Boli sistemice ale articulațiilor și țesutului conjunctiv. Ce sunt bolile autoimune? Lista patologiilor

Țesutul conjunctiv este o patologie destul de rară. Tabloul clinic al acestei boli se caracterizează printr-o combinație de semne ale diferitelor boli de colagen. Această patologie se numește altfel sindromul Sharpe. Cel mai adesea, acest complex de simptome este observat în pubertate si la pacientii de varsta mijlocie. În forma sa avansată, patologia poate duce la consecințe grave și care pun viața în pericol. În acest articol ne vom uita în detaliu la simptomele și tratamentul bolii mixte. țesut conjunctiv.

Ce este

În trecut, această patologie era foarte greu de diagnosticat. La urma urmei, semnele sindromului Sharpe seamănă cu manifestările diferitelor afecțiuni reumatice. Numai relativ recent această boală a fost descrisă ca o tulburare autoimună distinctă.

În boala mixtă a țesutului conjunctiv (MCTD), pacientul prezintă semne individuale ale diferitelor patologii reumatice:

dermatomiozită;
sclerodermie;
artrita reumatoida;
polimiozită.

Pacientul nu are neapărat o imagine clinică completă a tuturor bolilor de mai sus. De obicei, sunt observate mai multe simptome caracteristice diferitelor patologii autoimune.

cod ICD

Conform ICD-10, boala mixtă a țesutului conjunctiv este clasificată ca grup separat patologii codificate M35 („Alte boli ale țesutului conjunctiv”). Codul complet al NWTA este M35.1. Acest grup include sindroamele reumatice încrucișate. Cuvântul „cruce” înseamnă că cu această patologie există semne ale diferitelor boli ale țesutului conjunctiv (colagenoze).

Cauze

În prezent, cauzele exacte ale sindromului Sharp nu sunt clare. Boala mixtă a țesutului conjunctiv este de natură autoimună. Aceasta înseamnă că sistemul imunitar al unei persoane, din motive necunoscute, începe să-și atace propriile celule sănătoase.

Ce poate provoca o astfel de funcționare defectuoasă a apărării organismului? Medicii sugerează că utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente poate afecta funcționarea sistemului imunitar. Tulburările hormonale și modificările legate de vârstă joacă un rol major în apariția reacțiilor autoimune. Sistemul endocrin. Din acest motiv, CTD este adesea observată la adolescenți și femei în timpul menopauzei.

Un fundal emoțional negativ poate afecta și funcționarea sistemului imunitar. Psihosomatica bolii mixte a țesutului conjunctiv este asociată cu stres serios. Această patologie este observată mai des la persoanele predispuse la depresie, precum și la pacienții cu nevroze și psihoze.

Se observă de obicei la persoanele cu predispoziție ereditară la boli reumatice. Expunerea la factori nefavorabili este doar un declanșator pentru apariția leziunilor autoimune.

Simptome

Boala mixtă a țesutului conjunctiv apare într-o formă cronică și progresează treptat fără tratament. Această patologie este sistemică, afectează nu numai pielea și articulațiile, ci întregul corp.

Foarte des, semnul inițial al bolii este afectarea circulației sângelui la degetele de la mâini și de la picioare. Aceasta seamănă cu manifestările sindromului Raynaud. Din cauza spasmului vascular, degetele de la mâini și de la picioare ale unei persoane devin palide și reci. Apoi pielea mâinilor și picioarelor capătă o nuanță albăstruie. Răceala extremităților este însoțită de dureri severe. Astfel de spasme vasculare pot apărea cu câțiva ani înainte de apariția altor semne ale bolii.

Majoritatea pacienților suferă de dureri articulare. Degetele se umfla foarte mult si miscarile devin dureroase. Se remarcă slăbiciune musculară. Din cauza durerii și umflăturilor, pacientului devine dificil să-și îndoaie degetele și să țină diverse obiecte în mâini. Acest lucru este similar cu manifestările inițiale ale poliartritei reumatoide sau Cu toate acestea, deformarea osului apare foarte rar. Ulterior, în procesul patologic sunt implicate și alte articulații articulare, cel mai adesea genunchii și coatele.

Mai târziu, persoana dezvoltă pete roșii și albe pe piele, în special în zona mâinilor și a feței. Se pot simți zone condensate ale mușchilor, ca și cum pielea s-ar îngroșa, iar în cazuri rare apar ulcere pe epidermă.

Starea de sănătate a pacientului se înrăutățește treptat. Durerea articulară și erupțiile cutanate sunt însoțite de următoarele simptome:

slăbiciune generală;
o senzație de rigiditate în articulații după o noapte de somn;
sensibilitate crescută la radiațiile ultraviolete;
uscarea mucoasei bucale și dificultăți la înghițire;
Pierderea parului;
pierdere in greutate fara cauza cu o alimentatie normala;
temperatură crescută;
ganglioni limfatici măriți.

În cazurile avansate, procesul patologic se extinde la rinichi și plămâni. Apare glomerulonefrita și crește conținutul de proteine în urină. Pacienții se plâng de dureri în piept și dificultăți de respirație.

Posibile complicații

Boala mixtă a țesutului conjunctiv este o patologie destul de periculoasă. Dacă procesul patologic afectează organele interne, atunci pot apărea următoarele complicații cu un tratament slab:

insuficiență renală;
accident vascular cerebral;
inflamația mucoasei esofagiene;
perforarea peretelui intestinal;
infarct miocardic.

Astfel de complicații apar atunci când evoluția bolii este nefavorabilă și în absența unei terapii adecvate.

Diagnosticare

CTD este tratat de un reumatolog. Simptomele bolii mixte ale țesutului conjunctiv sunt extrem de variate și seamănă cu manifestările multor alte patologii. Din această cauză, adesea apar dificultăți în a face un diagnostic.

Pacienților li se prescrie un test de sânge serologic pentru anticorpi la ribonucleoproteina nucleară. Dacă indicatorii acestui studiu depășesc nivelul permis și pacienții au artralgie și sindrom Raynaud, atunci diagnosticul este considerat confirmat.

În plus, sunt prescrise următoarele studii:

teste clinice și biochimice de sânge și urină;
test de urină conform lui Nechiporenko;
analiza factorului reumatoid și imunoglobulinelor specifice.

Dacă este necesar, se prescrie o ecografie a rinichilor, precum și o radiografie toracică și o ecocardiogramă.

Metode de tratament

Tratamentul bolii mixte a țesutului conjunctiv vizează în primul rând suprimarea reacției autoimune. Pacienților li se prescriu următoarele medicamente:

Hormoni corticosteroizi: Dexametazonă, Metipred, Prednisolon. Aceste medicamente reduc reacțiile autoimune și inflamația articulațiilor.
Citostatice: „Azatioprină”, „Imuran”, „Plaquenil”. Medicamentele Takei suprimă și sistemul imunitar.
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: Diclofenac, Voltaren. Sunt prescrise pentru durerea severă și umflarea articulațiilor.
Antagonişti ai calciului: verapamil, diltiazem, nifedipină. Aceste medicamente sunt prescrise pentru a preveni deteriorarea sistemului cardiovascular.
Inhibitori ai pompei de protoni: omeprazol. Pacienții cu sindrom Sharpe trebuie să ia medicamente pentru o lungă perioadă de timp și, uneori, pe viață. Acest lucru poate afecta negativ tractul gastro-intestinal. Medicamentul „Omeprazol” ajută la protejarea mucoasei gastrice de efectele agresive ale medicamentelor.

Acest tratament cuprinzător previne exacerbarea bolii și permite o remisiune stabilă.

Este important să ne amintim că medicamentele pentru tratamentul CTD reduc semnificativ imunitatea. Prin urmare, pacienții trebuie să se protejeze de contactul cu pacienții infecțioși și de hipotermie.

Prognoza

Sindromul Sharpe afectează speranța de viață? Prognosticul acestei boli este considerat condițional favorabil. Înfrângeri periculoase organele interne se dezvoltă mai puțin frecvent în CTD decât în alte patologii autoimune. Rezultatul letal este observat numai atunci când forme de rulare boală și prezența complicațiilor de la inimă și rinichi.

Cu toate acestea, trebuie amintit că această boală este cronică și nu poate fi complet vindecată. Pacienților li se prescriu adesea medicamente pe tot parcursul vieții. Dacă pacientul respectă regimul de tratament recomandat, prognosticul bolii este favorabil. Terapia în timp util ajută la menținerea unei calități normale a vieții pacientului.

Prevenirea

Prevenirea specifică Această boală nu a fost dezvoltată, deoarece cauzele exacte ale patologiilor autoimune nu au fost stabilite. Reumatologii recomandă să respecte următoarele recomandări:

Utilizarea necontrolată a medicamentelor trebuie evitată. Tratamentul pe termen lung cu medicamente poate fi efectuat numai sub supravegherea unui medic.
Dacă aveți o predispoziție ereditară la patologii autoimune, ar trebui să evitați expunerea excesivă la lumina soarelui și să treceți în mod regulat la examinări preventive de către un reumatolog.
Este foarte important să evitați stresul cât mai mult posibil. Persoanele labile din punct de vedere emoțional trebuie să ia sedative și să viziteze un psihoterapeut.
Dacă aveți dureri în articulațiile membrelor și spasme ale vaselor periferice, ar trebui să consultați un medic și să treceți la o examinare.

Aceste măsuri vor ajuta la reducerea probabilității apariției patologiilor reumatice autoimune.

BOLI DIFUZE ALE TESUTULUI CONECTIV

Boli difuze ale țesutului conjunctiv (DCT) sau colagenoză (un termen care are sens istoric) - un grup de boli caracterizate prin afectarea imunoinflamatoare sistemică a țesutului conjunctiv și a derivaților acestuia. Acesta este un grup, dar nu un concept nosologic și, prin urmare, acest termen nu ar trebui să desemneze forme nosologice individuale.

CTD-urile combină un număr destul de mare de boli. Cele mai comune sunt SLE, SSD și DM. Acest grup de boli include și IRA, descrisă în mod tradițional în secțiunea privind bolile sistemului cardiovascular. S-a dovedit acum că la CTD apar tulburări profunde ale homeostaziei imune, exprimate în dezvoltarea proceselor autoimune, adică. reacții ale sistemului imunitar, însoțite de formarea de anticorpi sau limfocite sensibilizate îndreptate împotriva antigenelor propriului corp.

Tulburările autoimune se bazează pe un dezechilibru imunoreglator, exprimat în inhibarea activității supresoare și a creșterii activității helper a limfocitelor T, urmată de activarea limfocitelor B și hiperproducția diferiților autoanticorpi specifici.

Există o serie de caracteristici comune care unesc DZST:

Patogenia comună este o încălcare a homeostaziei imune sub formă de producție necontrolată de autoanticorpi și formarea de complexe imune antigen-anticorp care circulă în sânge și se fixează în țesuturi, cu dezvoltarea ulterioară a unor forme severe. reactie inflamatorie(în special în microvascularizație, rinichi, articulații etc.);

Similitudinea modificărilor morfologice (modificarea fibrinoidului în substanța principală a țesutului conjunctiv, vasculite, infiltrate limfoide și plasmatice etc.);

Curs cronic cu perioade de exacerbări și remisiuni;

Exacerbare sub influența unor influențe nespecifice ( boli infecțioase, insolație, vaccinare etc.);

Leziuni multisistemice (piele, articulații, membrane seroase, rinichi, inimă, plămâni);

Efectul terapeutic al medicamentelor imunosupresoare (glucocorticoizi, medicamente citostatice).

Toate bolile incluse în acest grup diferă în caracteristicile clinice și morfologice, prin urmare, în fiecare caz specific, trebuie să depuneți eforturi pentru un diagnostic nosologic precis.

Acest capitol prezintă căutarea diagnostică pentru SLE, SSc și DM.

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună sistemică care apare la indivizi tineri(în principal la femei) și în curs de dezvoltare pe fondul unei imperfecțiuni determinate genetic a proceselor imunoreglatoare, care duce la producerea necontrolată de anticorpi la propriile celule și componentele acestora și la dezvoltarea daunelor cronice autoimune și imunocomplex (V.A. Nasonova, 1989). Esența bolii este afectarea imunoinflamatoare a țesutului conjunctiv, microvasculaturii, pielii, articulațiilor și organelor interne, cu leziuni viscerale considerate principale, care determină evoluția și prognosticul bolii.

Incidența LES variază de la 4 la 25 de cazuri la 100 de mii de locuitori. Boala se dezvoltă cel mai adesea la femeile aflate la vârsta fertilă. În timpul sarcinii și perioada postpartum riscul de exacerbare crește semnificativ. Femeile suferă de LES de 8-10 ori mai des decât bărbații. Incidenta maxima apare la varsta de 15-25 de ani. La copii, raportul dintre fete bolnave și băieți scade și este de 3:1. Mortalitatea în LES este de 3 ori mai mare decât în populația generală. La bărbați, boala este la fel de gravă ca și la femei.

LES aparține bolilor determinate genetic: studiile efectuate în populație au arătat că predispoziția la apariția LES este asociată cu anumite gene de clasa II de histocompatibilitate (HLA), cu deficiența determinată genetic a anumitor componente ale complementului, precum și cu polimorfismul genelor de unii receptori și factorul de necroză tumorală α (TNF-α).

Etiologie

Specific factor etiologicîn LES nu a fost stabilit, dar o serie de simptome clinice (sindrom citopenic, eritem și enantem) și anumite modele de dezvoltare a bolii ne permit să asociem LES cu boli de etiologie virală. In prezent, importanta se acorda virusurilor ARN (virusuri lente sau latente). Detectarea cazurilor familiale de boală, existența frecventă în familii a altor boli reumatice sau alergice și diverse încălcări imunitatea ne permit să ne gândim la posibila semnificație a predispoziției genetice familiale.

Manifestarea LES este facilitată de o serie de factori nespecifici - insolație, infecție nespecifică, administrarea de seruri, administrarea anumitor medicamente (în special, vasodilatatoare periferice din grupul hidralazinelor), precum și stres. LES poate începe după naștere sau avort. Toate aceste date ne permit să considerăm LES ca o boală multifactorială.

Patogeneza

Datorită impactului asupra sistem imunitar virus și, eventual, anticorpi antivirali, pe fondul unei predispoziții ereditare, apare o dereglare a răspunsului imun, ceea ce duce la hiperreactivitatea imunității umorale. În corpul pacienților, există o producție necontrolată de anticorpi la diferitele sale țesuturi, celule și proteine (inclusiv diverse organite celulare și ADN). S-a stabilit că în LES, autoanticorpi sunt produși pentru aproximativ patruzeci din cele peste două sute de componente celulare antigenice potențiale. Ulterior, are loc formarea complexelor imune și depunerea lor în diferite organe și țesuturi (în principal în microvasculară). Caracterizat prin diferite defecte de imunoreglare, însoțite de hiperproducție de citokine (IL-6, IL-4 și IL-10). Apoi se dezvoltă procese asociate cu eliminarea complexelor imune fixe, ceea ce duce la eliberarea de enzime lizozomale, leziuni ale organelor și țesuturilor și dezvoltarea inflamației imune. În procesul de inflamare și distrugere a țesutului conjunctiv, noi antigene sunt eliberate, determinând formarea de anticorpi și formarea de noi complexe imune. Astfel, apare cerc vicios, asigurând cursul cronic al bolii.

Clasificare

În prezent, țara noastră a adoptat o clasificare de lucru a variantelor clinice ale cursului LES, luând în considerare:

Natura curentului;

Activitatea procesului patologic;

Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor. Natura bolii

Cursul acut se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a modificărilor multiorganice (inclusiv afectarea rinichilor și a sistemului nervos central) și activitate imunologică ridicată.

Curs subacut: la debutul bolii apar principalele simptome, afectarea nespecifică a pielii și articulațiilor. Boala apare în valuri, cu exacerbări periodice și dezvoltarea unor tulburări multiple de organe în decurs de 2-3 ani de la apariția primelor simptome.

Cursul cronic se caracterizează printr-o predominanță pe termen lung a unuia sau mai multor simptome: poliartrita recurentă, sindromul lupus discoid, sindromul Raynaud, sindromul Werlhof sau sindromul Sjögren. Leziunile de organe multiple apar până în anul 5-10 al bolii.

Etapa și gradul de activitate a procesului:

Activ (activitate mare - III, moderată - II, minimă - I);

Inactiv (remisie).

Caracteristicile clinice și morfologice ale leziunilor:

Piele (simptom fluture, capilarită, eritem exudativ, purpură, lupus discoid etc.);

Articulații (artralgii, poliartrita acută, subacută și cronică);

Membrane seroase (poliserozita - pleurezie, pericardita si peresplenita);

Inima (miocardită, endocardită, insuficiență a valvei mitrale);

Plămâni (pneumonită acută și cronică, pneumoscleroză);

Rinichi (nefrită lupică de tip nefrotic sau mixt, sindrom urinar);

Sistemul nervos (meningoencefalopoliradiculonevrita, polinevrita).

În cursul cronic al bolii, 20-30% dintre pacienți dezvoltă așa-numitul sindrom antifosfolipidic, reprezentat de un complex de simptome clinice și de laborator, inclusiv tromboză venoasă și (sau) arterială, diferite forme de patologie obstetricală, trombocitopenie și diverse organe. deteriora. Un semn imunologic caracteristic este formarea de anticorpi care reacţionează cu fosfolipidele şi proteinele care leagă fosfolipidele (sindromul antifosfolipidic va fi discutat mai detaliat mai jos).

Există, de asemenea, trei grade de activitate ale procesului patologic, care caracterizează severitatea leziunilor imunoinflamatorii potențial reversibile și determină caracteristicile tratamentului fiecărui pacient în parte. Activitatea ar trebui să fie distinsă de severitatea bolii, care este înțeleasă ca un set de modificări ireversibile care sunt potențial periculoase pentru pacient.

Tabloul clinic

Tabloul clinic al bolii este extrem de divers, care este asociat cu multiplicitatea leziunilor organelor și sistemelor, natura cursului, faza și gradul de activitate a procesului inflamator.

Ei primesc informații pe baza cărora își pot formula o idee:

Despre varianta de debut a bolii;

Natura bolii;

Gradul de implicare a anumitor organe și sisteme în procesul patologic;

Tratamentul anterior, eficacitatea acestuia și posibile complicații.

