Quels sont les effets de l'angiotensine ? 2. Angiotensine : synthèse hormonale, fonctions, bloqueurs des récepteurs. Effets secondaires et contre-indications

La principale différence entre l'angiotensine 1 et 2 est que L'angiotensine 1 est produite à partir de l'angiotensinogène par l'enzyme rénine, alors que L'angiotensine 2 est produite à partir de l'angiotensine 1 par l'action de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE).

L'angiotensine est un peptide qui agit sur les muscles des artères pour les rétrécir, augmentant ainsi la pression artérielle. Il existe trois types d'angiotensines : l'angiotensine 1, 2 et 3. L'angiotensinogène est converti en angiotensine 1 par catalyse par l'enzyme rénine. L'angiotensine 1 est convertie en angiotensine 2 par l'action de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Il s'agit d'un type d'angiotensine qui affecte directement les vaisseaux sanguins, provoquant un rétrécissement et une augmentation de la pression artérielle. L'angiotensine 3, quant à elle, est un métabolite de l'angiotensine 2.

1. Aperçu et principales différences
2. Qu'est-ce que l'angiotensine 1
3. Qu'est-ce que l'angiotensine 2
4. Similitudes entre l'angiotensine 1 et 2
   
5. Quelle est la différence entre l'angiotensine 1 et 2
6. Conclusion

Qu’est-ce que l’angiotensine 1 ?

L'angiotensine 1 est une protéine formée à partir de l'angiotensinogène sous l'action de la rénine. Il se présente sous une forme inactive et est converti en angiotensine 2 en raison de l'action de division de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

L'angiotensine I n'a aucune activité biologique directe. Mais il agit comme une molécule précurseur de l’angiotensine 2.

Les niveaux d'angiotensine 2 sont difficiles à mesurer. Par conséquent, le taux d'angiotensine I est mesuré pour mesurer l'activité de la rénine en bloquant la dégradation de l'angiotensine 1 par l'inhibition de l'enzyme de conversion plasmatique et la protéolyse par l'angiotensinase.

Qu’est-ce que l’angiotensine 2 ?

L'angiotensine 2 est une protéine formée à partir de l'angiotensine 1 par l'action de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE). Ainsi, l’angiotensine 1 est un précurseur de l’angiotensine 2.

La fonction principale de l'angiotensine 2 est de se contracter vaisseaux sanguins pour augmenter la tension artérielle. En plus de ses effets directs sur les vaisseaux sanguins, l’angiotensine 2 remplit plusieurs fonctions liées aux reins, aux glandes surrénales et aux nerfs. L'angiotensine 2 augmente la sensation de soif et l'envie de sel. Dans les glandes surrénales, l'angiotensine 2 stimule la production d'aldostérone. Dans les reins, il augmente la rétention de sodium et affecte la façon dont les reins filtrent le sang.

L'angiotensine 2 doit être maintenue à des niveaux appropriés dans le corps. Trop d’angiotensine 2 entraîne la rétention d’un excès de liquide dans le corps. Contre, niveau faible l'angiotensine 2 entraîne une rétention potassique, une perte de sodium, une diminution de la rétention hydrique et une diminution pression artérielle.

Quelles sont les similitudes entre l’angiotensine 1 et 2 ?

• L'angiotensine 1 est convertie en angiotensine 2. Par conséquent, l'angiotensine 1 est le précurseur de l'angiotensine 2.
• La conversion de l'angiotensine 1 en 2 peut être bloquée par des médicaments qui inhibent l'ECA.

Quelle est la différence entre l'angiotensine 1 et 2 ?

L'angiotensine 1 est une protéine qui agit comme une molécule précurseur de l'angiotensine 2, tandis que l'angiotensine 2 est une protéine qui agit directement sur les vaisseaux sanguins pour contracter et augmenter la pression artérielle. C'est donc la principale différence entre l'angiotensine 1 et 2. De plus, une autre différence significative entre l'angiotensine 1 et 2 est que l'angiotensine 1 est une protéine inactive alors que l'angiotensine 2 est une molécule active.

De plus, la rénine est une enzyme qui catalyse la production d'angiotensine 1, tandis que l'enzyme de conversion de l'angiotensine est une enzyme qui catalyse la synthèse de l'angiotensine 2. Sur le plan fonctionnel, l'angiotensine 1 est le précurseur de l'angiotensine 2, tandis que l'angiotensine 2 est responsable de l'augmentation du sang. pression, teneur dans le corps en eau et en sodium.

Conclusion - Angiotensine 1 vs 2

L'angiotensine 1 et l'angiotensine 2 sont deux types d'angiotensine, qui sont des protéines. L'angiotensine 1 n'a aucune activité biologique, n o Il agit comme une molécule précurseur pour la formation de l'angiotensine 2. D'autre part, l'angiotensine 2 est la forme active qui provoque la constriction des vaisseaux sanguins. Cela aide à maintenir la pression artérielle et l’équilibre hydrique dans le corps.

Des études pionnières menées par Page, Helmer et Braun-Menendez dans les années 1930 ont montré que la rénine est une enzyme qui décompose l'α2-globuline (angiotensinogène) pour former un décapeptide (angiotensine I). Ce dernier est ensuite clivé par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE) pour former un octapeptide (angiotensine II), doté d’une puissante activité vasoconstrictrice. Au cours de ces mêmes années, Goldblatt a découvert qu’une diminution du flux sanguin dans les reins des animaux de laboratoire entraînait une augmentation de la pression artérielle. Par la suite, ces deux faits ont pu être liés : une diminution du flux sanguin dans les reins stimule le système rénine-angiotensine, ce qui entraîne une augmentation de la pression artérielle. Ce schéma constitue le fondement des idées modernes sur la régulation de la pression artérielle.

Rénine

Les cellules musculaires lisses au site d'entrée de l'artériole afférente dans le glomérule rénal (« juxtaglomérulaire ») ont une fonction sécrétoire ; elles produisent et sécrètent de la rénine, une enzyme protéolytique d'un poids moléculaire d'environ 40 000. Adjacentes aux cellules juxtaglomérulaires se trouvent des cellules spécialisées de la branche ascendante épaisse de l'anse de Henle, située dans le cortex rénal. Cette zone du néphron est appelée la macula densa. Les cellules juxtaglomérulaires et la macula densa forment ensemble l'appareil juxtaglomérulaire et leur interaction joue un rôle essentiel dans la régulation de la sécrétion de rénine.
La synthèse de la rénine implique une série d'étapes, commençant par la traduction de l'ARNm de la rénine en préprorénine. La séquence N-terminale de la préprorénine (23 résidus d'acides aminés) dirige la protéine vers le réticulum endoplasmique, où elle est clivée pour former la prorénine. La prorénine est glycosylée dans l'appareil de Golgi et est soit directement sécrétée dans le sang de manière non régulée, soit conditionnée dans des granules sécrétoires où elle est convertie en rénine active. Bien que la prorénine représente entre 50 et 90 % de la rénine sanguine totale, son rôle physiologique reste flou. En dehors des reins, il n'est pratiquement pas transformé en rénine. Avec les complications microangiopathiques du diabète sucré de type 1, le taux de prorénine dans le plasma augmente légèrement.

La libération de rénine des granules sécrétoires dans le sang est contrôlée par trois mécanismes principaux :

1. les barorécepteurs dans les parois des artérioles afférentes, qui sont stimulés lorsque la pression de perfusion diminue ; cet effet est probablement médié par la production locale de prostaglandines ;
2. les récepteurs du cœur et des grosses artères, qui activent le système nerveux sympathique, entraînant une augmentation du taux de catécholamines dans le sang et une stimulation nerveuse directe des cellules juxtaglomérulaires (via les récepteurs β 1 ​​​​-adrénergiques) ;
3. cellules de la macula densa, qui sont stimulées par une diminution de la concentration en ions Na + et SG dans le liquide tubulaire entrant dans ce segment du néphron. Le principal médiateur de cet effet est apparemment les ions SG.

Une fois dans le sang, la rénine clive le décapeptide angiotensine I de la séquence N-terminale de l'angiotensinogène. L'angiotensine I est ensuite convertie par l'ACE en angiotensine II, un octapeptide. Les concentrations d’ECA sont les plus élevées dans les poumons. Il est également présent sur la membrane luminale des cellules endothéliales vasculaires, dans les glomérules rénaux, le cerveau et d'autres organes. Diverses angiotensinases, localisées dans la plupart des tissus, dégradent rapidement l'angiotensine II et sa demi-vie dans le plasma est inférieure à 1 minute.

Angiotensinogène

L'angiotensinogène (substrat de la rénine) est une α2-globuline sécrétée par le foie. La concentration de cette protéine (poids moléculaire environ 60 000) dans le plasma humain est de 1 mmol/l. Normalement, la concentration d'angiotensinogène est inférieure à la V max de la réaction catalysée par la rénine. Par conséquent, avec une augmentation de la concentration d'angiotensinogène, la quantité d'angiotensine formée au même niveau de rénine dans le plasma devrait augmenter. Dans l'hypertension, la teneur plasmatique en angiotensinogène est élevée et cette maladie semble être associée à un allèle variant du gène de l'angiotensinogène. Les glucocorticoïdes et les œstrogènes stimulent la production hépatique d'angiotensinogène, ce qui provoque une augmentation de la tension artérielle lors de la prise de contraceptifs oraux contenant des œstrogènes.
Avec une diminution de la teneur en Na + dans l'organisme, accompagnée d'une augmentation des taux plasmatiques de rénine, le taux de métabolisme de l'angiotensinogène augmente fortement. Puisque la concentration de ses produits de dégradation ne change pas dans de telles conditions, cette augmentation est apparemment compensée par une production hépatique accrue d'angiotensinogène. Le mécanisme de cette augmentation reste flou, même si l’on sait que l’angiotensine II stimule la production d’angiotensinogène.

Enzyme de conversion de l'angiotensine

L'ACE (dipeptidyl-carboxypeptidase) est une glycoprotéine d'un poids moléculaire de 130 000 à 160 000 qui libère des dipeptides à partir de nombreux substrats. En plus de l'angiotensine I, ces substrats comprennent la bradykinine, les enképhalines et la substance P. Les inhibiteurs de l'ECA sont largement utilisés pour empêcher la formation d'angiotensine II dans le sang et bloquer ainsi ses effets. L'ACE agissant sur un certain nombre de substrats, les résultats de l'inhibition de cette enzyme ne se réduisent pas toujours à une modification de l'activité du système rénine-angiotensine. En effet, une augmentation du taux de kinines, qui favorisent la libération d'oxyde nitrique par l'endothélium vasculaire, pourrait jouer un rôle dans l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA. Les antagonistes de la bradykinine affaiblissent l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA. Une augmentation des taux de kinine peut également médier un autre effet des inhibiteurs de l'ECA, à savoir une augmentation de la sensibilité des tissus à l'insuline et une diminution de la glycémie chez les patients. diabète sucré Type 2. De plus, l’accumulation de kinine peut être à l’origine de deux des effets secondaires les plus importants des inhibiteurs de l’ECA : la toux, l’œdème de Quincke et l’anaphylaxie.
En plus de l'ACE, les sérine protéases appelées chymases peuvent également convertir l'angiotensine I en angiotensine II. Ces enzymes sont présentes dans divers tissus ; leur activité est particulièrement élevée dans les ventricules du cœur. Il existe donc un mécanisme indépendant de l’ECA pour la formation de l’angiotensine II.

Angiotensine II

Comme d’autres hormones peptidiques, l’angiotensine II se lie aux récepteurs localisés sur la membrane plasmique des cellules cibles. Deux classes de récepteurs de l'angiotensine II ont été décrites : AT1 et AT2 ; leurs ARNm ont été isolés et clonés. Presque tous les effets cardiovasculaires, rénaux et surrénaliens connus de l'angiotensine II sont médiés par les récepteurs AT1, tandis que les récepteurs AT2 peuvent médier les effets de ce peptide sur la différenciation et la croissance cellulaire. Les deux classes de récepteurs contiennent sept domaines transmembranaires. AT1 est couplé à la protéine G, qui active la phospholipase C, améliorant ainsi l'hydrolyse du phosphoinositide pour former du triphosphate d'inositol et du diacylglycérol. Ces « seconds messagers » déclenchent une cascade de réactions intracellulaires, parmi lesquelles une augmentation de la concentration de calcium dans les cellules, l'activation de protéines kinases et, éventuellement, une diminution de la concentration intracellulaire d'AMPc. Le mécanisme de transmission du signal provenant des récepteurs AT2 reste inconnu.
L'angiotensine II est un puissant facteur vasopresseur ; En resserrant les artérioles, il augmente la résistance périphérique totale. La vasoconstriction se produit dans tous les tissus, y compris les reins, et joue un rôle dans l'autorégulation du flux sanguin rénal. De plus, l'angiotensine II augmente la fréquence et la force des contractions cardiaques.
Agissant directement sur le cortex surrénalien, l'angiotensine II stimule la sécrétion d'aldostérone, et constitue le plus important régulateur de la sécrétion de cette hormone. Il joue un rôle clé dans la régulation de l’équilibre Na+. Par exemple, une diminution du volume de liquide extracellulaire due à un apport insuffisant de Na+ stimule le système rénine-angiotensine. D'une part, l'effet vasoconstricteur de l'angiotensine II aide à maintenir la pression artérielle dans des conditions de volume de liquide extracellulaire réduit, et d'autre part, l'angiotensine II stimule la sécrétion d'aldostérone, provoquant une rétention de sodium, qui aide à maintenir le volume plasmatique.
Avec une diminution chronique du volume intravasculaire, caractéristique d'un faible apport en Na +, des taux constamment élevés d'angiotensine II provoquent une diminution du nombre de récepteurs AT1 dans les vaisseaux et le degré de vasoconstriction est inférieur à celui attendu. En revanche, le nombre de récepteurs AT1 dans la zone glomérulée du cortex surrénalien augmente avec une diminution du volume intravasculaire et la sécrétion d'aldostérone sous l'influence de l'angiotensine II augmente davantage. On suppose que les effets opposés d'une diminution chronique du volume intravasculaire sur la sensibilité des vaisseaux sanguins et des glandes surrénales à l'angiotensine II sont physiologiquement justifiés : dans des conditions de faible apport en Na+, une forte augmentation de la sécrétion d'aldostérone augmente la réabsorption de cet ion dans les reins sans augmentation significative de la pression artérielle. Dans certains cas d’hypertension, cette « modulation sodique » de la sensibilité surrénalienne et vasculaire à l’angiotensine II est altérée.
L'angiotensine II améliore les réponses des vaisseaux périphériques et du cœur à influences sympathiques(en facilitant la sécrétion de noradrénaline par les terminaisons nerveuses et en augmentant la sensibilité de la membrane musculaire lisse des vaisseaux sanguins à ce transmetteur). De plus, sous l'influence de l'angiotensine II, la sécrétion d'adrénaline par la médullosurrénale augmente.
Un certain nombre d'antagonistes de l'angiotensine II sont utilisés en clinique, qui agissent uniquement sur les récepteurs AT1, sans affecter les effets médiés par les récepteurs AT2. D’un autre côté, les inhibiteurs de l’ECA réduisent l’activité des deux classes de récepteurs. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine n'affectent pas les taux de bradykinine. Étant donné que les inhibiteurs de l'ECA abaissent la tension artérielle en partie en augmentant les taux de bradykinine et que l'angiotensine II est produite même en cas de blocage de l'ECA, l'association des inhibiteurs de l'ECA avec des bloqueurs de l'ATl peut abaisser la tension artérielle dans une plus grande mesure que l'un ou l'autre médicament seul.
Le blocage de la formation et des effets périphériques de l'angiotensine II est utilisé à des fins thérapeutiques. Par exemple, des niveaux accrus d'angiotensine II dans l'insuffisance cardiaque congestive avec un faible débit cardiaque favorisent la rétention de sel et d'eau et, en provoquant une vasoconstriction, augmentent la résistance vasculaire périphérique et donc la postcharge cardiaque. Les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine se dilatent vaisseaux périphériques, améliorent la perfusion tissulaire et les performances myocardiques, et favorisent également l'excrétion de sel et d'eau par les reins.

Effet de l'angiotensine II sur le cerveau

L'angiotensine II est un peptide polaire qui ne pénètre pas la barrière hémato-encéphalique. Cependant, il peut affecter le cerveau en agissant à travers les structures adjacentes au cerveau. ventricules cérébraux et se trouvant en dehors de la barrière hémato-encéphalique. L'organe sous-fornique revêt une importance particulière dans l'action de l'angiotensine II, organe vasculaire plaque terminale et la partie caudale du bas du quatrième ventricule.
L'angiotensine II provoque soif extrême. Les récepteurs médiateurs de cet effet sont situés principalement dans l'organe sous-fornique. Sous l'influence de l'angiotensine II, la sécrétion de vasopressine augmente également (principalement en raison d'une augmentation de l'osmolalité plasmatique). Ainsi, le système rénine-angiotensine peut jouer un rôle important dans la régulation de l’équilibre hydrique, notamment dans des conditions d’hypovolémie.
Un certain nombre de modèles de pathogenèse de l'hypertension artérielle supposent la formation d'angiotensine II directement dans le cerveau. Cependant, le degré d'augmentation de la pression artérielle dû aux effets cérébraux de l'angiotensine II est nettement inférieur à celui associé à l'effet direct de ce peptide sur les vaisseaux sanguins. Chez la plupart des animaux, les récepteurs qui médient les effets hypertensifs cérébraux de l'angiotensine II sont situés dans la zone postrema. D'autres effets centraux de l'angiotensine II comprennent la stimulation de la sécrétion d'ACTH, la diminution de l'ARP et l'augmentation des envies de sel, notamment en raison de l'augmentation des taux de minéralocorticoïdes. L’importance de tous ces effets centraux (et d’autres) de l’angiotensine reste à déterminer.

