır. Kemik iliği nakli sonrasında hastaların yaşam beklentisinin daha belirgin bir şekilde uzatılması mümkündür.

Granülositik soyda baskın hasar ile karakterize edilen malign miyeloproliferatif bir hastalık. Belki uzun zamandır asemptomatik olmak. Düşük dereceli ateşe eğilim, karında dolgunluk hissi, sık enfeksiyonlar ve dalak büyümesi şeklinde kendini gösterir. Anemi ve trombosit düzeyindeki değişikliklere halsizlik, solgunluk ve kanama artışı eşlik eder. Son aşamada ateş, lenfadenopati ve deri döküntüsü. Tanı anamnez dikkate alınarak konur, klinik tablo ve veriler laboratuvar araştırması. Tedavi – kemoterapi, radyoterapi, kemik iliği nakli.

Genel bilgi

Kronik miyeloid lösemi, aşağıdaki nedenlerden kaynaklanan onkolojik bir hastalıktır: kromozomal mutasyon pluripotent kök hücrelerin hasar görmesi ve ardından olgun granülositlerin kontrolsüz çoğalması ile sonuçlanır. Yetişkinlerde toplam hemoblastoz sayısının %15'ini ve tüm yaş gruplarındaki toplam lösemi sayısının %9'unu oluşturur. Genellikle 30 yıl sonra gelişir, kronik miyeloid löseminin en yüksek görülme sıklığı 45-55 yaşlarında ortaya çıkar. 10 yaşın altındaki çocuklar çok nadiren etkilenir.

Kronik miyeloid lösemi kadınlarda ve erkeklerde eşit derecede yaygındır. Asemptomatik ya da düşük semptomlu seyretmesi nedeniyle başka bir hastalığa bağlı olarak yapılan kan tahlilinde ya da rutin muayene sırasında rastlantısal bir bulgu haline gelebilir. Bazı hastalarda son aşamalarda kronik miyeloid lösemi tespit edilir, bu da tedavi seçeneklerini kısıtlar ve hayatta kalma oranlarını kötüleştirir. Tedavi onkoloji ve hematoloji alanında uzman doktorlar tarafından gerçekleştirilmektedir.

Kronik miyeloid löseminin etiyolojisi ve patogenezi

Kronik miyeloid lösemi, patolojinin gelişimi ile belirli bir genetik bozukluk arasındaki bağlantının güvenilir bir şekilde kurulduğu ilk hastalık olarak kabul edilir. Vakaların %95'inde kronik miyeloid löseminin doğrulanmış nedeni "Philadelphia kromozomu" olarak bilinen bir kromozomal translokasyondur. Translokasyonun özü, 9 ve 22 numaralı kromozomların bölümlerinin karşılıklı olarak değiştirilmesidir. Bu değiştirme sonucunda stabil bir açık okuma çerçevesi oluşur. Çerçeve oluşumu hücre bölünmesinin hızlanmasına neden olur ve DNA onarım mekanizmasını engeller, bu da diğer genetik anormalliklerin olasılığını artırır.

Arasında olası faktörler Kronik miyeloid lösemili hastalarda Philadelphia kromozomunun ortaya çıkmasına katkıda bulunan faktörler iyonlaştırıcı radyasyon ve belirli kimyasal bileşiklerle temastır. Mutasyonun sonucu pluripotent kök hücrelerin çoğalmasının artmasıdır. Kronik miyeloid lösemide ağırlıklı olarak olgun granülositler çoğalır, ancak anormal klon aynı zamanda diğer kan hücrelerini de içerir: eritrositler, monositler, megakaryositler ve daha az yaygın olarak B ve T lenfositleri. Normal hematopoietik hücreler kaybolmaz ve anormal klonun baskılanmasından sonra kan hücrelerinin normal çoğalmasının temelini oluşturabilir.