Debutul bolii poate fi foarte divers. Cel mai adesea este reprezentată de o combinație de diverse sindroame. Debutul monosimptomatic nu este de obicei tipic. În acest sens, presupunerea bolii LES apare din momentul în care o astfel de combinație este detectată la un pacient. În acest caz, valoarea diagnostică a anumitor sindroame crește.

ÎN perioada timpurie LES este considerată cele mai frecvente sindroame de afectare a articulațiilor, pielii și membranelor seroase, precum și febră. Astfel, cele mai suspecte combinații cu privire la LES vor fi:

Febră, poliartrita și tulburări trofice ale pielii (în special, căderea părului - alopecie);

Poliartrita, febra si leziuni pleurale (pleurezie);

Febră, tulburări trofice ale pielii și leziuni pleurale.

Semnificația diagnostică a acestor combinații crește semnificativ dacă leziunea cutanată este reprezentată de eritem, dar în perioada inițială a bolii se înregistrează doar în 25% din cazuri. Cu toate acestea, această circumstanță nu reduce valoarea diagnostică a combinațiilor de mai sus.

Un debut asimptomatic al bolii nu este tipic, dar debutul LES se remarcă odată cu apariția edemului masiv datorită dezvoltării încă de la început a glomerulonefritei difuze (nefrita lupusă) de tip nefrotic sau mixt.

Implicarea în procesul patologic diverse organe manifestă simptome leziune inflamatorie(artrita, miocardita, pericardita, pneumonita, glomerulonefrita, polinevrita etc.).

Informațiile despre tratamentul anterior ne permit să judecăm:

Despre optimitatea acestuia;

Despre severitatea bolii și gradul de activitate al procesului (doze inițiale de glucocorticoizi, durata utilizării lor, doze de întreținere, includere în complex medical citostatice pentru tulburări imunitare severe, activitate ridicată a nefritei lupice etc.);

Despre complicațiile tratamentului cu glucocorticoizi și citostatice.

În prima etapă, este posibil să se tragă anumite concluzii cu privire la diagnosticul unui curs pe termen lung al bolii, dar la debutul său, diagnosticul este stabilit în etapele ulterioare ale studiului.

Puteți obține o mulțime de date care indică deteriorarea organelor și gradul de eșec funcțional al acestora.

Leziunile sistemului musculo-scheletic se manifestă ca poliartrită, care amintește de RA cu afectarea simetrică a articulațiilor mici ale mâinii (interfalangian proximal, metacarpofalangian, încheietura mâinii) și articulații mari(mai rar). Cu un tablou clinic detaliat al bolii, se determină defigurarea articulațiilor din cauza edemului periarticular. În cursul bolii, se dezvoltă deformări ale articulațiilor mici. Modificările articulare pot fi însoțite de leziuni musculare sub formă de mialgie difuză și foarte rar - PM adevărat cu umflare și slăbiciune musculară. Uneori leziunea este reprezentată doar de artralgie.

Leziunile pielii sunt observate la fel de des ca și articulațiile. Cele mai tipice sunt erupțiile eritematoase pe față în zona arcadelor zigomatice și în spatele nasului („fluture”). Erupțiile cutanate inflamatorii pe nas și obraji, repetând conturul unui „fluture”, sunt prezentate în diferite variante:

„fluture” vascular (vasculitic) - înroșire instabilă, pulsatorie, difuză a pielii, cu o tentă cianotică în zona de mijloc fețe,

crescând sub influență factori externi(izolare, vant, frig) sau perturbari;

. eritem centrifug de tip „fluture” (modificările cutanate sunt localizate doar în puntea nasului).

În plus față de „fluture”, pot fi detectate erupții cutanate discoide - plăci eritematoase ridicate cu tulburare cheratică și dezvoltarea ulterioară a atrofiei pielii feței, membrelor și trunchiului. În cele din urmă, unii pacienți prezintă eritem exudativ nespecific pe pielea extremităților și a pieptului, precum și semne de fotodermatoză pe părțile expuse ale corpului.

Leziunile cutanate includ capilarita - o erupție hemoragică acută pe vârful degetelor, paturile unghiilor și palmele. Leziunile cutanate pot fi combinate cu enantem pe palatul dur. Ulcerațiile nedureroase pot fi găsite pe membrana mucoasă a gurii sau în zona nazofaringiană.

Afectarea membranelor seroase apare la 90% dintre pacienți (triada clasică de diagnostic - dermatită, artrită, poliserozită). Leziunile pleurei și pericardului sunt deosebit de frecvente și mai rar ale peritoneului. Simptomele pleureziei și pericarditei sunt descrise în secțiunile anterioare, astfel încât numai caracteristicile lor în LES vor fi enumerate mai jos:

Pleurezia uscată și pericardita apar mai des;

În formele de efuziune, cantitatea de exudat este mică;

Afectarea membranelor seroase este de scurtă durată și este de obicei diagnosticată retrospectiv la detectarea aderențelor pleuropericardice sau a îngroșării pleurei costale, interlobare și mediastinale cu examinare cu raze X;

Există o tendință pronunțată spre dezvoltarea proceselor adezive (toate tipurile de aderențe și obliterarea cavităților seroase).

LES se caracterizează prin afectarea sistemului cardiovascular, care apare în diferite stadii ale bolii.

Cel mai adesea, se constată pericardită, care este predispusă la recidivă. Mult mai des decât s-a crezut anterior, leziunile endocardice sunt observate sub formă de endocardită nerucioasă (endocardită lupusică) pe foile valvei mitrale, aortice sau tricuspide. Dacă procesul durează mult timp, în a doua etapă a căutării, pot fi detectate semne de insuficiență a supapei corespunzătoare (semnele de stenoză a orificiului, de regulă, sunt absente).

Miocardita focală nu este aproape niciodată înregistrată, dar afectarea difuză, mai ales în cazurile severe, este însoțită de anumite simptome (vezi „Miocardită”).

Leziunile vasculare se pot manifesta ca sindrom Raynaud, care se caracterizează prin tulburări paroxistice în curs de dezvoltare ale aportului de sânge arterial la mâini și (sau) picioare, care apar sub influența frigului sau a excitației. În timpul unui atac, se observă parestezie; pielea degetelor devine palidă și (sau) cianotică, degetele sunt reci. Predominant, afectarea are loc la nivelul II-V degetelor de la mâini și de la picioare, mai rar la alte zone distale ale corpului (nas, urechi, bărbie etc.).

Leziunile pulmonare pot fi cauzate de boala de bază și infecția secundară. Procesul inflamator în plămâni (pneumonită) are loc acut sau continuă luni de zile și se manifestă prin semne de infiltrare inflamatorie a sindromului de țesut pulmonar, asemănătoare cu cele ale pneumoniei. Particularitatea procesului este apariția unei tuse neproductive în combinație cu dificultăți de respirație. O altă opțiune pentru afectarea plămânilor este modificările interstițiale cronice (inflamația țesutului conjunctiv perivascular, peribronșic și interlobular), exprimată în dezvoltarea dificultății respiratorii lent progresive și modificări ale plămânilor în timpul examinării cu raze X. Practic nu există date fizice caracteristice, așa că este aproape imposibil să se judece o astfel de afectare pulmonară în a doua etapă a căutării diagnosticului.

Afectarea tractului gastrointestinal este de obicei reprezentată de semne subiective detectate în prima etapă. Un examen fizic dezvăluie uneori sensibilitate vagă în regiunea epigastrică și la locul pancreasului, precum și semne de stomatită. În unele cazuri, se dezvoltă hepatita: se observă mărirea și sensibilitatea ficatului.

Cel mai adesea, cu LES, apar afectarea rinichilor (glomerulonefrita lupica sau nefrita lupica), a caror evolutie determina soarta viitoare a pacientului. Leziunile renale în LES pot apărea în diferite moduri, astfel încât datele dintr-o examinare directă a pacientului pot varia foarte mult. Cu modificări izolate ale sedimentului urinar, nu sunt detectate anomalii în timpul examinării fizice. Cu glomerulonefrita care apare cu sindrom nefrotic, se determină edem masiv și adesea hipertensiune arterială. La formare nefrită cronică cu hipertensiune arterială constantă, se detectează o mărire a ventriculului stâng și un accent al celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.

Trombocitopenia autoimună (sindromul Werlhoff) se manifestă ca erupții cutanate tipice sub formă de pete hemoragice de diferite dimensiuni pe piele. suprafata interioara membre, pielea toracelui și a abdomenului, precum și pe membranele mucoase. După leziuni minore (de exemplu, după extracția dinților), apare sângerare. Sângerările nazale devin uneori abundente și duc la anemie. Hemoragiile cutanate pot avea culori diferite: albastru-verzui, maro sau galben. Adesea, LES se manifestă pentru o lungă perioadă de timp doar ca sindrom Werlhoff fără alte simptome clinice tipice.

Deteriorarea sistemului nervos este exprimată în grade diferite, deoarece aproape toate părțile sale sunt implicate în procesul patologic. Pacienții se plâng de migrene. Uneori apar convulsii. Posibile tulburări de circulație cerebrală, inclusiv dezvoltarea unui accident vascular cerebral. La examinarea pacientului, sunt detectate semne de polinevrite cu sensibilitate afectată, durere de-a lungul trunchiurilor nervoase, scăderea reflexelor tendinoase și parestezie. Organic sindromul creierului caracterizat prin labilitate emoțională, episoade de depresie, tulburări de memorie și demență.

Deteriorarea sistemului reticuloendotelial este reprezentată de un simptom precoce al generalizării procesului - poliadenopatie (mărirea tuturor grupelor de ganglioni limfatici, neatingând un grad semnificativ), precum și, de regulă, mărirea moderată a splinei și ficatului. .

Deteriorarea organului vederii se manifestă ca keratoconjunctivită sicca, care este cauzată de modificări patologice ale glandelor lacrimale și de perturbarea funcției acestora. Ochii uscați duc la dezvoltarea conjunctivitei, eroziunilor corneene sau a keratitei cu deficiență de vedere.

Cu sindromul antifosfolipidic, tromboza venoasă (în venele profunde ale extremităților inferioare cu embolii pulmonare repetate) și arterială (în arterele creierului, ducând la accidente vasculare cerebrale și atacuri ischemice tranzitorii) poate fi detectată. Sunt înregistrate defecte ale valvei cardiace, trombi intracardiaci care simulează mixom cardiac și tromboze ale arterei coronare cu dezvoltarea IM. Leziunile cutanate asociate cu sindromul antifosfolipidic sunt variate, dar cel mai frecvent este livedo reticularis. (livedo reticularis).

Astfel, după a doua etapă a examinării, sunt depistate leziuni de organe multiple, iar gradul acestora este foarte diferit: de la abia sesizabil clinic (subclinic) până la pronunțat, predominant față de restul, ceea ce creează condițiile preliminare pentru erori de diagnostic- interpretarea acestor modificări ca semne ale unor boli independente (de exemplu, glomerulonefrită, miocardită, artrită).

A treia etapă a căutării diagnosticeîn LES este foarte important pentru că:

Ajută la stabilirea unui diagnostic final;

Demonstrează severitatea tulburărilor imunitare și gradul de afectare a organelor interne;

Vă permite să determinați gradul de activitate a procesului patologic (lupus).

La a treia etapă cea mai mare valoare cumpără analize de sânge de laborator. Există două grupuri de indicatori.

Indicatori care au semnificație diagnostică directă (indică tulburări imunologice pronunțate):

Celulele LE (celule lupus eritematos) sunt neutrofile mature care fagocită proteinele nucleare ale altor celule sanguine care s-au degradat sub influența ANF.

ANF este o populație eterogenă de autoanticorpi care reacționează cu diferite componente ale nucleului celular și circulă în sânge (la 95% dintre pacienți se găsesc la un titru de 1:32 sau mai mare). Absența ANF în marea majoritate a cazurilor pledează împotriva diagnosticului de LES.

ANA - anticorpi la ADN nativ (adică la întreaga moleculă). O creștere a concentrației lor se corelează cu activitatea bolii și dezvoltarea nefritei lupice. Se găsesc la 50-90% dintre pacienți.

Anticorpii antigenului nuclear Sm (anti-Sm) sunt foarte specifici pentru LES. Anticorpii la ribonucleoproteina Ro/La sunt considerați specifici pentru LES (sunt detectați prin imunofluorescență în 30% din cazuri, prin hemaglutinare la 20% dintre pacienți).

Fenomenul „rozetă” este reprezentat de nuclee alterate (corpi de hematoxilină) aflate liber în țesuturi, înconjurate de leucocite.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic în LES se bazează pe determinarea anticoagulantelor lupice - anticorpi specifici la fosfolipide, care sunt detectați la determinarea coagularii sângelui cu ajutorul testelor funcționale (determinând creșterea timpului de tromboplastină) și a anticorpilor la cardiolipină folosind un test imunosorbent legat de enzime. Termenul „anticoagulant lupus” nu este corect, deoarece principalul semn clinic al prezenței anticorpilor de mai sus este tromboza, nu sângerarea. Acești anticorpi se găsesc și în așa-numitul sindrom antifosfolipidic primar - o boală independentă în care apar tromboză, patologia obstetricală, trombocitopenie, livedo reticularis și anemie hemolitică autoimună.

Indicatori nespecifici de fază acută, care includ:

Disproteinemie cu conținut crescut de α 2 - și γ-globuline;

detectarea SRB;

Creșterea concentrației de fibrinogen;

Creșterea VSH.

În cazul leziunilor articulare severe, RF, un anticorp la fragmentul Fc al IgG, poate fi detectat într-un titru mic.

La examinarea sângelui periferic, leucopenia (1-1,2x10 9 /l) poate fi detectată cu o schimbare a formulei leucocitelor către forme tinere și mielocite în combinație cu limfopenie (5-10% din limfocite). Posibil moderat anemie hipocromă, în unele cazuri - anemie hemolitică, însoțită de icter, reticulocitoză și test Coombs pozitiv. Trombocitopenia este uneori înregistrată în combinație cu sindromul Werlhoff.

Leziunile renale se caracterizează prin modificări ale urinei, care pot fi clasificate după cum urmează (I.E. Tareeva, 1983):

proteinurie subclinica (conținutul de proteine în urină 0,5 g/zi, adesea în combinație cu leucociturie și eritrociturie ușoare);

Proteinurie mai pronunțată, care servește ca expresie a sindromului nefrotic care însoțește nefrita lupică subacută sau activă.

Rareori se dezvoltă proteinurie foarte mare (ca, de exemplu, în cazul amiloidozei). Se observă hematurie moderată. Leucocituria poate fi o consecință atât a procesului inflamator lupus la nivelul rinichilor, cât și rezultatul adăugării frecvente a unei leziuni infecțioase secundare a tractului urinar.

O biopsie prin puncție a rinichilor relevă modificări mesangiomembranoase nespecifice, adesea cu o componentă fibroplastică. Caracteristice considerate:

Detectarea nucleelor alterate (corpii de hematoxilină) aflate liber în țesutul renal în preparate;

Membranele capilare ale glomerulilor sunt sub formă de bucle de sârmă;

Depunerea de fibrină și complexe imune pe membrana bazală a glomerulilor sub formă de depozite dense de electroni.

Conform clasificării OMS, se disting următoarele tipuri morfologice de nefrită lupică:

Clasa I - fără modificări.

Clasa II - tip mezangial;

Clasa III - tip proliferativ focal;

Clasa IV - tip proliferativ difuz;

Clasa V - tip membranos;

Clasa VI - glomeruloscleroza cronică.

Examinarea cu raze X relevă:

Modificări ale articulațiilor (cu sindrom articular - osteoporoză epifizară în articulațiile mâinilor și încheieturii mâinii, cu artrită cronică și deformări - îngustarea spațiului articular cu subluxații);

Modificări ale plămânilor odată cu dezvoltarea pneumoniei (cu un curs lung al bolii - atelectazie în formă de disc, întărirea și deformarea modelului pulmonar în combinație cu o poziție înaltă a diafragmei);

Modificări ale inimii odată cu dezvoltarea bolii lupusului sau a pericarditei exudative.

Un ECG poate detecta modificări nespecifice în partea finală a complexului ventricular (undă Tși segment SF), similare celor descrise anterior pentru miocardită și pericardită.

CT și RMN-ul creierului dezvăluie modificări patologice cu afectarea sistemului nervos central.

Atunci când se efectuează o căutare de diagnostic, este, de asemenea, necesar să se determine gradul de activitate al procesului lupus (Tabelul 7-1).

Tabelul 7-1. Criterii pentru activitatea procesului patologic în lupusul eritematos sistemic (Nasonova V.A., 1989)

Sfârșitul mesei 7-1

Diagnosticare

În cazurile cu evoluția clasică a LES, diagnosticul este simplu și se bazează pe depistarea „fluturelui”, poliartritei și poliserozite recurente, care constituie triada diagnosticului clinic, completată de prezența celulelor LE sau ANF în titrurile diagnostice. O importanță suplimentară este vârsta fragedă a pacienților, legătura cu nașterea, avortul, debutul menstruației, insolația și bolile infecțioase. Este mult mai dificil de stabilit un diagnostic în alte cazuri, mai ales dacă semnele diagnostice clasice de mai sus sunt absente. Criteriile de diagnostic elaborate de Asociația Americană de Reumatologie (ARA) în 1982 și revizuite în 1992 ajută în această situație (Tabelul 7-2).

Tabelul 7-2.Criterii de diagnostic lupus eritematos sistemic (LES)

Sfârșitul mesei. 7-2

Diagnosticul este de încredere dacă sunt îndeplinite patru sau mai multe criterii. Dacă sunt prezente mai puțin de patru criterii, diagnosticul de LES este discutabil și este necesară monitorizarea dinamică a pacientului. Această abordare are o rațiune clară: avertizează împotriva prescrierii glucocorticoizilor unor astfel de pacienți, deoarece alte boli (inclusiv sindromul paraneoplazic) pot apărea cu aceleași simptome, în care utilizarea lor este contraindicată.