Systèmes locaux rénine-angiotension

Tous les composants du système rénine-angiotensine sont présents non seulement dans la circulation sanguine générale, mais également dans divers tissus, et donc l'angiotensine II peut se former localement. Ces tissus comprennent les reins, le cerveau, le cœur, les ovaires, les glandes surrénales, les testicules et les vaisseaux périphériques. Dans le rein, l'angiotensine II stimule directement la réabsorption de Na + dans les segments supérieurs des tubules proximaux (en partie en activant le contre-transport Na + /H + au niveau de la membrane luminale). L'angiotensine II d'origine locale ou systémique joue également un rôle clé dans le maintien du DFG en cas d'hypovolémie et de diminution du flux sanguin artériel. Sous l'influence de l'angiotensine II, les artérioles efférentes se rétrécissent davantage que les artérioles afférentes, ce qui entraîne une augmentation de la pression hydraulique dans les capillaires des glomérules rénaux et empêche une diminution du DFG avec une diminution de la perfusion rénale.

Système rénine-angiotensine et hypertension artérielle

Maladie hypertonique

(module direct4)

La pression artérielle dépend à la fois du débit cardiaque et de la résistance vasculaire périphérique. Maladie hypertonique est causée par une augmentation de la résistance vasculaire périphérique, qui, à son tour, est déterminée par l’interaction complexe de nombreuses hormones et facteurs de croissance produits de manière systémique et locale, ainsi que par des influences neurogènes. Cependant, le ou les facteurs spécifiques sous-jacents à la pathogenèse de l’hypertension n’ont pas encore été établis. Les données connues sur une augmentation de la pression artérielle avec une altération de la perfusion rénale et une sécrétion accrue de rénine permettent de discerner le rôle du système rénine-angiotensine dans l'étiologie de l'hypertension.
Au début des années 1970, Laragh et al. proposé d'évaluer le rôle relatif de la vasoconstriction et de l'augmentation du volume intravasculaire dans la pathogenèse de l'hypertension selon l'ARP. Avec une ARP élevée, la vasoconstriction était considérée comme le principal mécanisme de développement de cette maladie, et avec une ARP faible, une augmentation du volume intravasculaire était envisagée. Bien que cette idée soit théoriquement justifiée, elle n'est pas toujours confirmée par les résultats des études hémodynamiques. De plus, les médicaments qui affectent le système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) aident même en cas d'hypertension avec un faible ARP.
Comme indiqué ci-dessus, un régime avec faible contenu Na + augmente la réponse surrénalienne à l'angiotensine II, tout en réduisant simultanément la sensibilité vasculaire à ce peptide. La charge en Na+ a l’effet inverse. Chez une personne en bonne santé consommant un grand nombre de Na + , les modifications de la réactivité surrénale et vasculaire contribuent à une augmentation du débit sanguin rénal et à une diminution de la réabsorption de Na + dans les reins. Les deux facilitent l’élimination de l’excès de Na + du corps. Dans près de 50 % des cas d'hypertension avec ARP normale ou augmentée, on constate une violation de la capacité à éliminer la charge de sodium. On suppose que le défaut principal est associé soit à la production locale d'angiotensine II, soit à une perturbation de ses récepteurs, de sorte que les fluctuations de la consommation de Na + ne modifient pas la réactivité des tissus cibles. Les inhibiteurs de l'ECA, en réduisant le taux d'angiotensine I, rétablissent dans de tels cas la réactivité des glandes surrénales et des vaisseaux sanguins.
Chez environ 25 % des patients, l’ARP est réduite. L’hypertension avec un faible ARP est plus fréquente chez les noirs et les personnes âgées. On suppose que dans ces cas, la pression artérielle est particulièrement sensible au sel et que sa réduction est plus facilement obtenue à l'aide de diurétiques et d'antagonistes du calcium. Bien que l'on pensait auparavant que les inhibiteurs de l'ECA étaient inefficaces dans le traitement de l'hypertension avec une faible ARP, des études récentes indiquent que la valeur de l'ARP pourrait ne pas être un prédicteur de l'efficacité des médicaments de cette classe. Il est possible que l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA dans de tels cas soit associée à une augmentation des taux de bradykinine ou à une inhibition de la production locale d'angiotensine II dans les reins, le cerveau et les vaisseaux sanguins. Ceci est confirmé par des études récentes sur des rats transgéniques (porteurs du gène rénine de souris). Ces rats ont développé une forme grave et souvent mortelle d'hypertension artérielle, qui pourrait être réduite par des inhibiteurs de l'ECA ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine. Bien que l'ARP, ainsi que les taux plasmatiques d'angiotensine II et de rénine des veines rénales aient été réduits chez ces animaux, les taux de rénine surrénalienne et de prorénine plasmatique ont augmenté et la surrénalectomie a entraîné une diminution de la pression artérielle. Ainsi, l'ARP dans le sang systémique ne reflète pas l'état du système rénine-angiotensine local et son rôle dans la pathogenèse de l'hypertension artérielle.
Des études moléculaires récentes soutiennent également l'implication du système rénine-angiotensine dans la pathogenèse de l'hypertension. Chez les frères et sœurs, un lien a été trouvé entre l’allèle du gène de l’angiotensinogène et l’hypertension. Une corrélation a été trouvée entre les taux plasmatiques d'angiotensinogène et la pression artérielle ; dans l'hypertension, la concentration d'angiotensinogène est augmentée. De plus, si les parents souffrent d'hypertension, le taux d'angiotensinogène augmente chez leurs enfants ayant une tension artérielle normale.

Hypertension rénovasculaire

L’hypertension rénovasculaire est la cause la plus fréquente d’augmentation de la pression artérielle rénine-dépendante. Selon diverses sources, on le retrouve chez 1 à 4 % des patients atteints de hypertension artérielle et c'est la forme la plus curable de cette maladie. Chez les Afro-Américains, la pathologie de l'artère rénale et l'hypertension rénovasculaire sont moins fréquentes que chez les Blancs. L'athérosclérose ou l'hyperplasie fibromusculaire des parois des artères rénales entraîne une diminution de la perfusion rénale et une augmentation de la production de rénine et d'angiotensine II. La pression artérielle augmente, mais des taux élevés d'angiotensine II suppriment la sécrétion de rénine par le rein controlatéral. Par conséquent, l’ARP total peut rester normal ou n’augmenter que légèrement. Une augmentation de la pression artérielle peut être associée à d'autres causes anatomiques : infarctus rénal, kystes, hydronéphrose, etc.
Compte tenu de l’incidence relativement faible de tels cas, le dépistage de l’hypertension rénovasculaire chez tous les patients souffrant d’hypertension artérielle n’est pas pratique. Il faut d’abord s’assurer du caractère « non idiopathique » de l’hypertension artérielle chez ce patient.

Une hypertension rénovasculaire doit être suspectée dans les cas suivants :

1. avec une hypertension sévère (tension artérielle diastolique > 120 mm Hg) avec insuffisance rénale progressive ou réfractaire à un traitement médicamenteux agressif ;
2. avec une augmentation rapide de la pression artérielle ou hypertension maligne avec rétinopathie de stade III ou IV ;
3. pour l'hypertension modérée ou sévère chez les patients atteints d'athérosclérose diffuse ou d'asymétrie accidentellement détectée de la taille des reins ;
4. avec une augmentation aiguë des taux plasmatiques de créatinine (due à raisons inconnues ou pendant un traitement par inhibiteurs de l'ECA) ;
5. avec une augmentation aiguë de la pression artérielle auparavant stable ;
6. lors de l'écoute d'un souffle systole-diastolique sur l'aorte abdominale ;
7. avec le développement de l'hypertension chez les personnes de moins de 20 ans ou de plus de 50 ans ;
8. pour l'hypertension modérée ou sévère chez les personnes présentant des épisodes répétés d'œdème pulmonaire ;
9. avec hypokaliémie dans le contexte d'une ARP normale ou augmentée en l'absence de traitement diurétique ;
10. en l’absence d’hypertension artérielle dans les antécédents familiaux.

Une détérioration aiguë de la fonction rénale au cours d'un traitement par des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine indique une sténose bilatérale de l'artère rénale. Dans cette situation, la pression dans les glomérules des deux reins est maintenue par l'angiotensine II, qui resserre les artérioles efférentes, et l'élimination de cet effet entraîne une diminution de la pression intraglomérulaire et du DFG.
La méthode standard de diagnostic des lésions vasculaires rénales est l'angiographie rénale. Cependant, cette étude comporte un risque de nécrose tubulaire aiguë et c'est pourquoi une imagerie non invasive des vaisseaux rénaux et des tests pharmacologiques sont utilisés. Les méthodes modernes de diagnostic de la pathologie rénovasculaire comprennent : 1) le test de stimulation au captopril et la détermination de l'ARP ; 2) renographie au captopril ; 3) Étude Doppler ; 4) angiographie par résonance magnétique (ARM) ; 5) CT spirale.
En soi, une augmentation des taux plasmatiques basaux de rénine ne prouve pas la présence d'une hypertension rénovasculaire, puisqu'elle n'est élevée que chez 50 à 80 % de ces patients. Normalement, le captopril, un inhibiteur de l'ECA, en bloquant l'action de l'angiotensine II par un mécanisme de rétroaction négative, provoque une hyperréninémie réactive. Chez les patients présentant une sténose de l'artère rénale, cette réaction est renforcée et le taux de rénine, déterminé 1 heure après la prise du captopril, est beaucoup plus élevé que dans l'hypertension. La sensibilité et la spécificité de ce test sont respectivement de 93 à 100 % et de 80 à 95 %. Il est moins sensible chez les sujets noirs, chez les patients jeunes, chez les patients insuffisants rénaux ou sous traitement antihypertenseur.
La sténose de l'artère rénale stimule le système rénine-angiotensine du rein ipsilatéral, et l'angiotensine II, en resserrant les artérioles efférentes, aide à maintenir la pression intraglomérulaire et le DFG. Les inhibiteurs de l'ECA (par exemple, le captopril) réduisent la production d'angiotensine II et abaissent ainsi la pression glomérulaire et le DFG. L'analyse isotopique des reins avant et après la prise de captopril peut détecter une ischémie rénale unilatérale. Si l'accumulation maximale de l'isotope dans un rein est réduite ou ralentie par rapport à l'autre, cela indique des dommages aux vaisseaux rénaux. La sensibilité de ce test chez les patients à haut risque de sténose de l'artère rénale atteint 90 %.
Récemment, une combinaison de échographie duplex reins avec mesure du débit sanguin artériel rénal (étude Doppler). La spécificité d'une méthode aussi complexe dépasse 90 %, mais dépend de l'expérience du chercheur. L'accumulation de gaz dans l'intestin, l'obésité, une intervention chirurgicale récente ou la présence d'une artère rénale accessoire rendent difficile la visualisation de la sténose. Les données sur la vitesse du flux sanguin obtenues à partir d'une étude Doppler permettent de calculer la résistance de l'artère rénale et de décider quels patients peuvent bénéficier d'une revascularisation.
Contrairement aux anciennes observations, dans lesquelles la sensibilité de l'ARM était estimée à 92-97 %, les études modernes indiquent seulement 62 % de sensibilité et 84 % de spécificité de cette méthode. La sensibilité de l’ARM est particulièrement faible dans les sténoses de l’artère rénale associées à une dysplasie fibromusculaire. La méthode la plus sensible pour détecter la sténose de l'artère rénale semble être la tomodensitométrie en spirale ; sensibilité et spécificité de cette méthode dans études individuelles atteint respectivement 98 % et 94 %.
En raison du manque de méthodes non invasives suffisamment sensibles pour exclure complètement la sténose de l'artère rénale, les cliniciens doivent souvent décider quand et comment examiner l'état du flux sanguin rénal chez les patients souffrant d'hypertension artérielle. Mann et Pickering, sur la base de l'indice de suspicion clinique, ont proposé un algorithme pratique pour sélectionner les patients pour le diagnostic d'hypertension rénovasculaire et d'angiographie rénale. Chez les patients à risque modéré, il est conseillé de débuter par une étude Doppler avec calcul de la résistance vasculaire rénale.
Pour les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire, il est indiqué correction anatomique vaisseaux rénaux. Si l'artériographie révèle un rétrécissement d'une ou des deux artères rénales de plus de 75 %, cela indique la possibilité d'une origine rénale de l'hypertension artérielle. L'importance hémodynamique de la sténose peut être jugée en déterminant le niveau de rénine dans le sang de la veine rénale du côté de la sténose et en le comparant avec le niveau de rénine dans le sang circulant du rein controlatéral. Un rapport de ces niveaux supérieur à 1,5 est généralement considéré comme significatif, même si un rapport plus faible n'exclut pas le diagnostic. La prise d'un inhibiteur de l'ECA avant le cathétérisme des veines rénales peut augmenter la sensibilité de ce test. Le traitement chirurgical normalise la pression artérielle chez plus de 90 % des patients présentant une sténose de l'artère rénale et une augmentation unilatérale de la sécrétion de rénine. Cependant, l'angioplastie ou la chirurgie sont également efficaces chez de nombreux patients présentant un rapport des taux de rénine dans les deux veines rénales inférieur à 1,5. Par conséquent, la détermination d’un tel rapport en cas de sténose importante de l’artère rénale n’est plus considérée comme nécessaire. Cet indicateur peut être utile en cas de sténose bilatérale ou de sténose des artères rénales segmentaires, car il permet de déterminer quel rein ou son segment est à l'origine d'une production accrue de rénine.
Le calcul de l'indice de résistance de l'artère rénale [(1 - vitesse du flux sanguin en fin de diastole)/(vitesse maximale du flux sanguin en systole) x 100] selon l'étude Doppler duplex permet de prédire l'efficacité de la revascularisation rénale. Avec un indice de résistance supérieur à 80, la chirurgie échoue généralement. Chez environ 80 % des patients, la fonction rénale a continué à se détériorer et une diminution significative de la pression artérielle a été observée chez un seul patient. Au contraire, lorsque l’indice de résistance était inférieur à 80, la revascularisation rénale entraînait une diminution de la tension artérielle chez plus de 90 % des patients. Un indice de résistance élevé indique probablement des lésions des vaisseaux intrarénaux et une glomérulosclérose. Par conséquent, restaurer la perméabilité des principales artères rénales dans de tels cas ne réduit pas la pression artérielle et n'améliore pas la fonction rénale. Des études récentes ont confirmé l'absence de réduction de la pression artérielle après revascularisation chez les patients présentant une sténose sévère de l'artère rénale (> 70 %) et une fonction rénale réduite (DFG).< 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
La correction anatomique des artères rénales est réalisée soit par angioplastie percutanée (avec ou sans stenting), soit par chirurgie directe. Question sur méthode optimale le traitement reste ouvert car il n’existe pas d’essais randomisés comparant les résultats de l’angioplastie (avec ou sans pose de stent), de la chirurgie et du traitement médicamenteux. Pour la dysplasie fibromusculaire, la méthode de choix reste l'angioplastie qui, selon diverses sources, guérit 50 à 85 % des patients. Dans 30 à 35 % des cas, l'angioplastie améliore l'état des patients et n'est efficace que dans moins de 15 % des cas. En cas de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale, le choix de la méthode de traitement est beaucoup plus difficile. Le succès de l'intervention dépend de la localisation du rétrécissement des artères. En général, lorsque les artères rénales principales sont touchées, l'angioplastie donne les meilleurs résultats, et lorsque leurs ostiums sont rétrécis, la pose d'un stent est nécessaire. L'angioplastie seule pour l'athérosclérose des artères rénales élimine l'hypertension artérielle chez 8 à 20 % des patients, entraîne une diminution de la pression dans 50 à 60 % des cas et est inefficace dans 20 à 30 % des cas. De plus, dans les 2 ans suivant une telle procédure, 8 à 30 % des patients présentent une resténose de l'artère rénale. L'angioplastie est encore moins efficace en cas de maladie artérielle rénale bilatérale ou d'hypertension artérielle chronique. Pour augmenter l'efficacité de l'angioplastie, des stents sont utilisés. Selon un certain nombre d'études non contrôlées, une diminution de la pression artérielle dans de tels cas est observée chez 65 à 88 % des patients et une resténose ne se développe que chez 11 à 14 % d'entre eux. Lors de la réalisation d'une revascularisation rénale, les risques d'athéroembolie (liés à l'angiographie), d'altération de la fonction rénale et de néphrotoxicité (dus à l'utilisation de produits de contraste radiologiques iodés) doivent être pris en compte.
Une autre question importante est l'évaluation de la possibilité d'une amélioration de la fonction rénale après une intervention, en particulier en cas de sténose bilatérale de l'artère rénale avec diminution du débit sanguin rénal et du DFG, mais une discussion sur cette question dépasse le cadre de ce chapitre. Le traitement des patients atteints de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale nécessite l'adoption de mesures générales pour lutter contre l'athérosclérose - arrêter de fumer, atteindre les valeurs cibles de tension artérielle et éliminer les troubles du métabolisme lipidique. Récemment, il a été démontré que les statines non seulement ralentissent, mais favorisent également la régression des lésions athéroscléreuses.
La correction chirurgicale de la sténose de l'artère rénale est généralement réalisée par endartériectomie ou pontage. Ces méthodes sont généralement plus efficaces que l'angioplastie, mais l'opération peut être associée à une mortalité plus élevée, notamment chez les patients âgés présentant des maladies cardiovasculaires concomitantes. En majorité centres médicaux La revascularisation rénale est réalisée de préférence par angioplastie percutanée avec pose de stents, notamment en cas de sténose des ostiums de l'artère rénale. La revascularisation chirurgicale n'est réalisée que si l'angioplastie est inefficace ou si une intervention chirurgicale simultanée sur l'aorte est nécessaire.
En cas de mauvais état général du patient ou de doute sur le diagnostic, utiliser traitement médical. Des essais contrôlés randomisés récents ont montré que la revascularisation rénale chez les patients suspectés d'hypertension rénovasculaire et recevant un traitement médical conservateur ne produit pas toujours les résultats souhaités. Les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes sélectifs des récepteurs AT1 sont particulièrement efficaces, bien que, comme déjà mentionné, dans la sténose bilatérale de l'artère rénale, ils puissent réduire la résistance des artérioles glomérulaires efférentes et ainsi aggraver la fonction rénale. Des β-bloquants et des antagonistes du calcium sont également utilisés.

