Az ízületek és a kötőszövet szisztémás betegségei. Szisztémás kötőszöveti betegség

A vegyes kötőszöveti betegség egy ritka betegség, amelyet a szisztémás lupus erythematosus, a szisztémás scleroderma, a polymyositis vagy dermatomyositis és a rheumatoid arthritis egyidejű jelenléte jellemez, a keringő ribonukleoproteinek (RNP) antinukleáris autoantitesteinek nagyon magas titerével. Jellemző a kézödéma, a Raynaud-jelenség, a polyarthralgia, a gyulladásos myopathia, a nyelőcső hipotenziója és a tüdőfunkció károsodása. A diagnózis a betegség klinikai képének elemzésén és az RNP elleni antitestek kimutatásán alapul más autoimmun betegségekre jellemző antitestek hiányában. A kezelés hasonló a szisztémás lupus erythematosus kezeléséhez, és középsúlyos vagy súlyos betegség esetén glükokortikoidok alkalmazását foglalja magában.

A vegyes kötőszöveti betegség (MCTD) világszerte előfordul, minden rasszban. A legnagyobb előfordulási gyakoriság a serdülőkorban és az élet második évtizedében fordul elő.

A vegyes kötőszöveti betegség klinikai megnyilvánulásai

A Raynaud-jelenség több évvel megelőzheti a betegség egyéb megnyilvánulásait. A vegyes kötőszöveti betegségek első megnyilvánulásai gyakran hasonlítanak a szisztémás lupus erythematosus, scleroderma, rheumatoid arthritis, polymyositis vagy dermatomyositis megjelenésére. Azonban a betegség kezdeti megnyilvánulásainak természetétől függetlenül a betegség hajlamos a progresszióra és a karakter megváltozásával terjed. klinikai megnyilvánulásai.

A kéz, különösen az ujjak leggyakoribb duzzanata, aminek következtében a kolbászra hasonlítanak. A bőrelváltozások a lupushoz vagy a dermatomyositishez hasonlítanak. Ritkábban fordulnak elő a dermatomyositisben tapasztaltakhoz hasonló bőrelváltozások, valamint az ischaemiás nekrózis és az ujjbegy fekélyesedése.

Szinte minden beteg panaszkodik polyarthralgiáról, 75% -ánál az ízületi gyulladás egyértelmű jelei vannak. Általában az ízületi gyulladás nem vezet anatómiai elváltozásokhoz, de eróziók és deformitások előfordulhatnak, mint például a rheumatoid arthritisben. Gyakran megfigyelhető a proximális izmok gyengesége, fájdalommal és anélkül is.

A vesekárosodás a betegek körülbelül 10%-ánál fordul elő, és gyakran nem fejeződik ki, de egyes esetekben szövődményekhez és halálhoz vezethet. Vegyes kötőszöveti betegségben, más kötőszöveti betegségeknél gyakrabban alakul ki szenzoros trigeminus neuropátia.

Vegyes kötőszöveti betegség diagnózisa

Vegyes kötőszöveti betegségre kell gyanakodni minden olyan SLE-ben, sclerodermában, polymyositisben vagy RA-ban szenvedő betegnél, akinél további klinikai tünetek jelentkeznek. Mindenekelőtt tanulmányt kell végezni az antinukleáris antitestek (ARA), a kivonható nukleáris antigén elleni antitestek és az RNP jelenlétéről. Ha a kapott eredmények megfelelnek egy lehetséges CTD-nek (például az RNS elleni antitestek nagyon magas titerét észlelik), gamma-globulinok, komplement, rheumatoid faktor, Jo-1 antigén elleni antitestek (hisztidil-t-RNS) koncentrációjának vizsgálata. ). A további kutatások terve a szervek és rendszerek károsodásának tüneteitől függ: myositis, vese- és tüdőkárosodás megfelelő diagnosztikai módszerek (különösen MRI, elektromiográfia, izombiopszia) végrehajtását igényli.

Szinte minden betegnél magas (gyakran >1:1000) fluoreszcenciával kimutatható antinukleáris antitestek találhatók. Az extrahálható nukleáris antigén elleni antitestek általában nagyon magas titerben (>1:100 000) vannak jelen. Jellemző az RNP elleni antitestek jelenléte, míg a kivont nukleáris antigén Sm komponense elleni antitestek hiányoznak.

Megfelelően magas titereknél a rheumatoid faktor kimutatható. Az ESR gyakran emelkedett.

Vegyes kötőszöveti betegségek prognózisa és kezelése

A tízéves túlélés 80%-nak felel meg, de a prognózis a tünetek súlyosságától függ. A halálozás fő okai a pulmonális hipertónia, a veseelégtelenség, a miokardiális infarktus, a vastagbélperforáció, a disszeminált fertőzések és az agyvérzés. Egyes betegeknél lehetséges a hosszú távú remisszió fenntartása kezelés nélkül.

A vegyes kötőszöveti betegség kezdeti és fenntartó kezelése hasonló a szisztémás lupus erythematosus kezeléséhez. A legtöbb közepesen súlyos vagy súlyos betegségben szenvedő beteg reagál a glükokortikoid-kezelésre, különösen, ha elég korán kezdik. Az enyhe betegséget sikeresen szabályozzák a szalicilátok, más NSAID-ok, malária elleni szerek, bizonyos esetekben - alacsony dózisú glükokortikoidok. A szervek és rendszerek súlyos károsodásához nagy dózisú glükokortikoidok (például prednizolon napi egyszeri 1 mg/ttkg dózisban, szájon át) vagy immunszuppresszánsok kijelölése szükséges. A szisztémás szklerózis kialakulásával megfelelő kezelést végeznek.

A KÖTŐSZÖVET DIFFÚZ BETEGSÉGEI

A diffúz kötőszöveti betegségek (DCTD) vagy a kollagenózisok (történelmi jelentőségű kifejezés) olyan betegségek csoportja, amelyeket a kötőszövet és származékai szisztémás immungyulladásos elváltozásai jellemeznek. Ez egy csoport, de nem egy nozológiai fogalom, ezért ezt a kifejezést nem szabad az egyes nozológiai formák jelölésére használni.

A DZST meglehetősen sok betegséget kombinál. A leggyakoribbak az SLE, SJS és DM. Ebbe a betegségcsoportba tartozik az ARF is, amelyet hagyományosan a szív- és érrendszeri betegségekről szóló részben ismertetnek. Jelenleg bebizonyosodott, hogy a DZT esetében az immunhomeosztázis mélyreható sérelmei, amelyek az autoimmun folyamatok kialakulásában fejeződnek ki, pl. reakciók immunrendszer saját testük antigénjei ellen irányuló antitestek vagy szenzitizált limfociták képződése kíséri.

Az autoimmun betegségek alapja az immunregulációs egyensúlyhiány, amely a szuppresszor elnyomásában és a T-limfociták helper aktivitásának fokozásában fejeződik ki, ezt követi a B-limfociták aktivációja és különböző specifikus autoantitestek hiperprodukciója.

A DZST-t számos közös jellemző egyesíti:

A patogenezis közös jellemzője az immunhomeosztázis megsértése az autoantitestek ellenőrizetlen termelése és a vérben keringő és a szövetekben rögzített „antigén-antitest” immunkomplexek képződése, majd súlyos gyulladásos reakció kialakulása formájában. különösen a mikroérrendszerben, vesékben, ízületekben stb.);

A morfológiai változások hasonlósága (fibrinoid változások a kötőszövet alapanyagában, vasculitis, limfoid és plazmasejtes beszűrődések stb.);

Krónikus lefolyás súlyosbodási és remissziós időszakokkal;

Nem specifikus hatások (fertőző betegségek, insoláció, vakcinázás stb.) súlyosbodása;

Többrendszerű elváltozások (bőr, ízületek, savós membránok, vesék, szív, tüdő);

Az immunszuppresszív szerek (glükokortikoidok, citosztatikumok) terápiás hatása.

Minden ebbe a csoportba tartozó betegség klinikai és morfológiai jellemzőiben különbözik, ezért minden esetben törekedni kell a pontos nozológiai diagnózisra.

Ez a fejezet az SLE, SJS és DM diagnosztikai keresését mutatja be.

szisztémás lupus erythematosus

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) egy szisztémás autoimmun betegség, amely fiatalokban (főleg nőkben) fordul elő, és az immunszabályozási folyamatok genetikailag meghatározott tökéletlensége hátterében alakul ki, ami a saját sejtekkel és azok összetevőivel szembeni kontrollálatlan antitest-termeléshez, ill. autoimmun és immunkomplex krónikus elváltozások kialakulása (V.A. Nasonova, 1989). A betegség lényege a kötőszövet, a mikroérrendszer, a bőr, az ízületek és a belső szervek immungyulladásos elváltozásai, míg a vezetők a zsigeri elváltozások, amelyek meghatározzák a betegség lefolyását és prognózisát.

Az SLE előfordulási gyakorisága 4-25 eset/100 000 lakos. A betegség leggyakrabban fogamzóképes korú nőknél alakul ki. Terhesség alatt és bent szülés utáni időszak jelentősen növeli az exacerbáció kockázatát. A nők 8-10-szer gyakrabban szenvednek SLE-ben, mint a férfiak. A csúcs előfordulása 15-25 éves korban következik be. Gyermekeknél a beteg lányok és fiúk aránya csökken, és 3:1. Az SLE mortalitása 3-szor magasabb, mint az általános populációban. A férfiaknál a betegség ugyanolyan súlyos, mint a nőknél.

Az SLE egy genetikailag meghatározott betegség: a lakosság körében végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az SLE előfordulására való hajlam bizonyos II. osztályú hisztokompatibilitási (HLA) génekkel, bizonyos komplement komponensek genetikailag meghatározott hiányával, valamint egyes betegségek génpolimorfizmusával függ össze. receptorok és a tumor nekrózis faktor α (TNF-α).

Etiológia

Az SLE specifikus etiológiai tényezőjét nem állapították meg, de számos klinikai tünet (citopéniás szindróma, erythema és enantéma) és a betegség kialakulásának bizonyos mintázata lehetővé teszi az SLE és a vírusos etiológiájú betegségekkel való összefüggését. Jelenleg az RNS-vírusok (lassú vagy látens vírusok) fontosak. A családon belüli megbetegedések felfedezése, a családokban gyakori egyéb reumás vagy allergiás megbetegedések, valamint különféle immunrendszeri zavarok családi genetikai hajlam lehetséges jelentőségét sejtetik.

Az SLE megnyilvánulását számos nem specifikus tényező segíti elő - insoláció, nem specifikus fertőzés, szérumok bejutása, bizonyos gyógyszerek(különösen perifériás értágítók a hidralazinok csoportjából), valamint a stressz. Az SLE szülés vagy abortusz után kezdődhet. Mindezek az adatok lehetővé teszik, hogy az SLE-t multifaktoriális betegségnek tekintsük.

Patogenezis

A vírus immunrendszerére gyakorolt ​​hatása és esetleg az antivirális antitestek miatt, az örökletes hajlam hátterében, az immunválasz szabályozási zavara lép fel, ami a humorális immunitás hiperreaktivitásához vezet. A betegek szervezetében a különböző szövetei, sejtjei és fehérjéi (beleértve a különböző sejtszervecskéket és DNS-t) ellenanyag-termelése ellenőrzetlen. Megállapítást nyert, hogy SLE-ben a több mint kétszáz potenciális antigén sejtkomponens közül körülbelül negyvenre termelődnek autoantitestek. Ezt követően immunkomplexek képződnek és lerakódnak különböző szervekben és szövetekben (főleg a mikrovaszkulatúrában). Jellemzőek az immunreguláció különböző hibái, melyeket citokinek (IL-6, IL-4 és IL-10) túltermelése kísér. Ezután kialakulnak a rögzített immunkomplexek eliminációjával kapcsolatos folyamatok, amelyek lizoszomális enzimek felszabadulásához, szervek és szövetek károsodásához, immungyulladás kialakulásához vezetnek. A gyulladás és a kötőszövet pusztulása során új antigének szabadulnak fel, ami ellenanyagok képződését és új immunkomplexek képződését idézi elő. Így van egy ördögi kör, amely biztosítja a betegség krónikus lefolyását.

Osztályozás

Jelenleg hazánkban elfogadták az SLE lefolyásának klinikai változatainak működő osztályozását, figyelembe véve:

Az áramlás természete;

A kóros folyamat aktivitása;

A szervek és rendszerek károsodásának klinikai és morfológiai jellemzői. A betegség lefolyásának jellege

Az akut lefolyást a többszervi változások gyors fejlődése (beleértve a vesék és a központi idegrendszer károsodását) és a magas immunológiai aktivitás jellemzi.

Szubakut lefolyás: a betegség debütálásakor a fő tünetek jelentkeznek, a bőr és az ízületek nem specifikus károsodása. A betegség hullámokban halad, az első tünetek megjelenésétől számított 2-3 éven belül időszakos exacerbációkkal és több szervi rendellenesség kialakulásával.

A krónikus lefolyást egy vagy több tünet hosszú távú túlsúlya jellemzi: visszatérő polyarthritis, discoid lupus szindróma, Raynaud-szindróma, Werlhof-szindróma vagy Sjögren-szindróma. A betegség 5-10. évére több szervi elváltozás jelentkezik.

A folyamat fázisa és aktivitási foka:

Aktív (nagy aktivitás - III, közepes - II, minimális - I);

Inaktív (remisszió).

Az elváltozások klinikai és morfológiai jellemzői:

Bőr ("pillangó" tünete, capillaritis, exudatív erythema, purpura, discoid lupus stb.);

Ízületek (arthralgia, akut, szubakut és krónikus polyarthritis);

Savós membránok (polyserositis - mellhártyagyulladás, pericarditis és lépgyulladás);

Szív (szívizomgyulladás, endocarditis, elégtelenség mitrális billentyű);

Tüdők (akut és krónikus tüdőgyulladás, pneumoszklerózis);

vesék (nefrotikus vagy vegyes típusú lupus nephritis, húgyúti szindróma);

Idegrendszer (meningoencephalopyradiculoneuritis, polyneuritis).

A betegség krónikus lefolyása során a betegek 20-30%-ánál alakul ki az ún antifoszfolipid szindróma, amelyet egy klinikai és laboratóriumi tünetegyüttes képvisel, beleértve a vénás és (vagy) artériás trombózist, a szülészeti patológia különböző formáit, a thrombocytopeniát és a különböző szervi elváltozásokat. Jellemző immunológiai tünet a foszfolipidekkel és foszfolipidkötő fehérjékkel reagáló antitestek képződése (az antifoszfolipid szindrómáról később még lesz szó).

A kóros folyamat aktivitásának három fokozata is van, amely a potenciálisan reverzibilis immungyulladásos károsodás súlyosságát jellemzi, és meghatározza az egyes betegek kezelésének jellemzőit. Az aktivitást meg kell különböztetni a betegség súlyosságától, amely a betegre potenciálisan veszélyes, visszafordíthatatlan változások összességére utal.

Klinikai kép

A betegség klinikai képe rendkívül változatos, ami a szervek és rendszerek elváltozásainak sokaságához, a lefolyás természetéhez, a gyulladásos folyamat fázisához és aktivitási fokához kapcsolódik.

Olyan információkat kapnak, amelyek alapján ötleteket lehet alkotni:

A betegség kezdetéről;

A betegség lefolyásának jellege;

Bizonyos szervek és rendszerek kóros folyamatában való részvétel mértéke;

Korábbi kezelés, annak hatékonysága és lehetséges szövődményei.

A betegség kezdetének változatai nagyon változatosak lehetnek. Leggyakrabban különféle szindrómák kombinációja képviseli. A monotünetes megjelenés általában nem jellemző. Ebben a tekintetben az SLE-betegség feltételezése attól a pillanattól kezdve merül fel, amikor egy ilyen kombinációt felfedeznek egy betegben. Ebben az esetben bizonyos szindrómák diagnosztikai értéke megnő.

V korai időszak Az SLE-t az ízületek, a bőr és a savós membránok károsodásának, valamint a láznak a leggyakoribb szindrómáinak tekintik. Így az SLE-vel kapcsolatban a leggyanúsabb kombinációk a következők lesznek:

Láz, polyarthritis és trofikus bőrbetegségek (különösen hajhullás - alopecia);

Poliarthritis, láz és a mellhártya elváltozásai (mellhártyagyulladás);

Láz, trofikus bőrbetegségek és pleurális elváltozások.

Ezen kombinációk diagnosztikus jelentősége jelentősen megnő, ha a bőrelváltozást bőrpír képviseli, de a betegség kezdeti szakaszában csak az esetek 25%-ában rögzítik. Ez a körülmény azonban nem csökkenti a fenti kombinációk diagnosztikai értékét.

A betegség oligosymptomatikus megjelenése nem jellemző, de az SLE megjelenését masszív ödéma megjelenésével jegyezték fel, amely a nephrosis vagy vegyes típusú diffúz glomerulonephritis (lupus nephritis) kezdetétől fogva kialakult.

A különféle szervek kóros folyamatában való részvétel a gyulladásos elváltozások tüneteivel (ízületi gyulladás, szívizomgyulladás, szívburokgyulladás, tüdőgyulladás, glomerulonephritis, polyneuritis stb.) nyilvánul meg.

A korábbi kezeléssel kapcsolatos információk lehetővé teszik a következők megítélését:

Optimalitásáról;

A betegség lefolyásának súlyosságáról és a folyamat aktivitásának mértékéről (a glükokortikoidok kezdeti dózisai, alkalmazásuk időtartama, fenntartó dózisok, beillesztés orvosi komplexum citosztatikumok súlyos immunrendszeri rendellenességekben, lupus nephritis magas aktivitása stb.);

A glükokortikoid és citosztatikus kezelés szövődményeiről.

Az első szakaszban bizonyos következtetéseket lehet levonni a betegség hosszú lefolyású diagnózisával kapcsolatban, de debütálása során a diagnózist a vizsgálat további szakaszaiban állítják fel.

Rengeteg adatot kaphat a szervek károsodásáról és funkcionális elégtelenségük mértékéről.

Az izom-csontrendszer veresége poliarthritisben nyilvánul meg, amely RA-hoz hasonlít, a kéz kis ízületeinek szimmetrikus elváltozásával (proximális interphalangealis, metacarpophalangealis, radiocarpalis) és nagy ízületek(ritkábban). A betegség részletes klinikai képével meghatározzák az ízületek periartikuláris ödéma miatti deformációját. A betegség során a kis ízületek deformitásai alakulnak ki. Az ízületi elváltozásokat izomkárosodás kísérheti diffúz izomfájdalmak formájában, és nagyon ritkán valódi PM ödémával és izomgyengeséggel. Néha az elváltozást csak ízületi fájdalom képviseli.

A bőr sérülését olyan gyakran észlelik, mint az ízületeket. A legjellemzőbbek a bőrpír az arcon a járomívek és az orr hátsó részén ("pillangó"). Az orron és az arcon lévő gyulladásos kiütéseket, amelyek megismétlik a "pillangó" körvonalait, különféle lehetőségek képviselik:

Vaszkuláris (vaszkulitikus) "pillangó" - instabil, pulzáló, diffúz bőrpír cianotikus árnyalattal középső zóna arc,

külső tényezők (besugárzás, szél, hideg) vagy nyugtalanság súlyosbítja;

. "pillangó" típusú centrifugális erythema (a bőrelváltozások csak az orr régiójában lokalizálódnak).

A „pillangó” mellett diszkoid kiütések is kimutathatók - erythemás felszálló plakkok keratikus zavarokkal, majd az arc, a végtagok és a törzs bőrének sorvadása. Végül egyes betegeknél nem specifikus exudatív erythema figyelhető meg a végtagok és a mellkas bőrén, valamint a fotodermatózis jelei a test nyitott részein.

A bőrelváltozások közé tartozik a capillaritis – apró pontozott vérzéses kiütés az ujjbegyeken, a körömágyakon és a tenyereken. A bőrelváltozások enantémával járhatnak a kemény szájpadláson. Fájdalommentes fekélyek találhatók a száj nyálkahártyáján vagy a nasopharyngealis régióban.

A savós membránok veresége a betegek 90% -ában fordul elő (a klasszikus diagnosztikai triád - dermatitis, ízületi gyulladás, polyserositis). Különösen gyakran a mellhártya és a szívburok elváltozásai találhatók, ritkábban a peritoneum. A mellhártyagyulladás és a szívburokgyulladás tüneteit az előző szakaszok ismertetik, így az alábbiakban csak azok jellemzőit soroljuk fel az SLE-ben:

Gyakrabban van száraz mellhártyagyulladás és szívburokgyulladás;

Az effúziós formáknál a váladék mennyisége kicsi;

A savós membránok veresége rövid életű, és általában retrospektíven diagnosztizálják, amikor röntgenfelvételen a mellhártya mellhártyájának, az interlobarisnak és a mellhártyájának pleuropericardialis összenövéseit vagy megvastagodását észlelik;

Megfigyelhető a tapadási folyamatok (mindenféle tapadás és a savós üregek eltüntetése) kialakulásának kifejezett tendenciája.

Az SLE-t a szív- és érrendszer károsodása jellemzi, amely a betegség lefolyásának különböző szakaszaiban jelentkezik.

Leggyakrabban pericarditist találnak, amely hajlamos a kiújulásra. A korábban gondoltnál lényegesen gyakrabban észleltek endokardiális elváltozásokat szemölcsös endocarditis (lupus endocarditis) formájában a mitrális, aorta vagy tricuspidalis billentyűk szórólapjain. A folyamat hosszú lefolyásával a keresés második szakaszában a megfelelő szelep elégtelenségének jelei észlelhetők (általában nincs jele a lyuk szűkületének).

A fokális szívizomgyulladást szinte soha nem rögzítik, de a diffúz elváltozást, különösen súlyos esetekben, bizonyos tünetek kísérik (lásd: Szívizomgyulladás).

Az érkárosodás megnyilvánulhat Raynaud-szindrómában, amelyet a kezek és (vagy) lábak artériás vérellátásának rohamosan kialakuló zavarai jellemeznek, amelyek hideg vagy izgalom hatására lépnek fel. Roham során paresztéziákat észlelnek; az ujjak bőre sápadt és (vagy) cianotikus lesz, az ujjak hidegek. Túlnyomórészt a kezek és lábak II-V ujjainak elváltozása, ritkábban a test egyéb távoli részei (orr, fülek, áll stb.)