Diagnostic diferentiat

LES ar trebui să fie diferențiat de o serie de boli. Oricât de mare este lista organelor și sistemelor implicate în procesul patologic în LES, lista bolilor care pot fi diagnosticate greșit la un pacient este la fel de vastă. LES poate imita în mare măsură diferite stări patologice. Acest lucru se întâmplă adesea la debutul bolii, precum și cu afectarea dominantă a unuia sau două organe (sisteme). De exemplu, detectarea leziunilor pleurale la debutul bolii poate fi privită drept pleurezie de etiologie tuberculoasă; miocardita poate fi interpretată ca fiind reumatică sau nespecifică. Mai ales se fac multe greșeli dacă LES debutează cu glomerulonefrită. În astfel de cazuri, este diagnosticată doar glomerulonefrita.

LES cel mai adesea trebuie diferențiat de IRA (reumatism), IE, hepatita cronică activă (CAH), diateza hemoragică (purpura trombocitopenică) și alte boli din grupul DTD.

Necesitatea diagnosticului diferențial cu reumatism apare de obicei la adolescenți și bărbați tineri la debutul bolii - când apar artrita și febra. Artrita reumatoidă diferă de lupus prin severitatea mai mare a simptomelor, afectarea predominantă a articulațiilor mari și tranziția. Nu ar trebui să se acorde o semnificație diagnostică diferențială unei leziuni infecțioase anterioare (dureri în gât), deoarece poate servi ca un factor nespecific care provoacă dezvoltarea semne clinice SCV. Diagnosticul de reumatism devine fiabil din momentul în care apar semnele de afectare a inimii (cardită reumatică). Observarea dinamică ulterioară face posibilă detectarea unui defect cardiac emergent, în timp ce în LES, chiar dacă se dezvoltă insuficiența valvei mitrale, aceasta este ușor exprimată și nu este însoțită de simptome clare.

tulburări hemodinamice. Insuficiența mitrală este ușoară. Spre deosebire de LES, leucocitoza este observată în stadiul acut al reumatismului. ANF nu este detectat.

Diagnosticul diferențial dintre LES și RA este dificil în stadiul inițial al bolii, ceea ce se datorează asemănării tabloului clinic: are loc afectarea simetrică a articulațiilor mici ale mâinii, articulații noi sunt implicate în proces, iar rigiditatea matinală este caracteristică. Diagnosticul diferențial se bazează pe predominanța componentei proliferative în articulațiile afectate în PR, dezvoltarea precoce a pierderii mușchilor care mișcă articulațiile afectate și persistența leziunilor articulare. Eroziunea suprafețelor articulare este absentă în LES, dar este un semn caracteristic al PR. Un titru RF ridicat este caracteristic pentru RA. În LES este rar întâlnit și la titruri scăzute. Diagnosticul diferențial al LES și RA viscerală este extrem de dificil. Diagnosticul rafinat în ambele cazuri nu afectează natura tratamentului (prescripție de glucocorticoizi).

Cu CAH pot apărea tulburări sistemice sub formă de febră, artrită, pleurezie, erupții cutanate și glomerulonefrită. Pot fi detectate leucopenia, trombocitopenia, celulele LE și ANF. La efectuarea diagnosticului diferențial, trebuie luate în considerare următoarele:

CAH se dezvoltă adesea la vârsta mijlocie;

Pacienții cu CAH au antecedente de hepatită virală;

Cu CAH sunt detectate modificări pronunțate ale structurii și funcției ficatului (sindrom citolitic și colestatic, semne de insuficiență hepatică, hipersplenism, hipertensiune portală);

În LES, afectarea ficatului nu apare întotdeauna și apare sub formă de hepatită ușoară (cu semne moderate de sindrom citolitic);

Cu CAH, sunt detectați diverși markeri ai afectarii hepatice virale (anticorpi antivirali și antigen viral).

Cu EI primară, apar rapid afectarea inimii (insuficiență valvulară aortică sau mitrală), iar terapia antibacteriană are un efect clar. Celulele LE, anticorpii la ADN și ANF sunt de obicei absente. Cu o examinare bacteriologică în timp util, este detectată creșterea microflorei patogene.

Purpura trombocitopenică (idiopatică sau simptomatică) nu are multe dintre sindroamele observate în LES, constatările tipice de laborator (celule LE, ANF, anticorpi anti-ADN) și febră.

Cel mai dificil diagnostic diferențial cu alte boli din grupul CTD. Condiții precum SSc și MD pot împărtăși multe caracteristici cu SLE. Această împrejurare agravează posibilitatea detectării celulelor ANF și LE în aceste boli, deși la un titru mai mic. Principalele caracteristici diagnostice diferențiale sunt afectarea mai frecventă și mai pronunțată a organelor interne (în special a rinichilor) în LES, o natură complet diferită a leziunilor cutanate în SSc și un sindrom miopatic clar în DZ. În unele cazuri, un diagnostic corect poate fi pus doar după o perioadă lungă de

observarea dinamică a pacientului. Uneori, acest lucru durează multe luni și chiar ani (mai ales în LES cronic cu activitate minimă).

Formularea unui diagnostic clinic detaliat al LES ar trebui să ia în considerare toate rubricile date în clasificarea de lucru a bolii. Diagnosticul ar trebui să reflecte:

Natura evoluției bolii (acută, subacută, cronică), iar în cazul unui curs cronic (de obicei mono sau oligosindrom), ar trebui să fie indicată sindromul clinic principal;

Activitatea procesului;

Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor, indicând stadiul insuficienței funcționale (de exemplu, cu nefrită lupică - stadiul insuficienței renale, cu miocardită - existența sau absența insuficienței cardiace, cu afectarea pulmonară - existența sau absența) insuficiență respiratorie si etc.);

Indicația tratamentului (de exemplu, glucocorticoizi);

Complicații ale tratamentului (dacă există).

Tratament

Având în vedere patogeneza bolii, se recomandă tratament patogenetic complex pentru pacienții cu LES. Sarcinile lui:

Suprimarea inflamației imune și a tulburărilor complexului imun (răspuns imun necontrolat);

Prevenirea complicațiilor terapiei imunosupresoare;

Tratamentul complicațiilor apărute în timpul terapiei imunosupresoare;

Impact asupra sindroamelor individuale, pronunțate;

Îndepărtarea CEC și a anticorpilor din organism.

În primul rând, este necesar să se excludă stresul psiho-emoțional, insolația, să se trateze în mod activ bolile infecțioase concomitente, să se consume alimente cu conținut scăzut de grăsimi, bogate în acizi grași polinesaturați, calciu și vitamina D. În perioada de exacerbare a bolii și în timpul tratamentului cu medicamente citostatice, este necesară contracepția activă. Nu trebuie să luați contraceptive cu un conținut ridicat de estrogen, deoarece acestea provoacă o exacerbare a bolii.

Pentru suprimarea inflamației imune și a tulburărilor complexului imun în tratamentul LES, se folosesc principalele imunosupresoare: glucocorticoizii acțiune scurtă, medicamente citotoxice și derivați de aminochinolină. Durata tratamentului, alegerea medicamentului, precum și dozele de întreținere sunt determinate:

Gradul de activitate a bolii;

Natura fluxului (gravitatea);

Implicarea extinsă a organelor interne în procesul patologic;

Tolerabilitatea glucocorticoizilor sau citostaticelor, precum și existența sau absența complicațiilor terapiei imunosupresoare;

Existența contraindicațiilor.

În stadiile inițiale ale bolii, cu activitate minimă a procesului și predominanța leziunilor articulare în tabloul clinic, glucocorticoizii trebuie prescriși în doze mici (prednisolon în doză mai mică de 10 mg/zi). Pacienții trebuie înregistrați la un dispensar, astfel încât, atunci când apar primele semne de exacerbare a bolii, medicul să poată prescrie în timp util tratamentul cu glucocorticoizi în doza optimă.

În cazul unei evoluții cronice a bolii cu leziuni predominant cutanate, se poate folosi timp de mai multe luni clorochina (în doză de 0,25 g/zi) sau hidroxiclorochina.

Dacă apar semne de activitate ridicată și generalizare a procesului care implică organele interne, este necesară trecerea imediată la un tratament imunosupresor mai eficient cu glucocorticoizi: prednisolonul este prescris în doză de 1 mg/zi sau mai mult. Durata dozelor mari variază de la 4 la 12 săptămâni. Reducerea dozei trebuie efectuată treptat, sub control clinic și de laborator strict. Pacienții trebuie să ia doze de întreținere (5-10 mg/zi) timp de mulți ani.

Astfel, principala metodă de tratament pentru LES este utilizarea glucocorticoizilor. Când le utilizați, trebuie să respectați următoarele principii:

Începeți tratamentul numai dacă diagnosticul de LES este confirmat (dacă este suspectat, aceste medicamente nu trebuie utilizate);

Doza de glucocorticoizi ar trebui să fie suficientă pentru a suprima activitatea procesului patologic;

Tratamentul cu o doză copleșitoare trebuie efectuat până la obținerea unui efect clinic pronunțat (îmbunătățirea stării generale, normalizarea temperaturii corpului, îmbunătățirea parametrilor de laborator, dinamica pozitivă a modificărilor organelor);

După obținerea efectului, trebuie să treceți treptat la dozele de întreținere;

Prevenirea complicațiilor tratamentului cu glucocorticoizi este obligatorie. Pentru a preveni efectele secundare ale glucocorticoizilor, utilizați:

Preparate de potasiu (acid orotic, clorură de potasiu, aspartat de potasiu și magneziu);

Agenți anabolizanți (metandienonă în doză de 5-10 mg);

Diuretice (saluretice);

Medicamente antihipertensive ( inhibitori ai ECA);

Antiacide.

Dacă apar complicații severe, se prescriu următoarele:

Antibiotice (pentru infecția secundară);

Medicamente antituberculoase (cu dezvoltarea tuberculozei, mai des în localizare pulmonară);

Preparate cu insulină, alimente dietetice (pentru diabet zaharat);

Agenți antifungici (pentru candidoză);

Tratament antiulcer (în cazul formării ulcerului steroidian).

În timpul tratamentului cu glucocorticoizi, apar situații când este necesară administrarea de doze foarte mari de prednisolon (picurare intravenoasă în doză de 1000 mg timp de 30 de minute timp de trei zile):

O creștere bruscă (surplus) a activității procesului (gradul III), în ciuda tratamentului aparent optim;

Rezistenta la dozele realizate anterior efect pozitiv;

Modificări severe de organ (sindrom nefrotic, pneumonită, vasculită generalizată, cerebrovasculită).

O astfel de terapie cu puls oprește formarea complexelor imune datorită inhibării sintezei de anticorpi la ADN. O scădere a concentrației acestora din urmă, cauzată de glucocorticoizi, duce la formarea unor complexe imune de dimensiuni mai mici (ca urmare a disocierii celor mai mari).

Suprimarea semnificativă a activității procesului după terapia cu puls permite administrarea în continuare a unor doze mici de întreținere de glucocorticoizi. Terapia cu puls este cea mai eficientă la pacienții tineri cu o durată scurtă a bolii.

Tratamentul cu glucocorticoizi nu este întotdeauna de succes, din cauza:

Necesitatea de a reduce doza dacă apar complicații, în ciuda faptului că o astfel de terapie este eficientă la un anumit pacient;

Intoleranță la glucocorticoizi;

Rezistența la tratamentul cu glucocorticoizi (depistată de obicei destul de devreme).

În astfel de cazuri (în special cu dezvoltarea nefritei lupice proliferative sau membranoase), se prescriu citostatice: ciclofosfamidă (administrare intravenoasă lunară în bolus în doză de 0,5-1 g/m2 timp de cel puțin 6 luni, iar apoi la fiecare 3 luni timp de 2 ani). ) în asociere cu prednisolon în doză de 10-30 mg/zi. În viitor, puteți reveni la tratamentul cu glucocorticoizi, deoarece rezistența la aceștia dispare de obicei.

Pentru tratamentul simptomelor bolii mai puțin severe, dar rezistente la glucocorticoizi, azatioprină (1-4 mg/kg pe zi) sau metotrexat (15 mg/săptămână) și ciclosporină (la o doză mai mică de 5 mg/kg pe zi) sunt prescrise în asociere cu doze mici de prednisolon (10-30 mg/zi).

Criterii de evaluare a eficacității utilizării citostaticelor:

Reducerea sau dispariția semnelor clinice;

Dispariția rezistenței la steroizi;

Scăderea persistentă a activității procesului;

Prevenirea progresiei nefritei lupice. Complicațiile terapiei citostatice:

leucopenie;

Anemie și trombocitopenie;

Fenomene dispeptice;

Complicații infecțioase.

Dacă numărul de leucocite scade la mai puțin de 3,0x10 9 /l, doza de medicament trebuie redusă la 1 mg/kg greutate corporală. Odată cu creșterea suplimentară a leucopeniei, medicamentul este întrerupt și doza de prednisolon este crescută cu 50%.

Metodele de tratament extracorporeal - plasmafereza și hemosorpția - au devenit larg răspândite. Ele vă permit să eliminați CEC din organism, să mărească sensibilitatea receptorilor celulari la glucocorticoizi și să reducă intoxicația. Sunt utilizate pentru vasculită generalizată, leziuni severe ale organelor (nefrită lupusă, pneumonită, cerebrovasculită), precum și pentru tulburări imune severe care sunt dificil de tratat cu glucocorticoizi.

De obicei, metodele extracorporale sunt utilizate în combinație cu pulsarterapie sau, dacă este ineficientă, independent. Trebuie remarcat faptul că în cazul sindromului citopenic nu se folosesc metode extracorporale.

Pacienților cu un titru ridicat de anticorpi antifosfolipidici în sânge, dar fără semne clinice de sindrom antifosfolipidic, li se prescriu doze mici. acid acetilsalicilic(75 mg/zi). Pentru sindromul antifosfolipidic confirmat, însoțit de semne clinice, se utilizează heparină de sodiu și doze mici de acid acetilsalicilic.

Pentru tratamentul tulburărilor musculo-scheletice (artrita, artralgii, mialgii) și al serozitei moderate, se pot utiliza doze normale de AINS.

Prognoza

ÎN anul trecut Datorită utilizării unor metode eficiente de tratament, prognosticul s-a îmbunătățit: la 10 ani de la diagnostic, rata de supraviețuire este de 80%, iar după 20 de ani - 60%. La 10% dintre pacienți, în special cu afectarea rinichilor (decesul survine din cauza progresiei insuficienței renale cronice) sau cerebrovasculită, prognosticul rămâne nefavorabil.

Prevenirea

Deoarece etiologia LES este necunoscută, prevenția primară nu este efectuată. Cu toate acestea, se identifică un grup de risc, care include, în primul rând, rudele pacienților, precum și persoanele care suferă de leziuni izolate ale pielii (lupus discoid). Ar trebui să evite insolația, hipotermia, să nu fie vaccinați, să primească terapie cu nămol și alte proceduri balneologice.

SCLERODERMIA SISTEMICA

SSc este o boală sistemică a țesutului conjunctiv și a vaselor mici, caracterizată prin inflamație și modificări fibrosclerotice larg răspândite la nivelul pielii și organelor interne. Această definiție a bolii reflectă esența SSD - o transformare fibroasă a țesutului conjunctiv care servește drept cadru pentru organele interne, un element constitutiv al pielii și al vaselor de sânge. Dezvoltarea fulgerătoare a fibrozei este asociată cu formarea excesivă de colagen din cauza funcționării afectate a fibroblastelor.

Prevalența SSc variază în diferite zone geografice și grupuri etnice, inclusiv cei care locuiesc în aceeași regiune. Incidența primară variază de la 3,7 la 19,0 cazuri la 1 milion de populație pe an. SSD se înregistrează mai des în rândul femeilor (raport 5:7,1) în vârstă de 30-60 de ani.

Etiologie

Cauza bolii este necunoscută. Aceștia acordă importanță virusurilor, deoarece există dovezi indirecte ale rolului lor în apariția SSc: în țesuturile afectate au fost găsite incluziuni asemănătoare virusului și un titru crescut de anticorpi antivirali. S-a stabilit o predispoziție genetică familială la SSc, deoarece rudele pacienților prezintă modificări ale metabolismului proteinelor sub formă de hipergammaglobulinemie, sindrom Raynaud și uneori SSD.

Factorii nefavorabili care contribuie la manifestarea bolii și exacerbările acesteia includ factorii de mediu (contact prelungit cu clorură de polivinil, praf de silice), utilizarea medicamentelor (bleomicina, triptofan), precum și răcirea, traumatismele, perturbarea funcțiilor neuroendocrine și expunerea la riscuri profesionale sub formă de vibrații.

Patogeneza

Patogenia se bazează pe întreruperea procesului de interacțiune diferite celule(endoteliale, celule musculare netede ale peretelui vascular, fibroblaste, limfocite T și B, monocite, mastocite, eozinofile) între ele și componente ale matricei țesutului conjunctiv. Rezultatul tuturor celor de mai sus este selectarea unei populații de fibroblaste care sunt rezistente la apoptoză și funcționează într-un mod autonom de activitate sintetică maximă, care activează neofibrilogeneza și promovează modificări ale glicoproteinelor substanței principale a țesutului conjunctiv. Ca urmare, se dezvoltă modificări fibros-sclerotice în țesutul conjunctiv. În același timp, are loc o dereglare a răspunsului imun al organismului la introducerea virusului, care se exprimă în hiperproducția de anticorpi la propriile țesuturi (autoanticorpi). Apoi se formează complexe imune, care se instalează în microvasculatură și organele interne, ceea ce duce la dezvoltarea inflamației imune. Severitatea tulburărilor imune și autoimune în SSc nu este la fel de mare ca în LES.

Modificările fibrosclerotice ale țesutului conjunctiv, deteriorarea vaselor de sânge și a organelor interne ca urmare a inflamației imune provoacă o varietate de semne clinice ale bolii (Fig. 7-1).

Clasificare

În țara noastră, a fost adoptată o clasificare de lucru a SSc, ținând cont de natura cursului, stadiul de dezvoltare a bolii și caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor.

Caracterul curentului:

Rapid progresiv;

Cronic.

Etapă:

Iniţială;

generalizat;

Terminal.

