Спонтанен пневмоторакс. Диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс Препоръки за лечение на спонтанен пневмоторакс

Пневмотораксът е проникване на въздух в плевралната кухина, което причинява частичен (непълен) или абсолютен колапс на белия дроб, чиято плътност е нарушена. Патологията може да бъде едностранна или двустранна, с травматична етиология или спонтанно възникваща. Причините за заболяването са различни.При чистия пневмоторакс се натрупва само въздух. Ако се появи кръвен ексудат, се развива специална форма на патологично състояние, наречена хемопневмоторакс. При наличие на гной възниква състоянието на пиопневмоторакс. За диагностика най-много информативен методе рентгенова снимка, на която промените ще бъдат ясно видими. Необходимо е незабавно лечение. Навременна доставка първична помощнамалява риска от смърт.

Причинни фактори на заболяването

В зависимост от причините за пневмоторакса, вида на нараняването и хода на заболяването е обичайно заболяването да се разделя на няколко вида.

Най-често срещаната класификация:

• Затворен пневмоторакс - плевралната кухина не комуникира с външната среда, количеството на проникналия вътре въздух е стабилно, не зависи от респираторните актове
• Отворен пневмоторакс - има връзка между кухината и околното пространство, в резултат на което въздухът "ходи" (влиза/излиза)
• Валвуларен пневмоторакс - има прогресивно увеличаване на обема на газовете, тъй като в момента на издишване връзката на висцералната кухина с външната среда намалява поради изместването на близките тъкани, образува се своеобразен клапан, който затваря дефекта и предотвратява изтичането на въздух навън
• Спонтанният (внезапен, спонтанен) пневмоторакс е следствие от неочаквано, несвързано с травма или медицинска манипулация, натрупване на газове във висцералната плевра
• Тензионният пневмоторакс наподобява затворен, от който се отличава с повишено газово налягане в плевралната торбичка, изразяващо се в изместване на анатомичните структури на медиастинума.

Има два основни типа клапен пневмоторакс в зависимост от местоположението на клапата. Класификацията се отнася за вътрешен пневмоторакс (клапата е разположена в самия бял дроб, плеврата се свързва с външната среда чрез бронхиални разклонения) и външен клапанен пневмоторакс (клапата е разположена в раната).

Спонтанно тези видове патологии спират да работят, когато на върха на вдъхновението налягането в плевралната кухина достигне налягането на околната среда. В този случай вътре в плеврата такова налягане на изхода може да надвиши атмосферното налягане - възниква напрегнат пневмоторакс, който се счита за следствие от клапен пневмоторакс.

Следните патологии и причини допринасят за развитието на спонтанен (неочакван) пневмоторакс:

• Булозна лезия на белодробната тъкан
• Белодробна обструкция, кистозна фиброза, астма
• Туберкулоза, пневмоцистно възпаление на дихателните органи (пневмония)
• Туберозна склероза
• Белодробна фиброза
• Грануломатоза на Wegener, саркоидоза
• Ревматоиден артрит, спондилит
• Онкология на гръдния кош
• Ендометриоза на гръдния кош
• Системна склероза.

Спонтанният (внезапен) пневмоторакс възниква по-често на фона на прекомерно натоварване или прекомерна физическа активност. Има рязък скок на вътребелодробното налягане, което създава благоприятни условия за развитие на заболяването. Спонтанен първичен пневмоторакс възниква при категория пациенти, при които белодробни патологии не са били регистрирани преди това. Високи, слаби, млади хора са по-податливи на болестта. Патологичният процес на белия дроб се оказва следствие от активно тютюнопушене и наследствена предразположеност. Патологията се развива или в състояние на спокойствие, или по време на физическо претоварване. Вероятни причинитози проблем - летене на височина, скачане във вода.

При пациенти с белодробни патологии се наблюдава спонтанен вторичен пневмоторакс. Възниква при заразяване с Pneumocystis jiroveci, дефекти в белодробния паренхим. По-често се диагностицира при възрастни хора.

Травматичният пневмоторакс е друг вид патология. Предшества се от затворени наранявания гръдна кухина(разкъсване на белия дроб поради нараняване, разрушаване на белодробна тъкан от костни фрагменти на ребрата), проникващи рани. Такава рана може да бъде огнестрелна, прободна или порязвана.

Причините за ятрогенен пневмоторакс, който е резултат от различни диагностични и терапевтични процедури върху белите дробове, са следните:

• Пункция на плевралната кухина
• Инсталиране на венозни катетри
• Ендоскопия, биопсия на плеврална тъкан, извършена през бронхите
• Нараняване, получено по време на белодробна вентилация.

Преди това се използва специфичен метод за лечение на кавернозна белодробна туберкулоза - "терапевтичен" пневмоторакс. В този случай въздухът е вкаран умишлено под плеврата, за да предизвика колапс на белия дроб.

Симптоматична картина

Дълбочината на тежестта на симптомите директно зависи от степента на белодробен колапс, компресията на анатомичните структури на медиастинума, тежестта на белодробния колапс и компенсаторната способност на тялото. Жертвата може да изпита лек задух, докато бяга или ходи бързо.

Ако обемът на газовете, натрупани в белодробното пространство, е голям, тогава заболяването се проявява като силна болка в гърдите, сериозна дихателна недостатъчност и сърдечна дисфункция.

В стандартната си форма заболяването се класифицира като спешно критично състояние, изискващо незабавна медицинска корекция.
Класически признаци на пневмоторакс:

Ако се е развила отворена форма на заболяването, има преминаване на въздух и освобождаване на пенообразна субстанция през повърхността на раната, разположена на гърдите. При малък обем свободни газообразни вещества могат да се наблюдават латентни, бавни симптоми, докато синдромът на болката не е интензивен. Травматичният пневмоторакс има тенденция да се проявява като въздух, разпространяващ се в пространството между мускулите и под кожата, поради което възникват симптоми на подкожен емфизем - „схрускване“, определено чрез палпация, увеличаване на размера на меките тъкани. Тензионният пневмоторакс се характеризира с подуване на гръдния кош.

Диагностика на заболяването

За потвърждаване / изключване на патологията най-информативният метод е радиографията на OGK. Изображението помага да се установи липсата на белодробна тъкан в пространството между колабиралия цял орган, неговия лоб и париеталната плевра. Процедурата се извършва в момента на вдишване, за предпочитане във вертикално положение на тялото на пациента.

Обемният пневмоторакс се характеризира с такава промяна на рентгеновата снимка като изместване на органи, разположени в медиастиналната област, трахеята. Размерът на пневмоторакса се измерва като процент от обема на частта от гръдния кош, която е пълна с въздух. Този индикатор също помага да се оцени рентгеновата снимка.

Данните, получени от рентгеновата снимка, се потвърждават от торакоскопия.

За да се открие синдром на белодробна компресия, се извършва пункция на плевралната кухина. При пневмоторакс газовете влизат под налягане. В ситуации, когато фистулата в белия дроб е запечатана, въздухът се евакуира трудно и белият дроб може да се разшири. Хемопневмотораксът и хемотораксът показват същите симптоми, както при негнойно възпаление на плеврата.

Рентгеновата снимка помага при разграничаване на нараняванията. Плевралната пункция включва допълнително изследване на получените проби от течност в лабораторията.

При поставяне на първична диагноза се вземат предвид оплакванията на пациента, както и следните факти:

• Изследване (очевидни симптоми - цианоза, побеляване на дермата и лигавиците и др.)
• Перкусия или „потупване“ (кутия звук, нисък, силен)
• Аускултация или „слушане“ (слабост на дишането от страната на нараняването; в тежки ситуации се наблюдава ефектът на „мълчалив“ бял дроб).

Лабораторните изследвания нямат информативна, автономна стойност за пневмоторакса. Провежда се за оценка на последващите усложнения и общото състояние на тялото.

Терапевтични мерки

Запечатана превръзка

В случай на спонтанен пневмоторакс е необходимо спешно предлекарско лечение, тъй като всяко забавяне е изпълнено с опасни последици, дори смърт. Първа помощ при пневмоторакс може да бъде оказана дори от лице без медицинско образование. Необходимо:

• Опитайте се да успокоите жертвата
• Осигурете доставка на кислород в стаята
• Незабавно се обадете на линейка
• Поставете херметична превръзка (използвайте чист полиетилен, целофан, памук, марля) - ако има място за открит пневмоторакс.

Бързата помощ спасява живота на пациента.

Гръдните хирурзи са квалифицирани за лечение на пневмоторакс, показана е спешна хоспитализация.

Преди да се направят рентгенови лъчи трябва да се даде кислород. Това ще помогне за ускоряване на плевралната реабсорбция на въздух и ще облекчи симптомите.

Лечението зависи от вида на заболяването (рентгеновите лъчи помагат да се определи). Очаквано консервативно лечение е разрешено при минимален, строго ограничен пневмоторакс: на жертвата се осигурява абсолютна почивка и обезболяване.

Рентгеновата снимка показва натрупването на чист газ. Плевралната кухина се дренира с лесна аспирация при значителни натрупвания на въздух. Процедурата включва следния алгоритъм:

• Осигуряване на анестезия
• Поставете пациента в седнало положение
• Избор на място за дренаж (обикновено 2-ро междуребрие отпред или зоната, под която се очакват най-големи натрупвания на газ)
• Въвеждане на специална игла с малък калибър в избрана точка с послойно импрегниране на тъкани с разтвор на новокаин 0,5 в количество от 20 ml.
• Разрез на кожата
• Въвеждане на троакар, състоящ се от заострена пръчка и тръба, в плевралната кухина
• Монтаж на канализация и присъединяване на ап.Бобров.

Първоначално се допуска спонтанна аспирация, ако тя е неефективна, трябва да се направи активна аспирация. За целта монтираният механизъм се свързва с вакуум аспиратора.

Травматичният пневмоторакс и неговите симптоми се елиминират чрез незабавна хирургическа интервенция под обща анестезия. Лечението включва следния алгоритъм от мерки:

• Зашиване на съществуващ тъканен дефект
• Спешно спиране на белодробен кръвоизлив
• Поетапно зашиване на рани
• Дрениране на плевралната кухина.

В случай на внезапен рецидивиращ пневмоторакс трябва да се направи торакоскопия, за да се идентифицира причинният фактор на патологията. В гръдния кош се прави пункция, през която се изследва кухината. Наличието на були е индикация за ендоскопска хирургия. Хирургичното прилагане е показано в случаите, когато след консервативно лечение не се постига желаният резултат.

Важно е

В случаите на заболяване важна роля играе навременното предоставяне на качествена грижа - както на долекарския етап, така и в болницата. Резултатът от заболяването, по-нататъшното лечение и вероятността от развитие на усложнения, които могат да бъдат резултат от затворен пневмоторакс или други негови разновидности, ще зависят от това:

• Ексудативен плеврит
• Емпиема
• Скованост на белите дробове
• Анемия и др.

Хората, които имат анамнеза за клапен пневмоторакс, неговите други видове и хирургична интервенция по тази причина, трябва да избягват скокове с парашут, гмуркане и пътуване със самолет поне две седмици, за да предотвратят рецидив.

Въпреки че няма специфични методи за превенция на пневмоторакс, вероятността от неговото развитие е значително намалена чрез навременно лечение на различни белодробни патологии, спиране на тютюнопушенето. Препоръчително е да прекарвате повече време на чист въздух и да изпълнявате дихателни упражнения.

ПРОЕКТ

Работна група за изготвяне на текста на клиничните препоръки:

проф. , доцент (Катедрата по гръдна хирургия на Русия медицинска академияследдипломно образование, Москва).

Общества:Национална торакална секция на Руското дружество на хирурзите, Асоциация на гръдните хирурзи на Русия

Състав на експертната комисия: проф. (Санкт Петербург), проф. (Москва), проф. (Самара), проф. (Москва), чл.-кор. RAMS, проф. (Краснодар), проф. (Казан), проф. (Москва), проф. (Санкт Петербург)

Чужди експерти: проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Редактиран от:Академик на Руската академия на медицинските науки, професор

Въведение:Може би нито едно от спешните белодробни заболявания не е предизвикало толкова много дискусии относно хирургическата тактика като спонтанния пневмоторакс - от чисто консервативен подход до профилактични двустранни резекции на апикалните сегменти на белите дробове.

