Системни заболявания на ставите и съединителната тъкан. Системно заболяване на съединителната тъкан

Смесеното заболяване на съединителната тъкан е рядко заболяване, характеризиращо се с едновременно наличие на системен лупус еритематозус, системна склеродермия, полимиозит или дерматомиозит и ревматоиден артрит с много високи титри на циркулиращи антинуклеарни автоантитела срещу рибонуклеопротеини (RNP). Характеризира се с развитие на оток на ръцете, феномен на Рейно, полиартралгия, възпалителна миопатия, хипотония на хранопровода и нарушена белодробна функция. Диагнозата се основава на анализа на клиничната картина на заболяването и откриването на антитела срещу RNP при липса на антитела, характерни за други автоимунни заболявания. Лечението е подобно на това при системен лупус еритематозус и включва използването на глюкокортикоиди за умерено до тежко заболяване.

Смесената болест на съединителната тъкан (MCTD) се среща по целия свят, при всички раси. Максималната честота се среща в юношеството и второто десетилетие от живота.

Клинични прояви на смесено заболяване на съединителната тъкан

Феноменът на Рейно може да изпревари с няколко години други прояви на болестта. Често първите прояви на смесено заболяване на съединителната тъкан могат да наподобяват появата на системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматоиден артрит, полимиозит или дерматомиозит. Въпреки това, независимо от естеството на първоначалните прояви на заболяването, болестта е склонна към прогресия и разпространение с промяна в характера. клинични проявления.

Най-честото подуване на ръцете, особено на пръстите, ги прави да изглеждат като наденички. Кожните промени наподобяват тези при лупус или дерматомиозит. По-рядко се срещат кожни лезии, подобни на тези при дерматомиозит, както и исхемична некроза и язви на върховете на пръстите.

Почти всички пациенти се оплакват от полиартралгия, 75% имат ясни признаци на артрит. Обикновено артритът не води до анатомични промени, но може да възникне ерозия и деформация, както при ревматоиден артрит. Слабостта на проксималните мускули, със или без чувствителност, е често срещана.

Увреждането на бъбреците се среща при около 10% от пациентите и често е леко, но в някои случаи може да доведе до усложнения и смърт. При смесено заболяване на съединителната тъкан сензорната невропатия на тригеминалния нерв се развива по-често, отколкото при други заболявания на съединителната тъкан.

Диагностика на смесено заболяване на съединителната тъкан

Смесено заболяване на съединителната тъкан трябва да се подозира при всички пациенти със СЛЕ, склеродермия, полимиозит или РА, с развитие на допълнителни клинични прояви. На първо място е необходимо да се проведе изследване за наличие на антинуклеарни антитела (ARA), антитела към извлечения ядрен антиген и RNP. Ако получените резултати отговарят на възможен CTD (например се открие много висок титър на антитела срещу РНК), за да се изключат други заболявания, изследвания на концентрацията на гама глобулини, комплемент, ревматоиден фактор, антитела срещу Jo-1 антиген ( хистидил-t-РНК-синтетаза), антитела към устойчивия на рибонуклеаза компонент на извлечения ядрен антиген (Sm) и двойната спирала на ДНК. Планът за по-нататъшни изследвания зависи от съществуващите симптоми на увреждане на органи и системи: миозит, увреждане на бъбреците и белите дробове изискват подходящи диагностични методи (по-специално ЯМР, електромиография, мускулна биопсия).

Почти всички пациенти имат високи титри (често > 1: 1000) на флуоресцентни антинуклеарни антитела. Антителата срещу извличащ се ядрен антиген обикновено присъстват в много високи титри (> 1: 100 000). Характерно е наличието на антитела срещу RNP, докато антитела към Sm-компонента на извлечения ядрен антиген липсват.

При достатъчно високи титри може да се открие ревматоиден фактор. СУЕ често се повишава.

Прогноза и лечение на смесено заболяване на съединителната тъкан

Десетгодишната преживяемост съответства на 80%, но прогнозата зависи от тежестта на симптомите. Основните причини за смъртта са белодробна хипертония, бъбречна недостатъчност, миокарден инфаркт, перфорация на дебелото черво, дисеминирани инфекции и мозъчен кръвоизлив. При някои пациенти е възможно да се поддържа дългосрочна ремисия без никакво лечение.

Началното и поддържащо лечение за смесено заболяване на съединителната тъкан е подобно на това при системен лупус еритематозус. Повечето пациенти с умерено до тежко заболяване се повлияват от лечение с глюкокортикоиди, особено ако е започнато достатъчно рано. Лекото заболяване се контролира успешно от салицилати, други НСПВС, антималарийни лекарства, в някои случаи - ниски дози глюкокортикоиди. Тежките лезии на органи и системи изискват прилагане на високи дози глюкокортикоиди (например преднизолон в доза от 1 mg / kg 1 път на ден, перорално) или имуносупресори. С развитието на системна склероза се провежда подходящо лечение.

ДИФУЗИОННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

Дифузните заболявания на съединителната тъкан (DZST) или колагенозите (термин с историческо значение) са група заболявания, характеризиращи се със системно имуновъзпалително увреждане на съединителната тъкан и нейните производни. Това е групово, но не нозологично понятие, във връзка с което този термин не трябва да означава отделни нозологични форми.

DZST обединява доста голям брой заболявания. Най-често срещаните са SLE, SSD и DM. Тази група заболявания включва и ARF, традиционно описана в раздела заболявания на сърдечно-съдовата система. Понастоящем е доказано, че при DZST възникват дълбоки нарушения на имунната хомеостаза, изразяващи се в развитие на автоимунни процеси, т.е. реакции имунна система, придружени от образуване на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу антигените на собственото им тяло.

В основата на автоимунните нарушения е имунорегулаторният дисбаланс, който се изразява в потискане на супресивната и повишена хелперна активност на Т-лимфоцитите, последвано от активиране на В-лимфоцитите и свръхпроизводство на различни специфични автоантитела.

Има редица общи характеристики, които обединяват DZST:

Честа патогенеза - нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролирано производство на автоантитела и образуване на имунни комплекси "антиген-антитяло", циркулиращи в кръвта и фиксиране в тъканите с последващо развитие на тежка възпалителна реакция (особено в микроваскулатурата, бъбреците , стави и др.);

Сходството на морфологичните промени (фибриноидни промени в основното вещество на съединителната тъкан, васкулит, лимфоидни и плазмоклетъчни инфилтрати и др.);

Хронично протичане с периоди на обостряне и ремисия;

Влошаване под въздействието на неспецифични влияния (инфекциозни заболявания, изолация, ваксинация и др.);

Множество лезии (кожа, стави, серозни мембрани, бъбреци, сърце, бели дробове);

Терапевтичният ефект на имуносупресивните лекарства (глюкокортикоиди, цитостатици).

Всички заболявания, включени в тази група, се различават по клинични и морфологични признаци, следователно във всеки конкретен случай трябва да се стремим към точна нозологична диагноза.

Тази глава представя диагностично търсене за SLE, SJS и DM.

СИСТЕМЕН ЧЕРВЕН лупус

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е системно автоимунно заболяване, което се среща при млади хора (главно при жени) и се развива на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, което води до неконтролирано производство на антитела към собствените клетки и техните компоненти и развитие на автоимунни и имунокомплексни хронични лезии (V.A.Nasonova, 1989). Същността на заболяването се състои в имуновъзпалителни лезии на съединителната тъкан, микроваскулатурата, кожата, ставите и вътрешните органи, като водещите са висцералните лезии, които определят хода и прогнозата на заболяването.

Честотата на СЛЕ е от 4 до 25 случая на 100 хиляди население. Най-често заболяването се развива при жени в детеродна възраст. По време на бременност и в следродилен периодрискът от обостряне се увеличава значително. Жените страдат от SLE 8-10 пъти по-често от мъжете. Пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 15-25 години. При децата съотношението на болните момичета и момчета намалява и е 3: 1. Смъртността при СЛЕ е 3 пъти по-висока, отколкото в популацията. При мъжете заболяването протича толкова тежко, колкото и при жените.

SLE принадлежи към генетично детерминирани заболявания: проучвания, проведени в популацията, показват, че предразположението към появата на SLE е свързано с определени гени от клас II хистосъвместимост (HLA), генетично детерминиран дефицит на определени компоненти на комплемента, както и с генен полиморфизъм на някои рецептори и тумор некрозис фактор α (TNF-α).

Етиология

Специфичният етиологичен фактор при СЛЕ не е установен, но редица клинични симптоми (цитопеничен синдром, еритема и енантема) и определени модели на развитие на заболяването дават възможност за свързване на СЛЕ със заболявания с вирусна етиология. Понастоящем се придава значение на РНК вирусите (бавни или латентни вируси). Откриването на семейни случаи на заболяването, честото съществуване в семейства на други ревматични или алергични заболявания и различни имунни нарушения позволява да се мисли за възможното значение на семейно-генетичната предразположеност.

Проявата на СЛЕ се улеснява от редица неспецифични фактори - изолация, неспецифична инфекция, прилагане на серуми, прием на някои лекарства(по-специално периферни вазодилататори от групата на хидралазин), както и стрес. SLE може да започне след раждане или аборт. Всички тези данни ни позволяват да разглеждаме SLE като мултифакторно заболяване.

Патогенеза

Поради ефекта върху имунната система на вируса и евентуално антивирусните антитела, на фона на наследствена предразположеност възниква дисрегулация на имунния отговор, което води до хиперреактивност на хуморалния имунитет. В тялото на пациента има неконтролирано производство на антитела към различните му тъкани, клетки и протеини (включително различни клетъчни органели и ДНК). Установено е, че при СЛЕ автоантитела се произвеждат от около четиридесет от повече от двеста потенциални антигенни клетъчни компоненти. Впоследствие възниква образуването на имунни комплекси и тяхното отлагане в различни органи и тъкани (главно в микроваскулатурата). Характерни са различни дефекти в имунорегулацията, придружени от свръхпроизводство на цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10). След това се развиват процеси, свързани с елиминирането на фиксирани имунни комплекси, което води до освобождаване на лизозомни ензими, увреждане на органи и тъкани и развитие на имунно възпаление. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се освобождават нови антигени, предизвикващи образуването на антитела и образуването на нови имунни комплекси. Така възниква порочен кръг, който осигурява хроничното протичане на заболяването.

Класификация

В момента нашата страна е приела работна класификация на клиничните варианти на хода на SLE, като се вземат предвид:

Естеството на потока;

Активността на патологичния процес;

Клинико-морфологични характеристики на органните и системните увреждания. Естеството на хода на заболяването

Острото протичане се характеризира с бързо развитие на многоорганни промени (включително увреждане на бъбреците и централната нервна система) и висока имунологична активност.

Подостър ход: в началото на заболяването се появяват основните симптоми, неспецифични лезии на кожата и ставите. Заболяването протича вълнообразно, с периодични екзацербации и развитие на полиорганни нарушения в рамките на 2-3 години от момента на появата на първите симптоми.

Хроничното протичане се характеризира с дългосрочно преобладаване на един или повече симптоми: повтарящ се полиартрит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Raynaud, синдром на Verlhof или синдром на Sjogren. Множество органни увреждания настъпват до 5-10-та година от заболяването.

Фаза и степен на активност на процеса:

Активен (висока активност - III, умерена - II, минимална - I);

Неактивен (ремисия).

Клинични и морфологични характеристики на лезиите:

Кожа (симптом на пеперуда, капилярит, ексудативен еритем, пурпура, дискоиден лупус и др.);

Стави (артралгия, остър, подостър и хроничен полиартрит);

Серозни мембрани (полисерозит - плеврит, перикардит и переспленит);

Сърдечни (миокардит, ендокардит, сърдечна недостатъчност митрална клапа);

Бели дробове (остър и хроничен пневмонит, пневмосклероза);

Бъбреци (нефротичен или смесен лупус нефрит, уринарен синдром);

Нервна система (менингоенцефалополирадикулоневрит, полиневрит).

При хроничното протичане на заболяването при 20-30% от болните се развива т.нар антифосфолипиден синдром, представен от клиничен и лабораторен симптомокомплекс, включително венозна и (или) артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения и различни увреждания на органите. Характерен имунологичен признак е образуването на антитела, които реагират с фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини (повече подробности за антифосфолипидния синдром ще бъдат обсъдени по-късно).

Има и три степени на активност на патологичния процес, които характеризират тежестта на потенциално обратими имунно-възпалителни увреждания и определят характеристиките на лечението на всеки конкретен пациент. Активността трябва да се разграничава от тежестта на заболяването, което се разбира като набор от необратими промени, които са потенциално опасни за пациента.

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е изключително разнообразна, което е свързано с множеството увреждания на органи и системи, естеството на хода, фазата и степента на активност на възпалителния процес.

Те не получават информация, въз основа на която може да се извлече идея:

За варианта на началото на заболяването;

Естеството на хода на заболяването;

Степента на участие в патологичния процес на определени органи и системи;

Предишно лечение, неговата ефективност и възможни усложнения.

Вариантите за началото на заболяването могат да бъдат много разнообразни. Най-често се представя от комбинация от различни синдроми. Моносимптоматичното начало обикновено е рядко. В тази връзка предположението за заболяване на SLE възниква от момента, в който такава комбинация бъде открита при пациент. В този случай диагностичната стойност на определени синдроми се увеличава.

V ранен период SLE се счита за най-честите синдроми на ставите, кожата и серозните мембрани, както и треска. По този начин най-подозрителни по отношение на SLE ще бъдат следните комбинации:

Треска, полиартрит и трофични кожни нарушения (по-специално, косопад - алопеция);

Полиартрит, треска и плеврално засягане (плеврит);

Треска, трофични кожни нарушения и плеврални лезии.

Диагностичната значимост на тези комбинации се увеличава значително, ако кожното увреждане е представено от еритема, но в началния период на заболяването се регистрира само в 25% от случаите. Въпреки това, това обстоятелство не намалява диагностичната стойност на горните комбинации.

Малосимптомното начало на заболяването не е типично, но се отбелязва дебютът на SLE с появата на масивен оток поради развитието на дифузен гломерулонефрит (лупусен нефрит) от нефротичен или смесен тип от самото начало.

Участието на различни органи в патологичния процес се проявява със симптоми на техните възпалителни лезии (артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.).

Информацията за предишно лечение ни позволява да преценим:

За неговата оптималност;

Относно тежестта на хода на заболяването и степента на активност на процеса (начални дози глюкокортикоиди, продължителност на употребата им, поддържащи дози, включване в медицински комплексцитостатици при тежки имунни нарушения, висока активност на лупус нефрит и др.);

Относно усложненията при лечение с глюкокортикоиди и цитостатици.

На първия етап могат да се направят определени изводи относно диагнозата при продължителен ход на заболяването, но в дебюта диагнозата се установява на следващите етапи на изследването.

Можете да получите много данни, показващи увреждане на органите и степента на тяхната функционална недостатъчност.

Поражението на опорно-двигателния апарат се проявява с полиартрит, напомнящ ревматоиден артрит, със симетрично увреждане на малките стави на ръката (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, радиокарпални) и големи стави(по-рядко). При подробна клинична картина на заболяването се определя дефигурация на ставите поради периартикуларен оток. В хода на заболяването се развиват деформации на малките стави. Ставните промени могат да бъдат придружени от мускулно увреждане под формата на дифузни миалгии и много рядко - от истински ПМ с оток и мускулна слабост. Понякога поражението е представено само от артралгии.

Поражението на кожата се отбелязва толкова често, колкото и ставите. Най-характерният еритематозен обрив по лицето в областта на зигоматичните дъги и носния гръб ("пеперуда"). Възпалителните обриви по носа и бузите, повтарящи формата на "пеперуда", са представени в различни варианти:

Съдова (васкулитна) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване на кожата с цианотичен нюанс в средна зоналица,

засилване под въздействието на външни фактори (инзолация, вятър, студ) или вълнение;

... Центробежна еритема тип "пеперуда" (кожните промени се локализират само в носа).

В допълнение към "пеперудата", можете да намерите дискоидни изригвания - еритематозни нарастващи плаки с кератични нарушения и последващо развитие на атрофия на кожата на лицето, крайниците и багажника. И накрая, при някои пациенти се отбелязва неспецифична ексудативна еритема по кожата на крайниците и гръдния кош, както и белези на фотодерматоза по отворените части на тялото.

Кожните лезии включват капилярит - хеморагичен обрив с малки точки по възглавничките на пръстите, ноктите и дланите. Кожните лезии могат да се комбинират с енантема по твърдото небце. По лигавицата на устата или назофарингеалната област могат да се открият безболезнени язви.

Поражението на серозните мембрани се среща при 90% от пациентите (класическата диагностична триада е дерматит, артрит, полисерозит). Особено често откриват увреждане на плеврата и перикарда, по-рядко - перитонеума. Симптомите на плеврит и перикардит са описани в предишните раздели, така че само техните характеристики при СЛЕ ще бъдат изброени по-долу:

По-често се срещат сух плеврит и перикардит;

При ефузионни форми количеството на ексудат е малко;

Поражението на серозните мембрани е краткотрайно и обикновено се диагностицира ретроспективно, когато при рентгеново изследване се открият плевроперикардни сраствания или удебеляване на реберната, интерлобарната и медиастиналната плевра;

Отбелязва се изразена тенденция към развитие на адхезивни процеси (всички видове сраствания и заличаване на серозни кухини).

SLE се характеризира с увреждане на сърдечно-съдовата система, което се проявява на различни етапи от хода на заболяването.

Най-често се открива перикардит, който е склонен към рецидив. Значително по-често, отколкото се смяташе досега, ендокардното увреждане се забелязва под формата на брадавичен ендокардит (лупусен ендокардит) на куспидите на митралната, аортната или трикуспидалната клапа. При дълъг ход на процеса, на втория етап от търсенето, могат да се открият признаци на недостатъчност на съответната клапа (признаци на стеноза на дупката обикновено липсват).

Фокалният миокардит почти никога не се регистрира, но дифузните лезии, особено в тежки случаи, са придружени от определени симптоми (вижте "Миокардит").

Съдовите лезии могат да се проявят със синдром на Рейно, който се характеризира с пароксизмално развиващи се нарушения на артериалното кръвоснабдяване на ръцете и (или) краката, възникващи под влияние на студ или вълнение. По време на атака се отбелязва парестезия; кожата на пръстите става бледа и/или цианотична, пръстите са студени. Най-често има лезия на II-V пръсти на ръцете и краката, по-рядко - на други дистални части на тялото (нос, уши, брадичка и др.).

Увреждането на белите дробове може да се дължи на основно заболяване и вторична инфекция. Възпалителният процес в белите дробове (пневмонит) е остър или продължава месеци и се проявява с признаци на синдром на възпалителна инфилтрация белодробна тъкан, подобни на тези при пневмония. Особеността на процеса е появата на непродуктивна кашлица в комбинация със задух. Друг вариант на белодробно увреждане са хроничните интерстициални изменения (възпаление на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан), изразяващи се в развитие на бавно прогресираща диспнея и изменения в белите дробове при рентгеново изследване. На практика няма характерни физически данни, така че е почти невъзможно да се прецени за подобна лезия на белите дробове на втория етап от диагностичното търсене.