Kronik miyeloid lösemi aşamalı bir seyir ile karakterize edilir. İlk kronik (inaktif) aşamada, tatmin edici bir genel durum korunurken, patolojik değişiklikler kademeli olarak kötüleşir. Kronik miyeloid löseminin ikinci aşamasında - hızlanma aşaması, değişiklikler belirginleşir, ilerleyici anemi ve trombositopeni gelişir. Kronik miyeloid löseminin son aşaması, patlama hücrelerinin hızlı ekstramedüller çoğalmasının eşlik ettiği patlama krizidir. Patlamaların kaynağı lenf düğümleri, kemikler, deri, merkezi sinir sistemi vb.'dir. Patlama krizi aşamasında, kronik miyeloid lösemili bir hastanın durumu keskin bir şekilde kötüleşir, ciddi komplikasyonlar gelişir ve hastanın ölümüyle sonuçlanır. Bazı hastalarda hızlanma fazı yoktur; kronik fazın yerini hemen bir patlama krizi alır.

Kronik miyeloid lösemi belirtileri

Klinik tablo hastalığın evresine göre belirlenir. Kronik faz ortalama 2-3 yıl sürer, bazı durumlarda 10 yıla kadar çıkabilir. Kronik miyeloid löseminin bu evresi asemptomatik bir seyir veya kademeli görünüm"Hafif" semptomlar: halsizlik, biraz kırgınlık, çalışma yeteneğinde azalma ve karında dolgunluk hissi. Kronik miyeloid lösemili bir hastanın objektif muayenesi, genişlemiş bir dalağı ortaya çıkarabilir. Kan testlerinde granülosit sayısında asemptomatik hastalıkta 50-200 bin/μl'ye, “hafif” belirtilerde ise 200-1000 bin/μl'ye kadar artış görülmektedir.

Açık Ilk aşamalar Kronik miyeloid lösemide hemoglobin seviyelerinde hafif bir azalma olabilir. Daha sonra normokromik normositik anemi gelişir. Kronik miyeloid lösemili hastaların kan yaymasını incelerken, genç granülosit formlarının baskınlığı not edilir: miyelositler, promiyelositler, miyeloblastlar. Bir yönde veya başka bir yönde (çok fazla veya çok yetersiz) normal ayrıntı düzeyinden sapmalar vardır. Hücrelerin sitoplazması olgunlaşmamış, bazofiliktir. Anizositoz tespit edilir. Tedavinin yokluğunda kronik faz, hızlanma fazına geçer.

Kronik miyeloid löseminin hızlanma evresinin başlangıcı, hem laboratuvar parametrelerindeki değişiklikler hem de hastanın durumunun kötüleşmesiyle gösterilebilir. Artan zayıflık, karaciğerde genişleme ve dalakta ilerleyici genişleme olabilir. Kronik miyeloid lösemili hastalarda anemi ve trombositopeni veya trobositozun klinik belirtileri tespit edilir: solgunluk, yorgunluk, baş dönmesi, peteşi, kanamalar, kanamada artış. Tedaviye rağmen kronik miyeloid lösemili hastaların kanındaki lökosit sayısı giderek artıyor. Bu durumda metamiyelosit ve miyelosit seviyesinde artış olur ve tek patlama hücrelerinin ortaya çıkması mümkündür.

Patlama krizine kronik miyeloid lösemili bir hastanın durumunda keskin bir bozulma eşlik eder. Yenileri ortaya çıkıyor kromozom anormallikleri Monoklonal bir neoplazm poliklonal olana dönüşür. Normal hematopoietik mikropların inhibisyonu ile hücresel atipide bir artış vardır. Şiddetli anemi ve trombositopeni görülür. Periferik kandaki toplam blast ve promiyelosit sayısı %30'dan, kemik iliğinde ise %50'den fazladır. Kronik miyeloid lösemili hastalar kilo ve iştah kaybeder. Olgunlaşmamış hücrelerin (kloromalar) ekstramedüller odakları ortaya çıkar. Kanama ve ciddi enfeksiyon komplikasyonları gelişir.

Kronik miyeloid lösemi tanısı

Tanı klinik tablo ve laboratuvar sonuçlarına göre konur. Kronik miyeloid löseminin ilk şüphesi genellikle, önleyici muayene veya başka bir hastalıkla bağlantılı muayene olarak öngörülen genel kan testindeki granülosit seviyesi arttığında ortaya çıkar. Teşhisi açıklığa kavuşturmak için, kemik iliğinin sternal ponksiyonu sırasında elde edilen materyalin histolojik incelemesinden elde edilen veriler kullanılabilir, ancak "kronik miyeloid löseminin" nihai tanısı, PCR, floresan hibridizasyon veya sitogenetik araştırma kullanılarak Philadelphia kromozomunun tanımlanmasıyla yapılır. .