Трябва да се признае, че след всеки метод на лечение спонтанен пневмотораксвъзможни са рецидиви. Според обобщените данни на световната литература, броят на рецидивите по време на дренаж е 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); с плевродеза 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); с белодробна резекция 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); с белодробна резекция в комбинация с плевродеза или плевректомия 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Етиология и патогенеза:Трябва да се отбележи, че най-често "спонтанният" пневмоторакс е вторичен - просто поради редица обстоятелства основното заболяване, чието усложнение е пневмотораксът, остава недиагностицирано. Пневмотораксът е често срещано усложнениередица заболявания, някои от които са представени в таблица 1.

Имайки предвид този далеч не пълен списък от заболявания, трябва да признаем, че повечето от тях никога не се диагностицират в спешната хирургична помощ. Следователно, когато се оценява ефективността на хирургичното лечение от гледна точка на възможността за избягване на следоперативни рецидиви, трябва ясно да се разбере, че почти винаги пневмотораксът не е самостоятелно заболяване, а проява на други, много по-сложни патологични процеси в белодробната тъкан и на първо място белодробен емфизем.

маса 1. Белодробни заболявания и системни заболявания, които са честа причина за вторичен пневмоторакс

Респираторни заболявания	Хронична обструктивна белодробна болест
Кистозна фиброза
Интерстициални белодробни заболявания	саркоидоза
Идиопатична белодробна фиброза
Хистиоцитоза X
Лимфангиолейомиоматоза
Инфекциозни белодробни заболявания	Пневмония Pneumocystis carinii
Системни заболявания на съединителната тъкан
Анкилозиращ спондилит
Полимиозит/дерматомиозит
Системна склеродермия
Синдром на Марфан
Синдром на Ehlers-Danlos
други	Ендометриоза

В момента проблемите с изучаването на етиологията и методите за лечение на спонтанен пневмоторакс са неразривно свързани с белодробни заболявания, които причиняват булозен емфизем. Булозният белодробен емфизем е причина за спонтанен пневмоторакс в 71-95% от случаите.

Според дефиницията на СЗО белодробният емфизем е „анатомична промяна в белите дробове, характеризираща се с патологично разширяване на въздушните пространства, разположени дистално от терминалните бронхиоли и придружени от деструктивни промени в стените на алвеолите“. Има първичен емфизем, който се развива в белите дробове, които нямат друга патология и са независима нозологична форма, както и вторични, усложняващи заболявания, които причиняват бронхиална обструкция, като хроничен бронхит, бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест.

През последните 20 години се появиха редица научни статии за генетично обусловения характер на емфизема и спонтанния пневмоторакс, причинени от наследствен дефицит на еластазни инхибитори, като алфа-1-антитрипсин и алфа-2-макроглобулин. В този случай настъпва разрушаване на еластичната рамка на белия дроб поради прекомерно натрупване на протеолитични ензими, които се произвеждат главно от неутрофили и алвеоларни макрофаги, и настъпва ензимно разпадане на междуалвеоларните прегради, сливане на отделни алвеоли в по-големи булозни образувания.

При вторичния емфизем важна роля играят хроничните възпалителни заболявания на бронхите, най-честата от които е хроничната обструктивен бронхит. В допълнение към нарушенията на бронхиалната обструкция, съществено значение имат възпалителните промени в стената на малките бронхи, простиращи се до респираторните бронхиоли и алвеоли. В този случай възниква обструкция в бронхиолите и най-малките бронхи с клапен ефект под формата на локален бронхоспазъм, натрупване на вискозен секрет или стеноза. Ако бронхиалната проходимост на горното ниво е нарушена, порите на Conn'a се разширяват и сплескват, което води до бавно натрупване на въздух, постоянно разтягане на алвеолите, атрофия на преградите между тях и тънкостенни напрегнати въздушни кухини. възникват, които могат да достигнат гигантски размери. Образуването на такива кухини е характерен признак на булозен емфизем; въздушните кухини, чиято стена е висцералната плевра, се наричат ​​мехурчета, а в случаите, когато стената е представена от преразтегнат белодробен паренхим - були.

Спонтанният пневмоторакс може да бъде причинен не само от разкъсване на стената на мехурчето или булата. През 1976 г. H. Suzuki доказва наличието на микропори с диаметър 10 микрона в стената на булата, които могат да предизвикат спонтанен пневмоторакс без разкъсване на булата. По-редки причини за спонтанен пневмоторакс са разкъсване на белодробния паренхим от сраствания (при 3-5% от пациентите) и перфорация на вродени белодробни кисти (при 1-3%).

Разпространение.Като цяло, честотата на пневмоторакс варира от 7,4 до 18 случая на 100 хиляди души годишно при мъжете и от 1,2 до 6 случая на 100 хиляди жени годишно. Според данни, получени по време на общ медицински преглед на населението на СССР, пневмотораксът е диагностициран при 0,3% от всички белодробни пациенти, които са се обърнали към лечебните заведения.

Клинична картинапневмотораксът е доста типичен: пациентът се оплаква от извиваща се болка, често излъчваща към рамото, задух и постоянна суха кашлица. Физикалният преглед разкрива изоставане в дишането на половината гръден кош, понякога разширяване на междуребрените пространства, тимпанит, отслабено дишане, отслабване треперене на гласаи повишена проводимост на сърдечните тонове.

Диагнозата на пневмоторакс в случай на типична клинична картина не е трудна, но трябва да се помни, че скрита и изтрита клинична картина се среща в повече от 20% от случаите. Тези пациенти имат умерена болка от радикулоневритичен или ангинозен характер без характерни белодробни симптоми и често неуспешно се „лекуват“ за исхемична болест, междуребрена невралгия, остеохондроза и подобни заболявания. Това набляга на задължителното рентгеново изследване при ВСЯКАКВИ оплаквания от болки в гърдите.

Диагностика:Диагнозата пневмоторакс окончателно се установява рентгенологично. Задължително е да се правят рентгенови снимки във фронтална и странична проекция, а в съмнителни случаи - допълнителна експираторна рентгенова снимка в директна проекция. Основните рентгенови симптоми са визуализация на очертания ръб на колабирания бял дроб, изместване на медиастинума, промяна в положението на диафрагмата, подчертаване на структурата на ребрата и хрущяла на фона на въздуха в плевралната кухина. При оценката на рентгенографията е необходимо да се помни възможността за ограничен пневмоторакс, който като правило има апикална, парамедиастинална или наддиафрагмална локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторни и експираторни рентгенографии, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс. Важна задача рентгеново изследванее да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

Най-добрият от радиологичните методи, който дава пълна информация за състоянието на белодробния паренхим, интерстициалните белодробни заболявания, местоположението и обема на пневмоторакса, наличието и местоположението на плеврални сраствания, е спиралната компютърна томография.

Освен рентгеново изследване, стандартът за изследване включва клинични тестовекръв и урина, биохимичен кръвен тест, определяне на кръвна група и Rh фактор, както и определяне на газовия състав и киселинно-алкалното състояние на кръвта. Изследването на белодробната функция при пневмоторакс не е препоръчително, то трябва да се извърши след елиминиране на пневмоторакса.

Диференциална диагноза: пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове, дислокация на кухи органи от коремна кухинав плевралното пространство.

Класификация:За да се решат проблемите на хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс, е необходима неговата класификация, отразяваща тези аспекти, които са важни за вземане на тактически решения. Комбинираната класификация е представена в таблица 2.

таблица 2. Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:	Причинява се от първичен булозен белодробен емфизем
Причинява се от първичен дифузен белодробен емфизем
Причинени от респираторни заболявания
Причинява се от интерстициална белодробна болест
Призовани системно заболяване
Причинява се от авулсия на плевралната комисура
По честота на обучение:	Първичен
Повтарящи се
По механизъм:	Затворено
Клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикално (до 1/6 обем)
Малък (до 1/3 обем)
Среден (до ½ обем)
Голям (над ½ обем)
Общо (бял дроб напълно колабиран)
За усложнения:	Некомплициран
Напрегнато
Дихателна недостатъчност
Емфизем на меките тъкани
Пневмомедиастинум
Хемопневмоторакс
Хидропневмоторакс
Пиопневмоторакс
Твърд

Общи принципи на лечение.Всички пациенти с пневмоторакс трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургични и, ако е възможно, в гръдни хирургични болници.

В световната практика се използват два консенсусни документа относно диагностиката и лечението на пациенти със спонтанен пневмоторакс: ръководството на Британското торакално общество и ръководството на Американския колеж по гръден кош. Въпреки някои различия в подходите за управление на пациентите, тези насоки използват общия принцип за постепенно увеличаване на инвазивността на интервенцията и предлагат подобни етапи на лечение, които включват:

Динамично наблюдение и кислородна терапия

· Плеврална пункция

Дрениране на плевралната кухина

Затворена химична плевродеза

· Хирургия

Основните точки за определяне на хирургическата тактика при пневмоторакс са: наличието на респираторни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, честотата на образуване, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията, като се използват всички възможни методи, най-добре - спирална компютърна томография (SCT).

Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена преди всичко към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.

Принципи за избор на хирургична тактика при спонтанен пневмоторакс

Общите принципи за избор на хирургична тактика при предоставяне на спешна помощ за спонтанен пневмоторакс, в зависимост от обема и честотата на образуване на пневмоторакс, са както следва.

Динамично наблюдение: oВъзможно е да се ограничим само до наблюдение без евакуация на въздуха с изолиран апикален пневмоторакс при пациенти без тежка диспнея или със спонтанен пневмоторакс с малък обем (по-малко от 15%). Скоростта на разрешаване на пневмоторакса е 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа. По този начин, пневмоторакс с 15% обем ще изисква приблизително 8-12 дни, за да премине напълно.

Плеврални пункции с аспирация:показан за пациенти под 50-годишна възраст с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15–30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с помощта на игла или, за предпочитане, тънък стилетен катетър. Типично място за пункция е 2-то междуребрие по средноключичната линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което ни позволява да изясним локализацията на срастванията и най-големите клъстеривъздух. Аспирацията се извършва със спринцовка, след като въздухът приключи, иглата или катетърът се отстраняват. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите.

Дрениране на плевралната кухина:показан при пневмоторакс с обем над 30%, при рецидивиращ пневмоторакс, при неуспешна пункция, при пациенти с диспнея и при пациенти над 50 години. Основните моменти за правилното поставяне на дренажа са: задължително полипозиционно рентгеново изследване преди дренажа и проследяване на позицията на дренажа с корекцията му при необходимост след манипулацията. Препоръчително е да се извърши дренаж с помощта на стилетен катетър, който се поставя в точката, посочена от флуороскопията (при липса на сраствания - във 2-ро междуребрие по средноключичната линия), аспирацията се извършва с помощта на плевроаспиратор с вакуум 5 на 25 см вода. Изкуство. Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белия дроб в 84–97%.

Въпросът за целесъобразността на спешна торакоскопия при спонтанен пневмоторакс без предварителен дренаж, разширяване на белия дроб и изследване на състоянието на белодробната тъкан е спорен.

Извършването на едноетапна радикална операция "ex tempore" е възможно при булозен емфизем, локализиран в един лоб, и при пневмоторакс, причинен от отделяне на плевралната комисура. Използването на такава тактика обаче е опасно, тъй като по време на торакоскопско изследване може неочаквано да се открие, че причината за пневмоторакс е широко разпространен дифузен емфизем, или кистозна хипоплазия, или едно от интерстициалните белодробни заболявания, или, още по-лошо, че пневмотораксът развит в резултат на разкъсване на белодробна кухина или абсцес. Очевидно всяка от тези ситуации ще изисква напълно различна хирургична процедура, за която хирургът, анестезиологът и, най-важното, пациентът може да не са подготвени.

Хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс е както следва. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на белодробен колапс, наличието на сраствания, течност и изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.

При първия епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се извърши SCT и ако се открият були, емфизем и интерстициални белодробни заболявания, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, подлежащи на хирургично лечение, тогава можем да се ограничим до консервативно лечение, като препоръчваме на пациента да спазва режим на физическа активност и SCT мониторинг веднъж годишно. Изключение правят професионални показания - пациенти, извършващи работата си при променливи условия. външен натиск; в тези случаи е препоръчително да се извърши превантивна операция - торакоскопска плевректомия. Това лечение е особено показано за пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, които свирят на духови инструменти.

Ако дренажът не доведе до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите продължава 72-120 часа, е показана спешна торакоскопска операция.

Ако пневмотораксът се повтори, като правило е показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белия дроб, след това да се извърши компютърна томография, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ и процеси на разрушаване на белодробната тъкан; и операцията трябва да се извърши по спешен отложен начин.

Хирургични процедури при спонтанен пневмоторакс.

Дрениране на плевралната кухина при спонтанен пневмоторакс.Първото хирургично лечение на пневмоторакс е декомпресия на плевралната кухина с помощта на нейния дренаж. Има толкова много погрешни мнения, свързани с тази най-проста хирургична процедура, че тя с право се нарежда на първо място сред „митовете на спешната гръдна хирургия“.

Обичайната точка за дренаж е 2-то междуребрие по протежение на средноключичната линия. Това важи само за голям и тотален пневмоторакс при липса на сраствания в плевралната кухина. Често, в резултат на предишни заболявания на плеврата и белите дробове, леки наранявания, в проекцията на 2-ро ребро се образува най-изразеният адхезивен процес. Опитът за „стандартен“ дренаж на гръдния кош ще доведе до нараняване на белия дроб или хемоторакс.

Правилната тактика е задължително полипозиционно рентгеново изследване - флуороскопия или радиография в две проекции и определяне на оптималната дренажна точка.

Следващата често срещана грешка е мнението, че за да се избегне увреждане на белия дроб, дренажът трябва да се постави изключително „тъпо“ - с помощта на скоба и задължително по горния ръб на реброто. Инсталирането на стилетен катетър или дренаж през троакар е много по-малко травматично и ако се спазва техниката, рискът от ятрогенно увреждане е по-малък, отколкото при дренаж с помощта на скоба. Що се отнася до възможното увреждане на интеркосталната артерия по време на дренаж, трябва да се помни, че само на предната повърхност на гръдната стена тя е скрита в жлеба на реброто, а на задната и задната повърхност артерията преминава през средата на междуребрието. .

Преди дренаж е правилно да се извърши пункция на плевралната кухина с тънка игла или, дори по-добре, с игла на Veress в точката на планираното инсталиране на дренаж, като се използва аспирация за контролиране на движението на иглата в меките тъкани. След като иглата проникне в плевралната кухина, без да я натискате дълбоко, трябва да опишете кръг във въздуха с канюлата на иглата. Същият кръг описва края на иглата в плевралната кухина и можете да получите отчетливо усещане за съпротива или „надраскване“, което показва фиксиране на белия дроб към мястото на планирания дренаж. Ако плевралната кухина е свободна, трябва, като аспирирате въздух, да се уверите, че иглата е в плевралната кухина, да фиксирате посоката на инжектиране и да маркирате върху иглата дълбочината, на която трябва да се вкара троакарът. Необходимо е да се направи разрез, съответстващ на троакара, да се приложи шев, улавящ мускулния слой през средата на разреза (това ще елиминира необходимостта от зашиване на раната след отстраняване на дренажа) и да се постави стилен катетър или троакар в плевралната кухина до определена дълбочина.

През троакара се вкарва еластична тръба с диаметър 5–7 mm. Основните грешки, които възникват при инсталирането на плеврален дренаж:

1. Дренажната тръба се вкарва дълбоко в плевралната кухина. Поставете го правилно на дълбочина 2 - 3 см от последния отвор.

2. ненадеждна фиксация на дренажа, при което той напълно излиза от плевралната кухина или изпада частично. В последния случай страничните отвори завършват в подкожието и се развива подкожен емфизем.

Често срещано погрешно схващане е, че е необходимо да се инсталира дебел дренаж за напрегнат пневмоторакс, тъй като „тънките дренажи не могат да се справят с изпускането на въздух“. Всъщност неуспехите на финия дренаж са по-често свързани с лоши манипулационни техники.

След дренаж трябва да се осигури въздушна аспирация. Тук се натъкваме на противоположни мнения: някои хирурзи препоръчват дренаж на Bülau, други препоръчват аспирация с максимален вакуум, а трети посочват конкретни стойности на вакуума. Истината е по средата: аспирацията трябва да се извършва с минимален вакуум, при който белият дроб е напълно разширен. Методът за избор на оптимален вакуум е следният: под контрола на флуороскопията намаляваме вакуума до нивото, когато белият дроб започне да колабира, след което увеличаваме вакуума с 3–5 cm воден стълб. Изкуство. Най-удобното устройство за аспирация е OH-D Univac (FTO "Cascade"). Когато се постигне пълно разширяване на белия дроб, няма преминаване на въздух в продължение на 24 часа и приемът на течности е под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точно време за отстраняване на дренажа; аспирацията трябва да се извършва, докато белият дроб се разшири напълно. Ежедневно се извършва рентгеново наблюдение на разширяването на белия дроб. Ако въздушният поток от плевралната кухина спре в рамките на 12 часа, дренажът се затваря за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. При повторен белодробен колапс се продължава активната аспирация. Ако отделянето на въздух продължава с часове, дренажът трябва да се счита за неефективен и трябва да се дадат индикации за торакоскопска операция.

Плевродеза.Ако е невъзможно по някаква причина да се изпълни радикална хирургия, след дренаж може да се извърши плевродеза за облитериране на плевралната кухина - инжектиране на лекарство, което причинява асептично възпаление и сраствания. За химическа плевродеза можете да използвате фин талк на прах, разтвор на тетрациклин или блеомицин.

Най-мощният склерозиращ агент е талкът. Често можете да чуете мнението, че талкът е канцерогенен и не трябва да се използва за плевродеза. Това е така, защото някои видове талк съдържат азбест, който е канцероген. Проведено от C. Boutine et al. , P. Lange и др. , К. Вискум и др. и Международната агенция за изследване на рака в Лион, проучване на 35-годишни резултати от използването на безазбестов химически чист талк, не установи нито един случай на развитие на тумор на плеврата или белия дроб. Техниката на плевродезата с талк е доста трудоемка и изисква пръскане на 3 - 4,5 грама талк с помощта на специален спрей, въведен през троакар, преди да се дренира плевралната кухина.

Важно е да запомните, че талкът не причинява адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, което води до сливане на паренхима на зоната на мантията на белия дроб с дълбоките слоеве на гръдната стена. Извършената преди това плевродеза с талк създава изключителни трудности за евентуална последваща оперативна интервенция на гръдните органи. Ето защо индикациите за плевродеза с талк трябва да бъдат строго ограничени само до тези случаи (сенилна възраст, тежки съпътстващи заболявания, неоперабилни тумори), когато вероятността пациентът впоследствие да се нуждае от операция в заличената плеврална кухина е минимална.

Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от групата на тетрациклин и блеомицин. Тетрациклинът трябва да се прилага в доза 20-40 mg / kg, ако е необходимо, процедурата може да се повтори на следващия ден. Bleomycin се прилага в доза от 100 mg през първия ден и ако е необходимо, плевродезата на bleomycin 200 mg се повтаря през следващите дни. Поради тежестта на болката по време на плевродеза с тетрациклин и блеомицин е необходимо тези лекарства да се разредят в 2% лидокаин и да се направи премедикация с наркотични аналгетици. Методът на плевродезата с тези антибиотици е доста прост. След дренаж лекарството се прилага през дренаж, който се затяга за 1 - 2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация според Bulau. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото си, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.

Изборът на хирургична тактика за спонтанен пневмоторакс от гледна точка на медицината, основана на доказателства.

Насоките на Британското дружество на гръдните хирурзи, 2010 г. обобщиха резултатите от доказателства от ниво 1 и 2, въз основа на които беше заключено, че белодробната резекция в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент на рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с отворената хирургия, но са по-предпочитани по отношение на болката, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията и възстановяването на функцията на външното дишане.

Операции при спонтанен пневмоторакс.

По този начин торакоскопията е операция на избор при спонтанен пневмоторакс, като се различава благоприятно от торакотомията по своята ниска заболеваемост, светлинен ток постоперативен период, бърза рехабилитация на пациента и добри козметични резултати.

Торакоскопското изследване за спонтанен пневмоторакс има 3 основни цели: диагностика на заболяването, което е причинило пневмоторакса, оценка на тежестта на емфизематозните промени в паренхима и търсене на източника на поглъщане на въздух.

Торакоскопското изследване позволява не само да се визуализират промени в белодробната тъкан, характерни за дадено заболяване, но също така, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата.

За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на P. C. Antony:

· тип 1 - единичен субплеврален мехур с диаметър под 1 cm;

· тип 2 - повече от един субплеврален пикочен мехур, разположен в рамките на един дял на белия дроб;

· Тип 3 - повече от един субплеврален пикочен мехур, разположен в различни дялове на белия дроб.

· тип 1 - единична тънкостенна кухина с диаметър повече от един см;

· Тип 2 – една или повече були в комбинация с мехурче, разположени в рамките на един лоб;

· Тип 3 – комбиниран (дифузен и булозен) емфизем, увреждане на няколко лоба.

Цялостната оценка на тежестта на емфизематозните промени позволява да се предвиди с висока степен на вероятност рискът от повторен пневмоторакс и да се вземе информирано решение за необходимостта от извършване на операция, насочена към заличаване на плевралната кухина.

Успехът на операцията зависи в най-голяма степен от това дали източникът на подаване на въздух е открит и елиминиран. Често срещаното мнение, че с торакотомия е по-лесно да се открие източникът на поглъщане на въздух, е само отчасти вярно. Наистина, при условия на еднобелодробна вентилация, необходима за торакоскопия, спуканата була колабира и намирането й се превръща в трудна задача.

Много изследователи (2000; 2000) отбелязват, че независимо от метода на проверка, в 6-8% от случаите на спонтанен пневмоторакс източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит. По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при откъсване на тънка плеврална адхезия. Според нашите данни е възможно да се идентифицира източникът на поглъщане на въздух по време на торакоскопия в 93,7%, а по време на торакотомия - в 91,2% от случаите. Това се дължи на по-добрата визуализация по време на торакоскопията поради използването на видеосистема и 8-кратно увеличение на образа.

За да откриете източника на всмукване на въздух, се препоръчва следната техника. Изсипете 250-300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът притиска една по една всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Не е препоръчително да използвате ендоскопски скоби за това, тъй като докато фиксират белия дроб, те могат да блокират притока на въздух към разкъсаната була и освен това ретракторът създава необходимия обем за изследване, когато е включен белодробна вентилация. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко въздух. Като правило, при задълбочена последователна проверка на белия дроб е възможно да се открие източникът на поглъщане на въздух. Веднага щом видите верига от мехурчета, издигащи се от повърхността на белия дроб, трябва внимателно да манипулирате прибиращото устройство, завъртете белия дроб така, че източникът на всмукване на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб от течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и започва зашиване на дефекта или белодробна резекция.

Ако въпреки задълбочената проверка източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите неповредени мехурчета и мехурчета, но и задължителен, създават условия за облитерация на плевралната кухина - извършват плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Плевродезата по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.

Механичната плевродеза може да се извърши с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или по-просто и ефективен вариант– парчета стерилизирана метална гъба, използвана в бита за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез избърсване на плеврата с туфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.

Физическите методи на плевродезата също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра с електрокоагулация - в този случай е по-препоръчително да се използва коагулация чрез топка от марля, навлажнена с физиологичен разтвор; Този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на ток. Най-удобният и по ефективни начинифизическата плевродеза е разрушаването на париеталната плевра с помощта на аргоноплазмен коагулатор или ултразвуков генератор.