Поражението на стомашно-чревния тракт, като правило, е представено от субективни признаци, открити на първия етап. Физикалният преглед понякога разкрива неясна болка в епигастралната област и на мястото на проекцията на панкреаса, както и признаци на стоматит. В някои случаи се развива хепатит: отбелязва се увеличение и болезненост на черния дроб.

Най-често при SLE възниква увреждане на бъбреците (лупус гломерулонефрит или лупус нефрит), от чието развитие зависи бъдещата съдба на пациента. Увреждането на бъбреците при SLE може да възникне под формата на различни варианти, следователно данните от директния преглед на пациента могат да варират в широки граници. При изолирани промени в уринарния седимент не се откриват аномалии по време на физикален преглед. С гломерулонефрит, протичащ с нефротичен синдром, определят масивен оток и често - хипертония. При оформяне хроничен нефритпри постоянна хипертония се установява увеличение на лявата камера и акцент на II тон във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Автоимунната тромбоцитопения (синдром на Werlhof) се проявява като типични обриви под формата на хеморагични петна с различни размери по кожата на вътрешната повърхност на крайниците, кожата на гръдния кош и корема, както и по лигавиците. След леки наранявания (например след изваждане на зъб) се появява кървене. Кървенето от носа понякога става обилно и води до анемия. Кръвоизливите по кожата могат да имат различни цветове: синьо-зеленикаво, кафяво или жълто. Често SLE се проявява дълго време само със синдрома на Werlhof без други типични клинични симптоми.

Поражението на нервната система се изразява в различна степен, тъй като почти всички нейни отдели участват в патологичния процес. Пациентите се оплакват от мигренозно главоболие. Понякога се появяват гърчове. Възможни са нарушения на мозъчното кръвообращение до развитие на инсулт. При прегледа на пациента се установяват признаци на полиневрит с нарушена чувствителност, болка по хода на нервните стволове, намалени сухожилни рефлекси и парестезии. Органичният мозъчен синдром се характеризира с емоционална лабилност, епизоди на депресия, увреждане на паметта и деменция.

Поражението на ретикулоендотелната система е представено от ранен симптом на генерализиране на процеса - полиаденопатия (увеличаване на всички групи лимфни възли, което не достига значителна степен), както и, като правило, умерено увеличение на далака и черния дроб.

Увреждането на органа на зрението се проявява като сух кератоконюнктивит, който се причинява от патологични промени в слъзните жлези и нарушение на тяхната функция. Сухите очи водят до развитие на конюнктивит, ерозия на роговицата или кератит със зрително увреждане.

При антифосфолипиден синдром може да се открие венозна (в дълбоките вени на долните крайници с повтарящ се белодробен тромбоемболизъм) и артериална (в артериите на мозъка, водещи до инсулти и преходни исхемични атаки) тромбоза. Запишете клапно сърдечно заболяване, интракардиални тромби, имитиращи миксома, и тромбоза коронарни артериис развитието на МИ. Кожните лезии при антифосфолипиден синдром са разнообразни, но най-честата от тях е ретикуларното ливедо (livedo reticularis).

Така след втория етап на изследването се установяват множество органни лезии, като степента им е много различна: от едва клинично забележими (субклинични) до изразени, преобладаващи над останалите, което създава предпоставки за диагностични грешки - тълкуването на тези промени като признаци на независими заболявания (например гломерулонефрит, миокардит, артрит).

Третият етап от диагностичното търсенесъс СЛЕ има много голямо значение, защото:

Помага за поставяне на окончателна диагноза;

Демонстрира тежестта на имунните нарушения и степента на увреждане на вътрешните органи;

Позволява ви да определите степента на активност на патологичния (лупус) процес.

На третия етап от най-голямо значение са лабораторните кръвни изследвания. Има две групи индикатори.

Показатели, които имат пряка диагностична стойност (указват тежки имунологични нарушения):

LE клетките (клетки на лупус еритематозус) са зрели неутрофили, които фагоцитират ядрените протеини на други кръвни клетки, които са били разградени от ANF.

ANF ​​е хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро ​​и циркулират в кръвта (при 95% от пациентите те се намират в титър от 1:32 и по-висок). Липсата на ANF в преобладаващото мнозинство от случаите е в противоречие с диагнозата SLE.

ANA - антитела към нативната (т.е. към цялата молекула) ДНК. Увеличаването на тяхната концентрация корелира с активността на заболяването и развитието на лупус нефрит. Те се откриват при 50-90% от пациентите.

Антителата срещу Sm-ядрения антиген (анти-Sm) са силно специфични за SLE. Антителата срещу Ro / La рибонуклеопротеин се считат за специфични за SLE (те се откриват чрез имунофлуоресценция в 30% от случаите, чрез хемаглутинация при 20% от пациентите).

Феноменът на "розетките" - изменени ядра (хематоксилинови тела), свободно лежащи в тъканите, заобиколени от левкоцити.

Диагнозата на антифосфолипиден синдром при SLE се основава на определянето на лупусни антикоагуланти - специфични антитела срещу фосфолипиди, които се откриват при определяне на кръвосъсирването с помощта на функционални тестове (определяне на повишено тромбопластиново време) и антитела срещу кардиолипин с помощта на ензимен имуноанализ. Терминът "лупус антикоагулант" не е правилен, тъй като основният клиничен признак за наличието на горните антитела е тромбоза, а не кървене. Тези антитела се намират и в така наречения първичен антифосфолипиден синдром - независимо заболяване, при което се появяват тромбоза, акушерска патология, тромбоцитопения, ретикуларно ливедо и автоимунна хемолитична анемия.

Неспецифични индикатори за остра фаза, които включват:

Диспротеинемия с повишено съдържание на α2- и γ-глобулини;

откриване на CRP;

Повишена концентрация на фибриноген;

Повишена ESR.

При изразени ставни лезии в малък титър може да се открие RF - антитяло към Fc-фрагмента на IgG.

При проучване периферна кръвможете да намерите левкопения (1-1,2x10 9 / l) с изместване на левкоцитната формула към млади форми и миелоцити в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите). Възможна е умерена хипохромна анемия, в някои случаи - хемолитична анемия, придружена от жълтеница, ретикулоцитоза и положителен тест на Coombs. Тромбоцитопенията понякога се записва в комбинация със синдрома на Верлхоф.

Промените в урината са характерни за бъбречно увреждане, което може да се класифицира, както следва (I.E. Tareeva, 1983):

Субклинична протеинурия (съдържание на протеин в урината 0,5 g / ден, често в комбинация с лека левкоцитурия и еритроцитурия);

По-изразена протеинурия, която е израз на нефротичен синдром, придружаващ подостър или активен лупус нефрит.

Много висока протеинурия (като при амилоидоза) е рядкост. Отбелязва се умерена хематурия. Левкоцитурията може да бъде следствие както от лупусен възпалителен процес в бъбреците, така и в резултат на честото добавяне на вторична инфекциозна лезия на пикочните пътища.

Пункционната биопсия на бъбреците разкрива неспецифични мезангиомембранозни промени, често с фибропластичен компонент. Считана характеристика:

Откриване на променени ядра (хематоксилинови тела), свободно лежащи в бъбречната тъкан в препарати;

Капилярни мембрани на гломерулите под формата на телени бримки;

Отлагане върху базалната мембрана на фибринови гломерули и имунни комплекси под формата на електронно-плътни отлагания.

Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични видове лупус нефрит:

Клас I - без промяна.

Клас II - мезангиален тип;

Клас III - фокален пролиферативен тип;

Клас IV - дифузен пролиферативен тип;

Клас V - мембранен тип;

Клас VI - хронична гломерулосклероза.

Рентгеновото изследване разкрива:

Промени в ставите (със ставен синдром - епифизна остеопороза в ставите на ръцете и ставите на китката, при хроничен ход на артрит и деформации - стесняване на ставното пространство с сублуксация);

Промени в белите дробове по време на развитието на пневмонит (при дълъг ход на заболяването - дисковидна ателектаза, укрепване и деформация на белодробния модел в комбинация с високо изправено положение на диафрагмата);

Промени в сърцето с развитие на лупусна болест или ексудативен перикардит.

ЕКГ ви позволява да откриете неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (зъб Tи сегмент ST),подобни на описаните по-рано за миокардит и перикардит.

CT и MRI на мозъка разкриват патологични промени с увреждане на централната нервна система.

При провеждане на диагностично търсене е необходимо също така да се определи степента на активност на лупусния процес (Таблица 7-1).

Таблица 7-1.Критерии за активността на патологичния процес при системен лупус еритематозус (Nasonova V.A., 1989)

Разширяване на масата. 7-1

Диагностика

В случаите на класическия ход на SLE диагнозата е проста и се основава на откриване на "пеперуда", рецидивиращ полиартрит и полисерозит, които съставляват клиничната диагностична триада, допълнена от наличието на LE-клетки или ANF в диагностичните титри . От второстепенно значение са младата възраст на пациентите, връзката с раждането, аборта, началото на менструалната функция, инсолацията и инфекциозните заболявания. Много по-трудно е да се постави диагноза в други случаи, особено ако липсват горните класически диагностични признаци. В тази ситуация помагат диагностичните критерии, разработени от Американската ревматологична асоциация (ARA) през 1982 г. и ревизирани през 1992 г. (Таблица 7-2).

Таблица 7-2.Диагностични критерии за системен лупус еритематозус (ARA)

Краят на масата. 7-2

Диагнозата е надеждна, когато са изпълнени четири или повече критерия. Ако са налице по-малко от четири критерия, тогава диагнозата на SLE е съмнителна и е необходимо проследяване. Този подход има ясна обосновка: той предупреждава да не се предписват глюкокортикоиди на такива пациенти, тъй като други заболявания (включително паранеопластичен синдром) могат да възникнат със същите симптоми, при които употребата им е противопоказана.

Диференциална диагноза

SLE трябва да се диференцира от различни заболявания. Списъкът на органи и системи, участващи в патологичния процес при SLE, е толкова голям, колкото списъкът на заболяванията, които могат да бъдат погрешно диагностицирани при пациент. SLE може по-точно да имитира различни патологични състояния. Това се случва особено често в началото на заболяването, както и при доминираща лезия на един или два органа (системи). Например, откриването на плеврални лезии в началото на заболяването може да се разглежда като плеврит с туберкулозна етиология; миокардит може да се тълкува като ревматичен или неспецифичен. Особено много грешки се правят, ако SLE дебютира с гломерулонефрит. В такива случаи се диагностицира само гломерулонефрит.

СЛЕ най-често трябва да се диференцира от ARF (ревматизъм), IE, хроничен активен хепатит (CAH), хеморагична диатеза (тромбоцитопенична пурпура) и други заболявания от групата на DZST.

Необходимостта от диференциална диагноза с ревматизъм възниква, като правило, при юноши и млади мъже в началото на заболяването - с появата на артрит и треска. Ревматичният артрит се различава от лупуса по по-голяма тежест на симптомите, преобладаващо засягане на големи стави и преходност. Не трябва да се придава диференциална диагностична стойност на предишна инфекциозна лезия (ангина), тъй като тя може да служи като неспецифичен фактор, който причинява развитието на клинични признаци на SLE. Диагнозата ревматизъм става надеждна от момента, в който се появят признаци на сърдечно увреждане (ревматична болест на сърцето). Последващо динамично наблюдение дава възможност да се открие възникващ сърдечен дефект, докато при СЛЕ, ако се образува митрална клапна недостатъчност, тя е незначително изразена и не е придружена от ясно изразени

хемодинамични нарушения. Митралната регургитация е незначителна. За разлика от SLE, левкоцитозата се отбелязва в острия стадий на ревматизъм. ANF ​​не е открит.

Диференциалната диагноза между SLE и RA е трудна в началния стадий на заболяването, което се дължи на сходството на клиничната картина: има симетрично увреждане на малките стави на ръката, нови стави се включват в процеса, сутрешна скованост е характерно. Диференциалната диагноза се основава на преобладаването на пролиферативния компонент в засегнатите стави при РА в засегнатите стави, ранното развитие на мускулна хипотрофия, която привежда в движение засегнатите стави, и персистирането на ставните лезии. Ерозията на ставните повърхности при СЛЕ липсва, но е характерна особеност на РА. Висок RF титър е характерен за РА. При СЛЕ се среща рядко и в нисък титър. Диференциалната диагноза на SLE и висцералния РА е изключително трудна. Усъвършенстваната диагноза и в двата случая не засяга естеството на лечението (назначаването на глюкокортикоиди).

При CAH могат да се появят системни нарушения под формата на треска, артрит, плеврит, кожни обриви и гломерулонефрит. Могат да бъдат открити левкопения, тромбоцитопения, LE клетки и ANF. При провеждане на диференциална диагностика трябва да се има предвид:

CAH се развива по-често в средна възраст;

В анамнезата на пациенти с CAH има индикации за пренесен вирусен хепатит;

При CAH се откриват изразени промени в структурата и функцията на черния дроб (цитолитичен и холестатичен синдром, признаци на чернодробна недостатъчност, хиперспленизъм, портална хипертония);

При SLE увреждането на черния дроб не винаги настъпва и протича като хепатит лесно протичане(с умерени признаци на цитолитичен синдром);

При CAH се откриват различни маркери за вирусно увреждане на черния дроб (антивирусни антитела и вирусен антиген).

При първична IE бързо настъпва сърдечно увреждане (аортна или митрална клапна недостатъчност) и антибиотичната терапия има отчетлив ефект. LE клетки, антитела срещу ДНК, ANF обикновено липсват. С навременното провеждане на бактериологични изследвания се открива растеж на патогенна микрофлора.

При тромбоцитопенична пурпура (идиопатична или симптоматична), много от синдромите, наблюдавани при SLE, липсват типични лабораторни признаци (LE клетки, ANP, антитела към ДНК) и треска.

Най-трудна е диференциалната диагноза с други заболявания от групата на DZST. Условия като STS и DM могат да споделят много прилики със SLE. Това обстоятелство утежнява възможността за откриване на ANF и LE клетки при тези заболявания, макар и в по-нисък титър. Основните диференциално-диагностични признаци са по-чести и изразени увреждания на вътрешните органи (особено бъбреците) при SLE, напълно различен характер на кожните лезии при SJS и ясен миопатичен синдром при DM. В някои случаи само в дългосрочен план

динамично наблюдение на пациента. Понякога отнема много месеци или дори години (особено при хроничен СЛЕ с минимална активност).

Формулирането на подробна клинична диагноза на SLE трябва да вземе предвид всички заглавия, дадени в работната класификация на заболяването. Диагнозата трябва да отразява:

Трябва да се посочи естеството на хода на заболяването (остро, подостро, хронично), а при хронично протичане (обикновено моно или олигосиндромно) трябва да се посочи водещият клиничен синдром;

Процесна дейност;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи, показващи стадия на функционална недостатъчност (например с лупус нефрит - стадий на бъбречна недостатъчност, с миокардит - наличието или отсъствието на сърдечна недостатъчност, с увреждане на белите дробове - наличието или отсъствието дихателна недостатъчности т.н.);

Индикация за лечение (напр. глюкокортикоиди);

Усложнения от лечението (ако има такива).

Лечение

Като се има предвид патогенезата на заболяването, се препоръчва комплексно патогенетично лечение на пациенти със SLE. Неговите задачи:

Потискане на имунно възпаление и нарушения на имунния комплекс (неконтролиран имунен отговор);

Предотвратяване на усложнения от имуносупресивна терапия;

Лечение на усложнения, възникнали в хода на имуносупресивната терапия;

Въздействие върху отделни, изразени синдроми;

Отстраняване на CEC и антитела от тялото.

На първо място е необходимо да се изключи психоемоционален стрес, изолация, да се лекува активно съпътстващи инфекциозни заболявания, да се консумира нискомаслена храна с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини, калций и витамин D. В периода на обостряне на заболяването и на фона на лечение с цитостатици е необходима активна контрацепция. Не трябва да се приемат контрацептиви с високо съдържание на естроген, тъй като те обострят заболяването.

За потискане на имунните възпаления и имунокомплексни нарушения при лечението на SLE се използват основните имуносупресори: краткодействащи глюкокортикоиди, цитостатици и аминохинолинови производни. Продължителността на лечението, изборът на лекарството, както и поддържащите дози се определят от:

Степента на активност на заболяването;

Естеството на потока (острота);

Обширно участие в патологичния процес на вътрешните органи;

Толерантност към глюкокортикоиди или цитостатици, както и наличието или отсъствието на усложнения от имуносупресивната терапия;

Наличието на противопоказания.

В началните етапи на заболяването, с минимална активност на процеса и преобладаване на увреждане на ставите в клиничната картина, глюкокортикоидите трябва да се предписват в малки дози (преднизон в доза под 10 mg / ден). Пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че когато се появят първите признаци на обостряне на заболяването, лекарят може незабавно да предпише глюкокортикоидно лечение в оптималната доза.

При хронично протичане на заболяването с преобладаваща кожна лезия може да се използва хлорохин (в доза от 0,25 g / ден) или хидроксихлорохин в продължение на много месеци.

Ако се появят признаци на висока активност и генерализиране на процеса с участието на вътрешните органи, е необходимо незабавно да се премине към по-ефективно имуносупресивно лечение с глюкокортикоиди: преднизолон се предписва в доза от 1 mg / ден или повече. Продължителността на приложението на високи дози варира от 4 до 12 седмици. Намаляването на дозата трябва да се извършва постепенно, под строг клиничен и лабораторен контрол. Пациентите трябва да приемат поддържащи дози (5-10 mg / ден) в продължение на много години.

Следователно основното лечение на SLE е използването на глюкокортикоиди. Когато ги използвате, трябва да се придържате към следните принципи:

Започнете лечението само когато диагнозата SLE е потвърдена (ако има подозрение, тези лекарства не трябва да се използват);

Дозата на глюкокортикоидите трябва да е достатъчна за потискане на активността на патологичния процес;

Лечението с потискаща доза трябва да се провежда до постигане на изразен клиничен ефект (подобряване общо състояние, нормализиране на телесната температура, подобряване на лабораторните показатели, положителна динамика на органните промени);

След постигане на ефекта трябва постепенно да преминете към поддържащи дози;

Предотвратяването на усложнения от лечението с глюкокортикоиди е задължително. За предупреждение странични ефектисе използват глюкокортикоиди:

Калиеви препарати (оротова киселина, калиев хлорид, калиев и магнезиев аспарагинат);

Анаболни средства (метандиенон в доза 5-10 mg);

Диуретици (салуретици);

Антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори);

Антиациди.

С развитието на тежки усложнения се предписват:

Антибиотици (при вторична инфекция);

Противотуберкулозни лекарства (с развитие на туберкулоза, по-често - белодробна локализация);

Инсулинови препарати, диетични храни (за захарен диабет);

Противогъбични средства (при кандидоза);

Противоязвена терапия (с образуване на стероидна язва).