A tüdőelváltozások oka lehet az alapbetegség és a másodlagos fertőzés. A tüdő gyulladásos folyamata (pneumonitis) akut vagy hónapokig tart, és gyulladásos infiltrációs szindróma jeleivel nyilvánul meg. tüdőszövet hasonlóak a tüdőgyulladáshoz. A folyamat sajátossága az improduktív köhögés előfordulása légszomjjal kombinálva. A tüdőkárosodás másik változata a krónikus intersticiális elváltozások (a perivascularis, peribronchialis és interlobuláris kötőszövet gyulladása), amely a röntgenvizsgálat során lassan progresszív dyspnoe és tüdőelváltozások kialakulásában fejeződik ki. Gyakorlatilag nincsenek jellemző fizikai adatok, így a diagnosztikai keresés második szakaszában szinte lehetetlen megítélni a tüdő ilyen elváltozását.

A gyomor-bél traktus vereségét általában az első szakaszban észlelt szubjektív jelek jelentik. A fizikális vizsgálat néha homályos fájdalmat tár fel az epigasztrikus régióban és a hasnyálmirigy vetületének helyén, valamint szájgyulladás jeleit. Egyes esetekben hepatitis alakul ki: a máj növekedése és fájdalma figyelhető meg.

Leggyakrabban SLE-vel vesekárosodás lép fel (lupus glomerulonephritis vagy lupus nephritis), melynek kialakulása meghatározza a beteg további sorsát. A vesekárosodás az SLE-ben többféle lehetőség formájában jelentkezhet, így a beteg közvetlen vizsgálatának adatai igen változatosak lehetnek. A vizelet üledékének izolált elváltozásai esetén a fizikális vizsgálat során nem észlelnek zavarokat. A glomerulonephritissel előforduló nefrotikus szindróma, meghatározza a masszív ödémát és gyakran - a magas vérnyomást. A formáláskor krónikus nephritisállandó magas vérnyomás esetén a bal kamra növekedése és a II tónus kiemelése a szegycsonttól jobbra található második bordaközi térben.

Az autoimmun thrombocytopenia (Werlhof-szindróma) jellegzetes kiütésekkel, különböző méretű vérzéses foltok formájában nyilvánul meg a végtagok belső felületének bőrén, a mellkas és a has bőrén, valamint a nyálkahártyákon. Kisebb sérülések után (például foghúzás után) vérzés lép fel. Az orrvérzés néha bőségessé válik, és vérszegénységhez vezet. A bőrvérzések színe eltérő lehet: kékes-zöldes, barna vagy sárga. Az SLE gyakran csak Werlhof-szindrómával nyilvánul meg hosszú ideig, egyéb tipikus klinikai tünetek nélkül.

Az idegrendszer károsodása különböző mértékben kifejeződik, mivel szinte minden osztálya részt vesz a kóros folyamatban. A betegek migrénes fejfájásra panaszkodnak. Néha görcsrohamok fordulnak elő. Az agyi keringés lehetséges megsértése a stroke kialakulásáig. A páciens vizsgálatakor polyneuritis jeleit találják az érzékenység megsértésével, az idegtörzsek mentén jelentkező fájdalommal, az ínreflexek csökkenésével és a paresztéziákkal. Az organikus agy szindrómát érzelmi labilitás, depressziós epizódok, memóriazavar és demencia jellemzi.

A retikuloendoteliális rendszer vereségét a folyamat általánossá válásának korai tünete jelenti - poliadenopátia (a nyirokcsomók összes csoportjának megnagyobbodása, nem ér el jelentős mértéket), valamint általában a lép mérsékelt megnagyobbodása. és máj.

A látószerv károsodása száraz keratoconjunctivitisben nyilvánul meg, amely a könnymirigyek kóros elváltozásainak és működésük megsértésének köszönhető. A szemszárazság kötőhártya-gyulladás, szaruhártya-erózió vagy látáskárosodással járó keratitis kialakulásához vezet.

Antifoszfolipid szindrómával vénás (az alsó végtagok mélyvénáiban ismétlődő tüdőembóliával) és artériás (az agy artériáiban, ami stroke-hoz és átmeneti ischaemiás rohamokhoz vezet) trombózisok mutathatók ki. Szívbillentyű-betegség, szívmixomát utánzó intrakardiális trombusok és trombózis feljegyzése koszorúerek az MI fejlődésével. Az antifoszfolipid szindróma bőrelváltozásai sokfélék, de a leggyakoribb a livedo reticularis. (livedo reticularis).

Így a vizsgálat második szakaszát követően több szervi elváltozást észlelnek, amelyek mértéke nagyon eltérő: a klinikailag alig észrevehetőtől (szubklinikai) a kifejezett, a többi felett uralkodóig, ami megteremti a diagnosztikai hibák előfeltételeit - ezek értelmezése változások független betegségek jeleiként (például glomerulonephritis szívizomgyulladás, ízületi gyulladás).

A diagnosztikai keresés harmadik szakasza az SLE-vel nagyon nagyon fontos, mivel:

Segít a végleges diagnózis felállításában;

Mutatja az immunrendszeri rendellenességek súlyosságát és a belső szervek károsodásának mértékét;

Lehetővé teszi a kóros (lupus) folyamat aktivitási fokának meghatározását.

A harmadik szakaszban a legfontosabb a laboratóriumi vérvizsgálat. A mutatóknak két csoportja van.

Közvetlen diagnosztikai értékű indikátorok (súlyos immunológiai rendellenességekre utalnak):

Az LE-sejtek (lupus erythematosus sejtek) érett neutrofilek, amelyek fagocitizálják az ANF által lebontott más vérsejtek magfehérjéit.

Az ANF az autoantitestek heterogén populációja, amely reakcióba lép a sejtmag különböző komponenseivel, és a vérben kering (a betegek 95% -ában 1:32 és a feletti titerben található). Az ANF hiánya az esetek túlnyomó részében bizonyíték az SLE diagnózisa ellen.

ANA – natív (azaz a teljes molekula) DNS elleni antitestek. Koncentrációjuk növekedése korrelál a betegség aktivitásával és a lupus nephritis kialakulásával. A betegek 50-90% -ában megtalálhatók.

Az Sm-nukleáris antigén elleni antitestek (anti-Sm) nagyon specifikusak az SLE-re. A Ro/La ribonukleoprotein elleni antitesteket SLE-re specifikusnak tekintik (az esetek 30%-ában immunfluoreszcenciával, a betegek 20%-ában hemagglutinációval mutatják ki).

A „rozetta” jelenség a szövetekben szabadon elhelyezkedő megváltozott sejtmagok (hematoxilin testek), amelyeket leukociták vesznek körül.

Az antifoszfolipid szindróma diagnózisa SLE-ben a lupus antikoagulánsok - a foszfolipidek elleni specifikus antitestek - meghatározásán alapul, amelyeket a véralvadás funkcionális tesztekkel történő meghatározásakor (a megnövekedett tromboplasztin idő meghatározása), valamint a kardiolipin elleni antitestek meghatározásán alapulnak enzim immunoassay segítségével. A "lupus antikoaguláns" kifejezés nem helyes, mivel a fenti antitestek jelenlétének fő klinikai tünete a trombózis, nem pedig a vérzés. Ezek az antitestek az úgynevezett primer antifoszfolipid szindrómában is megtalálhatók – egy független betegség, amelyben trombózis, szülészeti patológia, thrombocytopenia, livedo reticularis és autoimmun hemolitikus anémia fordul elő.

Nem specifikus akut fázis indikátorok, amelyek magukban foglalják:

Dysproteinémia magas α 2 - és γ-globulintartalommal;

CRP kimutatás;

a fibrinogén koncentrációjának növelése;

ESR növekedés.

Súlyos ízületi elváltozások esetén kis titerben az RF kimutatható - az IgG Fc-fragmentuma elleni antitest.

A kutatás során perifériás vér leukopenia (1-1,2x10 9 /l) kimutatható a leukocita képlet fiatal formáira és mielocitákra való eltolódásával limfopéniával kombinálva (a limfociták 5-10%-a). Mérsékelt hipokróm vérszegénység lehetséges, egyes esetekben hemolitikus anémia, sárgasággal, retikulocitózissal és pozitív Coombs-teszttel kísérve. Néha thrombocytopeniát regisztrálnak Werlhof-szindrómával kombinálva.

A vesekárosodást a vizeletben bekövetkező változások jellemzik, amelyek a következők szerint osztályozhatók (I.E. Tareeva, 1983):

Szubklinikai proteinuria (fehérjetartalom a vizeletben 0,5 g / nap, gyakran kis leukocyturiával és eritrocituriával kombinálva);

Kifejezettebb proteinuria, amely a szubakut vagy aktív lupus nephritist kísérő nefrotikus szindróma kifejeződése.

Nagyon magas proteinuria (mint például amiloidózis esetén) ritkán alakul ki. Vegye figyelembe a mérsékelt hematuria. A leukocituria lehet a vese lupusz gyulladásos folyamatának, valamint a húgyúti másodlagos fertőző elváltozás gyakori hozzáadásának eredménye.

A vese punkciós biopsziája nem specifikus mesangiomembranosus elváltozásokat tár fel, gyakran fibroplasztikus komponenssel. Jellemzőnek tekinthető:

A veseszövetben szabadon elhelyezkedő megváltozott sejtmagok kimutatása a készítményekben (hematoxilin testek);

Kapilláris glomeruláris membránok huzalhurkok formájában;

A fibrin és immunkomplexek lerakódása a glomerulusok alapmembránján elektronsűrű lerakódások formájában.

A WHO osztályozása szerint a lupus nephritis következő morfológiai típusai különböztethetők meg:

I. osztály – nincs változás.

II. osztály - mesangiális típus;

III. osztály - fokális proliferatív típus;

IV. osztály - diffúz proliferatív típus;

V. osztály - hártyás típusú;

VI osztály - krónikus glomerulosclerosis.

A röntgenvizsgálat kimutatja:

Ízületi elváltozások (ízületi szindrómával - epifízis osteoporosis a kezek és csuklóízületek ízületeiben, krónikus ízületi gyulladással és deformitásokkal - az ízületi rés szűkülése szubluxációkkal);

A tüdőben bekövetkező változások a tüdőgyulladás kialakulása során (a betegség hosszú lefolyása esetén - discoid atelectasia, a tüdőmintázat erősödése és deformációja magasan álló rekeszizom kombinációjával);

Változások a szívben lupus betegség vagy exudatív pericarditis kialakulásával.

Az EKG lehetővé teszi a nem specifikus változások észlelését a kamrai komplexum végső részében (hullám Tés szegmentál UTCA), hasonló a korábban a szívizom- és szívburokgyulladásnál leírtakhoz.

Az agy CT-je és MRI-je a központi idegrendszer károsodásával járó kóros elváltozásokat észleli.

A diagnosztikai keresés során meg kell határozni a lupus folyamat aktivitási fokát is (7-1. táblázat).

7-1. táblázat. A kóros folyamat aktivitásának kritériumai szisztémás lupus erythematosusban (Nasonova V.A., 1989)

Az asztal vége. 7-1

Diagnosztika

Az SLE klasszikus lefolyása esetén a diagnózis egyszerű, és a klinikai diagnosztikai hármast alkotó „pillangó”, visszatérő polyarthritis és polyserositis kimutatásán alapul, kiegészítve LE-sejtek vagy ANF jelenlétével a diagnosztikai titerekben. Másodlagos jelentőségű a betegek fiatal kora, a szüléssel, az abortusszal való kapcsolat, a menstruációs funkció kezdete, az insoláció és a fertőző betegségek. Más esetekben sokkal nehezebb a diagnózis felállítása, különösen akkor, ha a fenti klasszikus diagnosztikai jellemzők hiányoznak. Ebben a helyzetben az American Rheumatological Association (ARA) által 1982-ben kidolgozott és 1992-ben felülvizsgált diagnosztikai kritériumok segítenek (7-2. táblázat).

7-2. táblázat. A szisztémás lupus erythematosus (ARA) diagnosztikai kritériumai

A táblázat vége. 7-2

A diagnózis négy vagy több kritérium teljesülése esetén biztos. Ha négynél kevesebb kritérium van jelen, akkor az SLE diagnózisa kétséges, a beteg dinamikus monitorozása szükséges. Ennek a megközelítésnek egyértelmû indoka van: óva int a glükokortikoidok felírásától az ilyen betegeknél, mivel más betegségek (beleértve a paraneoplasztikus szindrómát is) felléphetnek ugyanazokkal a tünetekkel, amelyekben ezek alkalmazása ellenjavallt.

Megkülönböztető diagnózis

Az SLE-t meg kell különböztetni számos betegségtől. Mekkora az SLE kóros folyamatában érintett szervek és rendszerek listája, éppoly kiterjedt azoknak a betegségeknek a listája, amelyek tévesen diagnosztizálhatók egy betegnél. Az SLE nagyobb mértékben képes utánozni a különféle kóros állapotokat. Ez különösen gyakran a betegség kezdetén, valamint egy vagy két szerv (rendszer) domináns elváltozása esetén fordul elő. Például a mellhártya elváltozásainak a betegség kezdetén történő kimutatása tuberkulózis etiológiájú mellhártyagyulladásnak tekinthető; A szívizomgyulladás reumásként vagy nem specifikusként értelmezhető. Különösen sok hibát követnek el, ha az SLE glomerulonephritissel debütál. Ilyen esetekben csak a glomerulonephritist diagnosztizálják.

Az SLE-t leggyakrabban meg kell különböztetni az ARF-től (reuma), IE-től, krónikus aktív hepatitistől (CAH), hemorrhagiás diatézistől (thrombocytopeniás purpura) és más, a CTD csoportba tartozó betegségektől.

A reuma differenciáldiagnózisának szükségessége általában serdülőknél és fiatal férfiaknál jelentkezik a betegség debütálásakor - amikor ízületi gyulladás és láz jelentkezik. A reumás ízületi gyulladás különbözik a lupustól a tünetek nagyobb súlyosságában, a nagy ízületek domináns károsodásában és átmeneti jellegében. Nem szabad megkülönböztető diagnosztikai értéket adni egy korábbi fertőző elváltozáshoz (mandulagyulladás), mivel az SLE klinikai tüneteit kiváltó nem specifikus tényező lehet. A reuma diagnózisa a szívkárosodás (reumás szívbetegség) jeleinek fellépésétől válik megbízhatóvá. Az utólagos dinamikus megfigyelés lehetővé teszi a kialakuló szívbetegség kimutatását, míg SLE-ben, ha mitralis billentyű elégtelenség alakul ki, az enyhén kifejeződik, és nem kíséri határozottan.

hemodinamikai zavarok. A mitralis regurgitáció enyhe. Az SLE-vel ellentétben a leukocitózist a reuma akut stádiumában figyelik meg. ANF ​​nem észlelhető.

Az SLE és az RA differenciáldiagnózisa a betegség kezdeti szakaszában nehézkes, ami a klinikai kép hasonlóságával jár: a kéz kisízületeinek szimmetrikus elváltozása, új ízületek vesznek részt a folyamatban, reggeli merevség. jellemző. A differenciáldiagnózis az RA-ban az érintett ízületekben a proliferatív komponens túlsúlyán, az érintett ízületeket mozgató izmok hypotrophiájának korai kialakulásán és az ízületi elváltozások stabilitásán alapul. SLE-ben az ízületi felületek eróziója hiányzik, de az RA jellegzetes jele. A magas RF titer jellemző az RA-ra. SLE esetén ritkán és alacsony titerben fordul elő. Az SLE és az RA zsigeri formájának differenciáldiagnózisa rendkívül nehéz. A pontosított diagnózis mindkét esetben nem befolyásolja a kezelés (glukokortikoidok felírása) jellegét.

CAH esetén szisztémás rendellenességek léphetnek fel láz, ízületi gyulladás, mellhártyagyulladás, bőrkiütések és glomerulonephritis formájában. Leukopenia, thrombocytopenia, LE-sejtek és ANF kimutatható. A differenciáldiagnózis során a következőket kell figyelembe venni:

A CAH gyakran középkorban alakul ki;

Az anamnézisben a CAH-ban szenvedő betegek vírusos hepatitisre utalnak;

CAH-val kifejezett változásokat észlelnek a máj szerkezetében és működésében (citolitikus és kolesztatikus szindróma, májelégtelenség jelei, hipersplenizmus, portális hipertónia);

SLE-ben a májkárosodás nem mindig fordul elő, és hepatitis formájában jelentkezik. fényáramlás(a citolitikus szindróma mérsékelt jeleivel);

CAH-val a vírusos májkárosodás különféle markerei (vírusellenes antitestek és vírusantigén) kimutathatók.

Az elsődleges IE-ben gyorsan fellép a szívkárosodás (az aorta vagy mitrális billentyű elégtelensége), és az antibiotikum-terápia egyértelmű hatást fejt ki. LE-sejtek, anti-DNS antitestek és ANF általában hiányoznak. Időben végzett bakteriológiai vizsgálattal kimutatható a patogén mikroflóra növekedése.

A trombocitopéniás purpurából (akár idiopátiás, akár tüneti) hiányzik az SLE-ben tapasztalt szindrómák közül sok, a tipikus laboratóriumi leletek (LE-sejtek, ANF, anti-DNS antitestek) és a láz.

A legnehezebb differenciáldiagnózis a CTD csoport más betegségeivel. Az olyan állapotok, mint az SJS és a DM, számos funkcióban osztozhatnak az SLE-vel. Ez a körülmény súlyosbítja az ANF és LE sejtek kimutatásának lehetőségét ezekben a betegségekben, bár alacsonyabb titerben. A fő differenciáldiagnosztikai tünet a belső szervek (különösen a vesék) gyakoribb és kifejezettebb károsodása SLE-ben, a bőrelváltozások teljesen eltérő természete SJS-ben és egyértelmű myopathiás szindróma DM-ben. Bizonyos esetekben a helyes diagnózist csak hosszú ideig lehet felállítani.

a páciens dinamikus megfigyelése. Néha ez több hónapot, sőt éveket is igénybe vesz (különösen krónikus SLE-ben, minimális aktivitással).

Az SLE részletes klinikai diagnózisának megfogalmazásakor figyelembe kell venni a betegség munkabesorolásában megadott összes címsort. A diagnózisnak tükröznie kell:

Fel kell tüntetni a betegség lefolyásának jellegét (akut, szubakut, krónikus), krónikus lefolyás esetén (általában mono- vagy oligoszindrómás) a vezető klinikai szindrómát;

Folyamat tevékenység;

A szervek és rendszerek károsodásának klinikai és morfológiai jellemzői, amelyek jelzik a funkcionális elégtelenség stádiumát (például lupus nephritis esetén - a veseelégtelenség stádiuma, szívizomgyulladás esetén - szívelégtelenség jelenléte vagy hiánya, tüdőkárosodás esetén - fennállása vagy hiánya légzési elégtelenség satöbbi.);

A folyamatban lévő kezelés (pl. glükokortikoidok) jelzése;

A kezelés szövődményei (ha vannak).

Kezelés

A betegség patogenezisére való tekintettel komplex patogenetikai kezelés javasolt az SLE-s betegek számára. Feladatai:

Immungyulladás és immunkomplex rendellenességek elnyomása (kontrollálatlan immunválasz);

Az immunszuppresszív terápia szövődményeinek megelőzése;

Az immunszuppresszív terápia során fellépő szövődmények kezelése;

Egyéni, kifejezett szindrómákra gyakorolt ​​​​hatás;

A CEC és az antitestek eltávolítása a szervezetből.

Mindenekelőtt ki kell zárni a pszicho-érzelmi stresszt, az insolációt, aktívan kell kezelni az egyidejű fertőző betegségeket, enni alacsony zsírtartalmú, többszörösen telítetlen tartalmú ételeket. zsírsavak, kalcium és D-vitamin. A betegség súlyosbodása során és a citosztatikumokkal végzett kezelés hátterében aktív fogamzásgátlás szükséges. Nem szabad magas ösztrogéntartalmú fogamzásgátlót szedni, mivel ezek a betegség súlyosbodását okozzák.

Az immungyulladás és az immunkomplex rendellenességek visszaszorítására az SLE kezelésében a fő immunszuppresszív szereket alkalmazzák: rövid hatású glükokortikoidokat, citosztatikus gyógyszereket és aminokinolin származékokat. A kezelés időtartamát, a gyógyszer kiválasztását, valamint a fenntartó dózisokat a következők határozzák meg:

A betegség aktivitásának mértéke;

Az áramlás jellege (élesség);

A belső szervek kiterjedt bevonása a kóros folyamatba;

A glükokortikoidok vagy citosztatikumok tolerálhatósága, valamint az immunszuppresszív terápia szövődményeinek megléte vagy hiánya;

Az ellenjavallatok megléte.

A betegség kezdeti szakaszában, a folyamat minimális aktivitásával és az ízületi károsodás prevalenciájával a klinikai képben, a glükokortikoidokat kis adagokban kell előírni (prednizolon 10 mg / nap alatti dózisban). A betegeket regisztrálni kell a rendelőben, hogy a betegség súlyosbodásának első jelei megjelenésekor az orvos azonnal előírhassa az optimális dózisú glükokortikoid kezelést.

A betegség krónikus lefolyása esetén, ahol a bőrelváltozások dominánsak több hónapig, klorokin (0,25 g / nap dózisban) vagy hidroxiklorokin alkalmazható.

Ha magas aktivitásra és a folyamat általánossá válására utaló jelek vannak a belső szervek bevonásával, azonnal át kell váltani egy hatékonyabb immunszuppresszív kezelésre glükokortikoidokkal: a prednizolont napi 1 mg vagy annál nagyobb dózisban írják fel. A nagy dózisok időtartama 4 és 12 hét között van. Az adag csökkentését fokozatosan, gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzés mellett kell végrehajtani. A fenntartó adagokat (5-10 mg/nap) a betegeknek sok éven át kell szedniük.