Tumeurs sécrétant de la rénine

Les tumeurs sécrétant de la rénine sont extrêmement rares. Il s'agit généralement d'hémangiopéricytomes contenant des éléments de cellules juxtaglomérulaires. Ces tumeurs sont détectées par tomodensitométrie et se caractérisent par une augmentation des taux de rénine dans le sang veineux du rein affecté. D'autres néoplasmes sécrétant de la rénine (par exemple tumeur de Wilms, tumeurs du poumon), accompagnés d'aldostéronisme secondaire avec hypertension artérielle et hypokaliémie, ont également été décrits.

Hypertension artérielle accélérée

L'hypertension artérielle accélérée se caractérise par une augmentation aiguë et significative de la pression diastolique. Elle repose sur une artériosclérose progressive. Les concentrations plasmatiques de rénine et d'aldostérone peuvent atteindre des valeurs très élevées. On pense que l'hyperréninémie et le développement accéléré de l'hypertension artérielle sont causés par des spasmes vasculaires et une sclérose étendue du cortex rénal. Intensif traitement antihypertenseurélimine généralement les spasmes vasculaires et entraîne une diminution de la pression artérielle au fil du temps.

Thérapie aux œstrogènes

L'œstrogénothérapie substitutive ou les contraceptifs oraux peuvent augmenter les concentrations sériques d'aldostérone. Cela est dû à une production accrue d’angiotensinogène et probablement d’angiotensine II. Les niveaux d'aldostérone augmentent également secondairement, mais une hypokaliémie se développe rarement lors de la prise d'œstrogènes.

Dégrade une autre protéine dans le sang angiotensinogène (ATG) avec la formation de protéines angiotensine 1 (AT1), composé de 10 acides aminés (décapeptide).

Une autre enzyme sanguine FAP(Enzyme de conversion de l'angiotensine, enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), facteur de conversion pulmonaire E) clive les deux acides aminés de queue de l'AT1 pour former une protéine de 8 acides aminés (octapeptide) appelée angiotensine 2 (AT2). D'autres enzymes, les chymases, la cathepsine G, la tonine et d'autres sérine protéases, ont également la capacité de former de l'angiotensine 2 à partir d'AT1, mais dans une moindre mesure. La glande pinéale du cerveau contient une grande quantité de chymase, qui convertit AT1 en AT2. L'angiotensine 2 est principalement formée à partir de l'angiotensine 1 sous l'influence de l'ACE. La formation d'AT2 à partir d'AT1 par les chymases, la cathepsine G, la tonine et d'autres sérine protéases est appelée la voie alternative pour la formation d'AT2. L'ACE est présent dans le sang et dans tous les tissus du corps, mais l'ACE est principalement synthétisée dans les poumons. L'ACE est une kininase, elle décompose donc les kinines, qui ont un effet vasodilatateur dans l'organisme.

L'angiotensine 2 exerce son effet sur les cellules du corps par l'intermédiaire de protéines situées à la surface des cellules appelées récepteurs de l'angiotensine (récepteurs AT). Les récepteurs AT sont différents types: Récepteurs AT1, récepteurs AT2, récepteurs AT3, récepteurs AT4 et autres. AT2 a la plus grande affinité pour les récepteurs AT1. Par conséquent, tout d’abord, AT2 interagit avec les récepteurs AT1. À la suite de cette connexion, des processus se produisent qui conduisent à une augmentation de la pression artérielle (TA). Si le niveau d'AT2 est élevé et qu'il n'y a pas de récepteurs AT1 libres (non associés à AT2), alors AT2 se lie aux récepteurs AT2, pour lesquels elle a moins d'affinité. La connexion de l'AT2 avec les récepteurs AT2 déclenche des processus opposés qui conduisent à une diminution de la pression artérielle.

Angiotensine 2 (AT2) connexion aux récepteurs AT1 :

1. a un effet vasoconstricteur très fort et durable sur les vaisseaux sanguins (jusqu'à plusieurs heures), augmentant ainsi la résistance vasculaire et, par conséquent, la pression artérielle (TA). Grâce à la connexion de l'AT2 avec les récepteurs AT1 des cellules des vaisseaux sanguins, procédés chimiques, à la suite de quoi les cellules musculaires lisses de la tunique moyenne se contractent, les vaisseaux se rétrécissent (un vasospasme se produit), le diamètre interne du vaisseau (lumière du vaisseau) diminue et la résistance du vaisseau augmente. À une dose de seulement 0,001 mg, l'AT2 peut augmenter la tension artérielle de plus de 50 mmHg.
2. initie la rétention de sodium et d'eau dans l'organisme, ce qui augmente le volume de sang en circulation et, par conséquent, la pression artérielle. L'angiotensine 2 agit sur les cellules de la zone glomérulée des glandes surrénales. À la suite de cette action, les cellules de la zone glomérulée des glandes surrénales commencent à synthétiser et à libérer l'hormone aldostérone (minéralocorticoïde) dans le sang. AT2 favorise la formation d'aldostérone à partir de la corticostérone grâce à son action sur l'aldostérone synthétase. L'aldostérone améliore la réabsorption (absorption) du sodium, et donc de l'eau, des tubules rénaux vers le sang. Il en résulte :
   • à la rétention d'eau dans l'organisme et, par conséquent, à une augmentation du volume de sang en circulation et à l'augmentation de la pression artérielle qui en résulte ;
   • La rétention de sodium dans l’organisme provoque une fuite de sodium dans les cellules endothéliales qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins. Une augmentation de la concentration de sodium dans une cellule entraîne une augmentation de la quantité d'eau dans la cellule. Les cellules endothéliales augmentent de volume (gonfler, « gonfler »). Cela conduit à un rétrécissement de la lumière du vaisseau. Réduire la lumière du vaisseau augmente sa résistance. Une augmentation de la résistance vasculaire augmente la force des contractions cardiaques. De plus, la rétention de sodium augmente la sensibilité des récepteurs AT1 à l'AT2. Cela accélère et renforce l’effet vasoconstricteur de l’AT2. Tout cela entraîne une augmentation de la pression artérielle
3. stimule la synthèse des cellules hypothalamiques et leur libération dans le sang hormone antidiurétique cellules de vasopressine et d'hormone adrénocorticotrope (ACTH) de l'adénohypophyse (hypophyse antérieure). La vasopressine a :
   1. effet vasoconstricteur;
   2. retient l'eau dans le corps, augmentant la réabsorption (absorption) de l'eau des tubules rénaux dans le sang en raison de l'expansion des pores intercellulaires. Cela entraîne une augmentation du volume de sang circulant ;
   3. renforce l'effet vasoconstricteur des catécholamines (adrénaline, noradrénaline) et de l'angiotensine 2.

   L'ACTH stimule la synthèse de glucocorticoïdes par les cellules de la zone fasciculée du cortex surrénalien : cortisol, cortisone, corticostérone, 11-désoxycortisol, 11-déhydrocorticostérone. Le cortisol a le plus grand effet biologique. Le cortisol n'a pas d'effet vasoconstricteur, mais renforce l'effet vasoconstricteur des hormones adrénaline et noradrénaline, synthétisées par les cellules de la zone fasciculée du cortex surrénalien.

4. est une kininase, elle décompose donc les kinines, qui ont un effet vasodilatateur dans l'organisme.

Avec une augmentation du taux d'angiotensine 2 dans le sang, une sensation de soif et une bouche sèche peuvent apparaître.

Avec une augmentation prolongée du sang et des tissus AT2 :

1. les cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins sont dans un état de contraction (compression) pendant une longue période. En conséquence, une hypertrophie (épaississement) des cellules musculaires lisses et une formation excessive de fibres de collagène se développent - les parois des vaisseaux s'épaississent, le diamètre interne des vaisseaux diminue. Ainsi, l'hypertrophie de la couche musculaire des vaisseaux sanguins, qui s'est développée sous l'influence prolongée d'une quantité excessive d'AT2 dans le sang des vaisseaux, augmente la résistance vasculaire périphérique, et donc la pression artérielle ;
2. le cœur est obligé de se contracter avec plus de force pendant une longue période afin de pomper un plus grand volume de sang et de vaincre une plus grande résistance des vaisseaux spasmodiques. Cela conduit d'abord au développement d'une hypertrophie du muscle cardiaque, à une augmentation de sa taille, à une augmentation de la taille du cœur (plus grand que le ventricule gauche), puis à un appauvrissement des cellules du muscle cardiaque (myocardiocytes). , leur dystrophie (dystrophie du myocarde), se terminant par leur mort et leur remplacement par du tissu conjonctif (cardiosclérose), qui conduit finalement à une insuffisance cardiaque ;
3. un spasme prolongé des vaisseaux sanguins associé à une hypertrophie de la couche musculaire des vaisseaux sanguins entraîne une détérioration de l'apport sanguin aux organes et aux tissus. Un apport sanguin insuffisant affecte principalement les reins, le cerveau, la vision et le cœur. Un apport sanguin insuffisant aux reins sur une longue période conduit les cellules rénales à un état de dystrophie (épuisement), à la mort et au remplacement du tissu conjonctif (néphrosclérose, rétrécissement des reins) et à une détérioration de la fonction rénale (insuffisance rénale). Un apport sanguin insuffisant au cerveau entraîne une détérioration des capacités intellectuelles, de la mémoire, des capacités de communication, des performances, des troubles émotionnels, des troubles du sommeil, des maux de tête, des étourdissements, des acouphènes, des troubles sensoriels et d'autres troubles. Un apport sanguin insuffisant au cœur entraîne une maladie coronarienne (angine de poitrine, infarctus du myocarde). Un apport sanguin insuffisant à la rétine de l'œil entraîne une diminution progressive de l'acuité visuelle ;
4. la sensibilité des cellules du corps à l’insuline diminue (résistance cellulaire à l’insuline) – initiation et progression du diabète sucré de type 2. La résistance à l’insuline entraîne une augmentation de l’insuline dans le sang (hyperinsulinémie). L'hyperinsulinémie prolongée provoque une augmentation persistante de la pression artérielle - hypertension artérielle, car elle entraîne :
   • à la rétention de sodium et d'eau dans le corps - une augmentation du volume de sang circulant, une augmentation de la résistance vasculaire, une augmentation de la force des contractions cardiaques - une augmentation de la pression artérielle ;
   • à l'hypertrophie des cellules musculaires lisses vasculaires - - augmentation de la pression artérielle ;
   • à une teneur accrue en ions calcium à l'intérieur de la cellule - - augmentation de la pression artérielle ;
   • à une augmentation du tonus - une augmentation du volume de sang circulant, une augmentation de la force des contractions cardiaques - une augmentation de la pression artérielle ;

L'angiotensine 2 subit un clivage enzymatique supplémentaire par la glutamyl aminopeptidase pour former l'angiotensine 3, composée de 7 acides aminés. L'angiotensine 3 a un effet vasoconstricteur plus faible que l'angiotensine 2, mais sa capacité à stimuler la synthèse de l'aldostérone est plus forte. L'angiotensine 3 est décomposée par l'enzyme arginine aminopeptidase en angiotensine 4, composée de 6 acides aminés.

Les principaux objectifs du traitement de l'hypertension artérielle sont le contrôle des niveaux de pression artérielle, la prévention des lésions des organes cibles et l'obtention d'une observance maximale du traitement. Actuellement, pour le traitement de l'hypertension artérielle comme moyen initial d'abaisser la tension artérielle, l'OMS et la Société internationale pour l’étude de l’hypertension artérielle, les experts recommandent six classes de médicaments.

Il s'agit de médicaments bien connus tels que les β-bloquants, les diurétiques, les antagonistes du calcium, les inhibiteurs de l'ECA et les β-bloquants. De plus, dans les nouvelles recommandations pour le traitement de l'hypertension artérielle, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont inclus pour la première fois dans cette liste. Ces médicaments répondent à toutes les exigences nécessaires au traitement de l'hypertension artérielle.

Le mécanisme d'action des bloqueurs de l'angiotensine est l'inhibition compétitive des récepteurs de l'angiotensine II. L'angiotensine II est la principale hormone du système rénine-angiotensine ; elle provoque une vasoconstriction, une rétention de sel et d'eau dans l'organisme et favorise le remodelage de la paroi vasculaire et du myocarde.

Ainsi, on peut distinguer 2 effets négatifs principaux de l'angiotensine II : hémodynamique et prolifératif. L'effet hémodynamique consiste en une vasoconstriction systémique et une augmentation de la pression artérielle, qui dépend également de l'effet stimulant de l'angiotensine II sur d'autres systèmes vasopresseurs.

La résistance au flux sanguin augmente principalement au niveau des artérioles efférentes des glomérules rénaux, entraînant une augmentation de la pression hydraulique dans les capillaires glomérulaires. La perméabilité des capillaires glomérulaires augmente également. L'effet prolifératif consiste en une hypertrophie et une hyperplasie des cardiomyocytes, des fibroblastes, des cellules endothéliales et musculaires lisses des artérioles, qui s'accompagnent d'une diminution de leur lumière.

L'hypertrophie et l'hyperplasie des cellules mésangiales se produisent dans les reins. L'angiotensine II provoque la libération de noradrénaline par les terminaisons des nerfs sympathiques postganglionnaires et l'activité de la partie centrale du système nerveux sympathique augmente. L'anigotensine II augmente la synthèse d'aldostérone, ce qui provoque une rétention de sodium et une excrétion accrue de potassium.

La libération de vasopressine augmente également, ce qui entraîne une rétention d'eau dans l'organisme. Il est significatif que l'angiotensine II inhibe l'activateur du plasminogène et favorise la libération de l'agent presseur le plus puissant, l'endothéline I. Ils indiquent également un effet cytotoxique sur le myocarde, et notamment une augmentation de la formation d'anion superoxyde, qui peut s'oxyder. lipides et inactiver l’oxyde nitrique.

L'angiotensine II inactive la bradykinine, provoquant ainsi une diminution de la production d'oxyde nitrique. En conséquence, les effets positifs de l'oxyde nitrique sont considérablement affaiblis - vasodilatation, processus antiprolifératifs, agrégation plaquettaire. Les effets de l'angiotensine II sont réalisés via des récepteurs spécifiques.

Deux sous-types principaux de récepteurs de l'angiotensine II ont été découverts : AT1 et AT2. Les AT1 sont les plus courants et médient la plupart des effets de l'angiotensine énumérés ci-dessus (vasoconstriction, rétention de sel et d'eau et processus de remodelage). Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II remplacent l'angiotensine II au niveau du récepteur AT1 et empêchent ainsi le développement des effets indésirables ci-dessus.

Il existe deux types d'effets sur l'angiotensine II : la réduction de sa formation grâce à l'enzyme de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA) et le blocage des récepteurs de l'angiotensine II (inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine). La réduction de la formation d'angiotensine II à l'aide d'inhibiteurs de l'ECA est bien établie depuis longtemps dans la pratique clinique, mais cette possibilité n'affecte pas les voies de formation de l'angiotensine II non dépendantes de l'ECA (telles que les peptidases endothéliales et rénales, l'activateur tissulaire du plasminogène, la chymase, la cathepsine G). et l'élastase, qui peut être activée de manière compensatoire lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA), et est incomplète.

De plus, l'effet de l'angiotensine II sur tous les types de récepteurs de cette substance est atténué de manière non sélective. En particulier, l'effet de l'angiotensine II sur les récepteurs AT2 (récepteurs du deuxième type), grâce auxquels sont réalisées des propriétés complètement différentes de l'angiotensine II (antiprolifératives et vasodilatatrices), qui ont un effet bloquant sur le remodelage pathologique des organes cibles.

Avec l'utilisation à long terme d'inhibiteurs de l'ECA, un effet « d'évasion » se produit, exprimé par une diminution de son effet sur les neurohormones (la synthèse de l'aldostérone et de l'angiotensine est restaurée), puisque la voie non dépendante de l'ECA pour la formation de l'angiotensine II commence progressivement à s'activer.Une autre façon de réduire l'effet de l'angiotensine II est le blocage sélectif des récepteurs AT1, qui stimule également les récepteurs AT2 ;

dans le même temps, il n'y a aucun effet sur le système kallikréinkine (dont la potentialisation de l'action détermine une partie des effets positifs des inhibiteurs de l'ECA). Ainsi, si les inhibiteurs de l'ECA assurent un blocage non sélectif action négative AT II, ​​​​puis les bloqueurs des récepteurs AT II (ARB II) réalisent un blocage sélectif (complet) de l'action de l'AT II sur les récepteurs AT1.

De plus, la stimulation par l'angiotensine II des récepteurs AT2 non bloqués peut jouer un rôle bénéfique supplémentaire en augmentant la production d'oxyde nitrique par le biais de mécanismes à la fois dépendants et indépendants de la bradykinine. Ainsi, théoriquement, l'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II peut avoir un double effet positif - à la fois par le blocage des récepteurs AT1 et par la stimulation des récepteurs AT2 non bloqués par l'angiotensine II.

Le premier bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II a été le losartan, enregistré pour le traitement de l'hypertension artérielle en 1994. Par la suite, des médicaments de cette classe sont apparus, comme le valsartan, le candésartan, l'irbésartan et l'éprosartan, récemment enregistrés en Russie. Depuis la mise en œuvre en pratique clinique Ces médicaments ont fait l’objet d’un grand nombre d’études confirmant leur grande efficacité et leur effet bénéfique sur les paramètres.

Considérons les études cliniques les plus importantes. L'étude multicentrique randomisée et en double aveugle LIFE (Losartan Intervention For Endpoint réduction in hypertension Study), qui a duré environ 5 ans, est devenue l'une des études centrales démontrant l'effet efficace du losartan sur les paramètres de l'hypertension. .