По време на лечение с глюкокортикоиди възникват ситуации, когато е необходимо да се прилагат изключително високи дози преднизолон (интравенозно капково в доза от 1000 mg за 30 минути в продължение на три дни):

Рязко повишаване (скок) в активността на процеса (III степен), въпреки привидно оптималното лечение;

Устойчивост на дози, които преди това са постигнали положителен ефект;

Тежки органни промени (нефротичен синдром, пневмонит, генерализиран васкулит, цереброваскулит).

Такава импулсна терапия спира образуването на имунни комплекси поради инхибиране на синтеза на антитела към ДНК. Намаляването на концентрацията на последните, причинено от глюкокортикоидите, води до образуването на имунни комплекси с по-малки размери (в резултат на дисоциацията на по-големите).

Значителното потискане на активността на процеса след пулсотерапия позволява в бъдеще да се предписват малки поддържащи дози глюкокортикоиди. Пулсовата терапия е най-ефективна при млади пациенти с кратка продължителност на заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди не винаги е успешно поради:

Необходимостта от намаляване на дозата с развитието на усложнения, въпреки факта, че такава терапия е ефективна при конкретен пациент;

Непоносимост към глюкокортикоиди;

Резистентност към лечение с глюкокортикоиди (обикновено се открива достатъчно рано).

В такива случаи (особено с развитие на пролиферативен или мембранозен лупус нефрит) се предписват цитостатици: циклофосфамид (ежемесечно интравенозно болус приложение в доза 0,5-1 g / m2 в продължение на най-малко 6 месеца и след това на всеки 3 месеца в продължение на 2 години ) в комбинация с преднизолон в доза от 10-30 mg / ден. В бъдеще можете да се върнете към лечението с глюкокортикоиди, тъй като резистентността към тях обикновено изчезва.

За лечение на по-малко тежки, но резистентни към глюкокортикоиди симптоми на заболяването, азатиоприн (1-4 mg/kg на ден) или метотрексат (15 mg/седмично) и циклоспорин (при доза под 5 mg/kg на ден ) се предписват в комбинация с ниски дози преднизолон (10-30 mg / ден).

Критерии за оценка на ефективността на употребата на цитостатици:

Намаляване или изчезване на клиничните признаци;

Изчезване на стероидна резистентност;

Устойчиво намаляване на активността на процеса;

Предотвратяване на прогресията на лупус нефрит. Усложнения на цитостатичната терапия:

левкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспептични симптоми;

Инфекциозни усложнения.

При намаляване на броя на левкоцитите под 3,0x10 9 / l, дозата на лекарството трябва да се намали до 1 mg / kg телесно тегло. При по-нататъшно увеличаване на левкопенията лекарството се отменя и дозата на преднизолон се увеличава с 50%.

Широко се използват екстракорпорални методи на лечение - плазмафереза ​​и хемосорбция. Те ви позволяват да премахнете CIC от тялото, да увеличите чувствителността на клетъчните рецептори към глюкокортикоидите и да намалите интоксикацията. Използват се при генерализиран васкулит, тежко увреждане на органите (лупусен нефрит, пневмонит, цереброваскулит), както и при тежки имунни нарушения, които трудно се лекуват с глюкокортикоиди.

Обикновено екстракорпоралните методи се използват в комбинация с пулсова терапия или, ако е неефективна, самостоятелно. Трябва да се отбележи, че екстракорпоралните методи не се използват при цитопеничен синдром.

На пациенти с висок титър на антифосфолипидни антитела в кръвта, но без клинични признаци на антифосфолипиден синдром, се предписват малки дози ацетилсалицилова киселина (75 mg / ден). При потвърден антифосфолипиден синдром, придружен от клинични признаци, се използват натриев хепарин и малки дози ацетилсалицилова киселина.

За лечение на мускулно-скелетни заболявания (артрит, артралгия, миалгия) и умерен серозит могат да се използват конвенционални дози НСПВС.

Прогноза

През последните години, поради използването на ефективни методи на лечение, прогнозата се подобри: 10 години след поставяне на диагнозата преживяемостта е 80%, а след 20 години - 60%. При 10% от пациентите, особено с увреждане на бъбреците (смъртта настъпва поради прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност) или цереброваскулит, прогнозата остава лоша.

Предотвратяване

Тъй като етиологията на SLE е неизвестна, не се дава първична профилактика. Въпреки това се разграничава рискова група, която включва преди всичко роднини на пациенти, както и лица, страдащи от изолирани кожни лезии (дискоиден лупус). Те трябва да избягват излагане на слънце, хипотермия, ваксинации, калолечение и други балнеологични процедури.

СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМИЯ

SJS е системно заболяване на съединителната тъкан и малките съдове, характеризиращо се с възпаление и широко разпространени фибросклеротични промени в кожата и вътрешните органи. Това определение на заболяването отразява същността на SJS - фиброзна трансформация на съединителната тъкан, която служи като скелет на вътрешните органи, съставен елемент на кожата и кръвоносните съдове. Бурното развитие на фиброзата е свързано с прекомерно образуване на колаген поради дисфункция на фибробластите.

Разпространението на SJS е различно в различните географски райони и етнически групи, включително живеещите в един и същи регион. Първичната честота варира от 3,7 до 19,0 случая на милион население годишно. SJS се регистрира по-често при жени (съотношение 5: 7,1) на възраст 30-60 години.

Етиология

Причината за заболяването е неизвестна. Те придават значение на вирусите, тъй като има косвени доказателства за тяхната роля в появата на SJS: в засегнатите тъкани са открити вирусоподобни включвания и повишен титър на антивирусни антитела. Установена е семейна генетична предразположеност към SJS, тъй като близките на пациентите показват промени в протеиновия метаболизъм под формата на хипергамаглобулинемия, синдром на Raynaud, а понякога и SJS.

Неблагоприятните фактори, допринасящи за проявата на заболяването и неговите екзацербации, включват фактори външна среда(продължителен контакт с поливинилхлорид, силициев прах), употребата на лекарства (блеомицин, триптофан), както и охлаждане, травми, нарушени невроендокринни функции и излагане на професионални опасности под формата на вибрации.

Патогенеза

В основата на патогенезата е нарушение на процеса на взаимодействие различни клетки(ендотелен, гладък мускулни клеткисъдова стена, фибробласти, Т- и В-лимфоцити, моноцити, мастоцити, еозинофили) един с друг и компонентите на матрикса на съединителната тъкан. Резултатът от всичко по-горе е селекцията на популация от фибробласти, устойчиви на апоптоза и функциониращи в автономен режим на максимална синтетична активност, която активира неофибрилогенезата и допринася за промяна в гликопротеините на основното вещество на съединителната тъкан. В резултат на това се развиват фибросклеротични промени в съединителната тъкан. В същото време имунният отговор на организма към въвеждането на вируса е нарушен, което се изразява в свръхпроизводство на антитела към собствените му тъкани (автоантитела). След това се образуват имунни комплекси, които се отлагат в микроваскулатурата и вътрешните органи, което води до развитие на имунно възпаление. Тежестта на имунните и автоимунните нарушения при SJS не е толкова голяма, колкото при SLE.

Фибросклеротични промени в съединителната тъкан, увреждане на кръвоносните съдове и вътрешните органи в резултат на имунно възпаление предизвикват различни клинични признаци на заболяването (фиг. 7-1).

Класификация

В нашата страна е приета работна класификация на SJS, която отчита естеството на хода, етапа на развитие на заболяването и клиничните и морфологични характеристики на увреждането на органи и системи.

Естеството на потока:

Бързо прогресиращо;

Хронична.

Сцена:

Първоначално;

Обобщени;

терминал.

Ориз. 7-1.Патогенеза на системна склеродермия

Клинични и морфологични характеристики на лезията:

Кожа и периферни съдове - плътен оток, втвърдяване, хиперпигментация, телеангиектазия, синдром на Рейно;

Мускулно-скелетна система - артралгия, полиартрит, псевдоартрит, PM, калцификация, остеолиза;

Сърце - миокардна дистрофия, кардиосклероза, сърдечни заболявания (най-често - клапна недостатъчност);

Бели дробове - интерстициална пневмония, склероза, адхезивен плеврит;

Храносмилателна система - езофагит, дуоденит, синдром на смърч;

Бъбреци - истински склеродермичен бъбрек, хроничен дифузен гломерулонефрит, фокален гломерулонефрит;

Нервна система - полиневрит, невропсихични разстройства, вегетативни измествания.

Тежестта на стягане на кожата се оценява чрез палпация с помощта на 4-точкова система:

0 - няма уплътнение;

1 - леко уплътняване;

2 - умерено уплътняване;

3 - изразено уплътняване (невъзможност за сгъване).

През последните години пресклеродермия, дифузна кожна склеродермия, ограничена (ограничена) склеродермия, включително синдром ГРЕБЕН(този синдром ще бъде разгледан по-долу) и склеродермия без склеродермия (тази опция е много рядка и представлява не повече от 5% от всички пациенти със SJS).

Хроничното протичане, което е най-характерно за SJS, се характеризира с постепенно развиващи се вазомоторни нарушения като синдрома на Raynaud и причинените от тях трофични разстройства, което служи като единствен симптом на заболяването в продължение на много години. Впоследствие стягането на кожата и периартикуларните тъкани се присъединява към развитието на остеолиза и бавно прогресиращи склеротични промени във вътрешните органи (хранопровод, сърце, бели дробове).

Бързо прогресиращо протичане се характеризира с появата на тежки фиброзни периферни и висцерални лезии още през първата година от заболяването и често увреждане на бъбреците от типа на истинската бъбречна склеродермия (най-честата причина за смърт при пациентите).

Предвид прогресивния характер на заболяването се разграничават три етапа на курса за оценка на еволюцията и степента на растеж на патологичния процес:

I стадий - начални прояви - предимно ставни изменения в подостър ход и вазоспастични изменения при хронично протичане;

II етап - генерализиране на процеса - полисиндромни и полисистемни лезии на много органи и системи;

III стадий - терминален - преобладаването на тежки склеротични, дистрофични или съдово-некротични процеси (често с ясно изразени дисфункции на един или повече органи).

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването се характеризира с полиморфизъм и полисиндромизъм, отразяващи генерализирания му характер. Практически няма орган или система, които да не могат да участват в патологичния процес.

На първият етап на диагностичното търсенеполучават информация, въз основа на която е възможно да се формира представа за диагнозата и варианта на началото на заболяването, естеството на хода на процеса, участието на различни органи в патологичния процес, предишното проведено лечение и неговата ефективност, както и усложнения.

По-често заболяването започва с кожни лезии, а след това постепенно се присъединява увреждане на органите (типична форма). В други случаи (атипична форма) в клиничната картина от самото начало доминира поражението на вътрешните органи с минимални кожни изменения, което затруднява диагнозата. С напредването на заболяването можете да получите представа за естеството на протичането му (остро, подостро и хронично).

Оплакванията на пациенти с участието на вътрешни органи в патологичния процес съответстват на субективни симптоми с едни или други техни лезии (плеврит, артрит, синдром на Рейно, дуоденит и др.). В същото време пациентите могат да предявят оплаквания, които са най-характерни за SJS: затруднено преглъщане и задушаване при преглъщане в резултат на увреждане на горната

части на хранопровода. Вазоспастичните разстройства при синдрома на Рейно не се ограничават само до пръстите, а се разпространяват в ръцете и краката. Не е необичайно пациентите да изпитват чувство на изтръпване в устните, която и да е част от лицето и върха на езика. Оплакват се от сухота на лигавицата на устата и конюнктивата, както и от невъзможност за плач (без сълзи). Кожните лезии на лицето се изразяват в усещане за стягане на кожата и устата (трудно е да се отвори устата). По правило телесната температура не се повишава. Загубата на тегло (понякога значителна) обикновено се отбелязва с прогресията и генерализирането на заболяването.

След първия етап (при дълъг ход на заболяването) можете да направите категорично заключение за диагнозата. Може да бъде изключително трудно да се направи това в самото начало, тъй като симптомите на SJS в много отношения наподобяват други състояния от групата на DZST (SLE, RA, DM), а при моно или олигосиндромизъм, други заболявания, характеризиращи се с увреждане само на едно орган (сърце, бели дробове и др.) ...

Ха втори етап на диагностично търсенеполучават данни, показващи увреждане на органи и системи и тяхната функционална недостатъчност. При подробна клинична картина на заболяването при по-голямата част от пациентите се отбелязват кожни лезии. Изразява се в последователно развитие на оток, втвърдяване и след това атрофия с преобладаваща локализация по лицето и ръцете. Възможни са и трофични кожни промени под формата на депигментация, подчертан съдов модел и телеангиектазии. Поражението на лигавиците се изразява в повишена сухота. По кожата могат да се появят язви и пустулозен обрив; косата пада, ноктите се деформират. В крайния стадий на заболяването кожата на лицето става плътна, невъзможно е да се сгъва. Лицето е амимично, като маска. Формата на устата е характерна: устните са тънки, събрани в неразширяващи се гънки, способността за широко отваряне на устата постепенно се губи (симптом на "торбичка").

Вазоспастичните промени при синдрома на Рейно под формата на избелване на повърхността на кожата се откриват в областта на лицето, устните, ръцете и краката.

Поражението на ставите се изразява в тяхната дефигурация поради преобладаващо увреждане на периартикуларните тъкани, както и истински склеродермичен полиартрит с преобладаване на ексудативно-пролиферативни или фибро-индуративни промени. Характерно е развитието на ръката със склеродермия: скъсяване на пръстите поради остеолиза на нокътните фаланги, изтъняване на върховете им, деформация на ноктите и леки флексионни контрактури. Тази четка се сравнява с птича лапа (склеродактилия).

Мускулно увреждане, морфологично представляващо фиброзен интерстициален миозит или миозит с дистрофични и некротични изменения, се изразява в миастеничен синдром, атрофия, мускулна масаи двигателни нарушения. Възможно е образуването на болезнени уплътнения (калцификации) в мускулите. Особено често се откриват отлагания на калциеви соли в меките тъкани на пръстите.

Поражението на стомашно-чревния тракт (езофагит, дуоденит, синдром на малабсорбция или персистиращ запек) се открива главно на първия и третия етап на диагностичното търсене.

Поражението на дихателната система се изразява под формата на пневмонит, остър или хроничен, бавен. Физическите данни са изключително оскъдни, в тежки случаи се открива само емфизем на белите дробове. Значително повече информация дава рентгеновото изследване, което оказва значително помощ при идентифициране на двустранна базална пневмосклероза, характерна за SJS.

При тежка пневмосклероза и продължително съществуване се развива белодробна хипертония, водеща първо до хипертрофия на дясната камера, а след това до нейната недостатъчност. Белодробната хипертония се проявява с цианоза, акцент на II тон във второто интеркостално пространство вляво от гръдната кост, задух, рязко намаляване на толерантността към упражнения и изразено увеличаване на пулсацията в епигастралната област поради хипертрофия на дясната камера .

Сърдечните заболявания заемат основно място сред висцералните симптоми на SJS както по честота, така и по влияние върху изхода на заболяването. SS се характеризира с така наречената първична кардиосклероза, която не е свързана с предишни некротични или възпалителни промени в миокарда. Отбелязва се увеличение на сърцето (понякога значително), както и нарушения сърдечен ритъмпод формата на екстрасистола или МА. Поражението на ендокарда води до развитие на сърдечни заболявания, почти винаги - до митрална недостатъчност. Комбинацията от последното с кардиосклероза в някои случаи може да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност с всички характерни черти... Перикардит със СС се наблюдава рядко и по-често протича като сух.

Лезия на малките съдове - ангиопатия склеродермия - проявява вазомоторни нарушения (синдром на Рейно) и се характеризира с пароксизмален вазоспазъм с характерна последователност от промени в цвета на кожата на пръстите (побеляване, цианоза, зачервяване), чувство на напрежение и болезненост . В тежки случаи синдромът на Рейно води до кръвоизливи, тъканна некроза на пръстите и телеангиектазии.

Увреждането на бъбреците при СС (при 80% от пациентите) се причинява от патологични изменения в съдовете, но не и от развитието на фиброза. Най-тежкият симптом е склеродермия, бъбречна криза, обикновено развиваща се през първите пет години от заболяването при пациенти с дифузен SJS и проявяваща злокачествена хипертония (BP над 170/130 mm Hg), бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, хиперренинемия (при 90% от случаи) и неспецифични признаци. Последните са представени от задух, главоболие и гърчове. При увреждане на бъбреците под формата на изолирани промени в уринарния седимент не се откриват значими патологични признаци по време на физикален преглед.

В основата на лезията на нервната система са съдови, дистрофични и фиброзни промени, представени от симптоми на полиневрит с нарушени рефлекси и чувствителност.

Така след втория етап се установяват множество органни лезии с преобладаващо увреждане на кожата и нейните производни. Степента на промените е много различна - от субклинични до значително изразени. Възможността за установяване на диагнозата SJS с предимно кожни лезии

по-висока, отколкото с преобладаването на висцералните нарушения. В последния случай, ако поражението на някой орган (бъбрек, сърце) излезе на преден план, има предпоставки за извършване на диагностични грешки.

Можеш:

Определете степента на активност на процеса;

Изяснете тежестта на увреждането на вътрешните органи;

Провеждане на диференциална диагноза с други заболявания от групата на хроничните DZST.

При определяне на степента на активност на заболяването най-голямо значение имат неспецифичните показатели за остра фаза, които включват:

Диспротеинемия с повишаване на концентрацията на 2- и γ-глобулини;

Увеличаване на съдържанието на CRP;

Повишена концентрация на фибриноген;

Повишена ESR.

За съществуването и тежестта на имунните нарушения може да се съди по дефиницията на RF (открива се в 40-50% от случаите), антинуклеарни антитела (при 95%) и LE-клетки (при 2-7% от пациентите). За разлика от SLE, всички тези показатели при SKD се срещат в значително по-нисък титър и по-рядко.

Най-голяма диагностична стойност имат т. нар. склеродермични антитела.

Scl-70 антителата се срещат по-често в дифузни форми на SJS (40%). Тяхното присъствие в комбинация с носителя на HLA-DR3 / DRw52 е прогностично неблагоприятен фактор при пациенти със синдром на Рейно, увеличавайки риска от развитие на белодробна фиброза при SS със 17 пъти.

Антитела към центромера (хромозомен елемент) се откриват при 20-30% от пациентите (повечето от тях имат признаци на CREST синдром).

Антителата срещу РНК полимераза I и III са силно специфични за SJS. Те се срещат предимно при пациенти с дифузна форма и са свързани с увреждане на бъбреците и лоша прогноза.

При увреждане на бъбреците протеинурията се изразява до известна степен в комбинация с минимални промени в уринарния седимент (микрохематурия, цилиндрурия). При истинска бъбречна склеродермия (развитие на некроза на бъбречната тъкан поради увреждане на бъбречните съдове) може да се развие остра бъбречна недостатъчност с повишаване на креатинина в кръвта.