Így az SLE fő kezelése a glükokortikoidok alkalmazása. Használatuk során a következő elveket kell betartani:

Csak akkor kezdje el a kezelést, ha az SLE diagnózisa megerősítést nyer (ha gyanúja merül fel, ezeket a gyógyszereket nem szabad alkalmazni);

A glükokortikoidok dózisának elegendőnek kell lennie a kóros folyamat aktivitásának elnyomására;

A túlnyomó dózisú kezelést addig kell végezni, amíg kifejezett klinikai hatást (javulás) el nem érnek Általános állapot, a testhőmérséklet normalizálása, a laboratóriumi paraméterek javulása, a szervi változások pozitív dinamikája);

A hatás elérése után fokozatosan át kell állnia a fenntartó adagokra;

A glükokortikoid kezelés szövődményeinek kötelező megelőzése. Figyelmeztetésre mellékhatások glükokortikoidokat használnak:

Káliumkészítmények (orotsav, kálium-klorid, kálium- és magnézium-aszpartát);

Anabolikus szerek (metandienon 5-10 mg dózisban);

Diuretikumok (szaluretikumok);

Vérnyomáscsökkentő szerek (ACE-gátlók);

Antacidok.

Súlyos szövődmények kialakulásával a következőket kell előírni:

Antibiotikumok (másodlagos fertőzés esetén);

Tuberkulózis elleni gyógyszerek (tuberkulózis kialakulásával, gyakrabban - tüdő lokalizációja);

Inzulinkészítmények, diétás ételek (diabetes mellitusra);

Gombaellenes szerek (candidiasis kezelésére);

Fekélyellenes kezelés (szteroid fekély kialakulásával).

A glükokortikoid kezelés során előfordulhatnak olyan helyzetek, amikor rendkívül nagy dózisú prednizolon beadására van szükség (intravénás csepegtetés 1000 mg-os dózisban 30 perc alatt, három napon keresztül):

A folyamat aktivitásának éles növekedése (fröccsenés) (III. fok), a látszólag optimális kezelés ellenére;

Ellenállás az olyan dózisokkal szemben, amelyek korábban pozitív hatást értek el;

Súlyos szervi elváltozások (nephrosis szindróma, pneumonitis, generalizált vasculitis, cerebrovasculitis).

Az ilyen impulzusterápia leállítja az immunkomplexek képződését a DNS elleni antitestek szintézisének gátlása miatt. Az utóbbi koncentrációjának a glükokortikoidok által okozott csökkenése kisebb immunkomplexek kialakulásához vezet (a nagyobbak disszociációja következtében).

A folyamat aktivitásának jelentős elnyomása a pulzusterápia után lehetővé teszi a glükokortikoidok kis fenntartó dózisának további beadását. Az impulzusterápia a fiatal betegeknél a leghatékonyabb, ha a betegség rövid ideig tart.

A glükokortikoidos kezelés nem mindig sikeres, a következők miatt:

Az adag csökkentésének szükségessége a szövődmények kialakulásával, annak ellenére, hogy az ilyen terápia hatékony egy adott betegnél;

A glükokortikoidok intoleranciája;

Glükokortikoid kezeléssel szembeni rezisztencia (általában elég korán észlelik).

Ilyen esetekben (különösen proliferatív vagy membranosus lupus nephritis kialakulása esetén) citosztatikumokat írnak fel: ciklofoszfamid (havi intravénás bolus beadás 0,5-1 g / m 2 dózisban legalább 6 hónapig, majd 3 havonta 2 hónapig év) prednizolonnal kombinálva 10-30 mg/nap dózisban. A jövőben visszatérhet a glükokortikoidos kezeléshez, mivel a velük szembeni rezisztencia általában eltűnik.

A betegség kevésbé súlyos, de glükokortikoid-rezisztens tüneteinek kezelésére azatioprin (1-4 mg/ttkg/nap) vagy metotrexát (15 mg/hét) és ciklosporin (napi 5 mg/ttkg-nál kisebb adagban) ) kis dózisú prednizolonnal (10-30 mg/nap) együtt írják fel.

Kritériumok a citosztatikumok alkalmazásának hatékonyságának értékeléséhez:

A klinikai tünetek csökkenése vagy eltűnése;

A szteroid rezisztencia eltűnése;

A folyamataktivitás tartós csökkenése;

A lupus nephritis progressziójának megelőzése. A citosztatikus kezelés szövődményei:

leukopenia;

Anémia és thrombocytopenia;

Dyspeptikus jelenségek;

fertőző szövődmények.

A leukociták számának 3,0x10 9 /l-nél kisebb csökkenése esetén a gyógyszer adagját 1 mg / testtömeg-kg-ra kell csökkenteni. A leukopenia további növekedésével a gyógyszert megszüntetik, és a prednizolon adagját 50% -kal növelik.

Az extrakorporális kezelési módszereket - plazmaferézist és hemoszorpciót - széles körben alkalmazzák. Lehetővé teszik a CEC eltávolítását a szervezetből, növelik a sejtreceptorok érzékenységét a glükokortikoidokra és csökkentik a mérgezést. Alkalmazzák generalizált vasculitis, súlyos szervi károsodás (lupus nephritis, pneumonitis, cerebrovasculitis), valamint súlyos, glükokortikoidokkal nehezen kezelhető immunrendszeri rendellenességek esetén.

Általában az extracorporalis módszereket pulzusterápiával kombinálva, vagy ha ez nem hatékony, önmagában alkalmazzák. Meg kell jegyezni, hogy a cytopeniás szindrómában nem alkalmaznak extracorporalis módszereket.

Azoknak a betegeknek, akiknek a vérében magas az antifoszfolipid antitestek titere, de nem mutatkoznak az antifoszfolipid szindróma klinikai tünetei, kis adagokban (75 mg / nap) acetilszalicilsavat írnak fel. Megerősített antifoszfolipid szindróma esetén, amelyet klinikai tünetek kísérnek, nátrium-heparint és kis dózisú acetilszalicilsavat használnak.

Mozgásszervi megbetegedések (ízületi gyulladás, ízületi fájdalom, izomfájdalom) és mérsékelt szerositis kezelésére az NSAID-ok szokásos dózisai alkalmazhatók.

Előrejelzés

Az elmúlt években a hatékony kezelési módszerek alkalmazása miatt a prognózis javult: a diagnózis után 10 évvel a túlélési arány 80%, 20 év után pedig 60%. A betegek 10%-ánál, különösen a vesekárosodásban (a halál a krónikus veseelégtelenség progressziója miatt következik be) vagy a cerebrovasculitisben, a prognózis továbbra is kedvezőtlen.

Megelőzés

Mivel az SLE etiológiája ismeretlen, primer prevencióra nem kerül sor. Mindazonáltal megkülönböztetünk egy kockázati csoportot, amely elsősorban a betegek hozzátartozóit, valamint az elszigetelt bőrelváltozásban (discoid lupus) szenvedőket foglalja magában. Kerülni kell az insolációt, a hipotermiát, nem szabad beoltani őket, részesülniük kell iszapterápiában és egyéb balneológiai eljárásokban.

szisztémás scleroderma

Az SJS a kötőszövet és a kis erek szisztémás betegsége, amelyet gyulladás és széles körben elterjedt fibroscleroticus elváltozások jellemeznek a bőrben és a belső szervekben. A betegség ezen meghatározása tükrözi az SJS lényegét - a kötőszövet rostos átalakulását, amely a belső szervek kereteként, a bőr és az erek szerves elemeként szolgál. A fibrózis ellenőrizetlen kialakulása a fibroblasztok károsodott működése miatti túlzott kollagénképződéssel jár.

Az SJS prevalenciája eltérő földrajzi területen és etnikai csoportonként, beleértve az azonos régióban élőket is. Az elsődleges előfordulási gyakoriság 3,7-19,0 ​​eset/1 millió lakos évente. Az SJS-t gyakrabban regisztrálják a 30-60 éves nők körében (5:7,1 arány).

Etiológia

A betegség kialakulásának oka ismeretlen. Fontosnak tartják a vírusokat, mivel közvetett bizonyítékok vannak az SJS előfordulásában betöltött szerepükre: vírusszerű zárványokat és megnövekedett antivirális antitest titert találtak az érintett szövetekben. Családi genetikai hajlamot állapítottak meg az SJS-re, mivel a betegek hozzátartozóinál megváltoztak a fehérjeanyagcsere hipergammaglobulinémia, Raynaud-szindróma és néha SJS formájában.

A betegség megnyilvánulását és súlyosbodását elősegítő kedvezőtlen tényezők közé tartoznak a tényezők külső környezet(hosszú érintkezés polivinil-kloriddal, szilíciumporral), gyógyszerek (bleomicin, triptofán) használata, valamint lehűlés, trauma, károsodott neuroendokrin funkciók és munkahelyi veszélyeknek való kitettség vibráció formájában.

Patogenezis

A patogenezis alapja a kölcsönhatási folyamat megsértése különféle sejtek(endotheliális, sima izomsejtekérfal, fibroblasztok, T- és B-limfociták, monociták, hízósejtek, eozinofilek) egymással és a kötőszöveti mátrix komponenseivel. A fentiek mindegyikének eredménye az apoptózissal szemben ellenálló és a maximális szintetikus aktivitás autonóm módjában működő fibroblasztok populációja, amely aktiválja a neofibrillogenezist, és hozzájárul a kötőszövet fő anyagának glikoproteinek változásához. Ennek eredményeként a kötőszövetben fibroscleroticus elváltozások alakulnak ki. Ugyanakkor a szervezet immunválaszának szabályozási zavara lép fel a vírus bejutására, ami a saját szövetei elleni antitestek (autoantitestek) túltermelésében fejeződik ki. Ezután immunkomplexek képződnek, amelyek megtelepednek a mikroérrendszerben és a belső szervekben, ami immungyulladás kialakulásához vezet. Az immun- és autoimmun rendellenességek súlyossága SJS-ben nem olyan súlyos, mint az SLE-ben.

A kötőszövet fibrosklerotikus elváltozásai, az erek és a belső szervek károsodása az immunrendszer gyulladása következtében a betegség különböző klinikai tüneteit okozza (7-1. ábra).

Osztályozás

Hazánkban az SJS működő osztályozását fogadták el, figyelembe véve a lefolyás jellegét, a betegség fejlődési stádiumát, valamint a szervek és rendszerek károsodásának klinikai és morfológiai jellemzőit.

Az áramlás jellege:

Gyorsan fejlődő;

Krónikus.

Színpad:

A kezdeti;

Általánosított;

Terminál.

Rizs. 7-1. A szisztémás scleroderma patogenezise

Az elváltozás klinikai és morfológiai jellemzői:

Bőr és perifériás erek - sűrű ödéma, keményedés, hiperpigmentáció, telangiectasia, Raynaud-szindróma;

Izom-csontrendszer - arthralgia, polyarthritis, pszeudoarthritis, PM, meszesedés, osteolysis;

Szívek - szívizom dystrophia, cardiosclerosis, szívbetegség (leggyakrabban - billentyű elégtelenség);

Tüdők - intersticiális tüdőgyulladás, szklerózis, tapadó mellhártyagyulladás;

Emésztőrendszer - nyelőcsőgyulladás, duodenitis, sprue-szerű szindróma;

Vese - valódi scleroderma vese, krónikus diffúz glomerulonephritis, fokális glomerulonephritis;

Idegrendszer - polyneuritis, neuropszichiátriai rendellenességek, vegetatív eltolódások.

A bőr tömörödésének súlyosságát tapintással 4 pontos rendszer szerint értékelik:

0 - nincs pecsét;

1 - enyhe tömörítés;

2 - mérsékelt tömörítés;

3 - kifejezett tömörítés (lehetetlenség összecsukni).

Az elmúlt években prescleroderma, diffúz bőrscleroderma, korlátozott (korlátozott) szkleroderma, beleértve a szindrómát CÍMER(erről a szindrómáról az alábbiakban lesz szó), és scleroderma nélküli szkleroderma (ez a változat nagyon ritka, és az összes SJS-ben szenvedő beteg legfeljebb 5%-át teszi ki).

Az SJS-re leginkább jellemző krónikus lefolyást a Raynaud-szindróma típusú, fokozatosan kialakuló vazomotoros rendellenességek és az ezek által okozott trofikus zavarok jellemzik, amely évek óta a betegség egyetlen jele. A jövőben a bőr és a periartikuláris szövetek megvastagodása együtt jár az oszteolízis kialakulásával és a belső szervek (nyelőcső, szív, tüdő) lassan progresszív szklerotikus változásaival.

A gyorsan progresszív lefolyásra jellemző a súlyos rostos perifériás és zsigeri elváltozások előfordulása már a betegség első évében, valamint a valódi scleroderma vese típusának megfelelő gyakori vesekárosodás (a betegek leggyakoribb haláloka).

Tekintettel a betegség progresszív természetére, a folyamat három szakaszát különböztetjük meg a kóros folyamat fejlődésének és növekedési fokának értékelésére:

I. szakasz - kezdeti megnyilvánulások - főleg ízületi változások szubakut és vazospasztikus - krónikus lefolyásban;

II. szakasz - a folyamat általánosítása - számos szerv és rendszer poliszindrómás és poliszisztémás elváltozásai;

III. szakasz - terminális - súlyos szklerotikus, disztrófiás vagy vaszkuláris-nekrotikus folyamatok túlsúlya (gyakran egy vagy több szerv külön diszfunkciójával).

Klinikai kép

A betegség klinikai képe polimorf és poliszindrómás, ami általános jellegét tükrözi. Gyakorlatilag nincs olyan szerv vagy rendszer, amely ne vehetne részt a kóros folyamatban.

A a diagnosztikai keresés első szakasza olyan információkat kapnak, amelyek alapján képet lehet alkotni a betegség diagnózisáról és kezdetéről, a folyamat lefolyásának természetéről, a különböző szervek kóros folyamatban való érintettségéről, a korábbi kezelésről és annak hatékonyságáról, ill. valamint szövődmények.

A betegség gyakrabban bőrelváltozással kezdődik, majd fokozatosan egyesül a szervkárosodás (tipikus forma). Más esetekben (atipikus forma) a klinikai képet kezdettől fogva a belső szervek károsodása uralja minimális bőrelváltozásokkal, ami megnehezíti a diagnózist. A betegség előrehaladtával képet kaphatunk lefolyásának természetéről (akut, szubakut és krónikus).

A belső szervek kóros folyamatában érintett betegek panaszai szubjektív tüneteknek felelnek meg egyik vagy másik elváltozásukban (mellhártyagyulladás, ízületi gyulladás, Raynaud-szindróma, duodenitis stb.). Ugyanakkor a betegek olyan panaszokkal jelentkezhetnek, amelyek leginkább az SJS-re jellemzőek: nyelési nehézség és nyelési fulladás a felsőrész károsodása miatt.

a nyelőcső részei. A Raynaud-szindróma vazospasztikus rendellenességei nem korlátozódnak az ujjakra, hanem a kézre és a lábakra is kiterjednek. A betegek gyakran zsibbadást tapasztalnak az ajkakban, az arc bármely részén és a nyelv hegyén. Panaszkodnak a szájnyálkahártya és a kötőhártya szárazságára, valamint a sírás képtelenségére (nincs könny). Az arcbőr veresége a bőr és a száj feszességének érzésében fejeződik ki (nehéz kinyitni a szájat). A testhőmérséklet általában nem emelkedik. A súlycsökkenést (néha jelentős) általában a betegség progressziójával és általánossá válásával figyelik meg.

Az első szakasz után (a betegség hosszú lefolyása esetén) határozott következtetést lehet levonni a diagnózisról. Ezt már a kezdet kezdetén rendkívül nehéz megtenni, mivel az SJS tünetei sok tekintetben hasonlítanak a CTD csoporthoz tartozó egyéb állapotokhoz (SLE, RA, DM), mono- vagy oligoszindrómával pedig más betegségekre, amelyekre csak a károsodás jellemző. egy szerv (szív, tüdő stb.) .

Ha a diagnosztikai keresés második szakasza a szervek és rendszerek károsodására és funkcionális elégtelenségére utaló adatokat kapni. A betegség részletes klinikai képével a betegek túlnyomó többségében bőrelváltozásokat észlelnek. Az ödéma, a keményedés, majd a sorvadás egymást követő kialakulásában fejeződik ki, túlnyomórészt az arcon és a kézen. A bőr trofikus elváltozásai is lehetségesek depigmentáció, hangsúlyos érrendszeri mintázat és telangiectasia formájában. A nyálkahártyák veresége fokozott szárazságban fejeződik ki. Fekélyképződés és pustuláris kiütés fordulhat elő a bőrön; a haj kihullik, a körmök deformálódnak. A betegség végső szakaszában az arc bőre sűrűvé válik, nem lehet redőbe venni. Az arc mimikás, maszkszerű. A száj formája jellegzetes: az ajkak vékonyak, nem táguló redőkben gyűlnek össze, a száj szélesre nyílásának képessége fokozatosan elveszik ("táska" tünet).

A Raynaud-szindróma vazospasztikus elváltozásai a bőrfelület kifehéredése formájában az arcon, az ajkakon, a kezeken és a lábakon találhatók.

Az ízületek károsodása a periartikuláris szövetek domináns károsodása miatti deformációjukban, valamint a valódi scleroderma polyarthritisben fejeződik ki, amelyben az exudatív-proliferatív vagy rostos-induratív elváltozások túlsúlyban vannak. Jellemző a scleroderma kéz kialakulása: az ujjak megrövidülése a köröm phalangusának osteolízise miatt, hegyük elvékonyodása, a körmök deformációja és enyhe flexiós kontraktúrák. Az ilyen kefét madármanccsal hasonlítják össze (sclerodactyly).

Az izomkárosodás, amely morfológiailag rostos interstitialis myositist vagy myositist jelent dystrophiás és nekrotikus elváltozásokkal, myastheniás szindrómában, atrófiában, redukcióban fejeződik ki izomtömegés mozgászavarok. Talán fájdalmas tömítések (meszesedések) kialakulása az izmokban. Különösen gyakran kalcium-sók lerakódásai találhatók az ujjak lágy szöveteiben.

A gyomor-bél traktus károsodását (nyelőcsőgyulladás, duodenitis, felszívódási zavar vagy tartós székrekedés) főként a diagnosztikai keresés első és harmadik szakaszában észlelik.

A légzőrendszer veresége tüdőgyulladás formájában fejeződik ki, akut vagy krónikusan, lomhán. A fizikai adatok rendkívül szűkösek, súlyos esetekben csak tüdőtágulást észlelnek. Lényegesen több információt ad a röntgenvizsgálat, amely jelentős segítséget nyújt az SJS-re jellemző kétoldali bazális pneumoszklerózis kimutatásában.

Súlyos pneumoszklerózis és elhúzódó fennállása esetén pulmonális hipertónia alakul ki, amely először jobb kamrai hipertrófiához, majd elégtelenségéhez vezet. A pulmonális hipertónia cianózissal, a II. tónus kiemelésével a szegycsonttól balra lévő második bordaközi térben, légszomjjal, a terhelési tolerancia éles csökkenésével és a jobb kamrai hipertrófia következtében a pulzáció kifejezett növekedésével nyilvánul meg az epigasztrikus régióban. .

A szívbetegségek jelentős helyet foglalnak el az SJS zsigeri tünetei között, mind a gyakoriság, mind a betegség kimenetelére gyakorolt ​​hatás tekintetében. Az SJS-t az úgynevezett primer cardiosclerosis jellemzi, amely nem jár a szívizom korábbi nekrotikus vagy gyulladásos elváltozásaival. Megfigyelik a szív növekedését (néha jelentős), valamint a jogsértéseket pulzusszám extrasystole vagy MA formájában. Az endocardium veresége szívbetegség kialakulásához vezet, szinte mindig - mitrális elégtelenséghez. Ez utóbbiak kardioszklerózissal való kombinációja bizonyos esetekben szívelégtelenség kialakulásához vezethet jellemző vonásai. A szívburokgyulladás az SJS-ben ritka, és gyakrabban száraz formában megy végbe.

A kis erek veresége - scleroderma angiopátia - vazomotoros rendellenességeket (Raynaud-szindrómát) nyilvánít, és paroxizmális érgörcs jellemzi, az ujjak bőrének jellegzetes változásaival (fehéredés, cianózis, bőrpír), feszültség érzése és fájdalom. Súlyos esetekben a Raynaud-szindróma vérzésekhez, az ujjak szöveteinek nekrózisához és telangiectasiashoz vezet.

A vesekárosodás az SJS-ben (a betegek 80%-ában) az erekben bekövetkezett kóros elváltozásoknak köszönhető, de nem a fibrózis kialakulásának. A legsúlyosabb tünet a scleroderma vese krízis, amely általában a betegség első öt évében alakul ki diffúz SSc-ben szenvedő betegeknél, és malignus hypertoniával (170/130 Hgmm feletti vérnyomás), gyorsan progresszív veseelégtelenséggel, hyperreninaemiával (a betegek 90%-ában) nyilvánul meg. esetek) és nem specifikus jelek. Ez utóbbiakat légszomj, fejfájás és görcsök jelentik. A fizikális vizsgálat során a vizelet üledékében izolált változások formájában jelentkező vesekárosodás esetén nem észlelnek jelentős kóros jeleket.

Az idegrendszer károsodása érrendszeri, disztrófiás és fibrotikus elváltozásokon alapul, amelyeket a polyneuritis tünetei, a reflexek és az érzékenység romlása jellemez.

Így a második stádium után több szervi elváltozást észlelnek a bőr és származékai túlnyomó elváltozásával. A változások mértéke nagyon eltérő - a szubklinikaitól a jelentősen kifejezettig. A domináns bőrelváltozással járó SJS diagnózisának felállításának lehetősége

magasabb, mint a zsigeri rendellenességek túlsúlya esetén. Utóbbi esetben, ha valamelyik szerv (vese, szív) károsodása kerül előtérbe, megvannak a diagnosztikai hibák elkövetésének előfeltételei.

Tudsz:

Határozza meg a folyamat aktivitási fokát;

Határozza meg a belső szervek károsodásának súlyosságát;

Differenciáldiagnózist kell végezni a krónikus CTD csoportjába tartozó egyéb betegségekkel.

A betegség aktivitási fokának meghatározásában a nem specifikus akut fázis indikátorok a legnagyobb jelentőséggel bírnak, amelyek magukban foglalják:

Dysproteinémia a 2- és y-globulinok koncentrációjának növekedésével;

CRP-tartalom növelése;

a fibrinogén koncentrációjának növelése;

ESR növekedés.

Az immunrendellenességek fennállása és súlyossága az RF (az esetek 40-50%-ában), az antinukleáris antitestek (95%-ban) és az LE sejtek (a betegek 2-7%-ában) meghatározása alapján ítélhető meg. Az SLE-vel ellentétben ezek a mutatók az SKD-ben sokkal alacsonyabb titerben és ritkábban találhatók meg.