Orez. 7-1. Patogenia sclerodermiei sistemice

Caracteristicile clinice și morfologice ale leziunii:

Piele și vase periferice - edem dens, indurație, hiperpigmentare, telangiectazie, sindrom Raynaud;

Aparatul musculo-scheletic - artralgii, poliartrita, pseudoartrita, PM, calcinoza, osteoliza;

Inima - distrofie miocardică, cardioscleroză, boli de inimă (cel mai adesea - insuficiență valvulară);

Plămâni - pneumonie interstițială, scleroză, pleurezie adezivă;

Sistemul digestiv - esofagită, duodenită, sindrom asemănător molidului;

Rinichi - sclerodermie adevărată rinichi, glomerulonefrită cronică difuză, glomerulonefrită focală;

Sistemul nervos - polinevrite, tulburări neuropsihiatrice, modificări ale sistemului autonom.

Severitatea îngroșării pielii este evaluată prin palpare folosind un sistem în 4 puncte:

0 - fără sigiliu;

1 - compactare usoara;

2 - compactare moderată;

3 - compactare pronunțată (imposibilitatea plierii).

În ultimii ani, presclerodermia, sclerodermia cutanată difuză, sclerodermia limitată, inclusiv sindromul CREST(acest sindrom va fi discutat mai jos) și sclerodermie fără sclerodermie (această opțiune este foarte rară și reprezintă nu mai mult de 5% din toți pacienții cu SSc).

Cursul cronic, care este cel mai caracteristic SSD, se caracterizează prin dezvoltarea treptată a tulburărilor vasomotorii de tipul sindromului Raynaud și a tulburărilor trofice rezultate, care servește ca singurul semn al bolii timp de mulți ani. Ulterior, apare îngroșarea pielii și a țesuturilor periarticulare odată cu dezvoltarea osteolizei și modificări sclerotice lent progresive în organele interne (esofag, inimă, plămâni).

O evoluție rapidă se caracterizează prin apariția leziunilor fibroase periferice și viscerale severe deja în primul an de boală și afectarea frecventă a rinichilor de tipul de rinichi cu sclerodermie adevărată (cele mai multe motiv comun moartea pacienţilor).

Având în vedere caracterul progresiv al bolii, pentru a evalua evoluția și gradul de creștere a procesului patologic, se disting trei etape ale cursului:

Stadiul I - manifestări inițiale - în principal modificări articulare în subacută, iar vasospastică - în cronică;

Etapa II - generalizarea procesului - afectare polisindromică și polisistemică a multor organe și sisteme;

Stadiul III - terminal - predominanța proceselor sclerotice, distrofice sau vascular-necrotice severe (de multe ori cu disfuncții distincte ale unuia sau mai multor organe).

Tabloul clinic

Tabloul clinic al bolii este polimorf și polisindrom, reflectând natura sa generalizată. Practic nu există organ sau sistem care să nu poată fi implicat în procesul patologic.

Pe prima etapă a căutării diagnostice primiți informații pe baza cărora se poate face o idee despre diagnosticul și tipul de debut al bolii, natura procesului, implicarea diferitelor organe în procesul patologic, tratamentul anterior și eficacitatea acestuia, precum și complicatii.

Mai des, boala începe cu leziuni ale pielii, iar apoi afectarea organelor se alătură treptat (forma tipică). În alte cazuri (forma atipică), tabloul clinic este dominat încă de la început de afectarea organelor interne cu modificări minime ale pielii, ceea ce îngreunează diagnosticul. Pe măsură ce boala progresează, vă puteți face o idee despre natura cursului acesteia (acut, subacut și cronic).

Plângerile pacienților când organele interne sunt implicate în procesul patologic corespund simptomelor subiective atunci când acestea sunt afectate într-un fel sau altul (pleurezie, artrită, sindrom Raynaud, duodenită etc.). În același timp, pacienții pot prezenta plângeri care sunt cele mai caracteristice pentru SSD: dificultăți la înghițire și sufocare la înghițire ca urmare a leziunii superioare.

părți ale esofagului. Tulburările vasospastice din sindromul Raynaud nu se limitează la degete, ci se extind la mâini și picioare. Pacienții experimentează adesea o senzație de amorțeală la nivelul buzelor, în orice parte a feței și în vârful limbii. Se plâng de uscăciunea mucoasei bucale și a conjunctivei, precum și de incapacitatea de a plânge (fără lacrimi). Deteriorarea pielii feței se exprimă printr-o senzație de strângere a pielii și a gurii (dificultate la deschiderea gurii). De regulă, temperatura corpului nu este ridicată. Pierderea în greutate (uneori semnificativă) se constată de obicei odată cu progresia și generalizarea bolii.

După prima etapă (cu un curs lung al bolii), se poate face o concluzie certă despre diagnostic. Poate fi extrem de dificil să faci acest lucru la început, deoarece simptomele SSc amintesc în multe privințe de alte afecțiuni din grupul DTD (LES, RA, MD) și cu mono sau oligosindromicitate - alte boli caracterizate prin afectarea un singur organ (inima, plămânii etc.).

Ha a doua etapă a căutării diagnostice primiți date care indică leziuni ale organelor și sistemelor și defecțiunea lor funcțională. Cu o imagine clinică detaliată a bolii, leziunile cutanate sunt observate la marea majoritate a pacienților. Se exprimă în dezvoltarea secvențială a edemului, indurației și apoi atrofiei cu localizare predominantă pe față și pe mâini. Modificările trofice ale pielii sunt posibile și sub formă de depigmentare, model vascular accentuat și telangiectazie. Deteriorarea membranelor mucoase se exprimă prin uscăciune crescută. Pe piele pot apărea ulcerații și erupții cutanate pustuloase; părul cade, unghiile se deformează. În stadiul final al bolii, pielea feței devine densă și nu poate fi pliată. Fața este amiabilă, ca o mască. Forma gurii este caracteristică: buzele sunt subțiri, adunate în pliuri care nu pot fi îndreptate, iar capacitatea de a deschide larg gura se pierde treptat (simptomul „pungă”).

Modificările vasospastice ale sindromului Raynaud sub formă de albire a suprafeței pielii se găsesc la nivelul feței, buzelor, mâinilor și picioarelor.

Afectarea articulațiilor se exprimă în defigurarea lor datorită afectarii predominante a țesuturilor periarticulare, precum și a poliartritei sclerodermice adevărate cu predominanța modificărilor exudativ-proliferative sau fibro-indurative. Dezvoltarea unei mâini sclerodermice este caracteristică: scurtarea degetelor din cauza osteolizei falangelor unghiilor, subțierea vârfurilor acestora, deformarea unghiilor și contracturi ușoare de flexie. Această mână este comparată cu laba unei păsări (sclerodactilie).

Afectarea musculară, reprezentând morfologic miozită interstițială fibroasă sau miozită cu modificări distrofice și necrotice, se exprimă în sindrom miastenic, atrofie, reducere. masa muscularași tulburări de mișcare. La nivelul mușchilor se pot forma noduli dureroase (calcificări). Mai ales adesea, depozitele de săruri de calciu se găsesc în țesuturile moi ale degetelor.

Leziunile gastrointestinale (esofagită, duodenită, sindrom de malabsorbție sau constipație persistentă) sunt detectate în principal în prima și a treia etapă a căutării diagnostice.

Afectarea sistemului respirator se exprimă sub formă de pneumonită, care apare acut sau cronic, încet. Datele fizice sunt extrem de limitate; în cazurile severe se detectează doar emfizemul pulmonar. Examenul cu raze X oferă mult mai multe informații, care oferă o asistență semnificativă în identificarea pneumosclerozei bazale bilaterale, caracteristică SSc.

Cu pneumoscleroză severă și existența sa pe termen lung, se dezvoltă hipertensiune pulmonara, conducând mai întâi la hipertrofia ventriculului drept și apoi la eșecul acestuia. Hipertensiunea pulmonară se manifestă cu cianoză, un accent al celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, dificultăți de respirație, o scădere bruscă a toleranței la efort și o creștere pronunțată a pulsației în regiunea epigastrică cauzată de hipertrofia ventricul drept.

Leziunile cardiace ocupă locul principal printre simptomele viscerale ale SSc atât ca frecvență, cât și ca impact asupra evoluției bolii. SSc se caracterizează prin așa-numita cardioscleroză primară, care nu este asociată cu modificări anterioare necrotice sau inflamatorii ale miocardului. Se remarcă o inimă mărită (uneori semnificativă), precum și aritmii cardiace sub formă de extrasistolă sau FA. Afectarea endocardului duce la dezvoltarea bolilor de inimă, aproape întotdeauna la insuficiență mitrală. Combinația dintre acestea din urmă cu cardioscleroza în unele cazuri poate determina dezvoltarea insuficienței cardiace cu toate semnele sale caracteristice. Pericardita în SSc este rar observată și mai des apare ca uscată.

Deteriorarea vaselor mici - angiopatia sclerodermică - se manifestă prin tulburări vasomotorii (sindromul Raynaud) și se caracterizează prin vasospasm paroxistic cu o secvență caracteristică de modificări ale culorii pielii degetelor (albire, cianoză, roșeață), o senzație de tensiune. si durere. În cazurile severe, sindromul Raynaud duce la hemoragii, necroză a țesutului degetelor și telangiectazie.

Afectarea rinichilor în SSc (la 80% dintre pacienți) este cauzată de modificări patologice ale vaselor de sânge, dar nu de dezvoltarea fibrozei. Cel mai simptom sever- criza renală sclerodermică, care se dezvoltă de obicei în primii cinci ani de boală la pacienții cu formă difuză de SSc și care se manifestă cu hipertensiune arterială malignă (TA mai mare de 170/130 mm Hg), insuficiență renală cu progresie rapidă, hiperreninemie (în 90% din cazuri) și semne nespecifice . Acestea din urmă sunt reprezentate de dificultăți de respirație, dureri de cap și convulsii. Când afectarea rinichilor apare sub formă de modificări izolate ale sedimentului urinar, nu sunt detectate semne patologice semnificative în timpul examinării fizice.

Afectarea sistemului nervos se bazează pe modificări vasculare, distrofice și fibrotice, reprezentate de simptome de polinevrite cu afectarea reflexelor și sensibilității.

Astfel, după a doua etapă, este detectată o leziune multi-organică cu afectare predominantă a pielii și a derivaților acesteia. Gradul de modificări este foarte diferit - de la subclinic la semnificativ pronunțat. Posibilitatea stabilirii diagnosticului de SSc cu leziuni cutanate predominante

mai mare decât cu predominarea tulburărilor viscerale. În acest din urmă caz, dacă afectarea oricărui organ (rinichi, inimă) iese în prim-plan, există condiții prealabile pentru a face erori de diagnostic.

Puteți:

Determinați gradul de activitate al procesului;

Pentru a clarifica severitatea leziunilor organelor interne;

Efectuați diagnostic diferențial cu alte boli din grupa bolilor cronice cronice.

În determinarea gradului de activitate a bolii, indicatorii nespecifici de fază acută sunt de cea mai mare importanță, care includ:

Disproteinemie cu concentrații crescute de α2 și γ-globuline;

Creșterea conținutului SRP;

Creșterea concentrației de fibrinogen;

Creșterea VSH.

Existenta si severitatea tulburarilor imune pot fi judecate dupa definitia FR (depistata in 40-50% din cazuri), anticorpi antinucleari (in 95%) si celule LE (la 2-7% dintre pacienti). Spre deosebire de LES, toți acești indicatori în SCD sunt detectați la titruri semnificativ mai mici și mai rar.

Cea mai mare semnificație diagnostică este atașată așa-numiților anticorpi de sclerodermie.

Anticorpii Scl-70 se găsesc mai des în forme difuze de SSc (40%). Prezența lor în combinație cu purtarea HLA-DR3/DRw52 este un factor de prognostic nefavorabil la pacienții cu sindrom Raynaud, crescând riscul de a dezvolta fibroză pulmonară în SSc de 17 ori.

Anticorpii la centromer (element cromozomic) se găsesc la 20-30% dintre pacienți (majoritatea dintre ei prezintă semne de sindrom CREST).

Anticorpii la ARN polimeraza I și III sunt foarte specifici pentru SSc. Sunt prezenți predominant la pacienții cu formă difuză și sunt asociate cu afectarea rinichilor și cu un prognostic prost.

Dacă rinichii sunt afectați, proteinuria, exprimată în grade diferite, este observată în combinație cu modificări minime ale sedimentului urinar (microhematurie, cilindrurie). Cu un rinichi cu sclerodermie adevărată (dezvoltarea necrozei țesutului renal din cauza leziunilor vaselor renale), insuficiența renală acută se poate dezvolta cu o creștere a creatininei în sânge.

În SSc, există o disociere între modificările morfologice pronunțate ale țesutului renal și vaselor de sânge detectate în timpul biopsiei prin puncție și semnele clinice relativ moderate (inclusiv de laborator) de afectare a rinichilor. Dacă hipertensiunea arterială se dezvoltă ca urmare a afectarii rinichilor, se observă modificări ale fundului ochiului (îngustarea arterelor și dilatarea venelor).

Dacă inima este deteriorată, ECG-ul arată modificări nespecifice în partea finală a complexului ventricular (scăderea amplitudinii și inversarea undei). T), iar uneori - tulburări de conducere intraventriculară. Raze X vizualizează o inimă mărită. Raze X ajută

detectează calcificarea mușchilor și țesuturilor moi ale degetelor, precum și diferențierea modificărilor articulațiilor în SSc cu tulburări în RA (în SSD nu există eroziuni ale suprafețelor articulare). În 60-70% din cazuri, razele X arată leziuni ale tractului gastro-intestinal (în special esofag și intestine). Modificările la nivelul esofagului sunt reprezentate de expansiunea difuză a acestuia combinată cu îngustarea în treimea inferioară, slăbirea peristaltismului și o anumită rigiditate a pereților.

Biopsia pielii, sinoviului și mușchilor relevă modificări fibroase caracteristice SSc, precum și leziuni vasculare. Datele examenului morfologic nu sunt decisive în stabilirea diagnosticului.

Diagnosticare

Diagnosticul bolii se bazează pe detectarea criteriilor de diagnostic majore și minore.

Criteriile majore includ sclerodermia proximală - îngroșarea simetrică, compactarea și indurarea pielii degetelor și a pielii situate proximal de articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene. Modificările pot afecta fața, gâtul și trunchiul (pieptul și abdomenul).

Criterii minore:

Sclerodactilie - modificări ale pielii de mai sus, limitate la implicarea degetelor în procesul patologic;

Cicatrice pe vârful degetelor sau pierderea substanței degetelor;

Fibroza pulmonară bazală bilaterală.

Un pacient cu SSc trebuie să aibă fie un criteriu major (major), fie cel puțin două criterii minore. Sensibilitate - 97%, specificitate - 98%.

Cea mai tipică combinație de SSc este calcificarea, sindromul Raynaud, esofagita, sclerodactilia și telangiectazia (sindromul CREST- conform primelor litere ale numelor engleze ale simptomelor enumerate).

Diagnosticul SSc în stadiile incipiente se bazează pe detectarea unei triade de semne inițiale (care apar cel mai devreme): sindromul Raynaud, sindromul articular (de obicei poliartralgie) și tumefacția densă a pielii. Mult mai rar, una dintre localizările viscerale ale procesului este detectată într-un stadiu incipient.

Dificultăți semnificative în diagnosticarea SSc sunt asociate cu absența unui sindrom cutanat caracteristic la pacienții cu leziuni polisindromice severe ale organelor interne (așa-numita SSD fără sclerodermie). În aceste cazuri, examinarea cu raze X oferă o asistență semnificativă, permițând detectarea motilității afectate a esofagului și extinderea acestuia, precum și dilatarea duodenului și a colonului.

Diagnostic diferentiat

SSc ar trebui diferențiat de o serie de boli și, mai ales, de alte DCT, precum și de boli al căror tablou clinic este foarte asemănător cu cel al afectarii oricărui organ din SSD (cu condiția să fie tratat).

minerit). De exemplu, cu afectarea sclerodermiei a inimii, diagnosticul diferențial se realizează cu cardioscleroză aterosclerotică, cardită reumatică și miocardită nespecifică; în caz de afectare pulmonară - cu pneumonie cronică, tuberculoză și boli pulmonare profesionale (pneumoconioză); dacă esofagul este afectat, cancerul esofagului trebuie exclus.

Baza diagnosticului diferențial este detectarea semnelor tipice SSc.

Predominanța leziunilor cutanate deosebite în combinație cu sindromul Raynaud și datele de laborator ușor exprimate în SSc, în contrast cu modificările cutanate în LES, combinate cu o activitate mai mare a procesului patologic (conform testelor de laborator).

Spre deosebire de LES, în SSc, afectarea organelor interne nu este combinată cu tulburări imunitare pronunțate (ANF, RF și anticorpii ADN sunt detectați la titruri mai mici, frecvența de detecție și numărul de celule LE sunt de asemenea scăzute).

Sindromul articular în SSc, spre deosebire de RA, este combinat cu contracturi musculare, depuneri de calciu în țesuturi moi și mușchi, anchiloză fibroasă și osteoliză a falangelor terminale. Nu există modificări distructive ale țesutului osos în SSc; predomină afectarea țesutului periarticular.

Spre deosebire de boala cardiacă ischemică, afectarea cardiacă în SSc nu este însoțită de durere anginoasă. Nu există semne de IM anterior pe ECG. Spre deosebire de leziuni reumatice inimile, cu stenoze SSD nu se dezvoltă niciodată (orificiu mitral, aortic); De obicei există insuficiență mitrală izolată moderată.

Leziunea dominantă a oricărui sistem sau organ în SSc este întotdeauna combinată cu modificări ale pielii și mușchilor și sindromul Raynaud. Pentru tabloul clinic al altor boli (pneumonie cronică, cardioscleroză aterosclerotică, boli intestinale, ulcer peptic), de care este necesar să se diferențieze SSD, se caracterizează prin monosindrom.

În SSc domină modificările cutanate și sindromul Raynaud, în timp ce în DZ, afectarea musculară iese în prim-plan în combinație cu un edem periorbital de culoare liliac („simptomul ochelarilor”).

Glucocorticoizii din SSc nu au un efect pozitiv atât de dramatic ca în LES.

În unele cazuri, când SSD se manifestă ca sindrom articular, cutanat și astenovegetativ, doar urmărirea pe termen lung permite stabilirea unui diagnostic corect.

Formularea unui diagnostic clinic detaliat ar trebui să țină cont de categoriile date în clasificarea de lucru. Diagnosticul ar trebui să reflecte:

Natura curentului;

Etapă;

Caracteristicile clinice și morfologice ale leziunilor organelor și sistemelor corpului, indicând stadiul insuficienței funcționale (de exemplu,

măsuri, pentru pneumoscleroză - stadiul insuficienței pulmonare, pentru afectarea rinichilor - stadiul insuficienței renale etc.).