Радикална операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши съгласно следната процедура. С помощта на дълга ендоскопска игла физиологичният разтвор се инжектира субплеврално в интеркосталните пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По дължината на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави се дисецира париеталната плевра по цялата й дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-долното междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното ламбо се хваща със скоба, плевралното ламбо се отлепва от гръдната стена с помощта на измерена тракция. Така отделената плевра се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата прави операцията по-лесна и безопасна.

Ако има очевиден източник на всмукване на въздух, за да се избере оптималният обем на операцията, е необходимо правилно да се оценят промените в белодробната тъкан, идентифицирани по време на одита. За да се оценят резултатите от торакоскопската ревизия на плевралната кухина и да се избере вида на операцията, класификацията, описана по-горе от P. C. Antony, е най-успешна.

За мехур тип 1 и 2 е възможно да се извърши електрокоагулация, зашиване на белодробния дефект или извършване на белодробна резекция в рамките на здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехурчето е най-простата и, ако техниката се спазва внимателно, най-надеждната операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, е необходимо внимателно да коагулирате основата му. Ако не големи размеримехур, можете да хванете белодробната тъкан отдолу със скоба и да извършите коагулация през скобата. При по-големи размери е необходимо внимателно да се коагулира белодробната тъкан по границата на мехурчето със сферичен електрод. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да гарантираме, че стената на мехурчето е „заварена“ към подлежащата белодробна тъкан, като за това използваме безконтактен режим на коагулация. Лигирането с помощта на бримка на Редер, препоръчвано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на повторно разширяване на белия дроб. Зашиването с устройството EndoStitch или ръчен ендоскопски конец е много по-надеждно. Конецът трябва да се постави на 0,5 cm под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето да се коагулира или отреже.

При тип 1 и 2 були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или белодробна резекция с ендостаплер. Не трябва да се използва коагулация на були. Ако единична була се разкъса с размер не повече от 3 cm, белодробната тъкан, поддържаща булата, може да бъде зашита с помощта на ръчен шев или устройството EndoStitch. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един дял на белия дроб, ако единични гигантски були са разкъсани, трябва да се извърши атипична резекция на белия дроб в рамките на здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегменти е необходимо да се мобилизира максимално интерлобарният жлеб и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.

При кистозна хипоплазия на белодробния лоб трябва да се извърши ендоскопска лобектомия. Тази операция е много по-трудна технически и може да се препоръча само на хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За да направите ендоскопската лобектомия по-лесна и удобна, преди да пристъпите към лечението на елементите на кореновия лоб, можете да отворите кистите с помощта на ендоскопски ножици с коагулация. Разбира се, преди това е необходимо да се осигури адекватността на отделната интубация. След отваряне на кистите, лобът колабира, осигурявайки оптимални условияманипулации в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със „златното правило на Overhold“, като първо се третира видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. За да изолирате задната стена на съда, е удобно да използвате инструмента EndoMiniRetract. По-лесно е да зашиете избрани лобарни съдове, като използвате устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В този случай е технически по-лесно да го поставите под съда "с главата надолу", т.е. не с касета, а с по-тънката свързваща част на апарата надолу. Можете да лигирате съдовете с помощта на лигатури със завързване на екстракорпорален възел. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен с помощта на телбод със синя или зелена касета. Отстраняването на белодробния лоб от плевралната кухина с кистозна хипоплазия като правило не създава затруднения и може да се извърши чрез инжектиране на разширен троакар.

Ендоскопската анатомична резекция на бял дроб е технически сложна и изисква голям брой скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия от мини-достъп няма тези недостатъци и протичането на следоперативния период не се различава от това на ендоскопската лобектомия. В допълнение, мини-торакотомията позволява осезаема инспекция на белия дроб и лесно отстраняване на резецирания лоб.

Техниката за извършване на видеоасистирана лобектомия е подробно разработена и въведена в клиничната практика от T. J. Kirby. Техниката е следната. Оптичната система се вкарва в 7-8 междуребрие по предната аксиларна линия и се извършва задълбочена визуална проверка на белия дроб. Следващият торакопорт е инсталиран в 8-9 междуребрие по протежение на задната аксиларна линия. Лобът се изолира от срастванията и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя междуребрието, най-удобно за манипулации върху корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 cm, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. Пресичането на съдовете се извършва с помощта на апарат UDO-38, със задължително допълнително лигиране на централния пън на съда. Бронхът се изолира внимателно от околната тъкан и лимфните възли, след което се зашива с апарат UDO-38 и се пресича. Проксималния край на бронха е допълнително зашит с атравматична нишка. Разделянето на интерлобарните фисури се извършва чрез електрокоагулация или, ако са слабо изразени, чрез UDO стаплер. Не забравяйте да контролирате хемостазата и аеростазата и да завършите операцията, като дренирате плевралната кухина с два дренажа.

Най-трудният въпрос е операцияспонтанен пневмоторакс с широко разпространен комбиниран (булозен и дифузен) емфизем. Емфизематозната белодробна тъкан се уврежда изключително лесно по време на всяка хирургична процедура. При залавянето му с атравматични скоби и поставяне на конци възникват все нови и нови източници на масивно изпускане на въздух. В допълнение, бял дроб, който не колабира, когато е изключен от вентилация, създава големи трудности при извършване на торакоскопия.

При извършване на операции за спонтанен пневмоторакс при пациенти с широко разпространен комбиниран емфизем трябва да се спазват следните принципи на работа.

1. За предпочитане е да се извърши анатомична резекция на белия дроб - лобектомия. По правило атипичната резекция при тези пациенти в постоперативния период се усложнява от значително и продължително изпускане на въздух и съответно рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.

2. Дори ако има очевиден източник на навлизане на въздух, операцията за отстраняването му трябва да бъде допълнена с торакоскопска плевректомия. Емфизематозната белодробна тъкан не само лесно се уврежда по време на хирургични манипулации, но също така има тенденция към спонтанно разкъсване по време на импулс за кашлицаили активен стремеж.

3. Опитите за просто зашиване на разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан по правило са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на навлизане на въздух. В тази връзка трябва да се даде предпочитание на модерни шевни машини, които използват касети с уплътнения - например Duet TRS или конци с уплътнения. Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологична тъкан, например плеврална клапа. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

При нанасяне на конци върху емфизематозна белодробна тъкан може да се използва следната техника: ръбовете на разкъсването на белодробната тъкан се обработват с аргоноплазмен коагулатор и се образува достатъчно здрава коагулационна краста, през която се прилагат конците. Добри резултати се получават чрез метода на безшевна резекция на емфизематозна белодробна тъкан с помощта на устройството LigaSure.

Следователно хирургичното лечение на спонтанен пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат ​​спонтанния пневмоторакс „торакален апендицит“, което означава, че това е най-простата операция от всички, извършвани при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно - точно както апендектомията може да бъде едновременно най-простата и една от най-сложните операции в коремна хирургия, също така баналния пневмоторакс може да създаде трудни проблеми за преодоляване по време на привидно проста операция.

Описаните хирургични тактики, базирани на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и богат колективен опит в извършването на операции, както при много прости, така и при много сложни случаи на пневмоторакс, позволяват да се направи торакоскопската хирургия проста и надеждна , и значително да намали броя на усложненията и рецидивите.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Ахмед на малки подходи в корекцията на спонтанен пневмоторакс // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.

2. Проблеми на Перелман на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Интраторакални интервенции на Yasnogorodsky // Diss... doc., M., 200 p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- Стр.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag.- 199p.

6. Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество 2010 //Торакс.- 2010.- том. 65, авг.- доп. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, N 3.- С. 558-562.

8. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специално позоваване на оперативната индикация, разглеждана от честотата на нейната контралатерална поява // Nippon Kyobi Geka. Гахай Заши.- 1985.- Т.14.- № 3.- С.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho и др. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, N 5.- С. 316-319.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1), спонтанен напрегнат пневмоторакс (J93.0)

Гръдна хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисияпо въпросите на развитието на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
бр.23 от 12.12.2013г

Спонтанен пневмотораксе патологично състояние, характеризиращо се с натрупване на въздух между висцералната и париеталната плевра, което не е свързано с механично увреждане на белия дроб или гръдния кош в резултат на нараняване или медицинска манипулация, инфекциозно или туморно разрушаване на белодробната тъкан. .

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Спонтанен пневмоторакс
Код на протокола:

Код по МКБ-10:
J 93 спонтанен пневмоторакс
J 93.0 спонтанен напрегнат пневмоторакс
J 93.1 друг спонтанен пневмоторакс

Използвани съкращения в протокола:
BPD - булозна белодробна болест
БЕЛ - булозен белодробен емфизем
IHD - коронарна белодробна болест
CT - компютърна томография
SP - спонтанен пневмоторакс,
CFG OGK - цифрова флуорография на гръдните органи,
ЕКГ - електрокардиограма,
VATS - видео-асистирана торакоскопска хирургия

Дата на разработване на протокола: 2013 година
Категория пациенти:възрастни пациенти с пневмоторакс
Потребители на протокола:Гръдни хирурзи, пулмолози, терапевти, кардиолози, фтизиатри и онколози в болници и амбулатории.

Забележка:Този протокол използва следните класове препоръки и нива на доказателства:

Ниво на доказателства		Описание
1++		Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия.
1+		Добре извършени мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с нисък риск от пристрастия.
1?		Мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с висок риск от пристрастия.
2++		Висококачествени систематични прегледи, казус-контрол или кохортни проучвания или висококачествени казуси контролни или кохортни проучвания с много нисък риск от пристрастност или случайност на данните и висока вероятност връзката да е причинно-следствена г.
2+		Добре проведени контролни или кохортни проучвания с нисък риск от отклонения данни или шанс и средната вероятност връзката да е причинно-следствена.
2?		Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск отклонение, грешка в данните или случайност и значителен риск m, че връзката не е причинно-следствена.
3		Неаналитични проучвания като доклади за случаи и серии от случаи.
4		Експертно мнение.
Ниво на препоръка
А	Най-малко 1 мета-анализ, систематичен преглед или RCT, класифициран като 1++ и пряко приложим към целевата популация; или систематично преглед, RCT или съвкупност от доказателства, състояща се предимно от проучвания, класифицирани като 1+, директно приложими към целевата група нова популация и демонстриране на цялостна хомогенност на резултатите.
б	Съвкупност от доказателства, включително изследвания класифицирани като 2++ директно приложими към целевата популация и демонстриращи цялостна хомогенност на резултатите или екстраполация Доказателства от проучвания, класифицирани като 1++ или 1+.
° С	Съвкупност от доказателства, включително изследвания проучвания, класифицирани като 2+, директно приложими към целевата популация и демонстриращи цялостна хомогенност на резултатите или допълнителни полирани доказателства от проучвания, класифицирани като 2++.
д	Ниво на доказателства 3 или 4 или екстраполирани доказателства от проучвания, класифицирани като 2+.

Класификация

Клинична класификация:
- Първичен (идиопатичен) пневмоторакс
- Вторичен (симптоматичен) пневмоторакс
- Катамениален (менструален) пневмоторакс

Първичният (идиопатичен) пневмоторакс продължава в съотношение 5: 100 хиляди души: сред мъжете 7,4: 100 хиляди, сред жените 1,2: 100 хиляди от населението, най-често се среща при хора в трудоспособна възраст от 20-40 години.
Вторичният (симптоматичен) пневмоторакс е: сред мъжете 6,3:100 хиляди, сред жените 2,0:100 хиляди от населението, обхваща по-широк възрастов диапазон и често е една от проявите на белодробна туберкулоза.
Катамениалният (менструален) пневмоторакс е рядка форма на пневмоторакс, която се среща при жени. В света са описани повече от 230 случая на катамениален пневмоторакс.