A legnagyobb diagnosztikai értéket az úgynevezett scleroderma antitestek tulajdonítják.

Az Scl-70 antitestek gyakrabban találhatók meg az SJS diffúz formáiban (40%). Jelenlétük a HLA-DR3/DRw52 hordozásával kombinálva kedvezőtlen prognosztikai tényező Raynaud-szindrómás betegeknél, 17-szeresére növelve a tüdőfibrózis kialakulásának kockázatát SJS-ben.

A centromer (a kromoszóma egyik eleme) elleni antitestek a betegek 20-30%-ában találhatók (legtöbbjükben a CREST-szindróma tünetei vannak).

Az RNS-polimeráz I és III elleni antitestek nagyon specifikusak az SJS-re. Főleg diffúz formában szenvedő betegeknél vannak jelen, és vesekárosodással és rossz prognózissal járnak.

Vesekárosodás esetén a különböző mértékű proteinuria a vizelet üledékének minimális változásaival kombinálva (mikrohematuria, cylindruria) figyelhető meg. Valódi szkleroderma vese esetén (a veseszövet nekrózisának kialakulása a veseerek károsodása miatt) akut veseelégtelenség alakulhat ki a vér kreatinintartalmának növekedésével.

SJS esetén disszociáció figyelhető meg a veseszövetben és az erekben a punkciós biopsziával kimutatott kifejezett morfológiai változások és a vesekárosodás viszonylag enyhe klinikai (beleértve a laboratóriumi) jeleit is. Ha a magas vérnyomás a vesekárosodás miatt alakul ki, akkor a szemfenékben bekövetkező változások (artériák beszűkülése és a vénák kitágulása) figyelhetők meg.

Ha a szív sérült, az EKG nem specifikus változásokat határoz meg a kamrai komplexum utolsó részében (az amplitúdó csökkenése és a hullám inverziója T),és néha - az intraventrikuláris vezetés megsértése. Radiológiailag vizualizálja a szív növekedését. A röntgen segít

kimutatja az ujjak izomzatának és lágyszöveteinek meszesedését, valamint megkülönbözteti az SJS ízületi elváltozásait RA rendellenességekkel (SJS-ben nincs ízületi felület eróziója). Az esetek 60-70%-ában a gyomor-bél traktus (különösen a nyelőcső és a belek) elváltozását észlelik a röntgenfelvételen. A nyelőcső változásait a diffúz tágulása, az alsó harmad szűkületével, a perisztaltika gyengülésével és a falak bizonyos merevségével kombinálva jelenti.

A bőr, a szinovium és az izmok biopsziája feltárja az SJS-re jellemző rostos elváltozásokat, valamint az érrendszeri károsodást. A morfológiai vizsgálati adatok nem meghatározóak a diagnózis felállításában.

Diagnosztika

A betegség diagnózisa a főbb és kisebb diagnosztikai kritériumok kimutatásán alapul.

A nagy kritériumok közé tartozik a proximális scleroderma – az ujjak bőrének és a metacarpophalangealis és metatarsophalangealis ízületekhez proximálisan elhelyezkedő bőrének szimmetrikus megvastagodása, megvastagodása és indurációja. A változások érinthetik az arcot, a nyakat és a törzset (mellkas és has).

Kis kritériumok:

Sclerodactyly - a fenti bőrelváltozások, amelyek az ujjak kóros folyamatban való részvételére korlátozódnak;

Az ujjbegyek hegesedése vagy a betét anyagának elvesztése;

Kétoldali bazális tüdő-fibrózis.

Az SJS-ben szenvedő betegnek meg kell felelnie a fő kritériumnak (nagy), vagy legalább két kisebb kritériumnak. Érzékenység - 97%, specifitás - 98%.

Az SJS-re a legjellemzőbb a meszesedés, a Raynaud-szindróma, a nyelőcsőgyulladás, a sclerodactylia és a telangiectasia (szindróma) kombinációja. CÍMER- a felsorolt ​​tünetek angol nevének kezdőbetűivel).

Az SJS korai stádiumban történő diagnosztizálása a kezdeti (legkorábbi) jelek hármasának kimutatásán alapul: Raynaud-szindróma, ízületi szindróma (gyakrabban polyarthralgia) és a bőr sűrű duzzanata. Lényegesen ritkábban a folyamat egyik zsigeri lokalizációját korai szakaszban észlelik.

Az SJS diagnosztizálásának jelentős nehézségei a jellegzetes bőrszindróma hiányával járnak a belső szervek súlyos poliszindrómás elváltozásaiban (ún. scleroderma nélküli SJS) szenvedő betegeknél. Ezekben az esetekben jelentős segítséget nyújt a röntgenvizsgálat, amely lehetővé teszi a nyelőcső dysmotilitásának és tágulásának, valamint a duodenum és a vastagbél tágulásának kimutatását.

Megkülönböztető diagnózis

Az SJS-t meg kell különböztetni számos betegségtől, és mindenekelőtt más CTD-ktől, valamint azoktól a betegségektől, amelyek klinikai képe nagyon hasonlít az SJS-ben előforduló szervi elváltozáséhoz (feltéve, hogy ezenkívül

bányászati). Például scleroderma szívbetegség esetén differenciáldiagnózist végeznek atheroscleroticus kardioszklerózissal, reumás szívbetegséggel és nem specifikus szívizomgyulladással; tüdőelváltozásokkal - krónikus tüdőgyulladással, tuberkulózissal és foglalkozási tüdőbetegségekkel (pneumoconiosis); ha a nyelőcső érintett, a rákot ki kell zárni.

A differenciáldiagnózis alapja az SJS-re jellemző tünetek kimutatása.

Az idioszinkratikus túlsúlya bőrelváltozások Raynaud-szindrómával és enyhén kifejezett laboratóriumi adatokkal kombinálva SJS-ben, ellentétben az SLE bőrelváltozásaival, kombinálva a kóros folyamat magasabb aktivitásával (laboratóriumi vizsgálatok szerint).

Az SLE-vel ellentétben az SJS-ben a belső szervek károsodása nem párosul súlyos immunrendszeri zavarokkal (az ANF, RF és anti-DNS antitestek alacsonyabb titerben találhatók, a detektálás gyakorisága és az LE sejtek száma is kicsi) .

Az ízületi szindróma SJS-ben, ellentétben az RA-val, izomkontraktúrákkal, kalcium lerakódással a lágy szövetekben és izmokban, rostos ankylosissal és a terminális phalangusok oszteolízisével kombinálódik. A csontszövet destruktív változásai SJS-ben hiányoznak, a periartikuláris szövetek károsodása dominál.

A szívkoszorúér-betegséggel ellentétben az SJS-ben a szívelégtelenséget nem kíséri anginás fájdalom. Az EKG-n nincsenek korábbi MI jelei. nem úgy mint reumás elváltozás szívek, SJS esetén soha nem alakul ki szűkület (mitrális, aorta nyílás); általában mérsékelten kifejezett izolált mitrális elégtelenség van.

Az SJS bármely rendszerének vagy szervének domináns elváltozása mindig bőr- és izomelváltozásokkal, valamint Raynaud-szindrómával társul. Egyéb betegségek (krónikus tüdőgyulladás, atheroscleroticus cardiosclerosis, bélbetegségek, peptikus fekély) klinikai képére, amelyektől az SJS megkülönböztetése szükséges, a monoszindromicitás a jellemző.

Az SJS-ben a bőrelváltozások és a Raynaud-szindróma dominál, míg DM-ben az izomkárosodás egyfajta lila paraorbitális ödémával kombinálva („szemüvegtünet”) kerül előtérbe.

A glükokortikoidok SJS-ben nem adnak olyan feltűnő pozitív hatást, mint az SLE-ben.

Számos esetben, amikor az SJS ízületi, bőr- és asthenovegetatív szindrómaként jelentkezik, csak hosszú távú dinamikus megfigyelés teszi lehetővé a helyes diagnózis felállítását.

A részletes klinikai diagnózis megfogalmazásakor figyelembe kell venni a munkabesorolásban megadott címeket. A diagnózisnak tükröznie kell:

Az áramlás természete;

színpad;

A test szerveinek és rendszereinek károsodásának klinikai és morfológiai jellemzői, amelyek jelzik a funkcionális elégtelenség stádiumát (pl.

intézkedések, pneumoszklerózis esetén - a tüdőelégtelenség stádiuma, vesekárosodás esetén - veseelégtelenség stádiuma stb.).

Kezelés

Az SJS kezelésének átfogónak kell lennie, és figyelembe kell vennie a következő szempontokat:

Hatás az érrendszeri szövődményekre és mindenekelőtt a Raynaud-szindrómára;

Hatás a fibrotikus elváltozások kialakulására;

Immunszuppresszió és gyulladásgátló hatás;

A betegség helyi tüneteire gyakorolt ​​​​hatás.

Kerülje a hidegnek való kitettséget, a dohányzást, helyi hatás rezgés, stresszes helyzetekés perifériás érgörcsöt okozó gyógyszerek szedése (vazodilatáló hatás nélküli béta-blokkolók).

A Raynaud-szindróma gyógyszeres kezelése magában foglalja a lassú kalciumcsatorna-blokkolók - amlodipin (5-20 mg / nap), hosszú hatású nifedipin (30-90 mg / nap), felodipin (5-10 mg / nap), valamint elhúzódó verapamil hatás (240-480 mg/nap) vagy diltiazem (120-360 mg/nap).

Jó hatás a pentoxifillin bevétele (400 mg naponta háromszor). Vérlemezke-ellenes szereket is felírnak - dipiridamolt (300-400 mg / nap) vagy tiklopidint (500 mg / nap).

Kritikus helyzetekben (pulmonális hipertónia, gangréna, vese krízis) 6-24 órán át, 2-5 napon keresztül szintetikus prosztaglandinokat adunk intravénásan: alprostadil (0,1-0,4 mcg/ttkg/perc) vagy iloproszt (0,5-2 ng/ kg percenként).

A kollagénmolekulában lévő belső kötéseket tönkretevő és a túlzott kollagénképződést gátoló gyógyszer a penicillamin. Szubakut lefolyásra, gyorsan növekvő induratív bőrelváltozásokra és progresszív generalizált fibrózis tüneteire írják fel éhgyomorra minden második napon 250-500 mg / nap dózisban. A korábban javasolt nagy dózisok (750-1000 mg/nap) nem növelik a kezelés hatékonyságát, viszont a mellékhatások előfordulása jelentősen megnő. A penicillaminnal történő kezelés során ellenőrizni kell a vizelet laboratóriumi paramétereit, mivel a kezelés kezdetétől számított 6-12 hónapon belül proteinuria alakulhat ki. Napi 0,2 g-ra történő növelésével a gyógyszert töröljük. Súlyos bőrelváltozások esetén enzimterápia javasolt. Rendelje hozzá a hialuronidáz szubkután injekcióját az érintett területekhez, vagy végezzen elektroforézist ezzel a gyógyszerrel.

A gyulladáscsökkentő és citotoxikus gyógyszereket az SJS korai (gyulladásos) stádiumában és a betegség gyorsan progresszív lefolyásában alkalmazzák.

A glükokortikoidokat kis dózisokban (15-20 mg / nap) alkalmazzák progresszív diffúz bőrelváltozások és a gyulladásos aktivitás nyilvánvaló klinikai jelei (myositis, alveolitis, serositis, refrakter) kezelésére.

ízületi gyulladás és tendosynovitis). Nagy adagok bevétele nem javasolt (scleroderma veseválság kialakulásának kockázata).

Napi 2 mg/ttkg dózisban 12 hónapon keresztül adva a ciklofoszfamid csak diffúz SSc-ben szenvedő betegeknél csökkenti a viszketést.

A metotrexátot akkor írják fel, ha az SJS-t RA-val vagy PM-tel kombinálják.

Scleroderma veseválság esetén az érgörcsök megszüntetésére és a vese scleroderma kialakulásának megelőzésére ACE-gátlókat (kaptopril 100-150 mg / nap, enalapril 10-40 mg / nap) alkalmaznak a vérnyomás szabályozása alatt.

A nyelőcső károsodása esetén a dysphagia megelőzése érdekében gyakori, részleges étkezés és a 18 óránál későbbi táplálékfelvétel kizárása javasolt A dysphagia kezelése prokinetikumok (3-4 alkalommal 10 mg-os metoklopramid) kijelölésével jár. egy nap). Reflux oesophagitis esetén omeprazolt írnak fel (szájon át, 20 mg / nap).

A betegség helyi tüneteire gyakorolt ​​hatás 25-50% -os dimetil-szulfoxid oldat alkalmazását jelenti. A kóros folyamat inaktivitási időszakában tornaterápia és masszázs javasolt.

Előrejelzés

SJS esetén a prognózist a lefolyás változata és a fejlődési szakasz határozza meg. Meg kell jegyezni, hogy minél több idő választja el az előrehaladott stádiumot a betegség (különösen a Raynaud-szindróma) első jeleinek megjelenésétől, annál kedvezőbb a prognózis. Az ötéves túlélés 34 és 73% között mozog, átlagosan 68%. A halálozás kockázata SJS-ben 4,7-szer magasabb, mint az általános populációban.

Rossz előrejelzések:

A betegség diffúz formája;

A betegség kezdeti kora 47 év felett van;

Férfi nem;

Tüdőfibrózis, pulmonális hipertónia, szívritmuszavarok, vesekárosodás a betegség első három évében;

Anémia, magas ESR, proteinuria a betegség kezdetén.

Megelőzés

A kockázati csoportba tartoznak a vasospasticus reakciókra, polyarthralgiára hajlamos személyek, valamint a különféle diffúz kötőszöveti betegségekben szenvedő betegek hozzátartozói. Ne legyenek kitéve provokáló tényezőknek (lehűlés, vibráció, trauma, vegyszerek, fertőző ágensek stb.). Az SJS-ben szenvedő betegeket a rendelői nyilvántartásba veszik. A szisztematikusan végzett kezelés (különösen a megfelelően kiválasztott fenntartó terápia) a legjobb eszköz az exacerbációk megelőzésére.

DERMATOMIOSITIS (POLIMIOSITIS)

A DM a vázrendszer, a simaizmok és a bőr szisztémás gyulladásos betegsége. Ritkábban megfigyelhető a belső szervek részvétele a kóros folyamatban. Bőrelváltozások hiányában a "polimiozitisz" PM kifejezést használják.

A betegség fő tünete a súlyos izomgyengeség, amely a proximális végtagok izomzatának túlnyomórészt elváltozásával járó, progresszív, súlyos nekrotizáló myositis miatt következik be. A betegség előrehaladtával az izomszövet sorvad, és helyébe rostos szövet kerül. Hasonló folyamatok fordulnak elő a szívizomban. A parenchymalis szervekben dystrophiás elváltozások alakulnak ki. Az izmok, a belső szervek és a bőr erei is részt vesznek a kóros folyamatban.

A DM (PM) ritka betegség. Előfordulásának gyakorisága a lakosság körében 2-10 eset/1 millió lakos évente. A betegség érett korú (40-60 éves) embereket érint, gyakrabban férfiakat, mint nőket (2:1 arány).

Etiológia

A DM-nek (PM) két formája van - idiopátiás és másodlagos (tumor). Az idiopátiás DM etiológiája nem tisztázott, de ismertek olyan tényezők, amelyek hozzájárulnak a betegség megnyilvánulásához és további súlyosbodásához:

Insoláció;

hypothermia;

Fertőző elváltozások (ARI, influenza, mandulagyulladás stb.);

hormonális változások (menopauza, terhesség, szülés);

érzelmi stressz;

Fizikai trauma, műtét;

Gyógyszerérzékenység (klórpromazin, inzulinkészítmények, antibiotikumok, penicillamin);

Oltás;

Érintkezés epoxigyantákkal, fotooldószerekkel;

Fizioterápiás eljárások.

Valószínűleg az örökletes-genetikai hajlam számít: a betegekben megtalálhatók a HLA-rendszer B-8 / DR3, B14 és B40 antigénjei. Ez nem magával a betegséggel áll szoros összefüggésben, hanem bizonyos immunrendszeri zavarokkal, és mindenekelőtt a miozin-specifikus autoantitestek túltermelésével.

A daganatos (másodlagos) DM a betegség összes esetének 25%-át teszi ki, és rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél alakul ki. A DM leggyakrabban tüdő-, bél-, prosztata-, petefészekrák, valamint hemoblasztóz esetén fordul elő. A DM 60 év felettiek előfordulása szinte mindig a daganatos eredetre utal.

Patogenezis

Vírus és genetikai hajlam vagy tumorantigének hatására az immunválasz megsértése (szabályozási zavara) lép fel, amely kifejeződik.

a limfociták B- és T-rendszerének egyensúlyzavarában fellépő: a szervezetben a vázizmok elleni antitestek termelődnek, és kialakul a T-limfociták irántuk való szenzibilizáció. Az "antigén-antitest" reakció és az izmokra érzékenyített T-limfociták citotoxikus hatása hozzájárul az immunkomplexek kialakulásához és lerakódásához az izmokban és a különböző szervek mikroérrendszerében. Kiürülésük lizoszómális enzimek felszabadulásához és immungyulladás kialakulásához vezet az izmokban és a belső szervekben. A gyulladás során új antigének szabadulnak fel, amelyek hozzájárulnak az immunkomplexek további kialakulásához, ami a betegség krónikussá válásához és a korábban egészséges izmok bevonásához vezet a kóros folyamatban. A DM patogenezisének főbb kapcsolatait az 1. ábra mutatja. 7-2.

Rizs. 7-2. A dermatomyositis patogenezise

Klinikai kép

A betegség klinikai képe szisztémás és poliszindrómás.

Fő szindrómák:

Izmos (myositis, izomsorvadás, meszesedés);

Bőr (erythema, bőrödéma, dermatitis, pigmentáció és depigmentáció, telangiectasia, hyperkeratosis, urticaria);

Ízületi (arthralgia, periartikuláris szövetek károsodása, ritkán - valódi ízületi gyulladás);

Visceralis (szívizomgyulladás, kardioszklerózis, tüdőgyulladás, aspirációs tüdőgyulladás, pneumofibrosis, gyomor-bélrendszeri vérzés, myoglo-

bulinuriás vese akut veseelégtelenség, polyneuropathia kialakulásával). Kioszt következő időszakok a betegség lefolyása:

I. időszak (kezdeti) - több naptól 1 hónapig vagy tovább tart, csak izom- és (vagy) bőrelváltozásokat mutat;

II időszak (manifest) - a betegség részletes képe;

III periódus (terminális) - a belső szervek disztrófiás változásai és kifejezett funkcionális elégtelenségük jelei (szövődmények alakulhatnak ki).

A betegség lefolyásának három formája van:

Akut forma, amikor a vázizmok általános elváltozása gyorsan növekszik, ami a beteg teljes mozdulatlanságához vezet. A garatgyűrű és a nyelőcső izomzatának progresszív károsodása (dysphagia, dysarthria). A belső szervek (különösen a szív) károsodása gyorsan fejlődik, és a betegség kezdetétől számított 2-6 hónapon belül végzetes kimenetelű;

Szubakut forma a tünetek lassabb, fokozatos növekedésével. Súlyos izomkárosodás és zsigergyulladás 1-2 év múlva jelentkezik;

Krónikus forma, hosszú ciklikus lefolyású. Az atrófia és a szklerózis folyamatai dominálnak. Lehetséges helyi izomkárosodás.

A a diagnosztikai keresés első szakasza tájékoztatást kapni a betegség kezdetének természetéről - akut (38-39 °C-ig terjedő láz, bőrpír és izomfájdalom) vagy fokozatos (mérsékelt gyengeség, enyhe izom- és ízületi fájdalom, amely edzés, besugárzás vagy egyéb káros hatások után súlyosbodik) .

A legjellemzőbb panaszokat az izomkárosodás okozza: a betegek gyengeséget észlelnek, nem tudnak önállóan ülni, állni, rendkívül nehézkes a lépcsőzés, és nem ritka az izomfájdalom sem. Az izomgyengeség és -fájdalom szimmetrikusan lokalizálódik a proximális végtagokban, a háton és a nyakon.

A garatizmok károsodása esetén a betegek nyeléskor fulladásról panaszkodnak, a folyékony ételt az orron keresztül öntik ki. Az orrhang és a rekedtség a gége izmainak károsodása miatt jelentkezik.

Bőrelváltozások esetén a betegek a napfénynek kitett helyeken (dekoltázs, arc, kéz), valamint a combok és a lábak külső felületén tartósan megváltozik a színe. A lila paraorbitális ödéma („látványtünet”) előfordulása jellemzi. A nyálkahártya vereségével a betegek panaszkodnak a szárazságról, a szem égéséről és a könnyek hiányáról ("száraz" szindróma).

A különböző szervek kóros folyamatában való részvételt a szívizomgyulladásra, kardioszklerózisra, tüdőgyulladásra, glomerulonephritisre, polyneuritiszre, ízületi gyulladásra stb. jellemző tünetek fejezik ki.

A folyamatban lévő kezeléssel kapcsolatos információk lehetővé teszik annak helyes kiválasztását, közvetve pedig - a lefolyás jellegéről: az aminokinolin gyógyszerek alkalmazása krónikus lefolyást jelez, a prednizolon és a citosztatikumok alkalmazása - akutabb.

A a diagnosztikai keresés második szakasza a betegség részletes klinikai képével mindenekelőtt szimmetrikus izomelváltozás figyelhető meg: sűrűek, tapinthatóak, tapintásra megnagyobbodtak és fájdalmasak. A mimikai izmok legyőzésével észrevehető az arc némi maszkossága. A jövőben izomsorvadás lép fel, különösen a vállöv oldaláról. A légzőizmok és a rekeszizom is érintett. Az izmok tapintásával helyi tömítések - meszesedések - észlelhetők, amelyek szintén a bőr alatti zsírszövetben találhatók. Meszesedés gyakran alakul ki azoknál a fiataloknál, akiknek kiterjedt izomkárosodása van az akut lefolyásból szubakut vagy krónikussá való átmenet során. Gyakran előfordul, hogy a testtömeg 10-20 kg-mal csökken.