Tratament

Tratamentul SSD ar trebui să fie cuprinzător și să ia în considerare următoarele aspecte:

Impact asupra complicațiilor vasculare și, în primul rând, asupra sindromului Raynaud;

Impactul asupra dezvoltării modificărilor fibrotice;

Imunosupresoare și efect antiinflamator;

Impactul asupra simptomelor locale ale bolii.

Evitați expunerea la frig, fumatul, vibrațiile locale, situatii stresanteși luarea de medicamente care provoacă spasm vascular periferic (β-blocante fără efect vasodilatator).

Tratamentul medicamentos al sindromului Raynaud presupune prescrierea de blocante lente ale canalelor de calciu - amlodipină (5-20 mg/zi), nifedipină cu acțiune prelungită (30-90 mg/zi), felodipină (5-10 mg/zi), precum și actiune verapamil cu actiune indelungata (240-480 mg/zi) sau diltiazem (120-360 mg/zi).

Un efect bun se obține prin administrarea orală de pentoxifilină (400 mg de 3 ori pe zi). De asemenea, se prescriu agenți antiplachetari - dipiridamol (300-400 mg/zi) sau ticlopidină (500 mg/zi).

În situații critice (hipertensiune pulmonară, gangrenă, criză renală), prostaglandine sintetice se administrează intravenos timp de 6-24 ore timp de 2-5 zile: alprostadil (0,1-0,4 mcg/kg pe minut) sau iloprost (0,5-2 ng). /kg pe minut).

Un medicament care distruge legăturile interne din molecula de colagen și inhibă formarea în exces de colagen este penicilamina. Este prescris pentru cazurile subacute, modificări cutanate indurate cu creștere rapidă și simptome de fibroză generalizată progresivă pe stomacul gol o dată la două zile în doză de 250-500 mg/zi. Dozele mari recomandate anterior (750-1000 mg/zi) nu cresc eficacitatea tratamentului, dar incidența reacțiilor adverse crește semnificativ. La tratarea cu penicilamină, este necesar să se monitorizeze valorile de laborator ale urinei, deoarece proteinuria se poate dezvolta la 6-12 luni după începerea tratamentului. Când crește la 0,2 g/zi, medicamentul este întrerupt. Pentru leziunile grave ale pielii, se recomandă terapia enzimatică. Prescripți injecția subcutanată de hialuronidază în apropierea zonelor afectate sau electroforeză cu acest medicament.

Medicamentele antiinflamatoare și citotoxice sunt utilizate în stadiul incipient (inflamator) al SSc și în boala cu progresie rapidă.

Glucocorticoizii în doze mici (15-20 mg/zi) sunt utilizați pentru leziuni cutanate difuze progresive și semne clinice evidente de activitate inflamatorie (miozită, alveolită, serozită, refractară).

artrita si tenosinovita). Nu se recomandă administrarea de doze mari (risc de apariție a crizei renale sclerodermice).

Când este prescrisă în doză de 2 mg/kg pe zi timp de 12 luni, ciclofosfamida reduce pruritul pielii numai la pacienții cu forma difuză de SSc.

Metotrexatul este prescris atunci când SSD este combinat cu RA sau PM.

În criza renală sclerodermică, pentru eliminarea spasmelor vasculare și prevenirea dezvoltării rinichiului sclerodermic, sub controlul tensiunii arteriale se utilizează inhibitori ai ECA (captopril 100-150 mg/zi, enalapril 10-40 mg/zi).

În caz de afectare a esofagului, pentru prevenirea disfagiei, se recomandă mese mici frecvente și excluderea mesei mai târziu de 18 ore.Tratamentul disfagiei presupune administrarea de procinetice (metoclopramidă în doză de 10 mg de 3-4 ori pe zi). zi). Pentru esofagita de reflux se prescrie omeprazol (oral 20 mg/zi).

Impactul asupra simptomelor locale ale bolii implică aplicarea unei soluții de 25-50% de dimetil sulfoxid. În perioadele de inactivitate a procesului patologic, se pot recomanda terapie cu exerciții fizice și masaj.

Prognoza

În SSc, prognosticul este determinat de cursul și stadiul de dezvoltare. Se observă că, cu cât mai mult timp separă stadiul avansat de debutul primelor semne ale bolii (în special, sindromul Raynaud), cu atât prognosticul este mai favorabil. Ratele de supraviețuire la cinci ani variază de la 34 la 73%, cu o medie de 68%. Riscul de deces în SSc este de 4,7 ori mai mare decât în populație.

Predictorii de prognostic prost:

Forma difuză a bolii;

Vârsta de debut a bolii peste 47 de ani;

Gen masculin;

Fibroză pulmonară, hipertensiune pulmonară, aritmii, afectarea rinichilor în primii trei ani de boală;

Anemie, VSH ridicat, proteinurie la debutul bolii.

Prevenirea

Grupul de risc include persoanele cu tendință la reacții vasospastice, poliartralgie, precum și rudele pacienților care suferă de diferite boli difuze ale țesutului conjunctiv. Ele nu trebuie expuse la factori provocatori (răcire, vibrații, răniri, expunere la substanțe chimice, agenți infecțioși etc.). Pacienții cu SSc sunt înregistrați la dispensar. Tratament efectuat sistematic (în special, terapie de susținere selectată corespunzător) - cel mai bun remediu prevenirea exacerbărilor.

DERMATOMIOZITA (POLIMIOZITA)

DM este o boală inflamatorie sistemică a scheletului, a mușchilor netezi și a pielii. Implicarea organelor interne în procesul patologic este mai puțin frecventă. În absența leziunilor cutanate, se folosește termenul „polimiozită”.

Principalul simptom al bolii este slăbiciunea musculară severă datorată miozitei necrozante severe progresive cu afectarea predominantă a mușchilor membrelor proximale. Pe măsură ce boala progresează, țesutul muscular se atrofiază și este înlocuit cu țesut fibros. Procese similare apar în miocard. Modificări distrofice apar în organele parenchimoase. Procesul patologic implică și vasele mușchilor, organelor interne și a pielii.

DM (PM) este o boală rară. Frecvența apariției sale în populație variază de la 2 la 10 cazuri la 1 milion de populație pe an. Boala afectează persoanele de vârstă matură (40-60 de ani), mai des bărbați decât femeile (raport 2:1).

Etiologie

Există două forme de DZ (DM) - idiopatică și secundară (tumoare). Etiologia DZ idiopatică este neclară, dar sunt cunoscuți factorii care contribuie la manifestarea și exacerbarea ulterioară a acestei boli:

Expunere la soare;

Hipotermie;

Leziuni infecțioase (infecții respiratorii acute, gripă, dureri în gât etc.);

Modificări hormonale (menopauză, sarcină, naștere);

Stres emoțional;

Traume fizice, intervenții chirurgicale;

Sensibilizare prin medicamente (clorpromazină, preparate cu insulină, antibiotice, penicilamină);

Vaccinare;

Contact cu rășini epoxidice, fotosolvenți;

Proceduri fizioterapeutice.

Probabil, predispoziția genetică ereditară este importantă: pacienții au antigenele B-8/DR3, B14 și B40 ale sistemului HLA. Acest lucru este strâns legat nu de boala în sine, ci de anumite tulburări imunitare și, în primul rând, de supraproducția de autoanticorpi specifici miozinei.

DM tumoral (secundar) reprezintă 25% din toate cazurile de boală și se dezvoltă la pacienții care suferă de tumori maligne. Cel mai adesea, DZ apare cu cancer de plămân, intestin, prostată, ovar și, de asemenea, cu afecțiuni maligne hematologice. Apariția DZ la persoanele cu vârsta peste 60 de ani indică aproape întotdeauna originea tumorii.

Patogeneza

Sub influența unui virus și a unei predispoziții genetice sau a antigenelor tumorale, are loc o perturbare (dereglare) a răspunsului imun, exprimând

rezultată dintr-un dezechilibru al sistemelor limfocitelor B și T: organismul produce anticorpi la mușchii scheletici și dezvoltă sensibilizarea limfocitelor T la aceștia. Reacția antigen-anticorp și efectul citotoxic al limfocitelor T sensibilizate la mușchi contribuie la formarea și depunerea complexelor imune în mușchi și microvascularizații diferitelor organe. Eliminarea lor duce la eliberarea de enzime lizozomale și la dezvoltarea inflamației imune în mușchi și organe interne. În timpul inflamației, noi antigeni sunt eliberați, promovând formarea în continuare a complexelor imune, ceea ce duce la cronicizarea bolii și implicarea mai devreme în procesul patologic. muschi sanatosi. Principalele legături în patogeneza DZ sunt prezentate în Fig. 7-2.

Orez. 7-2. Patogenia dermatomiozitei

Tabloul clinic

Tabloul clinic al bolii este sistematic și polisindrom.

Sindroame principale:

Muscular (miozită, atrofie musculară, calcifiere);

Piele (eritem, umflarea pielii, dermatită, pigmentare și depigmentare, telangiectazie, hipercheratoză, urticarie);

Articular (artralgie, afectarea țesuturilor periarticulare, rar artrită adevărată);

Viscerale (miocardită, cardioscleroză, pneumonită, pneumonie de aspirație, fibroză pulmonară, sângerare gastrointestinală, mioglo-

rinichi bulinuric cu dezvoltarea insuficienței renale acute, polineuropatie). A evidentia perioadele următoare cursul bolii:

Perioada I (inițială) - durează de la câteva zile până la 1 lună sau mai mult, se manifestă doar cu modificări ale mușchilor și (sau) pielii;

perioada II (manifest) - o imagine detaliată a bolii;

Perioada a III-a (terminală) - prezentată modificări distrofice organe interne și semne ale insuficienței lor funcționale severe (pot apărea complicații).

Există trei forme de boală:

Forma acută, atunci când afectarea generalizată a mușchilor scheletici crește rapid, ducând la imobilitatea completă a pacientului. Leziunile musculare progresează inel faringianși esofag (disfagie, disartrie). Afectarea organelor interne (în special a inimii) se dezvoltă rapid cu moartea în 2-6 luni de la debutul bolii;

Forma subacută cu o creștere mai lentă, treptată a simptomelor. Leziunile musculare severe și viscerita apar după 1-2 ani;

Forma cronică cu un curs ciclic lung. Predomină procesele de atrofie și scleroză. Este posibilă lezarea musculară locală.

Pe prima etapă a căutării diagnostice primiți informații despre natura debutului bolii - acut (creștere a temperaturii corpului la 38-39 ° C, eritem cutanat și dureri musculare) sau treptat (slăbiciune moderată, mialgie ușoară și artralgie, agravare după activitate fizică, insolație sau alte efecte adverse).

Cele mai tipice plângeri sunt cauzate de leziunile musculare: pacienții constată slăbiciune, nu pot sta sau sta în picioare singuri, le este extrem de dificil să urce scările, iar durerile musculare nu sunt neobișnuite. Slăbiciunea și durerea musculară sunt localizate simetric la nivelul membrelor proximale, spate și gât.

Când mușchii faringieni sunt afectați, pacienții se plâng de sufocare la înghițire, iar alimentele lichide se revarsă prin nas. Tonul nazal al vocii și răgușeala sunt cauzate de deteriorarea mușchilor laringelui.

Când pielea este afectată, pacienții observă o schimbare persistentă a culorii acesteia în locurile expuse la soare (decolteu, față, mâini), precum și pe suprafețele exterioare ale coapselor și picioarelor. Apariția edemului paraorbitar de culoare violet („simptomul ochelarilor”) este caracteristică. Când mucoasele sunt afectate, pacienții se plâng de uscăciune, arsuri în ochi și lipsă de lacrimi (sindromul „uscat”).

Implicarea diferitelor organe în procesul patologic se exprimă prin simptome caracteristice miocarditei, cardiosclerozei, pneumoniei, glomerulonefritei, polinevritei, artritei etc.

Informațiile despre tratamentul efectuat ne permit să judecăm selecția corectă a acestuia și, indirect, natura cursului: utilizarea medicamentelor aminochinoline indică un curs cronic, utilizarea prednisolonului și a citostaticelor indică un curs mai acut.

Pe a doua etapă a căutării diagnostice cu o imagine clinică detaliată a bolii, în primul rând, se remarcă leziuni musculare simetrice: dense, aluoase la atingere, sunt mărite în volum și dureroase la palpare. Atunci când mușchii feței sunt afectați, se observă un anumit aspect de mască al feței. Ulterior, apare atrofia musculară, mai ales pronunțată pe partea laterală a centurii scapulare. Mușchii respiratori și diafragma sunt, de asemenea, afectați. La palparea mușchilor, se pot detecta compactări locale - calcificări, care se află și în țesutul adipos subcutanat. Calcinoza se dezvoltă adesea la tinerii cu leziuni musculare larg răspândite în timpul tranziției de la acută la subacută sau cronică. Se remarcă adesea o scădere a greutății corporale cu 10-20 kg.

Leziunile cutanate nu sunt un semn obligatoriu al DZ, dar atunci când există, tumefacție, eritem (deasupra articulațiilor - eritem supraarticular, în zonele periunguale în combinație cu micronecroză sub formă de pete întunecate - sindromul Gottron), capilarită, petehială. pe părțile expuse ale corpului sunt observate erupții cutanate și telangiectazie. Eritemul este foarte persistent, are o nuanță albăstruie și este însoțit de mâncărime și peeling. Un „simptome de spectacol” tipic este eritemul din jurul ochilor. Se remarcă adesea roșeața, exfolierea și crăparea pielii palmelor („mâna mecanicului sau a artizanului”), unghiile fragile și căderea crescută a părului.

Sindromul Raynaud sever este destul de des înregistrat.

Semnele leziunilor viscerale în DZ, precum și în SSc, nu sunt prea luminoase, spre deosebire de LES. Se poate observa o disociere cunoscută între severitatea modificărilor patomorfologice ale organelor și manifestarea clinică a acestora. Afectarea inimii (miocardită, cardioscleroză) este reprezentată de astfel de semne nespecifice, cum ar fi o creștere a dimensiunii sale, tonicitatea tonurilor, tahicardie și tulburări de ritm sub formă de extrasistolă. Modificările severe ale miocardului pot duce la simptome de insuficiență cardiacă.

Afectarea plămânilor sub formă de pneumonită este însoțită de simptome extrem de rare. Dezvoltarea fibrozei este detectată prin semne de emfizem pulmonar și insuficiență respiratorie. Pneumonia prin aspirație se caracterizează prin toate simptomele tipice.

Afectarea tractului gastrointestinal se caracterizează prin disfagie: regurgitarea alimentelor solide și turnarea alimentelor lichide prin nas. Modificările patologice ale vaselor stomacului și intestinelor pot duce la sângerare gastrointestinală. Uneori se observă o mărire moderată a ficatului, mai rar - sindrom hepatolienal cu ganglioni limfatici măriți.

Tulburările neurologice sunt reprezentate de modificări ale sensibilității: hiperestezie periferică sau radiculară, hiperalgezie, parestezie și areflexie.

Pe a treia etapă a căutării diagnostice Metodele de cercetare care permit evaluarea severității procesului inflamator și a prevalenței leziunilor musculare oferă o asistență semnificativă.

Severitatea procesului poate fi apreciată prin indicatori nespecifici de fază acută (VSH crescut, niveluri crescute de fibrinogen și CRP,

hiper-a 2 -globulinemie) și semne de modificări ale sistemului imunitar (titru scăzut de RF, conținut crescut de γ-globuline, anticorpi la nucleoproteine și antigeni nucleari solubili, anticorpi la Mi2, Jol, SRP, iar în cazul DM idiopatic - concentrație crescută de IgG).

Într-o evoluție cronică, lentă a bolii, modificările parametrilor de fază acută pot fi absente (VSH este adesea normal).

Prevalența leziunilor musculare este caracterizată de o serie de modificări biochimice. Crește indicele de creatină/creatinină, care este asociat cu prezența creatinei în urină cu scăderea creatininuriei. Cu leziuni musculare semnificative, poate apărea mioglobinurie. O creștere a activității transaminazelor nu este tipică pentru afectarea mușchilor scheletici. La unii pacienți cu sindrom miopatic, acest lucru sugerează hepatită.

Examenul imunologic evidențiază anticorpi specifici miozitei. Acestea includ anticorpi pentru transferul ARN-aminoacil sintetazei (anticorpi antisintetază) și, în primul rând, anticorpi împotriva histidil-ARNt sintetazei (Jo1). Anticorpii Jo1 se gasesc la jumatate dintre pacientii cu DZ (DZ), in timp ce alti anticorpi antisintetaza sunt extrem de rari (5%). Producerea de anticorpi antisintetaze este asociată cu dezvoltarea așa-numitului sindrom antisintetază, caracterizat prin debut acut, febră, artrită simetrică, boală pulmonară interstițială, fenomen Raynaud și leziuni ale mâinii mecanicului.

DM de origine tumorală la bărbați se caracterizează prin detectarea antigenului specific prostatic, la femei - CA-125 (antigen tumoral ovarian). În plus, dacă tumora este localizată într-o locație diferită, pot fi detectați și alți antigeni specifici tumorii.

Electromiografia oferă asistență semnificativă în diagnosticarea leziunilor musculare, permițând detectarea activității electrice normale a mușchilor într-o stare de relaxare voluntară și activitate de amplitudine scăzută în timpul contracțiilor voluntare.

O biopsie a pielii și a mușchilor dezvăluie o imagine de miozită severă cu pierderea striațiilor încrucișate ale fibrelor musculare, fragmentare, degenerare granulară și ceroasă, precum și focare de necroză, infiltrare a celulelor limfoide plasmatice și fibroză. Biopsia musculară este efectuată pentru a confirma diagnosticul de DZ chiar și în prezența semnelor clinice, de laborator și instrumentale caracteristice ale bolii. Cea mai informativă este o biopsie a unui mușchi implicat în procesul patologic, dar fără atrofie semnificativă.

Alte metode de cercetare (ECG, raze X și endoscopice) sunt necesare pentru:

Evaluarea stării organelor interne afectate;

Căutați o tumoră dacă se suspectează DM de origine tumorală.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica DM (DM), trebuie utilizate următoarele criterii de diagnostic.