В зависимост от вида на пневмоторакса има :
- Отворен пневмоторакс.
- Затворен пневмоторакс.
- Напрегнат (клапан) пневмоторакс.

При отворен пневмоторакс има връзка между плевралната кухина и лумена на бронхите и следователно с атмосферния въздух. При вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина, а при издишване я напуска през дефект във висцералната плевра. В този случай белият дроб колабира и се изключва от дишане (белодробен колапс).
При затворен пневмоторакс въздухът, който е навлязъл в плевралната кухина и е причинил частичен и пълен колапс на белия дроб, впоследствие губи контакт с атмосферния въздух и не причинява заплашително състояние.
При клапанен пневмоторакс въздухът свободно навлиза в плевралната кухина по време на вдишване, но изходът му е труден поради наличието на клапанен механизъм.
Според разпространението си се делят на: тотален и частичен пневмоторакс.
В зависимост от наличието на усложнения: неусложнени и усложнени (кървене, плеврит, медиастинален емфизем).

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основен:
1. Снемане на анамнеза
2. Инспекция, аускултация и перкусия на гръдния кош
3. Общ кръвен тест
4. Общ тест на урината
5. Биохимични кръвни изследвания
6. Кръв за кръвна група и Rh фактор
7. Коагулограма на кръвта
8. Микрореакция
9. Кръвен тест за хепатит и ХИВ
10. Изпражнения върху яйца на червеи
11. ЕКГ
12. Рентгенография в две проекции

Допълнителен:
1. Компютърна томография на гръдни органи в спирален режим
2. Фиброоптична бронхоскопия
3. Консултации със специалисти (по показания)

Диагностична тактика на амбулаторния (доболничен) етап:
- Ако се появи внезапна (спонтанна) болка в гръдния кош и се появи съмнение за СП, е показана рентгенова снимка на гръдния кош (в предна и странична проекция).
- Ако е невъзможно да се извърши радиография, е необходимо да се изпрати пациентът в хирургическа болница.

Диагностична тактика в обща хирургична болница.
Основната цел на диагностиката в хирургична болница е да се установи точна диагноза и да се определят терапевтични и хирургични тактики.
- Рентгенография на гръдните органи във фронтална и странична проекция по време на издишване (директно наблюдение, странична проекция от страната на пневмоторакса);
- КТ на гръден кош в спирален режим (допълнително по показания);
Препоръчва се използването на компютърна томография за диференциална диагнозапневмоторакс и булозен емфизем, ако има съмнение за неправилно поставяне на дренаж и в случаите, когато интерпретацията на рентгенография на гръден кош е затруднена поради наличие на подкожен емфизем (ниво С).

Диагностична тактика в гръдния отдел.
За да се определи причината за спонтанен пневмоторакс, се препоръчва да се извърши компютърна томография на гръдния сегмент и въз основа на резултатите от него да се вземе решение за планирано хирургично лечение.

Диагностични критерии
SP в повечето случаи се проявява в млада възраст и се характеризира с рецидивиращ курс.
Причините за SP могат да бъдат:
1. Белодробен емфизем, най-често булозен (71-95%)
2. ХОББ
3. Муковисцидоза
4. Бронхиална астма
5. Ревматоиден артрит
6. Анкилозиращ спондилит
7. Дерматомиозит
8. Системна склеродермия
9. Синдром на Марфан
10. Синдром на Ehlers-Danlos
11. Идиопатична белодробна фиброза
12. Саркоидоза
13. Хистиоцитоза X
14. Лимфангиолейомиоматоза
15. Белодробна ендометриоза

Оплаквания и анамнеза:
В класическата версия съвместното предприятие започва с появата на:
- внезапна болка в гърдите,
- непродуктивна кашлица,
- задух.
В 15 - 21% от случаите пневмотораксът протича безсимптомно или със замъглена клинична картина без характерни оплаквания от дихателна недостатъчност. .

Физическо изследване:
Основните признаци на пневмоторакс по време на обективен преглед на пациента са:
- принудително положение, бледа кожа, студена пот и/или цианоза
- разширяване на междуребрените пространства, забавяне на дишането на засегнатата половина на гръдния кош, подуване и пулсация на вените на шията, възможно е подкожен емфизем.
- при перкусия, отслабване или липса на гласов тремор от засегнатата страна, тимпаничен звук (с натрупване на течност в плевралната кухина в долните части се определя тъпота), изместване на областта на апикалния импулс и границите на сърдечна тъпота към здравата страна.
- отслабване на дишането при аускултация
В процеса на диагностика и избор на тактика на лечение, сложните форми на спонтанен пневмоторакс изискват специален подход:
- напрегнат пневмоторакс
- хемоторакс, продължаващо интраплеврално кървене
- двустранен пневмоторакс
- пневмомедиастинум.

Лабораторни изследвания: неинформативно

Инструментални изследвания:
- Рентгенография на гръдните органи във фронтална и странична проекция при издишване (директен изглед, странична проекция от страната на пневмоторакс): определя се колапс на белия дроб, наличие на свободен въздух; :
- ЕКГ (с цел диференциална диагноза с исхемична болест на сърцето);
- КТ на гръден кош в спираловиден режим: КТ картина на пневмоторакс, булозни промени. :

Показания за консултация със специалисти:
Специалисти от различен профил - при наличие на съответна съпътстваща патология или при вторичен и рецидивиращ пневмоторакс по време на планова хоспитализация.
Анестезиолог: да определи вида на анестезия, ако е необходима хирургична интервенция, както и да координира тактиката за управление на предоперативния период.
Реаниматор: за определяне на индикации за лечение на пациент в интензивно отделение, за координиране на тактиката за управление на пациент със SP.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Нозологии	Характерни синдромиили симптоми	Тест за диференциране
ИБС	Остра болка зад гръдната кост, свиваща природа, излъчваща се вляво горен крайник. Може да има анамнеза за стенокардия или наличие на рискови фактори (тютюнопушене, артериална хипертония, захарен диабет, затлъстяване).	ЕКГ - признаци на исхемия (изолиния на ST сегмента, инверсия на Т вълната, ляв бедрен блок)
Пневмония на долния лоб	Продуктивна кашлица с треска, аускултация - бронхиално дишане, крепитиращи хрипове, тъпота при перкусия.	Рентгеново - потъмняване в долните части на белия дроб от засегнатата страна.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:Пълно разширяване на белия дроб от страната на пневмоторакса.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение
Диета: таблица № 15, почивка на легло по време на хоспитализация.

Медикаментозно лечение
Антибиотичната терапия не е основният консервативен метод на лечение. Основната му цел е превантивна и при усложнени форми на СП. Продължителността на терапията в следоперативния период зависи от характеристиките клинично протичане. В сложни случаи може да се удължи по показания. Без симптоми на треска за 24 часа, нормални показателилевкоцитите в кръвта са критерии за спиране на антибиотичната терапия.

Други лечения

Хирургическа интервенция

Лечебна тактика на амбулаторния (доболничен) етап
В случай на напрегнат пневмоторакс е показана пункция или дренаж от страната на пневмоторакса във II междуребрие по средноключичната линия или по протежение на страничната повърхност на гръдния кош в III-VII междуребрие с цел декомпресия на плевралната кухина.

Тактика на лечение в обща хирургична болница
"малка операция" - Дрениране на плевралната кухина: Плевралната кухина трябва да се дренира с дренаж с диаметър най-малко 14 Fr -18 Fr с активна аспирация с вакуум 20-40 cm вод. Изкуство. или според Булау. (ниво B)
Активна аспирация на плевралната кухина с помощта на вакуумни аспиратори (стационарни и преносими).

За да се вземе решение за по-нататъшни тактики за управление, е необходим преглед от торакален хирург.

N/B! SP с продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина е индикация за спешна или спешна операция. След отстраняване на усложненията е необходима плеврална индукция. Антирецидивна хирургия не се препоръчва при пациенти с неусложнен ход на СП в неспециализирана хирургична болница.

Лечебна тактика в гръдния отдел
- при постъпване на пациент в торакално отделение след рентгеново изследване, при невъзможност за извършване на спешна компютърна томография се извършва диагностична торакоскопия. В зависимост от промените в плевралната кухина, процедурата може да завърши с дрениране на плевралната кухина или провеждане на противорецидивно хирургично лечение.
- ако пациент със СП е преместен от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина, е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. Ако дренажът функционира адекватно и диагностичната торакоскопия е извършена в друго лечебно заведение, не е необходимо повторно дренаж, а решението за необходимостта от противорецидивна хирургия се взема въз основа на установената причина за СП.
- ако въздушният поток през дренажите продължава 72 часа, е показана и торакоскопска операция или видео-асистирана мини-торакотомия. Обемът на операцията зависи от конкретната интраоперативна находка.
- в случай на рецидив на SP е необходимо да се дренира плевралната кухина, като се постигне разширяване на белия дроб. Хирургичното лечение трябва да се извършва забавено или планирано.

N/B!Антирецидивното лечение е операция в гръдната кухина за идентифициране и отстраняване на причината за пневмоторакс, както и за индуциране на плеврата по един или друг начин, за да се предотврати повторна поява на пневмоторакс.

След всеки метод за лечение на спонтанен пневмоторакс, консервативен или хирургичен, са възможни рецидиви.

N/B!Ако пациентът откаже хоспитализация, пациентът и неговите близки трябва да бъдат предупредени възможни последствия. Ситуацията трябва да бъде документирана чрез подходящо вписване в медицинския картон и медицинската история.

За предпочитане е да се извърши антирецидивна хирургия по нискотравматичен начин, като се използва видео-асистирана торакоскопска технология или видео-асистирана технология (VATS). (ниво С). Ако се очакват технически затруднения по време на торакоскопията, е възможна операция от торакотомичен или стернотомичен достъп. .
При пациенти, които се нуждаят от противорецидивно лечение, но имат противопоказания за хирургично лечение, е възможна плеврална индукция и плевродеза с помощта на химически склерозанти, въведени в дренажа или чрез троакар.

Целта на хирургическата интервенция за SP:
1. Проверка на белите дробове и плевралната кухина с елиминиране на източника на всмукване на въздух чрез:
- резекция на були
- превръзки на були
- зашиване на бронхо-плеврална фистула
- коагулационни були
- изрязване, зашиване или зашиване на други були, които не съдържат дефект
- плевректомия
- плевродеза
- икономична резекция на лоба
Независимо от наличието или липсата на булозни промени е необходима биопсия на белодробната тъкан.

N/B!Обемът и методът на хирургичното лечение се определят от тежестта и естеството на промените в белите дробове и плевралната кухина, наличието на усложнения, възрастта и функционалното състояние на пациента. Хирургическата тактика може да се промени интраоперативно.

Превантивни действия:Няма специална профилактика на SP.

По-нататъшно управление
В следоперативния период плевралната кухина се дренира с един или повече дренажи в зависимост от вида и обема на операцията. Дренажи с диаметър най-малко 12 Fr. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум 20-40 cm воден стълб. Изкуство. (ниво D).
За контрол на разширяването на белия дроб се извършва динамично рентгеново изследване. Количеството се определя от гръдния хирург според показанията индивидуално за всеки пациент.
Критериите за възможността за отстраняване на плевралния дренаж са: пълно разширяване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на въздушен поток през дренажа за 24 часа и изпускане през плевралния дренаж по-малко от 150 ml / ден.
Преди отстраняване на гръдните тръби пациентите се съветват да получат профилактична антибиотична терапия.
Освобождаването в неусложнен следоперативен период е възможно след отстраняване на плевралния дренаж, със задължително рентгеново наблюдение преди изписване.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
- пълно разширяване на белия дроб, определено рентгенографски;
- спиране на въздушния поток през плевралния дренаж за 24 часа.
Въпреки задължителното изпълнение на всички точки от протокола, трябва да има персонализиран и индивидуален подход към всеки пациент, съобразен с реалната клинична ситуация.