При SJS се забелязва дисоциация между изразените морфологични промени в бъбречната тъкан и кръвоносните съдове, открити по време на пункционна биопсия, и относително умерените клинични (включително лабораторни) признаци на бъбречно увреждане. Ако хипертонията се развие в резултат на увреждане на бъбреците, тогава се отбелязват промени в фундуса (стесняване на артериите и разширени вени).

При увреждане на сърцето ЕКГ определя неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (намаляване на амплитудата и инверсия на T),а понякога - нарушения на интравентрикуларната проводимост. Рентгенографски визуализирайте уголемяването на сърцето. Рентгеновите лъчи помагат

за откриване на калцификация на мускулите и меките тъкани на пръстите на ръката, както и за диференциране на ставни промени в SS с нарушения в RA (при SS няма ерозия на ставните повърхности). В 60-70% от случаите рентгеновата снимка показва увреждане на стомашно-чревния тракт (особено хранопровода и червата). Промените в хранопровода са представени от дифузното му разширение в комбинация със стесняване в долната трета, отслабване на перисталтиката и известна ригидност на стените.

Биопсия на кожата, синовиума и мускулите разкрива фиброзни изменения, характерни за СС, както и съдови лезии. Данните от морфологичното изследване не са от решаващо значение за установяване на диагнозата.

Диагностика

Диагнозата на заболяването се основава на откриване на големи и малки диагностични критерии.

Големи критерии включват проксимална склеродермия – симетрично удебеляване, втвърдяване и втвърдяване на кожата на пръстите и кожата, разположена проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Промените могат да засегнат лицето, шията и багажника (гърди и корем).

Малки критерии:

Склеродактилия - горните кожни промени, ограничени от участието на пръстите в патологичния процес;

Белези по върховете на пръстите или загуба на материал от възглавничките на пръстите;

Двустранно базално белодробна фиброза.

Пациент със SJS трябва да има или основен критерий (голям) или поне два второстепенни критерия. Чувствителност - 97%, специфичност - 98%.

Комбинацията от калцификация, синдром на Рейно, езофагит, склеродактилия и телеангиектазии (синдром ГРЕБЕН- по първите букви на английските имена на изброените симптоми).

Диагнозата на SJS в ранните етапи се основава на откриването на триада от начални признаци (възникнали най-рано): синдром на Raynaud, ставен синдром (по-често - полиартралгия) и плътен кожен оток. Значително по-рядко в ранен стадий се открива една от висцералните локализации на процеса.

Значителни трудности при диагностицирането на SJS са свързани с липсата на характерен кожен синдром при пациенти с тежки полисиндромни лезии на вътрешните органи (т.нар. SJS без склеродермия). В тези случаи значително подпомагане оказва рентгеновото изследване, което позволява да се открие нарушение на подвижността на хранопровода и неговото разширяване, както и разширяване на дванадесетопръстника и дебелото черво.

Диференциална диагноза

SJS трябва да се диференцира от редица заболявания и преди всичко от други DZST, както и от заболявания, чиято клинична картина е много подобна на тази на лезия на който и да е орган в SJS (при условие на допълнителните му

минен). Например, при склеродермична болест на сърцето се провежда диференциална диагноза с атеросклеротична кардиосклероза, ревматично сърдечно заболяване и неспецифичен миокардит; с белодробна болест - с хронична пневмония, туберкулоза и професионални белодробни заболявания (пневмокониоза); ако хранопровода е увреден, трябва да се изключи ракът му.

Основата за диференциална диагноза е откриването на симптоми, характерни за SJS.

Преобладаването на особените кожни лезиив комбинация със синдрома на Raynaud и слабо изразени лабораторни данни при SJS, за разлика от кожните промени при SLE, съчетани с по-висока активност на патологичния процес (според лабораторни изследвания).

За разлика от SLE, при SJS увреждането на вътрешните органи не се комбинира с изразени имунни нарушения (ANF, RF и антителата към ДНК се намират в по-нисък титър, честотата на откриване и броят на LE-клетките също са ниски).

Ставният синдром при SS, за разлика от RA, се комбинира с мускулни контрактури, отлагане на калций в меките тъкани и мускули, фиброзна анкилоза и остеолиза на крайните фаланги. Няма деструктивни промени в костната тъкан при SS, преобладава увреждането на периартикуларните тъкани.

За разлика от коронарната артериална болест, сърдечната болест при SJS не е придружена от ангинозна болка. На ЕКГ няма признаци за предишен МИ. За разлика от ревматични лезиисърца, при SS стеноза никога не се развива (митрален, отвор на аортата); обикновено има лека изолирана митрална регургитация.

Доминиращата лезия на която и да е система или орган в SJS винаги се комбинира с кожни и мускулни промени и синдром на Raynaud. За клиничната картина на други заболявания (хронична пневмония, атеросклеротична кардиосклероза, чревна болест, пептична язва), от които е необходимо да се разграничи SJS, е характерен моносиндромизъм.

При SJS доминират кожните промени и синдромът на Raynaud, докато при DM на преден план излиза мускулното увреждане в комбинация със своеобразен параорбитален оток с лилав цвят („симптом на очила“).

Глюкокортикоидите при SLE не дават толкова поразителен положителен ефект, както при SLE.

В някои случаи, когато SJS се проявява със ставен, кожен и астеновегетативен синдром, само дългосрочното проследяване позволява да се постави правилна диагноза.

Формулирането на подробна клинична диагноза трябва да вземе предвид заглавията, дадени в работната класификация. Диагнозата трябва да отразява:

Естеството на потока;

Сцена;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи на тялото, показващи стадия на функционална недостатъчност (напр.

мерки, с пневмосклероза - етапи на белодробна недостатъчност, с бъбречно увреждане - стадии на бъбречна недостатъчност и др.).

Лечение

Лечението на SJS трябва да бъде изчерпателно и да отчита следните аспекти:

Въздействие върху съдовите усложнения и преди всичко върху синдрома на Рейно;

Влияние върху развитието на фиброзни промени;

Имуносупресия и противовъзпалително действие;

Въздействие върху локалните симптоми на заболяването.

Избягвайте влиянието на студа, тютюнопушенето, локално въздействиевибрация, стресови ситуациии прием на лекарства, които причиняват периферен съдов спазъм (β-блокери без вазодилатиращо действие).

Медикаментозното лечение на синдрома на Рейно включва назначаването на блокери на бавни калциеви канали - амлодипин (5-20 mg / ден), дългодействащ нифедипин (30-90 mg / ден), фелодипин (5-10 mg / ден), както и като продължително действие на верапамил (240-480 mg / ден) или дилтиазем (120-360 mg / ден).

Поглъщането на пентоксифилин (400 mg 3 пъти на ден) има добър ефект. Също така се предписват антитромбоцитни средства - дипиридамол (300-400 mg / ден) или тиклопидин (500 mg / ден).

При критични ситуации (белодробна хипертония, гангрена, бъбречна криза) синтетичните простагландини се инжектират интравенозно в продължение на 6-24 часа в продължение на 2-5 дни: алпростадил (0,1-0,4 μg / kg в минута) или илопрост (0, 5-2 ng / кг в минута).

Лекарство, което разрушава вътрешните връзки в колагеновата молекула и инхибира образуването на излишен колаген, е пенициламин. Предписва се при подостър ход, бързо нарастващи индуративни кожни промени и симптоми на прогресираща генерализирана фиброза на празен стомах през ден в доза 250-500 mg / ден. Препоръчваните по-рано високи дози (750-1000 mg / ден) не повишават ефективността на лечението, но честотата на страничните ефекти се увеличава значително. При лечение с пенициламин е необходимо да се следят лабораторните показатели на урината, тъй като протеинурия може да се развие на 6-12 месеца от началото на лечението. Когато се увеличи до 0,2 g / ден, лекарството се отменя. При тежки кожни лезии се препоръчва ензимна терапия. Назначете подкожно приложение на хиалуронидаза в близост до засегнатите области или електрофореза с това лекарство.

Противовъзпалителните и цитотоксичните лекарства се използват в ранен (възпалителен) стадий на SJS и при бързо прогресиращо протичане на заболяването.

Глюкокортикоидите в малки дози (15-20 mg / ден) се използват при прогресивни дифузни кожни лезии и ясни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерна

артрит и тендосиновит). Не се препоръчва прием на големи дози (риск от развитие на бъбречна криза склеродермия).

Когато се прилага в доза от 2 mg / kg на ден в продължение на 12 месеца, циклофосфамидът намалява сърбежа само при пациенти с дифузен SS.

Метотрексат се предписва, когато SSD се комбинира с RA или PM.

При склеродермична бъбречна криза, АСЕ инхибиторите (каптоприл 100-150 mg / ден, еналаприл 10-40 mg / ден) се използват под контрола на кръвното налягане за премахване на съдови спазми и предотвратяване на развитието на склеродермия на бъбреците.

В случай на увреждане на хранопровода, за предотвратяване на дисфагия, се препоръчват чести частични хранения и изключване на приема на храна по-късно от 18 часа Лечението на дисфагията включва назначаване на прокинетици (метоклопрамид в доза 10 mg 3-4 пъти ден). При рефлуксен езофагит се предписва омепразол (през устата, 20 mg / ден).

Въздействието върху локалните симптоми на заболяването включва прилагането на 25-50% разтвор на диметилсулфоксид. В периоди на неактивност на патологичния процес може да се препоръча ЛФК и масаж.

Прогноза

При SJS прогнозата се определя от варианта на курса и етапа на развитие. Отбелязва се, че колкото повече време отделя развития стадий от появата на първите признаци на заболяването (по-специално синдрома на Рейно), толкова по-благоприятна е прогнозата. Петгодишната преживяемост варира от 34 до 73%, средно 68%. Рискът от смърт при SJS е 4,7 пъти по-висок, отколкото в популацията.

Лоша прогноза за прогнозиране:

Дифузна форма на заболяването;

Възрастта на началото на заболяването е над 47 години;

Мъжки;

Белодробна фиброза, белодробна хипертония, аритмии, увреждане на бъбреците през първите три години от заболяването;

анемия, висока ESR, протеинурия в началото на заболяването.

Предотвратяване

Рисковата група включва лица със склонност към вазоспастични реакции, полиартралгии, както и роднини на пациенти, страдащи от различни дифузни заболявания на съединителната тъкан. Те не трябва да бъдат изложени на провокиращи фактори (охлаждане, вибрации, наранявания, излагане на химикали, инфекциозни агенти и др.). Пациентите със SJS се поставят на диспансерна регистрация. Системното лечение (по-специално правилно подбраната поддържаща терапия) е най-добрият начин за предотвратяване на обостряния.

ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПОЛИМИОЗИТ)

ЗД е системно възпалително заболяване на скелета, гладката мускулатура и кожата. По-рядко се отбелязва участието на вътрешни органи в патологичния процес. При липса на кожни лезии използвайте термина "полимиозит" PM.

Основният симптом на заболяването е силна мускулна слабост поради прогресиращ тежък некротизиращ миозит с преобладаващо поражение на мускулите на проксималните крайници. С напредването на заболяването мускулната тъкан атрофира и се заменя с фиброзна тъкан. Подобни процеси протичат и в миокарда. В паренхимните органи се развиват дистрофични изменения. Патологичният процес включва и съдовете на мускулите, вътрешните органи и кожата.

DM (PM) е рядко заболяване. Честотата на появата му в популацията варира от 2 до 10 случая на 1 милион население годишно. Заболяването засяга хора в зряла възраст (40-60 години), по-често мъже, отколкото жени (съотношение 2: 1).

Етиология

Има две форми на DM (PM) – идиопатична и вторична (туморна). Етиологията на идиопатичната DM е неясна, но са известни фактори, които допринасят за проявата и по-нататъшното обостряне на това заболяване:

Инзолация;

Хипотермия;

Инфекциозни заболявания (остри респираторни инфекции, грип, тонзилит и др.);

Хормонални промени (менопауза, бременност, раждане);

Емоционален стрес;

Физическа травма, хирургия;

Сенсибилизация с лекарства (хлорпромазин, инсулинови препарати, антибиотици, пенициламин);

Ваксинация;

Контакт с епоксидни смоли, фоторазтворители;

Физиотерапевтични процедури.

Вероятно е важно наследствената и генетична предразположеност: при пациентите се установяват антигени B-8 / DR3, B14 и B40 от HLA системата. Това е тясно свързано не със самото заболяване, а с определени имунни нарушения и преди всичко със свръхпроизводството на специфични за миозина автоантитела.

Туморната (вторична) ЗД представлява 25% от всички случаи на заболяването и се развива при пациенти със злокачествени тумори. Най-често СД се среща при рак на белия дроб, червата, простатата, яйчниците, както и при хематологични злокачествени заболявания. Появата на DM при лица над 60-годишна възраст почти винаги показва нейния неопластичен произход.

Патогенеза

Под влияние на вирус и генетична предразположеност или туморни антигени възниква нарушение (нарушение) на имунния отговор, изразяващ

при дисбаланс на В- и Т-системите на лимфоцитите: в тялото се произвеждат антитела срещу скелетните мускули и се развива сенсибилизация на Т-лимфоцитите към тях. Реакцията "антиген-антитяло" и цитотоксичният ефект на мускулно-сенсибилизираните Т-лимфоцити насърчават образуването и отлагането на имунни комплекси в мускулите и микроваскулатурата на различни органи. Елиминирането им води до освобождаване на лизозомни ензими и развитие на имунни възпаления в мускулите и вътрешните органи. При възпаление се освобождават нови антигени, които допринасят за по-нататъшното образуване на имунни комплекси, което води до хронизиране на заболяването и включването на предишни здрави мускули в патологичния процес. Основните връзки в патогенезата на DM са показани на фиг. 7-2.

Ориз. 7-2.Патогенеза на дерматомиозит

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е системна и полисиндромна.

Основни синдроми:

Мускулни (миозит, мускулна атрофия, калцификация);

Кожни (еритема, оток на кожата, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиектазия, хиперкератоза, уртикария);

Ставни (артралгия, увреждане на периартикуларните тъкани, рядко истински артрит);

висцерални (миокардит, кардиосклероза, пневмонит, аспирационна пневмония, пневмофиброза, стомашно-чревно кървене, миогло-

Булинуричен бъбрек с развитие на остра бъбречна недостатъчност, полиневропатия). Разпределете следващите периодиход на заболяването:

I период (начален) - продължава от няколко дни до 1 месец или повече, проявява се само мускулни и (или) кожни промени;

II период (манифест) - подробна картина на заболяването;

III период (терминален) - представлява се от дистрофични промени във вътрешните органи и признаци на тяхната изразена функционална недостатъчност (могат да се развият усложнения).

Има три форми на протичане на заболяването:

Остра форма, когато генерализираното увреждане на скелетната мускулатура бързо нараства, което води до пълна неподвижност на пациента. Поражението на мускулите на фарингеалния пръстен и хранопровода прогресира (дисфагия, дизартрия). Увреждането на вътрешните органи (особено сърцето) се развива бързо с летален изход 2-6 месеца след началото на заболяването;

Подостра форма с по-бавно, постепенно начало на симптомите. След 1-2 години се появяват тежки мускулни увреждания и висцерити;

Хронична форма с дълъг цикличен ход. Преобладават процесите на атрофия и склероза. Възможно е локално увреждане на мускулите.

На първият етап на диагностичното търсенеполучават информация за естеството на началото на заболяването - остро (повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, кожна еритема и мускулна болка) или постепенно (умерена слабост, неостра миалгия и артралгия, влошени след физическо натоварване, инсолация или други неблагоприятни ефекти).

Най-типичните оплаквания са причинени от мускулно увреждане: пациентите отбелязват слабост, не могат да седят или да стоят сами, изключително трудно им е да се катерят по стълбите, а мускулните болки не са рядкост. Мускулната слабост и болезненост са локализирани симетрично в проксималните крайници, гърба и шията.

С поражението на фарингеалните мускули пациентите се оплакват от задавяне при преглъщане, течна храна се излива през носа. Носният тон на гласа и дрезгавостта са причинени от увреждане на мускулите на ларинкса.

При кожни лезии пациентите отбелязват трайна промяна в цвета й на места, изложени на слънце (деколте, лице, ръце), както и по външните повърхности на бедрата и краката. Характеризира се с появата на параорбитален оток с люляк цвят („симптом на очила“). При увреждане на лигавиците пациентите се оплакват от сухота, усещане за парене в очите и липса на сълзи („сух“ синдром).

Участието на различни органи в патологичния процес се изразява със симптоми, характерни за миокардит, кардиосклероза, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит, артрит и др.

Информацията за проведеното лечение ни позволява да преценим за правилния му подбор и косвено за естеството на курса: употребата на аминохинолинови лекарства показва хронично протичане, употребата на преднизолон и цитостатици е по-остра.

На втори етап на диагностично търсенес подробна клинична картина на заболяването, на първо място, се отбелязва симетрична мускулна лезия: плътни, тестени на допир, те са увеличени и болезнени при палпация. С поражението на мимическите мускули се забелязва някакво лице, подобно на маска. В бъдеще възниква мускулна атрофия, особено изразена отстрани на раменния пояс. Дихателните мускули и диафрагмата също са засегнати. При палпация на мускулите могат да се открият локални уплътнения - калцификации, които се намират и в подкожната мастна тъкан. Калцификацията често се развива при млади хора с широко разпространено мускулно увреждане по време на прехода на остър ход към подостър или хроничен. Често се наблюдава намаляване на телесното тегло с 10-20 кг.

Кожната лезия не е задължителен признак на DM, но когато има по отворени части на тялото, оток, еритема (над ставите - надставна еритема, в околоногтевите зони в комбинация с микронекроза под формата на тъмни точки - Gottron's синдром), се отбелязват капилярити, петехиален обрив и телеангиектазия. Еритемът е много постоянен, цианотичен, придружен от сърбеж и лющене. Типичен "симптом на очила" е еритема около очите. Често се отбелязва зачервяване, лющене и напукване на кожата на дланите („ръка на механик или занаятчия“), чупливи нокти и повишен косопад.

Доста често се записва изразен синдром на Рейно.

Признаците на висцерални лезии при DM, както и при SJS, не са твърде ярки, за разлика от SLE. Можем да отбележим добре известната дисоциация между тежестта на патоморфологичните промени в органите и тяхната клинична проява. Увреждането на сърцето (миокардит, кардиосклероза) е представено от такива неспецифични признаци като увеличаване на неговия размер, глухота, тахикардия и нарушения на ритъма под формата на екстрасистола. Тежките промени в миокарда могат да доведат до симптоми на сърдечна недостатъчност.

Поражението на белите дробове под формата на пневмонит е придружено от изключително оскъдни симптоми. Развиващата се фиброза се открива чрез признаци на белодробен емфизем и дихателна недостатъчност. Аспирационната пневмония се характеризира с всички типични симптоми.

Дисфагията е характерна за лезии на стомашно-чревния тракт: твърдата храна се регургитира и течната храна се излива през носа. Патологичните промени в съдовете на стомаха и червата могат да доведат до стомашно-чревно кървене... Понякога има умерено увеличение на черния дроб, по-рядко - хепатолиенален синдром с увеличаване на лимфните възли.