Leziuni ale pielii:

Erupție cutanată cu heliotrop (erupție cutanată violet-roșu pe pleoape);

Semnul Gottron (eritem atrofic solzant violet-roșu sau pete pe suprafața extensoare a mâinilor peste articulații);

Eritem pe suprafața extensoare a membrelor deasupra articulațiilor cotului și genunchiului.

Slăbiciune musculară proximală (membre superioare și inferioare și trunchi).

Activitate crescută a CPK sau aldolazei în sânge.

Dureri musculare la palpare sau mialgie.

Modificări miogenice cu electromiografie (potenţiale polifazice scurte ale unităţilor motorii cu potenţiale de fibrilaţie spontană).

Detectarea anticorpilor Jo1 (anticorpi la histidil-ARNt sintetaza).

Artrită sau artralgie nedistructivă.

Semne de inflamație sistemică (creșterea temperaturii corpului cu peste 37 ° C, concentrație crescută de CRP sau ESR mai mare de 20 mm/h).

Modificări morfologice compatibile cu miozită inflamatorie (infiltrate inflamatorii în mușchii scheletici cu degenerare sau necroză a fibrelor musculare, fagocitoză activă sau semne de regenerare activă).

Dacă sunt detectate cel puțin un tip de leziune cutanată și cel puțin alte patru semne, diagnosticul de DZ este fiabil (sensibilitate - 94,1%, specificitate - 90,3%).

Prezența a cel puțin patru semne corespunde diagnosticului de PM (sensibilitate - 98,9%, specificitate - 95,2%).

Diagnostic diferentiat

În ciuda sensibilității și specificității ridicate a criteriilor, diagnosticul de DZ (DZ) prezintă mari dificultăți, mai ales la debutul bolii.

DM (PM) trebuie diferențiat de bolile infecțioase și neurologice, SSc, LES și RA. Diagnosticul diferențial se bazează pe următoarele modificări:

Persistența sindromului articular în RA, detectarea eroziunilor suprafețelor articulare ale oaselor în timpul examinării cu raze X, absența modificărilor pielii și musculare caracteristice DZ.

Spre deosebire de LES, în DM tulburările viscerale nu sunt atât de pronunțate și apar mult mai rar. Tabloul clinic al DZ este dominat de afectarea musculară, iar parametrii de laborator (în special imunologici) sunt modificați într-o măsură mult mai mică.

Spre deosebire de SSD, modificările pielii în DM sunt de o natură complet diferită: nu există modificări tipice la nivelul mâinilor, iar sindromul muscular (inclusiv slăbiciune musculară severă) este considerat a fi cel mai important. Cu toate acestea, diagnosticul diferențial al SSc și DM este cel mai dificil. În cazuri dificile, este necesară utilizarea metodelor de cercetare electrofiziologică și morfologică.

În cursul acut al DZ, este necesar să se excludă o leziune infecțioasă (stare septică, erizipel etc.), ceea ce este posibil cu monitorizarea dinamică a pacientului.

Când domină adinamia și reflexele sunt afectate, este nevoie de un diagnostic diferențial cu boli neurologice, care se realizează cu observarea în comun a pacientului de către un terapeut și un neurolog.

Formularea unui diagnostic clinic detaliat al DZ ar trebui să reflecte:

Perioada de curgere;

Forma curgerii;

Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii sistemelor și organelor, indicând sindroame de conducere și existența sau absența insuficienței funcționale a organelor (sistemelor).

Tratament

Sarcina principală este de a suprima activitatea reacțiilor imune și a procesului inflamator, precum și de a normaliza funcția organelor și sistemelor individuale, cele mai afectate. Start prematur tratamentul (în primele 3 luni de la debutul simptomelor) este asociat cu un prognostic mai favorabil decât mai târziu.

Cel mai bun efect au glucocorticoizii: pentru DZ, este de preferat să se prescrie prednisolon (1-2 mg/kg pe zi). În primele săptămâni, doza zilnică trebuie împărțită în trei doze și apoi luată o dată dimineața, deoarece ameliorarea stării pacientului se dezvoltă mai lent decât în LES sau SSc (în medie, după 1-3 luni). Dacă nu există o dinamică pozitivă în decurs de 4 săptămâni, doza de glucocorticoizi trebuie crescută. După obținerea efectului (normalizarea forței musculare și a activității CPK), doza de prednisolon se reduce foarte lent la întreținere, în fiecare lună - cu 1/4 din total. Reducerea dozei trebuie efectuată sub strictă supraveghere clinică și de laborator.

Terapia cu puls este rareori eficientă. Este prescris pentru progresia rapidă a disfagiei (risc de pneumonie de aspirație) și dezvoltarea leziunilor sistemice (miocardită, alveolită).

Dacă tratamentul cu prednisolon nu este eficient sau nu poate fi prescris din cauza intoleranței și a complicațiilor, atunci trebuie utilizate medicamente citostatice.

În prezent, se recomandă administrarea precoce de metotrexat, care permite pacienților să fie transferați rapid la doze de întreținere de prednisolon. Metotrexatul se prescrie pe cale orală, subcutanată sau intravenoasă în doză de 7,5-25 mg/săptămână. Administrare intravenoasă Medicamentul este recomandat dacă este insuficient de eficient sau prost tolerat atunci când este administrat oral. Trebuie amintit că lipsa efectului tratamentului cu prednisolon indică posibilitatea existenței tumorii ANF, prin urmare, înainte de a prescrie medicamente citotoxice, trebuie efectuată o căutare oncologică extinsă pentru a exclude o tumoare malignă.

Pacienților cu forme rezistente la prednisolon ale bolii li se prescrie ciclosporină orală la 2,5-5,0 mg/kg pe zi.

Azatioprina este inferioară metotrexatului ca eficiență. Efectul maxim se dezvoltă mai târziu (în medie după 6-9 luni). Medicamentul este prescris pentru a fi administrat pe cale orală la 100-200 mg/zi.

Ciclofosfamida este medicamentul de elecție pentru fibroza pulmonară interstițială (2 mg/kg pe zi).

Medicamentele aminochinoline (clorochina, hidroxiclorochina) sunt utilizate în următoarele situații:

În cursul cronic al bolii fără semne de activitate a procesului (pentru a controla leziunile pielii);

La reducerea dozei de prednisolon sau citostatice pentru a reduce riscul unei posibile exacerbari.

Plasmafereza trebuie prescrisă pacienților cu DZ sever (PM) rezistenți la alte metode de tratament în combinație cu glucocorticoizi și metotrexat sau medicamente citostatice.

În ultimii ani, inhibitorii de TNF-α au fost utilizați din ce în ce mai mult pentru tratament. O opțiune de tratament promițătoare implică utilizarea rituximabului. Efectul maxim se dezvoltă la 12 săptămâni după prima injecție, care este asociată cu o scădere a conținutului de limfocite B CD20+ din sângele periferic.

Prognoza

În prezent, datorită utilizării prednisolonului și citostaticelor în formele acute și subacute, prognosticul s-a îmbunătățit semnificativ: rata de supraviețuire la cinci ani este de 90%. Dacă boala devine cronică, capacitatea de muncă a pacientului poate fi restabilită.

Prognosticul pentru DZ secundar (tumoral) depinde de eficacitatea intervenției chirurgicale: cu o operație de succes, toate semnele bolii pot dispărea. Factori care agravează prognosticul bolii: bătrânețe, diagnostic tardiv, tratament necorespunzător la debutul bolii, miozită severă (febră, disfagie, afectarea plămânilor, inimii și tractului gastrointestinal), sindromul antisintetazei. Cu DZ tumoral, rata de supraviețuire la cinci ani este de numai 50%.

Prevenirea

Avertismente de exacerbări ( prevenire secundară) se realizează prin efectuarea unui tratament de susținere, igienizarea focarelor de infecție și creșterea rezistenței organismului. Rudele pacientului pot efectua prevenirea primară (excluzând suprasolicitarea, insolația, hipotermia).

Boala mixtă a țesutului conjunctiv este o afecțiune rară caracterizată prin coexistența lupusului eritematos sistemic, sclerodermiei sistemice, polimiozitei sau dermatomiozitei și artritei reumatoide cu titruri foarte mari de autoanticorpi ribonucleoproteine antinucleare circulante (RNP). Este caracteristică dezvoltarea edemului mâinii, a fenomenului Raynaud, a poliartralgiilor, a miopatiei inflamatorii, a hipotensiunii esofagiene și a disfuncției pulmonare. Diagnosticul se bazează pe analiza tabloului clinic al bolii și pe detectarea anticorpilor la RNP în absența anticorpilor caracteristici altor boli autoimune. Tratamentul este similar cu cel pentru lupusul eritematos sistemic și implică utilizarea de glucocorticoizi pentru boala moderată până la severă.

Boala mixtă a țesutului conjunctiv (MCTD) apare în întreaga lume la toate rasele. Incidența maximă apare în adolescență și a doua decadă de viață.

Manifestări clinice ale bolii mixte ale țesutului conjunctiv

Fenomenul Raynaud poate preceda cu câțiva ani alte manifestări ale bolii. Adesea, primele manifestări ale bolii mixte ale țesutului conjunctiv pot semăna cu debutul lupusului eritematos sistemic, sclerodermiei, artritei reumatoide, polimiozitei sau dermatomiozitei. Cu toate acestea, indiferent de natura manifestărilor inițiale ale bolii, boala este predispusă la progresie și răspândire cu modificări ale naturii manifestărilor clinice.

Cea mai frecventă afecțiune este umflarea mâinilor, în special a degetelor, făcându-le să semene cu cârnații. Modificările cutanate seamănă cu cele observate în lupus sau dermatomiozită. Leziunile cutanate similare cu cele observate în dermatomiozită, precum și necroza ischemică și ulcerația vârfului degetelor sunt mai puțin frecvente.

Aproape toți pacienții se plâng de poliartralgie, 75% au semne evidente de artrită. De obicei, artrita nu duce la modificări anatomice, dar pot apărea eroziuni și deformări, ca și în cazul poliartritei reumatoide. Slăbiciunea musculară proximală, cu sau fără sensibilitate, este frecventă.

Afectarea rinichilor apare la aproximativ 10% dintre pacienți și este adesea ușoară, dar în unele cazuri poate duce la complicații și deces. În boala mixtă a țesutului conjunctiv, neuropatia senzorială a nervului trigemen se dezvoltă mai des decât în alte boli ale țesutului conjunctiv.

Diagnosticul bolii mixte ale țesutului conjunctiv

Boala mixtă a țesutului conjunctiv trebuie suspectată la toți pacienții care suferă de LES, sclerodermie, polimiozită sau PR dacă apar manifestări clinice suplimentare. În primul rând, este necesar să se efectueze un studiu pentru prezența anticorpilor antinucleari (ARA), a anticorpilor la antigenul nuclear extractibil și a RNP. Dacă rezultatele obținute sunt în concordanță cu un posibil CTD (de exemplu, se detectează un titru foarte mare de anticorpi la ARN), studii ale concentrației de gammaglobuline, complement, factor reumatoid, anticorpi la antigenul Jo-1 (histidyl-ARNt) trebuie efectuate pentru a exclude alte boli -sintetaza), anticorpi la componenta rezistentă la ribonuclează a antigenului nuclear extractibil (Sm) și dublu helix ADN. Planul de cercetare ulterioară depinde de simptomele existente de afectare a organelor și sistemelor: miozita, afectarea rinichilor și plămânilor necesită metode de diagnostic adecvate (în special, RMN, electromiografie, biopsie musculară).

Aproape toți pacienții au titruri mari (adesea > 1:1000) de anticorpi antinucleari detectați prin fluorescență. Anticorpii la antigenul nuclear extractibil sunt de obicei prezenți în titruri foarte mari (>1:100.000). Prezența anticorpilor la RNP este caracteristică, în timp ce anticorpii la componenta Sm a antigenului nuclear extras sunt absenți.

În titruri suficient de mari, factorul reumatoid poate fi detectat. VSH este adesea crescută.

Prognosticul și tratamentul bolii mixte ale țesutului conjunctiv

Rata de supraviețuire la zece ani este de 80%, dar prognosticul depinde de severitatea simptomelor. Principalele cauze de deces sunt hipertensiunea pulmonară, insuficiența renală, infarctul miocardic, perforația colonului, infecțiile diseminate și hemoragia cerebrală. Unii pacienți pot menține remisiunea pe termen lung fără niciun tratament.

Tratamentul inițial și de întreținere al bolii mixte a țesutului conjunctiv este similar cu cel al lupusului eritematos sistemic. Majoritatea pacienților cu boală moderată până la severă răspund la tratamentul cu glucocorticoizi, mai ales dacă acesta este început suficient de devreme. Boala ușoară este controlată cu succes cu salicilați, alte AINS, medicamente antimalarice, în unele cazuri - doze mici de glucocorticoizi. Leziunile severe ale organelor și sistemelor necesită administrarea de glucocorticoizi în doze mari (de exemplu, prednisolon în doză de 1 mg/kg 1 dată pe zi, pe cale orală) sau imunosupresoare. Dacă se dezvoltă scleroza sistemică, se efectuează un tratament adecvat.

BOLI DIFUZE ALE ȚESUTULUI CONECTIV (DCTD), sau colagenoze (un termen cu semnificație istorică), este un grup de boli caracterizate prin afectarea imunoinflamatoare sistemică a țesutului conjunctiv și a derivaților acestuia. Acest concept este unul de grup, dar nu unul nosologic și, prin urmare, acest termen nu ar trebui să desemneze forme nosologice individuale. CTD-urile combină un număr destul de mare de boli. Cele mai frecvente sunt lupusul eritematos sistemic (LES), sclerodermia sistemică (SSc), dermatomiozita (DM); Acest grup de boli include și febră reumatică(descris în mod tradițional în secțiunea privind bolile sistemului cardiovascular). S-a dovedit acum că la CTD apar tulburări profunde ale homeostaziei imune, exprimate în dezvoltarea proceselor autoimune, adică. reacții ale sistemului imunitar, însoțite de apariția de anticorpi sau limfocite sensibilizate îndreptate împotriva antigenelor proprii organismului (autoantigene).

Baza patologiei autoimune este un dezechilibru imunoreglator, exprimat în inhibarea supresoarei și creșterea activității „ajutoare” a limfocitelor T, urmată de activarea limfocitelor B și hiperproducția de autoanticorpi cu diferite specificități.

Există o serie de caracteristici comune care unesc DZST:

Țesuturi cu dezvoltarea ulterioară a unei reacții inflamatorii severe (în special în microvascularizație, rinichi, articulații etc.);

Similitudinea modificărilor morfologice (modificarea fibrinoidă a substanței de bază a țesutului conjunctiv, vasculite, infiltrate limfoide și plasmatice etc.);

Curs cronic cu perioade de exacerbări și remisiuni;

Exacerbare sub influența unor influențe nespecifice (infecție, insolație, vaccinare etc.);

Leziuni multisistemice (piele, articulații, membrane seroase, rinichi, inimă, plămâni);

Efectul terapeutic al medicamentelor imunosupresoare (glucocorticosteroizi, citostatice).

Toate bolile incluse în acest grup se disting prin manifestări clinice și morfologice independente, prin urmare, în fiecare caz specific, trebuie să depuneți eforturi pentru un diagnostic nosologic precis.

Acest capitol discută căutarea diagnosticului pentru lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemică și dermatomiozita.

Lupus eritematos sistemic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună sistemică a tinerilor (în principal femei), care se dezvoltă pe fondul unei imperfecțiuni determinate genetic a proceselor imunoreglatoare, ducând la producerea necontrolată de anticorpi la propriile celule și componentele acestora, odată cu dezvoltarea de afectare cronică autoimune și imun-complex [Nasonova V.A., 1989]. Esența bolii este afectarea imunoinflamatoare a țesutului conjunctiv și a microvasculaturii, a pielii, articulațiilor și organelor interne (leziunile viscerale fiind cele mai importante, determinând evoluția și prognosticul bolii).

LES, conform diverșilor autori, apare cu o frecvență de 2,7-4,8 la 100.000 de locuitori; la vârsta tânără și mijlocie, raportul dintre femeile afectate și bărbații este de 9:1 (în copilărie sau după menopauză, raportul scade la 2:1). ). Această împrejurare confirmă ipoteza că hormonii sexuali joacă un anumit rol în apariția și dezvoltarea LES. Deși boala se dezvoltă mult mai puțin frecvent la bărbați, este la fel de gravă ca și la femei.

LES aparține bolilor determinate genetic: studiile populaționale au arătat că predispoziția la apariția LES este asociată cu anumite gene de clasa II de histocompatibilitate (HLA), deficiența determinată genetic a anumitor componente ale complementului, precum și polimorfismul genelor unor receptori și tumori. factor de necroză a (TNF-a).A).

Etiologie. Factorul etiologic specific în LES nu a fost stabilit, totuși, o serie de manifestări clinice (sindrom citopenic, eritem și enantem) și anumite modele ale bolii fac posibilă apropierea LES de bolile de etiologie virală. În prezent, importanță se acordă virusurilor aparținând grupului ARN (așa-numitele viruși lenți sau latenți). Detectarea cazurilor familiale ale bolii, identificarea frecventă în familii a altor boli reumatismale sau alergice, diverse tulburări ale imunitații permit

Vă puteți gândi la posibila semnificație a predispoziției genetice a familiei.

Detectarea LES este facilitată de o serie de factori nespecifici - insolație, infecție nespecifică, administrarea de seruri, administrarea anumitor medicamente (în special, vasodilatatoare periferice din grupul hidralazinelor), stres. LES poate începe după naștere sau după un avort. Toate aceste date ne permit să considerăm LES ca o boală multifactorială.