A bőrelváltozások nem kötelező jelei a DM-nek, de ha fennáll, ödéma, erythema figyelhető meg a test nyitott részein (ízületek felett - supraartikuláris erythema, a periungualis zónákban, mikronekrózissal kombinálva sötét pontok formájában - Gottron-féle szindróma), kapillárisok, petechiális kiütések és telangiectasias. Az erythema nagy tartósság, kékes árnyalat jellemzi, amelyet viszketés és hámlás kísér. Tipikus "üvegtünet" a szem körüli bőrpír. Gyakran megfigyelhető a tenyér bőrének kivörösödése, hámlása és megrepedése ("szerelő vagy iparos keze"), törékeny körmök és fokozott hajhullás.

Elég gyakran kifejezett Raynaud-szindrómát rögzítenek.

A zsigeri elváltozások jelei DM-ben, valamint SJS-ben nem túl világosak, ellentétben az SLE-vel. Megállapítható, hogy a szervek patomorfológiai elváltozásainak súlyossága és klinikai megnyilvánulása között ismert disszociáció van. A szívkárosodást (szívizomgyulladás, kardioszklerózis) olyan nem specifikus jelek jelentik, mint a méret növekedése, a hangok süketsége, a tachycardia és a ritmuszavar extrasystole formájában. A szívizom kifejezett változásai szívelégtelenség tüneteihez vezethetnek.

A tüdő tüdőgyulladás formájában történő vereségét rendkívül rossz tünetek kísérik. A kialakuló fibrózist az emfizéma és a légzési elégtelenség jelei mutatják ki. Az aspirációs tüdőgyulladást az összes jellemző tünet jellemzi.

A vereség a gyomor-bél traktus jellemzi dysphagia: van egy regurgitáció szilárd és ömlött folyékony élelmiszer az orron keresztül. A gyomor és a belek ereiben bekövetkező kóros elváltozások vezethetnek gyomor-bélrendszeri vérzés. Néha a máj mérsékelt megnagyobbodása figyelhető meg, ritkábban - hepatolienalis szindróma a nyirokcsomók növekedésével.

A neurológiai rendellenességeket az érzékenység változásai jelentik: perifériás vagy radicularis hiperesztézia, hiperalgézia, paresztézia és areflexia.

A a diagnosztikai keresés harmadik szakasza jelentős segítséget nyújtanak azok a kutatási módszerek, amelyek lehetővé teszik a gyulladásos folyamat súlyosságának és az izomkárosodás prevalenciájának felmérését.

A folyamat súlyossága a nem specifikus akut fázis mutatóival (ESR növekedése, fibrinogén és CRP tartalom növekedése,

hyper-a 2 -globulinémia) és az immunrendszer változásainak jelei (alacsony RF titer, γ-globulin tartalom növekedése, nukleoprotein elleni antitestek és oldható nukleáris antigének, Mi2, Jol, SRP antitestek, idiopátiás esetén DM - az IgG koncentrációjának növekedése).

A betegség krónikus, lassú lefolyása esetén az akut fázis mutatóinak változásai hiányozhatnak (az ESR gyakran normális).

Az izomkárosodás gyakoriságát számos biokémiai változás jellemzi. A kreatin / kreatinin index növekszik, ami a kreatin vizeletben való jelenlétével és a kreatininuria csökkenésével jár. Jelentős izomkárosodás esetén myoglobinuria léphet fel. A transzamináz aktivitás növekedése nem jellemző a vázizomzat károsodására. Egyes myopathiás szindrómában szenvedő betegeknél ez hepatitisre utal.

Az immunológiai vizsgálat myositis-specifikus antitesteket tár fel. Ezek közé tartoznak a transzfer RNS aminoacil-szintetázai elleni antitestek (antiszintetáz antitestek), és mindenekelőtt a hisztidil-tRNS-szintetáz (Jo1) elleni antitestek. Jo1 antitestek a DM-ben (PM) szenvedő betegek felében találhatók, míg más anti-szintetáz antitestek rendkívül ritkák (5%). Az anti-szintetáz antitestek termelése összefügg az úgynevezett anti-szintetáz szindróma kialakulásával, amelyet akut megjelenés, láz, szimmetrikus ízületi gyulladás, intersticiális tüdőbetegség, Raynaud-szindróma és szerelő keze jellemez.

DM-re daganat eredete férfiaknál a prosztata-specifikus antigén kimutatása jellemző, nőknél - CA-125 (petefészektumor antigén). Ezenkívül a daganat eltérő lokalizációjával más tumorspecifikus antigének is kimutathatók.

Az izomkárosodás diagnosztizálásában jelentős segítséget nyújt az elektromiográfia, amely lehetővé teszi a normál kimutatását elektromos tevékenység az izmok az akaratlagos ellazulás és az alacsony amplitúdó állapotában - akaratlagos összehúzódásokkal.

A bőr és az izmok biopsziája során súlyos myositis képe látható a keresztirányú csíkozás elvesztésével. izomrostok, fragmentáció, szemcsés és viaszos degeneráció, valamint nekrózis gócok, limfoid-plazmocelluláris infiltráció és fibrózis jelenségek. Izombiopsziát végeznek a DM diagnózisának megerősítésére, még a betegség jellegzetes klinikai, laboratóriumi és műszeres jeleinek jelenlétében is. A kóros folyamatban érintett izom leginformatívabb biopsziája, de súlyos atrófia nélkül.

Egyéb kutatási módszerek (EKG, röntgen és endoszkópos) szükségesek:

Az érintett belső szervek állapotának felmérése;

Daganat feltárása daganat eredetű DM gyanúja esetén.

Diagnosztika

A DM (PM) diagnosztizálásához a következő diagnosztikai kritériumokat kell alkalmazni.

Bőrelváltozás:

Heliotróp kiütések (lilás-vörös kiütések a szemhéjon);

Gottron jele (lilás-piros, hámló, atrófiás bőrpír vagy foltok a kezek extensor felületén az ízületek felett);

Erythema a végtagok extensor felületén a könyök- és térdízületek felett.

Proximális izomgyengeség (felső és alsó végtagok és törzs).

A CPK vagy az aldoláz fokozott aktivitása a vérben.

Izomfájdalom tapintásra vagy myalgia.

Miogén változások az elektromiográfiában (motoros egységek rövid többfázisú potenciáljai spontán fibrillációs potenciállal).

Jo1 antitestek (hisztidil-tRNS-szintetáz elleni antitestek) kimutatása.

Nem roncsoló ízületi gyulladás vagy arthralgia.

Szisztémás gyulladás jelei (láz több mint 37 ° C, a CRP vagy az ESR koncentrációjának növekedése több mint 20 mm / h).

Gyulladásos myositisnek megfelelő morfológiai változások (gyulladásos beszűrődések a vázizomban az izomrostok degenerációjával vagy nekrózisával, aktív fagocitózissal vagy az aktív regeneráció jeleivel).

Ha legalább egyfajta bőrelváltozást és legalább négy egyéb tünetet észlelünk, a DM diagnózisa megbízható (érzékenység - 94,1%, specificitás - 90,3%).

Legalább négy jellemző jelenléte összhangban van a PM diagnózisával (szenzitivitás 98,9%, specificitás 95,2%).

Megkülönböztető diagnózis

A kritériumok nagy érzékenysége és specificitása ellenére a DM (PM) diagnosztizálása nagy nehézségeket okoz, különösen a betegség kezdetén.

A DM-et (PM) meg kell különböztetni a fertőző és neurológiai betegségektől, az SJS-től, az SLE-től és az RA-tól. A differenciáldiagnózis alapja a következő változások:

Az ízületi szindróma fennmaradása RA-ban, a csontok ízületi felületeinek erózióinak kimutatása röntgenvizsgálat során, a DM-re jellemző bőr- és izomelváltozások hiánya.

Az SLE-vel ellentétben a DM-ben a zsigeri rendellenességek nem olyan kifejezettek, és sokkal ritkábban fordulnak elő. A DM klinikai képében az izomkárosodás dominál, a laboratóriumi paraméterek (főleg az immunológiaiak) jóval kisebb mértékben változnak.

Az SJS-től eltérően a DM-ben a bőrelváltozások teljesen más jellegűek: nincsenek jellemző elváltozások a kezekben, és az izomszindróma (beleértve a súlyos izomgyengeséget is) a vezető. Ennek ellenére az SJS és a DM differenciáldiagnózisa a legnehezebb. Nehéz esetekben elektrofiziológiai és morfológiai kutatási módszerek alkalmazása szükséges.

A DM akut lefolyásában ki kell zárni a fertőző elváltozást (szeptikus állapot, orbánc stb.), ami a páciens dinamikus monitorozásával lehetséges.

Az adinamia és a károsodott reflexek dominanciájával szükségessé válik a neurológiai betegségek differenciáldiagnózisának elvégzése, amelyet a páciens terapeuta és neuropatológus közös megfigyelésével végeznek.

A DM részletes klinikai diagnózisának megfogalmazásának tükröznie kell:

áramlási időszak;

áramlási forma;

A rendszerek és szervek károsodásának klinikai és morfológiai jellemzői, jelezve a vezető szindrómákat és a szervek (rendszerek) funkcionális elégtelenségének fennállását vagy hiányát.

Kezelés

A fő feladat az immunreakciók aktivitásának és a gyulladásos folyamatok visszaszorítása, valamint az egyes, leginkább érintett szervek és rendszerek működésének normalizálása. A kezelés korai megkezdése (a tünetek megjelenésétől számított első 3 hónapon belül) jobb prognózissal jár, mint később.

A glükokortikoidok adják a legjobb hatást: DM-ben a legelőnyösebb a prednizolon (napi 1-2 mg/ttkg) felírása. Az első hetekben napi adag három adagra kell osztani, majd az egészet reggel egyszer kell bevenni, mivel a beteg állapotának javulása lassabban alakul ki, mint SLE vagy SJS esetén (átlagosan 1-3 hónap múlva). Ha 4 héten belül nincs pozitív dinamika, a glükokortikoidok adagját növelni kell. A hatás elérése után (az izomerő és a CPK-aktivitás normalizálása) a prednizolon adagját nagyon lassan fenntartó szintre csökkentik, havonta - az összmennyiség 1/4-ével. Az adag csökkentését szigorú klinikai és laboratóriumi ellenőrzés mellett kell végrehajtani.

A pulzusterápia ritkán hatékony. A dysphagia (az aspirációs tüdőgyulladás kockázata) és a szisztémás elváltozások (szívizomgyulladás, alveolitis) gyors progressziójára írják fel.

Ha a prednizolon kezelés nem hatékony, vagy intolerancia és szövődmények kialakulása miatt nem írható elő, akkor citotoxikus gyógyszereket kell alkalmazni.

Jelenleg a metotrexát korai beadása javasolt, ami lehetővé teszi a betegek gyorsabb átállását a fenntartó prednizolon dózisokra. A metotrexátot orálisan, szubkután vagy intravénásan adják be, heti 7,5-25 mg dózisban. A gyógyszer intravénás beadása javasolt, ha szájon át szedve nem elég hatékony vagy rosszul tolerálható. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a prednizolon kezelés hatásának hiánya tumor ANF fennállásának lehetőségét jelzi, ezért a citosztatikus gyógyszerek felírása előtt kiterjedt onkológiai vizsgálatot kell végezni a rosszindulatú daganat kizárása érdekében.

A betegség prednizolon-rezisztens formáiban szenvedő betegeknek orális ciklosporint írnak fel napi 2,5-5,0 mg/kg dózisban.

Az azatioprin kevésbé hatékony, mint a metotrexát. A maximális hatás később (átlagosan 6-9 hónap múlva) alakul ki. Rendelje hozzá a gyógyszert belül 100-200 mg / nap.

A ciklofoszfamid a választott gyógyszer az intersticiális tüdőfibrózis kezelésére (2 mg/kg naponta).

Az aminokinolin gyógyszereket (klorokin, hidroxiklorokin) a következő helyzetekben alkalmazzák:

A betegség krónikus lefolyásában a folyamataktivitás jelei nélkül (a bőrelváltozások szabályozására);

A prednizolon vagy a citosztatikumok dózisának csökkentésével az esetleges súlyosbodás kockázatának csökkentése érdekében.

A plazmaferézist meg kell fontolni súlyos, más terápiákkal szemben rezisztens, DM-ben (PM), glükokortikoidokkal és metotrexáttal vagy citotoxikus gyógyszerekkel kombinálva.

Az elmúlt években a TNF-α-gátlókat egyre gyakrabban alkalmazzák kezelésre. Ígéretes kezelési irány a rituximab alkalmazása. A maximális hatás 12 héttel az első injekció beadása után alakul ki, ami a perifériás vér CD20+ B-limfocita-tartalmának csökkenésével jár.

Előrejelzés

Jelenleg a prednizolon és a citosztatikumok akut és szubakut formában történő alkalmazása kapcsán a prognózis jelentősen javult: az ötéves túlélési arány 90%. A betegség krónikus lefolyásának megszerzése esetén a beteg munkaképessége helyreállítható.

A másodlagos (tumoros) DM prognózisa a műtéti beavatkozás hatékonyságától függ: sikeres műtét esetén a betegség minden jele eltűnhet. A betegség prognózisát rontó tényezők: előrehaladott életkor, késői diagnózis, nem megfelelő kezelés a betegség kezdetén, súlyos myositis (láz, dysphagia, tüdő-, szív- és gasztrointesztinális traktus károsodása), anti-szintetáz szindróma. Tumoros DM esetén az ötéves túlélési arány csak 50%.

Megelőzés

Az exacerbációk megelőzését (szekunder prevenció) támogató kezeléssel, a fertőzési gócok fertőtlenítésével és a szervezet ellenálló képességének növelésével érik el. A beteg hozzátartozóinak lehet elsődleges megelőzés(túlterhelés, besugárzás, hipotermia kizárása).

Mi történt autoimmun betegség? Listájuk igen széles, mintegy 80 lefolyásukban és klinikai tünetekben heterogén betegséget foglal magában, amelyeket azonban egyetlen fejlődési mechanizmus egyesít: az orvostudomány számára még ismeretlen okokból az immunrendszer saját testének sejtjeit veszi fel, mint " ellenségei" és elkezdi elpusztítani őket.

Egy szerv kerülhet a támadási zónába – ekkor egy szervspecifikus formáról beszélünk. Ha két vagy több szerv érintett, akkor szisztémás betegségről van szó. Némelyikük szisztémás megnyilvánulásokkal vagy anélkül is előfordulhat, mint például a rheumatoid arthritis. Egyes betegségekre jellemző a különböző szervek egyidejű károsodása, míg másokra a szisztémásság csak progresszió esetén jelentkezik.

Ezek a legkiszámíthatatlanabb betegségek: hirtelen megjelenhetnek és ugyanolyan spontán eltűnhetnek; egyszer megjelenik az életben, és soha többé nem zavarja az embert; gyorsan fejlődnek és halállal végződnek... De leggyakrabban krónikus formát öltenek, és egész életen át kezelést igényelnek.

Szisztémás autoimmun betegségek. Lista

Milyen egyéb szisztémás autoimmun betegségek vannak? A lista folytatható az alábbi patológiákkal:

• dermatopolymyositis - a kötőszövet súlyos, gyorsan progresszív elváltozása, amelyben a folyamatban a keresztirányú simaizmok, a bőr és a belső szervek érintettek;
• amelyet vénás trombózis jellemez;
• A szarkoidózis egy multiszisztémás granulomatózus betegség, amely leggyakrabban a tüdőt, de a szívet, a vesét, a májat, az agyat, a lépet, a reproduktív és endokrin rendszert, a gyomor-bélrendszert és más szerveket is érinti.

Szervspecifikus és vegyes formák

A szervspecifikus típusok közé tartozik az elsődleges myxedema, a Hashimoto-féle pajzsmirigygyulladás, a tirotoxikózis (diffúz golyva), az autoimmun gastritis, vészes vérszegénység, (mellékvesekéreg elégtelensége) és súlyos myasthenia gravis.

A kevert formák közül meg kell említeni a Crohn-betegséget, a primer biliaris cirrhosisot, a cöliákiát, a krónikus aktív hepatitist és a többieket.

Autoimmun betegség. Sorolja fel az uralkodó tüneteket

Ez a fajta patológia felosztható attól függően, hogy melyik szerv érintett túlnyomórészt. Egy ilyen lista szisztémás, vegyes és szervspecifikus formákat tartalmaz.

Diagnosztika

A diagnózis a klinikai képen és az autoimmun betegségek laboratóriumi vizsgálatán alapul. Általában általános, biokémiai és immunológiai vérvizsgálatot végeznek.

Szisztémás kötőszöveti betegségek

1. Általános ábrázolások

A szisztémás lupus erythematosus, a szisztémás scleroderma, a dermatomyositis-polymyositis a szisztémás kötőszöveti betegségekhez (CCTD) tartozik - a nosológiailag független betegségek csoportjához, amelyek etiológiájában, patogenezisében és klinikai megnyilvánulásaiban bizonyos hasonlóságot mutatnak. Kezelésüket hasonló gyógyszerekkel végzik.

Az összes CTD etiológiájában közös pont a különféle vírusokkal való látens fertőzés. Figyelembe véve a vírusok szöveti tropizmusát, a beteg genetikai hajlamát, amely jól meghatározott HLA hisztokompatibilitási antigének hordozásában fejeződik ki, különféle betegségek a kérdéses csoportból.

Az MCTD patogenetikai folyamatainak bekapcsolására szolgáló trigger vagy „trigger” mechanizmusok nem specifikusak. Leggyakrabban hipotermia, fizikai hatások (rezgés), védőoltás, interkurrens vírusfertőzés.

A hajlamos beteg szervezetében a kiváltó tényező hatására fellépő immunreaktivitás megugrása nem tud magától elmúlni. A vírus által érintett sejtek antigénes mimikája eredményeként egy önfenntartó gyulladásos folyamat ördögi köre alakul ki, amely a páciens szervezetében a speciális szöveti struktúrák teljes rendszerének lebomlásához vezet a kollagénben gazdag rostos szintre. kötőszöveti. Innen származik a betegségcsoport régi neve - kollagenózisok.

Minden CTD-t az epiteliális struktúrák - bőr, nyálkahártyák, külső szekréció hámmirigyei - károsodása jellemzi. Ezért ennek a betegségcsoportnak az egyik tipikus klinikai megnyilvánulása a száraz Sjögren-szindróma.

Az izmok, a savós és a szinoviális membránok bizonyos mértékig szükségszerűen érintettek, ami myalgia, ízületi fájdalom és polyserositis formájában nyilvánul meg.

A szervek és szövetek szisztémás károsodása a CTD-ben hozzájárul a közepes és kis erek másodlagos immunkomplex vasculitisei ezen csoportjának minden betegségében kötelező kialakulásához, beleértve a mikrokeringésben részt vevő mikroszkopikusokat is.

Az immunkomplex vasculitis tipikus megnyilvánulása a Raynaud angiospasztikus szindróma, amely a vizsgált csoportba tartozó összes betegség klinikai képének kötelező eleme.

Az összes CTD között a legszorosabb rokonságot azok a klinikai esetek jelzik, amelyekben több ebbe a csoportba tartozó betegség meggyőző jelei mutatkoznak, például szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma, dermatomyositis-polymyositis. Ilyen esetekben vegyes diffúz kötőszöveti betegségről - Sharp-szindrómáról - beszélhetünk.

. Szisztémás lupus erythematosus

kötőbetegség lupus polymyositis

Meghatározás

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) egy diffúz kötőszöveti betegség, melynek során autoantitestek képződnek a szövetek szerkezeti elemei, sejtmagok komponensei ellen, aktív komplementtel konjugált immunkomplexek keringenek a vérben, amelyek képesek közvetlen immun- és immunkomplex károsodást okozni. sejtszerkezetek, erek, belső szervek működési zavarai.

Etiológia

A betegség gyakrabban fordul elő HLA DR2 és DR3 egyénekben, olyan családokban, ahol az egyes komplementkomponensek öröklött hiánya van. etiológiai szerepe a "lassú" csoportba tartozó RNS-tartalmú retrovírusokkal való fertőzést játszhatja le. Az SLE patogenetikai mechanizmusát intenzív napsugárzás, gyógyászati, toxikus, nem specifikus fertőző hatások és terhesség válthatja ki. A 15-35 éves nők hajlamosak a betegségre.

Patogenezis

Az immunrendszer genetikai bázisának genetikai hibája és/vagy „lassú” retrovírusok általi módosítása bizonyos külső hatásokra adott immunválasz szabályozási zavarát okozza. Kereszt-immunreaktivitás van a normál szövetek és intracelluláris struktúrák mozgásával az antigének kategóriájába.

Az autoantitestek széles köre képződik, amelyek agresszívek a saját szöveteikkel szemben. Beleértve a natív DNS elleni autoantitesteket, rövid nukleáris RNS polipeptideket (anti-Sm), ribonukleoprotein polipeptideket (anti-RNP), RNS polimerázt (anti-Ro), RNS-ben lévő fehérjét (anti-La), kardiolipint (antifoszfolipid antitestek), hisztonokat, neuronokat , vérsejtek - limfociták, eritrociták, vérlemezkék stb.

A vérben olyan immunkomplexek jelennek meg, amelyek kombinálódhatnak a komplementtel és aktiválhatják azt. Először is, ezek IgM komplexek natív DNS-sel. Az aktív komplementtel rendelkező immunkomplexek konjugátumai az erek falán, a belső szervek szöveteiben rögzülnek. A mikrofágrendszer főként neutrofilekből áll, amelyek az immunkomplexek elpusztítása során nagyszámú proteázt szabadítanak fel citoplazmájukból, és atomi oxigént szabadítanak fel. Az aktív komplement proteázokkal együtt ezek az anyagok károsítják a szöveteket és az ereket. Ugyanakkor a komplement C3 komponensén keresztül a fibrinogenezis folyamatok aktiválódnak, ezt követi a kollagén szintézis.

A DNS-hiszton komplexszel és az aktív komplementtel reagáló autoantitestek limfociták elleni immuntámadása a limfociták pusztulásával végződik, és sejtmagjukat a neutrofilek fagocitizálják. A citoplazmában a limfociták, esetleg más sejtek abszorbeált maganyagát tartalmazó neutrofileket LE-sejteknek nevezzük. Ez a szisztémás lupus erythematosus klasszikus markere.

Klinikai kép

Az SLE klinikai lefolyása lehet akut, szubakut és krónikus.