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Спешна хоспитализация с рентгеново потвърдена диагноза SP.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Препоръки на Испанското дружество по пулмология и гръдна хирургия (SEPAR). Насоки задиагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс. ах. Бронконеумол. 2008 г.; 44 (8): 437-448. 2. Авилова О.М., Гетман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в спешната гръдна хирургия. Киев. “Здрав, аз” 1986 г. - 128 с. 3. Ахмед Д.Ю. Хирургия на малки достъпи при корекция на спонтанен пневмоторакс // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Бисенков Л.Н. Гръдна хирургия. Ръководство за лекари. Санкт Петербург. "ЕЛБИ-СПБ".2004-928с.ил. 5. Перелман M.I. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Тайните на радиологията. Санкт Петербург. 2003 7. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуални проблеми на гръдната хирургия. Учебно-методическо ръководство. Алмати “Алаш” 2006.-147с. 8. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др.. Значението на компютърната томография в гръдната хирургия // Торакална и сърдечно-съдова хирургия. – 2002. - № 4. – с. 49-54. 9. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика за лечение на були, емфизем, усложнени от спонтанен пневмоторакс // Материали на XIV Международен конгрес по пулмология. – М., 2004. – С. 303. 10. Путов Н.В., Федосеев Г.Б. Ръководство по пулмология. – Л., 1978. – 385 с. 11. Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Бели И.С. Спонтанен (патологичен) пневмоторакс. М. Медицина. 1973 г. - 296 с. 12. Ясногородски О.О. Видео-асистирани интраторакални интервенции // Diss...doct., M., 2000. - 182 p.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците:
Такабаев A.K. - кандидат на медицинските науки, гръден хирург, доцент в катедрата по хирургични заболявания № 2 на FNPRiDO JSC "Медицински университет Астана".

Рецензенти:
Тургунов Е.М. - Доктор на медицинските науки, професор, хирург от най-висока квалификационна категория, началник на катедрата по хирургични заболявания № 2 на RSE в щата Караганда медицински университет» Министерство на здравеопазването на Република Казахстан, независим акредитиран експерт на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Няма конфликт на интереси.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:Протоколът подлежи на ревизия веднъж на всеки 3 години или когато се появят нови доказани данни за хирургично лечение на пневмоторакс.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които Ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарствои неговата дозировка, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайт на MedElement и мобилни приложения„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Заболявания: Справочник на терапевта“ са само информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1)

Гръдна хирургия, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

определение:

Спонтанният пневмоторакс (SP) е синдром, характеризиращ се с натрупване на въздух в плевралната кухина, което не е свързано с нараняване на белия дроби медицински манипулации.

Код по МКБ 10: J93.1

Предотвратяване:
Индукцията на плевродеза, т.е. образуването на сраствания в плевралната кухина, намалява риска от повтарящ се пневмоторакс [A].
Отказът от цигарите намалява както риска от развитие на пневмоторакс, така и риска от повторната му поява [ ° С].

Прожекция:
Скринингът не е приложим за първичен пневмоторакс.
За вторичен - той е насочен към идентифициране на заболявания, които провокират развитието на спонтанен пневмоторакс.

Класификация

Класификации

Маса 1.Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:
1. Първичене пневмоторакс, който възниква без очевидни причини при преди това здрави индивиди.	Причинява се от първичен булозен белодробен емфизем
	Причинява се от първичен дифузен белодробен емфизем
	Причинява се от авулсия на плевралната комисура
2. Вторични- пневмоторакс, възникващ на фона на съществуваща прогресивна белодробна патология.	Причинено от заболяване на дихателните пътища (виж Таблица 2)
	Причинено от интерстициална белодробна болест (вижте Таблица 2)
	Причинено от системно заболяване (вижте Таблица 2)
	Катамениална (повтаряща се СП, свързана с менструация и възникваща в рамките на 24 часа преди началото или в следващите 72 часа)
	За ARDS при пациенти на механична вентилация
По честота на обучение:	Първи епизод
	Рецидив
По механизъм:	Затворено
	Клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикално (до 1/6 от обема - ивица въздух, разположена в купола на плевралната кухина над ключицата)
	Малък (до 1/3 от обема - ивица въздух не повече от 2 см паракостално)
	Среден (до ½ обем - въздушна лента 2-4 см паракостално)
	Голям (над ½ обем - въздушна лента повече от 4 cm паракостално)
	Общо (бял дроб напълно колабиран)
	Ограничен (със сраствания в плевралната кухина)
На страната:	Едностранно (дясно, ляво)
	Двустранно
	Пневмоторакс на един бял дроб
За усложнения:	Некомплициран
	Напрегнато
	Дихателна недостатъчност
	Емфизем на меките тъкани
	Пневмомедиастинум
	Хемопневмоторакс
	Хидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Твърд

Таблица 2.Най-честите причини за вторичен пневмоторакс

Забележка:Натрупването на въздух в плевралната кухина в резултат на разкъсване на кухини на разрушаване на белодробната тъкан (при туберкулоза, абсцесна пневмония и кавитарен рак на белия дроб) не трябва да се класифицира като вторичен пневмоторакс, тъй като в тези случаи се развива остър плеврален емпием.

Диагностика

Диагностика:

Диагнозата на СП се основава на клиничните прояви на заболяването, обективните и радиологичните данни от изследването.

В клиничната картина основно място заемат: болка в гръдния кош от страна на пневмоторакса, често излъчваща към рамото, задух, суха кашлица.

Редки оплаквания - обикновено се проявяват при усложнени форми на СП. Промени в тембъра на гласа, затруднено преглъщане, увеличаване на размера на шията и гърдите се появяват при пневмомедиастинум и подкожен емфизем. При хемопневмоторакс проявите на остра кръвозагуба излизат на преден план: слабост, замаяност, ортостатичен колапс. Сърцебиене и усещане за прекъсване на сърцето (аритмия) са характерни за напрегнатия пневмоторакс. Късните усложнения на пневмоторакса (плеврит, емпием) водят до развитие на симптоми на интоксикация и треска при пациента.

При вторичния СП, дори и да е малък по обем, има по-изразен клинични симптоми, за разлика от първичното съвместно предприятие [Д].

При обективен преглед се открива изоставане в дишането на половината гръдния кош, понякога разширяване на междуребрените пространства, тимпаничен тон по време на перкусия, отслабване на дишането и отслабване на гласовия тремор от страната на пневмоторакса.

За напрегнат пневмоторакс клинични проявленияпо-изразени [Д].

Задължително е да се направят рентгенови снимки във фронтална и странична проекция по време на вдишване, които са достатъчни за диагностициране на пневмоторакс. [A]. В съмнителни случаи е необходимо да се направи допълнителна експираторна снимка в директна проекция.

Основните радиологични симптоми на SP са:

• липса на белодробен модел в периферните части на съответния хемиторакс;
• визуализация на очертания ръб на колабирания бял дроб;

При тежък белодробен колапс могат да се открият допълнителни радиологични симптоми:

• сянка на колабирал бял дроб;
• симптом на дълбоки бразди (при лежащи пациенти);
• изместване на медиастинума;
• промяна на позицията на диафрагмата.

При оценката на рентгенографията е необходимо да се помни възможността за ограничен пневмоторакс, който като правило има апикална, парамедиастинална или наддиафрагмална локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторни и експираторни рентгенографии, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс.
Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

При оценка на рентгенографията пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове и дислокация на кухи органи от коремната кухина в плевралната кухина.

Преди дрениране на плевралната кухина е необходимо да се извърши рентгенография в 2 проекции или полипозиционна флуороскопия, за да се определи оптималната точка на дренаж [Д].

Спиралната компютърна томография (SCT) на гръдния кош играе основна роля при определяне на причините за пневмоторакс и диференциална диагноза на SP с други патологии. SCT трябва да се извърши след дренаж на плевралната кухина и максимално възможно разширяване на белия дроб. С SCT те оценяват следните знаци: наличие или липса на промени в белодробния паренхим, като инфилтрация, дисеминиран процес, интерстициални промени; едностранни или двустранни булозни промени; дифузен емфизем.
Показателите на лабораторните изследвания при неусложнен спонтанен пневмоторакс като правило не се променят.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лечение:
Всички пациенти с пневмоторакс трябва да бъдат спешно хоспитализирани в гръдни хирургични болници, а при невъзможност - в спешни хирургични болници.

Цели на лечението на спонтанен пневмоторакс:

• разширяване на белия дроб;
• спиране на въздушния поток в плевралната кухина;
• предотвратяване на рецидив на заболяването;

Основните точки за определяне на хирургическата тактика при пневмоторакс са: наличието на респираторни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, честотата на образуване, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията, като се използват всички възможни методи, за предпочитане SCT.
Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена преди всичко към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.
Тензионният пневмоторакс възниква в случаите, когато дефект в белия дроб функционира като клапа, докато повишаването на вътреплевралното налягане води до пълен колапс на белия дроб, прогресивно намаляване на алвеоларната вентилация от засегнатата страна и след това от здравата страна, изразено маневриране на кръвния поток, както и изместване на медиастинума към здравата страна, което води до намаляване на ударния обем на кръвообращението до екстраперикардна сърдечна тампонада.

Методи за лечение на спонтанен пневмоторакс:

• консервативно - динамично наблюдение;
• плеврална пункция;
• дренаж на плевралната кухина;
• химическа плевродеза чрез плеврален дренаж;
• хирургична интервенция.

1. Динамично наблюдение
Консервативното лечение включва клинично и радиологично наблюдение, в комбинация със защитен режим, обезболяване, кислородна терапия и, ако е показано, превантивна антибактериална терапия.
Наблюдението, като метод на избор, се препоръчва при малка, ненапрегната първична SP, протичаща без дихателна недостатъчност [ B].
При малък апикален или ограничен пневмоторакс рискът от плеврална пункция надвишава неговата терапевтична стойност [ Д]. Въздухът от плевралната кухина се резорбира със скорост около 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа, а вдишването на кислород увеличава скоростта на резорбция на въздуха от плевралната кухина 4 пъти.

2. Плеврална пункция
Показан за пациенти под 50 години с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15 - 30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с помощта на игла или, за предпочитане, тънък стилетен катетър. Типично място за пункция е 2-ро междуребрие по средноключичната линия или 3-4-то междуребрие по средна аксиларна линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се изясни локализиране на срастванията и най-големите натрупвания на въздух. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите [B].
Ако белият дроб не се разширява след плеврална пункция, се препоръчва дренаж на плевралната кухина. [A].

3. Дрениране на плевралната кухина
Дренирането на плевралната кухина е показано, когато плевралната пункция е неефективна; с голямо СП, с вторично СП, при пациенти с дихателна недостатъчност и при пациенти над 50 години [B].
Дренажът трябва да бъде инсталиран в точка, избрана въз основа на резултатите от рентгеновото изследване. При липса на сраствания се извършва дренаж в 3-то - 4-то междуребрие по средната аксиларна линия или във 2-ро междуребрие по средноключичната линия.
Най-честите методи за дрениране на плевралната кухина при пневмоторакс са стилет и троакар. Можете също така да инсталирате дренаж чрез направляваща тел (техника на Seldinger) или с помощта на скоба. Процедурата за дрениране на плевралната кухина се извършва при асептични условия в съблекалняили операционна зала.
Дренажът се вкарва на дълбочина 2-3 cm от последния отвор (прекалено дълбокото вкарване на тръбата няма да й позволи да функционира адекватно, а местоположението на отворите в меките тъкани може да доведе до развитие на тъканен емфизем) и е надеждно фиксиран с кожни конци. Веднага след дренажа дренажът се спуска на дъното на буркан с антисептичен разтвор (дренаж на Булау) и след това се свързва с плевроаспиратор. Плевралната кухина се извършва чрез активна аспирация с индивидуален избор на вакуум, докато изтичането на въздух спре. Трябва да се има предвид, че при продължителен белодробен колапс преди хоспитализация рискът от развитие на реперфузионен белодробен оток след неговото разширяване се увеличава. [Д].