Patogeneza. Datorită impactului virusului (și eventual al anticorpilor antivirali) asupra sistemului imunitar pe fondul unei predispoziții ereditare, apare o dereglare a răspunsului imun, ceea ce duce la hiperreactivitatea imunității umorale. În corpul pacienților, are loc producția necontrolată de anticorpi la diferite țesuturi, celule și proteine ale corpului (inclusiv diverse organite celulare și ADN). S-a stabilit că în LES, autoanticorpi sunt produși doar pentru aproximativ 40 din mai mult de 200 de componente celulare antigenice potențiale. Ulterior, are loc formarea complexelor imune și depunerea lor în diferite organe și țesuturi (în principal în microvasculară). Sunt caracteristice diverse defecte imunoreglatoare, caracterizate prin hiperproducție de citokine (IL-6, IL-4 și IL-10). În continuare, au loc procese asociate cu eliminarea complexelor imune fixe, ceea ce duce la eliberarea de enzime lizozomale, leziuni ale organelor și țesuturilor și dezvoltarea inflamației imune. În procesul de inflamare și distrugere a țesutului conjunctiv, se eliberează noi antigene, ca răspuns la care se formează anticorpi, se formează noi complexe imune și astfel se creează un cerc vicios care asigură cronicitatea bolii.

Clasificare. În prezent, în țara noastră [Nasonova V.A., 1972-1986] a fost adoptată o clasificare de lucru a variantelor clinice ale cursului LES, ținând cont de: 1) natura cursului; 2) activitatea procesului patologic; 3) caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor.

Natura bolii:

Acut, subacut, cronic (poliartrita recurenta, sindromul lupus discoid, sindromul Raynaud, sindromul Werlhoff, sindromul Sjögren).

Faza și gradul de activitate a procesului.

Faza activă: activitate mare (III), moderată (II), minimă (I).

Faza inactivă (remisie).

Caracteristicile clinice și morfologice ale leziunilor:

Piele (simptom fluture, capilarită, eritem exudativ, purpură, lupus discoid etc.);

Articulații (artralgii, poliartrita acută, subacută și cronică);

Membrane seroase (poliserozita: pleurezie, pericardita, perespinita);

Inima (miocardită, endocardită, insuficiență a valvei mitrale);

Plămâni (pneumonită acută, cronică, pneumoscleroză);

Rinichi (nefrită lupică de tip nefrotic sau mixt; sindrom urinar);

Sistemul nervos (meningoencefalopoliradiculonevrita, polinevrita).

Există cursuri acute, subacute și cronice ale bolii. Curs acut: debut brusc - pacienții pot indica ziua în care au început febra, poliartrita și modificările pielii. În următoarele 3-6 luni, se dezvoltă sindromul polisindrom, glomerulonefrita (nefrita lupică) și afectarea sistemului nervos central. Durata bolii fără tratament nu este mai mare de 1-2 ani, cu toate acestea, cu recunoașterea în timp util și tratamentul activ cu glucocorticosteroizi și terapie de întreținere pe termen lung, se poate obține o remisiune completă. Această variantă a bolii se observă în principal la adolescenți, copii și tineri.

Curs subacut: apare cel mai des, debutează treptat, cu simptome generale, artralgii, artrită recurentă și diverse leziuni cutanate nespecifice. Unduirea curgerii este distinctă. O imagine detaliată a bolii se formează după 2-3, mai rar - după 3-4 ani.

Curs cronic: boala se manifestă pentru o lungă perioadă de timp ca recidive ale diferitelor sindroame - poliartrita, mai rar poliserozită, sindromul lupus discoid, sindromul Raynaud. În anul 5-10 de boală apar alte leziuni de organ (rinichi, plămâni).

În evoluția cronică a bolii, 20-30% dintre pacienți dezvoltă așa-numitul sindrom antifosfolipidic, care reprezintă un complex de simptome clinice și de laborator (tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală, trombocitopenie și diferite leziuni de organe) . Un semn imunologic caracteristic sunt anticorpii care reacționează cu fosfolipidele și proteinele care leagă fosfolipidele (sindromul antifosfolipide va fi discutat mai detaliat mai jos).

Există, de asemenea, trei grade de activitate ale procesului patologic, adică. severitatea leziunilor imunoinflamatorii potențial reversibile, care determină natura terapiei la fiecare pacient în parte. Activitatea ar trebui să fie distinsă de „gravitatea” bolii, care este înțeleasă ca un set de modificări ireversibile care pot pune viața în pericol pentru pacient.

Tabloul clinic. Manifestările bolii sunt extrem de diverse, ceea ce este determinat de multiplicitatea leziunilor organelor și sistemelor, natura cursului, faza și gradul de activitate a procesului inflamator.

La etapa I a căutării diagnostice se obțin informații pe baza cărora se poate face o idee: 1) despre varianta de debut a bolii; 2) despre natura bolii; 3) despre gradul de implicare a anumitor organe și sisteme în procesul patologic; 4) despre tratamentul anterior și eficacitatea acestuia, precum și posibilele complicații ale tratamentului.

Debutul bolii poate fi variat. Cel mai adesea, boala începe cu o combinație de diverse sindroame; debutul monosimptomatic este de obicei necaracteristic. În acest sens, ipoteza despre posibilitatea de LES apare din momentul în care o astfel de combinație este identificată la un pacient, ceea ce este extrem de important pentru diagnosticul de LES.

În stadiile incipiente ale LES, cele mai frecvente sindroame sunt afectarea articulațiilor, a pielii, a membranelor seroase și a febrei. Astfel, cele mai „suspecte” în raport cu LES vor fi diverse combinații: 1) febră, poliartrita, modificări trofice ale pielii (în special, căderea părului - alopecie); 2) poliartrita, febra, afectarea pleurei (pleurezie); 3) febră, tulburări trofice ale pielii, timp

Zkenia pleura. Semnificația diagnostică a acestor combinații crește semnificativ dacă leziunea cutanată constă în dezvoltarea eritemului, totuși, în perioada inițială a bolii, eritemul apare doar în 25% din cazuri; cu toate acestea, această circumstanță nu reduce valoarea diagnostică a combinațiilor enumerate.

Un debut asimptomatic al bolii este necaracteristic, cu toate acestea, s-a remarcat debutul LES cu dezvoltarea edemului masiv datorită dezvoltării încă de la începutul procesului patologic al glomerulonefritei difuze (nefrita lupusă) de tip nefrotic sau mixt.

Implicarea diferitelor organe în procesul patologic se manifestă prin simptome de afectare inflamatorie a acestora: artrită, miocardită, pericardită, pneumonită, glomerulonefrită, polinevrita etc.

Informațiile despre tratamentul anterior ne permit să judecăm: 1) adecvarea acestuia; 2) despre severitatea bolii și gradul de activitate al procesului (doze inițiale de corticosteroizi, durata utilizării acestora, doze de întreținere, includerea citostaticelor în complexul de tratament pentru tulburări imunitare severe, activitate ridicată a nefritei lupice etc. ); 3) despre prezența complicațiilor terapiei cu corticosteroizi și citostatice.

În stadiul I, se pot face anumite concluzii cu privire la diagnosticul pe parcursul unui curs lung al bolii, totuși, la debutul bolii, diagnosticul se stabilește în etapele ulterioare ale studiului.

În etapa a II-a a căutării diagnostice, puteți obține o mulțime de date care indică deteriorarea organelor și gradul de eșec funcțional al acestora.

Afectarea sistemului musculo-scheletic se manifestă prin poliartrită, care amintește de artrita reumatoidă (AR), afectarea simetrică a articulațiilor mici ale mâinii (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, încheieturii mâinii) și articulațiilor mari (mai puțin frecvente). Cu un tablou clinic detaliat al bolii, se determină defigurarea articulațiilor din cauza edemului periarticular. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă deformări ale articulațiilor mici. Leziunile articulare pot fi însoțite de mialgie difuză și, foarte rar, de polimiozită adevărată cu umflare și slăbiciune musculară. Uneori apare doar artralgia.

Pielea este afectată la fel de des ca și articulațiile. Cele mai tipice sunt erupțiile eritematoase pe față în zona arcadelor zigomatice și în spatele nasului („fluture”). Erupțiile cutanate inflamatorii pe nas și obraji care repetă forma unui „fluture” sunt observate în diferite variante: 1) „fluture” vascular (vasculitic) - roșeață instabilă, pulsatorie, difuză a pielii cu o tentă cianotică în zona de mijloc a față, intensificându-se atunci când este expus la factori externi (izolație, vânt, frig) sau excitare; 2) eritem centrifugal de tip „fluture” (modificările cutanate sunt localizate numai în zona podului nasului). Pe lângă „fluture”, pot fi observate erupții cutanate discoide - plăci eritematoase ridicate cu tulburare cheratică și atrofie ulterioară a pielii feței, membrelor și trunchiului. În cele din urmă, unii pacienți prezintă eritem exudativ nespecific pe pielea extremităților, torace și semne de fotodermatoză pe părțile expuse ale corpului.

Membranele seroase sunt afectate la 90% dintre pacienti (triada clasica de diagnostic: dermatita, artrita, poliserozita). Afectarea pleurei, pericardului și, mai rar, a peritoneului este deosebit de frecventă. Simptomele pleureziei și pericarditei sunt descrise în secțiunile anterioare ale Ghidului, vom sublinia doar caracteristicile acesteia în LES: 1) pleurezia uscată și pericardita sunt mai frecvente; 2) în formele de efuziune cantitatea de exudat este mică; 3) afectarea membranelor seroase durează de scurtă durată și este de obicei diagnosticată retrospectiv prin examenul cu raze X prin aderențe pleuropericardice sau îngroșarea pleurei costale, interlobare, mediastinale; 4) există o tendință pronunțată spre dezvoltarea proceselor adezive (toate tipurile de aderențe și obliterarea cavităților seroase).

Afectarea sistemului cardiovascular este foarte tipică pentru LES și se observă în diferite stadii ale bolii.

Cea mai frecventă apariție este pericardita, care tinde să reapară. Mult mai des decât s-a crezut anterior, endocardul este afectat sub formă de endocardită neruoasă (endocardită lupică) pe foile mitrale, precum și pe valvele aortice sau tricuspide. Dacă procesul durează mult timp, în stadiul II este posibil să se identifice semne de insuficiență a supapei corespunzătoare (de regulă, nu există semne de stenoză a orificiului).

Miocardita focală nu este aproape niciodată recunoscută, dar miocardita difuză, care este severă, dă anumite simptome (vezi „Miocardită”).

Leziunile vasculare se pot manifesta sub forma sindromului Raynaud: tulburări paroxistice ale aportului de sânge arterial la mâini și/sau picioare, care apar sub influența frigului sau a excitației. În timpul unui atac se observă parestezie, pielea degetelor devine palidă și/sau cianotică, iar degetele sunt reci. Cel mai adesea sunt afectate degetele II-V de la mâini și de la picioare și, mai rar, alte zone distale ale corpului (nas, urechi, bărbie etc.).

Leziunile pulmonare pot fi cauzate de boala de bază și infecția secundară. Procesul inflamator în plămâni (pneumonită) are loc fie acut, fie durează luni de zile și se manifestă, ca în pneumonie, cu semne de sindrom de infiltrare inflamatorie a țesutului pulmonar (de remarcat că procesul se caracterizează printr-o tuse neproductivă în combinație cu dificultăți de respirație). O altă variantă de afectare pulmonară este modificările interstițiale cronice (inflamația țesutului conjunctiv perivascular, peribronșic și interlobular), manifestată prin dificultăți de respirație lent progresivă și modificări ale plămânilor în timpul examinării cu raze X; modificările fizice sunt practic absente, deci este aproape imposibil să se judece o astfel de afectare pulmonară în a doua etapă a căutării diagnosticului.

Afectarea tractului digestiv se manifestă în principal prin semne subiective identificate în stadiul I. La examenul fizic, poate fi detectată uneori sensibilitate vagă în epigastru și în zona pancreasului, precum și stomatită. În unele cazuri, se dezvoltă hepatita: în timpul examinării, se observă un ficat mărit și durerea acestuia.

Cel mai adesea, LES afectează rinichii (glomerulonefrita lupică sau nefrita lupică), a căror evoluție determină soarta viitoare a pacientului. Leziunile renale în LES pot apărea în diferite moduri, deci datele de la examinarea directă

Starea pacientului poate varia foarte mult. Cu patologia izolată a sedimentului urinar, nu sunt detectate modificări în timpul examinării fizice; cu glomerulonefrită care apare cu sindromul nefrotic, sunt detectate edem masiv și adesea hipertensiune arterială. În cazul formării nefritei cronice cu hipertensiune arterială constantă, se detectează o mărire a ventriculului stâng, un accent al celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.

Trombocitopenia autoimună (sindromul Werlhoff) se manifestă ca erupții cutanate hemoragice tipice de diferite dimensiuni pe piele. interior membre, piept, abdomen, pe mucoase. Sângerarea se observă și după leziuni minore, de exemplu după extracția dinților, sângerări nazale, care sunt rareori abundente în natură și conduc la anemie. Hemoragiile cutanate capătă în timp culori diferite (albastru-verzui, maro, galben). LES se poate manifesta pentru o lungă perioadă de timp doar ca sindrom Werlhoff fără alte simptome clinice tipice LES.

Deteriorarea sistemului nervos este exprimată în grade diferite la mulți pacienți în toate fazele bolii, deoarece aproape toate părțile sistemului nervos sunt implicate în procesul patologic. Pacienții se plâng de dureri de cap de tip migrenă și pot avea convulsii. Posibile tulburări de circulație cerebrală (până la dezvoltarea unui accident vascular cerebral). La examinarea directă a pacientului, sunt detectate semne de polinevrite cu sensibilitate afectată, durere în trunchiurile nervoase, scăderea reflexelor tendinoase și parestezie. Sindromul cerebral organic este caracterizat prin labilitate emoțională, episoade de depresie, tulburări de memorie și demență.

Există o creștere a tuturor grupelor de ganglioni limfatici, splină, ficat (de obicei moderată) cu generalizarea procesului.

Deteriorarea organului vederii se manifestă sub formă de keratoconjunctivită uscată, care este cauzată de modificări patologice ale glandelor lacrimale și de perturbarea funcției acestora. Ochii uscați duc la dezvoltarea conjunctivitei, eroziunilor corneene sau a keratitei cu deficiență de vedere.

Cu sindromul antifosfolipidic, pe lângă tabloul clinic indicat, poate fi detectată tromboză - venoasă (în venele profunde ale extremităților inferioare cu embolii pulmonare repetate), arterială (în arterele creierului, ducând la accidente vasculare cerebrale și atacuri ischemice tranzitorii) . Din partea inimii, pot fi detectate defecte valvulare, trombi intracardiaci (simularea mixomului cardiac) și tromboza arterei coronare cu dezvoltarea infarctului miocardic. Leziunile cutanate din sindromul antifosfolipidic sunt variate, dintre care cel mai frecvent este livedo reticularis.

Astfel, după cea de-a doua etapă a studiului, se dezvăluie leziuni multiple de organe, iar gradul de afectare a organelor este foarte diferit: de la clinic (chiar subclinic) abia vizibil la pronunțat, predominând semnificativ asupra restului, ceea ce creează premisele erorilor de diagnostic. datorită interpretării acestor modificări ca o manifestare a unor boli independente (de exemplu, glomerulonefrită, miocardită, artrită).

Stadiul III al căutării diagnostice pentru LES este foarte important, deoarece: 1) ajută la stabilirea unui diagnostic final; 2) demonstrează severitatea tulburărilor imunitare și gradul de afectare a organelor interne; 3) relevă gradul de activitate al procesului patologic (lupus).

În stadiul III, cea mai mare importanță este cercetare de laborator sânge. Există două grupe de indicatori:

1) având în mod direct valoare diagnostică (detectarea unor tulburări imunitare pronunțate):

A) Celulele LE (celule lupus eritematos) - neutrofile mature care fagocită proteinele nucleare ale altor celule sanguine care s-au degradat sub influența factorului antinuclear;

B) factor antinuclear (ANF) - o populație eterogenă de autoanticorpi care reacționează cu diverse componente ale nucleului celular și circulă în sânge (într-un titru ridicat - 1:32 și mai mare, detectat la 95% dintre pacienți); absența ANF în marea majoritate a cazurilor nu confirmă diagnosticul de LES;

C) anticorpi la ADN nativ (adică la întreaga moleculă); o creștere a concentrației lor se corelează cu activitatea bolii și dezvoltarea nefritei lupice;

D) anticorpi la antigenul Sm-nuclear, ribonucleoproteina Ro/La; acești anticorpi sunt considerați a fi specifici pentru LES (sunt detectați prin imunofluorescență în 30% din cazuri, și prin hemaglutinare în 20% din cazuri);

D) fenomenul „rozetă” - nuclee aflate liber modificate în țesuturi (corpi de hematoxilină), înconjurați de leucocite;

E) diagnosticul sindromului antifosfolipidic în LES se bazează pe determinarea „anticoagulantelor lupice” - anticorpi specifici la fosfolipide, care sunt detectați la determinarea coagularii sângelui cu ajutorul testelor funcționale (timp de tromboplastină crescut) și a anticorpilor la cardiolipină folosind o metodă de imunosorbție legată de enzime. . Termenul „anticoagulant lupus” în sine este incorect, deoarece principala manifestare clinică a prezenței acestor anticorpi este trombul (și nu sângerarea).

Acești anticorpi sunt detectați și în așa-numitul sindrom antifosfolipidic primar - o boală independentă în care se observă tromboză, patologia obstetrică, trombocitopenie, livedo reticularis și anemie hemolitică autoimună.

2) Indicatori nespecifici de fază acută, care includ:

A) disproteinemie cu o creștere a conținutului de oc2- și γ-globuline în serul sanguin;

B) apariția proteinei C-reactive;

B) creșterea conținutului de fibrinogen;

D) creșterea VSH.

Cu leziuni articulare severe, poate fi detectat un titru mic de RF (factor reumatoid) - un anticorp la fragmentul Fc al IgG. RF este detectat folosind reacția Waaler-Rose sau testul latex.

La examinarea sângelui periferic, poate fi detectată leucopenia, adesea pronunțată (1-1,2109/l de sânge), cu o schimbare a formulei leucocitare a sângelui la metamielocite și mielocite în combinație cu limfopenie (5-10% din limfocite). Se detectează anemie hipocromă moderată, în unele cazuri - anemie hemolitică (cu icter, reticulocitoză, test Coombs pozitiv). Trombocitopenia, manifestată prin sindrom hemoragic, este de asemenea rar observată.