Неврологичните разстройства са представени от промени в чувствителността: хиперестезия от периферна или радикуларна природа, хипералгезия, парестезия и арефлексия.

На трети етап на диагностично търсенезначителна помощ се оказва от изследователски методи, които позволяват да се оцени тежестта на възпалителния процес и разпространението на мускулното увреждане.

Тежестта на процеса може да се прецени по неспецифични показатели за остра фаза (повишена ESR, повишено съдържание на фибриноген и CRP,

хипер-а2-глобулинемия) и признаци на имунни промени (нисък титър на RF, повишаване на съдържанието на γ-глобулини, антитела срещу нуклеопротеин и разтворими ядрени антигени, антитела срещу Mi2, Jol, SRP и в случай на идиопатичен DM - повишаване на концентрацията на IgG).

При хронично, бавно протичане на заболяването промените в показателите на острата фаза може да липсват (ESR често е нормално).

Разпространението на мускулното увреждане се характеризира с редица биохимични промени. Индексът на креатин/креатинина се увеличава, което се свързва с наличието на креатин в урината с намаляване на креатинурия. При значително увреждане на мускулите може да се появи миоглобинурия. Повишаването на активността на трансаминазата не е типично за лезии на скелетните мускули. При някои пациенти с миопатичен синдром това предполага хепатит.

По време на имунологични изследвания се откриват специфични за миозит антитела. Те включват антитела срещу аминоацил синтетазите на транспортната РНК (анти-синтетазни антитела) и преди всичко антитела срещу хистидил-тРНК синтетазата (Jo1). Jo1 антитела се откриват при половината от пациентите със ЗД (PM), докато други анти-синтетазни антитела са изключително редки (5%). Производството на антисинтетазни антитела е свързано с развитието на така наречения антисинтетазен синдром, характеризиращ се с остро начало, треска, симетричен артрит, интерстициална белодробна болест, синдром на Рейно и ръчно-механично увреждане на ръцете.

За DM туморен произходпри мъжете е характерно откриването на простатно-специфичен антиген, при жените - CA-125 (антиген на тумор на яйчниците). В допълнение, други тумор-специфични антигени могат да бъдат открити при друга локализация на тумора.

Електромиография, която дава възможност да се открие нормално електрическа активностмускули в състояние на волево отпускане и с ниска амплитуда - с произволни контракции.

При биопсии на кожата и мускулите се отбелязва картина на тежък миозит със загуба на напречно набраздяване. мускулни влакна, фрагментация, гранулирана и восъчна дегенерация, както и огнища на некроза, лимфоидно-плазменоклетъчна инфилтрация и фиброза. Мускулна биопсия се извършва за потвърждаване на диагнозата СД дори при наличие на характерни клинични, лабораторни и инструментални признаци на заболяването. Най-информативна е биопсия на мускул, участващ в патологичния процес, но без изразена атрофия.

Други методи на изследване (ЕКГ, рентгенови и ендоскопски) са необходими за:

Оценка на състоянието на засегнатите вътрешни органи;

Търсене на тумор в случай на съмнение за DM с туморен произход.

Диагностика

За диагностицирането на DM (PM) трябва да се използват следните диагностични критерии.

Кожни лезии:

Хелиотропен обрив (пурпурно-червен обрив по клепачите);

Симптом на Готрон (пурпурно-червена люспеста атрофична еритема или петна по екстензорната повърхност на ръцете над ставите);

Еритема по екстензорната повърхност на крайниците над лакътните и коленните стави.

Проксимална мускулна слабост (горни и долни крайници и багажник).

Повишена активност на CPK или алдолаза в кръвта.

Мускулна болка при палпация или миалгия.

Миогенни промени в електромиографията (къси полифазни потенциали на двигателни единици със спонтанни фибрилационни потенциали).

Откриване на антитела Jo1 (антитела срещу хистидил-tRNA синтетаза).

Недеструктивен артрит или артралгии.

Признаци на системно възпаление (повишаване на телесната температура над 37 ° C, повишаване на концентрацията на CRP или ESR над 20 mm / h).

Морфологични промени, съответстващи на възпалителен миозит (възпалителни инфилтрати в скелетните мускули с дегенерация или некроза на мускулни влакна, активна фагоцитоза или признаци на активна регенерация).

Ако се открие поне един вид кожна лезия и поне четири други признака, диагнозата DM е надеждна (чувствителност - 94,1%, специфичност - 90,3%).

Наличието на поне четири признака отговаря на диагнозата PM (чувствителност - 98,9%, специфичност - 95,2%).

Диференциална диагноза

Въпреки високата чувствителност и специфичност на критериите, диагностицирането на СД (ПМ) представлява големи затруднения, особено в началото на заболяването.

DM (PM) трябва да се диференцира от инфекциозни и неврологични заболявания, SJS, SLE и RA. Диференциалната диагноза се основава на следните промени:

Персистиране на ставния синдром при РА, откриване на ерозии на ставните повърхности на костите по време на рентгеново изследване, липса на промени в кожата и мускулите, характерни за DM.

За разлика от SLE, при DM висцералните нарушения не са толкова изразени и се срещат много по-рядко. В клиничната картина на СД преобладават мускулните увреждания, а лабораторните показатели (особено имунологичните) се променят в много по-малка степен.

За разлика от SJS, кожните промени при DM имат съвсем различен характер: няма типични промени в ръцете, а мускулният синдром (включително силна мускулна слабост) се счита за водещ. Въпреки това диференциалната диагноза на SJS и DM е най-трудна. В трудни случаи е необходимо да се използват електрофизиологични и морфологични методи за изследване.

При остро протичане на DM е необходимо да се изключи инфекциозна лезия (септично състояние, еризипелаи други), което е възможно при динамично наблюдение на пациента.

С доминирането на адинамия и нарушени рефлекси се налага провеждането на диференциална диагностика с неврологични заболявания, която се извършва със съвместно наблюдение на пациента от терапевт и невропатолог.

Формулирането на подробна клинична диагноза на DM трябва да отразява:

Период на поток;

Форма на потока;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на системи и органи, показващи водещите синдроми и наличието или отсъствието на функционална недостатъчност на органи (системи).

Лечение

Основната задача е да се потисне активността на имунните реакции и възпалителния процес, както и да се нормализира функцията на отделните, най-засегнати органи и системи. Ранното започване на лечение (в рамките на първите 3 месеца от появата на симптомите) е свързано с по-добра прогноза, отколкото по-късно.

Най-добър ефект се осигурява от глюкокортикоидите: за DM е за предпочитане да се предпише преднизолон (1-2 mg / kg на ден). През първите седмици дневна дозатрябва да се раздели на три дози и след това да се приема веднъж сутрин, тъй като подобряването на състоянието на пациента се развива по-бавно, отколкото при SLE или SJS (средно след 1-3 месеца). При липса на положителна динамика в рамките на 4 седмици дозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличи. След постигане на ефекта (нормализиране на мускулната сила и CPK активността), дозата на преднизолон се намалява много бавно до поддържаща доза, всеки месец - с 1/4 от общата. Намаляването на дозата трябва да се извършва под строг клиничен и лабораторен контрол.

Пулсовата терапия рядко е ефективна. Предписва се за бързо прогресиране на дисфагия (риск от аспирационна пневмония) и развитие на системни лезии (миокардит, алвеолит).

Ако лечението с преднизолон не е ефективно или не може да бъде предписано поради непоносимост и развитие на усложнения, тогава трябва да се използват цитостатици.

Понастоящем се препоръчва ранно предписване на метотрексат, което позволява по-бързо преминаване на пациентите към поддържащи дози преднизолон. Метотрексат се прилага перорално, подкожно или интравенозно в доза от 7,5-25 mg / седмица. Препоръчва се интравенозно приложение на лекарството в случай на недостатъчна ефективност или лоша поносимост при перорално приложение. Трябва да се помни, че липсата на ефект от лечението с преднизолон показва възможността за съществуване на туморен ANF, следователно, преди да се предписват цитостатични лекарства, трябва да се извърши разширено онкологично търсене, за да се изключи злокачествен тумор.

На пациенти с резистентни към преднизон форми на заболяването се предписва перорален циклоспорин от 2,5-5,0 mg / kg на ден.

Азатиопринът е по-нисък от метотрексата по отношение на ефективност. Максималният ефект се развива по-късно (средно след 6-9 месеца). Предписвайте лекарството вътре при 100-200 mg / ден.

Циклофосфамидът е средство на избор за интерстициална белодробна фиброза (2 mg/kg на ден).

Аминохинолиновите лекарства (хлорохин, хидроксихлорохин) се използват в следните ситуации:

При хроничен ход на заболяването без признаци на активност на процеса (за овладяване на кожни лезии);

С намаляване на дозата на преднизолон или цитостатици за намаляване на риска от възможно обостряне.

Плазмаферезата трябва да се предписва на пациенти с тежка, резистентна към други методи на лечение на DM (PM) в комбинация с глюкокортикоиди и метотрексат или цитостатици.

През последните години инхибиторите на TNF-α все повече се използват за лечение. Обещаваща линия на лечение е свързана с употребата на ритуксимаб. Максималният ефект се развива 12 седмици след първата инжекция, което е свързано с намаляване на съдържанието на CD20 + B-лимфоцити в периферната кръв.

Прогноза

Понастоящем, във връзка с употребата на преднизон и цитостатици в остри и подостри форми, прогнозата се е подобрила значително: петгодишната преживяемост е 90%. Ако заболяването придобие хроничен ход, работоспособността на пациента може да бъде възстановена.

Прогнозата за вторична (туморна) DM зависи от ефективността на хирургичната интервенция: при успешна операция всички признаци на заболяването могат да изчезнат. Фактори, които влошават прогнозата на заболяването: напреднала възраст, късна диагноза, неправилно лечение в началото на заболяването, тежък миозит (температура, дисфагия, увреждане на белите дробове, сърцето и стомашно-чревния тракт), антисинтетазен синдром. При туморна DM петгодишната преживяемост е само 50%.

Предотвратяване

Предотвратяването на екзацербациите (вторична профилактика) се постига чрез провеждане на поддържащо лечение, саниране на огнища на инфекция и повишаване на съпротивителните сили на организма. Близките на пациента може да имат първична превенция(изключване на претоварвания, изолация, хипотермия).

Какво автоимунни заболявания? Списъкът им е много широк и включва около 80 заболявания, които са разнородни по ход и клинични признаци, които обаче са обединени от единен механизъм на развитие: по причини, неизвестни досега на медицината, имунната система отнема клетките на собственото си тяло за „врагове“ и започва да ги унищожава.

Един орган може да попадне в зоната на атака - тогава говорим за специфична за органа форма. Ако са засегнати два или повече органа, значи имаме работа със системно заболяване. Някои от тях могат да се появят със или без системни прояви, като ревматоиден артрит. Някои заболявания се характеризират с едновременно увреждане на различни органи, докато при други системността се проявява само в случай на прогресия.

Това са най-непредвидимите заболявания: те могат да възникнат неочаквано и да преминат също толкова спонтанно; се появяват веднъж в живота и никога повече не притесняват човек; бързо прогресират и завършват със смърт ... Но най-често те приемат хронична форма и изискват лечение през целия живот.

Системни автоимунни заболявания. Списък

Какви други системни автоимунни заболявания има? Списъкът може да бъде продължен с такива патологии като:

• дерматополимиозитът е тежка, бързо прогресираща лезия на съединителната тъкан с участието на напречната гладка мускулатура, кожата, вътрешните органи в процеса;
• което се характеризира с венозна тромбоза;
• саркоидозата е мултисистемно грануломатозно заболяване, което засяга най-често белите дробове, както и сърцето, бъбреците, черния дроб, мозъка, далака, репродуктивната и ендокринната система, стомашно-чревния тракт и други органи.

Органоспецифични и смесени форми

Органоспецифичните типове включват първичен микседем, тиреоидит на Хашимото, тиреотоксикоза (дифузна гуша), автоимунен гастрит, злокачествена анемия, (недостатъчност на надбъбречната кора) и тежка миастения гравис.

Смесените форми включват болест на Crohn, първична билиарна цироза, цьолиакия, хроничен активен хепатит и други.

Автоимунни заболявания. Списък с преобладаващи симптоми

Този вид патология може да бъде разделена в зависимост от това кой орган е предимно засегнат. Този списък включва системни, смесени и специфични за органите форми.

Диагностика

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и лабораторните изследвания за автоимунни заболявания. Като правило те вземат общ, биохимичен и имунологичен кръвен тест.

Системни заболявания на съединителната тъкан

1. Общи възгледи

Системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит-полимиозит се отнасят до системни заболявания на съединителната тъкан (SCDT) - група от нозологично независими заболявания, които имат известно сходство в етиологията, патогенезата и клиничните прояви. Те се лекуват с подобни лекарства.

Обща точка в етиологията на всички CTD е латентната инфекция с различни вируси. Като се има предвид тъканния тропизъм на вирусите, може да се развие генетичната предразположеност на пациента, изразяваща се в носителя на добре дефинирани антигени за хистосъвместимост HLA различни заболяванияот въпросната група.

Задействащи или "задействащи" механизми за включване на патогенетични процеси на SZST са неспецифични. Най-често това е хипотермия, физически въздействия (вибрации), ваксинация, интеркурентна вирусна инфекция.

Избликът на имунореактивност, възникващ под въздействието на задействащия фактор в тялото на предразположен пациент, не може да изчезне от само себе си. В резултат на антигенна мимикрия на клетките, засегнати от вируса, се образува порочен кръг на самоподдържащ се възпалителен процес, водещ до разграждане на цялата система от специализирани тъканни структури в тялото на пациента до нивото на богати на колаген фиброзни съединителната тъкан. Оттук и старото име на тази група заболявания – колагеноза.

За всички CFT е характерно увреждане на епителните структури - кожа, лигавици, епителни жлези с външна секреция. Следователно, една от типичните клинични прояви на тази група заболявания е сухият синдром на Sjogren.

Мускулите, серозните и синовиалните мембрани задължително участват по един или друг начин, което се проявява с миалгия, артралгия, полисерозит.

Системното увреждане на органите и тъканите при SSTD се улеснява от задължителното образуване на вторичен имунен комплекс васкулит на средни и малки съдове, включително микроскопични, участващи в микроциркулацията, при всички заболявания от тази група.

Типична проява на имунокомплексен васкулит е ангиоспастичният синдром на Raynaud, съществен компонент от клиничната картина на всички заболявания от разглежданата група.

Клиничните случаи с убедителни признаци на няколко заболявания от тази група наведнъж, например системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит-полимиозит, сочат най-тясната връзка между всички полово предавани болести. В такива случаи може да се говори за смесено дифузно заболяване на съединителната тъкан - синдром на Шарп.

... Системен лупус еритематозус

съединителна болест лупус полимиозит

Определение

Системният лупус еритематозус (SLE) е дифузно заболяване на съединителната тъкан с образуване на автоантитела към структурни елементи на тъканите, компоненти на клетъчните ядра, циркулация в кръвта на имунни комплекси, конюгирани с активен комплемент, който може да причини директно увреждане на имунитета и имунния комплекс на клетъчни структури, кръвоносни съдове и дисфункция на вътрешните органи.

Етиология

Заболяването е по-често при индивиди с HLA DR2 и DR3, в семейства с наследствен дефицит на определени компоненти на комплемента. Етиологична роляможе да играе инфекция с РНК-съдържащи ретровируси от "бавната" група. Патогенетичният механизъм на SLE може да се задейства от интензивна слънчева изолация, медицински, токсични, неспецифични инфекциозни ефекти и бременност. Жените на възраст 15-35 години са предразположени към заболяването.

Патогенеза

Генетичен дефект и/или модификация от "бавни" ретровируси на генетичната база на имунната система причинява дисрегулация на имунния отговор към някои външни влияния. Кръстосаната имунореактивност възниква с преместването на нормална тъкан и вътреклетъчни структури в категорията на антигените.

Образува се широк спектър от автоантитела, които са агресивни към собствените си тъкани. Включително автоантитела срещу нативна ДНК, къси ядрени РНК полипептиди (анти-Sm), рибонуклеопротеинови полипептиди (анти-RNP), РНК полимераза (анти-Ro), протеин в РНК (анти-La), кардиолипин (антифосфолипидни антитела), хистони, неврони , кръвни клетки - лимфоцити, еритроцити, тромбоцити и др.

В кръвта се появяват имунни комплекси, които могат да се комбинират с комплемента и да го активират. На първо място, това са комплекси от IgM с нативна ДНК. Конюгати на имунни комплекси с активен комплемент се фиксират върху съдовата стена, в тъканите на вътрешните органи. Микрофагната система се състои главно от неутрофили, които в процеса на разрушаване на имунните комплекси освобождават голям брой протеази от цитоплазмата си и освобождават атомен кислород. Заедно с протеазите на активния комплемент тези вещества увреждат тъканите и кръвоносните съдове. В същото време процесите на фибриногенеза, последвани от синтеза на колаген, се активират чрез С3 компонента на комплемента.

Имунната атака върху лимфоцитите от автоантитела, които реагират с ДНК-хистоновия комплекс и активния комплемент, завършва с унищожаване на лимфоцитите и техните ядра се фагоцитират от неутрофили. Неутрофилите, съдържащи в цитоплазмата абсорбирания ядрен материал на лимфоцитите, вероятно други клетки, се наричат ​​LE клетки. Това е класически маркер за системен лупус еритематозус.

Клинична картина

Клиничното протичане на СЛЕ може да бъде остро, подостро, хронично.

При остър ход, характерен за най-младите пациенти, температурата внезапно се повишава до 38 0От и отгоре се появяват болки в ставите, появяват се промени в кожата, серозните мембрани, характерни за SLE васкулит. Бързо се образуват комбинирани лезии на вътрешните органи – бели дробове, бъбреци, нервна система и др. Без лечение след 1-2 години тези изменения стават несъвместими с живота.

При подострия вариант, най-типичен за СЛЕ, заболяването започва с постепенно влошаване общо благосъстояние, намаляване на работоспособността. Появяват се болки в ставите. Настъпват кожни промени и други типични прояви на SLE. Заболяването протича вълнообразно с периоди на обостряне и ремисия. Многоорганни дисфункции, несъвместими с живота, се появяват не по-рано от 2-4 години.

При хронично протичане началото на СЛЕ е трудно да се установи. Заболяването остава неразпознато дълго време, тъй като се проявява като симптоми на един от многото синдроми, характерни за това заболяване. Клиничните маски на хроничен СЛЕ могат да бъдат локален дискоиден лупус, доброкачествен полиартрит с неизвестна етиология, полисерозит с неизвестна етиология, ангиоспастичен синдром на Рейно, тромбоцитопеничен синдром на Верлхоф, сух синдром на Sjogren и др. не по-рано от 5-10 години.

Напредналата фаза на SLE се характеризира с множество симптоми на увреждане на различни тъканни структури, кръвоносни съдове и вътрешни органи. Минималните типични отклонения се характеризират с триада: дерматит, полисерозит, артрит.