A legfiatalabb betegekre jellemző akut lefolyás esetén a hőmérséklet hirtelen 38-ra emelkedik 0A fentiek mellett ízületi fájdalom lép fel, bőrelváltozások, savós membránok, SLE-re jellemző vasculitisek jelennek meg. Gyorsan kialakulnak a belső szervek kombinált elváltozásai - tüdő, vese, idegrendszer stb. Kezelés nélkül 1-2 év elteltével ezek a változások összeegyeztethetetlenné válnak az élettel.

Az SLE-re leginkább jellemző szubakut változatban a betegség fokozatos súlyosbodással kezdődik általános jólét, csökkent munkaképesség. Fájdalmak vannak az ízületekben. Vannak bőrelváltozások, az SLE egyéb tipikus megnyilvánulásai. A betegség hullámokban halad, súlyosbodási és remissziós időszakokkal. Az élettel összeegyeztethetetlen, több szervi rendellenesség legkorábban 2-4 év múlva jelentkezik.

Krónikus lefolyás esetén az SLE kezdetét nehéz megállapítani. A betegséget hosszú ideig nem ismerik fel, mivel a betegségre jellemző számos szindróma egyikének tünetei nyilvánulnak meg. A krónikus SLE klinikai maszkja lehet lokális discoid lupus, benignus sokízületi gyulladás, ismeretlen etiológiájú polyserositis, Raynaud angiospasztikus szindróma, Werlhof thrombocytopeniás szindróma, száraz Sjögren szindróma stb. A betegség ezen változatában az SLE-re jellemző klinikai kép jelenik meg legkorábban 5-10 év múlva.

Az SLE kiterjesztett fázisát a különböző szöveti struktúrák, erek és belső szervek károsodásának többszörös tünete jellemzi. A minimális tipikus eltéréseket egy triád jellemzi: dermatitis, polyserositis, ízületi gyulladás.

Az SLE-ben legalább 28 bőrelváltozás van. Az alábbiakban felsorolunk néhány leggyakoribb kóros elváltozást a bőrben és annak függelékeiben, nyálkahártyáin.

· Az arc erythemás dermatitise. Perzisztens bőrpír képződik az orcákon és az orr hátsó részén, amely alakjában pillangóra emlékeztet.

· Discoid elváltozás. Az arcon, a törzsön és a végtagokon megemelkedett, lekerekített, érmeszerű elváltozások jelennek meg hiperémiás élekkel, depigmentációval és a közepén atrófiás elváltozásokkal.

· Noduláris (göbös) bőrelváltozások.

· A fényérzékenység a bőr kóros túlérzékenysége a napsugárzással szemben.

· Alopecia - generalizált vagy fokális alopecia.

· A bőr ereinek vasculitise csalánkiütés formájában, capillaritis (kis, pontszerű vérzéses kiütések az ujjbegyeken, tenyéren, körömágyon), fekélyek a bőr mikroinfarktusainak helyén. Az arcon érrendszeri "pillangó" jelenhet meg - az orrnyereg és az orcák pulzáló vörössége cianotikus árnyalattal.

· Eróziók a nyálkahártyán, cheilitis (az ajkak tartós megvastagodása, vastagságukban kis granulómák képződésével).

A lupus polyserositis magában foglalja a mellhártya, a szívburok és néha a peritoneum károsodását.

Az SLE ízületi károsodása az arthralgiára, a szimmetrikus, deformáció nélküli, nem eróziós ízületi gyulladásra, az ankylosisra korlátozódik. A lupus ízületi gyulladást a kéz kis ízületeinek szimmetrikus elváltozásai, térdízületek, súlyos reggeli merevség jellemzi. Jaccous szindróma alakulhat ki - arthropathia az ízületek tartós deformációival az inak, szalagok károsodása miatt, de erozív ízületi gyulladás nélkül. Gyakran vasculitishez társul aszeptikus nekrózis combcsont, felkarcsont fejei, egyéb csontok

Az egyidejű SLE myositis myalgia, izomgyengeség formájában nyilvánul meg.

A tüdő és a mellhártya gyakran érintett. A pleurális érintettség általában kétoldalú. Lehetséges adhezív (ragasztó), száraz, váladékos mellhártyagyulladás. A tapadó mellhártyagyulladást nem feltétlenül kísérik objektív tünetek. A száraz mellhártyagyulladás a mellkasi fájdalomban, a pleurális súrlódási zajban nyilvánul meg. Hülyeség ütős hang, a rekeszizom mozgékonyságának korlátozása felhalmozódást jelez pleurális üregek folyadékok, általában kis mennyiségben.

Az SLE-re jellemző aszeptikus tüdőgyulladás improduktív köhögésben, légszomjban nyilvánul meg. Objektív tünetei nem különböznek a tüdőgyulladástól. A pulmonalis artériák vasculitise vérzést, tüdőelégtelenséget, megnövekedett nyomást okozhat a kis körben a jobb szív túlterhelése mellett. A pulmonalis artéria ágainak esetleges trombózisa tüdőinfarktusok kialakulásával.

A szívpatológia klinikai megnyilvánulásait az SLE-re jellemző pancarditis okozza: pericarditis, myocarditis, endocarditis, vasculitis a koszorúerek.

Az SLE-ben a szívburokgyulladás ragadós (ragadós) vagy száraz, és szívburok dörzsöléssel jelentkezhet. Ritkábban exudatív pericarditis fordul elő, amikor a folyadék enyhe felhalmozódása van a perikardiális üregben.

A lupus myocarditis az aritmiák, a vezetési zavarok és a szívelégtelenség fő oka.

A Libman-Sachs szemölcsös endocarditisét többszörös thromboembolia kísérheti a belső szervek ereiben, későbbi szívrohamokkal, és szívhibák kialakulását okozhatja. Általában az aorta szájbillentyűinek elégtelensége, a mitrális billentyű elégtelensége van. A szelepszűkületek ritkák.

A koszorúerek lupus vasculitise ischaemiás károsodást okoz a szívizomban egészen a szívinfarktusig.

A vesék lehetséges elváltozásainak köre igen széles. A fokális nephritis lehet tünetmentes, vagy a vizelet üledékének minimális változásával (mikrohematuria, proteinuria, cylindruria) járhat. A lupus nephritis diffúz formái nefrotikus szindrómát okozhatnak ödémával, hipoproteinémiával, proteinuriával, hiperkoleszterinémiával. Gyakran előfordul, hogy a vesekárosodás rosszindulatú artériás magas vérnyomás. A legtöbb esetben a diffúz lupus nephritis veseelégtelenség lép fel és gyorsan dekompenzálódik.

A lupus hepatitis jóindulatú, mérsékelt hepatomegaliával nyilvánul meg, mérsékelt károsodás máj funkció. Soha nem vezet májelégtelenséghez, májcirrózishoz.

A hasi fájdalom, néha nagyon intenzív, az elülső hasfal izmainak feszülése (lupus hasi krízis) általában a mesenterialis erek vasculitiséhez társul.

A legtöbb betegnél a központi idegrendszer fokális és diffúz elváltozásai vasculitis, agyi erek trombózisa és az idegsejtek közvetlen immunkárosodása miatt következnek be. Jellemző fejfájás, depresszió, pszichózis, epilepsziás rohamok, polyneuropathia, motoros diszfunkciók lehetségesek.

SLE esetén a perifériás nyirokcsomók megnövekednek, splenomegalia jelenik meg, ami nem jár a portális hemodinamika károsodásával.

Az SLE-s betegek vérszegények. Gyakran van hipokróm vérszegénység, amely a vas újraelosztó csoportjába tartozik. Immunkomplex betegségekben, köztük az SLE-ben, a makrofágok intenzív reakcióba lépnek a hemosziderin testekkel, amelyek vasraktárak, és eltávolítják (újraelosztják) a csontvelőből. A vérképzéshez vashiány lép fel, miközben ennek az elemnek a teljes tartalma a szervezetben a normál tartományon belül marad.

Az SLE-s betegek hemolitikus anémiája akkor fordul elő, amikor a vörösvértestek elpusztulnak a membránjukon rögzített immunkomplexek eliminációja során, valamint a megnagyobbodott lép makrofágjainak hiperreaktivitása (hipersplenizmus) eredményeként.

Az SLE-t Raynaud, Sjogren, Verlhof, antifoszfolipid klinikai szindrómák jellemzik.

A Raynaud-szindrómát immunkomplex vasculitis okozza. A betegeknél a hidegnek való kitettség ill érzelmi stressz bizonyos testrészek akut görcsös ischaemiája van. Hirtelen elsápadnak és jeges ujjakká válnak, kivéve a hüvelykujjat, ritkábban - lábujjakat, állát, orrát, füleit. Rövid idő elteltével a sápadtságot lilás-cianotikus szín váltja fel, a bőr duzzanata a posztiszkémiás érparézis következtében.

A Sjögren-szindróma a nyál-, könny- és más külső elválasztású mirigyek autoimmun elváltozása, száraz szájgyulladás, keratoconjunctivitis, hasnyálmirigy-gyulladás, gyomornyálkahártya szekréciós elégtelenség kialakulásával. A betegeknél az arc formája megváltozhat a parotis nyálmirigyek kompenzációs hipertrófiája miatt. A Sjögren-szindróma gyakran együtt fordul elő Raynaud-szindrómával.

A Werlhof-szindróma (tünetekkel járó trombocitopéniás purpura) SLE-ben a vérlemezkeképződési folyamatok autoimmun gátlása, az autoimmun reakciók során fellépő magas vérlemezke-fogyasztás okozza. Intradermális petechiális vérzések - purpura - jellemzik. Az SLE klinikai lefolyásának krónikus változatában szenvedő betegeknél a Werlhof-szindróma előfordulhat hosszú idő ennek a betegségnek az egyetlen megnyilvánulása. Lupus esetén gyakran még a vérlemezkék szintjének mély csökkenését sem kísérik vérzések. A könyv szerzőjének gyakorlatában előfordultak olyan esetek, amikor az SLE kezdeti szakaszában szenvedő betegeknél a vérlemezkék száma a perifériás vérben nem emelkedett 8-12/1000 leukocita fölé vérzés hiányában, míg a vérlemezkék szintje amely alatt általában thrombocytopeniás purpura kezdődik, 50/1000.

Az antifoszfolipid szindróma a foszfolipidek, a kardiolipin elleni autoantitestek előfordulása kapcsán alakul ki. Az antifoszfolipid antitesteket lupus antikoagulánsoknak nevezik. Kedvezőtlenül befolyásolják a véralvadás egyes szakaszait, növelve a tromboplasztin idejét. Paradox módon a lupus antikoaguláns jelenlétét a vérben a trombózisra való hajlam jellemzi, nem pedig a vérzés. A kérdéses szindróma általában az alsó végtagok mélyvénás trombózisában nyilvánul meg. Hálós livedo - az alsó végtagok bőrén faszerű érmintázat, a lábak kis vénáinak trombózisa következtében is kialakulhat. SLE-s betegeknél az antifoszfolipid szindróma az egyik fő oka az agyi, tüdőerek és májvénák trombózisának. Gyakran társul Raynaud-szindrómával.

Diagnosztika

Teljes vérkép: az eritrociták számának csökkenése, a hemoglobin, bizonyos esetekben a színindex (CPI) értékének csökkenésével egyidejűleg. Egyes esetekben retikulocitózist észlelnek - ez a hemolitikus anémia bizonyítéka. Leukopénia, gyakran súlyos. Thrombocytopenia, gyakran mély. Fokozott ESR.

Vizeletvizsgálat: hematuria, proteinuria, cylindruria.

Biokémiai elemzés vér: a fibrinogén, az alfa-2 és a gamma-globulinok, a teljes és indirekt bilirubin tartalmának növekedése (hemolitikus anémiával). Vesekárosodással, hipoproteinémiával, hiperkoleszterinémiával, a karbamid-, kreatinin-tartalom növekedésével.

Az immunológiai kutatások lehetővé teszik az SLE számos, meglehetősen specifikus reakciójának pozitív eredményét.

· Az LE-sejtek neutrofilek, amelyek a citoplazmában egy fagocitált limfocita sejtmagját tartalmazzák. A diagnosztikai érték több mint öt LE-sejt kimutatása ezer leukocitára számítva.

· A keringő immunkomplexek (CIC) emelkedett szintje.

· Sm-antigén elleni antitestek - rövid nukleáris RNS polipeptidjei.

· Antinukleáris faktor - a sejtmag különböző összetevőire specifikus antinukleáris autoantitestek komplexe.

· Natív DNS elleni antitestek.

· A rozetta jelenség a szabadon fekvő sejtmagokat körülvevő leukocitacsoportok azonosítása.

· Antifoszfolipid autoantitestek.

· Pozitív Coombs-teszt hemolitikus anémiában.

· A rheumatoid faktor csak az SLE súlyos ízületi megnyilvánulásai esetén jelenik meg közepes diagnosztikus titerekben.

EKG - a bal kamrai szívizom hipertrófiájának jelei kialakult hibákkal (mitrális és / vagy aortabillentyű-elégtelenség), vese eredetű artériás magas vérnyomás, különféle ritmus- és vezetési zavarok, ischaemiás rendellenességek.

A tüdő radiográfiája - folyadékgyülem a pleurális üregekben, fokális infiltráció (pneumonitis), intersticiális változások (tüdővasculitis), infarktusok háromszög alakú árnyékai a tüdőartéria ágainak embóliájával.

Az érintett ízületek röntgenfelvétele - közepesen súlyos csontritkulás uzsorás nélkül, ankilozáló.

Ultrahang: folyadékgyülem a pleurális üregekben, néha kis mennyiségű szabad folyadék kerül be hasi üreg. Meghatározott mérsékelt hepatomegalia, splenomegalia a portális hemodinamika zavarása nélkül. Egyes esetekben a májvénás trombózis jeleit határozzák meg - Bad Chiari-szindróma.

Echokardiográfia - folyadékgyülem a perikardiális üregben, gyakran jelentős (szívtamponádig), a szívüregek kitágulása, a bal kamra ejekciós frakciójának csökkenése, a bal kamra falának ischaemiás eredetű hipokinéziás területei, a mitrális hibái , aortabillentyűk.

A vesék ultrahangos vizsgálata: mindkét szerv parenchyma echogenitásának diffúz, szimmetrikus növekedése, esetenként nephrosclerosis jelei.

A vesék tűbiopsziája - a lupus nephritis egyik morfológiai változata kizárt vagy megerősített.

Az SLE aktivitás mértékét a következő kritériumok alapján határozzák meg.

· I st. - minimális aktivitás. A testhőmérséklet normális. Egy kis fogyás. Discoid elváltozások a bőrön. Artralgia. Tapadó szívburokgyulladás. szívizom dystrophia. Tapadó mellhártyagyulladás. Polyneuritis. Hemoglobin több mint 120 g / l. ESR 16-20 mm/óra. Fibrinogén kevesebb, mint 5 g/l. Gamma-globulinok 20-23%. Az LE sejtek hiányoznak vagy egyetlenek. Az antinukleáris faktor kisebb, mint 1:32. Az anti-DNS antitestek titere alacsony. A CEC szintje alacsony.

· II. cikk - mérsékelt aktivitás. 38 év alatti láz 0C. Mérsékelt fogyás. Nem specifikus bőrpír a bőrön. Szubakut polyarthritis. Száraz szívburokgyulladás. Mérsékelt myocarditis. Száraz mellhártyagyulladás. Diffúz glomerulonephritis vegyes típusú artériás magas vérnyomással, hematuria, proteinuria. Encephaloneuritis. Hemoglobin 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/óra. Fibrinogén 5-6 g/l. Gamma-globulinok 24-25%. LE-sejtek 1-4/1000 leukocita. Antinukleáris faktor 1:64. A DNS elleni antitestek titere átlagos. A CEC szintje átlagos.

· III. cikk - maximális aktivitás. 38 feletti láz 0C. Kifejezett fogyás. Bőrelváltozások lupus erythema formájában, "pillangó" az arcon, capillaritis. Akut vagy szubakut polyarthritis. Pezsgő szívburokgyulladás. Súlyos szívizomgyulladás. Lupus endocarditis. Pezsgő mellhártyagyulladás. Diffúz glomerulonephritis nephrosis szindrómával. Akut encephaloradiculoneuritis. Hemoglobin kevesebb, mint 100 g / l. ESR több mint 45 mm/óra. Fibrinogén több mint 6 g/l. Gamma-globulinok 30-35%. LE-sejtek több mint 5/1000 leukocita. Antinukleáris faktor 1:128 felett. A DNS elleni antitestek titere magas. A CEC szintje magas.

Az Amerikai Reumatológiai Szövetség felülvizsgált SLE diagnosztikai kritériumai:

A diagnózis akkor tekinthető biztosnak, ha 4 vagy az alábbi kritériumok teljesülnek. Ha kevesebb kritérium van, a diagnózis feltételezettnek minősül (nem kizárt).

1. Lupoid "pillangó": lapos vagy megemelkedett fix bőrpír az arccsonton, amely a nasolabialis zónára terjed.

2. Discoid kiütések:kiemelkedő erythemás plakkok szomszédos pikkelyekkel, follikuláris dugók, atrófiás hegek a régi elváltozásokon.

3. Fotodermatitis:bőrkiütések, amelyek a napfénynek való kitettség következtében jelentkeznek.

4. Eróziók és fekélyek a szájüregben:a szájnyálkahártya vagy a nasopharynx fájdalmas fekélyesedése.

5. Ízületi gyulladás:Két vagy több perifériás ízület nem eróziós ízületi gyulladása, amely fájdalommal, duzzanattal, váladékozással nyilvánul meg.

6. Szeroziták:mellhártyagyulladás, amely mellhártya fájdalomban, pleurális súrlódásban vagy pleurális folyadékgyülemben nyilvánul meg; szívburokgyulladás, szívburok súrlódási dörzsöléssel, intraperikardiális folyadékgyülem, echokardiográfiával kimutatva.

7. Vesekárosodás:perzisztens proteinuria 0,5 g/nap vagy több, vagy hematuria, gipsz jelenléte a vizeletben (eritrocita, tubuláris, szemcsés, vegyes).

8. A központi idegrendszer károsodása:görcsök - gyógyszer- vagy gyógyszermérgezés hiányában anyagcserezavarok (ketoacidózis, urémia, elektrolitzavarok); pszichózis - pszichotróp szerek szedésének hiányában, elektrolit zavarok.

9. Hematológiai változások:leukopenia 4 10 9/l vagy kevesebb, kétszer vagy többször regisztrálva; limfopenia 1,5 10 9/l vagy kevesebb, legalább kétszer regisztrálva; thrombocytopenia kevesebb, mint 100 10 9/l nem gyógyszer okozta.

10. Immunológiai rendellenességek:natív DNS elleni antitestek magas titerben; simaizom elleni antitestek (anti-Sm); antifoszfolipid antitestek (az IgG- vagy IgM-antikardiolipin antitestek megemelkedett szintje, lupus koaguláns jelenléte a vérben; hamis pozitív Wasserman-reakció szifilitikus fertőzés bizonyítékának hiányában (RIT - treponema immobilizációs reakció vagy RIF eredménye szerint) treponemális antigének immunfluoreszcens azonosítási reakciója).

11. Antinukleáris antitestek:magas titerben történő kimutatásuk olyan gyógyszerek hiányában, amelyek lupus-szerű szindrómát okozhatnak.

Megkülönböztető diagnózis

Elsősorban lupoid hepatitis (krónikus autoimmun hepatitis extrahepatikus megnyilvánulásokkal), rheumatoid arthritis, valamint vegyes szisztémás kötőszöveti betegség (Sharpe-szindróma), krónikus glomerulonephritis, szisztémás vasculitis esetén hajtják végre.

Az extrahepatikus megnyilvánulásokkal járó krónikus autoimmun hepatitist lupoidnak is nevezik, mivel a belső szervek többszörös elváltozásai, ízületi gyulladások, polyserositis, vasculitis stb., SLE-hez hasonlóak. A lupoid hepatitistől eltérően azonban az SLE-ben a májkárosodás jóindulatú. Nincsenek masszív hepatociták nekrózisok. A lupus hepatitis nem halad májcirrózissá. Ezzel szemben lupoid hepatitis esetén a punkciós biopszia adatai szerint a májparenchyma kifejezett és súlyos nekrotikus elváltozásai következnek be, majd cirrhosisba való átmenet következik be. A lupoid hepatitis remissziójának kialakulása során az extrahepatikus elváltozások tünetei elsősorban elhalványulnak, de a máj gyulladásos folyamatának legalább minimális jelei fennmaradnak. A szisztémás lupus erythematosus esetében minden fordítva történik. A májkárosodás jelei először eltűnnek.

A betegség kezdeti szakaszában az SLE és a rheumatoid arthritis szinte azonos klinikai megnyilvánulásokkal rendelkezik: láz, reggeli merevség, ízületi fájdalom, a kéz kis ízületeinek szimmetrikus ízületi gyulladása. A rheumatoid arthritisben azonban az ízületi károsodás súlyosabb. Az ízületi felületek jellegzetes eróziói, proliferatív folyamatok, majd az érintett ízület ankylosisa. Az eróziós ankylopoetica ízületi gyulladás nem jellemző az SLE-re. Jelentős nehézségeket okoz az SLE és a szisztémás megnyilvánulásokkal járó rheumatoid arthritis differenciáldiagnózisa, különösen a betegség kezdeti szakaszában. Az SLE szokásos megnyilvánulása a súlyos glomerulonephritis, amely veseelégtelenséghez vezet. Rheumatoid arthritisben a glomerulonephritis ritka. Azokban az esetekben, amikor nem lehet különbséget tenni az SLE és a rheumatoid arthritis között, a Sharp-szindrómára kell gondolni - egy vegyes szisztémás kötőszöveti betegségre, amely egyesíti az SLE, rheumatoid arthritis, szisztémás szklerózis, polimiozitisz stb. jeleit.

Felmérés terv

· Teljes vérkép vérlemezkeszámmal.

· Általános vizelet elemzés.

· Teszt Zimnitsky szerint.

· Biokémiai vérvizsgálat: fibrinogén, összfehérje és frakciói, bilirubin, koleszterin, karbamid, kreatinin.

· Immunológiai elemzés: LE sejtek, CEC, rheumatoid faktor, Sm antigén elleni antitestek, antinukleáris faktor, natív DNS elleni antitestek, antifoszfolipid antitestek, Wasserman reakció, direkt és indirekt Coombs tesztek.