Диагностична торакоскопия (DT), извършена по време на дренаж.
Ако е невъзможно спешно да се извърши SCT, за да се идентифицира причината за пневмоторакс и да се определят по-нататъшни тактики, препоръчително е да се извърши диагностична торакоскопия по време на дренаж. Трябва да се има предвид, че DT не дава пълна възможност за идентифициране на вътребелодробни промени.
Операцията се извършва под местна анестезия от страната на пневмоторакса, като пациентът лежи на здравата страна. Мястото за инсталиране на торакопорта се избира въз основа на резултатите от рентгеново изследване. При пациенти с пълен белодробен колапс се монтира торакопорт в 4-то или 5-то междуребрие по протежение на средната аксиларна линия.
Последователно се инспектира плевралната кухина (наличие на ексудат, кръв, сраствания), белите дробове (мехурчета, були, фиброза, инфилтративни, фокални промени), а при жените се оценява специално диафрагмата (белези, проходни дефекти, пигментни петна). ). Макроскопските промени в белодробния паренхим и плевралната кухина, идентифицирани по време на ДТ, трябва да бъдат оценени съгласно класификацията на Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Класификация на морфологичните типове, открити в плевралната кухина и белодробния паренхим при пациенти със спонтанен пневмоторакс
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Тип I - липса на зрителна патология.
Тип II - наличие на плеврални сраствания при липса на промени в белодробния паренхим.
Тип III - малки субплеврални були с диаметър под 2 см.
Тип IV - големи були, над 2 cm в диаметър.

Операцията завършва с дрениране на плевралната кухина. Плевралната кухина се поддържа под активна аспирация, докато изтичането на въздух спре. За оптимална се счита активната аспирация с вакуум от 10-20 см воден стълб. [ B]. Най-полезно обаче е аспирирането с минимален вакуум, при който белият дроб се разширява напълно. Методът за избор на оптимален вакуум е следният: под флуороскопски контрол намаляваме вакуума до нивото, когато белият дроб започва да колабира, след което увеличаваме вакуума с 3 - 5 cm воден стълб. Изкуство. Когато се постигне пълно разширяване на белия дроб, няма преминаване на въздух в продължение на 24 часа и приемът на течности е под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точно време за отстраняване на дренажа; аспирацията трябва да се извършва, докато белият дроб се разшири напълно. Ежедневно се извършва рентгеново наблюдение на разширяването на белия дроб. Ако въздушният поток от плевралната кухина спре в рамките на 12 часа, дренажът се затваря за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. На следващия ден след отстраняването на дренажа е необходимо да се извърши контролна рентгенова снимка на гръдния кош, за да се потвърди елиминирането на пневмоторакса.
Ако въпреки дренажа белият дроб не се разширява и въздушният поток през дренажа продължава повече от 3 дни, е показано спешно хирургично лечение.

4. Химична плевродеза
Химическата плевродеза е процедура, при която в плевралната кухина се въвеждат вещества, водещи до асептично възпаление и образуване на сраствания между висцералния и париеталния слой на плеврата, което води до облитерация на плевралната кухина.
Химическата плевродеза се използва, когато по някаква причина е невъзможно да се извърши радикална операция. [B].
Най-мощният склерозиращ агент е талкът, въвеждането му в плевралната кухина рядко е придружено от развитие на синдром на респираторен дистрес и плеврален емпием [ А] . Проучвания на 35-годишни резултати от използването на химически чист талк без азбест са доказали, че той не е канцерогенен [ А]. Техниката на плевродеза с талк е доста трудоемка и изисква пръскане на 3-5 грама талк с помощта на специален спрей, въведен през троакар, преди да се дренира плевралната кухина.
Важно е да запомните, че талкът не причинява адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, в резултат на което паренхимът на зоната на мантията на белия дроб се слива с дълбоките слоеве на гръдната стена, което създава изключителни трудности за последваща хирургична интервенция . Следователно индикациите за плевродеза с талк трябва да бъдат строго ограничени само до тези случаи (сенилна възраст, тежки съпътстващи заболявания), когато вероятността от последваща операция в заличената плеврална кухина е минимална.
Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от тетрациклиновата група (доксициклин) и блеомицин. Доксициклин се прилага в доза 20 - 40 mg/kg, при необходимост процедурата може да се повтори на следващия ден. Bleomycin се прилага в доза от 100 mg през първия ден и ако е необходимо, плевродезата на bleomycin 200 mg се повтаря през следващите дни. Поради тежестта на болката по време на плевродеза с тетрациклин и блеомицин е необходимо тези лекарства да се разредят в 2% лидокаин и да се направи премедикация с наркотични аналгетици [С]. След дренаж лекарството се прилага през дренаж, който се затяга за 1 - 2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация според Bulau. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото си, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.
Когато белият дроб не е разширен, химическата плевродеза чрез плеврален дренаж е неефективна, тъй като слоевете на плеврата не се допират и не се образуват сраствания. В допълнение, в тази ситуация рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.
Въпреки че в клиничната практика се използват и други вещества: разтвор на натриев бикарбонат, повидон йод, етанол, 40% разтвор на глюкоза и др., трябва да се помни, че няма доказателства за ефективността на тези лекарства.

5. Използване на ендобронхиални клапи и обтуратори
Ако изпускането на въздух продължава и е невъзможно да се разшири белия дроб, един от методите е бронхоскопия с инсталиране на ендобронхиална клапа или обтуратор. Клапата се монтира за 10-14 дни, като се използва както твърд бронхоскоп под анестезия, така и фиброоптичен бронхоскоп под локална анестезия.
В повечето случаи клапа или обтуратор позволява дефектът да бъде запечатан и води до разширяване на белия дроб.

6. Оперативно лечение

Показания и противопоказания
Показания за спешна и неотложна операция:
1. хемопневмоторакс;
2. напрегнат пневмоторакс с неефективен дренаж.
3. продължително изпускане на въздух при невъзможност за разширяване на белия дроб
4. продължително изпускане на въздух за повече от 72 часа с разширен бял дроб

Показания за планово хирургично лечение:
1. рецидивиращ, включително контралатерален пневмоторакс;
2. двустранен пневмоторакс;
3. първият епизод на пневмоторакс, когато се открият були или сраствания (II-IV тип промени според Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. ендометриоза-зависим пневмоторакс;
5. съмнение за вторичен пневмоторакс. Операцията е с терапевтичен и диагностичен характер;
6. професионални и социални показания - пациенти, чиято работа или хоби са свързани с промени в кръвното налягане респираторен тракт(пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, свирещи на духови инструменти).
7. ригиден пневмоторакс

Основни принципи на хирургично лечение на спонтанен пневмоторакс
Хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс е както следва. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на белодробен колапс, наличието на сраствания, течност и изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.
При първия епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се извърши SCT и ако се открият були, емфизем и интерстициални белодробни заболявания, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, подлежащи на хирургично лечение, тогава можем да се ограничим до консервативно лечение, като препоръчваме на пациента да спазва режим на физическа активност и SCT мониторинг веднъж годишно. Ако дренажът не доведе до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите продължава 72 часа, е показана спешна операция.

Ако пневмотораксът се повторие показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белия дроб, след това да се извърши компютърна томография, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ, интерстициални заболявания и процеси на разрушаване на белодробната тъкан; и извършете операцията, както е планирано. Предпочитаният достъп е торакоскопски. Изключение остават редки случаи на усложнен пневмоторакс (продължаващо масивно интраплеврално кървене, фиксиран белодробен колапс), непоносимост към вентилация на единия бял дроб.
Хирургичните техники за хирургично лечение на пневмоторакс могат да бъдат разделени на три етапа:
одит,
операция върху модифицирана област на белия дроб,
облитерация на плевралната кухина.

Ревизионна техника при спонтанен пневмоторакс
Торакоскопското изследване позволява не само да се визуализират промени в белодробната тъкан, характерни за дадено заболяване, но също така, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата. За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на R. Vanderschuren. Цялостната оценка на тежестта на емфизематозните промени позволява да се предвиди рискът от повторен пневмоторакс и да се вземе информирано решение за вида на операцията, насочена към заличаване на плевралната кухина.
Успехът на операцията зависи в най-голяма степен от това дали източникът на подаване на въздух е открит и елиминиран. Често срещаното мнение, че с торакотомия е по-лесно да се открие източникът на поглъщане на въздух, е само отчасти вярно. Според редица изследвания източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит в 6 - 8% от случаите на спонтанен пневмоторакс.
По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при откъсване на тънка плеврална адхезия.
За да откриете източника на всмукване на въздух, се препоръчва следната техника. Изсипете 250 - 300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът притиска една по една всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко въздух. Като правило, при задълбочена последователна проверка на белия дроб е възможно да се открие източникът на поглъщане на въздух. Веднага щом видите верига от мехурчета, издигащи се от повърхността на белия дроб, трябва внимателно да манипулирате прибиращото устройство, завъртете белия дроб така, че източникът на всмукване на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб от течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и започва зашиване на дефекта или белодробна резекция. Ако, въпреки задълбочената проверка, източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но и непременно да се създадат условия за заличаване на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Белодробен етап на операцията
Операцията по избор е резекция на променената област на белия дроб (маргинална, клиновидна), която се извършва с помощта на ендоскопски скоби, които осигуряват образуването на надежден херметически затворен механичен шев.
В някои случаи могат да се извършат следните интервенции:
1. Електрокоагулация на мехурчета
2. Отваряне и зашиване на були
3. Пликиране на були без отваряне
4. Анатомична белодробна резекция

За мехурчета може да се извърши електрокоагулация, белодробният дефект може да бъде зашит или белият дроб може да бъде резециран в рамките на здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехурчето е най-простата и, при внимателно спазване на техниката, надеждна операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, е необходимо внимателно да коагулирате основата му. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да гарантираме, че стената на мехурчето е „заварена“ към подлежащата белодробна тъкан, като за това използваме безконтактен режим на коагулация. Лигирането с помощта на бримка на Редер, препоръчвано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на повторно разширяване на белия дроб. Зашиването с устройството EndoStitch или ръчен ендоскопски конец е много по-надеждно. Конецът трябва да се постави на 0,5 cm под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето да се коагулира или отреже.
При були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или белодробна резекция с ендостаплер. Не може да се използва коагулация на були. Ако единична була се разкъса с размер не повече от 3 cm, белодробната тъкан, поддържаща булата, може да бъде зашита с помощта на ръчен шев или устройството EndoStitch. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един дял на белия дроб, ако единични гигантски були са разкъсани, трябва да се извърши атипична резекция на белия дроб в рамките на здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегменти е необходимо да се мобилизира максимално интерлобарният жлеб и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.
Показанията за ендоскопска лобектомия при пациенти със СП са изключително ограничени; трябва да се извърши при кистозна хипоплазия на белодробния лоб. Тази операция е много по-трудна технически и може да се препоръча само на хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За да улесните ендоскопската лобектомия, можете да отворите кистите с помощта на ендоскопски ножици с коагулация, преди да пристъпите към лечение на елементите на кореновия лоб. След отваряне на кистите, лобът колабира, осигурявайки оптимални условия за манипулация в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със „златното правило на Overhold“, като първо се третира видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. По-лесно е да зашиете избрани лобарни съдове, като използвате устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В този случай е технически по-лесно да го поставите под съда „с главата надолу“, т.е. не е касета, а по-тънка свързваща част на устройството надолу. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен с помощта на телбод със синя или зелена касета. Отстраняването на лоб на белия дроб от плевралната кухина с кистозна хипоплазия като правило не създава затруднения и може да се извърши чрез инжектиране на разширен троакар.
Ендоскопската анатомична резекция на бял дроб е технически сложна и изисква голям брой скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия от мини-достъп няма тези недостатъци и протичането на следоперативния период не се различава от това на ендоскопската лобектомия.
Техниката за извършване на видеоасистирана лобектомия е разработена подробно и въведена в клиничната практика от T.J.Kirby. Техниката е следната. Оптичната система се вкарва в 7-8 междуребрие по предната аксиларна линия и се извършва задълбочена визуална проверка на белия дроб. Следващият торакопорт е инсталиран в 8-9 междуребрие по протежение на задната аксиларна линия. Лобът се изолира от срастванията и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя междуребрието, най-удобно за манипулации върху корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 cm, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. Пресичането на съдовете се извършва с помощта на апарат UDO-38, със задължително допълнително лигиране на централния пън на съда. Бронхът се изолира внимателно от околната тъкан и лимфните възли, след което се зашива с апарат UDO-38 и се пресича.
Особени технически трудности представлява пневмотораксът, причинен от дифузен емфизем на белия дроб. Опитите за просто зашиване на разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан по правило са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на навлизане на въздух. В това отношение трябва да се даде предпочитание на модерни шевни машини, които използват касети с уплътнения - или конци с уплътнения.
Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологична тъкан, например плеврална клапа. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

Облитерация на плевралната кухина
В Насоките на Британското дружество на гръдните хирурзи, 2010 г. [ А] Резултатите от проучвания на 1-во и 2-ро ниво на доказателства са обобщени, въз основа на които се заключава, че белодробната резекция в комбинация с плевректомия е техника, която осигурява най-нисък процент на рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с отворената хирургия, но са по-предпочитани по отношение на болката, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията и възстановяването на функцията на външното дишане.