Има поне 28 варианта на кожни лезии при SLE. По-долу са дадени редица най-често срещани патологични промени в кожата и нейните придатъци, лигавиците.

· Еритематозен дерматит на лицето. По бузите и носа се образува упорита еритема, наподобяваща по формата си пеперуда.

· Дискоидна лезия. По лицето, тялото, крайниците има издигнати заоблени огнища, подобни на монети, с хиперемични ръбове, депигментация и атрофични изменения в центъра.

· Нодуларни (нодуларни) кожни лезии.

· Фотосенсибилизация - патологична свръхчувствителност на кожата към слънчева изолация.

· Алопеция - генерализирана или петна плешивост.

· Васкулит на съдовете на кожата под формата на уртикария, капилярит (дребноточков хеморагичен обрив по възглавничките на пръстите, дланите, ноктите), язви в местата на кожни микроинфаркти. На лицето може да се появи съдова "пеперуда" - пулсиращо зачервяване на носа и бузите с цианотичен оттенък.

· Ерозия на лигавиците, хейлит (постоянно удебеляване на устните с образуване на малки грануломи в дебелината им).

Лупусният полисерозит включва лезии на плеврата, перикарда и понякога перитонеума.

Поражението на ставите при SLE е ограничено до артралгии, симетричен неерозивен артрит без деформация, анкилоза. Лупусният артрит се характеризира със симетрични лезии на малките стави на ръката, коленните стави, силна сутрешна скованост. Може да се образува синдром на Jaccoux - артропатия с персистиращи деформации на ставите поради увреждане на сухожилията и връзките, но без ерозивен артрит. Във връзка с васкулит, често се развиват асептична некрозабедрена, раменна кост и други кости

Съпътстващият SLE миозит се проявява с миалгии, мускулна слабост.

Често се засягат белите дробове и плеврата. Поражението на плеврата обикновено е двустранно. Възможен адхезивен (адхезивен), сух, ексудативен плеврит. Адхезивният плеврит може да не е придружен от обективни симптоми. Сухият плеврит се проявява с болка в гръдния кош, шум от триене на плеврата. Глупост ударен звук, ограничаването на подвижността на диафрагмата показват натрупване в плеврални кухинитечности, обикновено в малки обеми.

Асептичният пневмонит, характерен за SLE, се проявява с непродуктивна кашлица, задух. Неговата обективна симптоматика не се различава от пневмонията. Васкулитът на белодробните артерии може да причини хемоптиза, белодробна недостатъчност, повишено налягане в малкия кръг с претоварване на дясното сърце. Възможна тромбоза на клоните на белодробната артерия с образуване на белодробен инфаркт.

Клиничните прояви на сърдечната патология се причиняват от панкардит, характерен за SLE: перикардит, миокардит, ендокардит, васкулит на коронарните артерии.

Перикардитът със SLE обикновено е адхезивен (лепкав) или сух и може да се прояви чрез шум от триене на перикарда. По-рядко се появява перикарден излив с малко натрупване на течност в перикардната кухина.

Лупусният миокардит е основната причина за нарушения на ритъма, проводимостта, сърдечна недостатъчност.

Брадавичният ендокардит на Libman-Sachs може да бъде придружен от множество тромбоемболии в съдовете на вътрешните органи с последващи сърдечни удари и да причини образуване на сърдечни дефекти. Обикновено има клапна недостатъчност на аортната уста, митрална клапна недостатъчност. Клапната стеноза е рядка.

Лупусният васкулит на коронарните артерии причинява исхемично увреждане на сърдечния мускул до инфаркт на миокарда.

Диапазонът от възможни промени в бъбреците е много широк. Фокалният нефрит може да бъде асимптоматичен или с минимални промени в уринарния седимент (микрохематурия, протеинурия, цилиндрурия). Дифузните форми на лупус нефрит могат да причинят нефротичен синдром с оток, хипопротеинемия, протеинурия, хиперхолестеролемия. Често увреждането на бъбреците се случва със злокачествено заболяване артериална хипертония... В повечето случаи на дифузен лупус нефрит настъпва бъбречна недостатъчност и бързо се декомпенсира.

Лупусният хепатит е доброкачествен, проявява се с умерена хепатомегалия, умерено уврежданефункция на черния дроб. Никога не води до чернодробна недостатъчност, чернодробна цироза.

Коремна болка, понякога много интензивна, мускулно напрежение на предната коремна стена (лупусна абдоминална криза) обикновено се свързва с мезентериален васкулит.

Повечето пациенти развиват фокални и дифузни промени в централната нервна система, причинени от васкулит, тромбоза на мозъчните съдове и директно имунно увреждане на нервните клетки. Типични са главоболие, депресия, психози, епилептиформни припадъци, полиневропатия и са възможни двигателни дисфункции.

При SLE се увеличават периферните лимфни възли, появява се спленомегалия, която не е свързана с нарушена портална хемодинамика.

Пациентите със SLE са анемични. Често има хипохромна анемия, принадлежаща към групата на преразпределението на желязото. При имунни комплексни заболявания, които включват SLE, макрофагите реагират интензивно с хемосидериновите тела, които са железни депа, като ги отстраняват (преразпределят) от костния мозък. Има дефицит на желязо за хематопоезата, като се поддържа общото съдържание на този елемент в организма в нормални граници.

Хемолитична анемия при пациенти със SLE възниква при унищожаване на еритроцитите по време на елиминирането на имунните комплекси, фиксирани върху тяхната мембрана, както и в резултат на хиперреактивност на макрофагите на увеличен далак (хиперспленизъм).

SLE се характеризира с клинични синдроми на Raynaud, Sjogren, Verlhof, антифосфолипидни синдроми.

Синдромът на Рейно се причинява от васкулит на имунния комплекс. При пациенти след излагане на студ или емоционален стресима остра спастична исхемия на определени части на тялото. Пръстите на ръцете внезапно побледняват и стават ледени с изключение на палеца, по-рядко - пръстите на краката, брадичката, носа, ушите. След кратък период от време бледността се заменя с лилаво-цианотичен цвят, подуване на кожата в резултат на постисхемична съдова пареза.

Синдромът на Sjogren е автоимунна лезия на слюнчените, слъзните и други екзокринни жлези с развитие на сух стоматит, кератоконюнктивит, панкреатит, секреторна недостатъчност на стомашната лигавица. При пациенти формата на лицето може да се промени поради компенсаторна хипертрофия на паротидните слюнчени жлези. Синдромът на Sjogren често се среща със синдрома на Raynaud.

Синдромът на Werlhof (симптоматична тромбоцитопенична пурпура) при SLE се причинява от автоимунно потискане на процесите на образуване на тромбоцити, висока консумация на тромбоцити в процеса на автоимунни реакции. Характеризира се с интрадермални петехиални кръвоизливи – лилави. При пациенти с хроничен вариант на клиничното протичане на SLE синдромът на Verlhof може дълго времее единствената проява на това заболяване. При лупус често дори дълбокото спадане на нивото на тромбоцитите в кръвта не е придружено от кръвоизливи. В практиката на автора на тази книга има случаи, когато при пациенти в началния период на СЛЕ броят на тромбоцитите в периферната кръв не се повишава над 8-12 на 1000 левкоцита при липса на кървене, докато нивото под което обикновено започва тромбоцитопенична пурпура - 50 на 1000.

Антифосфолипиден синдром се образува във връзка с появата на автоантитела срещу фосфолипиди, кардиолипин. Антифосфолипидните антитела се наричат ​​лупусни антикоагуланти. Те влияят негативно на някои етапи на съсирването на кръвта, увеличавайки тромбопластиновото време. Парадоксално е, че наличието на лупус антикоагулант в кръвта се характеризира с тенденция към тромбоза, а не към кървене. Въпросният синдром обикновено се проявява с дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Mesh livedo е дървовиден съдов модел върху кожата на долните крайници; може да се образува и в резултат на тромбоза на малките вени на краката. При пациенти със SLE антифосфолипидният синдром е една от основните причини за церебрална, белодробна и чернодробна венозна тромбоза. Често се комбинира със синдрома на Рейно.

Диагностика

Пълна кръвна картина: намаляване на броя на еритроцитите, хемоглобина, в някои случаи едновременно с намаляване на стойностите на цветния индекс (CP). В някои случаи се открива ретикулоцитоза - доказателство за хемолитична анемия. Левкопения, често изразена. Тромбоцитопения, често дълбока. Повишена ESR.

Общ анализ на урината: хематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Биохимичен анализкръв: повишаване на съдържанието на фибриноген, алфа-2 и гама глобулини, общ и индиректен билирубин (с хемолитична анемия). При бъбречно увреждане, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия, повишаване на съдържанието на урея, креатинин.

Имунологичните изследвания позволяват да се получат положителни резултати от редица реакции, които са доста специфични за SLE.

· LE-клетките са неутрофили, съдържащи ядрото на фагоцитирани лимфоцити в цитоплазмата. Откриването на повече от пет LE-клетки на хиляда левкоцити е от диагностична стойност.

· Повишени нива на циркулиращи имунни комплекси (CIC).

· Антитела срещу Sm антиген - къси ядрени РНК полипептиди.

· Антинуклеарният фактор е комплекс от антинуклеарни автоантитела, специфични за различни компоненти на клетъчното ядро.

· Антитела към нативната ДНК.

· Феноменът на розетката е идентифициране на групи от левкоцити, заобикалящи свободно лежащи клетъчни ядра.

· Антифосфолипидни автоантитела.

· Положителен тест на Кумбс при хемолитична анемия.

· Ревматоидният фактор се проявява в умерени диагностични титри само с изразени ставни прояви на SLE.

ЕКГ - признаци на левокамерна миокардна хипертрофия с образувани дефекти (недостатъчност на митралната и/или аортната клапа), артериална хипертония с бъбречен произход, различни нарушения на ритъма и проводимостта, исхемични нарушения.

Рентгенография на белите дробове - плеврален излив, фокална инфилтрация (пневмонит), интерстициални изменения (белодробен васкулит), триъгълни сенки на инфаркти с емболия на клоните на белодробната артерия.

Рентгенография на засегнатите стави - умерена остеопороза без узурация, анкилоза.

Ултразвукова процедура: плеврален излив, понякога малко количество свободна течност коремна кухина... Определя се от умерена хепатомегалия, спленомегалия без нарушение на порталната хемодинамика. В някои случаи се определят признаци на тромбоза на чернодробните вени - синдром на Bad Chiari.

Ехокардиография - излив в перикардната кухина, често значителен (до сърдечна тампонада), дилатация на сърдечните камери, намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера, области на хипокинезия на стената на лявата камера с исхемичен произход, митрални дефекти и аортни клапи.

Ултразвуково изследване на бъбреците: дифузно, симетрично повишаване на ехогенността на паренхима на двата органа, понякога признаци на нефросклероза.

Пункционна биопсия на бъбреците - един от морфологичните варианти на лупус нефрит е изключен или потвърден.

Степента на SLE активност се определя въз основа на следните критерии.

· I чл. - минимална активност. Телесната температура е нормална. Малко отслабване. Дискоидни лезии по кожата. Артралгия. Адхезивен перикардит. Миокардна дистрофия. Адхезивен плеврит. Полиневрит. Хемоглобин повече от 120 g / l. ESR 16-20 мм/час. Фибриноген по-малко от 5 g / l. Гама глобулини 20-23%. LE клетките липсват или са единични. Антинуклеарен фактор по-малък от 1:32. Титърът на антителата срещу ДНК е нисък. Нивото на ЦИК е ниско.

· II Чл. - умерена активност. Треска до 38 0C. Умерена загуба на тегло. Неспецифична еритема по кожата. Подостър полиартрит. Сух перикардит. Умерено изразен миокардит. Сух плеврит. Дифузен гломерулонефрит от смесен тип с артериална хипертония, хематурия, протеинурия. Енцефалоневрит. Хемоглобин 100-110 g / l. ESR 30-40 мм/час. Фибриноген 5-6 g/l. Гама глобулини 24-25%. LE клетки 1-4 на 1000 левкоцита. Антинуклеарен фактор 1:64. Титърът на антителата срещу ДНК е среден. Нивото на ЦИК е средно.

· III Чл. - максимална активност. Треска над 38 0В. Изразена загуба на тегло. Кожни лезии под формата на еритема лупус, "пеперуда" по лицето, капилярит. Остър или подостър полиартрит. Перикарден излив. Изразен миокардит. Лупусен ендокардит. Ексудативен плеврит. Дифузен гломерулонефрит с нефротичен синдром. Остър енцефалорадикулоневрит. Хемоглобин по-малко от 100 g / l. ESR повече от 45 mm / час. Фибриногенът е повече от 6 g / l. Гама глобулини 30-35%. LE клетките са повече от 5 на 1000 левкоцита. Антинуклеарният фактор е по-висок от 1:128. Титърът на антителата срещу ДНК е висок. Нивото на ЦИК е високо.

Ревизирани диагностични критерии на Американската ревматологична асоциация за SLE:

Диагнозата се счита за надеждна, ако са изпълнени 4 или критериите, изброени по-долу. Ако има по-малко критерии, диагнозата се счита за предполагаема (не е изключена).

1. Лупоидна "пеперуда»: Плоска или повдигната, фиксирана еритема по скулите, с тенденция към разпространение в назолабиалната област.

2. дискоиден обрив:надигнати еритематозни плаки със съседни люспи, фоликуларни тапи, атрофични белези върху стари огнища.

3. фотодерматит:обриви по кожата, които се появяват в резултат на излагане на слънчева светлина.

4. Ерозии и язви в устната кухина:болезнена язва на устната лигавица или назофаринкса.

5. артрит:неерозивен артрит на две или повече периферни стави, проявяващ се с болезненост, оток, ексудация.

6. серозит:плеврит, проявяващ се с плеврална болка, плеврално триене или признаци на плеврален излив; перикардит, проявяващ се с перикардно триене, интраперикарден излив, открит чрез ехокардиография.

7. Увреждане на бъбреците:персистираща протеинурия 0,5 g / ден или повече или хематурия, наличие на цилиндри в урината (еритроцитна, тубулна, гранулирана, смесена).

8. Увреждане на централната нервна система:конвулсии - при липса на наркотична или наркотична интоксикация, метаболитни нарушения (кетоацидоза, уремия, електролитни нарушения); психоза - при липса на прием на психотропни лекарства, електролитни нарушения.

9. Хематологични промени:левкопения 4 10 9/ l и по-малко, регистрирани два или повече пъти; лимфопения 1,5 10 9/ л и по-малко, регистрирани най-малко два пъти; тромбоцитопения под 100 10 9/ l не се дължи на лекарства.

10. Имунологични нарушения:антитела срещу нативна ДНК в повишен титър; антитела към гладката мускулатура (анти-Sm); антифосфолипидни антитела (повишено ниво на IgG или IgM - антитела срещу кардиолипин, наличие на лупус коагулант в кръвта; фалшиво положителна реакция на Васерман при липса на данни за сифилитична инфекция (според резултатите от RIT - реакцията на имобилизация на трепонема или RIF - реакцията на имунофлуоресцентна идентификация на трепонемни антитела).

11. Антинуклеарни антитела:идентифицирането им в повишен титър при липса на приемане на лекарства, които могат да причинят лупус-подобен синдром.

Диференциална диагноза

Провежда се предимно при лупоиден хепатит (хроничен автоимунен хепатит с екстраларингеални прояви), ревматоиден артрит, както и при смесено системно заболяване на съединителната тъкан (синдром на Шарп), хроничен гломерулонефрит, системен васкулит.

Хроничният автоимунен хепатит с екстрахепатални прояви се нарича още лупоиден, тъй като е придружен от множество лезии на вътрешните органи, артралгия, полисерозит, васкулит и др., наподобяващи SLE. Въпреки това, за разлика от лупоидния хепатит, при SLE увреждането на черния дроб е доброкачествено. Няма масивна некроза на хепатоцитите. Лупусният хепатит не прогресира до чернодробна цироза. Обратно, при лупоидния хепатит, според пункционната биопсия, има изразено и тежко некротично увреждане на чернодробния паренхим, последвано от преход към цироза. По време на формирането на ремисия на лупоидния хепатит симптомите на екстрахепаталните лезии първо изчезват, но остават поне минимални признаци на възпалителния процес в черния дроб. При системния лупус еритематозус е точно обратното. Първите избледняват признаците на увреждане на черния дроб.

В началните етапи на заболяването СЛЕ и ревматоидният артрит имат почти еднакви клинични прояви: треска, сутрешна скованост, артралгия, симетричен артрит на малките стави на ръцете. Въпреки това, при ревматоиден артрит увреждането на ставите е по-тежко. Характерни са ерозия на ставните повърхности, пролиферативни процеси, последвани от анкилоза на засегнатата става. За SLE ерозивният анкилозиращ артрит не е типичен. Диференциалната диагноза на СЛЕ и ревматоидния артрит със системни прояви, особено в началните етапи на заболяването, представлява значителни затруднения. Честа проява на СЛЕ е тежкият гломерулонефрит, водещ до бъбречна недостатъчност. Гломерулонефритът е рядък при ревматоиден артрит. В случаите, когато не е възможно да се направи разлика между SLE и ревматоиден артрит, трябва да се мисли за синдрома на Sharpe - смесено системно заболяване на съединителната тъкан, което съчетава признаци на SLE, ревматоиден артрит, системна склероза, полимиозит и др.

План за проучване

· Пълна кръвна картина с брой тромбоцити.

· Общ анализ на урината.

· Тест според Зимницки.

· Биохимичен кръвен тест: фибриноген, общ протеин и фракции, билирубин, холестерол, урея, креатинин.

· Имунологичен анализ: LE клетки, CEC, ревматоиден фактор, антитела срещу Sm антиген, антинуклеарен фактор, антитела към нативна ДНК, антифосфолипидни антитела, реакция на Васерман, директни и индиректни тестове на Coombs.

· Рентгенография на белите дробове.

· Рентгенова снимка на засегнатите стави.

· ЕКГ.

· Ултразвук на плевралната, коремната, черния дроб, далака, бъбреците.

· Ехокардиография.

· Биопсия на кожно-мускулно ламбо (по показания - при необходимост диференциална диагноза с други системни заболявания на съединителната тъкан, данни за смесено заболяване на съединителната тъкан - синдром на Шарп).

· Бъбречна биопсия (по показания - при необходимост диференциална диагноза с друго системно бъбречно заболяване, хроничен гломерулонефрит).

Лечение

Тактиките за лечение на SLE включват:

· Потискане на хиперреактивността на имунните механизми, имунно възпаление, лезии на имунен комплекс.

· Лечение на избрани клинично значими синдроми.

За намаляване на хиперреактивността на имунната система се използват възпалителни процеси, глюкокортикостероиди, имунодепресанти (цитостатици), аминохинолинови лекарства, еферентни методи (плазмафереза, хемосорбция).