Leziunile renale se caracterizează prin modificări ale urinei, care pot fi clasificate după cum urmează [Tareeva I.E., 1983]:

1) proteinurie subclinica (conținut de proteine în urină 0,5 g/zi, adesea în combinație cu leucociturie și eritrociturie ușoare);

2) proteinurie mai pronunțată, care este o expresie a sindromului nefritic care însoțește nefrita lupică subacută sau activă. Proteinuria foarte mare (ca în amiloidoză) este rară. Se observă hematurie moderată. Leucocituria poate fi o consecință atât a procesului inflamator lupus la nivelul rinichilor, cât și a adăugării frecvente a unei infecții secundare. tractului urinar. Leucocituria foarte mare este o consecință a unei infecții urinare secundare.

O biopsie prin puncție a rinichilor relevă modificări mesangio-membranoase nespecifice, adesea cu o componentă fibroplastică. Caracteristic este: 1) detectarea în preparate a nucleelor alterate (corpii hematoxilinici) aflate liber în țesutul renal; 2) membranele capilare ale glomerulilor iau forma unor „bucle de sârmă”; 3) depunerea complexelor imune sub formă de depozite dense de electroni pe membrana bazală glomerulară în „bucle de sârmă”, fibrinoid

Sedimente.

Examenul cu raze X relevă: 1) modificări ale articulațiilor cu sindrom articular - osteoporoză epifizară în articulațiile mâinilor și încheieturii mâinii; Doar cu artrita cronică și deformări se constată o îngustare a spațiului articular cu subluxații; 2) modificări ale plămânilor odată cu dezvoltarea pneumoniei; cu un curs lung al bolii - atelectazie în formă de disc, întărirea și deformarea modelului pulmonar, care este combinată cu o poziție înaltă a diafragmei; 3) dezvoltarea bolii cardiace „lupus” sau pericardită exudativă.

Un studiu electrocardiografic ajută la detectarea modificărilor nespecifice în partea finală a complexului ventricular (unda T și segmentul 57), similare celor descrise anterior pentru miocardită și pericardită.

Tomografia computerizată (CT) a creierului și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot detecta modificări patologice la pacienții cu leziuni ale sistemului nervos central.

Atunci când se efectuează o căutare de diagnostic, este necesar să se determine gradul de activitate al procesului lupus (Tabelul 21).

Diagnosticare. În cazurile cu evoluția clasică a LES, diagnosticul este simplu și se bazează pe depistarea „fluturelui”, poliartritei și poliserozitele recurente, care constituie triada diagnosticului clinic, completată de prezența celulelor LE sau a factorului antinuclear în titrurile diagnostice. De importanță auxiliară sunt vârsta fragedă a pacienților, legătura cu nașterea, avortul, debutul funcției menstruale, insolația și infecția. Este mult mai dificil de stabilit un diagnostic în alte cazuri, mai ales dacă semnele clasice de diagnostic enumerate mai sus lipsesc. În această situație, criteriile de diagnostic elaborate de Asociația Americană de Reumatologie (ARA) în 1982 și revizuite în 1992 ajută (Tabelul 22).

Diagnosticul este de încredere dacă sunt prezente patru sau mai multe criterii. Dacă există mai puțin de patru criterii, atunci diagnosticul de LES este discutabil și este necesară monitorizarea dinamică a pacientului. Această abordare este justificată: avertizează în mod clar medicul împotriva prescrierii corticosteroizilor pacienților, deoarece alte boli (inclusiv sindromul paraneoplazic) pot apărea cu aceleași simptome, pentru care corticosteroizii sunt contraindicați.

Diagnostic diferentiat. LES ar trebui să fie diferențiat de o serie de boli. Oricât de mare este lista organelor și sistemelor implicate în procesul patologic în LES, lista bolilor care pot fi diagnosticate eronat în LES este la fel de extinsă.

Tabelul 22. Criterii de diagnostic pentru LES

Într-o măsură mai mare, poate imita diverse boli™ ppi ™ ™ Deosebit de frecvente la debutul bolii, iar aproximativ 1-2 organe (sisteme) sunt afectate. De exemplu, IR nSS?™* b°L „Cunoașterea pleurală pot fi luate în considerare leziuni

Sau HSULZI^^I etiolop™; miocardită - ca butiouet reumatic r^rnt^f II^°SOBENNt,° MN0G0 apar erori dacă LES de- ™GRU^ ÎN CAZURI SIMILARE DIAGNOSTIC03 NUMAI

Este adesea necesar să se diferențieze de reumatism, hepatită inschgică, hepatită cronică (CAH), grup hemoragic (purpură trombocitopenică) și alte boli de

Necesitatea diferențierii de reumatism apare, de regulă, la adolescenți și bărbați tineri la debutul bolii în prezența artritei și a febrei. Artrita reumatoidă diferă de lupus prin severitatea mai mare a manifestărilor, afectarea predominantă a articulațiilor mari și tranziția. Nu ar trebui să se atribuie o semnificație diagnostică diferențială unei infecții anterioare - durere în gât, deoarece poate fi un factor nespecific care cauzează semne clinice de LES. Diagnosticul de reumatism devine fiabil din momentul în care apar semnele de afectare a inimii (cardită reumatică); observarea dinamică ulterioară face posibilă identificarea unui defect cardiac emergent, în timp ce în LES, dacă apare insuficiența valvei mitrale, aceasta este ușor exprimată, fără tulburări hemodinamice clare, regurgitarea mitrală nu este pronunțată. Spre deosebire de LES, leucocitoza se observă în stadiul acut al reumatismului; Celulele LE și ANF nu sunt detectate.

Diagnosticul diferențial dintre LES și artrita reumatoidă este dificil în stadiul inițial al bolii din cauza similitudinii simptomelor clinice: afectarea simetrică a articulațiilor mici ale mâinii, implicarea în

Procesul altor articulații, „rigiditatea matinală”. Diferențierea se bazează pe predominanța componentei proliferative în articulațiile afectate în PR, dezvoltarea precoce a pierderii mușchilor care mișcă articulațiile afectate și persistența leziunilor articulare. Eroziunea suprafețelor articulare este absentă în LES, dar este o trăsătură caracteristică a PR. Factorul reumatoid (RF) la titru ridicat este caracteristic PR; în LES este rar detectat și la titru scăzut. Exceptional de complex diagnostic diferentiat LES și forma viscerală a RA. Un factor de atenuare este că diagnosticul rafinat în ambele cazuri nu afectează natura tratamentului (terapie cu corticosteroizi).

Cu hepatita cronică activă (CAH), se pot dezvolta manifestări sistemice sub formă de febră, artrită, pleurezie, erupții cutanate, glomerulonefrită; Sunt detectate leucopenia, trombocitopenia, celulele LE și ANF. La diferențiere ar trebui să se țină cont de: 1) CAH se dezvoltă mai des la vârsta mijlocie; 2) pacienţii cu CAH au antecedente de hepatită virală acută; 3) cu CAH, sunt detectate modificări pronunțate ale structurii și funcției ficatului - sindroame citolitice și colestatice, semne de insuficiență hepatică, hipersplenism și apoi hipertensiune portală; 4) în LES, afectarea ficatului nu este prea frecventă și apare sub formă de hepatită ușoară (cu semne moderate de sindrom citolitic); 5) cu CAH sunt detectați diverși markeri ai afectarii hepatice virale (anticorpi antivirali și antigenul viral însuși).

În endocardita infecțioasă (primară), afectarea inimii (insuficiența valvei aortice sau mitrale) este detectată rapid, un efect clar al terapiei cu antibiotice, celulele LE, anticorpii la ADN și ANF nu sunt de obicei detectate. Hemocultura în timp util poate detecta creșterea microflorei patogene.

În purpura trombocitopenică (idiopatică sau simptomatică), multe dintre sindroamele observate în LES sunt absente, nu există febră și nu există semne tipice de laborator (celule LE, ANF, anticorpi anti-ADN).

Cea mai dificilă diferențiere este cu alte forme nosologice din grupa DTD. Boli precum sclerodermia sistemică și dermatomiozita pot împărtăși multe caracteristici cu LES; Dificultatea diagnosticului este agravată de posibilitatea detectării celulelor ANF și LE în aceste boli (deși la un titru mai mic). Baza diferențierii este afectarea mai frecventă și mai pronunțată a organelor interne (în special a rinichilor) în LES, o natură complet diferită a leziunilor cutanate în SSc și un sindrom miopatic clar în DZ. Cu toate acestea, în unele cazuri, doar urmărirea pe termen lung a pacientului permite stabilirea unui diagnostic corect. Uneori, acest lucru durează multe luni și chiar ani, mai ales în cazurile cronice de LES cu activitate minimă.

Formularea unui diagnostic clinic detaliat al LES ia în considerare toate rubricile date în clasificarea de lucru a bolii; diagnosticul trebuie să reflecte: 1) natura bolii (acută, subacută, cronică). În caz de evoluție cronică (de obicei mono- sau oligosindrom), trebuie indicat sindromul clinic principal; 2) activitatea procesului; 3) caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor, indicând stadiul insuficienței funcționale (de exemplu, cu nefrită lupică - stadiul insuficienței renale, cu miocardită - prezența sau absența insuficienței cardiace, cu afectarea pulmonară - prezența sau absența insuficienței respiratorii etc.); 4) indicați

Cunoașterea terapiei în curs (de exemplu, corticosteroizi); 5) complicații ale terapiei (dacă există).

Tratament. Ținând cont de patogeneza bolii, pacienților cu LES este indicată terapia patogenetică complexă, ale cărei obiective sunt: 1) suprimarea inflamației imune și a patologiei complexului imun (răspuns imun necontrolat); 2) prevenirea complicațiilor terapiei imunosupresoare; 3) tratamentul complicațiilor apărute în timpul terapiei imunosupresoare; 4) impact asupra sindroamelor individuale, pronunțate; 5) îndepărtarea complexelor imune circulante și a anticorpilor din organism.

În primul rând, este necesar să excludem stresul psiho-emoțional, insolația, să tratăm activ infecțiile concomitente, să consumăm alimente cu conținut scăzut grăsimi și conținut ridicat de acizi grași polinesaturați, calciu și vitamina D. În timpul exacerbării bolii și în timpul tratamentului cu medicamente citostatice, este necesară contracepția activă. Nu trebuie să luați contraceptive cu un conținut ridicat de estrogen, deoarece acestea provoacă o exacerbare a bolii.

Pentru a suprima inflamația imună și patologia complexului imun în tratamentul LES, se folosesc principalele imunosupresoare: corticosteroizi, medicamente citotoxice, derivați de aminochinolină. Durata tratamentului, amploarea, alegerea medicamentului, precum și dozele de întreținere sunt determinate de: 1) gradul de activitate a bolii; 2) natura fluxului (gravitatea); 3) gradul de implicare a organelor interne în procesul patologic; 4) tolerabilitatea corticosteroizilor sau citostaticelor și prezența (sau absența) complicațiilor terapiei imunosupresoare; 5) prezența contraindicațiilor.

În stadiile inițiale ale bolii cu semne de activitate minimă a procesului și predominanța leziunilor articulare în tabloul clinic, AINS pot fi prescrise, cu toate acestea, chiar și cu activitate minimă a procesului patologic, corticosteroizii sunt medicamentul de elecție. Pacienții trebuie monitorizați la dispensar, astfel încât, la primele semne de exacerbare a bolii, medicul să poată prescrie cu promptitudine terapia cu corticosteroizi.

În evoluția cronică a bolii cu leziuni predominant cutanate, se pot folosi 0,25 g/zi de hingamină (Delagil, Resoquin) sau hidroxiclorochină (Plaquenil) timp de mai multe luni. Dacă apar semne de generalizare a procesului (implicarea organelor interne în procesul patologic), precum și semne de activitate, este necesar să treceți imediat la o terapie imunosupresoare mai eficientă cu GCS.

Astfel, pilonul de bază al tratamentului pentru LES este terapia cu corticosteroizi; la realizarea acestuia, trebuie respectate următoarele principii:

1) începe tratamentul numai dacă există un diagnostic cert de LES (dacă se suspectează LES, nu trebuie să se prescrie corticosteroizi);

2) doza de GCS ar trebui să fie suficientă pentru a suprima activitatea procesului patologic;

3) tratamentul cu o doză „supresivă” trebuie efectuat până când apare un efect clinic pronunțat (îmbunătățirea stării generale, normalizarea temperaturii corpului, îmbunătățirea parametrilor de laborator, dinamica pozitivă a modificărilor de organ), de obicei, aceasta necesită aproximativ 2 luni;

4) după obținerea efectului, trebuie să treceți treptat la dozele de întreținere;

5) prevenirea complicațiilor corticoterapiei este obligatorie.

Terapia GCS este indicată pentru gradele II și III de activitate ale procesului patologic, care se întâmplă întotdeauna în LES subacut și acut. Pacienților cu gradul II de activitate li se prescriu doze medii (
Pentru gradul III se prescriu doze mari. Durata administrării dozelor mari este de 4-12 săptămâni. Reducerea dozei trebuie efectuată lent, sub control clinic și de laborator strict, iar dozele de întreținere de medicamente (10-15 mg) trebuie luate timp de mulți ani.

Pentru prevenirea efectelor secundare ale GCS se folosesc: 1) preparate de potasiu (orotat de potasiu, clorură de potasiu, panangin); 2) medicamente anabolice (metandrostenolonă 5-10 mg); 3) diuretice (saluretice); 4) medicamente antihipertensive (inhibitori ECA); 5) medicamente antiacide.

Dacă apar complicații severe, se prescriu următoarele: 1) antibiotice (pentru infecția secundară); 2) medicamente antituberculoase (cu dezvoltarea tuberculozei, cel mai adesea de localizare pulmonară); 3) preparate cu insulină, dietă (cu dezvoltarea diabetului zaharat); 4) agenți antifungici (pentru candidoză); 5) un curs de terapie antiulceroasă (dacă apare un ulcer „steroidian”).

În timpul terapiei cu corticosteroizi, apar situații când este necesară administrarea de doze foarte mari de prednisolon (1000 mg picurare intravenos timp de 30 de minute timp de 3 zile): 1) o creștere bruscă („explozie”) a activității procesului (gradul III). ), în ciuda, s-ar părea, terapiei administrate adecvat; 2) rezistența la doze care au obținut anterior un efect pozitiv; 3) modificări pronunțate de organ (sindrom nefrotic, pneumonită, vasculită generalizată, cerebrovasculită).

Se crede că o astfel de terapie cu puls oprește formarea complexelor imune prin inhibarea sintezei de anticorpi la ADN. Scăderea nivelului de anticorpi la ADN cauzată de corticosteroizi duce la formarea unor complexe imune mai mici datorită disocierii celor mai mari.

Suprimarea semnificativă a activității procesului după terapia cu puls permite administrarea în continuare a unor doze mici de întreținere de corticosteroizi. Terapia cu puls are cel mai mare succes la pacienții tineri cu o durată scurtă a bolii.

Tratamentul cu GCS nu are întotdeauna succes, ceea ce se datorează: 1) nevoii de reducere a dozei atunci când apar complicații (deși o astfel de terapie este eficientă la acest pacient); 2) intoleranță la medicamente; 3) rezistența la terapia cu corticosteroizi (depistată de obicei destul de devreme). În astfel de cazuri (în special cu dezvoltarea nefritei lupice proliferative sau membranoase), se prescriu citostatice: ciclofosfamidă (administrare în bolus în doză de 0,5-1 g/m2 intravenos lunar timp de cel puțin 6 luni, apoi la fiecare 3 luni timp de 2 luni). ani) în asociere cu 10-30 mg/zi de prednisolon. În viitor, puteți reveni la terapia GCS, deoarece rezistența la acestea dispare de obicei.

Pentru tratamentul manifestărilor bolii mai puțin severe, dar rezistente la GCS, se prescriu azatioprină sau metotrexat (aproximativ 15 mg/săptămână) și ciclosporină [mai puțin de 5 mg/zi] în asociere cu doze mici de prednisolon (10-30 mg/zi). zi).

Criteriile de evaluare a eficacității utilizării citostaticelor sunt: 1) reducerea sau dispariția semnelor clinice; 2) a dispărut

Rezistență scăzută la steroizi; 3) scăderea persistentă a activității procesului; 4) prevenirea progresiei nefritei lupice.

Complicații ale terapiei citostatice: 1) leucopenie; 2) anemie și trombocitopenie; 3) simptome dispeptice; 4) complicații infecțioase.

Dacă apare leucopenie (leucocite mai mici de 3,0 109/l), doza de medicament trebuie redusă la 1 mg/kg, iar dacă leucopenia crește în continuare, medicamentul este întrerupt și doza de prednisolon este crescută cu 50%.

În ultimii ani s-au răspândit metodele de tratament extracorporeal - plasmafereză, hemosorpție. Aceste metode fac posibilă eliminarea complexelor imune circulante din organism, creșterea sensibilității receptorilor celulari la GCS și reducerea intoxicației. Ele sunt utilizate pentru vasculită generalizată, leziuni severe ale organelor (nefrită lupusă, pneumonită, cerebrovasculită), precum și pentru tulburări imunitare severe care sunt greu de răspuns la terapia cu corticosteroizi.

De obicei, metodele extracorporale sunt utilizate în combinație cu terapia cu puls sau singure dacă terapia cu puls este ineficientă. Trebuie remarcat faptul că în cazul sindromului citopenic nu se folosesc metode extracorporale.

La pacienții cu niveluri ridicate de anticorpi antifosfolipidici în serul sanguin (dar fără manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic), se utilizează doze mici de acid acetilsalicilic (75 mg/zi). Cu sindrom antifosfolipidic semnificativ (cu manifestari clinice) prescriu heparină și doze mici de aspirină.

Prognoza. În ultimii ani, din cauza metode eficiente tratament, prognosticul s-a îmbunătățit (aproximativ 90% dintre pacienți obțin remisie). Totuși, la 10% dintre pacienți, în special cu afectare renală (decesul survine din cauza progresiei insuficienței renale cronice) sau cu cerebrovasculită, prognosticul este nefavorabil.

Prevenirea. în timp util terapie adecvată asigură prevenirea recidivei bolii. Pentru prevenirea primară se identifică un grup de persoane „amenințate”, care include în primul rând rudele pacienților, precum și persoanele care suferă de leziuni izolate ale pielii (lupus discoid). Aceste persoane ar trebui să evite insolația, hipotermia, să nu fie vaccinate și să nu fie supuse terapiei cu nămol sau altor proceduri balneologice.