Philadelphia kromozomunun yokluğunda kronik miyeloid lösemi tanısı koyma olasılığı tartışmalıdır. Birçok araştırmacı, bu tür vakaların, bu translokasyonun tanımlanmasını zorlaştıran karmaşık kromozomal anormallikler ile açıklanabileceğine inanmaktadır. Bazı durumlarda Philadelphia kromozomu ters transkripsiyon PCR kullanılarak tespit edilebilir. Şu tarihte: olumsuz sonuçlarçalışmalar ve hastalığın atipik seyri genellikle kronik miyeloid lösemiden değil, farklılaşmamış miyeloproliferatif/miyelodisplastik bozukluktan söz eder.

Kronik miyeloid löseminin tedavisi

Tedavi taktikleri hastalığın evresine ve klinik belirtilerin ciddiyetine bağlı olarak belirlenir. Asemptomatik seyreden ve hafif laboratuvar değişikliklerinin olduğu kronik fazda genel güçlendirme önlemleri sınırlıdır. Kronik miyeloid lösemi hastalarına iş-dinlenme programına uymaları, vitamin açısından zengin yiyecekler yemeleri vb. tavsiye edilir. Lökosit seviyesi arttığında busulfan kullanılır. Laboratuvar parametrelerinin normale dönmesinden ve dalağın küçülmesinden sonra, kronik miyeloid lösemili hastalara bakım tedavisi veya busulfan ile tedavi kürü verilir. Radyoterapi genellikle splenomegali ile birlikte lökositoz için kullanılır. Lökosit seviyesi düştüğünde en az bir ay ara verin ve ardından busulfan ile idame tedavisine geçin.

Kronik miyeloid löseminin ilerleyici evresinde tek bir kemoterapi ilacı veya polikemoterapi kullanmak mümkündür. Mitobronitol, heksafosfamid veya kloroetilaminourasil kullanılır. Kronik fazda olduğu gibi, laboratuvar parametreleri stabilize olana kadar yoğun tedavi yapılır ve ardından bakım dozlarına geçilir. Kronik miyeloid lösemi için polikemoterapi kursları yılda 3-4 kez tekrarlanır. Patlama krizlerinde hidroksikarbamid ile tedavi yapılır. Tedavi etkisiz ise lökositaferez kullanılır. Şiddetli trombositopeni ve anemi vakalarında trombosit konsantresi ve kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu yapılır. Kloromalar için radyoterapi reçete edilir.

Kronik miyeloid löseminin ilk evresinde kemik iliği nakli yapılır. Hastaların %70'inde uzun süreli remisyon sağlanabilir. Belirtilirse splenektomi yapılır. Acil splenektomi, dalağın yırtılması veya yırtılması tehdidi için endikedir; hemolitik krizler, "gezinen" dalak, tekrarlayan perisplenit ve belirgin splenomegali için, karın organlarının fonksiyon bozukluğunun eşlik etmesi için planlanmıştır.

Kronik miyeloid löseminin prognozu

Kronik miyeloid löseminin prognozu birçok faktöre bağlıdır; bunlardan en önemlisi tedavinin başlama anı (kronik fazda, aktivasyon fazında veya patlama krizi sırasında). Karaciğer ve dalakta belirgin büyüme (karaciğer, kosta kemerinin kenarının altından 6 cm veya daha fazla, dalak 15 cm veya daha fazla çıkıntı yapar), 100x10 9 /l'nin üzerinde lökositoz, 150x10 9 /l'nin altında trombositopeni kabul edilir. kronik miyeloid löseminin olumsuz prognostik belirtileri olarak, 500x10 9 /l'den fazla trombositoz, periferik kandaki blast hücrelerinin seviyesinde %1 veya daha fazla bir artış, periferik kandaki promiyelositlerin ve blast hücrelerinin toplam seviyesinde bir artış %30 veya daha fazla.

Olasılık olumsuz sonuç kronik miyeloid lösemide semptomların sayısı arttıkça artar. Ölüm nedeni bulaşıcı komplikasyonlar veya ciddi kanamalardır. Kronik miyeloid lösemili hastaların ortalama yaşam beklentisi 2,5 yıldır, ancak tedavinin zamanında başlatılması ve hastalığın olumlu seyri ile bu rakam birkaç on yıla kadar artabilir.