L'étude LIFE a porté sur 9 193 patients âgés de 55 à 80 ans souffrant d'hypertension et de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche (critères ECG). Après une période de pré-traitement de 1 à 2 semaines sous placebo, les patients présentant une tension artérielle systolique de 160 à 200 mm Hg. et pression artérielle diastolique - 95-115 mm Hg. ont été randomisés pour recevoir du losartan ou de l'aténolol.

Si la pression artérielle n'était pas suffisamment réduite, l'ajout d'hydrochlorothiazide ou d'autres médicaments antihypertenseurs, à l'exception des inhibiteurs de l'ECA, des sartans et des β-bloquants, était autorisé. En résumant les résultats, il s'est avéré que dans le groupe losartan, le décès toutes causes confondues est survenu chez 63 patients et dans le groupe aténolol - chez 104 patients (p = 0,002).

Le nombre de décès dus à une pathologie cardiovasculaire était de 38 dans le groupe losartan et de 61 dans le groupe aténolol (p = 0,028). Un accident vasculaire cérébral ischémique s'est développé chez 51 patients recevant du losartan et chez 65 patients recevant de l'aténolol (p = 0,205), et crise cardiaque aiguë myocarde - chez 41 et 50 patients, respectivement (p=0,373).

Une hospitalisation pour exacerbation de l'ICC a été nécessaire chez 32 patients du groupe losartan et 55 dans le groupe aténolol (p = 0,019). Parmi les patients atteints de diabète sucré (DM) dans l'étude LIFE, les critères d'évaluation principaux ont été observés chez 17 patients recevant du losartan et 34 recevoir de l'aténolol. Depuis maladies cardiovasculaires 4 patients diabétiques traités par losartan et 15 patients traités par aténolol sont décédés.

Le nombre de décès dus à d’autres causes était respectivement de 5 et 24. La pression artérielle moyenne en fin d’observation dans les groupes losartan et aténolol était de 146/79 et 148/79 mmHg. respectivement, la diminution était de 31/17 et 28/17 mmHg. des indicateurs initiaux, respectivement. Chez les patients diabétiques ayant reçu du losartan, l'albuminurie était significativement moins susceptible d'être observée que dans le groupe aténolol (8 et 15 %, respectivement, p = 0,002), ce qui indique les propriétés rénoprotectrices du losartan et sa capacité à normaliser la fonction endothéliale, un dont l'un des signes d'altération est l'albuminurie.

Le losartan s'est révélé significativement plus efficace que l'aténolol en termes de régression de l'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche, ce qui semble particulièrement important puisque l'hypertrophie myocardique est considérée comme un prédicteur important de complications cardiovasculaires indésirables. Chez les patients diabétiques, le degré de glycémie dans les groupes prenant du losartan et de l'aténolol ne différait pas. Cependant, une analyse plus approfondie a montré que la prise de losartan était associée à une augmentation de la sensibilité des tissus à l'insuline.

Pendant la prise de losartan, le taux d'acide urique dans le sérum sanguin des patients a diminué de 29 % (p = 0,004), ce qui reflète l'effet uricosurique du médicament. Des taux élevés d'acide urique sont associés à une morbidité cardiovasculaire et peuvent être considérés comme un facteur de risque d'hypertension et de ses complications.

De tous les sartans, seul le losartan a un effet aussi prononcé sur le taux d'acide urique, qui peut être utilisé chez les patients souffrant d'hypertension avec hyperuricémie.Actuellement, les inhibiteurs de l'ECA conservent une position de leader en tant que traitement de l'hypertension dans le diabète, mais l'utilisation de Les sartans dans cette catégorie de patients sont considérés comme tout aussi appropriés, car ces médicaments ont également des effets antiprolifératifs et antisclérotiques sur le tissu rénal, c'est-à-dire qu'ils ont des propriétés néphroprotectrices, réduisant ainsi la gravité de la microalbuminurie et de la protéinurie.

En raison de ses propriétés néphroprotectrices, le degré de réduction de la quantité de protéines excrétées dans l'urine lors de l'utilisation du losartan dépasse 30 %. En résumé, dans l'étude LIFE, au cours d'un suivi de 5 ans, les patients traités par losartan par rapport au groupe aténolol ont présenté une réduction de 13 % des événements cardiovasculaires majeurs (critère principal) sans différence sur le risque d'infarctus du myocarde, mais avec une réduction de 25% des événements cardiovasculaires majeurs.-m différence dans l'incidence des accidents vasculaires cérébraux.

Ces données ont été obtenues dans le contexte d'une régression plus prononcée de l'HVG (selon les données ECG) dans le groupe recevant du losartan. L'une des propriétés les plus importantes des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine est leur effet néphroprotecteur, qui a été étudié dans de nombreuses études randomisées. Il a été démontré dans plusieurs études contrôlées par placebo que cette classe de médicaments retarde la progression de l'insuffisance rénale terminale ou des augmentations significatives de la créatinine sérique et réduit ou prévient le développement de la microalbuminurie ou de la protéinurie chez les patients atteints de néphropathie diabétique et non diabétique.

En comparant différents schémas thérapeutiques, des données ont été obtenues sur la supériorité des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine ou des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de néphropathie diabétique protéinurique et de néphropathie non diabétique par rapport aux antagonistes du calcium dans la prévention du développement de l'insuffisance rénale terminale.

Actuellement, une grande attention est accordée à la prévention de la microalbuminurie ou de la protéinurie. Il a été démontré que les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine sont plus efficaces pour réduire l'excrétion de protéines que les β-bloquants, les antagonistes du calcium ou les diurétiques. Les propriétés néphroprotectrices du losartan ont été démontrées dans une étude prospective multicentrique de 6 mois, RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the All Antagonist Losartan), qui a inclus 422 patients atteints de diabète sucré de type 2 et d'hypertension artérielle.

L'étude a inclus des patients présentant une protéinurie (rapport albumine/créatinine dans les premières urines du matin d'au moins 300 mg/l) et un taux de créatinine sérique de 1,3 à 3,0 mg/dl. Le losartan (50 mg par jour) ou un placebo ont été ajoutés au traitement par des antihypertenseurs conventionnels (à l'exception des inhibiteurs de l'ECA et des sartans).

Si le niveau cible de tension artérielle n'était pas atteint dans les 4 semaines, la dose quotidienne de losartan était augmentée à 100 mg. Si l'effet hypotenseur était insuffisant, au 8ème mois de traitement, des diurétiques, des antagonistes du calcium, des β-bloquants ou des médicaments à action centrale ont été ajoutés au régime. La période d'observation était en moyenne de 3 à 4 ans.

Le niveau d'excrétion urinaire quotidienne d'albumine a diminué de 115 ± 85 mg à 66 ± 55 mg (p = 0,001) et le niveau d'hémoglobine glycosylée - de 7,0 ± 1,5 % à 6,6 ± 1,26 % (p = 0,001). L'ajout du losartan au régime antihypertenseur a réduit le taux d'atteinte des critères d'évaluation principaux de 16 % globalement. Ainsi, le risque de doubler les taux de créatinine sérique a diminué de 25 % (p = 0,006), la probabilité de développer une insuffisance rénale terminale - de 28 % (p = 0,002). Dans le groupe losartan, le degré de réduction de la protéinurie était de 40 % (p

Information historique

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) constituent une nouvelle classe de médicaments qui régulent et normalisent la pression artérielle. Leur efficacité n'est pas inférieure aux médicaments ayant un spectre d'action similaire, mais contrairement à eux, ils présentent un avantage indéniable : ils n'ont pratiquement aucun effet secondaire.

Les groupes de médicaments les plus courants :

• sartans;
• bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine.

La recherche sur ces médicaments n’en est actuellement qu’à ses débuts et se poursuivra pendant au moins 4 ans. Il existe certaines contre-indications à l’utilisation d’inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine 2.

L'utilisation de médicaments est inacceptable pendant la grossesse et l'allaitement, en cas d'hyperkaliémie, ainsi que chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère et une sténose bilatérale de l'artère rénale. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés par les enfants.

Les inhibiteurs de l'ECA ont été l'un des premiers groupes de médicaments à affecter la régulation humorale de la pression artérielle. Mais la pratique a montré qu’ils ne sont pas assez efficaces. Après tout, la substance qui augmente la tension artérielle (angiotensine 2) est produite sous l’influence d’autres enzymes. Dans le cœur, son apparition est favorisée par l'enzyme chymase.

En conséquence, il était nécessaire de trouver un médicament qui bloquerait la production d'angiotensine 2 dans tous les organes ou agirait comme son antagoniste. En 1971, le premier médicament peptidique, la saralazine, a été créé. Dans sa structure, il est similaire à l'angiotensine 2. Et se lie donc aux récepteurs de l'angiotensine (AT), mais n'augmente pas la tension artérielle.

• La synthèse de la saralasine est un processus coûteux et laborieux.
• Dans l'organisme, il est instantanément détruit par les peptidases et n'agit que pendant 6 à 8 minutes.
• Le médicament doit être administré par voie intraveineuse, goutte à goutte.

Ce n’était donc pas répandu. Il est utilisé pour traiter les crises hypertensives. La recherche d'un médicament plus efficace et à action prolongée s'est poursuivie. En 1988, le premier médicament non peptidique, le losartan, a été créé. Son utilisation a commencé à être largement utilisée en 1993. Plus tard, on a découvert que les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine étaient efficaces pour le traitement de l'hypertension, même dans de telles conditions. maladies concomitantes, Comment:

• diabète sucré de type 2 ;
• néphropathie;
• Insuffisance cardiaque chronique.

La plupart des médicaments de ce groupe ont un effet à courte durée d'action, mais divers BAR ont été créés pour permettre une diminution de la pression à long terme.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II sont l'une des nouvelles classes de médicaments permettant de normaliser la tension artérielle. Les noms des médicaments de ce groupe se terminent par « -artan ». Leurs premiers représentants ont été synthétisés au début des années 90 du XXe siècle. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II inhibent l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, favorisant ainsi un certain nombre d'effets bénéfiques.

Nous listons les synonymes de ces médicaments :

• les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ;
• les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine ;
• sartans.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ont la meilleure adhésion au traitement parmi toutes les classes de pilules contre l'hypertension. Il a été établi que la proportion de patients qui continuent de prendre des médicaments contre l'hypertension de manière stable pendant 2 ans est la plus élevée parmi les patients à qui on prescrit des sartans. La raison en est que ces médicaments ont le plus basse fréquence effets secondaires comparables au placebo. L'essentiel est que les patients ne souffrent pratiquement pas de toux sèche, ce qui est un problème courant lors de la prescription d'inhibiteurs de l'ECA.

Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 : médicaments et mécanisme d'action

La prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires nécessitent une approche responsable et sérieuse. Ce genre de problèmes inquiète de plus en plus les gens aujourd’hui. Par conséquent, beaucoup ont tendance à les traiter de manière quelque peu frivole. Ces personnes ignorent souvent complètement la nécessité de suivre un traitement ou prennent des médicaments sans prescription médicale (sur les conseils d'amis).

Cependant, il est important de se rappeler que ce n’est pas parce qu’un médicament a aidé quelqu’un d’autre qu’il vous aidera également. L'élaboration d'un schéma thérapeutique nécessite des connaissances et des compétences suffisantes que seuls les spécialistes possèdent. Il est également possible de prescrire des médicaments en tenant uniquement compte des caractéristiques individuelles du corps du patient, de la gravité de la maladie, des caractéristiques de son évolution et de ses antécédents médicaux.

De plus, il existe aujourd'hui de nombreux médicaments efficaces que seuls des spécialistes peuvent sélectionner et prescrire. Par exemple, cela s'applique aux sartans, un groupe spécial de médicaments (ils sont également appelés bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2). Quels sont ces médicaments ?

Comment fonctionnent les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine 2 ? À quels groupes de patients les contre-indications à l’usage de substances s’appliquent-elles ? Dans quels cas serait-il approprié de les utiliser ? Quels médicaments sont inclus dans ce groupe des substances ? Les réponses à toutes ces questions et à quelques autres seront discutées en détail dans cet article.

Le groupe de substances en question est également appelé comme suit : bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2. Les médicaments appartenant à ce groupe de médicaments ont été produits grâce à une étude minutieuse des causes des maladies. du système cardio-vasculaire. Aujourd’hui, leur utilisation en cardiologie est de plus en plus répandue.

Avant de commencer à utiliser des médicaments prescrits, il est important de comprendre exactement leur fonctionnement. Comment les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 affectent-ils le corps humain ? Les médicaments de ce groupe se lient aux récepteurs, bloquant ainsi une augmentation significative de la pression artérielle.

Avec une diminution de la pression artérielle et un manque d'oxygène (hypoxie), une substance spéciale se forme dans les reins - la rénine. Sous son influence, l'angiotensinogène inactif se transforme en angiotensine I. Cette dernière, sous l'action de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, se transforme en angiotensine II. Un groupe de médicaments largement utilisés, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, agissent spécifiquement sur cette réaction.

L'angiotensine II est très active. En se liant aux récepteurs, il provoque une augmentation rapide et persistante de la pression artérielle. Il est clair que les récepteurs de l’angiotensine II constituent une excellente cible pour une intervention thérapeutique. Les ARA, ou sartans, agissent spécifiquement sur ces récepteurs, prévenant ainsi l'hypertension.

L'angiotensine I est convertie en angiotensine II non seulement sous l'action de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, mais également sous l'action d'autres enzymes - les chymases. Par conséquent, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ne peuvent pas bloquer complètement la vasoconstriction. Les ARA sont des médicaments plus efficaces à cet égard.

Classification des médicaments

Il existe plusieurs types de sartans, qui diffèrent par leur structure chimique. Il est possible de choisir les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 qui conviennent au patient. Les médicaments, dont une liste sera donnée ci-dessous, sont importants à rechercher et à discuter de l'opportunité de leur utilisation avec votre médecin. Il existe donc quatre groupes de sartans :

• Dérivés du biphényltétrazole.
• Dérivés non biphényliques du tétrazole.
• Nététrazole non biphénylique.
• Composés non cycliques.

Selon leur structure chimique, il existe quatre groupes de sartans :

• le losartan, l'irbésartan et le candésartan sont des dérivés du biphényltétrazole ;
• le telmisartan est un dérivé non biphénylique du tétrazole ;
• éprosartan – nététrazole non biphénylique ;
• le valsartan est un composé non cyclique.

Les Sartans n'ont commencé à être utilisés que dans les années 90 du XXe siècle. Il existe désormais de nombreux noms commerciaux de médicaments essentiels. En voici une liste partielle :

• losartan : blocktran, vasotens, zisacar, carzartan, cozaar, lozap, lozarel, losartan, lorista, lozacor, lotor, présartan, renicard ;
• éprosartan : teveten ;
• valsartan : valaar, valz, valsafors, valsacor, diovan, nortivan, tantordio, tareg ;
• irbésartan : aprovel, ibertan, irsar, firmasta ;
• candésartan : angiakand, atakand, hyposart, candecor, candesar, ordiss ;
• telmisartan : micardis, prytor ;
• olmésartan : cardosal, olimestra ;
• azilsartan : édarbi.

Des combinaisons prêtes à l'emploi de sartans avec des diurétiques et des antagonistes du calcium, ainsi qu'avec l'aliskiren, un antagoniste de la sécrétion de rénine, sont également disponibles.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine peuvent être divisés en 4 groupes en fonction de leurs composants chimiques :

• Telmisartan. Dérivé non bifinyltétrazole.
• Éprosartan. Nététrazole non biphénylique.
• Valsartan. Connexion non cyclique.
• Losartan, Candésartan, Irbésartan. Ce groupe appartient aux dérivés du biphényltétrazole.

Comment fonctionnent les bloqueurs ?

La diminution de la pression artérielle associée à l'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II ne s'accompagne pas d'une augmentation de la fréquence cardiaque. Le blocage de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone directement dans le myocarde et la paroi vasculaire est particulièrement important, ce qui contribue à la régression de l'hypertrophie du cœur et des vaisseaux sanguins.

L'effet des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sur les processus d'hypertrophie et de remodelage du myocarde est d'une importance thérapeutique dans le traitement de la cardiomyopathie ischémique et hypertensive, ainsi que de la cardiosclérose chez les patients atteints de maladie coronarienne cœurs. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II neutralisent également la participation de l'angiotensine II aux processus d'athérogenèse, réduisant ainsi les lésions athéroscléreuses des vaisseaux cardiaques.

Indications d'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (2009)

Le rein est un organe cible de l'hypertension, dont la fonction est considérablement affectée par les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Ils réduisent généralement l'excrétion de protéines dans l'urine (protéinurie) chez les patients atteints de néphropathie hypertensive et diabétique (lésions rénales). Cependant, il ne faut pas oublier que chez les patients présentant une sténose unilatérale de l'artère rénale, ces médicaments peuvent provoquer une augmentation des taux plasmatiques de créatinine et une insuffisance rénale aiguë.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ont un effet natriurétique modéré (amènent l'organisme à éliminer le sel dans l'urine) en inhibant la réabsorption du sodium dans le tubule proximal, ainsi qu'en inhibant la synthèse et la libération d'aldostérone. Une diminution de la réabsorption du sodium dans le sang dans le tubule distal due à l'aldostérone contribue à un certain effet diurétique.

Les médicaments contre l'hypertension d'un autre groupe - les inhibiteurs de l'ECA - ont la propriété prouvée de protéger les reins et d'inhiber le développement de l'insuffisance rénale chez les patients. Cependant, à mesure que l'expérience en matière d'application s'accumulait, les problèmes associés à leur objectif sont devenus apparents. 5 à 25 % des patients développent une toux sèche, qui peut être si douloureuse qu'elle nécessite l'arrêt du traitement. Parfois, un angio-œdème survient.