Методи за облитерация на плевралната кухина
Химическата плевродеза по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.
Можете да извършите механична плевродеза с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или в по-опростен и по-ефективен вариант парчета стерилизирана метална гъба, използвани в ежедневието за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез избърсване на плеврата с туфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.
Физическите методи на плевродезата също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра с електрокоагулация - в този случай е по-препоръчително да се използва коагулация чрез топка от марля, навлажнена с физиологичен разтвор; Този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на ток. Най-удобните и ефективни методи за физическа плевродеза са разрушаването на париеталната плевра с помощта на аргонов плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.
Радикална операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши съгласно следната процедура. С помощта на дълга игла физиологичен разтвор се инжектира субплеврално в интеркосталните пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По дължината на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави се дисецира париеталната плевра по цялата й дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-долното междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното ламбо се хваща със скоба и плевралното ламбо се отлепва от гръдната стена. Така отделената плевра се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата прави операцията по-лесна и безопасна.

Характеристики на хирургическата тактика за пневмоторакс при пациенти с екстрагенитална ендометриоза
При жени с SP причината за заболяването може да бъде екстрагенитална ендометриоза, която включва ендометриални импланти върху диафрагмата, париеталната и висцералната плевра, както и в белодробната тъкан. По време на операцията, ако се открие увреждане на диафрагмата (фенестрация и / или имплантиране на ендометриума), се препоръчва да се използва резекция на сухожилната му част или зашиване на дефекти, пликация на диафрагмата или пластична хирургия със синтетична полипропиленова мрежа, допълнена чрез костална плевректомия. Повечето автори [ B]считат за необходимо провеждането на хормонална терапия (даназол или гонадотропин-освобождаващ хормон), чиято цел е да потисне менструалната функция и да предотврати повторна поява на пневмоторакс след операция.

Следоперативно лечение при неусложнени случаи
1. Плевралната кухина се дренира с два дренажа с диаметър 6-8 mm. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
2. За контрол на разширяването на белия дроб се извършва динамично рентгеново изследване.
3. Критериите за възможността за отстраняване на плеврален дренаж са: пълно разширяване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на въздух и ексудат през дренажа в рамките на 24 часа.
4. Изписването в неусложнен следоперативен период е възможно един ден след отстраняване на плевралния дренаж, със задължително рентгеново наблюдение преди изписване.

Тактика на преглед и лечение на пациенти със СП в зависимост от категорията на лечебното заведение.

1. Организация на диагностични и лечебни грижи в доболничния етап:
1. Всяка болка в гърдите изисква целенасочено изключване на спонтанен пневмоторакс с помощта на рентгенография на гръдните органи в две проекции; ако това изследване е невъзможно, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към хирургическа болница.
2. В случаите на напрегнат пневмоторакс е показана декомпресия на плевралната кухина чрез пункция или дренаж от страната на пневмоторакса във 2-ро междуребрие по средноключичната линия.

2. Диагностична и терапевтична тактика в неспециализирана хирургична болница.
Задачата на диагностичния етап в хирургическа болница е да се изясни диагнозата и да се определят по-нататъшни тактики за лечение. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на пациенти със сложни форми на спонтанен пневмоторакс.

1. Лабораторни изследвания:
общ анализкръв и урина, кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- задължително е да се направи рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (фронтална и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс);
- ЕКГ.
3. Установената диагноза спонтанен пневмоторакс е индикация за дренаж.
4. Препоръчва се активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция чрез торакотомичен достъп. След елиминиране на усложненията е задължително да се извърши облитерация на плевралната кухина.

7. Невъзможност за извършване на SCT или диагностична торакоскопия, рецидивиращ пневмоторакс, откриване на вторични промени в белодробната тъкан, продължително освобождаване на въздух и/или неразширяване на белия дроб в продължение на 3-4 дни, както и наличие на късни усложнения (плеврален емпием, персистиращ белодробен колапс) са показания за консултация с торакален хирург, насочване или преместване на пациента в специализирана болница.
8. Не се препоръчва провеждането на противорецидивна оперативна интервенция при пациенти с неусложнен спонтанен пневмоторакс в неспециализирана хирургична болница.

3. Диагностична и терапевтична тактика в специализирана (торакална) болница.

1. Лабораторни изследвания.
- общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, кръвна захар, протромбин), кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- SCT е задължителна, ако не е възможно, рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (фронтална и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс) или полипозиционна флуороскопия;
- ЕКГ.
3. Ако пациент със спонтанен пневмоторакс е преместен от друга болница с вече дренирана плеврална кухина, е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. Ако плевралният дренаж не функционира адекватно, препоръчително е да се извърши диагностична торакоскопия и повторно дрениране на плевралната кухина. Ако дренажът функционира адекватно, повторно дрениране не е необходимо и решението за необходимостта от операция срещу рецидив се взема въз основа на данните от изследването.
4. Плевралната кухина се дренира и е препоръчително активно аспириране на въздух от плевралната кухина с вакуум 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция. След отстраняване на усложненията е необходима индукция на плевродеза.
6. Критериите за отстраняване на плеврален дренаж са: пълно разрастване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на въздушен поток през дренажа в рамките на 24 часа и липса на изтичане през плевралния дренаж.

Грешки и трудности при лечението на SP:

Грешки и трудности при дренажа:
1. Дренажната тръба е вкарана дълбоко в плевралната кухина и е огъната, поради което не може да евакуира натрупания въздух и да изправи белия дроб.
2. Ненадеждна фиксация на дренажа, с частично или пълно излизане от плевралната кухина.
3. На фона на активна аспирация продължава масивно изхвърляне на въздух и се увеличава дихателната недостатъчност. Показана е операция.

Управление на дългосрочния следоперативен период:
След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност в продължение на 4 седмици.
През първия месец пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет).
Пациентът трябва да бъде посъветван да откаже пушенето.
Показано е наблюдение от пулмолог и изследване на функцията на външното дишане след 3 месеца.

Прогноза:
Смъртността от пневмоторакс е ниска, като по-често се наблюдава при вторичен пневмоторакс. При HIV-инфектирани пациенти вътреболничната смъртност поради развитието на пневмоторакс е 25%. Смъртността при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс е 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ, когато се развие пневмоторакс, рискът от смърт се увеличава 3,5 пъти и е 5%.

Заключение:
Следователно хирургичното лечение на спонтанен пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат ​​спонтанния пневмоторакс „торакален апендицит“, което означава, че това е най-простата операция, извършвана при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде както най-простата, така и една от най-сложните операции в коремната хирургия, така и баналния пневмоторакс може да създаде трудни проблеми за преодоляване по време на една на пръв поглед проста операция.
Описаните хирургични тактики, базирани на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и богат колективен опит в извършването на операции, както при много прости, така и при много сложни случаи на пневмоторакс, позволяват да се направи торакоскопската хирургия проста и надеждна , и значително да намали броя на усложненията и рецидивите.

Информация

Извори и литература

1. Клинични препоръки на Руското дружество на хирурзите
   1. 1. Бисенков Л.Н. Гръдна хирургия. Ръководство за лекари. – Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2004. – 927 с. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Нов начин неоперативна плевродеза при пациенти със спонтанен пневмоторакс // Vestn.khir. - 1990. - № 5. - С.151-153. 3. Порханов В.А., Мова В.С. Торакоскопия при лечение на булозен белодробен емфизем, усложнен от пневмоторакс // Гърди и сърце. съдова хирургия. - 1996. - № 5. - стр. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковски О.В., Петрункин А.М. et al. Спонтанен пневмоторакс - анализ на 1489 случая // Ветн. Хирургия на името на И.И.Грекова. – 2013. – Том 172. – С. 82-88. 5. Перелман M.I. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопска хирургия. “Дом на книгите”, Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова A.S., Гринберг L.M. Спонтанен пневмоторакс - етиопатогенеза, патоморфология (литературен преглед) // Ural. пчелен мед. списание - 2008. - № 13. - С. 82-88. 8. Чучалин А.Г. Пулмология. Национално лидерство. Кратко издание. GEOTAR-Медия. 2013. 800-те. 9. Яблонски П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Изборът на тактика на лечение и възможността за прогнозиране на рецидиви при пациенти с първия епизод на спонтанен пневмоторакс // Медицина XXI век - 2005. - № 1. – С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner JE, et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: консенсусно изявление на Американския колеж на лекарите по гръден кош Делфи // Гръден кош. - 2001. - кн. 119. - № 2. - С. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag - 1991. - 107 p. 13. Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество, 2010 // Thorax.- 2010.- vol. 65, авг.- доп. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Сравнение между два метода за оценка на размера на пневмоторакса от рентгенови лъчи на гръдния кош // Respir. Med. – 2006. – кн. 100. – С. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, N 3.- С. 558-562. 16. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специално позоваване на оперативната индикация, разглеждана от нейната контралатерална честота на поява // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: Британско торакално общество насоки за плеврални заболявания 2010 // Thorax. – 2010. - кн. 65. - Доп. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Експериментален белодробен оток след повторна експанзия на пневмоторакс // Am. Rev. Respira. дис. – 1973. – кн. 108. – С. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ръчна аспирация срещу дренаж на гръдна тръба при първите епизоди на първичен спонтанен пневмоторакс: многоцентрово, проспективно, рандомизирано пилотно проучване // Am. J. Respira. Крит. грижа. Med. - 2002. - кн. 165. - № 9. - С. 1240-1244. 20. Нопен М., Шрамел Ф. Пневмоторакс // Европейска респираторна монография. - 2002. - кн. 07. - № 22. - С. 279-296. 21. Pearson F.G. Гръдна хирургия. - Филаделфия, Пенсилвания: Чърчил Ливигстоун, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс / Испанско дружество по пулмология и гръдна хирургия // Арх. Бронконеумол. - 2008. - кн. 44. - № 8. - С. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Спонтанен пневмоторакс // N. Engl. J. Med. - 2000. - кн. 342. - № 12. - С. 868-874. 24. Шийлдс T.W. Обща гръдна хирургия. - Ню Йорк: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho и др. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, N 5.- С. 316-319.

Информация

Работна група за изготвяне на текста на клиничните препоръки:

проф. K.G.Zhestkov, доцент B.G.Barsky (Катедра по гръдна хирургия, Руска медицинска академия за следдипломно образование, Москва), Ph.D. М. А. Атюков (Център за интензивна пулмология и гръдна хирургия, Санкт Петербург Държавна бюджетна здравна институция "GMPB № 2", Санкт Петербург).

Състав на експертната комисия:проф. A.L. Акопов (Санкт Петербург), проф. Е. А. Коримасов (Самара), проф. V.D.Parshin (Москва), член-кор. RAMS, проф. В. А. Порханов (Краснодар), проф. E.I.Sigal (Казан), проф. А. Ю. Разумовски (Москва), проф. П. К. Яблонски (Санкт Петербург), проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.