Основата за предписване на глюкокортикоидни лекарства е убедително доказателство за диагнозата SLE. В началните етапи на заболяването с минимални признаци на активност задължително се използват глюкокортикостероидни лекарства, но не и нестероидни противовъзпалителни средства. В зависимост от хода на SLE, активността на имунно-възпалителните процеси, се използват различни схеми на монотерапия с глюкокортикоиди, комбинирани с употребата им с други лекарства. Лечението започва с „поразителна“ доза глюкокортикоиди с постепенен преход към поддържаща доза, когато активността на имунно-възпалителния процес затихне. Най-често за лечение на SLE се използват перорален преднизолон и парентерален метилпреднизолон.

· При хроничен ход на SLE с минимална активност на имунното възпаление, перорален преднизолон се предписва в минимални поддържащи дози от 5-7,5 mg / ден.

· При остро и подостро клинично протичане с II и III ст. SLE активност, преднизолон се предписва в доза от 1 mg / kg / ден. Ако след 1-2 дни състоянието на пациента не се подобри, дозата се увеличава до 1,2-1,3 mg / kg / ден. Това лечение продължава 3-6 седмици. При намаляване на активността на имунно-възпалителния процес дозата първо се намалява с 5 mg на седмица. При достигане на ниво от 20-50 mg / ден, скоростта на спад се намалява до 2,5 mg на седмица, докато се достигне минималната поддържаща доза от 5-7,5 mg / ден.

· При високоактивен СЛЕ с тежък васкулит, лупус нефрит, тежка анемия, левкопения, тромбоцитопения, лупус енцефалорадикуневрит с остър психичен, двигателни нарушенияна фона на системно лечение с преднизолон се провежда пулсова терапия с метилпреднизолон. В продължение на три последователни дни 1000 mg метилпреднизолон се инжектира интравенозно за 30 минути. Тази процедура може да се повтаря всеки месец в продължение на 3-6 месеца. През следващите дни след пулсова терапия пациентът трябва да продължи системното перорално приложение на преднизолон, за да се избегне бъбречна недостатъчност поради намаляване на гломерулната филтрация.

Имуносупресорите (цитостатиците) се предписват за SLE само заедно с глюкокортикостероидни лекарства или на фона на системната им употреба. Имуносупресорите могат да засилят противовъзпалителния ефект и в същото време да намалят необходимата доза глюкокортикоиди, като по този начин намаляват страничните ефекти от дългосрочната им употреба. Използват се циклофосфамид, азатиоприн, по-рядко други цитостатици.

· При висока активност на SLE, системен васкулит с широко разпространени улцерозно-некротични кожни лезии, тежки патологични промени в белите дробове, централната нервна система, активен лупус нефрит, ако е невъзможно допълнително увеличаване на дозата на глюкокортикоидите, се предписва допълнително следното:

о Циклофосфамид 1-4 mg / kg / ден перорално или:

о Азатиоприн 2,5 mg / kg / ден през устата.

· С активен лупус нефрит:

о Азатиоприн 0,1 веднъж дневно през устата и циклофосфамид 1000 mg интравенозно 1 път на 3 месеца.

· За да се увеличи ефективността на тридневната пулсова терапия с метилпреднизолон на втория ден, 1000 mg циклофосфамид се прилага допълнително интравенозно.

Аминохинолиновите препарати са от второстепенно значение. Предназначени са за продължителна употреба при ниска активност на възпалителния процес, хронично протичане на СЛЕ с предимно кожни лезии.

·

·

За елиминиране на излишните автоантитела, имунни комплекси и възпалителни медиатори от кръвта се използват следните:

· Плазмафереза ​​- 3-5 процедури с еднократно отстраняване на до 1000 ml плазма.

· Хемосорбция върху активен въглен и фибри сорбенти - 3-5 процедури.

За лечение на тромбоцитопеничен синдром се използват:

· имуноглобулинови препарати по 0,4 g / kg / ден в продължение на 5 дни;

· диназол при 10-15 mg / kg / ден.

Когато се появи склонност към тромбоза, се предписва хепарин с ниско молекулно тегло, 5 хиляди единици под кожата на корема 4 пъти на ден, антитромбоцитни средства - 150 mg камбанки на ден.

Ако е необходимо, използвайте широкоспектърни антибиотици, анаболни хормони, диуретици, АСЕ инхибитори, периферни вазодилататори.

Прогноза.

Неблагоприятно. Особено в случаите на силно активен лупус нефрит, церебрален васкулит. Относително благоприятна прогноза при пациенти с хронично, неактивно протичане на СЛЕ. В такива случаи адекватно лечениеосигурява на пациентите продължителност на живота над 10 години.

... Системна склеродермия

Определение

Системната склеродермия (СС) или системната склероза е дифузно заболяване на съединителната тъкан с фибросклеротични изменения на кожата и вътрешните органи, васкулит на малки съдове под формата на облитериращ ендартериит.

МКБ 10:M 34 - Системна склероза.

M34.0 - Прогресираща системна склероза.

M34.1 - CR (E) ST синдром.

Етиология.

Заболяването се предшества от инфекция с неизвестен РНК-съдържащ вирус, продължителен професионален контакт с поливинилхлорид, работа в условия на интензивна вибрация. Хората с антигени за хистосъвместимост HLA тип B35 и Cw4 са предразположени към заболяването. По-голямата част от пациентите със СС имат хромозомни аберации - хроматидни разкъсвания, пръстенни хромозоми и др.

Патогенеза

В резултат на излагане на ендотелни клетки на етиологичния фактор възниква имунопатологична реакция. Т-лимфоцитите, чувствителни към антигените на увредените ендотелни клетки, произвеждат лимфокини, които стимулират макрофагната система. От своя страна монокините на стимулираните макрофаги още повече увреждат ендотела и в същото време стимулират функцията на фибробластите. Появява се порочен имунно-възпалителен кръг. Увредените стени на малките съдове от мускулен тип стават свръхчувствителни към вазоконстрикторни влияния. Формират се патогенетични механизми на вазоспастичен исхемичен синдром на Рейно. Активната фиброгенеза в съдовата стена води до намаляване на лумена и облитерация на засегнатите съдове. В резултат на подобни имунно-възпалителни реакции се появяват нарушения на кръвообращението в малките съдове, интерстициален тъканен оток, стимулиране на тъканните фибробласти, последвано от необратима склероза на кожата и вътрешните органи. В зависимост от естеството на имунните промени се формират различни варианти на заболяването. Появата на антитела срещу Scl-70 (Scleroderma-70) в кръвта се свързва с дифузна форма на CC. Антителата срещу центромерите са типични за CREST синдрома. Ядрени антитела - при склеродермия, увреждане на бъбреците и синдром на припокриване с дерматомиозит-полимиозит. Ограничените и дифузните форми на SS са патогенетично значително различни:

· Ограничената (ограничена) форма на CC е известна като ГРЕБЕН-синдром. Неговите признаци са калцификация ( ° Салциноза), синдром на Рейно ( Рeynaud), нарушения на подвижността на хранопровода ( Енарушения на софагеалната подвижност), склеродактилия ( Склеродактия), телеангиектазия ( Tелеангиектазия). Характеризира се с патологични изменения главно в кожата на лицето и пръстите, дистално от метакарпофалангеалната става. Това е относително доброкачествен вариант на заболяването. Нараняванията на вътрешните органи са редки и се появяват само при продължително протичане на заболяването, а ако се появят, протичат по-лесно, отколкото при дифузната форма на СС.

· Дифузната форма на СС (прогресираща системна склероза) се характеризира със склеротични кожни промени Горни крайниципроксимално на метакарпофалангеалните стави, други части на тялото, до цялата му повърхност. Лезиите на вътрешните органи се появяват много по-рано, отколкото при ограничена форма. В патологичния процес участват повече органи и тъканни структури. Особено често и тежко са засегнати бъбреците и белите дробове.

Клинична картина

Заболяването може да се прояви в остри, подостри, хронични форми.

Острата форма на дифузен SS се характеризира с бързо развитие на всички етапи на кожни лезии в рамките на по-малко от една година. В същото време се появяват лезии на вътрешните органи, предимно бъбреците и белите дробове, които достигат своето кулминационно развитие. През целия период на заболяването се разкриват максималните отклонения на показателите на общите, биохимични кръвни изследвания, което показва високата активност на патологичния процес.

При подостър ход заболяването се развива сравнително бавно, но с наличието на всички кожни лезии, вазомоторни нарушения и лезии на вътрешните органи, типични за дифузен CVS. Отбелязват се отклонения на лабораторните и биохимичните показатели, отразяващи умерената активност на патологичния процес.

Хроничното протичане на СС се характеризира с постепенно начало, бавно прогресиране за дълго време. Най-често се формира ограничена форма на заболяването - синдром на CREST. Обикновено не се наблюдават клинично значими лезии на вътрешните органи, отклонения на лабораторните и биохимични показатели. С течение на времето пациентите могат да развият симптоми на белодробна хипертония, причинени от облитериращ ендартериит на белодробната артерия и нейните клонове, признаци на белодробна фиброза.

В типичните случаи СС започва с патологични промени в кожата. Пациентите забелязват появата на болезнено удебеляване на кожата на пръстите на двете ръце (едематозна фаза). След това кожата се уплътнява (индуктивна фаза). Следващата склероза причинява нейното изтъняване (атрофична фаза).

Склерозираната кожа става гладка, лъскава, стегната, много суха. Не може да бъде сгънат, тъй като е слят с подлежащата фасция, периоста, периартикуларните структури. Велюсната коса изчезва. Ноктите са деформирани. На изтънената кожа на ръцете лесно възникват и бавно заздравяват травматични наранявания, спонтанни язви и абсцеси. Появяват се телеангиектазии.

Поражението на кожата на лицето, което е много характерно за SS, не може да се обърка с нищо. Лицето става амимично, маскообразно, неестествено лъскаво, неравномерно пигментирано, често с лилави огнища на телеангиектазии. Носът е заострен под формата на птичи клюн. Появява се „изненадан“ поглед, тъй като склеротичното свиване на кожата на челото и бузите разширява очните цепки и затруднява мигането. Пролуката в устата се стеснява. Кожата около устата се свива, образувайки неразширяващи се радиални гънки, наподобяващи формата на "торбичка".

При ограничената форма на СС лезиите са ограничени до кожата на пръстите и лицето. При дифузна форма отоци, индуративно-склеротични изменения постепенно се разпространяват в гърдите, гърба, краката и цялото тяло.

Поражението на кожата на гърдите и гърба създава у пациента усещането за корсет, който пречи на дихателните движения на гръдния кош. Тоталната склероза на цялата кожа формира картина на псевдомумификация на пациента - феномена на "живи реликви".

Заедно с кожата могат да бъдат засегнати и лигавиците. Пациентите често посочват сухота, липса на слюнка в устата, болка в очите и невъзможност да плачат. Често тези оплаквания показват образуването на "сух" синдром на Sjogren при пациент със SS.

Заедно с едематозно-индуративни промени в кожата, а в някои случаи и до кожни лезии, може да се образува ангиоспастичен синдром на Raynaud. Пациентите започват да се притесняват от пристъпи на внезапна бледност, изтръпване на пръстите, по-рядко на краката, върховете на носа, ушите след излагане на студ, на фона на емоции и дори без очевидни причини... Бледността скоро преминава в ярка хиперемия, умерено подуване с появата на болка в началото, а след това усещане за пулсираща топлина. Липсата на синдром на Рейно обикновено се свързва с образуването на тежко бъбречно увреждане на склеродермия при пациента.

Ставният синдром също се отнася до ранните прояви на SS. Може да се ограничи до полиартралгия, без да засяга ставите и периартикуларните структури. В някои случаи това е симетричен фиброзиращ склеродермен полиартрит на малките стави на ръцете с оплаквания от скованост и болка. Характеризира се с първо ексудативни и след това пролиферативни промени, както при ревматоиден артрит. Може да се образува и псевдоартритна склеродермия, характеризираща се с ограничена подвижност на ставите, причинена не от увреждане на ставните повърхности, а от сраствания на капсулата на ставата и мускулните сухожилия с индуративно променена или склерозирана кожа. Често ставният синдром се комбинира с остеолиза, скъсяване на крайните фаланги на пръстите - склеродактилия. Синдром на карпалния тунел с парастезии на средния и показалеца на ръката, болка, простираща се нагоре по предмишницата до лакътя, може да се образуват флексионни контрактури на ръката.

Мускулната слабост е характерна за дифузната форма на СС. Неговите причини са дифузна мускулна атрофия, невъзпалителна мускулна фиброза. В някои случаи това е проява на възпалителна миопатия, която е идентична с тази при пациенти с дерматомиозит-полимиозит (кръстосан синдром).

Подкожните калцификации се откриват главно при ограничена CV (CREST синдром) и само при малък брой пациенти с дифузна форма на заболяването. Калцификатите се намират по-често в местата на естествена травма - върховете на пръстите на ръцете, външната повърхност на лактите, коленете - синдром на Tibierge-Weissenbach.

Нарушенията в гълтането при СС се причиняват от нарушения в структурата на стената и двигателната функция на хранопровода. При пациенти със СС гладката мускулатура на долната трета на хранопровода се заменя с колаген. Набраздените мускули на горната трета на хранопровода обикновено не са засегнати. Има стеноза на долния хранопровод и компенсаторно разширение на горния. Променя се структурата на лигавицата на хранопровода - Beretta metaplasia. В резултат на гастроезофагеален рефлукс често се появява ерозивен рефлуксен езофагит, развиват се язви на хранопровода, следязвени стриктури на езофагеално-стомашната връзка. Възможна атония и дилатация на стомаха, дванадесетопръстника... Когато се появи дифузна стомашна фиброза, абсорбцията на желязо може да бъде нарушена с образуването на сидеропеничен синдром. Често се развива атония, дилатация тънко черво... Фиброзата на стената на тънките черва се проявява чрез синдром на малабсорбция. Поражението на дебелото черво води до дивертикулоза, проявяваща се чрез запек.

При пациенти с ограничена форма на заболяването под формата на CREST-синдром понякога може да се образува първична билиарна цироза на черния дроб, чийто първи симптом може да бъде „безпричинен“ сърбеж на кожата.

При пациенти с дифузна CV белодробното увреждане под формата на базална и след това дифузна белодробна фиброза се проявява с прогресираща белодробна недостатъчност. Пациентите се оплакват от постоянен задух, влошаван от физическа дейност... Сух плеврит може да се появи с болка в гърдите, шум от триене на плеврата. При пациенти с ограничена CV, по време на образуването на облитериращ ендартериит на белодробната артерия и нейните клонове, белодробната хипертония протича с претоварване на дясното сърце.

Дифузната форма на СС понякога се усложнява от увреждане на сърцето. Миокардит, миокардна фиброза, миокардна исхемия, причинена от облитериращ васкулит на коронарните артерии, фиброза на клапите на митралната клапа с образуването на нейната недостатъчност могат да причинят хемодинамична декомпенсация.

Увреждането на бъбреците е характерно за дифузната форма на СС. Бъбречната патология е вид алтернатива на синдрома на Рейно. Склеродермичният бъбрек се характеризира с увреждане на кръвоносни съдове, гломерули, тубули, интерстициални тъкани. По отношение на клиничните прояви склеродермичният бъбрек не се различава от гломерулонефрита, който протича с артериална хипертония, уринарен синдром под формата на протеинурия, хематурия. Прогресивното намаляване на гломерулната филтрация води до хронична бъбречна недостатъчност. В резултат на облитерираща фиброза на интерлобуларните артерии в комбинация с някакъв вазоконстрикторен ефект (хипотермия, кръвозагуба и др.), може да настъпи кортикална некроза на бъбрека с клинична картина на остра бъбречна недостатъчност - склеродермична бъбречна криза.

Увреждане на нервната система поради облитериращ васкулит мозъчни артерии... Спастичните припадъци, включващи вътречерепни артерии, като една от проявите на синдрома на Рейно, могат да причинят гърчове, психоза и преходна хемипареза.

Дифузната форма на СС се характеризира с лезия щитовидната жлезапод формата на автоимунен тиреоидит, атрофия на фиброзен орган.

Диагностика

· Пълна кръвна картина: Може да е нормална. Понякога признаци на лека хипохромна анемия, лека левкоцитоза или левкопения. Има повишена СУЕ.

· Общ анализ на урината: протеинурия, цилиндрурия, микрохематурия, левкоцитурия, с хронична бъбречна недостатъчност - намаляване на специфичното тегло на урината. Повишената екскреция на оскипролин е признак на нарушен метаболизъм на колаген.

· Биохимичен кръвен тест: може да е нормален. Активният процес е придружен от повишаване на съдържанието на фибриноген, алфа-2- и гама-глобулини, серомукоид, хаптоглобини, оксипролин.

· Имунологичен анализ: специфични автоантитела към Scl-70 в дифузна форма на CC, автоантитела към центромери при ограничена форма на заболяването, ядрени антитела при бъбречно увреждане, кръстосан синдром на CC-дерматомиозит-полимиозит. При повечето пациенти се открива ревматоиден фактор, в някои случаи единични LE-клетки.

· Биопсия на мускулно-кожно ламбо: облитериращ васкулит на малки съдове, фибросклеротични промени.

· Пункционна биопсия на щитовидната жлеза: идентифициране на морфологични признаци на автоимунен тиреоидит, васкулит на малки съдове, фиброзна арттрофия на органа.

· Рентгеново изследване: калцификации в тъканите на крайните фаланги на пръстите, лакътя, коленните стави; остеолиза на дисталните фаланги на пръстите; остеопороза, стесняване на ставното пространство, понякога анкилоза на засегнатите стави. Гръден кош - междуплеврални сраствания, базална, дифузна, често кистозна (клетъчна белодробна) белодробна фиброза.

· ЕКГ: признаци на миокардна дистрофия, исхемия, едрофокална кардиосклероза с нарушена проводимост, възбудимост, хипертрофия на миокарда на лявата камера и на предсърдието с формирана митрална клапна недостатъчност.

· Ехокардиография: проверка на митрален дефект, аномалии контрактилна функциямиокард, дилатация на сърдечните камери, може да се открият признаци на перикардит.

· Ултразвуково изследване: идентифициране на структурни признаци на двустранно дифузно бъбречно увреждане, характерно за нефрит, данни за автоимунен тиреоидит, фиброзна атрофия на щитовидната жлеза, в някои случаи признаци на билиарна цироза.

Клинични критерии на Американската ревматологична асоциация за разпознаване на системна склеродермия:

· "Големи" критерии:

о Проксимална склеродермия - двустранно, симетрично удебеляване, втвърдяване, втвърдяване, склероза на дермата на пръстите, кожата на крайниците проксимално от метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави, засягане на кожата на лицето, шията, гръдния кош, корема в патологичния процес.

· "Малки" критерии:

о Склеродактилия - втвърдяване, склероза, остеолиза на крайните фаланги, деформация на пръстите;

о Белези, дефекти на тъканите по възглавничките на пръстите на ръцете;

о Базална белодробна фиброза от двете страни.

За да бъде диагностициран с CC, пациентът трябва да има или „основен“ или поне два „незначителни“ критерия.