De plus, les néphrologues attachent une importance particulière aux complications rénales spécifiques, qui se développent parfois lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA. Il s'agit d'une forte baisse du débit de filtration glomérulaire, qui s'accompagne d'une augmentation des taux de créatinine et de potassium dans le sang. Le risque de telles complications est accru chez les patients diagnostiqués avec une athérosclérose des artères rénales, une insuffisance cardiaque congestive, une hypotension et une diminution du volume sanguin circulant (hypovolémie).

Une caractéristique distinctive des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II est leur bonne tolérance, comparable à celle du placebo. Les effets secondaires lors de leur prise sont observés beaucoup moins fréquemment que lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. Contrairement à ces derniers, l'utilisation d'antagonistes de l'angiotensine II ne s'accompagne pas de l'apparition d'une toux sèche. L'angio-œdème se développe également beaucoup moins fréquemment.

Comme les inhibiteurs de l'ECA, ces médicaments peuvent provoquer d'importantes déclin rapide la pression artérielle dans l'hypertension, qui est causée activité accrue rénine dans le plasma sanguin. Chez les patients présentant un rétrécissement bilatéral des artères rénales, la fonction rénale peut se détériorer. L'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II chez la femme enceinte est contre-indiquée en raison du risque élevé de troubles du développement fœtal et de mort fœtale.

Malgré tous ces effets indésirables, les sartans sont considérés comme le groupe de médicaments pour abaisser la tension artérielle le mieux toléré par les patients, avec la plus faible incidence d'effets indésirables. Ils se combinent bien avec presque tous les groupes de médicaments qui normalisent la tension artérielle, notamment avec les diurétiques.

À mesure que la pression artérielle commence à diminuer dans les reins, de la rénine est produite dans le contexte d'une hypoxie (manque d'oxygène). Il affecte l'angiotensinogène inactif, qui est transformé en angiotensine 1. Il est sollicité par l'enzyme de conversion de l'angiotensine, qui est convertie sous forme d'angiotensine 2.

En interagissant avec les récepteurs, l'angiotensine 2 augmente fortement la tension artérielle. Les ARA agissent sur ces récepteurs, ce qui explique pourquoi la pression artérielle diminue.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine combattent non seulement l'hypertension, mais ont également les effets suivants :

• réduction de l'hypertrophie ventriculaire gauche ;
• réduction de l'arythmie ventriculaire;
• réduction de la résistance à l'insuline;
• amélioration de la fonction diastolique;
• réduction de la microalbuminurie (excrétion de protéines dans l'urine) ;
• améliorer la fonction rénale chez les patients atteints de néphropathie diabétique ;
• amélioration de la circulation sanguine (en cas d'insuffisance cardiaque chronique).

Les sartans peuvent être utilisés à des fins de prévention changements structurels dans les tissus des reins et du cœur, ainsi que dans l'athérosclérose.

De plus, les ARA peuvent contenir des métabolites actifs. Dans certains médicaments, les métabolites actifs durent plus longtemps que les médicaments eux-mêmes.

Indications pour l'utilisation

L'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine 2 est recommandée chez les patients présentant les pathologies suivantes :

• Hypertension artérielle. L'hypertension est la principale indication de l'utilisation des sartans. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine sont bien tolérés par les patients et leur effet peut être comparé à celui d'un placebo. Ne provoque pratiquement pas d'hypotension incontrôlée. De plus, ces médicaments, contrairement aux bêtabloquants, n'affectent pas les processus métaboliques et fonction sexuelle, il n'y a pas d'effet arythmogène. Comparés aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les ARA ne provoquent pratiquement pas de toux ni d'œdème de Quincke et n'augmentent pas la concentration de potassium dans le sang. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine provoquent rarement une tolérance médicamenteuse chez les patients. L'effet maximum et durable de la prise du médicament est observé après deux à quatre semaines.
• Dommages aux reins (néphropathie). Cette pathologie est une complication de l'hypertension et/ou du diabète. L'amélioration du pronostic est influencée par une diminution des protéines excrétées dans les urines, ce qui ralentit le développement de l'insuffisance rénale. Des recherches récentes suggèrent que les ARA réduisent la protéinurie (excrétion de protéines dans l'urine) tout en protégeant les reins, mais ces résultats n'ont pas encore été pleinement prouvés.
• Insuffisance cardiaque. Le développement de cette pathologie est dû à l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone. Au tout début de la maladie, cela améliore l'activité du cœur, remplissant une fonction compensatoire. Au fur et à mesure que la maladie progresse, un remodelage myocardique se produit, ce qui conduit finalement à son dysfonctionnement. Le traitement de l'insuffisance cardiaque par des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine est dû au fait qu'ils sont capables de supprimer sélectivement l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone.

De plus, parmi les indications d'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine figurent les maladies suivantes :

• infarctus du myocarde;
• néphropathie diabétique;
• syndrome métabolique;
• fibrillation auriculaire;
• intolérance aux inhibiteurs de l'ECA.

Actuellement, la seule indication d’utilisation des bloqueurs des récepteurs AT1 est l’hypertension. La faisabilité de leur utilisation chez les patients atteints d'HVG, d'insuffisance cardiaque chronique et de néphropathie diabétique est en cours de clarification au cours des essais cliniques.

Une caractéristique distinctive de la nouvelle classe de médicaments antihypertenseurs est une bonne tolérance, comparable au placebo. Les effets secondaires liés à leur utilisation sont observés beaucoup moins fréquemment qu'avec l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. Contrairement à ces derniers, l'utilisation d'antagonistes de l'angiotensine II ne s'accompagne pas d'une accumulation de bradykinine et de l'apparition d'une toux qui en résulte. L'angio-œdème est également observé beaucoup moins fréquemment.

Comme les inhibiteurs de l'ECA, ces médicaments peuvent provoquer une diminution assez rapide de la pression artérielle dans les formes d'hypertension rénine-dépendantes. Chez les patients présentant un rétrécissement bilatéral des artères rénales, la fonction rénale peut se détériorer. Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique risquent de développer une hyperkaliémie en raison de l'inhibition de la libération d'aldostérone pendant le traitement.

L'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs AT1 pendant la grossesse est contre-indiquée en raison du risque de troubles du développement fœtal et de décès.

Malgré les effets indésirables mentionnés ci-dessus, les antagonistes des récepteurs AT1 constituent le groupe d’antihypertenseurs le mieux toléré par les patients présentant la plus faible incidence d’effets indésirables.

Les antagonistes des récepteurs AT1 se combinent bien avec presque tous les groupes de médicaments antihypertenseurs. Leur association avec des diurétiques est particulièrement efficace.

Losartan

Il s’agit du premier bloqueur non peptidique des récepteurs AT1, devenu le prototype de cette classe de médicaments antihypertenseurs. C'est un dérivé du benzylimidazole et n'a pas d'activité agoniste sur les récepteurs AT1, qu'il bloque 30 000 fois plus activement que les récepteurs AT2. La demi-vie du losartan est courte : 1,5 à 2,5 heures.

Lors de son premier passage dans le foie, le losartan est métabolisé pour former le métabolite actif EPX3174, qui est 15 à 30 fois plus actif que le losartan et a une demi-vie plus longue de 6 à 9 heures. Les principaux effets biologiques du losartan sont dus à ce métabolite. Comme le losartan, il se caractérise par une forte sélectivité pour les récepteurs AT1 et l'absence d'activité agoniste.

La biodisponibilité du losartan pris par voie orale n'est que de 33 %. Son excrétion s'effectue avec la bile (65 %) et l'urine (35 %). L'insuffisance rénale a peu d'effet sur la pharmacocinétique du médicament, tandis qu'en cas de dysfonctionnement hépatique, la clairance des deux principes actifs diminue et leur concentration dans le sang augmente.

Certains auteurs estiment qu'une augmentation de la dose du médicament à plus de 50 mg par jour ne procure pas d'effet antihypertenseur supplémentaire, tandis que d'autres ont observé une diminution plus significative de la pression artérielle lorsque la dose était augmentée à 100 mg/jour. Une augmentation supplémentaire de la dose n'entraîne pas une augmentation de l'efficacité du médicament.

De grands espoirs étaient associés à l'utilisation du losartan chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. La base était les données de l'étude ELITE (1997), dans laquelle un traitement par losartan (50 mg/jour) pendant 48 semaines a contribué à réduire le risque de décès de 46 % chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique par rapport au captopril prescrit 50 mg 3 fois par jour. jour.

Puisque cette étude a été menée sur une cohorte relativement petite (722) de patients, une étude plus vaste a été entreprise, ELITE II (1992), qui a inclus 3 152 patients. L'objectif était d'étudier l'effet du losartan sur le pronostic des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. Cependant, les résultats de cette étude n'ont pas confirmé les prévisions optimistes : la mortalité des patients sous traitement par captopril et losartan était presque la même.

Irbésartan

L'irbésartan est un bloqueur hautement spécifique des récepteurs AT1. Selon sa structure chimique, il appartient aux dérivés de l'imidazole. Il a une grande affinité pour les récepteurs AT1, étant 10 fois plus sélectif que le losartan.

En comparant l'effet antihypertenseur de l'irbésartan à une dose de 150 à 300 mg/jour et du losartan à une dose de 50 à 100 mg/jour, il a été noté que 24 heures après l'administration, l'irbésartan réduisait la PAD de manière plus significative que le losartan. Après 4 semaines de traitement, une augmentation de la dose pour atteindre le niveau cible de DBP ((amp)lt; 90 mm Hg) a été nécessaire chez 53 % des patients recevant de l'irbésartan et chez 61 % des patients recevant du losartan. L'administration supplémentaire d'hydrochlorothiazide a augmenté de manière plus significative l'effet antihypertenseur de l'irbésartan que celui du losartan.

De nombreuses études ont montré que le blocage de l'activité du système rénine-angiotensine a effet protecteur sur les reins chez les patients souffrant d'hypertension, de néphropathie diabétique et de protéinurie. Cet effet est basé sur l'effet inactivant des médicaments sur l'action intrarénale et systémique de l'angiotensine II.

Parallèlement à une diminution systémique de la pression artérielle, qui a en soi un effet protecteur, la neutralisation des effets de l'angiotensine II au niveau des organes contribue à réduire la résistance des artérioles efférentes. Cela conduit à une diminution de la pression intraglomérulaire suivie d'une diminution de la protéinurie. On peut s’attendre à ce que l’effet rénoprotecteur des bloqueurs des récepteurs AT1 soit plus significatif que l’effet des inhibiteurs de l’ECA.

Plusieurs études ont examiné l'effet rénoprotecteur de l'irbésartan chez des patients souffrant d'hypertension et de diabète sucré de type II avec protéinurie. Le médicament a réduit la protéinurie et a ralenti les processus de glomérulosclérose.

Actuellement, des études cliniques sont en cours pour étudier l'effet rénoprotecteur de l'irbésartan chez les patients atteints de néphropathie diabétique et d'hypertension. L'un d'eux, IDNT, étudie l'efficacité comparative de l'irbésartan et de l'amlodipine chez les patients souffrant d'hypertension due à une néphropathie diabétique.

Telmisartan

Le telmisartan a un effet inhibiteur sur les récepteurs AT1, 6 fois supérieur à celui du losartan. C'est un médicament lipophile, grâce auquel il pénètre bien dans les tissus.

Une comparaison de l'efficacité antihypertensive du telmisartan avec d'autres médicaments modernes montre qu'il n'est inférieur à aucun d'entre eux.

L'effet du telmisartan dépend de la dose. L'augmentation de la dose quotidienne de 20 mg à 80 mg s'accompagne d'un doublement de l'effet sur la PAS, ainsi que d'une diminution plus significative de la DBP. L'augmentation de la dose à plus de 80 mg par jour n'entraîne pas de réduction supplémentaire de la pression artérielle.

Valsartan

Une diminution persistante de la SBP et de la DBP se produit après 2 à 4 semaines d'utilisation régulière, comme les autres bloqueurs des récepteurs AT1. Une augmentation de l'effet est observée après 8 semaines. La surveillance quotidienne de la pression artérielle indique que le valsartan ne perturbe pas le rythme circadien normal et que l'indicateur T/P est, selon diverses sources, de 60 à 68 %.

Dans l'étude VALUE, qui a débuté en 1999 et a inclus 14 400 patients souffrant d'hypertension de 31 pays, une évaluation comparative de l'efficacité de l'influence du valsartan et de l'amlodipine sur les paramètres aidera à résoudre la question de savoir si ces médicaments, en tant que médicaments relativement nouveaux, présentent des avantages. pour influencer le développement du risque de complications chez les patients souffrant d'hypertension par rapport aux diurétiques et aux bêtabloquants.

Vous ne pouvez prendre des substances de ce groupe que sur prescription de votre médecin. Il existe plusieurs cas dans lesquels il serait raisonnable d'utiliser des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2. Aspects cliniques L'usage des médicaments de ce groupe est le suivant :

• Hypertension. C'est cette maladie qui est considérée comme la principale indication de l'utilisation des sartans. Cela est dû au fait que les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 n'ont pas d'effet négatif sur le métabolisme, ne provoquent pas de dysfonction érectile et n'altèrent pas la perméabilité bronchique. L'effet du médicament commence deux à quatre semaines après le début du traitement.
• Insuffisance cardiaque. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 inhibent l'action du système rénine-angiotensine-aldostérone, dont l'activité provoque le développement de la maladie.
• Néphropathie. En raison du diabète sucré et de l'hypertension artérielle, de graves troubles du fonctionnement des reins surviennent. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 les protègent les organes internes et empêche qu'une trop grande quantité de protéines ne soit excrétée dans l'urine.

Maladie hypertonique. L'hypertension artérielle est l'une des principales indications d'utilisation des ARA. Le principal avantage de ce groupe est sa bonne tolérance. Ils provoquent rarement une hypotension incontrôlée et des réactions de collapsus. Ces médicaments ne modifient pas le métabolisme, n'aggravent pas l'obstruction bronchique, ne provoquent pas de dysfonction érectile et n'ont pas d'effet arythmogène, ce qui les distingue des bêta-bloquants. Comparés aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les sartans sont significativement moins susceptibles de provoquer une toux sèche, une augmentation des concentrations de potassium dans le sang et un œdème de Quincke. Effet maximal Les ARA se développent dans les 2 à 4 semaines suivant le début de l'utilisation et sont persistants. La tolérance (résistance) à leur égard est beaucoup moins courante.

Insuffisance cardiaque. L'un des mécanismes de progression de l'insuffisance cardiaque est l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone. Au début de la maladie, cela sert de réaction compensatoire qui améliore l’activité cardiaque. Par la suite, un remodelage myocardique se produit, conduisant à son dysfonctionnement.
Les ARA suppriment sélectivement l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, ce qui explique leur utilisation dans l'insuffisance cardiaque. En particulier bonnes perspectivesà cet égard, la combinaison de sartans avec des bêtabloquants et des antagonistes de l'aldostérone a été efficace.

Néphropathie. Les lésions rénales (néphropathie) sont complication grave hypertension artérielle et diabète sucré. Une diminution de l'excrétion des protéines dans l'urine améliore considérablement le pronostic de ces affections, car elle indique un ralentissement de la progression de l'insuffisance rénale. On pense que les ARA protègent les reins et réduisent l’excrétion de protéines dans l’urine (protéinurie). Cependant, cela ne pourra être pleinement prouvé qu’après l’obtention des résultats d’essais randomisés multicentriques, qui seront menés dans un avenir proche.

Effets cliniques supplémentaires

Les sartans ont les effets cliniques supplémentaires suivants :

• effet arythmique;
• protection des cellules du système nerveux;
• effets métaboliques.

Protection des cellules du système nerveux. Les ARA protègent le cerveau des patients souffrant d'hypertension. Cela réduit le risque d’accident vasculaire cérébral chez ces patients. Cet effet est associé à l'effet hypotenseur des sartans. Cependant, ils ont également un effet direct sur les récepteurs des vaisseaux cérébraux. Par conséquent, il existe des preuves de leur bénéfice chez les personnes ayant une tension artérielle normale, mais un risque élevé d’accidents vasculaires cérébraux.

Effet antiarythmique. Chez de nombreux patients, les sartans réduisent le risque du premier paroxysme et des suivants de fibrillation auriculaire.

Effets métaboliques. Les patients prenant des ARA chroniques ont un risque réduit de développer un diabète de type 2. Si cette maladie existe déjà, sa correction est alors plus facile à réaliser. L'effet repose sur une diminution de la résistance tissulaire à l'insuline sous l'influence des sartans.

Les ARA améliorent le métabolisme des lipides en réduisant le cholestérol total, le cholestérol des lipoprotéines de basse densité et les triglycérides. Ces médicaments réduisent l'acide urique dans le sang, ce qui est important lorsque thérapie à long terme diurétiques L'effet de certains sartans dans les maladies du tissu conjonctif, en particulier dans le syndrome de Marfan, a été prouvé.

Valsartan

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 sont bien tolérés par le patient. En principe, ces médicaments n'ont pas d'effets secondaires spécifiques, contrairement à d'autres groupes de médicaments ayant des effets similaires, mais ils peuvent provoquer réactions allergiques, comme n’importe quelle autre drogue.

Certains des rares effets secondaires comprennent :

• vertiges;
• mal de tête;
• insomnie;
• douleur abdominale;
• nausée;
• vomir;
• constipation.

Dans de rares cas, le patient peut présenter les troubles suivants :

• sensations douloureuses dans les muscles ;
• douleur articulaire;
• augmentation de la température corporelle;
• manifestation de symptômes ARVI (nez qui coule, toux, mal de gorge).

Parfois, des effets secondaires surviennent sur les systèmes génito-urinaire et cardiovasculaire.

Caractéristiques de l'utilisation de BAR

En règle générale, les médicaments qui bloquent les récepteurs de l'angiotensine sont produits sous forme de comprimés qui peuvent être pris indépendamment de la prise alimentaire. La concentration maximale stable du médicament est atteinte après deux semaines d'utilisation régulière. La période d'élimination du corps est d'au moins 9 heures.

Les bloqueurs de l'angiotensine 2 peuvent différer par leur spectre d'action.