· A tüdő radiográfiája.

· Az érintett ízületek röntgenfelvétele.

· EKG.

· A mellhártya, a hasüregek, a máj, a lép, a vesék ultrahangja.

· Echokardiográfia.

· A mozgásszervi lebeny biopsziája (javallatok szerint - szükség esetén differenciáldiagnózis egyéb szisztémás kötőszöveti betegségekkel, vegyes kötőszöveti betegség bizonyítéka - Sharp-szindróma).

· Vesebiopszia (javallatok szerint - szükség esetén differenciáldiagnózis más szisztémás vesebetegségekkel, krónikus glomerulonephritis).

Kezelés

Az SLE kezelési stratégiái a következők:

· Az immunmechanizmusok hiperreaktivitásának elnyomása, immungyulladás, immunkomplex léziók.

· Kiválasztott klinikailag jelentős szindrómák kezelése.

Az immunrendszer hiperreaktivitásának csökkentése érdekében gyulladásos folyamatokat, glükokortikoszteroidokat, immunszuppresszánsokat (citosztatikumokat), aminokinolin gyógyszereket, efferens módszereket (plazmaferézis, hemoszorpció) alkalmaznak.

A glükokortikoid gyógyszerek felírásának alapja az SLE diagnózisának meggyőző bizonyítéka. A betegség kezdeti szakaszában, minimális aktivitási jelekkel, szükségszerűen glükokortikoszteroid gyógyszereket kell alkalmazni, de nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket. Az SLE lefolyásától függően az immun-gyulladásos folyamatok aktivitását, a glükokortikoidokkal végzett monoterápia különféle sémáit és más szerekkel kombinált alkalmazását alkalmazzák. A kezelés a glükokortikoidok "szuppresszív" dózisával kezdődik, és fokozatosan át kell térni a fenntartó dózisra, amikor az immungyulladásos folyamat aktivitása elhalványul. Az SLE kezelésére leggyakrabban használt gyógyszerek az orális prednizolon és a parenterális metilprednizolon.

· Az SLE krónikus lefolyása esetén az immungyulladás minimális aktivitásával a prednizolon orális adagolását minimális fenntartó dózisban - 5-7,5 mg / nap - írják elő.

· Akut és szubakut klinikai lefolyásban a II. és III. art. SLE aktivitása esetén a prednizolont 1 mg / kg / nap dózisban írják fel. Ha 1-2 nap elteltével a beteg állapota nem javul, az adagot 1,2-1,3 mg / kg / napra emelik. Ezt a kezelést 3-6 hétig folytatják. Az immun-gyulladásos folyamat aktivitásának csökkenésével az adagot először heti 5 mg-mal kezdik csökkenteni. A 20-50 mg/nap szint elérésekor a csökkenés mértéke heti 2,5 mg-ra csökken, amíg el nem érik a minimális fenntartó dózist, 5-7,5 mg/nap.

· Erősen aktív SLE-ben súlyos vasculitis, lupus nephritis, súlyos vérszegénység, leukopenia, thrombocytopenia, lupus encephaloradiculneuritis akut mentális, mozgászavarok a szisztematikus prednizolon kezelés hátterében metilprednizolonnal végzett pulzusterápiát végeznek. Három egymást követő napon 1000 mg metilprednizolont adnak be intravénásan 30 perc alatt. Ez az eljárás havonta megismételhető 3-6 hónapig. A pulzusterápia után következő napokban a betegnek folytatnia kell a prednizolon szisztematikus orális adagolását, hogy elkerülje a glomeruláris filtráció csökkenése miatti veseelégtelenséget.

Immunszuppresszánsokat (citosztatikumokat) csak glükokortikoszteroid gyógyszerekkel együtt vagy szisztematikus alkalmazásuk hátterében írnak fel SLE-re. Az immunszuppresszánsok fokozhatják a gyulladáscsökkentő hatást és egyúttal csökkenthetik a glükokortikoidok szükséges adagját, ezáltal csökkentve a hosszú távú használat mellékhatásait. Ciklofoszfamidot, azatioprint, ritkábban egyéb citosztatikumokat használnak.

· Az SLE magas aktivitása, szisztémás vasculitis széles körben elterjedt fekélyes-nekrotikus bőrelváltozásokkal, súlyos kóros elváltozások a tüdőben, központi idegrendszerben, aktív lupus nephritis esetén, ha nem lehetséges tovább növelni a glükokortikoidok adagját, a következőket írják elő:

o Ciklofoszfamid 1-4 mg/ttkg/nap szájon át, vagy:

o Azatioprin 2,5 mg/ttkg/nap orálisan.

· Aktív lupus nephritis esetén:

o Azathioprin 0,1 naponta egyszer szájon át és ciklofoszfamid 1000 mg intravénásan 3 havonta egyszer.

· A metilprednizolonnal végzett háromnapos pulzusterápia hatékonyságának növelése érdekében a második napon 1000 mg ciklofoszfamidot adnak be intravénásan.

Az aminokinolin gyógyszerek kiegészítő jelentőségűek. A gyulladásos folyamat alacsony aktivitásával, krónikus SLE-vel, túlnyomórészt bőrelváltozással járó hosszú távú használatra szolgálnak.

·

·

A felesleges autoantitestek, immunkomplexek, a gyulladásos folyamat közvetítőinek vérből való eltávolítására a következőket használják:

· Plazmaferezis - 3-5 eljárás legfeljebb 1000 ml plazma egyszeri eltávolításával.

· Hemoszorpció aktív szénen és rostos szorbenseken - 3-5 eljárás.

A thrombocytopeniás szindróma kezelésére alkalmazza:

· immunglobulin készítmények, 0,4 g/kg/nap 5 napig;

· dinazol 10-15 mg/kg/nap.

Trombózisra való hajlam esetén kis molekulatömegű heparint írnak elő, 5 ezer egység a has bőre alá naponta 4 alkalommal, vérlemezke-gátló szerek - csengő, napi 150 mg.

Szükség esetén széles spektrumú antibiotikumokat, anabolikus hormonokat, vízhajtókat, ACE-gátlókat, perifériás értágítókat alkalmaznak.

Előrejelzés.

Kedvezőtlen. Különösen nagy aktivitású lupus nephritis, agyi vasculitis esetén. Viszonylag kedvező prognózis krónikus, inaktív SLE lefolyású betegeknél. Ilyen esetekben megfelelő kezelés 10 év feletti várható élettartamot biztosít a betegeknek.

. Szisztémás scleroderma

Meghatározás

A szisztémás scleroderma (SS) vagy szisztémás sclerosis egy diffúz kötőszöveti betegség, amely fibroscleroticus elváltozásokkal jár a bőrben és a belső szervekben, a kis erek vasculitise obliteráló endarteritis formájában.

ICD 10:M 34 - Szisztémás szklerózis.

M34.0 - Progresszív szisztémás szklerózis.

M34.1 – CR(E) ST szindróma.

Etiológia.

A betegséget ismeretlen RNS-tartalmú vírussal való fertőzés, polivinil-kloriddal való hosszan tartó szakmai érintkezés előzi meg, intenzív vibráció melletti munkavégzés. A HLA B35 és Cw4 típusú hisztokompatibilitási antigénekkel rendelkező személyek hajlamosak a betegségre. Az SS-betegek túlnyomó többségében kromoszóma-rendellenességek – kromatidtörések, gyűrűkromoszómák stb.

Patogenezis

Az etiológiai faktor endoteliális sejtjeinek való kitettség eredményeként immunpatológiai reakció lép fel. A sérült endotheliociták antigénjére érzékenyített T-limfociták limfokineket termelnek, amelyek stimulálják a makrofágrendszert. A stimulált makrofágok monokinjei viszont tovább károsítják az endotéliumot, és egyben stimulálják a fibroblasztok működését. Ördögi immun-gyulladásos kör alakul ki. Az izmos típusú kis erek sérült falai túlérzékenyek lesznek az érszűkítő hatásokra. Kialakult a vazospasztikus ischaemiás Raynaud-szindróma patogenetikai mechanizmusai. Az aktív fibrogenezis az érfalban a lumen csökkenéséhez és az érintett erek elpusztulásához vezet. Hasonló immungyulladásos reakciók, keringési zavarok a kiserekben, intersticiális szöveti ödéma, szöveti fibroblasztok stimulációja, majd a bőr és a belső szervek irreverzibilis szklerózisa. Az immuneltolódások természetétől függően a betegség különféle változatai alakulnak ki. Az Scl-70 (Scleroderma-70) elleni antitestek megjelenése a vérben az SS diffúz formájához kapcsolódik. A centromerek elleni antitestek a CREST-szindrómára jellemzőek. Nukleáris antitestek - scleroderma vesekárosodás és kereszt (átfedés) szindróma dermatomyositis-polymyositis esetén. Az SS korlátozott és diffúz formái patogenetikailag jelentősen különböznek egymástól:

· Az SS korlátozott (korlátozott) formája az úgynevezett CÍMER-szindróma. Tünete a meszesedés ( CAlcinosis), Raynaud-szindróma ( Reynaud), a nyelőcső motilitás zavarai ( Enyelőcső motilitási zavarok), szklerodaktilia ( Sclerodactyla), telangiectasia ( Telangiectasia). Főleg az arc és az ujjak bőrének kóros elváltozásai jellemzik a metacarpophalangealis ízülettől távolabb. Ez a betegség viszonylag jóindulatú változata. A belső szervek sérülései ritkák, és csak a betegség hosszú lefolyása esetén jelentkeznek, és ha előfordulnak, könnyebben haladnak, mint az SS diffúz formája esetén.

· Az SS (progresszív szisztémás szklerózis) diffúz formáját a bőr szklerotikus elváltozásai jellemzik. felső végtagok proximálisan a metacarpophalangealis ízületekhez, más testrészekhez, annak teljes felületéig. A belső szervek károsodása sokkal korábban jelentkezik, mint korlátozott formában. Több szerv és szövetszerkezet vesz részt a kóros folyamatban. A vesék és a tüdő különösen gyakran és súlyosan érintettek.

Klinikai kép

A betegség akut, szubakut, krónikus formában fordulhat elő.

A diffúz SS akut formáját a bőrelváltozások minden stádiumának gyors fejlődése jellemzi, kevesebb mint egy éven belül. Ezzel egyidejűleg megjelennek a belső szervek, elsősorban a vesék és a tüdő elváltozásai, amelyek elérik tetőpontjukat. A betegség teljes időtartama alatt az általános, biokémiai vérvizsgálatok mutatóinak maximális eltérései derülnek ki, ami a kóros folyamat magas aktivitását mutatja.

A szubakut lefolyásban a betegség viszonylag lassú ütemben bontakozik ki, de minden tipikus diffúz SS bőrelváltozás, vazomotoros rendellenesség és belső szervi elváltozás jelenléte mellett. A laboratóriumi és biokémiai paraméterek eltéréseit észlelik, ami a kóros folyamat mérsékelt aktivitását tükrözi.

Az SS krónikus lefolyását a fokozatos fellépés, hosszú időn át tartó lassú progresszió jellemzi. Leggyakrabban a betegség korlátozott formája alakul ki - CREST-szindróma. A belső szervek klinikailag jelentős elváltozásai, a laboratóriumi és biokémiai paraméterek eltérései általában nem figyelhetők meg. Idővel a betegeknél pulmonális hipertónia tünetei alakulhatnak ki, amelyeket a tüdőartéria és ágai obliteráló endarteritisze okoz, ami a tüdőfibrózis jelei.

Tipikus esetekben az SS patológiás bőrelváltozásokkal kezdődik. A betegek mindkét kéz ujjának bőrének fájdalmas megvastagodását észlelik (ödémás fázis). A bőr ezután megvastagodik (induratív fázis). Az ezt követő szklerózis elvékonyítja (atrófiás fázis).

A szklerózisos bőr sima, fényes, feszes, nagyon száraz lesz. Redőbe nem szedhető, mivel az alatta lévő fasciára, csonthártyára és periartikuláris struktúrákra van forrasztva. A bolyhos haj eltűnik. A körmök deformálódnak. A kéz elvékonyodott bőrén könnyen megjelennek és lassan gyógyulnak a traumás sérülések, spontán fekélyek, pustulák. Teleangiectasia jelennek meg.

Az SS-re nagyon jellemző arcbőr elváltozás semmivel sem téveszthető össze. Az arc amimikussá, maszkszerűvé válik, természetellenesen fényes, egyenetlenül pigmentált, gyakran lilás gócok telangiectasias. Az orr hegyes, madárcsőr alakú. „Meglepett” tekintet jelenik meg, mivel a homlok és az orcák bőrének szklerotikus összehúzódása kiszélesíti a szemrepedéseket, ami megnehezíti a pislogást. A szájrepedés szűkül. A száj körüli bőr összenyomódik, sugárirányú ráncok képződnek, amelyek nem egyenesednek ki, és "tasak" formájára emlékeztetnek.

Az SS korlátozott formájában az elváltozások az ujjak és az arc bőrére korlátozódnak. Diffúz formában az ödémás, induratív-szklerotikus elváltozások fokozatosan átterjednek a mellkasra, a hátra, a lábakra és az egész testre.

A mellkas és a hát bőrének sérülése a páciensben a fűző érzését kelti, ami megzavarja a mellkas légzőmozgását. Az összes bőrfelület totális szklerózisa a páciens pszeudo-mumifikálódásának képét alkotja – az „élő relikviák” jelenségét.

A bőrrel egyidejűleg a nyálkahártyák is érintettek lehetnek. A betegek gyakran utalnak a bennük megjelenő szárazságra, nyálhiányra a szájban, fájdalomra a szemekben, sírásra. Ezek a panaszok gyakran „száraz” Sjögren-szindróma kialakulását jelzik SS-ben szenvedő betegeknél.

A bőr ödémás-induratív elváltozásaival együtt, esetenként még a bőrelváltozások előtt Raynaud angiospasztikus szindróma is kialakulhat. A betegeket kezdik zavarni a hirtelen fellépő sápadtság, az ujjak, ritkábban a lábak, az orrhegyek, a fülek zsibbadása hidegnek való kitettség után, érzelmek hátterében és anélkül is. nyilvánvaló okok. A sápadtság hamarosan élénk hiperémiává, mérsékelt duzzanattá alakul, először fájdalom megjelenésével, majd pulzáló hőérzettel. A Raynaud-szindróma hiánya általában súlyos scleroderma vesekárosodás kialakulásával jár a betegben.

Az ízületi szindróma is az SS korai megnyilvánulása. A polyarthralgiára korlátozható az ízületek és a periartikuláris struktúrák károsodása nélkül. Egyes esetekben ez a kéz kis ízületeinek szimmetrikus fibrózisos scleroderma polyarthritise, merevség és fájdalom panaszaival. Kezdetben exudatív, majd proliferatív elváltozások jellemzik, mint a rheumatoid arthritisben. Scleroderma pszeudoarthritis is kialakulhat, amelyet az ízületi mobilitás korlátozása jellemez, amelyet nem az ízületi felületek károsodása okoz, hanem az ízületi tok és az izominak összeolvadása a keményedő vagy szklerotikus bőrrel. Az ízületi szindrómát gyakran oszteolízissel, az ujjak terminális falangjainak lerövidítésével - sclerodactyly -val kombinálják. A kéztőalagút szindróma kialakulhat a kéz középső és mutatóujjának paraszéziájával, az alkartól a könyökig terjedő fájdalommal és a kéz hajlítási kontraktúráival.

Az izomgyengeség az SS diffúz formájára jellemző. Okai diffúz izomsorvadás, nem gyulladásos izomfibrózis. Egyes esetekben ez a gyulladásos myopathia megnyilvánulása, megegyezik a dermatomyositis-polymyositisben (keresztszindróma) szenvedő betegeknél előfordulóval.

A bőr alatti meszesedés főként korlátozott CC-ben (CREST-szindróma) fordul elő, és csak kisszámú betegnél, akiknek a betegség diffúz formája van. A meszesedések gyakrabban találhatók természetes traumás helyeken - a kéz ujjainak hegyén, a könyök külső felületén, térdén - Tibierzhe-Weissenbach szindróma.

Az SS nyelési zavarait a nyelőcső falszerkezetének és motoros működésének zavarai okozzák. SS betegeknél a nyelőcső alsó harmadának simaizmait kollagén helyettesíti. A nyelőcső felső harmadának harántcsíkolt izmai általában nem érintettek. Az alsó nyelőcső szűkülete és a felső kompenzációs kiterjedése van. A nyelőcső nyálkahártyájának szerkezete megváltozik - Beretta metaplasia. A gastrooesophagealis reflux következtében gyakran jelentkezik erozív reflux oesophagitis, nyelőcsőfekélyek, a nyelőcső-gyomor anasztomózis fekély utáni szűkületei alakulnak ki. Lehetséges atónia és gyomortágulás, patkóbél. A gyomor diffúz fibrózisa esetén a vas felszívódása károsodhat szideropeniás szindróma kialakulásával. Gyakran alakul ki atónia, dilatáció vékonybél. A vékonybél falának fibrózisa malabszorpciós szindrómában nyilvánul meg. A vastagbél veresége divertikulózishoz vezet, amely székrekedésben nyilvánul meg.

A CREST-szindróma formájában jelentkező betegség korlátozott formájában szenvedő betegeknél időnként primer biliaris májcirrhosis alakulhat ki, melynek első tünete lehet „ok nélküli” bőrviszketés.

Diffúz SS-ben szenvedő betegeknél a bazális, majd diffúz pneumofibrosis formájában jelentkező tüdőkárosodás progresszív tüdőelégtelenségben nyilvánul meg. A betegek tartós légszomjra panaszkodnak, amelyet súlyosbít a fizikai aktivitás. Száraz mellhártyagyulladás jelentkezhet mellkasi fájdalommal, pleurális súrlódási dörzsöléssel. Korlátozott SS-ben szenvedő betegeknél a pulmonalis artéria és ágai obliteráló endarteritisének kialakulása során a pulmonális hipertónia a jobb szív túlterhelésével jár.

Az SS diffúz formáját néha a szív érintettsége bonyolítja. Szívizomgyulladás, myocardialis fibrózis, szívizom ischaemia, amelyet a koszorúerek obliteráló vasculitise okoz, a mitrális billentyűk fibrózisa és annak elégtelensége hemodinamikai dekompenzációt okozhat.

A vesekárosodás az SS diffúz formájára jellemző. A vesepatológia a Raynaud-szindróma egyfajta alternatívája. Scleroderma esetén a vesét az erek, glomerulusok, tubulusok, intersticiális szövetek károsodása jellemzi. A klinikai megnyilvánulások szerint a scleroderma vese nem különbözik a glomerulonephritistől, amely artériás magas vérnyomással, húgyúti szindrómával proteinuria, hematuria formájában fordul elő. A glomeruláris filtráció fokozatos csökkenése krónikus veseelégtelenséghez vezet. Az interlobuláris artériák elpusztító fibrózisának eredményeként bármilyen érösszehúzó hatással (hipotermia, vérveszteség stb.) A vese kortikális nekrózisa fordulhat elő akut veseelégtelenség - scleroderma vesekrízis - klinikán.

Az idegrendszer károsodása az obliteráló vasculitis miatt agyi artériák. Az intracranialis artériákat érintő görcsrohamok, mint a Raynaud-szindróma egyik megnyilvánulása, görcsrohamokat, pszichózist és átmeneti hemiparézist okozhatnak.

Az SS diffúz formáját léziók jellemzik pajzsmirigy autoimmun pajzsmirigygyulladás formájában, a szerv rostos atrófiája.

Diagnosztika

· Teljes vérkép: normális lehet. Néha mérsékelt hipokróm vérszegénység, enyhe leukocitózis vagy leukopenia jelei. Fokozott ESR van.

· Vizeletvizsgálat: proteinuria, cylindruria, mikrohematuria, leukocyturia, krónikus veseelégtelenség esetén - a vizelet fajsúlyának csökkenése. Az oxiprolin fokozott kiválasztódása a kollagén metabolizmus károsodásának jele.

· Biokémiai vérvizsgálat: normális lehet. Az aktív folyamatot a fibrinogén, az alfa-2 és gamma-globulinok, a szeromukoidok, a haptoglobinok, a hidroxiprolin tartalmának növekedése kíséri.

· Immunológiai elemzés: Scl-70 specifikus autoantitestek SS diffúz formában, centromerek autoantitestei a betegség korlátozott formájában, nukleáris antitestek vesekárosodásban, SS-dermatomyositis-polymyositis keresztszindróma. A legtöbb betegnél rheumatoid faktort, egyes esetekben egyetlen LE sejtet észlelnek.

· Musculocutan lebeny biopszia: kiserek obliteráló vasculitise, fibroscleroticus elváltozások.

· A pajzsmirigy punkciós biopsziája: autoimmun pajzsmirigygyulladás morfológiai jeleinek kimutatása, kis erek vasculitise, szerv rostos arthrosisa.

· Röntgenvizsgálat: meszesedések az ujjak, könyök, térdízületek terminális falánjainak szöveteiben; az ujjak disztális falángainak oszteolízise; csontritkulás, az ízületi rés szűkülete, esetenként az érintett ízületek ankilózisa. Mellkas - interpleurális összenövések, bazális, diffúz, gyakran cisztás (sejtes tüdő) pneumofibrosis.

· EKG: myocardialis dystrophia, ischaemia, macrofocalis cardiosclerosis vezetési zavarokkal, ingerlékenység, bal kamra és pitvar szívizom hipertrófiája mitrális billentyű elégtelenséggel.

· Echokardiográfia: mitrális defektus, rendellenességek igazolása kontraktilis funkció szívizom, a szívüregek kitágulása, szívburokgyulladás jelei észlelhetők.

· Ultrahangos vizsgálat: kétoldali diffúz vesekárosodás szerkezeti jeleinek azonosítása, nephritisre jellemző, autoimmun pajzsmirigygyulladásra utaló jelek, pajzsmirigy rostos atrófiája, esetenként máj biliaris cirrhosis jelei.

Az American Rheumatological Association klinikai kritériumai a szisztémás scleroderma felismerésére:

· "Nagy" kritériumok:

o Proximális scleroderma - kétoldali, szimmetrikus megvastagodás, megvastagodás, induráció, az ujjak dermiszének szklerózisa, a végtagok bőre a metacarpophalangealis és a lábközépcsont ízületeihez proximálisan, érintettség az arc, nyak, mellkas, has bőrének kóros folyamatában.