Клинични и лабораторни признаци на активността на индуктивно-склеротичния процес при пациенти с СС:

· 0 супени лъжици. - липса на активност.

· I чл. - минимална активност. Умерени трофични нарушения, артралгия, вазоспастичен синдром на Рейно, ESR до 20 mm / h.

· II Чл. - умерена активност. Артралгия и/или артрит, адхезивен плеврит, симптоми на кардиосклероза, СУЕ - 20-35 mm/час.

· III Чл. - висока активност. Треска, полиартрит с ерозивни лезии, голяма фокална или дифузна кардиосклероза, митрална клапна недостатъчност, склеродермичен бъбрек. ESR надвишава 35 mm / час.

Диференциална диагноза

Провежда се предимно при фокална склеродермия, други дифузни заболявания на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит-полимиозит.

Разграничаване на плака, сълза, пръстеновидни, линейни форми на фокална (локална) склеродермия. За разлика от ограничените и дифузни форми на СС, при фокална склеродермия кожата на пръстите и лицето не участва в патологичния процес. Системните прояви се появяват рядко и само при продължително протичане на заболяването.

По-лесно е да се направи разлика между ревматоиден артрит и SS, когато при пациенти със SS се формира ставен синдром под формата на псевдоартрит с индуративно-склеротични лезии на периартикуларната кожа. Рентгенографски в тези случаи няма сериозни лезии на самата става. Въпреки това, както при SS, така и при ревматоиден артрит може да се появи симетричен полиартрит на малките стави на ръцете, с характерна скованост, склонност към анкилоза. При такива обстоятелства диференцирането на заболяванията в полза на SS помага да се идентифицират симптомите на индуративни и след това склеротични лезии на кожата на пръстите на ръцете, лицето, а при дифузната форма на SS - кожата на други части на тялото. За СС е характерно увреждане на белите дробове (пневмофиброза), което не се случва при пациенти с ревматоиден артрит.

Диференциалната диагноза със системен лупус еритематозус се основава на идентифицирането на кожни лезии, специфични за CC. При лупус, за разлика от СС, полиартритът е доброкачествен, никога не води до деформации, анкилоза на ставите. Лупусен псевдоартрит - синдром на Жаку - артропатия с персистиращи деформации на ставите поради увреждане на сухожилията и връзките. Протича без ерозивен артрит. Различава се от псевдоартритна склеродермия по липсата на адхезия на ставната капсула с индуративно променена или склерозирана кожа над засегнатата става. Дифузната форма на заболяването може да се разграничи от системния лупус еритематозус по наличието в кръвта на SS-специфични автоантитела към антигена Scl-70.

За СС, за разлика от дерматомиозит-полимиозит, са характерни индуративни и склеротични кожни лезии, вторична умерено изразена миопатия. При дерматомиозит-полимиозит се установяват високи нива на активност на креатин фосфокиназата в кръвта, което не е така при класическите варианти на SS. Ако има комбинация от симптоми на SS с признаци на дерматомиозит-полимиозит, тогава трябва да се има предвид вероятността от диагноза на синдром на припокриване на системно увреждане на съединителната тъкан.

План за проучване

· Общ кръвен анализ.

· Общ анализ на урината.

· Съдържанието на хидроксипролин в урината.

· Имунологичен анализ: автоантитела към Scl-70, автоантитела към центромери, антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, LE клетки, CEC.

· Биопсия на мускулно-кожното ламбо.

· Финоиглена биопсия на щитовидната жлеза.

· Рентгеново изследване на ръцете, засегнатите лакътни, коленни стави.

· Рентгенова снимка на гръдния кош.

· ЕКГ.

· Ехокардиография.

· Ултразвуково изследване на коремни органи, бъбреци, щитовидна жлеза.

Лечение

Тактиката на лечението включва прилагането на следните ефекти върху тялото на пациента:

· Инхибиране на активността на облитериращия ендартериит на малките съдове, втвърдяване на кожата, фиброза на вътрешните органи.

· Симптоматично лечение на болка (артралгия, миалгия) и други синдроми, нарушени функции на вътрешните органи.

За потискане на излишното образуване на колаген при пациенти с активен възпалителен процес, подостър курс на SS, се предписва следното:

· D-пенициламин (купренил) перорално по 0,125-0,25 на ден, през ден. Ако е неефективно, дозата се увеличава до 0,3-0,6 на ден. Ако приемът на D-пенициламин е придружен от поява на кожни обриви, дозата му се намалява и към лечението се добавя преднизолон - 10-15 mg / ден през устата. Появата на нарастваща протеинурия на фона на такова лечение е в основата на пълното премахване на D-пенициламин.

За да намалите активността на механизмите за синтез на колаген, особено в случай на неефективност или поява на противопоказания за D-пенициламин, можете да приложите:

· колхицин - 0,5 mg / ден (3,5 mg на седмица) с постепенно увеличаване на дозата до 1-1,5 mg / ден (около 10 mg на седмица). Лекарството може да се приема от една и половина до четири години подред.

В случай на дифузен СС с тежки и тежки системни прояви е препоръчително да се използват имуносупресивни дози глюкокортикоиди и цитостатици.

· перорален преднизолон 20-30 mg / ден до постигане на клиничен ефект. След това дозата на лекарството бавно се намалява до поддържаща доза от 5-7,5 mg / ден, която се препоръчва да се приема в рамките на 1 година.

При липса на ефект, поява на нежелани реакции при прием на големи дози глюкокортикоиди, се използват цитостатици:

· Перорално азатиоприн 150-200 mg / ден в комбинация с перорално приложение 15-20 mg / ден преднизолон в продължение на 2-3 месеца.

При хроничен ход на СС с предимно кожни прояви, минимална активност на фиброзиращия процес, трябва да се предписват аминохинолинови препарати:

· Хидроксихлорохин (Плаквенил) 0,2 - 1-2 таблетки дневно в продължение на 6-12 месеца.

· Хлорокин (делагил) 0,25 - 1-2 таблетки дневно в продължение на 6-12 месеца.

Симптоматични средстваса предназначени предимно за компенсиране на вазоспастична реактивност, лечение на синдрома на Рейно и други съдови нарушения. За тази цел се използват блокери на калциевите канали, ACE инхибитори, антитромбоцитни средства:

· Нифедипин - до 100 mg / ден.

· Verapapil - до 200-240 mg / ден.

· Каптоприл - до 100-150 mg / ден.

· Лизиноприл - до 10-20 mg / ден.

· Курантил - 200-300 mg / ден.

При ставен синдром са показани лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства:

· Диклофенак натрий (ортофен) 0,025-0,05 - 3 пъти дневно през устата.

· Ибупрофен 0,8 - 3-4 пъти дневно през устата.

· Напроксен 0,5-0,75 - 2 пъти дневно през устата.

· Индометацин 0,025-0,05 - 3 пъти дневно през устата.

· Нимезулид 0,1 - 2 пъти дневно през устата. Това лекарство селективно действа върху COX-2 и следователно може да се използва при пациенти с ерозивни и язвени лезии на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, при които неселективните нестероидни противовъзпалителни средства са противопоказани.

За локално лечение можете да използвате 25-50% разтвор на димексид под формата на приложения върху засегнатата кожа за 20-30 минути дневно - до 30 приложения на курс на лечение. Показани са сулфатирани гликозаминогликани в мехлеми. Можете да приложите лидаза чрез интрадермално инжектиране, електрофореза, фонофореза в индуктивно променени участъци от кожата.

Прогноза

Определя се от патоморфологичния вариант на заболяването. В ограничен вид прогнозата е доста благоприятна. При дифузната форма зависи от развитието и декомпенсацията на увреждане на бъбреците, белите дробове, сърцето. Навременното и адекватно лечение значително удължава живота на пациентите с СС.

4. Дерматомиозит-полимиозит

Определение

Дерматомиозитът (ДМ) или дерматополимиозитът е системно възпалително заболяване с заместване на засегнатите тъкани с фиброзни структури с преобладаващо участие на скелетната и гладката мускулатура, кожата и малките съдове в патологичния процес. При липса на кожни лезии се използва терминът "полимиозит" (PM).

МКБ 10:M33 - Дерматополимиозит.

M33.2 - Полимиозит.

Етиология

Етиологичният фактор на DM-PM може да бъде латентна инфекция с пикарновируси, някои вируси от групата на Coxsackie с въвеждането на патогена в генома на мускулните клетки. Асоциация DM-PM с номер туморни процеси, може да показва или в полза на вирусната етиология на тези тумори, или да бъде демонстрация на антигенна мимикрия на туморни структури и мускулна тъкан. Хората с HLA тип B8 или DR3 хистосъвместими антигени са предразположени към заболяването.

Патогенеза

Стартирането на патогенетичните механизми на заболяването при заразени и генетично предразположени лица може да осъществи неспецифични ефекти: хипотермия, прекомерна слънчева изолация, ваксинации, остра интоксикация и др. поражението на антигенно свързани клетъчни популации. Включването на микрофаговите механизми за елиминиране на имунните комплекси от организма предизвиква активиране на процесите на фиброгенеза, съпътстващо системно възпаление на малките съдове. Във връзка с хиперреактивността на имунната система, насочена към разрушаване на вътреядрените позиции на вириона, в кръвта се появяват антитела Mi2, Jo1, SRP, автоантитела към нуклеопротеини и разтворими ядрени антигени.

Клинична картина

Заболяването може да се прояви в остра, подостра и хронична форма.

Острата форма се характеризира с внезапна поява на треска с телесна температура до 39-40 0C. Веднага се появяват болки, мускулна слабост, артралгия, артрит, кожна еритема. Генерализираната лезия на всички скелетни мускули се развива бързо. Миопатията прогресира бързо. За кратък период от време пациентът става почти напълно обездвижен. Има тежки нарушения на преглъщането и дишането. Пораженията на вътрешните органи, предимно сърцето, се появяват и бързо се декомпенсират. Продължителността на живота в острата форма на заболяването не надвишава 2-6 месеца.

Подострото протичане се характеризира с отсъствие на спомен за начало на заболяването при пациента. Има миалгии, артралгии, постепенно нарастваща мускулна слабост. След слънчево облъчване се образува характерна еритема по лицето, отворените повърхности на гръдния кош. Появяват се признаци на увреждане на вътрешните органи. Пълното развитие на клиничната картина на заболяването и смъртта настъпват за 1-2 години.

Хроничната форма е доброкачествена, циклична с дълги периоди на ремисия. Този вариант на заболяването рядко води до бърза смърт, ограничена до умерени, често локални атрофични и склеротични промени в мускулите, кожата, лека миопатия, компенсирана от промени във вътрешните органи.

Мускулната патология е най-ярката характеристика на DM-PM. Пациентите отбелязват появата на прогресираща слабост, която обикновено е придружена от миалгии с различна интензивност. При обективно изследване засегнатите мускули са тестени поради оток, с понижен тонус, болезнени. С течение на времето обемът на мускулите, участващи в патологичния процес, намалява в резултат на атрофия и фиброза.

На първо място се променят проксималните скелетни мускулни групи. По-късно се включват дисталните мускулни групи на ръцете и краката.

Възпаление и фиброза на мускулите на гръдния кош, диафрагмата нарушава вентилацията на белите дробове, което води до хипоксемия, повишено налягане в белодробната артерия.

Поражението на набраздените мускули на фаринкса и проксималния сегмент на хранопровода нарушава процесите на преглъщане. Пациентите се задушават лесно. Течната храна може да се излива през носа. Поражението на мускулите на ларинкса променя гласа, който става неузнаваемо дрезгав, с назален тембърен оттенък.

Окуломоторните, дъвкателните и другите мускули на лицето обикновено не са засегнати.

Патологичните промени в кожата са характерни за DM и не са необходими за PM. Възможни са следните видове кожни лезии:

· Фотодерматитът е повишена чувствителност към слънчево изгаряне на откритите кожни повърхности.

• Кои лекари трябва да се консултирате, ако имате Смесено заболяване на съединителната тъкан

Какво е смесено заболяване на съединителната тъкан

Смесено заболяване на съединителната тъкан (MCTD)- вид клиничен и имунологичен синдром на системни лезии на съединителната тъкан с възпалителна природа, проявяващ се чрез комбинация от индивидуални признаци на SJS, полимиозит (дерматомиозит), SLE, антитела към разтворимия ядрен рибонуклеопротеин (RNP) във високи титри; Прогнозата е по-благоприятна от тази на заболяванията, чиито симптоми съставляват синдрома.

FTA е описан за първи път от G. G. Sharp et al. като вид "синдром на различни ревматични заболявания". Въпреки факта, че през следващите години бяха докладвани много наблюдения в различни страни, същността на MCTA все още не е разкрита, както и не е получен недвусмислен отговор - дали е независима нозологична форма или вид вариант на една на дифузните заболявания на съединителната тъкан - на първо място СЛЕ.

Какво провокира Смесено заболяване на съединителната тъкан

В развитието на заболяването играят роля особени нарушения на имунитета, проявяващи се в дългосрочно персистиращо повишаване на антителата срещу RNP, хипергамаглобулинемия, хипокомплементемия и наличие на циркулиращи имунни комплекси. В стените на кръвоносните съдове на мускулите, гломерулите на бъбреците и дермоепидермалната връзка на дермата се откриват отлагания на TgG, IgM и комплемент, а в засегнатите тъкани - лимфоидни и плазмоклетъчни инфилтрати. Установени са промени в имунорегулаторните функции на Т-лимфоцитите. Характерна особеност на патогенезата на SSTC е развитието на пролиферативни процеси във вътрешните и средните мембрани на големите съдове с клинична картина на белодробна хипертония и други съдови прояви.

Симптоми на смесено заболяване на съединителната тъкан

Както е посочено в дефиницията на SSTD, клиничната картина на заболяването се определя от такива признаци на SJS като синдром на Рейно, подуване на ръцете и хипокинезия на хранопровода, както и симптоми на полимиозит и SLE под формата на полиартралгия или повтаряща се полиартрит, кожни обриви, но с някои особености, присъщи на тях.

Синдром на Рейно- един от най-честите признаци. По-специално, според нашите материали, сиидромът на Reynaud е отбелязан при всички пациенти с призната CTD. Синдромът на Raynaud е не само чест, но често и ранен признак на заболяването, но за разлика от SJS, протича по-леко, често от двуфазен тип, а развитието на исхемична некроза или язви е изключително рядко.

Синдромът на Raynaud в SZST, като правило, се придружава от подуване на ръцете до развитието на наденица на пръстите, но този стадий на лек оток практически не завършва с втвърдяване и атрофия на кожата с постоянна флексия контрактури (склеродактилия), както при SJS.

Много особен мускулни симптоми- клиничната картина на заболяването е доминирана от болка и мускулна слабост в проксималните мускули на крайниците с бързо подобрение под влиянието на средни дози GCS терапия. Съдържанието на мускулни ензими (креатин фосфокиназа, алдолаза) се увеличава умерено и бързо се нормализира под въздействието на хормонална терапия. Изключително рядко се наблюдават кожни лезии над ставите на пръстите, хелиотропно оцветяване на клепачите, телеангиектазии по ръба на нокътното легло, характерни за дерматомиозит.

Ставните симптоми са особени... Участието на ставите в патологичния процес се наблюдава при почти всички пациенти, главно под формата на мигриращи полиартралгии и при 2/3 от пациентите с полиартрит (неерозивен и като правило недеформиращ), въпреки че редица пациентите развиват улнарна девиация и сублуксации в ставите на отделните пръсти ... Характеризира се с участието на големи стави в процеса, заедно с увреждане на малките стави на ръцете, както при SLE. Рядко се описват ерозивно-деструктивни промени в ставите на ръцете, неразличими от РА. Подобни промени се наблюдават при пациенти и в нашия институт.

Хипокинезия на хранопроводасе разпознава при пациентите и се свързва с задълбочеността не само на рентгеновите изследвания, но и на манометричните изследвания, но нарушението на подвижността на хранопровода изключително рядко достига същата степен като при SS.

Увреждане на серозните мембранинаблюдавани не толкова често, колкото при SLE, обаче, двустранен изливен плеврит и перикардит са описани при CTSD. Участието на белите дробове в патологичния процес е много по-често (нарушения на вентилацията, намаляване на жизнения капацитет и при рентгеново изследване, увеличаване и деформация на белодробния модел). В същото време белодробните симптоми при някои пациенти могат да играят основна роля, проявяващи се чрез нарастващ задух и/или симптоми на белодробна хипертония.

Характеристика на SZST е рядкост увреждане на бъбреците(според литературните данни при 10-15% от пациентите), но при тези пациенти, които имат умерена протеинурия, хематурия или морфологични промени в бъбречната биопсия, обикновено се отбелязва доброкачествен ход. Развитието на нефротичен синдром е изключително рядко. Например, според клиниката, бъбречно увреждане е наблюдавано при 2 от 21 пациенти с CTD.

Цереброваскулитът също рядко се диагностицира, но леката полиневропатия е често срещан симптом в клиниката на SSTD.

Сред общите клинични прояви на заболяването се отбелязва различни степенитежест фебрилна реакция и лимфаденопатия(при 14 от 21 пациенти) и по-рядко спленомегалия и хепатомегалия.

Често при SLE синдромът на Segren се развива, предимно с доброкачествен ход, както при SLE.

Диагностика на смесено заболяване на съединителната тъкан

• Лабораторни данни

Общите клинични лабораторни данни за SZST са неспецифични. Приблизително половината от пациентите в активната фаза на заболяването имат умерена хипохромна анемия и склонност към левкопения, всички имат ускорена СУЕ. Въпреки това, серологичните изследвания показват повишение на антинуклеарния фактор (ANF), което е доста характерно за пациенти с петнист тип имунофлуоресценция.

При пациенти с CTD антитела срещу ядрения рибонуклеопротеин (RNP), един от разтворимите ядрени антигени, чувствителни към ефектите на рибонуклеазата и трипсина, се откриват във високи титри. Както се оказа, именно антитела срещу RNP и други разтворими ядрени антигени определят ядрения тип имунофлуоресценция. По същество тези серологични характеристики, заедно с клиничните разлики, отбелязани по-горе от класическите нозологични форми, послужиха като основа за изолирането на синдрома на CTD.

В допълнение, често се отбелязва hypsrgammaglobulipsmia, често прекомерна, както и появата на RF. В същото време персистирането и тежестта на тези нарушения са особено характерни за SZST, независимо от колебанията в активността на патологичния процес. В същото време в активната фаза на заболяването циркулиращите имунни комплекси и леката хипокомплементемия не са толкова редки.

Лечение на смесено заболяване на съединителната тъкан

Характерна е високата ефективност на GCS, дори в средни и ниски дози, за разлика от SJS.

Тъй като през последните години се наблюдава тенденция към развитие на нефропатия и белодробна хипертония, пациентите с тези клинични признаци понякога трябва да използват големи дози кортикостероиди и цитостатици.

Прогнозата на заболяването като цяло е задоволителна, но са описани смъртни случаи, които настъпват главно с бъбречна недостатъчност или белодробна хипертония.