La durée du traitement contre l'hypertension est de 3 semaines ou plus, selon les caractéristiques individuelles.

De plus, ce médicament réduit la concentration d'acide urique dans le sang et élimine le sodium du corps. La posologie est ajustée par le médecin traitant en fonction des indicateurs suivants :

• Le traitement combiné, y compris l'utilisation de ce médicament avec des diurétiques, implique l'utilisation de 25 mg maximum. par jour.
• Si des effets secondaires surviennent, tels que maux de tête, étourdissements, diminution de la tension artérielle, la posologie du médicament doit être réduite.
• Chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique et rénale, le médicament est prescrit avec prudence et à petites doses.

Le médicament agit uniquement sur les récepteurs AT-1 et les bloque. L'effet d'une dose unique est obtenu après 2 heures. Il n'est prescrit que par le médecin traitant, car il existe un risque que le médicament puisse causer des dommages.

Les patients présentant les pathologies suivantes doivent aborder l'utilisation du médicament avec prudence :

• Obstruction des voies biliaires. Le médicament est excrété par le corps avec la bile, il n'est donc pas recommandé aux patients présentant des troubles du fonctionnement de cet organe d'utiliser le valsartan.
• Hypertension rénovasculaire. Chez les patients présentant ce diagnostic, il est nécessaire de surveiller les taux sériques d'urée ainsi que la créatinine.
• Déséquilibre métabolisme eau-sel. Dans ce cas, la correction de cette violation est obligatoire.

Important! Lors de l'utilisation de Valsartan, le patient peut présenter des symptômes tels que toux, gonflement, diarrhée, insomnie et diminution de la fonction sexuelle. Lors de la prise du médicament, il existe un risque de développer diverses infections virales.

Le médicament doit être pris avec prudence lors de l'exécution de travaux nécessitant une concentration maximale.

L'effet de la prise de ce médicament est obtenu après 3 heures. Après avoir terminé le traitement par Ibersartan, la pression artérielle revient progressivement à sa valeur initiale.

L'ibersartan n'empêche pas le développement de l'athérosclérose, contrairement à la plupart des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, puisqu'il n'affecte pas métabolisme lipidique.

Important! Le médicament doit être pris quotidiennement à la même heure. Si vous oubliez une dose, il est strictement déconseillé de doubler la dose.

Effets indésirables lors de la prise d'Ibersartan :

• mal de tête;
• nausée;
• vertiges;
• faiblesse.

Dans le traitement de l’hypertension, il a un effet léger et durable tout au long de la journée. Lorsque vous arrêtez de le prendre, il n’y a pas d’augmentation soudaine de la pression. L'éprosartan est prescrit même pour le diabète sucré, car il n'affecte pas la glycémie. Le médicament peut également être pris par des patients souffrant d'insuffisance rénale.

L'éprosartan a les effets secondaires suivants :

• toux;
• nez qui coule;
• vertiges;
• mal de tête;
• diarrhée;
• douleur thoracique;
• dyspnée.

En règle générale, les effets indésirables sont de courte durée et ne nécessitent pas d'ajustement de la dose ni d'arrêt complet du médicament.

Le médicament n'est pas prescrit aux femmes enceintes, pendant l'allaitement et aux enfants. L'éprosartan n'est pas prescrit aux patients présentant une sténose de l'artère rénale, ainsi qu'un hyperaldostéronisme primaire.

La plupart drogue forte parmi les sartans. Déplace l'angiotensine 2 de sa connexion avec les récepteurs AT-1. Il peut être prescrit aux patients présentant une insuffisance rénale, mais la posologie ne change pas. Cependant, dans certains cas, il peut provoquer une hypotension, même à petites doses.

Le telmisartan est contre-indiqué chez les patients présentant les troubles suivants :

• aldostéronisme primaire;
• dysfonctionnement grave du foie et des reins.

Le médicament n'est pas prescrit pendant la grossesse et l'allaitement, ainsi que chez les enfants et les adolescents.

Parmi les effets secondaires liés à l’utilisation du telmisartan figurent :

• dyspepsie;
• diarrhée;
• angio-œdème;
• douleur dans le bas du dos;
• douleur musculaire;
• développement de maladies infectieuses.

Le telmisartan appartient à un groupe de médicaments qui agissent par accumulation. L'effet maximal de l'utilisation peut être obtenu après un mois d'utilisation régulière du médicament. Il est donc important de ne pas ajuster soi-même le dosage au cours des premières semaines d’utilisation.

Malgré le fait que les médicaments qui bloquent les récepteurs de l'angiotensine ont des contre-indications et des effets secondaires minimes, ils doivent être pris avec prudence car ces médicaments sont encore au stade de la recherche. La dose correcte pour le traitement de l'hypertension artérielle chez un patient peut être prescrite exclusivement par le médecin traitant, car l'automédication peut entraîner des conséquences indésirables.

Contrairement à la Saralazine, les nouveaux médicaments ont un effet plus durable et peuvent être pris sous forme de comprimés. Les bloqueurs modernes des récepteurs de l'angiotensine se lient bien aux protéines plasmatiques. Le délai minimum pour les éliminer de l'organisme est de 9 heures et ils peuvent être pris indépendamment de la prise alimentaire.

La plus grande quantité de médicament dans le sang est atteinte après 2 heures. Avec une utilisation continue, une concentration à l'état d'équilibre est établie en une semaine. BAR est également utilisé pour traiter l'hypertension si les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués. La dose dépend du type de médicament choisi et des caractéristiques individuelles du patient. Le BAP est recommandé avec prudence, car actuellement des recherches sont en cours et aucun effet secondaire n'a été identifié. Le plus souvent prescrit :

• le valsartan;
• l'irbésartan;
• le candésartan;
• le losartan;
• le telmisartan;
• éprosartan.

Bien que tous ces médicaments soient des bloqueurs de l’angiotensine 2, leur action est quelque peu différente. Choisissez le bon médicament efficace En fonction des caractéristiques individuelles du patient, seul un médecin peut le faire.

Il est prescrit pour le traitement de l'hypertension. Il bloque exclusivement les récepteurs AT-1, responsables de la tonification de la paroi vasculaire. Après une seule utilisation, l'effet apparaît au bout de 2 heures. La dose est prescrite par le médecin en fonction des caractéristiques individuelles du patient, car dans certains cas, le médicament peut être nocif.

Avant utilisation, la correction des troubles du métabolisme eau-sel est obligatoire. En cas d'hyponatrémie, l'utilisation de diurétiques, le valsartan peut provoquer une hypotension persistante.

Chez les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire, les taux sériques de créatinine et d'urée doivent être surveillés.

Étant donné que le médicament est principalement excrété dans la bile, il n'est pas recommandé en cas d'obstruction des voies biliaires.

Le valsartan peut provoquer de la toux, de la diarrhée, un gonflement, des troubles du sommeil et une diminution de la libido. Lors de son utilisation, le risque de développer des infections virales augmente considérablement.

Lors de la prise du médicament, il est recommandé d'être prudent lorsque vous effectuez un travail potentiellement dangereux ou conduisez une voiture.

Faute de connaissances suffisantes, le valsartan n'est pas prescrit aux enfants, aux femmes enceintes ou allaitantes. Utiliser avec prudence avec d'autres médicaments.

Irbésartan

Réduit la concentration d'aldostérone, élimine l'effet vasoconstricteur de l'angiotensine 2, réduit la charge sur le cœur. Mais il ne supprime pas la kinase qui détruit la bradykine. Le médicament a un effet maximum 3 heures après l'administration. Lorsque le cours thérapeutique est arrêté, la pression artérielle revient progressivement à sa valeur initiale.

Contrairement à la plupart des BAR, l'irbésartan n'affecte pas le métabolisme lipidique et n'empêche donc pas le développement de l'athérosclérose. Le médicament doit être pris quotidiennement à la même heure. Si vous oubliez une dose, la dose ne pourra pas être doublée la prochaine fois. L'irbésartan peut provoquer : Contrairement au valsartan, il peut être associé à des diurétiques.

Candésartan

Le médicament dilate les vaisseaux sanguins, réduit la fréquence cardiaque et le tonus de la paroi vasculaire, améliore le flux sanguin rénal et accélère l'excrétion d'eau et de sels. L'effet hypotenseur apparaît progressivement et dure une journée. La dose est sélectionnée individuellement en fonction de divers facteurs.

En cas d'insuffisance rénale sévère, le traitement débute par de faibles doses.

En cas de maladies du foie, il est recommandé de prendre le médicament avec prudence, car le métabolite le plus actif se forme dans le foie à partir du promédicament.

Il n'est pas souhaitable d'associer le candésartan avec des diurétiques, une hypotension persistante peut se développer.

Losartan potassique

Disponibilité maladies concomitantes. En cas d'insuffisance hépatique et rénale, une quantité minimale est prescrite.

En association au losartan et aux diurétiques dose quotidienne ne devrait pas dépasser 25 mg.

Si des effets secondaires surviennent (étourdissements, hypotension), la quantité de médicament n'est pas réduite car ils sont faibles et transitoires.

Bien que le médicament ne présente aucun effet indésirable ni contre-indication significatif, il n’est pas recommandé pendant la grossesse, l’allaitement ou les enfants. La dose optimale est sélectionnée par le médecin.

Telmisartan

L'une des BAR les plus puissantes. Il est capable de déplacer l'angiotensine 2 de sa connexion avec les récepteurs AT 1, mais ne présente pas d'affinité pour les autres récepteurs AT. La dose est prescrite individuellement, car dans certains cas, même une petite quantité du médicament suffit à provoquer une hypotension. Contrairement au losartan et au candésartan, la posologie n'est pas modifiée en cas d'insuffisance rénale. Le telmisartan est déconseillé :

• patients avec aldostéronisme primaire;
• Avec violations graves fonctions hépatiques et rénales ;
• les enfants et adolescents enceintes, allaitants.

Le telmisartan peut provoquer de la diarrhée, de la dyspepsie et un œdème de Quincke. L'utilisation du médicament provoque le développement de maladies infectieuses. Des douleurs dans le bas du dos et dans les muscles peuvent survenir. Important à savoir ! L'effet hypotenseur maximal est atteint au plus tôt un mois après le début du traitement. Par conséquent, la dose de telmisartan ne doit pas être augmentée si le traitement n’est pas efficace au cours des premières semaines.

Éprosartan

Voies de formation de l'angiotensine II

Conformément aux concepts classiques, la principale hormone effectrice du système rénine-angiotensine, l'angiotensine II, se forme dans la circulation systémique à la suite d'une cascade de réactions biochimiques. En 1954, L. Skeggs et un groupe de spécialistes de Cleveland ont établi que l'angiotensine est présente dans le sang circulant sous deux formes : sous forme de décapeptide et d'octapeptide, appelés par la suite angiotensine I et angiotensine II.

L'angiotensine I est formée à la suite de son clivage de l'angiotensinogène produit par les cellules hépatiques. La réaction s'effectue sous l'influence de la rénine. Par la suite, ce décaptide inactif est exposé à l’ACE et, grâce au processus de transformation chimique, est converti en angiotensine II, un octapeptide actif, qui est un puissant facteur vasoconstricteur.

Outre l'angiotensine II, les effets physiologiques du système rénine-angiotensine sont exercés par plusieurs autres substances biologiquement actives. Le plus important d'entre eux est l'angiotensine (1-7), formée principalement de l'angiotensine I, et également (dans une moindre mesure) de l'angiotensine II. L'heptapeptide (1-7) a un effet vasodilatateur et antiprolifératif. Contrairement à l’angiotensine II, elle n’affecte pas la sécrétion d’aldostérone.

Sous l'influence des protéinases, plusieurs métabolites plus actifs se forment à partir de l'angiotensine II - l'angiotensine III, ou angiotensine (2-8) et l'angiotensine IV, ou angiotensine (3-8). L'angiotensine III est associée à des processus qui contribuent à une augmentation de la pression artérielle - stimulation des récepteurs de l'angiotensine et formation d'aldostérone.

Les recherches des deux dernières décennies ont montré que l'angiotensine II se forme non seulement dans la circulation systémique, mais également dans divers tissus, où se trouvent tous les composants du système rénine-angiotensine (angiotensinogène, rénine, ACE, récepteurs de l'angiotensine), et les l'expression des gènes de la rénine et de l'angiotensine II est également détectée.

Conformément au concept de la nature à deux composants du système rénine-angiotensine, le lien systémique se voit attribuer le rôle principal dans ses effets physiologiques à court terme. Le composant tissulaire du système rénine-angiotensine exerce un effet à long terme sur la fonction et la structure des organes. La vasoconstriction et la libération d'aldostérone en réponse à la stimulation par l'angiotensine sont réactions immédiates, se produisant en quelques secondes, conformément à leur rôle physiologique, qui consiste à soutenir la circulation sanguine après une perte de sang, une déshydratation ou des modifications orthostatiques.

D'autres effets - hypertrophie myocardique, insuffisance cardiaque - se développent sur une longue période. Pour la pathogenèse des maladies chroniques du système cardiovasculaire, les réponses lentes réalisées au niveau tissulaire sont plus importantes que les réponses rapides mises en œuvre par le lien systémique du système rénine-angiotensine.

En plus de la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II dépendante de l'ECA, des voies alternatives pour sa formation ont été établies. Il a été constaté que l'accumulation d'angiotensine II se poursuit malgré le blocage presque complet de l'ECA par son inhibiteur, l'énalapril. Par la suite, il a été constaté qu'au niveau de la liaison tissulaire du système rénine-angiotensine, la formation d'angiotensine II se produit sans la participation de l'ACE.

La conversion de l'angiotensine I en angiotensine II est réalisée avec la participation d'autres enzymes - tonine, chymases et cathepsine. Ces protéinases spécifiques sont capables non seulement de convertir l'angiotensine I en angiotensine II, mais également de cliver l'angiotensine II directement de l'angiotensinogène sans la participation de la rénine. Dans les organes et les tissus, la première place est occupée par les voies indépendantes de l'ACE pour la formation de l'angiotensine II. Ainsi, dans le myocarde humain, environ 80 % de celui-ci se forme sans la participation de l'ACE.

Dans les reins, la teneur en angiotensine II est deux fois plus élevée que la teneur de son substrat, l'angiotensine I, ce qui indique la prévalence d'une formation alternative d'angiotensine II directement dans les tissus de l'organe.

Médicaments bloquant les récepteurs de l'angiotensine II

Des tentatives visant à bloquer le système rénine-angiotensine au niveau des récepteurs sont faites depuis longtemps. En 1972, la saralazine, un antagoniste peptidique de l'angiotensine II, a été synthétisée, mais elle n'a pas trouvé d'utilisation thérapeutique en raison de sa courte demi-vie, de son activité agoniste partielle et de la nécessité d'une administration intraveineuse.

La base de la création du premier bloqueur non peptidique des récepteurs de l'angiotensine était la recherche de scientifiques japonais, qui ont obtenu en 1982 des données sur la capacité des dérivés de l'imidazole à bloquer les récepteurs AT1. En 1988, un groupe de chercheurs dirigé par R. Timmermans a synthétisé le losartan, un antagoniste non peptidique de l'angiotensine II, qui est devenu le prototype d'un nouveau groupe de médicaments antihypertenseurs. Utilisé en clinique depuis 1994.

Par la suite, un certain nombre d’inhibiteurs des récepteurs AT1 ont été synthétisés, mais actuellement, seuls quelques médicaments ont trouvé une utilisation clinique. Ils diffèrent par leur biodisponibilité, leur niveau d'absorption, leur distribution dans les tissus, leur taux d'élimination et la présence ou l'absence de métabolites actifs.

En résumé

Maintenir sa santé est la responsabilité personnelle de chacun. Et plus vous êtes âgé, plus vous devrez y consacrer d’efforts. Toutefois, l’industrie pharmaceutique apporte une aide précieuse à cet égard, en s’efforçant constamment de créer des produits meilleurs et plus efficaces. médicaments.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 évoqués dans cet article sont également activement utilisés dans la lutte contre les maladies cardiovasculaires.Les médicaments, dont la liste a été donnée et discutée en détail dans cet article, doivent être utilisés et appliqués selon les prescriptions du médecin traitant qui est bien au courant de l’état de santé actuel du patient, et uniquement sous sa surveillance constante.

Si vous souhaitez vous lancer dans l’automédication, il est important de garder à l’esprit les dangers qui y sont associés. Premièrement, lors de l'utilisation des médicaments en question, il est important de respecter strictement la posologie et de l'ajuster de temps en temps en fonction de la situation. état actuel patient. Seul un professionnel peut réaliser correctement toutes ces démarches.

Car seul le médecin traitant peut, sur la base des résultats de l'examen et des tests, prescrire des dosages appropriés et formuler avec précision un schéma thérapeutique. Après tout, la thérapie ne sera efficace que si le patient respecte les recommandations du médecin, mais il est important de faire tout ce qui est en son pouvoir pour améliorer sa propre condition physique en suivant les règles d'un mode de vie sain.

Ces patients doivent ajuster correctement leurs habitudes de sommeil et d'éveil, maintenir leur équilibre hydrique et également ajuster leurs habitudes alimentaires (après tout, une alimentation de mauvaise qualité qui ne fournit pas au corps quantité suffisante nécessaire substances utiles, ne vous permettra pas de récupérer à un rythme normal). Choisissez des médicaments de haute qualité. Prenez soin de vous et de vos proches. Être en bonne santé!

Effets secondaires et contre-indications

• insuffisance cardiaque;
• hypertension artérielle;
• réduire le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients qui en présentent les conditions préalables.