· "Kis" kritériumok:

o Sclerodactyly - induráció, szklerózis, a terminális falangok osteolízise, ​​az ujjak deformitása;

o Hegek, szöveti hibák a kezek ujjbegyén;

o Kétoldali bazális tüdőfibrózis.

Az SS diagnózisához a páciensnek meg kell felelnie a fő vagy legalább két kisebb kritériumnak.

Az induratív-szklerotikus folyamat aktivitásának klinikai és laboratóriumi jelei SS-ben szenvedő betegeknél:

· 0 st. - tevékenység hiánya.

· I st. - minimális aktivitás. Mérsékelt trofikus rendellenességek, ízületi fájdalom, vasospasticus Raynaud-szindróma, ESR 20 mm/óra-ig.

· II. cikk - mérsékelt aktivitás. Artralgia és/vagy ízületi gyulladás, tapadó mellhártyagyulladás, cardiosclerosis tünetei, ESR - 20-35 mm / óra.

· III. cikk - magas aktivitás. Láz, polyarthritis eróziós elváltozások, macrofokális vagy diffúz cardiosclerosis, mitralis billentyű elégtelenség, scleroderma vese. Az ESR meghaladja a 35 mm/órát.

Megkülönböztető diagnózis

Elsősorban fokális scleroderma, egyéb diffúz kötőszöveti betegségek - rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis-polymyositis - esetén hajtják végre.

A fokális (lokális) szklerodermának vannak plakkos, csepp alakú, gyűrűs, lineáris formái. Az SS korlátozott és diffúz formáival ellentétben fokális sclerodermában az ujjak és az arc bőre nem vesz részt a kóros folyamatban. A szisztémás megnyilvánulások ritkán és csak a betegség hosszú lefolyása esetén fordulnak elő.

Könnyebb különbséget tenni a rheumatoid arthritis és az SS között, ha az SS-ben szenvedő betegeknél ízületi szindróma alakul ki pszeudoarthritis formájában, a periartikuláris bőr indurált szklerotikus elváltozásával. Radiológiailag ezekben az esetekben magának az ízületnek nincs komoly elváltozása. Mindazonáltal SS-ben és rheumatoid arthritisben is előfordulhat a kezek kis ízületeinek szimmetrikus polyarthritise, jellegzetes merevséggel, ankilozálódással. Ilyen körülmények között a betegségek SS javára történő megkülönböztetése segít azonosítani az ujjak, az arc bőrének induratív, majd szklerotikus elváltozásainak tüneteit, és az SS diffúz formában a test más részein is. Az SS-t tüdőkárosodás (pneumofibrózis) jellemzi, amely nem fordul elő rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél.

A szisztémás lupus erythematosus differenciáldiagnózisa az SS-re specifikus bőrelváltozások azonosításán alapul. A lupusszal, ellentétben az SS-vel, a polyarthritis jóindulatú, soha nem vezet deformációhoz, az ízületek ankilózisához. Lupus pszeudoarthritis - Jaccous szindróma - arthropathia az ízületek tartós deformációival az inak és szalagok károsodása miatt. Eróziós ízületi gyulladás nélkül halad. Ez abban különbözik a scleroderma pszeudoarthritistől, hogy az ízületi táska nem olvad össze az érintett ízület feletti indurált vagy szklerotikus bőrrel. A betegség diffúz formáját az Scl-70 antigén elleni SS-specifikus autoantitestek vérben való jelenléte alapján lehet megkülönböztetni a szisztémás lupus erythematosustól.

Az SS-re a dermatomyositis-polymyositisszel ellentétben induratív és scleroticus bőrelváltozások, másodlagos, közepesen súlyos myopathia a jellemző. Dermatomyositis-polymyositis esetén a kreatin-foszfokináz aktivitásának magas szintjét mutatják ki a vérben, ami az SS klasszikus változatainál nem fordul elő. Ha az SS tünetei a dermatomyositis-polymyositis jeleivel kombinálódnak, akkor mérlegelni kell a szisztémás kötőszöveti károsodás átfedési szindróma diagnosztizálásának valószínűségét.

Felmérés terv

· Általános vérvizsgálat.

· Általános vizelet elemzés.

· A hidroxiprolin tartalma a vizeletben.

· Immunológiai elemzés: autoantitestek Scl-70 ellen, autoantitestek centromerek ellen, antinukleáris antitestek, rheumatoid faktor, LE sejtek, CEC.

· A musculocutan lebeny biopsziája.

· Finom tűs pajzsmirigy biopszia.

· A kezek, érintett könyök, térdízületek röntgenvizsgálata.

· Mellkas röntgen.

· EKG.

· Echokardiográfia.

· A hasi szervek, vesék, pajzsmirigy ultrahangos vizsgálata.

Kezelés

A kezelés taktikája a következő hatásokat foglalja magában a páciens testére:

· A kiserek elpusztító endarteritisze, bőrszklerózis, belső szervek fibrózisa aktivitásának gátlása.

· Fájdalom (ízületi fájdalom, izomfájdalom) és egyéb szindrómák, belső szervek károsodott működésének tüneti kezelése.

A túlzott kollagénképződés visszaszorítására aktív gyulladásos folyamatban, szubakut SS-ben szenvedő betegeknél a következőket írják elő:

· D-penicillamin (kuprenil) szájon át 0,125-0,25 naponta minden második napon. Hatástalanság esetén az adagot napi 0,3-0,6-ra emelik. Ha a D-penicillamin szedését bőrkiütések kísérik, az adagot csökkentik, és a kezeléshez prednizont adnak - 10-15 mg / nap szájon át. A növekvő proteinuria megjelenése az ilyen kezelés hátterében a D-penicillamin teljes megszüntetésének alapja.

A kollagénszintézis mechanizmusainak aktivitásának csökkentése érdekében, különösen, ha a D-penicil-amin hatástalan vagy ellenjavallt, alkalmazhatja:

· kolhicin - 0,5 mg / nap (3,5 mg hetente), az adag fokozatos emelésével 1-1,5 mg / nap (körülbelül 10 mg hetente). A gyógyszert egymás után másfél-négy évig lehet szedni.

Súlyos és súlyos szisztémás megnyilvánulásokkal járó SS diffúz formában tanácsos immunszuppresszív dózisú glükokortikoidokat és citosztatikumokat alkalmazni.

· prednizolon szájon át 20-30 mg / nap a klinikai hatás eléréséig. Ezután a gyógyszer adagját lassan 5-7,5 mg / nap fenntartó dózisra csökkentik, amelyet 1 évig ajánlott bevenni.

Hatás hiányában a glükokortikoidok és a citosztatikumok nagy dózisú bevétele esetén a mellékhatások előfordulását alkalmazzák:

· Azathioprin 150-200 mg/nap orálisan plusz orális adagolással 15-20 mg / nap prednizolon 2-3 hónapig.

Az SS krónikus lefolyása esetén túlnyomórészt bőrmegnyilvánulásokkal, a fibrózisos folyamat minimális aktivitásával aminokinolin készítményeket kell előírni:

· Hidroxiklorokin (plaquenil) 0,2 - 1-2 tabletta naponta 6-12 hónapig.

· Chloroquine (delagil) 0,25 - 1-2 tabletta naponta 6-12 hónapig.

Tüneti gyógymódok elsősorban a vasospasticus reaktivitás kompenzálására, a Raynaud-szindróma és más érrendszeri rendellenességek kezelésére szolgálnak. Erre a célra kalciumcsatorna-blokkolókat, ACE-gátlókat, vérlemezke-gátló szereket használnak:

· Nifedipin - legfeljebb 100 mg / nap.

· Verapapil - akár 200-240 mg / nap.

· Captopril - legfeljebb 100-150 mg / nap.

· Lizinopril - legfeljebb 10-20 mg / nap.

· Curantil - 200-300 mg / nap.

Ízületi szindrómával a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek csoportjába tartozó gyógyszerek javallt:

· Diklofenak-nátrium (ortofen) 0,025-0,05 - naponta 3-szor belül.

· Ibuprofen 0,8 - 3-4 alkalommal naponta belül.

· Naproxen 0,5-0,75 - naponta 2-szer bent.

· Indometacin 0,025-0,05 - naponta 3-szor belül.

· Nimesulid 0,1-2 alkalommal naponta belül. Ez a gyógyszer szelektíven hat a COX-2-re, ezért a nyelőcső, a gyomor és a nyombél eróziós és fekélyes elváltozásaiban szenvedő betegeknél alkalmazható, akiknél a nem szelektív, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása ellenjavallt.

Helyi kezeléshez használhatja a 25-50%-os dimexid oldatot az érintett bőrre történő felvitel formájában, naponta 20-30 percig - kezelésenként legfeljebb 30 alkalommal. A kenőcsökben lévő szulfatált glikozaminoglikánok láthatók. A lidáz intradermális injekciókkal, elektroforézissel, fonoforézissel alkalmazható a bőr induratívan megváltozott területein.

Előrejelzés

A betegség patomorfológiai változata határozza meg. Korlátozott formában a prognózis meglehetősen kedvező. Diffúz formában a vese-, tüdő- és szívkárosodás kialakulásától és dekompenzációjától függ. Az időben történő és megfelelő kezelés jelentősen meghosszabbítja az SS-betegek életét.

4. Dermatomyositis-polymyositis

Meghatározás

A dermatomyositis (DM) vagy dermatopolymyositis egy szisztémás gyulladásos betegség, amelyben az érintett szövetek rostos struktúrákra cserélődnek, és a kóros folyamatban túlnyomórészt a váz- és simaizomzat, a bőr és a kis erek érintettek. Bőrelváltozások hiányában a polimiozitisz (PM) kifejezést használják.

ICD 10:M33 - Dermatopolymyositis.

M33.2 - Polimiozitisz.

Etiológia

A DM-PM etiológiai tényezője a pikarnovírusok látens fertőzése lehet, néhány Coxsackie-csoport vírusa a kórokozó bejuttatásával az izomsejtek genomjába. Társulás DM-PM számmal daganatos folyamatok, jelezheti ezeknek a daganatoknak a vírusos etiológiáját, vagy a tumorstruktúrák és az izomszövetek antigénutánzó mimikáját demonstrálja. Azok a személyek, akiknek HLA típusú B8 vagy DR3 hisztokompatibilitási antigénjei vannak, hajlamosak a betegségre.

Patogenezis

A fertőzött és genetikailag hajlamos egyénekben a betegség patogenetikai mechanizmusainak beindítását nem specifikus hatások hajthatják végre: hipotermia, túlzott napsugárzás, oltások, akut mérgezések stb. antigén-rokon sejtpopulációk károsodása. A mikrofág mechanizmusok bevonása az immunkomplexek szervezetből történő eltávolítására a fibrogenezis folyamatok aktiválását, a kis erek egyidejű szisztémás gyulladását okozza. Az immunrendszernek a virion intranukleáris pozícióinak elpusztítását célzó hiperreaktivitása miatt a vérben Mi2, Jo1, SRP antitestek, nukleoproteinek elleni autoantitestek és oldható nukleáris antigének jelennek meg.

Klinikai kép

A betegség akut, szubakut és krónikus formában fordulhat elő.

Az akut formát a hirtelen fellépő láz jellemzi, amelynek testhőmérséklete 39-40 fokig terjed 0C. Fájdalom, izomgyengeség, ízületi fájdalom, ízületi gyulladás, bőrpír azonnal jelentkezik. A teljes vázizomzat általános elváltozása gyorsan fejlődik. A myopathia gyorsan fejlődik. Rövid időn belül a beteg szinte teljesen mozgásképtelenné válik. A nyelés, a légzés súlyos megsértése van. A belső szervek, elsősorban a szív károsodása megjelenik és gyorsan dekompenzálódik. A várható élettartam a betegség akut formájában nem haladja meg a 2-6 hónapot.

A szubakut lefolyást az jellemzi, hogy a betegben nincs emlékező betegség. Vannak myalgia, arthralgia, fokozatosan növekvő izomgyengeség. A napsugárzás után jellegzetes bőrpír alakul ki az arcon, a mellkas nyitott felületein. A belső szervek károsodásának jelei vannak. A betegség klinikai képének teljes kibontakozása és a halálozás 1-2 év alatt következik be.

A krónikus formát jóindulatú, ciklikus lefolyás jellemzi, hosszú remissziós időszakokkal. A betegség ezen változata ritkán vezet gyors halálhoz, csak mérsékelt, gyakran lokális atrófiás és szklerotikus izom-, bőrelváltozásokhoz, enyhe myopathiához, kompenzált belső szervek elváltozásokhoz.

Az izompatológia a DM-PM legszembetűnőbb jele. A betegek észreveszik a progresszív gyengeség megjelenését, amelyet általában különböző intenzitású myalgiák kísérnek. Objektív vizsgálat az érintett izmok testovaty miatt ödéma, csökkent tónusú, fájdalmas. Idővel a kóros folyamatban részt vevő izmok térfogata az atrófia és a fibrózis következtében csökken.

Először is a vázizmok proximális csoportjai változnak. A karok és lábak disztális izomcsoportjai később érintettek.

A mellkas izmainak gyulladása és fibrózisa, a rekeszizom megzavarja a tüdő szellőzését, ami hipoxémiához, megnövekedett nyomáshoz vezet a pulmonalis artériában.

A garat harántcsíkolt izmainak és a nyelőcső proximális szegmensének veresége megzavarja a nyelési folyamatokat. A betegek könnyen megfulladnak. A folyékony élelmiszer az orron keresztül távozhat. A gége izomzatának károsodása a felismerhetetlenül rekedtessé váló hangot orrhanggal változtatja meg.

A szemmozgás, a rágás és az arc egyéb izmai általában nem érintettek.

A bőr kóros elváltozásai a DM-re jellemzőek, és a PM esetében opcionálisak. A következő bőrelváltozások lehetségesek:

· Fotodermatitisz - túlérzékenység a szabad bőrfelületek leégésével szemben.

• Milyen orvoshoz kell fordulnia, ha vegyes kötőszöveti betegsége van

Mi az a vegyes kötőszöveti betegség

Vegyes kötőszöveti betegség (MCTD)- a szisztémás gyulladásos kötőszöveti károsodás egyfajta klinikai-immunológiai szindróma, amely az SJS, polymyositis (dermatomiozitisz), SLE egyedi jeleinek kombinációjában, az oldható nukleáris ribonukleoprotein (RNP) elleni antitestek magas titerében nyilvánul meg; a prognózis kedvezőbb, mint azoknál a betegségeknél, amelyek jelei a szindrómát alkotják.

Az MCTD-t először G. G. Sharp és munkatársai írták le. mint egyfajta „különféle reumás betegségek szindrómája”. Annak ellenére, hogy az elkövetkező években számos megfigyelésről számoltak be különböző országokban, a CTD lényegét még mindig nem hozták nyilvánosságra, és nem érkezett egyértelmű válasz - függetlenül attól, hogy ez egy független nozológiai forma vagy valamelyik diffúz kötőszövet sajátos változata. betegségek – elsősorban az SLE.

Mi okozza a vegyes kötőszöveti betegséget?

A betegség kialakulásában sajátos immunrendszeri zavarok játszanak szerepet, amelyek az RNP elleni antitestek hosszú távú tartós növekedésében, hipergammaglobulinémiában, hipokomplementémiában és keringő immunkomplexek jelenlétében nyilvánulnak meg. Az izmok ereinek falában, a vese glomerulusaiban és a dermis dermoepidermális csomópontjában TgG, IgM és komplement lerakódások találhatók, az érintett szövetekben limfoid és plazmasejtes infiltrátumok találhatók. Változásokat állapítottak meg a T-limfociták immunregulációs funkcióiban. A CTD patogenezisének egyik jellemzője a proliferatív folyamatok kialakulása a nagy erek belső és középső membránjában, pulmonális hipertónia és egyéb vaszkuláris megnyilvánulások klinikájával.

Vegyes kötőszöveti betegség tünetei

Amint azt a CTD definíciója is jelzi, a betegség klinikáját az SJS olyan jelei határozzák meg, mint a Raynaud-szindróma, a kézduzzanat és a nyelőcső hypokinesia, valamint a polymyositis és az SLE tünetei polyarthralgia vagy visszatérő polyarthritis formájában. , bőrkiütések, de néhány eredendő jellemzővel.

Raynaud-szindróma az egyik leggyakoribb tünet. Anyagaink szerint Raynaud-szindrómát minden felismert CTD-ben szenvedő betegnél észleltek. A Raynaud-szindróma nemcsak gyakori, de gyakran korai tünete is a betegségnek, azonban az SJS-től eltérően enyhébb, gyakran kétfázisú lefolyású, és rendkívül ritka az ischaemiás nekrózis vagy fekélyek kialakulása.

A CTD-ben a Raynaud-szindrómát általában a kezek duzzanata kíséri egészen az ujjak "kolbász" alakjának kialakulásáig, de az enyhe ödéma ezen szakasza gyakorlatilag nem ér véget a bőr indurációjával és sorvadásával, tartós hajlítással. kontraktúrák (sclerodactyly), mint az SJS-ben.

Nagyon különös izomtünetek- a betegség klinikai képét a végtagok proximális izmainak fájdalma és izomgyengesége uralja, gyors javulás mellett közepes dózisú kortikoszteroid terápia hatására. Az izom enzimek (kreatin-foszfokináz, aldoláz) tartalma mérsékelten növekszik és gyorsan normalizálódik hormonterápia hatására. Rendkívül ritka a dermatomyositisre jellemző bőrelváltozások az ujjízületek felett, a szemhéjak heliotrop elszíneződése, a körömágy széle mentén kialakuló telangiectasia.

Sajátos ízületi tünetek. Szinte minden betegnél megfigyelhető az ízületek kóros folyamatában való részvétel, főként migrációs polyarthralgia formájában, és a polyarthritisben (nem erozív és általában nem deformáló) szenvedő betegek 2/3-ánál, bár számos esetben betegeknél ulnaris eltérés és subluxatio alakul ki az egyes ujjak ízületeiben. Jellemző a nagy ízületek bevonása a folyamatba, valamint a kezek kis ízületeinek veresége, mint az SLE-ben. Esetenként a kéz ízületeinek erozív-destruktív elváltozásai megkülönböztethetetlenek az RA-tól. Hasonló változásokat tapasztaltunk betegeknél és intézetünkben is.

A nyelőcső hipokinéziája A betegeknél felismerik, és nemcsak a röntgenvizsgálatok, hanem a manometriás vizsgálatok alaposságával is összefüggésbe hozható, azonban a nyelőcső mobilitásának megsértése ritkán éri el azt a mértéket, mint az SJS-ben.

A savós membránok károsodása nem olyan gyakori, mint az SLE-ben, de kétoldali effúziós mellhártyagyulladást és pericarditist írtak le az MCTS-ben. Lényegesen gyakrabban fordul elő a tüdő kóros folyamatában való érintettség (szellőzési zavarok, életkapacitás csökkenés, röntgenvizsgálatnál - a tüdőmintázat erősödése, deformációja). Ugyanakkor egyes betegeknél a tüdőtünetek is jelentős szerepet játszhatnak, amelyek fokozódó nehézlégzésben és/vagy pulmonalis hypertonia tüneteiben nyilvánulnak meg.

Az MWTP különlegessége a ritkaság vesekárosodás(irodalom szerint a betegek 10-15%-ánál), de azoknál a betegeknél, akiknél mérsékelt proteinuria, hematuria vagy morfológiai elváltozások vannak a vesebiopsziában, általában jóindulatú lefolyást észlelnek. A nefrotikus szindróma kialakulása rendkívül ritka. Például a klinika szerint 21 CTD-s beteg közül 2-nél észleltek vesekárosodást.

A cerebrovasculitist is ritkán diagnosztizálják, azonban az enyhe polyneuropathia gyakori tünet a CTD klinikán.

A betegség gyakori klinikai megnyilvánulásai közé tartozik változó mértékben kifejezőképesség lázas reakció és lymphadenopathia(21 betegből 14-nél) és ritkán lép- és hepatomegalia.

A CTD-vel gyakran Segren-szindróma alakul ki, amely túlnyomórészt jóindulatú, mint az SLE-ben.

Vegyes kötőszöveti betegség diagnózisa

• Laboratóriumi adatok

A CTD általános klinikai laboratóriumi adatai nem specifikusak. A betegség aktív fázisában lévő betegek hozzávetőleg fele mérsékelt hipokróm anémiában és leukopeniára való hajlamban szenved, mindegyiknél felgyorsult az ESR. A szerológiai vizsgálatok azonban az antinukleáris faktor (ANF) növekedését mutatják ki, ami meglehetősen jellemző a foltos típusú immunfluoreszcenciában szenvedő betegekre.

CTD-ben szenvedő betegekben a nukleáris ribonukleoprotein (RNP), a ribonukleáz és tripszin hatására érzékeny egyik oldható nukleáris antigén elleni antitestek magas titerben találhatók. Mint kiderült, az RNP és más oldható nukleáris antigének elleni antitestek határozzák meg az immunfluoreszcencia nukleáris típusát. Lényegében ezek a szerológiai jellemzők, valamint a fent említett klinikai eltérések a klasszikus nozológiai formákhoz képest, szolgáltak a CTD-szindróma elkülönítésének alapjául.

Ezenkívül gyakran észlelik a gipsrgammaglobulipsmiát, amely gyakran túlzott, valamint az RF megjelenését. Ugyanakkor az MCTD-t különösen ezeknek a rendellenességeknek a tartóssága és súlyossága jellemzi, függetlenül a kóros folyamat aktivitásának ingadozásától. Ugyanakkor a betegség aktív szakaszában a keringő immunkomplexek és az enyhe hipokomplementémia nem olyan ritka.

Vegyes kötőszöveti betegségek kezelése

A GCS-re jellemző, hogy az SJS-sel ellentétben még közepes és alacsony dózisokban is magas hatásfokkal rendelkezik.

Mivel az elmúlt években tendencia volt a nephropathia és a pulmonalis hypertonia kialakulására, az ilyen klinikai tüneteket mutató betegeknél időnként nagy dózisú kortikoszteroidok és citosztatikumok alkalmazására van szükség.

A betegség prognózisa általában kielégítő, de leírtak olyan haláleseteket, amelyek főként veseelégtelenség vagy pulmonális hipertónia miatt következnek be.