Il est interdit d'utiliser "Losartan" pendant la grossesse et pendant allaitement maternel, ainsi qu'en cas de sensibilité individuelle à certains composants du médicament. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2, qui incluent le médicament en question, peuvent provoquer certains effets secondaires, tels que des étourdissements, de l'insomnie, des troubles du sommeil, des troubles du goût, des troubles de la vision, tremblements, dépression, troubles de la mémoire, pharyngite, toux, bronchite, rhinite, nausées, gastrite, mal aux dents, diarrhée, anorexie, vomissements, crampes, arthrite, douleurs à l'épaule, au dos, aux jambes, palpitations, anémie, dysfonctionnement rénal, impuissance, diminution de la libido, érythème, alopécie, éruption cutanée, démangeaisons, gonflement, fièvre, goutte, hyperkaliémie.

Le médicament doit être pris une fois par jour, quels que soient les repas, aux doses prescrites par le médecin traitant. Ce médicament réduit efficacement l'hypertrophie myocardique, due au développement de l'hypertension artérielle. Le syndrome de sevrage n'apparaît pas après l'arrêt de l'utilisation du médicament, bien qu'il soit provoqué par certains antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (la description du groupe des sartans permet de clarifier lesquels). médicaments cette propriété s'applique).

Les comprimés sont pris par voie orale. Ils doivent être avalés sans être mâchés. La dose du médicament est prescrite par le médecin traitant. Mais quantité maximale la substance qui peut être prise pendant la journée est de six cent quarante milligrammes. Parfois, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine 2 peuvent également avoir un effet négatif sur le corps.

Effets secondaires que peut provoquer le valsartan : diminution de la libido, démangeaisons, vertiges, neutropénie, perte de conscience, sinusite, insomnie, myalgie, diarrhée, anémie, toux, maux de dos, vertiges, nausées, vascularite, œdème, rhinite. Si l'une des réactions ci-dessus se produit, vous devez immédiatement contacter un spécialiste.

Les ARA inhibent (inhibent) les récepteurs de l'angiotensine de type 1, à travers lesquels s'exercent les effets négatifs de l'angiotensine II, à savoir :

• augmentation de la pression artérielle due à une vasoconstriction ;
• recapture accrue des ions Na dans les tubules rénaux ;
• production accrue d'aldostérone, d'adrénaline et de rénine - les principales hormones vasoconstrictrices ;
• stimulation des changements structurels dans la paroi vasculaire et le muscle cardiaque ;
• activation de l'activité du système nerveux sympathique (excitateur).

Les ARA affectent les interactions neurohumorales de l'organisme, notamment les principaux systèmes de régulation : le SRAA et le système sympatho-surrénalien (SAS), responsables de l'augmentation de la pression artérielle ainsi que de l'émergence et de la progression de pathologies cardiovasculaires. :

• hypertension artérielle;
• insuffisance cardiaque chronique (classes fonctionnelles II à IV de l'ICC selon la classification NYHA de la New York Heart Association en combinaisons de médicaments, en cas d'impossibilité d'utilisation ou de traitement par IECA inefficace) chez traitement complexe;
• une augmentation du pourcentage de patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde, compliqué d'une insuffisance ventriculaire gauche et/ou d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, avec une hémodynamique stable ;
• réduire le risque de développer des accidents vasculaires cérébraux aigus (accident vasculaire cérébral) chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et d'hypertrophie ventriculaire gauche ;
• fonction néphroprotectrice chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 associé à une protéinurie afin de la réduire, de faire régresser la pathologie rénale, de réduire le risque de progression de l'insuffisance rénale chronique jusqu'au stade terminal (prévention de l'hémodialyse, probabilité d'augmentation des concentrations sériques de créatinine).

Contre-indications à l'utilisation des ARA : intolérance individuelle, sténose bilatérale des artères rénales ou sténose de l'artère d'un seul rein, grossesse, allaitement.

Les effets des antagonistes de l'angiotensine II sont dus à leur capacité à se lier à des récepteurs spécifiques de cette dernière. Ayant une spécificité élevée et empêchant l'action de l'angiotensine II au niveau tissulaire, ces médicaments assurent un blocage plus complet du système rénine-angiotensine par rapport aux inhibiteurs de l'ECA.

Le blocage des récepteurs AT1 par les antagonistes de l'angiotensine II entraîne la suppression de ses principaux effets physiologiques :

• vasoconstriction
• synthèse d'aldostérone
• libération de catécholamines par les glandes surrénales et les membranes présynaptiques
• libération de vasopressine
• ralentir le processus d'hypertrophie et de prolifération de la paroi vasculaire et du myocarde

Le principal effet hémodynamique des bloqueurs des récepteurs AT1 est la vasodilatation et, par conséquent, une diminution de la pression artérielle.

L'efficacité antihypertensive des médicaments dépend de l'activité initiale du système rénine-angiotensine : chez les patients présentant une activité rénine élevée, ils agissent plus fortement.

Les mécanismes par lesquels les antagonistes de l'angiotensine II réduisent la résistance vasculaire sont les suivants :

• suppression de la vasoconstriction et de l'hypertrophie de la paroi vasculaire provoquée par l'angiotensine II
• diminution de la réabsorption du Na due à l'action directe de l'angiotensine II sur les tubules rénaux et à la diminution de la libération d'aldostérone
• élimination de la stimulation sympathique due à l'angiotensine II
• régulation des réflexes barorécepteurs due à l'inhibition des structures du système rénine-angiotensine dans le tissu cérébral
• une augmentation de la teneur en angiotensine, qui stimule la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices
• diminution de la libération de vasopressine
• effet modulateur sur l'endothélium vasculaire
• augmentation de la production d'oxyde nitrique par l'endothélium en raison de l'activation des récepteurs AT2 et des récepteurs de la bradykinine par l'augmentation des taux d'angiotensine II circulante

Tous les bloqueurs des récepteurs AT1 ont un effet antihypertenseur à long terme qui dure 24 heures. Il se manifeste après 2 à 4 semaines de traitement et atteint un maximum à la 6 à 8 semaine de traitement. La plupart des médicaments entraînent une réduction de la tension artérielle dépendante de la dose. Ils ne perturbent pas son rythme quotidien normal.

Les observations cliniques disponibles indiquent qu'avec une administration à long terme d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (pendant 2 ans ou plus), aucune résistance à leur action ne se développe. L’annulation du traitement n’entraîne pas de rebond d’augmentation de la pression artérielle. Les bloqueurs des récepteurs AT1 ne réduisent pas la tension artérielle si elle se situe dans les limites normales.

Valsartan

Les BAP sont des médicaments antihypertenseurs insuffisamment étudiés mais efficaces

Rechercher un fiable médicament antihypertenseur avec des effets indésirables minimes, se poursuit pendant plusieurs siècles. Durant cette période, les causes de l’hypertension artérielle ont été identifiées et de nombreux groupes de médicaments ont été créés. Ils ont tous des mécanismes d'action différents. Mais les plus efficaces sont les médicaments qui affectent la régulation humorale de la tension artérielle. Les plus fiables d'entre eux à l'heure actuelle sont considérés comme les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA).

En 1998, cela faisait 100 ans depuis la découverte de la rénine par le physiologiste suédois R. Tigerstedt. Près de 50 ans plus tard, en 1934, Goldblatt et ses co-auteurs, en utilisant un modèle d'hypertension rénine-dépendante, ont prouvé pour la première fois le rôle clé de cette hormone dans la régulation des niveaux de pression artérielle. La synthèse de l'angiotensine II par Brown-Menendez (1939) et Page (1940) a constitué une autre étape vers l'évaluation du rôle physiologique du système rénine-angiotensine. Le développement des premiers inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans les années 70 (téprotide, saralazine, puis captopril, énalapril...) a pour la première fois permis d'influencer les fonctions de ce système. Le développement suivant a été la création de composés qui bloquent sélectivement les récepteurs de l'angiotensine II. Leur blocage sélectif constitue une approche fondamentalement nouvelle pour éliminer les effets négatifs de l'activation du système rénine-angiotensine. La création de ces médicaments a ouvert de nouvelles perspectives dans le traitement de l'hypertension, de l'insuffisance cardiaque et de la néphropathie diabétique.

Conformément aux concepts classiques, la principale hormone effectrice du système rénine-angiotensine, l'angiotensine II, se forme dans la circulation systémique à la suite d'une cascade de réactions biochimiques. En 1954, L. Skeggs et un groupe de spécialistes de Cleveland ont établi que l'angiotensine est présente dans le sang circulant sous deux formes : sous forme de décapeptide et d'octapeptide, appelés par la suite angiotensine I et angiotensine II.

L'angiotensine I est formée à la suite de son clivage de l'angiotensinogène produit par les cellules hépatiques. La réaction s'effectue sous l'influence de la rénine. Par la suite, ce décaptide inactif est exposé à l’ACE et, grâce au processus de transformation chimique, est converti en angiotensine II, un octapeptide actif, qui est un puissant facteur vasoconstricteur.

Outre l'angiotensine II, les effets physiologiques du système rénine-angiotensine sont exercés par plusieurs autres substances biologiquement actives. Le plus important d'entre eux est l'angiotensine (1-7), formée principalement de l'angiotensine I, et également (dans une moindre mesure) de l'angiotensine II. L'heptapeptide (1-7) a un effet vasodilatateur et antiprolifératif. Contrairement à l’angiotensine II, elle n’affecte pas la sécrétion d’aldostérone.

Sous l'influence des protéinases, plusieurs métabolites plus actifs se forment à partir de l'angiotensine II - l'angiotensine III, ou angiotensine (2-8) et l'angiotensine IV, ou angiotensine (3-8). L'angiotensine III est associée à des processus qui contribuent à une augmentation de la pression artérielle - stimulation des récepteurs de l'angiotensine et formation d'aldostérone.

Les recherches des deux dernières décennies ont montré que l'angiotensine II se forme non seulement dans la circulation systémique, mais également dans divers tissus, où se trouvent tous les composants du système rénine-angiotensine (angiotensinogène, rénine, ACE, récepteurs de l'angiotensine), et les l'expression des gènes de la rénine et de l'angiotensine II est également détectée. L'importance du système tissulaire est due à son rôle de premier plan dans les mécanismes pathogénétiques de formation de maladies du système cardiovasculaire au niveau des organes.

Conformément au concept de la nature à deux composants du système rénine-angiotensine, le lien systémique se voit attribuer le rôle principal dans ses effets physiologiques à court terme. Le composant tissulaire du système rénine-angiotensine exerce un effet à long terme sur la fonction et la structure des organes. La vasoconstriction et la libération d'aldostérone en réponse à la stimulation de l'angiotensine sont des réponses immédiates se produisant en quelques secondes, ce qui est cohérent avec leur rôle physiologique dans le soutien de la circulation après une perte de sang, une déshydratation ou des modifications orthostatiques. D'autres effets - hypertrophie myocardique, insuffisance cardiaque - se développent sur une longue période. Pour la pathogenèse des maladies chroniques du système cardiovasculaire, les réponses lentes réalisées au niveau tissulaire sont plus importantes que les réponses rapides mises en œuvre par le lien systémique du système rénine-angiotensine.

En plus de la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II dépendante de l'ECA, des voies alternatives pour sa formation ont été établies. Il a été constaté que l'accumulation d'angiotensine II se poursuit malgré le blocage presque complet de l'ECA par son inhibiteur, l'énalapril. Par la suite, il a été constaté qu'au niveau de la liaison tissulaire du système rénine-angiotensine, la formation d'angiotensine II se produit sans la participation de l'ACE. La conversion de l'angiotensine I en angiotensine II est réalisée avec la participation d'autres enzymes - tonine, chymases et cathepsine. Ces protéinases spécifiques sont capables non seulement de convertir l'angiotensine I en angiotensine II, mais également de cliver l'angiotensine II directement de l'angiotensinogène sans la participation de la rénine. Dans les organes et les tissus, la première place est occupée par les voies indépendantes de l'ACE pour la formation de l'angiotensine II. Ainsi, dans le myocarde humain, environ 80 % de celui-ci se forme sans la participation de l'ACE.

Récepteurs de l'angiotensine II

Les principaux effets de l'angiotensine II s'exercent grâce à son interaction avec des récepteurs cellulaires spécifiques. Actuellement, plusieurs types et sous-types de récepteurs de l'angiotensine ont été identifiés : AT1, AT2, AT3 et AT4. Chez l'homme, on ne trouve que les récepteurs AT1 et AT2. Le premier type de récepteurs est divisé en deux sous-types : AT1A et AT1B. Auparavant, on pensait que les sous-types AT1A et AT2B n'étaient trouvés que chez les animaux, mais ils ont maintenant été identifiés chez l'homme. Les fonctions de ces isoformes ne sont pas complètement claires. Les récepteurs AT1A prédominent dans les cellules musculaires lisses vasculaires, le cœur, les poumons, les ovaires et l'hypothalamus. La prédominance des récepteurs AT1A dans les muscles lisses vasculaires indique leur rôle dans les processus de vasoconstriction. Étant donné que les récepteurs AT1B prédominent dans les glandes surrénales, l'utérus et l'hypophyse antérieure, on peut supposer qu'ils sont impliqués dans les processus régulation hormonale. La présence d’AT1C, un sous-type de récepteurs, est supposée exister chez les rongeurs, mais leur localisation exacte n’a pas été établie.

On sait que tous les effets cardiovasculaires et extracardiaques de l’angiotensine II sont principalement médiés par les récepteurs AT1.

On les trouve dans les tissus du cœur, du foie, du cerveau, des reins, des glandes surrénales, de l'utérus, des cellules endothéliales et musculaires lisses, des fibroblastes, des macrophages, des nerfs sympathiques périphériques et dans le système de conduction du cœur.

On en sait beaucoup moins sur les récepteurs AT2 que sur les récepteurs de type AT1. Le récepteur AT2 a été cloné pour la première fois en 1993 et ​​sa localisation sur le chromosome X a été établie. Dans le corps adulte, les récepteurs AT2 sont présents dans concentrations élevées dans la médullosurrénale, dans l'utérus et les ovaires, on les retrouve également dans l'endothélium vasculaire, le cœur et divers domaines cerveau Dans les tissus embryonnaires, les récepteurs AT2 sont beaucoup plus largement représentés que chez les adultes et y sont prédominants. Peu de temps après la naissance, le récepteur AT2 « s’éteint » et est activé dans certaines conditions pathologiques, telles que l’ischémie myocardique, l’insuffisance cardiaque et les lésions vasculaires. Le fait que les récepteurs AT2 soient le plus largement représentés dans les tissus fœtaux et que leur concentration diminue fortement au cours des premières semaines après la naissance indique leur rôle dans les processus associés à la croissance cellulaire, différenciation et développement.

On pense que les récepteurs AT2 interviennent dans l'apoptose - la mort cellulaire programmée, qui est une conséquence naturelle des processus de différenciation et de développement. De ce fait, la stimulation des récepteurs AT2 a un effet antiprolifératif.

Les récepteurs AT2 sont considérés comme un contrepoids physiologique aux récepteurs AT1. Ils semblent contrôler la croissance excessive médiée par les récepteurs AT1 ou d’autres facteurs de croissance, et contrebalancer également l’effet vasoconstricteur de la stimulation des récepteurs AT1.

On pense que le principal mécanisme de vasodilatation lors de la stimulation des récepteurs AT2 est la formation d'oxyde nitrique (NO) par l'endothélium vasculaire.

Effets de l'angiotensine II

Cœur

L'effet de l'angiotensine II sur le cœur est à la fois direct et indirect - par une augmentation de l'activité sympathique et de la concentration d'aldostérone dans le sang, une augmentation de la postcharge due à la vasoconstriction. L'effet direct de l'angiotensine II sur le cœur est un effet inotrope, ainsi qu'une croissance accrue des cardiomyocytes et des fibroblastes, ce qui favorise l'hypertrophie myocardique.

L'angiotensine II est impliquée dans la progression de l'insuffisance cardiaque, provoquant des effets indésirables tels qu'une augmentation de la pré-charge et de la post-charge sur le myocarde en raison de la veinoconstriction et du rétrécissement des artérioles, avec une augmentation ultérieure du retour veineux du sang vers le cœur et une augmentation de la résistance vasculaire systémique. ; rétention d'eau dans le corps dépendante de l'aldostérone, entraînant une augmentation du volume sanguin circulant ; activation du système sympathique-surrénalien et stimulation des processus de prolifération et de fibroélastose dans le myocarde.

Navires

En interagissant avec les récepteurs AT dans les vaisseaux sanguins, l'angiotensine II a un effet vasoconstricteur, entraînant une augmentation de la pression artérielle.

Une augmentation de la résistance vasculaire périphérique est également favorisée par l'hypertrophie et l'hyperplasie des cellules musculaires lisses induites par l'angiotensine II, l'hyperproduction de collagène par la paroi vasculaire, la stimulation de la synthèse de l'endothéline, ainsi que l'inactivation de la relaxation vasculaire médiée par le NO.

Les effets vasoconstricteurs de l'angiotensine II dans différentes parties du lit vasculaire ne sont pas les mêmes. La vasoconstriction la plus prononcée en raison de son effet sur les récepteurs AT est observée dans les vaisseaux du péritoine, des reins et de la peau. Un effet vasoconstricteur moins important se manifeste dans les vaisseaux du cerveau, des poumons, du cœur et des muscles squelettiques.

Reins

Les effets rénaux de l'angiotensine II jouent un rôle important dans la régulation de la pression artérielle. L'activation des récepteurs AT1 dans les reins contribue à la rétention du sodium et, par conséquent, des liquides dans l'organisme. Ce processus est réalisé grâce à une augmentation de la synthèse d'aldostérone et à l'action directe de l'angiotensine II sur le tubule descendant proximal du néphron.

Les vaisseaux rénaux, notamment les artérioles efférentes, sont extrêmement sensibles à l'angiotensine II. En augmentant la résistance des vaisseaux rénaux afférents, l'angiotensine II provoque une diminution du débit plasmatique rénal et une diminution du débit de filtration glomérulaire, et le rétrécissement des artérioles efférentes contribue à une augmentation de la pression glomérulaire et à l'apparition d'une protéinurie.

La formation locale d'angiotensine II a un effet décisif sur la régulation de la fonction rénale. Il agit directement sur les tubules rénaux, augmentant la réabsorption de Na+, favorise la contraction des cellules mésangiales, ce qui réduit superficie totale surface des glomérules.

Système nerveux

Les effets provoqués par l'influence de l'angiotensine II sur le système nerveux central se manifestent par des réactions centrales et périphériques. L'effet de l'angiotensine sur les structures centrales provoque une augmentation de la pression artérielle et stimule la libération de vasopressine et d'hormone adrénocorticotrope. Activation des récepteurs de l'angiotensine pièces périphériques Le système nerveux entraîne une augmentation de la neurotransmission sympathique et une inhibition de la recapture de la noradrénaline dans les terminaisons nerveuses.

D'autres effets vitaux de l'angiotensine II sont la stimulation de la synthèse et de la libération d'aldostérone dans la zone glomérulée des glandes surrénales, la participation aux processus d'inflammation, d'athérogenèse et de régénération. Toutes ces réactions jouent un rôle important dans la pathogenèse des maladies du système cardiovasculaire.

Médicaments bloquant les récepteurs de l'angiotensine II

Des tentatives visant à bloquer le système rénine-angiotensine au niveau des récepteurs sont faites depuis longtemps. En 1972, la saralazine, un antagoniste peptidique de l'angiotensine II, a été synthétisée, mais elle n'a pas trouvé d'utilisation thérapeutique en raison de sa courte demi-vie, de son activité agoniste partielle et de la nécessité d'une administration intraveineuse. La base de la création du premier bloqueur non peptidique des récepteurs de l'angiotensine était la recherche de scientifiques japonais, qui ont obtenu en 1982 des données sur la capacité des dérivés de l'imidazole à bloquer les récepteurs AT1. En 1988, un groupe de chercheurs dirigé par R. Timmermans a synthétisé le losartan, un antagoniste non peptidique de l'angiotensine II, qui est devenu le prototype d'un nouveau groupe de médicaments antihypertenseurs. Utilisé en clinique depuis 1994.

Par la suite, un certain nombre d’inhibiteurs des récepteurs AT1 ont été synthétisés, mais actuellement, seuls quelques médicaments ont trouvé une utilisation clinique. Ils diffèrent par leur biodisponibilité, leur niveau d'absorption, leur distribution dans les tissus, leur taux d'élimination et la présence ou l'absence de métabolites actifs.

Principaux effets des bloqueurs des récepteurs AT1

Les effets des antagonistes de l'angiotensine II sont dus à leur capacité à se lier à des récepteurs spécifiques de cette dernière. Ayant une spécificité élevée et empêchant l'action de l'angiotensine II au niveau tissulaire, ces médicaments assurent un blocage plus complet du système rénine-angiotensine par rapport aux inhibiteurs de l'ECA. L'avantage des bloqueurs des récepteurs AT1 par rapport aux inhibiteurs de l'ECA est également l'absence d'augmentation du taux de kinines lors de leur utilisation. Cela évite les effets secondaires indésirables provoqués par l’accumulation de bradykinine, tels que la toux et l’angio-œdème.

Le blocage des récepteurs AT1 par les antagonistes de l'angiotensine II entraîne la suppression de ses principaux effets physiologiques :

• vasoconstriction
• synthèse d'aldostérone
• libération de catécholamines par les glandes surrénales et les membranes présynaptiques
• libération de vasopressine
• ralentir le processus d'hypertrophie et de prolifération de la paroi vasculaire et du myocarde

Effets hémodynamiques

Le principal effet hémodynamique des bloqueurs des récepteurs AT1 est la vasodilatation et, par conséquent, une diminution de la pression artérielle.

L'efficacité antihypertensive des médicaments dépend de l'activité initiale du système rénine-angiotensine : chez les patients présentant une activité rénine élevée, ils agissent plus fortement.

Les mécanismes par lesquels les antagonistes de l'angiotensine II réduisent la résistance vasculaire sont les suivants :

• suppression de la vasoconstriction et de l'hypertrophie de la paroi vasculaire provoquée par l'angiotensine II
• diminution de la réabsorption de Na+ due à l'action directe de l'angiotensine II sur les tubules rénaux et à la diminution de la libération d'aldostérone
• élimination de la stimulation sympathique due à l'angiotensine II
• régulation des réflexes barorécepteurs due à l'inhibition des structures du système rénine-angiotensine dans le tissu cérébral
• une augmentation de la teneur en angiotensine, qui stimule la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices
• diminution de la libération de vasopressine
• effet modulateur sur l'endothélium vasculaire
• augmentation de la production d'oxyde nitrique par l'endothélium en raison de l'activation des récepteurs AT2 et des récepteurs de la bradykinine par l'augmentation des taux d'angiotensine II circulante

Tous les bloqueurs des récepteurs AT1 ont un effet antihypertenseur à long terme qui dure 24 heures. Il se manifeste après 2 à 4 semaines de traitement et atteint un maximum à la 6 à 8 semaine de traitement. La plupart des médicaments entraînent une réduction de la tension artérielle dépendante de la dose. Ils ne perturbent pas son rythme quotidien normal. Les observations cliniques disponibles indiquent qu'avec une administration à long terme d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (pendant 2 ans ou plus), aucune résistance à leur action ne se développe. L’annulation du traitement n’entraîne pas de rebond d’augmentation de la pression artérielle. Les bloqueurs des récepteurs AT1 ne réduisent pas la tension artérielle si elle se situe dans les limites normales.

Par rapport aux médicaments antihypertenseurs d'autres classes, il a été noté que les bloqueurs des récepteurs AT1, tout en fournissant un effet antihypertenseur similaire, provoquent moins d'effets secondaires et sont mieux tolérés par les patients.

Action sur le myocarde

Une diminution de la pression artérielle lors de l'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs AT1 ne s'accompagne pas d'une augmentation de la fréquence cardiaque. Cela peut être dû à la fois à une diminution de l'activité sympathique périphérique et à l'effet central des médicaments en raison de l'inhibition de l'activité de l'unité tissulaire du système rénine-angiotensine au niveau des structures cérébrales.

Le blocage de l'activité de ce système directement dans le myocarde et la paroi vasculaire est particulièrement important, ce qui contribue à la régression de l'hypertrophie du myocarde et de la paroi vasculaire. Les bloqueurs des récepteurs AT1 inhibent non seulement les facteurs de croissance, dont l'action est médiée par l'activation des récepteurs AT1, mais agissent également sur les récepteurs AT2. La suppression des récepteurs AT1 favorise une stimulation accrue des récepteurs AT2 en raison d'une augmentation de la teneur en angiotensine II dans le plasma sanguin. La stimulation des récepteurs AT2 ralentit les processus de croissance et d'hyperplasie des muscles lisses vasculaires et des cellules endothéliales, et supprime également la synthèse de collagène par les fibroblastes.

L'effet des bloqueurs des récepteurs AT1 sur les processus d'hypertrophie et de remodelage du myocarde est d'une importance thérapeutique dans le traitement de la cardiomyopathie ischémique et hypertensive, ainsi que de la cardiosclérose chez les patients atteints de maladie coronarienne. Des études expérimentales ont montré que les médicaments de cette classe augmentent la réserve coronarienne. Cela est dû au fait que les fluctuations du débit sanguin coronaire dépendent du tonus des vaisseaux coronaires, de la pression de perfusion diastolique et des facteurs de pression télédiastolique VG modulés par les antagonistes de l'angiotensine II. Les bloqueurs des récepteurs AT1 neutralisent également la participation de l'angiotensine II aux processus d'athérogenèse, réduisant ainsi les lésions athéroscléreuses des vaisseaux cardiaques.

Effet sur les reins

Les reins sont un organe cible de l’hypertension, dont la fonction est considérablement affectée par les bloqueurs des récepteurs AT1. Le blocage des récepteurs AT1 dans les reins réduit le tonus des artérioles efférentes et augmente le flux plasmatique rénal. Dans le même temps, le taux de filtration glomérulaire ne change ni n'augmente.

Bloqueurs des récepteurs AT1, favorisant la dilatation des artérioles rénales efférentes et réduisant la pression intraglomérulaire, ainsi que supprimant effets rénaux l'angiotensine II (augmentation de la réabsorption du sodium, dysfonctionnement des cellules mésangiales, activation des processus de sclérose glomérulaire), empêche la progression de l'insuffisance rénale. En réduisant sélectivement le tonus des artérioles efférentes et, par conséquent, en réduisant la pression intraglomérulaire, les médicaments réduisent la protéinurie chez les patients atteints de néphropathie hypertensive et diabétique.

Cependant, il ne faut pas oublier que chez les patients présentant une sténose unilatérale de l'artère rénale, les bloqueurs des récepteurs AT1 peuvent provoquer une augmentation des taux plasmatiques de créatinine et une insuffisance rénale aiguë.

Le blocage des récepteurs AT a un effet natriurétique modéré par la suppression directe de la réabsorption du sodium dans le tubule proximal, ainsi que par l'inhibition de la synthèse et de la libération de l'aldostérone. Une diminution de la réabsorption du sodium médiée par l'aldostérone dans le tubule distal contribue à une partie de l'effet diurétique.

Le losartan, le seul bloqueur des récepteurs AT1, a un effet uricosurique dose-dépendant. Cet effet est indépendant de l'activité du système rénine-angiotensine et de l'utilisation de sel de table. Son mécanisme n’est pas encore complètement clair.

Système nerveux

Les bloqueurs des récepteurs AT ralentissent la neurotransmission en inhibant l'activité sympathique périphérique par le blocage des récepteurs adrénergiques présynaptiques. Lors de l'administration intracérébrale expérimentale de médicaments, les réponses sympathiques centrales sont supprimées au niveau des noyaux paraventriculaires. En raison de l'effet sur le système nerveux central, la libération de vasopressine est réduite et la sensation de soif est réduite.

Indications d'utilisation des bloqueurs des récepteurs AT1 et effets secondaires

Actuellement, la seule indication d’utilisation des bloqueurs des récepteurs AT1 est l’hypertension. La faisabilité de leur utilisation chez les patients atteints d'HVG, d'insuffisance cardiaque chronique et de néphropathie diabétique est en cours de clarification au cours des essais cliniques.

Une caractéristique distinctive de la nouvelle classe de médicaments antihypertenseurs est une bonne tolérance, comparable au placebo. Les effets secondaires lors de leur utilisation sont observés beaucoup moins fréquemment que lors de leur utilisation. Contrairement à ces derniers, l'utilisation d'antagonistes de l'angiotensine II ne s'accompagne pas d'une accumulation de bradykinine et de l'apparition d'une toux qui en résulte. L'angio-œdème est également observé beaucoup moins fréquemment.

Comme les inhibiteurs de l'ECA, ces médicaments peuvent provoquer une diminution assez rapide de la pression artérielle dans les formes d'hypertension rénine-dépendantes. Chez les patients présentant un rétrécissement bilatéral des artères rénales, la fonction rénale peut se détériorer. Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique risquent de développer une hyperkaliémie en raison de l'inhibition de la libération d'aldostérone pendant le traitement.

L'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs AT1 pendant la grossesse est contre-indiquée en raison du risque de troubles du développement fœtal et de décès.

Malgré les effets indésirables mentionnés ci-dessus, les antagonistes des récepteurs AT1 constituent le groupe d’antihypertenseurs le mieux toléré par les patients présentant la plus faible incidence d’effets indésirables.

Les antagonistes des récepteurs AT1 se combinent bien avec presque tous les groupes de médicaments antihypertenseurs. Leur combinaison avec est particulièrement efficace.

Losartan

Il s’agit du premier bloqueur non peptidique des récepteurs AT1, devenu le prototype de cette classe de médicaments antihypertenseurs. C'est un dérivé du benzylimidazole et n'a pas d'activité agoniste sur les récepteurs AT1, qu'il bloque 30 000 fois plus activement que les récepteurs AT2. La demi-vie du losartan est courte - 1,5 à 2,5 heures. Lors du premier passage dans le foie, le losartan est métabolisé pour former le métabolite actif EPX3174, qui est 15 à 30 fois plus actif que le losartan et a une demi-vie plus longue - de 6 à 9 heures. Les principaux effets biologiques du losartan sont dus à ce métabolite. Comme le losartan, il se caractérise par une forte sélectivité pour les récepteurs AT1 et l'absence d'activité agoniste.

La biodisponibilité du losartan pris par voie orale n'est que de 33 %. Son excrétion s'effectue avec la bile (65 %) et l'urine (35 %). L'insuffisance rénale a peu d'effet sur la pharmacocinétique du médicament, tandis qu'en cas de dysfonctionnement hépatique, la clairance des deux principes actifs diminue et leur concentration dans le sang augmente.

Certains auteurs estiment qu'une augmentation de la dose du médicament à plus de 50 mg par jour ne procure pas d'effet antihypertenseur supplémentaire, tandis que d'autres ont observé une diminution plus significative de la pression artérielle lorsque la dose était augmentée à 100 mg/jour. Une augmentation supplémentaire de la dose n'entraîne pas une augmentation de l'efficacité du médicament.

De grands espoirs étaient associés à l'utilisation du losartan chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. La base était les données de l'étude ELITE (1997), dans laquelle un traitement par losartan (50 mg/jour) pendant 48 semaines a contribué à réduire le risque de décès de 46 % chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique par rapport au captopril prescrit 50 mg 3 fois par jour. jour. Puisque cette étude a été menée sur une cohorte relativement petite (722) de patients, une étude plus vaste a été entreprise, ELITE II (1992), qui a inclus 3 152 patients. L'objectif était d'étudier l'effet du losartan sur le pronostic des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. Cependant, les résultats de cette étude n'ont pas confirmé les prévisions optimistes : la mortalité des patients sous traitement par captopril et losartan était presque la même.

Irbésartan

L'irbésartan est un bloqueur hautement spécifique des récepteurs AT1. Selon sa structure chimique, il appartient aux dérivés de l'imidazole. Il a une grande affinité pour les récepteurs AT1, étant 10 fois plus sélectif que le losartan.

En comparant l'effet antihypertenseur de l'irbésartan à une dose de 150 à 300 mg/jour et du losartan à une dose de 50 à 100 mg/jour, il a été noté que 24 heures après l'administration, l'irbésartan réduisait la PAD de manière plus significative que le losartan. Après 4 semaines de traitement, augmentez la dose pour atteindre le niveau cible de DBP (<90 мм рт. ст.) потребовалось у 53% больных, получавших ирбесартан, и у 61% пациентов, получавших лосартан. Дополнительное назначение гидрохлоротиазида более значительно усилило антигипертензивный эффект ирбесартана, чем лосартана.

De nombreuses études ont montré que le blocage de l'activité du système rénine-angiotensine a un effet protecteur sur les reins chez les patients souffrant d'hypertension, de néphropathie diabétique et de protéinurie. Cet effet est basé sur l'effet inactivant des médicaments sur l'action intrarénale et systémique de l'angiotensine II. Parallèlement à une diminution systémique de la pression artérielle, qui a en soi un effet protecteur, la neutralisation des effets de l'angiotensine II au niveau des organes contribue à réduire la résistance des artérioles efférentes. Cela conduit à une diminution de la pression intraglomérulaire suivie d'une diminution de la protéinurie. On peut s’attendre à ce que l’effet rénoprotecteur des bloqueurs des récepteurs AT1 soit plus significatif que l’effet des inhibiteurs de l’ECA. Les bloqueurs des récepteurs AT1 agissent sélectivement au niveau du récepteur AT1 et bloquent plus complètement le système rénine-angiotensine dans le tissu rénal, car ils interfèrent avec les effets de l'angiotensine II de toute origine.

Plusieurs études ont examiné l'effet rénoprotecteur de l'irbésartan chez des patients souffrant d'hypertension et de diabète sucré de type II avec protéinurie. Le médicament a réduit la protéinurie et a ralenti les processus de glomérulosclérose.

Actuellement, des études cliniques sont en cours pour étudier l'effet rénoprotecteur de l'irbésartan chez les patients atteints de néphropathie diabétique et d'hypertension. L'un d'eux, IDNT, étudie l'efficacité comparative de l'irbésartan et de l'amlodipine chez les patients souffrant d'hypertension due à une néphropathie diabétique.

Telmisartan

Le telmisartan a un effet inhibiteur sur les récepteurs AT1, 6 fois supérieur à celui du losartan. C'est un médicament lipophile, grâce auquel il pénètre bien dans les tissus.

Une comparaison de l'efficacité antihypertensive du telmisartan avec d'autres médicaments modernes montre qu'il n'est inférieur à aucun d'entre eux.

L'effet du telmisartan dépend de la dose. L'augmentation de la dose quotidienne de 20 mg à 80 mg s'accompagne d'un doublement de l'effet sur la PAS, ainsi que d'une diminution plus significative de la DBP. L'augmentation de la dose à plus de 80 mg par jour n'entraîne pas de réduction supplémentaire de la pression artérielle.

Valsartan

Une diminution persistante de la SBP et de la DBP se produit après 2 à 4 semaines d'utilisation régulière, comme les autres bloqueurs des récepteurs AT1. Une augmentation de l'effet est observée après 8 semaines. La surveillance quotidienne de la pression artérielle indique que le valsartan ne perturbe pas le rythme circadien normal et que l'indicateur T/P est, selon diverses sources, de 60 à 68 %. L'efficacité ne dépend pas du sexe, de l'âge ou de la race. Le valsartan n'est pas inférieur en efficacité antihypertensive à l'amlodipine, à l'hydrochlorothiazide et au lisinopril, les surpassant en termes de tolérance.

Dans l'étude VALUE, qui a débuté en 1999 et a inclus 14 400 patients souffrant d'hypertension de 31 pays, une évaluation comparative de l'efficacité de l'influence du valsartan et de l'amlodipine sur les paramètres aidera à résoudre la question de savoir si ces médicaments, en tant que médicaments relativement nouveaux, présentent des avantages. pour influencer le développement du risque de complications chez les patients souffrant d'hypertension par rapport aux diurétiques et.